Universidad de Chile Facultad de Ciencias Sociales Escuela de Post Grado Programa de Magster Psicologa Infanto Juvenil

SALUD MENTAL, FACTORES PSICOLOGICOS Y FAMILIARES EN NIOS DIABETICOS TIPO 1 ENTRE LOS 8 Y LOS 12 AOS QUE VIVEN EN LA V REGIN Tesis para optar al grado de Magster en Psicologa Infanto-Juvenil

Alumna: Karen Baeriswyl Profesor Director: Maria Elena Montt Asesor Metodolgico: Iris Gallardo

2007

A mi marido Sebastian por su paciencia, cario y apoyo incondicional A mi madre Cory a quien siempre llevo conmigo

Agradecimientos Quiero agradecer a Maria Elena Montt por su generoso apoyo y direccin durante la realizacin de este trabajo y a Iris Gallardo por su gua en la metodologa de esta tesis. A la Fundacin de Diabetes Juvenil V Regin por su valioso aporte, quienes

accedieron a contactar a los nios que participaron en este estudio. Tambin quisiera agradecer a la Dra. Vinka Giadrosich por su desinteresada ayuda, la cual fue muy importante para la realizacin de esta investigacin. Y a todos los nios y sus madres que participaron en forma voluntaria.

ndice I. Introduccin II. Marco Terico 2.1. Modelo Biopsicosocial 2.1.1. El concepto de enfermedad segn Engel 2.1.2. Desarrollo psquico 2.2. 2.3. Diabetes Mellitus Diabetes tipo 1 1 5 5 6 7 8 9 9 10 11 13 16 16 18 20 21 22 22 23 24 26 26 28 32 33 33 34 35 36 37 39 39 42 44 45 47 47 48 49

2.3.1 Epidemiologa 2.3.2. Manifestaciones Clnicas 2.3.3 Etiologa 2.3.4. Tratamiento Mdico 2.3.5. Complicaciones de la diabetes mellitus tipo 1 2.3.5.1. Complicaciones metablicas agudas 2.3.5.2. Complicaciones metablicas crnicas 2.3.6. El tratamiento de la diabetes en Chile 2.4. El nio con diabetes

2.4.1. Etapa de la niez tarda y diabetes 2.4.1.1 Desarrollo Cognitivo en la niez tarda 2.4.1.2. Desarrollo Emocional en la niez tarda 2.4.2. Desarrollo Psicosocial 2.4.2.1. El desarrollo psicosocial y el nio con diabetes 2.4.2.1.1. Autonoma 2.4.2.1.2. Adaptacin social e Inteligencia Social 2.4.2.1.3. El vivir con diabetes durante la etapa escolar 2.4.3. Autoestima 2.4.3.1. Autoconcepto y autoestima 2.4.3.2. Autoestima y desarrollo evolutivo del nio 2.4.3.3. Autoestima e interaccin con otros 2.4.3.4. Autoestima y escolarizacin 2.4.3.5. Autoestima y diabetes 2.5 Familia y Enfermedad Crnica 2.5.1. Salud mental del cuidador 2.5.2. Funcionamiento Familiar y enfermedad crnica 2.5.3. El diagnstico de la enfermedad y su impacto en la familia 2.5.4. La vivencia de la enfermedad 2.5.5. Impacto de la enfermedad en los subsistemas familiares 2.5.5.1 Los padres del nio diabtico 2.5.5.2. Los hermanos del nio diabtico 2.5.6. Criticismo al interior de la familia

2.6 Salud Mental y Diabetes tipo 1 2.6.1 Problemas de salud mental en personas diabticas 2.6.2. Control metablico y trastornos psiquitricos 2.6.3. Depresin y diabetes 2.6.3.1. Depresin 2.6.3.2. Cuadro clnico y sintomatologa 2.6.3.3. Factores de riesgo en el desarrollo de depresin 2.6.3.4. Factores de riesgo en el desarrollo de depresin en nios diabticos 2.6.3.5. Duelo y enfermedad 2.6.4. Ansiedad y diabetes 2.6.4.1. Ansiedad 2.6.4.2. Ansiedad, angustia y miedo 2.6.4.3. Ansiedad estado y ansiedad rasgo 2.6.4.4. Cuadro clnico y sintomatologa 2.6.4.5. Factores de riesgo en el desarrollo de trastornos ansiosos 2.6.4.6. Factores de riesgo en el desarrollo de ansiedad en nios diabticos III. Metodologa 3.1. Objetivos 3.2. Hiptesis 3.3. Diseo 3.4. Muestra 3.4.1.Tamao de la muestra 3.4.2. Forma de extraccin de la muestra 3.4.3. Grupo nios diabticos 3.4.4. Grupo Control (nios sin diabetes) 3.5. Instrumentos 3.6. Procedimiento 3.7. Variables del Estudio IV. Resultados 4.1. Factores Psicolgicos 4.1.1. Desarrollo Psicosocial 4.1.2. Autoestima 4.2. Factores Familiares 4.2.1. Salud Mental del cuidador 4.2.2. Funcionamiento Familiar 4.2.3. Criticismo 4.3. Salud Mental 4.3.1. Depresin 4.3.2. Ansiedad 4.3.3. Problemas Conductuales 4.4. Factores psicolgicos y familiares asociados a sintomatologa depresiva y ansiosa en nios diabticos V. Discusin de los resultados VI. Conclusiones Bibliografa Anexos

51 52 54 55 57 59 62 63 63 68 70 72 72 73 74 75 76 76 77 78 78 79 79 80 81 82 93 96 101 101 101 106 108 108 110 113 117 117 119 121 126 130 157 160 188

Resumen La presente investigacin pretende contribuir al conocimiento de factores psicolgicos (desarrollo psicosocial y autoestima), familiares (salud mental del cuidador, funcionamiento familiar y criticismo) y salud mental (trastorno depresivo y sintomatologa ansiosa) de nios diabticos tipo 1 entre 8 y 12 aos, que residen en la V Regin. Metodologa: Se seleccion aleatoriamente una muestra de 23 nios que presenta diabetes mellitus tipo 1 incluyendo a su cuidador principal y se compar salud mental, factores psicolgicos y familiares con un grupo control, adems se identificaron factores asociados a sintomatologa ansiosa y depresiva en nios insulinodependientes. Como mtodo de evaluacin se empleo cuestionarios, los que fueron aplicados a los nios y sus cuidadores. Resultados: Los nios diabticos en comparacin con el grupo control presentaron un menor desarrollo psicosocial y nivel de autoestima. Los cuidadores de nios diabticos mostraron ms dificultades de salud mental, observndose ms disfuncin familiar y criticismo en las familias de nios insulinodependientes. Los nios diabticos exhibieron ms sintomatologa ansiosa, sin apreciarse diferencias en la presencia de trastorno depresivo. La sintomatologa depresiva en el nio diabtico se asocio en forma muy significativa a su autoestima y funcionamiento familiar. La sintomatologa ansiosa (como rasgo) se correlacion en forma muy significativa con autoestima, salud mental del cuidador y funcionamiento familiar. Al realizar modelos de regresin lineal mltiple se encontr que el 75,9% de la sintomatologa depresiva se explica por el nivel de autoestima y desarrollo psicosocial del nio diabtico. En ansiedad rasgo el 61% del comportamiento de la variable se encuentra explicado por la autoestima del escolar. Conclusin: La diabetes puede contribuir a la iniciacin, desarrollo y mantencin de dificultades emocionales en el nio y su familia, observndose que la autoestima es una variable explicativa de la sintomatologa ansiosa y depresiva en el nio diabtico.

I. Introduccin La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad crnica que afecta alrededor de 1030 nios menores de catorce aos en nuestro pas (Ministerio de Salud, 2005), presentando una incidencia que durante los ltimos aos ha aumentado progresivamente (Oyarzn, Santos, Carrasco, Albala, Salinas & Prez, 2003). Desde el modelo biopsicosocial la presencia de diabetes en el individuo no solo se centra en lo somtico, sino que presenta interaccin con la psiquis del nio. Conceptualizando la vivencia de enfermedad como una experiencia humana, que ejerce una relacin recproca con la biologa del sujeto, su desarrollo psicolgico, familiar y social. La diabetes impacta la vida del nio y de aquellos que lo rodean requiriendo de adaptacin y cambios permanentes, incorporando tareas y funciones que pueden consumir los recursos de la familia y afectar el desarrollo emocional del escolar. El impacto de la diabetes interacta con las actitudes de la familia, los miembros de la sociedad y del nio, en donde influye la etapa del desarrollo del paciente (Bilbeny, Droguett & Droguett, 1994). Esta investigacin se centrar en la etapa de la niez tarda, la cual es catalogada como fundamental para el desarrollo de habilidades prcticas y emocionales que permiten al sujeto y su familia sobrellevar la enfermedad, donde es importante conocer las dificultades que presenta tanto el nio como aquellos que lo rodean con la finalidad de tratarlas oportunamente (Silverstein, Klingensmith, Copeland, & Plotnick, 2005). Dentro de los factores psicolgicos vinculados a la presencia de diabetes por la literatura internacional, se incluyen el desarrollo psicosocial que el nio presenta y su nivel de autoestima. Al evaluar los aportes entregados por las investigaciones es posible observar el inters que ha despertado en esta etapa el desarrollo psicosocial del nio con enfermedad crnica (Bijstra, Mellenbergh & Wolters, 2000; Snethen et al., 2004; Bussing & Aro, 1996). La diabetes ha sido catalogada como una enfermedad que fomenta la dependencia del escolar hacia los adultos que lo rodean (Mungua, 2005), observndose como una variable que requiere de mayor estudio, en especial por las consecuencias derivadas del desarrollo de la autonoma (Wiebe, et al. 2005).

La autoestima es otra de las variables que se aprecia con frecuencia en investigaciones, sealndose que el presentar el diagnstico de diabetes podra llevar al nio a dudar de s mismo (Juvenile Diabetes Research Foundation International, 2007; Muoz y Vargas, 2004; Asociacin Americana de Diabetes, 2005). La autoimagen es un aspecto importante de explorar, pues podra incidir en las relaciones que el nio establece con las personas que lo rodean, as como en su bienestar emocional (Navarro, 2004). Los factores familiares tambin han sido indicados como un importante campo de estudio en las enfermedades crnicas (McClellan & Cohen, 2006; Rausch, 1995). Plantendose como necesario investigaciones que incorporen la relacin existente entre los miembros del sistema familiar de nios diabticos (Hood, 2006; Campbell & Patterson, 1995; Segura y Valdivia, 1995). Considerando variables como el funcionamiento familiar y criticismo. De la misma manera Hood (2006) seala la importancia de conocer ms respecto de la salud mental de las madres o cuidadores de nios insulinodependientes, pues si bien, se observan estudios extranjeros que abordan esta temtica (Santos et al 2006; Sullivan-Bolyai et al.; 2003; Kovacs et al., 1990; Zilinskieni, Sinkariova y Perminas, 2007), los autores coinciden en la necesidad de mayor investigacin en esta rea. Es importante sealar que dentro de los estudios nacionales, se encontraron escasas investigaciones referidas a la familia de nios diabticos. La salud mental en nios y adolescentes diabticos es otro de los aspectos sealados por la literatura internacional, 2004; Vila, 1999). Si bien el estudio de sintomatologa psquica de personas con enfermedades crnicas ha sido investigado, segn la literatura consultada, no se encontraron estudios referidos al tema en nuestro pas, especialmente en nios diabticos. La presencia de sintomatologa depresiva y ansiosa podra asociarse a factores psicolgicos y familiares, los cuales influiran en la presencia de malestar emocional. La autoestima es una de las variables vinculadas en la literatura a sintomatologa depresiva (Rutter, 2004; Moussa et al, 2005; Weinberg citado en Kowatch, Emslie & Kennard, 1998), de la misma manera el desarrollo psicosocial, especficamente la autonoma, tambin ha sido considerada por el 2 nombrndose la depresin y ansiedad como los cuadros ms prevalentes (Betschart, 2005; Hood, et al., 2006; Kovacs, 1990; Kovacs, 1997; Mrazeck,

estudio de De Dios, et al (2003) como una variable que incidira en la presencia de sintomatologa emocional en personas insulinodependientes. Factores familiares como el funcionamiento familiar (Hood, 2006; Wu et al 2007), el criticismo (St Jonn-Seed & Weiss, 2002, Psychogiou, et al. 2001) han sido vinculados a sintomatologa emocional en el escolar. Considerando lo antes expuesto, esta investigacin pretende contribuir al conocimiento de la salud mental (trastorno depresivo y sintomatologa ansiosa), factores psicolgicos (desarrollo psicosocial y autoestima) y familiares (salud mental del cuidador, funcionamiento familiar y criticismo) de los nios diabticos tipo 1 entre 8 y 12 aos, que residen en la V Regin. Aportando antecedentes a las siguientes interrogantes: Hay diferencias entre nios diabticos y sin diabetes de caractersticas similares al medir aspectos de salud mental, factores psicolgicos y familiares? Qu factores psicolgicos y familiares se encuentran asociados a sintomatologa depresiva y/o ansiosa en nios diabticos tipo 1, que tienen entre 8 y 12 aos, que viven en la V regin? El estudiar salud mental, factores psicolgicos y familiares en nios diabticos es algo que resulta relevante si se considera las escasas investigaciones en el rea de la psicologa realizadas en nuestra realidad nacional, en comparacin a la amplia literatura mdica relativa a esta enfermedad crnica. Adems el Plan Auge (Ministerio de Salud, 2004) seala la importancia de equipos y la salud mental del cuidador, en especial de la madre del nio (Goodman, 2007; Pilowsky et al., 2006) tambin

multidisciplinarios en el trabajo con personas diabticas, indicando como deseable la presencia de psiclogo, en especial para el manejo de nios. Observndose como necesario el desarrollo de investigaciones que permitan comprender la vivencia de una enfermedad crnica como la diabetes en nuestro pas. Los resultados obtenidos en esta investigacin sern un aporte para conocer mejor aspectos psicolgicos, familiares y de salud mental en nios diabticos. Siendo importante recordar que un mejor conocimiento del nio, favorece las condiciones para su desarrollo. Con el propsito de poder responder las preguntas planteadas en la investigacin, se presenta un estudio descriptivo, comparativo y correlacional. Los nios diabticos aleatoreamente 3

seleccionados fueron pareados con un grupo control, evaluando a estos y a sus cuidadores principales a travs de instrumentos en su mayora estandarizados para nuestro pas. Se tomar como marco terico referencial el modelo biopsicosocial.

II. Marco Terico 2.1. Modelo Biopsicosocial El modelo biopsicosocial propuesto por Engel (1977) plantea la enfermedad como una experiencia humana, superponiendo la corporalidad con aspectos psicosociales, coexistiendo y afectndose recprocamente. Basndose en conceptos de la teora general de sistemas de Von Bertalanffy, el modelo biopsicosocial propone una aproximacin holstica, en donde la persona enferma se encuentra en un contexto interpersonal con interacciones del funcionamiento biolgico, psicolgico y social (Miklowitz, 2004). En base al principio de totalidad de los sistemas lo biolgico no puede ser separado de lo psicosocial, en donde una perturbacin en una parte del sistema, afecta al todo. El modelo biopsicosocial permite una aproximacin comprensiva en donde se integran aspectos vinculados a la salud y la enfermedad, junto con aspectos a nivel individual y familiar, dando como resultado influencias recprocas entre los patrones familiares de interaccin y la funcin psicolgica individual del nio (Herscovici, 2002). La enfermedad de un miembro de la familia afecta a las otras partes integrantes, quienes a su vez reaccionarn influyendo en el funcionamiento del individuo (Miklowitz, 2004). Desde la teora general de sistemas se conceptualiza que todos los niveles de organizacin se encuentran relacionados unos con otros, en donde el cambio en una parte del sistema afecta y cambia a los otros integrantes del mismo (Engel, 1977). Desde este punto de vista, la persona que vive con una enfermedad somtica como la diabetes no solo vivencia cambios relativos a sus procesos biolgicos, sino que estos influirn en su experiencia vital, en el desarrollo emocional y social, en la interaccin que establece con los miembros de la familia y con la sociedad.

2.1.1. El concepto de enfermedad segn Engel Engel (1977) plantea que: En todas las sociedades los criterios de identificacin de una enfermedad han sido de naturaleza comportamental, psicolgica y social () clsicamente la presencia de una enfermedad es marcada por cambios en la apariencia fsica, y por alteraciones en el funcionamiento, sensaciones, desenvolvimiento, en el comportamiento y en las relaciones. (p.196)

El dualismo mente-cuerpo conceptualiza la enfermedad como una falla corporal, ligado a lo somtico y estrictamente biolgico, en cambio el modelo biopsicosocial considera la enfermedad unida en forma indisoluble a la vivencia psicolgica del individuo que interacta con el sistema familiar y social, en donde hay complejas influencias recprocas (Hercovici, 2002). Engel seala una diferencia profunda pero sutil, entre enfermedad como concepto y fenmeno subjetivo. El concepto disease hace referencia al cuadro clnico, clasificacin de la dolencia, patologa. Por otra parte, el concepto illness se expresa en la experiencia vivenciada por el sujeto respecto de la enfermedad, lo que siente. Donde influirn sus propias percepciones, determinada por factores psquicos y sociales (Gasulla, 2005). La enfermedad marca un punto de inicio dentro del ciclo evolutivo del individuo y de la familia en donde las interacciones, las relaciones con otros y los planes futuros pueden cambiar en virtud de satisfacer las demandas que impone la enfermedad (Miklowitz, 2004).

2.1.2. Desarrollo psquico El Dr. Almonte (2003) plantea que el desarrollo psquico del individuo es multideterminado. Dando un resultado de gran complejidad producto de la integracin e interaccin de los distintos sistemas que rodean al nio, en donde este tambin se incluye. Todo lo anterior se encuentra dentro de una etapa del desarrollo, donde el criterio evolutivo permite una mejor comprensin de lo que es esperable. Precisando como anormal cuando el desarrollo se aparta de lo esperado. La salud mental y la psicopatologa resultan de la interaccin recproca entre los factores protectores y de riesgo que esta expuesto el individuo (Almonte, 2003, p.89). En la interaccin de los factores protectores y de riesgo la salud mental se ve favorecida cuando predominan los primeros sobre los segundos, por el contrario, cuando esto no ocurre predominando los factores de riesgo se produce un desequilibrio, si la resiliencia individual no permite compensar esta situacin, se presenta la psicopatologa (Almonte, 2003). La interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales puede constituir factores de riesgo o protectores actuando de manera diversa en las distintas personas. Por lo que frente a situaciones similares, se pueden presentar diversas manifestaciones (Almonte, 2003). La enfermedad crnica en el nio puede ser considerado como un factor de riesgo para la salud mental (Almonte, 2003), sin embargo, la presencia de la enfermedad interactuar con otros factores particulares en cada nio y su familia, dando resultados distintos.

2.2. Diabetes Mellitus La diabetes es una enfermedad conocida desde la antigedad, su nombre proviene del griego y hace referencia a elevados niveles de glucosa en la sangre, literalmente mellitus significa miel y diabetes que pasa a travs de (lvarez, 2006). El Ministerio de Salud considera esta patologa como Una enfermedad crnica, de diferentes etiologas, que se caracteriza por hiperglicemia, que resulta de un dficit en la secrecin y/o accin de la insulina (Ministerio de Salud, 2005, p. 3). La hiperglicemia presente en las personas diabticas condiciona el desarrollo de diversas patologas, presentando este grupo una alta morbilidad y mortalidad respecto a la poblacin general (Ministerio de Salud, 2005). En Chile el riesgo de muerte aumenta entre 2 y 4 veces en comparacin a personas que no viven con diabetes (Silva, 2004). El desarrollo de la medicina ha permitido que las personas diabticas puedan acceder a mejores tratamientos, pese a lo anterior, actualmente an hay nios y adolescentes que fallecen o vivencian consecuencias orgnicas debido a dificultades derivadas del mal manejo de la enfermedad (Ludvigsson, 2004). Esta patologa ha sido calificada como de efectos penetrantes pero invisibles (Alcayaga, 2004, p. 99). La diabetes no provoca molestias dolorosas, pero si es necesario un tratamiento complejo y continuo, pues presenta graves consecuencias para el organismo cuando no se asumen las medidas de autocuidado necesario o el diagnstico es hecho en forma tarda. En esta enfermedad se han propuesto diferentes clasificaciones, reconocindose en la

actualidad dos grandes tipos: Diabetes tipo 1 y Diabetes tipo 2 (Contreras, 2004).

2.3.Diabetes tipo 1 La diabetes tipo 1 tambin es conocida por el nombre de insulinodependendiente, diabetes infantil o juvenil. Esta patologa es un desorden metablico crnico, que se caracteriza por niveles elevados y persistentes de glucosa en la sangre, lo que es consecuencia de una alteracin en la secrecin de insulina1 (Ministerio de Salud, 2005). Esta enfermedad se caracteriza por la destruccin de las clulas beta pancreticas, provocando un dficit absoluto de insulina. Por esta razn, las personas que padecen de diabetes tipo1 necesitan en forma permanente insulina exgena, dependiendo vitalmente de su utilizacin (Ministerio de Salud, 2005). 2.3.1 Epidemiologa 2.3.1.1. Prevalencia La diabetes juvenil a sido calificada como una enfermedad peditrica poco comn, afectando a 1 de cada 500 nios en edad escolar (Mrazek, 2004). el Ministerio de Salud (2005), enfermedad en nuestro pas. Datos aportados por la Fundacin de diabetes juvenil, indican que en el ao 2006 haba un nmero cercano a 1030 nios (menores de 14 aos) que padecan diabetes, estimndose que la diabetes tipo 1 tiene una prevalencia en Chile del 0,5% (Ministerio de Salud, 2005). 2.3.1.2. Incidencia La diabetes tipo 1 puede aparecer a cualquier edad, sin embargo, se observa una mayor incidencia durante los diez primeros aos de vida y el perodo de adolescencia, incluyendo la adultez joven (Segura & Valdivia, 1995). El Ministerio de Salud durante los aos 1995 y 2000 registr en promedio 150 casos nuevos de menores de 15 aos, si adems a esta cifra se le agregan los incidentes de adolescentes Segn informacin entregada por se calcula que 3000 nios y adultos viven con esta

La insulina es una hormona polipeptica sintetizada y que es liberada por las clulas beta de los islotes de Langerhans, que se ubican en el pncreas, el mayor estmulo para la secrecin de insulina es la glucosa que se forma de la digestin de los hidratos de carbono, la accin de la insulina es descender la glicemia facilitando la entrada de glucosa a las clulas (Bilbeny, Droguett y Droguett, 1994).

mayores de quince aos, se calcula un promedio de 180 casos nuevos cada ao (Ministerio de Salud, 2005). Chile registra una de las tasas de incidencia ms bajas del mundo (Ministerio de Salud, 2005). A pesar de lo anterior, durante los ltimos aos se ha observado un importante aumento de esta enfermedad, elevando su incidencia de 2,5 casos por cada 100.000 habitantes durante 1986 a 4,5 el ao 2000. Esto ha hecho que nuestro pas sea considerado actualmente por algunos autores con una incidencia intermedia (Oyarzn, Santos, Carrasco, Albala, Salinas & Prez, 2003). Las razones de esta alza no se encuentran del todo claras, postulndose un mejor registro de casos nuevos, anticipacin de la enfermedad y factores ambientales (Carrasco et al., 2006; Fundacin de diabetes juvenil, 2006). 2.3.2. Manifestaciones Clnicas El diagnstico de la diabetes tipo 1 se define por las caractersticas clnicas de la enfermedad (Ministerio de Salud, 2005). Generalmente presenta un comienzo brusco, baja de peso, poliuria (aumento en cantidad y frecuencia de miccin), polidipsia (las personas beben mayor cantidad de agua) e inestabilidad metablica (Ministerio de Salud, 2005; Dueas, 2006). Adems, se aprecia tendencia a presentar cetoacidosis, que en casos extremos lleva al individuo al Salud, 2005). Despus de este marcado comienzo es caracterstico un perodo de remisin llamado Luna de miel. En donde puede disminuir e incluso desaparecer el requerimiento insulnico en forma momentnea, habitualmente esto no se repite y su causa se desconoce. Posterior a la luna de miel se intensifican los sntomas, hacindose indispensable el aplicar dosis de insulina diarias (Bilbeny, Droguett & Droguett, 1994). Esta enfermedad se caracteriza por su labilidad, especficamente los pacientes presentan importantes oscilaciones en sus glicemias y tendencia a la cetoacidosis. La labilidad se encuentra ms presente en edades tempranas en comparacin a etapas posteriores del coma diabtico. Esto se observa en especial en grupos de nios y adolescentes (Ministerio de

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desarrollo, lo que redunda en que las cetoacidosis diabticas sean ms graves y de difcil manejo en los nios (Bilbeny, Droguett & Droguett, 1994). 2.3.3 Etiologa La etiologa exacta de la diabetes mellitus tipo 1 es compleja y an no se comprende completamente (Osorio, 2004). Se estima que el 90% de los casos es de origen autoinmune y un 10% idioptico (Ministerio de Salud, 2005). 2.3.3.1. Antecedentes Genticos: Se ha establecido como factor de riesgo para desarrollar esta enfermedad antecedentes genticos, pues se conoce que la herencia podra jugar un rol de desencadenamiento (Bilbeny, Droguett & Droguett, 1994; Osorio, 2004; Segura & Valdivia, 1995). Segn Osorio (2004) no hay un patrn de herencia identificable, por esto muchos casos ocurren en ausencia de antecedentes familiares. En el caso de que el padre sea diabtico hay un 6% de probabilidad de desarrollar esta enfermedad vs. 2% si es la madre (Osorio). En cambio los hermanos de nios diabticos tienen un 10% de probabilidades de presentar este cuadro (Comer Childrens Hospital, 2006). 2.3.3.2. Antecedentes Ambientales: 1) Virus: Dentro de los agentes ambientales involucrados en la patogenia se encuentran los virus, estos pueden atacar a las clulas betapancreticas desencadenando una reaccin autoinmune2 (Osorio, 2004). Se postula que la tendencia gentica a desarrollar diabetes, puede ser catalizada por el hecho de contraer una infeccin viral. Tambin se ha sealado que el organismo podra presentar una tendencia hacia ciertas infecciones que daaran el pncreas y por este motivo se presentara la diabetes (Segura & Valdivia, 1995). Las enfermedades virales que se cree podran estar involucradas son: el virus de la papera, rubola, algunos picornavirus entre ellos el coxsackie, el rotavirus con partculas C, entre otros (Osorio, 2004; Segura & Valdivia, 1995).
2 Autoinmunidad se define como la ruptura de la tolerancia hacia lo propio, de esta manera las clulas autoinmune competentes atacan tejidos y clulas que son propios del organismo ( Osorio, 2004).

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2) Agentes Qumicos: Otro de los factores ambientales que podran afectar la aparicin de esta patologa son los agentes qumicos, entre ellos el aloxano y estreptocina. Estos componentes son utilizados en animales para inducir diabetes en forma experimental, sin embargo, an es necesario investigar con mayor profundidad si estos factores qumicos podran influir en el desarrollo de diabetes (Osorio, 2004). 3) Alimentacin: La dieta tambin ha sido estudiada como factor predisponente, entre estos el consumo de algunos componentes presentes en la leche de vaca. Se postula que la leche presenta albumina y caseina, la primera se encontrara relacionada con la destruccin de los islotes y la segunda inducira el desarrollo de diabetes en ratones, sin embargo, an se requiere de mayores estudios (Osorio, 2004). 4) Estrs: El estrs aparentemente podra acelerar el proceso de diabetes en sujetos que ya tienen una predisposicin a esta enfermedad y en caso de presentarla agravarla (lvarez & Chailloux, 2006; Segura & Valdivia, 1995). Los efectos del estrs en las personas con diabetes tipo 1 son variados, si bien, se observa que en la mayora los niveles de glicemia aumentan cuando vivencian tensin, en otras esto no sucede (Asociacin Americana de Diabetes, 2006). Se cree que el estrs podra alterar secreciones hormonales, afectando la funcin pancretica (lvarez y Chailloux, 2006).En estudios realizados a ratones diabticos sometidos a niveles de tensin, se observ que estos aumentan sus niveles de glucosa (Asociacin Americana de Diabetes, 2006). La presencia de estrs en el desarrollo de la enfermedad se encontrara presente con mayor frecuencia en la diabetes tipo 2, en cambio en la diabetes juvenil se seala como necesario mayor investigacin para clasificar el estrs como un factor predisponente (Surwit, 2002).

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2.3.4. Tratamiento Mdico El principal objetivo de la intervencin mdica es llevar los niveles de glicemia a rangos normales (cantidad de azcar en la sangre alrededor de 80-110 mg/dl), previniendo complicaciones agudas y crnicas (Segura & Valdivia, 1995). El tratamiento requiere de constancia y continuidad en el uso de insulina, alimentacin balanceada, ejercicio, autocontrol de la glicemia y visitas al mdico, siendo necesario efectuar cambios en el estilo de vida del diabtico, seguimiento de muchos pacientes. 2.3.4.1. Administracin de la insulina Este tratamiento intenta sustituir la hormona endgena con el objetivo de normalizar el proceso metablico, manteniendo un correcto nivel de glucosa en la sangre. Esta es administrada generalmente por va subcutnea, en casos de descompensacin esta puede ser inyectada en una vena o un msculo. El empleo de una sola dosis diaria no es aconsejable, por esto se recomienda tres o ms inyecciones de insulina diaria (Grupo de diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria [Grupo diabetes SAMF y C], 2000) Hay tres tipos de insulina: Insulina de accin rpida, de accin intermedia y de accin prolongada. Esta se aplica en relacin al peso del nio, regulndola en funcin de los niveles de glicemia. Es importante el autocontrol que pueda realizar el paciente, pues las dosis de insulina varan en relacin al perodo en que se encuentra la enfermedad, duracin de esta, peso y desarrollo corporal (Bilbeny, Droguett & Droguett, 1994). En pacientes diabticos tipo 1 el control glicmico depende durante todo el da y la noche del aporte que realiza la insulinoterapia. La sustitucin de insulina se complica especialmente durante las horas de sueo, observndose un requerimiento variable de esta durante la noche. Durante el da los requerimientos tambin cambian, dependiendo de la actividad fsica que realice la persona, comidas, etc., siendo necesario un estricto control de las glicemias (Contreras, 2004). El rgimen de terapia insulnica generalmente se realiza en tratamientos flexibles con aporte de insulina basal y durante el da varias dosis de insulina de accin rpida, segn cada caso (Contreras, 2004). esto dificulta la adaptacin y el correcto

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2.3.4.2. Alimentacin regulada Es importante considerar que un nio o joven con diabetes tiene los mismos requerimientos que alguien que no padece de esta enfermedad, teniendo como objetivo principal evitar las hipoglicemias y las hiperglicemias accidentales, principalmente por transgresiones Ej.: haber ingerido muchos dulces (Grupo diabetes SAMF y C, 2000). En funcin de lo anterior los horarios de comidas deben ser regularizados, estableciendo en lo posible cuatro e incluso cinco comidas diarias, evitando el saltarse estas o la ingesta de alimentos fuera de horario. Es importante restringir los hidratos de carbono de absorcin rpida y las grasas. En lo posible se recomienda individualizar el plan de alimentos para adecuarlos a los hbitos de cada familia (Grupo diabetes SAMF y C, 2000). Gran parte de la educacin en diabetes va destinada a ensear a los nios y adolescentes diabticos las cantidades de alimentos que pueden ingerir, cuidando el consumo de carbohidratos. 2.3.4.3. Ejercicio fsico El ejercicio constante puede ser de gran ayuda para las personas diabticas. Dentro de sus principales beneficios a corto plazo se encuentra el descender la glicemia y disminuir la necesidad de insulina, a largo plazo metabolismo lipdico (Hurtado, 2001). La tolerancia al ejercicio de los nios y adolescentes diabticos no presenta diferencias en relacin a nios sin diabetes y permite establecer espacios de convivencia con pares, beneficiando social y emocionalmente al joven (Grupo diabetes SAMF y C, 2000). No obstante, la actividad fsica en personas insulinodependientes debe ser practicada con precaucin, ya que conlleva riesgos que son inherentes a la enfermedad. Siendo necesario controles mdicos constantes, pues en caso contrario pueden presentarse complicaciones, como por ejemplo: Elevacin de la glicemia (especialmente en ejercicios anaerbicos), disminucin rpida de la glicemia despus de un ejercicio de larga duracin y complicacin de enfermedades presentes (retinopata, nefropata, neuropata) (Hurtado, 2001). mejora la tensin arterial, actividad cardaca y el

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2.3.4.4. Autocontrol El objetivo del autocontrol es mantener una homeostasis de la glicemia, esto requiere que el paciente participe y se involucre en la ejecucin de su autoexamen. Generalmente el autocontrol se realiza con microglicemias, las cuales se realizan 3 4 veces al da. En base a los resultados de estos exmenes y las instrucciones del mdico tratante se deben realizar modificaciones a las dosis de insulina. Los exmenes de autocontrol han sido simplificados, lo que actualmente permite que puedan ser realizados en casa y sin que la persona tenga un entrenamiento especfico (Segura & Valdivia, 1995). 1) Microglicemia: Se utilizan cintas que tienen en un extremo la zona reactiva, sobre esta se deja caer una gota de sangre, para lo cual es necesario que el nio puncione con una aguja uno de sus dedos. Se espera un tiempo de reaccin y luego se observa el cambio de color en la zona reactiva, esto puede ser por lectura visual o por un reflectometro, la intensidad del color es proporcional a la concentracin de la glucosa (Garca de los Ros, 1992). Es altamente recomendable que los nios y adolescentes mantengan un cuaderno de registro con el resultado de sus glicemias, lo que permite un mejor control de su estado diario, apreciando variaciones y cambios en las glicemias. 2) Glucosuria: Hay cintas que permiten un anlisis cualitativo y otras semicuantitativo, estas permiten estimar las concentraciones de glucosa en la orina. La intensidad de coloracin es proporcional a la cantidad de glucosa (Segura & Valdivia, 1995). 3) Cetonuria: Esta permite una medicin cualitativa de los cuerpos cetnicos en la orina, estos se generan cuando no hay suficiente insulina, por lo que las grasas se descomponen en acetonas. Esto debe ser realizado en ciertos casos, como por ejemplo cuando hay presencia de glicemias muy altas (sobre 240 mg/dl), vmitos, infecciones, etc. Se utilizan cintas las cuales reaccionan indicando, segn la intensidad del color, la concentracin de cuerpos cetnicos (Segura & Valdivia, 1995).

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2.3.4.5. Visitas al mdico tratante Las visitas al mdico tratante dependen de la evolucin de la enfermedad, el tiempo de esta y sus complicaciones. Generalmente se realiza cada tres meses, en donde se mide el total de azcar en la sangre a travs de la prueba hemoglobina A1c. En caso de que esta prueba se encuentre en el nivel adecuado, se reduce en forma considerable el riesgo de futuras complicaciones (Grupo diabetes SAMF y C, 2000). 2.3.5 Complicaciones de la diabetes mellitus tipo 1

Una de las mayores preocupaciones que enfrentan las personas insulinodependientes es el mantener los niveles de azcar en la sangre (glicemia) en rangos aceptables, evitando que estos niveles suban o bajen de lo esperable. Se estima como bueno entre 80 y 140 y como aceptable entre 141 y 180 (Hurtado, 2001). Dentro de las complicaciones derivadas de la diabetes, podemos encontrar dos grandes grupos: agudas y crnicas. 2.3.5.1. Complicaciones metablicas agudas 1) Crisis Hipoglicmicas: La hipoglicemia se caracteriza por glicemias que son menores a 50 mg/dl. Los bajos niveles de azcar en la sangre provocan sntomas como sensacin de fatiga, cefaleas, sudoracin y temblor. Se considera hipoglicemia cuando se presentan los sntomas antes descritos, glicemia menor a 50 mg/dl y alivio al normalizar los niveles de glicemia (Contreras, 2004). Los esfuerzos por lograr glicemias cercanas a ndices normales pueden derivar en presentar un cuadro hipoglicmico, siendo un problema habitual en los pacientes con diabetes tipo 1. Puede ser producida por haber ingerido pocos alimentos, altas dosis de insulina o demasiado ejercicio (Contreras, 2004). Cuando el aporte de glucosa es insuficiente el individuo puede presentar una neuroglucopenia, la que en caso de no ser tratada provocara crisis convulsivas, coma y en casos excepcionales dao cerebral (Contreras, 2004).

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Se estima que las personas diabticas tipo 1 experimentan en promedio dos episodios de sintomatologa hipoglicmica por semana, cuando se encuentran en tratamientos intensivos. Siendo asociada con el 1 a 2% de muerte en pacientes diabticos (Contreras, 2004). 2) Crisis Hiperglicmicas: Dentro de las crisis hiperglicmicas se encuentran la cetoacidosis diabtica y el estado hiperglicmico hiperosmolar, ambas son consideradas las complicaciones metablicas agudas ms graves de esta enfermedad, presentndose en diabticos tipo 1 y 2 (Contreras, 2004). 2.1) Cetoacidosis Se presenta cuando los niveles de insulina son bajos, por esta razn suben los niveles de azcar en la sangre provocando una importante prdida de lquido, lo que puede llevar a la deshidratacin (Segura & Valdivia, 1995). El organismo intenta obtener energa degradando grasas, dando como resultado cuerpos cetnicos (producto de una inadecuada degradacin) esto se acumula en la sangre y se elimina mediante la excrecin de orina (cetonuria), provocando deshidratacin. En caso de no haber intervencin oportuna administrando lquido e insulina, el individuo presentar coma diabtico (Segura & Valdivia). En la diabetes tipo 1 es comn la presencia de cetoacidosis en el comienzo de la enfermedad, cuando hay inadecuadas dosis de insulina o presencia de patologas infecciosas. Dentro de las complicaciones de este cuadro se encuentra el edema cerebral el cual se da en casos raros, siendo generalmente fatal (ocurre en un 0,7 y 1 % de nios con cetoacidosis). La incidencia de cetoacidosis es de 4,6 a 8 pacientes por cada 1000 diabticos, con una tendencia a aumentar durante las dos ltimas dcadas (Contreras, 2004). Se considera la educacin en el buen manejo de la enfermedad como la mejor prevencin para prevenir estos casos, enfatizando el nunca suspender el uso de insulina y la bsqueda de ayuda mdica frente a enfermedades (Contreras, 2004). 2.2) Estado hiperglicmico hiperosmolar Se explica por mecanismos similares a los descritos en la cetoacidosis, en donde se presenta una reduccin de la accin de la insulina circulante, lo que se encuentra asociado con una elevacin de las hormonas de contraregulacin. Esto produce una elevada produccin de

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glucosa por el hgado y rin, con una insuficiente utilizacin de esta en tejidos perifricos. Este cuadro se asocia con glicosuria lo que provoca diuresis osmtica (Contreras, 2004). 2.3.5.2. Complicaciones metablicas crnicas: Estas se producen cuando hay una glicemia elevada en forma permanente en el tiempo, produciendo complicaciones que pueden causar serios problemas de salud. La gran dificultad es que el tratamiento de estas patologas no presenta buenos resultados, Valdivia, 1995). Dentro de las ms comunes se encuentran: 1) Neuropata Compromiso de nervios perifricos, los sntomas ms comunes son prdida progresiva de sensibilidad al calor y al dolor, en especial de los pies. Pueden aparecer dolores inusuales, parlisis transitorias (en especial los msculos de la cara), sensacin de hormigueo en manos y pies. La neuropata diabtica constituye uno de los factores de riesgo ms importante para el desarrollo de pie diabtico, el cual es causa de amputacin de extremidades hasta en un 15% (Hurtado, 2001). 2) Nefropata Complicaciones en el rin, en donde hay mayor permeabilidad. La membrana basal pierde la capacidad de limitar el paso de agua evitando el traspaso de protenas, esto conlleva a la eliminacin de pequeas cantidades de protena a travs de la orina (microalbuminuria) (Hurtado, 2001). Este cuadro es reversible con medicamentos y un buen control glicmico. En aquellos casos donde no hay intervencin oportuna, se reduce en forma progresiva la capacidad del rin de purificar la sangre, dando como resultado una insuficiencia renal (Hurtado, 2001). Esta patologa se ha constituido en la primera causa de ingreso a programas de sustitucin renal en nuestro pas, estimndose el ao 2002 que del total de pacientes con hemodilisis crnica un 5% son por nefropata de diabetes tipo 1. Se espera que del total de diabticos tipo 1 entre un 35 y un 45% desarrolle nefropata (Gonzlez, 2004). 18 por esto es fundamental la prevencin y en caso contrario, disminuir las complicaciones (Segura &

3) Retinopata Se considera una enfermedad progresiva en donde se encuentran comprometidos capilares, arteriolas, precapilares y vnulas de la retina. En etapas ms avanzadas de la enfermedad se le suma el compromiso de grandes vasos. En la diabetes se encuentran comprometidos todos los tipos celulares de la retina, la gla, microgla y tejido neuronal, las que presentan un deterioro progresivo y con frecuencia irreversible. Las alteraciones dan como resultado obstruccin circulatoria, edema retinal y disfuncin celular, siendo causa de ceguera (Guerrero, 2004). Se estima que la diabetes es una causa importante de prdida de visin en el mundo, sin embargo, podra ser evitable con un buen control de la enfermedad. En Chile la retinopata diabtica ocupa el tercer lugar como causa de ceguera (8%) (Guerrero, 2004). 4) Complicaciones cardiovasculares En las personas diabticas hay un mayor riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares, siendo necesario tratar esta enfermedad al mismo tiempo que se controla la presin arterial (Gonzlez, 2004). La presencia conjunta de diabetes e hipertensin son factores de riesgo importantes para enfermedades microvasculares y macrovasculares multiplicando los riesgos de muerte cardaca, enfermedad coronaria y enfermedad cerebro vascular (Gonzlez, 2004). La prevalencia de presin arterial en pacientes diabticos es 1,5 a 2 veces mayor que las personas que no padecen de esta enfermedad. En el caso de diabticos tipo 1, se presenta hipertensin cuando la persona ha desarrollado nefropata y albuminuria (Gonzlez, 2004). En diabticos es recomendable llevar un seguimiento de la presin arterial en cada control mdico, en caso de presentar una presin arterial alta el individuo deber regular la ingesta de sodio y aumentar la actividad fsica, utilizando medicamentos si fuera necesario (Ministerio de Salud, 2005).

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2.3.6. El tratamiento de la diabetes en Chile La Diabetes Mellitus tipo 1 es uno de los problemas de salud incluidos en el Plan Auge. El Ministerio de Salud elabor el 2004 un protocolo de trabajo destinado a asegurar una atencin mdica adecuada para pacientes diabticos tipo 1, organizando el procedimiento en base a evidencia cientfica. En este se seala la necesidad de equipos multidisciplinarios contando como mnimo con: mdico, nutricionista, enfermera y asistente social, planteando como deseable la presencia de psiclogo, en especial para el manejo de nios. Esto permite que en nuestro pas las personas que padecen diabetes tipo 1 presenten atencin mdica desde la sospecha diagnstica, facilitando el acceso a especialistas y en caso necesario de hospitalizacin. Desde el debut el individuo tiene a su disposicin tratamiento con insulina, exmenes de laboratorio, frmacos, insumos para tratamiento y autocontrol (jeringas o lapiceras para la aplicacin de insulina, lanceteros, glucmetro y cintas reactivas para medir glicemia capilar y cetonuria). Con apoyo permanente del equipo de salud, ya sea por telfono celular o e-mail, con el fin de resolver consultas y emergencias (Ministerio de salud, 2004). Al momento del diagnstico junto con estabilizar al paciente el Ministerio de Salud plantea como fundamental entregar educacin tanto al nio como a su familia respecto de la enfermedad, manejo de insulina, autocontrol y complicaciones, considerando adems el mbito nutricional y apoyo psicolgico (Ministerio de Salud, 2004). Una vez que el paciente ha sido diagnosticado con diabetes se realiza el tratamiento, los cuidados deben ser llevados a cabo por el nio y su familia en casa (inyecciones de insulina, autocontrol y manejo de hipoglicemia), este es controlado y supervisado por un equipo de salud multidisciplinario (mdico, enfermera y nutricionista), con controles mdicos que van siendo ms espaciados en el tiempo a medida que el nio vive con esta enfermedad, llegando a cuatro controles en un ao en pacientes con ms de un ao de diagnstico. Adems se incluye la deteccin oportuna de complicaciones considerando la pesquisa y tratamiento de hipertensin arterial, microalbuminuria y dislipidemia (Ministerio de Salud, 2004)

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El protocolo de trabajo seala la necesidad de apoyo emocional hacia el paciente y se califica como deseable la presencia de psiclogo en los equipos de atencin multidisciplinaria, en especial para el manejo de nios. 2.4. El nio con diabetes El modelo biopsicosocial permite una compresin global de la vivencia de la diabetes en el nio, integrando aspectos individuales, familiares y sociales, considerando la interaccin entre estos El nio con diabetes debe enfrentar las exigencias del tratamiento y las posibles

complicaciones de la enfermedad, estas situaciones pueden repercutir de manera importante en su bienestar emocional y social (de Dios, Avedillo, Palao, Ortiz & Agud, 2003). El tener diabetes no solo afectar al nio, sino que tambin a la familia en la que se encuentra inserto, organizndose y reaccionando en torno a la enfermedad. Las interacciones entre el nio y su familia son complejas, por lo que el escolar no solo se ver afectado por el actuar de los otros miembros de su familia, sino que tambin este modifica la conducta de los otros. Los miembros de la familia reaccionan al nio con diabetes y el nio reacciona a la reaccin de los miembros de su grupo familiar. En los nios con diabetes se han observado a nivel emprico factores emocionales influenciados por la vivencia de la enfermedad, los cuales pueden ser explicados desde la interaccin del nio con su medio, sin embargo, es importante considerar el concepto de multifinalidad de la teora de sistemas, en donde condiciones similares pueden dar resultados distintos (Miklowitz, 2004). Por esto hay nios diabticos que presentarn dificultades emocionales y otros no, dependiendo de aspectos individuales o familiares que pueden favorecer o atenuar su aparicin. La vivencia de la diabetes en el nio adems se encuentra enmarcada en una etapa del desarrollo particular con caractersticas cognitivas y emocionales propias del desarrollo, en el caso de esta investigacin es la etapa de la niez tarda.

