CASO 1 Descripcin Antecedentes personales Paciente de 29 aos, profesor de EGB, fumador de 10 cigarrillos / da desde los 17 aos, no bebedor, no alergias

medicamentosas, no refiere historia de tos ni expectoracin crnica ni episodios de disnea, no antecedentes de TBC ni HTA ni diabetes ni dislipemias. Un gato en casa desde hace 5 aos. Enfermedad actual Cuadro de 15 das de evolucin consistente en rinorrea mucosa y luego mucopurulenta, obstruccin nasal, odinofagia, tos con expectoracin mucosa y luego mucopurulenta con dolor urente retroesternal con la tos y la inspiracin profunda. Sigui un tratamiento instaurado por su mdico con mejora de la clnica del paciente, aunque persistiendo un cuadro de tos seca muy irritativa de predominio nocturno, asociado a veces con sensacin disneica en las crisis de tos. Exploracin fsica Peso 75 Kg, altura 1.75, TA 130/70, T 37.5. Tonos cardiacos rtmicos a 85 por minuto, auscultacin pulmonar normal, no adenopatas perifricas, no IY, no visceromegalias, pulsos perifricos presentes y simtricos. Pruebas complementarias RX de trax: Normal Analtica sangunea: 7500 leucocitos/mm3 con frmula leucocitaria normal, bioqumica normal, VSG 15. Espirometra: FVC 105%, FEV1 102%, FEV1/FVC 80%, MMEF 95%. Sa02 97% RESOLUCIN DEL CASO Se trata de un paciente joven, sin antecedentes importantes de inters, que presenta un cuadro agudo-subagudo con patologa de vas altas, asociado a tos prolongada, expectoracin, febrcula y dolor retroesternal. El diagnostico diferencial se debe hacer con: BRONQUITIS CRONICA. Esta enfermedad se define como tos y expectoracin durante al menos 3 meses consecutivos, 2 aos sucesivos, por lo cual se puede descartar. BRONQUIOLITIS. La bronquiolitis aguda es una enfermedad que se da fundamentalmente en la infancia y es rara en adultos. BRONQUIECTASIAS. Patologa respiratoria que se caracteriza por expectoracin crnica. ASMA BRONQUIAL. Se trata de una patologa obstructiva crnica de las vas areas, que en principio no se adapta a la clnica del paciente. SINUSITIS. El dolor retroesternal no es un sntoma que caracteriza esta patologa. TUBERCULOSIS. La radiografa de trax normal descarta esta patologa. NEUMONIA ATIPICA. La radiografa de trax normal, prcticamente descarta esta patologa. TRAQUEOBRONQUITIS. La clnica es compatible con este proceso. HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL La clnica de tos prolongada y disnea es compatible con este diagnostico. El cuadro clnico (catarro de vas altas), dolor retroesternal, tos y expectoracin nos orientaran hacia unatraqueobronquitis. La tos persistente y la sensacin de disnea nos orientaran hacia hiperreactividad bronquial secundaria. El tratamiento debe ser el siguiente: SINTOMATICO: Descongestionates nasales, antitusivos, analgsicos, antipirticos. ANTIBITICOS: Solo en casos seleccionados de sntomas prolongados, esputo muy purulento, alteracin importante del estado general. El tratamiento de eleccin son los Macrlidos, dado que los grmenes ms frecuentes en poblacin sana son los Virus, Chlamydia pneumoniae y Micoplasma pneumoniae. Las bacterias son menos frecuentes. HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: Broncodilatadores.Corticoides.

CASO 2
Descripcin
Paciente de 55 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 20 cigarrillos / da desde los 18 aos, camarero de profesin. Antecedentes patolgicos de herniorrafia inguinal derecha hace 5 aos y hernia discal por la cual toma antiinflamatorios y un episodio de bronquitis el invierno pasado que no requiri ingreso y fue tratado por el mdico de cabecera. Acude porque refiere que desde hace 6 meses se cansa al subir escaleras sin otra sintomatologa. No presenta ortopnea ni edemas. A la exploracin fsica presenta tonos cardiacos rtmicos apagados y ligera hipofonesis pulmonar bilateral. Que exploraciones realizara? Cual es la orientacin diagnostica? Que tratamiento prescribira?

RESOLUCIN DEL CASO 2

Ante el estudio de la disnea estara indicada la realizacin de una Rx trax, una analtica, una espirometra y un ECG como exploraciones iniciales.

La analtica result anodina as como el ECG. La radiografa de trax mostraba la siguiente imagen. La espirometra mostr lo siguiente: FVC 75%,FEV1 45%,IT 66,Prueba broncodilatadora negativa. De acuerdo con los datos anteriores, la espirometra muestra un patrn obstructivo de grado severo y la Rx de trax un trax enfisematoso con atropamiento areo, aplanamiento de los diafragmas y espacio intercostal ampliado lo que sugiere atrapamiento areo. El cuadro es sugestivo de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica de grado severo con antecedente de tabaquismo como etiologa. El tratamiento consistira en dejar de fumar, vacunacin antigripal y antineumoccica, broncodilatadores de larga duracin, anticolinrgicos y posibilidad de utilizar corticoides inhalados.

CASO 5 Descripcin Paciente de 57 aos que acude al rea de urgencias por cuadro de fiebre de 38, tos y expectoracin desde hace 3 das. Antecedentes personales de tosedor y expectorador habitual desde hace muchos aos, cumpliendo criterios de bronquitis crnica. Fumador habitual de ms de 20 cigarrillos / da hasta hace poco tiempo (dice que actualmente ya no fuma). La enfermedad actual comienza hace 3 das con un cuadro febril, aumento de la tos habitual que se acompaa de expectoracin abundante de aspecto mucopurulento. El cuadro ha ido en aumento y hoy el paciente est ciantico y somnoliento. La familia refiere que por la noche no duerme y por el da se queja de dolor de cabeza y se queda fcilmente dormido sentado en la silla, est muy irritable y algunas veces est desorientado y tiene un comportamiento extrao. Exploracin fsica: paciente consciente, respondiendo a rdenes verbales sencillas, pero muy somnoliento y poco reactivo. Pupilas isocricas y reactivas; mueve bien todos los miembros; tiene buen tono muscular y no tiene signos de focalidad neurolgica, pero s un temblor fino especialmente valorable en los miembros superiores. Es un paciente obeso y de aspecto congestivo y presenta cianosis intensa de piel y mucosas. La auscultacin pulmonar muestra ruidos sibilantes graves espiratorios difusos. Auscultacin cardiaca normal. Abdomen y miembros sin inters patolgico. Constantes vitales: TA140/90;FC87 c/m;FR16 r/m;Temperatura 36,8. Radiografa de trax muestra la siguiente imagen. Cul sera la orientacin diagnstica del caso? Qu prueba o pruebas diagnsticas complementarias seran inicialmente de eleccin? Proponer un plan de actuacin teraputica inicial para el caso.

RESOLUCIN DEL CASO 5 El sntoma gua de este otro caso es as mismo la cianosis, pero en este casoen un paciente fumador y con antecedentes respiratorios patolgicos (cumple criterios de bronquitis crnica) que se ha agudizado por un probable cuadro infeccioso respiratorio (fiebre, aumento de la tos, expectoracin mucopurulenta). En el diagnstico diferencial, igual que en el caso anterior, deber distinguirse la cianosis central, causada por hipoxemia, hemoglobinemias anmalas y algunos txicos, de la cianosis perifrica motivada por cuadros de deficiente perfusin tisular perifrica (shock). La cianosis de este caso hay que interpretarla como secundaria a hipoxemia y la somnolencia secundaria a la hipercapnia, ambas de tipo crnico y agudizadas, como lo demuestra la gasometra.

Exploracin complementaria La radiografa de trax muestra unos hilios agrandados y deformados, imgenes compatibles con un cuadro de bronquitis crnica. No hay imgenes de condensacin pulmonar, por lo que se descarta cuadro compatible con neumona. La analtica bsica de urgencia practicada muestra los siguientes datos: Hb 17,4 g/dL,Hto. 55%, Leucocitos 12,300.Fla: C/6, S/81, L/9, M/4. Gases arteriales respirando aire ambiente: pH7,29;PCO276; PO243;HCO3 37 Diagnstico Los antecedentes clnicos y la radiografa de trax son tpicos de bronquitis que se ha agudizado. La analtica muestra poliglobulia (reaccin compensatoria tpica de la insuficiencia respiratoria crnica) y leucocitosis que nos indica posible infeccin sobreaadida.Los gases arteriales confirma la insuficiencia respiratoria crnica agudizada. El diagnstico del caso ser: Bronquitis crnica, EPOC tipo B,Insuficiencia respiratoria crnica agudizada de tipo II (IRCA) e infeccin respiratoria. El pronstico esgrave, pero desde el punto de vista agudo puede ser recuperable. A medio y largo plazo el pronstico es grave, y el pacientenecesitar control y tratamiento ambulatorio, y posiblemente oxigenoterapia domiciliaria. El tratamiento deber contemplar: a) Tratar la enfermedad de base: No fumar Broncodilatadores Si existe fiebre: antibiticos b) Tratamiento de la IRCA: O2 a FiO2 bajas (0,24 con mascarilla o con gafas endonasales) c) Tratamiento de la causa de la descompensacin (infeccin respiratoria): antibiticos, por ejemplo, amoxicilina-clavulnico o quinolonas.

