UNIVERSIDAD INCA GARCILASO

DE LA VEGA

FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y
BIOQUIMICA











INSUFICIENCIA CARDIACA


ALUMNA : JULIA LUCIA CRUZ VALVERDE

PROFESOR : DR. DVILA PALOMINO
ARMANDO HECTOR

CURSO : FISIOPATOLOGIA

CICLO : VI




LIMA - PER
2014





INTRODUCCION

La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico en el que anomalas de las
estructura o funcin del corazn originan la incapacidad de esta vscera para
expulsar o llenarse de sangre a una velocidad congruente con las necesidades de
los tejidos en pleno metabolismo la insuficiencia cardiaca ocasiona un gran
conjunto de manifestaciones clnicas que incluyen en diversas combinaciones,
congestin circulatoria, disnea, fatiga, y debilidad.
Esta patologa tiene una gran importancia en la medicina de nuestros das, debido
a las crecientes incidencia y prevalencia, la elevada morbimortalidad, los
numerosos avances realizados en su diagnstico y tratamiento en las ltimas
dcadas y la concientizacin de su gravedad y trascendencia mdica social y
econmica. En el presente trabajo monogrfico se desarrollar la fisiopatologa de
la insuficiencia cardiaca.


FISIOPATOLOGA DE LA INSUFICIENCIA CARDACA


INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardaca es un sndrome heterogneo resultante de dao
estructural de la fibra miocrdica a travs de diversos mecanismos como
cardiomiopata idioptica, infarto agudo del miocardio, hipertensin arterial
sistmica o valvulopata cardaca, entre otras causas.

La prevalencia de la insuficiencia cardaca (IC) se ha ido incrementando en forma
significativa a medida que la teraputica actual ha reducido la mortalidad de la
cardiopata isqumica en particular del infarto agudo del miocardio (IAM).

Las medidas teraputicas para modificar el pronstico de IC no han tenido el
mismo nivel de xito. A principios de los aos 90, se contaban en los Estados
Unidos cerca de 4.5 millones de pacientes (pts) con insuficiencia cardaca, cerca
de 500,000 casos nuevos anuales y 550,000 admisiones hospitalarias cada ao.

Durante esa dcada la farmacoterapia estaba orientada a contrarrestar
alteraciones en diversas vas metablicas, fundamentalmente la respuesta
neuroendocrina, con bloqueadores de receptores betaadrenrgicos, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, espironolactona, etc. Aunque el beneficio
reportado en estudios multicntricos en cuanto a clase funcional y sobrevida,
indicaban la efectividad de estos frmacos, sus beneficios parecen perderse con el
tiempo. Estudios de prevalencia al inicio del siglo XXI indicaban que la IC sigui
avanzando, con ms de 5,500,000 pts registrados, ms de 500,000 casos nuevos
por ao, ms de 900,000 admisiones hospitalarias y ms de 300,000 defunciones
por ao.


La explicacin probable a estos nmeros es que el tratamiento se inicia
tardamente, cuando ya se han establecido sntomas de IC o los parmetros de
funcin ventricular son muy bajos. Estas limitaciones nos muestran la necesidad
de abordar otros aspectos de la fisiopatologa a la fecha menos desarrollados y
que en el futuro pudieran ser la clave para frenar el avance de esta enfermedad.


APOPTOSIS E INSUFICIENCIA CARDACA
Cualquiera que sea la etiologa de la IC, los mecanismos de progresin del dao
se resumen en dos opciones; 1) la prdida progresiva de la funcin contrctil de la
fibra miocrdica y 2) la prdida progresiva de clulas miocrdicas a travs de
apoptosis. La apoptosis (APT) es un mecanismo por medio del cual los
organismos multicelulares disponen de las clulas, en forma eficiente cuando
expira su vida til para la recuperacin de sustratos, sin las consecuencias
bioqumicas de la necrosis mioctica. Recientemente se ha demostrado que en la
IC hay un aumento discreto pero sostenido de actividad apoptsica y prdida
mioctica progresiva que con el tiempo participa en forma significativa en el
establecimiento de este sndrome y de su pronstico.

La apoptosis (APT) es mediada por dos vas centrales de muerte: La va
extrnseca, que utiliza receptores de muerte en la superficie celular; y la va
intrnseca, que involucra mitocondrias y retculo endoplsmico. En la va
extrnseca, los ligandos de muerte (IL) inician la apoptosis al unirse a su receptor,
esto estimula el reclutamiento del dominio de muerte asociado a Fas (FADD), el
cual incorpora procaspasa8 al complejo de sealizacin inductor de muerte
(DISC) y activa a la procaspasa3 y al resto de la cascada de procaspasas.






