Complejidad psicosomática y transdisciplina

Prólogo al libro complejidad psicosomática y transdisciplina

Estimado lector, en una época signada por el entreteni- miento, tiene entre manos un libro cuestionador que ayu- da a pensar, y lo hace mostrando el apasionante camino que recorrió el autor que, en las tensiones que lo surcan, nos permite no perdernos en el intento.

Al mismo tiempo es un libro para leer con gusto, la temática es actual recorriendo distintas geografías y está escrito de un modo amable para el que lo aborda; una vez que lo comienza quiere seguir sus páginas. Nos lle- va desde los habitantes originarios de Tierra del Fuego a los esquimales y su percepción de la nieve; de la guardia del residente al laboratorio, de la catástrofe de la peste bubónica en la Europa del siglo XIV a los efectos del Te- rrorismo de Estado; del lugar actual de la tecnología a la pregunta por el lugar de la subjetividad en la medicina, sea en la persona del paciente o del que lo asiste...

Menciono solo algunos datos de la trayectoria de Rilova Salazar, que se pueden captar por sus huellas en el texto. Especialista en clínica médica, donde el momento de la residencia es fundamental; especialista en psiquiatría, de donde surge su experiencia en la interconsulta mé- dico-psicológica en el marco intrahospitalario, psicotera- peuta en su consultorio, habiendo hecho el post grado en la Escuela de Psicoterapia para graduados y formado en psicoanálisis con reconocidos psicoanalistas del medio.

Especialista en medicina legal, captable en cómo trabaja ciertas situaciones traumáticas, donde se nota la expe- riencia como Prosecretario Jefe en la Oficina de Violencia Doméstica de la Corte Suprema de Justicia de la Nación. Los anteriores son sólo breves datos, pues su experiencia, como habrá de observar el lector, es mucha mayor aún; me refiero a la docencia, la supervisión y, con relación a uno de los temas del libro, a la tarea como coordinador de los grupos ERA (Espacios de respaldo asistencial).

Se puede palpar que no sólo pasó por esos lugares, y muchos otros, sino que lo hizo implicándose, tanto en la tarea como en el cuestionamiento epistemológico de la misma. En sus letras explicita sus preocupaciones y tie- ne la generosidad de compartir aquellas lecturas que le permitieron pensar su práctica y realizarla en forma críti- ca, comunicando los resultados alcanzados a partir de la revisión epistemológicos de los supuestos implícitos que sostienen el quehacer terapéutico actual.

Más allá de los artículos publicados, este es su tercer libro, donde vemos el movimiento y el desarrollo de su pensar. En el título del primero hay un programa de tra- bajo que es profundizado con creces en el presente. Así, de aquel Cuando el cuerpo solicita la palabra, al enig- mático Complejidad psicosomática..., al que se lo puede leer como sintagma, o por separado como dos concep- tos, no sin las preguntas filosóficas que conllevan. Dejé la otra parte del título en suspenso, pues como el lector advertido habrá notado es, Complejidad psicosomática y transdisciplina", pues esta última muestra la necesa- riedad, para nuestro autor, de un enfoque epistemológico de la tarea médica. Transdisciplina que lo ocupa desde hace más de 20 años, cuando creara un sitio web sobre el tema, en los albores de las publicaciones por la red, en su interés por transmitir, en la diferencia con la multi y la interdisciplina.

Si el lector llegó hasta acá, podría creer que lo aguarda la lectura de un libro complejo, en el sentido de enma- rañado o difícil. Es todo lo contrario, cada vez que men- ciona un concepto no cotidiano, sea de filosofía, antropo- logía, psicoanálisis, psiquiatría, neurociencia, lingüística, bioética, por nombrar algunas disciplinas transitadas, acompaña al lector con una definición accesible.

