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LUXACIN CONGNITA DE CADERA

JOS LUIS GORMEDINO HERRERO. TER. SECCIN RADIOLOGA PEDITRICA. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID
INTRODUCCIN La falta de relacin normal en las estructuras que forman una articulacin se conoce como luxacin. En el caso de la cadera, la cabeza del fmur no encaja debidamente en su cavidad (acetbulo). El desarrollo del acetbulo ser normal siempre que la cabeza del fmur permanezca en posicin correcta y el esfuerzo muscular sea adecuado. Siempre que esto no se cumpla, se producir una alteracin entre el ctilo y la cabeza femoral, dando lugar a una alteracin con el resultado de luxacin de la cadera. INCIDENCIA En cuanto al sexo es ms frecuente en nias que en nios (3-8/1), siendo peor la respuesta al tratamiento en el sexo masculino. Si hablamos de raza, la incidencia es mayor en la raza blanca que en la negra. Lateralidad: 60% izquierdo, 40% derecho, 20% bilateral. La lateralidad izquierda est condicionada por la presentacin en nalgas.

Foto 2. Luxacin cadera izquierda

DIAGNSTICO: EXPLORACIN FSICA

Foto 1. Luxacin bilateral

FACTORES DE RIESGO El factor principal en cuanto a la estructura es la falta de estabilidad en la articulacin debido a la laxitud de la cpsula y del ligamento redondo. Entre los factores genticos ms destacados estara pertenecer a una familia con antecedentes, factor que se observa en ciertas razas, (en relacin con una laxitud ligamentosa familiar). La frecuencia es mayor en las nias que en los nios, factor que se incrementa ms cuando la presentacin del feto es de nalgas completas. La posicin del nio cuando ha nacido tambin es determinante, siempre que la posicin sea estable se reduce el riesgo de luxacin.
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a) Maniobras de Ortolani y Barlow - click audible-. Ortolani: el click se produce cuando la fvea de la cabeza del fmur encuentra la cresta cotiloidea caminando sobre ella. La limitacin a la abduccin desaparece, esto es signo de reduccin. Barlow: se realiza la aduccin de la cadera, que tras una ligera presin longitudinal sobre el fmur, produce una luxacin. La prueba de Ortolani traduce una luxacin y la de Barlow una cadera luxable. b) Asimetra de pliegues -no valorable en luxaciones bilaterales-. c) Limitacin a la abduccin. d) Dismetra.
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b) Dinmico: til en monitorizacin de caderas. El equipo ecogrfico deber contar con una sonda lineal de alta resolucin (5-7 MHz). Para la clasificacin morfolgica estudiaremos los ngulos a y b, donde a es la inclinacin acetabular. Figura 1. Esquema corte coronal normal PRUEBAS RADIOLGICAS
Angulo alfa

ECOGRAFIA. Graft, austriaco, es un estudioso del tema, describe los ngulos medibles y establece la posicin de la cabeza con respecto al acetbulo y la displasia presente en el mismo. Harke, norteamericano, es importante por su estudio dinmico y el comportamiento de la cadera inestable. La ventaja de la ecografa es que se trata de una tcnica no invasiva, convirtindose en el mtodo ms seguro y mejor en cualquier edad. Permite el diagnstico prenatal, postnatal y de seguimiento. Esta tcnica permite la identificacin de las estructuras cartilaginosas antes de la osificacin permitiendo a su vez medir la cobertura de la cabeza femoral. El mejor momento para la realizacin de esta prueba es en el primer mes de nacimiento. Sus indicaciones pasan desde la confirmacin de una sospecha clnica, la valoracin del recin nacido con algn factor de riesgo hasta la exploracin de una cadera normal. Abordajes: - Plano coronal, que cumplir tres requisitos: iliaco paralelo al transductor, el fondo del acetbulo que tendr un promontorio seo ecognico y en el mismo plano estar incluida la punta ecognica del labrum cartilaginoso. - Plano axial: distinto abordaje que obtenemos girando el transductor 90. Mtodos: a) Esttico: en la cadera patolgica valoraremos tres puntos: - Techo cartilaginoso del acetbulo - Labrum -orientacin y morfologa- Posicin de epfisis y metfisis femoral.
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Cabeza femoral Iliaco

