Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera

CIE 10 XVII Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Q00-Q99, Q65 Deformidades congnitas de la cadera Diagnstico y tratamiento oportuno de la displasia en el desarrollo de cadera
GPC

Definicin La displasia del desarrollo de la cadera DDC anteriormente conocida como luxacin congnita de la cadera, integra anormalidades anatmicas que afectan la articulacin coxofemoral del nio(a) incluyendo el borde anormal del acetbulo (displasia) y mala posicin de la cabeza femoral, causando desde subluxacin hasta una luxacin, afectando el desarrollo de la cadera durante los periodos embriolgico, fetal o infantil.

Deteccin de DDC Se realiza por medio del tamiz sistemtico, el cual permite la deteccin oportuna de la DDC. Tamiz sistemtico Constituye la investigacin de factores de riesgo y la exploracin fsica dirigida a las caderas durante los cuidados y atencin del recin nacido as como, en la consulta de control del nio sano

Revisin Se recomienda evaluar sistmaticamente las caderas para detectar signos de DDC en todos los recin nacidos en la primera semana de vida y posteriormente, a los dos, cuatro, seis, nueve y 12 meses de edad

Factores de riesgo Asociados a DDC: Antecedentes familiares de primer grado con DDC Nacimiento en presentacin plvica Pie equino varo aducto congnito idioptico Extender y aducir las extremidades inferiores del recin nacido al arroparlo o envolverlo de manera apretada

Examen clnico Los datos clnicos que se recomiendan investigar en el nio, dependen de la edad y son los siguientes: Recin nacido: signos de Barlow y Ortolani De dos a tres meses: signos de Barlow y Ortolani, asimetra de los pliegues de la piel de las extremidades inferiores y chasquidos De tres a seis meses: signos de Barlow y Ortolani, limitacin de la abduccin de la cadera, asimetra de pliegues de la cara interna de los muslos y glteos, signo de Galeazzi y acortamiento de la extremidad afectada (Nota: si es bilateral no existen signos)

Potencializadores: aislados o coexistentes Son factores que en forma aislada, se descartan como factor de riesgo. No obstante, si se encuentra en coexistencia con alguno de los factores de riesgo, lo potencializan. No justifican la realizacin de estudios de gabinete para el diagnstico Prematurez Oligohidramnios

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Pruebas diagnsticas Estudios de imagen Para corroborar el diagnstico de DDC, se recomienda los siguientes estudios: Estudios radiogrficos: A partir de los dos meses de edad (mayor utilidad) o Usar proyecciones radiogrficas en: posicin neutra (AP de Pewer) y en la proyeccin de rana o Evaluar posicin de la cabeza acetabular en relacin a las lneas de Shenton, Hilgenreiner y Perkins, incluyendo medicin del ngulo acetabular o Centraje concntrico Evaluacin ultrasonogrfica: En nios menores de cuatro meses de edad, con: o Factores de riesgo para DDC o Signos clnicos de DDC, o o Duda diagnstica de DDC En nios mayores de cuatro meses de edad, con: o Sospecha clnica para DDC o Limitaciones en la abduccin o marcha anormal (Ya es posible observar datos en los estudios radiolgicos)

Vigilancia y seguimiento En el primer nivel de atencin: Vigilancia y seguimiento del paciente mediante el examen clnico dirigido y seriado en busca de datos clnicos de DDC durante el primer mes y a los dos, cuatro, seis. nueve y 12 meses de edad. Todos los hallazgos deben consignarse en la historia clnica En el diagnstico tardo de la DDC vigilar en forma peridica, hasta los 18 meses: el inicio de la marcha y reportar alteraciones en la misma en la historia clnica y al servicio de ortopedia

Criterios de referencia A segundo nivel Refiere al servicio de ortopedia peditrica del segundo nivel de atencin a todos los nios con factores de riesgo para DDC, con sospecha o diagnstico de DDC a la brevedad posible. A tercer nivel Nios(as) de seis a 24 meses de edad para tratamiento quirrgico. Nios con complicaciones posteriores al tratamiento no quirrgico, necrosis avascular

Conclusiones
La deteccin oportuna de la DDC se realiza por medio del tamiz sistemtico que consiste en la investigacin de factores de riesgo, la exploracin fsica dirigida a las caderas y estudio radiolgico a los tres meses de edad durante los cuidados y atencin del recin nacido tanto como en la consulta de control del nio sano El hbito de envolver al recin nacido de manera apretada con las extremidades inferiores en extensin y aduccin debe evitarse en todos los recin nacidos El mdico del primer nivel nicamente detectar los casos de DDC y los enviar al servicio de ortopedia peditrica

