European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants 2010 Update

Abstract A pesar de los avances recientes en el manejo perinatal de sndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR), todava existen controversias. Reportamos las recomendaciones actualizadas de un grupo europeo de expertos neonatlogos que haban desarrollado las directrices de consenso despus de un examen crtico de la evidencia ms actualizada en 2007. Estas directrices actualizadas estn basadas en evidencia publicada hasta finales de 2009. Existe fuerte evidencia para el papel de un nico ciclo de esteroides prenatales en prevencin de RDS, pero el beneficio potencial y seguridad a largo plazo de los cursos repetidos son claros. Muchas prcticas involucradas en estabilizacin neonatal prematuro al nacer son no basada en evidencia, incluida la administracin de oxgeno y la inflacin del pulmn de presin positiva, y a veces pueden ser perjudiciales. Terapia de reemplazo con surfactante es crucial en la gestin de RDS, pero la mejor preparacin, dosis ptima y el tiempo de administracin en diferentes gestaciones no siempre est claro. Asistencia respiratoria en el formulario de la ventilacin mecnica tambin puede salvar la vida, pero puede causar lesiones pulmonares y protocolos deben dirigirse a evitar la ventilacin mecnica cuando sea posible mediante el uso de presin positiva nasal continua en las vas respiratorias o ventilacin nasal. Para los bebs con SDR para tener mejores resultados, es esencial que tengan un ptimo cuidado apoyo, incluyendo el mantenimiento de un manejo normal de temperatura corporal, adecuado manejo de fluidos y buen soporte nutricional, del conducto arterioso permeable y apoyo de la circulacin para mantener la perfusin tisular adecuada. Introduction Sndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una condicin de insuficiencia pulmonar que en su curso natural comienza en o poco despus del nacimiento y aumenta en gravedad durante los primeros 2 das de vida. Si se deja sin tratamiento, la muerte puede ocurrir de hipoxia progresiva e insuficiencia respiratoria. En los sobrevivientes, resolucin comienza entre 2 y 4 das. RDS es debido a una deficiencia y la inmadurez de surfactante alveolar junto con inmadurez estructural del pulmn y est confinado principalmente pero no exclusivamente, a los bebs prematuros. La incidencia aumenta con la disminucin de la gestacin, con figuras de EuroNeoStat para 2006, mostrando una incidencia de 91% en 23 25 semanas, 88% en 26/27 semanas, 74% a los 28/29 semanas y 52% en gestacin 30/31 semanas de [1]. Clnicamente RDS presenta con principio dificultad respiratoria, cianosis, gruendo, retracciones y diticultad. Insuficiencia respiratoria puede desarrollar y se indica mediante la gasometra arterial. El diagnstico puede confirmarse en la radiografa de trax con una apariencia clsica 'vidrio' y bronchograms de aire. La definicin de Vermont Oxford Neonatal Network requiere que los bebs tienen una PaO2! 50 mm Hg (! 6,6 kPa) en el aire de la habitacin, cianosis central en el aire de la habitacin o la necesidad de oxgeno suplementario mantener la PaO2 150 mm Hg (16.6 kPa) as como de las apariciones de rayos x de trax clsica. Sin embargo, es importante sealar que con la moderna administracin temprana no podr alcanzarse la definicin clsica de RDS. El objetivo de la gestin de RDS es proporcionar intervenciones que optimizar el nmero de sobrevivientes mientras minimiza los efectos adversos potenciales. En los ltimos 40 aos muchas estrategias y terapias para la prevencin y tratamiento del SDR han sido desarrolladas y probadas en ensayos clnicos; muchos de estos han sido sometidos a revisiones sistemticas. Este documento actualiza las directrices anteriores publicadas en 2007 [2] despus de un examen crtico de la evidencia ms actualizada disponible a finales de 2009. Los niveles de evidencia y grados de recomendacin utilizados se muestran en la tabla 1.

