EXPLORACIN

CARDIOCIRCULATORIA

Manual de Ecografa Clnica IIIManuales de Ecografa Clnica

III Curso Bsico de Ecografa en Medicina de Emergencias
S.Domenech de Frutos,

C u r s o S t a r a l D a 2 9 - 3 1 n o v i e m b r e 2 0 1 2

Manuales de Ecografa Clnica Exploracin cardiovascular

Curso Star al Da III Curso Bsico de Ecografa en Medicina de Emergencias

S. Domenech de Frutos

Manuales de Ecografa Clnica. Exploracin abdominal by S. Domenech de Frutos, is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 3.0 Unported License Usted es libre de:

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NDICE

LA EXPLORACIN ECOGRFICA EN URGENCIAS

S. Domnech De Frutos

El concepto de exploracin ecogrfica urgente

La exploracin ecogrfica trans-torcica del corazn, es una exploracin realizada por un mdico de urgencias, intensivos o anestesia, con el objeto de responder dudas clnicas especficas. - Tiene un carcter descriptivo - Presenta una valoracin cualitativa rpida - Es una tcnica no invasiva - Se obtienen resultados inmediatos

Otros aspectos
El entrenamiento previo es fundamental Su uso frecuente y continuado (experiencia) aportar valor a los resultados La exploracin persigue fundamentalmente una valoracin cualitativa y no cuantitativa

Qu NO hace una exploracin ecocardiogrfica en urgencias y emergencias

Reemplazar la clnica Constituir un estudio ecocardiogrfico reglado (realizado por Cardilogos entrenados)

Escenarios clnicos
Trauma torcico Shock hipotensivo Dolor torcico Disnea Actividad elctrica sin pulso

Objetivos especficos
Deteccin de derrame pericrdico Evaluacin de la funcin sistlica global Evaluacin del volumen intra-vascular Gua para pericardiocentesis Confirmacin de localizacin del cable del marcapasos

No evala una exploracin ecogrfica urgente:

Valvulopatas Masas intra-cardacas Trombos en VI Anormalidades selectivas en el movimiento de paredes Diseccin Artica Endocarditis Como regla general, recomendamos revisar el documento publicado por WINFOUS en el que se hace alusin a los niveles de entrenamiento con su cuerpo de conocimiento especfico, y que permitir en un futuro no muy lejano, comunicarnos adecuadamente entre distintas especialidades, considerando los lmites de cada explorador y de cada exploracin. De nuevo expresamos nuestra premisa, en toda

exploracin o estudio ecogrfico, sea quien sea el que la realice, el protagonista siempre ser: EL PACIENTE. Durante el proceso de entrenamiento y aprendizaje de la ecocardiografa, compartimos y seguimos el planteamiento de la organizacin WINFOCUS, cuya pirmide de conocimiento adjuntamos (World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound)

RESUMEN DE RESULTADOS VALIOSOS DE UNA EXPLORACIN ECOCARDIOGRFICA REALIZADA EN URGENCIAS

Contractilidad global (cualitativa) Tamao de las cmaras cardacas (cualitativo) Derrame / Taponamiento cardaco Acumulacin de cogulos en cmaras

Aporte de la valoracin de la funcin del VI

Utilidad: - Hipotensin de etiologa desconocida - Disnea - Dolor torcico - Pobre contractilidad en VI - Aporte del tamao de las cmaras - Por ejemplo en trombo-embolismo pulmonar

 Obsrvese en la imagen el aumento de tamao evidente del VD (RV), al compararlo con el VI (LV)

Al finalizar este captulo deber ser capaz de:

Conocer los fundamentos de la ecocardiografa Conocer y explorar los cortes bsicos para interrogar ecogrficamente al corazn Conocer el protocolo FATE Realizar una exploracin ecocardiogrfica cualitativa

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PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN
El tipo de transductor preferido en la exploracin cardiolgica debe disponer de una frecuencia entre 1-5 MHz, y de una pequea huella ecogrfica (phased array).

- La colocacin y manejo del transductor difiere segn la anatoma del paciente y la posicin del corazn en el trax (Ej: Pacientes con patologa crnica respiratoria suelen tener el corazn ms verticalizado) - La alineacin y rotacin en los cortes debe hacerse con movimientos sutiles y precisos - NUNCA realizar ms de un movimiento a la vez - Pequeos cambios en la manipulacin del transductor generarn grandes cambios en la imagen - NUNCA separar la mirada de la pantalla - Aplicar suficiente gel sobre el transductor, recordar que la superficie de contacto es pequea y nos quedaremos sin gel rpidamente en el aprendizaje, es preferible limpiar primero el trax del paciente y luego volver a colocar gel en el transductor. - Siempre tener en cuenta dnde se encuentra el marcador de orientacin en la pantalla, en nuestra metodologa siempre estar a la IZQUIERDA del paciente, a la DERECHA en la pantalla