CASO 6 Descripcin Paciente de 53 aos que es trado a Urgencias tras sufrir un accidente de trfico. Sin antecedentes patolgicos, es fumador pero sin otros hbitos txicos. No tiene alergias conocidas. Enfermedad actual: el paciente refiere que ha sufrido un accidente de trfico, al parecer es el propio pacienteel que conduca. Refiere que se ha salido de la carretera y recuerda todo lo que ha pasado (no ha perdido el conocimiento). Exploracin fsica: est plenamente consciente y orientado, mueve bien todos los miembros y las pupilas y los reflejos osteotendinosos son normales. Refiere intenso dolor torcico, especialmente en hemitrax izquierdo. Respira espontneamente con gran trabajo respiratorio, taquipneico y con sudoracin fra. La auscultacin pulmonar muestra hipofonesis en la mitad inferior del hemitrax izquierdo y la percusin es mate. El resto de campos pulmonares es normal. No tiene dolor a otros niveles y la exploracin cardiaca, de abdomen y de miembros es normal. Constantes vitales muestran los siguientes valores: TA 105/60;FC110 c/m;FR 36 r/m; Temperatura 36,1. Exploraciones complementarias: La analtica de urgencias realizada a su ingreso muestra los siguientes datos: Hb 11,5 g/dL; Hto. 34%; Glucemia, urea e iones normales. Gases arteriales respirando aire ambiente: pH 7,41;PCO2 38;PO250;HCO3 25. Una radiografa simple de trax realizada tambin a su ingreso muestra fracturas costales izquierdas (de la 3ala 6) a nivel del arco lateral, junto con imgenes de derrame pleural izquierdo. El resto de los campos pulmonares era normal. Ante la gravedad clnica del paciente y los datos de la gasometra arterial y la radiografa de trax, se trat de urgencia al paciente con oxigenoterapia mediante mascarilla a FiO2 de 0,35, se realiz una toracocentesis, obtenindose un lquido rojode aspecto de hemtico. Se coloca drenaje pleural izquierdo tipo pleurocath, saliendo un total de 1.200 ml de lquido de aspecto hemtico, que en la analtica muestra un valor de Hto. del 23%. Se le coloc as mismo un catter peridural para analgesia. El paciente evoluciona bien inicialmente, con mejora clnica, buena analgesia y buenos valores de SaO2, pero 48 horas ms tarde empeora su cuadro respiratorio, con disnea progresiva y cada de la SaO2 que obliga a subir la FiO2 a 0,5 sin conseguir mejora sustancial. Se procede a colocar VMNI en rgimen de CPAP sin resultado satisfactorio y12 horas despus el paciente tiene que ser intubado y colocar VM invasiva. Dado el diagnstico inicial de traumatismo torcico con fracturas costales y hemotrax, qu puede explicar el desarrollo de hipoxemia progresiva del paciente? Qu pruebas de exploracin complementaria seran convenientes para ello? Qu opinin te merece el soporte respiratorio realizado? ESOLUCIN DEL CASO 6 Los traumatismos torcicos (TT) son una causa importante de enfermedad y de mortalidad en el mundo occidental y constituyen la primera causa de muerte en las personas jvenes.Los accidentes de trfico (AT) suponen ms 70% de los traumatismos, y el 25% de las muertes ocurridas por AT son debidas a los traumatismo torcicos. Los TT se asocian con gran frecuencia a lesiones a otros niveles: el 31% con fracturas mltiples; el29%con traumasabdominales, y el 18% con traumatismos crneo-enceflicos. Los TT pueden producir diversos tipos de lesiones de las diferentes estructuras torcicas. Pueden ocurrirde forma aislada como lesiones nicas (raras), o varias lesiones de forma combinada (lo ms frecuente). Para el diagnstico diferencial de las diferentes lesiones traumticas del trax puede ser orientativo el siguiente cuadro:

Estructura afectada

Tipo de lesiones

Lesiones partes blandas Hematomas de la pared torcica Heridas Fracturas clavcula Fracturas escpula Lesiones seas Fracturas costales Fracturas esternales Desinsercin esternocostal Vollet

Exploraciones preferentes Inspeccin Palpacin Palpacin Radiografa

Inspeccin

Lesiones parnquima Contusin pulmonar Signos clnicos de IRA* pulmonar Radiografa Lesiones pleura Neumotrax Auscultacin Hemotrax Radiografa Lesiones grandes vas Contusin/Rotura traqueal Signos IRA areas Contusin/Rotura grandes Radiografa/TAC bronquios Lesiones diafragma Rotura diafragma Signos IRA Radiografa/TAC Lesiones grandes vasos Contusin/Rotura venas Alt. Hemodinmicas y corazn cavas ECG: arritmias Contusin/Rotura aorta TAC Contusin/Rotura grandes vasos pulmonares Contusin/Rotura cardiaca (*) IRA = Insuficiencia respiratoria aguda Diagnstico Se trata de un traumatismo torcico puro (no hay afectacin a otros niveles). La radiografa simple de trax nos da el diagnstico de fracturas costales y hemotraxizquierdos que se acompaan de clnica y valores gasomtricos de insuficiencia respiratoria aguda tipo III inicial. Evolucin El tratamiento inicial se realiza con O2 con mascarilla a FiO2 0,5 y analgesia epidural, adems de latoracocentesis realizada con pleurocath. La evolucin del paciente inicialmente fue buena, mejorando su disnea y corrigindose la hipoxemia, y consiguindose buena analgesia. Se mantuvo consciente y con buena hemodinmica. Pero 48 horas ms tarde el paciente empeora su cuadro respiratorio, con disnea progresiva y cada de la SaO2 que obliga a colocar VMNI (CPAP) y posterior IOT + VM invasiva. Una TAC demostr imgenes de afectacin alveolar bilateral compatibles con contusin pulmonar.El paciente permaneci 12 das en VM, recuperando buena funcin respiratoria que permiti retirar la VM y extubar al paciente. Posterior evolucin correcta pudiendo ser dado de alta de UCI a los 15 de su ingreso

CASO 7 Descripcin Antecedentes personales Asma bronquial en madre y abuela materna. Mujer de 35 aos, peluquera desde los 20 aos. No fumadora ni bebedora. No alergias medicamentosas. Gato, perro y periquito en casa. Clnica de obstruccin nasal, rinorrea acuosa y salvas de estornudos durante todo el ao desde los 20 aos. Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 aos. Enfermedad actual La paciente presenta un cuadro clnico 6 meses antes tras un cuadro catarral de vas altas consistente en tos con expectoracin mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompaada con pitidos, fue tratada por su mdico con antibiticos y broncodilatadores y el cuadro mejor, desapareciendo la expectoracin mucopurulenta y mejorando la disnea, aunque no lleg a desaparecer del todo. Al mes de este cuadro empieza a presentar accesos de tos seca y disnea sibilante una o dos veces al da y tres veces a la semana presenta estas crisis de madrugada despertndola, estos cuadros mejoran al inhalar broncodilatadores y los tiene menos los fines de semana. Los trata con salbutamol a demanda. La madrugada pasada presenta otra crisis de disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que no cede con salbutamol y la disnea va aumentando de intensidad, apareciendo sudoracin intensa y respiracin muy rpida lo que le obliga a acudir a un servicio de urgencias. Exploracin fsica Paciente consciente y orientada con taquipnea de 40 por minuto, tonos cardiacos rtmicos a 140 por minuto, sin soplos ni extratonos, auscultacin pulmonarcon hipoventilacin generalizada sin sibilantes (silencio respiratorio), sudoracin intensa, uso de la musculatura accesoria.No edemas no IY, no visceromegalias. Pruebas complementarias Analtica: Hb 14,5 g/dL, Hto. 45%, Leucocitos 7.500/mm3 con 15% eosinfilos, VSG 5, bioqumica normal. Radiografa simple de trax con signos de hiperinsuflacin. ECG: Normal. PEF 50 l/m. Gasometra arterial: P02 50, PC02 40, pH 7,38 RESOLUCIN DEL CASO 7 Se trata de una paciente de 35 aos evolucionada a Agudizacin grave del asma (AGA). El diagnostico diferencial debe hacerse con: EPOC Obstruccin de vas altas Disfuncin laringea Enfermedades psicosomticas TEP Edema agudo de pulmn Sndrome carcinoide Enfermedades intersticiales con hb (sarcoidosis, AR, etc.) Fibrosis qustica

