Rev Esp Md Quir 2012;17(4):300-307

Artculo de revisin

Perfil biofsico para conocer el bienestar fetal

Miguel ngel Serrano Berrones,* Indra Beltrn Castillo,** Jos Romn Serrano Berrones** RESUMEN
Los avances cientficos y tecnolgicos han hecho posible el desarrollo de mtodos de exploracin ecogrfica en tiempo real que permiten la observacin exacta y segura de diversas actividades motoras fetales que hasta hace varios aos resultaba imposible. El perfil biofsico es una excelente prueba para evaluar el bienestar fetal, basada en la observacin ecogrfica de los movimientos respiratorios, movimientos corporales, tono muscular y volumen de lquido amnitico, la cual se apoya en el estudio cardiotocogrfico que traduce la reactividad de la frecuencia cardiaca fetal. El estudio es fcil de realizar en la consulta externa, prcticamente no tiene contraindicaciones y no representa riesgos para la madre ni el feto. Su cuantificacin es un procedimiento de vigilancia de riesgos del producto con base en la valoracin conjunta de marcadores agudos y crnicos de fetopatas a travs de un monitoreo dinmico que reporta datos morfolgicos y morfomtricos, as como informacin de estructuras adyacentes al producto de la concepcin, lo cual otorga un marco clnico para tomar la mejor decisin teraputica. Palabras clave: perfil biofsico, bienestar fetal.

ABSTRACT
Scientific and technological advances have developed methods of real time ultrasound scanning, allowing precise observation and secure various fetal motor activities, which for several years were impossible to perform. It turns out to be an excellent test to assess fetal well-being, based on observation ultrasound of respiratory movements, body movements, muscle tone and amniotic fluid volume, with the support of the study cardiotocographic that translates fetal heart rate reactivity. The study is easy and can be performed in outpatient, and virtually no presents contraindications for the binomial mother-fetus. Their quantification is a procedure of monitoring risks to the product based on the joint assessment of acute and chronic markers of fetus affections through a dynamic that reports morphological and morphometric monitoring, as well as information of structures adjacent to the product of conception, which provides a clinical framework to make the best therapeutic choice. Key words: biophysical profile, fetal well-being.

asta fechas relativamente recientes, el santuario intrauterino del feto se conservaba inviolado. La madre era la paciente a quien cuidar, mientras que el feto se consideraba slo otro rgano materno, aunque transitorio. Prevaleca
* ** Asesor de direccin. Mdico adscrito. Departamento de Medicina Materno Fetal, Hospital Regional Lic. Adolfo Lopez Mateos.

Correspondencia: Dr. Miguel ngel Serrano Berrones. Hospital Regional Lic. Adolfo Lopez Mateos. Av. Universidad 1321, colonia Florida, CP 01030, Mxico, DF. Correo electrnico: maserrano@ issste.gob.mx Recibido: mayo, 2012. Aceptado: agosto, 2012. Este artculo debe citarse como: Serrano-Berrones MA, BeltrnCastillo I, Serrano-Berrones JR. Perfil biofsico para conocer el bienestar fetal. Rev Esp Md Quir 2012;17(4):300-307. www.nietoeditores.com.mx

la filosofa de que una buena asistencia a la madre mejorara automticamente el fruto de la concepcin. No obstante, con el tiempo se ha ido acumulando un profundo conocimiento acerca del feto y de su hbitat inmediato. Al igual que ocurri con la salud materna a finales del siglo pasado, el bienestar fetal se considera ahora no slo un apasionante campo de investigacin, sino una disciplina clnica con gran capacidad para influir favorablemente en la calidad de la descendencia humana. De hecho, ya no se ve al feto como un apndice materno que finalmente ser expulsado segn el juego de las diversas fuerzas biolgicas que actan sobre l. Por el contrario, el feto ha logrado la categora de segundo paciente, que por lo general se enfrenta a riesgos de morbilidad y mortalidad muy superiores a los de la madre. En la actualidad es posible detectar, e incluso medir con cierta precisin, las anormalidades fsicas y las alteraciones existentes, lo que disminuye de manera

