3er Parcial 2

HISTORIA CLINICA FECHA DE HISTORIA CLINICA: 20 DE diciembre 2012 HOSPITAL LUIS VERNAZA SALA: SANTA TERESA CAMA: 22 DATOS
DE FILIACION: NOMBRE: Maria Elena Sanchez Narea EDAD: 49 aos FECHA DE NACIMIENTO: 01 de JULIO de 1963 SEXO: Femenino LUGAR DE PROCEDENCIA: Guayaquil LUGAR DE RESIDENCIA: Guayaquil Cristo del consuelo Lenidas Plaza y la b. ESTADO CIVIL: Separada NUMERO DE HIJOS: 2 OCUPACION ANTERIOR: COMERCIANTE OCUPACION ACTUAL: COMERCIANTE FECHA DE INGRESO: 18 DE DICIEMBRE DEL 2012 MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR EN EPIGASTRIO VOMITOS ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere cuadro clnico de ms de 24 horas de evolucin caracterizado por DOLOR: localizado en epigastrio, tipo clico, con una intensidad de 8/10 de carcter agudo, que se instala bruscamente y que se irradia a fosa iliaca derecha, de aparicin nocturna, y de horario continuo que aumenta con la tos y movimientos bruscos, nada lo disminuye, acompaado de nauseas que no llegan al vomito. ANTECEDENTES PERSONALES: Antecedentes quirrgicos: Ligadura de trompas hace 20 aos ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL: No refiere. EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente descansa en posicin decbito dorsal actitud activa electiva colaboradora con el interrogatorio orientada en tiempo y espacio fascie dolorosa biotipo morfolgico normosomico, presenta va perifrica en antebrazo izquierdo.
SIGNOS VITALES: Presin Arterial: 120/70 mmHg FC: 80x` FR: 20x` Temp: 37.5 C RGANO AFECTO El rgano afecto por la sintomatologa que presenta es estomago, duodeno, apndice cecal, colon ascendente. EXAMEN FISICO REGIONAL: Cabeza y cuello: pelo normalmente distribuido, normocefalo , cuello simtrico sin adenopatas. Trax: simtrico, expansible Extremidades superiores: normales Ectremidades inferiores: normales Mucosas semihumedas Obedece ordenes sencillas;Glasgow 15/15 EXAMEN FISICO DEL APARATO AFECTO: Inspeccin: normal sin nada que llame la atencin. Auscultacin: conserva ruidos hidroaereos Ruidos Cardiacos: rtmicos Campos Pulmonares: ventilados Palpacin superficial: normo trmico Palpacin profunda: Abdomen doloroso a la palpacin profunda en fosa iliaca derecha dando Mc Burney (+). DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Apendicitis aguda. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Apendicitis aguda Litiasis renal lcera pptica
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
PRUEBAS DE LABORATORIO
BIOMETRIA HEMTICA: : Glbulos blancos Neutrfilos Monocitos % Recuento de glbulos rojos Hemoglobina Hematocrito Volumen corp. medio. Hb. corp. media. Concentracin Hb. corp. media. Anco de distribucin de g.r.c.v.% Plaquetas QUMICA CLNICA TGO TGP gamma GT Fosfatasa alcalina
VALORES OBTENIDOS VALORES DE REFERENCIA
*2.73 x 103/ul *1.42 x 103/ul *11.0% *2.45 m/ul *5.3 g/dl *18.2 % 73.4 20.1 pg 27.4 g/dl 28.4 % 116 x103 /ul 54 u/l 55 u/l 96 288 u/l
4.40 10.0 x 103/ul 2.0 8.0 x 103/ul 2 10 % 3.90 5.60 m/ul 12.6 16.4 g/dl 38.0 48.0 %
28.0 33.0 pg 33.0 36.00 g/dl 11.5 - 14.5 % 150 450 x103 /ul 0-32u/l 0-31u/l
35-104u/l
ELECTROLITOS
Calcio
7.6 mEq/l
8.4 - 10.2 mEq/l
El diagnstico de apendicitis aguda es esencialmente clnico basado en sntomas y signos; es el dolor el principal elemento clnico de esta patologa Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por mm3, la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%
ECOGRAFA ABDOMINO-PELVICA
Poca cantidad de lquido, no tabicado, sin detritus en cavidad abdominal. Hgado: normal Vescula poco distendida: pared fina sin contenido anmalo en su interior. Pncreas: normal. Rin: normal. Bazo: normal. Vejiga: normal. tero: aumentado de tamao. Ovarios: no se visualizan. Endometrio: hiper-ecognico lineal Observaciones: Dolor en fosa iliaca derecha al momento del examen; Mc Burney(+), asas intestinales a peristlticas, apndice cecal de difcil situacin por gas intestinal. DIAGNOSTICO DE PROBABILIDAD: Apendicitis aguda
PREOPERATORIO
NPO Medias antitromboticas Va periferia lactato de ringer
INTRAOPERATORIO
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: APENDICITIS AGUDA DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO: APENDICITIS AGUDA LAPAROTOMA EXPLORATORIA: CIRUGA (LIMPIA CONTAMINADA) El procedimiento se realiz mediante un abordaje con la tcnica de Hasson (9) a nivel umbilical (portal # 1), a travs del cual se practic inspeccin completa de la cavidad peritoneal con endoscopio de 10 mm de cero grados. Confirmado el hallazgo de apendicitis aguda, se proceda a introducir, bajo visin directa, otro trcar de 10 mm, a 2 cm por dentro de la espina ilaca anterosuperior izquierda (EIAS izq) y un tercer trcar de 5 mm a 3 cm del pubis en la lnea media (portales # 2 y # 3 respectivamente). PROCEDIMIENTO REALIZADO: Apendicetoma + lavado cavidad abdominal + drenaje + antibioterapia pautada
POSTOPERATORIO
Paciente sale del quirfano somnoliento y estable. A las 6 horas de postoperatorio los efectos de la anestesia han disminuidos paciente se encuentra en posicin de Fowler con va perifrica, monitorizado, hemodinamicamente estable. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Apendicitis Aguda
EPICRISIS
Paciente ingresa a esta casa de salud presentando cuadro clnico de 24 horas de evolucin que refiere dolor en epigastrio irradiado luego a fosa iliaca derecha, diagnosticada de Apendicitis Aguda es sometida a intervencin quirrgica . La operacin cursa sin ninguna complicacin; la paciente presenta evolucin favorable hasta la fecha actual.

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