Prenatal Care Intervenciones para prevenir el RDS deben comenzar antes del nacimiento e implican pediatras y obstetras como parte del equipo perinatal. A menudo hay aviso previo de parto prematuro inminente, dejando tiempo para las intervenciones para considerarse incluyendo transferencia (materna) en el tero, en su caso. Secrecin de surfactante generalmente aumenta durante el trabajo, por lo tanto, la cesrea electiva de fetos de bajo riesgo antes gestacin 39 semanas de no deben realizarse, como algunos de ellos pueden desarrollar RDS u otros desrdenes respiratorios [3]. Los bebs prematuros corren el riesgo de SDR deberan nacer en centros donde las calificaciones adecuadas estn disponibles para la estabilizacin y soporte respiratorio continuo, incluyendo intubacin y ventilacin mecnica (VM). Para los bebs! gestacin 27 semanas de, las probabilidades de morir durante el primer ao de vida se reduce a la mitad si nacen en un hospital que tiene una nivel III neonatal unidad de cuidados intensivos (UCIN) capaz de proporcionar dicha atencin terciaria [4, 5]. Parto prematuro puede retrasarse por uso de antibiticos en caso de rotura prematura de membranas [6], y frmacos tocolticos pueden utilizarse en el corto plazo demora nacimiento [7] para permitir la transferencia segura a un centro perinatal y permitir esteroides prenatales surta efecto. Eleccin de antibiticos en caso de rotura de membranas no est claro. Co-amoxiclav (amoxicilina, cido clavulnico) parece estar asociado con un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal y la eritromicina sugerida de revisin Cochrane autores como una mejor opcin [6]. Un reciente estudio de seguimiento de 7 aos de bebs del orculo prueba confirm que con rotura de membranas pretrmino no existen diferencias en la eritromicina de ser interpolacin de resultados adversos a largo plazo y coamoxiclav [11], aunque el uso de eritromicina en el entorno de trabajo de parto prematuro con membranas en el tacto se asoci con un mayor riesgo de posterior deterioro funcional y parlisis cerebral [12]. Se administran esteroides prenatales a las madres para reducir el riesgo de muerte neonatal [riesgo relativo (RR) 0,55; 95% intervalo de confianza (IC) 0.430.72; nmero necesario a tratar (NNT) 9] y el uso de un nico ciclo de esteroides prenatales no parece estar asociada con maternos o fetales adversos efectos significativos [13]. Esteroides prenatales disminuyen el riesgo de SDR (RR: 0.66; 95% CI 0.590.73; NNT: 11). Este efecto se limita a los recin nacidos prematuros cuyas madres recibieron la primera dosis de esteroides 1 a 7 das antes del nacimiento (RR 0,46; 95% CI 0.350.60; NNT 7) [13]. Esteroides prenatales adems disminuyen el riesgo de hemorragia intraventricular y [13] de enterocolitis necrosante. Beta-methasone y dexametasona han sido utilizados para mejorar la madurez pulmonar fetal. Estudios de cohorte observacional sugieren anteriormente el aumento de las tasas de qustica leucomalacia periventricular en los bebs de madres tratadas con dexa-methasone [14, 15]. Sin embargo, una reciente revisin Cochrane sugiere menos hemorragia intraventricular con dexametasona [16], por lo que en la actualidad no firmes pueden hacer recomendaciones sobre la eleccin de esteroides. Se recomienda la terapia esteroides prenatal en todos los embarazos con amenaza de trabajo de parto prematuro antes de gestacin 35 semanas de. En embarazos de alto riesgo con entregas electivas planificadas entre 35 y 38 semanas y con falta de madurez pulmonar fetal documentado (anlisis fluido amnitico de lecitina-esfingomielina ratio, fosfatidilglicerol o cuerpos laminares), un curso de esteroides prenatales puede indicarse tambin, aunque los ensayos controlados aleatorios no han podido demostrar un beneficio significativo en los ltimos meses de embarazo [13]. Aunque una reduccin estadsticamente significativa en las tasas de RDS en bebs! gestacin 28 semanas de no ha sido demostrada en ensayos clnicos de esteroides prenatales, esto es probablemente debido a insuficiente nmero de bebs muy inmaduros incluidos en los estudios originales [13]. Ha demostrado mejores resultados neurolgicos para incluso los bebs ms inmaduros [13, 17]. El tratamiento ptimo intervalo de entrega es de 124 h y 7 das despus del inicio del tratamiento con esteroides [13]. Sigue incertidumbre sobre el uso de ciclos repetidos de esteroides prenatales. Aunque repiten cursos impartidos 7 das despus de que el curso anterior disminuy el riesgo de SDR en embarazos prematuros [18], los bebs exponen a repetir cursos de esteroides pesan menos y tienen pequeas circunferencias de cabeza al nacer [18, 19]. Datos de seguimiento a largo plazo slo estn surgiendo [20, 21] con algunos estudios resaltando la preocupacin por el aumento de las tasas de parlisis cerebral. Recientemente, la exposicin

prenatal de esteroides tambin ha sido asociada con un aumento en la resistencia a la insulina en su vida posterior [22]. La ms reciente revisin de Cochrane concluye que se necesitan investigaciones adicionales antes de repetidas cursos de esteroides prenatales pueden recomendar rutinariamente [18]. Desde esta actualizacin, otro gran estudio clnico aleatorizado ha sido publicado mostrando beneficios temprana de un curso de rescate de betametasona cuando no ha ocurrido el nacimiento despus del primer curso [23]. Embarazos mltiples pueden ser una situacin en la que puede ofrecer un curso de repeticin agreg beneficio [24, 25].

