NEUROIMAGENOLOGIA EN URGENCIAS

DR. ALVARO MARDONES R.

MEDICINA DE URGENCIA UNIVERSIDAD DE CHILE 2005

OBJETIVOS:
CONOCER LOS DISTINTOS MTODOS DE IMGENES DE APOYO EN NEURORRADIOLOGA DE URGENCIAS con sus:
VENTAJAS Y DESVENTAJAS INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.

CASOS RADIOLOGICOS

IMAGENOLOGIA
TRANSMISIN HBRIDO (FUSIN) EMISIN REFLEXIN

ESPECTRO ELECTROMAGNTICO

TIPOS DE RADIACIN

RADIACIN IONIZANTE

RADIACIN NO IONIZANTE

PLANARES

TOMOGRFICOS

I. RADIOGRAFIA DE CRANEO?
Rol decreciente por TAC La ausencia de Fractura NO excluye lesin intracraneal grave El tratamiento se basa en los efectos intracraneanos del trauma

RADIOGRAFIA DE CRANEO?
Descartar cuerpo extrao metlico (previo a RM) Trauma facial Mdico Legal: Documento de maltrato infantil o de lesiones graves

II.TOMOGRAFIA COMPUTADA
BASES FISICAS TC MULTISLICE ANGIO TAC PRINCIPALES APLICACIONES
VENTAJAS DESVENTAJAS

Funcionamiento:
1. Utiliza un tubo de rayos x y detectores que giran en torno al paciente (gantry)

2. Los detectores censan la cantidad de rayos x que lograron atravesar al paciente en los diferentes puntos (absorcin de rayos x )

3. En la fase de reconstruccin, segn estos valores, realiza una conversin matemtica en que a cada valor de absorcin se le da un numero absoluto denominado unidad Hounsfield (UH) y que se corresponde con un valor en una escala de grises. A cada uno de los cortes se le denomina tomograma

Premio Nobel de Medicina y Fisiologa; 1979.

4. Finalmente, la imagen es presentada en un monitor de televisin y, al estar basada en datos digitalizados almacenados en la memoria informtica del aparato, puede ser modificada y post procesada por el radilogo para obtener la mejor calidad diagnstica.

MULTISLICE
Ventajas:
-VELOCIDAD (TRAUMA) -MAYOR RESOLUCIN -RECONSTRUCCIONES MULTIPLANARES -RENDIMIENTO (10`)

DESVENTAJAS:
- GRAN VOLUMEN DE INFORMACION

ANGIOTAC CEREBRAL
Como funciona Tcnica que utiliza una rpida adquisicin de las imgenes en fase arterial utilizando un bolo de contraste endovenoso. Puede realizarse el post proceso con reconstrucciones y navegacin virtual. Indicaciones: 1. Identificacin de oclusin vascular en AVE 1. Estudio de injuria vascular en TEC

Concepto Ventana
UH estn en escala
-1000 atenuacin del aire 0 atenuacin del agua No tiene lmite superior.

El ojo humano distingue solo 40-100 tonos de grises No es posible hacer una escala con 4000 variables Por lo cual se ocupa una ventana en el rango til

 Parmetros regulables por el operador:

Nivel de ventana (centro): brillo de la imagen ancho: contraste

VENTANAS
a.- Ventana standard: Ventana que permita discriminar bien entre sustancia blanca y gris. WW: 150 WL: 40 b.- Ventana intermedia: Discrimina presencia de calcificaciones en lesiones hipercaptantes y el lmite lesinhueso. WW: 300 WL: 60 c.- Ventana sea: Imprescindible en lesiones seas. Reconstruccin de Raw Data en algoritmo HR y aplicacin de filtros de bordes IE. WW: >2000 WL: 400

Estudio de densidades
Hiperdensidades ( +1000 a +40 UH )
Cuerpos extraos metlicos Estructuras seas ( > +1000 UH ) Calcificaciones intracraneales
Fisiolgicas Patolgicas: nicas y Mltiples

Estructuras que captan M de C ( +100 UH) Sangre ( +60 UH aprox. ) Microcalcificaciones o [albmina] > 30 gr /lt Hemorragia menngea Sangre circulante

 Hipodensidades ( +25 a -1000 UH )

