Guia BPP3

MINISTERIO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES

E IGUALDAD
DIRECCION GENERAL DE CARTERA

BSICA DE SERVICIOS DEL SNS Y
FARMACIA
SUBDIRECCION GENERAL DE CALIDAD DE
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
Gua de buenas
prcticas de
preparacin de
medicamentos en
servicios de farmacia
hospitalaria
Gua de buenas prcticas de preparacin de medicamentos en servicios de farmacia hospitalaria. Junio 2014
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E IGUALDAD

FARMACIA
Gua de buenas prcticas de preparacin de medicamentos en servicios de

farmacia hospitalaria.
Grupo de trabajo
Coordinacin:
M Elena Casaus Lara
Direccin General de Cartera Bsica de Servicios del SNS y Farmacia
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Grupo de expertos:
M Luisa Tarno Fernndez
Departamento de Inspeccin y Control de Medicamentos
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
Ana M Martn de Rosales Cabrera
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid
Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria
Pedro Garca Salom
Hospital Vega Baja Orihuela. Alicante
Colaboradores de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria

Carmen Lpez Cabezas
Hospital Clnic, Barcelona
Carmela Dvila Pousa
Complejo Hospitalario de Pontevedra
M Nieves Vila Clrigues
Hospital Universitario y Politcnico La Fe de Valencia
Jos Mara Alonso Herreros
Hospital Reina Sofa, Murcia
M Sagrario Perna Lpez
Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid
-1Gua de buenas prcticas de preparacin de medicamentos en servicios de farmacia hospitalaria. Junio 2014
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FARMACIA
INDICE
Prlogo ........................................................................................................................ 3
Introduccin ................................................................................................................ 5
Disposiciones generales ............................................................................................ 7
Definiciones ................................................................................................................ 9
Captulos
1. Personal............................................................................................................. 12
2. Instalaciones y equipos .................................................................................... 14
3. Documentacin ................................................................................................. 18
4. Preparacin ....................................................................................................... 26
5. Sistemas automatizados ................................................................................. 29
6. Control de calidad ............................................................................................. 30
7. Actividades subcontratadas ............................................................................ 32
8. Problemas de calidad y retirada de productos ............................................... 33
9. Auditoras internas ........................................................................................... 34
Anexos
Anexo 1. Matriz de riesgo para preparaciones estriles .................................... 36
Anexo 2. Recomendaciones especficas para preparaciones estriles ........... 39
Anexo 3. Matriz de riesgos para preparaciones no estriles ............................ 51
Anexo 4. Recomendaciones especficas para preparaciones no estriles ...... 54
Anexo 5. Recomendaciones especficas para la formacin del personal ........ 61
Anexo 6. Recomendaciones especficas para preparaciones estriles en las
unidades de enfermera ........................................................................................ 63
Referencias ............................................................................................................... 67
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FARMACIA
PRLOGO
Los medicamentos fabricados industrialmente estn predestinados a ser usados en
poblaciones aproximadamente homogneas y son el resultado de un cuidadoso proceso en el
que se analizan las necesidades de los pacientes en funcin de sus caractersticas anatmicas
y de la fisiopatologa de los procesos que constituyen la indicacin de aquellos. La
estandarizacin en los procesos productivos permite homogeneidad en las formas de
dosificacin y fiabilidad en los resultados derivados de su utilizacin.
Tales atributos (homogeneidad, constancia de parmetros y reproducibilidad) son las claves de
garanta de calidad de los medicamentos fabricados industrialmente. A ello cabe aadir que la
produccin industrial es infinitamente ms eficiente que la preparacin artesanal de los
medicamentos. De aqu el notable xito de la fabricacin de medicamentos a escala industrial
y la aceptacin global de los mismos.
No obstante, el amplio nmero de medicamentos existentes y la diversidad en sus formas de
dosificacin no cubren en su totalidad las necesidades de los pacientes, an en los casos en
que stos son tributarios de los mismos por padecer enfermedades que responden
favorablemente a la intervencin farmacolgica. Pequeos grupos de pacientes necesitan
formas de dosificacin inexistentes en el mercado farmacutico, pero que pueden prepararse
con cierta facilidad a partir de medicamentos fabricados industrialmente disponibles en el
mercado. Satisfacer estas necesidades teraputicas conlleva manipular medicamentos
preexistentes, fraccionndolos en numerosos casos y, en suma, adaptndolos a las
necesidades del paciente individual. Este proceso de personalizacin de medicamentos exige
personal capacitado e instalaciones adecuadas y es prctica habitual en numerosos hospitales
de todo el mundo.
El legislador espaol ha sido sensible a esta situacin y ha entendido que era necesario iniciar
procedimientos normativos para otorgar fundamento legal a tales prcticas. El artculo 7 del
Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, constituye la primera iniciativa a nivel legislativo para
reconocer y amparar estas prcticas y conformar un marco legal de garanta de las mismas,
que beneficie tanto a los pacientes como a los profesionales que desarrollan estas prcticas.
La presente Gua es la primera versin elaborada en Espaa para dotar a los servicios
farmacuticos hospitalarios de un conjunto de directrices de obligada observacin a la hora de
manipular y fraccionar medicamentos fabricados industrialmente para que sean utilizados por
los pacientes atendidos en el entorno hospitalario o a los que se dispense medicacin en los
servicios farmacuticos propios de la institucin. Esta personalizacin de los tratamientos
farmacolgicos, de larga tradicin en Espaa, dispone a partir de estos momentos de una Gua
en la que se recogen los criterios y directrices a observar a efectos de que en cada uno de los
pasos del proceso se extremen las garantas para el paciente, a la vez que se aportan un
marco de orientacin metodolgica a profesionales e instituciones.
Esta Gua es el resultado del trabajo en comn de expertos de reconocido prestigio y de
profesionales de la funcin pblica que prestan servicio en la Agencia Espaola de
Medicamentos y Productos Sanitarios y en la Direccin General de Cartera Bsica de Servicios
del SNS y Farmacia. En estos trabajos se han seguido las directrices aprobadas y
recomendadas por instituciones supranacionales (Consejo de Europa y PIC/S). En las sesiones
de trabajo ha habido discusiones intensas cuyo calado revela la complejidad y dificultad del
proceso de elaboracin, as como la dificultad de alcanzar consenso en algunos aspectos
puntuales sobre los que la Ciencia todava no se ha pronunciado. Si bien estos aspectos son
escasos, la Direccin General de Cartera Bsica de Servicios del SNS y Farmacia es
consciente de ellos, y, como impulsora de la Gua, velar porque las futuras ediciones de la
misma avancen en el consenso de estos aspectos.
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FARMACIA
Como reza el Real Decreto Ley 16/2012, el objetivo del Centro Directivo es poner a disposicin
de las instituciones de Gobierno responsables de la asistencia sanitaria un cuerpo documental
que sirva de base para la acreditacin de los servicios de farmacia hospitalarios con carcter
previo a la realizacin de procesos de manipulacin, fraccionamiento y personalizacin de
medicamentos fabricados industrialmente para ser dispensados a pacientes de hospital. La
Gua no posee carcter obligatorio pues, si as lo hubiese decidido el legislador, se habra
recogido en el texto legal en la forma apropiada. Dada la velocidad en el cambio del
conocimiento cientfico, el legislador ha considerado ms oportuno atribuir la competencia de
su confeccin y actualizacin a un centro directivo de la Administracin Central del Estado, de
modo que este proceso pueda llevarse a efecto con mayor agilidad que si se siguiera un
trmite normativo de nivel reglamentario. La Direccin General de Cartera Bsica de Servicios
del SNS y Farmacia en aplicacin del mandato legal, ha auspiciado la conjuncin de los
expertos de farmacia hospitalaria, nominados por la SEFH, y por el personal de la AEMPS cuya
experiencia en guas de buena prctica es bien conocida. La coordinacin y redaccin de la
Gua, as como la tramitacin de la herramienta administrativa de adopcin, han corrido a cargo
de la Subdireccin General de Calidad de Medicamentos y Productos Sanitarios.
La adopcin y publicacin de la presente Gua no son el final de un proceso, sino el inicio de
una actividad de seguimiento y monitorizacin de estos procesos en el mbito hospitalario. El
centro directivo responsable velar para recoger datos sobre la aplicacin de las directrices
contenidas en la Gua, contrastarlos con el avance cientfico y, con la periodicidad conveniente,
proceder a su actualizacin.
El objetivo indeclinable de la Gua es contribuir a la eficiencia en el uso de los medicamentos
manejados en el hospital. Uso racional y eficiencia estn estrechamente entrelazados y
producen beneficios teraputicos para los pacientes, economas para el sistema sanitario y, no
menos importante, evitan que cantidades importantes de medicamentos deterioren el medio
ambiente. Estos beneficios se obtendrn gracias al concurso de profesionales involucrados en
el buen hacer y de la promulgacin y difusin de guas de general aceptacin.
Carlos Lens
Subdirector General de Calidad de
Medicamentos y Productos Sanitarios.
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FARMACIA
INTRODUCCIN.
La puesta en el mercado de un medicamento requiere una autorizacin de comercializacin
previa emitida por la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios o emitida de
conformidad con lo dispuesto en las normas europeas que establecen los procedimientos
comunitarios para la autorizacin de los medicamentos y que regula la Agencia Europea de
1
Medicamentos . Adems, el fabricante del medicamento debe contar con una autorizacin de
fabricacin previa emitida por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios y
cumplir los principios y directrices de calidad que las normas de correcta fabricacin de
2
medicamentos establecen en el marco comunitario .
El doble sistema de autorizacin garantiza, por un lado que los medicamentos han sido
evaluados por una autoridad competente y por el otro que se han fabricado o han sido
importados por fabricantes autorizados cuyas actividades estn sometidas a inspecciones
peridicas por las autoridades competentes. De este modo, se garantiza que los medicamentos
de uso humano elaborados industrialmente cumplen las garantas legalmente exigibles:
alcanzar los requisitos de calidad establecidos, ser seguros, no produciendo en condiciones
normales de utilizacin efectos txicos o indeseables desproporcionados al beneficio que
procura, ser eficaces en las indicaciones teraputicas para las que se ofrecen, estar
correctamente identificados y suministrar la informacin precisa, en formato accesible y de
3
forma comprensible por el paciente, para su correcta utilizacin .
No obstante, las presentaciones disponibles de estos medicamentos no siempre se encuentran
listas para administrar o en el modo requerido para cubrir las necesidades especiales de los
pacientes. En consecuencia, se debe recurrir a la preparacin de medicamentos, adaptados a
la situacin clnica del paciente y en tal forma que puedan ser administrados en las dosis
precisas y durante un periodo de tiempo determinado segn los requerimientos individuales.
En Europa, esta actividad no est armonizada y entra en el mbito de competencia nacional.
De acuerdo con la normativa legal vigente en Espaa en el marco del uso racional del
4
medicamento la responsabilidad tcnica de la preparacin de medicamentos en los hospitales
recae sobre los servicios de farmacia, los cuales deben encontrarse bajo la titularidad y
5
responsabilidad de un farmacutico especialista en farmacia hospitalaria .
En enero de 2011 los representantes de los Estados parte en el Convenio sobre la elaboracin
de una Farmacopea Europea del Consejo de Europa adoptan la Resolucin CM/ResAP
6
(2011)1 , la cual recomienda la elaboracin de unas directrices prcticas sobre preparacin de
medicamentos con el fin de evitar diferencias de calidad y seguridad entre las preparaciones de
medicamentos y los medicamentos fabricados a escala industrial.
7
En 2012 se adapta nuestra normativa a la citada resolucin y se establece que las

comunidades autnomas podrn acreditar a los servicios de farmacia hospitalaria de su
territorio para que en los mismos se puedan llevar a cabo las diversas operaciones que
comprende la preparacin de medicamentos, y que esta acreditacin se efectuar de modo
que se garantice el cumplimiento de las guas tcnicas de buena prctica aplicables al caso por
los servicios de farmacia hospitalaria donde se vayan a efectuar las operaciones sealadas.
Por todo ello se ha elaborado la presente Gua de buenas prcticas de preparacin de
medicamentos dando as respuesta a la necesidad de establecer unos requisitos que
garanticen la calidad de los medicamentos preparados en los hospitales y la seguridad de los
pacientes.
La Gua ha sido elaborada recabando al efecto la colaboracin de expertos de reconocido
prestigio de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios y de la Sociedad
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FARMACIA
Espaola de Farmacia Hospitalaria, bajo la tutela de la Direccin General de Cartera Bsica de

Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, teniendo en cuenta las directrices
recogidas en la Resolucin CM/ResAP(2011)1 del Consejo de Europa y completndolas de
acuerdo con estndares de calidad internacionalmente reconocidos, en especial, la Gua de la
Convencin de Inspeccin Farmacutica y el Programa de Cooperacin de Inspeccin
Farmacutica (PIC/S) Guide to good Practices for the Preparation of Medicinal Products in
Healthcare Establishments.
En su estructura, la Gua contiene una serie de captulos que comprenden las materias
generales de las buenas prcticas de preparacin de medicamentos seguidos de seis anexos
que detallan de forma especfica determinadas reas de actividad. Adems se incorpora un
glosario general de trminos.
La Gua tiene carcter de recomendacin y debe ser interpretada y aplicada por los
profesionales de los servicios de farmacia responsables de la preparacin de los
medicamentos sin perder de vista que la informacin que contiene est en constante evolucin
como consecuencia de la investigacin y de los avances tecnolgicos. Por ello la Gua debe
estar en continua revisin y, en caso necesario, someterse a sucesivas ediciones para
actualizarla.
La Gua pretende ser una herramienta para que las autoridades competentes de las
comunidades autnomas puedan acreditar a los servicios de farmacia de los hospitales que as
lo deseen demostrando, de este modo, que la preparacin de medicamentos se realiza de
conformidad con los principios y directrices de las buenas prcticas.
Art. 9 Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
Arts. 63 y 64.2 Ley 29/2006 y Real Decreto 824/2010, de 25 de junio, por el que se regulan los laboratorios
farmacuticos, los fabricantes de principios activos de uso farmacutico y el comercio exterior de medicamentos y
medicamentos en investigacin
3
Art. 10.1 Ley 29/2006, de 26 de julio.
4
Art. 82.2 Ley 29/2006, de 26 de julio.
5
Art. 83.1 Ley 29/2006, de 26 de julio
6
Resolution CM/ResAP(2011)1 on quality and safety assurance requirements for medicinal products prepared in
pharmacies for the special needs of patients (adopted by the Committee of Ministers on 19 January 2011 at the 1103rd
meeting of the Ministers Deputies)
7
Art. 7 sobre manipulacin y adecuacin de medicamentos del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas
urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus
prestaciones
2
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FARMACIA
DISPOSICIONES GENERALES.
1. Objetivo.
El objetivo de la presente Gua es establecer los principios y directrices de las buenas prcticas
de preparacin de medicamentos en los hospitales.
2. mbito de aplicacin.
La presente Gua se aplica a las preparaciones de medicamentos, es decir, a los
medicamentos que son preparados en los hospitales por los servicios de farmacia o bajo su
responsabilidad para adaptarlos y que estn listos para su administracin y/o adecuarlos a las
necesidades especiales de los pacientes. Las disposiciones se aplican tanto a las
preparaciones extemporneas como las que no estn destinadas a una dispensacin
inmediata.
La preparacin de medicamentos incluye diversas operaciones tales como la personalizacin
de dosis, fraccionamiento, la reconstitucin para obtener medicamentos listos para su
administracin y otras operaciones de manipulacin y transformacin. La elaboracin de
frmulas magistrales y preparados oficinales se rige, adems, por lo dispuesto en el Real
Decreto 175/2001, de 23 de febrero, por el que se aprueban las normas de correcta
elaboracin y control de calidad de frmulas magistrales y preparados oficinales.
3. Principios generales.
Las buenas prcticas de preparacin de medicamentos son la parte de la garanta de calidad
que asegura que la preparacin de los medicamentos en los hospitales se realiza de acuerdo
con unas normas de calidad apropiadas con el fin ltimo de proteger al paciente.
El servicio de farmacia del hospital es el responsable tcnico de la preparacin de
medicamentos por lo que debe adoptar las medidas necesarias con el objeto de garantizar que
las preparaciones son adecuadas para el uso al que estn destinadas y que no suponen
ningn riesgo para el paciente.
Alcanzar este objetivo de calidad es responsabilidad ltima de la direccin del hospital quien
debe asegurar que el servicio de farmacia cuenta con un sistema de calidad eficaz
proporcionndole los recursos materiales y personales necesarios para ello.
El farmacutico responsable de los servicios de farmacia debe aprobar y revisar los
procedimientos relativos a la preparacin de medicamentos en el hospital as como adoptar las
medidas necesarias para garantizar que las personas designadas para llevar a cabo tales
operaciones estn debidamente cualificadas.
Para conseguir este objetivo de calidad el sistema de calidad del servicio de farmacia debe
estar diseado de forma lgica y correctamente implantado y ha de incorporar las buenas
prcticas de preparacin de medicamentos.
Los profesionales sanitarios (el mdico prescriptor y el farmacutico responsable de la
preparacin) han de asumir, de forma conjunta, a travs de las comisiones y/o comits
multidisciplinares la responsabilidad a la hora de decidir la conveniencia de preparar un
medicamento.
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FARMACIA
La preparacin de medicamentos debe aplicar los principios de gestin de riesgos para la

calidad (en ingls Quality Risk Management, QRM) y la calidad por diseo (en ingls Quality by
Design, QbD)
La gestin de riesgos para la calidad es un proceso sistemtico para la valoracin, control,
comunicacin y revisin de los riesgos para la calidad de una preparacin de un medicamento
a lo largo de su ciclo de vida. Antes de preparar un medicamento el servicio de farmacia del
hospital debe realizar una evaluacin de los riesgos asociados a la preparacin con el fin de
determinar el nivel de garanta de calidad del sistema que se debe aplicar. Esta evaluacin
debe quedar documentada. En los anexos de la Gua se incluyen dos modelos de decisin
(matrices) para la evaluacin de los riesgos: uno para las preparaciones estriles y otro para
las no estriles.
La calidad por diseo es una sistematizacin en el proceso de preparacin basado en el
conocimiento del producto de partida, de las necesidades del paciente y del proceso en s que
permite establecer unos objetivos del control del proceso que garanticen la calidad, eficacia y
seguridad del producto.
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FARMACIA
DEFINICIONES.
A los efectos de lo recogido en la presente Gua se entiende por:
Buenas prcticas de preparacin de medicamentos: parte de la garanta de calidad que
asegura que la preparacin de los medicamentos en los hospitales se realiza de acuerdo con
unas normas de calidad apropiadas.
Calidad por diseo: sistematizacin en el proceso de preparacin de un medicamento que se
basa en un profundo conocimiento del producto de partida, de las necesidades del paciente y
del proceso de preparacin (en ingls Quality by design, QbD).
Certificados de anlisis: documento que proporciona un resumen de los resultados de los
anlisis de muestras de productos o materiales junto con la evaluacin del cumplimiento de una
determinada especificacin.
Esclusa: espacio cerrado con dos o ms puertas, interpuesto entre dos o ms salas de distinto
nivel de limpieza, con el fin de controlar la circulacin de aire entre ellas cuando se accede a
las mismas. Las esclusas se disean para su uso por personas o por objetos.
Especificaciones: documento que describe de forma detallada los requisitos que tienen que
cumplir los productos o materiales utilizados u obtenidos durante la preparacin. Sirven como
base de la evaluacin de la calidad.
Expediente de informacin de producto: conjunto de documentos que proporcionan la
informacin relativa a una preparacin normalizada para stock o en el caso de preparaciones
extemporneas que se preparan con cierta frecuencia. Este expediente debe incluir el valor
aadido de la preparacin, los requisitos de calidad, la evaluacin de riesgo, la documentacin
relativa al material de partida y material de acondicionamiento, la instruccin de preparacin
(que ha de incluir los controles de calidad y la validacin del mtodo), los registros, las
indicaciones e instrucciones de uso del producto (incluida informacin para el paciente y para el
profesional sanitario) y la base bibliogrfica.
Farmacutico responsable: el farmacutico titular del servicio de farmacia del hospital.
Frmula magistral: el medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por el
farmacutico, o bajo su direccin, para cumplimentar expresamente una prescripcin facultativa
detallada de las sustancias medicinales que incluye, segn las normas tcnicas y cientficas del
arte farmacutico, dispensado en su farmacia o servicio farmacutico y con la debida
informacin al usuario.
Fraccionamiento: divisin de un medicamento en partes o fracciones adecuadas a las dosis
individualizadas y a las necesidades especficas de un paciente (p. ej., fraccionamiento de
comprimidos o de viales).
Gestin de riesgos para la calidad (en ingls Quality Risk Management, QRM): proceso
sistemtico para la valoracin, control, comunicacin y revisin de los riesgos para la calidad
de una preparacin de un medicamento a lo largo de su ciclo de vida.
Gua de preparacin de medicamentos: documento elaborado por el servicio de farmacia del
hospital que recoge todas las preparaciones de medicamentos con el nivel de riesgo asociado.
Instruccin de preparacin: documento aprobado por el servicio de farmacia que describe los
pasos necesarios para la preparacin de un medicamento.
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FARMACIA
Lote: cantidad definida de medicamento preparado en un proceso o serie de procesos

