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BLOQUEO GUIADO POR ULTRASONIDO DEL

CANAL DE LOS ADUCTORES (BLOQUEO DEL
NERVIO SAFENO)
TUTORIAL DE LA SEMANA # 301
ENERO 13, 2014
Dr Daniel Quemby, Specialist Trainee Anaesthesia
Dr Andrew McEwen, Consultant Anaesthetist
Torbay Hospital, Torquay
Correspondencia a: daniel.quemby@nhs.net

PREGUNTAS
1.

2.

3.

Acerca de la anatoma del canal de los aductores (canal subsartorio) Es Verdadero o Falso
a. En corte transversal es un tringulo rodeado por cuatro msculos
b. El canal contiene la arteria femoral, vena femoral, ramas posteriores del nervio obturador y ramas del nervio
femoral
c. Se extiende desde el muslo superior y anterior donde el msculo sartorio cruza el aductor largo hacia el muslo
lateral e inferior
d. 12 a 14 cm distales a la rodilla est el hiato de los aductores que es un orificio distal en el msculo aductor
mayor
e. Es un tnel entre msculos en el tercio medio del muslo
El nervio safeno
a. Es una rama del nervio femoral
b. Es motor y sensitivo
c. Inerva el lado lateral de la pierna y el pie con gran variabilidad entre pacientes
d. Sigue la venas safena subcutneamente desde el lado medial de la rodilla hasta la pierna inferior
e. Proporciona la inervacin sensorial de la articulacin de la rodilla
El bloqueo del canal de los aductores:
a. Implica la inyeccin profunda de anestsico local en el canal de los aductores en el sartorio
b. Es til para ciruga de miembro inferior, pie y tobillo (usualmente en combinacin con un bloqueo poplteo)
c. No es til para la analgesia postoperatoria de la artroscopia rodilla o reconstruccin del ligamento cruzado
anterior
d. Se utilizan usualmente bajos volmenes de anestsico local que se dispersan distalmente en el canal de los
aductores
e. Se realiza con la pierna del paciente en extensin y rotacin interna

INTRODUCCIN
El nervio safeno es un nervio sensorial que inerva la cara medial de la pierna y el pie aunque hay una gran variabilidad entre
pacientes. El bloqueo del canal de los aductores requiere la inyeccin profunda de anestsico local en el canal de los aductores
por debajo del sartorio que es un mtodo tcnicamente sencillo y confiable para bloquear el nervio safeno. Esto puede ser muy
til para la analgesia postoperatoria de ciruga de rodilla, pie y tobillo (usualmente en combinacin con un bloqueo poplteo).
Tambin bloquear el nervio infrapatelar lo que puede ser til para la analgesia postoperatoria de la artroscopia de rodilla o reparo
del ligamento cruzado anterior.
Por ltimo los grandes volmenes de anestsico local pueden esparcirse proximalmente en el canal de los aductores produciendo
un bloqueo sensorial de toda la parte anterior de la rodilla sin bloqueo motor aparente. Esto puede ser til en ciruga mayor de
rodilla (como reemplazo total de rodilla) y la evidencia reciente para esto aunque an limitada es prometedora.
ATOTW 301 Bloqueo canal de los aductores por ultrasonido
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Vea la licencia en: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/

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ANATOMA
Canal de los aductores
La posicin del nervio safeno en el canal de los aductores ha sido bien descrita originalmente por Mansour y luego revisada por
Hornet et al. Gray et al publicaron una descripcin del bloqueo del safeno por debajo del sartorio con ultrasonido. El canal de los
aductores, llamado tambin canal de Hunter o canal subsartorial es un tnel aponeurtico inter muscular en el tercio medio del
muslo (figura 1).

Figura 1: Trayecto del nervio femoral y sus ramas

En corte transversal el canal es triangular y est rodeado por tres msculos: el cudriceps anterolateralmente, el sartorio
medialmente y el aductor mayor posteriormente. Este tnel muscular se extiende desde la parte superior y anterior del muslo
hasta el sitio donde el sartorio cruza el aductor largo hacia la parte inferior y medial del muslo. Aproximadamente de 12 a 14 cm
proximal a la rodilla se encuentra el hiato de los aductores, una apertura del msculo aductor mayor. Dentro de este canal est la
arteria femoral, la vena femoral, la rama posterior del nervio obturador, y ramas del nervio femoral; especficamente el nervio
safeno y el nervio del vasto medial (figura 2).