Movimientos del transductor en exploracin ecocardiogrfica

(Explicados en el captulo 4 )

Alineacin
colocando el transductor segn las referencias para el corte deseado Este movimiento tiene como objetivo nuestra orientacin anatmica

Rotacin

 en sentido de las agujas o en contra de las agujas del reloj)

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Este movimiento tiene como objetivo optimizar la imagen para interrogar diferentes zonas cardacas

Inclinacin
De arriba abajo, o de lado a lado Este movimiento permite tanto la optimizacin de la imagen, como la interrogacin de diferentes estructuras anatmicas

Desplazamiento
Se realiza sin despegar el transductor del trax Este movimiento tiene como objetivo fundamental cambiar la zona de abordaje de un espacio

intercostal a otro.

Colocacin del paciente

- Decbito supino para explorar ventana subcostal - Si es posible, colocarlo en decbito lateral izquierdo para explorar ventanas supraesternal y apical, si no es posible, podramos colocar 2 almohadas debajo de su hombro derecho - Si podemos levantar el brazo izquierdo y colocarlo flexionado detrs del cuello del paciente abriremos an ms los espacios intercostales (para valoracin de ventana apical)

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LAS VENTANAS DE EXPLORACIN

Sonoanatoma cardiaca en el paciente urgente Las ventanas ecogrficas hacen referencia a las vistas ecogrficas del corazn, que permiten ciertas regiones anatmicas del trax. 1. Ventana sub-costal o sub-xifoidea 2. Ventana para-esternal ( que permite visualizar 2 ejes longitudinales: largo y corto) 3. Ventana Apical (en este curso aprenderemos a visualizar y valorar los cortes de 4 y 5 cmaras)

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1 LA VENTANA SUB-XIFOIDEA
ES UN CORTE IMPRESCINDIBLE POR SU RPIDO ACCESO, PARA DESCARTAR DERRAME PERICRDICO. El lbulo izquierdo es la ventana acstica Hay que tumbar el transductor sobre la regin sub-xifoidea, procurando que no quede ningn dedo entre este y la piel La marca del transductor apuntar hacia la izquierda

TCNICA DE EXPLORACIN
Colocar el transductor 2-3 cms debajo del apndice xifoides - Apuntar con el transductor hacia la clavcula izquierda - La marca del transductor a las 3:00 hrs - Coloque la palma de la mano sobre el transductor - La profundidad ser de 16-24 cms - Si es posible, pdale al paciente que flexione sus rodillas (esto permitir relajar la musculatura

abdominal)

SONOANATOMA DE LA VENTANA SUBXIFOIDEA

Hgado: Lo veremos en la parte superior de la imagen (anterior). Es la ventana ecogrfica ya que su estructura transmite muy bien los ultrasonidos. -Diafragma: Es la lnea hiperecoica que separa el hgado de las cavidades derechas del corazn. La veremos desplazarse con los movimientos respiratorios.

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-VD: Descansa sobre el diafragma. La ventana subcostal de 4 cmaras tambin permite estimar el tamao del VD y compararlo con el tamao del izquierdo. -VT: Localizado entre el VD y la AD. Si se utiliza el Doppler Color se podr descartar regurgitacin tricuspdea e incluso la presin sistlica del ventrculo derecho (Esto excede los objetivos del presente curso). - SIV: Muy bien visualizado en esta ventana -VI: Se puede ver la pared lateral, con esto y el SIV podemos hacernos una idea de la funcin del VI

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2 LA VENTANA PARAESTERNAL
2.1 EJE PARAESTERNAL LARGO
- Colocar el transductor entre el 3 y 4 espacio intercostal izquierdo - La marca del transductor deber apuntar hacia el hombro derecho del paciente (10:00 hrs) - La profundidad hay que ajustarla entre 12 y 16 cms - Si la intencin es descartar derrame pericrdico, la profundidad hay que ajustarla entre 20 y 24 cm.

SONOANATOMA DEL EJE PARAESTERNAL LARGO

VD: El ventrculo derecho est en la parte superior de la imagen, es decir, prcticamente se toca con el transductor. Se puede valorar cualitativamente el dimetro del VD, si este es mayor a 2/3 del dimetro del VI se puede sospechar una dilatacin del VD. Tambin sirve para hacerse una idea de la contractilidad del VD. Ventrculo izquierdo ( VI )Es la mejor vista para medir el tamao y grosor de las paredes del VI. VM: Esta es la mejor imagen para ver la estructura de la vlvula mitral. Se puede ver la valva anterior en la parte superior de la imagen y la valva posterior en la parte inferior de la imagen. Si se utiliza el doppler color se podra interrogar a la vlvula para descartar regurgitacin mitral.