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impresionante la mortalidad funcional que afecta al producto de la concepcin. Ms an, en ciertos casos puede realizarse un tratamiento, ya sea mdico o quirrgico, mientras el feto contina su desarrollo in utero. Los numerosos avances logrados en el diagnstico, que llevan a considerar ahora claramente al feto como paciente, han contribuido tambin de forma notable a esclarecer los aspectos legales que le competen. Los derechos legales del feto han aparecido, y as, por ejemplo, en algunos tribunales se aceptan procesos penales en nombre del feto. Adems, los encargados del cumplimiento de la ley y los jueces se encuentran ms inclinados al feto como una persona que merece proteccin frente a los actos criminales perpetrados contra ella. En la actualidad se da vigilancia antes y despus del parto; los progresos en cuestin incluyen mejoras en los aspectos tcnicos de la atencin intensiva de neonatos y tcnicas de vigilancia fetal superiores.1 ANTECEDENTES HISTRICOS Desde hace ms de 100 aos, los cientficos se han interesado por vigilar de manera peridica los movimientos fetales. Los primeros conocimientos de las funciones nerviosas del neonato se basaron en la percepcin de la mujer embarazada, en observaciones aisladas de productos abortados y en estudios sistemticos realizados a neonatos. Desde el punto de vista histrico, los primeros intentos de identificar marcadores de enfermedades fetales se fundamentaron en el anlisis bioqumico de lquidos biolgicos de la madre. Se midieron diversos compuestos que incluyeron hormonas peptdicas como el lactgeno placentario humano; enzimas como la fosfatasa alcalina placentaria y la aminopeptidasa de leucina (oxitocinasa); esteroides como progesterona, estriol, estrona, estetral, estrgeno total y protenas especficas, como la alfa fetoprotena. Las concentraciones de cada sustancia y la variacin en el tiempo se correlacionaron con los resultados y el pronstico clnico. Con el paso del tiempo y la acumulacin de experiencia clnica, se abandonaron, cuando menos como marcadores de asfixia fetal, y se sustituyeron por ndices biofsicos fetales ms especficos y directos del estado del producto. La especificidad y la sensibilidad de estos primeros marcadores bioqumicos resultaron

insuficientes cuando se les compar con las conseguidas con los ndices biofsicos.2,3 Para entender la evolucin de la vigilancia preparto actual conviene revisar los orgenes y la historia de las valoraciones fetales. A finales de 1950 se pudo obtener informacin del estado del feto de modo continuo, gracias a los registros electrocardiogrficos realizados a travs de la pared abdominal, y en este sentido Hon y colaboradores, de la Universidad de Yale, lograron graficar de manera autnoma los patrones de frecuencia cardiaca fetal. El concepto de estudios de frecuencia cardiaca fetal preparto provena del anlisis de las seales electrocardiogrficas abdominales y los patrones de frecuencia cardiaca fetal observados durante el ejercicio de la embarazada. Las exploraciones preparto fueron abandonadas en la dcada de 1960, conforme se brind mayor atencin a la vigilancia intraparto de los patrones de la frecuencia cardiaca fetal, su clasificacin y caractersticas fisiopatolgicas. El acceso directo al feto por medio de electrodos aplicados durante el trabajo de parto permiti la valoracin ecocardiogrfica continua y autnoma de los patrones de frecuencia cardiaca fetal. Los primeros estudios de esa etapa los hicieron los grupos dirigidos por Hon y Caldero Barcia en Montevideo, Uruguay. Hammacher, en Alemania, fue el primer investigador e inventor europeo que estudi el fonocardiograma fetal realizado por arriba de la pared abdominal. Tales tcnicas hicieron posible una valoracin ms real del estado del producto que las otras autnomas de finales de 1950. Durante 1960 se dilucidaron los patrones definitivos de la frecuencia cardiaca fetal y se presentaron las bases para conocer sus caractersticas fisiopatolgicas. Al finalizar dicha dcada, surgi la primera instrumentacin creada especficamente para aplicarse a seres humanos. En los comienzos del decenio de 1970, fue posible contar con instrumentos para valoraciones directas que abrieron la brecha para el estudio generalizado de la vigilancia fetal intraparto por medios clnicos; tal situacin pronto permiti la prctica de investigaciones clnicas preparto, en Estados Unidos, que se basaron en los mtodos sin contraccin. El aspecto terico en que se fundamentaron los mtodos en cuestin fueron las observaciones intraparto que haban vinculado el patrn de desaceleracin tarda con deterioro del estado perinatal y los resultados del feto; de ese modo, naci el