Edema cerebral Agua v/s sustancia blanca LCR ( 0 a +5 UH ) Aire y Gas ( < a -1000 UH ) Aire en CPN o Pneumoencfalo Gas de grmenes anaerobios niveles hidroareos

Indicaciones en urgencia
TEC alto riesgo: alt conciencia, focalidad, lesin penetrante o Fx. con hundimiento Accidente cerebrovascular Status epilptico Coma de causa no precisada Enclavamiento o HEC HSA Meningitis (previo PL)

III. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

BASES FISICAS SECUENCIAS ANGIO RM PRINCIPALES APLICACIONES
Ventajas desventajas

RM
Tcnica radiolgica basada en la capacidad que tienen algunos elementos del organismo de cambiar de direccin cuando se someten a un campo magntico, emitiendo unas seales que, recogidas y procesadas por un ordenador, elaboran una imagen muy precisa de la estructura estudiada. A diferencia de otras pruebas radiolgicas, no utiliza rayos X, pero las personas con marcapasos o prtesis metlicas no pueden utilizarla.

El paciente es introducido en el interior del imn y los protones de sus tomos alinean sus sentidos de giro en la misma direccin y sentido que el campo magntico

la antena de radio emite un pulso de ondas de radio de una frecuencia determinada (radiofrecuencia); esta energa electromagntica hace que los protones de la zona estimulada se desalineen momentneamente del campo magntico principal,

Pero cuando cesa, los protones vuelven a realinearse; el fenmeno de realineacin es lo que se conoce como resonancia. No todos lo hacen al mismo tiempo, los protones resuenan a diferente velocidad

Slo aquellos en resonancia en el momento de recoger la seal contribuyen a la produccin de imagen y son interpretados por el ordenador como puntos de mayor o menor brillo en una escala de grises segn la intensidad de seal que emita cada uno Sabiendo la seal que deberan dar los componentes bsicos grasa, agua, aire, calcio, sangre, etc. en cada preciso momento podemos determinar la naturaleza o el comportamiento de tejidos diferentes.

RM
EN RM LAS IMGENES SE PUEDEN POTENCIAR EN DISTINTAS FORMAS REGULANDO 3 PARAMETROS
TE TIEMPO DE ECO TR TIEMPO DE RELAJACION TIEMPO DE INVERSION

CON ESTO OBTENEMOS IMGENES POTENCIADAS EN

T1 T2 FLAIR DIFUSION

T1
ES UNA SECUENCIA QUE SIRVE PARA EVALUAR ANATOMIA La intensidad de la seal en inversamente proporcional a la facilidad de relajacin (liberacin energa) Grasa: gran facilidad T1 corto Hiperintensa Agua libre: Dificultad T1 largo Hipointensa

T1
Se usa adems para administracin GADOLINIO (facilita la relajacin de los ncleos de H cercanos)

T2
SE USA PARA EVALUAR EDEMA : HIPERINTENSO LCR gran seal T2 largo Sustancia Blanca Hipointensa con respecto S. gris.

FLAIR
FLUID ATENUATED INVERSION RECOVERY ES UNA SECUENCIA QUE SE UTILIZA PARA ANULAR LAS SEAL DEL LCR Y Y MEJORAR LA DEFINICION DE LESIONES HIPERINTENSAS PERIVENTRICULARES

Inconvenientes:
Control acceso estricto (Paramagnticas): marcapaso, clips, prtesis: valvulares, cocleares, dentales; balas, trabajadores metalrgica etc. Quemaduras por absorcin RF sobre metal o cables metlicos. Ubicacin: Blindaje magntico Artefactos: movimientos del paciente Tiempo de exploracin URGENCIA Claustrofobia Ruido de los gradientes : audfonos Costo

NEUROIMAGENES EN URGENCIA
TEC
Hematoma extradural Hematoma subdural HSA DAD

ACV

HEMATOMA EXTRADURAL
Def.: Coleccin de sangre entre la duramadre y la tabla interna del crneo se localiza habitualmente en la regin temporoparietal basal En los nios podemos encontrar hematomas extradurales sin fractura en el 40 % de los casos Evolucin rpida dado su origen arterial (arteria menngea media), pudiendo ser fatal en 30 a 45 minutos Se presenta intervalo lcido de varias hr hasta la aparicin de signos neurolgicos