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2.4.1. Etapa de la niez tarda y diabetes Biolgicamente el ser humano se encuentra dotado de capacidades que al interactuar con el medio le permitirn adquirir aprendizajes y formas de actuar, que evolucionarn y se complejizarn constituyendo etapas de desarrollo (Zazzo & Hurting, 1973 citado en Cubillos & Neira, 1991). Tericamente el perodo comprendido entre los 8 y los 12 aos ha sido llamado niez tarda. Esta es una etapa que trae consigo nuevos desafos para el desarrollo emocional e intelectual de los nios, donde la escuela tiene un rol fundamental y los compaeros junto con profesores tienen tanta importancia como la familia (Morin, Marfn & Icaza, 1997). Segn Erikson esta es una etapa de laboriosidad pues los nios aprenden habilidades necesarias para poder adaptarse a las exigencias del medio, con grandes deseos de conocer, evitando sentimientos de inferioridad (Boeree, 2001). 2.4.1.1 Desarrollo Cognitivo en la niez tarda El pensamiento entre los 8 y los 11 aos se encuentra segn Piaget en la etapa de las operaciones concretas. Esto les permite a los nios presentar nuevas capacidades cognoscitivas, razonando con mayor lgica sobre experiencias y objetos (Shaffer, 2000). Durante este perodo se observa en los individuos mejor capacidad para solucionar problemas y superior habilidad para conservar, clasificar, seriar y emplear conceptos espaciales (Berk, 2004). En esta etapa los nios diabticos al igual que todos los nios, presentan gran curiosidad por saber como funcionan las cosas (Hirsch & Woods-Buggeln, 2007). Esto les permite adquirir bastante conocimiento respecto de la diabetes y de los cuidados que deben mantener. Aprendiendo habilidades de las cuales se sienten orgullosos, mostrando una actitud racional frente a su enfermedad y en ciertos casos gustando de mostrar a otros como cuidan de ellos mismos. Lo anterior no excluye a los nios de vivenciar sentimientos de rabia y tristeza frente a su condicin (Hirsch & Woods-Buggeln, 2007). Debido a la etapa de pensamiento en la que se encuentran poseen una nocin ms clara de las relaciones causa-efecto, comprenden mejor que la enfermedad es producto de una disfuncin 22

orgnica y que seguir los consejos del mdico los ayudar a resolver las dificultades que puedan presentar (Hirsch & Woods-Buggeln, 2007). Junto con esta mayor comprensin, perciben mejor las diferencias que presentan en comparacin a otros nios, como por ejemplo: que los otros pueden comer dulces y ellos no, o que ellos deben inyectarse (Navarro, 2004). 2.4.1.2. Desarrollo Emocional en la niez tarda Durante la etapa escolar comienza a ser muy significativa las relaciones que los nios establecen en el colegio, es as como amigos y profesores pasan a ser importantes para el nio abrindose a nuevas experiencias y formas de ver el mundo (Boeree, 2001). Los nios muestran una importante inclinacin a permanecer en grupos de juego y de independizarse ms de sus padres, les agrada jugar hasta ms tarde, ir a casas de compaeros y quedarse a dormir fuera de casa. Comienzan a buscar mayor privacidad en sus hogares, oscilando entre la necesidad de proteccin y distanciamiento de sus padres (Morin, Marfn & Icaza, 1997). En este perodo adems es caracterstico los juegos grupales con normas bien establecidas. Dentro del desarrollo moral los nios continan internalizando las normas de la sociedad, es esperable que presenten respuestas pre-convencionales que se centran en el castigo, las recompensas y las figuras de autoridad, (Berk, 2004) observndose crtica a los mandatos y prohibiciones (Dorr, 2003). El cuestionamiento a reglas y hbitos establecidos por los padres puede generar en familias de nios diabticos conflicto, ya que es frecuente que los padres para proteger la salud del nio limiten sus espacios de convivencia, establezcan horarios y condiciones que hacen que el nio deba estar en casa (un ejemplo son las cuatro comidas diarias, las cuales deben tener ciertas caractersticas nutricionales) (Arguelles, Garca & Agramonte, 2006). Segn Arguelles, Garca y Agramonte (2006) el restringir espacios de convivencia puede provocar en el nio sentimientos de minusvala y aislamiento social, generando sentimientos de rechazo y rebelda frente a su enfermedad. La literatura para padres con hijos diabticos sugiere el permitir progresivamente mayor convivencia y actividad con pares, e incluso en ocasiones flexibilizar algunos hbitos (Grupo

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Diabetes SAMF y C, 2000; Hirsch & Woods-Buggeln, 2007). Sin embargo, la tensin que genera el mal manejo de la diabetes o posibles episodios inesperados (como por ejemplo hipoglicemias) lleva a muchos padres a restringir los espacios de esparcimiento de sus hijos con otras personas, entorpeciendo la progresin hacia una mayor independencia, a pesar, de los avances que ha experimentado el manejo de la enfermedad en la ltima dcada (Betcchart, 2005; Palmer et al., 2004). Durante la niez tarda es frecuente la presencia de grupos diferencindose nios y nias, los primeros gustan de actividades en donde hay competencia, las segundas se agrupan por simpata (Dorr, 2003). El compaerismo y la camaradera hace que los nios establezcan grupos de amistad junto a otros, se ha observado que los grupos de convivencia realizados con nios que viven con diabetes (por ejemplo campamentos, los cuales se realizan actualmente en nuestro pas) muestran una positiva influencia en los nios, pues permite generar amistades con pares que viven en circunstancias similares generadas por la enfermedad, lo que favorece una mayor aceptacin de la propia condicin (Arguelles, Garca & Agramonte, 2006). 2.4.2. Desarrollo Psicosocial El desarrollo psicosocial se entiende como Un proceso de transformaciones que se da en una interaccin permanente del nio con su ambiente fsico y social (Fondo de las naciones unidas para la infancia [UNICEF], 2006, p. 3). El ser humano desde que nace se encuentra en constante interaccin con el ambiente, asimilando las caractersticas del grupo sociocultural en el cual se encuentra inserto (Montt & Almonte, 2003). En este proceso el nio ira formando una visin de s mismo y del mundo que lo rodea, adquiriendo recursos emocionales, prcticos e intelectuales que le permitirn adaptarse (UNICEF, 2006). Para Zazz las conductas o ausencia de estas son el resultado de la interaccin entre la capacidad que presenta el nio, sus motivaciones, las presiones ejercidas por los padres y oportunidades que entrega el medio (Cubillos & Neira, 1991). El desarrollo psicosocial presenta perodos crticos y de crisis, en donde las presiones del medio interactan con las motivaciones del nio, con momentos de conformidad a las

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exigencias del ambiente y otros en los cuales el nio se revela a lo esperado. Estos son superados por una adaptacin del ambiente al nio y de este ltimo al ambiente (Zazz, 1973 citado en Cubillos & Neira, 1991). Estos procesos implican continuas readaptaciones, en donde nuevos ambientes implican el aceptar diferentes normas, estos perodos de desadaptacin pueden entregar el impulso para conquistar mayor autonoma (Cubillos & Neira, 1991). Zazzo (1973 citado en Casarejos & Reveco, 1989) define el desarrollo psicosocial

basndose en tres aspectos fundamentales: Autonoma social Adaptacin social Inteligencia social

La autonoma social se refiere a la independencia que el nio progresivamente debera desarrollar de ambos padres, en aspectos prcticos en la vida diaria (aseo, comer, dormir, etc.). Presentando aprendizajes que se van dando en el contexto familiar, pero en donde influiran aspectos motivacionales del propio nio, coordinacin y Cubillos & Neira, 1991). Lo anterior favorece una progresiva responsabilidad de las propias acciones en donde hay iniciativa sin depender en forma excesiva de otros (Palmer et al., 2004). La adaptacin social se refiere a la apertura del nio a participar en grupos sociales, siendo activo en agrupaciones diversificadas y cada vez ms numerosas, pasando de la subordinacin a la reciprocidad, en donde adquirir progresivamente comprensin de diversas situaciones sociales, lo que es calificado como inteligencia social (Cubillos & Neira, 1991). Segn Erikson el desarrollo psicosocial, durante este perodo, se encuentra en la etapa de industriosidad vs. inseguridad. Para este autor es fundamental la socializacin de los nios y como esto afecta su sentido de identidad personal (Berk, 2004). La industriosidad se observa en la inclinacin que presentan los nios hacia el mundo que los rodea, mostrando gran inters por adquirir nuevos conocimientos y poner en prctica sus autocontrol. Lo que redundar en la posibilidad del escolar de asumir tareas y acciones (Zazz, 1973 citado en

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habilidades. Con necesidad de sentir que son capaces de alcanzar metas y obtener logros en el mbito familiar, escolar y con sus pares (Morn, Marfn & Icaza, 1997). Durante este perodo aumentan progresivamente las exigencias acadmicas producto de la escolarizacin, adquiriendo nuevas destrezas y aprendizajes, pero tambin aparecen las evaluaciones, las cuales pueden constituir una fuente de fracaso (Montt, 2003). El desarrollo del pensamiento permite a los nios evaluar sus conductas y capacidades, comparndose con pares, apareciendo la crtica hacia s mismo y a otros (Montt, 2003). Los grupos de pares comienzan a hacerse ms estables, en donde el nio se siente perteneciente o excluido, siendo una fuente de satisfaccin o fracaso para el nio (Montt, 2003). Se aprecia sensibilidad a lo que los adultos digan de ellos, ya sea profesores y padres. El alcanzar logros y sentirse capaces constituye una necesidad en el nio durante esta etapa. Cuando esto no ocurre, los nios se entristecen y afligen viendo deteriorada la imagen que tienen de s mismos, esto es lo que Erikson ha llamado inferioridad (Morn, Marfn & Icaza, 1997). 2.4.2.1. El desarrollo psicosocial y el nio con diabetes El enfrentar una enfermedad crnica en la niez puede constituir un importante desafo para el nio y su familia, quien deber asumir cambios en su estilo de vida. Se ha planteado que nios y adolescentes que presentan una enfermedad crnica tendran un funcionamiento psicosocial similar al de sus pares (Bussing & Aro, 1996). Sin embargo, otros estudios enfatizan dificultades en el ajuste social, problemas emocionales y conductuales, sealando un impacto en el desarrollo psicosocial del nio (Bijstra, Mellenbergh & Wolters, 2000; Snethen et al., 2004). 2.4.2.1.1. Autonoma Los nios diabticos presentaran una mayor dependencia de los adultos debido a la necesidad de ayuda de sus padres y otros significativos para superar dificultades derivadas del tratamiento. Plantendose que el cuidado familiar y mdico de la diabetes fomenta la pasividad y la dependencia de los nios hacia sus padres (Mungua, 2005).

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El temor frente al posible descontrol de la enfermedad ocasiona que los padres de nios diabticos ejerzan un fuerte control sobre sus hijos, limitando su libertad, sobreprotegindolos y creando una fuerte dependencia con estos. Esta excesiva direccin paterna les permite a los nios diabticos el tener atenciones y cuidados privilegiados por parte de sus padres, sin embargo pierden la oportunidad de hacer las cosas por s mismos (Bilbeny, Droguett & Droguett, 1994). Los cuidados privilegiados se ven reflejados en el no asumir responsabilidades diarias tales como tareas o ayuda en casa, vestuario e incluso el dormir solo (Bilbeny, Droguett & Droguett, 1994). Esto puede influir que frente a grupos de pares el nio pueda experimentar dificultades derivadas de su infantilizacin (Rossman, 1991). En las familias donde se limita la autonoma tambin se vera retardada la responsabilidad por el autocuidado y la efectividad de los tratamientos (Grupo Diabetes SAMF y C, 2000). Entre los 8 y 12 aos an se encuentra presente la supervisin de adultos en los cuidados requeridos en funcin de la diabetes. Siendo esperable y deseable que los nios en este perodo tomen parte activa de su tratamiento, realizando autoanlisis e inyectndose insulina, hbitos que permitirn tener un buen control de la enfermedad (Grupo Diabetes SAMF y C, 2000). Wiebe (2005) seala que los padres de adolescentes diabticos entregan el manejo de la

enfermedad a sus hijos durante la adolescencia, sin mediar una transicin y un acompaamiento durante los aos anteriores. Segn este autor, los padres se guan principalmente por las edades de sus hijos como parmetros de entrega de responsabilidades, en donde no se considera el desarrollo emocional de los jvenes. Por esta razn permitiendo el ensayo y la prctica de hbitos que los beneficiarn directamente. es fundamental que los escolares puedan asumir responsabilidades en forma paulatina,

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2.4.2.1.2. Adaptacin social e Inteligencia Social El interactuar dentro de un grupo, permite al nio adquirir conocimiento y habilidades para desenvolverse socialmente. La adaptacin social hace referencia a la integracin del nio a grupos sociales, en donde este progresar desde la subordinacin a la reciprocidad, adquiriendo una participacin cada vez ms activa dentro de diversos grupos (Cubillos & Neira, 1991). Al interactuar con otros el nio adquirir una mayor comprensin de las situaciones sociales con apertura a las relaciones interindividuales, lo que ha sido denominado por Zazzo inteligencia social (Cubillos & Neira). 1) La familia: Muchos grupos y agentes pueden influir en la conducta psicosocial del nio, sin embargo no se puede desconocer el protagonismo de la familia (Jadue, 1999). La fuerte influencia de la familia se debe a que esta es la primera y el principal contacto que tiene el nio durante sus primeros aos de vida, los cuales son crticos para su desarrollo emocional y social. Las relaciones al interior de la familia permiten un espacio de ensayo para la interaccin con otros, pues es en el seno de esta, donde el ser humano vivencia los primeros conflictos (Jadue, 1999). La familia juega un importante rol en la adaptacin del nio frente a una enfermedad crnica. Padres cariosos y sensibles frente a las necesidades del nio, son conceptuados como un factor protector frente a las potenciales dificultades que podra enfrentar el menor (Rutter, 2004). La entrada al sistema escolar implica en la familia una apertura mayor al medio y el comienzo de un distanciamiento entre subsistemas parental filial y fraternal, debido a que los nios entran en contacto con otras fuentes de informacin. Los padres pueden ver favorecida una mayor dedicacin a sus intereses individuales y conyugales, sin embargo, esto puede ser difcil cuando hay un hijo con enfermedad crnica (Rossman, 1991).

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Segn Rossman (1991) Cuando la enfermedad del nio es anterior a la etapa escolar La renuncia a las funciones de crianza y proteccin y su traspaso a extraos por parte del subsistema progenitor-hijo, y los encuentros del hijo con nuevos pares, a quienes no se ha enseado como tratar a un nio enfermo, pueden plantear problemas crticos a la familia (p. 146). En estas situaciones los problemas son atribuidos principalmente a conductas regresivas en los nios, quienes aparecen como ms infantiles frente a compaeros o en su desenvolvimiento escolar (Rossman, 1991). Cuando el diagnstico de la enfermedad se realiza durante la etapa escolar, esto depender del desarrollo que haya logrado la familia hasta el momento. Sin embargo, el evento crtico de la presencia de una enfermedad puede hacer que la familia revierta conductas o se vuelva rgida frente a nuevas pautas que sean apropiadas desde el desarrollo, en funcin de brindar atencin y proteccin al nio enfermo, volviendo al nio ms regresivo (Rossman, 1991). 2) La escuela: Durante la etapa escolar la escuela y los compaeros son un importante mbito en la apertura hacia otros grupos sociales (Morn, Marfn & Icaza, 1997). Es en la escuela donde los nios comparan el desarrollo de sus habilidades con el de sus pares y conocen que aspectos y comportamientos son aceptados por otras familias. Los padres ya no son el nico modelo para guiar actitudes y comportamientos (Morn, Marfn & Icaza). Actualmente la jornada escolar completa hace que los nios permanezcan durante muchas horas con compaeros y profesores, sin embargo, la familia sigue siendo protagonista. Segn Getch, Bhukhanwala y Neuharth-Pritchett (2007) la adaptacin escolar en nios diabticos podra verse desfavorecida por el mayor cambio en sus estados de nimo, ausentismo escolar y menor motivacin. En una investigacin efectuada a 71 nios y adolescentes diabticos se encontr, entre otras variables, que altos niveles de desajuste social y escolar se encuentran relacionados con un pobre control de la enfermedad (Martnez, Lastra & Luzuriaga, 2002).

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En otro estudio cuyo propsito era determinar si la diabetes tipo 1 interfera en forma significativa en el desenvolvimiento escolar, se encontr que los nios diabticos presentan en forma generalizada una mayor inasistencia escolar y problemas de comportamiento en comparacin a otros nios (McCarthy, Lindaren, Mengeling, Tsalikin & Engvall, 2002). Los problemas de comportamiento se ven especialmente reflejados en cambios en el estado de nimo y fatiga, sin embargo, en el rea de aprendizajes no habra diferencias, logrando niveles similares a sus pares (McCarthy et al., 2002). 3) Los pares: Autores indican que en el caso de nios con enfermedades crnicas la interaccin social con pares se vera desfavorecida, entorpeciendo el aprendizaje de las reglas sociales y el apropiado comportamiento social (Bijstra, Mellenbergh & Wolters, 2000). La Greca (1990) seala que el vivir con una enfermedad crnica, restringe la convivencia con otros nios, debido a la interrupcin en actividades diarias y las modificaciones que experimenta el estilo de vida, a causa de la necesidad de adaptarse a los protocolos de los tratamientos. A pesar de lo anterior, hay estudios que sealan que los nios diabticos poseen un nmero similar de amigos al ser comparados con nios sin diabetes, as mismo se recrean y permanecen en actividades sin diferencias significativas (Moussa et al, 2005). Navarro (2004) seala que los nios que padecen una enfermedad crnica, si bien, pueden participar en todo tipo de actividades, igualmente se encuentran limitados debido a las conductas y procedimientos que deben realizar (dietas, inyecciones, etc.), condiciones que aslan de los nios que no padecen este tipo de enfermedades. Este mismo autor seala que hay ocasiones en que creencias errneas de la poblacin contribuyen en el aislamiento del nio diabtico, como por ejemplo: Que son nios muy complejos para ser invitados a un cumpleaos. Esto dificulta las amistades resultando este rechazo doloroso para el nio, a pesar de sostenerse en ideas equivocadas. Segn Storch (2004) los nios diabticos se encuentran ms expuestos a ser atacados y ser objeto de burlas por parte de sus compaeros de clase. El estudio realizado en Estados Unidos, arroj que un tercio de los encuestados era sujeto de agresiones constantes por parte

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de sus pares, provocando en los escolares consecuencias negativas en su estado de nimo y sentimientos de soledad. El estudio seala que una manera de evitar el parecer diferente a sus pares es el no realizar actividades propias del tratamiento de la diabetes (medir niveles de glucosa, evitar alimentos, inyecciones de insulina, etc.). Situacin que afectara en forma negativa la salud del nio. A pesar de que la diabetes no genera consecuencias fsicas observables en los nios, estos se sentiran distintos, vinculndose estas diferencias a las rutinas que deben seguir producto de los tratamientos. Se cree posible que los escolares que padecen de diabetes presentan ciertos comportamientos como bsqueda de atencin (pareciendo muy demandantes) 2004). Segura y Valdivia (1995) en un estudio realizado en nuestro pas, sealan que los adolescentes diabticos presentan una expresin de los afectos y adaptacin emocional ms inmadura que los adolescentes sin enfermedad crnica, mostrando evitacin de las relaciones y el contacto social, con dificultad para establecer relaciones estrechas. El esfuerzo constante que debe realizar el adolescente insulinodependiente por mantener glicemias adecuadas y las dificultades que esto conlleva, generara sentimientos de frustracin por vivir con la enfermedad. Impidiendo alcanzar una estabilidad emocional, por lo que le es ms difcil relacionarse afectivamente, empatizar con otros, y expresar de manera espontnea y adecuada los afectos (Segura & Valdivia, 1995, p. 93). Otro estudio realizado con nios enfermos crnicos, entre los que se consideraba un grupo de nios diabticos, indica que en comparacin a nios sin enfermedades crnicas los primeros presentan menores niveles de agresividad, exhibiendo un comportamiento sumiso y menores niveles de comportamiento prosocial. Esto se justificara en el ambiente que rodea al nio caracterizndose por ser sobreprotector, el cual entregara menos posibilidades de aprender habilidades sociales (Bijstra, Mellenbergh & Wolters, 2000). Los autores de este estudio llaman la atencin de la alta frecuencia de respuestas que indican deseabilidad social presente en estos nios (Bijstra, Mellenbergh & Wolters, 2000). y baja autoestima, que los hacen ms vulnerables frente a compaeros que son agresivos (Storch,

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En un estudio realizado por Phipps y Steele (2002) se encontr que nios con enfermedades crnicas (cncer, diabetes, fibrosis qustica y reumatismo juvenil) presentan una mayor represin en la expresin de la rabia, lo que podra afectar negativamente en la bsqueda de apoyo social, cuando se viven situaciones estresantes. 2.4.2.1.3. El vivir con diabetes durante la etapa escolar Los nios diabticos incorporaran a su historia vital, las vivencias que impone la enfermedad (Muoz y Vargas, 2004). El tener una enfermedad crnica determina una tarea adicional, pues se integra en el concepto de s mismo el guin tengo una enfermedad crnica, el cual frente a las nuevas etapas de desarrollo es reelaborado (Muoz y Vargas, 2004). Los nios insulinodependientes perciben que algo no funciona del todo bien en ellos, a pesar de no ser evidentemente observable por los dems. Las experiencias de inyectarse, controles mdicos y restricciones dietticas propician experiencias relativas a la enfermedad, en donde los nios se comparan con pares sin diabetes, apareciendo el sentimiento de ser raro o diferente (Muoz y Vargas, 2004). Frente al contexto escolar y en la relacin con otros significativos se ha observado que los nios enfermos crnicos se sitan desde la valoracin de la debilidad como un miembro del grupo al que hay que cuidar, pero que tambin reconoce la necesidad de ser cuidado. En este sentido y considerando la valoracin que hacen las personas que rodean a los nios enfermos crnicos, estos tienden a incorporar la percepcin de indefensin que los otros tienen de ellos (Muoz y Vargas, 2004). Las interacciones recprocas que se establecen con la familia, pares y adultos significativos le devuelven una imagen al nio, el cual construye una imagen de s mismo. De esta manera el autoconcepto puede verse favorecido sintindose capaz de alcanzar logros o deteriorado sintindose vulnerable. En el caso de que los nios diabticos son animados y reforzados en su iniciativa, estos presentan confianza en su capacidad para alcanzar metas, si por el contrario son restringidos el nio comienza a sentirse inferior, dudando de sus propias capacidades.

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2.4.3. Autoestima Un nmero creciente de psiclogos contemporneos asignan a la autoestima una funcin en el desarrollo de la salud mental, en la integracin de la personalidad y en la motivacin del comportamiento (Oate, 1989). Para Piers-Harris la autoestima se conceptualiza desde la perspectiva fenomenolgica, como un conjunto estable de autoactitudes, en donde hay una descripcin y una evaluacin (Gorostegui, 1992). Sealando que las autopercepciones que presentan las personas se (Piers, 1984 citado en refieren a aspectos importantes de su vida, y estas dan origen a cogniciones y afectos que poseen funciones motivacionales sobre el comportamiento Gorostegui, 1992). Piers-Harris plantea como sinnimo de autoestima el de autoconcepto (Gorostegui, 1992), quien se basa en conceptos Rogerianos. Rogers (1982) sostiene que el autoconcepto es como la persona se ve y se siente, incluyendo imgenes reales e ideales, distinguiendo entre s mismo ideal y s mismo real. Sealando que el sujeto posee una autopercepcin que se encuentra integrada por caractersticas y capacidades, el que se forma en relacin a los dems y al ambiente. Las metas e ideales son asociadas a valencias positivas o negativas. Para este autor cuando hay una congruencia entre la imagen que tiene el sujeto de s mismo (imagen real) y aquella que desea tener (imagen ideal), se logra la madurez (Saura, 1995). 2.4.3.1. Autoconcepto y autoestima El autoconcepto se ha utilizado en la literatura para referirse a las ideas que posee la persona en relacin a s mismo (Saura, 1995). La autoestima en cambio, se referira a la evaluacin de las caractersticas, es decir, los sentimientos de estima personal (Saura, 1995). A pesar de lo anterior ambos trminos han sido utilizados indistintamente (Dorr, 2004). Siendo para Piers-Harris el trmino autoestima sinnimo de autoconcepto, en donde se puede hacer un acercamiento al s mismo mediante la valencia positiva o negativa, que puede ser cuantificada (Gorostegui, 1992).

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2.4.3.2. Autoestima y desarrollo evolutivo del nio La imagen de s mismo es vivida en forma distinta segn la etapa de desarrollo (Dorr, 2004). La visin personal se desarrolla y estabiliza durante la niez, si bien en los nios pequeos se observa una dependencia de las situaciones vividas, se espera que durante los aos escolares esta se estabilice (Oate, 1989). Influyendo el desarrollo cognitivo en la formacin progresiva de la capacidad de introspeccin (Oate). Durante la infancia aparece la autoconciencia en donde el nio se da cuenta que es diferente de otros que lo rodean, siendo la imagen corporal fundamental durante este perodo (Dorr, 2004). La interaccin con adultos proporciona la posibilidad de percepciones e imgenes profundas, como por ejemplo el ser amado, que ms tarde se plasmar como la autovaloracin (Saura, 1995). A los dieciocho meses el nio puede reconocerse en un espejo (Dorr, 2004), entre los dos y los cinco aos los individuos vivencian una afirmacin paulatina de la propia imagen, aspecto que se ve favorecido por el intercambio con adultos. A los tres aos el oposicionismo es una expresin de la sensacin de individualidad. Los juegos y el comportamiento imitativo les permiten a los nios identificarse y al mismo tiempo diferenciarse de los otros, el sentido del lenguaje expresa una conciencia ms definida de sus posesiones, identificando lo que es propio (lo mo) y todo aquello que se reconoce en l (yo) (Saura, 1995). Lecuyer plantea que a partir de los cinco aos se entra en una etapa denominada La expansin del s mismo. Esto se debe al comienzo de la etapa escolar que trae consigo un conjunto de nuevas experiencias, en donde se ven aumentadas el nmero de autopercepciones, aumentando, organizando y jerarquizando diferentes dimensiones (Saura, 1995). Dorr (2004) seala que entre los seis y siete aos los nios presentan la posibilidad de autodefinirse real). A partir de los 12 aos los cambios fsicos, el logro de autonoma, las experiencias acadmicas y las relaciones con otros inciden en una reformulacin de la propia imagen, con en trminos psicolgicos (ejemplo: yo soy obediente), desarrollando progresivamente el concepto de quien le gustara ser (yo ideal) y el que realmente se es (yo

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una mayor diferenciacin en relacin a los otros. Hay una percepcin ms profunda del s mismo, con un esfuerzo por adoptar criterios personales (Saura, 1995). 2.4.3.3. Autoestima e interaccin con otros Se propone que la autoestima es el encuentro entre el individuo y lo social (Dorr, 2004). Durante la niez el sujeto regula su conducta para satisfacer sus propias necesidades, pero tambin para complacer los deseos de aquellos que lo rodean. El interactuar con otros y con el ambiente, permite formar percepciones del s mismo en donde influirn factores culturales y biolgicos (Oate, 1989). La convivencia con otros permite reunir juicios (normas, valores, reglas, nociones de lo que es deseable socialmente) que influirn en la autoimagen. Pero, tambin el individuo posee estndares internos con aspectos intraindividuales (Gorostegui, 1992). Dependiendo del contexto el sujeto interpretar las actitudes y comportamiento de los otros. En esta interaccin el nio se percibir a s mismo, lo que a su vez guiar su conducta (Oate, 1989). Kinch (1963) plantea: 1. El sujeto basa la percepcin de s mismo, en las respuestas que tienen los otros hacia l 2. La percepcin que tiene el sujeto de las respuestas de otros hacia l refleja de alguna manera las respuestas reales que tienen los otros hacia l 3. El modo como se perciben las respuestas de otros influir en la propia conducta 4. Las respuestas de los dems condicionan la manera como este se percibe 5. La conducta manifiesta del individuo se ve influenciada por las respuestas de los dems hacia l, convirtindose en un proceso circular de construccin social de la autoestima.

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Durante la etapa escolar los nios van desarrollando una imagen de s mismos, en donde las opiniones de los otros significativos conforman su vala. A menudo los nios que viven con diabetes pueden presentar dificultades en establecer una imagen de ellos mismos, debido a que la tensin de la enfermedad genera que el medio y en especial los padres, pongan el control de la diabetes como algo ms importante que el nio en s mismo (Hirsch & WoodsBuggeln, 2007). 2.4.3.4. Autoestima y escolarizacin En la niez la autoestima engloba aspectos relativos a la relacin con pares y rendimiento escolar. Es en este contexto donde el nio se compara con otros y es comparado, aprendiendo respecto de sus capacidades y el esfuerzo que debe realizar para conseguir metas. Durante este perodo se ven incrementadas las experiencias, las cuales son integradas a la imagen personal del nio, organizando y actuando como un motivador de la conducta. Lo anterior permite tener una imagen consistente de quienes somos y como enfrentamos diversas situaciones (Gorostegui, 1992; Oate, 1989; Saura, 1995). En la etapa escolar el estatus social y acadmico cobra gran importancia, pues el rol de estudiante permite adquirir nuevos grupos de pertenencia y referencia, con nuevos estndares para juzgarse. Los nios son evaluados en reas que aumentan su importancia o que son nuevas para estos como lo son la madurez social, acadmica, entre otros (Gorostegui, 1992). Se considera que el autoconcepto es uno de los factores que condicionan el rendimiento acadmico y que incluso posibilita el aprendizaje (Saura, 1995). Los nios que desarrollan actitudes positivas frente a la escolarizacin, presentan confianza en ellos mismos, percibindose como capaces de alcanzar logros y perseverando frente al fracaso (Dorr, 2004). Durante la etapa escolar puede producirse lo que se ha llamado ilusin de incompetencia. En donde la percepcin negativa que tiene el nio de sus habilidades da como resultado bajo rendimiento y fracaso, a pesar, de que el escolar cuenta con habilidades necesarias para enfrentar la tarea (Gorostegui, 1992). El origen de esta situacin puede encontrarse en estndares severos y exigentes, en donde el nio al compararse se aprecia en desmedro. Como consecuencia el sujeto evita exponerse condiciones fsicas, la competencia

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como una forma de autoprotegerse, minimizando el esfuerzo, seleccionando tareas donde el xito es completamente accesible o por el contrario inalcanzable (Dorr, 2004). Frente a distintos objetivos el autoconcepto puede ser un facilitador o un impedimento para el logro, lo que influir en la manera de actuar. De esta forma, personas que poseen una imagen positiva de s mismos se encuentran ms motivados, persisten en su esfuerzo, son ms efectivos socialmente y manifiestan menos ansiedad frente a situaciones difciles (Saura, 1995). 2.4.3.5. Autoestima y diabetes Flrez (2001) seala que tras el diagnstico de diabetes uno de los primeros aspectos que se deteriorara es la imagen de s mismo. Esto se debe a que las personas se identifican como enfermas, con barreras y prdida de control respecto a sus vidas. Nios que vivencian esta patologa pueden desarrollar una autoimagen de enfermizo, especialmente cuando poseen padres muy aprensivos, presentando una mayor dificultad en el desarrollo de una imagen positiva (Juvenile Diabetes Research Foundation International, 2007). Esta situacin se puede ver agravada por los prototipos e ideales de lo que es ser exitoso y popular actualmente. Los medios de comunicacin muestran personas fsicamente perfectas y bellas, lo que se enfrenta al diagnstico de la diabetes que trae consigo el saber del dao que presenta el organismo, a pesar de no presentar marcas corporales visibles (Juvenile Diabetes Research Foundation International, 2007). Esto redunda en que nios y adolescentes diabticos puedan sentirse inseguros frente a la aceptacin que obtendrn de sus pares y sexo opuesto (Juvenile Diabetes Research Foundation International, 2007). Lo anterior puede ser evidenciado en un estudio hecho por Jacobson (1986) quien encontr que el 55% de los nios que son diagnosticados con diabetes, no comenta con sus compaeros esta situacin. Adems el 35% cree que sus pares estaran ms a gusto con ellos, si no presentaran este diagnstico. Martnez et al. (2002) en una investigacin realizada con nios y adolescentes insulinodependientes encontr que en comparacin a escolares sin esta enfermedad, los primeros presentan una peor autoestima. Esto se relacionaba con el hecho de sufrir diabetes.

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Resultados similares fueron aportados por Lucio (2003) quien encontr que adolescentes diabticos tipo 1 se perciben diferentes. La investigacin mostr caractersticas especficas segn el sexo, particularmente las mujeres intentan mostrar una imagen de autosuficiencia que las conduce a negar sus debilidades, aprecindose ms defensivas y enojadas. Por otra parte, los hombres inhiben su agresin y se muestran ms sumisos, con la finalidad de obtener aprobacin y ganar afecto. Otra investigacin realizada en jvenes rabes arroj que en comparacin al grupo control, los adolescentes diabticos se perciben a s mismos ms negativamente, presentando puntajes ms bajos en apariencia fsica y competencia atltica. En especial las mujeres tendran una imagen ms deteriorada de s mismas (Valsamma, Abdel, Sabri & Bin-Othman, 2006). Otros estudios han enfatizado la influencia de la familia y en especial de los padres en el nivel de autoestima que presentan los nios diabticos. Se ha International, 2007). Anderson (2004) seala que padres cariosos que imponen lmites claros a sus hijos, ayudan a desarrollar una autoestima positiva. Esta autora indica que el manejo de la enfermedad aumenta la oportunidad de que los nios desarrollen responsabilidades, resuelvan problemas, posean autodisciplina y que los padres los apoyen frente a sus errores, ofreciendo una retroalimentacin positiva. Esto estara relacionado con mejores niveles de control glicmico y una mejor adherencia a tratamientos. Se ha observado que la educacin respecto a la diabetes y el buen manejo del estrs en las familias mejora el adecuado tratamiento de esta enfermedad, incidiendo en altos niveles de autoestima (Hatun et al., 1999). En un estudio realizado con adolescentes chilenos se encontr que el apoyo de los padres se encuentra asociado significativamente con la variable autoestima. Lo que sugiere que los adolescentes que presentan mayor apoyo de sus figuras parentales, presentan una mejor valoracin de ellos mismos. Afectando indirectamente el sentido de autoeficacia, variable que se encuentra asociada directamente con una positiva adherencia a los tratamientos (Salvador, 2004). relacionado la crianza sobreprotectora con bajos niveles de autoestima (Juvenile Diabetes Research Foundation

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Los estudios intentan relacionar los niveles de autoestima que presentan nios y adolescentes y su adherencia a los tratamientos. En un estudio realizado por Littlefield y colaboradores (1992) se encontr que los adolescentes que presentaban bajos niveles de autoestima, tambin reportaban menor adherencia a los tratamientos. Niveles de autoestima alta se encuentran positivamente relacionados con una buena adherencia a las dosis de insulina y rgimen de ejercicios, influyendo positivamente en los cuidados diarios. En acuerdo con lo anterior Schiffrin (2001) seala que problemas de autoestima en conjunto con sntomas depresivos, tendran un impacto negativo en la adaptacin a la diabetes y el control metablico. 2.5.Familia y Enfermedad Crnica La familia se define como un grupo social que se relaciona y se encuentra unido por vnculos de filiacin (biolgica o adoptiva), consanguinidad y de alianza entre sus miembros. En la familia se incluyen las uniones de hecho, cuando estas han permanecido estables en el tiempo (Comisin nacional de la familia, 1992). El grupo familiar se encuentra sometido a presiones que provienen desde su interior y el medio. La presin interna proviene de la evolucin de sus miembros y subsistemas, caracterizada por el desarrollo individual y familiar, desde el medio externo se encuentra tensionada por la necesidad de acomodarse a las instituciones sociales y por crisis accidentales. El diagnstico de diabetes es una crisis accidental, con la caracterstica de ser permanente, esto representa un evento tensionante que afecta no solo al nio enfermo, sino que a la familia como un todo (Ramrez et al., 2000). La forma en que el nio enfrenta su enfermedad se encuentra mediatizada en gran medida por la manera en que su familia lo hace. Donde hay una influencia recproca entre la enfermedad crnica y los procesos familiares, los cuales afectarn y sern afectados por el nio diabtico (Herscovici, 2002; Mussatto, 2006; Navarro, 2004). 2.5. 1. Salud mental del cuidador Frente al diagnstico de enfermedad crnica en el nio es un miembro de la familia el que asume con frecuencia el rol de entregar cuidados informales, no remunerados, en funcin de satisfacer las demandas generadas por la enfermedad (Garca, 2000).

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La enfermedad crnica conlleva cambios en la vida diaria, generando nuevas necesidades y demandas. Esto es asumido por una de las personas cercanas al nio, quien en forma continua contribuye a mantener su calidad de vida (Merino, 2004). El cuidador puede asumir su rol por diversos motivos (econmicos, afectivos, etc.), tomando con frecuencia las decisiones respecto del cuidado del nio, brindando cuidados bsicos y cotidianos. Se observa en la literatura una tendencia a situar en el rol de cuidador a mujeres (Garca, 2000; Grupp-Phelan et al., 2007; Santos et al., 2006). En un estudio realizado en Colombia, se observ que de 90 cuidadores el 16,7% eran hombres y el 83,3% de sexo femenino (Ortiz, Pinto & Snchez, 2006). En un estudio realizado en Espaa se encontr que la responsabilidad de cuidar recae generalmente en una sola persona, siendo esta habitualmente la madre del nio (Garca, 2000). Sin embargo, se ha observado que las abuelas estaran tambin asumiendo este rol, especialmente en poblaciones ms desposedas (Joslin & Brouard 1995 citado en Garca, 2000). En el caso del nio diabtico las decisiones familiares son centralizadas generalmente en la figura de la madre (Navarro, 2004), quien asume en forma principal el cuidado del nio (Bilbeny, Droguett & Droguett, 1994; Tsamparli & Kounenou, 2004). El trabajo realizado por el cuidador principal puede ser secundado por la presencia de otros cuidadores, quienes cooperaran tomando un rol secundario. Entre estos se hace especial mencin al padre y abuelos (Garca, 2000). Si bien se debe considerar que la diabetes permite al nio participar en actividades escolares y sociales, en ausencia de cuidados que impliquen una dependencia absoluta con respecto a su cuidador (reposo continuado, incapacidad para moverse, etc.). El tratamiento y evitacin de complicaciones requiere de hbitos estructurados y demandas conductuales diarias, que son generalmente guiadas por un adulto (Silverstein et al., 2005). Durante la niez tarda se aprecia una creciente capacidad de los nios en asumir responsabilidades relativas al autocuidado, entre estas se cuentan el medir los niveles de glucosa, conteo de carbohidratos e inyecciones de insulina (Silverstein et al., 2005).

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Sin embargo, la presencia de cuidadores responsables que apoyan el tratamiento en forma diaria, se asocia con un apropiado control de la enfermedad. Observndose, que altos niveles de estrs en los cuidadores se encuentran relacionados a bajos valores de hemoglobina glicolisada (Hbl Ac), indicador de un buen control metablico (Stallwood, 2005). En el caso de adolescentes un estudio reciente seala que un monitoreo constante y cuidadoso por parte de los padres, es fundamental en la adherencia de los jvenes en su tratamiento, siendo el apoyo emocional insuficiente para que estos sigan adecuadamente los cuidados necesarios (Ellis et al., 2007). El hecho de cuidar a un nio con diabetes no solo presenta demandas para el nio en s mismo, sino que genera una situacin de tensin para el cuidador. Segn Harter et al (1984) la diabetes es una de las enfermedades crnicas menos aceptadas durante la niez y la adolescencia, debido a la naturaleza obligatoria de las inyecciones de insulina, la incurabilidad de la enfermedad, la necesidad de vigilar la dieta y la continua vigilancia. Enfrentando las familias y en especial las madres de nios diabticos diez tareas fundamentales, entre las que se cuentan: inyecciones, dieta, hipoglicemia, gastos econmicos, apoyo emocional, tiempo en la atencin al nio, el generar un desarrollo de la independencia adecuada, enfrentar los sentimientos de que la enfermedad es un castigo y el temor a las futuras complicaciones (Harter, et al., 1984). En un estudio realizado a padres de nios diabticos se observ que en comparacin a nios sin diabetes, los primeros reportan en forma significativa menores niveles de satisfaccin en la tarea de ser padres (Rodrigue, Geffken, Clark, Hunt & Fishel, 1994). Los cuidadores de nios diabticos deben aprender sobre el manejo de la enfermedad reconociendo efectivamente los signos de descompensacin de esta, lo que implica una vigilancia de los nios. En un estudio realizado con madres de nios diabticos menores de cuatro aos se encontr que una de las preocupaciones constantes de estas era el temor a las hipoglicemias (Sullivan-Bolyai, Deatrick, Gruppuso, Tamborlane & Grey, 2002). El cuidar a un nio con enfermedad crnica puede generar un impacto negativo en la salud mental del cuidador (Garca, 2000; Santos et al., 2006). Cuidadores de pacientes diabticos tipo 1 sealan encontrarse insatisfechos con sus circunstancias de vida, presentando mayor presencia de problemas fsicos (Awalla, Ohaeri, Tawfig & Al Awadi, 2006). 41

Los cuidadores presentaran mayor frecuencia de problemas crnicos tanto fsicos como emocionales, lo que afectara negativamente la tarea de cuidar, vindose afectado el nio (Garca, 2000). Las implicancias de encontrarse en constante vigilancia, sumado a las dificultades de encontrar personas que apoyen el cuidado del escolar por perodos de tiempo breve (debido a actividades sociales, responsabilidades laborales, viajes, etc.). Puede generar en algunas madres, quienes asumen como cuidadoras, problemas fsicos y emocionales (Sullivan-Bolyai, Deatrick, Gruppuso, Tamborlane & Grey, 2002). En cuidadoras de nios diabticos Brasileos se observ una alta presencia de desordenes ansiosos (32,8%), seguido de trastornos del nimo (26,1%) y uso de sustancias adictivas (10,1%) (Santos et al, 2006). Se ha observado que los cuidadores, en ocasiones, renuncian a proyectos y necesidades personales en funcin de poder cuidar. De esta manera se generan situaciones de frustracin y tensin para el cuidador, las cuales tambin afectan al nio (Navarro, 2004). 2.5.2. Funcionamiento Familiar y enfermedad crnica La familia cumple funciones necesarias para el desarrollo de sus miembros (Retamales, Bhen & Merino, 2004). Una familia se considera funcional cuando tiene la capacidad de satisfacer las tareas que le han sido encomendadas, considerando la etapa del ciclo vital y las demandas provenientes del ambiente externo (Caballero & Fernndez, 2006). Para Smilkstein la familia tiene como principal objetivo apoyar a sus miembros,

estableciendo como criterio de funcionamiento familiar sano los siguientes componentes: (Jara, Maddaleno, Florenzano y Salazar, 1989) Adaptabilidad: Capacidad para utilizar los recursos que posee la familia y la comunidad, para resolver dificultades y situaciones crticas. Participacin: Capacidad de la familia para poder comunicarse, compartiendo problemas, con el objetivo de resolverlos en forma conjunta. Gradiente de crecimiento: Capacidad de la familia para poder sobrellevar las distintas etapas del ciclo vital, permitiendo a sus miembros la individuacin y separacin.

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Afecto: Capacidad para experimentar afecto, preocupacin y cario por los miembros de la familia. Incluyendo la expresin de emociones. Resolucin: Capacidad de compartir el tiempo y los recursos de los miembros de la familia, en funcin del bienestar y apoyo de sus miembros.

Frente a un miembro de la familia enfermo los patrones interactivos disfuncionales pueden aumentar a lo largo del tiempo (Hercovici, 2002). La enfermedad interfiere con los ciclos evolutivos de las personas y de la familia en su conjunto, es decir, las tareas normativas que debe enfrentar la familia se ven influenciadas por la vivencia de la enfermedad, por esto las estrategias de afrontamiento que posea la familia as como el apoyo de redes sociales son fundamentales para el buen cumplimiento de estas (Rolland, 2000). Se ha observado en las familias con enfermos crnicos que las tareas evolutivas de sus miembros se prolongan debido a la necesidad de cuidar a la persona enferma, interfiriendo con los proyectos personales, profesionales y amistades de los miembros de la familia, as como los del nio enfermo (Navarro, 2004). Esto genera que no se desarrollen experiencias y habilidades que interferirn en el siguiente momento evolutivo. Recurrentemente se habla de la necesidad de poner a la enfermedad en su lugar, lo que generalmente no resulta fcil en la vida cotidiana de las familias con un nio enfermo crnico (Steinglass y Reiss en Navarro, 2004). Las tareas evolutivas de la familia implican la alternancia de momentos centrpetos y centrfugos. En el primero la tarea se centra al interior de la familia, manteniendo la estructura de funcionamiento. En el segundo la tarea familiar esta fuera, generando nuevas estructuras de funcionamiento familiar. Frente a la enfermedad crnica de uno de los hijos hay mayor presencia de momentos centrpetos, influyendo en la individuacin de los miembros de la familia (Navarro, 2004). Generalmente en las familias de nios enfermos crnicos se aprecia una constante tensin, que afecta la resolucin de problemas y la toma de decisiones, frente a dificultades que otras familias no presentan (Rolland, 2000). Debido a lo anterior Navarro (2004) seala como fundamental para el adecuado funcionamiento familiar compatibilizar los cuidados del nio enfermo con los planes de la 43

familia, contando con apoyo social y emocional que permita expresar sentimientos y reacciones de los miembros de la misma, identificando los requerimientos de la enfermedad sin que esto interfiera en el crecimiento de los miembros. El autor hace hincapi en la necesidad de apoyo y de respiro del cuidador. 2.5.3. El diagnstico de la enfermedad y su impacto en la familia El diagnstico de diabetes en un hijo genera tristeza y otras veces rechazo, siendo esperable que los padres presenten emociones intensas, que pueden llevar a alterar el funcionamiento familiar (Grupo Diabetes SAMFyC: Abordaje familiar, 2000). La familia del nio diabtico debe enfrentar en una primera instancia el impacto del diagnstico y despus la incertidumbre de la enfermedad, pues la diabetes se caracteriza por ser inestable durante la niez y adolescencia (Bilbeny, Droguett & Droguett, 1994). En la diabetes muchas veces los padres no reconocen los sntomas en forma temprana, enterndose de la enfermedad cuando el nio presenta un coma diabtico o es hospitalizado por la presencia de sntomas, presentando as la enfermedad un comienzo brusco (Mussatto, 2006). La diabetes es una enfermedad que habitualmente ha sido observada en un miembro de la familia en forma anterior al diagnstico del nio, lo que genera vivencias en relacin a la misma, que afectarn los niveles de tensin al conocer su presencia en un hijo (Landolt et al., 2003). Se ha observado que frente al diagnstico las familias de nios diabticos utilizan como recurso preferente el apoyo social, es decir, tienden a pedir ayuda a instituciones o personas que pueden brindar apoyo moral o auxiliar en momentos difciles, en especial aquellos que alertan sobre el estado de nimo, las seales de peligro y sobre lo incorrecto de ciertas acciones (Navarro, 2004). En nuestro pas esto puede ser ejemplificado en la fundacin de diabetes juvenil, institucin que se estima tendra inscrito prcticamente el 100% de los nios diagnosticados en Santiago (Estadsticas de la Fundacin de diabetes Juvenil de Chile, 2006). Hill (1949 citado en Kornblit, 1984) plantea que frente al diagnstico las familias vivencian un perodo de desorganizacin en donde la noticia de una enfermedad crnica, como la diabetes, afectara el funcionamiento familiar. Esto se aprecia en el agravamiento de fracturas

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que previamente ya se encontraban presentes en el sistema. Otra posibilidad es que la crisis sea evitada por la dificultad para tolerar la desestructuracin. Kornblit (1984) plantea como necesario el tocar fondo3, esto permitira aceptar la situacin para despus poder organizarse en funcin de este nuevo acontecimiento. Un ejemplo de dificultad para enfrentar la crisis que conlleva una enfermedad crnica es la reorganizacin precoz del sistema, en donde habra ms una negacin que una aceptacin de la enfermedad Hill (1949 citado en Kornblit, 1984) indica que seales como bsqueda de informacin sobre la diabetes por parte de uno de los familiares, la reconexin con figuras anteriormente significativas, el preocuparse por los hermanos del nio y el descentrar la atencin sobre el nio diabtico, son indicadores de que la familia se encuentra en un punto de recuperacin despus del diagnstico. 2.5.4. La vivencia de la enfermedad La familia procesar la vivencia de un nio diabtico segn su particular grupo de conocimientos dramticos que respecto de la enfermedad y experiencias previas sobre el cuidado de pacientes insulinodependientes. Esto hace mencin en especial a los acontecimientos hayan vivenciado miembros de la familia (Ej.: ceguera, amputaciones, lceras, etc.) o el buen manejo de la misma, en donde no se observaron alteraciones visibles en la salud del enfermo (Grupo Diabetes SAMFyC: Abordaje familiar, 2000; Kornblit, 1984). Esto puede distorsionar en forma involuntaria la informacin entregada por el mdico tratante ocasionando conductas errticas con resultados negativos, especialmente por la labilidad de la diabetes y la necesidad de un control estricto de esta (Kornblit, 1984). La diabetes provoca que el grupo familiar presente una nueva distribucin de tareas o por el contrario consolide su estructura anterior (Kornblit, 1984). En el caso de nios y adolescentes con diabetes es muy comn que todos los miembros de la familia adopten nuevas normas y en ocasiones nuevos papeles (Grupo Diabetes SAMFyC: Abordaje familiar, 2000). Generalmente el grupo familiar se hace cargo de nuevas rutinas y hbitos alimenticios, esto se puede ejemplificar en la vida diaria de un nio con diabetes. Habitualmente el da del nio
3 Para Bateson El fondo es un momento de pnico que posibilita el cambio. Pero no un momento en que el cambio es evitable ( Bateson en Kornblit, A 1984 p 58)

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comienza a las 7 de la maana, incluyendo fines de semana, donde diariamente debe realizar las tareas que exige el tratamiento. Entre estas se encuentran el control glicmico, administracin de insulina, comidas y colaciones, repitiendo estas acciones durante el da hasta las 23 hrs. aproximadamente, hora en que el nio toma su ltima colacin y se administra insulina para la noche (Bilbeny, Droguett & Droguett, 1994). Se ha observado en familias de nios diabticos y con enfermedades crnicas una dinmica familiar en donde al nio enfermo se le exige menos y se le permite traspasar lmites, dificultando que aprenda de sus errores (Navarro, 2004). Los padres de nios diabticos y en especial sus madres se preocupan de las consecuencias que podra tener sobre la salud de los nios el imponer disciplina. Los padres se ven influenciados por las demandas que exige el tratamiento y los lmites que este impone, percibiendo como excesivamente restrictivo el adems limitar otras reas de la vida del nio (Tsamparli & Kounenou, 2004). Las dificultades frente a la enfermedad pueden provocar conflictos al interior de la familia con patrones relacionales disfuncionales, esta situacin en s misma acta como un estresor crnico que a su vez afecta el control metablico del nio (Tsamparli & Kounenou, 2004). Uno de los riesgos sealados por la literatura es cuando la familia se reorganiza en funcin a un vnculo privilegiado entre el nio diabtico y un miembro de la familia, quien se responsabiliza del control y evolucin de la enfermedad. Esto marginara a otros integrantes del grupo familiar y obstaculiza que el nio, dentro de sus posibilidades, se haga cargo de su autocuidado. Este mecanismo da como resultado un empobrecimiento de la red relacional y de las posibilidades de crecimiento (Hill 1949 citado en Kornblit, 1984). Mussatto (2006) seala que dentro de los factores protectores, que favoreceran una respuesta positiva de la familia a la enfermedad crnica se encuentran el soporte social que presentan los padres de nios enfermos, el apoyo que brinda la comunidad, sus experiencias previas con situaciones estresantes y el nivel socioeconmico. Dentro de los recursos internos de la familia se enfatiza la interpretacin que hace esta de los niveles de estrs que genera la enfermedad.

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2.5.5. Impacto de la enfermedad en los subsistemas familiares Con el tiempo la gran mayora de las familias demuestran una positiva respuesta al nuevo estilo de vida y al estrs que significa la diabetes. Esto sin embargo, no es esttico, por esto los miembros de la familia oscilarn entre perodos de adaptacin y dificultades frente a la enfermedad, dependiendo de las demandas que esta exige. Incluso no es poco comn que distintos miembros de la familia manifiesten distintos niveles de aceptacin (Mussatto, 2006). 2.5.5.1 Los padres del nio diabtico Se ha observado que el ajuste marital frente a la enfermedad crnica de un hijo, depende principalmente del nivel de funcionamiento general previo de la familia (Torres, 2004). La enfermedad de un hijo se considera como un estresor que tensiona la relacin de pareja manifestndose mayor grado de conflicto, ms peleas, menor intimidad y dificultades para tomar decisiones. (Navarro, 2004). En un estudio realizado a 53 nios y adolescentes diabticos el 68% de las familias seal presentar divorcio o relaciones familiares conflictivas en forma frecuente (Vila et al 1995 citado en Martnez, 2002). La triangulacin del nio en conflictos parentales es una de las caractersticas de organizacin familiar estudiada por Minuchin (1974) dentro de lo que l llamo la familia psicosomtica. Este autor plantea que la diabetes juvenil es un cuadro que puede verse agravado por un sistema familiar patolgico, en donde el nio presentara un control inestable de su cuadro. La enfermedad sirve a los padres para evitar sus propios conflictos, centrando en la enfermedad del nio los problemas familiares. La tensin del sistema conyugal es expulsada fuera de esta focalizndola en el nio diabtico, esto permite mantener la relacin de pareja unida, constituyendo el nio y su enfermedad un chivo expiatorio (Bilbeny, Droguett & Droguett, 1994). En un estudio realizado en nios diabticos griegos que presentaban un mal control de su enfermedad, se encontr que las parejas manifestaban no tener tiempo para su relacin marital debido a las demandas que requiere el tratamiento de sus hijos. Las madres permanecan la mayor parte del tiempo cuidando a su hijo diabtico, incluso la mitad de las encuestadas reconoci dormir con estos. En coincidencia con lo planteado con Minuchin la presencia de diabetes permiti el focalizar la tensin de pareja en la enfermedad, restndole importancia a problemas y crisis previas. Las dificultades maritales se focalizaban principalmente en el nio 47

con diabetes, acusndose mutuamente del mal manejo del nio. La queja de las madres se encontraba especialmente orientada a la poca ayuda que reciben de sus parejas, cargando con el control y cuidado de su hijo. Por otra parte, los padres caracterizan a las madres como sobreprotectoras y responsables del mal control metablico de los nios (Tsamparli & Kounenou, 2004). En una investigacin realizada por Bilbeny, Droguett y Droguett (1994) en nuestro pas se observ que los padres de los nios diabticos estudiados, presentaban mayor facilidad para definirse en funcin de la tarea de ser padres y cuidar de un hijo diabtico antes que definirse como pareja. En forma coincidente con otros estudios se observ cansancio y falta de tiempo debido a la enfermedad en uno de sus hijos, restando espacio a actividades maritales. De la misma manera, la madre se encontraba a cargo del cuidado del nio diabtico siendo esta la que se responsabilizaba de la dieta, controles glicmicos e inyecciones de insulina, siendo el padre ms perifrico y menos involucrado en el cuidado del nio. La presencia de enfermedad en un hijo influye negativamente en la satisfaccin marital de la pareja y en la salud mental de ambos (Berge, Patterson & Rueter, 2006). En un estudio realizado a padres y nios diabticos bajo tratamiento intenso se encontr que a pesar de que las familias presenten un buen manejo de la enfermedad y posean una buena calidad de vida, el 29% de los padres presenta una alta presencia de sntomas depresivos (Whittemore, Urban, Tamborlane & Grey, 2003). La tensin generada por la enfermedad influye en que las madres presenten trastornos relacionados con el estrs como fatiga, dolores de cabeza, depresin e insomnio. Los padres tambin presentaran sntomas de depresin, dolores de cabeza y lceras (Navarro, 2004). Resultados coincidentes fueron aportados por Berge, Patterson y Ruetter (2006) quienes encontraron sntomas depresivos en las madres de nios enfermos crnicos. 2.5.5.2. Los hermanos del nio diabtico Los hermanos de nios con enfermedades crnicas, tienen cuatro veces ms probabilidades de presentar problemas de adaptacin en relacin a otros nios (Navarro, 2004). Estudios indican que los hermanos de nios diabticos presentan en forma significativa mayores niveles de estrs psicolgico interno, los cuales se originan en altos niveles de ansiedad y baja autoestima (Hollidge, 2001). 48

La adaptacin de los hermanos se ve influenciada por dos aspectos: la percepcin del nivel de control que se ejerce sobre la enfermedad y el impacto de la misma sobre los miembros de la familia, incluyendo la relacin de los padres. Mientras se observe un adecuado control de la patologa y un menor impacto sobre la familia, la adaptacin se ver favorecida (Gallo, Breitmayer, Knafl & Zoeller, 1993). La rivalidad entre hermanos es un aspecto esperable en las relaciones familiares, sin embargo cuando se aprecia la presencia de diabetes los padres deben luchar en funcin de poder alcanzar un buen control de la enfermedad. En esta tarea los hermanos son desplazados vivenciando respuestas emocionales que pueden ser contradictorias hacia el enfermo (Navarro, 2004). La tensin constante de los padres respecto la salud de un hijo diabtico puede provocar en sus hermanos sentimientos de preocupacin. Esto se debe a que los nios observan como sus padres vivencian temor frente a la desestabilizacin, sentimientos que son percibidos por los nios, contagindose con estos (Navarro, 2004). A pesar de lo anterior, el impacto de una enfermedad crnica tambin podra provocar consecuencias positivas. Es as, como se ha observado que hermanos de personas crnicamente enfermas, aseguran que el vivir esta situacin les ayud a ser personas ms compasivas y sensibles al dolor de otros (Navarro, 2004). 2.5.6. Criticismo al interior de la familia La crtica es definida como Frases que por la manera en que estn expresadas constituyen un comentario desfavorable sobre el comportamiento o la personalidad de la persona a la que se refiere (Vaughn & Leff en Garca Nieto, 2004 p. 3). El concepto de crtica proviene de un constructo ms amplio denominado Expresividad emocional propuesto por Brown y Rutter (1985) el que hace referencia en forma indirecta a las interacciones del medio familiar observando crtica, hostilidad y sobreinvolucramiento en sus miembros (Garca Nieto, 2004). El concepto de expresividad emocional surge producto de investigaciones empricas que mostraban recadas en pacientes esquizofrnicos, bipolares y anorxicas observndose que estas variables se encontraban altamente presentes en la familia (Fristad, Goldberrg & Gavazzi, 2003).

