Mejoremos La Salud

Publicacin Cientfica y Tcnica No.
590
Organizacin Panamericana de la Salud
C. David Jenkins
MEJOREMOS LA SALUD A TODAS LAS EDADES

Un manual para el cambio de comportamiento

UN MANUAL PARA EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO
C. David Jenkins, Ph.D.
Profesor de Medicina Preventiva y Salud Comunitaria, Epidemiologa y Psiquiatra
Publicacin Cientfica y Tcnica No. 590
525 23rd. St NW Washington, DC 20037 www.paho.org
2005
Se publica tambin en ingls (2003) con el ttulo: Building Better Health. A Handbook of Behavioral Change ISBN 92 75 11590 7
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente: Jenkins, C. David Mejoremos la salud a todas las edades. Un manual para el cambio de comportamiento. Washington, D.C: OPS, 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 590) ISBN 92 75 31590 6 I. Ttulo 1. 2. 3. 4. 5. II. Serie
PREVENCIN PRIMARIA PROMOCIN DE LA SALUD EDUCACIN EN SALUD PBLICA PROFESIONAL MEDICINA DE LA CONDUCTA MANUALES
NLM WA590
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al Programa de Publicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2005 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
Contenido
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PA R T E I : S E N TA R L A S B A S E S
xiii xv xvii
1. Principios generales de la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beneficios humanos y econmicos de la prevencin . . . . . . . . . . Prevencin de las enfermedades y promocin de la salud . . . . . . Tres niveles de prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin secundaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin terciaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las verdaderas causas de muerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Las diez primeras causas verdaderas de muerte . . . . El prximo paso necesario para llegar hasta la salud para todos. 2. Fundamentos de la intervencin de salud en la comunidad . . . . . Recuadro: Problemas a resolver para lograr una mejor salud . . . . Estrategias para identificar las causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Husped . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medio ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plano interpersonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plano socialeconmico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plano culturalideolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utilizacin del tringulo epidemiolgico en los programas de prevencin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas de contribuciones mltiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seleccin de las enfermedades a prevenir. . . . . . . . . . . . . . . . . . Seleccin de las subpoblaciones que deben recibir ayuda . . . . . . Cmo decidir si se trabaja con toda la comunidad o solo con el grupo de alto riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La paradoja de la prevencin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Especificacin de las modificaciones necesarias de los comportamientos y entornos para lograr los objetivos de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3.
Lactantes y nios hasta los 14 aos de edad . . . . . . . . . . . . . . . Durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo para el bajo peso al nacer, las anomalas fetales y la mortalidad de lactantes . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo sociales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CONTENIDO
iii
Factores biolgicos personales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de comportamiento personal . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo psicolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tamizaje en las mujeres embarazadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Lista de verificacin para mujeres embarazadas . . Desde el nacimiento hasta los 4 aos de edad . . . . . . . . . . . . . . Prevencin y deteccin temprana de los problemas del desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lista de verificacin para recin nacidos . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin de las discapacidades posnatales. . . . . . . . . . . . . . Lucha contra el sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo que predisponen y desencadenan el SMSL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin del SMSL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aumento de la cobertura de inmunizacin . . . . . . . . . . . . . . . Reduccin de las enfermedades respiratorias . . . . . . . . . . . . . Control de las enfermedades diarreicas . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehidratacin oral: cmo se hace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reduccin de las tasas de lesiones no intencionales . . . . . . . . Prevencin de las lesiones infantiles por impacto en el interior de los vehculos automotores . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin de las lesiones infantiles por impacto fuera de los vehculos automotores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin de las lesiones infantiles por impacto en zonas de juego o al trepar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin de las lesiones en las escaleras y ventanas del hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin de las quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin de las intoxicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin de los cortes y heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin de los ahogamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin y tratamiento de las picaduras de insectos y mordeduras de animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin del estrangulamiento y la asfixia . . . . . . . . . . . . Prevencin de la sofocacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin de las lesiones causadas por armas de fuego . . El maltrato y el descuido infantiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevalencia y gravedad del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . Consideraciones transculturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signos clnicos del maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: La explicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Lista de verificacin para ayudar a los profesionales de la salud a diagnosticar lesiones dudosas . . . . . . . . . . . .
41 41 42 42 43 44 47 48 48 50 51 51 52 54 56 57 58 59 60 63 63 64 64 65 66 68 68 69 70 70 71 72 73 74 75 75 76
iv
Descuido infantil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Lista de verificacin de posible descuido para los profesionales de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin terciaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin secundaria del maltrato y el descuido . . . . . . . . Prevencin primaria del maltrato y el descuido . . . . . . . . . . Resumen de las medidas de deteccin desde el nacimiento hasta los 4 aos de edad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Lista de verificacin desde el nacimiento hasta los 4 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La salud entre los 5 y los 14 aos de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . Principales problemas de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oportunidades para la promocin de la salud. . . . . . . . . . . . . Recuadro: Lista de verificacin para los nios entre los 5 y 14 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Adolescentes y adultos jvenes de 15 a 24 aos. . . . . . . . . . . . . El cuidado de las semillas que germinarn en un futuro saludable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principales problemas de salud entre los 15 y 24 aos . . . . . . . . Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbilidad y discapacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conductas de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Dos dinmicas comunes de los trastornos de la conducta alimentaria con prdida de peso . . . . . . . . . . . . . Fundamentos psicosociales de gran parte de los problemas de salud a estas edades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transmisin de los conocimientos y valores para superar los puntos vulnerables de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Esquema para desarrollar programas de salud sistemticos destinados a los jvenes . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Principios tiles tomados de estudios sobre aprendizaje de jvenes y adultos y que poseen un valor transcultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factor protector: Una vacuna universal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Lista de verificacin para programas de deteccin dirigidos a jovenes y adultos entre los 15 y 24 aos: entrevista y observacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Un cuestionario de tamizaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temas a investigarse segn la encuesta sobre conductas de riesgo en la juventud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. El apogeo de la vida: entre los 25 y los 64 aos . . . . . . La importancia creciente de la salud de los adultos . Principales causas de muerte . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedades cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ ........ ........ ........ ........
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CONTENIDO
Principales causas de discapacidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temas especiales para las mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temas especiales para los hombres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfoques para llegar a los adultos con programas de prevencin. Deteccin mediante entrevistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consumo de tabaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hbitos alimentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ejercicio regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consumo de alcohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consumo de otras sustancias que alteran el estado de nimo . Bienestar social y emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prcticas sexuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riesgos de traumatismos o lesiones causados por accidentes de trnsito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riesgos de lesiones en el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Red de apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Problemas de salud de otros miembros de la familia . . . . . . . . Seguridad del hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deteccin por observacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspecto y comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Detecciones y profilaxis clnicas y analticas. . . . . . . . . . . . . . . . . Medicin de la talla y el peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicin de la presin arterial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mamografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruebas de Papanicolaou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesiones cutneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Salud bucodental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infecciones de transmisin sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardiopata isqumica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ttanos y difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cnceres del aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. La tercera edad: de los 65 a los 100 aos . . . . . . . . . . . . . Metas de salud para los aos tardos . . . . . . . . . . . . . . . . . Principales problemas de salud a estas edades . . . . . . . . . . Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedades sistmicas generales y discapacidades. . . . Recuadro: Principales causas de discapacidad por enfermedades no transmisibles en todo el mundo . Factores de riesgo de las principales causas de muerte y discapacidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores que protegen contra las principales causas de muerte y discapacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ... ... ... ...
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Trastornos musculoesquelticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preservacin del funcionamiento fsico y mental . . . . . . . . . . . . . Factores que protegen la capacidad mental . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento del dolor y el sufrimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Lista de verificacin de las medidas preventivas generales para personas de 65 aos y mayores . . . . . . . . . Accin comunitaria para ciudadanos de la tercera edad . . . . . . .
PA R T E I I I . U N A M E J O R C O M P R E N S I N D E L A S P R I N C I PA L E S G R A N D E S C A U S A S D E M U E R T E Y D I S C A PA C I D A D
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7. Trastornos mentales y del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . Discapacidades mentales y del comportamiento . . . . . . . . . . . . . Quin es vulnerable?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Un panorama saludable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las causas de los trastornos mentales y del comportamiento. . . . Recuadro: Fuentes que influyen en el riesgo de trastornos mentales y del comportamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Once encrucijadas donde convergen los factores de riesgo y los de proteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ` Fortalezas y debilidades genticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El medio ambiente intrauterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El perodo perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Afrontamiento de la enfermedad crnica o la discapacidad por lesin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Cmo afrontar los riesgos de la enfermedad crnica o la discapacidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temperamento y capacidad de adaptacin . . . . . . . . . . . . . . . Capacidad de aprendizaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atencin de los padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cantidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uniformidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Familia y contexto social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entorno escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: El juego de la buena conducta . . . . . . . . . . . . . . Grupos de compaeros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apego a los padres y mentores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resumen de las encrucijadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reestructuracin de los sistemas teraputicos. . . . . . . . . . . . . . . Reconocimiento y tratamiento de la depresin . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signos y sntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CONTENIDO
vii
La otra cara de la moneda: la prevencin secundaria mediante el tratamiento temprano. . . . . . . . . . . . . . . . . Abuso y dependencia de alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores e intervenciones protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trastornos del comportamiento y delincuencia . . . . . . . . . . . . . . Manifestacin de los signos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de proteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Salud mental y conductual positiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nivel individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En la propia persona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En las relaciones con los dems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Una vida productiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nivel familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autoaceptacin, autoestima, realismo, eficacia . . . . . . . . . . Continuidad de una relacin satisfactoria, de confianza y de afecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Afrontar la vida con responsabilidad y productividad . . . . . . A nivel comunitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autoaceptacin, autoestima, efectividad . . . . . . . . . . . . . . Relaciones con otros grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Productividad responsable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Enfermedades del corazn y de los vasos sanguneos . . . . . . . . . Trastornos cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardiopatas inflamatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Prevencin primaria de la enfermedad de Chagas . . Cardiopata reumtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardiopata pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Prevencin de la cardiopata reumtica . . . . . . . . . . Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedades cardacas nutricionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertensin y cardiopata hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cardiopata isqumica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedades cerebrovasculares (ictus) . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Signos de un ataque isqumico transitorio . . . . . . . Resumen sobre proteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
186 190 192 192 194 195 195 196 198 199 199 199 199 200 200 200 201 201 201 201 201 203 203 205 206 207 208 208 209 210 210 212 213 216 217 218 221 222 223 224 225 225
viii
9. El cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cnceres del aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de estmago. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cnceres de colon y recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cnceres de la cavidad oral, el esfago, la laringe y la faringe . Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cnceres de la trquea, los bronquios y los pulmones. . . . . . . . . Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Influencias sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de vejiga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cnceres de piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin secundaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cnceres del cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin secundaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin secundaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de la prstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin secundaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Enfermedades respiratorias crnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas . . . . . . . . . . . . . Contaminacin del aire en lugares cerrados . . . . . . . . . . . . . Contaminacin atmosfrica exterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pasos iniciales para controlar la contaminacin del aire . . . . . . Prevencin secundaria de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
227 228 229 230 230 231 232 232 234 234 235 235 235 236 239 239 240 241 241 242 243 244 245 246 247 247 249 250 251 252 253 255 257 258 259 259 261 262 262 263 264
CONTENIDO
ix
11.
Lesiones y violencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Accidentes de trnsito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historia cultural de los accidentes de trnsito . . . . . . El reto educativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El desafo de la ingeniera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El reto del cumplimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infracciones importantes desde la perspectiva de la seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras iniciativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Monxido de carbono en los vehculos de motor . . . Mirando al futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suicidio y violencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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267 269 269 271 273 275 276 278 280 280 281 283
PA R T E I V. H A C I A I N T E R V E N C I O N E S M S E F E C T I VA S
12. Principios y mtodos del cambio de comportamiento . . . . . . . . . Principios ticos y estratgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Movilizacin de la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las teoras sobre el cambio de comportamiento . . . . . . . . . . . . . Orientacin general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Para que los programas se creen y prosperen . . . . . . . . . . . . . Recopilacin de informacin para la planificacin y la intervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atributos del grupo destinatario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atributos de la enfermedad o trastorno . . . . . . . . . . . . . . . . . Atributos de la accin de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cmo hacer un diagnstico del comportamiento . . . . . . . . . . Presentacin exitosa de los programas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La comunicacin de los mensajes de salud . . . . . . . . . . . . . . . Adaptacin de los programas a los grupos destinatarios . . . . . Un muestreo de tcticas autodirigidas para el cambio de comportamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Difusin de los nuevos comportamientos saludables en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innovadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adoptadores tempranos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mayora temprana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mayora tarda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los restantes reacios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estadios del cambio de un comportamiento de salud . . . . . . . . . 13. Actividades especficas para revertir las fuerzas de riesgo ms destructivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malnutricin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico y tratamiento de las epidemias de hambre . . . . . .
289 289 291 296 297 299 301 301 304 305 307 308 310 311 314 316 317 318 319 320 320 322
327 328 330
Insuficiencia de abastecimiento de agua, servicios de saneamiento e higiene personal y del hogar . . . . . . . . . . . . Suministro de agua salubre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Algunas medidas que la comunidad podra tomar en consideracin para obtener agua ms salubre . . . . . . . . Saneamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Higiene personal y del hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lavado de manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Un mensaje para la actualidad . . . . . . . . . . . . . . . Manipulacin de los alimentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limpieza del hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consumo de tabaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efectos en los usuarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efectos en los no usuarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En el tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En el primer ao de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En la niez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En los adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tres estrategias de prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin primordial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Recomendaciones para potenciar los esfuerzos para dejar de fumar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prcticas sexuales de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carga de morbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poblaciones en riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El factor protector principal: el cerebro. . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas del comportamiento sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Determinantes psicosociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Determinantes del entorno social. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Un proceso de decisin pausado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin secundaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sugerencias para los asesores de ITS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reestructuracin de la prevencin de las ITS en la comunidad . Nuevas estrategias para un tratamiento eficiente . . . . . . . . . . Consumo de alcohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertensin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peligros ocupacionales para la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inactividad fsica y vida sedentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recuadro: Un programa de ejercicios muy recomendado . . . . Carencia de los servicios de atencin primaria esenciales. . . . . . . Inmunizaciones contra las enfermedades infecciosas . . . . . . . . Servicios de salud maternoinfantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
332 333 334 334 335 335 335 336 336 336 337 337 338 338 338 339 340 340 341 341 344 344 344 346 347 347 348 349 352 353 355 356 357 359 360 361 362 362 365 366 366 367 368
CONTENIDO
xi
La pobreza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Son las desigualdades de ingreso un factor de riesgo independiente?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implicaciones para una poltica social . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PA R T E V : E P L O G O D E L A U T O R
368 370 373
14. Ser posible lograr y mantener una buena salud? . . . . . . . . . . . Las decisiones bsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Es posible mejorar la salud del mundo, de mi comunidad o de mi familia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Debemos aguardar nuevos descubrimientos de las ciencias mdicas? Nuevas vacunas que funcionen como bala mgica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cules son los grandes objetivos de salud sugeridos por este Manual? Cul podra ser la Declaracin de Principios del Manual? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuando hay que decidir entre la prevencin y el tratamiento avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ser posible hacer las dos cosas: prevenir y tratar? . . . . . . . . Reduccin de los costos de cada unidad de servicio . . . . . . . . Fomento del autocuidado y reduccin de la demanda de instituciones y profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cmo establecer prioridades con buena relacin costo-efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qu nos reserva el futuro? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proyecciones de poblacin e ingreso . . . . . . . . . . . . . . . . . Proyecciones de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fuerzas protectoras para mejorar la salud. . . . . . . . . . . . . . . . Responsabilidades de la comunidad y del estado . . . . . . . . Responsabilidades del grupo y la familia. . . . . . . . . . . . . . . Responsabilidades individuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sobre la marcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paso a paso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reclutamiento de nuevas clases de trabajadores de la salud . . Para salvar vidas no basta con reducir la mortalidad . . . . . . . . Referencias y recursos adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
379 379 379
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381 382 383 384 384 385 386 387 388 391 391 393 394 394 395 397 401 403 419
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Prlogo
A comienzos del siglo XXI, la boleta de calificaciones de la salud de nuestra Regin muestra notas buenas y notas malas. Entre las buenas, los pases de las Amricas han hecho claros progresos en los objetivos de la salud para todos. As, las tasas de mortalidad infantil son ms bajas y ello, a su vez, ha contribuido a sumar seis aos a la esperanza de vida al nacer en los ltimos dos decenios. Sin embargo, los progresos no se distribuyeron de forma homognea en toda la Regin y algunos pases, as como ciertas reas y grupos de poblacin dentro de los pases, se ven privados de estos beneficios. El rpido ritmo del envejecimiento y de la urbanizacin de la poblacin trae consigo un incremento extraordinario de las enfermedades crnicas no transmisibles que se aade al costo continuo de muerte y discapacidad asociadas a las enfermedades trasmisibles, sobre todo en los grupos ms pobres. Las enfermedades no transmisibles son ya la causa principal de discapacidad y mortalidad prematura en la inmensa mayora de los pases de las Amricas. Si las proyecciones se mantienen, las enfermedades degenerativas crnicas, los trastornos relacionados con el modo de vida y la violencia seguirn exigiendo un precio cada vez ms alto de muerte y sufrimiento, afectando la calidad de vida de los pueblos de la Regin. Tambin sobrecargarn los servicios de salud e incrementarn los costos de la atencin sanitaria. La buena noticia es que muchas de esas enfermedades y trastornos pueden prevenirse. Como mnimo, su avance puede retrasarse o hacerse ms lento y su gravedad puede mitigarse. Puesto que muchos de sus determinantes y factores de riesgo responden a los cambios de comportamiento, la promocin de la salud constituye la clave en esta guerra. A lo largo de sus 100 aos de trabajo en pro de la salud de los pases de las Amricas, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha abogado por la prevencin de las enfermedades y la mejora de la salud. Tras la Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud publicada durante la Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud de 1986, los esfuerzos de la OPS por promover la salud se concentraron y ganaron impulso. A partir de entonces, la Organizacin ha trabajado junto con sus Estados Miembros para cumplir con los principios establecidos en la Carta, con actividades continuadas que incluyen el fomento de las polticas pblicas saludables, la creacin de entornos favorables, el fortalecimiento de las acciones comunitarias y el desarrollo de las
PRLOGO
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capacidades individuales. Esta publicacin es un aporte ms de la OPS a su empeo global en pro de la promocin de la salud. Este libro combina las prcticas de prevencin de las enfermedades de eficacia demostrada con los principios de la ciencia de la conducta para ofrecer as un manual prctico y nico. En sus pginas el lector encontrar guas sobre cmo pensar en el desarrollo de programas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades efectivos y en la forma de llevarlos a cabo para obtener los mejores resultados posibles. El libro examina las causas de la morbilidad, la discapacidad y la mortalidad prematura en cada etapa del ciclo vital, desde la infancia hasta la ancianidad. En l se consideran tambin los factores de riesgo y proteccin de cada una de las principales formas de muerte y discapacidad, y se recomiendan intervenciones preventivas prcticas y fciles de ejecutar. Los profesionales de la salud que luchan por aadir aos a la vida y vida a los aos encontrarn en Mejoremos la salud a todas las edades. Un manual para el cambio de comportamiento una herramienta valiossima para su trabajo. Adems, las autoridades de salud nacionales, provinciales y locales descubrirn su gran utilidad para la planificacin de los programas de salud. Esperamos tambin que tenga gran aceptacin para la enseanza y la formacin de las nuevas generaciones de trabajadores de salud. Agradecemos al autor, Dr. C. David Jenkins, reconocido profesor de psiquiatra, epidemiologa y medicina preventiva y de salud comunitaria, su colaboracin con la OPS para la publicacin de este trabajo tan importante y til.
Mirta Roses Periago Directora
xiv
MEJOREMOS LA SALUD EN TODAS LAS EDADES
Prefacio
Estimado lector: Bienvenido a Mejoremos la salud a todas las edades. Un manual para el cambio de comportamiento. Los pases del mundo destinan hoy enormes sumas de dinero a la atencin de la salud. Por desgracia, alrededor de 98% de ese presupuesto se gasta, en realidad, en atencin a la enfermedad y solo 1% a 2% terminan en una genuina atencin a la salud. Por el contrario, este manual se dedica plenamente a la verdadera atencin a la salud, definida como la mejora y mantenimiento de la buena salud que, a su vez, consiste en sentirse bien y funcionar bien en los planos fsico, mental e interpersonal, as como en disfrutar de una elevada probabilidad de conservar una vida sana en el futuro. La autopista hacia la salud para todos del siglo XXI se construir gracias a la puesta en marcha de mtodos ya demostrados para promover la salud y prevenir las enfermedades y la discapacidad en el seno de las comunidades. La ciencia se conoce, ahora hay que difundir su aplicacin. La mayor parte de los programas presentados son de baja tecnologa pero intensivos en cuanto a las personas. Por tanto, sern sostenibles incluso aunque los recursos econmicos sean limitados. Este libro ha sido escrito por muchas personas: las que se han preguntado Y si. . .? y Por qu no?, aquellas cuyas palabras y datos he ledo y, sobre todo, aquellas cuya voz, desde muchas partes del mundo, desde puestos altos y bajos, he escuchado cuidadosamente durante muchos aos. De hecho, estas personas reflexivas se parecen mucho a usted, lector, y les doy las gracias ms sinceras. Mi tarea fue como la de un cocinero: tom todos estos ricos ingredientes y los mezcl de forma que surgiera un alimento apetecible, nutritivo y rico en energa. El manual est dirigido a muchas clases de lectores de diferentes pases, profesiones y nichos comunitarios. Usted puede ser un trabajador de la salud en el rea rural, un mdico en un dispensario, una enfermera visitante, un estudiante de las ciencias de la salud, alguien que se mantiene al tanto de los problemas de la comunidad, un profesor, un miembro del consejo municipal, un
P R E FA C I O
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padre dedicado u otra persona ms all de mi imaginacin. En cualquier caso, si usted lee este libro es por que es un estudioso y un investigador. En mi caso, soy las dos cosas, de manera que debemos congeniar bien. El manual cubre muchos temas. No soy experto en casi ninguno de ellos, pero he comparado mltiples recursos e intentado seleccionar el grano mejor validado y ms prctico de entre el inmenso trigal. Revisores expertos comprobaron cada captulo y desde aqu deseo expresar mi aprecio a todos ellos. Soy el nico responsable de los posibles errores que puedan quedar. El lector descubrir que el manual no se lee como cualquier otro texto de medicina o salud pblica. He intentado que sea un libro innovador, personal, concreto, motivador y, a veces, incluso punzante. El ndice detallado facilitar su utilizacin. Por favor... disfrute de este libro! Compare sus ideas con las aqu presentadas, encuentre nuevas avenidas, estudie las medidas que podran cubrir las necesidades de los que le rodean. Djese capturar por la sensacin de urgencia y tenga la seguridad de que puede empezar este viaje hacia un mundo ms saludable. Haga que otros le acompaen en su camino hacia la prevencin de la enfermedad y la construccin de una salud mejor por medio del cambio social y del comportamiento. La senda del siglo XXI aguarda nuestras huellas. Respetuosamente,
C. David Jenkins
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MEJOREMOS LA SALUD EN TODAS LAS EDADES
Agradecimientos
El autor desea agradecer profundamente: A sus estimulantes e inspiradores asesores: John C. Cassel, MBV, BCH; Irene Case Sherman, MD, Ph.D.; Stephen J. Zyzanski, Ph.D., Robert M. Rose, MD, Don W. Micks, Sc.D. y otros de distintas universidades y organizaciones relacionadas con la salud. A sus asesores habituales de los barrios pobres de Chicago y Boston, de las selvas tropicales de Suriname y del desierto de Yemen del Sur, y a los pacientes de los centros de atencin de salud y salud pblica. A los profesores y practicantes que revisaron partes de este manual: Seymour T. Batnes, B.J. Campbell, Neva T. Edens, Adam O. Goldstein, Bretn H. Kaplan, George A. Kaplan, Ernest N. Kraybill, Robert Haggerty, William R. Harlan, Irving F. Hoffman, Barbara S. Hulka, David J. Lee, Itzhak Levav, Lewis Margolis, Kyriatos Markides, Cynthia Rosengard, Ross J. Simpson, Beat Steiner, T. Scott Stroup y Stephen Zyzanski. A Diane K. Godwin, por su diligente trabajo y comentario bien fundados durante las muchas revisiones de este manuscrito. Y, especialmente a mi esposa, Perry, por su ayuda editorial y por apoyarme durante los cinco aos de trabajo que llev hacer este libro.
C. David Jenkins, Ph.D.
AGRADECIMIENTOS
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PA R T E I S E N TA R LAS BASES
1. Principios generales de la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades

Las fuerzas motoras de la ciencia en el siglo XX impulsaron una verdadera revolucin en las ciencias biomdicas. Estos avances llevaron a un conocimiento ms profundo de la dinmica de los procesos biolgicos y aportaron nuevos y asombrosos frmacos y tcnicas de la era espacial que permiten visualizar y tratar los problemas en el interior del organismo. Estos progresos permiten curar muchos tipos de enfermedades y lesiones en millones de personas, pero otros muchos miles de millones siguen siendo vctimas de muchsimos de los azotes que sufran sus abuelos hace 100 aos. El siglo XXI exige una revolucin de nueva dimensin, que no se exprese sobre todo a travs de la qumica orgnica, de los mensajeros subcelulares o de la genmica. Por el contrario, esta revolucin deber expresarse a travs de las expectativas, objetivos predominantes, acciones y compromisos de las personas, las familias, las comunidades y las naciones. Ningn grupo humano, sea cual sea su grado de proteccin o privilegio, puede sentirse a salvo e inmune a las epidemias de sufrimiento biopsicosocial que vagan sin control por casi todos los barrios de esta aldea global. La nueva revolucin de la salud debe poner los avances ms potentes de nuestra base cientfica de conocimientos al alcance de las personas y lugares para los que puede representar la diferencia entre la vida y la muerte. Solo entonces podr alborear la promesa de la salud para todos.
BENEFICIOS HUMANOS Y ECONMICOS DE LA PREVENCIN
La salud es la primera y ms importante riqueza. La salud fsica, mental y social de la totalidad de la poblacin es un recurso natural fundamental de toda nacin. Si se pasa por alto o se desperdicia, el cultivo agrcola se marchitar, las minas se cerrarn, la produccin de las fbricas caer, las familias se desintegrarn y la risa de los nios dejar de escucharse en la comunidad. Si la salud se convierte en un bien exclusivo de los ricos, el futuro de la nacin ser ominoso. Los pobres lucharn por la equidad e incluso los ricos, sintindose aislados e incapaces o temerosos, dejarn de disfrutar de su riqueza.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA PROMOCIN DE LA SALUD Y LA PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES
La salud es el fundamento esencial que apoya y nutre el crecimiento, el aprendizaje, el bienestar personal, la plenitud social, el enriquecimiento de los dems, la produccin econmica y la ciudadana constructiva.
La salud es el fundamento esencial que apoya y nutre el crecimiento, el aprendizaje, el bienestar personal, la plenitud social, el enriquecimiento de los dems, la produccin econmica y la ciudadana constructiva. La relacin costo-beneficio de la investigacin se ha vuelto popular para evaluar tanto el tratamiento mdico como la medicina preventiva, con unidades de medida que suelen derivar del sistema monetario. Sin embargo, no debemos olvidar que una promocin exitosa de la buena salud posee valores intrnsecos y poderes potenciales que trascienden, con mucho, el simple presupuesto anual. A medida que las economas de los pases del mundo han ido evolucionando de la produccin de recursos naturales al valor agregado a dichos recursos mediante la manufactura, y ms ahora, con el desarrollo de la economa de los servicios y la gestin de la informacin, las asignaciones para el desarrollo de las infraestructuras nacionales se desviarn progresivamente hacia la inversin en infraestructura humana. Solo mejorando la salud y las oportunidades de aprendizaje de la siguiente generacin podr construirse slidamente la infraestructura ms valiosa para el futuro de la nacin. A partir del decenio de los 50, el costo de la atencin de salud experiment un crecimiento explosivo en la mayora de los pases. Los progresos de la tecnologa mdica permiten tratar ms enfermedades y discapacidades con equipos diagnsticos y teraputicos cada vez ms complejos. Adems, los milagros de la medicina y la ciruga pueden mantener vivos por ms tiempo, a menudo hasta edades avanzadas, a ms pacientes con trastornos y lesiones graves, pero con un costo mucho mayor para la comunidad. Cuanto mayor sea el nmero de supervivientes, mayor ser el nmero de personas que deban aprender y proveer la rehabilitacin y la atencin a largo plazo de ese porcentaje creciente de la poblacin. Por tanto, la proporcin del producto nacional bruto destinada a los servicios sanitarios terciarios aumenta de manera constante en la mayora de los pases. Es posible extender a toda la poblacin programas satisfactorios y econmicos de promocin y proteccin de la salud. Estos programas pueden detener esta expansin de los costos evitables o, al menos, reducir su ritmo de progresin. Por ejemplo, la atencin prenatal promotora de la salud puede hacer que nazcan nios ms sanos y la medicina preventiva de la lactancia y la niez trae consigo nios ms saludables capaces de desarrollar todo su potencial y aprender una gama completa de habilidades cognitivas y motoras. Los programas efectivos para proteger a los nios y jvenes de las lesiones y la violencia tambin permitirn generar una fuerza de trabajo ms sana y hacer que el nmero de personas discapacitadas que necesiten asistencia sanitaria sea menor. La introduccin de hbitos saludables en la niez temprana y su refuerzo durante los primeros aos
de la vida adulta reducir en gran medida las actuales tasas de morbilidad y mortalidad por las enfermedades cardiovasculares y respiratorias y por los cnceres que atacan a los adultos en el apogeo de la edad madura. Es evidente que el objetivo tanto de la promocin de la salud como del desarrollo econmico debe consistir en mantener a los adultos econmicamente productivos hasta su jubilacin. Por ltimo, debido al crecimiento de la poblacin anciana en todo el mundo, cada vez es ms importante potenciar al mximo la salud y las capacidades de autocuidado de los ciudadanos jubilados durante el mayor tiempo posible en los aos que les restan de vida. Para alcanzar estos objetivos, ms vale prevenir que curar. Este libro presentar gota a gota, las intervenciones preventivas especficas beneficiosas, prcticas, baratas y sostenibles. Por ahora ellas son las seales ms visibles de la autopista hacia la mejora de la salud para todos en el siglo XXI.
El objetivo tanto de la promocin de la salud como del desarrollo econmico debe consistir en mantener a los adultos econmicamente productivos hasta su jubilacin.
Sabemos que siempre es mejor prevenir una enfermedad o un traumatismo externo que curarlos cuando se presentan: la prevencin le evita a las personas y a sus familias el dolor, el sufrimiento, la prdida de funcin, la discapacidad prolongada o la muerte prematura. Algunos programas de prevencin permiten tambin ahorrar dinero, dependiendo de su diseo, de la poblacin, de la enfermedad y de si se consideran los resultados finales en la comunidad a corto o a largo plazo. En estos momentos, cuando el costo de la atencin de salud va en aumento, sobre todo el costo de la atencin con alta tecnologa, este mensaje debe ser bien recibido por las familias y los pases. La prevencin ser ms costosa que el tratamiento solamente cuando las enfermedades o las lesiones sean poco frecuentes y lleven pronto a la muerte, antes que se acumulen grandes costos. No obstante, los argumentos a favor de la prevencin no pueden, ni deben, basarse fundamentalmente en los aspectos econmicos. Aunque la mortalidad global por cardiopata isqumica (enfermedad coronaria) experiment una clara disminucin a partir de 1970 (reduccin de 30% a 50% en algunos pases occidentalizados), el costo real del tratamiento de cada caso aument en paralelo, porque las nuevas tecnologas traen consigo nuevas pruebas diagnsticas y nuevos procedimientos teraputicos. Adems, el creciente nmero de cardilogos tiende a anular el beneficio econmico general. Por otra parte, tampoco se pretende renunciar a los avances cientficos ni a la posibilidad de contar con una amplia gama de especialistas mdicos. La prevencin se justifica porque disminuye el sufrimiento, la discapacidad y las minusvalas y retrasa la muerte. Como dijo el sabio profesor Geoffrey Rose: Es mejor
estar sano que enfermo o muerto. Este es el principio y el final del nico argumento real de la medicina preventiva. Es suficiente (Rose, 1992). Las autoridades polticas y la poblacin general deberan considerar tambin que algunas enfermedades y discapacidades, aunque prevenibles, no tienen cura; en el siglo XX, uno pensaba de inmediato en el SIDA. Las lesiones causadas por un accidente cerebrovascular o por un accidente de trfico que deja invlido a un nio, o la lesin heptica provocada por el consumo excesivo de alcohol son tambin dignas de consideracin. Los polticos responsables de los temas relacionados con la salud y los profesionales de salud deberan aceptar que la prevencin es la nica cura posible para estos trastornos tan destructivos.
PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES Y PROMOCIN DE LA SALUD
La promocin de los estilos de vida saludables implica el desarrollo de acciones en dos frentes: la prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud. Aunque existe una superposicin considerable entre estas dos clases de acciones, la prevencin de las enfermedades suele centrarse en enfermedades y traumatismos especficos y a menudo depende en mayor medida de las intervenciones directas de los profesionales de salud. Hay todava algunos mdicos que siguen un enfoque biolgico y para quienes los programas de prevencin de la enfermedad no pueden tener xito porque es imposible hacer cambiar a la gente. Esta opinin es evidentemente falsa: cada ao, decenas de millones de personas cambian sus hbitos sanitarios y otros aspectos de su forma de vida. Muchos programas de salud desarrollados en gran nmero de pases demuestran la clara verosimilitud y el xito de los programas de prevencin. Baste considerar la espectacular reduccin de casi 50% de la tasa de mortalidad cardiovascular registrada en Norteamrica y Europa Occidental desde 1970. Por el contrario, la promocin de la salud comprende tanto la transformacin de los comportamientos individuales y familiares como la ejecucin de polticas de salud pblica dirigidas a la comunidad, con el fin de proteger a las personas frente a numerosas amenazas a la salud y despertar un sentimiento general de responsabilidad personal para potenciar al mximo la seguridad personal, la resistencia del husped, la vitalidad y el funcionamiento efectivo de cada individuo. Aunque a menudo se aprovecha la orientacin y la motivacin del personal de salud, la promocin de la salud depende sobre todo de las personas que actan para cambiar los comportamientos propios, de sus familias y de sus comunidades en relacin con la salud y que abogan por la prevencin ante las autoridades polticas, los negocios, la industria y los gobiernos. En este Manual se tratan los problemas de salud fundamentales y los cambios sociales y de comportamiento necesarios para resolverlos, tanto por medio de la promocin de la salud como a travs de la prevencin de las enfermedades.
TRES NIVELES DE PREVENCIN
Los epidemilogos han identificado tres fases en el desarrollo de las enfermedades sobre las que las acciones preventivas pueden resultar efectivas: prevencin primaria, prevencin secundaria y prevencin terciaria.
PREVENCIN PRIMARIA
El objetivo de la prevencin primaria procura que la enfermedad no ocurra o que el traumatismo no se produzca. Como ejemplos, pueden citarse la vacunacin, la reduccin de los peligros domiciliarios, la motivacin para abstenerse de drogas ilegales o la disminucin de los factores de riesgo de las enfermedades del corazn. La meta de los programas de prevencin primaria consiste en llegar a la mayor cantidad posible de grupos de poblacin que corren o podran correr el riesgo de sufrir un problema de salud determinado. Los programas de promocin de la salud suelen ser de prevencin primaria. Con gran frecuencia, una sola modificacin de un hbito puede proteger frente a varias enfermedades. Por ejemplo, hacer que los nios y los jvenes nunca lleguen a fumar (y que los adultos dejen de hacerlo) conlleva una reduccin del riesgo de cncer de pulmn de 90%, una reduccin del riesgo de ataques cardacos de 30% a 40% (dependiendo de las poblaciones), una reduccin del riesgo de enfermedad pulmonar crnica de 90%, reducciones de cnceres de otros muchos sitios, una reduccin de los accidentes de trfico y lesiones por fuego y una disminucin en las tasas de enfermedades respiratorias agudas de los nios pequeos que habitan en el hogar (Last, 1987). Evitar o limitar el consumo de alcohol es otra eleccin del estilo de vida que promueve la salud de muchas formas. Last (1987) enumer 76 problemas biolgicos, psiquitricos y de conducta causados o agravados por el consumo excesivo de alcoLos argumentos a favor de la prevencin no hol. Dichos problemas oscilan de la intoxipueden ni deben tener su fundamento cacin aguda a la depresin, el suicidio, los primordial en los aspectos econmicos. La cnceres de cabeza, cuello, estmago, intestino grueso e hgado, cirrosis, miocardiojustificacin de la prevencin (incluso pata, hipertensin, deterioro de la funcin aunque no suponga un ahorro de dinero) gonadal, interacciones entre frmacos y etaes la reduccin del sufrimiento, la menor nol, lesiones traumticas (sobre todo por frecuencia de la discapacidad y las conducir automviles o barcos), anemia y minusvalas asociadas y la lucha por muchos tipos de complicaciones del embaretrasar la muerte lo ms posible. razo y alteraciones fetales. El aumento del ejercicio fsico moderado y el mantenimiento de patrones de alimentacin adecuados son asimismo hbitos que promocionan la salud y que
proporcionan una amplia gama de beneficios, entre los que pueden citarse la prevencin de la aterosclerosis, la reduccin de la hipertensin, el descenso del colesterol LDL, la disminucin del riesgo de diabetes en adultos y el refuerzo de los sistemas cardiorrespiratorio y musculoesqueltico.
PREVENCIN SECUNDARIA
La prevencin secundaria se refiere a la deteccin y a la intervencin precoces frente a las enfermedades, antes de que estas se hayan desarrollado por completo. Los programas de tamizaje son ejemplos claros de acciones de prevencin secundaria, siempre que las personas con pruebas positivas para una enfermedad o trastorno dado reciban una intervencin rpida y eficaz. Los programas de tamizaje que no incorporen un seguimiento pleno asociado derrochan dinero y crean ansiedad y frustracin en la comunidad. Algunos programas de tamizaje del cncer tratan de identificar los tumores mientras son pequeos. Por el contrario, en el tamizaje del cncer cervical (prueba Papanicolaou), se intenta descubrir las alteraciones celulares premalignas. La deteccin de las enfermedades infecciosas permite identificar los procesos subclnicos que necesitan tratamiento y, adems, evitar su propagacin en la comunidad, aspecto especialmente importante para las personas sanas que, de otro modo, se veran expuestas a los portadores de la enfermedad. Es posible que el tamizaje, al menos en su primer nivel, no requiera un equipo o un procesamiento de laboratorio costosos. Un interrogatorio cuidadoso y una observacin breve y dirigida pueden poner de manifiesto gran cantidad de cuadros, desde problemas de nutricin a disnea o esquizofrenia y muchos otros. Este tipo de programas puede ser ejecutado por cualquier profesional de salud formado al efecto. Medidas tales como abrocharse los cinturones de seguridad de los automviles no evitan los accidentes, pero reducen claramente la gravedad de las lesiones. El uso continuado de los antibacterianos adecuados para tratar la lepra y la tuberculosis disminuye el riesgo de propagacin de estas enfermedades a terceros y detiene la progresin de la patologa en los afectados. Como estas medidas evitan que los traumatismos y las enfermedades empeoren una vez declaradas, algunos consideran que constituyen tambin una forma de prevencin secundaria.
PREVENCIN TERCIARIA
La prevencin terciaria entra en accin cuando ya ha ocurrido la enfermedad o la lesin. No solo busca evitar el deterioro y las complicaciones de una u otra, sino que tambin intenta rehabilitar al paciente de manera que recupere plenamente la mayor parte posible de sus funciones fsicas, mentales y sociales. Este es un trabajo que atae de manera fundamental a los profesionales de salud,
pero el pblico en general debe conocer los posibles beneficios de las intervenciones terciarias y abogar porque reciban una prioridad adecuada dentro de la gama de necesidades de salud de la comunidad.
LAS VERDADERAS CAUSAS DE MUERTE
Cuando el pblico (y los profesionales de salud) consideran las causas de muerte, piensan en los casos de enfermedad cardaca, de cncer, los trastornos hepticos o los accidentes de trfico. Sin embargo, todos ellos son solo el diagnstico final. Cules son las causas verdaderas que conducen a estos resultados finales? McGinnis y Foege (1993) identificaron los factores no genticos que incrementan la mortalidad total de Estados Unidos y calcularon sus contribuciones a los diez primeros diagnsticos de mortalidad.
LAS DIEZ PRIMERAS CAUSAS VERDADERAS DE MUERTE
consumo de tabaco nutricin insuficiente o excesiva (hbitos alimentarios) ejercicio aerbico insuficiente consumo excesivo de alcohol falta de inmunizacin contra agentes microbianos
exposicin a toxinas y venenos armas de fuego comportamientos sexuales arriesgados traumatismos por vehculos automotores consumo de drogas ilegales
Estas mismas diez causas son factores de riesgo importantes en todo el mundo, aunque su impacto relativo vara en funcin de los ambientes y culturas locales. Un estudio epidemiolgico sencillo permitira a cada pas establecer sus propias prioridades en relacin con la prevencin. El estudio de McGinnis y Foege se bas en una amplia revisin de la literatura y de clculos de consenso sobre la prevalencia de los factores de riesgo, riesgos atribuibles proporcionales y cifras de muerte por causa en Estados Unidos en 1990. De los 1 238 000 fallecimientos ocurridos, alrededor de 400 000 se atribuyeron al consumo de tabaco, 300 000 a los patrones dietticos y de actividad, 100 000 al consumo excesivo de alcohol, 90 000 a los agentes microbianos, 60 000 a las exposiciones de txicos, 35 000 a heridas por armas de fuego, 30 000 al comportamiento sexual, 25 000 a los vehculos de motor y 20 000 al consumo de drogas ilegales. Estas tasas de mortalidad proporcional por causa seran distintas en otras culturas y regiones geogrficas. La buena noticia es que todas ellas pueden combatirse mediante cambios sociales y de comportamiento. Un nivel socioeconmico bajo y un acceso insuficiente a la atencin de salud tambin incrementan la mortalidad pero, en general, lo hacen actuando en combinacin con los diez factores de comportamiento social antes citados. Est
claro que estos factores tambin contribuyen a la morbilidad a largo plazo y al deterioro de la calidad de vida y que tambin ayudan a que el costo de la atencin mdica se eleve astronmicamente antes de que la muerte cierre cada caso.
E L P R X I M O PA S O N E C E S A R I O PA R A L L E G A R H A S TA L A S A L U D PA R A T O D O S
Las causas y los factores de riesgo que contribuyen a todos los diagnsticos de mortalidad y morbilidad son bien conocidos en todas las naciones. Las medidas preventivas para luchar contra ellos tambin se conocen lo bastante como para poder iniciar los programas adecuados. Como se demuestra en la seccin anterior, la importancia del cambio de comportamiento para reducir cada una de las causas de enfermedad y traumatismo antes mencionados es clara, tanto en el plano individual como en el social. Por primera vez en la historia de la ciencia mdica, la prioridad fundamental no son los nuevos descubrimientos de las ciencias fsicas y biolgicas bsicas, sino ms bien la aplicacin de la psicologa y de otras ciencias sociales y del comportamiento a la comunidad entera, con el fin de lograr que las medidas de prevencin sanitaria de eficacia demostrada se integren en un uso cotidiano ms amplio. Muchos de los descubrimientos de las ciencias del comportamiento se aplicaron ya con xito a problemas mdicos clnicos y de salud pblica. La tecnologa relacionada con los cambios del comportamiento debe aplicarse a la promocin de la salud en muchas ms naciones y comunidades y debe formar parte del programa docente de todas las carreras relacionadas con la salud. (Vanse tambin los Captulos 2 y 12.)
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2. Fundamentos de la intervencin de salud en la comunidad

Los programas de salud comunitaria sern ms eficaces y aprovecharn mejor los recursos si se construyen sobre cimientos de preguntas resueltas. En este captulo se expondrn de forma sucesiva todos los problemas, con el fin de proporcionar a cada comunidad una base sobre la que edificar una estructura segura para las intervenciones de salud locales.
P R O B L E M A S A R E S O LV E R PA R A L O G R A R U N A M E J O R S A L U D
Qu factores contribuyen al exceso de enfermedades, discapacidades o muertes especficas? Cmo pueden modificarse estos factores? Qu otros elementos de salud o de proteccin podran reducir estos problemas? Con qu subpoblaciones y con qu calendario debe hacerse el trabajo para poder resolver el problema? Qu estrategias de intervencin darn, en conjunto, los mejores resultados? Qu es necesario hacer exactamente y qu es lo que no hay que hacer para alcanzar los objetivos?
E S T R AT E G I A S PA R A I D E N T I F I C A R L A S C A U S A S
Uno de los primeros paradigmas que se utilizaron para explicar la propagacin de la enfermedad fue el tringulo epidemiolgico: Agente
Husped
Medio ambiente
En esta seccin se examinar la ampliacin progresiva del significado de los conceptos agente, husped y medio ambiente desde la primera vez que se utilizaron en la lucha contra las enfermedades infecciosas.
AGENTE
En un principio, este trmino se utiliz para identificar la causa de una enfermedad, por ejemplo un agente infeccioso o parasitario. En la actualidad, por
FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIN DE SALUD EN LA COMUNIDAD
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agente se entiende tambin el exceso de calor, fro, polvo, toxinas, acontecimientos estresantes, instrumentos nocivos e incluso las cantidades excesivas de caloras o grasas de la dieta. Tambin puede considerarse que la carencia o deficiencia de factores es un agente, por ejemplo en relacin con el hambre, la sed, las deficiencias de hierro o yodo, la ausencia de una relacin adecuada entre la madre y el nio, la privacin de contactos sociales, la falta de empleo, la pobreza y la desesperanza. En los casos en que un solo elemento no basta como causa de la enfermedad, las combinaciones de circunstancias tambin pueden considerarse agentes. Por ejemplo, en las personas que no disponen de una ingesta adecuada de protenas, la deficiencia grave de niacina producir, con el tiempo, la pelagra. Sin embargo, ello solo suceder en aquellas que tambin tengan deficiencia de triptfano, como sucede con las que se ven obligadas a consumir dietas en las que el cereal fundamental es el maz, el sorgo o el mijo. As, en el Asia Sudoriental, donde la base de la alimentacin es el arroz, la pelagra es rara. Otro ejemplo es el de los cnceres que solo se desarrollan despus de que las clulas hayan sido alteradas de forma secuencial por dos agentes qumicos distintos, los llamados cocarcingenos. Por ltimo, los pacientes que toman determinadas medicaciones psiquitricas pueden sufrir graves quemaduras solares y desarrollar enfermedades sistmicas tras una exposicin modesta a la luz solar, Cul ser, entonces, el agente de esta enfermedad, el frmaco, la luz solar o la combinacin de ambas?
HUSPED
El husped tambin ha de ser considerado desde distintos puntos de vista. Tal como se concibi en un principio, puede ser el destinatario de la enfermedad, pero tambin puede ser una causa que contribuya a ella y la perpete, como se ver ms adelante. El objetivo de la salud pblica consiste en hacer del husped un factor de prevencin durante la mayor parte del tiempo, as como un participante activo en el proceso de curacin. Sin embargo, el husped no debe ser considerado como una mera pieza biolgica. Por el contrario, es un conjunto complejo de sistemas, como puede comprobarse al hacer la revisin de sistemas para llegar a un diagnstico. El desafo de la prevencin de las enfermedades y de la promocin de la salud puede exigir la evaluacin y modificacin del estado cognitivo, emocional, social y conductual de las personas, los grupos e incluso de comunidades completas. Estas intervenciones se suman a acciones tales como la elevacin de la resistencia del husped a travs de una nutricin ms adecuada, vacunaciones, prevencin de las inmunodeficiencias y tratamiento de los trastornos del estado de nimo, que pueden tener muchas consecuencias orgnicas. Considrese cmo las circunstancias siguientes, todas ellas partes integrantes del husped, pueden modificar un plan de prevencin de las enfermedades:
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Es posible que los habitantes de las zonas rurales teman o desconfen de los
mdicos y que no lleven a sus hijos a recibir vacunaciones o tratamientos.
Las familias que viven en una pobreza extrema no podrn pagar las medicinas ni seguir las prescripciones del mdico.
Las subpoblaciones urbanas que residen en barrios donde la violencia campa

a sus anchas pueden sentirse inermes y desesperanzadas.
Las personas pueden estar tan deprimidas que no funcionen socialmente, permaneciendo en su casa y mantenindose apenas a s mismas.
En los jvenes sexualmente promiscuos, los antibiticos pueden tratar las infecciones del momento, pero no evitan las futuras.
Algunos gerentes de fbricas piensan que la instalacin de sistemas de tratamiento qumico eficaz para sanear los vertidos suponen una amenaza de quiebra.
Pueden existir ciudadanos decentes que solo ven en los jvenes un peligro potencial y que preferiran que los vagabundos murieran por enfermedad o lesiones antes que pagar por alternativas ms humanas.
Algunos ancianos viven solos, sin nadie que les ayude en situaciones de
urgencia.
La gente puede saber que el tabaco es nocivo, pero ello no supone motivacin
suficiente para dejar de fumar.
Los alcohlicos crnicos pueden ser incapaces de permanecer en los programas de rehabilitacin.
MEDIO AMBIENTE
Cuando consideramos este trmino, solemos pensar primero en aquellos aspectos a los que los cientficos medioambientales, ingenieros e inspectores sanitarios se enfrentan desde hace siglos: factores fsicos como la contaminacin del agua y del aire o la eliminacin de los residuos slidos. A continuacin, quiz recordemos aspectos tales como la construccin de carreteras y el diseo de productos, que tambin preocupan a los especialistas en el medio ambiente. Los patgenos biofsicos frente a los que estos especialistas han logrado grandes avances son los reservorios de infecciones, los insectos y otros vectores animales de las enfermedades, las enfermedades transmitidas por los alimentos, los alergenos orgnicos, los productos qumicos txicos, la radiacin y la transmisin de enfermedades de
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El desafo de la prevencin de las enfermedades y de la promocin de la salud podra requerir la evaluacin y modificacin del estado cognoscitivo, emocional, conductual y social de las personas, los grupos y las comunidades.
persona a persona en sus distintas formas. Todos estos aspectos siguen siendo muy importantes y los programas de salud pblica de muchas naciones tienen an mucho que hacer para poder afirmar que se controlaron verdaderamente todas las plagas que hoy sabemos cmo eliminar.
Al mismo tiempo, los profesionales de salud sabios incorporaron hace muchos aos a su trabajo tres planos medioambientales propios del entorno de cada persona: el interpersonal, el socialeconmico y el culturalideolgico. Por desgracia, estos conocimientos y prcticas an no se generalizaron.
Plano interpersonal
La unidad elemental del medio ambiente interpersonal es la pareja, o la interrelacin entre dos personas, que comienza con el vnculo entre la madre y el hijo. Incluso en los mamferos inferiores (desde los ratones a los perros y a los elefantes hasta llegar a los primates) el alejamiento entre el lactante y la madre que lo alimenta, cra y protege suele provocar enfermedades, trastornos del comportamiento o la muerte. Este fenmeno es an ms notable en el ser humano, como demostraron muchos estudios peditricos y psiquitricos. La existencia de un otro significativo o de varias personas que den cario al nio y a las que este se halle unido fsica, mental y emocionalmente tiene un gran poder teraputico preventivo. Este efecto protector comienza realmente antes del nacimiento. En una seccin posterior sobre el embarazo se describirn varios factores interpersonales propios de la gestacin que incrementan el riesgo de peso bajo al nacer o de anomalas fetales. De igual forma, familiares y amigos que proporcionen amor y den buenos consejos pueden ayudar al nio mayor a evadir los peligros y amenazas de la adolescencia, conducindolo as hacia un enfoque positivo y hacia hbitos saludables que persistirn durante toda su vida. La calidad de la relacin, el vnculo emocional y la orientacin parecen ms importantes que la frecuencia del contacto. Al final de la infancia y durante la adolescencia, el grupo de compaeros adquiere gran importancia en relacin con la formacin de los valores, los hbitos (incluidos los relacionados con la salud), las actitudes hacia el riesgo y al hecho de que las expectativas de futuro sean positivas, negativas o nulas. (Nula se refiere al fatalismo entumecido de algunos grupos de jvenes urbanos de barrios degradados que, por ejemplo, vieron morir violentamente a sus compaeros). Las familias, los maestros y los profesionales de salud deben ser ms activos en la orientacin de los jvenes hacia los grupos de compaeros cuyos pensamientos y comportamientos son ms constructivos y sanos.
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La poderosa capacidad teraputica de un ambiente interpersonal de apoyo se mantiene durante toda la vida adulta. En casi todas las naciones y en todos los grupos de edad mayores de 25 aos, las tasas de muerte son menores en las personas casadas que en las divorciadas, viudas o solteras de la misma edad. Estudios longitudinales de poblacin que comparan el efecto de la soledad con el del apoyo social demuestran que las tasas de mortalidad son siempre ms bajas en las personas que disponen de una red social adecuada, incluso tras haber controlado otros elementos tales como el estado de salud y el nivel econmico al comenzar los aos de seguimiento. Los estudios realizados en ancianos revelan el mismo efecto y algunas organizaciones y regiones de Europa (por ejemplo, Suecia) proporcionan ahora a los ancianos que viven solos oportunidades de socializacin, para comprobar si de esta forma pueden ampliarse los aos de vida funcional saludable.
Plano socialeconmico
Ms all de las interacciones directas, cara a cara, con la familia, los vecinos, los amigos, los compaeros de trabajo y los miembros de nuestro grupo religioso o social, se encuentran las estructuras sociales de la comunidad y la nacin. Estas incluyen los grupos de trabajo, las empresas comerciales, los gobiernos locales, los servicios mdicos, las organizaciones de asistencia a los desempleados o discapacitados, los grupos religiosos, los grupos de cvicos, las asociaciones profesionales y muchos otros, as como las formas en que se organizan y funcionan. Las estructuras sociales son mucho ms que la suma de las personas que las componen y ejercen ms poder que las personas que actan por separado. Pueden cooperar y facilitar, discutir o permanecer pasivas en relacin con las decisiones que se toman sobre aspectos muy diversos, tales como los sistemas de abastecimiento de agua y las redes de alcantarillado, los servicios de electricidad y telfonos, la construccin de carreteras, las escuelas, los centros de salud y hospitales, la forma en que la industria trata a sus trabajadores y al medio ambiente, la administracin de las prisiones, la responsabilidad de la salud pblica, la prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud, quin proporcionar asistencia mdica y con qu grado de modernidad y quin pagar por ello e incluso cmo deben ser las leyes. Es evidente que estas fuerzas sociales repercuten en la salud de todos, para bien o para mal. De vez en cuando, hay que acudir a algunas de estas organizaciones sociales para conseguir que participen en la mejora de la salud de sus comunidades o regiones. En todo el mundo, el factor de prediccin ms importante de mala salud y elevada mortalidad es un nivel socioeconmico bajo de la poblacin. Le sigue un bajo nivel educativo. Esto es tan cierto cuando se comparan naciones como cuando se comparan distritos dentro de un mismo pas, incluso en aquellos pases que proporcionan atencin de salud a toda la poblacin. Estos indicadores socioeconmicos se asocian a una gran variedad de enfermedades y causas de
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lesin cuyas etiologas tienen poco en comn. Se ha dicho que predicen cualquier enfermedad, pero que no explican ninguna. Las personas que viven en la pobreza tienen dietas y alojamientos peores, sufren mayor contaminacin ambiental, estn ms En todo el mundo, el factor de prediccin expuestas a los patgenos, sus trabajos son ms ms importante de mala salud y mortalipeligrosos, su seguridad laboral es menor, sus cridad elevada es un nivel socioeconmico sis vitales son ms dainas, su proteccin policial bajo de la poblacin. Le sigue un y frente al fuego es menor, consumen ms tabaco bajo nivel educativo. y alcohol y tienden a adoptar hbitos que aumentan los factores de riesgo. Los pobres disponen de menos recursos fsicos, psicolgicos y de proteccin social y, en general, tienen menos poder para mejorar su suerte. (Vase tambin el Captulo 13.) La solucin obvia sera eliminar la pobreza, pero ello se ha demostrado imposible de lograr y mantener en casi todas las pocas y lugares. La alternativa consiste en identificar las causas reales ms importantes de muerte y discapacidad en los vecindarios marginales y hacer que los sectores gubernamentales y las organizaciones no gubernamentales ayuden a combatir los factores ambientales, individuales, sociales y culturales que perpetan las causas reales de muerte.
(Vase la seccin Causas reales de muerte, en el Captulo 1.)
Plano culturalideolgico
La cultura se define como la estructura de conocimientos y creencias de una sociedad, el contenido de sus libros y medios de comunicacin, su tecnologa, la determinacin de los distintos papeles sociales, los comportamientos considerados normales y los tachados de intolerables y el establecimiento de la moral y del sistema de valores. La cultura es la que instituye la importancia de la familia frente al individuo, de la laboriosidad frente al ocio. Tambin es la que determina el valor relativo de la competitividad, de la equidad entre las personas, la benevolencia, la valoracin de la salud y los objetivos ms elevados. Podra considerarse que la infraestructura de una comunidad (sus carreteras, puentes, redes de agua y electricidad, construcciones y tecnologa mdica) es una parte de su medio fsico, pero toda ella fue creada o se debe a su cultura. La cultura es la forma de vida de las personas. Como la salud y la enfermedad, la cultura se transmite de grupo en grupo, de generacin en generacin. Considrese el poder de la televisin para transmitir la cultura de las naciones de elevada tecnologa tanto en sus aspectos positivos como en los nocivos, a todos los rincones del mundo. En este sentido, resulta beneficioso despertar la esperanza de una vida ms saludable y feliz, pero la difusin del materialismo, del consumismo, de la agresividad y de la violencia es muy nociva. La ideologa de una comunidad forma parte de su cultura general y a menudo se infiere, ms que se ve. La ideologa es el mundo de las ideas, creencias y va-
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lores de los miembros de una sociedad. Sin embargo, lo que las personas dicen que es importante para ellas no siempre se refleja en sus comportamientos y a menudo el plan formal de muchas instituciones no corresponde a su funcionamiento real. Cuando se planifica la salud, es esencial reconocer esta paradoja. La cultura ensea a su poseedor qu es lo importante. Puede valorar la fama, las proezas deportivas o la amistad. Puede indicarnos a quin debemos considerar importante y a quin podemos dejar de lado, sean las mujeres, las minoras tnicas o los pobres y los dbiles, que a menudo son abandonados. El flujo de enfermedad hacia esos subgrupos por la carencia de recursos, de conocimientos y de habilidades y de ausencia de una va de escape permanece bajo la superficie en muchas comunidades, pero con el tiempo, la enfermedad se filtra hacia arriba y alcanza las races de las clases superiores y poderosas y tambin el jardn de la parte ms alta del edificio pronto deja de florecer. La cultura nos dice tambin qu cosas son posibles y cules no. Por ejemplo, los aldeanos del interior de Suriname conocen la malaria desde los tiempos ms remotos que pueden rastrearse en su tradicin oral. Usaban la estadsticamente convincente prediccin de persistencia (el mejor factor de prediccin del futuro es lo que siempre ocurri en el pasado) para creer que la enfermedad siempre formara parte de sus vidas. Sin embargo, cuando comenzaron a confiar en los trabajadores de salud que haban visto cmo la malaria haba sido erradicada en sus propias comunidades, los aldeanos de Suriname pudieron cambiar su percepcin de lo posible y generar la esperanza y las energas suficientes para erradicar el azote del paludismo en sus comunidades (Barnes y Jenkins, 1972). Millones de personas dispersas en grupos ms pequeos diseminados por campos y ciudades no creen que sea posible (o quiz que no merece la pena) conducir los vehculos de motor segn la ley, dejar de usar drogas ilcitas, vacunar a casi todos los nios, evitar las intoxicaciones alimenticias, acabar con la violencia familiar, reducir los ataques cardacos y los accidentes cerebrovasculares, etc., etc. Para llegar a estas personas, los trabajadores de salud debern recurrir a la ayuda de los especialistas en el comportamiento y de los comunicadores para usar los canales disponibles a fin de modificar la cultura o la ideologa, para ayudar a llenar el ambiente con ideas, interacciones y comunicaciones sobre las nuevas creencias en relacin con lo que es primordial y lo que no y para propagar la idea de que todo el mundo es importante y que es posible ir mucho ms all de lo que las creencias actuales sostienen.
UTILIZACIN DEL TRINGULO EPIDEMIOLGICO EN LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN
Sera posible diezmar las tasas elevadas de enfermedad mediante los cambios adecuados de uno o varios de los tres componentes el husped, el agente, el medio ambiente o mediante interacciones seleccionadas entre ellos.
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El tringulo se utiliz primero para luchar contra las infecciones y las enfermedades parasitarias. Sus aplicaciones podan ser algo as como:
Se pueden neutralizar los agentes infecciosos con desinfectantes, calor o

desecacin.
Es posible incrementar la resistencia del husped de forma pasiva o activa con

vacunaciones, exposicin a un agente infeccioso parecido pero ms leve, con el uso protector de gammaglobulina y mejorando la nutricin.
El medio ambiente es susceptible de tratamiento, por ejemplo erradicando los

reservorios del agente, mediante una eliminacin adecuada de los residuos txicos, con la cloracin y fluoracin del agua potable, reforzando las reglamentaciones higinicas de los manipuladores de alimentos y los restaurantes.
Los agentes infecciosos o txicos pueden apartarse de los huspedes susceptibles mediante barreras, dispositivos o mquinas de proteccin, ropas protectoras, cuarentena de los infectados o incluso con el uso de preservativos.
Es posible detener la propagacin de la transmisin de un agente. Algunos de

los ejemplos anteriores tambin sirven para ilustrar el bloqueo de la transmisin, pero a ellos hay que aadir la deteccin precoz y el tratamiento oportuno de los casos (por ejemplo, tuberculosis, fiebre tifoidea o piojos de la cabeza), la quimioprofilaxis (por ejemplo, para la malaria), el control de los vectores (insectos, caracoles, animales infectados), la eliminacin sanitaria de los residuos humanos, el suministro adecuado de agua potable y la utilizacin de tcnicas aspticas en los servicios mdicos, guarderas y casas de ancianos. Las cinco estrategias presentadas en el Cuadro 2.1 pueden aplicarse tambin a otros problemas de salud. El cuadro muestra el uso de estas estrategias para reducir una amplia gama de cuadros y lesiones, desde traumatismos por accidentes de trfico a la cardiopata isqumica o el tabaquismo.
C A U S A S D E C O N T R I B U C I O N E S M LT I P L E S
Los cientficos del siglo XX demostraron que la matriz causal de la enfermedad y la lesin era mucho ms completa de lo que podan explicar los postulados de Koch. Por ejemplo, en la cardiopata isqumica, son muchas las causas que contribuyen y que pueden actuar de forma acumulativa, interactiva o individual. Por otra parte, un solo agente nocivo (por ejemplo, el tabaco) puede causar o contribuir a enfermedades muy distintas (por ejemplo, enfisema, cardiopata isqumica o cncer de vejiga, por citar solo algunas de ellas). Por tanto, el pensamiento lineal simple de los primeros tericos de los grmenes (el tringulo epidemiolgico e, incluso, las cinco estrategias de prevencin) deben dar paso (para
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C U A D R O 2 . 1 . Aplicacin del tringulo epidemiolgico ampliado a las intervenciones preventivas.a Enfermedades relacionadas con el tabaco
Intervencin
Accidentes de trfico
Cardiopata isqumica
Cambio del agente
Fabricar automviles ms seguros Acolchar los interiores de los automviles Limitar la velocidad Formar conductores seguros Internalizar la creencia de que los conductores no deben beber Vigilar el cumplimiento de las leyes de trnsito Construir carreteras y cruces ms seguros
Promover las dietas bajas en grasa y en sal Reducir los factores de riesgo
Intentar fabricar cigarrillos seguros (fracaso); todo cigarrillo encendido emite monxido de carbono Ensear a los fumadores a dejar de fumar y a los jvenes para que no empiecen a hacerlo
Aumento de la resistencia del husped
Fomentar el ejercicio fsico Crear un compromiso con la salud del corazn
Modificacin del medio ambiente
Crear centros para ejercicio y diversin Hacer que los amigos y parientes refuercen los hbitos saludables Fomentar la popularidad y el acceso a los alimentos saludables No introducir alimentos grasos ni cigarrillos en el hogar
Dificultar el acceso al tabaco Imponer impuestos ms altos sobre los derivados del tabaco Desarrollar normas sociales contra los cigarrillos como productos sucios y dainos Prohibir el consumo de tabaco en hogares, centros de trabajo, y centros de salud Limitar los lugares de venta Formar a estudiantes para que enseen a sus compaeros de clase a abstenerse de fumar
Separacin entre agente y husped
Usar los cinturones de seguridad Instalar bolsas de aire (airbags) para amortiguar golpes dentro de los automviles Sacar los vehculos accidentados de la carretera Instalar avisos para evitar accidentes adicionales Multar las violaciones repetidas de las leyes de trnsito
Interrupcin de la transmisin
Detectar los factores de riesgo Ensear a los jvenes la salud del corazn
Para una exposicin ms detallada de estas estrategias, vase Last JM, Public Health and Human Ecology, East Norwalk, CT: Appleton/Prentice Hall; 1987.
un nmero creciente de problemas) a una conceptualizacin en la que se incluyan tanto la causalidad como el remedio como una matriz probabilstica y multidimensional de interacciones: si se quiere, una red de etiologas y una red de intervenciones. Esta discusin se incluye aqu con la esperanza de que estimule al lector a estudiar de manera imaginativa tanto la red de la causalidad como la
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de la prevencin y a encontrar la mejor relacin costo-efectividad para romper el crculo de enfermedad y lesin en las distintas culturas y comunidades. La lucha por controlar las enfermedades a cuyo desarrollo contribuyen causas mltiples, como es el caso de la cardiopata isqumica y la mayora de los cnceres, dio origen al concepto de factores de riesgo, para abarcar los elementos del husped, el agente o el medio ambiente que incrementan la incidencia de un problema de salud dado. Pronto sigui el concepto de factores de proteccin, basado en los hallazgos de que el ejercicio fsico reduce la aterosclerosis, de que el cido flico de la dieta reduce las anomalas fetales y de que disponer de una familia cercana, que proporcione sostn y estmulo, potencia el desarrollo de los nios. Los programas de prevencin de muchas enfermedades y de causas de lesiones siguen la estrategia de reducir los factores de riesgo y reforzar los protectores. Este mtodo trajo consigo reducciones espectaculares de muchas enfermedades endmicas, desde la cardiopata isqumica y el Los programas de prevencin de accidente cerebrovascular a las muertes por acmuchas enfermedades y de causas cidentes de trfico y el cncer oral. En la actuade lesiones siguen la estrategia lidad, el campo de la prevencin de las enfermedades mentales tambin ha adoptado la de reducir los factores de riesgo estrategia factor de riesgo-factor de proteccin y reforzar los protectores. en las intervenciones contra complejos trastornos neurolgicos, psiquitricos y de comportamiento social (Mrazek y Haggerty, 1994). (Vase tambin el Captulo 7.) La revisin de las estrategias de prevencin muestra que cada una de ellas implica un cambio de comportamiento. Algunos cambios deben ser inducidos por los lderes de la comunidad o el gobierno; otros deben ser fomentados por los profesionales de salud, muchos implican una cooperacin intersectorial y todos requieren una modificacin de las prioridades de la comunidad y del comportamiento personal y colectivo de sus habitantes.
SELECCIN DE LAS ENFERMEDADES A PREVENIR
La prevencin es una batalla que hay que ganar. Un programa que fracasa no solo despilfarra recursos, sino que crea desilusin tanto en la opinin pblica como en los responsables, con efectos en cadena sobre el valor de futuras propuestas de salud pblica. Por tanto, cmo puede disearse el juego para asegurar que los programas de prevencin sern ganadores? El plan debe estar completamente listo antes de ponerlo en prctica, comenzando por la forma de presentar sus ventajas a los responsables y a la poblacin, las mediciones basales que sern necesarias, las intervenciones que se llevarn a cabo,
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cmo y con quin, cmo se valorarn los resultados finales y qu recursos econmicos y humanos sern necesarios. Al principio, es esencial identificar el la enfermedad cuya prevencin constituye una prioridad esencial y cuyo cambio sea, al mismo tiempo, muy viable. La enfermedad debe suponer un gran costo en trminos de sufrimiento humano y de impacto econmico para la comunidad o el pas. En condiciones ideales, la enfermedad a prevenirse tendra una alta prevalencia, causara sufrimiento, discapacidad prolongada o muerte, provocara ausentismo en el trabajo y en la escuela y exigira una atencin mdica costosa. Por ejemplo, la prevalencia de las infecciones respiratorias es elevada pero su gravedad es muy baja y, en general, se curan solas. Por tanto, no son un objetivo adecuado para la prevencin. Por otra parte, algunos tipos de cncer poco comunes, aunque graves y mortales, no afectan a un nmero de personas suficiente como para generar el apoyo de la comunidad. Una intervencin preventiva amplia dirigida a esos cnceres no tendra una buena relacin costo-efectividad. Por el contrario, las lesiones de la espalda de los trabajadores industriales son muy frecuentes en determinados trabajos, tales como los que implican giros o levantamiento de pesos, resultan muy onerosos para los empresarios y provocan dolores crnicos en los trabajadores afectados forzndolos a menudo a abandonar sus puestos de trabajo. Todos estos factores son costosos. Adems, la poblacin a la que se dirige la intervencin es relativamente pequea y los costos, limitados. Se constata, por tanto, la utilidad de las medidas preventivas dirigidas a combatir las lesiones de espalda de los trabajadores industriales. Las estadsticas de mortalidad son los datos de salud mejor recogidos en todo el mundo. Cuando los ministerios de salud no pueden obtener datos fiables de toda la nacin, se basan a menudo en muestreo El objetivo ideal de una intervencin razonable de reas para registrar las defunciones y estimar los clculos nacionales para debe cumplir tres requisitos: debe ser un establecer las polticas sanitarias. La Organiproblema costoso, su prevalencia ha de zacin Mundial de la Salud (OMS), la Uniser moderada o alta en una subpoblacin versidad de Harvard, el Banco Mundial y determinada y las intervenciones efectivas otras organizaciones disponen de un sistema para atacarlo no deben ser excesivamente de cooperacin para la recopilacin, evaluacaras. cin y ajuste estadstico de los datos sobre discapacidad. Este proyecto, llamado Global Burden of Disease (GBD) Study [Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad], public sus primeros resultados en 1994 y ha seguido hacindolo desde entonces (p. ej., Murray y Lpez, 1996). Desde alrededor de 1980 se desarrolla y perfecciona el concepto de una estadstica general que combine la muerte y la discapacidad en un solo clculo de la carga de morbilidad. La OMS aprob los conceptos generales de aos de vida
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ajustados por discapacidad (AVAD), aos de vida con discapacidad (AVD), aos de vida perdidos (AVP) y otros indicadores parecidos. Adems, la OMS recomienda trabajar ms sobre las ecuaciones y la importancia de las variables. Los trabajos futuros, los cuales utilizarn otras ponderaciones para determinar diagnsticos especficos y evaluaciones ms exactas para establecer el nmero de casos, sobre todo las investigaciones procedentes de lugares que hoy tienen registros incompletos para muchas enfermedades, podran cambiar el orden de importancia y los clculos finales de las causas principales de muerte y prdida de salud. Sin embargo, los clculos del GBD son ampliamente aceptados como los mejores disponibles por el momento y lo bastante fiables como para servir de base a las directrices polticas (Murray y Lpez, 1996). Estos indicadores, en especial los AVAD, se incorporarn a este texto para ayudar a identificar las prioridades. Otro elemento que a menudo se tiene en cuenta en las decisiones gubernamentales o institucionales se refiere a los problemas de salud que deben considerarse prioritarios. Por ejemplo, una facultad de medicina de un pas en vas de desarrollo estableci que su prioridad fundamental deba ser la prevencin de la cardiopata isqumica, aunque esa enfermedad era relativamente poco comn en el rea cubierta por sus servicios mdicos. Sin embargo, dos de sus miembros ms respetados haban sufrido infartos de miocardio. En Estados Unidos, el hecho de que el presidente del pas desarrolle una enfermedad es un buen factor predictivo de que las investigaciones futuras irn dirigidas a solucionar ese problema. Por el contrario, las enfermedades y lesiones que afectan primordialmente a los pobres, los vagabundos o los grupos criticados por motivos morales (como los toxicmanos o los homosexuales) suelen recibir un grado mucho ms bajo de prioridad de lo que justificaran su prevalencia, gravedad y costo. Los profesionales de la salud deben permanecer alerta ante estos sesgos y luchar para corregirlos, pero por motivos de efectividad deben trabajar siempre en cooperacin con los lderes formales e informales de la comunidad.
SELECCIN DE LAS SUBPOBLACIONES QUE DEBEN R E C I B I R L A AY U D A
Es probable que muchos lectores se estn planteando ya Como es lgico, hay que ayudar a los enfermos o No, aqu estamos hablando de prevencin. Hay que intervenir sobre aquellos que corren el riesgo de enfermar o de sufrir lesiones. Cada una de estas afirmaciones tiene mucho de verdad, pero ninguna acierta del todo. La salud de una comunidad, al igual que su mala salud, se propaga y mantiene sobre una delicada y compleja red formada por las interacciones entre los componentes de los ambientes fsico, biolgico, interpersonal, socioeconmico y
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cultural. Las personas cuya salud es motivo de preocupacin se hallan en el centro de la red, en la confluencia de todos los radios. Estas interactan continuamente con los distintos planos de su propio funcionamiento (biolgico, psicolgico, social, de valores y de formas de vida) as como con los ambientes cambiantes de sus mundos privados. A veces, la forma ms fcil de reparar las rupturas en la red, a travs de las cuales penetran las enfermedades y las lesiones, consiste en ocuparse de otras personas o circunstancias y no de las personas o grupos de mayor riesgo. Los mecanismos de las enfermedades y las lesiones tambin estn entretejidos y afectan a los agentes de la enfermedad, a las circunstancias ambientales, a la cultura, al desarrollo socioeconmico, a las personas y a sus comportamientos. La tarea a desarrollar es sencilla de expresar pero difcil de acometer. Bastan tasas de cobertura de vacunacin de 70% a 90% de la poblacin (dependiendo de los patgenos) para lograr la inmunidad de grupo suficiente para evitar las epidemias, pero con ello no se impide la aparicin de casos individuales dispersos. En el caso del tabaquismo, solo se precisa que siga descendiendo de forma mantenida. Cuando una sociedad comienza a percibir el tabaquismo como pasado de moda, sucio y peligroso para el fumador y para los dems, el mpetu del cambio social convertir al cenicero en un objeto tan obsoleto como la escupidora. Por tanto, la tarea consiste en estudiar los puntos fuertes y dbiles en redes de la salud y de la patologa para identificar los escasos vnculos que deben romperse o que deben reforzarse a fin de reducir la morbilidad y promocionar la salud de la manera ms eficiente, con el Cuando una sociedad comienza a percibir menor nmero de efectos secundarios y con el menor costo posible. el tabaquismo como pasado de moda, Lo habitual es que estos programas depenlos dems, el mpetu del cambio social dan en gran medida de las interacciones convertir al cenicero en un objeto tan humanas y muy poco de la tecnologa obsoleto como la escupidora. avanzada. En muchos casos, basta con que la intervencin vaya dirigida a grupos limitados para que su utilidad se extienda a mucha gente. Los siguientes son buenos ejemplos que pueden estimular la imaginacin de los que se plantean iniciar uno de estos programas.
sucio y peligroso para el fumador y para
Para reducir el nivel endmico de ttanos neonatal en Hait, los Drs. W. y G.

Berggen estudiaron primero el modo local de transmisin del ttanos. A continuacin, decidieron trabajar con las parteras tradicionales para mejorar la higiene durante el parto y mantener el ombligo del recin nacido libre de infecciones tras el desprendimiento del cordn umbilical. El ttanos neonatal disminuy hasta casi desaparecer.
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Con objeto de reducir la elevada proporcin de muertes de lactantes y nios

en accidentes de automviles, muchos estados de Estados Unidos 1) promulgaron leyes que obligan a utilizar asientos de seguridad para todos los nios pasajeros de automviles o camiones, 2) resolvieron el problema de distribucin haciendo que los hospitales y consultas de revisin peditrica presten asientos de seguridad gratuitamente durante varios aos, hasta que el nio tenga la edad suficiente para usar los cinturones de seguridad, 3) solucionaron el problema econmico haciendo que organizaciones cvicas, empresas comerciales y otros compren asientos de seguridad y los donen para su uso gratuito y 4) resolvieron el problema del cumplimiento pidiendo a la polica que est atenta a las infracciones en los automviles que observen y que multen a los infractores. Las tasas de mortalidad infantil en los vehculos y los enormes porcentajes de traumatismos asociados han experimentado una reduccin espectacular. En este caso, se educ a la poblacin sobre el problema y su solucin, pero las intervenciones decisivas se hicieron sobre los legisladores, los profesionales de salud, las organizaciones gubernamentales y los recursos comerciales y no gubernamentales.
Para reducir la tasa de transmisin del paludismo, se hacen distribuciones peridicas de la medicacin antipaldica en la poblacin. Esta medida es compleja cuando las poblaciones en riesgo se encuentran en lugares de difcil acceso y con escaso cumplimiento. En la campaa de la OPS contra el paludismo desarrollada en Suriname en los aos 1960, la intervencin se centr en los tenderos, a quienes se proporcion una sal medicada de color rosa para que la distribuyeran de forma gratuita en lugar de la sal blanca habitual que siempre haban vendido. El color rosa serva para que la gente supiera que el producto era lo bueno y que era gratis. Todo el mundo necesita sal y, claro est, la sal gratuita es mejor. La aceptacin fue rpida y entusiasta (Barnes y Jenkins, 1972).
Para detener la matanza causada por los accidentes de trnsito, los expertos en
seguridad vial han logrado modificar satisfactoriamente los comportamientos en cuatro grupos destinatarios: 1) ingenieros de caminos, para que diseen carreteras ms seguras, con mejor visibilidad, barreras donde sean necesarias y sealizacin adecuada, 2) diseadores de vehculos y ejecutivos de las fbricas de automviles para que construyan vehculos ms seguros, equipados con cinturones de seguridad, mejor almohadillado, columnas de direccin colapsables, frenos antibloqueo y muchas otras medidas de seguridad, 3) conductores (sobre todo jvenes), para que conduzcan de forma ms segura mediante cursos de aprendizaje, permisos de conduccin y sistemas que permitan retirarles los privilegios de conducir en casos de infraccin repetida y 4) personal encargado del cumplimiento de la ley, para que apliquen las leyes de seguridad vial mediante una legislacin clara con penas contundentes y con mayor capacidad para obligar al cumplimiento completo de las leyes.
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Para mejorar la salud dental, la prevencin eficaz de las caries debe proveer
una concentracin adecuada de fluor (alrededor de 0,7 partes por milln) en el agua potable. Las personas a las que se dirigieron las mayora de las intervenciones de este programa fueron los lderes de la comunidad responsables del suministro de agua. En el pasado, este mtodo muy limitado cre problemas en muchas comunidades, pues algunos de sus miembros sentan que haban perdido el control de su ciudad y sus servicios. Para superar estos problemas, quiz habra sido mejor comenzar con un programa de educacin pblica conducido por profesionales respetados tales como dentistas, mdicos, profesores y el clero, lo que habra eliminado los temores y preocupaciones sobre la prdida del control. En la actualidad, los esplndidos resultados obtenidos en tantas comunidades han derrotado a la mayor parte de la oposicin pblica organizada contra la fluoracin. Quiz bastara ahora con una intervencin limitada. Ello dependera de la cultura local. El trabajo en colaboracin con los lderes formales e informales de la comunidad puede informar mejor a los trabajadores de la salud sobre los grupos necesitados de mayor informacin, motivacin y ayuda para el plan de accin. Para que una intervencin pueda ponerse en prctica de manera agradable y efectiva, es preciso trabajar siempre dentro y con la mayor proporcin posible de la comunidad. Nunca hay que trabajar sobre la comunidad, para la comunidad o por la comunidad. Aunque la mayora de los programas de promocin de la salud van dirigidos a la poblacin general, a veces los especialistas en promocin de la salud reclutan a un grupo objetivo para que les ayude en su trabajo sobre otros grupos destinatarios. Los tres ejemplos siguientes muestran algunos de estos casos.
Cuando se les ensea a identificar los signos, los maestros pueden ser los mejores detectores de los nios con depresin, problemas o abandono.
Los profesionales de la salud pueden ejercer una gran influencia para que las
madres primerizas den el pecho a sus hijos. Sin embargo, es posible que, para lograr su propsito, tengan que modificar tambin la actitud de los padres para que ellos presten su apoyo y convencer a la madre de la joven primpara para que estimule a su hija.
Es posible que los profesionales de la salud deban educar a la comunidad y a

los responsables regionales sobre la importancia de la creacin de un centro de salud pblica en su distrito, pero tambin los votantes y los lderes econmicos pueden motivar a los responsables para que tomen las medidas oportunas. En el Captulo 12 se discute cules son los segmentos de la comunidad con mayores probabilidades de aceptar los programas nuevos y las caractersticas de los programas que tienden a perdurar.
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CMO DECIDIR SI SE TRABAJA CON TODA LA COMUNIDAD O SOLO CON EL GRUPO D E A LT O R I E S G O
Existen varios argumentos convincentes a favor de dirigir las intervenciones de reduccin del riesgo de una comunidad solo a los individuos de alto riesgo. Por ejemplo:
Hace que los programas sean ms pequeos. Es probable que el grupo sobre el que se interviene est muy motivado. Sus
miembros saben que los mdicos pueden arreglar lo que les ocurre o puede llegar a ocurrirles.
Los miembros de los grupos de alto riesgo son los que, como individuos, ms
tienen que ganar con la reduccin de su mayor probabilidad de enfermedad.
Los profesionales sanitarios consideran que este tipo de intervenciones se

adapta a su formacin especfica, por lo que su motivacin es mayor.
No se molesta a la poblacin general.