Puede ayudarnos, a esta altura, aludir a cómo se auto percibe el autor. Lo dice en el epílogo, un médico que desde hace muchos años practica el psicoanálisis, agre- gando una metáfora muy gráfica: como un viajero que vive en otros lugares, reconoce su tierra en la clínica médica. Es notorio como esas otras lenguas, de los otros lugares, le permiten captar los márgenes de la lengua madre; un juego entre lenguaje y paradigma le posibilita no quedar atrapado en callejones sin salida, tal como le ocurre al funcionario de su discurso de instrucción. Lugar del lenguaje constituyente del sujeto, riesgo de las metáforas coaguladas que lo alienan, más de una lengua lo transi- tan abriendo la invención y el recorrido por los márgenes que le permiten captar las carencias del lenguaje inicial y entrar en la crisis necesaria para la apertura a lo nuevo.

Ofrezco unas líneas sobre algunos de los puntos que me entusiasmaron en su lectura y sirvan de anticipo al lector que, al no darle su desarrollo, pueda saborearlos por su cuenta. Luego, como todo texto que merece ser leído cuando ayuda a pensar, compartiré algunas reflexio- nes intertextuales.

La primera mención es al estilo con que está escrito, doy una sola muestra de ello. En un momento estamos entretenidos con la explicación de la incidencia del len- guaje en la percepción de los colores y la ceguera a los mismos si no fueron nombrados por el otro, y nos sor- prende con la pregunta por los nombres que emplea el discurso médico para percibir al paciente y las cegueras que tiene ante ciertas realidades que consulta el pacien-

te. Cuando parecía que nos habíamos perdido por otro sendero, nos pone en ruta sirviéndose del rodeo que nos permitió captar mejor la idea rectora.

En cuanto al contenido, el índice es muy orientativo, lo que me permite hacer solo algunos señalamientos. Mues- tra varios recorridos históricos, como ejemplo los descu- brimientos de Koch y de Laënnec, así como el antiposi- tivismo de Claude Bernard: padre del método científico en medicina. El autor considera a la enfermedad como una institución social. Definición extraña para el lego y aún para muchos médicos, pero que la viene trabajando desde su primer libro donde decía, en su pág. 34: lo que llamamos y entendemos por ‘enfermedad’, antes que un hecho natural, es una construcción, una institución social o una convención a la que también se llega a través de un acuerdo arbitrario.

Esa construcción social es realizada desde un paradig- ma epocal. En la actualidad, la hipótesis que vertebra este texto está referida al paradigma infeccioso y a sus oríge- nes; como toda la primera parte de la obra se dedica con detalle a precisar los perfiles de este modelo de pensa- miento me excuso de definirlo. Sí, por el énfasis por dar a conocer los alcances y limitaciones que dependen del paradigma de instrucción que se plantean en esta obra, adelanto algunos de sus términos (pág. 106):

•  El modelo de pensamiento médico que sigue vigente hasta hoy - el paradigma infeccioso - ha permitido estan- darizar una respuesta acrítica y legitimada para abordar el enigma de los padecimientos orgánicos, sin cuestionar el contexto social de contracción o el de recuperación de las enfermedades humanas.

•  El PI ha venido direccionando los métodos y condi- cionando los hallazgos de las investigaciones que le con- ciernen a la medicina, marginando la consideración de to- dos aquellos estudios que evidencien la incidencia decisi-

va que puede tener el afecto del entorno o la cualidad del contexto social en la evolución de las patologías humanas.

•  El sesgo exclusivamente terapéutico de las presta- ciones médicas dependientes del PI, ha hecho que toda intervención médica se oriente exclusivamente hacia un manejo técnico-instrumental de entidades abstractas – las enfermedades-, en el que no existe lugar para otras apreciaciones".

Destacando que sus consecuencias no son inocuas, el autor firma que, como la consistencia lógica del discurso está dada por lo que omite, es central saber lo qué está omitido en el paradigma médico actual. La autonomía de las técnicas no es ajena a ello y como consecuencia, como decía un viejo clínico, hoy día ya no sólo no se escucha al paciente, tampoco se lo toca porque para eso están los estudios complementarios y ni siquiera se lo mira, por- que el médico está frente a su computadora llenando la historia clínica y mirando el resultado de los análisis que indicó y le cargaron en el sistema.

