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ARTRITIS POR CRISTALES GOTA. El trmino Gota define un grupo heterogneo de manifestaciones encontradas exclusivamente en la especie humana, las cuales incluyen: Una concentracin elevada de cido rico srico. Ataques recurrentes de artritis aguda, en los cuales se demuestran cristales de urato monosdico adentro de los leucocitos del lquido sinovial. Acumulaciones de urato sdico monohdrico localizadas dentro y alrededor de las articulaciones y en tejidos blandos llamados Tofos. Involucro renal principalmente tubular e intersticial Urolitiasis de cido rico Estas manifestaciones pueden ocurrir en diferentes combinaciones. La hiperuricemia es un trmino empleado para definir un nivel elevado de cido rico. En sentido estricto ocurre cuando el cido rico srico alcanza su lmite mximo de saturacin a 37 C y esto ocurre con niveles mayores a 7 mg/dl Un nivel superior a 7mg/dl conlleva un riesgo incrementado de artritis gotosa y de litiasis renal y es por esta razn que hiperuricemia se define como una valor superior a ste. EPIDEMIOLOGIA La hiperuricemia se ha descrito del 2.3 al 17.6 % de la poblacin. En poblacin adulta los niveles de cido rico correlacionan fuertemente con niveles sricos de creatinina y de nitrgeno de urea, peso corporal, estatura, edad, masa corporal, presin sangunea e ingesta de alcohol. Las concentraciones de uratos varan con la edad y el sexo de los pacientes. Los nios normalmente tienen concentraciones de cido rico de 3-4 mg/dl. En la pubertad las concentraciones de ste se incrementan en 1 a 2 mg/dl en los hombres. Las mujeres no muestran cambios en sus niveles de uratos hasta despus de la menopausia en la cual alcanzan valores similares a los del hombre. La incidencia de gota vara dependiendo de las diversas poblaciones de 0.20 al 0.35/1,000 con una prevalencia global de 1.6 a 13.6/1,000. Esta prevalencia vara dependiendo de la edad y los niveles de uratos sricos. Por ejemplo en hombres de 35 a 44 aos de edad la prevalencia se incrementa a 15/1,000 Para valores de cido rico sricos mayores de 9 mg/dl, la incidencia acumulada global de Gota despus de 5 aos es del 22% La afeccin es mucho ms frecuente en el hombre que en la mujer con relacin mayor de 9:1 FASES CLINICAS. 1. Hiperuricemia Asintomtica 2. Artritis Gotosa Aguda 3. Gota de Intervalo o perodo intercrtico 4. Gota tofcea crnica Hiperuricemia Asintomtica: En esta situacin el nivel de cido rico srico esta elevado pero an no se han presentado las manifestaciones clnicas de la Gota como, la artritis, los tofos, o los clculos de cido rico La mayor parte de las personas con hiperuricemia permanecen asintomticas durante el resto de sus vidas. La hiperuricemia es un factor de riesgo y quienes la presentan tienen mayor probabilidad de presentar gota que los normouricmicos. El riesgo de urolitiasis tambin depende de la magnitud de la excrecin diaria de cido rico. La fase de hiperuricemia asintomtica termina con la aparicin del primer ataque agudo de gota o de urolitiasis Entre 10 a 40% de sujetos con gota tendrn uno mas ataques de clicos renales antes del primer ataque agudo de gota.