Delivery Room Stabilization Los bebs con deficiencia de surfactante tienen dificultad para lograr la adecuada capacidad residual funcional y mantener la aireacin alveolar. Tradicionalmente muchos bebs de trmino pre tienen el cordn umbilical cortado inmediatamente para facilitar la transferencia rpida a un ambiente ms clido donde ellos son resucit con bolsa y mascarilla de ventilacin, a menudo utilizando oxgeno al 100% con el objetivo de lograr la elevacin de pecho visible y un beb 'Rosado' [26]. Muchas de estas prcticas de rutinarias han sido recusado [27]. La prctica del pinzamiento del cordn rpido ha sido cuestionada. Aproximadamente la mitad del volumen de sangre de los bebs prematuros est contenida en la placenta, y retrasar el pinzamiento del cordn umbilical de 30 a 45 s puede resultar en un aumento de % de Gara en volumen de la sangre, especialmente despus del parto vaginal [28]. Metanlisis de siete ensayos de pinzamiento tardo del cordn mostr que esta prctica, con o sin administracin de oxitocina materna simultnea, resultados de hematocrito ms alto, menor necesidad de transfusin posterior y una reduccin en la hemorragia intraventricular [29, 30]. En la actualidad no se conoce la saturacin de oxgeno ptima (SaO2) durante la estabilizacin de los neonatos prematuros, pero existe evidencia que la reanimacin con oxgeno al 100% en comparacin con el aire ambiente se asocia con aumento de la mortalidad a plazo y a corto plazo recin nacidos [31]. Oxgeno puro tambin puede ser perjudicial para nios prematuros, con una disminucin de 20% en sangre cerebral f baja observados a las 2 h de edad y peores gradientes de oxgeno alveolar/arterial en bebs resucitados con oxgeno en comparacin al aire [32]. Pruebas bioqumicas de la toxicidad del oxgeno persiste durante das, incluso despus de periodos muy cortos de suplementacin de oxgeno al nacer [33]. Para bebs! 32 semanas slo cuatro pequeos estudios han sido publicados [33 / 36] y de stos slo tres fueron aleatorizados. Aire de la habitacin a menudo no ser suficiente para la estabilizacin de los bebs prematuros [34], sin embargo, con el uso de la oximetra de pulso como gua, bebs! gestacin 32 semanas de pueden en la mayora de los casos ser estabilizada partiendo de alrededor del 30% inspirado [36] la concentracin de oxgeno. Ya no es adecuado el uso rutinario de oxgeno al 100% y licuadoras de aire de oxgeno deben estar disponibles en suites de entrega para permitir la valoracin de la entrega de oxgeno segn la condicin del beb. Datos normativos para saturaciones de oxgeno medidos por oximetra de pulso durante la transicin despus de nacimiento estn disponibles y los mdicos no deberan intervenir inmediatamente durante esta fase siempre que haya un ritmo cardaco adecuado. Durante la fase de transicin despus del nacimiento, saturaciones deben elevarse gradualmente desde unos 60 a 80% ms de 5 min, llega al 85% y por encima por unos 10 minutos despus del nacimiento [37-39]. Oximetra puede identificar los bebs fuera de esta gama y ayuda gua inspirada entrega de oxgeno. Tam bin resulta ahora claro que volm enes corrientes incontrolados al nacer, dem asiado grande o dem asiado puede ser perjudiciales para los pulm ones inm aduros [40, 41]. U so rutinario de respiraciones de presin (em bolsado) es probablem ente inadecuado para respirar espontneam ente recin nacidos pre D isposicin de la sala de partos de un m edio de inflacin pulm onar ha cam biado en los ltim os aos. m edida ahora ha sido reem plazada por el uso de dispositivos de la pieza en t tradicional dependencia inflating f inflar baja 'anestesia' bolsas o sacos. E stos perm iten una entrega controlada de una presin continua en las vas respiratorias de fondo set (C PA P) con una presin inspiratoria pico m edidos (P IP la oclusin de la pieza en Bolsas autoinflable no requieren un gas presurizado sup-ply T. entregar aire f baja, pero no puede entregar CPAP y el PIP no puede controlarse ms all del uso de la vlvula de seguridad que normalmente se establece en aproximadamente 40 cm de H2O. Bolsas de inflar de flujo no pueden entregar precisa

CPAP e incluso en manos experimentadas producir volmenes de gas variable durante el inflado de pulmn [42]. Disposicin de CPAP precoz controlada ahora es el principal medio de proporcionar seguro estabilizacin de recin nacidos prematuros inmediatamente despus del nacimiento y de dispositivos que pueden proporcionar esto, como el Neopuff dispositivo de reanimacin infantil, se recomiendan. Sala de partos CPAP reduce la necesidad de ventilacin mecnica (VM) y tratamiento con surfactante, aunque no utiliza el surfactante puede en-pliegue el riesgo de neumotrax [43]. Un aliento solo inflacin sostenida antes de la iniciacin de CPAP es mejor que las inflaciones manuales repetitivas en trminos de reduccin de la necesidad de ventilacin temprana y lesiones pulmonares posteriores [44]. Slo una minora de los bebs debe requerir intubacin de la sala de partos. Estos incluyen los bebs en los cuales se ha decidido de antemano administracin profilctica de surfactante (vase ms adelante) y aquellos que no responden al tratamiento CPAP y respiraciones suaves inflacin controlada a travs de un dispositivo de la pieza en T. Si es necesaria la intubacin, la correcta colocacin del tubo endotraqueal puede verificarse rpidamente utilizando CO2 