ARTCULO ESPECIAL

El valor teraputico de la risa en medicina

Ramon Mora Ripoll y Mari Cruz Garca Rodera

La risa es la evidencia y el resultado de lo contento que te tienes a ti mismo. MARI CRUZ GARCA (2007)

La risa es una manifestacin de alegra y bienestar y una descarga emocional. Podra definirse como una reaccin psicofisiolgica1 que externamente se caracteriza por: a) contracciones enrgicas del diafragma, acompaadas de vocalizaciones silbicas repetitivas con resonancia de la faringe, velo del paladar y otras cavidades fonatorias; b) expresin facial determinada (movimiento de cerca de 50 msculos faciales, principalmente alrededor de la boca), que puede acompaarse de secrecin lagrimal; c) movimientos de otros grupos musculares corporales, ms de 300 diferentes (pared abdominal, cabeza y cuello, espalda, hombros, brazos, manos y piernas, entre otros), y d) una serie de procesos neurofisiolgicos asociados (cambios respiratorios y cardiocirculatorios, activacin del sistema dopaminrgico y otros circuitos neuroendocrinos e inmunolgicos). Internamente la risa se acompaa de una sensacin subjetiva reconocible (hilaridad), cuyo goce se ha comparado con el de la actividad sexual y otras reacciones placenteras del organismo2,3. Tipos de risa y salud Se han elaborado mltiples clasificaciones para los diferentes tipos de risa, en funcin de diversos parmetros y desde distintos mbitos y ciencias de estudio4,5. Con inters mdico y teraputico pueden considerarse 5 grandes grupos: a) risa espontnea o genuina; b) risa ensayada, simulada o practicada; c) risa estimulada; d) risa inducida, y e) risa patolgica. La risa espontnea es la que surge de forma natural como expresin genuina de las distintas emociones humanas (p. ej., la risa vinculada a la alegra, a la diversin, al humor). Se ha descrito que la risa espontnea produce tpicamente una contraccin de los msculos cercanos a la rbita ocular (Duchenne smile) 6. La risa ensayada se consigue mediante su prctica a voluntad y sin motivo alguno que la justifique (incondicional), por lo que no est asociada directamente al humor o a otras emociones humanas positivas (p. ej., la risa de un programa de dinmica de la risa)7. La risa estimulada es consecuencia de la accin fsica o refleja de determinados estmulos externos (p. ej., cosquillas, praxias faciales). La risa inducida, ms superficial y hueca, es producto de los efectos de determinados frmacos o sus-

tancias psicotropas (p. ej., alcohol, cafena, anfetaminas, cannabis, dietilamida de cido lisrgico o LSD, xido nitroso o gas hilarante, entre otras). Finalmente, la risa patolgica es especfica y secundaria a lesiones del sistema nervioso central como consecuencia de diversas enfermedades neurolgicas transitorias o persistentes (parlisis seudobulbar, trastornos extrapiramidales, enfermedades desmielinizantes, epilepsia gelstica, fou rire prodrmica8, tumores e ictus, etc.), y tambin puede estar presente en determinadas enfermedades psiquitricas (esquizofrenia, mana, demencias, etc.). La risa patolgica aparece ante estmulos inespecficos, no est vinculada a cambios emocionales, no hay control voluntario sobre su duracin, intensidad o expresin facial, y a veces se acompaa de llanto patolgico9. El inters teraputico de los distintos tipos de risa se centra especialmente en los 2 primeros: la risa espontnea y la risa ensayada. En la tabla 1 se recogen las diferencias principales entre ambas. En ausencia o en espera de risa espontnea, la risa ensayada se torna divertida y contagiosa al poco rato de practicarla, y puede hacer brotar la risa espontnea y potenciar su intensidad y duracin. El cerebro no es capaz de distinguir la risa ensayada de la espontnea, por lo que ambas se asociaran indistintamente a similares beneficios de salud. La moderna medicina de la risa se basa en este principio fundamental: a travs de diferentes ejercicios, tcnicas, actividades y dinmicas, una persona o un grupo de personas es conducido a un estado/sentimiento de desinhibicin para conseguir llegar al binomio risa ensayada-risa espontnea y experimentar sus beneficios fsicos, psquicos, emocionales y espirituales10. Los efectos de la risa sobre la salud La idea de que la risa se asocia a determinados beneficios de salud no es nueva, pero durante las ltimas dcadas han proliferado diversos tratamientos e intervenciones clnicas relacionados con el humor y la risa, y el estudio cientfico de estos fenmenos ha generado un considerable inters meditico y pblico. Hay numerosas referencias en los medios populares de comunicacin que proclaman los supuestos beneficios fsicos, emocionales, sociales y espirituales de la risa. Asimismo, en 1976 Cousins public un artculo en el New England Journal of Medicine, Anatoma de una enfermedad11, en el que explicaba que 10 min de risa franca viendo pelculas cmicas conferan un efecto analgsico considerable, pues le proporcionaban 2 h de sueo sin dolor (consecuencia de una espondilitis anquilosante). No quedaba claro si el alivio del dolor se deba a la risa o a las dosis masivas de vitamina C administradas conjuntamente, pero el caso fue clebre y supuso el inicio del moderno tratamiento o medicina de la risa. En la investigacin sobre el valor teraputico de la risa se han establecido varias vas por las que sta se asociara a beneficios de salud12. En primer lugar, la risa puede conducir a cambios fisiolgicos directos en los sistemas musculo-