Las fases clnicas del asma son: Fase 1 o intermitente: Sntomas diurnos menos de una vez a la semana, entre los ataques paciente asintomtico y PEF normal. Sntomas nocturnos menos de una o dos veces al mes. PEF normal y variabilidad < 20%. (PEFmax-PEFmin/PEF maxX100) Fase 2 o persistente leve: Sntomas diurnos ms de una vez a la semana, pero menos de una vez al da. Sntomas nocturnos ms de 2 veces al mes. PEF normal. Variabilidad PEF 20-30%. Fase 3 o persistente moderado: Sntomas diurnos diarios con utilizacin diaria de B2-adrenrgica, los ataques afectan a la actividad. Sntomas nocturnos mas de una vez a la semana. PEF 60-80%. Variabilidad > 30%. Fase 4 o persistente grave: Sntomas diurnos continuos, actividad fsica limitada. Sntomas nocturnos frecuentes. PEF<60%. Variabilidad <30%. EL AGA se caracteriza por: Extrema gravedad: Obliga a considerar maniobras extraordinarias de forma inmediata, incluyendo ventilacin mecnica. La presencia de uno de los siguientes sntomas caracteriza esta situacin: cianosis, bradicardia, confusin o inconsciencia, agotamiento. Potencialmente grave: Permiten iniciar medidas que no incluyen inicialmente la ventilacin mecnica. Se pueden observar: Silencio pulmonar a la auscultacin, Frecuencia respiratoria > 25/m, Taquicardia (> 120/m), PEF inferior a 200 l/m, pulso paradjico (cada de la tensin arterial sistlica ms de 10 mmHg). Tratamiento del AGA 02 a altas concentraciones. 35% o superiores. B2-adrenrgicos inhalados con cmara (15-30 inhalaciones en los primeros 5-10 minutos) o nebulizador (5-10 mg de salbutamol. Continuar una vez estabilizado cada 4-6 horas. Teofilina endovenosa 0.6 mg/Kg/m. Bromuro de Ipatropio: 500 mcg nebulizado cada 6 horas. Corticoides sistmicos: Metilprednisolona 60 mg/6 h o 200 mg de Hidrocortisona cada 4 horas. Una vez tratado el AGA, realizaremos un tratamiento de mantenimiento y unos estudios complementarios (espirometra, prick-test, IgE total y especfica),con valoracin de factores desencadenantes: INFECCIONES ALERGIA ASMA PROFESIONAL EJERCICIO TRANSTORNOS PSICOLOGICOS FARMACOS REFLUJO GASTROESOFAGICO CICLO MENTRUAL Y EMBARAZO RINOSINUSITIS DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES Espirometra: FVC 85%, FEV1 60%, PEF 60%, MMEF 25%. PBD: Mejora del FEV1 30%.

Prick test: Suero 0, Histamina 5 mm, caros 10 mm, epitelio de gato 12 mm, resto alergenos negativos. Monitorizacin del PEF antes y mientras trabaja en peluquera: Disminucin del PEF 25%. IgE total 1500 U/L. IgE especfica: No se realiza, porque el prick test es suficientemente esclarecedor. La paciente presenta asma bronquial persistente moderado. Tratamiento asma bronquial persistente moderado de esta paciente: Evitar factores desencadenantes. Acaricidas. Eliminar el gato. B2-adrenrgicos de accin prolongada (salmeterol/formoterol ) cada 12 h. B2adrenrgicos de accin corta a demanda Corticoides inhalados a dosis altas. Valorar teofilinas de accin retardada, anticolinrgicos, antileucotrienos Tratamiento del asma segn las fases clnicas FASE 1 No es necesario tratamiento continuado a largo plazo. B2- adrenrgicos de accin rpida segn los sntomas, pero menos de una vez a la semana. B2-adrenrgicos de accin rpida o cromoglicato o neodocromil antes del ejercicio o a la exposicin a alergenos. FASE 2 Medicacin diaria con corticoides inhalados 200-500 mcg, o cromoglicato o neodocromil o teofilina de liberacin retardada. Puede considerarse el uso de antileucotrienos. B2-adrenrgicos de accin corta segn sntomas. Sin superar mas de 3-4 dosis al da. FASE 3 Medicacin diaria: Corticoide inhalado >500 mcg y en caso necesario aadir Broncodilatador de accin prolongada ( B2 inhalado de accin prolongada, teofilina de accin retardada o B2 en comprimidos o jarabe. Considerar el agregado de un antileucotrieno, sobre todo en pacientes con intolerancia a la aspirina o asma de ejercicio. ( el aadir B2 inhalado de accin prolongada a dosis bajas o intermedias de corticoides inhalados, consigue un mejor control del asma que dosis ms altas de corticoides ms altas. B2-adrenrgico de accin rpida, sin superar 3-4 veces al da. FASE 4 Medicacin diaria: Corticoides inhalados 800-2000 mcg o ms y broncodilatador de accin prolongada ya sea B2-adrenrgicos inhalados y/o teofilina de accin prolongada y/o comprimidos o jarabes de B2adrenrgicos de accin prolongada y/o anticolinrgicos inhalados y esteroides sistmicos. B2-adrenrgicos inhalados de accin rpida segn necesidades. R

CASO 8
Descripcin
Paciente de 32 aos, fumador de 10 cigarrillos / da, sin antecedentes patolgicos de inters. Acude al mdico de cabecera por presentar cuadro de fiebre de 38,5,sensacin de trancazo y artromilagias de unas 48 horas de evolucin, asociado a tos importante ligeramente productiva. Refiere que su hijo pequeo y su mujer han presentado una faringitis con fiebre alta. Ha iniciado tratamiento por su cuenta con amoxicilina 500 mg cada 8 horas sin mejora. A la exploracin el paciente est febril y se auscultan dudosos crepitantes en hemotrax derecho. Cual es la orientacin diagnostica? Que exploraciones realizara? Que tratamiento iniciara

RESOLUCIN DEL CASO 8

Se trata de un paciente joven con clnica de fiebre alta, tos y un contexto infeccioso familiar, con dudosos crepitantes a la exploracin, que no presenta mejora con tratamiento antibitico. Ante esta clnica hay que sospechar la posibilidad de un proceso infeccioso de foco respiratorio por lo que una exploracin a realizar seria una radiografa de trax.

La radiografa de trax practicada muestra una condensacin en lbulo superior derecho que confirma el diagnostico de neumona. El tratamiento antibitico debera de cubrir al germen ms frecuente, el neumococo. Y dada la edad del paciente y la falta de respuesta a amoxicilina, junto con un entorno familiar infeccioso, deberan de cubrirse grmenes atpicos (micoplasma pneumoniae, chlamidea, etc.), por lo que una buena eleccin sera las quinolonas de nueva generacin (levofloxacino o moxifloxacino) o bien la telitromicina.

CASO 9
Exposicin del caso
Anamnesis Mujer de 25 aos de edad, sin antecedentes familiares de inters, fumadora de 15 cigarrillos al da ysin enfermedades previas. Presenta durante el sueo un dolor torcico muy intenso en hemitrax derecho de comienzo sbito. Dicho dolor se agrava con los movimientos respiratorios y con la tos, que es seca y no productiva. El dolor es persistente por lo que decide acudir al servicio de urgencias. Exploracin Fsica General: o Temperatura 37 C, Pulso 70 /min., TA 120/80 mmHg. o Hbito Astnico. Peso 52,7 Kgy talla 1,74 m. Cabeza: Facies de angustia. Cuello: Normal. Trax: o Inspeccin: Frecuencia respiratoria18 /min. Movilidad de la caja torcica con asimetra e Inmovilidad del hemitrax derecho. o Palpacin: Vibraciones vocales torcicas disminuidas en hemitrax derecho. o Percusin: Timpanismo en 1/3 superior de hemitrax derecho. o Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular en pex del hemitrax derecho. Abdomen: Excavado. No dolor ni visceromegalias. No se palpan masas. Extremidades: Normales. Exploracin complementaria Pruebas de laboratorio: Normal Radiografa de trax: Colapso pulmonar parcial. Se visualiza la "lnea pleural". No se visualiza la trama vascular en 1/3 superior y medio del hemitrax derecho.

