Polticas y programas de alimentacin y nutricin en Mxico

Simn Barquera, MD, MSC,(1) Juan Rivera-Dommarco, MSC, PhD,(1) Alejandra Gasca-Garca, MD(1) Barquera S, Rivera-Dommarco J, Gasca-Garca A. Polticas y programas de alimentacin y nutricin en Mxico. Salud Publica Mex 2001;43:464-477. El texto completo en ingls de este artculo est disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html Resumen Mxico tiene una larga historia de implementacin de programas y polticas orientadas a mejorar la nutricin de grupos vulnerables. A pesar de ello, la desnutricin constituye uno de los retos de salud pblica ms importantes en Mxico. El presente artculo proporciona una perspectiva histrica de las principales estrategias, programas y polticas que han surgido en Mxico, analizando su diseo e implementacin, as como algunos resultados obtenidos. Finalmente, se plantean puntos crticos para iniciar una discusin en torno a los problemas relacionados con la alimentacin y las polticas que en Mxico se proponen para solucionarlos. El texto completo en ingls de este artculo est disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html Palabras clave: poltica alimentaria; programas de nutricin; Mxico Barquera S, Rivera-Dommarco J, Gasca-Garca A. Food and nutrition policies and programs in Mexico. Salud Publica Mex 2001;43:464-477. The English version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html Abstract Mexico has a long-standing history of programs and policies oriented to improve the nutrition of vulnerable groups. However, malnutrition represents one of the main public health challenges in Mexico. This article provides a historic perspective of the main strategies, programs and policies that have been carried out in Mexico, as well as a detailed analysis of their design, implementation, and selected results. Finally, some critical issues related to food policies implemented in Mexico are identified. The English version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html Key words: food policy; nutrition programms; Mexico

a evolucin de los programas y polticas alimentarias y de nutricin que

en Mxico se han implementado, con ciertas excepciones, siguen un patrn similar al que se ha experimentado en el resto del mundo, iniciando con programas asistenciales, hasta llegar a programas integrales de coordinacin intersectorial (cuadro I). El presente artculo tiene por objeto hacer una descripcin de las polticas y programas de nutricin y alimentacin de mayor importancia implementados en Mxico. Por razones de espacio no se pretende profundizar en stos, sino

ms bien describir sus principales caractersticas de diseo, la experiencia de implantacin y algunos de sus resultados, poniendo atencin especfica en las polticas orientadas a aumentar el consumo de alimentos. Mxico tiene una historia importante de crisis (ambientales, sociales, econmicas y polticas) con efectos en la seguridad alimentaria y la nutricin. A principios del siglo XX se produjeron epidemias, sequas y hambrunas recurrentes debido a condiciones ambientales adversas y a una pobre infraestructura para hacerles frente, lo que ocasion muertes y emigracin masiva de mexicanos a los Estados Unidos de Amrica (EUA). 1 Estas crisis tambin han estimulado el desarrollo de programas y polticas para preservar la seguridad alimentaria, y han servido como instrumento alterno a la reforma agraria para contener la movilizacin de grupos organizados que ejercen presin para la obtencin de mejoras en sus condiciones de vida.2,3 Los programas y polticas alimentarios en Mxico guardan una estrecha relacin con la estabilidad nacional a partir de la Revolucin de 1910, motivada en parte por una fuerte demanda de reparticin de tierras, que se tradujo en la adopcin de una poltica agraria que atendi en cierta medida dicho problema. Por varias dcadas el Estado procur mantener su hegemona y legitimidad instrumentando de forma moderada polticas redistributivas, entre las cuales se encontraron diversos proyectos de reforma agraria. Sin embargo, las medidas que se tomaron nunca fueron suficientes ni tuvieron un impacto significativo en el desarrollo de las zonas rurales de extrema pobreza; adems, crearon dificultades entre el Estado y los grupos de poder locales, por lo cual, ste opt por generar mecanismos distributivos (como diversos tipos de subsidios) para mejorar el bienestar social, contener la demanda por aumentos al salario mnimo, mantener su legitimidad y al mismo tiempo evitar confrontaciones con grupos de poder.2 De los programas de distribucin de alimentos, en Mxico se han probado prcticamente todas las modalidades, desde un sistema de subsidio a los consumidores (que va de los programas de desayunos escolares a la creacin de la Compaa Nacional de Subsistencias Populares Conasupo), hasta un sistema de subsidios a los productores;4 asimismo, son diversas las agencias que han estado involucradas en l (cuadro II). Sin embargo, se benefici sobre todo a poblaciones de zonas urbanas, mientras las poblaciones rurales marginales recibieron beneficios en una proporcin menor.5 En Mxico las polticas alimentarias han formado parte de los programas de desarrollo y han respondido a coyunturas de tipo ambiental, econmico y poltico. Durante la expropiacin petrolera Mxico se vio en la necesidad de considerar la produccin de granos como un punto prioritario para la seguridad nacional; en 1973 se perdi la autosuficiencia en maz y comenz a aumentar el dficit en la produccin de otros granos (ms de 25% del maz era importado). La produccin de granos para el consumo fue una de las lneas estratgicas a las que el gobierno destin cantidades importantes de recursos, lo cual fue posible en gran parte gracias al precio favorable del petrleo. El Estado cre en 1980 el Sistema Alimentario Mexicano (SAM), un programa que tuvo por objeto estimular la produccin de alimentos bsicos (facilitando el acceso a crditos y mejorando los precios de garanta, entre

