Manual de Antibioticoterapia

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EDITORIAL
Calvin Coolidge, hijo del trigésimo En 1935 Domagk había presentado su

presidente de los Estados Unidos, murió el 7 de primera monografía sobre eficacia del Prontosyl
julio de 1924. La causa de su muerte fue una la primera sulfamida, la misma que esta vez
septicemia. Una semana antes el joven se había salvaría de una infección grave al hijo de otro
hecho una herida en el dedo de un pie, al presidente americano, Franklin Delano Roosvelt
parecer poco significativa, sin embargo está fue .
la puerta de entrada de una infección que se En el año 1939 se produce un nuevo
diseminó fácilmente en pocos días descubrimiento, René Dubos de la Fundación
aprovechando la ausencia de medicamentos Rockefeller, investigando los gérmenes del suelo,
que hubiesen contrarestado la virulencia de los descubre la Tirotricina. Era un producto del
gérmenes. metabolismo del Bacillus brevis. Esta droga era
extremadamente eficaz, pero muy tóxica.
Uno de los aportes más significativos en Solamente se la podía utilizar en tratamientos
medicina es sin duda el descubrimiento de los locales.
antibióticos. En 1928 Fleming estudiando
cultivos bacterianos de Staphylococcus aureus En los años siguientes, comenzaron a
en el Hospital St. Mary de Londres , observó descubrirse nuevas drogas. En la década del
que cuando se contaminaban las placas de 40 estreptomicina, cloranfenicol y
cultivo con un hongo microscópico del género clortetraciclina. En la década del 50
Penicillium (Penicillium notatum) éste inhibía el eritromicina y vancomicina. En la del 60,
crecimiento de las bacterias debido a la gentamicina, ampicilina, cefalotina y
producción de una sustancia por parte del amikacina. En la del 70, cefalexina,
Penicillium, a la cual llamó penicilina. Nacía carbenicilina, cefoxitina y cefaclor. En la del
una nueva arma contra las infecciones. Las 80, cefotaxima, moxalactam, combinación
bajas cantidades de penicilina que se podían ácido clavulánico-amoxicilina, combinación
producir eran la gran limitante para el uso imipenem-cilastatina, aztreonam. En los 90
generalizado. Se debió pasar a una nueva aparecen las fluoroquinolonas, nuevos
etapa, la escala industrial en la elaboración del macrólidos, y nuevas cefalosporinas y agentes
fármaco. Esto ocurría en los primeros años de la antivirales más efectivos. Luego del 2000
década de los 40. La revolución de los registramos la aparición de quinolonas de
antibióticos había comenzado. espectro ampliado.
Antes de este feliz y casual hallazgo, las
infecciones daban rienda suelta a su Para desconsuelo de los terapeutas, las
propagación y ganaban terreno a los esfuerzos resistencias bacterianas no tardaron en
terapéuticos a base de fórmulas magistrales y presentarse, así la Penicilina cuyo uso clínico
substancias del más variado origen que los data de 1943, para el año 1954 ya se
médicos prescribián. presenta la resistencia clínica, la Estreptomicina
2
se usa desde 1947 , la resistencia clínica organismos mundiales que velan por la salud
aparece en 1956, la Gentamicina se usa han demostrado su preocupación al generar
desde 1965 y ya tiene resistencia en 1968, la programas y divulgar información científica
Vancomicina se aplica desde 1972 y en 1994 relacionada al Uso racional de Antibióticos.
ya se reporta resistencias bacterianas. Solo
para citar algunos ejemplos. (Ronald et al Con el afán de contribuir en esta cruzada,
(1966), Kammer (1982), Davies (1997), este programa pretende divulgar e inculcar el
O’Brien (1997), Soussy (1998), Weidermann & “Uso Racional de Antibióticos” entre los médicos
Heisig (1999). del país, para lo cual hemos diseñado una
metodología de entrega de la información
El manejo de las infecciones nosocomiales basada en evidencias clínicas y experiencias de
se ha complicado más debido a la aparición de los autores, de tal manera de presentar una
agentes patógenos resistentes a los antibióticos. herramienta de uso práctico y actualizado con
Actualmente, en algunos países, 50% o más de tablas de manejo de fácil interpretación. Se ha
estas infecciones son causadas por agentes dividido todo el contenido en 12 módulos que
patógenos resistentes a los antibióticos comunes incluyen una evaluación al final de cada uno,
(2005 Pan American Health and Education dando la oportunidad para obtener al final un
Foundation) reconocimiento académico avalado por la
Universidad San Francisco de Quito y con
La lucha contra los gérmenes cada día es carácter curricular otorgado por la Federación
más intensa y los desafíos en este campo Médica Ecuatoriana.
permiten que la investigación científica seria
gracias al conocimiento de los mecanismos La participación de connotados especialistas
moleculares de resistencia a antibióticos se médicos en este programa garantiza la
haya extendido inmensamente y se ponga a idoneidad y rigurosidad científica de la obra
disposición antibióticos de la más variada que ponemos a la disposición del H. Cuerpo
índole molecular conforme su lugar, modo de Médico con un carácter interactivo e innovador
acción y espectro de actividad antibacteriana, gracias a la presencia de la informática como
dando lugar a modificaciones que han nexo para ampliar la información, consulta
permitido el aparecimiento de generaciones directa con los autores y artículos afines, así
secuenciales de antibacterianos con el afán de como la autoevaluación del participante.
contrarestar la presencia de gérmenes cada vez
más patógenos y resistentes debido a Esperamos que este programa sea del mayor
mutaciones generacionales. beneficio para todos los profesionales de la
salud y sobre todo para el paciente.
Un factor contribuyente a la aparición de
resistencias bacterianas es sin duda el uso
indiscriminado de los antibióticos y abuso de los Fabián León Guarderas M.D.
mismos. Siendo esta una práctica Director Médico Bristol Myers Squibb
lastimosamente cada vez más generalizada, los
3
AUTORES
DR. BYRON NÚÑEZ FREILE
Médico graduado en la Universidad Central del Ecuador.

Postgrado de Medicina Interna, Hospital Carlos Andrade Marín.
Master en Enfermedades Infecciosas, Universidad Autónoma de
Barcelona.
Master en Medicina Tropical, Universidad Autónoma de Barcelona.
Jefe de Cátedra de Medicina Tropical, Escuela de Medicina,
Universidad Central del Ecuador.
Profesor del Postgrado de Patología Clínica-Universidad Central del
Ecuador.
Médico Infectólogo del Hospital Carlos Andrade Marín.
DR. RAMIRO SALAZAR IRIGOYEN
Médico graduado en la Universidad Central del Ecuador

Postgrado en Microbiología, México D.F.
Postgrado en Enfermedades Infecciosas, Brasilia D.F.
Profesor principal de Microbiología y Medicina Tropical, Escuela de
Medicina, Universidad Central del Ecuador.
Profesor de Microbiología, Escuela de Medicina, Pontificia
Universidad Católica del Ecuador.
Director del Postgrado de Patología Clínica-Universidad Central del
Ecuador.
Jefe de Laboratorio Clínico, Hospital Carlos Andrade Marín – Quito.
COLABORADORES
D R . R A FAEL CAPUTI OYA G U E
Graduado en la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.

Especialización en Medicina Interna e Infectología en la Universidad
de Emory ( Atlanta, USA ).
Certificado por el Board Americano de Medicina Interna e
Infectología.
Jefe del Servicio de Infectología de SOLCA, Guayaquil.
Profesor de Postgrado en Medicina Interna de la Universidad de
Guayaquil.
4
D R A . A N A PAULINA CELI DE LA TORRE
Médico Cirujano graduado en la Universidad Central de Quito,

Ecuador.
Postgrado de Medicina Interna del Hospital Carlos Andrade Marín.
Consultor de la Organización Panamericana de la Salud para VIH.
Asesor Científico del Programa Nacional de SIDA
Miembro del Comité de Expertos para Latinoamérica y El Caribe en
terapia ARV.
Médico Tratante de medicina interna del Hospital Militar de Quito.
Coordinador de la Clínica del SIDA del Hospital Militar de Quito.
Tutor de Médicos residentes de medicina interna del HG1.
DR. JHON CUENCA VEGA
Médico Cirujano, Universidad Estatal de Guayaquil.

Médico especialista en Medicina Interna.
Médico especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Director Técnico del Hospital de Infectología.

Jefe de unidad de Terapia Intensiva del hospital de Infectología.
DR. LUIS ESCALANTE VANONI
Doctor en Medicina, Especialidad: Patólogo Clínico.

Director Técnico del Laboratorio DiSERLAB – PUCE.
Profesor de Microbiología y Biología Molecular en el Postgrado de
Patología Clínica de la Universidad Central del Ecuador.
Médico tratante en el Departamento de Microbiología del Instituto
Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”,
Quito.
D R A . G R E TA MIÑO LEON
Médico graduada en la Universidad de Guayaquil en 1980.

Postgrado de Pediatría (1982 - 1985) e Infectología Pediátrica en
México, DF. (1995-1997).
Profesora de Infectología en Postgrado de Pediatría de la Universidad
Católica Santiago de Guayaquil.
Jefe de Servicio de Infectología del Hospital del Niño Dr. Francisco de
Icaza Bustamante, Guayaquil.
5
D R . J AVIER OCHOA MUÑOZ
Doctor en medicina y cirugía, Universidad de Cuenca, Ecuador.

Especialista en enfermedades infecciosas, Facultad de Postgrado en
Ciencias de la Salud, Pontificia Universidad Católica Argentina.
Diplomado en Docencia Universitaria en Ciencias de la Salud,
Departamento de Postgrado, Universidad de Cuenca.
D R . P L I N I O PA D I L L A G O M E Z
Graduado en Medicina y Cirugía en la Universidad de Cuenca

Especialista en Infectología Universidad de Buenos Aires Argentina.
Profesor Principal de Infectología Facultad de Ciencias Medicas
Universidad de Cuenca.
D R A . J E A N N E T E Z U R I TA S A L I N A S
Doctora graduada de Médico Cirujano en la Universidad Central del

Ecuador.
Masterado en Microbiología Clínica en la Universidad de Londres en
London School of Hygiene and Tropical Medicine.
Actualmente es delegada del Ecuador a la Asociación Panamericana
de Infectología (API) y es miembro de la Comisión de Antimicrobianos.
Jefe de laboratorio del Hospital Vozandes - Quito.
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CONTENIDO
TEMARIO GENERAL PROGRAMA “USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS”
MODULO TEMAS MODULO TEMAS
1 •Editorial 6 •Aminoglucósidos
•Currículum de los Autores •Quinolonas
•Metodología del Programa •Pielonefritis/ITU
•Contenido •Prostatitis
•Generalidades de Tratamiento
Antimicrobiano 7 •Estudio de LCR
•Tabla de clasificación de •Infecciones SNC
Antibióticos
•Microbiología Clínica Básica 8 •Inhibidores de Betalactamasas
•Penicilinas Isoxazólicas
2 •Mecanismo de Acción de los •Infecciones Nosocomiales
Antibióticos •Endocartidis
•Resistencia Bacteriana
•Epidemiología de la Resistencia 9 •Bacteriología Aparato genital
Bacteriana en Ecuador Femenino
•Antibacterianos en Gineco-
3 •Toma de Muestras obstetricia
Microbiológicas •Antibióticos en embarazo
•Interpretación del Antibiograma •Vaginitis Vaginosis EPI
•Farmacología Clínica de los
Antibióticos 10 •Microbiología intestinal
•Farmacología Clínica de los •Nitroimidazoles
Antibióticos en Pediatría •Gastroenteritis
•Tabla de Microbiología •Enterocolitis
(resistencia y sensibilidad) •Tifoidea
4 •Penicilinas 11 •Uso de antibacterianos en

•Macrólidos enfermedades tropicales
•Microbiología respiratoria •Dengue, Malaria, Leptospirosis,
•Infección de vías respiratorias Chagas
altas •Antimaláricos
•Neumonía comunitaria •Micosis superficiales y profundas
Antimicóticos
5 •Cefalosporinas
•Infección de piel y tejidos 12 •Terapia antimicrobiana
blandos secuencial
•Neutropenia Febril •VHI/Sida Adultos
•Tabla de Profilaxis Quirúrgica •VHI/Sida Niños
•Internet y Enfermedades
Infecciosas
Nota: El orden de las temáticas podrá estar sujeto a variación.
7
G EN ER A L I DA DES DEL TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANO
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile la evidencia cierta de que el enfermo es
portador de un proceso infeccioso clínica y
A pesar del reciente descubrimiento de los bacteriológicamente demostrado; cuyos agentes
antibióticos en el siglo XX, el uso de sustancias etiológicos sean sensibles al efecto de los
naturales con efectos antimicrobianos, se antimicrobianos y que no pueda curar de
remonta a la antigua China hace 2.500 años, manera espontánea. La presencia de un
donde ya se usaba el lodo de los campos de síndrome febril no es sinónimo de la coexistencia
soya para el tratamiento de forúnculos y de un evento infeccioso, y es debido a este
carbúnculos, sin olvidar la aplicaciones de vino, error de apreciación clínica el gran uso y abuso
mirra y sales minerales, para la curación de de la terapia antimicrobiana. La fiebre por lo
heridas de guerra en la antigua Grecia. No tanto, es necesaria abordarla con un juicioso
debemos olvidar que la Quina (Cinchona) criterio clínico, ya que puede ser causada por
obtenida en Malacatos (Loja) fue la primera enfermedades neoplásicas, vasculitis, estados
sustancia antimicrobiana -con efecto de hipersensibilidad, enfermedades autoinmunes,
antiparasitario- que fue usada desde antes de la intoxicaciones, trauma y hasta como efecto
llegada de los españoles para el tratamiento de secundario de los mismos antibióticos.
los síndromes febriles, y que curó las crisis Ante la sospecha de un proceso febril en el
palúdicas de la esposa del Conde de Chinchón que consideremos la posibilidad del uso de
Virrey del Perú en 1.638. Debió pasar mucho antibióticos debemos preguntarnos: ¿ Nos
tiempo, hasta los inicios del siglo XX cuando hallamos frente a un evento infeccioso
Ehrlich en 1913 descubre el Salvarsán verdadero? ¿ Dónde se halla ubicado? ¿ Cuál
(dioxidiamino arsenobenzol) para el tratamiento microorganismo la produce? Si el médico, no es
de la sífilis. En 1936 se descubren las sulfamidas, capaz de hallar una respuesta adecuada a
hasta 1.940 en el que Fleming descubre la estas preguntas, se desaconseja el uso de
Penicilina. antimicrobianos.
Los antimicrobianos se hallan dentro de dos
grupos farmacológicos diferentes: las drogas En el entorno de la consulta ambulatoria el
sintéticas o quimioterápicos y los antibióticos manejo de las infecciones agudas, es una de las
propiamente dichos. Los primeros son obtenidos circunstancias en donde hay un uso
en el laboratorio, y los segundos son elaborados indiscriminado de antibióticos por parte del
por seres vivos ( plantas, hongos, bacterias) a facultativo e inducido en muchas ocasiones por
partir de su propio metabolismo. En estos días la parte de los pacientes o sus familiares.
separación entre quimioterápicos y antibióticos es Estas son :
puramente académica, ya que en la actualidad la a. Infecciones R e s p i r a t o r i a s. Las
mayor parte de las sustancias se sintetizan infecciones agudas de vías respiratorias
totalmente en el laboratorio y otros son derivados altas como resfriado común, rinofaringitis y
semisintéticos de sustancias primitivas y traquoebronquitis son en nuestro medio la
exclusivamente naturales. primera causa de uso de antimicrobianos, sin
Desde esta perspectiva el uso racional de considerar que la gran mayoría de ellas son
estas valiosas sustancias, debe ser parte inherente causadas por virus que no justifican el uso de
al ejercicio de la terapéutica de las enfermedades los mismos. Todas estas infecciones curan
infecciosas, por lo que nos permitimos realizar las espontáneamente y solo justifican tratamiento
siguientes recomendaciones para su uso sintomático. Debido al mal uso de los
adecuado:. antimicrobianos, se atribuye el aparecimiento
de cepas patógenas respiratorias resistentes a
1. INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO antibióticos como el neumococo, hemófilos,
ANTIBIÓTICO estreptococos y moraxellas.
b . I n f e c c i o n e s I n t e s t i n a l e s. Las infecciones
Se debe indicar el tratamiento antibiótico ante agudas de origen intestinal, en su mayor parte
8
se hallan causadas por virus en la infancia, y c. E l e g i r a n t i b i ó t i c o s con un perfil

por bacterias en adultos. En la mayor parte de farmacocinético y farmacodinámico que
sus presentaciones clínicas son autolimitadas y permita una mejor biodisponibilidad tisular en
no justifican el uso de antibióticos a excepción el foco de infección.
de las colitis infecciosas. d . Utilización de la vía intravenosa.
c. I n f e c c i o n e s U r i n a r i a s. Por último, las e. Uso de las dosificaciones más altas.
infecciones agudas del tracto urinario en las
que se conoce la presencia común de ciertos 4. LOCALIZACIÓN DEL PROCESO
patógenos, justifican tratamiento cortos o dosis INFECCIOSO
únicas de antibióticos.
Es importante a la hora de elegir un
En el ambiente hospitalario de la medicina determinado antibiótico, definir las características
crítica y de urgencias, en donde si la respuesta particulares que un tejido determinado presenta
adecuada a las tres interrogantes no puede ser ante la presencia de un evento infeccioso. Son
definida de manera adecuada, se justifica el uso tejidos de difícil acceso para los antimicrobianos
inmediato y empírico de los antibióticos. Esto : la próstata, el líquido cefaloraquídeo, el sistema
sucede en los procesos infecciosos graves en los nervioso central, las secreciones respiratorias, el
que se halla en peligro la vida del enfermo tejido óseo, las colecciones o abscesos.
como: sepsis, neumonía grave, meningitis,
infecciones graves de piel y tejidos blandos, En las infecciones del sistema nervioso central,
etc. tienen buena penetración el cloranfenicol,
metronidazol, rifampicina y las sulfas; en tanto
2. ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO que los betalactámicos como penicilina,
aminopenicilinas y cefalosporinas tienen una
Luego de haber realizado el diagnóstico escasa penetración, por lo que se aconseja su
adecuado de un proceso infeccioso, la elección administración en dosis muy altas.
del antibiótico, por obvias razones, debe estar En las prostatitis, solo los antibióticos con un
orientada hacia la identificación del agente elevado volumen de distribución son los
etiológico específico. Así, ante la presencia de recomendados, estos son: las fluoroquinolonas,
una meningitis aguda en donde se identifica N. cotrimoxazol, doxiciclina, azitromicina.
meningitidis en el L.C.R. cuyo antibiograma En las secreciones respiratorias no debe
demuestra sensibilidad a la penicilina, será éste el olvidarse la escasa penetración de los
antibiótico de elección. Mas en la mayoría de los aminoglucósidos.
eventos infecciosos no es ésta la realidad, y nos Ante la presencia de abscesos o colecciones
vemos obligados a instaurar un tratamiento no debemos olvidar ciertas condiciones que
antimicrobiano de manera empírica guiados por alteran la eficacia de los antibióticos:
argumentos clínicos, sindrómicos, serológicos, de a . M e n o r c o n c e n t r a c i ó n del antibiótico en
biología molecular o probabilísticos en relación al el absceso.
germen causal. b. Inactivación del antibiótico. (
Favor ver Ta b l a 1. Betalactamasas, pH. )
c. L a a n o x i a d i s m i n u y e l a p e n e t r a c i ó n
3. URGENCIA DEL TRATAMIENTO a través de la pared bacteriana. (quinolonas,
ANTIBIÓTICO macrólidos, aminoglucósidos)
d . L a f a s e d e c re c i m i e n t o b a c t e r i a n o,
En algunos pacientes, el tratamiento que al hallarse en fase de crecimiento lento, no
antimicrobiano se elegirá de manera empírica, permite la acción de los betalactámicos.
urgente y su administración debe ser inmediata. e . L o s a n t i b i ó t i c o s que presentan alto
En estas circunstancias se deben prescribir volumen de distribución no logran
antimicrobianos con las siguientes características: concentraciones terapéuticas en el espacio
a . Antibióticos bactericidas. extracelular.
b . Elección del antibiótico o combinación f . L a p re s e n c i a d e b i o f i l m s en coágulos,
de los mismos, que nos permitan realizar una vegetaciones endocárdicas, osteomielitis o
cobertura lo más amplia posible. prótesis precisan el uso de antibióticos a
9
concentraciones muy altas. jamás olvidar que la combinación de

antimicrobianos debe sustentarse en la
5. TERAPIA ANTIMICROBIANA administración de antibióticos con mecanismos
COMBINADA de acción diferentes para cada uno de ellos, a fin
de evitar antagonismos que a la postre redundan
En principio, un tratamiento antimicrobiano en un disminución de la eficacia de la terapéutica
adecuado, justifica el uso de un antibiótico administrada. Se recomienda la terapia
específico para un germen determinado. Mas la antimicrobiana empírica combinada ante la
dificultad de un diagnóstico microbiológico presencia de determinadas infecciones y frente
rápido y oportuno, añadido a la urgencia de un a determinados microorganismos :
tratamiento empírico, nos obliga al uso de a . S e p s i s. En estados sépticos de foco
combinaciones de antibióticos que cubran los desconocido es aconsejable la combinación
probables gérmenes causales del proceso de antibióticos que nos permita una cobertura
infeccioso. En estas circunstancias, no debemos amplia de los probables gérmenes causales.
TABLA 1: Elección de antibióticos ante un diagnóstico clínico pro b a b l e .
10
b . I n f e c c i o n e s p o l i m i c ro b i a n a s. Ante la para el manejo de las infecciones graves o

presencia de procesos infecciosos en los que severas en donde se necesitan niveles séricos
sospechamos la coexistencia de gérmenes altos del antimicrobiano, ya que el aporte del
aerobios y anaerobios como en las infecciones mismo es rápido, en forma activa y en dosis
intrabdominales, infecciones postraumáticas precisas. Tiene el inconveniente de que para
de piel y tejidos blandos. su uso se necesita por lo común: el ingreso del
c. I n f e c c i o n e s causadas por paciente al hospital, la existencia de un
m i c ro o rg a n i s m o s re s i s t e n t e s. En acceso venoso, la presencia de una enfermera
infecciones graves causadas por bacterias para su administración, lo que conlleva a un
multiresistentes como enterococos, aumento importante en el gasto, determinado
estafilococos, seudomonas, acinetobacter o por los factores que anteceden, añadidos al
klebsiellas se justifica la combinación de alto costo de las presentaciones parenterales.
antimicrobianos. Se recomiendan b . V í a I n t r a m u s c u l a r ( I M ). Es una opción,
combinaciones de antibióticos con actividad de mal menor, en relación a la administración
sinérgica. IV, ya que se mantiene la necesidad de un
d . I n f e c c i o n e s c r ó n i c a s p o r g é rm e n e s d e personal para su administración y de los altos
c re c i m i e n t o l e n t o. Como en la costos de la presentación parenteral. Una
tuberculosis, en la que las mutaciones propuesta en este contexto, es el uso de
cromosómicas pueden causar recidivas de la antibióticos en dosis únicas diarias como la
enfermedad. Por lo tanto, en esta enfermedad ceftriaxona, teicoplanina, ertapenem y los
se justifica la combinación de tres o cuatro aminoglucósidos en el manejo ambulatorio de
antibióticos, en donde puede existir una infecciones sistémicas. También es común en
mutante resistente a isoniazida entre 105 nuestro medio el uso de penicilina procaina,
micobacterias, de 106 para rifampicina, o de clemizol y benzatínica.
105 para etambutol. Dentro de una caverna c. V í a O r a l ( P O ). Es la mejor vía de
tuberculosa donde pueden existir 107 administración de los antimicrobianos en la
micobacterias, la posibilidad de desarrollo de consulta ambulatoria, por la consecuente
micobacterias resistentes a monoterapia es facilidad que ello significa, añadida a la
muy alta. posibilidad de que ciertos antibióticos como
e. Para potenciar la acción levofloxacino, moxifloxacino, azitromicina se
a n t i b a c t e r i a n a. Esta condición se justifica pueden administrar cada 24 horas; y los que
en el manejo de las endocarditis infecciosa, en a la vez, presentan un altísimo porcentaje de
donde la combinación de dos antibióticos biodisponibilidad. Son desventajas de este
para el tratamiento de las infecciones por tipo de administración los efectos secundario
estreptococos, estafilococos o enterococos de tipo gastrointestinal, el número de dosis
tienen un efecto sinérgico demostrado tanto in diarias y en muchos antibióticos su bajo
vivo como in vitro. porcentaje de biodisponibilidad.
f . E f e c t o i n m u n o m o d u l a d o r. Demostrado Ver Ta b l a 2 .
en el tratamiento combinado con penicilina
más clindamicina para infecciones graves d . V í a R e c t a l. En nuestro medio, debido a los
provocadas por Streptococcus Beta hemolítico altos costos de las presentaciones
del Grupo A, en donde se ha visto, que a parenterales, en escasas ocasiones se suele
parte del efecto sobre la pared bacteriana por administrar el metronidazol por vía rectal con
la penicilina, el añadir la clindamicina un alto porcentaje de biodisponibilidad del
disminuye la producción de toxinas mismo.
bacterianas con la subsecuente disminución de
la respuesta inflamatoria y la subsecuente 7. DOSIFICACIÓN
disminución de la mortalidad.
La dosis a administrar, está determinada por la
6. VIAS DE ADMINISTRACIÓN gravedad y el tipo del proceso infeccioso a tratar.
Así, en las septicemias, bacteriemias, endocarditis
Ante la presencia de un evento infeccioso es o meningococcemias se justifican dosis altas de
importante definir la vía de administración del antimicrobianos con los que se puedan lograr
antimicrobiano. concentraciones séricas superiores a las CIM
a . V í a I n t r a v e n o s a ( I V ). Es la mejor opción (Concentraciones Inhibitorias Mínimas) del
11
germen causal; en estas circunstancias, últimos norma posológica al tiempo máximo durante el
estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos cual persiste el antibiótico en la sangre por
ponen en evidencia que la administración de encima de las concentraciones mínimas
betalactámicos es mejor en perfusión continua inhibitorias de un determinado microorganismo.
venosa que en bolos a intervalos determinados. En condiciones normales estos intervalos
De igual manera, en el tratamiento de las pueden ser desde cada 4 horas hasta cada 24
infecciones del Sistema Nervioso Central, debido horas. Este amplio rango de tiempo para la
a la dificultad que presentan los antibióticos en administración de los antibióticos está
atravesar la barrera hematoencefálica, se justifica determinado por:
el aumento de las dosis parenterales para lograr a . V i d a m e d i a d e l a n t i b i ó t i c o. Definida
niveles del antibiótico en el LCR diez veces por el tiempo que necesita el antimicrobiano
superior a la CIM. Las infecciones ósteoarticulares para disminuir a la mitad de su concentración
como la osteomielitis, ejemplifica una entidad en máxima. En este contexto, antibióticos como
la que el uso de dosis mayores de antimicrobianos las quinolonas fluoradas, la ceftriaxona o el
se vuelve mandatorio, ya que los niveles tisulares ertapenem que tienen una vida media larga
del antibiótico son muy bajos en relación a la puedan ser administrados cada 24 horas.
CIM de los gérmenes causales. b . E f e c t o P o s t - a n t i b i ó t i c o. Que es la
propiedad que tienen algunos antibióticos
8. INTERV ALO DE ADMINISTRACIÓN para seguir impidiendo el crecimiento
bacteriano, incluso luego de descender las
Uno de los aspectos más importantes en la concentraciones séricas a niveles
administración de antibióticos es el intervalo de subinhibitorios. Este principio ha permitido
tiempo entre las dosis. Se ha utilizado como justificar el uso de aminoglucósidos cada 24
horas con la consecuente disminución de los
riesgos de oto y nefrotoxicidad.
c. C o n c e n t r a c i o n e s e n e l s i t i o d e
i n f e c c i ó n. Este mecanismo se ha
evidenciado en infecciones del tracto
respiratorio en donde las concentraciones de
los betalactámicos están directamente
relacionadas con el tamaño de la dosis
administrada. De esta manera las
presentaciones DUO (q12h) de
aminopenicilinas en altas dosis, solas o
combinada con inhibidores de betalactamasas
han demostrado su buena eficacia en
patología bronquial.
9. EFECTOS ADVERSOS
Los antibióticos, de manera similar a otros

fármacos, pueden tener efectos contraproducentes
para el huésped.
a . F e n ó m e n o s a l é rg i c o s. La administración
de antibióticos puede desencadenar shock
anafiláctico, edema angioneurótico,
exantemas, urticaria, fiebre, Stevens Jhonson.
Las reacciones alérgicas a la penicilina se
resumen en la Ta b l a 3 .
b . A p a r a t o d i g e s t i v o. Se presenta náusea,
vómito, pirosis, sabor metálico, dolor
epigástrico, diarrea y colitis
seudomembranosa.
Ta b l a 2 . B i o d i s p o n i b i l i d a d de c. H e p a t o t ó x i c o s. Se han descrito hepatitis
algunos antibióticos orales. severa por isoniacida, hepatitis colestásica por
12
macrólidos. huésped que pueden modificar la eficacia del

d . N e f ro t ó x i c o s. Es muy conocido el efecto mismo, estos son:
nefrotóxico de los aminoglucósidos. No se a . L a e d a d. Este factor es determinante de la
debe olvidar el efecto nefrotóxico de la absorción de los antibióticos administrados
anfotericina, vancomicina, aciclovir y las por vía oral, ya que en los extremos de la
sulfas. vida, infancia y senectud hay una disminución
e . H e m a t o l ó g i c o s. Se pueden afectar todas del pH gástrico favoreciendo la absorción de
las series produciendo anemia, leucopenia, ciertos antibióticos inestables ante la acidez
neutropenia, trombocitopenia, hemólisis, y gástrica, como la fenoximetilpenicilina (
alteración de la coagulación. Es muy famosa, Penicilina V) que alcanza mayores niveles de
aunque raro en nuestro medio, la anemia biodisponibilidad en estas circunstancias. A la
aplásica secundaria al uso de cloranfenicol inversa algunos antifúngicos como ketoconazol
ya por mecanismo idiosincrático o dosis e itraconazol disminuyen su absorción, por lo
dependiente. que se recomienda su ingesta junto a
f . P u l m o n a re s. Neumonitis farmacológica alimentos que aumenten la acidez gástrica.
secundaria al uso crónico de los nitrofuranos. b. Insuficiencia re n a l. Los niveles
g . E n d o c r i n o l ó g i c o s. Como la ginecomastia adecuados de funcionalidad renal se hallan
secundario al uso de ketoconazol o al efecto disminuidos en prematuros y neonatos, por lo
bociógeno por sulfamidas. que se recomienda modificar la dosis de los
e . E f e c t o A n t a b u s. Evidenciado por la antibióticos que tienen excreción renal. De la
intolerancia al alcohol con la ingesta de misma manera, el deterioro de la función renal
metronidazol o cefalosporinas. es evidente en personas añosas a pesar de
presentar niveles de urea y creatinina
10. USO DE ANTIBIÓTICOS EN normales. Bajo estas circunstancias, se
SITUACIONES ESPECIALES DEL aconseja disminuir la dosis de antibióticos que
HUÉSPED se excretan por vía renal, así como aumentar
la vigilancia ante el uso de antibióticos con
Dentro del tratamiento antimicrobiano es útil efecto nefrotóxico.
considerar ciertos factores dependientes del c. I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a. Existe un pequeño
número de antibióticos que son metabolizados
o excretados por vía hepática como:
cloranfenicol, eritromicina, azitromicina,
lincomicina, clindamicina, metronidazol,
ketoconazol, itraconazol, fluconazol, los
cuales deben ser evitados ante la presencia de
insuficiencia hépatocelular. Ante un trastorno
de colestasis se aconseja vigilar la
dosificación de ampicilina y ceftriaxona.
11. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
La duración del tratamiento de las

enfermedades infecciosas, ha sido el producto de
planteamientos empíricos desde su inicio y que a
la luz de la medicina moderna se hallan
constantemente replanteándose en sus tiempos. En
la Ta b l a 4, modificada de la Guía Sanford
tomamos algunas patologías infecciosas.
12. COSTOS DEL TRATAMIENTO
Cuando la eficacia clínica de un determinado

tratamiento antimicrobiano se halla garantizada,
Tabla 3. Reacciones alérgicas a la la posibilidad de un ahorro económico en el
penicilina. consumo farmacológico es fundamental y
13
necesaria de tomar en cuenta en un país en

desarrollo como el nuestro. El conocimiento
adecuado de los antibióticos y de su eficacia
clínica, nos puede permitir el uso de
prescripciones con un costo diferencial de 10 a
1 como el caso de una farigoamigdalitis
estreptocócica, donde el uso de penicilina
benzatínica genérica, tiene un costo mucho
menor al uso de tres dosis de azitromicina de
marca con una eficacia clínica similar. Cabe
recordar que en el uso de antibióticos genéricos,
de menor costo, no se debe eximir la exigencia
de tener una similar calidad en comparación a los
productos de marca o los innovadores,
determinadas en similares rangos de
biodisponibilidad y bioequivalencia. De igual
manera, el ahorro económico debe estar sujeto
aun menor uso de las presentaciones parenterales
por las de tipo oral, de los antibióticos usados
para un determinado tratamiento. La
secuenciación de la vía IV a la oral de
ciprofloxacino, metronidazol, clindamicina,
claritromicina, aminopenicilinas + IBL deben ser
obligadas cuando las condiciones clínicas lo
permitan.
En síntesis, la terapéutica antimicrobiana
puede ser tan eficaz usando de la manera
apropiada uno u otro esquema terapéutico de
comprobada seguridad, buena adherencia,
pocos efectos adversos y si es posible de menor
costo.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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UK. Ed. Page Brous. 2005.
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Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 661-680.
e n f e rm e d a d e s i n f e c c i o s a s .
14
TABLA DE CLASIFICACION DE ANTIBIOTICOS
15
MICROBIOLOGIA CLINICA BASICA
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen ESTRUCTRURA CELULAR
A pesar de que es conocido que las En términos generales, podemos

bacterias existen desde hace miles de años establecer que las célula eucariota del
poblando el universo, no es sino cuando huésped humano consta de las siguientes
Anthony Van Leewenhoek en el siglo XVII, estructuras: núcleo, citoplasma, membrana
inventa el microscopio y observa y describe citoplasmática, mientras que la célula
algunos microorganismos a los que llamo bacteriana además de las citadas tiene
animaluela viva, en que podríamos hablar pared celular, cápsula, flagelos, fimbrias y
del inicio de la microbiología, ciencia amplia esporas.
y diversa que incluye el estudio de bacterias,
virus, hongos, parásitos, inmunología y EL NUCLEO
biología molecular.
El núcleo eucariota es la estructura mas
La bacteria se la describe como un importante y constante de todas, encargada
microorganismo unicelular sencillo carente de de almacenar y transferir información
organelos intracelulares recubiertos de genética; al ser un “núcleo verdadero” es
membrana y cuya diferencia fundamental con muy complejo y contiene una serie de micro
las células de otros animales que constan de estructuras como son la envoltura nuclear,
núcleos organizados y recubiertos de cromatina, jugo nuclear, cromosomas entre
membrana, denominados eucariotas (eu, que las más importantes. Mientras que las células
significa “verdadero” y karion, “núcleo”), las bacterianas carecen de todos estos
bacterias se clasifican como procariotas (pro elementos por lo que se les denomina con el
significa “antes” ). Siendo esta la diferencia término de nucleoide o cuerpo nuclear.
principal entre las células humanas y las
células bacterianas existen otras como la El nucleoide bacteriano está conformado
envoltura celular, los mecanismos de síntesis por una molécula cíclica de DNA de doble
proteica, organelos citoplasmáticos, cadena fuertemente enrollado en un centro
estructura de apéndices celulares, de RNA, gracias a la presencia de la enzima
actividades metabólicas y otras. girasa. Las funciones de este núcleo son la
autorreplicación y la síntesis proteica.
El reconocimiento de estas diferencias
entre células humanas y bacterianas es de EL CITOPLASMA
fundamental importancia para ubicar blancos
específicos por parte de los antibióticos que En las células eucariotas el citoplasma
respeten las estructuras celulares del huésped constituye un sistema coloidal acuoso, en
y encuentren organelos propios de las donde se encuentran una serie de organelos
bacterias, base fundamental de la toxicidad cada uno con funciones específicas: retículo
selectiva. endoplasmático, complejo de Golgi,
mitocondrias, ribosomas, lisosomas,
Este es el justificativo fundamental para plásticos, etc.
estudiar la estructura celular bacteriana en
comparación con las células del huésped. A diferencia de las células eucariotas, el
16
La célula bacteriana Gram + y Gram -. Tomado de Diagnóstico Microbiológico; Koneman E.,

Qinta Edición
citoplasma procariota no tiene la mayoría de de DNA estracromosómico que funciona

estas estructuras, cuyas funciones son independientemente del cromosoma nuclear
encomendadas a la membrana en la capacidad de autorreplicación y
citoplasmática a través de enzimas síntesis de proteínas. Su importancia radica
especializadas. en la síntesis de enzimas específicas que
interviene en la resistencia a los
Es importante destacar dos estructuras antimicrobianos, citando solo a manera de
citoplasmáticas bacterianas imprescindibles ejemplo la síntesis de p e n i c i l i n a s a o
para conocer la antibióticoterapia: los b e t a l a c t a m a s a que degrada a la
ribosomas que siendo organelos muy molécula de penicilina inactivándola sin
similares a los eucariotas difieren en su permitir su acción.
tamaño y la constante de sedimentación, es
así que mientras los ribosomas eucariotas MEMBRANA CITOPLASMÁTICA
están constituidos por dos subunidades
superpuestas de 60S y 40S, los ribosomas Al revisar las estructuras de la membrana
procariotas tienen subunidades de 50S y citoplasmática o celular de las células
30S; posteriormente se establecerá como eucariotas y procariotas, encontramos que
uno de los mecanismos de acción de los existe una gran similitud: doble capa de
aminoglicósidos la selectividad sobre las lípidos, intercalada por proteínas y
subunidades procariotas, respetando los carbohidratos, con apenas la diferencia de
ribosomas eucariotas. que éstas últimas carecen de esteroles. En
cambio es notable la diferencia funcional de
El otro organelo citoplasmático procariota las dos, mientras la eucariota cumple apenas
de importancia es el p l á s m i d o, molécula funciones de aislamiento del medio externo y
17
Célula Bacteriana Gram + y Gram -; Tomado de Diagnóstico Microbiológico, Bailey & Scott-
11 Edición.
permeabilidad a través de la membrana, la que no interesan a la medicina humana

membrana procariota es un complejo carecen de pared celular; en cambio esta
funcional que va desde la permeabilidad estructura es fundamental para la vida
selectiva, el transporte de electrones, la bacteriana, y con la sola excepción de los
hidrólisis y anabolismo, el inicio de flagelos y micoplasmas todas las demás lo contienen.
cilios hasta el no permitir ingreso de
moléculas grandes (algunos antibióticos) a La pared celular es la responsable que las
partir del cerramiento de su estructura bacterias se dividan en grampositivas y
proteica conocida como p o r i n a s. gramnegativas.
Podríamos resumir entonces que las P a re d c e l u l a r g r a m p o s i t i v a : su

membranas citoplasmáticas eucariota y componente principal es el peptidoglicano
procariota, son morfológicamente similares cuya función principal es proporcionarle a la
pero funcionalmente diferentes, y esta célula una enorme resistencia, en especial
cualidad no ha permitido el utilizar a esta hacia la presión osmótica interna. Otros
estructura como blanco específico de los componentes son los ácidos teicoicos
antimicrobianos ya que atenta contra el considerados los antígenos de pared y los
principio de la toxicidad selectiva. polisacáridos.
PARED CELULAR Además, es necesario notar que una gran

parte de las bacterias grampositivas, en
Habíamos indicado anteriormente que las mucha mayor proporción que las
células eucariotas con algunas excepciones gramnegativas contienen unas enzimas
18
peptidasas encargadas de conectar entre sí mucopolisacáridos, su formación está a

las unidades formadoras de capa de cargo de la membrana celular, y cuyas
petidoglicano (transpeptidasas), o evitar su funciones principales constituye el facilitar la
unión (carboxipeptidasas), que funcionan adherencia a células del huésped y dificultar
además como receptores proteicos, a los la fagocitosis retardando su identificación por
cuales se liga selectivamente la molécula de parte de las células inmunitarias.
penicilina permitiéndole su ingreso a la célula
inhibiendo la transpeptidación, por esta Este elemento no es indispensable para la
razón se les ha denominado p ro t e í n a s bacteria a tal punto que muchas especies
l i g a d o r a s d e l a p e n i c i l i n a ( P L P ). Esto carecen de él, y consecuentemente pueden
explica en parte porque la resistencia natural vivir sin cápsula y por ende no constituye un
de la mayoría de las bacterias blanco apetecido dentro del mecanismo de
gramnegativas a las penicilinas. acción de los antibacterianos.
P a re d celular gramnegativa: FLAGELOS

además de peptidoglicano, aunque en
mucha menor proporción las bacterias Apéndices filiformes proteicos que nacen
gramnegativas contiene una serie de de la membrana citoplasmática y que tienen
estructuras íntimamente ligadas entre sí:
lipoproteínas, membrana exterior y
lipopolisacárido, este último al disociarse
constituye la fracción tóxica denominada
endotoxina. La estructuración de esta pared
constituye un importante impedimento al paso
de moléculas grandes desde el exterior.
Entre la membrana citoplasmática y la

pared celular queda el espacio periplásmico
que además de intervenir en la
osmoregualción es capaz de retener
partículas extrañas como son las moléculas
de antibacterianos.
Es fácil entender que la pared celular

constituye un elemento indispensable en la
vida bacteriana y al ser una estructura
exclusiva de célula procariota se ha
convertido en un blanco ideal a ser atacado
por los antibacterianos; excepcionalmente
una bacteria puede vivir sin pared celular
(naturalmente los micoplasmas) y las formas
denominadas protoplastos.
CÁPSULA
Es la estructura más externa de la bacteria

constituida generalmente por Estructura del Flagelo Bacteriano
19
como única función reconocida dotarle de temprana y con elevadas probabilidades de

movilidad a la bacteria. Su ausencia no éxito. Es por esto que consideramos que se
implica riesgo vital para la célula y su debe recordar algunas formas y
carencia solo implica la inmovilidad celular; agrupaciones características de las bacterias:
por supuesto, tampoco constituye un blanco
antibacteriano. • Las formas bacterianas esféricas se
denomina cocos.
CILIOS • Las cilíndricas alargadas constituyen los
bacilos.
Estructuras filiformes más cortas y más • Si comparten las dos formas anteriores se
numerosas que los flagelos, proteicos, se les denomina cocobacilos.
subdividen en dos tipos: los ordinarios que • Las formas curvas, onduladas o
participan en la adherencia a las células del helicoidales constituyen los v i b r i o n e s y
huesped, y los pelos sexuales que intervienen espirilos.
en el traslado del material genético en le
proceso denominado c o n j u g a c i ó n, De acuerdo a la disposición los cocos
mediada por plásmidos. Algunas especies tienen a agruparse de una manera más o
bacterianas tanto grampositivas como menos característica lo que hace presumir su
gramnegativas carecen de este elemento. identificación de esta manera:
ESPORAS • Diplococos: cuando se acumulan en

grupos de dos
Es una célula en reposo con una alta • E s t re p t ococos: si se hallan en cadenas
resistencia a factores físicos y químicos, largas
incluyendo agentes antibacterianos, • Estafilocococos: acúmulos irregulares.
desinfectantes y antisépticos. No es • G a f k y a : grupos de cuatros cocos.
considerada patógena, sino cuando
germina, es decir cuando regresa a su Los bacilos no tienen una disposición
estado vegetativo mediante un complejo característica que haga presumir su
proceso. identificación, por lo que no es habitual
describirlos de esa manera; sin embargo en
Apenas unos pocos géneros bacterianos algunos casos excepcionales su definición de
tienen la capacidad de esporulación, como agrupación podría de alguna manera ayudar
son: Bacillus, Clostridium, Esporosarcinas y en el diagnóstico microbiológico, si tenemos
algunas Ricketsias. bacilos grampositivos unidos por sus
extremos formando ángulos rectos (“letras
MORFOLOGIA DE LAS BACTERIAS chinas”) podría corresponder a
Corynebacterium diphteriae, o bacilos
La coloración gram constituye un método alcohol ácido resistentes agrupados en
rápido, sencillo y de bajo costo en el paralelas (“cajetilla de cigarrillo”)
diagnóstico microbiológico y mediante este identificados en moco nasal sugeriría
método se reporta los aspectos básicos Mycobacterium leprae
observados como son la morfología,
coloración, forma de agruparse, lo que en la FLORA NORMAL DEL CUERPO
gran mayoría de casos nos permite presumir HUMANO
la identidad bacteriana y consecuentemente
iniciar una terapéutica antibacteriana Es necesario recordar que en la mayoría
20
Morfología Bacteriana
de los tejidos del ser humano existen humano, por su probabilidad de

bacterias que constituyen la forma normal, y diseminación hacia zonas estériles,
lejos de ser causa de patogenicidad, más crecimiento excesivo o en personas
bien constituyen un mecanismo defensivo inmunodeprimidas incapaces de mantener la
para el huésped ya que compiten con ecología bacteriana.
bacterias del exterior y habitualmente
impiden su adherencia, repletan sus nutrientes A continuación estableceremos los
y terminan por prevalecer en su hábitat organismos que más comúnmente son
natural. encontrados en especímenes clínicos sin que
constituyan causa de enfermedad,
Esta flora normal se la adquiere recordando que cualquiera de ellos bajo
inmediatamente luego del nacimiento y ciertas condiciones específicas de la persona
cambia continuamente a lo largo de la vida, y/o su entorno ambiental podría tener un
en razón de la edad, la nutrición, el potencial patógeno.
ambiente y otros factores.
Ocasionalmente, esta flora normal

constituye un potencial peligro para el ser
21
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA. 6.- Symposium. Function and Structure in Microorganisms. Society for General
Microbiology. 15th. Symposium. Cambrifge University Press, London. 1965.
1.- Sánchez C., Salazar, R.: Tratado de Microbiología Médica. 1era ed. Quito. 7.- Boquet, E. Curso Teórico-Práctico sobre Microbiología Clínica. Acta
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5.- Fuerst, R.: Microbiología de Frobisher y Fuerst. 14ava ed. México, D.F. Buenos Aires-Argentina. 1997.
Interamericana, 1981.
22
E VALUACIÓN No 1 6. Al tratar un evento infeccioso respiratorio con

un cetólido, cual de los siguientes macrólidos
1. El intervalo de administración de un escogería?
antibiótico está determinado por lo siguiente, a. eritromicina.
excepto: b. azitromicina.
a. Vida media de antibiótico. c. espiramicina
b. Dosis administrada. d. télitromicina
c. Concentración del antibiótico en el sitio e. claritomicina.
de infección
d. Efecto post-antibiótico. 7. ¿Son las infecciones de agudas de vías
e. El volumen de distribución del antibiótico respiratoria superiores un indicación necesaria
de tratamiento antimicrobiano?.
2. De las siguientes cefalosporinas, cual de a. Si
ellas pertenece a la cuarta generación? b. No
a. Ceftazidima.
b. Ceftriaxona. 8. Un paciente, quien recibe terapia antifímica,
c. Cefotaxima. presenta un aumento importante de sus
d. Cefepima. aminotransferasas. ¿Cuál fármaco aduce ser
e. Cefuroxima. causal de este efecto adverso?
a. Isoniacida
3. Actualmente, el intervalo de administración b. Rifampicina
de los aminoglucósidos con menor efecto nefro c. Pirazinamida
y ototóxico es: d. Etambutol
a. Cada 12 horas
b. Cada 8 horas 9. En un paciente que se halla con tratamiento
c. Cada 24 horas a base de itraconazol para una micosis
d. Cada 6 horas sistémica; el uso de ranitidina añadido a
e. Cada 4 horas antiácidos determina en el antifúngico:
a. Aumento de su biodisponibilidad.
4. De los siguientes antimicrobianos, cuál cree b. Disminución de su biodisponibilidad
usted es el menos recomendado para una c. No determina ningún cambio en su
terapia secuencial oral? biodisponibilidad
a. Metronidazol
b. Ampicilina 10. En un adolescente en quien presume un
c. Moxifloxacino diagnóstico presuntivo de faringitis
d. Fluconazol estreptocócica, luego de considerar los
e. Cotrimoxazol principios generales de la terapia
antimicrobiana. ¿Cuál antibiótico administraría?
5. Si trato un evento infeccioso en un paciente a. Azitromicina oral.
con un cáncer de vías biliares, puedo b. Amoxicilina oral
recomendar la administración de ceftriaxona. c. Penicilina Benzatínica IM.
a. Verdadero d. Claritromicina
b. Falso. e. Cefalexina oral.
La evaluación estará activa en la Web hasta el 1 de septiembre, fecha en la que se

bloqueará el acceso.
Web: www.usfq.edu.ec/ura/index.html
23
MECANISMO DE ACCION DE
LOS ANTIBIOTICOS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile mecanismos de la biosíntesis de la pared celular:
a. Inhibición de la fase citoplasmática. Actúan en el citoplasma
Los antibióticos a modo general, por el tipo de actividad bacteriano inhibiendo la síntesis de los precursores del
letal, pueden ser divididos en bactericidas y bacteriostáticos. Los pentapéptido N-acetil-murámico. En este proceso actúa la
antibióticos bactericidas, destruyen a todas las bacterias, y son fosfomicina, la daptomicina, y la cicloserina.
muy útiles en infecciones graves, que producen septicemias y en b. Inhibición de la fase de transporte de precursores. Este
los pacientes inmunocomprometidos quienes están exentos de uno mecanismo actúa dentro de la membrana citoplasmástica
o varios mecanismos de defensa natural. Los antibióticos impidiendo la d-fosforilación de sus precursores. La
bacteriostáticos inhiben transitoriamente la multiplicación bacitracina es uno de los antibióticos que actúan en esta fase.
bacteriana sin llegar a destruirlos, por lo que el huésped necesita c. Inhibición de la organización estructural del péptidoglicano.
de un sistema inmunitario en buen estado, para que el mismo Mediante este mecanismo se bloquea selectivamente la
logre controlar el proceso infeccioso. Si este proceso fuese transferencia del polímero lineal a la pared celular existente,
incompleto, o el tratamiento antimicrobiano se interrumpiera interfiriendo la organización estructural definitiva del
precozmente, los microorganismos viables podrían crear un péptidoglicano, evitando su polimerización al ligarse a las
recidiva infecciosa. Proteinas Fijadoras de Penicilina, como lo hacen todos los
beta-lactámicos . En tanto que los glucopéptidos evitan la
Para que un antibiótico ejerza su acción frente a un polimerización del péptidoglicano en la proximidad de la
determinado microorganismo, tiene que penetrar en la barrera membrana citoplasmática bacteriana. Favor ver Figura 1.
superficial de la bacteria para luego ir a localizarse en el punto
diana de acción del mismo. En este contexto, los mecanismos
moleculares que permiten la acción directa de un antibiótico sobre 2.- INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS
la estructura bacteriana son muy complejos y se resumen
fundamentalmente a cinco: Los antibióticos que actúan en la transcripción y
replicación del ADN, ejecutan su acción en varias fases de los
1. Inhibición de la Síntesis de la Pared Celular. complejos procesos en los que intervienen enzimas, sustratos
2. Inhibición de la Síntesis de ácidos nucleicos. activados y un molde de ADN sobre el que se originan cadenas
3. Inhibidores de la Síntesis proteica. complementarias de ARN o ADN. De esta manera tenemos:
4. Inactivación Funcional de la Membrana Citoplasmática.
5. Inhibición de las Enzimas Inactivadoras de Antimicrobianos. a. Inhibidores de la síntesis de precursores. Lo hacen
interfiriendo con la síntesis del ácido tetrahidrofólico con la
1.- INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR. consecuente inhibición de la síntesis de las bases púricas y
pirimídinicas. Con este mecanismo actúan las sulfonamidas y el
Los antibióticos actúan inhibiendo cualquiera de los tres trimetoprim. Figura 2
1
Fig. 1: Inhibición de la síntesis de la pared celular. NAG: N-

acetil-glucasamina; NAM: N-acetil-murámico; PBP: Proteína
Fijadora de penicilina.
Figura 3. Estructura tridimensional del ADN Girasa
a. Inhibidores de la Activación. La mupirocina es un

bacteriostático que inhibe la isoleucil-tARN sintetasa. Solo actúan
en bacterias Gram positivas.
b. Inhibidores de la activación y formación del Complejo

Inicial. Los aminoglucósidos como la estreptomicina se fijan de
manera irreversible a la subunidad 30 S del Ribosoma bacteriano.
c. Inhibidores de la Fijación del complejo Amionoacil-

ARN-t al Ribosoma. Por medio de este mecanismo, las
Figura 2. Síntesis de los precursores de ácidos nucleicos y tetraciclinas, intervienen con la fijación del aminoacidil-t-ARN
mecanismo de acción de las sulfonamidas y el trimetoprim. sobre el sitio aceptor A para de esta manera ejercer su efecto
bacteriostático. También interactúan en la subunidad 30 S en el
extremo de la subunidad ribosómica.
b. Inhibidores de a Replicación del ADN Bacteriano.
Mediante este mecanismo de acción, las quinolonas se fijan con d. Inhibidores de la Transpeptidación. Mediante este
mayor afinidad a la subunidad A de la ADN Girasa o mecanismo el antibiótico se fija en la subunidad ribosómica 50 S
Topoisomerasa II , bloqueando la actividad del complejo ADN- como el cloranfenicol. De la misma manera las lincosamidas
Girasa e inhibiendo por lo tanto la síntesis del ADN Bacteriano. inhiben la formación de enlaces peptídicos fijándose al locus P
Figura 3. ribosómico.
c. Inhibidores de la Transcripción del ADN Bacteriano. e. Inhibidores de la Translocación. Por este mecanismo, los
Actúan inhibiendo el crecimiento bacteriano al bloquear la síntesis macrólidos actúan de manera reversible fijándose a la subunidad
del RNA mensajero y ribosómico. Las Rifamicinas como la ribosómica 50 S.
rifampicina ejercen su acción mediante este mecanismo.
En la Figura 4 se puede apreciar un resumen de los mecanismos
d. Inhibidores de la polimerización de los ácido inhibidores de la síntesis proteica.
nucleicos. Mediante este mecanismo, unos antibióticos como la
actinomicina D se fijan al ADN impidiéndole ejercer su función 4. INACTIVACIÓN FUNCIONAL DE LA MEMBRANA
como molde; y otros como los nitroimidazoles, alteran la estructura CITOPLASMÁTICA
nativa del ADN provocando escisiones, puentes covalentes
intercatenarios, o rupturas intracatenarias. Los antibióticos de este grupo tiene efecto bactericida,
pero no debe olvidarse que tienen gran toxicidad sobre las células
3. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS PROTEICA eucarióticas. Actúan con diversos mecanismos sobre la membrana
citoplasmática bacteriana:
Los antibióticos actúan en cualquiera de las cuatro fases a. Ionóforos. La tirocidina que pertenece a este grupo actúa
secuenciales de la síntesis proteica bacteriana: incorporando iones y transportándolos a través de la membrana
2
MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS - Dr. Byron Núñez Freile
5. INHIBICIÓN DE ENZIMAS INACTIVADORAS DE

ANTIMICROBIANOS
Existe un grupo de fármacos que en sí mismo no tiene un

efecto antibiótico, estos son los inhibidores de las beta-lactamasas
como el sulbactam, el ácido clavulánico y el tazobactam. Estas
sustancias actúan como moléculas suicidas que se fijan a las beta-
lactamasas formadas por las bacterias, actuando de forma
competitiva con los beta-lactámicos por su analogía estructural,
permitiendo a éstos ejercer su mecanismo de acción ligándose a
las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) y de esta manera
inhibiendo la formación de la pared celular. Figura 6.
Figura 4. Mecanismos Inhibidores de la síntesis proteica

ribosomal.
creando una elevada penetración de K con el consecuente

potencial eléctrico y el gradiente químico que altera la
funcionalidad bacteriana.
b. Formadores de Poros. Los antibióticos de este grupo, como

la gramicidina, provocan el paso selectivo de moléculas a través
del canal abierto por ellos.
c. Desestructuración de la membrana citoplasmática.

Mediante este mecanismo los antifúngicos poliénicos se fijan a los Figura 6. Inhibidores de Beta-lactamasas ligándose a las
esteroles de los hongos; y la daptomicina ejerce un efecto sobre la Beta-lactamasas bacterianas para permitir la acción de los
membrana que determina una pérdida del K intracelular. antibióticos beta-lactámicos.
Ver Figura 5.
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Figura 5. Inactivadores funcionales de la membrana

citoplasmática bacteriana.
3
RESISTENCIA BACTERIANA
Dra. Jeannete Zurita-Salinas infecciones con microorganismos resistentes a la penicilina y a la
meticilina en los Estados Unidos han determinado que tengan un
Introducción costo anual de 530 billones de dólares. Estos costos elevados
condicionan a que en los países en vías de desarrollo los
La resistencia bacteriana a los agentes antimicrobianos es un antibacterianos sean prácticamente inalcanzables.
problema serio de salud pública que involucra a todos los países
alrededor del mundo. Inicialmente se consideró que afectaba Uno de los factores que ha contribuido a la emergencia de la
principalmente a los patógenos hospitalarios, lamentablemente la resistencia es el incremento del volumen de los agentes
resistencia afecta no sólo a estas instituciones sino también a otras antimicrobianos particularmente los antibacterianos que son usados
como guarderías y asilo de ancianos, por lo que la resistencia se ha hoy en día en las diferentes industrias. Se estima que entre 35
incrementado en los patógenos de la comunidad. Conocido el millones a 50 millones de libras de antibacterianos son producidas
problema la industria farmacéutica ha realizado muchos esfuerzos anualmente en los USA solamente para uso en medicina humana
para descubrir nuevos agentes pero no han sido tan halagadores los pero el uso en veterinaria así como en agricultura en una variedad
hallazgos, la mayoría son derivados de drogas ya conocidas y en de animales y plantas, alcanza los 4,9 billones de dólares de
realidad en los últimos veinte años apenas una nueva familia ha sido acuerdo a datos de la OMS.
descubierta, las oxazolidinonas, unos inhibidores ribosomales, el
resto de compuestos son apenas modificaciones de los clásicamente En los años recientes, también se ha considerado como
conocidos. Además que el descubrir nuevos antimicrobianos puede contribuyente a este fenómeno al uso de antimicrobianos en los
demandar por lo menos unos veinte años y cada vez, los que logran hogares; varios estudios indican que las bacterias con resistencia a
salir al mercado son más y más costosos. Lo más grave es que una los químicos utilizados en los productos de limpieza del hogar
vez puesto el producto en circulación para uso clínico, la resistencia muestran una disminución en la sensibilidad a los antibacterianos.
no tarda en aparecer como lo podemos observar en algunos Por lo que se enfatiza cada vez más que el lavado con agua y jabón
ejemplos de la Tabla 1. es suficiente para mantener la higiene y limpieza de los individuos en
Uno de los mayores impactos que ha tenido la resistencia los hogares.
bacteriana es el económico. Se estima, por ejemplo que las
El problema de la resistencia ha sido reconocido como tal
desde hace tiempo con una número de organizaciones públicas y
privadas que han reclamado por acciones de parte de los
organismos de salud como de la comunidad. Así la Organización
Mundial de la Salud (OMS) por ejemplo ha declarado que el
fenómeno de la resistencia es uno de las prioridades en la salud
pública. Pero los esfuerzos por manejar la resistencia antimicrobiana
en general son insuficientes frente a la magnitud del problema.
Es importante distinguir las diversas formas o mecanismos que

un microorganismo tiene para demostrar su resistencia a los
antibacterianos. La resistencia bacteriana puede ser intrínseca o
adquirida y puede ser analizada desde el punto de vista
poblacional, farmacocinético, molecular, farmacodinámico y
naturalmente el clínico.
La resistencia intrínseca de una bacteria a un

antibacteriano se caracteriza por el hecho que es inherente a una
especie en particular, estos microorganismos pueden perder los sitios
blancos o poseer barreras naturales evitando que el agente
antibacteriano actúe al no poder alcanzar su objetivo. Es una
propiedad innata de la bacteria y pueden estar involucrados uno o
varios mecanismos de resistencia.
Ejemplos de este tipo de resistencia intrínseca, "natural" o "salvaje"
se encuentran en la Tabla 2.
El conocer la resistencia intrínseca es útil para la identificación

bacteriana y el laboratorio de microbiología no debe reportar esta
resistencia dentro del informe de prueba de susceptibilidad
antibacteriana (conocido comúnmente como antibiograma).
a Oxacilina o meticilina. Esta última no se comercializa en América Latina.
b Vancomicina se descubrió en 1956, pero debido a su toxicidad y a la Resistencia adquirida es un verdadero cambio en la
presencia de otros antibacterianos menos tóxicos y costosos su uso fue relegado composición genética de la bacteria de tal manera que si un
hasta los años 80, en que es utilizada como último recurso en las infecciones antibacteriano alguna vez tuvo actividad sobre esa bacteria, al
causadas por Staphylococcus resistentes a oxacilina. Para el año 1992 el 15% adquirir resistencia éste ya no es más efectivo. Hoy en día, este tipo
o más de los S. aureus eran resistentes a oxacilina. Lamentablemente en el 2002
se describieron las primeras cepas resistentes a vancomicina. de resistencia es muy frecuente debido a abuso y uso masivo de los
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RESISTENCIA BACTERIANA - Dra. Jeannete Zurita-Salinas
antibacterianos La tolerancia debe ser considerada como un tipo de "inactivantes", ésta neutralización puede ser reversible o
resistencia adquirida a pesar que el organismo permanece sensible irreversible
a la droga. Los antibacterianos actúan interfiriendo con algún 3. Impiden la penetración del antibacteriano al alterar los sitios
mecanismo del metabolismo del microorganismo, para inhibir su blanco o crear nuevas vías metabólicas
crecimiento (bacteriostático) o destruirlo (bactericida). 4. Alteran la permeabilidad de la membrana celular bacteriana
limitando el ingreso del antibacteriano.
En esta continua lucha por la supervivencia, las bacterias han La bacteria puede utilizar uno de los mecanismos
desarrollado mecanismos muy diversos para evitar la acción de estos mencionados o puede hacer uso de varios de ellos para ser
antibacterianos, los más frecuentes son cuatro, mediante los cuales resistente a un antibacteriano o a varias familias de
las bacterias: antibacterianos, en ocasiones es impresionante como con un sólo
1. Logran limitar la concentración intracelular del antibacteriano a mecanismo que cambie, éste puede conferir resistencia a varios
través del sistema de eflujo antibacterianos. Ejemplos:
2. Pueden neutralizar al antibacteriano mediante enzimas - La producción de una enzima en Pseudomonas aeruginosa puede
a Esta resistencia puede ser superada al asociar con un ß-lactámico que actúe sobre la pared como ampicilina o vancomicina.
b Prácticamente todas las Klebsiella pneumoniae (Kpn) producen cromosómica y constitutivamente bajos niveles de esta enzima, es la SHV-1 (clase A de Ambler, grupo 2b de
Karen Bush). La presencia de esta enzima confiere resistencia a todo el grupo amino y carboxipenicilinas. Excepcionalmente puede encontrarse un aislamiento de Kpn con
sensibilidad intermedia e incluso un muy pequeño número de sensibles, pero esto puede deberse a que el bajo nivel de enzima producido no es suficiente para inactivar
completamente al antibacteriano. A pesar de esto, un aislamiento de Kph sensible a ampicilina debe ser confirmado en cuanto a su identificación bioquímica y su sensibilidad
debido a que puede tratarse de un error en la identificación o en la prueba de susceptibilidad. Ponga atención entonces, en los aislados de Kpn sensibles a ampicilina,
amoxicilina, carbenicilina y ticarcilina pues son excepcionales. Esta enzima puede ser inhibida por los inhibidores de ß-lactamasas como sulbactam y ácido clavulánico.
c La enzima tipo AMP-C pertenece a la clase C de Ambler, grupo 1 de Karen Bush. En las cepas salvajes o silvestres, esta se expresa en forma inducible. Es reversible y
son resistentes a la inhibición por los inhibidores de ß-lactamasas como sulbactam, tazobactam y ácido clavulánico. Puede haber excepciones con las sulfonas como
sulbactam y tazobactam.
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conferir resistencia a un aminoglucósido en particular, pero puede arrastrar pegado a él otros genes contiguos del cromosoma
la presencia del mecanismo de impermeabilidad confiere o dejar alguno de sus genes en el cromosoma de tal manera que
resistencia a toda la familia de aminoglucósidos. puede producirse un intercambio de genes dentro de la bacteria
- La producción de la enzima ß-lactamasa de espectro entre el cromosoma y los plásmidos. El gen que codifica la ß-
extendido en Klebsiella pneumoniae confiere resistencia a lactamasa que media la resistencia a penicilina/ampicilina en
todas las cefalosporinas de primera a cuarta generación. Staphylococcus aures está localizado en un plásmido, mientras que
- La presencia de la porina OprD en la Pseudomonas el gen que codifica la ß-lactamasa que media la resistencia a
aeruginosa, confiere resistencia a imipenem pero no a ampicilina y ticarcilina en Klebsiella pneumoniae está localizado en
meropenem ni ceftazidima. el cromosoma.
- Los mecanismos de impermeabilidad pueden conferir
resistencia a aminoglucósidos y a quinolonas en Los plásmidos son moléculas circulares de ADN
Pseudomonas. extracromosómico, son portadores de genes no esenciales para la
- La mutación que causa un cambio en la diana de la pared bacteria y se replican independientemente del cromosoma
celular del Staphylococcus aureus debido a la bacteriano. Su tamaño es menor al del cromosoma y en una
presencia del gen mecA, confiere resistencia no sólo a misma bacteria pueden coexistir varios de estos pedazos de ADN
oxacilina sino también a todos los ß-lactámicos incluídas extracromosomal. La información que codifican los plásmidos no
cefalosporinas e imipenem. es esencial para la bacteria, aunque su presencia puede suponer
- La mayoría de las ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE) ventajas frente a condiciones hostiles. Los plásmidos pueden ser
tienen una actividad incrementada en contra de ceftazidima y determinantes de patogenicidad si codifican toxinas, o factores de
aztreonam y disminuida en contra de cefotaxima. Si en las ß- virulencia; hay plásmidos sexuales que codifican los pili que
lactamasas SHV y TEM se produce la sustitución de una serina permiten la transferencia de genes cromosómicos y los clásicos
por glicina en el aminoácido 238 causa una disminución de la plásmidos R (determinantes de resistencia) que codifican enzimas
actividad hidrolítica en contra de la ceftazidima pero incrementa responsables de la resistencia en bacterias Gram negativas a los
la actividad en contra de cefotaxima. antibacterianos. Los plásmidos crípticos son denominado así
debido a que su función aún no ha sido establecida.
MECANISMOS DE DISEMINACION DE LOS GENES DE
RESISTENCIA Los plásmidos pueden transferir resistencia entre bacterias
Gram negativas y positivas, este evento se consideró que era
La bacteria, que es una célula procariota, tiene una sola improbable, sin embargo puede ocurrir tanto en el laboratorio
molécula de ADN enrollada, compacta, está unido a la membrana como en el intestino de ratones gnotobiótico, lo que sugiere que
citoplásmica pues carece de membrana nuclear. En este único esta transferencia entre bacterias no relacionadas puede ser
cromosoma bacteriano se encuentran todos los genes que pueden importante en la naturaleza.
ser de dos tipos: genes estructurales y genes reguladores. Los
primeros tienen secuencias de bases que codifican cadenas Los mecanismos por los que las bacterias pueden adquirir
polipeptídicas o moléculas de ADN y los segundos únicamente material genético de otras bacterias o fagos (virus que utilizan
tienen una función reguladora sobre los primeros. De tal manera bacterias para su desarrollo y reproducción) son:
que los genes reguladores actúan activando o deteniendo el Transformación
trabajo de los genes estructurales de acuerdo con las necesidades Transducción
de las bacterias. Conjugación
La aparición de resistencia en un microorganismo suele ser Estos mecanismos de diseminación de los genes de
consecuencia de una mutación, que es un cambio o alteración en la resistencia ocurren fundamentalmente dentro de las mismas
secuencia de los nucleótidos del ADN de la bacteria, no especies bacterianas, pero son posibles incluso entre especies
relacionados con la transferencia de material genético. Una bacterianas distintas. Así al parecer la resistencia a la ampicilina
mutación es irreversible, poco frecuente y afectan a un carácter, es de las especies Haemophilus influenzae fue adquirida de una
decir el daño que produce es muy específico. Cuando una bacteria Escherichia coli, ¿En qué lugar? En el intestino grueso, donde el
se hace resistente a un antibacteriano, sus descendientes suelen número de bacterias alcanza la concentración de 1012-13 y esta
heredar esta característica y con el tiempo esta resistencia se superpoblación bacteriana favorece estos intercambios genéticos
difunde ampliamente entre todas las bacterias de la misma especie. entre las bacterias.
Los antibacterianos no son mutagénicos sólo crean presión de
selección. En otras ocasiones, los microorganismos sin necesidad de TRANSFORMACIÓN: consiste en la incorporación por
que éstos sean sus descendientes utilizando mecanismos de una bacteria de ADN libre presente en el medio procedente de la
transferencia de material genético, conocido como lisis de otras bacterias. Este material móvil, muy pequeño de ADN
resistencia transmisible, pueden ser capaces de transmitir la capaz de "saltar" de una bacteria a otra se denomina transposon
resistencia a la misma especie o a una distinta. Esto se realiza y puede insertarse por sí mismo tanto en el cromosoma
debido a la presencia de plásmidos y transposones. Actualmente se bacteriano, como en el ADN plasmídico. Una vez dentro de la
admite que los mecanismos de transferencia de material genético bacteria receptora el ADN ha de integrarse en el cromosoma
tienen un papel importantísimo en la diseminación de resistencia receptor, replicándose y expresándose con éste. Muchos genes de
bacteriana a diversos antibacterianos. La transferencia de material resistencia que son mediados por plásmidos como la producción
genético se hace a través de un plásmido al cromosoma y puede de enzimas que bloquean a los antibacterianos ß-lactámicos,
ocurrir por un evento simple de recombinación, proceso facilitado tetraciclinas y aminoglucósidos son organizadas en transposones
por los transposones o puede hacerse de un plásmido a otro, es lo los cuales pueden tener un rango de huéspedes bacterianos
que se denomina "recombinación". La cadena de ADN del mucho mayor que la de los plásmidos
plásmido se abre y se suelda a la cadena del cromosoma o de otro Los transposones conjugativos de las bacterias Gram positivas son
plásmido que evidentemente aumenta de tamaño al incorporar más capaces de transferirse directamente sin la presencia de
material genético. Los plásmidos integrados en el cromosoma plásmidos. La transformación que es la incorporación directa de
pueden separarse de éste convirtiéndose de nuevo en plásmidos ADN libre en las células bacterianas, también puede ser
libres. Cuando un plásmido integrado en el cromosoma de una importante para la evolución de la resistencia en Neisseria y
bacteria abandona éste para convertirse de nuevo en plásmido libre especies de Streptococcus.
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TRANSDUCCION: transferencia de ADN cromosómico o en forma común por Haemophilus influenzae, N.

plasmídico de una bacteria a otra utilizando como vehículo un gonorrhoeae, Vibrio cholerae y Pseudomonas aeruginosa.
bacteriofago. Estos se replican dentro de las células bacterianas Existen además otras ß-lactamasas, las de espectro extendido
hasta lisar la célula o pueden integrarse en el genoma sin producir que confieren resistencia a penicilinas cefalosporinas de
la muerte. primera a cuarta generación y monobactámicos (aztreonam)
y se encuentran en Klebsiella pneumoniae, E. coli, P.
CONJUGACIÓN: consiste en el intercambio de material aeruginosa; y ß-lactamasas de producción inducida como
genético entre dos bacterias (donante y receptora) mediante consecuencia de la acción de imipenem, meropenem, ácido
contacto físico entre ambas. En bacterias Gram negativas la unión clavulánico entre otros, como ocurre en cepas de Enterobacter
del donante y receptor se efectúa mediante los pili conjugativos sp, Morganella, P. aeruginosa Serratia spp y algunas especies
que posee el donante. Los pili conjugativos son estructuras en de Clostridium.
forma de tubo hueco que unen al donante con el receptor y a 3) Disminución de la permeabilidad de la membrana externa,
través de las cuales pasa el material genético (plásmidos) entre las mecanismo que ocurre en Gram negativas en las que la
bacterias. La formación de estos pili esta codificada por penetración del antibacteriano ß-lactámico es a través de
plásmidos. El ejemplo típico de plásmido que codifica un pili canales proteicos porinas; de esta manera la bacteria llega
conjugativo es el plásmido F o factor F. Las bacterias donantes a ser resistente debido a que los ß-lactámicos deben alcanzar
tienen este plásmido y se llaman F+; las bacterias receptoras las PFP situados en la membrana interna para poder ejercer
carecen de este plásmido y se llaman F-. Durante la conjugación su acción.
el plásmido F se replica en la bacteria donante y una copia pasa 4) Fenómeno de tolerancia, que ocurre en cepas de cocos Gram
de la bacteria donante (F+) a la receptora, que al terminar el positivos (Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus) en
proceso habrá pasado de ser F- a ser F+. A veces el plásmido F que la acción del antibacteriano es sólo bacteriostática, ya
se integra en el cromosoma bacteriano, lo que puede tener como que no disminuye después de un tiempo dado el número
consecuencia que en las siguientes transferencias de plásmido F previsible de organismos viables.
éste se transfiera acompañado de diversos genes del cromosoma
que se pegan al plásmido cuando sale del cromosoma. Cuando CEFALOSPORINAS
esto ocurre, se transfieren conjuntamente con el plásmido F los La resistencia a este grupo de antibacterianos es debida a: 1) la
caracteres codificados por estos genes del cromosoma que se penetración del antibacteriano es dificultada por los
adhirieron al plásmido y se pasaron junto con el de una bacteria lipopolisacáridos y proteínas de la pared celular, como se observa
a otra. en las bacterias Gram negativas, 2) menor afinidad por el
antibacteriano de las PFP como en S. aureus, 3) a la producción
MECANISMOS DE RESISTENCIA DE ACUERDO A LA de ß-lactamasas y 4) Otro posible mecanismo de resistencia es la
CLASE DE ANTIBACTERIANO. unión en el medio de la cefalosporina con la ß-lactamasa
excretada lo que previene la unión del antibacteriano con la PFP
BETA-LACTAMICOS
Este grupo, no tiene actividad sobre Listeria
La resistencia a este grupo de antibacterianos es debida a los monocytogenes, Legionella, Clostridium difficile, Pseudomonas
siguientes mecanismos: putida, y Enterococccus). La mayor parte de las cefalosporinas son
1) Modificaciones en cantidad y/o calidad de los componentes de bastante resistentes a la acción enzimática de ß-lactamasas
la pared celular por ejemplo las PFP (proteínas fijadoras de segregadas por S. aureus mientras que son más fácilmente
penicilina). Estas proteínas se encuentran tanto en bacterias inactivadas en el espacio periplásmico de las bacterias Gram
Gram negativas como positivas y son alteradas por mutación negativas antes de alcanzar su blanco en la membrana interna de
de tal manera que el ß-lactámico no pueda ligarse a ellas o la pared celular. La excepción son algunas cefalosporinas de
haya una disminución en la afinidad por el antibacteriano. segunda y tercera generación que son resistentes a las ß-
Este mecanismo está presente en Streptococcus pneumoniae, lactamasas de las bacterias Gram negativas aunque hay también
Streptococcus beta hemolítico o grupo viridans. Puede ocurrir especies resistentes a las de tercera generación como Citrobacter
también que estas proteínas sean reemplazadas por otras con spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., y Serratia spp.
características diferentes como en el caso de Staphylococcus
resistente a oxacilina o como en el caso de Neisseria PENICILINAS
gonorrhoeae estas proteínas sean producidas en cantidad La resistencia es debida a la producción de ß-lactamasas que
diferente. hidrolizan la unión ß-lactámica, alteración de las PFP blanco de la
2) Producción de ß-lactamasas que hidroliza a las penicilinas. En acción del antibacteriano, o por alteración de la permeabilidad
las bacterias Gram negativas los ß-lactámicos entran a la de la pared que evita la penetración del mismo.
célula bacteriana a través de los canales proteicos porinas,
una vez que alcanzan el espacio periplásmico son CARBAPENEMICOS
inactivados por las ß-lactamasas que destruyen las moléculas Similar a la de los otros ß-lactámicos: falla para atravesar la
del ß-lactámico, antes que tenga la oportunidad de alcanzar membrana externa (impermeabilidad), producción de ß-
su objetivo: las PFP. En cambio en el caso de las bacterias lactamasas y deficiencia para ligarse a las PFP.
Gram positivas las enzimas ß-lactamasas son excretadas
extracelularmente y destruyen al ß-lactámico antes que ellos AZTREONAM
tengan la oportunidad de entrar a la célula bacteriana. Similar a los carbapenémicos
Cuando la destrucción de la penicilina hace que disminuya la
concentración por debajo de la concentración inhibitoria INHIBIDORES DE ß-LACTAMASAS
mínima (CIM) la bacteria se reproduce nuevamente. Las Los inhibidores son sulbactam, tazobactam y ácido clavulánico. La
bacterias Gram negativas producen una variedad mucho resistencia a la acción de estos inhibidores puede ser 1) intrínseca
mayor de ß-lactamasas que las Gram positivas. Así, las porque la bacteria produce ß-lactamasas cromosomales que no son
enterobacterias son capaces de producir las denominadas ß-
inhibidas como es el caso en Serratia spp, Citrobacter freundii,
lactamasas de espectro ampliado transferibles por plásmidos,
que producen resistencia a penicilinas y cefalosporinas de Enterobacter spp y P. aeruginosa), 2) por hiperproducción de ß-
primera generación. Estas enzimas son también producidas lactamasa que no es compensada por la acción del sulbactam,
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clavulánico o tazobactam, o 3) que la actividad de la ß-lactamasa Esto determina que algunas drogas de esta familia se utilicen para
sobre el antibacteriano asociado haga que la actividad del mismo sea decontaminación o tratamiento de infecciones intestinales
tan disminuída que no se compensa por la adición de un inhibidor. causadas por enterobacterias, siendo el más activo azitromicina
Estas dos últimas se observan en cepas de E.coli y Klebsiella sp. que incluso tiene actividad sobre Shigella.
2) Una alteración en sitio blanco: el ribosoma, como se observa en
AMINOGLUCOSIDOS S. pyogenes. S aureus, S. pneumoniae, C. diphtheria, B. fragilis,
La resistencia en este grupo de antibacteriano es debida a: C perfringens y especies de Listeria y Legionella.
1) Por producción de una o varias enzimas inhibidoras (adenilasas, 3) Hidrólisis del antibacteriano por la enzima eritromicina estearasa
acetiltransferasas, fosforilasas) capaces de modificar el proceso producida por algunas enterobacterias como E. coli.
de transporte del antibacteriano a través de la membrana
citoplasmática. El efecto de las enzimas dependerá de su afinidad QUINOLONAS
por el aminoglucósido en cuestión. Si la afinidad es grande, la Existe resistencia cruzada entre las diferentes quinolonas. Por ahora se
inactivación del antibacteriano puede producirse aún en bajas conocen cuatro mecanismos por los cuales las bacterias son resistentes
concentraciones de la enzima. La distribución geográfica de la a este grupo, éstos son:
resistencia a esta familia de antibacterianos es variable para sus 1) Mutaciones cromosómicas de la ADN-girasa observadas en S.
distintos miembros. Así, se encuentra amplia y mundialmente aureus, E. coli, C jejuni.
distribuida para la kanamicina y la estreptomicina, pero la 2) Alteraciones en el mecanismo de penetración a través de las
resistencia a la amikacina posee una distribución geográfica porinas en la membrana externa de los bacilos Gram negativos
mucho más restringida. como en el caso de E. coli y P. aeruginosa.
2) Alteraciones en el transporte del antibacteriano al interior de la 3) Dificultades en la incorporación de la droga a la bacteria debido
célula, como se han descrito E. coli, S. aureus y Salmonella; a alteraciones energéticas de la membrana citoplásmica como en
defectos en la permeabilidad de la pared o en ocasiones por falta el caso de E. coli.
de producción de proteínas en la membrana externa, como 4) Incremento del eflujo debido a la acción de una proteína
ocurren naturalmente con bacterias anaeróbicas y Streptococcus. transportadora que expulsa la droga fuera de la bacteria,
3) Alteraciones en el sitio blanco, en este caso en los ribosomas, mecanismo observado principalmente en S. aureus.
como acontecen en cepas de Enterococcus.
RIFAMPICINA
CLINDAMICINA Se origina en mutaciones del blanco constituido por la ARN-
La resistencia a este antibacteriano es debida a 1) alteraciones en el polimerasa
sitio blanco de la actividad del antibacteriano, el ribosoma, 2)
TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL
producción de una enzima que cataliza un componente del
La resistencia es debida a la producción de la enzima
antibacteriano como en cepas de Staphylococcus.
dihidropteridoato-sintetasa resistente a la unión con la sulfamida. En el
caso de trimetoprima, la enzima resistente a la unión es la
CLORANFENICOL
dihidrofolato-reductasa. La resistencia a la sulfonamida es un ejemplo
En ambos grupos bacterianos, Gram positivos y Gram negativos la
clásico de una alteración en la vía metabólica, pues en caso de no
inactivación del antibacteriano es debida a la enzima intracelular, la requerir PABA extracelular la bacteria puede también utilizar ácido
cloranfenicol-acetiltransferasa, Recientemente se ha descrito una fólico preformado.
resistencia originada en una disminución de la permeabilidad celular
en relación con cepas de E. coli. TETRACICLINAS
Las bacterias Gram negativas a menudo son resistentes a la tetraciclina
GLUCOPEPTIDOS debido a la presencia de bombas de eflujo. Estas bombas son proteína
Se origina en una proteína (constitutiva de acción cromosómica) que de los canales de porinas que pueden activamente exportar al
produce resistencia de bajo nivel a vancomicina. En ocasiones es antibacteriano hacia fuera de la bacteria tan rápido como cuando es
posible que se presente el fenómeno de tolerancia lo que se manifiesta transportado activamente o difundido dentro de la célula bacteriana.
en una menor acción antibacteriana. Por ser incapaces de atravesar La resistencia a la tetraciclina es debida a una disminución en la
la membrana celular no actúan sobre los bacilos Gram negativos. capacidad de penetrar al interior de la bacteria o a que la bacteria
Existe también resistencia natural a estos antibacterianos en logra exportar el antibacteriano hacia el exterior.
Lactobacillus, Pediococcus y Leuconostoc. La aparición de cepas
resistentes de Enterococcus se debe a: ß-LACTAMASAS
1) Una alteración de la pared celular originada en la síntesis de una El mecanismo de resistencia mas frecuente y diseminado es el de la
proteína inducida por ambos glucopéptidos. Esto se refleja en una producción de enzimas ß-lactamasas, por lo que requiere ser
menor afinidad de la vancomicina y teicoplanina a los entendido muy bien para el manejo de los pacientes con infecciones
componentes de la pared celular. producidas por este tipo de bacterias.
2) La proteína anómala es inducida sólo por la vancomicina, de ahí Estas enzimas son producidas por las bacterias, para hidrolizar el
que el microorganismo presente resistencia sólo a ese fármaco anillo ß-lactámico del antibacteriano. La mayoría de ß-lactamasas
3) La proteína se sintetiza espontáneamente. inactivan a la penicilina o cefalosporinas pero algunas pueden
inactivar a ambos antibacterianos. La mayoría de bacterias Gram
MACROLIDOS positivas excretan sus ß-lactamasas así que la droga es inactivada
Puede deberse a: extracelularmente, fuera de la bacteria. A diferencia de las bacterias
1) Menor permeabilidad de la pared celular al antibacteriano como Gram negativas las ß-lactamasas permanecen dentro de la bacteria en
ocurre en el caso de las enterobacterias, que le confiere una el espacio periplásmico, capa que queda entre la membrana externa
resistencia natural, sin embargo los macrólidos pueden mostrar y la membrana citoplasmática. La producción de ß-lactamasas puede
una baja a moderada actividad frente a este grupo de estar codificada en el cromosoma, en un plásmido o en un transposón.
microorganismos, esto se puede observar en el tracto intestinal Así la ß-lactamasas del S. aureus es plasmídica, mientras que la de
donde el pH básico y la concentración de la droga muy alta Klebsiella pneumoniae es cromosomal. Hasta finales de los años 50
produce un efecto potenciador de la actividad de los macrólidos. solo se conocían las penicilinasas plasmídicas producidas por S.
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aureus, luego en los años 60 se describieron las ß-lactamasas cepas no productoras de ß-lactamasas resistentes a penicilina. Una
plasmídicas que afectaban a las penicilinas y sus derivados además bacteria que produzca TEM-1 significa que será resistente a ampicilina
delas cefalosporinas de primera y segunda generación. amoxicilina carbenicilina mezlocilina penicilina y ticarcilina. La
enzima SHV también es responsable para la resistencia a ampicilina
Clasificación de las ß-lactamasas: observada en las Enterobacteriaceae. Este grupo bacteriano produce
Básicamente hay dos grandes clasificaciones: la de Karen Bush y la de diferentes tipos de ß-lactamasas:
Ambler. La primera se basa principalmente en el sustrato sobre el que Clase A, B, C D (de acuerdo ala clasificación de Amber)
actúa una ß-lactamasa en particular y la actividad que tiene el ácido ß-lactamasa de espectro ampliado como TEM-1, TEM-2 SHV-1, ß-
clavulánico sobre la enzima. La otra clasificación se basa en la lactamasa de espectro extendido como TEM SHV K1 CTX-M, metaloß-
estructura molecular de la enzima, por lo que la secuencia de los lactamasas, ß-lactamasas tipo ampC que son mediadas por plásmidos
aminoácidos es tomada en cuenta. y las ß-lactamasa tipo OXA de acuerdo a la clasificación de Bush.
Las ß-lactamasas pueden ser inducibles y constitutivas. En el primer Tabla 3
caso la producción es iniciada, o inducida, cuando la bacteria
alberga un gen de ß-lactamasa y es expuesta al antibacteriano ß- Las ß-lactamasas de espectro ampliado (BLEA) están agrupadas dentro
lactámico. La acción de la droga sobre la pared bacteriana activa un del grupo 2b de Bush y son de clase A según Amber, están
mecanismo genético en cascada que inicia la elaboración de ß- básicamente mediadas por plásmidos y son inhibidas por el ácido
lactamasa. La producción de enzima puede suspenderse cuando la clavulánico. Cuando una bacteria produce gran cantidad de esta
droga no está presente cerca de la bacteria o a sus alrededores. Por enzima, la resistencia puede alcanzar también a cefalotina y
lo tanto para detectar esta enzima en el laboratorio esta debe ser cefazolina. Ejemplo TEM-1 es la enzima responsable de la resistencia
"inducida". Un clásico ejemplo es el colocar una cepa de S. aureus en observada en E. coli a ampicilina, si la producción es de alto nivel
una caja de agar, colocar un disco de oxacilina e incubar toda la entonces la bacteria será resistente a ampicilina, cefalotina y
noche. Al siguiente día una muestra es tomada del crecimiento cefazolina.
alrededor de la zona de inhibición del disco de oxacilina (donde la ß-lactamasa de espectro extendido (BLEE) se presentan por mutaciones
producción de ß-lactamasa es inducida) ß-lactamasa. La constitutiva puntuales en 1 o 2 nucléotidos de la secuencia de los determinantes
es aquella enzima que es producida continuamente por la bacteria. Un genéticos de las BLEA es decir en los genes que codifican TEM-1, TEM-
ejemplo es la producción de la enzima cromosomal SHV-1, que 2 y SHV-1. Están ampliamente distribuidas en E. coli, K. Pneumoniae,
inactiva a ampicilina y ticarcilina por parte de K. pneumoniae. B.cepacia, C. ochracea, Citrobacter spp, Enterobacter spp,
Los nombres de las ß-lactamasas derivan de muchos variables, así la Morganella morgani, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa,
enzima TEM, agrupada dentro del grupo 2 de Bush deriva de las Salmonella spp, Serratia marcescens y Shigella dysentariae. Los genes
iniciales del primer paciente del que fue aislada, él tenia una infección se localizan en plásmidos y transposones y generalmente llevan otros
por E. coli y se puso este nombre en el año 1965. Otra enzima del genes de resistencia estos pueden ser para aminoglucósidos o
mismo grupo es la SHV, cuyo nombre deriva de variante sulfidrilica trimetoprima-sulfametoxazole. Las BLEE se caracterizan por hidrolizar
(del inglés "sulfhydryl variant"). Una característica principal del grupo todas las penicilinas, todos las cefalosporinas (no las cefamicinas) y
2 de Bush es su inhibición por el ácido clavulánico, el cual se une a aztreonam y son inhibidas por los inhibidores ß-lactámicos como el
las ß-lactamasas e interfiere con la inactivación de penicilina y ácido clavulánico. Ejemplos de BLEE son: TEM, SHV, K1 y CTX-M.
ampicilina. La ß-lactamasa TEM-1 es la enzima que confiere resistencia Fueron descritas por primera vez en 1982 en Alemania y luego en
de Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Moraxella Francia. Hay un sinnúmero de tipos de cada uno, así hay
catarrhalis, Enterococcus spp., Staphylococcus spp y Neisseria aproximadamente 100 tipo de TEM-BLEE y unos 30 tipos de SHV-BLEE.
gonorroheae y es detectada en el laboratorio mediante la prueba de La enzima K1 se produce en las cepas de Klebsiella oxytoca. Es una
cefinasa cromogénica. En el caso de N. gonorrhoeae una prueba de
enzima que confiere resistencia a ampicilina, pero si es
cefinasa negativa no es indicativa que sea sensible a los ß-lactámicos
hiperproductora la resistencia puede alcanzar a todas las penicilinas,
pues esta bacteria, puede tener otro mecanismo de resistencia a
cefuroxima, aztreonam y ceftriaxona, pero se mantiene sensible a
penicilina como es una alteración de las PFP, es decir puede haber
ceftazidima con una CIM a cefotaxima, ligeramente elevada. La
9
enzima CTX-M es mediada por plásmidos y se encuentra en E. coli, K. producción de ß-lactamasa en una enterobacteria, es necesario
pneumoniae y otras enterobacterias. Estos aislados son resistentes a plantearse las siguientes interrogantes:
cefotaxima y tienen una reducida actividad a los inhibidores ß-
lactámicos. La presión selectiva creada por el empleo de 1) En que géneros se encuentra ß-lactamasas?
cefalosporinas de 3era generación, particularmente ceftriaxona, ha Prácticamente en todas las bacterias,
sido descrita como uno de los más importantes factores en la aparición siendo las Gram negativas las que mayor variedad
de BLEE. La mayoría de las BLEE en el Cono Sur Americano son de enzimas produce
cefotaximasas, mientras que la mayoría de las BLEE en Norteamérica 2) ¿Que tipo de actividad tiene?
(EUA, Canadá, México) y Norte de Sudamérica (Colombia, - Penicilinasa?
Venezuela, Ecuador) son ceftazidimasas. Más del 50% de las cepas - Cefalosporinasa?
BLEE son resistentes también a quinolonas. - Beta-lactamasa de espectro ampliado?
Las metalo-ß-lactamasas requieren zinc y otros cationes para activarse. - Beta-lactamasa de espectro extendido?
Estas enzimas son capaces de hidrolizar a los carbapenémicos - Carbapenemasa (metalo-ß-lactamasa)?
(Imipenem, meropenem, ertapenem) y otros ß-lactámicos, excepto 3) ¿Qué nivel de producción de ß-lactamasa?
monobactámicos. No son inhibidas por el ácido clavulánico y son - Bajo nivel (o basal)
infrecuentes en el grupo de las enterobacterias, es encontrada en P. - Moderado
aeruginosa y Acinetobacter. - Alto nivel
Las ß-lactamasas tipo AmpC, se codifican en el gen ampC localizado 4) ¿Dónde se encuentra codificado?
en el cromosoma de la mayoría de enterobacterias. En este tipo de - Cromosómico
enzima es importante la cantidad de la producción, la misma que - Plasmídico
varía de especie a especie y de cepa a cepa. Así especies con bajo - En trasposones
nivel de producción de AmpC-ß-lactamasa (E. coli, Shigella), 5) ¿Cuál es su modo de producción?
permanece susceptible a ampicilina y cefalosporinas, mientras que - Inducible
especies que son altamente productoras (E. cloacae y C. freundii) son - Constitutivo
resistente a ampicilina y cefalosporinas de primera generación. Esta 6) ¿Qué tipo de resistencia confiere?
hiperproducción les confiere a estas dos especies una resistencia - Natural
intrínseca, por lo que reportar una prueba de susceptibilidad - Adquirida:
(antibiograma) en estos dos grupos bacterianos, es incorrecto. Esta - Por mutación
enzima además depende de si puede ser inducida o no, así los niveles - Por adquisición de plásmidos
de AmpC producida por una bacteria dada, es incrementada por 7) ¿Es inhibida por inhibidores de ß-lactamasa?
exposición de esta bacteria a ciertas drogas ß-lactámicas en un - Ácido clavulánico
proceso conocido como "inducción". Un ejemplo clásico es la - Sulbactam
- Tazobactam
exposición de E. cloacae a un agente inductor, hace que esta bacteria
8) ¿Cómo se ve en la prueba de susceptibilidad
produzca grandes cantidades de AmpC-ß-lactamasa lo cual da lugar
(antibiograma) o cuál es su fenotipo?
a una resistencia que alcanza a las cefalosporinas y a las cefamicina.
- Sensible
Cuando el ß-lactámico es removido de la bacteria, esta revierte su
- Intermedio
producción de ß-lactamasa a niveles muy bajos y otra vez el
- Resistente
Enterobacter se vuelve sensible a cefalosporinas y cefamicinas. Los 9) ¿Modifica la interpretación de la prueba de
agentes "inductores" son en orden decreciente carbapenémicos (son susceptibilidad?
los más fuertes inductores), ácido clavulánico, sulbactam, tazobactam,
En la siguiente figrura se puede observar la forma de realizar un
aztreonam, cefalosporinas de 3era y 4ta generación (son los más
débiles inductores). Las bacterias que producen ß-lactamasa inducible tamizaje de las bacterias productoras de BLEE.
son C. freundii, Enterobacter spp, M. morganii, Providencia spp, S. Hay un atachamiento en el disco de Cefoxima (Ctx) y una figura en
marcescens y Hafnia alvei. Cuando se produce una mutación en el forma de “ojo de la cerradura” en el disco de Cefepime (Fep) por
gen ampC de las enterobacterias puede resultar en un incremento de sinergia. Ambos discos tienen halos de sensibilidad: 20mm para Fep,
la producción de ß-lactamasa. Esto es independiente de la exposición 17 mm para Ctx.
a una droga inductora y generalmente se presenta 1 en 106 a 108 Toda cepa con BLEE
bacterias es decir la probabilidad de mutación es muy baja y por lo debe informarse
general estas cepas no sobreviven dentro de una gran mayoría de RESISTENTE a toda
cepas sensibles a menos que se vean bajo una presión selectiva como cefalosporina de
sucede en una prolongada terapia antimicrobiana, pues incrementa la 1era, 2da, 3era, y
proliferación de mutantes resistentes. AmpC-ß-lactamasa puede ser 4ta generación
también mediada por plásmidos, éstos han sido descubiertos es independientemente
muchas especies de enterobacterias y lo más probable es que se del halo de
deriven del cromosoma de C. freundii, E. cloacae y M. morganii. Estos inhibición que
aislados producen grandes cantidades de AmpC-ß-lactamasa presenten estos
confiriendo resistencia a cefalosporinas, cefamicinas, penicilinas y antibacterianos.
combinaciones con inhibidores ß-lactámicos. La expresión es En el caso de la
generalmente de alto nivel y constitutiva.
figura, Cefatoxima
Las OXA ß-lactamasa fueron detectadas originalmente en P.
aeruginosa, esta hidroliza oxacilina y cloxacilina. También confieren (Ctx) no detecta, Fep
resistencia de bajo nivel a penicilina y muchas no son bloqueadas por (Cefepime) muestra
los inhibidores ß-lactámicos. Algunas de estas enzimas son también agrandamiento del
BLEE. halo por acción del
clavulánico. Este
Resumiendo, para entender los mecanismos de resistencia por método de tamizaje
10
debe ser confirmado por el método descrito en el CLSI (Clinical - Ojo de cerradura
Laboratory Standards Institute). - Alargamiento (óvalo)
- Métodos moleculares
10) ¿Cómo detecta este mecanismo de resistencia en la
prueba de susceptibilidad por difusión por disco La ß-lactamasa de espectro ampliado, merece una consideración
(antibiograma)? especial pues, el fenotipo depende de la producción de enzima y si
- Prueba de susceptibilidad son productoras de AmpC-cromosómico o no. Vea Tabla 5:
- Achatamiento
*Si modifica la interpretación de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacterianos: Penicilinas (ampicilina,
carbenicilina, piperacilina), Cefalosporinas de 1era, 2da, 3era y 4ta (cefepima, cefpiroma), monobactamas (aztreonam), estos
antibacterianos deben reportarse como resistentes independientemente del halo de sensibilidad que se presente en el antibiograma.
No modifica la interpretación de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacterianos: Cefoxitina, Carbapenems
(imipenem, meropenem); ß-lactámicos con inhibidores de ß-lactamasas (amoxicilina+clavulánico; ampicilina+sulbactam;
piperacilina+tazobactam)
11
Toda cepa BLEA+ informar R a piperacilina y cefalosporinas de primera generación en infecciones severas,
¡¡¡independientemente del antibiograma!!!
En ITU baja, no complicada, y por antibiograma, si es Intermedio, informar independientemente del antibiograma.
Los demás ß-lactámicos informar según el antibiograma.
12
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13
EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA
BACTERIANA EN EL ECUADOR.
Dra. Jeannete Zurita-Salinas Datos de resistencia en patógenos comunitarios
Actualmente muchos agentes patógenos causantes de infecciones Escherichia coli