RESOLUCIN DEL CASO 9

El problema clnico que se plantea es un caso de dolor torcico. Puede ser signo de una enfermedad grave, por lo que deben evitarse los diagnsticos errneos. Muchas veces no existe paralelismo clnico entre la intensidad del dolor y la gravedad del proceso. Caractersticas del dolor torcico tipo de dolor localizacin torcica factores agravantes sntomas acompaantes Cules son los tipos de dolor torcico y las posibilidades etiolgicas segn las estructuras anatmicas afectadas? 1. Cardiaco: Localizacin central o Angina de pecho (enfermedad coronaria, estenosis artica, cardiomiopata hipertrfica, etc.) o Dolor pericrdico (pericarditis)

2. Mediastnico: Localizacin central o Vascular (aneurisma disecante de aorta y embolia pulmonar masiva) o Esofgico (esofagitis, estenosis y rotura esofgicas) o Mediastinitis (rotura esofgica, infecciones dentales, etc.) o Enfisema mediastnico o Vertebral (espondiloartrosis y espondiloartritis) 3. Respiratorio : o Dolor pleural: Localizacin lateral (neumotrax, pleuritis, neumona e infarto pulmonar) o Dolor parietal: Localizacin central (fractura costal, osteocondritis, tumor de Pancoast, contusin costal, espasmos musculares, tos crnica y ejercicio severo) o Dolor traqueobronquial: Localizacin central (traqueitis, bronquitis, tos persistente) o Dolor frnico: Localizacin en hombro (absceso subfrnico y pleuritis basales) 4. Piel y mama (herpes zster, mastitis aguda) 5. Hombro: (periartritis escapulohumeral, sndrome del escaleno, tumor de Pancoast) 6. Abdomen (lcera gastroduodenal, colecistitis y pancreatitis) Pruebas complementarias Historia clnica Radiografa de trax: "imagen de lnea pleural" TAC torcica Toracocentesis Electrocardiograma Marcadores de dao miocrdico. Prueba de esfuerzo y ecocardiografia (rara vez de urgencia) Arteriografa Gammagrafia pulmonar Diagnstico Neumotrax espontneo. El diagnstico se realiza por los datos de la historia clnica (tipo de dolor, localizacin, factores agravantes y sntomas acompaantes), por radiografa de trax y por otras pruebas de exploracin complementaria. Tratamiento Drenaje pleural cerrado. En ciertos casos puede estar indicada la pleurodesis , ya sea quirrgica o por tubo pleural. Las principales indicaciones de son: 1. Fugas areas persistentes 2. Fugas areas masivas 3. Lesin pulmonar evidente 4. Presencia de recidivas 5. Neumotrax bilateral 6. Neumotrax hipertensivo

CASO 10
Descripcin
Paciente de 25 aos que consulta por cuadro de tos persistente y emisin de esputo hemoptoico. No tiene antecedentes patolgicos conocidos Enfermedad actual: el paciente se encuentra mal desde hace ms de 1 mes, cuando se acatarr y desde entonces permanece sintomtico (l dice que no se le ha curado el catarro). La sintomatologa que refiere es tos persistente, seca o apenas productiva, pero en los ltimos das se acompaa de ligera expectoracin y en 2 ocasiones el esputo era de color rojizo (teido de sangre segn refiere). No ha notado fiebre, aunque no se ha termometrado, pero s se nota mas cansado y algo inapetente. No refiere disnea ni otros sntomas. Exploracin fsica: paciente con buen aspecto general, consciente y orientado, con buen color. Respiracin rtmicay eupneica. Auscultacin pulmonar y cardiaca normal. Exploracin del resto de rganos y aparatos normal. Constantes vitales: TA 120/75;FC 70 c/m;FR16 r/m;Temperatura 36,2. Cul sera la orientacin diagnstica del caso? Qu prueba o pruebas diagnsticas complementarias seran necesarias? Proponer un plan de actuacin teraputica inicial para el caso.

RESOLUCIN DEL CASO 10

Exploracin complementaria Analtica bsica: Hb 14,1 g/dL; Hto 44%; Leucocitos 8,600;Fla: C/4; S/73; L/15; M/8. La radiografa simple de trax: Infiltrado subclavicular derecho. Tomando como sntoma gua la hemoptisis (esputo hemoptoico), y como datos acompaantes tos y expectoracin escasa, junto con un muy dbil sndrome constitucional, el diagnstico diferencial lo podemos establecer entre los siguientes cuadros:
Cuadro clnico Datos caractersticos

Cncer pulmonar

Fibrosis pulmonar

Edad ms avanzada Rx de trax patolgica (imagen nodular o de condensacin) Disnea sin expectoracin Rx de trax patolgica (patrn intersticial) Fiebre alta Importante expectoracin Rx de trax patolgica (condensacin alveolar) Tos persistente, expectoracin escasa y posible hemoptisis Placa tpica y diagnstica (infiltrado subclavicular) Evolucin crnica

Neumona

Tuberculosis: infiltrado precoz

Bronquiectasias

Esputo abundante, purulento en 3 capas Bronquitis aguda Tos y expectoracin Rx de trax normal Auscultacin con sibilantes difusos La clnica de este caso nos sugiere y la radiografa nos confirma el diagnstico de Infiltrado precoz tuberculoso. El pronstico esleve, teniendo una evolucin hacia la curacin con tratamiento, que deber incluir reposo relativo el primer mes y una pauta completa de tratamiento con tuberculostticos (cualquiera de las pautas). Actitudes: 1) La tuberculosis es una enfermedad contagiosa y es de declaracin obligatoria. Se ha de comunicar al departamento de SANIDAD, que proceder a estudiar los posibles contactos (familiares,amigos y compaeros de trabajo) y hacer quimioprofilaxis a quien proceda. 2) El infiltrado precoz tuberculoso es la forma de tuberculosis ms frecuente en el adulto. Su evolucin con tratamiento es hacia la curacin; si no se trata evoluciona casi siempre hacia la cronicidad en forma de tuberculosis fibrocaseosa. 3) Se ha de hacer hincapi en la influencia que tienen en la adquisicin, desarrollo y propagacin de esta enfermedad el estado nutricional y las condiciones higinicas y ambientales.

CASO 11 Descripcin Antecedentes personales Mujer de 65 aos de edad. No hbitos txicos . Profesin las labores de casa. No alergias medicamentosas. HTA en tratamiento con captopril y no animales en casa. Enfermedad actual Cuadro de un ao de evolucin consistente en tos seca y disnea de esfuerzo progresiva. En la exploracin crepitantes inspiratorios bibasales, resto normal. Pruebas complementarias Analtica: Hemograma normal, VSG 30, bioqumica normal. ANA, ANCA, ECA, FR normales. Radiografa de trax: Patrn reticular bilateral. TAC torcica alta resolucin: Patrn intersticial difuso de predominio bibasal con imgenes qusticas sugestivo de patrn en panal de miel. ECG: Normal. PFR: FVC 45%, FEV1 75%, FEV 1 /FVC 90%, MMEF 150%, TLC 55%, VR 50%, DLCO 30%, KCO 35%. Gammagrafia pulmonar con galio: Captacin difusa en ambos pulmones. RESOLUCIN DEL CASO 11 Se trata de una paciente, ama de casa, sin antecedentes laborales, sin contacto con animales, con HTA (en tratamiento con captopril ) que presenta un cuadro de disnea y tos de un ao de evolucin con autoanticuerpos negativos, sin eosinofilia perifrica, patrn funcional restrictivo y una TAC tpica de fibrosis pulmonar y una gammagrafa con galio +. Diagnstico diferencial 1- ENFERMEDAD INTERSTICIALES DE ORIGEN CONOCIDO Inhalacin polvos inorgnicos (Neumoconiosis) Inhalacin de polvos orgnicos (Neumonitis por Hipersensibilidad o Alveolitis Alrgica Extrnseca) Frmacos (Citostticos, AINEs, antibiticos, opiceos, anticonvulsivantes, hidroclorotiazida, haloperidol, amiodarona, betabloqueantes, colchicina, antidepresivos, sales de oro, etc. Radioterapia Prcticamente podemos descartar todos los diagnsticos de este grupo, salvo los frmacos, sin embargo no es frecuente imgenes en panal de miel en neuropatas secundarias a frmacos. La paciente no ha tenido contacto con substancias orgnicas ni inorgnicas ni ha estado expuesta a radiaciones. 2- ENFERMEDADES INTERSTICIALES DE ORIGEN DESCONOCIDO Fibrosis pulmonar idioptica Granulomatosis (Sarcoidosis, Histiocitosis X) Eosinofilias pulmonares Hemorragias pulmonares Bronquiolitis obliterante con o sin neumona organizada Linfangiomiomatosis pulmonar Proteinosis alveolar Dentro de este grupo podemos descartar la linfangiomiomatosis pulmonar al no estar la paciente en poca frtil. La imagen de la TAC no es sugestiva de proteinosis alveolar ni de bronquiolitis obliterante con neumona organizada. La falta de anemia descarta la hemorragia pulmonar. La ausencia de eosinoflia perifrica, prcticamente descarta el grupo de enfermedades eosinfilas pulmonares. No podemos descartar la Fibrosis pulmonar idioptica (FPI), Sarcoidosis e Histiocitosis X, aunque el diagnstico ms probable es la FPI, dado que es difcil que la Sarcoidosis