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Ao: Se puede ver la apertura de las valvas articas. Se puede sospechar de estenosis artica en presencia de calcificaciones en las valvas (cuando se aprecian gruesas e hiperecoicas), o si se aprecia restriccin en su apertura. Con el doppler color se puede interrogar la VAo para descartar regurgitacin artica. SIV y PP: Ayudar a valorar su grosor y contractilidad. Ao: Se puede valorar la raz artica, medir el anillo artico, y la dimensin de la raz artica. Las paredes articas deben ser paralelas. AI: Debe tener prcticamente el mismo dimetro que la raz artica. Ao descendente: Esta imagen nos ayudar a distinguir un derrame pericrdico de uno pleural. Pericardio: En esta vista es la estructura ms hiperecoica. Esta es la mejor imagen para distinguir un derrame pericdico de uno pleural.

Resumen del eje paraesternal larg

VENTRICULO IZQUIERDO (VI) VENTRCULO DERECHO (VD) PARED POSTERIOR (PP) SEPTUM INTER-VENTRICULAR (SIV) AORTA DESCENDENTE (Ao) VLVULA ARTICA (VA) VLVULA MITRAL (VM) Valorar tamao y contractilidad Valorar su tamao y contractilidad Grosor y movimiento Grosor y movimiento Calibre Movimiento, apertura y calcificaciones Movimiento, apertura y calcificaciones

2.2 EJE PARAESTERNAL CORTO

Cmo mover el transductor para obtener este corte
Desde el eje largo paraesternal, rote el transductor 90 en el sentido de las agujas del reloj : La marca del transductor apuntar al hombro izquierdo del paciente ( 14:00 hrs) Barremos en abanico de arriba hacia abajo, para interrogar 3 zonas: - Artica - Mitral - Papilar

2.2.1 Primer Corte del eje paraesternal corto (sobre vlvula Artica)
La marca apunta al hombro izquierdo del paciente (14:00 hrs)

 La visin que tendremos ser la siguiente:

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-Debemos inclinar el transductor en direccin al hombro derecho del paciente (recordar que la marca debe estar apuntando al hombro izquierdo del paciente) - Profundidad (Depht) ideal: 12-16 cms.

2.2.2 Segundo corte del eje corto paraesternal (sobre vlvula mitral)
- Manteniendo el transductor en el primer corte, inclnelo ligeramente hacia abajo, hasta visualizar la vlvula mitral (esta imagen es conocida como boca de pez o fish-mouth) - El transductor estar completamente perpendicular al trax - Profundidad ideal: 12-16 cms

Resumen de lo que hay que valorar en el eje corto paraesternal sobre vlvula mitral
VENTCULO DERECHO SEPTO INTRVENT. VENTRCULO IZQUIERDO VLVULO MITRAL Tamao y contractilidad Aspecto en sstole y en dastole Contractilidad Apertura y calcificaciones

2.2.3 Tercer corte en eje corto paraesternal (msculos papilares)

18 hacia el flanco izquierdo del paciente - Profundidad ideal: 12-16 cms

- Partiendo desde el corte anterior (VM), incline levemente el transductor

Qu podemos valorar en este corte: VD SIV VI Tamao y funcin Silueta en sstole y en distole Tamao y funcin

Resumen grfico de los cortes en eje corto para-esternal

3 LA VENTANA APICAL

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Se coloca el transductor en el apex (localizndolo primero por palpacin) - La marca del transductor apuntar a las 03:00 hrs - La profundidad ser de 14-18 cms - Se harn 2 cortes:

3.1 Corte para visualizar 4 camaras

Qu podemos valorar en este corte? Tamao y caractersticas de las 4 cmaras, las vlvulas aurculo-ventriculares, la movilidad del septum interventricular y de la pared lateral.

3.2 Corte para visualizar 5 cmaras

- Partiendo del corte de 4 cmaras,

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incline el transductor hacia arriba, hasta que la vlvula artica (Va), aparezca en la imagen - La marca del transductor sigue orientada a las 3:00hrs

-Profundidad ideal: 14-18 cms Resumen de lo que se puede valorar en el corte de 5 cmaras VAo VI VD AI AD Movilidad y regurgitacin (con doppler) Acortamiento Acortamiento Aspecto Aspecto

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ASPECTOS CLNICOS DE LA EXPLORACIN ECOGRFICA CARDIOCIRCULATORIA EN URGENCIAS

1. ESTIMACIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL A TRAVS DE LA VENA CAVA INFERIOR

La visin ecogrfica de la vena cava puede dar al clnico una visin rpida del estado hemodinmico de un enfermo pues nos aporta parmetros indirectos de su presin venosa. La visin ecogrfica de la vena cava podemos encontrarla desde la ventana subcostal y con la vista de 4 cmaras (sub-xifoidea): 1. 2. 3. 4. Buscamos la ventana subxifoidea Rotamos el transductor 90 en contra del sentido de las agujas del reloj La marca del transductor apuntar ahora a las 12:00 hrs La profundidad ideal: 16-24 cms

Es fundamental ver entrar la vena cava inferior (VI ) al ventrculo derecho esto confirmar que no estamos confundindola con la aorta abdominal

El dimetro de la VCI hay qye medirlo a 20-30 mm antes de su entrada a la aurcula derecha

Qu valorar
Cambio del calibre de la VCI con los movimientos respiratorios, la variacin del calibre en condiciones normales debe ser > 50% durante la inspiracin.