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concepto de que la estimulacin de la actividad uterina (especficamente que fuera semejante al trabajo de parto, con tres contracciones en 10 minutos) debera proporcionar un mejor conocimiento del estado del feto antes del parto. Las aplicaciones tempranas de las pruebas sin contraccin incitaron la actividad uterina con oxitocina, y as surgi la llamada prueba de estimulacin con oxitocina; sin embargo, las contracciones uterinas sin duda constituan el factor bsico en este sentido. El punto final era el patrn de desaceleracin tarda, y se consider que su presencia denotaba un entorno fetal anormal. Para esa poca se defini la correlacin de resultados anmalos en las pruebas con contraccin y el deterioro del estado fetal. La experiencia ininterrumpida indic algunas de las limitaciones de la prueba con estimulacin. Los principales problemas eran: el tiempo requerido (60 a 90 minutos), la necesidad de contar con un acceso endovenoso, por lo comn dentro del hospital, la alta incidencia de resultados sospechosos o inequvocos y la falta de especificidad de los resultados positivos de la prueba.4 A diferencia de la experiencia acumulada en Estados Unidos, los estudios europeos en gran medida se hicieron de observaciones y no incorporaban el factor de estrs observado previamente. La investigacin de Rochard y colaboradores, en Francia, fue de particular importancia, y en ella hubo observaciones que se hicieron en un grupo de mujeres sensibilizadas a Rh. Esto culmin en la identificacin de un patrn sinusoidal de la frecuencia cardiaca fetal que permiti definir el significado de la disminucin de la variabilidad de dicha frecuencia y patrones no reactivos. Trierweiler hizo una advertencia temprana durante la prctica de la prueba con contraccin, que fue la correlacin entre el movimiento fetal y las aceleraciones de la frecuencia cardiaca durante el periodo de atencin. Las observaciones en cuestin (movimientos fetales y aceleraciones cardiacas) impedan la deteccin ulterior de un resultado anormal de la prueba. De ese modo, surgi la duda de si dicho dato constitua por s mismo una forma eficaz de vigilancia fetal. Las valoraciones retrospectivas iniciales de la posibilidad de que la prueba sin contraccin (PSS) definiera claramente la relacin entre las aceleraciones repetitivas y la ausencia de resultados positivos en las pruebas con contraccin (PTO), tambin permitieron planear guas o pautas preliminares respecto al nmero

de aceleraciones que constituiran la cifra normal o de patrn reactivo.5 Con base en las observaciones de dichos investigadores, se determin que el patrn reactivo comprenda dos aceleraciones en trminos de 20 minutos, si bien una sola aceleracin poda predecir un resultado negativo en una prueba ulterior con contraccin. En Uruguay, Pose y colaboradores sealaron buenos resultados con las pruebas con contraccin de la vigilancia posparto. En 1972, Ray y colaboradores publicaron los primeros resultados en Estados Unidos y descubrieron la prueba de estimulacin con oxitocina. Pronto, la prueba sin contraccin se volvi el estndar para el estudio del feto y sustituy a mtodos ms lentos y difciles, como la medicin de estriol en orina y lactgeno placentario humano. A finales de la dcada de 1970, la investigacin haba demostrado que las aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal constituan un elemento de prediccin precisa. Las pruebas sin contraccin eran ms fciles de realizar, rpidas y sin contraindicaciones. En muchos centros perinatales, dicha prueba sustituy a la que se haca con contraccin en estudios de vigilancia primaria. En 1977, Red y Miller publicaron su experiencia con la prueba de estimulacin acstica fetal. Compararon la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal en las mujeres a quienes se haba hecho vigilancia preparto por medio de la prueba con contraccin.6 La introduccin del ultrasonido en tiempo real, hacia finales de 1979, aadi la posibilidad de observar otras variables y cuantificarlas como medidas del estado de bienestar fetal. Estas variables incluyeron los movimientos respiratorios del feto, el volumen del lquido amnitico, patrones de movimiento fetal y graduacin del desarrollo de la placenta. Cada una se consider de manera independiente como medida de la evaluacin prenatal del feto. En 1980, Manning y colaboradores publicaron el primer informe sobre una tcnica cuantitativa que combinaba varias observaciones biofsicas fetales, a las cuales asignaba un marcador cuantitativo nico, llamado perfil biofsico del feto. Desde entonces, se ha comprobado que el anlisis de estas mltiples variables es un poderoso predictor del estado del entorno fetal. Manning comenz a usar el perfil biofsico consistente en el anlisis de cuatro variables ultrasonogrficas y una cardiotocogrfica en el embarazo de alto riesgo. En 1983, Vintzileos y colaboradores realizaron mo-

