Generalidades, abordaje y tratamiento

IP : Hector Rene Garcia Lerma

Que es la cefalea ?
cephalaea, con el mismo significado, y este del griego

antiguo (kefalaa)

Cefalea
El dolor de cabeza es una de las afecciones ms comunes de la humanidad 90% de los hombres y el 95% de las mujeres. Una encuesta de una muestra de 20.000 hogares estimados a

pacientes de migraa 27,90 millones en los Estados Unidos

Ms del 90% de los pacientes informar una capacidad reducida de funcin durante los ataques de migraa y 53% informe discapacidad severa que requiera reposo.

 Aproximadamente el 31% de

los pacientes con migraa perdi al menos 1 da de trabajo o la escuela en los ltimos 3 meses debido a la migraa (Lipton et al., 2001). Se han calculado los costos relacionados con la disminucin de la productividad y das de trabajo perdidos a $13 billones al ao. La causa de incapacidad mas comun en el mundo

Fisiopatologia
Estructuras

intracraneales Arterias del poligono de willis, primeros cm de arterias de mediano calibre, arterias meningeas (durales), Venas de gran calibre, senos venosos estructuras durales cercanas a estos

Estructuras extracraneales
la arteria cartida

externa y sus ramas los msculos del cuello y el cuero cabelludo, piel y los nervios cutneos nervios cervicales y races nerviosas, mucosa de los senos paranasales y los dientes Nervios craneales (CN) V, VII, IX y X

 Trauma, Inflamacion

Traccion
Compresion Infiltracion maligna

Cefaleas primaras
Migraa Cefalea tensional

Cefalea en racimos y

otras causas trigeminoautonoimcas Otras causas primarias

Cefaleas secundarias

Secundarias: Atruibuidas a : Trauma Trastornos de vasos cervicales o craneal Trastornos no vasculares Asociados a susbtancias Infecciones Homeostasis Cuello, ojos, oidos, senos, dientes, boca etc. Desordenes psiquiatricos

Otras.
Neuralgias craneales,

centrales dolores faciales primarios

Migraa
La migraa es un trastorno

neurovascular crnico, episdico, recurrente e incapacitante, caracterizado por ataques de cefalea intensa, disfuncin del sistema nervioso autnomo y, en algunos pacientes, un aura que incluye una variedad de sntomas neurolgicos

Migraa
Mujeres > Hombre 3:1 desde la menarca hasta

la adultez Mujeres > Hombres 2:1 postmenopausicas Prevalencia 18% mujeres vs 6% hombres > 80% historia positiva familiar de migraa

 Alimentos, alcohol, malos

habitos alimenticios Asociados a ciclos menstruales, sueo excesivo, fatiga Estress emocional , alivio de situaciones estresantes Medicamentos: TRE, Vasodilatadores Historia familiar Genero femenino Aspartame (1)

Jacob SE, Stechschulte S. Formaldehyde, aspartame, and migraines: a possible connection. Dermatitis. 2008 May-Jun;19:E101.

Cuadro clinico
Dolor de cabeza leve que

aumenta en un unilateral (30 a 40% bilateral) de carcter matutino (80%) Dolor pulstil (40% no pulsatil) 472 horas de duracin. Intensificado por movimiento Asociado con manifestaciones sistmicas: nuseas (87%), vmitos (56%), diarrea (16%), fotofobia (82%), Fonofobia (78%), dolor muscular (65%), mareos (72%), vrtigo (33%)

Criterios diagnosticos
La migraa sin aura:

cinco ataques que cumplan los criterios de ataques

Dolor de cabeza que duran desde 4 hasta 72 hr

Tiene al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin unilateral 2. Pulsando la calidad 3. El dolor moderado o grave intensidad 4. Agravacin o evita hacer la actividad fsica de rutina

Durante el dolor de cabeza por lo menos uno de los siguientes: 1. Nuseas y / o vmitos 2. La fotofobia y fonofobia

Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2013, 1st ed. Copyright 2012 Mosby, An Imprint of Elsevier

 La migraa con aura: Al menos dos ataques

Aura consistente en al menos uno de los siguientes, pero sin debilidad motora:

1. Sntomas visuales totalmente reversibles incluyendo rasgos positivos y / o caractersticas negativas 2. Sntomas sensoriales totalmente reversibles, incluidos los rasgos positivos y / o negativos Al menos dos de los siguientes: 1. Homnimas sntomas visuales y / o sntomas sensoriales unilaterales 2. Al menos un sntoma aura se desarrolla gradualmente durante> 5 min y / o diferentes sntomas de aura ocurren en sucesin durante> 5 min

