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Tromboembolismo Pulmonar
Haga clic para modificar el estilo de subttulo Estudiante Daniela Daz Mndez. del patrn

Asignatura: Medicina Interna I. UPV 2012

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Caso n1

Paciente masculino de 63 aos de HTA da post operatorio de prostectoma (adenoma prosttico) y vasectoma bilateral. tromboprofilaxis debido a hematuria persistente Disnea sbita, asociada a polipnea, desaturacin (80%) y taquicardia (113x)

Antecedentes 6

Sin

Presenta

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Examen Fsico
Temperatura: P.A.

36C

95/55 115 por minuto O2: 80%

Pulso:

Saturacin Polipnea

Murmullo Examen

vesicular disminuido globalmente

cardiaco: RR2T

ECG

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ECG:

Q en DIII y T en D III, S no DI

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Escala de Wells Primera posibilidad Diagnostica Signos de TVP TEP o TVP Previas FC mayor 100 Lat./min. Ciruga o inmovilizacin en las 4 SEM previas Cncer tratado 6 meses o tto paliativo Hemoptisis

Puntos 3 3 1.5 1.5 1.5 1 1 TOTAL

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Escala de Wells Primera posibilidad Diagnostica Signos de TVP TEP o TVP Previas FC mayor 100 Lat./min. Ciruga o inmovilizacin en las 4 SEM previas Cncer tratado 6 meses o tto paliativo Hemoptisis

Puntos 3 1.5 1.5 TOTAL: 6

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Angio TAC de torax

Defectos

de llene a nivel de ramas segmentarias basales izquierdas y segmento medio y basales derechos. derrame pleural a izq. DIAGNOSTICA: hallazgos compatibles con tromboembolismo pulmonar segmentario basal bilateral y de ramas del LM

Escaso

IMPRESIN

sin evidencias de sobrecarga del VD ni reas sospechosas de infarto pulmonar.

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Caso n 2
Paciente

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femenina 59 aos
de mama op. Mastectomia total (1986)

Antecedentes: Cncer HTA Endometrio Cuadro

engrosado en espera de Tto

de 10 das evolucin de dolor torcico, disnea y apremio respiratorio, de inicio abrupto, evolucin progresiva, que se presentan en reposo y aumentan al esfuerzo.

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Examen fsico
Temperatura: P.A.:133/82 Pulso:

36,8C

95 x O2: 97%

Saturacin

Mucosas

secas y plidas Conjuntivas plidas Dolor epigstrico con irradiacin al trax posterior cardiaco: RR2TSS

Abdomen:

Examen

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Paciente Signos

ingresa con Rx trax:

de congestin pulmonar del ngulo costofrnico derecho.

Velamiento

Elevacin diafragmtica derecha

obs. TEP

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Escala de Wells Primera posibilidad Diagnostica Signos de TVP TEP o TVP Previas FC mayor 100 Lat./min. Ciruga o inmovilizacin en las 4 SEM previas Cncer tratado 6 meses o tto paliativo Hemoptisis

Puntos 3 1 TOTAL 4

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Tromboembolismo pulmonar
Haga clic para modificar el estilo de subttulo Revisin bibliogrfica del patrn

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TEP
Consiste

en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (mbolo) desde alguna parte del territorio venoso.

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Fuente embolgena

94%

venas leo femorales, poplteas, venas pelvianas, vena cava inferior. % corazn derecho. % vena cava superior.

3,2 2,8

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Incidencia
Es

una de las causas ms frecuentes de muerte en los pacientes internados. la tercera causa de morbilidad cardiovascular, despus de la cardiopata isqumica y la enfermedad cerebrovascular. 85% de los que fallecen lo hacen en las primeras 6 horas.
La mortalidad es del 6% 10%, puede alcanzar el 25% 30 % en los casos graves no tratados. La mortalidad a los 3 meses es del 17, 5%.

Es

El

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Factores de riesgo
Ciruga Edad avanzada Traumatismo Embarazo,Puerperio Inmovilizacin Obesidad Trombofilia Viajes Prolongados Parlisis EEII Trombosis venosa ETV previa Vrices Cncer Anticonceptivos Anestesia Miscelnea Catteres Sd.

superficial

centrales

Antifosfolpidos

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Miscelnea
Policitemia Trombocitosis Hemoglobinuria Sindrome

Paroxstica Nocturna

Nefrtico Inflamatoria Intestinal de Behcet

Enfermedad Sindrome LES

Antipsicticos

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Fisiopatologa
90% 10%

se origina en las extremidades inferiores. : Vena Cava Superior Cavidades Cardacas derechas Sistema Venoso Plvico Profundo Venas Renales Venas Axilares

Espectro

vara desde localizado hasta masivo.