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dificaciones al perfil biofsico diseado por Manning. Como consecuencia de los progresos cientficos y tecnolgicos, el nmero de variables biofsicas que pueden estudiarse y vigilarse en el feto humano se han incrementado de manera considerable, desde el monitoreo de movimientos corporales y respiracin del feto hasta la estimulacin del sueo al registrar el movimiento del cristalino en el ojo del producto, y desde mediciones sencillas como lo es la frecuencia cardiaca hasta otras ms complejas, como el clculo del flujo sanguneo en los vasos umbilicales.7 En la actualidad, es factible la vigilancia seriada de funciones de rganos y sistemas especficos, como la frecuencia y el carcter del peristaltismo o las tasas de produccin de orina y miccin. Es comn valorar el entorno intrauterino que incluye la cuantificacin del volumen del lquido amnitico, la arquitectura, la enfermedad placentaria y la posicin del cordn umbilical. En trminos generales, las limitaciones para obtener informacin directa e indirecta del feto y su entorno son ms bien resultado de limitaciones prcticas del tiempo clnico y no de capacidad tcnica. El perfil biofsico es un intento cuantitativo; se basa en el principio de que se logra la mxima exactitud para diferenciar el feto sano del que sufre deterioro o cuando se consideran mltiples factores fetales y del entorno. Es importante destacar que, si bien las pruebas biofsicas se han correlacionado con morbilidad perinatal que es consecuencia de la hipoxia intrauterina, la finalidad primaria del monitoreo biofsico era detectar hipoxia y acidosis, que son las causas ms comunes de bito fetal, y evitar el posible fallecimiento del producto por medio de intervenciones oportunas. En la actualidad se ha incrementado exponencialmente la informacin nueva en cuanto a los mtodos de monitoreo biofsico que incluyen las pruebas de contraccin y sin ella, el perfil biofsico, la estimulacin vibroacstica, la vigilancia de los movimientos fetales, la medicin del volumen de lquido amnitico, la velocimetra doppler y, en fecha ms reciente, el estudio biofsico y de la frecuencia cardiaca fetal computados.8 A esto se le denomina tcnica de valoracin del bienestar fetal de Manning, y sus parmetros son: frecuencia cardiaca fetal, movimientos respiratorios, movimientos fetales, tono fetal, lquido amnitico (Manning), grado placentario (Vintzileos).