 Forma biconvexa o lenticular cruza inserciones de la dura pero no las suturas

HEMATOMA SUBDURAL
Def.: Colecciones por debajo duramadre y sobre aracnoide Laceracin cortical y/o ruptura de venas puente corticomenngeas Ms frecuente caras laterales de los hemisferios habitualmente mixtas (sangre y LCR) Presentacin: Aguda Subaguda (das 3sem) Crnico (>3sem) HSD se produce en traumatismos donde opera el mecanismo aceleracin-desaceleracin Puede no haber historia de TX (ancianos) Frecuentes en Maltrato infantil Clnicamente manifiesta 48 hr del traumatismo, siendo generalmente lentamente progresivo.

Coleccin liquida extraaxial, de forma semilunar , no respeta las suturas y no cruza la linea media

1. HSD Agudo : menos de 7 dias y se ve hiperdenso 2. HSD Subagudo : entre 7 y 21 dias y se ve isodenso 3. HSD Crnico : mas de 21 dias y se ve hipodenso

HSA
Se ve en la mayora de los TEC moderados o intensos TAC sensibilidad > 90% episodio agudo Finas colecciones lquidas de alta densidad en las cisternas basales, cisura interhemisfrica, cisura silviana y surcos intracraneales.

DAO AXONAL DIFUSO

Lesin producto de un estiramiento de las fibras nerviosas en la sustancia blanca que ocurre en las aceleraciones y desaceleraciones angulares bruscas. Impactos de alta energa. Edema difuso cerebro s/foco evidente lesin Lesiones: sustancia blanca hemisfrica parasagital , cuerpo calloso , cpsula interna, ganglios basales, sustancia blanca cerebelosa, tronco cerebral.

 Solo 20% micro hemorragias al TAC Responsable coma inicial profundo en TEC cerrado Grados de severidad del dao axonal difuso.
Grado 1 : Lesiones exclusivamente microscpicas. Grado 2 : Lesiones microscpicas mas hemorragias del cuerpo calloso. Grado 3 : Lesiones microscpicas. Hemorragia del cuerpo calloso y lesiones del tronco cerebral.

RNM

EXAMEN ELECCIN

Fase aguda: a. Focos edematoso, con prolongacin de T1 y de T2

b. Focos hiperintensos por cizallamiento en secuencia FLAIR

c. Focos hemorrgicos, que en fase aguda tienen mayor representacin en T2

d. Zonas hiperintensas en difusin, especialmente en cuerpo calloso

DAD

Espectroscopia por RM
Medicin de diferentes metabolitos, siendo de significado importante en el dao axonal difuso la disminucin del NAA (N-acetil-aspartato) que es un marcador neuronal

ACV
TAC exmen de eleccin DESCARTA O CONFIRMA HEMORRAGIA Isqumico :
Hiperagudo <12 hrs. Agudo 12-24 hrs.

TAC~ 50-60% normal signos precoces : hiperdensidad arterial, borrosidad lenticular, banda insular, interfase grisblanca

Borramiento Putamen y corteza insular

Prdida interfase corteza/sust. blanca

Difusin por RM
Mide el desplazamiento del H2O en el tej. cerebral Demuestra reas con < movilidad del H2O Demuestra el edema ic en la isquemia aguda desde los 20 min hasta las 2 sem. Sensib.y especif. >95% Representa tej. recientemente muerto o muriendo (corazn del infarto) pero no el tej. en riesgo de morir (penumbra)

HEMORRAGIA
Hemorragia Aguda : TAC sin contraste Hemorragia subaguda o crnica: RNM Las propiedades paramagnticas de los productos de degradacin Hb cambian los tiempos de relajacin de los protones cercanos.

Evolucin Hemorragia RNM

Perodo <1 da 0-2 das 2 14 das 10 21 das >21 das GR intactos Intactos Intactos Ruptura lisis Ruptura lisis Hb OxiHb T1 Oscura T2 Brillante Oscura Oscura Brillante Oscura

DesoxiHb Oscura MetaHb (intracel) Brillante

MetaHb Brillante (extracel) Hemosid ferritina Oscura

FIN