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Miklowitz et al. (2005) propone que una buena alternativa para conocer la emocin expresada dentro de una familia es la crtica percibida al interior de esta. El criticismo se encuentra asociado con sintomatologa emocional al interior del grupo familiar (Fristad, Goldberrg & Gavazzi, 2003). Un estudio realizado por McCarthy, Lau, Valeri & Weisz (2004) concluy que la alta presencia de comentarios crticos por parte de los padres de nios y adolescentes es un indicador de interacciones problemticas entre estos. Los comentarios negativos al interior de la familia han sido asociados con efectos negativos a largo plazo, donde las crticas de los padres se encuentran relacionadas con bajo nivel de autoestima en los hijos y escaso soporte emocional para estos (Taylor et al., 2006). Estudios efectuados en nios y adolescentes indican que el criticismo se encuentra vinculado con reportes de psicopatologa en el nio, sealando que la crtica mediara en forma parcial la relacin entre sntomas presentes en el nio y psicopatologa de la madre (McCarty & Weitsz, 2002). Tambin se ha observado que madres deprimidas son ms crticas con sus hijos, quienes fueron descritos con mayor cantidad de problemas conductuales en comparacin al grupo control (Rogosh, Cicchetti & Toth, 2004). La enfermedad crnica infantil presenta una reactividad en el entorno familiar, alterando las relaciones al interior de esta (Hercovici, 2002). En un estudio hecho en nios diabticos se observ que las madres de estos presentaban una alta presencia de criticismo en comparacin al grupo control (Liakopoulou et al., 2001). Las investigaciones tambin han observado la relacin entre criticismo y control glicmico, encontrando que los comentarios crticos predicen el control del nio diabtico (Koenigsberg, Klausner, Pelino, Rosnick & Campbell, 1993). Otro estudio seala que el control metablico del nio se vincula con el criticismo, hostilidad y sobreinvolucramiento emocional de la madre (Liakopoulou et al., 2001). Resultados opuestos fueron obtenidos en una investigacin que busc relacionar buen control metablico con una baja presencia de comentarios crticos, determinando ausencia de relacin entre ambas (Worrall- Davies, Owens, Holland & Haigh, 2002).

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2.6. Salud Mental y Diabetes tipo 1 La vivencia de una enfermedad crnica como la diabetes presenta efectos en la vida del individuo, en su familia y en su relacin con otros, siendo esta relacin bidireccional. Desde el modelo biopsicosocial se considera que la biologa del individuo se encuentra relacionada e interactuante con la psicologa y el medio social en el cual se desenvuelve la persona, con influencias mutuas. Desde este punto de vista dinmico el enfermar fsico, como lo es la diabetes, tendr consecuencias en otras reas como es la posibilidad de enfermar emocionalmente. La explicacin de cuadros psicopatolgicos en personas diabticas no solo queda en el campo de la psicologa sino que tambin en el de la biologa y medicina, postulndose que la evolucin de la enfermedad en s misma podra influir en la propensin a desarrollar trastornos emocionales. El vivir con una enfermedad durante la niez se encuentra asociado a efectos negativos en el desarrollo emocional, estimndose que los nios enfermos crnicos presentan dos veces ms probabilidades de desarrollar un desorden psiquitrico en comparacin a nios sin estos cuadros (Mrazek, 2004). En los nios insulinodependientes el riesgo de presentar un cuadro psicopatolgico es mayor en casos ms severos o en aquellos que requieren hospitalizaciones en forma ms recurrente (Mrazeck, 2004). En un estudio realizado por Liss (1998 citado en Mrazeck, 2004) 88% de los menores diabticos hospitalizados presentaba criterios compatibles con una enfermedad psiquitrica y solo el 28% de los nios no hospitalizados posea un trastorno. Tener diabetes durante la adolescencia es un factor de riesgo para presentar trastornos psiquitricos. En un estudio realizado en un grupo de 93 adolescentes diabticos evaluados a travs de entrevistas estructuradas, se encontr que la tasa de desordenes psiquitricos era de un 33,3%, siendo este resultado considerablemente mayor a lo pesquisado en el grupo control (adolescentes sin diabetes) (9,7%). (Blanz, Rensch-Riemann, Fritz-Sigmund & Schmidt, 1993) Kovacs et al. (1990) seala que aproximadamente el 36% de los nios recin diagnosticados presenta algn problema psiquitrico durante el primer ao, en especial depresin. Despus del primer ao de ser diagnosticados hay un grupo de nios que no presenta signos de 51

patologa psiquitrica, sin embargo se estima que un grupo significativo persistira una tasa elevada de depresin y ansiedad (Martnez, 2002; Hood et al., 2006). La morbilidad de cuadros psiquitricos en nios y adolescentes diabticos se encuentra asociada en una primera instancia a depresin mayor y en segundo lugar al trastorno de ansiedad generalizada (Silverstein, Klingensmith, Copeland & Plotnick, 2005). Hood (2006) en un estudio realizado en nios y adolescentes diabticos norteamericanos evaluados con el cuestionario de depresin infantil (CDI), encontr que uno de cada siete casos presenta sintomatologa depresiva, siendo el doble de lo estimado para la poblacin joven en general. Kovacs y colaboradores (1997) encontraron que despus de diez aos de diagnstico el 47,6% de nios y adolescentes diabticos desarroll trastornos psiquitricos, predominando el cuadro de depresin mayor, con una alta prevalencia de desordenes ansiosos y conductuales. Si bien, los estudios se inclinan por la presencia de trastornos depresivos y ansiosos en nios y adolescentes diabticos, otros estudios ponen en evidencia la presencia de otras patologas y problemas de salud mental. 2.6.1 Problemas de salud mental en personas diabticas 1) Conductas de riesgo: Estudios empricos han observado conductas de riesgo, a las cuales se exponen adolescentes diabticos. Una de ellas es el experimentar con cambios en los hbitos de autocuidado, llegando incluso a la no-adherencia en los tratamientos. Los hombres diabticos, incurren con mayor frecuencia en conductas de riesgo (consumo de alcohol, drogas, relaciones sexuales sin proteccin), relacionando el consumo de alcohol a severas hipoglicemias (Silverstein, Klingensmith, Copeland & Plotnick, 2005). 2) Suicidio: El suicidio es otro aspecto considerado en las investigaciones. Se ha pesquisado que muchas personas recin diagnosticadas con diabetes consideran la posibilidad de suicidarse, se estima que la tasa de ideacin suicida en nios y adolescentes diabticos es de un 26,4%, sin

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embargo el nmero de intentos es de un 4,4% (Silverstein, Klingensmith, Copeland & Plotnick, 2005). En los jvenes las restricciones dietticas y el seguimiento de hbitos sumado a las dificultades para mantener los niveles de glucosa, crean dificultades de interrelacin con su medio familiar y pares, generando cuadros de rebelin con completo abandono personal que pueden enmascarar conductas suicidas. 3) Trastornos alimenticios: Evidencia indica un aumento en la incidencia de trastornos alimenticios en mujeres

diabticas jvenes (Rodin & Daneman, 1992; Martnez, 2002). En un estudio realizado por Blanz et al. (1993 citado en Dantzer, 2003) los trastornos alimenticios se encontraban presentes en un 18% de los pacientes diabticos estudiados, presentando una alta prevalencia. Se postula que aspectos del manejo de la enfermedad tales como la restriccin diettica, el control del peso y el manejo de insulina (reduciendo dosis u omitindola) aumentara la incidencia de esta patologa en personas susceptibles (Rodin & Daneman, 1992). Incluso se ha observado la presencia de coma cetocidotico, debido a la suspensin de insulina como intento de adelgazar (Martnez, 2002). Los trastornos alimentarios se encontraran relacionados con el mal control metablico del paciente (Martnez, 2002) y con hospitalizaciones recurrentes debido a cetoacidosis (Silverstein, Klingensmith, Copeland & Plotnick, 2005). Estos factores son sealados por la literatura como indicadores de trastornos alimenticios, sealando que toda adolescente diabtica que los presente, debe ser estudiada en mayor profundidad por personal de salud mental con el fin de evaluar si hay presencia de bulimia o anorexia (Silverstein, Klingensmith, Copeland & Plotnick). Observndose que la tasa de mortalidad en pacientes diabticas-anorxicas es cinco veces ms alta que en pacientes que solo presentan anorexia (Nielsen, Emborg & Molbak, 2002). 4) Problemas de aprendizaje: Otros estudios se han inclinado por los efectos que produce la diabetes en el aprendizaje de los nios. Aprecindose que un pobre control de la enfermedad se encuentra asociado a

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dificultades lectoras y a un pobre desenvolvimiento escolar (McCarthy et al., 2002; Mrazek, 2004). McCarthy et al. (2002) seala que los nios diabticos no presentan diferencias con sus compaeros en el desempeo acadmico, sin embargo, evidencian un mayor nmero de ausencias escolares y problemas de comportamiento, lo que afecta en su adaptacin escolar. Como resultado de las hiperglicemias se ha observado problemas en el razonamiento conceptual y en la adquisicin de aprendizajes (Mrazek, 2004). La hipoglicemia es otro aspecto estudiado en nios diabticos relacionando estas con efectos adversos en el cerebro, siendo motivo de preocupacin especialmente en nios pequeos que se encuentran en desarrollo (Halvorson & Carpenter, 2005). En un estudio realizado por Vila et al. (1995 citado en Martnez, 2002) encontr que el 17% de las personas diabticas presentaba un trastorno en la adquisicin de la lectura y escritura. 2.6.2. Control metablico y trastornos psiquitricos La interaccin entre los trastornos psiquitricos y el control de la diabetes es un rea que an requiere de mayor investigacin (Mrazek, 2004), encontrndose resultados contradictorios (Dantzer et al., 2003; Martnez, 2002; Mrazek, 2004). La gran mayora de los estudios en nios diabticos utilizan la hemoglobina glicolisada (Hb1 Ac) como valor referente de adherencia a los tratamientos, especficamente esta medida indica la concentracin de glicemia durante las ltimas 6 a 8 semanas, siendo sensible a los cambios de glicemias. Altos niveles de hemoglobina glicolisada indican un pobre control, valores medios y bajos indican un buen control (Salvador, 2004). Al realizar un anlisis crtico se aprecia que hay estudios y autores que indican una relacin entre el mal control metablico (altos niveles de hemoglobina glicolisada) y sintomatologa depresiva, mientras que otros lo niegan (Dantzer et al., 2003; Hood et al., 2006). La asociacin entre depresin y control metablico es poco entendida, sin embargo, se hipotetiza que la depresin inducira anormalidades en las funciones neuroendocrinas y en los neurotransmisores, uniendo complejos aspectos comportamentales y fisiolgicos que incidiran en el control de la enfermedad (Grey, Whittemore & Tamborlane, 2002). 54

Hay autores que sealan que reacciones emocionales como ansiedad y depresin, afectan en nios diabticos la secrecin de hormonas que se encuentran involucradas en la regulacin de la glucosa y en el metabolismo de grasas, afectando el control de la diabetes (Jackson & Guthrie, 1986 citado en Moussa, et al., 2005). En forma contraria Maronian et al. (1999) seala que la presencia o ausencia de sintomatologa ansiosa, no interferira en el control metablico de los pacientes. Considerando aquellos estudios que reconocen que ambas variables se encuentran relacionadas, los indicios empricos sealan un desconocimiento de la naturaleza de esta relacin, es decir, si el mal control metablico es precursor de depresin o viceversa, o si son consecuencia de otros factores (Dantzer et al., 2003). Por otra parte hay explicaciones tericas que analizan la situacin poniendo el acento en como los patrones de la enfermedad interactan con la familia, como lo es lo planteado por Minuchin (1978 citado en Herscovici, 2002). Este autor si bien no habla de trastornos psiquitricos, plantea la temtica del control metablico en donde es conveniente detenerse. Minuchin metablico analiza la familia psicosomtica en donde a caractersticas de funcionamiento asocia la dificultad del control familiar: sobreinvolucramiento,

sobreproteccin, dificultad en resolucin de conflictos, rigidez y triangulacin del nio en conflictos parentales (Tsamparli & Kounenou, 2004). Minuchin (1978) se basa en el paradigma sistmico, en donde hay una circularidad de los constructos, es as como seala que de manera interdependiente los patrones de interaccin de la familia interactuarn con procesos bio-conductuales del nio, lo que a su vez influir en la conducta de enfermedad (control metablico) (Herscovici, 2002). 2.6.3. Depresin y diabetes Existe una gran cantidad de estudios y autores que relacionan la presencia de diabetes en nios y adolescentes con sintomatologa depresiva (Betschart, 2005; Hood, et al., 2006; Kovacs, 1990; Kovacs, 1997; Mrazeck, 2004; Moreno, 2006; Moussa, et al., 2005; Snoek & van Ballegooie, 2004). Estimndose que los nios que presentan diabetes tienen dos veces ms probabilidades de presentar depresin. Aumentando esta en tres veces en el caso de adolescentes (Grey, Whittemore &Tamborlane, 2002).

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Al ser diagnosticado con diabetes es caracterstico que nios en etapa escolar presenten sintomatologa depresiva y ansiosa leve, la que usualmente se supera. Sin embargo, puede haber un aumento de la sintomatologa depresiva cuando se termina el perodo de luna de miel, debido a que los nios se dan cuenta que la enfermedad requiere de esfuerzos importantes para su manejo y que es un estado permanente (Silverstein, Klingensmith, Copeland & Plotnick, 2005). La sintomatologa depresiva usualmente es leve al comienzo de la enfermedad, en caso de que esta persista se evidencia un agravamiento de los sntomas a medida que la enfermedad avanza (Schiffrin, 2001). Se ha observado que numerosos factores aumentaran la presencia de sintomatologa depresiva en las personas que presentan una enfermedad crnica, entre los que se encuentran los efectos que produce la enfermedad en el funcionamiento diario y actividades rutinarias, las relaciones sociales y la calidad de vida (Grey, Whittemore & Tamborlane, 2002). El hecho que la diabetes sea una enfermedad crnica que produce demandas en su manejo y cambios en el estilo de vida, aparentemente favorecera la presencia de problemas emocionales, en especial de sintomatologa depresiva (Hood et al., 2006). Incluso se ha observado que a pesar de que las familias con nios en edad escolar, puedan cumplir en forma satisfactoria con las demandas establecidas por el tratamiento, los padres presentaran en un 29% sintomatologa depresiva y los nios alrededor de un 8%. Indicando sintomatologa emocional derivada del estrs y dificultades que implica el manejo de la enfermedad (Whittemore, Urban, Tamborlane & Grey, 2003). La depresin se presenta con mayor frecuencia en nios y adolescentes que presentan ms atenciones de urgencia, debido a la dificultad de control de su enfermedad (Lawrence et al., 2006). Evidencindose que el promover en nios diabticos el sentirse eficaces en el manejo de su tratamiento, especficamente estimulando la confianza en ellos mismos y en su capacidad para manejar satisfactoriamente la enfermedad, constituye un factor protector frente al desarrollo de un cuadro depresivo (Stewart, Rao & White, 2005).

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2.6.3.1. Depresin Existe la visin de la niez como una etapa idealizada en donde no habra presencia de problemas ni de dolor, por esto la presencia del trastorno depresivo en la niez es un aspecto que ha sido difcil de aceptar por algunos autores (Tapia, 1999). Los modelos tericos en general han desarrollado el concepto de depresin en adultos, observndose evidencia que seala diferencias evolutivas en la manifestacin de la depresin infantil (Cceres & Collado, 1994) La depresin es un trastorno del nimo que se puede presentar a cualquier edad, en el que su manifestacin se modular segn el perodo evolutivo en que se encuentra el nio y adolescente, expresndose en conductas que afectarn el normal desarrollo del individuo (Garca, 2003). Existen diferentes modelos tericos que enfatizan diversos aspectos en la gnesis de la depresin en el nio, considerando la gran mayora el desarrollo normal como determinante para sealar cuando un comportamiento inadecuado es sntoma de depresin, es as como un comportamiento puede ser indicador de depresin en una edad determinada y no serlo en otra (Cceres & Collado, 1994). As mismo se debe reconocer la capacidad del ser humano de vivenciar sentimientos de tristeza, capacidad saludable y normal que tendera a remitir espontneamente en funcin del tiempo, cuando el ambiente no acta como estresor y el individuo tiene una personalidad integrada (Cceres & Collado, 1994). Diferentes enfoques tericos han abordado la depresin, entre los distintos exponentes se encuentra Melanie Klein quien plantea dentro del desarrollo emocional normal la vivencia durante la primera infancia de la posicin depresiva. El beb en esta etapa considera a la madre como objeto total, madre buena y madre mala, la experiencia de atacar a una madre amada, la ambivalencia y las ansiedades frente al temor de perderla como objeto interno y externo originan dolor y sentimientos de prdida (Segal, 1987). Winnicott plantea una visin que se basa en lo expresado por Klein sealando que la depresin surge debido a la despersonalizacin o a la prdida de esperanza, en relacin a las relaciones objetales (Cceres & Collado, 1994).

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Mahler menciona la posicin depresiva entre el ao y medio y los dos aos, en donde el nio se da cuenta de su separacin. La madre ya no es todopoderosa perdiendo su capacidad de proteccin, por una parte el nio percibe mejor su individualidad, pero tambin se decepciona del objeto materno (Garca, 2003). En 1946 Spitz da a conocer la depresin anacltica con observaciones hechas en bebs entre seis y ocho meses, quienes haban sufrido una ruptura en la relacin con sus madres, sin que estas fueran reemplazadas. Este autor describe etapas en las reacciones emocionales, las cuales se suceden como consecuencia de la deprivacin materna. Primero se aprecia una etapa reactiva que se caracteriza por irritabilidad, alteraciones del sueo y apetito, excesiva dependencia del medio y oposicin. A continuacin, reconoce un segundo perodo llamado depresivo donde hay pobreza en la expresin y en los gestos, con crisis de llanto y prdida de movilidad. Finalmente se encuentra el hospitalismo caracterizado por un retraso global en todas las funciones del nio (Cceres & Collado, 1994). Bowlby plantea problemas originados como consecuencia de la prdida del vnculo materno. Basndose en la observacin de bebs, describe una reaccin de duelo que se da en tres etapas: Protesta, desesperacin y desvinculacin (Garca, 2003). Por otra parte, avances tecnolgicos y de las ciencias permiten reconocer la influencia de aspectos genticos y biolgicos. Entre ellos se encuentra el sistema lmbico, el cual se encuentra relacionado con el control del nimo (Garca, 2003). Segn Garca (2003) este sistema se encargara de: Integrar y modular respuestas motoras y endocrinolgicas a las emociones, mediante sistemas de neurotransmisores especialmente el serotoninrgico y noradrenrgico. Es tambin en estos sistemas en donde algunos factores somticos orgnicos interactan con las emociones, observndose una relacin entre las enfermedades crnicas con los estados depresivos (p. 371).

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En el desarrollo de la depresin no se puede desconocer la influencia que generara personas deprimidas en la vida diaria del nio, observndose que los enfermedades anmicas afectan a sus hijos (Garca, 2003). En el caso de la diabetes un estudio recientemente realizado por la Universidad de Harvard llama la atencin sobre la necesidad de estudiar con mayor detencin patrones familiares de depresin y en especial la depresin materna en nios diabticos (Hood et al., 2006). La evidencia seala que la depresin materna es reconocida como una influencia negativa en la interaccin madre hijo, la cual influye en el desarrollo del nio (Taaffe, Minkovitz, Strobino, Marks, & Hou, 2006). Hijos de madres depresivas se encuentran en mayor riesgo de desarrollar problemas socioemocionales y conductuales (Pilowsky et al., 2006). Las madres depresivas reaccionan en forma negativa al estrs, presentan interacciones padres que presentan

problemticas con sus hijos, caracterizndose el ambiente familiar como poco contenedor y en donde no hay una resolucin de conflictos adecuada (Kim-Cohen, Moffitt, Taylor, Pawlby & Caspi, 2005). Los nios con madres depresivas presentan un elevado riesgo de adquirir caractersticas personales que se asocian con vulnerabilidad frente a este cuadro (Goodman & Gotlib, 1999). 2.6.3.2. Cuadro clnico y sintomatologa: Segn el DSM IV la depresin se clasifica dentro del captulo de los trastornos del estado de nimo. El diagnstico de depresin en nios se realiza con los criterios establecidos para adultos, considerando ciertas modificaciones segn los diferentes estadios de desarrollo (lvarez & Barraza, 1994; Garca, 2003). Segn el Dr. Garca (2003) en forma general se distinguen cuatro dimensiones estructurales de la depresin: -Humor disfrico -Prdida de energa -Incomunicacin, aislamiento

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-Ritmopata (alteraciones del apetito, sueo, etc.) El DSM IV indica los criterios para diagnosticar un episodio depresivo mayor, sealando que se requieren cinco o ms de los siguientes sntomas por un perodo de dos semanas, implicando un cambio respecto de las actividades previas del nio o el adolescente: Estado de nimo depresivo la mayor parte del da y prcticamente todos los das. Esto se determina segn lo que el sujeto refiere de s mismo, o lo observado por otros. En los nios y adolescentes, esto puede ser observado a travs de la irritabilidad. Disminucin de intereses o de la capacidad para disfrutar en prcticamente todas las actividades. Prdida de peso en forma importante o aumento de peso. Se considera cambio de peso importante cuando se excede del 5% del peso corporal en 1 mes. Hipersomnia o insomnio Inquietud o enlentecimiento psicomotores, lo que debe ser observado por los dems y no nicamente una sensacin subjetiva. Fatiga o prdida de energa Sentimientos de culpa e inutilidad excesivas e inapropiadas Disminucin de la capacidad para concentrarse, pensar o indecisin Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a morir), ideacin suicida sin un plan especfico de realizacin o tentativas de suicido. La depresin no es diagnosticada si como causa se determina aspectos orgnicos (por derivada del consumo de

ejemplo hipotiroidismo), o se considera como sintomatologa alguna sustancia o si es la reaccin a la muerte de un ser querido. Weinberg

(citado en Kowatch, Emslie & Kennard, 1998) ha adaptado los criterios

diagnsticos de depresin del DSM IV a nios y adolescentes. Este autor distingue el estado de nimo depresivo como una caracterstica discriminante para el diagnstico de depresin mayor. El estado de nimo deprimido se caracteriza en los nios por tristeza, irritabilidad, hipersensibilidad y dificultad para ser complacido. Los nios tenderan a no verbalizar su malestar, expresndose en cambios del estado de nimo. Este autor seala que los sentimientos de culpa serian expresados como ideas de

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autodesprecio que se pueden presentar en ideas proyectadas, por ejemplo; Le caigo mal a todo el mundo o Soy un mal nio (Weinberg citado en Kowatch, Emslie & Kennard, 1998). La prdida de inters o capacidad de disfrute se manifestara en una disminucin de la socializacin del escolar con su grupo de pares. Este mismo sntoma, se presenta en el cambio de actitud que tiene el nio frente a la escuela, observado en nios y adolescentes como una negativa a asistir al colegio, perdiendo placer e inters en las actividades que se realizan en este medio. Si bien, este sntoma puede confundirse con aspectos ansiosos, el autor llama la atencin respecto a la prdida del placer por estas actividades (Weinberg citado en Kowatch, Emslie & Kennard, 1998). El cambio en el apetito o en el peso se observa generalmente en nios y adolescentes con sintomatologa depresiva, esto se traduce en una evitacin de caprichos comunes como comer dulces y chocolates, en caso contrario, hay un apetito voraz con un exceso en la ingesta de alimentos (Weinberg citado en Kowatch, Emslie & Kennard, 1998). En el caso de las alteraciones del sueo Weinberg indica que con frecuencia los nios deprimidos sealan la sensacin subjetiva de insomnio, especialmente como dificultad para conciliar el sueo. En cuanto a la inquietud es frecuente conductas como falta de respeto a la autoridad, el involucrarse en peleas y discusiones. La agitacin trae como consecuencia un aumento en los conflictos al interior del hogar y es una de las principales causas por las cuales se consulta (Weinberg citado en Kowatch, Emslie & Kennard, 1998). La fatiga se evidencia en el adolescente como un cansancio tanto corporal como mental, los nios manifiestan aburrimiento, disminuyendo su participacin en distintas actividades (Weinberg citado en Kowatch, Emslie & Kennard, 1998). Se aprecia un descenso en el rendimiento escolar, observndose poca motivacin por las actividades de aprendizaje, rindiendo menos de lo habitual y presentando trabajos y tareas incompletas. Esto crea conflictos cotidianos entre los padres y los nios incumplimiento de deberes. debido al

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Un sntoma que incluye este autor y no se encuentra en la categora del DSM IV son las quejas somticas, sealando que es frecuente que nios y adolescentes depresivos presenten quejas somticas sin causa orgnica evidente Kennard, 1998). Es importante considerar que es comn durante el desarrollo infantil observar que los nios presenten cambios en su estado de nimo en forma transitoria, si se observa que esto altera en forma significativa el funcionamiento del nio dentro del sistema familiar y escolar, se podra hipotetizar la presencia de un trastorno depresivo (lvarez & Barraza, 1994). Se considera que los nios a partir del perodo de las operaciones concretas presentan la capacidad de experimentar sntomas depresivos como culpa y sentimientos de rechazo ligado (Cceres & Collado, 1994). Un sntoma que se cuestiona si es experimentado completamente es el de desesperanza, debido a que el pensamiento del nio se encuentra estrechamente al aqu y al ahora (Cceres & Collado). 2.6.3.3. Factores de riesgo en el desarrollo de depresin Los factores de riesgo anteceden al trastorno e implican un estado de vulnerabilidad en el nio, quien al ser comparado con un nio seleccionado al azar ve aumentada su probabilidad de desarrollar un trastorno. Entre estos se incluyen factores biolgicos del nio, familiares y contextuales (Lewis, 1991). Los factores que dan origen a una depresin son mltiples e interaccionan, se han distinguido entre estos: La predisposicin gentica, factores de estrs ambiental (prdidas, presin escolar, etc.) y asociacin de factores biolgicos (problemas neuroendocrinos, bajas concentraciones plasmticas de catecolamina) (Kowatch, Emslie & Kennard, 1998). Dentro de los factores de riesgo para desarrollar una depresin durante la etapa de la niez se encuentra: el ser mujer, disfunciones familiares, ser hijo de madre depresiva y el vivenciar experiencias estresantes. Dentro de las experiencias estresantes se incluyen todas aquellas que atentan contra la salud de uno de los miembros de la familia, entre estas la diabetes (Dantzer et al., 2003). Estimndose que el presentar este diagnstico aumenta en dos veces el riesgo de presentar depresin, en comparacin a la poblacin juvenil en general (Hood et al., 2006). (Weinberg citado en Kowatch, Emslie &

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2.6.3.4. Factores de riesgo en el desarrollo de depresin en nios diabticos Hay un importante nmero de estudios que relacionan la diabetes juvenil con cuadros depresivos (Dantzer et al., 2003). Esto adquiere importancia en nios y adolescentes diabticos debido a que se ha observado que su curso tiende a ser ms severo, es ms difcil de resolver y tiende a ser ms recurrente en comparacin a personas no diabticas. Junto con lo anterior, la depresin se asocia a un aumento en el intento suicida causando especial preocupacin el uso de insulina, mtodo cotidiano en personas diabticas, el que puede ser utilizado con propsitos autodestructivos (Grey, Whittemore & Tamborlane, 2002). Los estudios realizados en nios y adolescentes diabticos permiten pesquisar factores que constituyen riesgo en el desarrollo de depresin, entre estos se encuentra el gnero. LaGreca (1995) basndose en evidencia emprica seala que las mujeres diabticas

presentaran mayores niveles de depresin que los hombres. Resultados coincidentes encontraron Moussa (2005) y Hood (2006) en estudios hechos con nios y adolescentes diabticos. Por otra parte, Kovacs (1997) seala que las mujeres diabticas presentan 8 veces mayor riesgo que los hombres, de presentar un segundo episodio depresivo. Problemas en el control de la enfermedad tambin han sido asociados a mayor presencia de sintomatologa depresiva (Hood et al., 2006; Lawrence et al., 2006; Lemmark et al., 1999; Littlefield et al., 1992; Martnez et al., 2002; Mousa et al., 2004). Esta asociacin segn Hood et al. (2006) seria bidireccional. Kovacs (1997) identifica como un factor de riesgo significativo para el desarrollo de psicopatologa en personas diabticas, la aparicin de cuadros depresivos en la madre. Sealando que la depresin materna es un factor de riesgo especfico de depresin en nios diabticos. 2.6.3.5. Duelo y enfermedad El duelo se presenta en nios y sus familias por las muchas prdidas que implica la vivencia de una enfermedad crnica. Se pierde lo normativo para el nio, pero tambin para la familia (Navarro, 2004).

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Frente al diagnstico de enfermedad los nios y los que lo rodean, perciben su vida bajo amenaza. El cuerpo ya no funciona en forma perfecta, contactndose con la vulnerabilidad corporal (Solana, 2005). Actualmente las condiciones de vida han mejorado en forma dramtica para las personas insulinodependientes, pese a lo anterior, la vivencia de una enfermedad crnica incluye la prdida del ser sano, el cuerpo presenta un tope, emergiendo la finitud y haciendo patente la mortalidad (Muoz y Vargas, 2004; Solana, 2005). En la actualidad hay una exaltacin por el cuerpo perfecto evitando la muerte, el dolor y la enfermedad, creando la ilusin de invulnerabilidad que lo es ms en relacin a los nios donde las enfermedades son observadas en otros lejanos (Solana, 2005). La enfermedad en un nio es menos tolerada que la presencia de esta en una persona adulta (Rona y Vargas, 1992). Las familias frente a la enfermedad de un hijo lamentan las restricciones que esta impone a su existencia y la prdida de la salud plena, estado esperable en los nios, sintiendo como injusta la enfermedad en un perodo cuando se Tiene toda la vida por delante (Rona y Vargas, 1992). La reaccin que el nio tenga frente a la enfermedad se encuentra mediatizada en gran medida por el enfrentamiento que realicen los padres. Muchos nios al ser diagnosticados son muy pequeos, sin embargo, guardan vivos recuerdos del momento en que fueron diagnosticados (Bilbeny, Droguett y Droguett, 1994). La psiquiatra Kubler-Ross (1969) ha sistematizado las etapas de duelo que enfrenta el paciente y su familia frente a una enfermedad. En una primera instancia la familia y el nio viviran una etapa de negacin, experimentando incredulidad y shock. En nios muy pequeos se cuestiona si estos vivenciaran esta etapa de incredulidad debido a las caractersticas del desarrollo evolutivo, observndose variaciones segn la edad en que aparece la diabetes. Es as como se ha observado que desde la infancia hasta los siete aos, los nios al ser diagnosticados se encuentran centrados especialmente en las sensaciones fsicas, lo doloroso (Bilbeny, Droguett y Droguett, 1994).

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En la etapa preescolar y la lactancia es necesario hospitalizar a los nios para estabilizarlos, lo que implica la separacin de sus padres, la interrupcin de rutinas diarias, la interaccin con personas desconocidas y procedimientos mdicos. Debido al pensamiento mgico muchos nios se sienten culpables por la enfermedad, atribuyendo como causa de la diabetes un mal comportamiento real o imaginario (Bilbeny, Droguett y Droguett, 1994). Entre los 7 y los 12 aos se ha observado que los nios aceptan, en un principio, el diagnstico de diabetes antes que sus padres, sin visualizar las consecuencias que este les trae a futuro. Sin embargo, con el paso del tiempo los nios dimensionan las demandas que implica la enfermedad, experimentando el sentimiento de prdida de la salud (Bilbeny, Droguett y Droguett, 1994). Durante la etapa de negacin es caracterstico el cuestionamiento del diagnstico Se habrn equivocado Los exmenes estarn bien hechos. En el caso de la diabetes, posterior a su inicio, se ha descrito un perodo de remisin parcial de la enfermedad llamado Luna de miel, pese a ser breve, en muchos padres esta situacin aumenta las fantasas respecto a un diagnstico equivocado o la ilusin de mejora del nio. En padres de enfermos crnicos se ha observado la tendencia a criticar al personal mdico en especial a los que hacen las atenciones en forma inicial, sealando la demora en la evaluacin del caso o en la forma en que se comunic la enfermedad a la familia (Rona y Vargas, 1992; Muoz y Vargas, 2004). Afortunadamente los padres generalmente aceptan despus de un perodo de tiempo el diagnstico, tomando una actitud colaboradora. Para Navarro (2004) la negacin frente al diagnostico de una enfermedad puede ser funcional debido a que permite reducir el miedo de la familia y del paciente, sin embargo, se considera un problema cuando amenaza la salud del nio. Kubler-Ross (1969) postula como segunda etapa en el proceso de duelo la rabia, la cual se presenta generalmente despus que ha comenzado el tratamiento con insulina y se ha implementado la dieta. El tratamiento es vivenciado como restrictivo generando sentimientos de rabia en el paciente y su familia (Bilbeny, Droguett y Droguett, 1994). Es frecuente que las familias se encierren en si mismas con sentimientos encontrados, en donde los padres se culpabilizan, preguntndose del porque de la enfermedad de sus hijos. 65

La culpa tendra un origen ancestral, la interpretacin de la enfermedad como un castigo debido a una mala accin se encuentra presente en relatos, creencias y tradiciones desde el inicio de la humanidad (Rona y Vargas, 1992). En el Canto I de la Iliada el campamento Aqueo es castigado con la peste debido a que Agamenon ofende a los sacerdotes de Apolo (Rona y Vargas, 1992). Si bien, en la actualidad y en especial en el Cristianismo la enfermedad no es conceptualizada como castigo, existen remantes en nuestra cultura que as la consideran (Rona y Vargas, 1992). El sentimiento de culpa tambin actuara como un intento de manejar lo que es incontrolable, pues la ilusin de que se influy en el comienzo de la enfermedad, permite afectar el curso de la misma o en la presencia de esta en otros hijos, evitndola (Rona y Vargas, 1992). Tambin se ha observado en los padres un cuestionamiento a su propia capacidad de tener hijos sanos o a engendrar hijos normales, esto lleva a las parejas a cuestionarse el hecho de tener ms hijos (Navarro, 2004). Usualmente los progenitores atribuyen la enfermedad a negligencias, actos equivocados e incluso a sus propios comportamientos, los cuales se ven exacerbados en padres con beber problema, consumidores de drogas, etc. (Navarro, 2004;Rona y Vargas, 1992). Generalmente los progenitores buscan antecedentes genticos que pueden haber propiciado la enfermedad al interior de la familia, se cuestionan los hbitos alimenticios y cuidados dados al nio. En los menores es frecuente los sentimientos de culpa atribuyendo su enfermedad a que comieron muchos dulces o malos comportamientos (Bilbeny, Droguett y Droguett, 1994; Muoz y Vargas, 2004). La tercera etapa de duelo segn Kubler-Ross es de cuestionamiento y negociacin, la familia del nio diabtico observa que siguiendo ciertas prescripciones, hallarn la remisin de la enfermedad. Incluso hay ocasiones en que se aprecia un pensamiento mgico en la adhesin a los tratamientos. Esto por un tiempo determinado puede servir para que se prosiga con las indicaciones mdicas, sin embargo, frente a dificultades de salud como hipoglicemias o inestabilidad de los niveles de azcar, el nio y su familia caen en el desencanto y la desesperacin (Navarro, 2004). Como cuarta etapa se encuentra la depresin la cual sucede una vez que la familia interioriza que la diabetes es una enfermedad crnica, la que no tiene curacin hasta el momento. Los

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cambios en el estilo de vida, el cuestionamiento, los costos, etc. Llevan a la familia y al nio a sentimientos de tristeza. La tristeza puede surgir debido a la interiorizacin de la prdida de la vida familiar que antes se tena, esta es usualmente calificada de feliz o al menos libre de amenazas a la salud y bienestar de uno de sus miembros. En los nios se observa el dolor de darse cuenta de que algo ocurre con ellos y su familia, ya no se es igual a los otros, generando en el mbito de la experiencia y a medida que avanza el desarrollo evolutivo, el sentimiento de ser raro (Muoz y Vargas, 2004) Lo anterior, genera sentimientos de tristeza y afliccin, tanto en el nio como en su familia. Finalmente para Kubler-Ross se presenta la etapa de aceptacin que puede darse despus de un perodo prolongado de tiempo, en donde el nio y la familia asume la vivencia de una enfermedad crnica. En esta etapa hay una aceptacin de los cambios permanentes que implica la enfermedad (Navarro, 2004). El duelo que vivencia cada uno de los miembros de la familia presenta diferencias y procesos individuales. La asincrona referida a que cada integrante de la familia presenta su propio ritmo durante esta vivencia y la atemporalidad del duelo, puede crear dificultades en el apoyo familiar y conyugal que se brindan los miembros de una familia, creando dificultades y fricciones al interior de esta. En los padres es posible que ambos no vivencien al mismo tiempo los sentimientos de dolor o de preocupacin por el hijo enfermo con reproches mutuos, dificultad para brindarse ayuda en momentos difciles, irritabilidad, sentimientos de culpa e incluso sentimientos de impaciencia al sentir que el otro no hace verdaderos esfuerzos para retomar la vida cotidiana. (Weinstein, 2006). Los hermanos del nio enfermo crnico tambin se enfrentan a renuncias entre estas: el ser menos atendidos por sus padres, muchas veces deben cooperar con los cuidados del nio diabtico, la prdida en mayor o menor grado a una vida intensa fuera de casa, etc. (Navarro, 2004), vivenciando un proceso de duelo que se enfrentar al que viven sus padres y el nio enfermo.

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2.6.4. Ansiedad y diabetes Las investigaciones internacionales relativas a nios diabticos se inclinan por sealar la presencia de sintomatologa depresiva y ansiosa como la ms prevalente (Kovacs, 1990; Kovacs, 1997; Mrazeck, 2004; Vila, 1999). En la diabetes se debe reconocer que hay una amenaza real -enfermedad- frente a la que se debe tomar una serie de medidas y cuidados. A pesar de las dificultades muchos nios se adaptan a esta, sin embargo, otros viven con un permanente sentimiento de temor, con la expectativa de que algo terrible va a pasar, constituyndose en un estado de angustia patolgica (Betschart, 2005). La evidencia indica que la mayora de los nios y adolescentes diabticos presentan al ser diagnosticados con diabetes sintomatologa ansiosa, esta decrece una vez que se asimila el nuevo estado de salud. Sin embargo en algunos pacientes permanecera, observndose una mayor prevalencia en mujeres (Schffrin, 2001; Silverstein et al., 2005). Esta tendencia estara presente durante los seis primeros aos despus del diagnstico (Silverstein, et al). Al ser diagnosticado con diabetes muchos nios y sus padres se sienten vulnerables, pues un nio que fue saludable inesperadamente presenta una enfermedad seria con consecuencias graves, en donde se incluye la muerte. Observndose que nios en etapa escolar al ser diagnosticados se volveran ms regresivos, presentando temores usualmente ya superados (Betschart, 2005). Durante el momento diagnstico uno de los cuadros ansiosos estudiados en nios diabticos y sus padres es el trastorno por estrs post traumtico (Landolt et al., 2002; Landolt, Vollrath, Ribi, Gnehm & Sennhauser, 2003; Landolt, Vollrath, Laimbacher,Gnhem & Sennhauser, 2005; Stoppelbein & Greening, 2007). Landolt et al. (2005) seala que el diagnstico de diabetes insulinodependiente y su tratamiento constituye un evento traumtico para los padres. En estudios realizados por este mismo autor se encontr que despus de seis semanas del diagnstico el 22, 4% de las madres y 14,6 % en los padres cumplan con criterios de estrs post traumtico. La presencia de estrs post traumtico no se encontraba relacionada con el sexo del nio, edad, estatus socioeconmico, tiempo de estada en el hospital y estructura familiar (Landolt 68

et al., 2002). Los resultados tambin evidencian que la presencia de estrs post traumtico en los padres no se vincula con presencia de sntomas similares en los nios (Landolt et al., 2003). Los niveles de ansiedad presentes en un nio diabtico aparecen jugando un rol importante en la adaptacin que el sujeto realiza a la enfermedad, observndose que esta dificulta el aprendizaje de estrategias de autocuidado (Dantzer, Swendsen, Maurice-Tison & Salamon, 2003). Segn la federacin Mexicana de Diabetes (2007) la ansiedad se presenta en diabticos

como consecuencia de las rutinas de autocuidado que deben realizar, existiendo una tendencia en las personas diabticas a presentar ansiedad respecto a los niveles de glucosa en su sangre, anticipndose a los resultados del auto chequeo. A lo anterior se suma el hecho que acciones cotidianas como comer, ejercitarse e inyectarse insulina incidirn en el buen control de la enfermedad, existiendo la posibilidad de que a pesar de los esfuerzos realizados los niveles no sean adecuados, influyendo en el estado de salud futuro del individuo. En un estudio realizado en nios diabticos se encontr que en comparacin al grupo control los primeros en forma significativa presentaban mayor presencia de sintomatologa ansiosa y depresiva, indicando un peor ajuste psicolgico. En el mismo estudio los resultados arrojaron que la presencia de sintomatologa ansiosa y depresiva no se encontraba relacionada con el nivel socioeconmico de los encuestados. Adems aquellos que reportaron mayores niveles de ansiedad y depresin demandaban mayor apoyo emocional (Moussa et al., 2005). El temor a futuras complicaciones a causa de la enfermedad es otra de las fuentes de ansiedad en personas diabticas. En los nios diabticos se describe alta sintomatologa ansiosa vinculada a estados hiperglicmicos e hipoglicmicos, as como el temor a complicaciones vasculares (Mrazeck, 2004). Las ansiedades referidas a las hipoglicemias son frecuentes tanto en nios diabticos como en sus padres, esto se debe a que generalmente las hipoglicemias no pueden ser prevenidas con consecuencias fsicas tales como inconciencia o bajas importantes de glicemia durante la noche. Esto hace que muchos padres en forma repetida midan a sus hijos antes de dormir (incluso en forma no recomendada) o se levanten en la noche a vigilar sus niveles de glucosa,

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esto les enva a los nios el mensaje de que algo terrible puede pasar en forma inesperada (Betschart, 2005). Debido al temor a hipoglicemias los individuos pueden presentar conductas evasivas respecto a su control glicmico, deteriorando su salud en forma significativa. Por otra parte los sntomas de una hipoglicemia pueden confundirse con sntomas ansiosos, dificultando la atencin mdica y el manejo apropiado de esta situacin (Betschart, 2005; Green, Free & Cataln, 2000; Mrazeck, 2004). Green, Free y Cataln (2000) sealan que las personas diabticas presentan fobias en forma ms frecuente. La fobia a las inyecciones puede influir negativamente en la calidad de vida y en el control glicmico, en un estudio realizado con diabticos tipo 1 (80 personas) y tipo 2 (35 personas) se encontr que los sntomas de ansiedad frente a las inyecciones de insulina, tenan una alta prevalencia (Zambanini, Newson, Maisey, & Free, 1999). En un estudio realizado con nios diabticos se encontr que el 27% de los casos presentaba un temor significativo a las inyecciones de insulina, el que no se encuentra influido por el sexo, edad o el tiempo que el nio vive con la enfermedad. Esta situacin en la mitad de los casos era desconocida para las personas que cuidaban de los nios (Simmons et al., 2007). McConnell et al. (2001) en un estudio de caso describe como el temor a pincharse deteriora la salud del diabtico, generando hiperglicemia crnica. Esto adquiere importancia debido a la necesidad de las personas insulinodependientes de utilizar agujas, tanto en el autocontrol como en la aplicacin de insulina. 2.6.4.1. Ansiedad A pesar de que la gran mayora de los modelos tericos integran el concepto de ansiedad, no se ha llegado a una definicin con la que todos estn de acuerdo. Sin embargo, se puede apreciar coincidencia en que es una respuesta emocional gatillada como seal de alarma frente a la anticipacin del peligro (Cambiaso & Vilaseca, 1992). La ansiedad puede ser caracterizada por una sensacin afectiva de nerviosismo, tensin y alarma, que se encuentra acompaada de cambios fisiolgicos relacionados con la activacin

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del sistema nervioso autnomo y manifestaciones conductuales. Esto surge como respuesta anticipatoria frente a una amenaza (Sandn, 1997). La ansiedad es una emocin humana que es parte inherente de la existencia, a pesar de ser un estado emocional desagradable puede tener una trascendencia formadora, permitiendo una mejor adaptacin, movilizando al individuo para adquirir nuevas habilidades y mayor madurez cognitiva (Garca, 2003). La ansiedad, sin embargo, tambin puede constituir un factor que entorpece el crecimiento, considerando la magnitud de la reaccin y la respuesta del organismo (Ayuso, 1988 citado en Cambiaso & Vilaseca, 1992). La ansiedad presenta la caracterstica de anticiparse a los peligros y amenazas esto le brinda un carcter funcional a nivel biolgico y adaptativo, pues permite la preparacin del individuo para enfrentar amenazas y peligros, sin embargo cuando anticipa peligros irreales o se activa frente a estmulos irrelevantes pasa a ser desadaptativa (Sandn, 1997). El proceso de desarrollo en que nios y adolescentes se encuentran influye en que el

contenido de sus miedos y ansiedades cambie, debido a los cambios experimentados en habilidades cognitivas y nuevas vivencias. Observndose una progresin desde miedos externos y concretos hacia ansiedades ms internalizadas y abstractas (Dadds, Seinen, Roth & Harnett, 2000). Existe un cierto acuerdo entre autores respecto del curso evolutivo que tendran los miedos infantiles, con fases crticas y el predominio de ciertos miedos en el desarrollo normal. Durante la etapa de la niez es caracterstico el miedo a la separacin, los extraos, la oscuridad y los animales. Durante la pre-adolescencia y adolescencia predominan los miedos relacionados con la evaluacin social (Sandn, 1997). Durante la niez media y tarda se observan miedos ms especficos y realistas, presentando temores relacionados con el dao fsico (temor a ser daados debido a accidentes, enfermedades, quemaduras) a la muerte (propia o de los que lo rodean) y el miedo a acciones mdicas (sangre, inyecciones, operaciones, etc.). Tambin aparecen las aprehensiones relacionadas al mbito escolar y acadmico como lo son la crtica y el fracaso (Sandn, 1997).

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2.6.4.2. Ansiedad, angustia y miedo Clasicamente se ha distinguido la ansiedad como una actitud expectante, de espera frente a una amenaza. La angustia presentara una manifestacin somtica (cambios fisiolgicos) frente a un acontecimiento desagradable. En cambio el miedo tendra un peligro concreto como causa, siendo circunscrito a este, frente al cual el sujeto puede defenderse (Garca, 2003). Para Caponni (1995) la angustia se centra en el temor expectante, con aspectos existenciales, que forman parte de la vivencia del ser hombre. Segn este autor ansiedad y angustia se utilizaran como sinnimos, sin embargo presentaran matices diferentes. En la literatura se observa que ambos trminos (angustia-ansiedad) se utilizan en forma intercambiable, refirindose al mismo fenmeno (Ajuriaguerra, 1975). Las caractersticas de la amenaza es sealada por varios autores como la diferencia entre miedo y ansiedad (Caponni, 1995; Garca, 2003; Sandn, 1997). La gran mayora coincide en que el miedo presenta la amenaza de un objeto determinado, concreto, respondiendo a una situacin objetiva, en cambio en la ansiedad la amenaza es difusa (Caponni, 1995; Sandn, 1997). Es por esto que el miedo ha sido sealado como un equivalente a ansiedad real, sin embargo esto es cuestionable desde la psicologa infantil, debido a que los nios por las caractersticas del pensamiento concreto, experimentarn miedos muy prximos a la ansiedad (Cambiaso & Vilaseca, 1992). 2.6.4.3. Ansiedad estado y ansiedad rasgo Debido al desarrollo de instrumentos cuyo objetivo es medir ansiedad surge la distincin entre ansiedad rasgo (ansiedad crnica) y ansiedad estado (generada frente a eventos, situacionales) (Sandn, 1997). Spielberger (1976 citado en Cambiaso & Vilaseca, 1992) fue quien desarroll la teora ansiedad rasgo y ansiedad estado. Este autor conceptualiza la ansiedad como un proceso complejo en donde se preceden eventos cognitivos, afectivos, fisiolgicos y conductuales. El proceso es iniciado por un estmulo externo o interno, que es interpretado como amenazante por el individuo.