Correspondencia: Dr. R. Mora Ripoll. Organizacin Mundial de la Risa. Vallirana, 15. 08006 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: comitecientifico@organizacionmundialdelarisa.con Recibido el 12-12-2007; aceptado para su publicacin el 22-1-2008.

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TABLA 1 Medicina de la risa: diferencias entre risa espontnea y risa ensayada

Expresin genuina de emociones positivas Vinculada al humor Presencia de Duchenne smile* Acompaada de movimientos corporales Practicada o ejercida a voluntad Motivo o razn desencadenante Contagiosa Autocontrol sobre intensidad y duracin Vocalizaciones ms frecuentes Valor teraputico en medicina Dinmica de experimentacin

S En ocasiones S S No S, identificable S Menor Ja, jo S En grupo

En ocasiones No En ocasiones S S, incondicional No, autoinducida S Mayor Ja, je, ji, jo, ju S A solas, en grupo

*Contraccin de los msculos cercanos a la rbita ocular.

mento de glucemia posprandial64 y puede prevenir las complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes tipo 265; disminuye la presin arterial y la frecuencia cardaca, aumenta el volumen de eyeccin, hace descender las resistencias perifricas y mejora la funcionalidad de los vasos sanguneos66-69; aumenta el gasto energtico70; estimula los sistemas inmunitario y endocrino (endorfinas)71-75; modifica los valores de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias, la hormona del crecimiento y el factor de crecimiento similar a la insulina, tipo 1, en pacientes con artritis reumatoide76,77; disminuye la respuesta alrgica inducida28 y reduce la produccin de inmunoglobulina E especfica78; reduce los valores de neurotrofinas sricas79 y mejora los despertares nocturnos en pacientes con atopia (dermatitis atpica)80, entre muchos otros. Tambin puede ayudar a aliviar el dolor y el malestar reduciendo la tensin, distrayendo la atencin, cambiando expectativas o aumentando la produccin endgena de endorfinas81-87. Beneficios psicolgicos de la risa Adems de los beneficios fisiolgicos, la risa tambin proporciona beneficios psicolgicos, emocionales, sociales, de comunicacin y de calidad de vida46. Se han realizado estudios sobre sus beneficios en aspectos de control percibido, optimismo, aceptacin, competencias, limitaciones88 y estado de nimo89. En cuanto al estrs, el mecanismo por el cual la risa podra modularlo y, en consecuencia, redundar en beneficios de salud sera, por un lado, a travs de la promocin de estados emocionales positivos90,91, y por otro, mediante su efecto neuroendocrino, actuando sobre la disminucin de los valores de cortisol92 y otros marcadores de estrs fsico y mental13,71,93,94. El aumento de catecolaminas producido por la risa afectara a algunas funciones mentales, como el aumento de la respuesta interpersonal, la alerta, la creatividad y la memoria, y el aumento de otros neurotransmisores (serotonina, dopamina) tendra un efecto antidepresivo y ansioltico62. En este sentido, algunos estudios han descrito los beneficios de la risa en el tratamiento de pacientes con depresin95 y ansiedad96, o en determinadas psicosis, tales como la esquizofrenia97. Limitaciones metodolgicas en la investigacin de los beneficios de la risa en medicina A pesar de que se ha descrito la risa como la mejor medicina y se sabe que es emocional, cognitiva y bioqumicamente teraputica, puede decirse que son pocos los estudios cientficos rigurosos que pueden avalar tales argumentos98-101. La mayora de los estudios disponibles que