otras estrategias) para alcanzar la autosuficiencia y mejorar la distribucin de alimentos, sobre todo para los sectores marginales. Este programa se caracteriz por la coexistencia de diversas agencias, sectores y secretaras, y su planeacin y coordinacin qued a cargo del Sistema Nacional de Evaluacin, presidido por un grupo de asesores del Presidente de la Repblica, mientras que en su desarrollo participaron tanto organizaciones gubernamentales (la Secretara de Agricultura y Recursos Hidrulicos SARH, la Secretara de la Reforma Agraria SRA y la Secretara de Programacin y Presupuesto SPP), como organizaciones no gubernamentales (Asociacin de Banqueros Mexicanos ABM, Confederacin de Cmaras Nacionales de Comercio Concanaco, etc.); cada una particip en diferentes reas y con diferentes actividades para el desarrollo de este programa (cuadro III). Esta participacin multisectorial cre dificultades entre las estructuras involucradas en el programa, principalmente entre la Secretara de Agricultura y Recursos Hidrulicos SARH y la Secretara de Programacin y Presupuesto SPP. A pesar de un diseo aparentemente innovador, tres aos despus el programa fue liquidado entre otras razones debido a la fuerte crisis fiscal.6,7 A partir de 1983 se crea el Programa Nacional de Alimentacin (Pronal), como una de las medidas de ajuste estructural para disminuir el gasto pblico reduciendo significativamente los subsidios relacionados con el consumo y produccin de alimentos. Dicho plan identifica entre sus objetivos aumentar el consumo de alimentos en zonas vulnerables, eliminando la necesidad de tener una agencia coordinadora. Su ejecucin, a diferencia del SAM, no cre tensiones administrativas al interior de las secretaras y agencias gubernamentales, tampoco gener elevadas prdidas fiscales ni desperdicio de ventajas comparativas en la produccin de otros bienes. En 1985, despus del temblor que afect a la ciudad de Mxico y algunos estados de la Repblica, el gobierno puso en marcha planes de emergencia para proteger la seguridad alimentaria de las poblaciones afectadas, en este caso con una importante participacin de la sociedad civil. En Mxico, organizaciones no gubernamentales adquirieron importancia estableciendo diversos programas asistenciales, preventivos y educativos para mejorar la alimentacin del pas. En diciembre de 1987 se experiment una importante devaluacin del peso con un aumento generalizado en los precios de alimentos y otros bienes, ante lo cual el Estado convoca a un "pacto de solidaridad econmica". Muchos de los programas anteriores son restructurados en diversos grados; as, a principios de los noventa se inicia el programa integral "Solidaridad", el cual abarca varios programas dirigidos a la salud, educacin, distribucin de alimentos y mejoras en los servicios pblicos de las comunidades. Su objetivo es elevar el nivel de salud de la poblacin rural, urbana e indgena con altos ndices de marginacin. Dentro de las acciones que plantea para beneficiar a la poblacin en materia de alimentacin y nutricin se incluyen la vigilancia del estado nutricional de los nios menores de cinco aos, la orientacin alimentaria y el fomento a la produccin de alimentos. En diciembre de 1994, de nueva cuenta, Mxico experiment una devaluacin que fue producto de una balanza de pagos negativa, un control inadecuado del tipo de cambio, un sistema bancario dbil y el retiro masivo de capital extranjero, entre las razones ms importantes.

La magnitud de la crisis econmica, aunada a la grave cada en los precios del petrleo, hicieron necesaria la adopcin de medidas de ajuste estructural buscando una disminucin importante del gasto pblico. Para ello el gobierno dise un programa social integral denominado Progresa (Programa de Educacin, Salud y Alimentacin) al mismo tiempo que dio fin a la existencia de Conasupo, organismo paraestatal que operaba gran parte de los subsidios generalizados en el pas desde haca casi 41 aos. A continuacin se describirn los programas y polticas ms importantes que se han aplicado en Mxico. Estos han sido clasificados como polticas relacionadas con la produccin y polticas relacionadas con el consumo. Para facilitar su ubicacin temporal, se han ordenado en el cuadro I, donde se sealan sus principales objetivos explcitos, grupo blanco y principales estrategias. Polticas relacionadas con la produccin de alimentos En el presente trabajo no se revisan de forma individual las polticas de fomento a la produccin; sin embargo, dada su importancia crtica dentro de las polticas alimentarias y de nutricin, se mencionan las principales lneas de accin en Mxico. Entre los insumos para la produccin con que cuentan estos programas estn, en primer lugar, los relacionados con el capital y el riesgo, como el acceso a crditos, la alianza para el riesgo compartido, el precio de garanta y los subsidios a insumos (como fertilizantes, tractores, etc.); en segundo lugar estn aqullos relacionados con la mejora de la eficiencia de los sistemas, como la ampliacin de la red estatal de comercializacin, el impulso a la organizacin campesina, la asesora y la capacitacin en la toma de decisiones y el cambio tecnolgico, por citar algunos ejemplos. Las polticas que tienen como fin otorgar insumos relacionados con el capital y el riesgo pueden ser un fuerte incentivo para aumentar o disminuir la produccin. Su objetivo es proteger a los campesinos contra bajas drsticas de precio y a los consumidores urbanos contra el aumento de los precios,5 tal como sucede con el subsidio del maz, en el que la participacin del Estado va desde la compra del grano a precio de garanta, hasta su participacin en la produccin y venta de alimentos bsicos a precios subsidiados. Sin embargo, puede haber prdidas fiscales importantes si los precios internacionales bajan demasiado. Tambin se corre el riesgo de mantener a los productores trabajando en un mercado en el que posiblemente no tengan las ventajas comparativas reales que podran tener con otros cultivos, lo que aumentara su vulnerabilidad ms tarde, cuando los precios de garanta desaparezcan. El objetivo de promover subsidios a los productores y consumidores, otorgados por Conasupo durante aos, se tradujo en un dficit fiscal para la agencia que representaba, en 1982, 49.5% del dficit total de empresas paraestatales, con excepcin de Petrleos Mexicanos (Pemex).5 Un programa creado para apoyar a los campesinos en la venta de sus cosechas fue el Programa de Apoyo al Comercio Ejidal (1975). Su objetivo fue aumentar el poder de negociacin de los campesinos en el mercado de granos. Este programa buscaba, ante todo, apoyar a grupos organizados de campesinos y no a individuos, as como tambin a los campesinos de reas