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Recuerdo grfico fisiolgico de la bomba torcica

Valoracin del calibre de la vena cava inferior en modo M

Tambin podemos valorar su calibre con el Modo M: Siguiendo el ciclo respiratorio y comparando el menor con el mayor de los dimetros (Hay que ser muy cuidadosos para mantener la VCI en el plano antes de interrogarla en modo M, adems de que lo hagamos a 20-30 mm de su entrada a la aurcula En la imagen, podemos ver la variacin del calibre en condiciones normales (> 50% durante la inspiracin)

Utilidad clnica

Para obtener una evaluacin indirecta de la presin venosa central Dimetro < 12 mm PVC < 10 mmHg Dimetro 12-20 mm PVC 10 - 15 mmHg Dimetro > 20 mmHg PVC > 15 mmHg

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2. VALORACIN DEL PERICARDIO

Es la estructura MS importante que debemos saber reconocer nada ms colocar el transductor en el trax del paciente, por lo que es FUNDAMENTAL y REQUISITO INDISPENSABLE aprender a

reconocerlo

Histolgicamente, el pericardio es un estructura en forma de saco, que rodea al corazn y est constitudo por un pericardio fibroso y otro seroso, este ltimo a su vez constitudo por una capa parietal externa (unida al pericardio fibroso), y otra capa visceral interna (unida al epicardio) Ecogrficamente se ve como una estructura hiperecognica que rodea toda la silueta cardaca, siendo el espacio pericrdico virtual, en ocasiones puede objetivarse lquido pericrdico (fisiolgico < 50 ml) que permitir visualizar claramente el pericardio, como cualquier lquido, ecogrficamente tiene un aspecto anecognico, esto ayuda a diferenciar el pericardio visceral del pericardio parietal. No obstante, cualquier imagen anecoica que rodee al corazn debe ser considerada suceptible de derrame pericrdico hasta que no se demuestre lo contrario, se realice un ecocardiograma reglado, o se disponga de la suficiente experiencia para, de forma cualitativa, interpretar la imagen como NO significativa. En la visualizacin de un derrame pericrdico, hay que cerciorarse de que la imagen anecoica est presente no slo por delante del corazn, sino tambin por detrs de este, es decir que lo rodea, en caso contrario podr confundirse con un cojinete graso amplio.

Aspecto ecogrfico de un derrame pericrdico:

En eje para-esternal largo

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En vista sub-xifoidea En ventana apical

Cmo diferenciar el derrame pericrdico de un derrame pleural

En el siguiente esquema de corte paraesternal, se puede observar como toda aquella imagen anecognica que se encuentre por delante de la aorta ascendente, se considerar dependiente de espacio pericrdico, mientras que toda aquella que se encuentre por detrs se considerar dependiente de espacio pleural.

3. VALORACIN DEL TAPONAMIENTO CARDIACO

Es un concepto clnico, por tanto, derrame pericrdico NO significa taponamiento cardaco

Qu resultados de la exploracin ecocardiogrfica puede sostener la sospecha clnica de taponamiento cardaco

1. Colapso de cmaras derechas 2. Movimiento paradjico del septum 3. VCI llena y rgida (sin cambios con movimientos respiratorios)

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PROTOCOLO DE EXPLORACIN FATE

(Focus Assessed Transthoracic Echography) En este curso utilizaremos el protocolo de exploracin diseado por el Dr. Sloths , que por su simplicidad permitir, de una forma rpida y precisa, explorar ecogrficamente el corazn de un paciente con patologa aguda.

Existe un trptico patrocinado por la empresa GE que se entrega durante el desarrollo del curso

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PROTOCOLO F.E.E.L Y F.E.E.R

Focused Echocardiography Evaluation in Life Support) y FEER Focoused Echocardiography Evaluation in Ressucitation
S. Domnech De Frutos

INTRODUCCIN
Este captulo est basado en el trabajo de Breitkreutz, Walcher, Florian y Seeger en la unin de los departamentos de: Anestesiologa, Cuidados Intensivos, Ciruga del Trauma y Cardiologa, del Hospital Universitario de Johann-Wolfgang-Goethe. Frankfurt am Main, Alemania Estos protocolos hacen referencia a una sistemtica de exploracin dirigida a pacientes en situacin de parada cardio-respiratoria ( el FEEL) y peri-parada ( el FEER). No obstante, en muchas publicaciones y textos encontraremos al protocolo FEER como una formalizacin de aplicacin especfica del protocolo FEEL. Las situaciones especficas para las que se han probado son las siguientes: FEEL (Situaciones periparada cardio- respiratoria) Trauma penetrante o cerrado Situaciones post-quirrgicas cardacas Shock de origen desconocido FEER ante PCR (Situaciones de parada cardio- respiratoria) Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP) Sospecha de taponamiento cardaco Deteccin temprana de Retorno Espontneo de Circulacin (REC) Asistolia Eficaciona de la RCP Efectividad de las compresiones torcicas

