Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 2: 265-269

MÓDULO 8: MISCELÁNEO II

Transaminasas elevadas ¿Qué hacer?

Francisco Fuster S.(1)

ELEVATED LIVER TRANSAMINASES: WHAT TO DO?

Introducción quienes el déficit de B6 reduce los niveles

séricos de ALT, contribuyendo a incrementar
El daño hepatocelular tanto agudo como cró- el índice AST/ALT.
nico suele asociarse frecuentemente con la ele- Finalmente, no debemos olvidar que los va-
vación de la concentración sanguínea de las lores normales de laboratorio, se han definido
aminotransferasas, las que se conocen en clí- como el promedio de distribución de 2 desvia-
nica como alaninaminotransferasa (ALT) o ciones estándar de la población normal. Por
transaminasa glutámico-pirúvica (GTP), y la ello, por definición, un 5% de las personas
aspartato aminotransferasa (AST) o transami- normales tienen valores anormales, 2,5% so-
nasa glutámico-oxalacética (GOT). Esta ele- bre y 2,5% bajo el nivel de las dos desviacio-
vación puede expresar desde un aumento en nes estándar.
la permeabilidad de la membrana celular del En esta ocasión nos referiremos a la situa-
hepatocito hasta una necrosis celular masiva. ción clínica más frecuente, la elevación aisla-
Ambas aminotrasferasas están principalmen- da de las aminotransferasas, de leve magnitud,
te concentradas en el hígado. La AST se halla (< 5 veces el valor normal), lo que habitual-
también presente en el corazón, músculo es- mente se observa en pacientes oligo o asinto-
triado, glóbulos rojos, riñones y cerebro, pu- máticos, y que representa un motivo frecuente
diendo asociarse a otras enzimas como CPK de consulta médica y de derivación al especia-
(fosfocreatinquinasa), o LDH (deshidrogenada lista.
láctica) cuando su elevación sérica es de este
origen. Preguntas básicas
La concentración de ALT fuera del hígado
es baja, por lo que su elevación es más espe- La historia clínica es prioritaria, debiendo
cífica de daño hepático. primariamente establecerse la cuantía, tipo y
En el hígado, la ALT se localiza sólo en el duración de la elevación enzimática.
citoplasma celular, mientras que la AST está El consumo de alcohol debe ser investigado
en un 20% en el citoplasma y un 80% en la en detalle, tanto en la entrevista del paciente,
mitocondria. Por otra parte, la zona 3 del como de sus familiares, ya que su adecuada
lobulillo hepático, tiene la concentración más evaluación es esencial para el diagnóstico de
alta de AST, y un daño en dicha zona, gene- daño hepático alcohólico.
ralmente isquémico o tóxico, puede resultar en La hepatoxicidad debe siempre descartarse
una gran elevación en los niveles de AST. con un interrogatorio dirigido hacia el uso de
Ambas enzimas requieren de vitamina B6 fármacos, suplementos vitamínicos, hierbas, o
para llevar adelante esta reacción, siendo más de homeopatía, así como químicos ambienta-
relevante el déficit de B6 en la actividad de la les. Ya que la mayoría de ellos, no son consi-
ALT, esto es de importancia clínica en los derados por el paciente como potencialmente
pacientes con daño hepático por alcohol, en nocivos.

(1)
Departamento de Gastroenterología, Hospital Gustavo Fricke, Viña del Mar.

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F. FUSTER S.