Sin embargo, en el caso de las enfermedades ms prevalentes, tambin existen argumentos convincentes en contra de esta estrategia. Cuando el programa de intervencin va dirigido a la totalidad de la comunidad y se consigue que la mayora de sus miembros reduzcan su factor de riesgo en un porcentaje pequeo, la reduccin del nmero de casos nuevos y de mortalidad obtenida es mucho mayor. Esta es la estrategia poblacional desarrollada en su etapa final por el profesor Geoffrey Rose, emrito de la London School of Hygiene (Rose, 1992) y por otros autores. En su libro, el profesor Rose utiliz datos epidemiolgicos para respaldar los aspectos siguientes:
La mayora de los parmetros biolgicos, psicolgicos y sociales asociados a las

tasas de enfermedad se distribuyen segn una curva aproximadamente normal, o con forma de campana, en la poblacin. La presin arterial, el CI y la participacin social son ejemplos de este tipo de distribucin. En consecuencia, el nmero de personas en las que la elevacin del riesgo es moderada es mucho mayor que el de personas con riesgo muy bajo o extremadamente alto.
Con muchos parmetros de riesgo, la probabilidad de que ocurra la enfermedad es directamente proporcional (en algunos casos, segn una funcin lineal y en otros, segn una funcin no lineal) a la magnitud de la desviacin (en
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cualquier direccin) en relacin con los valores del grupo ms sano. Por ejemplo, cuanto ms alta sea la presin arterial, mayor ser el riesgo de patologa; o cuanto menor sea la ingesta proteica de un lactante, mayor ser el riesgo de alteracin de su crecimiento.
El porcentaje de personas situadas sobre el punto de corte de alto riesgo

(p. ej., 160 mmHg/95 mmHg en el caso de la presin arterial) guarda una estrecha correlacin con la media de la poblacin para esa variable.
El mayor nmero de casos no se producen en el extremo de la cola de la

curva de distribucin del factor de riesgo, sino ms bien en un grupo mucho ms grande situado por encima de la mediana, aproximadamente entre 55% y 90%.
Si la totalidad de una poblacin se desplaza hacia un riesgo ms bajo, la disminucin de la media de la poblacin ser modesta, pero la reduccin del nmero de personas con alto riesgo ser considerable. El Cuadro 2.2 ha sido tomado de la fase de deteccin selectiva del United States Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) [Ensayo de intervencin sobre mltiples factores de riesgo en Estados Unidos]. Los datos tabulados proceden de la exposicin hecha por el profesor Rose en su artculo original publicado en Lancet.1 La fila 1 del Cuadro 2.2 muestra la distribucin de las cifras de colesterol srico total en 361 000 hombres estadounidenses de 35 a 57 aos de edad que participaron de manera voluntaria en un estudio sobre hombres con alto riesgo de cardiopata isqumica. La muestra no fue representativa. Segn los primeros estudios de poblacin (incluido el efectuado en Framingham, Estados Unidos, y otros), el riesgo de cardiopata isqumica atribuible al colesterol total se distribuy en porcentajes entre los nueve niveles, tal como se muestra en la fila n. 2. La potencia del factor de riesgo del colesterol total (fila n. 3) se obtiene dividiendo el porcentaje de muertes atribuibles al colesterol total por el porcentaje del grupo que las gener. La potencia se eleva en paralelo con las cifras de colesterol total, como sera de esperar segn los resultados de las investigaciones previas. El mensaje que se desprende del Cuadro 2.2 es que una intervencin sobre la totalidad de la poblacin que alcance a reducir la distribucin del colesterol total de dicha poblacin en solo 0,5 mmol (una categora) llevara a una reduccin de la mortalidad por cardiopata isqumica atribuible al colesterol total de alrededor de 34%. Por el contrario, una reduccin mucho mayor (tres categoras o
Lancet ii; 1986, pp. 933936.
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C U A D R O 2 . 2 . Asociacin calculada entre el colesterol srico total y la mortalidad en seis aos segn los datos obtenidos de la poblacin sometida a tamizaje como parte del United States Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT),a 19721973 (n = 361,622 hombres).
Colesterol srico total (mmol/L) Total de casos > 7,5 (%)
<4
44,5
4,55
55,5
5,56
66,5
6,57
77,5
1. Distribucin de la poblacin segn nivel de colesterol 2. Muertes atribuibles al efecto de un colesterol alto 3. Potencia del efecto (L2)/(L1)c 4. Muertes despus de un enfoque de alto riesgo exitoso 5. Muertes despus de un enfoque poblacional exitoso (%)e
13
18
22
16
11
100
17
22
19
13
100
0,31
0,44
0,77
1,38
1,73
2,17
3,0
4,0
21,5
26,2
22,5
82,2
5,6
9,7
12,3
15,2
10,4
6,5
6,0
65,7
Fuente: United States Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), citado por Rose, 1992. a Los datos de mortalidad del MRFIT corresponden al total de seis aos por todas las causas, porque el colesterol total influye en varios resultados cardiovasculares. b Datos del programa de tamizaje de MRFIT. c Razn entre el porcentaje de muertes y el porcentaje de personas con cada estrato de colesterol total. Se obtiene una razn de riesgo relativo que significa la potencia letal relativa de cada concentracin de colesterol total. Las razones inferiores a 1,0 indican un efecto protector. d Porcentaje de las muertes originales (100%) que hubiera ocurrido de haberse aplicado el enfoque de alto riesgo a todas las personas con cifras de colesterol total basal de 6,5 mmol/L o superiores y supone que esta intervencin tuvo xito en la reduccin de todos los colesteroles altos en 1,5 mmol/L equivalente a un descenso de tres categoras en relacin con los valores originales. Ahora, la carga de la enfermedad corresponde a solo 82,8% de la magnitud original, con un descenso aproximado de 18%. e Porcentaje de las muertes originales (100%) que hubiera ocurrido de haberse aplicado el enfoque poblacional a toda la comunidad, usando los medios de comunicacin, las reuniones de grupo y los dems enfoques totales y supone que la intervencin redujo la media del colesterol total de la comunidad en slo 0,5 mmol/L es decir, en solo una categora menos. La forma de la curva de distribucin no vara, como se supone tambin para la fila n. 4. El resultado es que la comunidad presenta solo 65,7% de su mortalidad anterior con un descenso superior a 34%.
1,5 mmol) aplicada a las personas de alto riesgo ( 6,0 mmol de colesterol total), pero no a las personas de bajo riesgo, solo lograra una reduccin de 18% de la mortalidad por cardiopata isqumica. El Cuadro 2.2 ilustra tambin otros argumentos de Rose.
28
Cuando se cumplen las condiciones habituales (el factor de riesgo sigue una
distribucin en campana y las tasas de la enfermedad crecen con cada incremento del factor de riesgo), la intervencin sobre la totalidad de la poblacin permite salvar ms vidas y evita ms enfermedad que las intervenciones sobre los grupos de alto riesgo. Ello no significa que sea necesariamente ms econmica. Para establecer esta relacin, hay que considerar tambin el costo de cada estrategia y el tamao de los grupos a los que se dirige la intervencin.
Es probable que sea preferible intervenir sobre toda la poblacin en los casos
siguientes: 1) cuando los factores de riesgo se hallan ampliamente distribuidos en toda la comunidad, 2) cuando el gradiente del riesgo de enfermedad crece de forma continua a medida que el factor de riesgo se hace ms extremo, 3) cuando es imposible o demasiado caro separar a los grupos o personas susceptibles de los que no lo son y 4) cuando la intervencin colectiva dirigida a un grupo o a una poblacin consigue mejores resultados que la intervencin individual (por ejemplo, cambio de los patrones de alimentacin de las familias o los grupos escolares, fluoracin del agua potable en lugar de contratar cientos de auxiliares dentales para encontrar y tratar a cada nio y adolescente).
Por el contrario, la intervencin sobre los grupos de alto riesgo ser ms efectiva 1) cuando las condiciones de riesgo estn muy limitadas (por ejemplo, exposicin a humos o disolventes de los trabajadores de las fbricas de muebles), 2) cuando la susceptibilidad es limitada y evidente (por ejemplo, personas con piel blanca en lugar de morena, que pueden recibir pautas estrictas sobre la exposicin al sol y los cnceres de piel), 3) cuando existe un umbral de riesgo por debajo del cual un factor de riesgo no supone un peligro adicional y cuando es posible identificar con facilidad a la subpoblacin de riesgo bajo y 4) cuando la intervencin produce tales molestias, que solo las personas motivadas y de alto riesgo cumplen el programa en cuestin (por ejemplo, el seguimiento de programas dietticos estrictos por personas diabticas y prediabticas). La intervencin sobre la totalidad de la poblacin reduce tambin el tamao de la fraccin de poblacin de alto riesgo. Rose (1992) calcul esta reduccin de la forma siguiente:
Si el riesgo alto para la presin arterial sistlica se establece a partir de 140

mmHg, una reduccin de 3% de la presin arterial media sistlica de una poblacin producir una disminucin de 25% en el nmero de personas de riesgo alto.
Si se considera un valor superior a 92 kg como exceso de peso, la reduccin

del peso medio de la poblacin en 1 kg (alrededor de 1%) har que el nmero de personas con exceso de peso baje en 25%.
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Si se define a los grandes bebedores como las personas que toman 300 ml de
etanol o ms a la semana, la reduccin de la ingesta media de etanol de la poblacin en 10% causar una reduccin del nmero de grandes bebedores del orden de 25%. La comparacin de las distribuciones de los valores de factores de riesgo como los antes citados en poblaciones numerosas revela que las poblaciones difieren en las medias pero no en la forma de la distribucin. Los clculos anteriores descansan en esa premisa.
L A PA R A D O J A D E L A P R E V E N C I N
La paradoja puede expresarse as: a menudo, las intervenciones preventivas pueden llegar a involucrar a mucha, mucha gente para ayudar a solo unos pocos. Este es un aspecto que se remonta por lo menos a las primeras campaas de vacunacin en los aos 1890. Incluso en la primera parte del siglo XX, cuando la difteria era epidmica, los programas de prevencin deban vacunar a unos 600 nios para evitar una muerte. Como es lgico, tambin se evitaban numerosos casos no mortales. De igual forma, en la actualidad miles de personas llevan puesto el cinturn de seguridad de sus automviles durante miles de das por cada vida que se salva. Estos son ejemplos de medidas preventivas (reducciones del factor de riesgo) que proporcionan grandes beneficios al conjunto de la poblacin, aunque el beneficio personal para la mayora de los participantes sea escaso o nulo. Estas elevadas proporciones entre participantes y beneficiarios son la norma en aquellas situaciones en las que ocurren muchos acontecimientos destructivos en una poblacin, aunque se ignore quines sern sus vctimas. Lo que la promocin de la salud debe tener en mente es que las acciones preventivas tienen que ser automticas y habituales, adems de ser fciles y simples de cumplir. Tambin se debe enfatizar que aunque la omisin del acto preventivo represente un riesgo pequeo para la persona, representa un gran dao para las personas que se convierten en sus vctimas. Como demuestra el Cuadro 2.2, el hecho de que muchas personas estn expuestas a un riesgo moderado de enfermedad o lesin supone un peligro mucho mayor para la comunidad que el que pocas personas estn expuestas a un riesgo elevado. Para decidir si se opta por una intervencin sobre solo la poblacin de alto riesgo o sobre la poblacin total hay que tener en cuenta tambin otros factores, tales como la incomodidad o los posibles efectos secundarios del programa de intervencin sobre las personas de riesgo mnimo y la forma del gradiente de potencia del factor de riesgo. Por ejemplo, un efecto en forma de U (cuando estar en una posicin muy alta es tan peligroso como estar en una posicin muy baja)
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exige un tipo de programa que estimule a ambos extremos hacia la moderacin segura. Estas decisiones deben tomarse teniendo en cuenta la opinin de consultores expertos. El objetivo de esta consulta consiste en alertar a todos los trabajadores de la salud sobre estos aspectos y opciones.
ESPECIFICACIN DE LAS MODIFICACIONES N E C E S A R I A S D E L O S C O M P O R TA M I E N T O S Y E N T O R N O S PA R A L O G R A R L O S O B J E T I V O S D E S A L U D
Una vez seleccionados el tipo de problema de salud sobre el que se va a intervenir y los subgrupos de poblacin cuyo cambio de comportamiento reducir el problema, los responsables de la planificacin del programa debern precisar cules son los cambios necesarios. Un objetivo vago condenar a los lderes y a los trabajadores de la salud pblica a una empresa similar a intentar agarrar una nube con una red para mariposas. Por el contrario, un objetivo preciso y bien definido desde el punto de vista operativo permitir enfocar las actividades (eliminando las innecesarias) y hacer valoraciones cuantitativas (tanto antes de comenzar el programa como a su trmino) de las modificaciones del comportamiento y del medio ambiente que se pretenden conseguir, as como de la mejora de los resultados finales de salud para la que se cre el programa. Los objetivos deben establecerse en cuanto a resultados especficos y mensurables. No deben expresarse en trminos de gasto de recursos o de actividades a realizar. Por ejemplo, no se recomienda establecer un objetivo tal como utilizar 25 enfermeras para visitas domiciliarias en las que se educar a las personas sobre los factores de riesgo para el cncer. La forma de expresar el objetivo ser, ms bien, algo as como elevar la conciencia de la poblacin sobre los factores de riesgo del cncer, de forma que 80% de los adultos conozcan los factores de riesgo para el cncer de pulmn, cabeza, cuello, hgado e intestino. Los tres ejemplos siguientes de un tercer enfoque estn ms orientados hacia el comportamiento: disminuir la proporcin de adultos (X%) fumadores en 20%, o disminuir X% de los que beben ms de siete bebidas alcohlicas por semana en 20% o aumentar X% de los que consumen tres frutas o vegetales y dos alimentos ricos en fibras cada da en 20%. La valoracin se har en trminos de los cambios medidos. Como los cnceres antes citados pueden tardar 20 30 aos en desarrollarse, la valoracin inicial debe hacerse sobre los cambios en los factores de riesgo. No debern anticiparse cambios en las estadsticas de salud hasta que no hayan pasado los perodos de incubacin de la enfermedad en cuestin. El intentar que las personas sean ms conscientes y conozcan mejor su propia salud no resulta til, salvo que se traduzca en acciones mensurables que realmente eviten la enfermedad. Adems, los objetivos de las intervenciones de salud deben ser factibles. La reduccin en la incidencia de diarrea en las guarderas en un 90% no es un objeFUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIN DE SALUD EN LA COMUNIDAD
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tivo que pueda lograrse con una primera intervencin en la mayora de los casos. Si parece fcil lograr una reduccin de 20%, el objetivo deber situarse en 30% y no en 50%. Con un poco de esfuerzo adicional, es probable que se llegue a una reduccin del 30% en el primer ao, con lo que podr establecerse un objetivo de una reduccin de un 30% adicional para el ao siguiente. Los especialistas en prevencin deben considerar la actitud tanto de los trabajadores de salud como de la poblacin que recibe la intervencin: trabajarn ms aquellos el segundo ao si han logrado el objetivo, o si se han quedado algo cortos o si han fracasado ampliamente? Casi todos los especialistas en los cambios de comportamiento creen que la mejor forma de generar moral, auto-eficacia y compromiso para futuros objetivos es mediante una secuencia de xitos pequeos o moderados y ello se aplica tanto a los trabajadores de la salud como a la poblacin participante. El anlisis cuidadoso de la etiologa de una enfermedad o del tipo de traumatismo suele revelar varios factores de riesgo en las personas que fueron sus vctimas. Determinados lugares y momentos tambin confieren un mayor riesgo. En general, existen intervenciones potenciales para cambiar el medio ambiente, separar el agente del husped o poner en marcha alguna otra de las cinco estrategias de la prevencin (vase el Cuadro 2.1). Casi siempre, resulta ms eficaz combatir un problema desarrollando dos o ms intervenciones simultneas que poniendo en marcha una sola intervencin, aunque tambin puede ser ms costoso. El objetivo consiste en seleccionar las intervenciones con mejor relacin costo-efectividad y combinarlas cuando est indicado. Por ejemplo, algunos programas de control del paludismo siguen un modelo probabilstico tanto para atacar al vector (mosquito) como para mejorar la resistencia humana con medicamentos antipaldicos. Si fuera posible reducir el nmero de mosquitos a la mitad y disminuir en la misma proporcin el nmero de huspedes susceptibles (suponiendo que los efectos de cada una de estas intervenciones sean iguales e independientes y que los dems factores varan), sera de esperar que la transmisin de la enfermedad se redujera en un 25% de la tasa previa a las intervenciones. Un enfoque mltiple similar puede funcionar tambin en relacin a la seguridad viaria y en otras muchas situaciones. En general, para que el pblico acepte un programa ambiental o de salud pblica se requiere que sea un programa que intente modificar el comportamiento y las actitudes de la poblacin. Un programa de vacunacin contra la poliomielitis que tuvo gran xito en los aos sesenta, cuando la vacuna con virus vivo era nueva, se organiz de manera que incluyera a profesionales de salud, escuelas primarias, iglesias, supermercados, oficinas municipales, fbricas, lugares de ocio, peridicos, radio, televisin y carteleras bilinges, voluntarios comunitarios y asociaciones cvicas. Este enfoque entusiasta de mltiples facetas y canales
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estableci registros para la participacin de la comunidad. Los lugares, horas de trabajo y cobertura de los medios de comunicacin fueron cedidos gratuitamente en su mayor parte para la campaa sanitaria. Este enfoque de saturacin de la comunidad sigue utilizndose con resultados muy satisfactorios. Los canales utilizados para llegar a la gente, la naturaleza del mensaje y los momentos y lugares donde se ofrecen los servicios varan segn la naturaleza de la enfermedad y de la poblacin destinataria. Como ejercicio, puede pensarse la forma en que se planificara un programa dirigido a combatir el sarampin infantil, el cncer de mama en mujeres de edad madura, el SIDA en las personas que se inyectan droga, las enfermedades de transmisin sexual en adolescentes o la depresin reactiva en personas que enviudaron recientemente. Piense y escriba la naturaleza y el contenido del programa a disear para cada una de estas enfermedades y subgrupos de poblacin, as como dnde, cmo y qu tipo de trabajadores prestaran los servicios. Guarde sus notas, tal vez quiera revisarlas despus de leer el Captulo 12. En ese captulo, dedicado al cambio de comportamiento, se recogen otras normas a utilizar en la planificacin de estos programas. Sin embargo, antes de eso, en los Captulos 3 a 6 de la Parte II se revisarn los principales problemas de salud de cada fase de la vida y se estudiarn los mtodos para luchar contra ellos.
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PA R T E I I UNA MEJOR SALUD EN TODAS LAS EDADES
3. Lactantes y nios hasta los 14 aos de edad

DURANTE EL EMBARAZO
Un embarazo saludable y un parto seguro son los cimientos esenciales para una vida feliz y productiva. Por otra parte, un embarazo anormal puede provocar mortalidad, malformaciones y deterioro, tanto fsico como mental, del estado funcional que puede perdurar durante toda la vida. La mortalidad infantil (nios que mueren antes de cumplir su primer ao de vida) es un indicador tradicional de la salud general de una poblacin. Como tal, la OMS la incluye como un indicador importante en su Estrategia Mundial de Salud para Todos (Rutter y Quine, 1990). La asignacin de diagnsticos especficos de muerte durante la lactancia puede ser poco fiable porque a menudo existen varias causas simultneas que contribuyen a ella y la asignacin de una causa fundamental es arbitraria o sigue la costumbre local. Los datos de mortalidad de 1993 de Estados Unidos indican, sin embargo, que de los nacidos vivos que mueren antes de cumplir 1 ao, alrededor de 50% fallecen por condiciones que se originaron durante la vida prenatal. Estas muertes se codifican como debidas a trastornos tales como malformaciones congnitas, problemas relacionados con la prematuridad, bajo peso al nacer, dificultad respiratoria del recin nacido y complicaciones maternas y perinatales (CDC, 1996). Sin embargo, los factores de riesgo de muerte, malformacin y discapacidad estn mejor definidos y a menudo son evitables. Las tres causas ms frecuentes, y sin embargo evitables, de discapacidad y mortalidad de los lactantes son la mala nutricin, las infecciones y las toxinas. Las complicaciones del embarazo, que a menudo estn enraizadas en estas tres primeras causas, aaden tambin su carga. La La mala nutricin, las infecciones y las base sobre la que se asienta un beb sano procede de la educacin y motivacin de toxinas son las tres causas ms frecuentes los jvenes mucho antes de que lleguen a de discapacidad y mortalidad de los sus aos frtiles. Los problemas potenciales lactantes. Todas ellas son prevenibles. pueden vigilarse y a menudo evitarse mediante una asistencia prenatal adecuada que se inicie en el primer trimestre y se mantenga durante todo el resto del embarazo. Con frecuencia, la mala nutricin es consecuencia de la carencia de protenas, minerales (sobre todo el hierro y el
L A C TA N T E S Y N I O S H A S TA L O S 1 4 A O S D E E D A D
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yodo) y vitaminas (en especial, el cido flico), ms que de la simple deficiencia de caloras. No obstante, las mujeres con graves privaciones de alimentos suelen desarrollar todas las deficiencias citadas. Las enfermedades infecciosas pueden interferir con la capacidad del organismo materno para transferir suficientes nutrientes a travs de la placenta, o los agentes infecciosos mismos (o sus toxinas) pueden atravesar la placenta y afectar directamente al feto. La rubola, el dengue, el VIH, la hepatitis B y otras infecciones de transmisin sexual (p. ej., gonorrea, clamidia, sfilis, herpes simple, citomegalovirus) son algunas de las infecciones que pueden cruzar la placenta (Cates y Holmes, 1986:257281; Hutchinson y Sandall, 1995). Las mujeres embarazadas que corren un riesgo alto para las condiciones anteriores deben ser sometidas a un tamizaje para detectar estas enfermedades lo antes posible y as proteger a sus futuros hijos. Todas las mujeres embarazadas deben ser estudiadas segn se indica en la Lista de tamizaje para mujeres embarazadas, expuesta ms adelante en este captulo. Las enfermedades diarreicas y los parsitos intestinales reducen los depsitos de nutrientes de la madre y, cuando alcanzan la gravedad suficiente, pueden provocar la malnutricin del feto (Prez-Escamilla y Pollitt, 1992; Last, 1986, pp. 15151531). En los ltimos decenios, la investigacin sac a la luz los efectos nocivos de las toxinas cotidianas tales como las derivadas del alcohol y del humo de los cigarrillos. Se ha demostrado claramente que son factores de riesgo para el bajo peso al nacer (intermediario frecuente de la inmadurez del desarrollo), las malformaciones congnitas y la mortalidad infantil. El consumo de alcohol puede causar un sndrome de alcoholismo fetal que se manifiesta por estigmas y discapacidades caractersticas. Segn se desprende de estudios hechos en animales, parece que incluso cantidades menores de alcohol ingeridas por la madre causan alteraciones inespecficas. Muchas drogas ilegales e incluso algunos medicamentos lcitos pero utilizados indebidamente pueden daar al feto o crear un estado de abstinencia aguda a los narcticos tras el nacimiento. La cocana es especialmente peligrosa en este respecto (Frank, Bresnahan y Zuckerman, 1996). En un grupo de estudio de mujeres estadounidenses de niveles socioeconmicos bajos se observ que un mal funcionamiento familiar es un factor de riesgo tanto para las complicaciones intraparto como para el bajo peso al nacer (Reeb y cols., 1987). En ese estudio se utilizaron tres escalas de funcionamiento familiar. En todas ellas se preguntaba a la embarazada cul era su percepcin sobre la ayuda y el apoyo emocional proporcionados por su entorno familiar, su satisfaccin con estas circunstancias y su satisfaccin con el funcionamiento de la familia en lo referente a la cobertura de las necesidades familiares y a la convivencia sin conflictos. El anlisis discriminatorio de funciones revel que el mal funcionamiento familiar, una edad superior a los 35 aos y un trabajo a tiempo completo fuera del hogar eran los tres principales factores de prediccin de complicaciones del embarazo y el parto. El mal funcionamiento familiar y un mayor nmero
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de acontecimientos vitales estresantes fueron los factores de prediccin ms importantes en cuanto al bajo peso al nacer. (Para una mayor documentacin sobre el incremento de las tasas de bajo peso al nacer en asociacin con las tensiones vitales y el bajo nivel socioeconmico, vase tambin Rutter y Quine, 1990.) Adems se evaluaron diez variables biomdicas, pero el valor predictivo de todas ellas fue menor. La potencia relativa de los factores de riesgo vara segn el estadio de desarrollo econmico y la frecuencia de enfermedades dainas. Parece que la razn fundamental por la que el estrs vital afecta al resultado final del embarazo es que crea una ansiedad continua con sensacin de angustia que, a su vez, altera las concentraciones de glucocorticoides, hormona liberadora de corticotropina, endorfinas beta y la interaccin del sistema hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. Lederman (1995, a y b) public una revisin completa de los efectos del estrs y la ansiedad sobre los resultados finales del embarazo, las alteraciones endocrinolgicas implicadas y las posibles estrategias teraputicas. El bajo peso al nacer, a menudo causado por los factores antes citados, puede obedecer tambin a otras causas menos bien definidas. A su vez, este peso bajo al nacer es una causa que contribuye al desarrollo de muchos problemas fsicos y psiconeurolgicos que se manifiestan en etapas posteriores a la infancia. (Para
ms detalles, vase el Captulo 7.)
Varias revisiones excelentes han sido publicadas sobre las desigualdades sociales en relacin con los resultados finales del embarazo (Rutter y Quine, 1990), las causas y consecuencias del retraso del crecimiento intrauterino (Prez-Escamilla y Pollitt, 1992), perinatologa preventiva para los pases en vas de desarrollo (Torres-Pereyra, 1988) y prevencin de la mortalidad infantil por las enfermeras parteras (Willis y Fullerton, 1991). Estas han proporcionado datos y han emitido recomendaciones sobre las medidas a seguir para lograr un embarazo y una lactancia ms sanos. La OMS calcula que alrededor de 17% de los 122.3 millones de nios que nacen cada ao en todo el mundo son de bajo peso, es decir, pesan menos de 2500 g. La proporcin de bajo peso al nacimiento fue de 18% en los pases en vas de desarrollo y de solo 7% en los industrializados (World Health Organization, 1980). Los nios con bajo peso al nacer corren un riesgo de morir en sus 3 primeros das de vida entre dos y cuatro veces mayor que los recin nacidos de peso normal; los supervivientes tienen mayores probabilidades de sufrir deterioros de la inteligencia. Las complicaciones del embarazo y el parto que provocan anoxia fetal se consideran factores de riesgo para la esquizofrenia que se manifiesta en el tercer decenio de la vida (Mrazek y Haggerty, 1994). En los nios en los que el embarazo o el parto deja disfunciones fisiolgicas residuales que afectan al sistema nervioso autnomo, el riesgo de trastornos de la conducta en etapas avanzadas de la niez se multiplica por cinco (Mrazek y Haggerty, 1994). Adems, los nios con bajo peso al nacer corren un riesgo mayor de sufrir muchas otras anomalas. (Vase tambin el Captulo 7.)
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La privacin material que sufren los pobres, tanto en los pases industrializados como en los que se encuentran en vas de desarrollo, exigen un alto costo en cuanto a embarazos daados, retraso del crecimiento fetal, lactantes enfermos y mortalidad infantil ms alta. Es obvio que las zonas pobres son las que ms necesitan programas de prevencin, pero una parte importante de los daos al feto y al lactante depende de circunstancias psicosociales, conductuales y culturales relacionadas con la pobreza que podran modificarse con el esfuerzo decidido de los profesionales de la salud y de los recursos de la comunidad (Rutter y Quine, 1990).
Las privaciones materiales que sufren los pobres, tanto en los pases industrializados como en los que se encuentran en vas de desarrollo, causan un alto costo en cuanto a complicacin del embarazo, retraso del crecimiento fetal, morbilidad de lactantes y mortalidad infantil ms alta.
Las dos estrategias ms importantes para mejorar la salud y el desarrollo de los lactantes son 1) la reduccin de la frecuencia del bajo peso al nacer y 2) el aumento de la atencin prenatal, tanto al ofrecerla ms temprano durante el embarazo como asegurando un mejor cumplimiento de las consultas prenatales.
Muchos estudios revelan que la atencin prenatal precoz e integral puede mejorar los resultados finales del embarazo. Esta atencin permite detectar oportunamente los factores de riesgo corregibles en la mujer embarazada y proporcionarle apoyo para tomar las disposiciones necesarias ante las etapas posteriores del embarazo, el parto y los primeros cuidados al recin nacido. Las autoridades de salud en los pases publican descripciones completas de los servicios recomendados y calendarios para la atencin prenatal, datos que tambin pueden encontrarse en los textos de obstetricia. La lista de factores de riesgo prenatal expuesta a continuacin debe utilizarse solo como una fuente de informacin complementaria. La tarea fundamental de las autoridades de salud regionales o locales consiste en poner a disposicin de la poblacin unos servicios prenatales accesibles, convenientes y aceptables desde el punto de vista cultural. Los grupos sociales con mayor riesgo de complicaciones prenatales y perinatales, de bajo peso al nacer y de anomalas fetales son las personas con bajo nivel socioeconmico y las minoras culturales. El bajo ingreso familiar, el desempleo, una educacin escasa, las viviendas de mala calidad y la falta de transporte son factores independientes pero interactivos que contribuyen a reducir la utilizacin de la atencin prenatal. Cuando los trabajadores de salud emplean el mismo lenguaje que las pacientes usan en su hogar, la proporcin de mujeres que se matriculan en el programa de atencin prenatal y regresan a sus citas se incrementa. En la comunidad pueden reclutarse redes sociales efectivas para incentivar a las mujeres embarazadas a solicitar la atencin (Willis y Fullerton, 1991). Las organizaciones de salud deben buscar activamente la participacin de la comunidad.
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En las revisiones bibliogrficas existe bastante consenso sobre cules son los factores de riesgo para el bajo peso al nacer y las anomalas fetales. La lista ms detallada puede encontrarse en la publicacin de Willis y Fullerman (1991).
FA C T O R E S D E R I E S G O PA R A E L B A J O P E S O A L N A C E R , L A S A N O M A L A S F E TA L E S Y L A M O R TA L I D A D D E L A C TA N T E S Factores de riesgo sociales
la pobreza y sus consecuencias; el bajo nivel educativo de la madre en algunas reas, la tasa de mortalidad
infantil es tres veces ms alta en las madres analfabetas que en las que terminaron la enseanza media; OPS 1994, 1998, 2002);
madre soltera (incluso despus de ajustar por edad y educacin); mal funcionamiento familiar, escasa ayuda emocional y prctica.
Factores biolgicos personales
madre demasiado jven (en los primeros aos de la adolescencia); madre demasiado vieja (mediados del quinto decenio o ms); intervalo menor de dos aos entre embarazos; este factor puede duplicar la
mortalidad infantil (OPS, 1994, 1998 y 2002);
madre obesa; madre con peso muy bajo antes del embarazo; ganancia de peso insuficiente de la madre durante el embarazo; madre en su primer embarazo.
Factores de comportamiento personal
madre que fuma; madre que consume alcohol en cualquier cantidad; madre que consume drogas ilegales;
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madre que usa indebidamente medicamentos que no han sido aprobados

como seguros durante el embarazo;
madre expuesta a toxinas en su trabajo o en explotaciones agrcolas (sustancias qumicas, disolventes, pesticidas, algunos combustibles lquidos);
madre expuesta a infecciones (incluidas las de transmisin sexual y las relacionadas con la pobreza);
madre sometida a eventos vitales adversos sin apoyo social; madre con nutricin inadecuada antes y durante el embarazo (la malnutricin de la poblacin se tratar en el Captulo 13);
madre que recibe atencin prenatal profesional insuficiente o demasiado

tarde.
Factores de riesgo psicolgico1
madre con niveles elevados y crnicos de ansiedad o depresin (Rutter y

Quine, 1990);
madre que pasa por acontecimientos vitales estresantes con gran frecuencia,
sobre todo si no dispone de apoyo social (Lederman, 1995). Obsrvese que estos factores de riesgo dependen en gran medida de las condiciones sociales y de los hbitos de conducta. Los pasos para lograr la reduccin de la mortalidad y la discapacidad infantil deben seguir el camino de la modificacin de las normas culturales y de las expectativas sociales de las mujeres en edad frtil, educando y motivando a cada comunidad y apoyando el cambio de comportamiento de cada mujer antes de que ocurra el embarazo. (Las estrategias generales de las intervenciones comunitarias se expusieron en el Captulo 2, y la tecnologa para la modificacin de los factores de riesgo se tratar en el Captulo 11.)
TA M I Z A J E E N L A S M U J E R E S E M B A R A Z A D A S
Algunas zonas disponen de muchos procedimientos de tamizaje, mientras que otras poseen mucho menos. En la lista siguiente2 se incluyen los procedimienEsta lista est tomada de Willis y Fullerton, 1991. Para confeccionar esta lista se utilizaron varias fuentes, siendo la principal la United States Preventive Services Task Force, 1996.
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L I S TA D E V E R I F I C A C I N PA R A M U J E R E S E M B A R A Z A D A S
1. Anemia ferropnica; 2. Preeclampsia, mediante mediciones de la presin arterial en cada visita prenatal; 3. Peso: est la madre excesivamente delgada o es obesa? gana peso de manera adecuada durante el embarazo? 4. Consumo de tabaco: incite y motive a la futura madre para que abandone el hbito por completo, al menos durante el embarazo y la lactancia; 5. Consumo de alcohol: pregunte, sin juzgar, si la mujer bebe y cunto alcohol consume; incite y motive a la mujer para que deje de beber durante el embarazo y la lactancia; 6. Drogas que alteran el estado de nimo: pregunte de manera que no intimide sobre el consumo de dichas drogas, incite a la embarazada a abandonar durante el embarazo, y preferiblemente de forma permanente, las drogas que alteran al feto aunque sin provocar el aborto; 7. Medicaciones que toma, incluidas las de venta sin receta: incite a interrumpir la administracin de todos los medicamentos cuya seguridad para el feto se desconozca; 8. Ingestin de sustancias no alimenticias tales como arcilla, almidn, tierras, remedios tradicionales especiales (este tipo de ingesta se denomina a veces pica del embarazo), algunas de las cuales pueden contener restos de metales pesados (p. ej., plomo), otras toxinas, sales o, simplemente, ser caloras vacas. Incitar al abandono de la prctica, sustituyndola por el consumo de cosas seguras de masticar o comer; 9. Bacteriuria asintomtica, mediante un anlisis de orina; 10. Rubola: preguntar sobre la vacunacin previa; si no est vacunada, seguimiento estrecho de los episodios infecciosos de la paciente durante el embarazo, pero no vacunar hasta despus del parto; 11. Hepatitis por virus B: dependiendo de la prevalencia en la comunidad, anlisis de sangre para detectar la infeccin activa (aguda o crnica); 12. Sfilis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en todas las mujeres embarazadas; 13. Gonorrea y clamidia: antecedentes sexuales y exploracin fsica de todas las mujeres; en las de mayor riesgo, cultivo; 14. Incompatibilidad Rh (ahora conocida como tipificacin del grupo sanguneo D y deteccin selectiva de anticuerpos).
tos cuyos beneficios y eficiencia se han comprobado. Como sucede siempre, la disponibilidad y el costo de algunas tecnologas influir en que ese procedimiento sea o no seleccionado en un lugar determinado. Las prioridades para la inclusin o exclusin de los apartados de todas las listas de tamizaje incluidas en este Manual deben establecerse a partir de la prevalencia y la gravedad locales de los cuadros, de la factibilidad de aadir cada nueva propuesta a los protocolos de programas locales y de la efectividad de dicha propuesta. Por ejemplo, la inversin en una ampliacin del tratamiento de rehidratacin oral podra evitar ms sufrimiento que el tamizaje de la fenilcetonuria en los recin nacidos. La mejor herramienta de tamizaje es el profesional de la salud que examina de manera metdica, observa con agudeza, pregunta de manera juiciosa y escucha con atencin a la madre y al nio. De esta forma, el trabajador de la salud podr
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establecer las prioridades de los procedimientos ms tcnicos, partiendo de la prevalencia de los cuadros en la comunidad y de los factores de riesgo de cada paciente. Algunos de los aspectos del tamizaje pueden no ser aplicables a las reas con servicios de salud deficientes o que carecen de equipo. Otros pueden ser evaluados clnicamente, como sucede con la anemia ferropnica, observando las matrices de las uas o la mucosa de los prpados cuando las pruebas de laboratorio resultan demasiado costosas para la comunidad.
D E S D E E L N A C I M I E N T O H A S TA L O S 4 A O S D E E D A D
En esta seccin se tratan las causas principales de muerte y discapacidad en los nios desde que nacen hasta que cumplen 4 aos.3 Los patrones de mortalidad difieren, dependiendo de si las tasas de mortalidad por todas las causas para el grupo de edad de 14 aos de un pas son ms altas de alrededor de 150 muertes por 100 000 o ms bajas de alrededor de 120 por 100 000. Las naciones con tasas entre 120 y 150 pueden seguir cualquiera de los dos patrones. En los pases con tasas ms altas de muerte en la primera infancia, la causa principal (siguiendo la Clasificacin Internacional de Enfermedades [CIE-9]) son las enfermedades infecciosas y parasitarias, seguidas de las enfermedades intestinales y respiratorias. Las causas externas suelen ocupar el cuarto lugar, aunque a veces se hallan en posiciones ms altas. Por el contrario, en los pases en los que la mortalidad en la primera infancia es ms baja, las causas ms importantes de muerte suelen ser las causas externas (accidentes y traumatismos por negligencia o intencionados), siendo especialmente frecuente el ahogamiento en los varones. Las malformaciones congnitas o las enfermedades infecciosas o parasitarias ocupan, en general, el segundo lugar. En los pases de clima clido durante todo el ao, la gran cantidad de enfermedades tropicales cobran gran importancia, sobre todo entre los nios pequeos, causando deterioros en el desarrollo, riesgo de enfermedades recurrentes y, sobre todo y con demasiada frecuencia, la muerte. Las enfermedades transmisibles ms prevalentes en todo el mundo son el paludismo, la esquistosomiasis, la amebiasis, las enfermedades virales y parasitarias transmitidas por insectos, las enfermedades transmitidas por garrapatas, los gusanos parasitarios de transmiLas cifras de mortalidad corresponden a naciones seleccionadas que notificaron sus tasas de mortalidad segn la edad y el gnero de los ltimos aos en el World Health Statistics Annual y del Global Burden of Disease Study (Murray y Lpez (eds.), 1996). El impacto de la discapacidad producida por cuadros no mortales y sus correspondientes factores de riesgo procede de los clculos del Global Burden of Disease Study (Murray y Lpez, 1997, ad) y de Jos L. Bobadilla y colaboradores (1994).
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sin fecal-oral y las enfermedades que se asocian a malas condiciones higinicas. Estas enfermedades suelen llegar a las comunidades en forma de epidemias, y luego se convierten en endemias. Se calcula que, incluso tan recientemente como 1990, solo el paludismo provoc 31 millones de aos de vida sana perdidos en los nios del mundo. En esta cifra se incluyen tanto las muertes como las discapacidades de los supervivientes. El control de estas enfermedades puede incluir la separacin de los insectos voladores de las personas mediante el uso de mosquiteros, rociamiento de insecticidas, aislamiento o tratamiento farmacolgico de portadores humanos, uso de agua y alimentos sanos, mejora de las condiciones higinicas y modificacin de algunas condiciones medioambientales. El paludismo, la esquistosomiasis y otras enfermedades en las que intervienen vectores vivos solo pueden prevenirse mediante programas regionales y comunitarios a gran escala. Gran parte de las orientaciones pertinentes pueden encontrarse en las ltimas ediciones de El control de las enfermedades transmisibles (Chin, 2001). La funcin de los trabajadores de salud locales y de la poblacin en general consiste en promover las intervenciones preventivas especficas para la comunidad como algo necesario y ayudar a que se pongan en marcha satisfactoriamente. Un determinante bsico de la gravedad (riesgo de discapacidad permanente o de muerte) de todas estas enfermedades infantiles es el estado de nutricin del nio. Se calcula que la malnutricin proteico-energtica y la anemia ferropnica son responsables de una prdida total de ms de 45 millones de aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD) (Murray y Lpez, 1997, ad). La deficiencia de vitamina A se aade a estas prdidas, provocando lesiones oculares que pueden conducir a la ceguera. Esta deficiencia afecta tambin a la piel y reduce la resistencia a las infecciones. La malnutricin rara vez se codifica como causa primaria de muerte, pero agrava las enfermedades respiratorias, las diarreas y las enfermedades susceptibles de vacunacin y todas ellas, a su vez, agotan las escasas reservas nutritivas que los pacientes conservan en sus organismos. Las enfermedades nutricionales son frecuentes en los pases en vas de desarrollo y en las familias pobres de cualquier regin del mundo, sobre todo en entornos urbanos. Incluso en las naciones ms ricas es posible encontrar malnutricin en nios, adultos y ancianos que viven en reas empobrecidas. (La malnutricin como
problema regional y de la comunidad se estudia en la seccin sobre malnutricin del Captulo 13.)
La lactancia materna representa el mejor comienzo nutricional en la vida del recin nacido. Una madre bien nutrida aporta mejor alimentacin a su hijo, adems de brindarle una proteccin inmunitaria esencial. El nio puede alimentarse exclusivamente con leche materna hasta que su ritmo de crecimiento comienza a vacilar, es decir, hasta que empieza a mostrar retraso con respecto a los valores promedio locales, lo que suele suceder entre los 4 y 6 meses de edad
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(Hijazi et al., 1989). En algunos lugares, se mantiene una lactancia natural parcial incluso hasta los 24 meses de edad.4 La lactancia materna prolongada retrasa la reaparicin de la menstruacin regular en la mayora de las mujeres. Reduce tambin la frecuencia y la gravedad de las diarreas y de las infecciones respiratorias de los lactantes y tiende a proteger contra la obesidad en la infancia y la adolescencia. En un estudio realizado en Nueva Zelandia, en el que se observaron ms de 10 000 nios durante 18 aos, la lactancia materna prolongada se asoci a ventajas cuantificables de la capacidad cognoscitiva a los 8 y 13 aos y a puntajes ms altos en los exmenes escolares (Horwood y Ferguson, 1998). La iniciativa Healthy People 2010 (Pueblo saludable 2010) de Estados Unidos insiste en que la lactancia materna debe mantenerse durante al menos 6 meses. Se ha demostrado que cuando las madres tienen acceso a los materiales de propaganda de los fabricantes de frmulas para lactantes, estas tienden a abandonar la lactancia materna incluso a las 2 semanas del nacimiento del nio. En la mayora de los casos, esta opcin no es saludable. La solucin a estos problemas nutricionales es una alimentacin adecuada, con caloras suficientes y fuentes de protenas, vegetales verdes, amarillos y de otros tipos y frutas. La deficiencia de yodo puede remediarse mediante la distribucin a gran escala de la sal yodada. La deficiencia de vitamina A puede combatirse fortificando algn alimento bsico o administrando dosis orales altas dos veces al ao. Tanto el suplemento de vitamina A (el cual es parte del programa EPIplus de la OMS) como el de yodo (donde sea necesario) son sumamente econmicos cuando se consideran los aos de vida saludable ganados en relacin con el dinero gastado (Bobadilla, 1994). A este respecto, tambin los textos sobre nutricin y salud pblica resultan tiles.
La lactancia materna representa el mejor comienzo nutricional en la vida del recin nacido.
La probabilidad de que un nio llegue a su quinto cumpleaos depende en gran medida del lugar donde ese nio vive. El Banco Mundial utiliz estadsticas de mortalidad del final de los aos ochenta correspondientes a 169 pases y reas para calcular una proyeccin porcentual de los nios nacidos vivos que moriran antes de cumplir los 5 aos de edad. Estos clculos pueden obtenerse en su fuente original para cada pas incluido en el informe (Feacham et al. (eds.) 1992). En el Cuadro 3.1 se resumen estos datos y se presentan organizados en seis regiones geogrficas/econmicas, mostrando tanto la mediana de los porcentajes como el rango de los intervalos de mortalidad porcentual en los aos ochenta y los aos noventa.
Para los mtodos de estimulacin de la lactancia materna, vase Jakobsen et al. (1993).
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C U A D R O 3 . 1 . Medianas de los porcentajes de nacidos vivos que morirn antes de su quinto cumpleaos segn agrupamientos geogrficos y econmicos y segn gnero (para los aos noventa). Agrupamientos geogrficos y econmicos Hombres Mujeres
Asia y el Pacfico (36 reas y naciones) Amrica Latina y el Caribe (40 reas y naciones) Oriente Medio y Norte de frica (31 reas y naciones) frica subsahariana (31 reas y naciones) Economas socialistas industrializadas y Europa del Este (9 naciones) Economas de mercado industrializadas (28 reas y naciones)
5,2 (0,822,7)b 3,5 (1,312,8)b 9,5 (1,630,3)b 16,2 (1,926,1)b 2,2 (1,15,0)b 1,3 (0,64,1)b
4,5 (0,722,0)b 3,1 (0,910,6)b 8,0 (1,127,5)b 15,1 (1,323,5)b 1,7 (0,74,0)b 0,9 (0,53,0)b
Fuente: Datos resumidos de Feachem, Kjellstrom, Murria et al., 1992.

a b
Mediana del grupo. Rango del grupo.
Las proyecciones de mortalidad se basan en los modelos de clculo del Banco Mundial realizados con datos de 1985 o posteriores (157 reas) o 19801984 (12 reas).
Las medianas de mortalidad varan muchsimo de una regin a otra, con diferencias de 12 veces en los hombres y de casi 17 veces en las mujeres. El orden de importancia de la mortalidad antes de los 5 aos de edad en un rea dada corre paralelo al desarrollo econmico de dicha regin. En todos los pases, las tasas son ms altas en los nios que en las nias. Para los responsables polticos, resultan incluso ms importante las amplias variaciones de mortalidad infantil dentro de cada regin. Por ejemplo, en Amrica Latina y el Caribe hay una variacin de 10 veces en los hombres y de 12 veces en las mujeres, disparidades que son similares en otras regiones en desarrollo o transicin. Este cuadro puede leerse como una tarjeta de calificacin de la salud infantil de las regiones y pases, pero ser mucho ms til si se utiliza como una linterna que busca iluminar, para los pases y los distritos, las subpoblaciones con mayores necesidades y la naturaleza de sus necesidades de salud. En el resto del captulo se revisarn las vas ms importantes para proteger la vida y la salud de los nios.
PREVENCIN Y DETECCIN TEMPRANA DE LOS PROBLEMAS DEL DESARROLLO
La mejor opcin es la prevencin primaria, que impide la aparicin de los factores de riesgo. En la seccin dedicada al embarazo se revisan los pasos a dar. (La
proteccin del sistema nervioso central se estudia tambin en el Captulo 7.)
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En cuanto a la prevencin secundaria, algunos problemas del desarrollo pueden evitarse con la deteccin oportuna del riesgo, otros podrn controlarse o, cuanto menos, se podrn minimizar las lesiones que producen si se tratan en sus primeros estadios. La deteccin sin tratamiento no solo es intil, sino que, de hecho, puede ser daina, pues produce ansiedad y sentimientos de culpa en los padres, que se sentirn desamparados si tienen que enfrentarse al problema de su hijo sin disponer de la solucin. El tratamiento puede ser curativo o puede ensear al nio a manejar sus discapacidades de manera que no alteren su funcionamiento demasiado. El ser humano posee una gran fuerza vital y de crecimiento y esta fuerza es an mayor en los nios. Unos profesionales de salud atentos y una familia cariosa pueden ayudar a eliminar algunas de las barreras que se oponen el crecimiento y desarrollo del nio.
Lista de verificacin para recin nacidos
1. Hipotiroidismo congnito; 2. Fenilcetonuria (PKU); 3. Anemia de clulas falciformes, cuando los padres pertenecen a un grupo de alto riesgo; 4. Profilaxis antibitica ocular para evitar las infecciones gonoccicas o por clamidias de los ojos; 5. Exploracin peditrica completa por un profesional sanitario; 6. Incentivar la lactancia materna durante el primer ao de vida, suplementada con alimentos blandos segn las necesidades.
P R E V E N C I N D E L A S D I S C A PA C I D A D E S P O S N ATA L E S
Un embarazo saludable puede evitar muchos defectos congnitos, pero un nmero considerable de limitaciones y discapacidades permanentes se desarrollan despus del parto. Entre ellas, y dependiendo del pas, se encuentran la malnutricin y el retraso del crecimiento debido a una dieta insuficiente en caloras y protenas. Este estado se agrava con la diarrea, las secuelas de las infecciones infantiles, las enfermedades parasitarias y los traumatismos (tanto accidentales como intencionados). Todas estas causas pueden combatirse mediante cambios sociales y del comportamiento. En una revisin de la epidemiologa de las discapacidades del desarrollo (tanto de origen prenatal como posnatal), Lipkin (1991) lleg a la conclusin de que, en
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conjunto, su frecuencia es similar a la de las enfermedades peditricas graves ms habituales. Por tanto, su prevencin es esencial para mejorar la salud infantil. En una encuesta realizada en 1987 en Estados Unidos, se calcul que casi 1% de los nios menores de 18 aos tena algn tipo de deterioro fsico. (Los daos psicolgicos y neurolgicos se consideraron aparte.) Las ms frecuentes eran ortopdicas (0,35%), de las que dos terceras partes afectaban a los miembros inferiores. A continuacin se situaban las deficiencias del habla y la audicin (0,18% y 0,16%). Las encuestas escandinavas citadas por Lipkin (1991) combinan las discapacidades infantiles con las enfermedades crnicas, por lo que el porcentaje de nios afectados oscila, en general, entre 6% y 12% (segn las definiciones que se utilicen). Gortmaker y Sappenfield (1984) incluyeron en sus encuestas las discapacidades psicolgicas y neurolgicas junto a las fsicas, por lo que las prevalencias obtenidas fueron mucho ms altas. Su lista est encabezada por los trastornos por dficit de atencin (15%), seguidos de las discapacidades del aprendizaje (7,5%), las del habla y el lenguaje (7%), el retraso mental (2%) y el asma moderado o grave (1%). El determinar las causas de estos trastornos es un problema importante. La lnea de pensamiento actual calcula que los factores genticos contribuyen a muchas discapacidades, pero que la causa primaria de muchas otras son los factores externos siguientes que, adems, contribuyen tambin a la etiologa multifactorial de otros: toxinas intrauterinas como el alcohol, el tabaco y la cocana; infecciones intrauterinas como la rubola, la hepatitis y las infecciones de transmisin sexual, y la asfixia durante el parto. El bajo peso al nacer se asocia a un riesgo mayor de todas las discapacidades prenatales y perinatales. Las causas posnatales incluyen las toxinas (por ejemplo la intoxicacin por plomo), los traumatismos craneoenceflicos, las infecciones graves (en especial la meningitis), la malnutricin grave y el maltrato fsico. Lipkin (1991) calcul que entre 3% y 15% de todas las discapacidades del desarrollo se adquieren tras el nacimiento y que muchas de estas son evitables. Un registro de todas las discapacidades del desarrollo en el rea de Atlanta (estado de Georgia, Estados Unidos) en 1991 mostr que la meningitis y el maltrato de los nios eran las dos primeras causas de discapacidades adquiridas despus del nacimiento en los nios de 1 a 3 aos. Las lesiones provocadas por los accidentes de trfico ocuparon el tercer lugar. La otitis media fue la causa ms importante de discapacidad auditiva (CDC, 1991). Como es lgico, los datos de Atlanta no son aplicables a regiones rurales o en desarrollo, pero pueden elevar el ndice de alerta y preocupacin de los profesionales de salud de cualquier lugar sobre estas causas. Los esfuerzos de prevencin deben centrarse en el tratamiento precoz de la meningitis, antes de que la lesin enceflica se haga irreversible. Los agentes ms frecuentes son las infecciones bacterianas y Haemophilus influenzae tipo B. La
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prevencin del maltrato infantil, incluido el sndrome del beb maltratado, se tratar en la seccin dedicada al maltrato, y las lesiones producidas por accidentes de trfico en la seccin sobre lesiones no intencionales, ambas situadas ms adelante en este captulo.
L U C H A C O N T R A E L S N D R O M E D E M U E R T E S B I TA D E L L A C TA N T E ( S M S L )
El SMSL es un problema importante en los pases en los que la tasa de mortalidad infantil es muy baja. Cuando se conocen y se controlan las dems causas de muerte posneonatal, el grupo residual de muertes sbitas, inesperadas e inexplicables desconcierta a los mdicos y conmueve a los padres. Ello justifica en parte las grandes inversiones en investigacin del SMSL, a pesar de que su incidencia en los registros mundiales de mortalidad infantil sea modesta. El SMSL se establece al existir cuatro condiciones necesarias: cuando la muerte 1) es sbita, 2) inesperada, 3) se produce antes del primer cumpleaos y 4) no puede establecerse una causa especfica pese a investigacin completa, incluida la autopsia (Smedby et al., 1993). El cuarto requisito impide que se lleve a cabo un estudio internacional sobre el sndrome en este momento. En muchos pases no se practican autopsias detalladas en la mayora de estas muertes sbitas en lactantes. Sin embargo, los estudios de poblacin que se han realizado en unos pocos pases altamente desarrollados de clima invernal fro permiten identificar factores de riesgo importantes y mtodos de prevencin que podran reducir las muertes por este sndrome a menos de la mitad. Parece que varios procesos patolgicos distintos pueden causar un SMSL, bien por s solos, bien en distintas combinaciones. La prdida de la funcin respiratoria o del control de la temperatura, la existencia de infecciones y la inmadurez de los sistemas de control fisiolgico son las causas a las que con mayor frecuencia se atribuye el sndrome (Fleming, 1994). Casi todas las muertes por SMSL ocurren durante los 4 primeros meses de vida, cuando los mecanismos de autorregulacin del nio no se han desarrollo an de manera adecuada. En pases como el Reino Unido, el nmero de SMSL descendi en paralelo con el total de las dems causas de muerte posnatales desde los aos 1980. Sin embargo, las diferencias estacionales son enormes en las climas fros. Por ejemplo, en Estados Unidos, las tasas de SMSL son dos veces mayor en invierno que en verano (American Academy of Pediatrics, 1996) y lo mismo sucede en Suecia. Las tasas de SMSL estn aumentando en las regiones en las que un creciente nmero de mdicos diagnostican e informan los casos. Tambin aumentan cuando las prcticas tradicionales de cuidado de los lactantes son sustituidas por la forma de vida occidental (Norvenius et al., 1993).
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Factores de riesgo que predisponen y desencadenan el SMSL
1. Bajo peso al nacer; 2. Tabaquismo materno, tanto durante el embarazo como despus del parto; si ambos padres son fumadores, el riesgo del nio se triplica. (Vase la seccin Prevencin de las discapacidades posnatales, anteriormente en este captulo);
3. Nios que duermen boca abajo (decbito prono); lo mejor es que los nios duerman boca arriba; 4. Acostar al nio en camas blandas (edredones gruesos, almohadas, camas de agua, pieles de animales), lo que puede reducir la captacin de aire o aumentar la inspiracin del monxido de carbono expirado; 5. Cubrir la cabeza del nio con ropa de cama o colocarlo en posturas en las que la ropa puede cubrir la cara del nio en horas avanzadas de la noche; 6. Uso de mantas pesadas o de calefaccin externa excesiva; la fisiologa trmica pasa por varias fases de maduracin durante los primeros 4 meses de vida y es posible que los nios no puedan desechar suficiente calor si se les sobrecalienta ni generar calor si se enfran durante una hora o ms (Fleming, 1994; Novenius et al., 1993); 7. Dejar que el nio se enfre durante un intervalo prolongado. Incluso aunque est bien tapado, un lactante que respira aire helado durante largo tiempo puede desarrollar dificultad respiratoria y evolucionar al SMSL; 8. Las infecciones respiratorias, tanto bacterianas como virales, pueden actuar junto con algunos de los factores de riesgo anteriores para elevar el riesgo enormemente. Un lactante con bajo peso al nacer que vive en una casa en la que se fuma tiene mayores probabilidades de morir de gripe que un lactante con gripe que respira aire puro.
Prevencin del SMSL
Aunque apenas se conoce la fisiopatologa del SMSL, la eficacia de las medidas para prevenirlo ha sido ampliamente demostrada. Los pasos preventivos son muy parecidos a los utilizados para combatir las enfermedades respiratorias. Por ejemplo, la lactancia materna tambin reduce el riesgo de desarrollar el sndrome. Es obvio que hay que tratar de eliminar los ocho factores de riesgo antes enunciados.
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El tema de la postura para dormir merece mayor atencin. Hasta que los lactantes son lo suficientemente maduros para darse vuelta por si solos (boca abajo a boca arriba y de nuevo a boca abajo), corren el riesgo de no disponer de un suministro suficiente de aire nuevo debido a que la nariz y la boca quedan bloqueadas por la almohada o la ropa de la cama, sofocndolos. Los lactantes mayores responden a la deficiencia de oxgeno movindose hasta lograr un mejor flujo de aire. El humo del tabaco, el monxido de carbono y la respiracin repetida del anhdrido carbnico espirado por el propio nio producen hipoxia. Adems, parece que la exposicin a la nicotina altera las defensas de los lactantes pequeos frente a la hipoxia (Milerand y Sundall, 1993). Los programas destinados a ensear a los padres, enfermeras y otro personal que cuida a nios a siempre colocar a los nios boca arriba al ponerlos a dormir han logrado reducir las tasas de SMSL en paralelo con reducciones en el porcentaje de padres que acuestan al nio boca abajo. Colocar al nio de costado es casi tan seguro como acostarlo boca arriba. Cuando se lo pone de lado, debe colocarse el brazo por delante del nio en la cama o la cuna, de manera que, si se mueve, sea ms probable que quede boca arriba en vez de boca abajo. (Cuando el nio puede girar hacia ambos lados con igual facilidad, no hay necesidad que los padres vuelvan a colocarlo boca arriba, pero deben seguir ponindolo de lado o boca arriba cuando primero lo acuesten.) Los primeros temores sobre el hecho de que la posicin supina podra producir otros problema fueron disipados por la investigacin, salvo en los nios con cuadros clnicos raros. Los programas del tipo de la campaa educativa Back to Sleep [Dormir boca arriba] realizada en Inglaterra y que ahora se est llevado a cabo en los Estados Unidos y otros pases tienen un nombre que llama la atencin y constituyen un recordatorio constante de la forma correcta en que hay que colocar al nio. Estos programas han logrado xitos en la comunidad, con reducciones de 50% a 70% del SMSL en varias naciones tales como Inglaterra, Nueva Zelandia y Holanda. Por desgracia, muy pocos mdicos y clnicas proporcionan una informacin sistematizada y regular a los padres sobre la forma de prevenir el SMSL cuando aquellos acuden a las consultas (Gibson et al., 1996), incluso aunque sean conscientes de que la American Academy of Pediatrics (AAP) adopt una poltica preventiva. La AAP viene insistiendo en que los nios deben dormir boca arriba, adems de avalar otras de las recomendaciones aqu incluidas (American Academy of Pediatrics, 1996). Grupos de expertos suecos han emitido recomendaciones similares (Smedby el al., 1993).5
AUMENTO DE LA COBERTURA DE INMUNIZACIN
El Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) de la OPS/OMS combate seis enfermedades: difteria, ttanos, tos ferina, sarampin, poliomielitis y tuberculoFleming (1994) y, ms recientemente Henderson-Smart y colaboradores (1998) presentaron bibliografas comentadas sobre el tema global del SMSL.
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sis. Algunas vacunas cubren las dos o tres primeras con una sola inyeccin. En 1994, la Comisin Internacional certific la erradicacin de la poliomielitis en el continente americano (CDC, 1994). En los pases que disponen de programas de vacunacin dinmicos, la difteria, el ttanos, la tos ferina y la parotiditis se han venido reduciendo de ao en ao, pero el sarampin sigue produciendo epidemias ocasionales. En los pases en los que la cobertura es menor, la forma ms eficaz de mejorar la salud infantil consiste en implantar programas de vacunacin de mayor alcance. El objetivo internacional (establecido por el UNICEF) consiste en lograr la vacunacin de 80% de los nios de cada comunidad frente a todas las enfermedades incluidas en el PAI. Se calcula que las infecciones respiratorias agudas son responsables de un tercio de todas las muertes en nios menores de 5 aos en los pases en vas de desarrollo. En estas 4,3 millones de muertes anuales por enfermedades respiratorias se incluyen 480 000 causadas por el sarampin, 260 000 debidas a la tos ferina y 800 000 causadas por la neumona neonatal (Tulloch y Richards, 1993). Adems de las muertes, millones de nios que sobreviven quedan con secuelas de retraso de crecimiento y disminucin de la funcin cerebral. Los datos anteriores ponen de manifiesto la necesidad vital de ampliar la cobertura de la vacunacin contra el sarampin y la tos ferina. Muchos pases no tienen los medios para adquirir las vacunas para prevenir las neumonas, y las vacunas contra los tipos ms frecuentes no han sido aprobadas an. Sin embargo, la hepatitis B es hoy epidmica en todo el mundo, tanto en nios como en adultos. Produce enfermedades hepticas, tanto en forma de cirrosis como de cncer, y se propaga con gran facilidad. En la actualidad, las vacunas contra la hepatitis B se incluyen en el programa ampliado de inmunizaciones y en muchos pases se estn administrando de forma generalizada. Tulloch y Richards (1993) opinan que una cobertura amplia de la vacuna contra el sarampin es la vacunacin ms importante para reducir la mortalidad tanto por enfermedades respiratorias agudas como por diarrea en los nios pequeos. En el Global Burden of Disease (GBD) Study se calcul que el sarampin causa ms de un milln de muertes infantiles anuales en los pases en desarrollo (datos de 1990) y el ttanos, ms de 475 000, la mayora en nios menores de 5 aos. Las vacunas contra el sarampin y el ttanos forman parte del paquete de inmunizaciones para los nios pequeos y deben ser promocionadas ms activamente en todas las reas donde estas infecciones sean endmicas. La rubola, una causa importante de anomalas congnitas, puede reducirse en gran medida vacunando a las nias antes de que lleguen a la edad frtil. La vacunacin puede hacerse con la vacuna triple SPR, en la que se combinan los antgenos del sarampin, la parotiditis y la rubola. Si se administra esta misma
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vacuna a los jvenes, se lograr la cobertura frente al sarampin, se evitar la parotiditis, cuyos efectos pueden ser graves en los adultos, y se reducir el nmero de personas susceptibles a la rubola hasta llegar a niveles tan bajos que no es posible que ocurra una epidemia. La economa de administrar vacunas, frente a permitir que todos los aos se produzcan algunos pocos casos de enfermedad, queda bien ilustrada por el costo de la vacuna contra la tos ferina comparada con el costo de la atencin a los casos clnicos de la misma. En Estados Unidos, el uso generalizado de la vacuna contra la tos ferina redujo la incidencia de esta enfermedad clnica en 99%. En un estudio de costos de 1996 realizado por el Departamento de Salud Pblica de Texas (EE.UU.), ms de la mitad de todos los casos de tos ferina y 67% de los casos en lactantes registrados en 1994 precisaron hospitalizacin. La mediana del costo hospitalario fue de US$ 4000 por caso, cifra 444 veces mayor que el costo de US$ 9 de la vacuna DPT. En esta ecuacin ha de tenerse en cuenta tambin el costo de la atencin ambulatoria del gran nmero de casos no hospitalizados (Texas Department of Health, 1996). En el estudio hecho por Bobadilla et al. (1994) para la OMS, se calcul que 10% de todos los AVAD perdidos por los nios del mundo se deban a falta de vacunaciones. (Vanse
tambin los Captulos 2 y 13.)
R E D U C C I N D E L A S E N F E R M E D A D E S R E S P I R AT O R I A S
La incidencia de las infecciones respiratorias agudas en los nios pequeos es muy similar en los pases en desarrollo y en los industrializados, con una media de 4 a 8 episodios anuales por nio (Tulloch y Richards, 1993). No existen barreras de eficacia probada que permitan reducir la transmisin de los virus respiratorios, pero s se dispone de medidas para reducir la frecuencia con que desencadenan en enfermedades graves. La razn principal para el enorme exceso de mortalidad infantil asociado a las enfermedades respiratorias infecciosas en los pases en desarrollo en comparacin con los industrializados es la frecuencia con que un resfriado comn o una tos simple progresan hacia la neumona. As, mientras que en las reas desarrolladas el porcentaje de nios que cada ao desarrollan una neumona es de 4%, en las regiones menos desarrolladas y en las reas rurales la frecuencia se sita entre 10% y 20% (Tulloch y Richards, 1993). En las Amricas, la mortalidad infantil media debida a la neumona y la influenza es de alrededor de 6 por 1000, pero con variaciones desde 1.5 por 1000 en Canad hasta ms de 20 en Hait, Bolivia o Per (OPS, 1994). En el mundo, las infecciones respiratorias son responsables de alrededor de 20% de todas las muertes que ocurren entre el nacimiento y los 5 aos. En el mundo en desarrollo, las infecciones respiratorias son la principal causa de prdida de aos de vida saludable en los nios y representan alrededor de 15% de la carga total de morbilidad.
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Las tasas de muerte por neumona y por influenza son mucho ms bajas y continan disminuyendo de forma mantenida en los nios de 14 aos. Estas tasas tambin tienen una estrecha correlacin con los indicadores de pobreza, condiciones de las viviendas y acceso a los alimentos, con cifras que oscilan entre 1 por 100 000 en Canad y Estados Unidos y 224 por 100 000 en Guatemala. La clave para rebajar la tasa de mortalidad radica en la prevencin o el tratamiento oportuno de las neumonas infantiles. Los factores de riesgo son el bajo peso al nacer, la malnutricin, la contaminacin del aire en espacios cerrados y el enfriamiento de los nios. Algunos datos indican que la vitamina A reduce la gravedad de algunas infecciones respiratorias en lugares donde la calidad de las dietas es apenas adecuada. En las reas industrializadas, la mayora de las neumonas son de origen viral, mientras que en las regiones en desarrollo lo son de origen bacteriano, lo que hace que el uso de antibiticos sea el tratamiento de eleccin. Sin embargo, la OPS advierte que el uso excesivo de antibiticos, tal como se practica en algunos lugares, agrava realmente el cuadro clnico de muchos nios. La OMS desarroll un manejo de casos estandarizado para las infecciones respiratorias infantiles. La lactancia materna prolongada mejora el estado inmunitario de los recin nacidos frente a muchas enfermedades respiratorias y proporciona ms caloras y protenas de las que tpicamente reciben los nios destetados de forma prematura. El hecho de que la leche materna estimule la inmunidad frente a la mayora de los patgenos endmicos en el ambiente que rodea a la madre y al nio tiene una importancia especial. En un estudio de casos y testigos realizado en Brasil se demostr que el riesgo de muerte por infeccin respiratoria era 3,6 veces mayor en los nios alimentados con lactancia artificial que en los que tomaron solo el pecho (Victoria et al., 1987). El beneficio de la lactancia materna con respecto a la mortalidad en los entornos en los que la mortalidad infantil es ya baja es relativamente menor. Una nutricin adecuada y la proteccin frente a otras enfermedades (p. ej., enfermedades evitables mediante vacunacin y diarreas) aumenta la resistencia de los nios de todas las edades, protegindolos frente al agravamiento de las infecciones respiratorias agudas. La contaminacin del aire en espacios La lactancia materna prolongada mejora el cerrados debida al uso de combustibles que estado inmunitario del recin nacido frente generan humos o al tabaco sin una vena muchas enfermedades respiratorias y tilacin adecuada es otro factor de riesgo proporciona ms caloras y protenas de evitable relacionado con las enfermedades las que tpicamente reciben los nios respiratorias de los nios pequeos. Un fudestetados antes. mador en el hogar eleva el riesgo de infecciones respiratorias en los nios pequeos. En Estados Unidos, el nmero de casos de bronquitis y neumona infantiles atribuidas al humo de tabaco en el ambiente vara de 150 000 a 300 000 al ao (United States Environmental Protection Agency, 1993).
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El humo del tabaco produce sus efectos ms letales en los lactantes, en los que el tabaquismo materno duplica la frecuencia de sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL). La combinacin de tabaquismo materno durante el embarazo y la lactancia triplic la frecuencia de SMSL en una gran muestra representativa de lactantes en Estados Unidos (Schoendorf y Kiely, 1992).
CONTROL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
Se calcula que en todo el mundo muerenal menos 12 600 nios cada da a causa de las enfermedades diarreicas (Guerrant, 1992). De este total de 4,6 a 6 millones de muertes anuales, alrededor de 3,2 millones ocurren en los pases en vas de desarrollo. A nivel mundial, los nios sufren, en promedio, entre 2 y 11 episodios diarreicos al ao. En Estados Unidos ocurren alrededor de dos episodios anuales por nio, igual que en los hogares ricos en pases tropicales (Guerrant, 1992). Sin embargo, en los nios que van a guarderas, la tasa de ataque de diarrea es mayor. En algunas regiones pobres la tasa de ataque de diarrea alcanza promedios de 1519 episodios anuales por nio. En el norte de Brasil, como ejemplo entre otros muchos, el nmero de muertes infantiles por diarrea es mayor que el debido a todas las dems causas combinadas (Guerrant y McAuliffe, 1986, pp. 287307). Adems de esta elevada mortalidad infantil a nivel mundial, las enfermedades diarreicas prolongadas pueden llevar a una grave malnutricin y a un retraso del crecimiento, circunstancias que, a su vez, elevan la frecuencia y la duracin de los futuros episodios diarreicos y reducen la resistencia frente a otras enfermedades. Entre 1965 y 1990 las tasas de mortalidad disminuyeron de forma espectacular (OPS, 1994), lo que probablemente se debi a la combinacin de la mejora de las condiciones higinicas y al mayor uso del tratamiento de rehidratacin oral. Sin embargo, en muchas zonas queda an un largo camino que recorrer, incluso ya dentro del siglo XXI. Adems de la mortalidad, las enfermedades diarreicas son responsables de alrededor de 14% de la carga de enfermedad (una combinacin de muerte prematura y supervivencia con deficiencias) en los nios del mundo en vas de desarrollo (Bobadilla et al., 1994). El sistema de clasificacin de la OMS para uso de campo identifica tres tipos de presentaciones de las enfermedades diarreicas: a) diarrea acuosa aguda (de menos de 14 das de duracin), b) disentera (con sangre en las heces) y c) diarrea persistente (ms de 14 das de duracin, sin sangre). La clave para reducir la mortalidad o el dao a largo plazo causado por la diarrea consiste en evitar que los episodios agudos se conviertan en persistentes, que produzcan prdida de sangre o deshidratacin. La administracin continua en dosis pequeas repetidas de soluciones salinas de rehidratacin oral es la princi-
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pal defensa contra la deshidratacin. El desarrollo en 1978 de esta ingeniosa teraputica de baja tecnologa salva cada ao alrededor de un milln de vidas (Hirschhorn y Greenough, 1991). Un uso an ms extendido salvara un nmero an mayor. La letalidad de los casos de diarrea persistente es 5,6 veces mayor que la de los casos agudos, mientras que la de los casos de disentera supera en 2,4 veces la de los casos agudos (Tulloch y Richard, 1993). Las claves para la reduccin de la incidencia de todas las formas de enfermedad diarreica son 1) higiene personal, sobre todo en relacin con la contaminacin fecal, 2) provisin de alimentos y agua puros y 3) prolongacin de la lactancia materna para potenciar la inmunidad. En un estudio de casos y testigos llevado a cabo en el Brasil, se observ que el riesgo de muerte por diarrea era 14,2 veces mayor en los nios que no reciban leche materna que en los alimentados exclusivamente con lactancia natural (Victoria et al., 1987). Las actividades de prevencin son de dos tipos: primaria, para reducir la incidencia de episodios diarreicos, y secundaria, para evitar el agravamiento de los casos agudos. Ambos tipos dependen de manera casi exclusiva de cambios en el comportamiento humano, a corto plazo, de los padres, personal de guarderas y profesionales de la salud y a largo plazo, de las autoridades polticas y administrativas para que instalen suministros de agua potable, buenas condiciones de higiene y sistemas de recolecta de aguas residuales. En todo el mundo, la apata de los polticos, cuyas familias no se ven afectadas por estas epidemias, contribuye a bloquear las inversiones en infraestructura necesarias para resolver estos problemas (Thielman y Guerrant 1996). Todas las intervenciones preventivas citadas Al menos 12 600 nios mueren cada da a a continuacin implican modificaciones causa de las enfermedades diarreicas. del conocimiento, las prioridades y el comportamiento. Algunas pueden no ser factibles en determinadas reas debido al clima, la cultura, la infraestructura o la economa, mientras que otras podrn ser viables si se instruye de manera adecuada al personal de salud. C.M. Monte y colaboradores (1997) presentaron una gua til para lograr los cambios necesarios del comportamiento en condiciones de pobreza.
Prevencin primaria
1. Instruya sobre la higiene personal, sobre todo el lavado de las manos antes de tocar alimentos, despus de defecar y despus de limpiar la defecacin de un nio y antes de tocar a otro nio. Uso de papel higinico suficiente para reducir la contaminacin de las manos. Adems, lavado frecuente de las manos de los nios.
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2. Asegure que la eliminacin de excretas se haga a travs de caeras o sistemas de alcantarillado o mediante letrinas o pozos ciegos en el campo, y que los paales se desechen en contenedores a prueba de moscas. 3. Estimule a las madres a amamantar a sus hijos durante el primer ao de vida. La leche materna es nutritiva, segura, no est contaminada y proporciona anticuerpos protectores. Quizs sea necesario modificar las polticas laborales existentes para facilitar la lactancia de las madres trabajadoras con hijos pequeos durante la jornada laboral o almacenar la leche en envases higinicos, para alimentar al nio mientras que la madre est fuera. 4. Purifique el agua mediante sistemas comunitarios o domiciliarios. Para ello, ser necesario cambiar los conocimientos, prioridades y comportamiento de los polticos responsables y de los que controlan los recursos financieros. 5. Asegure que todos los productos lcteos sean pasteurizados o hervidos. 6. Ponga en prctica una higiene cuidadosa y completa durante la preparacin de los alimentos en el hogar, en las guarderas y en los lugares donde se preparan alimentos comerciales. Mantenga, en la medida de lo posible, la baja temperatura de los alimentos fros y el calor de los alimentos calientes. 7. Si los alimentos han de prepararse varias horas (o das) antes de su consumo, debern enfriarse rpidamente por debajo de 4C. El recalentamiento a 75 C o ms de los alimentos que pueden convertirse en un buen medio de cultivo para las bacterias destruye algunos patgenos (p. ej., Salmonella, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus) pero no todas las toxinas (Werner, 1986). En los hogares no es posible adoptar todas estas precauciones, pero s deben ser de obligado cumplimiento en las instituciones que sirven a un gran nmero de personas.
Prevencin secundaria
1. Mantenga una buena nutricin para minimizar el impacto de los episodios diarreicos. 2. Prevenga la deshidratacin y la malnutricin mediante la administracin sostenida de lquidos y alimentos blandos adecuados. 3. Utilice sales de rehidratacin oral con abundantes lquidos para mantener el equilibrio electroltico. 4. Busque atencin mdica si la diarrea persiste ms de 14 das o las heces contienen sangre.
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Rehidratacin oral: cmo se hace
Los miembros de todos los grupos sociales del mundo, tanto residentes en una isla rural o en un enclave de emigrantes en una metrpoli, tienen sus propias definiciones tradicionales de cada uno de los conjuntos de enfermedades y sntomas habituales, de sus posibles causas y de sus tratamientos. La medicina occidental entra en escena y superpone sus propios diagnsticos y principios teraputicos a las costumbres locales. La primera preocupacin de los trabajadores de salud debe ser transplantar la nueva medida sanitaria en este caso, la terapia de rehidratacin oral (TRO) como primera respuesta a la diarrea de manera tal que las creencias y temores locales la acepten, y los miembros de la comunidad la adopten. Igual que un vendaje adhesivo no se adhiere a la piel hmeda, es necesario preparar la superficie antes de introducir una nueva medida de salud. Lo mismo sucede con todas las innovaciones mdicas. (Para una revisin antropolgica de las estrategias de control de la diarrea vase tambin Coreil y Mull (eds.), 1998). (Vase tambin la exposicin sobre estrategias para
el cambio de comportamiento en el Captulo 7.)
Enseanzas a transmitir a las madres de la poblacin destinataria:
Usando la terminologa local, explique que la TRO debe utilizarse en todas

las formas de diarrea, cualquiera que sea su causa.
La TRO puede no detener la diarrea enseguida, pero evita la deshidratacin

traducida como desecacin, emaciacin, prdida de fuerzas. La TRO introducir lquidos vitales, energa, resistencia y refresco en el organismo.
La TRO implica trabajo, ya que hay que administrar cucharaditas de la solucin, minuto a minuto durante horas (si se administra con demasiada rapidez, puede estimular el vmito). Sin embargo, es lo mejor que se puede hacer por el nio.
Los errores al mezclar la solucin de la TRO son escasos cuando se dispone

de paquetes premezclados de los ingredientes secos para su distribucin. El error ms frecuente consiste en no aadir agua suficiente. Gran parte de las soluciones envasadas contienen 3,5 g de cloruro sdico, 2,9 g de citrato trisdico, 1,5 g de cloruro potsico y 20 g de glucosa. Este material se diluye en 1 litro de agua potable. El envase de la UNICEF para 1 litro de TRO contiene 3,5 g de cloruro sdico, 2,5 g de bicarbonato sdico, 1,5 g de cloruro potsico y 20 g de glucosa anhidra. Son frmulas robustas y las desviaciones pequeas no reducen su eficacia, pero pueden ser ms caras que las fabricadas en casa, salvo que los paquetes se suministren de forma gratuita.
No es necesario hervir el agua antes de hacer la bebida, pero si la madre

quiere hervirla, deber hacerlo antes de aadir las sales y el azcar. Sirva la mezcla a temperatura ambiente, ni fra ni caliente.
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La OPS (1994) revis los datos de 33 pases y constat que aunque 70% de sus habitantes tenan acceso al TRO, solo lo recibieron de forma adecuada 55% de los nios que lo necesitaban. Huttly, Morris y Pisani (1977; 111 referencias) publicaron una revisin completa de este tema.
R E D U C C I N D E L A S TA S A S D E L E S I O N E S N O INTENCIONALES
Lesin no intencional es el trmino que los expertos en salud pblica utilizan hoy para referirse a lo que antes se llamaba accidentes. Esto se debe a que el estudio epidemiolgico de estos sucesos demostr que las lesiones no son acontecimientos fortuitos (como seran los accidentes verdaderos), sino que pueden preverse del mismo modo que las enfermedades y que tambin tienen sus factores de riesgo ambientales y personales. Las intervenciones adecuadas permiten reducir su nmero. Segn el Banco Mundial, las lesiones y la violencia son responsables de 15% de los aos de vida productiva perdidos (antes de los 65 aos) en todo el mundo. En las Amricas, los datos son similares (OPS, 1994, 1998, 2002). Las tasas son ms de dos veces ms altas en los hombres que en las mujeres. Durante el primer ao de vida se produce un pico de mortalidad por esta causa, al que sigue una reduccin que llega hasta los 14 aos. A partir de los 15 aos y hasta alrededor de los 30, se desarrolla una autntica pandemia de muertes y lesiones. Se ha publicado muchsimo material sobre este aspecto de la salud pblica. La seccin siguiente es solo una introduccin, una fuente de referencias y de recomendaciones referidas a las intervenciones ms prioritarias. Las lesiones se deben al impacto de una fuente de energa sobre un organismo vivo (en esta seccin, sobre un nio pequeo) por ejemplo, un impacto con un objeto fsico agudo o romo, objetos en movimiento (vehculos, cadas, balas), calor, radiacin o toxinas (sustancias o productos qumicos que se inhalan, ingieren o tocan). La causa de una lesin aguda es siempre una transferencia peligrosa de energa. Las intervenciones preventivas ms eficaces en relacin con las lesiones no intencionales son los cambios medioambientales, ms que los intentos de modificar el comportamiento humano, lo que es especialmente cierto en el caso de los nios. Como es lgico, cambiar el medio ambiente macro o micro de los nios significa modificar los comportamientos, expectativas y vigilancia de los padres, los profesionales de la salud y, en general, todos los miembros de la comunidad. Las lesiones y efectos adversos (incluidas las quemaduras, intoxicaciones, etc.) ocupan el sptimo lugar en la lista de causas principales de muerte de los lactantes de Estados Unidos y dems pases industrializados. Tanto la tasa de muerte como la carga de las discapacidades por lesiones son an mayores en los
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pases menos desarrollados. En estos las lesiones frecuentemente son la principal causa de muerte en los hombres de 5 a 44 aos y en las mujeres de 5 a 24 aos, seguidas por las enfermedades circulatorias y neoplsicas. En estos pases, las principales causas de muerte en los nios de 1 a 4 aos son las enfermedades infecciosas y parasitarias que afectan a los aparatos respiratorio y digestivo. En pases ms industrializados, como Argentina, Uruguay, Espaa, Austria, Polonia y Estados Unidos, las lesiones son la primera causa de muerte desde los 1 a 34 aos de edad en los varones y de 1 a 24 Adems de la mortalidad y discapacidad aos en las mujeres. Cuando estos ndices que causan, las lesiones son responsables se calculan como aos de vida productiva perdidos (AVPP) o carga de discapacidad, de un alto costo econmico y social para las lesiones pasan a ser la primera causa en las familias y las comunidades. el conjunto de la poblacin de la mayora de los pases. Como se expone en la seccin siguiente, la reduccin de las lesiones (sean inencionales o no intencionales) debe convertirse en una prioridad fundamental para los profesionales de la asistencia sanitaria infantil y de la salud pblica. Est claro que la prevencin es preferible a la curacin, pues no siempre es posible lograr una recuperacin completa de las lesiones. Adems de la mortalidad y discapacidad que causan, las lesiones son responsables de un alto costo econmico y social para las familias y las comunidades, incluidos los costos del tratamiento ambulatorio y hospitalario, la prdida de jornadas de trabajo (en los adultos), la invalidez, la prdida de productividad, los costos de la atencin domiciliaria y la prdida de das escolares (en los nios). En un estudio sueco sobre accidentes de trnsito (Hartunian et al., 1980) se demostr que 30% de los costos totales calculados asociados a las lesiones se deban a la atencin mdica, mientras que 70% se atribuy a la prdida de productividad. Es probable que esta relacin pueda generalizarse a otros tipos de lesiones y a otros pases. No debe olvidarse que estos costos solo se refieren a clculos a corto plazo. Un nio con una lesin grave puede verse sometido a una mayor dependencia y a una disminucin de su capacidad de trabajo durante el resto de su vida. La lesin del encfalo y el sistema nervioso puede incrementar los riesgos tanto de trastornos del comportamiento durante la juventud como de enfermedad de Alzheimer en edades avanzadas (Mrazek y Haggerty, 1944).
(Vase tambin el Captulo 11.)
Los tres factores principales que determinan si el nio va a sufrir lesiones y de qu tipo sern estas son: 1) la etapa del desarrollo y las habilidades del nio, 2) los peligros y protecciones en el entorno del nio y 3) el grado de adecuacin de la vigilancia de los adultos. Los nios de 1 a 4 aos sufren ms lesiones que los lactantes menores de 1 ao debido a su mayor movilidad a estas edades ya pueden andar y trepar. Su curiosidad es muy grande, pero su capacidad de autocontrol es escasa y su expeL A C TA N T E S Y N I O S H A S TA L O S 1 4 A O S D E E D A D
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riencia y habilidad para relacionar las acciones con sus consecuencias a veces dolorosas es insuficiente. En esta edad, los nios sufren tambin ms lesiones que a partir de los 5 aos, pues a medida que crecen, aunque su movilidad aumenta, aprenden mucho sobre los peligros domsticos y empiezan a vincular causas y efectos y suelen adquirir un mayor autocontrol. Los peligros ms frecuentes para los nios de 1 a 4 aos son las quemaduras, las escaldaduras, las cadas, las intoxicaciones, la carencia de asientos o de cinturones de seguridad en los automviles y la falta de detectores de humo en los hogares. A partir de los 5 aos, aumenta la proporcin de lesiones provocadas por accidentes de trnsito, tanto como pasajeros de los vehculos como al cruzar las calles o salir corriendo desde las reas de juego a las calles. A menudo, los padres permiten o esperan que los nios intenten hacer, sin supervisin, tareas que superan su estadio de desarrollo y cuyas consecuencias son, con demasiada frecuencia, las lesiones. Las tasas de lesiones de los nios son de 150% a 250% ms altas que las de las nias en todas las edades. La hiperactividad y la agresividad son aspectos del comportamiento que contribuyen al riesgo. La pobreza es otro factor de riesgo importante en todo el mundo. En los pases occidentales se han documentado repetidamente otros factores de riesgo tales como los propios de los nios de familias con tres o ms hijos pequeos y de familias con solo un padre o una madre, los nios que viven con madres deprimidas o con madres adolescentes y los nios con antecedentes de lesiones. A pesar de la validez de estos factores, los programas de intervencin dirigidos a los nios con mltiples factores de riesgo no han logrado, en general, una reduccin efectiva y real de las tasas de lesiones no intencionales (Kendrick, 1994). Las investigaciones sobre el impacto de las lesiones a lo largo del ciclo de vida indican que las medidas preventivas pasivas (las que no implican una vigilancia continua ni comportamientos repetidos) son mucho ms eficaces que las que intentan cambiar repertorios de comportamiento. Un ejemplo de prevencin pasiva es el suministro de medicinas o productos qumicos para el hogar con cierres a prueba de nios, cuya eficacia es muy notable. La instalacin de cinturones de seguridad automticos en los automviles, de badenes para reducir la velocidad de los automviles y de seguros en la ventanas para evitar que puedan abrirse lo suficiente para permitir que un nio pequeo se deslice por ellas son asimismo ejemplos de medidas preventivas pasivas. Las leyes y los reglamentos son mtodos efectivos de prevencin, siempre que se pongan en prctica. Se ha demostrado que las leyes que obligan a usar cinturones de seguridad en los automviles y los cascos en las motocicletas y que imponen fuertes multas en caso de incumplimiento (se produzca o no un accidente u otra infraccin) salvan vidas, con unos beneficios que superan claramente a los costos. Las leyes que obligan a usar asientos de seguridad infantiles aprobados para todos los nios menores de una determinada edad, junto con sistemas que prestan estos asientos a las familias que no pueden comprarlos y la
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educacin de los padres y los profesionales de salud reducen de manera espectacular el nmero y la gravedad de las lesiones sufridas por los nios pequeos en los accidentes de trnsito. El tercer mtodo ms eficaz, que adems es esencial para apoyar los cambios ambientales y los requisitos legales, consiste en mantener el tipo de educacin que produce un cambio del comportamiento tanto en los padres como en los nios mayores, en los profesionales de la salud y en los lderes de la comunidad (en los gobiernos, escuelas, industrias, iglesias y organizaciones cvicas). (Para
una exposicin ms completa de estos aspectos, consltese el Captulo 11.)
Muchos estudios cuidadosos han confirmado que los profesionales de la salud que trabajan en el campo de la atencin primaria pueden ser agentes eficaces de los cambios que se traducen en reducciones de las tasas de lesiones infantiles a travs del asesoramiento, la facilitacin de pequeos cambios en el interior y el entorno de los hogares y la presin ejercida sobre las autoridades locales y provinciales para que apoyen comunidades con nios seguros (vase Bass et al., 1993; Kendrick, 1994; y Grossman y Rivara, 1992, para documentacin). Varios de los autores citados ofrecen listas de intervenciones que pueden reducir las tasas de las lesiones infantiles. El resumen colectivo que se presenta a continuacin est organizado segn la fuerza externa que provoca la lesin.
Prevencin de las lesiones infantiles por impacto en el interior de los vehculos automotores
Utilice asientos de seguridad infantiles bien sujetos por cinturones de seguridad siempre que sea econmicamente posible. En los estados o provincias con leyes que obligan a llevar este tipo de asientos, debe vigilarse el cumplimiento de las mismas.
Cuando el crecimiento del nio supera la capacidad del asiento de seguridad,

deber utilizarse un cinturn de seguridad adecuado siempre que el coche est en movimiento, siendo preferible que el nio ocupe un asiento trasero.
No permita que los nios viajen en la caja de un camin, a menos que el vehculo viaje muy despacio y el conductor maneje con mucha precaucin. En los estados o provincias cuyas leyes no permitan que los pasajeros viajen as, las leyes debern obedecerse y hacerse cumplir. (Para otras medidas encaminadas a reducir las lesiones en vehculos de motor en personas de todas las edades, vase el Captulo 11.)
Prevencin de las lesiones infantiles por impacto fuera de los vehculos automotores
Los nios que juegan cerca de las calles o que las cruzan deben ser supervisados adecuadamente en cuanto a su edad y a la naturaleza del trfico. A los preL A C TA N T E S Y N I O S H A S TA L O S 1 4 A O S D E E D A D
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escolares puede permitrseles jugar en calles no asfaltadas, que estn totalmente libres de trfico de paso y que solo sean utilizadas por algunos vecinos responsables. Sin embargo, incluso los nios mayores deben ser supervisados cuando cruzan calles o carreteras donde el trfico corre a alta velocidad. Los padres y otros cuidadores han de utilizar siempre esas gotas adicionales de precaucin y prevencin.
Si los patios en los que los nios juegan cerca de sus casas o escuelas se encuentran cerca de calles o carreteras, debern estar protegidos por vallas. Con ello se evita que las bolas y otros juguetes rueden a la calle e inciten a los nios a correr tras ellos.
A muchos nios pequeos les gusta jugar o esconderse alrededor o debajo de

los automviles y muchos mueren cuando un miembro de la familia retrocede el vehculo sobre ellos. Todos los conductores deben mirar siempre debajo y detrs de su vehculo (rodendolo por fuera) antes de ponerlo en marcha.
Prevencin de las lesiones infantiles por impacto en zonas de juego o al trepar
Muchas lesiones por impacto se deben a cadas desde rboles, terrazas, columpios o deslizaderos. Los adultos y adolescentes que cuidan de los nios no deben dejarlos experimentar y hacer cosas para las que no estn preparados desde el punto de vista de su desarrollo. Si se deja que el nio intente algo nuevo (por ejemplo, resbalarse por un deslizadero en un campo de juegos) mientras se tiene una mano protectora preparada, se ayudar al nio a desarrollar un miedo apropiado a esa actividad hasta que crezca lo suficiente. En los juegos y deportes organizados tambin se producen lesiones, que pueden reducirse con equipo y entrenamiento adecuados y jugando en superficies acogedoras.
Prevencin de las lesiones en las escaleras y ventanas del hogar
Deben colocarse seguros en las ventanas que se encuentran ms altas de