nosocomiales y comunitarias presentan resistencia a los diversos El patógeno aislado con mayor frecuencia en la comunidad es
antimicrobianos, por lo que se han convertido en un grave problema Escherichia coli proveniente de infecciones de vías urinarias.
en todo el mundo. Los laboratorios de microbiología clínica siempre La resistencia de 2401 aislamientos de E. coli de urocultivos en
han realizado pruebas de sensibilidad de los aislamientos bacterianos mujeres mayores de 15 años durante 2003-2004, se encuentran la
a los diferentes antimicrobianos, sin embargo, hoy en día su función Figura 1.
es mucho más amplia, debe incluir la vigilancia de esta resistencia. La
resistencia antimicrobiana tiene un efecto directo en el tratamiento del Dentro de la vigilancia de resistencia en patógenos urinarios
paciente individual, también tiene repercusiones en la comunidad en provenientes de la comunidad es importante entre otros
general, como es el caso del tratamiento empírico, y este no puede ser antibacterianos el comportamiento de las quinolonas frente a E. coli.
modificado sin el conocimiento actualizado sobre la susceptibilidad Los datos de esta resistencia se encuentran en la Figura 2
antimicrobiana. En consecuencia los laboratorios de microbiología
deben optimizar sus métodos para garantizar que los datos que Staphylococcus aureus
generan sobre las pruebas de sensibilidad sean exactos. El patógeno aislado con mayor frecuencia tanto en las
infecciones de la comunidad como en las adquiridas en el hospital y
El 22 de abril de 1999 se crea la Red Nacional de Vigilancia
afecta en igual forma a individuos sanos como a
de Resistencia Bacteriana - Ecuador, REDNARBEC, frente a la
necesidad de conocer la magnitud de este problema en el país. Para inmunocomprometidos.
ello se realizó un estudio previo de los laboratorios de microbiología
que estarían en capacidad de cumplir con el protocolo establecido RESISTENCIA A PENICILINA
conformándose la red inicialmente con 6 hospitales. Posteriormente La resistencia a penicilina de los S. aureus apareció muy
en los años siguientes han ingresado paulatinamente otras rápidamente, dos años después de su introducción clínica en 1944.
instituciones de salud. Al año 2005 forman parte de la red, 21 Esta es debida a la producción de la enzima penicilinasa (un tipo de
instituciones. ß-lactamasa). Actualmente más del 90% de los S. aureus producen
esta enzima en muchas regiones geográficas, en el Ecuador la
Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son resistencia a penicilina está en el 94% .
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. En la vigilancia de RESISTENCIA A OXACILINA (ORSA)
resistencia es fundamental conocer los patrones de sensibilidad de los La oxacilina es una penicilina semisintética estable a la acción
patógenos provenientes de la comunidad y de los hospitalarios. En el de las ß-lactamasa, es ampliamente utilizada en América Latina. Un
primer grupo están Streptococcus pneumoniae, Haemophilus aislamiento resistente a oxacilina es denominado ORSA del inglés
influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria Oxacillin Resistant S. aureus. Otras penicilinas semisintéticas
meningitidis, Shigella y Salmonella. Y dentro del grupo de bacterias son la meticilina, nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina. La primera
hospitalarias están Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, ampliamente utilizada en USA, de allí que un aislamiento resistente a
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y Enterococcus spp meticilina se denomine en la literatura médica anglosajona MRSA del
Figura 1
14
EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL ECUADOR - Dra. Jeannete Zurita-Salinas
Figura 2
Figura 3
inglés Methicillin resistant S. aureus. Esta nomenclatura ha sido expresión del gen mecA puede ser constitutiva o inducible. La
abandonada, el término ORSA es más apropiado debido a que es expresión de la resistencia depende en parte, de los otros genes que
esta droga, la oxacilina, la que es utilizada en el laboratorio de estén en el cromosoma, los cuales son parte del metabolismo del
microbiología para detectar la resistencia a este grupo de penicilinas peptidoglicano y pueden regular el grado de resistencia sin alterar el
semisintéticas, estables a la penicilinasa. La resistencia a la oxacilina nivel de la PFP 2a. La resistencia de S. aureus provenientes de la
en los estafilococos es mediada principalmente por el gen mecA, el comunidad se encuentra en la Figura 3
cual codifica una sola PFP adicional, la PFP 2a, la cual marca una
baja afinidad para todo el grupo de ß-lactámicos. El gen mecA está STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
ampliamente distribuido tanto en los S. aureus como en los coagulasa
negativa, es transportado en un transposon y parece que se integra Las infecciones por Streptococcus pneumoniae son una causa
a un único sitio en el cromosoma del Staphylococcus, en el locus mec. importante de morbimortalidad. Sólo en los Estados Unidos esta
En algunas cepas este incluye un locus regulador el mecR1-mecl y bacteria es responsable anualmente de 3000 casos de meningitis,
puede incluir un elemento de inserción que es un sitio potencial de 500.000 casos de neumonía y 7 millones de otitis media. La
integración para los determinantes resistentes no relacionados. La resistencia en este grupo bacteriano se ha incrementado en los
15
últimos años. En 1967 se identificaron los primeros aislamientos con en 6B y aislados 23F. Es interesante que los serotipos 6B, 14, 19 y
sensibilidad disminuida a la penicilina, muchos de estos aislamientos 23F son resistentes a cloranfenicol, tetraciclinas y trimetoprima-
lo son también a macrólidos, tetraciclinas y trimetoprima- sulfametoxazole, cepas son comunes en población pediátrica.
sulfametoxazole. La resistencia a quinolonas es aún infrecuente, pero Figura 5
está en aumento. Los datos de resistencia de Streptococcus
pneumoniae en el Ecuador se encuentran en la Figura 4 Debido a que todos los antibióticos beta-lactámicos actúan mediante
la unión de las PFPs los cambios de la PFP en las cepas resistentes
RESISTENCIA A PENICILINA también resultan en una disminución susceptibilidad a otros agentes
ß-lactámicos, pero los niveles de resistencia a diferentes agentes varía
Es debida a una alteración en las PFP de la pared celular. Estas enormemente. Las cepas resistentes a penicilina son uniformemente
PFP alteradas han disminuido su afinidad por los ß-lactámicos y dado resistentes a todos los derivados de la penicilina como la ampicilina
que no pueden unirse a sus blancos celulares que son las PFP2b, no y las ureidopenicilinas y generalmente son resistentes a las
pueden iniciar la lisis de la bacteria. La resistencia en S. pneumoniae cefalosporinas de primera y segunda generación. Ciertas
es causada por cambios en los genes que codifican para las cinco cefalosporinas de tercera generación particularmente cefotaxima y
PFP de alto peso molecular. Los perfiles de PFP de la mayoría de las ceftriaxona pueden también ser efectivas en contra de muchos
cepas con alta resistencia generalmente muestra mas alteraciones de aislados, en parte, debido a las altas concentraciones alcanzadas en
PFP que esas que muestra nivel bajo de resistencia. En adición a la los tejidos por estos agentes. Las cepas con altos niveles de resistencia
diseminación clonal de las cepas resistentes, la resistencia puede a estos agentes (cefotaxima o ceftriaxona con CIM > de 2 ug/ml)
diseminarse por eventos homólogos recombinantes entre los genes están siendo reportadas más frecuentemente (4% de todas las cepas
PFP de diferentes cepas. Tales eventos pueden ocurrir entre diferentes reportadas en un estudio reciente de USA) y han sido asociadas con
cepas de neumococo y entre Streptococcus cercanamente falla clínica, particularmente en el tratamiento de meningitis
relacionados como las especies viridans. Los estreptococos orales han neumocócica. Interesantemente algunos aislados han mostrado
sido postulados ser los principales reservorios de ADN nuevo niveles de resistencia mucho más altas a cefalosporinas que a
requerido para crear las secuencias genéticas tipo mosaico penicilina. La mayoría de cepas permanecen sensibles a imipenem.
demostrado por alguno de los genes PFP alterados de los Las cepas resistentes a penicilina lo son por lo general, también a
neumococos. Como un resultado de las alteraciones de las PFP, los ciertos agentes no beta-lactámicos.
neumococos resistentes a penicilina también demostraron estructuras
alteradas en el peptidoglicano comparado con cepas susceptibles. RESISTENCIA A CEFALOSPORINAS
Muchas cepas resistentes a penicilina son tolerantes a penicilina
fallando en la lisis a concentraciones de penicilina muy superiores a Las alteraciones en la PFP1a y en la PFP2x dan lugar a la
la CIM. El significado clínico de la tolerancia aún no ha sido resistencia en cefalosporinas como ceftriaxona, cefotaxima y
clarificado. cefepime. En algunas regiones geográficas la resistencia a estos
antibacterianos supera el 20%. Hasta el momento (junio 2005) en el
Los S. pneumoniae son resistentes a penicilina cuando presentan Ecuador no se han registrado aislamientos de Streptococcus
una CIM de 0.12 a 1 ug/ml o resistencia de alto nivel con CIMs >2 pneumoniae resistentes a cefalosporinas de tercera generación.
ug/ml. En un estudio reciente el 43.8% de los aislados de
S.pneumoniae fueron resistentes a penicilina y el 26% presentaron RESISTENCIA A MACROLIDOS, LINCOSAMIDAS Y
niveles de alta resistencia. Una resistencia similar ha sido reportada STREPTOGRAMINAS.
desde otros países. La mayoría de cepas resistentes están limitadas a
serotipos específicos: 85% de cepas resistentes pertenecen a los La resistencia a este grupo de antibacterianos puede ser
serotipos 6B, 23F, 14, 9V, 19A, y 19F, con altas tasas observadas debida a los siguientes mecanismos:
Figura 4
16
Figura 5
1. Producción de metilasa ribosomal. La síntesis de esta enzima menor que otros beta-lactámicos. Hay estudios en los cuales se ha
es mediada por el gen ermB que confiere resistencia a demostrado falla de tratamiento al utilizar vancomicina como
macrólidos, lincosamidas y streptograminas, monoterapia. La combinación de vancomicina y ceftriaxona o
denominándose resistencia MLSB cefotaxima puede ser un tratamiento efectivo para tratar meningitis
2. Eflujo que es mediado por el gen mefA y confiere resistencia producidas por neumococo resistente a penicilina. Otra opción es
a los macrólidos, permaneciendo sensible a clindamicina. cloranfenicol pero se ha observado que algunas cepas resistentes a
Se conoce como resistencia M. penicilina que presentan sensibilidad in vitro a cloranfenicol pueden
3. Mutaciones en los genes ARN-ribosomales, es un no ser capaces de eliminar al S. pneumoniae in vivo, causante de
mecanismo raro pero a menudo afecta también a meningitis. Debido a que se han reportado fallas de tratamiento, en
streptograminas. Se conoce como resistencia MS estos casos el uso de cloranfenicol esta contraindicado. Imipenem
tiene una excelente actividad in vitro, pero no se recomienda su uso
RESISTENCIA A FLUOROQUINOLONAS por la asociación con convulsiones, particularmente cuando existen
otros problemas del SNC concomitantes.
La resistencia a las nuevas fluoroquinolonas como La combinación de ceftriaxona y rifampicina permanece útil aún
gatifloxacino, levofloxacino y moxifloxacino es infrecuente. Se cuando se asocie con esteroides, pues la asociación vancomicina
debe a la mutación en los genes parC y gyrA que codifican las y ceftriaxona está contraindicada el uso de éstos.
enzimas involucradas en el enrollamiento del ADN, esto da lugar
a una disminución en la sensibilidad a fluoroquinolonas. Cuando Para neumonía, bacteriemia y otras infecciones serias no
existen altos niveles de resistencia es una consecuencia de meníngeas hay más opciones terapéuticas. Los niveles que
múltiples mutaciones en varios genes como parC, parE, gyrA, y alcanzan la penicilina, cefalosporinas son mucho más elevados
gyrB. La resistencia puede también ser debida a eflujo. Durante que en el LCR. Varios estudios demuestran que en caso de
los 5 años de vigilancia en el Ecuador no se han neumonía adquirida en la comunidad la tasa de respuesta clínica
registrado aislamientos de neumococo resistentes a tanto para pacientes con cepas sensibles como resistentes fue igual
levofloxacino ni moxifloxacino. para penicilina o ampicilina. Para pacientes con infecciones serias
causadas por aislamientos altamente resistentes a penicilina, la
MANEJO DE LAS INFECCIONES CAUSADAS POR CEPAS vancomicina o imipenem pueden ser considerados, a menos que
DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTES A los aislados sean sensible a cefalosporinas de tercera generación.
PENICILINA. Las nuevas fluoroquinolonas como levofloxacino, moxifloxacino,
pueden ser útiles así como los macrólidos, tetraciclina clindamicina
No hay evidencia que las cepas resistentes a penicilina sea más cloranfenicol y trimetoprim-.sulfa
virulentas que las sensibles, al parecer la inadecuada recuperación
observada en las infecciones por cepas resistentes es debido a la En caso de otitis media causada por S. pneumoniae resistente a
demora en iniciar un tratamiento apropiado. La dificultad mayor penicilina el grupo de consenso, indica amoxicilina en dosis de
del manejo de este tipo de cepas es en meningitis debido a la 80mg/kg/día como el agente de elección en niños con otitis
pobre penetración de muchos de los antibacterianos en el LCR. media. Con esta dosis se logra alcanzar los niveles suficientes
Aunque las cefalosporinas de tercera generación son efectivas en para inhibir al neumococo resistente. Si se opta por amoxicilina-
contra de las cepas que presentan resistencia a penicilina clavulánico la dosis es de 40 mg/kg/día
intermedia y alta, el tratamiento puede fallar aún con cepas que
presentan CIM menores a 2 ug/ml. RESISTENCIA A MACROLIDOS LINCOSAMIDAS Y
STREPTOGRAMINAS
La vancomicina, el agente preferido permanece activo frente a todos
los S. pneumoniae, pero la penetración en el LCR es pésima y aún La resistencia al grupo macrólidos, lincosaminas y streptograminas
17
es conocido como resistencia-MLS y es generalmente debida a la horas más de la incubación normal, podremos observar unas
presencia del gen erm. La presencia de este gen codifica la cepas en el halo de inhibición o un pequeño velo en el halo.
producción de una enzima ARN-metilasa que modifica los sitios de
unión a los ribosomas. Esta metilasa puede ser inducible o Los ORSA son resistentes a todos los antibióticos ß-lactámicos y ellos
constitutiva. Algunas cepas poseen el gen ermA, el ermB y el ermC han menudo son portadores de otros determinantes de resistencia.
los cuales confieren resistencia a eritromicina pero pueden aparecer Muchos de estos determinantes están agrupados en elementos
como sensibles a clindamicina. En tales aislamientos la resistencia a transferibles del cromosoma o plásmidos, mientras que otros son de
clindamicina es expresada mediante la inducción con eritromicina.. origen cromosomal. Cuando es mediado por plásmidos el rasgo de
resistencia se extiende a los aminoglucósidos (producción de
Otro mecanismo de resistencia a la eritromicina es mediada por el enzimas), a la tetraciclina (eflujo), a los macrólidos (enzimas
gen msrA que codifica una bomba de eflujo que expulsa a la droga metilasas) así como a trimetoprim-sulfametoxazol. La resistencia a
fuera de la bacteria. Las cepas que son portadoras de este gen son quinolonas es mediada principalmente por alteración en las ADN-
sensibles a clindamicina pero son resistentes a streptograminas. topoisomerasas, pero también suele haber un gen el norA que hace
resistente al S. aureus activando la vía de eflujo. La resistencia a
Shigella y Salmonella ciprofloxacino se encuentra en el gráfico
Los datos de resistencia al enteropatógeno Shigella, es del 88% a
ampicilina, el 74% a cloranfenicol y el 82 % a trimetoprim-sulfa. Los aislamientos ORSA, en las unidades de cuidados intensivos se
Durante los cinco años de vigilancia no se han detectado ha incrementado notablemente. Los datos de la resistencia a
aislamientos de Salmonella spp resistentes a ampicilina, oxacilina de los Staphylococcus aureus se encuentran en la
cloranfenicol, trimetoprim-sulfa, ceftriaxona, ni ciprofloxacino. Figura 7.
RESISTENCIA EN AISLAMIENTOS HOSPITALARIOS RESISTENCIA A VANCOMICINA
La resistencia de Staphylococcus a la oxacilina hospitalario se Desde 1996 han aparecido los primeros reportes de infecciones
encuentra en el Figura 6. causadas por S. aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina
(CIM 8-16ug/ml) conocidos como VISA del inglés Vancomycin
El S. aureus resistente a oxacilina es un patógeno nosocomial Intermediate Staphylococcus aureus, inicialmente se
primario, siempre fue considerado dentro del ámbito hospitalario reportaron en el Japón pero ya han sido aislados en una variedad de
pero lamentablemente en los últimos años causa infecciones graves países. Esto realmente causó una alarma mundial dada la frecuencia
en la comunidad, principalmente en niños e individuos jóvenes. con que el S. aureus produce infecciones. En el 2002 la comunidad
Una característica de la resistencia a oxacilina es que las cepas médica reporta desde Michigan, USA, el primer aislamiento de S.
pueden tener una resistencia homogénea o heterogénea. La aureus totalmente resistente a vancomicina (CIM 1024 ug/ml) aislado
resistencia es a menudo heteroresistente, es decir la expresión de de un paciente con diálisis. El aislamiento portaba el gen vanA que
este rasgo de resistencia a oxacilina ocurre solamente en una confiere resistencia a vancomicina. Debido a que solamente un
pequeña subpoblación de una cepa. En ambos casos las cepas puñado de infecciones, alrededor de 50 infecciones VISA han sido
son portadoras del gen mecA. Pero si existe heteroresistencia identificadas no existe un análisis de los factores de riesgo. La
muchas de las cepas no expresan la resistencia. En este caso la mayoría de pacientes con infecciones VISA sin embargo, han tenido
mayoría de cepas son sensibles y así puede aparecer en la prueba infecciones previas con ORSA, y han recibido muchos y prolongados
de sensibilidad antibacteriana (antibiograma), pero en este grupo esquemas de tratamiento con vancomicina, también son pacientes
poblacional pueden existir unas pocas cepas resistentes. Esta que están en diálisis peritoneal. Muchos aislamientos VISA también
heteroresistencia puede ser detectada en el laboratorio al dejar el son multirresistentes con un patrón similar al observado en los
antibiograma de oxacilina y S. aureus al medio ambiente por 24 aislamientos ORSA. Los mecanismos que confieren esta sensibilidad
Figura 6
18
Figura 7
disminuida a la vancomicina en lo S. aureus son desconocidos por el que sugiera que la colonización pueda ser erradicada en una
momento. Los mecanismos que han sido propuestos son una proporción significativa de portadores. Muchos esquemas
alteración en la pared celular engrosada que contiene precursores terapéuticos han sido utilizados incluyendo oral, tópico y
capaces de unirse a la vacomicina extracelularmente la unión de combinaciones. En estudios con seguimiento por largo tiempo la tasa
vancomicina por una bacteria que ha mutado su pared celular o ha de reaparición de la colonización es alta, particularmente en
logrado incrementar la producción de proteínas ligadoras de pacientes que tienen crónicamente colonizada las fosas nasales. El
penicilina (PFPs) que compiten con la vancomicina por los precursores principal tópico utilizado es bacitracina y muporicina. Este último ha
peptidoglicanos. La mayoría de VISA son ORSA pues contienen el demostrado que puede eliminar los ORSA por períodos largos del
gen mecA pero algunas cepas pueden perder este gen y llegar a ser personal colonizado así como de los pacientes sobre todo en las
sensibles a oxacilina. unidades de diálisis, pero la resistencia a muporicina ya apareció y
está en aumento.
La presencia de subpoblaciones con sensibilidad disminuida a
vancomicina (CIM 4-6 ug/ml) también ha sido demostrada en cepas El tratamiento de elección para las infecciones causadas por ORSA
de S. aureus aisladas en Japón. Las cepas con heteroresistencia VISA es la vancomicina intravenosa, a pesar que es menos activa que los
a menudo parecen ser susceptibles en las evaluaciones del ß-lactámicos en contra de una cepa sensible a oxacilina. Esto puede
laboratorio. Así, la heteroresistencia puede tener importantes ser importante para considerar la lenta respuesta de algunas
implicaciones en la identificación correcta o efectiva para identificar infecciones ORSA al tratamiento. Para infecciones endovasculares y
estas subpoblaciones. La heteroresistencia puede también ayudar a bacteriemia se recomienda la asociación vancomicina más
explicar por qué la terapia con vancomicina a veces falla en gentamicina, en caso de infecciones del SNC se sugiere vancomicina
erradicar una infección causada por una cepa ORSA, la cual más rifampicina. (Rifampicina debe utilizarse siempre en asociación
aparece como sensible a la vancomicina in vitro. con otro antibiótico, si se utiliza sola la aparición de resistencia es
muy expedita en cualquier tipo de infección).
Staphylococcus coagulasa negativa (SCN)
La resistencia a las quinolonas es común en las cepas ORSA y pueden
Los SCN son colonizadores comunes de la piel y el tracto llegar hasta el 80% de acuerdo a la literatura médica. En el Ecuador
genitourinario. Su aislamiento a menudo indica contaminación. Sin el hospital que ha registrado mayor resistencia a quinolonas es el H.
embargo pueden ser patógenos importantes en infecciones Carlos Andrade Marín con el 58%. Vea Figura 2. No debe ser
asociadas a catéteres y prótesis. Hay muchas especies de ScoN, utilizado, particularmente como agente único debido a que puede
pero el más aislado es el epidermidis y el saprophyticus implicado aparecer resistencia durante la terapia. La tetraciclina no se usa por
en infecciones del tracto urinario. Los SCN son más resistentes que el mismo motivo, sin embargo la minocilina tiene una excelente
los S. aureus y la resistencia a oxacilina puede sobrepasar el 70%, actividad in vitro aún para los ORSA resistentes a tetraciclina y ha
por lo que el tratamiento de elección suele ser vancomicina. El gen sido utilizada ampliamente en Japón, incluyendo endocarditis. Al
mecA es responsable para la resistencia a oxacilina. Sensibilidad igual que las otras drogas la resistencia a minocilina, está en
disminuida a vancomicina se ha observado en S. haemolyticus y aumento.
epidermidis. Es importante tomar en cuenta que los criterios para
interpretar la sensibilidad a oxacilina son distintos para los SCN Para el tratamiento de infecciones causadas por VISA, la vancomicina
que para los S. aureus. es todavía una opción, particularmente si se usa en combinación con
otro agente activo como rifampicina o un aminoglucósido. Otros
MANEJO DE LAS INFECCIONES CAUSADAS POR CEPAS
ORSA. antibacterianos como quinupristin/dalfopristin, linezolid y nuevas
Debido a que las cepas ORSA son multirresistentes, las opciones quinolonas han mostrado buena respuesta al tratamiento. Otras
terapéuticas para tratar este tipo de infecciones es un verdadero reto. drogas en estudio son everninomicina (SCH 27899) un
El mayor reservorio de ORSA se encuentra colonizando las fosas oligosacárido, LY333328 a nuevo glicopéptido, y agentes que
nasales de los pacientes. A diferencia de los ERV no hay evidencia pertenecen al grupo de las glicilciclinas son prometedoras.
19
ENTEROCOCCUS durans), fluoroquinolonas (excepción de las vías urinarias donde sí

tienen actividad) y a trimetoprim sulfametoxazol por incorporación de
Los Enterococcus son cocos Gram positivos y originalmente ácido fólico exógeno in vivo. También hay resistencia intrínseca a las
pertenecen al género Streptococcus. Rebeca Lancefield en 1930 al estreptograminas como quinuprostin-dalfopristin (Synercid ®) del E.
serotipificarlos los ubicó dentro del grupo D. Este grupo de cocos es faecalis, el mecanismo es desconocido. Lo que indica que estos
capaz de hidrolizar la esculina en presencia de bilis, crecer en ClNa antibióticos no deben ser estudiados ni reportados en los
al 6.5% a 10ºC y 45ºC. En 1980 gracias a los estudios genéticos el antibiogramas de rutina.
enterococo salió del género Streptococcus y se creó un género
propio: Enterococcus. Hay muchas especies de Enterococcus, sin MANEJO DE LOS ENTEROCOCCUS RESISTENTES A
embargo apenas dos son los causantes de la mayoría de las VANCOMICINA (Erv) ERV
infecciones en el ser humano: faecalis y faecium. El primero es el
agente aislado aproximadamente entre el 80 a 90% de las muestras La mayoría de cepas de E. faecalis resistente a vancomicina
clínicas, mientras que el segundo es el responsable del 5 al 15%. Los pueden permanecer sensibles a ampicilina y penicilina estos
otros Enterococcus como gallinarum, casseliflavus, durans, avium, antibacterianos pueden seguir utilizándose en este tipo de cepas. Sin
raffinosis son aislados en menor proporción, apenas llegan a un 5%, embargo los ERV de E. faecium se presentan también con alta
sin embargo su identificación exacta es importante pues los E. resistencia a ampicilina juntamente con niveles de alta resistencia a
casseliflavus-flavescens, gallinarum, presentan resistencia intrínseca a aminoglucósidos por lo que el tratamiento de las infecciones
vancomicina por la presencia de genes específicos causadas por este tipo de cepas es realmente un desafío. Alternativas
de tratamiento constituyen las tetraciclinas, cloramfenicol y
Los Enterococcus son particularmente especiales pues presentan rifampicinas. Linezolid es una buena alternativa, pues presenta
resistencia intrínseca a beta-lactámicos, incluyendo cefalosporinas y buena actividad tanto para E. faecium como para E. faecalis.
penicilinas resistentes a la penicilinasa, a bajas concentraciones de La resistencia presentada por E. faecalis y E. faecium se encuentran
aminoglucósidos, a clindamicina, (excepción algunos E. faecium y E. en la Figura 8
Figura 8
20
La resistencia a los patógenos hospitalarios: Pseudomonas

aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter spp. se encuentra
en las figuras 9, 10 y 11 respectivamente
Figura 9
Figura 10
21
Figura 11
BIBLIOGRAFIA 8.- Zurita J. Un problema que crece: las bacterias resisten cada vez más a los
antibióticos. 1994. Microbiología e Infectología. 1:1 16-18
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22
EVALUACION No. 2 6. La paciente desarrolló una pielonefritis (fiebre, escalofríos,

dolor lumbar). Es importante distinguir una cistitis de una
1. En el tratamiento de un paciente con Neumonía Adquirida en pielonefritis debido a que:
la Comunidad se prescribe Ampicilina + Sulbactam añadido a a. En la pielonefritis se requiere de una terapia antimicrobiana
Claritromicina. Si presumo que la neumonía es causada por prolongada
Haemophylus Influenzae resistente a ampicilina, mediante cuál b. En la cistitis un curso corto de tres días es apropiado
mecanismo cree usted que actúa el sulbactam? c. Los urocultivos no son indispensables en una IVU baja no
a. Ligándose a las PBP complicada, mientras que en una pielonefritis (IVU alta) si lo
b. Inhibiendo la ADN Girasa son
c. Ligándose a las Betalactamasas d. Todas son correctas
d. Ligándose a la Subunidad Ribosomal 50 S
e. No actúa mediante ninguno de los mecanismos Esta paciente había tenido IVUs previas repetidamente y en todos
anteriores los episodios ella recibió como terapia SXT. Uno de los efectos
perjudiciales asociados con el uso de antibacterianos es el
2. Por lo tanto, mediante cuál mecanismo de acción actúa el Beta- desarrollo de resistencia bacteriana. En el caso de la paciente:
lactámico? a. La resistencia al SXT pudo ser el resultado de una
a. Ligándose a las PBP transferencia a través de un plásmido entre los
b. Desestructurando la membrana citoplasmática microorganismos de la flora intestinal en respuesta a la
c. Ligándose a las Betalactamasas presión ejercida por los tratamientos repetidos
d. Ligándose a la Subunidad Ribosomal 50 S b. La persistencia de la E. coli puede ser debida al
e. No actúa, mediante ninguno de los mecanismos incumplimiento de la terapia prescrita
anteriores c. La resistencia fue causada debido a que el SXT es
bacteriostático
3. En consecuencia, usted concluye que el macrólido actúa: d. La combinación de la sulfa y trimetoprima no tuvo efecto
a. Ligándose a las PBP sinérgico
b. Inhibiendo la Síntesis de precursores de ácidos
nucleicos 7. La resistencia de la E. coli al SXT es debido a:
c. Ligándose a las Betalactamasas a. Inhibición de la vía metabólica para síntesis del ácido fólico
d. Ligándose a la Subunidad Ribosomal 50 S b. La bacteria no requiere PABA extracelular (metabolito esencial
e. No actúa mediante ninguno de los mecanismos involucrado en la síntesis de ácido fólico, importante
anteriores precursor de la síntesis de los ácidos nucleicos bacterianos),
sino que puede utilizar ácido fólico preformado
4. Luego del cultivo de esputo, se encuentra un crecimiento c. Las sulfonamidas son estructuralmente semejantes al PABA e
importante de Pseudomona aeruginosa, sensible a ciprofloxacino
inhiben la enzima dehidropteroato-sintetasa (una enzima
por lo que se administra esta quinolona, cuyo mecanismo de
involucrada en la síntesis del ácido fólico), por lo que
acción es:
compiten con el PABA por la enzima
a. Ligándose a las PBP
b. Inhibiendo la Transcripción del ADN Bacteriano. d. La trimetoprima inhibe la enzima dihidrofolato-reductasa,
c. Ligándose a las Betalactamasas. involucrada también en la síntesis del ácido fólico
d. Ligándose a la Subunidad Ribosomal 50 S
e. Inhibiendo la Topoisomerasa II CASO 2
CASO 1 Paciente de 58 años de edad con cáncer de páncreas desarrolla

fiebre, dolor abdominal y vómito. Ingresa al hospital, se toman
Mujer de 28 años de edad que presenta polaquiuria y disuria. El dos hemocultivos, se inicia terapia con cefuroxima más
médico tratante le diagnostica una infección en vías urinarias gentamicina. Luego de dos días se aislan de los hemocultivos
(IVU); basándose en los síntomas descritos, le prescribe Pseudomonas aeruginosa y se cambia cefuroxima por
trimetoprim-sulfametoxazole (SXT) por tres días. Esta es su cuarta ceftazidima.
infección en los últimos 8 meses. Todos los episodios han sido
manejados con SXT. Debido a que se siente mejor la paciente 8. La resistencia a los beta-lactámicos en la P. aeruginosa es
decide descontinuar el tratamiento. Sólo lo cumplió por un día. debido a una combinación de:
Una semana más tarde presenta fiebre, dolor en zona lumbar, a. Enzimas beta-lactámicas
escalofríos y aumento en la frecuencia urinaria. Acude al servicio b. Sistemas de eflujo
de emergencia, donde se le realiza un examen de orina y un c. Cambios en las barreras de permeabilidad (proteínas de la
urocultivo. El resultado del cultivo de orina es el siguiente: Sobre membrana externa)
100.000 ufc/cc de orina de Escherichia coli. Resistente a SXT d. Cambios en las proteínas ligadoras de penicilina (PLP)
e. Todas las anteriores
5. La paciente inicialmente presentó un cuadro de cistitis. La E.
coli es la causa más común de IVU no complicada especialmente 9. Señale verdadero o falso:
en mujeres. Al parecer no se realizó ningún urocultivo en las ( ) Las penicilinas antipseudomoniásicas son las
infecciones anteriores. Señale lo que es correcto: carboxipenicilinas que incluyen cefuroxima, mezlocilina y
a. Los urocultivos pueden no ser realizados en primera instancia piperacilina
en una IVU no complicada. Se indica un tratamiento empírico ( ) Las penicilinas antipseudomoniásicas son las
b. En IVUs repetidas, los urocultivos deberían ser solicitados ureidopenicilinas que incluyen carbenicilina y ticarcilina
para determinar el patógeno inicial y conocer el patrón de ( ) Las ureidopenicilinas son más activas que las
susceptibilidad carboxipenicilinas
c. La resistencia a SXT sobrepasa el 10% y no debería ser ( ) La actividad del cefepime es comparable al de la
utilizada como tratamiento inicial empírico de vías bajas ceftazidima para P. aeruginosa
d. Todas son correctas
23
( ) Aztreonam es ligeramente menos activo que ceftazidima Pseudomonas aeruginosa entre otras pruebas por ser
para P. aeruginosa oxidasa negativa. Es importante que el laboratorio esté en
( ) La resistencia a cefotaxima, ceftriaxona y otras capacidad de diferenciar las especies, debido a que es resistente
cefalosporinas de espectro extendido es debido a muchos de los agentes antimicrobianos. Señale lo correcto:
generalmente a la beta-lactamasa tipo AMP-C cromosomal, a. El tratamiento de elección es trimetoprim-sulfa, que puede ser
sin embargo cefepime conserva su actividad en contra de P. recetado en combinación con ticarcilina-clavulánico o
aeruginosa a menos que la bacteria sea un hiperproductor rifampicina
de AMP-C b. Presenta una resistencia intrínseca a los beta-lactámicos
( ) Los carbapenemes no son activados por la beta-lactamasa debido a la producción de metaloenzimas y cefalosporinasas.
tipo AMP-C c. La resistencia a los aminoglucósidos es debida a la ausencia
( ) La resistencia de P. aeruginosa a amikacina es altamente de permeabilidad en la membrana externa lo que le confiere
inusual resistencia a todos los aminoglucósidos
( ) La resistencia a fluoroquinolonas es debido a d. Las fluoroquinolonas no deben ser utilizadas como agentes
impermeabilidad, eflujo y mutaciones que afectan a ADN únicos en el tratamiento debido a que desarrollan
girasa y topoisomerasa IV rápidamente resistencia por mutaciones en los genes que
( ) La resistencia de P. aeruginosa a aminoglucósidos es debida codifican las proteínas de la membrana externa
a impermeabilidad y enzimática e. Todas son correctas
10. La Stenotrophomonas maltophilia, antes conocida
como Pseudomonas maltophilia, se diferencia de la
La evaluación estará activa en la Web hasta el 30 de septiembre, fecha en

la que se bloqueará el acceso.
Web: www.usfq.edu.ec/ura/index.html
AT 02 VIII 05 01
TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen correcta toma de muestra y un adecuado

transporte de la misma, de manera que
El estudio microbiológico se efectúa en el eliminen o al menos disminuyan al mínimo
laboratorio a través de dos métodos: los la posibilidad de introducir gérmenes
directos, es decir los que investigan contaminantes que nada tienen que ver con
directamente al germen a través de el proceso infeccioso investigado, en
coloraciones, siembras en medios de cultivo especial en muestras recolectadas de
adecuados y pruebas complementarias membranas mucosas colonizadas por
bioquímicas, enzimáticas o inmunológicas gérmenes que son parte de la denominada
de identificación; en los últimos años se han "flora normal", pero que en algún
introducido una serie de identificaciones momento pueden ser patógenos
directas de micoorganismos mediante una oportunistas, o muestras como hemocultivos
serie de técnicas moleculares; y los o punciones lumbares que pueden acarrear
indirectos, que investiga el efecto microorganismos que se hallan en la piel
inmunológico que causa el germen en el en condiciones normales.
huésped, como son los anticuerpos. Existen normas establecidas que
permiten una correcta identificación del
Los métodos directos que se analizarán germen causal de un proceso infeccioso:
en este capítulo sigue un esquema definido: - que provenga del sitio en el que se
recolección, transporte, conservación, sospecha la infección, para lo cual se
almacenamiento, rechazo de muestras y debe escoger adecuadamente el lugar
comunicación de hallazgos. anatómico de donde se obtendrá la
muestra, por ejemplo una toma de
1.- Recolección de la muestra: es muestra faringe-amigdalina debe ser
indudable que la identificación apropiada tomada hisopando entre los pilares
de un germen depende siempre de una tonsilares y debajo de la úvula evitando
1
tocar las paredes laterales de la cavidad - Los recipientes de las muestras deben ser
bucal o la lengua a fin de minimizar la adecuados a fin de evitar filtraciones,
posibilidad de contaminaciones con derrames o accidentes en el momento de
bacterias comensales o tomas su transporte.
superficiales del centro de heridas o - considerar las condiciones del medio
úlceras que solo recuperarán flora que puedan afectar su correcta
saprofita o ambiental, cuando lo correcto identificación: presencia de oxígeno si se
es hacerlo de los márgenes de la lesión. sospecha de bacterias anaerobias,
- la oportunidad en la toma de la muestra variaciones bruscas de temperatura si la
para evitar falsos negativos, así tenemos presunción es Neisseria meningitidis o de
que deben recogerse durante la fase pH si se busca Shigellas.
aguda de la enfermedad o dentro de los - Si la muestra va a demorar más de
3 días siguientes si la sospecha es treinta minutos en su envío se deben
infección viral, y en lo posible antes de la considerar la posibilidad de utilizar
administración de antimicrobianos. La medios de soporte o conservación de la
determinación de anticuerpos deben ser muestra.
solicitados cuando éstos ya sean
detectables en el suero y preferentemente 3.- Conservación de la muestra: la
de manera seriada con un intervalo de conservación idónea de una muestra que no
varios días a fin de establecer su puede ser enviada inmediatamente al
variación. laboratorio requiere de ciertas condiciones
- La solicitud del examen debe estar mínimas como son:
acompañada de datos que ayuden al - conservadores para mantener recuentos
laboratorio en la correcta identificación de colonias que correspondan al
del germen, así tenemos que los paciente, y que no proliferen fuera de él
requerimientos mínimos necesarios son: confundiendo un diagnóstico, así tenemos
identificación correcta del paciente, edad, que en orina se emplea el ácido bórico
sexo, sitio de procedencia (consulta como conservador.
externa, urgencias u hospitalización), - medios de transporte o de soporte que
datos del médico solicitante, sitio mantiene la viabilidad del germen sin
anatómico de toma de muestra, fecha y permitir su proliferación ni su muerte,
hora de la recolección, diagnóstico ejemplo de éstos son los medios de Stuart
clínico, antimicrobianos – si los estuviera o de Amie.
recibiendo con las dosis respectivas- y - anticoagulantes, que impidan la
otros datos que sean relevantes en el coagulación de muestras como la sangre,
diagnóstico. médula ósea o líquidos biológicos, a fin de
evitar que los gérmenes queden atrapados
2.- Transporte de la muestra: las muestras dentro de un cóagulo y no permitan su
enviadas para estudio son aquellas en las correcta identificación; sin embargo, hay
que se sospecha la presencia de que considerar que no todos los
microorganismos vivos por lo que se deben anticoagulantes son adecuados para este
tomar precauciones a fin de evitar su muerte fin ya que algunos de ellos podrían ser
antes de llegar al laboratorio, la tóxicos para las bacterias y de esta manera
contaminación con otros gérmenes no impedir su desarrollo, así tenemos que la
involucrados en el proceso infeccioso o el heparina es útil en la investigación de virus,
contagio por la manipulación en el personal. pero impide el crecimiento de bacterias
A fin de evitar estos inconvenientes se grampositivas y levaduras, el citrato o el
establecen las siguientes normas de EDTA a menudo interfiere con el desarrollo
transporte: de la mayoría de microorganismos. El
- las muestras deben ser transportadas al anticoagulante más empleado en
laboratorio antes de los 30 minutos de la microbiología es el SPS (polianetosulfato de
recolección. sodio) en concentraciones de 0.025%
2
TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
4.- Almacenamiento de la muestra: cuando médico solicitante es posible corregir el

una muestra no puede ser procesada en el error, por ejemplo la identificación del
laboratorio de manera inmediata es paciente o si la muestra se recolectó por un
necesario su almacenamiento siguiendo método invasivo y su repetición no es
ciertas normas en relación al germen a factible; y en cualquier caso ésta decisión, de
investigar, así: no procesar la muestra debe ser comunicada
- la búsqueda de bacterias anaerobias al Profesional solicitante para su evaluación
requiere un almacenamiento en o correción.
condiciones de anaerobiosis y a
temperatura ambiental, entre 15 y 35ºC. 6.- Comunicación de hallazgos: un análisis
- El líquido céfaloraquídeo debe ser microbiológico adecuado termina cuando el
almacenado a 37ºC. laboratorio es capaz de comunicar de
- Muestras como orina, heces fecales, manera oportuna, eficiente y fácil de
esputos, hisopados y catéteres requieren entender al médico solicitante de la prueba
una temperatura de 4ºC para su realizada, permitiendo de esta manera un
conservación ideal. manejo terapéutico idóneo del paciente.
- Las muestras en las que se investigará la Algunas consideraciones son importantes en
presencia de virus deben estar este tema:
almacenadas a 4ºC. - La coloración Gram permite una
- Los sueros para la determinación de identificación temprana, aunque en
antígenos o anticuerpos pueden algunos casos sujeta a confirmación por
conservarse a -20ºC si el estudio se el cultivo, de un microorganismo causal
realizará antes de una semana o -70ºC si de un proceso infeccioso, y su reporte
éste se prolongará por un tiempo mayor. facilita un tratamiento oportuno.
- En algunos casos, la cantidad del
5.- Rechazo de muestras: una muestra para germen aislado puede determinar una
estudio microbiológico debe ser rechazada conducta terapéutica diferente, por lo que
si no reúne condiciones aceptables para un es necesario incluir en el informe un
correcto análisis, y en general, éstas serían: estudio cuantitativo- en urocultivo por
- identificación incorrecta ejemplo, o al menos cualitativo:
- transporte inadecuado: muestras para "abundantes" o "escasos", lo que
bacterias anaerobias en medios aerobios permitiría no solo tomar una decisión
- tiempo de transporte excedido en el terapéutica, sino pronóstica.
considerado adecuado - La terminología empleada debe ser
- mala conservación de la muestra: conocida por el médico solicitante,
hisopos secos sin medio de transporte evitando abreviaturas o siglas confusas.
- envío incorrecto de la muestra: en - Cuando sea apropiado se deben
formol que destruye cualquier tipo de consignar comentarios de probable
microorganismo contaminación si los resultados así lo
- procesamiento no produce información sugieren: más de dos gérmenes aislados
clínica aceptable o puede ser factor de de una muestra de orina correctamente
confusión diagnóstica: sondas Foley. recogida, por ejemplo.
- evidencia macroscópica de - Indicar los rangos de referencia cuando
contaminación: muestras de orina con éstos hayan sido establecidos y
restos fecales. avalizados de manera correcta: unidades
- cantidad insuficiente de muestra para formadoras de colonias (ufc) en una
un correcto procesamiento. muestra de lavado bronquial o cepillado
bronquial mínimas para ser consideradas
Sin embargo, deben considerarse siempre como causa de proceso infeccioso
en el rechazo de muestras la posibilidad de respiratorio bajo.
su procesamiento si al comunicarse con el
3
TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA
4
TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
5
INTERPRETACION CLINICA DEL ANTIBIOGRAMA
antibiótico capaz de inhibir el desarrollo

Dr. Ramiro Salazar Irigoyen visible de un microorganismo in vitro. La
técnica que con mayor frecuencia se utiliza
El antibiograma, actualmente denominado con dicho fin es la difusión con discos
prueba de sensibilidad (susceptibilidad) a impregnados con el antibacteriano,
los antimicrobianos, es una prueba que denominada prueba de Bauer-Kirby.
permite in vitro evaluar la utilidad de los
diferentes agentes antimicrobianos contra Existen sin embargo otra serie de técnicas
bacterias patógenas para el ser humano. utilizadas como la concentración bactericida
mínima, niveles de antimicrobianos, títulos
Existen varios tipos de pruebas para dicha bactericidas del suero, pruebas de sinergia y
evaluación, siendo las de referencia y más otras.
conocidas las macroscópicas de dilución en
caldo y dilución en agar, diseñadas para Si bien es cierto que las pruebas de
cuantificar la menor concentración de un sensibilidad in vitro son de una gran ayuda
6
INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL ANTIBIOGRAMA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
para decidir sobre una terapia aspectos: la eficacia clínica comprobada del
antimicrobiana, no es una garantía que ésta antibacteriano, penetración en el sitio de
sea eficaz en un tratamiento porque es infección, edad del paciente, disponibilidad
necesario considerar varios factores que en el mercado local, etc.
limitan dicha eficacia como es la
variabilidad de cada infección, la 3.- Número de antibacterianos a utilizar:
individualidad del paciente, la penetración para que la prueba sea eficaz deben ser
del antibiótico en las localizaciones de la probados solo en número limitado, para lo
infección, concentraciones del antibac- cual las pruebas de rutina deben incluir en la
teriano en líquidos biológicos, así tenemos mayoría de casos solo a un representante de
que mientras una droga puede alcanzar cada grupo farmacológico con actividad
altas concentraciones en orina o bilis, en los contra organismos de semejante espectro e
tejidos o líquido cefaloraquídeo puede interpretar o extrapolar su eficacia clínica.
hallarse en mínimas concentraciones,
ineficacia del antibiótico in vivo para 4.- Se reconocen tres categorías de
penetrar los macrófagos en donde se hallan sensibilidad a los antibióticos en las pruebas
ciertas bacterias, etc. Además pueden existir por dilución, y esto debe ser considerado
variables técnicas de la prueba como el pH, con mucho cuidado por quien lee un informe
cationes, humedad, tamaño del inóculo y microbiológico: Sensible o susceptible
otras. significa que el germen causal puede ser
erradicado si se utiliza el antibacteriano en
Dentro de la técnica de realización de la dosis terapéuticas y por una vía adecuada,
prueba se deben considerar algunos inclusive la oral; Intermedio implica que el
aspectos importantes para convertirse en germen puede ser inhibido si se usan las
una verdadera ayuda para el médico, así dosis máximas recomendadas por vía
tenemos: parenteral y Resistente: cuando la bacteria
no podrá ser erradicada aún con
1.- indicaciones para la realización de las concentraciones elevadas del fármaco, y por
pruebas de susceptibilidad: estas pruebas tanto no debe ser utilizada, excepto cuando
deben practicarse para cualquier organismo el germen se halla en líquidos biológicos en
que produzca un evento infeccioso que donde el antibacteriano se acumula o
requiera terapia antibacteriana y que no se excreta en altas concentraciones, como por
conozca su susceptibilidad o ésta no sea ejemplo Ampicilina en orina.
predecible; en cambio cuando la
sensibilidad es predecible o conocida no es En cuadro adjunto se exponen algunos
necesario dicha prueba, por ejemplo la ejemplos de interpretación clínica del
sensibilidad universal de Estreptococo antibiograma, útiles en el manejo de
pyogenes a la penicilina. gérmenes que con mayor frecuencia causan
infecciones en el ser humano.
2.- selección correcta de los discos de
antibacterianos a utilizar: la decisión del uso
de discos debe estar condicionada a varios
7
6.- Rubin SJ. Specimen collection and processing. En:

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.- Howard BJ, Klass J II et al. Clinical and pathogenic
microbiology. Mosby, St. Louis, Mo. 1987.
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Microbiológico de Bailey&Scott. 11va. Edición. Editorial Médica. 1era ed. Editorial Noción. 1997.
Médica Panamericana. 2004. 8.- Bouquet, E.: Curso Teórico-Práctico sobre
2.- Bates DW. Goldman L, Lee TH: Contaminant blood Microbiología Clínica. Federación Bioquímica de la
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Panamericana. 2004. 10.- Lorian V: Medical Microbiology in the Care of
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Salud. 2004. microbiology. Am J Clin Pathol 1974; 61: 867-872.
5.- Ellner, P.: Diagnostic Laboratory Procedures in
Infectious Diseases. Medical Clinical of North America.
1987; 71: 1065-1078.
8
FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANTIBIOTICOS - Dr. Byron Núñez Freile
FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS

ANTIBIOTICOS.
Farmacocinética y Farmacodinamia
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile. ocupa de los procesos de disposición de un
fármaco cuando éste se administra a un
La Farmacología Clínica de los huésped, ya que describe la disposición de
antibióticos integra el conocimiento que el un fármaco en términos cuantitativos y con
médico debe tener acerca de la composición referencia al tiempo. Ver Figura No. 1
del antibiótico, su origen, propiedades físico
- químicas, efectos bioquímico–fisiológicos, Se han descrito dos modelos para
mecanismos de acción del antibiótico, describir y caracterizar la farmacocinética
mecanismos de resistencia, liberación, de un antibiótico dependiendo del modelo
absorción, distribución, metabolismo, y conceptual.
eliminación del antibiótico. En este módulo,
describiremos los procesos farmacocinéticos 1. Modelo Basado en la Fisiología. Este
y farmacodinámicos que un antimicrobiano modelo de reciente descripción, se basa en
realiza en un huésped determinado. compartimentos fisiológicos o anatómicos
reales, es decir en cada uno de los órganos
FARMACOCINÉTICA DE LOS o tejidos del cuerpo y su circulación arterial.
ANTIBIÓTICOS. En estas circunstancias para poder calcular
la concentración de un antibiótico en un
Es la parte de la farmacología clínica que se tejido determinado, debemos considerar la
Figura 1. Parámetros farmacocinéticos de los antibióticos.
9
velocidad del flujo sanguíneo, su volumen, la Biodisponibilidad.

velocidad con que se procesa el antibiótico, La Biodisponibilidad de un antibiótico
las constantes de transferencia de masa y las alude a la fracción de una dosis
constantes de fijación proteica tejido. Un administrada (a excepción de la vía
ejemplo real de este modelo es determinar la intravenosa) que llega a la circulación
concentración de un antibiótico en el tejido sistémica. Se la expresa como un porcentaje
óseo de la osteomielitis de un pie diabético, (1-100%) o como una fracción (0 –1). El
en un anciano con angiopatía diabética e llamado fenómeno del Primer Paso,
hipoalbuminemia por nefropatía. mediante el cual una parte del antibiótico se
metaboliza en el hígado luego de su ingreso
2. Modelo Basado en Compartimentos. En a la vena porta ( absorción intestinal)
este modelo se considera al ser humano disminuye notoriamente la biodisponibilidad
como una colección de uno o tres de los antibióticos administrados por vía
compartimentos matemáticos. Cuando un oral. Favor ver la Tabla 2 en el Módulo 1,
fármaco se distribuye por todo el cuerpo , es (pag 12) en donde se describe la
posible utilizar el modelo de un biodisponibilidad de algunos antibióticos
compartimento único para explicar la administrados por vía oral. En resumen,
disposición del mismo. Así como, es muy útil debemos añadir que existen factores que
para predecir las concentraciones de un modifican la biodisponibilida del antibiótico
fármaco que pueden obtenerse en diferentes dependientes del fármaco como: su
momentos de tiempo durante un período liposolubilidad, pKa, tamaño de la molécula,
determinado. porcentaje de transformación hepática y
forma farmacéutica; y factores dependientes
En fin, la farmacocinética de un del paciente como: pH, motilidad,
antibiótico comprende la absorción, vaciamiento y perfusión gastrointestinal,
distribución, metabolismo y eliminación de presencia de alimentos u otros fármacos,
un antimicrobiano. En este proceso se variaciones genéticas en el metabolismo y
definen términos como: biodisponibilidad, hasta factores sicológicos.
fijación proteica, volumen de distribución,
aclaramiento, excreción, etc. Fijación Proteica.
Desde el momento en que el antibiótico
Absorción. ingresa a la circulación sistémica, una
Cuando un antimicrobiano se administra fracción del mismo se halla ligada a las
por vía extravascular, para que ejerza su proteinas séricas, en especial a la albúmina
acción sistémica tiene que absorberse una humana. En consecuencia es la fracción no
vez que sus componentes hayan sido ligada, fármaco libre, la que pasa fuera del
liberados a nivel intestinal, intramuscular, espacio intravascular hacia el espacio
tópico, intravaginal o intrarectal. En estos intersticial de los tejidos de la economía
sitios se produce un mecanismo de difusión donde ejerce su acción. En consecuencia, la
pasiva del antimicrobiano, el cual se halla fijación proteica, es un determinante
regulado por: importante a tomar en cuenta en la
distribución de los antibióticos a los tejidos y
1. Gradientes de concentración a cada que tiene una gran variabilidad en pacientes
lado de las membranas biológicas. con hipoalbuminemia como desnutridos,
2. Liposolubilidad del Antibiótico. nefrópatas y ancianos. Solamente cuando
3. Grado de Ionización (pKa). los antibióticos exceden a una fijación
4. Tamaño de la molécula del proteica > del 80% puede tener significación
antimicrobiano. clínica ante la presencia de
5. Tamaño de la superficie de absorción. hipoalbuminemia. Los porcentajes de
6. Acidez del medio (pH) fijación proteica son muy variables para
7. Tiempo de contacto. cada antibiótico.
Ver Figura No. 2.
10
Figura 2. Fijación proteica (%) de algunos antibióticos
Vida Media situación fisiopatológica del huésped. El

La vida media de un antibiótico ( t1/2) , se parámetro cuantitativo que define las
define como el tiempo que se requiere para característica de distribución de un
que la concentración plasmática del mismo antibiótico es el Volumen aparente de
disminuya en un 50% luego de obtenido su Distribución (VD); en términos generales sus
equilibrio. Mas no debemos olvidar que en valores se hallan en relación directa a la
el caso de los antibióticos, no es solo la vida distribución dentro de los tejidos y la células.
media de los mismos la que determina su Ver Tabla No 1.
intervalo de administración. Sino otros
factores añadidos de carácter Metabolismo.
farmacodinámico como el nivel del Es el proceso por el cual un antibiótico
antibiótico sobre la CIM, el Area Bajo la introducido al organismo es afectado por
Curva, efecto post-antibiótico, etc, que los enzimas específicas para alterar la
veremos más adelante. estructura química original y modificar el
comportamiento farmacológico en el orden
Distribución cuantitativo, cualitativo o ambos. Se realiza
Es uno de los procesos farmacocinéticos fundamentalmente en el sistema enzimático
mediante el cual un antibiótico se incorpora del tejido hepático. Los procesos se ejecutan
desde el espacio intravascular a los en dos tipos de espacios: microsomal y no
diferentes órganos, tejidos y células de la microsomal.
economía. Estos procesos son de carácter
reversible y se los realiza entre diferentes a. Biotransformación Microsomal. Se
compartimentos corporales. La distribución realiza en los microsomas hepáticos
del antibiótico depende de sus características compuestos de fragmentos de retículo
propias, del régimen de dosificación y de la endoplasmático liso de las células hepáticas
11
donde existen complejos enzimátícos, de los

cuales la Monooxigenasa del Citocromo
P450 (CYP) constituye la oxidasa terminal de
la cadena de transferencia de electrones
para las reacciones de oxidación. Las
enzimas CYP son de tres tipos CYP1, CYP2 y
CYP3 y catalizan la transformación hepática
del mayor número de fármacos conocidos.
Las CYP contienen 50 miembros que se
agrupan en 17 familias cuyo origen genético
y locus cromosómico se hallan plenamente
identificados.
b. Biotransformación No Microsomal.
Ocurre aparte del hígado, en el plasma,
otros tejidos y dentro de las células a nivel
mitocondrial.
En resumen, la biotransformación de los
antibióticos ocurre mediante dos tipos de
reacciones:
1.Reacciones de Fase I o de
funcionalización. Son de tres tipos:
oxidación, reducción e hidrólisis.
2.Reacciones de Fase II o de biosíntesis o
conjugación. Los fármacos se acoplan a un
sustrato endógeno: glucoronato, acetato,
sulfato o un aminoácido.
Eliminación.
Los antibióticos que se administran para el
tratamiento de las enfermedades infecciosas
son eliminados de la economía de manera
inalterada, transformados en metabolitos
activos o inactivos y talvez en productos
tóxicos. La excreción de los fármacos se lo
hace por muchos órganos: hígado a través
de la bilis (ceftriaxona), intestinal a través de
las heces (azitromicina), a través de la
saliva, fluidos genitales, leche materna y
fundamentalmente por el riñón a través de
la orina. Ver Tabla No 2.
La excreción renal es la vía principal de

eliminación de la mayoría de los
antibióticos. Los tres mecanismo mediante
los cuales se excretan los antibióticos son: a)
Filtración Glomerular; b) Resorción Tubular;
y c) Secreción Tubular. El Clearance Renal o
Aclaración Renal medido como Clearance
Tabla 1. Volumen de Distribución de los de Creatinina ( CL cr) es el indicador
antibióticos.
12
principal para determinar la eliminación de se define como el estudio de los efectos

los antibióticos a nivel renal. bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y
Cuando tenemos un deterioro de la función sus mecanismos de acción. La
renal, debemos corregir el régimen de farmacodinamia de los antibióticos se
dosificación del antibiótico mediante tres relaciona con las concentraciones del
métodos: antimicrobiano en el trascurso del tiempo, así
1.Variación de Intervalos. En la que se como de sus efectos en contra de los
administra la misma dosis con función renal gérmenes bacterianos ( bactericida o
normal, incrementándose el intervalo de bacteriostático) en el sitio de la infección y de
tiempo de la misma. sus efectos tóxicos . Esta parte de la
2.Variación de Dosis. En la que se farmacología clínica tiene sus
administra el antibiótico a intervalos particularidades en la terapéutica
similares con función renal normal, antimicrobiana, ya que interrelaciona el
disminuyendo la dosis de mantenimiento. efecto de un fármaco en relación al huésped
3.Dosis e intervalos variables. En el que se frente a un tercer actor – objetivo de la
administra una dosis de mantenimiento igual terapia- que es la bacteria. En la Figura No
a la mitad de la dosis de inicio, siendo el 3. podemos apreciar las constantes
intervalo de la dosificación igual a la farmacodinámicas que nos permiten
semivida de eliminación en el paciente con entender el significado de los parámetros
insuficiencia renal. predictores de la eficacia clínica en el
tratamiento antimicrobiano.
FARMACODINAMIA DE LOS ANTIBIÓTICOS
Se han definido tres parámetros
La farmacodinamia o farmacodinámica, farmacodinámicos como predictores de
eficacia clínica:
1. Concentración Máxima / CIM. Bajo este
parámetro la muerte bacteriana es
dependiente de la concentración. Con este
principio se puede predecir el efecto de los
aminoglucósidos y las quinolonas.
2. Area Bajo la Curva / CIM. En este
parámetro se combina la Concentración
Máxima y la exposición prolongada del
antibiótico sobre la CIM. Con este principio
se han establecido modelos matemático que
predicen la eficacia clínica
fundamentalmente de las nuevas
fluoroquinolonas
3. Tiempo > CIM. Bajo este parámetro la
muerte bacteriana es dependiente del tiempo
en el cual el antimicrobiano se halla sobre
la CIM. Con este modelo funcionan todo los
betalactámicos y los glucopéptidos.
Efecto Post-Antibiótico (EPA). Es la supresión

persistente del crecimiento bacteriano
después de un a corta exposición de la
bacteria a un agente antimicrobiano. Este es
Tabla 2. Antibióticos con importante excreción un fenómeno que se ha visto
biliar. fundamentalmente en los aminoglucósidos,
13
Figura 3. Parámetros farmacodinámicos de los antibióticos.
fluoroquinolonas, tetraciclinas, clindamicina En Antibióticos. 5ta Edición. Ed. Médica Panamericana.

Buenos Aires. 1993. pag 31-41.
y rifampicina. Los betalactámicos tienen un
EPA en contra de los cocos gram Positivos, 4. Dámaso D. Bases para el estudio farmacológico de los
en tanto que es muy corto o nulo hacia los antibióticos. En Antibacterianos. Ed Marketing Pharm SA.
bacilos gram negativos. Madrid. 1990. pag 73-85
5. GilbertD. Moellering R., Eliopoulos G., Sande M.

En la actualidad se hallan realizándose Selected Pharmacologic Features of Antimicrobial Agents.
muchos estudios farmacocinéticos y En Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005. Ed
Antimicrobial Therapy Inc., pag 57-61
farmacodinámicos que permitan al médico
predecir la eficacia clínica de un antibiótico 6. Levinson M. Pharmacodynamics of antimicrobial
en un huésped determinado, ya que en agents. Bactericidal and Postantibiotic effects. Infect.Dis.
última instancia, el éxito clínico depende de Clinics North America. 1995;9(3): 483-495.
la adecuada interacción farmacodinámica 7. Ross E., Kenakin T. Faramacodinámica. Mecanismos
entre el antibiótico y la bacteria. de acción de los fármacos y relación entre la
concentración y el efecto de los fármacos. En Las bases
Bibliografía Recomendada Farmacológicas de la Terapéutica. 10 ma Ed.(español).
Goodman Gilman. Hardman J., Limbird L. Mc Graw
1. Amsdem G., Ballow C., Bertino J. Pharmacokinetics Hill.México. 2003 . Vol 1: 35-48.
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Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000. y distribución de fármacos. En Fundamentos de
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Quito.Vol.1: pag 21-33
2. Bachmann K., Belloto R. Consideraciones
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Antimicrobianos. Uso terapéutico en Infectología Clínica. absorción, distribución y eliminación de fármacos. En Las
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Goodman Gilman. Hardman J., Limbird L. Mc Graw
3. Bergoglio R. Vías de Administración de Antibióticos. Hill.México. 2003 . Vol 1: 5-34.
14
FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANTIBIOTICOS EN PEDIATRIA - Dra. Greta Miño León
“FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS

ANTIBIOTICOS EN PEDIATRIA”.
Dra. Greta Miño León prescripciones ambulatorias para los niños

se indican por: otitis media, sinusitis,
Escoger un antibiótico adecuado es uno tos/bronquitis, faringitis y resfrío común3.
de los retos más grandes para los pediatras. Estas enfermedades son fundamentalmente
Esta elección requiere considerar diferentes de etiología viral y no se recomienda
situaciones en el paciente. El incremento de antibióticos aunque pudieran ser de
la resistencia bacteriana a los etiología bacteriana y entonces sí amerita el
antimicrobianos se debe en gran parte al uso de un antibiótico.3,4
uso inadecuado de los mismos en la
población pediátrica. En muchas ocasiones Factores que afectan la selección de los
los padres tratan de persuadir a los médicos antibióticos2.
de que les receten antibióticos innecesarios a
sus niños1, la comunidad debe ser educada Los antibióticos constituyen una
en tal sentido. Es necesario realizar un buen herramienta eficaz para el control de las
diagnóstico, definir si es un proceso viral o infecciones bacterianas, sin embargo se
bacteriano y si es bacteriano evaluar si deben tomar en consideración los siguientes
amerita la prescripción de un antibiótico. Por aspectos para su uso
otro lado, se deben considerar parámetros
farmacológicos, edad, enfermedad de base, Microbiología
entre otros para tomar la decisión del uso de
un antibiótico en el niño. Además de conocer • ¿Cuáles son los microorganismos
los posibles patógenos, es importante causales de la infección que estamos
conocer los patrones de resistencia considerando?
antibiótica prevalentes en el medio y el • ¿Cuáles son los patrones locales de
efecto que el tratamiento puede tener en susceptibilidad de los antibióticos?
promover el desarrollo de resistencia, tanto, • ¿Se incrementarán los mecanismos de
en el paciente como en la comunidad en resistencia presentes en los patógenos, al
general2. Los pacientes que son tratados con exponerse a los antibióticos?
antibióticos y que no lo requieren, están en
riesgo de ser portadores de bacterias Farmacodinamia.
resistentes. Un ejemplo importante es
Streptococcus pneumoniae. Los pacientes • El tratamiento con el antibiótico escogido
que tienen esta bacteria, con la ofrecerá la exposición óptima para el
potencialidad de desarrollar mecanismos de efecto biológico preciso en el patógeno
resistencia, si presentan alguna enfermedad considerado?
relacionada a la misma, se encuentran en
mayor posibilidad de falla terapéutica3. Farmacocinética:
Otros patógenos importantes son
Staphylococcus aureus meticilinorresistente y • Basado en la absorción, distribución,
bacilos gramnegativos resistentes a múltiples metabolismo y eliminación esperada de la
drogas MDR2 droga en el sitio de la infección, cual es la
ruta ideal y la dosis de la misma para su
Cerca de las 3/4 partes de todas las prescripción?
15
Hospedero: La farmacocinética en los niños difiere de la

de los adultos, y estas diferencias son más
• Que factores del hospedero pueden acentuadas en los recién nacidos. La
afectar en la selección de la droga y en su absorción gastrointestinal de las drogas
dosis? varía debido a diferencias en el pH gástrico,
tiempo y vaciamiento gástrico, tiempo del
Reacciones adversas del antibiótico. tránsito intestinal, actividad de las enzimas
digestivas y transporte intestinal
• Existe algún efecto colateral que pueda especializado. La absorción percutánea de
afectar los riesgos relativos y beneficios las drogas puede ser mayor en lactantes
de la terapia? debido a que su área de superficie corporal
• Que efectos tóxicos se deben considerar es mayor y al grosor disminuido del estrato
ya sea de forma directa o como el córneo.
resultado de la interacción de las drogas?
El estudio de los efectos fisiológicos y
Microbiología: se ha descrito en un capítulo bioquímicos y sus mecanismos de acción es
denominada farmacodinamia 7. La
anterior.
respuesta farmacológica de las drogas,
puede ser terapéutica o tóxica, se
Farmacocinética y Farmacodinamia
correlaciona mejor con la concentración de
la droga en algún líquido corporal que con
La relación entre la dosis de una droga la dosis administrada. Las dosis de las
dada a un paciente y la utilidad de la misma drogas van de la mano con la intensidad de
en el tratamiento de la enfermedad del los efectos farmacológicos, pero debido a
paciente se describe en dos áreas básicas de variación interpaciente e intrapaciente en la
la farmacología: farmacocinética y farmacocinética de las drogas, esta relación
famacodinamia. Operacionalmente, estos puede variar ampliamente2
términos pueden ser definidos como lo que Es importante considerar que el efecto
el cuerpo hace a la droga (farmacocinética: farmacológico solamente puede ser causado
-concentración de la droga en el tiempo, en por la droga libre por lo que las condiciones
relación a la administración de la dosis-) y lo que alteran esta fracción libre pueden ser
que la droga hace al cuerpo asociadas con alteraciones evidentes en la
(farmacodinamia: -relación efecto- farmacodinamia de una droga. La
concentración-). distribución de una droga varía
especialmente en el recién nacido debido a
La farmacocinética se ocupa de la diferencias en la composición corporal
absorción, distribución, biotransformación y relativa, con un porcentaje mucho mayor del
excreción de las drogas en el cuerpo 5,6 peso corporal a expensas del agua2. En el
Estos factores acoplados con la dosis, recién nacido el líquido extracelular es cerca
determinan la concentración de una droga del 40% del líquido corporal total, disminuye
en su sitio de acción, y aquí, la intensidad de progresivamente de tal manera que al año
sus efectos como una función del tiempo. 7. de edad es solamente el 25% y en etapa de
La farmacocinética define la relación entre la adulto es el 20% del agua corporal total.6
dosis administrada y la concentración de la Debido a su gran contenido de agua y su
droga alcanzada en el plasma en cualquier alta proporción de fluido extracelular, los
momento dado en relación al momento de la neonatos casi siempre tienen un volumen
administración 2 más grande de distribución para ciertos
16
antibióticos comparados con los lactantes selección de un antibiótico apropiado para

mayores y niños de mayor edad. La unión a los niños es la seguridad. Todos los
las proteínas frecuentemente es menor en los antibióticos tienen potenciales efectos
neonatos debido a cantidades menores de secundarios, y es importante para el
glicoproteína alfa, ácida e hipoproteinemia. pediatra de que esté consciente de cómo
Igualmente el metabolismo y la excreción estos efectos pueden afectar al paciente.
están disminuídas en el recién nacido. Cada clase de antibiótico tiene riesgos
La determinación de la concentración de las asociados, y antibióticos diferentes dentro de
drogas en los líquidos corporales se conoce la misma clase frecuentemente tienen
como el monitoreo terapéutico de la droga diferentes niveles de eventos adversos.
(MTD) con el intento de optimizar la Los Betalactámicos han probado ser los
farmacoterapia de un paciente. Los objetivos antibióticos más seguros para los niños.
de MTD son la optimización de los beneficios Los macrólidos, aminoglucósidos,
terapéuticos de la droga y la minimización glucopéptidos, sulfas y quinolonas han
de los efectos tóxicos de la droga5 demostrado ser tóxicos; además de tener el
potencial de interferir con el metabolismo de
Hospedero otra droga que se encuentra prescrita al
mismo tiempo.
Factores del hospedero así como la edad
del paciente y la enfermedad subyacente, Antibióticos
son consideraciones importantes en la
selección de la terapia antibiótica Los antibióticos más importantes en
apropiada. Los factores del hospedero neonatos, lactantes y niños se pueden
orientan al tipo de bacteria que pudiera ser clasificar en 5 grupos9:
patógena al igual que la farmacocinética y
el perfil de efectos secundarios de los • Betalactámicos, que comprenden las
diferentes antibióticos. Penicilinas, Cefalosporinas y Carba-
Los recién nacidos, en especial los penems
pretérminos, tienen una respuesta inmune • Oxazolidinonas. Linezolid y
Glicopéptidos:Vancomicina y teico-
alterada, hay disrupción en sus mucosas y
planina
en las barreras de la piel por el uso de
• Aminoglucósidos;
ventiladores y catéteres. La dosis de los
• Macrólidos: Eritromicina, Claritromi-cina,
antibióticos se altera por los perfiles Azitromicina y
farmacocinéticos que son diferentes a los • Misceláneos: Sulfonamidas, Clindami-
perfiles de los niños más grandes. Los recién cina, Tetraciclinas, Cloramfenicol
nacidos también tienen alteraciones en su
función renal, especialmente durante sus Se ofrece una tabla de terapia
primeras semanas de vida. La dosis mg/kg antimicrobiana de acuerdo a las patologías
para ciertos antibióticos en estos neonatos más frecuentes. Esta guía debe ser
pueden ser más grandes para compensar el considerada para el paciente ¨habitual¨,
gran volumen de distribución y darles menos inmunocompetente. Las dosis de antibióticos
frecuentemente para compensar su se ofrecerán en otra sección. Los períodos
excreción renal retrasada. recomendados en relación a duración del
tratamiento deberían ser individualizados si
Reacciones adversas de los antibióticos. bien éstos se basan en la práctica común y la
experiencia general8.
Una consideración muy importante en la
17
Terapia antibiótica para infecciones comunes en niños

2, 10, 11
18
19
20
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22
EVALUACION No. 3 a. Previa desinfección de piel en el sitio anatómico de la

toma
Un paciente anciano de 75 años de edad, portador de b. Conservada a temperatura ambiente si sospecha de
diabetes Mellitus tipo II ingresa al Hospital presentando un Neisseria meningitidis
trastorno infeccioso de piel y tejidos blandos que motiva el c. En tres tubos estériles sin anticoagulante
ingreso al hospital y recibe de inicio 1 gr de Cefapirina cada d. Enviar al laboratorio 30 min después de recolección
6 horas añadido a omeprazol por antecedente de gastritis e. Todas las anteriores
crónica. Se aprecia en el examen de orina una proteinuria
importante así como una creatinina de 2 mg / dl y una 6.- En el caso anterior los gérmenes involucrados serían los
albúmina de 2,5 gr/dl. siguientes excepto:
1. Cree usted que la dosis del antibiótico es la adecuada? a. Haemophylus influenzae
b. Estreptococo pneumoniae
a. Si c. Listeria monocytogenes
b. No d. Micoplasma pneumoniae
e. Estreptococo agalactiae
2. Si luego de 5 días de tratamiento parenteral decidiera
secuenciar la terapia a cefalexina, de los siguientes factores 7. En la neumonía nosocomial que aparece después de 5 días
cuál cree usted que no afectaría su biodisponibilidad? y con administración previa de antibióticos, el tratamiento
empírico debe iniciarse cubriendo siempre:
a. El pH gástrico
b. El Efecto del primer paso a. Neumococo resistente
c. La dosis administrada b. Pseudomonas aeruginosa
d. El vaciamiento gástrico c. Estreptococo del grupo A
e. La liposolubilidad del fármaco d. Anaerobios
e. Haemophylus influenzae
3. Considerando que la hipoalbuminemia es secundaria a la
proteinuria, si el paciente tuviera una adecuada función 8. Las neumonías adquiridas en la comunidad son causadas
renal, que haría usted con la dosificación de la cefalexina. por:
a. Disminuiría la dosis del antibiótico a. Serratia marscences
b. Aumentaría la dosis del antibiótico b. Pseudomonas aeruginosa
c. No haría ninguna modificación del antibiótico c. Acinetobacter baumanii
d. Disminuiría el intervalo de tiempo de administración del d. Ninguna de las anteriores
antibiótico
e. Aumentaría el intervalo de tiempo de administración 9. Otitis media aguda, droga de primera elección es:
del antibiótico
a. Ceftriaxone
4. En consecuencia la eficacia clínica de los antibióticos b. Amoxicilina ácido clavulánico
administrados se predice por cuál parámetro c. Amoxicilina sulbactam
farmacodinámico ? d. Amoxicilina
a. Concentración Máxima / CIM 10. En cual de las siguientes presentaciones clínicas resulta
b. Area Bajo la Curva / CIM más apropiado el uso de Cefotaxima o Ceftriaxone como
c. Tiempo > CIM parte del tratamiento inicial:
d. Cualquiera de los anteriores
e. Ninguno de los anteriores a. Niño de 1 año con SIDA y Neumonía intersticial
b. Niño de 2 años con probable meningitis
5. Paciente con sospecha clínica de meningitis bacteriana, la c. Niño de 5 años con apéndice perforado
muestra de LCR a enviar al laboratorio debe ser recogida: d. Niño de 7 años con colitis pseudomembranosa
La evaluación estará activa en la Web hasta el 30 de septiembre, fecha en la que se

www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)
23
AT 02 IX 05 01
MICROBIOLOGIA RESPIRATORIA
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen El agente bacteriano etiológico mas importante

en la faringoamigdalitis es el estreptococo beta
El tracto respiratorio está dividido en superior hemolítico del grupo A (EBHGA),
e inferior, considerándose al primero a la ocasionalmente otros estreptococos de los
fosas nasales, boca naso y orofaringe, senos grupos B, C y G, mucho menos frecuente la
paranasales y oído medio. El tracto Aracnobacterium haemolyticum (antes
respiratorio inferior comprende tráquea, Corynebacterium haemolyticum),
bronquios y bronquiolos. Corynebacterium diphteriae, Neisseria
gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae y
TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR Yersinia enterocolítica. H. influenzae, S.
(TRS) aureus y S. pneumoniae, aislados muy
frecuentemente en frotis faríngeos no
El estudio microbiológico del tracto son causa de faringoamigdalitis. Las
respiratorio superior constituye pruebas muy enterobacterias aisladas en cultivos faríngeos
a menudo solicitadas, en especial en niños, y constituyen únicamente colonización de la
no siempre bien interpretadas en su
verdadero valor. Las infecciones del TRS son garganta, y su única importancia radicaría en
faringoamigdalitis, absceso periamigdalino, la posibilidad de actuar como reservorios de
sinusitis, otitis media aguda (OMA), otitis una infección del tracto respiratorio inferior.
media crónica, otitis externa y mastoiditis.
Se utiliza también el cultivo faríngeo con el
Faringoamigdalitis: El frotis faríngeo propósito de establecer focos de
desde el punto de vista microbiológico sirve enfermedades como: fiebre reumática,
esencialmente para diagnosticar gérmenes glomérulonefritis aguda y escarlatina, en
causales de la enfermedad, para establecer todos ellos se debe investigar la presencia
focos de infección y para detectar de EBHGA, endocarditis (Estreptococo
portadores. viridans), tosferina (Bordetella pertussis). En
1
casos especiales, como son brotes de Una vez detectado el EBHGA no requiere
infecciones nosocomiales, se puede estudiar estudios de sensibilidad a los antibacterianos
Estafilococo aureus para detectar portadores considerando que no existen a nivel mundial
de este germen, o Neisseria meningitidis, cepas resistentes a las penicilinas, y solo
EBHGA, o Corynebacterim diphteriae, en debería practicarse estos estudios en caso de
casos de epidemias en sitios como escuelas, alergia a la penicilina, y en cuyo caso el
cárceles u otro sitio de hacinamiento. antibiograma deberá probar la sensibilidad
en especial a macrólidos y tetraciclinas.
Sin embargo los agentes causales más La angina de Vincent, causada por numerosos
importantes de farinfoamigdalitis constituyen anaerobios, en especial fusobacterium,
los virus: Adenovirus, Herpes simple, Epstein bacteroides y cocos anaerobios es más
Baar y Rinovirus; y ocasionalmente VIH y frecuente en adultos que en niños y por sus
Citomegalovirus. características específicas es de diagnóstico
básicamente clínico, sin embargo la coloración
La investigación de faringoamigdalitis de de Gram puede ser de ayuda cuando revela
origen viral se lo realiza mediante pruebas formas bacilares fusiformes gramnegativas y
serológicas, en especial, para mononucleosis espiroquetas. En ocasiones la presencia de esta
infecciosa, citomegalovirus, adenovirus, asociación puede presentarse en personas
herpes simple y otras con una alta sanas sin sintomatología alguna por lo que
sensibilidad y especificidad. siempre debe relacionarse su presencia con el
cuadro clínico.
Toma de muestra: Una toma de muestra
adecuada de secreción faríngoamigdalina La Difteria, cuyo agente causal es el
debe procurar no topar la lengua o las Corynebacterium diphteriae, se investiga en
mucosas orales llegando directamente con el el laboratorio mediante coloración de Gram o
hisopo a las amígdalas o los pilares, el de Albert, en búsqueda de bacilos
hisopo debe ser de algodón, dacron o grampositivos agrupados formando ángulos
alginato de calcio, y colocado posteriormente rectos ("letra china"), o en empalizada,
en un medio de transporte y enviado al además de cultivos en medio de Loeffler, PAI
laboratorio lo mas pronto posible, de no ser o agar chocolate telurito. Síntomas similares a
esto factible conservarlo en refrigeración; sin la difteria aunque en mucho menor grado son
embargo, cabe destacar que el Estreptococo causados por Arcanobacterium haemolyticus,
pyogenes es muy resistente a la desecación y cocobacilo grampositivo intracelular,
puede permanecer viable hasta por 48 horas betahemolítico en agar sangre, por lo que
en hisopos secos sin medio de transporte. puede ser confundido en el laboratorio- y rara
vez en la clínica-con EBHGA.
Es importante recalcar que en la actualidad
existen una serie de pruebas que de manera La coloración Gram, entonces, solo sirve de
rápida permiten detectar el antígeno del ayuda diagnóstica en casos de sospecha de
EBHGA con una alta especificidad y mediana Angina de Vincent, difteria u hongos tipo
sensibilidad y en un tiempo promedio de diez cándida en lactantes e inmunodeprimidos.
minutos. Las técnicas utilizadas para esta
prueba son aglutinación en látex, Las infecciones por M. pneumoniae y C.
inmunocromatografía, inmunoensayo enzimá- pneumoniae a menudo se diagnostican por
tico y otras. Esta metodología es valiosa para pruebas serológicas y no por cultivo por su
diferenciar de manera rápida entre una menor grado de dificultad, sensibilidad y costo.
faringoamigdalitis bacteriana de una viral y
consecuentemente decidir sobre el uso o no Abscesos periamigdalinos: son
de antibacterianos; sin embargo es necesario complicaciones de las amigdalitis en la
recalcar que una prueba rápida negativa mayoría de casos, por lo que el germen
debe confirmarse por cultivo considerando la involucrado es el EBHGA, pero además
especificidad de la prueba. pueden aparecer otros, en especial anaerobios
2
MICROBIOLOGIA RESPIRATORIA - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
como Fusobacterium, Bacteroides y cocos médico especialista por punción y aspiración,

anaerobios. La investigación de estos y en menor grado rinoscopia, también
gérmenes se los realiza en condiciones de tomada por el otorrinolaringólogo, que tiene
anaerobiosis o por descarte cuando existen el riesgo de contaminarse con la flora nasal
signos de la enfermedad sin desarrollo
bacteriano aerobio. Para la investigación microbiológica
de sinusitis no son válidos los cultivos
Infecciones periodontales: el laboratorio de faringoamigdalinos, nasofaríngeos o
microbiología puede ser de utilidad en la ayuda hisopados nasales porque no existe
diagnóstica de: infecciones del canal radicular, correlación alguna entre los gérmenes
infecciones orofaciales odontogénicas e causales de la infección y los hallados
infecciones del espacio perimandibular. En todos en estos cultivos
estos casos los agentes involucrados constituyen
las bacterias anaerobias y los estreptococos, con Otitis media aguda (OMA): Es una
más frecuencia el Streptococcus milleri; y solo en enfermedad más frecuente entre los 6 y 24
algunas ocasiones estafilococos y Eikenella meses de edad y excepcional en adolescentes y
corrodens. Luego de una cirugía oral no debe adultos. Los gérmenes más frecuentemente
descartarse la presencia de Actinomyces israellii. involucrados son Streptococcus pneumoniae,
Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Infecciones de glándulas salivales: la y en menor frecuencia Streptococcus pyogenes,
parotiditis supurativa aguda suele tener como Staphylococcus aureus, anaerobios y bacilos
causa principal al Staphylococcus aureus, y en gramnegativos en neonatos. Los virus no se los
menor grado a estreptococos y bacterias considera agentes etiológicos, sino más bien
anaerobias, y ocasionalmente Mycobacterium desencadenantes de infecciones bacterianas.
tuberculosis como una complicación de la La toma de muestra para el diagnóstico de
OMA se lo debe realizar por
tuberculosis pulmonar. Las parotiditis virales-
tímpanocentesis, siempre y cuando exista
raras desde la vacunación- son causadas por el material purulento en oído medio, caso
virus de las paperas, y en menor grado por contrario el diagnóstico es clínico y
virus de la influenzae y enterovirus. tratamiento antibacteriano se basa en
estudios epidemiológicos locales.
Sinusitis: en condiciones normales los senos
paranasales son estériles, sin embargo, de La muestra obtenida por tímpanocentesis
manera transitoria y por la contigüidad con las debe ser inmediatamente trasladada a
mucosas nasal y faríngea pueden contener laboratorio en la misma jeringa de la punción
algunas bacterias las mismas que o tubo de drenaje a temperatura ambiente.
constantemente son eliminadas por el aparato
mucociliar. Otitis media crónica: En este caso persiste el
exudado en las cavidades del oído medio con
Los gérmenes involucrados con más frecuencia episodios de infección aguda. Los gérmenes
en las sinusitis aguda son: Streptococcus involucrados varían notablemente con respecto
pneumoniae y Haemophylus influenzae en a la fase aguda: enterobacterias, Pseudomona
adultos y Moraxella catarrhalis en niños. En aeruginosa, Staphylococcus aureus, anaerobios
condiciones especiales aparecen otros e incluso asociación de varios de ellos. Los
gérmenes involucrados: Pseudomona gérmenes causales de la fase aguda también
aeuroginosa (en fibrosis quística o infección pueden estar involucrados auque en mucha
nosocomial), hongos (en pacientes diabéticos). menor proporción.
En la sinusitis crónica las bacterias más
frecuentemente involucradas son: anaerobios, La toma de muestras es igual que para el
bacilos gramnegativos y hongos. diagnóstico de OMA.
La toma de muestras para el diagnóstico de Otitis externa: pueden ser de tipo localizada
sinusitis es exclusivamente realizada por el o difusa, crónica o maligna y los gérmenes
3
involucrados generalmente son aquellos de piel que en una buena parte de casos la muestra
y tejidos blandos: Staphylococcus aureus, no provenga del sitio de la infección.
Streptococcus pyogenes, Pseudomona - La posibilidad real de que una bacteria
aeruginosa, bacilos gramnegativos. aislada no sea el agente causal sino un
La toma de muestras para estudio colonizador, y más bien encubra al
microbiológico solo está indicada cuando verdadero organismo etiológico.
existe material purulento proveniente de - El conflicto que significa en la mayoría de
pústulas o abscesos o secreción ótica externa veces tomar una muestra que requiere una
evidente. En la otitis externa maligna que se técnica invasiva, no siempre asequible a
presenta en individuos inmunocomprometidos, todos los pacientes.
oncológicos o diabéticos los hemocultivos
pueden ser de utilidad para el aislamiento del Sin embargo, y con el objeto de racionalizar el
germen causal. uso de antimicrobianos es importante llegar a
una identificación precisa del germen causal de
Mastoiditis: Constituye una complicación una neumonía, para lo cual no solo los cultivos
de las otitis media aguada y crónica, y por son de utilidad, sino también las pruebas
ende los gérmenes causales son idénticos a inmunológicas que permiten la detección de
los hallados en estas patologías. antígenos de algunas bacterias o virus, tanto en
suero como en orina.
Las muestras a analizar en este caso es el
líquido que se halla en el conducto auditivo Neumonía adquirida en la comunidad:
externo o la tímpanocentesis si no hay Es aquella en la que se supone que el paciente
perforación de membrana timpánica. la adquirió fuera del ámbito hospitalario. La
cusa microbiana de las neumonías adquiridas
en la comunidad depende mucho de la edad
TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR del paciente.
Las enfermedades infecciosas del tracto Niños: considerados entre los dos meses y
respiratorio inferior son: neumonía y sus cinco años, los agentes causales más frecuentes
variantes, bronquitis aguda y crónica, son los virus, entre los que destacan el sincitial
derrame pleural, abscesos y empiema respiratorio, influenza, parainfluenza y
pulmonar y la fibrosis quística adenovirus. Las neumonías bacterianas en esta
edad son infrecuentes, y cuando se presentan
Neumonía: desde el punto de vista suelen ser debidas a S. pneumoniae, H.
microbiológico- y también clínico- dada la influenzae y S. aureus. Los recién nacidos
diferencia de agentes etiológicos, se debido a su déficit de IgM y por contaminación
consideran tres principales categorías del canal del parto en el momento del
principales de neumonías: las adquiridas en nacimiento pueden desarrollar neumonías con
la comunidad, las intrahospitalarias o gérmenes como: S. agalactiae y E. coli.
nosocomiales y la neumonía en el paciente
inmunodeprimido. Adulto joven: estimados como las personas
menores de treinta años, los agentes causales
El diagnóstico microbiológico de las varían notablemente con relación a los niños,
neumonías es complicado por una serie de ya que aquí prevalecen las etiologías
razones que no siempre permite identificar el bacterianas, como son: S. pneumoniae,
agente causal de una manera certera: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae (hoy denominada Chlamydophila
- La contaminación de la muestra (esputo) pneumoniae). Los virus constituyen apenas el
con bacterias que son parte de la flora 10% de la causa de neumonías en esta edad.
normal orofaríngea.
- La dificultad de recolectar una muestra de Adultos: algunos factores subyacentes como
esputo por parte del paciente, más aún si son: función mucociliar y reflejo tusígeno
son niños, mujeres o ancianos, haciendo disminuidos, enfermedades periodontales,
4
disminución de la movilidad, mal higiene ser intrahospitalarias y los agentes causales

oral, disminución de secreción de saliva y son igualmente bacilos gramnegativos y
otros explican porque los agentes causales estafilococos. En niños hospitalizados las
varían con respecto a otras edades, y se causas de neumonías pueden ser virales:
incorporen otros gérmenes como por ejemplo adenovirus, sincitial respiratorio e influenza A.
los bacilos gramnegativos. Los virus también
están presentes como agentes etiológicos en Neumonías en Inmunodeprimidos:
bajas incidencias. dentro de las muchas formas de
inmunodepresión es importante resaltar a los
Es importante recalcar que en la NAC pacientes con neoplasias, receptores de
el germen que con mayor frecuencia transplantes o infectados por HIV. En estos
está involucrado es el S. pneumoniae grupos, las infecciones pulmonares son
frecuentes y tienen una variedad extensa de
Neumonía por aspiración: esta variedad de gérmenes causales, dependiendo de la
neumonía debida a la aspiración de naturaleza del tumor maligno que con
secreciones gástricas u orales se producen frecuencia determina la etiología microbiana
también con alguna frecuencia en la de la neumonía, o la presencia de gérmenes
comunidad, y debido a esta circunstancia oportunistas en pacientes con síndrome de
aparecen gérmenes como los anaerobios inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en donde
orales, S. aureus, enterobacterias y otros en prevalece sin lugar a dudas el Pneumocystis
mucha menor frecuencia como Moraxella carinii, seguido de otros como el complejo
catarrhalis, H. influenzae, Legionellas y Mycobacterium avium, Mycobacterium
Chlamydophila pneumoniae. tuberculosis, Pseudomonas, Cryptococcus
neoformans, sin descartar los que causan
Neumonía Nosocomial: Es la causa más neumonías en pacientes inmunocompetentes
frecuente de infecciones adquiridas dentro de como el S. pneumoniae.
un hospital especialmente en unidades de
cuidados intensivos debida a una serie de Toma de muestras: para la determinación
factores de riesgo endógenos y exógenos que de infección del tracto respiratorio inferior se
se suman, como son: edad del paciente, consideran algunos tipos de muestra que a
enfermedades subyacentes, posición supina, pesar de las pruebas que se hagan no
variado número de intervencionismos siempre permiten un diagnóstico causal. Las
exógenos, colonización oral, intubación, etc., muestras a analizar son: no invasivas (esputo)
e invasivas: lavado bronquial, cepillado
y es por ello que la neumonía nosocomial
bronquial, biopsia pulmonar.
más frecuente es la neumonía asociada al
ventilador (NAV). Esputo: es la única muestra que se recoge
espontáneamente sin riesgo alguno para el
Tiene importancia desde el punto de vista paciente, pero es así mismo la muestra que
etiológico microbiano el tiempo de aparición mayores dificultades presenta para el
de la NAV, así tenemos que es temprana análisis microbiológico por su alto grado
cuando aparece antes de los 4 días de la de contaminación con flora del tracto
intubación y tardía cuando aparece en un respiratorio superior, la confusión del
período mayor. En la temprana los agentes paciente en obtener una muestra de esputo
causales son esencialmente los mismos que y enviar al laboratorio saliva o moco nasal
causan la neumonía adquirida en la y su inadecuado transporte en la mayoría
comunidad: S. pneumoniae, H. influenzae, de casos permitiendo la proliferación de
etc., en tanto que en la tardía los gérmenes bacterias en un número excesivo.
etiológicos son bacilos gramnegativos,
pseudomonas, acinetobacter, S. aureus, etc. En el laboratorio, se puede determinar si una
muestra corresponde a esputo si tiene al menos
Las neumonías por aspiración también pueden 25 polimorfonucleares x campo y menos de 10
5
células epiteliales vistos con el aumento de LAVADO BRONQUIAL