El diagnstico de Gota deber ser reservado para aquellos pacientes con depsito de cristales de cido rico y artritis y no deber ser usado este trmino para aquellos pacientes con hiperuricemia o clculos renales. Ataque Agudo de Gota: El primer ataque agudo de gota usualmente ocurre usualmente despus de la cuarta dcada de la vida. Es infrecuente que el primer ataque agudo de gota sea antes de los 30 aos de edad y si ocurriese habr que pensar en un defecto enzimtico especifico que cause sobreproduccin o pobre eliminacin del cido rico. Usualmente el primer ataque agudo de gota es monoarticular en el 90% de las veces, la primera articulacin metatarsofalngica es el sitio de predileccin del primer ataque agudo en mas de 90 % de las ocasiones(podagra) y le siguen en frecuencia los tobillos, talones, rodillas(gonagra), muecas(quiragra), dedos de manos y codos. El inicio es agudo con inflamacin en cuestin de horas, con dolor intenso y signos fsicos que pueden simular una celulitis sobre la articulacin del pi, frecuentemente el ataque inicia en la noche. El curso natural de esta artritis sin tratamiento es variable, los ataques leves ceden usualmente en un o dos das, pero los ataques graves pueden durar varios das antes de resolverse espontneamente, despus del ataque agudo el paciente queda asintomtico. Pude haber tambin Bursitis principalmente olecreaneana o prepatelar con el mismo curso clnico. Es importante recalcar que no todas las inflamaciones del dedo gordo del pi son por gota y que el cido rico srico puede en ocasiones estar normal en pacientes con un ataque agudo de gota especialmente en alcohlicos. Factores precipitantes: Ciertas drogas pueden precipitar un ataque agudo entre ellas estn los diurticos, heparina intravenosa y ciclosporina Otros factores: traumatismo, alcohol, cirugas, exceso diettico, hemorragia, infecciones, radioterapia etc. Perodo intercrtico: Tambin se llama a este perodo gota de intervalo y se aplica a los perodos libres de dolor e inflamacin entre los ataques agudos de gota. La mayora de los pacientes tienen su segundo ataque agudo de gota entre 6 meses a 2 meses despus del evento inicial. Un 7% de los pacientes no tendrn un segundo ataque agudo de gota. Sin embargo, la mayora de los pacientes sin tratamiento tendr nuevos ataques agudos cada vez ms intensos y frecuentes y de mayor duracin Gota Tofcea Crnica: Eventualmente un paciente puede llegar a esta fase crnica y tener afeccin poliarticular sin perodos intercrticos libres de dolor. En esta fase la gota puede ser confundida con otros tipos de artritis. La duracin entre el ataque agudo inicial y la aparicin de tofos usualmente es en promedio 11.6 aos. No todos los pacientes desarrollan tofos y 50% de los pacientes gotosos no tienen tofos 10 aos despus del primer ataque de gota y el resto solo tienen tofos muy pequeos. Un 72% tendrn tofos despus de 20 aos de enfermedad. La formacin de Tofos depende del tiempo y del nivel de cido rico srico. Las localizaciones ms comunes de los tofos son: La bursa olecraneana, tendn de Aquiles, manos y pies(principalmente en el dorso), rodillas, tobillos, muecas, y helix de la oreja. Los tofos tambin se han visto en hallazgos de autopsia en miocardio, vlvulas cardiacas, sistema de conduccin, riones, etc. En ocasiones existe destruccin articular extensa y grandes masas de tofos que dan un aspecto grotesco a los sitios involucrados. Los tofos tambin se pueden complicar con ulceracin, infeccin o fistulizarse. Afortunadamente con el advenimiento de los agentes hipouricemiantes estos hallazgos son menos frecuentes. En la gota tofcea crnica se pueden ver cambios radiogrficos como erosiones en sacabocados, erosiones con mrgenes esclerticos y bordes colgantes, opacificaciones tofceas, el espacio articular en etapas finales se ve disminuido.

