UTILIDAD DE LAS GUIAS DE TOKYO EN EL DIAGNSTICO

DE COLECISTITIS AGUDA
Correlacin anatomopatolgica

Christian Janikow*, Nicols Menso**, Gastn Moretti**, Roberto Badra*, Martn

Snchez* y Pal E. Lada***.

Jefe de Guardia. Servicio de Guardia Central. Hospital Nacional de

Clnicas. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de
Crdoba.

**

Residente de Ciruga General. Servicio de Guardia Central. Hospital

Nacional de Clnicas. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad
Nacional de Crdoba.

***

Jefe del Departamento de Guardia Central. Hospital Nacional de Clnicas.

Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Crdoba.

***

Lada Pal Eduardo

Crisol 167. 3. M. Nueva Crdoba.
(5000) CORDOBA.
E mail: pauleduardolada@yahoo.es

RESUMEN:
Introduccin: En el ao 2007 un grupo de expertos reunidos en Tokio han ideado
los criterios para el diagnstico de colecistitis aguda con el objeto de establecer
pautas teraputicas e idear grados de gravedad en esta patologa.
Material y Mtodo: Se estudiaron 324 pacientes (120 masculinos y 204 femeninos)
mayores de 15 aos sin lmite de edad con los criterios diagnsticos para colecistitis
aguda segn las guas de Tokio 2007. Se diferenciaron 202 pacientes con
diagnstico preoperatorio de colecistitis crnica litisica y 89 con diagnstico de
colecistitis aguda, todos sometidos a colecistectoma y a posterior se estudiaron las
piezas operatorias en el departamento de anatoma patolgica utilizando como
criterios de colecistitis aguda la presencia de clulas polimorfo nucleares (PMN), de
colecistitis crnica reagudizada la presencia de PMN mas mononucleares (MN), y
para colecistitis crnica la presencia de MN con o sin focos de fibrosis.
Resultados: El estudio mostr una sensibilidad del 82,14% para los criterios
diagnsticos de las guas de Tokio, una especificidad del 74,03% y un valor
predictivo positivo del 46%. Aplicando el Teorema de Bayes para analizar el valor
predictivo, se obtuvo que el mismo sea del 18,49% en nuestra comunidad.
Conclusiones: Existe una notoria diferencia en cuanto a la especificidad y valor
predictivo positivo de los criterios de diagnstico de CA establecidos en las guas de
Tokio y las obtenidas en nuestro trabajo. Existe un grupo importante de pacientes
con diagnstico de enfermedad crnica reagudizada que no es clasificada en los
trabajos de Tokio.
SUMMARY
Background: In the year 2007 a group of experts come together to discuss criterias
for acute cholecistytis and to establisch therapeutic guidelines and states of gravity in
this disease.
Method: We studied 324 patients (120 male and 204 female) older than 15 years
and without limits of age with the criteria of acute cholecistytis acord to the Tokyo
guidelines 2007. 202 patients had preoperative diagnosis of cronic cholecystitis and
89 of acute cholecistytis, all recieved cholecistectomy and studied the operative
specimen in the anatomopathology department. Anatomopathology criterias for acute
cholecystitis were the presence of polimorfonuclear cells (PMN), for acute
exacerbation of chronic cholecystitits the presence of PMN and monomorfonuclear
cells (MN), and for chronic cholecystitis the presence of MN with or without fibrosis.
Results: This work showed 82,14% of sensitvity for the diagnostic criterias of Tokyo
guidelines, 74,03% of specificity, and positive predictive value of 46%. With the
Bayes Theorem the predictive value in Crdoba city was 18,49%.
Conclusions: There is an important difference in the specificity and positive
predictive value between our work and the Tokyo guidelines for acute cholecystitis.
There is an important group of patients in our work with acute exacerbation of chronic
cholecystitits that are not classified in the diagnostic criteria for acute cholecystitis of
Tokyo guidelines.