Una migraa que ocurre durante o dentro de los 60 min del aura

Migraa sin aura

Alteraciones del estado

de animo Hambre Sed

 Dolor matutino Supraorbital Hemicraneano y

holocraneano Pulsatil Acompaado de vomito y nausea Caracter progresivo pico 30min. Ingreso hospitalario si mayor a 72hrs

Migraa con aura

Alucionaciones

sensoriales Escotoma centellante Escotoma zigzag Metamorfopsias Fosfenos * Hemiplejia Adormecimiento Parestesias
c man

Pero..
Afasia, alexia y agrafia Migraa con aura sin

cefalea Migraa basilar(ataxia, vertigo, disatria, acufenos,

Migraa

oftalmoplegica(ptosis ipsilateral, paralisis reversible de III, IV y VI)

fisiopatologia

Triptanos

contraindicaciones
Vomitos y nauseas

intolerables a la via oral Embarazo Migraa basilar Hipertension no controlada Cardiopatia isquemica CON evidencia

Efectos adversos
Vertigo Somnolencia

Nausea
Vomito Eritema local y

generalizado Taquicardia

Ergotaminicos
Tratamiento clasico y

cada vez menos accesible La tasa mas alta de xito en reducir cefalea Combinado con AINES No es util la aplicacin SC durante aura Tatamiento de indicacion en el Status mrigraoso

Efectos adversos
Nausea Vomito

Parestesias
Rash Dolor precordial

Edema

Contraindicaciones
Embarazo Cardiopatia isquemica

Insufieicncia renal
Enfermedad vascular

periferica

Preventivo
Propanolol 80-240mg Prueba de 3 meses

Letargo, impotencia

sexual, pesadillas, bradicardia

Contraindicado en : Asmaticos

Diabeticos

amitriptilina
10 -150 mg oral por las

noches Dosis respuesta Mareos matutinos, sequedad de mucosas, ganacia de peso, constipacion. Defectos de la acomodacion Contraindicados en alcoholismo , Tx con IMAO, embarazo y lactancia

Otros..
Verapamilo 80mg-160mg

No tan util en migraa

sin aura Valproato 500-1750mg Gapapentina 9002400mg Topiromato 75-200mg Riboflavina 400mg/dia

Migraa asociada al ciclo menstrual

Al menos 3 periodos

migraosos entre el dia +3 y -3 del ciclo

Tx primera linea

AINES+Cafeina

Tratamiento hormonal
Menos efectivo Reservado a casos

refractarios a Tx Muchos efectos secundarios

Precauciones con Migraa + ACO

Evitar el uso de

anticonceptivos orales Aumento el riesgo de EVC en mujeres jovenes Uso de progestagenos Uso de estradioles de 3ra Generacion microdosis

Cefalea Cronica

Cefalea cronica
Cefaleas 5/10 en EVA Buscar causa subtascente Si:

Progresivas Frecuentes Severas De aparicion reciente Focalizacion Papiledema o transtornos de la vision no reversibles Datos sistemicos Dolor en valsalva Mayores de 50 aos

Cefalea asociada a farmacos

Opioides,

aspirina/acetaminofen/c afeina: RIESGO ALTO Triptanos: Moderado

AINES : minimo o nulo

Criterios para cefalea inducida por farmacos

Cefalea presente mas de 15

dias

Uso regular de

sintomaticos por mas de 3 meses de uso de triptanos, ergotaminicos y opioides por 10 dias Combinacion con AINES mas de 15 dias
Cefaleas marcadas durante

su uso

Tratamiento
Agresivas medidas

higienicas Tecnicas de relajacion Limitar uso de farmacos suspension abrupta de farmacos excepto opioides

Cefalea tensional
Sensacin de presin ceflica,

bilateral, comparable a llevar puesto un casco o una banda alrededor de la cabeza Extiende al cuello y los hombros, Fatiga, reduccin de las horas de sueo o circunstancias vitales estresantes, en general de ndole econmica, sociolaboral, familiar o psicolgica. De ansiedad o depresin.