con mayor aislamiento comercial. Entre las principales formas de apoyo se encontraban los descuentos en transporte y la creacin de centros de recepcin para la venta de grano. En la prctica, este programa no enfrent la dificultad de atender a los campesinos de zonas aisladas, y ms bien se canaliz hacia los campesinos con alta productividad y que se encontraran en zonas en las que Conasupo tena una amplia red de centros de recepcin; en dichos lugares hubo problemas por falta de motivacin en el personal responsable de los mismos para hacer participar a los pequeos productores, mientras los campesinos que tenan produccin excedente, y los intermediarios, "compraban" el acceso rpido a los centros de recepcin. Adems, se sum a estas dificultades, de acuerdo con algunos autores, la percepcin que tenan los directivos del programa, segn los cuales el problema de la pobreza en el campo resida en "aspectos relacionados con los conocimientos formales, el desempeo y la actitud de los campesinos", y no en la falta de recursos, la inequidad y el tipo de relaciones de poder entre los campesinos y ejidatarios. En cuanto a los insumos para mejorar la capacidad tcnica y administrativa, la organizacin campesina es una de las reas que presenta mayores retos dentro de los programas dirigidos a la produccin, ya que muchos campesinos, especialmente los de menores recursos, cultivan no slo para vender sino tambin para subsistir, por lo que mejoras en sistemas de administracin, planeacin y almacenamiento se traducen directamente en el consumo y la seguridad alimentaria, y no slo como un efecto en el aumento de la produccin neta. Las experiencias en insumos tecnolgicos para mejorar la produccin no han sido totalmente afortunadas, debido a la gran complejidad que representa la adopcin de medidas que en ocasiones no estn adecuadamente ajustadas a la realidad del campesino en regiones con perfiles ecolgicos diferentes. Un ejemplo de esto es el caso del SAM, pues durante su vigencia se apoy a pequeos agricultores con un paquete tecnolgico que cre dudas entre los campesinos, por el riesgo de que las condiciones locales resultaran inadecuadas para el desarrollo de semillas con caractersticas especiales, lo que pondra en riesgo la produccin de subsistencia.6 Otro problema importante que se present fue el de corrupcin entre los sectores que otorgaban y reciban apoyo financiero; este problema result ser importante, ya que se refiere a cantidades cuantiosas y a grados de corrupcin de gran magnitud. Polticas relacionadas con el consumo de alimentos A diferencia de las polticas relacionadas con la produccin de alimentos, cuyos indicadores giran en torno a los bienes de consumo (distribucin, volumen producido, ahorro generado, etctera), las polticas y programas relacionados con el consumo de alimentos tienen un efecto ms directo sobre el estado nutricional* y las pautas de consumo. Es importante hacer la distincin entre subsidios a los alimentos e intervenciones directas sobre nutricin dirigidas a grupos vulnerables (como programas de alimentacin complementaria, suplementacin alimentaria y educacin nutricional). Estas ltimas representan una alternativa de mayor complejidad en su ejecucin y frecuentemente su efecto suele ser menor que el esperado;8,9 sin embargo, aun con estas desventajas, en la coyuntura internacional actual son consideradas como una opcin de mayor costo-efectividad, y su xito depende de problemticas particulares y de un monitoreo riguroso. Por otra

