Estudios epidemiolgicos

BELTRAN MIRANDA LUIS OCTAVIO R1MT

Los estudios epidemiolgicos se dividen en dos grupos: descriptivos y analticos. Estos ltimos, se subdividen en observacionales (cuyos dos representantes ms importantes son el estudio de casos y controles y el estudio de cohortes) y experimentales.
El diseo experimental por excelencia es el ENSAYO CLNICO Aprovechemos para recordar las tres caractersticas propias de un diseo experimental: - introduccin del factor de estudio por parte del investigador (el investigador es activo). - asignacin aleatoria de los participantes a los distintos grupos de estudio.

El enmascaramiento es una tcnica para controlar los sesgos en la medicin de la variable resultado. Si utilizamos este procedimiento decimos que el ensayo clnico es ciego (simple, doble o triple). Sin embargo, no todos los ensayos clnicos son ciegos.

Un estudio en el que se seleccionan sujetos libre de enfermedad que son clasificados segn el nivel de exposicin a posibles factores de riesgo y son seguidos para observar la incidencia de enfermedad a lo largo del tiempo es un: 1. Estudio de casos y controles. 2. Ensayo clnico. 3. Estudio de una serie de casos. 4. Estudio transversal. 5. Estudio de cohortes.
COMENTARIO: identifica el tipo de estudio epidemiologico.

La respuesta correcta es: 5

Vemos que se trata de un estudio analtico, el investigador pretende estudiar la relacin entre distintos factores de riesgo y la aparicin de enfermedad. Esto nos permite descartar estudios descriptivos (opciones 3 y 4). Vemos que si bien el investigador desempea un papel pasivo, ya que no ha decidido a qu factores de riesgo se van a exponer los participantes ni el nivel de exposicin. Tan solo se limita a observar lo que ocurre a lo largo del tiempo. Es, por tanto, un estudio de tipo obsevacional (opcin 2 incorrecta). Una vez llegados a este punto, solo nos queda fijarnos en el criterio utilizado para la seleccin de los sujetos. En relacin a esto vemos que se han seleccionado en funcin del factor de riesgo, estando todos sanos al inicio del estudio. En el seguimiento se pretende estudiar la aparicin de enfermedad. La pregunta no est describiendo claramente un diseo de cohortes (opcin 5 correcta).

Los estudios epidemiolgicos pueden ser descriptivos o analticos

Los estudios analticos se utilizan para conocer la distribucin de un evento de salud en una poblacin con respecto a persona, tiempo y lugar

Estudios descriptivos
Esto nos permite llevar a cabo actividades de planeacin y programacin de servicios de salud Por otro lado nos permiten identificar los grupos con tasas mayores o menores de un padecimiento especfico lo que nos llevar a la formulacin de hiptesis

Hiptesis:
proposiciones

que deben se examinadas mediante estudios analticos

Estudios analticos
Constituyen un intento de analizar las razones que expliquen esta distribucin en persona, tiempo y lugar Nos permiten identificar factores de riesgo y determinar mediante estudios experimentales

Estudios analticos

Nos permiten identificar factores de riesgo y determinar mediante estudios experimentales si una o de un factor va seguido de un o en las tasas de enfermedad

Estudios analticos

Por ltimo, los estudios analticos generan ideas que debern explorarse por medio de nuevos estudios descriptivos, cerrando as el circulo de los estudios epidemiolgicos

Circulo dedescriptivos estudios Estudios epidemiolgicos

Reporte de casos Serie de casos Corte seccional
Planeacin y Programacin Distribucin de la enfermedad Tiempo, persona, lugar Formulacin de hiptesis Identificar grupos con o riesgo

Estudios retrospectivos Identificar factores de riesgo

Estudios analticos

Estudios prospectivos asociacin causal?