INTRODUCCIN:
En el ao 2007 un grupo de expertos reunidos en Tokio han ideado los
criterios para el diagnstico de colecistitis aguda con el objeto de establecer pautas
teraputicas e idear grados de gravedad en esta patologa (1). En las mismas se
indica como suficiente para el diagnstico la presencia de un signo de inflamacin
local mas uno de inflamacin sistmica, si adems se ve apoyado por una imagen
como la ecografa se llega a confirmar el diagnstico (1). Cierto es que los criterios
son muy eficaces a la hora de establecer el diagnstico, se destaca adems que
debe descartarse procesos inflamatorios crnicos de la vescula, hepatitis y otros
cuadros de abdomen agudo (1).
El hecho de haber tratado quirrgicamente en nuestro servicio de Guardia
Central pacientes con colecistitis aguda con la utilizacin de estas guas, nos ha
motivado a presentar nuestra experiencia.
MATERIAL Y MTODO:
Se estudiaron 324 pacientes (120 masculinos y 204 femeninos) mayores de
15 aos sin lmite de edad que fueron sometidos a colecistectoma por va
convencional o laparoscpica.
El estudio comenz en enero del 2008 hasta diciembre del 2011 con la
utilizacin de un protocolo para colecistitis agudas basado en las guas de Tokio del
2007 (Fig. 1). Los 324 pacientes fueron calificados segn los criterios diagnsticos
para colecistitis aguda establecidos por estas guas. Se excluyeron 33 pacientes
debido a falta de datos para su anlisis estadstico. De los 291 pacientes se
obtuvieron cuatro grandes grupos, el primero formado por 177 con diagnstico de
colecistitis crnica litisica (CCL) que a su vez incluye a 28 pacientes con historia de
clicos espordicos, a todos se les realiz tratamiento quirrgico; el segundo grupo
lo constituyeron 89 pacientes que fueron calificados como enfermos de colecistitis
aguda (CA) y a su vez clasificados en grado I, II y III segn lo establecido en las
guas de Tokio 2007 (Fig. 2), dos de ellos fueron colecistitis aguda alitisica (CAAL),
los mismos fueron sometidos a ciruga a la brevedad, en general dentro de las
primeras 72 horas del diagnstico (3). El tercer grupo incluy 18 pacientes con
diagnstico de sndrome coldociano (SC) sin colangitis, se los intervino
quirrgicamente con diagnstico preoperatorio de CCL mas SC. El cuarto grupo
incluy 7 pacientes con diagnstico de pancreatitis aguda (PA) que tambin fueron
intervenidos quirrgicamente dentro del perodo de su internacin con diagnstico
preoperatorio de PA ms CCL. De esta manera el grupo de CCL incluy 202
pacientes y el de CA 89.
Se estudiaron todas las piezas operatorias en el departamento de Anatoma
Patolgica del Hospital Nacional de Clnicas tanto macroscpica como
microscpicamente. Los criterios utilizados para calificar un proceso inflamatorio
como agudo fue la presencia de clulas polimorfo nucleares, para calificarlo como
crnico la presencia de monomorfo nucleares y focos de fibrosis, y para calificarlo
como crnico reagudizado la presencia de ambos (4). Tambin se describieron
hallazgos como presencia de gangrena y focos de necrosis en caso de haberlos.

A. Signos de inflamacin local:

(1) Signo de Murphy, (2) Masa, dolor o defensa en
Hipocondrio derecho.
B. Signos de inflamacin sistmica:
(1) Fiebre, (2) PCR elevada, (3) Recuento de GB
elevados.
C. Hallazgos imagenolgicos:
Hallazgos imagenolgicos caractersticos de
colecistitis aguda.

Diagnstico sospechoso: un tem de A mas uno de B.

Diagnstico definitivo: un tem de A mas un de B mas C.
Nota:
debe
excluirse
hepatitis aguda, otras causas de
Fig.1: Guas
de Tokio
.
abdomen agudo y colecistitis crnica.
GB: glbulos
blancos.
Grado
III (severo)
de Colecistitis Aguda
PCR: protena C reactiva.
Asociado a disfuncin de alguno de los siguientes rganos o sistemas:
1. Disfuncin cardiovascular: hipotensin que requiere tratamiento con
dopamina 5ug/Kg por minuto o ms, o con algn otro inotrpico.
2. Disfuncin neurolgica: depresin del nivel de conciencia.
3. Disfuncin respiratoria: PaO2/FiO2 menor a 300
4. Disfuncin renal: oliguria, creatininemia mayor a 2.0mg/dl
5. Disfuncin heptica: PT-INR mas de 1.5
6. Disfuncin hematolgica: recuento plaquetario menor a 100.000/mm3