determinados, bajo condiciones constantes y cuya cualidad esencial es su homogeneidad. La
definicin de lote aplicada a las preparaciones en los servicios de farmacia hace referencia a
un nmero determinado de preparaciones normalizadas o serie de preparaciones, para
responder a las necesidades futuras de los pacientes.
Manual de calidad: documento que describe el sistema de gestin de calidad del servicio de
farmacia del hospital.
Material de partida: cualquier sustancia o materia utilizada en la preparacin de un
medicamento, con exclusin de los materiales de acondicionamiento. A los efectos de esta
Gua no slo son materiales de partida las materias primas sino tambin los medicamentos
comercializados que se empleen. Las materias primas son las sustancias (activas o inactivas)
empleada en la preparacin de un medicamento, ya permanezcan inalteradas, se modifiquen o
desaparezcan en el transcurso del proceso.
Material de acondicionamiento: cualquier material empleado en el acondicionamiento de
medicamentos, a excepcin de los embalajes utilizados para el transporte o envo. El material
de acondicionamiento se clasifica en primario (est en contacto directo con la forma
farmacutica, p. ej. el blster de los comprimidos) o secundario (no est en contacto directo con
la forma farmacutica, p.ej. etiqueta).
Personalizacin de dosis: adecuacin o ajuste de la dosis de un medicamento a las
necesidades especficas de un paciente.
Plazo de validez: periodo durante el cual la preparacin puede ser administrada o utilizada en
un paciente. En la etiqueta de las preparaciones puede consignarse la fecha mxima de
utilizacin calculada a partir del plazo de validez.
Preparacin (como accin): toda operacin que permite adecuar un medicamento a las
necesidades especficas de un paciente y/o adaptarlo para su administracin o utilizacin. Por
ejemplo, personalizar las dosis o reconstituir un medicamento para que est listo para su
administracin. Tambin se incluyen las operaciones asociadas a estas actividades, como la
adquisicin de los materiales de partida, los controles de calidad, la aprobacin de la
preparacin final y su almacenamiento.
Preparacin (como efecto): es el medicamento dispuesto segn dosis y presentacin
adecuadas a las necesidades especficas de un paciente. Una preparacin es extempornea
cuando se realiza de forma individualizada y se suministra tras su preparacin. Una
preparacin es para stock cuando se prepara con antelacin a su suministro y se almacena.
Una preparacin est lista para administrar cuando se encuentra en su forma final y solo debe
aplicarse directamente al paciente. Por ejemplo, las jeringas precargadas o las bolsas listas
para la infusin.
Procedimiento: conjunto de operaciones que deben realizarse, precauciones que han de
tomarse y medidas que deben aplicarse, relacionadas directa o indirectamente con la
preparacin de un medicamento.
Producto intermedio: producto obtenido durante la preparacin de un medicamento, antes de
su acondicionamiento.
Producto terminado: producto obtenido al final de la preparacin de un medicamento, incluido
el acondicionamiento.
- 10 Gua de buenas prcticas de preparacin de medicamentos en servicios de farmacia hospitalaria. Junio 2014
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FARMACIA
Reacondicionamiento: envasado y etiquetado a que se somete una preparacin cuyo material

de partida ha sido un medicamento comercializado que ha sido extrado de su
acondicionamiento original.
Reconstitucin: operacin que permite que un medicamento est listo para administrar y que
se realiza de conformidad con las instrucciones proporcionadas en la ficha tcnica o en el
prospecto o, en su defecto, en un procedimiento normalizado aprobado previamente por el
servicio de farmacia.
Registro: recopilacin manual o informtica de todos los datos relativos a la preparacin de un
medicamento para demostrar el cumplimiento con las instrucciones o procedimientos.
Riesgo: combinacin de la probabilidad de que ocurra un dao y la gravedad de dicho dao.
Sala blanca (o sala limpia): sala cuyo ambiente est controlado de forma determinada
respecto a la contaminacin microbiolgica y por partculas. Se utiliza de forma que queda
reducida la introduccin, produccin y retencin de contaminantes en dicha zona.
Validacin del proceso: verificacin documental de que el proceso realizado en los
parmetros establecidos, puede ofrecer resultados eficaces y reproducibles para preparar un
medicamento que cumpla sus especificaciones y atributos de calidad predeterminados.
Zona confinada: espacio dedicado exclusivamente a la preparacin de medicamentos
especiales, equipado con un sistema de aire y filtracin tal que impide la contaminacin del
medio ambiente externo por agentes procedentes del interior de la zona.
Zona de preparacin: espacio dedicado exclusivamente a la preparacin de medicamentos,
ubicado en el rea de preparacin del servicio de farmacia o en una unidad de enfermera en
planta.
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PERSONAL.
1.1
Principios.
El establecimiento y mantenimiento del sistema de garanta de calidad y la correcta

preparacin de los medicamentos depende de las personas. Por ello, debe haber personal
suficiente y cualificado para realizar las funciones que correspondan.
En virtud de su formacin, el farmacutico es el profesional sanitario mejor cualificado para la
preparacin de medicamentos. El servicio de farmacia del hospital debe estar bajo la titularidad
y responsabilidad de un farmacutico especialista en farmacia hospitalaria. Es adems el
responsable tcnico de la preparacin de medicamentos en el hospital y de la formacin del
personal sanitario implicado en esta actividad.
1.2
Requisitos generales.
1. Los servicios de farmacia de hospital deben disponer de los recursos necesarios para
cumplir los siguientes requisitos generales.
2. Se debe designar un farmacutico responsable que garantice que el personal sanitario
a nivel hospitalario involucrado en la preparacin de medicamentos est cualificado
para ello y que conoce los principios de las buenas prcticas de preparacin de
medicamentos.
3. Se debe disponer a nivel hospitalario de personal cualificado y entrenado para la
preparacin de medicamentos. El nivel de cualificacin depende de las funciones y
requisitos de las actividades que vaya a llevar a cabo. El farmacutico responsable
debe definir este nivel de cualificacin.
4. Debe haber personal suficiente para que la preparacin de medicamentos est bajo
control.
5. Algunas tareas pueden delegarse en otras personas siempre que tengan la debida
competencia. Se debe nombrar un sustituto para los casos de ausencia del
farmacutico responsable.
6. Se debe disponer de un organigrama.
7. Las obligaciones y responsabilidades de todo el personal, incluyendo las de los
suplentes, debe estar recogida en una descripcin de tareas o de funciones que debe
definir el farmacutico responsable.
1.3
Formacin e higiene.
1. El farmacutico responsable debe garantizar que se imparte la formacin inicial y
continuada necesaria para el personal involucrado directamente en la preparacin de
medicamentos y la de cualquier otro personal cuyas actividades puedan afectar a la
calidad de las preparaciones (por ejemplo, personal de limpieza).
2. El farmacutico responsable debe supervisar la formacin y acreditar el nivel de
competencia del personal que interviene en la preparacin de los medicamentos. El
anexo 5 establece recomendaciones especficas en cuanto a la formacin del personal.
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FARMACIA
3. Se debe disponer de procedimientos sobre normas de higiene y vestimenta adecuada

del personal. La vestimenta debe ser conforme a las actividades a desarrollar y el
mbito y lugar de preparacin de los medicamentos. Los requisitos de higiene e
indumentaria durante la preparacin se establecern en funcin del nivel de riesgo de
la preparacin.
4. El riesgo de contaminacin de los productos por el personal se debe minimizar con
mtodos adecuados. Toda persona afectada por una enfermedad infecciosa o que
presente heridas abiertas en la superficie corporal debe comunicarlo al responsable, el
cual debe decidir si dicha persona est en condiciones de trabajar en el rea de
preparacin y qu medidas protectoras especficas se han de adoptar para evitar la
contaminacin del producto. Si no es posible una proteccin adecuada, no se le
permitir trabajar en esa rea.
5. Se ha de garantizar que no existe riesgo de contaminacin ni para el personal ni para
los productos. Est prohibido comer, beber o fumar en las reas de preparacin.
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FARMACIA
INSTALACIONES Y EQUIPOS.
2.1
Principios.
Las instalaciones y los equipos deben ser adecuados a las operaciones de preparacin de
medicamentos y no deben suponer un riesgo para su calidad.
2.2
Requisitos generales.
1. Para reducir el riesgo de contaminacin (p. ej. contaminacin cruzada, polvo, suciedad)
el diseo de las instalaciones y equipos debe ser adecuado y permitir su fcil limpieza.
Cuando se lleven a cabo operaciones de reparacin o mantenimiento de los equipos
debe realizarse la limpieza y desinfeccin posterior.
2. Se deben tomar medidas de precaucin frente a la entrada de insectos y otros
animales (control de plagas).
3. Las actividades de lavado y limpieza no deben ser una fuente de contaminacin en s
mismas.
4. Las zonas de preparacin, almacenamiento y control de calidad han de ser de acceso
restringido a personal autorizado.
5. Las condiciones ambientales durante la preparacin, el control de calidad y el
almacenamiento deben estar definidas y controladas. Los resultados del control deben
registrarse, evaluarse y conservarse. Cuando los resultados estn fuera de los lmites
establecidos deben adoptarse medidas correctoras.
6. Todas las zonas deben estar limpias, ordenadas y bien iluminadas.
7. Las reas de distinto nivel de limpieza deben estar separadas por esclusas con el fin
de controlar la circulacin de aire entre ellas.
8. La preparacin de medicamentos debe realizarse de forma centralizada en los
servicios de farmacia del hospital. No obstante, algunas operaciones de preparacin de
medicamentos pueden llevarse a cabo en las unidades de enfermera en planta. Sobre
la base de la evaluacin de los riesgos se debe determinar y documentar aquellas
preparaciones que deben realizarse en el servicio de farmacia y aquellas que pueden
realizarse fuera de l. En todo caso slo las preparaciones extemporneas de bajo
riesgo (p.ej., reconstitucin de medicamentos, individualizacin de dosis) pueden
realizarse fuera del servicio de farmacia (vanse los anexos 1 y 3).
2.3
Preparacin de medicamentos dentro del servicio de farmacia.

rea de preparacin.
1. El rea de preparacin de medicamentos ubicada en los servicios de farmacia tiene
que estar diseada, construida y mantenida de forma adecuada, garantizando que es
apta para las actividades previstas.
2. La capacidad del rea de preparacin debe ser suficiente para permitir un flujo de
trabajo lgico y una adecuada separacin de las actividades en distintas zonas, de tal
modo que se minimice el riesgo de confusin entre medicamentos o sus componentes,
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se evite la contaminacin cruzada y se disminuya el riesgo de omisin o ejecucin

errnea de cualquier fase del proceso.
3. El acceso al rea de preparacin de medicamentos debe estar restringido al personal
implicado en la preparacin. Se deben cumplir los requerimientos de vestimenta e
higiene para el acceso.
4. El rea de preparacin se divide en diferentes zonas. Las zonas de pesada y muestreo
deben estar lo suficientemente separadas de las de preparacin, de manera que se
evite la contaminacin cruzada. Si no es posible disponer de zonas dedicadas para
realizar las actividades de control de calidad, estas pueden llevarse a cabo en la zona
de preparacin siempre que se adopten las medidas necesarias para evitar errores y
contaminaciones.
5. La zona de preparacin de estriles debe estar separada del resto. Esta zona debe ser
una sala blanca, mantener un nivel de limpieza adecuado y estar dotada de aire filtrado
a travs de filtros de eficacia apropiada. El acceso a esta zona debe realizarse a travs
de esclusas. Para ms detalle, vase el anexo 2.
6. Las preparaciones que por sus especiales caractersticas puedan entraar un peligro
para el personal y el medio ambiente (citotxicos y biopeligrosos) deben realizarse en
las unidades centralizadas del servicio de farmacia del hospital. Para este tipo de
preparaciones se debe disponer de una zona confinada y exclusiva que asegure la
manipulacin segura y minimice los riesgos bajo cabinas de seguridad biolgica. En
todo caso para este tipo de productos se debe seguir lo establecido por la normativa
legal vigente.
Almacenamiento.
7. Las zonas de almacenamiento deben tener la suficiente capacidad como para permitir
el almacenamiento ordenado de las diversas categoras de materiales y productos.
8. Los materiales de partida y de acondicionamiento se deben almacenar fuera de las
reas o salas donde estn ubicadas las cabinas de flujo laminar de preparacin de
estriles. El acceso de estos materiales para cada preparacin estril se debe realizar
a travs de esclusas.
9. Se debe evitar la presencia de materiales que desprenden partculas (p. ej. papel,
cartn, madera) dentro de la sala blanca. Los almacenes de cada zona debern
disponer de un stock limitado suficiente para cubrir la actividad de ese da, procediendo
a la reposicin controlada desde otros almacenes exteriores. Los medicamentos de
partida se pueden almacenar de forma ordenada en armarios o cajoneras evitando su
exposicin.
10. Se ha de disponer de frigorficos y congeladores para el almacenamiento de los
materiales de partida que lo precisen manteniendo el stock adecuado para la actividad
controlada y una reposicin ordenada desde almacenes exteriores.
11. Los productos biopeligrosos y citotxicos deben ubicarse en un almacn separado del
resto de materiales de partida. En todo caso para este tipo de productos se debe seguir
lo establecido por la normativa legal vigente.
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12. Las materias primas pueden almacenarse dentro de la zona de preparacin de no

estriles de forma ordenada en sus envases dentro de armarios o cajoneras que eviten
su exposicin y la posible emisin de partculas al ambiente exterior.
13. En el caso de que existan materiales o productos en cuarentena, rechazados, retirados
o devueltos debe disponerse de zonas separadas para su almacenamiento y estar
claramente identificadas como tales.
14. Se han de especificar y monitorizar las condiciones de almacenamiento (temperatura,
proteccin de la luz y humedad relativa si procede) necesarias para que los materiales
o la calidad de las preparaciones no se vean afectadas negativamente. Los controles
deben estar enfocados a procurar tales condiciones en todas las reas de las zonas de
almacenamiento. Dichas zonas se deben equipar con registros o dispositivos de control
de temperatura de tal modo que toda situacin fuera de especificaciones pueda
evaluarse. En el caso de materiales de partida fotosensibles se debe asegurar que
todas las unidades se mantienen protegidas de la luz hasta su utilizacin (almacenar
dentro de los embalajes originales o con material fotoprotector).
Zonas auxiliares.
15. Las zonas de descanso deben estar separadas de las zonas de preparacin de
medicamentos.
16. Los aseos, vestuarios y lavabos deben ser de fcil acceso y adecuados al nmero de
usuarios. Los aseos no deben estar en comunicacin directa con las zonas de
preparacin o almacenamiento.
Equipos.
17. Los equipos deben estar diseados, emplazados y mantenidos de forma adecuada a
su uso previsto.
18. Los equipos deben estar diseados de forma que puedan limpiarse a fondo de forma
fcil. Se han de conservar en estado limpio y seco.
19. Los equipos de medicin, pesada y control deben calibrarse y comprobarse su correcto
funcionamiento y recalibrase a intervalos definidos.
20. Las instrucciones de funcionamiento y de mantenimiento han de estar siempre
disponibles junto al equipo.
21. Los equipos defectuosos deben retirarse, a ser posible, de las zonas de preparacin y
control de calidad, o, al menos, deben quedar rotulados claramente como defectuosos.
2.4
Preparacin de medicamentos fuera del servicio de farmacia.

1. La preparacin extempornea de medicamentos en las unidades de enfermera debe
realizarse en zonas diferenciadas dedicadas. Su ubicacin y mantenimiento debe
asegurar que se reduce el riesgo de contaminacin:
Han estar alejadas de corrientes de aire permanentes, zonas de obras, cocinas,
almacn de comidas, zona de muestras biolgicas, zonas de atencin y de paso de
pacientes.
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Debe asegurarse la limpieza y desinfeccin diaria, tanto de las superficies de

trabajo como del suelo.
Debe evitarse la presencia de materiales que desprenden partculas en las
superficies de preparacin (p. ej., papel, cartn, madera, etc.).
Debe asegurarse la ausencia de material potencialmente contaminante en la
superficie de preparacin (p. ej., material contaminado de los pacientes o de
desecho, productos caducados, etc.).
2. El material y los utensilios necesarios para la preparacin de medicamentos debe estar
almacenado en la zona de preparacin de modo que solo se utilicen para tal fin. Debe
asegurarse su limpieza y desinfeccin tras cada uso para evitar la contaminacin
cruzada con otras preparaciones (p. ej., cortadores de comprimidos, recipientes de
reconstitucin de lquidos orales).
3. El material de preparacin no debe estar en contacto con el paciente, se debe hacer
siempre una transferencia final a un envase unitario de un solo uso para el paciente,
por ejemplo, a un vaso de medicacin oral.
4. Los equipos de trasvase, jeringas y agujas estriles de un solo uso deben almacenarse
en la zona de preparacin de forma que se asegure su calidad ptima. Una vez
utilizadas, las jeringas y agujas deben desecharse en los contenedores de seguridad
apropiados para evitar contaminaciones o errores por la reutilizacin.
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DOCUMENTACIN.
3.1 Principios.
Una buena documentacin en papel o en soporte electrnico constituye una parte fundamental
para garantizar la calidad y la seguridad. Una documentacin escrita de forma clara y
fcilmente comprensible previene de los errores de la comunicacin y permite la trazabilidad de
las preparaciones.
3.2 Requisitos generales.

1. El servicio de farmacia del hospital debe disponer de un manual de calidad que
describa el sistema de gestin de calidad. El manual debe incluir la poltica de calidad y
sus objetivos definiendo, de una manera clara, hacia dnde desea caminar el servicio
de farmacia en el rea de la calidad. El manual de calidad debe incluir todas las
operaciones, responsabilidades y procedimientos relativos a la preparacin de
medicamentos en el hospital al igual que el resto de las actividades del servicio de
farmacia.
2. Debe existir una gua de preparacin de medicamentos en el hospital elaborada por el
servicio de farmacia que contenga los procedimientos, instrucciones y los modelos de
registros de todas las preparaciones de medicamentos identificadas, habiendo
analizado y documentado el nivel de riesgo asociado a cada preparacin. Tambin
debe contener los requisitos de calidad relativos a las instalaciones y equipos as como
el nivel de cualificacin del personal para la preparacin.
3. El diseo del proceso de preparacin se ha de validar antes de su implantacin para
garantizar que cada preparacin cumplir con las especificaciones del producto
terminado y responder a las necesidades del paciente y de los profesionales
sanitarios implicados.
4. Las instrucciones de preparacin tienen que estar aprobadas y firmadas por el
farmacutico responsable. Deben estar identificadas de forma nica, actualizadas e
incluir la fecha de entrada en vigor. Han de ser legibles y su redaccin debe ser
ordenada, sin ambigedades, con un lenguaje de estilo imperativo de obligatoriedad.
5. Toda preparacin debe estar correctamente identificada y etiquetada. El diseo y
contenido de las etiquetas debe facilitar la adecuada comprensin y conocimiento de la
preparacin. Las instrucciones del etiquetado de la preparacin deben garantizar la
inequvoca identificacin del paciente y de la preparacin, proporcionando la
informacin necesaria para su correcta administracin y uso.
6. La documentacin que se refiere a control de calidad debe incluir las especificaciones y
las instrucciones relativas a los procedimientos de muestreo y de control, incluyendo
los resultados de las pruebas.
7. Todos los documentos han de garantizar la trazabilidad del proceso de preparacin de
un medicamento. Los registros se deben conservar al menos un ao tras la fecha
mxima de utilizacin de la preparacin.
8. Se debe implantar un mecanismo de control que permita comprobar que el personal
que realiza las operaciones descritas en las instrucciones y procedimientos ha ledo y
comprendido las indicaciones.
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9. Cualquier modificacin realizada en un dato escrito debe firmarse y fecharse. La

modificacin no debe impedir la lectura del dato inicial. En su caso, habr que indicar la
causa de la modificacin.
10. En el caso de las preparaciones para stock o en el caso de preparaciones
extemporneas que se preparan con cierta frecuencia se debe elaborar un expediente
de informacin sobre el producto, cuyo contenido debe adaptarse al tipo de
preparacin.
3.3 Documentacin relativa a los materiales de partida y acondicionamiento.