Estudios de intervencin

Tipos de estudio
Reporte de un caso Reporte de una serie de casos

Estudios de corte seccional

En este tipo de estudio, tanto el factor de riesgo como la enfermedad son evaluados al mismo tiempo Por ejemplo, si hacemos una encuesta para determinar la prevalencia de EIC y los niveles de colesterol e forma simultnea

Estudios de corte seccional

El hecho de que los sujetos con EIC tengan un nivel medio de colesterol mayor que aquellos sin EIC nos lleva a la conclusin de que el nivel elevado de colesterol incrementa el resgo de EIC

Estudios de corte seccional

Esto bien puede ser cierto, pero solo lo podemos comprobar al observar una mayor incidencia de EIC en personas que tenan valores elevados de colesterol antes de desarrollar la EIC Hasta entonces podemos establecer inferencias causales

Cuando nosotros deseamos probar una hiptesis acera de la etiologa de un padecimiento lo podemos llevar a cabo a travs de un estudio observacional o experimental

Estudios observacionales
En ellos los sujetos son segregados en grupos en base a una experiencia o exposicin El investigador analiza los contrastes entre los grupos de estudio despus de observarlos El investigador no crea los contrastes experimentales

Estudios observacionales

Uno de los problemas de los estudios observacionales es que los grupos observados usualmente difieren en alguna caracterstica adems de aquella que esta bao estudio (factores de confusin) lo que hace mas difcil demostrar el efecto de un factor especifico de inters

En un estudio experimental el investigador puede determinar el impacto de un factor al modificar lo niveles de dicho factor Los contrastes entre los grupos son creados por el investigador

Estudios analticos

Existen dos mtodos principales disponibles para el estudio observacional de la etiologa de una entidad:
estudios

retrospectivos estudios prospectivos

Estudios analticos

El propsito de ambos tipos de estudios es producir un estimado valido de la relacin causa-efecto hipottica entre un factor de riesgo y un padecimiento

Estudios retrospectivos

Vamos a comparar a los casos (sujetos con la enfermedad bajo estudio) y los vamos a comparar con los controles (sujetos sin la enfermedad)

Estudios retrospectivos
El propsito es determinar si los dos grupos difieren en la proporcin de sujetos con el factor especifico bajo estudio Se denomina retrospectivo porque compara loos casos y los controles con respecto a la presencia de un factor en el pasado

Estudios prospectivos (de cohorte)

Inician con un grupo de sujetos libres de enfermedad que estn expuestas o no a un factor que suponemos nocivo y se siguen hacia el futuro para determinar sus tasas de enfermedad en relacin a la exposicin al factor en cuestin

En la mayoria de los estudios epidemiolgicos podemos construir una tabla de 2 2

Retrospectivo Enfermedad
Presente (casos) Ausente (controles)

Prospectivo (cohorte)
Factor de riesgo

Presente (expuesto) Ausente ( no expuesto)

A C A+C

B D B+D

A+B C+D

Esta seria la tabla mas sencilla, pero frecuentemente es deseable analizar un factor en termino de los niveles de exposicin (por ejemplo el numero de cigarrillos fumados) y no simplemente como presente o ausente

En los estudios retrospectivos el investigador empieza con los casos y selecciona un grupo control para calcular la exposicin al factor

Retrospectivo Enfermedad
Presente (casos) Ausente (controles)

Factor de riesgo

Presente (expuesto)
Ausente ( no expuesto)

A C A+C

B D B+D

A+B C+D

Tasa de exposicin entre los casos = A / A+C Tasa de exposicin entre los controles = B/B+D Incidencia en el grupo expuesto = A/A+B Incidencia en el grupo no expuesto = C/C+D

Estudios retrospectivos (casos y controles)

Seleccion de los casos y los controles

1.

Casos
ose deben establecer criterios estrictos para evitar ambigedad en la seleccin de los casos ola preocupacin debe centrarse en que el estudio sea valido (aunque no pueda generalizarse) onos interesa mas el poder establecer una asociacin causal aunque sea para un segmento de la poblacin

Estudios retrospectivos (casos y controles)

Guia para seleccin de los casos

ptimamente

seleccionaremos casos recin diagnosticados (incidentes) con caractersticas especificas durante un periodo especifico de tiempo en una poblacin bien definida se prefieren casos incidentes pues los prevalentes representan una seleccin de todos los casos (no se curaron ni fallecieron)

 esto

puede introducir sesgo en los resultados una proteccin contra este sesgo es introducir todos los casos, vivo y muertos

Fuente de los casos

archivos

hospitalarios, archivos mdicos, certificados de defuncin, etc.