Grado II (moderado) de Colecistitis Aguda

Asociado a cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Recuento de glbulos blancos mayor a 18.000/mm3
2. Masa palpable y dolorosa en hipocondrio derecho
3. Duracin del cuadro mayor a 72hs
4. Inflamacin local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso peri-colecistitis,
absceso heptico, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa)
Grado I (leve) de Colecistitis Aguda
No presenta criterios para Grado II o III de colecistitis aguda. El Grado I puede
definirse tambin como una colecistitis aguda en un paciente sano sin disfuncin de
rganos o sistemas y con leves cambios inflamatorios en la vescula, siendo la
colecistectoma un procedimiento seguro y de bajo riesgo.

Fig. 2: Guas de Tokio: Criterios de graved en grado I, II y III.

RESULTADOS:
Se estudiaron las piezas operatorias de todos los pacientes en el
departamento de anatoma patolgica tanto macroscpica como microscpicamente.
Los diagnsticos anatomopatolgicos se clasificaron en Colecistitis Aguda,
Colecistitis Crnica Litisica y Colecistitis Crnica Litisica Reagudizada en base a la
presencia o ausencia de clulas polimorfas nucleares y monomorfo nucleares (4). De
los 87 pacientes con diagnstico preoperatorio de colecistitis aguda 23 tuvieron
diagnstico anatomopatolgico de CA y 27 de CCL, quedando as un resto de 39
pacientes con diagnstico de CCL reagudizada. De los 202 pacientes con
diagnstico preoperatorio de CCL, 5 fueron CA por anatoma patolgica y 77 fueron
CCL quedando as 120 pacientes con resultados anatomopatolgico de CCL
reagudizada (Fig. 3).
El estudio mostr una sensibilidad del 82,14% para los criterios diagnsticos
de las guas de Tokyo, una especificidad del 74,03% y un valor predictivo positivo
del 46%. Conociendo la prevalencia de enfermedad litisica biliar en la provincia de
Crdoba que es del 28,8% (5) y aplicando el Teorema de Bayes para analizar el
valor predictivo, se obtuvo que el mismo es del 18,49% (6).

Comparacin entre diagnstico preoperatorio y

anatomopatolgico

150
CCL reagudizada por AP

100

CCL por AP

50
0

CA por AP
Diagnstico Diagnstico
preoperatorio preoperatorio
de CA
de CCL
CA por AP

CCL por AP

CCL reagudizada por AP

Fig. 3: Comparacin diagnstica entre el preoperatorio y el anatomopatolgico.

DISCUSIN:
El presente trabajo, iniciado en enero 2008 en el servicio de Guardia Central
del Hospital Nacional de Clnicas, es un anticipo de un largo proceso de estudio de
pacientes operados por colecistitis aguda y por clicos biliares en el contexto de
colecistitis crnica litisica. Intentamos dar a conocer la relacin existente entre los
criterios diagnsticos establecidos en las guas de Tokio 2007 que no fueron
modificados en su actualizacin del ao 2013 (2), con el estudio anatomopatolgico
de las piezas operatorias de estos pacientes. Con el mismo estudio, en trabajos
posteriores, intentaremos dar explicaciones a las discrepancias encontradas en
dicha comparacin llamndonos la atencin el gran nmero de pacientes con
resultados en el estudio de la pieza operatoria de CCL reagudizada dentro del grupo
que fueron operados con criterios de Tokio negativos para CA.

