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    Formulario Orsan

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    Elizabeth Cares Lira
    Este documento es una declaración jurada para el pago de cuotas universitarias adeudadas según la Ley 19.287. Contiene información personal como RUT, nombre, dirección y estado civil del deudor, así como detalles de sus ingresos anuales y de su cónyuge. El deudor declara bajo juramento que la información provista es fidedigna y autoriza a las universidades a realizar acciones de cobranza.

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    Elizabeth Cares Lira
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    Descripción original:

    Formulario para declaración

    Título original

    Formulario_Orsan_

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    DECLARACIN JURADA

    LEY N 19.287
    (ARTCULOS N 8, 9 Y 10)
    CUOTA AO 2015

    FOLIO
    R.U.T.:
    APELLIDO PATERNO

    APELLIDO MATERNO

    DIRECCIN

    NOMBRES

    COMUNA

    ESTADO CIVIL:

    TELEFONO

    1.-

    SOLTERO

    2.-

    SOLTERO CON HIJO(S) RECONOCIDO(S)

    3.-

    CASADO

    4.-

    CASADO CON CNYUGE DEUDOR DE UNIVERSIDAD

    AFP DE LA QUE EST AFILIADO:

    CDIGO:

    ISAPRE EN LA QUE EST AFILIADO:

    CDIGO:

    IDENTIFICACIN DEL CNYUGE


    APELLIDO PATERNO

    R.U.T. CNYUGE N:
    APELLIDO MATERNO

    INGRESOS DEL DEUDOR AO 2014


    MES

    E-MAIL

    NOMBRES

    INGRESOS DEL CONYUGE AO 2014

    MONTO $

    MES

    ENERO

    ENERO

    FEBRERO

    FEBRERO

    MARZO

    MARZO

    ABRIL

    ABRIL

    MAYO

    MAYO

    JUNIO

    JUNIO

    JULIO

    JULIO

    AGOSTO

    AGOSTO

    SEPTIEMBRE

    SEPTIEMBRE

    OCTUBRE

    OCTUBRE

    NOVIEMBRE

    NOVIEMBRE

    MONTO $

    DICIEMBRE

    DICIEMBRE
    INGRESOS TOTALES $:

    INGRESOS TOTALES $:

    DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS AQU PROPORCIONADOS SON FIDEDIGNOS Y POR ESTE ACTO OTORGO MANDATO A LAS
    UNIVERSIDADES ACREEDORAS PARA QUE EN MI NOMBRE Y REPRESENTACIN REALICEN LAS ACCIONES QUE SEAN PERTINENTES FRENTE A
    LAS ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE PENSIONES, IMPUESTOS INTERNOS, TESORERA GENERAL DE LA REPBLICA U OTROS SIMILARES
    CON EL FIN DE IMPLEMENTAR LAS ACCIONES QUE ELLAS DETERMINEN PARA EL PROCESO DE RECAUDACIN Y COBRANZA DE LAS DEUDAS
    SUSCRITAS EN EL MARCO DE LA LEY N 19.287.
    NOTA: CUALQUIER ERROR EN ESTE FORMULARIO, SER RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL DEUDOR, NO SE ACEPTARN DECLARACIONES
    JURADAS FUERA DE PLAZO
    FECHA

    FIRMA DEUDOR

    FIRMA Y TIMBRE DEL NOTARIO


    NOTA: SRVASE LEER CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES.

    DEJE COPIA AUTENTICADA DE ESTA DECLARACIN Y DE SUS DOCUMENTOS !!

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