parte, los subsidios generalizados tienen el riesgo de corrupcin, son de costo elevado y carecen de selectividad de los grupos vulnerables. A continuacin se presentan las principales modalidades de subsidio a los consumidores establecidos en Mxico. Conasupo. En Mxico, por su magnitud, destacan los programas desarrollados gracias a Conasupo, con el objeto de aumentar el consumo de alimentos de los estratos ms pobres del pas; mediante sus diversas agencias particip principalmente con subsidios generalizados (como el del precio de la tortilla) y selectivos (como el de la distribucin de leche a familias de escasos recursos).10 Durante la ltima fase de su existencia estuvo experimentando diversas formas de convertir los subsidios generalizados en subsidios selectivos en las zonas urbanas del pas, ya que aqullos no contribuan a mejorar la capacidad adquisitiva de los grupos ms pobres, y representaban un gasto importante de recursos.11 Programas selectivos. Una alternativa para mejorar esta situacin fue el diseo de criterios de inclusin para la recepcin del subsidio, como el que se llev dentro del programa de Tortivales (1990)**, los cuales incluan en un principio a los beneficiarios del programa de Tortibonos (1985-1989), la ampliacin de la cobertura de este programa a otras familias con el criterio de inclusin, la elaboracin de un mapa de pobreza con requisitos similares a los planteados por Conasupo para el programa de leche industrializada, y la verificacin de las caractersticas de las familias que reciban el subsidio por medio de encuestas similares a las aplicadas por Leche Industrializada Conasupo, S.A. (Liconsa), y que sern descritas posteriormente. Este programa tuvo por objeto proporcionar un kilogramo de tortilla sin costo a las familias de menores ingresos de zonas urbanas, que perciban un ingreso igual o menor a dos salarios mnimos. El proceso se administr de forma novedosa, con tarjetas similares a las de crdito, que eran aceptadas en las tortilleras afiliadas, donde un lector electrnico con memoria registraba el detalle de las transacciones. Esta parte administrativa del sistema de tarjetas qued a cargo del Banco Nacional de Mxico (Banamex), mientras la Conasupo se encarg del monitoreo de la distribucin de la tortilla. El programa mostr su viabilidad y fue una experiencia innovadora, sin embargo, result sumamente complejo en su realizacin, ya que requiri identificar constantemente a las poblaciones vulnerables con estudios socioeconmicos y geogrficos; adems, requera evaluaciones peridicas de su funcionamiento y supervisin permanente a los industriales involucrados con todos los insumos del programa, y nutricionalmente slo aument el consumo de maz en las poblaciones urbanas. Este programa y el de leche industrializada fueron criticados, adems, por no incluir en sus estrategias un componente educativo. Programa de cupones para leche de Liconsa. En 1972 se crea Liconsa, derivada de una rama de Conasupo (la Compaa Rehidratadora de Leche, 1965), con el objetivo principal de proveer a familias con ingreso menor a dos salarios mnimos, con una transferencia de ingreso en forma de leche a bajo costo, asegurando cierto consumo de sta para mejorar el estado nutricional de los nios, aunque ms tarde se incluyeron tambin las mujeres embarazadas y en lactancia, as como los ancianos. Los beneficiarios fueron seleccionados mediante estudios socioeconmicos y geogrficos; se cre un mapa de pobreza que clasific las zonas geogrficas

en microrregiones segn su estado de desnutricin (de acuerdo con siete indicadores) y marginalidad (de acuerdo con 19 indicadores).1,12 La cantidad se determinaba cuando la familia entraba al programa, (se provey a cada familia con 570 ml de leche por da, cantidad que se aument por cada nio o persona en la familia con las caractersticas de inclusin). A diferencia de otros programas, la distribucin de leche de Liconsa se consider innovadora, ya que cont con un diseo basado en la seleccin de grupos vulnerables, en lugar de ser un subsidio generalizado. En 1974 se introdujo al programa una tarjeta familiar para mejorar la selectividad de los beneficiarios. A lo largo de los aos se han hecho otros cambios y ajustes en las reas de administracin, proceso, abastecimiento e infraestructura; en su administracin intervienen varios sectores, instituciones y la comunidad. La figura 1 ejemplifica la complejidad en la coordinacin de este tipo de programas. En 1988 el programa tuvo un costo por beneficiario de aproximadamente 20 dlares anuales de EUA. En 1991, el costo aument a 118 dlares anuales para una familia con dos nios en el programa y cubra a 2.9 millones de familias, siendo 78.3% del Distrito Federal y del estado de Mxico, combinadas. La cobertura del programa en 1988 fue "de 50% de las familias urbanas con ingresos por debajo de los dos salarios mnimos"; sin embargo, su cobertura rural mostr ser limitada y por tal motivo pudo estar estimulando la urbanizacin. Asimismo, habra que reflexionar sobre el grado de beneficio que tiene el programa en zonas rurales, ya que en ellas la leche se distribuy en polvo para disminuir problemas logsticos, pero con el riesgo de contaminarse fcilmente durante su rehidratacin, realizada por los consumidores, y su permanencia en recipientes sin refrigeracin. Desde el punto de vista nutricional contribuy a aumentar el consumo de protenas en las familias beneficiadas. Sin embargo, se lleg a estimar que 40% de las familias que reciban el insumo tenan ingresos mayores a lo estipulado. 11 Este es un ejemplo claro de un programa de subsidio selectivo y los tipos de problemas que se presentan en su operacin. Suplementacin con vitamina A. En 1987 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim que la deficiencia de vitamina A era endmica en 39 pases; Mxico est considerado entre los pases que actualmente presenta este problema de salud pblica. A partir de 1993 se llev a cabo en Mxico un programa de suplementacin con megadosis de vitamina A como parte de las acciones que se realizan durante las Semanas Nacionales de Salud. Dicho programa se bas en evidencias presentadas por diversos estudios en los que se encontr reduccin de mortalidad en nios menores de cinco aos. Los beneficiarios de este programa fueron los nios en edad prescolar en zonas marginadas.13 Desafortunadamente, no se cuenta an con una evaluacin integral que muestre el impacto de este programa en la poblacin; sin embargo, existe una evaluacin parcial que demostr la pertinencia de la suplementacin con esta vitamina y la necesidad de repetirla peridicamente (de 4 a 6 meses) mientras no haya otras estrategias que permitan su obtencin por medio de la dieta; asimismo, se menciona en esta evaluacin la posible relacin que existe entre la suplementacin de vitamina A y captacin de hierro en los nios.14 Programas de asistencia alimentaria del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF). Desde 1929 se iniciaron en Mxico programas de atencin a la niez por parte de instituciones pblicas, siguiendo diversas modalidades como desayunos escolares.15 Uno de los organismos ms

