Revista Mdica del IMSS

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43

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2005

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Inmunohematologa: estudios pretransfusionales en pacientes con anticuerpos irregulares

Derechos reservados, Copyright 2005: Instituto Mexicano del Seguro Social

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Primera versin: 11 de agosto de 2005 Versin definitiva: 12 de agosto de 2005 Aceptado: 18 de agosto de 2005

Jos Luis Alcaraz-Lpez

Inmunohematologa: estudios pretransfusionales en pacientes con anticuerpos irregulares

Comunicacin con: Jos Luis Alcaraz-Lpez. Tel.: 5639 7129. Direccin electrnica: jlalcaraz@mexis.com

Con el descubrimiento del grupo sanguneo ABO se inici el hallazgo y estudio de todos los antgenos sanguneos en los leucocitos y en plaquetas, y el descubrimiento de ms de 600 antgenos eritrocitarios, para los cuales se han propuesto diferentes clasificaciones. Desde 1980, la Sociedad Internacional de la Transfusin, a travs de consensos internacionales, ha logrado sistematizar los nombres y smbolos basndose en la informacin cientfica recabada durante una centuria; los ha agrupado en sistemas, colecciones y series.1 Los antgenos eritrocitarios pueden ser producto directo de los genes, como el sistema Rh, Duffy, Kidd, Diego y otros, o ser productos indirectos: el gen codifica para una enzima que a su vez producir un antgeno, como en el sistema ABO. La herencia est regida por la Ley de Mendel, de tal forma se pueden transmitir caracteres codominantes: grupo AB, Fy(a+b+), Ss; caracteres dominantes: antgenos A y B sobre el antgeno H; o pueden presentarse genes amorfos. Se puede tratar de protenas, glucoprotenas, sialoprotenas o glucolpidos. Sistemas: en ellos se agrupan dos o ms antgenos que comparten caractersticas: genes, herencia independiente de otros sistemas, estructura qumica, topografa en la membrana y funcin en el eritrocito. Son controlados por un locus gentico o por dos o ms loci estrechamente relacionados. Se conocen 23 sistemas, los ms conocidos son el ABO y Rh; debemos considerar que los restantes tienen la misma importancia tanto en las funciones del eritrocito como en la transfusin sangunea.2
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Colecciones: en ellas se agrupan los antgenos que no han podido ser clasificados totalmente pero que comparten algunas caractersticas genticas, bioqumicas y estructurales. Los ms conocidos son los antgenos Ii, de gran importancia en las anemias hemolticas autoinmunes, y la coleccin Globo, que est relacionada con el sistema P. Series: son antgenos pendientes de clasificar porque algunas de sus caractersticas bioqumicas o genticas no estn totalmente dilucidadas y presentan discrepancias con los antgenos de los sistemas ya clasificados. Generalmente son antgenos nicos que se clasifican con un nmero: serie 700 de baja incidencia cuando su frecuencia es menor a 1 % en la poblacin mundial, y serie 901 o de alta incidencia cuando se encuentran en ms de 99 % de la poblacin. Anticuerpos: molculas de inmunoglobulinas producidas por el sistema inmune en respuesta a la presencia de antgenos reconocidos como extraos. Son la parte principal de la inmunidad humoral y son producidos por linfocitos B en aproximadamente 3 g por da. Se clasifican en IgM, IgG, IgA, IgE e IgD, siendo de importancia clnica en la transfusin sangunea IgM, IgG y raras veces IgA.3 Respuesta primaria: en la primera exposicin a un antgeno extrao se inicia una produccin lenta y en poca concentracin de anticuerpos tipo IgM; se le conoce tambin como respuesta innata, natural o nativa, y est constituida por mecanismos de produccin rpida de anticuerpos contra microorganismos. Respuesta secundaria: adaptativa, o especfica, se presenta despus de una segunda exposicin, hay

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Palabras clave inmunohematologa estudios pretransfusionales anticuerpos irregulares Key words immunohematology pretransfusion testing antibody screening

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una produccin rpida con concentracin :ropalta odarobale FDP principalmente de anticuerpos especficos de clase IgG, con una produccin moderada de IgM. VC ed AS, cidemihparG Los anticuerpos se encuentran intracelularmente en el retculo endoplsmico y en el comarap plejo de Golgi, y extracelularmente en el plasma, secreciones mucosas y lquido intersticial. IgA acidmoiB arutaretiL :cihpargideM es producida por los linfocitos en paredes de los aparatos digestivo y respiratorio. sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c Todas las molculas de inmunoglobulinas tienen caractersticas estructurales que les permiten realizar sus funciones:4

Cuadro I Subclases de IgG y sus caractersticas

Caractersticas Concentracin en suero T50 das sobrevida Fijacin de complemento Cruza placenta