Todo el libro está transido por esta problemática. Lo omitido es la condición de subjetividad, sea del paciente, sea del médico. Es muy importante esto último, porque la supresión del sujeto por el discurso científico es un tema trabajado por distintos autores, pero Rilova Salazar lo aúna con el impacto sobre el médico mismo.

Por el lado del que consulta, muestra estos efectos en el trabajo con ocho pacientes. He ahí el lugar de la com- plejidad psicosomática, la alexitimia y la marginación. Importante tanto para el momento diagnóstico, como para entender la patogenia o para la instrumentación te- rapéutica.

¿Y sobre el médico? Para entenderlo es importante di- ferenciar el discurso médico, el acto médico y la persona del médico. Los tres están desarrollados en el libro. Ano- to algo sólo sobre el último tópico. Se escucha lo que ocu- rre en las distintas profesiones con el burnout, el autor

se encarga de desculpabilizar al que lo padece y de dife- renciarlo del acoso laboral con el que se lo suele confun- dir. Se pregunta, ¿puede un residente hacer 3 guardias semanales y seguir al día siguiente en la sala como un día común?, ¿puede un médico, que luego de atender a un paciente con maniobras de reanimación tiene que comu- nicarle a la familia que falleció, seguir con su tarea como si no fuera tocado en su subjetividad por lo ocurrido? Estas son las situaciones más extremas, pero también se pregunta por la falta de términos en el paradigma vigente, para afrontar aquellas situaciones que no son contempla- das por este modelo de pensamiento y que sin embargo le llegan al médico a la consulta y, al no tener elementos para considerarlas, se angustia o desvitaliza.

Entonces, ¿quién cuida a los que cuidan? Un capítu- lo completo se dedica a trabajarlo, lo que me exime de responder la pregunta. Sólo destaco la interesantísima experiencia que muestra con los Espacios de Respaldo Asistencial (ERA), a los que compara y diferencia de los grupos Balint. Marca tanto la oportunidad de realizarlos

–puede haber circunstancias en la organización institu- cional que los convertirían en situaciones de hipocresía–, como sus alcances y límites. Aclara que ni son grupos terapéuticos ni cumplen la función de autorizar interven- ciones psicoterapéuticas por parte del clínico.

El autor advierte que en el origen y mantenimiento del paradigma infeccioso participan factores no médicos, tan- to económicos como ideológicos; así puede hablar tanto de la conservación de la especie industrial como de la morfinomanía infantil y la ley de minas de Inglaterra. Al respecto señala que no es algo que no sea conocido. Que- dó claro en la declaración de Alma Ata, del 12 de septiem- bre de 1978, ciudad de Kazajstán, antigua URSS, cuando se reunieron ministros de salud de más de 100 países en una Conferencia Internacional sobre Atención Prima-

ria de Salud, proclamando salud para todos en el año 2000. Ya estamos entrando en la tercera década del siglo XXI... Sin una revisión previa - relativa a la sociología del conocimiento y a la historia de las ideas médicas como las que aquí se desarrollan- las propuestas de Alma Ata permanecieron y permanecerán incumplidas.

El libro propone una revisión epistemológica que per- mita reconocer los motivos por los cuales la reducción de un ser humano al rango de un mero objeto redunda en un aumento de la morbi-mortalidad de quienes reciben un tipo de atención que desestima la subjetividad.

Está claro, para el autor, que la reintroducción del su- jeto en la asistencia médica debe comenzar por una revi- sión epistemológica, que desnude los intereses ajenos a la salud que se solapan en el paradigma médico vigente. Más allá de las deficiencias del Paradigma Infeccioso en medicina, el autor entiende que no se puede prescindir de todo lo aportado por el positivismo en las ciencias de la salud, en orden a lo cual propone una revolución cien- tífica inclusiva, diferente de las que describiera T.S. Khun en ciertas ciencias particulares, procurando permeabili- zar el paradigma médico actual a la inclusión de otros aportes, señalando que el quehacer de la medicina con- temporánea no es modo alguno asistencial sino estricta- mente terapéutico.