1,5 m del nivel de la calle, de forma que el nio no pueda abrirlas lo suficiente como para hacer pasar la cabeza o las caderas y caerse.
La parte superior de las escaleras debe cerrarse con puertas, barreras plegables
y hasta con muebles para evitar que los nios caigan por ellas. Incluso cuando saben gatear hacia arriba y abajo de las escaleras, pueden deslizarse o calcular mal la distancia y caer. Adems, en estos casos los nios pueden sufrir impactos mltiples a lo largo de la cada.
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Prevencin de las quemaduras
Los nios pequeos corren un riesgo especialmente grande de sufrir quemaduras, escaldaduras o choques elctricos. Los adultos estn tan acostumbrados a evitar estos peligros que olvidan que la seguridad es una cosa aprendida, no algo instintivo. Junto con los muy ancianos, los nios pequeos son los que corren mayor riesgo de muerte en caso de fuego, llamas o humo.
En los climas y comunidades donde es fcil que las casas prendan fuego, debern instalarse detectores de humo que deben comprobarse regularmente en las viviendas cuyos dormitorios no tienen fcil salida a la calle. Incluso aunque se disponga de salida, los detectores de humo despertarn a los que tienen el sueo profundo, permitiendo que ellos y sus familias puedan salir a tiempo. La cantidad de personas que mueren a causa de humo silencioso es al menos igual que la que muere por las llamas crepitantes. Adems, el humo se extiende con mayor rapidez. Los detectores de humo en buen funcionamiento reducen a la mitad la proporcin de nios que mueren en los fuegos.
Es necesario mantener a los nios alejados de calentadores y estufas con superficies calientes. Deben usarse modelos con pantallas de proteccin o improvisar barreras con materiales que no chamusquen ni quemen.
La ropa de dormir, las batas y el resto de la ropa de los nios deben tener mangas ceidas y cinchos, de forma que la probabilidad de que entren en contacto con calentadores y ardan sea mnima. En algunos pases se exige que la ropa infantil se confeccione con telas a prueba de fuego. En otros, este tipo de quemaduras es tan raro que no justifica una regulacin legal, aunque este aspecto puede incluirse como parte de la educacin a los padres.
Guarde los fsforos y los encendedores en lugares fuera del alcance de los
nios. No permita que los nios jueguen con nada que pueda provocar un fuego.
Mantenga fuera del alcance de los nios los utensilios de cocina calientes y sus
agarraderas. Cada ao, muchos nios sufren quemaduras de segundo o tercer grado cuando tiran de las agarraderas de las cacerolas y se vierten encima el lquido hirviendo.
Los hogares que disponen de calderas de agua caliente deben mantener el

termostato a no ms de 54 C. La mayora de los fabricantes incluyen termostatos capaces de subir a 60 C o 65 C, temperatura suficiente para provocar quemaduras de segundo grado en la piel de un adulto en dos segundos. Al mantener la temperatura ms baja, podr evitarse que personas de cualquier edad sufran escaldaduras accidentales graves. El agua caliente del grifo caus 24% de todas las quemaduras por escaldadura que precisaron hospitaL A C TA N T E S Y N I O S H A S TA L O S 1 4 A O S D E E D A D
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lizacin en nios menores de 4 aos. Algunos estados tienen leyes que prohiben sobrepasar los 54 C en todos los calentadores de agua nuevos (Grossman y Rivara, 1992). Este prrafo no se aplica en los climas siempre clidos, en los que las calefacciones son poco comunes. Sin embargo, estas precauciones debern seguirse siempre que se utilice agua calentada en hornillas u hornos cerca de los nios.
Los padres que calientan el agua para el bao o la limpieza de los nios deben
comprobar la temperatura sumergiendo una zona de piel sensible (mueca o mejilla) en el agua durante cinco segundos antes de introducir al nio. Las lesiones accidentales por escaldadura tienen bordes irregulares, similares a salpicaduras, y tienden a ser menos graves que las escaldaduras intencionales.
Los fuegos artificiales son otra causa frecuente de quemaduras. Los nios no
deben jugar nunca con petardos. Muchos nios perdieron un dedo o un ojo o quedaron desfigurados para siempre a causa del mal funcionamiento de un cohete. Adems, los nios pueden tocar o correr sobre fragmentos de cohetes o alambres de bengalas que an no terminaron de arder. Las quemaduras qumicas por azufre o fsforo caliente son muy dolorosas.
Los aparatos y cordones elctricos viejos y deshilachados o que tienen aislantes agrietados pueden provocar graves descargas elctricas y quemaduras, as como incendios, todos los cuales pueden ser mortales. Los circuitos elctricos sobrecargados y los enchufes que tienen demasiados aparatos conectados a la misma salida tambin pueden dar lugar a descargas, chispas y fuegos. La enfermera visitadora o el asistente de salud deben estar alertas a estos peligros, adems de los otros muchos enumerados en este captulo, cuando visitan los hogares de los nios a su cargo.
Los nios pasan por una fase de exploracin del mundo que los rodea. Algunos introducen alfileres, llaves u otros objetos metlicos en los enchufes elctricos, provocando una descarga elctrica. Los enchufes elctricos desocupados en la habitacin del nio debern cubrirse con cinta adhesiva o tapones de plstico hasta que el nio supere esta fase.
Prevencin de las intoxicaciones
En el primer ao de vida, los nios se llevan todo a la boca de manera automtica e inconsciente. Esto, unido a la capacidad del nio de 2 aos para andar y manipular objetos, y a la curiosidad que le lleva a abrir los envases, hace que el riesgo de intoxicacin sea mayor entre 1 y 5 aos de edad que en ningn otro momento de la vida. La medida ms eficaz para reducir las intoxicaciones infantiles es promulgar leyes que obliguen a utilizar envases a prueba de nio para las sustancias poten-
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cialmente peligrosas de mayor uso (prescripciones farmacuticas y analgsicos de venta sin receta, incluidas la aspirina y vitaminas, sobre todo si tienen sabor agradable). Sin embargo, otros productos no tienen envases protectores y provocan miles de intoxicaciones. Entre ellos se encuentran detergentes, pulidores, productos para limpieza en seco, gasolina, solventes para pinturas y sustancias qumicas de uso agrcola como pesticidas, Los nios de 2 a 5 aos son los que fertilizantes y semillas que han sido tratadas qumicamente. Estos venenos deben percorren el riesgo ms alto de intoxicacin manecer fuera del alcance de los nios, por por plomo. ejemplo guardndolos en lugares elevados o en gabinetes o armarios cerrados con cerrojos que los nios no puedan manipular. Todos los medicamentos deben estar contenidos en envases que los nios no puedan abrir. Los padres no pueden vigilar cuidadosamente a los nios durante todo el tiempo y estos suelen olvidar las advertencias o las represiones ante la excitacin de encontrar algo nuevo que hacer. Est claro que la prevencin es la mejor medida. Los nios de 2 a 5 aos son los que corren el riesgo ms alto de intoxicacin por plomo. Tras su ingestin, este metal pesado se almacena en el organismo, donde causa daos de distinta magnitud al cerebro, al sistema nervioso, al corazn, a los riones y a otros rganos internos. Dependiendo de las dosis, los daos pueden ser permanentes. Aunque existen varias fuentes ambientales de plomo, la que produce las lesiones ms graves y agudas es la pintura que lo contiene. Antes de 1950 eran muy frecuentes las pinturas con plomo, que se utilizaban sobre todo para los exteriores de las viviendas, pero a menudo tambin para pintar las paredes interiores de madera. Otras fuentes de este metal son las fbricas que procesan plomo y el uso de platos con acabados que contienen plomo. Algunos nios pequeos desarrollan el hbito de comer sustancias no alimenticias como pedacitos de pintura descascarada, yeso, polvo, tela, papel o algunos tipos de arcilla. (A este hbito se le llama pica, por las urracas que supuestamente comen toda clase de desperdicios.) Otros nios introducen sus dedos en aceite de calefaccin, gasolina con plomo o queroseno y despus se los chupan. No es difcil imaginar que muchos tipos de intoxicacin pueden producirse as. Aparentemente, la mayora de los nios encuentran que los compuestos de plomo saben dulces, lo que hace que este hbito no sea accidental o provocado por el aburrimiento, sino motivado, enfocado y reforzado. Por tanto, hay que ensear a los padres a detectar el hbito de la pica, a apartar a sus hijos de sus sustancias favoritas y a informar rpidamente de la situacin a un profesional de la salud. Un nio con pica suele limitarse a dos o tres sustancias favoritas. Si entre ellas se encuentran pinturas con plomo, yeso pintado o polvo cerca de una casa cuya pintura se derram o se descascar al volver a pintar, ser posible que, tras ingestiones repetidas, el nio desarrolle una intoxicacin por plomo.
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La intoxicacin por plomo se manifiesta primero con cambios del comportamiento tales como el aumento de la irritabilidad, llanto fcil, tendencia de asustarse con facilidad, lentitud de movimientos, sntomas neurolgicos, dolores de estmago y peleas con los compaeros de juego, a veces con mordeduras. En los lugares de clima variable, los sntomas suelen empeorar durante los veranos clidos. Ante tales sntomas, los profesionales de la salud deben siempre determinar el nivel del plomo en la sangre. En algunas reas urbanas con casas viejas se realizan determinaciones sistemticas del plomo en la sangre en los nios de 1 a 5 aos y se encuentra un nmero de casos subclnicos suficientes para iniciar el tratamiento temprano y justificar la prevencin primaria de los dems nios que viven en la zona.
Prevencin de los cortes y heridas
Estas lesiones, aunque muy frecuentes, suelen ser relativamente leves, excepto cuando son intencionales. Las causas habituales son los cuchillos, herramientas, cristales o piezas de metal rotos e implementos agrcolas. La tarea de los padres consiste en mantener al nio alejado de estos objetos hasta que su desarrollo (independientemente de su edad) sea adecuado en cuanto a sus conocimientos, autocontrol y valoracin del riesgo y cuando pueda manipularlos sin peligro. Los visitadores sanitarios deben disponer de listas de comprobacin para mantenerse alerta ante los artculos que se encuentran al alcance de los nios. Las ventanas y puertas de cristal deben estar protegidas de la rotura accidental y hay que advertir a los nios para que tengan cuidado para no chocar contra estas superficies ni lancen objetos que puedan romperlas.
Prevencin de los ahogamientos
Los ahogamientos son una causa sorprendentemente frecuente de muerte en los nios de 1 a 4 aos, siendo responsables de 20% a 30% de la mortalidad por causas externas en algunos pases, sobre todo en los lugares densamente poblados alrededor de ros, lagos y playas. (El ahogamiento vuelve a ser una causa de muerte proporcionalmente importante en los hombres jvenes de 15 a 24 aos). Para protegerlos de los ahogamientos, los nios deben mantenerse alejados de masas de agua incluso las muy poco profundas, a menos que permanezcan estrechamente vigilados por un nadador experto. Los patios deben estar cercados para que los nios permanezcan alejados de corrientes y estanques. Los lugares de recreo con piscinas tambin deben tener cercas para impedir que los nios accedan a ellas, salvo bajo supervisin. Pocos adultos se dan cuenta que los nios pequeos pueden ahogarse en aguas muy poco profundas: los lactantes pueden
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hacerlo en las baeras y los nios que estn aprendiendo a andar, en corrientes poco profundas, cuando caen en la orilla y no pueden levantar la cara. Los elementos esenciales para evitar los ahogamientos son las barreras ambientales y la vigilancia constante de los padres. Cuando los nios alcanzan un nivel de desarrollo adecuado, otra medida preventiva eficaz consiste en ensearles a nadar y a flotar para que puedan moverse en aguas ms profundas sin miedo, pero conservando un respeto saludable.
Prevencin y tratamiento de las picaduras de insectos y mordeduras de animales
En los climas tropicales, las picaduras de los insectos pueden transmitir enfermedades tan graves como el paludismo, la fiebre amarilla, la oncocercosis o la enfermedad de Chagas. Adems, muchas personas, entre ellas nios, son alrgicas a estas picaduras, en quienes pueden desencadenar en choque y hasta en la muerte si no se tratan. Lo ideal es que las puertas, ventanas y otras aberturas estn protegidas con mallas. Si ello no es posible, debern usarse mosquiteros en las camas y hamacas. El uso cuidadoso de fumigaciones con insecticida en las viviendas tambin es eficaz, pero solo las personas entrenadas pueden hacerlo sin riesgo. Los nios con susceptibilidad especial pueden usar repelentes de insectos mientras estn despiertos, cuando los mosquitos y otros vectores son ms activos. Las mordeduras de animales son menos frecuentes, pero son ms graves en las reas donde gatos y perros no estn vacunados contra la rabia. Hay que advertir repetidamente a los nios para que nunca tomen en brazos ni toquen animales extraos y que no amenacen ni lastimen a sus mascotas. De nuevo, una cerca alrededor de las zonas de juego mantendr a los nios y a las mascotas separados de los dems animales. Todo el mundo debe evitar a los animales con comportamientos extraos, que aparentan estar rabiosos o que han perdido la coordinacin muscular, pues tal vez hayan contrado la rabia. Los reservorios naturales de la rabia son los zorros, los lobos, los coyotes, los mapaches, los murcilagos y los zorrinos. En los pases en vas de desarrollo, el principal reservorio son los perros. Aunque la rabia es una enfermedad que afecta sobre todo a los animales, los humanos pueden contagiarse a travs de mordeduras o de la saliva de animales infectados. En ausencia de tratamiento oportuno con las inyecciones correctas, la rabia suele ser mortal para el hombre. Las mordeduras o la saliva de los animales pueden transmitir tambin otras enfermedades menos graves. Las medidas preventivas son las antes descritas, sobre todo mantener a los nios fuera del alcance de animales desconocidos. Los primeros auxilios consisten en lavar de inmediato la herida con agua y jabn, enL A C TA N T E S Y N I O S H A S TA L O S 1 4 A O S D E E D A D
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cerrar al animal (o matarlo, si es salvaje) para su estudio y llevar a la persona mordida a un servicio de salud donde la examinen y traten (Chin (ed.), 2000).
Prevencin del estrangulamiento y la asfixia
En los nios pequeos, la asfixia suele producirse por tres mecanismos:
cuando los nios se introducen en la boca objetos pequeos y duros como

bolas o partes de juguetes, desplazndolos hacia la garganta;
cuando los nios tragan trozos de alimentos demasiados grandes que no pueden deglutirse si no se mastican bien (recurdese que los nios pequeos tienden a tragar de golpe);
cuando los nios muy pequeos se colocan en cunas, corrales de juego u otros
lugares cercados donde los barrotes que forman los lados estn suficientemente separados como para que el nio meta la cabeza entre ellos. El nio puede introducir la cabeza y despus girarla lo suficiente para no poder sacarla y en la situacin de pnico consiguiente, el paso de aire hacia el cuello puede interrumpirse. La asfixia/estrangulamiento tiene gran importancia como causa de muerte. Recientemente fue responsable de 16% de toda la mortalidad por lesiones en nios menores de 5 aos en uno de los estados ms grandes de los Estados Unidos. Estas lesiones pueden evitarse en gran medida enseando a los padres a modificar el microambiente del nio, a seleccionar cunas, corrales de juego y juguetes seguros y a cortar los alimentos slidos en trozos muy pequeos. Algunos estados o comunidades exigen que las etiquetas de los juguetes especifiquen los posibles peligros para los distintos grupos de edad.
Prevencin de la sofocacin
Como el estrangulamiento y la asfixia, la sofocacin produce la muerte por anoxia, pero sin compresin del cuello ni bloqueo de la trquea. La sofocacin se produce cuando una persona deja de disponer de aire bien oxigenado, lo que puede ocurrir cuando en una habitacin cerrada o en un automvil se acumulan cantidades excesivas de dixido o monxido de carbono procedentes de calderas o motores que queman el oxgeno. Tambin puede ocurrir cuando los nios juegan con bolsas o lminas de plstico o balones de goma y se bloquean la nariz o la boca. En los lactantes, la reduccin del aporte de aire puede ocurrir cuando al nio se le acuesta boca abajo sobre mantas o edredones gruesos, lo cual puede dar lugar al sndrome de muerte sbita del lactante.
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Los grandes contenedores hermticos, como los refrigeradores y congeladores desechados o los bales de almacenamiento, son lugares de juego que atraen a los nios. Cada ao, algunos quedan atrapados en su interior y se asfixian antes de ser rescatados. Muchas comunidades tienen leyes que obligan a retirar las puertas (o tapas) de estos envases antes de abandonarlos o tirarlos, norma que debera convertirse en una prctica universal de seguridad.
Prevencin de las lesiones causadas por armas de fuego
La epidemia de lesiones y muertes relacionadas con armas de fuego comienza realmente a partir de los 15 aos en los hombres; en las mujeres no existe. El examen de las tasas de mortalidad por causas especficas de 10 pases (8 de las Amricas) demostr que la razn de homicidios hombre:mujer para el grupo de edad de 15 a 54 aos oscila entre 3:11 y 15:1. En Estados Unidos, se calcula que ocurren al menos cinco casos de disparos no mortales por cada uno mortal. Los costos hospitalarios y policiales son tambin enormes. En un informe del Congreso de Estados Unidos para 1989 se calcul un costo total promedio por cada muerte debida a arma de fuego (homicidios, suicidios y lesiones no intencionales) de US$ 373 000. Las lesiones no mortales son mucho menos costosas y lo mismo sucede con su impacto econmico por caso en otras naciones. El lector podra preguntarse por qu se incluye este problema en la seccin de pediatra. Por desgracia, las armas de fuego amenazan con frecuencia creciente a edades cada vez ms jvenes. En 1990, en un estado grande de Estados Unidos, 16% de la mortalidad total por lesiones en los nios menores de 5 aos se atribuy a homicidios y una cifra adicional, a lesiones no intencionales por arma de fuego. En la mortalidad total por traumatismos de los nios de 5 a 9 aos se incluyeron 5% debida a lesiones accidentales por arma de fuego y 7% por homicidios, la mayora de ellos asociados a este tipo de armas. En ese mismo estado, que contiene una mezcla de reas urbanas, suburbanas, rurales, agrcolas e industriales, en el grupo de edad entre los 10 y los 14 aos, 9% de la mortalidad por lesiones se atribuy a disparos no intencionales de armas de fuego, 13% a suicidios y 16% a homicidios llevados a cabo con armas de fuego. Este total de 38% de todas las muertes traumticas equivale al total de las muertes causadas por los accidentes de trnsito en este grupo de edad y esta ubicacin. Las tasas de muerte violenta varan muchsimo de un pas a otro y la proporcin debida a las armas de fuego difiere segn el nmero de armas de fuego que estn al alcance del pblico en general. El nmero de lesiones y muertes por suicidio, homicidio y accidentes no intencionados es menor en las naciones con polticas y leyes que imponen restricciones en cuanto a las armas de fuego.
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Las medidas preventivas consisten en no introducir armas dentro del hogar y ensear a los nios que no deben jugar con nios que tengan acceso a ellas. Si hay armas de fuego en el hogar, se debern guardar en gabinetes bajo llave que ni siquiera los nios de 14 aos puedan abrir. Adems, debern guardarse descargadas y la municin deber ser guardada en otro lugar, tambin bajo llave. Hay que sealar que las armas de fuego de can largo (rifles y escopetas) intervienen con menos frecuencia en las lesiones no intencionales, los suicidios y homicidios, que las pistolas ms pequeas. La enseanza de los peligros de las armas de fuego, de su manejo seguro y de por qu nunca deben buscarse en situaciones de perturbacin emocional, puede ser til siempre que las lecciones se interioricen. Tambin en este caso, las medidas de cambio ambiental son ms poderosas que la enseanza de comportamientos seguros, ya que los impulsos fuertes pueden desplazar a las enseanzas anteriores, al menos durante cortos intervalos. Los minutos que se tarda en abrir el lugar donde se encuentran las armas y municiones pueden ser suficientes para enfriar los nimos y evitar el desastre.
E L M A LT R A T O Y E L D E S C U I D O I N F A N T I L E S
El maltrato y el descuido de los nios forman parte del problema ms amplio de la violencia en la sociedad moderna. En el mundo, mueren cada ao al menos 150 000 nios de 0 a 4 aos de edad como consecuencia de lesiones intencionales (Murray y Lpez, 1996, p. 468). (Ya que las vctimas de la violencia pueden ser personas de cualquier edad, este tema se tratar en todas las fases del ciclo vital. En todas ellas, las vctimas sufren traumatismos fsicos, psicolgicos y sociales que requieren la atencin de los organismos de salud y, posiblemente, tambin de otros servicios en la comunidad). El maltrato y el descuido pueden producir daos fsicos y emocionales que se expresan de nuevo en los aos futuros. La prevencin del maltrato y el descuido no solo salva vidas y evita discapacidades, sino que tambin es una parte esencial de la promocin de la salud mental y de la adaptacin social futuras. La seriedad y la prevalencia del maltrato y el descuido de los nios parecen ir en aumento en la mayora de los pases, o quizs se estn reconociendo mejor y clasificando ms como no accidentales. Creighton (1988) calcul que la incidencia del maltrato fsico infantil aument 70% en Gran Bretaa entre 1970 y 1986. Cualquiera que sea la razn, las tasas de lesiones intencionales y la mortalidad relacionada con ellas ascendieron en los nios hasta el punto que las autoridades de salud nacionales e internacionales consideran al maltrato y al abandono entre los problemas ms importantes de la salud pblica. Ello se debe a que la patologa psicosocial provoca el maltrato, la violencia se transmite como una epidemia y las lesiones resultantes mantienen durante aos una gran demanda de profesionales de salud, servicios de atencin de urgencia, servicios de rehabilitacin y tratamiento de la salud mental.
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El maltrato sean sus vctimas nios, adolescentes, parejas o ancianos puede adoptar muchsimas formas: traumatismos fsicos, agresiones psicolgicas (como amenazas de lesin o muerte, un bombardeo constante de insultos o acusaciones y desprecio, prdida de la confianza en uno mismo, exposicin a una ira incontrolada e imprevisible, aislamiento y abandono) y abusos sexuales (ya sean acciones o amenazas). El descuido tambin puede adoptar varias formas: falta de cobertura de las necesidades para una vida y un desarrollo normales, por ejemplo alimentos, ropa, proteccin, comunicacin, autoaceptacin y estmulo para el aprendizaje, o falta de proteccin frente a los peligros ambientales o de la vivienda, calor o fro excesivos y explotacin social o sexual. El maltrato y el descuido de los nios tambin incluyen cualquier omisin o acto que ponga en peligro o altere la salud fsica o emocional del nio y su desarrollo (Kerfoot, 1992).
Prevalencia y gravedad del problema
Los pases que recogen datos sobre el maltrato infantil de forma sistemtica son relativamente pocos y los que lo hacen, producen informes que suelen subestimar la verdadera magnitud del problema. La American Association for Protecting Children [Asociacin Americana para la Proteccin de los Nios] public una tasa de maltrato de 34 por 1000 nios en Estados Unidos en 1987 (citado por McMillan et al., 1993). En otras encuestas domiciliarias nacionales se inform que alrededor de 10% de los padres admitieron al menos un acto de violencia grave contra un nio en el ao anterior (Straus y Gelles, 1986). La gravedad y el impacto a largo plazo del maltrato infantil estn, en general, subestimados. En algunos pases, el homicidio es la causa principal de muerte por lesiones en los lactantes. Segn la American Academy of Pediatrics [Academia Americana de Pediatra], el maltrato El maltrato y el descuido pueden fsico es la principal causa de lesiones craneoenceflicas de los lactantes (menores de producir daos fsicos y emocionales que 1 ao) (American Academy of Pediatrics, aparecen de nuevo en los aos futuros. 1993). Muchas lesiones intracraneales de La prevencin del maltrato y el descuido los lactantes y nios pequeos no muestran no solo salva vidas y evita discapacidades, fracturas ni hematomas superficiales, sino sino que tambin es una parte esencial que son hemorragias subdurales, subaracde la promocin de la salud mental y noideas o retinianas acompaadas de un de la adaptacin social futura. conglomerado de signos y sntomas neurolgicos. Esta presentacin clnica abarca al sndrome del lactante zarandeado. En dicho informe se revisaron los hallazgos radiolgicos y anatomopatolgicos y las discapacidades a largo plazo provocadas por estas lesiones. En una serie de casos de Estados Unidos, 80% de las muertes por traumatismos craneoenceflicos de los nios menores de 2 aos fueron inL A C TA N T E S Y N I O S H A S TA L O S 1 4 A O S D E E D A D
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tencionadas. A menudo, el nico signo visible de las sacudidas menos graves son las hemorragias intraoculares y los indicadores clnicos de posible edema cerebral, signos neurolgicos o un coma liviano en un lactante. En una serie de lactantes diagnosticados como comatosos segn un examen preliminar, 60% murieron o desarrollaron una discapacidad profunda mantenida. La mayora de los casos muestran resultados menos graves que simulan otros trastornos ms frecuentes; por lo consiguiente inicialmente se diagnostican incorrectamente (American Academy of Pediatrics, 1993). Como se vio en la seccin Prevencin de las discapacidades posnatales de este captulo, en una gran rea metropolitana, la segunda causa de discapacidades infantiles producidas despus del nacimiento son las golpizas.
Consideraciones transculturales
Las tasas de maltrato infantil en los pases menos industrializados que Gran Bretaa, Canad o Estados Unidos se conocen poco. En muchas culturas agrarias tradicionales a los nios se les considera casi como una propiedad de la familia, y su crianza y disciplina son cuestiones privadas. Las acciones consideradas como abusivas en algunos pases son aceptables en otros. Esta situacin est cambiando en muchas zonas, a medida que se extienden las normas y valores culturales del occidente industrializado. En relacin con la posicin de cada comunidad ante las lesiones derivadas del maltrato es importante tener en cuenta hasta qu punto esa comunidad reconoce los costos a corto y a largo plazo del maltrato y descuido de menores. Los costos para la sociedad abarcan las muertes de algunos nios y las discapacidades permanentes de muchos otros, que pueden manifestarse como lesiones enceflicas causantes de invalidez, trastornos psiquitricos, propagacin de la violencia en los vecindarios cuando los nios sometidos al maltrato o al descuido llegan a la adolescencia y la transmisin de la violencia a la siguiente generacin cuando los nios se convierten en padres. El hecho de ser vctima del maltrato infantil repetido o de sufrir agresiones fsicas o sexuales conlleva un elevado riesgo de desarrollar trastornos psiquitricos en etapas posteriores de la vida, incluida la depresin (Mrazek y Haggerty, 1994, p. 165). Una revisin de la prevencin de los trastornos mentales encargada por el gobierno de los Estados Unidos de Amrica constat que la proporcin de delincuencia juvenil era doble entre los jvenes que en sus primeros aos haban sufrido maltrato o descuido que en los grupos de control de las mismas comunidades (25% comparada con 13%) (Widom, 1989; Mrazek y Haggerty, 1994). En algunas culturas, sobre todo en frica, se cree que la crianza de los hijos compete a toda la aldea. Esta participacin comunal reduce la presin en los
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padres y permite compartir las preocupaciones y las responsabilidades. Tambin ejerce una funcin preventiva, dando a los padres la posibilidad de descansar y ofreciendo ayuda en los das en los que la tensin lleva a su estado emocional casi hasta el desborde.
Signos clnicos del maltrato infantil
Es sumamente difcil predecir en qu momento comienza el maltrato de un nio determinado porque los factores de riesgo, aunque conocidos, son poco especficos. De hecho, identifican un nmero mucho mayor de padres con riesgo de maltratar a sus hijos del que en realidad llega a hacerlo, caracterizacin que puede ser peligrosa para las familias. Sin embargo, cuando se descubre un nio maltratado en una familia, deber admitirse que el riesgo de que el nio o sus hermanos sufran nuevas agresiones es tan elevado, que justifica la puesta en prctica de medidas preventivas secundarias. Por tanto, la identificacin de los casos existentes es de importancia primordial. Los signos clnicos generales siguientes en un nio lesionado deben hacer sospechar que las lesiones pueden haber sido intencionales, una vez descartada la escasa probabilidad de que se deban a otras causas (tomado de Kerfoot, 1992). Lesiones de los tejidos superficiales. Cuando un nio presenta mltiples hematomas y hematomas en lugares donde es poco probable que se deban a un suceso accidental, deber sospecharse el maltrato. Por ejemplo, es poco probable que un nio que an no camina sufra hematomas mltiples. Adems, el maltrato afecta a menudo a la cara, la cabeza y la parte media de la espalda a ambos lados de la columna vertebral. Hay que buscar grupos de pequeos hematomas que pueden deberse a un apretn con la mano, en el que la presin ejercida por el pulgar y los dems dedos sea suficiente para provocar pequeas hemorragias internas.
LA EXPLICACIN
Un adulto que lleva a un nio para que sea atendido tiene siempre una explicacin para la afeccin de ese nio. El profesional de la salud debe determinar si la explicacin es congruente con la naturaleza, nmero y distribucin de las lesiones observadas. El examen mdico es una oportunidad para observar todo el cuerpo del nio y descubrir cicatrices, hematomas antiguos y otros signos de lesiones anteriores. Lo ideal es examinar al nio sin los padres o personas que lo acompaan. Si el nio ya puede hablar, se aprovechar la oportunidad para obtener su versin sobre el incidente y los dems hallazgos. Se recomienda tambin revisar las nalgas y los genitales del nio durante la exploracin, pero sin llamar la atencin sobre ello. Estas reas son localizaciones frecuentes de lesiones intencionales. Si el nio viene acompaado por ms de un adulto, se los interrogar por separado sobre las circunstancias de la lesin. Una explicacin falsa inventada apresuradamente puede ser incongruente, a menos que se haya planeado y ensayado con anterioridad.
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En un nio pequeo, los ojos morados rara vez son accidentales. Si un nio tiene los dos ojos morados y no se observan otras lesiones de gravedad comparable en la parte media de la frente o el puente de la nariz, las lesiones oculares podrn considerarse intencionales y aisladas. Busque patrones en las lesiones, por ejemplo constate si los hematomas coinciden con el perfil de una mano, o si hay pequeos pares de hematomas por pellizcos o verdugones lineales o en forma de C o de U debidos a un cinturn o a su hebilla. Heridas y abrasiones. Estas lesiones tambin justifican un examen cuidadoso y completo por parte del profesional de la salud. Las heridas de los labios o del interior de la boca son sospechosas, pero pueden no ser intencionales y debidas a una cada del nio mientras tena un objeto en la boca. Las heridas del dorso de las manos tienen ms probabilidades de ser intencionales que las de la palma; en ambos casos la explicacin ofrecida por los adultos debe ser satisfactoria. Quemaduras y escaldaduras. Son lesiones frecuentes y solo alrededor de 2% de las que afectan a los nios pequeos son intencionales. Kerfoot explica que el caso tpico de un nio que tira de una cazuela y se vierte el lquido caliente encima produce quemaduras bajo el mentn y alrededor de las axilas y el torso. Cuando un adulto recurre a esta explicacin para justificar quemaduras en otras partes del cuerpo, se debe indagar ms. Los nios instintivamente se apartan de forma rpida de un dolor. Esta reaccin produce bordes irregulares en las quemaduras accidentales. Las quemaduras sin estas caractersticas son sospechosas. La forma de la quemadura sugiere el objeto que la produjo. Las quemaduras por cigarrillos indican en general maltrato, sobre todo cuando son mltiples. El des-
L I S TA D E V E R I F I C A C I N PA R A AY U D A R A L O S PROFESIONALES DE LA SALUD A DIAGNOSTICAR LESIONES DUDOSAS
Los profesionales de la salud que trabajan en clnicas de urgencia, consultas mdicas o centros de salud pblica pueden plantearse las siguientes preguntas sobre las explicaciones que reciben de la lesin del nio (o de otra vctima), para valorar mejor el riesgo de que sean intencionales: Tienen las lesiones caractersticas tpicas del maltrato como las antes mencionadas? Justifica la explicacin ofrecida los hallazgos fsicos en cuanto a la localizacin y gravedad? Si los adultos sostienen que el nio ha contribuido al accidente a causa de su comportamiento, hay que preguntarse si su grado de desarrollo le permite realizar con facilidad las actividades motoras alegadas. Concuerdan las explicaciones de las circunstancias ofrecidas por uno o ms testigos responsables a uno o ms profesionales? Ha habido retraso en la bsqueda de atencin mdica y si fue as, por qu? Teniendo en cuenta el examen fsico o la historia clnica, existen pruebas de lesiones anteriores que se sumen al problema actual? En caso afirmativo, pueden explicarse tambin con grandes probabilidades de ser ciertas? Podra haber una deficiencia de la supervisin del nio o podra vivir en un hogar y entorno poco seguro?
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cuido o el maltrato en los que interviene el agua caliente, por ejemplo en el bao, suelen manifestarse como escaldaduras en forma de guante o calcetn con bordes rectos en las manos, pies o nalgas. En los textos recientes pueden encontrarse ms criterios para el diagnstico de las lesiones intracraneales y las fracturas intencionales.
Descuido infantil
En las sociedades pobres, muchos nios pueden parecer descuidados para un observador externo, ya que la familia tal vez no pueda cubrir las necesidades materiales al nivel deseable. En estos casos, la responsabilidad de mejorar el mantenimiento de los nios radica en la sociedad, el estado o la nacin. No existe mejor inversin para el futuro de una nacin que la eliminacin de las barreras que se oponen al desarrollo fsico y mental de sus nios.
L I S TA D E V E R I F I C A C I N D E P O S I B L E D E S C U I D O PA R A L O S PROFESIONALES DE LA SALUD
Las condiciones siguientes, si son graves o se repiten, requieren indagaciones adicionales o, posiblemente, una visita al hogar, no para hacer una inspeccin formal, sino ms bien como una visita amistosa para conocer lo que all sucede. Vivienda Dispone la vivienda de servicios de saneamiento adecuados, incluida la eliminacin de los excrementos, la basura, los alimentos en mal estado y los desechos? Est protegida contra roedores, insectos y otros animales, as como contra el fro y la lluvia? Estn limpias, son cmodas y no estn demasiado hacinadas las reas de dormitorio? Est libre de peligros de incendio y de los riesgos de cadas, intoxicacin, escaldadura, etc.? Nutricin Es adecuada la calidad de los alimentos y est equilibrada la dieta? Se mantienen limpios los alimentos y los utensilios de comida y libres de residuos y bichos? Se preparan y sirven las comidas para los nios a intervalos ms o menos constantes? Parecen los nios siempre hambrientos o soolientos? Higiene y cuidado personal Estn los nios siempre sucios y faltos de higiene? Estn sus ropas siempre sucias o descuidadas (p. ej., remendadas)? Son las ropas adecuadas para las condiciones climticas? Carecen los nios de cuidados mdicos y dentales? (Si estos servicios no son accesibles, la familia no puede pagar por ellos o no son aceptables, quiz sea necesario efectuar cambios en la comunidad.) Se dejan nios pequeos sin supervisin durante largos perodos o solo bajo el cuidado de otros nios pequeos?
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Toda familia debe ser capaz de cubrir las necesidades ms elementales de sus hijos, brindndoles amor, cuidado, crianza, auto-aceptacin, apoyo social y proteccin ante los aspectos adversos del medio ambiente fsico, biolgico y social. La falta de cuidados psicosociales se manifiesta a menudo por deficiencias en la proteccin, la alimentacin o la ropa de un nio en particular, que resultan peores que las de los adultos o los otros nios que viven en el mismo hogar y peores que las que se esperara ver segn el nivel de recursos de que dispone la familia en comparacin con los de las familias vecinas. A veces, una familia inconscientemente selecciona a un nio como vctima propiciatoria para sus problemas y es ese nio el nico que muestra signos de maltrato y descuido. El ensear a los padres cmo mejor administrar los recursos disponibles y sobre las necesidades especficas de los nios muy pequeos podra ayudar a mejorar la situacin. A veces, es til revisar las prioridades de la familia y tratar que las necesidades bsicas de los nios lleguen a ocupar un nivel ms alto dentro de ellas. Las fuerzas del consumismo instan a las familias a comprar televisores en lugar de reparar un techo con goteras o proporcionar a sus hijos zapatos y abrigos para el fro. Los profesionales de la salud pueden verse obligados a combatir ese tipo de mensaje para elevar las prioridades de salud lo ms alto posible mediante reuniones celebradas en escuelas, grupos locales, iglesias y familias individuales. El alcance ser an mayor si se proporcionan a los medios de comunicacin reportajes sobre las muchas cosas positivas que los padres pueden hacer.
Prevencin terciaria
Si las investigaciones adicionales demuestran que un nio pequeo sufre maltrato o descuido repetidas veces, los organismos sanitarios o sociales debern intervenir en su defensa, por ejemplo, sacando al agresor o a la vctima del hogar. El sistema empleado para solucionar estos problemas vara segn las sociedades y las culturas. La preocupacin primordial debe ser la seguridad, la salud y el bienestar del nio. Si fuera posible ayudar a la propia familia del nio a mejorar, esta sera la mejor opcin. Sin embargo, los informes de casos y los peridicos hablan con demasiada frecuencia de nios que mueren por nuevos malos tratos cuando son devueltos a su familia despus de haber acudido una o dos veces a un servicio mdico de urgencias.
Prevencin secundaria del maltrato y el descuido
Factores de riesgo demogrficos:
hijos de padres o madres solteros o adolescentes, nios nacidos de embarazos no deseados y que continan siendo rechazados,
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hijos de padres que viven en una situacin de conflicto crnico, nios que viven con adultos que consumen alcohol y drogas hasta el punto
de perder el control,
nios que viven en hogares de nivel socioeconmico muy bajo o hijos de personas con nivel educativo muy bajo,
casos en los que la vida familiar cotidiana est sumamente desorganizada y es

imprevisible (lo que a menudo se debe a algunos de los aspectos anteriores),
nios de 3 meses a 3 aos de edad (intervalo de mayor vulnerabilidad), los nios que parecen distintos de lo normal, que lloran mucho o que sufren
minusvalas tienen mayores probabilidades de ser tratados con crueldad. Factores de riesgo psicosociales:
padres que fueron maltratados o sufrieron descuido cuando nios y repiten

estos comportamientos con sus hijos,
celos y miedo del compaero a perder su primaca debido a la atencin y el

amor de la madre por su hijo,
falta de conocimiento sobre el desarrollo infantil, tanto de los nios normales como de los que tienen minusvalas del desarrollo. La ignorancia sobre las amplias variaciones en el logro de los hitos del desarrollo y la incapacidad de los muy pequeos para autocontrolarse pueden llevar a los padres a imponer exigencias injustificadas, a creer que sus hijos no obedecen y, por ltimo, al maltrato.
Prevencin primaria del maltrato y el descuido
Las estrategias fundamentales de prevencin primaria de esta epidemia mundial son todas de naturaleza psicolgica.
Es necesario ensear a los adultos y a los adolescentes (siguiente generacin

de padres) los fundamentos del desarrollo del lactante y el nio y la amplia variacin que existe entre un nio y otro. Se sustituirn as la ignorancia o las ideas y expectativas errneas sobre el desarrollo del nio, su edad mental y la capacidad emocional a edades tempranas. Lo que un padre o un futuro padre espera de su hijo puede influir en la forma en que reacciona. Muchos malos tratos infantiles se deben a que los adultos exigen a los nios un control del comportamiento (p. ej., dejar de llorar, saber usar el inodoro, no quebrar obL A C TA N T E S Y N I O S H A S TA L O S 1 4 A O S D E E D A D
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jetos frgiles) que se halla fuera de su alcance debido a su inmadurez. Por ello, los nios que se desarrollan a un ritmo inferior al medio agotan la paciencia de sus cuidadores y son vctimas de castigos excesivos.
Tambin hay que ensear a los padres la mejor forma de recompensar y castigar a los nios en cada edad, para conseguir cambios del comportamiento ms eficaces y menos frustrantes tanto para los padres como para sus hijos. Algunos padres o grupos polticos o religiosos argumentan que los programas para prevenir el maltrato infantil les quitan a los padres el derecho a castigar a sus hijos y vuelven a los nios ingobernables. Este argumento es falso. El objetivo de la disciplina es ensear al nio y nunca podr ser una excusa para que el adulto descargue su ira. La ciencia moderna del comportamiento ha descubierto muchas maneras de corregir los comportamientos que el nio puede controlar segn su grado de desarrollo, No existe mejor inversin para el futuro basadas en el regao oportuno, el contacto fsico de una nacin que la eliminacin de las no daino, breves perodos (minutos) de aislamiento y recompensas por el buen comportabarreras que se oponen al desarrollo fsico miento, de forma que el nio pueda preferirlo al y mental de sus nios. mal comportamiento. El refuerzo, tanto positivo como negativo, en los nios muy pequeos es ms eficaz cuando se hace pocos segundos despus del comportamiento por corregirse. Solo cuando los nios han desarrollado lo suficiente como para haber adquirido un sentido cognoscitivo adecuado del tiempo pasado y del comportamiento que han tenido ser posible que respondan adecuadamente a los castigos o recompensas por actos llevados a cabo en otros momentos o lugares. Los lactantes y los nios pequeos estn biolgicamente programados para inquietarse y llorar cuando sienten dolor o algn otro tipo de malestar. Muchas veces no pueden dejar de llorar, as como no pueden dejar de vomitar o sangrar. El primer deber de los padres cuando se enfrentan al llanto de un hijo es encontrar su causa. A menudo, otros padres ms viejos o con ms experiencia pueden ayudar. Si el llanto excesivo persiste, quiz sea necesario acudir a un profesional de la salud para que haga un diagnstico e inicie un tratamiento. Cuando cumplen 1 2 aos de edad, algunos nios utilizan el llanto no solo como seal de enfermedad, malestar o afliccin, sino tambin para modificar el comportamiento de los padres en ausencia de un problema real. La mejor forma de eliminar este tipo de llanto consiste en ignorar al nio hasta que deje de llorar, en lugar de recurrir al castigo fsico. Si estas crisis de llanto se hacen demasiado largas o repetidas, estar justificado acudir a un profesional de la salud. Las parejas que tienen hijos por primera vez no saben cunto lloran los lactantes cada da. Botash y colaboradores (1996) revisaron cuatro estudios sobre el llanto de los lactantes. St. James-Roberts (1991) observ que 29% de los
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lactantes lloraban ms de tres horas al da durante los 3 primeros meses. Brazelton comunic que 50% de los lactantes a trmino normales lloraban o protestaban ms de 2,75 horas al da. Baildam et al. (1995) constataron que el llanto alcanza su punto mximo alrededor de las 6 semanas de edad. Al descartar quejas y llantos de menos de 5 minutos de duracin, los episodios de llanto de 15 minutos o ms oscilaron entre 0 y 26, con un promedio de 4,4 crisis por nio por da. Los padres y los futuros padres deben estar preparados para estas oscilaciones en la duracin del llanto y no deben castigar al nio por sus respuestas orgnicas normales. En la mayora de los casos, la duracin del llanto disminuye cuando el lactante cumple 2 3 meses de edad. Ello se debe al aumento de la capacidad de los controles fisiolgicos del nio y de sus sistemas de apoyo y a que los padres aprenden lo que los distintos llantos significan en los diferentes momentos (p. ej., cuando tiene hambre o cuando acaba de defecar) y corrigen con mayor rapidez la causa que los provoca. En un estudio clnico, un grupo de madres con experiencia a las que se haba dado un breve entrenamiento sobre la forma de manejar los comportamientos se dedic a dar consejos telefnicos a las madres primerizas con hijos menores de 6 meses; este asesoramiento sobre el manejo del comportamiento redujo al cabo de 3 a 4 meses el llanto y las protestas diarias en 51%, pasando de un valor inicial de 346 minutos a un valor promedio de 169 minutos (citado por Botash et al., 1996). Estos programas de asesoramiento podran incorporarse a las actividades de salud de la comunidad dirigidas a combatir todo tipo de enfermedades y lesiones infantiles. Como estas tareas corren a cargo de voluntarios, su puesta en prctica es muy barata. Sus nicos costos son el entrenamiento de los voluntarios por profesionales, la promocin del programa para atraer voluntarios y la atencin de casos difciles referidos.
Es esencial educar a la comunidad, tanto a grupos de mujeres y hombres, profesionales de la salud, maestros y escolares, sobre las diferencias entre una disciplina legtima y el maltrato fsico, psicosocial y sexual. Con ello se ayudar a definir las normas sociales de crianza de los hijos y a concientizar a la comunidad sobre ellas. Los nios deben aprender estas materias de una forma adecuada a su edad, porque las personas ajenas al entorno familiar, como las nieras transitorias o los parientes ms lejanos, pueden maltratarlos. Las vctimas del abuso sexual suelen ser nios de 5 a 12 aos, en los que a menudo deja efectos negativos que persisten a largo plazo. Es importante, pues, que los escolares pequeos conozcan los tipos de juegos y contactos ntimos que son inaceptables. Los nios que son conscientes de ellos pueden proteger tambin a sus hermanos menores ante el maltrato y el descuido. Como se repite con frecuencia, para mejorar la seguridad de un nio hace falta la colaboracin de todo un pueblo.
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Los padres y otros adultos que cuidan nios deben recibir ayuda para aprender a controlar sus impulsos. Las tres intervenciones anteriores se refieren a los aspectos cognitivos de la prevencin, pero este paso va dirigido al componente emocional-conductual. Muchos padres y personas que trabajan con nios podran poseer todos los conocimientos fundamentales sobre el desarrollo y la enseanza de los nios, pero sus frustraciones y su mal genio fuera de control podran llevarlos a cometer agresiones peligrosas. El riesgo afecta tanto a los hombres como a las mujeres. Un enfoque que ha resultado efectivo (aunque por el momento no existe documentacin disponible al respecto) para reforzar el control de los impulsos consiste en organizar grupos de ayuda para aprender a manejar la ira. Los grupos estn formados por padres que sienten que corren el riesgo de maltratar a sus hijos, junto con otros que ya lo hicieron y un consejero de grupo experto en el manejo de los impulsos y la terapia de grupo. Los miembros del grupo comparten sus problemas y situaciones (incluidos los desencadenantes de la ira) y sus mtodos para afrontarlos bajo la gua del consejero. Para comprobar la eficacia de las estrategias alternativas se necesitan ms estudios de evaluacin.
Los padres deben aprender a tomarse un descanso. Los programas de servicios sociales que reducen la carga (o sobrecarga) de la paternidad tambin son tiles, al menos durante los perodos de crisis. Estos programas pueden proporcionar cuidadores voluntarios para los nios (incluidos los abuelos voluntarios, guarderas o actividades extraescolares durante una o varias tardes a la semana), permitiendo as a los padres sobrecargados un respiro para que descansen, se diviertan o se recuperen. De esta forma se refuerza la capacidad de los padres para afrontar de una forma ms eficaz el resto de la semana. La prevencin o el tratamiento oportuno del maltrato y el descuido infantiles producen unos beneficios para la salud mental y el ajuste social de los nios que los reciben que duran toda la vida. Puede conseguirse un descenso espectacular de la frecuencia del maltrato y el descuido infantiles y ampliar as el futuro de todas las sociedades y naciones.
RESUMEN DE LAS MEDIDAS DE DETECCIN DESDE EL N A C I M I E N T O H A S TA L O S 4 A O S D E E D A D
En las ltimas secciones se trataron aspectos comunes a los lactantes y a los nios de 1 a 4 aos. Antes, se hicieron sugerencias sobre la deteccin en las mujeres embarazadas y en los recin nacidos. Como resumen de las secciones dedicadas a las enfermedades, las lesiones, el maltrato y el descuido de los nios de este grupo de edad, a continuacin se presentan ideas para la deteccin selectiva en los nios de 1 a 4 aos. Los apartados 1013 son bases importantes para la futura salud mental de los nios. Si estos aspectos se pasan por alto en un grupo de nios, es muy
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L I S TA D E V E R I F I C A C I N D E S D E E L N A C I M I E N T O H A S TA L O S 4 AOS
1. Pregunte con qu frecuencia tiene el nio infecciones respiratorias (utilice trminos locales) e investigue cun graves son y cmo se tratan. 2. Pregunte sobre la diarrea. Qu frecuencia tienen los episodios y cunto duran; hay sangre en las heces; recibe el nio TRO? 3. Compruebe el peso, la talla y la circunferencia de la cabeza del nio como medidas del desarrollo y para identificar el retraso del crecimiento o la obesidad. 4. Compruebe si existe anemia ferropnica. 5. Compruebe que las vacunaciones de difteria, ttanos, tos ferina, polio (fuera de las reas erradicadas), sarampin, parotiditis epidmica, rubola, hepatitis B y otras enfermedades de importancia local estn al da. 6. Haga pruebas de tuberculina en las familias de alto riesgo. 7. Pregunte sobre el hbito de pica (masticacin y deglucin de sustancias no alimenticias). Este es un factor de riesgo importante para las intoxicaciones infantiles, incluida la toxicidad, a menudo mortal, por plomo que afecta al corazn, el hgado, los riones y sobre todo el cerebro, con disminucin de la funcin mental y trastornos del comportamiento en los supervivientes. 8. Pregunte sobre el humo en la atmsfera del hogar procedente bien del tabaco, bien de la cocina o calefaccin. 9. Evale el riesgo de lesiones en los nios pequeos: compruebe la temperatura del agua caliente, el acceso a la cocina (y a utensilios calientes), fuentes de calefaccin, fsforos, petardos, jabones y productos de limpieza, queroseno, combustible para estufas, productos qumicos, pesticidas, escaleras sin barandas, ventanas altas sin rejas. Todas las medicinas deben estar guardadas en envases a prueba de nios. Si hay armas de fuego, debern estar descargadas y guardadas bajo llave fuera del alcance de los nios. 10. Pregunte cmo se castiga a los nios cuando son traviesos. Es apropiado el castigo para la edad del nio? Es demasiado severo para lo que el nio haba hecho? 11. Mantngase alerta ante los signos de descuido y maltrato infantiles, incluida la higiene deficiente, el hambre continua, la fatiga crnica, la ropa inapropiada para proteger del fro y los hematomas, cortes o quemaduras en la cara, cuello, dorso de las manos, nalgas o genitales. 12. Existe continuidad en el cuidado de los nios por parte de unos pocos adultos, todos los cuales mantienen las mismas pautas de atencin y proporcionan al nio un ambiente previsible y carioso? 13. Estimula el ambiente fsico y humano el desarrollo sensorial y cognoscitivo del nio? 14. Si el nio viaja en vehculos automotores, se utilizan asientos de seguridad infantiles durante los primeros aos de vida y cinturones de seguridad despus? Los nios deben viajar en los asientos traseros. 15. Los nios que viven en zonas en las que el contenido de fluor en el agua es inferior a 0,7 ppm deben recibir suplementos de este elemento. 16. Tan pronto como el nio pueda responder de manera adecuada (preferiblemente antes de los 3 4 aos), debern comprobarse su audicin y vista, si es que no se haban detectado previamente limitaciones sensoriales. Esta comprobacin puede hacerse mediante un examen clnico sencillo cuando no se dispone de equipo adecuado. 17. En los climas en que pueden producirse con facilidad lesiones por fuego o humo, estimule o contribuya a que la familia obtenga detectores de humo, especialmente si el nio vive en un hogar con riesgo o con problemas de escape. 18. Compruebe la presin arterial (mediante un manguito infantil y con datos estndar).
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probable que estos sean menos capaces de contribuir a la productividad futura de la sociedad, incluso aunque su salud fsica sea buena. Sus cuerpos pueden ser considerados como vehculos bien mantenidos en manos de conductores invlidos, temerarios o indecisos. A medida que los lactantes y los nios maduran, a travs de la adolescencia y la juventud, y hasta llegar a la edad adulta, llevan consigo los patrones de las interacciones y expectativas aprendidas primero en el seno de la familia y despus en sus relaciones con sus compaeros de juegos y de escuela, profesores y adultos de la comunidad. Por tanto, los esfuerzos ms eficaces para promocionar la salud mental y social, adems de la fsica, deben comenzar en la primera infancia.
LA SALUD ENTRE LOS 5 Y LOS 14 AOS DE EDAD

P R I N C I PA L E S P R O B L E M A S D E S A L U D
En cada pas del mundo, las tasas de mortalidad de los nios de 5 a 14 aos son de 50% a 80% ms bajas que las de los nios de 1 a 4 aos. La diferencia aumenta entre ms alta sea la mortalidad en los primeros aos. Estos aos medios y tardos de la infancia son los ms sanos de toda la vida, tanto en cuanto a mortalidad como en cuanto a la discapacidad permanente. Los nios que sobreviven a los 4 aos han desarrollado ya una inmunidad biolgica, reservas fisiolgicas, mejores controles homeostticos y habilidades mentales (entre ellas, las de experiencia y comunicacin) que les permiten evitar la mayora de los peligros. Sin embargo, esta favorable situacin de salud empeora cuando llega la pubertad. En las Amricas, las tasas de mortalidad en estas edades oscilan entre 23 por 100 000 en Canad y alrededor de 150 por 100 000 en algunas reas de Amrica Central diferencias de ms de 6 veces. En 6 pases de las Amricas, las tasas pasaron de 100 por 100 000 en 19851989 (OPS, 1994), y lo mismo sucedi en muchos otros pases del mundo. En los pases con tasas de mortalidad ms bajas, las principales causas de muerte son las causas externas (lesiones, intencionales y no intencionales). En los pases que tienen menos infraestructura de salud (agua potable, saneamiento, control de vectores, vacunacin, cobertura de atencin primaria), las principales causas de muerte son las infecciones y las enfermedades parasitarias, seguidas por las causas externas. Las enfermedades tropicales siguen siendo una causa importante de muerte y discapacidad (OPS, 1994, 1998, 2002; Murray y Lpez, 1996). Las diferencias entre hombres y mujeres se profundizan a estas edades, de manera que las tasas de mortalidad son de 30% a 90% ms altas en los nios que en las nias, debido sobre todo a las lesiones. En esta edad, las intervenciones
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deben comenzar en los planos social y cultural (sobre todo para llegar a los hombres), para desmitificar los comportamientos de riesgo, los agresivos y los destructivos. Es sumamente importante que se aborde este tema a estas edades, ya que en los siguientes 20 aos del ciclo vital la razn de mortalidad hombre:mujer crece an ms y en muchos pases el exceso de mortalidad de los hombres es de 3 a 1 entre los 15 y 24 aos y/o entre los 25 y 34 aos. Las causas principales de estas diferencias son los traumatismos y la violencia. Los profesionales de la salud deben intensificar su actividad y colaborar con educadores, padres y medios de comunicacin para que inculquen la importante distincin entre masculinidad constructiva y machismo ignorante y destructivo. En la mayora de las regiones donde se dispone con facilidad de vehculos automotores, los automviles son los principales contribuyentes a las muertes por traumatismos en los aos medios y tardos de la infancia. Estas muertes afectan tanto a los nios que caminan o juegan cerca de la calle como a los que viajan en automviles, camiones o motos. (Vanse tambin las secciones anteriores
sobre prevencin de las lesiones por impacto en el interior y fuera de los vehculos automotores). En muchos pases, el ahogamiento es la segunda causa de muerte por traumatismo, sobre todo en los hombres. (Para ms detalles, vase la seccin previa Prevencin de los ahogamientos en este Captulo y en el Captulo 11).
O P O R T U N I D A D E S PA R A L A P R O M O C I N D E L A S A L U D
Los nios y jvenes de 5 a 14 aos se encuentran en una poca ideal par aprender y reforzar los valores y prcticas que promocionarn la buena salud durante el resto de sus vidas. Los nios de estas edades aprenden rpidamente y desarrollan firmes creencias y normas de conducta. Las escuelas, los grupos sociales y de recreo y las familias pueden llenar este frtil tiempo del desarrollo con modelos, conocimientos y una forma de vida positivos y saludables. Por desgracia, con demasiada frecuencia los medios de comunicacin del siglo XXI refuerzan los conceptos opuestos. Previamente se insisti en la importancia de proporcionar a los nios muy jvenes unas relaciones humanas que fueran cariosas, de apoyo, honradas y constantes. Esto ensea al nio a aceptarse a s mismo y a adquirir un sentido de la propia dignidad y la seguridad que puede contar con la ayuda y colaboracin de los dems. Estos aprendizajes afectan al mbito de los sentimientos y expectativas. Despus de los 5 aos, el nio tiene ms capacidad para procesar el aprendizaje cognoscitivo sobre los factores de promocin de la salud y los factores de riesgo especficos que influyen sobre su salud mental y fsica y sus relaciones sociales. La edad entre los 5 y los 14 aos es la ideal para reforzar una de las habilidades ms importantes de la vida: cmo llevarse bien con los dems en otras palaL A C TA N T E S Y N I O S H A S TA L O S 1 4 A O S D E E D A D
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bras, cmo establecer una interaccin constructiva. Este aprendizaje se inicia durante la lactancia a travs del cuidado confiable y carioso, el cual ensea que las personas traen cosas buenas, como comodidad y placer. Con el desarrollo, la dependencia pasa a independencia y luego a la interdependencia. El control de la ira y el respeto a los dems son tambin aspectos que deben aprenderse para potenciar la futura salud social, psicolgica y fEstudios clnicos y de poblacin han sica. En su importante trabajo Anger Kills [La ira demostrado repetidamente que los grupos mata], Williams y Williams trataron este tema a fondo (1993). El escenario social ideal proporque consumen muchos cereales, vegetales ciona interacciones sociales justas que benefician y frutas desarrollan menos cnceres y a todos los implicados es decir, situaciones en menos enfermedades cardacas. las que todos ganan. El aprendizaje social sano durante la infancia evitar muchos problemas en cada una de las etapas posteriores de la vida. (Para una exposicin completa, vanse tambin las secciones Trastornos del comportamiento/delincuencia y Salud mental y conductual positiva del Captulo 7). Olweus (1991) desarroll y prob un
programa para el control de la ira en los escolares. Feindler (1990) public una importante revisin del tema. En estas edades se ensean y se demuestran personalmente los hbitos alimenticios sanos; la higiene personal; la forma de evitar alimentos, agua y fuentes de parsitos poco seguros; la forma de reducir los riesgos de lesin; el valor del aprendizaje; la forma de afrontar los sentimientos incmodos y las personas molestas, las diversiones sociales y las maneras de resolver los problemas de forma equitativa. Hay que alabar al nio y ensearle la forma de recompensarse a s mismo por sus actitudes y comportamientos positivos. En estos aos, los nios internalizan profundamente los valores apreciados por la familia, su fe religiosa y los sectores benvolos y responsables de la sociedad. Tambin es el momento para ensear a evitar comportamientos dainos y para asignar un valor negativo a todo aquello que se quiere evitar, incluidas las sustancias peligrosas para la salud como el tabaco, el alcohol y otras drogas y los inhalantes, los comportamientos de alto riesgo, los compaeros que incitan conductas agresivas o autodestructivas para resolver los problemas, la actividad sexual prematura o insegura, los sentimientos de infelicidad, desesperanza o violencia, la autodegradacin hasta el punto de alterar los logros propios y la desconfianza hacia los dems que favorece el aislamiento, la paranoia y la alienacin. Estos principios personales fuertemente interiorizados facilitarn la conservacin de la salud fsica, mental y social durante toda una vida larga y valiosa. Esos aos de la niez son el momento crtico para que los nios desarrollen sus preferencias alimenticias. Cuando los adultos hablan con gusto de los pasteles de chocolate refirindose como los que haca la abuela, recuerdan las experiencias de estos aos infantiles. El mensaje es que este es el momento para crear el gusto para muchos tipos de vegetales, frutas y cereales. Si la hora de las co-
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midas es un momento feliz, todos los alimentos de la infancia se apreciarn ms y continuarn formando parte de una memoria placentera. Tambin es esta la edad en la que se puede desalentar el consumo de alimentos grasos, caramelos y comidas que no son nutritivas [junk food] que parecen atractivos pero que contienen demasiada azcar, grasas o sales y poca fibra o nutrientes esenciales. La mejor forma de que los padres refuercen estos hbitos alimenticios en sus hijos consiste en practicarlos, lo que adems tambin mejora su propia salud. Los estudios clnicos y de poblacin han demostrado repetidamente que los grupos que consumen muchos cereales, vegetales y frutas desarrollan menos cnceL I S TA D E V E R I F I C A C I N PA R A L O S N I O S E N T R E L O S 5 Y 1 4 A O S
1. Compruebe que las vacunaciones han sido actualizadas, sobre todo al comenzar la escuela. Administre las dosis de refuerzo contra la difteria, la tos ferina y el ttanos, as como contra la poliomielitis en las reas donde la enfermedad no fue an erradicada. 2. Compruebe la talla, el peso y los hitos del desarrollo, asegurndose de detectar la obesidad y el retraso del crecimiento. 3. Compruebe la presin arterial, comparndola con los valores normales para cada grupo de edad. 4. Estimule al nio para que aprenda a nadar, y as reducir el riesgo de ahogamiento. 5. Pregunte sobre los alimentos y bebidas habituales; pregunte sobre los tentempis entre comidas y sobre las comidas regulares: Come el nio comidas regulares? Come con otros miembros de la familia? 6. Compruebe si existe anemia ferropnica. Si no pueden hacerse anlisis de sangre, la comparacin visual de las matrices de las uas o la mucosa oral con un grfico del color de la sangre servir como gua aproximada. 7. Compruebe la vista y la audicin en relacin con las necesidades escolares (p. ej., Puede el nio reconocer las letras y los nmeros escritos? Puede or y comprender el habla normal al otro lado de la habitacin? 8. Pregunte sobre las reas de juego en relacin con los peligros de lesin. 9. Haga una prueba de tuberculina si la familia (o el vecindario) es de alto riesgo. 10. Confirme si el ambiente fsico y humano estimula el desarrollo sensorial, cognoscitivo y emocional del nio. 11. Hay continuidad en el cuidado del nio por parte de los adultos, todos los cuales siguen las mismas normas de atencin y le proporcionan al nio un ambiente previsible y amable? 12 Dispone el nio de un lugar seguro (supervisado por adultos) donde acudir al salir de la escuela o cuando su familia no est en casa? 13. Ha sido amenazado o atacado el nio en la escuela o en el camino hacia o desde ella? 14. Ha faltado el nio a la escuela o a otros lugares habituales por temor a sufrir lesiones? 15. Hay que permanecer alerta ante los signos de descuido o maltrato psicolgico, fsico o sexual. 16. Preguntar sobre la inhalacin pasiva de humo de tabaco, sobre todo en el hogar. 17. Pregunte sobre las influencias que estimulan o desalientan al nio para que comience a fumar. 18. Pregunte sobre las prcticas de seguridad en automviles y bicicletas. 19. Pregunte sobre los tipos de ejercicio fsico que hace el nio, su idoneidad y su frecuencia.
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res y enfermedades cardacas que los grupos que consumen caloras vacas como cereales refinados, carnes y quesos grasos y otras grasas saturadas. Parece que el consumo excesivo de alcohol incrementa el riesgo de cncer en seis sitios distintos del organismo, una razn ms para ensear a evitar el alcohol a esta edad (Trichopoulos y Willet (eds.), 1996). (Vanse tambin los Captulos 9 y 13.) Las escuelas saben que el perodo ideal para ensear los peligros del consumo de cigarrillos y de mascar tabaco es entre los 8 y los 12 aos. Muchos, quizs la mayora, de los fumadores adultos se iniciaron en el hbito antes de los 15 aos. Se ha comprobado que simplemente proveer informacin no es suficiente para retrasar o eliminar el consumo de tabaco. As pues, la informacin ha de ser complementada inoculando actitudes: por ejemplo, presentando los argumentos a favor del tabaco para rebatirlos de inmediato con argumentos a favor de la abstencin. Parece que la mejor forma de ensear los argumentos en contra del tabaco y las habilidades para rehusarlo es mediante juegos entre compaeros de clase, dirigidos por profesores o compaeros mayores que no fuman. En lo que a motivaciones se refiere, los dientes manchados, el mal aliento y los efectos negativos inmediatos sobre el rendimiento deportivo constituyen motivaciones mucho ms poderosas para evitar el tabaco que el riesgo de sufrir cncer o enfermedades cardacas 40 aos ms tarde. Existen mtodos de enseanza preventiva en los principales idiomas. (Vase tambin la seccin Consumo de tabaco en el Captulo 13.)
Los profesionales de la salud deben tomar la iniciativa de trabajar con grupos de padres de familia y de educadores locales para hacer llegar a la poblacin los muchos pasos, pequeos pero importantes, que se deben dar a fin de salvar a sus hijos de los traumatismos y discapacidades. Esta unidad sobre la salud y la seguridad del nio podra incluirse en los cursos de economa familiar y salud de los institutos de enseanza secundaria y de las clases para padres.
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4. Adolescentes y adultos jvenes de 15 a 24 aos