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Fisiopatologa
La

oclusin aguda de la circulacin arterial pulmonar produce:

Aumento Aumento

del espacio muerto (alteracin V/Q).

de la resistencia de las vas respiratorias (broncoconstriccin).

Hipoxemia. Hiperventilacin. Aumento

de la resistencia vascular pulmonar. y falla del ventrculo derecho.

Sobrecarga

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Manifestaciones clnicas
Ningn

signo o sntoma es universal ni especfico. sntomas y el grado de deterioro hemodinmico depender de:
1. 2.

Los

Tamao del trombo. Porcentaje de la vasculatura comprometida. Reserva cardiopulmonar del paciente.

3.

El

TEP masivo produce: sncope,

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Manifestaciones clnicas

Los

signos y sntomas ms frecuentes son:

Disnea Dolor

sbita o inexplicable.

pleurtico.

Taquipnea.

Puede Tos.

haber tambin:

Hemptisis.

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Manifestaciones clnicas
La

sospecha clnica es fundamental

Dos

de los scores ms conocidos son el de Wicki and cols. y Wells and cols.

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Score de Wicki
TEP)

(probabilidad clnica de

Escala de Wells

(probabilidad clnica de TEP)

Puntos 3 3 1.5 1.5 1.5 1 1

4 improbable >4 probable

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Primera posibilidad Diagnostica Signos de TVP TEP o TVP Previas FC mayor 100 Lat./min. Ciruga o inmovilizacin en las 4 SEM previas Cncer tratado 6 meses o tto paliativo Hemoptisis

TOTAL

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TEP
MTODOS DIAGNSTICOS
Laboratorio:

Gasometra arterial Dmero D Marcadores cardacos (troponinas y BNP)

ECG Imgenes:

Rx torax Arteriografa pulmonar. AngioTAC Otros: Cintigrama V/Q, Ecocardiograma, TAC

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Laboratorio

No

es de utilidad diagnstica.

Puede

haber aumento de la eritrosedimentacin, leucocitosis, elevacin de la L.D.H. y T.G.O. con bilirrubinemia normal e hipoxemia.

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Gasometra Arterial
Los hallazgos caractersticos son:
Hipoxemia/ Aumento

Hipocapnia/ Alcalosis respiratoria.

arterial.

del gradiente de oxgeno alvolo

No tiene utilidad en el diagnstico (La gasometra arterial no excluye o establece el diagnstico de TEP).

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Biomarcadores Test dmero D:

Es

un producto de degradacin de la fibrina.

Orienta

al diagnstico de TVP y TEP pero es inespecfico. anlisis de ELISA es ms sensible pero es mas lento.
Especificidad menor en pacientes >60 aos.

El

Falsos

positivos: cncer, CID, infecciones severas, trauma, ciruga, vasculitis, otras enfermedades vasculares. predictivo negativo

Valor

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Biomarcadores
La elevacin de las troponinas es el resultado de microinfartos en el VD, el BNP es secretado por los miocitos en respuesta al estiramiento.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. 2006;114:e42-e47.

ECG

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PUEDE SER NORMAL EN 20-40% DE LOS CASOS ANORMAL hallazgos caractersticos son:

Taquicardia sinusal. Fibrilacin auricular aguda. Aleteo auricular agudo. de sobrecarga ventricular derecha:

Signos

Patrn S1Q3T3. (10-50%) Bloqueo de rama derecha.

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Radiografa de trax

Puede ser normal en un 12-15% En el grupo restante los signos son inespecficos Aumento de arteria pulmonar descendente derecha 67 % ( s. Pallas ) Elevacin diafragmtica 62 % Cardiomegalia 56 % Derrame pleural 52 % Joroba de hampton 25% Oligohemia 12 a 20% ( s. Wastermark )

Rx trax

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Joroba de Hampton: opacidad triangular de base pleural y vrtice hacia el hilio. Es un

Signo de Westermark: rea localizada de hiperclaridad pulmonar por la oligohemia distal al vaso

Angiografa pulmonar
Es

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el goldstandard del diagnstico de TEP, pero tiene limitaciones. ser interpretada por un experto y es invasiva.
queda

Debe

reservada para un grupo reducido de pacientes en los cuales el diagnstico no puede ser establecido por mtodos menos invasivos, y la sospecha diagnstica persiste.