Pubis

Figura 2. Esquema corte coronal luxado

Cabeza femoral

Acetbulo vaco

RADIOLOGIA CONVENCIONAL Durante los 2-3 primeros meses de vida, la cabeza del fmur no est osificada con lo que la lectura radiogrfica y su interpretacin es muy complicada. En este periodo de tiempo, un examen radiogrfico no puede ir separado de un examen clnico. Por tanto, el papel de la radiologa pasa a un segundo plano cobrando mayor importancia el estudio ecogrfico. Hay dos posiciones radiogrficas que destacan en el estudio de la cadera en este problema: AP de pelvis con 20-30 grados de flexin de las caderas.

- Proyeccin de Von Rosen: caderas en abduccin de 45 y mxima rotacin interna. La interpretacin radiolgica en ambos casos depender de la osificacin de la cabeza femoral. En la proyeccin de Von Rosen, cuando la lnea que sigue el eje mayor del fmur pasa por el borde exter17

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Foto 4. Radiografa con yeso pelvipdico

ARTROGRAFA
Foto 3. Luxacin cadera derecha

no del acetbulo y se une a nivel lumbosacro, no hay luxacin. Si la lnea pasa por fuera del acetbulo y la unin a nivel vertebral es superior a la unin lumbosacra, hay luxacin. Cuando existe ncleo de osificacin de la cabeza femoral lo observaremos en el cuadrante inferomedial de los cuadrantes de Ombredanne que queda delimitado por la interseccin de la lnea de Hilgenreiner y de Perkins. Lnea de Hilgenreiner: une los vrtices de ambos cartlagos trirradiados. Lnea de Perkins: es la lnea vertical que baja desde el punto ms exterior del acetbulo. En la cadera normal debe cortar el extremo proximal del fmur, dejando a lo menos 2/3 de la superficie de la metfisis por dentro de la lnea. Si queda ms de 1/3 fuera de la lnea, hay evidencia de subluxacin. Normalmente, se estudia la lnea de Shenton (lnea curva imaginaria, la forman la superficie inferior del cuello femoral y el borde inferior de la rama superior del pubis). En la displasia de cadera esta lnea est alterada. Otro ndice a evaluar es el ngulo acetabular (< 30 en el RN, < 20 a los 2 aos) El ndice acetabular es el gulo que se forma entre la porcin ilaca del acetbulo y una lnea horizontal que pasa por el cartlago trirradiado Tras la osificacin de ncleo epifisario femoral, un ngulo de Wiberg mayor de 15 dar signo de normalidad. Un aumento en la distancia entre la parte superior del fmur y el acetbulo es indicativo de luxacin.
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Su utilizacin en la actualidad est muy limitada, estando indicada en casos de reduccin cerrada dificultosa, para averiguar su motivo. Otra indicacin sera un sndrome de abduccin limitada de cadera. La tcnica en este caso trata de inyectar contraste en la zona intra-articular, siendo el abordaje anterior el ms utilizado, pudiendo ser tambin lateral e inferior. El material de contraste ser preferiblemente hidrosoluble, puesto que su absorcin es ms rpida.

Foto 5. Artrografa de cadera

Una vez introducido el medio de contraste, realizaremos un movimiento de cadera con el propsito que el contraste se reparta por toda la articulacin. Veremos las imgenes en la pantalla con ayuda del intensificador del arco quirrgico.
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Un estudio esttico llevara la toma de radiografas en posicin neutra, abduccin-rotacin neutra, abduccin-rotacin interna, y posicin de rana. Esta prueba precisa anestesia para el nio. T.A.C. No precisa sedacin del paciente. Es una prueba utilizada tras la colocacin del yeso pelvipdico El protocolo utilizado en este estudio, que ser realizado con un equipo helicoidal, ser de 5/7/3, donde 7 es el desplazamiento de la mesa, 5 el grosor de corte y 3 el intervalo de reconstruccin. El TAC aporta datos que pasan desapercibidos en radiologa convencional:
Foto 7. Luxacin cadera izquierda, reconstruccin 3-D

a) Defectos en parte posterior del isquion en el acetbulo. b) Tejido blando interpuesto. c) Control de una reduccin abierta o cerrada.