Afeccin Renal: Despus de la artritis gotosa la afeccin renal es la complicacin mas frecuente de la hiperuricemia. Existen varios tipos de afeccin entre ellas estn: Nefropata uratos: Se atribuye al depsito de cristales de monourato sdico en el intersticio renal y se asocia con la hiperuricemia crnica. Nefropata por cido rico: Se relaciona a la formacin y precipitacin de cristales de cido rico en los tbulos colectores, pelvis y ureteros renales, esta complicacin mas comnmente ocurre en pacientes con leucemias y linfomas despus de la quimioterapia y puede conducir a la insuficiencia renal aguda. Nefrolitiasis: Los clculos de cido rico son el 10% de todas las causas de litiasis urinaria en los Estados Unidos. La probabilidad de desarrollar litiasis depende de los niveles de cido rico sricos y urinarios. Los pacientes con gota tambin tienen una incidencia mayor de clculos de oxalato de calcio. Condiciones Asociadas con hiperuricemia o gota: Obesidad Diabetes Mellitus Hipertrigliceridemia Hipertensin Ateroesclerosis Sndrome X Etanol Hipotiroidismo Enfermedades agudas Postparto, preeclamsia y eclamsia CLASIFICACION. La hiperuricemia es el resultado de la produccin excesiva de cido rico, la disminucin de la excrecin renal de cido rico o la combinacin de ambas cosas. La hiperuricemia y la gota se clasifican en primaria, secundario o idioptica. Algunas formas primarias tienen base gentica y sus manifestaciones clnicas mayores son el resultado directo de la hiperuricemia y de la hiperuricaciduria, las secundarias son aquellos casos en que la hiperuricemia o gota se desarrollan en el curso de otra enfermedad o sus manifestaciones clnicas mayores no estn relacionadas directamente a la hiperuricemia per se, o estn con relacin a medicamentos o intoxicaciones son: Plomo. Las formas idiopticas son aquellas que no pueden incluirse dentro de las categoras anteriores (Tabla 1) En esta clasificacin la deficiencia completa de HPRT(Sndrome de Lesh-Nyhan) se clasifica como hiperuricemia secundaria y se caracteriza por nios con coreoatetosis, retardo mental y del crecimiento, espasticidad, automutilacin, y marcada hiperuricemia con excesiva produccin de cido rico y cristaluria. En adultos y adolescentes se describi la deficiencia parcial de HPRT y sta se manifiesta con clculos de cido rico o artritis gotosa y no tienen los desastrosos datos neurolgicos y de conducta del sndrome de LeschNyhan, a este sndrome tambin se le llama de Kelley-Seegmiller. DIAGNOSTICO Usualmente la hiperuricemia y el cuadro clnico ayudan en el diagnstico de gota, la artrocentesis es til ya que nos da el diagnstico de certeza al ver cristales en forma de agujas en lquido sinovial con birrefringencia negativa en el microscopio de flourescencia estos cristales se aprecian tanto extracelulares como dentro de los leucocitos, el recuento celular usualmente muestra datos de un lquido inflamatorio con cuentas de clulas entre 5,000 a 25,000 sin embargo en ocasiones las cuentas celulares pueden ser mas de 50,000 y simular una artritis sptica.

Los datos radiolgicos son de poca ayuda en los primeros ataques agudos de gota y solo se aprecia aumento de tejidos blandos, en la gota tofcea crnica observamos las tpicas erosiones en sacabocado, bordes colgantes, osteoesclerosis, calcificaciones, opacidades tofceas y en ltimas instancias prdida del espacio articular. TRATAMIENTO: En trminos generales la hiperuricemia asintomtica, sin historia previa de artritis gotosa o de afeccin renal no requiere tratamiento. Se requiere solo excluir causas secundarias de hiperuricemia, si existen causas secundarias corregirlas o tratarlas, adems, hacer una determinacin del cido rico en orina de 24, si ste es mayor de 1,100 mg/da se sugiere un seguimiento estrecho de la funcin renal. En un 70% de pacientes hiperuricmicos se puede determinar si existe una causa secundaria de hiperuricemia por historia clnica y examen fsico. (Tablas 2 y 3) El tratamiento del ataque agudo de gota reside en reposo de la articulacin afectada, y se pueden usar cualquiera de las siguientes drogas: antiinflamatorios no esteroideos, colchicina o esteroides o ACTH. El uso de antiinflamatorios no esteroideos(AINES) se considera como primera eleccin, usualmente por va parenteral por los primeros 3 das y posteriormente va oral si el problema persiste hasta que ceda el episodio agudo. No se usa el Alopurinol para tratar un ataque agudo de gota ya que ste no posee propiedades antiinflamatorias, tampoco es recomendable aumentar la dosis de Alopurinol durante el perodo agudo ya que esto nos puede ocasionar nuevas exacerbaciones de artritis gotosa. Si es el primer ataque agudo de gota el tratamiento termina con el episodio agudo. Un 5% a 10% de pacientes jams volvern a tener un segundo ataque agudo de Gota, sin embargo, la gran, mayora tendr nuevas exacerbaciones entre 6 y 24 meses del ataque inicial. La colchicina es el medicamento que por mas tiempo se ha utilizado en el tratamiento de la artritis gotosa, aproximadamente 66-80% de los pacientes tratados con gota para el episodio agudo tienen una mejora de por lo menos el 50% dentro de las primeras 48 horas, sin embargo, esta efectividad es cuando se emplea en las primeras horas del inicio de la sintomatologa. Su toxicidad gastrointestinal es de aproximadamente 80%. La colchicina teraputica actualmente no es la primera eleccin ya que la dosis til lleva consigo efectos adversos mayores que los antiinflamatorios y en ocasiones stos aparecen antes de que el episodio agudo desaparezca. Por otra parte, los AINES tienen excelente eficacia. Con respecto a los corticoesteroides, su uso estara restringido exclusivamente al tratamiento del ataque agudo de gota solo cuando existieran contraindicaciones para el uso de los medicamentos anteriores, con la ventaja de que stos pueden ser usados intra-articulares. Muy ocasionalmente se ha usado ACTH intramuscular a una dosis nica de 40 a 50 U. Se han reportado ataques recurrentes de artritis gotosa(rebotes) despus de que los esteroides se han suspendido. Indicaciones de tratamiento hipouricemiante: Las drogas hipouricemiantes son: Inhibidores del cido rico (ejemplo: Alopurinol y tisopurina) Uricosricos: ejemplos: Sulfinpirazona, Probenecid y Benzobromarona (Desuric) Lisadores del cido rico: Urato-oxidasa