han investigado sus beneficios han estado limitados por numerosos problemas metodolgicos, tales como confirmar la presencia de risa, experimentacin subptima de la intensidad de risa necesaria, duracin insuficiente de la experimentacin, tcnicas inadecuadas, tamao muestral insuficiente, grupos de control inexistentes o inadecuados u otros factores de confusin muy diversos. Por ejemplo, se ha criticado que no se haya tenido en cuenta la complejidad de los sistemas fisiolgicos y de las diferencias individuales en la experiencia de la risa98,99. Tampoco se ha diferenciado entre el perfil fisiolgico nico de la risa y el perfil de otras vocalizaciones activas como gritar, vitorear y llorar. Otro de los principales problemas metodolgicos es la dificultad de distinguir la risa del humor. El humor es un constructo, mientras que la risa es una actividad fisiolgica102. Los efectos del humor son cognitivos, mientras que los de la risa son ms amplios (fsicos y psquicos). El humor es un
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esqueltico, cardiovascular, inmunolgico y neuroendocrino13, los cuales se asociaran a un efecto beneficioso tanto inmediato como a ms largo plazo. En segundo lugar, puede llevar a estados emocionales ms positivos, que tambin tendran efectos beneficiosos directos sobre la salud, o bien contribuir a una percepcin subjetiva de mejor salud y calidad de vida. En tercer lugar, puede optimizar las estrategias para combatir el estrs y elevar la tolerancia al dolor subjetivo14, lo que puede reducir el impacto negativo que ambos puedan tener en los efectos sobre la salud. Finalmente, puede aumentar las competencias sociales del individuo, que en consecuencia se muestra ms cercano y con ms satisfaccin en las relaciones sociales. El mayor apoyo social resultante puede a su vez conferir efectos inhibidores del estrs y estimuladores de la salud15,16. Aunque no se dispone de ensayos clnicos aleatorizados y controlados que hayan validado especficamente el valor teraputico de la risa, son numerosos los estudios que han descrito beneficios en mltiples reas de la medicina, tales como la oncologa17-20, psiquiatra21-24, rehabilitacin25,26, reumatologa27, alergologa y dermatologa28,29, inmunologa30,31, endocrinologa y metabolismo32, neumologa33, cardiologa34-36, geriatra37-39, medicina de urgencias y cuidados intensivos40-42, atencin domiciliaria43, cuidados paliativos44-46, enfermos terminales47,48, cuidados pre/perioperatorios y hospitalizacin49-51, y cuidados generales del paciente52,53. Algunos de estos estudios sobre los efectos de la risa marcaron el inicio de un nuevo campo de investigacin llamado psiconeuroinmunologa54, que explora las interacciones entre el sistema nervioso central y el sistema inmunitario y endocrino. Los efectos secundarios de la risa son muy limitados. En casos muy concretos se ha descrito la aparicin de un sncope inducido55-58. Sus contraindicaciones son casi inexistentes, aunque se aconseja tener precaucin en pacientes con determinados procesos, como ciruga reciente, cardiopatas o glaucoma7. Beneficios fisiolgicos de la risa La risa se ha asociado a numerosos beneficios fisiolgicos: musculares, respiratorios, cardiovasculares, endocrinos, inmunolgicos y del sistema nervioso central, entre otros. Hace que el tono muscular se relaje59; aumenta la ventilacin pulmonar60 y la saturacin de oxgeno61, con lo que se incrementa la oxigenacin tisular62; reduce la hiperreactividad bronquial en pacientes con asma63; disminuye el incre-