involucrados con la implementacin de estos programas es el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF). Este organismo cuenta con alrededor de 10 programas, entre los cuales se encuentran el programa de raciones alimentarias (Desayunos Escolares-DIF), asistencia social alimentaria a familias, cocinas populares y unidades de servicios integrales, dotaciones gratuitas de leche en polvo (IMSS-Solidaridad, Liconsa y DIF), medicina preventiva y nutricin, y alimentacin familiar, entre otros.16 Estos programas han logrado acciones integradas dirigidas a desarrollar modelos alimentarios y tienen una cobertura importante de grupos vulnerables. En 1994, tan slo con los programas de raciones alimentarias y despensas familiares se cubri una poblacin de 1.7 y 8.8 millones, respectivamente, de personas (DIF, Instituto Nacional Indigenista INI-, Nios en Solidaridad); para 1998 se distribuan diariamente 4 599 363 desayunos en el pas con dos modalidades (caliente y fro), los cuales cubrieron entre 20 y 30% de los requerimientos diarios de energa y protenas de los grupos beneficiados; asimismo, el programa de asistencia social alimentaria benefici en ese ao a 1 810 348 familias.15,17 En 1995 se cre un programa interinstitucional (en el que participaron las Secretaras de Desarrollo Social, Educacin Pblica, Salud, Agricultura, Ganadera y Desarrollo Rural, adems del DIF y el Instituto Mexicano del Seguro Social, entre otras instituciones) para mejorar la nutricin y la salud de los miembros ms vulnerables de la familia. Este programa se denomin Programa de Alimentacin y Nutricin Familiar. Sus acciones se dirigieron a los menores de cinco aos, prescolares y escolares, as como a las familias en zonas de extrema pobreza, zonas indgenas, zonas rurales y en zonas urbanas marginales. Se consider importante clasificar al pas en 12 regiones, por la diversidad de caractersticas de las comunidades. El programa funciona a travs de tres ejes estratgicos que son: a) Canasta Bsica Alimentaria, que consiste en la distribucin de alimentos que cubran las necesidades esenciales de las familias indgenas y rurales; b) Programa de Desayunos Escolares, que consiste en dar a los nios prescolares y escolares un desayuno que aporte 30% de los requerimientos diarios de protenas y caloras; c) Programa de Apoyo Alimentario en Zonas Urbanas Marginadas, que consiste en el subsidio a la tortilla y dotacin de leche, y que funciona actualmente en las zonas urbanas marginales. Un aspecto sumamente relevante de los programas implementados por el DIF es que han logrado trascender a los cambios sexenales y su permanencia contrasta con otros programas establecidos en Mxico. Otros programas de atencin a la nutricin en Mxico. De forma paralela a los programas nacionales anteriormente mencionados, en Mxico se han ejecutado una serie de programas dirigidos a grupos vulnerables (nios, mujeres embarazadas o en lactancia, ancianos, grupos de pobreza marginal, etctera), que bsicamente proveen una transferencia de ingreso, principalmente en forma de alimentos para aumentar el consumo. En algunos casos los programas tienen adems un componente educativo. Sus criterios de seleccin son variables y en general no han sido suficientemente evaluados. Entre ellos se encuentran los programas integrales de la Secretara de Salud (Programa de Nutricin y Salud) y del IMSS (IMSSCoplamar, IMSS-Solidaridad, IMSS-Progresa) para elevar el estado de salud y proteger a los grupos vulnerables mediante una serie de medidas que combinan monitoreo y vigilancia integral del estado de salud, orientacin y educacin en alimentacin y, en algunos casos, fomento a la produccin de alimentos.18