evolucione hasta el patrn de panal de miel(patrn honeycomb) en tan solo 1 ao y adems en la Histiocitosis X la afectacin predomina en los lbulos superiores y no en los inferiores, como es el caso de nuestra paciente. 3- ENFERMEDADES INTERSTICIALES SECUNDARIAS A OTRAS PATOLOGIAS Colagenosis Vasculitis. Sndrome hpato-pulmonar/reno-pulmonar Esclerosis tuberosa Neurofibromatosis Enfermedades metablicas de almacenamiento Enfermedad metablica intestinal Tiroiditis Hipocalciuria hipercalcmica Microlitiasis alveolar Amiloidosis Neumonitis intersticial linfoctica inespecfica (SIDA, trasplantes) La paciente no tiene antecedentes de ninguna de estas patologas ni sintomatologa alguna que sugiera ninguna de estas enfermedades. Hay que diferenciar las enfermedades intersticiales de: TUMORES Carcinomatosis linfangtica Broncoalveolar Linfomas INFECCIONES Pneumocistes carinii Virus Tuberculosis Por lo tanto, el diagnstico ms probable es FPI, sin embargo hay que realizar un diagnstico de certeza con pruebas complementarias. Diagnstico La pauta diagnstica ante cualquier patologa intersticial, incluye una serie de pruebas complementarias guiadas por el cuadro clnico,analtico,radiolgico (TAC de alta resolucin, medicina nuclear) y funcionales (espirometra, volmenes pulmonares y capacidad de difusin). Estas pruebas complementarias son: BAL BTB BIOPSIA (TORACOSCOPIA/ABIERTA) En este caso, se practic una fibrobroncoscopia con Lavado broncoalveolar (BAL) y Biopsia Transbronquial (BTB) y los resultados fueron los siguientes: BAL con 20% de neutrfilos BTB no fue diagnstica A no ser diagnstica la BTB se decidi realizar BIOPSIA POR TORACOSCOPIA que fue compatible con Fibrosis Pulmonar Idioptica Tratamiento: Corticoides + Azatioprina (tratamiento inmunosupresor).

CASO 12 Descripcin Paciente de 69 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 5 cigarrillos / da, con antecedentes patolgicos de diabetes mellitus y antecedentes de una TBC a los 20 aos de edad. La historia neumolgica se remonta hace 3 aos que present una neumona que no requiri ingreso. Hace 2 aos present otra neumona por lo que acudi al servicio de urgencias y fue remitido a su domicilio con tratamiento antibitico. Refiere expectoracin matutina habitual que la relaciona con el tabaco. Los ltimos dos inviernos ha presentado episodios de bronquitis que han mejorado con tratamiento antibitico y broncodilatadores prescritos por el mdico de cabecera, y coincidiendo con los episodios de bronquitis presenta algn esputo hemoptoico. Actualmente es remitido por el mdico de cabecera por un nuevo episodio de bronquitis, con algn esputo hemoptoico, que no mejora con tratamiento antibitico (amoxicilinaclavulnico). La radiografa de trax que aporta el enfermo es la que muestra la siguiente imagen.

Cual es la orientacin diagnostica? Que pruebas realizara? Que tratamiento prescribira? RESOLUCIN DEL CASO 12 Se trata de un paciente de 69 aos, fumador de 5 cigarrillos/da, con antecedentes de TBC pulmonar e historia neumolgica de episodios de infeccin respiratoria: neumona de repeticin. La primera posibilidad diagnstica que podra explicarse como consecuencia de las secuelas de la TBC y explicara las diferentes manifestaciones clnicas serian las bronquiectasias. El diagnstico se confirma mediante TAC torcica dealta resolucin:

La etiologa se establece por anamnesis (en este caso el antecedente de TBC) o por determinacin analtica en sangre (inmunoglobulinas, alfa-1-antitripsina, HIV) o estudio de la funcin ciliar. El tratamiento consiste en la administracin de antibiticos en las exacerbaciones (siendo frecuente la infeccin crnica por Pseudomonas, que no responde al

tratamiento con beta-lactamicos). En pacientes con frecuentes recidivas puede realizarse un tratamiento antibitico inhalado. Una complicacin frecuente es la hemoptisis que puede requerir embolizacin. Al paciente, tras comprobar la existencia de bronquiectasias en la TAC, se le realiz un cultivo de esputo que objetiv Pseudomonas Aeruginosa con buena respuesta a dosis altas deciprofloxacino. CARACTERSTICAS DE LAS BRONQUIECTASIAS Las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios de mediano calibre. Actualmente su incidencia ha disminuido en los pases civilizados por las campaas de vacunacin infantil y el tratamiento correcto de las infecciones respiratorias. ETIOLOGIA La etiologa de las bronquiectasias es diversa y se puede clasificar en localizadas o no localizadas. a) Localizadas INFECCIONES BACTERIANAS o Pueden aparecer tras infecciones vricas (influenza, sarampin, etc.), bacterianas (estafilococo, anaerobios, etc.) o post-tuberculosis. OBSTRUCCION VIA AEREA o Aspiracin de cuerpo extrao es frecuente en nios. Tambin las neoplasias o las adenopatas. SINDROME McLEOD O PULMON HIPERCLARO UNILATERAL o Puede asociarse a bronquiectasias y agenesia arteria pulmonar. SECUESTRO PULMONAR o Especialmente en lbulos inferiores. b) No localizadas Aspiracin gstrica o de gases txicos Infecciones necrotizantes bacterianas Asociacin con el asma Aspergillosis broncopulmonar alrgica: bronquiectasias en un paciente con asma colonizado por Aspergillus Trastornos inmunolgicos. Las inmunodeficiencias congnitas o adquiridas pueden ser causa de bronquiectasias, las ms frecuentes son la inmunodeficiencia comn variable (ausencia de IgG con bajos niveles de IgM o IgA) y el dficit de subclases de IgG Defectos del cartlago como el Sndrome de Williams-Campbell o sndrome de Mounier-Khn o traqueobroncomegalia (aumento calibre de la trquea y bronquios principales) Fibrosis qustica. Enfermedad autosmica recesiva con trastorno en los canales de cloro en la que existe afectacin pancretica y/o pulmonar. Se diagnostica con la prueba del sudor y con el estudio genotpico. Discinesia ciliar primaria: alteracin de la estructura ciliar o sndrome de Kartagener caracterizado por bronquiectasias, sinusitis y situs inversus Sndrome de Young. Infecciones sinopulmonares recurrentes pero sin defectos en la estructura ciliar (azoospermia obstructiva con espermatognesis normal) Dficit de alfa-1-antitripsina

Sndrome de las uas amarillas: uas decoloradas, derrame pleural, linfedema y bronquiectasias HIV por infecciones bacterianas recurrentes Enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide CLINICA Tos productiva crnica Infecciones pulmonares de repeticin Acropaquia Episodios de hemoptisis Evolucin a insuficiencia respiratoria crnica y cor pulmonale Pueden auscultarse crepitantes secos RADIOLOGIA En la radiografa de trax existencia de un engrosamiento bronquial o imgenes en rail, imgenes qusticas o neumonas recidivantes. Se confirma por el TAC torcico de alta resolucin. Una vez confirmadas se deber realizar el estudio etiolgico. TRATAMIENTO 1- Medidas generales: vacuna antigripal y antineumoccica, no fumar. Si la broncorrea es importante realizar fisioterapia respiratoria. 2- Tratamiento antibitico: en las exacerbaciones, realizar tratamiento antibitico previa identificacin del agente causal. En pacientes con infeccin crnica y exacerbaciones repetidas (generalmente por Pseudomonas Aeruginosa) puede realizarse un tratamiento antibitico inhalado de mantenimiento para evitar efectos sistmicos. 3- Broncodilatadores: si se asocia obstruccin al flujo areo. 4- Oxigenoterapia. Si la PO2 es <60-55 mmHg. 5- Embolizacion bronquial si hay hemoptisis importante. 6- Tratamiento quirrgico: nicamente en las bronquiectasias localizadas que han originado complicaciones de repeticin. En casos seleccionados puede valorarse el transplante pulmonar.

CASO 13 Anamnesis Paciente de 56 aos, con antecedentes personales de fiebre reumtica en la infancia (corea ycarditis); estenosis mitral moderada, en ritmo sinusal, clase funcional I y sin tratamiento. Tambin presenta dislipemia. En el mes de febrero pasado comienza con tos y expectoracin, motivo por el que se le solicita una radiografa de trax. Exploracin fsica General: o Temperatura 36,3 C, Pulso 90 /min., TA 120/70 mmHg. o Hbito astnico. Color de la piel normal. Actitud postural normal o Cabeza y cara normal o Cuello: no se palpan adenopatas Trax: normala excepcin de roncus, sibilancias y estertores en base pulmonar derecha. Abdomen: excavado, sin dolor ni visceromegalias. No se palpan masas. Extremidades: Normales. Exploracin complementaria Laboratorio: Hemates: 4.150.000 /mm3, Hb 10 g/dL, Hto.42 %. Leucocitos 7.500/mm3. Frmula leucocitaria: Eos: 7%, Basof. 0 %, Segm. 78 %, Linfos 15 % PaO2 98 mm Hg y PaCO240 mm Hg. Radiografa de trax: Masaen porcin superior hemitrax derecho.
RESOLUCIN DEL CASO 13