FRECUENCIA CARDIACA FETAL Antes de la introduccin del ultrasonido como mtodo de visualizacin fetal, la monitorizacin biofsica del feto estaba restringida a dos variables biofsicas: movimientos fetales y frecuencia cardiaca fetal. La actividad cardiaca fetal puede ser detectada y evaluada por auscultacin a travs de su transmisin por la pared abdominal materna, as como del flujo placentario, pero fue necesario el desarrollo tecnolgico para perfeccionar su estudio. El aparato cardiovascular es el primero que funciona en el embrin; comienza a circular sangre hacia el final de la tercera semana. Este desarrollo temprano es necesario porque el embrin debe disponer de un mecanismo eficaz para adquirir nutrimientos y eliminar productos de desecho. El sistema nervioso parasimptico es el mecanismo de control ms importante de la frecuencia cardiaca fetal y sus efectos son de corta duracin. La estimulacin del parasimptico causa un marcado descenso de la frecuencia cardiaca, efecto inmediato debido a la liberacin de acetilcolina desde las terminaciones nerviosas parasimpticas en la regin de los nodos sinoauricular y auriculoventricular. La estimulacin simptica tiene un efecto unidireccional, contrariamente a la parasimptica, que es bidireccional; as, un incremento de estimulacin parasimptica disminuye la frecuencia cardiaca fetal y una reduccin del tono parasimptico la aumenta. La zona integradora del control de dicha frecuencia se conoce como centro cardiorregulador; es un rea localizada en la superficie ventro-lateral de la mdula, en la regin del cuarto ventrculo. El centro juega un papel activo en la regulacin del flujo sanguneo hacia los diversos rganos, con un control nervioso adecuado. Las aceleraciones en la frecuencia cardiaca del feto, junto con los movimientos de ste, son un indicador de su bienestar, el cual puede ser valorado a travs de la prueba sin contraccin.9,10 MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS La historia del descubrimiento de los movimientos respiratorios es interesante, ya que ha pasado de ser un dogma a tener valor cientfico aceptado. La mayora de las mujeres embarazadas refiere episodios de movimientos rtmicos fetales montonos en frecuencia y

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de carcter vigoroso, que inician intermitentemente a partir de la mitad del embarazo. Es comn que la madre perciba los movimientos respiratorios y los atribuya a episodios de hipo fetal. La correcta descripcin materna de la naturaleza de estos movimientos es fcilmente conformada a travs de imgenes ultrasonogrficas del producto. La motilidad se distingue por movimientos diafragmticos espordicos, vigorosos y aislados, resultantes del desplazamiento toraco-abdominal fetal que caracteriza de manera tpica al hipo. Debido a la percepcin materna de los movimientos fetales, son numerosos los esfuerzos realizados desde la antigedad para explicar este evento como una actividad fetal normal, ya que dichos movimientos pueden visualizarse a travs de experimentacin con modelos fetales. En todos los fetos humanos saludables, es normal que los periodos de apnea duren cerca de 20 minutos, pero son demasiado variables en duracin y pueden prolongarse ms de 120 minutos. Estas caractersticas de los movimientos respiratorios fetales tienen importantes implicaciones al monitorizarlos, ya que representan una medida de bienestar del feto. Varan en el transcurso del da y el ritmo nocturno cambia evidentemente. El desarrollo de mtodos para investigar la presencia y las caractersticas de stos en los fetos humanos se ha basado en estudios animales previos. El mtodo inicial para registrar los movimientos respiratorios en humanos fue descrito por Boddy y Robinson con base en el ultrasonido A. Con esta tcnica, un solo rayo ultrasonogrfico es dirigido de manera directa al abdomen de la madre, el cual atraviesa el trax fetal mostrando la motilidad cardiaca. La utilizacin del ultrasonido para valorar los movimientos respiratorios fetales por s slo tena fallas y cay en desuso. Actualmente, la valoracin es ms consistente, ya que es interpretada junto con otras variables biofsicas. Los movimientos respiratorios ocurren como resultado de la contraccin muscular del diafragma y los msculos intercostales, por lo que se manifiesta como un evento coordinado. La actividad respiratoria se da como consecuencia de impulsos nerviosos que viajan del nervio frnico del diafragma a las races nerviosas de los msculos intercostales. El origen del impulso nervioso que inicia los ciclos respiratorios parece ser regulado por una acumulacin de neuronas localizadas sobre la superficie ventral del