En contraste, la va intrnseca traduce una amplia variedad de estmulos extra e
intracelulares que incluyen la prdida de factores trficos, toxinas, radiacin,
hipoxia, estrs oxidativo, dao isquemiareperfusin y dao en el ADN. Cada uno
de los estmulos provoca la activacin de diferentes disparadores, pero al final
coinciden en una va comn que produce protenas proapoptsicas Bcl2, stas a
su vez disparan la liberacin de apoptsicos mitocondriales, como el citocromo c.
Una vez en el citoplasma, el citocromo c se une a Apaf1 y se activa el
reclutamiento de procaspasa9 hacia un complejo multiproteico llamado
apoptosoma. Dentro del apoptosoma la procaspasa9 se activa y provoca la
activacin de la cascada de procaspasas y finalmente APT.

Tanto la va extrnseca como la intrnseca estn reguladas por una variedad de
inhibidores endgenos de APT. La protena inhibidora FLIP (FasAssociated
ProteinLike Interleukine1), se une e inhibe a la procaspasa8 en el complejo de
sealizacin inductor de muerte (DISC). Las protenas antiapoptsicas Bcl2,
inhibe la liberacin de apoptgenos mitocondriales. En la va extrnseca el
represor de apoptosis ARC interacciona directamente con el Fas, FADD y
procaspasa8, lo cual previene el acoplamiento del DISC, impidiendo la activacin
de la cascada de procaspasas.

La eficiencia en el proceso de muerte celular usualmente requiere la neutralizacin
de las vas inhibitorias, as como la activacin de los mecanismos efectores.
En el IAM, la prdida mioctica est fundamentalmente provocada por necrosis,
resultado de la hipoxia. No obstante en las zonas marginales al infarto, se produce
prdida celular a travs de mecanismos de APT, por medio de la va intrnseca.
Tardamente, en las regiones distantes al infarto, los miocitos muestran aumento
en la expresin de receptores de muerte y en la circulacin sangunea hay un
aumento de las interleucinas especficas para este receptor, lo que puede activar
la va extrnseca y provocar la prdida mioctica tarda que caracteriza a la
remodelacin patolgica en los pts que desarrollan IC postinfarto.


En los pts con insuficiencia cardaca debida a miocardiopata dilatada idioptica,
se ha demostrado un ligero incremento en el ndice de APT entre los miocitos, que
va de 0.08% a 0.25%, en comparacin de sujetos control, que mostraron ndice de
0.001% a 0.002%, no es posible determinar si el incremento de APT se estableci
antes o despus del inicio de la enfermedad.
4
Modelos experimentales en ratones
demostraron que un ndice de APT de 0.23%, provoc dilatacin ventricular e
insuficiencia cardaca en los especmenes estudiados, en comparacin con un
ndice de apoptosis de 0.002% en sujetos control, lo que demuestra que aun
ndices tan bajos pueden ser responsables de IC a mediano plazo.

De lo anterior se desprende la potencial aplicacin teraputica con frmacos
bloqueadores de APT, en pts expuestos a factores txicos (antraciclinas),
infecciosos (miocarditis), o sobrevivientes de un IAM.



MECANISMOS COMPENSADORES
Cuando la funcin de bomba del corazn se haya deprimida, se ponen en marcha
una serie de mecanismos compensadores para tratar de mantener el gasto
cardaco y asegurar el riego de los rganos jerrquicamente uperiores
(circulacin coronaria y cerebral). En esta redistribucin juega un papel importante
la vasoconstriccin mediada por el sistema nervioso simptico. En principio estos
mecanismos son capaces de asegurar un gasto cardaco suficiente, al menos en
reposo, pero se ven limitados por la aparicin de sntomas congestivos (disnea) y
otros efectos adversos que se vern ms adelante. Finalmente cuando llega a
reducirse el gasto cardaco basal, se produce la clnica caracterstica de esta
situacin (fatiga, oliguria, palidez, confusin).

Mecanismo de Frank-Starling
Cuando por el fallo de bomba, la expulsin ventricular disminuye, aumenta el
volumen residual y por tanto el volumen y la presin intraventriculares. Adems se
produce una compleja secuencia de ajustes que dan lugar a una retencin de sal y
agua para aumentar la precarga. Al ser la energa liberada en cada contraccin
proporcional a la elongacin de la fibra muscular, cabra esperar importantes
incrementos del volumen de expulsin al aumentar el volumen telediastlico y as
sucede en el corazn normal, pero el corazn insuficiente ya trabaja en la parte
ms elevada de la curva, por lo que no se da esta relacin.

Por otra parte, el mecanismo de Frank-Starling, tiene otros efectos adversos
como: promover la hipertrofia y el remodelado, ser un posible estmulo de la
activacin neurohormonal y llegar a producir (como cualquier tipo de sobrecarga)
disminucin de la velocidad de acortamiento, y por tanto de la contractilidad, por lo
que slo resulta til a corto plazo.