El problema clnico es un hallazgo radiolgico casual de un ndulo pulmonar. Hay que distinguir entre masa pulmonar y ndulo pulmonar solitario. MASA PULMONAR: Lesin pulmonar redondeada > 6 cm de dimetro. Las causas ms frecuentes son: Carcinoma broncognico (80% de los casos) Quiste hidatdico Metstasis solitaria Absceso de pulmn Linfomas NODULO PULMONAR SOLITARIO (NPS) : Lesin redondeada < 4- 6 cm rodeada por parnquima pulmonar al menos en 2/3 de su circunferencia. Las principales causas son: Granulomas (50-60% de los casos) Tuberculosos Micosis pulmonares Inespecfico Carcinoma broncognico (10-30% de los casos) Metstasis solitaria (3-10% de los casos) Quiste hidatdico Estudio de un NPS 1. Antecedentes personales de tuberculosis, zona endmica hidatidosis, profesionales ganaderos, perros domsticos, enfermedades sistmicas, hbito tabquico, riesgos laborales e inmunosupresin. 2. Estudios microbiolgicos para descartar tuberculosis y serologa para hidatidosis. 3. Exmenes citolgicos seriados de secreciones bronquiales. Poco til, ya que no sirven en los benignos y en los malignos su sensibilidad es solo del 20%. 4. Radiografa de trax. La mayora de NPS se descubren al realizar una radiografa de trax de forma rutinaria, ya que suelen ser asintomticos. Es muy importante comparar las radiografas actuales con radiografas previas, para conocer la estabilidad y el tiempo de duplicacin. La ausencia de crecimiento en 2 aos o la presencia de calcificaciones

homogneas, concntricas o "en palomitas de maz" son las nicas situaciones en las que puede asegurarse benignidad. 5. TAC torcica. Es ms precisa que la radiografa de trax para la valoracin de las siguientes cuestiones: dimetro de la lesin la densidad la existencia o no de cavitaciones la forma y las caractersticas de los bordes la relacin con estructuras vecinas. La TAC puede demostrar lesiones no sospechadas en la radiografa, como ndulos mltiples o adenopatas hiliomediastnicas, que modifican las posibilidades diagnsticas. La localizacin de la lesin, su relacin con los bronquios y la identificacin de otras posibles lesiones pueden facilitar la decisin del procedimiento a elegir. 6. Tcnicas de toma de biopsias Fibrobroncoscopia con aspirado-cepillado-biopsia transbronquial. La probabilidad de obtener material diagnstico aumenta a mayor tamao del ndulo (10% en los inferiores a 2 cm ; 40-50% en los de 2- 4 cm ). Puncin-biopsia o PAAF va transtorcica bajo control radiolgico. Tiene una sensibilidad del 95% en tumores malignos y del 85% en benignos. La probabilidad de obtener tejido diagnstico es mayor del 60% en los tumores malignos menores de 2 cm 2 . Su mayor limitacin es la alta tasa de neumotrax, que oscila del 10 al 35%. 7. Toracotoma diagnstico-teraputica Indicada en todos aquellos casos con una razonable probabilidad de malignidad, con riesgo quirrgico aceptable y evidencia de ciruga presuntamente curativa o determinante en la valoracin y posterior tratamiento del paciente. Actualmente, se est introduciendo la ciruga toracoscpica, marcando previamente el tumor con agujas o colorantes guiados por TAC. Su mayor limitacin es que la mayora de los NPS malignos son debidos al CBP, cuyo diagnstico hace recomendable una reseccin pulmonar reglada. En los casos en los que la probabilidad de malignidad sea baja, la actitud a seguir ser la observacin prospectiva de la estabilidad o el crecimiento de la lesin. Se realizar una radiografa cada 3 meses durante un ao y cada 6 meses durante otro ao ms. Diagnstico del caso Quiste hidatdico El agente causal de esta entidad es la tenia equinococus. Se trata de una zoonosis (enfermedades e infecciones en que puede existir relacin animal-hombre). Los datos ms caractersticos son los siguientes: 1. Antecedentes de vivir en una zona endmica 2. Antecedentes haber tenido contacto con perros 3. Clnica 4. Diagnstico por la imagen o Radiografa de trax o TAC Torcica o RMN 5. Laboratorio o Eosinofilia o Serologa hidatdica (+) 6. Toracotoma exploradora Tratamiento Siempre quirrgico. Se puede realizar: Quistectoma Quistoperiqui

CASO 14
Descripcin
Antecedentes personales Varn de 55 aos de edad, fumador de 30 cigarrillos/da (fuma desde los 14 aos), albail, bebedor moderado. No alergias medicamentosas. Adenodectomizado y amigdalectomizado a los 15 aos. Apendicectoma a los 25 aos. Tos crnica matutina desde hace aos y disnea de esfuerzo desde hace 2 aos. Enfermedad actual Cuadro de 6 meses de evolucin consistente en aumento de la tos y cambio en el timbre de la misma, siendo ms seca e irritativa, junto con astenia, anorexia y prdida de peso de unos 5 Kg. En el ltimo mes ha presentado expectoracin hemoptoica en varias ocasiones, aumento de su disnea de esfuerzo habitual y dolor torcico en costado derecho. Exploracin Paciente consciente, orientado y normocoloreado. Auscultacin cardiaca con tonos cardiacos rtmicos sin soplos ni extratonos. Auscultacin pulmonar con disminucin de los ruidos respiratorios de forma global y aislados sibilantes en ambos campos pulmonares. Adenopatas supraclaviculares izquierdas. No ingurgitacin yugular, no visceromegalias ni edemas maleolares. Pruebas complementarias Analtica: Hb 13,5 g/dL; Hto. 40%; Leucocitos y frmula, urea, glucosa, creatinina, iones y bioqumica heptica normales; pruebas de coagulacin normales; proteinograma normal; VSG 50 mm a la primera hora. Radiografa de trax: Masa en lbulo superior derecho (LSD) ECG: Normal PFR: FVC 70%; FEV1 (1,50 l) 45%; FEV1/FVC 60%; MMEF 35%; TLC 95%; VR 185%; VR/TLC 55%; DLCO 55%; KCO 50%.

RESOLUCIN DEL CASO 14

Diagnstico Diferencial Ante una masa pulmonar, nos debemos plantear las distintas causas que puedan causar lesiones nodulares a nivel pulmonar. ENFERMEDADES DEL DESARROLLO Secuestro broncopulmonar Quiste bronquial INFECCIOSAS Absceso pulmonar Criptococosis Nocardiosis Actinomicosis Quiste hidatdico INMUNOLOGICAS Granulomatosis de Wegener Artritis reumatoideas (ndulos reumatoideos) NEOPLASICAS Carcinoma broncognico

Metstasis Linfoma de Hodgkin o no Hodgkin Mieloma mltiple (plasmocitoma) POR INHALACION Neumona lipoidea Silicosis. Neumoconiosis minas carbn Asbestosis Talcosis TRAUMATICAS Hematoma pulmonar MISCELANEA Atelectasia redonda Dada la edad el paciente, se pueden descartar las enfermedades del desarrollo. No hay signos clnicos que sugieran causa infecciosa. No hay clnica de enfermedad sistmica, por lo cual se pueden descartar enfermedades como la Granulomatosis de Wegener o la Artritis Reumatoidea. No hay antecedentes de causas inhalatorias (carbn, asbesto, etc.), por lo cual se pueden descartar estas patologas. Tampoco hay antecedentes que puedan hacer pensar en hematomas y atelectasia redonda. Por lo tanto hay que pensar en causa tumoral ya que coinciden varios factores como tabaquismo, sndrome constitucional y hemoptisis. Otras pruebas complementarias de inters Las pruebas que hay que realizar en este paciente son las siguientes: Citologas de esputo (3) Cultivos de esputos Puncin aspirativa de la adenopatas Broncoscopia Puncin aspirativa de la masa pulmonar por control de TAC Gammagrafa de perfusin cuantificada en caso de una hipottica intervencin quirrgica para valorar posibilidades de realizar reseccin pulmonar, cosa a priori difcil en este caso, si se confirma metstasis en adenopatas supraclaviculares Diagnsticodel caso Biopsia bronquial: carcinoma escamoso Puncin aspirativa de adenopata: metstasis de carcinoma escamoso Estadiaje: III B (T4 N3 M0) Tratamiento El estadio IIIb, en principio no es quirrgico. En este paciente el tratamiento de eleccin es la quimioterapia.