colorimtrico dispositivo de deteccin antes de administrar surfactante y poner MV. Durante la estabilizacin deben hacerse todos los esfuerzos a la prdida de calor de re-duce para prevenir la hipotermia ya que esto mejora la supervivencia [45]. El uso de una bolsa de polietileno o envoltura bajo un calentador radiante reducir hipotermia durante la atencin en la sala de partos y traslado a la UCIN en neonatos! gestacin 28 semanas de, pero no es todava cierto si conduce a mejores resultados [46]. Surfactant Therapy Tratamiento con surfactante ha revolucionado la atencin respiratoria neonatal en las ltimas dos dcadas. Mayora de los aspectos de su uso ha sido probada en multicntricos ensayos controlados aleatorios, muchos de los cuales han sido sometidos a revisiones sistemticas. Est claro que la terapia con surfactante, si da como profilaxis [47] o como rescate terapia [48] a los bebs con o en riesgo de desarrollar RDS, reduce el riesgo de neumotrax (fuga de aire pulmonar) y muerte neonatal. Los ensayos se han centrado en determinar la dosis ptima, el tiempo de dosificacin, el mejor mtodo de ad-ministracin y la mejor preparacin de surfactante, al - aunque muchos de los estudios se realizaron en una poca de baja esteroides prenatales y el uso CPAP. Surfactant Dosing and Redosing Un equipo experimentado reanimacin neonatal/estabilizacin es esencial para la administracin de surfactante. Al menos 100 mg/kg de fosfolpidos es requerido [49] pero hay farmacocinticos y datos clnicos que sugieren que 200 mg/kg tienen una vida media ms larga [50] y mejor respuesta aguda [51]. Ensayos clnicos ms han utilizado la instilacin de bolo y esto parece resultar en una mejor distribucin del surfactante. Profilaxis de surfactante en los bebs de! gestacin 31 semanas de reduce la mortalidad (RR: 0.61; 95% CI 0.480.77; NNT 20) y fugas de aire pulmonar (RR 0.62; 95% CI 0.420.89; NNT 50) comparado con surfactante de rescate posterior, pero puede resultar en algunos bebs estn intubado y recibiendo surfactante innecesariamente [52]. El objetivo es tratar a todos los bebs en riesgo de desarrollar SDR tan pronto como sea posible, y esto incluye a los bebs considerados como de muy alto riesgo que deben recibir tratamiento profilctico en la sala de partos antes de que el diagnstico ha sido confirmado radiolgicamente. En los bebs que requieren surfactante, MV tambin puede evitarse mediante la tcnica 'IN - seguro' (intubar surfactante extubar al CPAP) y este mtodo ha demostrado en estudios clnicos aleatorizados para reducir la necesidad de MV y posterior TLP [53, 54]. Tratamiento con surfactante claramente funciona mejor la anterior en el curso de RDS es dado. La anterior que se tom la decisin de dar surfactante, mayor ser la posibilidad de evitar la ventilacin, aunque ser ms surfactante utilizado [53/55]. Despus de la administracin de surfactante, despus de un periodo variable de tiempo, habr una necesidad de una mayor dosis de surfactante. En estudios clnicos aleatorizados parece que dos dosis son mejores que una sola dosis [56] y un estudio con

poractant alfa mostr que hasta 3 dosis en comparacin con una sola dosis reducida mortalidad (13 vs. 21%) y aire pulmonar fugas (9 vs. 18%) [57]. Previamente, se utilizaron protocolos rgidos de dosificacin pero es ms factible utilizar un plan de dosificacin flexible f basando el momento de repetidas dosis en requisitos de condicin y oxgeno clnicos del beb y hay datos farmacocinticos para apoyar este enfoque [58]. Tratamiento con surfactante ms all de los primeros das de vida slo ha sido estudiado en un pequeo nmero de sujetos y resultados en respuestas agudas slo con evidencia de cualquier diferencia en el resultado a largo plazo [59]. Surfactant Preparations Hay diferentes tipos de preparacin de surfactante, licenciada para su uso en neonatos con RDS incluyendo sinttico (libre de protena) y natural (derivado de animales pulmones) tensioactivos (tabla 2). Surfactantes naturales son mejores que los sintticos preparados a reducir las fugas de aire pulmonar (RR 0,63; 95% CI 0.530.75; NNT: 25) y la mortalidad (RR 0.86; 95% CI 0.760.98; NNT 50) [60]. Surfactantes naturales son, por tanto, el tratamiento de eleccin y los tensioactivos slo disponibles en Europa. Ensayos que compararon los tensioactivos bovina natural calfactant y beractant no mostraban diferencias en resultados cuando se administra como profilaxis o como terapia de rescate [61, 62]. Ensayos que comparaban la porcina derivados poractant Alfa y el beractant derivados de bovinos como terapia de rescate individualmente muestran mejoras ms rpidas en la oxigenacin con la ex [51, 63] y una menor mortalidad en un ensayo [51]. Un metanlisis demostr una ventaja de supervivencia global cuando una dosis de 200 mg/kg de poractant que alfa es com-pared con 100 mg/kg de beractant o 100 mg/kg poractant Alfa para tratar establecido RDS (RR 0,29; 95% CI 0.10 0.79; NNT 14) [64]. Nueva generacin se estn desarrollando los tensioactivos sintticos pero to fecha no se han licenciado para tratar RDS en el recin nacido [65]. Oxygen Supplementation beyond Stabilization Actualmente no existe evidencia firme para guiar el targeting de saturacin de oxgeno ptimo durante la administracin aguda de RDS. Ms all del perodo de estabilizacin inicial, los datos sugieren que los objetivos de saturacin de oxgeno