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El individuo realiza una evaluacin subjetiva respecto del grado de amenaza que implica una situacin o evento y segn esta interpretacin se produce la activacin de un estado emocional con concomitantes fisiolgicos y cambios bioqumicos que activan reacciones de emergencia (Spielberger 1988 citado en Cambiaso & Vilaseca, 1992, pp.25- 26). Spielberger define ansiedad estado como una emocin transitoria que puede ser observada a travs de sentimientos de tensin, nerviosismo, aprehensin, con una activacin del sistema nervioso autnomo (Spielberger 1966 citado en Cambiaso & Vilaseca, 1992). La ansiedad rasgo es conceptualizada por este autor como una disposicin relativamente estable a la ansiedad, la cual es individual y se observa en la frecuencia con la cual un individuo experimenta estados ansiosos elevados en el tiempo (Spielberger 1988 citado en Cambiaso & Vilaseca, 1992, p. 24). Un estmulo ser conceptualizado como amenazante segn la evaluacin de suficiencia personal que realice el sujeto. Siendo percibido como ms amenazante por los individuos cuya alta disposicin a la ansiedad, sea permanente en el tiempo (Cambiaso & Vilaseca, 1992). Los nios que presentan un alto rasgo de ansiedad se encuentran ms predispuestos a percibir el mundo como peligroso, experimentando estados ansiosos, con gran intensidad (Cambiaso & Vilaseca, 1992). 2.6.4.4. Cuadro clnico y sintomatologa El poder distinguir entre ansiedad patolgica y normal puede ser problemtico, pues muchas ansiedades pueden ser parte del desarrollo evolutivo y cumplir un rol adaptativo en el nio (Klein &Pine 1998, citado en Rutter, 2004). Segn Garca (2003) para distinguir la ansiedad normal de la patolgica se debe considerar que la primera se desencadena debido a un evento causal, objetivo que es identificable, adems el nio puede recuperarse cuando el estmulo no se encuentra presente. En cambio es patolgica cuando el individuo no se puede recuperar, afectando su funcionamiento en distintas reas del desarrollo. En la ansiedad patolgica el nio o adolescente se encuentra en un estado de sufrimiento y presenta rigidez en su respuesta afectiva, viviendo con un sentimiento de aprensin As,

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puede observarse inquieto por su salud fsica, irritable o con episodios agudos de angustia, cuyo desencadenante puede ser cualquier hecho externo o interno (Garca, 2003, p. 349). Para hablar de clasificacin y diagnstico de la ansiedad se supone la presencia de ansiedad clnica. Es decir, aquella que es excesiva e inadecuada para la etapa del desarrollo del nio y que perturba su desenvolvimiento en forma cotidiana (Sandn, 1997). Se ha observado que nios y adolescentes ansiosos presentan como sintomatologa una preocupacin excesiva e irrealista, quejas somticas sin causa orgnica, fatiga, hiperconciencia respecto a su rendimiento y preocupacin excesiva respecto a hechos del pasado y del futuro, entre otros (Dadds, Seinen, Roth & Harnett, 2000). El DSM-IV describe dentro de los Trastornos de Ansiedad las entidades diagnsticas de: Crisis de angustia, trastorno de angustia, fobias, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrs postraumtico y trastorno de ansiedad generalizada. Segn el DSM-IV el trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupacin exagerada respecto de mltiples situaciones y eventos (por ejemplo: rendimiento escolar). Esta se extiende a distintos contextos, en donde el nio o adolescente no puede controlar la preocupacin. La preocupacin y ansiedad en los nios se presenta con al menos uno de los siguientes sntomas: inquietud, fatiga, tener la mente en blanco o dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensin muscular y alteraciones del sueo. Esto causa un malestar significativo en el nio y no se explica por el consumo de sustancias, enfermedad mdica (como hipotiroidismo) o aparece en forma exclusiva durante el transcurso de un trastorno del nimo, psictico o generalizado del desarrollo. 2.6.4.5. Factores de riesgo en el desarrollo de trastornos ansiosos Se ha observado como factor de riesgo para presentar ansiedad patolgica el ser mujer. Estas diferencias de gnero, han sido registradas en estudios a travs de distintas culturas (Klein & Pine 1998 citado en Rutter, 2004). Por otra parte, se ha advertido interrelacin entre cuadros depresivos y ansiosos, es as, como estudios longitudinales muestran que la ansiedad tiende a preceder cuadros depresivos en 74

nios. Los autores especulan la posibilidad de que ambas patologas presentan aspectos genticos comunes, posiblemente compartiendo aspectos temperamentales bsicos (Harrington citado en Rutter, 2004). Incluso se ha sealado que hombres y mujeres que presentan ansiedad se encuentran ms vulnerables al desarrollo de depresin (Klein & Pine 1998 citado en Rutter, 2004). Los estudios tambin indican que pueden ser factores de riesgo para el trastorno de ansiedad generalizada y ansiedad de separacin acontecimientos ambientales y familiares, tales como: eventos de vida estresantes, disfuncin familiar, dificultades econmicas, fracaso escolar, familias uniparentales, problemas emocionales y baja instruccin de los padres (Klein & Pine citado en Rutter, 2004). 2.6.4.6. Factores de riesgo en el desarrollo de ansiedad en nios diabticos La literatura respecto a psicopatologa en personas diabticas hace escasa referencia a factores de riesgo asociados con ansiedad. A pesar de lo anterior se ha observado que la edad y el gnero constituyen factores de riesgo para presentar cuadros psicopatolgicos (Daz, 2007). Se ha registrado que mientras ms tempranamente se presenta la diabetes, los individuos presentan mayor riesgo de tener problemas emocionales. Especficamente se argumenta que mientras menor sea el nio, este poseer una menor comprensin de la enfermedad y de las imposiciones del tratamiento (Daz, 2007). En cuanto al gnero se seala la necesidad de mayor investigacin (Daz, 2007). Tambin se ha observado como importante la situacin psicolgica del nio anterior al diagnstico, en donde la sugestionabilidad y el miedo anticipatorio han sido considerados como factores de riesgo (Daz, 2007).

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III. Metodologa 3.1. Objetivos: 3.1.1. Objetivo General: Contribuir al conocimiento de la salud mental, factores psicolgicos y familiares de los nios diabticos tipo 1 entre 8 y 12 aos que viven en la V Regin. 3.1.2. Objetivos Especficos: 1. Conocer y comparar el desarrollo psicosocial de nios diabticos tipo 1 entre 8 y 12 aos que viven en la V Regin con nios sin diabetes que presentan caractersticas similares. 2. Conocer y comparar el nivel de autoestima de nios diabticos tipo 1 entre 8 y 12 aos que viven en la V regin con nios sin diabetes que presentan caractersticas similares. 3. Conocer y comparar la salud mental de cuidadores de nios diabticos entre 8 y 12 aos que viven en la V Regin con cuidadores de nios sin diabetes que presentan caractersticas similares. 4. Conocer y comparar el funcionamiento familiar de nios diabticos entre los 8 y los 12 aos que viven en la V Regin con el funcionamiento familiar de nios sin diabetes que presentan caractersticas similares. 5. Conocer la severidad de crtica expresada y la percepcin de crtica en nios diabticos entre los 8 y 12 aos que viven en la V Regin, en relacin a su cuidador principal y compararla con nios sin diabetes que presentan caractersticas similares.

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6.

Conocer y comparar la presencia de trastorno depresivo en nios diabticos tipo 1 entre 8 y 12 aos que viven en la V Regin con nios sin diabetes que presentan caractersticas similares.

7.

Conocer y comparar el nivel de sintomatologa ansiosa en nios diabticos tipo 1 entre 8 y 12 aos que viven en la V Regin con nios sin diabetes que presentan caractersticas similares.

8.

Identificar factores psicolgicos y familiares que se encuentran asociados a sintomatologa depresiva y/o ansiosa en nios diabticos tipo 1 que tienen entre 8 y 12 aos, que viven en la V Regin.

3.2. 1

Hiptesis: Los nios con diabetes mellitus tipo 1 que tienen entre 8 y 12 aos y viven en la V regin, presentan un desarrollo psicosocial menor a nios sin diabetes que poseen caractersticas similares. 2 Los nios con diabetes mellitus tipo 1 que tienen entre 8 y 12 aos y viven en la V regin, presentan menores niveles de autoestima en comparacin a nios sin diabetes con caractersticas similares. 3 Los cuidadores de nios diabticos entre 8 y 12 aos que viven en la V Regin, presentan ms dificultades de salud mental en comparacin a los cuidadores de nios sin diabetes de caractersticas similares. 4 Los nios con diabetes mellitus tipo 1 entre los 8 y los 12 aos que viven en la V Regin, perciben sus familias ms disfuncionales que nios sin diabetes de caractersticas similares. 5 Los nios diabticos entre los 8 y los 12 aos que viven en la V Regin, perciben mayor severidad en la crtica expresada por sus cuidadores principales en comparacin a nios sin diabetes de caractersticas similares.

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Los nios con diabetes mellitus tipo 1 que tienen entre 8 y 12 aos y viven en la V Regin, muestran una mayor presencia de Trastorno depresivo en comparacin a nios sin diabetes que poseen caractersticas similares.

Los nios con diabetes mellitus tipo 1 que tienen entre 8 y 12 aos que viven en la V Regin, presentan ms sintomatologa ansiosa en comparacin a nios sin diabetes que poseen caractersticas similares.

3. 3. Diseo: La presente investigacin se enmarca dentro de un diseo Ex Post Facto prospectivo simple, presentando la caracterstica de ser transversal ya que se analiza en un tiempo nico, siendo descriptiva, comparativa y correlacional. En una primera instancia pretende describir a nios (entre los 8-12 aos) que presentan diabetes mellitus tipo 1 y residen en la V Regin, considerando la salud mental de los nios (trastorno depresivo y sintomatologa ansiosa), factores psicolgicos (autoestima y desarrollo psicosocial) y factores familiares (funcionamiento familiar, salud mental del cuidador principal del nio y crtica al interior de la familia). Estos hallazgos sern comparados con un grupo control (nios sin diabetes). Adems se intentar conocer la asociacin de factores psicolgicos y familiares con sintomatologa ansiosa y depresiva en nios diabticos. 3.4. Muestra: Para la obtencin de la muestra de nios diabticos, se consideraron los registros estadsticos de la Fundacin de diabetes Juvenil. En la V Regin se calcula que durante el ao 2006 haba un nmero cercano a 70 nios entre los 8 y 12 aos que viven con diabetes tipo 1. Para reunir la muestra (nios diabticos y grupo control) se establecieron los siguientes criterios de inclusin: Los pre-pberes y sus familias declararon su consentimiento de participar en el estudio La edad de los participantes se encuentra entre los 8 y 12 aos Como criterio de exclusin se consider que el nio o su cuidador no estn en condiciones fsicas y/o psicolgicas para contestar los cuestionarios. 78

En el caso de los nios diabticos, adems se consider: Que los sujetos hayan sido diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1 con un tiempo superior a un ao En el grupo control: Los nios no presentan diabetes mellitus tipo 1 ni la presencia de otra enfermedad crnica. 3.4.1. Tamao de la muestra: Se utiliz la formula para clculo de tamao muestral en estudios caso control, con un Z alfa correspondiente a un error de tipo 1 y un Z beta con una potencia del 80%. Ajustndose la muestra a 23 nios por grupo. 3.4.2. Forma de extraccin de la muestra: Los nios con diabetes mellitus tipo 1 y su cuidador principal, fueron contactados a travs de la Fundacin de diabetes juvenil V regin, quienes poseen registro de los nios ordenados alfabticamente. En los listados de la Fundacin de Diabetes Juvenil a cada uno de los nios se le asign un nmero del 1 al 70. Al ser seleccionado un nmero, este corresponda alfabticamente al apellido de un nio en la lista de la institucin. A travs de la generacin de nmeros aleatorios Excel, se obtuvo los nios diabticos seleccionados. Se encontraron seis casos en los cuales los sujetos se negaron a participar en el estudio y uno en el cual los padres del nio no pudieron ser contactados, debido a lo anterior, se seleccion mediante sistema de muestreo nuevos nmeros (correspondientes alfabticamente a un nio) que brindaron la posibilidad de reemplazar a los individuos.

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El grupo de nios diabticos fue pareado con un grupo control. Para constituir el grupo se consider sexo, edad, escolaridad, comuna y nivel socioeconmico, este ltimo se asimil a la dependencia administrativa del establecimiento educacional (Gorostegui, 1992). Los controles se seleccionaron mediante las listas de curso de los nios diabticos. Los nombres se encuentran numerados en los listados de los establecimientos educacionales, mediante la generacin de nmeros aleatorios Excel, fueron sealados al azar. En el caso de los colegios mixtos, se consider numerar a los escolares que tenan el mismo gnero del nio diabtico. Los nios del grupo control fueron contactados a travs del personal de los establecimientos educacionales y los padres de nios diabticos que participaron en el estudio. En cinco casos los nios diabticos no pudieron ser pareados con compaeros de curso, debido a la imposibilidad de contacto con los nios seleccionados (2 casos) y la inasistencia a los encuentros previstos con la alumna tesista (3 casos). En estas situaciones particulares el reemplazo de los sujetos se realiz considerando las variables consideradas para la creacin del grupo control, es decir presentaron la misma edad, escolaridad, sexo, comuna y nivel socioeconmico. 3.4.3. Grupo nios diabticos El grupo de nios diabticos fue constituido por 23 nios (13 mujeres y 10 hombres), residentes de la V Regin. En todos los casos no se observaron discapacidades fsicas, realizando actividades como asistir al colegio en forma regular y hacer ejercicio. El promedio de edad de los nios fue de 10 aos (Para mayor informacin ver anexo N 2). Al momento del estudio el 21.7 % de los nios cursaba sptimo bsico, el 30.4% se encontraba en sexto bsico, el 21,7% en quinto, el 13% cuarto y un 13% en tercero bsico. La dependencia municipal de los establecimientos educacionales a los cuales asistan los nios fue en un 34,7% Particular, 52,1% Subvencionado y 13% Municipal. El 39,1% de los nios viven en comunas situadas al interior de la V Regin (Catapilco, Quilpue, San Felipe, Quillota, La Calera y Los Andes), el 17,4% en la ciudad de Valparaso, el 39,1% en Via del Mar y el 4,3% en la comuna de Con Con.

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En cuanto a las caractersticas del grupo familiar se observ que el 52,1% de los nios vivan con ambos padres, 30,4% pertenecen a familias monoparentales (viviendo con la madre), 13% a familias reconstituidas y en un caso correspondiente al 4,3%, el nio vive con abuelos maternos. En el 13% de los casos los nios eran hijos nicos, el 39,1% primognito, 43,4% el menor y 4,3% hijo del medio. En el 60,8% de las familias uno de los padres contaba con educacin superior (universitaria o tcnica). Siendo el sostenedor econmico del hogar en el 69,5% el padre, el 13% la madre y en 17,3% ambos. El cuidador principal de los nios diabticos encuestados fue en 22 casos (95,6%) la madre del nio y en un caso (4,3%) la abuela materna, cabe sealar que en este caso particular el nio viva con los abuelos maternos desde la infancia viendo a su madre en forma espordica. El 74% de los nios vive con la enfermedad hace menos de cinco aos, fluctuando los aos de diabetes en el nio entre 1 ao y tres meses como mnimo y 10 aos el mximo. Al momento de la investigacin el 56,5% de los nios diabticos presentaba un control metablico estable (entre 80-120 mg/dl) y el 43,4% se caracterizaban por tener un control inestable de la enfermedad (sobre 120 mg/dl o bajo 80 mg/dl). Es importante sealar que esta informacin fue entregada en forma verbal por los cuidadores y los nios, sin contar con procedimientos mdicos que la avalen. 3.4.4. Grupo Control (nios sin diabetes) El grupo lo conforman 13 mujeres y 10 hombres, residentes de la V regin. Los nios presentan la misma distribucin de nivel de escolaridad, sexo, comuna de residencia y nivel socioeconmico que los nios diabticos. Las edades presentaron algunas variaciones, debido a diferencias de meses. En cuanto a la composicin del grupo familiar de estos nios se observ que el 69,5% vivan con sus familias nucleares, 17,4% pertenecan a familias reconstituidas y el 13 % a familias monoparentales. En cuanto a su ubicacin dentro de la familia 17,4% son nico hijo, 21,7% el mayor de los hermanos, 26% el menor y 34,8% el hijo del medio. En 69,5% de los casos uno de los padres contaba con formacin superior. El principal sostenedor del hogar en

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39% familias es el padre, en 8,6% la madre y en 52% ambos. De los nios encuestados en el 100% el cuidador principal del nio era la madre. 3.5. Instrumentos: 3.5.1. Encuesta de datos sociodemogrficos y antecedentes de la enfermedad: Breve encuesta cuyo objetivo fue obtener datos sociodemogrficos del nio y su familia. En esta se consign nombre del nio, fecha de nacimiento, edad, sexo, escolaridad, domicilio, estructura de la familia, nmero de hermanos, lugar que ocupa, establecimiento educacional al que asiste y escolaridad de los padres. En el caso de los nios diabticos adems se pregunt respecto de la fecha de inicio de la enfermedad, nmero de hospitalizaciones, operaciones, inyecciones diarias de insulina, medicamentos ingeridos, controles glicmicos y mdicos. 3.5.2. Escala de desarrollo psicosocial de Zazzo y Hurting. Creada en 1969 por M.C. Hurting y R. Zazz para nios entre los 5 y los 12 aos de edad. Se basa en la escala de madurez de Vineland y en el inventario de comportamientos de Gesell. En nuestro pas este instrumento ha sido objeto de varios trabajos, entre estos se cuenta el de Rene Carrasco y Sara Molina quienes iniciaron la investigacin de la escala en 1985, adaptndola para nios entre los 6 y los 8 aos de edad. Maria Paz Velasco (1986) realiza la adaptacin para el grupo etareo de cinco aos, al ao siguiente Cecilia Alarcn y Marcela Veas (1987) efectuaron la adaptacin de la escala para nios entre 10 y 12 aos. En 1989 Casarejos y Reveco la estandarizan para nios entre los 6 y los 8 aos, y Cubillos y Neira en 1991 para nios entre los 10 y 12 aos. Esta prueba mide desarrollo Psicosocial involucrando: autonoma, adaptacin social e inteligencia social. (Cubillos, Neira, 1991).Consta de tres escalas: Subprueba de Autodireccin: Es la escala ms prxima a la escala de Vineland y es la que posee mayor nmero de tems (88). Rene comportamientos referidos a la autonoma material en la vida cotidiana, tales como: Autonoma material en casa, autonoma en diversas actividades y autonoma en actividades extrafamiliares. 82

Subprueba de Intereses: Los comportamientos son referidos a la apertura intelectual del nio, de la amplitud de sus intereses por la vida social. Se subdivide en los siguientes epgrafes: Inters por los libros y la lectura, inters por la vida social e intereses diversos.

Subprueba de Relaciones Interindividuales: Los comportamientos aqu explorados se refieren a la autonoma afectiva, la apertura social y la inteligencia social. Se subdivide en: Relaciones interpersonales con los padres, relaciones interpersonales con el grupo de iguales y relaciones interpersonales con el grupo social en general.

La versin adaptada de la prueba se encuentra compuesta por 130 tems, los cuales se distribuyen de la siguiente manera: 88 tems en la parte de autodireccin, 21 en intereses y 21 en relaciones interindividuales. (Casarejos y Reveco, 1989) Se aplica a la madre o al adulto a cargo del nio, a travs de una entrevista que dura alrededor de 30 minutos y que trata de la conducta del escolar, en donde se realizan las preguntas de la escala. Se le advierte a la madre o al adulto que se encuentra contestando la prueba que solo responda respecto a lo que el nio hace y no de lo que es capaz de hacer, en donde el examinador debe cerciorarse de que la persona que responde comprende las preguntas, hacindole las aclaraciones que sean necesarias. La prueba consta de 130 temes que se responden SI cuando el nio cumple con la conducta exigida en el tem (1 punto), A veces cuando el nio cumple en ocasiones con la conducta sealada o la realiza en forma parcial (0,5 puntos) y No cuando hay falta de oportunidad para cumplir con la conducta exigida por el reactivo (0 punto). La confiabilidad del instrumento es estadsticamente significativa, Carrasco y Molina (1985) obtuvieron para la prueba total una confiabilidad de 0,88 sealando consistencia en la escala con la posibilidad de interpretar los resultados con un alto grado de confianza. Alarcn y Veas (1987) a travs del mtodo de Kuder-Richarson aos. obtuvieron altos coeficientes de confiabilidad para la prueba total. Especficamente 0,92 para los 10 aos y 0,93 para los12

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El puntaje obtenido por el sujeto en la escala total y en cada una de las subpruebas debe ser transformado a puntaje percentil. 3.5.3. Cuestionario de autoconcepto de Piers-Harris Instrumento que permite la medicin de la autoestima. Se encuentra adaptado y validado para nuestro pas por Gorostegui (1992) para nios cuyas edades fluctan entre los 8 y los 12 aos de edad, ha sido utilizado en investigaciones Chilenas con resultados satisfactorios (Gorostegui; 2003; De la Barra, Toledo y Rodrguez, 2002). El test original es una escala ampliamente utilizada en Estados Unidos, destinada a evaluar autoconcepto en nios y adolescentes entre los 8 y los 18 aos (Gostegui, 2003). La adaptacin y validacin chilena se realiz de acuerdo a normas clsicas de construccin de pruebas en el campo de la Psicologa (Gorostegui, 2003). Su validacin y creacin de normas consider nios entre los 8 y 12 aos, si bien la prueba original abarca un rango etareo mayor, la adaptacin de la prueba consider este rango de edad debido a consideraciones tericas (Gorostegui, 2003). Esta prueba puede ser administrada en forma colectiva o individual, su comprensin requiere de un nivel de lectura correspondiente a 3 ao bsico. Una modalidad que se recomienda con nios pequeos, es leer toda la prueba una vez finalizadas las instrucciones o bien leer cada uno de los temes, asegurndose que estos comprenden la naturaleza de la tarea (Gorostegui, 1992). No obstante lo anterior, se debe considerar que desde la edad de 8 aos los nios pueden reportar sus sentimientos, vivencias y aflicciones, haciendo de los autorreportes medidas vlidas (Cceres & Collado, 1994). La prueba consta de 70 temes, los cuales son contestados mediante SI o NO, estos se puntan en direccin del autoconcepto positivo. El instrumento permite obtener un resultado global y resultados para seis sub-escalas que corresponden a dimensiones especficas del autoconcepto, estas sub-escalas son: I Conducta, II Estatus intelectual y escolar, III Apariencia y atributos fsicos, IV Ansiedad, V Popularidad, VI Felicidad y Satisfaccin. En esta investigacin solo se utilizar la escala en forma global, debido a los objetivos propuestos para el estudio. El puntaje total y el de las subescalas pueden ser convertidos a puntajes T.

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La prueba de Piers Harris ha sido sometida a numerosas investigaciones, demostrando confiabilidad y validez. El ndice promedio de discriminacin calculado con el coeficiente de correlacin biserial puntual fue de 0, 39 (siendo aceptable para estas pruebas sobre 0,20). En la adaptacin para Chile no se realizaron pruebas de validez concurrente o predictiva, debido a que el instrumento original cuenta con numerosos estudios que demuestran una alta validez (Gostegui, 2003). Presenta una confiabilidad de 0,885 para la escala total, obtenido a travs de la prueba Kuder Richardson 20 (Gorostegui, 1992). 3.5.4. Cuestionario de Salud de Goldberg en su versin abreviada de 12 preguntas (GHQ-12). Creado por David Goldberg, con el objetivo de medir malestar psquico en forma general. Es un instrumento que evala salud mental autopercibida, es decir la evaluacin que hace el individuo de su estado de bienestar general, especialmente en lo que se refiere a la presencia de ciertos estados emocionales. El cuestionario inicial consista en 60 preguntas, elaborndose posteriormente versiones ms cortas de 30, 28 y 12 tems, esta ltima es la que se utiliza en esta investigacin. Esta versin abreviada ha probado ser tan efectiva como las versiones ms extensas (Fullerton, Acua, Florenzano, Cruz, & Weil, 2003). Esta prueba fue creada como un cuestionario autoadministrado de lpiz y papel, cuyos tems surgen de estudios sobre enfermedades mentales y la experiencia clnica del grupo de trabajo de Golberg. Como su nombre lo indica la prueba consta de 12 preguntas, con proposiciones que deben ser respondidas escogiendo una de cuatro posibles respuestas. Su puntuacin se realiza asignando 0 a las 2 primeras respuestas de cada enunciado y un 1 a las 2 ltimas. De esta manera se obtiene un puntaje total, establecindose categoras segn la puntuacin obtenida por el sujeto.

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Cuadro N 1. Clasificacin de puntajes obtenidos en el Cuestionario de Salud de Goldberg (Fullerton, Florenzano, Cruz & Weil, 2003)
Puntaje 0-4 5-6 7-12 Categora Ausencia de Psicopatologa Psicopatologa Subumbral Indicativos de presencia de Psicopatologa

Los puntajes de

corte sealados son los aplicados en la investigacin de sntomas con

psicolgicos en la atencin primaria, presentando en estudios una alta correlacin diagnsticos psiquitricos (Fullerton, Acua, Florenzano, Cruz & Weil, 2003).

Esta prueba fue validada y utilizada en nuestro pas en diversas investigaciones (Trucco, Larrain & Campusano, 1979; Araya, Gin & Lewis, 1992; Humphreys, et al 1991 y Fullerton, Florenzano, Cruz & Weil 2003). Se describe una sensibilidad del 78% y un valor predictivo del 55% (Araya, Wynn & Lewis, 1992). 3.5.5. APGAR familiar de Smilkstein Creado por el Dr. Gabriel Smilkstein de la Universidad de Washington en 1978, el APGAR mide el funcionamiento de la familia a travs de la satisfaccin del entrevistado con su vida familiar (Jara, Maddaleno, Florenzano & Salazar, 1989). Esta prueba se considera un instrumento de tamizaje sobre el estado funcional de la familia, Maddaleno y colaboradores (1993) tradujeron este cuestionario y lo validaron para nuestro pas. Cuenta con cinco tems presentando la desventaja de ser muy general, sin embargo, permite una aproximacin a los conflictos al interior de la familia, especialmente si se aplica a diferentes miembros (Horwitz, 1991). Este instrumento ha sido utilizado con buenos resultados en investigaciones donde se incluyeron nios de la misma edad del presente estudio, como informantes de la funcionalidad familiar (lvarez & Barraza, 1994). Adems, se utiliza en la atencin primaria del rea Oriente de Santiago (Horwitz ,1991) y a sido empleado en diversas investigaciones en nuestro pas con buenos resultados (Horwitz, Florenzano & Ringeling, 1985; Arcos, Molina, Repossi, Uarac, Ritter & Arias, 1999). 86

Smilskein define familia como un grupo psicosocial entre quienes hay un acuerdo de apoyarse mutuamente, estableciendo como criterios de funcionamiento familiar sano la adaptabilidad, participacin, gradiente de crecimiento, afecto y resolucin (Jara, Maddaleno, Florenzano & Salazar, 1989). Estos componentes fueron traducidos en una pauta de cinco preguntas, la cual se puede aplicar en una entrevista. La puntuacin obtenida seala la percepcin del sujeto respecto al estado funcional de la familia. El puntaje del cuestionario flucta entre los 0 y 10 puntos. Se concede 0 puntos cuando el sujeto responde casi nunca, 1 punto a veces y 2 casi siempre. El puntaje total de la escala gravemente perturbada). Cuadro N 2. Clasificacin de los puntajes obtenidos en el APGAR familiar de Smilkstein
Puntaje 0-3 4-6 7 -10 Categora familia gravemente perturbada familia disfuncional familia funcional

da origen a tres categoras (Familia funcional; disfuncional;

En la validacin del instrumento en Chile se encontr correlacin entre la satisfaccin con la vida familiar (APGAR) y la presencia de problemas familiares (Familia y Salud Doc de Trab N 55 CEAP, 1993). De la misma manera, Jara y colaboradores (1989) basndose en estudios chilenos en donde se utiliza este instrumento, sealan que el APGAR promedio es menor cuando existen problemas de pareja, con el padre, la madre o con otros miembros del grupo familiar. En nuestro pas Jara y colaboradores (1989) determinaron la eficacia de la prueba en forma global, determinando que el instrumento es eficiente tanto en su sensibilidad como especificidad, mostrndose como un buen canal de expresin de problemas percibidos en la familia. Ejemplo de lo anterior, es que frente a un problema de salud mental en la familia el instrumento presenta una sensibilidad de un 89% y una especificidad de un 84%.

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3.5.6. Escala de Criticismo (PCS) Creada por Hooley y Teasdale, (1989) es un instrumento que permite medir crtica al interior de la familia, permitiendo conocer los niveles de tensin en que se desenvuelve la dinmica familiar (Miklowitz, 2005). Es una prueba de lpiz y papel que toma cinco minutos de aplicacin, consiste en 4 preguntas medidas a travs de una escala Likert, donde el numero 1 indica ausencia de crtica y 10 una alta crtica. El sujeto debe sealar la severidad de crtica percibida hacia l respecto a un pariente (usualmente padres, cnyuge, amigos cercanos) y la severidad de su propia crtica hacia este, adems la prueba incluye el enojo percibido por el sujeto cuando es criticado y su percepcin de los niveles de tensin, que genera en la otra persona, cuando l lo critica. La utilizacin del instrumento consiste en sealar al sujeto que conteste 4 preguntas pensando en un pariente (padre, madre, esposo, amigo, hijo, etc.) el cual debe ser consignado. En este estudio se les solicit a los nios contestar en relacin a su cuidador principal, siendo este generalmente la madre. En el caso del cuidador principal, estos contestaron en funcin del nio evaluado. En cada pregunta el sujeto debe asignar un nmero desde el 1 al 10, donde 1 significa ausencia de crtica y 10 muy alta presencia de crtica, las preguntas son las siguientes: 1) Cuan crtico piensas que t eres con_____________? (Esta pregunta mide severidad de la crtica del sujeto hacia el pariente escogido). 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 2) Cuan crtico piensas que es contigo________? (Esta pregunta mide la severidad de la crtica del pariente hacia el sujeto). 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 3) Cuando_________te critica, cuan enojado te sientes? (Tensin del sujeto frente a la crtica del pariente). 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

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4) Cuando tu criticas a___________cuan enojado se pone el/ella? (Tensin del pariente frente a la crtica del sujeto). 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Es importante sealar que en publicaciones norteamericanas (Miklowitz, 2005) se clasifica este instrumento como escala Likert. Segn Briones (1992) las escalas Likert pueden ser presentadas como una escalera, donde el sujeto debe indicar la intensidad de la actitud que esta siendo medida. Adems, indica que una escala Likert debe poseer opciones de respuesta, que son indicadores del grado de intensidad de la actitud que esta siendo medida. En este sentido, la escala de crtica posee para el puntaje de 1 punto el significado de ausencia de crtica y para el puntaje 10 presencia total. Sin embargo, para los nmeros que se ubican entre ambos extremos, se carece de opciones de respuesta. Esta situacin que se observ como problemtica fue consultada a Miklowitz autor de trabajos Norteamericanos y publicaciones donde se utiliza este instrumento, quien seal que se utilizaba como una escalera en donde el sujeto deba ubicar subjetivamente su percepcin de los niveles de crtica sealando un nmero del 1 al 10, en donde los extremos poseen las opciones de respuesta Ausencia y Muy presente respectivamente. Representando los nmeros intermedios (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,9) un aumento progresivo, en la severidad de crtica o enojo. Este instrumento ha demostrado poseer niveles de confiabilidad y validez aceptables. En un estudio tet-retest despus de veinte semanas se observ una confiabilidad de 0,75 para la pregunta Cuan crtico piensas que es contigo? (Hooley & Teadsdale, 1989 en Miklowitz, 2005). En pacientes con depresin mayor se correlacion las respuestas dadas en la escala de criticismo con las respuestas relativas a severidad de crtica aportadas por la entrevista familiar de Camberwell (CFI) encontrando una correlacin de 0, 51 (Hooley & Teadsdale, 1989 en Miklowitz, 2005). En otro estudio con pacientes ansiosos, se encontr que la escala de crtica percibida, predeca los niveles de crtica presentes en la interaccin entre el paciente y su cnyuge (Chambless et al, 2001 en Miklowitz, 2005). En cuanto a la validez discriminativa se ha observado que la escala de criticismo es

independiente de sntomas depresivos o ansiosos demostrados por el paciente, desrdenes de

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personalidad, gnero, edad o pariente en relacin al que se conteste la escala (Hooley & Teadsdale, 1989; Chambless et al, 1999 en Miklowitz, 2005). La escala de criticismo es primera vez que se utiliza en Chile. En esta investigacin present una consistencia interna de 0,748 en la muestra de nios y de 0,771 en el caso del cuidador principal, ambos resultados se obtuvieron a travs de la prueba estadstica Alfa de Cronbach. 3.5.7. Cuestionario de depresin infantil (CDI). Su nombre original es Childrens depresin inventory y su autor es Maria Kovacs (1977), su adaptacin fue realizada para nuestra realidad nacional en 1991 por Coggiola y Guillon, quienes entregaron normas provisorias del instrumento. Fue estandarizado para Chile por Cceres y Collado (1994). La estandarizacin del instrumento se realiz en poblacin escolar de ambos sexos, para las edades comprendidas entre los 8 y los 14 aos de edad. Este instrumento evala la presencia y severidad de sntomas afectivos, cognitivos y conductuales de la depresin, permitiendo un diagnstico descriptivo de la depresin que se encuentra exento de valoraciones tericas (Cceres & Collado, 1994). Es un cuestionario de autorreporte, consta de 27 preguntas en donde cada tem evala un sntoma a travs de la presentacin de tres alternativas las que se puntan 0, 1 2 puntos en direccin creciente de patologa segn la severidad del sntoma. (Ej.: 0 ptos: Tengo ganas de llorar de vez en cuando; 1ptos: Tengo ganas de llorar muchos das; 2 ptos: Tengo ganas de llorar todos los das). Este cuestionario ha sido ampliamente utilizado en investigaciones en Chile (lvarez y Barraza, 1994; Cova, et al 2005) y en el extranjero (Hood, 2006; Kim y Cicchetti, 2006; Chamorro, et al 2001; Vila, et al 1999). La estandarizacin Chilena indica que el instrumento presenta una confiabilidad de 0,715 obtenida a travs del mtodo de Spearman-Brown (par-impar) y una estimacin del coeficiente de alpha de Cronbach de 0,716. Adems se calcul la estabilidad de la prueba, presentando un coeficiente de correlacin de Pearson igual a 0,738. Todos estos resultados son estadsticamente significativos (Cceres & Collado, 1994). En cuanto a la validez del instrumento en 1983 Kovacs realiz un estudio destinado a ver la capacidad del instrumento para discriminar entre nios con diferentes diagnsticos, 90

presentando los sujetos con depresin mayor puntajes significativamente ms altos que los otros grupos. Otros estudios utilizaron como criterio diferentes instrumentos destinados a medir la presencia de depresin, este es el caso de Asarnos y Carlson quienes utilizando el Depresin Self-rating Scale encontraron una correlacin de 0,81 puntos al comparar los resultados con los obtenidos en el CDI (Cceres & Collado, 1994). En Chile los anlisis hechos en torno a la validez del instrumento permiten sealar que este evala en forma significativa la presencia de depresin en nios. Especficamente se realiz el estudio de la validez de constructo por medio del mtodo de anlisis factorial de componentes principales. Diversas investigaciones utilizan esta prueba con puntaje de corte, lo que permite establecer un punto a partir del cual se determinar que sujetos padecen del trastorno y cuales no. En estudios realizados en el extranjero se han empleado diversos criterios en la utilizacin del CDI, es as como Hood (2006) en un estudio realizado por la Universidad de Harvard considera 13 puntos como indicador de una elevada presencia de sntomas depresivos, Martnez (2000) en Espaa utiliza como punto de corte en la misma prueba 19 puntos, en cambio Ladrn, Alcalde y de la Via (2000) consideran el puntaje 17. En la estandarizacin Chilena del CDI Cceres y Collado (1994) sealan el puntaje 18 como punto de corte para identificar sujetos que presentan el trastorno. En la presente investigacin el puntaje 18 se considerar presencia de trastorno depresivo. 3.5.8. Inventario de ansiedad estado-rasgo (STAIC) Desarrollado por Spielberg corresponde a un mtodo de auto-reporte de miedo y ansiedad en nios y se enmarca dentro de los cuestionarios de ansiedad general. Esta prueba cumple una funcin de sondeo de sntomas, no entrega diagnsticos determinados, ni discrimina entre nios con y sin trastornos de ansiedad. Su fundamento terico lo constituye la escala de ansiedad estado-rasgo de Spielberg. El STAIC fue adaptado y estandarizado para Chile por Cambiaso y Vilaseca (1992). En la estandarizacin se sealan edades para nios entre los 9 y 12 aos, sin embargo la muestra de

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estandarizacin inclua sujetos de 8 aos. Esta prueba ha sido empleada en investigaciones nacionales (Cova, et al, 2005) y en el extranjero (Chamorro, et al 2001; Vila, et al 1999). En la estandarizacin realizada en nuestro pas, se encontr que la confiabilidad de la prueba obtenida a travs de la formula Kuder-Richardson 20 es de 0,83 para la escala estado y de 0,77 para la escala rasgo. Los ndices de confiabilidad obtenidos en la muestra Chilena permiten interpretar que el STAIC es un instrumento que evala ansiedad como un estado transitorio y como rasgo de personalidad, con un grado de confiabilidad aceptable (Cambiaso y Vilaseca, 1992). En cuanto a la validez del instrumento, los autores de la estandarizacin para Chile no pudieron especificar la validez concurrente debido a la escasez de pruebas en nuestro pas que midan ansiedad en forma confiable y vlida. Sin embargo, se puede tener como referencia un estudio efectuado con nios Puertorriqueos y Panameos en donde al aplicar el STAIC en conjunto con el IDAREN (inventario de ansiedad) se encontraron puntajes correlacinales que fluctuaron entre 0,81 y 0,86. El STAIC consta de dos escalas, una para medir estados transitorios de ansiedad (ansiedad estado) y otra para medir diferencias individuales relativamente estables (ansiedad rasgo). Cada uno de los cuestionarios tiene 20 preguntas, en donde el nio debe responder el test seleccionando para cada tem una de tres alternativas. Cada una de las preguntas recibe un puntaje de 1, 2 3 puntos segn corresponda. La estandarizacin de la prueba permite transformar los puntajes brutos a puntajes T, indicando la posicin del individuo en relacin al grupo de referencia. 3.5.9. Inventario de problemas conductuales y destrezas sociales de Achenbach (CBCL): Creado por Achenbach en 1978, estandarizado para nuestro pas por Montenegro y colaboradores (1983) para nios de 6 a 11 aos. Si bien, en esta investigacin la muestra consider nios con 12 aos, se opt por utilizar esta prueba para evaluar el punto de vista del cuidador respecto de la salud mental del escolar. Este instrumento ha sido utilizado en numerosas investigaciones tanto nacionales como internacionales (Bralio, Seguel & Montenegro, 1987; MacDonald, et al, 1995; Chamorro, et al 2001; Cova, 2005). Esta prueba permite realizar un tamizaje de problemas conductuales y emocionales en el nio desde la perspectiva del cuidador. El inventario presenta la utilidad de 92

servir como instrumento de diagnstico grueso, para distinguir y diferenciar nios que presentan problemas emocionales, de aquellos que no los poseen (Montenegro, et al. 1983). La escala de problemas conductuales posee nueve factores o categoras que permiten explorar un amplio rango de sntomas psicopatolgicos, estos en la estandarizacin Chilena son diferentes para hombres y mujeres (Montenegro, et al 1983). Achenbach dentro de los anlisis realizados con el inventario encontr dos subdominios de sntomas que denomin internalizantes (depresin-ansiedad) y externalizantes (trastornos disruptivos). El inventario cuenta con una alta confiabilidad en la informacin obtenida tanto al ser contrastada por test re-test como con las respuestas dadas por el otro progenitor. El ndice de consistencia interna del instrumento analizada a travs del ndice Kuder-Richardson 20, mostr ser altamente significativo con 0,97 para la escala de problemas conductuales (Montenegro, et al., 1983). La estandarizacin tambin demostr que la prueba posee validez de constructo, discriminando entre la muestra clnica y la muestra normal. La prueba consta de 113 tems, que son calificados con 0 punto cuando el reactivo no describe la conducta del nio, en donde el cuidador marca NO. Cuando el nio a veces muestra la conducta el puntaje es 1 y cuando si la presenta, siendo una conducta cierta y presente en el escolar actualmente o dentro de los ltimos doce meses se califica con 2 puntos. El puntaje total obtenido por el nio puede ser transformado en puntaje T, considerndose como puntaje alto, 2 DS sobre el promedio (T=70) (Montenegro, et al. 1983). 3.6. Procedimiento: El estudio se inicio el ao 2006 contactando a los nios con diabetes tipo 1 entre los 8 y los 12 aos, estos fueron pesquisados en su mayora a travs de la Fundacin de Diabetes InfantoJuvenil V regin, siendo seleccionados en forma aleatoria. La encargada de la Fundacin se comunic telefnicamente con los padres de los nios seleccionados, explicando los propsitos de la investigacin y averiguando si estos se encontraban interesados en participar. En cuatro casos los nios fueron contactados a travs 93

de los mdicos tratantes, principalmente debido a la no actualizacin de los nmeros telefnicos de los menores. Al mismo tiempo, la investigadora asisti a reuniones de grupos de ayuda a nios diabticos con sus padres explicando los propsitos de la investigacin y sealando que la seleccin de participantes se hara en forma aleatoria. Esto se realiz con el objetivo de dar a conocer los objetivos del estudio y que los padres en caso de ser contactados por la Fundacin conocieran los propsitos de la misma, as como a la investigadora. Una vez que los padres accedieron a participar la alumna tesista se contact en forma telefnica con la familia, en esta conversacin se convena hora, da y lugar de entrevista, el cual poda ser el domicilio del nio o la consulta particular de la psicloga. En el encuentro se les entreg una carta de consentimiento informado a los cuidadores (generalmente la madre) y al nio, solicitando su firma en esta (tanto del nio como de su cuidador principal). En esta instancia se les explicit a los participantes de que la informacin entregada por estos sera utilizada en la investigacin en trminos numricos, resguardando la informacin individual entregada as como las identidades de los nios y padres. A continuacin se realiz la aplicacin de las pruebas en forma particular con el nio y con el cuidador principal, esto con el objetivo de entregar un espacio de intimidad en donde las personas pudieran manifestar sus emociones sin preocuparse por la presencia de otras personas. Primero se realiz las preguntas de la encuesta referidas a datos sociodemogrficos, as como aspectos vinculados a la enfermedad. Despus se procedi a aplicar los cuestionarios. La evaluacin tom un tiempo aproximado de 1 hora y media con cada pareja (cuidador principal-nio). Cuando cada uno de estos responda, el otro esperaba en la sala de espera o en otra habitacin de la casa.

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Los instrumentos aplicados fueron los siguientes: Instrumentos aplicados al cuidador principal del nio: Encuesta de datos sociodemogrficos y antecedentes de la enfermedad Escala de desarrollo psicosocial de Zazzo y Hurting Inventario de problemas conductuales y destrezas sociales de Achenbach (CBCL)4 Cuestionario de Salud de Goldberg en su versin abreviada de 12 preguntas (GHQ-12) APGAR familiar de Smilkstein Escala de Criticismo (PCS)

Instrumentos aplicados al nio: Cuestionario de autoconcepto de Piers-Harris Cuestionario de depresin infantil (CDI) Inventario de ansiedad estado-rasgo (STAIC) APGAR familiar de Smilkstein Escala de Criticismo (PCS)

Una vez aplicados los instrumentos se procedi a la correccin de estos y se entreg a los padres y al nio la devolucin de la informacin obtenida a travs de las pruebas. Esto se realiz en una fecha acordada por ambas partes, generalmente efectuada una semana despus. En la devolucin se entreg un pequeo informe escrito. El grupo control fue contactado en forma paralela a la toma de datos de los nios diabticos. El contacto con los nios del grupo control se realiz en una primera instancia a travs de los colegios, en donde se solicit los nmeros telefnicos de los nios al azar seleccionados, en otros casos, los padres de los nios diabticos actuaron como fuente de contacto. A continuacin se realiz el mismo procedimiento descrito con el grupo de nios diabticos.

4 En forma complementaria se utiliz el Inventario de Problemas conductuales y destrezas sociales de T. Achenbach. No se consider dentro de los objetivos porque no se encuentra estandarizado para nios de 12 aos.

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La informacin

recogida fue

procesada directamente por medio de los instrumentos

utilizados, segn las instrucciones de correccin y aplicacin de puntaje indicadas por los autores de los mismos. Los datos fueron tabulados y digitados en planillas Excel. Los datos fueron analizados estadsticamente mediante el programa SPSS y Microsoft Excel. Se emple estadstica descriptiva, paramtrica y no paramtrica, realizando el clculo de confiabilidad para la escala de criticismo a travs del alfa de Conbrach. A continuacin se confeccionaron cuadros y tablas, efectuando posteriormente el anlisis de los clculos estadsticos. 3.7.Variables del Estudio: Variable Independiente Diabetes: En este estudio se considerar variable independiente la presencia o ausencia de diabetes, estudiando su posible influencia en la salud mental, factores psicolgicos y familiares. Definicin conceptual: Diabetes: Enfermedad crnica, de diferentes etiologas, que se caracteriza por hiperglicemia, que resulta de un dficit en la secrecin y/o accin de la insulina. (Ministerio de Salud, 2005, p. 3) Definicin operacional: Diabetes: El diagnstico fue establecido por un Endocrinlogo o Diabetlogo infantil mediante el anlisis clnico de sintomatologa y exmenes de laboratorio. El diagnstico fue superior a un ao al momento de realizar el estudio. Variables Dependientes Salud mental: Se refiere al bienestar psicolgico y emocional del sujeto. Es importante mencionar que con el fin de realizar un acercamiento a la salud mental de nios insulinodependientes se medir la presencia de trastorno depresivo y sintomatologa ansiosa. 96

Definicin conceptual: a) Trastorno depresivo: El DSM-IV menciona la depresin infantil dentro de los trastornos del nimo, incluyendo en esa categora los trastornos bipolares y depresivos. En estos ltimos se encuentra la depresin mayor y la distimia. Sntomas esenciales de la depresin mayor se considera el nimo deprimido, presentndose en nios y adolescentes como un estado irritable y con prdida de inters en actividades habituales. Durante la pre-pubertad son particularmente frecuentes las quejas somticas y agitacin psicomotora (lvarez y Barraza, 1994). Asocindose tambin los siguientes sntomas: voracidad o falta de apetito, insomnio o hipersonmio, cansancio, dificultad para tomar decisiones y desesperanza (lvarez y Barraza, 1994). b) Sintomatologa ansiosa: Se considerarn los planteamientos tericos de Spielberger quien desarroll la teora de ansiedad estado-rasgo (Cambiaso, Vilaseca, 1992). La ansiedad se define como un proceso complejo en donde se involucran aspectos cognitivos, afectivos, fisiolgicos y conductuales. Este puede ser iniciado por un estmulo externo estresante que puede ser interpretado como peligroso, por un recuerdo o idea que predice la amenaza. La ansiedad estado se define como transitoria, con sentimientos de tensin, aprehensin, preocupacin y con elevada actividad del sistema nervioso autnomo (Spielberger y Papay, 1986 en Cambiaso, Vilaseca, 1992). La ansiedad rasgo se refiere a disposiciones individuales estables que se mantienen en el tiempo (Cambiaso y Vilaseca, 1992). Definicin Operacional: a) Trastorno Depresivo: Puntaje obtenido en el inventario de depresin infantil (CDI). Definiendo como presencia de trastorno depresivo puntajes iguales o superiores a 18 puntos. El puntaje se determin siguiendo las normas de estandarizacin del CDI en la poblacin escolar del rea Metropolitana (Cceres y Collado, 1994). b) Sintomatologa ansiosa: Puntaje obtenido en el inventario auto administrado (STAIC). Este instrumento permite la medicin de ansiedad en nios a travs de dos escalas. La primera Ansiedad Estado donde el puntaje del sujeto es indicativo de los estados transitorios de ansiedad y la segunda Ansiedad Rasgo que entrega una medida de ansiedad como rasgo de

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personalidad, sealando la predisposicin del nio a experimentar ansiedad frente a diversas situaciones. Factores Psicolgicos: Se considerarn aquellos factores psicolgicos vinculados a la presencia de diabetes por la literatura internacional. Se incluyen el desarrollo psicosocial y autoestima. Definicin conceptual: a) Desarrollo psicosocial: Para Zazzo (en Cubillos y Neira, 1991) este concepto involucra tres aspectos fundamentales: 1) autonoma, concebida como independencia progresiva frente al mundo y en la ejecucin de tareas bsicas (aseo, trabajo escolar, etc.) 2) Adaptacin social referida a la integracin en el grupo social a travs de la participacin en la vida social, desarrollando inters por la lectura, actualidad, etc. 3) Inteligencia social referida a la comprensin de situaciones sociales y apertura social (grupo de pares, adultos que rodean al nio.) b) Autoestima: conceptualizada por Piers-Harris como un conjunto de actitudes respecto de s mismo, referidas a la autodescripcin y autoevaluacin de la propia conducta y atributos (en Gorostegui, 1992). Definicin operacional: a) Desarrollo psicosocial: Puntaje obtenido a travs de la escala de Zazzo y Hurting que evala la madurez psicosocial lograda, mediante la observacin del comportamiento de adaptacin del nio al mundo y del logro de autonoma. Esta prueba permite obtener puntajes por cada subprueba: 1) Autonoma: medida a travs de la escala de autodireccin; 2) Adaptacin Social: medida a travs de la escala de desarrollo de intereses; 3) Inteligencia Social: medida a travs del puntaje obtenido por el sujeto en la escala de desarrollo de las relaciones interindividuales. Adems se obtiene un puntaje total para la escala de desarrollo Psicosocial.