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LATERAL

MEDIAL

Figura2:cortetransversalatravsdelamitaddelmuslomostrandoelcanaldelosaductores

En el hiato de los aductores, los vasos femorales pasan profundamente antes de salir del canal. La arteria femoral cambia su curso
hacia un plano ms profundo para convertirse en la arteria popltea y el nervio safeno viaja con la arteria genicular descendente
para salir del canal de los aductores y separarse de la arteria hasta volverse subcutneo.
Este sbito cambio de la profundidad es un indicador muy til del lmite distal del canal y por lo tanto para realizar el bloqueo del
canal de los aductores. Cuando el nervio safeno se vuelve subcutneo sigue el curso de la vena safena en la cara medial de la
rodilla hacia la pierna.
La divisin posterior del nervio femoral da ramas hacia el msculo cudriceps (vasto lateral y vasto medial). Junto con el nervio
safeno cada una de estas ramas proporciona nervios articulares que dan la inervacin sensorial de la articulacin de la rodilla. Por
esta razn el bloqueo del nervio safeno no proporciona tan buena analgesia despus de ciruga articular de rodilla como lo hace el
bloqueo femoral realizado a nivel inguinal. La relevancia clnica de estos nervios sensoriales que nacen del femoral respecto al
control del dolor posterior a la ciruga rodilla (comparado al nervio safeno) en la actualidad se desconoce.

INDICACIONES
No se pretende que sea una lista exhaustiva de la siguientes cirugas pueden beneficiarse del bloqueo del canal de los aductores:
Bloqueos con bajo volumen (5 a 10 ml)
Artroscopia rodilla
Reconstruccin del ligamento cruzado anterior
Ciruga de la pierna inferior, pie y tobillo que involucre areas de la piel inervadas por el nervio safeno
Bloqueos con alto volumen (20 a 30 ml)
Reemplazo total o parcial de la rodilla

CONTRAINDICACIONES
Absolutas
Rechazo por el paciente
Inflamacin o infeccin en el sitio de infeccin
Alergia los anestsicos locales
Relativas
Anti coagulacin o alteraciones de la coagulacin
Neuropatas perifricas preexistentes

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COMPLICACIONES
stas son las mismas que cualquier otra tcnica de anestesia regional:
Falla del bloqueo
Sangrado o trauma
Infeccin
Toxicidad por anestsico local
Lesin neurolgica

PREPARATIVOS GENERALES
Antes de empezar hay que asegurarse que existan las indicaciones apropiadas para el bloqueo y que no haya contraindicaciones.
Obtenga el consentimiento del paciente e informe de la duracin probable del bloqueo.
Asegrese que el lado y el sitio estn claramente demarcadas, que el paciente est monitoreado, la disponibilidad de un acceso
intravenoso adecuado y que haya disponibilidad de asistencia equipos y medicamentos de reanimacin apropiadas. Para detalles
ms completos de la preparacin para los bloqueos del nervio perifrico revise el tutorial de la semana nmero 134 "bloqueo de
nervio perifrico: cmo empezar.

EQUIPO ESPECFICO NECESARIO

Aguja de bisel corto calibre 22 de 100 mm de longitud para bloqueo regional
Solucin antiesttica para la piel
Guantes estriles
Lidocana al 1% de1 a 2 ml para la infiltracin de la piel en pacientes despiertos

Para bloqueo de bajo volumen:

5- 10 ml de anestsico local de larga accin, por ejemplo 0.25-0.5% de bupivacana, levobupivacana o 0.2-0.75% ropivacaina

Para bloqueo de alto volumen:

20 a 30 ml de anestsico de larga accin
Equipo de ultrasonido porttil

PROCEDIMIENTO
Confirmar el sitio operatorio y la lateralidad con el paciente; verifique que la extremidad est marcada y corresponda con la
informacin escrita en el consentimiento
Apliqu la monitoria recomendada por las normas mnimas locales
Acceso intravenoso adecuado
Si se requiere, proceda a la sedacin o induccin de anestesia general o espinal segn el plan anestsico
Coloque el paciente en decbito supino con la rodilla ligeramente flexionada y la pierna en rotacin externa (posicin de ancas de
rana)

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Figura3:posicionamientodelpaciente

Limpie el rea con spray con clorhexidina al 0.5%

Parese del lado del paciente deba ser bloqueado con la mquina de ultrasonido en el lado opuesto y con la pantalla frente
a Ud.
Coloque un sensor de alta frecuencia en la cara anterior del muslo del paciente a la altura del punto medio entre la ingle
y el cndilo medio
Identifique el fmur (usualmente una profundidad de tres a 5 cm aunque variable) y mueva el sensor medialmente hasta que el
msculo sartorio que tiene una forma de trapezoide o barco se visualiza (figura 4)

Figura4:observeelfmurenlaparteinferiorderechaconelvastomediallocalizadosuperiormente.Elcanaldelos
aductoresestmedialmentejustodebajodelsartorio