En trminos generales, si el paciente ya ha tenido varios ataques recurrentes de artritis gotosa aguda, presenta tofos, o litiasis urinaria por cido rico es aconsejable dar tratamiento adicional para manejar la hiperuricemia, el medicamento mas ampliamente usado para este fin es el Alopurinol (Zyloprim ),ste medicamento es un inhibidor de la xantin-oxidasa y acta inhibiendo la conversin de la hipoxantina en xantina y de xantina en cido rico , la dosis diaria de alopurinol oscila entre 100 y 600 mg/da con un promedio de 300 mg/da. Los efectos secundarios de este medicamento son muy raros tanto hepticos como hematolgicos. El mejor momento para iniciar el Alopurinol es una semana o ms despus que el ataque agudo de gota ha cedido , la dosis de inicio usualmente es de 100 mg/da y se van incrementando las dosis dependiendo de la respuesta hasta lograr el objetivo de tener determinaciones de cido rico por el mtodo de uricasa menores a 6 mg/dl. Una vez logrado esto se deja el alopurinol por tiempo indefinido.

Es aconsejable aadir 0.6 mg/da de colchicina una o dos veces al da al tratamiento con alopurinol con el fin profilctico (no teraputico) de evitar nuevas crisis agudas de gota, las cuales son comunes durante el inicio de hipouricemiantes si no tomamos esta precaucin. La colchicina profilctica se puede suspender despus de que el paciente tiene niveles normales de uratos sricos y que ha estado libre de ataques agudos por un perodo mnimo de 6 meses. En la mayor parte de los pacientes al menos 1 tableta diaria de colchicina profilctica es muy bien tolerada, pero si no fuera as se puede agregarse indometacina 25mg una o dos veces al da con el mismo objetivo. Frmacos Uricosricos: Los nicos disponibles en Mxico son el Probenecid y la Benzobromarona su uso se limita a aquellos pacientes que muestran intolerancia al alopurinol, sin embargo, estn contraindicados en insuficiencia renal y litiasis urinaria. En pacientes con transplantes renales con mas de 25 ml/min. de depuracin de creatinina el uso de benzbromarona para tratar la hiperuricemia parece ser preferible al uso del alopurinol por la interaccin ya conocida con el uso de azatioprina, adems de su excelente eficacia y pocos efectos secundarios. Es importante la educacin del paciente tanto acerca de los efectos secundarios del tratamiento, y explicarle que an con tratamiento hipouricemiante adecuado durante los primeros meses pudieran ocurrir ataques agudos de gota, tambin explicarles que si llegaran a ocurrir estas crisis agudas durante el tratamiento hipouricemiante no suspenda ni aumente la dosis del alopurinol y que estas crisis las trataremos como cualquier ataque agudo de gota, con antiinflamatorios. Es necesario reconocer posibles causas de hiperuricemia o gota, por ejemplo: medicamentos diurticos, ciclosporina, intoxicacin por plomo etc. El paciente gotoso debe recibir informacin acerca del verdadero valor de la dieta y de las bebidas alcohlicas, tratar factores asociados como obesidad, fomentar el ejercicio y la actividad fsica. Manejo de la Nefropata por cido rico: Como ya se mencion esta se presenta despus de una lisis tumoral por quimioterapia. Puede ser prevenida en pacientes con alto riesgo alcalinizando la orina para que tenga un pH mayor de 6.5, hay que mantener un flujo urinario alto y administrar alopurinol profilcticamente. En el sndrome de Lisis Tumoral a pesar de alopurinol en ocasiones la excrecin urinaria de xantina es tan alta que puede producirse nefropata por xantinas. Se han propuesto otras medidas alternativas para profilaxis de la nefropata como la administracin de una urato-oxidasa y de una urocinasa modificada con polietilen-glicol que podra ser particularmente til ya que tiene una vida media prolongada y parece ser no antignica. Si la insuficiencia renal llegara a ocurrir el tratamiento sera la hemodilisis la cual es 10 a 20 veces ms efectiva que la dilisis peritoneal en depurar el cido rico. Manejo de la Nefrolitiasis por cido rico: Hidratacin adecuada, alcalinizacin de orina, y alopurinol. Diagnstico diferencial: Finalmente es importante recordar que las ms importantes artropatas por cristales son: Gota Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio(CPPD) Enfermedad por cristales de fosfato clcico bsico o sndrome de periartritis-tendinitis calcificada. Las manifestaciones de inflamacin aguda articular o periarticular pueden ser muy semejantes en los casos anteriores y no ser discernible el diagnstico por la historia clnica y los hallazgos fsicos, en estos casos la artrocentesis con estudio del lquido sinovial en bsqueda de cristales es de gran ayuda, las radiografas podran ser un complemento y mostrar datos de condrocalcinosis intra-articular o periartritis o tendinitis calcificada en los 2 ltimos padecimientos. Aunque inicialmente el tratamiento con antiinflamatorios no