100x en el microscopio; caso contrario puede
ser saliva y no es adecuada la muestra para Esta técnica está indicada en pacientes con
procesamiento microbiano porque puede llevar asistencia respiratoria mecánica, cuando el
a confusiones diagnósticas. paciente no logra expectorar y para validar
un germen encontrado en esputo. A pesar de
La muestra de esputo debe ser recogida contener gérmenes contaminantes en menor
espontáneamente por el paciente previo aseo número que en el esputo este método no
bucal de rutina -sin el uso de antiséptico oral- y exime la probabilidad de hallar gérmenes no
recolectado en una cantidad no menor a 3 ml. provenientes del tracto respiratorio inferior.
en un recipiente estéril para luego ser
transportada al laboratorio en el menor tiempo La muestra se la obtiene a través del tubo
posible. endotraqueal o de una traqueostomía, previa
De no ser factible la recolección espontánea instilación de una pequeña cantidad de
debe recurrirse a técnicas como el inducido solución fisiológica estéril en el árbol
mediante técnicas de fisioterapia respiratoria, bronquial y se la recolecta en el recipiente
drenaje postural, percusión torácica o la denominado "trampa de Lukens" Figura 1
inducción con aerosoles que contienen 15% de para su posterior procesamiento
cloruro de sodio y 10% de glicerina hasta
producir un reflejo tusígeno intenso. CEPILLADO BRONQUIAL
El aspirado gástrico solo se utiliza para el La muestra se la obtiene a través de un cepillo

diagnóstico de Mycobacterium tuberculosis en
niños o adultos incapaces de producir esputo.
Así mismo es importante conocer la manera

adecuada de transportar la muestra para lo
cual es necesario saber que es lo que se quiere
investigar, así tenemos que una muestra de
esputo:
- no sirve para el diagnóstico de gérmenes

anaerobios
- conservada durante 24 horas o más, así
sea en refrigeración, no permite la correcta
identificación de los gérmenes que con
mayor frecuencia causan neumonías en la
comunidad: S. pneumoniae y H. influenzae,
en cambio si es factible si lo que se investiga
es Mycobacterium tuberculosis, para lo cual
la muestra puede permanecer en
refrigeración hasta por 5 días
- En cantidades menores de 1 ml. no permite
estudios bacterianos.
- Para el diagnóstico de virus la muestra debe
estar refrigerada, en cambio para investigar
Chlamydia debe estar congelada y para
hongos y parásitos a temperatura ambiente.
Figura 1 Sifón de Lukens.
6
bronquial protegido por un cateter durante el virales graves (neumonía por herpes simple) ,
examen broncoscópico Figura 2. Esta Pneumocystis carinii y otras neumonías de difícil
técnica se la considera la más adecuada diagnóstico o con alta mortalidad. La biopsia
para estudios microbiológicos en pacientes puede ser a cielo abierto realizado por
hospitalizados, en especial neumonías por cirujanos, por aspiración pulmonar percutánea
aspiración, no así para diagnóstico de o pulmonar transbronquial.
neumonías adquiridas en la comunidad por
su procedimiento moderadamente invasivo. HEMOCULTIVOS
La muestra obtenida mediante este método El método mediante el cual se busca al germen
debe suspenderse en 1 ml. de caldo y causal de neumonías en sangre es
sembrarse en los medios de cultivo particularmente útil en los casos en donde el
correspondientes con asa calibrada y de esta Streptococcus pneumoniae y Haemophylus
manera contar las unidades formadoras de influenzae están involucrados como gérmenes
colonias y permitir una mejor correlación causales por su capacidad de sobrevivir en
clínica, así tenemos que un contaje de 1000 sangre; en el resto de gérmenes la
gérmenes por ml. o su equivalente 1’000000 probabilidad de encontrarlo en un hemocultivo
por ml. de muestra original es indicativo de es mínima o nula.
infección.
Si el paciente ha sido ya administrado
BIOPSIA PULMONAR antibacterianos es necesario el uso de frascos
de hemocultivo que contengan resinas
Es el procedimiento más invasivo que se utiliza adsorvedoras de antibióticos a efecto de
para obtener muestras respiratorias, está lograr el desarrollo del germen causal.
indicada par el diagnóstico de infecciones Los hemocultivos en neumonía se consideran
particularmente útiles como un criterio de
hospitalización en NAC, pacientes con HIV,
ancianos e inmunodeprimidos por el riesgo de
bacteriemia.
LIQUIDO PLEURAL
El líquido pleural tomado a través de una

toracocentesis permite no solo la identificación
del germen causal de una posible infección
pleural, sino también diferenciar entre
trasudado y exudado. Los trasudados ocurren
en trastornos cardíacos, hepáticos, renales o
metabólicos mientras los exudados obedecen
a causas infecciosas, inflamatorias no
infecciosas o neoplasias.
El líquido pleural además de ser sometido a

coloración gram y cultivos debe ser analizado
para exámenes químicos que determinen
glucosa, dehidrogenasa láctica, proteínas y
colesterol, además de recuento de hematíes,
Figura 2 Esquema de cómo se obtiene un leucocitos y fórmula diferencial, lo que
cepillado bronquial protegido con catéter permitirá establecer con certeza su
durante un examen broncoscópico. interpretación de exudado o trasudado.
Tomado de Microbiología de Koneman
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8
INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS - Dr. Javier Ochoa Muñoz
INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
Dr. Javier Ochoa Muñoz situación similar con referencia a la prescripción

antibiótica, estos hechos despiertan
INTRODUCCION interrogantes sobre la conducta médica en el
momento de prescribir un antibiótico en el
Las infecciones respiratorias constituyen uno tratamiento de las neumonías (1,2)
de los motivos más frecuentes de consulta El proceso neumónico se define como la
médica, en conjunto constituyen una de las infección del parénquima pulmonar que afecta a
mejores razones para que un paciente acuda los alvéolos y que ocurre cuando un
a un consultorio u hospital. Por ello, es microorganismo tiene la suficiente virulencia
fundamental distinguir su etiología y llevar a como para sobre pasar los mecanismos
cabo una prescripción correcta esto se defensivos o cuando un debilitamiento de éstos
reflejará en la calidad de atención brindada conduce a la proliferación del microorganismo
a través de mejores resultados. sin que importe su virulencia. La colonización de
un microorganismo a nivel del pulmón conduce
a una rápida proliferación llegando a millones
NEUMONIA de microorganismos, siendo la etiología
ADQUIRIDA EN LA bacteriana la más frecuente.
COMUNIDAD (NAC) En infecciones del tracto respiratorio la

enfermedad más grave es la neumonía, de la
comunidad y nosocomial (3), tiene una
"La neumonía adquirida en la trascendencia incuestionable ya que presenta
comunidad es una de las patologías una tasa de incidencia en países occidentales de
infecciosas que más frecuentemente 10-12 casos/1000 personas / año, de la que
se encuentra en la práctica clínica. El entre un 1 y un 33/1000 requieren
mejor enfoque terapéutico en la hospitalización (4) Un meta análisis realizado
concepción actual de esta enfermedad por Fine et al (5) pone en manifiesto que la
debe ser costo-efectivo, debe estar mortalidad es menor en pacientes ambulatorios
libre de efectos adversos y debe tener (5,1%), intermedia en pacientes hospitalizados
un bajo potencial de desencadenar (13,6%) y alta en pacientes ingresados en
resistencias a antimicrobianos". unidades de cuidados intensivos (36,5%).
Se ha demostrado en publicaciones previas que La etiología más frecuente de la neumonía es la

existen importantes diferencias y una gran bacteriana y Streptococcus pneumoniae
dispersión de los esquemas antibióticos que se es el germen de mayor prevalencia (30-75 %)
manejan en el proceso neumónico. En una (6,7), otros gérmenes son frecuentes como
revisión de 74 episodios de neumonías Micoplasma pneumoniae (5-18%),
comunitarias atendidas en el departamento de Haemophilus influenzae (4-5%) y otros
medicina interna por médicos tratantes y son ocasionales como Legionella
residentes del Hospital "Vicente Corral pneumophila, Staphylococcus aureus,
Moscoso" se comprobó la utilización de 44 Chlamydia spp., Coxiella burnetti y
diferentes esquemas antibióticos, igualmente en Moraxella catarrhalis (0-10%) (8) Sin
un estudio comparativo previo ocurrió una embargo se debe recordar que en más de la
9
mitad de los casos (42-54%) no se logra aislar clases IV y V. Se provee un mayor margen de
al germen causal (9) seguridad considerando la presencia de
hipoxemia en las clases I, II y III (saturación de
Las tasas de admisión hospitalaria varían oxígeno inferior a 90 % o una presión parcial de
considerablemente de un lugar a otro, lo que oxígeno menor a 60 Mm. Hg.), se considera la
sugiere que los criterios de hospitalización son saturación de oxígeno como un parámetro de
inconsistentes. Los médicos dependen de una importancia especial en la decisión de
impresión subjetiva del aspecto clínico del hospitalización (12). Esta estratificación se basa
paciente para tomar una decisión sobre el sitio en parámetros clínicos y de laboratorio conforme
de atención del paciente, existiendo una sobre a la Tabla 1.
estimación del riesgo de muerte lo que
conduce a un exceso de hospitalización de METODOLOGIA DIAGNOSTICA
pacientes con riesgo bajo y a un incremento
de los costos de atención. 1. Establecer un índice de severidad
El pronóstico del paciente con neumonía 2. Radiografía de torax, TAC de torax

comunitaria puede comprender desde una
recuperación rápida hasta su fallecimiento. La 3. Hemocultivos, tinción de Gram
estratificación por categoría de riesgo permite
identificar a pacientes de bajo riesgo para que 4. Examen en directo del esputo y cultivo-
sean tratados ambulatoriamente o si son antibiograma
admitidos a hospitalización se pueda llevar a
cabo una alta temprana con una rotación a 5. Serología para infección por VIH
antibiótico terapia oral (10,11). Por otro lado la
diferenciación en la severidad del proceso 6. Gasometría en sangre arterial
neumónico permite una selección adecuada de
los esquemas antibióticos a utilizarse, 7. Pruebas para Legionella spp.
(preferiblemente cultivo de esputo y
En la clasificación de Fine et al se establecen ensayo para detección antigénica enorina)
cinco categorías sustentadas en una regla
predictiva. El Doctor Fine et al diseñó una 8. Pruebas de diagnóstico no rutinarias p a r a
estratificación por riesgo de mortalidad en patógenos específicos (e.g.,
pacientes con neumonía comunitaria, los Chlamydia, hantavirus, mycoplasma, [SARS]
estratificó en cinco grupos: I, II, III, IV y V. Los y coronavirus)
grupos I y II se definen como leves, los grupos III
y IV se definen como moderados y el grupo V 9. Aspiración transtraqueal, punción
como grave. los casos de neumonía comunitaria transtorácica y broncospcopia
leve que se definen como de riesgo bajo pueden (únicamente para casos seleccionados)
ser tratados ambulatoriamente, los casos
moderados pueden ser tratados ANALISIS DEL ENFOQUE TERAPEUTICO
ambulatoriamente o por hospitalización y los
casos graves deben ser necesariamente La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
hospitalizados. La estratificación por grupo de es la infección que compromete el parénquima
riesgo define una estrategia de tratamiento pulmonar producida por la invasión de
ambulatorio para las clases I y II, una internación microorganismos de adquisición extrahos-
por un periodo corto de 24 horas para la clase pitalaria. La gravedad de la infección
III y tratamiento por hospitalización paras las respiratoria varía desde cuadros leves en
10
Regla predictiva para asignar el riesgo a las clases I, II, III ,IV y V.
Tabla 1: Fuente: Fine et al. Jama 1996 (5)
personas sanas, que pueden confundirse con Reconociendo la importancia de la NAC en la

resfríos, bronquitis o infecciones de la vía aérea población adulta, numerosos países han
superior, hasta cuadros graves que requieren elaborado guías clínicas con el propósito de
admisión a unidades especializadas de cuidado racionalizar el manejo de los enfermos, siendo
intensivo y ponen en peligro la vida de los más conocidas en el medio nacional las guías
pacientes. clínicas de la Sociedad Americana de Tórax
La NAC del adulto es una patología infecciosa (American Thoracic Society - ATS) (16), la
prevalente, se estima que representa el 3 a 5% Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic
de las consultas por enfermedades respiratorias Society-BTS) (17) y la Sociedad Americana de
en los servicios de atención primaria Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases
(consultorios y servicios de urgencia), y su Society of America-IDSA) (18). En Latinoamérica
incidencia va en aumento en varios países en 1999, un comité de expertos de la Sociedad
asociado al envejecimiento de la población y Chilena de Enfermedades Respiratorias elaboró
al aumento de las enfermedades crónicas la primera guía nacional de manejo de la NAC
(cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, del adulto, basado fundamentalmente en la
EPOC, enfermedad cerebrovascular, experiencia extranjera adaptada a la
insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, organización del sistema de salud de dicho país
neoplasias) (13-15). El aumento de la demanda (19-20). En la última década, han ocurrido
de recursos de salud, pérdida de productividad cambios epidemiológicos y tecnológicos
de la población adulta y letalidad asociados a significativos que han obligado a las sociedades
esta patología, han determinado que sea científicas internacionales a actualizar las guías
considerada un grave problema de salud clínicas para el manejo de la neumonía.
pública en el ámbito mundial.
11
Para clasificar la evidencia que sostiene las • El aumento progresivo de la

recomendaciones se han utilizado cuatro niveles población senescente con comorbilidad
(17): Evidencia de nivel I, a partir de estudios múltiple, lo que favorece la infección por
clínicos prospectivos controlados y aleatorios microorganismos resistentes a los
que responden la pregunta de interés; evidencia antimicrobianos, especialmente los bacilos
de nivel II, a partir de estudios prospectivos bien gramnegativos.
diseñados y controlados pero no aleatorios • La emergencia de patógenos
(incluyen estudios de cohortes, series de respiratorios resistentes a los antimicrobianos
pacientes y estudios de caso y control); asociado al uso indiscriminado de antibióticos
evidencia de nivel III, a partir de estudios en infecciones respiratorias virales
clínicos retrospectivos que ilustran sobre el autolimitadas tales como resfríos, faringitis,
problema pero no responden rigurosamente la laringitis, bronquitis aguda e influenza.
pregunta clínica planteada; y evidencia de nivel • El desarrollo de nuevos
IV, a partir de series de casos y opinión de antimicrobianos por la industria farma-
expertos. Cuando las recomendaciones de céutica efectivos para el tratamiento de la
tratamiento procedan de datos microbiológicos NAC, tales como los nuevos macrólidos,
sobre susceptibilidad antimicrobiana, sin cetólidos y fluoroquinolonas. En esta guía se
observaciones clínicas, se catalogarán como examinará sólo la evidencia relacionada
evidencia de nivel IV (Tabla 2). con los antimicrobianos disponibles.
Los principales cambios epidemiológicos • El desarrollo de nuevas técnicas de
acontecidos en la última década que justifican detección de antígenos, serología y biología
la actualización de las guías clínicas son: molecular disponibles en el medio nacional
para el diagnóstico de las infecciones
respiratorias por patógenos bacterianos,
• El reconocimiento de nuevos
virales y microorganismos atípicos. A modo
patógenos respiratorios involucrados en la
de ejemplo, la detección del antígeno
NAC del adulto, tales como:
urinario ha facilitado el diagnóstico de la
Mycoplasma pneumoniae,
infección por L. pneumophila y S.
Chlamydia pneumoniae,
pneumoniae.
Legionella pneumophila,
• En la última década, se han
y los virus respiratorios.
publicado varios estudios clínicos en el
Tabla 2: Fuente. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Rev. Chil. Enf. Resp.1999 (19)
12
medio nacional que han examinado y Antibioticos a ser considerados:

actualizado la epidemiología, etiología,
cuadro clínico, factores pronósticos y 1. Amoxicilina
tratamiento de la NAC del adulto. 2. Amoxicilina-clavulánico
3. Beta lactámico/inhibidor de
ALGORITMO PARA LA SELECCIÓN DEL betalactamasa
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO (22-23): 4. Cefalosporinas inyectables (ceftriaxo-
na,ceftacidima cefotaxima, cefepima)
1. Determinar la existencia de infección 5. Clindamicina
(anamnesis, exploración física completa y 6. Doxiciclina
exploraciones complementarias). 7. Fluoroquinolonas (moxifloxacin ,gatifloxa-
2. Localización de la infección. Permite cina, levofloxacina y gemifloxacina)
sospechar de un grupo de gérmenes como 8. Fluoroquinolona más cefalosporina
los más frecuentemente causantes de la 9. Macrolidos (eritromicina , claritromicina,
infección y exige al fármaco unas azitromicina,)
propiedades farmacocinéticas y 10. Macrolido más amoxicilina-clavulánico
farmacodinámicas que le permitan ser activo 11. Macrolido más cefalosporina
en un lugar determinado del organismo. 12. Cefalosporinas orales (cefuroxima axetilo,
3. Conocer los microorganismos posiblemente cefprozilo, cefpodoxima,)
implicados. 13. Penicillin G
4. Conocimiento de las resistencias bacterianas 14. Trimetroprim-sulfametoxazol
del área geográfica. 15. Nuevos antibióticos: telitromicina,
5. Determinar la necesidad o no de tratamiento moxifloxacina, gemifloxacina, ertapenem,
antibiótico. linezolida
6. Adecuar el tratamiento antibiótico a la
situación del paciente (alergias, edad, peso,
función renal y hepática, embarazo,
antecedentes de hospitalización o cirugía
reciente) y a la gravedad del proceso.
7. Valorar la necesidad de remitir al hospital.
8. Informar al paciente sobre el proceso
infeccioso y el tratamiento prescrito.
9. Controlar el cumplimiento y la eficacia del
tratamiento.
13
14
a Eritromicina, azitromicina, or claritromicina. Bibliografía:

b Esto es, que el paciente recibió un curso de 1. OCHOA J, FIGUEROA L, ALVAREZ M. Identificación
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INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO

SUPERIOR
INTRODUCCION: SINUSITIS AGUDA
La totalidad de revisiones bibliográficas de Su diagnóstico es difícil por la confusión que

este tipo de infecciones repetidamente suele existir con la rinosinusitis aguda vírica que
establecen los conocimientos elementales que es unas 100 veces más frecuente.
un médico debe albergar, en esta revisión y Probablemente el criterio clínico más
en esta consideración no se repite lo ya importante sea la persistencia de secreción
conocido, más bien se procede a establecer purulenta más allá de diez días que puede
únicamente los cambios relevantes en la acompañarse o no de fiebre. La presencia de
conceptualización de estas infecciones para fiebres altas o la presencia de un estado tóxico
un mejor manejo antimicrobiano. sugieren sinusitis bacteriana, por igual la
recrudescencia del cuadro febril después de un
RESFRIADO COMUN período de remisión. En la etiología del cuadro
rinosinusítico es importante distinguir entre el
La mayoria de niños presentan de 3 a 8 cuadro infeccioso y el inflamatorio alérgico,
resfriados por año, su etiología es vírica igualmente entre presentación aguda y la
(rinovirus), a pesar de ello el 50 % son crónica de la enfermedad, los enfoques
tratados con antibióticos. Es importante terapéuticos son diferentes o complementarios
recordar que las secreciones nasales u dependiendo del diagnóstico realizado
orofaríngeas mucopurulentas son parte
natural de su evolución clínica. El tratamiento FARINGOAMIGDALITIS
antibiótico no modifica el curso de estas
infecciones ni evita las sobre infecciones La mayoria de faringoamigdalitis en niños
bacterianas. Se debe sospechar de sobre menores de 5 años son de etiología viral y por
infección bacteriana si el curso de evolución lo tanto nonecesitan antibiótico terapia. La
persiste mas allá de 10-14 días (sinusitis) o si faringoamigdalitis por Estreptococo del grupo A
existen signos y síntomas compatibles a otitis si precisa de tratamiento antibiótico, sobre todo
media aguda (OMA) para evitar complicaciones. La diferenciación
16
Referencia bibliográfica: 1- 6, 22
clínica entre faringoamigdalitis bacteriana y excepto cuando supera los tres meses de
vírica es difícil por lo que en la práctica existe evolución. En los últimos años han existido
una sobre estimación del tratamiento bacteriano cambios importantes en el manejo antibiótico,
con un exceso de prescripción antibiótica. Por amoxicilina continua siendo de elección sin
ello se ha vuelto imprescindible contar con un embargo su dosificación ha sido incrementada
hisopado de fauces para cultivo y antibiograma a 80-90 mg/kg/día y ante una mala
e identificación microbiológica o en su defecto evolución, después de 72 horas de iniciado el
realizar una detección de antígeno en tratamiento, debe ser substituido por
secreciones faríngeas. amoxicilina-clavulánico. Se debe restringir al
máximo la profilaxis antibiótica en OMA
OTITIS recidivante.
Es fundamental distinguir entre la otitis ENFOQUE TERAPEUTICO

media aguda (OMA) y la otitis serosa o
con derrame (OME). Los antibióticos están RESFRIADO COMUN:
indicados en la primera y no en la segunda, El tratamiento es sintomático.
17
Referencia bibliográfica: 7-11, 22
Referencia bibliográfica: 12-14, 22
18
Referencia bibliográfica: 15-17,22
Referencia Bibliografica: 20-21-22
19
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN

PEDIATRIA
Dra. Greta Miño León de 4 millones de muertes anualmente. 3 Los
niños con neumonía usualmente mueren
Neumonía adquirida en la comunidad NAC dentro los primeros 3 días de la enfermedad,
es una infección grave, común y haciendo que el diagnóstico y tratamiento
potencialmente severa que afecta a nivel tempranos sean una estrategia crítica para
mundial y es diferente en niños y en adultos1 reducir la mortalidad.3,4
NAC en niños causa una carga significativa
tanto en los pacientes como en sus familias ETIOLOGIA:
disminuyendo la calidad de vida2 El término
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Streptococcus pneumoniae y los virus son las
se refiere a una persona previamente causas más comunes en niños de 3 semanas
saludable quien adquiere la infección fuera a 3 meses. Los virus son más frecuentes en
del hospital. niños preescolares;
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Streptococcus pneumoniae es la bacteria más
son una causa importante de mortalidad común. Mycoplasma pneumoniae y
entre los niños menores de 5 años de edad en Chlamydia pneumoniae frecuentemente son
países en vías de desarrollo, causando cerca los agentes etiológicos más comunes en niños
mayores de 5 años y adolescentes.
20
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PEDIATRIA - Dra. Greta Miño León
En países desarrollados S. pneumoniae es la el uso juicioso de la Rx de tórax y las pruebas

causa de 25 a 30% de casos de neumonía de laboratorios solicitadas. La edad del niño es
adquirida en la comunidad en niños4,5 sin importante al efectuar el diagnóstico: la causa
embargo sólo 1-3% de los casos de neumonía de la neumonía en los neonatos < de 3
adquirida en la comunidad se aisla S. semanas generalmente es una infección
pneumoniae en el hemocultivo. Los adquirida de la madre. La Organización
hemocultivos, proporcionan una evidencia de Mundial de la Salud (OMS) define la severidad
los patógenos en sólo 10 al 15% de lactantes y de pneumonía por los síntomas y signos que se
niños hospitalizados con neumonía bacteriana presentan (signos de peligro), para un
probable.56 La incidencia de neumonía en el adecuado abordaje terapeútico.23 Tabla 3.
mundo en desarrollo es hasta 10 veces más que
en países desarrollados, 6,7,8,9,10,11,12,13,14 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:
EVALUACION CLINICA: Se deben evaluar:

1) Lactantes menores de 12 meses
Cuando se diagnostica una NAC, el médico 2) Enfermedades subyacentes
debe apoyarse en la historia del paciente (que (inmunodeficiencia, malnutrición, Fibrosis
incluya inmunizaciones, hospitalizaciones Quística, cardiopatías)
previas, estancia en guarderías, uso de 3) Signos evidentes de gravedad.
antibiótico, etc.) y en el examen físico, como en (Convulsiones, inestabilidad hemodinámica)
Tabla 3
21
4) Sospecha de sepsis, deshidratación hospitalized children in Zimbabwe. Ann Trop Paediatr

5) Distress respiratorio, hipoxia 1993; 13(3):253-61.
10. Pirez MC, Martinez O, Ferrari AM, Nairac A,
6) Complicaciones pulmonares (Derrame Montano, A et al Standard case management of
pleural, absceso pulmonar, pioneumotórax) pneumonia in hospitalized children in Uruguay, 1997 to
7) Ambiente familiar incapaz de colaborar en 1998. Ped Infect Dis J 2001;20:283-289
el tratamiento 11. Lovera D, Cabrera H, Minck C, Chamorro G, Arbo
A. Perfil Clinico y Epidemiológico de Neumonías
8) Problema socioeconómico Complicadas por Streptococcus pneumoniae. Poster
5020. 3rd World Congress of Pediatric Infectious
TRATAMIENTO: Diseases – WSPID Santiago, Chile, November 19-23,
2002
12. Shann F, Woolcock A, Black R, et al. Introduction:
Se debe basar en edad del niño, factores acute respiratory tract infection: the forgotten pandemic.
epidemiológicos y clínicos. En el módulo 3 se Clin Infect Dis 1999; 28: 189-91.
describe la guía de antimicrobianos24 para 13. Silverman M, Stratton D, Diallo A et al. Diagnosis of
Neumonía fundamentada en las guías acute bacterial pneumonia in Nigerian children. Arch Dis
basadas en la evidencia 15,16,17,18,20 Child 1977;52:925-931
14. Sutmoller F, Ferro ZP, Asensi MD, Ferreira V, Mazzei
La duración del tratamiento la podemos IS, Cunha BL. Etiology of acute respiratory tract infections
establecer en términos generales en: among children in a combined community and hospital
a.- En las neumonías no complicadas: 7 días. study in Rio de Janeiro. Clin Infect Dis 1995 Apr;
Sin embargo actualmente la evidencia 20(4):854-60.
15. British Thoracic Society Standards of Care
sugiere que un curso corto de terapia Committee. British Thoracic Society guidelines for the
antibiótica de 3 días es efectiva para el management of community acquired pneumonia in
tratamiento de NAC ambulatoria no severa childhood. Thorax 2002;57(suppl 1):i1-24.
en niños inmunocompetentes de 2 a 59 16. Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman
O, Roivainen M, et al. Etiology of community-acquired
meses de edad22 pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect
b.- En las formas severas la evolución clínica Dis J 2000;19:293-8.
marcará la pauta. El tratamiento se 17. Cincinnati Children's Hospital Medical Center Health
prolongará en función de la respuesta y de Policy and Clinical Effectiveness Program. Evidence
based clinical practice guideline. Community acquired
la presencia de complicaciones pneumonia in children 60 days to 17 years of age.
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22
PENICILINAS - Dr. Byron Núñez Freile
PENICILINAS
Dr. MSc. Byron Núñez Freile
Alexander Fleming en el año de 1929, en el

St. Mary`s Hospital de Londres descubre un
moho contaminante en un cultivo de S. aureus
que tiene la capacidad de inhibir el
crecimiento de esta bacteria, es el Penicillum
notatum, y que luego de muchos años de
investigación se lo comercializa en los Estados
Unidos desde 1942, como Penicilina. Favor
ver Figura 1
Estructura química
Las penicilinas son antibióticos betalactámicos

que se obtienen de una estructura básica, el
Figura 2. Estructura del Acido 6-
ácido 6-amino-penicilánico, que se halla aminopenicilánico
constituido por un anillo tiazólico unido a un
anillo betalactámico y a una cadena lateral.
Siendo las sustituciones de la cadena lateral,
las que confieren las diversas particularidades Las penicilinas semisintéticas se obtiene de
de las distintas penicilinas como son: cultivos de P. chrysogenum, los que producen
incremento en el espectro antibacteriano, grandes cantidades de ácido 6-amino-
susceptibilidad a las beta-lactamasas y penicilánico, al que se agregan cadenas
variación en sus propiedades farma- laterales (R) y de esta manera se desarrollan
cocinéticas. Favor ver Figura 2 las diversas penicilinas semisintéticas.
Clasificación
Por sus características farmacológicas,

determinadas por sustituciones en la cadena
lateral R, las penicilinas se dividen en dos
grupos importantes. Favor ver Tabla 1
Mecanismo de Acción
Las penicilinas inhiben la síntesis de la pared

celular, ya que actúan bloqueando la síntesis
del péptidoglucano, mediante la inhibición de
transpeptidación fuera de la membrana
bateriana.Esto incluye la terminación de los
enlaces cruzados (entramado) del
péptidoglucano. Las penicilinas a la vez,
bloquean la actividad transpeptidasa de las
PBP ( Proteínas Fijadoras de Penicilinas). Por lo
que requieren poblaciones bacterianas en
división activa. Son antibióticos bactericidas,
Figura 1. Estructura espectroscópica y ya que las bacterias mueren en forma de
molecular de la penicilina.
23
Tabla 1. Clasificación de las penicilinas.
esferoplastos debido al efecto osmótico o

digeridas por enzimas autolíticas.
Espectro antimicrobiano
El espectro antimicrobiano de las penicilinas es

muy variable, ya que está determinado desde su
descubrimiento, por la presencia de resistencia
a las mismas; así como, con los cambios
estructurales que las sucesivas modificaciones
que se hacen en las cadenas laterales del ácido
6-amino-penicilánico, y de esta manera ampliar
el espectro antimicrobiano fundamentalmente de
las penicilinas semisintéticas.
En la Tabla 2 resumimos el espectro
antimicrobiano de acuerdo al grupo
farmacológico.
Mecanismos de resistencia
Son tres los mecanismos fundamentales de

resistencia a las penicilinas. Tabla 2. Espectro antimicrobiano de las
penicilinas
24
PENICILINAS -Dr. Byron Núñez Freile
1. Acción de las betalactamasas. Son asociada a un parcial metabolismo hepático.

enzimas de origen bacteriano (mediadas por La penicilinas naturales se caracterizan por su
genes cromosómicos o plasmídicos) que gran inestabilidad al medio ácido, por lo que
hidrolizan a las penicilinas. Se excretan en el no se recomiendan por vía oral a excepción de
espacio periplasmático (Gram negativos) o en la penicilina V.
el medio extracelular (Gram positivos).
Mediante este mecanismo se explica la Favor ver en la Tabla 3 un resumen de la
resistencia de los estafilococos a la penicilina, farmacocinética de las penicilinas naturales.
ampicilina o amoxicilina.
La penicilinas semisintéticas son más estables al
2. Alteración de las PBP. Se produce medio ácido gástrico, fundamentalmente las
mediante modificaciones o reemplazo de las aminopenicilinas y la dicloxacilina. Favor mirar
Proteínas Fijadoras de Penicilina que en la Tabla 4 un resumen de sus características
determinan una disminución o bloqueo de la farmacocinéticas.
afinidad de las PBP por el betalactámico. Un
ejemplo de este mecanismo es la resistencia de Efectos Secundarios
los estafilococos a las penicilinas isoxazólicas.
Las reacciones adversas son muy variadas,
3. Disminución de la permeabilidad. Se debido al amplio espectro de fármacos que
produce por disminución de la permeabilidad
representan a las penicilinas. Las resumimos en
de la membrana externa por afectación de las
la Tabla 5.
porinas en los bacilos gramnegativos.
Farmacocinética Indicaciones Terapéuticas
La farmacocinética de las penicilinas es muy Las indicaciones terapéuticas las describiremos

variada, ya que las modificacones moleculares de acuerdo a su grupo farmacológico:
les confieren ciertas particularidades
dependientes de su grupo; mas a modo general 1. Penicilinas Naturales
tienen escaso volumen de distribución, su
eliminación es predominantemente renal a) La penicilina G mantiene hasta la
Tabla 3. Farmacocinética de las penicilinas naturales.
25
Tabla 4. Farmacocinética de las penicilinas semisintéticas.
actualidad su indicación en infecciones 3. Penicilinas isoxazólicas

severas causadas por estafilococos
sensible a penicilina, estreptococos beta Tienen una excelente indicación en el
hemolíticos, neumococos, neiserias, y tratamiento de infecciones provocadas por
anaerobios sensibles. Gangrena ga- cocos gram positivos sensibles, como
seosa, endocarditis, neumonía necrosante estafilococos productores de penicilinasas. Se
y de la comunidad, tétanos, ántrax, las recomienda en infecciones de piel y
difteria, leptospirosis, actinomicosis, bo- tejidos blandos. Sepsis o neumonía
tulismo, sífilis del SNC. estafilocócica.
b) La penicilina procaína y clemizol son
útiles en faringitis, erisipela, neumonía 4. Carboxipenicilinas
comunitaria.
c) La penicilina benzatínica es útil en Muy útil en infecciones urinarias altas,
faringitis, erisipela, sífilis primaria y pielonefritis. La carbenicilina se lo utiliza
secundaria. como una penicilina antiseudomónica de
d) La Penicilina V es útil en faringitis e elección en bacterias sensibles.
infecciones cutáneas por estreptococos.
5. Ureidopenicilinas
2. Aminopenicilinas
La piperacilina es un buen antibiótico contra
Son útiles en infecciones graves en gérmenes gram negativos como Klebsiellas y
combinación con aminoglucósidos y seudomonas. En nuestro medio la piperacilina
nitroimidazoles. Son antibióticos de elección en
se comercializa combinada con tazobactam.
infecciones respiratorias altas y bajas, otitis
media, sinusitis, tos ferina, bronquitis, neumonía
Interacciones Medicamentosas
comunitaria. Meningitis y listeriosis. Infecciones
de vías urinarias altas y bajas. Infecciones por
A pesar de la gran variedad de antibióticos
enterococos. Se las usa como alternativa en
tifoidea y leptospirosis. derivados de la penicilina, son escasas las
26
PENICILINAS -Dr. Byron Núñez Freile
interacciones medicamentosas con otros

medicamentos.
El probenecid, el ácido acetil salicílico, la
sulfinpirazona y la indometacina inhiben la
secreción tubular renal de las penicilinas,
llegando a duplicar su vida media.
Las penicilinas pueden disminuir la vida
media de los aminoglucósidos en pacientes
con falla renal. De la misma manera, la
combinación de una penicilina con
aminoglucósidos en un mismo frasco, produce
inactivación de ambos antibióticos.
La combinación de ampicilina con allopurinol
produce exantemas. Así mismo, la ampicilina
disminuye la circulación entero-hepática de
los estrógenos, al reducir en el intestino la
hidrólisis bacteriana de sus conjugados.
Dosis y vías de administración
En la Tabla 6, resumimos las dosis tanto de

adultos como de niños, intervalos de
administración y modificaciones a las mismas
ante la presencia de insuficiencia renal o
hepática de las penicilinas de mayor uso en
nuestro país.
Tabla 5. Reacciones adversas a las

penicilinas.
27
Tabla 6. Dosis, intervalos de administración y modificaciones de las penicilinas naturales y

semisintéticas.
28
INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS - Dr. Byron Núñez Freile
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Jáuregui L. Penicilinas. En Antimicrobianos: Uso

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Editores. La paz Bolivia 2002. 87-92
INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile clavulánico, el sulbactam y el tazobactam.

Ver Figuras 1, 2 y 3.
Los inhibidores de las beta-lactamasas (IBL) son En nuestro país se comercializan cuatro
compuestos farmacológicos con poca combinaciones de aminopenicilinas + IBL
actividad antimicrobiana intrínseca; mas son estas son:
inhibidores de muchas betalactamasas, por lo - Ampicilina + sulbactam.
que combinados a los antibióticos - Amoxicilina + ácido clavulánico.
betalactámicos, restauran la propiedad - Amoxicilina + sulbactam
antimicrobiana que éstos han perdido debido a - Piperacilina + tazobactam
la presencia de las enzimas Beta-lactamasas,
las que se constituyen en el principal Mecanismo de Acción
mecanismo de resistencia a las penicilinas.
Actúan por dos mecanismos: ligándose de
Estructura química y clasificación manera irreversible por su alta afinidad con el
sitio catalítico de las betalactamasas,
Los inhibidores de beta-lactamasas, son previniendo de esta manera la hidrólisis de las
sustancias con una estructura Beta-lactámica penicilinas; y mediante la fijación directa a las
que tiene una ligera acción antimicrobiana. PBP bacteriana, lo cual incrementa la actividad
Se han desarrollado principalmente tres antibacteriana de la penicilina. Por esta razón
inhibidores de betalactamasas: el ácido se los denominó en un principio "antibióticos
29
suicidas" . Son inhibidores potentes de la mayor

parte de las beta-lactamasas plasmídicas y de
algunas de las betalactamasas cromosómicas.
Mecanismo de Resistencia
De acuerdo al mecanismo farmacológico

previamente descrito, las bacterias " no
inactivan" a los inhibidores de beta
lactamasas. Mas no debemos olvidar que
Figura 1. El Acido Clavulánico existen bacterias multiresistentes como
Enterobacter, C freundii, Morganella, Serratia,
Providencia y Ps. aeruginosa que producen
betalactamasas cromosómicas inducibles que
no son inactivadas por estos inhibidores.
Espectro Antimicrobiano
El espectro antimicrobiano de los Inhibidores de

Betalactamasas, se observa de acuerdo al
betalactámico con el que ha sido combinado.
No hay que olvidar que la adición del Inhibidor
de beta lactamasas, amplía la cobertura de las
penicilinas semisintéticas a gran parte de
gérmenes anaerobios. Favor ver Tabla 1.
La combinación Amoxicilina+sulbactam tiene la
misma cobertura que cualquiera de las
aminopenicilinas combinadas con IBL
Figura 2. El Sulbactam. Farmacocinética
A modo general, la farmacocinética de los

inhibidores de betalactamasas es muy
parecida a la de las penicilinas. Cabe indicar
que la combinación ampicilina + sulbactam
cuando se administra por vía oral se emplea en
forma de un éster de sulbactam con ampicilina
al que se lo denomina sultamicina, por lo que
las estearasas intestinales las hidrolizan
liberando los dos componentes en proporción
equimolar , con el consecuente aumento de la
biodisponibilidad de la ampicilina a casi el
doble de la formulación no combinada. Un
resumen de las características farmacocinéticas
de los inhibidores de betalactamasas se
resumen en la Tabla 2.
Figura 3. El Tazobactam.
30
porcentaje menor al 5%, la presencia de

náuseas, vómitos diarrea, exentema mor-
biliforme, urticaria, alteración de las pruebas
hepática. Cabe mencionar que con la
combinación de clavulánico puede aparecer
hepatitis colestásica reversible.
Interacciones Medicamentosas
No se han descrito interacciones

medicamentosas con los Inhibidores de
betalactamasas.
Indicaciones terapéuticas
Las indicaciones médicas de las combinaciones

se sintetizan a:
1. Aminopenicilinas + IBL. Las

combinaciones de ampicilina o amoxicilina
más IBL amplifican sobremanera sus
indicaciones en un amplio espectro de
infecciones comunitarias en las que la presencia
Tabla 1. Espectro antimicrobiano de las de betalactamasas plasmídicas inactivan las
penicilinas combinadas con los inhibidores aminopeniclinas. Se recomiendan en
de betalactamasas. infecciones respiratorias altas y bajas: sinusitis,
otitis, bronquitis, neumonía comunitaria y
necrosante. Infecciones urinarias altas y bajas:
Efectos secundarios
pielonefritis, cistitis. Infecciones de piel y tejidos
blandos: erisipelas, celulitis, abscesos,
Como todas las penicilinas, son escasos los
piomiositis, infecciones necrosantes de piel y
efectos secundarios de los inhibidores de
tejidos blandos, pie diabético, mordeduras de
betalactamasas. Se han descrito en un
animales y humanas. Infecciones del sistema
Tabla 2. Farmacocinética de los Inhibidores de Beta-lactamasas.
31
nervioso central: meningitis, abscesos lactámicos de similar espectro, no es inductor

cerebrales. Infecciones hépatobiliares: co- de betalactamasas.
langitis, colecistitis, abscesos hepáticos
microbianos. Infecciones odontogénicas. Dosis y vías de administración
Infecciones por gérmenes anaerobios.
En la Tabla 3, resumimos las dosis tanto de
2. Ureidopeniclinas + IBL. El espectro de adultos como de niños, intervalos de
indicaciones cubre al grupo de patologías administración y modificaciones a las mismas
anteriormente descritas, añadidas a ante la presencia de insuficiencia renal o
infecciones nosocomiales donde la presencia hepática de las penicilinas semisintéticas
de bacterias multiresistentes es la norma combinadas con inhibidores de beta-
como: neumonía asociada al uso del lactamasas de uso en nuestro país
ventilador, infecciones intraabdominales,
infecciones pélvicas, sepsis nosocomial y
sepsis polimicrobiana. No debemos olvidar
que la combinación de piperacilina
tazobactam, al contrario de otros beta-
Tabla 3. Dosis, intervalos de administración y modificaciones de las penicilinas semisintéticas

combinadas con inhibidores de beta-lactamasas.
32
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Wright A. The Penicillins. Mayo Clinical Procedures.

1999;74: 290-307
33
EVALUACION 4
CASO CLINICO 1 3. Usted llevó a cabo la rotación y

valora clínicamente a su paciente,
Un paciente se sexo masculino, de 16 años de ¿qué tiempo debe esperar para definir
edad, presenta desde hace 2 semanas tos, al esquema antibiótico como
productiva con expectoración mucopurulenta, apropiado y efectivo?
con patrón febricular intermitente acompañado
de escalofríos y mal estado general. Al examen a. 24 horas
clínico presenta estertores crepitantes basales b. 48 horas
bilaterales y en la placa de tórax se observa un c. 72 horas
infiltrado intersticial bronconeumónico. El d. 96 horas
mencionado paciente visitó a un facultativo
hace aproximadamente siete días y recibió 4. El paciente se ha recuperado
tratamiento antibiótico, con evolución no clínicamente, ¿cuánto tiempo
favorable. mantendría usted el esquema de
tratamiento antibiótico?
En el presente caso seleccione lo correcto:
a. 2 días
1. Con relación al manejo antibiótico: b. 5 días
usted debe rotar el esquema c. 10 días
antibiótico, ante ello es importante d. 28 días
considerar:
5. En un escolar de 7 años con
a. Mantener el esquema antibiótico dificultad respiratoria e infiltrado
previamente aplicado intersticial el tratamiento empírico
b. Definir la severidad del proceso neumónico debe iniciarse cubriendo siempre:
por estratificación
c. Identificar al germen antes de llevar a cabo a. Neumococo resistente
la rotación antibiótica b. Pseudomonas aeruginosa
d. Seleccionar cualquier antibiótico distinto del c. Estreptococo del grupo C
inicialmente utilizado d. Mycoplasma pneumoniae
e. Listeria monocytogenes
2. Usted decide que es importante
rotar el antibiótico, su elección sería: 6. Las neumonías adquiridas en la
comunidad son causadas por:
a. Un macrólido avanzado más amoxicilina
b. Una fluoroquinolona respiratoria a. Streptococcus pneumoniae
c. Un macrólido avanzado más amoxicilina b. Staphylococcus aureus
clavulánico c. Estreptococo B hemolítico del grupo A
d. Todos d. Todas las anteriores
e. Ninguno e. Ninguna de las anteriores
34
CASO CLINICO 2 CASO CLINICO 3
Un paciente de 35 años es diagnosticado de Un enfermo alcohólico es ingresado con un

neumonía comunitaria, causada por S. cuadro neumónico secundario a una probable
pneumoniae sensible a penicilina, por lo que neumoaspiración. En la tinción de Gram se
se decide la administración de ampicilina a aprecian cocos gram positivos, bacilos gram
una dosis de 1 g IV cada 6 horas. Luego de 72 negativos y bacilos gram positivos.
horas de administrado el antibiótico, es dado
de alta con una evolución favorable de su 9. ¿Cuál de los siguientes antibióticos
cuadro clínico. parenterales recomendaría usted de
manera empírica?
7. ¿Cuál de los siguientes antibióticos
recomendaría a su egreso? a. Penicilina Benzatínica
b. Ampicilina
a. Ampicilina c. Oxacilina
b. Fenoximetil penicilina d. Ampicilina + IBL
c. Amoxicilina e. Ninguno de los anteriores
d. Ampicilina + sulbactam
e. Amoxicilina + clavulánico Si éste paciente desarrolla una neumonía
nosocomial luego de 5 días de ventilación
8. El antibiótico que usted ha escogido mecánica con cultivo positivo para Ps.
se sustenta en cuales fundamentos? aeruginosa.
a. Una biodisponibilidad del 40% y un 10. ¿Cuál de los siguientes antibióticos

intervalo de administración cada 6 horas administraría previo al reporte de
b. En ser la única penicilina natural estable en sensibilidad antimicrobiana?
medio ácido
c. En una administración cada 8 horas y una a. Ampicilina + Sulbactam
biodisponibilidad del 80% b. Piperacilina + Tazobactam
d. En que administrando el inhibidor de c. Amoxicilina + Clavulánico
betalactamasa me cubro una resistencia d. Cualquiera de los anteriores
probable del germen causal e. Ninguno de los anteriores
La evaluación estará activa en la Web hasta el 30 de noviembre, fecha en la que se

35
AT 02 X 05 01
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Dr . M.Sc. Byron Núñez Freile
Las infecciones bacterianas de piel y tejidos

blandos se caracterizan por una gran
diversidad de cuadros clínicos dependiendo de
la localización anatómica, el tipo de germen, la
profundidad y el curso evolutivo de las mismas.
En esta revisión nos limitaremos a realizar una
descripción de las variantes más frecuentes en
la práctica clínica como son:
Impétigo
Erisipela
Celulitis
Abscesos subcutáneos
Fascitis necrosante
Piomiositis
Mionecrosis
Un recuerdo de la anatomopatología de la piel
nos permitirá describir las variantes clínicas
más importantes de las infecciones bacterianas
de piel y tejidos blandos. Favor ver Figura 1. Figura 1. Anatomopatología de la piel.
Impétigo
Es la lesión bacteriana más superficial de la a) El impétigo contagioso causado por S.
piel. Esta piodermitis abarca la epidermis y se pyogenes y b) El impétigo bulloso causado por
caracteriza por presentar dos variantes típicas: S aureus. Se caracteriza, el primero, por la
1
presencia de lesiones cutáneas, costrosas

meliséricas, eritematosas y exudativas; el
segundo, por lesiones vesiculares y bullosas. Las
dos variantes afectan especialmente a niños y
tiene gran contagiosidad. Favor ver Figura 2.
Figura 3. Erisipela de antepié y dedos del

pie.
más profunda. Pueden presentarse lesiones

pustulosas cuando son ocasionadas por S.
aureus. En algunas variantes clínicas, pueden
evolucionar a la necrosis dependiendo del
germen causal. Sus lesiones comprenden la
dermis y el tejido celular subcutáneo. Favor ver
Figuras 3A y 3B.
Abscesos cutáneos
Figura 2 . Lesiones de impétigo contagioso Se caracterizan por la presencia de colecciones
diseminado. purulentas localizadas en la dermis y el tejido
Erisipela
Fig. 3A
Sus lesiones tienen una apariencia indurada
"en piel de naranja" eritematosas, elevadas, de
bordes bien definidos, acompañadas de dolor
y calor. Se localizan predominantemente en
extremidades y región facial. Anatómicamente,
las lesiones se extienden desde la epidermis a
la dermis superior. En su fase resolutiva
desencadena una lesión descamativa residual.
Ver Figura 3.
Celulitis
Su característica clínica es muy parecida al de

la erisipela, acompañado de una afectación
2
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS - Dr. Byron Núñez Freile
Fig. 3B
Figura 3A y 3B. Celulitis en extremidades

inferiores acompañado de lesiones pustulosas.
celular subcutáneo. Se aprecian como lesiones

induradas, renitentes, dolorosas, eritematosas y
elevadas dependiendo del volumen de su
contenido. Se presentan como lesiones únicas o
múltiples localizadas en cualquier parte de la piel.
Fascitis necrosante
Figura 4. Lesiones cutáneas en extremidad
Es una de las infecciones cutáneas más afectada de fascitis necrosante.
importantes y peligrosas. La infección se inicia
en la piel, continua en tejido celular subcutáneo
y se difunde a través de las fascias. El cuadro Mionecrosis
clínico se caracteriza por la presencia de dolor
intenso en un terreno de lesiones eritematosas, Es una afectación infecciosa aguda y grave de
bullosas, rojo vinosas, que afectan piel, tejidos grupos musculares causado
celular subcutáneo y fascias. Además en la predominantemente por clostridios (Gangrena
patolología gangrenosa se puede apreciar gaseosa)y como secuela de trauma de piel y
mionecrosis, fácil de detectar con ecografía tejidos blandos. También pueden ser
convencional. También puede existir la ocasionados por flora polimicrobiana debido a
presencia de crepitación u olor pútrido por la bacteriemia o trauma. Se aprecia en
presencia de gas que se evidencia en extremidades y se acompaña muy a menudo de
imágenes radiológicas de la zona afectada. Ver crepitación de los tejidos blandos circundantes.
Figura 4. Para su rápido diagnóstico son muy útiles los
estudios de imagen. Ver Figura 5.
Piomiositis
Microbiología
Se presenta como colecciones purulentas que
ocupan la integridad y lisis del tejido muscular.
La microbiología de las infecciones de piel y
se presenta con afectación funcional, edema y
dolor del músculo afectado. Se aprecia en tejidos blandos se fundamenta en los gérmenes
pacientes inmunodeprimidos y en niños de la flora normal de la piel, y en aquellos que
desnutridos en forma de piomiositis tropical en son habitantes de los ecosistemas bacterianos
zonas cálidas tropicales. Es muy común la que entran en contacto con las estructuras
afectación del músculo psoas-ilíaco. anatómicas de la piel luego de lesiones
3
sistémico. La velocidad de sedimentación

globular y la proteína C reactiva son
indicadores sensibles de la respuesta
inflamatoria aguda, y la titulación repetida de
este último, se vuelve en un indicador de la
evolución del proceso.
La determinación de CPK y aminotransferasas
son indicadores de lisis muscular muy
importantes en mionecrosis y fascitis
necrosante.
La serología es valiosa en el diagnóstico de
infecciones provocadas por estreptococos ya
que la titulación del anticuerpos en contra de
la estreptolisina O ( A.S.T.O.) es un indicador
de infecciones pasadas o recientes, de acuerdo
al nivel de la misma.
Estudios Microbiológicos
A modo general no son recomendables los

estudios microbiológicos en muestras tomadas
de la piel, debido a la contaminación o
colonización de la misma por gérmenes
saprofitos.
La coloración de gram de muestras profundas,
tomadas asépticamente por punción
transcutánea, es muy valiosa para una rápida
orientación del tipo de gérmenes causales del
evento. Se recomienda, en caso de
colecciones, realizar punción-aspiración
transcutánea. para estudio de Gram y cultivo.
En lesiones profundas las muestras deben ser
tomadas en el acto quirúrgico, de biopsias de
tejidos blandos para cultivo y pruebas de
sensibilidad antimicrobiana.
Los hemocultivos son valiosos ante la presencia
Figura 5. Mionecrosis polimicrobiana de de bacteriemia y sepsis, en especial en
músculos del muslo en paciente infecciones por estafilococos , S. pyogenes y
inmunodeprimida, luego de exploración aquellas causadas por gérmenes Gram
quirúrgica. negativos invasivos.
Estudios de imagen
traumáticas. Los agentes microbianos de la Los estudio de imagen son muy valiosos en el
mayor parte de las infecciones de piel y tejidos diagnóstico, evaluación prequirúrgica y
blandos se sintetizan en la Tabla 1. vigilancia de las infecciones profundas de piel
y tejidos blandos.
Analítica general La radiografía simple nos permite evaluar el
edema de los tejidos blandos, así como la
Se recomienda realizar una biometría presencia de gas producto del metabolismo
hemática, donde se aprecia una leucocitosis bacteriano en infecciones necrosantes
acompañada de neutrofilia en relación directa causadas por gérmenes anaerobios. Además
con la gravedad de la lesión y al compromiso es muy valiosa para excluir la presencia de
4
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS - Dr. Byron Núñez Freile
Tabla 1. Microorganismos causales de las infecciones de piel y tejidos blandos.
afectación ósea en infecciones subagudas y magnética nuclear, son estudios

crónicas de extremidades. Favor ver Figura 6. complementarios a la ecografía. Nos ayudan
en el diagnóstico de infecciones profundas
La ecografía de partes blandas es asociadas a la región cráneo-facial, cervical,
importantísima en el diagnóstico de colecciones tóracica y abdómino-perineal.
subcutáneas, celulitis, fascitis, mionecrosis,
piomiositis. Su importancia radica, a la vez , en Tratamiento Antimicrobiano
la guía para la toma de muestras por punción
transcutáneas, determinación del volumen de El tratamiento antimicrobiano, por obvias
las colecciones y en la extensión anatómica del razones, se fundamenta en la cobertura de los
proceso infeccioso. gérmenes más predominantes como son :
La tomografía axial computada y la resonancia estreptococos, estafilococos y clostridios
dependiendo del cuadro clínico respectivo. Ver
Tabla 2.
Tratamiento quirúrgico
En las infecciones profundas de piel y tejidos

blandos es mandatoria la evaluación inicial del
cirujano plástico y, de acuerdo a la
complejidad de la misma, la intervención
quirúrgica por parte del especialista.
Las colecciones pueden ser evacuadas por
punción cuando son superficiales, localizadas,
no tabicadas, de pequeño volumen y causadas
por gérmenes no invasivos. En tanto que, las
colecciones profundas, difusas, de volúmenes
grandes y causadas por gérmenes invasivos o
anaerobios, se recomienda una adecuada
exploración quirúrgica sin ser generosos en la
misma, ya que no son raras las complicaciones
Figura 6. Imagen radiológica de pie
secundarias a un inadecuado drenaje o
diabético donde se aprecia gas en los tejidos desbridamiento.
blandos, así como lesión ósea del metatarso.
5
Tabla 2. Tratamiento antimicrobiano empírico y alternativo de las infecciones de piel y tejidos

blandos.
Así mismo, el abordaje quirúrgico de las MASSON.2004

infecciones necrosantes, fascitis, piomiositis y Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit.
mionecrosis es obligatorio para prevenir las Antimicrobial Prescribing Inc.Newton Penns. USA. 2004
complicaciones sépticas, circulatorias debido a
síndromes compartamentales o diseminaciones Núñez B., Paz G., Ríos P., Rivera T., Frías J. Infecciones
en el pie diabético. CAMBIOS. 2004.Vol 3(6): 223-232
a través de las fascias, en especial a nivel
cervical, tóraco-abdominal y perineal. Orozco B., Gómez C. Infección de tejidos blandos. En
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6
NEUTROPENIA FEBRIL: PERSPECTIVAS DEL TRATAMIENTO AMBULATORIO - Dr. Javier Ochoa Muñoz
NEUTROPENIA FEBRIL:
Perspectivas del tratamiento ambulatorio
Dr. Javier Ochoa Muñoz Los pacientes con cáncer que presentan fiebre
Servicio de Infectología y netropenia, por el riesgo de infección han
Hospital "Vicente Corral Moscoso" sido tratados emergentemente y la utilización
Cuenca-Ecuador. de antibióticos de amplio espectro se ha
constituido en la norma actual para esta
I. CONSIDERACIONES GENERALES condición. (13,35,40,41,83).
Hasta el presente se ha recomendado la
Los pacientes con cáncer que presentan hospitalización de estos pacientes y la
neutropenia y fiebre son susceptibles de utilización de antibióticos intravenosos hasta
adquirir infecciones. El neutrófilo desempeña que el paciente se encuentre afebril o haya
un papel fisiológico importante como fagocito superado su estado de neutropenia, con un
de microorganismos invasores impidiendo la recuento absoluto de neutrófilos mayor a 500
diseminación de los mismos. cel/mm3 y por un mínimo de cinco a siete días
En los pacientes con cáncer que están (5,10,17,38,39).
recibiendo tratamiento antineoplásico se
considera como neutropenia el recuento La experiencia clínica sugiere que no todos los
absoluto de neutrófilos de 500 – 1000 pacientes neutropénicos, en el curso de una
cél/mm3 (60). Algunos protocolos de infección se encuentran sujetos al mismo riesgo.
investigación consideran como neutropenia a Surge la necesidad de categorizar a los
una cifra de neutrófilos inferior a 500 cél/mm3 pacientes según el estado crítico o medir el
(6,35,83). riesgo que les impone el estado de neutropenia
Bodey y col (12) observaron hace treinta años para llevar a cabo un enfoque terapéutico
que el mayor riesgo de infección grave adecuado.
constituía una disminución en el recuento Se cuestiona entonces el enfoque convencional
absoluto de neutrófilos y la duración de la y se expresa la posibilidad de que el
neutropenia. Este autor fue el primero en tratamiento antibiótico podría ser llevado a
establecer una relación entre neutropenia e cabo en su domicilio abriéndose la posibilidad
infección. de un alta hospitalaria temprana incluso antes
Tratamientos intensivos con quimioterapia de la recuperación del recuento absoluto de
conducen frecuentemente a un nivel de neutrófilos.
neutrófilos inferior a 500 cél/mm3,
aproximadamente un tercio de estos pacientes Con esta modalidad se disminuiría los costos
desarrollan fiebre u otra forma de infección. (61) de tratamiento (28) y se permitiría a los
pacientes mejorar su calidad de vida.
La presencia y severidad de la infección está Esta nueva tendencia surge como
correlacionada con el grado de consecuencia de la consideración acerca de
granulocitopenia (12). Cabe resaltar que la los problemas que conllevan los períodos
mayor vulnerabilidad ocurre esencialmente prolongados de hospitalización, la utilización
cuando no existen granulocitos circulantes (49). de antibióticos de amplio espectro, la
En estos pacientes constituye una necesidad toxicidad de los agentes antimicrobianos, su
prioritaria el instituir un tratamiento antibiótico altos costo, la exposición a patógenos
tan pronto como sea posible. El riesgo de nosocomiales, el riesgo de las infecciones
complicaciones médicas graves en estos fúngicas, la calidad subóptima de vida y las
pacientes es de un 21% a un 27%, con una complicaciones psicológicas de no
mortalidad asociada de un 4% a un 30% de encontrarse en el hogar (25,35,56).
todos los episodios (63,83).
7
II. ETIOLOGIA proporcional a la morbimortalidad producida

por la infección (12,38).
En los pacientes con cáncer, que presentan Según Pizzo PA (63) más importante que el
neutropenia y fiebre, se consideran entre las nivel de profundidad de la neutropenia, en
causas predisponentes más frecuentes para la términos de riesgo de infección, es la velocidad
infección a las siguientes (80): de caída de las cifras de los neutrófilos en la
sangre.
• Las drogas quimioterápicas. Klatersky (45) expresa que la prolongación de
• La neutropenia. una neutropenia severa es el factor
• Las alteraciones de las barreras naturales predisponente más importante a la infección
dedefensa (piel y mucosas) sobretodo cuando supera los veinte días.
• Los procedimientos médicos invasivos. La quimioterapia utilizada en pacientes con
• Los fenómenos obstructivos. cáncer, produce daño a las membranas
• Las alteraciones del sistema inmune celular y mucosas aumentando la probabilidad de
humoral. desarrollo de infecciones. El daño de la
• La enfermedad de base. mucosa y de la función ciliar del tracto
respiratorio favorece el desarrollo de
Ningún fármaco está exento de producir en el neumonías.
organismo efectos indeseables o tóxicos y la La antibioticoterapia, el tiempo prolongado de
severidad depende no sólo de la dosis que se internación y la mucositis son factores que
administre sino también del organismo que lo favorecen la colonización y la adherencia de
recibe, de su manera de reaccionar y del bacilos gram negativos, seleccionados del
estado de salud o enfermedad. medio hospitalario, que luego acceden al
Las drogas citostáticas son substancias que pulmón por vía canalicular.
alteran el metabolismo y la reproducción de las Bodey demostró que un 58% de los pacientes
células en general y es esta propiedad la que se que murieron con cáncer en período de
aprovecha para utilizarla en contra del neutropenia tenían en la necropsia una
crecimiento de tumores. Es de esperar entonces neumonía que no había sido diagnosticada en
que produzcan efectos no deseados en las vida (11).
células y tejidos normales. Roncoroni A (70) concluyó que las infecciones
El balance entre el efecto terapéutico que se respiratorias, en pacientes neutropénicos
quiere lograr y el mínimo daño los tejidos febriles, se asocian a una mayor mortalidad. La
normales constituye parte del uso de estas mucositis, por si misma, constituye un factor
drogas (46). importante de riesgo de complicaciones
La neutropenia producida por la acción de las infecciosas (65).
drogas es un fenómeno agregado El daño a los tegumentos causado por las
consecuencia del intento de controlar la venopunciones, catéteres intravasculares,
enfermedad de base y es el más crítico de los hemorragias y el rasuramiento axilar
factores de riesgo predisponentes a una favorecen el desarrollo de las infecciones.
infección (86). Cualquier forma de fenómeno obstructivo
En los pacientes con cáncer la profundidad y puede interactual con la neutropenia y
duración de la neutropenia constituye la desencadenar una infección. Las
principal causa de riesgo de infección sin infiltraciones tumorales de la próstata, uretra,
considerar si ésta es producida por drogas o bronquios y tracto biliar constituyen una vía
por la enfermedad misma (63). abierta de infección en pacientes
La incidencia y severidad de las infecciones neutropénicos febriles (80).
aumenta cuando el recuento absoluto de Tanto los procesos cancerígenos, cuanto la
neutrófilos cae por debajo de 500 cel/mm3, se quimioterapia, pueden afectar al sistema
incrementa dramáticamente si esta cifra es inmune del paciente. Pacientes con
inferior a l00 cél/mm3 y es casi constante enfermedad de Hodgkin muestran
cuando se aproxima a cero. El tiempo que el anormalidades en la respuesta inmunológica
paciente persiste neutropénico y sin resolución humoral y celular que aumentan el riesgo de
de su cuadro febril es directamente presentar una infección severa (92).
8
Con relación a la enfermedad de base, los Durante los últimos cinco años se ha
tumores sólidos presentan menor riesgo de documentado un aumento significativo en las
complicaciones infecciosas y de riesgo de infecciones causadas por otros
muerte que los procesos oncohematológicos microorganismos gram positivos tales como
(29). Enterococcus faecium, Corynebacterium
jeikeium y Bacillus spp (69).
III. EPIDEMIOLOGIA Y CAMBIOS EN LOS Las bacterias gram negativas se mantienen
PATRONES DE INFECCION como un factor importante en la morbilidad y
mortalidad de los pacientes con cáncer. Las
Durante 1960 la quimioterapia citotóxica más comúnmente encontradas son Escherichia
surgió como modalidad terapéutica primaria coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas aeruginosa.
para el manejo de las enfermedades malignas, En una revisión hecha por el Sloan Kattering
con su uso rutinario el significado de la Cáncer Center (90) los bacilos gram negativos
neutropenia en el desarrollo de las fueron responsables del 42% de todas las
complicaciones infecciosas rápidamente llegó a bacteriemias, siendo E. Coli el germen
ser aparente. predominante y Klebsiella spp. Con
Durante 1950 las bacterias gram positivas, Pseudomonas aeruginosa los otros gérmenes
especialmente Staphylococcus aureus, fueron encontrados.
las más comúnmente encontradas en pacientes La frecuencia de aislamiento de Klebsiella spp.
oncológicos con neutropenia y fiebre en infecciones bacteriémicas en pacientes
(23,87,90). neutropénicos es comprable a la Pseudomonas
A fines de 1960 e inicios de 1970 aeruginosa (14).
predominaron bacterias gram negativas En algunas instituciones la frecuencia de
aeróbicas, particularmente Klebsiella aislamiento de Escherichia coli en pacientes
pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa y neutropénicos ha disminuido y ha existido un
bacterias gram positivas tales como aumento de aislamiento de Enterobacter spp.
Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. con un porcentaje de mortalidad, en procesos
Pizzo PA establece en 1986 (63) que existe un bacteriémicos del 69% (79), probablemente
incremento en el porcentaje de infecciones por por la facilidad que tiene esta especie para
gérmenes gram positivos.
desarrollar resistencia (21).
Para Awada A (3) el 55 al 60% de todas las
bacteriemias, en pacientes con cáncer, son En la última década ha existido una dis-
causadas por microorganismos gram positivos. minución en el número de infecciones oca-
Los más comúnmente encontrados en este grupo sionadas por Pseudomonas aeruginosa sin
son Staphylococcus coagulasa negativo y haberse podido establecer su causa. La
Streptococcus siguiéndoles en frecuencia introducción de penicilinas antipseudomona-
Staphylococcus aureus y Corynebacterium dales en el esquema terapéutico de los
jeikeium. pacientes neutropénicos con menos de 100
neutrófilos/mm3 hizo que la mortalidad dis-
Para Knoll y Broxn (47) los siguientes factores minuyera de un 100% cuando se utilizaban las
han promocionado el incremento en la polimixinas a un 25% con la carbenicilina (8).
incidencia de infecciones por bacterias gram Los microorganismos anaerobios raramente
positivas: causan infecciones primarias en pacientes
neutropénicos febriles, pero pueden contribuir a
• La utilización de regímenes intensivos de cierto tipo de infecciones mixtas como la
quimioterapia. gingivitis necrotizante o la celulitis perianal (30).
• La utilización de catéteres intravasculares. Clostridium difficile puede provocar diarrea en
• Alteraciones de las membranas mucosas. pacientes neutropénicos, de ahí la importancia
• La utilización indiscriminada de agentes de examinar la materia fecal en busca de este
antimicrobianos profilácticos contra organismo (52).
gérmenes gram negativos. Las micobacterias no son una causa mayor de
• Regímenes quimioterapéuticos prolongados infección en pacientes neutropénicos, sin
e intensivos. embargo Mycobacterium chelonei y
9
Mycobacterium fortuitum han sido asociadas a Los pacientes con cáncer en estadios
infecciones de catéteres intravenosos (34,62). avanzados, como la enfermedad de Hodgkin,
Las infecciones fúngicas se han incrementado pueden tener una serie de anormalidades en la
en los pacientes oncológicos neutropénicos respuesta inmunológica lo cual lo pone en
llegando a ser un factor importante de riesgo de contraer infecciones virales severas
morbilidad y mortalidad. La incidencia de por virus tales como Varicella zoster, Herpes
candidemias nosocomiales, al final de 1980 y simplex y Citomegalovirus (15). En la última
principios de 1990, supera a las bacteriemias década los retrovirus humanos se han
ocasionadas por Enterobacteriaceae spp. (67). convertido en patógenos importantes en
Candidiasis es la forma más frecuente de pacientes con cáncer asociándose al HTLV-I con
presentación de infección fúngica en pacientes el linfoma de Hodgkin y al HTLV – II con la
neutropénicos con cáncer y Cándida albicans leucemia de células vellosas.
es la especie dominante. Recientemente,
especies no-albicans han aumentado en IV. EVOLUCION EN EL ANALISIS DE LOS
frecuencia convirtiéndose en patógenos FACTORES DE RIESGO
importantes C. tropicalis, C. parapsilosis, C.
krusei y Torulopsis glabrata (5l,53). Debido al riesgo de infección grave los
El espectro de la candidiasis diseminada en el pacientes con cáncer que desarrollan fiebre y
paciente neutropénico ha cambiado neutropenia son tratados con internamiento
produciéndose un aumento en la forma crónica hospitalario (38). Si consideramos que no
o hepatoesplénica (1). todos los pacientes neutropénicos tienen el
Otro hongo que ha incrementado su frecuencia mismo riesgo de infección entonces
de presentación en pacientes neutropénicos con comprendemos la necesidad de identificar a
cáncer es Aspergiullus spp. La colonización del aquellos que pueden permanecer clínicamente
tracto respiratorio con Aspergillus provoca una estables como para poder llevar a cabo un
enfermedad invasiva cuando factores tratamiento domiciliario.
predisponentes, como la utilización de La necesidad de medir estos riesgos con cierta
corticoides, se encuentran presentes. La precisión está relacionado con la oportunidad
neutropenia profunda parece ser el mayor de aumentar la efectividad de la atención al
riesgo para el desarrollo de aspergilosis (2). paciente crítico (27).
Hasta hace poco Aspergillus fumigatus era la Los factores de riesgo pueden ser causa o
especie que más comúnmente causaba indicadores y su importancia radica en que son
enfermedad invasiva, recientemente Aspergillus observables o identificables antes de la
flavus lo ha suplantado conviertiéndose en la ocurrencia del hecho que predicen (26).
causa más común de aspergilosis (1). Unos factores de riesgo es cualquier
Al inicio de 1980 la importancia de característica o circunstancia detectable en una
enfermedades parasitarias en los pacientes persona o grupo de personas que se sabe
oncológicos había disminuido. Recientemente, asociada con un aumento en la probabilidad
debido al uso de corticosteroides y regímenes de padecer, desarrollar o estar expuesto a un
quimioterapéuticos, la frecuencia de estas proceso mórbido (58).
enfermedades ha aumentado (91). Un factor de riesgo es causa de un daño
Los corticoides aumentan el riesgo, en el determinado a la salud si reúne los siguientes
paciente neutropénico con cáncer, de criterios: fuerza de asociación, especificidad en
recrudecer un cuadro de toxoplasmosis (76) el la asociación, consistencia en el conocimiento
cual puede presentarse como enfermedad del existente, asociación temporal y credibilidad
sistema nervioso central, enfermedad pulmonar biológica (58).
o uveitis (68). Se ha descrito un incremento de Bodey GP (12) en 1966 establece que el riesgo
infecciones producidas por Strongyloides de infección, en pacientes neutropénicos, está
stercoralis (24), mientras que las infecciones relacionado al recuento de los neutrófilos y a la
producidas por Pneumocystis carinii se duración de la inmunosupresión. Este autor
mantienen infrecuentes en pacientes con demostró que uno de cada cuatro pacientes,
procesos neoplásicos (31). con recuentos inferiores a 100 cel/mm3,
10
desarrollaban infecciones graves mientras, que mayor riesgo de mielotoxicidad al recibir

el riesgo de infección era mínimo cuando el tratamiento quimioterapéutico.
recuento absoluto de neutrófilos era normal. Gurney (36) afirma en 1989 que no todas las
Bishop JF (7) demostró en 1981 que cuando el drogas quimioterapéuticas tienen el mismo
recuento de granulocitos e4ra menor a 500 potencial granulocitopénico, como ejemplo las
cél/mm3 la incidencia de infecciones fue del antraciclinas, la mayoría de los agentes
30% contrastando con una incidencia del 5% alquilantes y las nitrosoureas producen
cuando el recuento de los neutrófilos estaba por mielodepresión moderada a severa, mientras
encima de 500 cél/mm3. que la vincristina, bleomicina y 1-asparaginasa
Miser JS (55) obtuvo en 1981 una mortalidad producen mínima o ninguna granulocitopenia.
del 47% en cuadros septicémicos cuando el
recuento fue menor a 500 cél/mm3 y este V. VALORACION DE LOS FACTORES DE
porcentaje disminuyó al 14% cuando el RIESGO
recuento de neutrófilos fue superior a 1000
cél/mm3. Actualmente existen dos nuevas tendencias con
Pizzo PA (62) confirma en 1982 la importancia respecto al tratamiento de los pacientes
en el pronóstico de los cambios de los niveles oncológicos con neutropenia y fiebre.
de los granulocitos concluyendo que aquellos • Alta temprana de los pacientes
pacientes en los cuales la neutropenia se hospitalizados, los cuales han alcanzado un
resolviera, en menos de una semana, tenían estado afebril continuando su tratamiento
bajo riesgo de complicarse. con antibióticos intravenosos u orales.
Rosenow EC (71) afirma en 1985 que la • Tratamiento extrahospitalario de los
neumonía es la principal causa de muerte en episodios de fiebre y neutropenia.
pacientes neutropénicos.
Bodey GP (9) en 1986 sostiene que todos los Estas nuevas tendencias surgen del
pacientes con un recuento de neutrófilos inferior reconocimiento de que no todos los pacientes
a 100 cél/mm3 y que perdurase por más de con cáncer, que presentan netropenia y fiebre,
tres semanas, inevitablemente desarrollarán tienen el mismo riesgo de complicaciones
una infección. infecciosas.
Young L (92) afirma en 1986 que la velocidad En 1988 Talcott (83) desarrolla un modelo para
en la caída del recuento de los glóbulos blancos predecir la estabilidad clínica de los pacientes
es un factor determinante en el riesgo de en la fase inicial de los episodios de fiebre y
contraer una infección bacteriana y agrega que netropenia. Este modelo fue desarrollado en el
no existe el mismo riesgo en aquellos pacientes análisis de 261 episodios de fiebre y
que presentan neutropenia posquimioterapia, neutropenia utilizando variables clínicas
partiendo de un recuento de neutrófilos normal, establecidas en las primeras veinticuatro horas
con relación a aquellos que presentan de presentación para predecir la ocurrencia de
neutropenia partiendo de un recuento cualquier complicación médica grave
compuesto por un alto porcentaje de blastos en subsecuente durante el tiempo de
el frotis periférico. hospitalización del paciente. En el 97% de los
Rubin RH en 1988 explica las razones que episodios se utilizó un tratamiento empírico
contribuyen al desarrollo de las infecciones en inicial con dos o más antibióticos. Se estratificó
vías aéreas de los pacientes oncológicos. a los pacientes en cuatro grupos de acuerdo a
Manifiesta que la quimioterapia puede los factores de riesgo identificables:
provocar mucositis lo que afecta la actividad
mucociliar y favorece la colonización por Grupo I: Pacientes internados al momento de
bacilos gram negativos. La neutropenia más la desarrollar neutropenia.
pérdida de los macrófagos alveolares permiten Grupo II: Pacientes con una co-morbilidad
el desarrollo de la infección. grave concurrente.
Wash SJ (88) establece en 1989 que los (Enfermedad cardíaca o renal,
pacientes oncológicos con neutropenia y fiebre hipertensión u otro problema médico
con una edad mayor a 70 años tienen un no relacionado a su malignidad).
11
Grupo III: Pacientes sin una co-morbilidad Talcott JA (84) en 1994 utiliza la definición de
grave concomitante, pero con un bajo riesgo, establecido en los primeros
cáncer no controlable (definido trabajos, para seleccionar pacientes con cáncer
como el desarrollo de nuevas que habían desarrollado neutropenia y fiebre y
lesiones, crecimiento de un 25% o estudia la posibilidad de un alta temprana y de
más de la lesión a pesar de la un tratamiento domiciliario después de un
quimioterapia o supresión temprana período de observación de 48 horas.
de la quimioterapia debido a Selecciona treinta pacientes los cuales son
síntomas progresivos del cáncer). tratados en su domicilio con antibióticos
Grupo IV: Pacientes que desarrollan fiebre y intravenosos. Estos pacientes permanecieron
neutropenia extrahospitalariamente neutropénicos en un promedio de seis días, el
y que se encontraban en riesgo 13% (4/30) tuvieron complicaciones médicas y
bajo. el 16% (5/30) fueron readmitidos para
observación. Con estos resultados concluyó
Los tres primeros grupos de pacientes tuvieron que el alta temprana y el tratamiento
significativamente un mayor riesgo de domiciliario era posible en pacientes con
complicación mientras, que el último grupo cáncer, catalogados de bajo riesgo, que
presentó menor riesgo. En el primer grupo cursaban episodios de neutropenia y fiebre.
34/101 pacientes (34%) presentaron
complicaciones graves, en el segundo grupo Para Talcott los candidatos ideales para ser
12/22 pacientes (55%) lo hicieron y en el considerados dentro de un programa de altas
tercero 8/26 pacientes (31%). hospitalarias tempranas son aquellos
pacientes cancerosos con neutropenia y
En 1992 (85) este autor valida este estudio en
fiebre que:
444 episodios adicionales de neutropenia y
fiebre registrados en dos hospitales. Se utilizan • No se encuentren ya enfermos (pacientes
los mismos grupos de riesgo y se establece que internados, grupo I).
las complicaciones médicas graves ocurrieron • No se encuentren recientemente enfermos
en un 34% de los pacientes de los tres primeros (pacientes externos con una co-morbilidad
grupos en comparación a un 5% de grave concomitantemente, grupo II).
complicación en los pacientes del grupo IV. Los • No se encuentren en alto riesgo a
porcentajes de mortalidad de estos dos estudios consecuencia de un cáncer progresivo
se observan en la siguiente tabla: (pacientes extrahospitalarios con un cáncer
no controlable, grupo III).
Buchmanan (13) lleva a cabo un análisis de 93

episodios de bacteriemias que ocurrieron
consecutivamente en niños con cáncer. Estos
pacientes fueron valorados en un período de
tres años en el que se registró 600 admisiones
por neutropenia y fiebre. Se examinó
retrospectivamente múltiples valores de
laboratorio para establecer un conjunto de
criterios que pudiera excluir virtualmente a
todos los pacientes bacteriémicos. El análisis
Tabla 1. demostró que todos los 93 hemocultivos
Fuente: Talcott JA. Arch Intern Med 1988; 2561-8 positivos, excepto 7 (7,5%), ocurrieron en
Talcott JA. J Clin Oncol 1992; 12: 107-14. pacientes definidos como de alto riesgo:
enfermedad primaria sin remisión, edad menor
Estos resultados sugieren que es posible valorar a un año, diez días o menos transcurridos
la estabilidad médica de los pacientes con desde la última sesión de quimioterapia y no
cáncer que presentan episodios de fiebre y evidencia de recuperación de la médula ósea
neutropenia basándose en parámetros clínicos. (tabla No. 2).
12
Seis de los siete episodios de bacteriemia 100 cél/mm3 con un conteo de plaquetas
fueron debidos a bacterias gram positivas: 75.000/mm3.
Staphylococcus coagulasa negativo en 4, • Malignidad en remisión.
Bacillus spp. y Propionibacterium en una vez • Diez o más días transcurrieron desde la
cada uno. Los seis pacientes bacteriémicos última sesión de quimioterapia.
tuvieron una evolución favorable, el séptimo • Paciente con buena apariencia.
episodio de bacteriemia ocurrió en un • No factores de co-morbilidad (compromiso
paciente que reunía los criterios propuestos cardiopulmonar, hipotensión, disfunción
de bajo riesgo en la tabla No. 2, pero tenía orgánica).
una apariencia clínica mala al momento de • No evidencia de mucositis, diarrea,
admisión. Se concluye en este trabajo que infección perianal, celulitis extensa o
los criterios de bajo riesgo podrían ser neumonía.
utilizados en un estudio de tratamiento en el • Edad mayor a 12 meses.
domicilio de estos pacientes y, que no existe
razón para suponer que estos criterios de RAN: Recuento absoluto de neutrófilos.
bajo riesgo no pudieran ser aplicados a
pacientes adultos. Tabla 2
De acuerdo con Buchanan (13) uno de los Fuente: Buchanan GR. Clin North Am 7 (5): 919-35.
factores esenciales para definir a un paciente 1993.
en un grupo de bajo riesgo es el grado de
recuperación de su médula ósea de los
efectos mielosupresivos de la quimioterapia. DEFINICION DEL PACIENTE DE BAJO
Establece que la definición de bajo riesgo RIESGO CON FIEBRE Y NEUTROPENIA
podría aplicarse a dos estadios de la DURANTE O AL FINAL DE LA
enfermedad: HOSPITALIZACION
• Al inicio de la fiebre cuando la hospitalización Evidencia de recuperación de la médula ósea.
puede considerarse necesaria.
• Durante la hospitalización: en el momento • Cultivos de sangre negativos.
de la probable alta del paciente cuando este • Afebril durante 24 horas o más.
se encuentra afebril, tiene hemocultivos • Cualquier infección localizada bajo control.
negativos y tiene estabilidad clínica. • Ninguna razón para continuar antibióticos
intravenosos en el hospital.
En este contexto, si el riesgo de infección es • Capacidad para regresar rápidamente en el
definido al inicio de la fiebre, entonces se evento de fiebre recurrente u otra
consideraría un tratamiento domiciliario con complicación.
antibióticos orales; y si el riesgo se establece
durante el período de hospitalización se RAN: Recuento absoluto de neutrófilos.
consideraría una supresión temprana de los
antibióticos con reducción de los días de Tabla 3
hospitalización, incluso sin considerar si el Fuente: Buchanan GR. Clin North Am 7(5): 919-
recuento absoluto de neutrófilos ha llegado a 935:1993.
500 cél/mm3.
Este autor propone los siguientes criterios para
la definición de bajo riesgo: El hemograma seriado y completo provee la
forma más sensible y fácil de medir la
recuperación de la médula ósea (13), a
DEFINICION DEL PACIENTE DE BAJO menudo una fase de monocitosis procede en
RIESGO CON FIEBRE Y NEUTROPENIA varios días a la recuperación de los neutrófilos
AL INICIO DE LA HOSPITALIZACION (35,56,85). La aparición de monocitos en
sangre periférica frecuentemente coincide con
• Evidencia de recuperación de la médula la resolución de la fiebre y la sensación de
ósea. Ej. RAN: > 100 Cél/mm3, o RAN: <
13
bienestar del paciente. La monocitosis anuncia con clindamicina y aztreonam. En el 59% de

la aparición inminente de neutrófilos en la los episodios (49/83) los pacientes se
sangre y en los tejidos (43). encontraban profundamente neutropénicos
La recuperación de la médula ósea indicaría un (RAN: < 100/mm3), en el 34% (28/83)
estado de bajo riesgo y permitiría la suspensión estaban moderadamente neutropénicos (RAN :
de la internación hospitalaria con la posibilidad 101 –500 mm3 y en seis episodios estaban
de un tratamiento domiciliaria (18,35). levemente neutropénicos (RAN : 501 –
1000/mm3). El régimen oral fue eficaz en el
Buchanan GR (6) en 1994, en un estudio 88% de los pacientes (35/40) y el endovenoso
prospectivo en niños y adolescentes, establece en 95% (41/43). Seis pacientes quienes
que los siguientes factores definirían una recibieron antibióticos por vía oral tuvieron que
condición de bajo riesgo: ser reinternados y ninguno de los que recibió el
régimen por vía venosa debió hacerlo. En los
• Grado de recuperación de la médula ósea. dos grupos ningún paciente falleció de shock o
• Presencia o ausencia de co-morbilidad. infección incontrolable. Se concluyó que el
• Duración de la fiebre. tratamiento domiciliario de pacientes
• Tipo de malignidad subyacente. neutropénicos febriles, de bajo riesgo, era
• Estadio de la enfermedad. efectivo y seguro.
En la Argentina Durlach RA (29) en 1995
Para Buchanan, niños con cáncer clasificados presenta un modelo de valoración multifactorial
de bajo riesgo que se encuentran de riesgo en pacientes con cáncer que
hospitalizados recibiendo tratamiento para presentan fiebre y neutropenia. En este modelo
neutropenia y fiebre pueden descontinuar los se lleva a cabo la suma de factores individuales
antibióticos intravenosos de una manera segura con la finalidad de proveer un índice pronóstico
irrespectivamente del recuento de los sobre riesgo de muerte.
granulocitos, siempre que esta cifra se Se valoraron 120 episodios de neutropenia y
encuentre en aumento. fiebre en 104 pacientes con cáncer. De éstos
Mullen CA (56) presentó en 1991 una serie de 63 tenían tumores sólidos, 28 tenían linfomas y
144 episodios de neutropenia y fiebre en 29 eran leucémicos.
pacientes oncológicos, internados en un lapso Inicialmente se estudiaron doce factores de
de 13 meses. El 68% de los pacientes riesgo, seis de éstos tuvieron significancia
(77/144) pudo ser dado de alta precozmente, estadística al momento de ser valorados
aún neutropénicos, después de permanecer dos individualmente y fueron capaces de proveer un
días sin fiebre ya que clínicamente estaban valor pronóstico temprano que podría ser
estables, no presentaban una infección grave y utilizado como orientación terapéutica. Estos
tenían indicios hematológicos de recuperación factores son:
medular (aumento del número de monocitos).
Se identificó un grupo de pacientes de bajo • Neutropenia (1000-500; 499 – 100; < 100
riesgo a quienes se los podría dar de alta sin cél /mm3).
esperar a la recuperación total de la médula • Tendencia del recuento granulocítico al
para completar el tratamiento por vía oral. cuarto día.
El 3,9% (3/144) de los pacientes presentó • Enfermedad de base (tumor sólido,
fiebre en su domicilio y debió ser reinternado. leucemia, linfoma).
Rubenstein EB (73) en 1993 estudia • Documentación de foco séptico (ausente o
prospectivamente 78 pacientes adultos con presente).
tumores sólidos y leucemias quienes presentan • Documentación microbiológica
83 episodios de neutropenia y fiebre. Estos (Pseudomonas, otros).
pacientes se observaron por dos horas, como • Shock séptico.
mínimo, y luego fueron tratados en su domicilio.
Cuarenta pacientes recibieron tratamiento por Se pudo observar una fuerte relación entre el
vía oral con ciprofloxacina y clindamicina y 43 curso de la neutropenia y la mortalidad, los
pacientes recibieron tratamiento por vía venosa pacientes con neutropenia menor a 100
14
cél/mm3 tuvieron una mortalidad del 36% significativa fue Pseudomonas aeruginosa, fue
(18/50). La duración de la neutropenia fue hallada en 7 pacientes y de éstos 5 murieron.
marcadamente menor para los pacientes con Se comprobó que la bacteriemia a
tumores sólidos y en el 90.4% (57/63) duró Pseudomonas aeruginosa, en pacientes con
entre 1 y 7 días. Los pacientes con tumores neutropenia profunda y shock estaban
sólidos se comportaron como una población de fuertemente asociados a muerte. La mortalidad
menor riesgo con relación a los pacientes general en este estudio fue del 20% (24/120).
oncohematológicos. La mortalidad de los Con estos datos se procedió a efectuar un
pacientes con tumores sólidos fue del 11% estudio estratificado. El valor del riesgo relativo
(7/63) y la de los pacientes con leucemias y fue convertido en su logaritmo en base 10 para
linfomas fue del 30% (17/57). La posibilidad tener un valor encuadrado entre 1 y 10. El
de tener un foco séptico inicial, clínicamente valor del logaritmo se transformó en el valor
documentado, en el grupo de pacientes con acordado para el índice elaborado.
tumores sólidos fue del 71.4% (45/63) y en el Este índice permitiría que los recursos de
grupo de pacientes oncohematológicos fue del máximo cuidado, tales como unidades de
91.2% (52/57). El número de episodios terapia intensiva, se apliquen a pacientes con el
microbiológicamente bien documentados fue mayor riesgo de mortalidad, mientras que
del 6l.7% (74/120) y un 38.3% fue recursos menores sean empleados en pacientes
catalogado como infección dudosa o posible. de menor riesgo abriendo la posibilidad de
Cuando se evaluó la influencia que pudieron atención ambulatoria para el grupo de menor
tener los microorganismos en el pronóstico, el riesgo.
único que tuvo una probabilidad estadística
Figura 1
Fuente: Michel Glauser, Philip A Pizzo. Management of infections in immunocompromised patients 2000.
15
VI. PERSPECTIVAS DEL TRATAMIENTO los antibióticos que se utilizan.

DOMICILIARIO • Todos los pacientes deben ser instruidos
para regresar al médico al día siguiente
VII.1 VIGILANCIA DEL PACIENTE para evaluar la respuesta al tratamiento. En
adelante se debe establecer un seguimiento
Los episodios de neutropenia y fiebre en diario por un tiempo mínimo de setenta y
pacientes con cáncer se consideran como un dos horas hasta que sea aparente una
síndrome complejo que abarca diferentes respuesta favorable por parte del paciente,
subgrupos de pacientes que tienen diferentes o en su defecto se establezca la necesidad
evoluciones. de modificar el régimen.
El tratamiento domiciliario, con antibióticos
intravenosos u orales, llega a ser una práctica VII. 2. TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL
razonablemente segura para prevenir y tratar
infecciones en pacientes neutropénicos (66). Los pacientes neutropénicos febriles
Uno de los desafíos de la medicina ambulatoria catalogados como de bajo riesgo pueden ser
es poder desarrollar estrategias que permitan tratados de una manera segura en su domicilio
movilizar los esquemas de tratamiento de utilizando antibióticos de amplio espectro por
internación hospitalaria a un ambiente externo vía oral o intravenosa (69).
fundamentalmente domiciliario. Implementar Desde el reporte de Bodey (12) hace casi
este tipo de estrategia requiere un enfoque de treinta años, que correlacionaba el riesgo de
equipo multidisciplinario el cual involucra infección seria con la profundidad y duración
médicos, enfermeras, servicios de salud de la neutropenia, diversas observaciones
domiciliarios y a pacientes con sus familias clínicas han intentado establecer un enfoque
(9,65). óptimo en el cuidado y tratamiento del paciente
Rubenstein (74) hace las siguientes neutropénico febril (16).
consideraciones con respecto a las funciones de El paso inicial más importante fue el
este equipo: reconocimiento de la fiebre como causa de
• El médico debe ser capaz de identificar a los morbilidad y mortalidad en pacientes
pacientes de bajo riesgo y tener la suficiente neutropénicos, y la demostración de un mejor
experiencia para valorar y manejar pronóstico con la administración inmediata del
pacientes neutropénicos febriles, siendo tratamiento empírico (4).
importante la elección adecuada de un Para Pizzo (65) este enfoque clínico se basa
esquema antibiótico sobre la base de la todavía en empirismo como consecuencia de la
probable fuente de infección y al probable relativa incapacidad de poder diferenciar
germen con su patrón de susceptibilidad.
rápidamente cuales pacientes neutropénicos
• Las enfermeras y el personal de control de
tienen una fiebre de etiología infecciosa, de los
medicación cumplen un papel importante
valorando las necesidades y capacidades que no, y de la necesidad de instituir un
de un hogar, a su vez interactúan con el tratamiento temprano para disminuir la
médico, el paciente y su familia. morbilidad y mortalidad relacionadas a la
Constituyen parte fundamental del plan de infección.
tratamiento domiciliario. Concordantemente, si bien es cierto que las
• Las instrucciones de descargo de los decisiones sobre el tratamiento son orientadas
antibióticos deben ser exactas enfatizando por algorítmos basados en consideraciones
el cumplimiento del tratamiento antibiótico, empíricas, también lo es que esta estrategia ha
el control frecuente de la temperatura, la disminuido la mortalidad relacionada a
observación de signos y síntomas que infección en paciente neutropénicos febriles a
sugieran un empeoramiento de un cuadro menos de un 5%, lo que valida al tratamiento
infeccioso (fiebre no controlable, rigor, empírico como estándar de tratamiento inicial
alteración mental, diuresis disminuida, (46).
distress respiratorio o vértigo ortostático). Se Estudios previos han señalado la necesidad de
deben considerar las reacciones adversas a tratar a pacientes neutropénicos febriles con
16
cáncer utilizando antibióticos de amplio • Continuación o suspensión del tratamiento

espectro en contra de bacilos gram negativos y empírico: guiada por pautas tales como:
microorganismo gram positivos (61). recuperación hematológica, persistencia o
Schimpff SG en 1971 ya sugirió utilizar un no de la fiebre, definición clínica o
tratamiento empírico inicial de amplio espectro microbiológica de un foco infeccioso.
tan pronto como se hubieran tomado las
muestras para estudio microbiológico. Se considera que la clave del éxito en el manejo
del paciente neutropénico está en la atención
Pizzo (66) indica que se deben considerar tres meticulosa al detalle, en los exámenes clínicos
fases en el tratamiento empírico: repetidos, en la consideración de los probables
gérmenes y sus susceptibilidades (38,57,74).
• Tratamiento empírico inicial: se deben La importancia del tratamiento empírico radica
considerar gérmenes gram positivos y en instituirlo antes de poder obtener los
gérmenes gram negativos con diferentes resultados de los análisis microbiológicos. Si
opciones terapéuticas (terapéutica consideramos que la fiebre en un paciente
combinada, monoterapia, tratamiento neutropénico es la antesala de una infección se
domiciliario intravenoso u oral). comprende entonces la prioridad de un
• Modificación empírica del régimen inicial: tratamiento empírico inicial.
dependiente de los resultados de los estudios
de laboratorio, de los cultivos y de la
duración de la neutropenia.
Figura. 2
Posible manejo empírico inicial.
Fuente: Glauser MP. Pharmanual. 34, 1992
17
VII. 3 SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO Vancomicina. La combinación con

vancomicina es recomendada en pacientes
La selección del antibiótico apropiado y su vía con infecciones por Staphylococcus
de administración es un parámetro importante coagulasa negativo, Staphylococcus aureus
en el tratamiento domiciliario del paciente con meticilino resistente, Corynebacterium spp. y
cáncer que presenta episodios de neutropenia y Streptococcus alfa hemolítico (38). Existe
fiebre. Se debe considerar la fuente probable controversia sobre la administración de
de infección con los probables patógenos y sus vancomicina en el esquema de tratamiento
susceptibilidades (69). empírico inicial (23). Varios estudios
Tres regímenes de combinación (38) son randomizados establecieron que no existe
recomendados para el tratamiento empírico ventaja de sobre vida cuando cada paciente
inicial del paciente con cáncer, neutropénico con neutropenia y fiebre fue tratado con
febril, que tenga un recuento absoluto de vancomicina (3,7,8).
neutrófilos < a 100 cél/mm3.
La monoterapia, como régimen de tratamiento,
• Un antibiótico aminoglucósido con puede ser apropiada para pacientes con
un antibiótico beta lactámico cáncer, neutropénicos febriles, con un recuento
antipseudomonal. Esta combinación es absoluto de neutrófilos de > 100 cél/mm3.
la más frecuentemente usada, emplea un La facilidad de administración, su bajo costo y
aminoglucósido como gentamicina, su limitada toxicidad hacen de la monoterapia
tobramicina o amicacina con una penicilina una alternativa atractiva para el tratamiento de
antipseudomonadal como piperacilina, pacientes neutropénicos febriles (64).
ticarcilina, azlocilina o mezlocilina. Como Se consideran en este esquema las
ventaja de esta combinación pueden anotar cefalosporinas de tercera generación como
su efecto sinergístico frente a ciertos bacilos ceftazidima o cefoperazona o carbapenemes
gram negativos, su actividad frente a como imipenem/cilastatina o meropenem (38).
anaerobios y la selección mínima de cepas Winston DJ (89) observó en pacientes
bacterianas resistentes. Su desventaja es la neutropénicos febriles una eficacia comparable
falta de actividad frente a ciertos gérmenes entre imipenem/ cilastatina y un régimen de
gram positivos y la posibilidad de combinación de antibióticos beta lactámicos
nefrotoxicidad, ototoxicidad e hipokalemia (cefoperazona o ceftazidima con piperacilina).
asociada al uso de aminoglucósidos. Este Cornelissen JJ (19) obtuvo una más alta
régimen es apropiado para pacientes en los proporción de respuesta clínica en pacientes
cuales exista riesgo de infección por neutropénicos febriles en el tratamiento
Pseudomonas aeruginosa. empírico inicial al utilizar imipenem/cilastatina
• Combinación de dos antibióticos en comparación a un régimen de combinación
beta lactámicos. Esta combinación (gentamicina con cefuroxima o cefalotina).
ofrece una cobertura de amplio espectro con Pizzo (63) comparó un régimen de monoterapia
riesgo de toxicidad mínima. Generalmente con ceftazidima frente a un régimen de
se combina una cefalosporina de tercera combinación con cefalotina, carbenicilina y
generación como ceftazidima o gentamicina como tratamiento empírico inicial.
cefoperazona con una ureidopenicilina Los dos regímenes fueron efectivos para resolver
como piperacilina o mezlocilina. Como los casos de neutropenia y fiebre en el 98% de
desventaja se anota la selección de cepas los 394 episodios estudiados. Los porcentajes
bacterianas resistentes y el antagonismo con de éxito fueron en el orden del 89% para
ciertos patógenos bacterianos (37). Esta ceftazidima y del 91% para el régimen de
combinación sería útil para pacientes combinación en 156 pacientes con infección
neutropénicos con falla renal o que estén documentada, mientras que el 78% y el 77% de
recibiendo drogas nefrotóxicas. los pacientes con fiebre de origen desconocido
• Combinación de un antibiótico beta respondieron a ceftazidima y al régimen de
lactámico antipseudomonadal con combinación respectivamente. Estos resultados
un aminoglucósido más demostraron que ceftazidima como
18
Figura 3
Fuente: Huhges et al, 1997.
monoterapia es una alternativa segura frente a mayores a 1000 cél/mm3; y en el 73% de

un régimen de combinación. estos pacientes que presentaban recuentos de
Debido a que las cefalosporinas de tercera neutrófilos inferiores a 1000 cél/mm3 (54).
generación tienen actividad en contra de Malik I (50) comparó en un estudio prospectivo
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y de 122 pacientes con cáncer, que presentaban
muchos microorganismos gram positivos, podrían neutropenia y fiebre, la eficacia de ofloxacina
considerarse como una alternativa segura, costo- por vía oral frente a antibióticos parenterales.
efectiva y comparable a los regímenes de Los porcentajes de eficacia terapéutica fueron
combinación de antibióticos (44,57). similares para los dos regímenes con 77% y
El aislamiento de Enterobacter spp., Serratia 78% de eficacia respectivamente.
spp. o Citrobacter spp. precluye la utilización En el caso de las fluorquinolonas su espectro de
de cefalosporinas de tercera generación por la actividad abarca a un buen número de
resistencia betalactámica (21). gérmenes gram negativos, incluyendo a
En el tratamiento monoterápico se consideran Pseudomonas aeruginosa y a un cierto grupo
también a las nuevas quinolonas, de gérmenes gram positivos.
ciprofloxaxina por vía intravenosa fue eficaz en Tienen limitada actividad frente a estreptococos
el 78% de 147 pacientes neutropénicos febriles y ninguna frente a gérmenes anaerobios. Una
con cáncer con recuentos de neutrófilos
19
de las ventajas de las quinolonas es su al tratamiento empírico inicial en un lapso de

capacidad de poder ser administradas por vía tres días de haberlo iniciado. En este tiempo se
oral (22,42) y como desventaja se debe anotar debe continuar los esfuerzos por identificar
su capacidad de producir toxicidad renal (65). microbiológicamente al germen causal. Una
En la selección del antibiótico para tratamiento vez identificado el mismo el tratamiento
domiciliario podría considerarse la utilización antibiótico se dirige hacia éste con la finalidad
de un glucopéptido como la teicoplanina, su de disminuir costos y limitar la toxicidad del
vida media prolongada hace posible su antibiótico, sin embargo, se debe mantener una
administración una vez por día y su aplicación cobertura antibiótica de amplio espectro (80).
puede ser por vía venosa o intramuscular. Si el paciente a las 48-72 horas tuvo
Se debe anotar que no existen al momento defervescencia del cuadro térmico sin hallazgo
estudios exhaustivos sobre cual antibiótico o microbiológico ni foco séptico, y si la tendencia
esquema de antibióticos sería el indicado para del recuento de neutrófilos supera 500
un tratamiento de tipo domiciliario, se cél/mm3 es muy probable que una vez
recomienda un enfoque de tipo conservador y cumplido el séptimo día de tratamiento éste
flexible (84). pueda ser suspendido (25).
La persistencia de neutropenia, que podría ser
VII. 4 SUSPENSION DEL ANTIBIOTICO. sinónimo de persistencia de riesgo, surge como
una variable mensurable y asociada por
Es importante valorar la respuesta del paciente algunos autores a un aumento de incidencia de
Figura 4.
Guía para suspender antibióticos si el paciente se vuelve afebril durante un régimen de tratamiento antibiótico
empírico inicial.
Fuente: Hughes et al. J. Infct Dis; 1990; 161: 381-396.
20
infecciones (62). en pacientes con cáncer que desarrollan

neutropenia y fiebre:
VII. 5. CALIDAD DE VIDA Y COSTO DEL • Disminuir la duración de la netropenia.
TRATAMIENTO • Evitar los episodios infecciosos.
• Utilización de monoterapia antibiótica.
Cella y Tulsky (15) definen a la calidad de vida • Combinación de tratamiento parenteral de
como "Un estado que implica muchas cosas inicio y oral subscecuente.
diferentes a distintas personas". Sin embargo, • Tratamiento domiciliario.
existe consenso en definir a la calidad de vida
como "Una estructura multidimensional la cual Los estudios sobre costos de tratamiento en
incluye como mínimo dominios psicológicos, pacientes con cáncer que presentan episodios
sociales, físicos y a la enfermedad con sus de neutropenia y fiebre son igualmente pocos.
síntomas relacionados". Incluye la habilidad de Faulds et al (32) estableció que los costos de
llevar a cabo actividades de cada día que tratamiento variaban de una institución a otra.
requieren un estado de bienestar físico, Chaplin (20) analizó las implicaciones
psicológico y social". económicas del manejo de los episodios de
Incluye también la satisfacción con niveles de neutropenia y fiebre concluyendo que se
funcionamiento y de control de la enfermedad necesitaban urgentemente estudios detallados.
con el tratamiento de síntomas relacionados
(82). En un estudio retrospectivo, Leese et al (48)
Casi no existen estudios sobre la calidad de reunió datos en un periodo de un año de los
vida en pacientes con cáncer que han registros médicos de un hospital general sobre
desarrollado fiebre y neutropenia. pacientes neutropénicos febriles que habían
Talcott y col. (83, 85) llevaron a cabo un estudio
recibido quimioterapia. Los costos incluyeron
exploratorio con seis preguntas que incluían
los de hospitalización, medicación y pruebas
seis dominios: bienestar físico, independencia,
habilidad para trabajar, ansiedad, tranquilidad diagnósticas. El promedio de costo de 46
y actividad social. episodios neutropénicos fue de 3.100 dólares y
Se estableció un resumen de 37 episodios de el promedio de costo por día de hospitalización
neutropenia y fiebre en el cual se incluyó un fue de 210 dólares. El costo del número de
cuestionario sobre la calidad de vida que se días de internamiento representó el 57.8% del
aplicó en los días 1 y 3 del tratamiento costo total, el costo de medicamentos
antibiótico. Los dominios de ansiedad y representó el 25.8% y el de pruebas
actividad social se consideraron menos diagnósticas el 16.4%.
importantes que los otros dominios. No
existieron diferencias significativas de pero Szucs (82) plantea las siguientes interrogantes
entre los dominios en el día 1 y 3, lo que de índole económico en relación a pacientes
sugería que el peso de los dominicos podría ser neutropénicos febriles:
independiente de la influencia de condiciones
médicas agudas. Sin embargo, el porcentaje • ¿Se debería investigar la presencia de
para las seis preguntas cambió enfermedad bacteriana en pacientes
significativamente del día uno al tres lo que se asintomáticos?
correlacionó fuertemente con el incremento o la • ¿Es el examen clínico garantía de
disminución de la temperatura corporal. valoración adecuada de un episodio de
Las diferencias fueron mayores en el bienestar neutropenia y fiebre?
físico, capacidad para trabajar y tranquilidad. • ¿Es costo-efectivo confirmar el diagnóstico
Se concluyó que este trabajo fue sensitivo a los anticipadamente, o debería administrarse
cambios de calidad de vida en pacientes con tratamiento empíricamente?
cáncer con complicaciones febriles. • ¿Cuál es el costo de un episodio de
Feld R. (33) sugiere que los siguientes neutropenia y fiebre en un paciente?
parámetros podrían mejorar la calidad de vida • ¿Cuáles pacientes requieren más
21
investigación para establecer la necesidad vida.