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b) Autoestima: Puntaje obtenido en el

inventario

de autoconcepto de Piers-Harris

instrumento que permite la medicin de la autoestima (Gorostegui, 1992). Factores Familiares: En esta investigacin se considerarn dentro de los factores familiares dos niveles de observacin. En un primer nivel se estudiar las caractersticas de uno de los componentes del sistema, el cuidador principal del nio, en especfico su salud mental. En un segundo nivel se incorporan aspectos asociados a la dinmica familiar, entendiendo por esta la relacin existente entre los miembros del sistema. Con este propsito se medir funcionamiento familiar y criticismo. Definicin conceptual: a) Salud mental del cuidador principal del nio: Nivel de bienestar emocional del cuidador del nio (Fullerton, et al, 2003). Que se aprecia en la capacidad para afrontar situaciones estresantes, en donde el sujeto pueda mantener una red de apoyo psicosocial, bienestar psicolgico y alto estado de nimo (Lamb, et al, 1988 en Mora, Martnez y Rosel, 2000). b) Funcionamiento familiar: Percepcin del sujeto acerca del patrn de funcionamiento familiar, considerando su satisfaccin (Jara, Maddaleno, Florenzano & Salazar, 1989). Se considera que una familia es funcional cuando esta es capaz de cumplir con las funciones que le han sido encomendadas, considerando la etapa del ciclo vital en la cual se encuentra y las demandas que recibe de su entorno y del ambiente externo (Caballero y Fernndez, 2006). c) Criticismo: Percepcin del individuo respecto de la severidad de crtica expresada por un pariente cercano (Miklowitz, et al, 2005). Los comentarios crticos son frases en que por la manera de ser expresadas constituyen un comentario desfavorable sobre la personalidad o el comportamiento de otro (Garca, 2004). Se considera dentro del criticismo la severidad de los comentarios crticos percibidos por el sujeto, as como la severidad de sus propias crticas hacia otros y los niveles de enojo que esto ocasiona.

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Definicin operacional: a) Salud mental del cuidador principal del nio: Puntaje total obtenido en la escala de Goldberg entre 0-12 puntos. De 0-4 puntos se califica como ausencia de psicopatologa, de 56 psicopatologa subumbral y sobre 7 puntos se considera como indicativos de presencia de psicopatologa (Fullerton, Florenzano, Cruz, Weil 2003). b) Funcionamiento Familiar: Medido a travs del APGAR Familiar de Smilkstein, con un puntaje total entre 0-10 puntos. De 0-3 puntos la familia se encuentra gravemente perturbada, entre 4-6 puntos la familia es calificada como disfuncional y entre 7-10 puntos la familia es categorizada como funcional. c) Criticismo: Puntaje dado por el individuo en la escala de criticismo (PCS), donde los puntajes para cada una de las preguntas fluctan entre 1 y 10. 1 es indicador de ausencia de crtica y 10 alta presencia de esta.

100

IV. Resultados En una primera instancia se presenta la descripcin de los datos, a continuacin se indican los resultados de las comparaciones entre nios diabticos y grupo control considerando cada una de las variables estudiadas, estos se resumen en la tabla N 1. Finalmente se sealan los factores psicolgicos y familiares asociados a sintomatologa depresiva y ansiosa en nios diabticos (Tabla N 2). Para complementar la informacin se realizaron modelos de regresin lineal mltiple estimando las variables que explicaran informacin ver Anexo N 6). diabticos por sexo (Anexo N 5). 4.1. Factores Psicolgicos: 4.1.1. Desarrollo Psicosocial: Para una mejor comprensin se presentan en forma separada los resultados de la escala total de desarrollo psicosocial y cada una de las subescalas. a) Escala Total de Desarrollo Psicosocial Descriptivamente se observ que el grupo de nios diabticos se ubica frecuentemente en percentiles ms bajos en relacin a los nios sin diabetes. sintomatologa depresiva y ansiosa en nios diabticos. Los datos obtenidos se exponen brevemente al final del captulo (Para mayor Tambin se realizaron comparaciones en el grupo de nios

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Grfico N 1. Percentiles obtenidos por los nios diabticos y nios sin diabetes en la Escala Total de desarrollo Psicosocial.

Escala de Desarrollo Psicosocial (Percentiles)

8 7 6
N Nios

Nios con Diabetes Grupo Control

5 4 3 2 1 0
0 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100

Percentiles

El 60,8% de los nios diabticos se ubic bajo el percentil 50 en cambio el grupo de nios sin diabetes presentaron 17,3% de sujetos con este rendimiento. El grupo de nios diabticos presenta un 13% que se ubica en el 25% de rendimiento superior en relacin a su grupo de edad nivel socioeconmico, en el caso de nios sin diabetes el 52,1%.

102

b) Subescala de Autodireccin Grfico N 2. Percentiles obtenidos por los nios diabticos y nios sin diabetes en la Subescala de autodireccin.

Escala de Desarrollo Psicosocial Area Autodireccin

12 10 8
N Nios
Nios con Diabetes Grupo Control

6 4 2 0
0 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90

Percentiles

Se observa en el grfico N 2 que el grupo de nios sin diabetes se ubica con mayor frecuencia en percentiles altos, indicador de un alto desarrollo de la autonoma en relacin a su grupo de edad y nivel socioeconmico. El grupo de nios diabticos presenta cuatro sujetos con un rendimiento superior en el desarrollo de la autonoma, sin embargo, el 47,8% de la muestra se ubica bajo el percentil 50.

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c) Subescala de Inters La subescala de inters mide la apertura intelectual que presenta el nio por diversos aspectos de su entorno (noticias, libros, etc.). Grfico N 3. Percentiles obtenidos por los nios diabticos y nios sin diabetes en la Subescala de intereses.

Escala de Desarrollo Psicosocial Area Intereses

9 8 7 6
N Nios
Nios con Diabetes Grupo Control

5 4 3 2 1 0
0 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100

Percentiles

En el grupo de nios diabticos el 60,9% de la muestra posee percentiles que se ubican en un 25% de rendimiento inferior en relacin a su grupo de edad y nivel socioeconmico, en los nios sin diabetes hay un 21,7% de sujetos en rendimiento inferior. Observndose sobre el percentil 50 una frecuencia de 5 nios diabticos y 8 nios del grupo control.

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d) Subescala de Relaciones Interindividuales La subescala de relaciones interindividuales mide la comprensin de diversas situaciones sociales considerando la apertura social que presenta el nio para establecer relaciones con otros, Zazzo y Hurtig lo califican como Inteligencia Social. Grfico N 4. Percentiles obtenidos por los nios diabticos y nios sin diabetes en la Subescala de Relaciones Interindividuales.

7 6 5
N Nios

Escala de Desarrollo Psicosocial Area Relaciones Interindividuales

Nios con Diabetes Grupo Control

4 3 2 1 0
0 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100

Percentiles

Se puede observar en el grfico N 4 que el 34,7% de los nios diabticos se ubica sobre el percentil 50. En los nios sin diabetes se aprecia un 52,1% con caractersticas similares. Respecto a los sujetos que se ubican en un 25% de rendimiento superior en relacin a su grupo de edad y nivel socioeconmico, el grupo de nios sin diabetes y el grupo de nios diabticos presenta un 13% de sujetos con un desarrollo superior. La comparacin entre grupos se realiz con la prueba de Mann y Whitney, con un nivel de significancia de 0,05 contrastando hiptesis de una cola. De acuerdo al valor obtenido en la prueba de Mann y Whitney existe suficiente evidencia muestral para sealar que los nios con diabetes presentan un menor desarrollo psicosocial que los nios sin diabetes (p= 0,000) (Z= -3,672). 105

Al considerar los resultados obtenidos en las subpruebas se aprecia que los nios diabticos presentan un menor desarrollo de autonoma (p= 0,002) (Z=-3,110) y adaptacin social (p=0,031) (Z=-2,160) que el grupo de nios sin diabetes. En el rea de las relaciones interindividuales en donde los comportamientos dan cuenta de la apertura social del nio a las relaciones con otros, no hay evidencia muestral para pensar que los nios insulinodependientes presentan un menor desarrollo en esta rea que los nios sin diabetes (p=0,256) (Z=-1,137). 4.1.2. Autoestima: Se observa en el grfico N 5 una agrupacin de nios diabticos ms frecuente en rangos de puntajes bajos. Grfico N 5 Puntajes obtenidos por los nios diabticos y sin diabetes en la Prueba de Piers-Harris - Puntajes T

Test de Autoestima - Puntajes T

12

N Nios

10 8 6 4 2 0
Alto Promedio Alto Promedio Promedio Bajo Bajo Muy Bajo

Nivel de Autoestima

Nios con Diabetes Grupo Control

En los nios diabticos el 26,1% de la muestra se ubica en la categora de baja autoestima y un 43,5% en la categora promedio bajo. Observndose un 30,4% de sujetos con una

106

autoestima promedio y superior a esta. En el grupo control se aprecia que el 60,9% de los nios present puntajes que son superiores al promedio (indicadores de una alta autoestima). Para comparar el grupo de nios diabticos y el grupo de nios sin diabetes se utiliz la prueba estadstica de diferencia de medias con un nivel de significacin de 0,05. Se obtuvo un valor T de -7.293 con un probabilidad de 0,000 para una hiptesis de una cola lo que indica que hay suficiente evidencia muestral para sealar que los nios diabticos presentan en promedio, menor nivel de autoestima que los nios sin diabetes. Para complementar la informacin se aprecia en la matriz de correlaciones (Tabla N 2) que la autoestima en nios diabticos presenta una asociacin muy significativa con la salud mental del cuidador del nio (-0,607**) y con la percepcin del funcionamiento familiar que presenta el cuidador (0,690**) y el escolar (0,830**). De la misma manera, presenta una correlacin inversa moderada, pero significativa con la percepcin del nio de ser criticado por su cuidador (-0,427*) y con la evaluacin que realiza el cuidador de ser crtico con el nio (-0,442*).

107

4.2. Factores Familiares:

4.2.1. Salud Mental del cuidador Se puede observar en el grfico N 6 que un 60,9% de los cuidadores de nios diabticos obtuvieron en la prueba de Goldberg puntajes superiores a 7 puntos, los cuales reflejan malestar emocional o indicadores de dificultades de salud mental. Grfico N 6. Estado de salud Mental del cuidador principal del nio Segn Cuestionario de Salud de Goldberg

Salud Mental del cuidador

20 18 N Nios 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Ausencia de Psicopatologa

Patologa Subumbral

Indicadores Psicopatologa
Cuidador Nios con Diabetes Cuidador Grupo Control

Estado de Salud

En los cuidadores de nios sin diabetes el 82,6% del grupo presenta puntajes inferiores a 4 puntos, los cuales son calificados como ausencia de psicopatologa, es decir no presentan indicadores aparentes, de sintomatologa emocional. En el grupo de cuidadores de nios diabticos hay un 13% que caen dentro de esta categora. Para comparar ambos grupos se utiliz la prueba Chi cuadrado, esta se invalid estadsticamente, por esto la comparacin fue obtenida a travs del test de Fisher con una significancia de 0,05. Esta prueba exige trabajar con dos categoras, surgiendo la dificultad de

108

que el cuestionario de Salud de Goldberg clasifica los resultados en tres categoras (Ausencia de Psicopatologa, Psicopatologa Subumbral y Indicadores de Psicopatologa). En funcin de poder trabajar con el test de Fisher y considerando aspectos tericos se determin dos categoras: 1) Ausencia de Psicopatologa a la cual se le sum la categora Psicopatologa Subumbral; 2) Indicadores de Psicopatologa. Al contrastar la hiptesis de una cola se obtuvo un valor-p = 0,001 menor a un 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para sealar que los cuidadores de nios con diabetes tienen ms dificultades de salud mental en comparacin a los cuidadores de nios del grupo control. Es interesante agregar que al realizar una matriz de correlaciones, se observ que la salud mental del cuidador del nio diabtico se encuentra asociada en forma muy significativa a la autoestima que el nio presenta (-0,607**), a la satisfaccin con el funcionamiento familiar que posee el cuidador (-0,762**) y el nio (-0,737**), a la percepcin que tiene el escolar de ser criticado por su cuidador (0,528**).

109

4.2.2. Funcionamiento Familiar Cuando consideramos la satisfaccin con el funcionamiento familiar que presentan los nios, es posible apreciar que el 56,5% de los escolares diabticos perciben a sus familias como disfuncionales y que el 13% de estos la evala gravemente perturbada. (Grfico N 7) Grfico N 7. Categorizacin de la familia segn APGAR Familiar de Smilkstein segn las respuestas dadas por el nio

Categorizacin de la familia segn la Escala de Funcionamiento Familiar - Hijo

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

N Nios

Familia Gravemente perturbada

Familia Disfuncional

Familia Funcional

Categorizacin de la familia

Nios con Diabetes Grupo Control

El 30,4% de los nios insulinodependientes percibe su grupo familiar en forma satisfactoria (funcional). El grupo de nios sin diabetes califica su familia como funcional en un 82,5% y un 17,4% se encuentra insatisfecho con su vida familiar. En los cuidadores de nios diabticos se aprecian similitudes a lo observado en nios insulinodependientes, pues una alta frecuencia de sujetos se encuentra insatisfecho con el funcionamiento de su familia (Ver grfico N 8).

110

Grfico N 8. Categorizacin de la familia segn APGAR Familiar de Smilkstein segn las respuestas dadas por el cuidador principal del nio

Categorizacin de la familia segn la Escala de Funcionamiento Familiar - Madre

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

N Nios

Familia Gravemente perturbada

Familia Disfuncional

Familia Funcional

Categorizacin de la familia

Nios con Diabetes Grupo Control

El 73,9% de los cuidadores de nios diabticos evala el funcionamiento familiar como insatisfactorio (Familia disfuncional y gravemente perturbada), con un 26,1% de sujetos que perciben su familia como funcional. En el grupo de cuidadores de escolares sin diabetes un 26,1% seala su familia como disfuncional La comparacin entre grupos se realiz a travs de la prueba Chi cuadrado. Por razones estadsticas esta prueba se invalid, siendo necesario aplicar el test exacto de Fisher con una significancia de 0,05. Debido a la necesidad de contar con dos categoras y no tres, dadas las exigencias de la prueba estadstica, se consider aspectos tericos dejando dos categoras: 1) Familia Funcional y por otra parte 2) Familia disfuncional a la cual se le sum Familia gravemente perturbada En los nios al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,000 menor a un 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes perciben sus familias ms disfuncionales que los nios del grupo control. En los cuidadores el test de Fisher arroj un valor-p = 0,001, lo que indica evidencia

111

muestral para sealar que los cuidadores de nios diabticos perciben ms disfuncionales a sus familias, que los cuidadores del grupo control. Por lo tanto, es posible sealar que los nios diabticos y sus cuidadores perciben sus familias ms disfuncionales que los sujetos del grupo control. Es interesante agregar que al observar la tabla N 2 se aprecia que la percepcin que presenta el nio diabtico del ser criticado (-0,638**). funcionamiento familiar se asocia en forma muy significativa a autoestima (0,830**) a la salud mental del cuidador (-0,737**) y a la percepcin del nio de

112

4.2.2. Criticismo Para una mejor comprensin de los resultados obtenidos cada pregunta se presenta en forma separada. Al considerar las respuestas dadas por los nios es posible sealar que en forma descriptiva, el grupo de nios diabticos presenta promedios ms altos en las cuatro preguntas de la prueba. Siendo importante recordar que cuando los puntajes son ms altos denotan mayores niveles de criticismo. Grfico N 9. Promedio de severidad de crtica por repuesta en el PCS segn la percepcin del nio

Pregunta Cuan crtico piensas que t eres con ? Cuan critico piensas que es contigo ? Cundo te critica cuan enojado te sientes ? Cundo tu criticas a cuan enojado se pone el/ella?

Escala de Crtica Percibida - Nio

Grupo Control Nios con Diabetes

10

Promedio de Critica Percibida

En el grfico N 9 se puede observar los promedios obtenidos por los nios diabticos y sin diabetes en cada una de las preguntas de la escala de criticismo. El promedio ms alto en el grupo de nios diabticos se aprecia en la pregunta referida al enojo que perciben en los cuidadores frente a la crtica.

113

En la pregunta Cuan crtico piensas que t eres con? que evala severidad de crtica emitida hacia otro, los nios diabticos presentan un promedio de 6.3 puntos (DS=2,5) de severidad de crtica hacia su cuidador principal y los nios del grupo control 4.4. (DS=2.2). En relacin a la segunda pregunta Cuan crtico piensas que es contigo? Que mide la percepcin del nio de ser criticado por el cuidador principal, los nios diabticos presentan un promedio de 7.3 puntos (DS=2.1) y el grupo control de 4.2 puntos (DS=2.2). En cuanto a la tensin que genera en el nio las crticas que son emitidas por el cuidador (Cundo te critica cuan enojado te sientes?) los nios del grupo control presentan un promedio en sus respuestas de 6.3 puntos (DS=2.5) y los nios diabticos de 8.0 puntos (DS=1.9). La pregunta Cundo tu criticas acuan enojado se pone ella? mide en esta investigacin la percepcin de tensin en el cuidador cuando es criticado por el nio, desde la perspectiva de este ltimo. Los nios diabticos califican el enojo de sus cuidadores, con un promedio de 8.3 puntos (DS=1.9) y el grupo de nios sin diabetes en 6.3 puntos (DS=2.8). En los cuidadores se aprecia descriptivamente promedios ms altos en todas las preguntas de la escala de criticismo, en forma coincidente a lo observado en el grupo de nios (Grfico N 10).

114

Grfico N 10. Promedio de severidad de crtica por repuesta en el PCS segn la percepcin del cuidador principal

Pregunta
Cuan crtico piensas que t eres con ? Cuan critico piensas que es contigo ? Cundo te critica cuan enojado te sientes ? Cundo tu criticas a cuan enojado se pone el/ella?

Escala de Crtica Percibida - Cuidador

Grupo Control Nios con Diabetes

10

Promedio de Critica Percibida

Llama la atencin que en ambos grupos (cuidadores de nios diabticos y sin diabetes) los promedios ms altos se ubican en la ltima pregunta, referida al enojo que percibe el cuidador en el nio cuando lo critica. En los cuidadores se puede observar que la severidad de la crtica de estos hacia los nios (Cuan crtico tu eres con?) presenta en los cuidadores de nios diabticos un promedio de 7.4 (DS=1.9) y en los cuidadores de nios sin diabetes un promedio de 5.1 (DS=1.9). En cuanto a la percepcin de ser criticado por el nio (Cuan crtico piensas que es contigo?) Los cuidadores de nios diabticos presentan un promedio de 7.4 puntos (DS= 2.2) y los cuidadores de nios sin diabetes un promedio de 4.8 puntos (DS=2.8). La tercera pregunta que mide los niveles de tensin que genera la crtica del nio en el cuidador (Cundote critica cuan enojado te sientes?) presenta un promedio de 7.9 (DS=2.0) en los cuidadores de nios diabticos y de 4.3 (DS=2.9) en el grupo control.

115

En cuanto a la tensin que genera la crtica emitida por el cuidador en el nio, desde la percepcin del primero (Cuando tu criticas acuan enojado se pone el/ella?) se aprecia en el grupo de cuidadores de nios diabticos un promedio de 8.9 (DS=1.4) indicador de un alto nivel de enojo en los nios, desde la perspectiva del cuidador. En el grupo control el promedio fue de 6.1 (DS=3.1). Para comparar los grupos se utiliz la prueba de Mann y Whitney con una significancia de 0,05. Segn los resultados obtenidos los nios diabticos presentan mayor severidad en la crtica realizada hacia su cuidador principal que los nios sin diabetes (p=0,015) (Z= -2,421) y se perciben ms criticados por su cuidador en relacin a los nios del grupo control (p=0,000) (Z= -4,106). Adems presentan mayores niveles de enojo frente a la crtica emitida por su cuidador (p=0,019) (Z= -2,350) y perciben mayores niveles de enojo en sus cuidadores frente a crticas realizadas por ellos (p=0,016) (Z=-2,400). Por lo tanto, existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen un mayor nivel de criticismo en comparacin a los nios del grupo control. En los cuidadores y de acuerdo al valor obtenido en la prueba de Mann y Whitney se puede sealar que existe suficiente evidencia muestral para sealar que los cuidadores de nios con diabetes se perciben como ms crticos (p=0,000) (Z=-3,520) y como ms criticados por los nios que cuidan, que los cuidadores del grupo control (p=0,002) (Z=-3,062). Adems los cuidadores de nios diabticos presentan mayores niveles de enojo cuando son criticados (p=0,000) (Z=-3,915) y perciben como ms enojados a los nios frente a comentarios crticos, realizados por ellos (p=0,001) (Z=-3,305). Considerando los resultados antes expuestos, existe suficiente evidencia muestral para pensar que los cuidadores de nios con diabetes tienen un mayor nivel de criticismo, en comparacin a los cuidadores de nios del grupo control. Es interesante agregar que al realizar una matriz de correlaciones (Tabla N 2) se observa que la percepcin del nio diabtico de ser criticado se correlaciona en forma muy significativa con la salud mental del cuidador (0,528**), la satisfaccin que presenta el nio (-0,618**) y 116

el cuidador (-0,588**) con el funcionamiento familiar y cuidador de ser crtico con el nio (0,628**). autoestima (-0,427*). 4.3. Salud mental:

la percepcin que presenta el

Asocindose en forma significativa con

4.3.1. Depresin Al considerar el puntaje de corte de 18 puntos como indicador de sospecha de trastorno depresivo se aprecia descriptivamente que hay un 13% de nios diabticos que cumplen con el criterio establecido, en el grupo control no hay sujetos que caigan en esta categora. Esto se puede observar en el grfico N 11 Grfico N 11. Resultados Cuestionario de Depresin Infantil en nios diabticos y sin diabetes, con puntaje de corte 18

Cuestionario Depresin Infantil 25

N Nios

20 15 10 5 0
Presencia Trastorno depresivo Ausencia de Trastorno depresivo
Nios con Diabetes Grupo Control

Trastorno Depresivo

Cuando observamos descriptivamente los puntajes obtenidos por ambos grupos sin establecer un puntaje de corte (Ver Grfico N 12) puede apreciarse que los nios diabticos presentan una mayor frecuencia de sujetos en puntajes ms altos que los nios del grupo control. Es

117

importante sealar que mientras ms elevado es el puntaje en el cuestionario de depresin infantil, hay mayor sintomatologa depresiva en el nio. Grfico N 12. Resultados Cuestionario de Depresin Infantil en nios diabticos y sin diabetes.

Resultados Cuestionario de Depresin Infantil

16 14 12 N de Nios 10 8 6 4 2 0 0-5 6 - 10 11 - 15 16 - 20 Puntaje Total Nios Diabeticos Grupo Control

Para comparar la presencia de trastorno depresivo entre ambos grupos se utiliz en una primera instancia la prueba Chi cuadrado, como esta prueba se invalid los resultados se obtuvieron a travs del test exacto de Fisher, con una significancia de 0,05. Al contrastar la hiptesis de una cola se obtuvo un valor-p = 0,117 mayor a un 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen mayor presencia de Trastorno depresivo que los nios del grupo control, segn la definicin operacional utilizada en esta investigacin (puntaje igual o superior a 18 puntos en el cuestionario de depresin infantil). Es interesante agregar que cuando aplicamos la prueba de diferencia de medias, con la finalidad de observar si el nivel de sintomatologa depresiva presenta diferencia entre ambos grupos, se obtiene un valor T de 6,441 con un probabilidad de 0,000 para hiptesis de una cola, lo que indica que hay suficiente evidencia muestral para sealar que los nios diabticos presentan en promedio, ms sintomatologa depresiva que los nios sin diabetes.

118

4.3.2. Ansiedad Para una mejor comprensin se presentan en forma separada los resultados para ansiedad estado y rasgo. A nivel descriptivo en Ansiedad Estado se observ una alta frecuencia de sujetos de ambos grupos que se ubic en puntajes cercanos al promedio (78.2% de nios con diabetes y 82,6% del grupo control). Grfico N 13. Puntajes obtenidos por los nios diabticos y sin diabetes en la Prueba STAIC - Puntajes T- Escala Ansiedad Estado

Test de Ansiedad - Puntajes T de Escala de Estado

16 14 12
N Nios
Nios con Diabetes Grupo Control

10 8 6 4 2 0
30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69

Puntajes T

En el grfico N 13 se aprecia un 13% de nios insulinodependientes con puntajes T sobre 60 puntos, en cambio los nios del grupo control presentan puntajes que se distribuyen bajo un T de 59. Es importante sealar que a medida que el puntaje T es ms alto los niveles de ansiedad transitoria exhibidos son ms elevados.

119

En el caso de Ansiedad Rasgo los nios diabticos se ubican con mayor frecuencia en puntajes altos (Ver grfico N 14). Grfico N 14. Puntajes obtenidos por los nios diabticos y sin diabetes en la Prueba STAIC - Puntajes T- Escala Ansiedad Rasgo

Test de Ansiedad - Puntajes T de Escala de Rasgo

12
Nios con Diabetes

10 8
N Nios

Grupo Control

6 4 2 0
20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79

Puntajes T

En el grfico se aprecia en que el 52,1% de la muestra de nios diabticos obtuvo puntajes T superiores a 1 DS del promedio (T>60). Los nios sin diabetes se ubican con mayor frecuencia en rangos de puntaje inferiores, indicadores de una baja predisposicin a experimentar ansiedad en forma relativamente estable. Este grupo presenta en un 47,8% puntajes inferiores a un T de 39 y solamente un 8,7% de los sujetos sin diabetes presenta puntajes sobre un T de 60. Para comparar los grupos se utiliz la prueba estadstica de diferencia de medias con una significancia del 0,05. Obtenindose para Ansiedad Estado un valor de T de 1,706 con un probabilidad de 0,047 para una hiptesis de una cola. Por lo que existe suficiente evidencia muestral, para pensar que los nios con diabetes tienen en promedio ms sintomatologa ansiosa (ansiedad estado) que los nios del grupo control. Sin embargo, es importante sealar que con una significancia menor que 5%, no se hubiese rechazado la hiptesis nula (por ejemplo = 0,01).

120

En el caso de Ansiedad Rasgo se obtuvo un valor de T de 6,957 con un probabilidad de 0,000 para una hiptesis de una cola. Es decir, la evidencia encontrada en esta investigacin seala que los nios con diabetes tienen en promedio ms sintomatologa ansiosa (ansiedad rasgo) que los nios sin diabetes. 4.3.3. Problemas Conductuales Para complementar la informacin se consider la percepcin del cuidador respecto la salud mental del nio. Al observar descriptivamente los puntajes obtenidos por ambos grupos en la escala Total de problemas conductuales se puede apreciar que el grupo de nios sin diabetes se ubica frecuentemente en puntajes inferiores a un T de 59, encontrndose la totalidad de los sujetos de ese grupo bajo este rango (Ver grfico N 15). Grfico N 15. Puntajes obtenidos por los nios diabticos y sin diabetes en el Test de Achenbach - ndice de Problemas Conductuales

Indice de Problem as Conductuales (Puntajes T)

16
N Nios

14 12 10 8 6 4 2 0
30 - 39 40 - 49 50 - 59 Puntajes T 60 - 69 70 - 79 80 - 89

Nios con Diabetes Grupo Control

Los nios diabticos presentan un 30,4% de la muestra con puntajes T superiores a 70, indicador de alta presencia de problemas conductuales y emocionales, en cambio los nios sin diabetes no presentan sujetos con puntajes altos.

121

Para comparar los grupos de nios diabticos y sin diabetes se consider en una primera instancia los resultados de la escala total (ndice de problemas conductuales). Empleando para estos propsitos dos pruebas estadsticas, por una parte diferencia de medias y por otro la prueba Chi cuadrado, ambas con un nivel de significancia de 0,05. Se decidi incluir la prueba de Chi cuadrado debido a la posibilidad de utilizar el criterio cualitativo de Alta presencia de problemas conductuales (T70). El criterio arbitrario se estableci considerando las especificaciones de la prueba, en donde se seala que dos DS sobre el promedio son considerados puntajes altos (Montenegro, et al., 1983). Al comparar el promedio de problemas conductuales de ambos grupos (nios diabticos y sin diabetes) se obtuvo un valor de T de 5,366 con un probabilidad de 0,000 para una hiptesis de una cola. Por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen en promedio, mayor nivel de problemas conductuales que los nios del grupo control. Al utilizar la prueba Chi cuadrado para comparar ambos grupos se obtuvo un valor p=0,005. Es decir, los datos indican que los nios con diabetes tienen ms problemas conductuales (en un rango clnico) que los nios del grupo control. Cuando consideramos los sujetos que presentan puntajes altos (T=70) en las categoras de problemas conductuales (subescalas), los datos arrojaron diferencias significativas solo entre mujeres diabticas y las del grupo control. Observndose que no hay diferencias significativas entre los hombres de la muestra (con diabetes y sin diabetes). Para comparar los grupos en cada una de las subcategoras se utiliz la prueba Chi cuadrado y el test de Fisher con una significancia de 0,05. Las nias diabticas presentan ms problemas conductuales en rango clnico que se encuentran en la lnea de tipo internalizante, pues se encontraron diferencias significativas en las subescalas de Ansiedad-Depresin (p=0,02), Confusin-Retraimiento (p = 0,001) y Quejas Somticas (p = 0,021) en relacin a las nias sin diabetes (Anexo N 4). En los hombres los resultados obtenidos indican que al comparar las nueve categoras de problemas conductuales (considerando los sujetos con puntajes altos) no se observan 122

diferencias estadsticamente significativas entre grupo control y con diabetes (Anexo N 4). Si bien, en forma descriptiva se poda apreciar hombres diabticos que presentan puntajes altos en seis de las categoras (Anexo N 4), al ser comparados con los nios sin diabetes no se encontr evidencia muestral que avale diferencias entre ambos grupos, probablemente debido el tamao de la muestra.

123

Tabla N 1 Resumen de resultados obtenidos en las comparaciones entre nios diabticos y sin diabetes
Resultado Factores Psicolgicos Desarrollo Psicosocial (Escala Total) Subescala de Desarrollo psicosocial Autodireccin Subescala de Desarrollo psicosocial Inters Subescala de Desarrollo psicosocial Relaciones Interindividuales Autoestima Factores Familiares Salud mental del cuidador Funcionamiento Familiar desde la percepcin del nio Funcionamiento Familiar desde la percepcin del cuidador Criticismo Nio Preg. 1. Severidad en la expresin de crtica del nio hacia el cuidador Preg. 2. Percepcin del nio de la severidad con que es criticado por el cuidador. Preg 3. Enojo del nio frente a la critica del cuidador Preg. 4. Percepcin del nio del enojo del cuidador, cuando el nio emite comentarios crticos hacia l Criticismo Cuidador Preg. 1. Severidad en la expresin de crtica del cuidador hacia el nio Preg. 2. Percepcin del cuidador de la severidad con que es criticado por el nio. Preg 3. Enojo del cuidador frente a la critica del nio. Preg. 4. Percepcin del cuidador del enojo del nio, cuando el cuidador emite comentarios crticos hacia l Salud mental Trastorno Depresivo Sintomatologa Depresiva Sintomatologa Ansiosa como Estado Sintomatologa Ansiosa como Rasgo ndice de Problemas conductuales (Escala Total) *Diferencia significativa a. Prueba de Mann y Whitney; b. Prueba de diferencia de medias; c. Test de Fisher P=0,117 c T= 6,441 P=0,0000 *b T=1,706 P=0,047 *b *b *b T=6,957 P=0,000 T=5,366 P=0,000 Z=-3,520 P=0,0000 *a Z= -3,062 P= 0,002 Z= -3,915 P= 0,001 *a Z= -3,305 P= 0,001 *a *a Z= -2,421 P=0,015 *a Z=-4,106 P= 0,000 *a Z=-2,350 P=0,019 *a Z=-2,400 P=0,016 *a P=0,001 *c P=0,000 *c P=0,001 *c Z= -3,672 P=0,000 *a Z=-3,110 P=0,002 *a Z= -2,160 P=0,031 *a Z= -1,137 P=0,256 a T= -7,293 P=0,000 * b

124

Tabla N 2

Desarroll. Psicosocial Autoestima Sintomatolog a depresiva Sintomatolog a ansiosa Estado Sintomatolog a ansiosa Rasgo Salud Mental Cuidador Funcio. Familiar Cuidador Funcio. Familiar Nio Critica nio Preg. 1 Critica nio Preg 2 Critica nio Prg 3 Critica nio Pg 4 Critica cuidador Pg 1 Critica cuidador Pg 2

Matriz de Correlacin Grupo nios diabticos Sintomato Sintomato DesaAutoesloga loga rrollo tima depresiva Ansiedad Psicos. Estado 1 ,195 ,124 -,223 ,373 ,574 ,306 ,195 1 -,822** -,480* ,373 ,000 ,020 ,124 -,822** 1 ,574 ,000 -,223 -,480* 1 ,306 ,020 -,020 ,926 -,122 ,579 -0,72 ,746 -,078 ,725 -,016 ,942 ,119 ,588 -,126 ,568 -,100 ,651 -,086 ,698 ,051 ,816 -,781** ,000 -,607** ,002 ,690** ,000 ,830** ,000 -,375 ,078 -,427* ,042 -,369 ,083 -,389 ,067 -,442* ,035 -,300 ,165 ,449* ,032 -,660** ,001 -,796** ,000 ,402 ,057 ,477* ,021 420* ,046 ,415* ,049 ,285 ,188 ,418* ,047 ,307 ,153 -,329 ,125 -,517* ,012 ,359 ,093 ,571** ,004 -,160 ,466 ,202 356 ,612** ,002 ,339 ,113

Sintomato loga Ansiosa Rasgo -,020 ,926 -,781** ,000

Salud Mental Cuidador -,122 ,579 -,607** ,002 ,449* ,032 ,307 ,153 ,631** ,001 1 -,762** ,000 -,737** ,000 -,002 ,994 ,528** ,010 ,205 ,349 ,197 ,368 ,358 ,093 ,351 ,101

Funcio Famil Cuidador -,072 ,746 ,690** ,000 -,660** ,001 -,329 ,125 -,642** ,001 -,762** ,000 1 ,881** ,000 -,209 ,338 -,588** ,003 -,205 ,347 -,456* ,029 -,237 ,277 -,227 ,298

Funcio. Famil nio -,078 ,725 ,830** ,000 -,796** ,000 -,517* ,012 -,852** ,000 -,737** ,000 ,881** ,000 1 -,360 ,091 -,618** ,002 -,231 ,289 -,417* ,048 -,414* ,049 -,356 ,096

Crit. nio prg 1 -,016 ,942 -,375 ,078 ,402 ,057 ,359 ,093 ,211 ,333 -,002 ,994 -,209 338 -,360 ,091 1 ,232 ,287 ,293 ,175 ,061 ,782 ,107 ,626 ,527** ,010 ,182 ,407 ,280 ,195

** Correlacin significativa al 0,01 * Correlacin significativa al 0,05 Crit Crit Crit Crit Crit Crit Crit nio nio nio Cuidad. Cuidad. Cuidad. Cuidad. prg. Preg Preg Preg. Preg. Preg Preg. 2 3 4 1 2 3 4 ,119 -,126 -,100 -,086 ,051 ,431* ,077 ,588 ,568 ,651 ,698 ,816 ,040 ,727 -,427* -,369 -,389 -,442* -,300 -,102 -,266 ,042 ,083 ,067 ,035 ,165 ,642 ,219 ,477* ,420* ,415* ,285 ,418* ,237 ,386 ,021 ,046 ,049 ,188 ,047 ,276 ,069 ,571** -,160 ,202 ,612** ,339 ,322 ,229 ,004 ,466 ,356 ,002 ,113 ,135 ,292 ,446* ,033 ,528** ,010 -,588** ,003 -,618** ,002 ,232 ,287 1 -,186 ,395 ,149 ,498 ,628** ,001 ,158 ,472 ,439* ,036 ,102 ,642 ,265 ,221 ,205 ,349 -,205 ,347 -,231 ,289 ,293 ,175 -,186 ,395 1 ,424* ,044 -,248 ,255 ,447* ,032 -,171 ,435 ,462* ,027 ,273 ,207 ,197 ,368 -,456* ,029 -,417* ,048 ,061 ,782 ,149 ,498 ,424* ,044 1 -,043 ,844 ,248 ,253 ,054 ,808 ,325 ,131 ,411 ,051 ,358 ,093 -,237 ,277 -,414* ,049 ,107 ,626 ,628** ,001 -,248 ,255 -,043 ,844 1 ,038 ,862 ,270 ,213 ,097 ,660 ,257 ,237 ,351 ,101 -,227 ,298 -,356 ,096 ,527** ,010 ,158 ,472 ,447* ,032 ,248 ,253 ,038 ,862 1 ,550** ,007 ,668** ,000 ,190 ,385 ,397 ,061 -,380 ,074 -,419* ,046 ,182 ,407 ,439* ,036 -,171 ,435 ,054 ,808 ,270 ,213 ,550** ,007 1 ,356 ,096 ,208 ,341 ,201 ,358 -,171 ,435 -,264 ,223 ,280 ,195 ,102 ,642 ,462* ,027 ,325 ,131 ,097 ,660 ,668** ,000 ,356 ,096 1

1 ,631** ,001 -,642** ,001 -,852** ,000 ,211 ,333 ,446* ,033 ,265 ,221 ,273 ,207 ,411 ,051 ,257 ,237

Critica ,431* Cuidador Pg 3 ,040 Critica ,077 Cuidador Pg 4 ,727 En gris se encuentran

-,102 ,237 ,322 ,190 ,397 -,380 -,419* ,642 ,276 ,135 ,385 ,061 ,074 ,046 -,266 ,386 ,229 ,208 ,201 -,171 -,264 ,219 ,069 ,292 ,341 ,358 ,435 ,223 los factores psicolgicos y familiares asociados a sintomatologa ansiosa y depresiva

4.4. Factores psicolgicos y familiares que se encuentran asociados a sintomatologa depresiva y/o ansiosa en nios diabticos: Como octavo objetivo de esta investigacin se propuso Identificar factores psicolgicos y familiares que se encuentran asociados a sintomatologa depresiva y/o ansiosa en nios diabticos tipo 1 que tienen entre 8 y 12 aos, que viven en la V Regin. A continuacin se presentan los resultados obtenidos en el grupo de nios diabticos al correlacionar factores psicolgicos y familiares considerados en el presente estudio, con sintomatologa ansiosa y depresiva (Tabla N 2). Para obtener las correlaciones se utiliz el coeficiente de correlacin de Pearson.

4.4.1 Variables asociadas a sintomatologa depresiva en nios diabticos: En la tabla N 2 se puede observar que la sintomatologa depresiva en el nio diabtico se asocia (-0,822**). Otra de las variables asociadas a sintomatologa depresiva es la percepcin del funcionamiento familiar que presenta el nio con una correlacin alta, inversa, muy significativa (-0,796**). Esto tambin se aprecia cuando consideramos la percepcin que presentan los cuidadores del funcionamiento familiar (- 0,660**). Segn los resultados la salud mental del cuidador se encuentra asociada en forma a autoestima con una correlacin muy alta, inversa y muy significativa

significativa a sintomatologa depresiva en el nio diabtico, presentando ambas variables una asociacin moderada (0,449*). El criticismo fue otra de las variables que se asocio a sintomatologa depresiva, observndose correlaciones significativas especficamente con: La percepcin de los nios de ser criticados por su cuidador (0,477*), el grado de enojo que los nios reportan sentir al ser criticados (0,420*) y la percepcin del nio respecto al enojo del cuidador, cuando este es criticado (0,415*).

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La percepcin que presentan los cuidadores de la severidad con que son criticados por los nios se encuentra correlacionada en forma significativa con la sintomatologa depresiva en el nio, la fuerza de la asociacin entre ambas variables es moderada (0,418 *). 4.4.2 Variables asociadas a sintomatologa ansiosa en nios diabticos: La sintomatologa ansiosa en el nio diabtico como una condicin emocional transitoria (ansiedad estado) presenta una asociacin muy significativa con la percepcin que posee el nio de ser criticado por su cuidador (0,571**) y con la percepcin que tienen los cuidadores, de cuan severamente critican a los nios (0,612**). Otra de las variables asociadas en forma significativa a ansiedad estado es la percepcin del funcionamiento familiar que posee el nio, presentando una correlacin correlacin moderada inversa significativa (-0, 480*). moderada inversa (-0,517*). De la misma manera se aprecia asociacin entre ansiedad y autoestima, con una

En el caso de la ansiedad rasgo, referida a la predisposicin a experimentar ansiedad en forma permanente, se observa una asociacin alta inversa muy significativa con autoestima (-0,781**), es decir, al haber ms sintomatologa ansiosa en el nio como un estado permanente este presenta un menor autoconcepto. Otra de las variables asociadas con ansiedad rasgo es la salud mental del cuidador presentando ambas variables una correlacin alta y muy significativa. (0,631**) Los resultados tambin indican asociacin entre ansiedad rasgo y la percepcin del funcionamiento familiar que presentan tanto el nio (-0,852**) como su cuidador (-0,642**). Observndose en ambos casos correlaciones inversas muy significativas, siendo esta muy alta al considerar la evaluacin del menor y alta en el caso del cuidador. Otra de las variables que mostr asociacin con ansiedad rasgo fue lo criticado que el nio se percibe por su cuidador (0,446*) presentando ambas variables una correlacin moderada y significativa.

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4.4.3 Modelos de regresin lineal mltiple Para complementar la informacin se realizaron modelos de regresin lineal mltiple para sintomatologa depresiva y ansiosa en nios diabticos (Para mayor informacin ver Anexo N 6). Modelo de regresin lineal mltiple para sintomatologa depresiva en nios diabticos:

Yi = 35,443-0,570X1i+0,039X2i
Yi =Sintomatologa depresiva en nios diabticos X1i : Autoestima X2i : Desarrollo psicosocial R2 : 0,759 El modelo explica el comportamiento de la sintomatologa depresiva en un 75,9% por la autoestima y el desarrollo psicosocial que el nio presenta. Modelo de regresin lineal mltiple para sintomatologa ansiosa (ansiedad estado) en nios diabticos:

Yi = 32,064+2,705X1i
Yi =Sintomatologa ansiosa (ansiedad estado) en nios diabticos X1i : Percepcin del cuidador de cuan crtico es con el nio R2 : 0,375

Cuando se considera sintomatologa ansiosa como un estado transitorio, se aprecia que el modelo explica su comportamiento en un 37,5% por la percepcin que presenta el cuidador respecto a lo crtico que es con el nio.

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Modelo de regresin lineal mltiple para sintomatologa ansiosa (ansiedad rasgo) en nios diabticos:

Yi = 103,544-1,024X1i
Yi =Sintomatologa ansiosa (ansiedad rasgo) en nios diabticos X1i : Autoestima R2 : 0,610 En el caso de ansiedad rasgo el 61% del comportamiento de la variable se explica por el nivel de autoestima del nio diabtico. En sntesis los resultados sealan que los nios diabticos presentan un menor desarrollo psicosocial y nivel de autoestima que los sujetos sin diabetes. Los nios insulinodependientes perciben a sus familias ms disfuncionales y se sienten ms criticados, adems los cuidadores presentan ms dificultades de salud mental que los cuidadores del grupo control. Los datos tambin indican que los nios diabticos presentan ms sintomatologa ansiosa y depresiva, an cuando no presentan ms trastorno depresivo propiamente tal. La sintomatologa depresiva en los nios diabticos se asocio con autoestima, funcionamiento familiar, salud mental del cuidador y el criticismo que el nio presenta en la relacin con su cuidador. Las variables que mejor explican el comportamiento de la sintomatologa depresiva en los nios diabticos son autoestima y desarrollo psicosocial. La sintomatologa ansiosa como un estado transitorio (ansiedad estado) se asocio con la percepcin que presenta el nio diabtico de ser criticado por su cuidador, lo crtico que se siente el cuidador con respecto al nio, la percepcin del funcionamiento familiar que posee el nio y autoestima. La variable que ms explica ansiedad estado es la percepcin del cuidador de ser crtico con el nio. En el caso de sintomatologa ansiosa como una disposicin estable en el tiempo (ansiedad rasgo) se aprecia asociacin con autoestima, salud mental del cuidador, funcionamiento familiar y la percepcin del nio de ser criticado por su cuidador. La variable que ms explica la sintomatologa ansiosa como rasgo es la autoestima del nio.

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V. Discusin de los resultados El modelo biopsicosocial conceptualiza la enfermedad como una experiencia humana, donde el nio que vive con diabetes presenta el impacto de la dolencia en sus procesos biolgicos y en su experiencia vital, interactuando con su desarrollo emocional y social. Desde esta mirada comprensiva, el propsito general de esta investigacin fue contribuir al conocimiento de la salud mental, factores psicolgicos y familiares de los nios diabticos, considerando individuos que se encuentran en la etapa de la niez tarda (entre 8 y 12 aos) y que viven en la V Regin. El vivir con una enfermedad crnica como la diabetes conlleva el asumir cambios en el estilo de vida del nio y su familia, los cuales se ven enmarcados en un perodo evolutivo. En funcin de cuidar al nio diabtico hay familias que fracasan en promover el desarrollo de sus miembros, debido a que generan restricciones en reas que no se encuentran comprometidas con la enfermedad (Herscovici, 2002). Como primera hiptesis de esta investigacin se plante que los nios diabticos presentan un desarrollo psicosocial menor a los nios sin diabetes. Los datos permiten mantener la hiptesis, pues se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos al considerar la escala total de desarrollo psicosocial. Se encontraron diferencias significativas en el rea de autonoma y adaptacin social, pero no en inteligencia social (desarrollo de relaciones interindividuales) entre nios diabticos y sin diabetes. La autonoma requiere que el nio pueda desenvolverse progresivamente con mayor independencia de los padres, en aspectos cotidianos y necesidades de la vida diaria (vestuario, sueo, trabajo escolar, desplazamientos, etc.). Al comparar ambos grupos, se observa en los nios diabticos un menor desarrollo en esta rea en comparacin a nios sin diabetes. Los resultados de esta investigacin no coinciden con los de Schmidt (2007), quien encontr que las madres de nios diabticos calificaban a sus hijos como independientes en sus cuidados. De la misma manera Grey (1995) al comparar los niveles de dependencia entre

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nios con y sin diabetes, no encontr diferencias entre ambos despus de dos aos de diagnstico. Mungua (2005) propone que la diabetes es una enfermedad que fomenta la dependencia del nio con los adultos que lo rodean. La menor autonoma de los nios diabticos podra explicarse por el temor de los padres al mal manejo de la enfermedad. Considerando aspectos culturales de nuestro pas es posible especular que el rol del cuidado de los nios y las tareas domsticas, aun se encuentran muy centradas en la mujer. Es as como la tarea de cuidar a un hijo enfermo, recae en principalmente en la madre, quien asume esta tarea sin delegar esta responsabilidad en otros miembros de la familia e incluso en el mismo nio. En un estudio realizado en Chile se observ que madres de nios insulinodependientes presentan cuidados hacia estos que muchas veces pueden resultar excesivos bandolos e incluso durmiendo con ellos, en edades que se espera realicen estas tareas por s solos (Bilbeny, Droguett & Droguett, 1994). Esto le otorga al nio la ganancia de tener cuidados privilegiados, pero lo vuelve ms dependiente de los adultos. Los nios diabticos interactan en un contexto en donde la familia y las exigencias mdicas, refuerzan la importancia de otros en sus cuidados (Muoz y Vargas, 2004). Diversos autores proponen que en los cuidados de la diabetes durante la niez habra un alto envolvimiento de los adultos (Hood, 2006; Wiebe et al, 2005; Silverstein, Klingensmith, Copeland & Plotnick, 2005 ;Schilling , Knafl & Grey , 2006). Pues si bien, los menores pueden medirse, inyectarse y controlar sus glicemias, una alta autonoma se ha observado como un factor que perjudica el buen control de la enfermedad (Wysocki, Taylor, Hough, Linscheid, Yeates & Naglieri,1996), asocindose el desentendimiento de los padres a un pobre control metablico (Palmer et al., 2004 en Wiebe et al., 2005). La dificultad surge cuando el envolvimiento de los padres en las tareas diarias del nio diabtico entorpece su desarrollo y limitan reas que no tienen relacin con la enfermedad. Un estudio realizado por De Dios et al. (2003) encontr que los adolescentes diabticos rechazan la independencia de sus familias. Esto que puede parecer contradictorio se asocia a las demandas del tratamiento, donde el apoyo de los padres ayudara a presentar un mayor bienestar emocional. Desde un punto de vista interaccional y considerando los aportes del

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estudio antes citado, no solo seran los padres quienes limitaran la autonoma, sino que los nios diabticos buscaran el apoyo de estos para diversas tareas. De Dios plantea que la meta sera conseguir la interdepencia, en donde el nio progresivamente logre desenvolverse sin constante supervisin, pero que sienta el respaldo de sus cuidadores. Lo anterior adquiere mayor sentido al considerar la etapa de desarrollo en que se encuentran los nios de este estudio, pues en esta se considera fundamental el apoyo de adultos significativos en el tratamiento (Silverstein, Klingensmith, Copeland & Plotnick, 2005), pero que tambin ha sido calificada como importante para fomentar el aprendizaje y autocuidado del nio insulinodependiente, en progresiva autonoma (Grupo Diabetes SAMF y C, 2000). Padres colaboradores en el cuidado del nio que brindan espacios para el crecimiento y responsabilidad en forma paulatina, presentaran una mejor adherencia a los tratamientos y un mayor bienestar emocional (Wiebe et al., 2005). La adaptacin social implica la integracin del nio al grupo social en donde participe y se informe, abrindose intelectualmente a nuevos conocimientos e intereses diversos, Zazz y Hurtig mencionan esta rea en su escala como desarrollo del inters. Los resultados de la investigacin sealan que los nios diabticos tendran un menor desarrollo de la adaptacin social en comparacin a los nios sin diabetes. Al analizar cualitativamente los temes de la prueba se observa que estos en su mayora se encuentran destinados a explorar el inters del nio por la lectura y la vida social, presentando los nios diabticos un menor desarrollo en esta rea en comparacin al grupo control. Esto podra explicarse considerando lo planteado por Rossman (1991) y el modelo biopsicosocial. La familia devuelve una imagen al nio frente a la que este reacciona, encontrndose ambos en constante interaccin. Es as como la familia al devolver una imagen al nio de mayor necesidad de cuidados o vulnerabilidad, este se vuelve ms regresivo e infantilizado, coartando su apertura hacia el mundo externo, informndose e interesndose menos por aspectos que afectan al grupo social ms amplio. La inteligencia social, medida en la escala de Zazz y Hurtig en el rea de relaciones interindividuales se refiere a la comprensin del nio de situaciones sociales y a la apertura social, relacionndose con adultos y nios. Segn los resultados obtenidos en la investigacin no hay diferencias entre nios diabticos y sin diabetes en esta rea. 132

Los resultados encontrados coinciden con lo reportado por Moussa (et al., 2005) quien observ que nios diabticos no presentaban diferencias con los nios sin diabetes, en el nmero de amigos cercanos y la frecuencia de reuniones con estos. Esto podra explicarse considerando las caractersticas de la enfermedad, pues esta permite a los nios asistir al colegio y participar de distintas actividades sociales, presentando espacios de vinculacin e interaccin con otros que les permite adquirir conocimiento respecto a la vida social (por ejemplo: tener un comportamiento adecuado con personas que no conocen, emplear el usted cuando corresponde, etc.), relacionndose con adultos y pares. Meijer et al. (2000) seala que nios con enfermedades crnicas que presentan restricciones fsicas y la presencia de dolor tienen consecuencias en su participacin e interaccin en actividades sociales, observndose asociacin entre competencia social y restricciones fsicas. En el caso de la diabetes estas restricciones no se encontraran presentes. Si bien, los nios pueden manifestar malestares, con el tratamiento adecuado su desenvolvimiento social no debera entorpecerse. Las restricciones en el caso de los nios diabticos principalmente del tratamiento diario y no del dolor o de impedimentos fsicos. Junto a lo anterior, es importante considerar que todos los nios estudiados pertenecen a la Fundacin de Diabetes Juvenil de Chile, institucin que continuamente organiza campamentos y actividades recreacionales con la intencin de que los nios interacten y conozcan otros nios diabticos. Estas actividades favorecen el estrechar lazos de amistad, as como participar en agrupaciones en donde hay una apertura a pares y personas adultas (monitores, educadores, mdicos, enfermeras, etc.). Es posible que este agente social sea un factor protector para los nios diabticos que a este pertenecen. Considerando lo antes expuesto, es posible sealar que si bien los nios diabticos presentan un menor desarrollo de la autonoma y del desarrollo de intereses, poseeran una apertura social y comprensin de las situaciones que involucran las relaciones con otros que no presenta diferencias con nios sin diabetes. El nio diabtico se encuentra inmerso en un grupo familiar y social donde se desarrollan interacciones recprocas, es en este contexto donde al escolar se le devuelve una imagen, lo provienen

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que afecta la manera como se percibe a s mismo y en su actuar, condicionando un proceso circular. Como segunda hiptesis de investigacin se estableci que los nios con diabetes presentan menores niveles de autoestima en comparacin a nios sin diabetes. Los datos son congruentes con la hiptesis planteada, aprecindose diferencias significativas al considerar el promedio de ambos grupos. Estos hallazgos presentan coincidencias con investigaciones efectuadas en nios insulinodependientes (Martnez, et al. 2002, Valsamma, et al. 2006). Schmidt (2003) en un estudio realizado en escolares diabticos entre los 11 y 12 aos, encontr que estos se sentan avergonzados por el hecho de tener la enfermedad. Para Mrazec (en Rutter, 2004) una de las preocupaciones ms frecuentes en nios con enfermedades crnicas es el ser fsicamente distinto a los pares, relacionando esta preocupacin con una autopercepcin negativa y baja autoestima. En el caso de la diabetes, a pesar de ser una enfermedad invisible a los ojos de los dems, igualmente implicara una condicin que significa una corporalidad distinta (Muoz y Vargas, 2004). La evaluacin que realiza el nio de s mismo interacta con lo que otros reflejan de l. La experiencia de enfermedad lleva al menor a vivir situaciones que los dems no experimentan como inyecciones, tomar pastillas, restricciones en la dieta, etc. (Muoz y Vargas, 2004). Estas vivencias significan que el cuerpo no funciona del todo bien, percepcin que presenta una relacin recproca con la emocin y accin de otros significativos. Si los que rodean al nio le devuelven una imagen de debilidad corporal, el sujeto podra comenzar a reconocerse a s mismo como un individuo que necesita cuidados. En el contexto escolar el menor compara su desempeo con nios de su edad, quienes no tienen diabetes, donde puede aparecer el sentimiento de ser diferente (Muoz y Vargas, 2004; Silverstein, Klingensmith, Copeland & Plotnick, 2005). Esto sumado a altos estndares de belleza y perfeccin del cuerpo que son publicitados por medios de comunicacin masivos, puede llevar a muchos nios a dudar de s mismos y de la aceptacin que tendrn en otros. En especial cuando al comparar su desempeo y corporalidad con los dems se perciben disminuidos.