1. Los medicamentos empleados como materiales de partida en las preparaciones deben
disponer de una autorizacin de comercializacin en Espaa.
2. Las materias primas y el material de acondicionamiento utilizados en la preparacin
debern cumplir con la correspondiente monografa en vigor de la Farmacopea
Europea o, en su defecto, otra farmacopea de reconocido prestigio.
3. Los principios activos utilizados como materias primas debern cumplir las directrices
relativas a materias primas, recogidas en la parte II de la gua detallada de normas de
correcta fabricacin que establezca la Comisin Europea, as como los anexos de
dicha gua que les sean aplicables, de conformidad con lo establecido por la normativa
legal vigente.
4. En el caso de que los materiales de partida sean medicamentos, los registros de la
recepcin deben adecuarse al procedimiento de recepcin y almacenamiento de
medicamentos vigente en el servicio de farmacia y deben contener, al menos, la
siguiente informacin:
Fecha de recepcin.
Nombre del medicamento.
Cdigo nacional.
Titular de la autorizacin de comercializacin.
Nmero de lote.
Nmero de envases.
Condiciones especiales de conservacin, si procede.
Fecha de caducidad.
Decisin de aceptacin o rechazo, fechada y firmada por el farmacutico
responsable o por una persona designada por ste.
5. En el caso de las materias primas los registros deben contener, al menos, la siguiente
informacin:
Fecha de recepcin.
Nombre de la materia prima (D.O.E. o, en su defecto, D.C.I.)
Nmero de registro interno.
Proveedor.
Nmero de lote.
Nmero de referencia del control de calidad.
Nmero de envases.
Condiciones especiales de conservacin, si procede.
Fecha de caducidad o, en su defecto, del prximo control analtico.
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6. Las materias primas deben disponer del certificado de anlisis aportado por el
proveedor, confirmando que cumple las especificaciones correspondientes y firmado
por el responsable de la unidad de calidad. El servicio de farmacia deber comprobar
que todas estas especificaciones han sido controladas por un fabricante del principio
activo dentro de la Unin Europea y que son las que corresponden a la monografa en
vigor de la Farmacopea Europea.
7. Debe disponerse de procedimientos escritos sobre los ensayos para el control de
calidad de los materiales de partida que describan los mtodos y equipos que deben
utilizarse.
8. Los ensayos para el control de calidad sobre las materias primas deben quedar
registrados. Estos registros deben contener, al menos, la siguiente informacin:
Nmero de control interno.
Nombre de la materia prima.
Nmero de lote.
Proveedor.
Cantidad.
Fecha de caducidad o de repeticin del control analtico.
Ensayos realizados, mtodos de anlisis y resultados obtenidos.
Condiciones de conservacin.
Precauciones de manipulacin.
9. En el caso del material de acondicionamiento los registros deben contener, al menos,
la siguiente informacin:
Nmero de registro interno.
Identificacin del producto.
Proveedor.
Nmero de lote.
Fecha de recepcin.
Cantidad y nmero de envases.
Fecha de caducidad, si procede.
Condiciones de conservacin, si procede.
responsable o por una persona designada por ste
3.4 Documentacin relativa a las preparaciones para stock.

1. Las preparaciones para stock son las que se realizan con antelacin a su
administracin y se almacenan hasta que se solicita su suministro.
2. Todas las preparaciones para stock deben realizarse en las unidades centralizadas de
los servicios de farmacia en base a un mtodo de preparacin normalizado, validado
por el farmacutico responsable.
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3. La eficacia y utilidad de estas preparaciones debe estar basadas en documentos de

referencia como la ficha tcnica del medicamento, monografas, procedimientos
normalizados de preparacin reconocidos en formularios oficiales y en fuentes
primarias y secundarias de reconocido prestigio (publicaciones en revistas de impacto,
libros de referencia, etc.).
4. El diseo y la estandarizacin de estas preparaciones permiten al farmacutico
responsable analizar y garantizar la calidad en el producto y en el procedimiento de
preparacin dentro de unos lmites establecidos.
5. El farmacutico responsable debe validar el diseo del proceso para verificar
documentalmente que dicho proceso, realizado en los parmetros establecidos, puede
ofrecer resultados eficaces y reproducibles para preparar un medicamento que cumpla
sus especificaciones y atributos de calidad predeterminados (ver captulo 4, punto 4.5
sobre las validaciones de proceso).
6. Estas preparaciones deben disponer de unas instrucciones por escrito del proceso de
preparacin y del proceso de acondicionamiento. Las instrucciones de preparacin
deben incluir, al menos, la siguiente informacin:
Nombre del producto, dosis y forma farmacutica.
Medicamentos y materias primas de partida necesarios en la preparacin, los
cuales deben aparecer segn el orden en el que se vayan a utilizar.
Condiciones de preparacin, condiciones de vestimenta y precauciones para la
proteccin del personal y del producto cuando proceda.
Utensilios, instrumentos y materiales necesarios.
Descripcin del procedimiento en orden cronolgico.
Tamao del lote definido.
Instrucciones detalladas de los controles en proceso con los lmites de aceptacin
establecidos tras el proceso de validacin y las precauciones necesarias para los
productos intermedios.
Condiciones de acondicionamiento primario, etiquetado y almacenamiento.
7. Las instrucciones de acondicionamiento deben incluir, al menos, la siguiente
informacin:
Materiales de acondicionamiento: descripcin, especificaciones, tamao y cantidad.
Instrucciones detalladas de las etapas de acondicionamiento.
8. La etiqueta de estas preparaciones debe incluir, al menos, la siguiente informacin:
Materiales de partida (medicamento de partida o materias primas de declaracin
obligatoria)
Presentacin.
Va de administracin.
Tamao del envase.
Condiciones especiales de conservacin.
Precauciones especiales de empleo.
Lote de la preparacin.
Fecha de preparacin.
Fecha mxima de utilizacin.
Plazo de validez en uso.
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Servicio de farmacia.
Expediente de informacin de producto.
9. Se debe mantener un registro de cada lote de preparacin que incluya, al menos, la
siguiente informacin:
Materiales de partida: n de lote, fecha de caducidad y cantidades utilizadas en la
preparacin.
Registros de pesadas o medidas necesarios para la preparacin.
Lote interno de la preparacin.
Fecha de preparacin.
Personal que interviene en la preparacin.
Controles de calidad realizados y resultados obtenidos.
Decisin de aprobar o rechazar el producto terminado y las iniciales del
farmacutico responsable.
Ubicacin final de la preparacin.
10. Con toda esta documentacin se elaborar el expediente de informacin de producto.
Este expediente debe incluir el valor aadido de la preparacin, los requisitos de
calidad, la evaluacin de riesgo, la documentacin relativa al material de partida y
material de acondicionamiento, la instruccin de preparacin (que ha de incluir los
controles de calidad y la validacin del mtodo), los registros asociados, las
indicaciones e instrucciones de uso del producto (incluida informacin para el paciente
y para el profesional sanitario) y la base bibliogrfica.
3.5 Documentacin relativa a las preparaciones extemporneas.

1. Las preparaciones extemporneas son las que se realizan de forma individualizada y
se suministran tras su preparacin.
2. Las preparaciones extemporneas deben realizarse segn unas instrucciones
normalizadas, aprobadas previamente por el farmacutico responsable.
3. El proceso de preparacin debe estar basado en la informacin de la ficha tcnica o
prospecto del medicamento de partida o, en su defecto, en monografas o referencias
reconocidas.
4. El correcto etiquetado de la preparacin es responsabilidad del personal preparador y
debe realizarse inmediatamente despus de la preparacin para evitar posibles
confusiones.
5. De forma general se recomienda que todas las preparaciones extemporneas se
realicen de forma centralizada en el servicio de farmacia del hospital. No obstante, las
preparaciones extemporneas de bajo riesgo podrn elaborarse fuera del servicio de
farmacia (vanse los anexos 1 y 3)
6. En el caso de preparaciones extemporneas que se preparan con cierta frecuencia se
debe elaborar un expediente de informacin sobre el producto, cuyo contenido debe
adaptarse al tipo de preparacin, al igual que se ha indicado en el apartado anterior
para las preparaciones para stock.
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Preparaciones extemporneas realizadas en los servicios de farmacia.

7. En el caso de estas preparaciones, las instrucciones de preparacin deben incluir, al
menos, la siguiente informacin:
Nombre, nmero de historia y ubicacin del paciente.
Una descripcin del procedimiento en orden cronolgico.
Medicamentos y materias primas de partida necesarias en la preparacin en el
orden en el que se vayan a utilizar.
Volumen de reconstitucin, dosis y volumen de dosificacin individualizado.
Utensilios, instrumentos y materiales necesarios.
Rendimiento y tiempo de validez asignado a los medicamentos de partida
utilizados y a los volmenes o fracciones restantes tambin de los productos
intermedios cuando proceda de acuerdo al nivel asignado en la matriz de riesgo.
Control de calidad del producto terminado (p. ej., limpidez de la mezcla, caracteres
organolpticos visuales que no supongan una destruccin o compromiso de la
calidad del producto final, etc.).
Una descripcin del proceso de acondicionamiento.
Condiciones de almacenamiento y, cuando proceda, precauciones especiales
(tambin para los productos intermedios y excedentes de los medicamentos de
partida utilizados).
8. Las instrucciones de preparacin servirn a su vez de hoja de registro por lo que
debern identificar al personal preparador. Los registros se deben conservar al menos
un ao tras la fecha mxima de utilizacin de la preparacin.
9. La etiqueta de estas preparaciones debe incluir, al menos, la siguiente informacin:
Nombre, nmero de historia y ubicacin del paciente.
Nombre de la preparacin y forma farmacutica.
Materiales de partida (medicamentos y materias primas de declaracin obligatoria).
Dosis expresada como cantidad total del principio activo y/o concentracin de la
solucin.
Va de administracin.
Modo de administracin, velocidad y duracin de la administracin, cuando
proceda.
Volumen final, cuando proceda.
Fecha y hora de preparacin.
Modo de conservacin y precauciones de la manipulacin.
10. La etiqueta de la preparacin debe incluir siempre la etiqueta identificativa del paciente
con el nombre, el nmero de historia y la ubicacin del paciente.
11. Junto a la preparacin debe proporcionarse la informacin para el paciente y, en su
caso, para el profesional sanitario, que garantice la inequvoca identificacin del
medicamento, proporcionando la informacin necesaria para su correcta administracin
y uso. Su contenido debe facilitar la adecuada comprensin y conocimiento del
medicamento y debe ser legible y clara, asegurando su comprensin por el paciente y
reduciendo al mnimo los trminos de naturaleza tcnica.
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12. La dispensacin de cada preparacin se har dentro de los circuitos de distribucin de

medicamentos validados en el servicio de farmacia.
13. El material de acondicionamiento y el modo de transporte debe asegurar la integridad y
calidad de la preparacin hasta su administracin.
14. En caso de que la urgencia del caso requiera la realizacin de una preparacin
extempornea para un paciente para la cual no se dispone de la pertinente instruccin
validada, el farmacutico responsable deber valorar la situacin haciendo un balance
del beneficio-riesgo de la preparacin. En el caso de que proceda la realizacin de la
preparacin:
El diseo de las instrucciones de preparacin deber realizarse en base al
conocimiento del medicamento, la experiencia del farmacutico y personal
preparador y de estndares conocidos segn la forma farmacutica y el nivel de
riesgo del medicamento.
Se preparar una cantidad limitada para responder a la necesidad inicial del
paciente (primeras 24-48 horas) asignando un periodo de validez conservador en
base a estndares reconocidos indicados en las matrices de preparaciones
estriles y no estriles hasta que la validacin del procedimiento y las instrucciones
de preparacin puedan llevarse a cabo.
Las instrucciones temporales sern eliminadas y sustituidas por las normalizadas
una vez que se haya validado el proceso.
El apartado 4.7 del captulo de Preparaciones recoge recomendaciones especficas
para las preparaciones urgentes.
Preparaciones extemporneas fuera del servicio de farmacia.
15. La informacin necesaria para llevar a cabo la preparacin debe estar disponible en las
zonas de preparacin de medicamentos de las unidades de enfermera en planta. Esta
informacin podr estar disponible en formato electrnico o en papel, en la gua de
preparaciones del hospital y tambin podr formar parte de las instrucciones asociadas
en la prescripcin mdica.
16. El proceso debe realizarse conforme a unas instrucciones de preparacin aprobadas
previamente por el servicio de farmacia.
17. Las instrucciones de preparacin han de describir los pasos de la preparacin de
acuerdo con lo establecido en la ficha tcnica o prospecto, o en su defecto, las
instrucciones diseadas por el farmacutico responsable. Las instrucciones incluirn la
descripcin del procedimiento y la informacin relativa a la dosis, concentracin de
principio activo, estabilidad de la preparacin, condiciones de conservacin y, segn
proceda, las medidas de proteccin durante la administracin, velocidad de
administracin, diluyente de la reconstitucin y dilucin final.
18. Con el fin de evitar el riesgo de confusin, est prohibido manipular al mismo tiempo
preparaciones diferentes para distintos pacientes. Esta norma estar incluida de forma
general en todas las instrucciones de preparacin.
19. Si el procedimiento requiere la realizacin de algn clculo (p. ej. dosis,
concentraciones, velocidades de administracin, etc.) el resultado debe verificarlo una
persona diferente. Esta verificacin debe realizarse antes de iniciar la preparacin y en
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caso de duda o falta de informacin se debe consultar con el servicio de farmacia antes
de llevar a cabo la preparacin.
20. Es recomendable que las unidades de enfermera en planta dispongan de modelos de
etiquetas ya impresas o proporcionadas por el aplicativo de prescripcin electrnica. La
informacin de las etiquetas debe ser la establecida en el punto 9 de este apartado.
Adems de esta etiqueta, la preparacin debe incluir la etiqueta identificativa del
paciente con el nombre, el nmero de historia y la ubicacin del paciente.
21. Solo aquellas preparaciones para administracin inmediata (p. ej., inyecciones en bolo,
polvos para disolucin, comprimidos, etc.) estn exentas de ser etiquetadas conforme a
lo establecido en el punto anterior. No obstante, se debe garantizar al menos la
identificacin del medicamento y del paciente.
22. El procedimiento de registro de la preparacin y administracin se llevar a cabo por el
personal de enfermera responsable del paciente en mapas de enfermera en formato
papel o electrnico siguiendo las normas del centro respecto a la preparacin y
administracin de medicamentos.
3.6 Procedimientos generales y documentacin adicional.

1. Se debe disponer de procedimientos normalizados de trabajo relativos a:
Recepcin, muestreo y aprobacin de materiales de partida y de
acondicionamiento.
Aprobacin y rechazo de productos intermedios y productos terminados, incluida la
liberacin en casos de emergencia.
Retiradas de productos terminados.
Calibracin y cualificacin de los equipos (p.ej. autoclaves, los esterilizadores por
calor seco, termmetros, balanzas, equipo para determinar el punto de fusin, etc.)
Limpieza, desinfeccin y mantenimiento de los equipos y de las instalaciones.
Funcionamiento de los equipos.
Validacin de procesos.
Formacin del personal
Procedimiento de la acciones a tomar en situaciones de desviaciones y de
denuncias.
Auditoras internas.
2. La realizacin de estas actividades debe quedar registrada y custodiada en el servicio
de farmacia en formato papel o electrnico.
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PREPARACIN.
4.1 Principios.
Las operaciones de preparacin de medicamentos deben realizarse conforme a las buenas
prcticas establecidas en esta gua para garantizar la calidad de la preparacin.

1. Las preparaciones de medicamentos en el hospital pueden ser para stock o
preparaciones extemporneas individualizadas para un paciente.
2. Las preparaciones para stock deben realizarse en los servicios de farmacia en base a
un mtodo de preparacin normalizado y validado por el farmacutico responsable. Las
preparaciones extemporneas pueden prepararse en el servicio de farmacia o en las
unidades de enfermera en planta; sobre la base de la evaluacin de los riesgos se
debe determinar y documentar aquellas preparaciones que deben realizarse en el
servicio de farmacia y aquellas que pueden realizarse fuera de l.
3. Las actividades de preparacin de medicamentos debe llevarse a cabo por personal
formado y cualificado.
4. Todas las actividades de preparacin deben realizarse con arreglo a instrucciones
escritas y deben quedar registradas.
5. El farmacutico responsable debe asegurar que la calidad de la preparacin est
integrada en el proceso de preparacin y en el producto final siguiendo el principio de
calidad por diseo.
4.3 Evaluacin de los riesgos de una preparacin.

1. La evaluacin de todo riesgo para la calidad es un principio bsico de la gestin de
riesgos y ha de estar ligada en ltima instancia a la proteccin del paciente.
2. El servicio de farmacia del hospital debe realizar una evaluacin de los riesgos
asociados a cada preparacin con el fin de determinar el nivel de garanta de calidad
del sistema que se debe aplicar.
3. Esta evaluacin de los riesgos debe hacerse previamente a la preparacin y la
evaluacin ha de estar documentada.
4. La gua de preparacin de medicamentos elaborada por el servicio de farmacia del
hospital recoger todas las preparaciones de medicamentos con el nivel de riesgo
asociado. La evaluacin de los riesgos se realizar conforme a los modelos de decisin
(matrices) incluidos en los anexos de esta Gua.
5. Las matrices permiten clasificar cada preparacin en funcin del riesgo (alto, medio o
bajo) con el fin de decidir y documentar qu producto ha de preparase en qu lugar y
bajo qu condiciones.
6. Los criterios de decisin para la evaluacin de los riesgos se han clasificado en 6
categoras, tanto para las preparaciones estriles como de las preparaciones no
estriles A cada criterio de decisin le corresponde un factor alfabtico de graduacin
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del riesgo. El conjunto de estos factores indica el nivel del sistema de calidad requerido
para el proceso de la preparacin.
Vanse los anexos 1 y 3 de la Gua.
4.4 Materiales de partida y de acondicionamiento.

1. Los medicamentos de partida utilizados en las preparaciones deben disponer de una
autorizacin de comercializacin previa emitida por la Agencia Espaola de
Medicamentos y Productos Sanitarios o emitida de conformidad con lo dispuesto en las
normas europeas que establecen los procedimientos comunitarios para la autorizacin
de los medicamentos y que regulan la Agencia Europea de Medicamentos.
2. La utilizacin de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas, el uso
compasivo de medicamentos en investigacin y el acceso a medicamentos no
autorizados en Espaa debe realizarse de conformidad con lo establecido por la
normativa legal vigente en materia de medicamentos en situaciones especiales.
3. Las materias primas y el material de acondicionamiento utilizados en la preparacin
deben cumplir con la correspondiente monografa en vigor de la Farmacopea Europea
o, en su defecto, otra farmacopea de reconocido prestigio.
4. Los principios activos utilizados como materias primas deben cumplir las directrices
relativas a materias primas, recogidas en la parte II de la Gua detallada de normas de
correcta fabricacin que establece la Comisin Europea, as como los anexos de dicha
Gua que les sean aplicables, de conformidad con lo establecido por la normativa legal
vigente.
4.5 Validacin del proceso de preparaciones normalizadas.

1. La calidad por diseo es una sistematizacin en el proceso de preparacin que se basa
en un profundo conocimiento del producto de partida, de las necesidades del paciente
y del proceso de preparacin.
2. Tras el diseo de un proceso nuevo de una preparacin normalizada, el farmacutico
responsable deber llevar a cabo su validacin y demostrar su idoneidad para la
preparacin rutinaria.
3. La validacin del proceso permite verificar mediante documentos escritos, que el
proceso realizado en los parmetros establecidos, puede ofrecer resultados eficaces y
reproducibles para realizar una preparacin que cumpla sus especificaciones y
atributos de calidad predeterminados.
4. La validacin del proceso conlleva la evaluacin de las propiedades galnicas de la
preparacin en las condiciones reales definidas desde el primer da hasta la fecha de
mxima utilizacin asignada. Por ejemplo, en la preparacin de suspensiones orales se
ha de comprobar si la redispersin y homogeneidad tras la agitacin del preparado se
mantienen ptimas durante todo el plazo de validez.
5. Debe repetirse la validacin (revalidacin) ante modificaciones importantes para
garantizar que los cambios en el proceso o en los equipos no afectan negativamente a
las caractersticas del proceso ni a la calidad de la preparacin. Asimismo los
procesos, deber evaluarse peridicamente para confirmar que siguen siendo vlidos
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aunque no se hayan producido cambios significativos respecto al estado inicialmente

validado.
6. En el caso de aquellas preparaciones que se llevan realizando desde hace mucho
tiempo se puede validar el proceso de forma retrospectiva, en base a los datos
acumulados y a los resultados clnicos.
7. Tras la validacin el farmacutico responsable deber indicar los controles de calidad
que deben realizarse en cada lote preparado. stos dependern del tipo de
preparacin, forma farmacutica y nivel de riesgo. En las preparaciones estriles
siempre se debe incluir el control de limpidez y aspecto final de las mezclas. En las
preparaciones no estriles siempre se incluir el control final de aspecto y caracteres
organolpticos segn tipo de preparacin y forma farmacutica.
4.6 Preparaciones extemporneas.