Paciente inconsciente y sin respuesta Disnea aguda severa (sncope y TVP) Infarto Agudo de Miocardio Patologa de grandes vasos

Inicio y adaptacin al tratamiento vaso- presor Llegados a este punto, en este captulo desarrollaremos el procolo FEER como resultado final del uso y aplicacin especfica del ecgrafo durante una de las situaciones ms extremas y difciles a las que se debe enfrentar cualquier mdico que tenga dentro de sus funciones la atencin del paciente crtico, la Parada Cardio-Respiratoria, y dejaremos el resto de situaciones (expuestas en la columna del FEEL), para un captulo posterior, en el que abordaremos el uso del ecgrafo en el BOX de crticos.

Caractersticas del ecgrafo ideal para situaciones de Parada o Peri-parada cardio-respiratoria

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El ecgrafo que se va a utilizar en un box de crticos debe reunir al menos la siguientes caractersticas: 1. Encendido rpido 2. Sonda sectorial con footprint pequeo (ecocardio) con frecuencia de trabajo entre 2-6 MHz 3. Pequeo tamao 4. Pantalla con alta resolucin 5. Capacidad de grabacin de imgenes en tiempo real 6. Fcilmente movilizable 7. De limpieza fcil y rpida 8. Robusto

Utilidad del ecgrafo en una Parada Cardio-Respiratoria (PCR)

La principal utilidad del ecgrafo en una situacin tan compleja y estresante como una PCR, est dirigida a responder dos preguntas, una con carcter diagnstico: existe actividad cardaca?, y otra con carcter pronstico: se puede tratar la causa de la PCR?, para esta ltima es indispensable recordar las principales causas por las que una RCP no haya conseguido la recuperacin del pulso a pesar de estar haciendo todo correctamente (recordar las 6 H y las 6 T). Venga va, una ayudita LAS 6 H Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hiper / Hipo potasemia Hipotermia Hiper / Hipoglucemia Ante una PCR, el tiempo es ORO, por lo que la evaluacin ecocardiogrfica deber concordar con las interrupciones que necesariamente se realizarn cada 2 minutos, que coincida con comprobacin del pulso, y con una interrupcin que en ningn caso debe superar los 10 segundos LAS 6 T Taponamiento Txicos Tensin Neumotrax Trombosis (coronaria) Tromboembolistmo (pulmonar) Trauma

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SE DEBE EVITAR LA INTERRUPCIN DEL MASAJE CARDACO POR EL HECHO DE REALIZAR UNA EXPLORACIN ECOCARDIOGRFICA, HAY QUE PRIORIZAR Y MANTENER LO QUE SE SABE QUE FUNCIONA

PROTOCOLO FEER
(sistemtica, metodologa y orden en la exploracin ecocardiogrfica ante una PCR)

Se consideran 10 escalones para completar la sistemtica de exploracin, en estricto orden: 1. Ante una PCR, debern cumplirse al menos 5 ciclos (o 2 minutos) de RCP de alta calidad, antes de realizar una interrupcin del masaje cardaco.

2. Tener preparado el ecgrafo, esto implica, tenerlo encendido con el transductor adecuado, y una profundidad de 20 cms.

3. Adecuarse a la situacin y contexto de la PCR, la exposicin adecuada de la ventana de exploracin, colocarse en el lugar ms accesible al paciente, con un fcil acceso al panel de control del equipo, y una retirada inmediata que permita el reinicio de las maniobras de RCP.

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4. Advertir al equipo: Estoy preparado para ecocardio, mientras se sujeta el transductor con gel en su cabezal. 5. Colocar el transductor sobre la regin subxifoidea

6. El lder del equipo ordenar la detencin de las maniobras de RCP para realizar la exploracin ecocardiogrfica mediante una cuenta regresiva diciendo: Interrumpiremos la RCP para

comprobacin de pulso y ecocardio en 10, 9, 8, 7, etc hasta llegar a 0. 7. Al tener colocado el transductor, existen 2 escenarios posibles condicionados a la disposicin de: - 3 segundos para localizar y visualizar el corazn, si esto no es posible en esos 3 segundos, se deber reiniciar la RCP durante otros 5 cilcos (o 2 minutos), para poder volver a detener las maniobras, utilizando en esa ocasin una ventana diferente. - Si durante los anteriores 3 segundos se localiza y visualiza el corazn, se dispondr de 7 segundos ms como mximo, para interpretar, grabar e imprimir lo que se est

visualizando.