2. Controles

fuente de los controles

poblacin

general casos con otros diagnsticos del mismo hospital familiares o amigos del caso

Una suposicin bsica de los estudios de C y C es que los controles son representativos de la poblacin general en trminos de la probabilidad de exposicin al factor de riesgo de inters

Las fuentes y mtodos de recoleccin de informacin debe ser similar para los casos y los controles Se prefieren los controles poblacionales pues generalmente estn sanos y reflejan la poblacin que vive en esta rea si la muestra es aleatorio Desafortunadamente esto es costoso y consume tiempo

Una forma de hacerlo es por medio de la va telefnica seleccionando nmeros al azar Esto requiere sin embargo que una proporcin muy alta de la poblacin bajo estudio tenga telfono

Frecuentemente se seleccionan los controles del mismo hospital de donde se seleccionaron los casos Existen mltiples factores selectivos que llevan a una persona a un hospital especfico (nivel socioeconmico, rea de residencia accesibilidad, etc.)

El seleccionar los controles de la misma poblacin hospitalaria que dio origen a los casos duplica estos factores selectivos y por lo tanto nulifica su efecto El problema es que estos controles hospitalarios no son representativos de la poblacin general

Los pacientes hospitalizados tienen mas factores de riesgo para enfermedades y frecuentemente representan el extremo de una distribucin

Otro problema lo constituye el hecho de que siendo enfermos tambin, existe la posibilidad de que algunos de sus padecimientos puedan compartir factores de riesgo con la enfermedad bajo estudio

Ventajas de utilizar pacientes hospitalizados como controles

Fcilmente identificables Disponibles para entrevistarlos Siendo pacientes (similares en ese aspecto a nuestros casos) tendrn una tendencia a darnos mayor informacin

Variables de confusion
Se denominan as los factores que se asocian tanto con la exposicin de inters (pero no son consecuencia de la misma) y casualmente con la enfermedad bajo estudio Es necesario controlarlos pues de otra forma nos llevarn a resultados sesgados

Variables de confusion

Por ejemplo:
alcoholismo

? ECI

tabaquismo

Variables de confusion

Existen dos mtodos para controlar las variables de confusin:

por por

apareamiento de los casos con los controles tcnicas estadsticas

estratificacin regresin

Apareamiento de casos y controles

Es el mtodo mas comnmente utilizado para controlar las variables de confusin Consiste en seleccionar a los controles para que sean similares a los casos en algunas caractersticas especificas

Apareamiento de casos y controles

Las variables que se controlan con este mtodo con mayor frecuencia son la edad, la raza y el gnero Obviamente el apareamiento debe mantenerse durante el anlisis estadstico

Precaucin!
El apareamiento deber realizarse solo para aquel factor o factores que claramente pueden crear confusin No podemos investigar el efecto de una variable para la cual se apareado los casos y los controles Si uno aparea un factor su papel etiolgico no podr ser evaluado

Apareamiento: desventajas

El aparear para mltiples variables tiene inconvenientes:

pudiera

llevarnos a aparear en una variable que pudiera tener una relacin causal con la enfermedad el costo puede ser elevado pudiramos perder casos al no encontrar controles para aparearlos

Estudios deriesgo en unyestudio de C y C casos controles Para estimar el

se puede clasificar la poblacin de la ENFERMEDAD siguiente forma

Presente Ausente
EXPOSICION AL FACTOR

Presente Ausente

P1 P3 P1+P3

P2 P4 P2+P4

P1+P2 P3+P4

Razn de momios

La razn de momios (OR) es una aproximacin al riesgo relativo:

P1
P1+ P2

P3
P3+ P4

De los que tienen el factor cuantos estn enfermos?

De los que no tienen el factor cuantos estn enfermos?

Coma la frecuencia de la enfermedad en la poblacin siempre es baja podemos eliminar a P1 y P3 del denominador y la ecuacin queda:P3 P1 P1 P4
P2

P4

P2 P3

Esta tcnica se puede utilizar en estudios de C y C no apareados

Apareamiento

En los estudios de los casos y controles apareados tenemos que modificar nuestro anlisis, pues los casos y los controles se parecen entre si mucho mas que si los controles se hubieran seleccionado al azar y esta similitud debe incorporarse al anlisis

Apareamiento

En un estudio de C y C con apareamiento la unidad de anlisis es el par:

caso

expuesto-control expuesto (a) caso expuesto-control no expuesto (b) caso no expuesto-control expuesto (c) caso no expuesto-control no expuesto (d)

CONTROLES

EXPUESTO EXPUESTO
CASOS

NO EXPUESTO b d

a c

NO EXPUESTO

a y d representan pares concordantes (ambos expuestos o no expuestos) y por lo tanto no contribuyen al anlisis El anlisis se basa exclusivamente en los pares discordantes b y c La razn de momios se calcula b/c