Cuanto ms precoz es el diagnstico, mejores resultados obtenemos, ya que de no ser as, el problema puede derivar en patologas ms serias llegando incluso a la prdida de la movilidad. Resaltar la importancia de la ecografa (prueba no invasiva) frente a otro tipo de estudios que pudieran utilizar radiacin ionizante, como es el caso de la radiologa convencional, ya en desuso en este tipo de patologas como prueba diagnstica, aunque reseable por la importancia que ha tenido hasta la utilizacin de la ecografa.
BIBLIOGRAFA Garca Portabella, M. Luxacin congnita de cadera antes de los tres meses de edad. 2001. Disponible en: http://www.vhebron.es/htr/ortopediatria. Garcia-Siso Pardo, J. M. Displasia del desarrollo de la cadera. (Parte I). Peditra Rural y Extrahospitalaria. Vol. 32. N 304 Pgs. 481-491. 2002. Graf, R. Classification of hip joint dysplasia by means of sonography. Arch Orthop Trauma Surg 102:248-255, 1984. Edeiken, J. Luxacin congnita de cadera. Diagnstico Radiolgico de las Enfermedades de los Huesos. Ed. Mdica Panamericana. Pgs. 388-392. 1977.
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Foto 6. Luxacin cadera derecha, corte axial con TC

CONCLUSIN Fundamental, ante una sospecha de luxacin es la maniobra de Barlow y Ortolani la ms comn, as como el estudio ecogrfico. Una vez confirmada la patologa ser el traumatlogo quien indique el tratamiento a seguir. Dicho tratamiento, as como el seguimiento con los mtodos descritos, evitar deformidades y posibles secuelas.
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CUERPOS EXTRAOS
SUSANA GONZLEZ SOTO. T.E.R. del H.U. PRNCIPE DE ASTURIAS. Alcal de Henares (Madrid) FELIPE AGUILERA DEL HOYO R.3 del H.U. PRNCIPE DE ASTURIAS. Alcal de Henares (Madrid)
INTRODUCCIN Es increble los cuerpos extraos que se pueden introducir dentro de las cavidades de nuestro cuerpo en un momento determinado, bien para llamar la atencin, bien por trastornos de la conducta o por descuido, etc. Estas fotos que se muestran a continuacin son casos peculiares recogidos en nuestro hospital. Los cuerpos extraos localizados en el tracto digestivo superior son ingeridos accidental o deliberadamente. En el 80% de los casos se presenta en menores de edad y el resto en adultos con prtesis dentales, con trastornos mentales y en reclusos. De los cuerpos extraos ingeridos, 90% pasan al tracto digestivo y el 10% al rbol traqueo bronquial; el 80% - 90% progresan en los siguientes 8 das, slo en el 1% se practica ciruga. Los nios ingieren ms frecuentemente monedas, bateras, juguetes pequeos, lpices; y los adultos, huesos, carne, palillos, espinas y prtesis dentales. Se pueden encontrar dos situaciones en los cuerpos extraos en el clon y en el recto. Los que han sido ingeridos y han progresado y los que han sido introducidos a travs del canal anal. stos ltimos, pueden ser muy variables, como termmetros o cubiertas de cnulas de enema y objetos de mayor tamao y de diversa ndole que se introducen durante prcticas sexuales, auto-erotismo, etc.

Foto 2. C. E. de moneda en estmago

Foto 3. Cascabel en ciego

Foto 1. C. E. de barco en estmago

Foto 4. Pluma abierta en estmago y clon

Foto 5. Pilas en estmago, recto y clon

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