cerebro posterior, cerca del cuarto ventrculo, creando un rea llamada centro respiratorio. Son cuatro las rutas efectoras que activan este centro: el nervio frnico, las races espinales de los nervios intercostales, las races nerviosas craneales (vago, glosofarngeo, nervios accesorios espinales) y vas nerviosas no especficas adyacentes al centro cardiorregulador y reas del cerebro medio. El componente inspiratorio de la respiracin fetal es activo (dependiente de la contraccin muscular) y prolongado; mientras que el componente espiratorio es resultado del cambio de presin y un retorno al estado de reposo, y es pasivo y corto. La actividad respiratoria, por tanto, es consecuencia de la estimulacin neurognica de la fase inspiratoria sin necesidad de impulsos para el inicio de la espiracin. Dentro del centro respiratorio existen neuronas que estimulan el inicio de la inspiracin y otras que cuando se activan inhiben el esfuerzo inspiratorio: el efecto en el centro respiratorio que es la estimulacin de la inspiracin es resultado de la interaccin de la excitacin e inhibicin de neuronas, las cuales pueden ser influidas por varios factores intrnsecos, como la estimulacin del sistema reticular activador ascendente, quimiorreceptores perifricos, reflejo pulmonar y estmulos perifricos como el dolor, fro, calor, sonido, etc. El centro respiratorio est sujeto a cambios provocados por un gran nmero de factores extrnsecos. El anlisis de estos efectos tiene relevancia en la interpretacin de la presencia o ausencia de respiraciones fetales. Los movimientos respiratorios son definidos como normales si se aprecia cualquier episodio de actividad respiratoria que puede ser claramente reconocido y sin referencia para la duracin del intervalo respiratorio ni para la observacin de un periodo de actividad respiratoria, en lmites normales (10 a 60 respiraciones por minuto). La interpretacin de la ausencia de movimientos respiratorios fetales es un problema difcil y complejo. El primer y ms comn de los aspectos de este problema se encuentra en la diferenciacin de la ausencia de movimientos respiratorios debido a la distribucin normal de periodos de respiracin-apnea causados por hipoxia fetal e infeccin, entre otras alteraciones. La ausencia de los movimientos respiratorios es la variable anormal ms frecuente, ya que registra un perfil biofsico 8/10; cuando las otras variables son normales, la ausencia de movimientos puede ser ignorada.10,11

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MOVIMIENTOS CORPORALES Y TONO FETAL Los movimientos corporales fetales son resultado de la estimulacin de la placa neuromuscular en el msculo esqueltico. La fuente de esta estimulacin es llevada a travs de impulsos nerviosos al msculo por fibras nerviosas que surgen de las races espinales o de nervios craneales. Los movimientos fetales pueden identificarse en los humanos a las seis semanas de gestacin. El tono muscular es un trmino que se utiliza para describir la tensin generada por el acortamiento de miofibrillas en respuesta a resistencia pasiva. sta es la nica variable biofsica en la que el mantenimiento del tono normal es un proceso neuromuscular activo, pero no tiene un efecto dinmico visible. La metodologa para evaluar los movimientos corporales y el tono vara desde un simple registro diario hasta mtodos complejos que requieren equipo y personal ampliamente especializado. Se cuenta con tres tcnicas para este fin: ultrasonido de tiempo real, doppler y registro de percepciones hecho por la paciente. El movimiento del producto se ha corroborado por ultrasonido doppler. El movimiento de las extremidades y el tronco puede registrarse con seales de bajsima frecuencia. El mtodo ms antiguo y sencillo para vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad del embarazo es que la madre lleve un registro de la percepcin de los movimientos. La valoracin cuidadosa del nmero y caractersticas de stos constituye un elemento integral del examen neurolgico en cualquier edad. La relacin de los patrones de movimiento con la edad gestacional en fetos sanos puede utilizarse como un ndice de su bienestar. La evaluacin de los movimientos espontneos manifiestos es significativa como ndice diagnstico de bienestar fetal, pero el sustrato morfolgico de dichos movimientos y su importancia funcional durante la vida prenatal no se conocen en detalle. Ello depende, en parte, de los escasos conocimientos de la ultraestructura del sistema nervioso central y de los msculos del feto, y, en particular, de la formacin de la sinapsis y de la placa motora terminal. El ltimo trimestre es el lapso de maduracin en que se manifiestan fenmenos como sinaptognesis y elaboracin de las ramificaciones axnicas y dendrticas, fenmenos que no se han definido de manera cuantitativa en regiones del encfalo humano.10,12