Cefalea tensional
A. Episodios de dolor de cabeza (en nmero variable segn el subtipo)

que cumple los criterios: B. Duracin variable segn el subtipo. C. Al menos 2 de las siguientes caractersticas: 1. Bilateral. 2. No pulstil (opresiva/tirante). 3. Intensidad leve/moderada. 4. No se agrava con la actividad fsica rutinaria (v.gr., andar o subir escaleras). D. Las 2 caractersticas siguientes: 1. No nuseas ni vmitos. 2. Slo 1 de fotofobia o fonofobia. En el subtipo crnico: slo 1 de nuseas leves, fotofobia o fonofobia. E. No atribuible a otro trastorno.

Clasificacion

Infrecuente : <1 dia por mes Frecuente: 1 pero<15 dias al mes

Diagnostico
1.Periodos de dolor de 30min-7 dias

2.Al menos dos de los siguientes: Bilateral No pulsatil Leve a moderado

3.No lo agrava ni limita las actividades diarias 4.Con fotofobia o fonofobia 5.No se asocia a nausea o vomito 6.En banda o predominio frontal 7.Sintomas asociados: fatiga, dificultad de concentracion, irritabilidad,

Causas
1. relaciones conyugales, paternofiliales, con otras personas, factores laborales, econmicos, legales, por enfermedad o defecto fsico, problemas de crecimiento y maduracin (en nios y adolescentes) u otras circunstancias. 2. Estrs muscular 3. Trastornos del sueo 4. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. 5. Afecciones dolorosas en otras zonas prximas de cabeza, cara o cuello, referidas a nivel ceflico. Esta asociacin es clara en el caso de la disfuncin oromandibular. 6. Factores desconocidos

Tratamiento
Tratamiento con AINES Pueden ser asociados a

cafeina
Profilactico

Indicacion amitriptilina 50-150mg dia

Otros antidepresivos(isrs,

topiromato etc.)

Cefalea en racimos
El sindrome cefalgico mas

doloroso en el ser humano con peridoso libres de dolor de 1 mes

Periodos de 7 dias a 1 aos

Periodos de 1 ao sin

remision o con esta siendo menor a un mes. comun

Migraa es 50 veces mas

Cefalea en racimos
Prevalencia 1-500

poblacion general
18 veces mas frecuente

en famila 1er grado

3-4 veces mas frecuente

en familia 2 grado

 3era decada de la vida 4:1 a 7:1 hombres a mujeres Hemicraneana estricta y

raramente cambia asociado retro-ocular y temporomandibular

presentacion clinica :

Racimos por 6-12 semanas

Altera patron del sueo

 Clasicamente tienen

inicio rapido progesivo 510minutos Duracion aprox. 45 min. A 2 horas. Eventos de 12 horas o mas Refiere alivio con esfuerzos (lagartijas) El paciente presiona sus ojos para mitigarlo Considera el suicidio

ojo rojo Lagrimeo Ptosis miosis, edema de prpado, rinorrea obstruccin nasal y congestin facial fotofobia o fonofobia y nuseas

Fisiopatologia
Via trigeminal del dolor

Alteraciones diencefalicas via RMN como hipertrofia Hipexcitabilidad

Alteracion primaria sustancia p, PIV y parasimpatico.

Criterios diagnosticos
1.

2.

3.
4. 5.

Dolor intenso y muy intenso supraorbitario, orbitario o temporomandibular de 15 a 180 minutos Al menos uno de los siguiente : inyeccion conjuntival, riorrea, edema de parpado, sudoracion facial y frontal, miosis y sensacion de agitacion que no cede Ataques de por lo menos 1 de cada 8 dias No atribuible a otras causas Crisis de dolores de 7 dias-1 ao con rangos de alivio menores de un mes.

Dx diferencial
Requiere estudios de

imagen

Neuralgia del trigemino Origen dental Glaucoma agudo Tumores Patologia obstructiva carotidea Sindrome tolosa hunt Vasodilatadore

Tratamiento
Agudo 100% de oxigeno a 8l-15 /min

efecto dramatico.
Sumatriptan 6mg SC en el

ataque Sosten
Prednisona 60-100mg por 2-3

semanas y disminuir progresivamente

Zolmitriptan nasal??

Segunda Linea
Lidocaina intranasal Dihidroergotamina solo en

los dos rimeros dias de iniciado Olanzapina Capsaicina intranasal

Preventivo Valproato Litio Gabapentina Ergotamina

Cirugia
Ultima alternativa

Electroablacion
Introduccion de

electrodos estimulantes intra y extracraneales

En pocas palabras
A pesar de que aproximadamente el 1% de todas las

cefaleas son verdaderas situaciones de peligro hay que considerar : Edad Patron Intensidad Sintomas asociados Antecedentes Desencadenantes Distribucion