1. De forma general se recomienda que todas las preparaciones extemporneas se lleven
a cabo en el servicio de farmacia del hospital.
2. No obstante, tras la evaluacin del riesgo documentada quedarn definidas en la gua
de preparacin de medicamentos del hospital qu preparaciones extemporneas se
llevarn a cabo en el rea de preparacin del servicio de farmacia y qu preparaciones
pueden realizarse en las unidades de enfermera.
3. Las preparaciones extemporneas debern estar basadas tambin en instrucciones
normalizadas y validadas por el farmacutico antes de su realizacin. El procedimiento
debe estar basado en la informacin de la ficha tcnica o prospecto del medicamento
de partida o, en su defecto, en monografas o referencias reconocidas.
4.7 Preparaciones urgentes.

1. En caso de que la urgencia y necesidades del paciente obliguen a la elaboracin de un
preparado extemporneo para un paciente sin que se conozca o exista un proceso
validado, el farmacutico responsable deber valorar el riesgo de la de la no provisin
al paciente de la medicacin y tomar la decisin correspondiente.
2. En estos casos el diseo de las instrucciones de preparacin deber realizarse en base
al conocimiento del medicamento, la experiencia del farmacutico y del personal que lo
prepara y de estndares conocidos segn la forma farmacutica y el nivel de riesgo
del medicamento.
3. Se preparar una cantidad limitada para responder a la necesidad inicial del paciente
(primeras 24-48 horas) asignando un periodo de validez conservador en base a
estndares reconocidos indicados en las matrices de preparaciones estriles y no
estriles hasta que la validacin del procedimiento y las instrucciones de preparacin
puedan llevarse a cabo.
4. La monitorizacin y seguimiento de los posibles incidentes sern responsabilidad del
farmacutico. Las instrucciones temporales sern eliminadas y sustituidas por las
normalizadas una vez que se haya validado el proceso.
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FARMACIA
SISTEMAS AUTOMATIZADOS.
5.1 Principios.
Un sistema automatizado es un conjunto de componentes de software y hardware que
satisfacen ciertas funcionalidades. Cuando un sistema automatizado reemplace una operacin
manual no debe suponer un detrimento para la calidad del producto, control del proceso o
garanta de calidad. La gestin de riesgos debe aplicarse durante el ciclo de vida del sistema
informatizado teniendo en cuenta la seguridad del paciente, la integridad de datos y la calidad
del producto.

1. El rea de preparacin de medicamentos puede disponer de sistemas automatizados
que facilitan el control, la trazabilidad y la seguridad del proceso de preparacin.
Algunos ejemplos de estos sistemas son:
Sistemas de informacin para la prescripcin, diseo y documentacin de la
preparacin, registro, control, etiquetado, dispensacin y administracin de
preparaciones normalizadas en el servicio de farmacia tanto de stock como
extemporneas. Muchos de ellos estn integrados en las aplicaciones de uso
general para las actividades del servicio de farmacia y los datos de admisin e
identificacin de los pacientes, servicio o unidad de gasto y gestin econmica.
Sistemas para la preparacin de medicamentos: bombas volumtricas, softwares
de control integral, robots de preparacin de citostticos y mezclas estriles.
Sistemas de informacin para la trazabilidad en la preparacin de formulaciones no
estriles, registros y documentacin de materiales y medicamentos de partida,
registros de pesada en balanzas certificadas, controles galnicos como medidas de
pH, osmolaridad, densidad, etc.
Sistemas de control (de temperaturas, presiones, humedad).
2. Debe existir un manual del usuario; si es necesario, el manual dispondr de varias
versiones, segn el nivel de acceso del usuario.
3. El acceso a los sistemas automatizados debe estar regulado. Deben incorporarse
controles fsicos y/o lgicos para restringir el acceso a los sistemas informatizados a
personas autorizadas. El acceso debe permitir la trazabilidad de los usuarios.
4. La formacin terica y prctica del personal que ha de utilizar el sistema debe estar
garantizada y documentada bajo la responsabilidad del farmacutico responsable tanto
la formacin inicial como la formacin continuada.
5. Todo sistema automatizado debe estar validado por el farmacutico responsable antes
de ser implementado en la prctica diaria. Esta validacin debe ser registrada y
documentada.
6. En el caso de cualquier modificacin hay que considerar la necesidad de revalidar el
sistema.
7. Deben establecerse indicadores de calidad que midan el correcto funcionamiento de
los sistemas de forma peridica y documentarse.
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FARMACIA
CONTROL DE CALIDAD.
6.1 Principios.
La calidad no se puede asegurar solo mediante el anlisis sobre una muestra al final del
proceso, sino que debe construirse desde el principio y durante todo el proceso de preparacin.
La calidad por diseo es una sistematizacin en el proceso de preparacin que se basa en el
conocimiento profundo del producto de partida y del proceso de preparacin estableciendo
unos objetivos predefinidos del control del proceso y el anlisis de riesgos para poder
garantizar la calidad, eficacia y seguridad del producto al paciente y comprometindose a
mejorar el proceso de forma continuada basndose en el conocimiento cientfico.

1. El control de calidad debe garantizar que se cumplen todos los requisitos de calidad, en
particular, que se realizan los ensayos necesarios y que los productos solo se
aprueban si cumplen los requisitos de calidad.
2. Para determinar los ensayos de control de calidad a realizar se debe tener en cuenta la
informacin de estabilidad y las propiedades fisicoqumicas, y se definir en base a la
evaluacin del riesgo.
3. Las actividades de control de calidad y liberacin de producto deben ser
independientes de las actividades de preparacin.
4. El equipo de ensayo debe ser el adecuado a su uso previsto.
5. Todas las operaciones deben realizarse segn procedimientos escritos y han de
quedar registradas.
6. Las operaciones de control de calidad deben incluir el control de calidad de las
materias primas y el control de calidad del producto terminado.
6.3 Control de calidad de los materiales de partida.

1. Los medicamentos comercializados empleados como materiales de partida en la
preparacin no requieren un anlisis de control de calidad.
2. En el caso de preparaciones a partir de principios activos que han sido controlados y
liberados en la Unin Europea, es suficiente comprobar que el certificado de anlisis
cumple con las especificaciones del producto definidas segn monografa de la
Farmacopea, adems de una inspeccin visual del lote. En caso de no disponer de
certificado y liberacin del lote en la Unin Europea debern realizarse los ensayos
correspondientes de conformidad para liberacin del producto conforme a la edicin en
vigor de la Farmacopea Europea. En el caso de que sta no incluya una monografa
adecuada, sern de aplicacin otras farmacopeas. De lo contrario, se deben utilizar
formularios o normas profesionales que estn reconocidas por la autoridad
competente. Si no hubiera normas reconocidas, se definir una norma local basada en
investigaciones locales o en literatura especializada. En este ltimo caso, se ha de
validar el mtodo.
3. La valoracin del riesgo para definir los anlisis de las materias primas debe tener en
cuenta que es de suma importancia la confirmacin de la identidad del contenido de
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FARMACIA
cada envase. Tanto la etiqueta como la inviolabilidad del envase han de verificarse en
todo caso.
El agua utilizada en la preparacin de medicamentos debe ser de la calidad adecuada
al proceso y al tipo de preparacin y debe cumplir los requisitos de la monografa en
vigor de la farmacopea europea.
6.4 Control de calidad del producto terminado.

1. La valoracin del riesgo para definir los anlisis de los productos terminados debe
considerar las propiedades del producto, el uso al que est destinado as como los
riesgos asociados a su preparacin.
2. En el caso de preparaciones extemporneas, se debe hacer ms nfasis en los
controles en proceso y en los anlisis no destructivos de producto acabado
3. En el caso de preparaciones normalizadas tras la validacin del proceso el
farmacutico responsable debe indicar qu controles de calidad deben realizarse sobre
el producto terminado teniendo en cuenta si la preparacin es o no estril y el nivel de
riesgo asociado. En todo caso, el control de calidad de producto terminado en las
preparaciones estriles debe incluir el control de limpidez y aspecto final y el de las
preparaciones no estriles aspecto y caracteres organolpticos.
4. En el caso de preparaciones de estriles compuestas por ms de 25 unidades/lote y en
el caso de preparaciones no estriles en cantidad superior a 25 pacientes/mes de
tratamiento se debe llevar a cabo un control de calidad fisicoqumico y microbiolgico
antes de la aprobacin y liberacin del producto terminado.
5. En el caso de las preparaciones para stock se deben tomar muestras del producto
terminado. La toma de muestras se realizar de acuerdo a procedimientos escritos. Las
muestras se conservarn en un lugar apropiado hasta un ao despus de la fecha de
caducidad. El tamao de la muestra de cada lote preparado ha de ser el suficiente
como para permitir un anlisis completo.
6.5 Aprobacin.
1. El servicio de farmacia es el ltimo responsable de la calidad de los medicamentos
preparados.
2. La liberacin de los medicamentos preparados debe ser aprobada por el farmacutico
responsable. La aprobacin del medicamento previa a su dispensacin debe incluir la
verificacin de que el medicamento cumple las especificaciones y que se ha preparado
de acuerdo con los principios de las buenas prcticas de preparacin descritas en esta
Gua.
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FARMACIA
ACTIVIDADES SUBCONTRATADAS.
7.1 Principios.
Cualquier actividad incluida en esta gua que sea subcontratada debe estar adecuadamente
definida, acordada y controlada para evitar confusiones que puedan dar como resultado un
producto u operacin de calidad insatisfactoria. Las actividades contratadas deben ajustarse a
la normativa legal vigente. Entre las actividades a contratar estn las implicadas directamente
con la preparacin de medicamentos y tambin algunos servicios que no estn directamente
relacionados con ello pero que pueden tener un efecto significativo en la calidad de las
preparaciones. Por ejemplo, el mantenimiento de los sistemas de aire, agua o equipos, la
esterilizacin de componentes y material fungible (ropa, bandejas), la monitorizacin del
entorno, la gestin de los residuos o el control de plagas. As mismo, deben ser definidas las
condiciones de transporte as como la responsabilidad de su cumplimiento.

1. Se debe especificar en un acuerdo tcnico de servicios que incluya los detalles y las
especificaciones que debe cumplir el trabajo as como las responsabilidades de cada
una de las partes implicadas.
2. El contrato debe estar firmado por la parte contratada y por el farmacutico
responsable de la parte contratante.
7.3 Parte contratante.

1. El contratante debe especificar en el contrato el nivel de servicio requerido y debe
asegurarse de que la parte contratada es competente para realizar el servicio solicitado
y que cumple la normativa legal vigente. Se debe definir en base a un anlisis de
riesgos en qu medida el contratado es auditado por el contratante. Dicho anlisis debe
tener en cuenta cualquier hecho que demuestre que el contratado cumple el contrato y
los requisitos legales. El farmacutico responsable o alguien designado por l debe
realizar las auditoras a los contratados.
2. La parte contratante debe revisar y aceptar formalmente los informes que realice la
parte contratada que resuman los resultados del trabajo realizado para comprobar que
se cumplen las especificaciones requeridas. El modo en que esta revisin y aceptacin
formal se llevan a cabo debe estar detallado en los procedimientos del sistema de
calidad, en los que se debe indicar quin est autorizado a revisar y aceptar los
informes.
7.4 Parte contratada.

1. Cualquier trabajo debe ser realizado segn el contrato. Cualquier resultado o servicio
que no cumpla las especificaciones requeridas debe notificarse al farmacutico
responsable de la parte contratante.
2. La parte contratada no puede encomendar ningn trabajo o servicio para el que haya
sido contratado a un tercero sin la previa evaluacin y aprobacin del acuerdo. Los
acuerdos entre la parte contratada y un tercero deben garantizar que la preparacin y
la informacin crtica est disponible en el mismo modo al que lo est entre el
contratante original y el contratado.
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FARMACIA
PROBLEMAS DE CALIDAD Y RETIRADA DE PRODUCTOS.
8.1 Principios.
Los productos posiblemente defectuosos deben ser objeto de revisin a fondo con arreglo a
procedimientos escritos. Debe establecerse un sistema para retirar, en caso necesario, de
manera rpida y eficaz los productos defectuosos o sospechosos de serlo. En los hospitales el
servicio de farmacia es el responsable de disear y establecer los circuitos eficaces para la
notificacin, identificacin y retirada de dichos productos.
8.2 Problemas de calidad.

1. Los problemas de calidad deben investigarse. Se deben instaurar las medidas
oportunas para garantizar que se adoptan los remedios necesarios con el fin de evitar
que vuelva a producirse. Se debe documentar por escrito la naturaleza de la
deficiencia, las medidas adoptadas y los anlisis realizados.
2. Se debe comprobar si se han seguido adecuadamente las instrucciones de preparacin
o el defecto puede estar relacionado con el medicamento de partida, registrando y
comprobando el lote tanto del medicamento como diluyente.
3. En el caso de preparaciones de productos normalizados elaborados en serie o en lotes,
desde los servicios de farmacia, si aparece un problema de calidad adems de
comprobar el seguimiento de las instrucciones y la calidad de los materiales de partida,
se debe comprobar que se han cumplido y validado por un farmacutico los controles
de calidad previo a su dispensacin, la adecuada conservacin, almacenamiento y
transporte. Se deben identificar todos los preparados de la misma serie o lote que
pudiesen estar afectados para proceder a su retirada y cesar su dispensacin y todo
ello se debe adjuntar al registro de la preparacin
8.3 Retirada de productos.

1. Cuando existan sospechas razonables de riesgo grave para la salud por un defecto en
los medicamentos comercializados que se han utilizado como material de partida para
la preparacin se debe informar inmediatamente a la Agencia Espaola de
Medicamentos y Productos Sanitarios por ser la autoridad competente para gestionar la
orden de retirada. El titular de la autorizacin de comercializacin del medicamento se
har cargo de las unidades devueltas e iniciar una investigacin de los hechos.
2. En caso de que el defecto de calidad no proceda de un medicamento comercializado
se deber informar sin dilacin a las autoridades sanitarias competentes que ordenarn
la retirada.
3. Debe existir un procedimiento por escrito de retiradas. Los productos retirados han de
identificarse como tales y permanecer almacenados en una zona separada e
identificada de tal modo que se garantice que no pueden ser dispensados por error.
Todas las unidades devueltas deben ser destruidas.
4. En el caso de defectos de calidad que afecten a preparaciones normalizadas
realizadas en el servicio de farmacia se debe realizar un informe del anlisis de la
retirada que incluya la reconciliacin de las cantidades de producto dispensadas y las
recuperadas. Este informe debe conservarse al menos durante cinco aos.
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FARMACIA
AUDITORAS INTERNAS.
9.1 Principios.
1. Con el fin de verificar la conformidad con los principios de las buenas prcticas de
preparacin de medicamentos que recoge esta gua se debe examinar a intervalos
regulares el sistema de garanta de calidad del servicio de farmacia, incluido el
personal, las instalaciones y equipos, la documentacin, las operaciones de
preparacin, el control de calidad, las actividades subcontratadas y la gestin de los
problemas de calidad.
2. Se debe establecer un programa de auditoras regulares que tenga en cuenta el tipo de
operaciones realizadas y que incluya una planificacin anual de auditoras internas con
los registros y pruebas que demuestren que se han adoptado las pertinentes medidas
correctoras.
3. Las auditoras internas deben ser realizadas de modo independiente y detallado por
personal competente designado.
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FARMACIA
Anexos
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FARMACIA
Anexo 1. Matriz de riesgo para preparaciones estriles.

Antes de realizar una preparacin de un medicamento por primera vez, el servicio de farmacia
debe llevar a cabo una evaluacin apropiada de los riesgos asociados con el fin de determinar
el nivel del sistema de calidad que debe aplicarse. Esta evaluacin debe formar parte del
expediente de informacin de producto de cada preparacin. En este anexo se incluye un
modelo de decisin (matriz) para la evaluacin de los riesgos de las preparaciones estriles
que permite determinar el nivel de riesgo de la preparacin. Los criterios de decisin para la
evaluacin de los riesgos se han agrupado en 6 categoras, teniendo en cuenta:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El proceso de la preparacin.
La va de administracin de la preparacin.
El perfil de seguridad del medicamento.
La cantidad de unidades preparadas.
La distribucin de la preparacin.
La susceptibilidad de contaminacin microbiolgica. Se consideran sustancias
altamente susceptibles de contaminacin microbiolgica aquellas que pueden ser como
nutrientes de los microorganismos (aminocidos, pptidos, lpidos, hidratos de carbono,
vitaminas, electrolitos, oligoelementos, o combinaciones de estos elementos).
Aunque la situacin clnica del paciente no se ha incluido en la matriz, cada hospital debe
establecer las medidas necesarias para minimizar el riesgo de error o de contaminacin
microbiolgica en las preparaciones destinadas a los pacientes ms vulnerables, i.e.;
- Paciente adulto inmunodeprimido con acceso venoso central e infeccin activa o
historial de infecciones recientes.
- Paciente peditrico inmunodeprimido y RNPT con infeccin activa o historial de
infecciones recientes y situacin clnica inestable.
- Paciente adulto, RNPT o peditrico inmunocompetente con acceso venoso central e
historial de infecciones recientes.
A cada criterio de decisin le corresponde un factor alfabtico de graduacin del riesgo que va
desde la A a la D siendo ste el valor de mayor riesgo, reservado para aquellas
preparaciones en las que la posibilidad de que se produzca una contaminacin es alta y/o las
consecuencias de un posible error de preparacin pueden ser graves para el paciente. Si para
una preparacin existen varias posibilidades dentro de una misma categora, se debe elegir
siempre la de mayor riesgo. La combinacin de los resultados lleva a tres posibles niveles de
riesgo (alto, medio y bajo). Segn el nivel de riesgo obtenido se establecen las condiciones de
la zona de preparacin y los plazos de validez de la preparacin y sus condiciones de
conservacin).
Quedan al margen de las recomendaciones de esta matriz, los medicamentos comercializados
multidosis por contener conservantes que inhiben el crecimiento bacteriano permitiendo su
manipulacin durante periodos de tiempo ms prolongados (hasta 28 das). Deben, sin
embargo, observarse una serie de recomendaciones con estas preparaciones:
Conservarlos siguiendo las indicaciones de la informacin del producto.
Limpiar con alcohol de 70 la zona de insercin antes de cada puncin-extraccin.
Nunca dejar una aguja insertada en un vial multidosis.
Sealar la fecha de la primera puncin/extraccin en el vial para establecer la
fecha de mxima utilizacin.
Si ocurre algn incidente durante la manipulacin que pueda comprometer la
esterilidad del mismo, deber desecharse el vial.
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E IGUALDAD

FARMACIA
MATRIZ PREPARACIONES ESTRILES

Proceso de preparacin
Mezclas de ms de 3 medicamentos diferentes.
Preparaciones que requieran ms de 3 pinchazos en el contenedor final.
Mezclas que requieran filtros u otros dispositivos especiales durante su preparacin/administracin
Preparaciones que requieran clculos complejos para determinar la dosis y concentracin que impliquen conversin
de unidades (mg-mmol, mg-%). Se incluyen las mezclas individualizadas que requieran clculos para determinar
2
dosis en el paciente (mg/m , dosis/kg, AUC, mcg/Kg/h)
Procesos en los que se forma espuma, o existe riesgo de inestabilidad fisicoqumica (luz, O2), precipitacin, turbidez,
degradacin pH-dependiente, solubilizacin dificultosa o lenta, coloraciones, separacin de fases.
Reconstitucin-dilucin unitaria dificultosa que dura ms de 20 minutos.
Mezclas de 3 medicamentos diferentes.
Preparaciones que requieran 3 pinchazos en el contenedor final.
Mezclas a partir de medicamentos liofilizados y concentrados que requieren clculos para conocer la concentracin
tras reconstitucin y volumen a dosificar del vial o la ampolla (fracciones de dosis en liofilizados y concentrados).
Preparados sensibles a la luz o temperatura.
Reconstitucin-dilucin unitaria dificultosa que dura 10-20 minutos.
Mezclas de 2 medicamentos diferentes.
Preparaciones que requieran 1 2 pinchazos en el contenedor final.
Mezclas que no requieren clculos para su preparacin.
Reconstitucin y dilucin de viales en solucin, concentrados y liofilizados completos o fracciones de dosis sencillas a
partir de inyectables en solucin con concentracin conocida.
Reconstitucin-dilucin unitaria dificultosa que dura menos de 10 minutos.
Va de administracin de la preparacin
Intratecal.
Intraocular (intravtrea, intracameral), intravenosa central, epidural.
Intravenosa perifrica, intramuscular, subcutnea, intradrmica, intrapleural, intralesional, intraperitoneal,

intraarticular, inhalada, nebulizada.
Oftlmica tpica, tica tpica, intravesical, oral, rectal, tpica.
Perfil de seguridad del medicamento