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AngioTAC

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Ecografa venosa de extremidades inferiores.

Pacientes

con TEP confirmado , 60% tiene TVP proximal y 20% distal. con sospecha de TEP y una Ecografa venosa que confirma TVP no necesitara otras pruebas.

Pacientes

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Tratamiento Anticoagulante inicial

HBPM

vs. No fraccionada EV
<mortalidad <recurrencia <sangramientos <trombocitopenia

No

fraccionada es mejor que HBPM en:

Hipotensin Riesgo

de sangramiento

Trombolisis Absorcin

USO 1 a 2 al da Sin ajuste de dosis

HBPM

equivoca renal

Insuficiencia

vs. No fraccionada SC
~mortalidad

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Rivaroxaban para el tto. sintomtico del embolismo pulmonar

Rivaroxaban Recurrencia R: R:

vs. Enoxaparina + TACO

similar

menos sangramientos (2,2% vs 1,1%)

sin antidoto (Cientficos holandeses en estudio publicado en Circulation (American Heart Association) han demostrado concentrado de complejo de protrombina podan anular su accin farmacolgica)

The EINSTEIN-.PE investigators; Oral Rivaroxaban for the treatment of syntomatic pulmonary embolism, N Engl J Med 2012, 366.1287-97

SI SE USA HEPARINA, CUANDO COMENZAR CON TACO? Al mismo tiempo que la heparina CUANTO TIEMPO SUPERPONER AMBOS? 5 das INR teraputico por 24 horas POR CUNTO TIEMPO? Con causa reversible: 3 a 6 meses

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Profilaxis: Antithrombotic Therapy and Prevention of

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Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012

PREVENCIN DE TROMBOEMBOLIA EN PACIENTES NO QUIRRGICOS. Pacientes mdicos hospitalizados "agudamente enfermos".

PADUA PREDICTION SCORE RISK:

Cncer activo (3 puntos) previa (3 puntos) reducida por 3 ms das: el paciente slo va

Riesgo de trombosis, se recomienda tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), Heparina No Fraccionada (HNF) cada 12 cada 8 horas fondaparinux. Bajo riesgo de trombosis, no usar tromboprofilaxis.

TVP

morbilidad

Con sangrado alto riesgo de sangrado, NO debe usarse tromboprofilaxis .

factores de riesgo que fuertemente predicen sangrado son: lcera duodenal activa (4,5 puntos), sangrado dentro de los 3 meses previos a la admisin hospitalaria (4 puntos) trombocitopenia (menor a 50 mil/mm3 = 4 puntos) edad mayor de 85 aos (3,5 puntos) falla heptica (INR >1,5 = 2,5 puntos) falla renal grave (Dep Cr<30 ml/min = 2,5 puntos) admisin a UCI (2,5 puntos) catter venoso central (2 puntos) enfermedad reumtica (2) neoplasia activa (2)

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Se

indica el uso de tromboprofilaxis mecnica: medias de compresin graduada compresin neumtica intermitente,
(recomendacin con bajo nivel de evidencia).

Si

el riesgo de sangrado disminuye est indicada la profilaxis farmacolgica sobre

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PREVENCIN DE TROMBOEMBOLIA EN PACIENTES NO QUIRRGICOS.

Personas

con viajes de larga distancia.

No se indica profilaxis mecnica. est indicado el uso de aspirina anticoagulantes para prevenir TVP (bajo nivel de evidencia)

No

Personas stas

con trombofilia asintomtica.

personas no tienen indicado el uso de profilaxis para prevenir TVP.

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Bibliografia
Consenso

de enfermedad tromboemblica: Consenso Argentino SAC.Rev. argent. cardiol.[online]. 2009, vol.77, n.5 [citado 2012-08-28], pp. 411-428 Rodrigo gil, tromboembolismo pulmonar, actualizacin, clnica las condes, universidad de chile, 2012. Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141;7S-47S M, Gerardo y ZAMORA MORERA, Marco V. Uso de heparinas de bajo peso

Dr.

Antithrombotic

QUIROS