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A pesar de lo anterior, los datos sealan un 30,4% de nios diabticos que presentan un positivo autoconcepto de s mismos. Esto nos indica que an cuando la enfermedad se encuentra presente, la interaccin entre distintos factores protectores y de riesgo (individual, familiar y social) puede resultar en diversas manifestaciones. El estudio de Valsamma et al. (2006) encontr diferencias en los niveles de autoestima exhibidos por hombres y mujeres diabticos, diferencias entre ambos gneros. Es interesante agregar que la autoestima en el nio diabtico se asoci a la salud mental del cuidador, funcionamiento familiar, percepcin del nio de ser criticado y la percepcin que presenta el cuidador de ser crtico con el nio. Estos resultados llaman la atencin respecto a la importancia del clima familiar en el en esta investigacin no se encontraron

autoconcepto del nio insulinodependiente as como en la relacin que establece con su cuidador, en donde una dinmica familiar que presenta dificultades se asocia a un autoconcepto ms deteriorado en el nio. Por el contrario, un clima familiar funcional y contenedor favorecera en el nio diabtico una autoestima positiva. Estos planteamientos presentan coincidencias con lo sealado por Anderson (2004) quien indica que a pesar de las dificultades que impone la enfermedad, esta puede ser una oportunidad para que los padres fomenten responsabilidades en sus hijos y los retroalimenten positivamente, ayudando a desarrollar en estos una favorable imagen de ellos mismos. La tercera hiptesis plantea que los cuidadores de nios diabticos presentan ms

dificultades de salud mental en comparacin a los cuidadores de nios sin diabetes. Los resultados de esta investigacin, son congruentes con la hiptesis planteada. Al observar los resultados dados por los cuidadores de nios diabticos llama la atencin la alta frecuencia con que estos manifestaron malestar emocional (60,9%). Los cuidadores de los nios diabticos, considerados en esta investigacin, fueron mujeres en todos los casos. Siendo la madre en el 95,2 % y en el 4,4% la abuela. Esto coincide con observaciones de estudios internacionales donde es la mujer quien generalmente asume el rol

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de cuidar (Garca, 2000; Grupp-Phelan et al., 2007; Ortiz, Pinto & Snchez, 2006; Santos et al., 2006). A pesar de que esta investigacin no explor que patologa se encontraba presente en los cuidadores, la presencia de indicadores de malestar emocional posee coincidencias con estudios internacionales. Este es el caso de Santos et al (2006) en madres de nios diabticos Brasileos, donde los resultados indicaron una alta presencia de psicopatologa (trastornos ansiosos y del nimo). De la misma manera, un estudio realizado en madres de nios insulinodependientes pequeos seal que estas se encuentran en constante vigilancia y preocupacin por sus hijos, lo que puede provocar dificultades emocionales o dolencias fsicas (Sullivan-Bolyai et al., 2003). Otra investigacin que presenta resultados coincidentes con lo antes expuesto, es la realizada en madres de adolescentes diabticos de Lituania. En este grupo se observ que las progenitoras presentaban mayor presencia de sintomatologa depresiva en comparacin al grupo control (Zilinskieni, Sinkariova y Perminas, 2007). Kovacs et al. (1990) seala que la presencia de depresin en las madres aumentara lentamente a medida que trascurre la diabetes, sin tener esto relacin con las hospitalizaciones del nio o problemas de manejo de la enfermedad. En un estudio realizado en padres de nios diabticos se observ que los sntomas depresivos no presentaban diferencias significativas, al considerar distintos tipos de terapia para tratar la enfermedad. As mismo, la sintomatologa emocional de los progenitores no se asoci al ingreso econmico de estos, al control metablico del nio, la duracin de la diabetes, ni a la edad del menor o la de su padre (Azar y Kankan, 1999). El modelo biopsicosocial plantea que la enfermedad en el nio interacta con las relaciones al interior del grupo familiar y la salud mental de estos, donde las respuestas de los miembros de la familia, influyen y se ven influenciadas por el funcionamiento del nio. Un buen tratamiento requiere de supervisin en el caso de los nios, pero paradjicamente esto se asocia a altos niveles de estrs en los cuidadores (Stallwood, 2005). Frente a la tarea de cuidar a una persona enferma se ha observado que las familias se reorganizan, en donde uno de sus miembros asume este rol. En un estudio realizado en Chile

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por Bilbeny, Droguett y Droguett (1994) las madres de nios diabticos presentaban una relacin de alta dependencia con los nios, con la percepcin de ser la nica persona capaz de manejar la enfermedad de manera adecuada, con interacciones que entorpecan la cooperacin de otros miembros de la familia, as como la propensin hacia una mayor autonoma y responsabilidad del escolar. Esto conlleva a sentimientos de tensin y sobrecarga en la madre, los cuales afectan a la salud mental de ella y al nio. Junto con lo anterior, es importante considerar los sentimientos de la madre frente a la enfermedad de uno de sus hijos. El duelo que el nio debe realizar frente a la prdida de la salud, tambin es vivido por los padres y otros miembros de la familia. Es innegable que frente a una enfermedad surgiran sentimientos de preocupacin por el bienestar del nio y tristeza. A lo anterior, se suma el observar procedimientos mdicos que pueden resultar dolorosos, los cuales son vivenciados por el cuidador y los otros miembros de la familia, muchas veces con afliccin. Es interesante agregar que la salud mental del cuidador se asoci a la autoestima del nio, funcionamiento familiar y a la percepcin del menor de ser criticado por su cuidador. Los resultados sealan la interaccin existente entre los miembros del sistema en donde la sintomatologa emocional del cuidador se asocia con la presencia de dificultades emocionales en el nio y en el apoyo mutuo que se entregan como miembros de una familia. La diabetes se vive diariamente, experiencia que puede ser un lente de aumento para las dificultades previas del funcionamiento de la familia, convirtindose en un problema sin fin (Navarro 2004). Por esto es necesario poner a la enfermedad en su lugar (Steinglass y Reiss en Raucsh, 1995) en donde el cuidado del nio pueda compatibilizarse con el desarrollo individual y con la vida de la familia, dando respiro al cuidador (Navarro, 2004) aspecto que finalmente redundar en un mayor bienestar emocional del nio insulinodependiente. Si bien se ha observado que las mujeres suelen tener ms apoyo por parte de amigos y relaciones de intimidad en comparacin a los hombres, se cree posible que el peso que sobrelleva como cuidadora neutralice los beneficios recibidos de la red social (Raucsh, 1995). Para Navarro (2004) una de las maneras de disminuir el aislamiento del cuidador es el

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aumentar el apoyo social a travs de instancias que alerten de las consecuencias de la enfermedad, en donde una buena instancia son los grupos de autoayuda. Las interacciones entre el nio y su cuidador se encuentran enmarcadas dentro de un contexto familiar, la cuarta hiptesis plantea que los nios diabticos perciben sus familias ms disfuncionales que los nios sin diabetes. Segn los resultados obtenidos en la investigacin esta hiptesis se mantiene. Resultados coincidentes se obtuvieron al evaluar la percepcin del funcionamiento familiar de los cuidadores, presentando estos una descripcin de su clima familiar como ms disfuncional en comparacin al grupo control. Al observar los grupos llama la atencin la alta frecuencia de nios diabticos y sus cuidadores que califican el funcionamiento de sus familias como insatisfactorio, aprecindose que el 69,5% de los nios diabticos y el 73,9% de los cuidadores consideran a su familia como disfuncional. Resultados coincidentes a los observados en esta investigacin fueron encontrados por

Wirlach-Bartosick et al. (2005) en nios insulinodependientes y sus familias. Estos autores sealan que la diabetes en un hijo aumenta las dificultades, observndose mayores signos de disfuncin en comparacin a nios sin diabetes. De la misma manera otros estudios reportan diferencias entre el funcionamiento familiar de nios diabticos y grupos control, especficamente las madres sealan tener menos tiempo para disfrutar con sus hijos, en comparacin a cuidadores de nios sin diabetes (Standen, Hinde & Lee, 1985 en McClellan & Cohen, 2006). Desde el modelo biopsicosocial se comprende que la enfermedad afecta no solo al individuo sino que tambin a los miembros de la familia y las interacciones que en esta se establecen, cambiando la dinmica familiar (Hercovici, 2002). Hercovici (2002) seala que la enfermedad infantil influye en reas de la familia especialmente vinculadas al estrs y la sobrecarga, sabindose que las demandas de los

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tratamientos alteran las relaciones al interior del grupo familiar. Plantendose enfermedad ahondara dificultades previas al interior de estas.

que la

En el caso de la diabetes las preocupaciones y cuidados que conlleva contribuiran a aumentar la tensin, donde las exigencias que agrega una enfermedad interactan con los miembros de la familia en forma particular, donde cuidador-nio se influyen mutuamente, pero donde tambin se relacionan y establecen una relacin recproca con otros miembros del sistema. Donde los conflictos previos se hacen ms patentes. La diabetes toca a los miembros de la familia, la que puede amenazar con consumir los recursos y energa de esta (Rausch, 1995). Se ha observado que cuando la familia de personas enfermas crnicas presenta una dinmica disfuncional, es caracterstico que las necesidades de la familia se sometan a las de la persona enferma, entorpeciendo el desarrollo de sus miembros, as como los planes y proyectos del grupo familiar (Navarro, 2004). Si bien la diabetes es un factor que aumenta el estrs y la tensin al interior de la familia, este interacta con otros factores que se encuentran en la familia y en sus miembros. Como bien lo seala Rausch (1995) Para algunas familias esta crisis es una oportunidad para poner en marcha procesos reparadores. Para otras, la enfermedad produce efectos devastadores (p. 11) En esta investigacin la percepcin del escolar diabtico del funcionamiento de su familia se asoci en forma muy significativa con autoestima, salud mental del cuidador, percepcin del menor de ser criticado y a la percepcin del funcionamiento familiar que presenta el cuidador del nio. Estos resultados nos sealan que las dificultades en el escolar insulinodependiente y su familia no son un aspecto aislado, sino que se encuentran en una constante dinmica de interrelacin. Es interesante observar que la evaluacin del funcionamiento familiar realizada por el nio diabtico y su cuidador presentan una muy alta asociacin. La alta coincidencia al aplicar el mismo instrumento a ambos coincide con lo observado por Hood (2006), quien encontr un alto acuerdo entre progenitores y nios diabticos.

139

La enfermedad crnica es una variable que puede producir reactividad en el entorno familiar, donde las interacciones entre sus miembros afectan y se ven afectadas por el estado emocional y biolgico del nio. La crtica al interior de la familia hace referencia en forma indirecta a la dinmica de esta, siendo un indicador de interacciones problemticas. Como quinta hiptesis de investigacin se seal que los nios diabticos se perciben ms criticados por su cuidador en comparacin a nios sin diabetes. Los resultados de esta investigacin permiten mantener esta hiptesis. Datos similares a los encontrados en este estudio son los reportados por Agudelo et al. (2007) en adultos diabticos tipo I. Estos autores postulan que altos ndices de crtica podran estar vinculados al hecho de vivir con una enfermedad crnica, pues las demandas emocionales y fsicas de la enfermedad produciran tensiones y desorden en la vida diaria familiar, evidenciando con ms fuerza problemticas previas. Si bien lo anterior ocurre en adultos en donde es esperable que estos manejen su enfermedad, se puede especular que en nios esto se evidenciara an ms, pues el seguimiento del tratamiento habitualmente es asumido por los padres durante esta etapa del desarrollo (Silverstein, Klingensmith, Copeland & Plotnick, 2005). De la misma manera Agudelo et al. (2007) seala que el vivir con una enfermedad crnica podra volver ms frgiles a las personas frente a la crtica, debido las demandas emocionales y fsicas que esta implica, encontrndose ms vulnerables a comentarios negativos. Al consultar a los cuidadores de nios diabticos estos tambin se percibieron como ms severos en la expresin de crtica, en comparacin a cuidadores de nios sin diabetes. Un estudio que coincide con estos hallazgos es el realizado por Liakopoulou et al. (2001), quien observ que las madres de nios diabticos mostraban una alta presencia de criticismo en comparacin al grupo control, especficamente los cuidadores presentaban control. Segn Greenley y Hooley (1986 en Agudelo et al. 2007) altos niveles de crtica y hostilidad en los familiares se asocian al intento de controlar o cambiar comportamientos en la persona una alta expresin emocional en un 70,9%, en contraste a solo el 29,6% observado en el grupo

140

enferma, sealando que la crtica se relaciona con la ansiedad experimentada frente al estado de salud del que cuidan. Otros estudios indican que cuidadores crticos atribuyen a la persona enferma responsabilidad en su comportamiento y en las consecuencias que esta tiene respecto a su salud (Wearden, et al. 2006). De esta manera los comentarios crticos van dirigidos a evitar conductas que pueden daar al individuo en donde este tiene un rol activo. Considerando lo antes expuesto se podra postular que los nios diabticos percibiran a su cuidador como ms crtico en comparacin al grupo control, debido al intento que realizan estos de mantener las condiciones necesarias para el cumplimiento de los tratamientos. En la tarea de mantener un buen control metablico es necesaria la realizacin de tareas que deben ser constantes, agregndose a responsabilidades que poseen todos los nios (hacer tareas, ordenar su pieza, etc.). En el intento de controlar la conducta habra ms crtica, pues se considerara que el nio tambin es responsable de su estado de salud y de las consecuencias de no cumplir con los procedimientos mdicos. Segn los resultados obtenidos en esta investigacin los nios diabticos se catalogaron como ms crticos hacia sus cuidadores en comparacin a nios sin diabetes. De la misma manera, los cuidadores de nios diabticos se percibieron ms criticados por sus hijos en comparacin a los cuidadores del grupo control. En la interaccin establecida entre madre e hijo se aprecia que ambos son sujetos activos de la dinmica que se establece en la relacin, en donde las actitudes parentales se ven influenciadas por las acciones que el nio realiza. McCarty et al (2004) al estudiar la interaccin entre padres e hijos encontr que altos niveles de crtica sealaban una relacin conflictiva entre ambos. Donde padres altamente crticos se interrelacionaban con reciprocidad. Considerando lo anterior, es posible sealar que los nios diabticos y sus cuidadores se percibieron como ms criticados pero tambin como ms crticos, dilucidando relaciones en donde hay una alta expresividad de comentarios negativos. hijos ms antagnicos, bruscos y rebeldes. Altos niveles de criticismo, se presentan en una relacin dinmica de comentarios crticos en donde hay una

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En esta investigacin se observ que los nios diabticos y sus cuidadores reportaron mayores niveles de enojo al ser criticados en comparacin al grupo control. Esto que puede ser catalogado como signo de tensin, tambin ha sido observado como indicador de cercana, pues los comentarios provenientes de una persona que es prxima afectivamente provocaran mayor malestar (Miklowitz, 2005). Los cuidadores de nios diabticos percibieron como ms enojados a los nios frente a sus crticas, en comparacin al grupo sin diabetes. Esto tambin ocurre en los nios quienes sealaron a sus cuidadores como ms enojados frente a sus crticas. Para Miklowitz (2005) personas que perciben mayores niveles de enojo en sus familiares, tambin presentaran un mayor nivel de control e influencia en la interaccin que establecen. Por lo tanto, se puede especular que los cuidadores observan que sus comentarios crticos influencian y modifican el comportamiento de los nios. De la misma manera los nios percibiran que sus comentarios negativos, afectaran a sus cuidadores. La presencia de mayor criticismo en el grupo con diabetes podra ser explicada desde la necesidad de ejecucin de procedimientos mdicos, acrecentando dificultades de convivencia. Sin embargo, la presencia de mayor crtica es tambin asociada a un menor seguimiento de instrucciones y tareas, presentando los nios menos perseverancia (Wamboldt et al., 2000; St Joon-Seed & Weiss, 2002). De esta manera, la interaccin entre el menor y su cuidador se dificulta, en donde el objetivo del cuidado apropiado del nio se podra entorpecer. Junto con lo anterior, es posible que la diabetes sea una experiencia que produzca estrs a los miembros de la familia, lo que aumentara la tensin de sus integrantes favoreciendo interacciones negativas y el conflicto, en donde se presentara ms crtica. La presencia de diabetes impone el afrontar cambios y tareas a los miembros del sistema familiar, lo que impacta la vida del nio y de su red relacional. La cronicidad de la diabetes produce una carga que puede aumentar las dificultades entre sus miembros resolviendo dificultades y problemticas que otras familias no enfrentan, derivadas de la vivencia de enfermedad, lo que puede favorecer la crtica en la interaccin que estos establecen.

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Segn los resultados la percepcin del nio diabtico de ser criticado por su cuidador se asocia a autoestima, funcionamiento familiar, salud mental del cuidador, la percepcin que presenta el cuidador de ser crtico con el nio y al enojo que este experimenta cuando es criticado por el menor. Los datos nos indican que el funcionamiento de la familia as como el bienestar de sus miembros se encuentra asociado con la percepcin del nio diabtico de ser criticado. Cuando el sistema es capaz de manejar la tensin que la enfermedad implica, sumado a dificultades cotidianas, resolviendo conflictos y dando espacio de crecimiento a sus miembros con el consiguiente bienestar de estos, la crtica seria menor. Lo anterior presenta coincidencias con lo planteado por Miklowitz (2004) quien seala que cuando el nio se percibe como criticado por su cuidador, estara reflejando dificultades en el clima emocional de la familia, an cuando esto solo sea pesquisado en uno de sus miembros. La sexta hiptesis seala que los nios con diabetes presentan ms Trastorno depresivo en comparacin a nios sin diabetes. Los datos encontrados en esta investigacin rechazan esta hiptesis. Al observar descriptivamente los datos hay tres nios diabticos que cumplen con el criterio establecido para indicar la presencia de un cuadro depresivo, aprecindose que no hay diferencias significativas entre nios con y sin diabetes. Estos resultados no son coincidentes con lo reportado por Kovacs et, al. (1997) quien en una muestra de 92 jvenes diabticos encontr que el 47,6% presentaba un trastorno psiquitrico, en donde el ms prevalente fue el diagnstico de depresin mayor. Las discrepancias con la investigacin antes mencionada podra deberse a diferencias metodolgicas, pues si bien Kovacs et, al. (1997) consider una poblacin que inicialmente fluctuaba entre los 8 y los 13 aos, la presencia de Psicopatologa fue observada durante 10 aos de seguimiento, donde los sujetos fueron medidos en forma continua a lo largo de la adolescencia, perodo sealado como de mayor riesgo para presentar trastornos psiquitricos en jvenes diabticos (Silverstein, et al. 2005). 143

Es interesante sealar que cuando consideramos sntomas depresivos

si encontramos

diferencias entre nios diabticos y no diabticos, donde los primeros presentan en promedio mayor sintomatologa que los controles. Esto coincide con lo sealado por Hood et al (2006) quien observ en nios y adolescentes insulinodependientes norteamericanos una presencia de sntomas depresivos. Segn los estudios de Costello (1999, 2003) la presencia de sintomatologa emocional durante la niez, an cuando no cumpla con los criterios exigidos para ser categorizada como un cuadro psicopatolgico, puede llegar a constituir un trastorno del nimo propiamente tal, si los factores de riesgo se mantienen. Al observar los resultados se advierte que si bien los nios diabticos no presentan mayor presencia de Trastorno depresivo (considerando la definicin operacional dada por el instrumento) la mayor presencia de sintomatologa depresiva es un indicador de dificultades emocionales, lo que podra incidir en un mayor riesgo de presentar un cuadro depresivo durante la adolescencia, lo que concuerda con estudios realizados en adolescentes diabticos que observaron una alta presencia de este cuadro. Desde el modelo biopsicosocial la mayor sintomatologa depresiva en nios diabticos se comprende como el resultado de la interaccin entre el funcionamiento biolgico y psicolgico del nio, as como de los miembros de la familia y grupo social. El duelo que vive el individuo y su familia frente a una enfermedad crnica es un elemento que debe ser considerado. Si bien, la diabetes no constituye una enfermedad que significa un diagnstico invalidante, si implica la prdida de la salud, experiencia emocional vivenciada por el nio y las personas que lo rodean. Diversos estudios indican que las mujeres diabticas presentan ms sintomatologa depresiva que los hombres (Kovacs, 1997; LaGreca, 1995; Moussa, 2005). En esta investigacin no se encontraron diferencias entre ambos sexos, coincidiendo con el estudio de Blanz et al (1993). Grey, Whittemore y Tamborlane (2002) sugieren que anterior a la adolescencia no habra diferencias importantes en la presencia de sntomas depresivos entre hombres y mujeres insulinodependientes. Tendencia que cambia despus de la pubertad, cuando son las mujeres quienes presentaran mayor sintomatologa. 144 alta

Por lo tanto, significativa

considerando los resultados del estudio es posible sealar que los nios ms trastorno depresivo. Sin embargo, presentan en promedio ms

diabticos no cumplen con los criterios establecidos para indicar que estos tienen en forma sintomatologa depresiva en comparacin a los nios del grupo control. La sintomatologa depresiva en el nio diabtico se asoci a autoestima, funcionamiento familiar, salud mental del cuidador y el criticismo del menor en la interaccin con su cuidador. Autoestima present asociacin con sintomatologa depresiva, esto coincide con lo sealado por Rutter (2004) quien plantea que las personas deprimidas usualmente presentan baja autoestima atendiendo selectivamente aspectos negativos de la vida cotidiana o de s mismos presentando baja autovaloracin, criticando sus competencias interpersonales y acadmicas. El autor seala que si bien numerosos estudios sealan la asociacin entre depresin y baja autoestima, se desconoce la relacin entre ambas, es decir, si la baja autoestima es causa o consecuencia de la depresin (Rutter, 2004). En el caso de los nios diabticos podra explicarse la asociacin entre variables debido al sentimiento de diferencia que experimentaran los menores insulinodependientes. Segn Betschart (2005) uno de los grandes deseos de los nios es no parecer distintos a otros, observndose mayor sensibilidad en algunos escolares a las diferencias que puedan presentar debido a las demandas ocasionadas por la enfermedad, temiendo el mostrar sntomas de hipo e hiperglicemia, lo que puede afectar de manera importante al nio sintindose aislado y triste. Moussa et al. (2005) encontr que nios diabticos con una alta sintomatologa depresiva, tambin creyeron proyectar una imagen negativa o desvalorizada de ellos hacia sus amigos y compaeros. Otra de las variables asociadas a sintomatologa depresiva en el nio diabtico fue funcionamiento familiar, considerando la percepcin del cuidador y el nio.

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Estos datos son coincidentes con lo planteado por Wu et al (2007) quien observ que la dinmica familiar se encuentra asociada a la presencia de sntomas depresivos en los nios. Frente a una enfermedad crnica tanto la familia como el nio se enfrentan a nuevas tareas (Mrazec en Rutter, 2004) si bien, la gran mayora negativamente a la dinmica familiar. Hood (2006) observ asociacin entre conflictos familiares ocasionados por el manejo de la diabetes y problemas emocionales en nios y adolescentes diabticos. Pues los cuidadores al estar tensionados por las demandas del tratamiento entregaran menos apoyo emocional y se encontraran menos sensibles a las necesidades del escolar, promoviendo la presencia de dificultades emocionales en este. Segn los resultados de este autor la presencia de dificultades familiares, especialmente en reas donde la familia apoya el tratamiento del nio diabtico, es una clara seal de malestar emocional en el nio. Desde el modelo biopsicosocial un nio que presentan sntomas depresivos se vuelve ms irritable y complejo en su trato, actuando como un elemento de tensin y estrs para los padres, al que se le suma los aspectos propios de la enfermedad (Rutter, 2004). La sintomatologa depresiva en el nio diabtico tambin se asoci a la salud mental del cuidador. Los resultados encontrados se ven apoyados en estudios que sealan que dificultades emocionales de la madre se encuentran asociados a sintomatologa emocional en el nio (Rutter, 2004, Connel & Goodman, 2002). Frank et al (1998) en padres de nios enfermos crnicos encontr que la tensin y malestar emocional de estos se encuentra asociada al funcionamiento emocional y conductual que el nio presenta. Essex, Klein, Cho y Kraemer (2003) observaron asociacin entre depresin materna y se adapta a la diabetes en forma satisfactoria, es innegable que la vivencia de una enfermedad es un estresor que puede afectar

dificultades conyugales, sealando que los efectos de ambas se suman en la exposicin temprana de los nios a tensiones, dando como resultado el aumento de sntomas afectivos. Cuidadores con dificultades emocionales presentaran interacciones ms problemticas con los nios, brindando menor contencin 146

El criticismo fue otra de las variables que se asoci con sintomatologa depresiva, especficamente se observ asociacin con lo criticado que el nio se siente, el enojo que este reporta frente a la crtica, la percepcin del nio respecto al enojo del cuidador y la percepcin que presentan los cuidadores de la severidad con que son criticados por los nios. Los resultados son consistentes con estudios hechos en expresividad emocional, los cuales indican que la expresin de crtica por parte de familiares cercanos se relaciona con sintomatologa emocional (Miklowitz, et al. 2005; McCarty & Weitsz, 2002). Fristad, Goldberg, Gavazzi (2003) en una investigacin realizada en nios depresivos

observaron que la crtica, hostilidad y sobreinvolucramiento se asocian con sntomas ms graves, as como con un curso de recuperacin ms lento. El criticismo se presenta en la interaccin con el nio, en donde el escolar al sentirse criticado podra generar una imagen negativa de s mismo, asocindose las relaciones conflictivas expresadas en la crtica a sntomas depresivos en el escolar (Miklowitz, 2004). Para Miklowitz (2004) la crtica no se presenta en forma aislada, sino que en un proceso de interaccin de factores provenientes del nio, el cuidador y la familia constituyendo dinmicas que perpetan las dificultades en el escolar. Las variables que mejor explican el comportamiento de la sintomatologa depresiva en los nios diabticos son autoestima y desarrollo psicosocial. Llama la atencin que el modelo incluyera desarrollo psicosocial pues al observar las

correlaciones presenta una baja asociacin con sintomatologa depresiva. Esto se debe a que las correlaciones son un procedimiento estadstico que permite observar la asociacin de las variables de una a una. Debido a esta razn, al efectuar modelos de regresin lineal mltiple y al estar las variables interrelacionadas unas con otras, pueden presentar mayor fuerza o bien disminuir su preponderancia. Donde solo son integradas al modelo, los factores que ms aportan en explicacin. Es as, como el desarrollo psicosocial a pesar de no haberse correlacionado a sintomatologa depresiva, al ser ingresado al modelo e interactuar con otras variables adquiri mayor peso

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estadstico. Observndose, como uno de los factores que explica la sintomatologa depresiva en el nio diabtico. De Dios et al (2003) seala que un menor desarrollo de la autonoma se relaciona con menores signos de depresin en adolescentes diabticos, pues las familias seran percibidas como ms contenedoras y que brindan un mayor apoyo frente a las demandas del tratamiento. Los hallazgos De Dios (2003) coinciden con lo encontrado en este estudio, pues al explicar el comportamiento de la sintomatologa depresiva en nios diabticos se aprecia que un menor desarrollo psicosocial incide en la presencia de menor sintomatologa depresiva. Esto que puede parecer contradictorio, adquiere sentido cuando reflexionamos en torno a las exigencias impuestas por la diabetes, pero debe ser interpretado con precaucin. El desarrollo psicosocial segn lo considerado en esta investigacin presenta tres dominios bsicos estos son la autodireccin, la evolucin de los intereses (lectura, vida social, etc.) y relaciones interindividuales. Siendo la autonoma el rea que adquiere mayor preponderancia, pues si consideramos las caractersticas del instrumento de medicin (Escala de Desarrollo psicosocial de Zazzo y Hurtig) esta presenta un alto nmero de temes. Por esto es posible especular que derivado de las imposiciones que plantea el tratamiento de la diabetes (horarios, mediciones, alimentacin, etc.), los nios diabticos al estar guiados y apoyados por sus madres y cuidadores en tareas de la vida diaria, se percibiran como ms apoyados emocionalmente (De Dios, et al 2003). Sin embargo, tambin se ha observado que cuando los padres de nios diabticos se vuelven intrusivos, enviaran a los menores el mensaje de que son incompetentes (Pomerantz & Eaton, 2000), daando su autoestima y entorpeciendo las oportunidades de aprender a travs del ensayo de sus capacidades (Wysocki et al 1996 en Wiebe et al, 2005). Considerando lo anterior, la meta sera conseguir la interdependencia (De Dios, et al 2003). Donde los nios diabticos su tratamiento. Wiebe et al (2005) plantea que madres o cuidadores que apoyan y acompaan promoveran en el nio una mejor regulacin de emociones negativas. 148 puedan ver alentada su autonoma abriendo su inters por diversos aspectos y aprendiendo de sus errores, presentando el respaldo de colaboradores en

La sptima hiptesis sostiene que los nios diabticos presentan ms sintomatologa ansiosa en comparacin a nios sin diabetes, los datos son congruentes con la hiptesis planteada al medir ansiedad como una condicin emocional transitoria (ansiedad estado) y como una disposicin que se mantiene en el tiempo (ansiedad rasgo). Llama la tencin que al medir ansiedad estado la diferencia entre nios diabticos y sin diabetes fue menos significativa, que al medir ansiedad rasgo. Esto podra explicarse considerando aspectos observados al aplicar la prueba. Al evaluar ansiedad estado se apreci que para algunos nios las preguntas fueron difciles de comprender, esto podra haber afectado la sensibilidad de la misma. Lo anterior no ocurri al evaluar ansiedad rasgo, donde los reactivos resultaron de ms fcil comprensin. A pesar de lo anterior los resultados indican diferencias significativas en ambos casos, al medir ansiedad como una condicin emocional transitoria o bien como una disposicin permanente. Presentando los nios diabticos en promedio ms sintomatologa que los nios del grupo control. Los resultados de esta investigacin no coinciden con lo encontrado por Helgeson (2007) en nios diabticos norteamericanos, los cuales al ser comparados con un grupo control no reportaron ms sntomas ansiosos. De la misma manera Martnez et al. (2001) en un estudio que inclua nios espaoles de la misma edad de esta investigacin, no encontr diferencias en los niveles de ansiedad de nios diabticos y sin diabetes. En nios diabticos se aprecia sintomatologa ansiosa durante el primer ao de diagnstico, decreciendo a medida que el nio asimila las exigencias del tratamiento (Schffrin, 2001; Silverstein et al., 2005). A pesar de lo anterior, se ha observado que durante los seis primeros aos de la diabetes la ansiedad tiende a estar presente (Silverstein, et al. 2001). Esto podra explicar los resultados encontrados, pues en los nios encuestados el diagnstico fue dado en todos los casos hace ms de un ao, sin embargo, el 78% de la muestra ha vivido menos de seis aos con la enfermedad. Las diferencias en la sintomatologa ansiosa presente entre nios con y sin diabetes han sido asociadas a las rutinas que exige el tratamiento (Asociacin Mexicana de diabetes, 2007),

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observndose que la vigilancia respecto del propio estado de salud es un factor que podra influir (Mrazeck, 2004). El quiebre que ocasiona la enfermedad y el contacto con la vulnerabilidad corporal, tanto para la familia como para el nio, facilitara la percepcin de que el mundo Ya no es un lugar seguro (Betschart, 2005). Los temores que ocasionan aspectos propios del tratamiento (por ejemplo las agujas) o las ansiedades de las personas que rodean al nio respecto del manejo de la diabetes y sus consecuencias, podran enviar el mensaje al nio de que algo terrible puede pasar (Betschart, 2005). Lo anterior interacta con el escolar diabtico, quien se encuentra en una etapa evolutiva en donde las ansiedades, en parte, provienen del dao fsico entre los que se encuentran las enfermedades, la muerte y las acciones mdicas (inyecciones, sangre, etc.) (Sandn, 1997). La sintomatologa ansiosa como un estado transitorio (ansiedad estado) se asoci a la percepcin del nio de ser criticado por su cuidador, lo crtico que se percibe el cuidador, autoestima y a la satisfaccin del nio con el funcionamiento familiar. Cuando observamos la sintomatologa ansiosa como una disposicin relativamente estable (ansiedad rasgo) se aprecia asociacin con autoestima, salud mental del cuidador, funcionamiento familiar y la percepcin del nio de ser criticado por su cuidador. Autoestima fue una de las variables asociadas a sintomatologa ansiosa, estos resultados coinciden con el estudio de Tsao et, al. (2007) quien observ que una mayor sensibilidad a la ansiedad se asociaba a una menor autoestima, en nios que presentan dolor crnico. Los nios se encuentran en constante interaccin con padres, profesores y pares quienes le proporcionan una imagen, percibiendo sus habilidades y competencias. Cuando el escolar subestima sus reales niveles de desempeo y enfrenta situaciones donde debe desplegar sus recursos, podra sentirse inadecuado vivenciando las situaciones como peligrosas. En los nios diabticos el percibirse a s mismos como frgiles o dbiles observaran al mundo como ms peligroso, incontrolable o difcil. En donde si al compararse con pares o

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con otros se perciben como menos capaces, aunque esta situacin no sea objetiva, presentaran mayor sintomatologa ansiosa. El funcionamiento familiar tambin present asociacin con sintomatologa ansiosa como estado y rasgo. Estos resultados poseen coincidencias con lo sealado por Rutter (2004) en nios sin enfermedades crnicas, pues en estos existira relacin entre desordenes ansiosos e interacciones familiares. Desde un punto de vista relacional hay conductas del padre y del nio, as como interacciones entre ambos que resultan en la presencia de ansiedad (Rutter, 2004). La asociacin entre ansiedad (estado y rasgo) con la satisfaccin que presenta el nio del funcionamiento familiar, podra ser explicada desde los hallazgos de Faulker y Chang (2006) en nios y adolescentes diabticos. Segn estos investigadores familias cariosas y que no experimentan la diabetes como una carga contribuyen a que los escolares presenten menos preocupaciones. Las presiones implicadas en el tratamiento y la vivencia de enfermedad son factores estresantes, que contribuyen a hacer ms evidente problemticas previas y generan nuevos conflictos al interior de la familia. Cuando las familias logran superar estas dificultades dando apoyo a sus miembros, las ansiedades vividas por el nio diabtico seran menores. El escolar al percibir el espacio familiar como satisfactorio, con adecuada comunicacin, adaptabilidad frente a las dificultades y resolucin de conflictos puede enfrentar de mejor manera las tensiones ocasionadas por la enfermedad o provenientes de situaciones cotidianas, encontrando un espacio de contencin. Si por el contrario la familia es percibida como disfuncional, las interacciones familiares son otra fuente de estrs, encontrndose los miembros menos atentos a las necesidades emocionales del nio. La percepcin del nio de ser criticado por su cuidador se asoci a sintomatologa ansiosa (estado y rasgo), aprecindose adems que la sintomatologa ansiosa como un estado transitorio (estado) se correlaciona en forma muy significativa a la percepcin que posee el cuidador de ser crtico con el nio.

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La presencia de crtica si bien, ha sido sealada como signo de preocupacin por el buen manejo de la enfermedad, tambin es seal de tensin y de comentarios desfavorables hacia el sujeto (Greenley y Hooley, 1986 en Agudelo et al. 2007). Quien al sentirse ms criticado y con menos soporte emocional, vivira situaciones cotidianas como ms estresantes. Wamboldt (2000) seala que frente a una enfermedad crnica la presencia de alta crtica, se asocia a ms dificultades para poder seguir correctamente los tratamientos. Esto coincide con lo encontrado por St Joon-Seed y Weiss (2002) quienes reportaron que un alto criticismo materno, se asocia a una menor adaptacin de los nios a las demandas del ambiente y ms dificultades para perseverar en tareas. De esta manera al criticar hay una devaluacin del sujeto, quien se percibe como menos capaz de enfrentar diversos acontecimientos y funciones, percibiendo el mundo como ms peligroso e incontrolable. La sintomatologa ansiosa como una disposicin estable en el tiempo (ansiedad rasgo), present asociacin con la salud mental del cuidador. Esto coincide con lo sealado por Rutter (2004) quien seala que la ansiedad en nios se encuentra relacionada con la presencia de psicopatologa en los padres. La salud mental de la madre y en especfico la depresin es un factor que afectara el bienestar emocional de los nios, observndose durante la niez comportamiento disruptivo y desordenes ansiosos en forma caracterstica (Pilowsky, et al ,2006). Siendo posible especular que un cuidador que presenta signos de dificultad emocional sumado a las exigencias que impone la enfermedad, podran favorecer en el nio la vivencia de inestabilidad y de peligro, debido a la tensin que estas generan en el menor. Las dificultades emocionales en la madre podran afectar su capacidad de enfrentamiento ante problemticas cotidianas y/o provenientes de la enfermedad, donde el nio observara la reaccin de sus progenitores, si esto es vivenciado como peligroso por el cuidador con escasos recursos frente a las dificultades, difcilmente este podr brindar un espacio de contencin al nio. Por el contrario un cuidador que presenta bienestar emocional puede contener y apoyar de mejor manera al escolar insulinodependiente, ayudndolo a enfrentar temores y ansiedades.

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La variable que ms explica ansiedad estado es la percepcin del cuidador de ser crtico con el nio. El que el modelo integrar la percepcin del cuidador respecto de lo crtico que es con el nio, puede comprenderse considerando que la ansiedad estado se presenta como sentimientos desagradables frente a eventos que son considerados como amenazantes y transitorios. Por lo tanto, se podra sealar que la crtica del cuidador es un estresor que situacionalmente genera una sensacin de nerviosismo y preocupacin en el nio. Los resultados de este modelo deben ser tomados con precaucin, pues se aprecia que este no tiene un buen ajuste estadstico. En el caso de ansiedad rasgo el modelo explica el comportamiento de la variable por el nivel de autoestima que el nio presenta. Estos resultados denotan la importancia del autoconcepto del nio diabtico, quien segn los resultados presenta ms sintomatologa ansiosa cuando presenta una imagen de s mismo ms deteriorada. Observndose la autoestima como un factor de peso estadstico en la sintomatologa ansiosa. Como parte de la investigacin se consider la evaluacin que presentaron los cuidadores respecto de la salud mental de los nios. Segn los resultados los nios diabticos presentan en promedio ms problemas conductuales que los nios sin diabetes. De la misma manera, al considerar los sujetos que caen dentro de un rango clnico, tambin se observaron diferencias entre ambos grupos. Resultados coincidentes fueron encontrados por Northam et al (1996) en nios diabticos australianos, sin embargo, este autor observ esta tendencia solo durante el primer ao de diagnstico. Se observa que las nias diabticas en comparacin a las nias sin diabetes, presentan en forma significativa ms problemas vinculados a las categoras Ansiedad-Depresin, Confusin-Retraimiento y Quejas Somticas. Estos resultados son indicativos de alta sintomatologa, en rango clnico, en una lnea internalizante (sntomas depresivo-ansioso).

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Los resultados encontrados respecto a la categora Quejas Somticas poseen similitudes con los hallazgos de Northam et al. (1996). Este autor plantea que si bien, una enfermedad crnica conlleva efectos fsicos, las dolencias manifestadas por los nios diabticos no se originan solo en dificultades metablicas, sino que estas son reflejo del estado emocional del menor. En caso de los hombres diabticos no se encontraron diferencias entre estos y el grupo control al comparar las subcategoras de problemas conductuales, considerando los sujetos que caen en rango clnico. Al comparar los resultados obtenidos entre hombres y mujeres diabticos no se observaron diferencias significativas, al considerar el promedio en el nivel de problemas conductuales o emocionales en la escala total, de la misma manera al evaluar los sujetos que caen en rango clnico, tampoco se observaron diferencias. En sntesis los nios diabticos presentan un menor desarrollo psicosocial y autoestima que los escolares del grupo control. Percibiendo sus familias ms disfuncionales y con ms criticismo que los sujetos sin diabetes. Adems los cuidadores de nios insulinodependientes exhibieron ms dificultades de salud mental. Junto con lo anterior, los datos indicaron que no hay diferencia significativa en la presencia de trastorno depresivo entre nios diabticos y sin la enfermedad. Sin embargo, si se observ en promedio ms sintomatologa ansiosa (estado y rasgo) y sntomas depresivos. Los factores psicolgicos y familiares asociados en forma muy significativa a sintomatologa depresiva en nios diabticos fueron autoestima y funcionamiento familiar. Observndose que sintomatologa ansiosa como estado se asocio en forma muy significativa a la percepcin del nio de ser criticado y lo crtico que se siente el cuidador hacia el nio. En el caso de sintomatologa ansiosa como una predisposicin que se mantiene en el tiempo (ansiedad rasgo) los datos sealan una asociacin muy significativa con autoestima, salud mental del cuidador y funcionamiento familiar. La variable autoestima se observ como un factor de peso estadstico para explicar sintomatologa depresiva y ansiosa (ansiedad rasgo) en nios diabticos. Esto cobra importancia cuando se proyectan los resultados a futuras intervenciones en nios 154

insulinodependientes, pues el fortalecer la autoestima en los escolares diabticos permitira disminuir la sintomatologa depresiva y ansiosa. Esto coincide con lo planteado por Oate (1989) quien seala que el positivo autoconcepto presenta una importante funcin en el desarrollo de la salud mental. Considerando los resultados antes expuestos es posible sealar que la diabetes es un factor que contribuira a dificultades emocionales del nio y su familia. Donde la enfermedad no solo se centra en lo somtico, sino que se interrelaciona con las otras partes integrantes del sistema, que a su vez interactan con el funcionamiento del nio. Es importante considerar las influencias recprocas entre los factores familiares y la funcin psicolgica individual, en donde hay interaccin de los distintos factores protectores y de riesgo, dando resultados diversos. Es as como la presencia de diabetes es un factor que se interrelacionar con variables presentes en el nio y en el sistema familiar. Este estudio presenta muchas limitaciones la primera de ellas se deriva de carecer de informacin respecto de los nios y sus cuidadores, previo a esta investigacin. En especial de los nios diabticos, estableciendo la interrogante de si las observaciones registradas, se presentaban con anterioridad a la presencia de la enfermedad. En segundo lugar, no se cont con medidas que avalaran el control de la diabetes que presentan los nios insulinodependientes, variable considerada en numerosos estudios internacionales. La tercera limitacin proviene de los instrumentos utilizados, pues la mayora de los cuestionarios empleados pueden ser catalogados como instrumentos de screening. Este es el caso del cuestionario de depresin infantil (CDI), que si bien permite una aproximacin a la presencia de trastorno depresivo en el sujeto, no reemplaza a una evaluacin clnica del nio. De la misma manera el cuestionario de Salud de Goldberg si bien, es indicado en la literatura como un instrumento que mide salud mental autopercibida, no clasifica los indicadores segn categoras nosolgicas establecidas por el DSM-IV o el CIE -10. Sin reemplazar la evaluacin del bienestar emocional, hecha por un especialista de la salud mental. Junto con lo anterior, el cuestionario de funcionamiento familiar de Smilkstein es una escala muy general, que presenta solo cinco preguntas. Debido a esto se observ que la presencia de

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tensin o malestar entre los miembros bajaba bruscamente los puntajes, seguramente influenciado por los pocos tems de la prueba. Adems, en funcin de aplicar una escala donde se considerar la percepcin del cuidador de la salud mental del nio se decidi emplear el inventario de problemas conductuales de Achenbach, instrumento que si bien se encuentra estandarizado para nuestro pas, lo es solo hasta los 11 aos. De la misma manera, la escala de criticismo no se haba utilizado en nuestro pas y no se encuentra estandarizada, siendo necesario futuras investigaciones para conocer los resultados arrojados por el instrumento y las coincidencias con lo reportado en este estudio poblaciones ms amplias y con distintos rangos etarios. A continuacin se presentan las principales conclusiones del estudio. en

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VI. Conclusiones

Los objetivos propuestos en esta investigacin fueron alcanzados en forma satisfactoria, donde los resultados y sus anlisis contribuyeron al conocimiento de la salud mental, factores psicolgicos y familiares de los nios diabticos tipo 1 entre 8 y 12 aos que viven en la V Regin. Al evaluar Factores psicolgicos (desarrollo psicosocial y autoestima) se encontr diferencias significativas entre nios diabticos y sin la presencia de enfermedad, especficamente los nios insulinodependientes presentaron un menor desarrollo psicosocial y autoestima que los nios sin diabetes. En relacin a los Factores familiares (salud mental del cuidador, funcionamiento familiar y criticismo) los resultados tambin indicaron diferencias significativas entre el grupo con diabetes y los controles. Los nios insulinodependientes y sus cuidadores percibieron a sus familias ms disfuncionales y con mayor criticismo, observndose que los cuidadores de nios diabticos presentan ms dificultades de salud mental. Al considerar aspectos relativos a la Salud mental no se observaron diferencias significativas entre los nios diabticos y el grupo control en cuanto a la presencia de trastorno depresivo. Sin embargo, cuando consideramos los niveles de sintomatologa depresiva si se observan diferencias entre ambos grupos, presentando los nios insulinodependientes en promedio ms sntomas depresivos que los nios sin enfermedad crnica. Los resultados tambin indicaron que los nios diabticos exhiben en forma significativa ms sintomatologa ansiosa como un estado situacional (ansiedad estado) y como una predisposicin permanente (ansiedad rasgo) en comparacin a nios sin la presencia de enfermedad. Los datos sealan que la sintomatologa depresiva en nios diabticos se asocia en forma muy significativa a autoestima y funcionamiento familiar. Cuando observamos la sintomatologa ansiosa como estado se aprecia que esta se asocia en forma muy significativa a la percepcin del cuidador de ser crtico y a lo criticado que se siente el nio. En el caso de sintomatologa ansiosa como una predisposicin que se mantiene

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en el tiempo (ansiedad rasgo) los datos sealan una asociacin muy significativa con autoestima, salud mental del cuidador y funcionamiento familiar. Es importante sealar que al realizar modelos de regresin lineal mltiple destinados a conocer los factores que explicaran la sintomatologa depresiva y ansiosa (rasgo) en nios diabticos, se observa que el 75,9% del comportamiento de la sintomatologa depresiva se explica por el nivel de autoestima y el desarrollo psicosocial. En el caso de ansiedad rasgo el 61% de la variabilidad se explica por la autoestima del nio. Dentro de los factores integrados por los modelos de regresin lineal mltiple la autoestima aparece como importante de destacar, pues se incluye como un factor de peso explicativo en sintomatologa depresiva y ansiosa. Esto cobra importancia evidencia, cuando se considera el planeamiento de futuras intervenciones en los nios insulinodependientes, pues segn la el fortalecimiento del autoconcepto incidira en una menor sintomatologa (depresiva y ansiosa). Considerando los resultados encontrados en esta investigacin es posible sealar que la diabetes es una variable que interviene en el bienestar emocional y familiar del nio. Lo cual desde la mirada del modelo biopsicosocial es comprensible, pues la enfermedad no se ubicara solamente en el soma sino que se interrelaciona con aspectos psicolgicos, familiares y del contexto social, coexistiendo y afectndose recprocamente. Es importante sealar que algunos escolares y sus familias pueden presentar ms dificultades que otros al enfrentar una enfermedad. Esto depender de la influencia recproca entre aspectos del individuo, de la familia y el medio, resultando en procesos individuales, a pesar de poder presentar condiciones iniciales similares. Se estima como necesario generar nuevas investigaciones en nios enfermos crnicos y sus familias, plantendose interrogantes respecto de si los aspectos observados se presentan solamente en el caso de la diabetes o en otras enfermedades crnicas. En el caso de los factores psicolgicos estudiados sera interesante conocer como se presenta el desarrollo psicosocial y autoestima en nios con otras enfermedades Hay diferencias con lo observado en nios diabticos? En nios diabticos adems se observa como muy 158

interesante el realizar un estudio longitudinal, en donde las variables estudiadas sean reevaluadas durante la adolescencia y en la adultez joven, conociendo si hay variaciones en estas y como se reeditan durante el desarrollo evolutivo. De la misma manera las familias de nios enfermos crnicos es un mbito que necesita ser investigado en nuestro pas. Especficamente en el caso de los cuidadores se establecen mltiples interrogantes Se presentan dificultades de salud mental en cuidadores con nios que presentan otras enfermedades crnicas? Esto se deriva de la vivencia de un hijo con enfermedad crnica o hay factores explicativos ms importantes? Qu diagnsticos psiquitricos presentan mayor prevalencia en los cuidadores? Cules son los factores de riesgo para presentar un cuadro psicopatolgico, frente a la enfermedad de un hijo? El funcionamiento familiar tambin seala interrogantes donde se plantea como interesante y necesario estudios que incorporen la percepcin de los padres y hermanos ya que la mayora de las investigaciones, incluyendo la presente, se centran en el cuidador principal y el nio. Siendo importante conocer a otros actores relevantes que intervienen en el desarrollo del escolar. Un aspecto importante de destacar es que se encontr familias y nios diabticos que a pesar de la presencia de enfermedad no presentaron indicadores de dificultades, siendo muy interesante conocer cuales son los factores protectores que prevalecen en estas y en los nios. Adems es recomendable realizar estudios que incorporen la escala de criticismo en poblaciones ms amplias y con distintas caractersticas, pues se observ como un factor que aporta informacin respecto de la interaccin de los miembros de la familia. Junto con lo anterior se aprecia como necesario ampliar los estudios relativos a la salud mental de nios diabticos y enfermos crnicos. Los resultados de los estudios efectuados en nios diabticos y enfermos crnicos permitirn conocer mejor como afecta la vivencia de enfermedad en el escolar y su familia, posibilitando la creacin de estrategias de intervencin, las cuales basadas en evidencia favoreceran una mejor y ms efectiva atencin frente al impacto de la enfermedad.