Potencialmente letales en caso de sobredosis.
Vesicantes, irritantes, corrosivos, con potencial mutagnico, carcinognico o infeccioso.
Estrecho margen teraputico.
Alta incidencia de reacciones adversas relacionadas con la administracin.
Medicamentos de ensayo clnico o de especial control mdico (opiceos).
Dems (sin potencial txico, amplio margen teraputico y baja incidencia de reacciones adversas relacionadas con la
administracin)
C
B
A
Cantidad de unidades preparadas

Ms de 25 unidades/lote
Entre 25 y 3 unidades/lote
1 2 unidades
Susceptibilidad contaminacin microbiolgica

Transferencia de productos mediante sistemas abiertos.
Elaboracin a partir de productos no estriles, contenedores o sistemas de transferencia no estriles y que requieren
esterilizacin terminal al final de la mezcla.
Sustancias altamente susceptibles de contaminacin microbiolgica que se administran en infusin ms de 8h.
Preparacin de colirio sin conservantes en envases estriles a travs del orificio del gotero (no se considera abierto).
Sustancias altamente susceptibles de contaminacin microbiolgica para administrar en menos de 8 horas.
Preparaciones cuya duracin de administracin es superior a 24 horas (bombas controladas por el paciente, infusores
elastomricos).
Preparacin de colirios con conservantes en envases estriles a travs del orificio del gotero (no se considera sistema
de transferencia abierto).
Transferencia simple del medicamento en sistemas cerrados (viales con elastmeros sellados, ampollas de vidrio y
plstico de un solo uso, sueros con punto de adicin cerrado).
Preparaciones de bajo riesgo de contaminacin para ser administradas en menos de 1 hora desde la preparacin.
Preparaciones cuya duracin de administracin es inferior a 24 horas.
D
C
Distribucin de la preparacin
Uso exclusivo para otros hospitales.
Uso combinado (para el hospital que lo prepara y para otros hospitales).
Uso exclusivo para el hospital que lo prepara.
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E IGUALDAD

FARMACIA
NIVEL DE RIESGO Y REQUISITOS DE LA PREPARACIN / CONSERVACIN

Requisitos de conservacin (1)
Nivel de riesgo
Requisitos de preparacin
Si el conjunto de letras contiene al

menos una D, la preparacin se
considera una preparacin de riesgo
alto
Preparacin bajo cabina de flujo
laminar con entorno controlado
(sala blanca)
24 horas / temperatura ambiente

3 das / frigorfico (2 C 8 C)
45 das / congelador ( -20 C)
90 das / liofilizado
(sala blanca)

45 das en congelador ( -20 C)
90 das liofilizado
(sala blanca)

45 das / congelador ( -20C)
90 das liofilizado
laminar sin ambiente controlado.

24 horas / frigorfico (2 C 8 C)
7 das / congelador ( -20C)

menos una C o tres o ms B (y no
contiene ninguna D), se considera una
preparacin de riesgo medio.
Si el conjunto de letras contiene menos

de tres B (ninguna C ni D) se
bajo.
Unidad de enfermera en planta, sin

ambiente controlado.
(1)
1 hora / temperatura ambiente,

1 hora / frigorfico (2 C 8 C)
No congelar
Plazo de validez de la preparacin segn condiciones de conservacin. Se asume:

Que la estabilidad fisicoqumica de la preparacin es igual o superior al plazo de validez indicado. En caso
contrario, el plazo de validez debe coincidir con el periodo mximo de estabilidad fsico-qumica de la
preparacin.
Que no existe riesgo de inestabilidad fisicoqumica de la preparacin al conservar en frigorfico/congelador o
liofilizacin.
Cuando se asignen plazos de validez superiores deben estar documentados bibliogrficamente en una
publicacin de reconocido prestigio y la formulacin debe ser igual a la recogida en la bibliografa.
En aquellos casos en los que un servicio de farmacia realice preparaciones estriles de stock en nmero superior
al establecido o asigne plazos de validez superiores a los establecidos sin disponer de la justificacin documental
deber realizar el test de esterilidad del producto terminado por cada lote fabricado.
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E IGUALDAD

FARMACIA
Anexo 2. Recomendaciones especficas para preparaciones estriles.

Toda preparacin estril debe evaluarse de conformidad con la matriz de riesgo para
preparaciones estriles (anexo 1). El personal que intervenga en la preparacin de
medicamentos estriles deber reunir los requisitos de cualificacin que correspondan (anexo
5). Este anexo es un suplemento a la gua que establece recomendaciones adicionales
especficas para las preparaciones estriles en el servicio de farmacia y se basa en los
estndares recogidos en el anexo 1 de la Gua de la PICS PE010-3 y otros estndares
internacionalmente reconocidos como la USP 797 americana. Las frecuencias y lmites para la
monitorizacin microbiolgica y de partculas podrn adaptarse a partir de estas
recomendaciones en cada servicio de farmacia en base a su situacin y estructura particular.
Para la preparacin de medicamentos estriles de bajo riego en unidades de enfermera se
aplicarn las recomendaciones de esta gua (anexo 6).
Introduccin.
Las preparaciones estriles deben realizarse en salas blancas (tambin llamadas salas
limpias). El acceso a estas zonas debe realizarse a travs de esclusas reservadas para el
personal y/o los equipos y materiales. Los vestuarios han de estar diseados como esclusa. La
preparacin estril de medicamentos incluye la preparacin asptica de productos a partir de
medicamentos y materias primas estriles o la preparacin de productos a partir de principios
activos no estriles que requieren una esterilizacin final.
Las salas blancas deben mantener un nivel de limpieza adecuado y han de estar dotadas de
aire filtrado a travs de filtros de una eficacia apropiada. Las salas blancas para las
preparaciones estriles se clasifican segn las caractersticas requeridas. Cada operacin
exige un grado adecuado de limpieza del entorno en estado de funcionamiento para minimizar
los riesgos de contaminacin microbiana o de partculas en el producto o en los materiales que
se estn manipulando.
Seccin 1. Locales y equipo.

1. Los locales han de estar en un entorno que, junto con las medidas que se adopten para
la proteccin de la preparacin de medicamentos, presenten los menores riesgos
posibles para la contaminacin de productos o materiales. En el caso de la preparacin
de citostticos o radiofrmacos, las medidas tambin deben estar enfocadas a la
proteccin de quienes los manipulan.
2. En este anexo, las salas blancas se clasifican segn la norma UNE-EN ISO 14644-1.
El nivel de la clasificacin de la sala se ha de corresponder con las actividades y los
productos a preparar.
3. Las condiciones de cada sala blanca pueden estar especificadas en dos situaciones:
en funcionamiento, es decir, cuando la sala est funcionando en la forma definida de
trabajo y con el nmero de personas definidas trabajando y en reposo, cuando la sala
est completa y operativa, con los equipos instalados pero sin que est presente el
personal.
En la tabla siguiente se muestra para cada grado la mxima concentracin de
partculas permitidas en el aire, la filtracin y el nmero de cambios de aire necesario:
MINISTERIO
E IGUALDAD

FARMACIA
Grado
Mximo nmero permitido de partculas por m

con tamao igual o superior a:
En reposo
En funcionamiento
0.5 m
5.0 m
0.5 m
5.0 m
Nmero
cambios de
aire por
hora.
3.520
20
3.520
20
N/A
B
C
D
3.520
352.000
3.520.000
29
2.900
29.000
352.000
3.520.000
N/D
2.900
29.000
N/D
>20
>20
>10
Flujo de aire.
velocidad
m/s 20%
0.45 CFLH
0.30 CFLV
N/A
N/A
N/A
Diferencias de
presin con zonas
adyacentes de
menor grado. (Pa)
N/A CLF
>15 aislador
>10
>10
>10
N/A = No aplicable. N/D = No definido.

CFL=Cabina de flujo laminar. CFLH = Cabina de flujo laminar horizontal. CFLV = Cabina de flujo laminar vertical.
4. Los condiciones del estado de en reposo se deben alcanzar tras un corto periodo de
limpieza de 15-20 minutos (valor orientativo), en ausencia de personal, tras la
finalizacin de las operaciones.
5. Se debe tener en consideracin la ubicacin y la utilizacin de los sumideros por su
potencial de causar contaminacin microbiana. Los sumideros y los lavabos no pueden
estar dentro de las salas de preparaciones estriles ni en la ltima fase de los
vestuarios. Si estn en las zonas adyacentes, hay que controlarlos y desinfectarlos de
forma regular.
6. Los procedimientos se deben escribir e implementar para todos los equipos utilizados
en las operaciones. Cuando corresponda, el equipo se ha de calibrar de forma regular
y se ha de comprobar la precisin de los dispositivos de medida de volumen.
Requisitos especiales para la preparacin de productos de esterilizacin terminal.
7. La preparacin de componentes y de la mayora de los productos debe realizarse por
lo menos en un entorno de grado D con el fin de reducir el riesgo de contaminacin
microbiana y de partculas. En el caso de solubilizacin de principios activos, se
recomienda que no transcurran ms de 6 horas entre la preparacin y la esterilizacin
terminal. Cuando el producto tenga un riesgo elevado o inusual de contaminacin
microbiana, (por ejemplo, porque el producto favorezca activamente el crecimiento
microbiano) la preparacin debe realizarse en un entorno de grado C y se recomienda
que no transcurran ms de 2 horas entre la preparacin y la esterilizacin.
8. Todo el material utilizado durante la preparacin (utensilios, jeringas, agujas, sistemas)
debe estar convenientemente esterilizado y despirogenado y solo debe abrirse dentro
de la zona A de preparacin. Con respecto a los viales y las ampollas de partida se
puede realizar un lavado y aclarado final de su superficie con agua para inyectables
(varillas, esptulas, etc.). La solubilizacin de los principios activos siempre se realizar
con agua estril para inyectables u otro disolvente estril y apirgeno compatible.
9. El llenado de soluciones sometidas a una esterilizacin final debe realizarse en una
zona de grado A (bajo cabina de flujo laminar) con un entorno al menos de grado C. Se
utilizarn filtros de 0.22 micras aptos para el tipo de solucin a esterilizar. El
farmacutico responsable debe comprobar la compatibilidad del preparado con el tipo
de filtro siguiendo las especificaciones de los filtros y la sustancia. En el caso de
sustancias con alto riesgo de contaminacin o de determinadas vas de administracin
(como intravtrea o intratecal) se debe realizar una doble filtracin esterilizante antes
del llenado en el envase final. Los envases finales debern ser estriles y solo debern
abrirse dentro de la zona de grado A. Se debe asegurar la integridad, el aislamiento y
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el sellado de los envases llenos antes de su salida de la zona controlada de

preparacin
10. La preparacin y llenado de pomadas, cremas, suspensiones y emulsiones debe
realizarse generalmente en un entorno de grado C antes de la esterilizacin terminal.
Grados para operaciones de productos de esterilizacin terminal.
Grado
A
C
D
Ejemplos de operaciones para productos esterilizacin terminal

Llenado de soluciones.
Preparacin de soluciones para su posterior llenado cuando exista riesgo inusual.
Llenado de pomadas, cremas, suspensiones y emulsiones cuando no exista riesgo inusual.
Preparacin de soluciones y componentes para su posterior llenado /esterilizacin
Requisitos especiales para la preparacin asptica.

11. La preparacin de soluciones que son esterilizadas por filtracin durante el proceso
debe hacerse en un entorno de grado C. Si no se filtran, la preparacin de materiales y
productos debe hacerse en una zona de grado A.
12. La manipulacin y el llenado de productos preparados aspticamente (tanto por
procedimientos abierto como cerrado) deben hacerse en una zona de grado A, bajo
cabina de flujo laminar (CFL) o en un aislador farmacutico de presin positiva. La sala
debe mantener presin positiva (lo ideal son 10 15 pascales) y un flujo de aire
respecto a las zonas adyacentes de grado menor, para proteger as el producto de la
contaminacin.
Operaciones de preparacin asptica y grados recomendados.
Grado
A
C
D
Ejemplo de operaciones para preparacin asptica

Preparacin y llenado aspticos
Preparacin de soluciones para filtrar
Manipulacin de componentes tras su lavado
13. La preparacin bajo presin negativa, protegiendo al trabajador y al entorno de la

contaminacin solo debe realizarse para las preparaciones de productos peligrosos (p.
ej. citotxicos, radiofrmacos y productos biopeligrosos) junto con las precauciones
necesarias frente a la contaminacin de los medicamentos (p. ej. calidad adecuada del
aire que rodea a la sala, sistemas de esclusas con presin positiva). Las cabinas de
flujo laminar horizontal no son adecuadas para este tipo de preparaciones; en su lugar,
se deben utilizar cabinas de seguridad biolgica CSB con un flujo de aire hacia abajo,
canalizado verticalmente desde la cabina y nunca hacia la persona que est
trabajando.
14. Al no haber una esterilizacin terminal, en los productos de preparacin asptica el
control microbiolgico del entorno es de suma importancia. Por lo tanto, hay que
controlar el entorno y restringir el acceso al personal autorizado.
15. El entorno que rodea los aisladores debe cumplir los requisitos de grado D. El entorno
que rodea las cabinas debe ser grado B; no obstante, ste puede ser grado C siempre
que los materiales de partida (medicamentos/materias primas estriles) y dems
componentes (sueros, bolsas estriles de llenado) que se manipulen sean estriles.
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Grados mnimos recomendados.

Zona de trabajo
Cabina (CFL o CSB)
Aislador
Grado zona trabajo

Grado A
Grado A
Grado entorno zona de trabajo

Grado B / C
Grado D
Para minimizar el riesgo de contaminacin cruzada, las instalaciones deben ser

dedicadas. Las salas deben ser especficas para los productos peligrosos (p. ej.
citostticos). En casos excepcionales se puede aceptar el principio de trabajar por
campaas siempre que se adopten las precauciones necesarias y que se hayan
realizado los pertinentes anlisis de riesgos.
Vestimenta.
16. El tipo de ropa de trabajo y su calidad sern adecuadas al proceso y al grado de la
zona de trabajo. Deber llevarse de forma que proteja al producto de la contaminacin.
En las reas en las que se procesen productos biopeligrosos se llevar vestimenta
dedicada. A continuacin se describe la vestimenta necesaria para cada grado:
Grado D: debe quedar cubierto el cabello, los brazos y cuando proceda, la barba y
el bigote. Debe llevarse un traje protector general y zapatos o cubrezapatos
adecuados. Deben tomarse medidas para evitar la entrada en la zona limpia de
contaminacin procedente del exterior.
Grado C: debe quedar cubierto el cabello, los brazos y cuando proceda, la barba y
el bigote. Debe llevarse un traje de una o dos piezas, recogido en las muecas y
con cuello alto, y zapatos o cubrezapatos adecuados. La vestimenta no puede
liberar prcticamente ninguna fibra o partcula.
Grado A o B: el cabello y, en su caso, la barba y el bigote se cubren totalmente;
hay que llevar una mscara para evitar la cada de gotitas, guantes estriles (de
goma o plstico, sin polvos de talco) y calzado esterilizado o desinfectado cubierto
con calzas o cubrezapatos adecuados. Debe llevarse un traje de una o dos piezas,
recogido en las muecas y con cuello alto .Las partes inferiores de los pantalones
se introducen en el calzado y las mangas en los guantes. La vestimenta no puede
liberar fibras o partculas y debe retener las partculas desprendidas por el cuerpo.
17. La vestimenta de la calle no puede introducirse en los vestuarios que llevan a las salas
de grado B y C. Cada vez que un trabajador acceda a las salas de grado A/B debe
recibir su vestimenta protectora (traje protector) limpia y estril y haberse cambiado
adecuadamente los cubre zapatos, gorro, mascarilla y recibir guantes estriles nuevos
para cada sesin.
18. Se recomienda cambiar los guantes estriles de forma peridica (idealmente cada 30
minutos), entre preparaciones de lotes de sustancias diferentes, y siempre que se haya
comprometido su esterilidad por rotura, contaminacin... Solo los guantes estriles de
materiales certificados para su desinfeccin que certifiquen su integridad, capacidad
aislante tras su limpieza con soluciones alcohlicas podrn esterilizarse de forma
peridica dentro de la zona A de preparacin.
19. Antes de ponerse unos guantes estriles, es necesario realizar un lavado de las manos
con soluciones hidroalcohlicas. Si se sale de la cabina, se debe hacer un lavado de
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manos completo y aplicar posteriormente una solucin hidroalcohlica antes de iniciar

la nueva preparacin.
20. Hay que cambiar las mscaras al menos en cada sesin diaria de trabajo.
Limpieza.
21. Las salas blancas deben limpiarse con regularidad segn procedimientos escritos y
aprobados. El personal que realice tareas de limpieza debe haber recibido formacin
adecuada y se debe evaluar su competencia antes de comenzar a trabajar (ver anexo
5).
22. Los equipos dedicados deben emplearse y guardarse de tal modo que se minimice la
contaminacin microbiolgica. Las mopas deben desecharse o volver a esterilizarse
despus de cada sesin de limpieza.
23. Los agentes de limpieza y desinfeccin deben estar libres de microrganismos viables y
los que se utilizan en las salas de grado A y B deben ser estriles y estar libres de
esporas.
24. La eficacia de la limpieza debe demostrarse sistemticamente mediante muestreo
microbiolgico de las superficies (p. ej. con placas de contacto o hisopos).
25. Peridicamente deben utilizarse productos esporicidas para reducir la contaminacin
de los microorganismos que forman esporas.
26. Para la limpieza peridica de paredes estanteras y techos de las salas blancas se
recomienda el uso de paos estriles que no liberen partculas y soluciones acuosas
como agua estril.
27. Deben utilizarse agentes de limpieza especficos frente virus para descontaminar las
zonas donde se manipulen productos sanguneos o vricos.
28. Los envases de alcohol estriles y otros productos introducidos en las salas limpias
deben tener definida una caducidad tras su apertura.
Seccin 2. Documentacin.
29. Las directrices generales sobre documentacin que se establecen en el captulo 2 de
esta gua son aplicables a los procesos estriles.
30. Los requerimientos de documentacin para preparaciones de stock deben ser lo
suficientemente detallados como para poder permitir la trazabilidad de los materiales
de partida y de los componentes al investigar el producto.
31. Las instrucciones de las preparaciones extemporneas individualizadas deben estar
correctamente identificadas por paciente para evitar una posible confusin. El
preparador debe etiquetar el producto identificando la preparacin y el paciente en el
mismo momento de finalizar la preparacin, antes de salir de la cabina de preparacin.
No se deben preparar simultneamente dos productos individualizados en la misma
zona de preparacin.
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32. Los registros de trabajo han de conservarse un periodo de tiempo suficiente que
satisfaga los requisitos legales. En cualquier caso, los registros se deben conservar al
menos un ao tras la fecha de caducidad del producto terminado. Los procedimientos
y las instrucciones de trabajo (incluidas las prescripciones) deben conservarse al
menos durante cinco aos tras su empleo.
Seccin 3. Proceso estril.