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estmulo y la risa es una de las posibles respuestas conductuales a dicho estmulo62. Cuando se matiza esta diferencia, es fcil comprobar que la risa y el humor son fenmenos distintos (aunque a menudo asociados). El humor puede cursar sin risa y la risa puede cursar sin humor4. En consecuencia, la risa no necesariamente tiene su origen en el humor (p. ej., la risa ensayada) para provocar beneficios de salud103,104, los cuales se mantendran a ms largo plazo incluso despus de haber cesado una experimentacin temporal de risa continuada105. Los estudios hasta hace poco disponibles han utilizado fundamentalmente la risa espontnea asociada al humor, tambin llamada risa cognitiva, para valorar sus efectos sobre la salud, efectos que ya han podido describirse tanto desde el punto de vista fisiolgico como psicolgico62. No obstante, son pocos los estudios que han analizado los efectos teraputicos de la risa espontnea y la ensayada, no vinculadas al humor, mucho ms utilizadas en la actual medicina de la risa. Este tipo de experimentacin de la risa, por su mayor intensidad y duracin de la exposicin, as como por la mayor movilizacin de emociones positivas, se asociara a beneficios de salud a corto y largo plazo presumiblemente ms relevantes que los conseguidos con la mera risa cognitiva4,105,106. En consecuencia, hacen falta nuevos estudios con un diseo mejorado y riguroso que puedan demostrar y objetivar con mayor fiabilidad los distintos efectos positivos de la accin incondicional y genuina de rer, desligada de su parte ms cognitiva: el humor. A este respecto, la recin creada Red Espaola de Investigacin en Ciencias de la Risa (REIR), bajo el auspicio de la Organizacin Mundial de la Risa (www.organizacionmundialdelarisa.com), tiene como objetivo principal poner en marcha un ambicioso programa de investigacin en medicina de la risa. Entre otros contenidos, dicho programa incluye un ensayo clnico multicntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado para evaluar los efectos fisiolgicos, psicolgicos y de calidad de vida de una intervencin con tratamiento de la risa no vinculada al humor. Adems de ser nico en su diseo y pionero mundial en esta rea, dicho ensayo clnico se realizara enteramente en nuestro pas. Medicina de la risa para profesionales de la salud La risa es importante en medicina y puede mejorar la relacin entre mdico y paciente107. La capacidad de rer con un paciente es un buen signo de comunicacin efectiva y de entendimiento mutuo, quiz ms importante que el propio diagnstico o el tratamiento formal108. La risa tambin reduce el estrs, la tensin y el dolor. Es una forma de apoyo emocional para los pacientes. Adems, mejora la calidad de vida y ayuda en la rehabilitacin y recuperacin de los pacientes109. Los profesionales de la salud no son inmunes a la tensin y el estrs constantes en el trato y manejo de los pacientes. Introduciendo la risa en el hospital, especialmente en servicios de ciruga o unidades de vigilancia intensiva, donde los picos de estrs pueden ser de los ms elevados, se puede conseguir aumentar la creatividad, la productividad y la motivacin de los profesionales implicados110. Otra rea asociada a un alto grado de estrs es la medicina de urgencias111. En tal entorno la risa servira de mecanismo biolgico para recuperar el equilibrio y la homeostasis112. No obstante, en la actualidad el profesional de la salud, est en el entorno que est, se halla expuesto a importantes dosis de estrs. En todos ellos la risa puede contribuir a disminuir la tensin, el miedo,

la frustracin y otras fuentes de estrs como el estar quemado (burnout) 113. Conclusiones En virtud de todo lo expuesto, la conclusin es clara: debemos incorporar la risa a nuestras vidas y a la prctica profesional sanitaria. Los profesionales de la salud reconocen cada vez ms la importancia de la medicina de la risa como una estrategia, entre otras, para neutralizar el estrs, reducir el dolor, estimular el sistema inmunitario y promover el bienestar en ellos mismos y en sus pacientes114. La risa puede ser teraputica para ambos. Lo siguiente puede ser una buena recomendacin para todos: re regularmente y ayuda a los dems a rer. En esta poca de medicinas basadas en la evidencia, parece apropiado que la medicina de la risa tenga cada vez ms su lugar en la prevencin y el tratamiento de las enfermedades y procesos de salud115,116, aunque es necesario apoyar tambin su investigacin.

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