CASO 15
Descripcin
Una mujer de 27 aos acude a Urgencias por disnea y dolor intenso en hemitrax derecho que irradia a hombro. Estos sntomas comenzaron 10 horas antes y han aumentado progresivamente. El dolor torcico empeora con la respiracin profunda y con la tos. La tos es algo productiva y el ltimo esputo tena estras de sangre. La paciente no refiere fiebre ni escalofros. Ocho das antes tuvo un hijo sano. El postparto fue normal y fue dada de alta un da despus del alumbramiento. Hace 3 das la paciente consult a un medico por edema en ambas piernas, sin sntomas respiratorios. Le efectuaron un Duplex de piernas que fue normal. Se le recomend simplemente que mantuviera las piernas elevadas. En Urgencias, la paciente est ansiosa y se le administra diacepam y morfina, con mejora parcial de sus sntomas. Fuma unos dos paquetes de cigarrillos diarios desde hace 12 aos, sin cese del hbito tabquico durante la gestacin. Bebe un par de cervezas al da. Con la excepcin de una diabetes gestacional, no tiene antecedents mdicos de inters ni toma frmacos. Exploracin fsica: talla 165 cm, peso 105 kg, T 38.7 o C, pulso 112/min, 43 respiraciones/min, TA 136/98 mm Hg, percusin torcica resonante, sin roncus, sibilancias o estertores, aunque la auscultacin est limitada por la inspiracin incompleta; ausencia de cianosis distal, edemas o dolor a la palpacin de pantorrillas; resto de exploracin sin alteraciones. ECG: taquicardia sinusal. Radiografa de trax normal.

Estudios de laboratorio

Hemoglobina Leucocitos Neutrfilos Plaquetas Tiempo protromb ina TTPA Electrolitos Sodio Potasio Bicarbonato Glucosa Urea

12.2 g/dL 16,500/L 71% 336,000/L 10.1 sec 30 sec 145 meq 4.4 meq 24 meq 103 mg/dL 15 mg/dL

Calcio Creatinina Protenas Albmina Bilirrubina Fosfatasa alcalina AST GGT Dmeros D

8.3 mg/dL 0.7 mg/dL 7.5 mg/dL 4.2 mg/dL 0.5 mg/dL 198 U/L 13 U/L 14 U/L 867 g/L

Qu diagnstico diferencial establecera? Qu pruebas complementarias estn indicadas? Cmo tratara a esta paciente?

CASO 16
Descripcin
Mujer de 56 aos, sin antecedentes de inters, que ingresa por cuadro febril que se acompaa de dolor en hipocondrio derecho y vmitos repetidos. Cuadro clnico inicial : Se diagnostica inicialmente de colecistitis aguda y por ecografa se comprueba colelitiasis. Se trata con pauta antibitica y la paciente mejora, quedando afebril y asintomtica. Una nueva ecografa de control demuestra la persistencia de la colelitiasis, por lo que se decide tratamiento quirrgico, realizndose colecistectoma. La intervencin quirrgica transcurre sin problemas y el postoperatorio inmediato es correcto. La evolucin en planta transcurre sin problemas, pero a la maana del 5 da del postoperatorio la paciente presenta de manera sbita un cuadro clnico de disnea, taquipnea y taquicardia, apareciendo pocas horas despus cianosis. Exploracin fsica: Paciente consciente y orientada, colaboradora, pero inquieta y con importante dificultad respiratoria. Presenta cianosis ligera de piel y mucosas. La auscultacin pulmonar y cardiaca no muestra hallazgos patolgicos. El abdomen es blando y depresible, con apsitos de laparotoma limpios y drenajes ya retirados. Extremidades con buenos pulsos y sin edemas. Constantes vitales : TA 139/80; FC 120 l/m; FR 34 resp/m ; Temp 37C. Exploracin complementaria : Analtica con un hemograma, glucemia, iones, urea, creatinina y bilirrubina normales. PDF muy aumentados. En la gasometra arterial con el paciente respirando aire ambiente: pH 7,49; PCO2 33; PO2 60; HCO3 24. El ECG muestra una taquicardia sinusal y un bloqueo de rama derecha del haz de His. La radiografa simple de trax se adjunta:

RESOLUCIN DEL CASO 16

La triada clnica formada por disnea aguda con taquipnea y taquicardia en un caso de postoperatorio tardo es una triada muy frecuente aunque absolutamente inespecfica, como ocurre en este caso que en el 5 da del postoperatorio de una colecistectoma de una paciente con colelitiasis aparece un cuadro sbito de disnea, taquipnea y taquicardia. Los datos acompaantes ms relevantes son la cianosis con auscultacin pulmonar normal.

El diagnostico diferencial de la disnea aguda en el postoperatorio hay que hacerlo entre los diferentes cuadros clnicos que recoge la siguiente tabla.
AUSCULTACIN SNTOMASY DATOS ACOMPAANTES

TEP

Normal

ATLECTASIA

Hipofonesislocalizada

Disnea Taquicardia Taquipnea 4-10 da postoperatorio Disnea sbita Dolor herida quirrgica1-2 da postoperatorio

NEUMONA

Crepitantes localizados Fiebre o difusos Tos + expectoracin Crepitantes difusos Sibilantes difusos Disnea sbitaCardiopata previa o aguda Antecedentes de asma

ICC (EAP) AGA

Son tiles las siguientes exploraciones complementariaspara el diagnstico diferencial de la disnea sbita en el postoperatorio: Analtica bsica: Hemograma, urea, creatinina, glucemia e iones, a la que se aadir la determinacin de: Bilirrubina, PDF (productos de degradacin de la fibrina) o DD (dmeros D) y gases arteriales. Tambin son de utilidad el ECG, Radiografa de trax y la exploracin con Ecodoppler del territorio venoso plvico y de miembros inferiores En ciertos casos, especialmente en personas con antecedentes de tromboflebitis previa o tromboembolismos pulmonares de repeticin, se pueden realizar gammagrafas de ventilacin / perfusin y arteriografapulmonar. Estas dos pruebas tienen una alta rentabilidad diagnstica (cercana al 100% de seguridad), aunque tienen importantes limitaciones por sus dificultades tcnicas, y en la ltima, por su elevada incidencia de complicaciones, con cierta frecuencia muy graves. La triada clnica disnea + taquipnea + taquicardia es muy frecuente en los embolismo pulmonares agudos (EPA) que se presentan con cierta frecuencia en pacientes postoperados, traumatizados, encamados, etc.En la mayora de casos, si no hay infarto pulmonar, tanto la auscultacin pulmonar como la radiografa de trax suelen ser normales, siendo este dato muy significativo. A nivel analtico, los PDF y DD estn elevados, aunque no es un dato especfico debido a que tambin pueden estar elevados en otras muchas patologas; en la gasometra arterial es frecuente la presencia de hipoxemia ms o menos intensa con hipocapnia, pero tampoco aqu existe un patrn gasomtrico especfico. El ECG suele mostrar alteraciones en una cierta proporcin, muchas de ellas de tipo inespecfico (descenso de ST, bloqueo de rama derecha, p pulmonale); puede darse un patrn electrocardiogrfico de McGuin-White (patrn S1, Q3, T3), muy sugestivo pero poco frecuente (25% de los casos).

El diagnstico de seguridad se realiza con gammagrafas de ventilacin-perfusin combinadas o con arteriografa pulmonar, aunque no siempre es posible su realizacin. Ambas pruebas necesitan instalaciones especiales, muy costosas, por cuya razn no todos los centros hospitalarios pueden disponer de ellas. En este caso clnico que hemos visto, el diagnstico es de Probable TEP que se acompaa de un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda tipo II en el curso de un postoperatorio de colecistectoma. El tratamiento habra de contemplar: 1) Anticoagulacin con Heparina Na+ en perfusin continua: dosis necesarias para conseguir una PTTA 2-3 veces el valor del control 2) En ciertos casos de TEP masivo o en pacientes jvenes, puede realizarse tratamiento tromboltico por va sistmica o por va intrapulmonar o tratamiento quirrgico por endarterectoma. 3) Oxigenoterapia con mascarilla a FiO2 altas para corregir hipoxemia. Si no se logra corregir la hipoxemia con una FiO2 de 0,5 habra de recurrirse a la ventilacin mecnica (no invasiva o invasiva). 4) Si hay dolor: analgsicos 5) Investigar el foco embolgeno y tratarlo si es preciso 6) En casos de tromboembolismos de repeticin pueden estar indicadas alguna de las tcnicas quirrgicas de interrupcin de vena cava inferior (plicatura, colocacin de paraguas, etc.). El diagnstico del TEP es difcil y supone un reto en la actividad clnica diaria. En diferentes series publicadas de necropsias se han demostrado presencia de tromboembolias en muchos pacientes no diagnosticados de TEP y de igual manera, tambin se han encontrado ausencia de tromboembolias en buena parte de pacientes diagnosticados de TEP. Por tanto, ante un cuadro compatible con TEP se ha de ser cauto y tener siempre presente esta posibilidad pero, al mismo tiempo, no excluir otras posibilidades diagnsticas.