de tratamiento adicional? Esta alternativa sería de beneficio
• ¿Cuál es la duración costo-efectiva del incuestionable en países carentes de los
tratamiento? recursos necesarios en los cuales es muy difícil
cumplir con las normas internacionales de
VIII. CONCLUSIONES atención médica para pacientes con cáncer
que presentan neutropenia y fiebre.
En los últimos años ha tomado fuerza el
concepto de tratar domiciliariamente a los BIBLIOGRAFIA.
pacientes con cáncer que presentan 1. Anaisse E: Opportunistic mycoses in the
neutropenia y fiebre. La tendencia actual es inmunocompromised host: experiencia al cancer and
administrar inicialmente antibióticos review. Clin Infect Dis 14 1992, (suppl 1): S 43.
parenterales por un tiempo breve de 2. Anaisse E, Bode GP: Nosocomial fungal infections: old
problems and new challenges. Infect Dis Clin North Am
hospitalización y luego completar dicho 1989; 3: 867.
esquema de tratamiento en el hogar del 3. Awada A, van der Auwera P, Meunier F, et al:
paciente. Streptococcal and enterococcal bacteremia in patients
Es indudable que los estudios llevados a cabo with cancer. Clin Infect Dis 1992; 15: 33.
por Talcott y otros investigadores sobre los 4. Balinsky W, Nesbitt S: Cost effectiveness of outpatient
parenteral antibiotics: a review of the literature. Am J
factores de riesgo constituyen la base Med 1989; 87: 301-305.
fundamental para poder identificar a pacientes 5. Barson WJ, Brady MT. Management of infections in
de bajo riesgo quienes serían los ideales para children with cancer. Hematol oncol Clin North Am 1987;
este tipo de tratamiento. 1: 801-39.
6. Bash R, Katz J, Jayne V, Cash, Buchanan G. Safety and
En los estudios llevados a cabo sobre factores cost effectiveness of early hospital discharge of lowe risk
de riesgo la tasa de mortalidad parecería ser la children with cancer admitted for fever and neutropenia.
más importante como indicador de éxito de un Cancer 1994; 74 (1): 189-96.
tratamiento. Sin embargo, habría que 7. Bishop JF, Schimpff SC, Digss CH, Wiernick PH.
Infections during intensive chemotherapy for non –
considerar sí ésta no es más relacionada a la Hodgking’s lymphoma Ann Intern Med 1981; 95: 549-
progresión de la enfermedad de base que al 555.
tratamiento de los episodios de neutropenia y 8. Bodey GP. Evaluation of antibiotic therapy for infection
fiebre. Los autores intentan establecer, a través in neutropenic patients: studies at M.D. Anderson Hospital
de diferentes criterios, una pauta de orientación Rev Infect Dis 1989; 1582-1590.
9. Bodey GP. Infection in cancer patients: acontinuing
para poder identificar a un grupo de pacientes assocation. Am Jour Md 1986; 81 (S 1 A): 11-26.
con cáncer que tendría el menor riesgo de 10. Bodey GP. Antibiotics in patients with neutropenia.
complicación al desarrollar episodios de Arch Intern Md 1984; 144: 1845 – 51.
neutropenia y fiebre. 11. Bodey GP, Rodríguez V, Chang HY et al. Fever and
infection in leukemic patients. A study of 494 consecutive
Este grupo de pacientes sería indudablemente patients. Cancer 1978; 41: 1610 – 1622.
el indicado para un programa de tratamiento 12. Bodey GP, Buckley M,Sathe YS, Freireich EJ:
domiciliario. Existe concordancia en que Quantitative relationships between circulating leukocytes
inicialmente un período de observación and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern
Md 1966; 64: 328.
hospitalaria, el cual varía según el autor sería 13. Buchanan GR. Approach to treatment of the febrile
necesario para establecer la estabilidad clínica cancer patient with low risk neutropenia. Clin North Am
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24
LAS CEFALOSPORINAS - Dr. Byron Núñez Freile
LAS CEFALOSPORINAS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile compuestos son relativamente estables en

medio ácido y resistentes a la acción de las
En el agua del mar de la costa de Cagliari penicilinasas cuya estabilidad aumenta con la
(Cerdeña), en el año de 1948, Brotzu aisló al adición de un grupo metoxi en la posición 7.
hongo Cephalosporium acremonium, de allí se .
obtuvieron tres antibióticos llamados: Clasificación
cefalosporinas P, N y C. De este último, se Las cefalosporinas, son una gran variedad de
obtuvo el núcleo activo de la cefalosporina C; el antibióticos en los cuales se han planteado
ácido 7-amino cefalosporánico, del que por diversas clasificaciones en base a su estructura
sustitución de sus cadenas laterales, se han química, características clínico-farmacológicas,
aislado compuestos con mejor actividad resistencia a las beta-lactamasas o espectro
antimicrobiana que la sustancia original. antimicrobiano. Mas se ha aceptado la
clasificación en generaciones, que usa un
Estructura Química estándar de cobertura antimicrobiana. De esta
El ácido 7 amino cefalosporánico tiene poca manera se clasifica a las cefalosporinas en
actividad antimicrobiana, mas con la sustitución cuatro generaciones que las resumimos en la
de uno o dos de sus radicales (R) se obtienen Tabla No 1.
las cefalosporinas semisintéticas. Las
cefamicinas (cefoxitina cefmetazol, cefotetán), Mecanismo de Acción
son compuestos muy similares a las Las cefalosporinas y las cefamicinas inhiben la
cefalosporinas, pero poseen un grupo metoxi síntesis de la pared bacteriana de modo
en posición 7 del anillo cefalosporánico. Favor semejante como lo hacen las penicilinas. Favor
ver Figura 1. referirse al módulo 4.
Una particularidad determinada por la
estructura química de las cefalosporinas de
cuarta generación es la de ser un zwitterion
(molécula sin carga iónica neta), que les
permite pasar la membrana exterior de las
bacterias gram negativas hasta 15 veces más
rápido que las cefalosporinas de tercera
generación ( carga iónica negativa)
Las cefaloporinas, en su conjunto, tienen una
cobertura muy amplia tanto para cocos Gram
positivos, bacilos Gram negativos y
microorganismos anaerobios. En relación a su
espectro de acción en contra de los
microorganismos Gram positivos, son más
Figura 1. Estructura química del anillo 7- efectivas las cefalosporinas de primera
amino-cefalosporánico. generación, ligeramente menor para las de
segunda y escasa para las de tercera;
Al parecer, las modificaciones en la posición 7 recuperando su acción contra estos gérmenes
(R1) se acompañan de alteraciones de la las de cuarta generación. A la inversa, en
actividad antibacteriana, en tanto que las relación a su eficacia en contra los gérmenes
sustituciones en la posición 3 (R2) se Gram negativos, son las cefalosporinas de
acompañan de cambios metabólicos y tercera y cuarta generación las más eficaces,
farmacocinéticos de las cefalosporinas. Estos disminuyendo su eficacia en las generaciones
25
Tabla No 1. Las cefalosporinas clasificadas en generaciones y agrupadas por su presentación

oral o parenteral
precedentes, siendo las de primera las menos Mecanismos de Resistencia
eficaces. En relación a los gérmenes Los mecanismos de resistencia son similares a
anaerobios, a modo general todas las los de las penicilinas:
cefalosporinas, a excepción de las cefamicinas 1. Acción de las betalactamasas.
(cefoxitina, cefmetazol, cefotetán) que tienen 2. Alteración de las PBP.
una adecuada acción en contra de 3. Disminución de la permeabilidad.
anaerobios, no son eficaces contra estos Mas es necesario añadir que las cefalosporinas
microorganismos. Esta tendencia en la mientras más nueva es su generación, la
cobertura antimicrobiana se resume en la molécula es más estable a la acción de las beta-
Figura No 2. lactamasas, por lo que las cefalosporinas de
primera generación son más sensible a la
hidrólisis por las enzimas mencionadas.
Farmacocinética
Todas las cefalosporinas son eliminadas por vía
renal. La ceftriaxona y la cefoperazona se
eliminan también por vía biliar. Son
metabolizadas mediante acetilación la
cefalotina y la cefotaxima. En las tablas 2, 3 y
4 se resumen las principales características
farmacocinéticas de las cefalosporinas
comercializadas en el Ecuador.
Efectos Secundarios
Debido a que el sustrato de acción bacteriano
no se halla presente en las células eucariotas,
los efectos secundarios de las cefalosporinas
Figura No 2. Espectro de acción son muy escasos. Se han descrito efectos
antimicrobiano de las cefalosporinas. locales por la administración parenteral como
26
Tabla No 2. Características farmacocinéticas de las cefalosporinas de primera generación.
Tabla No 3. Características farmacocinéticas de las cefalosporinas de segunda generación.
Tabla No 4. Características farmacocinéticas de las cefalosporinas de tercera generación.
flebitis, miositis y gastritis luego de la entre un 3 al 7 %, por lo que no se recomienda

administración IV, IM u OR respectivamente. su administración a pacientes que hayan tenido
Las reacciones de hipersensibilidad pueden ser anafilaxia a la penicilina.
importantes como exantemas, prurito, Cefamandol, cefoperazona, cefmetazol y
anafilaxia, fiebre, enfermedad del suero, cefotetan pueden desencadenar reacciones
adenopatías o eosinofilia. Puede existir tipo disulfiram con la ingesta de alcohol o
hipersensibilidad cruzada con la penicilina bloquear la síntesis de protrombina o los
27
como la cefoxitina se recomiendan en

infecciones mixtas, aerobias y anaerobias.
3.- Cefalosporinas de Tercera generación. Se
recomiendan en infecciones comunitarias
graves y severas e infecciones
intrahospitalarias provocadas por gérmenes
multiresistentes. Se aconseja su uso en
meningitis bacteriana, neumonía, pielonefritis,
bacteremia, sepsis, neutropenia febril.
Combinadas con nitroimidazoles o
lincosamidas ofrecen una excelente cobertura
en infecciones por anaerobios como neumonía
necrosante , abscesos intrabdominales y
cerebrales. Por su vida media larga, la
Tabla No 5. Características farmacocinéticas ceftriaxona se ha convertido en la cefalosporina
de las cefalosporinas de cuarta generación. de uso ambulatorio, disminuyendo los costos de
la estancia hospitalaria. La ceftazidima es muy
factores dependientes de vitamina K. Las efectiva en contra de infecciones por
cefalosporinas que se excretan por vía biliar seudomonas así como, las ceftriaxona para
pueden causar diarreas o la aparición de barro salmonellas.
biliar. 4.- Cefalosporinas de Cuarta generación. Estas
son de uso exclusivo en el manejo de una gran
Indicaciones Terapéuticas variedad de infecciones intrahospitalarias, en
Es muy amplio el grupo de indicaciones las que otorgan una adecuada cobertura a
terapéuticas de las cefalosporinas, las que en gérmenes gram negativos multiresistentes.
su conjunto se utilizan para el tratamiento de las Cefepima, añade al espectro antimicrobiano
diversas enfermedades infecciosas. La mejor previo, una mejoría en su indicación en contra
manera de sintetizar estas indicaciones, es a de gérmenes Gram positivos como
partir de su clasificación en generaciones: estafilococos sensible a meticilina.
1.- Cefalosporinas de Primera Generación. Se Interacciones Medicamentosas

las recomienda en infecciones comunitarias de Son escasas las interacciones con otros
tipo respiratorio o neumonías. Infecciones de fármacos. No se recomienda la administración
piel y tejidos blandos. Infecciones de tracto conjunta con otros antibiótico ya que pueden
urinario y pielonefritis. Infecciones ser antagónicos. La asociación terapéutica con
ósteoarticulares y asociadas a prótesis o aminoglucósidos es sinérgica. El probenecid
material de osteosíntesis. Son la mejor disminuye el aclaración renal de todas las
alternativa a las penicilinas isoxazólicas en el cefalosporinas a excepción de la ceftazidima y
manejo de las estafilococcemias como en la cefaloridina.
endocarditis, bacteriemia y sepsis . Por su vida
media prolongada, la cefazolina se ha Dosis y vías de administración
convertido en la cefalosporina de elección Como se habrá visto, las cefalosporinas
para la profilaxis quirúrgica. comprenden una amplia variedad de fármacos
2.- Cefalosporinas de Segunda Generación. Las antimicrobianos que son comercializados en
indicaciones son similares a las anteriores a presentaciones orales y parenterales, por lo
excepción de la mejor cobertura que tiene las que resumimos en las tablas 6,7,8 y 9 sus
cefalosporinas de primera en relación a las principales dosificaciones, intervalos y vías de
infecciones provocadas por estafilococos administración.
sensibles a meticilina. Mas su recomendación
predominante se sustenta en infecciones
respiratorias altas y bajas. Las cefamicinas
28
Tabla 6. Dosis, intervalos y vías de administración de las cefalosporinas de primera generación.
29
Tabla 7. Dosis, intervalos y vías de administración de las cefalosporinas de segunda generación.
30
Tabla 8. Dosis, intervalos y vías de administración de las cefalosporinas de tercera generación.
Tabla 9. Dosis, intervalos y vías de administración de las cefalosporinas de cuarta generación.
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32
33
34
EVALUACION 5
1. Un adolescente presenta episodio febril a. Cefotaxima

acompañado de impotencia funcional, dolor, edema b. Ceftazidima
y calor en tercio medio de muslo derecho. Tiene como c. Ceftriaxona
antecedente traumatismo directo (puntapié), siete días d. Cefixima
antes del inicio de los síntomas. ¿Cuál examen de e. Ceftibuteno
imagen usted solicitaría, para definir su diagnóstico?
a. Rx Simple de muslo 6. ¿Y cual sería su dosificación e intervalo de
b. Ecografía de partes blandas administración?
c. Resonancia Magnética Nuclear a. 1 g IV cada 6 horas
d. Tomografía axial Computada b. 1 g IV cada 8 horas
e. Cualquiera de los anteriores c. 1g IV cada 12 horas
d. 400 mg IV cada 12 horas
2. Si el reporte del examen, concluye en la presencia e. 200 mg IV cada 12 horas
de una colección entre las fibras musculares del
cuádriceps, qué tratamiento antibiótico 7. La severidad del proceso neutropénico febríl está en
recomendaría? relación con:
a. Cefotaxima a. La profundidad de la caída del neutrófilo
b. Ceftriaxona b. La velocidad de la caída del neutrófilo
c. Ceftazidima c. Ninguna de las dos afirmaciones anteriores
d. Cefoxitina d. Las dos afirmaciones anteriores
e. Cefapirina
8. La tasa de mortalidad en una neutropenia febril que
3. Pensando en cuál de los siguientes llega a los veinte y un días es del:
microorganismos? a. 20%
a. S. pyogenes b. 40%
b. S. aureus c. 60%
c. Enterococos d. 80%
d. S. viridans e. 100%
e. S. epidermidis
9. La muerte por infección en pacientes neutropénicos
4. Luego de tres días de tratamiento antimicrobiano y febriles es en qué porcentaje:
de un drenaje quirúrgico de la colección, estando el a. 20%
paciente en buenas condiciones generales, usted b. 40%
decide secuenciar el tratamiento a vía oral, cuál c. 60%
antibiótico recomienda para ello? d. 80%
a. Cefixima. e. 100%
b. Ceftibuteno
c. Cefalexina 10. La tendencia actual en la etiología de gérmenes
d. Cefuroxima causantes de infección en pacientes neutropénicos
e. Cefaclor febriles es:
a. gram positivos más que gram negativos
5. En una paciente de 40 años, en quien luego de b. gram negativos más que gram positivos
procedimiento quirúrgico de vías biliares se c. gram positivos igual que gram negativos
diagnostica una colangitis secundaria a E. coli d. ninguno de los anteriores es verdadero
sensible a cefalosporinas de tercera generación, cuál
de los siguientes antibióticos recomendaría?
La evaluación estará activa en la Web hasta el 30 de diciembre, fecha en

la que se bloqueará el acceso.
35
AT02XI0501
MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES DEL
TRACTO URINARIO
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen no invasivos arrastran microorganismos de la
uretra distal y es necesario realizar cultivos
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se cuantitativos que permitan diferenciar entre
clasifican en superiores, cuando afectan a contaminación, colonización e infección. Así
riñones y uréteres, e inferiores, si los tejidos tenemos que una bacteriuria- presencia de
afectados son la vejiga y la uretra. Afectan bacterias en orina- es útil para el diagnóstico
principalmente a mujeres, a excepción del clínico si sobrepasa las 100.000 ufc (unidades
primer año de vida y a partir de los 60 años de formadoras de colonias) por mililitro de orina
edad, en donde la mayor incidencia se ve en (105 x ml).
hombres. La principal causa para que la mujer
sea la más afectada radica en razones
anatómicas- uretra más corta y próxima a la
región perirectal en donde abundan bacterias
provenientes del intestino-, mientras que en el
hombre adulto mayor la razón principal está en
el agrandamiento de la próstata que impide el
vaciamiento normal de la vejiga.
La uretra en su porción más distal está

colonizada por una gran variedad de bacterias
(cuadro 1), mientras que todas las áreas del
aparato urinario por encima de la uretra son
estériles, por lo tanto las muestras de orina
obtenidas por micción espontánea o métodos Cuadro 1
1
Agentes etiológicos de la ITU posible, la muestra debe al menos

tener 4 horas en vejiga y no tomar
Los microorganismos causales de ITU deben ser abundantes líquidos antes de la toma para
analizados desde diversos puntos de vista: evitar la dilución y disminución de la carga
comunitaria o nosocomial, género, edad, bacteriana.
recurrencias, enfermedades subyacentes, • La toma de muestra debe ser antes de la
sondaje vesical, etc. Así tenemos que la instauración del tratamiento antibiótico.
Escherichia coli es de lejos la bacteria que con • La recolección con catéter solo está indicada
mayor frecuencia es causa de ITU en la en pacientes que no puedan recoger una
comunidad, seguida de especies de Klebsiella, muestra de chorro medio y debe reunir todas
otras Enterobacterias y Staphylococcus las condiciones de asepsia para evitar
Saprophyticus; en infecciones recurrentes contaminación. Los primeros mililitros de
aparecen otros gérmenes como Enterobacter, orina así recolectada deben ser descartados
Proteus y Pseudomonas. para evitar gérmenes alojados en la punta
del catéter.
Las ITU adquiridas en el hospital siguen siendo • Si el paciente ya tiene colocado catéter
causadas por E. coli, aunque en menor vesical, la orina se la obtendrá por punción
proporción que las comunitarias y aparecen con aguja 28 con jeringa, previa
otras bacterias como Pseudomonas, desinfección del área a pinchar.
Estafilococos, Klebsiella, Proteus y Enterococos. • La punta de la sonda Foley no es
adecuada para cultivo porque
Aunque las bacterias son los agentes causales siempre estará contaminada con
absolutamente mayoritarios de las ITU, en gérmenes de la uretra.
ocasiones los virus- adenovirus tipos 11 y 21 • La punción suprapúbica solo está indicada
causan la cistitis hemorrágica en niños- hongos- en recién nacidos y lactantes tomando las
Cándida albicans, glabrata y tropicales- precauciones necesarias en consideración al
parásitos- Trichomona vaginalis y Schistosoma riesgo de complicaciones como: hematomas
haematobium pueden estar implicados como
de pared, perforación intestinal, bacteriemia
agentes causales de infección.
Los microorganismos invaden el aparato anaeróbica, etc.
urinario a través de dos vías principales: la
ascendente y la descendente o hemática, Transporte de la muestra: el recuento
siendo la primera la principal causa de bacteriano en orina es importante en el
infección. diagnóstico de ITU por lo que el transporte de
la muestra debe ser adecuado para evitar
OBTENCION DE LA MUESTRA EN ITU sobrecrecimiento en el ambiente o el desarrollo
de contaminantes introducidos en la muestra.
La muestra a analizarse para el diagnóstico de La orina debe ser procesada inmediatamente
ITU es indudablemente la orina, la misma que luego de su recolección, o caso contrario
debe ser recogida de manera adecuada para mantenerla a 4ºC por un período no mayor a
ser de utilidad médica. Algunas 24 horas. De no ser posible la refrigeración
consideraciones especiales en la obtención de debe ser preservada con soluciones que
la muestra podrían ser las siguientes: contengan ácido bórico que mantienen el
• La muestra debe provenir del chorro medio recuento inicial hasta por 24 horas.
previo aseo de las áreas periuretral y
perineo con agua jabonosa y posterior Procesamiento de la muestra: tomando
enjuague con agua estéril o solución salina. en cuenta que la mayoría de muestras de orina
En hombres la limpieza del meato uretral que se procesan para cultivo son negativas o
previa a la evacuación puede ser suficiente. contaminadas y que éstos tardan al menos 24
• La mejor hora para la recolección de horas para su resultado, es necesario realizar
la orina es la primera micción de la pruebas de rastreo que permitan una detección
mañana para permitir el desarrollo rápida de bacteriuria, entre éstas la más
bacteriano nocturno. De no ser importante por costo, facilidad, sensibilidad y
2
MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
confiabilidad es la tinción de Gram. La hemocitómetro- método poco utilizado en la

presencia de 1 microorganismo o más por práctica laboratorial-, así tenemos que la orina
campo con el lente de 100X en orina no sin centrifugar con más de 400.000 PMN
centrifugada tiene un 94% de sensibilidad y excretados por hora o más de 8 PMN por mm3
90% de especificidad si el recuento bacteriano sugieran fuertemente infección; en tanto que la
es mayor a 105 ufc/ml. presencia de PMN en orinas
Otros métodos de screening para detectar centrifugadas no tiene correlación con
bacteriuria o piuria son: colorimétricos, la velocidad de excreción de PMN ni
bioluminiscencia, impedancia eléctrica, con infección. Además hay que considerar
métodos enzimáticos e inmunoensayos; sin que la piuria no es específica de ITU, ya que
embargo, en general estos métodos no son puede estar asociada con otras entidades
sensibles en muestras con recuentos menores a clínicas como la vaginitis.
105 ufc/ml.: muestras obtenidas por punción
suprapúbica, cateterismo, síndrome uretral Interpretación de los urocultivos: la
agudo (mujeres jóvenes sexualmente activas), interpretación correcta de un resultado de
etc. urocultivo debe incluir parámetros como el
La piuria es otro dato importante en el rastreo número de microorganismos (unidades
de ITU, siempre y cuando se cuantifique los formadoras de colonias por mililitro), tipo de
polimorfonucleares (PMN) con un orina enviada (cateterismo, suprapúbica, etc.),
Adaptado de: Stamm WE. Infection 20 (suppl. 3): S151, 1992.
3
edad, sexo, síntomas, antibioticoterapia previa y Urocultivos falsamente negativos: Cuando

otros. existen signos y síntomas clínicos evidentes de
Con respecto al número de microorganismos se ITU, con urocultivo negativo las causas podrían
considera en términos generales lo siguientes deberse a:
parámetros:
• Negativo: no hay crecimiento luego de 48 • Antibioticoterapia previa
horas de incubación. La inmensa mayoría • pH urinario inferior a 5 o superior a 8
de gérmenes crece en ese período de • Orina diluida con densidad menor a 1.005
tiempo; sin embargo algunos gérmenes • Permanencia de la orina en vejiga menos de
patógenos de ITU como Corynebacterium 4 horas
urealyticum pueden requerir hasta 72 horas • Mezcla de la orina con antisépticos del
de incubación. envase o utilizados en la limpieza previa a
• Algunos microorganismos no crecen en los la recolección
medios habituales: Mycobacterium, • Obstrucción uretral completa distal a la
Gardnerella vaginalis, Leptospira y otros. infección.
• 2 gérmenes patógenos: probable • Tuberculosis renal y otras enfermedades
contaminación al tomar la muestra o urinarias causadas por gérmenes que no
infección crónica, recurrente o proceso crecen en medios comunes (virus, H.
obstructivo influenzae, Leptospiras, Gardnerella
• 2 gérmenes o más de flora comensal del vaginalis, anaerobios)
área genital o de la piel: contaminación.
• Crecimiento de 103 ufc/ml de un solo BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.-
patógeno en muestra de catéter: infección o 1.- Forbes, Sahm y Weissfeld. Diagnóstico Microbiológico
síndrome uretral agudo de Bailey&Scott. 11va. Edición. Editorial Médica
• Recuento mayor a 104 ufc/ml de un solo Panamericana. 2004.
tipo de germen: causal de infección. 2.- Bachiller CD, Bernstein JM. Urinary tract infections.
Med Clin North Am. 1997; 81:719-730
• Cultivo puro de Staphylococcus aureus sin 3.- Koneman, E., Allen, S. et al. Diagnóstico
considerar el número de colonias: causa de Microbiológico. 5ta. Edición. Editorial Médica
infección. Panamericana. 2004.
• Presencia de levaduras en cualquier 4.- Zurita J.: Recolección y transporte de muestras en
Microbiología Clínica. Organización Panamericana de
número: reportar para criterio clínico del la Salud. 2004.
médico tratante. 5.- Ellner, P.: Diagnostic Laboratory Procedures in
• La piuria abacteriana (presencia de Infectious Diseases. Medical Clinical of North America.
abundantes piocitos sin desarrollo 1987; 71: 1065-1078.
bacteriano) puede sugerir patología como Howard BJ, Klass J II et al. Clinical and pathogenic
tuberculosis renal. microbiology. Mosby, St. Louis, Mo. 1987.
7.- Sánchez, C. Salazar, R.: Tratado de Microbiología
En todas las categorías se realiza la Médica. 1era ed. Editorial Noción. 1997.
8.- Bouquet, E.: Curso Teórico-Práctico sobre
identificación del germen causal y se procede a Microbiología Clínica. Federación Bioquímica de la
un estudio de sensibilidad a los Provincia de Buenos Aires. Suplemento No. 3. 1992.
antimicrobianos, aunque vale la pena destacar 9.- Winn WC JR: Bacterial diseases. En: Damjanou I,
que en la ITU aguda, no complicada en Linder J: Anderson’s Pathology. CV Mosby. St. Louis MO,
1996.
mujeres, prácticamente todos los 10.-. Stamm WE. Infection 20 (suppl. 3): S151, 1992.
antimicrobianos: aminopenicilinas, 11.- York MK, Brooks GF. Evaluation of urine specimens
cefalosporinas de 1era. generación, from the catheterized patient. 1987. Clin Microbiol.
quinolonas, nitrofuranos, aminoglu- Newsletter 9:76
cósidos y sulfas son efectivas,
independientemente del resultado de
sensibilidad en razón de los altos
niveles de concentración que alcanzan
en vías urinarias.
4
ITU / PIELONEFRITIS - Dr. Plinio Padilla Gómez
ITU / PIELONEFRITIS
Dr. Plinio Padilla Gómez estranguria especialmente cuando el cuadro es

agudo, puede presentarse dolor en el punto
Las infecciones urinarias son un problema costo vertebral o en flanco, por lo que este
médico debido a que constituyen la causa más dato no es fiable para diferenciar ITU inferior
común de infección nosocomial y están entre del superior. Generalmente no se acompaña de
las más frecuentes que se producen en la síntomas sistémicos.
comunidad. Las infecciones urinarias, incluso
cuando no se complican, incrementan de forma En mujeres el diagnóstico diferencial debe
notable el número de consultas médicas, incluir vaginitis por cándida o trichomona,
suponen una importante carga sanitaria por el uretritis por Chlamydia trachomatis o Neiseria
número de pruebas diagnósticas y fármacos gonorrhoeae, reacciones alérgicas,
empleados en su tratamiento y llevan a la traumatismos, Herpes genital En varones las
pérdida de un elevado número de horas de manifestaciones de cistitis debe orientarnos a
trabajo. descartar enfermedad prostática.
El manejo de las infecciones del tracto urinario 3.- Prostatitis y epididimitis, las
y la pielonefritis no debe excluir el análisis que infecciones de la próstata pueden cursar en
permita el razonamiento de los criterios forma aguda o crónica. La prostatitis crónica
clínicos, bacteriológicos y ambientales que son es causa principal de cistitis recurrente en
fundamentales para tener éxito en el varones. La epididimitis infecciosa es poco
tratamiento de esta patología. frecuente y se relaciona con agentes como
Chlamydea trachomatis y gonococo.
CRITERIO CLINICO
b) Infección del Tracto urinario (ITU)
El término infección urinaria, es de carácter superior.
general y sólo se refiere a la presencia de
bacterias en el tracto urinario, bacteriuria, Pielonefritis aguda La inflamación o
definida por la presencia de bacterias en la infección renal es consecuencia de la presencia
orina, y síndrome miccional, caracterizado
de patógenos que por vía ascendente desde la
clínicamente por disuria, polaquiuria, tenesmo
uretra llegan a los riñones, ocasionalmente
y urgencia miccional Es apropiado definir el
puede ocurrir por diseminación hematógena,
área anatómica afectada.
como resultado de una bacteriemia por
a) Infección del Tracto urinario (ITU) gramnegativos, Clínicamente se presenta con
inferior fiebre (39,5º – 40,5ºC.), escalofrios, dolor en
flanco e hipersensibilidad del ángulo costo
1.- Uretritis, en varones cursa con exudado vertebral, se puede acompañar de náusea,
uretral o disuria, pero sin polaquiuria, en vómitos, diarrea o estreñimiento y síntomas de
mujeres, la sintomatología es similar a la cistitis.
cistitis
En pacientes ancianos o inmunodeprimidos
2.- Cistitis, Clínicamente se caracteriza por puede cursar en forma asintomática.
disuria durante o inmediatamente después de
la micción, micción urgente y frecuente, dolor Hay autores que proponen un esquema de
suprapúbico, a menudo con piuria y a veces estratificación de los pacientes con pielonefritis,
con hematuria macro o microscópica, con fines de manejo especializado.
5
los varones y las mujeres ancianos tienen

aproximadamente la misma prevalencia.
Hay factores de riesgo que favorecen las cistitis
recurrentes como son: Relaciones sexuales,
promiscuidad (múltiples compañeros), empleo
de agentes espermaticidas, factores genéticos
(antecedentes familiares de enfermedades
recurrentes), primera ITU a temprana edad,
embarazo, nefropatías.
Anomalias estructurales (uropatía

obstructiva, anomalías congénitas, vejiga
neurogénica, reflujo vesical)
Instrumentación: (sondas, cistoscopías,
catéteres)
Series repetidas de antibióticos.
CRITERIO BACTERIOLOGICO:
El aparato urinario de mujeres y varones es

bacteriológicamente estéril, excepto la uretra
distal de las mujeres. Echericha Coli es el
agente responsable (70 – 85%) de las
infecciones del tracto urinario. En infecciones
ITU no complicado, se refiere en general a recidivantes o crónicas, además de E Coli
las cistitis que se presentan en mujeres jóvenes hay un aumento relativo de agentes como
no embarazadas o de edad media, sin Proteus, Seudomona, Klebsiella, Enterobacter,
anomalías anatómicas subyacentes, ni Enterococo, Estafilococo, en personas
disfunción neurológica. La infección suele sexualmente activas incluir Estafilococus
responder con facilidad al tratamiento Saprofhyticus.
antibiótico. La presencia de levaduras (Candida albicans y
otras especies) se aíslan en diabéticos, en
ITU complicado, en este grupo se incluye: pacientes con sonda vesical permanente, en
quienes se ha empleado antibióticos de amplio
• La pielonefritis espectro y, ocasionalmente, los sometidos a
• Las infecciones urinarias en niños instrumentación del tracto urinario.
• En la mayoría de infecciones urinarias en La infección urinaria por Mycobacterium
varones adultos tuberculosis se debe considerar en pacientes
• En las mujeres embarazadas con sintomatología de ITU con piuria y cultivos
• Las relacionadas con obstrucción, cálculo, urinarios "estériles".
sondas, reflujo vesicoureteral,
procedimientos de desviación de la orina, MANEJO DEL ITU
transplante renal.
Los Antibióticos deben usarse con evidencia
En estos casos hay que decidir la necesidad razonable de infección, sólo la sintomatología
de investigación radiográfica o urológica. no es un parámetro confiable. El examen
Hay factores dependientes del HUESPED que se microscópico de orina nos permite confirmar la
deben tener presente como: presencia de piuria y bacteriuria,
disponiéndose en la actualidad de pruebas
Edad y sexo: Durante la lactancia la ITU es rápidas para detectar leucocitos y bacterias en
más frecuente en los varones que en las la orina. La tinción con Técnica de Gram es de
mujeres, la relación se invierte posteriormente; mucha ayuda para orientar la etiología del
6
proceso, teniendo gran utilidad especialmente y aproximadamente el 5% de niñas en edad

en pacientes con presunta sépsis urológica, escolar. La conducta a seguir es:
pielonefritis grave o alto riesgo de infección por Pacientes con bacteriuria asintomáticos (2
enterococos. El cultivo de orina es cultivos (+) y aislamiento del mismo gérmen)
indispensable en casos de pielonefritis, iniciar tratamiento
infección urinaria complicada o recurrente, Pacientes con bacteriuria, sintomáticos ( 1
evaluación de la bacteriuria asintomática cultivo (+) ) iniciar tratamiento.
(embarazo, antes y después de la En niños menores de 5 años se recomienda
manipulación urológica, después de la tratamiento, la ausencia de respuesta se
extracción definitiva de una sonda vesical relacionará con: falta de cumplimiento,
permanente). No es indispensable pruebas de esquema antibiótico incorrecto o defecto
laboratorio exhaustivas en todos los pacientes estructural subyacente.
para la evaluación clínica, siendo fundamental
la interrelación entre el médico y el personal del
laboratorio de microbiología para la Se considera que aproximadamente un
interpretación adecuada de los resultados de tercio de mujeres embarazadas que
los cultivos y las pruebas de sensibilidad presentan bacteriuria asintomática
antimicrobiana (antibiogramas). desarrollarán pielonefritis aguda si no
reciben tratamiento.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO En todos estos casos la duración de
ANTIBIOTICO: tratamiento será de 7 a 10 días.
CISTITIS:
SEGUIR CON UROCULTIVO PARA
Dosis única: La Fosfomicina
MONITORIZAR AL ANTIBIOTICO
trometamol, monodosis de 3g. (se
consigue niveles urinarios por encima
de la CIM durante 48-72h.) En el caso de las reinfecciones, a las que se
constituyéndose en un esquema que se define como la reaparición de bacteriuria por
puede usar. otra bacteria al finalizar el tratamiento, estas
Tratamiento de tres días: pueden ser:
Para el tratamiento de la cistitis en
mujeres de acuerdo a las guías de la Infrecuentes: cuando se producen cada 1-2
Infectious Diseases Society of América, años. Se deben tratar como un nuevo episodio.
se recomienda un esquema de 3 días
como más eficaz que el tratamiento a Frecuentes: si se producen nuevas infecciones
monodosis. inmediatamente: Si se presentan en hombres
de edad mediana y ancianos y cursan en
forma asintomática, no es obligatorio el
tratamiento. En el caso de ser sintomáticas
y relacionadas con acto sexual indicar micción
inmediata o dosis única de antibiótico
después de la relación con lo que pueden
disminuir los episodios. Cuando no existe
este antecedente: tratamiento profiláctico
prolongado (especialmente cuando haya
posibilidades de daño renal)
BACTERIURIA ASINTOMATICA
El tratamiento profiláctico sólo se
Se detecta observando resultados de debe iniciar después de obtener la
laboratorio de rutina, siendo más frecuentes en curación bacteriológica del episodio
pacientes con sondas permanentes, presencia agudo. Se ha demostrado que el tratamiento
de anomalías urológicas, embarazo, ancianos prolongado durante 6 a 12 meses disminuye
7
las recidivas en un 95% durante el período antibiótico bajo la sospecha bacteriológica que
de tratamiento. Se recomienda usar: TMP- hayamos establecido.
SMX medio comprimido al acostarse en días Las guías americanas recomiendan el empleo
alternos; o nitrofurantoina 50-100 mg/día al de una fluoroquinolona (Ciprofloxacina 200mg
acostarse. c/12 VV), un aminoglucósido con o sin
ampicilina, o una cefalosporina de amplio
espectro con o sin aminoglucósido. La decisión
SEGUIMIENTO CON UROCULTIVOS de emplear amoxicilina /clavulánico o
MENSUALMENTE ampicilina/sulbactan, son igualmente eficaces,
pero influyen negativamente en la flora vaginal
de forma que las recurrencias son más
Infección del Tracto Urinario Superior: frecuentes.
La duración del tratamiento es de 14 días,
PIELONEFRITIS AGUDA usando la vía parenteral hasta cuando se
observe una clara mejoría y permanezca sin
Si una mujer no responde a un ciclo corto de fiebre durante 24-48h, continuando con
tratamiento antibiótico para una ITU inferior antibióticos orales. Esta decisión será
sospechada, se debe suponer que adolece una individualizada.
pielonefritis subclínica u oculta. Este tipo de
infección es más común en embarazadas, en Si en 48 horas no hay respuesta
niñas que tienen ITU antes de los 12 años y en bacteriológica se debe rotar el
mujeres que han sufrido una pielonefritis previa, esquema. Si clínicamente persiste dolor
o más de tres ITU durante el año anterior. en flanco o fiebre durante más de 72
La decisión de tratar en forma ambulatoria o horas, se debe realizar una ecografía o
internar al paciente depende del criterio TAC para excluir una obstrucción no
clínico, a la existencia de enfermedades de reconocida o un absceso intrarrenal o
base y el grado de cumplimiento que garantice perirrenal.
el paciente.
Tratamiento ambulatorio: SEGUIMIENTO CON UROCULTIVO

DESPUES DE 1 a 2 SEMANAS
Siempre se debe realizar urocultivo o guiarse por
la tinción de Gram antes del inicio del
tratamiento empírico y reevaluarlo dependiendo INFECCION URINARIA RELACIONADA
de los resultados bacteriológicos. La duración del CON CATETERES
tratamiento siempre será de 14 días
Las infecciones nosocomiales más frecuentes,
son las del tracto urinario y están relacionadas
a manipulación genitourinaria, cateterismo
uretral, procedimientos urológicos, sondas de
Foley, siendo factores de riesgo, el sexo
femenino, ancianos o debilitados, tiempo de
permanencia y técnicas de cuidado de la
sonda, tipo de sistema de drenaje y el uso de
antibióticos sistémicos, se ha establecido que
En hospitalizados: alrededor del 50% de hospitalizados
que permanecen sondados más de 7 a
El esquema antibiótico se sustentará en un 10 días desarrollan bacteriuria.
razonamiento clínico, epidemiológico y
bacteriológico que permita en base a esos El origen del agente puede ser por vía
criterios la toma de muestras para los exámenes periuretral o transuretral y vía intraluminal, no
que juzguemos indispensables y el esquema recomendándose el tratamiento antimicrobiano
8
en caso de bacteriuria asintomática, mientras Diferentes estudios determinan que

esté colocada la sonda. El uso de antibióticos se aproximadamente el 90% de los
recomienda para la infección sintomática. pacientes con manifestaciones clí-
El esquema a emplear será el mismo que para nicas de prostatitis corresponden a
una ITU superior complicado. Tabla 1 prostatitis no bacteriana o prosta-
todinea (Prostatitis inflamatoria
PROSTATITIS asintomática).
Se estima que constituye aproximadamente el a) Prostatitis bacteriana aguda

25% de las visitas anuales a la consulta por (CATEGORIA I) se manifiesta con fiebre de
sintomatología de vías urinarias. Se describe inicio brusco, escalofrios, dolor lumbar y
diferentes síndromes de prostatitis como: perineal, disuria, polaquiuria y micción
Prostatitis bacteriana aguda, prostatitis imperiosa. Afecta principalmente a hombres
bacteriana crónica, prostatitis no bacteriana y jóvenes, suele asociarse con la aplicación de
prostatodinea. sondas vesicales y con la cistoscopía.
Tabla 1.
9
Agentes: Bacterias GRAM (-) entéricas, c) Prostatitis no bacteriana

especialmente E. Coli (CATEGORIA III) es mucho más frecuente
Se usa los siguientes esquemas, todos que la de etiología bacteriana, es un proceso
durante 10 a 14 días: inflamatorio asintomático, suele denominarse
prostatosis, hay quienes consideran que la
etiología también es bacteriana pero los
agentes son en pequeño número por lo que
los resultados de cultivo de orina o secreción
prostática son siempre negativos.
d) Prostatodinia o Prostatitis
inflamatoria asintomática. (CATEGORIA
IV)) no se presenta ITU inferior asociado y hay
b) Prostatitis bacteriana crónica secreciones prostáticas no inflamatorias. Suele
(CATEGORIA II) tiene importancia porque las denominarse también Síndrome de espasmo de
bacterias que la producen son difíciles de cuello vesical y la uretra, suele relacionarse con
erradicar a pesar de los tratamientos el estrés y tensión emocional
antibióticos, la próstata puede seguir siendo
una fuente de ITU inferior persistente o Bibliografía
recurrente. Los agentes bacterianos a emplearse A. ANDREU, JI Alós, M Gobernado et al. Etiología y
son similares a los de las prostatitis bacteriana sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatógenos
aguda debiendo agregar la posibilidad de causantes de la infección urinaria baja adquirida en la
enterococos y estafilococo aureus. comunidad. Estudio nacional multicéntrico. Enf Infecc y
Microb Clin. Volumen 23 – Número 01 p. 4 – 9, 2005
La presencia de cálculos prostáticos infectados, ALBERT X, Huertas I, Pereiró, Sanfelix J, Perrota C.
no detectados por el tacto rectal ni estudios Antibióticos para la prevención de la infección urinaria
radiográficos, pueden actuar como cuerpos recurrente en mujeres que no están embarazadas. En: La
Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005
extraños infectados, lo que explicaría en parte ESHLER WILLIAM, Wise Gilbert, Konety B. Infecciones
la dificultad en erradicar la infección. complicadas de las vías urinarias. Monitor Médico, Vol. 2
No existe sintomatología característica, la Nº 10- 2000
sospecha diagnóstica se sustenta en el hecho de HOBERMAN A, Charom M. Hickey RW. Primera
infección febril del tracto urinario en niños pequeños.
que la prostatitis es la causa más común de ITU N.Engl. J. Med. 2003. JAN 16 ; 348 (3) : 195 – 202
inferior recurrente en los varones. KAREN R, Chan E. Diferencias en el tratamiento de las
El tratamiento antibiótico debe ser prolongado infecciones urinarias en niños. Pediatrics 2002; 109 (5):
E70-0
lo que permite una curación del 30 al 40%, los LUTTERS M, Vogt N. Duración del tratamiento antibiótico
antibióticos de elección son: TMP/SMX o una para las infecciones urinarias bajas sintomáticas no
Quinolona. complicadas en ancianas. Biblioteca Cochrane Plus,
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MENSA J. Infección Urinaria. Sociedad Española de
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ROBERT E. WEISS, William R. Manejo de las
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ROBERT F.BETTS, Stanley W. Chapman, Robert L. Penn.
Enfermedades Infecciosas. Editorial Marban 2004
RUIZ JORGE M. García José, Infecciones urinarias
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Aguda (PNA) en mujeres. Revista Chilena de Urología,
Recordar que las cefalosporinas, penicilinas, Volumen 68/ Nº 3, 2003
ZURITA J. Epidemiología de la Resistencia Bacteriana en
tetraciclinas, nitrofurantoina, vancomicina, no el Ecuador, Programa: Uso Racional de Antibióticos,
actúan debido a que sólo los compuestos Módulo 2 – 2005
liposolubles y básicos son capaces de ingresar
al medio ácido de la próstata, sí lo hacen
TMP/SMX y quinolonas
10
INFECCION DE VIAS URINARIAS EN LA EDAD PEDIATRICA - Dra. Greta Miño León
INFECCION DE VIAS URINARIAS EN LA

EDAD PEDIATRICA
Dra. Greta Miño León Klebsiella y Proteus. Por otro lado debe
considerarse en infecciones nosocomiales:
Epidemiología: La Infección de vías urinarias Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia
(IVU) es la infección bacteriana severa más cepacia, Enterococcus, éstos últimos en niños
común en lactantes y niños (1) mayores. Los niños que presentan reflujo
La incidencia de IVU en niñas menores de 2 moderado a severo tienen una tasa
años es del 4,3% y en niños menores de 12 relativamente alta de IVU por Pseudomonas (8).
meses: 1,8%. Después de esta edad se hace En pacientes con imunocompromiso Candida
más frecuente en niñas (8,1%). A los 7 años el albicans es frecuente en IVU. La presencia de
8% de las niñas y 2% de los niños han tenido Diphteroides y Staphylococcus epidermidis
al menos un episodio de IVU. En los 6 a 18 indican generalmente contaminación.
meses subsecuentes el riesgo de que la IVU
recurra es del 10 al 30%. Con un solo episodio Diagnóstico: El cultivo de orina es el
el 40% experimenta daño renal transitorio y el único y el medio más confiable para
5% daño renal permanente, con desarrollo diagnosticar una IVU. Si la muestra de
probable de insuficiencia renal crónica (IRC). El orina para un cultivo es obtenida en forma
daño renal aumenta con cada recurrencia. El apropiada, transportada rápidamente y en lo
15 a 16% de las IRC terminales en niños, son posible sembrada inmediatamente en el medio
causadas por la presentación de IVU con reflujo de cultivo los resultados deberían ser confiables.
vesicoureteral (RVU). Por otro lado los lactantes Hay que asegurarse de una limpieza adecuada
no circuncidados tienen 8 veces más IVU que del área periuretral previo a la recolección de
los circuncidados (2). la muestra. Estos detalles son importantes para
Es importante referir en esta enfermedad que la realizar una interpretación justa del resultado
infección de vías urinarias sintomática ocurre de laboratorio. Si bien el examen general de
con menor frecuencia que la asintomática. La orina es útil para diagnosticar IVU, ningún
prevalencia de IVU en el neonato es cerca al factor aisladamente es confirmatorio. La piuria
1% en el caso de los recién nacidos a término puede sugerir infección, pero otras condiciones
y el 3% en los pretérminos. En los preescolares que IVU pueden causar piuria, y la IVU puede
la prevalencia en niñas es del 3% y en niños de estar presente en ausencia de piuria.
1.1%. Se describe en las niñas una distribución Clínicamente nosotros tenemos que pensar en
trimodal: un primer pico en el primer año de términos de IVU superior ó inferior. Los
edad, un segundo pico entre el segundo y tercer síntomas de disuria, urgencia, polaquiuria,
año de vida y el último al inicio de la actividad combinada con febrícula generalmente indican
sexual. (3, 4,5). Siendo las anormalidades del enfermedad de vías bajas. Mientras que es útil
tracto urinario las malformaciones congénitas considerar que los síntomas generales como
más comunes en niños, merece tener en mente fiebre, dolor en flanco, e hipersensibilidad en
la búsqueda intencionada de las mismas ante la el ángulo costovertebral, náusea y vómito están
presencia de IVU. (6) El reflujo vesicoureteral asociados a enfermedad del tracto superior,
está presente en el 18-50% de los niños síntomas que no siempre están presentes. La
evaluados por su primera infección urinaria. (7) especificidad de los síntomas cambia con la
edad del niño y así el neonato y el lactante
Etiología: Las Enterobacteriaceae son los menor presentan síntomas inespecíficos (9):
patógenos más frecuentes en IVU, fiebre, pérdida de peso, apetito disminuido,
independientemente de la edad. La E coli se apnea, ictericia o signos de sepsis. A medida
presenta en el 60 a 90% de los niños, y otras que aumenta la edad hay más síntomas locales
enterobacterias patógenas son: Enterobacter, ya mencionados. La constipación crónica
11
debería alertarnos a condiciones estructurales ó con el fin de prevenir secuelas graves

neurales subyacentes que requieren más que podrían resultar de las condiciones
investigación: vejiga neurogénica, espina mencionadas.
bífida oculta y uropatía obstructiva.
El manejo integral de la IVU incluye un
El objetivo no es simplemente diagnóstico oportuno, el uso apropiado de
diagnosticar una infección de vías estudios de imágenes, uso de terapia
urinarias ó un reflujo vesicoureteral, antimicrobiana efectiva (Tabla adjunta) e
sino usar estos marcadores para intervención quirúrgica si es requerida.
implementar planes de tratamiento
12
INFECCION DE VIAS URINARIAS EN LA EDAD PEDIATRICA - Dra. Greta Miño León
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121
13
LOS AMINOGLUCOSIDOS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile
Los aminoglucósidos son antibióticos naturales

o semisintéticos, se descubren en 1944 a partir
del Streptomyces griseus, del que se obtiene la
estreptomicina. Del mismo género de hongo
también se aisla la neomicina, kanamicina,
amikacina y tobramicina; de otro hongo, el
Micronospora, se obtiene la gentamicina,
sisomicina y netilmicina.
Estructura Química
Los aminoglucósidos son sustancias químicas

que contienen aminoazúcares ligados a un
anillo de aminociclitol por intermedio de Figura No 2. Estructura química de la
enlaces glucosídicos. Los aminoazúcares, son gentamicina.
la base química que confiere las diferentes
características farmacocinéticas y
farmacodinámicas a cada uno de sus amikacina y la netilmicina son derivados
componentes. Solo la espectinomicina es semisintéticos de la kanamicina y sisomicina
considerado un aminociclitol puro. Favor ver respectivamente. Ver la Tabla No 1.
Figuras 1 y 2
Clasificación
Los aminoglucósidos son antibióticos
Los aminoglucósidos se dividen, por su origen, bactericidas, su efecto es concentración
en naturales y semisintéticos. Los dependiente. Luego de penetrar en el interior
aminoglucósidos naturales derivan del bacteriano por un mecanismo de transporte
Streptomyces o de la Micronospora. La activo, los aminoglucósidos, actúan ligándose
Figura No 1. Estructura química de la Tabla. No 1. Clasificación de los

amikacina aminoglucósidos según su origen.
14
LOS AMINOGLUCOSIDOS - Dr. Byron Núñez Freile
a la subunidad 30S y 50 S del ribosoma En los aminoglucósidos, es donde se ha

bacteriano y de esta manera inhiben la síntesis descrito de mejor manera el efecto post-
proteica mediante tres mecanismos de acción: antibiótico, que se define como la supresión del
A) Bloqueo del inicio de la síntesis proteica. crecimiento bacteriano luego de la exposición
B) Bloqueo prematuro de la traducción con la de los microorganismos al agente
separación del complejo ribosómico 30S- antibacteriano, a pesar de que la concentración
50S y la consecuente producción de del antibiótico haya descendido por debajo de
polipéptidos incompletos. la Concentración Inhibitoria Mínima del mismo.
C) Incorporación de aminoácidos incorrectos
con la consecuente producción de Espectro Antimicrobiano
polipéptidos anormales. Favor Ver Figuras
2 y 3. Los aminoglucósidos tiene un espectro
antimicrobiano limitado a bacilos gram
negativos aerobios, con una ligera cobertura en
contra de cocos Gram positivos e inactivos
frente a gérmenes anaerobios. Son activos en
contra E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter,
Proteus mirabilis, Proteus spp, Salmonella spp,
Shigella spp, S marcenses, S. maltophilia. Es
menor la actividad en contra Ps aeruginosa.
La amikacina también es útil en contra M.
tuberculosis, M Chelonae , M fortuitum
y Nocardia. La espectinomicina solo se
recomienda en contra N. gonorrhoeae. La
estreptomicina se recomienda para M.
tuberculosis, M bovis. La neomicina en contra
enterobacterias. Solo los estafilococos sensibles
a oxacilina, lo son también a los
Figura No 2. Mecanismo de acción de los aminoglucósidos.
aminoglucósidos.
Mecanismos de Resistencia
Las bacterias desarrollan resistencia a los

aminoglicósidos mediante tres mecanismos
principales:
1. Inactivación enzimática. Luego de

llegar el aminoglucósido al espacio
periplasmico, éste puede ser objeto de la
inactivación enzimática por enzimas que
fosforilan, adenilan o acetilan a los
antibióticos. Es el mecanismo de resistencia
más importante y se halla mediado por
plásmidos y transposones. mediante este
mecanismo, los enterococos inactivan a los
aminoglúcósidos. La amikacina es el
aminoglucósido más estable a la acción de
las enzimas inactivadoras, por poseer
cadenas laterales moleculares protectoras
Figura No. 3. Aminoglucósido (en rojo) por lo que sus niveles de resistencia son
ligándose a la Subunidad Ribosomal 30S (en menores en comparación al resto de
violeta) aminoglucósidos en el entorno hospitalario.
15
2. Alteraciones en la permeabilidad Las características farmacocinéticas de los

bacteriana. Se expresa de manera natural principales aminoglucósidos se resumen en la
en bacterias anaerobias ya que no tienen un Tabla 2.
sistema de transporte dependiente de
oxígeno. Este tipo de resistencia es de A pesar de su escaso volumen de distribución,
origen cromosómico. los aminoglucósidos presentan una alta
3. Alteraciones del objetivo ribosomal. concentración en la corteza renal así como en
Este tipo de resistencia es muy específica de la endolinfa y perilinfa del oído interno,
la estreptomicina. Se desencadena por una circunstancia que justificaría su nefro y
alteración del receptor de la subunidad ototoxicidad respectiva. Debido a su carga
ribosomal 30S y son las responsables de catiónica, se desnaturalizan en medios ácidos,
adquisición de resistencias durante el como son las colecciones y abscesos. No
tratamiento. debemos olvidar la penetración inadecuada de
El patrón de susceptibilidad de las los aminoglucósidos en el LCR, ya que los
enterobacterias y las seudomonas a los niveles de los mismos son subterapéuticos. Hace
aminoglucósidos se resume a: amikacina > un tiempo, para salvar este escollo, se recurrió
netilmicina > tobramicina > gentamicina. La a la administración intraraquídea o
amikacina tiene la particularidad de ser eficaz intraventricular de estos antibióticos con la
en contra las bacterias resistentes a intención de lograr los niveles terapéuticos
gentamicina, netilmicina y tobramicina. deseados, situación que se ha dejado de usar
por la utilización de otros antibióticos en este
Farmacocinética tipo de infecciones.
Todos los aminoglucósidos, a excepción de la Efectos Secundarios

neomicina y paromomicina, no se administran
por vía oral, ya que los mismos son cationes Son muy conocidos los efectos secundarios de
muy polares. La neomicina se absorbe hasta un los aminoglucósidos, principalmente a nivel
3% de su dosis oral cuando existe inflamación renal y del oído interno, lo que debe motivar un
intestinal. De igual manera, la paromomicina se uso cuidadoso de estos fármacos.
puede absorber cuando existe inflamación del a. Nefrotoxicidad. Considerando los
intestino delgado, por lo que no se recomienda altísimos niveles de los aminoglucósidos en las
la administración de estos dos aminoglucósidos células del tubulo proximal (5 a 100 veces la
ante la coexistencia de falla renal. concentración sérica), la nefrotoxicidad se
Tabla No 2. Características farmacocinéticas de los principales aminoglucósidos.
16
LOS AMINOGLUCOSIDOS - Dr. Byron Núñez Freile
manifiesta como insuficiencia renal aguda no tularemia.. La paromomicina, en amibiasis

oligúrica, reversible en la mayor parte de los intraluminal y criptosporidiasis. La neomicina se
casos. Puede agravarse ante la coexistencia de recomienda como uso tópico para infecciones
otros factores de riesgo como son: edad cutáneas y oftalmológicas y por vía oral para
avanzada, nefropatía previa, hipoperfusión supresión de la flora intestinal ( profilaxis
renal, hepatopatía o administración quirúrgica y encefalopatía hepática)
concomitante de otros fármacos nefrotóxicos
como anfotericina B, ciclosporina, Interacciones Medicamentosas
vancomicina, furosemida y fundamentalmente
los AINEs. El efecto nefrotóxico se correlaciona Los aminoglucósidos tiene escasas interacciones
con los niveles valle del aminoglucósido. farmacológicas. No se recomiendan
administrarlos junto con los betalactámicos en
b. Toxicidad coclear. Es mayor en pacientes el mismo líquido de perfusión ya que pueden
ancianos y que se hallan recibiendo ser inactivados en la mezcla. Se ha descrito de
vancomicina o diuréticos. Se relaciona con manera amplia un efecto sinérgico en contra de
frecuencias auditivas altas, siendo por lo común estafilococos, estreptococos y enterococos
leve y a menudo irreversible. La vancomicina, la cuando se los combina con ampicilina,
furosemida, la bumetanida y el ácido etacrínico penicilina, y vancomicina. El cloranfenicol es
pueden aumentar la ototoxicidad. El efecto antagónico, al reducir el ingreso de los
ototóxico se correlaciona con las aminoglucósidos al interior de las bacterias. La
concentraciones pico del aminoglucósido. heparina inactiva a los aminoglucósidos, así
como las admisnistración oral de los
c.Toxicidad vestibular. Es de carácter aminoglucósidos disminuye la absorción de la
irreversible, menos frecuente y puede digoxina y el metrotexate.
presentarse como náuseas, vómitos, vértigos y
nistagmus. Dosis y vías de administración.
A más de los efectos secundarios previamente Los aminoglucósidos tienen muy escasa
descritos, no debemos olvidar el bloqueo absorción oral, a excepción de la neomicina y
neuromuscular que se potencia en pacientes paromomicina que se usan para el tratamiento
portadores de botulismo, miastenia gravis o en de afecciones intestinales y que pueden
tratamiento con curarizantes. Este fenómeno absorberse cuando el intestino se halla
puede aparecer en pacientes en los que se inflamado, se formulan solo para
administran aminoglucósidos en perfusión muy administración por vía parenteral.
rápida y cantidades elevadas, así como de
manera tópica como lavado peritoneal o Neomicina y gentamicina también tienen
pleural. presentaciones para uso tópico.
Indicaciones Terapéuticas Actualmente y luego de estudios

fármacocinéticos y farmacodinámicos; la
De manera general se recomiendan a los relación directa entre el pico sérico y la tasa de
aminoglucósidos (amikacina, gentamicina y acción bactericida a más del efecto
netilmicina) en infecciones de piel y tejidos postantibiótico y la notable disminución de los
blandos de origen polimicrobiano. Infecciones efectos nefro y ototóxicos, se recomiendan a los
de tracto respiratorio y en neumonías cuando se aminoglucósidos administrarlos en dosis diaria
sospecha en Pseudomonas. Pielonefritis e única.
infecciones del tracto urinario. Osteomielitis y
artritis infecciosas. Infecciones intrabdominales En la Tabla No 3 se resumen las dosis ,
y postquirúrgicas. Como parte de terapia intervalos y vías de administración de los
combinada en sepsis de foco no definido. aminoglucósidos de mayor uso en nuestro
La espectinomicina se recomienda en gonorrea. medio.
La estreptomicina en tuberculosis brucelosis y
17
Tabla 3. Dosis, intervalos y vías de administración de los aminoglucósidos.
18
LAS QUINOLONAS - Dr. Byron Núñez Freile
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LAS QUINOLONAS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile antibióticos cuando tienen un átomo de flúor en
la posición 6, aumentan su potencia
Las quinolonas son derivados de síntesis antibacteriana. Ver Figura 1.
obtenidos a partir de la cloroquina; siendo su
primer representante, el ácido nalidíxico ( 1-8
naftiridina), identificado por Lesher en 1962.
Desde aquel momento, son ya más de cuarenta
años en que se sigue investigando en nuevas
quinolonas de síntesis, con aumento de la
cobertura bacteriana, excelente
biodisponibilidad, buena tolerabilidad y con el
consecuente uso extensivo por parte de los
médicos en el mundo entero.
Estructura Química
La estructura básica de las quinolonas, es la de

un ácido carboxílico en posición 3. Las
quinolonas, tienen una estructura química
formada por dos anillos con un nitrógeno en la Figura No 1 . Estructura básica de las
posición 1, un grupo carboxilo en la posición 3 quinolonas.( 1-4-dihidro-4-oxo-piridina-3
y un grupo carbonilo en la posición 4 . Estos ácido carboxílico)
19
Clasificación antibacteriana, mejores características

farmacocinéticas, diferente metabolización y
Las quinolonas, por su espectro antimicrobiano, efectos tóxicos. Ver Figuras 2, 3 y 4.
se las ha clasificado en cuatro generaciones.
Debido a su cobertura predominante hacia Mecanismo de Acción
patógenos respiratorios, a las quinolonas de
tercera y cuarta generación, se las denomina Las quinolonas son antibióticos bactericidas
quinolonas respiratorias. Ver tabla No 1 que actúan inhibiendo la síntesis del ADN
En esta clasificación, debido a su espectro

antimicrobiano, incluyo al levofloxacino como
una quinolona de tercera generación a pesar
de su estructura química (L-isómero del
ofloxacino), por la que algunos autores la sitúan
como perteneciente a la segunda generación.
Las modificaciones de los grupos en las
posiciones C-6, C-7, C-8 y N-1 han permitido
crear nuevas quinolonas con mayor, actividad
Figura No 2. Estructura química del

ciprofloxacino.
Figura No 3. Estructura química del

levofloxacino.
Tabla No 1. Las quinolonas y sus Figura No 4. Estructura química del

generaciones. moxifloxacino.
20
bacteriano. Las enzimas topoisomerasas ( I a La cobertura en contra cocos Gram positivos es

IV) inducen el giro negativo a las cadenas de escasa para las quinolonas de primera
ADN. De éstas, la ADN girasa (topoisomerasa generación en tanto que las de segunda,
II ), produce el corte de las porciones de la tercera y cuarta generación recuperan esta
doble hélice; aquí, las quinolonas forman actividad en especial para neumococos y
complejos droga-ADN Girasa inhibiendo su menor para estafilococos. La cobertura en
acción e interfiriendo con la reconfiguración contra gérmenes anaerobios la realizan
de las cinta de ADN bacteriano. La Girasa de fundamentalmente las quinolonas de cuarta
ADN es un tetrámero compuesto de dos pares generación.
de subunidades A y dos subunidades B. Las De la misma manera, la cobertura en contra de
quinolonas actúan en las subunidades A gérmenes respiratorios intracelulares (
donde se producen los cortes de la doble micoplasma, legionela y clamidia) es mayor
hélice, y las subunidades B controlan el de la segunda a la cuarta generación.
traslado de energía por medio de las Ciprofloxacino y ofloxacino tiene una
moléculas de ATP. Ver Figura 5. adecuada cobertura contra M. tuberculosis. En
la Figura No 6 se resume la cobertura
bacteriana de las quinolonas.
Figura No 5. Mecanismo de acción de las

quinolonas. Figura No 6. Síntesis del espectro
antimicrobiano de las quinolonas.
Las quinolonas de primera generación tienen
una adecuada cobertura para enterobacterias Los mecanismo de resistencia a las
y nula para cocos Gram positivos y fluoroquinolonas son tres:
anaerobios. Las quinolonas de segunda 1. Mutación de la enzima. Se produce
generación presentan una buena cobertura en por producción de mutaciones cromosómicas
contra de bacilos Gram negativos aerobios y que alteran la topoisomerasa del ADN
enterobacterias como: E coli, salmonella, S bacteriano.
tiphy, shigella, enterobacter, klebsiella, proteus 2. Alteración de la permeabilidad. Se
spp, campilobacter, Y. enterocolitica y vibrios. presenta como una disminución de la
Ciprofloxacino es la mejor quinolona contra Ps permeabilidad bacteriana por alteración de la
aeruginosa . porinas.
21
3. Bomba de eflujo. Por un mecanismo de Efectos Secundarios

eflujo, mediante el cual se excreta de manera
activa a las quinolonas hacia el exterior Se producen molestias digestivas en menos de
bacteriano. Favor ver la Figura No 7. 5% como: náusea, vómito, anorexia, dolor
abdominal. Alteración del SNC < 10%:
cefalea vértigo, temblor, insomnio y hasta
convulsiones. Raramente se produce
fotosensibilidad, a tomarse en cuenta en zonas
tropicales. Aumento del Intevalo QT cardíaco.
Artralgias , tendinitis y hasta ruptura del tendón
de Aquiles. Se ha apreciado afectación en los
cartílagos de crecimiento (animales) por lo que
no se recomienda su administración en niños,
embarazadas y lactantes hasta contar con
serias investigaciones de seguridad
farmacológica.
Se ha estudiado con detenimiento la
Figura No 7 . Mecanismos de resistencia a implicación de la estructura molecular de las
las quinolonas. quinolonas en la presencia de efectos adversos,
lo que se resume en la Figura No 8.
Farmacocinética
Indicaciones Terapéuticas
Las quinolonas, a excepción de las de primera
generación, son fármacos que presentan una Las quinolonas en su conjunto tienen un amplio
excelente biodisponibilidad, prolongada vida rango de indicaciones terapéuticas, por lo que
media, altos volúmenes de distribución e las resumiremos de acuerdo a su generación:
importante eliminación renal. En la Tabla No
2 resumimos sus principales características Primera generación. Se las indica
farmacocinéticas. predominantemente en infecciones del tracto
urinario, se las utiliza como antisépticos
Tabla No 2. Características farmacocinéticas de las principales quinolonas.
22
Fig No 8. Asociación de la estructura química de las quinolonas y sus efectos secundarios.
urinarios estrictos. infecciones de piel y tejidos blandos.
Segunda generación. A parte de las Interacciones Medicamentosas

infecciones del tracto urinario, se las indica en
pielonefritis, prostatitis epidídimo orquitis. Las sales o antiácidos que contengan iones de
Mejoran su cobertura para infecciones Mg, Al, Zn, Fe y Ca disminuyen notoriamente
intestinales como gastroenteritis, cólera, la absorción intestinal de las quinolonas.
tifoidea, salmonellosis, brucelosis, y Probenecid , disminuye la el aclaración renal
enfermedades de transmisión sexual. de las quinolonas. Enoxacino y ácido
Osteomielitis, fibrosis quística, neutropenia pipemídico interfieren el metabolismo de las
febril, infecciones oftalmológicas. El xantinas con el consecuente aumento de sus
ciprofloxacino es la quinolona de primera niveles séricos. El ciprofloxacino, en raras
elección en patologías provocadas por ocasiones, interactúa con warfarina y fenitoina
seudomonas; combinado con metronidazol o aumentando los niveles séricos de estas últimas.
clindamicina se indica en infecciones La administración con los betalactámicos puede
polimicrobianas o provocadas por anaerobios ser sinérgica.
de piel y tejidos blandos, pulmonares y
abdominales. Dosis y vías de administración
Tercera y Cuarta generación. Se las Las quinolonas tiene una excelente absorción
denomina por su principal indicación, en intestinal, por lo que todas ellas se formulan
quinolonas respiratorias ya que se las prescribe en presentaciones orales. No se recomiendan
en bronquitis, exacerbaciones de EPOC y en niños, embarazadas o mujeres lactantes.
neumonía comunitaria. Levofloxacino y En la Tabla No 3 resumimos sus dosis e
moxifloxacino se indican a la vez en intervalos.
23
Tabla 3. Dosis, intervalos y vías de administración de las principales quinolonas.
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Petri W. Sulfonamidas, quinolonas y fármacos contra
25
EVALUACION 6
Caso 1 3. Escoja la respuesta correcta:
Paciente de 35 años de edad, femenino, a. Diphteroides y Staphylococcus

presenta disuria, polaquiuria, nicturia y epidermidis son agentes importantes en
hematuria. El examen elemental y infección de vías urinarias
microscópico de orina detecta: pH: 6.0, b. La Infección de vías urinarias siempre
nitritos positivo, leucocitos positivos, cursa con piuria
bacterias ++. Recibe antibióticos por 48 c. El reflujo vesicoureteral está presente en el
horas y se solicita urocultivo. El urocultivo es 18-50% de los niños evaluados por su
negativo luego de 72 horas de incubación. primera infección urinaria
d. Ceftriaxone es la droga de elección en
1. La causa de esta negatividad podría cistitis aguda
deberse a:
4. Ante la sospecha clínica de ITU inferior en
a. En presencia de hematuria los cultivos se una mujer joven, sin factores de riesgo, que
negativizan ha presentado tres episodios de igual cuadro
b. El pH de 6.0 influye para que no haya
en los últimos 6 meses. Qué conducta
crecimiento bacteriano
seguiría?
c. La antibioticoterapia previa
d. El tiempo de incubación es demasiado
a. Iniciaría tratamiento con fluoroquinolonas
corto para esperar crecimiento bacteriano
por tres días
e. Todas las anteriores
b. Prescribiría Fosfomicina 3 g monodosis
c. Usaría amoxicilina/clavulánico por 7 días
2. Infección de vías urinarias en la edad
pediátrica. Escoja la respuesta correcta: d. Solicitaría urocultivo y recetaría según
resultados
a. Cuando ocurre un episodio de infección e. Remitiría al paciente donde el urólogo
de vías urinarias el 40% experimenta
daño renal transitorio y el 5% daño renal 5. Sobre Pielonefritis Aguda, señale lo
permanente, con desarrollo probable de correcto
insuficiencia renal crónica (IRC)
b. El 40% de las IRC terminales en niños, son a. Las manifestaciones clínicas evidentes
causadas por la presentación de IVU con certifican el diagnóstico
reflujo vesicoureteral (RVU) b. Siempre debe internarse al paciente
c. Los lactantes no circuncidados tienen 80 c. El uso de ampicilina como terapia
veces más IVU que los circuncidados empírica es acertado
d. La infección de vías urinarias sintomática d. Todo es correcto
ocurre con mayor frecuencia que la e. Nada es correcto
asintomática
26
6. De los siguientes, qué esquema utilizaría 8. El intervalo de administración de la

para tratar una prostatitis bacteriana gentamicina o la amikacina es:
crónica?
a. q 6 horas
a. Cefalexina 1 g cada 8 horas durante 10 b. q 4 horas
días c. q 8 horas
b. Trimetoprin Sulfametoxazol 160/800 mg d. q 12 - 24 horas
cada 12h. durante 14 días e. Ninguno de los anteriores
c. Norfloxacina 400 mg cada 12h. durante
2 semanas 9. De las siguientes quinolonas, una tiene
d. Ofloxacina 300 mg cada 12h. durante 2 una cobertura contra gérmenes gram
semanas positivos, gram negativos, anaerobio e
intracelulares.
e. Ciprofloxacina 500 mg cada 12h.
durante 4 semanas
a. Ciprofloxacino
b. Levofloxacino
7. El patrón de susceptibilidad de las
c. Moxifloxacino
enterobacterias y las seudomonas a los
d. Ofloxacino
aminoglucósidos se resume a: e. Norfloxacino
a. Amikacina > netilmicina > tobramicina > 10. En una paciente de 25 años que debuta
gentamicina con episodio de Infección del tracto urinario,
b. Netilmicina > tobramicina > gentamicina cuál de las siguientes quinolonas
> amikacina recomendaría como terapia empírica?
c. Tobramicina > amikacina > gentamicina
> netilmicina a. Ciprofloxacino
d. Gentamicina > amikacina > netilmicina > b. Norfloxacino
tobramicina c. Ofloxacino
e. Netilmicina > amikacina > gentamicina > d. Levofloxacino
tobramicina e. Moxifloxacino
La evaluación estará activa en la Web hasta el 28 de febrero, fecha en la

que se bloqueará el acceso.
27
MICROBIOLOGIA DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen Alrededor de las meninges y entre ellas se

conforman espacios naturales que son el
Las infecciones del sistema nervioso central epidural, el subdural y el subaracnoideo. La
(SNC): meningitis, encefalitis, abscesos aracnoides que recubre el cerebro contiene unas
cerebrales y epidurales y flebitis intracraneales estructuras denominadas vellosidades cuya
constituyen una urgencia médica en donde el función es absorber el líquido cefalorraquídeo y
diagnóstico microbiológico es de vital transportarle a la sangre.
importancia para la oportuna terapia
antimicrobiana. Para entender la microbiología EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO (LCR)
de las infecciones del SNC es básico recordar la
anatomía y fisiología de éste. Este líquido producido por células secretorias
especiales (plexo coroideo) se halla en el
ANATOMIA DEL SNC espacio subaracnoideo y en las cavidades
craneales del cerebro y médula espinal, se
El cerebro y la médula espinal están reconocen cuatro espacios grandes
protegidos por dos cubiertas: la externa, ósea denominados ventrículos.
(cráneo y vértebras) y la interna membranosa,
denominada meninges. Las meninges están El LCR circula por las zonas externas del cerebro
conformadas por tres estratos distintos que y dentro del espacio subaracnoideo impulsado
rodean por igual al cerebro y la médula por la presión del plexo coroideo; en los
espinal: la más externa denominada procesos infecciosos se producen cambios
duramadre, la media o aracnoides y la interna químicos y celulares en el LCR importantes para
piamadre; las dos últimas toman el nombre de su evaluación.
leptomeninges.
1
Las funciones del LCR son: El tubo No. 1 para recuentos celulares y
coloraciones diferenciales, el tubo No. 2 para
• Amortiguar la masa cerebral y permitir su estudios microbiológicos: coloraciones y cultivo y
flotación el tubo No 3 para estudios bioquímicos,
• Transportar metabolitos al tejido nervioso y inmunológicos o citológicos si así el médico lo
eliminar desechos de él requiere. Si al laboratorio es enviado un tubo
• Controlar los cambios en el medio interno único, se debe priorizar el estudio
microbiológico en condiciones asépticas a fin de
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO evitar contaminaciones y luego proceder al resto
CENTRAL de análisis.
Las infecciones del espacio subaracnoideo o a La cantidad del LCR necesario para todas las
través de las leptomeninges se denominan investigaciones es un mínimo de 5ml. si lo que se
meningitis, las que se dividen en purulentas y busca son micobacterias y/u hongos. Un
asépticas de acuerdo a la respuesta del huésped volumen inadecuado de LCR puede disminuir la
frente al germen causal. sensibilidad de los estudios realizados con
Los gérmenes ingresan al SNC a través de las resultados falsos negativos.
siguientes vías:
TRANSPORTE DE LA MUESTRA:
• Hemática: el germen ingresa a través del
plexo coroides u otros vasos sanguíneos El LCR debe procesarse de manera inmediata ya
cerebrales hacia el espacio subaracnoideo. que algunas de las bacterias causales de la
• Directa: el microorganismo llega al SNC por infección sufren auto lisis o destrucción de
extensión de una infección cercana o manera rápida una vez fuera del organismo,
contigua como puede ser mastoiditis, otitis como por ejemplo el Streptococcus pneumoniae
media o sinusitis. que no es detectado si la muestra fue procesada
• Postquirúrgicas: los daños anatómicos por una hora o mas después de obtenida. Si no es
cirugías cerebrales o aledañas permiten un posible el procesamiento rápido el líquido debe
ingreso de microorganismos colonizadores incubarse a 35ºC. o temperatura ambiente.
de estas zonas. Exclusivamente la muestra debe refrigerarse
• Intraneural directa: los microorganismos, en hasta por un período no mayor a 72 horas si es
especial virus llegan al SNC a través de los para investigación de virus, si el procesamiento
nervios sensitivos periféricos no se lo realiza dentro de este período la
muestra debe conservarse a -70ºC.
TOMA DE MUESTRAS EN INFECCIONES
DEL SNC PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA
La muestra más comúnmente utilizada para el Los estudios microbiológicos para la

diagnóstico de infecciones del SNC es el LCR. identificación directa o indirecta de los gérmenes
Como ya habíamos anotado en capítulos causales de infección del SNC incluyen un
anteriores para un diagnóstico etiológico idóneo procesamiento inicial para estudios bacterianos,
es requisito indispensable una muestra micológicos o parasitológicos que se lo realiza
adecuada, en el caso del LCR esta debe ser en el sedimento de la muestra previamente
tomada exclusivamente por el médico en centrifugada durante un tiempo no menor de 15’
condiciones de rigurosa asepsia a fin de evitar a 1500xg.
daños en el paciente o contaminaciones de la
muestra. Tinción gram.
El LCR se obtiene por punción lumbar y debe ser Esta técnica resulta de gran utilidad como
enviado al laboratorio tres tubos separados ayuda diagnóstica por su costo, facilidad y
debidamente rotulado: sobre todo oportunidad, así como para
seleccionar los medios de cultivo a utilizarse de
2
MICROBIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
acuerdo al germen encontrado. La coloración leucocitos en orina podrían tener utilidad en la

Gram no solo permite determinar la presencia estimación de estos parámetros en LCR, llegando
o ausencia de bacterias, sino también células a alcanzar una sensibilidad de hasta el 97% en
inflamatorias y eritrocitos, datos de gran muestras que demostraron luego por cultivo
utilidad para el diagnóstico presuntivo de meningitis bacteriana (Moosa y col.). Se
enfermedad infecciosa. recomienda esta técnica en sitios en los cuales no
es posible determinar por métodos bioquímicos
Alternativas válidas a la tinción de Gram son las cuantificables estos parámetros.
coloraciones con azul de metileno a naranja de
acridina, las mismas que no superan Deteccion directa del antigeno
mayormente al gram y no son parte de la rutina
laboratorial. La detección directa de antígenos en el LCR
mediante la técnica de aglutinación con látex es
Examen en fresco posible con ciertos microorganismos: H.
influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae,
Este estudio solo se lo realiza en sospecha de estreptococos del grupo B y C. neoformans.
meningitis causada por amebas de vida libre, Estas pruebas no son utilizadas rutinariamente
las mismas que se observan de manera porque se requeriría usar todas ellas si no se
característica por su morfología, lenta motilidad tiene claro el agente causal desde el punto de
y unidireccionalidad. vista clínico y los estudios recientes han
demostrado su pobre sensibilidad y
Tinta china especificidad, debiendo reservarse esta técnica
para casos especiales: neonatos con sospecha
Esta coloración permite visualizar Cryptococcus de meningitis por estreptococos del grupo B o
neoformans, siempre y cuando su cápsula para confirmar o diagnosticar criptococosis
polisacárida sea evidente-las cepas de C. meníngea. En el resto de casos se ha
neoformans que infectan a los pacientes con demostrado que el recuento leucocitario es de
SIDA pueden no tener cápsula detectable por lo mayor utilidad predictiva que la detección
que la visualización con esta técnica no es directa de antígeno.
posible-. Se recomienda entonces que la
investigación de este hongo sea complementada Estudios bioquímicos de LCR:
con cultivo, y mejor aún con la prueba de
aglutinación de partículas de látex para la La determinación de ciertos marcadores
detección del antígeno capsular, prueba que es bioquímicos en el LCR es de particular
muy sensible y específica. importancia en el diagnòstico de infecciones del
sistema nervioso central, entre las que podemos
Prueba de estereasa leucocitaria: mencionar: glucosa, proteínas y bajo ciertas
condiciones especiales otros como: albúmina,
Esta prueba se utiliza para determinar la lactato, electroforesis de proteínas,
presencia de bacterias en cualquier líquido dehidrogenasa láctica, etc.
biológico; en meningitis bacteriana, la
sensibilidad de la estereasa leucocitaria fue del Los niveles de glucosa en LCR están en relación
73% (DeLozier y Auerbach), concluyendo que la a la glicemia- dato válido si es simultáneo o
prueba en mención solo es útil si se lo usa como dentro de las dos horas precedentes- .
suplemento del recuento leucocitario y las Normalmente la relación de glucosa LCR/suero
pruebas bioquímicas en LCR y no como sustituto es 0.6, es decir es del 50 al 70% del valor de la
de éstos. glicemia.
Tiras multireactivas Los valores de proteínas en LCR en recién

nacidos hasta los seis meses de edad es de hasta
Las tiras multireactivas empleadas usualmente en 150 mg/dl, y a partir de allí los valores
la determinación de glucosa, proteínas y normales son hasta 45 mg/dl. Se pueden
3
encontrar valores elevados de proteínas sin linfocitario en meningitis bacterianas agudas,

patología infecciosa del SNC en punciones en especial en prematuros y lactantes.
traumáticas por "contaminación" con proteínas
del plasma o provenientes de los eritrocitos. Muchos de los microorganismos causales de
meningitis son difíciles de recuperar en los
La disminución en los niveles de glucosa- por cultivos por lo que es necesario utilizar medios
aumento del metabolismo y el consumo de los enriquecidos como el agar chocolate y colocar
microorganismos presentes- y el aumento de el LCR en un frasco de hemocultivo con resinas
proteínas – por aporte de estructuras de los adsorbedoras de antimicrobianos si el paciente
gérmenes y tejidos inflamados- sugieren ha recibido previamente antibacterianos lo que
infección del SNC, más aún si mejora notablemente la posibilidad de
complementamos con otros datos como el recuperar el germen.
número de leucocitos y el tipo predominante de
células. Tabla 1. Así mismo es necesario conocer que los agentes
causales de las meningitis tienen relación con la
Estudios inmunológicos: edad del paciente, así tenemos que en los recién
nacidos los gérmenes causales más frecuentes
De acuerdo a la sospecha clínica se pueden son estreptococos del grupo B, Listeria
realizar algunas investigaciones inmunológicas- monocytogenes, E. coli y otros bacilos
además de la detección de antígenos- entre las gramnegativos, los que los adquieren ge-
que rutinariamente se considera el VDRL para el neralmente al pasar por el canal del parto
aporte diagnóstico de neurosífilis. infectado de la madre.
CULTIVO DE MUESTRAS DE LCR En lactantes y niños hasta antes de la vacuna el

germen más frecuente fue Haemophylus
Toda muestra de LCR debe ser coloreada con el influenzae del tipo b; en la actualidad la
método de Gram y cultivada, Neisseria meningitidis y Streptococcus
independientemente si las pruebas pneumoniae son los predominantes en este
hematológicas y bioquímicas revelen grupo etario.
alteraciones que hagan sospechar de
meningitis, esto es debido a que en ciertos En adultos jóvenes y adultos los
casos los procesos infecciosos del sistema microorganismos involucrados son los
nervioso central cursan con contajes meningococos, neumococos, L. mono-
leucocitarios normales o con predominio cytogenes, bacilos gramnegativos y
Tabla 1
4
MICROBIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
Staphylococcus aureus. Los hallazgos de hongos se los realiza

sembrando 2 gotas de sedimento en agar
En meningitis crónica: los medios de cultivo glucosa de Saboraud o cualquier otro medio sin
y las técnicas laboratoriales deben ser diferentes sangre y una infusión de cerebro-corazón con
en caso de meningitis crónica en razón que los 5% de sangre de oveja durante un período de
gérmenes habitualmente encontrados son incubación de 4 semanas.
diferentes. Cuadro 1
Diagnòstico de encefalitis viral: la
encefalitis viral no siempre es fácil de distinguir
de la meningitis bacteriana, pero dadas las
dificultades de diagnóstico laboratorial de las
primeras a menudo se lo hace por la clínica. Los
virus implicados en procesos infecciosos del
sistema nervioso central son: enterovirus (virus
coxsackie A y B, echovirus), arbovirus
(togavirus, bunyavirus, virus de las encefalitis
equina), virus de las paperas, del herpes simple.
En mucha menor proporción virus como del
sarampión, citomegalovirus, Epstein Barr, de la
hepatitis, etc. El HIV siendo neurotrópico causa
diversos síndromes neurològicos y debido a la
inmunodepresión el SNC se vuelve blanco de
infecciones por otros gérmenes oportunistas,
entre los que se incluyen otros virus.
A pesar de no ser una pràctica común el

diagnóstico laboratorial de infecciones virales es
necesario recordar algunas normas de toma y
Cuadro 1. Adaptado de Bailey & Scott.- transporte de muestras, así tenemos que la
Diagnóstico Microbiológico. 11ava. Edición muestra a analizar es obviamente el LCR, pero
también es posible encontrar algunos virus en
secreciones nasofaríngeas o buscar anticuerpos
El diagnóstico de meningitis crónica es clínico- en sangre.
síntomas como: fiebre, dolor de cabeza, rigidez
de nuca, naúseas, vómitos, letargo, confusión Las muestras faríngeas pueden obtenerse
mental persistentes por un mes o más- sugieren mediante raspados con hisopos de cualquier
la enfermedad, además que el estudio material (algodón, rayón y dacron) e
hematológico-químico de LCR nos muestra un inmediatamente emulsionadas en un medio de
aumento del número de células, en especial transporte viral. El LCR no requiere medio de
linfocitos, elevación de proteínas y leve transporte especial. Las dos muestras deben ser
disminución de glucosa. enviadas inmediatamente al laboratorio a una
temperatura de 4ºC en donde deben
En nuestro medio las meningitis crónicas son mantenerse hasta por 72 horas, si el
causadas mayoritariamente por M. tuberculosis procesamiento tardaría más de ese tiempo la
u hongos muestra debe ser mantenida a -70ºC.
La investigación de meningitis tuberculosa Las técnicas utilizadas para el diagnóstico viral

requiere al menos 5 ml de LCR, y el sedimento incluyen cultivos celulares y reacción en cadena
debe sembrarse en medios como el Lowenstein de la polimerasa (PCR), ésta última se considera
Jensen, infusión de huevo o Middlebrook 7H11 la más confiable para el diagnóstico de
o en una botella de equipo automatizado que encefalitis viral por enterovirus.
acorta tiempos de incubación.
5
Diagnóstico de meningoencefalitis la flora normal de la piel: S. epidermidis, S.

parasitaria: algunos parásitos pueden ser aureus, E. viridans y ocasionalmente
causa de infecciones del SNC: amebas de vida Enterobacterias.
libre (Naegleria y Acanthamoeba) ,
Toxoplasma gondii, Taenia solium en su forma La muestra indicada para ser analizada por el
larvaria, Entamoeba histolytica y Strongiloides laboratorio en estos casos es el LCR obtenido
stercolaris. por punción del reservorio o la válvula. La
interpretación del resultado debe ser analizado
La investigación de parásitos en LCR debe ser con cuidado debido a la posibilidad de falsos
exclusivamente bajo pedido médico por positivos por colonización del cateter, falsos
sospecha clínica y no es parte de la rutina negativos si la muestra es por punción lumbar, o
laboratorial. Las amebas pueden ser ser una contaminación de bacterias de piel sin
observadas mediante examen de LCR en fresco incidencia en el cuadro clínico.
o con coloraciones especiales como las
tricrómicas o hematoxilina-eosina; la ayuda BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.-
diagnóstica en cisticercosis o toxoplasmosis se 1.- Forbes, Sahm y Weissfeld. Diagnóstico Microbiológico
lo realiza por pruebas inmunològicas en sangre de Bailey&Scott. 11va. Edición. Editorial Médica
y LCR. Panamericana. 2004.
2.-Karan, S. Purulent meningitis in the newborn. Child´s
Nerv. Syst. 1986; 2:26
Diagnóstico de absceso cerebral: los 3.- Koneman, E., Allen, S. et al. Diagnóstico
abscesos cerebrales son infecciones Microbiológico. 5ta. Edición. Editorial Médica
intracerebrales, localizadas con acúmulos de Panamericana. 2004.
4.- Zurita J.: Recolección y transporte de muestras en
pus por la destrucción celular. Clínicamente Microbiología Clínica. Organización Panamericana de la
pueden ser confundidos con meningitis y en Salud. 2004.
ocasiones producen cambios no característicos 5.-Johnson, RT. Acute encephalitis. Clin Infect Dis. 1996;
en el LCR. En caso de abscesos el cultivo de 23:29.
líquido céfaloraquideo es negativo, excepto Howard BJ, Klass J II et al. Clinical and pathogenic
cuando el absceso se rompe en el espacio microbiology. Mosby, St. Louis, Mo. 1987.
subaracnoideo y produce una muy grave 7.- Sánchez, C. Salazar, R.: Tratado de Microbiología
Médica. 1era ed. Editorial Noción. 1997.
meningitis. 8.- Bouquet, E.: Curso Teórico-Práctico sobre
Microbiología Clínica. Federación Bioquímica de la
Los agentes causales de los abscesos cerebrales Provincia de Buenos Aires. Suplemento No. 3. 1992.
son a menudo bacterias anaerobias y en menor 9.- Gray, LD, Fedorko, DP. Laboratory diagnosis of
bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev. 1992;5:130-145.
proporción estreptococos viridans y en pacientes 10.-.Read, SJ et al. Aseptic meningitis and encephalitis.
inmunodeprimidos o diabéticos la etiología The role of PCR in the diagnostic laboratory. J Clin
puede ser micótica. Microbiol. 1997; 35-69
11.- Wilfert, CM, Lehrman SN. Enteroviruses and
meningitis. Pediatr Infect Dis. Clin North Am. 1990: 4:599-
La muestra a ser analizada en el laboratorio es 622.
el pus aspirado y enviado en condiciones de
anaerobiosis. En el laboratorio esta muestra
debe ser sometida a una serie de estudios que
incluyen: coloración Gram, cultivos aerobios y
anaerobios y cultivo para hongos.
Diagnóstico de infecciones causadas

por válvulas: en ocasiones el neurocirujano
se ve obligado a colocar válvulas de
derivación, catéteres intraventriculares y otros
para diversas situaciones clínicas o
terapeúticas. La colocación de estos sistemas
conlleva el riesgo de infecciones que son
causadas mayoritariamente por gérmenes de
6
MENINGITIS - Dr. Rafael Caputi
MENINGITIS
Dr. Rafael Caputi
Meningitis o inflamación de las meninges, se

identifica como un número anormal de
leucocitos en el líquido cefalorraquídeo. Se
define clínicamente como un síndrome
caracterizado por el ataque de síntomas
meníngeos en el transcurso de horas hasta
algunos días. Cefalea es un síntoma temprano
prominente, frecuentemente seguido de
confusión, estupor, o coma. Fiebre y signos de
irritación meníngea son comunes.
Diagnostico Diferencial de Meningitis

Aguda. Tabla 1
Epidemiologia y Etiologia
Meningitis Viral
Los virus son la mayor causa del síndrome de

meningitis aséptica, un termino usado para
definir cualquier tipo de meningitis ( infecciosa o
no infecciosa ) , particularmente la que se
presenta con pleocitosis linfocitica, en la cual
una causa es no determinada después de la
evaluación inicial y el uso de tinciones rutinarias
y cultivos del liquido cefalorraquídeo.
Entero virus
Enterovirus, es la causa reconocible principal del
síndrome de meningitis aséptica, y cuenta con el
85% a 95% de todas las causas en que un
patógenos es identificado.
Los enterovirus predominantes son los ecovirus
30, 11, 9, 6, coxsackie virus B2, A9, B1 y B3.
Arbovirus
Es la causa más común de meningitis aséptica
transmitida por artrópodos. Un flavivirus, el
virus de la encefalitis de San Luis es el más
común.
Herpesvirus
Los herpesvirus son DNA virus y incluyen
herpes simples tipo 1 y 2, varicella zoster virus,
citomegalovirus, Epstein Barr virus, y
herpesvirus humanos 6, 7, y 8. El síndrome de
meningitis aséptica por herpes simples es mas Tabla 1
7
comúnmente asociado con infección genital Etiología de la Meningitis Bacteriana

primaria debido a herpes simples virus tipo 2. (en Estudios Seleccionados) Tabla 2
Meningitis Bacteriana
Meningitis bacteriana es una infección de gran

importancia mundialmente. El número estimado
de ataques anuales por meningitis bacteriana es
de aproximadamente 3.0 casos por 100,000
personas. Los tres patógenos mas comunes son
Haemofilus influenzae, Neisseria meningitidis y
Streptococcus pneumoniae, cuentan con mas del
80 % de los casos.
La incidencia de meningitis bacteriana ha

decrecido dramáticamente, esta disminución es
el resultado de la aparición de la vacuna contra
Haemofilus influenzae tipo B ( de 3 casos por Tabla 2
100,000 habitantes en 1986 a 0.2 casos por
100, 000 habitantes en 1996). Meningitis
bacteriana es ahora una enfermedad Relación entre patógenos bacterianos
predominante de adultos más que de infantes y y factores predisponentes para
niños. meningitis. Tabla 3
En pacientes mayores a 16 años, la mayoría de Meningitis bacteriana por Haemofilus

las meningitis están asociadas a S. pneumoniae, influenzae
N.meningitidis, y Listeria monocitogenes. El
índice de fatalidad por cada episodio de H. influenzae fue previamente aislada en 45% a
meningitis adquirida en la comunidad fue tan 48% de todos los casos de meningitis
alto de hasta 25% en un estudio. Factores de bacteriana, este organismo es ahora aislado en
riesgo de mortalidad entre pacientes con solo 7% de los casos. La mayoría de los casos
meningitis adquirida en la comunidad incluyen ocurre en en infantes y niños menores de 6
edad de 60 años o mayores, alteración de su años, con 90% de los casos causado por cepas
nivel de conciencia al ingreso hospitalario, y de cápsula tipo B. Aislamiento de este
convulsiones en las primeras 24 horas. organismo en niños mayores o adultos sugiere
la presencia de sinusitis, otitis media, epiglotitis,
Meningitis bacteriana es también un problema neumonía, diabetes mellitas, alcoholismo,
serio en pacientes hospitalizados. En un estudio esplenectomia, hipogammaglobu-linemia,
de 493 episodios de meningitis bacteriana en trauma craneal
adultos mayores de 16 años, 40% de los
episodios fueron nosocomiales en origen, de los Neisseria meningitidis
cuales ( 38 % ) la mayoría fueron por bacilos N. meningitidis mas comúnmente causa
Gram-negativos. En otro estudio proveniente de meningitis en niños y adultos jóvenes y se asocia
Brasil, el índice de ataque fue de 45.8 casos por con una mortalidad de 3% a 13%.Meningococo
100,000 habitantes. El índice de fatalidad fue de los serogrupos B, C y Y se ven en la mayoría
de 33%, con 50% de las muertas ocurridas de las epidemias. Portador nasofaringeo de N.
durantes las primeras 48 horas de meningitidis es un factor importante que lleva al
hospitalización. H. influenzae. N. meningitidis, y desarrollo de enfermedad invasiva. Pacientes
S. pneumoniae cuentan con el 62% de los casos con deficiencia en los componentes terminales
y 70% de las muertes. del complemento (C5, C6, C7, C8) tienen una
incidencia aumentada de infecciones por
8
tienen un foco infeccioso vecino o distante, tal

como neumonía, sinusitis, otitis media,
mastoiditis y endocarditis. Infecciones severas se
ven en pacientes condiciones de base como
esplenectomia, mieloma múltiple, alcoholismo,
diabetes, cáncer, enfermedades hepáticas o
renales crónicas. Causa más común en pacientes
con fractura de base de cráneo y pérdida de
líquido cefalorraquídeo.
Listeria Monocitogenes
Es causa del 8% de las meningitis bacterianas, y
conlleva una mortalidad entre 15% y 29%.
Listeria ha sido aislada del polvo, tierra, agua y
cañerías de servicios básicos.
Infección por listeria es mas común en infantes
menores de 1 mes, adultos mayores a 60 años,
alcohólicos, pacientes con cáncer, aquellos
recibiendo corticosteroides y adultos con
patologías inmunosupresoras como
transplantados, insuficiencia renal, cirrosis y
diabéticos. Se la ha asociado en algunos
reportes de pacientes con enfermedad de Crohn
después del tratamiento con infliximab. Mujeres
embarazadas (quienes cuentan con el 25% de
todos los casos de listeriosis) pueden llevar
asintomaticamente el organismo en el tracto
genital y recto y transmitir asi la infección a sus
infantes. Causa común en pacientes con HIV.
Epidemias de infecciones por Listeria se han
descrito con el consumo de ensaladas de col
contaminadas, vegetales crudos y leche y quesos
contaminados.
Streptococcus agalactiae
Streptococcus grupo B es una causa común de
meningitis en neonatos, con 52% de todos los
casos reportados durante el primer mes de vida.
La mortalidad varía entre 7% y 27%.
Tabla 3 Streptococcus grupo B ha sido aislado de la
vagina y el recto de 15% a 35% de mujeres
embarazadas asintomaticas. El riesgo de
neisseria. transmisión de madre a infante se aumenta con
el inoculum de organismos. Transmisión
Streptococus pneumoniae horizontal también ha sido documentada desde
S. pneumoniae, el agente etiológico mas las manos de enfermeras hacia el infante.
comúnmente envuelto en la causa de meningitis
bacteriana, cuenta con el 47% del total de casos, Staphylococcus
la mortalidad va de 19% a 26%. Existe Meningitis causada por Staphylococcus aureus
alrededor de 90 serotipos conocidos de S. se encuentra usualmente de manera temprana
pneumoniae pero 18 son responsables del 82% en pacientes operados neuroquirurgicamente o
de las infecciones. Los pacientes usualmente post-trauma (35 %) y en aquellos con shunts de
9
LCR. Existen condiciones predisponentes como Tratamiento de Meningitis Bacteriana

diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia
renal crónica. Staphylococcus epidermidis es la El manejo inicial de un paciente con presunción
causa mas común de meningitis en pacientes con de meningitis bacteriana incluye realización de
shunts de LCR. una punción lumbar para determinar si el
liquido cefalorraquídeo es consistente con este
Características Clínicas diagnostico.
Síntomas y Signos presentes en Si meningitis bacteriana está presente,

pacientes con Meningitis aséptica. inmediata aplicación de antibiótico terapia es
Tabla 4 mandatario, debería de basarse en los
resultados de la tinción de Gram en lo posible.
Debe de considerarse una emergencia médica,
por lo tanto la administración de antibióticos lo
más pronto posible es crucial.
Diferentes estudios han demostrado este hecho:

un estudio demostró reducción en la mortalidad
con la administración temprana de antibióticos,
y otro estudio demostró beneficio en términos de
menor lesión neurológica y mayor sobreviva en
pacientes que recibieron antibiótico terapia
antes que el nivel de conciencia de los pacientes
se deteriore a una escala de Glasgow menor a
10.
En pacientes que presentan daño neurológico

focal, o aquellos que presentan papiledema y se
Tabla 4 sospecha meningitis bacteriana, una tomografía
del cerebro debería de realizarse antes de
proceder con la punción lumbar para descartar
Síntomas y Signos presentes en la presencia de una masa ocupativa intracraneal
pacientes con Meningitis bacteriana. por el posible riesgo de herniacion. Sin embargo
Tabla 5 el tiempo requerido para realizar una
Tomografía cerebral es de vital importancia y
retrasa la administración de antibióticos.
Por lo tanto, la administración de antibióticos en

forma empírica, después de la obtencion de
cultivos sanguíneos, debería de iniciarse antes
de enviar al paciente a Tomografía cerebral.
Aunque la administración de antibióticos
pudiera esterilizar el liquido cefalorraquídeo, los
cultivos sanguíneos juntos con la formula del
liquido cefalorraquídeo y la tinción de Gram
daría una evidencia a favor o en contra de un
diagnostico de meningitis bacteriana.
En un estudio retrospectivo estos parámetros

identificaron el agente causal en un 92% de los
pacientes.
Tabla 5
10
Terapia adyuvante con corticosteroides se ingreso de albúmina serica y otras proteínas de

recomienda inicialmente en la terapia contra bajo y alto peso molecular en el líquido
meningitis bacteriana, dexametasona reduce el cefalorraquídeo durante estadios tempranos de
11
terapia usualmente ha sido de 10 a 14 días

para los casos de meningitis no
meningococica. En niños con meningitis por H.
influenza la duración de la terapia por 7 días
es segura y efectiva, aunque toda terapia debe
de ser individualizada. Meningitis
meningococia con 7 a 10 días de tratamiento
es segura y efectiva. En adultos con meningitis
bacteriana por gérmenes gram-negativos
entericos la terapia debe de prolongarse a 3
semanas, debido al alto índice de recaídas en
los pacientes tratados con periodos más cortos
de antibióticos.
En general meningitis neumococica debe de ser
tratada por 10 – 14 días, y meningitis causada
por streptococo grupo B por 14 – 21 días,
meningitis por Listeria monocitogenes por 21
días por lo menos.
El paciente debería de recibir por lo menos 6
días de terapia intrahospitalaria, no fiebre por
los menos por 48 horas antes de ser enviado a
casa con terapia ambulatoria, el paciente debe
de estar clínicamente estable.
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Bacteriana 11) Radetsky M. Duration of treatment in bacterial
meningitis. A historical inquiry. Pediatr Infect Dis J. 1990,
La duración de la terapia para meningitis 9: 2 - 9
bacteriana se ha basado más en tradición que
en evidencia científica. La duración de la
12
MENINGITIS BACTERIANA EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León
MENINGITIS BACTERIANA EN NIÑOS

Dra. Greta Miño León meningitis bacteriana en los Estados Unidos
desde los 2 hasta 18 años y constituye la causa
Epidemiología: infecciosa más relevante de muerte en la niñez
en el Reino Unido [8]. A nivel de
El diagnóstico oportuno y el tratamiento Latinoamérica, durante la epidemia en Brasil, 1
adecuado de la meningitis bacteriana (MB) en de cada 300 habitantes desarrolló enfermedad
niños constituyen un desafío importante, meningocóccica invasiva durante el período de
reflejado por la continua morbilidad y un año. [9] El reconocimiento temprano, la
mortalidad a nivel mundial [1] resucitación agresiva, la valoración de los
Aún cuando excluyamos las epidemias de especialistas, y el traslado oportuno a cuidados
Meningococo en el África, más de un millón de intensivos pueden reducir esta mortalidad a
pacientes por año cursan con MB, 350.000 menos del 5%, aunque la mortalidad se
mueren y por lo menos el 30% de sobrevivientes pudiera elevar a 50%
permanecen con secuelas. El neumococo aunque no causa epidemias es la
forma más grave de MB, siendo la mortalidad
La etiología de MB es afectada en su mayoría alrededor del 30% y alteraciones auditivas en
por la edad del paciente. En neonatos, los cerca del 50% de los casos [8].
agentes etiológicos más comunes son Entre los niños mayores de 5 años y los
Estreptococo Grupo B y bacilos entéricos adolescentes, S. pneumoniae and N.
gramnegativos: Escherichia coli y otros bacilos meningitidis son las causas predominantes de
entéricos gramnegativos incluyendo Klebsiella, MB [1,10]
Enterobacter, y Salmonella, son causas La incidencia de Meningitis por Hib ha
importantes en especial en países en desarrollo disminuido en forma importante en países
y brotes nosocomiales [2,3]. Otro patógeno que donde las vacunas contra este germen se usan
debe tenerse en mente en esta edad es Listeria rutinariamente, como en nuestro país [11].
monocytogenes, además de Enterobacter
sakazakii [4,5] y Citrobacter koseri (antes Patogénesis
Citrobacter diversus). Una característica
importante de éste último es el desarrollo de La bacterias alcanzan el sistema nervioso
absceso cerebral [6]. central ya sea por vía hematógena ó por
Numerosos estudios de 5 continentes indican extensión directa de un sitio contiguo. En los
que tres bacterias, Haemophilus influenzae neonatos, los patógenos se adquieren de
(Hib), Streptococcus pneumoniae (Pnc) – secreciones genitales maternas no estériles. En
Neumococo- y Neisseria meningitidis (Mnc) – los lactantes y niños, muchos de los
Meningococo- , son los agentes más comunes microorganismos que causan meningitis
de MB. Ellos acontecen alrededor del 90% de colonizan el tracto respiratorio superior.
los casos. La mayoría de los pacientes son También puede haber inoculación directa
lactantes y niños. En relación a meningitis Hib, secundaria a un trauma, fugas de líquido
la incidencia anual es alrededor de cefalorraquídeo (LCR) por defectos del cráneo,
50/100000, 5/100000 y 0.5/100000 en los senos dérmicos, encefaloceles inadvertidos,
grupos etáreos de 0 – 4 años, 5 – 9 años y 10 mielomeningocele, ó extensión de un foco
a 14 años respectivamente. Por lo menos 4000 supurativo parameníngeo.
muertes y 4800 secuelas por año causados por Después de la bacteriemia los patógenos
Meningitis Hib ocurrieron recientemente en la invaden la barrera hematoencefálica para
era prevacunación en Latinoamérica y el entrar al espacio subaracnoideo.
Caribe [7]. El Meningococo por su gran Se produce una inflamación intensa por la
potencial epidémico tiene una incidencia degradación de los productos bacterianos
mucho mayor. Es la causa más importante de persistiendo hasta que la bacteria es destruída
13
por la respuesta inmune del hospedero y los células/mm3 y el predominio de polimorfo

antibióticos. Dependiendo de la severidad de la nucleares orientan el diagnóstico. Al inicio los
inflamación ocurre edema cerebral y aumento leucocitos pueden ser normales [14], y pudiera
de la presión intracraneal las cuales contribuyen haber un predominio de linfocitos. Los
al daño neuronal y la muerte. polimorfonucleares aumentan después de 48
horas del diagnóstico y luego disminuyen.
Manifestaciones clínicas: [15]. La concentración de glucosa
generalmente está disminuida, puede existir
Van a depender de la edad del paciente. Fiebre, una relación de Glucosa sangre a LCR de 0.6
rigidez de nuca y cambio del estado mental ó menos en neonatos y 0.4 ó menos en niños
están presentes en menos del 50% [12], y los mayores de 2 meses de edad, mientras la
signos de Kernig y Brudzinski son observados concentración de proteína generalmente está
en muy pocas ocasiones en niños con esta elevada [16].
enfermedad. La tinción de Gram tiene un bajo límite de
Las convulsiones se presentan en sólo un tercio detección, cuando existe menos de 105
de los casos de meningitis bacteriana en unidades formadoras de colonias /mL. De los
niños. Estas son más comunes en niños con pacientes que cursan con meningitis bacteriana
Meningitis causada por S. pneumoniae y Hib no tratada, el 80% a 90% tienen una tinción de
comparada con niños con meningitis por Gram positiva.
meningococo [13]. Petequias y púrpura Con la excepción de bacterias entéricas
pueden estar presentes en meningitis de gramnegativas, la cantidad de bacterias en
cualquier etiología pero más frecuentemente cultivos disminuye pronto después del inicio de
en Meningitis meningocóccica. Los síntomas la terapia antimicrobiana [17].
pueden ser sutiles en lactantes y pueden ser La prueba de aglutinación por látex detecta
sólo fiebre, letargia, irritabilidad y rechazo al antígenos bacterianos capsulares, sin embargo
alimento. Una fontanela abombada en no son específicos y el estándar de oro
lactantes orienta al diagnóstico. diagnóstico es el cultivo de LCR. [18].
Diagnóstico Tratamiento: Descrito en Capítulo de

Farmacología Clínica de los
Se requiere una punción lumbar para el Antibióticos Pediatría.
diagnóstico definitivo de Meningitis bacteriana,
La tinción de Gram en LCR es importante al
igual que el citoquímico y el cultivo. Los
hallazgos de pleocitosis más de 1000
14
MENINGITIS BACTERIANA EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León
15
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16
MACROLIDOS - Dr. Byron Núñez Freile
MACROLIDOS
Los macrólidos son una amplia familia de

antibióticos naturales y semisintéticos
obtenidos a partir del hongo Streptomyces. La
eritromicina, se obtiene del Streptomyces
erythreus en 1952 y se mantiene vigente hasta
la actualidad y se comercializan alrededor de
una docena de macrólidos para la salud
humana. Figura 1.
A)
B)
Figura 1. Anillo lactónico de la eritromicina
Estructura Química
Los macrólidos se caracterizan por tener un

anillo macrocíclico lactónico unido mediante
enlaces glucosídicos a uno o dos azúcares. La
sustitución del azúcar neutro (cladinosa) en
posición 3 de los macrólidos con anillo de 14
átomos, por un grupo cetónico, ha dado origen
a una nueva familia de antimicrobianos C)
denominados cetólidos, cuyo único
representante es la telitromicina.
Ver Figura 2. Figura 2. Fórmula química de la azitromicina
(A); claritromicina (B) y eritromicina (C).
17
Clasificación posibilidad de que la eritromicina no inhibe la

formación de la cadena polipeptídica así como
Por su estructura química, los macrólidos se los interfiere la acción del cloranfenicol, ya que
divide en cuatro grupos principales: macrólidos actúa en el mismo sitio. La afinidad de la
de 14 átomos, de 15 átomos (azálidos), de 16 telitromicina por el ribosoma es 10 veces mayor
átomos y los cetólidos. Ver Tabla 1. que la de la eritromicina y seis veces superior a
la de la claritromicina. Tanto los macrólidos
como los cetólidos bloquean el orificio de
entrada al canal por donde sale la proteína del
ribosoma. Ver Figura 3.
Tabla 1. Clasificación de los macrólidos.