IgG1 64 a 70 % 22 ++ +

IgG2 23 a 28 % 22 + +

IgG3 4a7% 9 +++ +

IgG4 3 a 4% 22 No +

Longitudinalmente constan de dos cadenas ligeras de 24 kD y dos cadenas pesadas de 35 a 70 kD. Las uniones de las cadenas ligeras con las cadenas pesadas y las dos cadenas pesadas entre s son tipo covalente por puentes disulfuro. Haciendo un corte transversal, la molcula consta de un fragmento de unin al antgeno: regin Fab y un fragmento cristalizable, regin Fc. La regin Fab se divide en regin constante y regin variable. Cada una tiene una regin hipervariable formada por aproximadamente 10 residuos de aminocidos, es el sitio donde se une al antgeno de manera especfica y al que se le conoce como eptopo. El reconocimiento antignico implica una unin reversible no covalente formada por fuerzas electrostticas, puentes de hidrgeno, fuerzas de Van der Walls e interacciones hidrfobas. La regin Fc desempea varias funciones biolgicas relacionadas con la activacin del complemento, transferencia placentaria, sensibilizacin drmica, fijacin a macrfagos, uniones disulfuro para formar IgM, uniones para la formacin de la fraccin secretora de la IgA, y otras.

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Existen ms de 107 molculas de anticuerpos diferentes en cada sujeto con secuencias de aminocidos nicas en sus sitios de unin con el antgeno. IgM: constituye entre 5 y 10 % de las inmunoglobulinas del plasma y est integrada por cinco unidades Fab unidas por enlaces covalentes a una cadena central (cadena J), formando un pentmero. Se puede encontrar en el plasma y por su alto peso molecular no atraviesa la barrera placentaria. Aunque tiene 10 sitios de unin a los antgenos, en realidad slo cinco son funcionales. IgG: comprende 75 % del total de las inmunoglobulinas en el plasma. Se han detectado cuatro subclases con diferencias en sus actividades biolgicas, como puede apreciarse en el cuadro I. Es muy importante correlacionar el cuadro I con los anticuerpos encontrados en la bsqueda cotidiana de sangre compatible para la transfusin en los pacientes politransfundidos y que presentan anticuerpos irregulares, en la inmunizacin maternofetal y en mezclas de alo y autoanticuerpos de pacientes con anemia hemoltica autoinmune. La relacin de las inmunoglobulinas y el complemento es muy importante para inferir el riesgo de la transfusin en pacientes con anticuerpos irregulares, tomando en cuenta que para la fijacin de complemento mediado por anticuerpo es necesaria la presencia de dos molculas adyacentes de IgG y aproximadamente 800 de estas molculas por eritrocito para su activacin. Se ha demostrado que una sola molcula de IgM es capaz de activar el complemento. En primer lugar tenemos al Sistema ABO.3,5,6 El anti-AB puede ser una IgM que fija complemento ms IgG de subclase 1 y 3, de ah su importancia como anticuerpo hemoltico muy peligroso; se han reportado casos de anticuerpos Kidda, Kiddb, Duffya, Lewisa y Lewisb capaces de fijar complemento hasta C9, causando hemlisis con predominio intravascular; en nuestra experiencia hemos encontrado una frecuencia muy alta de anticuerpos A, B hemolticos en los donadores del grupo sanguneo O y que no son neutralizados a diluciones de hasta 1:32 volmenes con plasmas de pacientes secretores de grupo AB, as como una mayor frecuencia de sueros hemolticos por anti-Jkb, JKa segn lo reportado por autores que realizaron estudios en pacientes de raza europea.