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Anexos

ndice de Anexos Anexo N 1: Cartas de consentimiento informado Anexo N 2: Caractersticas Grupo de nios diabticos Anexo N 3: Resultados de la comparacin de nios diabticos y sin diabetes Anexo N4: Comparaciones de las categoras de problemas conductuales de T. Achenbach Anexo N 5: Resultados de las comparacin de nios diabticos por sexo Anexo N6: Modelos de regresin lineal mltiple para sintomatologa depresiva y ansiosa en nios diabticos Anexo N 8: Cuadernillos de Instrumentos utilizados 57 30 42 1 2 3 15

Anexo N 1 Carta de Consentimiento Informado Estimados padres y nios: La diabetes es una de las enfermedades crnicas ms presentes en nios, siendo tan importante los controles mdicos como tambin el rea emocional, pues influye en su desenvolvimiento diario y en la relacin del nio con pares y familia. La presente investigacin tiene como objetivo conocer factores psicolgicos y familiares de nios diabticos tipo 1 que tienen entre 8 y 12 aos y residen en la V regin, saber si hay presencia de sintomatologa ansiosa y/o depresiva e identificar factores psicolgicos y familiares que puedan influir en la presencia de problemas emocionales. Se emplear una metodologa que consiste en que los nios sern seleccionados al azar. A travs de la asociacin de diabetes juvenil o el mdico tratante se les preguntar a los padres y al nio si estn dispuestos a participar, la informacin ser absolutamente confidencial y utilizada en la investigacin en trminos generales, resguardando la identidad de los participantes. La informacin obtenida de cada nio y de su familia les ser devuelta en forma personal e individualizada. Una vez contactada la familia y el nio, estos podrn dirigirse a la consulta de la Psicloga o bien ella dirigirse a sus hogares previa cita concertada (tomando un tiempo estimado de 45 minutos). Se aplicarn cuestionarios destinados a medir: bienestar emocional del nio y de su cuidador principal, autoestima del nio y funcionamiento familiar general. Esto se realizar en forma individualizada con la Psicloga quien ser la nica que trabajar y obtendr los datos. Una vez realizado lo anterior y corregidos los cuestionarios la informacin se devolver en forma individualizada a las familias y al nio. En la investigacin slo se utilizar la informacin en forma general (datos numricos), la informacin especfica quedara en manos de los padres. Yo____________________________estoy de acuerdo con lo antes expuesto y deseo participar en la investigacin _________________________ Firma Cuidador principal Yo____________________________estoy de acuerdo con lo antes expuesto y deseo participar en la investigacin _________________________ Firma del nio Karen Baeriswyl Psicloga Candidato a Magster Psicologa Clnica Infanto-Juvenil Universidad de Chile

Anexo N 2 Caractersticas grupo Nios diabticos Lugar de residencia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Valparaso Valparaso San Felipe Valparaso Valparaso San Felipe Catapilco Via del Mar 9. Los Andes 10. Via del Mar 11. Quilpue 12. Via del Mar 13. Quillota 14. Via del Mar 15. Con Con 16. Via del Mar 17. Via del Mar 18. Quillota 19. La Calera 20. Via del Mar 21. Via del Mar 22. Via del Mar 23. Quilpue Edad Escolaridad Dependencia administrativa del Establecimiento Educacional 11 aos Femenino 6 Bsico Subvencionado 10 aos Masculino 5 Bsico Particular 9 aos Femenino 3 Bsico Subvencionado 9 aos Femenino 3 Bsico Municipalizado 11 aos Femenino 6 Bsico Subvencionado 12 aos Femenino 6 Bsico Subvencionado 12 aos Femenino 7 Bsico Municipalizado 10 aos Masculino 4 Bsico Subvencionado 9 aos 8 aos Masculino 4 Bsico Masculino 3 Bsico Subvencionado Particular Subvencionado Subvencionado Subvencionado Municipalizado Particular Subvencionado Particular Subvencionado Particular Particular Particular Particular Subvencionado Sexo

9 aos Femenino 5 Bsico 12 aos Masculino 6 Bsico 12 aos Masculino 7 Bsico 11 aos Femenino 6 Bsico 12 aos Masculino 7 Bsico 9 aos Femenino 4 Bsico 10 aos Femenino 5 Bsico

9 aos Masculino 5 Bsico 11 aos Masculino 6 Bsico 10 aos Femenino 5 Bsico 12 aos Masculino 7 Bsico 12 aos Femenino 11 aos Femenino 7 Bsico 6 Bsico

Anexo N 3 Resultados de la Comparacin de nios diabticos y sin diabetes A continuacin se presenta en forma detallada los resultados estadsticos de las comparaciones realizadas entre nios diabticos y grupo control. Factores Psicolgicos:
Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual Desarrollo Psicosocial v/s Ha: Los nios con diabetes tienen Menor Desarrollo Psicosocial que los nios del grupo control Ranks Prueba_total Grupo 1 2 Total 1 2 Total 1 2 Total 1 2 Total N 23 23 46 23 23 46 23 23 46 23 23 46 Mean Rank 16,24 30,76 17,39 29,61 19,24 27,76 21,26 25,74 Sum of Ranks 373,50 707,50 400,00 681,00 442,50 638,50 489,00 592,00

Desarrollo Psicosocial

Autodireccin

Intereses

Relaciones_ interindividuales

Test Statisticsa Percentil_ relaciones _interindivi duales 213,000 489,000 -1,137 ,256

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed)

Percentil_ Prueba_total 97,500 373,500 -3,672 ,000

Percentil_ Autodireccin 124,000 400,000 -3,110 ,002

Percentil_ Intereses 166,500 442,500 -2,160 ,031

a. Grouping Variable: Grupo

Los resultados confirman un menor desarrollo psicosocial en los nios diabticos en comparacin a los nios sin diabetes. En la nica subescala donde no se observaron diferencias es en la de relaciones interindividuales.


Hiptesis:

Autoestima

H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen en promedio igual Nivel de Autoestima v/s Ha: Los nios con diabetes tienen en promedio Menor Nivel de Autoestima que los nios del grupo control

Group Statistics Grupo 1 2 N 23 23 Mean 43,30 54,43 Std. Deviation 5,489 4,841 Std. Error Mean 1,145 1,009

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Mean Std. Error Sig. (2-tailed) Upper DifferenceDifference Lower 44 43,324 ,000 ,000 -11,130 -11,130 1,526 1,526 -14,206 -14,208 -8,055 -8,053

F Puntaje_ Equal variances ,077 assumed Equal variances not assumed

Sig. ,783

t -7,293 -7,293

df

En la Prueba F, el valor valor-p = 0,783> = 0,05, por lo tanto se puede asumir varianzas iguales) Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,00< = 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen en promedio menor nivel de Autoestima que los nios del grupo control.

Factores Familiares

Salud Mental del cuidador

Hiptesis: H0: Los cuidadores de nios con diabetes y los cuidadores del grupo control tienen igual presencia de dificultades de salud mental v/s Ha: Los cuidadores de nios con diabetes tienen ms dificultades de salud mental que los cuidadores de nios del grupo control

Salud_del cuidador * Grupo Crosstabulation Count Grupo Grupo Control 19 1 3 23 Nios con Diabetes 3 6 14 23 Total 22 7 17 46

Salud_cuidador

Ausencia de psciopatologia Patologa Subumbral Presencia Psicopatologia

Total

Chi-Square Tests Value 22,325a 24,658 46 df 2 2 Asymp. Sig. (2-sided) ,000 ,000

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio N of Valid Cases

a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,50.

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher.
Estado_Salud_de_la_Madre * Grupo Crosstabulation Count Grupo Nios con Grupo Control Diabetes 20 9 3 14 23 23

Estado_Salud_de_la_Madre Ausencia de psciopatologia Presencia Psicopatologia Total

Total 29 17 46

Chi-Square Tests Value 11,290b 9,331 12,002 46 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,001 ,002 ,001 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square a Continuity Correction Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

,002

,001

a. Computed only for a 2x2 table b. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8,50.

Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,001< = 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que los cuidadores de nios con diabetes tienen ms dificultades de salud mental en comparacin a los cuidadores de nios del grupo control.

 Nios
Hiptesis:

Funcionamiento familiar

H0: Los nios con diabetes y el grupo control presentan igual percepcin de su Funcionamiento familiar v/s Ha: Los nios con diabetes perciben sus familias ms disfuncionales que los nios del grupo control

Funcionamiento_familiar * Grupo Crosstabulation Count Grupo Grupo Control 4 19 0 23 Nios con Diabetes 13 7 3 23 Total 17 26 3 46

Funcionamiento_familiar

Familia Disfuncional Familia Funcional Familia Gravemente perturbada

Total

Chi-Square Tests Value 13,303a 14,930 46 df 2 2 Asymp. Sig. (2-sided) ,001 ,001

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio N of Valid Cases

a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,50.

Se observa que la prueba Chi cuadrado no es adecuada, debido a que hay valores esperados son menores a 5. Se utilizar el Test de Fisher
Func_Familiar * Grupo Crosstabulation Count Grupo Grupo Control 4 19 23 Nios con Diabetes 16 7 23 Total 20 26 46

Func_ Familiar Total

Familia Disfuncional Familia Funcional

Chi-Square Tests Value 12,738b 10,704 13,464 46 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,000 ,001 ,000 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

,001

,000

a. Computed only for a 2x2 table b. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 10,00.

Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,000< = 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes perciben sus familias ms disfuncionales que los nios del grupo control.

Cuidador
Hiptesis: H0: Los cuidadores de los nios con diabetes y los cuidadores del grupo control presentan igual percepcin de Funcionamiento familiar v/s Ha: Los cuidadores de los nios con diabetes perciben sus familias ms disfuncionales que los cuidadores de los nios del grupo control
Funcionamiento_familiar * Grupo Crosstabulation Count Grupo Grupo Control 6 17 0 23 Nios con Diabetes 14 6 3 23 Total 20 23 3 46

Funcionamiento_familiar

Familia Disfuncional Familia Funcional Familia Gravemente perturbada

Total

Chi-Square Tests Value 11,461a 12,933 46 df 2 2 Asymp. Sig. (2-sided) ,003 ,002

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio N of Valid Cases

a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,50.

Se observa que la prueba Chi cuadrado no es adecuada, debido a que hay valores esperados son menores a 5. Se utilizar el Test de Fisher
Func_Familiar * Grupo Crosstabulation Count Grupo Grupo Control 6 17 23 Nios con Diabetes 17 6 23 Total 23 23 46

Func_ Familiar Total

Familia Disfuncional Familia Funcional

Chi-Square Tests Value 10,522b 8,696 10,965 46 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,001 ,003 ,001 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square a Continuity Correction Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

,003

,001

a. Computed only for a 2x2 table b. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11,50.

Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,001< = 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que los cuidadores de los nios con diabetes perciben sus familias ms disfuncionales que los cuidadores del grupo control.

 Nios
Hiptesis:

Criticismo

H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual nivel de criticismo v/s Ha: Los nios con diabetes tienen mayor nivel de criticismo que los nios del grupo control

NPar Tests Mann-Whitney Test

Ranks Preg_1 Nio Grupo 1 2 Total Preg_2 Nio 1 2 Total Preg_3 Nio 1 2 Total Preg_4 Nio 1 2 Total N 23 23 46 23 23 46 23 23 46 23 23 46 28,17 18,83 648,00 433,00 28,09 18,91 646,00 435,00 31,57 15,43 726,00 355,00 Mean Rank 28,24 18,76 Sum of Ranks 649,50 431,50

Test Statisticsa Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Preg_1 Hijo 155,500 431,500 -2,421 ,015 Preg_2 Hijo 79,000 355,000 -4,106 ,000 Preg_3 Hijo 159,000 435,000 -2,350 ,019 Preg_4 Hijo 157,000 433,000 -2,400 ,016

a. Grouping Variable: Grupo

.Los resultados confirman un mayor criticismo en los nios diabticos en comparacin a los nios sin diabetes. Cuidadores
Hiptesis: H0: Los cuidadores de los nios con diabetes y el grupo control tienen igual Nivel de Criticismo v/s Ha: Los cuidadores de los nios con diabetes tienen mayor Nivel de Criticismo que los cuidadores de los nios del grupo control

Mann-Whitney Test
Ranks Grupo Preg_1 Cuidador 1 2 Total Preg_2 Cuidador 1 2 Total Preg_3 Cuidador 1 2 Total Preg_4 Cuidador 1 2 Total N 23 23 46 23 23 46 23 23 46 23 23 46
Test Statistics Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) a. Grouping Variable: Grupo Preg_1 Madre 106,000 382,000 -3,520 ,000
a

Mean Rank 30,39 16,61 29,50 17,50 31,15 15,85 29,80 17,20

Sum of Ranks 699,00 382,00 678,50 402,50 716,50 364,50 685,50 395,50

Preg_2 Madre 126,500 402,500 -3,062 ,002

Preg_3 Madre 88,500 364,500 -3,915 ,000

Preg_4 Madre 119,500 395,500 -3,305 ,001

Los resultados confirman un mayor criticismo en lo cuidadores de los nios diabticos en comparacin a los cuidadores de nios sin diabetes. Consistencia Interna de la Escala de Criticismo considerando la muestra de nios:
Case Processing Summary N Cases Valid Excludeda Total 46 0 46 % 100,0 ,0 100,0

a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Reliability Statistics Cronbach's Alpha ,748 N of Items 4

Consistencia Interna de la Escala de Criticismo considerando la muestra de cuidadores:

Case Processing Summary N Cases Valid Excludeda Total 46 0 46 % 100,0 ,0 100,0

a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Reliability Statistics Cronbach's Alpha ,771 N of Items 4

Salud Mental
Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual presencia de Trastorno depresivo v/s Ha: Los nios con diabetes tienen ms trastorno depresivo que los nios del grupo control

Trastorno depresivo

Depresion * Grupo Crosstabulation Count Grupo Grupo control 23 0 23 Nios con Diabetes 20 3 23 Total 43 3 46

Depresion Total

Ausencia de Depresi Indicativo de Depesi

Se observa que la prueba Ji-Cuadrado no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher

Chi-Square Tests Value 3,209b 1,426 4,368 46 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,073 ,232 ,037 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

,233

,117

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,50.

10

Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,117> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen ms trastorno depresivo que los nios del grupo control. Sintomatologa Depresiva

Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual sintomatologa depresiva v/s Ha: Los nios con diabetes tienen en promedio ms sintomatologa depresiva que los nios del grupo control

Group Statistics Grupo 1 2 N 23 23 Mean 12,35 5,87 Std. Deviation 3,563 3,252 Std. Error Mean ,743 ,678

Puntaje

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper 4,451 8,505 4,451 8,506

Puntaje

Equal variances assumed Equal variances not assumed

F ,106

Sig. ,746

t 6,441 6,441

df 44 43,64

Sig. (2-tailed) ,000 ,000

Mean Difference 6,478 6,478

Std. Error Difference 1,006 1,006

En la Prueba F, el valor valor-p = 0,106> = 0,05, por lo tanto se puede asumir varianzas iguales Al contrastar la hiptesis nula, se observa un valor-p = 0,00< = 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen en promedio mas sintomatologa depresiva que los nios del grupo control

11

Ansiedad

Ansiedad Estado
Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual sintomatologa ansiosa (ansiedad estado) v/s Ha: Los nios con diabetes tienen en promedio ms sintomatologa ansiosa (ansiedad estado) que los nios del grupo control

Ansiedad Rasgo
Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual sintomatologa ansiosa (ansiedad rasgo) v/s Ha: Los nios con diabetes tienen en promedio ms sintomatologa ansiosa (ansiedad rasgo) que los nios del grupo control

Group Statistics Grupo 1 2 Puntaje_C2 1 2 N 23 23 23 23 Mean 52,17 48,26 59,22 41,52 Std. Deviation 8,611 6,844 7,192 9,853 Std. Error Mean 1,796 1,427 1,500 2,054

Puntaje_C1

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Mean Std. Error DifferenceDifference Lower Upper Sig. (2-tailed) 44 41,866 44 40,260 ,095 ,095 ,000 ,000 3,913 3,913 17,696 17,696 2,294 2,294 2,544 2,544 -,709 -,716 8,535 8,542

F Puntaje__C1 Equal variances ,421 assumed Equal variances not assumed Puntaje_c2 Equal variances 1,460 assumed Equal variances not assumed

Sig. ,520

t 1,706 1,706

df

,233

6,957 6,957

12,569 22,822 12,556 22,835

Ansiedad Estado En la Prueba F, el valor valor-p = 0,52> = 0,05, por lo tanto se puede asumir varianzas iguales. Observacin: El test entrega un valor p =0,095 con una hiptesis de dos colas. El valor p de una cola es 0,047. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,047< = 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen ms sintomatologa ansiosa (Ansiedad Estado) que los nios del grupo control. Sin embargo con una significancia menor que 5%, no se hubiese rechazado ho (por 12

ejemplo = 0,01). Ansiedad Rasgo En la Prueba F, el valor valor-p = 0,233> = 0,05, por lo tanto se puede asumir varianzas iguales) Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,00< = 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen ms sintomatologa ansiosa (Ansiedad Rasgo) que los nios del grupo control

Problemas Conductuales

Prueba de diferencia de Medias:

Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual nivel de problemas conductuales v/s Ha: Los nios con diabetes tienen en promedio ms problemas conductuales que los nios del grupo control

Group Statistics Grupo 1 2 N 23 23 Mean 60,48 43,78 Std. Deviation 14,077 4,945 Std. Error Mean 2,935 1,031

Puntaje_

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Mean Std. Error DifferenceDifference Lower Upper Sig. (2-tailed) 44 27,347 ,000 ,000 16,696 16,696 3,111 3,111 10,426 10,316 22,966 23,075

F Sig. Puntaje_ Equal variances 27,317 ,000 assumed Equal variances not assumed

t 5,366 5,366

df

En la Prueba F, el valor valor-p = 0,00< = 0,05, por lo tanto no se puede asumir varianzas iguales Al contrastar la hiptesis nula, se observa un valor-p = 0,00< = 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen ms problemas conductuales que los nios del grupo control

13

Prueba Chi cuadrado:

Hiptesis Ho: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual presencia de problemas conductuales (en rango clnico) v/s Ha: Los nios con diabetes tienen ms problemas conductuales (en rango clnico) que los nios del grupo control Alta presencia de problemas conductuales: (T70)

Grupo * Indice Crosstabulation Count Indice <70 Grupo Total 1 2 16 23 39 >70 7 0 7 Total 23 23 46

Chi-Square Tests Value 8,256b 6,066 10,967 46 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,004 ,014 ,001 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

,009

,005

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,50.

Se rechaza H0, ya que el valor p (una cola)=0,005 < =0,05, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes presentan ms problemas conductuales (en rango clnico) que los nios del grupo control.

14

Anexo N 4 A continuacin se presentan los resultados obtenidos en las subescalas del Inventario de problemas conductuales de Achenbach. En primer lugar se presentan tablas con resultados descriptivos y en segundo lugar las comparaciones entre nios diabticos y sin diabetes. Para comparar ambos grupos se utiliz la prueba Chi cuadrado y el test de Fisher, con una significancia de 0,05. Se emple un puntaje de corte T=70, indicador de alto puntaje en problemas conductuales. Los resultados se entregan separados para hombres y mujeres debido a que las categoras se encuentran diferenciadas por sexo. Hombres:

Tabla N 3. Frecuencia de puntajes altos por categora de problemas conductuales en nios diabticos y sin diabetes. (N= 10 por grupo)
Categora de Problemas Conductuales I Conducta Antisocial II AgresividadHiperactividad III Ansiedad-Depresin IV Quejas somticas V Crueldad-Agresividad VI Depresin VII Ansiedad VIII Inseguridad-Pasividad IX Trast. Del desarrollo 20% 0% 0% 10% 10% 0% 20% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% % de Hombres diabticos T70 20% 10% % de Hombres grupo control T70 0% 0%

Si establecemos el lmite arbitrario en lo que podramos denominar un puntaje alto (T70), se aprecia que dentro de la muestra de nios diabticos, las categoras que concentran mayor proporcin de hombres son Conducta antisocial, Ansiedad-Depresin y Trastornos del desarrollo, esta ltima categora evoca una inmadurez neurolgica. Los porcentajes de la tabla denotan una escasa concentracin de nios diabticos que cumplen con el criterio establecido. El grupo de nios sin diabetes no presenta sujetos con puntajes altos.

15

Comparacin entre hombres diabticos y sin diabetes

I Categora: Conducta Antisocial

a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 8 2 10 0 18 2 Total 10 10 20

Factor Total

Conducta_Antisocial_Dm Conducta_Antisocial_Gc

a. Sexo = Hombres, Analisis = 1

Chi-Square Testsc Value 2,222b ,556 2,995 20 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,136 ,456 ,084 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

,474

,237

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,00. c. Sexo = Hombres, Analisis = 1

Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual Nivel de Conducta Antisocial v/s Ha: Los nios con diabetes tienen mayor Nivel de Conducta Antisocial que los nios del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,237> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen ms Conducta Antisocial que los nios del grupo control.

16

II. Categora: Agresividad-Hiperactividad

a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 9 1 10 0 19 1 Total 10 10 20

Factor Total

Agresividad_Hiperactividad_Dm Agresividad_Hiperactividad_Gc

a. Sexo = Hombres, Analisis = 2

Chi-Square Testsc Value 1,053b ,000 1,439 20 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,305 1,000 ,230 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

1,000

,500

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,50. c. Sexo = Hombres, Analisis = 2

Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual Nivel de Agresividad Hiperactividad v/s Ha: Los nios con diabetes tienen mayor Nivel de Agresividad Hiperactividad que los nios del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,5> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen ms Agresividad Hiperactividad que los nios del grupo control. Categora III: Ansiedad-Depresin
a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 8 2 10 0 18 2 Total 10 10 20

Factor Total

Ansiedad_Depresin_Dm Ansiedad_Depresin_Gc

a. Sexo = Hombres, Analisis = 3

17

Chi-Square Testsc Value 2,222b ,556 2,995 20 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,136 ,456 ,084 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

,474

,237

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,00. c. Sexo = Hombres, Analisis = 3

Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual Nivel de Ansiedad Depresin v/s Ha: Los nios con diabetes tienen mayor Nivel de Ansiedad Depresin que los nios del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,237> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen ms Ansiedad Depresin en comparacin a los nios del grupo control. Categora IV: Quejas Somticas
a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 10 10 20 Total 10 10 20

Factor Total

Quejas_Somaticas_Dm Quejas_Somaticas_Gc

a. Sexo = Hombres, Analisis = 4

Chi-Square Testsb Value Pearson Chi-Square N of Valid Cases .a 20

a. No statistics are computed because Resultado is a constant. b. Sexo = Hombres, Analisis = 4

Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual Nivel de Quejas Somticas v/s Ha: Los nios con diabetes tienen mayor Nivel de Quejas Somticas que los nios del grupo control

Aqu no se puede hacer comparacin ya que ambos grupos cayeron en la misma categora. Por lo Tanto no hay diferencias.

18

Categora V: Crueldad-Agresividad
a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 10 10 20 Total 10 10 20

Factor Total

Crueldad_Agresividad_Dm Crueldad_Agresividad_Gc

a. Sexo = Hombres, Analisis = 5

Chi-Square Testsb Value Pearson Chi-Square N of Valid Cases .a 20

a. No statistics are computed because Resultado is a constant. b. Sexo = Hombres, Analisis = 5

Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual Nivel de Crueldad agresividad v/s Ha: Los nios con diabetes tienen mayor Nivel de Crueldad agresividad que los nios del grupo control

Aqu no se puede hacer comparacin ya que ambos grupos cayeron en la misma categora. Por lo Tanto no hay diferencias.

Categora VI: Depresin

a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 9 1 10 0 19 1 Total 10 10 20

Factor Total

Depresin_DM Depresin_Gc

a. Sexo = Hombres, Analisis = 6

Chi-Square Testsc Value 1,053b ,000 1,439 20 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,305 1,000 ,230 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

1,000

,500

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,50. c. Sexo = Hombres, Analisis = 6

Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual Nivel de Depresin v/s Ha: Los nios con diabetes tienen mayor Nivel de Depresin que los nios del grupo control

19

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados que son menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,5> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen ms Depresin en comparacin a los nios del grupo control.

Categora VII: Ansiedad

a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 9 1 10 0 19 1 Total 10 10 20

Factor Total

Ansiedad_Dm Ansiedad_Gc

a. Sexo = Hombres, Analisis = 7

Chi-Square Testsc Value 1,053b ,000 1,439 20 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,305 1,000 ,230 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

1,000

,500

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,50. c. Sexo = Hombres, Analisis = 7

Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual Nivel de Ansiedad v/s Ha: Los nios con diabetes tienen mayor Nivel de Ansiedad que los nios del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,5> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen ms Ansiedad que los nios del grupo control.

20

Categora VIII: Inseguridad-Pasividad

a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 10 10 20 Total 10 10 20

Factor Total

Inseguridad_Pasividad_Dm Inseguridad_Pasividad_Gc

a. Sexo = Hombres, Analisis = 8

Chi-Square Testsb Value Pearson Chi-Square N of Valid Cases .a 20

a. No statistics are computed because Resultado is a constant. b. Sexo = Hombres, Analisis = 8

Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual Nivel de Inseguridad pasividad v/s Ha: Los nios con diabetes tienen mayor Nivel de Inseguridad pasividad que los nios del grupo control

Aqu no se puede hacer comparacin ya que ambos grupos cayeron en la misma categora. Por lo Tanto no hay diferencias Categora IX: Trast. del Desarrollo
a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 8 2 10 0 18 2 Total 10 10 20

Factor Total

Trastornos_del_desarrollo_Dm Trastornos_del_desarrollo_Gc

a. Sexo = Hombres, Analisis = 9

Chi-Square Testsc Value 2,222b ,556 2,995 20 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,136 ,456 ,084 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

,474

,237

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,00. c. Sexo = Hombres, Analisis = 9

21

Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y el grupo control tienen igual Trastornos del desarrollo v/s Ha: Los nios con diabetes tienen ms Trastornos del desarrollo que los nios del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,237> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen ms Trastornos del desarrollo que los nios del grupo control. Mujeres:

Tabla N 4. Frecuencia de puntajes altos por categora de problemas conductuales en nias diabticas y sin diabetes (N=13 por grupo)
Categora de Problemas Conductuales I Agresividad-Hiperactividad II Ansiedad-depresin III Conducta Antisocial IV Inmadurez social V Confusin Retraimiento VI Conducta Rebelde VII Quejas Somticas VIII Inseguridad-Pasividad IX Retraimiento % de Mujeres diabticas T70 7,69% 38,46% 7,69% 7,69% 61,53% 7,69% 61,53% 7,69% 0% % de Mujeres grupo control T70 0% 0% 0% 7,69% 0% 0% 15,38% 0% 0%

Las nias diabticas se concentran en mayor proporcin en categoras que corresponden a una lnea internalizante (Confusin Retraimiento,Quejas somticas y Ansiedad Depresin). El grupo de nias sin diabetes en las nicas categoras que presentan individuos con puntajes altos es Quejas somticas e Inmadurez social.

22

Comparacin entre mujeres diabticas y sin diabetes

Categora I: Agresividad-Hiperactividad
a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 12 1 13 0 25 1 Total 13 13 26

Factor Total

Agresividad_Hiperactividad_Dm Agresividad_Hiperactividad_Gc

a. Sexo = Mujeres, Analisis = 2

Chi-Square Testsc Value 1,040b ,000 1,426 26 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,308 1,000 ,232 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

1,000

,500

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,50. c. Sexo = Mujeres, Analisis = 2

Hiptesis: H0: Las nias con diabetes y el grupo control tienen igual Agresividad Hiperactividad v/s Ha: Las nias con diabetes tienen mayor Nivel de Agresividad Hiperactividad que las nias del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,5> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que las nias con diabetes tienen ms Agresividad Hiperactividad en comparacin a las nias del grupo control. Categora II: Ansiedad Depresin
a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 8 5 13 0 21 5 Total 13 13 26

Factor Total

Ansiedad_Depresin_Dm Ansiedad_Depresin_Gc

a. Sexo = Mujeres, Analisis = 3

23

c Chi-Square Tests

Pearson Chi-Square a Continuity Correction Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

Value 6,190b 3,962 8,133 26

df 1 1 1

Asymp. Sig. (2-sided) ,013 ,047 ,004

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

,039

,020

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,50. c. Sexo = Mujeres, Analisis = 3

Hiptesis: H0: Las nias con diabetes y el grupo control tienen igual Ansiedad Depresin v/s Ha: Las nias con diabetes tienen mayor Nivel de Ansiedad Depresin que las nias del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados son menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,02< = 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que las nias con diabetes tienen ms Ansiedad Depresin en comparacin a las nias del grupo control. Categora III: Conducta Antisocial
a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 12 1 13 0 25 1 Total 13 13 26

Factor Total

Conducta_Antisocial_Dm Conducta_Antisocial_Gc

a. Sexo = Mujeres, Analisis = 1

Chi-Square Testsc Value 1,040b ,000 1,426 26 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,308 1,000 ,232 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

1,000

,500

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,50. c. Sexo = Mujeres, Analisis = 1

Hiptesis: H0: Las nias con diabetes y el grupo control tienen igual Conducta antisocial v/s Ha: Las nias con diabetes tienen mayor Nivel de Conducta antisocial que las nias del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher.

24

Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,5> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que las nias con diabetes tienen ms Conducta antisocial en comparacin a las nias del grupo control. Categora IV: Inmadurez Social
a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 12 1 12 1 24 2 Total 13 13 26

Factor Total

Inmadurez_social_Dm Inmadurez_social_Gc

a. Sexo = Mujeres, Analisis = 6

Chi-Square Testsc Value ,000b ,000 ,000 26 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) 1,000 1,000 1,000 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

1,000

,760

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,00. c. Sexo = Mujeres, Analisis = 6

Hiptesis: H0: Las nias con diabetes y el grupo control tienen igual Inmadurez social v/s Ha: Las nias con diabetes tienen mayor Nivel de Inmadurez social que las nias del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,76> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que las nias con diabetes tienen ms Inmadurez social en comparacin a las nias del grupo control. Categora V: Confusin-Retraimiento
a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 5 8 13 0 18 8 Total 13 13 26

Factor Total

Confusin_Retraimiento_Dm Confusin_Retraimiento_Gc

a. Sexo = Mujeres, Analisis = 7

25

Chi-Square Testsc Value 11,556b 8,847 14,773 26 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,001 ,003 ,000 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

,002

,001

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,00. c. Sexo = Mujeres, Analisis = 7

Hiptesis: H0: Las nias con diabetes y el grupo control tienen igual nivel de Confusin Retraimiento v/s Ha: Las nias con diabetes tienen mayor Nivel de Confusin Retraimiento que las nias del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados que son menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,001< = 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que las nias con diabetes tienen ms confusin retraimiento en comparacin a las nias del grupo control. Categora VI: Conducta Rebelde
a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 12 1 13 0 25 1 Total 13 13 26

Factor Total

Conducta_Rebelde_Dm Conducta_Rebelde_Gc

a. Sexo = Mujeres, Analisis = 8

Chi-Square Testsc Value 1,040b ,000 1,426 26 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,308 1,000 ,232 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

1,000

,500

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,50. c. Sexo = Mujeres, Analisis = 8

Hiptesis: H0: Las nias con diabetes y el grupo control tienen igual Conducta rebelde v/s Ha: Las nias con diabetes tienen mayor Nivel de Conducta rebelde que las nias del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,5> = 0,05 definido 26

previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que las nias con diabetes tienen ms Conducta rebelde en comparacin a las nias del grupo control. Categora VII: Quejas Somticas
a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 5 8 11 2 16 10 Total 13 13 26

Factor Total

Quejas_Somaticas_Dm Quejas_Somaticas_Gc

a. Sexo = Mujeres, Analisis = 4

c Chi-Square Tests

Pearson Chi-Square a Continuity Correction Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

Value 5,850b 4,063 6,161 26

df 1 1 1

Asymp. Sig. (2-sided) ,016 ,044 ,013

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

,041

,021

a. Computed only for a 2x2 table b. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,00. c. Sexo = Mujeres, Analisis = 4

Hiptesis: H0: Las nias con diabetes y el grupo control tienen igual Quejas Somticas v/s Ha: Las nias con diabetes tienen mayor Nivel de Quejas Somticas que las nias del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,021< = 0,05 definido previamente, por lo que existe suficiente evidencia muestral para pensar que las nias con diabetes tienen ms Quejas Somticas en comparacin a las nias del grupo control.

27

Categora VIII: Inseguridad-Pasividad

a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 > 70 12 1 13 0 25 1 Total 13 13 26

Factor Total

Inseguridad_Pasividad_Dm Inseguridad_Pasividad_Gc

a. Sexo = Mujeres, Analisis = 5

Chi-Square Testsc Value 1,040b ,000 1,426 26 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,308 1,000 ,232 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

1,000

,500

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,50. c. Sexo = Mujeres, Analisis = 5

Hiptesis: H0: Las nias con diabetes y el grupo control tienen igual Inseguridad Pasividad v/s Ha: Las nias con diabetes tienen mayor Nivel de Inseguridad Pasividad que las nias del grupo control

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados son menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de una cola, se observa un valor-p = 0,5> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que las nias con diabetes tienen ms Inseguridad Pasividad en comparacin a las nias del grupo control. Categora IX: Retraimiento
a Factor * Resultado Crosstabulation

Count Resultado < 70 13 13 26 Total 13 13 26

Factor Total

Retraimiento_Dm Retraimiento_Gc

a. Sexo = Mujeres, Analisis = 9

Chi-Square Testsb Value Pearson Chi-Square N of Valid Cases .a 26

a. No statistics are computed because Resultado is a constant. b. Sexo = Mujeres, Analisis = 9

28

Hiptesis: H0: Las nias con diabetes y el grupo control tienen igual Nivel de Retraimiento v/s Ha: Las nias con diabetes tienen mayor Nivel de Retraimiento que las nias del grupo control

Aqu no se puede hacer comparacin ya que ambos grupos cayeron en la misma categora. Por lo Tanto no hay diferencias.

29

Anexo N 5 En el grupo de nios diabticos se realizaron comparaciones por sexo, segn los resultados obtenidos no hay diferencias significativas entre hombres y mujeres del grupo de nios diabticos en ninguna de las variables estudiadas. Factores Psicolgicos
Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y las nias con diabetes tienen igual Desarrollo Psicosocial v/s Ha: Los nios con diabetes tienen distinto Desarrollo Psicosocial que las nias con diabetes Ranks Prueba_total sex 1 2 Total 1 2 Total 1 2 Total 1 2 Total N 10 13 23 10 13 23 10 13 23 10 13 23 Mean Rank 11,65 12,27 11,65 12,27 12,95 11,27 10,30 13,31 Sum of Ranks 116,50 159,50 116,50 159,50 129,50 146,50 103,00 173,00

Desarrollo Psicosocial

Autodireccin

Intereses

Relaciones_ interindividuales

Test Statisticsb Percentil_ relaciones _interindivi duales 48,000 103,000 -1,059 ,290 ,313a

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: sex

Percentil_ Prueba_total 61,500 116,500 -,217 ,828 ,832a

Percentil_ Autodireccin 61,500 116,500 -,218 ,827 ,832a

Percentil_ Intereses 55,500 146,500 -,595 ,552 ,563a

Al contrastar la hiptesis de dos colas se observa que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen distinto Desarrollo Psicosocial en relacin a las nias con diabetes.

30


Hiptesis:

Autoestima

H0: Los nios con diabetes y las nias con diabetes tienen igual Nivel de Autoestima v/s Ha: Los nios con diabetes tienen distinto Nivel de Autoestima que las nias con diabetes

Independent Samples Test evene's Test fo uality of Varianc t-test for Equality of Means 5% Confidence Interval of the Mean Std. Erro Difference Sig. t df g. (2-taile Difference Difference Lower Upper ,510 1,580 21 ,129 3,531 2,234 -1,115 8,177 1,52916,698 ,145 3,531 2,309 -1,347 8,409

F GrupoEqual variances ass ,450 Equal variances not

En la Prueba F, el valor valor-p = 0,450> = 0,05, por lo tanto se puede asumir varianzas iguales Al contrastar la hiptesis de dos colas se observa un valor-p = 0,129> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen distinto Nivel de Autoestima que las nias con diabetes Factores Familiares

Salud Mental del cuidador

Hiptesis: H0: Los cuidadores de nios con diabetes y los cuidadores de nias con diabetes tienen igual presencia de dificultades de salud mental. v/s Ha: Los cuidadores de nios con diabetes tienen distinta presencia de dificultades de salud mental que los cuidadores de nias con diabetes

Salud_del cuidador * Sexo Crosstabulation Count Sexo F Salud_de_la_Madre Ausencia de psicopatologia Patologa Subumbral Presencia Psicopatologia 1 2 10 13 M 2 4 4 10 Total 3 6 14 23

Total

31

Chi-Square Tests Value 3,235a 3,284 23 df 2 2 Asymp. Sig. (2-sided) ,198 ,194

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio N of Valid Cases

a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,30.

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados que son menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher.
Estado_Salud_del cuidador * Sexo Crosstabulation Count Sexo F Estado_Salud_ de_la_Madre Total
Chi-Square Tests Value 3,235b 1,871 3,284 23 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,072 ,171 ,070 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

M 3 10 13 6 4 10

Total 9 14 23

Ausencia de psicopatologa Presencia Psicopatologia

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

,102

,086

a. Computed only for a 2x2 table b. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,91.

Al contrastar la hiptesis de dos colas se observa un valor-p = 0,102> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los cuidadores de nios con diabetes tienen distinta presencia de dificultades de salud mental en comparacin a los cuidadores de nias con diabetes. Nios
Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y las nias con diabetes presentan la percepcin de igual Funcionamiento familiar v/s Ha: Los nios con diabetes presentan la percepcin de un funcionamiento familiar diferente al de las nias con diabetes.

Funcionamiento familiar

32

Funcionamiento_familiar * sexo Crosstabulation Count sexo F Funcionamiento_familiar Familia disfuncional Familia Funcional Familia Gravemente perturbada 6 4 3 13 M 7 3 0 10 Total 13 7 3 23

Total

Chi-Square Tests Value 2,877a 3,987 23 df 2 2 Asymp. Sig. (2-sided) ,237 ,136

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio N of Valid Cases

a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,30.

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados que son menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher
Func_Familiar * sexo Crosstabulation Count sexo F Func_ Familiar Total Familia disfuncional Familia Funcional 9 4 13 M 7 3 10 Total 16 7 23

Chi-Square Tests Value ,002b ,000 ,002 23 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,968 1,000 ,968 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

1,000

,663

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,04.

Al contrastar la hiptesis de dos colas se observa un valor-p = 1,0> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes perciben distinto Funcionamiento Familiar en relacin a las nias con diabetes.

33

Cuidador
Hiptesis: H0: Los cuidadores de los nios con diabetes y los cuidadores de nias con diabetes presentan igual percepcin de su Funcionamiento familiar v/s Ha: Los cuidadores de los nios con diabetes presentan la percepcin de un funcionamiento familiar diferente que los cuidadores de nias con diabetes

Funcionamiento_familiar * sexo Crosstabulation Count sexo F Funcionamiento_familiar Familia disfuncional Familia Funcional Familia Gravemente perturbada 9 3 1 13 M 5 3 2 10 Total 14 6 3 23

Total

Chi-Square Tests Value 1,104a 1,106 23 df 2 2 Asymp. Sig. (2-sided) ,576 ,575

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio N of Valid Cases

a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,30.

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados que son menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher

Func_Familiar * sexo Crosstabulation Count sexo F Func_ Familiar Total Familia disfuncional Familia Funcional 10 3 13 M 7 3 10 Total 17 6 23

34

Chi-Square Tests Value ,140b ,000 ,140 23 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,708 1,000 ,709 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

1,000

,537

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,61.

Al contrastar la hiptesis de dos colas se observa un valor-p =1,0> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los cuidadores de los nios con diabetes perciben distinto Funcionamiento Familiar en comparacin a los cuidadores de las nias con diabetes. Nios
Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y las nias con diabetes tienen igual nivel de criticismo v/s Ha: Los nios con diabetes tienen distinto nivel de criticismo que las nias con diabetes

Criticismo

NPar Tests Mann-Whitney Test

Ranks Preg_1 Nio sexo 1 2 Total 1 2 Total 1 2 Total 1 2 Total N 10 13 23 10 13 23 10 13 23 10 13 23 Mean Rank 14,95 9,73 12,65 11,50 12,05 11,96 11,10 12,69 Sum of Ranks 149,50 126,50 126,50 149,50 120,50 155,50 111,00 165,00

Preg_2 Nio

Preg_3 Nio

Preg_4 Nio

35

Test Statisticsb Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] Preg_1 Hijo 35,500 126,500 -1,850 ,064 ,067
a

Preg_2 Hijo 58,500 149,500 -,410 ,682 ,693

a

Preg_3 Hijo 64,500 155,500 -,032 ,974 ,976

a

Preg_4 Hijo 56,000 111,000 -,578 ,563 ,605

a

a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: sexo

Al contrastar la hiptesis de dos colas se observa que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen distinto nivel de criticismo en relacin a las nias con diabetes. Cuidadores
Hiptesis: H0: Los cuidadores de los nios con diabetes y los cuidadores de las nias con diabetes tienen igual Nivel de Criticismo v/s Ha: Los cuidadores de los nios con diabetes tienen distinto nivel de criticismo que los cuidadores de las nias con diabetes

Mann-Whitney Test

Ranks sexo Preg_1 Cuidador 1 2 Total Preg_2 Cuidador 1 2 Total Preg_3 Cuidador 1 2 Total Preg_4 Cuidador 1 2 Total N 10 13 23 10 13 23 10 13 23 10 13 23 Mean Rank 10,80 12,92 13,05 11,19 11,75 12,19 12,10 11,92 Sum of Ranks 108,00 168,00 130,50 145,50 117,50 158,50 121,00 155,00

36

Test Statisticsb Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] Preg_1 Madre 53,000 108,000 -,755 ,450 ,483
a

Preg_2 Madre 54,500 145,500 -,670 ,503 ,522

a

Preg_3 Madre 62,500 117,500 -,161 ,872 ,879

a

Preg_4 Madre 64,000 155,000 -,069 ,945 ,976

a

a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: sexo

Al contrastar la hiptesis de dos colas se observa que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los cuidadores de los nios con diabetes tienen distinto nivel de criticismo en relacin a los cuidadores de las nias con diabetes. Salud Mental Depresin

Trastorno depresivo
Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y las nias con diabetes tienen igual presencia de Trastorno Depresivo v/s Ha: Los nios con diabetes tienen distinta presencia de trastorno Depresivo que las nias con diabetes

Depresion_18 * sexo Crosstabulation Count sexo F Depresion_18 Total

Chi-Square Tests Value ,144b ,000 ,148 23 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,704 1,000 ,701 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

M 11 2 13 9 1 10

Ausencia de Depresin Indicativo de Depesin

Total 20 3 23

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

1,000

,602

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,30.

Se observa que la prueba Ji-Cuadrado no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados que son menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher Al contrastar la hiptesis de dos colas se observa un valor-p = 1,0> = 0,05 definido 37

previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen distinta presencia de trastorno depresivo que las nias con diabetes Sintomatologa depresiva
Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y las nias con diabetes tienen igual Nivel de sintomatologa Depresiva v/s Ha: Los nios con diabetes y las nias con diabetes tienen distinto Nivel de sintomatologa Depresiva

Group Statistics Sexo M F N 10 13 Mean 11,40 13,08 Std. Deviation 3,893 3,252 Std. Error Mean 1,231 ,902

Puntaje

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper -4,774 -4,890 1,421 1,536

F Puntaje Equal variances assumed Equal variances not assumed ,418

Sig. ,525

t -1,126 -1,099

df 21 17,479

Sig. (2-tailed) ,273 ,287

Mean Difference -1,677 -1,677

Std. Error Difference 1,489 1,526

En la Prueba F, el valor valor-p = 0,418> = 0,05, por lo tanto se puede asumir varianzas iguales Al contrastar la hiptesis nula, se observa un valor-p = 0,273> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen distinto nivel de sintomatologa depresiva que las nias con diabetes. Ansiedad

Ansiedad Estado
Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y las nias con diabetes tienen igual Nivel de sintomatologa ansiosa (Ansiedad estado) v/s Ha: Los nios con diabetes tienen distinto Nivel de sintomatologa ansiosa (Ansiedad estado) que las nias con diabetes

38

Ansiedad Rasgo
Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y las nias con diabetes tienen igual Nivel de sintomatologa ansiosa (Ansiedad rasgo) v/s Ha: Los nios con diabetes tienen distinto Nivel de sintomatologa ansiosa (Ansiedad rasgo) que las nias con diabetes

Group Statistics Grupo 1 2 1 2 N 13 10 13 10 Mean 51,31 53,30 61,62 56,10 Std. Deviation 10,554 5,498 6,384 7,279 Std. Error Mean 2,927 1,739 1,771 2,302

Puntaje_C1 Puntaje_c2

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Mean Std. Error df Sig. (2-tailed) DifferenceDifference Lower Upper 21 ,594 -1,992 3,682 -9,649 5,664 18,835 ,565 -1,992 3,405 -9,123 5,138 21 ,067 5,515 2,853 -,417 11,448 18,059 ,074 5,515 2,904 -,585 11,615

F Puntaje_C1 Equal variances assumed 3,016 Equal variances not assumed Puntaje_c2 Equal variances assumed ,197 Equal variances not assumed

Sig. ,097 ,662

t -,541 -,585 1,933 1,899

Ansiedad Estado En la Prueba F, el valor-p = 0,097> = 0,05, por lo tanto se puede asumir varianzas iguales Al contrastar la hiptesis de dos colas se observa un valor-p = 0,594> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen distinto Nivel de Ansiedad Estado que las nias.

Ansiedad Rasgo En la Prueba F, el valor valor-p = 0,662> = 0,05, por lo tanto se puede asumir varianzas iguales Al contrastar la hiptesis de dos colas se observa un valor-p = 0,067> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen distinto Nivel de Ansiedad Rasgo que las nias diabticas.

39

Problemas Conductuales

Escala Total
Hiptesis: H0: Los nios con diabetes y las nias con diabetes tienen igual nivel de problemas conductuales v/s Ha: Los nios con diabetes tienen distinto nivel de problemas conductuales que las nias con diabetes

Independent Samples Test evene's Test fo uality of Varianc t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Mean Std. Error Difference t df g. (2-tailed Difference DifferenceLower Upper ,094 21 ,926 ,569 6,059 12,032 13,170 ,094 19,749 ,926 ,569 6,039 12,038 13,177

F puntajeEqual variances assu ,265 Equal variances not a

Sig. ,612

En la Prueba F, el valor valor-p = 0,612> = 0,05, por lo tanto se puede asumir varianzas iguales Al contrastar la hiptesis de dos colas se observa un valor-p = 0,926> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen distinto nivel de problemas conductuales que las nias con diabetes Puntaje de corte 70
Hiptesis Ho: Los nios con diabetes y las nias con diabetes tienen igual presencia de problemas conductuales (rango clnico) v/s Ha: Los nios y las nias con diabetes tienen distinta presencia de problemas conductuales (rango clnico) que los nios del grupo control Presencia de problemas conductuales: (T70)

sexo * grupo Crosstabulation Count grupo <70 sexo Total F M 9 7 16 >=70 4 3 7 Total 13 10 23

40

Chi-Square Tests Value ,002b ,000 ,002 23 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,968 1,000 ,968 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test N of Valid Cases

1,000

,663

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,04.

Se observa que la prueba no es adecuada (se invalida), debido a que hay valores esperados son menores a 5. Se debe utilizar entonces el test Exacto de Fisher. Al contrastar la hiptesis de dos colas, se observa un valor-p = 1,00> = 0,05 definido previamente, por lo que no existe suficiente evidencia muestral para pensar que los nios con diabetes tienen distinta presencia de problemas conductuales (corte 70) que las nias con diabetes

41

Anexo N 6 A continuacin se presentan los modelos de regresin lineal mltiple, con la muestra de nios diabticos. Realizados para sintomatologa depresiva y ansiosa. Sintomatologa depresiva en nios diabticos

Variables Entered/Removed(a) Variables Removed .

Model 1

Variables Entered Autoestima

Method Stepwise (Criteria: Probability-of-F-to-enter <= ,050, Probability-of-F-to-remove >= ,100). Stepwise (Criteria: Probability-of-F-to-enter <= ,050, Probability-of-F-to-remove >= ,100).