Uso de estrgenos y cncer de CONTROLES endometrio USO DE ESTROGENO

(+) uso estrgeno (+) uso estrgeno (-) (-)

17

76

CASOS

10

111

R.M. = b/c = 76/10 = 7.6

Ventajas de los estudios retrospectivos

1. Muy tiles para el estudio de padecimientos poco frecuentes o aquellos con un periodo de latencia prolongada. De hecho en padecimientos raros quizs sea el nico mtodo que pueda ser aplicado

Entre 1966-1969 se diagnosticaron 8 casos de adenocarcinoma de la vagina en mujeres jvenes (15-22 aos) en un hospital de Boston El adenocarcinoma es extraordinariamente infrecuente

Ventajas de los estudios retrospectivos

2. Relativamente econmicos (en comparacin con otros diseos) 3. Se pueden planear y desarrollar rpidamente 4. Requieren menos sujetos que los estudios prospectivos 5. Se pueden utilizar los archivos mdicos

Ventajas de los estudios retrospectivos

4. No existe riesgo para los sujetos ni para los investigadores 5. Permiten el estudio de mltiples causas potenciales de enfermedad (pueden identificar mas de un factor de riesgo)

Desventajas de los estudios retrospectivos

1. Dependen de que los sujetos aporten informacin sobre su historial clnico pasado (u obtenerlo de los expedientes) en relacin a exposiciones previas. La informacin puede no estar disponible o ser errnea. Esta constituye la fuente de sesgo mas importante de los estudios retrospectivos

Desventajas de los estudios retrospectivos

2. Es difcil (o imposible validar la informacin) 3. Quizs no sea posible controlar en forma completa a las variables de confusin 4. La seleccin del grupo control es a veces difcil; esta es otra fuente importante de sesgo. Algunos lo consideran como el talon de Aquiles de los estudios retrospectivos

Desventajas de los estudios retrospectivos

5. No podemos establecer las tasas de enfermedad de los sujetos expuestos y no expuestos (no tenemos denominador) 6. Diseo poco familiar para la comunidad medica 7. El estudio detallado de los mecanismos de enfermedad rara vez es posible

Estudios prospectivos (longitudinales, cohorte, de incidencia)

Estos pueden ser experimentales o no Seleccin del grupo cohorte

en

un estudio prospectivo un cohorte sin la enfermedad (y generalmente sanos) es seguido hacia el futuro para determinar el desarrollo o no de la enfermedad

Estudios prospectivos (longitudinales, cohorte, de incidencia) los sujetos estn libres de Debido a que
enfermedad al inicio del periodo de observacin es evidente que el factor de riesgo precede al inicio de la enfermedad Por ello son tiles para demostrar una asociacin causal

Estudios prospectivos (longitudinales, cohorte, de incidencia) que los sujetos sean Es esencial
correctamente clasificados con respecto a la exposicin al factor de riesgo al inicio del estudio Tambin aqu existe una suposicin bsica: todos los sujetos expuestos y no expuestos son representativos de los sujetos expuestos y no expuestos de la poblacin general

Como podemos seleccionar los sujetos?

1. Se seleccionan debido a que son accesibles (p.ej. voluntarios) 2. Se seleccionan debido a que sus expedientes son fcilmente accesibles 3. Se sabe que han experimentado una exposicin en particular (p. ej. ocupacional)

Ventajas de los estudios cohorte

Proveen de una descripcin completa de la experiencia subsiguiente a la exposicin Nos permite estudiar mltiples efectos potenciales de una exposicin obteniendo informacin sobre efectos tanto nocivos como potencialmente benficos

Ventajas de los estudios cohorte

Permiten calcular las tasas de enfermedad en los individuos expuestos como no expuestos (incidencia) y calcular la diferencia absoluta en las tasas de incidencia de los grupos (riesgo atribuible) y nos permiten tambin calcular el verdadero riesgo relativo

Ventajas de los estudios cohorte

Permiten flexibilidad al seleccionar las variables que van a ser sistemticamente registrada Permiten un control de calidad detallado en la medicin de las variables bajo estudio El sujeto se clasifica en base a la exposicin antes de que se desarrolle la enfermedad eliminando una fuente

Ventajas de los estudios cohorte

Permite la observacin de mltiples padecimientos. Por ejemplo los estudios prospectivos de los fumadores y no fumadores, originalmente diseados para detectar la asociacin entre el tabaquismo y el cncer del pulmn, mostraron que el habito de fumar se asocia adems a otros padecimientos (EPOC, EIC, cncer larngeo, etc.)