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Examen clnico
Maniobra de Ortolani.- pretende comprobar la reduccin de una cadera previamente luxada. Debe realizarse con el paciente en decbito supino, relajado y flexionndole nosotros las caderas y rodillas a 90 a base de pinzarle el muslo entre nuestro pulgar por la cara interna y el segundo y tercer dedo que apretarn el relieve del trocnter. Se abduce el muslo y se estira, con nuestros dedos 2 y 3 presionando el trocnter hacia dentro, hacia el borde acetabular. Si hay luxacin y se reduce oiremos un clic fuerte y notaremos el resalte del muslo que se alarga. Maniobra de Barlow busca comprobar la luxabilidad de una cadera reducida. Se aplica en decbito supino con las caderas en abduccin de 45: mientras una cadera fija la pelvis, la otra se movilizar suavemente en adduccin y abduccin intentando deslizarla sobre el borde acetabular, intentando luxarla al adducir, empujando con el pulgar el cuello del fmur hacia afuera y hacia atrs mediante una presin axial sobre la difisis, y luego reducindola en abduccin.

Signo de Galeazzi positivo con un aparente acortamiento del fmur en una nia con displasia del desarrollo de la cadera izquierda. La actitud asimtrica de los miembros (explorada en decbito supino), o el acortamiento de un muslo (se exploran mejor en flexin). El signo puede ser negativo si existe luxacin bilateral.

Signo de Pistn, en decbito dorsal se sujeta y aplica traccin al miembro plvico explorado, ste se desplazara y al soltarlo vuelve a la posicin previa a la maniobra. til en lactantes.

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Evaluacin radiolgica
En el siguiente esquema se muestran las lneas radiolgicas para el diagnstico de displasia del desarrollo de la cadera. Lnea de Perkins que pasa por el borde ms lateral del acetbulo y lnea de Hilgenreiner que une a los cartlagos trirradiados,

Lnea de Perkins

Angulo Acetabular

Lnea de Hilgenreiner

TABLA 1 Diagnostico de displasia del desarrollo de la cadera BUSCAR Maniobras de Ortolani y Barlow Limitacin en la abduccin Asimetra de pliegues de muslos y glteos Signos de Galeazzi, Pistn, Trendelemburg y Lloyd Acortamiento de extremidades Marcha Duchene

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Algoritmo 1 Diagnstico de displasia del desarrollo de cadera en el primer nivel de atencin mdica

Paciente que acude a atencin del recin nacido o control del nio sano

Evaluacin y deteccin temprana de enfermedades Tabla 1

si

Tiene factores de riesgo para DDC?

no

Valoracin por el servicio de ortopedia peditrica

si

Tiene Datos clnicos o sospecha de DDC?

Estudio radiolgico a los tres meses

Evaluacin con estudios de radiologa y ultrasonidos (segn el caso) no

Tiene datos radiolgicos, USG o ambos de DDC? si

no

Vigilancia en control del nio sano (2,4,6, 9 y 12 meses de edad)

Alta Algoritmo 2

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Algoritmo 2 Tratamiento de displasia del desarrollo de la cadera en el segundo y/o tercer nivelesde atencin

Algoritmo 1

Paciente con sospecha o evidencia de DDC? si si Vigilancia en el primer nivel de atencin Displsico? Subluxado?

si

Luxado?

Algoritmo 3

RN a seis meses

Siete a 18 meses

19 a 24 meses

Cojn de Fredjka

Aparato abductor Barrra de Denis Brown

Osteotoma de iliaco

Mejora a 22?

no

si

Alta Vigilancia en el primer nivel

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Algoritmo 3 Tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera en el tercer nivel de atencin

subluxada

Algoritmo 2

Luxada

Centraje de la cabeza femoral? Rx Von Roken

RN a seis meses

Seis a 12 meses

13 a 18 meses

R. A. y calot ms MAP si no no R. A. y calot

Centrada?

Arns de Pavlik Tratamiento con cojn o aparato abdominal Ultrasonido Daos de subluxacin

si Seguimiento por cuatro meses

Seguimiento por cuatro meses

Disminucin mxima de 30

si

Mejora?

no Se mantiene centrada?
Reduccin abierta

Aparato abductor nocturno Osteotoma

Algoritmo 2

si

Mejora a 22 y estable

si

Mejora?

no

Retiro Vigilancia en primer nivel Dos a 18 meses