Programa de Educacin, Salud y Alimentacin.19 El programa nacional Progresa fue diseado para beneficiar a poblaciones marginales de bajos ingresos. Los hogares de las localidades seleccionadas reciben un paquete de educacin en salud y nutricin, as como una beca a la familia por cada uno de los nios menores de 18 aos que se encuentren estudiando entre tercero de primaria y tercero de secundaria en las escuelas pblicas. Junto con estas acciones, se proveen apoyos para mejorar la calidad de las escuelas pblicas. El componente de salud busca de forma integral y sinrgica mejorar la cobertura en las unidades de atencin de primer nivel para disminuir la incidencia de enfermedades entre los miembros del hogar y mejorar su situacin de salud. Las acciones estn dirigidas a todos los beneficiarios de Progresa en el hogar y en particular a los ms vulnerables: los nios menores de cinco aos y mujeres embarazadas o en lactancia. Para alcanzar este objetivo fueron diseadas tres estrategias: a) proveer el Paquete Bsico de Servicios de Salud (PBSS); b) prevenir la desnutricin desde la edad prenatal, y c) promover y mejorar el cuidado a la salud y la atencin en las unidades del primer nivel de atencin. El componente de alimentacin adems incluye una transferencia de recursos a familias seleccionadas para contribuir a mejorar la cantidad y diversidad del consumo de alimentos, promoviendo as un mejor estado nutricional. La distribucin de un suplemento alimentario es otro componente de Progresa dirigido a todos los nios de 4 a 23 meses de edad y a los de 24 a 59 meses con desnutricin, as como a las mujeres embarazadas,*** el cual est diseado para proveer alrededor de 20% de los requerimientos calricos y 100% de los de micronutrimentos. La participacin de la comunidad en el programa es vista como una parte esencial para alcanzar los objetivos del programa; sin embargo, se reduce al cumplimiento de acciones ya establecidas por el programa. Una vez que los beneficiarios son contactados se les proporciona informacin acerca de las obligaciones contradas y beneficios obtenidos al ingresar. Las instituciones gubernamentales involucradas en la planeacin y ejecucin del programa son varias; no incluyen slo al sector salud, sino tambin al sector educativo, al de desarrollo y al administrativo; cuenta, adems, con asesora de instituciones internacionales, como el Banco Mundial. La Secretara de Desarrollo Social, a travs del Consejo Interinstitucional del Progresa (Conprogresa) es la encargada de hacer la seleccin y actualizacin de las familias beneficiarias. Esta instancia adems opera el sistema de entrega de apoyos monetarios, realiza el seguimiento y la evaluacin del programa. Las Secretaras de Educacin Pblica y de Salud son las responsables de establecer las normas y los lineamientos de operacin del programa, mientras que el Consejo Nacional de Fomento Educativo y el programa IMSS-Solidaridad tienen a su cargo la operacin de sus respectivos componentes. En el mbito estatal las autoridades de salud y educacin prestan los servicios a la poblacin beneficiaria, comprueban su asistencia peridica a las actividades establecidas y verifican el cumplimiento de las responsabilidades contradas mediante un sistema de registro. La entrega de apoyo monetario se realiza a travs de las oficinas de Telecomunicaciones de Mxico.20 Entre las crticas que ha enfrentado el Progresa est el hecho de destinar sus acciones directamente a miembros de comunidades, identificados en

pobreza extrema, es decir, que forman parte de una poltica de salud selectiva; en este sentido el beneficio que se obtiene est fuera del alcance de muchos otros miembros con necesidades similares. Las acciones que plantea para la solucin de problemas responden a indicadores de tipo econmico y se realizan de acuerdo con su costo y efectividad, de manera que la salud se convierte en un bien al que se tiene acceso de acuerdo con la capacidad adquisitiva del beneficiario. Por otro lado, se le reconoce el hecho de favorecer la permanencia de los nios en las escuelas, particularmente la de las nias, lo cual se traduce en mejores oportunidades futuras de empleo y desarrollo para esta poblacin. La implementacin de un programa de esta magnitud es compleja, ya que involucra diversos sectores y agencias en los mbitos nacional, estatal, regional y local que interactan para producir efectos sinrgicos con el fin de mejorar la educacin, la salud y el estado nutricional de las poblaciones vulnerables. Adems de una estructura compleja en el pas, el Programa enfrenta el reto de no tener en los estados necesariamente el mismo organigrama, por lo que las acciones se tienen que interpretar y adaptar antes de su puesta en marcha en las localidades (figura 2). Programas de fortificacin con micronutrimentos en Mxico. La fortificacin de alimentos con determinados micronutrimentos es muy atractiva para los planificadores de polticas, por la sencillez de su planeacin, bajo costo y resultados.21 Sin embargo, presenta problemas como la aceptacin que puede tener entre la poblacin y, en ocasiones, se requiere dar incentivos a los productores. Iodacin de sal. Desde 1889 se document el problema de bocio endmico en Mxico. En 1942, por decreto presidencial, el consumo de sal iodada se hizo obligatorio como estrategia para la disminucin de las enfermedades por deficiencia de yodo. Dicha estrategia se llev a cabo en las comunidades cuya prevalencia de bocio fuera mayor a 20%; para ese entonces nueve estados de la Repblica mexicana cumplan esta caracterstica, incluyendo al Distrito Federal. A partir de esa fecha la regulacin de la iodacin de sal ha sido implementada en diversas ocasiones. A principios de los sesenta Maisterrena y colaboradores describieron una alta prevalencia de deficiencia de yodo en algunas regiones montaosas de Mxico, sin embargo, hasta la fecha no se tiene informacin precisa sobre este problema en Mxico.22,23 Los programas de iodacin de sal resultaron complejos en su implementacin, ya que en ella participaron varios sectores como la entonces Secretara de Industria y Comercio en la regulacin de la produccin de sal con una adecuada iodacin, la Secretara de Salud a travs de su Departamento de Control de Alimentos, Bebidas y Medicamentos que marca los lineamientos y normas para la iodacin, y la Cmara de Comercio, distribuyendo y comercializando el producto. Actualmente existe una norma oficial mexicana (NOM-040-SSA1-1993) que establece las especificaciones sanitarias para la sal iodada y la sal fluorada, y se prepara otra para la prevencin, tratamiento y control de los desrdenes por la deficiencia de iodo (PROY-NOM-SSA). Enriquecimiento de harinas. A partir de 1999, en Mxico se inici un acuerdo para fortificar las harinas de maz nixtamalizado y de trigo, procesadas industrialmente, con micronutrimentos con el fin de restaurar las vitaminas y minerales que se pierden durante el proceso que se sigue para obtener harina refinada, en el cual se elimina hasta 70% del contenido de micronutrimentos.24 Durante el enriquecimiento tambin se aaden a las