2 Desarr_Psico .

a Dependent Variable: Sintomatologa depresiva

Model Summary(c) Adjusted R Square ,659 Std. Error of the Estimate 2,079 1,836

Model 1

R ,822(a)

R Square ,675

2 ,871(b) ,759 ,734 a Predictors: (Constant), Autoestima b Predictors: (Constant), Autoestima Desarr_Psico c Dependent Variable: Sintomatologa depresiva ANOVA(c) Sum of Squares Regressio n Residual Total 2 Regressio n Residual Total 188,448 90,770 279,217 211,788 67,429

Model 1

Df 1 21 22 2 20

Mean Square 188,448 4,322 105,894 3,371

F 43,598

Sig. ,000(a)

31,409

,000(b)

279,217 22 a Predictors: (Constant), Autoestima b Predictors: (Constant), Autoestima, Desarr_Psico c Dependent Variable: Sintomatologa depresiva

42

Coefficients(a) Unstandardized Coefficients Model 1 2 B 35,437 -,533 35,443 -,570 ,039 Std. Error 3,524 ,081 3,112 ,073 ,015 Standardized Coefficients Beta -,822 -,879 ,295 t 10,057 -6,603 11,389 -7,846 2,631 Sig. ,000 ,000 ,000 ,000 ,016

(Constant) Autoestima (Constant) Autoestima Desarr_Psico a Dependent Variable: Sintomatologa depresiva

Excluded Variables(c) Partial Correlation ,507 -,007 ,174 ,272 ,179 ,244 ,220 ,182 -,153 ,316 ,270 ,304 -,096 ,091 ,078 ,171 ,152 ,291 ,227 -,178 ,300 ,047 ,275 Collinearity Statistics Tolerance ,962 ,677 ,579 ,669 ,860 ,817 ,864 ,849 ,805 ,910 ,990 ,929 ,662 ,558 ,554 ,856 ,775 ,861 ,848 ,805 ,898 ,779 ,912

Model 1

Desarr_Psico Salud_mental_corte_Golbe rg Func_familiar_corte_nio Func_familiar_corte_cuidad or Escala de Critica nio Preg 1 Escala de Critica nio Preg 2 Escala de Critica nio Preg 3 Escala de Critica nio Preg 4 Escala de Critica cuidador Preg 1 Escala de Critica cuidador Preg 2 Escala de Critica cuidador Preg 3 Escala de Critica cuidador Preg 4 Salud_mental_corte_Golbe rg Func_familiar_corte_nio Func_familiar_corte_cuidad or Escala de Critica nio Preg 1 Escala de Critica nio Preg 2 Escala de Critica nio Preg 3 Escala de Critica nio Preg 4 Escala de Critica cuidador Preg 1 Escala de Critica cuidador Preg 2 Escala de Critica cuidador Preg 3 Escala de Critica cuidador Preg 4

Beta In ,295(a) -,005(a) ,130(a) ,190(a) ,110(a) ,154(a) ,135(a) ,112(a) -,097(a) ,189(a) ,155(a) ,180(a) -,058(b) ,060(b) ,052(b) ,091(b) ,085(b) ,154(b) ,121(b) -,097(b) ,156(b) ,026(b) ,142(b)

t 2,631 -,033 ,788 1,264 ,812 1,124 1,009 ,827 -,692 1,492 1,253 1,428 -,420 ,398 ,341 ,755 ,672 1,323 1,014 -,787 1,372 ,204 1,248

Sig. ,016 ,974 ,440 ,221 ,427 ,274 ,325 ,418 ,497 ,151 ,225 ,169 ,679 ,695 ,736 ,459 ,510 ,201 ,323 ,441 ,186 ,841 ,227

a Predictors in the Model: (Constant), Autoestima b Predictors in the Model: (Constant), Autoestima, Desarr_Psico c Dependent Variable: Sintomatologa depresiva

43

Residuals Statistics(a) Minimum 4,97 -3,347 -2,378 Maximum 18,21 2,887 1,889 Mean 12,35 ,000 ,000 ,000 Std. Deviation 3,103 1,751 1,000 ,953 N 23 23 23 23

Predicted Value Residual Std. Predicted Value Std. Residual

-1,823 1,572 a Dependent Variable: Sintomatologa depresiva

Histogram

Dependent Variable: Sintomatologia Depresiva

Frequency

1 Mean = 1.79E-15 Std. Dev. = 0.953 N = 23 -2 -1 0 1 2

Regression Standardized Residual

44

Normal P-P Plot of Regression Standardized Residual

Dependent Variable: Sintomatologa depresiva

1.0

0.8

Expected Cum Prob

0.6

0.4

0.2

0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

Observed Cum Prob

45

Scatterplot

Dependent Variable: Sintomatologa depresiva

2

Regression Standardized Residual

-1

-2 -3 -2 -1 0 1 2

Regression Standardized Predicted Value

Yi = 35,443-0,570X1i+0,039X2i Yi =Sintomatologa depresiva en nios diabticos X1i : Autoestima X2i : Desarrollo psicosocial R2 : 0,759

46

Sintomatologa Ansiosa en nios diabticos Ansiedad Estado

Variables Entered/Removed(a) Variables Removed .

Model 1

Variables Entered Escala de Critica cuidador Preg 1

Method Stepwise (Criteria: Probability-ofF-to-enter <= ,050, Probability-ofF-to-remove >= ,100).

a Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (ansiedad estado) Model Summary(b) Adjusted R Square ,345 Std. Error of the Estimate 6,967

Model 1

R ,612(a)

R Square ,375

a Predictors: (Constant), Escala de Critica cuidador Preg 1 b Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (ansiedad estado)

ANOVA(b) Sum of Squares Regressio n Residual Total 611,986 1019,318

Model 1

Df 1 21

Mean Square 611,986 48,539

F 12,608

Sig. ,002(a)

1631,304 22 a Predictors: (Constant), Escala de Critica cuidador Preg 1 b Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (ansiedad estado)

Coefficients(a) Unstandardized Coefficients Model 1 (Constant) B 32,064 Std. Error 5,847 Standardized Coefficients Beta T 5,484 ,612 3,551 Sig. ,000 ,002

Escala de Critica 2,705 ,762 cuidador Preg 1 a Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (ansiedad estado)

47

Excluded Variables(b) Collinearity Statistics Tolerance ,993 ,805 ,786 ,841 ,943 ,988 ,605 ,939 ,998 ,999 ,927 ,991

Model 1

Beta In Desarr_Psico Autoestima -,172(a)

t -,993

Sig. ,333 ,182 ,513 ,113 ,515 ,088 ,170 ,963 ,192 ,065 ,359 ,334

Partial Correlation -,217 -,295 ,147 ,348 ,147 ,373 ,303 -,011 ,289 ,400 ,205 ,216

-,260(a) -1,383 Salud_mental_corte ,131(a) ,666 _Golberg Func_familiar_corte ,300(a) 1,658 _nio Func_familiar_corte ,119(a) ,663 _cuidador Escala de Critica ,296(a) 1,796 nio Preg 1 Escala de Critica ,308(a) 1,424 nio Preg 2 Escala de Critica -,009(a) -,048 nio Preg 3 Escala de Critica ,229(a) 1,350 nio Preg 4 Escala de Critica ,316(a) 1,951 cuidador Preg 2 Escala de Critica ,169(a) ,938 cuidador Preg 3 Escala de Critica ,172(a) ,990 cuidador Preg 4 a Predictors in the Model: (Constant), Escala de Critica cuidador Preg 1 b Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (ansiedad estado)

Residuals Statistics(a) Minimum 40,18 -12,884 -2,274 Maximum 59,11 11,593 1,316 Mean 52,17 ,000 ,000 Std. Deviation 5,274 6,807 1,000 ,977 N 23 23 23 23

Predicted Value Residual Std. Predicted Value Std. Residual

-1,849 1,664 ,000 a Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (ansiedad estado)

48

Histogram

Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (Ansiedad estado)

6

Frequency

1 Mean = 2.15E-16 Std. Dev. = 0.977 N = 23 -2 -1 0 1 2

Regression Standardized Residual

49

Normal P-P Plot of Regression Standardized Residual

Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (ansiedad estado)

1.0

0.8

Expected Cum Prob

0.6

0.4

0.2

0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

Observed Cum Prob

50

Scatterplot

Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (ansiedad estado)

2

Regression Standardized Residual

-1

-2 -2 -1 0 1

Regression Standardized Predicted Value

Yi = 32,064+2,705X1i Yi =Sintomatologa ansiosa (ansiedad estado) en nios diabticos X1i : Percepcin del cuidador de cuan crtico es con el nio R2 : 0,375

51

Ansiedad Rasgo
Variables Entered/Removed(a) Variables Entered Autoestima Variables Removed .

Model 1

Method Stepwise (Criteria: Probability-of-Fto-enter <= ,050, Probability-of-F-toremove >= ,100).

a Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (Ansiedad Rasgo) Model Summary(b) Adjusted R Std. Error of Square the Estimate R R Square ,781(a) ,610 ,592 4,595 a Predictors: (Constant), Autoestima b Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (Ansiedad Rasgo) Model 1 ANOVA(b) Sum of Squares Regressio n Residual Total 694,544 443,370

Model 1

df 1 21

Mean Square 694,544 21,113

F 32,897

Sig. ,000(a)

1137,913 22 a Predictors: (Constant), Autoestima b Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (Ansiedad Rasgo)

Coefficients(a) Unstandardized Coefficients Model 1 (Constant) B 103,544 Std. Error 7,788 Standardized Coefficients Beta -,781 t 13,296 -5,736 Sig. ,000 ,000

Autoestima -1,024 ,178 a Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (Ansiedad Rasgo)

52

Excluded Variables(b) Collinearity Statistics Tolerance ,962 ,677 ,579 ,669 ,860 ,817 ,864 ,849 ,805 ,910 ,990 ,929

Model 1

Beta In Desarr_Psico ,137(a)

t ,985 ,887 1,009 1,337 -,634 ,906 -,181 -,236 ,530 ,169 ,807 -,001

Sig. ,336 ,386 ,325 ,196 ,533 ,376 ,858 ,816 ,602 ,867 ,429 ,999

Partial Correlation ,215 ,195 ,220 ,287 -,140 ,199 -,040 -,053 ,118 ,038 ,178 ,000

Salud_mental_corte ,148(a) _Golberg Func_familiar_corte_ ,181(a) nio Func_familiar_corte_ ,219(a) cuidador Escala de Critica -,094(a) nio Preg 1 Escala de Critica ,137(a) nio Preg 2 Escala de Critica -,027(a) nio Preg 3 Escala de Critica -,036(a) nio Preg 4 Escala de Critica ,082(a) cuidador Preg 1 Escala de Critica ,025(a) cuidador Preg 2 Escala de Critica ,111(a) cuidador Preg 3 Escala de Critica ,000(a) cuidador Preg 4 a Predictors in the Model: (Constant), Autoestima b Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (Ansiedad Rasgo)

Residuals Statistics(a) Minimum 45,20 -7,505 -2,495 Maximum 67,72 9,636 1,513 Mean 59,22 ,000 ,000 Std. Deviation 5,619 4,489 1,000 ,977 N 23 23 23 23

Predicted Value Residual Std. Predicted Value Std. Residual

-1,633 2,097 ,000 a Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (Ansiedad Rasgo)

53

Histogram

Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (ansiedad rasgo)

7 6 5 4 3 2

Frequency

1 0 -2 -1 0 1 2 3 Mean = 4.3E-16 Std. Dev. = 0.977 N = 23

Regression Standardized Residual

54

Normal P-P Plot of Regression Standardized Residual

Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (ansiedad rasgo)

1.0

0.8

Expected Cum Prob

0.6

0.4

0.2

0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

Observed Cum Prob

55

Scatterplot

Dependent Variable: Sintomatologa ansiosa (ansiedad rasgo)

Regression Standardized Residual

-1

-2 -3 -2 -1 0 1 2

Regression Standardized Predicted Value

Yi = 103,544-1,024X1i Yi =Sintomatologa ansiosa (ansiedad rasgo) en nios diabticos X1i : Autoestima R2 : 0,610

56

Anexo N 7 A continuacin se presentan los cuadernillos de los instrumentos utilizados, estos son: Encuesta de datos sociodemogrficos y antecedentes de la enfermedad Escala de desarrollo psicosocial de Zazzo y Hurting Cuestionario de autoconcepto de Piers-Harris Cuestionario de Salud de Goldberg en su versin abreviada de 12 preguntas (GHQ-12) APGAR familiar de Smilkstein Escala de Criticismo (PCS) Cuestionario de depresin infantil (CDI) Inventario de ansiedad estado-rasgo (STAIC) Inventario de problemas conductuales y destrezas sociales de Achenbach (CBCL)

57

Datos Sociodemogrficos Nombre del nio: Fecha de Nacimiento: Edad: Escolaridad: Domicilio: Composicin de la estructura familiar: Padre____madre_____ Hermanos: N___ Lugar que ocupa___otros____ Establecimiento educacional al que asiste:_______________________ SubvencionadoParticular-Municipalizado Escolaridad de los padres: Padre________________ Madre_____________ Fecha de inicio de la diabetes en el nio:_____________________ Familiar directo con esta enfermedad crnica: SI NO En caso de que sea positiva la respuesta quien:______________ Otra enfermedad crnica en el nio: SI- NO En caso de que sea positiva la respuesta cual_____________ Otra enfermedad crnica en la familia: SI-NO En caso de que sea positiva la respuesta cual __________________ y a que miembro__________ Diabetes en el nio: Hospitalizaciones: SI- NO; En caso de ser positiva la respuesta cuando y cuantas:_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________ Operaciones: SI- NO, En caso de ser positiva la respuesta cuando y porque: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________________________________ Uso de la insulina: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Uso de medicamentos: Controles mdicos:

58

Control metablico:__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ En una escala del 1-10 Cunto ud a aceptado la enfermedad? Siendo 10 total aceptacin y 1 nula aceptacin Madre: Nio: En una escala del 1-10 Quien cuida de la enfermedad del 1-10? Siendo 10 total preocupacin por el cuidado y 1 nula preocupacin Madre: Papa:______ Mama:______ Hermanos:_____ Nio con diabetes:____ Otros:______ Nio: Papa:______ Mama:______ Hermanos:_____ Nio con diabetes:____ Otros:______

59

ESCALA DE DESARROLLO PSICOSOCIAL PARA LAS EDADES DE 5 A 12 AOS I AUTODIRECCION 1. AUTONOMIA MATERIAL A. EN LA CASA 1. Corta por s mismo la carne, cuando es blanda. 2. Corta cualquier tipo de carne. 3. En la mesa usa servilleta anudada alrededor del cuello. 4. Usa servilletas en las rodillas al comer. 5. Se sirve solo alimentos de preparacin simple. 6. Come solo en la mesa. 7. Puede preparar y cocer solo algn plato sencillo. 8. Sabe regular convenientemente la cantidad que come, y lo dejan decidir. B. ASEO 9. Se lava las manos solo, pero hay que pedirle que lo haga. 10. Se lava las manos solo, y sin que haya que pedrselo. 11. Se lava y se seca la cara solo pero hay que pedirle que lo haga. 12. Se lava y se seca la cara sin que haya que pedrselo. 13. Se lava solo las orejas, pero hay que vigilarlo o controlarlo. 14. Se lava solo las orejas, sin vigilancia ni control. 15. Se baa solo, pero hay que pedrselo y vigilarlo o controlarlo. 16. Hace su aseo completo sin vigilancia ni control. 17. Hace su aseo completo sin necesidad de pedrselo. 18. Se limpia solo las uas, pero hay que pedirle que lo haga. 19. Se limpia las uas solo, sin vigilancia ni control. 20. Se limpia las uas solo, sin que haya que pedrselo. 21. Se corta las uas solo, pero hay que decirle y vigilarlo o controlarlo. 22. Se corta solo las uas, sin vigilancia ni control. 23. Se corta solo las uas sin necesidad de pedrselo. 24. Se lava, se enjuaga y se seca la cabeza, sin ayuda. C. VESTIDO 25. Se desviste sin ayuda. 26. Se viste sin ayuda, pero se le va entregando la ropa y se vigila como se la pone. 27. Se vista solo, pero le van entregando la ropa. 28. Se viste solo. 29. Sabe cuando debe cambiarse de ropa y lo hace l mismo. 30. Decide solo que ropa usar. 31. Es capaz de pegar algn botn o coser alguna prenda. D. DORMIR 32. Dej de dormir siesta. 33. Se va a acostar solo, pero los padres o uno de ellos van a darle las buenas noches. 34. Se va a la cama solo. La despedida se hace antes. 35. Puede estar despierto hasta tarde. 60

E VARIOS 36. Dej de usar definitivamente la bacinica. 37. Se desenvuelve solo en el bao. 38. Lustra sus zapatos. 39. Enciende solo el gas. 40. Puede quedarse solo en casa durante medio da. 41. Puede quedarse solo en casa durante un da. 2. AUTONOMIA EN ACTIVIDADES A. TRABAJO ESCOLAR 42. Se pone solo a estudiar. 43. Estudia y hace sus tareas solo bien, sin vigilancia ni control. 44. Hace solo sus tareas, pero se las revisan cuando las termina. 45. Hace sus tareas solo, con atencin y cuidado. 46. Planifica solo su trabajo escolar de la semana, en forma adecuada. B. AYUDA CASERA 47. Ayuda en las tareas de la casa. 48. Es capaz de cuidar un nio de uno a dos aos de edad. 49. Puede hacer pequeos arreglos en la casa. 50. Puede responsabilizarse de la casa si es necesario. B. EN EL EXTERIOR 1. DESPLAZAMIENTOS 51. Sale solo a la calle aunque sea un rato para jugar, ir a la escuela, dejar recados, etc. 52. Atraviesa solo la calle. 53. Va solo al colegio. 54. Anda en bicicleta entre calles pequeas, solo o con nios de su edad. 55. Toma la micro solo, para un recorrido conocido y sin necesidad de tomar otra micro. 56. Toma la micro solo, para un recorrido conocido y con cambio de micro. 57. Toma el metro solo, para un recorrido conocido y sin cambio de lnea. 58. Toma el metro solo, para un recorrido conocido y con cambio de lnea. 2. TIEMPO LIBRE A. CINE 59. Va al cine. 60. Va al cine al menos cada dos meses. 61. Elige l mismo las pelculas que va a ver, pero pidiendo la aprobacin de sus padres. 62. Elige l mismo las pelculas que va a ver. 63. Va al cine sin ser acompaado por adultos. 64. Va a ver cualquier pelcula permitida para mayores de 14 aos. 65. Va al cine sin da fijo.

61

B. SALIDAS 66. Trae a sus compaeros de colegio a la casa, teniendo previamente permiso. 67. Trae a sus compaeros de colegio a la casa con permiso y sin necesidad de pedirlo cada vez. 68. Va a casa de compaeros, con autorizacin previa. 69. Va casa de compaeros con permiso y sin necesidad de pedirlo cada vez. 70. Puede pasar a otra parte despus de salir del colegio, o salir despus de llegar a la casa, con permiso previo cada vez. 71. Puede pasar a otra parte despus de salir del colegio, o salir despus de llegar a la casa, sin necesidad de pedir permiso cada vez. 72. Puede salir solo o con compaeros, sin adultos. 73. Puede salir por un fin de semana, con un grupo de jvenes, teniendo permiso de los padres. 3. DINERO. A. DISPONIBILIDAD. 74. Se le confa dinero para un encargo o para pagar el metro, la micro, etc. 75. Recibe dinero de vez en cuando disponiendo de l como quiera pero debe dar cuenta de su utilizacin. 76. Recibe dinero en forma regular (semanal o mensual), disponiendo de l como quiera, pero debe dar cuenta de su utilizacin. 77. Recibe dinero en forma regular (semanal o mensual), disponiendo de l como quiera, sin tener que dar cuenta de su utilizacin. B. UTILIZACION 78. Sabe contar el dinero cuando compra. 79. Gasta el dinero que tiene. 80. Organiza su pequeo presupuesto. C. DIVERSOS 81. Conoce la direccin de su casa. 82. Sabe ver la hora y utilizarla en su vida diaria. 83. Escribe solo una carta. 84. Sabe usar correctamente un sobre de carta, cerrarlo, poner la estampilla y enviarlo. 85. Sabe contestar el telfono. 86. Por iniciativa propia usa el telfono. 87. Es capaz de hacer un trmite en el correo. 88. Hace solo su maleta para salir de vacaciones. II. INTERESES A. INTERES POR LA LECTURA. 89. Le gusta leer o descifrar los avisos comerciales, letreros de tiendas, cines, etc. 90. Se interesa por los dibujos de libros infantiles. 91. Se interesa por los textos de libros infantiles. 92. Se interesa por las imgenes de revistas para nios. 62

93. Lee regularmente una o varias revistas para nios. 94. Lee libros con ms texto que ilustraciones. 95. Elige solo lo que lee, con o sin control de los padres. 96. Se interesa por el diario. 97. En general, lee los libros hasta el final. B. INTERES POR LA VIDA SOCIAL 98. Sabe cul es la profesin de su padre y, llegado el caso, de su madre. 99. Sabe en qu consiste el trabajo de su padre y, llegado el caso, el de su madre. 100. Se interesa por la actividad de su padre y/o madre. 101. Tiene cierto inters por la actualidad. 102. Se informa l mismo sobre la actualidad deportiva o cientfica. 103. Se informa l mismo sobre la actualidad poltica. 104. Se informa l mismo sobre la vida sentimental de los artistas. 105. Comienza a darse cuenta, con cierta objetividad, de las diferencias sociales entre las personas. C. DIVERSOS. 106. Ha dejado de creer en el viejo pascuero. 107. Ha dejado de creer, en historias y cuentos de fantasa. 108. Profundiza los conocimientos adquiridos en la escuela investigando en forma independiente. 109. Ha formado una coleccin, la cual sabe organizar y cuidar. III. RELACIONES INTERINDIVIDUALES A. RELACIONES CON LOS PADRES 110. Admite no ser el centro de atencin de su madre, en forma excesiva. 111. Comienza a darse cuenta que sus padres pueden equivocarse. 112. Se separa sin dificultad de sus padres. 113. Comienza a juzgar de manera bastante objetiva lo que sus padres dicen o hacen. 114. Discute con su padre asuntos de inters comn, donde cada uno expone sus puntos de vista. 115. Los padres ya no lo castigan fsicamente. 116. Las discrepancias que tiene con los padres se deben a que busca ms independencia. B. RELACIONES CON LOS PARES. 117. Participa en juegos de grupo. 118. Con nios de su edad comparte actividades como conversar, escuchar discos. 119. Cuando est con nios de su edad, prefiere conversar y discutir ms que jugar. 120. Participa activamente en una agrupacin de jvenes. 121. Tiene uno o varios amigos, con los cuales est mucho tiempo y que son muy importantes para l.

63

C. ADAPTACION A LA VIDA SOCIAL 122. Emplea el usted cuando corresponde. 123. Tiene un comportamiento adecuado con los extraos. 124. Sabe establecer un contacto con un extrao por corto tiempo. 125. Se puede confiar en l cuando se le dan responsabilidades. 126. Controla la expresin de sus emociones, ante los extraos, si la situacin lo exige. 127. Cuando ha cometido una falta, acepta su responsabilidad. 128. Juzga a su profesor en forma bastante objetiva. 129. Sabe por s mismo lo que debe decir o no. 130. Logra guardar un secreto.

64

PROTOCOLO E.D.P.S. Nombre: Edad: N.S.E. Curso N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 SI NO ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ A/V N 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 SI NO Puntaje Autodireccin Puntaje Intereses Puntaje Rel.Interind. Puntaje total A/V N 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 SI NO A/V

65

37 38 39 40 41 42 43 44

81 82 83 84 85 86 87 88

125 126 127 128 129 130

66

ESCALA DE PIERS-HARRIS

N
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

ITEM
MIS COMPAEROS SE BURLAN DE M SOY UNA PERSONA FELIZ ME CUESTA MUCHO HACERME AMIGOS DE OTROS NIOS GENERALMENTE ESTOY TRISTE SOY INTELIGENTE SOY TMIDO ME GUSTA COMO ME VEO ME PONGO NERVIOSO CUANDO TENGO PRUEBA TENGO MUCHOS AMIGOS ME PORTO BIEN EN EL COLEGIO ME ECHAN LA CULPA CUANDO ALGO SE ECHA A PERDER SOY FUERTE CASI SIEMPRE MIS PADRES PIDEN MI OPININ SOY ATROPELLADOR SOY BUENO PARA LOS TRABAJOS MANUALES ME DOY POR VENCIDO FACILMENTE PUEDO HACER BIEN MIS TAREAS HAGO MUCHAS TONTERAS CASI SIEMPRE TENGO GANAS DE LLORAR SOY BUENO PARA EL DIBUJO ME PORTO BIEN EN LA CASA SIEMPRE TERMINO MIS TAREAS SOY CONOCIDO Y QUERIDO POR MIS COMPAEROS SOY NERVIOSO PUEDO HABLAR BIEN DELANTE DEL CURSO SIEMPRE ESTOY ATENTO EN CLASE MIS HERMANOS (O PRIMOS) DICEN QUE LOS MOLESTO MUCHO A MIS AMIGOS LES GUSTAN MIS IDEAS GENERALMENTE ME METO EN PROBLEMAS CASI SIEMPRE ESTOY PREOCUPADO EN MI CASA SOY OBEDIENTE TENGO BUENA SUERTE ME SIETNO CAPAZ DE LOGRAR TODO LO QUE MIS PADRES ESPERAN DE M SOY PELEADOR CON MIS HERMANOS O PRIMOS ME GUSTA COMO SOY SIENTO QUE NO ME TOMAN EN CUENTA ME GUSTARA SER DIFERENTE DUERMO BIEN EN LA NOCHE LO PASO BIEN EN EL COLEGIO SOY DE LOS LTIMOS QUE ELIGEN PARA ENTRAR EN LOS JUEGOS MUCHAS VECES ME SIENTO ENFERMO SOY PESADO CON LA GENTE MIS COMPAEROS PIENSAN QUE TENGO BUENAS IDEAS SOY BUEN AMIGO (A) SOY ALEGRE TENGO BUENOS AMIGOS SOY TONTO PARA MUCHAS COSAS SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

67

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

SOY MS FEO (A) QUE LOS DEMS NIOS SI CASI SIEMPRE ANDO CON FLOJERA SI LES CAIGO BIEN A LOS NIOS HOMBRES SI LOS DEMS NIOS ME MOLESTAN SI MI FAMILIA EST DESILUSIONADA DE M SI TENGO UNA CARA AGRADABLE SI CUANDO TRATO DE HACER ALGO, TODO ME SALE MAL SI ME MOLESTAN EN LA CASA SI SOY TORPE SI EN JUEGOS Y DEPORTES, MIRO EN VEZ DE JUGAR SI SE ME OLVIDA LO QUE APRENDO SI ME GUSTA ESTAR CON GENTE SI LE GUSTO A LAS DEMS PERSONAS SI ME ENOJO FACILMENTE SI LES CAIGO BIEN A LAS NIAS SI TENGO BUENA PINTA SI MIS HERMANOS (O PRIMOS) ME CAEN BIEN SI CASI SIEMPRE TENGO MIEDO SI LOS DEMS PUEDEN CONFIAR EN MI SI LOS OTROS NIOS SON MEJORES QUE YO SI A VECES PIENSO EN HACER MALDADES QUE DESPUS NO SI HAGO EN MI CASA DICEN QUE SOY LLORN SI SOY BUENA PERSONA SI
MUCHAS GRACIAS POR TU AYUDA!

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

68

CUESTIONARIO DE SALUD DE GOLDBERG Nos gustara saber cmo se ha sentido, en general, las dos ltimas semanas. Por favor responda todas ests preguntas marcando la alternativa que ms se acerca a cmo usted se siente. Recuerde que queremos conocer acerca de molestias o quejas recientes, no aquellas que ha tenido en el pasado. 1.- Recientemente, ha sido capaz de concentrarse en lo que hace? 0 1 2 3 Mejor que de costumbre Igual que de costumbre Menos que de costumbre Mucho menos que de costumbre

2.- Recientemente, ha perdido mucho sueo por preocupaciones? 0 1 2 3 No, en absoluto No ms que lo usual Algo ms que lo usual Mucho ms que lo usual

3.- ltimamente, se ha sentido una persona til para los dems? 0 1 2 3 Ms que de costumbre Igual que de costumbre Menos til que de costumbre Mucho menos til

4.- Recientemente, se siente capaz de tomar decisiones? 0 1 2 3 Ms que lo usual Igual que lo usual Menos que lo usual Mucho menos capaz

5.- En el ltimo tiempo, se ha sentido constantemente bajo tensin? 0 1 2 3 No, en absoluto No ms que de costumbre Algo ms que de costumbre Mucho ms que de costumbre

6.- En el ltimo tiempo, ha sentido que no puede solucionar sus problemas? 0 1 2 3 No, en absoluto No ms que de costumbre Algo ms que de costumbre Mucho ms que de costumbre

69

7.- En el ltimo tiempo, ha podido disfrutar de la vida diaria? 0 1 2 3 Ms que de costumbre Igual que de costumbre Menos que de costumbre Mucho menos que de costumbre

8.- Recientemente, se ha sentido capaz de enfrentar los problemas? 0 1 2 3 Ms que lo habitual Igual que lo habitual Menos capaz que lo habitual Mucho menos capaz

9.- Recientemente, se ha sentido triste y deprimido? 0 1 2 3 No, en absoluto No ms que de costumbre Al menos que de costumbre Mucho ms que de costumbre

10.- Recientemente, ha estado perdiendo confianza en s mismo? 0 1 2 3 No, en absoluto No ms que de costumbre Algo ms que de costumbre Mucho ms que de costumbre

11.- En el ltimo tiempo, ha sentido que usted no vale nada? 0 1 2 3 No, en absoluto No ms que lo habitual Algo ms que lo habitual Mucho ms que lo habitual

12.- Recientemente, se ha sentido feliz, considerando todas las cosas? 0 1 2 3 Ms que lo habitual Igual que lo habitual Menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual

70

APGAR familiar de Smilkstein Nombre: A. Esta satisfecho con la Casi nunca ayuda que recibe de su familia cuando UD, tiene un problema? B. Conversan entre UDs. los problemas que tienen en la casa? C. Las desiciones importantes se toman en conjunto en la casa? D. Los fines de semana son compartidos por todos en la casa? E.Siente que su familia lo quiere? Casi nunca Casi nunca Casi nunca Casi nunca A veces Casi siempre

A veces A veces A veces A veces

Casi siempre Casi siempre Casi siempre Casi siempre

71

Escala de Crtica Percibida (PSC) (Hooley y Teadstale)

Se utiliza como escala Likert de 1 a 10 donde: Se le debe solicitar a la persona que piense en un pariente cercano y debe contestar todas las preguntas en relacin a esa persona. 1 significa- Que no hay presencia 10 significa- Mucho Pariente escogido: ____________ 1) Cuan crtico piensas que t eres con_____________ ? Esta pregunta mide severidad de la crtica del sujeto hacia el pariente escogido. 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 2) Cuan crtico piensas que es contigo________ ? Esta pregunta mide la severidad de la crtica del pariente hacia el sujeto. 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 3) Cuando_________te critica, cuan enojado te sientes? Tensin del sujeto frente a la crtica del pariente 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 4) Cuando tu criticas a___________cuan enojado se pone el/ella? Tensin del pariente frente a la crtica del sujeto. 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

72

C. D. I. NOMBRE: FECHA:EDAD: CURSO:...SEXO: COLEGIO:... ALGUNAS VECES LOS NIOS TIENEN DIFERENTES SENTIMIENTOS E IDEAS. ESTE CUESTIONARIO CONSISTE EN UNA LISTA DE SENTIMIENTOS E IDEAS. DE CADA GRUPO ELIGE UNA FRASE QUE TE DESCRIBA MEJOR EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS. DESPUES DE ELEGIR UNA FRASE DEL PRIMER GRUPO, PASA AL SIGUIENTE GRUPO. NO EXISTEN RESPUESTAS BUENAS O MALAS. SIMPLEMENTE ELIGE LA FRASE QUE DESCRIBA MEJOR COMO TE HAS SENTIDO LAS ULTIMAS DOS SEMANAS. PON UNA CRUZ (+) EN EL CASILLERO FRENTE A TU RESPUESTA. AQU HAY UN EJEMPLO PARA QUE APRENDAS COMO SE CONTESTA: PON UNA CRUZ EN EL CASILLERO FRENTE A LA FRASE QUE MEJOR TE DESCRIBE. EJEMPLO: LEO LIBROS TODO EL TIEMPO LEO LIBROS DE VEZ EN CUANDO NUNCA LEO LIBROS .. RECUERDA, ELIGE LA FRASE QUE MEJOR DESCRIBA TUS SENTIMIENTOS E IDEAS DURANTE LAS ULTIMAS DOS SEMANAS. 1.ESTOY TRISTE DE VEZ EN CUANDO ESTOY TRISTE MUCHAS VECES ESTOY TRISTE SIEMPRE

2.-

NUNCA ME SALDRA NADA BIEN NO ESTOY SEGURO SI LAS COSAS ME SALDRAN BIEN CREO QUE LAS COSAS ME SALDRAN BIEN

3.-

HAGO BIEN LA MAYORIA DE LAS COSAS HAGO MAL MUCHAS COSAS TODO HAGO MAL

73

4.-

ME DIVIERTEN MUCHAS COSAS ME DIVIERTEN ALGUNAS COSAS NADA ME DIVIERTE

5.-

SOY MALO SIEMPRE SOY MALO MUCHAS VECES SOY MALO ALGUNAS VECES

6.-

A VECES PIENSO QUE ME PUEDEN PASAR COSAS MALAS ME PREOCUPA QUE ME PASEN COSAS MALAS ESTOY SEGURO QUE ME VAN A PASAR COSAS TERRIBLES

7.ME ODIO NO ME GUSTA COMO SOY ME GUSTA COMO SOY 8.TODAS LAS COSAS MALAS SON CULPA MIA MUCHAS COSAS MALAS SON CULPA MIA NO TENGO LA CULPA QUE PASEN COSAS MALAS 9.NO PIENSO EN MATARME PIENSO EN MATARME PERO NO LO HARIA QUIERO MATARME 10.TENGO GANAS DE LLORAR TODOS LOS DIAS TENGO GANAS DE LLORAR MUCHOS DIAS TENGO GANAS DE LLORAR DE VEZ EN CUANDO 11.SIEMPRE ESTOY PREOCUPADO MUCHAS VECES ESTOY PREOCUPADO RARA VEZ ESTOY PREOCUPADO

74

12.-

ME GUSTA ESTAR CON LA GENTE MUCHAS VECES NO ME GUSTA ESTAR CON LA GENTE NO QUIERO EN ABSOLUTO ESTAR CON LA GENTE

13.-

NO PUEDO DECIDIRME ME CUESTA DECIDIRME ME DECIDO FACILMENTE

14.-

ME AGRADA MI APARIENCIA FISICA HAY COSAS DE MI APARIENCIA FISICA QUE NO ME GUSTAN ME DESAGRADA MI APARIENCIA FISICA

15.-

SIEMPRE ME CUESTA PONERME A HACER LAS TAREAS MUCHAS VECES ME CUESTA PONERME A HACER LAS TAREAS NO ME CUESTA PONERME A HACER LAS TAREAS

16.-

TODAS LAS NOCHES ME CUESTA DORMIRME MUCHAS NOCHES ME CUESTA DORMIRME DUERMO MUY BIEN

17.-

DE VEZ EN CUANDO ME SIENTO CANSADO MUCHAS VECES ME SIENTO CANSADO TODO EL TIEMPO ME SIENTO CANSADO

18.-

NO ME SIENTO SOLO MUCHAS VECES ME SIENTO SOLO SIEMPRE ME SIENTO SOLO

19.-

NUNCA ME DIVIERTO EN EL COLEGIO ME DIVIERTO EN EL COLEGIO SOLO DE VEZ EN CUANDO ME DIVIERTO EN EL COLEGIO MUCHAS VECES

75

20.-

TENGO MUCHOS AMIGOS TENGO ALGUNOS AMIGOS PERO ME GUSTARIA TENER MAS NO TENGO AMIGOS

21.-

ME VA BIEN EN EL COLEGIO NO ME VA TAN BIEN EN EL COLEGIO COMO ANTES ME VA MUY MAL EN RAMOS QUE ANTES ME IBA BIEN

22.-

NUNCA HAGO LAS COSAS TAN BIEN COMO OTROS NIOS SI QUIERO PUEDO HACER LAS COSAS TAN BIEN COMO OTROS HAGO LAS COSAS TAN BIEN COMO OTROS NIOS

23.-

NADIE ME QUIERE NO SE SI ALGUIEN ME QUIERE ESTOY SEGURO QUE ALGUIEN ME QUIERE

24.-

ME LLEVO BIEN CON LA GENTE ME PELEO MUCHAS VECES ME PELEO SIEMPRE

25.-

CASI TODAS LAS NOCHES TENGO PESADILLAS A VECES TENGO PESADILLAS CASI NUNCA TENGO PESADILLAS

26.-

NO ME GUSTA JUGAR A VECES ME GUSTA JUGAR ME GUSTA JUGAR SIEMPRE

27.-

GENERALMENTE ME SIENTO FELIZ SOLO ALGUNAS VECES ME SIENTO FELIZ NUNCA ME SIENTO FELIZ

76

STAIC CUESTIONARIO COMO ME SIENTO Por C.D Spielberger, C.D. Edwards, J. Montuori y R. Lushene STAIC Ansiedad Estado NOMBRE:___________________________________ COLEGIO:____________ CURSO:______________ EDAD:____________ SEXO:____________

INSTRUCCIONES: Encontrars ms abajo una serie de frases que los nios y las nias usan para describirse a s mismos. Lee cuidadosamente cada frase y decide cmo te sientes t ahora, en este mismo momento. Luego, pon una X en el cuadrado que est al lado de la frase que mejor describe como te sientes t. No hay respuestas buenas o malas. No te demores mucho en contestar cada frase. Recuerda, encuentra la frase que mejor describe como te sientes AHORA.

EJEMPLO: ME SIENTO MUY DISTRAIDO 1. ME SIENTO MUY CALMADO. ME SIENTO MUY ALTERADO ME SIENTO MUY AGRADADO ME SIENTO MUY NERVIOSO.. ME SIENTO MUY INQUIETO ME SIENTO MUY TRANQUILO SIENTO MUCHO MIEDO.. ME SIENTO MUY RELAJADO. ME SIENTO MUY PREOCUPADO. ME SIENTO MUY A GUSTO ME SIENTO MUY ATEMORIZADO ME SIENTO DISTRAIDO ME SIENTO CALMADO ME SIENTO ALTERADO ME SIENTO AGRADADO.. ME SIENTO NERVIOSO.. ME SIENTO INQUIETO. ME SIENTO TRANQUILO.. SIENTO MIEDO.. ME SIENTO RELAJADO ME SIENTO PREOCUPADO. ME SIENTO A GUSTO.. ME SIENTO ATEMORIZADO NO ME SIENTO DISTRAIDO NO ME SIENTO CALMADO. NO ME SIENTO ALTERADO NO ME SIENTO AGRADADO NO ME SIENTO NERVIOSO.. NO ME SIENTO INQUIETO NO ME SIENTO TRANQUILO NO SIENTO MIEDO.. NO ME SIENTO RELAJADO.. NO ME SIENTO PREOCUPADO. NO ME SIENTO A GUSTO NO ME SIENTO ATEMORIZADO.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

77

12.

ME SIENTO MUY FELIZ. ME SIENTO MUY SEGURO.. ME SIENTO MUY BIEN. ME SIENTO MUY APROBLEMADO... ME SIENTO MUY MOLESTO.. ME SIENTO MUY CONTENTO ME SIENTO MUY ATERRORIZADO ... ME SIENTO MUY CONFUNDIDO ME SIENTO MUY ALEGRE..

ME SIENTO FELIZ. ME SIENTO SEGURO... ME SIENTO BIEN. ME SIENTO APROBLEMADO.. ME SIENTO MOLESTO. ME SIENTO CONTENTO.. ME SIENTO ATERRORIZADO. ME SIENTO CONFUNDIDO.. ME SIENTO ALEGRE..

NO ME SIENTO FELIZ.. NO ME SIENTO SEGURO NO ME SIENTO BIEN NO ME SIENTO APROBLEMADO NO ME SIENTO MOLESTO.. NO ME SIENTO CONTENTO NO ME SIENTO ATERRORIZADO NO ME SIENTO CONFUNDIDO.. NO ME SIENTO ALEGRE.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

78

STAIC CUESTIONARIO COMO ME SIENTO Por C.D. Spielberg, C,D. Edwards, J. Montuori y R. Lushene. STAIC Ansiedad Rasgo NOMBRE:______________________EDAD:__________FECHA:________________ CURSO:_______________________COLEGIO:______________________________

INSTRUCCIONES: Encontrars ms abajo una serie de frases con que los nios y las nias se describen a si mismos. Lee cada frase y decide si t eres as casi nunca, algunas veces o muchas veces. Luego, pon una X en el cuadrado que est al lado de la frase que mejor te describe. No hay respuestas buenas o malas. No demores mucho tiempo en contestar. Recuerda, elige la frase que mejor describe como TU ERES GENERALMENTE.
EJEMPLO: ME CUESTA LAVANTARME CASI NUNCA AVECES MUCHAS VECES EN LAS MAANAS 1. SIENTO GANAS CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES DE LLORAR .. 2. ME PREOCUPA CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES EQUIVOCARME 3. ME SIENTO CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES INFELIZ. 4. ME CUESTA CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES ENFRENTAR MIS PROBLEMAS.. 5. ME CUESTA CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES ACLAR MIS IDEAS.. 6. ME PREOCUPO CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES DEMASIADO. 7. ME SIENTO NERVIOSO CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES CUANDO ESTOY EN CASA.. 8. SOY TIMIDO CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES .. 9. SIENTO QUE CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES TENGO PROBLEMAS.. 10. PENSAMIENTOS SIN CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES IMPORTANCIA ME DAN VUELTAS EN LA CABEZA Y ME MOLESTAN... 11. EL COLEGIO ME CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES PREOCUPA

79

12. ME CUESTA DECIDIR CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES QUE HACER. 13. NOTO QUE MI CORAZN CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES LATE RAPIDO AUNQUE NO ESTE CORRIENDO (O HACIENDO EJERCICIO) 14. TENGO MIEDO PERO CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES NO LO DIGO.. 15. ME PREOCUPAN MIS CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES PAPAS. 16. TENGO SUSTO PERO CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES NO SE DE QUE 17. ME PREOCUPO POR CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES COSAS QUE PODRIAN PASAR. 18. ME CUESTA QUEDARME CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES DORMIDO EN LA NOCHE.

19. SIENTO UNAS SENSACIN CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES DE NERVIOS EN EL ESTOMAGO 20. ME PREOCUPA LO QUE CASI NUNCA A VECES MUCHAS VECES OTROS PIENSAN DE MI.

80

Inventario de problemas conductuales y destrezas sociales de T. Achenbach (6-11 aos) Versin estandarizada en Chile por Montenegro y otros, 1982 Edad: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________________________ Ha asistido a consulta de salud mental en los ltimos 12 meses? Si No Motivo de consulta: ______________________________________________________________________ Formulario llenado por: Padre Madre Otro (especifique). ______________________________________________________________________ Fecha: Entrevistador: ______________________________________________________________________ I. Por favor enumere los deportes preferidos por su hijo. Por ejemplo natacin, ftbol, patinaje, ciclismo, etc. Ninguno
Comparado con otros nios de su edad, Cunto tiempo dedica a ellos aproximadamente? No s -que prom. prom. +prom. a.__________ b.__________ c.__________ Comparado con otros nios de su edad, cmo es para cada uno de ellos? No s -que prom. prom. +prom.

II. Por favor enumere las entretenciones, hobbies, actividades y juegos favoritos de su hijo, aparte de los deportes. Ej. Estampillas, muecas, libros, piano, artesana, canto (no incluya TV) Ninguno
Comparado con otros nios de su edad, Cunto tiempo dedica a ellos aproximadamente? No s -que prom. prom. +prom. a.__________ b.__________ c.__________ Comparado con otros nios de su edad, cmo es para cada uno de ellos? No s -que prom. prom. +prom.

81

III. Por favor, enumere las organizaciones, clubes, equipos o grupos a los que su hijo pertenece. Ninguno
Comparado con otros nios de su edad, Cun activo es en cada uno de ellos? No s -que prom. prom. +prom. a.__________ b.__________ c.__________

IV Por favor enumere los trabajos o quehaceres que tiene su hijo. Ej. Reparto de diarios, cuidado de nios, hacer su cama, etc. Ninguno
Comparado con otros nios de su edad, Cmo los hace? No s -que prom. prom. +prom. a.__________ b.__________ c.__________

V. 1. Alrededor de cuantos amigos tiene su hijo?

Ninguno 23 1 4 ms

2. Cuntas veces por semana se junta con ellos?

Menos de 1 3 ms 1 2

VI. Comparado con otros nios de su edad, su hijo

Peor a.Como se aviene con sus hermanos? b.Como se aviene con otros nios? c. Como se comporta con sus padres? d.Como juega o trabaja solo? Parecido Mejor

82

VII. 1. Rendimiento escolar actual (para nios de primer ao bsico o superior). No va al colegio
Mal a. b. c. d. Lectura o Castellano Escritura Aritmtica o Matemticas Ortografa - que prom. prom. +que prom.

Otros ramos, ej. historia, ciencias naturales o sociales, idioma, geografa, etc. (No incluya ramos tcnico-manuales o artsticos). e.____________________________ f.____________________________ g.____________________________

2. Est su hijo en una clase especial?

No S

de qu tipo?_____________________________________

3. Ha repetido su hijo algn curso?

No S

Qu curso y cual fue la razn?___________________________________

4. Por favor describa cualquier problema acadmico o de otro tipo que su hijo haya tenido en el colegio
Ninguno

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

83

VIII. A continuacin aparece un listado de conductas que describen a los nios. Frente a cada tem, piense si describe a su nio actualmente o dentro de los ltimos 12 meses; dgame si la conducta es muy cierta, o en parte cierta, o no es cierta en el caso de su nio. NO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 A/V 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 SI 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Acta en forma inmadura, es aguaguado para su edad. Alergias (describa) ______________________________ ______________________________________________ Discute mucho. Asma Se comporta como el sexo opuesto. Se defeca Cachetn, fanfarrn No se puede concentrar, no puede poner atencin por mucho rato, se distrae fcilmente. No puede apartar su mente de ciertos pensamientos; obsesiones (describa) ____________________________ ______________________________________________ No puede sentarse quieto; intranquilo o hiperactivo. Apegado a los adultos, demasiado dependiente. Se queja de sentirse solo. Confundido, parece estar en una nebulosa. Llora mucho. Cruel con los animales. Cruel, matn, malo con otros. Suea despierto o se queda absorto en sus pensamientos. Se daa a propsito, ha intentado suicidarse. Exige mucha atencin. Destruye sus propias cosas. Destruye cosas que pertenecen a su familia o a otros nios. Desobediente en la casa. Desobediente en la escuela. Es malo para comer. Se lleva mal con otros nios. Falta de arrepentimiento, no parece sentirse culpable despus de portarse mal. Se pone celoso fcilmente. Come o bebe cosas que no son comestibles (describa) _______________________________________________ Tiene miedo a ciertos animales, situaciones o lugares, distintos de la escuela (describa) _____________________ ______________________________________________ Tiene miedo de ir a la escuela. Tiene miedo de legar a pensar o hacer algo malo. Siente que tiene que ser perfecto. Siente o se queja de que nadie lo quiere. Se siente perseguido. Se siente poca cosa, o inferior. Se hace muchas heridas, es propenso a sufrir accidentes.

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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56.

57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69.

Se mete en muchas peleas. Se burlan mucho de l. Se junta con nios que se meten en los. Oye cosas que no existen (alucinaciones auditivas) (describa) _______________________________________ _______________________________________________ Impulsivo, o acta sin pensar. Le gusta estar solo. Miente o engaa, es tramposo. Se come las uas. Nervioso, impresionable o tenso. Movimientos nerviosos, o contracciones (describa) ______ _______________________________________________ Pesadillas. No es apreciado por otros nios, cae mal. Esttico, no evacua sus intestinos. Demasiado temeroso o ansioso. Se siente mareado. Se siente demasiado culpable. Come demasiado. Siempre est cansado. Tiene sobrepeso. Problemas fsicos sin causa orgnica: a. Dolores o molestias b. Dolores de cabeza c. Nuseas, mareos, arcadas. d. Problemas con los ojos (describa) __________________ _______________________________________________ e. Ronchas u otros problemas de la piel. f. Dolores de estmago, retorcijones. g. Vmitos h. Otros (describa) ________________________________ _______________________________________________ Ataca fsicamente a otra gente. Se pellizca la nariz, la piel, u otras partes del cuerpo (describa) _______________________________________________ Manipula sus rganos sexuales en pblico. Manipula demasiado sus rganos sexuales. Mal rendimiento escolar. Mala coordinacin o torpeza. Prefiere jugar con nios mayores. Prefiere jugar con nios menores. Se niega a hablar. Repite ciertos actos una y otra vez; compulsiones (describa) _______________________________________________ Se arranca de la casa. Grita mucho. Reservado, se guarda todo para s mismo.

85

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106.

Ve cosas que no existen (alucinaciones visuales); (describa) _______________________________________________ Tiene mucho sentido del ridculo o se avergenza fcilmente. Prende fuegos. Problemas sexuales (describa) ______________________ _______________________________________________ Le gusta llamar la atencin, se hace el payaso. Tmido, corto de genio. Duerme menos que la mayora de los nios. Duerme ms que la mayora de los nios durante el da y/o la noche (describa) _______________________________ _______________________________________________ Se embetuna o juega con sus deposiciones. Problemas de lenguaje (describa) ____________________ ______________________________________________ Se queda con la mirada perdida. Roba en su casa. Roba fuera de su casa. Acumula cosas que no necesita ni usa (describa) ________ _____________________________________________ Conducta extraa, rara (describa) ____________________ ______________________________________________ Ideas extraas, raras (describa) ______________________ _______________________________________________ Testarudo, malhumorado o irritable. Cambios bruscos de humor o de sentimientos. Se taima, se amurra con frecuencia. Suspicaz, desconfiado. Lenguaje grosero u obsceno. Habla de matarse. Habla o camina dormido (describa) __________________ _______________________________________________ Habla demasiado. Burln, sacador de pica. Pataletas o mal genio. Piensa demasiado en el sexo. Amenaza a la gente. Se chupa el dedo. Excesivamente preocupado por la pulcritud o la limpieza. Problemas en el dormir (describa) ___________________ ______________________________________________ Hace la cimarra, falta a la escuela. Hipoactivo, de movimientos lentos, o le falta energa. Infeliz, triste o deprimido. Excesivamente ruidoso. Se droga o toma bebidas alcohlicas (describa) ________ ______________________________________________ Vandalismo, destructividad.

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0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

107. 108. 109. 110. 111. 112. 113.

Se orina en el da. Se orina en la cama. Quejumbroso Le gustara pertenecer al sexo opuesto. Retrado, no se relaciona con otros. Se preocupa mucho. Por favor, anote cualquier otro problema que tenga su nio que no se haya incluido en la lista anterior. ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

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