TIMPANOPLASTIA

MARCOS ANTONIO MORALES AGUILA ANESTESIOLOGIA

Embriologia

 La

membrana timpnica queda entre la 1 bolsa farngea y la 1 hendidura branquial, tiene una capa epitelial externa ectodrmica (epitelio plano poliestratificado), una interna mucosa endodrmica (de epitelio cbico monoestratificado) y una intermedia o fibrosa de origen mesodrmico.

ANATOMIA DEL OIDO MEDIO

Sistema neumatico interconectado incluye:

Trompa de Eustaquio 2. Caja timpanica y 3. Mastoides.

1.

Incluido en el segmento petroso del hueso temporal.

CAJA DEL TIMPANO

3 Pisos de arriba hacia abajo :
Epitimpano (atico) Mesotimpano Hipotimpano

Relaciones
Anteriores: orificio de la T. E. y la A. cartida interna, Inferiores: golfo de la vena yugular interna, Superiores: fosa craneal media y Posteriores con el antro mastoideo. Externa: Membrana timpanica.

 Medialmente a la caja se sita el promontorio,

que es la espira basal de la cclea. Lateralmente est la membrana timpnica, que consta de 2 zonas separadas por los ligamentos timpanomaleolares:
Pars tensa. Pars flccida o membrana de Shrapnell.

Interior de la caja del tmpano

Cadena osicular:
Martillo. Yunque. Estribo.

 Vascularizacin

ramas de la arteria maxilar

interna. La sangre sale a los plexos venosos pterigoideo y petroso superior. El drenaje linftico llega a los ganglios parotdeos y retrofarngeos. La inervacin simptica deriva del plexo carotdeo, mientras que la sensorial y parasimptica es aportada por el VII par y el plexo timpnico-nervio de Jacobson (rama del IX par).

FISIOLOGA DE LA AUDICIN
El odo externo (OE) y el odo medio (OM)

transmiten el estmulo sonoro areo al odo interno (OI). Adems de conducir el estmulo sonoro, el OE y el OM lo amplifican: CAE amplifica 10-15 dB, mediante una funcin de resonador para frecuencias entre 1500-2000 Hz .

 Odo medio amplifica otros 30 dB, mediante dos

mecanismos: diferencia de rea entre el tmpano y la ventana oval (14/1) y por una relacin de palanca de la cadena osicular, que multiplica la efectividad de la transmisin por 1,3.

Introduccin
Timpanoplastia:

corregir una ruptura de la membrana timpnica, reconstruccin del odo medio cuando hay una discontinuidad de la cadena osicular secundaria a proceso inflamatorio. Miringoplastia o Timpanoplastia tipo I.

 Traumaticas.

OMC: Hipoacusia y otorrea.

Niez, remision espontnea. 93%. Dolor, otorrea, vertigo o acufenos Inflamacion e

Infeccion cronica del oido, destruccion de estructuras vecinas.

IVRA.

OMA-Curso
1.

Resolucin de la perforacin.

otitis media y cierre de la

2.

Resolucin de la otitis media pero la perforacin persiste. Persistencia de la otitis media y la perforacin evolucionando a un proceso crnico. Desarrollar una complicacin media supurativa. de una otitis

3.

4.

Perforacin crnica asociadaa OMA

1.Resolucin de la OMA y persistencia de la perforacin crnica. 2.Recurrencia de la OMA sin evolucionar a una OMC. 3. OMA que evoluciona a un estadio crnico. 4. OMA recurrente y una OMC supurativa que ocurren peridicamente en el trascurso del tiempo.

Exploracion fisica
Perforacion de la membrana timpanica,

otorrea purulenta, diferentes grados de inflamacion de la mucosa del OM.

Plenitud aural, tinnitus, alteraciones de la

audicin y desequilibrio leve.

Lesiones de la cadena oscicular: Amputacion

del mango del martillo o ausencia de la rama larga del yunque.

Timpanoplastias Wullstein:
Tipo I o miringoplastia: tmpano perforado y cadena

ntegra. Solo se reconstruye el tmpano

Tipo II: tmpano perforado y erosin de martillo. Se coloca el injerto adosado al yunque.
Tipo III: tmpano perforado y cadena destruida salvo

estribo conservado y mvil. Injerto en contacto con estribo.

Tipo IV: solo se conserva la platina del estribo donde se apoya el injerto.
Tipo V: platina fija. Se realiza una fenestracin en el

conducto semicircular externo sobre la que se coloca el injerto

TIPOS DE ABORDAJES QUIRRGICOS

Abordaje Transcanal: Se realiza a travs de un

espculo de odo colocado en el conducto auditivo externo. Indicado cuando el conducto externo es lo suficientemente amplio como para permitir la visibilidad de una perforacin posterior.
Abordaje Endoaural: Incisin entre el trago y el

hlix, separadores endoaurales. Por medio del fresado se pueden rebajar las prominencias de la pared sea. Mejor visin del plano quirrgico anterior.

 Abordaje Retroauricular: El pabelln auricular y

los tejidos retroauriculares se transponen hacia delante. Exposicin completa del margen anterior de la membrana timpnica.

CANALOPLASTIA
Procedimiento adicional parte de una

timpanoplastia, mejora la exposicin de la perforacin en toda su extensin; se realiza en un 70% de las cirugas practicadas e incluye un fresado de la pared anterior e inferior del CAE.