EL CUIDADO DE LAS SEMILLAS QUE GERMINARN EN UN FUTURO SALUDABLE
El captulo anterior trataba de la siembra de la semilla para un futuro saludable. Esta semilla es la enseanza a los nios (mediante el ejemplo de los adultos) del valor de una buena salud y de la forma de lograrla a travs de la promocin de la salud y del autocuidado. Este cuidado abarca la limpieza para evitar infecciones, una alimentacin sana, ejercicio y sueo suficientes, evitar los peligros en el hogar y en las zonas de juego, evitar los comportamientos descuidados y arriesgados y respetar y estimar a los dems como a s mismo. La adolescencia es el momento de revisar estos principios. Las preocupaciones de salud en este grupo de edad son distintas y los jvenes comienzan a asumir responsabilidades que antes eran de sus padres, tales como las de promover su propia salud y autocuidado con respecto a problemas de salud leves. Tambin es el momento idneo para considerar los aspectos siguientes: Se han arraigado los principios de una buena salud? Si es as, ser necesario reforzarlos para que puedan florecer y satisfacer las necesidades de los decenios futuros. Por otro lado, si los comportamientos y actitudes nocivos amenazan con emerger, este es el momento de podarlos o eliminarlos.
Si el nacimiento es la plataforma de Los jvenes comienzan una nueva etapa en sus vidas y ello obliga a los defensores de la lanzamiento a la vida, la adolescencia, salud a cambiar su labor dentro de las famicon su poder de aceleracin y sus rpidos lias y en las escuelas, en los lugares de trabajo cambios, es el cohete de propulsin que y en la sociedad. El objetivo amplio consiste determinar la altitud de la rbita futura. en establecer controles internos y metas exLa adolescencia contiene la promesa de ternas para mantener un modo de vida que una larga vida saludable. evite la discapacidad y retrase las enfermedades crnicas, tan frecuentes y dainas en los adultos de edades medias y avanzadas. Entre los mentores de los jvenes se ha puesto de moda el considerar a esta etapa de la vida con aprensin y hay buenas razones para ello.
ADOLESCENTES Y ADULTOS JVENES DE 15 A 24 AOS
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Las transiciones fsicas, psicolgicas y sociales por las que atraviesan los jvenes fundamentalmente cambian tanto su forma de vida como sus problemas de salud. En las zonas rurales y en las reas que inician el proceso de industrializacin, la infancia acaba cuando los nios y nias crecen lo suficiente para poder trabajar fsicamente a tiempo completo. Ello implica un cambio drstico en los problemas de salud, ya que la frecuencia de lesiones ocupacionales y de exposicin a las enfermedades en el trabajo aumenta notablemente. Los organismos an no desarrollados por completo se ven sometidos a exigentes demandas; la maquinaria agrcola o industrial queda en manos inexpertas y es manejada por trabajadores cuya prudencia, juicio y autocontrol an no han madurado suficiente. El resultado son lesiones en el trabajo y cuando estos trabajadores jvenes van o vuelven del trabajo en bicicletas o vehculos automotores. Adems, los jvenes psicolgicamente inmaduros pueden sufrir maltrato por terceros. Cuando los jvenes trabajan muchas horas, pueden desgastar una gran cantidad de energa y agotar su capacidad de recuperacin, con el consiguiente deterioro del crecimiento, la maduracin y el desarrollo sexual. Esta situacin fue endmica durante la revolucin industrial del siglo XIX y an hoy puede verse a menudo en las sociedades en las que es habitual que los nios trabajen en lugar de ir a la escuela. Segn datos de la UNICEF (1992), cerca de 20% de todos los nios de 10 a 14 aos en el mundo trabajan a tiempo completo y no acuden a la escuela de manera regular. Estas cifras son ms altas en las regiones en vas de desarrollo o las que tienen problemas econmicos. Adems, en La educacin es el boleto de entrada casi todas las regiones, la mayor parte de los jvepara el nuevo mundo en evolucin y nes de 15 a 18 aos no van a la escuela ni reciben adiestramiento. Los datos mundiales muestran una ofrece la mejor probabilidad para fuerte relacin entre las deficiencias de la educagozar de una buena salud. cin y la mala salud durante la vida adulta. Por tanto, esta prdida de escolarizacin est engendrando una generacin en la que muchos de sus adultos y familias sern ms vulnerables a los problemas de salud. La educacin es el boleto de entrada para incorporarse en el nuevo mundo que est evolucionando y ofrece una mejor probabilidad para gozar de una buena salud. Los pases no pueden dejar que sus generaciones ms jvenes se enfrenten al mundo solo con las habilidades de las generaciones anteriores. Los estudios epidemiolgicos demuestran que el organismo de los jvenes (hasta los 18 aos) sufre ms daos fsicos que el de los adultos expuestos a las mismas concentraciones de toxinas ambientales, sobre todo de silicio, benceno, pesticidas y solventes. Tambin son ms susceptibles que los adultos al dao neurolgico derivado de la exposicin a metales pesados. En algunos estudios se encontr que los trabajadores menores de 18 aos absorben mayores cantidades de pesticidas que los adultos que trabajan a su lado en tareas agrcolas. Aunque no se conoce el motivo de este fenmeno, es claro que se necesitan con urgen-
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cia mejor adiestramiento, mejores herramientas y mejor proteccin (OPS, 1994, p. 124). Muchos nios urbanos de 10 a 14 aos trabajan y a veces viven en la calle. A duras penas suplen sus necesidades vendiendo pequeos artculos, lavando o vigilando coches o trabajando como mensajeros. En las reas rurales, casi todos los nios de esta edad trabajan en explotaciones agrcolas. Tanto en las zonas rurales como en las urbanas, son muchos los nios que trabajan en la construccin, siendo esta la industria que, junto con la minera, es la responsable de los mayores ndices de lesin, discapacidad y mortalidad. La Organizacin Internacional del Trabajo promueve muchas acciones normativas y legislativas, pero la mayora de los pases se resisten a promulgar y hacer cumplir estas medidas de proteccin, en gran parte debido a presiones econmicas. En todo rincn del mundo, los jvenes tratan de independizarse de sus familias a partir de la pubertad. Imitan a sus compaeros en su aspecto y comportamiento, manejan sus impulsos sexuales, prueban su nueva potencia fsica y mental y participan en comportamientos riesgosos para impresionar a los dems y desafiar sus propios lmites. Cada uno de estos impulsos ayuda a los jvenes a prepararse Los pases no pueden dejar que sus nuevas para el papel que jugarn como adultos, pero generaciones se enfrenten al mundo solo tambin determinan el tipo de morbilidad, con las habilidades de las generaciones discapacidad y mortalidad que sufrirn. anteriores. Cada vez ms, los nios y jvenes en todo el mundo se ven expuestos a la televisin, al cine y ahora al Internet, y aprenden comportamientos personales, valores (o antivalores) y formas de vida que pueden chocar contra la cultura familiar local, con consecuencias que pueden ser destructivas. En este captulo se revisarn las principales formas de mortalidad y morbilidad del grupo de edad de 15 a 24 aos, as como las causas psicosociales de los diagnsticos ms frecuentes y las enseanzas esenciales racionales-emocionales para establecer los cimientos sobre los que construir una buena salud tanto en esa edad como en etapas posteriores de la vida.
P R I N C I PA L E S P R O B L E M A S D E S A L U D E N T R E LOS 15 Y 24 AOS
M O R TA L I D A D
A los 15 aos, las tasas de mortalidad comienzan su ascenso brusco, y continan elevndose durante el resto de la vida. A partir de las cifras de mortalidad ms bajas de todo el ciclo vital, que son las de los 5 a 14 aos, las tasas ascienden de 50% a 100% entre los 15 y 24 aos. Sin embargo, en gran parte del mundo, la mortalidad sigue siendo inferior a 100 muertes por 100 000 mujeres jvenes y entre 100 y 200 por 100 000 hombres jvenes.
A D O L E S C E N T E S Y A D U LT O S J V E N E S D E 1 5 A 2 4 A O S
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La causa ms importante de muerte, tanto en los hombres como en las mujeres de este grupo de edad, son los traumatismos y las lesiones. Los accidentes de trnsito son la principal causa de muerte no intencional, sobre todo en los pases donde hay muchos automviles en las calles y carreteras. En los hombres jvenes, el homicidio y el suicidio son causas de muerte importantes. El homicidio es hoy una grave epidemia en las Amricas. En una encuesta realizada en 1994 en 34 naciones del mundo (9 de ellas en las Amricas), cuyos datos se publicaron en el World Health Statistics Annual, solo 8 pases tenan tasas de homicidio ms altas de 10 por 100 000 en los hombres de 15 y 24 aos. Los siete primeros pases se encontraban en las Amricas y sus cifras oscilaban entre 17 y 75 por 100 000. Por el contrario, en Espaa la tasa solo era de 1,5. Las naciones del Oriente Medio tambin tienen tasas elevadas de homicidio entre los hombres. Las tasas de enfermedades biolgicas mortales crecen ligeramente a partir de los 1524 aos, siendo las dos ms frecuentes los cnceres y la patologa del corazn y los vasos sanguneos. Sin embargo, en un anlisis de 16 pases de las Amricas que notifican la mortalidad por causa especfica, el porcentaje mediano de las defunciones debidas a causas externas en los hombres entre 15 y 24 aos fue de 72% (lmites de 57% a 81%). En las mujeres de esta misma edad, las causas externas representaron una mediana de 34% de todas las muertes (lmites de 22% a 68%). El suicidio aparece por primera vez como causa de muerte importante a partir de los 15 aos. En la mayora de los pases, el nmero de suicidios es mayor en los hombres que en las mujeres. En la mayora de los casos, la causa predisponente es la depresin. Las experiencias de prdida, derrota, frustracin, humillacin o desesperanza son las que suelen desencadenar este acto destructivo. Adems, por cada suicidio consumado hay muchos intentos frustrados, con cocientes muy variables segn el sexo y el pas. Por ejemplo, la tasa de suicidios, tanto para suicidios consumados como para los intentos, es especialmente baja en los pases de habla hispana. Por el contrario, en China las cifras son muy altas en las mujeres jvenes, al igual que en las personas muy ancianas de ambos sexos. (Para ms detalles sobre el suicidio, el homicidio y la violencia, vase
tambin el Captulo 11.)
Ya que un intento de suicidio previo es el principal factor predictivo para un suicidio consumado posterior, todos los intentos deben recibir el tratamiento adecuado. Las personas jvenes que intentan suicidarse deben recibir asesoramiento. Para reducir el riesgo de nuevos intentos, es necesario estudiar las circunstancias del intento y, si es posible, cambiar el entorno. Un factor importante para que el intento de suicidio se consume es el arma utilizada. Las armas de fuego son las que se asocian a un mayor ndice de mortalidad. Adems, el acceso a un arma de fuego en el hogar incrementa el riesgo de suicidio en todos los miembros de la familia. Tambin incrementa el riesgo de homicidio para todos. En los hogares con armas de fuego (cuyo uso supuestamente es la proteccin de la familia), los
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miembros de la familia o los amigos tienen una probabilidad 30 veces mayor de recibir un disparo que los posibles intrusos o ladrones. Con tasas de mortalidad por enfermedad tan bajas entre los 15 y 24 aos, los esfuerzos de promocin de la salud deben centrarse en la reduccin de la morbilidad y discapacidad actuales, as como en la disminucin de los riesgos de las enfermedades crnicas importantes que se desarrollarn sobre todo a partir de los 40 aos.
M O R B I L I D A D Y D I S C A PA C I D A D
Por cada joven que muere en un accidente de trnsito y por cada homicidio, hay muchos jvenes que sufren lesiones temporeras o permanentes. Por tanto, debido a su mayor contribucin tanto a la morbilidad como a la discapacidad, las causas externas merecen ser objeto de actividades intensivas de prevencin y control. Los supervivientes lesionados consumen ms recursos de atencin mdica; para la sociedad, los muertos representan un costo equivalente a todo lo que habran generado durante sus aos de vida productiva perdidos. En la mayora de las regiones de la OMS, las tasas totales de mortalidad por accidentes y violencia son de 2 a 7 veces ms altas en los hombres que en las mujeres. Las enfermedades crnicas son poco frecuentes pero algunas, como el SIDA y otras infecciones de transmisin sexual, la tuberculosis, el asma y la diabetes, pueden provocar graves discapacidades en los adultos jvenes que las padecen. La mayora de las dems causas de enfermedad y discapacidad de los jvenes son tambin de origen social como, por ejemplo, el consumo de tabaco, el abuso de alcohol y narcticos, las infecciones de transmisin sexual y los embarazos no deseados, muchos de los cuales acaban en aborto. Los hbitos que se forjan durante la juventud marcan la direccin hacia una vida ms larga y sana o hacia el riesgo de las enfermedades crnicas, las discapacidades o la muerte precoz por enfermedades cardiovasculares, respiratorias o neoplsicas.
Conductas de riesgo
Tabaquismo. El mejor regalo de salud que las familias y las comunidades pueden ofrecer a sus jvenes y que durar toda la vida, es la ausencia de adiccin al tabaco. El tabaco es el vehculo natural para la administracin de nicotina, una droga astuta que calma brevemente los nervios y mitiga el cansancio y que en algunos lugares se ha convertido en un smbolo de elegancia y sofisticacin. La nicotina produce en el organismo un deseo vehemente de recibir ms. La necesidad qumica por la nicotina de los grandes fumadores rpidamente ocasiona que los que intentan dejar de fumar tengan muchas recadas, situacin muy similar a la que se produce en los adictos que tratan de dejar la herona.
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De hecho, la gran mayora del tabaco se consume en forma de cigarrillos. Fumar puros o pipas es mucho menos frecuente y, aparentemente, menos mortal. El tabaco se consume tambin aspirndolo en polvo como rap o mascndolo, a veces mezclado con otras sustancias o de otras formas que varan segn las costumbres locales. El consumo de tabaco sin fumarlo produce cnceres de la cavidad oral, la cabeza, el cuello, el esfago, la faringe y la laringe y aumenta el riesgo de cncer de estmago. (Vanse tambin la seccin Cnceres de la cavidad oral,
el esfago, la laringe y la faringe en el Captulo 9 y el texto sobre prevencin primaria y secundaria en la seccin Consumo de tabaco del Captulo 13.)
Al fumar, los carcingenos del tabaco se convierten en aerosoles. El humo, que contiene monxido de carbono, hidrocarburos, gases calientes y diminutas partculas de ceniza, pasa al aparato respiratorio y se deposita en los pulmones. Desde all, las porciones solubles, entre ellas la nicotina y sus metabolitos y el monxido de carbono, pasan a la sangre que los transporta al resto del organismo. Los cientficos que han estudiado el humo del tabaco han descubierto que contiene 43 carcingenos distintos entre alrededor de 4000 sustancias, en su mayora no estudiadas de manera adecuada en lo que a su posible relacin con el cncer se refiere. Los efectos orgnicos a distancia del humo del tabaco se demuestran por las mayores tasas de cncer de vejiga y de cuello uterino, cnceres en todos los rganos respiratorios y en algunos rganos digestivos. La recuperacin de un metabolito de la nicotina (la cotinina) en las secreciones vaginales, la lesin de las arterias perifricas de las manos y pies y los numerosos efectos sobre los fetos de las mujeres embarazadas fumadoras son asimismo datos que indican lo lejos que puede llegar la patologa del tabaco. Los efectos del humo del tabaco en el ambiente, o humo espirado, se han demostrado repetidas veces. En el hogar, este humo daa a todos los que viven en l y en los lugares de trabajo con humo se producen alteraciones similares, que van de las infecciones respiratorias al asma, y desde los cnceres a los ataques cardacos. La lista de las enfermedades relacionadas con el tabaco es larga, pero esta informacin rara vez llega a los adolescentes, porque las enfermedades realmente graves no aparecen de manera inmediata y ni siquiera en un plazo de 5 a 10 aos. El perodo de latencia o incubacin es largo, de 20 a 40 aos, y la mayora de los adolescentes viven para el da de hoy o, a lo mucho, para el mes prximo y no se paran a considerar su futuro lejano. Una de las maneras de sacarle la mejor ventaja posible a la prevencin primaria del tabaco es usar los argumentos asociados a las manifestaciones que aparecen de forma inmediata: el mal aliento, los dientes amarillentos, las manchas en los
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dedos, disminucin de la capacidad de saborear alimentos sabrosos, prdida de resistencia en los deportes y otras actividades, dificultad respiratoria y sensacin de estar controlado por un hbito implacable. En muchos grupos culturales, los jvenes han decidido que fumar o mascar tabaco no es inteligente, no es sexy, no es un hbito que comparten los compaeros ms populares. Para progresar en la prevencin primaria hay que potenciar una norma social de este tipo o recordar a los jvenes que estn rodeados por estas valoraciones negativas. En el Captulo 3 se seal que el momento ideal para iniciar la informacin y los valores antitabaco es entre los 8 y 12 aos. La mayora de los adictos al tabaco se inician en el hbito durante la adolescencia. Cuanto ms joven se comience a fumar, antes surgir la posibilidad de una enfermedad debilitante. El Director General de Sanidad de los Estados Unidos calcul que la tercera parte de los jvenes que comienzan a fumar al principio de la adolescencia mueren ms adelante por enfermedades relacionadas con el tabaco. La epidemia de consumo de cigarrillos se inici en las naciones industrializadas. La prevalencia de fumadores aument rpidamente entre 1914 y 1918 y, de nuevo, entre 1939 y 1946. Eran los aos de las dos guerras mundiales, durante los cuales las compaas tabaqueras proporcionaron tabaco gratuito al personal militar El mejor regalo de salud que las familias de las naciones europeas y de Estados Uniy las comunidades pueden ofrecer a sus dos. Con la creciente independencia femejvenes y que durar toda la vida es nina, unida a anuncios ingeniosos y focalizala ausencia de adiccin al tabaco. dos, muchas mujeres tambin ingresaron en las filas de los fumadores. Entretanto, el incremento de la proporcin de fumadores de pipa y puros y de otras modalidades de consumo de tabaco fue modesto. A medida que los ingresos aumentan en las naciones en desarrollo, sus jvenes buscan imitar las formas de vida occidentales y empiezan a experimentar rpidamente con el tabaco, al que quedan enganchados. No hay duda de que el tabaco es una droga adictiva. La pandemia del tabaquismo ha llegado a las reas que se encuentran en las primeras fases de la industrializacin. Al comienzo del siglo XXI, casi 70% de los hombres en China fuman y la proporcin es igualmente alta en todo el Sudeste Asitico. Las cifras en Europa y Amrica Latina oscilan alrededor de 50% en los hombres. En Estados Unidos, Gran Bretaa, Suiza y otros pases similares, las cifras de fumadores han disminuido. En la mayora de las regiones, la prevalencia del tabaquismo es menor en las mujeres, sobre todo en zonas de cultura tradicional. Sin embargo, en algunas reas urbanas, en los adolescentes la proporcin es mayor en las mujeres que en los hombres, sobre todo cuando la publicidad le confiere al hbito un aura de sofisticacin moderna. Ello justifica una programacin especial.
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El descenso de la epidemia de tabaquismo sigue el mismo camino que llev su ascenso: disminuye en las naciones muy industrializadas, con el mayor ndice de dejar el hbito entre los profesionales de mayor nivel educativo y el menor, entre los trabajadores poco instruidos y las mujeres. A medida que los nuevos conocimientos y actitudes sobre los daos producidos por el tabaco se extienden por distintas reas y naciones, la prevalencia del tabaquismo va disminuyendo. El uso de esta informacin en los programas de prevencin proporciona a los profesores una ventaja adicional para promocionar en los jvenes formas de vidas orientadas hacia la salud futura. Sin embargo, hay que recordar que la informacin y el conocimiento por si solos no bastan para cambiar la mayora de los comportamientos. (Las acciones adicionales necesarias se presentan en el Captulo 12.)
Uso indebido de alcohol. Esta dependencia qumica es diagnosticable en s misma, pero frecuentemente acta tambin como compuerta para llegar a otros muchos problemas. En el Captulo 7 se presentar ms informacin sobre las consecuencias para la salud y sobre la prevencin y el tratamiento del alcoholismo. Los estudios en los que se investigan los antecedentes de los adictos a los narcticos revelan que el tabaco fue la sustancia que primero se consumi por su efecto qumico, a continuacin se pas a la cerveza y por ltimo, a bebidas de niveles alcohlicos ms altos. La mayora de los jvenes no pasan de all, pero algunos pasan a fumar marihuana (cannabis) y un nmero an menor contina hacia los opiceos, los derivados de la cocana u otras drogas de diseo, dependiendo del ambiente que los rodee y de sus posibilidades econmicas. La baja autoestima, la sensacin de temor, el sentimiento de tristeza, el aburrimiento y el conflicto o el rechazo social, junto con el deseo de sentirse diferente e incluso de ser distinto de lo que realmente se es, sobre todo cuando existe presin por parte de los compaeros, proporcionan un suelo frtil en el que cada ao surge una cosecha de nuevos consumidores de drogas. Esta afirmacin es solo el resumen de un complejo conjunto de problemas que se han estudiado mucho y sobre los cuales se han producido informes en muchas partes del mundo. El alcohol mina el autocontrol, disuelve el buen juicio, distorsiona la percepcin y deteriora el funcionamiento fsico. El consumo de alcohol, incluso en cantidades inferiores a la intoxicacin clnica, incrementa el riesgo de todas las situaciones siguientes: Conducta sexual de riesgo, que puede dar lugar a un embarazo no deseado, descuido en el embarazo y riesgo de aborto y de infecciones de transmisin sexual, incluida la infeccin por el VIH. Ninguno de estos desenlaces se predice ni se descarta en los primeros das o semanas despus de la exposicin, lo que provoca miedo, remordimiento, autoculpa y otros problemas psicol-
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gicos relacionados que pueden tardar meses en desaparecer, incluso aunque los peores temores no se confirmen. Accidentes de trnsito y atropellos. Incluso una intoxicacin parcial deteriora la percepcin y la coordinacin motora lo bastante como para que los resultados sean letales. Las autopsias y las determinaciones de alcohol en la sangre y el aire espirado demuestran que esta sustancia interviene en alrededor de 50% de los choques mortales en la carretera y en 50% de los accidentes de barcos pequeos en muchos pases. Ahogamiento. Muchos ahogamientos de personas mayores de 15 aos (en su mayora hombres) se deben a comportamientos poco juiciosos o exhibicionistas provocados por el alcohol. No hay que olvidar que el clima clido aumenta la frecuencia del consumo de bebidas y de la natacin. Accidentes ocupacionales. La mayora (en cifras) ocurren sin que intervengan sustancias qumicas psicoactivas, pero la probabilidad de que se produzcan son muy altas en las personas que tienen alcohol o drogas en su organismo, que sufren resaca o estn tratando de recuperarse de una exposicin reciente al alcohol. Las mquinas motorizadas son las ms peligrosas para las personas bajo la influencia de las sustancias qumicas, tanto en las fbricas como en la agricultura. Agresiones y homicidios. Ambos son ms frecuentes cuando el agresor, la vctima o ambos se encuentran bajo la influencia del alcohol. La prevalencia de esta circunstancia es mayor cuando las agresiones o los homicidios no se deben a peleas entre pandillas, no estn relacionadas con el trfico de drogas ni ocurren en el marco de la violencia paramilitar. Suicidios. Constituyen un porcentaje ms alto de la mortalidad en el grupo de edad de 15 a 24 aos que en ningn otro momento de la vida y el alcohol interviene en muchas de estas muertes. Muchas veces, las personas con depresin e ideas suicidas no suelen dar el paso letal hasta que el alcohol les hace sentir una angustia mental an mayor, les despoja de sus defensas psicolgicas y mejor juicio y reduce su miedo a llevar a cabo el acto mortal. Desarrollo de dependencia qumica durante toda la vida. El uso del alcohol como automedicacin o para escapar de los problemas crea primero una dependencia psicolgica, a la que suele seguir una dependencia qumica. La mayora de las personas de todas las culturas pueden tomar alcohol de manera ocasional y moderada en acontecimientos sociales, con motivo de celebraciones o para relajarse. Sin embargo, un minora importante (que se calcula en 10%) pasa de la bebida social peridica al deseo vehemente de alcohol, a beber con frecuencia, a las borracheras, las crisis traumticas agudas antes
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descritas, el comportamiento antisocial, los problemas con la polica, la prdida del trabajo, la separacin de la familia y el deterioro de la salud mental y fsica. Lo ms importante es que muchos alcohlicos crnicos y drogadictos adultos iniciaron estos hbitos en la adolescencia. Consumo de drogas ilcitas. Los narcticos y las drogas ilcitas se utilizan para cambiar el estado emocional, eliminar los temores, modificar los pensamientos, cambiar la autopercepcin y las interacciones sociales o para aliviar el dolor. Por desgracia, no todos los cambios son placenteros o anestsicos, aunque sea eso lo que sus usuarios buscan y esperan. Sobre todo tras el consumo repetido o la administracin de dosis altas, las drogas comienzan a perder su efecto, fenmeno conocido como habituacin. A partir de ese momento, las emociones se hacen ms dolorosas, el pensamiento ms fragmentado y los sntomas de abstinencia, ms graves. Los impulsos y los objetivos se centran solo en conseguir ms droga y en el miedo a no poder obtenerla. Las relaciones sociales se hacen tensas o se rompen y los usuarios, ahora convertidos en adictos, solo desean su sustancia qumica y desarrollan un sentimiento de amor-odio hacia quienes se las suministran. Los consumidores de drogas difieren segn la cultura y la geografa, pero se encuentran en todos los niveles socioeconmicos. Algunas drogas se fuman, otras se toman en forma de pastillas, otras se inyectan en las venas y otras se inhalan (pegamento, acetona, solventes que se vaporizan). Todas las drogas se toman porque alteran la funcin cerebral; por desgracia, a menudo dejan una lesin enceflica permanente una vez que la sensacin pasa. Algunas, como la cocana, pueden crear adiccin despus de solo una o dos tomas. Como el tratamiento de la adiccin fracasa a menudo, es evidente que la va de eleccin es la prevencin. Aunque la marihuana (cannabis) es una droga ms suave, puede servir como medio de acceso para otras ms peligrosas. Los profesionales de la salud pblica y la educacin deben temer a la cocana en sus varias formas, a la herona, a las anfetaminas y otros euforizantes, a las sustancias inhalables como los gases de los pegamentos, la acetona y los aerosoles, a las drogas que se inyectan con agujas y a los esteroides utilizados sin prescripcin mdica. Cada una de estas peligrosas sustancias qumicas tiene muchos apodos, por lo que cuando se pregunta sobre el consumo de drogas en la comunidad debe utilizarse la jerga de cada zona. Casi todas las drogas producen tolerancia, haciendo que, al cabo de un tiempo, la dosis habitual deje de producir su efecto usual y obligando a consumir dosis cada vez mayores y cada vez ms costosas. En los hombres, la consecuencia fundamental son los delitos tales como agresiones y robos para conseguir ms dinero; de manera secundaria, los hombres pueden llegar a prostituirse. Las mujeres suelen caer en la prostitucin para conseguir dinero, aunque tambin pueden acabar robando.
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El consumo de drogas confunde la funcin mental y, por tanto, incrementa el riesgo de sufrir traumatismos por accidentes de trnsito, cadas o quemaduras. Puede provocar grandes daos al cerebro, al corazn y otros aparatos y la sobredosis puede causar la muerte. Los que consumen drogas sostienen econmicamente a los que trafican con ellas, a sus crmenes y a la corrupcin que generan. Los daos afectan a familias y comunidades. Las autoridades de salud deben tener en mente que estas drogas vienen desde muy lejos, no solo para alterar los cuerpos y las mentes de las personas, sino tambin para daar a las familias, las sociedades, la seguridad pblica y a la propia poltica. Conductas sexuales de riesgo. En la adolescencia, el inters e impulso sexual se convierte por primera vez en la fuerza que rige el comportamiento y estos impulsos se mantienen poderosos a lo largo de toda la vida adulta joven. Como deca un bilogo-poeta, la adolescencia es la florescencia del dominio de las gnadas. En todas las edades, las actividades sexuales arriesgadas pueden producir una o varias de las ms de 20 infecciones de transmisin sexual (ITS), pero el perodo ms vulnerable es entre los 15 y 44 aos. Algunas ITS pueden tratarse de manera eficaz cuando se diagnostican pronto. Otras nunca se curan y dejan daos permanentes, como sucede con los virus del herpes, el papiloma y la hepatitis, o incluso pueden conducir a una muerte prematura, como hace el VIH. Las clamidias producen casi nueve veces ms dao en las mujeres que en los hombres y la prevalencia de la gonorrea y la tricomoniasis es tambin un tanto mayor en las mujeres. Sin embargo, el VIH sigue siendo ms frecuente en los hombres. La mayora de las discapacidades secundarias al VIH y a otras ITS se manifiestan entre los 25 y 44 aos, pero es en el grupo entre 15 a 24 aos cuando se forman los hbitos de promiscuidad y cuando se contraen por primera vez la mayora de las infecciones. El poder del deseo sexual, su control y las circunstancias de su expresin dependen de mltiples fuerzas biolgicas, psicolgicas y sociales, del aprendizaje previo, de los valores sociales y de las conductas de los compaeros. Todos estos factores pueden modificarse para ayudar a canalizar los comportamientos hacia modalidades ms seguras y saludables. El desarrollo de creencias, actitudes y normas de La mejora de la condicin fsica de una conducta socialmente aceptables es ms sapoblacin mediante la promocin del tisfactorio cuando se establece durante la inejercicio es la segunda forma ms eficaz fancia, mucho antes de la pubertad. No se de reducir las enfermedades futuras. defiende aqu la educacin sexual precoz en lo que se refiere a la informacin anatmica o sobre la fertilidad, que deber iniciarse cuando se considere adecuado localmente. Ms bien, lo que se pretende es que las creencias y actitudes hacia la sexualidad, el respeto a los dems y a s mismo y la limitacin a una relacin sexual mongama permanente se instauren mucho antes de que el deseo biolgico y las presiones sociales compliquen este proceso de aprendizaje. En la seccin
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sobre Prcticas sexuales de riesgo del Captulo 13 se trata de la epidemia mundial de enfermedades de transmisin sexual y se presentan mtodos para la prevencin primaria y secundaria y para su tratamiento en todos los grupos de edad. Falta de ejercicio regular. Los nios disfrutan naturalmente de los juegos activos, sin importarles si se trata de correr, saltar, subir, trasportar, empujar o cavar. Llegan a agotar a los adultos que los vigilan. Este nivel de energa suele mantenerse durante la adolescencia para despus ir disminuyendo de manera progresiva a medida que los adultos jvenes maduran y se serenan. Sin embargo, si se logra que el ejercicio aerbico regular (suficiente para aumentar la frecuencia cardaca y hacer que la respiracin sea ms profunda) se convierta en un hbito para toda la vida, ser posible evitar una gran cantidad de debilidad, cansancio, sobrepeso y vulnerabilidad a la enfermedad. El ejercicio aerbico regular (al menos 30 minutos, cuatro o ms veces a la semana) quema la grasa, convierte al colesterol peligroso en colesterol bueno, contribuye a controlar la presin arterial, fortalece los msculos y los huesos y mejora la funcin respiratoria y la actividad intestinal. Tambin ayuda a aliviar la depresin leve. La mejora de la condicin fsica de una poblacin mediante la promocin del ejercicio es la segunda forma ms eficaz de reducir las enfermedades futuras. Un ejercicio moderado, como el caminar, produce casi los mismos beneficios que correr o que los ejercicios extenuantes. El riesgo de lesin o distensin de los msculos y articulaciones es menor cuando se camina. Entre 30 y 40 minutos de marcha cuatro o ms veces por semana, a una velocidad en la que la frecuencia cardaca y la respiratoria se eleven, produce grandes beneficios, entre ellos la reduccin del riesgo futuro de diabetes del adulto (tipo II). La juventud es la poca idnea para desarrollar habilidades e inters por actividades que perduran toda la vida montaismo, ciclismo, jugar al tenis, natacin y ejercicios con pesas. El esfuerzo que ejercita los msculos, los pulmones y el corazn y que mantiene la fuerza y la flexibilidad ayuda a mantenerse en buena condicin fsica. Los deportes de los nios y jvenes (p. ej., juegos en los que se corre, como el ftbol y el baloncesto) son un buen comienzo. La actividad activa favorita debe mantenerse durante toda la vida. Ms tarde, durante la vida adulta, los deportes podrn ser menos competitivos y menos arduos. Existen deportes adecuados para cada edad, como los campeonatos de natacin o tenis organizados para personas de 70 u 80 aos. Demasiadas personas se hacen sedentarias demasiado pronto. En Estados Unidos, el factor de riesgo que produjo ms casos de cardiopata isqumica durante los decenios de 1980 y 1990 fue la falta de ejercicio fsico. (Vanse las secciones Principales problemas de salud a estas edades del Captulo 6 e Inactividad fsica y vida sedentaria del Captulo 13.)
Hbitos alimentarios insalubres. Algunas reas geogrficas sufren perodos de escasez de alimentos durante ciertas estaciones o todo el ao. En estas reas, el
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objetivo de los adultos en las pocas de abundancia consiste en consumir suficientes caloras para evitar una prdida de peso considerable y acumular las protenas suficientes para mantener la funcin de los rganos y los msculos cuando llegue la caresta estacional. Sin embargo, en la mayora de las zonas del mundo industrializado, las carestas estacionales son cosa del pasado. El problema actual es la nutricin excesiva. En estas zonas, el objetivo es la restriccin del aporte calrico, al tiempo que se mantiene un consumo adecuado de protenas, minerales, vitaminas y fibra. En muchas culturas, los alimentos recreativos a los que a veces se llama acertadamente comida basura gozan de gran popularidad entre los adultos jvenes y de mediana edad. Son alimentos con muchas caloras, pero relativamente escasos en nutrientes esenciales como aminocidos, vitaminas, minerales y antioxidantes. Los caramelos, las bebidas con gas, la cerveza, las papas fritas, los pasteles y las tortas son ejemplos de comida basura. La salud se promueve restringiendo, o incluso evitando, los alimentos con grandes cantidades de grasa (sobre todo de grasas saturadas), sodio y caloras vacas. El consumo regular de cereales integrales, vegetales, ensaladas, frutas y fuentes de protenas bajas en grasas saturadas (carne magra, pescado, aves, productos lcteos y muchos tipos de frijoles) constituye un patrn diettico sano adecuado desde la primera infancia hasta la ancianidad, salvo que existan problemas mdicos que aconsejen un cambio temporal. Trastornos de la alimentacin de origen psicolgico. Sobre todo en los pases desarrollados, en los que los alimentos son abundantes, existen varios trastornos de la alimentacin de origen psicolgico que afectan sobre todo a las nias y mujeres jvenes. La mayor prevalencia de este tipo de trastornos ocurre en mujeres de 15 a 34 aos y se manifiestan por una ingesta calrica demasiado alta o demasiado baja. Los trastornos de la alimentacin ms frecuentes son la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, la alimentacin compulsiva y la alimentacin excesiva crnica que conduce a la obesidad.
DOS DINMICAS COMUNES DE LOS TRASTORNOS D E L A C O N D U C TA A L I M E N TA R I A C O N P R D I D A D E P E S O
Adopcin de una imagen corporal ideal enfermizamente delgada, copiando a la de las estrellas de cine y las modelos. Las pacientes se perciben a s mismas demasiado gordas, cualquiera que sea su peso; por tanto, reducen la ingesta de alimentos hasta llegar a la inanicin. Preocupacin sobre el desarrollo fsico sexual tras la menarquia. La paciente parece creer que, en cierta medida, la inanicin retrasar un desarrollo que se percibe como amenazante.
Trastornos relacionados con la prdida de peso. Los trastornos relacionados con la prdida de peso son 10 veces ms frecuentes en las mujeres que en los hombres. En las generaciones anteriores, los trastornos de la alimentacin se limitaban a algunos pases muy industrializados, pero con la diseminacin de la cultura urbana moderna a travs del cine y la televisin, la anorexia nerviosa se encuentra
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ahora en cualquier parte. En su inicio, este trastorno es un problema de salud mental que obedece a varias causas. El factor de riesgo ms importante tanto para la anorexia como para la bulimia son las dietas, es decir, las restricciones importantes e intencionadas de la ingesta calrica con el fin de perder o mantener el peso (Hsu, 1996). La prevalencia de las dietas es de alrededor de 50% en las mujeres estadounidenses y de 40% en las suecas (Hsu, 1996). La prevalencia es ms baja en pases en vas de desarrollo, pero aumenta con la occidentalizacin. Sean cuales sean la psicodinmica y las tcticas de la auto inanicin, la mayora de las pacientes con anorexia mantienen una actividad fsica compulsiva, lo que les hace quemar ms caloras. Sus dietas se aproximan a la fobia a los alimentos. En algn momento del proceso de prdida de peso, los cambios metablicos progresan y aparecen amenorrea y otras modificaciones biolgicas ms graves que incluso pueden llevar a la muerte si la paciente no ingresa en un hospital para recibir asistencia tanto metablica como psiquitrica. Un trastorno relacionado es la bulimia nerviosa, que se caracteriza por una compulsin por comer en exceso seguida a menudo de vmitos provocados. Este comportamiento tiene tambin un origen psicolgico complejo, del que ahora se sospechan races neurobiolgicas. La bulimia ejerce profundos efectos biopsicosociales sobre los pacientes que se superponen a los de la anorexia. Los trastornos del estado de nimo, como la ansiedad y la depresin, son frecuentes tanto en la bulimia como en la anorexia. Estos dos trastornos de conducta alimentaria producen sntomas de malnutricin similares a los que se encuentran en grupos que sufren hambrunas. En su anlisis, L.K.G. Hsu (1996) calcul que la prevalencia de los trastornos de la alimentacin en poblaciones locales muestreadas en Estados Unidos, la Comunidad Britnica y Escandinavia oscilaba entre 0,1% y 0,8% para la anorexia y entre 1% y 3% para la bulimia clsica, llegando hasta 7% en el caso de la combinacin de bulimia parcial y completa (esta ltima cifra corresponde al estado de Virgina, Estados Unidos). La frecuencia de las dietas casi se duplica entre los 14 y 18 aos en las jvenes de los pases occidentales. Aunque las dietas y la prdida de peso son benignas en ms de 95% de las nias y mujeres jvenes, las comunidades o los centros de salud que ven casos de anorexia o bulimia parciales o completos pueden detectar estos problemas a bajo costo, identificando a las personas que siguen las dietas hipocalricas ms intensas. Solo alrededor de la mitad de los que las siguen tienen sobrepeso segn las tablas de peso y talla, y los pacientes con un peso excesivamente bajo para su talla son los que corren mayor riesgo de sufrir un trastorno de conducta alimentaria. El riesgo tambin es grande en las gimnastas y las bailarinas. Las nias que siguen dietas se ven a s mismas demasiado gordas mientras que, en general, los nios intentan incrementar su masa muscular.
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Es posible prevenir los trastornos alimentarios mediante programas educativos dirigidos a mujeres jvenes, tratando de que adopten una imagen corporal ideal ms saludable y natural, que sigan patrones alimentarios razonables y que conozcan los peligros presentes y futuros inherentes a la incansable sucesin de dietas de moda que forman parte de su cultura. Trastornos relacionados con el aumento de peso la obesidad. La alimentacin excesiva crnica se sita entre los trastornos de la conducta alimentaria y los hbitos insalubres; cuando se une a la falta de actividad fsica suficiente, el resultado es la obesidad. La prevalencia de la obesidad aumenta sin cesar, sobre todo en los pases industrializados, aunque los pases en transicin comienzan ahora a mostrar el mismo patrn. (En gran parte del mundo en desarrollo, la desnutricin y el hambre siguen siendo los problemas predominantes.) En las regiones industrializadas, la obesidad aumenta cada vez ms en las familias con bajo nivel educativo y de menores ingresos y en las personas no blancas. Este fenmeno parece ligado al hecho de que los productos azucarados y grasos son ms baratos que las verduras, las frutas y los alimentos ricos en protenas; a preferencias alimenticias culturales arraigadas y en un giro potencialmente saludable a la devaluacin de la imagen corporal ultradelgada adoptada por los blancos urbanos ricos. A veces, son los padres mismos los que promueven la alimentacin excesiva, sobre todo si sufrieron carencias en su niez. Continuamente, incitan a sus hijos a comer ms durante las comidas y a comer entre comidas, quizs llevados por el miedo a que de nuevo pueda producirse una caresta de alimentos o quizs porque creen que los nios gordos parecen ms sanos. Es frecuente que cuando las familias emigran desde reas con escasez de alimentos a otras en los que estos abundan, todos los miembros de la familia ganen mucho peso. Este aumento de peso es saludable hasta el punto en que se alcanza un peso normal para la edad y la talla. No obstante, cuando va ms all y el peso sigue aumentando, ni mejora la salud ni aumenta la apariencia de xito y bienestar. Williamson (1995) calcul que el sobrepeso afecta a alrededor de 34% de los adultos estadounidenses. Su prevalencia es un poco ms alta en las mujeres que en los hombres y aumenta con la edad. La prevalencia del sobrepeso tambin es alta en Europa Occidental. El sobrepeso, medido a partir del ndice de masa corporal (IMC = peso en kg dividido por talla en m2), no es una amenaza para la salud tan concreta como la obesidad. En algunas personas con IMC elevado, por lo general hombres, mucho del sobrepeso radica en la masa muscular, como sucede en las personas con trabajos pesados que requieren esfuerzo fsico o en los atletas. La obesidad puede diagnosticarse a partir del peso y la talla, pero su determinacin tiene mayor validez cuando se calcula el porcentaje de peso que corresponde a la grasa. La forma ms sencilla de calcularla es midiendo el grosor del pliegue cutneo (grasa superficial).
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La obesidad infantil ha ido en aumento progresivo en Estados Unidos al menos desde el decenio de 1960. Las encuestas de poblacin en las que se mide el grosor del pliegue cutneo revelan que alrededor de La adolescencia es un momento ideal para 20% de los nios de ese pas son obesos. Las imponer en marcha programas de prevencin plicaciones para la salud son inquietantes: por primaria y secundaria contra la obesidad, ejemplo, parece que la obesidad es la primera ya que es la edad en que las personas causa de hipertensin infantil (Dietz, 1995) y que se asocia a perfiles poco saludables de los lpidos adquieren mayor independencia en cuanto sricos tanto en nios como en adultos. Aunque a sus hbitos alimentarios y tambin los datos de encuestas son muy escasos, parece cuando comienzan a aparecer muchos que la obesidad es menos frecuente en los pases casos de sobrealimentacin crnica. en vas de desarrollo. En estos pases, ms ejercicio fsico y un menor acceso a la comida basura poco nutritiva y cargada de caloras podran explicar este hallazgo. En los adultos, las complicaciones mdicas ms frecuentes de la obesidad son la hipertensin, la diabetes mellitus del adulto, la dislipidemia, la cardiopata isqumica, los clculos biliares, la colecistitis, las alteraciones respiratorias, la artrosis, la gota y, quizs, algunos tipos de cncer. La distribucin de la grasa influye sobre las complicaciones de la obesidad, de forma que los grandes depsitos situados en el rea abdominal central son los que conllevan mayor peligro fisiolgico. Tambin estimulan una autoimagen negativa y crean malestar psicolgico en muchos adultos jvenes. La adolescencia es una de las edades ideales para poner en marcha los programas de prevencin primaria y secundaria contra la obesidad, ya que es la edad en que las personas adquieren mayor independencia en cuanto a sus hbitos alimentarios y tambin cuando comienzan muchos casos de sobrealimentacin crnica. Adems, muchos jvenes desarrollan el gusto por los alimentos ricos en grasas, azcares y caloras durante la infancia. Su nueva independencia debe ir acompaada de experiencias sociales que los lleven a elegir alimentos ms saludables. Problemas psicolgicos y psiquitricos. Aunque los fundamentos de la salud psicolgica y conductual se establecen durante la infancia, los trastornos psicolgicos permanentes no suelen ser diagnosticados clnicamente hasta la adolescencia. La deficiencia mental y algunos trastornos ms raros, como el autismo, se descubren en general durante la primera infancia, pero los problemas emocionales y conductuales ms frecuentes suelen dejarse atrs mucho antes de los aos de la adolescencia. La mayora de los sndromes esquizofrnicos se manifiestan por primera vez entre los 15 y 34 aos. Su incidencia vara mucho entre los distintos pases y clases sociales, con un mayor nmero de casos entre los ms desfavorecidos. Las psicosis graves son relativamente raras en la mayora de las regiones, con prevalencias inferiores a 2%.
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Los problemas emocionales y conductuales ms frecuentes de los jvenes, y tambin de los adultos, son la depresin y la ansiedad. Los trastornos de la alimentacin, que afectan sobre todo a mujeres jvenes de algunas poblaciones, suelen ir acompaados de conflictos en los que intervienen la ansiedad y la depresin. La ansiedad, los temores especficos, la depresin y la prdida del amor propio hacen que las relaciones interpersonales sean incmodas lo que, a su vez, altera la capacidad social necesaria para lograr una adaptacin satisfactoria al medio laboral, a la escuela y a la familia. La ansiedad, la depresin y la hostilidad de larga duracin interactan tambin con el funcionamiento de los sistemas neuropsicolgico, endocrino e inmunitario y pueden llegar a provocar o agravar enfermedades fsicas gastrointestinales, cardiovasculares, endocrinas o dermatolgicas. Es ms probable que las personas jvenes exterioricen sus frustraciones e infelicidad en lugar de reprimirlas o hablar de ellas. Esta actuacin suele hacer que los adultos de mayor edad se quejen de las generaciones jvenes, una dinmica que se viene produciendo por lo menos desde el antiguo Egipto. Muchos factores de riesgo tienen su origen en comportamientos impulsivos. Sin el filtro mediador del conocimiento o la experiencia y sin ser sometidas al juicio del sentido comn, estas acciones temerarias estallan debido a los sentimientos, actitudes, impulsos o presin de los compaeros, sin consideracin de los peligros potenciales. Ejemplos de estos comportamientos arriesgados e impulsivos son los desafos en la carretera al caminar, andar en bicicleta o conducir automviles; el consumo excesivo de alcohol; la experimentacin con drogas; el mal humor crnico; las peleas provocadas; el compartir tiempo de ocio con portadores de armas de fuego; las conductas sexuales de riesgo; no abrocharse el cinturn de seguridad en los automviles; no usar el equipo de seguridad y proteccin en el trabajo, o jugar con fuego en cualquiera de sus formas. Todos estos riesgos implican que el adolescente se considera a s mismo, errneamente, invulnerable y que considera a las leyes de la naturaleza ms permisivas de lo que realmente son. (Las actividades de salud pblica encaminadas a generar recursos mentales y sociales para impulsar el control y una salud mental positiva se estudian en las secciones Trastornos del comportamiento y delincuencia y Conductas positivas y salud mental del Captulo 7 y la seccin Malnutricin del Captulo 13.)
F U N D A M E N T O S P S I C O S O C I A L E S D E G R A N PA R T E D E L O S P R O B L E M A S D E S A L U D A E S TA S E D A D E S
Las experiencias por las que debe pasar la persona completa que lucha por surgir de cada joven durante la adolescencia comprenden la exposicin a un mapa vital distinto al aprendido en el hogar durante la infancia. Las personas que pueden ayudar en esta aventura de hacer el mapa son los otros jvenes, los profesores, los medios de comunicacin, los hroes de los medios y otros grupos de
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la escuela, el trabajo, la calle y las parroquias. En un esfuerzo por desprenderse de los valores moderadores y de los hbitos impuestos por la familia, los jvenes pueden volcarse, para bien o para mal, hacia uno de estos focos de influencia. Los jvenes experimentan tambin otros impulsos a ser aceptados, amados y populares; a demostrar su independencia, madurez y talento. En el caso de los hombres, la oleada hormonal y la presin ejercida por la competitividad en el grupo de compaeros varones hace que se descarrile la racionalidad y aparezca el machismo, el dominio agresivo, la dureza, la competitividad, la temeridad y la sexualidad posesiva. El machismo encuentra expresin en todas las culturas y cada una tiene un nombre para designarlo. Conduce a la agresividad y a la violencia intencionada, que es una amenaza creciente en todo el mundo. La violencia intencionada produce ms de 1,4 millones de aos de vida con discapacidad (AVD) en todo el mundo cada ao y los hombres sufren este tipo de lesiones cinco veces ms que las mujeres (Murray y Lpez, 1996, p. 540). (Ms detalles en el Captulo 11.) Tambin se rebelan las mujeres jvenes y caen presa del deseo de ser dueas de su propio destino, casi siempre acompaado de un anhelo de ser aceptadas, populares y de recibir el reconocimiento o apoderarse de l si es necesario de entornos ajenos a la familia. Esto suele asociarse a la sustitucin de las normas y objetivos familiares por los del grupo de amigos y las heronas de los medios de comunicacin. Es frecuente que las mujeres jvenes asuman tambin mayores riesgos, a menudo sexuales, y que se opongan a la autoridad. Los hombres y las mujeres jvenes comparten, adems, los siguientes rasgos: Una sensacin de invulnerabilidad. Las personas jvenes creen que pueden desafiar a las probabilidades y salir ilesas aunque adopten actitudes temerarias en la carretera o asuman riesgos con el alcohol, las drogas, la fanfarronera, las peleas y las relaciones sexuales sin precauciones. Algunas asumen tambin que pueden aprender sin estudiar o conseguir sus objetivos sin el esfuerzo necesario. Vivir solo el presente. Los jvenes se centran en las posibilidades y gratificaciones inmediatas y prestan mucha menos atencin a los aos venideros. Es importante sealar que los adultos jvenes con mayor nivel educativo tienen mayores perspectivas de futuro que los menos educados, que viven ms da a da. Impulsividad. Los adolescentes y los adultos jvenes tienden a tomar decisiones y a ponerlas en prctica con rapidez. A ello contribuyen tanto su sensacin de invulnerabilidad como su percepcin de vivir solo el presente, adems de la tendencia de muchos de ellos a pensar sobre todo en s mismos. Adems, muchas de las elecciones de los jvenes que afectan a su salud no se
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toman pensando en la salud. De hecho, las razones pueden ser muy distintas: mostrar independencia, expresar rebelda, llamar la atencin, impresionar a los compaeros, obtener una sensacin o probar los propios lmites. Es importante comprender este fenmeno porque significa que el hecho de recibir ms informacin sobre la salud no modificar los comportamientos hasta que los motivos relacionados con la salud entren a formar parte de la ecuacin de la toma de decisiones. Todas estas son limitaciones en el enfoque de la vida de los jvenes que deben ser superadas por los propios jvenes y por los que cuidan de su desarrollo saludable. Pero las vulnerabilidades conductuales y las crisis de salud de millones de jvenes no pueden resolverse haciendo de Cuando un persona posee una perspectiva cada adulto un buen modelo a imitar o un maestro para cada adolescente en un moplena sobre el futuro, es capaz de mento determinado o ni siquiera para toda planificar mejor el desarrollo de su familia, un aula. De hecho, los jvenes que no asissu profesin, su edad madura y su vejez. ten a la escuela experimentan muchos ms Tambin puede responder mejor a los problemas sociales y de salud. Para lograr programas de salud pblica que traern buenos resultados, la prevencin debe ser beneficios para las personas, las familias mucho ms extensa y debe funcionar tambin en los ambientes sociales y cultuy las sociedades. rales. En casi todos los lugares poblados del mundo, las personas de 15 a 24 aos estn suficientemente protegidas del ambiente fsico y han desarrollado resistencia a los distintos aspectos peligrosos del ambiente biolgico. Los datos de morbilidad y mortalidad por causas especficas apoyan esta conclusin. Los niveles medioambientales que ms influyen sobre las enfermedades que afectan a este grupo de edad son el interpersonal, el social/econmico y el cultural/ ideolgico. En la actualidad, la cultura de los jvenes se alimenta, ms que en ningn otro momento del pasado, de los medios de comunicacin y contiene nuevas ideas, nuevos tipos de hroes y nuevas formas de vestir, hablar y rebelarse, las cuales los subgrupos aprovechan para reunirse y con las que se identifican. Gran parte del cargamento del ambiente cultural es beneficioso, otra parte importante se traduce en caprichos inofensivos y el resto se comporta como un agente infeccioso (para utilizar la terminologa de las enfermedades transmisibles), que aumenta el riesgo de problemas de salud en este grupo de edad. Continuando con la analoga de las enfermedades infecciosas, estos agentes conductuales insalubres e ideolgicamente txicos se transmiten en el ambiente interpersonal mediante contactos de persona a persona. Por ejemplo, los jvenes aprenden a consumir drogas ilcitas a travs del contacto personal con otros. Los medios de comunicacin pueden actuar como vectores para dispersar los agentes por todas partes. Sin embargo, a menudo los medios solo reducen la resis-
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tencia del husped a los comportamientos hasta que un portador infectado entra en contacto personal con l. Por ltimo, el plano social/econmico del ambiente sin querer puede reforzar e institucionalizar los valores destructivos y los comportamientos nocivos. Por ejemplo, la escuela puede permitir que algunos nios amenacen o ataquen a otros. En los lugares de trabajo, los encargados pueden aprovecharse sexualmente de sus subordinados, salvo que la organizacin o la sociedad refuerce las polticas de acoso con castigos. Tambin las fuerzas policiales pueden hacer cumplir las leyes sobre alcohol, drogas ilcitas o conduccin temeraria solo en algunos momentos o solo entre los jvenes ms pobres. Adems, el consumismo y el materialismo inducen a personas de todas las edades a creer que el bienestar y la felicidad dependen solo de los bienes de consumo. Las personas que escogen esta va para potenciar su autoestima pueden dilapidar el futuro econmico de sus familias o incluso robar para conseguir dinero con el que comprar satisfacciones momentneas e irreales. Aunque los estratos psicolgico y cultural/ideolgico del ambiente pueden propagar y estimular los comportamientos problemticos, debe hacerse lo posible para cambiar estos entornos y promover la buena salud de la totalidad de la persona, de las familias y de la sociedad. Las siguientes secciones estn dedicadas a estas tareas.
TRANSMISIN DE LOS CONOCIMIENTOS Y VA L O R E S PA R A S U P E R A R L O S P U N T O S VULNERABLES DE LA SALUD
Cmo pueden absorber los jvenes las capacidades racionales, emocionales, ticas y conductuales que les permitan vivir sanos en su vida adulta? Esta es una pregunta clave que ya preocup a los padres de las primeras tribus y civilizaciones prehistricas, que sigue preocupando a los padres actuales y que preocupar a los del maana. Quiz las culturas antiguas estuvieron ms cerca de la respuesta de lo que lo estamos ahora; al menos, estaban ms seguros de las lecciones que impartan. Hoy en da, en nuestro mundo multifactico y multicultural, existen tantos conjuntos de valores, tantas formas de hacer las cosas y tantas normas de comportamiento que, cualquiera que sea la que los padres elijan, estarn menos seguros de que estn en lo correcto y los jvenes estarn menos seguros de que sus padres estn equivocados. Adems, en la actualidad, las culturas y la forma de vida y pensamiento cambian ms rpido que nunca. El tringulo epidemiolgico que se discuti en la seccin Estrategias para identificar las causas del Captulo 2 proporciona pistas que podran utilizarse para estimular a los jvenes a construir una vida ms sana, ms productiva y con menos problemas. Por tanto, podra considerarse a los jvenes como el husped; el ambiente, como originalmente se concibi, tendra mltiples estratos y los agentes podran ser de dos tipos, fuerzas protectoras o fuerzas dainas.
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E S Q U E M A PA R A D E S A R R O L L A R P R O G R A M A S D E S A L U D SISTEMTICOS DESTINADOS A LOS JVENES
Agentes y comportamientos protectores. Insista en sus ventajas y recompensas, as como en la idea de que estos comportamientos saludables se estn poniendo de moda y que pronto todo el mundo pensar y actuar de esa forma. Representan la manera adulta de actuar. Agentes y comportamientos dainos. Insista en que aunque momentneamente parezcan seductores, a la larga estos agentes y comportamientos son simplemente estpidos. La mejor forma de que un joven demuestre su independencia y capacidad personal no es implicndose en acciones tontas y contraproducentes. El programa debe difundir informacin verdadera sobre los resultados finales peligrosos de los agentes nocivos. Es esencial no exagerar, o los jvenes rechazarn todo el mensaje por estar sesgado. Los huspedes. El pblico destinatario del cambio de actitud y comportamiento comprende, en realidad, muchos subgrupos distintos. Hay que preparar mensajes especficos para cada subgrupo, considerando sus distintas caractersticas psicosociales tales como cultura, educacin y lugar de residencia, y las distintas actitudes tales como las tendencias orientadas hacia los grupos, a la soledad, la rebelda, la apata, o la cooperacin. El medio ambiente. Enve mensajes enrgicos y constructivos a travs de las instituciones y los grupos del entorno social que llegan y que son aceptados por los grupos destinatario. (Busque en la lista de los 12 canales de comunicacin recogidos en el Captulo 12. Considere cules de ellos pueden actuar como vectores o transmisores de mensajes positivos).
En el mbito de la familia y del vecindario se deben utilizar los medios de comunicacin para mostrar y difundir los recursos y actividades no violentos (no txicos) destinados a promover la salud. Hay que promocionar los acontecimientos sociales, el recreo durante el tiempo libre y los pequeos grupos informales de amigos que comparten la actitud y el comportamiento positivos de la familia. Los grupos de padres tambin pueden trabajar juntos con el fin de lograr estos objetivos. Los grupos de jvenes dedicados a la mejora cvica o a la orientacin religiosa suelen proporcionar un ambiente que eleva el espritu y mejora la salud. Los padres deben mantenerse atentos a lo que hacen sus hijos y con quin, ya sea en el hogar o fuera, donde la supervisin puede ser laxa. (Vase tambin el Captulo 12.) En un plano ms individual, los maestros, Es esencial que se consideren las diferenlos lderes de grupos y los padres no solo cias culturales y subculturales para que deben hablar con los jvenes sobre la vida salas personas puedan desarrollar vidas ludable, sino demostrarla tambin con su personales sanas, productivas y afectuosas. ejemplo. Pueden actuar como modelos, estimulando a los jvenes a participar y alabando y recompensando los patrones de comportamiento satisfactorios. No hay que olvidar que si uno describe lo que hay que hacer pero no practica sus propias enseanzas, el fracaso est asegurado. Incluso puede despertar sentimientos de rebelda que llevan a conductas opuestas.
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PRINCIPIOS TILES TOMADOS DE ESTUDIOS SOBRE A P R E N D I Z A J E D E J V E N E S Y A D U LT O S Y Q U E P O S E E N U N V A L O R T R A N S C U LT U R A L
Las personas aprenden ms y con mayor profundidad cuando participan en las tareas en lugar de simplemente recibir informacin sobre ellas. Por ejemplo, una mujer joven aprender ms sobre la maternidad ayudando en una escuela de enfermera que leyendo un libro o viendo un video sobre el desarrollo del nio. Las personas aprenden mejor en grupos en los que los lderes y los dems miembros del grupo sirven de modelo de comportamientos deseables. La representacin en escenarios realistas de los conflictos interpersonales o de valores penetran ms profundamente en los participantes que el escuchar historias con el mismo contenido. Esta representacin ayuda tanto a los actores del grupo como a los observadores. En las escuelas y sociedades occidentalizadas existe una gran competencia, pero muy poca cooperacin. Cuando el grupo resuelve problemas o tareas completas de manera cooperativa se puede ayudar a corregir este desequilibrio. Si se permite que los alumnos jvenes y adultos elijan parte del contenido de una tarea asignada, mantendrn su motivacin al aprender los procesos necesarios para resolver sus problemas y adquirir habilidades interpersonales. Los principios, mtodos y hechos del aprendizaje que se presentan en el contexto de un problema prctico y realista, es decir, el aprendizaje basado en un problema, producen un conocimiento ms integrado y mayores capacidades que la enseanza terica o abstracta o que la memorizacin. Cuando se ensea algn tema en el que pueden existir varios puntos de vista, hay que estimular los argumentos a favor y en contra. Ello no solo muestra la posicin del promotor de la salud, sino que permite a los participantes or, discutir y vacunarse contra los argumentos de los adversarios a la accin saludable. Hay que combatir los rumores, las dudas y la ansiedad de manera abierta y franca.
Recientemente se han publicado muchos libros excelentes sobre el desarrollo de los adolescentes, la promocin de la vida saludable y los cambios de comportamiento autodirigidos. Las personas interesadas pueden consultar estas fuentes durante la planificacin de los programas.
FA C T O R P R O T E C T O R : U N A VA C U N A U N I V E R S A L ?
Podra la educacin llegar a convertirse en una vacuna universal? La cantidad de enseanza que recibe la juventud ejerce un poderoso efecto sobre su salud presente y futura y sobre su esperanza de vida. Solo es posible conjeturar cmo y por qu sucede esto, pero en lo que no caben conjeturas es sobre el poder de su efecto en todo el mundo y en casi todos los tipos de resultados finales de salud. Sin duda, juegan un papel importante el aumento del ingreso y la mayor participacin en las principales actividades de la sociedad. Por tanto, hay que estimular a los jvenes para que no abandonen la escuela durante un perodo considerado como la norma para la clase media de la sociedad donde viven. Por razones econmicas, ello puede suponer menos aos en los pases en vas de
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desarrollo o en las zonas pobres que en las regiones econmicamente ms desarrolladas. Hay algo en relacin con la escolarizacin formal, incluso en la enseanza vocacional, que mejora la salud a lo largo de toda la vida. En comparacin con los adultos que haban ido a la escuela ms aos, los adultos estadounidenses que completaron 12 aos menos de escolarizacin mostraron:1 tasas ms altas de mortalidad total ajustadas a la edad; una tasa de mortalidad ajustada a la edad por enfermedades crnicas dos veces mayor; tasas de muerte entre dos y tres veces mayores; tasas de muerte por enfermedades infecciosas ms altas; doble probabilidad de morir por VIH/SIDA; tasa de suicidio entre 1,8 y 3,7 veces mayor; mayores probabilidades de fuerte consumo de alcohol; mayores probabilidades de fumar cigarrillos; mayores probabilidades de tener sobrepeso con una razn de aproximadamente 2 a 1, aunque estos cocientes estn cambiando debido a la actual epidemia de aumento de peso que sufre el pas; mayores probabilidades de seguir una forma de vida sedentaria, y ms hospitalizaciones evitables. En las naciones del Oriente Medio, la mortalidad en los hijos de mujeres que solo haban recibido alguna educacin primaria fue ms del doble que la de los hijos de mujeres que haban completado al menos la educacin secundaria. Este gradiente de mortalidad segn la educacin de la madre se mantiene con la misma fuerza hasta que los nios cumplen 5 aos. Muchos pases de las Amricas muestran tendencias similares. Por qu una escolarizacin ms prolongada proporciona estos grandes y muy variados beneficios para la salud? No parece que se deba a las pocas horas de
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Datos procedentes de los informes del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos sobre desigualdades sociales en la salud de los adultos. En Gran Bretaa se publicaron datos similares en relacin con muchos de estos indicadores.
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educacin sobre la salud que forman parte de los programas de enseanza de los adolescentes. El proverbio cada ao de aprendizaje aade ganancias en los aos siguientes puede atribuirse en parte a los siguientes aspectos: Mayor experiencia para analizar los problemas plenamente. Exposicin a una gama ms amplia de posibles soluciones a los problemas y mayores recursos tiles; en otras palabras, ms opciones. Capacidad para incluir una dimensin futura cuando se consideran los resultados finales de las acciones cotidianas. Desarrollo de un sentido de la responsabilidad y de auto-eficacia, sentimiento de que puedo cambiar las cosas, puedo rescatar partes de mi vida, no soy un esclavo pasivo del destino. Prctica supervisada en las capacidades interpersonales como el trabajo en colaboracin, el control de la ira, la capacidad negociadora, el aprender a perder y ganar. Interacciones con un grupo de compaeros durante todo un da, donde la transmisin y el refuerzo de valores, de contenido y de objetivos est liderada por un lder adulto. Un mayor ingreso econmico se asocia tambin a una mejor salud, pero el efecto del ingreso sobre la salud parece seguir al de la educacin. La mejora de la educacin ocurre primero. Claro est que los niveles educativos y econmicos son dos caras de una misma moneda. Las familias Los sectores de salud y de educacin con mayor nivel econmico proporcionan a sus deben trabajar juntos ms tiempo y con hijos una mayor educacin formal y los jvenes mayor entusiasmo. Una mejor salud con mayor educacin obtienen trabajos mejor pagados. Otra explicacin parcial es que una mayor permite un mejor aprendizaje y una educacin aumenta la autoestima y estimula el educacin mejor trae consigo una mejor sentido de valor personal, el sentimiento de que salud. En conjunto, representan el uno puede superar el destino o la suerte, que uno desarrollo econmico de la sociedad. sabe cmo permanecer sano y que posee la capacidad y el juicio necesarios para evitar las lesiones y la violencia, as como las herramientas cognoscitivas que permiten aprender ms. Una educacin prolongada tambin aumenta el poder de la amistad y la gama de conexiones sociales, contactos que podrn ser tiles durante la vida adulta. Hay que insistir en que la escolarizacin de las nias y mujeres jvenes proporciona los frutos de la educacin no solo a ellas, sino tambin a sus hijos y a los nios que cuidarn.
(El texto contina en la pgina 119)
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Casi todos los apartados de esta lista son aplicables a muchas subpoblaciones. En determinados entornos culturales, algunos problemas pueden no ser importantes o quiz no puedan corregirse por motivos econmicos. Prctica diettica Hay un horario regular de comidas segn las costumbres locales que se comparte con otras personas (por sus beneficios tanto biolgicos como psicolgicos y sociales)? Ingesta alimentaria diaria Incluye la ingesta alimentaria diaria cantidades adecuadas de cereales integrales, vegetales y protenas? Ingesta alimentaria diaria no saludable Limita la ingesta alimentaria diaria la cantidad de grasas saturadas, sales, azcares refinados y comida basura (p. ej., alimentos recreativos carentes de nutrientes esenciales)? Comportamiento con respecto a las dietas Hace la persona o el grupo dietas exageradas que produzcan adelgazamiento no saludable o malnutricin? Existen signos de trastornos alimentarios? Ayuna la persona durante ms de 24 horas? Vomita para favorecer la prdida de peso? Ingesta calrica y ejercicio Existe desequilibrio entre la ingesta calrica y la utilizacin de caloras en el ejercicio, con el consiguiente desarrollo de obesidad? La obesidad de los nios y jvenes constituye en la actualidad una epidemia en los pases industrializados. Ejercicio Realiza la persona o el grupo ejercicio fsico diario suficiente en el trabajo, la escuela u otros lugares para aumentar la capacidad aerbica de sus sistemas cardiovascular, respiratorio y musculoesqueltico? Un ejercicio aerbico adecuado consiste en una actividad suficiente para dar lugar a una respiracin agitada y aumentar la frecuencia cardaca durante un intervalo de 25-35 minutos 3 4 veces a la semana de manera regular. Se mantiene as en todas las estaciones y con tiempo inclemente? Tabaquismo El consumo de tabaco en la familia y en el grupo de compaeros es el principal factor predictivo para el consumo individual Est la persona expuesta a grupos en los que fumar o consumir tabaco en otras formas es la norma? Si es as, pueden cambiarse los hbitos familiares o puede pasar la persona ms tiempo con compaeros que no fuman? Consume tabaco el individuo? En qu forma? Con qu frecuencia? Cunto al da?. Se preguntar tanto por el tabaco para fumar como las otras clases (una causa importante de cncer oral). Consumo de alcohol Pregunte sobre el consumo de alcohol en el grupo, incluidas las borracheras. En algunos grupos, se bebe hasta perder el control en los fines de semana. La participacin en estos grupos es uno de los principales factores de riesgo individuales. Es ms probable que las (Contina en la pgina siguiente)
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respuestas sean ms exactas cuando se refieren a los grupos que al propio entrevistado. Para estos ltimos se utilizarn preguntas similares a las del cuestionario CAGE, que se enumeran a continuacin (Ewing, 1984, revisiones ms recientes). Ha notado usted alguna vez la necesidad de disminuir su consumo de alcohol? Alguna vez se ha sentido molesto por las crticas acerca de su modo de beber? Se ha sentido alguna vez culpable de su forma de beber? Alguna vez ha tomado alcohol como primera bebida por la maana, para poder abrir los ojos?
En general, estas preguntas se hacen oralmente al final de la entrevista. Las respuestas afirmativas directas son menos frecuentes que las afirmativas parciales como en parte, a veces, algo. El formato Alguna vez despertar respuestas positivas en las personas que beban en el pasado y en los alcohlicos en recuperacin que ya no tienen ese problema. Otras preguntas tiles son: Ms o menos cuntas veces consumi bebidas alcohlicas en los ltimos 30 das? Con cunta frecuencia toma usted 5 o ms bebidas en pocas horas? (Vase el apartado pertinente en la seccin Deteccin mediante entrevistas del Captulo 5.) Consumo de otras sustancias psicoactivas Este es otro tema delicado. En general, para obtener respuestas francas es necesario entablar una relacin de armona y confianza con la persona. Un mtodo consiste en preguntar: Alguno de sus amigos ha tomado pastillas o bebidas, ha fumado o se ha inyectado algo para sentirse mejor, ms excitado, ms calmado o para escapar del aburrimiento? Las respuestas pueden ser positivas o la persona puede pedir aclaraciones o ejemplos. Compartir las agujas hipodrmicas es una seal de drogadiccin avanzada y de riesgo de VIH. Despus, las preguntas pueden dirigirse hacia el entrevistado, por ejemplo, Y de todo esto, qu hace usted?, con qu frecuencia? Tambin en estos casos, el uso entre los compaeros es el principal factor de riesgo, y quizs sea un indicador subclnico, de que existen grandes probabilidades de que la persona est consumiendo o vaya a iniciarse en el consumo. Antecedentes sexuales Una persona puede practicar relaciones sexuales con parejas de cualquier sexo o de ambos sexos. Los tabes sobre el sexo hacen que, sobre todo los jvenes, utilicen jergas locales para determinadas acciones o partes anatmicas. El entrevistador debe conocer y comprender a fondo el vocabulario local, adems de saber distinguir entre el vocabulario de los distintos grupos de edad. Tener relaciones sexuales significa cosas diferentes para diferentes personas. Tambin en este caso, la empata y la confianza son esenciales para obtener buena informacin. Al principio, puede ser preferible un enfoque que no implique juicios de valor, usando preguntas ms vagas como, por ejemplo, preguntar primero y qu ms? A continuacin, pueden hacerse preguntas concretas y directas para atar los cabos sueltos. Siempre hay que considerar que tanto las respuestas negativas como las positivas sern solo aproximaciones a la verdad. Hay que descubrir si la persona tuvo alguna vez una experiencia sexual Qu supuso esta? Qu actividades llev a cabo la persona en los seis ltimos meses? Aproximadamente, cuntas parejas sexuales ha tenido
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la persona hasta el momento? Muchas parejas sexuales pueden ser un fuerte indicio de riesgo de infecciones de transmisin sexual (ITS). Se utiliz proteccin frente a las ITS? Siempre? (Vase tambin la seccin Prcticas sexuales de riesgo del Captulo 13). Prevencin del embarazo Los embarazos no deseados son demasiado frecuentes entre los jvenes, sobre todo cuando se relajan o se ignoran las limitaciones culturales o familiares relativas al comportamiento sexual. El proceso se acelera en los jvenes que se separan de sus familias por motivos de trabajo. Los embarazos no deseados se producen durante toda la vida frtil, incluso en los matrimonios que ya tienen el nmero de hijos que desean o pueden sostener econmicamente. La planificacin familiar (control de la natalidad) es til para todas estas personas, incluyendo su uso para espaciar al menos por dos aos los embarazos, lo que redunda en una mejor salud para todos los involucrados. La lactancia materna prolongada retrasa el retorno a la fertilidad y a la menstruacin regular, pero no es un mtodo fiable para prevenir los embarazos. Los anticonceptivos evitan la concepcin con mayor certeza, pero solo la ausencia de relaciones sexuales es efectiva en 100% de los casos. Los anticonceptivos orales (tanto los que solo contienen progestina como los combinados con estrgenos) pueden inyectarse, implantarse bajo la piel o administrarse por va oral (un comprimido al da). La eficacia de las inyecciones y los implantes subcutneos es de alrededor de 99%. La eficacia de las pldoras anticonceptivas tambin llega a 99% si se toman de forma correcta y constante. La proporcin de fracasos se eleva cuando la utilizacin no es ptima. Todos los mtodos anticonceptivos conllevan un pequeo riesgo de efectos secundarios que han de ser vigilados, pudiendo variarse la prescripcin en los casos que lo requieran (United States Preventive Services Task Force, 1996). La tasa de fracaso de los condones es de 3% cuando se utilizan correctamente y siempre pero, de hecho, la tasa de fracaso alcanza 15% en los usuarios promedio. Con otros mtodos de barrera como los diafragmas, la proporcin de fracasos es de 6% en las mejores circunstancias, pero puede llegar a 20% en el uso normal en la poblacin. El efecto protector de los casquetes cervicales es similar. No hay que olvidar que muchos mtodos anticonceptivos no protegen frente a las enfermedades de transmisin sexual y que la proteccin frente al embarazo que proporcionan algunos mtodos que previenen la infeccin tiene una elevada proporcin de fracasos. El grupo de trabajo sobre servicios preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force), en su Guide to Clinical Preventive Services [Gua sobre servicios preventivos clnicos] (1966) recomienda un asesoramiento peridico sobre los mtodos anticonceptivos y sobre la prevencin de infecciones de transmisin sexual dirigido a todas las mujeres y hombres sexualmente activos. Los pases en los que la planificacin familiar es prioritaria disponen de programas y materiales destinados a lograr estos objetivos. La cultura, las creencias, las circunstancias familiares y los factores personales influyen en los temas relacionados con la anticoncepcin, por lo que estos deben abordarse de forma individual entre cada mujer o pareja y el mdico. Comportamientos sexuales de riesgo Los siete factores de riesgo ms importantes para las infecciones sexuales son: (Contina en la pgina siguiente)
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Actividades que permiten el intercambio de lquidos genitales o anales o el contacto con la sangre sin barreras de proteccin (p. ej., preservativo). Los lquidos como las lgrimas y el sudor son seguros. Actividades que exponen la piel o las mucosas oral, anal o genital (sobre todo si tienen abrasiones o roturas) a lquidos corporales, lceras, erupciones, verrugas o posibles parsitos. La penetracin anal es muy peligrosa tanto para el participante activo como para el pasivo. El rea rectal acta como incubadora para muchos patgenos. Las relaciones con mltiples parejas a lo largo del tiempo multiplican el riesgo de infeccin. Las relaciones con personas que, a su vez, tienen parejas mltiples (incluidos los trabajadores del sexo). Las relaciones sexuales sin proteccin con un extrao (o incluso un amigo) expone a la persona a las enfermedades de las parejas de ese extrao. El consumo de alcohol o drogas hasta el punto de alterar el juicio en situaciones en las que la persona podra ser vulnerable a los riesgos sexuales antes apuntados. En las personas que participan en prcticas sexuales inseguras o las que tienen antecedentes de infecciones de transmisin sexual, pueden ser tiles la realizacin de pruebas de gonorrea, sfilis, clamidia y VIH, as como las modificaciones del comportamiento para reducir los riesgos futuros. (Vase tambin la seccin sobre Prcticas sexuales de riesgo del Captulo 13.) Riesgos de traumatismos o lesiones en accidentes de trnsito Las siguientes preguntan ayudarn a determinar el grado de riesgo de traumatismos o lesiones en accidentes de trnsito. (Para una revisin ms completa, vase el Captulo 11.) Viaja el entrevistado con conductores que acaban de beber alcohol? Condujo alguna vez el entrevistado bajo la influencia del alcohol? Fueron acusados recientemente el entrevistado o alguno de sus amigos de infracciones de trnsito? (Este es un factor de prediccin de futuros accidentes con lesiones.) Sufri el entrevistado o algn amigo un accidente automovilstico? (Dependiendo de las circunstancias, este podra ser un factor predictivo de futuros accidentes.) Conduce el entrevistado motocicletas o ciclomotores sin casco? Las cadas son inevitables y los riesgos de discapacidad permanente, sobre todo neurolgica, son grandes. Conduce el entrevistado automviles o camiones sin abrocharse el cinturn de seguridad? Riesgos de lesiones ocupacionales Haga las siguientes preguntas: Trabaja la persona con maquinaria como la que ha lesionado a otros trabajadores de vez en cuando? Podra reducirse el problema al modificar la maquinaria? Pueden distribuirse equipos o ropa protectora a los trabajadores? Sera posible volver a adiestrar a los trabajadores o adiestrarlos de otra manera? (La experiencia reciente del grupo de trabajo es un buen factor de prediccin del riesgo individual futuro.) Est el trabajador expuesto a polvos, sustancias qumicas o agentes biolgicos que puedan acumularse de manera aguda o crnica, as deteriorando la salud?
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En su trabajo la persona se ve obligada a levantar objetos pesados, a dar giros o a mantener una mala postura durante horas? Todas estas son causas frecuentes de lesiones y discapacidad musculoesqueltica que puede evitarse en gran medida adiestrando al trabajador o rediseando las tareas laborales. Riesgos de traumatismos en el hogar y en el tiempo de ocio Investigue los aspectos siguientes: Pregunte sobre las actividades de ocio y recreo. En los talleres caseros o en terrenos agrcolas puede haber riesgo en el uso de maquinaria, pinturas, solventes o pesticidas. Hay que comprobar los hbitos de seguridad, incluida la proteccin de los ojos y de las manos y contra la inhalacin. Le gusta al entrevistado correr riesgos en sus actividades diarias o en las competencias? Participa en carreras de motos o automviles? Hay que tratar de obtener una respuesta lo ms especfica posible. Riesgo de lesiones por violencia Haga las siguientes preguntas: Se rene el entrevistado (sobre todo si es hombre) con grupos que discuten violentamente o participan en peleas u otros actos violentos? Frecuenta sitios donde las peleas fsicas son frecuentes? Dnde se venden o consumen drogas en la calle? Pertenece el entrevistado a una pandilla o a un grupo para protegerse de otras personas o pandillas? Tiene la persona amigos que portan navajas, garrotes, pistolas u otras armas para protegerse? Cuntas veces particip la persona en una pelea fsica en el ltimo ao? Cuntas veces le han amenazado o agredido en la escuela o en el trabajo, o mientras se desplaza desde o hacia estos lugares? Ha sido golpeada o maltratada por su pareja? (El riesgo es especialmente alto en las mujeres jvenes que reciben maltrato por parte de los hombres con los que salen o de los miembros de su familia). Se vio forzada la persona a participar en algn tipo de relacin sexual contra su voluntad, incluyendo agresiones sexuales, violacin y traumatismos relacionados? Fue un incidente aislado o se ha repetido? (Vanse tambin la seccin sobre Temas especiales para las mujeres del Captulo 5 y el Captulo 11.) Apoyo social Averige si la persona vive en una familia estable. Pueden o quieren ayudarla los miembros de la familia con los que convive u otros familiares o amigos cuando sufre lesiones, se enferma, pierde el trabajo o experimenta otra crisis vital? Dispone fcilmente de asistencia prctica y aceptacin emocional? Hbitos de sueo Duerme lo suficiente con un sueo de calidad? Es tpico que los adultos jvenes acorten sus horas de sueo, lo que puede reducir la funcin inmunitaria, el juicio mental y la coordinacin motora y producir efectos a largo plazo en el aparato cardiovascular. (Contina en la pgina siguiente)
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Inmunizaciones Estn el individuo y el grupo al da en cuanto a las inmunizaciones? Las mujeres jvenes deben ser vacunadas contra la rubola antes de llegar a la edad frtil. Las personas de ambos sexos deben recibir inyecciones de refuerzo contra la difteria y el ttanos cada 10 aos. Seales de maltrato Las mujeres jvenes corren un riesgo especialmente alto de maltrato fsico o de abuso sexual. Las preguntas sobre este tema deben se cuidadosas pero directas. Hay que buscar marcas de lesiones viejas en la cara, las manos y los brazos. Si se hace una exploracin fsica, deben buscarse hematomas, heridas o quemaduras en la espalda, las nalgas, las mamas, el abdomen y los genitales. (Para una gua especfica sobre la prctica de esta exploracin, vase Aciero, Resnick y Kilpatrick, 1997.) Quemaduras solares Inste a las personas de piel blanca para que eviten el sol de medioda y para que usen cremas que bloqueen los rayos ultravioleta. Tres episodios de quemaduras graves, sobre todo con formacin de ampollas, constituyen un factor de riesgo para el melanoma maligno, un cncer cutneo habitualmente mortal. En las personas que han estado muy expuestas a la luz solar deben buscarse lesiones cutneas malignas. (Vase tambin la seccin correspondiente del Captulo 9) Trastornos del estado de nimo Los adolescentes y los adultos jvenes son los que corren mayores riesgos de depresin, suicidio y trastornos por ansiedad. La deteccin de los grupos puede hacerse mediante cuestionarios estandarizados. En los individuos, estos problemas pueden evaluarse tambin mediante observacin directa y entrevistas. Estas fluctuaciones en el estado de nimo pueden deberse a cambios de la qumica cerebral o a crisis vitales, especialmente a la prdida de un ser querido, a derrotas o a la percepcin de agresiones en contra de la autoestima. (Vanse tambin los Captulos 7 y 11.) Hay que tranquilizar al entrevistado, explicando que muchas personas tienen altas y bajas (utilizando los modismos locales para referirse a las dichas y a los problemas), para despus pasar a hacer preguntas tales como Cmo le ha ido? Ha tenido que enfrentarse a grandes cambios? Se siente triste a veces?, desanimado?, inquieto?, irritado? Con qu frecuencia? Hasta qu punto? Se ha sentido (o se ha sentido recientemente) tan triste y molesto que ha dejado de hacer las cosas que suele hacer habitualmente en su vida diaria? Cunto dur este malestar? Cundo usted piensa en lo que suceder dentro de un ao, cree que las cosas irn mejor?, peor?, igual? (La respuesta peor puede ser un indicio de desesperanza.) Existen tambin cuestionarios estndar breves que pueden utilizarse como instrumentos de deteccin para evaluar la salud mental general, la ansiedad o la depresin de los grupos. Tambin puede emplearse una escala de bienestar general seguida de entrevistas con las personas que obtienen puntuaciones ms bajas.2 Ninguna de estas escalas sirve
En Ware, Johnston y Davies-Avery, 1979, y Bradburn, 1969, pueden encontrarse varios ejemplos de escalas, una de las cuales es muy utilizada.
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para diagnosticar condiciones especficas y es posible que las respuestas sean falsas. No obstante, son tiles para una deteccin rpida. Aspectos familiares Investigue si la persona es responsable de la salud o el bienestar de nios u otras personas dependientes. En caso afirmativo, se revisarn las listas de comprobacin para la deteccin sistemtica especfica en estos grupos de edad y que se encuentran en los captulos pertinentes de este Manual.
Llegar a convertirse la educacin en la vacuna universal del siglo XXI? No del todo, por supuesto, pero sus notables beneficios para la salud se han documentado claramente en todo el mundo. De hecho, es posible alcanzar beneficios de salud considerables a mediano y a largo plazo creyendo, al menos a veces, que la educacin es la vacuna universal.
U N C U E S T I O N A R I O D E TA M I Z A J E
La encuesta sobre las conductas de riesgo en la juventud, Youth Risk Behavior Survey, disponible en los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades3 (EUA), es un sistema aceptado para preguntar sobre los comportamientos que influyen de manera importante en la salud de los adolescentes y personas jvenes. El formulario para la autoadministracin de la encuesta contiene preguntas dirigidas sobre todo a los nios y jvenes estadounidenses de clase media, la mayora de los cuales van a la escuela y estn familiarizados con este tipo de cuestionarios. Para utilizarlo en otras culturas o idiomas, ser necesario adaptarlo. En la seccin siguiente se resume la encuesta segn los temas principales a investigar. Cuando se justifique, se presentarn preguntas de amplia aplicacin. En situaciones clnicas, una entrevista con un profesional de la salud o con una persona neutral que despierte confianza en el joven producir datos ms fiables que el cuestionario autoadministrado. Otra posibilidad consiste en reunir un pequeo grupo de no ms de diez personas para que respondan a las preguntas, quiz leyendo algunos de los apartados ms difciles. Cuando un cuestionario de este tipo, en el que se pide informacin personal y delicada, se hace en grandes grupos, los jvenes suelen reaccionar incitando a los dems a que den respuestas falsas o frvolas.
T E M A S A I N V E S T I G A R S E S E G N L A E N C U E S TA S O B R E C O N D U C TA S D E R I E S G O E N L A J U V E N T U D
1. Informacin personal individual. Este apartado incluye la edad, el sexo, los aos de escolarizacin, el peso y la talla del entrevistado.
3
http://www.cdc.gov
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2. Seguridad vial. El uso de casos en las motocicletas y bicicletas y cinturones de seguridad en los automviles y camiones; tambin el consumo de alcohol por los conductores. (Vanse las secciones sobre los riesgos de traumatismos o lesiones por accidentes de trnsito en los Captulos 4 y 5 y la seccin sobre lesiones por accidentes de trnsito del Captulo 11.)
3. Riesgo de violencia. Ausentismo en la escuela o el trabajo por temor a agresiones. Portar armas tales como navajas, garrotes o armas de fuego. Con cunta frecuencia se siente amenazada la persona? Con cunta frecuencia participa en peleas? Ha sido la persona abofeteada, golpeada o atacada por su pareja? Se vio forzada a alguna actividad sexual contra su deseo?.
(Vanse los apartados pertinentes en Temas especiales para las mujeres y Temas especiales para los hombres del Captulo 5 y la seccin sobre Suicidio y violencia del Captulo 11.)
4. Depresin y suicidio. Durante el ao anterior, se ha sentido el entrevistado triste o desgraciado durante dos semanas o ms? Recientemente ha sentido que la vida no merece ser vivida? Si la respuesta es s, pregunte Ha considerado la persona la posibilidad del suicidio o ha planeado quitarse la vida?
(Vanse la seccin sobre Problemas de salud importantes y aspectos relacionados en la lista de verificacin del Captulo 4, las secciones sobre Reconocimiento y tratamiento de la depresin y Suicidio y violencia del Captulo 7.)
5. Tabaquismo. (Este apartado comprende tanto el tabaco fumado como el mascado o aspirado). Cuntos das fum la persona en los ltimos 30 das? En promedio, cuntos cigarrillos fuma o cuntas veces ha consumido otras formas de tabaco al da? (Vanse la subseccin sobre el consumo de tabaco en la seccin de Conductas de riesgo y los apartados pertinentes en la lista de verificacin del Captulo 4, los aspectos relacionados en la seccin sobre cnceres de cabeza y cuello del Captulo 9 y la seccin sobre Tabaquismo del Captulo 13.)
6. Consumo de alcohol. Cuntos das bebi alcohol en los ltimos 30 das? Pregunte sobre el consumo de cerveza, vino y licores destilados, usando la terminologa local para nombrar estas bebidas. Con cunta frecuencia tom la persona ms de cinco bebidas alcohlicas en pocas horas? (Vanse la seccin Durante el embarazo en el Captulo 3, el texto pertinente en la seccin Conductas de riesgo y los apartados relacionados de la lista de verificacin del Captulo 4, los puntos relacionados de la Deteccin mediante entrevistas del Captulo 5, la seccin sobre Abuso y dependencia del alcohol en el Captulo 7 y la seccin sobre Consumo de alcohol del Captulo 13.)
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7. Consumo de marihuana. Una vez ganada la confianza del entrevistado, pregunte sobre la frecuencia con que la persona ha consumido marihuana en los ltimos 30 das y en qu cantidad. Cundo consumi marihuana por ltima vez? (Vanse el texto relacionado en la seccin sobre Conductas
de riesgo y los apartados pertinentes de la lista de verificacin del Captulo 4 y los aspectos relacionados en la Deteccin mediante entrevistas del Captulo 5.)
8. Consumo de otras drogas psicoactivas. Estas drogas son la herona, las anfetaminas y otros estimulantes, la cocana y sus derivados, los inhalantes, los esteroides sin prescripcin, los analgsicos potentes como la morfina y otros depresores, los alucingenos y El Banco Mundial considera el uso de las las nuevas drogas de diseo como el xtasis. Pregunte Ha consumido alguna drogas ilcitas como la octava causa vez....? (identificando la droga por su de muerte en los pases industrializados nombre local) Cundo fue la ltima y la dcima en las regiones en desarrollo. vez? Con qu frecuencia? Cmo Tambin representa la octava causa de afect a su mente? Y a su cuerpo? Con discapacidad en los pases industrializados cunta frecuencia se ha inyectado aly la novena en las regiones en vas de guna droga? (nunca, entre una y cinco veces, ms de cinco veces). (Vanse el desarrollo.
texto pertinente en la seccin sobre Conductas de riesgo del Captulo 4, los apartados relacionados en la Deteccin mediante entrevistas del Captulo 5, el texto pertinente en la seccin sobre Once encrucijadas en las que se encuentran los factores de riesgo y de proteccin del Captulo 7 y el Cuadro 13.1 del Captulo 13.)
9. Riesgos sexuales. Dado que la mayora de las culturas consideran que la discusin sobre temas sexuales es vergonzosa o muy privada, cada grupo desarrolla su propia jerga o cdigo para hablar acerca de los rganos y actos sexuales. Cuando se pide informacin sobre estos temas, debe utilizarse el vocabulario local. Pregunte sobre todo por el posible intercambio de lquidos orgnicos (especialmente secreciones genitales o sangre), el contacto de la piel con erosiones, granos o verrugas y las penetraciones en las que intervengan la boca, la vulva o el ano. Tambin pregunte sobre el nmero aproximado de parejas que la persona ha tenido en el ltimo ao, sobre sus antecedentes de infecciones de transmisin sexual (ITS) y embarazos, sobre los mtodos que utiliza para evitar las ITS y el embarazo y la constancia con que los usa. (Vanse el texto pertinente en la seccin sobre Conductas
de riesgo, los apartados relacionados en la Deteccin mediante entrevistas del Captulo 5 y la seccin sobre Prcticas sexuales de riesgo del Captulo 13.)
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10. Peso. Este apartado trata de la prevencin de la obesidad, el riesgo de adelgazamiento excesivo por dietas y vmitos provocados y el riesgo de anorexia nerviosa y bulimia. (Vase el texto pertinente en la seccin sobre
Conductas de riesgo del Captulo 4.)
11. Nutricin. Promueva el consumo de verduras, ensaladas, frutas y jugos de fruta, cereales integrales y productos lcteos, de forma que constituyan la mayor parte de la dieta regular de la persona. Hay que preguntar con cunta frecuencia se consumen alimentos y bebidas basura (cuyas caloras proceden sobre todo de las grasas, los azcares o el alcohol), desaconsejando su consumo. (Vanse el texto pertinente en la seccin sobre La salud
entre los 5 y los 14 aos del Captulo 3, los apartados relacionados de la lista de verificacin del Captulo 4, los aspectos pertinentes en la Deteccin mediante entrevistas del Captulo 5 y la seccin sobre Malnutricin del Captulo 13.)
12. Actividad fsica. Este apartado recopila informacin sobre la frecuencia del ejercicio enrgico (que hace sudar y provoca la respiracin agitada), el ejercicio ms ligero (como caminar o limpiar la casa), el ejercicio para aumentar la fuerza, la participacin en deportes de equipo y las horas que la persona pasa sentada en una semana normal (un indicador de la forma de vida sedentaria). Vanse el texto de la seccin sobre Conductas de riesgo
y aspectos relacionados de las listas de verificacin de los Captulos 4 y 5.)
13. SIDA. En la encuesta solo hay una pregunta sobre este tema: Recibi alguna vez informacin sobre el SIDA o la infeccin por el VIH en la escuela? Existen otras muchas formas de obtener conocimientos sobre el SIDA. Sin embargo, el aspecto clave es el uso constante de las prcticas sexuales seguras. Las personas jvenes entre los 15 y los 24 aos estn por comenzar la etapa media de sus vidas. Llevan consigo las ventajas y las desventajas adquiridas durante la gestacin y la niez. Durante el segundo y tercer decenios de sus vidas, seguirn acumulando nuevos riesgos y beneficios, puntos fuertes y dbiles que persistirn durante el resto de su ciclo vital. Las conductas de riesgo se acumulan, remodelan o interrumpen a lo largo de aos de experiencia. La vida humana, como la de un rbol, tiene anillos de crecimiento que revelan secuencias de aos buenos y malos. Pueden haber aos nocivos de sequa y aos favorables de crecimiento. Cada estacin de la vida es importante y ofrece la oportunidad de construir una salud mejor. Aproveche cada una lo ms posible.
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5. El apogeo de la vida: entre los 25 y los 64 aos

Para algunos, este amplio intervalo de la vida humana se divide en dos estadios uno ms joven y otro mayor. Sin embargo, ambos comparten importantes caractersticas vitales por lo que, en este libro, se estudiarn en un solo captulo. Las personas de 25 a 64 aos de edad constituyen el motor de la comunidad. Son las que impulsan y dirigen la economa y las que orientan el estilo de vida y el futuro de la comunidad. Son las que toman las decisiones y las que se preocupan para desarrollar y conseguir progresos sociales y de salud en los lugares en que residen. En los mejores aos de su vida, muchas personas cuidan de sus hijos, hacen el trabajo familiar, ganan dinero y adquieren los bienes necesarios para atender a los que dependen de ellas, participan en organizaciones y mantienen relaciones con sus vecinos. A los 50 aos, muchos empiezan tambin a cuidar de sus padres envejecidos y pasan a ser responsables de su alojamiento, cuidado personal o economa. De hecho, estos aos de apogeo suelen ser los ms productivos y, por tanto, esta generacin necesita la buena salud que es esencial para llevar a cabo todas las tareas sociales y econmicas en el marco de la comunidad, sobre todo cuando la mediana de la edad es muy baja. En estas circunstancias, esta fraccin relativamente pequea de la poblacin debe sostener a un gran grupo de dependientes jvenes y, con frecuencia creciente, tambin a dependientes mayores. En este grupo de edad, los objetivos de la medicina preventiva comprenden la prevencin de las lesiones y de la discapacidad y la postergacin o prevencin de las enfermedades degenerativas crnicas. El xito en la promocin de la salud de este grupo de edad constituye el cimiento del desarrollo econmico de las comunidades y naciones.
L A I M P O R TA N C I A C R E C I E N T E D E L A S A L U D D E L O S A D U LT O S
Durante el siglo pasado, los esfuerzos de la salud pblica consiguieron un xito notable en la reduccin de las enfermedades, la discapacidad y la muerte de los lactantes y nios. Gracias a ello, 85% de los nios de los pases en vas de desarrollo alcanzan los 5 aos de edad y en los pases industrializados, casi 99% de ellos lo consiguen (Feachem et al. (eds.), 1992). Como consecuencia de este descenso de
EL APOGEO DE LA VIDA: ENTRE LOS 25 Y LOS 64 AOS
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CUADRO 5.1. Mediana de los porcentajes de jvenes de 15 aos que se calcula morirn antes de cumplir 65 aos, por sexo, regin y desarrollo econmico.a Grupos de pases Hombres Mujeres
Asia y el Pacfico 36 pases y reas Amrica Latina y el Caribe 40 pases y reas Oriente Medio y frica del Norte 25 pases y reas frica subsahariana 31 pases y reas Pases socialistas industrializados d de Europa Oriental 9 pases Pases industrializados de mercado libre 28 pases y reas
23,1b (12,247,8) c 20,2 (13,647,8) c 22,8 (11,039,9) 37,5 (20,553,5) 22,4 (14,227,7) 14,2 (11,318,7)
16,7 (5,743,8) 13,4 (7,026,4) 18,8 (7,340,5) 32,7 (14,451,5) 10,0 (7,812,7) 7,3 (5,713,2)
Fuente: Adaptado de Feachem, Kjellstrom, Murray et al., 1992:297301. a Las proyecciones de mortalidad se han hecho a partir de los clculos del modelo del Banco Mundial con datos de 1985 o posteriores (157 pases y reas) o de 19801984 (12 pases y reas). b Mediana del grupo. c Rango del grupo. d Sistema econmico en el momento en que se recogieron los datos.
la mortalidad infantil, la poblacin de adultos mayores de 15 aos est creciendo con rapidez, particularmente en las regiones en desarrollo, donde en 1985 vivan 2050 millones de adultos, cifra que desde entonces ha crecido anualmente. El Banco Mundial ha recopilado datos sobre las tasas de supervivencia de casi 200 pases y unidades geogrficas (Feachem et al. (eds.), 1992), y sus expertos estadsticos han desarrollado y validado modelos para calcular la probabilidad de que los nios nacidos vivos mueran antes de los 5 aos y de que los jvenes de 15 aos mueran antes de cumplir los 65. El Cuadro 5.1 muestra la probabilidad de muerte entre los 15 y los 64 aos, por sexo, en seis grupos de pases y reas de notificacin representativos de todos los estadios de desarrollo econmico.1 (En este cuadro solo se utilizaron los datos de 169 unidades nacionales que proporcionaron datos a partir de 1980). Sorprende la magnitud de las diferencias de la probabilidad de supervivencia en cada una de estas etapas de la vida entre los sexos y entre los conjuntos de pases. Estas diferencias parecen deberse en gran medida al medio ambiente, lo que podra hacer pensar que una gran proporcin de las desigualdades y de las injusticias debera, al menos en teora, tener remedio.
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El lector que desee conocer los datos de cada pas deber consultar el informe de 1992 del Banco Mundial The Health of Adults in the Developing World, o sus actualizaciones posteriores.
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Una observacin llamativa sobre las grandes diferencias de la mediana de la probabilidad de fallecimiento (entre los 15 y los 65 aos) en las distintas regiones del mundo es que el orden de importancia de estas diferencias refleja con gran exactitud el grado de desarrollo econmico de cada regin. Otra caracterstica notable es la amplia gama de valores que aparecen en cada regin. As, en la regin de Asia y el Pacfico, la diferencia en el porcentaje de hombres que mueren es cuatro veces mayor, y la probabilidad de muerte en las mujeres es casi ocho veces mayor, dependiendo del lugar de residencia: Hong Kong, por ejemplo, tiene la tasa ms baja de toda la regin de Asia y el Pacfico. Los pases industrializados en otras palabras, los ms ricos tienen los ndices ms bajos de mortalidad, seguidos por los de Amrica Latina y Europa Oriental. Si estudiamos con mayor detalle los pases de la Regin de las Amricas y sus reas de notificacin (Organizacin Panamericana de la Salud, 1994, pgs. 12 22, el orden de importancia de las tasas de mortalidad de casi todos los grupos etarios revelar una correlacin negativa lineal casi perfecta con el producto nacional Hoy, es ms importante que nunca bruto (PNB). Es decir, cada escaln de mejorar la salud de los adultos porque: aumento de la produccin econmica va acompaado por un escaln de descenso de hay ms adultos que en el pasado, las tasas de mortalidad especfica por edad a los adultos son los responsables de lo largo de todo el ciclo vital. En las Amricriar a los nios y de ensearles a cas, la gran excepcin a esta regla es Cuba: convertirse en ciudadanos saludables pese a su PNB relativamente bajo en trminos de divisas externas, este pas tiene tasas y responsables y de mortalidad bajas, comparables a las de los adults son el motor econmico muchos pases ms ricos. Ello podra muy de la sociedad, los que producen los bien deberse a la alta prioridad que Cuba recursos necesarios para sacar a las otorga a la cobertura universal de la salud y comunidades de la enfermedad y de la educacin. la pobreza y llevarlas hacia la salud Las diferencias de las tasas de mortalidad por y una mayor satisfaccin con la vida. sexo en todas las regiones y reas de notificacin muestran un exceso de muertes en los hombres casi universal y no solo para el grupo de edad entre 15 y 64 aos. En todas las edades desde el perodo neonatal hasta el final de la vida, las tasas de mortalidad en los hombres son ms altas que las de las mujeres. A partir de la lactancia, el exceso de la mortalidad masculina se atribuye en gran parte a causas conductuales: comportamientos de riesgo; peleas; violencia; mayor consumo de alcohol, cigarrillos y drogas ilegales; lesiones y enfermedades laborales; menor uso de la atencin sanitaria aunque se necesite, y autocuidado inadecuado. En teora, la trayectoria del hombre hacia la muerte podra atenuarse en gran medida mediante cambios psicosociales, subculturales y conductuales pero, llegar a suceder?
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P R I N C I PA L E S C A U S A S D E M U E R T E
Cuando los adultos jvenes llegan a cumplir entre 25 y 64 aos, traen consigo una gran variedad de factores de riesgo y problemas de salud a los que se vieron expuestos cuando eran ms jvenes. En los hombres, los ndices de traumatismos, lesiones y discapacidad intencionales o no intencionales siguen siendo importantes hasta pasados los 35 aos. De hecho, las causas externas traumatismos procedentes del exterior del organismo siguen siendo las principales causas de mortalidad y de discapacidad en los hombres hasta al menos los 35 aos en casi todos los pases del mundo. Entre los 35 y los 65 aos, ceden su primaca a los trastornos cardiovasculares, el cncer y las enfermedades respiratorias. En las mujeres entre los 25 y los 34 aos, las causas externas, las neoplasias malignas y las enfermedades cardiovasculares son las causas principales de muerte, todas ellas con ndices muy bajos y muy parecidos. Cuando se revisan las estadsticas del World Health Statistics Annual del decenio de 1990, estas tres causas ocupan casi siempre los primeros lugares en los pases industrializados, aunque no siempre en el mismo orden. En los pases industrializados, las enfermedades crnicas son las responsables de alrededor de tres cuartas partes de todas las muertes en ambos sexos. Las enfermedades cardiovasculares y el cncer son las principales causas de muerte en los hombres y las mujeres en sus mejores aos de la vida. Entre los fumadores, son prominentes las enfermedades relacionadas con el tabaco. Adems, la discapacidad cardiorrespiratoria que dichas enfermedades producen agravan el pronstico de todas las dems enfermedades importantes. Los mdicos que tratan a los fumadores deben insistir en que sus pacientes dejen de fumar. (Vanse tambin los Captulos 12 y 13.) Deben investigar asimismo los factores de riesgo y los signos tempranos de cardiopata isqumica, de enfermedad vascular perifrica, de enfisema, de bronquitis, de disminucin del volumen respiratorio y cualquier indicio de cncer de cabeza, cuello, bronquio y pulmn. (En el Captulo 13 puede consultarse una lista completa de las enfermedades relacionadas con el tabaco.)
Existen otros factores de riesgo comunes (cada uno de los cuales contribuye a distintos trastornos) que merecera la pena investigar y corregir en los adultos. Estos factores son el sedentarismo, la obesidad, el mal uso o abuso del alcohol, niveles altos de lpidos en la sangre y la hipertensin. En este grupo de edad, los cnceres del aparato digestivo se hacen ms frecuentes en la clnica. En los pases desarrollados, los sitios ms frecuentes del cncer son el pulmn en los hombres y la mama en la mujer.
E N F E R M E D A D E S C A R D I O VA S C U L A R E S
En los pases en vas de desarrollo, las enfermedades cardiovasculares son tambin la causa principal de muerte en los hombres y mujeres que se hallan en el
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apogeo de su vida. Los cnceres y las enfermedades infecciosas y parasitarias ocupan el segundo y tercer lugar en las mujeres y el tercer y segundo en los hombres. En 1990, la tuberculosis fue responsable de la mayora de las muertes de origen infeccioso en los pases en vas de desarrollo, calculadas en 586 000 fallecimientos anuales en hombres y 320 000 en mujeres pertenecientes al grupo de edad de 30 a 59 aos de edad. En cuanto a la muerte por cncer, las neoplasias del cuello uterino y de la mama fueron las ms frecuentes en las mujeres mientras las de hgado y pulmn lo fueron en los hombres. Las lesiones intencionales y no intencionales contribuyeron en gran medida a la mortalidad en los hombres y en conjunto produjeron alrededor de 775 000 fallecimientos en 1990 en los grupos establecidos (Murray y Lpez, 1996). Las enfermedades cardiovasculares que ocurren en la flor de la vida no son iguales en los pases desarrollados y los en vas de desarrollo. En los primeros pases postindustrializados y sedentarios, predomina sobre todo la isquemia debida a la aterosclerosis. En los segundos son ms frecuentes los trastornos de la circulacin pulmonar, las miocardiopatas, las secuelas de la cardiopata reumtica (incluyendo las lesiones valvulares), las inflamaciones y el grupo de otros trastornos cardiovasculares. A medida que las poblaciones de los pases en vas de desarrollo incrementan su consumo de cigarrillos y aadan ms grasas saturadas a su dieta, las enfermedades aterosclerticas irn en aumento. Al mismo tiempo, a medida que en dichos pases descienda la incidencia de las enfermedades infecciosas y parasitarias que afectan al corazn y disminuyan los factores que contribuyen a la hipertensin pulmonar, la carga de enfermedades cardacas no aterosclerticas descender. (Vase tambin el Captulo 8.)
TUBERCULOSIS
La tuberculosis (TB) de nuevo se est convirtiendo en una epidemia, sobre todo en los pases en vas de desarrollo. Las tasas ms altas de mortalidad por TB corresponden a las edades de 30 a 59 aos, grupo en el que se produce casi la mitad (46%) de los casi dos millones de muertes por tuberculosis que ocurren cada ao (Murray y Lpez, 1996). El bacilo tuberculoso, aunque imprescindible para el diagnstico de la enfermedad, no representa causa suficiente. En algunas regiones econmicamente favorecidas, solo entre 1% y 2% de las personas infectadas (diagnosticadas mediante la prueba cutnea de la tuberculina) desarrolla la enfermedad clnica en el decenio siguiente. Por otra parte, ms de 50% de los residentes infectados en algunas de las reas ms desfavorecidas pueden desarrollar la enfermedad clnica. Como es obvio, la tuberculosis, en tanto que causa discapacidad y muerte, acta con ms potencia en los lugares en los que la higiene y los programas de salud pblica son insuficientes, lugares donde la gente vive hacinada en alojamientos de mala calidad, trabaja en condiciones insalubres y no recibe una nutricin suficiente. El profesor George Comstock (en Last, 1986) afirma que la tuberculosis es hasta cierto punto, un barmetro
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del bienestar social. En los pases industrializados tambin se observa un incremento de la TB, sobre todo en los pobres, las personas sin hogar y los malnutridos, as como en los que sufren deterioros de la funcin inmunitaria. Por ejemplo, se calcula que la tuberculosis constar como causa final de muerte en alrededor de una tercera parte de todos los casos de infeccin por el VIH en el mundo. Las razones principales de la reaparicin de la tuberculosis en todo el mundo parecen ser: una menor actividad de los programas de deteccin (por prueba cutnea, radiografa de trax o cultivo de esputo, dependiendo de las circunstancias), la falta de tratamiento oportuno con antibiticos de los casos activos (lo que permite la Las razones principales de la reaparicin diseminacin de la infeccin) y el no enfrentar el de la tuberculosis en todo el mundo gran incremento de la susceptibilidad asociado a parecen ser: una menor actividad de los la pobreza y a la desnutricin.
programas de deteccin, la falta de tratamiento oportuno con antibiticos de los casos activos (lo que permite la diseminacin de la infeccin) y el no enfrentar el gran incremento de la susceptibilidad asociado a la pobreza y a la desnutricin.
La TB cobra un costo mucho ms alto en los hombres. Adems, puesto que ataca en edades jvenes con tasas de mortalidad elevadas a partir de los 15 aos, los daos que causa a las comunidades en vas de desarrollo son superiores a los que causan las enfermedades crnicas, cuyo impacto solo empieza a sentirse realmente despus de los 50 aos. En 1990, la TB ocup el sexto lugar como causa principal de prdida de aos de vida saludable en los pases en vas de desarrollo: 18,5 millones anuales en el grupo de edad de 15 a 59 aos y casi 40 millones en todo el ciclo de vida. No se prevn mejoras hasta el ao 2010. El tratamiento con antibiticos detiene el progreso de la TB en el paciente y tambin reduce en gran medida la posibilidad de que la enfermedad se extienda a otros. Es una de las intervenciones de salud pblica ms econmicas, puesto que la prevencin de la discapacidad o de la muerte se consigue con solo un gasto anual de US$ 3 a US$ 7. Teniendo en cuenta el costo de la enfermedad dos millones de vidas perdidas cada ao, innumerables casos de discapacidad y prdida de produccin, y familias destrozadas su prevencin debera gozar de una prioridad mucho ms alta.
P R I N C I PA L E S C A U S A S D E D I S C A PA C I D A D
La duracin de la discapacidad, expresada como una proporcin de la vida promedio, es muy semejante en hombres y mujeres. Sin embargo, en el mundo existen diferencias importantes, ligadas al desarrollo econmico. Las poblaciones de las economas de mercado desarrolladas viven alrededor del 8% de sus
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CUADRO 5.2. Principales causas de prdida de la salud en hombres y mujeres de 1559 aos de edad, expresadas en aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD) por 1000 habitantes de ese grupo de edad, segn sexo, en economas de mercado establecidas y en Amrica Latina y el Caribe, 1990.a Economas de mercado desarrolladas Causas de prdida de la salud Hombres Mujeres Amrica Latina y el Caribe Hombres Mujeres
Enfermedades cardiovasculares Neoplasias malignas Enfermedades digestivas Causas musculoesquelticas (mayormente artrticas) Problemas de la gestacin (embarazo y parto) Trastornos neuropsiquitricos Traumatismos no intencionados Violencia y autoagresiones
17,7 14,7 6,4 4,5 44,4 19,2 8,6
7,7 12,9 3,9 8,1 1,3 37,7 6,5 2,9
17,7 7,8 11,2 7,8 60,8 40,4 25,2
15,6 12,2 7,9 12,6 13,4 46,0 12,1 5,6
Fuente: Los datos del cuadro se han resumido a partir de los contenidos del Cuadro Anexo 9.a,g en Murray y Lpez, 1996. a Las cuatro columnas de tasas se basan en datos correspondientes a alrededor de 750 millones de personas. No se aplica. Nota: Se seleccionaron dos regiones definidas en el estudio GBD para representar a las reas con desarrollo industrial y en vas de desarrollo, respectivamente. Las economas de mercado desarrolladas comprenden los pases de Europa del Norte y Occidental, Canad, Estados Unidos de Amrica, Australia y Nueva Zelandia; no se incluyeron las antiguas repblicas socialistas. Amrica Latina y el Caribe abarca todos los pases situados al sur de Canad y Estados Unidos de Amrica; algunos de ellos se encuentran en fases avanzadas de desarrollo, pero se incluyeron igualmente.
vidas con discapacidades. En Amrica Latina y el Caribe, la cifra asciende a alrededor de 12%, y en el frica subsahariana es de aproximadamente 15%, incluso teniendo en cuenta que, en promedio, las personas mueren a edades ms jvenes (Murray y Lpez, 1997). Durante los aos de la madurez, las causas de discapacidad son muy distintas de las causas de mortalidad. El Cuadro 5.2 muestra las tasas de AVAD por 1000 habitantes, para el grupo de edad entre 15 y 59 aos, segn sexo, para dos regiones geoeconmicas: economas de mercado altamente industrializadas y Amrica Latina y el Caribe, con su mezcla de economas en desarrollo y de mercado y de climas tropical y templado. La regin de Amrica Latina y el Caribe no se consider como opuesta a las economas de mercado desarrolladas. Por el contrario, se seleccion porque es una regin en transicin, que evoluciona econmica, social y epidemiolgicamente hacia lo que hoy se considera el desarrollo pleno. El cuadro presenta los datos correspondientes al grupo de edad entre 15 y 59 aos y no los del grupo de edad entre 25 y 64 aos, como se hace en otras partes de este captulo, porque la informacin correspondiente al ltimo grupo no result fcilmente disponible.
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La causa principal de prdida de aos de vida saludable en hombres y mujeres de las economas de mercado desarrolladas y de Amrica Latina y el Caribe son los trastornos neuropsiquitricos. Esta categora general incluye la depresin grave unipolar, el trastorno bipolar (antes llamado psicosis maniacodepresiva), la esquizofrenia, el abuso del o la adiccin al alcohol, el abuso de drogas, el trastorno por estrs postraumtico, el trastorno por ansiedad, los trastornos obsesivocompulsivos y los procesos (ms neurolgicos) de demencia a todas las edades, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis mltiple y la epilepsia. Los trastornos neuropsiquitricos causan una mayor prdida de salud en los hombres y mujeres de 15 a 59 aos de edad que cualquier otra categora diagnstica. Segn el estudio GBD, esto se aplica tanto a datos mundiales como a los de seis de las ocho regiones incluidas (economas de mercado desarrolladas, India, China, Sudeste Asitico e Islas del Pacfico, Amrica Latina y el Caribe y Oriente Medio). En las antiguas economas socialistas, estos trastornos son la causa principal de AVAD en las mujeres, pero ocupan un segundo lugar, debajo de las lesiones no intencionales, en los hombres de esta edad. En el frica subsahariana, las principales causas de prdida de la salud de los adultos son las enfermedades infecciosas y parasitarias, las lesiones intencionales y no intencionales (en ese orden) en los hombres y las infecciones, los parsitos y los problemas relacionados con el embarazo y el parto en las mujeres. A nivel mundial, el trastorno psiquitrico especfico ms frecuente y daino es la depresin grave unipolar. Las mujeres son las ms afectadas. En algunos lugares, el abuso del alcohol ocupa el primer lugar en los hombres, pero la depresin unipolar sigue siendo un problema importante. Cuando se combinan los sexos y las edades, el orden de los trastornos neuropsiquitricos segn aos de vida saludable perdidos es: depresin unipolar, abuso del alcohol, trastorno bipolar, esquizofrenia y demencia. Cada uno de ellos (en este mismo orden) roba entre 50,8 millones y 8,5 millones de aos de vida saludable (AVAD calculados) a la experiencia mundial total cada ao. La magnitud de estas cifras obliga a dar mayor prioridad a la investigacin y prevencin de la depresin. (Vase tambin el Captulo 7.)
La segunda y siguientes causas de prdida de la salud difieren en los hombres y mujeres de 15 a 59 aos de edad. En las mujeres de pases desarrollados, las neoplasias malignas ocupan el segundo lugar, por dos motivos en primer lugar, el control de otros riesgos importantes para la salud es mucho mejor, y en segundo, existe una amplia disponibilidad de establecimientos de consulta que permiten diagnosticar las neoplasias malignas. En los pases en transicin y en desarrollo, como demuestra el caso de Amrica Latina y el Caribe, los problemas cardiovasculares y los relacionados con la maternidad, las neoplasias malignas y las lesiones no intencionales en conjunto son responsables de 10 AVAD anuales por 1000 habitantes en el grupo de edad de 15 a 59 aos. Sin duda, las causas principales de muerte y discapacidad se superponen en algunas categoras y difieren
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en otras. En la planificacin de los programas de prevencin deben tenerse en cuenta ambos resultados.
T E M A S E S P E C I A L E S PA R A L A S M U J E R E S
En este grupo de edad, la violencia familiar es una causa importante, y prevenible, de lesiones no mortales en las mujeres. Esta carga de morbilidad es mayor en los pases en vas de desarrollo, donde el hombre mantiene el dominio. Los daos del maltrato fsico y sexual van mucho ms all de lo que los consultorios de urgencia pueden atender. Adems de los hematomas, de las hemorragias internas y de las lesiones musculoesquelticas que la vctima sufre de inmediato, la investigacin internacional ha demostrado que los episodios de abuso generan complejos de enfermedades fsicas duraderos que afectan con mayor frecuencia a los aparatos gastrointestinal o genitourinario (Acierno et al. 1997 y Resnich el al. 1997). La experiencia de la violencia e incluso la amenaza de sufrirla engendra el sndrome de estrs postraumtico, el miedo crnico y la depresin. Los hombres que maltratan a sus esposas o compaeras a menudo tambin intimidan y atacan a sus hijos. (Vase tambin la seccin sobre El maltrato y descuido infantiles del Captulo 3.) Lamentablemente, las mujeres parecen correr un riesgo especialmente alto de agresin durante el embarazo. La revista American Psychologist dedic su nmero de enero de 1999 al examen de la prevalencia mundial de la violencia intrafamiliar y de los programas de albergue y tratamiento. El nmero, que incluye informacin de Argentina, Chile, Estados Unidos de Amrica, Grecia, Israel, Japn, Nicaragua, Mxico (proyecto de demostracin) y Rusia, es una valiosa herramienta para los organismos que deseen establecer programas de prevencin. La salud reproductiva es un tema de gran importancia para las mujeres durante toda su vida frtil. En muchos pases se ha demostrado que el tener demasiados hijos (muchos expertos consideran que cuaLa promocin de la salud y la atencin tro es el mximo saludable) o dar a luz con un intervalo inferior a dos aos entre embasanitaria de las mujeres pueden tener razos causa graves riesgos para la salud de la un efecto multiplicador cuando a las madre y de sus hijos. (Vanse los prrafos mujeres se les ensea de forma prctica deduce que deberan disearse y ofrecerse distintas tcnicas efectivas de planificacin familiar como parte de la atencin primaria de la salud. El mismo programa que ensea a la mujer cmo usar anticonceptivos debera trabajar tambin con su pareja, sugirindole que prefiera tener pocos hijos fuertes y sanos que muchos no planificados, de los cuales al menos
pertinentes en la seccin sobre Conductas de riesgo del Captulo 4.) De ello se
y basada en la experiencia cmo proteger su propia salud y la de sus hijos, parejas y familiares de mayor edad.
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algunos sufrirn enfermedades o discapacidades. (Vase tambin la seccin