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8. Una vez iniciada la interrupcin del masaje cardaco, y mientras se est realizando la exploracin ecocardiogrfica, un componente del equipo de reanimacin (previamente escogido y aleccionado al respecto), siguiendo un reloj contar en voz alta hasta 10 segundos mientras toma el pulso central simultneamente. (Recordar: No se debe interrumpir el masaje cardaco ms de 10 segundos para la comprobacin del pulso, por lo que se dispone de dicho tiempo para realizar la exploracin ecocardiogrfica)

9. Reiniciar la RCP

10. Se comunicarn los hallazgos al equipo de reanimacin y se asumirn los cambios del manejo teraputico, si los hallazgos son considerados relevantes o especficos, considerndose estos como: - Movimiento cardaco presente o ausente - Derrame pericrdico - Sospecha de TEP - Hallazgos no concluyentes o imagen deficiente - Necesidad de repetir la exploraci

Cundo se debe repetir la exploracin?

- Intento anterior fallido - Imagen de baja calidad - Seguimiento de intervenciones realizadas despus de hallazgo en exploracin ecocardiogrfica anterior - Valoracin del pronstico de la RCP - nicamente cuando se considere necesario

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Resumen analtico de los escalones del protocolo FEER

Fases Avisar, Ordenar, Actuar, Comunicar 1) Inicio inmediato de RCP segn el protocolo habitual asegurando 5 ciclos de RCP R 2) AVISAR al equipo de RCP: Me estoy preparando para hacer la ECO F

RCP de alta calidad, preparacin e informacin 3) Preparar el ecgrafo y probarlo 4) Ubicarse y colocar el equipo en la posicin ms cercana, exponer la del equipo zona del paciente en la que se realizar la exploracin ecocardiogrfica, y que permita el menor estorbo posible) 5) Avisar al equipo de RCP que, cuando estn listos, comience una cuenta regresiva de 10 segundos para realizar la exploracin ecocardiogrfica, aprovechando para tomar el pulso 6) ORDEN: Interrumpimos al final de este ciclo para ecocardiografa E Ejecucin de la exploracin 7) Colocar el transductor sobre la regin suxifoidea mientras se ecocardiogrfica y administran las ltimas compresiones del ciclo obtencin de imagen 8) Realizar una exploracin por dicha ventana lo antes posible. Si no se logra ver el corazn en 3 segundos, reanudar la RCP durante 5 ciclos ms, despus de los cuales se har un nuevo intento por dicha ventana o por la paraesternal 9) Si se logra visualizar el corazn en los primeros 3 segundos, R disponemos de 7 segundos ms para grabar lo que se ve en la pantalla del ecgrafo, despus de lo cual se dar la ORDEN: Reanudar la RCP

Reanudacin de la RCP

10) Comunicar los hallazgos al equipo de RCP mientras continan las maniobras: movimiento de las paredes, funcin de bomba, parada I Interpretacin y toma de cardaca, derrame pericrdico masivo, hallazgos no concluyentes, decisiones sospecha de TEP, sospecha de hipovolemia, toma de decisiones segn hallazgos

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Valor de los hallazgos de la exploracin ecocardiogrfica en situaciones de peri-parada cardio-respiratoria o PCR

Hallazgos posibles Impresiones diagnsticas (cualitativas)

Movimientos de las paredes: o hay movimiento: Asistolia, AESP, otras arritmias) Funcin de bomba disminuda Insuficiencia miocrdica Circulacin presente vs PCR confirmada

Paredes hiperdinmicas (kissing): disminucin de llenado de cmaras Hipovolemia derechas por taquicardia. VD aumentado de tamao Derrame pericrdico (pequeo o masivo) Hallazgos no concluyentes Sospecha de TEP Con o sin taponamiento Ningn diagnstico

Resumen del captulo

- Las compresiones son una de las pocas intervenciones con slida evidencia de eficacia en PCR, por lo que minimizar sus interrupciones debe ser nuestra divisa. - El ecgrafo tiene aplicaciones especficas durante el manejo de las situaciones peri-PCR, o durante la PCR

Al terminar este captulo, el alumno estar en capacidad de:

1. Conocer los fundamentos de la aplicacin del protocolo FEER 2. Saber cmo y cundo utilizar el ecgrafo ante un paciente crtico, en situacin de PCR o peri-PCR 3. Reconocer lo imprescindible de conocer el protocolo de Soporte Vital Avanzado, para que el uso del ecgrafo tenga sentido

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UTILIDAD DEL ECGRAFO ANTE EL PACIENTE EN SHOCK o hipotensin sin etiologa clara (protocolo RUSH y CAUSE exam)
S. Domnech De Frutos