La presencia de los elementos clínicos del frecuente en la práctica clínica actual. Esta
síndrome metabólico y de la resistencia a la alteración no siempre es una expresión aislada
insulina, como obesidad, diabetes tipo II, disli- en el perfil hepático, aunque sí claramente pre-
pidemia, e hipertensión, deben ser evaluados, dominante con respecto de las otras pruebas,
junto con la existencia de una esteatosis hepá- por lo tanto el espectro etiológico comprende
tica mediante una ecotomografía. a la mayoría de las enfermedades hepáticas,
Debe consignarse como antecedentes de así como variadas situaciones de origen extra
riesgo para transmisión parenteral, las transfu- hepático.
siones de sangre o hemoderivados, especial- Revisaremos primero las situaciones con pre-
mente aquellas recibidas antes de 1990, la dominio de ALT altas.
hemodialisis, los trasplantes, la presencia de En nuestro medio la causa más común es el
tatuajes, piercing y acupuntura, así como el hígado graso no alcohólico (NAFLD) y la
consumo de drogas ilícitas, ya que tanto la vía esteatohepatitis no alcohólica (NASH). Son la
endovenosa como nasal, son frecuentes rutas principal causa en el mundo occidental. Se es-
de transmisión viral. Las conductas sexuales tima que 20 a 30% de los pacientes con híga-
deben ser también investigadas: homosexuali- do graso pueden desarrollar esteatohepatitis y
dad, heterosexuales promiscuos, o parejas con hasta un tercio de ellos podrían evolucionar
infección viral conocida. Las coinfecciones de hacia la cirrosis y el hepatocarcinoma.
virus B, C, y VIH, comienzan a verse en nuestro La sospecha de NAFLD y NASH aumenta
medio. cuando están presentes las situaciones clínicas
Los antecedentes heredo familiares relacio- asociadas al síndrome metabólico, aunque, la
nados con desórdenes genético-metabólicos, o enfermedad puede ocurrir en ausencia de di-
de tipo autoinmunes, deben ser analizados, por chos factores. El diagnóstico se realiza des-
su potencial relación con hemocromatosis he- cartando otras acusas de enfermedad hepáti-
reditaria o hepatopatías autoinmunes. ca, ya que no existe un test serológico especí-
Los síntomas o signos de insuficiencia car- fico. La presencia de esteatosis puede ser eva-
díaca deben investigarse, ya que pueden pro- luada eficazmente con ecografía y otras técni-
vocar hipertransaminasemia asintomática, ha- cas de imagen, sin embargo, ellas no evalúan
bitualmente asociada a congestión crónica, más bien la fibrosis. A la fecha los mejores pre-
que a situaciones de isquemia. dictores de evolución son el grado de inflama-
La existencia de síntomas gastrointestinales, ción y de fibrosis en la histología. Por todo
especialmente si predomina la diarrea, acom- esto, la biopsia hepática es necesaria, tanto
pañados o no de déficit nutricional agudo o con fines pronósticos así como para confirmar
crónico, hacen plantear la sospecha de enfer- el diagnóstico.
medad celíaca. Muchos medicamentos y terapias alternati-
La disfunción tiroídea puede ser causa tam- vas han sido reportados como responsables de
bién de hipertransaminasemia, por lo que debe elevaciones en las enzimas hepáticas. La toxi-
sistemáticamente evaluarse. cidad a menudo ocurre entre 1 y 2 meses de
Por último, se debe interrogar por síntomas terapia.
no jerarquizados por el paciente, muchas ve- Las hepatitis virales tanto agudas como cró-
ces transitorios como astenia, anorexia, náu- nicas pueden ser causa de elevación prolonga-
seas, prurito, coluria, fiebre, artralgias, rush cu- da de ALT y AST, siendo las más relevantes
táneo, mialgias o hipocolia, los que pueden dar las por virus B y C, debido a su potencial paso
luz sobre el diagnóstico de base. a la cronicidad, con riesgo de evolucionar a
cirrosis y hepatocarcinoma. El diagnóstico pue-
de ser hecho con test serológicos específicos.
Etiologías y aspectos diagnósticos En el caso de los virus A y E, los anticuerpos
específicos del tipo IgM, permiten confirmar-
La elevación de ALT y AST de mínima o los. La hepatitis aguda B, se diagnóstica con
leve cuantía, es la alteración bioquímica más HBsAg más el anticuerpo anticore tipo IgM.

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 TRANSAMINASAS ELEVADAS ¿QUÉ HACER?