en recin nacidos prematuros recibiendo oxgeno suplementario deben mantenerse entre 85 y 93% y no exceder el 95% con el fin de reducir el riesgo de retinopata del prematuro (ROP) y TLP [6671]. Grandes estudios para determinar los posibles efectos beneficiosos de la reduccin de la progresin de la retinopata atacando saturaciones superiores no lograron mostrar ningn resultado oftalmolgico mejorado, sin embargo, los bebs en mayor oxgeno tenan ms sntomas respiratorios y una mayor incidencia de dependencia crnica de oxgeno [72, 73]. Parece lgico para evitar la exposicin de exceso de oxgeno en cualquier momento ya que no hay ninguna razn para creer que los bebs dentro de los primeros das despus del nacimiento toleran hiperoxia mejor que posteriormente en la vida. Sin embargo, en la actualidad hay no hay datos que mostrar qu lmite inferior de targeting de saturacin de oxgeno es seguro. Hay datos que sugieren que las fluctuaciones de f en la saturacin de oxgeno pueden ser perjudiciales como estn asociados con un aumento de la incidencia de RP [74, 75]. Ojala se determinarn objetivos de saturacin ptima tras la finalizacin del actuales grandes ensayos aleatorizados en Estados Unidos, Canad, Australia, Nueva Zelanda y el Reino Unido. Role of CPAP in Management of RDS CPAP nasal se utiliza ahora como un sustituto de MV para proporcionar asistencia respiratoria para muchos bebs con RDS, y algunos pueden gestionarse en CPAP sin recibir tratamiento con surfactante [76]. Se aplica la CPAP anterior, mayor es la posibilidad de evitar MV (RR: 0.55; 95% CI 0.320.96; NNT 6) [77]. Cuando se aplica desde el nacimiento, CPAP reduce la necesidad de tratamiento con surfactante y MV [43] y potencialmente puede reducir la necesidad de transferencia terciario de recin nacidos con SDR leve [78]. Sin embargo, por no usar surfactante el beb est expuesto a un riesgo mayor de desarrollar un neumotrax [43, 78]. CPAP reduce la necesidad de reintubacin si aplicada extubacin siguiente MV y por lo menos 5 cm H2O de presin parece ser necesaria para lograr este [79]. No existe evidencia hasta la fecha de las diferencias en los resultados entre los distintos dispositivos que se utilizan

para proporcionar a largo plazo CPAP nasal [80, 81], pero los estudios han demostrado que las cnulas binasales cortas son una mejor interfaz de un solo diente reduciendo la necesidad de reintubacin (RR: 0.59, IC 95%: 0,41-0,85;) (NNT 5) [82]. Mechanical Ventilation Strategies El objetivo de MV es proporcionar gasometra arterial aceptable con el mnimo riesgo de lesin pulmonar, deterioro hemodinmico y otros eventos adversos como hipocapnia que se asocia con deterioro neurolgico. Surfactante antes estuvo disponible, MV fue mostrado a la muerte de re-duce de RDS [83]. MV puede ser proporcionado por los modos convencionales, tales como presin positiva intermitente (VPPI) de ventilacin o ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (VOAF) [84]. El principio de MV es estabilizar el pulmn despus de reclutamiento al volumen pulmonar ptima con ad - equiparar PEEP o continua (CDP) de presin de distensin en Oscilatoria para mantener el pulmn abierto durante el ciclo respiratorio todo. Tcnica es ms importante que el modo de ventilacin y el mtodo que tiene ms xito en una unidad individual debe ser empleada [85]. Oscilatoria puede ser til como terapia de rescate en los recin nacidos con insuficiencia respiratoria severa en VPPI [86]. Rescate VOAF reduce nuevas prdidas de aire pulmonar (RR 0.73, IC 95%: 0,550.96; NNT 6) pero hay preocupacin por el aumento de los riesgos de hemorragia intraventricular [RR 1,77; 95% CI 1.06 2,96; nmero necesario para daar 6] en recin nacidos prematuros si un procedimiento de contratacin de volumen pulmonar no es usado [86]. Todos los modos de MV pueden inducir lesiones pulmonares. La lesin pulmonar en el corto plazo puede provocar fugas de aire como neumotrax, enfisema intersticial pulmonar y a largo plazo puede resultar en TLP. Sobre distensin debe considerar si un beb se est deteriorando en MV despus de la administracin de surfactante o en cualquier momento cuando un aumento de la presin media de las vas respiratorias es seguido por la creciente necesidad de oxgeno. Para encontrar la PEEP ptima en ventilacin convencional, debe evaluarse cada cambio incremental significativo de PEEP examinar respuestas en FiO2, nivel de CO2 y observando la mecnica pulmonar. El CDP ptimo en VOAF trata de 1 a 2 cm H2O por encima de la presin de cierre identificada por el deterioro de la oxigenacin durante reducciones escalonadas en la presin de las vas respiratorias durante un procedimiento de contratacin de volumen pulmonar [87]. Hipocapnia debe evitarse ya que esto se asocia con mayor riesgo de displasia broncopulmonar y leucomalacia periventricular [88, 89]. El volumen tidal aumenta con avanzada edad postnatal especialmente en nacimiento extremadamente bajo peso al nacer [90]. Cuando se logra el intercambio gaseoso satisfactoria y unidad respiratoria espontnea est presente al destete deben iniciarse inmediatamente por primera PIP decreciente (probablemente la ms perjudicial para los pulmones). Avoiding or Reducing Duration of Mechanical Ventilation Hay vnculos claros ahora entre MV a travs de un tubo endotraqueal y posterior desarrollo de DBP y neurodesarrollo secuelas [91]. Intervenciones