Figura 3. Mecanismo de acción de los
macrólidos.
En la actualidad, se consideran ser macrólidos
de segunda generación a los que tienen un
origen semisintético, con un espectro de acción Debido a su mecanismo de acción e inhibición
más amplio, menos efectos secundarios y de la síntesis proteica, los macrólidos tienen
mejores características farmacocinéticas y efecto inmunomodulador ya que impiden la
farmacodinámicas como: los azálidos, los producción de toxinas bacterianas así como la
cetólidos, la claritromicina, diritromicina y
formación del biofilm por parte de las
roxitromicina.
pseudomonas.
Los macrólidos son antibióticos bacteriostáticos
que inhiben la síntesis proteica ligándose de Todos los macrólidos tiene un amplio espectro de
forma reversible al dominio V del ARN acción y a modo general son activos frente a:
ribosómico 23S. La unión se realiza mediante la 1. Microorganismos grampositivos tanto cocos
formación de puentes de hidrógeno entre (excepto estafilococos resistentes a meticilina
diferentes radicales hidroxilo del macrólido y y Enterococcus spp.)como bacilos:
determinadas bases del ARNr 50S, en tanto que Clostridium perfringens, Propionibacterium
los macrólidos de 16 átomos actúan en la fase acnes, Corynebacterium diphteriae, Bacillus
del ensamblaje de los aminoácidos, previa a la anthracis,Listeria, Rhodococcus equii,
acción de los de 14 átomos. Son bactericidas Lactobacillus, Leuconostoc y Pediococcus.
según el microorganismo, la fase de 2. Algunos microorganismos gramnegativos:
crecimiento, el inóculo, el pH del medio y la Moraxella spp., Bordetella pertussis,
concentración del antibiótico. Se plantea la Campylobacter jejuni, Neisseria spp.,
18
Haemophilus ducrey, Gardnerella vaginalis. 1. Resistencia Intrínseca. Es un mecanismo

3. Microorganismos intracelulares Mycoplasma natural de las enterobacterias mediante el cual el
pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella macrólido no atraviesa la membrana bacteriana
spp., Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii. debido a un efecto de permeabilidad.
4. Algunos protozoos son moderadamente
sensibles Toxoplasma gondii, 2. Modificación del ARN Ribosomal. Se
Cryptosporidium y Plasmodium. halla mediado por plásmidos o transposones
que codifican una metilasa que modifica el ARN
La mayoría de bacilos gramnegativos (BGN), ribosomal, alterando la afinidad por el
incluyendo algunos microorganismos antibiótico. Este mecanismo de resistencia
anaerobios (Bacteroides spp. y Fusobacterium puede ser inducible o constitutivo.
spp.), son resistentes. En cambio, otros BGN
anaerobios como Porphyromonas, Prevotella y 3. Bomba de eflujo. Se desarrolla a través
Proteus mirabilis son sensibles. de una bomba que expulsa activamente al
Claritromicina es el macrólido más activo frente antibiótico del interior bacteriano. Este
a Mycobacterium avium-complex y M. chelonae mecanismo es específico en contra de los
M. leprae y Helicobacter pylori. Frente a la macrólidos de 14 y 15 átomos.
mayoría de cocos grampositivos es algo más
activa que la eritromicina. 4. Modificación enzimática. Se ha
Roxitromicina tiene una actividad similar o algo planteado que las enterobacterias producen
inferior a la de eritromicina. Es tan activa o más una estearasa que modifica, por hidrólisis, la
que espiramicina frente a Toxoplasma. estructura química de los macrólidos.
Azitromicina es algo menos activa que
eritromicina frente a microorganismos Farmacocinética
grampositivos, pero es varias veces más activa
frente a microorganismos gramnegativos Todos los macrólidos a excepción de la
incluyendo Vibrio cholerae, Campylobacter azitromicina se metabolizan predominantemente
spp., Neisseria spp., Moraxella spp., H. en el hígado y por lo tanto tienen un efecto de
influenzae, Brucella spp., pasteurella spp., primer paso que puede disminuir de manera
Eikenella y algunas enterobacterias (Escherichia significativa su biodisponibilidad.
coli, Salmonella spp., Yersinia spp. y Shigella
spp.). Azitromicina es bactericida frente a La azitromicina tiene una característica
Legionella spp. farmacocinética muy particular, que consiste
en tener un altísimo volumen de distribución, lo
Espiramicina tiene una actividad antibacteriana que le permite ingresar al interior de las células
sensiblemente inferior a la de eritromicina, pero y mantener por siete días, concentraciones
es activa frente a protozoos como Toxoplasma y intracelulares óptimas a pesar de que sus
Cryptosporidium. niveles séricos sean indetectables. Todos los
macrólidos tienen una adecuada eliminación
Telitromicina es de 2 a 8 veces más activa que biliar y renal escasa, a excepción de la
eritromicina frente a microorganismos claritromicina. Ver Tabla 2.
grampositivos y tan activa como azitromicina
frente a gram negativos. Es menos activa que El parámetro farmacodinámico de los
claritromicina frente a micobacterias. Los macrólidos, a excepción de la azitromicina,
neumococos y la mayoría de estreptococos con que se correlaciona mejor con la curación de la
mecanismos de resistencia a los macrólidos son infección, es el tiempo que éstos permanecen
sensibles a telitromicina. por encima de la CIM. En cambio, para
azitromicina y telitromicina el parámetro que
Mecanismos de Resistencia mejor predice la curación es el valor del área
bajo la curva por encima de la CIM a lo largo
Se han descrito cuatro mecanismos de de 24 h.
resistencia a los macrólidos:
19
Tabla 2. Características farmacocinéticas de los principales macrólidos.
Efectos Secundarios Infecciones de piel y tejidos blandos. Se

recomiendan eritromicina, claritromicina y
A la inversa de su amplio espectro azitromicina.
antimicrobiano e interacciones medica- Infecciones por micobacterias atípicas. Se
mentosas como se verá más adelante, son muy recomiendan azitromicina y claritromicina. En la
escasos los efectos secundarios imputables a lepra se recomienda la claritromicina.
los macrólidos. La eritromicina y los Infecciones de transmisión sexual. como
macrólidos de 14 átomos estimulan la gonorrea, uretritis no gonocócica, chancroide,
motilidad intestinal al actuar sobre la motilina, enfermedad pélvica inflamatoria, clamidiasis y
provocando náusea, vómitos, dispepsia, dolor sífilis, se recomienda la azitromicina o
abdominal. Los macrólidos pueden provocar eritromicina.
hipersensibilidad cutánea y eosinofilia. La En la toxoplasmosis se halla indicado la
eritromicina puede provocar hepatitis azitromicina o la espiramicina en embarazadas.
colestásica especialmente en la embarazada; La eritromicina es un excelente fármaco para la
ototoxicidad en especial en ancianos y bartonellosis, actinomicosis, amibiasis,
alargamiento del intervalo Qt. borrelliosis, fiebre Q, enteritis por
campylobacter, infecciones por rhodococcus.
Indicaciones Terapéuticas La claritromicina asociada a un inhibidor de la
bomba de protones y amoxicilina o
Como se habrá visto con el espectro metronidazol son la terapia de elección para
antimicrobiano, los macrólidos en su conjunto infecciones por H. pylori.
tienen una amplia cobertura de indicaciones
terapéuticas que incluyen a muchas infecciones Interacciones Medicamentosas
del entorno tropical y de transmisión sexual,
siendo la azitromicina un antibiótico a tomar Por su metabolismo hepático, los macrólidos
muy en cuenta en este tipo de patologías.
tienen un amplio rango de interacciones
medicamentosas.
Infecciones de vías respiratoria superiores e
Los macrólidos de de 14 y 15 átomos
inferiores (neumonía comunitaria) causadas
tanto por cocos gram positivos o aumentan la concentración sérica de la
microorganismos intracelulares, se recomiendan metilprednisolona, la carbamacepina, teofilina,
todos los macrólidos con preferencia la fenitoina, warfarina, ciclosporina, colchicina,
eritromicina, claritromicina, azitromicina, bromocriptina, digoxina, alfentanilo, ácido
roxitromicina y telitromicina. valproico, terfenadina, astemizol, triazolam,
20
midazolam, y disopiramida. Disminuyen la presentaciones orales. Solo claritromicina,

eficiacia de los anticonceptivos hormonales. azitromicina y eritromicina tienen
También aumentan la toxicidad de los presentaciones parenterales. La azitromicina por
alcaloides de la ergotamina. sus características farmacocinéticas se puede
administrar en varias indicaciones en dosis
Dosis y vías de administración única o en cursos cortos ( tres a cinco días).
Tabla 3.
Todos los macrólidos se comercializan en
Tabla 3. Dosis, intervalos y vías de administración de los principales macrólidos.
21
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MASSON.2004
EVALUACION 7
1. Examen hematológico-químico de LCR, con los 2. La causa más probable de meningitis aguda es:
siguientes datos: 1800 leucocitos/mm3, predominio a. Haemofilus influenzae
de mononucleares, proteínas: ligera elevación, b. Neiserria meningitidis
glucosa normal. c. Streptococcus pneumoniae
El diagnóstico probable sería: d. Cryptococcus neoformans
e. Micobacterium tuberculosis
a. No existe infección meningea
b. Infección viral 3. Todos los siguientes organismos son causa
c. Infección tuberculosa común de meningitis aguda en adultos excepto:
d. Infección bacteriana
a. Streptoccocus pneumoniae
Caso b. Neisseria meningitidis
Varón de 25 años se presenta a la emergencia con c. Listeria monocytogenes
24 horas de fiebre, escalofríos, y dolor de cabeza d. Escherichia coli
severo. Al examen físico, se encuentra e. Moraxella catarralis
meningismus, y crepitancias en la base pulmonar
izquierda. Examen del líquido cefalorraquídeo Caso
revela un contaje leucocitario de 2000 células (95% Paciente de 30 años de edad, sexo femenino,
de polimorfonucleares). La tinción de Gram es seropositiva para HIV, que se presenta a la consulta
negativa. Radiografía del Tórax muestra infiltrado con fiebre, cefalea, y confusión sin déficit
pulmonar en base izquierda. neurológico focal. Tomografía computada con
22
contraste es normal y examen del líquido d. A 35°C

cefalorraquídeo revela contaje leucocitario de e. A 37°C
5000 células con 90% de linfocitos, glucosa de 10
mg/dL, y nivel de proteínas de 250 mg/dL. La 8. De los siguientes macrólidos, existe uno que
tinción de Gram revela bacilos gram-positivos. tiene una vida media prolongada, un volumen de
Contrainmunoelectroforesis y antígeno contra distribución muy alto y presenta una cobertura
criptococco son negativos. importante para el manejo de las infecciones de
transmisión sexual. ¿De qué antibiótico estamos
4. ¿La droga de elección en esta infección es?: hablando?
a. Ampicilina a. Eritromicina
b. Cefotaxime b. Telitromicina
c. Cefazolina c. Claritromicina
d. Trimetropin sulfametoxazole d. Azitromicina
e. Amfotericina B e. Roxitromicina
5. Los agentes etiológicos de meningitis bacteriana 9. Una mujer mujer de ocho meses de
en neonatos son: embarazada presenta episodio de hepatitis
colestásica, luego de la administración de un
a. Haemphilus influenzae macrólido para un episodio de infección de vías
b. Neisseria meningitidis respiratorias superiores. ¿Cuál de los siguientes
c. Pseudomonas aeruginosa antibióticos lo consideraría como el causal de esta
d. Todos los anteriores efecto adverso?
e. Ninguno de los anteriores
a. Eritromicina
6. El Streptococcus pneumoniae causa una: b. Telitromicina
c. Claritromicina
a. Mortalidad del 10% e hipoacusia en el 50% de d. Azitromicina
los casos e. Roxitromicina
b. Mortalidad del 20% e hipoacusia en el 30% de
los casos 10. Encierre en un círculo la respuesta correcta:
c. Mortalidad del 30% e hipoacusia en el 50% de
los casos a. Las convulsiones se presentan menos
d. Mortalidad del 40% e hipoacusia en el 30% de comúnmente en niños con meningitis por
los casos Meningococo que en Meningitis por S.
e. Mortalidad del 50% e hipoacusia en el 50% de pneumoniae y Hib
los casos b. Las convulsiones se presentan en el 33% de
los casos de meningitis bacteriana en niños
7. La investigación de meningitis viral requiere el c. La relación de Glucosa en sangre/LCR es de
envío de la muestra del LCR, bajo las siguientes 0.4 ó menos en niños mayores de 2 meses de
condiciones: edad
d. Todas las anteriores
a. A temperatura ambiente e. Ninguna de las anteriores
b. A 4°C, si la muestra va a ser procesada en las
primeras 72 h
c. A 4°C, si la muestra va a ser procesada dentro
de las primeras 3 semanas
La evaluación estará activa en la Web hasta el 31 de marzo, fecha en la que se

23
AT 02 XII 05 01-A
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Dr. Rafael Caputi reumática

• Mayor sobrevida de pacientes con fiebre
Nuevas perspectivas de una enferme- reumática y enfermedad cardiaca
dad antigua congénita
• Es una enfermedad potencialmente fatal si 2) Nuevos grupos a riesgo:

no es tratada • Pacientes con prótesis valvulares
• Es la infección de la superficie endotelial del • Uso de drogas intravenosas ( heroína)
corazón • Endocarditis nosocomial (catéteres -
• La mortalidad es de 5% a 15%, con ICC es relacionadas)
hasta 85%
• Incidencia 15 -20 casos por millón de 3) Grupos recientemente reconocidos de
habitantes riesgo:
• Incidencia estable 1 caso/1000 • Estenosis subaortica hipertrofica idiopatica
admisiones hospital • PVM con regurgitación
• 4000 a 8000 nuevos casos de
endocarditis por año en los Estados Unidos Espectro Microbiológico
Epidemiología Aumento en el número de casos debido a S.

aureus y S. epidermidis (coagulasa negativo),
(cambios en la tendencia) aunque las infecciones por estreptococo
1) Edad de pacientes es mayor que en el predominan
pasado (mayoría sobre 50 comparado con Bacilos gram-negativos, infecciones por hongos
bajo 30) son mas comunes
• Aumento del promedio de vida Menor numero de endocarditis cultivo negativo
• Disminución de la incidencia de fiebre
1
Patogénesis de endocarditis Examen físico: Fiebre, soplo cardiaco,

fenómenos embolicos, lesiones de piel,
A) A nivel valvular: esplenomegalia, nódulos de Osler, lesiones de
1) Superficie endotelial anormal Janeway, lesiones retinianas
2) Plaquetas y fibrina se adhieren y forman la
matriz Laboratorio: Anemia, plaquetopenia,
3) Bacteremia -adherencia a la matriz hematuria, proteinuria, elevación de FR, ESR,
plaquetas -fibrina PCR, hipocomplementemia
4) Colonización de la matriz - otra capa de
plaquetas y fibrina cubre las bacterias, Complicaciones
protegiéndose así de los neutrofilos; división
bacteriana y deposición adicional de Cardiacas:
plaquetas/fibrina ocurre y se desarrolla la 1) Extensión perivalvular (aortico, protésico)
vegetación 2) Perforación valvular (mitral)
3) ICC - causa principal de muerte en
B) Factores que afectan la habilidad de endocarditis, debido a incompetencia
la bacteria a adherirse: valvular, miocarditis, absceso miocárdico o
infarto
1) Adherencia no específica: se correlaciona Aneurismas micoticos: aortico, renal,
con los polisacáridos de la superficie intracerebral
bacteriana en estreptococo viridans
2) Adherencia específica: Fibronectina es Neurológicas:
conocida a tener un sitio de unión para S. Embolicas, convulsiones, parálisis NC
aureus
3) Abilidad a agregar plaquetas
Inmunopatologia: Presencia de bacteremia

continua es un potente estimulador de tanto la
inmunidad humoral como celular
1) Factor Reumatoideo (anti IgM - IgG) - los

títulos se correlacionan con
hipergamaglobulinemia, y disminuyen con
la terapia, podrían bloquear la actividad
opsonica IgG e interferir con la fijación del
complemento
2) Complejos inmunes circulantes (CIC) -
correlacionan con hipocomplementemia y
en los hallazgos de glomérulo nefritis
Agentes etiológicos
En general el 80% de las endocarditis son

causadas por estreptococo o estafilococo.
Tabla 1
Manifestaciones clínicas
Síntomas: Fiebre, escalofríos, fatiga,

debilidad, tos, perdida de peso, nausea,
lesiones en la piel, sudoración, cefalea
Tabla 1
2
ENDOCARDITIS INFECCIOSA - Dr. Rafael Caputi
Renales: Criterios menores

Glomerulonefritis difusa (reversible con
terapia antimicrobiana) 1) Condiciones cardiacas predisponetes o UDI
2) Fiebre, Temperatura > 38.0 C
Situaciones especiales 3) Fenómenos valvulares: embolo arterial
mayor, infarto pulmonar séptico, aneurisma
Presentación aguda: Puede se micotico, hemorragia intracraneal, lesiones
rápidamente fatal, 50% con válvula de Janeway
cardiaca normal, lesiones 4) Fenómenos inmunológicos: glomerulone-
embolicas/metastasicas son prominentes fritis, nódulos de Osler, manchas de Roth
Endocarditis Tricuspidea: Lesiones 5) Evidencia microbiológica: sin ser criterio
embolicas pulmonares, asociación con UDI, mayor
S. aureus común 6) Evidencia ecocardiografica: sin ser criterio
Endocarditis de protesis valvular: mayor
• Temprana (< 60 d post-op.) S. epi >
aureus, BGN Criterios menores adicionales
• Tardia (> 60 d post-op.) S.aureus, propuestos
estreptococo, BGN
• Diagnostico nuevo de esplenomegalia
Criterios Diagnósticos: Duke • Diagnostico nuevo de dedos en palillo de
tambor
Criterios mayores: • Hemorragias de piel
• Petequias
1) Hemocultivos positivos para EI: • Eritrosedimentacion elevada
A: Microorganismos típicos consistentes con EI • Elevada PCR
de 2 botellas de cultivos diferentes: • Hematuria microscópica
• Estreptococo viridans, E. bovis o • Líneas centrales venosas y líneas periféricas
HACEK
• E. aureus o enterococo en la ausencia Definición de EI: Duke
de foco primario
B: Microorganismos consistentes con EI de Endocarditis infecciosa definitiva:
cultivos sanguíneos persistentemente A) Criterios Patológicos:
positivos definiéndose como: (1) Microorganismos demostrados por
• Por lo menos 2 cultivos positivos cultivo o por examinacion histológica de una
obtenidos 12 horas aparte vegetación, o un absceso intracardiaco
• Todos de 3 o la mayoría de 4 (2) Lesiones patológicas: vegetación o
cultivos sanguíneos absceso intracardiaco confirmado por
examinacion histológica mostrando
Evidencia de compromiso endocardial: endocarditis activa
A. Ecocardiograma positivo para EI definido Definición de EI: Duke

como:
• Masa intracardiaca oscilando en la Criterios clínicos:
válvula (1) 2 criterios mayores
• Absceso (2) 1 mayor y 3 criterios menores o
• Nueva dehiscencia parcial de una (3) 5 criterios menores
válvula prostética
B. Nueva regurgitación valvular Posible Endocarditis Infecciosa:
(empeoramiento o cambio de un soplo
preexistente) Hallazgos consistentes con EI que no cumplen
criterios de definitivo pero que tampoco son
3
rechazados gent x 5 días

Meticilina resistente: Vanco 2g/d x 4 - 6
Terapia sem + gent/5d
Tratamiento empírico de Válvula Nativa Meticilina-sensible en Tricuspide
esperando cultivos: endocarditis: (UDIV)
• S.viridans 40%, otros estrep. 15 - 25%, Oxacilina 12g/dia + gent x 2 sem (no
enterococo complicada)
• 5 - 15%, estafilococo 20 - 35% Ciprofloxacina 750 mg bid + rifampic 300
mg bid x 4/s
* PEN G 20 mill U/dia o AMP 12 gr. /dia S. epidermi: Vanco 2g/d x 6s + rifampic
+ Oxacilina 2 gr. IV cada 4h + gentamicina 600 mg/d x 2s
1 mg/kg. IV cada 8h (no dar una dosis única
al dia) Terapia del grupo HACEK:
* Alternativa: Vanco 1 gr. IV cada 12 h +
gentamicina 1 gr. IV cada 8 h • Ceftriaxone 2g/dia x 4 sem
• AMP 12 g/dia + gent 1 mg/kg c/8h x 4
Terapia: S. viridans/Bovis sem
1) PEN G 12 - 18 mill U/dia x 4 sem Indicaciones Quirúrgicas:

2) PEN G 12 - 18 mill U/dia +
gentamicina1mg/Kg. cada 8h x 2 • Destrucción valvular con ICC progresiva
semanas • Embolismos múltiples o grandes
3) Ceftriaxone 2 gr. IV/dia x 4 semanas • Infección no controlada/ bacteremia
4) Ceftriaxone 2 gr. IV/dia x 2 sem + persistente
gentamicina o netilmicina x 2 semanas • Extensión perivalvular de la infección
5) Vancomicina 1 gr. IV cada 12 h x 4 • Tratamiento efectivo no disponible (hongos)
semanas
Procedimientos con indicación para
Terapia: Enterococo profilaxis bacteriana:
Susceptible: Ampicilina 12 -15 g, /dia o • Todos los procedimientos dentales con

PEN G 24 - 30 mill U/dia + gentamicina 1- posible sangrado gingival
1.5 mg/Kg. c/8h x 4 - 6 sem • Amigdalectomias y adenoidectomias
Alto nivel de resistencia • Procedimientos quirúrgicos o biopsias del
aminoglucosidos: Curso prolongado de aparato respiratorio
PEN G o AMP x 8 - 12 sem o Vanco • Broncoscopia
Enterococo PEN resistente: AMP/SB 3 • Incisión o drenaje de un tejido infectado
gr. IV cada 6 h + gentamicina x 4 - 6 sem. • Procedimientos genitourinarios o
AMP/SB + Vanco gastrointestinales
Enterococo intrínsicamente resistente • Condiciones cardiacas asociadas con
PEN/AM: Vanco endocarditis
Enterococo Vanco resistente: Synercid, • Válvulas cardiacas con prótesis
Linezolid • Endocarditis bacteriana previa
• Enfermedades cardiacas congénitas
Terapia: Estafilococo aureus cianóticas
• Shunts pulmonares reconstruidos
Meticilina-sensible:*Oxacilina 12 g/d x quirúrgicamente
4 -6s +gent x 5d • Disfunción valvular adquirida (Fiebre
• Cefazolina 2g/cada 8h x 4 - 6 sem + gent reumática)
x 5 días • Cardiomiopatia hipertrofica
• Vanco 1 gr. /iv cada 12 h x 4 - 6 sem + • PVM con regurgitación valvular o
4
ENDOCARDITIS INFECCIOSA - Dr. Rafael Caputi
engrosamiento valvular 4) Mansur AJ, Grinberg M, Da Luz PL, et al. The

complications of infective endocarditis – a reappraisal in
Regimenes profilácticos para the 1980s. Arch Innt Med 1992, 152: 2428-2432
procedimientos dentales: Tabla 2 5) Washington JA II. The microbiological diagnosis of
infective endocarditis. J Antimicrob Chemother. 1987, 20
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7) Sexton DJ, Tenembaum MJ, Wilson WR, et al.
Ceftriaxone once daily for 4 weeks compared to
ceftriaxone plus gentamicin once daily for 2 weeks for
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Tabla 2
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3) Hermans PE. The Clinical manifestations of infective
endocarditis. Mayo Clin Proc. 1982, 57:15.
5
INFECCIONES NOSOCOMIALES
LA IMPORTANCIA DE CONOCER A LAS establecimiento de esa índole también pueden
INFECCIONES NOSOCOMIALES considerarse infecciones nosocomiales. Las
definiciones simplificadas pueden ser útiles para
Dr. Javier Ochoa Muñoz algunos establecimientos sin acceso a técnicas
Servicio de Infectología de diagnóstico completas (4).
Hospital Docente "Vicente Corral Moscoso" Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el
Cuenca. mundo y afectan a los países desarrollados y a
los carentes de recursos. Las infecciones
Las infecciones nosocomiales son infecciones contraídas en los establecimientos de atención
contraídas durante una estadía en el hospital y de salud están entre las principales causas de
que no se habían manifestado ni estaban en defunción y de aumento de la morbilidad en
período de incubación en el momento de la pacientes hospitalizados. Son una pesada
internación del paciente. Las infecciones que carga para el paciente y para el sistema de
ocurren más de 48 horas después de la salud pública. Una encuesta de prevalencia
internación suelen considerarse nosocomiales. realizada bajo los auspicios de la OMS en 55
Se han establecido definiciones para identificar hospitales de 14 países representativos de 4
las infecciones nosocomiales en determinados Regiones de la OMS (a saber, Europa, el
sitios del organismo (por ejemplo, infecciones Mediterráneo Oriental, el Asia Sudoriental y el
urinarias o pulmonares). Se derivan de las Pacífico Occidental) mostró que un promedio
definiciones publicadas por los Centros para el de 8,7% de los pacientes hospitalizados
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) presentaba infecciones nosocomiales. En un
en los Estados Unidos de América (7,8) durante momento dado, más de 1,4 millones de
conferencias internacionales (3) y se usan para personas alrededor del mundo sufren
vigilancia de las infecciones nosocomiales. Se complicaciones por infecciones contraídas en el
basan en criterios clínicos y biológicos y hospital (5). La máxima frecuencia de
comprenden unos 50 sitios de infección infecciones nosocomiales fue notificada por
potenciales. Las infecciones nosocomiales hospitales de las Regiones del Mediterráneo
también pueden considerarse endémicas o Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%,
epidémicas. Las infecciones endémicas son las respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y
más comunes. Las infecciones epidémicas de 9,0%, respectivamente, en las Regiones de
ocurren durante brotes, definidos como un Europa y del Pacífico Occidental (6) Las
aumento excepcional superior a la tasa básica infecciones nosocomiales más frecuentes son
de incidencia de una infección o un las de heridas quirúrgicas, las vías urinarias y
microorganismo infeccioso específico. Los las vías respiratorias inferiores. En el estudio de
cambios en la prestación de servicios de salud la OMS y en otros se ha demostrado también
han redundado en menores períodos de que la máxima prevalencia de infecciones
hospitalización y ampliado la atención nosocomiales ocurre en unidades de cuidados
ambulatoria. Se ha señalado que los términos intensivos y en pabellones quirúrgicos y
infecciones nosocomiales deben comprender ortopédicos de atención de enfermedades
infecciones que ocurren en pacientes tratados agudas. Las tasas de prevalencia de infección
en cualquier establecimiento de atención de son mayores en pacientes con mayor
salud. Las infecciones contraídas por el personal vulnerabilidad por causa de edad avanzada,
o por visitantes al hospital o a otro enfermedad subyacente o quimioterapia
6
INFECCIONES NOSOCOMIALES - Dr. Javier Ochoa Muñoz
Nosocomial proviene de la palabra griega materiales infectados en las autopsias que

“nosokomein” que significa nosocomio, u practicaban o de las mujeres infectadas que
hospital, y que a su vez deriva de las palabras atendían; así mismo dictó reglas de higiene en
griegas nosos enfermedad, y komein, cuidar, o torno al parto. En 1861 el eminente médico
sea, "donde se cuidan enfermos". Por lo tanto húngaro Ignacio Felipe Semmelweis publicó sus
infección nosocomial es una infección asociada trascendentales hallazgos sobre el origen
con un hospital o con una institución de salud. nosocomial de la fiebre puerperal, los cuales
El origen de las infecciones nosocomiales u demostraron que las mujeres cuyo parto era
hospitalarias, o más exactamente atendido por médicos, resultaban infectadas 4
intrahospitalarias (IIH), se remonta al comienzo veces más a menudo que las que eran
mismo de los hospitales en el año 325 de atendidas en su casa por parteras, excepto en
nuestra era, cuando estos son creados como París, donde estas efectuaban sus propias
expresión de caridad cristiana para los autopsias. Semmelweis consiguió una notable
enfermos; por lo tanto no es un fenómeno reducción en la mortalidad materna a través de
nuevo sino que ha cambiado de cara. un apropiado lavado de manos por parte del
personal asistencial, pilar fundamental en que
Se dice que la primera causa de una infección se asienta hoy en día la prevención de la IIH.
nosocomial es el propio hospital, en franca Lord Joseph Lister estableció en 1885 el uso del
contradicción con la máxima que rige la ácido carbólico, o sea, el ácido fénico o fenol,
práctica médica: “primun non nocere”, y es para realizar la aerolización de los quirófanos,
que durante más de 1000 años los hospitales lo que se considera el origen propiamente
han mezclado toda clase de pacientes en sus dicho de la asepsia, además de ser quien
salas. De esta forma las epidemias entonces introdujo los principios de la antisepsia en
existentes, o sea, tifus, cólera, viruela, fiebres cirugía. Estas medidas son consecuencias de su
tifoidea y puerperal, fueron introducidas y pensamiento avanzado en torno a la sepsis
propagadas a los enfermos afectados de hospitalaria, que puede sintetizarse en su frase:
procesos quirúrgicos y de otra índole. "Hay que ver con el ojo de la mente los
fermentos sépticos".
Entre los grandes hombres de ciencia que se
destacaron por sus aportes al conocimiento Sin embargo la realidad en nuestro medio es
inicial de la IIH se encuentran: Sir John Pringle diferente al momento de evaluar el
(1740-1780), quien fue el primero que cumplimiento del personal de salud a nivel
defendió la teoría del contagio animado como institucional. En una vigilancia llevada a cabo
responsable de las infecciones nosocomiales y en el año 2002 en Hospital Vicente Corral
el precursor de la noción de antiséptico. James Moscoso de la ciudad de Cuenca, en el área
Simpson, fallecido en 1870, realizó el primer de consulta externa, se observó el lavado de
estudio ecológico sobre las IIH, donde manos en los médicos que atendieron consulta
relacionó cifras de mortalidad por gangrena e en un solo día y se obtuvo los siguientes
infección, tras amputación, con el tamaño del resultados: de los 51 pacientes atendidos en
hospital y su masificación. ese día, en 16 de los casos los médicos si se
lavaron las manos, lo cual representó el 31%,
En 1843, el destacado médico norteamericano y en 35 de los casos no lo hicieron lo que
Oliver Wendell Holmes, en su clásico trabajo representó el 69%. De los 16 casos en los que
“On the Contagiousness of Childbed Fever” si se lavaron las manos, tan solo en dos de ellos
postuló que las infecciones puerperales eran se lavaron por 2 ocasiones.En cuanto al tiempo
propagadas físicamente a las mujeres que tomaron para lavarse, en 15 ocasiones
parturientas por los médicos, a partir de los tardan hasta 30 segundos, y solo en 1 ocasión
7
tardan más de 1 minuto. En cuanto al lavado hospitales son el precio a pagar por el uso de
los médicos utilizaron jabón en barra y agua en la tecnología más moderna aplicada a los
quince de los pacientes y en una ocasión solo enfermos más y más expuestos, en los cuales la
agua. En los 16 casos se utilizó toalla para el vida es prolongada por esas técnicas.
secado de las manos, la cual fue limpia en tan
solo dos de los casos. Fue preocupante ver que Las infecciones nosocomiales constituyen
los médicos mayormente no se lavaron las actualmente un importante problema de salud a
manos (69%), si bien el tiempo empleado para nivel mundial, no solo para los pacientes sino
lavarse, en los pocos casos que si lo hicieron, también para su familia, la comunidad y el
fue el adecuado (30 segundos) estado. Afectan a todas las instituciones
hospitalarias y resultan una de las principales
De este trabajo se recomendó a Dirección causas de morbilidad y mortalidad, así como
Hospitalaria considerar que: la higiene de las un pesado gravamen a los costos de salud.
manos se considera como la medida más
importante para reducir la transmisión de Las infecciones nosocomiales tienen un origen
patógenos en un hospital. Los médicos multifactorial, que viene dado por los 3
necesitan un promedio de 20 segundos para componentes que forman la cadena de la
realizar un lavado efectivo de manos y las infección , a saber: los agentes infecciosos, el
manos se deben lavar después de la atención a huésped y el medio ambiente, interactuando
cada paciente. La flora transitoria de las manos entre ellos. En los agentes infecciosos hay que
es la causante de la mayoría de infecciones tener en cuenta su origen (bacterias, virus,
nosocomiales que se producen como hongos o parásitos), sus atributos para producir
consecuencia de la transmisión cruzada y esta enfermedad (virulencia, toxigenicidad), la
flora transitoria es fácilmente eliminada con el estabilidad de su estructura antigénica, así
lavado de las manos como su capacidad de resistencia múltiple a los
agentes antimicrobianos. En el caso de las
A medida que han ido transcurriendo los años, bacterias, esta última propiedad se pone más
se observa el carácter cambiante y creciente de de manifiesto por la presencia de una serie de
las infecciones nosocomiales. Si los primeros elementos genéticos de origen tanto
hospitales conocieron las grandes infecciones cromosomal, tal es el caso de los transposones
epidémicas, todas causadas por gérmenes y los integrones, como extracromosomal, o sea
comunitarios y que provenían del los plásmidos, que las hacen adquirir
desconocimiento completo de las medidas de resistencia a los antibióticos. Los plásmidos se
higiene, las infecciones actuales están más han convertido en la punta de lanza de los
agazapadas y escondidas tras la masa de microorganismos en su lucha por evadir los
infecciones de carácter endémico ocasionadas efectos de los antimicrobianos. Esos elementos
el 90 % de ellas por gérmenes banales. Al codifican una cantidad importante de enzimas
carácter actual que han tomado las infecciones que inactivan a uno o varios de estos agentes,
nosocomiales ha contribuido el aumento del y crean verdaderos problemas a la hora de
número de servicios médicos y la complejidad tratar infecciones causadas por bacterias que
de estos, la mayor utilización de las unidades las portan. Los plásmidos codifican, entre otras
de cuidados intensivos, la aplicación de enzimas, a las betalactamasas de espectro
agentes antimicrobianos cada vez más reducido y las de espectro ampliado (BLEA,
potentes, así como el uso extensivo de fármacos BLEE), derivadas de aquellas y que inactivan a
inmunosupresores. Todo esto consecuentemente betalactámicos como penicilinas y
ha hecho más difícil el control de estas cefalosporinas, así como también a
infecciones. Las infecciones adquiridas en los aminoglucósidos estas últimas. De igual forma
8
portan los genes erm que crean resistencia Las infecciones nosocomiales han sido
frente a macrólidos y lincosamidas, los de reconocidas, por mas de un siglo, como un
resistencia de alto nivel (RAN) a problema crítico que afecta a la calidad de los
aminoglucósidos, etc, sin olvidar a los cuidados médicos y como una fuente principal
sumamente conocidos plásmidos de para obtener resultados adversos en la atención
penicilinasa de los estafilococos que de forma de los pacientes. En los Estados Unidos, cada
característica, se transmiten por transducción en año, se infectan nosocomialmente 2´000.000
lugar de conjugación. Los integrones, elementos de pacientes y los costos de su atención
móviles de inserción secuencial descubiertos ascienden a más de 4,5 billones de dólares,
hace solo pocos años, han sido involucrados en ocasionándose la muerte de 60.000 a 80.000
la resistencia incipiente que presentan ya pacientes por año (9). De todas la
algunas bacterias frente a los carbapenemes, complicaciones que surgen por el simple hecho
considerados entre los antibióticos más de internar a un paciente en un hospital, las
importantes hasta ahora desarrollados; un infecciones nosocomiales representan el 50%
ejemplo lo constituyen cepas de Pseudomonas (10). Abramson de la universidad de Duke
aeruginosa resistentes a imipenem (15,16,18) demostró que una infección nosocomial por una
cepa resistente de Staphylococcus aureus
El segundo elemento de la cadena es el (MRSA) prolongaba en ocho días más la
huésped, en el que desempeñan una función estadía hospitalaria de un paciente en
importante sus mecanismos de resistencia. La comparación a una cepa de la misma bacteria
mayoría de las infecciones en el hospital se sin patrón de resistencia.
producen en cierto grupo de pacientes con
características individuales como la edad (el 60 En la mayoría de los países latinoamericanos
% de los casos está entre 50 y 90 años), solo se tiene una idea vaga de cómo las
malnutrición, traumatismos, enfermedades infecciones hospitalarias inciden en los costos y
crónicas, tratamientos con inmunosupresores y en la morbilidad de los pacientes y, hasta la
antimicrobianos, así como que están sometidos fecha, existen relativamente pocos esfuerzos de
a procedimientos invasivos diagnósticos o cuantificar estos costos. Dado que los
terapéuticos, que los hacen más susceptibles de presupuestos de las instituciones públicas son
adquirir infecciones durante su estancia en el extremadamente limitados, esta información es
hospital. de vital importancia para planificar y ejecutar
acciones coherentes y decisivas que influyan en
El tercer y último elemento de la cadena sería el el resultado final del tratamiento de los
medio ambiente tanto animado como pacientes y conduzcan a mejorar el
inanimado, que está constituido por el propio aprovechamiento de los recursos. (11,12)
entorno hospitalario, los equipos e instrumental
para el diagnóstico y tratamiento, los materiales Las infecciones nosocomiales constituyen
de cura y las soluciones desinfectantes, etc., y actualmente un importante problema de salud a
sobre todo el personal asistencial. De la nivel mundial, no solo para los pacientes sino
interacción de estos 3 factores van a surgir las también para su familia, la comunidad y el
infecciones hospitalarias y en la medida en que estado. Afectan a todas las instituciones
participen estos así será su incidencia y su hospitalarias y resultan una de las principales
comportamiento. Las IIH son un problema causas de morbilidad y mortalidad, así como
complejo donde intervienen además cuestiones un pesado gravamen a los costos de salud. Las
financieras, de personal, organizativas y complicaciones infecciosas entrañan
estructurales.(17) sobrecostos ligados a la prolongación de la
estadía hospitalaria (1 millón de días en
9
hospitalización suplementaria cada año es una Organización Panamericana de la Salud en

cifra constantemente citada); están asociadas Washington, una Conferencia Regional sobre
también con los antibióticos costosos, las Prevención y Control de Infecciones
reintervenciones quirúrgicas, sin contar con los Nosocomiales. Además de Cuba participaron
costos sociales dados por pérdidas de salarios, Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia,
de producción, etc. Los estimados, basados en Costa Rica y los Estados Unidos, entre otros. En
datos de prevalencia indican que esta reunión se puso de manifiesto el avance
aproximadamente el 5 % de los pacientes alcanzado por Cuba en este campo, que la
ingresados en los hospitales contraen una colocó en ese momento y junto a Chile y
infección que cualquiera que sea su naturaleza, Colombia, a la cabeza de Latinoamérica, con
multiplica por 2 la carga de cuidados de un programa en pleno y exitoso desarrollo.(12)
enfermería, por 3 el costo de los medicamentos En la actualidad médicos microbiólogos
y por 7 los exámenes a realizar. En países cubanos realizan asesorías en torno a las IIH en
como Francia el gasto promedio por enfermo es otros países como Perú; allí se reconoce la
de 1 800 a 3 600 dólares en sobreestadías calidad de estas y la valoran altamente.
que van de 7 a 15 d. En el conjunto de países
desarrollados el total de los gastos ascienden En los Estados Unidos existe desde 1970 un
entre 5 y 10 mil millones de dólares. En Cuba sistema de vigilancia de las infecciones
por concepto de infecciones hospitalarias se nosocomiales (el llamado Nacional
erogan más de 3 millones de pesos al año. Más Nasocomial Infection System), establecido por
importante aún son los costos en vidas humanas el CDC, con el fin de realizar un estudio
cobradas por las infecciones nosocomiales. Si sistemático de las infecciones nosocomiales en
se estima que la infección es la causa de muerte ese país y sus resultados constituyen una
en 1 a 3 % de los pacientes ingresados, se referencia obligada en este campo. En Europa,
tendrán cifras tan impresionantes como las por su parte, se viene desarrollando desde
reportadas en Estados Unidos de 25 a 100 mil 1990 la experiencia de los llamados
muertes anuales. Las IIH son un indicador que "hospitales-pilotos" para llevar en gran escala
mide la calidad de los servicios prestados. un estudio multicéntrico de vigilancia
Actualmente la eficiencia de un hospital no solo continuada de las infecciones nosocomiales,
se mide por los índices de mortalidad y con vistas a aunar esfuerzos en la lucha contra
aprovechamiento del recurso cama, sino este gran problema de salud actual. (14)
también se toma en cuenta el índice de
infecciones hospitalarias. No se considera Finalmente, en nuestro país son pocos los
eficiente un hospital que tiene una alta estudios sobre infecciónes nosocomiales, en el
incidencia de infecciones adquiridas durante la Hospital Docente "Vicente Corral Moscoso" de
estadía de los pacientes en él, ya que como dijo la ciudad de Cuenca se han realizado algunos
Florence Nightingale, dama inglesa fallecida de ellos (19,20,21), éstos han demostrado
en 1910 y fundadora de la escuela moderna claramente el impacto sobre nuestra institución.
de enfermería, "lo primero que no debe hacer Pocos conocen de estos estudios como pocos
un hospital es enfermar". (13) conocen de la realidad de las infecciones
nosocomiales, bien se puede concluir "están y
Por todo el impacto negativo que ejercen las IIH no sabemos en donde están".
tanto en la esfera de la salud, en lo social y en
BIBLIOGRAFIA
lo económico, es que surge a nivel mundial una
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America Latina. Washington, D.C: OPS, 20031.
13.VISIÓN ACTUALIZADA DE LAS INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS Dr. Rafael Nodarse Hernández1
Rev Cubana Med Milit 2002;31(3):201-8
11
PROFILAXIS QUIRURGICA
Dr. M.Sc. Byron Nuñez Freile La profilaxis quirúrgica se halla indicada

principalmente en aquellas intervenciones
En USA las infecciones asociadas al sitio clasificadas como limpia-contaminada y
quirúrgico (SSI) ocupan el segundo lugar de contaminada en la que existe un riesgo de
importancia, considerando que se producen infección mayor. Las cirugías clasificadas
aproximadamente medio millón de SSI como limpias, en términos generales no se
anualmente. Esto representa un incremento en recomienda la profilaxis quirúrgica debido a la
el riesgo de reingreso multiplicado por cinco, baja frecuencia de infecciones asociadas. Sin
el de aumento de la mortalidad multiplicado por embargo, es necesario puntualizar que
dos , aumento consecuente de la estancia aquellas cirugías catalogadas como limpias
hospitalaria y por lo tanto un incremento en las que se realizan implantaciones de
considerable de los costos monetarios. materiales protésicos como prótesis valvulares,
prótesis ortopédicas, material de osteosíntesis,
Se define que la profilaxis quirúrgica, es la válvulas de derivación, etc., se recomienda la
administración de antibióticos como medida profilaxis quirúrgica respectiva. También se
de prevención de la infección relacionada recomienda la profilaxis quirúrgica en aquellas
con el sitio quirúrgico; considerando la no intervenciones en las que la presencia de un
existencia de ningún tipo de proceso infeccioso proceso infeccioso llevaría a graves
en el momento de la intervención, ya que en consecuencias como la cirugía cardíaca,
caso contrario no puede hablarse de cirugía de trasplantes, cirugía cerebral, etc.
profilaxis, sino de tratamiento de una infección
previamente establecida. En consecuencia En principio , la profilaxis quirúrgica está
solo se recomienda la profilaxis en las cirugías dirigida a evitar el crecimiento de los
clasificadas como limpias-contaminadas y microorganismos que, inevitablemente,
contaminadas en tanto que para las cirugía contaminarán la herida quirúrgica. Las bacterias
clasificadas como sucias se recomienda el que contaminan la herida quirúrgica están en el
tratamiento antimicrobiano respectivo. espacio intersticial, o atrapadas en las mallas
Ver Tabla 1. de fibrina o en pequeños hematomas. En
12
PROFILAXIS QUIRURGICA - Dr. Byron Núñez Freile
Tabla 1. Grado de contaminación de la herida quirúrgica según el tipo de cirugía
consecuencia el antibiótico utilizado debe tener incidencia de S. aureus Meticilino-Resistente.

una cobertura suficiente para cocos gram No se recomiendan las cefalosporinas de
positivos que son los residentes habituales de la tercera generación por la baja cobertura
piel de los humanos. contra cocos gram positivos y anaerobios.
RECOMENDACIONES GENERALES. 2. Momento de la administración. La

administración del antibiótico por vía
1. Tipo de antibiótico. En la mayor parte intravenosa debe hacerse dentro de un tiempo
de las cirugías se recomiendan las de dos horas antes del inicio del
cefalosporinas parenterales de primera procedimiento quirúrgico ( excepto la
generación como cefazolina, la que tiene una profilaxis por vía oral en cirugías colo-
buena cobertura contra cocos gram positivos. rectales). El momento adecuado para la
administración coincide con la inducción
En las cirugías de íleon distal y colon se anestésica, previo a la incisión quirúrgica. Esto
recomiendan antibióticos con cobertura para se debe a que la actividad del antibiótico es
anaerobios como clindamicina o metronidazol. posible si se encuentra en plasma y en los
La vancomicina se recomienda solo en tejidos a concentraciones suficientes en el
aquellos pacientes con alergia comprobada a momento en que se realiza la incisión.
los betalactámicos o en unidades con alta
13
3. Vía de administración. La vía importancia de otros factores preventivos:

intravenosa (IV) es la ideal. Los antibióticos retirada precoz de la sonda urinaria y catéter
deben ser perfundidos en los tiempos que venoso, colocación del menor número de
recomiende el fabricante. Así, para los drenajes posible, curas de la herida cumpliendo
betalactámicos se recomienda su infusión en todas las normas de asepsia, etc.
períodos cortos ( 5 minutos) en tanto que la
vancomicina, se recomienda perfundirla más 6. Epidemiología. Se recomienda que cada
lentamente (60 minutos). unidad quirúrgica lleve un adecuada vigilancia
microbiológica del tipo de gérmenes y sus
4. Dosis. Las dosis del antibiótico deben ser patrones de resistencia involucrados en las
elevadas. En caso de las cefalosporinas se infecciones del sitio quirúrgico, para así tomar
recomienda 2 gramos de cefazolina o las medidas y correctivos correspondientes al
cefapirina. Si la intervención quirúrgica tiene uso de antibióticos en profilaxis quirúrgica.
una duración superior a la esperada o haya
existido una pérdida de sangre superior a 1
litro, se recomienda una segunda dosis del BIBLIOGRAFÍA
mismo antibiótico. Esta dosis debe *Bratzler D., Houck P. Antimicrobial Prophylaxis for
administrarse en un intervalo no mayor al doble Surgery: An Advisory Statement from the National
de la vida media del antibiótico. Surgical Infection Prevention Project Dale W. Bratzler1
and Peter M. Houck,2 for the Surgical Infection Prevention
5. Duración. En la medida de lo posible, la Guidelines Writers Workgroupa
profilaxis antimicrobiana debe limitarse a una *Cisneros JM, Mensa J, Rodríguez J, Trilla A, Cainzos M.
dosis única del antibiótico. Así como, no se ha Profilaxis con antimicrobianos en cirugía. Documento
evidenciado ningún beneficio con una segunda GEIH-SEIMC (Grupo de Infecciones Hospitalarias de la
dosis postoperatoria. Si por necesidades Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
particulares de algunos procedimientos Microbiología Clínica). 2002. www.seimc.es/geih/
específicos se decide prolongar la profilaxis doc2.htm.
antibiótica, ésta no deberá ser mayor de 24 *Cisneros JM, Mensa J, Rodríguez J, Trilla A, Cainzos M.
horas luego de los mismos . La duración Profilaxis con antimicrobianos en cirugía. Enfermedades
excesivamente larga de la profilaxis quirúrgica Infecciosas y Microbiología Clinica 2002;20:335-340
tiene otros efectos negativos, ya que la
sensación de seguridad que ofrece el
antibiótico hace que con frecuencia se olvide la
14
TABLA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

EN CIRUGIA
15
16
17
18
MONOBACTAMICOS - Dr. Byron Núñez Freile
MONOBACTAMICOS
Los antibióticos monobactámicos pertenecen al

grupo de los B-lactámicos, tienen una
configuración monocíclica y carecen en su
molécula de un segundo o tercer anillo
adicional. Los primeros monobactámicos se
obtuvieron en el año de 1978 a partir de una
cepa de Chromobacterium violaceum obtenido
de una tierra procedente de New Jersey. El
único antibiótico de uso clínico de este grupo
farmacológico es el aztreonam.
Estructura química.
Los monobactámicos son antibióticos sintéticos

obtenidos por ingeniería molecular. Se han
investigado principalmente a tres fármacos Figura 1. Estructura química del aztreonam.
monobactámicos: el aztreonam, el carumonam
y el tigemonam, siendo el primero el único de
uso clínico. El aztreonam se ha obtenido por negativos principalmente E. Coli y P.
síntesis, mediante la fusión del ácido sulfámico aeruginosa. También cubre infecciones
con el aminoácido treonina. causada por Enterobacteriaceae, Aeromonas,
El radical metilo en la posición 4 del anillo Beta- Yersinias, Pasteurella multocida, H. Influenzae,
lactámico aumenta su estabilidad frente a las Neisseria spp. El punto de corte para gérmenes
Beta-lactamasas, y la cadena lateral sensibles es de CIM < 8mg/L, y de CIM >32
aminotiazol-carboxipropil-oximino en la mg/L para gérmenes resistentes.
posición 3, idéntica a la de la ceftazidima,
incrementa su actividad frente a las bacterias Mecanismos de Resistencia
gram negativas. Ver Figura 1.
Debido a su estructura química de
Mecanismo de Acción monobactámico, es estable a la hidrólisis de la
mayor parte de las beta-lactamasas, a
Es un antibiótico bactericida que actúa como excepción de la SVH-5 y PSE-2 que han
los beta-lactámicos, inhibiendo la síntesis de la motivado la resistencia del aztreonam por parte
pared celular, ya que tiene una alta afinidad de Klebsiella y Pseudomona respectivamente.
por la PBP-3 ( Proteína Ligadora de Penicilina) Por su falta de afinidad a las PBPs de las
de las bacterias gram negativas sensibles al bacterias gram positivas y los anaerobios, estas
aztreonam. Se observa, in vitro, una rápida son resistentes de manera natural a este
caída de la población bacteriana que se antibiótico. Algunos Gram negativos también
expresa morfológicamente como una son resistentes como: Acinetobacter spp, C.
elongación o filamentación de las bacterias freundii, B. cepacia y S maltophilia.
afectadas, con lisis y muerte subsecuente. Farmacocinética
El aztreonam no se absorbe por vía oral, por lo
El aztreonam no tiene actividad contra que su formulación es exclusivamente
bacterias Gram positivas ni anaerobios. Tiene parenteral. La concentración pico luego de la
actividad contra bacilos aerobios Gram administración IM se logra a la hora. Los
19
niveles séricos del aztreonam superan las CIM 4. Infecciones Gíneco-Obstétricas:

durante 8 horas de casi todos los gérmenes Endometritis, E.P.I. e infecciones
sensibles al mismo. Su distribución es gonocócicas.
exclusivamente extracelular y presenta un 5. Sepsis.
metabolismo hepático y excreción 6. Meningitis .
predominantemente renal. En embarazadas
atraviesa la placenta y pasa a la circulación Su uso en infecciones intrahospitalarias se
fetal. En ancianos existe un ligero aumento de recomienda asociado a otros antibióticos, ya
la vida media. Ver Tabla 1 que su administración como monoterapia ha
motivado el aparecimiento de superinfecciones
Efectos Secundarios con gérmenes Gram positivos.
El aztreonam es un antibiótico seguro, que a Contraindicaciones.

diferencia de los aminoglucósidos no es
nefrotóxico. Por su escasa inmunogenicidad no No se recomienda el uso en pacientes alérgicos
presenta alergia cruzada con penicilinas o al aztreonam
cefalosporinas. Puede producir, de manera
infrecuente, un ligero aumento de las Interacciones medicamentosas.
aminotransferasas y fosfatasa alcalina, así
como, prolongar los tiempos de coagulación La asociación del aztreonam con
(TP y TTP) aminoglucósidos puede tener un efecto
sinérgico, lo que no sucede si se asocia con un
Indicaciones terapéuticas B-lactámico. Probenecid y furosemida producen
ligeros aumentos séricos del aztreonam.
Se halla indicado en patología infecciosa
causada predominantemente por Dosis, preparados y vías de
microorganismos Gram negativos como: administración.
1. Infecciones Urinarias: Pielonefritis,
infecciones del tracto urinario y prostatitis. El aztreonam se administra por vía parenteral IV
2. Infecciones respiratorias: Neumonía, o IM, no se contraindica su administración en
exacerbaciones infecciosas de la EPOC, niños. Se recomiendan modificaciones en fallo
bronquiectasias infectadas e infecciones en renal o hepático. La duración de la terapia
fibrosis quística. oscila entre 7 a 10 días. Ver Tabla 2
3. Infecciones Intrabdominales: Peritonitis,
abscesos intrabdominales e infecciones BIBLIOGRAFÍA
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monobactams: Imipenem, meropenem and aztreonam.
Tabla No 1. Características May Clin Proc. 1999;74: 420-434
farmacocinéticas de los monobactámicos.
20
MONOBACTAMICOS - Dr. Byron Núñez Freile
Tabla 2. Dosis, preparados y vías de administración de los monobactámicos
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2004. Newtown. Ed Antimicrobial Prescribing INC. 2004
21
EVALUACION 8
Paciente de 35 años de edad se admite con a. Organismo envuelto más común en válvula
fiebre, escalofríos y malestar de 2 semanas de nativa es enterococo
evolución. Al examen físico se encuentra b. Endocarditis en drogadictos más
hemorragia subconjuntival bilateral, comúnmente por Strep. Viridans
esplenomegalia, y un soplo holosistólico en c. Ecocardiografía transtoráxica es de poca
área mitral 2/6. Tres semanas previas había utilidad
experimentado una limpieza dental oral. Los d. Cándida endocarditis es común en válvula
nativa
hemocultivos son positivos para Streptococcus
e. Insuficiencia cardiaca de difícil manejo es
mutans, muy sensible a penicilina.
una indicación para cirugía
1. El tratamiento de elección es:

4. En endocarditis infecciosa señale lo correcto:
a. Penicilina G IV por 2 semanas a. La indicación más común para intervención

b. Penicilina G IV más gentamicina por 4 quirúrgica en endocarditis infecciosa es una
semanas vegetación grande encontrada en el
c. Vancomicina IV por 4 semanas ecocardiograma
d. Penicilina G IV más gentamicina por 2 b. Causa común de endocarditis de cultivos
semanas negativos es administración previa de
e. Cefazolina IV por 2 semanas antibióticos
c. Neoplasias colónicas han sido asociadas a
2. En endocarditis infecciosa señale lo endocarditis infecciosa por S.aureus
incorrecto: d. Cándida y Gram negativos son los que más
comúnmente causan endocarditis infecciosa
en drogadictos intravenosos
a. Endocarditis infecciosa de válvula nativa es
más común en hombres > 50
5. Procedimientos en los cuales debería darse
b. La mayoría de las veces existe una lesión
profilaxis con antimicrobianos para prevención
cardiaca predisponente
de endocarditis infecciosa, indique lo correcto:
c. Causa común es presentación aguda por S.
aureus o subaguda Sterpt. Viridans a. Todos los procedimientos dentales con
d. Válvula aórtica es más comúnmente posible sangrado gingival
afectada que la mitral b. Cardiomiopatia hipertrófica
e. Debería darse antibióticos profilácticos en c. Limpieza dental
PVM con regurgitación d. Prolapso de Válvula mitral con insuficiencia
3. Endocarditis infecciosa. Cual es la respuesta

correcta:
22
6. De las siguientes cefalosporinas hay una que a. Cefalosporinas de tercera generación

se recomienda en profilaxis quirúrgica debido a b. Aminoglucósidos
su amplia cobertura contra gérmenes gram c. Inhibidores de betalactamasas
positivos, prolongada vida media y amplio d. Nitroimidazólicos
intervalo de tiempo para su administración. e. Penicilinas
¿De cuál antibiótico estamos haciendo
mención? 9. La infecciones nosocomiales son:
a. Ceftriaxona a. Aquellas que ocurren en las primeras 24

b. Cefuroxima horas de internación
c. Cefapirina b. Aquellas que se contraen en la comunidad
d. Cefazolina c. Aquellas que afectan a pacientes, al
e. Cefepima personal o a los visitantes de un hospital
d. Todas son verdaderas
7. Un paciente ingresa al servicio de urgencias e. Ninguna es verdadera
luego de una hora de un traumatismo con arma
punzo-cortante en la región torácica. ¿Qué tipo 10. Las infecciones nosocomiales tienen un
de cirugía va a realizar de acuerdo a la origen:
contaminación de la herida?
a. Unifactorial
a. Limpia b. Multifactorial
b. Limpia contaminada c. Los dos
c. Contaminada d. Ninguno
d. Sucia
8. El aztreonam es un betalactámico que por

sus características de cobertura antimicrobiana
y a la ausencia de efectos secundarios, se
puede usar como sustituto de uno de los
siguientes grupos de antimicrobianos:
La evaluación estará activa en la Web hasta el 29 de abril, fecha en la que se bloqueará

el acceso.
23
AT 02 XII 05 01-A2
VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA
INFLAMATORIA
Dr . M.Sc. Byron Núñez Freile Döderlein) que tienen la capacidad de

fermentar el glucógeno y de esta manera
El Ecosistema Vaginal. disminuir el pH vaginal, lo que impide el
crecimiento de otros microorganismos.
La flora normal de la vagina se caracteriza por Concomitantemente a esta flora se
la presencia de bacterias y hongos cuyas encuentran algunos hongos como las
poblaciones se modifican con la edad de la cándidas, las que pueden convertirse en
mujer en íntima relación a los influjos patógenas cuando se altera el pH vaginal
hormonales, de esta manera podemos dividir a por supresión de la flora normal secundaria
esta dinamia microbiológica en cuatro al uso de antibióticos.
períodos claramente definidos: 4. Luego de la menopausia disminuyen los
1. Poco después del nacimiento evidenciamos lactobacilos, para más tarde dar paso a una
la presencia de lactobacilos aerobios en la flora mixta caracterizada por la presencia
vagina del recién nacido, por varias de cocos y bacilos.
semanas. La flora vaginal normal también incluye en
2. Antes de la pubertad, la vagina se halla menor cantidad, estreptococos hemolíticos del
colonizada predominantemente por grupo B, estreptococos anaerobios,
estafilococos, estreptococos y bacilos. Prevotellas, Clostridios, Gardnerella Vaginalis y
3. Desde la pubertad predominan los U. urealyticum.
Lactobacillus aerophilus ( Bacilos de Por último, es necesario aclarar que el término
1
"vaginosis", debe utilizarse en el contexto de especifica. En el abordaje diagnóstico de las

la disbacteriosis vaginal (alteración de la flora vaginitis debemos indagar la duración de los
normal) y que tratándose de la "vaginosis síntomas, la actividad sexual, la presencia de
bacteriana", debemos suponer que es un mal olor luego del coito, comorbilidades,
estado inflamatorio previo al proceso medicación administrada, métodos de
estrictamente infeccioso de la vaginitis anticoncepción e historia de enfermedades de
bacteriana. transmisión sexual. Las principales
características clínicas que diferencian a las
VAGINITIS vaginitis, se resumen en la Tabla No 1.
Las vaginitis son una de las principales causas Estudio Microbiológico de las Vaginitis.
de consulta ginecológica y se caracterizan
principalmente por la presencia de leucorrea e El abordaje microbiológico de la secreción
irritación vulvar. En este contexto pretendemos vaginal, es la piedra angular en el diagnóstico
abordar las tres principales causas de vaginitis de las vaginitis. Un examen simple, capaz de
que en su conjunto representan el 90% de las
realizarse de manera inmediata en el mismo
causas infecciosas de las mismas como son: La
consultorio, ya que solo se necesita un
vaginitis bacteriana, vaginitis candidiásica y
microscopio para la observación directa.
vaginitis tricomoniásica. Debemos añadir que
no toda secreción vaginal es resultante de un
evento infeccioso, por lo que debemos realizar Se recomienda hacer varios extendidos de la
el diagnóstico diferencial con la vaginitis muestra, para realizar las siguientes pruebas:
atrófica, la leucorrea fisiológica y la irritación 1. Examen en fresco con una gota de solución
local. salina.
2. Examen con hidróxido de potasio al 10%.
Cuadro Clínico 3. Test de aminas.
4. Medición del pH.
Los síntomas de la vaginitis no son específicos
de las diversas variedades etiológicas, por lo Con todos estos exámenes el abordaje
que el diagnóstico adecuado, obliga a un diagnóstico de una vaginitis infecciosa es muy
minuciosa exploración vaginal especular
sensible y específico, y mediante el cual
combinada a una confirmación laboratorial
Tabla No 1. Características clínicas de las vaginitis.

Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
2
VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA - Dr. Byron Núñez Freile
podemos tener la certeza de manejar de

manera adecuada este tipo de patologías.
En la Tabla No 2. se sintetiza el diagnóstico

diferencial laboratorial de las vaginitis.
Vaginitis Bacteriana
La vaginitis bacteriana es una infección de tipo

anaeróbico asociada a una secreción genital
"olor a pescado".
En su fase inicial se produce una disbacteriosis
Figura No. 1. Secreción vaginal asociada
vaginal que no tiene muchos síntomas, a vaginitis bacteriana.
momento en el cual solo se aprecia un aumento
de la flora de gardnerellas en detrimento de los
lactobacilos, con ausencia de una respuesta La vaginitis bacteriana se halla relacionada con
leucocitaria evidente, estamos hablando de la la proliferación predominante de Gardnerella
"vaginosis bacteriana". El olor característico de vaginalis antiguamente llamado Haemophilus
esta patología se halla determinado por la vaginalis, asociados a especies de mobiluncus,
presencia de aminas volátiles como productos Mycoplasma hominis, bacilos gram negativos
del metabolismo anaerobio. anaeróbicos como prevotella, porphyromonas y
Favor ver Figura No 1. bacteroides a más de peptostreptococcus. Al
Tabla No 2. Características laboratoriales de las vaginitis.

3
examen microscópico es característico el

hallazgo de las "Células Clave o Guía".
Favor mirar Figura No. 2.
Vaginitis Candidiásica
Se caracteriza por la presencia de secreción

blanquecina grumosa acompañada de prurito
vulvo-vaginal importante. Esto motiva a una
importante hiperemia vaginal y eritema vulvar.
Ver Figuras No 3 y 4.
Se halla causada por C. albicans (90%) y

Cándida no-albicans como C. glabrata y C. Figura No 3. Vaginitis candidiásica
tropicalis y C parapsilosis. Ver Figura No 5.
Clínicamente se ha clasificado a la vaginitis

candidiásica en una variante no complicada y
complicada debido a la severidad de su
presentación clínica, recurrencia, tipo de
cándidas y comorbilidades asociadas al
huésped, como se explica en la Tabla No 3.
Vaginitis Tricomoniásica
La tricomoniasis vaginal afecta a más de 180

millones de mujeres en el mundo. Es una de las
Figura No 4. Vulvitis candidiásica
infecciones genitales que por su alta

prevalencia, facilita la transmisión del virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH). Se
considera que hasta un cuarto de las pacientes
con tricomoniasis, son portadoras
asintomáticas. Se caracteriza por la presencia
de una secreción espumosa amarillo verdosa y
con lesiones petequiales características en el
epitelio cérvico vaginal ( aframbuesado).
Ver Figura No 6.
El agente etiológico, Trichomonas vaginalis, es

Figura No 2. Presencia de " Células Clave un parásito uniflagelar y móvil fácilmente visible
o Guía". en fresco, en el extendido de la secreción
4
Figura No 5. Presencia de levaduras de

Candida glabrata.
vaginal. Ver Figura No 7.

Figura No 6. Cérvico-vaginitis
tricomoniásica.
Tratamiento Antimicrobiano de las
Vaginitis. fármacos en las secreciones vaginales es
adecuada por cualquier vía de administración
El tratamiento antimicrobiano de las vaginitis, de las anteriormente descritas. En la Tabla No
se lo puede realizar de manera empírica y 4. encontrará un resumen de las
específica. En el primer caso, la combinación recomendaciones terapéuticas para el manejo
de un nitroimidazólico añadido a un específico de las vaginitis más importantes.
antifúngico, de manera tópica o enteral, son
suficientes para ofrecer una cobertura ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
adecuada. El tratamiento se recomienda en
dosis única o múltiples que oscilan entre tres y La Enfermedad Pélvica Inflamatoria (E.P.I.) es la
siete días, administrados de manera tópica ( enfermedad de transmisión sexual más seria y
óvulos, tabletas vaginales, gel y cremas ) o costosa del sexo femenino. Más del 10% de las
enteral, ya que la biodisponibilidad de los
Tabla No 3. Clasificación de la Vaginitis Candidiásica.

5
Figura No 8. Salpingitis secundaria a E.P.I.
Cuadro Clínico.
Se caracteriza por la presencia de un amplio

espectro de signos y síntomas, siendo los más
comunes el dolor abdominal, la
hipersensibilidad del bajo vientre, secreción
vaginal, fiebre y escalofríos. Los criterios de
Figura No 7. Microfotografía de Hager para el diagnóstico de la EPI se
Trichomonas vaginalis. describen en la Tabla No 5.
mujeres en edad reproductiva reportan una La severidad de la enfermedad se la define en

historia de EPI, así como, el 1% de mujeres cuatro estadíos descritos en la Tabla No 6.
sexualmente activas sufren de esta infección Tratamiento
anualmente.
La EPI describe un conjunto de signos y El tratamiento antimicrobiano se debe iniciar lo
síntomas infecciosos e inflamatorios derivados más pronto posible y el objetivo terapéutico de
de la extensión de microorganismos patógenos la EPI se resume a cuatro aspectos
desde el cérvix al tracto genital superior. La fundamentales:
contiguidad de los órganos genitales
afectados, añadida a la dificultad de precisar a) Eliminación de la infección y la inflamación
clínicamente su afectación individual ha del aparato reproductor femenino.
motivado su denominación como EPI, la que b) Mejoría de los síntomas y signos clínicos.
abarca cervicitis, endometritis, parametritis, c) Prevención de secuelas.
salpingitis, ooforitis, peritonitis, abscesos o d) Erradicación de los agentes patógenos,
cualquier combinación de ellas. tanto del paciente como de su compañero
Ver Figura No 8. sexual.
Se han definido dos políticas de tratamiento,
6
Tabla No 4. Tratamiento antimicrobiano de las vaginitis.

uno ambulatorio, para las pacientes c. Falta de adherencia o intolerancia para el

clasificadas en el estadío I o II en tanto que las tratamiento oral.
pacientes en los estadíos II al IV se recomienda d. Falta de respuesta al tratamiento
el manejo intrahospitalario. ambulatorio luego de 48 horas.
Además se sugiere ingresar a las pacientes en e. Presencia de abscesos tubo-ovárico o
quienes se sospeche las siguientes peritonitis
características: f. Presencia de comorbilidades ( HIV, SIDA,
a. Embarazo Diabetes)
b. Dificultad para excluir otras patologías g. Fiebre > 38,5 °C
probables h. Presencia de DIU.
7
Tabla No 6. Severidad de la E.P.I.

En la Tabla No 7. podrá apreciar una

propuesta terapéutica adaptada del CDC para
la E.P.I. con antibióticos disponibles en nuestro
país.
CDC. Enfermedad Pélvica Inflamatoria. MMWR. 1998:

Tabla No 5. Criterios de Hager para el 47: 1-116
diagnóstico de E.P.I.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile Gilbert D., Moellering R., Sande M. The Sanford Guide
to Antimicrobial Therapy 2005. 35th Edition. Hyde Park
Tabla No 7. Tratamiento antimicrobiano de la E.P.I.

8
Jawetz Melnik & Adelberg. Flora Microbiana Normal del Mensa J., Gatell J.M., Jiménez de Anta M., Prats G. Guía
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Marazzo J. Vulvovaginal candidiasis. BMJ. 2002;325 :

586-587
9
BACTERIOLOGIA DEL APARATO GENITAL

FEMENINO
Dr. Santiago Escalante cultivos a nivel de laboratorio. Aunque la
sintomatología y las características del flujo
INFECCIONES DEL APARATO GENITAL vaginal pueden dar orientaciones etiológicas
FEMENINO valiosas, el diagnóstico clínico deberá apoyarse
con una identificación precisa del agente.
Los problemas inflamatorios cérvico-vaginales
representan el problema más común que lleva a Tales microorganismos serían responsables de
la mujer a buscar ayuda médica. Generalmente cervicitis, vulvovaginitis, de uretritis, de úlceras
estos problemas son significativos debido a los ano-genitales, de infecciones de las glándulas
síntomas molestos que ocasionan. Además, de Bartholino, o al final del embarazo, del
tales infecciones, pueden ser la primera estado de portadora de bacterias
manifestación de problemas sistémicos o que potencialmente patógenas para la madre y/o el
pueden conllevar una morbilidad significativa si niño antes o durante el parto, se cita
se disemina a órganos pélvicos particularmente al Streptococcus del grupo B.
Algunas de estas patologías tienen una
La inflamación cérvico-vaginal se presenta con transmisión sexual, por lo tanto se requiere la
una gran cantidad de síntomas que reflejan la realización de los exámenes a todos los
heterogeneidad de agentes etiológicos. Las compañeros sexuales.
quejas más comunes incluyen prurito vulvar, una
Como en todos los análisis de laboratorio, el
sensación de ardor vaginal, secreción de mal
mantenimiento de la calidad de la muestra tiene
olor. Síntomas menos comunes incluyen
capital importancia. La toma de las muestras
sangrado vaginal, dispareunia, disuria.
deberá ser realizada, en lo posible, a nivel del
laboratorio, lo cual permitirá notar el aspecto
Además en la historia clínica se deberá
de las lesiones, de las secreciones si estas están
investigar la presencia de múltiples compañeros presentes, etc.
sexuales que conlleva un aumento en la
probabilidad de adquirir infecciones genitales. Si aquello no es posible, se deberá tomar en
Una infección sexualmente transmitida impone cuenta que las muestras para estudio de ciertos
la identificación y el tratamiento de todos los gérmenes de fragilidad reconocida (ej.
compañeros sexuales. Gonococos), deberán ser realizadas con
hisopos con punta de dacron o en alginato
El diagnóstico de las patologías genitales cuyo para evitar la inhibición de los gérmenes y los
probable factor etiológico es la presencia de hisopos deberán ser colocados en un medio de
bacterias patógenas o la alteración de la flora transporte adecuado. Una de las mayores
normal por múltiples factores, se realiza por una precauciones en el diagnóstico de las
inspección cuidadosa, visualización de una infecciones altas, es evitar la contaminación de
placa en fresco, valoración del pH vaginal y los la muestra con flora de la via genital baja.
10
BACTERIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO - Dr. Santiago Escalante
En la Tabla 1 resume los diferentes tipos de podemos citar:

muestras que pueden ser enviadas al laboratorio
y las condiciones requeridas para ellas. • Identificación de los gérmenes patógenos
entre los gérmenes comensales de la flora
El examen bacteriológico de las secreciones y genital normal.
exudados genitales tiene varios objetivos,
Tabla 1 * Adaptado de REMIC

Adaptado por: Dr. Santiago Escalante
11
• Prevenir en la mujer embarazada las bloqueado puede conducir al desarrollo de un

infecciones materno-fetales. En presencia de absceso de la glándula de Bartholino. Las
antecedentes de parto prematuro, la bacterias implicadas incluyen Neisseria
búsqueda de una vaginosis bacteriana está gonorrhoeae, enterobacterias (E.coli,
indicada al inicio del embarazo para P.mirabilis), más raramente S.aureus y especies
tratarla. de Streptococcus.
• Diagnosticar infecciones del tracto genital y No se conoce el tratamiento inicial óptimo de la

las vaginosis desarrolladas a partir de la bartholinitis de causa incierta. Una falta de
flora comensal. respuesta al tratamiento antibiótico sugiere la
• Diagnosticar las infecciones de transmisión necesidad de drenaje quirúrgico del absceso.
sexual (ITS).
Chancros:
• Manejo epidemiológico de las ITS.
Conceptualmente los chancros se constituyen en
• Aportar una ayuda en el tratamiento una lesión dermatológica que consiste en una
antibiótico. pérdida de substacia, a menudo relacionada
con una infección específica asociadas o no
• Sirve para verificar la curación post- con adenopatía, unas veces con tendencia a
tratamiento. extenderse y otras a remitir espontáneamente.
Dividiremos a estas lesiones en chancro sifilítico
Las infecciones virales no serán abordadas en y chancro blando.
esta revisión, con este antecedente dividiremos
a las infecciones genitales femeninas en altas y • Chancro sifilítico: la cual es la
bajas: manifestación cutánea de la sífilis primaria
producida por la infección del Treponema
INFECCIONES GENITALES BAJAS pallidum. Son lesiones únicas, indoloras que
se presentan generalmente a nivel de
Se traducen siempre por la ruptura del genitales pero pueden tener otras
equilibrio del ecosistema por diferentes causas localizaciones.
sea por alteración del recubrimiento de los
genitales (epitelios), disminución de la El diagnóstico se basa en la puesta en
inmunidad general, alteraciones hormonales, o evidencia del treponema, que deberà
al establecimiento de un gran número de realizarse antes de suministrar cualquier tipo
gérmenes, o a gérmenes particularmente de tratamiento al paciente debido a que los
patógenos. treponemas desaparecen a las pocas horas
de suministrado el antibiótico
Bartholinitis:
La búsqueda del treponema se realiza
La glándula de Bartholino se localiza a cada únicamente en las lesiones primarias y
lado de la vagina, en la base de los labios secundarias. Esta búsqueda es el único
menores, su secreción es conducida por un medio diagnóstico en periodo
conducto que se abre en la superficie interna de preserológico. Las muestras se toman al nivel
los labios menores en la unión de los tercios del chancro sifilítico, raramente por punción
posterior y medio. La inflamación del conducto del ganglio linfático asociado durante la
puede producir un bloqueo que desemboca en fase primaria y a nivel de las placas
la formación de un quiste estéril. La infección de mucosas durante la fase secundaria.
la glándula por detrás de un conducto
12
Esta búsqueda ha cobrado gran importancia o dolor, disuria y puede acompañarse de

debido a que han sido publicados casos de ligeros sangrados vaginales. La vaginitis es
sífilis seronegativas en pacientes con- causada usualmente por un cambio en el
infectados con VIH. balance normal de la flora vaginal o por una
infección sea esta bacteriana, micótica o
El mejor método es el examen en fresco entre parasitaria. Pero también puede tener un origen
porta y cubreobjetos en un microscopio de hormonal y no infeccioso.
campo obscuro del líquido de serosidad en
donde se visualizan las espiroquetas Los tipos más comunes de vaginitis: (Tabla 2)
móbiles, con espiras regulares y
refringentes. Sin embargo se deberá tomar • Vaginosis bacteriana: producida por
en cuenta que la presencia de treponemas el sobrecrecimiento de uno o más
no es signo de una treponematosis debido a microorganismos presentes normalmente en
la presencia de treponemas saprófitos a la vagina o por una alteración en el balance
nivel cutáneomucoso. entre la flora normal y las bacterias
patógenas.
• Chancro blando: producida por la
infección del Haemophilus ducreyi, esta El montaje en fresco para el examen
lesión es dolorosa, acompañada de microscópico de la secreción vaginal
linfadenitis inguinal. permite fácilmente a nivel del laboratorio de
A nivel de laboratorio deberán realizarse hacer la diferenciación de una vaginosis
tinciones Gram del hisopado de la lesión en bacteriana de la tricomoniasis.
donde se pondrán en evidencia los coco-
bacilos gram negativos característicos, pero El cultivo de la secreción vaginal permitirá
a menudo la presencia de otras bacterias evidenciar fácilmente en agar sangre
puede dificultar la interpretación de los humana en donde se generan colonias
resultados. redondas, opacas y lisas, puntiformes a las
24 horas y con una betahemólisis como
El diagnóstico deberá basarse en el rasgo más distintivo la misma que no se
aislamiento de H.ducreyi de muestras de la evidencia con medios preparados con otro
lesión. Adicionalmente, se podrán realizar tipo de sangre.
cultivos del material obtenido por aspiración
del nódulo linfoide. El tratamiento en base a ampicilina puede
fracasar en ocasiones, debido
Vaginitis: principalmente a la eventual producción de
Es una inflamación de la vagina que se puede beta lactamasas por ciertos anaerobios
manifestar con un cambio en el color, olor o como el Bacteroides fragilis que inactivarían
cantidad de secreción vaginal, picazón, ardor a la ampicilina protegiendo de esta manera
Tabla 2.*tomado de Johnson M., Vaginal discharge and itching.

13
a G.vaginalis. INFECCIONES GENITALES ALTAS
El tratamiento a los compañeros sexuales no Salpingitis:

es necesario, pero puede ser útil en caso de
pacientes con frecuentes recurrencias. Pueden ser primarias o estar favorizadas por la
presencia de dispositivos intra-uterinos. Las
• Infección por levaduras: salpingitis no tuberculosas son ante todo
generalmente causada por la presencia de infecciones de transmisión sexual. Las bacterias
Candida albicans. Este agente es el más comunes que se pueden detectar como
segundo en frecuencia de diagnóstico causantes de estas patologías son C.
asociado a problemas vaginales. trachomatis y N. gonorrhoeae. Sin embargo se
pueden aislar igualmente enterobacterias (E.
En las muestras de secreción vaginal de las coli), estreptococos (Streptococcus grupo B) y
mujeres con candidiasis vulvovaginal, al anaerobios que se asocian a menudo.
añadir el KOH al 10% no se produce el
"olor a pescado". Se deberá intentar El diagnóstico bacteriológico no es siempre
demostrar el microorganismo sober un evidente y se deberá desconfiar de resultados
montaje en fresco. obtenidos de muestras vaginales. El diagnóstico
debe realizarse en función de la clínica, por
• Trichomoniasis: causada por la exámenes ecográficos en busca de colecciones
presencia de Trichomonas vaginalis de líquidos (piosalpinx, abceso tubo-ovárico,
comúnmente transmitidas por contacto con líquido en el fondo de saco de Douglas), de un
las secreciones vaginales y uretrales de las edema ovárico o de un engrosamiento del
personas infectadas durante las relaciones endometrio.
sexuales. Se caracteriza por una leucorrea
blanquecina y de mal olor. Enfermedad pélvica inflamatoria:
El diagnóstico a nivel del laboratorio se
basa en la visualización del protozoo en Infección ascendente por diseminación de
montajes en fresco de la secreción vaginal microorganismos desde el endocérvix hacia la
en donde se evidenciarán las trichomonas mucosa endometrial y de las trompas de
mótiles, sin embargo la sensibilidad de esta Falopio. Tanto Neisseria gonorrhoeae como
técnica es tan solo del 50 al 60%. La Chlamydia trachomatis son causas frecuentes
inmunofluorescencia indirecta permite de endocervicitis y un 10 a 40% de las mujeres
elevar este porcentaje al 70 o 90% de con estas infecciones que no reciben un
sensibilidad. tratamiento adecuado padecen síntomas
clínicos de enfermedad pélvica inflamatoria.
• Vaginitis atrófica: cuya base sería Tiene una gran variación clínica de
hormonal. Este tema no será tratado en esta presentación, los criterios mínimos de
revisión. diagnóstico serían: el aumento de sensibilidad
de abdomen inferior, de los anexos y
Uretritis y cervicitis: estimulación de dolor con el movimiento del
cuello uterino
El diagnóstico se realiza en muestras cervicales
o uretrales para la búsqueda de gonococcias o Existe una correlación inversa entre la edad y la
pruebas de biología molecular en muestras de incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria,
primero chorro de orina para el diagnóstico de además existe un riesgo elevado en las mujeres
Chlamydia. con múltiples parejas sexuales y entre aquellas
que escogen como método anticonceptivo los
14
dispositivos intrauterinos, sobretodo en los PARA RECORDAR:

primeros meses luego de su colocación; sin
embargo estudios recientes demuestran que En uretritis
este hecho muy probablemente fue
sobreestimado. Los resultados del cultivo deben compararse con
los obtenidos durante la microscopía, para
El tratamiento consisten en reposo asociado a estar alerta de no reportar falsos resultados de
antibióticos. No existe ningún agente que por sí N. gonorrhoeae confundiéndolo con Neisserias
solo sea efectivo contra todos los posibles saprófitas o Acinetobacter.
agentes patógenos involucrados.
Cuando se aisla Staphylococcus coagulasa
COMENTARIO: negativo y otras bacterias de flora genital, se
debe reportar: "Presencia de bacterias de flora
A nivel del laboratorio, el antibiograma será genital", no se realiza antibiograma. Se
realizado sistemáticamente en las infecciones sugerirá (si no se ha realizado), investigar
endocervicales del aparato genital superior, a Chlamydia y Mycoplasma.
los gérmenes patógenos aislados y a las cepas
de gonococos. Para las bacterias que colonizan Cuando se aislan enterobacterias, Enterococcus
el aparato genital inferior, no está indicada la en cultivo puro, en gran cantidad en
realización de un antibiograma, excepto en el concordancia con la microscopía, se debe
caso de que la paciente sea portadora de reportar el aislamiento con antibiograma y se
Streptococcus del grupo B durante el tercer podría agregar: "Bacteria raramente aislada
trimestre del embarazo. como agente de uretritis; se sugiere investigar
otras causas como Chlamydia, Micoplasmas,
Se recomienda el uso de protocolos Trichomona, etc."
estandarizados apropiados para que en todos
los niveles de los servicios de salud el En secreción vaginal
tratamiento sea adaptado.
La microscopía siempre es útil para observar:
La estandarización del tratamiento asegura a presencia de levaduras
todos los pacientes el mismo tratamiento presencia de neutrófilos
apropiado, igualmente facilita la formación y la presencia y predominio de bacterias
supervisión de todo el personal de salud, un presencia de Gardnerella spp. y Mobiluncus
hecho muy importante es que retardará la spp. Y otros anaerobios que ocasionan
aparición de la resistencia a los vaginosis, asociados a "células clave".
antimicrobianos y juega un papel importante en
el abastecimiento racional de medicamentos. También es útil:
Una notable cantidad de algoritmos de manejo Para aislar Candida spp. y en el caso de una
de las infecciones de transmisión sexual se dolencia recidivante, identificación de especie
pueden encontrar en el manual publicado por (si se dispone), pudiendo ser necesario realizar
la OMS "Guide pour la prise en charge des test de sensibilidad.
infections sexuellement transmisibles" que
puede ser descargado a través de la red. Si durante la microscopía, se observan pocos
neutrófilos, presencia de células epiteliales y
Para aquellas personas que quieran bacilos de Doderlein y además se ha obtenido
profundizar en los conocimientos de este tema crecimiento de pocos gram positivos y/o
este es un buen texto para aquello. escasas enterobacterias, se debe reportar:
15
"Presencia de bacterias de flora vaginal 7 Johnson M. Vaginal discharge and itching.

normal". h t t p : / / w w w . m e d i c a l -
library.org/journals4a/vaginal_discharge.htm
Si se aislan numerosas colonias de 8 Stanford E. Vaginitis
enterobacterias o S. aureus y la microscopía http://www.medical-library.org/journals/secure/gynecol/secure/Vaginitis.htm
sugiere alteración de la flora, reportar: 9 Référentiel National de Gynécologie 2003-2004.
"Presencia de bacterias de flora vaginal con Universidad de Lyon. Francia.
predominio de: por ejemplo, E.coli, http://lyon-sud.univ-lyon1.fr/Gyneco/
Enterococcus spp, S.aureus, etc". En estos casos 10 Bernard P. Les infections genitales. Diciembre 2002
no se justifica la realización de un estudio de h t t p : / / w w w - s a n t e . u j f -
sensibilidad a nivel del laboratorio. grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/gyneco/gyneco/
88/leconimprim.pdf
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en charge des infections sexuellement transmissibles. Médica".
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1457-1510. Editorial Médica Panamericana. Buenos Principios y prácticas. Capítulo 95. Vulvovaginitis y
Aires, 5ta edición. 2002 cervicitis. Pp 1479-1500. Editorial Médica
6 Advances in Gynecology. Journal of Obtetrics and Panamericana. Buenos Aires, 5ta edición. 2002
Gynecology. Volumen 25298, Número 17, pp 4392-
4655
16
ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO - Dr. Byron Núñez Freile
ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO
caso necesario.
Dr. Msc. Byron Núñez Freile
Farmacología Clínica del Feto.
El impacto mundial causado por el efecto
teratogénico de la talidomida, alertó a los Las vellosidades coriónicas de la placenta, son la
médicos de los posibles riesgos asociados a la superficies que permiten la difusión de los
prescripción de antibióticos durante el antibióticos hacia el feto. Solamente las
embarazo. Las gestantes utilizan antibióticos ( moléculas de antibióticos no ligadas a las
17- 41% ) para una serie de patologías proteínas del plasma materno, que no se hallen
infecciosas en las que se expone al feto a una ionizadas, que sean liposolubles y de bajo peso
serie de riesgos, por lo que debemos molecular, son transferida al feto. Los
administrar los antimicrobianos con un criterio antibióticos pueden tener un metabolismo
riguroso que nos permita tomar en placentario durante la transferencia fetal y el feto
consideración parámetros farmacocinéticos, a la vez, excreta por su riñón los antibióticos en
de eficacia y toxicidad, tanto para la madre
el líquido amniótico. En resumen, la
como para el feto.
farmacocinética de los antibióticos en el feto se
ve afectada por el shunt de la vena umbilical
Farmacología Clínica de la Madre
alrededor del hígado, inmadurez metabólica
Embarazada
hepática, disminución del clearance de
creatinina y recirculación del antibiótico no
En el embarazo ocurren cambios fisiológicos
que pueden alterar la farmacocinética de los metabolizado, del riñón al líquido amniótico y
antimicrobianos . Estos cambios se caracterizan de allí al tracto gastrointestinal. En consecuencia
por disminución del vaciamiento gástrico y se hace difícil predecir la farmacocinética de los
tránsito intestinal; la administración oral de los antibióticos en el feto. Favor ver Tabla No 1.
antibióticos se puede afectar por la náusea y el
vómito, en tanto que la absorción de los Por último, no debemos olvidar que el
antibióticos no se ve afectada. metabolismo de los antibióticos en el feto se
El contenido total de agua se incrementa en el afecta de manera importante en el momento del
embarazo hasta en 8 L, el volumen plasmático parto, ya que durante la gestación, la placenta
lo hace en un 50%, con un consecuente sirve como una puerta de salida de los
aumento del volumen de distribución. La antibióticos hacia las sangre materna ( fase de
albúmina desciende y por lo tanto los fármacos equilibrio) y que en un recién nacido con
con baja liposolubilidad (que se ligan inmadurez hepática y renal puede llevar al
fuertemente a las proteínas), tienden a aparecimiento de efectos tóxicos por
eliminarse más lentamente; de la misma acumulación del fármaco, como es el caso del
manera, hay un más alto aclaramiento renal de "síndrome del niño gris " con el uso de
los fármacos, determinado por un aumento de cloranfenicol.
la filtración glomerular en la embarazada.
Todo esto lleva a una disminución de los niveles Toxicidad Fetal.
plasmáticos maternos de los antibióticos, los
cuales deben ser ajustados y compensados en Los efectos tóxicos de los antibióticos en el feto
17
varían con el período gestacional y la madurez relación causa-efecto de un antibiótico

fetal. teratogénico en un individuo determinado.
Teratogénesis. Toxicidad fetal.
Aparece como lesiones orgánico fetales cuando Se ejerce por fármacos nocivos administrados
se administra un fármaco con efecto durante el segundo y tercer trimestre del
teratogénico, durante el primer trimestre del embarazo. Su acción nociva la realizan en
embarazo( día 1 –70 de la gestación ). En los aparatos y órganos ya formados, quedando la
humanos, no siempre se puede encontrar una posibilidad de interrumpir o alterar su desarrollo
o tener efectos tóxicos en los tejidos fetales. Los
agentes con actividad antimetabólica como los
antagonistas de los folatos son los
potencialmente nocivos en este período.
En el tercer trimestre, la acción nociva de los

antibiótico se evidencia en la inmadurez que
tiene el feto en metabolizar los agentes tóxicos
y en la competencia de los fármacos por fijarse
a las proteínas junto a sustancias endógenas (
bilirrubinas).
Toxicidad neonatal.
Se produce por la presencia de fármacos o

sustancias tóxicas de vida media prolongada
transferidas por la madre, y que en el momento
del parto se retienen en el recién nacido,
donde alcanzan concentraciones tóxicas luego
de cortar el cordón umbilical, debido a la
inmadurez hepática y renal fetal.
Sistema de categorización
farmacológica de riesgo fetal.
El Food and Drug Administration (FDA) ha

desarrollado un sistema de categorización de
riesgo fetal a fármacos. Las categorías de
seguridad para el feto se resumen en la Tabla
No 2.
Ninguno de los antimicrobianos de uso en la

Tabla No 1. Transferencia placentaria de actualidad ingresan a la categoría A, que
los antibióticos. significa ser absolutamente seguros en el
18
embarazo, basados en estudios controlados en

humanos.
En la Tabla No 3, puede observar una

amplia lista de antibióticos, antiparasitarios,
antituberculosos y antivirales con su respectiva
categoría de riesgo fetal.
Agentes antibacterianos específicos
Aminoglucósidos.
Todos sus integrantes tienen una potencial de

nefro y ototoxicidad materno-fetal. La
estreptomicina y la kanamicina son del la
clase D debido a su asociación con daño
fetal del octavo par. Esto ocurre
predominantemente en el segundo trimestre
(sexto mes).
Beta lactámicos.
Son ampliamente usados en todos los períodos

de la gestación. Tanto las penicilinas como los
inhibidores de betalactamasas son antibióticos
seguros. Los inhibidores de beta-lactamasas
Tabla No 2. Categorías de seguridad de Tabla No 3. Categoría de riesgo fetal de los

uso de fármacos en el embarazo. más importantes antibióticos.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
19
pueden provocar un test de Coombs Falso similares a la madre. Es categorizado en la

Positivo y no se ha demostrado toxicidad fetal clase B, a pesar de existir estudios en animales
para los mismos. donde se aprecian efectos teratogénicos,
mutagénicos y potencialmente carcinogénicos,
Carbapenémicos. mas no se ha evidenciado hasta la actualidad
un efecto tóxico fetal en humanos. No se
El imipenem-cilastatina tiene un uso restringido recomienda su uso en el primer trimestre.
en el embarazo ( categoría C). No se ha
demostrado efectos tóxicos o teratogénicos en Quinolonas.
animales y no hay estudios en humanos.
El acido nalidíxico, precursor de las quinolonas
Cefalosporinas. es categorizado como de clase B y se ha usado
muy a menudo en ITU. El resto de quinolonas
No se ha demostrado teratogenicidad para se hallan en la clase C, y no son recomendadas
estos antibióticos. La presencia del radical metil- en el embarazo debido a su efectos adversos
tetra-tiazólico relacionado con el cefamandol, en el cartílago de crecimiento.
moxalactam, cefotetan y cefoperazona los ha
relacionado en estudios con animales a Sulfas.
infertilidad, por lo que se debe restringir su uso
en humanos. Han demostrado un potencial teratogénico en
estudios animales, pero no en humanos. En el
Cloranfenicol. tercer trimestre se ha evidenciado
hiperbilirubinemia y kernícterus neonatal por lo
Su administración cerca del parto tiene el que no se recomiendan en este período de
potencial de acumulación tóxica en el neonato gestación.
, especialmente si es prematuro,
desencadenando el síndrome del "niño gris" Trimetoprim.
Macrólidos. Se debe evitar su uso en el embarazo solo o en

combinación con las sulfas.
Se contraindica el uso de estolato de
eritromicina, debido a su incremento en el Tetraciclinas.
riesgo (10%) de producir ictericia colestásica.
Claritromicina se halla en la categoría C. Se hallan contraindicadas en el embarazo por
sus efectos con el normal desarrollo de los
Monobactámicos. huesos y dientes. La exposición neonatal a las
tetraciclinas, resulta en descoloración dental
El aztreonam entra a la categoría B porque no (amarillo-parduzca).
ha demostrado teratogenicidad o toxicidad
fetal. Vancomicina.
Metronidazol. Los datos en relación a su seguridad son

escasos a pesar de su uso por más de 50
Este antibiótico pasa libremente la barrera años. Se halla en la categoría C.
placentaria y alcanza niveles séricos fetales
20
En resumen , cuando usemos un antibiótico en Korseniowsky O. Antibacterial agents in pregnancy.