Durante el embarazo del Captulo 3.)
Las discapacidades secundarias que resultan de las complicaciones del embarazo y el parto se convierten en pandemias en las regiones de desarrollo ms lento (como demuestra el Cuadro 5.2). En el frica subsahariana, India y el Oriente Medio, estos problemas relacionados con la maternidad representan 24%, 19% y 28%, respectivamente, de todos los aos de vida perdidos o de salud deteriorada en las mujeres de 15 a 44 aos de edad. A medida que el nmero de mujeres que participan en la fuerza laboral asciende con cada decenio, las lesiones laborales y la exposicin a txicos aumentan de importancia en todo el mundo. La promocin de la salud y la atencin sanitaria de las mujeres pueden tener un efecto multiplicador cuando a las mujeres se les ensea de forma prctica y basada en la experiencia cmo proteger su propia salud y la de sus hijos, parejas y familiares de mayor edad. Este proceso debera ser continuo; cuando se desarrolla en el marco de un grupo interactivo, mantiene la importancia del aprendizaje, permite aclarar de inmediato las dudas y multiplica la difusin del conocimiento en la comunidad.
T E M A S E S P E C I A L E S PA R A L O S H O M B R E S
A medida que las infecciones tradicionales disminuyen, la proporcin de la mortalidad total debida a los traumatismos intencionales y no intencionales aumenta sin cesar. En los pases desarrollados, estas lesiones causan 22% de todas las muertes en los hombres de 30 a 59 aos de edad y 12% en las mujeres del mismo grupo de edad. En las regiones en vas de desarrollo, todas las lesiones causaron 19% de todas las muertes en hombres (775 000) y 9% de todas las muertes en mujeres en 1990. La proporcin ms alta de todas las muertes atribuibles a lesiones (todas las edades, ambos sexos) se encuentra en China (11,5% de todas las muertes en ese pas). Para los hombres, el costo en AVAD es tambin abrumador. El estudio GBD calcula que alrededor de 28% de todos los aos de vida saludable perdidos por los hombres de 15 a 59 aos de edad a nivel mundial se debe a lesiones. Esta carga de lesin es mucho mayor entre los 15 y 44 aos que en hombres mayores. Los porcentajes ms altos de discapacidad debida a lesiones intencionales y no intencionales corresponden al frica subsahariana (41%), las antiguas repblicas socialistas (32%) y el Oriente Medio (30%). En el frica subsahariana y en el Oriente Medio, ms de la mitad de todas las discapacidades por lesin se debe a agresiones intencionales. En el Oriente Medio, la guerra es por s sola la responsable principal, mientras que en el frica subsahariana la violencia organizada ocupa ese lugar. Incluso en los pases plenamente industrializados, las le-
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siones intencionales causan hasta 30% del total de discapacidades por lesin. Sin lugar a dudas, esta realidad ofrece una oportunidad nica para llevar a cabo una prevencin socialmente significativa. Es esta carnicera provocada por causas externas un problema de salud pblica? Son intencionados los grandes porcentajes de discapacidad provocada? Desde luego, los aos de vida y salud perdidos son importantes problemas de salud pblica. Pero adems dejan secuelas catastrficas, puesto que los adultos jvenes, en los que se han invertido entre 15 y 20 aos de crianza y educacin, pierden la totalidad o parte de su vida econmicamente productiva a causa de los traumatismos. Y qu decir respecto a su etiologa? Quin trabaja para identificar los agentes, los vectores y los factores medioambientales que contribuyen a esta pandemia? El Cuadro 5.2 demuestra que todas las lesiones (combinacin de los traumatismos no intencionales con la violencia y el autodao) ocupan el primer y segundo lugares (inmediatamente seguidos por los trastornos neuropsiquitricos) como factores que contribuyen a la prdida de la salud en los hombres, que son el pilar de la economa en la mayor parte de las sociedades del mundo. Adems, los discapacitados que sobreviven necesitan atencin y recursos familiares y profesionales que suponen gastos considerables. Obviamente, no hay una varita mgica que elimine la pandemia de salud pblica que representa la violencia y que amenaza con empeorar. Segn el estudio GBD, en el ao 2010 los daos totales debidos a lesiones intencionales y no intencionales habrn aumentado tanto en hombres como en mujeres. Solo una cooperacin seria, intensa y con recursos suficientes entre los principales sectores gubernamentales podra empezar a invertir esta tendencia. Se sabe ya que el aumento del nivel educativo tiene un efecto demostrado en la reduccin de muchas clases de problemas de salud y sociales; quizs podra servir tambin para disminuir La hostilidad y la agresividad son las el nmero de lesiones. Mayor seguridad del enfermedades culturales que llevan trnsito de automviles permitira asimismo a la violencia. Al no valorar las vidas salvar vidas y disminuir discapacidades, ya y los derechos de los dems se crea sea haciendo respetar las leyes de trfico, una enfermedad por deficiencia moral obligando a usar cinturones de seguridad, que multiplica su efecto destructivo. impidiendo la conduccin bajo la influencia de alcohol y eliminando los peligros estructurales de las carreteras e intersecciones (Evans, 1991, Captulo 13). Una mejor formacin de los trabajadores y la instalacin y uso obligatorios de medidas de seguridad en los lugares de trabajo sera otro enfoque posible. Por ltimo, podran realizarse estudios sobre los riesgos locales con la intencin de tomar medidas para combatirlos. (Vase tambin el Captulo 11.) Tambin podran tomarse medidas para frenar la escalada de lesiones intencionales, incluyendo las heridas autoprovocadas, el suicidio y la violencia contra
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terceros. Un mejor conocimiento de la depresin y la desesperanza tanto por parte del pblico en general como de los profesionales ayudara a aliviar la discapacidad de la depresin. Por otra parte, para ayudar a evitar los intentos de suicidio, resulta til buscar atencin mdica para las personas deprimidas y acompaarlas cuando van al centro de tratamiento y cuando regresan (Vanse
tambin los Captulos 7 y 11.)
La hostilidad y la agresividad son las enfermedades culturales que llevan a la violencia. Al no valorar las vidas y los derechos de los dems se crea una enfermedad por deficiencia moral que multiplica su efecto destructivo. Las familias, las escuelas, las organizaciones religiosas y ticas, los negocios, los organismos civiles, los medios de comunicacin y los gobiernos deben trabajar juntos y motivarse mutuamente para desarraigar y repudiar la cultura de la violencia. Al ensear cmo resolver problemas de forma no agresiva a travs de la intermediacin y la negociacin, cmo buscar soluciones en las que ambas partes obtengan ganancias y la enseanza de que la vida humana es sagrada, tambin ayudan a reducir la violencia. Adems, podra reducirse la desesperacin para combatir la presin emocional y permitir que los enfoques cognoscitivos sean ms efectivos. La violencia es muchas veces el resultado de la frustracin y la desesperacin, pero los comportamientos violentos se aprenden a travs de las experiencias sociales e interpersonales. En las condiciones propicias, podra aprenderse a solucionar problemas en lugar de recurrir a la violencia. Sin embargo, para que estos enfoques sean efectivos, deben incorporarse en la primera infancia, adaptndolos a lo largo de toda la vida. En Estados Unidos, la Academia Nacional de las Ciencias prepar un conjunto de bibliografa y recomendaciones sobre la prevencin de la violencia (Reiss y Roth, 1993, Captulo 3). Si aprendemos a combatir la violencia como individuos, como familias y como comunidades, quizs tal vez los lderes nacionales y regionales puedan aprender a hacerlo tambin. Con ello se reducira la tercera gran causa de lesiones intencionales: la guerra. Se calcula que en 1990 las guerras produjeron 502 000 fallecimientos e incontables sufrimientos y discapacidades permanentes, y que en cada uno de los aos siguientes las prdidas fueron similares (Murray y Lpez, 1996).
E N F O Q U E S PA R A L L E G A R A L O S A D U LT O S CON PROGRAMAS DE PREVENCIN
Tradicionalmente, los programas de salud pblica se han orientado hacia los nios y sus madres. Las estadsticas citadas en este manual demuestran que estos programas han tenido tal xito, que en casi todos los pases las principales causas de discapacidad y muerte afectan hoy a la poblacin adulta. Las causas y los factores de riesgo de estos problemas de salud se conocen, el xito de los programas de prevencin se ha demostrado y los mismos enfoques generales que tan satisfactorios resultaron en los nios estn esperando a ser puestos en marcha en las personas de todas las edades.
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Sin embargo, los nios podran considerarse como una poblacin cautiva. En la gran mayora de los casos, se llega hasta ellos a travs de los padres, los consultorios infantiles, los profesionales de salud, las guarderas y las escuelas. Los lugares en los que se podra alcanzar y tratar y a los adultos en el apogeo de su vida no estn tan bien establecidos. Ya que para muchos trabajadores representa demasiada molestia hacer un viaje especial a un centro de salud o a la consulta de un mdico por un motivo de salud, cuando en realidad se sienten bien, podra ser preferible capturar a estas personas en los lugares a los que acuden regularmente. Desde ese punto de vista, el sitio ideal para las actividades de deteccin y prevencin sera el lugar de trabajo. Para ello es necesario obtener la colaboracin del empresario, al que se podra convencer con el argumento de que una salud mejor significa una productividad mayor y menos ausentismo. Para los jornaleros, el lugar mas indicado sera el sitio donde se congregan antes de ser contratados. Como muchos hombres y mujeres acuden al mercado todas las semanas para comprar, vender o hacer trueques, el mercado de la comunidad podra ser un lugar muy conveniente para llegar a las personas de todas las edades. En las Amricas, el Oriente Medio, el Lejano Oriente y gran parte de Europa, es comn que se acaten los preceptos religiosos. Casi todas las religiones establecen un da de oracin y este da, o cualquier momento en que las personas se renen a practicar su religin, podra utilizarse para llegar hasta aquellos a los que no es posible acceder en su lugar de trabajo. En las reas urbanas, pueden utilizarse otros lugares de reunin habituales, como los estadios, los teatros, cines y otros edificios pblicos o reas abiertas para las actividades de promocin y prevencin de las enfermedades. Las redes sociales pueden emplearse para pescar a aquellos adultos que no han sido captados por las redes antes citadas. El primer paso consistira en convencer a los jefes de las familias ampliadas y grupos de parientes sobre la importancia de una nueva medida de salud y sobre la forma en que esta puede fortalecer a toda la familia. El segundo sera hacer que estos rectores familiares aceptaran la responsabilidad de ensear y de asegurar que todo su grupo participara en los prograLa inclusin de grupos con relaciones de mas de salud. amistad, que comparten tareas o intereses, La inclusin de grupos con relaciones de en los programas de salud, sobre todo amistad, que comparten tareas o intereses, faen las zonas ms urbanizadas en las que vorece en gran medida la participacin en los programas de salud, sobre todo en las zonas los lazos de parentesco son ms dbiles. ms urbanizadas en las que los lazos de parentesco son ms dbiles. Las asociaciones de trabajadores, las organizaciones de mujeres, los clubes deportivos (tanto en lo que se refiere a los participantes activos como en cuanto a sus familiares y amigos), grupos afiliados a las iglesias, los
favorece en gran medida la participacin
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centros cvicos, las organizaciones polticas, las asociaciones vecinales, las cooperativas agrcolas, todas estas redes sociales ya existentes podran ser tomadas en prstamo para servir a los fines de la salud. (Pueden revisarse tambin los doce
canales de comunicacin presentados en la seccin Presentacin exitosa de los programas del Captulo 12. Estos canales ayudan a poner la promocin de la salud en la agenda de un nmero incluso mayor de personas.)
D E T E C C I N M E D I A N T E E N T R E V I S TA S
C O N S U M O D E TA B A C O
El hbito de fumar cigarrillos daa prcticamente a todos los rganos y sistemas del cuerpo. Los que deciden fumar unos pocos cigarrillos pronto se enfrentan a la necesidad qumica extraordinariamente poderosa de fumar ms y ms. De hecho, es ms fcil mantener una abstinencia completa. Las pruebas son menos convincentes de que el consumo mnimo y ocasional de tabaco en forma de cigarros, puros o pipas sea nocivo. El consumo de tabaco de mascar o de nuez de betel y otras similares pone a los carcingenos en contacto con la mucosa oral durante muchas horas y daa la boca y los tejidos vecinos. El cese del consumo de tabaco es la mayor contribucin que uno puede hacer a la salud de la persona, la familia y la comunidad.
(Vase tambin el Captulo 13.)
H B I T O S A L I M E N TA R I O S
Compruebe lo que la persona y sus familiares comen en el hogar y fuera, en la escuela y en el trabajo. Lo ideal sera que las personas comieran varias porciones de verdura, ensaladas y frutas a diario (para la prevencin del cncer), as como cereales integrales y protenas con cantidades mnimas de grasas saturadas. Los hbitos alimentarios deben reducir al mnimo el consumo de carnes grasas, mantequilla, sal y manteca para mejorar la salud cardiovascular. Los productos lcteos son saludables, sobre todo cuando tienen un contenido graso inferior a las concentraciones naturales. Todo el mundo debera mantener un equilibrio entre su ingesta calrica y su ejercicio fsico para mantener un peso saludable.
EJERCICIO REGULAR
Cunto esfuerzo fsico suele hacer una persona en el trabajo, en el hogar y en otras actividades? Entre los 10 y los 75 aos conviene hacer ejercicios ms enrgicos en los que participen grandes grupos musculares, tales como el ciclismo, la natacin, el trabajo agrcola o la jardinera o la participacin en deportes activos. No obstante,
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el ejercicio debe continuar despus de esa edad: un paseo de 30 a 40 minutos beneficia a todo el organismo, incluyendo al cerebro (Paluska y Schwenk, 2000).
CONSUMO DE ALCOHOL
Evale tanto las cantidades de alcohol habitualmente consumidas durante la semana como la cantidad mxima ingerida en cualquier ocasin. El cuestionario CAGE permite detectar los problemas relacionados con el alcohol en las personas que cooperan (Schofield, 1988). El consumo de cinco o ms bebidas alcohlicas en cualquier ocasin o el consumo que lleva a perder el control o la coordinacin son signos de consumo compulsivo y de prdida de control. El consumo regular de ms de dos bebidas alcohlicas al da (equivalente a algo menos de 60 ml de etanol) puede producir elevacin de la presin arterial a lo largo del tiempo. El consumo continuo de estas modestas cantidades durante 10 aos o ms supone un mayor riesgo de dao heptico. (Vase tambin la lista
de verificacin del Captulo 4.)
El consumo habitual de alcohol durante muchos aos incrementa tambin los riesgos de lcera pptica, insuficiencia cardaca congestiva, cnceres de cabeza, cuello, hgado y pncreas y lesiones del sistema nervioso central que conllevan trastornos psiquitricos y neurolgicos. Al mismo tiempo, el alcohol libera los comportamientos agresivos impulsivos, provoca rupturas familiares y eleva el riesgo de lesiones, problemas legales, agresiones y suicidio. Pregunte especficamente si la persona conduce automviles despus de haber bebido. En casi todos los pases industrializados, cuando la concentracin de alcohol en la sangre (segn peso) es de 0,10% o superior, se considera que la persona est intoxicada bajo el punto de vista legal. Las pruebas efectuadas en simuladores de conduccin revelan diferencias individuales entre las cifras de concentracin de alcohol en la sangre con las que las personas comienzan a perder su coordinacin y sus habilidades, las que oscilan desde 0,05% a ms de 0,20%. En muchos lugares, la legislacin se basa en la bioqumica sangunea, no en la conducta demostrada. La muerte y las discapacidades debidas a los traumatismos no pueden evitarse por completo, pero s pueden prevenirse en gran medida. El abuso del alcohol exige un alto precio a las familias y a las comunidades en lo que se refiere a su salud fsica y mental, a su bienestar social y a su economa. (Vase
tambin la seccin sobre Consumo de alcohol del Captulo 13.)
C O N S U M O D E O T R A S S U S T A N C I A S Q U E A LT E R A N E L E S TA D O D E N I M O
La prevalencia del consumo de drogas disminuye despus de los 35 aos, pero a esta edad aumenta el nmero de personas que comienzan a hacer uso indebido
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de los medicamentos de venta libre y de venta con receta, sobre todo para aliviar el dolor. Merece la pena preguntar: Qu clase de medicamentos, medicinas u otros remedios toma usted para sentirse mejor?. Luego evale cules son las sustancias y cules su frecuencia y magnitud de uso. Hay que tener en cuenta que los encuestados suelen infravalorar o negar cualquier uso. (Vase tambin
el apartado pertinente de la lista de verificacin del Captulo 4.)
B I E N E S TA R S O C I A L Y E M O C I O N A L
El lado oscuro de esta moneda es la gran prevalencia de trastornos neuropsiquitricos y la difusin an mayor de las crisis vitales, prdidas, penas y nerviosismo que son el equivalente psquico del resfriado comn y la fiebre. Algunas preguntas tiles podran ser: Qu tal van las cosas por casa? Qu tal le va en el trabajo? Cundo fue la ltima vez que se sinti tan triste que se puso a llorar? Puede contrmelo con ms detalle? En su familia, es normal el nerviosismo? Con qu frecuencia se pone nervioso? Especialmente en las mujeres, hay que sondear con mayor profundidad el tema de la depresin, haciendo preguntas tales como: Hay momentos en que siente que ya no puede ms? Hay momentos en los que ya le da todo igual, cuando le parece que todo va mal? En los hombres hay que preguntar por el consumo de alcohol, la presencia de depresin y agresividad: Pasa usted algn tiempo en sitios o con grupos donde la gente se emborracha o empieza a discutir o a pelearse o quiz lleva encima algn arma? Hay que preguntar a los entrevistados dnde esperan estar y qu les gustara ser dentro de cinco aos. Si no lo saben, habr que pedirles que lo supongan. Esta tctica puede aplicarse tambin a los grupos de Las infecciones de transmisin sexual adultos que responden por escrito a un formulaimponen una carga de discapacidad rio. Las respuestas pueden revelar cualquiera de los siguientes aspectos: depresin, desesperanza, muchsimo mayor para las mujeres. objetivos poco realistas, fatalismo, sensacin de que la vida de la persona ha llegado al final, incapacidad para planear ms all del momento inmediato, deseo de huir de la situacin actual o impulsos destructivos. Por otra parte, tambin pueden revelar personas que se encuentran satisfechas con su situacin actual y que tienen expectativas y planes de futuro. Estas sugerencias no pretenden sustituir la necesidad de la deteccin llevada a cabo por los trabajadores de la salud mental en los servicios de salud. De hecho, cuando estas entrevistas o cuestionarios se aplican de forma sistemtica, la necesidad de disponer de consejeros formados y de programas preventivos suele hacerse mucho ms evidente.
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PRCTICAS SEXUALES
Este tema, as como el del consumo de alcohol, es donde muchas personas que estn en mayor riesgo ms disimulan su comportamiento real. A veces pueden conseguirse respuestas ms sinceras haciendo, antes de iniciar las preguntas, alguna observacin que tranquilice como, por ejemplo: Hoy en da las actividades sexuales de la gente son de lo ms variadas. Puede contarme algo acerca de las personas a las que conoce o con las que se asocia? Qu clase de sexo practican? (Registrar las respuestas). Luego, puede seguir con preguntas tales como: En cules ha participado usted?2 (Revise tambin las sugerencias sobre
este tema de la lista de verificacin del Captulo 4.)
Tenga en cuenta que las infecciones de transmisin sexual imponen una carga de discapacidad muchsimo mayor para las mujeres. Sus secuelas ms frecuentes son la enfermedad inflamatoria plvica, la esterilidad y otras lesiones de los tejidos. A menudo, los hombres traen a casa las infecciones de transmisin sexual y la dejan en sus esposas o compaeras. Este cuestionamiento pretende identificar los riesgos que ponen en peligro la salud futura, tales como tener mltiples parejas, practicar el sexo sin barreras protectoras (como los condones de ltex) para prevenir las infecciones al intercambiar lquidos corporales o al haber friccin de los tejidos, practicar el sexo con personas cuyo pasado sexual no se conoce bien, tener contactos anales y practicar el sexo oral o genital con personas que tienen lceras, granos o verrugas que puedan contener herpes u otros agentes virales o bacterianos. El objetivo es hacer que el comportamiento sexual sea siempre seguro. Un solo descuido puede llevar al contagio de una infeccin de transmisin sexual mortal.
(Para una exposicin mas profunda, vase la seccin sobre Conductas sexuales de riesgo del Captulo 4.)
A las mujeres y a las parejas hay que preguntarles acerca de la planificacin familiar y el uso de anticonceptivos, y hay que asesorarlas sobre las distintas opciones disponibles. Ello es especialmente importante en las mujeres, que ya sufren problemas de salud en relacin con el sistema reproductivo o cuyas familias ya superan sus recursos emocionales y fsicos. (Puede encontrar ms informacin sobre la planificacin familiar en el apartado sobre prevencin del embarazo de la lista de verificacin del Captulo 3.)
Existe controversia sobre la mejor forma de preguntar acerca del consumo de alcohol, el uso de drogas ilcitas, la actividad sexual y quizs otros comportamientos ilegales o vergonzosos. Puede encontrar sugerencias sobre este tema en Sudman y Bradburn (1982 y ediciones posteriores). El Captulo 3 de esta fuente examina cmo hacer preguntas incmodas sobre el comportamiento.
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R I E S G O S D E T R A U M AT I S M O S O L E S I O N E S C A U S A D O S P O R ACCIDENTES DE TRNSITO
Alguna vez la persona ha viajado con conductores que han bebido alcohol? Conduce la persona bajo los efectos del alcohol? Le han impuesto alguna multa por infracciones a las leyes de trfico recientemente a la persona o a algn amigo suyo? (Factor que permite predecir un futuro accidente con lesiones.)
Ha sufrido la persona o algn amigo suyo algn accidente de trfico? (Dependiendo de las circunstancias, puede predecir accidentes futuros.)
Viaja la persona en automviles o camiones sin usar el cinturn de seguridad? Los cinturones de seguridad no evitan las colisiones, pero protegen al cuerpo humano de impactos mortales e impiden que la persona salga proyectada del vehculo.
Conduce la persona motos o motocicletas sin llevar un casco protector? Las

bicicletas y las motos contribuyen a provocar muchas lesiones. Estas pueden deberse al golpe de un automvil, al choque contra un objeto inmvil (poste, acera, muro), a la presencia de baches en la carretera o al deslizamiento y cada en superficies arenosas o hmedas. Los cascos previenen las lesiones faciales y cerebrales; estas ltimas, por supuesto, son incurables.
RIESGOS DE LESIONES EN EL TRABAJO
Trabaja la persona con herramientas o maquinaria similares a las que han lesionado a otros trabajadores? Podra reducirse este problema introduciendo cambios en la maquinaria? Deberan llevar los trabajadores ropas o equipo protectores? Deberan recibir otro tipo de formacin los trabajadores? (La experiencia reciente del grupo de trabajo es el mejor factor predictivo del riesgo individual en el futuro prximo.)
Se encuentra el trabajador expuesto a polvos, sustancias qumicas o agentes

biolgicos que puedan acumularse de forma aguda o crnica en el organismo y daar la salud?
Su trabajo incluye levantar o transportar pesos o realizar tareas que implican

giros o malas posturas durante largos perodos? Todas estas son causas frecuentes de lesin y discapacidad musculoesqueltica que pueden prevenirse adiestrando a los trabajadores o introduciendo pequeas variaciones en las tareas laborales. Las lesiones de la espalda son cada vez ms frecuentes y pueden ser discapacitantes. De hecho, muchas industrias patrocinan breves ciclos de escuelas para la espalda que ensean a los trabajadores a prevenir estas lesiones.
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RED DE APOYO SOCIAL
Pregunte cuntos adultos y nios viven en el hogar del entrevistado. Cuntas personas pueden ayudar en caso de que surjan problemas familiares (problemas tales como la falta de ayuda para cuidar a los nios si la madre se enferma, en caso que se dae el techo, si la familia se queda momentneamente sin dinero suficiente para cubrir sus necesidades, si se necesita mandar un mensaje o ir de compras). Tambin hay que preguntar si el entrevistado puede discutir sus preocupaciones o compartir sus sentimientos con una o ms personas. A cuntas personas puede dirigirse para pedir informacin o consejo? Si la respuesta a cualquiera de ambas preguntas es ninguna o nadie, ser necesario discutir con la persona cmo puede incrementar su red de apoyo social. Para valorar la calidad del contexto social, el entrevistador puede preguntar: Qu tal van las cosas por casa? o En conjunto, la gente con la que comparte a diario es una fuente de estmulo o ayuda o ms bien un motivo de problemas y preocupacin? (Muchas veces, la respuesta ms honesta es las dos cosas, en cuyo caso deber valorarse el equilibrio relativo entre ambas.)
PROBLEMAS DE SALUD DE OTROS MIEMBROS D E L A FA M I L I A
Deben hacerse las referencias adecuadas a los centros de salud o a los organismos sociales. Diversos estudios demuestran que los problemas de salud no tratados de cualquier miembro de la familia se asocian a una mayor vulnerabilidad de los restantes ante otros tipos de enfermedades y dificultades.
SEGURIDAD DEL HOGAR
Hay escalones o barandas en mal estado? Se dispone de un nmero suficiente de detectores y alarmas de humo; fueron probados recientemente? (Si en el hogar
hay nios pequeos, vase las listas de verificacin de los Captulos 3 y 4.)
D E T E C C I N P O R O B S E R VA C I N
A S P E C T O Y C O M P O R TA M I E N T O
Durante el tiempo que dedica a la persona o al grupo, el clnico debe permanecer alerta ante:
signos de depresin emocional (vase tambin la seccin sobre Reconocimiento y tratamiento de la depresin del Captulo 7);
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signos de temor, ansiedad o hiperactividad; signos de pensamiento esquizoide o aspecto extrao; signos de maltrato fsico o descuido (vase tambin la seccin sobre Suicidio y violencia del Captulo 11);
signos de dificultad respiratoria (vase tambin el Captulo 10); y otros signos fsicos o comportamiento de importancia para la salud.
La informacin correspondiente a los apartados arriba enumerados puede obtenerse de los grupos por medio de cuestionarios o mediante entrevistas colectivas en las que se leen las preguntas al grupo entero. Las respuestas se reciben en impresos individuales con preguntas numeradas y recuadros para marcar las posibles contestaciones mltiples. Tambin pueden leerse las preguntas a los entrevistados, pidindoles que llenen los recuadros numerados, para reflejar su respuesta. Estas ltimas opciones permiten que la informacin se recoja rpidamente de grupos grandes escasamente alfabetizados.
DETECCIONES Y PROFILAXIS CLNICAS Y ANALTICAS
La lista presentada es la lista ideal. En cada lugar, la lista que se utilice depender de los problemas de salud ms importantes en los hombres y mujeres residentes, de la disponibilidad de centros de salud, de la eficacia en funcin de los costos y de los recursos disponibles.
M E D I C I N D E L A TA L L A Y E L P E S O
Este es un indicador preliminar de obesidad o desnutricin. Ambos trastornos pueden agravar otras enfermedades.
MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL
Hay que medir la presin arterial en tres ocasiones durante la visita. Si el promedio se encuentra entre los lmites de la hipertensin del adulto (presin arterial sistlica 140 mmHg o presin arterial diastlica 90 para la hipertensin limtrofe; presin arterial sistlica 160 o presin arterial diastlica 95 para la hipertensin manifiesta) habr que pedir a la persona que vuelva al cabo de alrededor de una semana para efectuar otro conjunto de mediciones. Una sola
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medicin (o una sola ocasin) no es lo suficientemente fiable como para permitir tomar una decisin clnica. (Vase tambin la seccin Hipertensin y cardiopata hipertensiva del Captulo 8.)
MAMOGRAFA
En Estados Unidos, se recomienda practicar esta prueba diagnstica una vez al ao a todas las mujeres entre los 50 y los 59 aos (United States Preventive Services Task Force, 1996, Captulo 7). Esto no solo no es posible en algunas comunidades o pases sino que puede no ser econmico en zonas donde la tasa de cncer de mama es muy baja. Donde no se dispone de la mamografa, todas las mujeres de 50 a 70 aos deben someterse a una exploracin clnica de la mama. En muchas culturas, esta prctica se aceptar mejor si es una mujer mdico quien la hace. (Vase tambin la seccin Cncer de mama del Captulo 9.)
P R U E B A S D E PA PA N I C O L A O U
En las mujeres sexualmente activas, debe realizarse una citologa vaginal con tincin de Papanicolau cada uno a tres aos, siempre que sea econmicamente factible. La prueba debe hacerse en todas las mujeres adultas hasta que dos estudios consecutivos den resultados negativos (United States Preventive Services Task Force, 1996). Si aumenta el nmero de parejas sexuales, las citologas vaginales debern reiniciarse.
LESIONES CUTNEAS
Hay que buscar con discrecin la presencia de marcas de pinchazo en los brazos para descartar el uso de drogas inyectadas. Tambin hay que buscar los cnceres cutneos en sus primeras fases en las personas muy expuestas a la luz solar.
(Vase tambin la seccin sobre Cnceres de Piel del Captulo 9.)
TUBERCULOSIS
Hay que hacer las pruebas adecuadas de tuberculosis en las personas que pertenecen a grupos sociales con elevada incidencia de la enfermedad o que tienen un pariente, un amigo ntimo o un compaero de trabajo que fue diagnosticado recientemente con TB. Hay que mantenerse alerta ante la reactivacin de una lesin de TB en las personas que padecen malnutricin, privaciones de larga duracin, infecciones crnicas o que se vieron sometidas a conflictos sociales.
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S A L U D B U C O D E N TA L
Debe examinarse la boca para descartar la presencia de caries dentales, enfermedades de las encas, mala higiene dental o lesiones mucosas sugestivas de cncer oral o inmunodepresin. (Vase tambin la seccin sobre Cnceres de la cavidad oral, el esfago, la laringe y la faringe del Captulo 9.)
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
Las personas cuyo comportamiento supone un mayor riesgo de infecciones de transmisin sexual, deben someterse a exmenes y pruebas de laboratorio apropiadas; tambin deben recibir asesoramiento sobre los riesgos de la infeccin por VIH y otras infecciones de transmisin sexual. (Vase tambin la seccin
sobre Prcticas sexuales de riesgo del Captulo 13.)
C A R D I O PAT A I S Q U M I C A
En las regiones donde existe una alta prevalencia de la cardiopata isqumica, es necesario realizar pruebas de colesterol srico total en condiciones de no ayuno a partir de los 35 aos en los hombres y de los 45 en las mujeres, repitindolas hasta los 65 aos. Las pruebas deben repetirse cada cinco aos aproximadamente, con mayor frecuencia si se encuentran Estas listas de verificacin no pretenden cifras altas de colesterol y menor cuando son asesorar a los mdicos sobre la forma de bajas. Hay que aconsejar a las personas con ciatender a sus pacientes. Por el contrario, fras de colesterol srico total superiores a 200 mg/dl que reduzcan la ingesta de grasas, sobre pretenden sobre todo concienciar a los todo de grasas saturadas. Cuando el colesterol profesionales y planificadores de la salud srico total es mayor de 240 mg/dl, adems de pblica y de la medicina preventiva sobre la orientacin diettica hay que remitir a la peruna amplia gama de temas de salud sona a una consulta mdica (United States Prepropios de cada etapa de la vida, hacia ventive Services Task Force, 1996). (Vase tamcuyo combate pueden dirigirse los programas de salud adecuados.
bin la seccin sobre Cardiopata isqumica del Captulo 8.)
T TA N O S Y D I F T E R I A
Al comienzo de la vida adulta y despus cada 10 aos, hay que administrar una vacuna de refuerzo contra el ttanos y la difteria. Las heridas punzantes o los cortes profundos pueden precisar la inyeccin inmediata de antitoxina tetnica, seguida en un momento posterior de la dosis de refuerzo contra el ttanos.
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H E PAT I T I S B
Se recomienda enrgicamente administrar la vacuna contra la hepatitis B a las personas de alto riesgo, tales como las que estn expuestas frecuentemente a la sangre o a sus derivados y los receptores de transfusiones. En las regiones donde la hepatitis B es epidmica y una causa importante de cirrosis y de cncer de hgado, las autoridades de salud promueven la inmunizacin en masa a edades ms jvenes.
C N C E R E S D E L A PA R AT O D I G E S T I V O
Hay que mantenerse alerta ante los signos o sntomas de los cnceres del aparato digestivo. Pregunte acerca de las heces de color alquitranado. Despus de los 50 aos, hay que investigar la presencia de sangre oculta en heces para descartar las neoplasias de colon y estmago (United States Preventive Services Task Force, 1996). (Vase tambin la seccin sobre Cncer de estmago
del Captulo 9.)
Estas listas de verificacin no pretenden asesorar a los mdicos sobre la forma de atender a sus pacientes. Por el contrario, pretenden sobre todo concienciar a los profesionales y planificadores de la salud pblica y de la medicina preventiva sobre una amplia gama de temas de salud propios de cada etapa de la vida, hacia cuyo combate pueden dirigirse los programas de salud adecuados.
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6. La tercera edad: de los 65 a los 100 aos

M E TA S D E S A L U D PA R A L O S A O S TA R D O S
A nivel mundial, el segmento de la poblacin que est experimentando un crecimiento ms rpido es el ms viejo. La proporcin de centenarios es la que ms rpido crece en la poblacin, seguida del grupo de 80 a 99 aos de edad. De hecho, a lo largo de la historia humana, muy pocas personas han llegado a estas edades. Con el tiempo, al eliminar las principales epidemias de enfermedades infecciosas, el nmero de ancianos comenz a ascender. Hoy, gracias a los extraordinarios progresos de la ciencia mdica, sobre todo en el campo de la farmacologa, los ciudadanos de la tercera edad se han convertido en un grupo de gran importancia. Se prev que en el siglo XXI, la creciente poblacin de personas mayores de 85 aos los viejos-viejos, con su enorme consumo de servicios mdicos, crearn importantes crisis econmicas, de recursos mdicos y ticas tanto en los pases desarrollados como en los que se encuentran en vas de desarrollo. El campo de la gerontologa se esfuerza en seguir el ritmo de esta transicin demogrfica. En los estudios de campo, los gerontlogos y geriatras demuestran que muchas de nuestras creencias de sentido comn y larga tradicin sobre los viejos y el envejecimiento estn totalmente equivocadas. Cuanto ms anciano es un grupo de personas, mayor variedad muestran sus integrantes. De hecho, las variaciones del funcionamiento fsico, mental y social son mayores entre los ancianos que en cualquier otro grupo de edad. El deterioro funcional que acompaa al envejecimiento puede posponerse manteniendo una vida fsica, mental y social activa. Por tanto, el objetivo de los programas de promocin de la salud dirigidos a las personas de edad avanzada no consiste en prolongar la vida indefinidamente, sino, ante todo, en dar la mejor vida posible a los aos que le quedan a cada persona. Una forma de contribuir a disminuir el gran consumo de recursos de salud de la poblacin anciana consiste en reducir en lo posible el perodo de morbilidad terminal. Para ello hay que mantener a las personas lo ms activas posible y capaces de cuidarse a s mismas casi hasta su muerte. Con ello, disminuir la duracin, aunque no necesariamente la intensidad, de la atencin mdica que necesitan. Por otra parte, se reducir evidentemente el sufrimiento y se combatir la sensacin de deterioro de los ancianos y de los familiares que los cuidan.
LA TERCERA EDAD: DE LOS 65 A LOS 100 AOS
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La economa de la atencin mdica intensiva de los ancianos es un tema que se debate cada vez ms. Cuando los recursos mdicos no alcanzan a cubrir a toda la poblacin quin debe tener prioridad? los ancianos? los adultos jvenes? los nios con trastornos del desarrollo? las mujeres embarazadas? o, debera prestarse la mejor atencin posible solo a aquellos que tengan el dinero suficiente para pagarla, cualquiera que sea su edad o su pronstico? Los economistas de la salud informan que en los pases postindustrializados, alrededor del 18% del gasto mdico promedio total en el transcurso de la vida de una persona corresponde al ltimo ao de su vida. Qu parte de estos recursos, gastados cuando la esperanza de vida es quizs de solo un ao, debera utilizarse en etapas anteriores, proporcionando servicios preventivos a las personas jvenes y productivas en una etapa anterior de su vida? Los argumentos econmicos sobre la importancia que debe prestarse a la atencin geritrica giran en torno a un debate El objetivo de los programas de promocin sobre quin debe ser el principal beneficiario de de la salud de las personas de edad los recursos de salud, el individuo o la comuniavanzada no consiste en prolongar la vida dad en su conjunto. Se obtienen los mismos indefinidamente, sino, ante todo, en dar la beneficios manteniendo viva a una persona de mejor vida posible a cada persona. 70 aos que brindando atencin intensiva en una unidad de cuidados coronarios a una persona de 50 aos con un infarto de miocardio? O prestando atencin de hospicios a una persona de 30 aos con SIDA? O proporcionando ciruga ortopdica y rehabilitacin a un joven de 18 aos con fracturas mltiples por un accidente de automvil? La valoracin moral y econmica entra rpidamente a formar parte de la discusin. En cuanto a los beneficios, puede afirmarse que la extensin de la vida hacia decenios ms tardos se ha acompaado de la conservacin de la capacidad mental, la fuerza fsica y la productividad comunitaria de casi todos los ancianos. En los pases en los que las pensiones de jubilacin se disfrutan ya a los 65 aos, muchas personas dejan de trabajar cuando llegan a esta edad. Sin embargo, un nmero sorprendente de ellas recibe su pensin pero siguen trabajando, a menudo en tareas que exigen menos fuerza fsica o menos estrs. En regiones ms agrarias, los hombres y mujeres siguen trabajando en la agricultura mientras puedan hacerlo fsicamente. En resumen, las personas mayores tienen muchas oportunidades a menudo pasadas por alto tanto por la sociedad como por el individuo para contribuir econmica, social o interpersonalmente a las necesidades de sus familias y sus comunidades. Por ejemplo, en las comunidades en las que las madres jvenes se incorporan a la fuerza laboral, el cuidado de los nios puede decaer. Entonces entran en accin los abuelos: la experiencia y la paciencia de la generacin de los abuelos son ideales para proporcionar una atencin complementaria.
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Dados los muchos problemas de los nios y jvenes de hoy, la tarea de los abuelos incluso como trabajo no remunerado podra ser uno de los mayores regalos sociales y econmicos que la persona puede dar a su comunidad. Estoy seguro de que todos podemos pensar en ejemplos adicionales. Los beneficios psicolgicos, sociales y culturales que pueden proporcionar los residentes ms ancianos de la comunidad apenas si han empezado a descubrirse. Qu pueden hacer los trabajadores de la salud para ayudar a los ancianos a reconocer todo su potencial y para reducir sus necesidades de atencin mdica de alta tecnologa?
P R I N C I PA L E S P R O B L E M A S D E S A L U D A E S TA S EDADES
M O R TA L I D A D
La esperanza de vida es la edad hasta la que sobrevive el individuo medio (en trminos de edad) de una cohorte de poblacin. Puesto que casi todos los pases econmicamente desarrollados tienen esperanzas de vida al nacer superiores a 65 aos, ms de la mitad de todas las muertes se producen a los 65 aos o despus. As pues, las causas de muerte en este estrato de edad dominan el total de causas del pas. Ello significa que es imprescindible estudiar las causas de muerte y discapacidad de cada etapa de la vida por separado como se hizo en los captulos anteriores de este Manual, a fin de orientar los esfuerzos de prevencin en etapas anteriores del ciclo vital. Por tanto, no sorprende que las tasas brutas de mortalidad de los pases, que dependen en gran medida de las muertes de los ancianos, muestren que las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades cerebrovasculares, las neoplasias malignas, las enfermedades obstructivas del pulmn y las neumonas son las principales causas de muerte en casi todas las regiones del mundo, tanto en los pases econmicamente evolucionados como en los que todava se encuentran en las primeras etapas de su evolucin econmica. La mortalidad se acelera a medida que transcurren los decenios de la vida. A partir de los 25 a 34 aos de edad, las tasas de mortalidad por todas las causas se duplican con cada decenio sucesivo, tanto en los hombres como en las mujeres, en casi todos los pases. En cada decenio, las tasas de mortalidad de los hombres (por 100 000 habitantes) son siempre superiores a las de las mujeres. El factor multiplicador por decenio es incluso superior para algunas de estas causas. En casi todos los pases, la mortalidad total por enfermedades cardiovasculares es de dos a tres veces mayor a los 65 aos que a los 55 y aumenta de nuevo
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de cuatro a cinco veces a partir de los 75 aos. Las tasas de accidentes cerebrovasculares muestran una aceleracin similar a partir de los 55 aos. El nmero total de cnceres se duplica entre los 55 y los 65 aos y de nuevo despus de los 65. Todo ello significa que las tasas de mortalidad se aceleran entre 10 y 15 veces durante los tres o cuatro ltimos decenios del ciclo vital. Esta informacin sobre la aceleracin de las tasas de mortalidad que acompaa al envejecimiento, revela tres hechos importantes: El rpido incremento de la vulnerabilidad en los ancianos. Las ganancias sociales potenciales que produciran programas efectivos de prevencin temprana. Estos programas podran retrasar esta oleada de enfermedad y muerte hasta etapas posteriores en el ciclo vital. El enorme incremento de los costos de atencin mdica y en hogares de ancianos para el gran nmero de ancianos que permanecen discapacitados y dependientes, a menudo durante aos, antes de morir de su enfermedad.
ENFERMEDADES SISTMICAS GENERALES Y D I S C A PA C I D A D E S
Muchos ancianos sufren largos aos de discapacidad, sintindose mal y funcionando mal, antes de morir. Hoy sabemos que pueden tomarse muchas medidas para reducir los riesgos y la gravedad de los procesos discapacitantes, quiz no para todos pero sin duda para muchos de ellos. Las causas principales de sufrimiento y de debilidad abarcan tanto a las causas principales de muerte como tambin a otros tipos de problemas de salud. Hasta 1990, la poblacin mundial mayor de 60 aos era menor que la de los otros grupos de edad. El nmero de mujeres sobrepasaba al de los hombres por una razn de 123 a 100 y las diferencias en el peso relativo de las distintas causas de discapacidad en hombres y mujeres eran mucho menores que en las personas de edad madura. En todas las regiones del mundo, entre 80% y 95% de los aos de discapacidad pueden atribuirse a enfermedades no transmisibles. En conjunto, el impacto de las enfermedades transmisibles, obsttricas, perinatales y nutricionales desciende desde 46% a la edad de 04 aos a 6% en las personas de 60 aos o ms. De igual modo, el impacto de todas las lesiones sobre la discapacidad baja desde 18% a los 04 aos de edad hasta 2,5% a partir de los 60 aos (datos de AVD de todo el mundo procedentes de Murray y Lpez, 1996, Anexo Tabla 8).
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P R I N C I PA L E S C A U S A S D E D I S C A PA C I D A D P O R ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES EN TODO EL MUNDO
En hombres mayores trastornos respiratorios (sobre todo enfermedad pulmonar obstructiva crnica), enfermedades cardiovasculares (sobre todo cardiopata isqumica y accidente cerebrovascular) y cuadros neuropsiquitricos (sobre todo demencia). En mujeres mayores cuadros neuropsiquitricos (sobre todo demencia y tambin depresin grave), trastornos respiratorios (sobre todo enfermedad pulmonar obstructiva crnica), enfermedades cardiovasculares (accidente cerebrovascular y cardiopata isqumica) y prdida de visin por cataratas y glaucoma. Las neoplasias malignas son una causa importante de muerte en los hombres y mujeres mayores, pero su contribucin al nmero de aos de vida con discapacidad es menor que la de los cuadros citados. (Los factores que favorecen y que protegen de las enfermedades neuropsiquitricas, respiratorias y cardiovasculares se estudiarn con detalle en los Captulos 7, 8 y 10.)
FA C T O R E S D E R I E S G O D E L A S P R I N C I PA L E S C A U S A S D E M U E R T E Y D I S C A PA C I D A D
El consumo de cigarrillos es uno de los principales factores contribuyentes al desarrollo de la cardiopata isqumica (ataques al corazn), la enfermedad cerebrovascular (accidente cerebrovascular), la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la bronquitis y la neumona o ambas, y muchos cnceres. El consumo de tabaco incrementa la magnitud potencial de enfermedad y sufrimiento y determina el tipo de muerte. Solo hay una solucin: dejar de fumar. Las dietas ricas en grasa elevan el riesgo de cncer de colon y prstata y, quizs, de otros cnceres. Tambin influyen de forma determinante en la aparicin de la aterosclerosis, que se expresa en forma de ataques al corazn y trombosis cerebrales. La hipertensin arterial es la enfermedad que en mayor medida contribuye al accidente cerebrovascular (tanto hemorrgico como trombtico), facilita los infartos de miocardio y, cuando es lo bastante grave, lesiona tambin a los riones. La solucin consiste en reducir la presin arterial por medio de medicamentos o cambios de los hbitos. (Vase tambin la seccin sobre Hipertensin y cardiopata hipertensiva del Captulo 8).
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La obesidad sobrecarga al corazn y a los pulmones. Eleva la presin arterial y se asocia a un ascenso de las lipoprotenas de baja densidad (colesterol malo); favorece el desarrollo de la diabetes mellitus de aparicin adulta. Tambin incrementa el riesgo de cncer de colon, rin y endometrio. Adems, al poner un peso excesivo en las piernas, agrava la artritis de sus articulaciones. La solucin: perder peso y mantener un peso saludable; para esto, resulta til hacer ejercicio y reducir la ingesta calrica.
FA C T O R E S Q U E P R O T E G E N C O N T R A L A S P R I N C I PA L E S C A U S A S D E M U E R T E Y D I S C A PA C I D A D
Es cierto, aun los grupos ms viejos pueden incrementar sus factores protectores. Investigaciones recientes han demostrado repetidamente que el ejercicio fsico regular proporciona beneficios mucho mayores a edades mucho ms tardas de lo que nos dira el mero sentido comn. Por ejemplo, en un estudio, personas de 70 a 79 aos de edad se distribuyeron Cuanto ms tiempo puedan mantenerse en un grupo que haca ejercicio caminando y un bajos los factores de riesgo y altos los grupo de control. Despus de 26 semanas, el grupo que caminaba haba aumentado la captafactores protectores, menor ser el cin mxima de oxgeno en 22%. Este hallazgo nmero de adultos que mueran de forma indica un rejuvenecimiento sorprendente, puesto prematura, mejor ser su salud en este que a partir de los 30 aos, la captacin mxima perodo de sus vidas, posponiendo de oxgeno de casi todas las personas disminuye as su deterioro terminal, y menor en un promedio de 1% anual. De hecho, caminar ser la cantidad de servicios podra ser una de las mejores formas de ejercicio para las personas mayores. mdicos que consumirn. Se sabe que los ancianos pueden obtener grandes beneficios con los programas de ejercicio, particularmente con los de resistencia y aguante. El mero hecho de mantenerse fsicamente activo ayuda a controlar la diabetes y reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares. En una amplia cohorte de mujeres de edad avanzada, las tasas de fractura de cadera en las mujeres que pasaban menos de cuatro horas al da de pi fueron dos veces ms altas que las de las que se levantaban y caminaban cuatro horas o ms. Estos beneficios no solo retrasan la muerte, sino que tambin reducen el riesgo de cada, previenen la discapacidad y proporcionan energa. Lo mejor de todo es que un ejercicio moderado es casi tan beneficioso como un ejercicio intenso y su riesgo de lesiones es mucho menor (Carlson et al. 1999). Se han publicado muchos programas de ejercicio, y casi todos ellos comparten las recomendaciones siguientes: haga ejercicio regularmente, de preferencia cuatro o ms veces por semana,
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ejerctese con suficiente intensidad como para que aumenten la frecuencia de la respiracin y el latido cardaco, mantenga el ejercicio durante 20 a 30 minutos, reduzca la intensidad si la respiracin se hace demasiado rpida como para poder mantener una conversacin, si respira jadeando o si siente algn tipo de presin, sensacin de pesadez o dolor en el pecho, los hombros, el cuello o el brazo izquierdo. Otro factor protector importante es el consumo de una dieta saludable. Una dieta compuesta por distintos alimentos proporciona al individuo toda la gama necesaria de nutrientes. Debe comerse verduras, frutas, ensaladas, cereales integrales y productos lcteos magros todos los das, si es posible. Las carnes magras debern comerse con moderacin, evitando las grasas que se solidifican a la temperatura ambiente. El peso debera mantenerse entre lmites saludables. Durante los perodos de carencia alimenticia, el anciano debera intentar consumir las caloras suficientes para mantener un peso corporal normal. Siempre que sea posible, debern incluirse en la dieta fuentes vegetales de protenas, junto a los alimentos ya mencionados.
TRASTORNOS MUSCULOESQUELTICOS
Los trastornos musculoesquelticos (la artritis y la osteoporosis) se asocian con una mayor frecuencia de fracturas de cadera y de columna vertebral. En conjunto, son las principales causas de discapacidad y de limitacin de la movilidad, sobre todo en las mujeres mayores de los pases muy desarrollados. La artritis, que consiste en la inflamacin de las articulaciones y de los tejidos adyacentes, destruye a la larga el cartlago y modifica la forma de los huesos. Puede afectar a las manos y a los brazos, a los pies y a las piernas, a la espalda o al cuello. Tanto la osteoartritis como la artritis reumatoide aumentan su prevalencia y se hacen ms graves con el envejecimiento. Ambas son de dos a tres veces ms frecuentes en las mujeres que en los hombres. Se sabe que la artritis es la causa principal de limitacin del movimiento de los ancianos en algunos pases industrializados.
Artritis
La artritis reumatoide verdadera parece provenir como consecuencia de alteraciones en el proceso inmunitario, en el que los anticuerpos, cuyo trabajo consiste en combatir las infecciones procedentes del exterior, identifican por error como invasores a algunas clulas del cuerpo. La lucha que se produce a continuacin produce inflamacin y, despus de meses o aos, lleva a la enfermedad crnica.
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Se desconoce la etiologa exacta de la artritis reumatoide, y tampoco se han identificado las medidas de prevencin primaria. Se sabe que la enfermedad tiene un componente gentico y que los anticonceptivos orales parecen reducir los sntomas en algunas mujeres. Una de las medidas tiles para reducir la progresin de la artritis reumatoide (prevencin secundaria) consiste en la administracin de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para combatir la inflamacin, el dolor y la fiebre, ya que se cree que estas manifestaciones de la enfermedad incrementan la lesin de los tejidos articulares. No obstante, es preciso tener cuidado para evitar una sobredosificacin de estos medicamentos porque pueden daar a otros rganos. La osteoartritis es el tipo de alteracin articular de mayor prevalencia, y a menudo aumenta rpidamente con la edad. Sus sntomas principales son el enrojecimiento de los tejidos adyacentes, la hinchazn de las articulaciones, la rigidez en la maana y dolor en la noche. Se cree que muchos casos se deben a traumatismos de las articulaciones o a estrs y presin repetitivos de las mismas. La obesidad puede empeorar la situacin, a causa de la sobrecarga que produce en las articulaciones. La prevencin secundaria consiste en invertir estos dos factores de riesgo. El ejercicio adecuado puede ser un factor de proteccin para reducir la magnitud de la discapacidad y del dolor. El ejercicio debe ser suave y diario para mejorar la flexibilidad de las articulaciones sin sobrecargarlas. Se ha desarrollado un curso de autocontrol de la artritis que reduce significativamente el dolor, las visitas al mdico y el nmero de hospitalizaciones. (Lorig et al. 1999). Los costos econmicos y personales de la artritis y de otros trastornos musculoesquelticos estn aumentando con gran rapidez en todo el mundo. Los especialistas en salud de los trabajadores pueden ayudar a prevenir o retrasar muchos de estos casos (particularmente las lesiones discapacitantes de la espalda) reajustando de forma ergonmica las actividades laborales y disminuyendo as la frecuencia e intensidad de los movimientos que provocan una lesin articular repetida, sobre todos en la columna vertebral.
Osteoporosis
Esta enfermedad afecta sobre todo a las personas mayores de 65 aos y su prevalencia es mayor en las mujeres, de forma que casi todas las mujeres mayores de 75 aos presentan signos radiolgicos de osteoporosis en la parte inferior de la columna vertebral. El trastorno se debe a la prdida del calcio de los huesos, que los debilita y los hace propensos a las fracturas. La osteoporosis marca la diferencia entre una cada sin consecuencias y una cada que provoca una fractura y una discapacidad permanente. Muchas de estas fracturas se producen en los brazos, las piernas, las caderas y la columna vertebral. Factores de riesgo de la osteoporosis. 1) Modo de vida sedentario, 2) dietas bajas en calcio, 3) tabaquismo y 4) disminucin del estrgeno en las mujeres posmenopusicas.
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Factores que protegen contra la osteoporosis. Todos los factores indicados resultan especialmente efectivos cuando se practican de manera continua desde edades tempranas. 1) Ejercicio regular: los ejercicios con carga de peso, tales como caminar o correr, resultan particularmente beneficiosos. Cuando los huesos sostienen el peso del cuerpo, el calcio penetra en la matriz sea y el fortalecimiento de los msculos de las piernas ayuda a prevenir las cadas. Incluso mantenerse de pie es ms beneficioso que estar sentado. La natacin es muy buena para el corazn y los pulmones, pero apenas influye en la osteoporosis. 2) Una ingesta diettica de calcio adecuada. 3) El tratamiento hormonal sustitutivo con estrgenos, si el mdico lo recomienda. Proteccin medioambiental. Puesto que la frecuencia de las cadas vuelve a aumentar en los ltimos aos de la vida, las personas mayores (y otros) deben protegerse disponiendo de los siguientes elementos (Haber, 1994): iluminacin abundante siempre que haya escalones o pendientes, barandas en las escaleras que carecen de ellas, bandas adhesivas o superficies speras en baeras y duchas resbaladizas, barras para sujetarse en la baera, terminados a los suelos que no se vuelvan resbaladizos al mojarse, alfombras que no se deslicen, ejercicio regular para incrementar la fuerza de las piernas y mejorar el equilibrio. Cuando se utiliza fuego para calentar o cocinar, hay que tomar precauciones de seguridad y tener siempre a mano materiales tales como el agua, la arena o extinguidores de incendio. Facilite el escape de cualquier habitacin hacia afuera. Recuerde que los que corren mayor riesgo de muerte a causa del humo y el fuego son los nios pequeos, los discapacitados y los muy ancianos.
P R E S E R VA C I N D E L F U N C I O N A M I E N T O F S I C O Y M E N TA L
Durante siglos, la gente crey que el calendario es el que marca la pauta de los ltimos aos de la vida y que esta evoluciona inevitablemente hacia el deterioro funcional. Recientes estudios de comportamiento en los que se siguieron grandes grupos de personas ancianas a lo largo del tiempo han contribuido a modificar esta creencia. Ahora sabemos que somos nosotros, y no el calendario, quienes controlamos el ritmo y modificamos la velocidad del envejecimiento biopsicosocial. En cualquier grupo de personas que celebren sus 80 aos se enLA TERCERA EDAD: DE LOS 65 A LOS 100 AOS
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Todos los estudios realizados, tanto sobre el rpido deterioro de la salud como del envejecimiento activo y saludable, pueden resumirse con una sola frase: salo o lo perders.
contrar una gama de capacidades y funcionamientos equiparable a la de las personas de 65 a 95 aos de edad. Una vez ms, cuanto ms anciano es el grupo, mayores son sus diferencias (Rowe y Kahn, 1998).
Todos los estudios realizados, tanto sobre el rpido deterioro de la salud como del envejecimiento activo y saludable, pueden resumirse con una sola frase: salo o lo perders. La capacidad fsica se mantiene gracias al ejercicio fsico regular. La destreza y la coordinacin manuales se conservarn si se utilizan las manos. La capacidad para caminar largas distancias se mantiene (al igual que la de jugar al tenis) con la prctica. Para no perder la fluidez verbal resulta til leer, hacer crucigramas o discutir temas nuevos. La capacidad numrica se conserva practicando la aritmtica. Con gran frecuencia, aunque no siempre, los aos de la vejez se asocian a una disminucin del rendimiento fsico y mental. Sin embargo, gracias a la prctica, las personas pueden compensar este proceso trabajando durante ms tiempo y con ms concentracin. La memoria a corto plazo (por ejemplo, de los nombres, de lo que hay que comprar, de lo que se hizo la semana pasada) tambin decae, aunque con menos rapidez en los cerebros ocupados que en los pasivos. Rowe y Kahn (1998) elaboraron una lista de condiciones que favorecen y amplan la capacidad mental de los ancianos y que se enumeran a continuacin:
FA C T O R E S Q U E P R O T E G E N L A C A PA C I D A D M E N TA L
La educacin. La capacidad mental conservada es proporcional a la duracin de la educacin durante la juventud. Los efectos de la educacin prolongada persisten durante ms de 50 aos en forma de una mayor capacidad de procesamiento mental, pensamiento lgico y un fondo de conocimientos a medida que el sujeto envejece; al mismo tiempo, reduce el ritmo del deterioro del rendimiento mental en los ltimos aos de la vida. Continuar realizando ejercicios cognitivos, que incluyan tareas complejas que desafan la propia capacidad. Mantener el sentido de la propia eficacia: la creencia, la seguridad y la prctica de que puedo hacer lo que tengo que hacer o lo que se espera de m y no rendirse sin hacer un buen intento. Llevar a cabo una actividad fsica regular que d lugar a un incremento de la respiracin y de los latidos del corazn.
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Mantener la funcin pulmonar a travs del ejercicio fsico. Una capacidad pulmonar saludable ayuda a enriquecer la hemoglobina de la sangre con oxgeno y mantiene el buen funcionamiento de las clulas cerebrales. Interactuar con los dems con regularidad. El intercambio diario de informacin ayuda a mantener aguzado el sentido de la realidad, ejercita la capacidad social y del lenguaje, modula las funciones excitadora e inhibidora y probablemente contribuye a mucho ms.
T R ATA M I E N T O D E L D O L O R Y E L S U F R I M I E N T O
La promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades pretenden incrementar la salud y la calidad de vida y, al mismo tiempo, evitar el sufrimiento innecesario, sea fsico o mental. La medicina teraputica intenta aliviar el dolor y restablecer la funcin, es decir, curar. Inevitablemente, sin embargo, llega un momento en que los esfuerzos basados en la ciencia de los profesionales ya no bastan; el dolor y el sufrimiento ganan la batalla. Pero incluso en ese momento, se dispone de muchos medicamentos que permiten aliviar eficazmente casi cualquier tipo de sufrimiento en los estados de lesin o enfermedad crticos o terminales. La atencin en hospicios de los pacientes crnicos o incurables dispone hoy de nuevas posologas de medicamentos capaces de aliviar el dolor, las nuseas y otros problemas con ms eficacia que muchos hospitales en el pasado. Los mdicos deben aprender los nuevos mtodos de alivio del dolor y mostrarse ms dispuestos a usarlos. Ni siquiera los moribundos tienen que sufrir cuando existen medidas para impedirlo. El alivio del sufrimiento es el ltimo gran regalo que los profesionales de salud pueden hacer a aquellos a quienes cuidan. Las tareas ms importantes de los profesionales de salud que atienden a las personas que se encuentran en los ltimos aos de la vida consisten en aliviar el dolor fsico y emocional, prevenir o mejorar la prdida de la funcin y volver a conectar a esas personas con algn tipo de familia, para que no tengan que hacer esta parte del viaje de la vida completamente solos. Algunos profesionales piensan que esta tarea de conectar a los ancianos con otras personas es frvola o un lujo propio de naciones ricas. De hecho, esta medida no solo es humanitaria, sino que es muy econmica, cualesquiera que sean las circunstancias. A cualquier edad, las tasas de mortalidad de las personas que viven solas son mayores que las de aquellas que viven y se relacionan con otros. La investigacin sobre los efectos del apoyo social sobre la salud demuestra de forma unnime que las interacciones personales positivas reducen el riesgo de muerte de los ancianos y retrasan su progresin a la discapacidad, produciendo as un mayor nmero de aos de vida saludable. Muchos ancianos, sobre todo mujeres, perdieron a sus cnyuges y sus hijos adultos quizs vivan lejos o sean incapaces de ayudarlos por otros motivos. Las comunidades diseadas para los
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L I S TA D E V E R I F I C A C I N D E L A S M E D I D A S P R E V E N T I VA S G E N E R A L E S PA R A P E R S O N A S D E 6 5 A O S Y M AY O R E S
Los profesionales de la salud deben revisar los medicamentos de sus pacientes, tanto los indicados por prescripcin mdica como los de venta sin receta, para descartar interacciones farmacolgicas. Deben considerar la posibilidad de sustituir medicamentos que incrementen el riesgo de cadas. A medida que las personas envejecen, sus botiquines se van llenando de ms y ms medicinas. Son esenciales todos estos medicamentos? Si se pueden eliminar algunos que ya no son necesarios, se reducir el riesgo de interacciones adversas y se mejorar el cumplimiento del resto del tratamiento. Pregunte por signos de ataques isqumicos transitorios. (Vase tambin la seccin sobre accidentes cerebrovasculares en el Captulo 8.) Ausculte para detectar ruidos anormales en las arterias del cuello (soplo carotdeo), un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular. Observe la cara y los movimientos, haga preguntas o use un breve cuestionario de deteccin para identificar las reacciones depresivas. La depresin agrava las enfermedades fsicas crnicas y es un cuadro psicobiolgico que mina la calidad de vida. En las mujeres, haga pruebas de Papanicolaou, un examen clnico de la mama y mamografas si estn indicadas. La mayor incidencia de cncer de mama ocurre despus de los 65 aos, edad en la que tambin se produce casi la mitad de las muertes por cncer uterino. Comprobar las hemorragias ocultas en heces (signo de un posible cncer digestivo o de una enfermedad ulcerosa). Las heces de color negro o con aspecto de alquitrn son un signo patolgico avanzado. Es mucho mejor la deteccin ms temprana con pruebas analticas baratas. Estimule la prctica de un ejercicio regular. Si estas palabras se llevan a la accin, son el secreto para la buena salud futura. Administre la vacuna contra la gripe y la neumona en los casos en que estn indicadas. Los ancianos son mucho ms vulnerables a las complicaciones graves cuando no estn protegidos. Explore los ojos para detectar glaucoma. Esta enfermedad tratable progresar a la ceguera si pasa inadvertida. Examine la piel para detectar neoplasias incipientes. (Vase tambin la seccin Cnceres de piel en el Captulo 9). Permanezca alerta ante los signos de descuido o maltrato, que aumentan en los viejos dependientes. Compruebe si la persona est aislada socialmente; este es un factor de riesgo de discapacidad y muerte. Ayude a que las personas solitarias participen en relaciones sociales, incluidos los sustitutos cuando la persona haya perdido sus apoyos primarios. Hay que estimular a las personas para que se visiten unas a otras, coman juntas y compartan sus sentimientos e historias.
ancianos y las residencias de ancianos que proporcionan ayuda en la vida diaria permiten establecer grupos interactivos de apoyo mutuo. Muchas culturas todava conservan la tradicin de que las familias de los hijos adultos cuiden de los miembros ms ancianos de la familia. Este sistema podra fcilmente ser el mejor para mantener saludables a los ancianos. Puede suponer cierta tensin para las familias ms jvenes, pero los hermanos, cuando
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son varios, pueden repartirse la responsabilidad y el tiempo y de este modo aligerar la carga. El pertenecer a grupos tambin tiene un efecto saludable. Se ha demostrado que las comunidades religiosas, los grupos de intereses compartidos y las reuniones informales de vecinos aumentan el nmero de aos saludables. Las personas que pertenecen a estos grupos tienden a cuidarse mutuamente. El sentir que otros miembros del grupo le necesitan, puede incentivar a un anciano, cuyos objetivos ya se han cumplido para mantenerse activo, para cuidar de s mismo y an para contribuir al bienestar de los dems. De hecho, incluso el cuidado de los lactantes de la familia puede beneficiar la salud de las tres generaciones involucradas.
A C C I N C O M U N I TA R I A PA R A C I U D A D A N O S DE LA TERCERA EDAD
Casi todas las medidas preventivas y de deteccin recomendadas en la seccin anterior se describen desde una perspectiva clnica. Por fortuna, muchas de las necesidades de las personas mayores pueden satisfacerse parcialmente con actividades a nivel comunitario. Los organismos de la comunidad, los programas de extensin hospitalarios, las iglesias, los grupos de jubilados, los centros de la tercera edad y los vecindarios pueden organizar programas de educacin para la salud, pruebas sencillas de deteccin y, en caso necesario, remitir a los implicados a los lugares adecuados. Cuando se trata de cambiar los hbitos, el enfoque de grupo tiene una gran ventaja: cuando personas que comparten necesidades similares trabajan dentro de un grupo, pueden ensearse y motivarse mutuamente con ms eficacia, aguzar mejor sus capacidades mediante la imitacin y la repeticin y recompensarse unas a otras por mantener un estilo de vida ms sano. Un grupo amistoso consigue estos objetivos de una forma mucho ms sutil, global y potente que cualquier mdico, enfermera, maestro o experto, porque muchos ancianos perciben a estos extraos como diferentes de ellos. Con frecuencia, los grupos de autoayuda surgen por iniciativa de un profesional de la salud y la responsabilidad de su direccin recae poco a poco en lderes del grupo. La OMS reconoce que el movimiento de autoayuda en todas sus formas es un vehculo importante para conseguir la meta de salud para todos. Unos grupos pueden centrarse en el ejercicio regular: por ejemplo, un club de prdida de peso puede organizar paseos diarios de un kilmetro. Los ancianos que han perdido a un ser querido pueden encontrar a otros que estn pasando por los mismos quebrantos para discutir los aspectos prcticos y emocionales de la adaptacin a la nueva situacin. El grupo ayuda a los ancianos dolientes a modificar su enfoque en el pasado, a empezar a planificar la vida de ahora en adelante y a valerse por s mismos en sus nuevas circunstancias. Compartir estas
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experiencias puede aliviar la depresin ciertamente no la empeora. Hablando, caminando juntos o compartiendo pasatiempos activos, los miembros del grupo ayudan a combatir la depresin con medios fisiolgicos. La frecuencia de las prdidas sociales y de los episodios de depresin aumenta progresivamente en los ltimos aos de la vida. El antdoto natural es la participacin en grupos que comparten intereses o aficiones, actividades y comidas o meriendas, que proporcionan un cambio de escenario a los que viven solos y proveen una red de apoyo social. El apoyo se da y se recibe al mismo tiempo; los que dan y los que reciben cambian de puesto a medida que lo hacen las circunstancias. Con gran frecuencia, dar es mucho ms til que recibir. (Para ms detalles y una gua prctica de cmo hacerlo en relacin con la creacin de grupos de sostn, consulte Haber, 1994.) Segn el informe del Instituto de Medicina de Estados Unidos (Rowe y Kahn, 1998), las claves de un buen envejecimiento son: mantener activo el cuerpo, mantener activo el cerebro y mantener y ampliar las relaciones sociales. Para promover la salud de los ancianos, la comunidad tambin puede: proporcionar, o incitar a otros a proporcionar, lugares donde los ancianos puedan reunirse y compartir actividades, proporcionar peridicamente medidas sencillas de promocin de la salud y deteccin de las enfermedades en los lugares donde los ancianos se renen, facilitar el acceso de los ancianos o discapacitados a los negocios y edificios pblicos, adoptar y poner en prctica medidas de salud, seguridad y calidad de vida en los centros residenciales y conseguir la cooperacin de organizaciones, escuelas, medios de comunicacin, iglesias y otros transmisores de valores para hacer que la vida de la comunidad sea ms fcil para los viejos.
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PA R T E I I I UNA MEJOR COMPRENSIN DE L A S P R I N C I PA L E S GRANDES CAUSAS DE MUERTE Y D I S C A PA C I D A D
7. Trastornos mentales y del comportamiento