LQUIDO AMNITICO Se encuentra contenido en la bolsa amnitica. La mayor cantidad del lquido deriva de la filtracin del plasma materno y la orina fetal. En la primera fase del embarazo, su origen se ubica, sobre todo, en el epitelio del amnios y probablemente en una funcin secretoria activa. Su volumen vara segn la etapa de gestacin; aumenta desde los 50 mL en la semana 12, a 400 mL en la semana 20, y es de alrededor de un litro al trmino, con promedio de 400 a 1,500 mL. Durante la primera mitad del embarazo, el lquido amnitico tiene una composicin similar al plasma de la madre. El corion y el amnios son estructuras muy porosas y se comportan como membranas semipermeables que permiten la fcil transportacin de agua, electrlitos, urea, creatinina, glucosa, as como protenas de un peso molecular menor de 150,000 Da. El volumen del lquido amnitico es la resultante del flujo de entrada y salida dentro de la cavidad amnitica. En los productos de trmino, la excrecin de orina y la deglucin del lquido amnitico son dos vas principales para su formacin y aclaramiento en las etapas tempranas del embarazo. Aunque la formacin del lquido amnitico en etapas tempranas es inexplicable, el mecanismo ms probable es el transporte activo de solutos por el amnios dentro del espacio amnitico con movimiento pasivo de agua bajo un gradiente qumico. El lquido amnitico se ha considerado un lquido esttico; sin embargo, tiene cambios de volumen.
Orina fetal

Es la mayor fuente de lquido amnitico a partir de la segunda mitad del embarazo. La primera entrada de orina al espacio amnitico ocurre entre la octava y la undcima semanas. La produccin de orina se incrementa aproximadamente de 110 mg/kg/24 h a la semana a 25 a 190 mL/kg/24 h a las 39 semanas. Al trmino, el flujo fetal es, en promedio, de 500 a 600 mL al da.
Deglucin fetal

El feto comienza a deglutir aproximadamente a la misma edad que comienza a orinar (entre las semanas 8 y 11). La cantidad de lquido deglutido vara, y en la segunda mitad del embarazo es de 210 a 760 mL/da. Es muy importante la deglucin en la segunda mitad del embarazo, ya que la atresia esofgica se vincula con polihidramnios.

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Aparato respiratorio

Durante muchos aos se ha tenido la idea de que el lquido amnitico entra por los pulmones del feto a travs de la trquea y es absorbido por los capilares en los alvolos. Algunos autores piensan que el lquido sale de los pulmones por la trquea, no que entra por ah. Aun cuando est claro que el lquido sale por los pulmones, se desconoce la contribucin del lquido pulmonar al amnitico.
Piel fetal

PERFIL BIOFSICO Es una excelente prueba para evaluar el bienestar del feto. Se basa en la observacin ecogrfica de los movimientos respiratorios fetales, los movimientos corporales, el tono, el volumen de lquido amnitico y la reactividad de la frecuencia cardiaca fetal. Estos factores dependen de la integridad del sistema nervioso del feto, y se afectan al mismo tiempo que ste (Cuadro 1). La prueba es fcil de realizar, requiere supervisin mdica no inmediata, puede hacerse en consulta ambulatoria, no tiene contraindicaciones y no supone riesgos para la madre ni para el feto. El principal inconveniente del perfil biofsico es la estructura de la prueba, ya que a cada uno de los cinco criterios (movimientos respiratorios, movimientos corporales, tono fetal, volumen de lquido amnitico y reactividad de la frecuencia cardiaca) se le asigna una puntuacin de 0 o 2, a pesar de la distinta importancia que tiene cada una de las variables en la valoracin de la situacin fetal. Las variables del perfil biofsico dependen de la actividad de ciertas reas del sistema nervioso central que comienzan a ser funcionales a diferentes edades gestacionales. El tono y los movimientos fetales aparecen entre la sptima y la novena semanas, y precisan
Cuadro 1. Parmetros del perfil biofsico Parmetro-componente Movimientos respiratorios Especificacin 30 segundos en un movimiento respiratorio fetal mantenido durante un periodo de observacin de 30 segundos Tres o ms movimientos toscos del feto durante un periodo de observacin de 30 minutos Uno o ms episodios de movimiento de los miembros desde una posicin de flexin a extensin y un rpido retorno a la flexin Dos o ms aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal asociadas con los movimientos fetales de al menos 15 latidos por minuto y menos de 15 segundos de duracin durante un periodo de 10 minutos La reserva de lquido amnitico que mida al menos 1 cm segn dos planos perpendiculares