Infectious Disease Clinics of North America. Vol 9. No 3:
el embarazo debemos siempre pensar en : 1995: 639 -651
a. Prescribir solamente si el beneficio esperado
Klaaasen C. Principios de toxicología y tratamiento de la
para la madre es más grande que el riesgo Intoxicación.. En Bases Farmacológicas de la terapéutica.
para el feto. Goodman &Gilman. Ed. McGraw Hill. 2003 :73-86
b. Todos los antibióticos deberían ser evitados Mensa J., Gatell J.M., Jiménez de Anta M., Prats G. Guía
en lo posible, durante el primer trimestre del Antimicrobiana 2004. 14ta Edición. Barcelona.
MASSON.2004
embarazo.
c. Los antibióticos que han sido usados Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit.
ampliamente durante el embarazo y han
demostrado seguridad, deberían ser O`Brien K., Steinhoff M. Neonatal Sepsis and
Infections.En A practical approach to infectious Diseases.
prescritos preferentemente ante los nuevos Ed. Reese R., Betts R.Little Brown & Company Fourth
antibióticos disponibles del mercado. Edition. Boston. 1996: 66-95.
d. Se deben usar las dosis efectivas más Samaniego E. Farmacopatología. Reacciones adversas
pequeñas para evitar la posible toxicidad. producidas por drogas. En Fundamentos de
Farmacología Clínica. Edgar Samaniego. Sexta Edición.
e. Pocos fármacos han demostrado ser Ed. C.C.E. Quito. 2005. Vol I: 73-80
teratogénicos, pero no se recomienda el uso
Xervicans J., Payá A. Antibióticos y gestación. En
de antibióticos en el primer trimestre del Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997.
embarazo. Madrid. 105-111.

British Medical Association. Pregnancy. Appendix 4.

British National Formulary. 49. March. 2005: 738-754

21
NITROIMIDAZOLES
Los nitroimidazoles, son antibacterianos

sintéticos con actividad inicialmente
antiparasitaria (protozoarios) que se obtuvieron
de la azomicina (2-nitro-imidazol), de la que
luego de su uso clínico en 1959, se
descubrieron propiedades bactericidas ligadas (A)
a microorganismos anaerobios. En la
actualidad, el metronidazol (5-nitro-imidazol),
es uno de sus más importantes representantes y
es considerado uno de los antibióticos más
valiosos de uso humano.
Estructura Química
Los nitroimidazoles son compuestos

heterocíclicos sintéticos relacionados con los
nitrofuranos y se obtienen a partir de la
nitrificación del anillo imidazólico. Favor ver
Figura 1.
Clasificación
En el mercado existe una gran variedad de

nitroimidazoles de uso tanto en veterinaria (B)
como en humanos. Los que se usan en medicina
son: metronidazol, tinidazol, ornidazol,
secnidazol, nimorazol y benznidazol (
Figura No. 1 Fórmula química (A) y
antichagásico). Favor ver Figura No 2.
estructura molecular (B) del metronidazol
Este fenómeno se produce independientemente
Todos los nitroimidazoles actúan por medio de de la fase de crecimiento bacteriano, lo que
la reducción del grupo nitro, para formar explica la actividad de los nitroimidazólicos en
compuestos intermedios inestables y tóxicos. El contra de microorganismos sin división celular.
proceso de reducción requiere seis electrones y
ocurre con potenciales rédox muy bajos, que Espectro Antimicrobiano
solo lo tienen las bacterias anaerobias.
Esto produce metabolitos ( radical nitro) que Los nitro-imidazoles son los únicos antibióticos
dañan el DNA bacteriano mediante oxidación con actividad antibacteriana y antiparasitaria.
y causan muerte celular. Su espectro cubre:
22
NITROIMIDAZOLES - Dr. Byron Núñez Freile
1. Protozoarios anaerobios: Trichomonas 3. Otras bacterias. Gardnerella vaginalis,

vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia Helicobacter pylori.
lamblia, Balantidium coli.
2. Bacterias anaerobias. Bacteroides, B. Mecanismos de Resistencia
fragilis, fusobacterium, Clostridium, C
difficile, Veilonella, cocos anaerobios, El principal mecanismo de resistencia es por
peptococos y peptoestreptococos. alteración de las enzimas implicadas en la
activación intracelular del fármaco, necesarias
para la producción de sus metabolitos activos.
La resistencia al metronidazol por parte de los
microorganismos anaerobios (Bacteroides)
parece ser debida a una disminución de las
bacterias, en su capacidad para reducir el
grupo nitro del anillo imidazólico a su forma
microbiológicamente activa; así como, a una
disminución de la penetración en el interior de
la célula bacteriana. Son resistentes las
bacterias aeróbicas y anaeróbicas facultativas y
(A) la mayor parte de Actinomyces, Arachnia y
Propionibacterium, Mobilincus, Bifidobacterium
y Lactobacillus spp.
Farmacocinética
Los nitroimidazoles, tienen propiedades

farmacocinéticas similares, a excepción de la
vida media, que es más corta con
metronidazol y prolongada con el secnidazol;
(B) tienen una excelente biodisponibilidad, con un
metabolismo predominantemente hepático y
eliminación renal. Favor ver Tabla No 1.
Efectos Secundarios
Son variados los efectos secundarios asociados

al uso los nitroimidazólicos, describiremos
predominatemente, los asociados al
metronidazol:
a. Sistema nervioso. Se han reportado,

convulsiones, polineuritis, cefalea, ataxia,
confusión, mareos, vértigo, astenia, e
(C) insomnio.
b. Gastrointestinales. Náusea, vómitos,

Figura No 2. Fórmula química del (A) dolor abdominal, diarrea, sabor metálico,
Ornidazol, (B) Tinidazol y (C) Secnidazol. glositis y pancreatitis.
23
Tabla No 1. Características farmacocinéticas de los principales nitroimidazoles.

Tabla 2. Dosis, intervalos y vías de administración de los principales nitroimidazoles.

c. Hematológicas. Leucopenia y d. Oncogénicas. Se ha demostrado ser

trombocitopenia de carácter reversible. carcinogénico en animales y no en el
hombre.
24
NITROIMIDAZOLES - Dr. Byron Núñez Freile
Indicaciones Terapéuticas British Medical Association. Infections. British National

Formulary. 49. March. 2005: 263-337
Calvopiña M. Terapéutica Antiparasitaria. 2da Edic.
Se halla indicado en las siguientes entidades 1997. Imprenta Noción . Quito.
patológicas: Chambers H Antimicrobianos inhibidores de las síntesis
Infecciones parasitarias causadas por amebas de proteínas y otros antibacterianos. En Bases
en su fase tisular o invasiva, giardiasis, Farmacológicas de la terapéutica. Goodman &Gilman.
Ed. McGraw Hill. 2003 :1257-1286
balantidiasis y tricomoniasis. Cabe mencionar
que tinidazol y secnidazol pueden ser Dámaso D. Imidazoles. Metronidazol. En Antibacterianos.
D Dámaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 595-
administrados para estas indicaciones en dosis 607.
única.
En el caso de infecciones anaeróbicas, se Gilbert D., Moellering R., Ellioupoulos G., Sande M. The
recomienda el metronidazol en abscesos Edition. Antimicrobial Therapy Inc.
cerebrales, pélvicos e intraabdominales.
Guías para el tratamiento de las enfermedades
enterocolitis y colitis seudomembranosa Infecciosas. OPS .Washington DC. 2004
causada por clostridium difficile,
Finegold S. Metronidazole. En Principles and Practice
gíngivoestomatitis, infecciones necrosantes de Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed.
piel y tejidos blandos y como terapia empírica Churchill Livingstone . 2000. : 361-366
de la sepsis, combinado a un betalactámico Jáuregui L. Nitroimidazoles. En Antimicrobianos: Uso
con o sin aminoglucósidos. terapéutico en infectología clínica. L Jáuregui. Plural
Interacciones Medicamentosas Kasten M. Clindamicin, Metronidazole, and
Chloramphenicol. Mayo Clinical Procedures. 1999; 74:
825-833.
Se ha descrito fundamentalmente para el
metronidazol: el cual disminuye el metabolismo Mensa J., Gatell J.M., Jiménez de Anta M., Prats G. Guía
y aumenta el nivel sérico de la fenitoína, Antimicrobiana 2004. 14ta Edición. Barcelona.
MASSON.2004
cumarínicos, carbamacepina, y ciclosporina.
Los barbitúricos y los corticoides aumentan el Meyers B. Antimicrobial Therapy Guide. 16th Edit.
metabolismo hepático del metronidazol y la
cimetidina, lo disminuye. El metronidazol Núñez Freile B., Gimeno –Bayón J. Nitroimidazoles. En
aumenta la toxicidad del litio, el fluoracilo y la Madrid. 269-279
cloroquina. Se produce efecto "disulfiram " si
se consume con alcohol. Pérez Trallero E., Iglesias L. Tetracicilinas, sulfamidas y
metronidazol. Enfermedades Infecciosas y microbiología
Clínica. 2003; 21: 520-529
Dosis y vías de administración Reese R., Betts R. Antibiotic use. Metronidazole. A
Betts R.Little Brown & Company Fourth Edition. Boston.
Los nitroimidazoles ,en nuestro medio, se 1996: 1332-1338.
comercializan en presentaciones orales. El Rivera J. Drogas usadas en la amebiasis, giardiasis y
metronidazol también se vende en tricomoniasis. En Fundamentos de Farmacología Clínica.
presentaciones parenterales, óvulos rectales y Edgar Samaniego. Sexta Edición. Ed. C.C.E. Quito.
2005. Vol II: 995-1002.
vaginales. En la Tabla No 2 se resumen las
dosis de los principales nitroimidazólicos.
Bergoglio R. Sulfamidas, metronidazol y otros. En

Antibióticos. Ed. Med. Panamericana.Buenos Aires.
Argentina. 1993 : 316-337
25
EVALUACION 9
1. Una mujer embarazada, presenta episodio corresponde a los criterios mayores. ¿Cuál de
palúdico. ¿Cuál de los siguientes antimalárico s los siguientes?
está catalogado como de categoría X y por lo
tanto se contraindica en la misma? a. Historia y presencia de dolor en hipogastrio
b. Dolor a la movilización cervical
a. Mefloquina c. Dolor anexial (puede ser unilateral)
b. Cloroquina d. Fiebre > 38 °C
c. Quinidina
d. Quinina 5. En un paciente con absceso hepático
e. Sulfadoxina - pirimetamina amibiano, que presenta buena tolerancia a los
alimentos y al cual usted prescribe metronidazol
2. En una sala de neonatología se diagnostica 500 mg - IV - q8h. ¿Cree usted que desde los
el síndrome del niño gris en un neonato aspectos farmacocinéticos se halla realizando
prematuro. ¿Cuál de los siguientes antibióticos un tratamiento adecuado?
lo considera como causal?
a. Verdadero
a. Sulfas b. Falso
b. Metronidazol
c. Aminoglucósidos 6. Cuando usted asocia metronidazol a una
d. Cloranfenicol terapia combinada para una infección
e. Macrólidos intraabdominal, está realizando una cobertura
para qué tipo de gérmenes?
3. En una paciente diagnosticada de vaginitis,
en la que se halla una leucorrea maloliente, a. Enterococos
blanco grisácea y un test de aminas positivo, la b. Bacteroides
presencia en el fresco de un protozoario móvil c. Estafilococos
y flagelado. ¿Qué tratamiento recomendaría de d. E. coli
manera empírica? e. Pseudomonas
a. Fluconazol 7. Frente a la presencia de un absceso de la

b. Metronidazol glándula de Bartholino, está indicado:
c. Clindamicina
d. a+b+c a. Determinación de pH vaginal y cultivo de
c. b+c secreción
b. Inicio de terapia antimicrobiana empírica
4. Dentro de los criterios de Hager para el con cefalosporinas de tercera generación
diagnóstico de la enfermedad pélvica por 3 días
inflamatoria, hay uno de los siguientes que no
26
c. Investigar la presencia de Neisseria a. Realizar antibiograma de cualquier bacteria

gonorrhoeae y enterobacterias como aislada de una muestra de tracto genital
primera causa de infección inferior
d. Inicio de terapia con penicilinas b. Es mandatario el antibiograma en
antiestafilocócicas por ser el S. aureus el presencia de un streptococcus B hemolítico
principal causante de la afección del grupo B
e. Drenaje quirúrgico del absceso como c. En caso de uretritis, el aislamiento de una
primera alternativa terapéutica enterobacteria, descarta la posibilidad de
otros agentes causales de la misma
8. El estudio de una secreción vaginal, brinda d. El desarrollo de enterobacterias o S. aureus
información orientadora para iniciar un en una secreción vaginal se realizará y
tratamiento adecuado, señale lo correcto: reportará un estudio de sensibilidad
antibiótica
a. Un pH vaginal menor a 4,5, es evidencia de
vaginosis bacteriana y obliga a iniciar 10. Con respecto a Gardnerella vaginalis,
tratamiento señale lo correcto:
b. Frente a la presencia de Trichomonas se
inicia terapéutica con metronidazol 2 g por a. Trimetoprim+Sulfametoxazol tiene una
3 días actividad bactericida por antagonismo
c. Un resultado negativo de la prueba de KOH competitivo del PABA (para síntesis de ac.
para hongos, descarta la etiología micótica fólico)
de la vaginitis b. El aislamiento de G. vaginalis es siempre
d. El aislamiento en un cultivo de una predictivo de la presencia de una vaginosis
enterobacteria, es indicación para iniciar bacteriana
tratamiento antibiótico c. La presencia o ausencia de lactobacilos no
e. En presencia de Trichomonas no se es un factor a tomarse en cuenta como
recomienda terapéutica tópica, sino riesgo para presentar una infección por G.
sistémica vaginalis
d. La desventaja del metronidazol es que
9. Una vez que el laboratorio ha identificado la afecta a la flora lactobacilar, que dificulta
presencia de un agente infeccioso en tracto un repoblamiento vaginal luego del
genital, se recomienda. tratamiento
e. Todas las opciones son falsas
La evaluación estará activa en la Web hasta el 31 de mayo, fecha en la que se bloqueará

el acceso.
27
AT 02 X 05 01
MICROBIOLOGIA INTESTINAL
Dr. Santiago Escalante blandas por al menos tres ocasiones por día
con menos de 14 días de evolución. Una
Manejo por laboratorio de la diarrea diarrea de inicio agudo que evoluciona
aguda durante más de dos semanas se llama
persistente y ella se vuelve crónica si
La diarrea aguda es una causa importante de evoluciona durante más de cuatro semanas.
morbi-mortalidad en pacientes pediátricos.
Se estima que durante los dos primeros años Existen cuatro mecanismos fisiopatológicos
de vida, en América Latina, los niños que pueden estar involucrados en la
presentan un promedio de 2.7 episodios por producción de una diarrea. Uno o más de
año. En los adultos, se reporta una incidencia estos factores pueden jugar un papel
variable que va desde el 0.75 a 1 episodio significativo dentro del proceso diarreico.
de diarrea por persona y por año. - Motilidad intestinal anormal. (diarrea
motora)
Según estos datos vemos que la diarrea se - Incremento de la permeabilidad vascular
presenta en un promedio de un episodio por o mucosa con el consiguiente aumento de
año y por persona, que en la mayoría de los líquidos y electrolitos en la luz intestinal
casos es en grupos específicos de la (diarrea secretora)
población general consistente en niños - Exudación de moco, sangre y proteínas a
menores de 2 años, viajeros, personas la luz intestinal (diarrea inflamatoria)
expuestas a agua y alimentos contaminados, - Solutos osmóticamente activos no
hombre homosexuales, personas absorbibles a nivel de la luz intestinal.
inmunodeprimidas, entre los principales. (diarrea osmótica)
Según la OMS, una diarrea aguda está Todos los episodios de diarreas agudas no
definida por la emisión de heces líquidas o tienen como origen un agente infeccioso; es
1
decir, la búsqueda de un agente infeccioso en las semanas anteriores al episodio diarreico.

frente a toda diarrea aguda representaría un Consultar sobre si la diarrea cambia con el
costo demasiado elevado por un rendimiento ayuno. Establecer un historial familiar pasado.
de menos del 1%.
La información acerca de las características
En aquellos episodios diarreicos agudos cuyo de las heces y la localización de cualquier
origen supuesto sea la presencia de tipo de dolor acompañante puede indicar el
microorganismos patógenos en el tracto sitio del desorden intestinal. Así, cuando el
gastrointestinal se deberá tomar en volumen de la diarrea es constantemente
consideración que no solamente el origen grande, el problema está probablemente
puede ser bacteriano, sino que además los localizado en el intestino delgado o colon
parásitos, virus y adicionalmente levaduras proximal. Este tipo de heces son líquidas y no
podrán jugar un papel importante como presentan sangre macroscópica. Y el dolor, si
factor etiológico de una diarrea. estuviera presente, tiende a ser intermitente y
localizado en el área periumbilical o en el
Al igual que en todos los demás exámenes cuadrante inferior derecho.
microbiológicos realizados en la práctica
diaria de un laboratorio, una solicitud de Cuando el volumen de la diarrea es pequeño,
coprocultivo deberá incluir un mínimo de el problema está probablemente localizado
información clínico-epidemiológica que en el colon izquierdo o en el recto. Estos
permitirá orientar de mejor manera el estudio a pacientes se quejan a menudo de una
realizar. Es común recibir solicitudes urgencia para defecar, pero emiten
insuficientemente documentadas lo que hace únicamente pequeñas cantidades de heces,
del coprocultivo el menos eficiente de los acompañadas de flatos y ocasionalmente
exámenes bacteriológicos. Se registra que mezcladas con moco, sangre o pus. El dolor
hasta un 60% de los coprocultivos realizados es continuo y localizado en el hipogastrio,
en un laboratorio tienen un resultado negativo. cuadrante inferior izquierdo o derecho o en la
región sacra. El dolor a menudo cede con el
Un coprocultivo requiere de un algoritmo movimiento intestinal o el paso de flatos.
definido, de medios de cultivo específicos, de
un análisis minucioso de los mismos basado Una buena selección de los exámenes a
en una sospecha clínica. Es necesario realizar, si éstos fuesen necesarios,
recalcar que en un coprocultivo estándar no aumentarán la probabilidad de que el
son buscados todos los gérmenes causantes laboratorio ayude con información valiosa
de diarreas, por ello es importante que el dentro del proceso de diagnóstico para una
médico solicite en función de los datos diarrea aguda. Entonces nos planteamos la
clínicos del paciente una búsqueda específica siguiente pregunta: cuándo debería ser
que requerirá la utilización de medios de solicitado un coprocultivo frente a un proceso
cultivo particulares. A pesar de todos estos diarreico agudo? Con esta revisión
cuidados la baja sensibilidad de un abordaremos tal interrogante y trataremos de
coprocultivo lo convierte en uno de los dar un algoritmo práctico de decisión.
exámenes microbiológicos más caros en
relación con los resultados obtenidos. En presencia de una diarrea banal con menos
de tres días de evolución no se deberá solicitar
Un buen interrogatorio ayudará a identificar la ningún examen complementario y el tratamiento
categoría diagnóstica más apropiada. Se debe deberá ser sintomático asegurando una buena
consultar sobre el aparecimiento de la diarrea, reposición hídrica. No se debería prescribir un
la duración, la severidad de los síntomas examen de coprocultivo sino luego de haber
(fiebre, heces con sangre, dolor abdominal). eliminado mediante el interrogatorio una causa
Consultar además sobre historias recientes de no infecciosa de diarrea aguda.
viajes, ingestión de comida inusual o
exposición a personas enfermas. Además Si un posible origen infeccioso de la diarrea se
investigar sobre el uso de medicación prescrita sospecha debido al entorno epidemiológico en
o autoadministrada (especialmente antibióticos) que se presenta el cuadro, a la intensidad de
2
MICROBIOLOGIA INTESTINAL - Dr. Santiago Escalante
las manifestaciones clínicas y al terreno - Diarreas agudas esporádicas con o sin

subyacente (gravedad potencial en los sujetos síndrome disentérico: en este caso un
debilitados por entidades acompañantes tales coprocultivo y un examen parasitológico
como desnutrición, inmunosupresión, etc.) se deberán ser solicitados sistemáticamente.
deberá solicitar un coprocultivo para confirmar
tal sospecha. - Diarreas agudas que se presentan luego
de la toma de antibióticos, en este caso la
Las indicaciones de una investigación por diarrea es secundaria a Clostridium
laboratorio de una diarrea aguda son difficile. En este caso se deberá solicitar la
limitadas esencialmente para cinco grupos de investigación de toxinas en las heces
enfermos determinados bajo criterios clínicos, mediante técnica de ELISA
los cuales se resumen en el Cuadro 1.
La presente revisión se centra en el
Luego de identificados estos grupos de diagnóstico de las diarreas agudas de origen
enfermos los exámenes solicitados dependerán infeccioso. En la práctica una diarrea aguda
del cuadro clínico que presenta el paciente, los infecciosa puede ser debida a dos
dos más frecuentes son: mecanismos fundamentales, estos son:
Cuadro 1
3
- Invasivos: que se presentan con un cuadro partículas de látex. La lactoferrina es una

clínico disenteriforme por acción y glicoproteína ligada al hierro liberada de los
penetración de los gérmenes patógenos a leucocitos en el curso de una reacción
nivel de la pared intestinal. inflamatoria. Se encuentra específicamente en
los polimorfonucleares y no en los linfocitos o
- Por acción de toxinas: con un cuadro monocitos. Es sumamente útil como un
coleriforme por acción de una toxina marcador en las heces de los pacientes
producida por gérmenes patógenos que afectados de diarrea cuya etiología probable
conllevan una hipersecreción de agua y es la presencia de bacterias invasivas en el
electrolitos por el enterocito. intestino.
Con esta base, podemos distinguir: Con respecto a la investigación microscópica

de leucocitos en heces, vale la pena anotar
- La diarrea llamada "invasiva" de origen que ciertas publicaciones indican la
bacteriano, en este tipo de presentación importancia de dicha investigación en
de la diarrea podemos incluir aquellas pacientes ambulatorios como un fuerte
producidas por gérmenes tales como predictor de la presencia de bacterias
Shigella, Salmonella, Campylobacter, patógenas invasivas en las heces, pero que
Yersinia, E.coli enteroinvasivas (EIEC). se convierte en una herramienta con poco
Con una frecuencia menor E.histolytica. valor en la ayuda diagnóstica en los
pacientes hospitalizados que presenten una
- La diarrea "hídrica" de origen viral en diarrea aguda.
donde el principal exponente es el
Rotavirus. De origen bacteriano con la Frente a toda sospecha de una infección
clásica y conocida infección por intestinal, sería extremadamente pesado,
V.cholerae, E.coli enterotoxigénica (ETEC), costoso y a menudo falto de valor el buscar
diarreas producidas por toxinas, todas las causas bacterianas posibles. Se
principalmente la toxina A de S.aureus, o propone la búsqueda dentro de la flora
compleja del intestino ciertas especies que
por toxinas de Bacillus cereus. De origen puedan ser patógenas.
parasitario podemos incluir al
Cryptosporidium cuya manifestación clínica En un coprocultivo "estándar" practicado en
se caracteriza por una diarrea hídrica, un laboratorio, se deberá incluir
abundante y de instalación rápida. habitualmente la búsqueda de especies de
Salmonella, Shigella, Campylobacter y
Los arriba citados son los agentes etiológicos adicionalmente evaluar la posibilidad de
más comúnmente encontrados y frente a los búsqueda de Yersinia. Adicionar la búsqueda
cuales existen exámenes complementarios de de bacterias específicas según el contexto
fácil ejecución. Pero por otro lado, vale la epidemiológico en el que se presentan los
pena citar que existirán agentes virales o casos de diarrea, ej. Vibrio cholerae.
bacterianos, frente a los cuales los exámenes
de laboratorio son de difícil ejecución y no Ciertas bacterias deberán ser investigadas en
pueden ser realizados como parte de una función de algunos criterios de orientación.
investigación rutinaria o simplemente no se
encuentran a disposición. - Los siguientes gérmenes son comúnmente
responsables de una disentería o enteritis
Si existe una alta sospecha de un proceso purulenta (PMN en las heces) o sangrante:
infeccioso agudo, el Comité de Guías de Shigella, Campylobacter, Salmonella,
Parámetros Prácticos del Colegio Americano E.coli enteroinvasivas.
de Gastroenterología (ACG PPGC)
recomienda un tamizaje mediante la - Aquellos habitualmente responsables de
investigación de leucocitos fecales, sea por una diarrea acuosa: Vibrio cholerae,
microscopía o por la detección de lactoferrina E.coli enterotoxigénicas, Clostridium
en heces mediante técnica de aglutinación en perfringens, Aeromonas hydrophila, Vibrio
4
MICROBIOLOGIA INTESTINAL - Dr. Santiago Escalante
parahemolyticus. coprocultivo rutinario y de ese 10% restante

que pertenece a la flora aerobia, el 80% de
- Los siguientes gérmenes son frecuentemente ella está compuesta de E.coli, deberemos
responsables de síndromes abdominales recalcar que dicha especie bacteriana tiene
dolorosos, a menudo febriles con o sin una fuerte probabilidad de ser el origen de
diarrea: Yersinia enterocolitica, un proceso diarreico. Se debe anotar que
Campylobacter, Salmonella. una investigación de E. coli se guía
únicamente por una presencia de
- Ciertos gérmenes pueden ser responsables dismicrobismo (alteración del equilibrio de la
de toxi-infecciones alimentarias. Se trata flora intestinal) en un medio de cultivo no
aquí de casos de vómito y diarrea inhibidor como solo factor que orienta a una
presentados en una colectividad. Se etiología diarreica por dicho patógeno.
presentan sin fiebre y con un período de
incubación corto (1 a 4 horas) en el caso Para completar la reflexión, exámenes
de S.aureus o B.cereus; o febriles y con un diagnósticos de dichas E.coli están disponibles
período de incubación largo (12 a 72 únicamente en laboratorios especializados,
horas) en el caso de Salmonella, estas pruebas incluyen cultivos celulares y
Clostridium perfringens o biología molecular. En un futuro, esperamos
V.parahaemolyticus. que nuevas técnicas de identificación, de fácil
ejecución y baratas estén disponibles para
- Los siguientes gérmenes pueden ser solventar este vacío diagnóstico laboratorial
responsables de diarreas luego de una frente a un proceso diarreico.
antibioterapia prolongada: levaduras
(C.albicans), Clostridium difficile, Luego de que el laboratorio haya realizado
S.aureus, P.aeruginosa. El examen directo, la identificación de la bacteria involucrada
en este tipo de diarreas, es de gran en el proceso diarreico, se deberá realizar un
importancia ya que los gérmenes antibiograma orientado al tipo de bacteria
involucrados deberán presentarse en una que haya sido aislada. Según la
cantidad abundante luego de la recomendación del CLSI (antes NCCLS) se
coloración Gram. deberá probar en casos de Salmonella y
Shigella únicamente ampicilina, una
Haciendo una mención especial, vale la pena fluoroquinolona y la asociación de
anotar que diferentes variedades de trimetoprim+sulfametoxazol. Recordar que los
Escherichia coli han sido involucradas como aminoglucósidos estudiados en el laboratorio
factores etiológicos de procesos diarreicos. Así para Salmonella y Shigella pueden aparecer
tenemos las Escherichia coli enterotoxigénica como sensibles in vitro pero no ser efectivos
(ETEC), Escherichia coli enteropatógena in vivo, por lo tanto no deberán ser utilizados.
(EPEC), Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC), Para organismos tipo Campylobacter no
Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC), existen puntos de corte según el método de
Escherichia coli enteroagregativa (EAEC) y difusión para antibiogramas, se deberá
finalmente las Escherichia coli de adhesión considerar que su estudio requiere otras
celular de tipo difuso (DAEC) esta última con técnicas de laboratorio que no son realizadas
pocos estudios pero que la relacionan con de rutina (Concentración Mínima Inhibitoria,
procesos diarreicos acuosos sin sangre y sin CMI). Las moléculas estudiadas incluirán
leucocitos fecales. Existe una revisión al ciprofloxacina, doxiciclina, eritromicina,
respecto de todas las E.coli potencialmente gentamicina.
diarreogénicas publicado por la Sociedad
Americana de Microbiología que se La elección del tratamiento será guiada por el
recomienda revisar para profundizar en el proceso que ocasiona la diarrea y por los
tema. resultados del coprocultivo. Si la diarrea está
ocasionada por la acción de una enterotoxina
Si recordamos que del 100% de la flora el tratamiento reposa esencialmente en el
microbiana fecal, el 90% pertenece a flora reequilibrio hidro-electrolítico. En cambio si la
anaerobia, la cual no es investigada en un
5
afección es producto de una infección bacteriana puesto que hay múltiples factores
bacteriana con invasión de mucosa y en que originan un proceso diarreico, no
ocasiones riesgo de difusión sistémica, el necesariamente ligados a etiología infecciosa.
tratamiento reposará sobre la base de
rehidratación y según el caso, antibioterapia. Bibliografía
1 Friedman, H., Problem Oriented Medical Diagnosis,

La terapia antibiótica empírica en ausencia de Fourth edition, 1987, Little Brown and Co. Boston, USA.
una evaluación microbiológica es garantizada 2 Référentiel en Microbiologie Médicale (RÉMIC), 2004,
para ciertas poblaciones con infecciones Société Francaise de Microbiologie. Séconde édition.
Francia.
entéricas agudas. Sin embargo se deberá 3 Cursos de Gastroenterología de la Universidad
tomar en cuenta el aumento de las resistencias Necker, París, Francia.
a los antimicrobianos de primera elección http://www.educ.necker.fr/cours/gastro/diarrheeaigue
.pdf
utilizados para el manejo de las diarreas 4 Le POPI. CMIT (Collèges des Universitaires en
agudas infecciosas que ameriten tal Maladies Infectieuses et Tropicales), 8ava edición,
tratamiento, tales como las fluoroquinolonas, la 2003. pp 59 – 61, Montmorency, Francia.
asociación trimetroprim+sulfametoxazol, 5 McCray W., Krevsky B., Diagnosing diarrea in adults:
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d’Evaluation en Santé). Indications des examens de selles
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antibiograma de cepas aisladas en las heces 7 Smith, LL., Thier S. Fisiopatología. Principios biológicos
deberá ser tomado como un indicador útil de la enfermedad. Segunda Edición, Editorial
para analizar la situación de la resistencia Panamericana. Pp 1100 – 1102, 1989. Buenos Aires,
bacteriana a los antibióticos. Si consideramos Argentina.
8 Desremaux P., Prise en charge diagnostique et
el hecho de la transferencia de información thérapeutique d’une diarrhée aiguë de l’adulte
genética, sobretodo plasmídica, que ocurre en immunocompétent. Service de Maladies de l’Appareil
el mundo bacteriano, y sabemos que la más Digestif et de la Nutrition. CHU Lille.
9 Aubry P., Diarhées Infectieuses. Actualités 2003.
alta tasa de intercambio genético ocurre en el Médicine Tropicale. Diplôme de Médicine Tropicale des
suelo y también en tracto gastrointestinal en Pays de l’Océan Indien.
donde coexisten innumerables especies http://medecinetropicale.free.fr/cours/diarrhees_infecti
distintas de bacterias, podremos prever que la euses.htm
10 Gerrant R, et al. Measuremente of fecla lactoferrin as
difusión de la resistencia puede en algunos a marker of fecal leukocytes. Journal of Clinical
tipos de cepas bacterianas (enterobacterias) Microbiology, Mayo, 1992. pp 1238-1242. Vol 30,
tener como posible punto de partida la esfera Num 5.
11 Savola, K. Fecal leukocyte stain has diagnostic value
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pocas son las entidades en que se requiere el Microbiology. Enero 2001. pp 266-269. Vol 39, Num
uso de antibióticos como parte del manejo de 1.
las diarreas agudas, por ello se recomienda 12 Fauchère J. Examens cytobactériologiques au tours
des infections digestives. Bactériofiches. Capítulo 12. pp
hacer un uso adecuado de ellos y únicamente 149-167. 1990. Editorial Ellipses, París.
en los casos requeridos. 13 Nataro J., Kaper J. Diarrheagenic Escherichia coli.
Clinical Microbiology Reviews. Enero 1998, pp 142-
201. Vol 11, Num 1. American Society for Microbiology.
En conclusión, el diagnóstico bacteriológico de 14 Germani Y. Méthodes de laboratoire. Pouvoir
las infecciones digestivas requiere de una entéropathogène des bactéries. (Escherichia coli agents
orientación clínica para la búsqueda de las d’entérites). Institut Pasteur. 1995, Paris.
etiologías más probables, seguida de una 15 Performance Standards for Antimicrobial
Susceptibility Testing; Fifteenth Informational Supplement.
búsqueda específica de las bacterias Clinical and Laboratory Standards Institute. Enero 2005.
responsables, sin dejar de lado las otras Vol 25. Nº 1.
probables causas de diarrea tales como 16 Hines J., Nachamkin I. Effective use of the clinical
microbiology laboratory for diagnosing diarrheal
virales, parasitarias o micóticas. En la mayor diseases. Clinical Infectious Diseases. University of
parte de las diarreas investigadas en el Chicago Press. 1996. Vol 23. pp 1292-1301.
laboratorio no se evidenciará ninguna causa
6
DIARREA INFECCIOSA AGUDA - Dra. Ana Paulina Celi
DIARREA INFECCIOSA AGUDA

Dra. Ana Paulina Celi TRANSMISIÓN:
DEFINICIONES: La diarrea infecciosa aguda es adquirida en la

mayoría de los casos por la vía fecal oral. La
Independientemente de su etiología la diarrea infección ocurre generalmente por contacto
tiene una definición clínica sobre la que hay directo con el patógeno y las condiciones de
un acuerdo general que es el de que tres o más hacinamiento predisponen a su adquisición. La
episodios de heces líquidas, o cualquier ingestión de agua y comida contaminada con
episodio de heces líquidas con presencia de el patógeno es una forma muy común de
sangre en 24 horas, es considerado diarrea. transmisión de la enfermedad. En nuestros
Esta definición puede ser modificada en países la diarrea es endémica, generalmente
algunos casos, como por ejemplo en el de la por la contaminación fecal de agua y
diarrea del viajero, en la que se incluyen otros alimentos. En algunas regiones del mundo, el
síntomas como vómito y dolor abdominal. comportamiento de la diarrea es estacional, en
Cuando los síntomas no duran más de 14 días cuanto a sus formas de presentación y los
se considera a la diarrea aguda. Algunos patógenos responsables.
autores utilizan el término crónica cuando la
diarrea excede un mes de duración. FISIOPATOLOGÍA:
La causa final de la diarrea se la obtiene En las infecciones intestinales , un patógeno

aislando el patógeno en las heces, ninguna penetra y coloniza un área del intestino.
técnica no directa o enzimática para Existen algunas excepciones como por ejemplo
identificar el patógeno, ni tampoco la reacción el caso de la ingestión de toxinas producidas
por los mismos patógenos. Para que la
en cadena de la polimerasa, ha mejorado la
bacteria pueda colonizar al intestino tiene
sensibilidad de este método. Si es que no es inicialmente que adherirse al epitelio para lo
posible realizar el diagnóstico etiológico, el cual la bacteria cuenta con moléculas de
diagnóstico podría realizarse con el adhesión similares a la lectina que
comportamiento clínico y los datos interactúan con moléculas de las vellocidades
epidemiológicos. intestinales. Estas adhesinas son patógeno y
huésped específicas.
INCIDENCIA: Los patógenos producen diarrea por tres
mecanismos:
Estudios multicéntricos randomizados en los 90
permitieron identificar 3 millones y medio de 1. Algunos patógenos sin producir lesiones de
muertes anuales debidas a episodios la mucosa generan la presencia de
diarreicos alrededor del mundo. Estos decesos enterotoxinas que promueven la secreción
han ocurrido principalmente en países en vías intestinal excesiva (tal es el caso de
de desarrollo. La incidencia estimada en el Staphylococcus aureus, Bacillus céreus,
mundo desarrollado por ejemplo es de 1 a Clostridium botulinum ).
1.5 episodios por persona y por año en los 2. Existen patógenos que destruyen la
Estados Unidos y 0,95 episodios por persona integridad de la mucosa mediante
en Gran Bretaña. En los países en vías de mediadores citotóxicos, que pueden o no
desarrollo esto aumenta en forma importante , causar la penetración de la bacteria.
las estadísticas vitales del Ecuador reflejan que 3. Algunos patógenos tienen en cambio la
una de las más importantes causas de muerte posibilidad de producir invasinas. las
en niños y ancianos siguen siendo los cuales instigan a la célula huésped a iniciar
episodios diarreicos agudos. un proceso endotóxico dependiente de
energía. Este proceso culmina en la
7
penetración del microorganismo y la

destrucción de la mucosa. (Shigella, E. Coli de la intoxicación alimentaria por
enteroinvasiva) Staphylococo, Rotavirus, agente Norwalk,
4. Existen patógenos como el rotavirus que Giardia lambia, Cryptosporidium y Vibrio
no producen endotoxinas pero sí una Cholerae.
disrupción de la mucosa por mecanismos El síndrome inflamatorio se caracteriza por
no muy conocidos. heces muy frecuentes, de pequeño volumen ,
las cuales pueden contener sangre y van
En el organismo penetran por distintas vías acompañadas de tenesmo, fiebre o dolor
cerca de 9 litros de fluidos, y únicamente 0,15 abdominal severo. Los organismos infecciosos
litros salen del tracto intestinal en forma de causantes de ese síndrome incluyen
heces, se puede pensar que existe un Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. Coli
mecanismo altamente eficiente de absorción., entero hemorrágica, E. coli enteroinvasiva,
mediado por canales de transporte que son Clostridium difficile, Entoameba histolytica y
específicos en su ubicación y en las substancias Yersinia. Los leucocitos fecales y la sangre
que deberán absorber. oculta son frecuentes en las heces.
De acuerdo a su presentación clínica y su
mecanismo de acción podemos clasificar los MANEJO DE LA DIARREA INFECCIOSA
episodios diarreicos en dos síndromes clínicos AGUDA:
( el síndrome diarreico no inflamatorio y el
síndrome diarreico inflamatorio). El primero En el año 2001, la Sociedad Americana de
en el cual se pierde abundante cantidad Infectología, publicó un documento de
líquidos, mayor a un litro por día , o síndrome consenso sobre el manejo de la Diarrea
diarreico no inflamatorio, es autolimitado y Infecciosa Aguda, este documento hasta el
requiere únicamente terapia de soporte, en las momento no ha requerido actualización y
heces hay ausencia de sangre o pus y el refleja fielmente las características del
individuo se encuentra generalmente afebril. diagnóstico clínico y el tratamiento de la
Esta presentación ocurre generalmente en el diarrea infecciosa aguda a la luz de la
caso Medicina Basada en Evidencia. Cuadro 1.
Categoría que indican la calidad de la evidencia en las que están basadas

Categoría Definición
A Buena evidencia para indicar el uso
B Moderada evidencia que soporte la recomendación del uso
C Pobre evidencia que sustente la recomendación del uso
D Moderada evidencia que soporte una recomendación de su uso
E Buena evidencia que soporte una recomendación de su uso .
Calidad de la evidencia
I Evidencia de por lo menos un estudio prospectivo randomizado
II Evidencia de al menos un bien designado estudio clínico sin randomización , para una
cohorte de casos y controles , preferiblemente de más de un centro; o varios estudios
analíticos en un mismo centro, o dramáticos resultados en un experimento no controlado.
III Evidencia de opiniones de expertos de certificada autoridad, basada en estudios o
experiencias clínicas estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.
Sumario de recomendaciones para el manejo de diarrea infecciosa (6)

Recomendación
Diseñar un profundo estudio clínico y epidemiológico para todo cuadro significativo de diarrea
8 o enfermedad en infantes, ancianos o
profusa con deshidratación, sangrado, diarrea febril,
pacientes inmunocomprometidos Es importante averiguar como comenzó la enfermedad, las
características de las heces, frecuencia y cantidad, los síntomas o signos de hipovolemia, la
cohorte de casos y controles , preferiblemente de más de un centro; o varios estudios
analíticos en un mismo centro, o dramáticos resultados en un experimento no controlado.
DIARREA INFECCIOSA AGUDA
Evidencia - Dra. AnadePaulina
de opiniones Celide certificada autoridad, basada en estudios o
expertos
III
experiencias clínicas estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.
Sumario de recomendaciones para el manejo de diarrea infecciosa (6)

Recomendación
Diseñar un profundo estudio clínico y epidemiológico para todo cuadro significativo de diarrea
profusa con deshidratación, sangrado, diarrea febril, o enfermedad en infantes, ancianos o
pacientes inmunocomprometidos Es importante averiguar como comenzó la enfermedad, las
características de las heces, frecuencia y cantidad, los síntomas o signos de hipovolemia, la
historia de viajes, los pacientes que pertenecen en algún centro de cuidado, alimentos
consumidos caducados o no bien cocidos, comida de mar contaminada , leche contaminada,
averiguar si los contactos del paciente se encuentran enfermos, contactos sexuales, medicación
y otras condiciones que fueran necesarias. A-II
Realizar estudios en las heces B-II
Terapia selectiva se da en:
Diarrea del viajero A-I
Shigellosis A-I
Infección por campylobacter B-II
Evitar agentes antimotilidad en el caso de diarrea con sangre o en los casos de Escherichia coli
E-I
con producción de Shiga –toxinas.
Administrar selectivamente vacuna de tifoidea a las personas que van a viajar a áreas
endémicas. Existe también la misma evidencia para vacunar contra el cólera, disponible la B-II
vacuna en algunos países.
En cuanto a las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea infecciosa aguda podemos decir
que : En el caso de exposición probada a comida de mar debe cultivarse inmediatamente para especies de Vibrio
..La diarrea del viajero que no responde al tratamiento con Trimetropín sulfametoxazol debe tratarse como abajo
se indica
tabla 2 Si hay dolor abdominal persistente y fiebre, debe cultivarse rápidamente para Yersinia enterocolítica.
De haber dolor abdominal en el lado derecho del abdomen, sin fiebre alta pero con sangrado en heces debe
cultivarse para Escherichia Coli productora de Shiga toxina (STEC) O157. La Proctitis en homosexuales
sintomáticos debe realizarse sigmoideoscopía . Si hay compromiso únicamente de los 15 cms. distales implica
herpesvirus, gonococo, chlamydia, o syphilis ; si hay colitis más proximal debe descartarse Campylobacter,
Shigella, Clostridium difficile, el caso de diarrea no inflamatoria sugiere giardiasis. Si hay síndrome hemolítico
urémico post diarrea las heces deben cultivarse para STEC O157 . Un test de lactoferrina o la presencia
de leucocitos pueden ayudar a documentar inflamación, la cual está a menudo presente en la colitis invasiva por
Salmonella, Shigella, o Campylobacter, siendo más severa en los casos de colitis por C. difficile Algunos
expertos recomiendan administrar antimicrobianos en las personas con diarrea con sangre. Se deben descartar
causas parasitarias de diarrea pudiéndose realizar pruebas inmunoenzimáticas para Giardia y
Cryptosporidium; coloraciones especiales para BAAR para Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, o especies
de Mycobacterium.
Cuadro 1 - Adaptado por: Dra. Ana Paulina Celi
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Adaptado por: Dra. Ana Paulina Celi
Recomendaciones clinicas de glucosa oral o líquidos que contengan

soluciones de electrolitos en la mayoría de los
Rehidratación inicial. El principal riesgo casos. Sin embargo, muchos pacientes con una
de la enfermedad diarreica es la deshidratación diarrea moderada pueden prevenir la
y en los países subdesarrollados la deshidratación ingiriendo fluidos extra como
malnutrición. Así el tratamiento inicial debe jugos claros y sopas. En los casos más severos
incluir la rehidratación y puede ir acompañado de diarrea , que incluyan hipotensión postural y
10
disminución del fluido urinario podría significar cuando la posibilidad de enfermedad

que el paciente tenga mayores necesidades de inflamatoria intestinal es alta. Aunque la
rehidratación. Las soluciones de rehidratación presencia de úlceras necróticas puede
recomendadas por la OMS (e.g., Ceralyte, observarse en la shigelosis, también puede
Pedialyte, o soluciones genéricas)pueden ser detectarse en amebiasis o enfermedad de
encontradas en farmacias locales sin receta Crohn. La friabilidad mucosa es más sugestiva
médica. La Organización Mundial de la Salud, también de enfermedad inflamatoria intestinal
también recomienda soluciones que puedan ser (colitis ulcerosa). La presencia de placas
preparadas en una farmacia y que incluyan : elevadas como pseudomembranas es
3.5 g de NaCl, 2.5 g de NaHCO3 , 1.5 g de diagnóstico de la colitis pseudomembranosa. La
KCl, y 20 g de glucosa ( 4 cucharadas de biopsia de mucosa rectal, especialmente en
azucar o 50 60 g de cereal cocinado como presencia de úlceras, puede ser de gran
maíz, arroz, quinua, o papa ) por litro con utilidad en la identificación de E. histolytica,
(1.05 qt) de agua limpia. Esto hace una granulomas, amiloidosis o enfermedad de
solución de Na 90 mM, K 20 mM, Cl 80 mM, Whipple. La endoscopia es útil para el
HCO3 30 mM, y glucosa 111 mM. diagnóstico de linfoma y Sarcoma de Kaposi en
pacientes con SIDA, así como la histología en la
La evidencia que soporta esta recomendación enteropatía por el VIH.
esta bien documentada. En vista de que la En ocasiones será necesario establecer el
rehidratación oral ha sido bien documentada diagnóstico diferencial con diarreas de causa
desde 1978. En los casos en que el paciente no infecciosa. La ingesta de algunos fármacos,
puede ingerir líquidos la rehidratación oral de agentes tóxicos (setas, pesticidas, metales) u
puede salvar vidas. Cuando el paciente deja de otras toxinas de origen orgánico puede
tener sed puede considerarse adecuadamente ocasionalmente confundirse con intoxicación
hidratado. Con una adecuada rehidratación y alimentaria. Otras causas endocrinas no
con la dieta que la acompaña, la presencia de infecciosas de diarrea aguda secretora pueden
diarrea es también controlada. Debe ser el carcinoma medular del tiroides, el
considerarse la reposición de vitamina A y carcinoide y el síndrome de Werner-Morrison;
la apendicitis aguda, especialmente cuando es
zinc en los pacientes que lo requieran . de localización retrocecal; la isquemia
mesentérica con dolor intenso continuo y
Actitud diagnóstica ante un paciente deposiciones diarreicas, a menudo
con diarrea hemorrágicas, puede simular inicialmente una
gastroenteritis. En la mayoría de las ocasiones,
La sospecha diagnóstica se basará en la la enteritis es autolimitada en el paciente
evaluación de una serie de factores: edad del inmunocompetente, por lo que no se hace
paciente, gravedad de la enfermedad, necesario un estudio microbiológico más que
duración y tipo de diarrea, antecedente reciente en casos seleccionados. La historia clínica, los
de utilización de antibióticos, pérdida de peso, datos epidemiológicos y la exploración física
enfermedades de base, otros procesos similares proporcionan la información necesaria para
en la familia o en contactos, viajes recientes. La sospechar la etiología infecciosa de la diarrea.
presencia de algunos de ellos indicará la Sin embargo, el diagnóstico definitivo se
necesidad de realizar estudios diagnósticos obtiene a través del estudio de las heces por
específicos. La descripción y el examen medio de cultivos, microscopia electrónica y de
macroscópico de las heces constituye un punto la identificación de antígenos microbianos. Con
de orientación importante según sea diarrea sondas genéticas e hibridación de ADN y
acuosa, mucoide o sanguinolenta. Su examen técnicas de amplificación de PCR aumenta la
microscópico en busca de leucocitos fecales capacidad diagnóstica; sin embargo no se
puede poner de manifiesto la presencia de consigue un diagnóstico etiológico superior al
parásitos, de creatorrea o de esteatorrea, 50%. La presencia de leucocitos en heces
sugiriendo insuficiencia pancreática o mediante la tinción de azul de metileno indica
la existencia de inflamación de la mucosa
malabsorción. La endoscopia puede ser muy útil colónica causada por un microorganismo
en el diagnóstico diferencial, particularmente
11
invasivo o por enfermedad inflamatoria duración de la enfermedad de 3 a 5 días a 1 o

intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de 2 días. (A-I). En los pacientes con un cuadro de
Crohn) mientras que su ausencia es indicativa diarrea que supere los 14 días se puede dar
de toxina preformada, infección vírica, bacteria tratamiento empírico para giardiasis. Puede
toxigénica, parásitos (incluyendo la forma también considerarse tratamiento empírico con
invasiva de Entamoeba) o una enfermedad de quinolonas y en niños con TMP SMZ en los
intestino delgado. La tinción de Gram puede casos de diarrea febril después de una toma
mostrar Campylobacter o Staphylococcus. de muestra de heces para estudio. Este
Asimismo el examen en fresco (microscopia de tratamiento podría ser de utilidad en casos de
campo oscuro) puede resultar clave para el Shigella (A-I) [y posiblemente en las de
diagnóstico de infección causada por Vibrio y Campylobacter susceptible (B-II)]
para la detección de trofozoitos, quistes y Es importante anotar sin embargo que existen
huevos o larvas de helmintos. La búsqueda de estudios de resistencia a quinolonas en
parásitos está indicada en aquellos casos con Campylobacter y se sugiere que la quinolona
una historia de diarrea prolongada (más de 2 podría empeorar el cuadrol al disminuir la
semanas), con historia reciente de viajes, flora normal. La eritromicina o azitromicina
asistencia a guarderías, homosexualidad e puede ser considerada una alternativa. En
inmunodepresión. Los microorganismos más Agosto del 2004 la FDA ha aprobado la
frecuentes son G. lamblia, E. histolytica y C. Rifampicina para su uso en el tratamiento de la
parvum. Es aconsejable realizar la búsqueda diarrea del viajero, para su uso en el caso de E.
en varias muestras utilizando técnicas de Coli no enteroinvasiva.
concentración que aumenten la sensibilidad de En los casos en que se sospecha o se haya
la prueba. El coprocultivo está indicado en los confirmado casos de STEC 0157, no debe
casos con diarrea que requieren usarse medicamentos para disminuir la
hospitalización, en clínica sugestiva de enteritis motilidad y el uso de los antibióticos deben
por un microorganismo invasivo (fiebre alta, evaluarse cuidadosamente para no acelerar el
tenesmo rectal, dolor abdominal persistente, sindrome hemolítico urémico (E-II) Se han
sangre en heces) en presencia de abundantes realizado estudios en Japón sobre el uso de
leucocitos fecales, diarrea persistente y en los fosfomicina en el tratamiento de STEC
pacientes con inmunodepresión. La mayoría de requiriéndose más estudios para dar esta
los laboratorios identificarán sin dificultad los recomendación (C-III)
enteropatógenos más comunes.
Tratamiento
CONSIDERACIONES SOBRE EL Shigella
TRATAMIENTO Adultos:
Primera elección
Dado el gran número de casos de resistencia a Ciprofloxacina (tab 250 mg) 500 mg cada 12
los antibióticos , o al empeoramiento de h.
algunos casos de diarrea por el uso de Norfloxacina 400 mg cada 12 h, ambas por 5
antibióticos, el usar los mismos en estos cuadros días.
tiene indicaciones específicas y debe ser muy Alternativa
meditado. Al momento se encuentran en estudio Ácido nalidíxico (tab 500 mg y susp de 5 mL=
elementos bloqueadores de toxinas y otros que 250 mg) 1 g cada 6 h por 5-7 días.
eviten la pérdida masiva de líquidos y En cepas sensibles puede utilizarse también
electrolitos y algunos ya se encuentran en fase ampicilina (tab 250 mg y susp de 5 mL=125
precomercialización. mg) 250 mg cada 6 h por 5 días.
Una situación en la cual el uso empírico de Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 800
antibióticos está indicada es el de la diarrea del mg cada 12 h por 3 días.
viajero en la cual la presencia de E Coli En casos graves o que no toleren la vía oral se
enterotoxigénica pueda ser una causa de la usará ceftriaxona 1 g/ día IV por 5 días.
infección , u otros patógenos con iguales Niños
manifestaciones, en este caso en adultos se usa Primera elección
fluoroquinolonas o en niños trimetroprimn Trimetoprim/sulfametoxazol (susp 5 mL=100
sulfametoxazol, pudiéndose disminuir la mg tab. 480 mg)
12
10 mg TMP o 40 mg SMX/kg/ día divididos Vibrio cholerae

cada 12 h por 5 días (A-I) Adultos
Alternativa Primera elección
En casos de shigellas resistentes al Tetraciclina (tab 250 mg y susp 125 mg= 5 mL)
trimetropim/sulfametoxazol se utiliza ácido 500 mg cada 6 h por 3 días.
nalidíxico 60 mg x kg/ día dividido cada 6 h Alternativa
por 5 días. Doxicilina (tab 100 mg) 100 mg cada 12 h por
En cepas sensibles puede utilizarse también 4 días.
ampicilina (tab 250 mg y susp 5 mL=125 mg) Cloranfenicol (tab 250 mg y susp 125 mg=5
100 mg x kg x día por 5 días. mL) 250 mg cada 6 h por 3 días.
En casos graves de shigellosis en niños que no Niños mayores de 8 años:
toleren la vía oral y estado general Primera elección
comprometido se utilizará alguna cefalosporina Tetraciclina 50 mg/kg/día cada 6 h por 3 días.
de tercera generación: Alternativa
Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV (cada 12 h). Eritromicina (tab 250 mg y susp 125 mg=5 mL)
Entamoeba histolytica
50 mg/kg/día.
Adultos
Primera elección Cloranfenicol 50 mg /kg/ día.
Metronidazol (tab 250 mg) 500 mg cada 8 h Trimetoprim/sulfametoxazol (susp 5 mL=100
por 10 días. mg, tab 480 mg) dosis de 10 TMP mg/ 40 mg
Diyodohidroxiquinoleína 650 mg cada 8 h por SMX/ kg/ día divididos cada 12 h.
20 días. Furazolidona (tab 100 mg y susp de 5 mL=
16.6 mg) 20 mg/kg/ día divididos cada 8 h.
Niños Salmonella typhi y paratyphi
Primera elección La EDA por Salmonella typhi se considera un
Metronidazol 30 a 50 mg/kg/día divididos síntoma del proceso de la enfermedad
cada 8 h por 10 días. sistémica, no obstante, este es el esquema
Alternativa actualizado.
Secnidazol (tab 500 mg) 30 mg x kg en 2 Adultos
subdosis un solo día. Primera elección
Giardia lamblia Cloranfenicol 500 mg cada 6 h por 7-10 días.
Adultos Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h por 10 días.
Primera elección Ceftriaxona 2 g cada 24 h IV por 5 días.
Metronidazol 250 mg cada 8 h por 7-10 días. Alternativa
Alternativa Azitromicina 1 g en dosis única y seguir con
Tinidazol (tab 500 mg) 2 g dosis única. 500 mg /día por 5 días.
Secnidazol (tab 500 mg) 2 tab. cada 12 h un Niños
solo día. Primera elección
Niños: Cloranfenicol 25 mg/kg/día cada 6 h. por 7-
Primera elección 10 días.
Metronidazol 15 mg/kg/día divididos cada 8 Ceftriaxona 75 mg/kg cada 24 h IV por 5-10
h por 7 días. días.
Alternativa Alternativa
Tinidazol 50 mg/kg/día. Ciprofloxacina 10-15 mg/kg/día cada 12 h
Secnidazol 30 mg x kg en 2 subdosis un solo por 10 días.
día. Otros microorganismos
Quinacrina 6 mg/kg/día divididos cada 8 h
Escherichia coli: O-157:H7 con un agente
por 7 días.
Furazolidona (tab 100 mg y susp de 5 antimicrobiano puede empeorar el curso de la
mL=16.6 mg) 20 mg/kg/día divididos cada 8 enfermedad según varios estudios retrospectivos
h por 7 días. en que han mostrado altas tasas de síndrome
urémico hemolítico en pacientes tratados con
13
antimicrobianos al producirse la destrucción de o más deposiciones acuosas por 3 a 10 días.

bacterias intracolónicas, con liberación de DIARREA SECUNDARIA A
toxinas que son absorbidas MEDICACIÓN :
sistémicamente.16,17 Algunos agentes antiretrovirales producen
Aeromona: es un germen patógeno entérico diarrea, entre ellos : el Nelfinavir, el Lopinavir
presente en huésped sano que se asocia ritonavir, el Saquinavir ( formulado como
usualmente con diarreas ligeras, aunque a Fortovase ) y la Didanosina.
veces se manifiesta con diarreas crónicas, casi Manejo clínico :
siempre son diarreas autolimitadas, y solo en Loperamida 4 mgs como inicio, luego 2 mgs
algunos casos requiere tratamiento con luego de cada deposición por 16 días .
trimetropin/sulfametoxazol. Calcio : 500 mgs . BID
Plesiomonas: tienen una patogenicidad más Enzimas pancreáticas : 1 a dos tabletas con las
débil, particularmente se puede observar en el comidas.
escenario de una diarrea del viajero, o por
ingestión de pescado no fresco. Los reportes DETECCIÓN DE PATÓGENOS .
sugieren que trimetropin/sulfametoxazol puede Cultivo de Sangre: búsqueda de Micobacterium
disminuir la duración de los síntomas, pero avium, Salmonellosis.
generalmente tienen vida autolimitada y no Cultivo de heces : Salmonella, Shigella,
requieren de uso de antimicrobianos.18-21 C.jejuni, Vibrio, Yersinia,E.Coli.
Campylobacter fetus yeyuni: es una Estudio en heces para Clostridum difficile para
vibrionácea que tiene vida autolimitada, pero toxinas A y B.
es una preocupación ampliamente difundida el Baar modificado para Cryptosporidia,
incremento de Campylobacter resistente a Cyclospora ,Isospora.
quinolonas, y ocurre a veces empeoramiento Detección de antígeno para Giardia.
por erradicación de la flora normal. El
tratamiento de elección es eritromicina a dosis Radiología : Simple de abdomen. Estudios
de 50 mg/kg/día divididos cada 6 h en niños, contrastados en casos seleccionados.
y 500 mg cada 12 h. en adultos por 7 días; o Tomografía computarizada: importante cuando
también azitromicina a dosis en niños de 10 se piensa en Citomegalovirus y Linfoma.
mg/kg de inicio, y a las 24 h/5 mg/kg cada
24 h por 5 días, mientras que para adultos 500 Endoscopia : es útil en el diagnóstico de
mg/ día por 5 días. Citomegalovirus, Sarcoma de Kaposi y
Linfoma.
Conclusiones
CAMPYLOBACTER JEJUNI.
A causa del incremento de la resistencia
antimicrobiana en nuestros países , los efectos Produce del 4 al 8 % de todos los casos de
adversos de los medicamentos antimicrobianos, diarrea en VIH positivos con diarrea aguda.
la posibilidad de suprainfecciones por Clinica: diarrea acuosa o sanguinolenta, fiebre,
erradicación de la flora normal por estos leucocitos en las heces , aparece con cualquier
agentes, y la posibilidad de inducción de número de CD4.
enfermedades producidas por toxinas, Diagnóstico; cultivo de heces , sin embargo no
cualquier consideración de terapia todos los laboratorios pueden detectarlos.
antimicrobiana en las enfermedades diarreicas Tratamiento: Eritromicina 500 mgs PO quid x 5
agudas, deberá valorarse contra el riesgo de días. La tasa de resistencia a las quinolonas
ocasionar daño al paciente, y debe recordarse supera el 20 %.
siempre que estas enfermedades son
autolimitadas en la mayoría de los casos. CLOSTRIDIUM DIFFICILE:
Produce el 10 al 15 % de los casos de diarrea
DIARREA AGUDA EN PACIENTES VIH en VIH.
POSITIVOS: (15-16-18-19-26) Clinica: diarrea acuosa, sangre fecal variable,
La definición de diarrea es la presencia de tres fiebre, hipoalbuminemia y leucocitosis son
14
comunes. Generalmente los pacientes tienen el VIH con diarrea aguda el germen es la
dos semanas antes una exposición a agentes Salmonella
antibacterianos especialmente clindamicina , Clínica: diarrea acuosa, fiebre, presencia de
ampicilina y cefalosporinas, menos sangure fecal variable, aparece con cualquier
comúnmente macrólidos, fluoroquinolonas, contaje de CD4.
trimetropín sulfametoxazol y rifampicina. El tratamiento es similar que en el
Puede ocurrir con cualquier contaje de CD4 , inmunocompetente.
los CD4 bajos no están claramente asociados
con el incremento del riesgo o el aumento de la DIARREA CRÓNICA EN EL VIH POSITIVO:
severidad de esta enfermedad.
Se define la diarrea crónica como la presencia
Diagnóstico: de dos o más deposiciones diarreicas en un
Se debe investigar la presencia de la toxina en lapso superior a un mes.
las heces. En el 10 al 30 % de los casos el germen es el
Endoscopía: colitis pseudomembranosa, colitis Criptosporidium parvum , causante de diarrea
o endoscopía normal, sin embargo de acuerdo acuosa, sin sangre y que en algunos casos
a la gravedad del proceso este procedimiento puede ir acompañada de fiebre. Puede
usualmente no está indicado. prolongarse por meses y producir el síndrome
Tomografía computarizada, se pueden de desgaste propio del VIH., pudiendo causar
evidenciar las alteraciones en la mucosa del también malabsorción. Cuando los CD4 del
Colon. paciente son inferiores a 100, puede existir
recurrencia y un curso crónico y refractario. El
Tratamiento: diagnóstico se realiza con el Baar modificado
Metronidazol 250 mgs. Quid o 500 mgs. PO en las heces. El tratamiento puede realizarse
tid, por 10 a 14 días. con paramomicina o nitazoxamida de acuerdo
Vancomicina: por via oral, no disponible en el al protocolo nacional de manejo de
país. enfermedades oportunistas, pero no está
Agentes antiperistálticos. probada su eficacia siendo una recomendación
Usualmente la fiebre se resuelve en las primeras
tipo: BII
24 horas y la diarrea en alrededor de 5 días.
Otros patógenos causante de diarres crónica en
Sin embargo entre el 20 y el 25 % pueden
nuevamente aparecer luego de 3 a 14 días de el VIH positivo pueden ser los parásitos como
que el tratamiento ha sido suspendido . Entoameba histolytica y Giardia lambia.,
pueden encontrarse también otros patógenos
VIRUS ENTÉRICOS: como Isospora Belli y Microsporidiosis pero
Explican del 10 al 25 % de los VIH positivos con menor frecuencia.
con diarrea. En nuestro medio, los casos de diarrea crónica
Clínica: diarrea acuosa que ocasionalmente deben ser investigado en búsqueda de
puede volverse crónica. tuberculosis y también de histoplasmosis.
Aparece con cualquier contaje de CD4.
Diagnóstico: el diagnóstico sería clínico y de Enteropatía asociada al sida
exclusión porque no se suelen diagnosticar los En el 15% de los pacientes aproximadamente
virus por el laboratorio. con diarrea crónica no se identifica el
Tratamiento: tratamiento de soporte con Lomotil microorganismo causal y cursa con malnutrición
y Loperamide. y pérdida importante de peso. Las biopsias de
yeyuno han demostrado atrofia parcial vellosa,
ESCHERICHIA COLI: con hiperplasia de las criptas e incremento del
El diagnóstico y tratamiento de la Escherichi número de linfocitos intraepiteliales. En biopsias
Coli es el mismo que en el inmunocompetente. de colon se ha comprobado infiltración celular
de la lámina propia, degeneración celular focal
SALMONELLA: y función epitelial alterada sugestivos de
5 al 15 % de todos los paciente infectados por infección por el propio VIH. El tratamiento
15
antirretrovírico con fármacos de elevada 2001;32:331-50.

eficacia hace remitir la diarrea. 12. Goodman L, Segreti J. Infections diarrhea. Dis Mon
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debe buscarse Sarcoma de Kaposi o Linfoma 14. Hoenauer C, Hammer HF, Krejs GJ. Mechanisms and
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16
FIEBRE TIFOIDEA - Dra. Ana Paulina Celi
FIEBRE TIFOIDEA
Dra. Ana Paulina Celi resultado de la edad, los bloqueadores H2, los
inhibidores de la bomba de protones, la
La fiebre tifoidea es una infección sistémica por ingestión de antiácidos aumentan la
la bacteria Salmonela entérica del serotipo probabilidad de infección. En el intestino
typhi. Esta es una bacteria específica de la delgado, la bacteria se adhiere a la mucosa y
especie humana, tiene mecanismos de luego la invade. Las células M, especialmente
supervivencia en este huésped y es de fácil las células de las Placas de Peyer son
transmisión. La Fiebre Tifoidea es una probablemente el sitio de la internalización de
importante causa de enfermedad y muerte, sin la salmonela y su transporte hacia el tejido
embargo la provisión de agua limpia y los linfoide. Después de la penetración los
adecuados sistemas sanitarios han disminuido organismos invaden los folículos linfoides y
dramáticamente la incidencia de la enfermedad luego el drenaje mesentérico
en los países en vías de desarrollo. La salmonela es capaz de sobrevivir y
La tifoidea usualmente se contrae por la multiplicarse en las células mononucleares
ingestión de comida o agua contaminada por fagocíticas de los folículos linfoides y el bazo e
portadores fecales o urinarios de Salmonela hígado. El período de incubación es
3
entérica del serotipo thypi. En áreas endémicas usualmente de 7 a 14 días. En la fase

se han identificado factores de riesgo para la bacteriémica el organismo es ampliamente
enfermedad incluyendo alimentación fuera de diseminado. Los sitios más comunes de
casa, como helados o bebidas heladas infección secundaria son el hígado, el bazo, la
saborizadas, agua contaminada, contacto médula ósea, la vesícula biliar y las placas de
directo con personas que hayan sufrido la Peyer del íleon terminal. La invasión de la
infección, regiones con inadecuadas vesícula biliar ocurre directamente de la sangre
facilidades para la higiene personal o el uso o en forma retrógrada desde la bilis. El
reciente de drogas antimicrobianas. organismo excretado en la bilis reinvade la
pared intestinal o se excreta en las heces. La S.
La Bacteria : typhi produce una potente endotoxina, la
mortalidad sin embargo para la salmonelosis
S. enterica typhi es un miembro de la familia cuando hay tratamiento en estadíos iniciales es
de las enterobacteriáceas. La bacteria es menor al 1 por ciento.
serológicamente positiva para antigenos O9 y Ante la presencia de fiebre tifoidea existe una
O12, antígenos proteicos flagelares H y un respuesta orgánica humoral y celular, sin
antígeno polisacárido capsular Vi. El antígeno embargo cuando esta respuesta fracasa y el uso
capsular Vi. está restringido para S. enterica de los antibióticos no es efectivo se produce la
serotypo typhi, sin embargo puede encontrarse recaída y la reinfección. En los casos en que
también en S. enterica serotipo paratyphica (C) hay enfermedad severa la interacción entre la
y Dublín y Citrobacter freundii S. 1
respuesta inmunológica del huésped y los
factores bacterianos contribuyen a la necrosis
Patogénesis: de las Placas de Peyer. Es importante considerar
el caso de los pacientes VIH positivos, sin
La dosis posible para contaminar de la S. embargo este grupo de pacientes usualmente se
enterica serotype typhi es de 1000 a 1 millón infectan por Salmonela no typhi.
de organismos.2 La cepa Vi negativa de S.
enterica serotipo typhi es menos infecciosa y Resistencia a los antibióticos.
menos virulenta que las cepas Vi-positivas. S.
enterica serotipo typhi debe sobrevivir la En 1948 el Cloranfenicol era el farmaco de
barrera ácida del estómago que es una defensa elección para el tratamiento de la tifoidea. Sin
orgánica importante. La acloridia como un
17
embargo el problema de la resistencia normales o bajos. La enzimas hepáticas suelen

bacteriana se volvió importante en 1972 estar incrementadas en tres veces lo normal o
ocurriendo especialmente en México, la India, más.
Vietnam, Tailandia, Korea y Perú.4 Al final de Pueden existir complicaciones en el 10 al 15%
los 80 y principio de los 90 S. enterica serotipo de los pacientes, son frecuentes en los pacientes
typhi desarrolló resistencia simultáneamente a que no han recibido tratamiento en las primeras
todas las drogas que eran usadas en primera dos semanas, entre las más frecuentes se
línea (cloranfenicol, trimetroprim, encuentran el sangrado digestivo (10%) y
sulfametoxazol, y ampicilina).4 Las infecciones perforación intestinal (3%).18-19 Con menos
con estas cepas aparecieron en India,5.6 frecuencia el paciente puede presentar
Pakistan, Bangladesh, Vietnam, y el Africa11
7-8 9 10 deterioro del estado de conciencia y estados
La resistencia no suele ocurrir durante el curso convulsivos.
del tratamiento. Sin embargo y a pesar de
12-13 Las recurrencias ocurren aproximadamente en
persistir aún estas cepas multiresistentes en el 5 al 10% de los pacientes con la misma
Asia, existe al momento áreas en las cuales sintomatología del ataque original. Cerca del
existen cepas que son todavía susceptibles a 10 por ciento de los pacientes en fase de
estos antibióticos y en otros casos la convalecencia de una tifoidea presentan
susceptibilidad ha reaparecido. excreción del Salmonella por las heces por
En este momento existe en el mundo reportes cerca de tres meses. Del 1 al 4% se convierten
constantes de resistencia a las quinolonas que en portadores por largo tiempo, excretando el
es variable dependiendo de los países, por ello organismo por más de un año. Sobre el 25% de
existen al momento recomendaciones los portadores a largo plazo no presentan
específicas de las organización mundial de la historia clínica de haber tenido tifoidea. Los
Salud al respecto. 43
portadores crónicos son con mayor frecuencia
mujeres o ancianos que tienen colelitiasis.20 La
mayoría de los portadores son asintomáticos.
Hallazgos clínicos: Los pacientes con anormalidades del tracto
urinario y aquellos que tienen schistosomiasis
Luego de que la persona ingiere la bacteria pueden excretar la bacteria por largo tiempo en
existe un período asintomático que va de 7 a la orina.
14 días (con variaciones entre 3 y 60). El inicio La mortalidad es menor al 1%, en general sin
de la bacteriemia se manifiesta por fiebre y embargo existen áreas como Papua y Nueva
malestar. Los pacientes típicamente se presentan Guinea en los cuales puede haber una
al hospital al final de la primera semana de mortalidad que está entre el 30 al 50 por
síntomas como fiebre, escalofrío, cefalea ciento. Al momento en un reporte de
frontal, malestar, anorexia, náusea, disconfort Salmonelosis de la OMS para el 2005 se alerta
abdominal no bien localizado, tos seca y de la necesidad de considerar la resistencia del
mialgias, pero con pocos signos físicos. 14 -7-,15-16-17
microorganismo como causa de mortalidad,
Puede encontrarse lengua saburral, hepato y recidivas y complicaciones. 43
esplenomegalia. La bradicardia relativa que

era un signo típico de tifoidea no es constante Manejo y control clínico:
y llama la atención el que es un signo de ciertas Diagnóstico:
áreas geográficas. Puede haber diarrea o
constipación. La fiebre inicial no es muy alta En ausencia de signos o síntomas específicos
pero progresivamente se incrementa y en la puede volverse difícil el diagnóstico, sin
segunda semana es usualmente alta y embargo en áreas con enfermedad endémica
sostenida, en ocasiones supera los 39 grados la fiebre sin causa determinada puede ser
centígrados. La roseola tifoídica, en abdomen y considerada como tifoidea hasta probar lo
tórax aparece en 5 a 30 por ciento de los contrario. El hemocultivo es el mejor método de
casos. diagnóstico; es importante indicar que se debe
Existen a veces manifestaciones de confusión y utilizar entre 10 y 15 cm de sangre, siendo
en niños convulsiones.17 El número de plaquetas, positivo en 60 a 80% de los pacientes con
la hemoglobina y leucocitos puede sen tifoidea. El cultivo de médula ósea es más
18
sensible. El resultado es positivo en 80 al 95% necesarios es indispensable hospitalización,

de los pacientes con tifoidea, esto depende de hidratación, nutrición adecuada, atención
si los pacientes habían tomado antibióticos por cuidadosa y un adecuado diagnóstico de ser
varios días y de la duración de la enfermedad.21-
posible temprano.
Los cultivos de sangre son menos sensibles
22-23
Existe importante evidencia de que las
que los de la médula ósea debido a que existen fluoroquinolonas son las drogas más efectivas
menos gérmenes en sangre que en la médula para el tratamiento de la fiebre tifoidea. En
ósea. La sensibilidad de los cultivos de sangre
24-25
es mayor en la primera semana, disminuye de estudios randomizados y controlados las

acuerdo a los antibióticos que se hayan estado quinolonas han demostrado ser efectivas en
usando. La sensibilidad del cultivo de heces todos los grupos de edad. En un curso corto de
depende de la cantidad de heces sometidas al tratamiento existe una efectiva respuesta
cultivo y la sensibilidad aumenta mientras clínica. La disminución del cuadro febril
26-27-28-29-30
aumenta la duración de la enfermedad. El no excede a cuatro días, la curación excede el

cultivo de heces el positivo en el 30 por ciento 96%. Menos del 2% de los pacientes tratados
de los pacientes con fiebre tifoidea en la fase permanecen como portadores. Las
aguda. Si se quiere detectar portadores es publicaciones hasta el momento sugieren que
importante revisar algunas muestras de heces. las quinolonas son más rápidamente efectivas,
El rol del test de Vidal o aglutinaciones es que las terapias tradicionales como el
controversial debido a que su sensibilidad, cloranfenicol, ampicilina y sulfas. Se han
26-27
especificidad y valor predictivo depende del presentado estudios preclínicos sobre la

área geográfica. Además la reacción que
40-41-42
afectación del cartílago articular en el uso de

detecta anticuerpos para los antígenos O y H
de la Salmonella thypi, puede presentar quinolonas durante el desarrollo. Sin embargo
reacciones cruzadas con otros serotipos de es importante anotar que hay al momento una
salmonella y también frente algunas gran cantidad de estudios clínicos que
enterobacteriáceas; algunos pacientes con demuestran el uso efectivo y seguro de
tifoidea no presentan dicha reacción positiva quinolonas en niños con fibrosis quística o en
por ausencia de producción de anticuerpos. tratamientos de curso corto para otras
Una reacción de aglutinación Vi ha sido usada patologías. La emergencia de resistencia
31-32-33-34
para el screening de portadores. Este ha puede limitar el uso clínico de las quinolonas y
reportado una sensibilidad del 70 al 80% y una esto es distinto dependiendo del país y la
especificidad del 80 al 95% en los pacientes. región.
Se han desarrollado nuevos test serológicos, y Las Fluoroquinolonas deben ser usadas a la
también pruebas de reacción en cadena de la máxima dosis posible por un mínimo de 10 a
polimerasa, sin embargo no se ha probado aún 14 días y debe seguirse al paciente para vigilar
su efectividad. su excreción en las heces de la bacteria.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con Las cefalosporinas de tercera generación
otros síndromes febriles agudos y subagudos. (ceftriaxone, cefixime, cefotaxime, y
Malaria, abceso hepático amebiano, cefoperazone) y azitromicina son también
tuberculosis, otros abcesos profundos,
drogas efectivas para la tifoidea. En los estudios
encefalitis, influenza, dengue, leptospirosis,
mononucleosis infecciosa, endocarditis, controlados y randomizados la fiebre en estos
brucelosis, y enfermedades linfoproliferativas tratamientos disminuye en una semana como
y del tejido conectivo. promedio y hay un 5 a 10% de falla de
tratamiento. La tasa de recidiva está entre
27-28,35-36
Tratamiento: 3 a 6% y los portadores crónicos son menos

del 3%. Hay porcentajes de curación del 95%
En las áreas en que la enfermedad es con 5 a 7 días de tratamiento con
endémica, más del 60 al 90 por ciento de los azitromicina. La fiebre se reduce en cuatro
29-30,36-37
pacientes con tifoidea son manejados en casa a 6 días y la tasa de recidiva es menor al 3%.
con antibióticos y reposo, en los casos El uso de Cloranfenicol, ampicilina y trimetropín
19
sulfametoxazol depende de la susceptibilidad HA, van Belkum A, Goessens WHF. Molecular typing of
regional de las drogas y de la disponibilidad o Salmonella typhi strains from Dhaka (Bangladesh) and
development of DNA probes identifying plasmid-encoded
no de las quinolonas. Estas drogas son baratas, multidrug-resistant isolates. J Clin Microbiol
tienen pocos efectos indeseables, sin embargo 1996;34:1373-1379.
es de anotar que la defervescencia de los 10. Hoa NTT, Diep TS, Wain J, et al. Community-acquired
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El porcentaje de curación es del 90 al 95% con analysis of multidrug-resistant Salmonella enterica serovar
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una tasa de recidiva del 1 a 7%. 12. Schwalbe RS, Hoge CW, Morris JG, O'Hanlon PN,
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pueden ser considerados seguros. Existen transmissible drug resistance in Salmonella typhi during
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INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN
NIÑOS
Dra. Greta Miño León país cada año, 118.000 niños experimentan
enfermedad por rotavirus que requieren
El pediatra en general conoce el manejo de de atención médica y 39.000 niños que requieren
las infecciones gastrointestinales, la mayoría se hospitalización. Casi todos los niños se han
resuelven sin complicaciones con medidas de infectado ya hasta los 3 años de edad. In
apoyo al evitar la deshidratación, son Valencia, Carabobo, Venezuela, rotavirus tiene
autolimitadas pero se requiere entender la una marcado pico estacional durante los meses
historia natural y la patogénesis de de los fríos y secos del año. Algunas veces la
enteropatógenos más comunes para el enfermedad por rotavirus se puede presentar
adecuado manejo clínico de esta entidad. En como brote tal como ocurrió en el Salvador, en
países en desarrollo, la diarrea es la mayor Diciembre del año 2000(Guardado JA). En
causa de mortalidad en niños: 2 a 2.5 millones general rotavirus predomina durante los meses
de muertes, en niños menores de de 5 años de fríos, aunque la infección tiende a ocurrir
edad, en quienes ocurren más de un billón de durante todo el año en las áreas tropicales y en
episodios de diarrea cada año. Cuando algunos climas templados. En el estudio de
estamos ante un episodio de diarrea Cáceres, en Colombia, una asociación entre
deberíamos considerar los siguientes aspectos: diarrea y deshidratación se detectó entre diarrea
Qué tanto el agente infeccioso que produce la y deshidratación y la presencia de rotavirus en
diarrea podría llevar a una enfermedad más muestras de heces (odds ratio [OR] = 3.46;
severa? Está indicada la terapia antibiótica? La intervalo de confianza del 95% [95% IC]: 1.71
infección condicionará síntomas crónicos? a 7.00), peso al nacer < 2 600 g (OR = 7.79;
Existe el riesgo de secuelas postinfecciosas? 95% IC: 3.47 a 18.01), y lactancia materna
Es importante recordar que la diarrea en países menos de 3 meses (OR = 3.17; 95% IC: 1.66
en desarrollo ocurren más frecuentemente y en a 6.13). El riesgo de deshidratación se asoció
forma más severa por situaciones que se dan con bajo estatus socioeconómico, prácticas de
alrededor a la pobreza como ser un nivel de higiene inadecuadas y nivel educativo bajo de
educación muy bajo, un acceso deficiente a la madre.
agua segura, falta de sistemas de drenaje
adecuados, hacinamiento, contacto con Otros virus que causan diarrea son: Astrovirus,
animales domésticos como gallinas y cerdos, Calicivirus humano y adenovirus entérico, los
mala higiene y por ende mal manejo de cuales constituyen el 20 al 30% de los casos de
alimentos, lactancia materna exclusiva que no diarrea en las áreas donde no se encuentra
se cumple, entre otros, lo que debemos tomar con frecuencia las infecciones bacterianas.
en cuenta para un control efectivo de la diarrea.
En relación al agente, más de 20 En relación a las bacterias, debe mencionarse
enteropatógenos virales, bacterianos y que el tubo digestivo tiene 10 veces más
parasitarios se asocian a diarrea aguda. De bacterias que todas las células en todo el
entre ellos rotavirus es al agente viral más común cuerpo humano, pudiendo ser ellos patógenos
de diarrea aguda, no disentérica en las áreas ó comensales. Las infecciones bacterianas
donde se ha estudiado. Causa el 25 al 70% de ocurren en meses más calientes. La Escherichia
los casos de gastroenteritis severa en niños, que coli que causa diarrea ocasiona el 30-40% de
requiere hospitalización. Es muy importante episodios de diarrea aguda en niños, incluye
recordar que rotavirus ocurre más comúnmente los tipos patógenos que son clínicamente
en niños menores de 2 años y en los países en relevantes: enteropatógena (EPEC),
desarrollo en los lactantes menores de 12 meses.
enterotoxigénica (ETEC), productora de
En Venezuela, el 61% de los casos ocurrieron
antes del año de edad. Se estima que en este shigatoxina (STEC), enteroagregativa (EAEC) y
22
INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León
enteroinvasiva (EIEC) que causa diarrea con normal son 6 a 8 evacuaciones diarias. La
sangre y fiebre similar a las infecciones por diarrea se puede acompañar de fiebre, vómito,
Shigella. EAEC, EPEC y ETEC causan diarrea dolor abdominal y deshidratación de diferente
acuosa endémica y ha sido reportada más grado. Ni la fiebre alta, ni el vómito severo son
frecuentemente en niños menores de 2 años de patognomónicos de determinado patógeno.
edad. STEC se ha reportado como causa Virus o bacteria. Si la diarrea se acompaña de
común de diarrea sanguinolenta en países tenesmus sugiere proceso inflamatorio ó
como Chile y Argentina pero estos hallazgos no invasivo del colon. La mayoría de las diarreas
son universales. Las bacterias que se agudas se resuelven 7 días. La diarrea
presentan como causas de diarrea en las áreas persistente, mayor de 14 días se ha asociado a
más pobres son Shigella spp., Salmonella spp, a causas infecciosas como: EAEC, Yersinia
Campylobacter jejuni/coli, Vibrio cholerae, enterocolítica, adenovirus entérico, Isospora
Aeromonas spp, y Plesiomonas spp., sin belli, Ciclospora cayetanensis, G lamblia, C.
embargo debe reconocerse adecuadamente su parvum y causas no infecciosas como
patogenicidad porque pueden presentarse intolerancia transitoria a la lactosa y
estas bacterias sin presencia de diarrea. La desnutrición moderada a severa.
Shigella puede ocasionar casos graves en
niños desnutridos, ocasionando complicaciones La evaluación clínica inicial debe incluir su
como megacolon tóxico, perforación intestinal. estado de hidratación y estado nutricional. La
Campylobacter jejuni/coli se asocian a valoración de las características de las heces
consumo de aves, en especial cuando las (por ejemplo: heces líquidas no sanguinolentas
mismas están en contacto estrechos con los asociadas a un proceso secretorio / disfunción
individuos, en sus casas, en especial en niños del intestino delgado vs. heces sanguinolentas o
menores de 24 meses de edad. Los reservorios diséntericas: proceso inflamatorio/invasivo del
principales de Salmonella no tifoídica son colon) es una característica clave para
animales como aves, ganado, reptiles y determinar los patógenos potenciales que
mascotas. Los vehículos más importantes de pudieran ocasionar un episodio de de diarrea
transmisión son alimentos de origen animal, aguda. El moco puede estar presente en ambos
incluyendo huevos, productos lácteos, aves en y debe diferenciarse del pus.
especial productos alimenticios contaminados.
Brotes alimenticios causados por Salmonella no La capacidad de tener un diagnóstico
tifoídica afectan a niños y adultos a nivel etiológico depende de la calidad de la muestra,
mundial. Y cuando ocurren diarreas de tipo la experiencia del microbiólogo y los recursos
parasitarias se debe en especial a un disponibles.
saneamiento ambiental muy deteriorado. Entre
ellos Entamoeba histolytica juega un rol muy La intervención terapéutica más importante
importante, Giardia lamblia y Cryptosporidium para todos los individuos con diarrea consiste
parvum también son de importancia. Las en la rehidratación y la reposición de los
infecciones mixtas pueden representar tanto electrolitos. Además en niños severamente
como el 15 al 20% de los episodios de las enfermos, inmunocomprometidos ó muy
diarreas, sin embargo estas infecciones no son pequeños con infecciones bacterianas del tracto
necesariamente más severas que las infecciones gastrointestinal debería realizarse estudios
ocasionadas por un solo patógeno. diagnósticos y terapia empírica con
antimicrobianos. Cuando se requiere un
Diagnóstico clínico: La definición más común antimicrobiano, la selección del agente
de diarrea es 3 o más heces disminuídas de específico debería realizarse con base en
consistencia durante un período de 24 horas, patrones de susceptibilidad del patógeno y en
sin embargo el pediatra debe evaluar el patrón lo posible disponer de información local de
de vacación normal del paciente antes de patrones de susceptibilidad. Los antibióticos no
definir si tiene o nó diarrea. Como conocemos son útiles en infecciones virales y generalmente
en lactantes por leche materna, el patrón no se requieren para el manejo de infecciones
bacterianas no invasivas excepto en el caso de
23
Vibrio cholerae, el cual causa diarrea acuosa Terapia antimicrobiana referida en la

masiva y donde el antibiótico puede reducir el siguente Tabla:
gasto por diarrea a la mitad. Para pacientes
severamente enfermos en quienes se sospeche Las medidas preventivas deben enfatizarse en
la enfermedad invasiva por Salmonella, especial en la higiene personal cuidadosa en
Shigella, Yersinia la terapia empírica con especial el lavado de las manos. Muy pronto
cefalosporina de tercera generación (ej se dispondrá de inmunizaciones para
Ceftriaxone) cubriría la mayoría de los Salmonella serotipo typhi, cólera y rotavirus.
aislamientos hasta que la identificación y la
susceptibilidad estén disponibles.
24
INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León
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Dis J. 2004 Oct;23(10 Suppl):S156-60.
25
ANFENICOLES
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile Clasificación
El cloranfenicol es un antibiótico producido a A partir de la obtención del cloranfenicol (del

partir del Streptomyces venezuelae obtenido cual se obtienen cuatro isómeros), se ha
de una muestra de suelo cerca de Caracas - elaborado el tianfenicol (tiomicetina) en el
Venezuela en el año de 1947. año de 1952, como un derivado, que
reemplaza un grupo nitro por un grupo
Estructura Química sulfometil. En la actualidad solo se
comercializa el cloranfenicol y el tiamfenicol.
El cloranfenicol (cloromicetina)es un derivado
del ácido dicloroacético que contiene una Mecanismo de Acción
fracción nitrobenceno, siendo el isómero
levógiro el biológicamente activo. El Los anfenicoles inhiben la síntesis proteica
tianfenicol (tiomicetina) es un análogo del bacteriana. Luego de penetrar a la bacteria
cloranfenicol y posee un grupo CH2SO2 en por difusión facilitada, se une de manera
lugar del grupo NO2 del anillo bencénico. reversible a la subunidad ribosomal 50S del
Favor ver Figuras No 1 y 2 . ribosoma 70S, impidiendo la acción de la
enzima transferil-peptidasa que cataliza la
reacción de transpeptidación. Por lo tanto se
bloquea la síntesis o alargamiento de las
cadenas polipeptídicas, produciéndose una
acción bacteriostática en la mayoría de
bacterias sensibles, a excepción de H
influenzae, S pneumonieae y N meningitidis
donde su acción es de carácter bactericida.
Ver Figura No 3.
Los anfenicoles tienen un amplísimo espectro

de acción antibacteriano en contra de
Figura No 1. Estructura química del gérmenes Gram positivos, Gram negativos,
cloranfenicol. anaerobios y gérmenes intracelulares.
Figura No 2. Estructura química del Figura No 3. Mecanismo de acción de los

tiamfenicol. anfenicoles
26
ANFENICOLES - Dr. Byron Núñez Freile
Gram positivos: S. pyogenes, S

agalactiae, S. viridans, S aureus ( sensible y
resistente a oxacilina) y clostridios.
Gram Negativos: H influenzae, S. tiphy,
Salmonellas spp., Shigella, V. cholerae,
Brucella spp., N. meningitidis, N
gonorrhoeae, enterobacterias ( E coli, K.
pneumonieae, P. mirabilis).
Anaerobios: Peptococcus spp,
Peptostreptococcus spp., Veilonella,
Bacteroides spp., Fusobacterium spp.
Intracelulares: Micoplasma, Chlamydia, y
Rickettsia spp.
Figura No 4. Niveles séricos de tres
Se desarrolla mediante dos mecanismos: presentaciones de cloranfenicol.
a. Resistencia Natural. Determinado por
disminución de la permeabilidad bacteriana
al ingreso del cloranfenicol. Por su alto volumen de distribución, el
b. Resistencia Adquirida. Desencade- cloranfenicol se distribuye adecuadamente en
nada por mecanismos de inactivación del la mayor parte de los tejidos de la economía,
antibiótico por intermedio de una enzima, la incluyendo el SNC. Por último no debemos
cloranfenicol acetil-transferasa. Enzimas que olvidar la gran diferencia del cloranfenicol
se transmiten por conjugación a través de con el tiamfenicol en relación a su
plásmidos. De esta manera, el cloranfenicol metabolismo y eliminación, como se aprecia
acetilado no puede ligarse al ribosoma en la Tabla No 1.
bacteriano. En nuestro medio las salmonellas
todavía no han desarrollado resistencia al Efectos Secundarios
cloranfenicol. (Favor ver el Módulo 2).
Dentro de los efectos adversos más
Farmacocinética importantes del cloranfenicol se halla la
toxicidad hematológica caracterizada por
El cloranfenicol, es el único antibiótico que tres mecanismos:
realiza un comportamiento paradójico en
relación a su biodisponibilidad, debido al a. Toxicidad Idiosincrática. Provoca
hecho de su presentación. El cloranfenicol oral anemia aplásica (1 de cada 30.000
se distribuye en forma de fármaco activo tratamientos), no dependiente de la dosis,
(cápsulas) o en forma inactiva como palmitato irreversible y a menudo fatal. Se halla
de cloranfenicol (suspensión), éste último por relacionada, a pacientes que han sido
acción de las lipasas pancreáticas permite su administrados el cloranfenicol por vía oral,
hidrólisis, con lo que se facilita la absorción aunque en la actualidad se han reportado
rápida y sus consecuentes picos séricos hasta en pacientes en los que se ha
máximos. En tanto que, el cloranfenicol por vía administrado el fármaco en forma de
intravenosa o intramuscular se formula como colirios oftálmicos. Se evidencia la
un fármaco inactivo, el succinato de aplasia, semanas o meses después de
cloranfenicol, el cual tiene que hidrolisarse por finalizado el tratamiento y al parecer hay
intermedio de estearasas tisulares ( hígado, una predisposición genética (presencia en
riñones y pulmones) a cloranfenicol activo, gemelos idénticos). No se conoce, de
obteniéndose paradójicamente a la vía IV, manera exacta, el mecanismo de la
niveles séricos menores que la vía oral. Como toxicidad medular.
puede verse en la Figura No 4.
27
dosis- dependiente.
Indicaciones Terapéuticas
La principal indicación terapéutica del

cloranfenicol, es el tratamiento de la fiebre
tifoidea y otros tipos de salmonellosis. Se
recomienda en brucellosis También se
recomienda por su característica
farmacocinética en meningitis bacteriana y
absceso cerebral. Infecciones por anaerobios
y de carácter polimicrobiano. Infecciones por
microorganismos intracelulares como
ricketssias, clamidias y micoplasmas.
Es necesario hacer hincapié en la importancia
de estos fármacos en el entorno de los países
en vías de desarrollo, ya que en condiciones
de falta de recursos económicos son una
excelente alternativa para el tratamiento de
infecciones provocadas por bacterias
Tabla No 1. Características multiresistentes.
farmacocinéticas de los anfenicoles.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile Interacciones Medicamentosas
Debido a que el cloranfenicol presenta un

metabolismo hepático, inhibe las enzimas
b. Toxicidad Dosis-Dependiente. Se hepáticas microsomales CYP 450, por lo que
caracteriza por depresión medular de tipo aumenta los niveles séricos de los
reversible y dependiente de la dosis antidiabéticos orales, warfarínicos,
administrada ( > 4 g/día) o nivel sérico > barbitúricos, fenitoína, ciclofosfamida y
30 mg/L. Es mayor ante la presencia de rifampicina. Los barbitúricos y la rifampicina
ascitis o ictericia. disminuyen la concentración sérica del
cloranfenicol.. El paracetamol y la rifampicina
c. Hemólisis. Se presenta en pacientes con aumentan el riesgo de toxicidad por el
deficiencia de glucosa-6-fosfato cloranfenicol, el cual también puede disminuir
deshidrogenasa. el efecto de los anticonceptivos orales. El
cloranfenicol produce inhibición competitiva
En el período neonatal se puede presentar el con las lincosamidas y los macrólidos, por lo
síndrome del " Niño Gris" caracterizado por que no se recomienda la terapia combinada
distensión abdominal, vómito, cianosis, con estos antibióticos..
disnea, flacidez y colapso circulatorio. Este
síndrome se halla relacionado con dosis Dosis y vías de administración
altas (niveles séricos > de 50 mg/L).
Se distribuye en el mercado en forma de
También se han reportado neuritis cloranfenicol puro o de ésteres ( palmitato,
periférica, neuritis óptica, cefalea, succinato o estearato). Tambien se
confusión. Se ha descrito reacciones tipo comercializan presentaciones tópicas como
Jarisch-Herxheimer en pacientes con colirios oftámicos, gotas óticas y cremas
brucelosisi, sífilis y fiebres entéricas. dermatológicas. Favor ver Tabla No 2.
Con el tiamfenicol, es rara la presencia de
anemia aplásica, solamente causa
mielosupresión reversible y es de carácter
28
ANFENICOLES - Dr. Byron Núñez Freile
Tabla 2. Dosis, intervalos y vías de administración de los anfenicoles

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Guías para el tratamiento de las enfermedades