de-firmado para evitar o acortar MV incluyen la terapia de la cafena, la CPAP o la ventilacin con presin positiva intermitente nasal (VPPIN) con o sin surfactante, asegure la hipercapnia permisiva y destete agresivo con la extubacin precoz. Caffeine Therapy Metilxantinas han sido utilizadas durante mucho tiempo para tratar la apnea de la prematurez y a facilitar la extubacin exitosa de MV. Hasta hace poco eran conocidos slo los beneficios a corto plazo. La cafena para el estudio de la Apnea de la prematurez (PAC) abord la cuestin de los efectos a largo plazo de la terapia neonatal cafena [92]. En uno de los ensayos ms grandes jams perinatales, 2.006 recin nacidos prematuros de peso! 1.250 g fueron asignados al azar a la cafena o placebo en los primeros 10 das de vida, continuar hasta que el mdico determina que la terapia para apnea ya no sera necesario. Los bebs que se asigna a la cafena sali de ventilacin a la semana anterior a los placebo asignado, con la correspondiente reduccin significativa en la displasia broncopulmonar (36 vs. 47%) [92]. Hubo una reduccin transitoria en la ganancia de peso durante la terapia, cmo nunca, seguimiento a 18 meses confirmados fuera mejorada - viene para bebs tratados con cafena, con menor

resultado combinado de muerte o neurodisability [odds ratio (OR) 0.77; 95% CI 0.640.93], reduccin de las tasas de parlisis cerebral (OR 0.58; 95% CI 0.390.87) y retraso cognitivo (OR 0,81; 95% CI 0.660.99) [93]. Anlisis de subgrupos de la cohorte de tapa sugiere que los bebs que estn en MV y tienen cafena comenz a primeras parecen derivar el mayor beneficio [94]. Cafena debe ser parte de la atencin de rutina para los bebs muy prematuros con SDR para facilitar la extubacin [95]. Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation VPPIN es otra prometedora nueva terapia que ayuda a mantener a los bebs prematuros off MV. Ahora hay varios estudios clnicos que muestra reduccin necesidad de reintubacin en los das siguientes la extubacin VPPIN es comparado con CPAP [96]. VPPIN puede utilizarse como el modo primario de proporcionar asistencia respiratoria con algunas pruebas de mejor resultado respiratoria [97]. Hay una heterogeneidad considerable en los mtodos empleados para ofrecer asistencia y hasta la fecha ningn estudio ha sido suficientemente alimentado para mostrar reduccin en TLP. Esperemos que se tratarn por el canadiense VPPIN prueba que est actualmente en marcha. Permissive Hypercapnia Para facilitar la extubacin anterior tambin se ha intentado tolerar mayores niveles de PaCO2 durante el destete. Aunque hay pocos datos de los ensayos clnicos para apoyar este enfoque [98, 99], los mdicos son tolerar moderada hipercapnia y acidosis respiratoria en un esfuerzo por reducir la duracin de MV. A publicado recientemente el estudio observacional de Canad mostr que la aplicacin de una ventilacin destete Protocolo result en primera antes de la extubacin y reduccin general en duracin de MV [100]. Este protocolo sugerido tolerar pH hasta 7.22 durante los primeros 5 das y hasta 7,20 posteriormente para permitir que los bebs a ser destetados de asistencia respiratoria. Aggressive Weaning and New Modes of Conventional Ventilation Una vez estabilizado en MV, los bebs con SDR deben ser agresivamente destetados hacia extubacin siempre es clnicamente seguro y tienen gases de sangre aceptable [101]. Extubacin puede ser exitosa de una presin media en las vas respiratorias de 6 a 7 cm H2O en modos convencionales y de 8 a 9 cm H2O de CDP en Oscilatoria, incluso en los bebs ms inmaduros. Mantener estables recin nacidos muy prematuros en baja tasa MV por perodos ms largos no mejoran las posibilidades de xito de la extubacin [102]. Extubacin para CPAP nasal reduce el riesgo de reintubacin (RR 0.62; 95% CI 0.49 0.77; NNT 6) [79]. Ventilacin sincronizada o desencadenado por el paciente puede acortar la duracin de MV durante el proceso de destete en los bebs muy inmaduros, pero no hay evidencia de ningn beneficio a largo plazo en trminos de supervivencia o reduccin en TLP [103]. Ventilacin de volumen especficos puede ser til evitar perjudiciales sobre distensin y reduciendo la hipocapnia, y un metanlisis de ensayos pequeos de esta intervencin muestra menor duracin de la ventilacin, reduce tasa de neumotrax y una tendencia de reduccin TLP [104]. Prophylactic Treatment for Sepsis Neumona congnita puede imitar RDS y el organismo ms frecuente es Grupo B Streptococcus (GBS), al - aunque Escherichia coli y otros organismos tambin pueden ser responsables. Por esta razn se considera buena prctica para todos los bebs con SDR por realizar cultivos de sangre, as como buscando otra evidencia de sepsis como neutropenia o una elevada protena c reactiva e iniciar terapia antibitica mientras esperan los resultados. En las mujeres que son conocidos por ser colonizadas por SGB puede reducirse el riesgo de sepsis de aparicin temprana por la administracin de profilaxis antibitica intraparto (RR: 0.17; 95% CI 0.040.74; NNT: 25), aunque ningn efecto sobre la mortalidad ha sido an demostrada [105]. Sepsis hongo es un problem a em ergente en neon atos muy prematuros y se asocia con una m ayor m ortalidad y resultado del neurodesarrollo ms pobre que la sepsis bacteri ana solo [106]. Signos de infeccin fngica suelen ser sutiles y diagnstico a m enudo se retras a por lo que muchos centros estn desarrollando protocol os de profilaxis