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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c Protocolo:7,8 es siempre necesario conocer los cihpargidemedodabor antecedentes del paciente al que se va a estudiar. Lo ms frecuente son los hallazgos al realizar estudios previos a la transfusin de concentrados de eritrocitos en pacientes con estmulos previos por embarazos o transfusiones incompatibles. Dentro de este grupo puede tratarse de pacientes con transfusiones lejanas, ms de cuatro meses de la fecha de la ltima transfusin o pacientes con transfusin reciente en los que es posible encontrar una prueba de Coombs directo positiva porque los anticuerpos producidos opsonizan los eritrocitos transfundidos. El otro grupo lo forma el binomio madre-recin nacido con inmunizacin materno fetal, en donde es necesario estudiar tanto a la madre, al recin nacido y, de ser posible, el grupo sanguneo ABO, Rho(D) y fenotipo eritrocitario del padre del nio afectado para corroborar los anticuerpos encontrados. El tercer grupo lo constituyen los pacientes con anemia hemoltica autoinmune (AHAI), que es el grupo ms difcil de estudiar porque es necesario separar en el suero del paciente y en sus eritrocitos, los autoanticuerpos y los aloanticuerpos para determinar la especificidad a cada uno. En ms de 80 % de los casos de anemia hemoltica autoinmune aparece un anticuerpo que reacciona a 37 C. La prueba directa de la antiglobulina es casi siempre positiva y la investigacin de anticuerpos libres en suero en algunas ocasiones puede ser negativa. Segn reportes en la literatura,8 en ms de 80 % de los casos se detecta IgG en los eritrocitos, casi 50 % de stos revelan la presencia de complemento y cerca de 10 % puede demostrar slo complemento. Para realizar esto correctamente se debe seguir una secuencia, iniciando con la historia clnica del paciente: nombre, nmero de registro, hospital, edad, sexo, diagnstico de fondo y otros, fecha de inicio y evolucin. En cuanto a la historia transfusional: nmero de productos transfundidos, fecha de ltima transfusin, reacciones transfusionales presentadas y tipo; datos de la exploracin fsica, valores de biometra hemtica, bilirrubinas, DHL. En el caso de las mujeres, antecedentes ginecoobsttricos. Muestras sanguneas: 10 mL de sangre sin anticoagulante y 7 mL con EDTA. Estudios: investigacin de anticuerpos antierotricitos libres en el suero. Tcnicas: salina, hiperproteica, enzimtica (bromelina y ficina), LISS, autoadsorcin a 4 y
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37 C, adsorcin con sangre fenotipada, Coombs directo, Coombs especfico, investigacin de anticuerpos con despegado de los eritrocitos, titulacin de anticuerpos libres con despegado de los eritrocitos, despegado de anticuerpos con glicina a pH cido. Todos los protocolos de investigacin de anticuerpos deben iniciarse con el grupo sanguneo ABO y Rho(D). Aun cuando se conozcan estos datos previamente, la investigacin de anticuerpos irregulares libres en suero debe realizarse por lo menos con dos tcnicas, la primera siempre ser la salina llevada hasta la fase de Coombs, ya que en la mayora de los casos permite diferenciar la IgM en su fase rpida, a 22 y 37 C de la IgG en su fase de Coombs. Una segunda tcnica puede ser un medio hiperproteico como la albmina, o enzimas como bromelina o LISS, siendo esta ltima la ms eficaz. Para dilucidar el fenotipo eritroctico del paciente es muy importante conocer la fecha de la ltima transfusin de concentrado de eritrocitos y el volumen transfundido, para as evaluar las tcnicas necesarias para la separacin de las poblaciones celulares si fuese necesario. A los pacientes con transfusiones recientes primero se les debe hacer una separacin celular por gradiente de centrifugacin y estudiar por separado y en paralelo los eritrocitos de la superficie y del fondo del paquete celular, sabiendo que en la superficie estar la mayora de los neocitos (eritrocitos jvenes del paciente) y en el fondo la mayora de los transfundidos. En los pacientes con Coombs directo positivo es necesario el tratamiento de los eritrocitos con glicina a pH cido para eliminar los anticuerpos unidos a los antgenos, recordando que los antgenos del sistema Kell se destruyen con este tratamiento y los del sistema Lewis, P y MN se vuelven positivos en la mayora de los tratamientos. Las columnas de gel9 utilizadas para el Coombs directo especfico para la separacin de poblaciones celulares diferentes provenientes de la transfusin de eritrocitos y para la separacin de autoanticuerpos y aloanticuerpos, son la mejor opcin por su eficiencia para la separacin, facilidad de lectura y porque se puede llegar a un consenso de lo observado, algo que no puede lograrse con la lectura en pruebas de tubo de vidrio.

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Todo esto nos lleva a buscar por dos caminos especficamente los eritrocitos compatibles: los anticuerpos irregulares encontrados en el suero, los unidos a los eritrocitos, as como el fenotipo eritrocitario del paciente, teniendo mayor cuidado en la compatibilidad de los antgenos de los sistemas Rh (D, C, E, c, e), Kell, Duffy, Diego, Kidd y Ss, implicados con mayor frecuencia en las reacciones transfusionales en la poblacin mestiza mexicana.

Referencias
1. Radillo G, Escamilla G, Medicina transfusional. Mxico: Prado; 1999. p. 72-76. 2. Linares J. Inmunohematologa y transfusin, principios y procedimientos. Caracas, Venezuela: Cromotip; 1986. p. 1-31.

3. Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Blood transfusion in clinical medicine. Tenth edition. United Kingdom: Blackwell Science; 1997. 4. Abbas AK, Lichtman AH. Inmunologa celular y molecular. Quinta edicin. Madrid, Espaa: Elsevier; 2003. p. 43-63, 326-344. 5. Dacie JV. Practical haematology. Eighth edition. London: Churchill Livingstone; 1995. p. 445-463. 6. Murphy M, Pmphilon D. Practical transfusion medicine. London: Blackwell Science; 2002. p. 13-35. 7. Dacie JV. The haemolytic anaemias, the autoimmune haemolytic anaemias. Third edition. London: Churchill Lvingstone; 1992. p. 97-114, 127-158. 8. Rodrguez H, Quintanar E, Meja-Arregu M. Medicina transfusional y banco de sangre. Mxico: Panamericana; 2004. p. 45-85. 9. Fabijariska-Mitek, Lopieriska H, Zupariska B. Gel test application for IgG subclass detection in autoimmune haemolitic anaemia. Vox Sanguinis 1997; 72:233-237.

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