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293. : 336-348.
29
EVALUACION 10
1. Se recibe en urgencias del hospital a una de hidratación oral y amoxicilina 20

pareja de esposos de 35 años de edad, que mg/Kg/días en tres tomas. Al tercer día la
regresan de vacaciones. Presentan una madre acude nuevamente al servicio con el
sintomatología digestiva que comprende niño, quien presentaba palidez acentuada,
vómitos incohersibles, dolor abdominal en el edema palpebral, decaimiento y orina escasa.
marco colónico tipo cólico y una diarrea Al examen físico el niño estaba pálido,
acuosa de 10 emisiones por día. Presentan edematoso, decaído, signos de deshidratación
una temperatura de 38.5°C. Clínicamente y 39°C de temperatura axilar.
presentan mucosas secas y pliegue cutáneo.
Aparentemente, existe un antecedente de Se realizaron exámenes de laboratorio cuyos
comida de mariscos hace 36 horas. Cuál sería resultados fueron: hematocrito 30%,
su conducta: hemoglobina 10 g/dl, y en el frotis se
observaban eritrocitos fragmentados y
a. Instaurar rápidamente hidratación oral esquistocitos. Leucocitos 18.500/mm3. VHS 30
b. Hospitalización e inicio de rehidratación mm/h
parenteral
c. Inicio terapia antibiótica a. Sospecharía en un SHU
d. Tratamiento sintomático que incluya b. El uso de antibióticos fue un factor de riesgo
antidiarreicos y antiheméticos para desarrollar el SHU
e. Ninguna de las anteriores c. La causa probable de la diarrea fue una E.
coli enterohemorrágica (O157:H7)
2. Paciente de 30 años de edad que acude a d. Quinolonas, cotrimoxazol, cefalosporinas y
servicio de emergencias del hospital b-lactámicos, son antibióticos capaces de
presentando vómito y diarrea, no presenta estimular la producción de toxinas por parte
fiebre. Indica que hace cuatro horas ingirió un de estas bacterias
pastel comprado a un vendedor ambulante. e. Todas las anteriores
Qué indicaría ud?
4. Paciente de 11 años de edad, sexo
a. Realización de un coprocultivo para femenino. Es atendida en servicio de
establecer la etiología emergencia presentado fiebre 38.5°C,
b. Ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas anorexia, malestar general, cefaleas. Refiere
c. Inicio de rehidratación oral antecedentes de ingesta de alimentos en la
d. A y C son verdaderas calle hace 10 días. La paciente no presentó
e. B y C son verdaderas diarrea durante su evolución. Resultados de
laboratorio: Hemoglobina 16%, leucocitos
3. Paciente de 1 año 5 meses, quien hace una 4.100/mm3, PMN 70%. L 28%. Plaquetas
semana inició episodios de deposiciones normales. Cuál sería su conducta?
líquidas con frecuencia de 4 a 5 veces al día.
Al tercer día se observaron deposiciones con a. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio
mayor contenido de mucus y estrías de sangre terapia antimicrobiana con cefalosporinas
y fiebre axilar de 38°C. En emergencias se de tercera generación a dosis
inició la rehidratación del niño y fue dado de recomendadas
alta a las cinco horas de observación con sales
30
b. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio b. Diarrea aguda en niños menores de cinco
terapia antimicrobiana con amoxicilina a años
dosis recomendadas c. Diarrea del viajero en que se sospeche E.
c. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio Coli enterotoxigénica
terapia antimicrobiana con ciprofloxacina a d. Diarrea que supere los 14 días sin
dosis recomendadas diagnóstico
d. Espero resultados de cultivos de sangre y
heces para instaurar terapia 8. En el caso de diarrea que supere los catorce
antimicrobiana días usted utilizaría:
e. Ninguna de las anteriores
a. Tratamiento empírico para E. Coli con
5. Por su espectro antimicrobiano, el Trimetropín Sulfametoxazol
cloranfenicol sería un buen sustituto de cuál de b. Tratamiento empírico para Giardiasis
los siguientes antibióticos? c. Hidrataría y daría soporte general
d. Daría tratamiento empírico para hongos
a. Penicilinas
b. Aminoglucósidos 9. La tasa de curación de la Fiebre Tifoidea
c. Cefalosporinas de tercera generación con el uso de quinolonas:
d. Aminopenicilinas
e. Carbapenémicos a. Llega hasta el 80%
b. No supera el 70%
6. A partir de cuál de las siguientes vías de c. Excede el 96%
administración, el cloranfenicol obtiene los d. Ninguna de las anteriores
niveles séricos más altos?
a. Intramuscular 10. En el diagnóstico de Fibre Tifoidea:

b. Oral
c. Intravenosa a. El hemocultivo es positivo en el 60 al 70%
d. Por cualquiera de las anteriores b. El mielocultivo tiene una mayor sensibilidad
que supera el 90%
7. En que caso utilizaría usted tratamiento c. Siempre se tiene que obtener más de 15 cc
empírico con antibióticos: de sangre para el hemocultivo
d. Todas las anteriores afirmaciones son
a. Diarrea aguda de más de tres días de correctas
evolución
La evaluaci n estar activa en la Web hasta el 30 de junio, fecha en la que se bloquear

el acceso.
31
AT 02 X 05 01
DENGUE
Dr. Jhon Cuenca V.
Es una enfermedad viral, producida por un

arbovirus, pertenece a la familia de los
Flavivirus, estos son inactivados rápidamente
por calor (56 grados centígrados durante 10
minutos) detergentes, irradiación ultravioleta,
formaldehído y desinfectantes con cloro y
fenoles. (1)
Es una enfermedad emergente, trasmitida por

artrópodos , el mosquito Aedes aegypti.
FOTO #1
FOTO #1
HISTORIA
En 1779 se describe un brote de una En Guayaquil en 1986 hay una infestación de

enfermedad simil a Dengue en Gasa y Egipto. Aedes; en 1988 se halla el serotipo D1; 1992
D2 yD4; el 2000 serotipo D2 asiático y el D3.
Benjamín Rush presentó el primer informe
clínico de dengue en 1789. Craig en 1907 El 2000 ya se describieron los primeros casos
habla de una etiología viral. Sabin en 1944 de dengue hemorrágico sospechosos, pero sin
describe a dengue 1 y 2; Hannon en 1956 a su confirmación.
los serotipos 3 y 4 .
En el 2001 se confirma la presencia de Dengue
1
Hemorrágico al país en un paciente de la Una persona desarrrolla dengue hemorrágico

provincia de el Oro. en un segundo episodio de dengue, el 2% de
la población sensibilizada (11) ; y puede llegar
EPIDEMIOLOGIA a padecer hasta 3 veces cuadro clínico de
dengue en su vida.
Hay un estimado de 50 a 100 millones de
pacientes infectados por año en el mundo y de PATOGENESIS
éstos, 1 al 7 % presentarán dengue
hemorrágico (9). La anormalidad fisiopatológica primaria que se
ve en dengue hemorrágico, es un incremento
La mortalidad es de 0,5 a 5% de l total de agudo en la permeabilidad vascular que lleva a
dengue hemorrágico. la salida del plasma al compartimento
extravascular, resultando en
Se encuentra en el trópico y subtrópico como hemoconcentración y descenso de la presión
Asia, Africa, América del Sur y Central y el arterial; la pérdida del volumen plasmático
Pacifico(8), siendo 2,5billones de personas que puede ser mayor al 20% en casos severos
viven en áreas endémicas(10). (2).Esta pérdida del plasma parece ser causada
por una alteración funcional y no por un
En países de sureste Asiático , el cuadro de disturbio de la célula capilar endotelial (3),
Dengue Hemorrágico, recurre en ciclos de cada probablemente por la acción corta de un
3 a 5 años (10). mediador farmacológico.
En nuestro país está en la mayor parte de las Cambios hemostáticos en dengue hemorrágico
provincias abarca tres factores: cambios vasculares,
trombocitopenia y desordenes de coagulación,
Más frecuente en niños y ancianos. sugiriendo coagulación intravascular
diseminada, por la evidencia concomitante de
HISTORIA NATURAL trombocitopenia, tiempo parcial de
tromboplastina prolongado, descenso del nivel
del fibrinógeno, incremento en los productos de
Hay cuatro serotipos de dengue, 1, 2, 3, 4.con
degredación del fibrinógeno (2).
variación antigénica, deja inmunidad
permanente para el serotipo infectante y INMUNOPATOGENESIS
temporalmente inmunidad cruzada.(2)
Muchos grupos han estudiado los efectos de la
El virus del dengue es trasmitido por la infección por el virus del dengue sobre la
picadura del mosquito aedes aegypti. Este es función del monocito, con particular atención en
un mosquito pequeño con patas de color la producción de citoquinas, induciendo la
alternando, negro y blanco; de hábitos producción de TNF alfa (12) ,IL-1B (13).
peridomiciliarios y que pone sus huevos en
sitios de acumulación de aguas limpias (sean En la infección primaria por dengue, se forman
estas intubadas o de lluvias) en floreros, y circulan anticuerpos homólogos.
tanques de agua no cubiertos, llantas
viejas,recipientes o botellas, etc. Los linfocitos T de memoria específicos del virus
del dengue (formados durante la infección
El mosquito prefiere alimentarse de los humanos primaria) , podrían ser capaces de responder
durante el día , permanece en sitios obscuros durante la infección secundaria (14) ,
cuando reposa; vive 1 mes y tiene un periodo desarrollando anticuerpos heterólogos y dan
de incubación extrínseca de 10 dias( tiempo en origen a los Complejos no Neutralizantes.
que es infectante luego de adquirir el virus). La proteina no Estructural NS3 del virus del
Después de inocular el mosquito el virus, en las dengue parece ser el objetivo de los linfocitos
personas hay un periodo de incubación de 3 a CD4 y CD8 (15). La población de linfocitos T de
14 dias, promedio 7 dias.(2) memoria específica del virus, está compuesta
2
DENGUE - Dr. Jhon Cuenca V.
predominantemente de clones de linfocitos T de La fiebre dura de 5 a 7 días, luego de ello la

reacción cruzada que reconoce epítopes de las presencia de una erupción maculopapular y se
proteínas no estructurales (16), y éstos acompaña de prurito que es el signo evidente
proliferan más rápidamente durante la que el cuadro clínico de mejoría.
exposición secundaria al virus del dengue.
El periodo de convalecencia puede ser
El incremento de la permeabilidad capilar prolongado y estar asociado a debilidad y
determinado por la producción de citoquinas depresión (2).
como Interferon Gamma, Interleukina 2, Factor
de necrosis tumoral Alfa y Beta. TNF En el exámen de laboratorio encontramos
Alfa tenía más altos niveles en pacientes con leucopenia con elevación de linfocitos,la
shock dengue (17). cantidad de plaquetas normal o descenso no
menor a 100.000 unidades/ul; y tiempos de
Niveles elevados en el plasma de productos de coagulación normales, discreta elevación de
activación del complemento C3a y C5a en los transaminasas.
pacientes con dengue hemorrágico (18). Los
niveles de C3a se correlaciona con el grado de El diagnóstico de Dengue Hemorrágico se
dengue hemorrágico y fue máximo cercano al realiza con los siguientes criterios:
momento de la defervescencia consistente con
la hipótesis de que la activación del 1) Fiebre de menos de 1 semana de evolución.
complemento induce directamente escape de
plasma. 2) Manifestaciones hemorrágicas evidenciadas
por: prueba de lazo positiva con o sin
La cascada del complemento podría ser hemorragia espontánea, petequias, púrpura,
activada en dengue por complejos inmunes epistaxis, gingivorragias, hemorragia digestiva,
formados por circulación de virus del dengue y metrorragia o hematuria.
anticuerpos virus específicos.
La prueba de Lazo positiva, es colocar un
El segundo mayor mecanismo torniquete o un esfingomanómetro y tomar la
inmunopatológico de la activación de la presión arterial media por 5 minutos , ES
activación de los linfocitos T específicos del virus POSITIVO cuando en un área de 1 pulgada
del dengue, es la Lisis celular . En vitro los encontramos 20 petequias o la huella en el
clones de linfocitos T virus específicos de reborde del sitio del torniquete.FOTO # 2
dengue de CD4 y CD8 son capaces de lisar las
células infectadas (18).
CUADRO CLINICO
Tiene un periodo de incubación de 5 a 8 días.
Los síntomas de dengue clásico de fiebre,

cefalea de intensidad variable, dolor
retroorbitario casi patognomónico,
mialgia,escalofrios, dolor dorsolumbar,
artralgia, astenia, hiporexia,debilidad,
postración, epigastralgia, naúseas, vómito, tos,
odinofagia, rinitis, diarrea, prurito.
Los signos que hallamos son, linfadenopatías,

hepatalgia, conjuntivitis, petequias, epistaxis y
dolor abdominal leve.
FOTO # 2. Prueba de Lazo
3
3) Trombocitopenia, menor a 100.000 paciente, porque podemos tener a un paciente

plaquetas (19). en D.H G III sin sangrados, únicamente líquido
en cavidades e hipotensión arterial.
La Organización Mundial de la Salud ha
clasificado al dengue hemorrágico en los El estado crítico de D.H es 24 horas antes o 24
siguientes estadios: después de que se normalize la temperatura.
Mientras más temprano es el diagnóstico mejor
va a ser la evolución.
GRADO I
Es característico el dolor abdominal intenso,
a) Fiebre simula un abdomen agudo quirúrgico, inclusive
hay rebote intestinal; además naúsea, vómito,
b) Prueba de lazo positiva o manifestaciones petequias o evidencias de sangrado, palidez,
hemorrágicas somnolencia, taquipnea, hepatomegalia.
c) Plaquetas menor a 100.000 En el hospital de Infectología de Guayaquil,

desde enero a septiembre del 2001 (20)
atendimos a 445 cuadros febriles, y 29 de
GRADO II éstos fueron D.H (15%) , que tuvieron las
siguientes características:
Lo anterior más
Hto 45% 25%
Síndrome de Escape, caracterizado por: a)
liquido libre en serosas; b) albumina menor Menor a 50.000 plaquetas 41,7% .
a3,5g; c) hemoconcentración o hematocrito
aumentado en un 20% o más. Tiempos prolongados de coagulación 100%.
Y sangrado espontaneo a través de piel, Síndrome de fuga capilar 100%.

mucosasu otros sitios.
Elevación de enzimas hepáticas 83%.
Grado III Hipotensión arterial 25%.
Lo anterior, más falla circulatoria, pulso débil, Uso de AINES 62,5%.

intranquilidad, piel fria, hipotensión arterial.
Sedimento de orina patológico 87,5% .
GRADO IV Coinfección con paludismo 37,5%.
Lo anterior, más shock profundo, con presión Coinfección con leptospirósis 20%.
arteial y pulso no detectable.
Transfusión de hemoderivados 25%.
Esta clasificación es didáctica, los estadios se
pueden superponer en cuestión de horas. Los siguientes son SIGNOS de ALARMA que
nos deben hacer sospechar que estamos frente
Etimológicamente, Dengue Hemorrágico, se a un paciente con diagnóstico de Dengue
consideraría que el paciente tiene un cuadro Hemorrágico:
febril con evidencias de sangrado importante.
Síndrome de Shock Dengue al estadío en el Dolor abdominal intenso.
cual el paciente está en shock Hipovolemico.
Estos conceptos tienen el objetivo de crear un Vómitos frecuentes.
estado de alerta al personal que maneja al
4
Descenso brusco de la temperatura. colecistitis alitiásica, pancreatitis, o

hepatomegalia.
Somnolencia.
Detección de anticuerpo anti-dengue IgM por
Decaimiento excesivo. Elisa en sangre, después del quinto día de
enfermedad y persiste por 2 a 3 meses (21),en
Palidez exagerada. enfermedad actual. Es preferible solicitarlo en
el 7 día de evolución, es positivo en un 96%.
Derrame en serosas.
IgG por Elisa aparece luego y persiste por toda
EXAMENES COMPLEMENTARIOS la vida.
En el hemograma leucopenia, con El cultivo viral hasta el quinto día de

plaquetopenia menor a 100.000, cuyo enfermedad. Y la identificación viral RT-PCR en
contage debe de ser manual; nos ayudamos cualquier momento de la evolución.
del frotis periférico en el que la visualización de
linfocitos atípicos sugiere que estamos frente un DIAGNOSTICO
proceso viral, probablemente dengue.
Tiempos de coagulación , T.P; T.P.T El diagnóstico de dengue clásico es clínico.
prolongados.
El diagnóstico de Sospecha de Dengue
Elevación de transaminasas, bilirrubina, Hemorrágico, también es clínico , con la
fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa; presencia de fiebre, prueba de lazo positiva y
proteinograma, función renal y sedimento de plaquetopenia.
orina.
Radiografía de tórax y ecografía de abdomen
Radiografía de tórax en la búsqueda de y tórax son de ayuda.
derrame pleural. FOTO # 3.
La confirmación de dengue se lo realiza con
Ecografía de abdomen y pleural para descartar cultivo viral o con serología IgM antidengue
la presencia de liquido libre en cavidad, por Elisa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Paludismo
Leptospirósis
Influenza
Rubéola
Sarampión
Tifoidea
Ricketsias
Meningococemia
Sépsis bacteriana
FOTO # 3. Rx tórax con derrame pleural
5
Fiebres hemorrágicas virales dopamina o norepinefrina si fuere necesario.
Púrpura trombocitopénica Administrción de coloides, cada vez menos

usados.
CRITERIOS DE INTERNACION
Procedimientos Invasivos, no realizarlos en lo
Se debe de hospitalizar los pacientes bajo los posible, como colocación de sonda
siguientes criterios: nasogástrica, sonda vesical, colocación de vías
arteriales ,o catéter venoso central; únicamente
Signos de alarma. cuando fueren necesarios
Cualquier tipo de sangrado importante. La TRANSFUSION DE HEMOCOMPONENTES

se debe realizar bajo criterios estrictos como:
Plaquetopenia y hemoconcentración.
Glóbulos rojos concentrados con sangrado
Marcado decaimiento activo de piel o mucosas con descompensación
hemodinámica o shock que no responde a la
Intolerancia a la vía oral. administración de cristaloides.
Domicilio lejano Plasma, en sangrado activo con prolongación

de Tiempo de Protrombina y Tiempo parcial de
TRATAMIENTO Tromboplastina.
Dengue clásico el manejo es ambulatorio Plaquetas, cuando es menor a 10.000 hay que
siguiendo las siguientes pautas: transfundir por el riesgo de sangrado cerebral;
de 10.000 a 20.000 observación.
Hidratación oral abundante
PREVENCION
Control de temperatura, uso de
ACETAMINOFEN exclusivamente. El camino más efectivo es reducir la población
del vector Aedes aegypti , reduciendo la fuente
Reposo. larval como es eliminar los sitios donde se
acumulan las aguas limpias; eliminar el
Uso de mosquitero. mosquito adulto usando insecticidas en aerosol,
o el uso de repelente que contenga DDET (2)
Consulta diaria. Las vacunas que se están desarrollando como
la de virus vivo atenuado, subunidades
EN EL TRATAMIENTO de DENGUE proteica, parte génicas del virus, y a partir de
HEMORRAGICO debemos de tener las plasmados de DNA (4).
siguientes consideraciones:
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7
PALUDISMO
Dr. Jhon Cuenca V. realiza una división asexual ( Ciclo
Esquizogónico) y el definitivo que es de tipo
Malaria , proviene su nombre de los Italianos, sexual en el mosquito hembra ( Ciclo
AIRE MALO, desde el siglo XVII. Pero ya en el Esporogónico).
sglo IV A.C.en la cuenca del Mediterráneo, los
griegos hallaron una asociación entre la Los mosquitos (anopheles) tienen una
exposición a zonas pantanosas y posterior preferencia de picar entre las horas que se
desarrollo de fiebres periódicas y oculta el sol y el amanecer.
esplenomegalia. ( 1 )
La reproducción se realiza en aguas
EPIDEMIOLOGIA estancadas.
Cada año contraen paludismo de 350- 500 El medio ambiente tiene que ser un clima de 25
millones de personas , el 41% de la población grados centígrados con precipitaciones y la
mundial, 3.200 millones corren el riesgo de humedad relativa propicia para el crecimiento y
contraerla. desarrollo del mosquito tanto para su fase
acuática como la fase aérea. El mosquito no
3.200 millones de dolares por año se necesitan vive a más de 2.500 metros de altura. ( 5)
para enfrentarla.
La enfermedad es de tipo rural, de regiones
Tiene alto poder epidémico y endémico en borrascosas y húmedas, pero que el hombre al
países de Africa, Asia y América. Las personas ir invadiendo la naturaleza se ha encontrado
más afectadas son las que viven en áreas con esta enfermedad y es así que podemos
rurales .(2) encontrarla en zonas urbanas bién
desarrolladas.(4 )
Más de 1 millón de personas por año mueren
por sus complicaciones ( 3 ).El 90% en Africa Los mayores factores responsables para la
Suhariana (4 ). resurgencia de malaria son la resistencia a
drogas:
Tiene una incidencia de 5,05/1000 habitantes.
El 60,5% en las personas entre 15- 49 años. 1) La amplia resistencia del vector anofelino a
los insecticidas económicos como
ETIOLOGIA Clorofenotane (DDT) .
2) El incremento de la prevalencia de
La enfermedad es causada por el protozoario resistencia a cloroquina en P. Falciparum, la que
del genero Plasmodium y trasmitida por la es endémica en Suramérica, Sureste de Asia, y
picadura de la hembra anopheles. Africa.( 4 )
En la costa ecuatoriana tenemos la siguiente
El protozoario del genero Plasmodium, incidencia en el 2005: Gráfico 1
pertenece a la clase Sporozoa, y tiene 4
especies productoras de la Malaria Humana, PATOGENIA
que son Plasmodium Vivax, Malarie, Ovale y Los mecanismos patogénicos relacionados con
Falciparum. el desarrollo de la enfermedad clínica pueden
ser divididos en 4 procesos básicos :
El ciclo del parásito se completa con la
intervención de 2 hospedaderos , el 1) fiebre y sus consecuencias fisiológicas.
intermediario que es el hombre en el cual se 2) La anemia
8
PALUDISMO - Dr. Jhon Cuenca V.
Gráfico 1
3) La hipoxia tisular resultante de la anemia y de ciertos órganos .Se ha postulado la

de las alteraciones microcirculatorias. formación de microtrombos y supuestas toxinas
4) La iniciación de los eventos palúdicas como elementos contribuyentes a la
inmunopatogénicos. patogenia de este cuadro. ( 1)
Los eritrocitos infectados por P. Falciparum La patología de malaria severa es de una

exprimentan alteraciones mayores de sus enfermedad microvascular que compromete a
propiedades reológicas, las cuales incluyen un cerebro, pulmón y riñón.
menor grado de deformidad y la adherencia al
endotelio vascular mediante el desarrollo de Plasmodium Falciparum, es el más letal parásito
modificaciones especializadas de la porque puede invadir las células de glóbulos
membrana plasmática eritrocítica ( 6 ). El flujo rojos de cualquier edad y puede producir
sanguíneo a través de los lechos parasitemias no restringidas, invadiendo a 1
microvasculares se enlentece, lo que resulta en millón o más de eritrocitos por milímetro cúbico
una disminución de la oferta de oxígeno a los (más del 20% de glóbulos rojos circulantes
tejidos. Puede tener lugar una pérdida de la ).Contrariamente P. Vivax y P. P ovale invaden
integridad del endotelio capilar y un incremento sólamente eritrocitos jóvenes y están limitadas
de la permeabilidad de éstos con escape de a parasitemias de 25.000 o menos por
líquidos y proteínas hacia el espacio intersticial milímetros cúbicos , y P. Malarie, quien invade
9
solamente a eritrocitos viejos , y está limitado a 2) Malaria Cerebral,es la más seria

parasitemia de menos de 10.000 por milímetro compliación y se debe a P. Falciparum y se
cúbicos. (5) debe a bloqueo de los capilares cerebrales
por células de glóbulos rojos con parásitos.
Las citokinas intervienen de forma importante en La liberación de citokinas como TNF alfa e
la patogénesis de la enfermedad. TNF alfa se hipoglucemia son factores importantes en
lo encuentra elevado en infección severa por P. esta complicación. La presentación clínica es
Falciparum y correlacionado con las muy diversa como trastornos de conciencia
complicaciones severas como malaria cerebral desde somnolencia al coma; convulsiones,
y muerte. Interferon gamma tiene actividad alteraciones de la conducta, aluinaciones,
antiparasitaria en el estado exoeritrocitico en el meningismo, signos neurológicos focales.
hígado.( 4)
3) Edema Pulmonar, ocurre en paciente con
CUADRO CLINICO alta parasitemia, más del 5% de células
rojas circulante, producidas por P.
Tiene una presentación recurrente con la triada Falciparum. Es un edema agudo de pulmón
característica de fiebre, escalofríos y no cardiogénico; se asocia con niveles altos
sudoración; en P. vivax y P. ovale cada 48 de TNF alfa.
horas, en P. Malarie cada 72 horas; en tanto
que en P. Falciparum es irregular , a pesar de 4) Manifestaciones gastrointestinales, diarrea
que el ciclo del parásito es de 48 horas(4). es común en niños infectados con P.
Falciparum .(4)
Pueden existir pródromos 1 o varios días antes
como malestar general, cefalea, astenia, 5) Paludismo en el Embarazo, puede aumentar
mialgia. el riesgo de bajo peso al nacer, prematurez,
aborto, mortinatos. Las embarazadas
Durante la crisis palúdica hay una primera fase infectadas por P. Falciparum corren un
con cefalea, escalofrío y temblor; la piel fría, riesgo alto de desarrollar hipoglucemia. (1)
pálida con cianósis de los labios y lechos
ungueales, dura minutos a 1-2 horas; luego da DIAGNOSTICO
lugar la fase caliente con fiebre con piel seca y
caliente; además taquicardia, taquipnea, dolor El examen directo con la tinción de Giemsa
dorsal, naúsea, vómitos .Luego de 3 a 6 horas (Gota gruesa) es el más económico y usado en
la defervescencia con sudoración intensa. nuestro país y se requiere de buena técnica.
Puede haber esplenomegalia importante, y muy Las Pruebas serológicas con anticuerpos a
raras ocasiones se reporta de ruptura esplénica. Plasmodia, es de valor limitado, en zonas
Hepatomegalia leve, ictericia. endémicas como nuestro país muchas personas
ya tienen anticuerpos de infecciones previas.
La fiebre y anemia puede inducir el desarrollo
de soplos cardiacos y precipitar una Cuadro 1-2-3-4
insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes
cardiopatía subyacente.
Complicaciones:
1) Fallo renal, en pacientes con parasitemias

masivas presentan orina obscura debida a
la eliminación de la hemoglobina libre por
la hemólisis y que tardiamente produce
insuficiencia renal, comportandose como
una necrósis tubular aguda.
10
Cuadro 1 - Adaptado por: Dr. Jhon Cuenca V. - Tomado de esquemas de M.S.P. Ecuador
Cuadro 2 - Adaptado por: Dr. Jhon Cuenca V.
11
12
ENFERMEDAD DE CHAGAS relativa facilidad por medio de las deyecciones,

de color pardo amarillentas y negras que
Enfermedad crónica ,que desarrolla sus manchan las paredes como si fuesen gotas de
manifestaciones clinicas años después de su tinta china.
infección inicial, con trastornos cardiacos de
conducción, o esofágicos o colónicos. En las noches templadas o calurosas, en la
obscuridad salen de su refugio y se alimentan
El Dr Carlos Chagas , brasileño descubre el Introducen sus largos estiletes, inyecta saliva
parásito productor de la enfermedad en el irritante y anticoagulante y chupa sangre
estado de Minas Gerais en los durante algunos minutos, la picadura en el
"Barbeiros"nombre popular de la vinchucas en momento no produce molestia alguna, luego la
el Brasil, las que tenían unos protozoarios en las región afectada suele presentar dolor, pero sin
deyecciones; parásito que lo identificó como mayores consecuencias.
del genero Tripanosoma y lo denominó T. Cruzy
en homenaje a Oswaldo Cruzy su maestro. Hay otras formas de propagar la enfermedad:
AGENTE ETIOLOGICO 1) Transplacentaria, es posible pero no

obligada, hallándose neonatos con
Es un flagelado que se reproduce en los tejidos enfermedad de Chagas que presentaron
por división binaria múltiple y progresiva, pasa distrofias, edema, fiebre, parasitemia
por una forma no flagelada, amastigote. Se elevada,muchas de las presentaciones en
transmite entre diversos hospedaderos Lactantes, son de transmisión
animales, mamíferos silvestres y domésticos a transplacentaria.
sus congéneres por insectos hematófagos, la
Vinchuca. 2) Transfusión, generan cuadros clínicos
atípicos .Hay reporte de casos mortales, la
Este es el vector del Tripanosoma Cruzy, mayoría mejoran espontáneamente; la
parásito unicelular microscópico, agente causal posibilidad de evolución está condicionada
de la enfermedad de Chagas. por la cepa y la inmunidad del receptor.
3) Leche Materna, es posible.
La vinchuca domiciliaria, convive habitualmente 4) Contaminación accidental, en el laboratorio
con el hombre en el interior de las viviendas y durante la manipulación de vinchucas y
se alimenta de su sangre .También en lugares animales infectados, cultivos o material
propios de animales domésticos como biológico de enfermos graves o animales.
gallineros, conejeras, palomar .La hembra pone 5) Manejo de animales contaminados, se ha
alrededor de 200 huevos, que completan su hallado tripanosoma en saliva de perros
evolución entre 20 a 50 días según sea la infectados con alta parasitemia, también en
temperatura del medio, éstas se depositan en la gatos.
tierra, en las grietas de las paredes y en otros
lugares más o menos ocultos. Desde que sale EVOLUCION Y CLINICA
del huevo hasta el estadío adulto experimenta 5
mudas y una serie de transformaciones, De acuerdo a su presentación tenemos las
demorando 7 meses en condiciones óptimas; la siguientes:
vida del insecto adulto es de 15 meses. 1) Aguda, de 20 a 30 dias.
2) Latente o intermedio, cuya duración es
Se refugia en la grieta de los pisos, paredes, variable que puede alcanzar varios años.
detrás de los muebles y en las partes que no son 3) Crónico.
periódicamente limpiados, debajo de la
cubierta de los techos, o paredes que ofrecen AGUDO, Tiene un periodo de incubación, 1
resquicios. semana, con inicio súbito, con fiebre,
escalofrio, cefalea, mialgia, malestar general,
La presencia de vinchuca se descubre con astenia , hiporexia.
13
El complejo oftalmo-ganglionar y habones de Inmunofluorescencia para detectar IgM anti-T.

inoculación, presente en el 4% hinchazón Cruzi., 20-40 días después del ataque agudo
elástica e indolora de los párpados superiores e (7).
inferior de 1 sólo ojo que toma el color morado,
conjuntiva roja, hinchazón del borde facial. El Si se sospecha de Enfermedad Crónica, se lo
habón de inoculación que demora en realiza determinando la presencia de
desaparecer de 2 a 3 meses, en una zona de anticuerpos para T. Cruzi, las pruebas
endurecimiento cutáneo de color rojo, alta serológicas son el método de elección, e
temperatura local, algo dolorosa. (4) indican que un individuo está infectado y tiene
riesgo de desarrollar una infección crónica ( 8).
LATENCIA, manifiesta por análisis de sangre,
la mayoría de las personas permanecen en este EKG, para visualizar alteraciones de la
periodo el resto de su vida, y hay quienes han conducción.
curado espontáneamente.
Fluoroscopía con contraste y manometría en
CRONICO, sólo el 15% de las personas que se acalasia .Enema de bario y contraste con aire
contagiaron; las manifestaciones clínicas más en megacoclon.
son cardiacas, palpitaciones, precordialgias,
disnea, trastornos de conducción manifiesta en TRATAMIENTO En fase aguda, depende de
el electrocardiograma, insuficiencia cardiaca. factores como edad, nutrición, el tipo y la
intensidad de manifestaciones clínicas, es
La segunda manifestación crónica, son la mayor en lactantes.
digestiva con megavisceras, esófago, colon
que incluye síntomas como disfagia, sensación Hay dos fármacos útiles, el Nifurtimox (
de llenura con pequeñas cantidades de LAMPIT), derivado de nitrofurano , de
comida, dolor torácico, regurgitación, mecanismo de acción desconocido, reduce en
aspiración con neumonía secundaria, pérdida forma marcada la duración de los síntomas y
de peso caquexia, estreñimiento y dolor disminuye la mortalidad, la parasitemia; a
abdominal .Vólvulo obstrucción y perforación pesar de ello la curación parasicológica en
de el intestino. Una vez instaladas las una minoría de casos. Debe de iniciarse lo
manifestaciones en el organismo, estos antes posible el tratamiento en Chagas agudo;
persisten durante toda la vida. en pacientes con enfermedad de Chagas en
fase indeterminada y crónica no se ha
En pacientes con sida que viven en áreas establecido su utilidad. (1)
endémicas de Chagas pueden presentar
lesiones cerebrales tipo tumorales, los La mayoría de personas tratadas con nifurtimox
CHAGOMAS. presentan reacciones adversas como dolor
abdominal, naúsea, vomito, anorexia, pérdida
DIAGNOSTICO de peso, insomnio, parestesias, polineuritis,
convulsiones, desorientación, estos desaparecen
Historia de exposición. cuando se suspende o disminuye la dosis.
Observación Directa en el microscopio. La dosis recomendada es en niños de 15-20

mg/kg/día; adolescentes 12,5-15mg/kg/día;
Cultivo en medio NNN o inoculación en y adultos 8 a 10 mg/kg/día.
ratones, se requiere de 7- 14 días.
Tiempo de tratamiento 90 a 120 días. La dosis
Xenodiagnóstico, ingesta de sangre por el se reparte en 4 veces al día.
triatoma por picadura o de a través de una
membrana delgada que cubre un frasco Presentación tabletas de 30 y 120 mg.
ampolla llena de sangre .Resultados en 30 días,
en agudo es 100% positivo, y en crónicos 50%. El otro fármaco es el Benznidazol (RADAMIL)
14
derivado nitroimidazólico; es efectivo en fase FRACASO TERAPEUTICO TARDIO (FTT)

aguda y limitado enfase crónica e
indeterminada. Signos de peligro o malaria grave después del
día 3 , junto con parasitemia. o
Los efectos colaterales incluyen, neuropatía
periférica, erupción y granulocitopenia. La Regreso del paciente entre los días 4 y 21, por
dosis recomendada es 5 mg/kg/día por 60 deterioro clínico aunado parasitemia. o
días. (4)
Presencia de parasitemia por plasmodium
DROGAS ANTIPALUDICAS falciparum en los días 7, 14 o 21.
Es importante saber la parasitemia que tiene un RESPUESTA CLINICA ADECUADA

paciente, para ello en el exámen de gota
gruesa cuyo informe veremos así: El paciente no presenta ningún criterio de
fracaso terapéutico temprano o tardío y el
Número de parásitos por 100 campos exámen de gota gruesa se mantiene negativo
microscópicos. entre el día 4 y la última visita de control, el día
21.Es importante examinar extendidos de
Menos de 40 parásitos, se informa como tal. sangre 2 a 3 veces por día a fin de determinar
si la parasitemia disminuye, su ausencia en las
40-60 parásitos por 100 campos +/- (media primeras 24 a 48 horas habla de un posible
cruz). fracaso farmacológico (5).
1 parásito por campo + Clasificación de los fármacos

antipalúdicos.
2- 20 parásitos por campo ++
Los antipalúdicos se dividen de acuerdo a la
21- 200 parásitos por campo +++ etapa del parásito que atacan y el fin clínico
correspondiente.(2)
+ de 200 parásitos por campo ++++
Esquizonticidas Tisulares utilizados en la
Cuando se halla plasmodium falciparum se profilaxis causal, son fármacos que actúan
encuentran formas de: contra las formas histícas primarias de
plasmodio en hígado, evitando la maduración
Anillos y se informa con una f. de los esquizontes hepáticos en el ciclo pre-
eritrocitico.
Gametocitos, con una g.
Esquizonticidas Titulares usados para evitar
La respuesta terapeútica se la interpreta de recaídas, estos actúan contra las formas hísticas
acuerdo con el protocolo de OPS 98 (1), que latentes de P. Vivax y ovale que persisten
evalúa la respuesta clínica y parasicológica de después de que pasaron a la circulación las
la siguiente manera: formas hísticas primarias. Las formas místicas
latentes producen el paludismo recidivante o
FRACASO TERAPEUTICO PRECOZ (FTP) recaídas, meses o años después de la infección
inicial. La primaquina es el prototipo.
Signos de peligro o malaria grave los días 1, 2
o 3. o Esquizonticidas hemáticos usados en la
curación clínica y la supresión, actúan en las
Parasitemia al día 2 mayor que el día 0. o etapas eritrociticas asexuadas de los parásitos
del paludismo para interrumpir la esquizogonia
Parasitemia al día 3 igual o mayor de 25% del eritricítica y terminar los ataques clínicos . Estos
recuento del día 0. se dividen en dos grupos
15
Los de acción Rápida, incluyen los clásicos Reacciones adversas; naúsea, vómitos, molestias
como cloroquina, quinina y sus derivados. gástricas, diarrea, prurito, erupciones, cefalea,
vértigo, visión borrosa, decoloración de uñas y
Los Esquizonticidas hemáticos de acción Lenta mucosas. Retinopatía a dosis alta. Trastornos
menos eficaces están: pirimetamina, electrocardiográficos ensanchamiento del
intervalo QRS, anormalidades de la onda T,
Cloroguanida y antibióticos antipalúdicos, los hipotensión, vasodilatación, paro cardiaco.
que requieren de juntarse a los del primer
grupo. PRIMAQUINA actúa en las formas hísticas
latentes de P. Vivax y ovale que persisten
Las drogas antimaláricas también se dividen en después de que pasaron a la circulación las
los siguientes grupos químicos: (2) formas histicas primarias, que provocan las
recidivas y recaidas meses o años después.
Hidroxinetilquinoleínas: quinina, mefloquina Indispensable en cura radical de malaria por P.
(alcaloides de la chinchona) Vivax y ovale.
Acridinas: quinacrina, mepacrina, flaxacrina. Mecanismo de acción, inhibe la síntesis de

poliaminas en el parásito y provoca la muerte
4- aminoquinoleinas: cloroquina, anodiaquina, celular.
hidroxicloroquina.
Reacciones adversas, anemia leve,
8- aminoquinoleinas: primaquina. metahemoglobinemia, granulocitopenia,
agranulocitosis, hipertensión arterial, arritmias.
Diaminopirimidinas: pirimetamina, trimetoprin. En individuos con deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa defecto ligado al
Diguanidas: cloroguanida, clorproguanil, cromosoma que se presenta en personas con
cicloguanil, proguanil. raza negra, hay hemólisis intravascular aguda.
Hidroximetilfenantrenos: halofantrina. No se debe de administrar en embarazadas y

en menores de 4 años.
Sesquiterpenolactonas: artemisina, arremeter,
artesunato sódico. QUININA alcaloide derivado de la corteza
del árbol del quino, únicamente usada para el
Antibióticos: tetraciclina, doxiciclina, tratamiento de la malaria severa por
nimociclina, clindamicina, sulfadoxina, falciparum. Es un esquizonticida eritrocitario de
sulfadiazina. todas las especies de plasmodio y así terminar
los ataques clínicos ( cura clínica); de elección
Nuevos medicamentos: atovacuona, en resistencias a cloroquina. Asociar a
hidroxipiperaquina, dabequina, menoctona. pirimetamina +sulfadiacina.
CLOROQUINA, actúa en la fase eritrocítica Mecanismo de acción similar a cloroquina.

asexuada , que interrumpe la esquizogonia
eritrocitica y así terminar los ataques clínicos, Reacciones adversas, produce moderado
Cura Clínica, es un esquizonticida hemático de cinconismo con tinnitus, cefalea, hipoacusia,
acción rápida. vértigo, visión borrosa, naúsea, diarrea,
hipoglucemia por hiperinsulinemia; reacción de
También es útil en profilaxis clínica. Es usado hipersensibilidad, prurito, hiperemia, fiebre.
también para tratar la amebiasis hepática.
No usar durante el embarazo y lactancia
Mecanismo de acción: se concentra dentro del
parásito en el hematíe, e impide la inactivación Dosis 20mg/kg peso diluido en DW 5%
de la HEMINA tóxica.( 3) administrar en 4 horas, luego 10mg/kg de
16
peso en 2-8 horas por 72 horas. Siempre transaminasas. Se pueden administrar en el

monitoreo electrocardiográfico que refleje un segundo y tercer trimestre del embarazo.
intervalo Q-T menor a 0,60 sg y un QRS con
una amplitud menor al 25% del basal, tiene PIRIMETAMINA, inhibe una vía metabólica
bajo riesgo de toxicidad (4) ; y control de esencial de la síntesis de ácido fólico del
glucemia. protozoario impidiendo la división nuclear del
parásito, Antifolato (6 ). Combinado con
MEFLOQUINA (mephaquin) es un derivado sulfadoxina forman el Fansidar.
de metanol de quinolina semejante
estructuralmente a la quinina, tiene una larga Ocasionan poca toxicidad, en casos
vida media 30 días. Es un esquizonticida infrecuentes hay erupciones cutáneas y
eritrocitario contra todas las especies de depresión hematopoyética. Dosis altas generan
plasmodium y acción rápida, termina los anemia megaloblástica similar a la deficiencia
ataques clínicos. Actualmente se recomienda de ácido fólico, que mejora al interrumpir el
para usar sóla o de manera exclusiva en la fármaco o administrar ácido polínico.
profilaxis y quimioterapia de paludismo
resistente a cloroquina y a múltiples compuestos. Utiles en caso de resistencia a cloroquina por P.
Falciparum, nunca administrar sólo ni en
Mecanismo de acción, similar a cloroquina, profilaxis..
excepto a que no inhibe la hem polimerasa; no
se intercala en el ADN. Contraindicado en reacciones previas a
sulfonamidas, mujeres que amamantan,
Reacciones adversas: alteraciones lactantes menores de 2 meses de edad.
gastrointestinales como mareo, naúsea, vómito,
dolor abdominal, diarrea; confusión, insomnio, Cada tableta de fansidar tiene 500mg de
psicosis, convulsiones, arritmias cardiacas. sulfadoxina y 25mg de pirimetamina.
Contraindicado en embarazadas y menores de Por la resistencia en aumenta, reacciones

2 años secundarios serios sela usa cada vez menos.
Dosis 750mg vía oral seguido de 500mg cada CLOROGUANIDA, actúa sobre la forma
12 horas 2 dosis. Presentación tabletas de mística primaria de plasmodio en el hígado,
250mg utilizado en la profilaxis causal por P.
Falciparum.
ARTEMISINA, derivan de un remedio
herbario chino, los dos más usados son éter La dosis profiláctica de 200 a 300mg/ día , es
metilico o Arremeter solución oleosa para inocua para la administración en embarazo.
administración intramuscular; y el artesunato de
sodio que es hidrosoluble Mecanismo de acción, antagonista de folatos
parasitario.
Es un esquizonticida eritricitario contra todas las
especies de plasmodio. Se puede asociar a HALOFANTRINA, pertenece al grupo de
mefloquina. De elección en malaria grave y metanoles de fenantreno, actúa en las etapas
multiresistente. eritrociticas asexuadas de los parásitos, cura
clínica.
Mecanismo de acción: rotura de la molécula de
Fe para hemo, con producción de radicales Usado en P. Falciparum sensible a cloroquina y
libres y alteración de las proteínas de las resistente a ésta.
membranas.
Tolerada de forma satisfactoria, puede
Reacciones adversas leves como fiebre, aparecer naúsea, vómito, dolor abdominal,
reticulocitopenia transitoria, ligero aumento de diarrea, prurito y erupciones; puede prolongar
17
el intervalo Q-T. BIBLIOGRAFIA
1)Organización Panamericana de la Salud. Evaluación

No usar en embarazadas, mujeres que lactan y de la eficacia terapeútica de los medicamentos para el
en niños menores de 1 año. tratamiento del paludismo por Plasmodium Falciparum sin
complicaciones en las Americas. Washington, D.C.:OPS;
1998. (Documento OPS/HCP/HCT/113/98).
Dosis 500mg cada 6 horas 3 dosis en adultos,
y 8 mg/kg peso cada 6 horas por 3 dosis. 2)Fernandez A. G., et al.Bases farmacológicas del
tratamiento del paludismo y consideraciones
Presentación tabletas de 250 mg (8 ). generales para su control
.http://www.ilustrados.com/publicaciones/EEplypluukao
cvLIsB.php.2005.
ANTIBACTERIANOS, las Sulfonamidas son
esquizonticidas eritrociticos de acción lenta y 3)Campins O., Drogas antimaláricas : mecanismo de
d e s a r r o l l o .
son más activos contra P. Falciparum, que http://www.monografias.com/trabajos10/droan/droan.
contra P. Vivax. Se usa junto a la pirimetamina shtml.
para mejorar su acción antipalúdica.
4)Russell L.,Goldman L., Bennett C. Cecil Textbook of
Medicine 21th. Mc Graw-Hill Interamericana, Health
Tetraciclinas o doxiciclina, son particularmente Group, 2003.
útiles en la terapeútica de un ataque palúdico
agudo por cepas de P. Falciparum resistentes a 5)Mandel., Douglas and Bennett’s. Principles and Practice
of infeccious Diseases. 5th edition, USA, 2000.
múltiples fármacos, inclusive resistencia parcial
a quinina. Por su acción lenta es indispensable 6)Litter M. Farmacología Experimental y Clínica. 4th
la administración concomitante de quinina en el edición, Buenos Aires, Argentna. 1995.
control rápido de la parasitemia. No 7)Goodman & Gildman, " las Bases Farmacológicas de la
administrarse en embarazadas y en menores de Terapeútica". 9th edición .Mc Graw-Hill Interamericana
8 años. Monterrey, México. 1996.
8)Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande
Clindamicina, es efectiva en P. Falciparum pero M.A., The Sandford guide to antimicrobial therapy, USA.
no se ha establecido su valor en el tratamiento 2005
de esta infección en relación con otro
regímenes( 7) .
MALARONE, es una combinación de

proguanil y atovaquona las dos producen un
efecto sinérgico, con una efectividad del 95%
contra cepas de malaria de P. Falciparum
resistente a otras drogas. No hay que olvidar
que el proguanil es un antifolato. Esta
combinación es costosa.
Dosis de atavaquona con proguanil 4 tabletas

por día con comidas por 3 dias.
Presentación tabletas de 250mg de atavaquona

con 100mg de proguanil.
18
LEPTOSPIROSIS - Dr. Jhon Cuenca V.
LEPTOSPIROSIS
Dr. Jhon Cuenca V. biliar y poca destrucción de su arquitectura.
A nivel renal la lesión es de tipo tubular por
Es una infección aguda generalizada hipoxemia o efecto tóxico directo de la
provocada por cualquier serovar de la leptospira.
espiroqueta Leptospira interrogans, En el humor acuoso pueden permanecer meses,
caracterizada por una vasculitís extensa. provocando algunas veces uveítis crónicas y
Enfermedad zoonótica también llamada Fiebre recurrentes.
de los Pantanos o del Fango. Las manifestaciones hemorrágicas están
asociadas con áreas de daño de la pared
ETIOLOGIA capilar y necrosis con infiltración celular
perivascular.
Hay tres especies, Parva y Biflexa que son A nivel muscular el daño es de degeneración
saprófitas, y la Interrogans que es patogénica. individual fibrilar, inflamación con poco daño
Esta última tiene 23 serogrupos y más de 200 en su estructura.
serovares.
Las leptospiras son espiroquetas móviles CUADRO CLINICO
finamente enrolladas, bacterias aerobias
obligadas Gram negatívas con un diámetro de Se presenta con un Periodo de Incubación de 1
0,15 um es difícil verlo al microscopio de luz, a 21 días, como promedio de 7 a 14.
usualmente visualizado por contraste de fase o Luego una Fase Septicémica, que dura de 4 a
técnicas de campo obscuro. 7 días, la bacteria se la encuentra en sangre,
LCR y tejidos, con cuadro clínico inespecífico
EPIDEMIOLOGIA parecido a la gripe.
Posteriormente hay un periodo de
La leptospirósis es una zoonosis de distribución defervescencia que dura de 1 a 2 días y
mundial, los humanos se infectan por consumo aparece una tercera Fase, la Inmune, que dura
o exposición de agua o alimentos de 4 a 30 días, se encuentra la leptospira en
contaminados con orina infectada. riñón, orina y humor acuoso, hay la presencia
La espriroqueta vive en agua fresca, estiércol, de anticuerpos circulantes y el desarrollo de
barro, y ambientes marinos en asociación con meningitis, uveítis, erupción cutánea,
animales y humanos. Puede vivir por más compromiso hepático y renal.
tiempo en aguas alcalinas y suelos húmedos;
muere al estar expuesta al calor , luz, Clínicamente hay 2 formas de presentación, la
detergentes o desinfectantes. LEPTOSPIROSIS ANICTERICA, que presenta en
En los animales la infección renal es subclinica un 90% de los casos; cuya fase Leptospirémica
, persistiendo por largos periodos en los túmulos es subclínica o con fiebre, cefalea, mialgia,
renales e inclusive en animales inmunizados, lo escalofrío, naúsea, vómito, postración. De
que permite una eliminación continua. buena evolución generalmente, y puede o no
presentarse la siguiente fase.
PATOGENIA En tanto que la Fase Inmune, corta de 1 a 3
días con cefalea, dolor retrocular, mialgia,
Una vez ingresadas al organismo la leptospira, dolor abdominal, erupciones, adenopatías,
se distribuye por el torrente sanguíneo, a todo el inyección conjuntival ,hepatoesplenomegalia,
organismo, inclusive en liquido cefaloraquídeo compromiso pulmonar , o meníngeo ocasional.
y ojos. LEPTOSPIROSIS ICTERICA, o síndrome de Weil,
A nivel hepático hay ictericia por disfunción sólo el 10% de los casos de leptospirósis tienen
hepatocelular, sin necrosis, e histológicamente ésta presentación, la grave y con una
cambios inflamatorios inespecificos, ectasis mortalidad del 5 al 10%.
19
Clínicamente se presenta con ictericia intensa, gravedad del cuadro clínico se indicará la via
hemorragias, púrpura o petequias, oral o endovenosa. La ampicilina eliminó la
encefalopatía, insuficiencia renal con oliguria leptospiruria principalmente y no la
,insuficiencia respiratoria progresiva, shock tetraciclinas.
Hipovolemico y o séptico. Piperazilina, moxalactam, cefotaxima también
La Convalecencia es rápida, pero puede tomar son eficaces.
hasta 10 semanas. En casos de insuficiencia renal severa es
probable que requiera consulta nefrológica y
LABORATORIO hemodiálisis.
Doxiciclina 200 mg 1 vez por semana como
Hay leucocitosis con desviación a la izquierda preventivo.
y predominio de polimorfonucleares, La prevención, está encaminada a eliminar el
eritrosedimentación elevada; trombocitopenia reservorio animal, vacunación de animales
en casos severos; prolongación del tiempo de domésticos. En sitios de alta incidencia se debe
protrombina . realizar control eficaz de ratas, desinfección en
Alteración de las pruebas de función hepática, los lugares de trabajo contaminados y prohibir
elevación de transaminasa glutámico nadar en aguas contaminadas.
oxalacética , transaminasa glutámico pirúvica , También se realizar la vacunación del ganado
bilirrubina a predominio de la directa debido a vacuno y de mascotas.
colestasis intrahepática.
Elevación de creatinfosfoquinasa por el BIBLIOGRAFIA
compromiso muscular. 1)Mandell, Douglas, Bennett’s.Principes and Practice of
Alteración en el sedimento de orina con la Infeccious Diseases. 5th edition USA.2000.
presencia de hematuria microscópica, piuria, 2)Russell L; Goldman L; Bennett C; Cecil Textbook of
proteinuria, elevación de nitrogenados. Medicine. 21th ed. Mc-Graw Hill Interamericana, Health
Group. 2003.
La confirmación de laboratorio de leptospirósis 3)Botero D, Restrepo M. Parasitósis Humana. Tercera
se realiza por: edición. Corporación para investigaciones médicas.
1) Evidencia del agente etiológico por ;a) Medellín-Colombia. 1998.
4) Guidugli F, et al. Systematic reviews on leptospirosis.
campo obscuro y contraste de fase; b) Rev Inst Med Trop. Sao Paulo.2000. Jun-Feb- 42 (1) 47-9.
inmunofluorescencia directa; c) tinción de 5) Lomar A, et al.Leptospirosis in Latin America. Infect Dis
plata en tejidos fijados; d) PCR; e) Clin North Am. 2000. Mar;
aislamiento por cultivo que es laborioso, 14 (1): 23-29.
baja sensibilidad, y puede durar hasta 16
semanas.
2) Presencia de anticuerpos: detectar IgM por
ELISA; Aglutinación de microcápsula (
MCAT); Prueba de Microaglutinación
(MAT); Lepto dipstick. Las aglutininas
generalmente aparecen entre el 6 a 11 día.
TRATAMIENTO
El tratamiento etiológico específico con

penicilina G sódica, ampicilina, amoxicilina,
tetraciclina, doxiciclina, es lo adecuado a dosis
convencionales por 7 días; dependiendo de la
20
MICOSIS SUPERFICIALES - Dr. Plinio Padilla G.
MICOSIS SUPERFICIALES
Dr. Plinio Padilla G. Trichophytum afecta a piel, uñas y pelos, los
más importantes son: el Trichophytum rubrum y
Las micosis son infecciones causadas por mentagrophytes.
hongos que afectan la capa cornea de la piel,
faneras (pelos y uñas) y mucosas, comunmente EPIDEMIOLOGIA
conocidas como tiñas. El agente causal está
constituido por un grupo de hongos con Fuentes de infección:
características comunes y que genéricamente se
los conoce con el nombre de dermatofitos. Hay micosis superficiales exclusivas del hombre
(Tricomicosis axilar, eritrasma, pitiriasis
CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS versicolor, epidermofitosis) se mantienen en la
DERMATOFITOS naturaleza por contacto interhumano, hay otras
comunes al hombre y animales domésticos:
Queratófilos, viven de la queratina de la perros, gatos, vacunos, equinos, que mantienen
epidermis, no se desarrollan ni producen su ciclo vital por contagio interhumano,
lesiones en otros tejidos. interanimal, del animal al hombre y, más
raramente del hombre al animal.
Parásitos absolutos, la mayoría de los Ocasionalmente la fuente de infección es un
dermatofitos no se los encuentra en la hongo geófilo, cuyo hábitat es la tierra
naturaleza como saprófitos. (Microsporum gypseum).
Por lo general son benignas, producen Factores predisponentes:

lesiones poco inflamatorias y curables.
Edad en los lactantes es común la micosis del
Contagiosas, la infección persiste por área del pañal y de la mucosa bucal causada
transmisión directa de una persona infectada, por levaduras, en los niños y adolescentes
por contacto con animales domésticos (perros, observamos las tiñas tricofíticas y microspóricas
gatos conejos, aves, cobayos, terneros, del cuero cabelludo y piel, en los adultos las
caballo, etc.), por contacto con alfombras, pisos micosis de los pliegues, piel lampiña, barba y
húmedos, piscinas, zapatos, duchas, sobre los bigote, uñas.
cuales se depositan materias córneas Sexo, las micosis superficiales afectan por igual
infectadas. Este último mecanismo actúa a ambos sexos, con una ligera diferencia a
especialmente en clubes deportivos, pudiendo favor del sexo masculino, la onicomicosis por
originar focos epidémicos en familias, escuelas, cándida predomina en mujeres.
asilos, etc.
Alteraciones del estado general, la
CLASIFICACION: desnutrición, diabetes, SIDA, uso de
corticoides, antibióticos, inmunosupresores,
Los dermatofitos de importancia médica predisponen a las infecciones por hongos
pertenecen a tres géneros. especialmente Cándida albicans.
Epidermophytum afectan a piel, Condiciones higiénicas y sociales, el

ocasionalmente a uñas, nunca a pelos. El más hacinamiento, malos hábitos higiénicos,
importante es el Epidermophytum floccosum. alimentación insuficiente facilitan el contagio,
la ropa, zapatos, sudoración son factores que
Microsporum afecta a piel y pelos, el más influyen tanto en la presencia cuanto en la
común es el Microsporum cannis. extensión de las lesiones.
21
MANIFESTACIONES CLINICAS
Clínicamente podemos diferenciar las siguientes

dermatoficias.
Tiña del cuero cabelludo barba y

bigote:
Las del cuero cabelludo son más frecuentes

entre los 4 y 15 años, se inician como una
lesión eritematosa, descamativa, extendiéndose
excéntricamente, los pelos se quiebran 4 a 6
mm de su emergencia, formando una placa de
3 a 4 cm o puede adaptar una forma difusa o
múltiples placas irregulares en las que se
observa pelos parasitados rotos mezclados con
pelos sanos. Figura 1
La micosis localizada en barba y bigote Figura

2 es frecuente en adultos relacionadas muchas
de ellas con la profesión (ganaderos,
agricultores) es común la forma inflamatoria
aguda en la que el folículo se trasforma en
pústula fusionándose con otras dando el
aspecto de un folicilítis conglobada.
En niños con factores de riesgo como
desnutrición o enfermedades debilitantes se
puede presentar una forma de micosis del cuero Figura 1
cabelludo denominado Kerion de Celsi, en la
que hay una intensa reacción inflamatoria que los orificios foliculares, no existe sobreinfección
conduce a la supuración, se forma una placa bacteriana, puede acompañarse de fiebre,
blanda que al presionarla drena pus por todos linfoadenopatias regionales.
El diagnóstico diferencial debe establecerse
con: psoriasis de cuero cabelludo, alopecia
areata, foliculitis bacteriana, ticotilomania,
liquen, dermatitis seborreica.
La tiña del cuero cabelludo, no se presenta
después de la pubertad, debido a los ácidos
grasos saturados que son fungicidas y que
aparecen después de la pubertad. Excepto
cuando se presente algún grado de
inmunodeficiencia.
Tiña de la piel lampiña:
Las lesiones se localizan en cara, tórax, cuello,

extremidades, abdomen, son bien delimitadas
de bordes circulares o policíclicos, es posible
distinguir un área periférica compuesta de
microvesículas, una zona central descamativa
con tendencia a la curación, todo ello sobre
Figura 2 una reacción eritematosa, las lesiones pueden
22
unirse formando grandes placas, pero siempre que lo favorecen.

manteniendo una elevación vesiculosa en la
periferia que es característica y base de la Tiña de los pies y de las manos:
sospecha clínica de la infección.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con: Las micosis de las manos, se localiza de
Psoriasis, eczema numular, granuloma anular, preferencia en la zona palmar, suele tener un
liquen plano anular, Pitiriasis Rosada de aspecto eczematoide de bordes bien limitados
Gilbert, Pitiriasis Versicolor. y es, típicamente unilateral, suele extenderse a
los espacios interdigitales y dorso, muchas
Tiña de los grandes pliegues: veces coexiste con micosis de las uñas. El
diagnóstico diferencial debe realizarse con
Las localizaciones más frecuentes son la raíz de dermatitis del ama de casa, eczemas.
los muslos, ingles, zona suprapúbica, pliegues
submamarios, son más frecuentes en varones Las micosis de los pies es más frecuente en
adultos, en obesos, las características clínicas varones, las localizadas en los espacios
son similares a la tiña de la piel lampiña, interdigitales suele iniciarse en el último espacio,
frecuentemente se asocia a micosis de los pies las lesiones consisten en un desprendimiento de
por lo que siempre se los debe examinar la capa córnea, el fondo está ocupado por
Cuando el agente es una levadura (Cándida) fisuras o grietas rodeada de una zona
existen diferencias clínicas importantes como:
reacción inflamatoria más intensa, exudación,
presencia de lesiones a distancia (ides). Esta
etiología es importante especialmente en las
llamadas dermatitis del área del pañal, en
pacientes obesos o en diabéticos. Figura 3
El diagnóstico diferencial debe hacerse con:
dermatitis de contacto, eritrasma, psoriasis,
dermatitis seborreica, en niños con dermatitis
amoniacal.
Pueden evolucionar hacia la cronicidad con
episodios de agudización especialmente
cuando hay condiciones de humedad y calor
Figura 3 Figura 4
23
eritematosa y húmeda, puede o no cursar con bordes de la superficie afectada, si es de las

prurito. Cuando se acompaña de sobreinfección uñas de la lámina interna o pelos y escamas
o eczematización hay dolor, bromhidrosis cuando se trata de micosis del cuero cabelludo
dando el nombre de "pie de atleta" en estos o de la barba. A la muestra así obtenida se le
casos hay extensión de las lesiones hasta las aplica una gota de KOH (40%) la observación
plantas. microscópica nos permitirá definir si la afección
Los bordes laterales y las plantas son también es o no de naturaleza micótica, así como
asiento de dermatoficias, pudiendo adoptar diferenciar si se trata de una afección causada
diferentes formas clínicas como por dermatofitos o por levaduras.
vesículoescamosas, hiperqueratósicas y
dishidrosiformes. Algunas adoptan la forma de Cultivo: Se obtiene sembrando parte de las
mocasín. Generalmente suelen acompañarse escamas recogidas en la superficie del medio
de micosis de las uñas. Figura 4 de Sabouraud o el de lactrimel, se incuba a 28°
y 37°. Al cabo de dos a tres semanas de
Tiña de las uñas: incubación se obtiene el crecimiento de
colonias cuyo análisis tanto macroscópico y
Se denomina tiña de las uñas cuando los microscópico, nos permitirá la identificación de
agentes son dermatofitos y onicomicosis la especie de dermatofito o levadura.
cuando la etiología es por levaduras o mohos, Existen otros procedimientos diagnósticos como
aunque en la práctica suelen interpretarse como la intradermorreacción, biología molecular,
sinónimos, las primeras se caracterizan por tres biopsia, que no se usan en la práctica médica
elementos: comienzo por el borde libre en diaria.
forma de cuña, hiperqueratosis y cambios de
color, en el caso de las onicomicosis la
característica básica que la diferencia es el
acompañarse de perionixis (calor, rubor,
supuración de los bordes de la uña).
Se pueden afectar una, varias o todas las uñas,

son de evolución lenta y progresiva, hay
cambio de color a un tinte pardo o gris
amarillento en forma de bandas o de una cuña.
Con el tiempo la uña se presenta carcomida,
pulverulenta y la tabla externa deforme,
erosionada e hiperqueratósica. Una forma
especial de presentación es la Leuconiquia en la
que las uñas presentan manchas blancas,
únicas o múltiples, distribuidas al azar
pudiendo llegar hasta las proximidades de la
lúnula. Figura 5
El diagnóstico diferencial se debe hacer con:

traumatismos, onicofagia, onicotilomania,
infecciones virales o bacterianas (Pseudomona),
psoriasis, uñas encarnadas, eczemas, liquen
plano, neoplasias, enfermedad de Raynaud,
hipertiroidismo, artritis reumatoidea, etc.
DIAGNOSTICO DE LAS DERMATOFITOSIS
Examen directo: Se lo realiza obteniendo

escamas de las lesiones por raspado de los Figura 5
24
TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS MICOSIS PROFUNDAS

SUPERFICIALES
Las micosis profundas se caracterizan por ser
TIÑA DEL CUERO CABELLUDO, BARBA Y de evolución crónica, no hay un cuadro clínico
BIGOTE: Cuadro 1 típico, no se trasmiten de hombre a hombre,
influye mucho el clima, la profesión y la
susceptibilidad individual. Las lesiones se
localizan profundamente, en la dermis, tejido
celular subcutáneo o en diversos aparatos y
sistemas. Los agentes causales en su gran
mayoría viven saprofíticamente en el suelo o
sobre ciertos vegetales, e infectan al hombre
mediante un traumatismo o por inhalación. Las
Cuadro 1 lesiones que producen son inflamatorias,
Adaptado por: Dr. Plinio Padilla G. granulomatosas y destructivas conduciendo en
muchos casos a la incapacidad o a la muerte.
En nuestro país no se conoce su real frecuencia.
Se puede asociar a: Shampoo de Sulfuro de
Selenio al 2% o Shampoo de Ketokonazol En el laboratorio de micología de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca
TIÑA DE LA PIEL LAMPIÑA, DE LOS desde 1991 al 2004 se han diagnosticado 94
GRANDES PLIEGUES E INTERDIGITAL casos de micosis profundas de pacientes que
acuden al Hospital Regional Docente "Vicente
a) Si el cuadro es de corta evolución, la
extensión es pequeña y no ha existido
tratamiento previo usamos:
Tratamiento tópico: Nitrato de Isoconazol,
Nitrato de Miconazol, Ketokonazol,
Sertakonazol. Aplicando 1 a 2 veces al día
durante 3 – 4 semanas.
b) Si el cuadro ha sido tratado previamente,
las lesiones son extensas y de larga
evolución:
Tratamiento tópico más oral: Cualquiera de
los tópicos anteriores más:
Griseofulvina 20 mg/kg/día por 4 semanas

Ketokonazol 8 mg/kg/ día por 4 semanas
Itraconazol 100 mg/día por 15 días
Terbinafina 250 mg/día por 14 días
Fluconazol 50 mg/día por 15 días
TIÑA PLANTAR
Siempre usar tratamiento combinado: Tópico

más:
Griseofulvina durante 2 a 3 meses; o
Ketokonazol durante 2 a 3 meses; o Itraconazol Cuadro 2
durante 4 semanas; o Terbinafina durante 3 a 4 * No se debe extraer las uñas, cuando es una
semanas. uña la afectada se puede usar tratamiento
combinado usando lacas como Micospor
TIÑA DE LAS UÑAS: (Dermatofitos) onicoset o Loceryl más vía oral.
Cuadro 2 Adaptado por: Dr. Plinio Padilla G.
25
Corral Moscoso" procedentes de las provincias Sudamericana, es una micosis granulomatosa y

del Austro. (vea gráfico Micosis Profundas) las supurativa, de evolución subaguda o crónica,
más comunes son: cuyas primeras manifestaciones suelen
aparecer en la mucosa orofaringea. Su agente
PARACOCCIDIODOMICOSIS etiológico es un hongo levaduriforme el
Figura 6 Paracoccidioides Brasiliensis, la vía de
infección es la inhalatoria. Se debe diferenciar
Denominada también Blastomicosis la Paraccocidioidomicosis infección de la P.
Adaptado por: Dr. Plinio Padilla G.
26
presentarse en piel o ganglios.
Diagnóstico:
Examen Directo, de muestras de esputo,

punción ganglionar o raspado de las lesiones
ulcerativas con KOH, permiten observar células
levaduriformes de doble pared refringentes que
adoptan la forma de timón de barco que son
características.
Biopsia, tomar 2 muestras y realizar tinciones
con hematoxilina-eosina, PAS, Grocott
Cultivo, -en medio de Sabouraud con
antibióticos
Serología: Presencia de anticuerpos
específicos mediante la reacción de
inmunodifución en gel de agar con antígenos
estandarizados
Radiología de Torax
Tratamiento: Itraconazol 200 mg./d. o
Fluconazol 100 mg./d. durante 6- 8 meses
CROMOMICOSIS
Figura 7
Es una micosis propia de climas tropicales o

subtropicales, de evolución crónica (años), los
agentes etiológicos en nuestro medio son:
Fonsecae Pedrosoi, Cladiosporum carrionii,
Figura 6 Phialophora verrugosa, son hongos
dermatiáceos que se los encuentra en la
enfermedad, en el primer caso no existe madera y la tierra, trasmitiéndose al hombre
sintomatología, en el segundo caso por microtraumas. Se inicia como una pápula
dependiendo de el estado inmunitario y pruriginosa rosada o roja que evoluciona a
susceptibilidad puede adoptar diversas formas lesiones de tipo vegetante papilomatosa,
clínicas, como la pulmonar aguda que es rara y verrugosa, seca, agrietada o pedunculada
cursa como una neumonía; la pulmonar crónica (coliflor), en su evolución las lesiones pueden
que es frecuente y clínicamente similar a la ulcerarse y presentar una secreción pegajosa
tuberculosis pulmonar; la forma diseminada mal oliente, pueden ser aisladas o confluentes,
aguda, sólo observada en personas se localizan más frecuentemente en pies,
inmunodeficientes y la diseminada crónica que piernas, manos, antebrazos.
es la más común, en este caso las El diagnóstico diferencial debe establecerse
manifestaciones iniciales son cutáneomucosas y con: Síndrome Verrugoso Tropical, Tuberculosis
pulmonares. Las lesiones a nivel de orofaringe cutánea, Leishmaniasis verrugosa,
se caracterizan por ulceraciones Esporotricosis, Epitelioma.
granulomatosas tachonadas de microabscesos
y puntos hemorrágicos (estomatitis moriforme) Diagnóstico:
localizadas especialmente en lengua, encías,
carrillos, paladar blando, cuando se asientan Examen Directo, Observación de cuerpos en
en mucosa o semimucosa de labios se mórula (se requiere mucha experiencia)
acompañan de un edema duro violáceo (labio Biopsia, tomar 2 muestras y realizar tinciones
trombiforme). Iguales lesiones pueden con hematoxilina-eosina, PAS, Grocott
27
Cultivo, -en medio de Sabouraud con

antibióticos
Tratamiento: Cuando las lesiones son únicas
y pequeñas se puede realizar la extirpación
quirúrgica o criocirugia, caso contrario está
indicado el tratamiento médico en base de
Flucitosina (5-FC) 100 mg/kg/d. asociada a
Itraconazol 400 mg/d. durante meses.
ESPOROTRICOSIS
Figura 8
Es causado por un hongo levaduriforme el

Esporothrix Schenckii que habita en vegetales,
paja, madera, el hombre se infecta al sufrir
micro o macrotraumas. Clínicamente se suele
iniciar con la llamada Primoinfección cutánea o
complejo primario compuesto por: chancro de
inoculación (en el sitio de la lesión), linfangitis a
partir del foco de infección y adenopatía
satélite. En el trayecto linfático se forman
gomas, que son nódulos dermoepidermicos
violáceos que se reblandecen para
posteriormente ulcerarse y producir una
secreción gomosa. Las lesiones se localizan en
zonas expuestas. Existen otras formas clínicas
como la cutánea fija, en este caso son lesiones
vegetantes verrugosas o formando placas
infiltradas eritematosas; la forma pulmonar y la
diseminada se presenta como una infección
oportunista en huéspedes con algún tipo de
inmunodeficiencia.
Figura 7
Figura 8
28
Diagnóstico: oral. La lesión se inicia con una pápula, pústula

que luego fistuliza, posteriormente la lesión
Examen Directo: de la muestra obtenida por adquiere un aspecto seudotumoral con una o
raspado o punción, en < 10% de los casos se múltiples fístulas por la que drenan una
observa los cuerpos asteroides. secreción en la que pueden observarse granos
Cultivo, Es el método que define el (como azufre o cémola) La localización más
diagnóstico, crece fácilmente a los 7-10 días frecuente es la cérvico facial. La evolución es
Tratamiento: el de elección es el Yoduro de crónica dejando lesiones cicatrizales producto
Potasio en solución saturada, 3 a 5 g. por vía de las fístulas que se cierran para abrirse en
oral diluidos, se puede asociar a termoterapia, zonas contiguas.
otra opción es el Itraconazol 200 mg/d. por 4
a 6 meses. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con
Botriomicoma, Abscesos, Tuberculosis cutánea,
ACTINOMICOSIS neoplasias.
Figura 9 Diagnóstico:
Es una micosis de naturaleza endógena Examen Directo, Estudio microbiológico de

causada por el Actinomyces Israelí, bacteria la secreción con Tinción de Gram
aerobia o anaerobia facultativa que vive como Biopsia, tomar 2 muestras y realizar tinciones
saprófito en la cavidad bucal en la placa con hematoxilina-eosina, PAS, Grocott
bacteriana, causando enfermedad por la Cultivo, en agar infusión de cerebro y corazón
acción de micro o macrotraumas en cavidad sin antibióticos
Tratamiento, de elección es la Penicilina
G.(15 a 20 millones, día) continuar luego de la
remisión de la sintomatología con TMX durante
3 a 6 meses según el caso.
MICETOMAS
Figura 10
Son tumores o granulomas inflamatorios de

naturaleza micósica o bacteriana, de evolución
crónica, caracterizados por: aumento de
volumen, deformidad o destrucción de los
tejidos invadidos, las lesiones son de
consistencia elástica o leñosa, con zonas
reblandecidas y fístulas por la que drenan
secreciones con granos de diverso tamaño,
consistencia y color dependiendo del agente
etiológico implicado, las lesiones suelen
progresar por continuidad afectando primero a
las partes blandas y luego al tejido óseo,
algunos pueden diseminarse por vía
hematógena.
Los micetomas por hongos verdaderos
(Eumycota) o maduromicosis, tienen su origen
en la inoculación por traumatismo del agente
que vive en forma saprófita en el suelo o restos
de vegetales, las lesiones asientan en las partes
descubiertas del cuerpo, El período que media
entre el traumatismo inoculante y la aparición
Figura 9 de la sintomatología puede ser de semanas a
29
antibióticos
Estudios por imágenes: Rx, TAC, RMN,
para descartar compromiso óseo
Tratamiento: Si la etiología es bacteriana
usar TMP-sulfametoxazol asociado a
Amikacina, durante meses, el aminoglucósido
en forma alternante. La cirugía está indicada
para eliminar secuestros óseos. Cuando el
agente es un hongo verdadero, se puede usar
inicialmente el mismo esquema, pero la
respuesta generalmente no da resultados, el
empleo de Itraconazol a dosis de 200-400
mg./d. durante meses, más la cirugía o
inclusive la amputación son las medidas
aconsejadas. Existen diversos esquemas en los
que se incluye el uso de Sulfonas, Rifampicina,
Talidomida, etc., los que deben
individualizarse dependiendo de la etiología, la
extensión así como la localización de las
lesiones.
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Cultivo, -en medio de Sabouraud sin
30
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile
ANTIFUNGICOS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile La anfotericina B es una sustancia insoluble en
agua por lo que se formula en una suspensión
Las infecciones por hongos han sido, hasta micelar de 50mg de anfotericina y 41mg de
hace muy pocos años, una parte de la desoxicolato. Actualmente se han desarrollado
patología infecciosa a la que se le daba muy formulaciones lipídicas como la anfotericina B
poca importancia, debido a que en nuestro liposomal, complejo de anfotericina B con
medio eran prevalentes solo las micosis sulfato de colesteril y el complejo lipídico de
endémicas tropicales y las cutáneas. Mas en los anfotericina B.
últimos años, debido al uso de fármacos Ver Figura 1
inmunodepresores, y al VIH-SIDA, se ha hecho
más común el aparecimiento de las micosis Mecanismo de acción
sistémicas o invasivas causadas por hongos
multiresistentes. Esto ha obligado, en la última Los polienos se unen al ergosterol de la
década, a un gran desarrollo de nuevos membrana plasmática del hongo, resultando en
fármacos antifúngicos. la producción de poros acuosos consistentes de
un anillo de ocho moléculas de anfotericina B,
LOS POLIENOS. ligados hidrofóbicamente a los esteroles de la
membrana. Esta configuración afecta la
Se han desarrollado muchos antifúngicos permeabilidad de la membrana con la salida
derivados de los polienos, de los cuales son los de los componentes celulares y la consecuente
más importantes, la anfotericina B y la nistatina. muerte del microorganismo.
La anfotericina B, es un derivado de la
fermentación del Streptomyces nodosus y la
nistatina del Streptomyces noursei.
Estructura química.
Los polienos son moléculas anfipáticas (

estructuras con funciones opuestas) que poseen
una región hidrofílica, compuesta de anillos A
macrólidos, donde se halla un número variable
de grupos hidroxílicos; y de una región
hidrofóbica donde se halla un número variable
de enlaces covalentes conjugados. Se los
llama polienos por la presencia de estos
enlaces covalentes, que son de cuatro en la
nistatina ( tetraeno) y de siete en la anfotericina B
B (heptaeno).
Figura 1. Estructura química de : A).
anfotericina-B y B). Nistatina
31
Espectro antifúngico fúngica. El mecanismo sería por modificación

de los esteroles a los que se fijan los polienos,
La anfotericina B es un fármaco fungicida que creando una baja afinidad al objetivo
actúa sobre la mayor parte de las cepas de terapéutico. Se han hallado cepas resistentes de
Candida a excepción de C. lusitaniae y cierta C. lusitaniae, C. guilliermondi y C. glabrata.
tolerancia con C. lypolitica, C. guilliermondi y También se han descrito hongos con resistencia
C. parapsilosis. También actúa frente a C. natural a los polienos como: Ps boydii, los
neoformans, Aspergillus, Zygomicetes, causantes del micetoma, la hialohifomicosis,
Trichosporon, M. furfur, y S. Schenckii. Tiene los causantes de la cromoblastomicosis, y
una excelente cobertura contra las micosis algunos dermatofitos.
endémicas como H. capsulatum, B. dermatitidis,
C. immitis, P. brasilensis y los agentes de la Farmacocinética
feohifomicosis.
La nistatina tópica tien un espectro de acción Los polienos tienen escasa absorción por el
limitado a las infecciones mucocutáneas tracto gastrointestinal, por lo que se han
causadas por Candidas spp y en especial C. desarrollado solo formulaciones parenterales.
albicans . La farmacocinética diferenciada de los cuatro
derivados de anfotericina B, permite la
Mecanismos de resistencia posibilidad de modificar la dosis del antifúngico
al combinarlos con estructuras lipídicas para de
A pesar del uso de los polienos por más de 35 esta manera disminuir la toxicidad y aumentar
años en el mercado, la resistencia a estos su vida media. El metabolismo y la eliminación
compuestos es muy rara. Se cree que el se mantienen de igual manera con las
probable mecanismo se halla en relación a la formulaciones lipídicas de anfotericina. Ver
selección natural de células resistentes Tabla 1.
presentes en pequeña cantidad en la población
Tabla 1. Características farmacocinéticas de los polienos.

32
Efectos secundarios micóticas sistémicas como candidiasis

diseminada, criptococosis meníngea,
Los efectos secundarios de la administración de aspergilosis diseminada, blastomicosis
los polienos se los puede dividir en agudos y pulmonar o diseminada, coccidioidomicosis
tóxico- tisulares. pulmonar y extrapulmonar, histoplasmosis
Los efectos agudos están ligados a la pulmonar o diseminada,
perfusión de la anfotericina y se presentan paracoccidioidomicosis y esporotricosis.
como: La nistatina en solución oral, se la indica para
1. Respuesta inflamatoria en más de la mitad el tratamiento de la candidiasis bucofaríngea e
de los pacientes, caracterizada por fiebre, intestinal. En la presentación de óvulos, para el
escalofríos, malestar general, cefalea, tratamiento de la candidiasis genital.
artromialgias, taquípnea.
2. Afectación cardiovascular caracterizada Contraindicaciones
por hipotensión, hipotermia, bradicardia,
arritmias ventriculares ( asociadas a Se desaconseja administrar ante la evidencia
hipocalemia). Taquipnea e insuficiencia de alergia a lo polienos o sus componentes.
pulmonar aguda.
Los efectos tóxico-tisulares están relacionados Interacciones medicamentosas
con la toxicidad intrínseca de la anfotericina
sobre ciertos tejidos de la economía. La administración concomitante de
1. Nefrotoxicidad. Evidenciada por un anfotericina B con aminoglucósidos, cefalotina,
aumento de la creatinina y que pueden ciclosporina, AINES, diuréticos, pentamidina y
deberse a una toxicidad glomerular y foscarnet potencian la nefrotoxicidad del
tubular de la anfotericina. El aumento de los antifúngico. Anfotericina puede aumentar el
azoados por lo general es reversible pero efecto farmacológico de los citostáticos.
lento. La toxicidad tubular se aprecia con Anfotericina B puede aumentar la toxicidad de
hipopotasemia e hipomagnesemia la digoxina al disminuir el potasio plasmático.
secundaria. Debido a esto se recomiendan Tiene un efecto sinérgico frente a Candida y
como medidas preventivas, la perfusión de Criptococcus en asociación con fluocitosina.
líquidos previamente a la administración de
la anfotericina, a más de suplementos y Dosis y vías de administración.
vigilancia del Na , K , y Mg.
2. Toxicidad hematológica. Anemia La administración de anfotericina B, debe
normocítica normocrómica, neutropenia y realizarse con una dosis de prueba de 1 mg
trombocitopenia. disuelto en 20 ml de suero glucosado al 5%
3. Neurotoxicidad. Caracterizada por administrado durante 30 minutos, con un
confusión, delirio, depresión, sicosis, aumento paulatino de la dosis, hasta lograr la
convulsiones, temblores, hemiparesia, dosificación óptima en un plazo de tres o
hipoacusia, vértigo, etc. cuatro días. Se recomienda administrar
heparina para prevenir la flebitis e
Indicaciones Terapéuticas hidrocortisona para evitar la fiebre. A
diferencia de la anfotericina B desoxicolato, las
La anfotericina B se recomienda en infecciones formulaciones lipídicas tienen la ventaja de ser
33
administradas a dosis de hasta cinco veces la Espectro antifúngico.

cantidad de aquella y con menos efectos
adversos tisulares. Ver Tabla 2. Los azoles son excelentes antifúngicos contra :
C. albicans, sin embargo son resistentes las
LOS AZOLES cepas no-albicans como C. tropicalis y C.
glabrata. C. krusei es resistente a fluconazol
Son antifúngicos de origen sintético que pero sensible a miconazol, ketoconazol o
derivan en su gran mayoría del grupo químico itraconazol. Cryptococcus neoformans es más
imidazol. sensible a fluconazol. Voriconazol tiene
excelente cobertura contra Aspergillus spp,
Estructura química. Candida spp,y Fusarium spp.
Los azoles, son antifúngicos de origen sintético Los agentes de las micosis endémicas como
y se clasifican en imidazoles y triazoles, de Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides
acuerdo al número respectivo de átomos -dos o brasilensis, Blastomyces dermatitides son más
tres- de nitrógeno en el anillo azólico de cinco sensibles a itraconazol que a fluconazol. Los
dermatofitosis como Trichophyton,
elementos. Los imidazoles se dividen en
Microsporum, Epidermophyton,
antifúngicos de uso sistémico ( miconazol y
Pseudoallescheria boydii, trichosporium
ketoconazol) o tópico (bifonazol, clotrimazol,
beigelli, Malassezia furfur y Carvularia son
econazol, flutrimazol, sertaconazol y
sensibles a todos los azoles tópicos o
tioconazol). Los principales representantes de
sistémicos .
los triazoles son el itraconazol, fluconazol y
voriconazol. Ver Figura 2.
Mecanismo de resistencia
Mecanismo de acción. La resistencia a los azoles se ha incrementado

paulatinamente en especial en pacientes
El principal objetivo del mecanismo de acción portadores de patologías inmunodepresoras
de los azoles es el ergosterol, principal como HIV o neoplasias. Son múltiples los
componente de la membrana celular de los mecanismos de resistencia a los azoles: la
hongos. disminución de la permeabilidad de la
membrana, mecanismos de eflujo, disminución
Son fármacos fungistáticos, que ejercen su de la sensibilidad de la 14-alfa-desmetilasa o
actividad bloqueando la síntesis del ergosterol hiperproducción de la misma. Son resistentes a
a través de la interacción con la C-14 los azoles: Aspergillus -excepto a itraconazol-,
alfa.desmetilasa, la que es una enzima los Zygomycetos, Sporotrhix schenkii,
dependiente del citocromo P-450. Esta enzima Fusarium, Scopulariopsis, Cladosporium
se encarga de la desmetilación del lanosterol carrionni, Phialophora verrucosa y Fonsecaea
a ergosterol.. La depleción del ergosterol lleva a pedrossi.
una alteración de la membrana, asociada a un
incremento de la permeabilidad y de la Farmacocinética
inhibición del crecimiento celular y replicación
del hongo. Todos los azoles de uso sistémico tienen una
buena biodisponibilidad luego de la ingestión
34
Tabla 2. Dosis, intervalos y vías de administración de los polienos.

C
A
D
B
Figura 2. Estructura química de: A) Ketoconazol; B) Itraconazol; C) Fluconazol y D) Voriconazol.
35
oral. Se han desarrollado formulaciones cuando se administra este antifúngico.

parenterales para fluconazol y voriconazol.
Presentan metabolización hepática, y variada Indicaciones Terapéuticas
excreción renal, biliar y fecal. Ver Tabla 3.
Los azoles poseen una amplia recomendación
Efectos Secundarios en el tratamiento de las enfermedades
micóticas, mas cada uno de sus representantes
Los azoles producen cefalea, mareos, tienen sus particulares indicaciones.
fotofobia, náusea y vómito entre el 5-10% de 1. Candidiasis orofaríngea ,esofágica y
los pacientes que usan formulaciones vulvovaginal. Se indica el fluconazol.
sistémicas; y afectación cutánea como prurito y 2. Endoftalmitis candidiásica. Se recomienda
rash en menos del 5% de los pacientes con fluconazol combinado con anfotericina B
uso tópico. Aumento asintomático de las 3. Candidemia, candidiasis diseminada o
aminotransferasas hepáticas entre el 2-10 % de hepatoesplénica. Se recomienda
los pacientes. fluconazol de inicio o luego de anfotericina
B.
El ketoconazol puede dar impotencia, 4. Aspergillosis. Se recomienda voriconazol.
disminución de la líbido, ginecomastia, e 5. Coccidioidomicosis. Terapia de inducción
irregularidade menstruales. El itraconazol en fase aguda con anfotericina B y
puede dar hipopotasemia, edema o continuar con fluconazol.
hipertensión. Voriconazol provoca en 6. Histoplasmosis , paracoccidioidomicosis y
aproximadamente el 30 % de los pacientes una esporotricosis se recomienda itraconazol.
alteración visual transitoria (percepción visual 7. Criptococosis. Se recomienda fluconazol.
alterada) dentro de la primera hora de la 8. Profilaxis de pacientes
ingestión oral o parenteral del mismo, por lo inmunocomprometidos y terapia empírica
que se recomienda no conducir vehículos antifúngica en neutropenia febril. Se
Tabla 3. Características farmacocinéticas de los azoles.

36
recomienda fluconazol sirolimus y pimozida.

12. Itraconazol y voriconazol aumentan los
Contraindicaciones niveles de las estatinas.
Hipersensibilidad a los azoles, tanto por vía Dosis y vías de administración.

sistémica o tópica
Fluconazol y voriconazol tienen presentaciones
Interacciones medicamentosas. orales y parenterales. Ketoconazol e
itraconazol no tienen presentaciones para uso
Debido a que el mecanismo de acción de los parenteral. Se recomiendan las formulaciones
azoles es sobre la C-14 alfa-desmetilasa, que orales y parenterales de acuerdo a la
es un enzima dependiente de Citocromo P-450, condición clínica del paciente. Por la presencia
esta enzima en los humanos es encargada del de efectos secundarios importantes el
metabolismo hepático de muchos fármacos, miconazol no se expende en formulaciones
con los que se establecen las siguientes para uso sistémico, por lo que se formula solo
interacciones medicamentosas: en presentaciones tópicas. Ver Tabla 4.
1. Los antiácidos, omeprazol y los
inhibidores H2 disminuyen la absorción AZOLES TÓPICOS
del ketoconazol e itraconazol.
2. La rifampicina disminuye los niveles Los azoles tópicos son derivados de los
plasmáticos de ketoconazol, fluconazol e imidazoles y existen muchos de ellos en
itraconazol. variadas formulaciones para uso tópico como
3. Carbamacepina y fenitoina disminuyen los cremas, cremas vaginales, polvos, lociones,
niveles plasmáticos de itraconazol y óvulos. Los más importantes de uso en nuestro
voriconazol. mercado son:
4. La hidroclorotiazida aumenta los niveles 1. Bifonazol
plasmáticos de fluconazol. 2. Clotrimazol
5. Los azoles aumentan los niveles de 3. Econazol
ciclosporina, difenilhidantoina, 4. Flutrimazol
barbitúricos, hipoglicemiantes orales y 5. Miconazol
cumarínicos. 6. Oxiconazol
6. Los azoles aumentan los niveles de los 7. Sertaconazol
bloqueadores de los canales de calcio. 8. Tioconazol
7. El itraconazol aumenta los niveles de
digoxina. Los azoles tópicos se aplican una o dos veces
8. El fluconazol aumenta los niveles al día para el manejo exclusivo de dermatofitos
plasmáticos de rifabutina y teofilina. y candidas. Se hallan indicados en micosis
9. El ketoconazol produce efecto disulfiram cutáneas , candidiasis oral, y candidiasis
con el alcohol. genital.
10. Ketoconazol e itraconazol aumentan los
niveles plasmáticos de terfenadina y EQUINOCANDINAS
astemizol.
11. Voriconazol aumenta los niveles de Son una variante de antifúngicos de nueva
37
Tabla 4 Dosis, intervalos y vías de administración de los azoles.

generación que inicialmente se llamaron Mecanismo de acción.
neumocandinas por su doble espectro de
acción contra Pneumocistis carinii y Candida La caspofungina actúa inhibiendo la síntesis del
spp. Las equinocandinas tienes tiene tres 1-3- _-D Glucano, un componente importante de
representantes, el acetato de caspofungina la pared de la célula fúngica, cuya afectación
(disponible actualmente en el mercado), la provoca inestabilidad osmótica e impide sus
anidulafungina y la micafungina actualmente en funciones de crecimiento y replicación. El 1-3- _-
estudios de fase clínica. D Glucano no es un componente que se halle
en las células de los mamíferos por lo que se
Estructura química. explica su escasa toxicidad.
El acetato de caspofungina es un lipopéptido Espectro antifúngico

cíclico semisintético, con una cadena lateral L-
acil que fue obtenido de la fermentación de la Se ha evidenciado una importante sensibilidad
Glarea Lozoyensis, un hongo aislado de las para Aspergillus spp. Candida spp incluidas C.
riberas del río Lozoya. Ver Figura 3. Krusei, C. glabrata y C. dublinensis.
38
intravenosa. Ver Tabla 5.

Efectos Secundarios
Tabla 5. Características farmacocinéticas de

las equinocandinas.
Debido a su mecanismo de acción sobre el 1-3-

_-D Glucano de los hongos, la caspofungina
produce pocos efectos adversos como fiebre,
flebitis, náusea, vómito. Aumento de la
fosfatasa alcalina, hipopotasemia, eosinofilia,
proteinuria y hematuria.
Figura 3. Estructura química de las
equinocandinas.
Indicaciones Terapéuticas.
Mecanismos de resistencia La principal indicación del acetato de

caspofungina es el tratamiento de la
Se ha descrito resistencia cruzada a los aspergilosis invasiva en pacientes en quienes
hongos no sensibles a los azoles. La ha fallado el tratamiento con anfotericina o
caspofungina no presenta actividad frente a itraconazol. También se recomienda como
Criptococcus neoformans, Trichosporon tratamiento en pacientes con candidiasis
begelii, Rhizopus spp y Fusarium spp. invasiva.
Farmacocinética Contraindicaciones
Debido al tamaño de su molécula, la Presencia de hipersensibilidad a la

caspofungina no dispone de una formulación caspofungina o cualquiera de sus
oral por lo que se administra por vía componentes.
39
Interacciones medicamentosas.
La asociación de caspofungina más

ciclosporina ha evidenciado un efecto
hepatotóxico con aumento de
aminotransferasas por lo que se recomienda
evitar su coadministración. En asociación con Figura 4. Estructura química de la terbinafina.
tacrolimus, se recomienda la monitorización de
este último, ya que sus niveles se reducen en un
20 %.. Las alilaminas son inhibidores de la síntesis del
colesterol por inhibición de la enzima
Dosis y vías de administración. escualeno-epoxidasa, en uno de los primeros
pasos de la síntesis del ergosterol. Esta
La caspofungina es un antibiótico que se inhibición resulta en la acumulación del
administra por vía parenteral con una dosis de escualeno, el primer precursor del ergosterol.
carga mayor en el primer día para, luego Esta enzima no pertenece al grupo del
continuar con una dosis menor de citocromo P-450 . La acción fungicida se
mantenimiento. Ver Tabla 6. explica por la acumulación del escualeno en la
pared del hongo llevando a un aumento de la
ALILAMINAS permeabilidad y a la disrupción de la
estructura celular.
Son antifúngicos de origen sintético, de los que
se han desarrollado dos compuestos; la Espectro antifúngico
terbinafina y la naftinina.
Las alilaminas son eficaces contra dermatofitos,
Estructura química. Aspergillus, C parapsilosis, M. Furfur, C
neoformans, hongos dimorfos. Los causantes
En nuestro medio se comercializa la de la Cromoblastomicosis (Fonsecaea,
terbinafina .Ver Figura 4. Phialophora), micetoma (Madurella),
geohifomicosis (Curvularia) y Scopulariopsis.
Tabla 6. Dosis, intervalos y vías de administración de las equinocandinas.

40
Mecanismo de resistencia. Interacciones medicamentosas.
Es muy raro el aparecimiento de resistencia por La cimetidina puede aumentar los niveles
los patógenos sensibles a las alilaminas. El plasmáticos de la terbinafina. La rifampicina,
mecanismo se justificaría por probables fenobarbital y terfenadina disminuyen los
mutaciones en los blancos de estos antifúngicos. niveles plasmáticos de terbinafina. La
Se ha reportada resistencia cruzada de C. terbinafina puede elevar los niveles de
glabrata también resistente al fluconazol. Las ciclosporina y nortriptilina.
allilaminas no tiene actividad contra C.
albicans, C. tropicalis, Fusarium, Zygomycetes Indicaciones terapéuticas.
y Ps. boydii.
Las formulaciones tópicas se las indica en
dermatofitosis, tinea pedis, tinea cruris, tinea
Farmacocinética.
corporis, pitiriasis versicolor. La terbinafina por
vía oral, se la indica en : las dermatofitosis,
La terbinafina se absorbe muy bien por el tracto
tineas y pitiriasis que hayan fracasado al
gastrointestinal, mantiene una vida media
tratamiento tópico. Es un excelente fármaco en
prolongada y un excelente volumen de
el tratamiento de las ónicomicosis durante doce
distribución, lo que le permite ingresar semanas.
fácilmente a los tejidos. Ver Tabla 7.
Dosis y vía de administración.
Efectos secundarios
La terbinafina se la expende en nuestro medio
en comprimidos y en crema tópica al 1% para
aplicación cutánea. Ver Tabla 8.
GRISEOFULVINA
Es un antifúngico de origen natural obtenido de

varias especies de Penicilium incluido P.
griseofulvium.
Estructura química
Tabla 7. Características farmacocinéticas de
las alilaminas. Ver Figura 5.
Mecanismo de acción
La terbinafina causa náusea, dispepsia,
epigastralgia, ageusia y reacciones cutáneas. Inhibición de la mitosis celular durante la
Se ha reportado hepatotoxicidad con hepatitis metafase, posiblemente por interacción con los
microtúbulos. Por lo tanto es eficaz en hongos
colestásica, por lo que se recomienda no
en fase de crecimiento activo.
administrar en insuficiencia hépatocelular. Las
formulaciones tópicas provocan irritación en
Espectro antifúngico.
menos del 3% de los casos.
41
Tabla 8. Dosis, intervalos y vías de administración de las alilaminas.

Figura 5. Estructura química de la

griseofulvina.
Abarca a los dermatofitos como Microsporum, Tabla 9. Características farmacocinéticas de

Trichophyton y Epidermophyton la griseofulvina.
Farmacocinética
neutropenia, basofilia, macrocitosis y
proteinuria.
En un antifúngico que se administra por vía oral
y presenta una importante distribución en el
Indicaciones terapéuticas
tejido cutáneo y sus anexos, especialmente en
la queratina humana. Ver Tabla 9.
Tratamiento de las onicomicosis, tiña de la piel,
o del cabello .
Efectos Secundarios
Contraindicaciones
Cefalea, diarrea , náusea, fotosensibilidad.
Reactivación de crisis de porfiria aguda y lupus
Hipersensibilidad a la griseofulvina
eritematoso sistémico. En niños, efectos
Interacciones Medicamentosas.
estrogénicos. Puede provocar leucopenia,
42
Presenta con el alcohol un efecto disulfiram. El

fenobarbital disminuye los niveles séricos de
griseofulvina. La griseofulvina disminuye el Figura 6 .
efecto terapéutico de los cumarínicos, Estructura química
anticonceptivos orales y de la ciclosporina. de la fluocitosina.
Dosis y vías de administración.
La formulación de gliseofulvina Inhibe la síntesis del RNA (interferencia de la

ultramicronisada aumenta notablemente su síntesis proteica) y DNA de la célula fúngica.
biodisponibilidad. Los alimentos ricos en grasa Tiene un efecto fungistático. La acción de la
aumentan la absorción de la griseofulvina. Los anfotericina B sobre la permeabilidad de la
tratamientos con grisefulvina son prolongados. membrana celular, facilita el ingreso de la
Para tiña capitis es de 4-6 semanas; tiña fluocitosina al interior de la célula.
corporis, 2-4 semanas; tiña pedis 4-8 semanas;
y tiña unguium de 3-6 meses. Ver Tabla 10. Espectro antifúngico.
FLUOCITOSINA Tiene una cobertura antifúngica estrecha: C.

neoformans, Candida spp, P. marneffei, alguna
La fluocitosina es derivado sintético análogo de cepas de Aspergillus y los agentes causantes
los nucleósidos descubierto en 1957 . de la cromomicosis.
Estructura química Mecanismo de resistencia.
La 5- fluoro-citosina es un análogo de la La resistencia natural está determinada por un

citosina, soluble en el agua.. Es un defecto del hongo en la citosina permeasa o
antimetabolito fluorado de la pirimidina con un citosina deaminasa, en tanto que la resistencia
espectro antifúngico reducido. Ver Figura 6 adquirida se basa en un defecto de la uracil
fosforribosil transferasa.
Mecanismo de acción Puede aparecer resistencia durante el
Tabla 10. Dosis, intervalos y vías de administración de la griseofulvina.

43
tratamiento. Las cándidas son resistentes hasta

en un 15%.
Farmacocinética.
Su absorción por vía oral es muy buena, y la

disminuyen los antiácidos y los alimentos.
También se dispone de formulaciones
parenterales.
Tiene una buena distribución tisular y la
concentración en el LCR es del 74% de la Tabla 11.Características farmacocinéticas
sérica. Ver Tabla 11. de la fluocitosina.
Efectos secundarios. Contraindicaciones
Trastornos digestivos hasta en un 18%, Hipersensibilidad a la 5-fluorocitosina.

hepatotoxicidad hasta en un 7%,
mielosupresión hasta en un 22%. Prurito, Interacciones Medicamentosas
erupción cutánea.
La administración conjunta con azoles o
Indicaciones terapéuticas. anfotericina es sinérgica contra las cándidas y
el criptococo. Altera las determinaciones
La fluocitosina se indica en las meningitis laboratoriales de la creatinina.
criptococócicas. Infecciones diseminadas como Dosis y vías de administración.
endocarditis, peritonitis, endoftalmitis,
causadas por C. tropicalis, C. parapsilosis, C. Existen en el mercado formulaciones orales y
kruseii o C. guillermondii. En la cromomicosis parenterales. Ver Tabla 12
como monoterapia.
TOLNAFTATO
Tabla 12. Dosis, preparados y vías de administración de la fluocitosina.

44
Lumbreras C., Lizasoain M., Aguado J. Antifúngicos de

Es un antimicótico de uso tópico, cuya espectro uso sistémico. Enferm Infecc Microbiol Clin
cubre dermatofitosis (Epidermophyton, 2003;21(7):366-80
Microsporum, Trichophyton) y M. furfur. Está Martino R. Efficay, safety and cost-effectiveness of
indicada para las micosis cutáneas. Se lo aplica Amphotericin B Lipid Complex (ABLC): a review of the
literature. Current Medical research and Opinions. 2004;
una o dos veces al día y no se absorbe tras su 20(4): 485-504
aplicación tópica cutánea o intravaginal. Mensa J., Gatell J.M., Jiménez de Anta M., Prats G. Guía
Antimicrobiana 2004. 14ta Edición.
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efficacy and safety of low.dose therapy in pulmonary
fungal infections. Journal of antimicrobial Chemotherapy.
2002; 49(S1): 49-50
45
EVALUACION 11
1. En un paciente de 23 años de edad que no 3. En un paciente con sospecha de dengue

refiere antecedentes patológicos de hemorrágico con 4 días de evolución en un
importancia, presenta fiebre de 4 días de hospital de segundo nivel. Usted solicitaría:
evolución, lumbalgia, naúsea, dolor retroocular,
vómitos, con dolor abdominal tipo cólico, a. Hemograma
disuria. b. Frotis periférico
Se realiza un examen de laboratorio c. Sedimento de orina
encontrándose 9.000 glóbulos blancos, 70% d. Ecografía de abdomen y tórax
segmentados, 30% linfocitos, sedimento e. IgM antidengue por ELISA
urinario normal. Inicia tratamiento antibiótico f. Todos excepto e
con norfloxacino 400 mg cada 12 horas. A las g. Ninguno
24 horas desapareció la fiebre. 24 horas
después presentó un rash generalizado con 4. El diagnóstico confirmatorio de Dengue por
prurito. Cúal es su diagnóstico?: ELISA preferentemente se lo realiza en:
a. Infección urinaria a. Primer día

b. Litiasis renal b. Cuarto día
c. Dengue clásico c. Quinto día
d. Dengue hemorrágico d. Segunda semana
e. Reacción medicamentosa e. Ninguno
2. Ante la presencia de fiebre de menos de 1 5. La cloroquina a dosis altas produce lo

semana de evolución con epistaxis, ictericia siguiente excepto:
leve, hematocrito de 34%, 90.000 plaquetas,
TGO 200, TGP 220, TP y TPT prolongados, a. Retinopatía
sedimento de orina patológico, por ecografía b. Ensanchamiento del intervalo QRS
hepatomegalia leve. Presión arterial de c. Hipertensión
120/70, frecuencia cardiaca 92 por minuto, d. Vasodilatación
frecuencia respiratoria 18 por minuto. Usted e. Cefalea
sospecharía en:
6. Cuando administramos quinina debemos
a. Hepatitis A siempre de controlar que no haya los siguientes
b. Dengue clásico cambios en EKG. Señale lo correcto:
c. Dengue hemorrágico
d. Insuficiencia hepática a. Intervalo Q-T mayor a 60 sg
e. Sepsis b. Intervalo Q-T menor a 60 sg
f. Pielonefritís c. Amplitud de QRS mayor al 50% del basal
g. Ninguno d. Todos
e. Ninguno
46
7. Señale lo correcto con relación a 9. Los mecanismos patogénicos relacionados

primaquina: con el desarrollo de la enfermedad clínica
grave de P. Falciparum son:
a. Es indispensable para la cura radical de P.
Vivax y P. Ovale a. Fiebre
b. Inhibe la síntesis de poliaminas en el b. Anemia
parásito c. Hipoxia tisular
c. Actúa sobre las formas hísticas primarias d. Alteraciones microcirculatorias
que provocan las recidivas y recaidas meses e. Todas
o años después f. Ninguna
d. Todos
e. Ninguno 10. Señale lo incorrecto de P. Falciparum:
8. Señale que antibacteriano no actúa sobre P. a. Invade eritrocitos de cualquier edad

Falciparum: b. Produce parasitemias no restringidas
c. Invade sólo eritrocitos jóvenes
a. Doxiciclina d. Puede invadir más del 20% de glóbulos
b. Sulfonamidas rojos circulantes
c. Clindamicina e. Todos
d. Penicicilina f. Ninguno
e. Todos
f. Ninguno
La evaluación estará activa en la Web hasta el 31 de julio, fecha en la que se bloqueará el

acceso.
47
AT 02 X 05 01-A1
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH
Dra. Ana Paulina

Celi
VIH EN
ADULTOS
La Infección por el
virus de Inmunodefi-
ciencia Humana,
puede considerarse
un continuo desde el
inicio de la infección
por cualquiera de
las vías posibles,
hasta la primera
manifestación del
Síndrome de
Inmunodeficiencia
Humana que es la
fase final de la
Infección por el virus
del VIH. Figura 1
Figura 1
1
Diagnostico de la Infección por VIH. o confirmatorias. Las pruebas de tamizaje son

las de ELISA y las pruebas rápidas de última
El diagnóstico se basa en las pruebas que generación ; entre las pruebas confirmatorias
detectan anticuerpos contra el VIH. Estas están la inmunofluorescencia indirecta,
pruebas se clasifican en: pruebas iniciales de Western Blot y pruebas de detección de
detección o tamizaje y pruebas suplementarias antígeno. Cuadro 1
Cuadro 1
Se considera personas infectadas con VIH, •Infecciones de transmisión sexual.

cuando presentan: •Tuberculosis activa.
• Resultados reactivos en 2 pruebas •Donantes de órganos y semen.
de tamizaje en 2 tomas diferentes y •Conductas de riesgo: personas que tienen
en una prueba confirmatoria por IFI más de una pareja sexual;
o WB. trabajadoras/es sexuales; parejas
sexuales de personas bajo estas
• Cualquier prueba que detecte el características y de personas que viven
antígeno viral o material genético con VIH/SIDA (PVVIH); personas que
recibieron transfusiones o inseminación
Recomendaciones para solicitar artificial; hemofílicos; adictos a drogas
pruebas de VIH por vía endovenosa.
- Personas que soliciten voluntariamente la
Se recomienda solicitar la prueba de VIH en los prueba.
siguientes casos - Mujeres embarazadas.
- Personas con: - Hijos de madres infectadas con HIV/SIDA
•Cuadro clínico y/o de laboratorio - Trabajadores de la Salud que hayan tenido
sugestivo de infección por VIH (ver cuadro accidentes laborales.
de enfermedades definidoras de SIDA).
2
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
Recomendaciones para realizar - En compañeros sexuales de personas que

seguimiento serológico viven con VIH (cada 6 meses)
- En casos de violación .
Las pruebas serológicas periódicas, se - En hijos de madres infectadas por VIH,
realizará a personas con resultados negativos menores de 18 meses (ver guìas
en los siguientes casos: pediátricas)
- En trabajadores de la salud con Algoritmo para el Diagnóstico de VIH.
accidentes laborales . Cuadro 2
Cuadro 2. • El periodo de ventana dura normalmente entre 8 a 12 semanas.