Dejo la problemática epistemológica que el autor la tra- ta en extenso, en especial, al servirse de la diferencia en- tre dos modos de acceder al otro, el de la mirada y el de la escucha y sus efectos en el arte de curar. Los capítulos VIII y XI son muy claros al respecto y en los fragmentos clínicos diferencia cuándo le ayuda a pensar uno u otro modo epistémico. Es esa línea recuerda que desde la mi- rada exclusiva es más lo que el experto agrega que lo que

lee. Esto le permite hacer una lectura crítica del modelo médico médico desde dentro de la medicina misma, a di- ferencia, por ejemplo, de lecturas como la de Clavrel en El orden médico, aunque haya aspectos en común. Es cómo entiende la transdisciplina lo que le da herramien- tas, al poner en el centro el contexto de significación. Así, podrá valorar la interconsulta tanto en su realización en el momento oportuno (relevancia) como en el llamado a quien conoce su disciplina (excelencia).

Para finalizar, me atrevo a ubicar este texto en el diálo- go intertextual y elijo a los que me parecen troncales, ya que podrían agregarse a otros que también son amplia- mente citados.

El modo como propone la reincorporación del sujeto, forcluído por el discurso de la ciencia, nos recuerda el ca- mino de Freud cuando le dio entrada a lo dejado de lado por la medicina de su tiempo. Esas nimiedades como los olvidos, lapsus, torpezas, sueños a los que les dio la mis- ma dignidad que poseía el síntoma en la clínica y los elevó a la condición de indicios relevantes. Lo observado está a la vista de todos, y el acontecimiento que hay que resolver ni fue experimentado directamente, ni se puede repetir en un experimento, pero, sí hay que llegar desde el efecto presente a sus condiciones de producción. Es por esto por lo que, también suele denominarse a este proceder como epistemología del efecto. Este modo de abordaje permite ocuparse, desde un saber científico, de la singu- laridad del fenómeno estudiado.

Transdisciplina mediante, profundiza en la medicina misma. Para ello se sirve del estudio de los campos epis- témicos de la mirada y de la escucha en línea con Jorge Saurí, donde captamos implícita su noción de urdimbres creenciales. Nuestro maestro entendía por tal, en 1969, a

la infraestructura de aquellas evidencias que el hombre da por supuestas al pensar de una u otra manera. Ya en el 2002 detallaba tres redes temáticas: una red paradig- mática, dirigida al conocimiento científico, otra epistémi- ca referida a las experiencias y saberes socioculturales y espirituales y, por fin, otra ideológica mediante la cual se expresan las opiniones acerca de ella. El texto profundi- za la red paradigmática, no sin abordar la faz epistémica y señalar los efectos imaginarios de la ideológica sobre el quehacer de la medicina actual.

Más allá del modo freudiano, el enriquecimiento que le aporta el psicoanálisis lo recorremos en sus páginas; destaco, en este punto, el aporte que toma de David Mal- davsky con relación a los puntos de fijación de la pulsión y su concepto de libido intrasomática. Estos elementos le sirven al autor para pensar el fenómeno psicosomático, y me consta que esta es una línea que está profundizando y se avizoran, en este texto, algunos de los resultados de la investigación que desarrolla.

Una última nota que consigno es el trasfondo de su lectura de los textos de Lacan. Lo encuentro no sólo en sus citas, sino en la incidencia que le da al lenguaje, al que por cierto recorre más allá del autor francés, tanto desde estudios antropológicos como neurocientíficos. El autor se sirve de la propuesta sobre la función paterna, transuntando en el texto el valor de otro tema lacaniano, el de la incompletud de lo simbólico, expresado como no hay una teoría que pueda dar cuenta de lo real. Lo que no avala un eclecticismo que conservaría la ilusión de un saber completo y evidente, sino que alienta el trabajo in- ter y transdisciplinar. Plantea otra práctica posible en la que "la medicina no termine provocando lo mismo que se propone trabajar" .