esteroideos es el de eleccin para los ataques agudos en estos casos, el tratamiento a largo plazo es diferente. Por otra parte el diagnstico diferencial con artritis sptica es de gran importancia. CUADROS

Tabla 1.Clasificacin de la Gota e Hiperuricemia

Tipo Primaria Defectos Moleculares no definidos Hipoexcretores (90%) Sobreproductores (10%)

Herencia

Polignica Polignica

Asociada con defectos enzimticos especficos Ligada a X Actividad aumentada de la fosforribosilpirofosfato (PRPP) sintetasa Deficiencia parcial de Hipoxantina-guanina Ligada a X fosforribosiltransferasa(HPRT) Secundaria Asociada con biosntesis de novo de purinas aumentada Recesivo Deficiencia o ausencia de glucoa-6-fosfato autosmico Deficiencia virtualmente completa de Hipoxantin- Ligada a X guanina-fosforribosil transferasa(HPRT) autosmico recesivo Deficiencia o ausencia de Glucosa 6-fosfatasa

Asociado con un aumento en el recambio de cidos nucleicos(ejemplo: despus de quimioterapia) Asociada con excrecin renal de disminuida(Ejemplo: insuficiencia renal) Idioptica cido rico Desconocida

Tabla 2. CAUSAS ADQUIRIDAS DE HIPERURICEMIA ASOCIADAS CON EXCRECION NORMAL DE ACIDO URICO.

Obesidad Etanol Medicamentos Salicilatos Diurticos Pirazinamida Etambutol Acido Nicotnico Abuso de laxantes(alcalosis) Ciclosporina

Insuficiencia renal Riones poliqusticos Nefropata por plomo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Caquexia Deshidratacin

Restriccin de sal Diabetes inspida Sndrome de Bartter Sarcoidosis Sndrome de Down Toxemia del Embarazo Hipoxemia Enfermedad crnica por berilio

TABLA 3 CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERURICEMIA ASOCIADAS CON UNA ELEVADA PRODUCCION DE ACIDO URICO

Enfermedades mieloproliferativas Enfermedades linfoproliferativas Anemia hemoltica Policitemia Vera Tumores Malignos slidos Psoriasis Enfermedades por almacenamiento de Glicgeno Obesidad

Etanol Fructosa(grandes dosis) Necrosis tisular Ejercicio Rabdomiolisis Convulsiones Drogas: Agentes citotxicos B12(pacientes con anemia perniciosa) Extractos pancreticos.