33. Todas las etapas del proceso estril deben estar controladas mediante procedimientos
para asegurar que el producto obtenido al final del proceso es un producto estril que
cumple con todos los requisitos de calidad.
34. Deben validarse todos los procesos de esterilizacin. Cuando un proceso es nuevo
debe validarse su eficacia, y la validacin se debe verificar a intervalos programados en
funcin del histrico de comportamiento o cuando se realice algn cambio importante
en el proceso o en el equipo.
35. Se debe prestar especial atencin cuando el mtodo de esterilizacin adoptado no est
descrito en la edicin en vigor de Farmacopea, o cuando se utiliza un producto que no
sea una solucin acuosa u oleosa simple.
36. Hay que evitar la preparacin de distintos medicamentos con diferentes formulaciones
en el mismo lugar de trabajo y al mismo tiempo. Antes de comenzar la siguiente
actividad se debe hacer un despeje de lnea retirando todos los materiales utilizados
previamente en el rea para as evitar confusiones y contaminaciones cruzadas. Si se
prepara una secuencia de medicamentos similares durante la misma sesin de trabajo
para una serie de pacientes (p. ej. distintas concentraciones de una preparacin de
citotxico) se deber tener mucha precaucin para evitar errores.
37. Si en una sala hay ms de un lugar de trabajo, solo se pueden preparar distintos
productos tras realizar un anlisis de riesgos documentado y adoptar las medidas
pertinentes.
Preparacin de productos de esterilizacin terminal.
38. Se deben tomar las precauciones necesarias para minimizar la contaminacin en todas
las etapas del proceso.
39. La contaminacin microbiolgica de los materiales de partida debe ser mnima.
40. Debe minimizarse la presencia en zonas limpias de materiales que puedan desprender
fibras.
41. Cuando sea pertinente, deben adoptarse medidas para reducir al mnimo la
contaminacin por partculas en el producto final.
42. Los componentes, envases y equipos, deben ser tratados adecuadamente tras cada
proceso de limpieza para que no se vuelvan a contaminar.
43. Esterilizacin por calor hmedo:
Cada ciclo de esterilizacin debe quedar registrado y los registros deben aprobarse
como parte del procedimiento de liberacin.
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Para lograr una esterilizacin eficaz, todo el material debe someterse al tratamiento
necesario y el proceso debe disearse para garantizar que se consigue este
objetivo. La validez del proceso debe verificarse inicialmente y al menos
anualmente, segn el riesgo, y siempre que sea introduzcan modificaciones
significativas en el proceso o en el equipo.
Se deben establecer patrones de carga validados para todos los procesos de
esterilizacin. Se recomienda utilizar esquemas detallados o fotografas en los
procedimientos para asegurar que la carga se dispone siempre del modo
adecuado.
La temperatura y la presin deben registrarse durante cada ciclo de esterilizacin y
peridicamente se deben controlar con tablas de vapor. Los medidores de
temperatura y presin independientes de un autoclave deben monitorizarse y
registrarse en la mitad del ciclo y compararlo con las lecturas con la carga.
Frecuentemente se deben realizar en la cmara ensayos de eliminacin de aire y
de fugas con ciclos de carga porosa.
Cuando se prevea el contacto con superficies crticas, se debe emplear vapor
limpio. Peridicamente es necesario realizar anlisis de la calidad del vapor.
Deben utilizarse indicadores trmicos que indiquen si la carga se ha esterilizado
(para evitar la mezcla con productos no estriles).
Preparacin por proceso asptico
44. Los elementos clave del proceso asptico incluyen:
El mantenimiento de la integridad de la zona de proceso asptico y el cuidado del
lugar de trabajo y su entorno.
La manipulacin y preparacin de los materiales de partida, en especial los
procesos de desinfeccin.
La introduccin de los materiales en el rea del proceso asptico.
Las tcnicas estandarizadas del proceso asptico, que incluyen el no tocar las
superficies crticas, la colocacin correcta de los materiales en el flujo de aire
laminar y el uso de piezas especficas de equipos y la desinfeccin regular de los
guantes.
La separacin y establecimiento de un flujo de materiales que garantice que no se
producen contaminaciones cruzadas accidentales o confusin con las
prescripciones o con los productos.
La eliminacin de productos y restos de materiales de la zona de trabajo.
La realizacin del proceso asptico por personal competente que est autorizado
para ello por el farmacutico responsable.
La presencia en la sala limpia del menor nmero posible de personas (no obstante,
durante los llenados con medio de cultivo el nmero mximo de personas permitido
debe ser el necesario como para que se d el peor caso).
En las salas de preparacin de medicamentos estriles solo pueden introducirse
materiales estriles, p. ej. las placas, hisopos y materiales de limpieza. Las
soluciones de productos que no sean estriles deben filtrarse a travs de un filtro
estril de 0,22 micras (o menos) de tamao de poro nominal antes de ser
introducidas. En el caso de que esto no sea posible, deben adoptarse las medidas
necesarias para una adecuada descontaminacin.
45. Para validar la tcnica de proceso asptico en la preparacin de medicamentos
estriles se recomienda seguir la tcnica de validacin asptica con medio de cultivo
segn cada nivel de riesgo tal y como se describe en el captulo Media Fill test de la
USP 797 (vase Referencias)
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46. Cualquier intervencin que tenga lugar durante el proceso de preparacin debe quedar
registrada en los documentos de los lotes. Debe haber una poltica de intervenciones
que contenga intervenciones aprobadas que se hayan simulado durante el llenado con
medio de cultivo.
47. Las fracciones de los viales estriles y los preparados que no se hayan utilizado tras su
preparacin en la cabina de flujo laminar en ambiente controlado, deben protegerse en
todo momento frente a la contaminacin o el deterioro para su conservacin. El tiempo
mximo de uso para poder reutilizar una fraccin sobrante de un vial, depender de su
estabilidad fsico-qumica y su estabilidad microbiolgica que se asignar a travs del
anlisis de riesgo y cuyo periodo nunca ser superior al tiempo mximo de
conservacin recogido en la matriz de riesgo (por ejemplo la estabilidad microbiolgica
de una solucin estril en vial de que se ha utilizado en cabina de flujo laminar en sala
blanca para la extraccin de una dosis o fraccin en un procedimiento simple en un
solo paso, con sistema cerrado a travs de una jeringa estril, de un medicamento de
bajo riesgo de contaminacin microbiolgica, sin que se haya afectado la composicin
del medicamento original se clasificara como bajo riesgo y se aplicaran los periodos de
validez indicados en la matriz. Solo se podrn aumentar los periodos de validez en los
preparados estriles multidosis con conservantes en los que se especifique en su ficha
tcnica mayores periodos de validez.
48. Los componentes desechables estriles como filtros, agujas, etc. no deben utilizarse
ms all de una sesin de trabajo debiendo ser desechados al final de la sesin o del
da.
49. Cuando se llenen muchos envases y siguiendo los lmites de utilizacin y las
instrucciones especificadas por los fabricantes de los filtros se proceder a hacer el
ensayo de integridad de los filtros para garantizar que no se excede la capacidad del
filtro por utilizar excesivos volmenes o porque las soluciones tengan una alta carga
microbiana. El material del filtro debe ser compatible con el producto.
50. La transferencia de materiales a un lugar de trabajo de grado A se hace generalmente
por desinfeccin o sanitizacin en vez de por esterilizacin, y por ello es necesario
contar con un procedimiento validado para este proceso. Es esencial validar el mtodo
mediante estudios prcticos que demuestren la eficacia. Vaporizar con un spray y
limpiar posteriormente se considera ms eficaz que solo vaporizar.
51. Es recomendable que los materiales de partida y componentes utilizados en la
preparacin asptica estn previamente esterilizados irradiados con radiacin gamma
o estriles con doble/triple envoltura mejor que aplicar un spray sobre cada uno de los
componentes en la zona de grado A (p. ej. jeringas en envoltura sellada estril solo se
debe abrir en la zona de la cabina)
Seccin 4. Control de calidad.

52. Todos los materiales de partida y materiales de acondicionamiento deben someterse a
un anlisis visual antes de su uso para asegurarse de que cumplen las
especificaciones.
53. Si un producto se prepara para ser administrado a un solo paciente, requerir
nicamente una comprobacin del aspecto y la limpidez final del producto terminado.
En el caso de llenado de productos con estrecho margen teraputico se pueden
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emplear controles de llenado gravimtrico que permitan asegurar la correcta

preparacin y llenado.
54. El alcance de los anlisis de control de calidad fisicoqumicos y microbiolgicos se ha
de definir en base a una evaluacin del riesgo.
55. Las muestras para los anlisis fisicoqumicos y microbiolgicos pueden obtenerse de
productos que no se utilizan, de muestras adicionales que hayan sido preparadas
expresamente para el muestreo o muestras tomadas durante el proceso.
56. Cuando se prepare un lote de ms de 25 unidades ser necesario realizar un anlisis
microbiolgico del lote. Este control se realizar una vez finalizada la preparacin pero
antes de la liberacin del lote.
57. Todo crecimiento microbiano debe ser investigado y documentado en un informe de
desviaciones por escrito.
58. El farmacutico responsable debe garantizar que el personal implicado en el control de
calidad tiene suficientes conocimientos sobre microbiologa y que los sistemas de
garanta de calidad se revisan peridicamente.
Seccin 5. Monitorizacin.
59. La monitorizacin se realiza para demostrar que el proceso, el personal y las
instalaciones estn bajo control.
60. La monitorizacin comprende las actividades de cualificacin (clasificacin en reposo)
y la monitorizacin del entorno de las unidades en uso (monitorizacin del entorno en
funcionamiento).
61. El principal criterio por el que las instalaciones estriles se evalan debe ser el riesgo
de contaminacin microbiolgica del producto. No obstante, debido a la falta de
precisin y variabilidad asociada a los mtodos de ensayo microbiolgicos se
recomienda complementar el control del entorno microbiolgico con una monitorizacin
fsica ms prctica.
62. El alcance de la monitorizacin ha de estar definido y se ha de realizar en base a la
evaluacin del riesgo. Esta seccin incluye recomendaciones sobre la frecuencia de la
monitorizacin. Los procedimientos deben estar siempre documentados.
63. Los datos de los ensayos que sean significativos as como las acciones recomendadas
se deben plasmar en un informe escrito que ha de ponerse en conocimiento de todo el
personal clave. Se deben conservar registros completos para futuras referencias.
64. Clasificacin en reposo. Debe evaluarse el cumplimiento con el grado que corresponda
de zona limpia de todas las salas implicadas en el proceso de preparacin estril,
inicialmente (para clasificar las salas), tras un cambio u operacin de mantenimiento y
peridicamente segn la frecuencia establecida.
En la tabla siguiente se recogen las frecuencias recomendadas para los ensayos de
clasificacin.
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Frecuencias recomendadas para los ensayos de clasificacin

Cabinas (CFL / CSB)
Frecuencia
Contaje de partculas
Cambios de aire/hora
Anual
Velocidades del aire en lugar de trabajo
Controles de verificacin de la integridad de los filtros
Aisladores
Frecuencia
Ensayos de funcionalidad de las alarmas de los aisladores
Ensayo de fugas del aislador
Anual
Controles del ensayo de integridad de los filtros
Salas
Frecuencia
Contaje y tamao de partculas
Controles de verificacin de la integridad de los filtros
Anual
Cambios de aire/hora
Diferencia presin entre salas
Monitorizacin del entorno

65. La monitorizacin regular del entorno, del proceso y del producto terminado es parte
esencial de la garanta de calidad de los productos de preparacin estril. Hay normas
y directrices disponibles para la mayor parte de los aspectos fsicos y microbiolgicos
(PIC/S y gua NCF para fabricacin industrial). El farmacutico responsable y dems
personal clave deben conocer estos documentos, en especial la parte que se refiere a
los procesos estriles.
66. Es muy importante analizar el sentido de los resultados obtenidos, estudiar las
tendencias y establecer valores internos y lmites de accin. La informacin obtenida
debe ser tratada de forma activa y no simplemente archivada.
67. Cada unidad debe disponer de un programa de ensayos peridicos (p. ej. diario,
semanal, mensual, trimestral y anual) con todos los resultados documentados y
mantenidos para su inspeccin. Los programas de monitorizacin deben confirmar que
el entorno cumple las normas pertinentes. No sustituyen a la vigilancia de los
trabajadores para garantizar el correcto funcionamiento del equipo. Las frecuencias
recomendadas de monitorizacin fsica y microbiolgica se encuentran en las tablas
siguientes:
Frecuencias recomendadas para la monitorizacin fsica.
Cabinas (CFL / CBS)
Frecuencia
Presin diferencial entre filtros HEPA
Antes de comenzar a trabajar*
Contaje de partculas
Trimestralmente, en fase de trabajo
Aisladores
Frecuencia
Presin diferencial entre filtros HEPA
Integridad del guante del aislador
Controles visuales, cada sesin.
Ensayo de carga de presin del aislador
Semanal
Salas
Frecuencia
Temperatura
Humedad
Presin diferencial entre salas
* generalmente una vez al da.
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Frecuencias recomendadas para la monitorizacin microbiolgica.

Frecuencia
Frecuencia
Mtodo
(zona de trabajo)
(entorno zona de trabajo)
Placas sedimentacin
Cada sesin de trabajo
Semanalmente
Dedos de guantes
Al final de cada sesin
Al final de cada sesin
Placas de contacto
Semanalmente
Mensualmente
Muestras de aire
Trimestralmente
Trimestralmente
En ausencia de controles sobre el producto terminado, la monitorizacin microbiolgica

cobra un papel de extrema importancia. La primera indicacin de que ha habido una
contaminacin en el lugar de trabajo puede ser una septicemia o pirexia en un
paciente. La monitorizacin frecuente y la comunicacin con celeridad de estos
episodios desde las unidades clnicas al farmacutico responsable son de gran ayuda
para reducir esta posibilidad
68. Los resultados de los ensayos microbiolgicos requieren un anlisis cuidadoso para
elucidar las tendencias. La relativa falta de precisin de los mtodos y los bajos niveles
de contaminacin detectados no son fcilmente interpretables. Se deben establecer
niveles de aviso o de alerta Si se exceden los niveles de alerta en ocasiones aisladas
puede que no sea necesaria ninguna otra accin que la de examinar los sistemas de
control. No obstante, la frecuencia con la que se excedan esos lmites debe estudiarse.
Si la frecuencia aumentara entonces habra que adoptar medidas para disminuirla. A
continuacin se muestran los lmites para los ensayos recomendados:
Grado
A
B
C
D
Lmites recomendados para la monitorizacin fsica

3
Mximo nmero permitido de partculas por m con tamao igual o superior a:
En reposo
En funcionamiento
0.5 m
5.0 m
0.5 m
5.0 m
3.520
20
3.520
20
3.520
29
352.000
2.900
352.000
2.900
3.520.000
29.000
3.520.000
29.000
N/D
N/D
N/D: no definido.
Grado
Lmites recomendados para la monitorizacin microbiolgica

(a)
Lmites recomendados de contaminacin microbiolgica
Placas de
Placas de contacto
Impregnacin
Muestra de
sedimentacin
dimetro 55 mm
guantes: 5 dedos
3
aire(ufc/m )
dimetro 90 mm
(ufc/placa)
(ufc/guante)
(b)
(ufc/4horas)
<1
<1
<1
<1
10
100
50
25
200
100
50
D
(a)
(b)
Valores medios
El tiempo de exposicin de las placas debe ser de 4 horas.
Para clasificar las zonas en grado A, debe tomarse en cada punto de muestreo un
3
volumen mnimo de muestra de 1 m lo que permite asegurar que la clasificacin no se
ve afectada negativamente por un recuento falso asociado a otros factores. Para el
grado A, la clasificacin de partculas del aire es la ISO 4 determinado por el lmite de
tamao de partcula 5,0 m. Para el grado B, la clasificacin de partculas del aire es
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la ISO 5 para los dos tamaos de partculas considerados. Para el grado C la

clasificacin de partculas del aire es la ISO 7 y la ISO 8, respectivamente. Para el
grado D la clasificacin de partculas del aire es la ISO 8.
La metodologa descrita en la norma EN/ISO 14644-1 en trminos de clasificacin,
define el nmero mnimo de puntos de muestreo y el tamao de la muestra, basados
en el lmite de clase para el mayor tamao de partcula tomada en consideracin y en
el mtodo de evaluacin de los datos recogidos. Para clasificar las zonas deben usarse
contadores de partculas porttiles con tubos de toma de muestra de longitud corta, ya
que en los sistemas de muestreo remotos con tubos de larga longitud la velocidad de
precipitacin de las partculas con un tamao 5 m es mayor. Los cabezales
isocinticos de muestreo deben utilizarse en sistemas de flujo de aire unidireccional.
La clasificacin en funcionamiento puede demostrarse a travs de operaciones
habituales, simuladas o durante la simulacin mediante llenado con medios de cultivo
cuando se requiera la simulacin del peor caso.
La norma EN/ISO 14644-2 proporciona informacin sobre las pruebas que pueden
realizarse para demostrar el cumplimiento continuado con la clasificacin del grado de
limpieza asignado.
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Anexo 3. Matriz de riesgos para preparaciones no estriles.

Antes de realizar una preparacin de un medicamento por primera vez, el servicio de farmacia
debe llevar a cabo una evaluacin apropiada de los riesgos asociados con el fin de determinar
el nivel del sistema de calidad que debe aplicarse. Esta evaluacin debe formar parte del
expediente de informacin de producto de cada preparacin. En este anexo se incluye un
modelo de decisin (matriz) para la evaluacin de los riesgos de las preparaciones no estriles
que permite determinar el nivel de riesgo de la preparacin. Los criterios de decisin para la
evaluacin de los riesgos se han agrupado en 6 categoras, teniendo en cuenta:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El proceso de preparacin.
La va de administracin de la preparacin.
El perfil de seguridad del medicamento.
La cantidad de unidades preparadas.
La distribucin de la preparacin.
La vulnerabilidad del preparado (estabilidad, conservacin, acondicionamiento). Se
consideran sustancias altamente susceptibles de contaminacin microbiolgica
aquellas que pueden ser como nutrientes de los microorganismos (aminocidos,
pptidos, lpidos, hidratos de carbono, vitaminas, electrolitos, oligoelementos, o
combinaciones de estos elementos)
A cada criterio de decisin le corresponde un factor alfabtico de graduacin del riesgo que va
desde la A a la D siendo ste el valor de mayor riesgo, reservado para aquellas
preparaciones en las que la posibilidad de que se produzca una contaminacin es alta y/o las
consecuencias de un posible error de preparacin pueden ser graves para el paciente. Si para
una preparacin existen varias posibilidades dentro de una misma categora, se debe elegir
siempre la de mayor riesgo. La combinacin de los resultados lleva a tres posibles niveles de
riesgo (alto, medio y bajo). Segn el nivel de riesgo obtenido se establecen los requisitos
necesarios para esa preparacin.
La validacin galnica se refiere a la realizacin de estudios de estabilidad de la forma
farmacutica de la preparacin final y de los productos intermedios en base a los ensayos
descritos en la farmacopea de cada preparacin durante su diseo y preparacin para asegurar
la calidad del producto final durante todo el periodo de validez, en su acondicionamiento y
cumpliendo las indicaciones de conservacin. La relacin de estudios galnicos obligatorios
segn forma farmacutica necesarios para la validacin galnica se describe en el anexo 4
sobre Recomendaciones especficas para preparaciones no estriles. Por ejemplo en las
suspensiones preparadas a partir de medicamentos slidos, puesto que son sistemas
inestables, debe validarse siempre su estabilidad galnica para asegurar la redispersabilidad,
homogeneidad de la preparacin tras la agitacin, ausencia de agregados y/o precipitados
durante el periodo de validez. En caso de urgencia, se recomienda entregar de forma temporal
las preparaciones en unidades monodosis que contengan la dosis individualizada para el
paciente; por ejemplo, en jeringas orales, jeringas precargadas para sonda o en contenedores
monodosis para lquidos.
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MATRIZ PREPARACIONES NO ESTRILES

Proceso de preparacin
Redispersin o dilucin de medicamentos slidos para su posterior dosificacin parcial o en forma
multidosis.
Preparaciones que requieran dispositivos y operaciones especiales durante su preparacin o
administracin.
Preparaciones que requieran clculos complejos con conversin de unidades (mg-mmol, mg-%) para
determinacin de dosis y concentracin.
Reconstitucin y dilucin de preparaciones lquidas extemporneas o multidosis utilizando diferentes
diluyentes o volmenes no indicados en ficha tcnica/prospecto o en bibliografa
Mezclas de ms de 2 medicamentos en solucin, suspensin o emulsin sin datos de estabilidad.
Proceso de preparacin unitaria que dura ms de 20 minutos.
Redispersin o dilucin de medicamentos slidos para administracin extempornea en forma lquida
no indicada las instrucciones en el prospecto o ficha tcnica siempre que se administre todo el
contenido. Uso total.
Preparaciones que requieren clculos sencillos.
Proceso de preparacin unitaria que dura entre 5 y 20 minutos.
Reconstitucin y dilucin sencilla de preparaciones lquidas extemporneas o multidosis siguiendo
ficha tcnica/prospecto con dispositivos o indicaciones del volumen fijo de reconstitucin (vasos,
frascos, jeringas orales, enemas) y con concentracin conocida.
Preparaciones que no requieren clculos.
Proceso de preparacin unitaria que dura menos de 5 minutos
Va de administracin de la preparacin
Mucosas internas, va vaginal o intranasal.
Va oral, bucal, sublingual o rectal. Sondas u ostomas.
Va tpica, transdrmica sobre superficie o piel intacta.
Perfil de seguridad del medicamento
Potencialmente letales en caso de sobredosis.
Vesicantes, irritantes, corrosivos, con potencial mutagnico, carcinognico o infeccioso.
Estrecho margen teraputico.
Alta incidencia de reacciones adversas relacionadas con la administracin.
Medicamentos de ensayo clnico o de especial control mdico (opiceos).
Dems (sin potencial txico, amplio margen teraputico y baja incidencia de reacciones adversas
relacionadas con la administracin)
C
B
A
C
B
A
Cantidad de unidades preparadas