La arteria femoral se encuentran bajo este msculo dentro del canal de los aductores. Tenga presente que el nervio
safeno casi siempre es demasiado pequeo para ser identificado por lo que el objetivo de la tcnica es depositar el
anestsico local debajo del sartorio y alrededor de la arteria femoral (dentro del canal del aductor). (Figura 5)
Optimice la imagen ajustando la profundidad ganancia y frecuencia a necesidad
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Figura 5: El
aductor debajo del sartorio

La posicin adecuada de la sonda de ultrasonido es justo antes de donde la arteria femoral se hunde posteriormente por lo que la
sonda debe estar perpendicular a la arteria. En este punto la arteria femoral se convierte en arteria popltea. El msculo vasto
medial se encuentra anterolateralmente y el msculo aductor mayor posteromedial y el msculo sartorio medial. Utilice la
aproximacin en plano de lateral a medial para asegurar la visualizacin de la punta de la aguja en todo momento.

Figura6:seobservalaagujaatravesandoalsartorioconlapuntadentrodelcanaldelosaductores(aproximacinconlaagujaen
plano)

Introduzca la aguja hasta el canal de los aductores. Esto puede ser logrado atravesando al sartorio o al vasto medial.
Aspire e inyecte una dosis de prueba de 1 ml de anestsico local.
Observe la dispersin del anestsico local para asegurarse que la punta de la aguja est dentro del canal de los aductores.
Si no puede ver claramente la dispersin del anestsico local considere la posibilidad de inyeccin intravascular de la
aguja por lo que debe reposicionarla.

Contineconelrestodelainyeccinaspirandocada5ml

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Figura7:seobservaelanestsicolocaldifundindosedebajodelsartorioydentrodelcanaldelosaductores

CUIDADO POSTOPERATORIO
Contine monitorizando el paciente tratando de identificar signos de toxicidad con anestsico local
Documente el bloqueo claramente indicando si se realiz despierto o bajo anestesia general o espinal, el lado, el sitio de
inyeccin, la aguja utilizada, el volumen y nombre de anestsico local y cualquier otro problema asociado (por ejemplo puncin
vascular)
Todos los pacientes deben ser llamados en el postoperatorio para asegurarse que el bloqueo haya desaparecido totalmente

CONSEJOS PRCTICOS
Durante la inyeccin pueden hacerse ajustes de la aguja para asegurarse la fusin del anestsico local alrededor todos los lados de
la arteria femoral. (El nervio femoral sale lateral a los vasos femorales pero pasa a ser medial durante su paso a travs del canal de
los aductores).
Una aproximacin fuera de plano es aceptable mientras usted se asegure que la punta de la aguja sea visualizada en todo
momento.
Si tiene dificultad identificando la arteria femoral primero verifique que la profundidad de la exploracin es correcta. Despus
mueva la sonda circunferencialmente alrededor del muslo hasta identificar el vaso.
El uso del Doppler a color puede permitir identificar la arteria.
Si a pesar de esto hay dificultades, siga el trayecto de la arteria femoral desde la zona inguinal hasta donde sartorio se vuelve
superficial formando el canal de los aductores.

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SOLUCIN DE PROBLEMAS

Problema

Solucin

Puncin vascular (sangre aspirada)

No inyectar. Ajustar la aguja hasta que la sangre deje de

aspirarse. Inyecte cuidadosamente una dosis de prueba
de uno a 2 ml y asegrese de identificar la dispersin del
anestsico local
Detener la inyeccin. Llamar ayuda y seguir las guas
locales de manejo de toxicidad de con anestsico local

Sntomas
de
toxicidad
de
anestsico
local
(entumecimiento
perioral,
tinnitus,
confusin,
convulsiones)
Resistencia / dolor a la inyeccin
Bloqueo fallido
Imposibilidad de visualizar el canal de los aductores

La aguja puede estar intraneural. Retirela hasta que la

resistencia se reduzca
El bloqueo puede repetirse mientras no haya dosis
txicas de los anestsicos locales. Considerar
alternativas para anestesia o analgesia
Seguir el trayecto de la arteria femoral desde el pliegue
inguinal. Observe el desplazamiento del sartorio de un
lado de la arteria hasta cubrirla

COMPLICACIONES
Comn a todos los bloqueos

Falla del bloqueo

Infeccin intravascular
Toxicidad con anestsico locales
Toxicidad del sistema de su central que causa tinnitus, entumecimiento perioral, sabor metlico, confusin y
convulsiones
Efectos cardiovasculares como taquicardia, hipertensin, arritmias y paro cardaco
Para los detalles de cmo manejar la toxicidad con anestsico locales vea arriba
Lesin neurolgica temporal o permanente
Infeccin
Alergia los anestsicos locales
Induccin de metahemoglobinemia cuando se usa Prilocaina