harinas algunos micronutrimentos que, se considera, no son aportados de manera adecuada con la dieta. Aunque esta medida no es por s sola una solucin al problema de las deficiencias, ya que no todos los mexicanos consumen alimentos procesados, es una medida que puede tener un impacto importante, puesto que la base de la dieta en el pas son estos cereales y un gran nmero de habitantes los consumen. Sobre todo si se considera como una de varias alternativas nacionales para mejorar el estado nutricional. Entre las desventajas de este tipo de programas se puede mencionar que algunos grupos rurales no consumen tortillas elaboradas con harinas industrializadas y quedan, por lo tanto, excluidos de los beneficios que stos aportan; adems, en el caso de la poblacin infantil, el consumo de tortillas fortificadas implica un consumo de micronutrimentos mayor al recomendado, ya que la fortificacin se realiza para cubrir requerimientos de la poblacin adulta. Un punto importante respecto a la instrumentacin de estos programas Mxico, como en otras partes del mundo, es que el papel del Estado es regulador y promotor, y no de proveedor, ya que el costo de los insumos, este caso, es cubierto por los productores y por la poblacin a travs de consumo, debido a que stos sufren slo una ligera elevacin del costo. en de en su

Conclusiones
La evolucin de los programas y polticas de nutricin y alimentacin en Mxico es producto de un proceso de aprendizaje de las experiencias en programas y acciones realizadas tanto en el pas como en otros pases. Asimismo, han sido utilizados por el Estado para contener la movilizacin social, y han sido transformados para disminuir el gasto social en los programas de ajuste estructural.2,3,25 Actualmente se sabe mucho ms acerca de las causas de desnutricin, las acciones que se pueden llevar a cabo para mejorar el estado nutricional y los efectos que dichas intervenciones tienen en la poblacin, y esto se refleja en los programas y polticas implementados mundialmente (por ejemplo, el nfasis ha cambiado de aumento de peso a aumento de talla para la edad como indicador de mejora en el estado nutricional infantil, y se ha entendido que las intervenciones son ms efectivas cuando incluyen componentes educativos y otras medidas integrales);26 tambin se han desarrollado ms y mejores mtodos y tcnicas para realizar evaluaciones y tomar mejores decisiones. 27 El debate sobre alimentacin y nutricin ha sido creciente; en la actualidad se cuenta con informacin til en el pas para comprender mejor las necesidades de salud y el funcionamiento de los programas.28 La investigacin en nutricin aplicada ha aumentado considerablemente, y legislativamente se han conducido consultas pblicas alrededor de esta problemtica29 y se ha aadido, recientemente, una modificacin a la Constitucin en torno al derecho a la alimentacin.30 Uno de los retos ms importantes que enfrentan las polticas de salud y nutricin es el de llevar a cabo acciones con recursos limitados y que respondan a las necesidades locales. Las polticas de ajuste estructural asumidas por los pases en desarrollo en momentos de crisis, generalmente tienen por objeto reducir el gasto gubernamental y, consecuentemente, el dficit fiscal para favorecer el crecimiento econmico nacional y acceder a crditos internacionales. Entre estas polticas figura una disminucin en la participacin del Estado en subsidios, lo que en general conduce a un