TCNICA TRANSPERFORACIN
Se hace por va transcanal. Para perforaciones

pequeas y centrales, hasta de un 20% en las que se puedan observar los bordes en su totalidad. Consiste en reavivar los bordes de la perforacin, taponar el odo medio con esponja absorbible y colocar el injerto a travs de la perforacin, terminado con un empaquetamiento del conducto auditivo externo.

TCNICA POR ENCIMA.

El injerto descansa por encima del remanente

timpnico anterior y posterior y por debajo del mango del martillo.

Involucra 8 pasos: incisiones transmeatales y

elevacin de la franja vascular; incisin retroauricular y extraccin de la fascia; retiro de la piel del conducto auditivo externo; fresado y ampliacin del conducto auditivo externo; desepitelizacin de los restos timpnicos; Colocacin de la fascia por debajo del mango del martillo; recolocacin de la piel del conducto y por ltimo cierre de la incisin retroauricular y recolocacin de la franja vascular.

TCNICA POR DEBAJO

Reduce las limitaciones de la tcnica por encima y tratando de obtener los mejores resultados audiolgicos. Su abordaje se puede realizar retroauricular o transcanal de la misma manera que una tcnica por encima.

Consideraciones anestsicas
Posponer la ciruga en infecciones virales del

tracto respiratorio superior en las 3 4 semanas previas. Orientar las directrices del ayuno preoperatorio.

PREOPERATORIO
Estandar: H clinica detallada, ECG, Rx torax,

Hemograma, BQ, coagulacin Tcnicas regionales precisan de colaboracin del paciente ; en asociacin o no a sedacin. La microciruga odo, inmovilidad y cirugas largas, se recomienda AG. Pacientes con riesgo cardiovascular no esta indicada la hipotensin controlada. Valorar existencia de estenosis carotidea e IC si precisa. Poblacin peditrica

 Administrar sedantes en el preoperatorio.

Evitar la rotacin extrema de la cabeza durante la

ciruga. 10-15 Utilizar la monitorizacin estndar. Realizar la induccin con agentes endovenosos o inhalatorios. Para el mantenimiento pueden emplearse opiceos (fentanilo, sufentanil, remifentanilo) con halogenados. Asegurar correctamente la va area para prevenir la desconexin accidental del circuito anestsico.

 Considerar el uso de antiemticos profilcticos.

Utilizar tcnicas para reducir el sangrado en el

odo medio. Infiltracin de adrenalina al 1:200 000 como vasoconstrictor en el campo operatorio y la elevacin de la cabeza 15 para facilitar el retorno venoso y con ello disminuir la congestin venosa. Infiltrar bupivacana 0,25 % en el campo operatorio para proporcionar analgesia intra y postoperatoria.

HIPOTENSION CONTROLADA: PAM 60-70 mmHg o < 10-20% de la basal en caso de HTA

 Posicionamiento de la cabeza Manejo de la VA Despertar Minimizar sangrado Profilaxis NVPO Protoxido Monitorizacion VII PC. N. Facial.

Tecnica anestesica: AR/AGB

ELECCION ANESTESICA
AL.

AL+ Sedacion
Ansiolisis Propofol

AL+ AG
<consumo de opioides < necesidad de halogenados - incidencia de NVPO

ML vs IOT

ELECCION TCNICA ANESTSICA ALR

Valoracin audicin Seleccin de pacientes candidatos: cooperadores Menor sangrado (infiltracin con adrenalina) Ventajas Explicacin previa del procedimiento Buen control dolor postoperatorio intraoperatorias:
Menor tiempo de recuperacin Menos costes asociados

Desventajas:

Toxicidad AL Dificultad para acceder a la va area. Discomfort: empaado qx, posicionamiento cabeza, inmovilidad.

Parlisis frnica

Induccin Premedicacin midazolam Monitorizacin e induccin estandar: MANEJO VIA AEREA: IOT vs ML. +/- BNM ALR Mantenimiento TIVA (propofol +remifentanil) +/- pciv BNM ( TOF > o = a 3) Ha demostrado menor incidencia NVPO frente anestesia balanceada (sevorane + fentanilo) (825%). As como mejor condicin quirrgica Y despertar tranquilo Evitar N2O PAM entre 60-70 mmHg o 10-20% de PAM basal si HTA

Anestesia general

 Educcin Suave: evitar agitacin, golpes de tos, preferiblemente tras colocacion vendajes perjudicar la reparacin quirrgica ,movilizacion implantes, protesis, provocar sangrado Extubacion con el paciente dormido (Deep extubation), ventilacin espontanea. Aspiracion previa cav orofaringea y orogastrica Evitar la ventilacin manual por riesgo de hiperpresion en OM.

POSTOPERATORIO
Exploracion neurolgica: descartar lesion facial

avisar ORL Control del dolor: administrar opioides, si precisa. Tratamiento NVPO

BIBLIOGRAFIA
ANATOMIA DEL OIDO MEDIO (Caja del tmpano). Dr. Jess Garca

Ruiz . MANUAL OTORRINOLARINGOLOGIA. CTO 6TA EDICION. Solrzano BJV, Reynoso OJ. Timpanoplastia: cinco aos de experiencia en un hospital de enseanza. An Orl Mex 2009;54(4):125-8. Experience in transcanal myringoplasty with inlay tragal perichondrium. Revista de otorrinolaringologia y cirugia de cabeza y cuello. Mauricio Caldern R1, Carmen Melndez P1, Cristian Morales S1, Danisa Torres M2. 1 .