Aunque est muy lejos de los objetivos de este manual, el entrar en mecanismos fisiopatolgicos o recomendar guas diagnstico/teraputicas, es inevitable partir de unas premisas que permitan introducir una nueva herramienta en el manejo de un paciente especialmente frgil e inestable. Entendemos la situacin crtica como aquel paciente que presenta una enfermedad aguda con compromiso vital, pero con posibilidades de recuperacin. Por regla general e independientemente de la etiologa, la situacin que define a un paciente como crtico, es el compromiso hemodinmico, que puede ser su carta de presentacin o simplemente producto del fracaso de los mecanismos compensadores (SHOCK), o de los esfuerzos teraputicos (acertados o no). En el presente captulo, partiendo del carcter bsico de este manual, se comentan diferentes protocolos que, aunque con poco recorrido, han demostrado la utilidad y potencialidad del uso del ecgrafo en situaciones tan desconcertantes e impredecibles como el shock o la hipotensin de origen desconocido.

El protocolo RUSH (Rapid Ultrasound for Shock / Hypotension)

Weingat, Duque, Nelson (mdicos ecografistas) MD RDMS (Registerd Diagnostic Medical Sonograppher) acreditacin de la ARDMS (American Registry for Diagnostic Medical Sonography) RUSH es el resultado del esfuerzo por unir diferentes tcnicas y protocolos utilizados en la ltima dcada por mdicos NO radilogos, y su diseo est fundamentado en el uso de ecgrafos porttiles a pie de cama del paciente.

Objetivo principal del RUSH

Evaluar y ayudar a clasificar los distintos tipos de SHOCK.

Qu evala el RUSH
- Corazn - VCI - FAST - Pleuro-pulmonar - Aorta La nemotecnia que se utiliza en ingls es: HI-MAP (Heart, IVC, Morrison, Ao, Pneumotrax)

Elementos hemodinmicos que evala

- Capacidad de la bomba cardaca - Tanque - Tuberas (grandes vasos) La Bomba (Corazn) Se debe explorar por 3 ventanas (paraesternal corto y largo, apical y sub-xifoidea), evaluando cualitativamente la contractilidad del ventrculo izquierdo (VI), esto permitir rpidamente conocer el estado o la funcin real de la bomba cardaca. Se deja claro que no se trata de cuantificar, sino

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de caracterizar mediante la interpretacin de la dinmica cardaca. Tambin permite caracterizar el tamao del VD.

Objetivos:
1) Evaluar la capacidad del corazn para manejar los lquidos que se administren, y cundo procedera iniciar la infusin de vasopresores 2) Descartar derrame pericrdico, recordando que derrame pericrdico NO ES IGUAL a taponamiento cardaco. Si clnicamente se establece que el paciente est taponado, esta exploracin tendr carcter diagnstico/teraputico, al servir para realizar una pericardiocentesis eco-dirigida 3) Evaluar el ventrculo derecho (VD), asumiendo aumento de presin si su tamao es mayor al del VI.

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Aspecto ecogrfico de las 4 condiciones que con mayor rapidez se pueden valorar por ventana apical

El tanque (medicin indirecta de presin venosa central)

La exploracin de la VCI (ver captulo de exploracin ecogrfica del corazn), hace referencia a la capacitancia del sistema venoso (presin venosa central)

Objetivos:
- Evaluar la vena cava inferior en su entrada al VD - Determinar sus cambios de calibre en relacin con los movimientos respiratorios - Una VCI con un calibre disminudo (< 2 cms), y que se colapse ms de un 50% con una inspiracin rpida y corta (como al esnifar), se relacionar con una PVC disminuda (<10 cms de agua) - Una VCI con calibre aumentado (> 2 cms) que se colapse menos de un 50% con la inspiracin descrita anteriormente, se interpretar como una PVC aumentada (> 10 cms de agua) - Otra forma de valorar indirectamente la PVC es evaluar la vena yugular interna en el cuello del paciente, a unos 30 de elevacin, y utilizando una sonda lineal (con la misma metodologa de esnifar).

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Las imgenes muestran en modo B y posteriormente en modo M, el mnimo dimetro normal de la VCI durante la inspiracin

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Las imgenes muestran el dimetro mximo normal de la VCI durante la espiracin, se debe medir en modo B primero, y luego en modo M, teniendo la precaucin en el segundo caso, de hacerlo en la zona de mayor calibre (en la imagen lo medido por los calipers A). NOTA: A pesar de que el nivel de este curso es bsico, se hace la siguiente observacin para casos de pacientes intubados: En este tipo de pacientes, el calibre vara de forma inversa al generarse presin intratorcica negativa durante la espiracin. Tambin hay que considerar que en pacientes que estn recibiendo o se les haya administrado previamente diurticos o nitratos, la VCI presentar un calibre disminudo, por lo que la exploracin pleuropulmonar ES OBLIGADA con el objeto de detectar lneas B, esto permitir orientar hacia un edema agudo de pulmn (VER CAPTULO DE EXPLORACIN ECOGRFICA PLEURO- PULMONAR).