Es posible que el lquido amnitico pueda derivar del transporte de agua a travs de la piel permeable del feto gestante durante la primera mitad del embarazo. Entre las semanas 22 y 25 de gestacin ocurre la queratinizacin de la piel y disminuye el transporte, excepto por pequeos lpidos solubles y molculas como el bixido de carbono.
Membranas fetales

El amnios y el corion proporcionan una amplia superficie para transferencia de agua y solutos; de esta manera juegan un papel importante en el equilibrio del lquido amnitico. Poco se sabe del movimiento de solutos a travs de las membranas. La transferencia interna de solutos a travs del amnios seguida al paso del agua es la principal fuente de lquido amnitico. La transferencia total de agua por el amnios es externa, mientras que la de electrlitos es interna. La mejor estimacin del flujo de entrada y salida cerca del embarazo a trmino es de 200 a 500 mL al da.
Otras fuentes

Se ha visto que existe aporte de lquido amnitico a travs del cordn umbilical, la superficie placentaria y las secreciones nasales y bucales. Los estudios revelan que el lquido amnitico se renueva a un ritmo de 500 mL/h aproximadamente, y a las dos o tres horas se ha renovado por completo. A pesar de las complejas fuerzas osmticas e hidrodinmicas que intervienen, el volumen es regulado dentro de lmites precisos y estrechos, y si bien se advierte que aumenta de manera progresiva durante gran parte de la gestacin, tambin disminuye conforme se acerca el trabajo de parto y ms an en el periodo postrmino.10,13

Movimientos fetales Tono fetal

Reactividad fetal

Volumen de lquido

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de la actividad de la corteza cerebral. Los movimientos respiratorios fetales se inician en la semana 20 a 21, y dependen de los centros de la superficie ventral del cuarto ventrculo. La reactividad de la frecuencia cardiaca fetal ocurre entre las semanas 28 y 30, segn la funcionalidad del hipotlamo posterior y del ncleo del bulbo superior. La sensibilidad de cada uno de estos centros a la hipoxia es diferente y los que funcionan de forma ms temprana en la maduracin del feto son ms resistentes a cambios agudos en la oxigenacin de ste. Por tanto, puede asumirse que cada funcin evaluada en el perfil biofsico posee un valor predictivo diferente con respecto a la hipoxia fetal. Manning y colaboradores observaron que las puntuaciones 4 y 6, una cardiotocografa en reposo anormal y una disminucin del lquido amnitico tenan un valor positivo mayor que el movimiento y el tono fetal, mientras que la respiracin fetal tena un valor intermedio. Una prueba se considera normal si se establece una puntuacin de 8 o superior, pero debe incluir un volumen normal de lquido amnitico. La interpretacin de los resultados del perfil biofsico debe basarse en el anlisis separado de cada uno de los componentes. La edad gestacional en que se inicia la prctica de las pruebas se ha fijado arbitrariamente como la mnima en que cabra considerar una intervencin en caso de que surgiera algn resultado anormal. Desde los comienzos del programa, el lmite menor de edad gestacional para emprender la prueba ha disminuido conforme ha mejorado la probabilidad de que nazca un prematuro con sistema nervioso intacto.14
REFERENCIAS 1. 2. Manning FA. Fetal medicine. Principles and practice. Connecticut: Appleton and Lange, 1995. Manning FA, Morrison I, Lange IR, et al. Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring: Experience in

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