La hepatitis aguda C puede ser diagnostica- La enfermedad de Wilson debe ser sospe-
da precozmente con la medición de RNA viral chada en jóvenes con signos de hemólisis, más
(HCV-RNA), por técnica de PCR, los anticuer- síntomas psiquiátricos o neurológicos. En ellos,
pos se hacen detectables más tardíamente, ha- los niveles bajos de ceruloplasmina, y cobre
bitualmente después del segundo mes. Simi- aumentado en orina, son muy sugestivos del
larmente, el diagnóstico de otros virus hepato- diagnóstico, pudiendo ser confirmado por me-
tropos (citomegalovirus, Epstein-Barr, Herpes, dio del examen con lámpara de hendidura, bus-
etc), puede ser efectuado por serología. cando el anillo de Kayser-Fleischer.
La presencia de una hepatitis crónica por El déficit de alfa 1 antitripsina es una causa
virus B o C, debe rutinariamente investigarse, poco común de elevación de transaminasas en
en el caso del virus C, midiendo anticuerpos, y adultos, ya que habitualmente se manifiesta
confirmándose con la determinación de HCV- desde la infancia. Puede ser sospechada en
RNA. En caso del virus B, la presencia de un adultos con enfermedad pulmonar concomitan-
HBsAg positivo, motivará un trabajo diagnós- te (enfisema). El diagnóstico se apoya en la
tico que dependerá de la situación clínica de ausencia de la alfa 1 globulina en la electro-
cada individuo. El estudio ecotomográfico de foresis de proteínas, más los hallazgos carac-
estos pacientes, es siempre útil, orientado ha- terísticos de la biopsia hepática.
cia la búsqueda de signos de fibrosis, eviden- Recientemente, la enfermedad celíaca ha
cias de hipertensión portal, masas o patología explicado algunos casos de hipertransamina-
biliar. semia. La medición de marcadores serológicos
La persistencia de la infección, por más de específicos existentes junto a la histología
6 meses, para los virus B y C, debe ser eva- duodenal, permiten confirmarla.
luada con una biopsia hepática, para estable- Cuando predomina la elevación de las AST
cer un pronóstico y definir una terapia ade- debe investigarse en primer lugar el consumo
cuada a cada caso. de alcohol, ya que es una de las causas más
En las hepatitis crónicas virales, el grado de frecuentes en nuestro medio, pudiéndose ex-
elevación de las AST y ALT, no se corre- presar como esteatosis, hepatitis alcohólica,
laciona con la severidad del daño, a menos cirrosis o hepatocarcinoma. El alza de AST es
que la relación AST/ALT sea mayor a 1. En habitualmente de discreta cuantía, muy rara
estos casos, la probabilidad de fibrosis avanza- vez sobre 10 veces el valor normal, debiéndo-
da o cirrosis es alta (70-80%). se investigar causas asociadas de daño hepáti-
La hepatitis autoinmune debe sospecharse co si los niveles son superiores, como la ingesta
predominantemente ante el caso de una mujer, de paracetamol, o hepatitis virales sobreagre-
con el antecedente de otras patologías de cor- gadas. Si bien existe una susceptibilidad indivi-
te inmunológicas (tiroides, tejido conectivo, etc). dual, el daño es dosis dependiente. Las cifras
El 80% posee hipergamaglobulinemia con alza clásicas de hepatotixidad, son sobre 40 g/día
de la inmunoglobulina G, junto con autoanti- en la mujer y 60 g/día en el hombre, las que
cuerpos positivos, antinucleares y anti músculo implican un elevado riesgo de evolucionar a la
liso. Los criterios para el diagnóstico están bien cirrosis en 15 a 20 años, y agravan significa-
establecidos, y requieren de una biopsia hepá- tivamente la historia natural de otras hepato-
tica. patías, como la hepatitis B y C, o hemocroma-
La hemocromatosis no es una causa fre- tosis. A veces, no se consigue la información
cuente de elevación de transaminasas en nues- de ingesta de alcohol, por lo que son útiles
tro medio, pero debe ser investigada cuando otros datos en el laboratorio como es la macro-
las otras etiologías han sido descartadas. Ni- citosis en el hemograma, el índice AST/ALT
veles altos de saturación de transferrina sobre > 2, y la marcada elevación de la GGTP con
45%, son muy sugestivos de ella. La confir- una fosfatasa alcalina cercana a lo normal. La
mación debe siempre hacerse con estudio biopsia hepática habitualmente aporta elemen-
genético, o con biopsia hepática en los negati- tos que permiten confirmar el diagnóstico, jun-
vos para la mutación del gen HFE. to con establecer un pronóstico. La esteato-