Por qu debe la exposicin de estos trastornos venir antes de la de las grandes causas de muerte tales como las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas? Hay varios motivos, todos ellos convincentes.
En primer lugar, porque el cambio de la forma de pensar, de la motivacin y

del comportamiento (todos ellos funciones del cerebro) es la clave de la prevencin de casi todas las enfermedades y discapacidades de los distintos rganos y sistemas del cuerpo. La composicin gentica y los varios aspectos del medio ambiente tambin juegan un papel, como se discutir posteriormente.
En segundo lugar, porque estos cambios de comportamiento, aunque requieren solo tecnologa baja, son difciles y deben mantenerse durante decenios y durante generaciones. Las sociedades deben actualizar sus creencias y comportamientos relacionados con la salud para no quedarse atrs de un mundo que evoluciona rpidamente. Sin importar dnde vivimos, debemos seguir adaptndonos o nos extinguiremos.
En tercer lugar, porque un cuerpo sano que vive en la penumbra de la depresin, rodeado de temores invisibles, luchando para superar las neurosis profundas, prisionero de las adicciones al alcohol o a las drogas o encerrado en un cerebro demente o psictico est condenado a una vida limitada e invlida, y llena de dolor una vida que absorbe ms capital social del que la persona afectada podr producir.
Y, en cuarto lugar, porque todos los ideales de la vida humana, todas las recomendaciones para una vida bien vivida transmitidas por los filsofos y lderes espirituales desde los tiempos ms remotos exigen la creacin de una mente sana, de un espritu sin conflicto alojado en un cuerpo sano.
D I S C A PA C I D A D E S M E N TA L E S Y D E L C O M P O R TA M I E N T O
En el estudio Global Burden of Disease [La carga mundial de morbilidad] (GBD) (Murray y Lpez, 1994, 1996) se desarroll un ndice conocido como aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD), que combina los aos de vida perdidos por muerte (como nmeros enteros) y los aos de vida vi-
T R A S T O R N O S M E N TA L E S Y D E L C O M P O RTA M I E N T O
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vidos con discapacidad (como fracciones, de forma que las fracciones ms grandes corresponden a los mayores grados de afectacin de la funcin). As pues, las discapacidades prolongadas tales como la ceguera, los trastornos psiquitricos y la invalidez pueden incluirse en el clculo de la carga que los procesos mortales y no mortales suponen para el individuo, la comunidad y el mundo. Segn el estudio GBD, los trastornos neuropsiquitricos producen la mayor proporcin (22%) de todos los AVAD perdidos en el mundo industrializado, y ocupan la cuarta posicin (9%) en el mundo en vas de desarrollo. Las categoras psiquitricas siguientes, cuyo orden de importancia se indica entre parntesis, forman parte de los 30 diagnsticos especficos principales (considerando todas las causas) responsables de AVAD perdidos en todo el mundo: depresin mayor unipolar (4 puesto); lesiones autoprovocadas, incluyendo el suicidio (17); violencia o dao intencionado a terceros (19); abuso de alcohol (20); trastorno bipolar, mana, depresin (22), y esquizofrenia y psicosis similares (26). A esta lista debe aadirse la deficiencia mental. Aunque el estudio epidemiolgico de la deficiencia mental est lejos de ser completo, segn muchos investigadores, la prevalencia notificada del retraso mental grave (CI o equivalente inferior a 50) oscila entre 3 y 5 por 1000 habitantes en los pases industrializados y es considerablemente superior (517 por 1000 habitantes) en los pases en vas de desarrollo. La Todas las las recomendaciones para una identificacin de casos de retraso mental leve vida bien vivida impartidas por los fil(definido como un CI o equivalente local de 50 sofos y lderes espirituales desde los tiema 70) no es fidedigna, salvo que se hagan pruepos ms remotos se basan en la creacin bas a toda la poblacin. Con la premisa conserde una mente sana y de un espritu sin vadora de que las desviaciones leves de la norconflicto alojado en un cuerpo sano. malidad son mucho ms comunes que las desviaciones extremas, es de prever que la prevalencia del retraso leve sea superior a la del retraso grave. Roeleveld y colaboradores (1997) calcularon que alrededor de 3% (30 por 1000) de los nios en edad escolar sufren retraso mental y que una proporcin considerable de estos casos es evitable.1 En un trabajo paralelo en el que se us un indicador diferente (aos de vida con discapacidad [AVD]), los investigadores del GBD identificaron tambin los trastornos neuropsiquitricos como uno de los grandes problemas de salud de los pases desarrollados, responsables de 27% de todos los AVD (aunque solo de 1,4% de las muertes), sobrepasando los AVD de los trastornos cardiovasculares (17%) y de las neoplasias malignas (11%) en ambos sexos y en todas las edades
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Para una revisin de los estudios de campo, causas asociadas y objetivos preventivos en las regiones en vas de desarrollo, puede consultarse a Hosking G y Murphy G (eds.) Prevention of Mental Handicap: A World View. Royal Society of Medicine Services, International Congress and Symposium Series N. 112, 1987.
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MEJOREMOS LA SALUD A TODAS EDADES
combinadas. La discapacidad causada por los trastornos neuropsiquitricos alcanza su mxima prevalencia en el grupo de 15 a 44 aos y disminuye con la edad. En los pases en vas de desarrollo, los trastornos neuropsiquitricos producen un porcentaje sorprendentemente alto de un total mucho ms grande de AVD. Por ejemplo, las infecciones y las enfermedades parasitarias causan 18% de discapacidad, mientras que los trastornos neuropsiquitricos ocupan la segunda posicin, con 15%. As pues, estos ltimos son causas devastadoras de deterioro vital en todo el mundo, muy superiores no solo a las enfermedades cardiovasculares y al cncer, sino tambin a las lesiones accidentales y a los trastornos musculoesquelticos. Ms preocupante an es el dato de que las proyecciones del GBD para 2020 calculan que la depresin unipolar grave, como diagnstico especfico, ser la causa principal de AVAD perdidos en los pases en vas de desarrollo y la tercera causa en las regiones desarrolladas. Si bien otras causas de discapacidad estn descendiendo, estas claramente no lo estn haciendo (Murray y Lpez, 1994, 1997).
QUIN ES VULNERABLE?
Las personas de todas las edades y de todas las culturas pueden ser vctimas de los trastornos del cerebro y del comportamiento y estos no son solo problemas del ser humano. Tambin los animales superiores muestran respuestas similares a la depresin (tras ser derrotados por otro animal) y a la ansiedad (cuando se encuentran en un entorno extrao), e incluso manifiestan ciertos comportamientos delincuentes y antisociales. En los laboratorios que estudian el comportamiento se han producido, y despus aliviado, neurosis en muchas especies, lo que demuestra que los trastornos neuropsiquitricos no son culpa ni de los que los sufren ni de sus padres o familiares. El cerebro humano el sistema ms complicado, ms complejo y ms creativo del planeta es propenso a los problemas neuropsiquitricos. Las miles de millones de partes del cerebro humano funcionan muy bien casi todo el tiempo en alrededor de 5500 a 5800 millones de los 6200 millones de personan que se calculan habitan en el mundo. Sin embargo, entre 6% y 10% de los adultos vivos en el decenio de 1990 tenan trastornos psiquitricos graves, intensos o persistentes2. Las cifras son similares en el grupo de edad de 9 a 17 aos, pues se considera que entre 5% y 9% estn afectados. Segn distintos autores, los ndices de trastornos mentales graves son semejantes en los pases desarrollados y en los en vas de desarrollo. Cuando se incluyen en la prevalencia los trastornos psiquitricos moderados y solo parcialmente discapacitantes, las tasas tienden a
2 Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Estimation methodology for adults with serious mental illness. US Federal Register: Vol. 64, N 121, 24 June, 1999.
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duplicarse.3 Las cifras del US Federal Register muestran que las tasas de prevalencia de los trastornos moderados y graves combinados varan entre 20% y 24%. Como es lgico, todos estos clculos dependen en gran medida de la definicin diagnstica o del umbral de gravedad utilizados, del diseo de los mtodos de muestreo y de consideraciones socioeconmicas, nacionales o culturales. No obstante, sean cuales sean los clculos aceptados, el impacto de los trastornos neuropsiquitricos es mucho mayor de lo que generalmente se cree, pues producen discapacidad grave entre 370 millones y 660 millones de personas en todo el mundo. La inmensa mayora de estas personas nunca llegan a ser diagnosticadas por un profesional y jams reciben el tratamiento que necesitan. Sera posible mejorar estas cifras? El escenario saludable expuesto a continuacin sugiere que s.
U N PA N O R A M A S A L U D A B L E
Como cualquier otro rgano del cuerpo, el cerebro y sus funciones dependen de la herencia gentica, del medio biolgico y de la exposicin a fuerzas protectoras o nocivas. En un mundo ideal, toda vida nueva debera proceder de dos padres fsica y psicolgicamente sanos y desarrollarse en un entorno familiar genticamente libre de enfermedad, retraso mental y patologa social. Como es natural, en el mundo real, las discapacidades y vulnerabilidades de origen gentico se transmiten de generacin en generacin y el riesgo aumenta con la consanguinidad. Para prosperar, el feto necesita un ambiente intrauterino ricamente nutrido y exento de toxinas, infecciones y anomalas metablicas. El embarazo debe culminar en un parto libre de infeccin, de deficiencia de oxgeno o de cualquier forma de lesin permanente. El feto humano es muy sensible a las exposiciones a las toxinas y a las infecciones, as como a las carencias de oxgeno y nutrientes. Todos los trimestres del embarazo son vulnerables, pero el primero lo es especialmente porque gran parte del desarrollo bsico del sistema nervioso central se produce entonces. Los daos al feto ocurridos durante el segundo trimestre se asociaron recientemente a un riesgo un poco mayor de esquizofrenia. (Vase la seccin sobre la salud del embarazo en el Captulo 3.) El consumo de alcohol y de drogas ilcitas por la mujer embarazada, incluso en pequeas cantidades, puede provocar daos neurolgicos irreversibles al feto. El tabaquismo produce nios con peso bajo al nacer que corren mayor riesgo de lesin enceflica y esta,
3 Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Estimation methodology for adults with serious mental illness. US Federal Register: Vol. 62, N 193, 6 October, 1997.
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a su vez, puede provocar problemas de comportamiento, entre ellos los trastornos de hiperactividad por dficit de atencin. Las infecciones o la malnutricin maternas tienen efectos nocivos similares. Antes del nacimiento, la comunicacin con el feto solo se establece a travs de canales bioqumicos, excepto en los raros casos de lesin fsica. Ni siquiera los acontecimientos psicosociales pueden llegar al nio excepto a travs de las vas bioqumicas, endocrinas y de citocinas. Despus del nacimiento, todas las dems expresiones medioambientales, es decir la vista, el sonido, el olor, la alimentacin, el tacto, el consuelo, las emociones expresadas, el reconocimiento de gestos y el lenguaje, establecen comunicacin con el lactante e influyen en las conexiones sinpticas del cerebro, en las respuestas de neurotransmisores y en el flujo y reflujo de las hormonas. A los productos de estos se les llama ms familiarmente como conocimiento, sentimiento, pensamiento y esperanza. La crianza ofrece varios beneficios: aporta leche y alimentos para cubrir las necesidades nutritivas, transfiere anticuerpos y otros productos inmunitarios de la madre a travs de la leche materna para programar el sistema inmunitario del nio y proporciona consuelo, seguridad, amor, alivio de las molestias, proteccin frente al dolor y estimulacin para programar los sistemas nervioso y psicolgico. Es ms, la crianza social puede aliviar los efectos de las limitaciones biolgicas, y la enseanza de cmo hacerle frente a la adversidad puede proteger contra el estrs social. El sistema est integrado. La investigacin ms reciente sobre la biologa molecular de las funciones cerebrales demuestra que la privacin temprana del cuidado materno altera las concentraciones de las sustancias qumicas cerebrales tanto en los animales como en el hombre. En los nios, el ascenso del cortisol y la deficiencia de serotonina pueden prologarse durante aos. En cras de ratas, puede verse que aquellas que reciben estmulos de otros animales y objetos desarrollan 30% ms conexiones nerviosas que las enjauladas a solas. Parece (al menos en los monos rhesus) que las madres especialmente cariosas pueden modificar la accin (y el tamao) de los genes en el cerebro de la cra. Esta observacin parece desmentir la suposicin tradicional de que el patrn gentico de la persona no puede cambiarse excepto en los raros casos de mutaciones dainas (Suomi, 1999). El entorno interpersonal, social, cultural e ideolgico positivos pueden ensear al nio a confiar, a amar, a preocuparse por los dems y a tener esperanza en el futuro, o bien pueden inculcar temor, dolor, desesperacin, prejuicios, ira y expectativa de amenaza por terceros. La familia ms cercana es fundamental y debe escudar y evitar los estmulos y experiencias nocivos en las primeras fases de la vida del nio, protegindolo hasta que las actitudes, los valores y la confianza bsica estn bien establecidas antes de proceder, poco a poco y en magnitudes que el nio pueda manejar, a exponerlo a los aspectos ms destructivos de la realidad.
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Los padres pueden ayudar a asegurar la buena salud fsica y mental de sus hijos al elejir cuidados seguros, confiables, amables, y compatible, centrados en el nio, dentro o fuera del hogar. Un nio en realidad, cualquier persona aprender ms rpida y profundamente si se le recompensa por las respuestas correctas que si se le castiga por las equivocadas. El aprendizaje no solo abarca comportamientos especficos, sino tambin las actitudes hacia los dems, hacia los objetos y hacia uno mismo, que pueden hacer a la persona y al grupo ms proclive y capaz de mantener un aprendizaje positivo a lo largo de toda la vida. En cuanto a los nios mayores y a los adolescentes, la familia y la comunidad pueden incentivarlos a formar grupos con valores y comportamientos constructivos y desalentarlos a asociarse con grupos nocivos. Las escuelas y las comunidades pueden trabajar tambin para limitar la inEl papel de la familia inmediata del nio es vasin de las manifestaciones de violencia, los fundamental. La familia debe proteger al hbitos insalubres y los valores y comportamientos antisociales en las vidas de los jvenes, innio y evitar los estmulos y experiencias fluencias que a menudo proceden de los medios nocivos en las primeras fases de su vida. de comunicacin. Desgraciadamente, las personas de todas las edades tienden a imitar los comportamientos que parecen atractivos o instantneamente gratificantes ms que los que resultan beneficiosos a largo plazo. El padre cuidadoso debe evitar que el nio consuma ideas envenenadas igual que impide que reciba comidas txicas.
L A S C A U S A S D E L O S T R A S T O R N O S M E N TA L E S Y D E L C O M P O R TA M I E N T O
A mediados del decenio de los noventa, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos public Reducing Risks for Mental Disorders: Frontiers for Preventive Intervention Research [La reduccin de los riesgos de trastornos mentales. Avances en la investigacin sobre intervenciones preventivas.] Tras hacer una amplia revisin cientfica, los autores recomendaron programas de prevencin para los trastornos mentales basados en la misma estrategia de eficacia demostrada que haba sido aplicada a otras enfermedades: la reduccin de los factores de riesgo y el refuerzo de los factores protectores a escala comunitaria (Mrazek y Haggerty (eds.), 1994). En esta publicacin se tratan cinco trastornos demostrativos: trastornos del comportamiento, depresin, abuso de alcohol, esquizofrenia y enfermedad de Alzheimer. Adems, existen otros tres procesos que causan gran parte de la prdida de aos de vida saludables en todo el mundo: las autolesiones, la violencia y el trastorno bipolar (Murray y Lpez, 1996). Los factores de riesgo y los factores protectores de estos ocho trastornos se superponen, por lo que en este captulo se presentarn las estrategias de prevencin para las causas contribuyentes y factores protectores parciales ms que las de cada diagnstico por separado.
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La propia naturaleza de los trastornos mentales y del comportamiento dificulta su estudio, la identificacin de sus causas y curaciones especficas en investigaciones repetidas, su tratamiento y, desde luego, su prevencin. No obstante, estos problemas son por s mismos informativos, pues ayudan a conocer los procesos que subyacen a los trastornos neuropsiquitricos ms frecuentes: 1) la participacin de mltiples causas contribuyentes, sin que ninguna sea imprescindible para que la enfermedad se produzca; 2) la interaccin de los factores protectores y nocivos de forma tal que algunos factores protectores pueden suprimir los efectos de algunos factores de riesgo y viceversa; y 3) las fuentes comunes de influencia de los trastornos del comportamiento y neuropsiquitricos en la mayor parte de las poblaciones. Estas fuerzas interrelacionadas se detallan en el recuadro siguiente.
FUENTES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE TRASTORNOS M E N TA L E S Y D E L C O M P O R TA M I E N T O
Fortalezas y debilidades genticas; Medio ambiente intrauterino; Condiciones perinatales; Integridad frente a deficiencia neuropsicolgica; Enfermedad fsica crnica o discapacidad frente a salud normal; Temperamento y capacidad de adaptacin del nio (fcil o difcil); Capacidad de aprendizaje del nio (inteligencia); Cuidado de los padres (calidad, cantidad, constancia); Entorno familiar (incluyendo hermanos, hacinamiento, condiciones de alojamiento); Contexto social (promedio o desfavorecido, con o sin infraestructura); Estabilidad o desorganizacin en la comunidad (por ejemplo, delincuencia, familias desintegradas, nomadismo); Calidad de las escuelas (por ejemplo, son seguras, estimulantes, sensibles a las necesidades locales?); Relaciones con los compaeros, naturaleza del apoyo y los valores; Relaciones afectuosas continuas con los padres y otros miembros de la familia ampliada; Apoyo social por parte de los amigos, y Exposicin cultural-ideolgica.
Otro problema intrnseco a la investigacin neuropsiquitrica es que cualquier deficiencia especfica preexistente que se sume a un trauma o a un factor estresante especfico inmediato podr provocar distintos perfiles sintomticos y, en consecuencia, dar lugar a diagnsticos diferentes. Por ejemplo, un conflicto de larga duracin entre un padre y su hijo es un factor de riesgo para la depresin, el abuso de alcohol y los trastornos del comportamiento; se ha notificado que las personas que desarrollan dependencia de alcohol, depresin y, mucho despus, enfermedad de Alzheimer tienden a tener niveles de educacin ms bajos. Aunque sigue habiendo muchos cabos sueltos y paradojas en el estado actual de la investigacin (y todas las sugerencias aqu expuestas requieren pruebas ms
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concluyentes), podemos afirmar sin temor a equivocarnos que: Las deficiencias y los traumas, si no se compensan con influencias protectoras adecuadas suficientes, incrementan el riesgo general de sufrir trastornos mentales y estos trastornos pueden adoptar muchas formas. Si bien esta afirmacin es poco especfica e incompleta desde un punto de vista cientfico, permite orientar las intervenciones. Quiz la analoga siguiente permita demostrar mejor su utilidad. Como todo marinero sabe, una tormenta tropical fcilmente puede hundir su pequeo barco, pero una eficiente bomba que permita sacar el agua ayudar a mantener el barco a flote. Supongamos que surgen vientos fuertes y gran oleaje y el barco se hunde. El marinero quiz no sepa exactamente cul ola fue la responsable, qu racha de viento empuj al barco demasiado lejos o qu le pasaba a la bomba, si es que le pasaba algo. No obstante, habr aprendido algunas lecciones importantes sobre prevencin del hundimiento y promocin de la supervivencia. Por ejemplo: evitar los vientos muy fuertes (no salir del puerto, mantenerse al abrigo de un acantilado); evitar las olas muy altas (permanecer en aguas menos profundas); impedir que el agua llene el casco (instalar bordas ms altas para impedir que el agua penetre en el casco, comprar una bomba ms potente); o recurrir a una combinacin de todas las opciones anteriores. Hasta la fecha, la investigacin sobre los trastornos mentales se parece mucho a la situacin del marinero. Los detalles (fue la ola o la rfaga la que hundi el barco?) permiten predecir solamente unos pocos aspectos. Adems, son relativamente pocos los programas de prevencin de los trastornos mentales con diseos lo bastante rigurosos como para comprobar sin lugar a dudas tales detalles. No obstante, los principios que presentamos aqu pueden servir como faros para orientar la investigacin futura y los programas piloto. Supongamos que hubiera un programa integral de atencin prenatal y perinatal que pudiera abarcar a todos los estratos de poblacin de una provincia, tanto a los ricos como a los pobres, a las poblaciones urbanas y a las rurales, a las minoras y a las mayoras. Si el programa cubriera a 20 000 mujeres embarazadas y evitara 1000 infecciones virales prenatales, 1000 exposiciones txicas al alcohol, al tabaco o a las drogas y 500 complicaciones del parto, estas 2500 prevenciones podran, a su vez, prevenir dos o tres esquizofrenias y un puado de trastornos de la conducta, 20 deficiencias mentales y una docena de dependencias de alcohol y de trastornos depresivos crnicos. Un programa de este tipo no estara diseado para prevenir los trastornos mentales ni para evitar las malformaciones congnitas, pero sera un paso adelante en ambas direcciones y quizs ms. Para prevenir ms trastornos mentales sera necesario disponer de ms tiempo y dar otros muchos pasos pequeos. No obstante, as es justamente como avanza el cambio social: muchos pequeos pasos dados por muchas personas (mdicos, enfermeras, mujeres, hombres, funcionarios de la comunidad,
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maestros, medios de comunicacin) en muchos lugares. De hecho, el proceso completo de la prevencin de la enfermedad y promocin de la salud es un proceso de cambio social y del comportamiento.
ONCE ENCRUCIJADAS DONDE CONVERGEN LOS FA C T O R E S D E R I E S G O Y L O S D E P R O T E C C I N 4
Al igual que puede disearse un hermoso mosaico usando baldadas de pequeas piedras de colores, puede construirse un mosaico de una mejor salud mental mediante la cooperacin de muchas personas que compartan su visin, su conocimiento y su flexibilidad. La revisin de la literatura de investigacin permite identificar once circunstancias (momentos o lugares) en las que puede modificarse el riesgo de trastornos mentales. Para mejorar la salud mental de la familia y de la comunidad, habra que contrarrestar el riesgo y favorecer la proteccin en cada uno de estos cruces de caminos.
F O R TA L E Z A S Y D E B I L I D A D E S G E N T I C A S
Las parejas suelen tener hijos que se parecen a ellos y que tambin comparten sus temperamentos y abilidades mentales. Cuando una persona elige a una pareja parecida a s misma, puede multiplicar las ventajas o multiplicar los problemas, sobre todo cuando ambos miembros de la pareja son portadores de deficiencias Puede construirse un mosaico de una genticas (para un estudio de campo, vase mejor salud mental mediante la Reddy, en Hosking y Murphy (eds.), cooperacin de muchas personas que 1987). La transmisin gentica de la vulnecompartan su visin, su conocimiento rabilidad neuropsiquitrica incrementa la y su flexibilidad. probabilidad de depresin grave, trastorno bipolar, esquizofrenia, abuso de alcohol o deficiencia mental grave. Sin embargo, los factores genticos no son las causas nicas de estos trastornos, sino que ms bien inclinan la balanza a favor o en contra de este resultado. Las lesiones autoprovocadas y el suicidio suelen ocurrir en un contexto de depresin grave y muestran cierto grado de agregacin familiar, a menudo por imitacin del comportamiento de otro miembro de la familia. Tambin existen ciertos indicios de que la tendencia a la delincuencia podra ser hereditaria tanto como aprendida. Muchos atributos anatmicos y fisiolgicos dependen tambin, al menos en parte, de la influencia gentica y, a su vez, forman el comportamiento.
4 Para esta seccin se recurri a muchos autores. De particular importancia fueron Mrazek y Hag-
gerty (eds.), 1994; Matzen y Lang (eds.), 1993, especialmente el Captulo 10, escrito por Bennetts; y Rutter, 1985.
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Qu puede hacerse en lo que a prevencin se refiere? En los que ya nacieron, los programas pueden intentar combatir la influencia gentica negativa, potenciando los factores protectores del medio ambiente fsico y humano. En todo caso, hay que tener en cuenta que en muchos trastornos que no se deben a genes dominantes, la mitad o ms de los descendientes no manifestarn el trastorno de los padres, sobre todo si este depende de localizaciones genticas mltiples. La predisposicin gentica no es ni necesaria ni suficiente para explicar la inmensa mayora de los trastornos mentales de cualquier comunidad. Por lo tanto, la correccin de esta fuente de riesgo no puede ser la clave en un programa de prevencin integral.
EL MEDIO AMBIENTE INTRAUTERINO
El tero es uno de los sitios ms seguros. El cuerpo de la madre proporciona una extraordinaria proteccin frente a las agresiones fsicas, qumicas y microbianas. La cobertura de las necesidades nutricionales del feto es, por lo general, excelente y las deficiencias menores de la dieta de la madre se compensan aprovechando los depsitos del cuerpo materno. Las deficiencias grandes o prolongadas daan tanto a la madre como al feto, por lo que una nutricin adecuada es imprescindible para la salud tanto fsica como neuropsicolgica. La inmunidad adquirida de la madre pasa al feto, pero las nuevas infecciones que el sistema inmunitario materno no puede neutralizar afectarn tambin al nio. En consecuencia, la futura madre debe ser vacunada antes del embarazo para evitar las lesiones permanentes causadas por la rubola, el ttanos y las infecciones de transmisin sexual (tales como la sfilis, la gonorrea, las clamidias, el VIH y la hepatitis B). Las inmunizaciones y la administracin de antitoxinas deben llevarse a cabo siguiendo las normas expuestas en los textos de obstetricia y enfermedades infecciosas. Las toxinas pueden atravesar la placenta y daar al feto. De ellas, las ms comunes son las derivadas del humo del tabaco tales como el monxido de carbono, la nicotina y otros carcingenos. El alcohol es otra toxina. En pequeas cantidades produce mnimas lesiones en el cerebro fetal pero en grandes cantidades provoca el sndrome de alcoholismo fetal, con lesiones permanentes. El uso de drogas recreativas o ilegales puede ser sumamente txico y producir tambin lesiones neurolgicas permanentes en el feto. A veces, tambin son txicos los medicamentos. Los profesionales que proporcionan atencin prenatal deben recopilar una lista adaptada a las circunstancias locales. Adems, tambin deben investigar el uso de remedios caseros pues algunos contienen sales metlicas txicas. Por ltimo, el consumo de sustancias no alimenticias (tales como el yeso o el barro) puede ser daino, dependiendo de su composicin qumica.
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E L P E R O D O P E R I N ATA L
Es muy importante que el embarazo complete las 40 semanas. Los nios prematuros o que nacen con bajo peso para su edad gestacional son muy vulnerables. Los nios de bajo peso al nacer (menos de 2500g) corren riesgo de anomalas congnitas, dificultad respiratoria y complicaciones neuroconductuales. El riesgo que tienen estos nios de desarrollar posteriormente problemas de conducta en la escuela y fracaso escolar es dos veces mayor que el de los nios de peso normal. Cuando el bajo peso al nacer se combina con un medio ambiente social de alto riesgo, el riesgo de estos lactantes es superior a cuatro veces el de los nios de peso normal. El bajo peso al nacer tambin se ha asociado con la deficiencia mental, con la parlisis cerebral y con una mayor tasa de mortalidad infantil. Las complicaciones del parto son el parto prolongado que causa anoxia, las exposiciones a toxinas o infecciones, los partos con frceps que comprimen excesivamente el blando crneo del recin nacido y el uso demasiado temprano o intensivo de los anestsicos, analgsicos y oxitcicos. Tambin los fetos mal formados pueden provocar complicaciones del parto. Es fcil comprender que cualquiera de estas complicaciones puede lesionar el cerebro del recin nacido, que es su rgano ms frgil. Todas las circunstancias expuestas, al igual que otras menos frecuentes, pueden causar deficiencias neuropsicolgicas pero, por fortuna, no siempre lo hacen. No obstante, cuando tales deficiencias ocurren, pasan a ser factores de riesgo generales para distintas formas de problemas mentales y de comportamiento que aparecen en etapas ms tardas (Mrazek y Haggerty, 1994).
A F R O N TA M I E N T O D E L A E N F E R M E D A D C R N I C A O L A D I S C A PA C I D A D P O R L E S I N
Estos trastornos debilitan la resistencia general y la capacidad de adaptacin y exponen al nio pequeo al estrs de la atencin mdica, de la limitacin de la actividad y de la hospitalizacin prolongada lejos de los padres y del hogar. Este estrs se ha relacionado con un incremento doble o triple del riesgo de desarrollar trastornos de conducta y con una asociacin significativa, aunque quiz ms dbil, a la depresin futura. La niez es una poca de alto riesgo para las lesiones debidas a accidentes de trnsito, las cadas, las intoxicaciones y el maltrato. Todos ellos dejan a menudo como secuela trastornos por estrs postraumtico. Si el traumatismo desfigura o discapacita al nio o al adolescente, este factor contribuir tambin a producir limitaciones psicolgicas, interpersonales y quiz laborales duraderas. Los golpes repetidos en la cabeza pueden provocar discapacidades: las sacudidas o los golpes en la cabeza pueden producir concusin de diferentes grados y pequeas hemorragias cerebrales a cualquier edad. Adems, los jvenes que partiT R A S T O R N O S M E N TA L E S Y D E L C O M P O RTA M I E N T O
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cipan en peleas callejeras o que boxean pueden recibir golpes repetidos en la cabeza que, a su vez, producen lesiones cerebrales (demencia pugilstica) asociada al riesgo de desarrollo precoz de la demencia de Alzheimer. Evidentemente, esta causa tambin es evitable.
C M O A F R O N TA R L O S R I E S G O S D E L A E N F E R M E D A D C R N I C A O L A D I S C A PA C I D A D
Busque y estimule las habilidades especiales del nio, de manera que pueda desarrollar su autoestima basada en esos talentos. Permanezca lo ms cerca posible del nio durante los tratamientos mdicos u hospitalizaciones para minimizar la ansiedad por separacin. Haga que el nio participe en actividades con otros nios, para que no se sienta aislado o diferente. Estimule al nio para que utilice todas sus capacidades y habilidades. Mantenga las expectativas y las reglas de comportamiento adecuadas a las limitaciones y capacidades del nio, con el fin de que pueda desarrollar su autocontrol y sentido de responsabilidad. Los nios autistas o con retrasos graves que tienden a golpearse repetidamente la cabeza deben llevar cascos protectores o las superficies que los rodean deben estar almohadilladas.
T E M P E R A M E N T O Y C A PA C I D A D D E A D A P TA C I N
Los determinantes del temperamento siguen perdidos dentro de lo desconocido. El dao neurolgico es una causa aceptada de la irritabilidad, la disminucin de la atencin, prdida fcil del control emocional en caso de frustracin y ataques impredecibles de ira. Sin embargo, estos problemas afectan a un gran nmero de personas en las que no se sospecha lesin neurolgica alguna. Aunque el temperamento y la capacidad de adaptacin no son fciles de cambiar, pueden ayudar a orientar a una paternidad responsable. Evidentemente, los nios difciles que tienen problemas para adaptarse a los cambios necesitan una actitud ms considerada, ms flexible y ms perseverante por parte de sus padres. Al mismo tiempo, y puesto que las capacidades de adaptacin de estos nios pueden variar a lo largo del da, los padres y, eventualmente, los maestros deben mantenerse alerta ante el estado emocional y la capacidad de afrontamiento del nio en cada momento. Deben empezar desde aqu y trabajar poco a poco para construir, a lo largo del tiempo, la capacidad del nio para dominar situaciones ms numerosas y ms variadas, elogindolo cuando se muestra tranquilo, cuando ejerce el autocontrol y cuando se esfuerza por resolver los problemas.
C A PA C I D A D D E A P R E N D I Z A J E
Esta capacidad comprende no solo el aprendizaje de libro sino tambin el aprendizaje emocional, el autocontrol y el aprendizaje social al interactuar con
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otros nios y con los adultos. Como es lgico, la inteligencia bsica es de importancia fundamental, pero incluso cuando la capacidad cognitiva es inferior al promedio, pueden ser otros los factores que limiten el aprendizaje. La inestabilidad emocional, los dficits de atencin o la hiperactividad pueden controlarse con medicamentos o con los procedimientos de condicionamiento adecuados a fin de que el nio pueda utilizar toda su capacidad cognoscitiva.
El aprendizaje implica sustituir las ideas, sentimientos y conductas antiguas por nuevas que aporten recompensas o que reduzcan la incomodidad. El aprendizaje es la clave para llegar a ser una persona completa capaz de adaptarse con mayor facilidad al cambio personal dentro de un mundo cambiante.
AT E N C I N D E L O S PA D R E S
La crianza y las obligaciones familiares comprenden las interacciones de la madre y el padre entre s y con cada hijo, las relaciones entre hermanos y hermanas y la interaccin de los parientes, otros residentes en el hogar y la familia ampliada, adems del entorno global, fsico, biolgico, interpersonal, socioeconmico y cultural-ideolgico que los padres proporcionan a sus hijos. El comit para la prevencin de los trastornos mentales del Instituto de Medicina de los Estados Unidos estableci en 1994 la relacin entre una paternidad deficiente o perturbada y el aumento de riesgo de depresin grave, trastornos de la conducta (trastornos del comportamiento) y abuso de alcohol. Pocos estudios pueden separar la fraccin de riesgo procedente de la herencia gentica de la fraccin transmitida por una paternidad perturbada o la vivencia de conflictos en el hogar; no obstante, la frecuencia de los trastornos ms graves en las personas jvenes que no tienen antecedentes familiares de problemas relacionados indica que los aspectos psicosociales de las relaciones familiares son, por s mismos, un importante factor de riesgo. Las investigaciones instructivas, realizadas en su mayor parte en los pases industrializados, demuestran que los varones que crecen en familias de madres solteras, tienden a ser ms agresivos y a tener ms problemas de aprendizaje en la escuela que los muchachos del mismo vecindario que viven con ambos padres. Cuando la cabeza de familia es la madre y esta vive con un hombre que no es ni su marido ni el padre del nio, en promedio, los comportamientos en los jvenes estudiados en los Estados Unidos resultan incluso ms agresivos. Aunque en menor medida, las familias desintegradas tambin son nocivas para la capacidad de ajuste y comportamiento de las nias. Las vas funcionales que llevan a estos problemas no se conocen, pero entre las causas contribuyentes probables se encuentran los bajos ingresos, la preocupacin por el cuidado de los nios en la madre y una menor supervisin de los nios por los adultos (Pearson et al. 1994).
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En general, es imposible prevenir la desintegracin de la estructura familiar individual, pero s es posible cambiar las polticas y prcticas sociales y comunitarias para reducir su frecuencia en el mbito de la comunidad. Cuando existen muchas familias desintegradas en una comunidad, los nios expuestos a este riesgo social pueden recibir un apoyo parcial mediante programas de instruccin (generalmente no gubernamentales) tales como los de hermano mayor/hermana mayor, programas que ensean habilidades o programas de deportes dirigidos por adultos responsables despus de horas escolares y programas de diversiones patrocinados por organizaciones cvicas o religiosas que proporcionan enseanza y formacin en habilidades sociales y que permiten practicar el autocontrol. Estos factores protectores compensan a menudo los factores de riesgo que no pueden ser modificados. Es imposible exagerar la importancia que tiene el cuidado de los padres en la proteccin y la promocin de la salud. Con demasiada frecuencia, tras haber descartado todos los otros factores de riesgo, se echa la culpa a los padres como nica causa de los problemas mentales del hijo. Aunque sea cierto, y a menudo no lo es, tales explicaciones rara vez ayudan a mejorar el problema. Es mucho ms til intentar encontrar la forma de crear personas ms sanas, ms felices y ms resistentes al estrs. Los trabajadores en este campo subrayan tres aspectos de la buena paternidad, que se detallan a continuacin.
Calidad
La relacin de un padre o una madre (y, desde ese punto de vista, de cualquier adulto) con un nio debe proporcionar apoyo y cario. Los padres deben adaptarse a la etapa de desarrollo del nio, a sus cualidades y debilidades personales y a lo que le gusta y le disgusta. Los gestos de los adultos deben acoger, estimular y guiar al nio, y no deben empujarlo, aplastarlo, menospreciarlo ni rechazarlo. Los padres deben proporcionar estructura y correccin, siendo al mismo tiempo pacientes. Su misin es exigente y requiere madurez. Por todas estas razonas, conviene desalentar a las personas que son todava inmaduras fsica, mental o emocionalmente de tener hijos.
Cantidad
Los nios necesitan suficiente interaccin personal con personas amistosas, cariosas y no competitivas en quienes puedan confiar. Estos ingredientes ensean a los nios a conocerse a s mismos. Con el paso de las horas, est el nio despierto o dormido, la conjuncin mente-cuerpo insegura y maleable se va convirtiendo en persona y ello sucede mediante los procesos de aprendizaje, sensoriales, de almacenamiento de conocimientos y de procesamiento de las memorias biopsicosociales. Por definicin, este proceso debe llevarse a cabo todos los das.
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Hgalo con cuidado! Hay que proporcionar la interaccin suficiente para cubrir las necesidades del nio de contacto, significado, aceptacin, orientacin, aprendizaje y reaprendizaje. La cantidad de contacto carioso que necesitan los nios pequeos y mayores vara mucho, y hay que proporcionarlo segn la necesidad.
Uniformidad
Todos funcionamos mejor y desgastamos menos energa emocional cuando sabemos lo que se espera de nosotros, cuando podemos prepararnos para lo que se avecina. La incertidumbre y el miedo nos hacen sentir tensos, en peligro y un tanto ineficaces o incompetentes. Los nios son iguales, aunque quiz no puedan expresar sus sentimientos. Hay que proporcionar un entorno social predecible que facilite al nio el aprendizaje.
En general, es imposible prevenir la desintegracin individual de una familia, pero s es posible modificar las polticas y prcticas sociales y comunitarias para reducir la frecuencia de dichas rupturas en la comunidad.
El nio puede predecir e incluso adaptarse a la conducta de un progenitor emocionalmente fro o que siempre est demasiado ocupado para prestarle atencin. Le resulta mucho ms difcil predecir la actitud del padre que pasa repentinamente del cario al despego, de la atencin al rechazo. Las circunstancias y sentimientos de los adultos cambian, como es lgico, de un da para otro, pero los padres deben explicar de forma honesta a sus hijos tales situaciones de forma abierta y con lenguaje adecuado a su edad. Para los nios pequeos y, de hecho para cualquier persona, es esencial conocer, a travs de la comunicacin verbal y sobre todo la no verbal, que lo que sucede dentro o fuera de la familia no variar la constancia del cario y el aprecio entre padres e hijos. Por fortuna, no hay que curar a los padres de sus propios problemas y debilidades. Basta con que aprendan, siendo la motivacin el factor limitante principal, a:
buscar ayuda cuando ellos o sus hijos puedan beneficiarse de ella, sin esperar
a que la situacin evolucione a la crisis;
separar, en la medida de lo posible, sus problemas y confusiones de su interaccin con los nios;
conseguir apoyo social para criar a sus hijos y obtener informacin, ayuda
prctica (cuidado de los nios, mandados), apoyo emocional (sentimientos compartidos) y un sentido de pertenencia a un grupo (de padres o abuelos, de vecinos o amigos) que ha enfrentado o enfrenta problemas similares.
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Una de las grandes ventajas de la familia ampliada o de su equivalente urbano de familias vecinas unidas por la amistad es que cuando un padre o una madre tiene un problema o una debilidad, o un nio tiene una necesidad especial, otros adultos pueden actuar como sustitutos para cubrir tales necesidades. Cuando ambos padres trabajan fuera del hogar, los abuelos, sean biolgicos o adoptados, pueden desempear el papel necesario. El modelo occidental de familia nuclear, segn el cual uno o ambos padres y uno o ms hijos viven aislados y alejados de terceros que puedan proporcionar cario y ayuda, es particularmente vulnerable.
FA M I L I A Y C O N T E X T O S O C I A L
Los padres son tambin los responsables de asegurar que todo lo que entre en contacto con la familia sea seguro y facilite el crecimiento. El hogar debe proteger contra las temperaturas extremas, la lluvia o la nieve y debe gozar de una atmsfera limpia; tambin debe mantener afuera los insectos, los roedores y los vectores de enfermedad y hallarse libre de basura, deshechos, venenos y causas de lesin (vase tambin el Captulo 3). Cada uno de los hijos necesita ser criado como el pequeo de la familia durante el tiempo suficiente para poder crecer y desarrollarse fsica, emocional y cognoscitivamente a fin de adaptarse a la llegada del hermano siguiente. El intervalo recomendado es de dos o ms aos. Los hermanos deben tener padres que les demuestren a travs del ejemplo cmo ser cariosos y cuidadosos y cmo proporcionarse ayuda unos a otros. Es imposible cuantificar el valor de la atmsfera cultural-ideolgica del hogar simplemente no tiene precio. Las cosas que el dinero puede comprar, tales como electrodomsticos modernos o televisores, no son parte de la cultura familiar. Por el contrario, la cultura familiar est compuesta de actitudes, formas de relacionarse, comportamientos y expectativas sobre las respuestas de los dems miembros, valores estos que pueden superar la pobreza y el caos comunitario y ayudar a formar nios y adultos sanos. Cuando el cuidado de los nios se lleva a cabo fuera del hogar, el entorno debe tener cualidades similares. Los lugares fuera del hogar pueden incluso compensar las deficiencias culturales del hogar, proporcionando una experiencia de cuidado constante. Un hogar o un centro de cuidados seguro y carioso es como un castillo que protege contra muchas fuentes de riesgo. Un vecindario cmodo y seguro, con una gran proporcin de interacciones amistosas, constituye sin duda un factor protector (ahora llamado capital social), pero la pobreza no es por s misma un factor de riesgo de los trastornos fsicos o mentales. As se ha demostrado repetidas veces en muchas reas rurales o barrios tnicos pobres que mantienen sus familias y a la comunidad integradas y promueven la salud y el bienestar. El capital social de una comunidad consiste en el sentimiento compartido de responsabilidad hacia los dems, la confianza
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en ellos, la voluntad de ayudar y la participacin social. Un capital social alto promueve el crecimiento psicosocial saludable a cualquier edad.
ENTORNO ESCOLAR
El paso del hogar a la guardera o a la escuela es una etapa importante del crecimiento. La angustia de los nios ante este cambio disminuir si los profesores son clidos y las clases relativamente pequeas (la razn alumno-profesor deber ser ms baja en el primer ao escolar). El maestro, al igual que la madre, realiza un trabajo intensivo y las clases pequeas ayudan a asegurar la transicin de cada nio a la vida en comunidad. Los padres y maestros deben comprender que el nio de 5 6 aos tiene que aprender mucho, tanto desde el punto de vista emocional como de las relaciones interpersonales, y que la capacidad de los nios a este respecto vara enormemente a estas edades. La responsabilidad de la escuela no se limita a impartir informacin. Quizs su tarea ms importante consista en ensear a los nios a relacionarse con facilidad y a cooperar de forma constructiva unos con otros. Los estudios efectuados por los departamentos de personal de las grandes empresas demuestran de forma constante que alrededor de 80% de los despedidos del trabajo lo fueron por motivos interpersonales o de conducta; menos de 20% lo fueron por falta de capacidad. Es evidente que las escuelas deberan esforzarse ms en mejorar el aprendizaje social. Al mismo tiempo, deberan ensear a los nios a seguir aprendiendo despus de concluida la escolarizacin. Este aspecto es tanto ms importante cuanto que las escuelas deben preparar a los nios para vivir en un mundo en constante cambio. La investigacin demuestra que las buenas escuelas son un factor positivo para la salud mental. Muchas de las investigaciones han demostrado que aun a los 6 aos de edad es posible identificar los factores de riesgo que pronostican tasas mayores de comportamiento antisocial, delincuencia y consumo de tabaco y drogas ilegales. Entre los factores de prediccin se destacan las conductas agresivas y de oposicin y el mal rendimiento escolar, particularmente cuando se asocian al dficit de atencin o a falta de autocontrol (revisado en Mrazek y Haggerty, 1994; vase tambin Kellam y Anthony, 1998, en relacin con varios estudios longitudinales amplios efectuados en nios de principales ciudades de Estados Unidos). Ello plantea la cuestin de si la deteccin de un mayor riesgo de problemas de conducta durante la adolescencia podra hacerse en los aos escolares iniciales de la escuela primaria, entre los 5 y los 7 aos de edad. Como es natural, esta deteccin ser intil si no se proporciona el seguimiento adecuado. Existe una intervencin sencilla y aparentemente prometedora que los profesores pueden administrar: el juego de la buena conducta, descrito con detalle en el recuadro de la pgina siguiente.
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E L J U E G O D E L A B U E N A C O N D U C TA
El juego de la buena conducta fue diseado a finales de los aos sesenta por H.H. Barrish y colaboradores (1969) y perfeccionado luego por L.J. Dolan y colaboradores (1989). En resumen (segn Kellam y Anthony, 1998), el juego consiste en dividir a los nios de un aula en pequeos grupos, ms o menos entre 6 y 8 nios de 5 a 8 aos de edad. Los grupos deben tener un nmero aproximadamente igual de nios y nias y proporciones similares de revoltosos, para que ningn equipo tenga ventaja sobre los dems. El maestro presenta una lista de comportamientos indeseables, tales como gritar, molestar a otros nios, provocar peleas, causar daos materiales o hablar cuando se pide silencio. Cuando ninguno de sus miembros practica uno de estos comportamientos indeseables durante el juego, el equipo recibe una recompensa. Los equipos ganadores reciben premios sencillos tales como calcomanas, lpices, banderines del equipo o golosinas. Los equipos cuyos miembros practican comportamientos negativos reciben uno o dos puntos de multa. El juego puede ser ganado por todos, por algn o por ningn equipo. Se empieza jugando durante periodos de solo 10 minutos tres veces a la semana. Los comportamientos solo se recompensan o penalizan durante estos perodos. Poco a poco, el juego se practica con mayor frecuencia y, despus de que uno o ms grupos ganen regularmente en los perodos de 10 minutos, cada juego puede extenderse a 15 y luego a 20 minutos. Ms o menos a esta altura del juego, se va pasando de la recompensa material individual a una recompensa colectiva simblica, que puede consistir en la posesin temporal de un gallardete o en el privilegio de ocupar los primeros puestos en una fila. Una vez acostumbrado a recibir premios inmediatos durante algn tiempo, el nio est preparado para esperar un perodo ms largo entre el xito y la recompensa. Pueden sumarse las puntuaciones de todos los juegos a lo largo de la semana y otorgar un premio semanal, enseando as a los nios a trabajar y esperar durante ms tiempo para obtener la recompensa. De este modo, el juego se aproxima a la vida real. Los maestros deben animar a los nios a participar en el juego, aadiendo comportamientos indeseables nuevos o ms leves a la lista, para hacer que el desafo sea mayor y el juego ms difcil de ganar. No hay que practicar el juego durante toda la jornada escolar. El buen comportamiento es un proceso de
G R U P O S D E C O M PA E R O S
Justo antes de la adolescencia, el nio empieza a identificarse con un grupo de nios de ms o menos su misma edad o un poco mayores: este es su grupo de compaeros. Los integrantes del grupo prefieren El espejo del grupo, igual que los espejos pasar juntos su tiempo de ocio, mientras absorben las simpatas y antipatas mutuas, aprenden de los parques de diversiones, puede un nuevo vocabulario (no siempre del gusto de distorsionar la autoimagen del nio e los adultos) y ensayan comportamientos distinincluso puede reflejar una versin tos de los observados en el hogar. Estos grupos grotesca del entorno, de la escuela y de la no solo pasan a ser la fuente de la relacin social, familia. sino son el espejo que refleja la cultura y donde cada miembro del grupo se ve a s mismo. Los jvenes intentan moldearse segn la imagen de sus compaeros para lograr una mayor aceptacin. Al hacerlo, pueden empezar a parecer distorsionados desde la perspectiva del adulto. La influencia del grupo de compaeros puede traer con-
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acondicionamiento y aprendizaje y sus efectos se extienden naturalmente a todo el da e incluso fuera del entorno escolar. Los maestros observarn un importante beneficio colateral del juego: el comportamiento de toda la clase mejorar. Kellam y Anthony (1998) observaron nios en dos pruebas aleatorizadas sobre intervenciones conductuales aplicadas en el primer grado (edades 5-6 aos). Constataron que los nios que haban participado bien en el juego de la buena conducta o en un programa de aprendizaje destinado a mejorar la capacidad de lectura mostraban una marcada tendencia a no iniciar el consumo de tabaco a los 14 aos, en comparacin con los que solo haban recibido las enseanzas usuales. Las intervenciones produjeron tambin diferencias en las nias, aunque no pudieron medirse bien. Conviene observar que ninguna de las intervenciones investigadas mencionaba de forma directa el consumo de tabaco. La evaluacin del impacto de las intervenciones en otros resultados, tales como el fracaso escolar o las conductas delincuentes en la adolescencia, requieren un seguimiento mucho ms prolongado a travs de los aos de alto riesgo. Este ejemplo se ha detallado aqu a fin de: facilitar la prueba de este enfoque en distintas culturas; estimular la bsqueda de factores de riesgo de problemas psicosociales y de comportamiento receptivos a las intervenciones en los primeros aos de la niez; investigar la adaptacin local y cultural del juego para ver si tambin mejoran los comportamientos; determinar si tales cambios inmediatos reducen de hecho los problemas en aos posteriores, y mostrar posibles vas por las que las escuelas primarias puedan identificar y proporcionar un aprendizaje correctivo a fin de reducir el riesgo y la gravedad de los futuros problemas mentales y de comportamiento. Esta es una verdadera prevencin primaria aplicada en aulas enteras de nios promedio.
sigo trastornos de la conducta, abuso de alcohol o drogas y distintos problemas de comportamiento. Por esta razn, los padres, maestros y todos lo que se ocupan de los nios, as como los mismos jvenes, deben contribuir al desarrollo de grupos de compaeros que compartan un conjunto de valores pro-comunidad y pro-futuro y una manera de relacionarse que proporcione apoyo y validacin. Por fortuna, son muchos los grupos activos de este tipo en casi el mundo, generalmente patrocinados por escuelas, organizaciones que buscan el progreso de la sociedad y grupos religiosos. Todos ellos ofrecen actividades interesantes, orientacin adulta, horarios planificados y otros elementos estructurados, pero siguen siendo lo bastante flexibles como para adaptar los programas a los intereses de los jvenes de cada localidad. Los grupos pequeos e informales de jvenes son tan importantes, y quiz incluso ms, para el desarrollo de las habilidades sociales y emocionales, los inteT R A S T O R N O S M E N TA L E S Y D E L C O M P O RTA M I E N T O
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reses y los objetivos futuros. Los padres pueden trabajar con otros padres para influir en la composicin y actividades del crculo de amigos de sus hijos, sobre todo a travs de la enseanza de habilidades, deportes o juegos u organizando actividades tales como montaismo, natacin o proyectos agrcolas (como los clubs 4H en Estados Unidos). Pueden participar conjuntamente en estas actividades hasta que los jvenes hayan adquirido la habilidad suficiente para llevarlas a cabo por s mismos. Estas experiencias contribuyen a crear la fe en s mismos (puedo hacerlo) y la autoestima (estoy bien), actitudes que protegen frente a los factores de estrs del futuro.
A P E G O A L O S PA D R E S Y M E N T O R E S
La participacin de los adultos en la enseanza y orientacin de los grupos de jvenes construye los cimientos de una relacin positiva continuada entre generaciones, lo cual es una ventaja para todos los involucrados. Todos deseamos estar rodeados por personas amistosas, serviciales y amables. Muchos estudios epidemiolgicos demuestran que las personas que viven solas sufren ms enfermedades, tanto mentales como fsicas, y tienden a morir antes que aquellas que establecen interacciones regulares con terceros. Cada generacin tiene valores propios que puede ofrecer a los dems. Cada generacin tiene debilidades para las que necesita la ayuda de los dems.
RESUMEN DE LAS ENCRUCIJADAS
Cada una de las once etapas crticas expuestas en los prrafos anteriores constituye una oportunidad para proteger o para daar. En cada una, los trabajadores de salud, los lderes de la comunidad y, sobre todo, los ciudadanos pueden superar las presiones hacia la mala salud o, por el contrario, construir estructuras que promuevan una salud positiva. No hay ninguna pocin mgica que permita promover la salud mental. Hace falta la contribucin de mucha gente, trabajando en muchos frentes ao tras ao, para construir el delicado mosaico de la mejor salud que merecen nuestros nios presentes y futuros.
REESTRUCTURACIN DE LOS SISTEMAS TERAPUTICOS
Obviamente, cuando las intervenciones preventivas fracasan, los programas teraputicos pasan a ser imprescindibles. Cuando la prevencin no se ha intentado en serio, los que sufren enfermedades mentales leves no tienen ms recurso que dejar que su estado se deteriore hasta terminar en instituciones para seguir un tratamiento, a menudo en hospitales saturados. Ello hace que en muchos pases, casi la totalidad del presupuesto de salud mental se destine a hospitales mentales. Esta
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atencin limitada para los casos graves es muy costosa por paciente y el pronstico en cuanto a la rehabilitacin es malo; al mismo tiempo, apenas permite la financiacin de programas de prevencin efectivos destinados a grupos mucho ms amplios de poblacin. Con el descubrimiento de los frmacos psicoactivos eficaces, pacientes que antes se vean forzados a permanecer hospitalizados hoy pueden vivir con comodidad y seguridad en hogares de transicin en sus comunidades, generalmente con un costo mucho menor. Otros pueden volver junto a sus familias, quienes cuidan de que Muchos pases destinan casi todo su tomen la medicacin prescrita. Casi todas presupuesto de salud mental a hospitales las recadas de los pacientes psiquitricos mentales. Sin embargo, la prevencin, el que viven dentro de la comunidad se deben a la omisin del tratamiento prescrito. Si tratamiento local precoz y la contencin de bien muchos de los agentes psicoactivos los costos son vas mucho ms adecuadas ms modernos son muy costosos, a partir para enfrentar el futuro. del ao 2000 muchos perdern la patente, y desde entonces podrn ser fabricados como genricos por cualquier laboratorio farmacutico capaz, con un costo mucho menor para el consumidor. Tambin las autoridades de salud pueden negociar contratos para la compra de tales frmacos en grandes cantidades, obteniendo precios mucho ms bajos. Los hospitales mentales, los frmacos psicoactivos y la psicoterapia llegan solamente a una pequea fraccin de las personas que los necesitan. A medida que nos aproximemos al ao 2020 y la frecuencia de problemas psiquitricos y de conducta experimente la enorme expansin que se espera, la situacin ir empeorando. Las vas adecuadas para afrontar el futuro consisten en la prevencin, el tratamiento precoz a nivel local y la contencin de costos. La OPS recomienda la reestructuracin de los servicios de salud mental en Amrica Latina y ha diseado las bases tcnicas de esta reforma. La reestructuracin requerira la descentralizacin de la atencin de los trastornos psiquitricos incipientes y manejables, vinculando a estos pacientes ambulatorios con los programas locales de atencin primaria de salud. La OPS sugiere que se establezca una pirmide de servicios de salud mental basada en grupos de ayuda mutua y en redes de apoyo social, con traslados a niveles de salud progresivamente ms altos a medida que sea necesario, comenzando por promotores de la salud y siguiendo por enfermeras, centros de atencin primaria y, por ltimo, psiclogos y psiquiatras. El objetivo consiste en proporcionar ms recursos (no hospitalarios) a la atencin comunitaria, a fin de reducir la frecuencia de las hospitalizaciones. El ahorro que resulta de la reduccin de las camas hospitalarias puede destinarse a pagar a los trabajadores de salud mental que trabajan en clnicas de atencin primaria y a los maestros y trabajadores sociales para que establezcan programas de prevencin de los tipos que aqu se describen.
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Este enfoque de la atencin psiquitrica y del comportamiento debera ser considerado seriamente en muchas partes del mundo. Puede parecer revolucionario pero, dado el enorme fracaso de la asistencia terciaria tradicional, solo a travs de nuevas orientaciones audaces puede esperarse una contencin de la creciente marea de estos trastornos (Levav, Restrepo y de Macedo, 1994).
R E C O N O C I M I E N T O Y T R ATA M I E N T O D E L A D E P R E S I N
En sus formas ms leves, la depresin puede considerarse como el resfriado comn de la salud mental. En sus formas ms graves, y segn el estudio GBD, produce un total calculado anual de 50 millones de aos de vida con discapacidad (AVD) en todo el mundo. La depresin es un proceso continuo que se manifiesta desde las formas ms graves hasta las ms livianas y toda la gama intermedia. Es, sin duda, un trastorno biopsicosocial y sus signos y sntomas afectan a la bioqumica, a las emociones, a la capacidad cognoscitiva y a las interacciones personales. El tratamiento exitoso tiene efecto en todos estos aspectos. Los hombres de negocios deberan saber que los sntomas y trastornos depresivos roban miles de millones de dlares, euros y pesos del producto nacional bruto de cada pas, forzando a trabajadores y gerentes a das o semanas de ausentismo o, en sus formas ms leves, reduciendo la cantidad y calidad del trabajo efectuado. Todos experimentamos breves episodios de tristeza, desnimo, aletargamiento o pesar tras una prdida personal. Casi todos podemos seguir llevando a cabo nuestras responsabilidades y actividades habituales, aunque quiz con menos energa y mayor sensacin de sobrecarga. Pronto, casi todos empezamos a sentirnos mejor, ms capaces y recuperamos nuestro entusiasmo habitual. Algunos no lo consiguen.
FA C T O R E S D E R I E S G O
Los profesionales han llegado a un consenso acerca de los factores de riesgo de los episodios depresivos. Los seis principales son (Mrazek y Haggerty, 1994, p. 502):
tener un pariente sanguneo de primer grado (por ejemplo, un padre, un

abuelo o un hermano) con un trastorno depresivo;
haber experimentado un factor estresante grave, tal como la muerte o prdida

de una persona querida, un problema matrimonial, un despido, una crisis mdica o una catstrofe familiar o comunitaria;
creer que se es incapaz, que se est indefenso (ser vctima), que no tiene esperanza, que se es inaceptable para los dems o que se carece de valor;
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ser mujer (riesgo mucho ms alto por razones desconocidas); vivir en la pobreza o en una posicin social de impotencia, y sufrir una enfermedad fsica grave de las que pueden influir en la bioqumica
cerebral.
SIGNOS Y SNTOMAS
Estado de nimo: sentir tristeza, desnimo, irritabilidad; perder el inters por

los temas favoritos, rendirse fcilmente, sentir desesperanza; sufrir crisis de llanto, y tener un aspecto angustiado.
Fisiologa: prdida de energa o del apetito, lentitud de movimientos. Trastornos del sueo: dificultad para dormir, despertares mltiples durante
la noche, despertar demasiado pronto por la maana, despertar cansado y sin nimo despus de las horas habituales de sueo. O bien, por el contrario, dormir demasiadas horas (10 o ms) o tener dificultad para mantenerse despierto; agotamiento crnico.
Cognicin: problemas para concentrarse, lentitud para tomar decisiones, dificultad para completar las tareas, sensacin de que todo va mal, cometer ms errores que de costumbre en el trabajo.
Ideas de muerte: constantemente recordar a los amigos o parientes fallecidos,

considerar la muerte como un escape.
Sociales: la persona pasa a ser ms pasiva, dependiente, impotente, sensible a

la crtica; se siente poco querida, sola, discute y se queja ms, puede incrementar el consumo de alcohol.
Comorbilidad: los sntomas de ansiedad acompaan a los de depresin en

quiz 70% de los episodios (los clculos varan mucho segn las culturas). La ansiedad, a su vez, produce inquietud, nerviosismo y temor; disminuye la capacidad de atencin, aumenta la tendencia a preocuparse y produce incapacidad para relajarse.
P R E VA L E N C I A
Los mdicos y centros de atencin primaria pueden prever que entre 20% y 40% de los pacientes que acuden a sus instalaciones sufran una depresin secundaria al problema clnico por el que reciben tratamiento. Por lo general, la
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fisiologa depresiva reduce el umbral de notificacin de los sntomas corporales, agrava el dolor y contribuye a los cambios fisiolgicos asociados al problema subyacente. En la comunidad en general, la prevalencia de la depresin no llega a ser tan alta como el porcentaje entre los pacientes de los mdicos, pero la totalidad de casos es mucho ms alta. Los trabajadores de salud no detectan la mayor parte de los signos depresivos. De hecho, si no fuese as, no habra ni tiempo ni recursos suficientes para tratar otras enfermedades y lesiones. Esta seccin pretende:
concienciar a los trabajadores de salud sobre las muchas formas que puede
adoptar la depresin, su prevalencia general y la carga que supone para la comunidad;
evaluar si la depresin en un paciente o familia interfiere con el xito del tratamiento de otros procesos (p. ej., omite el nio su medicacin porque su madre est demasiado deprimida para supervisarlo?), y
identificar con mayor exactitud a las personas con depresin grave, que puede
trasformarse en una condicin mortal, y tratarla debidamente.
LA OTRA CARA DE LA MONEDA: LA PREVENCIN S E C U N D A R I A M E D I A N T E E L T R ATA M I E N T O T E M P R A N O
La buena noticia es que la depresin puede tratarse y a veces hasta puede prevenirse. La mala noticia es que solo alrededor de 25% a 35% de los ciudadanos deprimidos en los pases industrializados buscan ayuda para ese problema y las cifras son an mucho menores en las reas ruraLas depresiones importantes desde el les, pobres o en vas de desarrollo. Sin embargo, punto de vista social y clnico ocurren: con el tratamiento adecuado, alrededor de 80% de las personas con depresin podran conseguir cuando los sntomas llegan a interferir una gran mejora. con el trabajo y las relaciones familiares
normales, las actividades cotidianas y las relaciones con los dems; cuando los sntomas persisten semanas o meses, empeorando o sin mejorar, o cuando una persona se plantea la posibilidad de actuar violentamente contra s misma o contra los dems.
Se dispone de muchas clases de frmacos antidepresivos que pueden obtenerse por prescripcin. Cuando un frmaco no es efectivo, es probable que otro s lo sea, porque cada clase de medicamento funciona a travs de vas bioqumicas diferentes. Los agentes ms recientes son siempre los ms caros y se encuentran fuera de la capacidad econmica de muchos sistemas de atencin de salud, pero muchos de los ms antiguos ya no estn protegidos por patentes y pueden fabricarse y venderse a precios inferiores. Tambin funcionan bien, quizs casi tan bien como los ms modernos, en casi todos los pacientes.
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Adems, hay otras formas de prevenir o reducir la depresin que son fcilmente accesibles. Pueden aplicarse a los grupos y son fciles de exportar. En algunos lugares existen ya programas baratos de amplia difusin y que gozan de xito.
Ejercicio fsico. El ejercicio fsico diario durante una hora o ms (preferiblemente en varias sesiones o varias horas) modifica las endorfinas y otros neurotransmisores del cerebro que son los antidepresivos naturales. Muchos hospitales psiquitricos recomiendan ahora a los pacientes deprimidos bien nutridos las caminatas y otras actividades fsicas. Un ejercicio fsico enrgico o una carrera producirn un alza de adrenalina, pero un paseo diario ms modesto puede reducir la tristeza, como atestiguarn muchas personas de edad avanzada.
Ms luz diurna. Las personas que residen en las latitudes ms altas de los climas templados gozan de das de verano ms largos pero tambin de noches de invierno ms largas. La exposicin prolongada a la oscuridad modifica la qumica del cerebro, por lo que muchas personas desarrollan un mayor riesgo de depresin. Este proceso se conoce como trastorno afectivo estacional. Los centros que tratan a estos pacientes deprimidos, sobre todo en el norte de Europa y Canad, los obligan a pasar horas en salas con iluminacin brillante. Muchos de estos centros tambin practican el ejercicio cada vez ms. Siguiendo este ejemplo, muchas fbricas y oficinas ubicadas en latitudes altas estn incrementando la iluminacin durante los das de invierno como medida preventiva contra la depresin (los informes de los estudios clnicos pueden aportar informacin sobre la intensidad, longitud de onda, duracin y seguridad de esta medida).
Reconsideracin de la situacin propia. Varias terapias cognoscitivas han

desarrollado principios y mtodos para tratar la depresin. En los ensayos clnicos aleatorizados que evaluaron los tratamientos con medicamentos y cognoscitivos, tanto individuales como en grupos, comparndolos a los testigos en lista de espera (es decir, que no reciben ninguno de los dos tratamientos) se observ que las dos terapias proporcionan resultados similares: ambas son mejores que la ausencia de tratamiento; el tratamiento combinado es solo un poco mejor que cada modalidad por separado y, en algunos estudios, el tratamiento cognoscitivo tuvo efectos ms prolongados que la medicacin. Adems, los psiquiatras y psiclogos necesitan formacin especial para llevar a cabo estas terapias de manera eficaz. Los terapeutas cognoscitivos argumentan que casi todas las reacciones depresivas se deben a la forma en que las personas piensan en sus problemas y en s mismas. Cuando los terapeutas pueden ayudar al paciente a cambiar su forma de pensar acerca de la derrota, la prdida, la desesperanza y sus propias capacidades, los sntomas de depresin disminuyen y la persona aprende a defenderse frente a las futuras prdidas y acontecimientos estresantes.
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Segn estos terapeutas, los pacientes deprimidos tienden a tener tres percepciones distorsionadas de su propia situacin. Generalizan o aumentan sus problemas actuales hasta creer que:
todo va mal en su vida; ellos son responsables de todo lo malo (culpa, autocrtica, sensacin de ser
despreciable);
las cosas nunca mejorarn (no se ve alivio en el futuro; hay impotencia y

desesperanza). En trminos sencillos, el objetivo del tratamiento consiste en invertir todas estas suposiciones. Con la discusin y el ejemplo puede ensearse a los nios y adultos a aplicar esta modalidad teraputica a la higiene preventiva; por ejemplo:
Siempre hay cosas buenas en la vida y en uno mismo. Los problemas tienen causas mltiples y la persona no es responsable de todo
lo malo. La prxima vez lo har mejor. Sigo siendo aceptado. Equivocarse es humano.
El presente no dura para siempre. Yo puedo cambiar y otros pueden cambiar

tambin. Este problema tambin pasar. Los dems me pueden ayudar.5 Otros enfoques adicionales de terapia cognoscitiva tambin parecen tener xito en la reduccin tanto de los sntomas depresivos como del riesgo de trastorno depresivo grave (depresin unipolar). G.N. Clark y colaboradores (1995) distribuyeron aleatoriamente a 150 adolescentes de escuela secundaria con altos puntajes en la escala de depresin en un grupo testigo y un grupo de tratamiento. El grupo de tratamiento recibi 15 sesiones de 45 minutos cada una. Los objetivos fueron ayudar a los estudiantes a identificar y a combatir las ideas negativas o irracionales que favorecen la depresin, a promover una mayor autoestima y una mayor capacidad de afrontamiento y a participar en actividades ms placenteras. Despus de un ao de seguimiento, se demostr que solo 15% del grupo tratado haba sufrido episodios de depresin clnica, mientras que el 26% de los adolescentes no tratados haban evolucionado hacia la depresin. Un metanlisis de 48 ensayos aleatorizados y controlados de gran calidad (765 pacientes) demostr que la terapia cognoscitiva para combatir la depresin es obviamente ms eficaz que la ausencia de tratamiento (es decir, dejar que el tiempo lo cure todo) o el tratamiento con medicamento por s solo. Ocho estu-
Vase tambin Seligman, 1991.
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dios adicionales revelaron que, una vez completado el tratamiento, los pacientes que solo haban recibido agentes antidepresivos recayeron antes que los sometidos a terapia cognoscitiva, con o sin medicacin (Gloaguen et al., 1998). Un resumen posterior de otros cuatro ensayos clnicos controlados efectuados en pacientes de centros de atencin primaria de Gran Bretaa produjo resultados similares (Rowland et al., 2001). Hay varias terapias cognoscitivas tiles en la prevencin secundaria de la depresin, tales como la terapia conductual cognoscitiva, las terapias familiares y los enfoques de apoyo (Kolko et al., 2000).6 En la depresin, al igual que en muchos otros procesos mdicos, cada persona responde mejor a una modalidad teraputica determinada. Se sabe desde hace mucho tiempo que la depresin, al igual que otros trastornos ms graves como la psicosis, se asocian a importantes cambios biolgicos. Las investigaciones sobre la bioqumica cerebral y los nuevos mtodos de imagen para el examen del cerebro siguen proporcionando datos nuevos y sorprendentes y traen consigo muchsimos nuevos medicamentos psicotropos para corregir los trastornos por ansiedad, las esquizofrenias y la depresin. Por desgracia, muchos de estos frmacos siguen siendo demasiado caros para que puedan ser usados por las decenas de millones de personas que los necesitan. Cuando se considere clnicamente adecuado y sea econmicamente factible, deber considerarse el tratamiento con medicamentos, sobre todo si se dispone de una supervisin mdica cuidadosa. Con gran frecuencia, el mejor tratamiento de los casos individuales es la combinacin de tratamientos farmacolgicos y cognoscitivos. Cada pas o cada provincia debe evaluar cuidadosamente los tipos de tratamiento que puede ofrecer a su poblacin, teniendo en cuenta los estudios epidemiolgicos de las necesidades y los tipos de recursos que resulten ms fciles de desarrollar. Se prev que la depresin pasar a ser la causa principal de discapacidad en todo el mundo en el ao 2020. Los lectores interesados pueden consultar los textos psiquitricos que proporcionan una cobertura mucho ms amplia de este tema. Esta seccin se cerrar con una breve descripcin de cuatro aspectos bien definidos del rompecabezas de la depresin. En tanto la prctica mdica espera reunir conocimientos adicionales, los promotores de la salud pueden hacer pequeos ensayos de campo cuidadosos, basados en las sugerencias que se exponen a continuacin:
Bioqumica cerebral. Los desequilibrios de sustancias orgnicas tales como

los neurotrasmisores, endorfinas y aminas pueden causar o agravar la depresin. Los medicamentos antidepresivos actan a travs de diversos mecanisLas siguientes fuentes son componentes importantes de la bibliografa sobre terapias cognoscitivas: Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Seligman, 1991 (ms orientado hacia lectores legos). Para ensayos clnicos de campo: Manning y Francis (eds.) 1990.
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mos para reequilibrar el sistema y el comportamiento tambin puede ayudar a modificar esta bioqumica. Tanto los frmacos como el comportamiento pueden influir en la depresin desencadenada, ya sea por desequilibrios neuroqumicos como por el estrs psicosocial.
Relaciones interpersonales. Desde hace siglos se sabe que cuando una persona dispone de alguien con quien compartir los problemas, de quien recibir estmulo y aceptacin y capaz de proporcionar nuevas ideas o ayudas prcticas, los resultados son beneficiosos, tanto para prevenir el modo de pensar que precipita la depresin como para aliviar la mayor parte de los episodios depresivos relacionados con las situaciones de estrs. Durante los ltimos 40 aos, a esto se le ha llamado apoyo social. En siglos anteriores se conoca como tener una buena familia o unos buenos vecinos. Es un camino por el que las familias, los grupos sociales y las organizaciones religiosas pueden ayudar a prevenir y a aliviar la depresin, la ansiedad y algunos otros problemas emocionales menos graves.
Choque o estrs psicosocial. Las personas sometidas a importantes factores

de estrs o que han sufrido prdidas (vase Factores de riesgo, ms arriba) son especialmente propensas a los episodios depresivos en los 6 a 12 meses posteriores al episodio de estrs. El duelo suele causar una depresin de la que casi todo el mundo se recupera con el tiempo. El uso peridico de grupos de apoyo o de otros contactos parece ser una medida preventiva eficaz.
Soledad y despersonalizacin en un mundo cambiante. En esta era de

emigraciones, flujos de refugiados, falta de puestos de trabajo cerca del hogar familiar, roturas familiares y vecindarios peligrosos, se necesitan nuevas formas de proporcionar apoyo social. Por ejemplo, los grupos de voluntarios o las reuniones reliSin duda, los mayores costos humanos giosas pueden actuar en este sentido. Es evidente y econmicos del abuso de alcohol se que la alta tecnologa no puede resolver la epidedeben a la morbilidad fsica mia mundial de soledad. De hecho, algunas fory psiquitrica, a la discapacidad mas de tecnologa (televisin, acceso a Internet e espordica y a los conflictos y incluso la tendencia hacia una atencin mdica rupturas de la estructura familiar. de alta tecnologa e impersonal) agravan la epidemia. Un buen remedio inicial sera tener ms contactos cara a cara, mano a mano y corazn a corazn. Los profesionales de la salud podran ayudar a promover esta medida entre los grupos legos de su comunidad.
ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL
El estudio Global Burden of Disease establece que el abuso y la dependencia de alcohol son la segunda causa de discapacidad de origen psiquitrico en todo el
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mundo, precedidos solo por la depresin grave. Hay diferencias de hasta 14 veces en el ndice de discapacidad (AVAD) atribuido al alcohol en las distintas regiones del mundo, pues vara desde tan solo 0,6 por 1000 habitantes en el Medio Oriente hasta 8,5 por 1000 habitantes en Amrica Latina y el Caribe. Las economas de mercado (con 5,9 por 1000) y las antiguas economas socialistas (con 5,2) ocupan el segundo y tercer lugar en cuanto a la discapacidad por el alcohol. En todo el mundo, la discapacidad por alcohol (medida en AVAD) es 7,5 veces mayor en los hombres que en las mujeres. Como es lgico, hay que considerar estos datos con mucho cuidado, sobre todo cuando las tasas notificadas son bajas. Las personas, las instituciones y los ministerios de salud tienden a infravalorar el consumo de alcohol y sus secuelas. Por ejemplo, durante muchos aos, la antigua Unin Sovitica ni siquiera consideraba la cirrosis heptica como posible causa de muerte en los informes de mortalidad que someta a la OMS. De hecho, el abuso de alcohol es responsable directo de solo una proporcin relativamente pequea de muertes. Sin embargo, cuando se suman las lesiones sufridas bajo la influencia del alcohol, la cirrosis y el cncer hepticos, la miocardiopata alcohlica y la hipertensin, algunos cnceres de estmago y otras enfermedades a las que el alcohol contribuye, el total pasa a ser un problema de salud pblica. J.M. Last enumera 76 diagnsticos clnicos en 13 categoras sistmicas, todas ellas asociadas al consumo excesivo de alcohol (Last, 1987, p. 234). Los mayores costos humanos y econmicos del alcohol se deben a la morbilidad fsica y psiquitrica, a la discapacidad espordica y a los conflictos y la fragmentacin familiar. Los delitos cometidos bajo su influencia son responsables de una fraccin importante de la poblacin encarcelada en todo el mundo, una patologa social que a menudo no se suma a la factura total. La gran variabilidad internacional de la prevalencia de los problemas asociados al alcohol se debe a las fuerzas sociales y culturales. En las regiones con mayores restricciones religiosas y legales a su consumo (naciones islmicas, por ejemplo), los problemas aludidos son menores. En las zonas en las que la cultura acepta el alcohol y favorece su consumo, la prevalencia del abuso de alcohol y de sus secuelas mdicas y psicosociales es muy alta. No obstante, incluso en estas regiones, la mayor parte de los que consumen alcohol son capaces de limitar ese consumo. En casi todas las poblaciones, la proporcin de personas que se hacen adictas al alcohol cuando se ven expuestas a l parece aproximadamente similar (en alrededor del 10%). Por tanto, el control comunitario del abuso y la dependencia de alcohol puede basarse en dos estrategias: reducir el nmero de personas que pueden tener acceso al alcohol (y de este modo reducir el denominador de ese 10%) y educar y detectar a la comunidad para que pueda identificar a aquellos que muestran signos tempranos de mal uso de alcohol e incorporarlos en grupos de tratamiento o en programas para dejar de beber, tales como Alcohlicos Annimos.
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FA C T O R E S D E R I E S G O 7
Tener un padre o mader u otro pariente sanguneo cercano con problemas de

alcohol. La transmisin puede ser tanto hereditaria como a travs de la exposicin ambiental.
Presencia de marcadores biolgicos que muestran una alteracin del metabolismo del alcohol con menor sensibilidad al mismo.
Expresin de conductas agresivas o trastornos del comportamiento de oposicin (rebelda) durante la infancia.
Mecanismos de afrontamiento limitados para resolver problemas emocionales o interpersonales o para ajustarse a los factores de estrs de la vida, los cambios o los problemas familiares.
Un medio ambiente que incita al consumo imprudente de alcohol, tanto por

un ejemplo directo como por falta de enseanza sobre las ventajas de la abstinencia o de un uso estrictamente limitado.
Fcil acceso al alcohol (en el hogar, a bajo costo, en muchos establecimientos

y bares, etc). Sufrir otras comorbilidades neuropsiquitricas tales como personalidad antisocial, dificultad para expresar los sentimientos o perodos depresivos recurrentes. Todos ellos pueden inducir a la automedicacin con alcohol.
FA C T O R E S E I N T E R V E N C I O N E S P R O T E C T O R E S
El abuso de alcohol es solo una de las muchas formas de expresin de las vulnerabilidades neuropsiquitricas y psicosociales generalizadas. Los esfuerzos preventivos expuestos en las Once encrucijadas donde convergen los factores de riesgo y los de proteccin (pginas anteriores de este captulo) ayudan a reducir la prevalencia del abuso de alcohol as como de otros problemas de salud mental de mbito comunitario. Las intervenciones contra el abuso de alcohol comprenden:
Control de la disponibilidad del alcohol. Sin acceso, esta va de abuso se secar,

aunque los verdaderos adictos al alcohol siempre encontrarn la forma de obtenerlo, incluso elaborndolo o destilndolo ellos mismos. La restriccin de la disponibilidad ejerce sus efectos en una estapa temprana (aguas arriba),
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Adaptado de Mrazek y Haggerty, 1994.
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cuando los jvenes empiezan a experimentar con el alcohol y algunos comienzan a crear el hbito. Este enfoque sigue siendo efectivo en muchos lugares.
Ejemplo paterno positivo y enseanza informal, ejercida en momentos tales

como ante los anuncios de bebidas alcohlicas, la observacin de una borrachera o la informacin o contacto directo con personas que se encuentran en los estadios finales del alcoholismo. (En algunos pases europeos, hasta 25% de las hospitalizaciones corresponden a personas con morbilidad o comorbilidad por alcohol.)
Educacin antialcohol eficaz en las escuelas. Muchos estudios demuestran

que la mera enseanza de los hechos sobre el alcohol y otras drogas de abuso no modifica el comportamiento real de los jvenes. Sin embargo, aquellas enseanzas que modifican las normas, los valores, las actitudes y las creencias sobre las sustancias psicoactivas incluyendo el alcohol, la marihuana (cannabis), y el tabaco reducen enormemente la frecuencia de inicio del uso de estas sustancias en los aos siguientes. El ensear a los nios a resistir la influencia de sus compaeros ante el ensayo de sustancias dainas, como, de hecho, decir No, tambin puede tener un efecto positivo importante (Hansen, 1992; Hansen y Graham, 1991).
Apoyo de los padres y la sociedad a los grupos de jvenes que, como los equipos deportivos, excluyen el alcohol de sus actividades y lo consideran un problema ms que una parte aceptada de la cultura.
Una relacin ntima continuada entre los nios y adolescentes y sus padres y
mentores (lderes, maestros, entrenadores), parientes y amigos adultos que modelan los comportamientos saludables en relacin con el alcohol, las drogas y otros riesgos.
Participacin en entornos sociales tales como las organizaciones ticas y religiosas, que defienden un estilo de vida prosocial y saludable. El objetivo de estas intervenciones no es prevenir solo el alcoholismo, sino tambin las lesiones no intencionadas. El alcohol incrementa el riesgo de lesiones y muertes en peatones y vehculos automotores y, de hecho, interviene en aproximadamente la mitad de todas las muertes debidas a accidentes de trnsito en los Estados Unidos. Al mismo tiempo, se piensa que el alcohol est implicado en los siguientes porcentajes calculados de muertes por traumatismos (en Estados Unidos): incendios, 50%; cadas, 50%; ahogamiento, 30% a 40%; suicidios, 30% (Mrazek y Haggerty, 1994). Estas proporciones varan en los distintos pases, dependiendo de su economa y de sus hbitos de consumo de alcohol. Los intoxicados por el alcohol sufren o provocan muchas lesiones intencionadas y homicidios. El alcohol reduce el autocontrol normal y amortigua la previsin
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sobre las consecuencias de la violencia. Una importante proporcin del maltrato conyugal o infantil se produce cuando el agresor est intoxicado. Muchos hombres se encuentran en prisin por actos cometidos bajo la influencia del alcohol u otras drogas. El alcoholismo cuesta dinero, reduce la productividad y aumenta la probabilidad de despido laboral. Estas tres fuentes de drenaje de los recursos econmicos de la familia suelen provocar conflictos y alteran la salud psicosocial de todos sus miembros. Tales argumentos reclaman una participacin ms activa de la comunidad en la prevencin del abuso y la dependencia de alcohol. Sin embargo, el tratamiento del abuso de alcohol es difcil. Los casos extremos obligan muchas veces a la hospitalizacin o institucionalizacin en reas restringidas donde el paciente no tenga acceso al alcohol; estos centros tambin tratan los sntomas de abstinencia con medios farmacolgicos. La terapia de grupo debe iniciarse en el hospital y mantenerse despus del alta. El programa de 12 pasos desarrollados por Alcohlicos Annimos (AA) es el ms utilizado en todo el mundo. Es poca la investigacin controlada sobre su eficacia, pero muchos expertos mdicos en alcoholismo lo incluyen ahora entre sus tratamientos. El tratamiento individual suele fracasar; el tratamiento de grupo funciona mejor. Los grupos como los AA pueden, adems, ser ms baratos y quiz ms efectivos que otros enfoques colectivos.8
T R A S T O R N O S D E L C O M P O R TA M I E N T O Y D E L I N C U E N C I A
Las clnicas de salud mental infantiles tratan ms trastornos de la conducta que ninguna otra categora diagnstica. Estos comportamientos comienzan en la infancia como problemas de conducta y a menudo evolucionan a la delincuencia y a las actividades ilegales en la adolescencia. En ese momento, se han convertido ya en problemas policiales y legales y es el sector de la justicia penal el que pasa a ocuparse de la persona problemtica. Sin embargo, este sector suele carecer de una perspectiva del desarrollo o teraputica y pretende resolver el problema encarcelando a los implicados (hombres en 90% de los casos) durante largo tiempo. En algunas regiones de Estados Unidos, por ejemplo, existen crceles administradas como empresas privadas que se consideran hoy un recurso econmico valioso. Tales organizaciones con fines de lucro suelen relegar la rehabilitacin a un segundo plano. Estas vidas destrozadas se asemejan a las vctimas que los equipos de rescate recogen despus de un accidente, por ejemplo despus de una cada por un barranco. En vez de ampliar el equipo de rescate, sera mucho ms sensato y ms eficaz preguntarse qu ocurri para que estas personas terminaran heridas en el fondo de la hondonada. De hecho, lo que sucedi es que los mismos trastornos neuropsiquitricos que se implantaron desde el momento de la concepcin y a
8
Para ponerse en contacto con esta organizacin sin fines de lucro, comunquese con Alcohlicos Annimos, World Wide Services, P.O. Box 459, Grand Central Station, New York, NY 10163.
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lo largo de toda la niez, y que incrementan el riesgo general de deficiencia mental, esquizofrenia, depresin grave y el resto, tambin incrementan el riesgo de trastornos del comportamiento. Estos, a su vez, favorecen despus la desercin escolar, la delincuencia juvenil, las peleas, el robo, el abuso de alcohol y drogas, el fracaso matrimonial, el embarazo de mujeres solteras y el traspaso de estos problemas a la siguiente generacin. Esta metfora de prevencin aguas arriba se puede aplicar igualmente a todos los problemas de salud pblica. El riesgo general y los factores protectores de las vulnerabilidades neuropsiquitricas se expuso antes, en la seccin denominada Once encrucijadas donde convergen los factores de riesgo y los de proteccin. A continuacin, se expondrn algunos signos diagnsticos y factores de riesgo especficos de los trastornos del comportamiento.
M A N I F E S TA C I N D E L O S S I G N O S
El comportamiento fuera de control puede aparecer ya entre los 4 y los 6 aos de edad; la segunda onda surge a mediados de la niez y la tercera, en la adolescencia. Los problemas surgen antes en los nios que en las nias; su edad de mayor riesgo es la adolescencia. Todos los El comportamiento fuera de control trastornos del comportamiento se juzgan segn los criterios del bien y el mal de la puede aparecer ya entre los 4 y los 6 aos cultura adulta. Sin embargo, los nios as de edad; la segunda onda surge a juzgados no comparten el sistema de valomediados de la niez y la tercera, en la res ni los controles que los adultos consideadolescencia. ran necesarios para su estadio de desarrollo. En general, los nios con trastornos del comportamiento experimentan menos ansiedad de lo normal sobre los posibles resultados de sus actividades de agresin o intrusin y tampoco sienten culpa despus. Las lecciones que se supone derivan del castigo se olvidan con rapidez. Esta deficiencia se ha atribuido a una respuesta disminuida del sistema nervioso autnomo y a alteraciones del metabolismo hormonal y de los neurotransmisores.
Temperamento que se irrita con facilidad y es difcil de manejar. Un nio que se perturba excesivamente ante cualquier cambio de horario,
entorno o cuidador.
La existencia de un trastorno hiperactivo por dficit de la atencin (THDA)

o un trastorno afn.
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Un nio que es el objeto de la irritacin o la ira paterna, lo merezca o no. Un nio que muestra una conducta de oposicin: la tendencia a objetar a casi
todo lo que se le pide y, a menudo, a hacer justamente lo contrario.
Con gran frecuencia, los retrasos del desarrollo cognoscitivo y del lenguaje y
los trastornos de la lectura van de la mano de los trastornos del comportamiento, a los que algunas veces preceden y otras siguen.
Padres con trastornos mentales o del comportamiento que se pelean continuamente, maltratan a los nios o los rechazan. Segn algunos estudios longitudinales, alrededor de 25% de los nios que sufren maltrato o abandono evolucionan a la delincuencia (Mrazek y Haggerty, 1994, pp. 171-182).
Nios con enfermedades, lesiones o limitaciones crnicas discapacitantes. Nios que muestran una combinacin de agresividad y rechazo de sus iguales. Nios que viven en vecindarios hacinados, en viviendas en malas condiciones,
en la pobreza, en familias desintegradas, en zonas con mucho crimen en otras palabras, donde abundan los modelos negativos.
Nios sometidos a castigos duros e inapropiados para la ofensa cometida o

para la edad del nio o que le producen confusin.
FA C T O R E S D E P R O T E C C I N
Estas intervenciones comprenden todos los factores positivos detallados en este captulo y sugeridos por las listas de verificacin de los captulos 3 y 4 de este Manual. A continuacin se exponen los que son ms importantes para lanzar un salvavidas a los nios que empiezan a mostrar signos de un trastorno del comportamiento: 1. Mejora y complemento de la capacidad de paternidad. Puede lograrse enseando los aspectos bsicos de la paternidad a los jvenes y futuros padres. Otra estrategia consiste en reclutar sustitutos de los padres a tiempo parcial para proporcionar alivio a los nios y a los padres durante el estrs (estos sustitutos pueden ser los abuelos o adultos de la comunidad que aman a los nios, incluyendo las parejas sin hijos). (Mrazek y Haggerty, 1994, revisaron los programas comunitarios destinados a mejorar el desarrollo de los nios.) 2. Capacitacin de las escuelas para ensear habilidades saludables de relacin entre seres humanos. En los vecindarios de alto riesgo, es probable que las aulas deban tener menos alumnos y que deban incorporarse tra-
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bajadores sociales, enfermeras escolares o asesores a la escuela. (Vase tambin la seccin sobre el Juego de la buena conducta presentada antes en este captulo.) 3. Enseanza de habilidades y prevencin del uso nocivo de las horas de ocio mediante programas extraescolares para hijos de padres trabajadores. Se trata de ensear habilidades no acadmicas, tales como deportes y trabajos vocacionales. Estas habilidades son una fuente de proteccin, puesto que ensean a los nios a cooperar entre s, a mejorar su eficacia y su autoestima y a prepararse para desempear papeles de liderazgo. 4. Desarrollo y mantenimiento de relaciones positivas entre los nios y jvenes y sus padres, tos, abuelos, hermanos mayores, vecinos, maestros, entrenadores y lderes de grupos juveniles. Los adultos han de tener paciencia y quizs actitudes firmes para mantener estas relaciones. Los datos cientficos demuestran que la presencia de un adulto especial en la vida del nio reduce el riesgo de delincuencia; son muchos los ciudadanos modelos adultos que corroboran esto, pues atribuyen el xito de sus vidas a una persona especial que los apart de una adolescencia problemtica. Las terapias sociales y conductuales destinadas a retrasar e incluso a detener el desarrollo de las conductas delincuentes han avanzado lo suficiente como para ser investigadas en ensayos clnicos controlados aleatorizados. Los tratamientos de grupo se basan, segn los distintos modelos, en el aprendizaje social, condicionamiento cognoscitivo y/o modelos de terapia familiar. Dada la enorme prevalencia de los trastornos del comportamiento, de la delincuencia y de sus precursores, estas terapias son casi siempre grupales. S.R. Woolfenden y colaboradores (2002), de Nueva Zelandia, revisaron cualitativamente ocho ensayos controlados de gran calidad en los que participaron 749 jvenes entre 10 y 14 aos, todos ellos con antecedentes de trastorno del comportamiento antisocial. Diversas intervenciones sobre las familias y los padres redujeron las probabilidades de nueva detencin en un promedio de 34% y asimismo redujeron significativamente el tiempo de estada en instituciones penales, en comparacin con jvenes semejantes no tratados. El Conduct Problems Prevention Research Group [Grupo de Investigacin sobre la Prevencin de los Problemas del Comportamiento] (1999) inform sobre un importante estudio controlado en el que se hizo una distribucin aleatoria de 378 aulas de estudiantes para que recibieran la enseanza habitual o una asignatura rpida de prevencin de los trastornos del comportamiento. Esta ltima consisti en 57 lecciones centradas en el autocontrol, la concienciacin emocional, las relaciones entre compaeros y la resolucin de problemas. Prospectivamente, la asignatura se asoci a una reduccin de los comportamientos hiperactivos y a disturbios en el aula y a una mejor atmsfera de la clase. El
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equipo de investigacin aconseja un uso ms amplio de los programas escolares para reducir los problemas conductuales. Tambin Rones y Hoagwood (2000) defienden esta postura en su amplia revisin de los servicios de salud mental escolar. Si bien estos programas podran no tener la misma aplicacin en los distintos mbitos sociales y culturales, se revisan aqu para concienciar a los profesionales de la salud pblica, de la salud mental y de la salud escolar acerca del gran valor social potencial de los esfuerzos de prevencin. En la amplia lista de referencias incluida en cada informe citado pueden encontrarse sugerencias y planes para los profesionales de todo el mundo.9
S A L U D M E N TA L Y C O N D U C T U A L P O S I T I VA
Los promotores de la salud y cualquier persona comprometida con asegurar la buena salud (y as deberan considerarse todos los lectores que puedan influir sobre la vida de otra persona) no deberan limitarse a intentar rescatar a las personas que ya sufren un trastorno. Tambin deberan intentar ayudar a las personas normales a mejorarse, a desarrollar en mayor medida sus potenciales positivos. Una vez ms, esta exposicin vuelve al enfoque poblacional expuesto en el Captulo 2, segn el cual, si se incrementan las capacidades y funciones de la totalidad de la comunidad actuando sucesivamente sobre los distintos grupos de edad, podrn reducirse el nmero y proporcin de esa poblacin que funciona por debajo del umbral del trastorno. Podr incrementarse el nmero de los que consiguen un alto rendimiento. Podra un programa de este tipo ayudar a crear una comunidad donde todos estuvieran por encima de la media? Los estadsticos gritaran No! Sin embargo, si en vez nos preguntamos si sera posible tener comunidades en las que la inmensa mayora de las personas funcionaran por encima de la media (de las generaciones pasadas) el coro de respuesta podra muy bien ser S! La salud mental y conductual positiva se ha definido de muchas maneras. Una de ellas, til para empezar, es la de Sigmund Freud, para quien la buena salud mental es la capacidad de amar y trabajar. En trminos ms especficos, las personas o grupos con una salud mental y conductual positiva comparten ciertas cualidades similares a las descritas en las secciones siguientes.
Las referencias esenciales incluyen a Kendall (ed.), 1991, captulos escritos por Feindler y Lochman, y Hersen et al. (eds), 1996, volumen 25 y posteriores.
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A N I V E L I N D I V I D U A L 10 En la propia persona
Aceptacin de uno mismo. Las personas que se aceptan se sienten cmodas consigo mismas, lo que no significa que estn siempre satisfechas y desde luego no siempre orgullosas ni libres de crtica, pero aceptan su valor para aquellos que las rodean. En resumen, creen que actan bien. Autoestima. Las personas con buena autoestima piensan que su vida tiene valor, que merecen ser amadas y respetadas por s mismas y por los dems. Percepciones realistas. Las personas con percepciones realistas tienen una compresin realista del mundo que las rodea y de sus propias capacidades y limitaciones. Los psiquiatras llaman a esta actitud una buena percepcin de la realidad. Autoeficacia. Las personas que poseen esta cualidad tienen la capacidad para afrontar las tareas habituales de la vida diaria y tambin para hacer frente a los problemas nuevos. Tienen una confianza realista en sus propias habilidades y poder de planificacin. Autocontrol emocional. Esta cualidad permite a las personas no solo afrontar las tareas y problemas de la vida diaria, sino tambin los procesos psicolgicos por los que atraviesan, tales como las emociones fuertes, los miedos, la incertidumbre y los conflictos interpersonales. No se ven barridas por la fuerza de sus sentimientos ni por la de los dems. Pueden superar las desilusiones.
En las relaciones con los dems
Los poseedores de una salud mental y conductual superior pueden mantener relaciones estables satisfactorias para todos. Pueden confiar en los dems y, a su vez, ganar la confianza y el respeto de otros. No engaan ni hieren a otras personas y se niegan a aceptar tales comportamientos en los dems. Tambin son capaces de amar, de preocuparse profundamente por los que los rodean, sean familiares o amigos, y de situar el bienestar de estas personas por encima del propio.
Una vida productiva
Cada etapa de la vida se asocia a responsabilidades diferentes. En los lactantes y en los nios con discapacidades graves es normal la dependencia extrema, mienLos siguientes aspectos se resumieron y modificaron a partir de materiales de la National Mental Health Association (Asociacin para la Salud Mental) de EE.UU.
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Los comprometidos con la promocin de la salud no deberan limitarse a intentar rescatar a las personas que ya sufren un trastorno sino que tambin deberan intentar ayudar a las personas normales a mejorar.
tras que en los que funcionan con mayor capacidad se espera responsabilidad, desempeo de funciones y productividad social. Sin embargo, a veces hay que modificar las circunstancias y las demandas para adaptarlas a las limitaciones personales. Por el contrario, la educacin, la formacin laboral, la preparacin para la paternidad y la mejora de la autoeficacia buscan incrementar la capacidad personal de afrontamiento, de superacin de las circunstancias negativas cuando sea necesario y de cobertura de las demandas vitales. Las personas con una salud positiva aceptan y cumplen las responsabilidades que les corresponden y a menudo las trascienden. Piensan y planifican de forma realista, sin verse agobiadas por temores o expectativas indebidas. Estn abiertas a nuevas experiencias y retos y trabajan para resolver problemas con el fin de mejorar la vida de los que les rodean y de sus comunidades. Las mismas cualidades que constituyen la salud mental positiva del individuo se extienden fcilmente a la familia y a la comunidad en general. De hecho, pueden extenderse para cubrir unidades ms complejas tales como las instituciones de salud e incluso las organizaciones nacionales. En todos los casos, se mantienen los mismos principios bsicos, fciles de reconocer. En las dos secciones siguientes se resume la aplicacin de estos principios a la familia y a la comunidad.
A N I V E L FA M I L I A R Autoaceptacin, autoestima, realismo, eficacia
Acepta la familia a todos sus miembros? Se acepta a s misma como familia? Trata de mejorar los aspectos de s misma que le molestan? Considera su futuro como grupo afectivo? Genera placer y apoyo mutuo para todos sus miembros, durante la mayor parte del tiempo?
Continuidad de una relacin satisfactoria, de confianza y de afecto
Se sienten cmodos la familia y sus miembros en su relacin con personas ajenas a la familia tales como vecinos, compaeros de escuela o personas que encuentran en los comercios o en los lugares de trabajo? Dispone la familia de amigos ntimos que la vinculen con el resto de la comunidad? Existen conflictos en el seno de la comunidad que causan que la familia sienta aversin u odio hacia otras familias o grupos o temor ante aquellos que sospecha que la odian?
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Afrontar la vida con responsabilidad y productividad
Puede la familia cuidar de s misma y de las necesidades de sus miembros? Proporcionan los adultos alimento, alojamiento, apoyo y cuidado para sus miembros dependientes? Proporcionan los adultos un entorno social-emocional saludable? Demuestran y ensean a los nios unos hbitos saludables? Favorecen las cualidades especiales de los nios? Los ayudan a madurar? Los ayudan a respetarse y ayudarse mutuamente? La familia hace planes para el futuro? Trata con rapidez los problemas, tomando en consideracin las necesidades de todos los implicados?
A N I V E L C O M U N I TA R I O Autoaceptacin, autoestima, efectividad
Cree la comunidad en s misma y en sus propsitos? Acepta a todos sus miembros? Reconoce la amplia diversidad de sus miembros y acepta la diversidad de sus necesidades, cualidades y mritos? Trabajan los miembros de la comunidad con un mismo propsito? Tiene la comunidad percepciones realistas acerca de s misma y de su entorno?
Relaciones con otros grupos
La comunidad u organizacin mantiene relaciones constructivas y mutuamente beneficiosas con personas o individuos extraos? Favorece los valores ticos positivos y el respeto a los dems?
Productividad responsable
La comunidad es responsable, productiva y flexible? Planifica el futuro para el bien de todos? Puede cubrir sus necesidades colectivas? Para evaluar la salud de una comunidad, un ingeniero sanitario comprueba la calidad del agua potable, de los sistemas de alcantarillado y eliminacin de desechos y el control de la contaminacin del aire. Un planificador de salud pblica quiEn aquellos lugares donde la salud zs haga un recuento de los proveedores de mental y conductual son buenas, servicios y establecimientos de salud en la probablemente tambin lo sean la comunidad. Ahora, tambin los promotosalud fisica y el bienestar social. res de la salud pueden valorar sistemticamente la salud conductual de la familia y de la comunidad. A partir de los tres criterios arriba expuestos y mediante la seleccin de indicadores especficos para medir cada uno de ellos, pueden obtener una valoracin que vaya mucho ms all de la salud mental.
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El prximo paso para mejorar la salud del mundo depende de la enseanza, la capacitacin y la prctica de los comportamientos que previenen la enfermedad y mejoran la salud. Tales comportamientos, las ciencias en que se basan y las motivaciones que los mueven se presentan en este Manual as como en otras muchas fuentes. Por eso, este captulo sobre la salud mental y del comportamiento es el primero en esta parte del libro. Para que la persona pueda cuidar de sus pulmones, de su hgado, de sus miembros y de su corazn, debe tener primero la salud mental y del comportamiento suficientes. Lo mismo puede decirse de la salud de la familia y de la comunidad.
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8. Enfermedades del corazn y de los vasos sanguneos