Hipertrofia Miocrdica
La hipertrofia (aumento de la masa ventricular) es una forma de compensacin
frente a una sobrecarga mantenida. El grosor de la pared (h) es el determinante de
la funcin ventricular, que se mantendr siempre que el grosor sea el suficiente
para contrarrestar los efectos del aumento del radio (r) de la cavidad.

Esta razn (h:r) se mantiene en la hipertrofia fisiolgica (armnica) causada por el
ejercicio y en la de algunas situaciones clnicas (acromegalia, fstulas a-v,
hipertiroidismo), pero no sucede as en la hipertrofia que se establece como
mecanismo compensador de la I.C.

Cuando el estmulo primario que la induce, es una sobrecarga de presin, el
aumento de la presin sistlica induce un aumento de las fibras en paralelo
(perpendiculares al eje mayor de la cavidad), aumentandodesproporcionadamente
el grosor (numerador h), producindose una hipertrofia concntrica o inadecuada.

Por el contrario si el estmulo es una sobrecarga de volumen, el aumento de la
tensin diastlica induce un aumento de las fibras en serie (paralelas al eje mayor
de la cavidad), provocando una dilatacin de la misma (denominador r),
producindose hipertrofia excntrica.

Las alteraciones funcionales secundarias a la hipertrofia miocrdica, son ms
precoces en la hipertrofia concntrica, que deprime el desarrollo de tensin por el
aumento desproporcionado del grosor y tambin afecta la funcin diastlica por la
rigidez causada por la fibrosis. La situacin se agrava si hay taquicardia (se acorta
la distole), prdida de la contribucin auricular o cardiopata isqumica (rigidez
del tejido necrtico y remodelacin).

En cualquiera de los casos el aumento de la masa total del msculo produce una
serie de efectos adversos , que acaban conduciendo a una disminucin de la
contractilidad y a perpetuar la insuficiencia cardaca. Actualmente parece posible
lograr la regresin de la hipertrofia, dependiendo de lo avanzada que est y de los
tratamientos empleados (fundamentalmente IECAs, seguidos de
calcioantagonistas y betabloqueantes), aunque es menos claro su efecto a largo
plazo sobre la funcin ventricular.

Ajustes Neurohumorales
Han sido atribuidos fundamentalmente a la cada del gasto cardaco, pero sin
embargo se producen en situaciones de insuficiencia cardaca con gasto elevado,
por lo que parece ms lgico pensar que se ponen en marcha debido a la cada de
tensin arterial.
Producen expansin de volumen y mantienen el riego en los rganos vitales, pero
sus efectos adversos son numerosos:
- Vasoconstriccin excesiva con aumento de postcarga.
- Vasoconstriccin coronaria.
- Retencin de agua y sal.
- Anomalas electrolticas.
- Arritmias.
- Hipertensin venocapilar que produce edema sistmico y pulmonar.

La primera respuesta a la cada de la tensin arterial es la activacin del sistema
nervioso simptico, que produce un aumento de las catecolaminas circulantes
(fundamentalmente de la noradrenalina, que aumenta la contractilidad, la
frecuencia cardaca y la venoconstriccin), disminuyendo sin embargo los
depsitos intramiocrdicos de las mismas y los receptores betaadrenrgicos, lo
que origina menor respuesta a las catecolaminas exgenas. Tambin en s misma,
la elevacin de la noradrenalina plasmtica, es un factor de mal pronstico.

Por tanto, la activacin crnica del SNS probablemente por exposicin excesiva y
continuada a cantidades crecientes de noradrenalina agota las reservas
miocrdicas de la misma y da lugar a una regulacin a la baja de la densidad de
los receptores beta, con disminucin de la respuesta cardiaca al sistema
adrenrgico y a los agonistas exgenos que tienen efecto inotrpico y lusitrpico.
Por otra parte, la estimulacin excesiva del sistema alfa produce un aumento de
las RVS, de las presiones de llenado y tambin hipertrofia ventricular por
proliferacin de los cardiomiocitos.
Estas alteraciones se distribuyen adems de forma no uniforme, alterando la
coordinacin temporal de la contraccin y la relajacin y la configuracin y
duracin de los potenciales de accin, lo que contribuye a las perturbaciones
mecnicas y electrofisiolgicas de la IC.