C
B
A
Para ms de 25 pacientes
Entre 25 y 2 pacientes
Para 1 paciente
Vulnerabilidad de la preparacin
Sustancias de alto riesgo de contaminacin microbiolgica que requieren manipulacin en ambiente
controlado para uso multidosis.
Formas farmacuticas complejas de liberacin modificada.
Medicamentos con alto riesgo de inestabilidad fisicoqumica, higroscpicos, riesgo de oxidacin, riesgo
de precipitado, agregacin, degradacin pH dependiente, solubilizacin dificultosa o lenta,
coloraciones, separacin de fases.
Sistemas inestables emulsiones y suspensiones a partir de solidos que requieren validacin galnica
para poblaciones vulnerables.
Preparaciones cuya informacin de estabilidad no est disponible.
Preparados de bajo riesgo de contaminacin para uso multidosis.
Informacin de estabilidad y conservacin publicada en estudios validados, ficha tcnica o prospecto.
Preparados sensibles a la luz o temperatura.
Preparaciones de bajo riesgo de contaminacin para uso inmediato con estabilidad conocida uso total.
Distribucin de la preparacin
B
A
Uso exclusivo para otros hospitales
Uso combinado para el hospital que lo prepara y para otros hospitales
Uso exclusivo para el hospital que lo prepara
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FARMACIA
NIVEL DE RIESGO Y REQUISITOS ASOCIADOS

Nivel de riesgo
Requisitos de preparacin

menos una D, la preparacin se
considera una "preparacin de riesgo
alto (2)
Preparacin en la zona de
preparacin de no estriles en
sala blanca
(ambiente controlado)

menos una C o tres o ms B (y no
contiene ninguna D), se considera una
"preparacin de riesgo medio".
sala blanca (ambiente
controlado)
Preparacin en zona de
preparacin de no estriles sin
sala blanca
sala blanca
(ambiente controlado)
Si el conjunto de letras contiene

menos de tres B (ninguna C ni D) se
bajo.
zona de preparacin de no
estriles sin sala blanca
Unidad de enfermera en planta,

sin ambiente controlado
Otros requisitos (1)

Validacin galnica obligatoria.
Plazo de validez segn cuadro
inferior o segn estudios que
superen los establecidos en las
recomendaciones
inferior o segn estudios que
superen los establecidos en las
recomendaciones.
inferior.
Validacin galnica recomendable.
Preparaciones multidosis a partir
de medicamentos comercializados
siguiendo instrucciones de ficha
tcnica, prospecto o publicaciones
relevantes.
inferior
o
segn
estudios
publicados o propios que superen
los
establecidos
en
las
recomendaciones
Validacin galnica recomendable.
Preparaciones multidosis a partir
de medicamentos comercializados
siguiendo instrucciones de ficha
tcnica, prospecto o publicaciones
relevantes.
inferior.
Iniciar la administracin en las 1224 horas desde preparacin.
Plazo de validez en preparados
multidosis
segn
ficha
tcnica/prospecto.
Plazo de validez en redispersiones
de slidos orales para
uso
inmediato: 12-24 horas.
PLAZOS DE VALIDEZ
Preparaciones no acuosas (cpsulas, comprimidos, supositorios)
Va oral (soluciones, suspensiones)
Hasta el 25% de la caducidad original,

mximo 6 meses.
14 das a temperatura entre 2 y 8 C
Preparaciones acuosas
La duracin del tratamiento, mximo 30

das
En aquellos casos en los que un servicio de farmacia asigne plazos de validez superiores a los establecidos,
deber realizar un control de calidad galnico y de estabilidad y estar convenientemente documentadas. Las
preparaciones solo pueden almacenarse a temperaturas por debajo de la temperatura ambiente si no est
contraindicada esa posibilidad.
Las preparaciones de riesgo alto deben someterse a un doble chequeo antes de preparacin.
Va no oral (cremas, soluciones tpicas)
(1)
(2)
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FARMACIA
Anexo 4. Recomendaciones especficas para preparaciones no estriles.

Introduccin
Toda preparacin no estril debe evaluarse de conformidad con la matriz de riesgo para
preparaciones no estriles (anexo 3). El personal que intervenga en la preparacin de
medicamentos no estriles deber reunir los requisitos de cualificacin que correspondan
(anexo 5). Este anexo es un suplemento a la gua que establece recomendaciones adicionales
especficas para las preparaciones no estriles en el servicio de farmacia
Seccin 1. Recomendaciones generales.

1. De acuerdo con la clasificacin de riesgo de la matriz de no estriles se identificarn qu
preparaciones pueden preparase en las unidades de enfermera y cules deben ser
centralizadas en los servicios de Farmacia. Se recomienda que la zona de preparaciones
no estriles sea una zona controlada incluida en el rea controlada de preparacin del
servicio de farmacia.
2. La vestimenta en la zona de preparaciones no estriles debe incluir calzas, bata de
material libre de partculas, gorro y mascarilla. Se debe asegurar una adecuada higiene de
manos, uso de soluciones hidroalcohlicas y utilizacin guantes sin polvo para la
preparacin.
3. Se debe disponer de sistemas de lavado de material, equipos y utensilios as como de
estufas de secado, gasas o trapos que no liberen partculas, jabones y detergentes
adecuados. El aclarado final del material, equipos y utensilios debe realizarse con agua
purificada.
4. La manipulacin de medicamentos no estriles que supongan un riesgo para el
manipulador
(citotxicos y biopeligrosos) debe realizarse tras la valoracin del
farmacutico responsable siguiendo las recomendaciones de vestimenta, proteccin y
eliminacin de residuos.
Seccin 2. Equipo y material de acondicionamiento.

1. El equipo disponible para la preparacin debe estar acorde con el diseo, el nmero de
preparaciones a realizar y el tipo de formas farmacuticas.
2. Los utensilios y equipos deben estar diseados con material adecuado de forma que las
partes que entren en contacto con la preparacin no deben reaccionar con sta,
adicionarse a la misma ni absorberla de forma que quede afectada la calidad del producto
y, en consecuencia, se origine algn peligro. Adems deben estar diseados de forma que
puedan limpiarse y desinfectarse a fondo de forma fcil tras su utilizacin.
3. Las balanzas de precisin y material de medida volumtrica deben de la escala y precisin
adecuadas. Los equipos de medicin, pesada, registro y control deben calibrarse y
comprobarse a intervalos definidos segn mtodos adecuados.
4. Los envases para el acondicionamiento primario de las preparaciones deben asegurar la
correcta conservacin del preparado para mantenerlo hermticamente cerrado, protegido
de la luz, la humedad y posible contaminacin externa durante su conservacin y
utilizacin. Es recomendable que posean sellados y sistemas indicadores de primera
apertura. Los materiales se seleccionarn en funcin de las propiedades fsico-qumicas de
cada preparacin.
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Seccin 3. Plazo de validez y fecha de mxima utilizacin.

1. Las preparaciones no estriles de bajo riesgo que se realicen en unidades de enfermera
sern de uso inmediato debiendo utilizarse en las 12-24 horas siguientes a su preparacin.
Solo aquellos medicamentos no estriles comercializados como multidosis que requieren
reconstitucin previa a su utilizacin siguiendo las instrucciones de ficha tcnica o
prospecto podrn conservarse en las condiciones y durante el tiempo asignado de acuerdo
a las especificaciones establecidas.
2. Para las preparaciones no estriles realizadas en el servicio de farmacia la asignacin de
los plazos de validez y de la fecha mxima de utilizacin debern tambin estar de acuerdo
con las instrucciones de la ficha tcnica o del prospecto. En el caso de no disponer de
dicha informacin el farmacutico responsable deber asignar un plazo de validez
conservador de acuerdo con las recomendaciones indicadas en la tabla siguiente siempre
que la estabilidad fisicoqumica del principio activo y los resultados de la validacin
realizada lo permitan.
Plazos de validez
Preparaciones no acuosas (cpsulas, comprimidos, supositorios)
Hasta el 25% de la caducidad del original,

mximo 6 meses
Va oral (soluciones, suspensiones)
14 das a temperatura entre 2 y 8 C
Va no oral (cremas, soluciones tpicas)
La duracin del tratamiento, mximo 30 das
Preparaciones acuosas
3. En el caso de preparaciones no estriles de riesgo bajo o de riesgo medio realizadas en

zonas de preparacin de ambiente no controlado se recomienda asignar los plazos de
validez de dicha tabla.
4. En el caso de preparaciones realizadas en zonas de preparacin controladas se pueden
asignar periodos de validez ms amplios teniendo en cuenta las indicaciones de la
bibliografa y estudios publicados relevantes siempre que se sigan todos los puntos de la
preparacin: materiales de partida, proceso de preparacin, control de calidad,
acondicionamiento y conservacin.
5. La asignacin de plazos de validez superiores a los indicados en la bibliografa debern
estar validados con estudios propios de estabilidad galnica, fisicoqumica y microbiolgica
de la preparacin no estril.
6. El control para la validacin del proceso de preparaciones no estriles incluye la validacin
galnica en la que se realizarn los ensayos correspondientes a las distintas formas
farmacuticas que se describen a continuacin. Otros ensayos que se pueden realizar
durante la validacin galnica de las preparaciones se describen en la Farmacopea
Europea segn el tipo de preparacin.
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Seccin 4. Preparacin segn forma farmacutica.

4.1.
Preparacin de slidos orales (polvos, papelillos, cpsulas, comprimidos)

1. En la preparacin de slidos orales a partir de medicamentos comercializados se
deben seguir los procedimientos normalizados de trabajo por forma farmacutica.
2. El medicamento de partida debe ser pulverizado para reducir al mximo el tamao de
partcula previo al inicio de la preparacin.
3. El proceso de mezclado de polvos debe realizarse con el instrumental o aparataje
adecuado (mezcladores de polvos, mortero)
4. Durante la preparacin, acondicionamiento y conservacin es recomendable controlar
la presencia de nivel de humedad especialmente en las sustancias sensibles a la
hidrlisis, formas farmacuticas que pueden adherirse a los contenedores, rotura o
reblandecimiento de coberturas exteriores.
5. Los controles de calidad a realizar para la validacin galnica debern incluir siempre
el control de uniformidad de masa del producto final de modo que todas las unidades
preparadas se encuentren dentro del margen establecido entre el 90% y 110% del
peso medio deseado.
6. El acondicionamiento final deber realizarse en base a las especificaciones del
medicamento de partida, su estabilidad fisicoqumica y galnica. El almacenamiento
deber realizarse en un ambiente de humedad controlada y a la Temperatura
especificada en la ficha tcnica o en el etiquetado del fabricante. Si no se especifica, el
frmaco debe almacenarse a temperatura ambiente controlada (< 25 C) y no exceder
el 60% de humedad relativa. En el caso de sustancias con riesgo de inestabilidad (por
ejemplo sustancias altamente higroscpicas) es recomendable realizar un control de
estabilidad galnico durante todo el periodo de validez.
4.2.
Preparacin de soluciones, suspensiones y emulsiones.

1. La reconstitucin de soluciones, suspensiones y emulsiones comercializadas como
tales se har siempre siguiendo las instrucciones especificadas en ficha tcnica y
prospecto y asignando el periodo de validez indicado en la informacin del
medicamento. Se podrn realizar tanto en unidades de enfermera como en el servicio
de farmacia.
2. La preparacin de formas lquidas a partir de medicamentos comercializados (no
indicado en la ficha tcnica o prospecto) es una prctica habitual para poder adaptar el
medicamento a las necesidades especiales de determinados pacientes, para su
correcta dosificacin y administracin especialmente en pacientes peditricos,
ancianos con dificultades de deglucin, administracin por sondas y por ostomas.
3. La seleccin del medicamento y la forma farmacutica de partida deber establecerse
en funcin de cada preparado, su estabilidad y las caractersticas del paciente.
4. Se debe utilizar agua purificada o estril para la reconstitucin, redispersin o
solubilizacin de los medicamentos.
5. Es recomendable que la preparacin se realice en el servicio de farmacia. En las
unidades de enfermera tras validacin de la preparacin por el servicio de farmacia.
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FARMACIA
solo se podrn preparar medicamentos para uso inmediato preparado como la

dispersin de comprimidos, capsulas, polvos de medicamentos de bajo riesgo para
administrar por sondas u ostomas de acuerdo a las guas de administracin de
medicamentos por sonda u ostoma. En el caso de una nueva preparacin que no
dispone de bibliografa, sta siempre deber estar validadas por el servicio de farmacia
en base a las guas publicadas y los estudios propios de validacin realizados.
6. Las preparaciones de formas lquidas soluciones, suspensiones y emulsiones para uso
multidosis preparadas a partir de la manipulacin de medicamentos comercializados
siempre se llevarn a cabo en el servicio de farmacia.
7. Si se utilizan medicamentos inyectables para la preparacin de soluciones o
suspensiones, el farmacutico debe siempre asegurar la adecuacin a la nueva va de
administracin (pH, osmolaridad) y la ausencia de sustancias o excipientes que puedan
ser peligrosos para el paciente (especialmente en pacientes peditricos)
8. Las soluciones, tras su preparacin se deben asegurar la ausencia de partculas,
limpidez y ausencia de precipitados durante el periodo de validez asignado.
9. Se debe identificar correctamente la concentracin y volumen total de las soluciones
preparadas.
10. Las suspensiones preparadas a partir de medicamentos slidos para uso multidosis
son sistemas inestables por lo que para validacin galnica se debe comprobar
siempre la redispersabilidad, homogeneidad de la preparacin tras la agitacin,
ausencia de agregados, y/o precipitados durante el periodo de validez y de su
utilizacin en el paciente.
11. En el caso de urgencia, se recomienda entregar de forma temporal las preparaciones
en unidades monodosis que contengan la dosis individualizada para el paciente; por
ejemplo, en jeringas precargadas orales, o precargadas para sonda o en otros
contenedores monodosis para lquidos.
12. Todas las suspensiones deben ser etiquetadas indicando Agitar antes de usar e
informar al usuario de cmo asegurarse de la correcta homogenizacin (control visual).
13. Es recomendable el uso de contenedores transparentes o translucidos translcidos que
permitan el control visual del preparado para asegurar la correcta homogenizacin
previo a la administracin.
14. En la preparacin de suspensiones a partir de slidos se recomienda triturar y tamizar
el medicamento para minimizar al mximo el tamao de partcula con un mortero o
triturador adecuado. Se debe formar inicialmente una masa homognea con una
pequea cantidad de diluyente. Despus se debe ir incorporando cantidades al
recipiente para arrastrar todo el contenido de medicamento en el envase de medida de
volumen final. Posteriormente enrasar y homogenizar adecuadamente (en muchos
casos puede ser recomendable el uso de batidoras o agitadores). Finalmente se debe
transferir al contenedor final. En el caso de dividirlo en distintos contenedores, se debe
asegurar la homogeneidad de la suspensin durante el llenado de los envases
agitando frecuentemente.
15. La preparacin de emulsiones con bases oleosas o acuosas requiere en la mayora de
los casos una homogenizacin enrgica, se recomienda uso de emulsificadores o
batidoras.
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FARMACIA
16. Las emulsiones preparadas a partir de materias con alto riesgo de contaminacin
deben realizarse en zonas de preparacin de no estriles con ambiente controlado, en
la presala de las salas blancas.
17. Las emulsiones deben ser etiquetadas indicando Agitar antes de usar.
4.3.
Preparacin de supositorios.
1. La preparacin de supositorios debe realizarse siempre conforme a los procedimientos
normalizados descritos en la Farmacopea Europea.
2. No utilizar medicamentos que puedan ser irritantes, abrasivos o custicos por va
rectal.
3. El excipiente o base seleccionada debe permitir la liberacin y absorcin adecuada del
medicamento.
4. En el caso de medicamentos slidos se debe triturar y tamizar el medicamento de
partida para minimizar el tamao de partcula.
5. Dentro de los controles se realizar el control de homogeneidad de peso donde los
supositorios deben estar dentro del 90 110% del peso medio ideal.
4.4.
Preparacin de cremas, geles tpicos, pomadas, ungentos y pastas.

1. La preparacin de formas farmacuticas de uso tpico debe realizarse siempre
conforme a los procedimientos normalizados descritos en las monografas de la
Farmacopea Europea.
2. No utilizar medicamentos que puedan ser irritantes, abrasivos o custicos por va
tpica.
3. El excipiente o base seleccionada debe permitir la liberacin y absorcin adecuada del
medicamento.
4. En el caso de medicamentos slidos se debe triturar y tamizar el medicamento de
partida para minimizar el tamao de partcula.
5. Dentro de los controles finales de estabilidad hay que asegurar la uniformidad del
preparado, extensibilidad, ausencia de cristales, ausencia de separaciones de fases
mediante la extensin del preparado final sobre una superficie transparente o la piel.
6. Se recomienda envasar en envases hermticamente cerrados que protejan de la luz
convenientemente durante conservacin y utilizacin.
7. Para la primera aplicacin o utilizacin en el paciente se recomienda realizar una
primera prueba en una pequea superficie de su piel para confirmar la ausencia de
irritacin o reaccin a la aplicacin.
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FARMACIA
Seccin 5. Fraccionamiento de comprimidos orales.

1. El fraccionamiento de comprimidos es a veces necesario para cumplir una posologa
determinada adaptada a las necesidades especficas de un paciente o grupo de pacientes
en el hospital.
2. La divisibilidad de los comprimidos es una propiedad que evalan las agencias reguladoras
de la Unin Europea de conformidad con lo establecido en la Farmacopea Europea antes
de conceder la autorizacin de comercializacin del medicamento. Una vez evaluada, esta
propiedad se recoge en la informacin de la ficha tcnica / prospecto del medicamento. Por
tanto, si dicha informacin est incluida, un comprimido puede fraccionarse.
3. Hay que considerar las distintas marcas de un medicamento puesto que puede darse el
caso de que algunas incluyan comprimidos divisibles y otras no.
4. Los medicamentos de especial control mdico o con medidas especiales de seguridad y los
medicamentos con principios activos de estrecho margen teraputico que no sean
divisibles segn la informacin de la ficha tcnica / prospecto no se deben fraccionar
valorndose en estos casos otras alternativas para cubrir las necesidades del paciente. En
cuanto al tipo de comprimido no se deben fraccionar los comprimidos de liberacin
modificada (prolongada, pulstil o retardada, incluidos los gastrorresistentes), los de uso
bucal ni los liofilizados orales (de acuerdo con la clasificacin de la monografa de
comprimidos de Farmacopea Europea).
5. Ante la ausencia en el mercado de una alternativa teraputica disponible el farmacutico
responsable deber hacer un balance del beneficio/riesgo del fraccionamiento.
Fraccionamiento de comprimidos para administracin inmediata.
6. En el caso de que el fraccionamiento del comprimido sea necesario para un paciente
determinado se realizar inmediatamente antes de la administracin del mismo, teniendo
en cuenta las directrices generales establecidas en esta Gua sobre preparaciones
extemporneas, segn las cuales este tipo de preparacin se puede realizar en las
unidades de enfermera en planta.
7. La fraccin sobrante debe acondicionarse y conservarse correctamente hasta la siguiente
administracin. En este caso, no se deben fraccionar varios comprimidos simultneamente.
Antes de fraccionar un nuevo comprimido se debe asegurar que las fracciones anteriores
se han administrado.
Fraccionamiento de comprimidos para stock.
8. En el caso de que el fraccionamiento sea necesario para un grupo de pacientes con una
misma necesidad se puede realizar sobre varios comprimidos a la vez teniendo en cuenta
las directrices establecidas en esta Gua sobre preparaciones para stock, en particular lo
establecido en los captulos 3 y 4, segn las cuales este tipo de preparacin solo se puede
realizar de forma centralizada en la zona de preparacin del servicio de farmacia.
9. Con el fin de evitar contaminaciones cruzadas, no se pueden manipular simultneamente
comprimidos de diferentes medicamentos. Tampoco se pueden manipular comprimidos de
un mismo medicamento de diferentes dosis o pertenecientes a diferentes lotes.
10. En cada sesin se debe realizar el fraccionamiento de los comprimidos y el
reacondicionamiento de las partes resultantes.
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FARMACIA
11. Se debe disponer de unas instrucciones aprobadas y por escrito del proceso de
fraccionamiento y del proceso de reacondicionamiento.
12. Antes de iniciar el fraccionamiento se debe comprobar que en la zona de trabajo no existen
restos de otra operacin anterior. La zona de trabajo debe procurar las condiciones de luz,
humedad y temperatura necesarias de modo que se cumplan las condiciones de
conservacin recogidas en la informacin del medicamento.
13. El etiquetado debe ajustarse a lo establecido en las preparaciones para stock, segn
proceda.
14. Se debe mantener un registro del fraccionamiento y reacondicionamiento que ha de incluir,
al menos, la siguiente informacin:
-
Nombre del principio activo

Nombre del medicamento y dosis
Titular de la autorizacin de comercializacin del medicamento
Nmero de lote del medicamento
Fecha de caducidad del medicamento
Forma farmacutica
Dosis
Cantidad preparada
N control interno
Fecha mxima de utilizacin asignada
Iniciales o firma de la persona que ha realizado el proceso
Iniciales o firma del farmacutico responsable que valida el proceso
15. La divisin de los comprimidos debe satisfacer el ensayo de uniformidad de masa en las
fracciones obtenidas segn lo descrito para dicho ensayo en la monografa en vigor de la
Farmacopea Europea de comprimidos (Subdivision of tablets)
16. A las fracciones se les debe asignar un plazo de validez, el cual no debe superar el 25%
del tiempo restante entre la fecha de reacondicionamiento y la fecha de caducidad del
medicamento. En todo caso, el plazo de validez nunca puede superar los 6 meses.
17. El personal que lleve a cabo las operaciones de fraccionamiento y reacondicionamiento ha
de disponer de las instrucciones escritas y debe recibir la formacin adecuada.
18. El reacondicionamiento de las fracciones de los comprimidos debe abrirse inmediatamente
antes de la administracin al paciente en el hospital, nunca deben abrirse y transferirse a
otro contenedor.
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FARMACIA
Anexo 5. Recomendaciones especficas para la formacin del personal.