T R A S T O R N O S C A R D I O VA S C U L A R E S
Consideradas en conjunto, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, responsables de ms de 14 millones de muertes cada ao (Murray y Lpez, 1996). Las enfermedades cardacas ms frecuentes son propias de etapas tardas de la vida y a menudo discapacitan a los enfermos durante aos antes de causarles la muerte. A nivel mundial, ocupan el cuarto puesto como contribuyentes a la prdida de aos de vida saludable a lo largo de toda la vida, despus de las infecciones, las enfermedades parasitarias, las lesiones y los trastornos neuropsiquitricos. Sin embargo, entre los 45 y los 59 aos de edad son la primera causa de AVAD tanto en hombres como en mujeres. Despus de los 60 aos, provocan entre dos y tres veces ms prdida de aos saludables que la patologa que los sigue. Por tanto, la reduccin de las enfermedades cardiovasculares ofrecera un triple beneficio: menos enfermedad, menos discapacidad, menos muerte prematura. El tratamiento de las enfermedades cardiovasculares es muy costoso y representa una carga enorme para el sistema de atencin de salud. Por otra parte, su prevencin es mucho menos costosa y, por fortuna, algunos pases han conseguido avances notables para reducir algunas de sus formas. Si bien las enfermedades del corazn y de los vasos sanguneos se asocian a elevadas tasas de mortalidad y discapacidad tanto en los pases desarrollados como en los en vas de desarrollo, la naturaleza subyacente de estas enfermedades difiere en ambos grupos de pases. Canad, Estados Unidos, los pases escandinavos y los pases de Europa Occidental padecen sobre todo, y desde hace mucho tiempo, de la aterosclerosis, que provoca enfermedades tales como la cardiopata isqumica (ataque al corazn) y el accidente cerebrovascular (ictus). Otras formas de muerte de origen cardaco ms repentinas y la autntica angina de pecho tienen la misma base aterosclertica. Esta epidemia alcanz sus cifras mximas en los aos 1960 y 1970 en los pases occidentales y desde entonces tanto la incidencia como la mortalidad por cardiopata isqumica comenzaron a descender a un ritmo de alrededor de 2% a 3% anual. Las causas de esta cada tan continua y espectacular no se conocen por completo, pero sin duda los programas intensivos de reduccin de riesgo y la respuesta positiva de la poblacin juegan un papel importante. Por otra parte, en Europa Oriental, en los pases en transicin econmica del Oriente Medio y del Lejano Oriente y en Amrica Central y Amrica del Sur, la
E N F E R M E D A D E S D E L C O R A Z N Y D E L O S VA S O S S A N G U N E O S
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incidencia y mortalidad de la cardiopata isqumica aumentan ao con ao. En estas poblaciones el consumo de cigarrillos y de alimentos ricos en grasa crece constantemente, mientras que disminuye el ejercicio fsico y aumentan la competencia y el estrs, que elevan la presin arterial y los niveles de colesterol srico. Por desgracia, estas naciones deben enfrentarse a muchas epidemias importantes a la vez, incluido el control de las enfermedades infecciosas y de los procesos inflamatorios y parasitarios que persisten desde pocas anteriores en su desarrollo econmico. Toda epidemia nace de la cultura en la que aparece. Puesto que las culturas estn cambiando hoy con mayor rapidez que nunca, los expertos en salud enfrentan dos desafos a la vez el de abolir las antiguas epidemias y el de controlar o debilitar las nuevas. No hay motivo alguno por el que los pases en transicin o en vas de desarrollo deban verse obligados a repetir la penosa historia que las naciones ms industrializadas estn dejando atrs. Para iniciar la prevencin primaria (al informar a la poblacin acerca de las conductas de riesgo y de los factores de riesgo de la cardiopata isqumica y otras enfermedades relacionadas) con la que marcar una ruta diferente y ms sana para el futuro solo se necesitan unos recursos limitados. (Vase
tambin la seccin Consumo de Tabaco del Captulo 13.)
En la actualidad, las principales causas de muerte por trastornos cardiovasculares en los pases en vas de desarrollo son las enfermedades cardacas inflamatorias, las miocardiopatas y la insuficiencia cardaca de origen pulmonar (cor pulmonale). La hipertensin es muy prevalente en los trpicos y, en ausencia de control efectivo, evoluciona hacia la cardiopata hipertensiva, capaz de provocar insuficiencia cardaca congestiva, accidentes cerebrovasculares, cor pulmonale o insuficiencia renal. En los extremos, resulta fcil distinguir entre los pases desarrollados y los en vas de desarrollo pero, qu pasa con los que estn en el medio? La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) atribuye la mayor parte de las muertes por trastornos cardiovasculares de origen ateriosclertico a las categoras 415429: enfermedades de la circulacin pulmonar y otras formas de cardiopata (incluyendo pericarditis, endocarditis, miocarditis, miocardiopata, arritmias e insuficiencia cardaca secundaria a edema; esta categora excluye la cardiopata reumtica, las valvulopatas, las secuelas de la cardiopata hipertensiva, el infarto de miocardio, la aterosclerosis, la enfermedad cerebrovascular y otras y no especificadas). En el Cuadro 8.1 se muestran los porcentajes de todas las muertes por trastornos cardiovasculares que se atribuyen a la cardiopata isqumica y a la aterosclerosis (combinadas), en contraste con las enfermedades de la circulacin pulmonar y otras formas de cardiopata, en 13 pases de las Amricas. Estos datos deben ser interpretados con cuidado, puesto que los diferentes pases utilizan distintos criterios diagnsticos y la fiabilidad de sus datos vara. En cuanto a las naciones de otras partes del mundo, pueden hacerse comparaciones aproximadas a partir de los pases tabulados de clima y desarrollo econmico similares, en tanto no se disponga de datos locales.
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C U A D R O 8 . 1 . Porcentaje de muertes por trastornos cardiovasculares atribuidas a cardiopata isqumica y a la aterosclerosis, en comparacin con los porcentajes de muerte por trastornos cardiovascular por enfermedades de la circulacin pulmonar, inflamaciones del corazn e insuficiencia cardaca, en pases seleccionados de las Amricas.a Muertes por trastornos cardiovasculares por cardiopata isqumica y aterosclerosis (%)b Muertes por trastornos cardiovasculares por enfermedades de la circulacin pulmonar, inflamaciones del corazn e insuficiencia cardaca (%)c
Pas
Canad Estados Unidos Costa Rica Cuba Trinidad y Tabago Chile Mxico Colombia Per Brasil Paraguay Argentina El Salvador
59,7 54,6 49,4 49,0 45,5 41,5 39,0 38,1 33,0 31,5 26,3 25,4 24,4
14,2 22,3 15,1 6,8 10,4 15,3 23,5 25,9 29,9 24,8 32,8 45,8 45,6
Fuente: OPS, 1995. a Se encuentran tendencias similares en el norte de frica, el Oriente Medio y Asia. Por ejemplo, en China, India y Egipto, la mortalidad causada por la categora de circulacin pulmonar e inflamacin es mayor que la debida a las categoras de aterosclerosis. b CIE-9, 410416 y 440. c CIE-9, 415429. Nota: los porcentajes no suman 100% porque se han omitido algunas categoras.
La primera sorpresa para los profesionales de la salud de Norteamrica y Europa Occidental es la magnitud del problema de las cardiopatas no aterosclerticas. En 8 de los 13 pases del Cuadro, las muertes debidas a cardiopata pulmonar y cardiopata inflamatoria representan ms del 20% de la mortalidad cardiovascular total; en 3 pases, En los pases en desarrollo, las principales los valores superan el total de la mortalidad causas de muerte por trastornos cardiodebida a la cardiopata isqumica. Otro havasculares hoy da son las cardiopatas llazgo notable es que la potencia de la correinflamatorias y la cardiopata pulmonar. lacin negativa entre las puntuaciones de los porcentajes supera claramente las expectativas matemticas. En este captulo se estudiarn primero las formas de enfermedad cardiovascular que todava precisan prevencin en las regiones menos desarrolladas.
C A R D I O PAT A S I N F L A M AT O R I A S
La miocardiopata congestiva (o dilatada) y la miocardiopata restrictiva (tambin llamada fibrosis endomiocrdica) dominan en el frica subsahariana, donde las seE N F E R M E D A D E S D E L C O R A Z N Y D E L O S VA S O S S A N G U N E O S
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ries de autopsia atribuyen entre 25% y 40% de todas las muertes de origen cardaco a estos procesos. La miocardiopata congestiva afecta a muchas regiones del mundo, pero se concentra en los trpicos. Con gran frecuencia afecta a la funcin de bombeo de ambos lados del corazn y provoca insuficiencia cardaca. Algunos expertos consideran que se trata de un trastorno autoinmunitario desencadenado por infecciones virales repetidas (por ejemplo, por virus Echo y Cocksackie), fiebre reumtica o toxoplasmosis. Tambin puede deberse a la deficiencia de tiamina o al alcoholismo. Cuando estos agentes u otras infecciones bacterianas o parasitarias crnicas producen la inflamacin crnica del miocardio, el pericardio o el endocardio, comienza la batalla autoinmunitaria y con frecuencia surge la miocardiopata. Los factores de riesgo epidemiolgicos comprenden la residencia en pases tropicales o en zonas pobres de los pases ricos, escaso control medioambiental de las infecciones y sus vectores, falta de atencin mdica y ausencia de una nutricin equilibrada. El camino hacia la prevencin se basa en cambios medioambientales y del comportamiento que permitan prevenir y tratar estas infecciones y en el aporte de una alimentacin saludable que incremente las defensas del husped. La miocardiopata congestiva no es ajena a las reas tropicales de las Amricas, pero all su causa principal es la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana). La enfermedad de Chagas es altamente endmica en Venezuela y Brasil y su prevalencia es menor desde el sur de los Estados Unidos hasta el Cono Sur de Sudamrica. En estas regiones existen tambin otras miocardiopatas congestivas como va final comn de diversas miocarditis o inflamaciones crnicas de otros tejidos cardacos. La enfermedad de Chagas, que hoy se encuentra solo en el hemisferio occidental, se contagia por la picadura de un artrpodo (un tipo de chinche) que a su vez est infectado por un parsito, Trypanosoma cruzi. Cuando el insecto pica a un ser humano para chupar su sangre, las heces del artrpodo, que contienen una forma del tripanosoma, atraviesan la piel rota, el parsito penetra en los vasos sanguneos y se multiplica. Los tripanosomas buscan sobre todo el corazn y despus, el aparato diges-
PREVENCIN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Impedir que los insectos entren en el domicilio, cubriendo las grietas y agujeros y poniendo mosquiteros. Aplicar insecticidas residuales a todos los edificios o alojamientos en que residen seres humanos o animales; establecer programas comunitarios para ayudar a los residentes a cubrir los muros interiores sin terminar (especialmente los fabricados con paja, barro o madera no acabada) y las grietas de paredes y suelos con un yeso liso inorgnico, a fin de sellar los lugares donde viven y se ocultan los antrpodos. Limpiar las camas y muebles que tengan cubiertas o rellenos de origen vegetal (tales como los colchones) y usar insecticidas residuales con cuidado sobre las superficies de dormir que no entran en contacto con el cuerpo humano para una proteccin adicional. Usar mosquiteros finos para prevenir el ataque de los artrpodos durante el sueo.
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tivo. La inflamacin cardaca causada por el parsito puede evolucionar hacia la miocardiopata o hacia otros procesos diseminados por el organismo. El tratamiento actual se basa en dos tipos de antibiticos que producen una rpida remisin de los sntomas, incluidas la fiebre y la inflamacin. Estos antibiticos detienen el episodio agudo, pero no reducen la lesin ya provocada por la enfermedad crnica (Last, 1986; Cheng, 1986, captulo 52).
C A R D I O PAT A R E U M T I C A
Esta enfermedad tambin es de origen infeccioso y comienza con infecciones repetidas por el estreptococo beta-hemoltico del grupo A (por ejemplo, el causante de las infecciones de garganta estreptoccicas) que pueden causar un proceso autoinmunitario en el plazo de una a cinco semanas, induciendo una fiebre reumtica aguda. En general, los afectados son nios en edad escolar. La fiebre reumtica aguda puede afectar al corazn, al sistema nervioso central, a los riones y a las articulaciones. Parece que cuando el nio sufre un primer episodio de fiebre reumtica aguda, se hace ms propenso a infecciones estreptoccicas recurrentes y a las reacciones reumticas agudas. Casi la mitad de todos los casos de fiebre reumtica aguda producen inflamacin cardaca, aunque, en general sin sntomas inmediatos. La progresin del proceso reumtico provoca a menudo estenosis mitral y prolapso de la vlvula, sobre todo en las mujeres jvenes. Las inflamaciones reumticas tambin pueden causar miocardiopata. En todos los climas, la fiebre reumtica se asocia a la pobreza. El hacinamiento, las viviendas deficientes y la higiene insuficiente facilitan la diseminacin de las infecciones estreptoccicas. La falta de atencin mdica asociada a la pobreza reduce la probabilidad de que estas infecciones se traten tanto en la fase aguda como mediante el uso profilctico a largo plazo de penicilina en los nios que ya han sufrido episodios de este tipo. Puesto que con gran frecuencia las minoras tnicas y raciales son mucho ms pobres que el resto de la comunidad, tambin presentan mayores ndices de fiebre reumtica aguda y de cardiopata reumtica. Las tasas de cardiopata reumtica han experimentado un descenso sostenido en los pases occidentalizados desde alrededor de 1890. En las Amricas, los datos de mortalidad de 20 pases demuestran que el porcentaje de todas las muertes debidas a cardiopata reumtica oscila entre 0,1% y 1,3% en los hombres y entre 0,3% y 2,4% en las mujeres. Esta es una de las pocas enfermedades que discapacitan y matan ms mujeres que hombres. En las Amricas, los pases con mayores porcentajes de mortalidad por cardiopata reumtica en los hombres son Belice, Chile y Mxico; en las mujeres, son Belice, Chile, Costa Rica, Ecuador, Mxico y Panam (datos de la OPS 1995). Los pases en vas de desarrollo en el Hemisferio Oriental (sobre todo los tropicales) tambin tienen altos ndices de cardiopata reumtica.
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C A R D I O PAT A P U L M O N A R
La cardiopata pulmonar, llamada a menudo cor pulmonale, afecta al lado derecho del corazn y a los vasos que transportan la sangre hacia y desde los pulmones. Puede ser consecuencia de cualquiera de 37 causas conocidas (Cheng, 1986, captulo 54). La enfermedad suele comenzar con una hipertensin pulmonar, es decir, con un aumento de la presin sangunea en el lado derecho del corazn que se transmite a las arterias pulmonares, a los pulmones y que regresa de nuevo al corazn. Este aumento de la presin provoca una sobrecarga del ventrculo derecho que debe seguir bombeando la sangre a travs de los pulmones contra una presin superior a la que el corazn est acostumbrado a manejar. Ello se traduce en hipertrofia del msculo cardaco, engrosamiento de las paredes de los vasos sanguneos y disminucin del intercambio de dixido de carbono por oxgeno en los pulmones. A su vez, estos cambios exigen al corazn que bombee con ms fuerza para proporcionar al organismo el oxgeno suficiente, lo que agrava la patologa. La cardiopata pulmonar tambin puede deberse a una enfermedad pulmonar obstructiva crnica o a un enfisema. En las poblaciones de los pases postindustrializados, el consumo de cigarrillos es la causa ms frecuente de enfermedad pulmonar
P R E V E N C I N D E L A C A R D I O PAT A R E U M T I C A
Prevencin primaria Sin lugar a duda, la mejor forma de enfocar la prevencin primaria de la fiebre reumtica aguda y de la cardiopata reumtica consiste en mejorar las condiciones de vida, reduciendo as la diseminacin de las infecciones y favoreciendo la resistencia del husped contra ellas. El grupo objeto est constituido por los nios de edad escolar porque, aunque su exposicin al estreptococo es similar, los lactantes y los adultos rara vez desarrollan la fiebre reumtica aguda. En reas de alta prevalencia, se ha demostrado la buena relacin costo-beneficio de la deteccin en masa de los escolares mediante cultivo de garganta para descartar la presencia de estreptococo, seguida de un rpido tratamiento antibitico en los que resulten positivos. En un programa efectuado en Wyoming (EE.UU.) a finales de los aos 1960, la iniciativa cost aproximadamente US$1 por escolar por ao. No solo recibieron tratamiento los nios afectados, sino que la prevalencia de portadores de estreptococo disminuy entre 50% y 75%, con el consiguiente descenso de la transmisin de la infeccin. Estos programas ofrecen sus mejores relaciones costo-beneficio en los lugares donde la prevalencia de la fiebre reumtica aguda es ms alta. Puesto que estas regiones son tambin las ms pobres, la financiacin y la administracin del programa suelen proceder del exterior de la comunidad. Prevencin secundaria La prevencin secundaria se basa sobre todo en el tratamiento profilctico a largo plazo con penicilina para impedir la reaparicin de las infecciones estreptoccicas y el desarrollo de fiebre reumtica aguda en nios y jvenes con antecedentes de varios episodios previos. Este tratamiento debera prevenir la lesin valvular grave, pero sin duda es ms costoso.
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obstructiva crnica. La exposicin industrial es tambin un importante instigador y promotor de la enfermedad y abarca la exposicin al asbesto, al polvo de carbn, a los polvos de la minera, al polvo de la fibra de algodn, al berilio, a los gases y vapores txicos, al monxido de carbono, a los humos y a la radiacin. Tambin son causa de esta enfermedad la tuberculosis, las infecciones pulmonares, el lupus eritematoso, la anemia falciforme, los granulomas pulmonares, las trombosis, las embolias y la enfermedad de Chagas. Las poblaciones de los pases en desarrollo y en transicin presentan un exceso de mortalidad por cardiopata pulmonar, al igual que aquellas en las que la hipertensin es endmica. En los aos 1990, la cardiopata pulmonar se hallaba en aumento en la antigua Unin Sovitica, en Japn y, sobre todo, en algunas partes de China. En los pases de clima clido donde la esquistosomiasis es endmica, este parsito es una causa importante de hipertensin pulmonar y de cardiopata pulmonar. La probabilidad de sufrir una enfermedad cardiopulmonar grave es pequea en los afectados, y oscila en alrededor de 5%. No obstante, es probable que alrededor de 10 millones de los 200 millones de personas infectadas que existen en el mundo desarrollen hipertensin pulmonar y, con el tiempo, una cardiopata pulmonar. La esquistosomiasis tambin afecta al hgado, al aparato gastrointestinal y a la vejiga, por lo que la lesin cardiovascular es solo una razn ms para erradicar la enfermedad. Esta erradicacin debe hacerse en el mbito comunitario. En algunas regiones, la causa principal de cardiopata pulmonar es la hipertensin pulmonar crnica, mientras que en otras lo es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Los programas de prevencin pueden atacar una o ambas causas, dependiendo de la presencia local de factores de riesgo especficos y de la viabilidad de los mismos.
Factores de riesgo
Respiratorios. La exposicin primaria o secundaria al humo del cigarrillo, la exposicin a las partculas atmosfricas contaminantes (por ejemplo, polvos, partculas atmosfricas en canteras y minas, berilio), exposicin a contaminantes qumicos custicos del aire (por ejemplo, monxido de carbono, organofosforados de los pesticidas, nitratos, humos, algunos gases); radiacin torcica repetida; asma; fibrosis pulmonar; o enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Cardiovasculares. Hipertensin pulmonar; trombosis o embolias pulmonares; drepanocitosis; enfermedades de los vasos sanguneos de la circulacin pulmonar. Infecciones parasitarias. Esquistosomiasis; bronquitis crnica; tuberculosis; enfermedad de Chagas; otras infecciones crnicas o lesiones parasitarias de las vas respiratorias pequeas o de los alvolos pulmonares.
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Otras enfermedades. Lupus eritematoso; enfermedad qustica, granulomas o fibrosis pulmonares.
Factores protectores
no iniciar nunca el consumo de tabaco o interrumpirlo una vez empezado; proteger a las familias y a los trabajadores del humo del tabaco; la comunidad o el gobierno deben insistir en la proteccin de aquellos que trabajan en reas polvorientas o con humo (por ejemplo, distribuyendo mascarillas para filtrar el aire, controlando el polvo mediante precipitacin electrosttica o con riego de agua);
hacer de la limpieza de la atmsfera una prioridad comunitaria (igual que lo es el

agua potable);
controlar rpidamente las infecciones e infestaciones que afectan a los pulmones,

sobre todo la tuberculosis;
erradicar la enfermedad de Chagas de las viviendas; prevenir o tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crnica; controlar y tratar la drepanocitosis, el lupus y la enfermedad qustica pulmonar
para retrasar el desarrollo de la enfermedad obstructiva crnica y de la consiguiente cardiopata;
detectar y controlar la hipertensin pulmonar mediante seguimientos peridicos.

ENFERMEDADES CARDACAS NUTRICIONALES
Los programas implantados para combatir la epidemia de cardiopata isqumica (coronaria) en Norteamrica y Europa Occidental demuestran con claridad que esta enfermedad es, en gran parte, de origen nutricional. En concreto, la enfermedad es debida al conLa malnutricin proteico-energtica sigue sumo excesivo de grasas saturadas, caloras y sal a menudo a las malas cosechas o a las con el consiguiente sobrepeso. El exceso de caloras hambrunas. No obstante, se asocia sobre implica que las grasas se almacenan sin metabolitodo a la interrupcin de las relaciones zarse. Las grasas saturadas y el colesterol diettico comerciales, la cada de los gobiernos, la se reciclan en el aparato digestivo, los vasos sanguguerra o las migraciones forzadas de las neos, el hgado, el intestino y vuelven a la sangre y personas desde sus tierras y hogares. de este modo tienen la posibilidad de aadir una
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fina capa de estras grasientas (que despus evolucionan a la placa aterosclertica) en las paredes arteriales una y otra vez. Por ltimo, la sal eleva la presin arterial, al igual que la obesidad. Por tanto, casi todos los factores de riesgo de la cardiopata isqumica dependen claramente de este patrn diettico. El consumo de alcohol tambin puede contribuir a la cardiopata de distintas maneras, sobre todo cuando dicho consumo excede cifras de una o dos bebidas alcohlicas al da, con el consiguiente aporte de caloras vacas que producen un abdomen prominente. Adems, el alcohol daa al hgado e incrementa as las concentraciones de los lpidos de baja densidad (nocivos). Con el tiempo, eleva la presin arterial. El exceso causa la miocardiopata alcohlica. Dicho de otro modo, una nutricin excesiva y una nutricin equivocada constituyen factores de riesgo importantes para la cardiopata isqumica. Al mismo tiempo, al otro lado del mundo, las autoridades sanitarias se enfrentan a las enfermedades cardiovasculares debidas a la desnutricin. Estas son cada vez menos prevalentes, pero seguirn exigiendo atencin pblica hasta que desaparezcan. Se dividen en dos grandes grupos: malnutricin proteico-energtica y deficiencia de tiamina. La malnutricin proteico-energtica sigue a menudo a las malas cosechas o a las hambrunas. No obstante, se asocia sobre todo a la interrupcin de las relaciones comerciales, la cada de los gobiernos, la guerra o las migraciones forzadas de las personas desde sus tierras y hogares. El resultado final comn de todas estas catstrofes es la inanicin de grandes grupos de poblacin. La solucin comn a tales problemas es la provisin de alimentos suficientes para combatir, en la medida de lo posible, las enfermedades asociadas al hambre. La malnutricin proteico-energtica sigue siendo endmica en ciertas regiones del Asia Sudoriental y en el frica subsahariana, pero tambin debe sospecharse en focos de gran pobreza en otras partes del mundo. Cuando las autoridades de salud afirman que eso no puede ocurrir en sus pases, lo habitual es que no hayan investigado a los grupos susceptibles. Segn Charithiaraphan (Cheng, 1986, captulo 50), . . . siempre que se la busca, su prevalencia es superior a la prevista. Cuanto ms tiempo se deja esta deficiencia sin corregirse, ms grave y crnica es la lesin cardaca. En casi todas las circunstancias, la deficiencia de protenas es peor que la deficiencia de caloras; por tanto, debera darse ms prioridad a la administracin de los suplementos proteicos (incluyendo los de origen vegetal). (Vase tambin la
seccin sobre Malnutricin del Captulo 13.)
La deficiencia de tiamina puede provocar en los lactantes y nios malnutridos un cuadro agudo con una gama de sntomas graves que incluyen la cardiopata del beriberi. El estadio agudo de esta enfermedad puede ser mortal en los nios muy pequeos, pero cede rpidamente con la administracin de tiamina, por va intravenosa si es necesario, o por va oral para un seguimiento ms prolongado. A menudo, la deE N F E R M E D A D E S D E L C O R A Z N Y D E L O S VA S O S S A N G U N E O S
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ficiencia de tiamina se manifiesta tambin mediante signos neurolgicos anormales. Cuando el beri-beri se hace crnico, provoca defectos permanentes del corazn. En los lactantes, nios y adultos, el beri-beri y sus componentes cardacos pueden deberse bien a un consumo insuficiente de alimentos proteicos que contengan tiamina, bien a situaciones de estrs fsico agudo que agotan los depsitos corporales de aminocidos. El esfuerzo arduo, la fiebre, las sobrecargas parasitarias y otras enfermedades pueden precipitar la deficiencia. Algunos pescados crudos fermentados propios de la dieta del Asia Sudoriental pueden destruir los depsitos de tiamina del organismo. La cardiopata que resulta de la deficiencia de tiamina tambin afecta a los pases occidentales, pero no a las personas bien nutridas. En estos pases, es a menudo la consecuencia del alcoholismo crnico. Una vez ms, el agotamiento de los depsitos corporales de aminocidos por enfermedades agudas, sndromes de malabsorcin o trabajos pesados puede precipitar el beri-beri y sus secuelas cardacas. En los adultos, la progresin de la enfermedad es ms lenta que en los nios y a menudo se asocia a neuropatas. En los pases industrializados, otro subgrupo con riesgo de cardiopata nutricional son las mujeres jvenes que adoptan dietas de inanicin, que alternan comidas desmesuradas y purgas o prdidas de peso extremas. Los profesionales de la salud que tratan a mujeres jvenes deben recordar este aspecto.
H I P E R T E N S I N Y C A R D I O PAT A H I P E R T E N S I VA
Los mdicos hablan de hipertensin cuando la cifra de presin arterial de una persona es superior a un valor crtico arbitrario, mientras esa persona est sentada y tranquila. Para confirmar el diagnstico, la observacin debe repetirse en varias ocasiones, separadas por semanas de intervalo. La hipertensin (elevacin crnica de la presin arterial) es nociva porque:
aumenta el riesgo de ataque al corazn (cardiopata isqumica); eleva el riesgo de ictus (accidente cerebrovascular); a lo largo del tiempo, provoca cambios estructurales del corazn (los msculos del
ventrculo izquierdo se hipertrofian y afectan a la capacidad de bomba del mismo), provocando as la cardiopata isqumica, y
la elevacin observada de la presin arterial puede ser el inicio de un incremento

mayor que acelere los problemas arriba expuestos y que suponga tambin riesgo de dao en los riones.
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La presin arterial de las personas cambia continuamente. Es ms alta cuando trabajamos arduamente fsica o mentalmente, o cuando estamos enfadados o asustados. Baja cuando estamos en reposo y alcanza sus valores mnimos durante el sueo profundo. Se hizo un estudio a ms de 400 controladores de trfico areo en los que la presin arterial se midi cada 20 minutos durante 5 horas consecutivas. Todas las mediciones se realizaron mientras el profesional estaba sentado. Ninguna se hizo durante un esfuerzo fsico. En los hombres, los lmites normales (cifra alta menos cifra baja) de presin arterial sistlica en estas condiciones controladas fue de 35 mmHg (+/- 12); el intervalo promedio de presin diastlica fue de 27 mmHg (+/8). As pues, alrededor de la sexta parte de estos hombres sanos presentaban fluctuaciones de 49 mmHg de la presin arterial sistlica y de 35 mmHg de presin arterial diastlica mientras se mantenan sentados durante 5 horas. (Rose, Jenkins y Hurst, 1978). Estos profundos altos y bajos de la presin arterial permiten al cuerpo sano adaptarse a las actividades de la vida diaria. El problema de la hipertensin surge cuando el cuerpo pierde esta capacidad para hacer descender la presin a un lmite inferior saludable. Las fuerzas que determinan el valor de la presin arterial en cualquier momento son:
cantidad de lquido presente en el sistema de vasos sanguneo; cantidad de sangre bombeada por el corazn en un latido; rapidez del latido cardaco; capacidad de contraccin de las arterias y arteriolas perifricas para reducir el espacio de que dispone la sangre;
elasticidad (capacidad) de las arterias grandes para difundir los mximos de presin de salida del corazn, a fin de que los vasos ms alejados experimenten presiones ms bajas y ms extendidas y cadas menos profundas de la presin entre latidos sucesivos del corazn. Los factores de riesgo de hipertensin, al igual que los mtodos para tratarla, implican a esos cinco mecanismos.
Factores de riesgo
Agregacin familiar. La hipertensin tiende a ocurrir en familias, lo que se debe principalmente a factores genticos y en segundo lugar, a las semejanzas del estilo de vida.
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Edad. La presin arterial tiende a elevarse con la edad en las sociedades industrializadas. La presin arterial diastlica asciende hasta alrededor de los 35 aos de edad y despus alcanza una meseta. La presin arterial sistlica promedio asciende continuamente hasta el final de la vida. La magnitud del incremento asociado al envejecimiento es a menudo muy pequea en las culturas agrarias sencillas, pero tiende a experimentar un notable incremento cuando esas poblaciones emigran desde las reas rurales a las Un peso excesivo para el tamao del urbanas, debido al estrs de la modernizacin resqueleto propio incrementa la presin pida de la vida diaria. Segn estudios transversales, arterial. La obesidad produce una la presin arterial asciende ms drsticamente en elevacin an ms espectacular. Cuanto las reas urbanas, pero estudios longitudinales de mayor sea la cantidad de grasa, ms duro esas mismas poblaciones efectuados a lo largo de ser el trabajo del corazn. un decenio o ms revelan que una importante minora (alrededor de 40% en un estudio de 14 aos) no presenta una pendiente ascendente cuando la presin arterial se mide de ao en ao. No obstante, la elevacin del resto de la poblacin es suficiente como para que la presin arterial media del grupo ascienda. Sobrepeso. El sobrepeso incrementa la presin arterial y la obesidad la incrementa an ms. Cada kilo de tejido graso est ocupado por miles de capilares que necesitan una presin suficiente para que la sangre se mueva a su travs. Cuanto mayor sea la cantidad de grasa, ms duro deber ser el trabajo del corazn. Como es lgico, muchas fuerzas influyen en la presin arterial y, dependiendo de estas otras fuerzas, algunas personas flacas pueden tener hipertensin y algunos obesos tienen una presin arterial normal. No obstante, al igual que otras muchas generalizaciones relacionadas con los factores de riesgo, los promedios en los grupos de personas pesan ms que las excepciones individuales. Los programas de medicina preventiva suelen dirigirse a estos grandes grupos. El sodio en la dieta. La presin arterial de algunas personas es sensible al sodio. En general, las poblaciones que tienen una elevada ingesta de sal en la dieta tienen presiones arteriales ms altas. Estas personas pueden reducir su presin arterial sin necesidad de medicacin, reduciendo el consumo de alimentos salados y dejando de aadir sal o glutamato monosdico a los alimentos inspidos. En su lugar, se pueden usar hierbas y especias para mejorar el sabor. El sodio retiene el agua en el interior de los vasos sanguneos y de este modo incrementa el volumen de lquido con la consiguiente elevacin de la presin arterial. Muchos mdicos prescriben diurticos para tratar la hipertensin. Estos frmacos estimulan la excrecin de agua y de sodio por el rin con ms rapidez y de este modo reducen el volumen de lquido. Consumo de alcohol. El consumo regular de ms de dos bebidas alcohlicas al da eleva la presin arterial crnica en los grupos y, en algunas personas, la presin se eleva aun con cantidades inferiores. Esta es una de las muchas razones para reducir al mnimo el consumo de alcohol.
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Otras enfermedades. Algunas enfermedades agudas y crnicas elevan la presin arterial a niveles peligrosos. A esto se le llama hipertensin secundaria. Estas enfermedades exigen un diagnstico y un tratamiento mdicos. Algunos factores de estrs medioambiental. Estudios en humanos y animales demuestran que algunos factores de estrs medioambiental pueden elevar la presin arterial no solo de forma aguda, sino tambin con carcter crnico. Ostfeld y Shekelle identificaron cinco procesos que incrementan las probabilidades de que el estrs psicosocial de larga duracin produzca un ascenso crnico de la presin arterial:
incertidumbre ante la vida; falta de experiencia para identificar la respuesta del comportamiento que permite
resolver un problema dado;
posibilidad de dao grave; conocimiento de que ni la lucha ni la huida servirn de ayuda, y necesidad de una vigilancia mental constante.
Los controladores de trfico areo experimentan cuatro de estos cinco factores de estrs, es decir, todos menos la falta de experiencia. Estos profesionales tienen una incidencia muy alta de hipertensin (Stamler (ed.), 1967).1 Temperamento. Los estudios efectuados en varias regiones industrializadas revelan que las personas sometidas a circunstancias estresantes que se quejan, se alteran y muestran sus emociones tienen menos probabilidades de desarrollar hipertensin mantenida. Por otra parte, s pueden tener elevaciones agudas de la presin arterial pero solo mientras expresan sus sentimientos. Los que niegan estar enfrentndose a problemas, los que muestran una ansiedad inferior a la normal y no se quejan cuando las circunstancias son difciles tienden a correr un mayor riesgo de elevacin progresiva de la presin arterial de reposo. Desventajas sociales o econmicas. Las personas con bajos niveles de educacin, ingresos bajos o las que son vctimas de racismo o discriminacin corren un riesgo claramente mayor de desarrollar hipertensin como grupo. Numerosos estudios de vecindarios, grupos de pacientes y trabajadores de fbricas de varios pases confirman este hallazgo. Las personas discriminadas o los pobres se enfrentan a una vida llena de incertidumbre, carecen de la experiencia suficiente para resolver los problemas y se ven amenazados por la posibilidad de dao grave; no tienen la opcin de huir ni de
1
Este trabajo ha resistido 30 aos de investigacin posterior.
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luchar contra sus circunstancias y deben mantenerse constante y continuamente vigilantes. En resumen, cumplen los cinco criterios de Ostfeld y Shekelle.
Tratamiento. Debe buscarse el tratamiento de todo proceso o enfermedad que pueda producir hipertensin. Mantenimiento de un peso normal para la talla y la constitucin. En caso de sobrepeso, debe reducirse la ingesta calrica e incrementar el ejercicio moderado, ya que existe una correlacin directa entre los kilos de peso corporal perdidos y el descenso de la presin arterial en reposo. Reduccin de la ingesta de sodio. La forma ms barata de determinar si una persona es o no sensible al sodio consiste en llevar a cabo una reduccin brusca de la ingesta de sodio y ver si la presin arterial desciende. No obstante, en general no resulta muy til reducir el contenido de sal en la dieta desde 10 veces lo que necesita el cuerpo a solo 7 veces. Quizs sea necesario reducir el aporte diario a 3 4 veces. Al mismo tiempo, hay que mantener cubiertas las necesidades orgnicas de potasio y de calcio. Tambin hay que tener cuidado en los climas clidos y cuando existe una sudoracin profusa. Reducir o interrumpir el consumo de alcohol. Incrementar el ejercicio fsico diario. Con el tiempo, casi todas las personas que caminan o practican deportes experimentan descensos de la presin arterial.
En los lugares donde la hipertensin y el accidente cerebrovascular son epidmicos y la poblacin es muy grande, como sucede en el norte de China donde viven cientos de millones de personas, los tratamientos individuales o familiares no pueden resolver el problema de salud pblica. Sin embargo, los programas dirigidos a toda la poblacin y orientados a reducir los factores de riesgo modificables y a favorecer los factores de proteccin, terminan por influir en el conjunto de la poblacin.
Tratar de evitar los factores de estrs medioambiental enumerados bajo la seccin Factores de riesgo. Este enfoque puede llevarse a cabo bien modificando las circunstancias, bien modificando la forma en que dichas circunstancias se perciben o valoran o descargando la tensin mediante la expresin de los sentimientos reales. Practicar ejercicios de relajacin diariamente. Desde hace ms de un siglo se sabe que los sistemas nerviosos central y autnomo son los principales reguladores de la presin arterial, por lo que los tres ltimos factores de riesgo enumerados no pueden resultar sorprendentes. Se ha demostrado que varios ejercicios de relajacin y prcticas de yoga reducen la presin arterial de forma tanto aguda
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como crnica, modestamente en el promedio de los grupos, pero ms en algunas personas. Los estudios revelan que, en ciertas personas tratadas con medicacin antihipertensiva, las prcticas de relajacin permiten bajar las dosis del frmaco sin incremento de la presin arterial. Debera prestarse ms atencin a los mecanismos psiconerviosos naturales para reducir la presin arterial en los grupos de hipertensin moderada que carecen de los factores de riesgo biolgicos tradicionales. Tomar medicamentos prescritos por un mdico para reducir la presin arterial. Avise a su mdico si tambin est usando alguno de los factores protectores arriba expuestos. En la actualidad existen muchos frmacos antihipertensivos disponibles, con diferentes modos de accin y precios muy distintos.
C A R D I O PAT A I S Q U M I C A
La cardiopata isqumica, tambin conocida como cardiopata coronaria y, por la poblacin general, como ataque al corazn, fue la causa principal de mortalidad cardiovascular durante la mayor parte del siglo XX en Europa Occidental, Europa del Norte, Canad y Estados Unidos. Se prev que en el siglo XXI pasar a ser la causa principal de muerte de origen cardaco en el resto del mundo. La cardiopata isqumica, aunque no es una enfermedad infecciosa, se extiende como una epidemia, empujada por el cambio cultural. El proceso patolgico subyacente fundamental de la cardiopata isqumica es la aterosclerosis. La enfermedad comprende el infarto de miocardio (ataque al corazn), la muerte sbita de origen coronario, la angina de pecho, el accidente cerebrovascular (hemorragia o infarto del cerebro) y la enfermedad vascular perifrica. La aterosclerosis consiste en la acumulacin de depsitos de grasa en las superficies susceptibles de las arterias; la grasa forma placas que crecen y se endurecen, estrechando el conducto arterial. Cuando ello ocurre en las arterias coronarias, estas vas ahora ms pequeas pueden quedar bloqueadas por pequeos cogulos de sangre (trombos) u otros residuos presentes en el torrente sanguneo (embolias), interrumpiendo as el flujo sanguneo a ciertas partes del corazn (isquemia). La falta de oxgeno produce el intenso dolor torcico del ataque al corazn (infarto agudo de miocardio) y las clulas del miocardio (msculo del corazn) mueren. Si el corazn no puede ya suministrar sangre suficiente al resto del cuerpo, el paciente morir tambin. Alrededor de 25% de los primeros ataques provocan la muerte con gran rapidez. Los pacientes restantes sobreviven y la duracin de la supervivencia es proporcional a la cantidad y posicin del msculo cardaco muerto y a la velocidad, idoneidad y continuidad de la asistencia mdica recibida. La ciencia de la asistencia aguda y de la rehabilitacin despus de un infarto de miocardio ha experimentado grandes progresos y en la actualidad, casi todos los pacientes pueden recuperar su vida normal.
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La elevacin (que comenz aproximadamente en 1930) y cada (que se inici alrededor de 1970) de la epidemia de cardiopata isqumica en los pases industrializados demuestra que otras naciones pueden impedir que esta epidemia traspase sus fronteras o, si ya existe, pueden iniciar su descenso incluso ahora, reduciendo los factores de riesgo de la aterosclerosis. Deberan implantar ya esta prevencin primaria, antes de que la epidemia se extienda.
Factores de riesgo
Vida sedentaria. En los pases industrializados, la falta de ejercicio fsico contribuye a la muerte por cardiopata isqumica ms que ningn otro factor de riesgo considerado por s solo. Esto se explica porque el hecho de permanecer sentado durante horas supera a cualquier otro comportamiento de riesgo. A medida que el trabajo en las granjas y fbricas se automatiza ms y ms, la sociedad se beneficia de un extraordinario aumento de la productividad. Sin embargo, muchas personas no sustituyen el trabajo fsico que solan hacer y que ejercitaba el corazn, los pulmones y los miembros a lo largo de todo el da, ni siquiera con una hora diaria de actividad. Demasiados de nosotros utilizamos un elevador hasta llegar a la cresta del riesgo cardaco la ruina posterior ser, sin duda, rpida. La vida sedentaria es un factor de riesgo a todas las edades. Hipertensin. Cuando la sangre se bombea a gran presin hacia las paredes arteriales, y sobre todo hacia las curvas de las arterias, parece lesionar su revestimiento interno (ntima) y favorecer la aterosclerosis. El auLa cardiopata isqumica, aunque no es mento de la presin tambin incrementa el riesgo de desgarro de los vasos (hemorragia) o de distenuna enfermedad infecciosa, se extiende sin (aneurisma) y de otros muchos trastornos. como una epidemia, empujada por el Este factor de riesgo tambin amenaza a todas las cambio cultural. edades. Consumo de tabaco. Esta es una amenaza cudruple. El consumo de cigarrillos suministra nicotina al torrente sanguneo, con irritacin de la ntima y contribucin a la formacin de la placa. Aporta monxido de carbono que impide que los glbulos rojos de la sangre capten el oxgeno que el cuerpo necesita. El humo del cigarrillo contiene carcingenos que afectan a otros rganos y que pasa, a travs de los pulmones, al resto de los rganos del cuerpo. Por ltimo, lesiona los pequeos vasos de los brazos y las piernas y causa o agrava la enfermedad vascular perifrica. Estudios de ultrasonido efectuados en Finlandia demuestran que el consumo de cigarrillos produce, por s solo, unas lesiones de los pequeos vasos caractersticas (distintas a la placa aterosclertica) que pueden detectarse en las arterias cartidas. Tambin pueden aparecer en otras partes del cuerpo cuando se estudian con estas tcnicas.
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Lpidos sricos de baja densidad. La investigacin actual ha progresado mucho en el estudio del colesterol, hasta el punto de identificar las distintas clases de colesterol, los diferentes tipos de lipoprotenas que lo transportan y numerosas sustancias bioqumicas que interactan con ellas. No obstante, la clave de la medicina preventiva sigue siendo la misma en gran medida: limitar el consumo de carnes, productos lcteos o cualquier otro alimento rico en grasas slidas o pastosas a temperatura ambiente (son mejores los aceites lquidos, tomados con moderacin); el ejercicio regular para quemar las caloras y ayudar a convertir parte del colesterol de baja densidad daino en colesterol de alta densidad protector; evitar la ganancia de peso, ya que el aporte de grasa al cuerpo facilita su bombeo al torrente sanguneo y su depsito en la pared de los vasos. Diabetes mellitus. La diabetes es un factor de riesgo muy importante de cardiopata isqumica y de todas las enfermedades aterosclerticas. La magnitud de su contribucin a la mortalidad cardiovascular de una poblacin dada depende de su prevalencia en esa poblacin y del grado de control del azcar en la sangre de los pacientes afectados. Obesidad. La obesidad precede y contribuye a muchos de los factores de riesgo mencionados: eleva la presin arterial e incrementa los lpidos de baja densidad en el suero. Ocupa el mismo trono que la vida sedentaria. Ayuda a producir la diabetes del adulto. Algunos fumadores con sobrepeso dicen que no quieren dejar de fumar porque engordaran! Es posible combatir la obesidad y tambin es posible dejar de fumar. Factores psicosociales y del comportamiento. El poder de las emociones y los comportamientos fuera de los comportamientos de riesgo expuestos para contribuir a la cardiopata isqumica se sigue debatiendo. Se trata de un campo difcil de medir para los investigadores y son muchos los motivos por los que los estudios producen resultados discordantes. No obstante, se dispone de un nmero suficiente de estudios amplios que permiten hacer algunas afirmaciones generales aplicables a los mayores de 35 aos. La ansiedad y las neurosis en general parecen relacionarse sobre todo con el desarrollo de angina de pecho, no con el infarto de miocardio. La depresin es un importante factor de riesgo para una recuperacin difcil y para la evolucin mortal de la cardiopata isqumica y de otras enfermedades; tambin guarda relacin con la progresin de la aterosclerosis y con otros cambios fisiolgicos dainos en los pacientes que sobreviven. La ira, la hostilidad y la agresividad se asocian a la cardiopata isqumica, segn muchos de los estudios realizados en los aos 1980 y 1990. La hostilidad comparte con el patrn de conducta de Tipo A (expuesto ms adelante) la frecuente excitacin del sistema nervioso autnomo. Esta excitacin eleva de una forma breve pero muy
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aguda la presin arterial y tambin produce brotes de secrecin de noradrenalina que irritan la ntima arterial y la hacen ms propensa a la placa aterosclertica. Los trastornos crnicos del sueo tambin se han visto implicados. La dificultad para dormir, los despertares nocturnos mltiples, el despertar demasiado pronto con imposibilidad de volver a dormir o la sensacin de estar cansado y sin energa tras dormir durante el nmero habitual de horas, incrementan el riesgo de cardiopata isqumica cuando se prolongan. La privacin prolongada de sueo tiene un impacto negativo mltiple en la salud, incluyendo un aumento de la tasa de mortalidad. Algunas condiciones laborales exigen mucho de los trabajadores, pero les dan escasa o nula flexibilidad sobre cmo cubrir las demandas. Por ejemplo, los trabajadores de las lneas de montaje que se mueven demasiado rpido sufren la consiguiente tensin psicolgica, ms que fsica, que parece ser responsable de un aumento del riesgo de enfermedad. Un estilo de conducta de activacin intensa continua tambin parece traer un mayor riesgo de cardiopata isqumica. Este estilo de comportamiento describe a las personas que no paran, que siempre tienen prisa, que son competitivas, agresivas y que apenas se relajan es decir, tienen un Patrn de Comportamiento de Tipo A. Las investigaciones demuestran asociaciones prospectivas entre la hiperalerta crnica y la cardiopata isqumica y tambin han identificado las vas fisiopatolgicas que las vinculan. Parece que la potencia predictiva de este factor de riesgo de tipo A disminuy en algunos pases desarrollados pero que se ha convertido en un factor predictivo importante de cardiopata isqumica en las naciones en transicin, en las que las personas con estatus social ms alto sufren todava tasas de cardiopata isqumica superiores a los segmentos de poblacin que tienen niveles de educacin ms baja y desempean trabajos menos prestigiosos. Estado socioeconmico. La historia natural del ascenso y el descenso de la epidemia de cardiopata isqumica en cualquier sociedad comienza como una enfermedad de las clases altas y, a lo largo de varios decenios, pasa a las clases trabajadoras. Ello parece suceder en la medida en que estas clases trabajadoras adoptan los hbitos de las clases ms altas: fuman cigarrillos, ingieren ms alimentos grasos y se hacen ms sedentarias. El cambio comienza en los grupos ms educados y cosmopolitas, tanto en lo que se refiere al inicio de los factores de riesgo como en cuanto a la adquisicin de factores protectores. En consecuencia, la difusin de los comportamientos saludables tambin se inicia en los estratos sociales ms altos. La consecuencia es que los estratos socioeconmicos medios e inferiores de Europa Occidental, Europa del Norte, Australia, Canad y Estados Unidos pasan a ser las vctimas de los factores de riesgo (insalubres) y no son an los beneficiarios de la revolucin de la salud. Este fenmeno mundial no es un elemento que los profesionales de la salud puedan tratar, pero la informacin permite identificar a los grupos de mayor riesgo y preparar los programas de prevencin primaria de amplio
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alcance. (Enfoques especficos de los programas de tamizaje para el consumo

de tabaco y las dietas insalubres se tratan en el Captulo 12).
La vejez. Las tasas de cardiopata isqumica y de la mayor parte de las restantes enfermedades crnicas experimentan un notable aumento asociado con el envejecimiento. Como es obvio, es imposible detener el paso del tiempo. Sin embargo, el envejecimiento no debe considerarse como una medida de la exposicin al riesgo, siempre que otros factores de riesgo modificables se corrijan en etapas ms tempranas de la vida. El calendario no es tan buen reflejo de la edad propia como lo son el cuerpo y el comportamiento. La calidad y cantidad de los aos futuros dependen de una vida sana y no de los aos transcurridos.
En breve, la mejor proteccin para el individuo y para la comunidad contra la cardiopata isqumica y sus costos es la erradicacin de los factores de riesgo enumerados. Las personas pueden incrementar su actividad fsica, dejar de fumar, usar dietas ms saludables, perder peso, controlar su presin arterial y encontrar formas de escapar al estrs. Estas seis tareas no son completamente independientes, sino que se relacionan y facilitan unas a otras. Algunos datos epidemiolgicos sugieren que las personas que consumen una bebida alcohlica al da (habitualmente un vaso de vino o cerveza) estn ms protegidos frente al ataque al corazn y, posiblemente, frente al accidente cerebrovascular que las personas completamente abstemias o las que consumen dos o ms bebidas diarias. Todava no se ha demostrado por completo que este efecto se deba al alcohol en s mismo, a otros componentes de las bebidas o a otras caractersticas del estilo de vida o del temperamento de este grupo bien definido. Dada la facilidad con que el consumo de alcohol tiende al abuso y produce otras muchas patologas, recomendamos modalidades ms seguras de reducir el riesgo de enfermedad cardaca. Otro factor protector es ser mujer, hasta la edad de la menopausia. Despus, las mujeres desarrollan el gradiente progresivo de riesgo que los hombres atraviesan 10 aos antes. En los pases industrializados, la cardiopata isqumica pasa a ser la causa especfica principal de muerte de las mujeres despus de los 55 aos. En los pases en vas de desarrollo y de economas en transicin, el accidente cerebrovascular y el cncer suelen ser las causas principales de muerte en mujeres hasta los 65 aos. Los estudios internacionales demuestran que la reduccin del consumo de protenas animales y el incremento de las protenas de origen vegetal (especialmente de semillas de soja) reducen las concentraciones sricas del colesterol de baja densidad (insalubre). Otras leguminosas (de la familia de los guisantes y frijoles) tambin son protectoras (Blaufox y Langford, 1987, pginas 246 y siguientes.)
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E N F E R M E D A D E S C E R E B R O VA S C U L A R E S ( I C T U S )
Las enfermedades cerebrovasculares se deben a alteraciones de los vasos sanguneos del cerebro. Cuando estos vasos se bloquean a causa de la aterosclerosis, de un trombo o de una embolia, el riego sanguneo del encfalo cesa y muchas neuronas mueren. Cuando ocurre un aneurisma (distensin de un rea debilitada de la pared de un vaso sanguneo), la presin se transmite al cerebro y se produce un mal funcionamiento de las vas neuronales. Cuando un vaso se rompe o estalla, ocurre una hemorragia. La sangre que pasa al espacio neuronal tambin destruye su actividad normal. El resultado es una lesin neurolgica que se extiende a las partes del cuerpo controladas por el rea daada o muerta. Dependiendo de la localizacin y del tamao de la lesin cerebral, puede producirse una discapacidad permanente o la muerte. La incidencia del accidente cerebrovascular es baja en los adultos jvenes. El estudio GBD calcula que las tasas mundiales de muerte por esta causa son de alrededor de 12,6 por 100 000 personas en edades comprendidas entre los 30 y los 44 aos (Murray y Lpez, 1996). En las personas de 70 aos o ms, la tasa se multiplica por ms de 100 hasta llegar a 1334 por 100 000 habitantes. El riesgo tiende a ser mayor en los hombres hasta casi cumplidos los 60 aos. Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el segundo lugar, precedidas solo por la cardiopata isqumica, como causa de discapacidad y muerte combinada (AVAD) en los hombres y mujeres de 45 aos en adelante en todo el mundo. Las regiones con mayor prevalencia de hipertensin, China y el frica subsahariana, son tambin las que tienen los ndices ms altos de mortalidad cerebrovascular como porcentaje de la mortalidad cardiovascular total. Ello no puede resultar sorprendente, dado que la hipertensin es el factor de riesgo ms importante para el accidente cerebrovascular. La incidencia y la mortalidad asociadas a las enfermedades cerebrovasculares fluctuaron durante la mayor parte del siglo XX, con descensos evidentes en los pases postindustrializados desde alrededor de 1970. Esta disminucin se atribuye en gran medida a los programas de deteccin y tratamiento farmacolgico de la hipertensin y, ahora, tambin a los cambios del estilo de vida.
En el mundo entero, las enfermedades cerebrovasculares ocupan el segundo lugar, precedidas solo por la cardiopata isqumica, como causa de discapacidad y muerte combinada (AVAD) en los hombres y mujeres de 45 aos y mayores.
Los ensayos clnicos aleatorizados realizados en varios pases demuestran que la incidencia del accidente cardiovascular puede reducirse con gran eficacia y con una buena relacin costo-efectividad mediante programas de reduccin de la presin arterial. En casi todos estos ensayos se investigaron los agentes antihipertensivos, sobre todo los diurticos. El consenso revela que por cada 6 mmHg de reduccin de la presin arterial diastlica mante-
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nida durante cinco aos se produce una reduccin de aproximadamente 40% de la incidencia de accidentes cerebrovasculares (Yusuf et al., 1993; MacMahon, 1996). Esto representa un notable ahorro en vidas humanas salvadas por una pequea reduccin de la presin arterial. Los datos se aplican a los grupos con hipertensin leve a moderada. En los grupos de hipertensin grave y otros grupos de riesgo mximo podran observarse reducciones an ms grandes.
Factores de riesgo
Hipertensin. La hipertensin hace que el riesgo de accidente cerebrovascular supere entre tres y cuatro veces el de las personas con presin arterial normal. A todas las edades, el riesgo asociado a las presiones sistlica y diastlica aumenta en paralelo con la elevacin de estas ltimas. Se afirma que hasta 70% de los accidentes cerebrovasculares podran prevenirse mediante la reduccin de la presin arterial (Gorelick, 1995). Edad. El riesgo de accidente cerebrovascular aumenta con la edad y se eleva a un ritmo especialmente rpido a partir de los 60 aos. Sin embargo, el descenso de la presin arterial reduce el riesgo incluso en los mayores de 80 aos. (Cheng (ed.), 1986, captulo 43.) Factores dietticos. Consumo excesivo de sal y otras fuentes de sodio; consumo insuficiente de potasio y de calcio. Enfermedades cardacas. Estas incluyen la aterosclerosis (cardiopata isqumica), la hipertrofia ventricular izquierda, la insuficiencia cardaca congestiva, la fibrilacin auricular y la estenosis mitral asociada a la fiebre reumtica. Diabetes mellitus. La diabetes provoca cambios desfavorables en las paredes de los vasos sanguneos de todo el cuerpo y favorece el accidente cerebrovascular. Consumo de cigarrillos. Se trata de un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular; su impacto sigue una curva dosisrespuesta. Drepanocitosis. Esta enfermedad dificulta el flujo de la sangre a travs de los vasos y por tanto incrementa la posibilidad de bloqueo de las pequeas arterias del cerebro y, en consecuencia, de accidente cerebrovascular. Depresin. Este trastorno influye tanto en la incidencia como en la gravedad de los accidentes cerebrovasculares. En algunos estudios, la tasa de accidentes cerebrovasculares fue aproximadamente 2,5 veces mayor en los hipertensos con depresin grave que en los hipertensos no deprimidos. Al igual que sucede con otros muchos procesos, las personas con depresin presentan un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular mortal o de recuperacin difcil (Simonsick et al., 1995).
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Todos los restantes factores de riesgo de la hipertensin. Obesidad, consumo de alcohol, vida sedentaria. Vase la seccin sobre hipertensin en pginas anteriores de este captulo. Algunos investigadores sugieren que la raza es tambin un factor de riesgo. En Estados Unidos, por ejemplo, la frecuencia de cardiopata hipertensiva y accidente cerebrovascular es dos veces mayor en los ciudadanos afroamericanos que en los de raza blanca. Este hecho se ha considerado como la clave de la idea que sostiene que la herencia gentica racial es un determinante importante del riesgo, de la intensidad y de las secuelas de la hipertensin. No obstante, estudios epidemiolgicos internacionales recientes revelan que los norteamericanos de raza blanca sufren ms hipertensin que los habitantes del frica Occidental, cuya herencia gentica es similar a la de los afroamericanos. Adems, se comprob que los africanos residentes en reas rurales tienen niveles de presin arterial inferiores a los de los habitantes de las ciudades. A medida que las personas emigran hacia las reas urbanas, su presin arterial y su tasa de hipertensin ascienden. Estudios efectuados en poblaciones de las Islas del Pacfico confirman que la urbanizacin y la adopcin de un estilo de vida occidental incrementan la presin arterial. Estos hallazgos internacionales sugieren que la gentica, en forma de agregacin familiar de hipertensin, es un factor de riesgo pero indican tambin que la causa ms potente (y ms modificable) de ascenso de las tasas de hipertensin y accidente cerebrovascular en los diferentes grupos de poblacin es la interaccin de la gentica con el medio ambiente, especialmente con un medio ambiente en rpido cambio, estresante o punitivo. Las razas asiticas, como los chinos y los japoneses, tambin tienen una prevalencia alta de hipertensin y de sus secuelas patolgicas. En estos casos, los factores dietticos (dietas ricas en sodio, bajas en calcio y bajas en potasio) podran desempear un papel ms importante que la etnia. Por ejemplo, existe un gradiente geogrfico en la hipertensin y la letalidad por accidente cerebrovascular, las cuales son dos veces ms altas en el norte que en el sur de China. En ambas reas, el 95% de la poblacin es de ascendencia Han, pero la dieta y los rasgos culturales son muy diferentes.
Puesto que la hipertensin es un eslabn en la cadena hacia la enfermedad cerebrovascular, tambin se aplican a este todos los factores que protegen frente a aquella. La erradicacin de tales factores confiere una gran proteccin. En el medio clnico, los factores protectores suelen reforzarse de forma individual, pero este enfoque tiene escasa repercusin a nivel de la comunidad. Para influir en el riesgo de las poblaciones es necesario adoptar un enfoque de poblacin y no un enfoque de alto riesgo. Este enfoque puede aplicarse a lo largo de todo el ciclo vital, cada vez que las personas se renen para comer o vivir. Desde la niez hasta la an-
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S I G N O S D E U N ATA Q U E I S Q U M I C O T R A N S I T O R I O
Los ataques isqumicos transitorios (AIT) son algo ms que un simple factor de riesgo. Son un signo de enfermedad cerebrovascular emergente que a menudo se produce poco antes de un accidente cerebrovascular grave. El AIT consiste en la aparicin durante un corto perodo de sntomas neurolgicos tales como: debilidad o entumecimiento repentinos de un lado del cuerpo: cara, brazo, pierna; oscurecimiento repentino o prdida de la visin, generalmente de un solo ojo; dificultad para hablar o comprender lo que otros dicen; mareo inexplicable o cada repentina.
Casi todos los sntomas de AIT desaparecen en un plazo entre cinco minutos y una hora y la persona vuelve a sentirse bien. Cuando los sntomas persisten durante ms de 24 horas, se diagnostican como accidente cerebrovascular (ictus). La poblacin debe conocer la importancia de los signos arriba expuestos, especialmente cuando se produce ms de uno a la vez. Puesto que el AIT es un aviso de una posible crisis vascular en el cerebro, debe ser considerado como una seal de alarma para buscar atencin mdica inmediata. Las personas que sufren AIT corren un riego de sufrir un accidente cerebrovascular en el futuro prximo diez veces mayor que el de la poblacin general. Es preciso medir la presin arterial, y si est demasiado elevada, reducirla de inmediato. Tambin hay que valorar y corregir los factores de la coagulacin de la sangre que estn alterados. Se recomienda un perodo de observacin mdica o un estudio diagnstico ms profundo. Debe advertirse al paciente para que evite los comportamientos o circunstancias que tienden a elevar de forma aguda la presin arterial. Los accidentes cerebrovasculares no se curan pero casi todos quiz un 70% pueden prevenirse.
cianidad, en las escuelas, en los barrios, en el ejrcito, en los comedores de las fbricas, en los hospitales y en los servicios de comida para los ancianos es posible reducir el sodio e incrementar el contenido del potasio y del calcio en los alimentos. Las instituciones pueden asimismo desalentar el consumo de cigarrillos y de ms de dos bebidas alcohlicas al da y tambin la obesidad. Al mismo tiempo, pueden estimular el ejercicio regular y la reduccin del estrs con las tcnicas adecuadas cuando est indicado.
RESUMEN SOBRE PROTECCIN
En resumen, la clave para reducir la frecuencia de las enfermedades del corazn y de los vasos sanguneos consiste en combatir los factores de riesgo y en promover los factores protectores en los grupos a los que se tiene acceso. Algunos quiz solo sean capaces de ayudarse a s mismos y a sus familias: en ese caso, eso ser lo que debe hacer. Un grupo objeto ms pequeo puede permitir un mejor enfoque, una mayor intensidad y un mayor xito. Los que tienen capacidad de influir en fbricas, oficinas o escuelas pueden conseguir grandes cosas. El paso siguiente ser influir en las comunidades y en grupos ms amplios de poblacin utilizando enfoques poblacionales demostrados para mejorar la salud.
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9. El cncer
En todos los cnceres, los ncleos de las clulas pierden su capacidad para controlar el crecimiento y la multiplicacin celular. Ocurre as una rpida proliferacin de clulas de tipo primitivo. Cuando estas clulas salvajes invaden los tejidos vecinos lesionando a los rganos y sistemas, el proceso se considera maligno. Si este crecimiento celular no se elimina o detiene, el husped morir. En general, para que una clula se haga cancerosa, debe sufrir repetidos y frecuentes daos fsicos o qumicos. De hecho, casi todos sufrimos este tipo de dao a menudo pero, por fortuna, casi todos tenemos tambin un sistema inmunitario que funciona bien y que identifica y destruye a esas clulas continuamente. Sin embargo, cuando el dao sobrepasa a la capacidad del organismo para combatirlo, se desarrolla la neoplasia maligna, es decir, el cncer. Tambin pueden ocurrir cnceres en los tejidos que forman la sangre o en la misma sangre. Algunos crecimientos anormales no invaden otros tejidos y no ponen en peligro la vida del husped: estos son los tumores benignos. En todos los pases, los cnceres forman parte de las principales causas de muerte. No obstante, existen grandes diferencias entre culturas y entornos en cuanto a las tasas de cncer de localizaciones especficas. As, las neoplasias del pulmn, de la mama y del colon ocupan los primeros puestos en los pases industrializados. En los pases en vas de desarrollo predominan los cnceres de estmago, hgado y cuello uterino. Los datos disponibles sugieren que entre 80% y 85% de todos los cnceres dependen en cierta medida del estilo de vida y de los factores medioambientales (McGinnis y Foege, 1993). En los pases desarrollados, la exposicin industrial es responsable de tan solo alrededor de 5% de En todos los pases, los cnceres forman todas las neoplasias malignas (Higginson, parte de las principales causas de muerte. 1980). En los pases en vas de desarrollo el No obstante, existen grandes diferencias porcentaje es mayor, porque en ellos la reentre culturas y entornos en cuanto a las glamentacin de salud y seguridad suele ser tasas de cncer de localizaciones menos estricta y su cumplimiento es menos especficas. parejo. No es de extraar, por tanto, que muchos industriales estn transfiriendo procedimientos carcingenos de fabricacin desde sus pases desarrollados, que tienen leyes estrictas, a los pases en vas de desarrollo. Si bien es cierto que algunos riesgos de cncer se transmiten en parte por procesos genticos, tambin hay factores medioambientales o del estilo de vida que favorecen o suprimen su expresin. De ello se deduce que los cambios medioambientales y del comporEL CNCER
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tamiento son componentes vitales de todos los programas de prevencin del cncer. Las enormes diferencias geogrficas existentes demuestran que determinados cnceres no son inevitables y que ningn pas debe aceptar sus elevados ndices de incidencia y mortalidad. Si cada pas pudiera adoptar el estilo de vida que permite mantener bajas las tasas de cncer de pulmn, mama y colon en los pases en vas de desarrollo y el estilo de vida que favorece la baja incidencia de los cnceres de estmago, hgado y cuello uterino propia de los pases industrializados, la poblacin de todo el planeta gozara de bajas tasas de mortalidad por estas enfermedades. El desarrollo de una neoplasia maligna no es tan sencillo como el de una infeccin. La investigacin sobre las causas (etiologa) y procesos (patogenia) de los cnceres indica que deben producirse al menos dos acontecimientos para que ocurra la transformacin maligna: un acontecimiento iniciador y un acontecimiento promotor. Las causas de los tumores Para que se desarrolle una neoplasia malignos son mltiples y los tumores tardan a menudo muchos aos en desarrollarse lo sufimaligna se necesitan tanto un ciente como para hacerse clnicamente evidenacontecimiento iniciador como uno tes. Mientras tanto, los sistemas bioqumico e promotor. inmunitario del organismo intentan destruir las clulas mutadas que pueden replicarse para convertirse en tumores. Se est realizando una amplia investigacin para conocer la historia completa que subyace a este sencillo esquema. Mientras tanto, los datos preliminares nos dicen que podemos prevenir muchas causas de cncer con un sistema basado en tres pilares:
reducir el contacto con los carcingenos iniciadores, reducir el contacto con los carcingenos promotores, y fortalecer las defensas naturales del organismo.
C N C E R E S D E L A PA R AT O D I G E S T I V O
Segn los datos reunidos entre 1992 y 1995 en 19 de los pases ms poblados de las Amricas, los cnceres del aparato digestivo, es decir del esfago, estmago, intestino delgado, colon, recto, hgado, pncreas, otras vsceras digestivas y peritoneo1, producen ms muertes que los cnceres de la trquea, los bronquios y los pulmones2 en conjunto (OPS, 1995).
1 CIE-9, 2 CIE-9,
150-159. 162.
228
As ocurre en las mujeres de los 19 pases de las Amricas, en las que los cnceres del aparato digestivo son los responsables de 21% a 48% de todas las muertes por cncer. En los hombres de todos los pases excepto Canad, Cuba y Estados Unidos, estas neoplasias son tambin las que ms muertes por cncer producen.3 Los cnceres del aparato digestivo provocan entre 25% y 50% de las muertes por cncer en los hombres, mientras que los de trquea, bronquios y pulmones oscilan entre 8% en El Salvador y Nicaragua y 34% en los Estados Unidos (OPS, 1992, 1995). Es evidente que casi todos estos pases deberan dar la mxima prioridad a la prevencin de los cnceres del aparato digestivo. A comienzos del siglo XX los cnceres digestivos ocupaban lugares importantes como causas de muerte, pero desde hace al menos 50 aos han ido perdiendo importancia. El descenso es paralelo al proceso de industrializacin. Si bien los mecanismos sociobiolgicos implicados no se conocen todava por completo, la disminucin de la frecuencia del cncer de estmago tiende a coincidir con la puesta en prctica de formas ms higinicas de procesamiento y conservacin de los alimentos, con uso de envases hermticos, congelacin y otros medios que reducen al mnimo la adicin de sal e interrumpen el crecimiento bacteriano. En los cnceres esofgicos, colorrectales y hepticos influyen otros factores, que se expondrn al tratar cada uno de ellos.
CNCER DE ESTMAGO
Los pases industrializados presentan las tasas ms bajas de cnceres de estmago, y al mismo tiempo, las ms altas de cncer de colon. Los pases en vas de desarrollo y en transicin tienen tasas altas de cncer de estmago (y de la mortalidad asociada) mientras que, en general, el cncer de colon es poco comn. La OMS calcula que cada ao se producen alrededor de 575,000 muertes por cncer de estmago en todo el mundo y que 300 000 de ellas ocurren en pases en vas de desarrollo (Hansluwka, 1986). Las reas geogrficas de alto riesgo comprenden Japn, Corea, Amrica Central y Amrica del Sur, Europa de Este y Europa del Norte, el Asia Oriental y Asia Meridional y el frica subsahariana. Las enormes diferencias entre pases de la mortalidad por neoplasias de estmago se explican en gran medida por los factores de riesgo y protectores conocidos en la actualidad. Es tpico que la incidencia sea de dos a tres veces superior en los hombres que en las mujeres.
3 El patrn est cambiando: se est produciendo un rpido incremento de los cnceres de trquea,
bronquios y pulmones, tanto en hombres como en mujeres. Adems, el exceso de mortalidad gastrointestinal es superior en los grupos de mayor edad. A medida que estas cohortes fallezcan y los fumadores de edad madura pasen a ser la generacin ms anciana, los cnceres del aparato respiratorio se convertirn en los cnceres ms frecuentes.
EL CNCER
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Factores de riesgo
Consumo de dietas ricas en alimentos salados o con adicin de cloruro

sdico o glutamato monosdico. Incluyen los alimentos conservados en sal o en salmuera (Riboli, 1996; Trichopoulos y Willett, 1996).
Consumo de alimentos que contienen nitritos (usados con frecuencia

como agentes conservadores) o nitratos que las bacterias del estmago convierten fcilmente en nitritos o nitrosaminas. Las pruebas preliminares indican tambin que los compuestos N-nitroso podran incrementar el riesgo de neoplasias malignas en otras localizaciones tales como el esfago, el colon o la vejiga.
Consumo de cigarrillos. En ocho estudios de cohorte se observ, en promedio, una asociacin entre el hbito de fumar cigarrillos y un exceso de 50% en la incidencia de cncer de estmago.
Infeccin crnica por Helicobacter pylori. La infeccin por este microorganismo incrementa en gran medida el riesgo de lcera pptica que, a su vez y con el tiempo, podra constituir la base del desarrollo del cncer gstrico. Todava se debate si la lcera pptica no complicada es, por s misma, un factor de riesgo. Parece que la infeccin por H. pylori podra precisar la participacin de cocarcingenos o de deficiencias de los factores protectores para provocar el cncer. Puesto que H. pylori se transmite sobre todo por la va oral-fecal, una mejora de la higiene podra reducir tanto su transmisin como la frecuencia de reinfeccin.
Gastritris atrfica. Con gran frecuencia, este proceso precede al carcinoma

gstrico. La atrofia puede deberse a la anemia perniciosa, al reflujo de los cidos biliares a travs del ploro o a la ingestin de irritantes tales como la sal, y sobre todo, el alcohol.
Consumo diario de verduras, ensaladas y frutas. Se ha demostrado que

estos alimentos son el factor de proteccin ms potente y constante en todos los estudios realizados en el mundo. Las verduras de hojas verdes y amarillas y las de la familia col-brcol parecen ser especialmente protectoras frente a los cnceres de varias localizaciones. Las frutas que contienen vitamina C son tambin de gran valor (Riboli, 1996; Trichopoulos y Willett, 1996, volumen completo).
Inclusin de protenas animales en la dieta. Algunos estudios han demostrado que los productos lcteos son protectores. Ello podra explicarse tanto por la presencia de calcio como por la de vitaminas liposolubles.
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Consumo de alimentos que contienen antioxidantes tales como la vitamina

C (hidrosolubles), las vitaminas E y A (liposolubles) y el pariente prximo de la vitamina A, el betacaroteno. En varios estudios clnicos se aadieron estos nutrientes a la dieta de los participantes en forma de comprimidos pero, por lo general, los resultados fueron desalentadores. La ingestin de los nutrientes en su estado natural como verduras, frutas y otros alimentos integrales no solo proporciona mayor proteccin, sino que es mucho ms barata. Para prevenir el cncer gstrico, podra ser ms eficiente aadir factores protectores que el intento de eliminar los factores de riesgo no dietticos. Por ejemplo, para modificar los hbitos alimenticios e incluir en la dieta ms alimentos protectores verduras, ensaladas y frutas no sera necesario establecer polticas nacionales ni esperar al desarrollo econmico. Los grupos locales, formales o informales, podran incitar a las familias a plantar huertos de frutas y verduras que incluyan los alimentos protectores adecuados, segn el clima local y las condiciones del suelo. Incluso en los climas con inviernos largos y fros, una buena cosecha en el verano podra producir alimentos que pueden enlatarse en casa sin aadir sal ni conservantes y consumirse a lo largo de todo el ao. Las escuelas locales podran liderar este esfuerzo mediante huertos escolares, lo que adems tendra la ventaja de ensear a los nios y a los jvenes para que a su vez ensearan a sus familias. Parece probable que un bajo consumo de sal y de sodio pueda reducir el riesgo colectivo de cncer de estmago y de hipertensin, sin efecto adverso alguno. Las necesidades de sodio del cuerpo humano son solo una pequea fraccin de la cantidad consumida habitualmente. En el adulto, la restriccin de sal puede crear un antojo o un deseo de consumirla que, no obstante, desaparece al cabo de aproximadamente un mes, a medida que el organismo se adapta al nivel ms largo. Mientras tanto, pueden emplearse hierbas y especias no minerales para dar a los alimentos tradicionales nuevos sabores apetitosos.
CNCERES DE COLON Y RECTO
El cncer de colon ocupa el tercer lugar tanto en incidencia como en mortalidad de cncer en los hombres y las mujeres en Estados Unidos; tambin cobra un enorme costo en Europa Occidental. Es mucho menos frecuente en los pases en vas de desarrollo, especialmente en frica, India y China. Su incidencia es baja en la mayor parte de los pases de Amrica Central y Amrica del Sur, excepto en Uruguay. Sin embargo, las tasas en las reas de transicin econmica van en aumento. En los distintos pases se encuentran diferencias de veinte veces en la tasa de mortalidad por cncer de colon, lo que sugiere una importante influencia de los factores de riesgo medioambientales. Como es lgico, el microambiente del intestino se determina por los alimentos ingeridos y, por tanto, la investigacin sobre las prcticas dietticas es de gran valor.
EL CNCER
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Con frecuencia, el cncer de colon y recto se descubre en la clnica cuando produce una obstruccin intestinal o despus de haberse diseminado. La deteccin temprana es posible mediante la investigacin peridica de la presencia de sangre oculta en heces (aunque esta prueba genera muchos resultados positivos falsos) y por colonoscopia. Ambos procedimientos son demasiado costosos para un uso general en la comunidad, por lo que la mayor esperanza radica en una estrategia de prevencin de mbito poblacional. Por fortuna, se conocen varios factores de riesgo poderosos que pueden ser modificados.
Factores de riesgo
Parientes de primer grado con cncer de colon. Se ignora qu parte del

riesgo es gentico y qu parte se debe a un estilo de vida comn. Los antecedentes familiares y la presencia de colitis ulcerosa o de plipos adenomatosos indican la necesidad de exploraciones ms frecuentes para una deteccin temprana. Los plipos adenomatosos colorrectales se consideran como un precursor frecuente al crecimiento canceroso. Suelen ser extirpados durante la colonoscopia como medida profilctica. La colitis ulcerosa debe recibir un tratamiento activo para reducir las probabilidades de que inicie el crecimiento neoplsico.
Consumo excesivo de carnes rojas y grasas animales. Consumo excesivo de alcohol. Su impacto es mayor en el recto que en el
colon.
Obesidad. Es un factor de riesgo menos importante (Trichopoulos y Willett,

1996).
Hbito de fumar. Como factor de riesgo, afecta sobre todo al desarrollo de

plipos adenomatosos (Schottenfeld y Fraumeni, 1996).
Ejercicio fsico. El ejercicio, sobre todo el caminar, es el mejor reductor conocido del riesgo.
Dieta rica en verduras y frutas y otras fuentes de fibra. Dietas ricas en calcio y folato. (Pruebas limitadas.) Consumo de pescados y mariscos. (Pruebas limitadas.) Consumo regular de aspirina. Este efecto protector de la aspirina aumenta
con los aos de uso regular.
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La reduccin de los factores de riesgo y la potenciacin de los factores protectores del cncer de colon pueden acoplarse en un solo paquete de estilo de vida. El poder preventivo del ejercicio fsico regular, tanto en el trabajo como en horas de ocio, puede resultar sorprendente. Sin embargo, el caminar y correr como parte de una actividad deportiva o en la prctica de trabajos que requieran un esfuerzo corporal completo favorecen la actividad peristltica del intestino, acortando el tiempo de trnsito de los alimentos digeridos y descompuestos (y de las distintas sustancias txicas, mutagnicas o carcingenas naturales), y el tiempo que estos compuestos se mantienen en contacto con el revestimiento del intestino delgado, el colon y el recto. Por tanto, la exposicin a las sustancias qumicas que inician y promueven el cncer disminuye. Sin embargo, no se ha establecido un vnculo directo entre el retraso del tiempo de trnsito o el estreimiento con el cncer colorrectal. El efecto protector del ejercicio es ms poderoso frente al cncer de colon que frente al cncer de recto. Los mecanismos de riesgo y protectores de la dieta en el cncer de colon no se han confirmado por completo todava. Se estn estudiando muchas interacciones qumicas y el impacto fsico de la fibra. Por fortuna, los mensajes protectores ya estn bien establecidos. El poder protector de las verduras se ha demostrado repetidas veces (Potter, 1996, con revisin de 23 de 28 estudios) al igual que el poder protector de la fibra procedente de las verduras, de la fruta o de los cereales integrales. Los efectos de riesgo de las protenas de la carne y la grasa tambin se confirmaron en numerosas ocasiones (15 de los 19 estudios). El efecto del consumo regular de aspirina como proteccin frente al cncer de colon se ha comprobado en varios pases. Tambin podra reducir el riesgo de cncer de estmago y esfago. La aspirina inhibe asimismo el crecimiento de los plipos clicos y rectales, quizs a travs de la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Dada la conocida tendencia de esta sustancia a irritar al estmago y a favorecer la hemorragia gstrica, debe ser tomada siempre en un compuesto diseado para reducir su acidez. Tambin su ingestin junto con los alimentos protege a la mucosa gstrica. Existen pruebas limitadas de que otros agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE) podran ejercer asimismo efectos protectores en distintas partes del aparato gastrointestinal (Thun, 1996). La estrategia poblacional de prevencin, descrita en el Captulo 2, requiere que se implanten programas destinados a cambiar la cultura y el estilo de vida. Estos programas deben poner nfasis en la prevencin del cncer de estmago y de colon as como en la prevencin de la cardiopata isqumica y la diabetes. Adems, deben recalcar que con estos cambios la persona se sentir mejor inmediatamente y aumentar su vitalidad y resistencia. El relato de la victoria sobre los cnceres digestivos tiene la misma trama que otros muchos relatos preventivos en este libro. Ms ejercicio, ms verduras, frutas y cereales integrales. Menos carnes rojas y menos grasas. Eliminacin del sobrepeso. Reduccin o abandono del consumo de alcohol y de tabaco (Potter, 1996; Colditz, 1997).
EL CNCER
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C N C E R E S D E L A C AV I D A D O R A L , E L E S FA G O , L A L A R I N G E Y L A FA R I N G E
Estos cnceres se tratan juntos porque ocupan sitios adyacentes y comparten factores de riesgo y factores protectores. Adems, los cnceres de localizaciones vecinas son a veces difciles de diferenciar en la clnica, sobre todo una vez se han extendido. Estos cnceres de la cabeza y el cuello suelen tener una elevada tasa de mortalidad. Afectan sobre todo a las personas que viven en la pobreza y que sufren desnutricin. Su mayor incidencia corresponde al Sudeste Asitico y al Oriente Medio, aunque tambin son motivo de cierta La combinacin de un consumo excesivo preocupacin en el resto del mundo. N.C. de alcohol con el uso de tabaco multiplica Madan y colaboradores (1986) informan que, de el riesgo de desarrollo de los cnceres de todos los cnceres diagnosticados en las provincias de la India, entre 30% y 45% son cnceres la cavidad oral, el esfago y la faringe. de la cavidad oral y la garganta. En otras partes del mundo la proporcin llega tan solo a 5%. Cada ao se diagnostican en el mundo alrededor de 300 000 casos nuevos de cncer de esfago y 80% de ellos ocurren en los pases en vas de desarrollo. Francia presenta la mayor incidencia de cnceres de la faringe y tejidos vecinos. Parece que en muchos cnceres de esta localizacin interviene la infeccin por el virus de Epstein-Barr; tambin el virus del papiloma humano se ha vinculado a ciertos cnceres orales.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo ms importantes son un consumo de tabaco excesivo, sea para fumar, mascar o mantener la pastilla de tabaco entre las encas y la cara interior de la mejilla como hacen los usuarios del rap. En Asia, el hbito de mascar mezclas de nuez de betel (areca), cal o tabaco causa decenas de miles de neoplasias cada ao. El consumo de tabaco en forma de cigarros y en pipa tambin causa cnceres de labio y de lengua. El consumo de alcohol se asocia a cnceres de cabeza y cuello y la combinacin de un consumo excesivo de alcohol con el uso del tabaco multiplica el riesgo. En el Lejano Oriente, el consumo habitual de alimentos fermentados, encurtidos y mohosos es un riesgo importante. La higiene oral defectuosa y la ausencia de atencin dental se citan habitualmente como causas que contribuyen a los cnceres orales. Algunos casos se atribuyen a la irritacin crnica asociada al uso prolongado de dentaduras postizas mal adaptadas. Se afirma que el consumo de lquidos muy calientes incrementa el riesgo de cncer de esfago en China, India y Amrica Latina. La quemadura repetida de las mucosas oral y esofgica parece favorecer su desarrollo.
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Una vez ms, los factores protectores incluyen el consumo abundante de frutas y verduras. Los estudios sobre neoplasias larngeas y farngeas aaden el pescado y el aceite vegetal (no saturados) a la lista de alimentos protectores. La prevencin de esta clase de cncer debe centrarse en la reduccin del uso de los carcingenos ms potentes: tabaco, alcohol y, cuando proceda, nuez de betel y similares. El esfuerzo requiere educacin y un cambio cultural en reas altamente endmicas.
CNCER DE HGADO
Tambin llamado carcinoma hepatocelular, el cncer de hgado vara ampliamente de unas regiones a otras. Es relativamente raro en Amrica Latina, pero provoca numerossimas muertes en Asia, China, Tailandia y Japn y el frica subsahariana. En general, el cncer de hgado es una de las diez primeras causas de muerte por cncer en todo el mundo (Parkin et al., 1997). En las reas con elevada incidencia de cncer heptico, casi todos los casos son consecuencia de la infeccin por el virus de la hepatitis B (VBH) o de la presencia de aflatoxina en los alimentos. Esta sustancia, producida por algunos hongos que contaminan los cereales y otros cultivos en los climas clidos y hmedos, resulta especialmente nociva para los hepatocitos. Como su nombre implica, los virus de la hepatitis pueden causar lesiones hepticas discapacitantes o mortales; las neoplasias se asocian sobre todo a los tipos B y C. Estas infecciones, las exposiciones txicas y el consumo excesivo de alcohol pueden producir cirrosis heptica, que a su vez puede ser una etapa intermedia hacia el cncer de hgado. En 1976, Shikata (citado por London y McGlynn, 1996) calcul que de 60% a 90% de todos los cnceres hepticos, dependiendo de la regin geogrfica, surgen en hgados ya cirrticos. En las regiones relativamente libres de aflatoxina, el factor de riesgo principal es el alcohol, seguido de la hepatitis B. El virus de la hepatitis C es tambin una causa importante de cncer heptico. A medida que este virus se disemine, ser responsable de una proporcin creciente de estas neoplasias.
Prevencin
Dada la enorme diversidad geogrfica entre las causas de cncer heptico, las medidas preventivas deben adaptarse a las condiciones locales. A continuacin, se expone una muestra de posibles programas:
Vacunacin de los lactantes contra la hepatitis B. En las reas de alta prevalencia, la vacunacin debera ser universal.
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Mejora de la higiene para reducir el contacto perinatal y el contagio interpersonal a travs de lquidos corporales y derivados sanguneos que puedan transportar el virus B de la hepatitis.
Reduccin del nmero de parejas sexuales, favoreciendo la higiene sexual y

difundiendo las normas para un sexo seguro a fin de reducir la difusin de la hepatitis B y del virus del papiloma humano.
Reduccin del uso de drogas intravenosas, prestando especial importancia a

los hbitos de compartir o reutilizar las agujas.
Investigar las donaciones de sangre para descartar la presencia de hepatitis B

(as como del VIH y otras infecciones) y disear medidas para interrumpir la transmisin en hospitales y clnicas.
Vacunacin de todos los adultos con alto riesgo de hepatitis B, tales como los
trabajadores de salud y las personas en contacto ntimo con casos y portadores de hepatitis B.
Reduccin del consumo de alcohol, sobre todo entre los bebedores

habituales.
Prevencin de la exposicin a las sustancias qumicas dainas para el hgado

en el trabajo.
Establecimiento de sistemas para conservar y secar las semillas y los alimentos

a granel a fin de proteger frente al desarrollo de hongos productores de aflatoxina.
CNCERES DE LA TRQUEA, LOS BRONQUIOS Y LOS PULMONES
Estos cnceres se tratan aqu juntos porque comparten factores de riesgo y mecanismos protectores. Al fin y al cabo, dependen del aire que respiramos. Adems, estos cnceres se incluyen en una sola Los cnceres de la trquea, los bronquios y categora combinada en las notificaciones interlos pulmones comparten factores de nacionales de mortalidad.
riesgo y mecanismos protectores. Al fin y al cabo, dependen del aire que respiramos.
La trquea, los bronquios y los pulmones son las localizaciones de cncer que ms contribuyen a la mortalidad por cncer en la mayor parte de los pases industrializados. Los pases en transicin hacia un desarrollo econmico pleno tambin experimentan la epidemia de consumo de tabaco propia del mundo desarrollado. En consecuencia, es de esperar que la incidencia de cnceMEJOREMOS LA SALUD A TODAS LAS EDADES
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res de trquea, bronquios y pulmn ascienda en ellas, para superar pronto a cualquier otro tipo de cncer. Las tareas que ponen a los trabajadores en contacto con los polvos en suspensin en el aire (p. ej., la minera de carbn y otros minerales, y la extraccin de piedra en las canteras) o las emisiones industriales de humos, gases y sustancias qumicas tambin incrementan las tasas de estos cnceres en las personas expuestas. Conviene observar, no obstante, que la contribucin de estos factores a las tasas de cncer de la poblacin general es mucho menor que la del tabaco. Los mineros que trabajan bajo tierra y estn expuestos al gas radiactivo radn, tienen ms cnEn todos los pases del mundo, las tasas de ceres de traquea, bronquio y pulmn, pero cncer de trquea, bronquios y pulmn los esfuerzos para vincular las concentracioson ms altas en los hombres que en las nes de radn en los hogares a estos cnceres mujeres. han sido, en general, infructuosos. El efecto de la exposicin industrial se multiplica en los trabajadores que tambin fuman. Por el contrario, las tasas de estos cnceres son muy bajas en los pases donde el consumo de tabaco es bajo. En el decenio de los noventa, las tasas de mortalidad ms altas del mundo por cncer de trquea, bronquio y pulmn correspondieron a los hombres afroamericanos, a los hombres maores de Nueva Zelandia y a los hombres residentes en las reas de minera de carbn de Polonia, Holanda y Escocia (Parkin et al., 1997). Desde hace mucho tiempo se relaciona la contaminacin del aire por humos, gases de los automviles, sistemas de calefaccin domiciliaria mal ventilados o emisiones industriales con el cncer de pulmn y con la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En los pases postindustrializados suele sobrevalorarse el impacto directo de la contaminacin atmosfrica en el cncer, pues no se considera debidamente el consumo de tabaco. En las regiones en vas de industrializacin que tienen cargas de contaminacin muy altas, sobre todo en el interior de los edificios, las tasas de cncer pueden ascender de 20% a 50% (Blot y Fraumeni, 1996). En todos los pases del mundo, las tasas de cncer de trquea, bronquios y pulmn son mayores en los hombres que en las mujeres. En las reas urbanas, donde la publicidad del tabaco se dirige especialmente a las mujeres, la incidencia de estos cnceres en ellas est aumentando hasta llegar a ser la causa principal de mortalidad. El cncer de pulmn tiene un perodo de incubacin de aproximadamente 20 aos. En lo que podra llamarse un experimento cultural natural, en Estados Unidos el hbito de fumar cigarrillos se difundi entre los hombres al comienzo del decenio de 1900 y experiment un brusco aumento de popularidad durante
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la Primera Guerra Mundial y a lo largo del decenio de los veinte. La mortalidad por cncer de pulmn en los hombres, que ya se elevaba en los aos 1930, experiment un ascenso espectacular a partir de alrededor de 1945. En cuanto a las mujeres en Estados Unidos, el hbito de fumar se convirti no solo en aceptable sino en elegante durante la Segunda Guerra Mundial. La mortalidad por cncer de trquea, bronquios y pulmn en las mujeres, que haba sido la ms baja de todas las causas de mortalidad por cnceres en mujeres, comenz a elevarse con rapidez a comienzos de los aos 1960 y continu creciendo hasta convertirse en la causa principal de muerte por cncer en las mujeres de ese pas en los ltimos aos del decenio de 1980, sobrepasando al cncer de mama y a los cnceres de cualquier otra localizacin. El consumo de cigarrillos se hizo hiperendmico entre los hombres en China a partir de los aos 1980, hasta el punto de que el porcentaje de hombres fumadores lleg a 60% o 70% en el decenio de los noventa. Se prev que la epidemia de cnceres de trquea, bronquios y pulmn en ese pas alcance proporciones alarmantes en el primer decenio del siglo XXI, con una mortalidad calculada en 500 000 casos anuales. Estas muertes se sumarn a la carga anual actual de aproximadamente tres millones de muertes debidas al tabaco en todo el mundo, es decir, alrededor de una muerte relacionada con el tabaco cada 10 segundos (World Health Organization, 1997). Otros pases atrados hacia la epidemia de tabaco contribuirn con sus correspondientes proporciones a este incremento de la mortalidad durante el prximo medio siglo. De los 1100 millones de fumadores existentes en el ao 2000, alrededor de 800 millones viven en los pases menos desarrollados. Cuanto antes empiecen estos pases a combatir la comercializacin y el uso del tabaco, antes podrn reducir lo que ahora parece como una inevitable epidemia. Estudios recientes concuerdan que no es preciso que una persona sea usuaria del tabaco para que sufra las enfermedades y la muerte con l relacionadas. Varias investigaciones internacionales demuestran que el humo de segunda mano o el humo medioambiental afecta al feto, al lactante, al nio, a la pareja y a los compaeros de trabajo que respiran el mismo aire que los fumadores. Un estudio de poblacin prospectivo que observ 256 118 hombres y mujeres japoneses de 40 aos o ms durante 17 aos produjo los siguientes resultados: el riesgo de cncer de pulmn en mujeres no fumadoras con maridos que fumaban ms de 20 cigarrillos al da fue 91% superior al de las mujeres no fumadoras que vivan con maridos no fumadores. Las primeras tambin desarrollaron muchos ms cnceres de mama y tumores cerebrales (Hirayama, 1986). Desde alrededor de 1980 se efectuaron 30 estudios epidemiolgicos adicionales que, por lo general, respaldaron estos hallazgos. Los maridos que fuman en exceso incrementan los riesgos de cncer de trquea, bronquios y pulmn de sus esposas no fumadoras desde 30% a ms de 100% (London y McGlynn, 1996, p. 643).
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En otras secciones de este Manual, dedicadas al embarazo, la lactancia, la infancia y la juventud, as como a las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, se documenta con mayor detalle el dao que el tabaco supone para las familias.
(La seccin Consumo de Tabaco del Captulo 13 expone las intervenciones destinadas a prevenir y a ayudar a detener el consumo de tabaco.)
Factores de riesgo
Fumar cigarrillos y, en menor medida, puros y tabaco en pipa, y otras

formas de consumo. Este factor es responsable de al menos 80% de todos los casos de cncer de pulmn.
Exposicin al radn. El radn es un gas radioactivo procedente del uranio y

de los suelos que contienen este elemento. Los trabajadores del uranio y los mineros de carbn o de otros elementos que trabajan bajo tierra cerca de los depsitos de uranio son los que corren mayor riesgo. El gas radn se adhiere a los polvos y a las superficies de los aerosoles y penetra en el cuerpo con la respiracin. Es inoloro, incoloro e inspido. El hbito de fumar multiplica sus efectos (Matzen y Lang, 1993, pp. 922-923). El radn no es motivo de preocupacin en la mayor parte del mundo.
Exposicin al asbesto. Este mineral tiene una larga trayectoria de asociacin

con la asbestosis y con los cnceres de laringe y gastrointestinales, as como un gran impacto en el cncer de pulmn. Las personas ms expuestas a este mineral son las que trabajan con materiales aislantes, en astilleros, en la industria ferrocarrilera y en fbricas de frenos de automviles. Muchos pases estn luchando por eliminar al asbesto de los productos y de los edificios pblicos.
Exposicin a otros polvos y gases industriales. La exposicin a compuestos

tales como el arsnico, los derivados del procesamiento del cromo, el alquitrn, los gases de los motores diesel y el holln producen neoplasias adicionales del aparato respiratorio. Varios procesos de minera, fundicin y refinamiento contribuyen al riesgo, salvo que exista una proteccin suficiente contra sus efectos atmosfricos.
Respirar el aire ms puro posible. Evite el humo del tabaco y los lugares
donde existen humos procedentes de aquel o de estufas, calentadores u otras fuentes. Las industrias que generan humos, vapores y polvos deben proteger a sus trabajadores mediante la ventilacin adecuada, filtros, precipitantes y similares o distribuyendo mascarillas para eliminar eficazmente todos los patgenos trasmitidos por el aire.
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Hbitos alimentarios que subrayen la importancia del consumo de frutas y verduras. Las verduras y las frutas que contienen vitamina A y betacaroteno son especialmente protectoras. Conviene observar, no obstante, que algunos ensayos clnicos efectuados con betacaroteno en forma de comprimidos no tuvieron xito y que otros debieron ser interrumpidos prematuramente porque los suplementos incrementaban incidencia de cncer de pulmn o de accidente cerebrovascular (Riboli, 1996). Diversos estudios ecolgicos, de caso y control y de otros diseos efectuados en varios pases, respaldan este efecto protector de las frutas y las verduras. Por tanto, estos alimentos pueden incorporarse sin problemas a los programas comunitarios.
Influencias sociales
Aunque el consumo de cigarrillos es un hbito individual, se filtra en las comunidades como una norma social. La publicidad del tabaco dirigida a los jvenes muestra a personas ricas y atractivas fumando y presenta al hbito de fumar como la ltima moda. Una vez establecido el hbito, las propiedades adictivas de la nicotina hacen que sea muy difcil abandonarla. La prevencin y el control del consumo de tabaco son ms efectivos a travs de esfuerzos en el nivel sociopoltico y a travs del cambio cultural, dirigidos a los nios y a los jvenes utilizando las escuelas, los grupos juveniles, los medios de comunicacin, las organizaciones religiosas, los profesionales de la salud y las familias. Este es el momento oportuno para que las naciones hagan la guerra preventiva contra el tabaco, antes de que pase a ser socialmente aceptable y sus sociedades caigan vctimas de la adicin. Las escueLas escuelas primarias son el lugar ideal las primarias son el lugar ideal para empezar a para empezar a implantar las actitudes y implantar las actitudes y sentimientos contra el sentimientos contra el tabaco, as como tabaco, as como para difundir los conocimientos para difundir los conocimientos sobre sus sobre sus efectos nocivos. Es el momento idneo para ensear las tcnicas de rechazo a los nios y efectos nocivos. a los jvenes, para ensearles a rehusar la oferta de tabaco gratuito. Con esta enseanza, los nios pasarn a ser maestros de sus familias y de la comunidad en general. El consumo de cigarrillos tambin puede combatirse restringiendo la importacin, elevando los impuestos, prohibiendo la venta de derivados del tabaco a los menores de 17 18 aos y con una legislacin que prohba fumar en los centros de salud y en los edificios pblicos. En las culturas y comunidades tradicionales, debe convencerse tambin a las mujeres y muchachas que no se dejen llevar por la ignorancia y debilidad de los hombres y muchachos que ya han cado en el hbito del tabaco. Las nias y las mujeres, que en su inmensa mayora todava no fuman, pueden seguir siendo ms sabias, ms fuertes y ms sanas que los fumadores hombres, resistindose a lo que evidentemente es una adiccin autodestructiva, con efectos directos en la
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salud y en la economa incluso de los miembros no fumadores de la familia.