cambio a programas selectivos de salud y nutricin dirigidos a grupos vulnerables con intervenciones puntuales de impacto comprobado (inmunizaciones, tratamientos colectivos contra los parsitos, megadosis de vitamina A, etctera). Esta serie de medidas han sido criticadas ya que, se considera, tienen una fuerte influencia de agencias financieras supranacionales, y proponen intervenciones mnimas, de bajo precio y elevada eficacia para mejorar indicadores de nivel de vida frente a un panorama complejo donde el desarrollo, el medio ambiente, la cultura, las situaciones geogrficas y los problemas administrativos juegan un papel importante que estos indicadores no siempre reflejan.31,32 En su ltimo reporte estratgico de nutricin, salud y poblacin, el Banco Mundial habla de buscar un papel ms balanceado de los gobiernos en estos sectores; es decir, en lugar de que el Estado sea predominantemente proveedor, debera aumentar sus actividades en legislacin, regulacin, informacin y financiamiento. Tambin propone un cambio en el abordaje de la salud, donde se busque sobre todo un manejo integral de la salud infantil y mejorar la prevencin de las enfermedades mediante cambios de conducta, promoviendo la participacin de la comunidad y con mayor atencin al contexto,33 tratando de responder a las crticas que se han hecho de sus polticas.31,34 El panorama es alentador; en el mundo y en la nacin se observa una tendencia positiva en el estado nutricional, como se refleja en el ltimo informe del estado mundial de la nutricin (en diversos indicadores que van desde una reduccin en las deficiencias por micronutrimentos hasta el desmedro)35 y en otros reportes que abordan el impacto de la suplementacin con micronutrimentos y enriquecimiento de alimentos.21 El entendimiento de las interrelaciones entre los factores ha permitido que se lleven a cabo programas integrales que abordan de forma simultnea educacin, salud, alimentacin y desarrollo. La necesidad de aglutinar los esfuerzos de los diferentes actores relacionados con el problema alimentario se reconoce como de alta prioridad; el diseo de un programa integral con participacin de diversos sectores permite lograr sinergias importantes en los resultados, evitar la duplicacin de actividades y ahorrar recursos aadiendo, sin embargo, complejidad a su implementacin.36-38 Entre los diversos sectores est tambin contemplada la propia comunidad; la participacin de los beneficiarios de los programas se vislumbra como un elemento para la realizacin de los mismos; es deseable que esta participacin sea activa para que les permita involucrarse en diferentes reas de los programas como planeacin, monitoreo y evaluacin, as como el aumento de su capacidad para generar propuestas que busquen resolver los problemas que se detecten.39 A pesar de la evolucin que han presentado las polticas y programas de alimentacin y nutricin en Mxico, la desnutricin y las enfermedades asociadas con deficiencias de ciertos nutrimentos persisten, y nuevas enfermedades relacionadas con la alimentacin que antes no representaban problema alguno en nuestro pas, como la obesidad, han tomado rpidamente relevancia como problema de salud pblica.28 Por ello, la importancia de esta rea, a la luz del conocimiento actual, es determinante para el desarrollo nacional. Adoptar una perspectiva de administracin, en lugar de una de planificacin para la implementacin de programas,40 es una de las propuestas alternativas a las tradicionalmente verticales y centrales planteadas por el

Banco Mundial en los setenta y que poco a poco se ha ido incorporando a los diseos de programas.41 Esta puede presentar ventajas, por diversas razones, como activar el compromiso poltico, cultivar y sostener la voluntad necesaria para apoyar programas de nutricin, relacionar el diseo con las capacidades organizativas y la realidad ambiental, coordinar las acciones, generar entendimiento y confianza, adems de promover participacin de la sociedad y ser el puente entre las estrategias, estructuras y procesos, conciliando y adaptando esta propuesta cuando surgen incongruencias.41 La necesidad de programas que respondan a las prioridades que se presentan en el nivel local demandan que stos sean lo suficientemente flexibles para lograr as un funcionamiento adecuado y mejores resultados. Una evaluacin continua de estos programas, as como la documentacin sistemtica de estas experiencias, se convierte en fuente importante de retroalimentacin que se podra traducir en programas con mejor funcionamiento y consecuentes beneficios para la poblacin. Asimismo, desarrollar programas desde el punto de vista de la administracin plantea el reto de mantener a los prestadores de servicios capacitados, sensibles a la necesidad de los grupos que se vern beneficiados, y con un entendimiento claro de las prioridades, para lo cual se requiere una poltica alimentaria y nutricional explcita, lo cual, como efecto adicional, fomentara la permanencia de sta ms all de los periodos sexenales o de otros cambios gubernamentales. Este ltimo punto representa una de las principales preocupaciones de los beneficiarios de los programas y sus ejecutadores, as como uno de los principales puntos de escepticismo entre acadmicos y polticos. Por ltimo, vale la pena reflexionar en el hecho de que una parte importante del conocimiento y experiencia en implementacin y planeacin no es exclusiva de los programas alimentarios y de nutricin; sta ha sido descrita y analizada a fondo en diversas reas de la salud y de las polticas pblicas,9,42,43 por ello, es importante revisar y aprovechar informacin de reas convergentes que enfrentan problemas similares.38 En este sentido, vale la pena procurar mayor integralidad en la planificacin e investigacin en el campo de la nutricin y alimentacin, con reas del desarrollo como salud, educacin y desarrollo sustentable, entre otras.

Agradecimientos
Agradecemos a los doctores Beatrice L. Rogers, Reynaldo Martorel, Jean Pierre Habitch y Gretel Pelto por los conceptos vertidos como profesores invitados de nuestro curso de Programas y Polticas de Alimentacin, realizado en el Instituto Nacional de Salud Pblica durante el verano de 1999, as como al doctor Vctor Ros Cortzar, por los valiosos comentarios aportados a un borrador preliminar de este documento; finalmente, a la seorita Yadira Gonzlez Orihuela, por su apoyo secretarial.

Referencias
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