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hepatitis no alcohólica puede presentarse de En nuestro medio dependerá de las circuns-

modo similar al daño por alcohol, y los hallaz- tancias clínicas individuales y el acceso a me-
gos histológicos son a menudo indistinguibles dios diagnósticos, lo que guiará las decisiones.
entre ambas. Por ser el alza de ALT/AST una alteración
Por otra parte, la elevación predominante bioquímica muy frecuente, el costo no es algo
de las AST suele verse en pacientes con menor, ya que sólo repetir el test, es alrededor
cirrosis de cualquier etiología, aún en aquellas de 100 veces más barato que el costo de un
en que típicamente predominan las ALT. El estudio etiológico más completo, que incluya
cáncer hepático puede ser también causa de serologías, ecotomografía y biopsia hepática.
una alteración mayor de AST sobre ALT. En nuestro medio el consumo de alcohol, la
Enfermedades no hepáticas pueden presen- enfermedad hepática por depósito graso
tarse con elevaciones leves de AST, o menos (NASH/NAFLD) y los medicamentos son las
comúnmente, de ambas, AST y ALT. Siem- causas más frecuentes de transaminasas dis-
pre deben hacerse estudios de hemólisis, he- cretamente elevadas, por ello, ya sea que sólo
moglobina, recuento de reticulocitos, Coombs, repitamos el examen o solicitemos un estudio
frotis sanguíneo, etc), evaluación de daño mus- más amplio, la recomendación de suprimir to-
cular, (CPK, aldolasa), función tiroídea, y bús- talmente el consumo de alcohol, así como toda
queda de Macro-AST. Esta última entidad debe medicación no indispensable, junto con sugerir
sospecharse, cuando niveles persistentemente cambios saludables en el estilo de vida, (ejer-
altos de AST se acompañan de niveles abso- cicio regular y dieta sana), deben estar en el
lutamente normales de ALT, así como del res- centro de nuestras recomendaciones iniciales.
to de los otros estudios efectuados en estos La corrección de los disturbios metabólicos y
casos. Por último, la insuficiencia cardíaca nutricionales se acompaña de la normalización
congestiva, es otra de las causales que deben de las transaminasas en un número significati-
investigarse, donde el incremento de la AST vo de casos con NAFLD o NASH.
predomina sobre la ALT. Por otra parte, parece prudente que en pa-
cientes sintomáticos, y/o con evidencias de en-
fermedad hepática crónica, un expedito y com-
¿Qué hacer? pleto estudio debe ser practicado. De igual
modo, en pacientes asintomáticos en quienes
Frente a un paciente que consulta por pri- persistan con transaminasas altas a pesar de
mera vez con una elevación aislada de haber suspendido tóxicos, medicamentos y
transaminasas, debe hacerse siempre, un de- efectuando cambios en el estilo de vida, debe-
tallado interrogatorio dirigido a síntomas gene- rán ser estudiados.
rales, factores epidemiológicos y hepatotoxi- En el primer nivel diagnóstico, todas las re-
cidad, junto a un correcto examen físico. Ante visiones ponen a los marcadores virales B y
la ausencia de elementos positivos que sugie- C, ello en nuestro medio debería ser acompa-
ran causalidad, enfermedad orgánica seria, o ñado por una ecotomografía abdominal, que
factores de riesgo de hepatopatías crónicas, sigue siendo el estudio de imagen más costo
algunas revisiones sugieren repetir el test como efectivo. Ella nos permitirá evaluar entidades
primera medida de evaluación, para descartar muy prevalentes como la patología biliar, y la
errores de la técnica, y dar tiempo para que esteatosis hepática, pieza clave en el diagnós-
situaciones intercurrentes menores, regresen tico de NAFLD y NASH. También puede ser
espontáneamente. Otros autores recomiendan detectados signos de hepatopatía crónica, y/o
de entrada evaluar virus hepatitis B y C, junto hipertensión portal. En este nivel, se recomienda
a la repetición del test, ello porque son una también practicar otros exámenes generales,
causa muy prevalente de elevación asintomática como hemograma, glicemia, función renal,
de las transaminasas, y porque su normaliza- protrombina, perfil lipídico y hepático comple-
ción no asegura la ausencia de infección viral, to.
por el carácter fluctuante de ellas. En un segundo nivel diagnóstico se reco-