• En personas de riesgo, es recomendable repetir la prueba de tamizaje a los 2 meses, 6
meses y al año (hay seroconversión tardía hasta en 12 meses)
3
El Estadío Clínico
e Inmunológico
de la Infección
por VIH SIDA se
traduce en el
Laboratorio como
la cantidad de
linfocitos TCD4
por mm3 y en las
manifestaciones
clínicas y la
presencia de
infecciones
oportunistas.
Figura 2
Así el CDC
clasifica la
infección por VIH Figura 2
de acuerdo a su
estadío clínico e
inmunológico
Clasificación del CDC

Sistema de clasificación para infecciones por VIH en adultos y adolescentes
mayores de 13 años de edad. (1993)
(categorías del CDC) Cuadro 3
Cuadro 3. Todos los pacientes en las categorías A3, B3 y C1 a C3 son considerados como casos
de SIDA.
* Adenopatías en dos o más sitios extra-inguinales de 1 cm de diámetro, por más de tres meses.
** Por ejemplo: Angiomatosis bacilar, candidiasis oro faríngea, candidiasis vulvovaginal, persistente
(mayor de 1 mes de duración), pobre respuesta al tratamiento, displasia cervical severa o carcinoma
"in situ"; síntomas constitucionales como: fiebre (38.5 oC) ó diarrea mas de 1 mes; leucoplasia oral
vellosa; dos episodios de herpes zoster o más de 1 dermatoma; listeriosis; enfermedad inflamatoria
pelviana aguda; neuropatía periférica.
4
- Categoría A - Categoría C: Eventos

definidoras de SIDA para adultos.
El paciente está clínicamente asintomático
y generalmente sin mayores hallazgos al • Candidiasis de esófago, tráquea,
examen físico, excepto - en algunos casos bronquios o pulmones.
- linfadenopatía generalizada persistente • Cáncer cervical invasivo.
(LGP), la cual se define como la afectación • Coccidioidomicosis extrapulmonar.
de dos cadenas ganglionares no • Criptococcosis extrapulmonar.
contiguas fuera de las inguinales. En esta • Criptosporidiasis con diarrea más de 1
categoría se incluye también la infección mes.
(primaria) aguda por VIH. • Citomegalovirus en una localización
además de hígado y sistema
- Categoría B ganglionar.
• Bronquitis, neumonitis o esofagitis o
Síntomas de infección documentada por úlceras cutáneas por Herpes simplex
VIH y síntomas no incluidos en la mayor de 1 mes.
Categoría C, que cumplan al menos uno • Histoplasmosis extrapulmonar.
de los siguientes criterios: • Demencia asociada al VIH.
• Las condiciones son atribuibles a la • Síndrome de desgaste: pérdida de
infección por VIH o son indicadoras de peso > 10% del habitual, más diarrea
un defecto de inmunidad celular. crónica (más de 2 deposiciones
• Las condiciones con curso clínico o diarreicas durante más de 30 días) o
manejo complicado por la infección astenia crónica y fiebre de origen
por VIH. desconocido por más de 30 días.
• Entre las condiciones de la categoría • Isosporidiasis con diarrea más de 1 mes.
clínica B se incluyen (aunque no se • Sarcoma de Kaposi en pacientes
limitan a ella) las siguientes: menores de 60 años.
- Angiomatosis bacilar. • Linfoma no Hodgkin o a células B o de
- Candidiasis orofaríngea. un fenotipo inmunológico desconocido,
- Vulvovaginitis candidiásica linfoma primario de cerebro o sarcoma
persistente, frecuente o de pobre inmunoblástico.
respuesta a terapia. • Micobacteriosis por M.avium o M.
- Displasia cervical (moderada o kansasii diseminada.
severa), carcinoma cervical in situ. • Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
- Síntomas constitucionales tales • Nocardiosis.
como fiebre ( 38.5 C) o diarrea de • Neumonía por Pneumocystis carinii.
duración mayor de un mes. • Neumonía bacteriana recurrente, más
- Leucoplasia vellosa. de 2 episodios en 1 año.
- Virus Herpes zoster implicando al • Leucoencefalopatía multifocal
menos dos episodios distintos o progresiva.
más de un dermatoma. • Sepsis por Salmonella (no typhi)
- Púrpura trombocitopénica idiopática. recurrente.
- Listeriosis. • Estrongiloidosis extraintestinal.
- Enfermedad inflamatoria pélvica • Toxoplasmosis de órganos internos
particularmente si está complicada (cerebral).
con abscesos tubo-ováricos.
- Neuropatía periférica.
5
Procesos infecciosos bacterianos en macrólidos o quinolonas más

VIH SIDA cefalosporinas podrían ser
consideradas para casos severos (AIII).
Infecciones respiratorias de origen 3. En pacientes con CD4 < 100 cel/ul e
bacteriano historia de infecciones previas
por Pseudomonas, bronquiectasias,
Neumonía Bacteriana: neutropenia absoluta o relativa habría
• La neumonía bacteriana es una de las que considerar la cobertura
causas de morbilidad relacionadas a VIH. antimicrobiana amplia. (6)
• Las personas viviendo con VIH tienen 7,8
veces mayor probabilidad de desarrollar Prevención de la exposición:
neumonía que la población general
• El mayor predictor de infecciones No hay forma efectiva de prevenir la
bacterianas es el recuento de CD4. exposición a Streptococcus pneumoniae y
• Los agentes etiológicos más frecuentes Haemophilus influenzae.
son: Streptococcus pneumoniae seguido
por Haemophilus influenza, Pseudomona Prevención de la enfermedad:
aeruginosa y Staphylococcus aureus
• La infección por S. pneumoniae es 6 • Se indicará vacuna antineumocócica
veces más frecuentes en personas que derivada de polisacáridos de 23 serotipos
viven con el VIH que la población a todos los pacientes con CD4 >200,
general. Mientras que la bacteremia es siempre que no hayan recibido la vacuna
100 veces más frecuente. en los últimos 5 años .
• La incidencia de neumonía por H. • En los pacientes que requieran de TARMA,
influenza es 100 veces más alta en PVVIH, deberá esperarse 2 meses del mismo
la mayoría de infecciones es causada por previa la vacunación.
cepas no encapsuladas. • Se desconoce la duración del efecto
• La recurrencia con el mismo o diferente protector, pero se recomienda la
serotipo es 8 a 25% más frecuente dentro administración cada 5 años.(CIII)
de los 6 meses en PVVIH. • Se puede vacunar a pacientes con <200
CD4 pero probablemente su respuesta
Tratamiento: humoral sea menor (CIII); se puede
considerar repetir la vacuna una vez que
• Las terapias deben ir dirigidas hacia los su recuento de CD4 sea >200 como
agentes más frecuentes, en especial P. consecuencia del TARMA (CIII).
neumoniae y H. influenza. • La incidencia de infección por H.
• Los regímenes deben incluir: influenzae tipo B es baja por lo que no se
1. Como primera elección recomienda su vacunación .
betalactámicos/inhibidor de • La administración de TMP/SMX como
betalactamasa (IBL), profilaxis para PCP disminuye la
2. Regímenes alternativos son frecuencia de infecciones respiratorias de
cefalosporinas de 3a generación origen bacteriano (AII)
(ceftriaxona o cefotaxima) o • No se debe utilizar TMP/SMX sola para
fluoroquinolonas con actividad contra prevenir infecciones respiratorias
el S. pneumoniae (levofloxacina, bacterianas (DIII).
moxifloxacina) (AIII). Combinación de • En pacientes con neutropenia secundaria al
6
VIH; o al tratamiento farmacológico se Suspensión de la profilaxis primaria:

puede suspender la medicación causante
(CII) o administrar Factor Estimulante de • Pacientes con TARV y CD4 > 200 cel/mm3
Colonias de Granulocitos (CII).(6) por más de 6 meses (AI).
Embarazo: Restitución de la profilaxis primaria:
Se recomienda administrar vacuna • Podría ser restituída si el recuento de CD4

antineumocócica a las pacientes embarazadas es < 200 células/ul (AIII)
infectadas por VIH y que no hayan recibido
dicha vacuna en los 5 años previos. Prevención de recurrencia.
Neumonía por Pneumocystis jiroveci • Pacientes con antecedentes de neumonía

(PCP) por PCP debería administrarse
crónicamente profilaxis secundaria con
Prevención de la exposición: TMS-SMX .(AI)
No compartir habitaciones con pacientes que Suspensión de profilaxis secundaria.

cursen con NPC (CIII). La información no es
concluyente. • La profilaxis secundaria podría ser
descontinuada en pacientes que han
Prevención de la enfermedad: incrementado el CD4 por arriba de 200
CD4 por lo menos los últimos tres meses
Indicaciones para el inicio de profilaxis como resultado de la TARV (AI)
(6,21,22,23,24).
primaria:
• Pacientes con CD4 < 200 cel/ml o < 14%.
Restauración de Profilaxis Secundaria.
• Candidiasis orofaríngea (AI).
• Enfermedad marcadora de SIDA. • Si el recuento de CD4 disminuye < 200
• Temperatura de 38oC durante más de 2 cel/ul (AIII).
semanas, descartando otras causas (BII). • Si existiera recurrencia de infección por
• Cuando no sea posible el monitoreo de PCP con conteo < 200 cel/ul (CIII)
CD4 por > 3 meses. Tratamiento:
• Cuando el recuento de CD4 sea > 200
células pero < 250 (BII) Régimen preferido:
• Droga de elección / Dosis:
1. Trimetropin/Sulfametoxazol. 15 a 20
• Trimetoprim / Sulfametoxazol (TMP/SMX)
mg/kg/dia V.O. o IV por 21 dias en 3 o
(AI). 4 dosis .
• Un comprimido doble (forte) por día (AI). 2. Corticoides. pacientes com hipoxemia <
De existir sensibilidad al TMP/SMX intentar 70 mm Hg o gradiente A-a >35 mm Hg ,
pauta de desensibilización. podrían recibir corticoides ; prednisona 40
• Drogas alternativas: mg VO BID por 5 dias (3,4), idealmente
• Dapsona 50 mg BID o 100 mg/día (BI). dentro de las 72 horas de iniciada la
• Atovaquona V.O., 1500 mg/día (BI). terapia con TMS/SMX
• Fansidar l comprimido l día a la semana.
7
Regímenes alternativos: Prevención de la Enfermedad
1. Clindamicina 600 a 900 mg cada 6 a 8 2. Cuando la infección por VIH es

horas IV más primaquina 15 a 30 mg VO diagnosticada , durante la primera consulta el
por 21 dias.(6) paciente debe ser conducido a una prueba de
PPD por el método de Mantoux. No está
Consideraciones generales: recomendada una evaluación de rutina para
• Algunos recomiendan dosis de 15 mg de anergia, sin embargo existen situaciones en
TMS/SMX; dosis más baja parecerían ser las cuales debe realizarse pruebas de anergia.
igualmente efectivas y mejor toleradas. (8)
• La resistencia del P. januveria por mutación 3. Todas las personas con una prueba de PPD
ha sido descrita correlacionándose a la positiva que en el caso de VIH es de 5 mm de
exposición a las sulfas, pero no parece ser induración o más deben realizarse una
asociado a fracaso terapéutico . radiografía de tórax y una valoración clínica
• La mortalidad sin tratamiento es del 100% en búsqueda de Tuberculosis activa.
y con terapia adecuada de 15%; la
respuesta es lenta. Las reacciones adversas 4. Todas las personas en quienes no se detecte
al TMP/SMX han sido notadas en el 25 al Tuberculosis activa y no hayan tenido
50%, los principales son : rash, fiebre, antecedentes de tratamiento de Tuberculosis
leucopenia, trombocitopenia, aumento de deben recibir profilaxis para Tuberculosis si es
nitrogenados, hepatitis, hiperkalemia . que tienen un PPD positivo.
• Administrar acido folínico durante la fase Isoniacida diariamente 300 mgs. Por 9 meses.
aguda (DII) Los pacientes que reciban profilaxis con
Isoniacida también deberían recibir
tratamiento con piridoxina por el riesgo de
TUBERCULOSIS neuropatía periférica.
PROFILAXIS 5. Todos los pacientes que hayan estado en

estrecho contacto personas con Tuberculosis
Prevención de Exposición: activa deberán recibir profilaxis para
tuberculosis, independientemente de los
1. Las personas infectadas por HIV deber ser resultados de su PPD, independientemente de
advertidas de ciertas actividades que podrían su edad y de tratamiento, luego de que se
predisponer la transmisión de Tuberculosis y de haya excluido tuberculosis activa
ciertas ocupaciones. Estas incluyen trabajo
como voluntarios, empleos en el área de la 6. Los anérgicos con menos de 200 CD4
salud y también en las prisiones y otros sitios deben recibir profilaxis.
considerados como de riesgo por las
autoridades de salud o su médico tratante. En
caso de que el paciente deba continuar en
dichas actividades deberá advertírsele de las
formas para evitar la transmisión de la
Tuberculosis. Si el paciente continúa con sus
actividades se le debe además realizar
pruebas de screening para Tuberculosis
sistemáticamente.
8
Adaptado por: Dra. Paulina Celi.
1. La Tuberculosis normalmente eleva la carga realizando e forma conjunta con los

viral y disminuye los CD4 por lo que expertos de Tb y SIDA.
cualquier esquema antiretroviral puede 6. Como esquema alternativo por intolerancia
esperar de 6 a 8 semanas para ser al Efavirenz podrá usarse SAQ/ RTV
iniciado., en todos los pacientes que tengan especialmente en el embarazo.
CD4 entre 200 y 350 . 7. El tratamiento de Tb y SIDA deberá
2. Los pacientes sintomáticos de SIDA ( no por realizarse por un equipo formado por un
su Tuberculosis ) o que tengan menos de experto en SIDA y Tuberculosis.
200 CD4 deberán iniciar antiretrovirales
inmediatamente. 8. Existen al momento interesantes estudios
3. Ante el incremento de riesgo de para probar tolerancia y eficacia en el
hepatotoxicidad monitorizar estrechamente. tratamiento con Lopinavir/ ritonavir en el
. tratamiento de Tb / VIH. Cuadro 5
4. Si hay necesidad por intolerancia al EFV,
de utilizar antiretrovirales con
incompatibilidad con refampicina podrá
administrarse un esquema de 12 meses
para la Tuberculosis sin Rifampicina (dos
meses iniciales con INH+PZA+SM+EMB,
seguidos de 10 meses com INH+EMB.
5. En el caso de toxicidad hepática severa el
paciente debe ser hospitalizado y el manejo
9
Cuadro 5
Los pacientes con meningoencefalitis Suspensión de profilaxis primaria:

tuberculosa deberán utilizar dosis más
elevadas de rifampicina (20mg/kg, con Pacientes que hayan respondido a la TARV y
dosis máxima de 600mg/dia) e tengan > 100 cel/mm3 por > 3 meses (AI)
isoniazida (20mg/kg, con dosis
máxima de 400mg/dia), igual con Restauración de la profilaxis primaria:
peso corporal abajo de 45kg.
Reintroducir si el recuento de CD4 es < 50 a
ABREVIATURAS UTILIZADAS PARA 100 cel/ul (AIII)
MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS:
RMP (R) = rifampicina; INH (H) = isoniazida; Prevención de las recurrencias.
PZA (Z) = pirazinamida; EMB (E) = etambutol;
SM (S) = estreptomicina. Indicación:
Infección diseminada por el complejo • Pacientes con enfermedad diseminada
Mycobacterium Avium
documentada deberían recibir terapia de
profilaxis secundaria o de mantenimiento
Prevención de la exposición:
de por vida (AII)
• Droga y dosis: claritromicina oral 500 mg
No existe recomendación específica para evitar
exposición, pues el microorganismo se cada 12 horas + etambutol oral 15
encuentra normalmente en el ambiente, por mg/kg/día (AI), con o sin rifabutina oral
ejemplo en los alimentos y el agua. 300 mg /día (AII)).
Prevención de la enfermedad: Suspensión de profilaxis secundaria:

Inicio de profilaxis primaria:
• Quienes hayan recibido mas de 12 meses
• Recuento de CD4 < 50 cel/mm3(AI) de tratamiento para MAC y estén
Azitromicina o Claritromicina, en dosis: asintomático.
1. Azitromicina V.O. 1200 mg a la semana
(AI). • Pacientes con incremento sostenido de CD4
2. Claritromicina V.O. 500 mg cada 12 horas (> 6 meses) y su recuente > 100 cel/mm3
(AI). después de la TARV.
10
Restauración de la profilaxis • El fracaso terapéutico es definido por

secundaria. persistencia de los hemocultivos positivos a
las 4 a 8 semanas.
Recuento de CD4 < a 100 CD4 cel/ug ( AIII) • En casos de usar tres drogas, es incierto cual
es la mejor, estudios con rifabutina sugieren
Embarazo: que mejora la sobrevira y reduce la
resistencia.
• Las indicaciones son iguales que las normas • La resistencia a claritromicina y azitromicina
para adultos y adolescentes (AIII) es inusual aún en quienes están con
• Se podría retardar el inicio luego del primer profilaxis primaria.
trimestre. • Dosis mayores de claritromicina de 1 g por
• Azitromicina es la droga de elección (BIII) día han sido asociado a un aumento de la
(41), claritromicina ha demostrado mortalidad y no deberían usarse .
teratogenicidad en animales y podría ser • Se han observado mayores reacciones
usada con precaución . cuando se usa rifabutina junto con
• Para profilaxis secundaria, azitromicina + claritromicina u otras drogas que inhiben el
etambutol es el régimen preferido (BIII). citocromo p450 isoenzima 3A4 llevando a
un mayor riesgo de uveítis .
Tratamiento: • El test rutinario de muestras respiratorias y
gastrointestinales para MAC no está
Régimen preferido: recomendado ( DIII)
• Claritromicina 500 mg bid VO + etambutol Infecciones intestinales de origen

15 mg /kg/dia VO (AI) . bacteriano
• Agregar una tercera droga cuando: CD4 <
50 cel/ul, carga MAC alta o fracaso de la Prevención de la exposición.
TARV .
• Amikacina 10 a 15 mg /kg/dia o • Evitar el consumo de alimentos crudos o la
cocción incompleta.
ciprofloxacina 500 a 750 mg bid VO o
• Sugerir el lavado de frutas y verduras con
levofloxacina 500 mg qd VO.
agua clorada o hervida (BIII).
• Insistir en el lavado de manos y de utensillos
Regimen alternativo:
que hayan estado en contacto con alimentos
crudos.
• Azitromicina 500 a 600 mg/dia +
• Evitar el ingerir quesos blandos y alimentos
etambutol 15 mg/kg/dia VO:
elaborados (embutidos, fiambres,
salchichas) por la asociación existente con
Consideraciones generales: la Listeriosis.
• Evitar adquirir animales domésticos menores
• Puede iniciar la TARV simultáneamente o de 6 meses de edad (BIII).
dentro de 1 a 2 semanas (CIII). • Evitar contacto con animales con diarrea,
• Pacientes com síntomas moderados o así como el contacto con sus heces (BIII).
severos de recontitución inmune podrían • Evitar el contacto con reptiles (lagartijas,
recibir inicialmente antiinflamatorios no iguanas, tortugas) (BIII).
esteroides ( CIII), si los síntomas no mejoran • Durante los viajes, insistir en las medidas
se podría agregar corticoides 20 a 40 mg antes mencionadas y evitar el consumo de
de prednisona/ día (CIII) . alimentos de dudosa procedencia (AII).
11
• El tratamiento del agua con Yodo o Cloro Bartonelosis

puede ser menos efectivo que la
ebullición, pero es una alternativa cuando Recomendaciones de tratamiento:
no hay forma de hervir el agua (BIII).
Estudios clínicos no randomizados y
Prevención de enfermedad: controlados han evaluado el tratamiento
antimicrobiano de la bartonelosis , la
No se recomienda administrar antimicrobianos eritromicina, la doxiciclina han sido usadas
profilácticos a los viajeros (DIII). en tratamiento de la angiomatosis bacilar,
peliosis hepática, bacteriemia y son
Tratamiento: consideradas el tratamiento de primera línea
para bartonelosis ( AII). La terapia debe
Pacientes con gastroenteritis por Salmonella durar por lo menos tres meses ( AII) . La
pueden recibir ciprofloxacina 750 mg dos doxiciclina es el tratamiento de elección en el
veces al día por 14 días (CIII) o TMP/SMX caso de la bartonelosis del Sistema Nervioso
800/160 mg c/12 horas/14 días en casos Central ( AIII ). La Claritromicina y la
leves Azitromicina son considerados tratamientos
En casos severos o con bacteremia o CD4 < de Segunda Línea. ( BII )
200, prolongar este tratamiento por 4-6
semanas. También las Quinolonas pueden ser
consideradas como una alternativa. (CIII).
Prevención de la recurrencia:
Manejo de la Falla al Tratamiento
• Pacientes con bacteremias por Salmonella
necesitan tratamiento a largo plazo (2-3 Algunos pacientes que fallen al tratamiento
meses) a iguales dosis. La ciprofloxacina o inicial pueden iniciar terapia de segunda línea
TMP/SMX son las drogas de elección (BII). y algunos pueden requerir tratamiento a más
• Los contactos domésticos deben ser largo plazo ( AIII ).
investigados para ver si son portadores
asintomáticos de Salmonella o Shigella y Profilaxis secundaria: No existen
que reciban tratamientos adecuados (CIII). recomendaciones sobre profilaxis secundaria.
(CIII).
Consideraciones especiales:
Sífilis
Embarazo:
Recomendaciones de tratamiento:
Pacientes con gastroenteritis por salmonella
deben recibir tratamiento con ampicilina, El manejo de las infecciones por sífilis en los
cefalosporinas de tercera generación o pacientes con VIH es similar al de nos no
TMP/SMX (BIII). No administrar quinolonas. infectados, sin embargo debe prevenirse la
posibilidad de recurrencias. En todos los
pacientes se debe investigar un probable
compromiso del Sistema Nerviosos Central. S
pa. Debiéndose estudiar el líquido
cefalorraquídeo de todos los pacientes con
síntomas neurológicos u oculares así como en
los pacientes con sífilis latente y en los que se
12
desconoce la duración de la enfermedad. Así es un país de alta prevalencia el test se debe

como los pacientes sin HIV los pacientes con repetir a los 28 días y al parto.
sífilis terciaria ¿ aortitis o Goma requieren
estudio de LCR. Los pacientes con cambios en El tratamiento es similar que en la no
el LCR requieren tratamiento para neurosifilis. embarazada.
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con 18 a 16 millones diarios de penicilina 8. Walter Hughes et al .Comparison of Atovaquone
(566C80) with Trimethoprim-Sulfamethoxazole to Treat
cristalina por vía intravenosa durante 10 a 14 Pneumocystis carinii Pneumonia in Patients with AIDS
días (AII). New England J Med 1993; 328: 1521.
9. Safrin S, Finkelstein DM, Feinberg J, et al.
Comparison of three regimens for treatment of mild to
El monitoreo del tratamiento debe realizarse moderate Pneumocystis carinii pneumonia in patients
con la visualización cada 3,6,9,12 meses de with AIDS: a double-blind, randomized, trial of oral
trimethoprim-sulfamethoxazole, dapsone-trimethoprim,
una prueba no treponemica, para conseguir and clindamycin-primaquine. Ann Intern Med 1996;
evaluar la disminución de los títulos. 124:792 802.
10. Nielsen TL, Eeftinck Schattenkerk JK, Jensen BN, et
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En el caso de neurosífilis se debe evaluar la carinii pneumonia in AIDS: a randomized European
normalización de el LCR y el VDRL debe ser multicenter open label study. J Acquir Immune Defic
Syndr 1992; 5:726 3
negativo a los 6 meses. 11. National Institutes of Health-University of California
Expert Panel for Corticosteroids as Adjunctive Therapy
No está indicada la profilaxis secundaria. for Pneumocystis Pneumonia. Consensus statement on
the use of corticosteroids as adjunctive therapy for
Pneumocystis pneumonia in the acquired
En el caso de embarazo la prueba para sífilis immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1990;
se debe ofrecer a toda mujer embarazada, si 323:1500 4.
13
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Pathol 1989; 13:909 20
15
INFECCION POR VIH EN NIÑOS

Dra. Greta Miño León. VIRUS DEL VIH, ES DECIR QUE SE PUEDE
TRABAJAR EN PREVENCIÓN, que es más
Antes de iniciar el abordaje de la infección por importante que tratar un niño infectado por
VIH en niños es imprescindible que el VIH, por lo que se menciona brevemente que
Pediatra y fundamentalmente el existen 4 escenarios clínicos en mujeres
Ginecólogo conozcan que existen formas de embarazadas infectadas por el VIH:
EVITAR QUE UN NIÑO SE INFECTE POR EL
Escenario # 1: Mujeres embarazadas infectadas por VIH que no han recibido

terapia antirretroviral previa
Escenario # 2: Mujeres embarazadas infectadas por VIH que reciben terapia

antirretroviral en el actual embarazo
Escenario # 3: Mujeres infectadas por VIH en trabajo de parto que no han

tenido terapia previa
Autor: Dra. Greta Miño León
Escenario # 4: Neonatos que nacen de madres infectadas que no han recibido

terapia ARV previa ni durante el trabajo de parto.
El beneficio con antirretrovirales se 6 – 8 horas del nacimiento con: AZT 2

produce sólo si son administrados mg/kg/dosis c/6 horas por 4 semanas.
dentro de las 48 primeras horas de
vida. El tratamiento debe ser iniciado a las
16
INFECCION POR VIH EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León
DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH • Que cumpla cualquier criterio referido en el

EN NIÑOS: #A
Para efectos de diagnosticar infección por VIH Expuesto Perinatal:

en niños/niñas, se recomienda las siguientes
definiciones, tomando como base la propuesta • Todo niño menor de 18 meses de
de 1994 del CDC de Atlanta. edad que cumpla con una de las
siguientes condiciones:
Infectado con VIH:
• Que tenga un ELISA para VIH reactivo, o
A. Menor de 18 meses que tenga un sea
ELISA para VIH reactivo o que sea hijo • Hijo de madre VIH positiva y que se
de madre infectada por VIH y cumpla desconozca su estado serológico.
con cualquiera de las siguientes
condiciones: Serorrevertor:
Resultados positivos en 2 determinaciones • Hijo de una madre infectada por VIH

separadas de una o más de las siguientes que presenta una prueba inicial de
pruebas diagnósticas: ELISA para VIH reactiva y una prueba
• PCR para VIH (Reacción en Cadena de posterior de ELISA para VIH no
Polimerasa). Disponible en el país. reactivo en lo posible a los 18 meses
• Cultivo para VIH. de edad y
• Detección de Antígeno p24 disociado de • No ha tenido otra evidencia de infección
(por laboratorio) -no ha tenido 2 pruebas de
complejos inmunes.
detección viral positivas, si se le ha
O que presente criterios clínicos para realizado-, y
diagnóstico de SIDA. • No presenta ninguna condición definitoria
de SIDA
B. Niño de 18 meses o mayor, hijo de
madre infectada por VIH o infectado Ver Tablas siguientes.
por otros mecanismos de transmisión
(contacto sexual, transfusiones), que El VIH en niños ocurre generalmente por vía
cumpla con una de las siguientes perinatal, (intraútero, parto y lactancia materna)
condiciones. en el 90% de los casos, en países en vías de
• Que presente anticuerpos para VIH por desarrollo como el nuestro, pero puede ocurrir
Elisa en dos muestras diferentes y Western también por vía sexual o por transfusiones. La
Blot o IFI tasa de transmisión vertical del VIH es del 30%
17
18
INFECCION POR VIH EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León
Indicaciones para inicio de terapia antiretroviral en niños infectados por el VIH

de acuerdo a Clasificación del CDC 1994
Alteración inmunológica N A B C
Ausente (1) N1 A1 B1 C1
Moderada (2) N2 A2 B2 C2
Grave (3) N3 A3 B3 C3
No Tratar. Observar Considerar tratamiento Tratar

Los cuadros sombreados corresponden a las categorías clínicas e inmunológicas para indicación de ARV
19
tabla 7
sin ninguna medida, pero ésta puede disminuir Clasificación del Center for Diseases Control
hasta el 1% si se realiza tratamiento profiláctico (CDC) en Atlanta, EEUU, 1994 y las opciones
con antiretrovirales a la embarazada y se antiretrovirales recomendadas para inicio del
programa la cesárea a las 38 semanas. Cada tratamiento de la infección por VIH en niños.
vez más en todos los países inclusive en los
países en vías en desarrollo, como Tailandia, BIBLIOGRAFÍA
por ejemplo, disminuye el número de niños 1. WHO Scaling up antiretroviral therapy in resource-
infectados por el VIH pero ésto es debido sólo al limited settings: Treatment guidelines for a public health
compromiso de los profesionales de salud en approach. Expansión del tratamiento antirretroviral en
realizar un trabajo de prevención de transmisión entornos con recursos limitados. Directrices terapeúticas
para un enfoque de salud pública. Revisión de 2003,
del VIH de madre a niño. Sin embargo se Organización Mundial de la Salud
continúan detectando en nuestro medio, niños http://www.who.int/hiv/en
infectados por el VIH que con todas las medidas 2. Guidelines for the use of antiretroviral agents in
Pediatric HIV Infection. March 24, 2005.
pertinentes se les ofrece una calidad de vida y www.hivatis.org.
longevidad cerca de lo normal. Existen además 3. American Academy of Pediatrics, Committee on
consideraciones únicas para lactantes, niños y Infectious Diseases. Red Book 2003 Report of the
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Congress, American Academy of Pediatrics; 2003
meses con un ELISA VIH reactivo no 4. Guía de manejo Antirretroviral de las personas que
necesariamente está infectado, y los anticuerpos Viven con el VIH/SIDA, México, 2005,
presentes pudiesen ser de la madre. http://www.salud.gob.mx/unidades/conasida/medicos
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5. Centers for Disease Control and Prevention. 1994
El diagnóstico con pruebas como reacción en Revised classification system for human immunodeficiency
cadena de polimerasa con ARN del VIH (la virus infection in children less than 13 years of age.
carga viral) se puede establecer en 30-50% de MMWR 1994. 43 (No. RR-12): 1-10
6. Pizzo P, Wilfert C. Pediatric AIDS,Third edition,
los niños/niñas en el primer mes de vida y en el Williams & Wilkins 1998
95% de los niños/niñas, entre los 3 y 6 meses 7. Palumbo PE: HIV/AIDS in infants, children and
de edad. Si se decide iniciar la terapia adolescents Ped. Clin. Of North Am. 2000; 47: 155-169
8. Mofenson L. Human Retroviruses in Chapter 192.
antiretroviral en niños es importante definirlo Feigin R. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 1997,
conjuntamente con la familia, analizándolo con 2181 – 2183
el cuidador en especial, determinar el grado de 9. Havens PL. Principles of Antiretroviral treatment of
enfermedad del cuidador si éste es un padre, o Children and Adolescents with Human Immunodeficiency
virus infection. Seminars of Pediatric Infectious Diseases
si el cuidador/a es capaz de asumir esta 14,4,2003:269 – 285
responsabilidad (abuelita por ejemplo). La 10. Guia de tratamento clínico da infecao pelo HIV em
adherencia es un objetivo importante que debe criamças Programa Nacional de DST e Aids do Ministério
da Saúde Brazil,2003
tenerse en cuenta desde el inicio. 11. Guía para la Atención Médica de Pacientes con
Infección por HIV/SIDA en Consulta Externa. Servicio de
Se describe en este artículo los escenarios Infectología. Hospital del Niño. República de Panamá.
clínicos que se pueden presentar en las Año 2002.
12. Ramos JT, De José MI, Polo R, Fortuna C, Mellado
mujeres embarazadas infectadas por el VIH MJ , Muñoz-Fernández MA y cols, Grupo Colaborativo
con enfoque a la prevención de la transmisión Español de VIH Pediátrico (CEVIHP), Sociedad Española
madre-hijo del VIH, el diagnóstico de Infectología Pediátrica (SEIP), Asociación Española de
Pediatría (AEP) y Plan Nacional sobre el Sida (PNS) del
epidemiológico, clínico y de laboratorio de Ministerio de Sanidad y Consumo
infección por VIH en niños, la clasificación (MSC).Recomendaciones CEVIHP/SEIP/ AEP/PNS
clínica e inmunológica, el sistema de respecto al tratamiento antirretroviral en niños y
clasificación pediátrica, las indicaciones para adolescentes infectados por el VIH Enferm Infecc
Microbiol Clin 2005;23(5):279-312 27
inicio de terapia antiretroviral en niños
infectados por el VIH de acuerdo a
20
TERAPIA ANTIMICROBIANA SECUENCIAL - Dr. Byron Núñez Freile
TERAPIA ANTIMICROBIANA SECUENCIAL
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile la administración oral. Por lo que se deduce
el aumento de los gastos monetarios que
La Terapia Antimicrobiana Secuencial (TAS) se conllevan al uso de antibióticos IV, con la
define como el cambio de un tratamiento consecuente prolongación de la estancia
antimicrobiano con una formulación hospitalaria que deriva de su administración.
parenteral (intravenoso), a un tratamiento Por lo ranto el desarrollo de una estrategia que
antimicrobiano por la vía oral usando el estimule una actitud prescriptora de la
mismo u otro antibiótico con una cobertura terapia antimicrobiana secuencial, es
bacteriana similar. En el lenguaje anglosajón conveniente tanto para el paciente y costo-
este comportamiento terapéutico se lo ha efectiva para la economía del hospital.
llamado " Switch Therapy" el cual se refiere
al reemplazo de un antibiótico parenteral, por Curso Clínico de los Procesos
uno oral. Infecciosos
Luego de iniciada la terapia antimicrobiana,

la mayoría de los pacientes portadores de
infecciones moderadas o graves seguirán un
curso clínico caracterizado por tres períodos:
1. Un primer período o fase Clínicamente

Inestable que se inicia con la instauración
del tratamiento antimicrobiano IV, el que
suele durar de 48 a 72 horas.
2. Luego de que el paciente llega a un punto

de estabilidad clínica, se inicia el período
de Mejoría Clínica Precoz. Período en el
Gràfico 1. Uso antibióticos en pacientes cual se aprecia una tendencia a la
hospitalizados. normalización de los signos, síntomas y
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile datos de laboratorio.
3. El tercer período de Mejoría Clínica

Aunque se ha definido que alrededor de Definitiva, se caracteriza por la
los tres cuartos del consumo de antibióticos recuperación de los signos y síntomas, en
se los realiza a nivel comunitario, los tanto que las anomalías del laboratorio
costos del 25% restante que se consumen en se normalizan. Este período finaliza
los hospitales, son mayores debido al uso de cuando el paciente se ha curado del
costosos antibióticos de amplio espectro en proceso infeccioso. Ver Figura 1
formulaciones intravenosas (IV) durante
tiempos prolongados. Los costos de las La estrategia antimicrobiana convencional en
formulaciones de antibióticos por la ruta IV los pacientes hospitalizados siempre ha sido
son hasta diez veces más caros que los continuar el tratamiento antimicrobiano
mismos en formulaciones equivalentes para parenteral o IV desde el inicio de la admisión
21
enfermedades infecciosas.
Biodisponibilidad.
Uno de los principios farmacológicos que

sustentan el uso de formulaciones orales es la
absorción del antibiótico en el tracto
gastrointestinal. El principio de
biodisponibilidad del antibiótico, alude a la
fracción de una dosis administrada por la vía
oral que llega a la circulación sistémica. Esta
se expresa como una magnitud porcentual (
Figura 1. Períodos de recuperación de porcentaje de dosis absorbida). La
pacientes infectados. biodisponibilidad de los antibióticos es muy
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile variada y se consideran como aptos para una
terapia secuencial, aquellos que superan el
hasta el período de mejoría clínica definitiva. 50% de absorción oral. . Este tipo de
Estos tratamientos parenterales por lo común formulaciones orales administradas en dosis e
los prolongamos durante siete a diez días intervalos adecuados, logran similares
en promedio. La clave del tratamiento concentraciones farmacológicas que las
secuencial es la identificación del punto de formulaciones intravenosas. Entre los antibióticos
estabilidad clínica cuando el enfermo pasa con una importante biodisponibilidad oral se
del primer período –Clínicamente Inestable- al encuentran : las quinolonas( ciprofoxacino,
segundo período – Mejoría Clínica Precoz-, levofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino),
siendo este momento el adecuado para iniciar cefalosporinas ( cefradina, cefaclor, cefalexina),
la terapia oral. aminopenicilinas (ampicilina o amoxicilina) con
o sin Inhibidor de Beta-lactamasas,
Principios Farmacológicos del TAS metronidazol, linezolid, cotrimoxazol,
clindamicina, fluconazol, etc. Ver Tabla 1
En el entorno hospitalario cuando se trata
enfermedades infecciosas, que de por si son, No hay que olvidar las potenciales
de moderadas a graves, consideramos que la interacciones de los antibióticos con otros
terapia IV es la de elección ya que de esta fármacos: la absorción de las quinolonas y los
manera se logran altas concentraciones pico antifímicos puede ser disminuida por el
del antibiótico, de manera fácil y rápida, consumo de antiácidos o sucralfato; de la
determinando de esta manera un adecuado misma manera la absorción de itraconazol se
impacto en la eficacia clínica como ve favorecida por la administración de coca-
microbiológica. En la actualidad este concepto cola. En la terapia oral se debe tomar en
se ha modificado para la mayor parte de los cuenta los intervalos de administración,
antibióticos, así por ejemplo: para los determinados por la vida media del
betalactámicos – penicilinas y cefalosporinas- antibiótico, por lo que preferiblemente se
es el tiempo en el cual el antibiótico se halla recomiendan aquellos de una a dos tomas
sobre la Concentración Inhibitoria Mìnima diarias.
(CIM); o en el caso de las quinolonas, es el
Area Bajo la Curva ( AUC) sobre la CIM, las En términos prácticos se dan situaciones que
que determinan el impacto tanto clínico impiden la secuencia con un fármaco similar,
como microbiológico en el tratamiento de las por ausencia de su formulación oral, como las
22
TERAPIA ANTIMICROBIANA SECUENCIAL - Dr. Byron Núñez Freile
cefalosporinas. No existen formulaciones secuencial sea segura, eficaz y costo-efectiva

orales de cefapirina, cefuroxima y se deben identificar los pacientes apropiados
ceftriaxona o cefotaxima las que pueden ser en el momento adecuado. Se han creado
secuenciadas a cefalexina, cefuroxima axetil o diferentes protocolos, mediante cuya
cefixima, respectivamente. Cabe añadir que aplicación, podemos predecir el momento
se puede realizar la terapia secuencial con adecuado para la terapia secuencial.
un antibiótico de un grupo farmacológico Consideramos que el Score de la Universidad
diferente, siempre y cuando el espectro de Dundee (UK) es el más simple y adecuado
antibacteriano sea el mismo. Un ejemplo de para aplicarlo en nuestro medio. Ver Tabla 2
ello es la terapia secuencial de vancomicina
o teicoplanina en infecciones por La patologías infecciosas en las que se ha
Staphylococcus Oxa-Resistente, con linezolid demostrado la validez de la terapia secuencial
por vìa oral cuya biodisponibilidad es del con serios estudios controlados son:
100%.
a. Neumonía adquirida en la comunidad.
¿Cuàndo debo realizar la terapia b. Exacerbaciones infecciosas de la EPOC
antimicrobiana secuencial? c. Pielonefritis
d. Infecciones intrabdominales.
Para que la terapia antimicrobiana e. Neutropenia febril.
f. Infecciones de piel y tejidos blandos.
g. Osteomielitis.
h. Tifoidea.
Tabla 2. Criterios de la Universidad de

Tabla No 1.Porcentaje de biodisponibilidad Dundee, para Terapia Antimicrobiana
de antibióticos. Secuencial
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
23
En resumen, se debe destacar la

importancia de la terapia secuencia con sus
ventajas añadidas, tanto para el paciente
como para la institución prestadora de los
servicios de salud. Tabla 3
Tabla 3. Ventajas de la Terapia Antimicrobiana Secuencial.

Bibliografía:
Barlow G., Nathwani D. Secuential Antibiotic

Therapy.Current Opinión Infectious
Diseases.2000;13:599-607
Ramirez J., Vargas S., Ritter G. Early switch
from Intravenous to oral antibiotics and early
hospital discharge. Arch Intern Med.
1999;159: 2449-2454
Ramirez JA. Morrissey I., Ambler J. Infecciones
graves y Fluoroquinolonas. 2003.Sciencie
press LTD Londres.
24
EVALUACION 12
1. La terapia antimicrobiana Cuál de las siguientes afirmaciones

secuencial se sustenta en cual de es verdadera:
los siguientes parámetros
farmacocinéticos? a. Como la madre no tenía un
diagnóstico previo, probablemente
a. Vida Media tiene una carga viral baja y por lo
b. Biodisponibilidad tanto está en menor riesgo de
c. Volumen de distribución transmitir VIH a su hijo
d. Vía de eliminación b. El parto por cesárea probablemente
e. En ninguno de los anteriores redujo el riesgo de transmisión
perinatal de VIH
2. El cefadroxilo es una cefalosporina c. Las posibilidades de que su hijo
que se convierte en una buena opción haya adquirido la infección de
de terapia secuencial para cuál de los VIH de su madre son del 50%
siguientes antibióticos parenterales? d. Se debe alentar a la madre a
amamantar al lactante una vez
a. Cefotaxima iniciado el tratamiento antiretroviral
b. Ceftriaxona
c. Cefepima 4. Usted comienza la evaluación
d. Cefapirina por VIH del Recién nacido descrito
e. Cefuroxima previamente. Cuál de los siguientes
resultados confirma un diagnóstico
3. Está evaluando a un neonato de de infección por VIH?
2 días de edad, cuya madre no
había recibido atención prenatal. El a. Recuento de CD4 de 1500/mm3
ELISA para VIH en la madre fue b. Concentraciones elevadas de
positivo cuando se hospitalizó para Inmunoglobulinas G y M
tener su parto. Ella desconocía su c. ADN de VIH positivo por Reacción
estado de VIH. El parto fue por en cadena de Polimerasa
cesárea y no hubo complicaciones. d. ELISA para VIH positivo
e. Western Blot Positivo
25
5. La tasa de transmisión vertical a. Citomegalovirus en una

del VIH en nuestro país, muy localización además de hígado
probablemente oscila entre. y sistema ganglionar
b. Bronquitis, neumonitis o esofagitis
a. 5 - 15 % o úlceras cutáneas por Herpes
b. 10 - 20% simplex mayor de 1 mes
c. 30 - 40% c. Histoplasmosis extrapulmonar.
d. 50 - 70% d. Displasia cervical o Ca cervical in
situ
6. La transmisión perinatal del VIH
puede ocurrir en todas, excepto: 9. En el tratamiento de la Neumonía
Bacteriana en el VIH positivo se
a. Antes del embarazo deberá incluir excepto:
b. Durante el embarazo
c. Durante el trabajo de parto a. Como primera elección
d. Después del parto betalactámicos/inhibidor de
betalactamasa (IBL)
7. Se diagnostica la Infección por b. Regímenes alternativos son
VIH de acuerdo al algoritmo cefalosporinas de 3a generación
nacional con: excepto (ceftriaxona o cefotaxima) o
fluoroquinolonas con actividad
a. Dos pruebas de tamizaje y una contra el S. pneumoniae
confirmatoria (levofloxacina, moxifloxacina)
b. Una prueba de tamizaje y una c. Combinación de macrólidos o
confirmatoria quinolonas más cefalosporinas no
c. Presencia de cualquier evidencia deberían ser considerados
de antígeno viral d. Ninguna de las anteriores es
d. Ninguna de las anteriores es correcta
correcta
10. Son indicaciones para
8. Se consideran eventos definidores prevención primaria de Pneumocistis
del SIDA los siguientes, excepto: jiroveci excepto:
26
a. Pacientes con CD4 < 200 cel/ml

o < 14%
b. Candidiasis orofaríngea
c. Enfermedad marcadora de SIDA
d. Cuando no sea posible el
monitoreo de CD4 por > 3 meses
e. En casos de contacto familiar de
Tuberculosis o PPD positivo
La evaluación estará activa en la Web hasta el 31 de agosto, fecha en la que se bloqueará

el acceso.
27
AT 02 X 05 01-A2
RESPUESTAS DE EVALUACIONES
1
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
MÓDULO 1 5. Si trato un evento infeccioso en un paciente con

un cáncer de vías biliares, puedo recomendar la
administración de ceftriaxona:
a. Verdadero
• EVALUACIÓN No. 1 b. Falso
6. Al tratar un evento infeccioso respiratorio con un

1. El intervalo de administración de un antibiótico cetólido, cuál de los siguientes macrólidos
está determinado por lo siguiente, excepto: escogería?:
a. Vida media de antibiótico a. Eritromicina
b. Dosis administrada b. Azitromicina
c. Concentración del antibiótico en el sitio de c. Espiramicina
infección d. Télitromicina
d. Efecto post-antibiótico e. Claritromicina
e. El volumen de distribución del antibiótico
7. Son las infecciones agudas de vías respiratorias
2. De las siguientes cefalosporinas, cual de ellas superiores a indicación necesaria de tratamiento
pertenece a la cuarta generación: antimicrobiano?:
a. Ceftazidima a. Si
b. Ceftriaxona b. No
c. Cefotaxima
d. Cefepima 8. Un paciente, quien recibe terapia antifímica,
e. Cefuroxima presenta un aumento importante de sus
aminotransferasas. ¿Cuál fármaco aduce ser causal
3. Actualmente el intervalo de administración de de este efecto adverso?:
los aminoglucósidos con menor efecto nefro y a. Isoniacida
ototóxico es: b. Rifampicina
a. Cada 12 horas c. Pirazinamida
b. Cada 8 horas d. Etambutol
c. Cada 24 horas
d. Cada 6 horas 9. En un paciente que se halla con tratamiento a
e. Cada 4 horas base de itraconazol para una micosis sistémica; el
uso de ranitidina añadido a antiácidos determina
4. De los siguientes antimicrobianos, cuál cree en el antifúngico:
usted es el menor recomendado para una terapia a. Aumento de su biodisponibilidad
secuencial oral?: b. Disminución de su biodisponibilidad
a. Metronidazol c. No determina ningún cambio en su biodis-
b. Ampicilina ponibilidad
c. Moxifloxacino
d. Fluconazol 10. En un adolescente en quien presume un
e. Cotrimoxazol diagnóstico presuntivo de faringitis estreptocócica,
luego de considerar los principios generales de la
2
terapia antimicrobiana. ¿Cuál antibiótico adminis- 3. En consecuencia, usted concluye que el

traría?: macrólido actúa:
a. Azitromicina oral a. Ligándose a las PBP
b. Amoxicilina oral b. Inhibiendo la Síntesis de precursores de
c. Penicilina Benzatínica IM ácidos nucleicos
d. Claritromicina c. Ligándose a las Betalactamasas
e. Cefalexina oral d. Ligándose a la Subunidad Ribosomal 50 S
e. No actúa mediante ninguno de los meca-
______________________________________________________ nismos anteriores
4. Luego del cultivo de esputo, se encuentra un

crecimiento importante de Pseudomona
MÓDULO 2 aeruginosa, sensible a ciprofloxacino por lo que se
administra esta quinolona, cuyo mecanismo de
acción es:
• EVALUACIÓN No. 2 a. Ligándose a las PBP
b. Inhibiendo la Transcripción del ADN
Bacteriano
1. En el tratamiento de un paciente con Neumonía c. Ligándose a las Betalactamasas
Adquirida en la Comunidad se prescribe d. Ligándose a la Subunidad Ribosomal 50 S.
Ampicilina + Sulbactam añadido a Claritromicina. e. Inhibiendo la Topoisomerasa II
Si presumo que la neumonía es causada por
Haemophylus Influenzae resistente a ampicilina,
mediante cuál mecanismo cree usted que actúa el CASO 1
sulbactam?
a. Ligándose a las PBP Mujer de 28 años de edad que presenta
b. Inhibiendo la ADN Girasa polaquiuria y disuria. El médico tratante le
c. Ligándose a las Betalactamasas diagnostica una infección en vías urinarias (IVU);
d. Ligándose a la Subunidad Ribosomal 50 S basándose en los síntomas descritos, le prescribe
e. No actúa mediante ninguno de los trimetoprim-sulfametoxazole (SXT) por tres días.
mecanismos anteriores Esta es su cuarta infección en los últimos 8 meses.
Todos los episodios han sido manejados con SXT.
2. Por lo tanto, mediante cuál mecanismo de Debido a que se siente mejor la paciente decide
acción actúa el Beta-lactámico? descontinuar el tratamiento. Sólo lo cumplió por un
a. Ligándose a las PBP día. Una semana más tarde presenta fiebre, dolor
b. Desestructurando la membrana citoplas- en zona lumbar, escalofríos y aumento en la
mática frecuencia urinaria. Acude al servicio de
c. Ligándose a las Betalactamasas emergencia, donde se le realiza un examen de
d. Ligándose a la Subunidad Ribosomal 50 S orina y un urocultivo. El resultado del cultivo de
e. No actúa ,mediante ninguno de los orina es el siguiente: Sobre 100.000 ufc/cc de
mecanismos anteriores orina de Escherichia coli. Resistente a SXT
3
5. La paciente inicialmente presentó un cuadro de c. La resistencia fue causada debido a que el SXT
cistitis. La E. coli es la causa más común de IVU no es bacteriostático
complicada especialmente en mujeres. Al parecer d. La combinación de la sulfa y trimetoprima no
no se realizó ningún urocultivo en las infecciones tuvo efecto sinérgico
anteriores. Señale lo que es correcto:
a. Los urocultivos pueden no ser realizados en 7. La resistencia de la E. coli al SXT es debido a:
primera instancia en una IVU no complicada. a. Inhibición de la vía metabólica para síntesis del
Se indica un tratamiento empírico ácido fólico
b. En IVUs repetidas, los urocultivos deberían ser b. La bacteria no requiere PABA extracelular
solicitados para determinar el patógeno inicial (metabolito esencial involucrado en la síntesis
y conocer el patrón de susceptibilidad de ácido fólico, importante precursor de la
c. La resistencia a SXT sobrepasa el 10% y no síntesis de los ácidos nucleicos bacterianos),
debería ser utilizada como tratamiento inicial sino que puede utilizar ácido fólico preformado
empírico de vías bajas
d. Todas son correctas c. Las sulfonamidas son estructuralmente
semejantes al PABA e inhiben la enzima
6. La paciente desarrolló una pielonefritis (fiebre, dehidropteroato-sintetasa (una enzima
escalofríos, dolor lumbar). Es importante distinguir involucrada en la síntesis del ácido fólico), por
una cistitis de una pielonefritis debido a que: lo que compiten con el PABA por la enzima
a. En la pielonefritis se requiere de una terapia d. La trimetoprima inhibe la enzima dihidrofolato-
antimicrobiana prolongada reductasa, involucrada también en la síntesis
b. En la cistitis un curso corto de tres días es del ácido fólico
apropiado
c. Los urocultivos no son indispensables en una CASO 2
IVU baja no complicada, mientras que en una
pielonefritis (IVU alta) si lo son Paciente de 58 años de edad con cáncer de
d. Todas son correctas páncreas desarrolla fiebre, dolor abdominal y
vómito. Ingresa al hospital, se toman dos
Esta paciente había tenido IVUs previas hemocultivos, se inicia terapia con cefuroxima más
repetidamente y en todos los episodios ella recibió gentamicina. Luego de dos días se aislan de los
como terapia SXT. Uno de los efectos perjudiciales hemocultivos Pseudomonas aeruginosa y se cambia
asociados con el uso de antibacterianos es el cefuroxima por ceftazidima.
desarrollo de resistencia bacteriana. En el caso de
la paciente: 8. La resistencia a los beta-lactámicos en la P.
aeruginosa es debido a una combinación de:
a. La resistencia al SXT pudo ser el resultado de a. Enzimas beta-lactámicas
una transferencia a través de un plásmido entre b. Sistemas de eflujo
los microorganismos de la flora intestinal en c. Cambios en las barreras de permeabilidad
respuesta a la presión ejercida por los (proteínas de la membrana externa)
tratamientos repetidos d. Cambios en las proteínas ligadoras de
b. La persistencia de la E. coli puede ser debida al penicilina (PLP)
incumplimiento de la terapia prescrita e. Todas las anteriores
4
9. Señale verdadero o falso: ticarcilina-clavulánico o rifampicina

( F ) Las penicilinas antipseudomoniásicas son las b. Presenta una resistencia intrínseca a los beta-
carboxipenicilinas que incluyen cefuroxima, lactámicos debido a la producción de
mezlocilina y piperacilina metaloenzimas y cefalosporinasas
( F ) Las penicilinas antipseudomoniásicas son las c. La resistencia a los aminoglucósidos es debida
ureidopenicilinas que incluyen carbenicilina y a la ausencia de permeabilidad en la
ticarcilina membrana externa lo que le confiere resistencia
( V ) Las ureidopenicilinas son más activas que las a todos los aminoglucósidos
carboxipenicilinas d. Las fluoroquinolonas no deben ser utilizadas
( V ) La actividad del cefepime es comparable al de como agentes únicos en el tratamiento debido a
la ceftazidima para P. aeruginosa que desarrollan rápidamente resistencia por
( V ) Aztreonam es ligeramente menos activo que mutaciones en los genes que codifican las
ceftazidima para P. aeruginosa proteínas de la membrana externa
( V ) La resistencia a cefotaxima, ceftriaxona y otras e. Todas son correctas
cefalosporinas de espectro extendido es
debido generalmente a la beta-lactamasa tipo ______________________________________________________
AMP-C cromosomal, sin embargo cefepime
conserva su actividad en contra de P.
aeruginosa a menos que la bacteria sea un
hiperproductor de AMP-C
( V ) Los carbapenemes no son activados por la
MÓDULO 3
beta-lactamasa tipo AMP-C
( V ) La resistencia de P. aeruginosa a amikacina es • EVALUACIÓN No. 3
altamente inusual
( V ) La resistencia a fluoroquinolonas es debido a
impermeabilidad, eflujo y mutaciones que
Un paciente anciano de 75 años de edad,
afectan a ADN girasa y topoisomerasa IV
portador de diabetes Mellitus tipo II ingresa al
( V ) La resistencia de P. aeruginosa a aminoglu-
Hospital presentando un trastorno infeccioso de
cósidos es debida a impermeabilidad y
piel y tejidos blandos que motiva el ingreso al
enzimática
hospital y recibe de inicio 1 gr de Cefapirina cada
6 horas añadido a omeprazol por antecedente de
10. La Stenotrophomonas maltophilia, antes
gastritis crónica. Se aprecia en el examen de orina
conocida como Pseudomonas maltophilia, se
una proteinuria importante así como una creatinina
diferencia de la Pseudomonas aeruginosa
de 2 mg / dl y una albúmina de 2,5 gr/dl.
entre otras pruebas por ser oxidasa negativa. Es
importante que el laboratorio esté en capacidad de
1. Cree usted que la dosis del antibiótico es la
diferenciar las especies, debido a que es resistente
adecuada?
a muchos de los agentes antimicrobianos. Señale lo
correcto:
a. Si
b. No
a. El tratamiento de elección es trimetoprim-sulfa,
que puede ser recetado en combinación con
5
2. Si luego de 5 días de tratamiento parenteral c. En tres tubos estériles sin anticoagulante

decidiera secuenciar la terapia a cefalexina, de los d. Enviar al laboratorio 30 min después de
siguientes factores cuál cree usted que no afectaría recolección
su biodisponibilidad? e. Todas las anteriores
a. El pH gástrico 6. En el caso anterior los gérmenes involucrados

b. El Efecto del primer paso serían los siguientes excepto:
c. La dosis administrada
d. El vaciamiento gástrico a. Haemophylus influenzae
e. La liposolubilidad del fármaco b. Estreptococo pneumoniae
c. Listeria monocytogenes
3. Considerando que la hipoalbuminemia es
d. Micoplasma pneumoniae
secundaria a la proteinuria, si el paciente
e. Estreptococo agalactiae
tuviera una adecuada función renal, que haría
usted con la dosificación de la cefalexina.
7. En la neumonía nosocomial que aparece
después de 5 días y con administración previa de
a. Disminuiría la dosis del antibiótico
antibióticos, el tratamiento empírico debe iniciarse
b. Aumentaría la dosis del antibiótico
cubriendo siempre:
c. No haría ninguna modificación del antibiótico
d. Disminuiría el intervalo de tiempo de
administración del antibiótico a. Neumococo resistente
e. Aumentaría el intervalo de tiempo de b. Pseudomonas aeruginosa
administración del antibiótico c. Estreptococo del grupo A
d. Anaerobios
e. Haemophylus influenzae
4. En consecuencia la eficacia clínica de los
antibióticos administrados se predice por cuál 8. Las neumonías adquiridas en la comunidad son
parámetro farma-codinámico? causadas por:
a. Concentración Máxima / CIM a. Serratia marscences

b. Area Bajo la Curva / CIM b. Pseudomonas aeruginosa
c. Tiempo > CIM c. Acinetobacter baumanii
d. Cualquiera de los anteriores d. Ninguna de las anteriores
9. Otitis media aguda, droga de primera elección
5. Paciente con sospecha clínica de meningitis es:
bacteriana, la muestra de LCR a enviar al
laboratorio debe ser recogida: a. Ceftriaxone
b. Amoxicilina ácido clavulánico
a. Previa desinfección de piel en el sitio
c. Amoxicilina sulbactam
anatómico de la toma
d. Amoxicilina
b. Conservada a temperatura ambiente si
sospecha de Neisseria meningitidis
6
10. En cual de las siguientes presentaciones a. Mantener el esquema antibiótico previamente

clínicas resulta más apropiado el uso de aplicado
Cefotaxima o Ceftriaxone como parte del b. Definir la severidad del proceso neumónico por
tratamiento inicial: estratificación
c. Identificar al germen antes de llevar a cabo la
a. Niño de 1 año con SIDA y Neumonía rotación antibiótica
intersticial d. Seleccionar cualquier antibiótico distinto del
b. Niño de 2 años con probable meningitis inicialmente utilizado
c. Niño de 5 años con apéndice perforado
d. Niño de 7 años con colitis 2. Usted decide que es importante rotar el
pseudomembranosa antibiótico, su elección sería:
______________________________________________________ a. Un macrólido avanzado más amoxicilina

b. Una fluoroquinolona respiratoria
c. Un macrólido avanzado más amoxicilina
clavulánico
MÓDULO 4 d. Todos
e. Ninguno
• EVALUACIÓN No. 4 3. Usted llevó a cabo la rotación y valora

clínicamente a su paciente, ¿qué tiempo
debe esperar para definir al esquema
CASO CLINICO 1 antibiótico como apropiado y efectivo?
Un paciente se sexo masculino, de 16 años de edad, a. 24 horas

presenta desde hace 2 semanas tos, productiva con b. 48 horas
expectoración mucopurulenta, con patrón febricular c. 72 horas
intermitente acompañado de escalofríos y mal d. 96 horas
estado general. Al examen clínico presenta
estertores crepitantes basales bilaterales y en la 4. El paciente se ha recuperado
placa de tórax se observa un infiltrado intersticial clínicamente, ¿cuánto tiempo mantendría
bronconeumónico. El mencionado paciente visitó a usted el esquema de tratamiento
un facultativo hace aproximadamente siete días y antibiótico?
recibió tratamiento antibiótico, con evolución no
favorable. a. 2 días
b. 5 días
En el presente caso seleccione lo correcto: c. 10 días
d. 28 días
1. Con relación al manejo antibiótico: usted
debe rotar el esquema antibiótico, ante ello 5. En un escolar de 7 años con dificultad
es importante considerar: respiratoria e infiltrado intersticial el
tratamiento empírico debe iniciarse
7
cubriendo siempre: b. En ser la única penicilina natural estable en

medio ácido
a. Neumococo resistente c. En una administración cada 8 horas y una
b. Pseudomonas aeruginosa biodisponibilidad del 80%
c. Estreptococo del grupo C d. En que administrando el inhibidor de
d. Mycoplasma pneumoniae betalactamasa me cubro una resistencia
e. Listeria monocytogenes probable del germen causal
6. Las neumonías adquiridas en la

comunidad son causadas por: CASO CLINICO 3
a. Streptococcus pneumoniae Un enfermo alcohólico es ingresado con un cuadro

b. Staphylococcus aureus neumónico secundario a una probable
c. Estreptococo B hemolítico del grupo A neumoaspiración. En la tinción de Gram se aprecian
d. Todas las anteriores cocos gram positivos, bacilos gram negativos y
e. Ninguna de las anteriores bacilos gram positivos.
9. ¿Cuál de los siguientes antibióticos

CASO CLINICO 2 parenterales recomendaría usted de
manera empírica?
Un paciente de 35 años es diagnosticado de
neumonía comunitaria, causada por S. pneumoniae a. Penicilina Benzatínica
sensible a penicilina, por lo que se decide la b. Ampicilina
administración de ampicilina a una dosis de 1 g IV c. Oxacilina
cada 6 horas. Luego de 72 horas de administrado d. Ampicilina + IBL
el antibiótico, es dado de alta con una evolución e. Ninguno de los anteriores
favorable de su cuadro clínico.
Si éste paciente desarrolla una neumonía
7. ¿Cuál de los siguientes antibióticos nosocomial luego de 5 días de ventilación mecánica
recomendaría a su egreso? con cultivo positivo para Ps. aeruginosa.
a. Ampicilina 10. ¿Cuál de los siguientes antibióticos

b. Fenoximetil penicilina administraría previo al reporte de
c. Amoxicilin sensibilidad antimicrobiana?
d. Ampicilina + sulbactam
e. Amoxicilina + clavulánico a. Ampicilina + Sulbactam
b. Piperacilina + Tazobactam
8. El antibiótico que usted ha escogido se c. Amoxicilina + Clavulánico
sustenta en cuales fundamentos? d. Cualquiera de los anteriores
a. Una biodisponibilidad del 40% y un intervalo de
administración cada 6 horas ______________________________________________________
8
MÓDULO 5 y de un drenaje quirúrgico de la colección, estando

el paciente en buenas condiciones generales, usted
decide secuenciar el tratamiento a vía oral, cuál
antibiótico recomienda para ello?
• EVALUACIÓN No. 5
a. Cefixima
b. Ceftibuteno
1. Un adolescente presenta episodio febril c. Cefalexina
acompañado de impotencia funcional, dolor, edema d. Cefuroxima
y calor en tercio medio de muslo derecho. Tiene e. Cefaclor
como antecedente traumatismo directo (puntapié),
siete días antes del inicio de los síntomas. ¿Cuál 5. En una paciente de 40 años, en quien luego de
examen de imagen usted solicitaría, para definir su procedimiento quirúrgico de vías biliares se
diagnóstico? diagnostica una colangitis secundaria a E coli
sensible a cefalosporinas de tercera generación, cuál
a. Rx Simple de muslo de los siguientes antibióticos recomendaría?
b. Ecografía de partes blandas
c. Resonancia Magnética Nuclear a. Cefotaxima
d. Tomografía axial Computada b. Ceftazidima
e. Cualquiera de los anteriores c. Ceftriaxona
d. Cefixima
2. Si el reporte del examen, concluye en la presencia e. Ceftibuteno
de una colección entre las fibras musculares del
cuádriceps, qué tratamiento antibiótico 6. ¿Y cual sería su dosificación e intervalo de
recomendaría? administración?
a. Cefotaxima a. 1 g IV cada 6 horas

b. Ceftriaxona b. 1 g IV cada 8 horas
c. Ceftazidima c. 1 g IV cada 12 horas
d. Cefoxitina d. 400 mg IV cada 12 horas
e. Cefapirina e. 200 mg IV cada 12 horas
3. Pensando en cuál de los siguientes 7. La severidad del proceso neutropenico febril está
microorganismos? en relación con:
a. S. pyogenes a. La profundidad de la caída del neutrófilo

b. S. aureus b. La velocidad de la caída del neutrófilo
c. Enterococos c. Ninguna de las dos afirmaciones anteriores
d. S. viridans d. Las dos afirmaciones anteriores
e. S. epidermidis
8. La tasa de mortalidad en una neutropenia febril
4. Luego de tres días de tratamiento antimicrobiano que llega a los veinte y un días es del:
9
a. 20% urocultivo. El urocultivo es negativo luego de 72 horas

b. 40% de incubación.
c. 60%
d. 80% 1. La causa de esta negatividad podría deberse a:
e. 100%
a. En presencia de hematuria los cultivos se
9. La muerte por infección en pacientes neutropéni- negativizan
cos febriles es en qué porcentaje: b. El pH de 6.0 influye para que no haya
crecimiento bacteriano
a. 20% c. La antibioticoterapia previa
b. 40% d. El tiempo de incubación es demasiado corto para
c. 60% esperar crecimiento bacteriano
d. 80% e. Todas las anteriores
e. 100%
2. Infección de vías urinarias en la edad pediátrica.
10. La tendencia actual en la etiología de gérmenes Escoja la respuesta correcta:
causantes de infección en pacientes neutropénicos
febriles es: a. Cuando ocurre un episodio de infección de vías
urinarias el 40% experimenta daño renal
a. gram positivos más que gram negativos transitorio y el 5% daño renal permanente, con
b. gram negativos más que gram positivos desarrollo probable de insuficiencia renal crónica
c. gram positivos igual que gram negativos (IRC)
b. El 40% de las IRC terminales en niños, son
d. ninguno de los anteriores es verdadero
causadas por la presentación de IVU con reflujo
vesicoureteral (RVU)
______________________________________________________
c. Los lactantes no circuncidados tienen 80 veces
más IVU que los circuncidados
d. La infección de vías urinarias sintomática ocurre
MÓDULO 6 con mayor frecuencia que la asintomática
3. Escoja la respuesta correcta:
a. Diphteroides y Staphylococcus epidermidis son
agentes importantes en infección de vías urinarias
b. La Infección de vías urinarias siempre cursa con
Caso 1
piuria
c. El reflujo vesicoureteral está presente en el 18-
Paciente de 35 años de edad, femenino, presenta
50% de los niños evaluados por su primera
disuria, polaquiuria, nicturia y hematuria. El examen infección urinaria
elemental y microscópico de orina detecta: pH: 6.0, d. Ceftriaxone es la droga de elección en cistitis
nitritos positivo, leucocitos positivos, bacterias ++. aguda
Recibe antibióticos por 48 horas y se solicita
10
4. Ante la sospecha clínica de ITU inferior en una c. Tobramicina > amikacina > gentamicina >
mujer joven, sin factores de riesgo, que ha netilmicina
presentado tres episodios de igual cuadro en los d. Gentamicina > amikacina > netilmicina >
últimos 6 meses. Qué conducta seguiría? tobramicina
e. Netilmicina > amikacina > gentamicina >
a. Iniciaría tratamiento con fluoroquinolonas por tres tobramicina
días
b. Prescribiría Fosfomicina 3 g monodosis 8. El intervalo de administración de la gentamicina o
c. Usaría amoxicilina/clavulánico por 7 días la amikacina es:
d. Solicitaría urocultivo y recetaría según resultados
e. Remitiría al paciente donde el urólogo
a. q 6 horas
b. q 4 horas
5. Sobre Pielonefritis Aguda, señale lo correcto
c. q 8 horas
d. q 12 - 24 horas
a. Las manifestaciones clínicas evidentes certifican el
diagnóstico
b. Siempre debe internarse al paciente
c. El uso de ampicilina como terapia empírica es 9. De las siguientes quinolonas, una tiene una
acertado cobertura contra gérmenes gram positivos, gram
d. Todo es correcto negativos, anaerobio e intracelulares.
e. Nada es correcto
a. Ciprofloxacino
6. De los siguientes, qué esquema utilizaría para b. Levofloxacino
tratar una prostatitis bacteriana crónica? c. Moxifloxacino
d. Ofloxacino
a. Cefalexina 1 g cada 8 horas durante 10 días e. Norfloxacino
b. Trimetoprin Sulfametoxazol 160/800 mg cada
12h. durante 14 días 10. En una paciente de 25 años que debuta con
c. Norfloxacina 400 mg cada 12h. durante 2 episodio de Infección del tracto urinario, cuál de las
semanas siguientes quinolonas recomendaría como terapia
d. Ofloxacina 300 mg cada 12h. durante 2 empírica?
semanas
e. Ciprofloxacina 500 mg cada 12h. durante 4
a. Ciprofloxacino
semanas
b. Norfloxacino
c. Ofloxacino
7. El patrón de susceptibilidad de las enterobacterias
d. Levofloxacino
y las seudomonas a los aminoglucósidos se resume a:
e. Moxifloxacino
a. Amikacina > netilmicina > tobramicina >
______________________________________________________
gentamicina
b. Netilmicina > tobramicina > gentamicina >
amikacina
11
MÓDULO 7 d. Escherichia coli

e. Moraxella catarralis
Caso
• EVALUACIÓN No. 7 Paciente de 30 años de edad, sexo femenino,
seropositiva para HIV, que se presenta a la consulta
con fiebre, cefalea, y confusión sin déficit
1. Examen hematológico-químico de LCR, con los neurológico focal. Tomografía computada con
siguientes datos: 1800 leucocitos /mm3, predominio contraste es normal y examen del líquido
de mononucleares, proteínas: ligera elevación, cefalorraquídeo revela contaje leucocitario de 5000
glucosa normal. células con 90% de linfocitos, glucosa de 10 mg/dL,
El diagnóstico probable sería: y nivel de proteínas de 250 mg/dL. La tinción de
Gram revela bacilos gram-positivos.
a. No existe infección meningea Contrainmunoelectroforesis y antígeno contra
b. Infección viral criptococco son negativos.
c. Infección tuberculosa
d. Infección bacteriana 4. ¿La droga de elección en esta infección es?:
Caso a. Ampicilina
Varón de 25 años se presenta a la emergencia con b. Cefotaxime
24 horas de fiebre, escalofríos, y dolor de cabeza c. Cefazolina
severo. Al examen físico, se encuentra meningismus, d. Trimetropin sulfametoxazole
y crepitancias en la base pulmonar izquierda. e. Amfotericina B
Examen del líquido cefalorraquídeo revela un
contaje leucocitario de 2000 células (95% de 5. Los agentes etiológicos de meningitis bacteriana
polimorfonucleares). La tinción de Gram es negativa. en neonatos son:
Radiografía del Tórax muestra infiltrado pulmonar en
base izquierda. a. Haemphilus influenzae
b. Neisseria meningitidis
2. La causa más probable de meningitis aguda es: c. Pseudomonas aeruginosa
a. Haemofilus influenzae d. Todos los anteriores
b. Neiserria meningitidis e. Ninguno de los anteriores
c. Streptococcus pneumoniae
d. Cryptococcus neoformans 6. El Streptococcus pneumoniae causa una:
e. Micobacterium tuberculosis
a. Mortalidad del 10% e hipoacusia en el 50% de
3. Todos los siguientes organismos son causa común los casos
de meningitis aguda en adultos excepto: b. Mortalidad del 20% e hipoacusia en el 30% de
los casos
a. Streptoccocus pneumoniae c. Mortalidad del 30% e hipoacusia en el 50% de
b. Neisseria meningitidis los casos
c. Listeria monocytogenes d. Mortalidad del 40% e hipoacusia en el 30% de
12
los casos 10. Encierre en un círculo la respuesta correcta:

e. Mortalidad del 50% e hipoacusia en el 50% de
los casos a. Las convulsiones se presentan menos
comúnmente en niños con meningitis por
7. La investigación de meningitis viral requiere el Meningococo que en Meningitis por S.
envío de la muestra del LCR, bajo las siguientes pneumoniae y Hib
condiciones: b. Las convulsiones se presentan en el 33% de los
casos de meningitis bacteriana en niños
a. A temperatura ambiente c. La relación de Glucosa en sangre/LCR es de 0.4
b. A 4°C, si la muestra va a ser procesada en las ó menos en niños mayores de 2 meses de edad
primeras 72 h d. Todas las anteriores
c. A 4°C, si la muestra va a ser procesada dentro e. Ninguna de las anteriores
de las primeras 3 semanas
d. A 35°C ______________________________________________________
e. A 37°C
8. De los siguientes macrólidos, existe uno que tiene

una vida media prolongada, un volumen de MÓDULO 8
distribución muy alto y presenta una cobertura
importante para el manejo de las infecciones de
transmisión sexual¿ De qué antibiótico estamos • EVALUACIÓN No. 8
hablando?
a. Eritromicina Paciente de 35 años de edad se admite con fiebre,

b. Telitromicina escalofríos y malestar de 2 semanas de evolución. Al
c. Claritromicina examen físico se encuentra hemorragia
d. Azitromicina subconjuntival bilateral, esplenomegalia, y un soplo
e. Roxitromicina holosistólico en área mitral 2/6. Tres semanas
previas había experimentado una limpieza dental
9. Una mujer mujer de ocho meses de embarazada oral. Los hemocultivos son positivos para
presenta episodio de hepatitis colestásica, luego de Streptococcus mutans, muy sensible a penicilina.
la administración de un macrólido para un episodio
de infección de vías respiratorias superiores. Cuál de 1. El tratamiento de elección es:
los siguientes antibióticos lo consideraría como el
causal de esta efecto adverso? a. Penicilina G IV por 2 semanas
b. Penicilina G IV más gentamicina por 4 semanas
a. Eritromicina c. Vancomicina IV por 4 semanas
b. Telitromicina d. Penicilina G IV más gentamicina por 2 semanas
c. Claritromicina e. Cefazolina IV por 2 semanas
d. Azitromicina
e. Roxitromicina 2. En endocarditis infecciosa señale lo incorrecto:
13
a. Endocarditis infecciosa de válvula nativa es más sangrado gingival

común en hombres > 50 b. Cardiomiopatia hipertrófica
b. La mayoría de las veces existe una lesión c. Limpieza dental
cardiaca predisponente d. Prolapso de Válvula mitral con insuficiencia
c. Causa común es presentación aguda por S.
aureus o subaguda Sterpt. Viridans
d. Válvula aórtica es más comúnmente afectada que 6. De las siguientes cefalosporinas hay una que se
la mitral recomienda en profilaxis quirúrgica debido a su
e. Debería de darse antibióticos profilácticos en amplia cobertura contra gérmenes gram positivos,
PVM con regurgitación prolongada vida media y amplio intervalo de tiempo
para su administración.
3. Endocarditis infecciosa. Cual es la respuesta ¿De cuál antibiótico estamos haciendo mención?
correcta:
a. Ceftriaxona
a. Organismo envuelto más común en válvula nativa b. Cefuroxima
es enterococo c. Cefapirina
b. Endocarditis en drogadictos más comúnmente por d. Cefazolina
Strep. Viridans e. Cefepima
c. Ecocardiografía transtoráxica es de poca utilidad
d. Cándida endocarditis es común en válvula nativa 7. Un paciente ingresa al servicio de urgencias luego
e. Insuficiencia cardiaca de difícil manejo es una de una hora de un traumatismo con arma punzo-
indicación para cirugía cortante en la región torácica. ¿Qué tipo de cirugía
va a realizar de acuerdo a la contaminación de la
4. En endocarditis infecciosa señale lo correcto: herida?
a. La indicación más común para intervención a. Limpia

quirúrgica en endocarditis infecciosa es una b. Limpia contaminada
vegetación grande encontrada en el c. Contaminada
ecocardiograma d. Sucia
b. Causa común de endocarditis de cultivos
negativos es administración previa de antibióticos 8. El aztreonam es un betalactámico que por sus
c. Neoplasias colónicas han sido asociadas a características de cobertura antimicrobiana y a la
endocarditis infecciosa por Streptococcus Bovis ausencia de efectos secundarios, se puede usar como
d. Cándida y Gram negativos son los que mas sustituto de uno de los siguientes grupos de
comúnmente causan endocarditis infecciosa en antimicrobianos:
drogadictos intravenosos
a. Cefalosporinas de tercera generación
5. Procedimientos en los cuales debería darse b. Aminoglucósidos
profilaxis con antimicrobianos para prevención de c. Inhibidores de betalactamasas
endocarditis infecciosa: Verdadero o Falso d. Nitroimidazólicos
e. Penicilinas
a. Todos los procedimientos dentales con posible
14
9. La infecciones nosocomiales son: a. Sulfas

b. Metronidazol
a. Aquellas que ocurren en las primeras 24 horas de c. Aminoglucósidos
internación d. Cloranfenicol
b. Aquellas que se contraen en la comunidad e. Macrólidos
c. Aquellas que afectan a pacientes, al personal o a
los visitantes de un hospital 3. En una paciente diagnosticada de vaginitis, en la
d. Todas son verdaderas que se halla una leucorrea maloliente, blanco
e. Ninguna es verdadera grisácea y un test de aminas positivo, la presencia en
el fresco de un protozoario móvil y flagelado. ¿Qué
10. Las infecciones nosocomiales tienen un origen: tratamiento recomendaría de manera empírica?
a. Unifactorial a. Fluconazol
b. Multifactorial b. Metronidazol
c. Los dos c. Clindamicina
d. Ninguno d. a+b+c
c. b+c
______________________________________________________
4. Dentro de los criterios de Hager para el
diagnóstico de la enfermedad pélvica inflamatoria,
hay uno de los siguientes que no corresponde a los
MÓDULO 9 criterios mayores. ¿Cuál de los siguientes?
a. Historia y presencia de dolor en hipogastrio

• EVALUACIÓN No. 9 b. Dolor a la movilización cervical
c. Dolor anexial (puede ser unilateral)
d. Fiebre > 38°C
1. Una mujer embarazada, presenta episodio
palúdico. ¿Cuál de los siguientes antimaláricos está 5. En un paciente con absceso hepático amibiano,
catalogado como de categoría X y por lo tanto se que presenta buena tolerancia a los alimentos y al
contraindica en la misma? cual usted prescribe metronidazol 500 mg - IV - q8h.
¿Cree usted que desde los aspectos farmacocinéticos
a. Mefloquina se halla realizando un tratamiento adecuado?
b. Cloroquina
c. Quinidina a. Verdadero
d. Quinina b. Falso
e. Sulfadoxina - pirimetamina
6. Cuando usted asocia metronidazol a una terapia
2. En una sala de neonatología se diagnostica el combinada para una infección intraabdominal, está
síndrome del niño gris en un neonato prematuro. realizando una cobertura para qué tipo de
¿Cuál de los siguientes antibióticos lo considera gérmenes?
como causal?
15
a. Enterococos a. Realizar antibiograma de cualquier bacteria

b. Bacteroides aislada de una muestra de tracto genital inferior
c. Estafilococos b. Es mandatario el antibiograma en presencia de
d. E. coli un streptococcus B hemolítico del grupo B
e. Pseudomonas c. En caso de uretritis, el aislamiento de una
enterobacteria, descarta la posibilidad de otros
7. Frente a la presencia de un absceso de la glándula agentes causales de la misma
de Bartholino, está indicado: d. El desarrollo de enterobacterias o S. aureus en
una secreción vaginal se realizará y reportará un
a. Determinación de pH vaginal y cultivo de estudio de sensibilidad antibiótica
secreción
b. Inicio de terapia antimicrobiana empírica con 10. Con respecto a Gardnerella vaginalis, señale lo
cefalosporinas de tercera generación por 3 días. correcto:
c. Investigar la presencia de Neisseria gonorrhoeae
y enterobacterias como primera causa de a. Trimetoprim+Sulfametoxazol tiene una actividad
infección bactericida por antagonismo competitivo del
d. Inicio de terapia con penicilinas antiesta- PABA (para síntesis de ac. fólico)
filocócicas por ser el S. aureus el principal b. El aislamiento de G. vaginalis es siempre
causante de la afección predictivo de la presencia de una vaginosis
e. Drenaje quirúrgico del absceso como primera bacteriana
alternativa terapéutica c. La presencia o ausencia de lactobacilos no es un
factor a tomarse en cuenta como riesgo para
8. El estudio de una secreción vaginal, brinda presentar una infección por G. vaginalis
información orientadora para iniciar un tratamiento d. La desventaja del metronidazol es que afecta a la
adecuado, señale lo correcto: flora lactobacilar, que dificulta un repoblamiento
vaginal luego del tratamiento
a. Un pH vaginal menor a 4,5, es evidencia de
e. Todas las opciones son falsas
vaginosis bacteriana y obliga a iniciar
tratamiento
______________________________________________________
b. Frente a la presencia de Trichomonas se inicia
terapéutica con metronidazol 2 g por 3 días.
c. Un resultado negativo de la prueba de KOH para
hongos, descarta la etiología micótica de la
vaginitis
MÓDULO 10
d. El aislamiento en un cultivo de una
enterobacteria, es indicación para iniciar
tratamiento antibiótico
e. En presencia de Trichomonas no se recomienda
terapéutica tópica, sino sistémica
1. Se recibe en urgencias del hospital a una pareja
9. Una vez que el laboratorio ha identificado la de esposos de 35 años de edad, que regresan de
presencia de un agente infeccioso en tracto genital, vacaciones. Presentan una sintomatología digestiva
se recomienda. que comprende vómitos incohersibles, dolor
16
abdominal en el marco colónico tipo cólico y una decaído, signos de deshidratación y 39°C de
diarrea acuosa de 10 emisiones por día. Presentan temperatura axilar.
una temperatura de 38.5°C. Clínicamente Se realizaron exámenes de laboratorio cuyos
presentan mucosas secas y pliegue cutáneo. resultados fueron: hematocrito 30%, hemoglobina
Aparentemente, existe un antecedente de comida 10 gr/dl, y en el frotis se observaban eritrocitos
de mariscos hace 36 horas. Cuál sería su fragmentados y esquistocitos. Leucocitos
conducta: 18.500/mm3. VHS 30 mm/h
a. Instaurar rápidamente hidratación oral a. Sospecharía en un SHU

b. Hospitalización e inicio de rehidratación b. El uso de antibióticos fue un factor de riesgo
parenteral para desarrollar el SHU
c. Inicio terapia antibiótica c. La causa probable de la diarrea fue una E. coli
d. Tratamiento sintomático que incluya enterohemorrágica (O157:H7)
antidiarreicos y antiheméticos d. Quinolonas, cotrimoxazol, cefalosporinas y b-
e. Ninguna de las anteriores lactámicos, son antibióticos capaces de
estimular la producción de toxinas por parte de
2. Paciente de 30 años de edad que acude a estas bacterias
servicio de emergencias del hospital presentando e. Todas las anteriores
vómito y diarrea, no presenta fiebre. Indica que
hace cuatro horas ingirió un pastel comprado a un 4. Paciente de 11 años de edad, sexo femenino.
vendedor ambulante. Qué indicaría ud? Es atendida en servicio de emergencia presentado
fiebre 38.5°C, anorexia, malestar general,
a. Realización de un coprocultivo para establecer cefaleas. Refiere antecedentes de ingesta de
la etiología alimentos en la calle hace 10 días. La paciente no
b. Ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas presentó diarrea durante su evolución. Resultados
c. Inicio de rehidratación oral de laboratorio: Hemoglobina 16%, leucocitos
d. A y C son verdaderas 4.100/mm3, PMN 70%. L 28%. Plaquetas
e. B y C son verdaderas normales. Cuál sería su conducta?
3. Paciente de 1 año 5 meses, quien hace una a. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio
semana inició episodios de deposiciones líquidas terapia antimicrobiana con cefalosporinas de
con frecuencia de 4 a 5 veces al día. Al tercer día tercera generación a dosis recomendadas
se observaron deposiciones con mayor contenido b. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio
de mucus y estrías de sangre y fiebre axilar de terapia antimicrobiana con amoxicilina a dosis
38°C. En emergencias se inició la rehidratación del recomendadas
niño y fue dado de alta a las cinco horas de c. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio
observación con sales de hidratación oral y terapia antimicrobiana con ciprofloxacina a
amoxicilina 20 mg/Kg/días en tres tomas. Al dosis recomendadas
tercer día la madre acude nuevamente al servicio d. Espero resultados de cultivos de sangre y heces
con el niño, quien presentaba palidez acentuada, para instaurar terapia antimicrobiana
edema palpebral, decaimiento y orina escasa. Al e. Ninguna de las anteriores
examen físico el niño estaba pálido, edematoso,
17
5. Por su espectro antimicrobiano, el cloranfenicol b. No supera el 70%

sería un buen sustituto de cuál de los siguientes c. Excede el 96%
antibióticos? d. Ninguna de las anteriores
a. Penicilinas 10. En el diagnóstico de Fibre Tifoidea:

b. Aminoglucósidos
c. Cefalosporinas de tercera generación a. El hemocultivo es positivo en el 60 al 70%
d. Aminopenicilinas b. El mielocultivo tiene una mayor sensibilidad que
e. Carbapenémicos supera el 90%
c. Siempre se tiene que obtener más de 15 cc de
6. A partir de cuál de las siguientes vías de sangre para el hemocultivo
administración, el cloranfenicol obtiene los niveles d. Todas las anteriores afirmaciones son correctas
séricos más altos?
______________________________________________________
a. Intramuscular
b. Oral
c. Intravenosa
d. Por cualquiera de las anteriores MÓDULO 11
7. En que caso utilizaría usted tratamiento empírico
con antibióticos: • EVALUACIÓN No. 11
a. Diarrea aguda de más de tres días de evolución

b. Diarrea aguda en niños menores de cinco años. 1.- En un paciente de 23 años de edad que no
c. Diarrea del viajero en que se sospeche E. Coli refiere antecedentes patológicos de importancia,
enterotoxigénica presenta fiebre de 4 días de evolución, lumbalgia,
d. Diarrea que supere los 14 días sin diagnóstico naúsea, dolor retroocular, vómitos, con dolor
abdominal tipo cólico, disuria.
Se realiza un examen de laboratorio
8. En el caso de diarrea que supere los catorce encontrándose 9.000 glóbulos blancos, 70%
días usted utilizaría: segmentados, 30% linfocitos, sedimento urinario
normal. Inicia tratamiento antibiótico con
a. Tratamiento empírico para E. Coli con norfloxacino 400 mg cada 12 horas. A las 24
Trimetropín Sulfametoxazol horas desapareció la fiebre. 24 horas después
b. Tratamiento empírico para Giardiasis presentó un rash generalizado con prurito. Cuál es
c. Hidrataría y daría soporte general su diagnóstico?:
d. Daría tratamiento empírico para hongos
a. Infección urinaria
9. La tasa de curación de la Fiebre Tifoidea con el b. Litiasis renal
uso de quinolonas: c. Dengue clásico
d. Dengue hemorrágico
a. Llega hasta el 80% e. Reacción medicamentosa
18
2. Ante la presencia de fiebre de menos de 1 a. Retinopatía

semana de evolución con epistaxis, ictericia leve, b. Ensanchamiento del intervalo QRS
hematocrito de 34%, 90.000 plaquetas, TGO c. Hipertensión
200, TGP 220, TP y TPT prolongados, sedimento d. Vasodilatación
de orina patológico, por ecografía hepatomegalia e. Cefalea
leve. Presión arterial de 120/70, frecuencia
cardiaca 92 por minuto, frecuencia respiratoria 18 6. Cuando administramos quinina debemos
por minuto. Usted sospecharía en: siempre de controlar que no haya los siguientes
cambios en EKG. Señale lo correcto:
a. Hepatitis A
b. Dengue clásico a. Intervalo Q-T mayor a 60 sg
c. Dengue hemorrágico b. Intervalo Q-T menor a 60 sg
d. Insuficiencia hepática c. Amplitud de QRS mayor al 50% del basal
e. Sepsis d. Todos
f. Pielonefritís e. Ninguno
g. Ninguno
7. Señale lo correcto con relación a primaquina:
3. En un paciente con sospecha de dengue
hemorrágico con 4 días de evolución en un a. Es indispensable para la cura radical de P.
hospital de segundo nivel. Usted solicitaría: Vivax y P. Ovale
b. Inhibe la síntesis de poliaminas en el parásito
a. Hemograma c. Actúa sobre las formas hísticas primarias que
b. Frotis periférico provocan las recidivas y recaídas meses o años
c. Sedimento de orina después
d. Ecografía de abdomen y tórax d. Todos
e. IgM antidengue por ELISA e. Ninguno
f. Todos excepto e
g. Ninguno 8. Señale que antibacteriano no actúa sobre P.
Falciparum:
4. El diagnóstico confirmatorio de Dengue por
ELISA preferentemente se lo realiza en: a. Doxiciclina
b. Sulfonamidas
a. Primer día c. Clindamicina
b. Cuarto día d. Penicicilina
c. Quinto día e. Todos
d. Segunda semana f. Ninguno
e. Ninguno
9. Los mecanismos patogénicos relacionados con
5. La cloroquina a dosis altas produce lo siguiente el desarrollo de la enfermedad clínica grave de P.
excepto: Falciparum son:
19
a. Fiebre b. Ceftriaxona
b. Anemia c. Cefepima
c. Hipoxia tisular d. Cefapirina
d. Alteraciones microcirculatorias e. Cefuroxima
e. Todas
f. Ninguna 3. Está evaluando a un neonato de 2 días de edad,
cuya madre no había recibido atención prenatal. El
10. Señale lo incorrecto de P. Falciparum: ELISA para VIH en la madre fue positivo cuando se
hospitalizó para tener su parto. Ella desconocía su
a. Invade eritrocitos de cualquier edad estado de VIH. El parto fue por cesárea y no hubo
b. Produce parasitemias no restringidas complicaciones. Cuál de las siguientes afirmaciones
c. Invade sólo eritrocitos jóvenes es verdadera:
d. Puede invadir más del 20% de glóbulos ojos
circulantes a. Como la madre no tenía un diagnóstico previo,
e. Todos probablemente tiene una carga viral baja y por
f. Ninguno
lo tanto está en menor riesgo de transmitir VIH a
______________________________________________________
su hijo
b. El parto por cesárea probablemente redujo el
riesgo de transmisión perinatal de VIH
MÓDULO 12 c. Las posibilidades de que su hijo haya adquirido

la infección de VIH de su madre son del 50%
d. Se debe alentar a la madre a amamantar al
• EVALUACIÓN No. 12 lactante una vez iniciado el tratamiento
antiretroviral
1. La terapia antimicrobiana secuencial se sustenta 4. Usted comienza la evaluación por VIH del Recién
en cual de los siguientes parámetros farmaco- nacido descrito previamente. Cuál de los siguientes
cinéticos? resultados confirma un diagnóstico de infección por
VIH?
a. Vida Media
b. Biodisponibilidad a. Recuento de CD4 de 1500/mm3
c. Volumen de distribución b. Concentraciones elevadas de Inmuno-globulinas
d. Vía de eliminación GyM
e. En ninguno de los anteriores c. ADN de VIH positivo por Reacción en cadena de
Polimerasa
2. El cefadroxilo es una cefalosporina que se d. ELISA para VIH positivo
convierte en una buena opción de terapia secuencial e. Western Blot Positivo
para cuál de los siguientes antibióticos parenterales?
5. La tasa de transmisión vertical del VIH en nuestro
a. Cefotaxima país, muy probablemente oscila entre.
20
a. 5 - 15% 9. En el tratamiento de la Neumonía Bacteriana en

b. 10 - 20% el VIH positivo se deberá incluir excepto:
c. 30 - 40%
d. 50 - 70% a. Como primera elección betalactá-
micos/inhibidor de betalactamasa (IBL)
6. La transmisión perinatal del VIH puede ocurrir en b. Regímenes alternativos son cefalosporinas de 3a
todas, excepto: generación (ceftriaxona o cefotaxima) o
fluoroquinolonas con actividad contra el S.
a. Antes del embarazo pneumoniae (levofloxacina, moxifloxacina)
b. Durante el embarazo c. Combinación de macrólidos o quinolonas más
c. Durante el trabajo de parto cefalosporinas no deberían ser considerados
d. Después del parto d. Ninguna de las anteriores es correcta
7. Se diagnostica la Infección por VIH de acuerdo al 10. Son indicaciones para prevención primaria de
algoritmo nacional con: excepto Pneumocistis jiroveci excepto:
a. Dos pruebas de tamizaje y una confirmatoria a. Pacientes con CD4 < 200 cel/ml o < 14%.
b. Una prueba de tamizaje y una confirmatoria b. Candidiasis orofaríngea
c. Presencia de cualquier evidencia de antígeno c. Enfermedad marcadora de SIDA
viral d. Cuando no sea posible el monitoreo de CD4 por
d. Ninguna de las anteriores es correcta > 3 meses
e. En casos de contacto familiar de Tuberculosis o
8. Se consideran eventos definidores del SIDA los PPD positivo
siguientes, excepto:
a. Citomegalovirus en una localización además de

hígado y sistema ganglionar
b. Bronquitis, neumonitis o esofagitis o úlceras
cutáneas por Herpes simplex mayor de 1 mes
c. Histoplasmosis extrapulmonar
d. Displasia cervical o Ca cervical in situ
21
AT 02 X 05 01-A2

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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Calvin Coolidge, hijo del trigésimo En 1935 Domagk había presentado su

DR. BYRON NÚÑEZ FREILE

Médico graduado en la Universidad Central del Ecuador.

DR. RAMIRO SALAZAR IRIGOYEN

Médico graduado en la Universidad Central del Ecuador

D R . R A FAEL CAPUTI OYA G U E

Graduado en la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.

D R A . A N A PAULINA CELI DE LA TORRE

Médico Cirujano graduado en la Universidad Central de Quito,

DR. JHON CUENCA VEGA

Médico Cirujano, Universidad Estatal de Guayaquil.

Médico especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva.

Director Técnico del Hospital de Infectología.

DR. LUIS ESCALANTE VANONI

Doctor en Medicina, Especialidad: Patólogo Clínico.

Médico graduada en la Universidad de Guayaquil en 1980.

D R . J AVIER OCHOA MUÑOZ

Doctor en medicina y cirugía, Universidad de Cuenca, Ecuador.

Graduado en Medicina y Cirugía en la Universidad de Cuenca

Doctora graduada de Médico Cirujano en la Universidad Central del

Jefe de laboratorio del Hospital Vozandes - Quito.

4 •Penicilinas 11 •Uso de antibacterianos en

G EN ER A L I DA DES DEL TRATAMIENTO

se hallan causadas por virus en la infancia, y c. E l e g i r a n t i b i ó t i c o s con un perfil

concentraciones muy altas. jamás olvidar que la combinación de

TABLA 1: Elección de antibióticos ante un diagnóstico clínico pro b a b l e .

b . I n f e c c i o n e s p o l i m i c ro b i a n a s. Ante la para el manejo de las infecciones graves o

Los antibióticos, de manera similar a otros

macrólidos. huésped que pueden modificar la eficacia del

11. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

La duración del tratamiento de las

12. COSTOS DEL TRATAMIENTO

Cuando la eficacia clínica de un determinado

necesaria de tomar en cuenta en un país en

British Medical Association. British National Formulary. 2005. March. Norfolk

Dámaso D. Historia de los antibióticos y Quimioterápicos. En Antibacterianos. D

Drobnic L. Principios generales de la terapéutica antibiótica. En Tratamiento

Gilbert D., Moellering R., Sande M. The Sanford Guide to Antimicrobial

Moellering R. Principles of antinfective therapy. En Principles and practice

Núñez B. Terapia Antimicrobiana Secuencial: ¿Intravenoso u Oral?. Boletín

a n t i m i c ro b i a n o e n u n g ru p o d e Saballs P. Grau S. Efectos adversos e interacciones de los antibióticos. En

TABLA DE CLASIFICACION DE ANTIBIOTICOS

MICROBIOLOGIA CLINICA BASICA

Dr. Ramiro Salazar Irigoyen ESTRUCTRURA CELULAR

A pesar de que es conocido que las En términos generales, podemos

La célula bacteriana Gram + y Gram -. Tomado de Diagnóstico Microbiológico; Koneman E.,

citoplasma procariota no tiene la mayoría de de DNA estracromosómico que funciona

permeabilidad a través de la membrana, la que no interesan a la medicina humana

Podríamos resumir entonces que las P a re d c e l u l a r g r a m p o s i t i v a : su

PARED CELULAR Además, es necesario notar que una gran

peptidasas encargadas de conectar entre sí mucopolisacáridos, su formación está a

P a re d celular gramnegativa: FLAGELOS

Entre la membrana citoplasmática y la

Es fácil entender que la pared celular

Es la estructura más externa de la bacteria

como única función reconocida dotarle de temprana y con elevadas probabilidades de

ESPORAS • Diplococos: cuando se acumulan en

de los tejidos del ser humano existen humano, por su probabilidad de

Ocasionalmente, esta flora normal