Agradezco al Dr. Rilova Salazar por habernos brindado este texto y a Felipe, por permitirme ser el primer lector y partícipe de su libro, como amigo, como compañero de tantos caminos y como hermano de la vida.

Dr. J. Manuel Rubio Ex Presidente de Mayéutica Institución Psicoanalítica

El Aduar. Pcia. de Buenos Aires.

3 de febrero de 2020

Capítulo1

Introducción

En el campo de la salud se solapan cuestiones tan di- versas como la tradición, las fantasías universales en tor- no a la enfermedad o los mecanismos de control social. En el intento de cerrar la herida que nuestra condición comporta, algunos se proponen decirnos hoy por qué en- fermamos y qué debemos pensar para sanarnos. Vivimos tiempos decididamente difíciles en lo que se refiere a las relaciones entre el cuerpo y la palabra.

La etimológía del término médicina revela su paren- tesco con el vocablo latino medicus, procedente a su vez del griego medos (: cuidado), término que está estrecha- mente relacionado con la raiz med (: meditar), de allí que el médico sea el heredero de una tradición ancestral que lo llama a cuidar y a meditar sobre el mejor modo de paliar los padecimientos de aquellos a quienes asiste.

De acuerdo con la complejidad que su quehacer com- porta, la medicina no es sólo una ciencia sino una prácti- ca social llamada a la integración transdisciplinar de los aportes de diferentes ciencias y disciplinas. No obstante, a partir de un determinado momento de la historia occi- dental la actividad médica se hubo de consustanciar con un modelo conceptual hegemónico, impersonal y exclu- yente, en orden a intereses que eran absolutamente aje- nos a la salud. Desde ese momento y hasta hoy, la medici- na académica - como institución social – hubo de abando- nar las consideraciones relativas a los aspectos afectivos y

sociales de sus pacientes dejando de ser, desde entonces, una práctica asistencial –: del latín ad sistere: estar al lado de- para convertirse en un quehacer estrictamente terapéutico.

Las ciencias particulares como la química o la físi- ca se dedican a delimitar su objeto abstrayéndolo (abs- traer significa separar). En tales condiciones – legítimas para muchos propósitos – lo que se procura es aislar conceptualmente al objeto de esas ciencias, manteniendo desconexiones que permitan su estudio al margen de las perturbaciones que pudiera introducir su inserción en el mundo real. Pero en el ámbito de la medicina el problema estriba en que su objeto es siempre un sujeto que, como tal, sólo existe mientras está sujetado a sí mismo, a los otros y al mundo con el que amasa su existencia, siendo esos puntos de sujeción los que le infunden a cada ser humano su condición específica.

Si las técnicas cuantitativas de investigación procuran descontextualizar a su objeto para estudiarlo, en el caso de las técnicas cualitativas no existe un límite que separe a su objeto de lo demás, por cuanto no hay tal demás. En el orden de los procesos humanos no existe ese límite que pueda separar a lo humano de su entorno porque lo humano no existe sin su entorno, lo que nos sirve para recordar otro de los aspectos diferenciales de las técnicas de investigación afines a la medicina, porque mientras las técnicas cuantitativas tienden a vérselas con un objeto fijo en el caso de las investigaciones médicas ese objeto es dinámico y está determinado por circunstancias variables de tiempo,modo y lugar.

En el estudio de cualquier problema que afecte la salud de un ser humano (objeto y sujeto a la vez) los resultados de las técnicas cuantitativas (ligadas prevalentemente al campo epistemológico de la mirada), aunados a los de las técnicas cualitativas (ligadas prevalentemente al campo epistemológico de la escucha), están llamados a alcanzar

resultados coherentes, en tanto lo cualitativo es sólo una de las figuras de lo cuantitativo y no su contrario. De este modo, si una de estas técnicas de investigación contradice a la otra el problema no habrá que buscarlo en la realidad evaluada sino en las relaciones deficitarias que estable- cen estas técnicas entre sí cuando se trata de abordar el estudio y a investigación de procesos específicamente humanos.