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 TRANSAMINASAS ELEVADAS ¿QUÉ HACER?

mienda evaluar el metabolismo del hierro para establecer un pronóstico y seleccionar un

(ferritina y saturación de transferina), y auto- adecuado tratamiento.
inmunidad, (ANA, ASMA, y proteínas deferen-
ciadas). Bibliografía
En un tercer nivel deberán evaluarse las
causas menos frecuentes, metabolismo del co- 1.- Pratt D, Kaplan M. Evaluation of abnormal liver
bre (ceruloplasmina), alfa 1 antitripsina (electro- enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J
Med 2000; 342: 1266-71.
foresis de proteínas) y enfermedad celíaca 2.- Giannini E, Testa R, Savarino V. Liver enzime
(anticuerpos anti-endomisio, anti-transglutami- alteration: a guide for clinicians. CMAJ 2005; 172:
nasa). Junto con evaluar estas etiologías, y 167-79.
dependiendo de los antecedentes clínicos de 3.- Green R, Flamm S. AGA technical review on the
cada caso, se investigarán las causas extrahe- evaluation of liver chemistry test. Gastroenterology
2002; 123: 1367-84.
páticas de elevación de transaminasas. 4.- Giboney P. Mildly elevated liver transaminase levels
Finalmente, se evaluará la existencia de una in the asymptomatic patient. Am Fam Physician
resistencia a la insulina, o una diabetes sub- 2005; 71: 1105-10.
clínica, en el paciente en quién se sospeche 5.- Navarro V, Señor R. Drug-related hepatotoxicity. N
NASH o NAFLD, así como en aquellos en Engl J Med 2006; 354: 731-9.
6.- García-Cortés M, Andrade R, Lucena M, et al.
quién el resto del estudio haya sido negativo, Hepatotoxicidad secundaria a fármacos de uso co-
ya ambas patologías pueden presentarse en mún. Gastroenterol Hepatol 2005; 28: 461-72.
ausencia de signos que sugieran un síndrome 7.- Prati D, Taioli E, Zanella A, et al. Updated
metabólico, y además, actualmente es las cau- definitions of healthy ranges for serum alanine
sa más frecuente de transaminasas elevadas aminotransferase levels. Ann Intern Med 2002; 137:
1-10.
con estudio etiológico negativo. 8.- Skelly M, James P, Ryder S. Findings on liver
En el último nivel de complejidad diagnóstica biopsy to investigate abnormal liver function tests
está la biopsia hepática, la cual en el contexto in the absence of diagnostic serology. J Hepatol 2001;
de una hepatopatía crónica juega un rol cen- 35: 195-9.
tral, tanto para confirmar el diagnóstico, como 9.- Ioannou G, Boyko E, Lee S. The prevalence and
predictors of elevated serum aminotransferase
para evaluar el grado de la actividad infla- activity in the United States in 1999-2002. Am J
matoria, y de la fibrosis, ambas fundamentales Gastroenterol 2006; 101: 76-82.

Correspondencia a:
Francisco Fuster S.
Departamento de Gastroenterología
Hospital Gustavo Fricke, Viña del Mar
E-mail fusterf@vtr.net

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