antifngica. La incidencia de infeccin mictica invasiva vara ampliamente, pero puede ser tan alta como el 13% de muy bajo peso al nacer, en un estudio realizad o en Italia [107], contrastando con slo el 2% de estos bebs a partir de una encuesta basada en la poblacin en el Reino Unido [108]. Fluconazol profilctico f y nistatina pueden reducir las tasas de infeccin mictica invasiva, cmo nunca, ningn estudio ha sido alimentado suficientemente para mirar los resultados a largo plazo y hay preocupacin por el uso de antimictico amplia difusin conduce a la aparicin de resistencia [109]. Hay otros factores de riesgo para la infeccin por hongo que han sido utilizados como criterios de seleccin en algunos centros para definir un grupo de alto riesgo para la profilaxis y tambin reportan resultados favorables [110]. Uno propone rgimen es f fluconazol 3 mg/kg de peso corporal dos veces por semana durante 6 semanas [111]. Supportive Care Para los bebs con SDR para tener el mejor resultado, es esencial que tengan un ptimo cuidado apoyo, incluyendo el mantenimiento de una temperatura corporal normal, adecuado manejo de fluidos, buen soporte nutricional, manejo del conducto arterioso permeable y apoyo de la circulacin para mantener una presin arterial adecuada y la perfusin tisular. Temperature Control Mtodos tradicionales utilizados para mantener la temperatura corporal en recin nacidos a trmino son ineficaces en los bebs inmaduros, por lo que se recomienda el uso de tcnicas de calentamiento adicionales. Calentadores radiantes pueden utilizarse para la accesibilidad en la UCIN, sin embargo, en comparacin con incubadoras, insensible de agua mayores prdidas incluso si se utiliza un protector de calor y la duracin de su uso debe mantenerse al mnimo [112]. En recin nacidos prematuros en incubadoras el uso de una temperatura de la piel de servo controlado a 36 C disminuye mortalidad neonatal [113]. Fluid and Nutritional Management Los ensayos aleatorios limitados disponibles no apoya la propuesta que fija el fluido y terapias de electrolito influyen el resultado en RDS. Sin embargo, en la prctica clnica un fija principios f luid ingesta rgimen generalmente se complementa con gestin individualizada, teniendo en cuenta el estado de hidratacin, cualquier cambio reciente de peso y electrolitos. Prdida de peso mximo no se correlaciona con la severidad del SDR u otras morbilidades en recin nacidos con peso al nacer de! 1.000 g [114]. Modesta restriccin de ingesta de lquidos aumenta la temprana prdida de peso, pero tiene un efecto positivo en trminos de reduccin arterioso persistente (PDA) y [115] de enterocolitis necrosante. No existe evidencia para apoyar el uso de diurticos en RDS [116]. Bebs prematuros deben ser atendidos en incubadoras con una humedad relativa alta (depende de la edad gestacional y la edad postnatal) (40 a 60%) para reducir la prdida insensible de agua. prdida de peso Una postnatal de hasta un 15% durante los ninguno de los dos primeros 5 das (2 a 4% por da) de vida es normal. Peso al nacer debe ser recuper en alrededor de 12 das. Nutricin temprana es una parte importante del plan de cuidado general para los bebs con SDR. Inicialmente, los volmenes de alimentacin enterales estar limitados, nutrientes deben darse como par - nutricin enteral para proporcionar suficiente energa y aminocidos para evitar un balance negativo y para promover el crecimiento temprano por aumentar la retencin de nitrgeno y la sntesis de protenas [oracional]. Primeros ensayos aleatorizados mostraron que la nutricin parenteral mejor la supervivencia en un 40% en los bebs de gestacin 28 a 30 semanas de con RDS y est asociada a una estancia hospitalaria ms corta [120, 121]. Requerimientos de nutricin completa para glucosa, aminocidos y lpidos pueden ser segura comenz el primer da de vida y progresivamente mayor a 3.5 g/kg/da de aminocidos y 2.53.0 g / lpidos kg/da [122126]. Para mantener normoglycaemia y promover un crecimiento ptimo, deben darse hidratos de carbono en forma de glucosa en el rango de 618 g/kg/da. Solucin dextrosa al 10% a 100 ml/kg ofrece 10 g/kg de glucosa. En su propio Esto suministra 40 energa kcal/kg, que es apenas suficiente para mantener la tasa metablica basal desde el primer da. Crecimiento requerir hasta 110 kcal/kg energa adems de protena [127]. Tolerancia para los lpidos intravenosos debe controlarse ya que su uso se asocia con aumento de la resistencia vascular pulmonar y dearrugada oxigenacin [128]. Tan pronto como posible, un mnimo de alimentacin