CASO 17
Exposicin del caso
Anamnesis Un comerciante de 43 aos consulta porque desde hace 3 meses presenta malestar general, astenia progresiva, anorexia y prdida de unos 8 Kg. de peso. As mismo, presenta un cuadro de congestin facial progresiva que se acenta al flexionarse sobre el abdomen y con la ingesta. Tiene dificultad respiratoria durante el sueo, que le despierta repetidas veces, y disfagia leve para los alimentos slidos. En el ltimo mes se aade fiebre vespertina de hasta 39 C y sudoracin nocturna profusa, as como disnea progresiva de medianos pequeos esfuerzos. En la ltima semana, edema facial, especialmente en prpados y cuello. Le llama la atencin no poder abrocharse el cuello de la camisa. No hay antecedentes familiares ni personales de inters. No hbito tabquico. No hbitos de riesgo de infeccin por VIH ni contacto con pacientes afectos de tuberculosis. Exploracin Fsica Exploracin general: o Temperatura 37,8 C, Pulso 80 /min; TA 120/70 mm Hg. o Hbito astnico; Peso 64 Kg y Talla 1,66 m. o Color de la piel normal o Actitud postural normal Cabeza: Edema palpebral y facial .Cianosis. Cuello: Edematoso. No se palpan adenopatas. Trax: o Inspeccin Circulacin colateral y lesiones equimticas en parte superior del trax. Frecuencia respiratoria18 /min. Movilidad de la caja torcica simtrica en ambos hemitrax o Palpacin: Vibraciones torcicas normales o Percusin: Claro pulmonar o Auscultacin: Murmullo vesicular normal en ambos hemitrax Abdomen: Excavado. No dolor ni visceromegalias. No se palpan masas. Extremidades: Normales. Adenopata en regin axilar. No se palpan adenopatas inguinales. Exploracin complementaria Laboratorio o Hemates 3.150.000 /mm3;Hb 12 g/dL; Hto. 40 %; VSG 29 mm a 1hora y 66 ala 2 hora. PaO2 90 mm Hg; PaCO2 40 mm Hg. Rx Trax o Ensanchamiento del mediastino superior. TAC torcica o Gran masa localizada en el mediastino preartico que envuelve troncos suprarticos y desplaza vena cava superior, trquea y esfago. PAAF por TAC

Citologa maligna compatible con linfomano hodgkiniano.

RESOLUCIN DEL CASO 17

En el presente caso clnico, podemos apreciar tres tipos de problemas clnicos: 1.- El primer problema clnico es un sndrome mediastnico local que produce una compresin e invasin de diversas estructuras anatmicas del mediastino, como por ejemplo: A NIVEL RESPIRATORIO: Cuadro de compresin traqueobronquial, que produce los siguientes sntomas: o Tos seca ocasional o Disnea durante el sueo, que despierta al paciente repetidas veces o Estridor leve A NIVEL CIRCULATORIO: Cuadro de compresin de vena cava superior, que traduce en: o Cuadro de congestin facial progresiva que se acenta al flexionarse sobre el abdomen y tras la ingesta. o Edema facial, especialmente en prpados y cuello. o Llama la atencin el hecho de que el paciente no puede abrocharse el cuello de la camisa. o Edema palpebral y facial con cianosis. o Cuello edematoso. o Circulacin colateral. o Lesiones equimticas en parte superior del trax. A NIVEL DIGESTIVO: Compresin esofgica, que se traduce en un cuadro de d isfagia leve para slidos. 2.- El segundo problema clnico es un sndrome general de tipo txico, que produce la siguiente sintomatologa : o Malestar general o Astenia progresiva o Anorexia o Prdida de unos 8 Kg de peso 3.- El tercer problema clnico es un sndrome sptico de un mes de evolucin con fiebre vespertina de hasta 39C y sudoracin nocturna profusa. Pruebas complementarias 1. De imagen: Ensanchamiento mediastnico debido a una masa mediastnica, que puede diagnosticarse por: Rx simple de trax en posicin lateral TAC torcica (de eleccin) 2. Histolgico PAAF Mediastinoscopia o mediastinotoma Videotoracoscopia Toracotoma o esternotoma exploradora Tratamiento Radioterapia y quimioterapia

CASO 18
Exposicin del caso
Enfermedad actual Paciente de 67 aos de profesin religiosa, que ingresa de urgencia por accidente de trfico por atropello por una moto cuando atravesaba la calzada. La paciente relata no haber perdido la conciencia. Refiere dolor torcico y de extremidades. Antecedentes personales HTA tratada con vasodilatadores Cardiopata no filiada en tratamiento con amiodarona No alergias conocidas, ni diabetes ni hbitos txicos Exploracin fsica Inicial en el rea de urgencias General o Nivel de conciencia conservado, con desorientacin temporoespacial ligera. Pupilas isocricas y normoreactivas. No hay signos de focalidad neurolgica. No Ingurgitacin yugular. No cianosis. o T. A. 120/80. Frecuencia cardiaca regular a 100 lat x min. Trax o Inspeccin: Frecuencia respiratoria a 30 rpm. Se aprecian hematomas a nivel de cara posterior del hemitrax izquierdo. No existe respiracin paradjica. o Palpacin: Vibraciones vocales disminuidas en hemitrax izquierdo. o Percusin: Matidez pulmonar en hemitrax izquierdo. o Auscultacin: Hipofonesis evidente en hemotrax izquierdo. No se auscultan soplos cardiacos ni roces. Abdomen o Abdomen blando depresible, no hay contracturas ni dolor a la presin. Extremidades o En extremidades superiores, dolor a la movilizacin de brazo izquierdo. En extremidades inferiores, mucho dolor a la movilizacin pasiva y hematoma en pierna derecha. Pulsos perifricos presentes. Radiografa de trax Fracturas de arcos costales izquierdos desde 2 a 9 costillas. Nivel hidroareo en hemitrax izquierdo. Ascenso de diafragma izquierdo. Trayecto anmalo de la sonda nasogstrica. Desplazamiento del mediastino a hemitrax derecho. TAC craneal Normal TAC abdominal No hay hemoperitoneo ni signos de rotura heptica o esplnica. Radiografa de extremidades Rx de brazo izquierdo: Fractura extremidad distal de hmero y escpula izquierdos. Rx de pierna izquierda: Fractura de tibia y peron. ECG : Ritmo sinusal a 100 x min. Eje elctrico a 0 grados. Intervalo P-R normal. Complejo QRS normal. No hay alteraciones de la repolarizacion ventricular. Pruebas de laboratorio

Hemograma normal. Coagulacin normal. Gasometra arterial: pH 7,4; PO2 38 mmHg; PCO2 42 mmHg; Sat02 80%. Evolucin A la hora siguiente del ingreso, aparece un cuadro de empeoramiento progresivo de la conciencia y de la ventilacin pulmonar con taquipnea de 36 r/m, respiracin superficial y aparicin de cianosis distal. Inestabilidad hemodinmica con descenso de la tensin arterial a 90/70 y aumento de la frecuencia cardiaca 120 x min

RESOLUCIN DEL CASO 18

El problema del presente caso clnico es un Traumatismo Torcico (TT) que cursa con: Trauma severo Dolor torcico Insuficiencia respiratoria A la hora siguiente del ingreso, presenta un cuadro de empeoramiento progresivo de la conciencia y de la ventilacin pulmonar con taquipnea de 36 resp/minuto, respiracin superficial y aparicin de cianosis distal. Igualmente, aparece inestabilidad hemodinmica con descenso de la tensin arterial a 90/70 y aumento de la frecuencia cardiaca 120 latidos / minuto. Cules son las estructuras anatmicas que pueden lesionarse en los TT? Vas respiratorias altas Pared costal Pleura Pulmn Mediastino Diafragma La sintomatologa ms frecuente en el contexto de un TT es la siguiente: Dolor torcico. Es el sntoma ms frecuente en los TT, y puede ser debido a: o contusin costal o fractura costal (lo ms frecuente): simple, mltiple o con vollet costal o neumotrax o hemotrax o rotura del diafragma

Insuficiencia respiratoria. Puede deberse a las siguientes causas: o obstruccin vas altas (es lo que hay que descartar primero) o dolor torcico intenso o neumotrax hipertensivo o neumotrax abierto o vollet costal o hemotrax masivo o taponamiento cardiaco o contusin pulmonar masiva

rotura diafragma shock SHOCK. Puede estar motivado por : o Hipovolemia por hemotrax severo o Cardiognico secundario a: taponamiento cardiaco neumotrax hipertensivo neumotrax abierto vollet costal hemotrax masivo contusin pulmonar masiva rotura del diafragma Pruebas complementarias Gasometra arterial o pH 7,40 o PO2 38 mmHg (hipoxia arterial grave) o PCO2 42 mmHg Radiografa de trax o Fracturas de arcos costales izquierdos desde 2 a 9 costilla o Sndrome de ocupacin pleural versus ascenso de diafragma izquierdo o Nivel hidroereo en hemitrax izquierdo o Trayecto anmalo de la sonda nasogstrica o Desplazamiento del mediastino a hemitrax derecho TAC torcica o Imagen de ocupacin pleural Radiografa de extremidades o Rx de brazo izquierdo: Fractura extremidad distal de humero izquierdo y de escpula izquierda. o Rx de pierna izquierda: Fractura de tibia y peron Diagnstico Politraumatismo Traumatismo torcico grave Fracturas costales mltiples Rotura diafragmtica Tratamiento Intubacin orotraqueal Conexin a ventilacin mecnica Reanimacin hemodinmica Intervencin quirrgica: Laparotoma exploradora
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