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Ejemplo de la exploracin de la VCI en pacientes con compromiso hemodinmico

Con deplecin de volumen, la VCI puede ser difcil de visualizar y mucho ms medir

Con sobrecarga de volumen, la VCI se ver de gran calibre (> 2 cms), y lo ms importante, este calibre no variar con los movimientos respiratorios

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PRECAUCIONES ANTE DIFICULTADES FRECUENTES

1. Hay que estar seguro de que lo que se est explorando es la VCI y no la aorta. Esto es fcil de distinguir recordando la colocacin del transductor sobre o cerca de la lnea paraesternal derecha, y asegurndose de que se ve entrar la la VCI en la AD. La aorta es ms gruesa y con paredes hiperecoicas, adems de localizarse ms a la izquierda. 2. El gas intestinal puede obstaculizar la ventana sub-xifoidea, por lo que si esto ocurre habr que comprimir gradualmente con el transductor, en la mayora de las ocasiones esto mejora de forma sustancial la imagen. 3. La clnica MANDA SIEMPRE, por lo que hay que considerar el escenario en general, ya que una VCI repleta puede responder a otras razones que a la de una sobrecarga de volumen, por ejemplo un taponamiento cardaco, regurgitacin mitral o una estenosis artica. 4. En pacientes intubados recibiendo ventilacin positiva presentarn cambios ecogrficos inversos durante los movimientos respiratorios, as el dimetro de la VCI ser mximo con la inspiracin y mnimo con la espiracin 5. En pacientes peditricos, el dimetro absoluto de la VCI puede variar, por lo que compararlo con el calibre de la aorta puede ser muy til.

Qu otras dificultades pueden comprometer la capacitancia venosa (TANQUE) y detectarse ecogrficamente?

1. La exploracin que sigue en orden en el presente protocolo, es la relativa al pulmn. Mediante la exploracin ecogrfica pleuro-pulmonar deber descartarse un neumotrax (compromiso de retorno venoso), y el edema pulmonar (detectando lneas B) ambas causas de sobrecarga 2. Descartar fisuras en el tanque, valorando la integridad del sistema vascular con la exploracin de las cavidaedes tracica y abdominal, para esto se debe realizar un FAST con estricta visualizacin de los recesos costo-frnicos.

Evaluacin de las tuberas (Vasos)

Esta exploracin debe realizarse de forma rpida y metdica segn la figura:

A. Ventana supraesternal B. Ventana Paraesternal C: Aorta epigstrica D: Aorta supraumbilical E: Descartar TVP Femoral F: Descartar TVP Popltea

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Esta parte final del protocolo es complementaria a todo lo anterior, ya que permite la deteccin de alteraciones articas (diseccin, aneurisma), y la exploracin de vasos venosos profundos como la vena femoral o la popltea, con lo que se podra descartar patologa trombtica profunda como etiologa de un probable trombo-embolismo pulmonar.

Exploracin rpida de la Aorta (ver captulo de exploracin ecogrfica de grandes vasos)

Debe ser metdica, ordenada y rpid (no debe superar los 2 minutos), modalidad preferida es la de exploracin con transductor colocado para cortes transversos, desde el apndice xifoides hasta el ombligo, se debe explorar a 4 niveles, justo po debajo del corazn, supra-renal, infra-renal y justo antes de la bifurcacin ilaca (recordar presin controlada para apartar gas, o simple batido con el transductor antes de aumentar la presin). Si la aorta presenta un calibre > a 5 cms a cualquier nivel y el paciente est en shock, el diagnstico ser ruptura de aneurisma artico abdominal (AAAA) hasta que no se demuestre lo contrario. Imagen tpica de una rotura de AAA

Exploracin de vasos profundos (femoral y popltea) ver captulo de exploracin de vasos perifricos profundos en miembro inferior. De forma esquemtica y a manera de recordatorio se adjuntan las siguientes figuras e imagen

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Resumen del protocolo RUSH

CAUSE EXAM
Para rizar el rizo, presentamos un algoritmo elaborado por Hernndez et al (Mont Sinai New York en el ao 2007), en el que plantean un flujograma de trabajo en caso de que el paciente crtico presente una parada-cardiorrespiratoria. Se decide incluir en este nivel porque parece muy interesante con vistas a disponer de un algoritmo que, visible en la sala de crticos, puede recordar la utilidad del ecgrafo en una situacin que por regla general necesita de reflejos e ideas rpidas, constructivas y complementarias.

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Al terminar este captulo el alumno ser capaz de responder las siguientes preguntas:
1) Cul es el objetivo del protocolo RUSH ? 2) Conozco la sistemtica de exploracin del RUSH ? 3) Cul es el paciente target para este protocolo? 4) Es til este protocolo en la valoracin de ese tipo de pacientes?