Desventajas de los estudios prospectivos

Se requiere un numero grande de sujetos. Entre mayor sea el nmero de factores a estudiar mayor ser el tamao del cohorte requerido
vamos

a suponer que quisiramos estudiar si la exposicin in tero a estrgenos al inicio de la gestacin se asocia a un incremento en el riesgo de cardiopatas congnitas en el producto

Desventajas de los estudios prospectivos

Si

tuviramos una tasa de 8 casos de cardiopata congnita por 1000 partos entre las mujeres no expuestas, un estudio cohorte requerira seguir aproximadamente a 3,889 mujeres no expuestas para poder detectar un incremento en el riesgo de 2:1 En cambio un estado de casos y controles solo requerir 188 casos y 188 controles. asumiendo que el aproximadamente 30% de las mujeres se encuentran expuestas a estrgenos al momento de la concepcin

Desventajas de los estudios prospectivos

Seguimiento potencialmente prolongado de los sujetos. Esto provoca invariablemente perdida de los mismos (por falta de inters, cambio de domicilio, muerte, etc.), perdidas en el equipo de investigacin, perdida del financiamiento, etc.

Desventajas de los estudios prospectivos

La practica medica, los conceptos o la exposicin a los factores bajo estudio pueden cambiar haciendo que nuestros hallazgos sean irrelevantes

Son relativamente costosos

Mantener el seguimiento es difcil Rara vez es posible estudiar el mecanismo de la enfermedad (igual que los retrospectivos)

Estudios histricos prospectivos

Combina las ventajas de los estudios retrospectivos con las de los estudios prospectivos Consiste en el seguimiento de cohortes que se construyen retrospectivamente a travs de archivos que permiten la clasificacin correcta tanto de la exposicin como del estado de salud de los sujetos

Estudios histricos prospectivos

Lo sujetos son seguidos hasta el presente y si es necesario hacia el futuro para determinar si han desarrollado o desarrollaran la enfermedad de inters Al igual que en un prospectivo podemos calcular las tasas de incidencia y el RR

Estudios histricos prospectivos

Requisitos:
Debe

ser posible identificar correctamente a traves del archivo las caractersticas del sujeto Es necesario que la informacin de inters este disponible en los archivos u otras fuentes Se tiene que poder determinar el resultado

Son mas similares a los estudios de cohorte que a uno de C y C

Caractersticas de un estudio experimental

Caractersticas de un estudio experimental

Manipulacin
el

investigador lleva a cabo alguna manipulacin con los sujetos de alguno de los grupos investigador incluye uno o mas grupos control para comparar con el grupo experimental

Control
el

Caractersticas de un estudio experimental

Aleatoriedad:
el

investigador se encarga de distribuir a los sujetos en forma aleatoria en dos o mas grupos. Cada sujeto tiene la misma oportunidad de ser asignado ya sea al grupo experimental o al grupo control. En esta forma se elimina el efecto de las variables de confusin

Estudios casi-experimentales
En un estudio casi-experimental por lo menos una de las caractersticas de un estudio verdaderamente experimental estar ausente, ya sea la distribucin aleatoria o el uso de un grupo control independiente Un estudio casi-experimental siempre incluir la manipulacin como mtodo de intervencin

Procedimientos ciegos

Una consideracin importante en cualquier ensayo clnico es la posible introduccin de sesgo al evaluar los resultados a partir de las expectativas ya sea del investigador o del participante

Procedimientos ciegos
La mejor proteccin contra este tipo de sesgo es que ni el investigador ni el sujeto sepan a que grupo ha sido asignado el sujeto Esto se denomina procedimiento doble ciego Si solo el investigador conoce la asignacin se considera como ciego sencillo

Procedimientos ciegos

En ocasiones el diseo ciego no es posible

la

substancia activa tiene efectos secundarios Se requiere un procedimiento quirrgico

Aleatorizacin

Las ventajas de la aleatorizacin son:

elimina

el sesgo de la seleccin por parte del investigador y del participante tiende a crear grupos que son comparables en todos los factores que influencian el pronostico sean o no conocidos valida el tratamiento estadstico de la informacin