enteral o 'trficas', usando ^ 20 ml/kg/da de leche materna, debe proporcionarse para mejorar la maduracin y la funcin del tracto gastrointestinal, para disminuir la intolerancia y el tiempo para la alimentacin enteral completa, aumentar la ganancia de peso y acortar la hospitalizacin [129, 130]. Una revisin Cochrane no muestra ningn aumento en el riesgo de enterocolitis con alimentacin trfica temprana [131] necrosante. Alimentacin agresiva temprana ha sido recomendada por algunos [122, 126] al dficit de peso re duce en momento de hospital descarga [124]. Maintenance of Tissue Perfusion Hipotensin as como sangre sistmica baja f baja es factores importantes para determinar la perfusin tisular pobre y puede estar relacionada con una lesin cerebral [132]. Hay una falta de datos para determinar los valores aceptables de presin arterial normal [133, 134], pero muchos mdicos como un objetivo de la gua para mantener la presin arterial media por encima de la edad gestacional en semanas. En el recin nacido prematuro, presin arterial y la sangre sistmica f baja no son correlacion positivamente especialmente durante la circulacin de transicin en los 3 primeros das de vida [135]. Perfusin tisular pobre puede determinarse por signos clnicos como pulso, tiempo de llenado capilar y color, aunque estos no siempre son confiables. Otras medidas como la salida de orina insuficiente y la presencia de acidosis metablica significativa son ms vlidas, pero estos sntomas a menudo se retrasan. Mesita de noche ecocardiografa y espectroscopia de infrarrojo cercana (NIRS) ahora estn siendo utilizadas en algunos centros para determinar mecanismos de sangre sistmica baja f baja y evaluar con mayor precisin la oxigenacin del tejido cerebral deficiente [136]. F baja sangre sistmica baja e hipotensin durante RDS pueden estar relacionadas a hipovolemia, ductus grandes de izquierda a derecha o derivaciones atriales o disfuncin miocrdica. Conociendo la causa puede indicar la opcin ms adecuada de tratamiento. Expansin de volumen con solucin salina normal de 10 a 20 ml/kg, en lugar de coloide, puede ser considerada como tratamiento de primera lnea cuando se confirma la hipovolemia o si la causa no est claramente establecida [137, 138]. Inhibidores de la ciclooxigenasa deben considerarse cuando existe mala perfusin y existe un gran shunt de izquierda a derecha a travs del conducto. La dopamina es ms efectiva que la dobutamina tratar la hipotensin en recin nacidos a trmino pre-en trminos de resultados a corto plazo [139], al - aunque dobutamina puede ser una opcin ms racional en la configuracin de disfuncin miocrdica y sangre sistmica baja f baja. Hidrocortisona tambin puede utilizarse para el tratamiento de la hipotensin despus de que haya fallado el tratamiento convencional [140, 141]. Se necesitan ms estudios para definir la perfusin tisular y averiguar cmo tratamiento de la hipotensin arterial influye en los resultados de corto y long term.

Management of Persistent Ductus Arteriosus P DA puede proporcionar problem as clnicos para recin nacidos m uy prem aturos con SDR. Indom eta profilctica reducir PDA y hem orragia intraventricular, pero no existe diferencia en el resultado a plazo [142]. Indom etacina o ibuprofeno puede utilizarse para prom over el cierre del ductus cuando signos tem pranos de PD A com o la hipotensin (especialm ente baja presin arterial diastlica) presiones de ancho de pulso. La eficacia de la indom etacina y el ibuprofeno son equivalentes, aunq ibuprofeno es asociado con una m enor tasa de efectos adversos renales [143]. En la actualidad insuficiente evidencia de beneficio a corto plazo o m ejores resultados a largo plazo cuando P D tratam iento con indom etacina, ibuprofeno o ligadura quirrgica, aunque existe una asociacin obser entre la ligadura quirrgica y un m ayor riesgo de largo plazo adversa efectos [144]. Segn anlisis hoc de un ensayo aleatorio, ligadura profilctica del P DA dentro de las 24 h del nacim iento aum en riesgo de displasia broncopulm onar [145]. Miscellaneous Algunos aspectos de la gestin de RDS surgen con frecuencia, pero es importante ser consciente de ellos. RDS puede ocurrir en bebs nacidos cerca o a trmino, especialmente

si naci por cesrea electiva antes de las 39 semanas de gestacin. RDS debe considerarse como diagnstico diferencial en cualquier beb con dificultad respiratoria precoz y tratamiento con surfactante, considerado como parte de la administracin [3, 146]. Algunos recin nacidos a trmino con RDS pueden sufrir de protena surfactante b o deficiencia de ABCA3. Estos, especialmente el primero, son extremadamente raros y estos bebs necesitan atencin especializada que est fuera del alcance de este artculo. A plazo y a corto plazo bebs RDS pueden asociarse con hipertensin pulmonar persistente. Estos bebs se benefician de la terapia de xido ntrico inhalado [147]. Esto tambin ha sido administrada a los bebs prematuros en un intento de reducir la disparidad entre la ventilacin perfusin y disminuir la inflamacin pulmonar [48]. En contraste con los recin nacidos a trmino, varios grandes estudios controlados aleatorios de xido ntrico inhalado en recin nacidos prematuros han podido demostrar beneficios claros en trminos de supervivencia o reducido TLP [148]. Los bebs prematuros con SDR ocasionalmente desarrollan hemorragia pulmonar masiva, especialmente en presencia de una gran PDA. Terapia de reemplazo con surfactante adicional puede ser til en este ajuste para contrarrestar la inhibicin del surfactante por la sangre y mejorar la oxigenacin, aunque no hay ningn buen ensayo aleatorio para apoyar este [149]. Tratamiento con surfactante ha sido administrado tambin ms tarde en el curso de la enfermedad respiratoria, en bebs con displasia broncopulmonar en evolucin y se producen mejoras en la oxigenacin pero este efecto no se mantiene [59, 150]. Finalmente, las recomendaciones explicadas en detalle en la atencin prenatal, estabilizacin de la sala de partos, asistencia respiratoria y surfactante y atencin de apoyo se resumen en la tabla 3.