Introduccin
La formacin del personal es uno de los pilares fundamentales de la calidad en la preparacin
de medicamentos tal y como establece el captulo 1 de la Gua. Este anexo recoge las reas de
conocimiento fundamentales que deben incluirse en los cursos de formacin del personal, tanto
el involucrado directamente en la preparacin de medicamentos (i.e. personal de farmacia y
enfermera) como el personal que participa en actividades que pueden afectar a la calidad de
las preparaciones (i.e. personal de limpieza). La formacin debe evaluarse en las
acreditaciones del personal.
Seccin 1. Formacin terica.

El detalle de conocimiento sobre cada una de las reas o temas debe adaptarse al nivel de
riesgo de la actividad en la que interviene la persona, es decir, si est asociada a una
preparacin de alto, medio o bajo riesgo. Salvo que se especifique lo contrario, todas las reas
de conocimiento son de aplicacin a los tres niveles.
Farmacutico responsable y dems farmacuticos del servicio de farmacia.
Buenas prcticas de preparacin de medicamentos
Evaluacin de riesgos de preparaciones de medicamentos en hospital: matrices de
riesgo de la Gua de buenas prcticas de preparacin de medicamentos en servicios de
farmacia hospitalaria.
Instrucciones y registros. Validacin de procesos.
Preparaciones normalizadas y expediente de informacin de producto
Preparaciones estriles: tcnicas y control del proceso.
Especificaciones tcnicas de las salas blancas (grados), requisitos para el desarrollo de
las actividades en la preparacin de medicamentos.
Monitorizacin fsica y microbiolgica de las salas blancas: metodologa, periodicidad y
lmites de tolerancia.
Vestuario y equipos de proteccin en las salas blancas.
Limpieza de las salas blancas: requisitos de los agentes de limpieza, tcnicas de
limpieza, frecuencia. Validacin de la limpieza.
Adems todos los conocimientos que se recogen en los dos puntos siguientes para
personal preparador y personal de limpieza.
Enfermeros y tcnicos en farmacia que intervienen en la preparacin.
Buenas prcticas de preparacin de medicamentos.
Equipos, aparatos, utensilios y/o dispositivos empleados en la preparacin.
Vestuario.
Limpieza y desinfeccin de manos.
Limpieza de la zona de trabajo antes de iniciar la preparacin.
Instrucciones de preparacin y de etiquetado. Registros.
Riesgos asociados a la preparacin de medicamentos (matriz de riesgos).
Proceso asptico.
Tcnica de manipulacin de medicamentos en cabinas de flujo laminar (solo para
personal que trabaje en preparaciones de nivel medio y nivel alto de riesgo)
Conceptos:
o Dosificacin de medicamentos en funcin de peso, talla, edad, superficie corporal.
rea bajo la curva.
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FARMACIA
Concentracin de los medicamentos (unidades de medida):

Molaridad, molalidad, normalidad, Osmolaridad
Peso/volumen: mg/ml, mEq/ml, mMol/ml.
Porcentajes: peso/peso, peso/volumen, volumen/volumen
Partes por milln (ppm)
Conversin entre unidades de medida y concentracin
Resolucin de problemas.
o Velocidad de administracin de los medicamentos.
Conceptos: gotas, ml.
Conversin entre unidades.
Calculo de velocidades en gotas/min, ml/hora.
Resolucin de problemas.
o Medicamentos y vas de administracin.
Limitaciones relacionadas con la forma farmacutica.
Limitaciones relacionadas con la composicin de los medicamentos.
o Degradacin, caducidad y conservacin de los medicamentos
Alteracin en la calidad de las preparaciones de medicamentos: factores
fisicoqumicos (luz y temperatura), qumicos (O2 y pH) y microbiolgicos.
Conceptos de caducidad y tiempo mximo de utilizacin tras apertura.
Controles de las preparaciones (solo para personal que trabaje en preparaciones de
nivel de riesgo medio y alto excepto el control visual)
Fraccionamiento de medicamentos.
Conservacin de las preparaciones de medicamentos.
Personal de limpieza.
Tcnicas de limpieza.
Desinfectantes y dems productos de limpieza.
Vestuario segn zonas clasificadas (solo para personal que trabaje en preparaciones
de nivel de riesgo medio y alto).
Frecuencia de la limpieza en la zona de preparacin. Registros.
Seccin 2. Formacin prctica.

Adems de la teora, la formacin del personal debe incluir el conocimiento de cmo se
realizan determinadas prcticas. Todas las personas que intervengan en la preparacin de
medicamentos, a excepcin del personal de limpieza, deben demostrar mediante pruebas
prcticas el conocimiento de, al menos, las siguientes tcnicas:
Lavado de manos
Limpieza de la zona de preparacin de medicamentos.
Vestimenta
Utilizacin de los equipos, materiales, utensilios o dispositivos.
Proceso asptico. Para validar la tcnica de proceso asptico en la preparacin de
medicamentos estriles se recomienda seguir la tcnica de validacin asptica con
medio de cultivo segn cada nivel de riesgo tal y como se describe en el captulo Media
Fill test de la USP 797 (ver referencia). En el caso del personal de limpieza se validar
la tcnica de limpieza (solo para nivel de riesgo medio y alto). Se realizar mediante
control microbiolgico de superficies y suelos. Las pruebas de validacin se realizaran
tras la limpieza de la sala blanca.
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FARMACIA
Anexo 6. Recomendaciones especficas para preparaciones estriles en las

unidades de enfermera.
Salvo situaciones de urgencia, nicamente se autorizar la preparacin fuera de las zonas
estriles de los preparados calificados de bajo riesgo, que fundamentalmente incluyen
transferencias simples de un volumen de un dispositivo a otro mediante sistemas cerrados,
principalmente reconstitucin de viales, y transferencia de un medicamento al suero o diluyente
compatible para su dilucin previa a la administracin. Las mezclas de 2 o ms medicamentos
en un mismo suero o contenedor final solo podrn realizarse tras valoracin del riesgo,
comprobacin de la estabilidad y aprobacin por el servicio de farmacia.
1. Tcnica asptica
En todo momento hay que asegurar una destreza tcnica de preparacin de estriles para
asegurar la tcnica asptica.
Previo a la apertura de las ampollas y a la utilizacin de los viales se debe asegurar su
limpieza y ausencia de partculas en la superficie.
Es necesario limpiar las ampollas y la superficie elastomrica de los viales con una
gasa impregnada en alcohol 70. La limpieza debe hacerse en una sola direccin para
asegurar la eliminacin de partculas. Debe esperarse 1-2 minutos antes de la apertura
o inyeccin del vial hasta que el alcohol se haya evaporado.
Nunca tocar durante la preparacin las zonas de alto riesgo de contaminacin que son
el extremo final de las agujas, el cono de las jeringas, los cuellos de las ampollas y la
zona elastomrica del vial tras su desinfeccin.
En la eliminacin del aire de las jeringas, tapar la aguja con su tapn o cobertura de
modo que se minimice la exposicin de la misma al ambiente previo a la inyeccin.
Una vez realizada la administracin deseche las agujas jeringas convenientemente en
los contenedores de seguridad.
Si durante la preparacin por accidente se ha producido un contacto que haya podido
contaminar la aguja, jeringa o vial desechar el medicamento y volver a empezar una
nueva preparacin.
2. Medida de los volmenes para la preparacin y dosificacin.
Para realizar la medida exacta de los volmenes de solucin de reconstitucin y de la
solucin inyectable a dosificar en el paciente se utilizar la jeringa con el volumen ms
prximo al volumen necesario y as asegurar una mayor precisin en la medida.
Se deber comprobar el volumen cargado en la jeringa una vez eliminado el aire por
completo.
Las medidas de volumen que incluyan decimales debern realizarse con las jeringas
que provean una escala de medida adecuada como por ejemplo fracciones de 0,5 ml o
0,01 ml.
En el caso poblaciones peditricas o de volmenes inferiores a 0,1 ml se debe
asegurar que el volumen cargado incluye el purgado del cono final de la jeringa y de la
aguja de inyeccin.
3. Zona de preparacin.
La elaboracin de preparados en ambientes no estriles debe realizarse en zonas
diferenciadas de preparacin de medicamentos que deben estar presentes en las plantas
y en las unidades donde se preparen medicamentos. Estas reas deben reunir las
siguientes caractersticas:
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FARMACIA
Deben estar alejadas de corrientes de aire permanentes, ventanas y puertas abiertas o

mal aisladas, zonas de obras, cocinas y almacn de comidas, zona de muestras de
sangre y otros fluidos, separadas de las zonas de atencin y movimiento de pacientes.
Debe asegurarse a limpieza y desinfeccin diarias de las superficies de trabajo y el
suelo.
Debe evitarse la presencia de papel, cartn, madera y otros materiales que
desprenden partculas cerca de las superficies de preparacin.
Debe asegurarse la ausencia de posible material contaminante en la superficie de
preparacin como material contaminado de los pacientes, productos caducados,
material de desecho, etc. Las jeringas y agujas utilizadas deben desecharse en los
contenedores de seguridad apropiados una vez utilizados para evitar contaminaciones
o errores por la reutilizacin.
Los equipos de trasvase, jeringas y agujas estriles de un solo uso deben almacenarse
en la zona de preparacin de forma que se asegure su calidad ptima.
4. Etiquetado.
Las preparaciones deben estar correctamente identificadas y han de ser etiquetadas por el
personal que las elabora.
Solo aquellas inyecciones en bolo que van a ser administradas inmediatamente
despus de ser preparadas estn exentas de ser etiquetadas.
Bajo ninguna circunstancia una persona puede poseer al mismo tiempo en la mano
varias jeringas o preparaciones sin identificar.
El etiquetado de los medicamentos estriles preparados en las unidades de enfermera
deben contener la siguiente informacin:
o Nombre del medicamento.
o Dosis expresada como cantidad total del principio activo y concentracin de la
solucin.
o Va de administracin.
o Velocidad y duracin de la administracin, cuando proceda.
o Volumen final, cuando proceda.
o Fecha y hora de preparacin.
o Fecha lmite de utilizacin o caducidad.
o Nombre o iniciales que permitan identificar el personal que lo prepara.
Adems se debe identificar cada preparado con la etiqueta identificativa del paciente
que indique su nombre completo, nmero de historia, cama y ubicacin.
5. Higiene y desinfeccin
La manipulacin durante la preparacin es una de las fuentes de contaminacin ms crticas.
El personal debe estar formado y entrenado para mantener la mxima asepsia durante la
preparacin, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
Se debe implementar un programa de higiene de manos obligatorio para todas las
unidades y personal sanitario que est implicado en la elaboracin y manipulacin de
preparados estriles.
Se deben utilizar soluciones hidroalcohlicas para la higiene de manos entre
manipulaciones y entre cada cambio de guantes para reducir la posible contaminacin
microbiana.
MINISTERIO
E IGUALDAD

FARMACIA
Se recomienda el uso de guantes ausentes de polvo, previa higiene de manos,

siempre que se manipulen preparados estriles durante su elaboracin y
administracin.
Se debe evitar la exposicin a los preparados estriles cuando el personal tenga
alguna infeccin activa (por ejemplo, infecciones respiratorias, herpes labiales,
conjuntivitis, etc). Se deben utilizar medidas de proteccin adicionales mascarilla,
guantes, gafas para el personal manipulador y en caso de infecciones graves evitar la
manipulacin de estriles por el personal infectado.
6. Uso inmediato
El tiempo transcurrido desde la preparacin hasta la administracin del medicamento es un
factor crtico de cara a la contaminacin microbiolgica de un medicamento, especialmente
cuando se prepara fuera de las cabinas estriles. Por este motivo, las preparaciones estriles
realizadas en planta deben ser de uso inmediato, es decir, deben administrarse como mximo
en 1-2 horas desde su preparacin y en todo ese tiempo se debe asegurar su correcta
conservacin.
Las ampollas una vez abiertas dejan el preparado expuesto al ambiente por lo que se
puede contaminar fcilmente. Por ello se deben abrir inmediatamente antes de la
preparacin de la mezcla (justo antes de cargar la dosis en la jeringa) y se debe
desechar siempre el sobrante tras la elaboracin.
Se recomienda el uso de preparados parenterales monodosis para uso exclusivo de
un nico paciente. El sobrante se desechar tras la elaboracin y administracin al
paciente del preparado estril.
7. Envases multidosis en las preparaciones estriles en las unidades de enfermera.
Solo las preparaciones comerciales con conservantes pueden ser calificados como
multidosis (ej: insulinas u otras hormonas inyectables en vial o en pluma). Estas
preparaciones aseguran una estabilidad microbiolgica y calidad de mayor duracin.
Pueden utilizarse hasta un mximo de 28 das siempre siguiendo las indicaciones de
conservacin que establece la ficha tcnica. En los viales multidosis se debe limpiar
siempre la superficie de inyeccin antes de la insercin de la aguja con alcohol 70 y
una gasa y asegurar la limpieza y ausencia de partculas en la superficie antes de
volver a utilizar el vial de nuevo.
La utilizacin multidosis exige un cambio tanto de la aguja estril de insercin como de
jeringas u otros sistemas estriles en cada insercin.
Es recomendable el uso de selladores adhesivos en los elastmeros de los viales que
aseguren que los viales permanecen estriles durante su tiempo mximo de utilizacin.
A su vez es recomendable el uso de adhesivos indicadores de inyeccin en los viales
multidosis que permitan reconocer los viales que ya han sido perforados.
Nunca se podr dejar una aguja insertada en el vial para la dosificacin con diferentes
jeringas para mltiples pacientes o para mltiples dosis en un mismo paciente por el
alto riesgo de contaminacin.
Antes de cada administracin se debe comprobar que el medicamento est en buenas
condiciones para su utilizacin. En el caso de soluciones, no deben observarse
partculas y en el caso de suspensiones (ej.: insulina NPH) no deben observarse
agregados en las paredes del vial.
Los preparados multidosis, como plumas de insulina, hormonas, interferones, etc., en
los que se insertan agujas en forma de rosca con capuchn exterior, deben ser siempre
de uso unipersonal.
o Se deben almacenar cerca del paciente (siempre que pueden conservarse a
temperatura ambiente). Si van a conservarse en una nevera o espacio comn
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deben identificarse correctamente indicando en todo caso el nombre y

apellidos y el nmero de historia del paciente.
o Siempre se debe indicar la fecha de primera apertura y la fecha lmite de
utilizacin.
o Al alta hospitalaria del paciente se le entregar la pluma, y si no procede la
continuacin del tratamiento, sta se desechar.
Para el resto de preparaciones estriles multidosis (viales de insulina, vacunas,
pruebas epicutneas y otras preparaciones calificadas como multidosis) cada centro
determinar si se autoriza su utilizacin para varios pacientes en funcin del riesgo.
Si durante la manipulacin se produce algn incidente que comprometa la esterilidad
del vial multidosis, (por ejemplo, cada al suelo, rotura, exposicin a material punzante
contaminado, etc) ste ser desechado.
Los tiempos de estabilidad asignados a los viales reconstituidos se refieren al tiempo
desde la reconstitucin o apertura hasta el inicio de la administracin al paciente.
8. Estabilidad de la preparacin parenteral (vial reconstituido, medicamento diluido).
Como norma los preparados estriles de bajo riesgo deben administrarse al paciente
de forma inmediata 1-2 horas desde la reconstitucin y dilucin.
Slo los medicamentos que indiquen en la informacin de ficha tcnica o prospecto que
tienen una estabilidad en el vial tras reconstitucin mayor podrn utilizarse en las
siguientes 24 horas desde la primera apertura. Se deben seguir, en todo caso, las
condiciones especficas de conservacin del vial indicadas en la informacin del
producto o en la facilitada por el servicio de farmacia.
Una vez disuelto el medicamento debe comprobarse el tiempo mximo de estabilidad
en solucin.
En caso de tiempos largos de administracin del medicamento preparado (perfusiones
continuas o perfusiones intermitentes > a 2 horas) se debe confirmar con el servicio de
farmacia el tiempo mximo de estabilidad de la dilucin desde la preparacin. Aquellas
diluciones y preparaciones en las que se supere el tiempo de estabilidad establecido deben
desecharse e intercambiarse por preparaciones nuevas aunque queden restos de volumen
sobrantes en la preparacin (p. ej. las perfusiones continuas de omeprazol deben preparase e
intercambiarse cada 12 horas que es el periodo mximo de estabilidad de la dilucin).
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FARMACIA
Referencias
Bibliografa
Resolution CM/ResAP(2011)1 on quality and safety assurance requirements for
medicinal products prepared in pharmacies for the special needs of patients
https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=1734101&Site=CM
Pic/s guide to good practices for the preparation of medicinal products in healthcare
establishments PE 010-3, 1 October 2008
http://www.picscheme.org/pdf/23_pe0103-revisedgppguide.pdf
Gua de Normas de Correcta Fabricacin de Medicamentos de Uso Humano y
Veterinario
http://www.aemps.gob.es/industria/inspeccionNCF/guiaNCF/home.htm
The ASHP Discussion Guide on USP Chapter 797 for compounding sterile
preparations. Summary of revisions to USP chapter 797.
http://www.ashp.org/s_ashp/docs/files/discguide797-2008.pdf
Dutch guidelines for Good Manufacturing Practice in Hospital Pharmacy. Dutch
Association of Hospital Pharmacists in cooperation with the Royal dutch
Association for the Advancement of Pharmacy.
Best Practices for Aseptic Media-Fill testing. Simmons H. Pharmacy Purchasing
Products Sept 2007.http://www.pppmag.com/
Base legal
Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de
sus prestaciones
Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y
productos sanitarios
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica
Real decreto 175/2001, de 23 de febrero, por el que se aprueban las normas de
correcta elaboracin y control de calidad de frmulas magistrales y preparados
oficinales.
Real Decreto 824/2010, de 25 de junio, por el que se regulan los laboratorios
farmacuticos, los fabricantes de principios activos de uso farmacutico y el
comercio exterior de medicamentos y medicamentos en investigacin.
Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento
de autorizacin, registro y condiciones de dispensacin de los medicamentos de
uso humano fabricados industrialmente.
Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de
medicamentos en situaciones especiales

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3. Se debe disponer de procedimientos sobre normas de higiene y vestimenta adecuada

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Debe asegurarse la limpieza y desinfeccin diaria, tanto de las superficies de

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3.2 Requisitos generales.

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9. Cualquier modificacin realizada en un dato escrito debe firmarse y fecharse. La

3.3 Documentacin relativa a los materiales de partida y acondicionamiento.

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Decisin de aceptacin o rechazo, fechada y firmada por el farmacutico

3.4 Documentacin relativa a las preparaciones para stock.

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3. La eficacia y utilidad de estas preparaciones debe estar basadas en documentos de

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3.5 Documentacin relativa a las preparaciones extemporneas.

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Preparaciones extemporneas realizadas en los servicios de farmacia.

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12. La dispensacin de cada preparacin se har dentro de los circuitos de distribucin de

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3.6 Procedimientos generales y documentacin adicional.

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4.2 Requisitos generales.

4.3 Evaluacin de los riesgos de una preparacin.

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4.4 Materiales de partida y de acondicionamiento.

4.5 Validacin del proceso de preparaciones normalizadas.

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