Al respecto conviene señalar que las técnicas no debie- ran confundirse con el método de la ciencia. La investiga- ción de los  procesos  que  incumben  a  la  medicina  puede y debe utilizar todas las técnicas de análisis cuantitativo y cualitativo que integran el acervo de instrumentos de investigación validados y conocidos, sin olvidar que el método que garantiza el carácter científico de cualquier investigación es ese camino de doble vía que parte de lo concreto real, pasa por el tamiz de las diferentes técnicas y vuelve desde ese lugar como concreto pensado e inves- tigado.

El tema que nos ocupa nos obligará a tener en cuenta que, desde las férreas matrices positivistas en las que se encuentra todavía instalado, el paradigma médico actual sigue desplegando un estilo que desestima obstinadamen- te la incidencia de la subjetividad en los problemas que le conciernen. El supuesto de que las causas de enfer- medad deben poder aislarse y ser susceptibles de repro- ducción experimental restringe severamente las investiga- ciones posibles en la esfera de la salud. Así, mientras la tristeza siga sin visualizarse al microscopio, el marco de conceptos médicos seguirá obstinado en establecer una consideración estrictamente fisiológica de cada ser huma- no que busca atención médica para paliar su sufrimiento. Si considerásemos a las alteraciones de la salud como respuestas a estímulos que tanto pueden ser fisiológicos, psicológicos o sociales, descubriríamos que la lógica de las ciencias fundadas en el positivismo filosófico difiere

de la lógica que permitiría comprender a la mayoría de los padecimientos somáticos.

La primera parte de este desarrollo estará dedicada a reconocer las omisiones y restricciones del discurso médico actual, como primer escalón de entrada que nos permitirá acceder al reconocimiento de los intereses que cimentaron en su momento la edificación del paradigma que gobierna a la medicina hasta hoy.

Nos ocuparemos entonces de reconocer las agendas secretas del paradigma médico que sigue desestimando las consideraciones socio-subjetivas, sabiendo que la re- visión a realizar no tendrá que perder nunca el orden de lo posible, porque de lo contrario se corre el riesgo de incurrir en una mera crítica ideológica carente de toda posibilidad de producir un cambio real.

La revisión por desarrollar nos habrá de enfrentar con la tarea de investigar un constructo teórico que, desde su inauguración, se propuso deliberadamente eclipsar al su- jeto y a su entorno de toda consideración, a sabiendas de que este constructo es, al mismo tiempo, el que ha con- tribuido con la mayor tasa de descubrimientos médicos conocidos. Se trata, entonces, de establecer una revisión que respete y conserve celosamente las partes nobles de un modelo que debe llevar adelante la reinserción del su- jeto en medicina a través de una deconstrucción.

Deconstruir no es destruir sino deshacer, desacoplar o desmontar las piezas de una construcción dada, ya no con miras a lograr su deterioro sino a efectos de registrar cómo se ensamblan y articulan las piezas que la com- ponen, procurando acceder a los estratos más profundos donde residen las fuerzas no controladas que obran en la génesis y el sostenimiento de ese constructo teórico.

Hacia fines de 1960, la obra filosófica de Jacques De- rridá sistematizó el uso y teorizó la práctica del término deconstrucción (Derridá,1988) aludiendo al conjunto

de operaciones orientadas a reconocer aquellas cuestio- nes que procuran presentarse como claras y evidentes, aun cuando distan muchas veces de serlo. A lo que as- pira la deconstrucción es a llegar a poner en evidencia la no-razón en la que muchas de nuestras supuestas ra- cionalidades se apoyan, destacando el uso deliberado de ciertos instrumentos lingüísticos inadecuados