Basndonos en los dos grandes grupos diagnsticos, el primero lo constituye

el diagnstico preoperatorio que incluye la clnica del paciente y estudios
complementarios segn lo establecido en las guas, y el segundo grupo diagnstico
representado por el anatomopatolgico con el estudio de la pieza operatorio,
logrando establecer la comparacin entre los mismos y calculamos la sensibilidad,
especificidad y valor predictivo positivo de una prueba positiva que en este caso est
representada por los criterios de Tokio para diagnstico de CA.
Las guas de Tokio proponen que la elevacin de la protena c reactiva junto
con una ecografa positiva para colecistitis aguda tienen una sensibilidad del 97% y
especificidad del 76% y un valor predictivo positivo del 95% (1). Los criterios de
diagnstico propuestos abarcan tres tpicos, signos de dolor e inflamacin local,
signos de inflamacin sistmica y signos imagenolgicos sobre todo ecogrficos.
Con la presencia de un signo de inflamacin local mas uno de inflamacin sistmica
se concluye como suficiente para el diagnstico, que sumado a signos
imagenolgicos lo confirmaran. El trabajo aclara que debe de excluirse la colecistitis
crnica, hepatitis y otras causas de dolor abdominal (1).
Las guas no cotejan el diagnstico preoperatorio con el estudio
anatomopatolgico de la pieza operatoria. Es de este modo que surge de nuestra
inquietud y experiencia una pregunta que nos hizo reflexionar acerca de la veracidad
de nuestros diagnsticos preoperatorios debido a que en un alto porcentaje de casos
no coincide con el hallazgo intraoperatorio. Para intentar eliminar la subjetividad
decidimos no comparar el diagnstico preoperatorio con el intraoperatorio, sino con
el estudio de la pieza operatoria.
Con los primeros resultados, nos hemos sorprendido donde hay una gran
cantidad de pacientes operados como enfermos de colecistitis crnica que en
realidad presentan un rgano con inflamacin crnica reagudizada, siendo tal vez
los casos coincidentes con las colecistectoma dificultosas en este grupo. Estos
pacientes con inflamacin crnica son operados de forma programada y pueden
llegar a ser un gran desafo quirrgico para el cirujano debido al proceso crnico con
paredes vesiculares engrosadas, fibrosas y de consistencia aumentada sumada a
una inflamacin aguda (reagudizacin) que implica muchas veces un tringulo de
Calot inflamado con duodeno e intestino adherido y otras veces va biliar principal
adherida.
Las diferencias en cuanto a la sensibilidad, especificidad y valor predictivo
positivo indicadas en las guas de Tokio para los criterios de diagnstico de CA y las
calculadas en nuestro trabajo, muestran una notoria diferencia en cuanto a la
sensibilidad, 97% para las guas de Tokio y 82% para nuestro estudio. En relacin a
la especificidad los valores son similares, rondan en el 75%, la gran diferencia
hallada es en el valor predictivo positivo siendo del 95% para las guas de Tokio y
del 46% para nosotros. Si intentamos conocer el real valor predictivo debemos
cotejar este con la prevalencia de la enfermedad litisica biliar en la comunidad
donde se tom la muestra segn el Teorema de Bayes, conociendo una prevalencia
del 28,8% para la misma en Crdoba obtenemos un valor predictivo del 18,49%,
sorprendentemente mas bajo. Lo explicara tal vez, el hecho de que nuestra muestra
fue tomada de pacientes de una sola institucin y la mayora ingresan a travs del
servicio de guardia perdiendo aquellos que lo hacen por consultorio externo, sera
entonces una muestra representativa de una poblacin del servicio de emergencias
y no de la totalidad de los pacientes con enfermedad litisica biliar.
Existen ahora varios puntos a aclarar. Puede definir la presencia de clulas
polimorfo nucleares en la pieza operatoria un cuadro de colecistitis aguda?. Ser
suficiente la presencia de dolor mas un signo de inflamacin sistmica y el apoyo de

una imagen para definir una colecistitis aguda?. Este primer trabajo es puramente
descriptivo en vista de los datos recopilados, el nmero de pacientes sigue
aumentando y tal vez se vea modificado con nuevos porcentajes, de todos modos
nos sorprendi el primer anlisis obtenido que nos oblig a darlo a conocer por
medio del presente estudio. Es el desafo continuar incluyendo casos an no
analizados y aumentar el espectro a una muestra representativa de la poblacin de
pacientes que padecen de enfermedad litisica biliar y distinguir aquellos pacientes
con cuadros de inflamacin crnica reagudizada para encasillarlos en una nueva
categora clnica o simplemente seguir llamndolos casos difciles.

BIBLIOGRAFA:
1.- Hirota M, Takada T, Kawarada Y, et al.: Diagnostic criteria and severity
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Surg. 2007; 14(1): 78-82.
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severity grading of acute cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;
20:35-46.
3.- Gutt CN1, Encke J, Kninger J, et al.: Acute cholecystitis: early versus
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NCT00447304). Ann Surg. 2013; 258:385-393.
4.- Terada T.: Histopathologic features and frequency of gall bladder lesions in
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5.- Serra CA, Martelotto G, Galli SB.: Frecuencia de litiasis biliar en 1500
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