Posteriormente acta el sistema renina-angiotensina-aldosterona, debido a que se
produce un aumento de renina por:
- La actividad del sistema nervioso simptico que incrementa su produccin por
la accin de las catecolaminas.
- Menor perfusin renal.
- La disminucin del sodio srico (por la restriccin y los diurticos)

La renina acta sobre el angiotensingeno, liberando la angiotensina I, sobre la
que acta la ECA, produciendo la angiotensina II que es un vasoconstrictor muy
potente. La angiotensina II es capaz de inducir hipertrofia, produce sed y vuelve a
reactivar el simptico. Por otro lado es capaz de aumentar la liberacin de:

1) Aldosterona, que por otra parte ya tiene alterado su metabolismo en el hgado
debido a la insuficiencia cardaca. La aldosterona aumenta la reabsorcin de
sodio y tiene tambin su papel en la gnesis de la hipertrofia por activar la
sntesis de colgeno.
2) Arginina-vasopresina (ADH) que tambin aumenta por el incremento de la
osmolaridad del plasma y produce reabsorcin de agua.
Tambin se produce otra serie de ajustes neurohumorales como:

- Aumento de las prostaglandinas (PGE-2 y PGI-2) que tienden a mantener el
flujo renal y a impedir la reabsorcin de sodio y agua, aumentando la diuresis.
- Activacin del sistema calicreina-quininas, lo que produce un efecto
vasodilatador a travs de la bradiquinina.
- Aumento del PNA (pptido natriurtico auricular). Su produccin se estimula
por la distensin auricular y tiene un efecto vasodilatador, aumentando tambin
la excrecin de agua y sal y disminuyendo la taquicardia.
- Aumento del 2,3DPG que desplaza a la derecha la curva de disociacin de la
hemoglobina, lo que unido a la lentitud de la circulacin de la sangre en la IC,
favorece el transporte y aporte de O2 a los tejidos.
- La insuficiencia cardaca tambin induce cambios en los factores endoteliales:
- Disminucin del factor endotelial vasodilatador (EDRF), que se identifica con el
xido ntrico.
- Aumento de la endotelina I, que es un potente vasoconstrictor.

En resumen, podramos decir que la evolucin histrica de las explicaciones
fisiopatolgicas de la insuficiencia cardaca, han ido atravesando distintas etapas.
Desde el modelo patognico cardiorenal de los aos 60, al cardiocirculatorio de los
70 y al neurohumoral a partir de los aos 80.

Podra afirmarse que la alteracin de la funcin cardaca sera la seal de error y
la actividad neurohumoral, el epifenmeno. La activacin neurohumoral a su vez
actuara sobre los programas de expresin gnica (una etapa ms en el desarrollo
conceptual), llevando por fin todo el proceso a la apoptosis, muerte celular y
progresin de la IC a travs de una serie de efectos adversos como: prdida de
miocitos, disminucin del AMP cclico (moneda de cambio para la contraccin),
isquemia y modificaciones ultraestructurale





CONCLUSION


La insuficiencia cardiaca es un padecimiento que progresa a travs de diferentes
vas moleculares en las reacciones de xido-reduccin, alteraciones en las
seales de traduccin, alteraciones en el manejo de calcio intracelular,
alteraciones en el metabolismo de la mitocondria y la presencia de mutaciones en
protenas que participan en estos circuitos, por lo tanto es de etiologa
multifactorial, iniciada por la interaccin de factores genticos y ambientales, como
el consumo excesivo de alcohol, caf, tabaquismo, la ingesta de sal en la dieta,
etc. Tiene adems una elevada morbi-mortalidad, superior a la de otros
padecimientos como diferentes tipos de cncer.

Es una enfermedad letal por definicin, y la tasa de fallecimientos ha aumentado a
pesar de los avances durante los ltimos aos.

Por lo tanto, para el personal de la salud en formacin deben conocer las causas
de la misma para poderlas prevenir de manera oportuna.




BIBLIOGRAFIA

1. GUADALAJARA, Jos Fernando. Entendiendo la insuficiencia cardaca.
Archivos de cardiologa de Mxico. Vol. 76, Nmero 4(Octubre-Diciembre
2006)p.431-447

2. RODRIGUEZ, Jos Manuel Rodrguez; GALLARDO, Guillermo J; VARGAS,
Gilberto. Bases moleculares de la insuficiencia cardaca. Archivos de
cardiologa de Mxico .Vol. 76 Supl. 4 (Octubre-Diciembre 2006)p. 10-17

3. ROMERO, ngel Julio; CARLES, Jos Mximo; HERNANDEZ, Eduardo
Basilio. Progresos en la insuficiencia cardiaca. Medicina Interna de Mxico.
Vol.23, Nm. 4 (julio-agosto, 2007)p. 321-329

4. REYES, Jos Luis; ZARAIN-HERZBERG. Terapia gnica en la insuficiencia
cardiaca. Archivos de cardiologa de Mxico. 2009; 79(2)p.147-156

5. SANCHEZ Emilio; RODRIGUEZ Carmen; ORTEGA Teresa; DIAZ-MOLINA
Beatriz; GARCIA-CUETO Carmen. Tratamiento de la sobrecarga de
volumen en la insuficiencia cardaca refractaria. INSUFICIENCIA
CARDIACA.Vol. 6, N 1, 2011,p:19-26