ESPECFICO PARA EL BLOQUEO DEL CANAL DE LOS ADUCTORES

Puncin vascular
Hematoma

RESUMEN
Puntos claves de seguridad

Siempre realice el bloqueo en un ambiente apropiado utilizando el equipo adecuado con un asistente capacitado y
elementos de reanimacin a la mano.
Siempre preparen a su paciente de manera correcta obteniendo un consentimiento informado, usando monitor y
apropiada y disponiendo de un acceso intravenoso.
Siempre asegrese usar dosis seguras de anestsicos locales
Nunca trat de inyectar la dosis de anestsico local s aspir sangre, si el paciente refiere dolor o si hay resistencia la
inyeccin.
Si hay aparicin de sntomas de toxicidad con anestsico local, cese la inyeccin, pide ayuda y siga las guas locales de
manejo de toxicidad severa de anestsico local.
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Como con cualquier bloqueo del nervio perifrico preprese para una falla del bloqueo y tenga un plan de contingencia.

El bloqueo del canal de los aductores guiado por ultrasonido proporciona un

mtodo confiable para bloquear el nervio safeno. Es por lo tanto una tcnica
til para la analgesia postoperatoria de ciruga de pie y tobillo.
El bloqueo tambin incluye el nervio infrapatelar.
Por lo tanto es una tcnica til para analgesia postoperatoria posterior a
artroscopia rodilla.
Los altos volmenes de anestsico local que se dispersan prximamente en
el canal de los aductores puede producir un bloqueo sensorial de la cara
anterior de la rodilla sin bloqueo motor.
La evidencia de su uso en reemplazo total de rodilla en limitada pero
prometedora.

RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS

Responda verdadero falso: respecto a la anatoma del canal de los aductores
a)
b)
c)
d)
e)

Falso. Est rodeada por tres msculos el sartorio, vasto medial y aductor largo
Verdadero
Falso. Se extiende hasta la parte medial del muslo
Falso. El hiato de los aductores es proximal a la rodilla
Verdadero

Responda verdadero o falso: el nervio safeno:

a)
b)
c)
d)
e)

Verdadero
Falso. Es un nervio estrictamente sensorial
Falso. Y Minerva la cara medial de la pierna
Verdadero
Verdadero

Responda verdadero o falso: el bloqueo subsartorial:

a)
b)
c)
d)
e)

Verdadero
Verdadero
Falso. Puede ser til para reconstruccin del ligamento cruzado anterior
Falso. Los volmenes grandes de anestsico local pueden esparcirse prximamente en el canal de los aductores
Falso. La pierna debe ser colocada con una ligera flexin de la rodilla y rotacin externa (posicin de ancas de rana)

WEBLINKS

http://www.aagbi.org/sites/default/files/la_toxicity_notes_2010_0.pdf

www.lipidrescue.org/

www.neuraxiom.com/html/addcan.html

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REFERENCIAS Y LECTURAS ADICIONALES

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Manickam B et al.Feasibility and efficacy of ultrasound-guided block of the saphenous nerve in the
adductor canal. RegAnesth Pain Med. 2009;34: 578-580
M. Lundblad M et al.Ultrasound-guided infrapatellar nerve block in human volunteers: description of a
novel technique. BJA. 2006;97(5): 71014
Akkaya T et al. Saphenous nerve block is an effective regional technique for post- menisectomy pain.
Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2008;16(9): 855-8
Jenstrup MT et al. Effects of adductor-canal-blockade on pain and ambulation after total knee
arthroplasty: a randomized study. ActaAnaesthesiol Scand. 2012;56(3):357-64
Kwofie MK et al. The effects of Ultrasound-Guided Adductor Canal Block Versus Femoral Nerve
Block on Quadriceps Strength and Fall Risk. A blinded, Randomized Trial of Volunteers. RegAnesth
Pain Med 2013; 38 (2): 321-325
Andersen HL et al. Continuous Saphenous Nerve Block as Supplement to Single-Dose Local Infiltration
Analgesia for postoperative Pain Management After Total Knee Arthroplasty. RegAnesth Pain Med
2013; 38 (2): 106-111
MansourNY..Sub-sartorial saphenous nerve block with the aid of nerve stimulator. Regional Anesthesia.
18(4):266-8, 1993 Jul-Aug.
Horn ,Pitsch T, Salinas F et al. Anatomic basis to the ultrasound-guided approach for saphenous nerve
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Gray AT, Collins AB. Ultrasound-guided saphenous nerve block. RegAnesth Pain Med 2003; 28: 148.

Fuentes de las imagenes:

Fig 1: Grays Anatomy of the Human Body. www.wikipedia.org/wiki/File:Adductor_canal.png

Fig 2: Grays Anatomy of the Human Body. www.wikipedia.org/wiki/File:Gray827.png

Figs 3-7: A McEwens personal archive

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