(Puede consultarse otras medidas preventivas en la seccin Consumo el Tabaco del Captulo 13.)
CNCER DE VEJIGA
El cncer de vejiga es relativamente poco frecuente en Norteamrica y Europa Occidental, ms frecuente en Sudamrica y el Caribe y una causa importante de mortalidad por cncer en el Oriente Medio, Asia y frica. Es endmico en las regiones donde la prevalencia de la esquistosomiasis es alta. Los parsitos adultos y sus huevos circulan a travs de todos los rganos del cuerpo, incluyendo los vasos sanguneos y linfticos, el corazn, el aparato digestivo y la vejiga. El nmero de los miles de personas infestadas por la esquistosomiasis que evoluciona en ltima instancia al cncer de vejiga es relativamente bajo, pero suficiente para hacer de este tumor una neoplasia comn en muchos pases. En otras partes del mundo, el principal factor establecido de riesgo es el hbito de fumar cigarrillos. Algunos de los carcingenos inhalados permanecen en la vejiga hasta el momento de la miccin. Muchas de las sustancias qumicas utilizadas en las industrias del caucho y del calzado y en la refinera del petrleo tambin se concentran en la vejiga. Las medidas protectoras comprenden la evitacin de las exposiciones arriba sealadas y el consumo diario de frutas y verduras. Todava no se ha demostrado ninguna otra asociacin alimentaria. Las personas y las familias pueden dejar de fumar o no empezar a hacerlo as como pueden adoptar hbitos de alimentacin saludables. No obstante, se precisa una accin gubernamental continuada para combatir las exposiciones a la esquistosomiasis y a las sustancias qumicas industriales.
CNCERES DE PIEL
Los cnceres de piel son la forma de carcinoma ms prevalente en las personas de piel blanca. Por fortuna, aunque se manifiestan con distintos tipos patolgicos, casi todos ellos son fciles de identificar y de extirpar, y rara vez provocan la muerte. Los tipos ms frecuentes son el epitelioma basocelular y el carcinoma epidermoide. Los mdicos locales pueden tratar correctamente alrededor de 99% de ellos. Su causa principal es la exposicin a la radiacin ultravioleta del sol. El factor de vulnerabilidad es la piel blanca o el cabello rubio o rojo. Aproximadamente 80% afectan a la cara, la cabeza y el cuello. El tipo ms letal de cncer cutneo es el melanoma maligno. Su frecuencia est aumentando a una velocidad alarmante (alrededor de 3% a 7% anual) en las
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personas de piel blanca, muchas de ellas dedicadas a conseguir un bronceado saludable durante el verano o expuestas a la radiacin ultravioleta en el invierno. Es, sobre todo, un cncer del adulto joven. La incidencia de melanoma maligno en las poblaciones procedentes del norte de Europa oscila entre 3 y 20 por 100 000 habitantes en todo el mundo. Las personas de ascendencia asitica, mediterrnea, africana o indgena americana estn mucho ms protegidas frente a todos los cnceres de piel. Por fortuna, casi todas las lesiones se descubren y se tratan con la precocidad suficiente para prevenir la muerte. Gracias a una deteccin ms temprana, la tasa de supervivencia a los cinco aos del melanoma diagnosticado pas de solo 40% en el decenio de los cuarenta a 80% a finales del decenio de 1980. Las lesiones comienzan planas y finas, con una penetracin de menos de 0,76 mm de la epidermis hacia adentro. La extirpacin quirrgica temprana de tales lesiones asegura la supervivencia. Los melanomas suelen desarrollarse en las reas de piel que reciben la mayor exposicin solar, aunque algunas formas tambin ocurren en reas no expuestas. Ello exige vigilancia tanto personal como por parte de los profesionales de la salud. El factor de riesgo fundamental de los cnceres de piel es, en general, la exposicin de la piel blanca no protegida a la luz solar directa durante muchos aos o el desarrollo de quemaduras solares graves durante perodos ms cortos. Las ms peligrosas son las longitudes de onda ms cortas (menos de 400 nm) de la radiacin ultravioleta B, pues son las que penetran con ms facilidad en los estratos profundos de la piel. El ozono atmosfrico absorbe la luz ultravioleta, pero a medida que la capa de ozono contine deteriorndose a causa de determinados contaminantes atmosfricos, las quemaduras solares se harn ms graves y ms extendidas. La radiacin ultravioleta A contribuye a la lesin retiniana y a las cataratas; la radiacin ultravioleta B contribuye a los cnceres de piel y ambas favorecen el envejecimiento cutneo prematuro y la opacificacin del cristalino ocular. En el interior de los edificios, casi todas las personas se encuentran protegidas pues el cristal de las ventanas bloquea la mayor parte de la radiacin ultravioleta B y hasta la mitad de la radiacin ultravioleta A. Conviene sealar, por otra parte, que la evitacin total de la exposicin a los rayos solares tampoco es saludable. La luz solar ayuda a generar vitamina D, que acta en combinacin con el calcio para facilitar el desarrollo de huesos y dientes fuertes. Cierto grado de luz solar es esencial para la vida y la salud. Lo que hay que evitar son los extremos. La exposicin ocupacional tambin puede producir cncer de piel. El contacto con alquitrn, brea, creosota, arsnico y radio puede ser carcingeno.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo y proteccin de todos los tipos de cncer de piel son muy semejantes. La lista expuesta a continuacin subraya aquellos que tienen un vnculo bien documentado con el melanoma maligno.
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Historia de melanoma en un pariente de primer grado. Pelo rubio o rojo. Abundantes pecas en los hombros y parte superior de la espalda. Antecedentes de tres o ms quemaduras solares con ampollas antes de los
20 aos.
Antecedentes de tres o ms veranos trabajando en el exterior antes de los

20 aos.
Presencia de queratosis actnicas (lesiones cutneas).

Segn R.J. Friedman y colaboradores (1991), las personas con tres o ms de los factores de riesgo arriba mencionados corren un riesgo 20 veces mayor de desarrollar un melanoma maligno. Adems, los factores siguientes permiten tambin identificar a las personas de alto riesgo:
Color de los ojos distinto al pardo. Incapacidad de la piel para broncearse; piel que se enrojece y luego se
ampolla.
Piel con muchos lunares.

Los riesgos medioambientales son:
Residencia en latitudes tropicales. Exposicin a la luz solar en las horas centrales del da. Exposicin a la luz solar en altitudes altas. Exposicin al reflejo brillante de la luz procedente del agua o la nieve.
Debe tenerse especial cuidado durante los das nublados y brillantes. Las nubes no bloquean la radiacin ultravioleta B y, como el aire es ms fresco, pueden sufrirse quemaduras graves sin darse cuenta.
Proteccin de la piel con ropas que bloqueen la luz.

EL CNCER
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Uso de sombrillas o sombreros de ala ancha para proteger la cara y el

cuello.
Proteccin continua de los nios pequeos, pues su piel es sumamente

vulnerable a la lesin solar.
Uso de filtros protectores. Las lociones y cremas deben contener un factor

protector suficiente (denominados FPS). Un valor de FPS superior a 15 bloquear aproximadamente 90% de la radiacin ultravioleta B. Para las personas de piel delicada, se recomiendan FPS de 30 o ms. Las cremas con filtro solar funcionan mejor cuando se aplican 45 minutos antes de salir al exterior. Las cremas solares resistentes al agua permanecen ms o menos intactas despus de sudar o entrar en contacto con el agua durante la natacin, pero deben aplicarse repetidas veces para mantener su capacidad inicial. Una vez conseguido cierto bronceado, pueden aplicarse valores de FPS ms bajos. El bronceado es el esfuerzo de la piel por impedir la penetracin de los rayos UV.
Ensear a las personas a conseguir el debido equilibrio entre la exposicin al sol y la proteccin solar. Una quemadura que duele o pica durante ms de una hora o dos es la forma que tiene el cuerpo de decir: has tomado demasiado sol, te hago dao para recordarte que no vuelvas a hacerlo.
Control por los padres y los que cuidan de nios de la exposicin solar
de estos. Los nios disfrutan tanto con los juegos y la diversin que a menudo se resisten a pasar a la sombra a tiempo para evitar las quemaduras. Una supervisin adulta prudente tiene un valor inmediato y tambin reduce el riesgo, mucho ms lejano, de desarrollar un melanoma maligno.
Las personas de todas las edades deben aprender a explorar la piel de todo el cuerpo de forma peridica para buscar manchas que hayan cambiado de color, erupciones, crecimientos abultados y, sobre todo, lunares oscuros. Cualquiera que presente cambios sospechosos o lesiones debe acudir a un profesional de la salud con conocimientos de dermatologa para una evaluacin ms experta. Los cambios en los lunares de nacimiento en cualquier lugar del cuerpo son tambin un motivo de consulta. Aqu, la palabra clave es cambio. Todos los cambios siguientes en una mancha o en la piel vecina requieren evaluacin mdica: color, tamao, forma, elevacin de la superficie de la piel, sensacin (dolor al tocarlo, picor). (Friedman et al., 1991). Los maestros, los entrenadores deportivos y los salvavidas ocupan, al igual que los profesionales de la salud, un puesto privilegiado para vigilar el desarrollo de
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las lesiones cutneas. Los cambios precancerosos suelen aparecer en las partes del cuerpo expuestas con ms frecuencia a la luz solar. Thorisdottir y colaboradores (1993) propusieron un algoritmo sencillo para calcular el riesgo de que un lunar, una llaga cutnea o una mancha pigmentada sea o pueda ser un melanoma maligno. Es tan fcil como A, B, C, D. Asimetra; las dos mitades de la llaga tienen distinta forma. Bordes irregulares con orillas onduladas o en forma de hoja, puntos irregulares y quiz tambin espesor irregular. Color que vara en la misma lesin, quiz con dos o tres tonos de castao, marrn, negro, azul, rojo o blanco. Dimetro generalmente mayor de 6 mm (o aproximadamente un cuarto de pulgada), es decir, el dimetro de un lpiz normal. Cuando se encuentren ms de una de estas caractersticas, deber acudirse a un mdico que tenga conocimientos de dermatologa para un diagnstico definitivo. Esta bsqueda activa de casos con los diagnsticos correspondientes es obligatoria, dada la necesidad de diagnstico temprano para impedir que el melanoma produzca la muerte. La educacin profesional y de la poblacin y la deteccin y remisin precoces pueden corregir esta tasa de mortalidad que va en ascenso progresivo.
CNCERES DEL CUELLO UTERINO
El cncer del cuello uterino es el segundo cncer ms frecuente en las mujeres en muchas partes del mundo. Muchos pases notifican tasas de incidencia que oscilan entre 5 y 20 por 100 000 habitantes por ao. Una vez ms, las diferencias entre pases, debidas al distinto grado de desarrollo econmico, son muy grandes y preocupantes y pueden ser superadas. Muchos pases latinoamericanos tienen tasas de incidencia entre 50 y 60 por 100 000 habitantes. As, en Per, la Los estudios sobre el cncer cervical capital, Lima, tiene una tasa de incidencia demuestran repetidamente que esta de 27 por 100 000 habitantes, mientras neoplasia se comporta como una que Santo Domingo (Repblica Dominienfermedad infecciosa. Parece comenzar cana) tiene una tasa de 54 por 100 000 habitantes (Parkin, 1997, pp. 8031053). como una infeccin viral de transmisin Jamaica y Mxico tenan las tasas de morsexual y se desarrolla a lo largo del tiempo talidad por cncer cervical ms altas de las hacia una neoplasia con multiplicacin y Amricas en los ltimos aos del decenio diseminacin celulares fuera de control. de los ochenta. En Estados Unidos existen diferencias tnicas, y son las mujeres de las poblaciones hispana, coreana y afroamericana las que tienen las tasas ms elevadas del pas. La situacin econmica parece ser uno de los determinantes
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principales. Por ejemplo, antes de la reunificacin, la Alemania Oriental tena una tasa dos veces ms alta que la de Alemania Occidental (21 y 11 por 100 000 habitantes, respectivamente). El desarrollo econmico de un pas es un determinante importante de la clase de cncer femenino que tendr mayor prevalencia y mortalidad en un momento determinado. As, las mujeres de los pases en vas de desarrollo tienen ms cncer cervical, mientras que en los pases industrializados con una infraestructura bien desarrollada, el cncer de mama supera ampliamente al cncer de cuello uterino, tanto en incidencia como en nmero de muertes. A medida que aumentan el desarrollo econmico y los servicios de salud, las tasas de cncer de tero de una zona caen y las de cncer de mama ascienden simultneamente, como una seal clara de que los cambios culturales influyen en la forma de vivir de las poblaciones y tambin en su forma de morir. Los estudios clnicos y epidemiolgicos sobre el cncer cervical demuestran repetidamente que esta neoplasia se comporta como una enfermedad infecciosa. Parece comenzar como una infeccin viral de transmisin sexual y se desarrolla a lo largo del tiempo en una neoplasia con multiplicacin y diseminacin celulares incontroladas. A este respecto, se estudian varios virus, incluyendo el virus herpes simple 2, pero muchos expertos atribuyen hoy la mayor parte de casos de este cncer a infecciones previas por el virus del papiloma humano (VPH). Hasta ahora, se identificaron ms de 60 tipos de VPH: se sabe que algunos inician la neoplasia y todava se estn identificando otros ms. Entre 20% y 50% de las mujeres sanas sexualmente activas (dependiendo de la muestra de poblacin estudiada) presenta signos de infeccin por el VPH, pasada o presente. No se sabe si son portadoras de la variante segura del virus o si desarrollarn un cncer de cuello uterino en el futuro. La similitud entre el cncer cervical y los estadios finales de las infecciones de transmisin sexual (ITS) se demuestra por los factores de riesgo.
Factores de riesgo
Como muestra la lista siguiente, los factores de riesgo del cncer cervical abarcan tanto la conducta sexual de la mujer como otros factores asociados al estilo de vida (Matzen y Lang (eds.), 1993, captulo 30; Peters et al., 1986; Chin, 2000).
Prctica del coito poco despus de la menarquia. En comparacin con las

mujeres que inician relaciones sexuales despus, el riesgo para las muchachas que tienen relaciones sexuales antes de que haya transcurrido un ao desde la menarquia es 26 veces mayor; en las jvenes que se inician en la sexualidad entre uno y cinco aos despus de la menarquia, el riesgo solo se multiplica por 7.
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Mujeres sexualmente activas antes de cumplir los 16 aos. Estas mujeres

tienen un riesgo 16 veces mayor.
Mujeres que tienen cuatro o ms parejas sexuales. Estas mujeres tienen un

riesgo 3,6 veces mayor que las que no tuvieron relaciones sexuales o solo las tuvieron con una pareja hasta el momento de la exploracin.
Mujeres con antecedentes de verrugas genitales debidas al VPH. Estas

mujeres tienen 3,2 veces ms riesgo.
Matrimonio con un varn previamente casado con una mujer que tuvo
cncer cervical.
Ser casada con un hombre que padece cncer de pene o prstata. Hbito de fumar cigarrillos. No obstante, este factor podra ser secundario
a alguno de los anteriores.
Las medidas destinadas a reducir el riesgo de ITS tambin reducen el riesgo de infecciones por VPH y, en consecuencia, el de cncer de cuello uterino. La proteccin puede obtenerse:
Usando preservativos u otros protectores de barrera. Con la prctica de la monogamia por ambos miembros de la pareja.
Ambos miembros de la pareja deben tener resultados negativos en los estudios de ITS, incluyendo el VPH y el VIH.
Deteccin y tratamiento temprano de todas las ITS. (Vase tambin la

seccin Prcticas sexuales de riesgo del Captulo 13.)
Todas las medidas arriba expuestas forman parte de la prevencin primaria. Los servicios de salud deben darles ms prioridad, pues con demasiada frecuencia los servicios solo se basan en la deteccin para identificar los cambios del tejido cervical. A todas las mujeres con resultados positivos en una citologa vaginal se debe ensear estos factores primarios de riesgo y proteccin para ayudarles a minimizar el riesgo de infecciones repetidas que induzcan cambios cada vez ms malignos en el tejido cervical.
La citologa vaginal (tcnica de Papanicolaou) es hoy la herramienta principal en la campaa destinada a descubrir cambios del tejido cervical lo bastante temEL CNCER
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prano como para permitir el tratamiento quirrgico y evitar la muerte. La rpida reduccin de la incidencia de cncer cervical en los pases industrializados se atribuye a los programas de deteccin eficaz para las mujeres adultas con esta prueba. No obstante, se debe sealar que la tendencia descendiente de la mortalidad por cncer de cuello uterino en los Estados Unidos se inici ms de un decenio antes de que la citologa vaginal fuera de amplia disponibilidad. Teniendo en cuenta este hecho, podra llegarse a la conclusin de que existe algo inherente en el desarrollo econmico que ayuda a reducir la mortalidad por esta causa, quiz relacionado con los progresos de la educacin, el menor nmero de parejas sexuales, el mayor cuidado de s mismas por las mujeres, una higiene mejor y un mejor control de las ITS. La efectividad de la deteccin cervical en la reduccin de la mortalidad por cncer de cuello uterino queda fuera de toda duda. En Canad, un programa bien organizado de deteccin de cncer cervical en Las mujeres mayores de 65 aos sufren British Columbia, desarrollado entre 1955 y casi la mitad de todas las muertes por 1990, produjo una reduccin de 79% en la incidencia de cncer invasivo y una disminucin de cncer cervical. La prioridad debera 72% en la mortalidad (Matzen y Lang, 1993). consistir en que todas las mujeres En dos programas de deteccin similares en Esse hicieran la prueba de deteccin al tados Unidos se constataron descensos en la menos una vez, empezando por las mortalidad de 40% y 50%, respectivamente.
de mayor edad y continuando con las ms jvenes.
La Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer (International Agency for Research in Cancer, IARC]) recomienda practicar una citologa vaginal a todas las mujeres cada tres aos. Esta organizacin calcula que con ello el cncer cervical invasivo descendera hasta 90%. Otros organismos oficiales recomiendan practicar la prueba poco despus de que la mujer inicie su actividad sexual y repetirla un ao ms tarde. Despus de dos resultados negativos, debe pasarse a una pauta de deteccin cada tres aos. Las mujeres mayores de 65 aos sufren casi la mitad de todas las muertes por cncer cervical. La prioridad debera consistir en que todas las mujeres se hicieran la prueba al menos una vez, empezando por las mayores y continuando con las ms jvenes. Las mujeres a las que nunca se les hizo la prueba generan a lo largo del tiempo una tasa cuatro veces superior de cncer uterino, en comparacin con las que acudieron a los programas de deteccin. Parece existir una correlacin positiva entre determinados hbitos y entornos sociales desfavorables que contribuyen tanto al cncer cervical como al rechazo a participar en los programas de deteccin. Los patrocinadores de estos programas deben perseverar, teniendo en mente que el mayor porcentaje de vidas salvadas corresponder a las ltimas personas que participaron en el programa de deteccin. (Vase tambin el Cap-
tulo 11.)
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Los cnceres del cuerpo del tero (corpus uteri) tambin son relativamente frecuentes en Estados Unidos pero mucho menos en otros pases. Se conocen a menudo como cnceres de endometrio, puesto que se desarrollan en el revestimiento endometrial de la cavidad uterina. La mortalidad por los cnceres de esta localizacin experiment un descenso espectacular a partir del decenio de los cincuenta y hoy no se consideran una amenaza importante para la salud pblica. Sus factores de riesgo son distintos de los del carcinoma cervical y para ms informacin sobre esta neoplasia puede recurrirse a los textos de ginecologa.
CNCER DE MAMA
El desarrollo econmico trae consigo niveles crecientes de educacin y de atencin a la higiene personal, mejores instalaciones higinicas en el hogar y mayor disponibilidad de servicios de salud. La educacin proporciona a las personas un sentido de la propia responsabilidad, una mayor capacidad para tomar decisiones y para hacer lo que sea necesario para ponerlas en prctica. Estos cambios del desarrollo social, que incluyen la mayor participacin de las mujeres en la vida laboral fuera del hogar, tienden a retrasar la edad del matrimonio, reducen el nmero promedio de embarazos y acortan la duracin de la lactancia materna. Todo ello conlleva el riesgo de desarrollo de cncer de mama. Esta neoplasia es ms frecuente en las mujeres de los estratos socioeconmicos medios a altos. No existe una gran correlacin entre el riesgo de cncer de mama y el de morir por su causa. Una vez ms, el desarrollo econmico desempea un papel esencial. Las mujeres con acceso a los programas de deteccin temprana y participacin activa en los mismos tienen muchas ms probabilidades de sobrevivir al cncer de mama y de recuperar una vida plenamente activa. Las intervenciones terciarias avanzadas, pese a su elevado costo, contribuyeron relativamente poco en el pasado a reducir la mortalidad por cncer de mama de la comunidad, a diferencia de lo que ocurre con la deteccin y el tratamiento tempranos. La mayor incidencia de cncer de mama se registra en Estados Unidos. Las mujeres de raza blanca y de origen no hispano de las grandes ciudades de California presentan tasas que superan 100 casos por 100 000 habitantes por ao. Las tasas de incidencia de Europa Occidental y Escandinavia oscilan entre 40 y 90 por 100 000 habitantes. Los pases en vas de desarrollo de Sudamrica notifican tasas de 20 a 40 por 100 000 habitantes, excepto los ms occidentalizados como Uruguay, que tiene una tasa de 93 por 100 000 habitantes. Zimbabwe ofrece un ejemplo llamativo de la mayor influencia del estilo de vida y de la etnia que la del medio ambiente. En este pas, la incidencia de cncer de mama es de 128 por 100 000 habitantes en los residentes de origen europeo y de solo 20 por 100 000 habitantes en los de origen africano. Es evidente que los pases y regiones menos desarrollados tienen una incidencia mucho menor de nuevos cn-
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ceres de mama, aunque colectivamente sufren alrededor de 125 000 muertes cada ao. Esta cifra equivale casi al total generado por todos los pases desarrollados alrededor de 250 000 muertes anuales a nivel mundial (Hansluwka, 1986). La cara de la moneda:
se conocen algunos de los factores de riesgo de incidencia, la deteccin y el tratamiento precoces pueden reducir en gran medida los riesgos de mortalidad por 1000 casos, y
muchos estudios demuestran la eficacia de la exploracin de la mama y de la

mamografa. La cruz de la moneda:
Las tasas de incidencia de cncer de mama en Estados Unidos aumentaron en

alrededor de 3% anual durante el decenio de los ochenta. Si bien muchos expertos creen que ello se debi en gran parte a la difusin de programas de deteccin ms efectivos, se ignora qu parte correspondi a un autntico incremento del nmero de neoplasias malignas. Este aumento aparente se estabiliz en el decenio de los noventa. Por tanto, sera de esperar que, a medida que otros pases extiendan sus programas de exploracin mamaria y de mamografa en la comunidad, descubrirn tambin muchos ms casos que necesiten servicios de diagnstico y tratamiento avanzados. Estos servicios, sin embargo, permitirn reducir las tasas de mortalidad.
Los factores de riesgo conocidos solo causan entre 20% y 30% de los casos de
cncer de mama que se diagnostican. Esto significa que, la gran mayora de los casos nuevos seguirn encontrndose en mujeres sin factores de riesgo establecidos. Podra ser necesario llevar a cabo un esfuerzo de poblacin total para planificar los esfuerzos de deteccin. Los factores de riesgo expuestos a continuacin pueden emplearse para establecer prioridades para las candidatas con las que se iniciarn los programas, pero no sirven para establecer cundo se terminan.
Factores de riesgo
Edad. La mortalidad por cncer de mama aumenta rpidamente con la edad.

Algunas fuentes consideran que el alto riesgo comienza a los 40 aos y otras, a los 65. Las mujeres mayores de 65 aos tienen un riesgo cuatro veces mayor de padecer cncer de mama que las menores de 40, y entre los 40 y 64 aos el riesgo es intermedio. El gradiente de riesgo que acompaa al envejeci-
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miento asciende moderadamente en los pases en vas de desarrollo pero experimenta un cambio muy brusco en los industrializados.
Antecedentes personales. Existe un aumento del riesgo asociado al antecedente de haber padecido cncer de mama o signos comprobados por biopsia de hiperplasia atpica.
Antecedentes familiares. El riesgo es mayor en las parientes cercanas a mujeres con cncer de mama premenopusico o bilateral.
Menarquia temprana y menopausia tarda en relacin con la poblacin

local.
Mujer de raza blanca nacida en Norteamrica o en el Norte de Europa.

Existe cierto efecto gentico, sobre todo en relacin con los cnceres que aparecen antes de los 50 aos.
Pertenecer a estratos socioeconmicos ms altos. Ausencia de embarazos a trmino o edad avanzada en el primer
embarazo.
Antecedentes de radiaciones ionizantes o de radioterapia en el trax o en

la parte media de la espalda, sobre todo antes de los 20 aos de edad. Existen tambin algunos factores de riesgo que son ms fciles de modificar:
Obesidad y posiblemente tambin un exceso de grasa en la dieta, sobre

todo despus de la menopausia.
Dietas con escaso contenido de verduras y frutas. Ingesta alcohlica de dos o ms bebidas al da.
Si bien la investigacin identifica numerosos factores de riesgo, los planificadores de la salud pblica y los mdicos deben recordar que muchas mujeres con cncer de mama no presentan ninguno de ellos.
Evitar el consumo regular de alcohol. Mantener el peso adecuado, con un bajo porcentaje de grasa en el total
del peso corporal.
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Evitar la exposicin innecesaria a los rayos X, especialmente por debajo

de los 20 aos.
Consumo regular de verduras y frutas. Dieta baja en grasas. (Todava se debaten los beneficios de estas dietas.)
La prevencin secundaria pretende descubrir pronto y tratar lo antes posible la enfermedad, consiguiendo as una desaparicin ms fcil y eficaz de los problemas antes de que se produzca el sufrimiento, la invalidez o la muerte. Existen tres enfoques posibles aplicables a la deteccin, con tres niveles de tecnologa. El primero es el ms barato, pero es tambin el que requiere mayores esfuerzos para que pueda funcionar en la comunidad.
Autoexploracin de la mama. Una profesional de la salud puede ensear a

los grupos de mujeres la forma de explorar la mama. En muchos lugares, las enfermeras son expertas en este tipo de enseanza. El objetivo de la misma es que todas las mujeres mayores de 40 aos sepan hacer la autoexploracin mamaria (AEM) y repetirla todos los meses, una semana despus del final de la menstruacin y una vez al mes despus de la menopausia. Existen manuales de instrucciones en muchos idiomas. En los lugares donde se practica habitualmente la autoexploracin mamaria, las propias mujeres descubren entre 70% y 80% de todos los cnceres de mama. Ante el hallazgo de pequeas masas o zonas duras, debe recurrirse a un profesional de la salud para su diagnstico. Las mujeres pueden hacer esto, an sabiendo que 80% de las masas no son cancerosas y que las consideradas peligrosas podrn ser extirpadas o tratadas a fin de hacerlas inocuas. Pese a los muchos aos de enseanza y refuerzo de la autoexploracin mamaria adecuada y peridica por parte de la salud pblica, los estudios de seguimiento a gran escala no pudieron documentar hasta la fecha su efectividad a nivel de la comunidad. Los programas de formacin en autoexploracin mamaria recientes, basados en modelos de aprendizaje cognitivo social demostraron resultados positivos que duraron seis meses o ms (Clark y Becker, 1996). Ser necesario disponer de ms mujeres formadas y de perodos ms largos para determinar si tales programas producen resultados positivos en lo que se refiere a los estadios de los cnceres as descubiertos.
Exploracin clnica por un profesional adiestrado. Este segundo nivel de

deteccin debe ser responsabilidad de un profesional de la salud con conocimientos sobre exploracin mamaria y debe practicarse cada ao. Esta exploracin clnica debera detectar los cambios ms sutiles que pasan inadvertidos
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en la autoexploracin. Tambin proporLos programas de deteccin a gran escala ciona al profesional de la salud (de cualcon mamografa deben ser considerados quier disciplina) una oportunidad para una prioridad en los lugares donde el comprobar las tcnicas empleadas por la mujer en la autoexploracin, volver a enriesgo de cncer de mama es elevado. searla si es preciso y motivar de nuevo a la paciente para que siga hacindola hasta la exploracin clnica siguiente.
Mamografa. Es el mtodo ms sensible para detectar las lesiones mamarias

iniciales. El grupo de estudio de los servicios preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force) recomienda hacer esta exploracin radiolgica cada uno o dos aos a todas las mujeres asintomticas a partir de los 50 aos. Como es lgico, cuando la autoexploracin o la exploracin clnica producen resultados dudosos, debern practicarse una mamografa o una biopsia para conseguir un diagnstico definitivo. Los grandes estudios de campo demuestran que la mamografa sistemtica solo reduce eficazmente la mortalidad en las mujeres mayores de 50 aos. No se conoce cual puede ser el valor de la mamografa sistemtica en las mujeres jvenes sin signos ni sntomas (Fletcher et al., 1993). Muchas partes del mundo no tienen acceso todava a la mamografa. Por fortuna, en casi todas estas reas en vas de desarrollo, el riesgo de cncer de mama es relativamente bajo. Los programas de deteccin con mamografa a gran escala deben ser considerados una prioridad en los lugares donde el riesgo de cncer de mama es elevado. Al igual que cualquier otro gasto preventivo, las prioridades deben establecerse a partir de la carga local de enfermedad, utilizando alguna medida de aos de vida ajustados a la calidad (AVAC) [en ingls QALYs, quality adjusted life years] ahorrados por 100 000 unidades de la divisa local gastadas. Pese a los costos de la mamografa, es una de las pocas herramientas de deteccin (junto con la citologa vaginal para el cncer de cuello uterino) con capacidad demostrada para salvar muchas vidas, incluso tras el ajuste de los posibles sesgos. Detecta las neoplasias malignas antes que cualquier otro mtodo y permite un tratamiento menos radical y ms resolutivo (Budd y Bhatia, 1993; Thomas, 1986; Schottenfeld y Fraumeni, 1996).
C N C E R D E L A P R S TATA
La prevalencia de cncer de prstata diagnosticado crece a medida que aumenta la esperanza de vida de los hombres en casi todas las regiones del planeta. Las diferencias de incidencia son enormes en las distintas partes del mundo y oscilan desde 0,8 por 100 000 hombres en un centro de deteccin de China hasta ms de 100 por 100 000 hombres residentes en ciudades de Estados Unidos. En este ltimo pas, las tasas ms altas corresponden a los afroamericanos en comparaEL CNCER
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cin con los ciudadanos de origen europeo; los que tienen las tasas ms bajas son los de origen asitico. Aproximadamente en 1990, el cncer de prstata pas a ser la neoplasia maligna ms prevalente en los hombres en Estados Unidos, cuando se excluyen los cnceres de piel. Los hombres en Australia, Islandia, Escandinavia y Suiza tienen tasas de incidencia de 40-60 por 100 000. En Amrica Central y Amrica del Sur, esta neoplasia es menos frecuente, excepto en las zonas Podra decirse que el cncer de prstata industrializadas ms occidentalizadas. En esta es el pico del iceberg de los cnceres, parte del mundo existen escasos registros de cnpues en la clnica solo se descubre una cer y programas normalizados de deteccin, por lo que los clculos expuestos se basan en las cifraccin muy pequea de los que fras de mortalidad. Las tasas notificadas podran realmente existen. ser inferiores a las reales a causa del bajo ndice de sospecha de este cncer en las personas que redactan los certificados de defuncin. Se dice que el cncer de prstata es el pico del iceberg de todos los tumores malignos porque solo se diagnostica clnicamente una pequea fraccin. Estudios realizados en Estados Unidos revelan que en una larga serie de muertes en hombres de 80 a 89 aos, 70% presentaron signos de cncer de prstata ignorado que se descubri en la autopsia. Casi todos los cnceres de prstata se inician en las etapas tardas de la vida y su progreso es tan lento que la cifra de los que realmente mueren por su causa y no por otras causas no relacionadas es muy inferior a la de su prevalencia. Los pocos hombres que desarrollan esta neoplasia en su sexto decenio o antes tienen tumores de crecimiento ms rpido y la relacin costo-beneficio de los programas de deteccin y tratamiento es mucho mejor en ellos que en los varones mayores de 70 75 aos. Los factores de riesgo y las causas del cncer de prstata se conocen poco, pese a su elevada frecuencia. Se sabe que existe un componente gentico y que el riesgo aumenta en proporcin con el nmero de parientes prximos que padecieron la enfermedad. Todava se discute si el aumento del tamao de la prstata asociado al envejecimiento es un factor de riesgo independiente o no. Varios hallazgos sugieren una posible participacin de los andrgenos y de la testosterona, sea en trminos de cantidad, sea en relacin con su equilibrio con otras hormonas. Existen algunos indicios de que el consumo abundante de grasas animales y carnes rojas en la dieta podra asociarse a un aumento de riesgo y que el aporte regular de verduras y frutas podra reducirlo. La actividad fsica peridica tambin podra tener cierto efecto protector. No obstante, la salud pblica dispone de pocas claves que sean lo bastante firmes como para planificar la prevencin primaria.
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Sera bueno que todos los hombres de 50 aos o ms se sometieran a un tacto rectal (TR) hecho por su mdico durante las exploraciones peridicas. Con ello, se detectara la hipertrofia prosttica benigna (aumento de tamao de la glndula) y tambin las posibles lesiones de la superficie de la glndula. Muchos hombres, generalmente en la ancianidad, presentan sntomas de la hipertrofia benigna de la prstata: dificultad para iniciar o interrumpir el flujo de la orina; mayor frecuencia de la miccin, sobre todo por la noche, y menor presin del flujo de orina (goteo). El cncer de prstata tambin puede producir estos signos y sntomas, pero a veces solo lo hace cuando la lesin est muy avanzada. Todos estos signos exigen una bsqueda ms concienzuda de la neoplasia. El grupo de estudio de los servicios preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force) no recomienda la deteccin sistemtica del cncer de prstata en los hombres que no presentan signos ni sntomas. El estudio en la sangre del antgeno prosttico especfico (prostate specific antigen, PSA) es bastante sensible para la identificacin del cncer, pero sus valores tambin ascienden con el envejecimiento y con el aumento del tamao de la glndula, por lo que genera demasiados positivos falsos. Otras tcnicas de deteccin empleadas en la actualidad tienden a generar asimismo un exceso de positivos falsos. De ello se deduce que muchos hombres reciben la noticia de que podran tener cncer, una noticia aterrante que despus no se confirma con otras pruebas ms agresivas y costosas. Por otra parte, muchos casos verdaderos pasan inadvertidos con las pruebas de deteccin actuales, particularmente con el TR. Adems, las opciones teraputicas disponibles son difciles o dolorosas y fracasan con demasiada frecuencia. Esta seccin se incluye para describir el estado actual de este cncer de prevalencia creciente y para defender la necesidad de investigar mejor su etiologa, su prevencin, su deteccin y su tratamiento.
EL CNCER
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10. Enfermedades respiratorias crnicas

Cada da, el adulto promedio inhala entre 10 000 y 20 000 litros de aire. Dada esta enorme magnitud, incluso cantidades minsculas de toxinas transportadas por el aire pueden acumularse hasta producir una enorme carga de sustancias nocivas para el organismo. Aun con una contaminacin del aire de solo una parte por milln, el adulto sedentario inhalar aproximadamente 10 cm3 de txicos concentrados y una persona que desarrolle un trabajo activo o que practique ejercicio fsico, alrededor de 20 cm3. (Parte de esta carga se elimina con rapidez gracias a la respiracin o a la tos.) Muchos contaminantes areos se adhieren a las superficies bronquiales y pulmonares, por lo que la sobrecarga del cuerpo humano aumenta con cada da de exposicin y se acumula a lo largo de los aos. En el caso de una clase de pesticidas de uso comn, los organofosforados, esta carga puede llegar a ser mortal. En esta seccin se exponen las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas (EPOC), el enfisema, el asma, las alergias respiratorias y otras enfermedades pulmonares crnicas, incluyendo la tuberculosis. No se tratan las infecciones agudas de las vas respiratorias superiores o inferiores, la gripe ni la neumona. Si bien estas infecciones respiratorias agudas alcanzan sus mximos ndices de mortalidad en lactantes y nios, las enfermedades respiratorias crnicas incapacitan y matan sobre todo a las personas de edad madura, con tasas de muerte mundiales que se duplican con cada decenio entre los 50 y los 80 aos.
las enfermedades respiratorias, quizs ms que cualquier otro tipo de enfermedad, son ms fciles de prevenir que de curar. El enfisema y todos los cnceres respiratorios (nasales, larngeos, bronquiales, alveolares y pleurales) seran muy poco comunes si tan solo se aplicaran los conocimientos que se tienen sobre su prevencin. Sir Richard Doll (1993). Investigador pionero en la epidemiologa del cncer
Las enfermedades respiratorias crnicas son la tercer principal causa de aos de vida saludable perdidos aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD) tanto en mujeres como en hombres mayores de 60 aos (Murray y Lpez (eds.), 1996, pp. 573-576). A nivel mundial, los hombres mayores de 60 aos pierden un promedio de 47 aos de vida saludable por 1000 habitantes cada ao, mientras que las mujeres de esta misma edad pierden 31 aos de vida saludable por 1000. Las tasas de mortalidad por cnceres respiratorios de estas
E N F E R M E D A D E S R E S P I R AT O R I A S C R N I C A S
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edades son mucho ms altas que las de las enfermedades respiratorias crnicas, pero la mayor duracin de estas ltimas hace que acumulen ms aos de vida con discapacidad.
E N F E R M E D A D E S P U L M O N A R E S O B S T R U C T I VA S CRNICAS
Las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas se deben a la prdida irreversible de elasticidad del tejido de las vas respiratorias del pulmn y a la obstruccin parcial de las vas respiratorias grandes y pequeas. Posteriormente, las paredes de los sacos de aire del pulmn (alvolos) se daan y disminuye su eficiencia en el transporte de oxgeno y dixido de carbono entre el pulmn y el torrente sanguneo. El humo del cigarrillo causa un dao especialmente grave a las superficies hmedas donde ocurre el intercambio de estos gases. El humo reduce la capacidad de esfuerzo de la persona, incrementa la sensacin de ahogo y la frecuencia de la tos y dificulta la respiracin, que deja de ser automtica. Las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas provocan el envejecimiento acelerado de los pulmones. En efecto, estos mismos cambios disfuncionales se producen poco a poco a lo largo de la vida, de forma que las personas mayores de 80 aos pueden presentar los mismos sntomas que los fumadores de 50. Los casos ms precoces se deben sobre todo a aos de respirar aire contaminado, lo que en casi todos Ni las enfermedades crnicas del pulmn los casos significa aire contaminado por el humo ni el enfisema pueden curarse. Es del tabaco y en el resto, a exposicin a humos inevidente que la opcin ms barata y mejor dustriales, vapores irritantes, polvos de minas, para la comunidad es la prevencin canteras, construccin de carreteras, procesaprimaria aire puro para todos. miento del algodn, polvos y mohos agrcolas y fundicin y procesamiento de metales. A veces se documentan diferencias familiares en relacin con la vulnerabilidad pulmonar, pero esta influencia parece pequea y no desempea papel alguno en la prevencin. Ni las enfermedades crnicas del pulmn ni el enfisema se pueden curar, ya que la lesin del tejido es irreversible. Adems, los tratamientos y la rehabilitacin son costosos y fracasan con frecuencia. Es evidente que la opcin ms barata y mejor para la comunidad es la prevencin primaria. En este caso, la prevencin primaria significa aire puro para todos. Los agentes patgenos de las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas comprenden muchos tipos de vapores y humos qumicos y partculas en suspensin de determinados tamaos y formas. Incluso las medidas preventivas ms simples pueden tener xito.
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C O N TA M I N A C I N D E L A I R E E N L U G A R E S C E R R A D O S
Con mucho, el humo del tabaco es el contaminante atmosfrico interior ms prevalente en todo el mundo. En consecuencia, la prevencin primaria debe seguir dos vas: reducir la carga de humo del aire y prevenir eficazmente el contacto de los no fumadores con ese aire contaminado. A lo largo del tiempo, los fuegos abiertos para cocinar o calentar el hogar pueden provocar graves lesiones pulmonares, si no disponen de la ventilacin suficiente para eliminar el humo y los vapores. Otros contaminantes del aire interior afectan sobre todo a los centros de trabajo.
(Los polvos y productos qumicos dainos mejor documentados se enumeran en la seccin Peligros ocupacionales para la salud del Captulo 13.) Por
ejemplo, los polvos en las plantas de procesamiento de algodn pueden causar bisiniosis, un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Se demostr que el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV-1)1 una medida de la funcin pulmonar puede descender entre 5% y 10% a lo largo de un turno de trabajo en una de estas plantas de procesamiento de algodn, aunque gran parte de la funcin se recupera cuando cesa la exposicin. Adems, cuanto ms tiempo dura el trabajo de hilandero o tejedor en una planta textil tpica, mayores son la prevalencia de bisinosis clnica y la reduccin asociada de la funcin respiratoria. Los estudios efectuados en pases en vas de desarrollo registran prevalencias de bisinosis que oscilan entre 18% y 30%. Esta prevalencia es mucho menor en los lugares donde se consigui reducir la presencia de partculas transportadas por el aire (Mur, 1993, pgs. 1819). Se describen problemas crnicos similares, menos letales, en relacin con los polvos de harina producidos por los molinos y en las industrias de pastelera comercial. Al igual que sucede con casi todos los contaminantes, el riesgo de enfermedad es directamente proporcional a la magnitud de la carga aguda y acumulada por el organismo. La exposicin al isocianato se ha vinculado tambin al desarrollo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Esta sustancia se emplea en pinturas, barnices y espumas de poliuretano. Los pintores independientes o los que trabajan en fbricas son los ms expuestos; los trabajadores que usan pinturas en aerosol corren un riesgo especialmente alto. Una vez ms, el hbito de fumar multiplica la lesin pulmonar provocada por estas sustancias (Mur, 1993).
C O N TA M I N A C I N AT M O S F R I C A E X T E R I O R
Las tareas agrcolas tambin exponen a las personas al riesgo de sufrir enfermedades pulmonares graves. El trabajo con semillas, heno y paja puede levantar grandes cantidades de polvo y tanto los granjeros como los que trabajan en gra1En
ingls, forced expiratory volume in one second (FEV-1).
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neros corren riesgo. Adems, los granos, el heno y la paja pueden contener mohos y otros microorganismos. Estas partculas pueden provocar problemas respiratorios agudos o crnicos, entre los que se encuentran las reacciones alrgicas. Algunos de estos problemas pulmonares son:
Sndrome txico debido a polvos orgnicos. Los sntomas comienzan pocas

horas despus de la exposicin y pueden consistir en tos, sensacin de ahogo, fiebre, dolores musculares y dolor de cabeza. Aunque lo habitual es que solo duren algunos das, las crisis repetidas pueden evolucionar hacia la bronquitis crnica.
Pulmn del granjero. Este trastorno solo se produce tras exposiciones repetidas a polvos de semillas, heno y paja. Produce los mismos sntomas que el anterior, con una duracin que oscila entre varios das y algunas semanas. Cuando la exposicin se interrumpe, la mejora del pulmn del granjero es ms rpida que la del sndrome txico.
Bronconeumopatas obstructivas crnicas. Estos trastornos se caracterizan

por los mismos sntomas que los dos procesos anteriores, a los que se asocian tos productiva (expulsin de flemas), sensacin de ahogo y silbidos del trax (no de los bronquios). El proceso no desaparece cuando cesa la exposicin y se asocia a una reduccin de la funcin pulmonar medida tanto por la capacidad vital forzada como por el FEV-1. El aire contaminado de las ciudades y reas pobladas colindantes supone otro tipo de exposicin atmosfrica. Los lugares situados a favor del viento en la vecindad de fbricas o centrales elctricas que producen humo son especialmente peligrosos. Cuando los vientos predominantes empujan el humo o los vapores hacia una zona determinada, el riesgo de sufrir trastornos respiratorios agudos y crnicos de los que viven o trabajan en ella aumentan. Los humos y vapores procedentes de los automviles contienen monxido de carbono, un gas inoloro, incoloro y letal, as como productos malolientes de la combustin tales como los vapores de petrleo y las partculas de humo en suspensin. Por unidad, los autobuses y camiones Millones de personas viven en ciudades contribuyen en mucha mayor medida a la condonde los vapores procedentes de los taminacin que los automviles y motocicletas, automviles provocan tos aguda e incluso pero el mayor nmero de estos vehculos pequeahogo al respirar. Los gobiernos locales o os hace que sean la mayor fuente colectiva de contaminacin del aire en las ciudades. Los taregionales pueden reducir estas amenazas lleres de reparacin de vehculos pueden ser pepara la salud estableciendo y haciendo ligrosos, salvo que se dejen abiertas puertas y respetar normas de emisin para los ventanas y se instalen extractores en los lugares vehculos que funcionan quemando donde se mantienen en marcha los motores de combustibles fsiles. gasolina o diesel. Las partculas ms dainas son
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el monxido de carbono, el dixido de azufre, los xidos de nitrgeno, los vapores de plomo, el ozono, los hidrocarburos policclicos y las partculas en suspensin de carbono, ceniza de carbn y polvos minerales. Millones de personas viven en ciudades donde los vapores procedentes de los automviles provocan tos aguda e incluso ahogo al respirar. Esta medicin puede ser poco cientfica, pero es evidente que la naturaleza nos est advirtiendo sobre el peligro que suponen para la salud humana. Los gobiernos locales o regionales pueden reducir estas amenazas para la salud estableciendo y haciendo respetar normas de emisin para los vehculos que queman combustibles fsiles. Desde un punto de vista poltico, quiz sea ms factible comenzar con la regulacin de camiones y autobuses, pues sus humos resultan ms evidentes, y proceder despus a la de los automviles y motocicletas.
ASMA
El asma afecta a personas de toda edad. En el pasado, el inters clnico se centraba sobre todo en el asma infantil pero en los ltimos decenios, la enfermedad se ha hecho mucho ms prevalente en los habitantes de edad avanzada de las economas de mercado. No se conocen con exactitud los motivos de este cambio, pero entre ellos podran encontrarse una exposicin ms prolongada al humo, un mejor tratamiento que logra evitar la muerte pero que no cura la enfermedad y una mayor sospecha de este diagnstico, por lo que se identifica ms a menudo. Las mismas causas que producen la enfermedad pulmonar obstructiva crnica son las responsables de la activacin de las crisis de asma y de la mayor frecuencia de los episodios agudos. El asma es una enfermedad que consiste en episodios reversibles de obstruccin de las vas respiratorias causados por la constriccin muscular de la trquea y de los bronquios. En ella participan tanto la inflamacin como una reactividad excesiva de las vas respiratorias. Los episodios de asma pueden ser de naturaleza alrgica o asociarse a la inhalacin de irritantes, de modo que tanto los irritantes externos como las respuestas alrgicas a estos irritantes pueden combinarse para provocar los sntomas. La secuencia habitual del desarrollo del asma comprende unas primeras exposiciones a los irritantes atmosfricos, un perodo de sensibilizacin del organismo y, despus, el desarrollo de una hiperactividad anormal de las vas respiratorias. Los sntomas principales son la sensacin de ahogo, tos, silbidos procedentes de los bronquios, sensacin de opresin en el pecho y fatiga debida al mayor esfuerzo necesario para respirar. El asma agudo grave puede producir la muerte si no se corrige rpida y adecuadamente. Las pruebas de funcin pulmonar efectuadas con un espirmetro simple son un buen mtodo de deteccin tanto para la gravedad del asma como para la magnitud de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
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El asma es el trastorno respiratorio ocupacional ms frecuente en Estados Unidos, Canad y otros pases desarrollados. Su frecuencia est aumentando con gran rapidez en las naciones en vas de desarrollo, a medida que se crean ciertas industrias. Se calcula que alrededor de 200 agentes distintos producen asma ocupacional en las personas sensibilizadas expuestas. La lista de agentes especficos es muy similar a la de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, pero tambin abarca la exposicin a los animales, sobre todo a los gatos, y a los animales de laboratorio peludos. Los costos econmicos del asma progresiva son considerables, pues la discapacidad debida a una larga exposicin a los irritantes y asociada a una historia prolongada de sntomas persiste incluso aunque se interrumpa dicha exposicin. Muchos trabajadores se ven obligados a buscar otros empleos o necesitan alguna forma de subsidio social por discapacidad parcial.
Prevencin
La prevencin primaria comprende:
Abandono del tabaquismo. Extraccin del humo de tabaco ambiental que dejan los fumadores. Uso de las tecnologas ms modernas para precipitar los contaminantes
atmosfricos industriales antes de que lleguen al espacio areo humano.
Deteccin de la hipersensibilidad de los trabajadores a los irritantes pulmonares, aconsejando un cambio de trabajo cuando se hallen expuestos a los irritantes que los afectan. La prevencin secundaria comprende la realizacin de pruebas de funcin pulmonar tales como la espirometra cada uno o dos aos (dependiendo del nivel de exposicin). Las personas que presentan reduccin de la funcin pulmonar deben dejar de fumar por completo de manera inmediata y se recomienda enrgicamente que cambien de trabajo para respirar un aire ms puro. El aparato respiratorio no puede reparar las lesiones crnicas y en la actualidad tampoco existen medicamentos que permitan curarlas. Acte para prevenir el asma.
PA S O S I N I C I A L E S PA R A C O N T R O L A R L A C O N TA M I N A C I N DEL AIRE
La creacin de un programa destinado a medir y limpiar las docenas de sustancias qumicas, polvos y productos de la combustin detallados en este libro sera,
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sin duda, una tarea abrumadora. Los pases y las provincias tardaran aos en conseguir el objetivo de limpiar el aire de las comunidades o centros de trabajo con un enfoque tan pormenorizado. Por fortuna, existe una estrategia ms rpida y ms barata. Desde 1956, Gran Bretaa centra sus programas de control atmosfrico en la lucha contra el humo. El esfuerzo consiste en medir la oscuridad y la densidad del humo mediante un grfico estandarizado que clasifica los matices de gris desde el negro al blanco. El humo negro contiene ms contaminantes y partculas en suspensin que el humo gris claro. El objetivo es trabajar en colaboracin con fbricas y propietarios de vehculos para hacer que su humo sea lo ms claro y transparente posible. Este sencillo sistema fue evaluado en un rea de control de humos del Reino Unido mediante tcnicas de muestreo del aire. Los anlisis demostraron una importante reduccin tanto de las partculas en suspensin como del dixido de azufre (Samet y Spengler, 1993). Es un buen comienzo para luchar contra la contaminacin. Una vez puesto en prctica con rigor, los cientficos medioambientales podrn determinar si se requieren programas con tecnologa ms sofisticada para combatir los gases invisibles. Podra desarrollarse un sistema similar para medir los niveles de polvo. Uno o ms rayos de luz enfocados podran proyectarse a travs de una fbrica textil, de un molino de harina, de una cantera o de una mina, colocando un medidor de luz al otro lado. La prdida de lmenes entre el proyector y el medidor sera proporcional a la densidad de la contaminacin. Otro enfoque para evaluar la necesidad de limpiar el aire consiste en hacer que los trabajadores lleven mascarillas con filtros eficaces y medir despus la naturaleza y cantidad de los contaminantes atrapados por los filtros. Servir de algo que los trabajadores respiren un aire bien filtrado? Permite el uso de tales filtros reducir la prdida de funcin pulmonar medida a lo largo de un da de trabajo?
PREVENCIN SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR O B S T R U C T I VA C R N I C A
La prevencin secundaria consiste en el tamizaje sistemtico de trabajadores y subpoblaciones. Las personas que presentan obstruccin parcial de las vas respiratorias o disminucin del flujo areo requieren intervenciones enrgicas para interrumpir la exposicin antes de que ocurra una discapacidad grave. La deteccin de los problemas respiratorios suele hacerse con un espirmetro manual. Se trata de un dispositivo sencillo y barato (alrededor de US$ 10) que mide el volumen total espirado en un segundo (FEV-1) y el volumen total espirado en una respiracin (capacidad vital forzada, CVF) cuando el sujeto respira en el tubo del espirmetro. Estos instrumentos se suministran con boquillas de
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papel descartables una nueva por cada persona. (La tarea consiste solo en hacer una espiracin forzada. Para prevenir las infecciones, debe advertirse a los sujetos que no inhalen el aire.) Segn T.L. Petty (1993), estos dos indicadores sencillos bastan para casi todos los fines de deteccin y clnicos. Los espirmetros son a la funcin respiratoria lo que los medidores de la presin arterial a la funcin cardiovascular. Para Petty, sera necesario que todas las clnicas y consultas mdicas dispusieran de ellos y los utilizaran de forma sistemtica. El FEV-1 y la CVF deben medirse y registrarse cada ao, sobre todo en entornos laborales, a fin de poder identificar y detener cualquier tendencia descendente. Tambin son importantes en los programas de deteccin proyectados a poblaciones. Las enfermedades pulmonares crnicas fueron una de las plagas del siglo XX. No es necesario que sigan sindolo en el siglo XXI. Hoy sabemos cmo detenerlas. La joven generacin del aire puro no debera jadear para recobrar el aliento, perder movilidad ni morir por una enfermedad pulmonar obstructiva crnica como hicieron sus abuelos.
TUBERCULOSIS
La tuberculosis se trata en este captulo porque es una enfermedad pulmonar crnica. La enfermedad clnica suele aparecer mucho despus de la infeccin inicial. Los casos activos se descubren habitualmente mediante la prueba cutnea de la tuberculina, que revela una historia de infeccin, o con una radiografa de trax. En ocasiones, la tuberculosis ataca a otros rganos distintos de los pulmones. Despus del tratamiento, la enfermedad puede permanecer latente durante muchos aos, aunque los pacientes siempre corren el riesgo de reactivacin hacia una enfermedad avanzada y pueden tambin contagiar a otros. La tuberculosis est adquiriendo de nuevo proporciones epidmicas, sobre todo en los pases en vas de desarrollo. La infeccin puede afectar a personas de todas las edades, pero las tasas de mortalidad ms altas corresponden al grupo de edad de 30 a 59 aos, en el que se produce casi la Como causa de discapacidad y muerte, la mitad (46%) de las casi dos millones de muertes tuberculosis muestra todo su potencial en por tuberculosis que ocurren cada ao (Murray los lugares que carecen de servicios y Lpez (eds.), 1996). Si bien la presencia del basaneamiento y de programas de salud cilo tuberculoso es necesaria para diagnosticar la enfermedad, ciertamente no es causa suficiente. pblica, donde las personas viven En algunas de las regiones econmicamente fahacinadas, en viviendas deficientes, en vorecidas, solo entre 1% y 2% de las personas incondiciones de vida y trabajo deterioradas fectadas (segn la prueba de la tuberculina) suy con mala nutricin. frirn la enfermedad clnica en el decenio siguiente. En algunas reas desfavorecidas, ms de 50% de las personas infectadas desarrollarn la enfermedad.
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Como causa de discapacidad y muerte, la tuberculosis muestra todo su potencial en los lugares que carecen de servicios de saneamiento y de programas de salud pblica, donde las personas viven hacinadas, en viviendas deficientes, en condiciones de vida y trabajo deterioradas y con mala nutricin. El profesor George Comstock (en J.M. Last, 1986) dice que la tuberculosis es hasta cierto punto, un barmetro del bienestar social. La tuberculosis tambin se encuentra en ascenso en los pases industrializados, en los que afecta sobre todo a los pobres, a los vagabundos, a los desnutridos y a los que sufren trastornos del sistema inmunitario, tales como los infectados por el VIH. En efecto, se calcula que la tuberculosis constar como causa final de muerte en alrededor de la tercera parte de todos los casos de VIH del mundo. La tuberculosis cobra un mayor costo en los hombres. Como ataca en las primeras etapas de la vida con aumento progresivo de las tasas de mortalidad a partir de los 15 aos, tiene un gran impacto econmico en las comunidades en vas de desarrollo, en comparacin con las enfermedades crnicas que solo afectan gravemente a los que han cumplido los 50 aos. En 1990, la tuberculosis ocup el sexto lugar como causa de prdida de aos de vida saludable en los pases en vas de desarrollo (18,5 millones por ao en el grupo de edad 1559 aos). Este grupo de edad perdi casi 40 millones de aos de funcin saludable. No se prevn mejoras hasta 2010. El bacilo tuberculoso se transmite por ncleos transportados por el aire en gotitas minsculas emitidas por las personas con infeccin activa que tosen, estornudan o exhalan bruscamente. El esputo tambin es infeccioso. En las regiones donde no se hacen pruebas de tuberculina al ganado y los productos lcteos no se someten a pasteurizacin, la tuberculosis bovina puede transmitirse al hombre. En los grupos de baja incidencia, tales como las poblaciones de clase media de las reas desarrolladas, casi todos los casos clnicos de tuberculosis se deben a la reactivacin de pequeos grupos de bacilos encubiertos (latentes) en los pulmones de los pacientes. Es posible prevenir la diseminacin de la enfermedad mediante un tratamiento continuado con antibiticos tales como la isoniacida, la rifampicina, y, en los casos de resistencia, otros ms modernos. Con las posologas y combinaciones adecuadas de frmacos, el paciente puede dejar de ser contagioso al cabo de uno a tres meses. Este tratamiento interrumpe tambin la progresin de la enfermedad en el portador original. Los grupos aislados del bacilo latente pueden reactivarse en condiciones de estrs tales como la malnutricin, el agotamiento, la exposicin prolongada a los polvos de slice u otra enfermedad infecciosa grave. En los pacientes, el fracaso teraputico suele deberse a combinaciones o posologas incorrectas de los frmacos o a un incumplimiento del tratamiento prescrito. Algunos centros especializados en la enfermedad emplean una tcnica deE N F E R M E D A D E S R E S P I R AT O R I A S C R N I C A S
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nominada tratamiento acortado directamente observado (conocida como DOTS por sus siglas en ingls), consistente en que un supervisor, un pariente de confianza o un trabajador de salud observe directamente al paciente mientras toma cada dosis de medicamento. Con este sistema, los esputos y aerosoles dejan de ser infecciosos con mayor rapidez y el avance de la enfermedad en el paciente se interrumpe. La prevencin primaria de la tuberculosis abarca varias medidas simultneas: instruccin a todos los implicados, y sobre todo a la persona infectada, para que se cubra siempre la boca y la nariz mientras tose o estornuda; uso de mascarillas por los cuidadores para bloquear los aerosoles en presencia de personas que no pueden controlar la tos o los estornudos; lavado de manos y limpieza general; bsqueda y exploracin de los contactos del paciente para determinar si tambin estn infectados, y mejora de las condiciones sociales y de vida de las familias (Chin, 2000). Un estudio en el Reino Unido puso de manifiesto la enorme importancia del comportamiento, de las condiciones sociales y del entorno en el ascenso, cada y reaparicin de la pandemia de tuberculosis. Alrededor de 1848, la difusin geogrfica y la fiabilidad de los certificados de defuncin eran ya suficientes para poder evaluar la mortalidad anual por 100 000 habitantes debida a tuberculosis en Inglaterra. Entre 1848 y 1948, la tasa de mortalidad por tuberculosis descendi pese a la ausencia de antibiticos. En 1948, pudo disponerse en el pas de la estreptomicina, el primer antibitico indicado para la tuberculosis. El uso de estos frmacos entre 1948 y 1971 redujo la mortalidad por tuberculosis en solo 1,5% adicional en comparacin con la tasa de 1848 (McKeown, 1976). McKeown atribuye el descenso anterior a 1948 a la accin social concertada contra la pobreza emprendida durante esos aos. El tratamiento de la tuberculosis con antibiticos es una de las intervenciones con mejor relacin costo-efectividad de la salud pblica: solo cuesta entre US$ 3 y US$ 7 por ao de discapacidad evitado. Dado el costo de la enfermedad, que cobra dos millones de vidas cada ao e incontables casos de discapacidad, prdida de produccin, familias rotas, etc., debera darse una prioridad mucho mayor a su prevencin.
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11. Lesiones y violencia

Este captulo examina los acontecimientos que producen daos graves: accidentes automovilsticos, cadas, lesiones producidas por maquinaria, ahogamientos, intoxicaciones, disparos de armas de fuego, incendios, inhalacin de humo, laceraciones, traumatismos craneoenceflicos, asfixia y otros traumatismos intencionales y no intencionales. La lesin caracterstica implica la transferencia de energa a un organismo en una cantidad o forma tales que ese organismo no puede soportarla. El impacto suele ser repentino, pero tambin puede ser subliminal y acumulativo, como sucede en las lesiones debidas a movimientos repetitivos o la exposicin al radn. (Vase tambin la seccin Reduccin de las
tasas de lesiones no intencionales del Captulo 3.)
A nivel mundial, las lesiones y la violencia causan 19% de los aos de vida saludable perdidos (AVAD) en los hombres y 11% en las mujeres de todas las edades. No obstante, los que ms sufren son los hombres y mujeres de 5 a 44 aos de edad. El Cuadro 11.1 muestra las muertes por causas externas como porcentaje de la mortalidad total segn la edad y el sexo. En los hombres, las tasas de mortalidad por lesiones son dos o tres veces ms altas que las de las mujeres en casi todas las categoras especficas de traumatismo. Las cifras totales calculadas de muertes debidas a lesiones intencionadas y no intencionales en todas las edades fueron 834 000 en las regiones desarrolladas y 4 250 000 en las reas en vas de desarrollo. (Estos son clculos de mortalidad y no toman en cuenta el tamao de las poblaciones). Estas cifras permiten abandonar la creencia, muy arraigada, que las lesiones son ante todo un problema del mundo industrializado (Murray y Lpez, 1996). (Vanse tambin los Captulos 12 y 13 para una exposicin ms detallada.)
Hay dos maneras de pensar que favorecen el crecimiento acelerado de la pandemia de lesiones y violencia. Estas falsas premisas son:
que se trata de acontecimientos que ocurren por azar, que son accidentales;
que se trata del modus vivendi de la comunidad la vida aqu siempre fue as y la comunidad ha llegado a aceptarlo.
Las muertes debidas a lesiones intencionales y no intencionales ascendieron a 834 000 en las regiones desarrolladas y a 4 250 000 en las reas en vas de desarrollo. Estas cifras permiten abandonar la creencia, largamente sostenida, de que las lesiones son ante todo un problema del mundo industrializado.
LESIONES Y VIOLENCIA
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Estas falsas premisas pueden sustituirse con facilidad por los dos axiomas cientficos siguientes, que ya han salvado muchos miles de vidas en todas las regiones del mundo:
Los traumatismos y las lesiones no son accidentales. Tienen causas y factores de riesgo propios. Quizs no seamos capaces de predecir el momento exacto en que ocurrirn ni las personas que se vern involucradas en una situacin dada, pero conocemos algunas verdades tiles sobre los momentos, los lugares y las personas con mayor riesgo. Por ejemplo: las personas con intoxicacin alcohlica sufren ms lesiones que las sobrias; las probabilidades de que un accidente de motocicleta sea mortal son directamente proporcionales a la velocidad del vehculo y a la falta de casco en el conductor; los frascos de medicina con cierres a prueba de nios no producen tantas intoxicaciones infantiles como los frascos abiertos. Adems, muchas lesiones son intencionales (vase el Cuadro 11.1) y, sin duda, estas no son accidentes. En muchos casos, tales lesiones intencionales pueden prevenirse separando al agresor del arma y de la vctima. (El Cuadro
2.1 del Captulo 2 ilustra una estrategia epidemiolgica fcil de aplicar, utilizando como ejemplo los accidentes de trnsito. En el Captulo 7 se ofrecen sugerencias para reducir la intencionalidad que subyace a las lesiones intencionales.)
Los que no aprenden las lecciones del pasado se ven obligados a revivirlo.
Sin embargo, hemos aprendido que el futuro no tiene por qu ser como el
C U A D R O 1 1 . 1 . Mortalidad por lesiones y violencia expresada como porcentaje de todas las muertes, por subgrupos de edad y de sexo, en todo el mundo, 1990. Hombres (%) Edad No intencionales Intencionales Mujeres (%) No intencionales Intencionales
04 514 1529 3044 4559 6069 70 y ms Total (en miles)
4,6 26,6 31,9 20,8 7,8 2,9 2,0 (2137)
1,1 5,4 26,9 14,8 4,4 1,7 0,9 (1186) a
3,9 17,9 14,8 8,9 4,6 2,3 1,9 (1096)
1,3 3,7 17,9 9,3 3,3 1,5 0,6 (665)a
Fuente: Calculado a partir de los datos de Murray y Lpez, 1996.

a Se calcul que del total de las muertes intencionales, 456 000 fueron autoprovocadas (suicidios) en los hombres (38% del total de intencionales) y 330 000 en las mujeres (50% del total de intencionales). En 1990, se atribuyeron 502 000 muertes a las guerras. En esta cifra se incluyen 211 000 hombres, 141 000 mujeres y 150 000 nios menores de 15 aos. Ms de la mitad (58%) fueron mujeres y nios.
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pasado, como demuestran algunas de las historias exitosas de la batalla contra la enfermedad. Por ejemplo, en muchos lugares se erradicaron la fiebre amarilla y el ttanos neonatal, pero ello solo ocurri cuando la poblacin empez a creer que no tena porqu aceptar tales enfermedades como parte de su geografa o de su cultura. La gente aprendi que poda ayudar a eliminar los problemas, y as lo hizo. Lo mismo puede decirse de muchos tipos de lesiones en nios y adultos. Los promotores de la salud pueden empezar a trabajar para reducir los riesgos, aumentar la proteccin y disminuir la discapacidad paso a paso. Igual que un viaje, este proceso llevar su tiempo. Pueden conseguirse descensos espectaculares de las tasas de lesin y muerte de origen traumtico, igual que se consigui vencer a muchas enfermedades: tras un estudio sistemtico de los factores de riesgo y protectores de una poblacin, seguido de ensayos de campo sobre la eficacia de los programas de intervencin.
ACCIDENTES DE TRNSITO
En 1990, se calcul que los accidentes de trnsito produjeron casi un milln de muertes en todo el mundo. En el estudio GBD se hizo un recuento tanto de los aos de vida perdidos por muerte prematura como de los aos perdidos por discapacidad y se calcul una carga de ms de 34 millones de aos de vida saludable perdidos (AVAD). A nivel mundial, los accidentes de trnsito son la principal causa de muerte y discapacidad por causas externas. Casi la mitad (45%) de estos AVAD y 40% de estas muertes afectan a hombres de 15 a 44 aos de edad. Las muertes por accidente de trnsito aumentan a un ritmo especialmente rpido en los pases en vas de desarrollo.
H I S T O R I A C U LT U R A L D E L O S A C C I D E N T E S D E T R N S I T O
En todos los pases, la frecuencia y naturaleza de los accidentes de trnsito tienen su propia historia natural. Transcurre aproximadamente as: primero, las motocicletas, los camiones y los automviles empiezan a formar parte del entorno; a continuacin, su nmero aumenta; luego, se mejora la red vial, pasando de caminos a carreteras y de estas a autopistas; despus, aumentan las velocidades promedio y las diferencias entre velocidades. El crecimiento del nmero de vehculos de motor por 1000 km. (o millas) de red vial se denomina la motorizacin de una nacin. En las primeras etapas del proceso de motorizacin, el nmero de lesiones depende ms del nmero de vehculos que del tamao de la poblacin. En este estadio, deben tomarse y actualizarse las decisiones polticas necesarias para
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A nivel mundial, los accidentes de trnsito son por s solos la principal causa de muerte y discapacidad por causas externas. Las muertes por accidente de trnsito van en aumento a un ritmo especialmente rpido en los pases en vas de desarrollo.
proteger los derechos y la seguridad de la mayora no motorizada frente a los de la minora motorizada. Un ejemplo es la construccin de montculos en las calles donde muchas personas viven o caminan y los vehculos van demasiado rpido. Estos montculos pueden disearse para controlar distintas velocidades, dependiendo de su localizacin. Los conductores odian los montculos, pero estos salvan las vidas de muchos peatones y ciclistas. Otro ejemplo consiste en tallar surcos paralelos separados por algunos centmetros en el pavimento de asfalto (bandas sonoras). Estos surcos producen vibraciones que avisan a los conductores del exceso de velocidad o de la necesidad de tomar precauciones por otros motivos. A medida que los automviles de un pas aumentan, la poblacin no motorizada enfrenta cada vez ms obstculos, pues se obliga a los peatones a cruzar las calles o carreteras solo en los lugares permitidos y la circulacin de bicicletas y carretas se restringe a la zona exterior de la calle o incluso a carriles independientes, separados por lneas o barreras, de los utilizados por los vehculos de motor. Los traumatismos de la carretera son de dos tipos: lesiones de los pasajeros de los vehculos y lesiones de las personas que circulan fuera de ellos (no motorizadas). En cada zona, la proporcin relativa de unos y otros depende del nmero de vehculos en movimiento . . . veces. En las primeras etapas de la motorizacin de un pas, casi todas las lesiones y muertes afectan a los peatones y ciclistas, a nios y a otras personas que corren sin pensar hacia la calle y a las que viajan en carretas tiradas por animales. A medida que ms vehculos de motor van ocupando la carretera, la frecuencia de los choques entre ellos aumenta y las lesiones se desplazan hacia los pasajeros. Existen procedimientos de eficacia demostrada para salvaguardar a todos estos grupos (Trinca et al., 1988). En todos los pases, la epidemia de accidentes de trnsito se debe a tres componentes mutuamente relacionados: red vial, vehculos y usuarios (conductores, ciclistas, peatones). En el pasado, los programas de seguridad vial se centraban sobre todo en sacar a los malos conductores de las calles pero en la actualidad, la mayora de los choques afectan a conductores promedio. Por tanto, la seguridad del trnsito obliga a considerar estos tres factores. Para tratar cada uno de los tres componentes de los accidentes de trnsito, las comunidades deben aplicar tres intervenciones fundamentales: educacin, ingeniera y cumplimiento. En cuanto a la poblacin, estas intervenciones pueden ser activas, cuando la persona debe hacer algo para mantenerse segura (por ejemplo, no traspasar la lnea del medio hacia el trfico que viene en direccin contraria o ponerse el cinturn de seguridad); o pasivas, cuando la medida de seguridad es intrnseca (por ejemplo, instalacin de barreras de cemento para separar dos carriles de trfico o de barras de proteccin contra vuelcos en los ve-
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hculos). Las intervenciones pasivas suelen ser mucho ms eficaces en la prevencin de las lesiones.
E L R E T O E D U C AT I V O
En general, hace falta que toda una generacin experimente la motorizacin (uso generalizado de los vehculos automotores) para que un grupo cultural aprenda a convivir de forma segura con los automviles. El camino hacia la seguridad puede dividirse en cuatro grandes etapas. Primero, la comunidad debe superar la idea falaz de que las lesiones son accidentales y que deben aceptarse ms que prevenirse (vase la exposicin anterior). Segundo, toda la poblacin, desde los nios pequeos hasta los ancianos y, sobre todo, los hombres antes que lleguen al grupo de edad entre 15 y 44 aos, debe recibir una educacin intensiva sobre el uso correcto de la red vial y de los vehculos y sobre sus peligros. Esta enseanza puede hacerse en las familias, en los centros de atencin infantil y en las escuelas (elemental, secundaria y tcnica). Tambin pueden desempear papeles importantes las clnicas de salud materno-infantil, los centros de trabajo, los agentes agrcolas, la polica y los medios de comunicacin. Qu hay que ensear? Respeto, incluso miedo, a los vehculos de motor. Cmo cruzar las calles con seguridad. Cmo caminar por la carretera (por la vereda, de frente al trfico). Seguridad de las bicicletas. Qu deben aprender los conductores? Habilidades y actitudes de conduccin segura. Obediencia de las leyes de trfico. Limitacin de la velocidad. Los peligros de las carreteras. Prestar la mxima atencin a la carretera (muchos choques se producen inmediatamente despus de breves lapsos de atencin del conductor). Los consultorios de salud maternoinfantil, Mantenimiento del vehculo, sobre todo de los centros de trabajo, los agentes los frenos, la direccin, las luces y los neuagrcolas, la polica y los medios de mticos. Los nios deben situarse siempre comunicacin pueden jugar un papel en los asientos traseros. Para los nios peesencial en la enseanza de la seguridad queos deben utilizarse asientos de segurien las carreteras y en los vehculos. dad especiales bien sujetos; los nios mayores deben usar cinturones de seguridad. Los nios no deben viajar en las cajas abiertas de los camiones, dado el riesgo de caer a la calle. Forjuoh y Li (1996) han clasificado la eficacia, costo, viabilidad y sostenibilidad de 19 intervenciones destinadas a reducir las lesiones asociadas al transporte. Las intervenciones educativas alcanzan puntuaciones elevadas en relacin con los
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tres ltimos criterios, pero su puntuacin no es buena en lo que se refiere a la eficacia para reducir las lesiones y las muertes. Histricamente, la introduccin de nuevos motores y un mejor cumplimiento de la ley han dado mejores resultados. Los medios de comunicacin locales, tales como las estaciones de radio y los peridicos de la ciudad y del distrito pueden rendir un importante servicio educativo, notificando las muertes por traumatismos y las lesiones graves (por ejemplo, debidas a vehculos de motor) e indicando el lugar del accidente y el nombre de la vctima. Los estudios sobre enfermedades infecciosas demuestran que los miembros de una comunidad que conocen a una persona con una enfermedad determinada (un caso) tienden a tomar ms medidas preventivas (vacunacin). Este mismo principio debera operar frente a los traumatismos e incrementar los comportamientos seguros. Una persona conocida significa mucho, mucho ms que una simple estadstica. Tercero, las comunidades deben mejorar la calidad de los conductores de los vehculos, sean estos motocicletas, automviles, camiones o camiones de remolque de 18 ruedas. La conduccin es la parte ms sencilla y a menudo es la nica que se ensea formalmente. Para aprender a realizar las tareas con seguridad, sera de gran utilidad que los futuros conductores acompaaran a personas cuidadosas que sirvieran de modelo. Ms importante es la formacin de los conductores en cmo juzgar la velocidad, la distancia, el tiempo y el lugar adecuado para sobrepasar otros vehculos y cmo prever que los peatones entren en la calle. No obstante, quizs lo ms importante de todo sea aprender y practicar las normas de trnsito y la tica de la conduccin, as como el ejercicio del control emocional ante la frustracin o la ira. Incluso las personas psiquitricamente sanas por lo dems, se pueden identificar tanto con la potencia del vehculo que conducen, que exigen el derecho divino del conductor, ignorando los derechos de los dems. Los hombres y mujeres que conducen con agresividad causan, los mismos peligros. En trminos psicolgicos, el interior de un vehculo permite la expresin de la agresividad bajo el manto del anonimato (Professor B.J. Campbell, comunicacin personal). Los conductores deben aceptar que su objetivo no consiste en subyugar o derrotar a todos los dems, sino en viajar seguros. La cultura requiere entre 20 y 30 aos de experiencias dolorosas para aprender la tica de la conduccin. Sera posible recortar este perodo con la enseanza y los modelos adecuados? Cuarto, los peatones tambin necesitan formacin, sobre todo en los lugares donde el trnsito motorizado haba sido liviano hasta ese momento. Todo el mundo tiene que estar alerta para que los nios no salgan a las calles y asegurar que mantienen sus carritos, triciclos y otros juguetes con ruedas lejos del peligro. (Vase tambin el texto sobre la reduccin de las tasas de lesiones no
intencionales en la seccin Desde el nacimiento hasta los 4 aos de edad
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y Lista de verificacin para los nins entre los 5 y 14 aos del Captulo 3.)
En Estados Unidos, las tasas de mortalidad de los peatones se mantienen relativamente constantes en todas las edades hasta los 70 aos, cuando experimentan un gran aumento. En ese pas, 40% de los peatones adultos muertos presentan conUna recomendacin para caminar con centraciones elevadas de alcohol en la sanseguridad entre o cerca del trfico: gre. Las personas que han bebido no deben permanezca alerta, no suee despierto, no caminar cerca del trfico. Deben ir siempre se distraiga con aparatos como los acompaadas de una persona sobria hasta audfonos. Camine a la defensiva. Usted es llegar a un lugar seguro.
el responsable de su propia seguridad y
Siempre hay que caminar por las aceras o supervivencia. de frente al trfico en las carreteras. Al atardecer o en la oscuridad, hay que llevar siempre ropa de color claro que refleje la luz. Las bicicletas deben llevar dispositivos reflectores y sus conductores, ropa de color claro. En caso de lluvia, deben utilizarse impermeables de color amarillo brillante (nunca oscuros).
EL DESAFO DE LA INGENIERA
La mayor responsabilidad de la contencin (o canalizacin) de la amenaza de los vehculos de motor corresponde a la sociedad. Es la sociedad la que construye, repara (a veces) y controla la red vial. El primer paso debe ser la adopcin de una ingeniera adecuada de calles y carreteras. Esta ingeniera es hoy una ciencia avanzada y parte de sus tcnicas ms modernas son de baja tecnologa y baratas. Es mejor construir una red vial segura desde el principio que heredar una infraestructura que cobre muchsimas muertes en las generaciones futuras. Al planificar una carretera nueva, es mejor establecer derechos de paso amplios, quiz dos o tres veces mayores que la carretera prevista. Casi todas las carreteras entre ciudades pobladas deben ampliarse cada 10 aos a causa del aumento del trnsito. Esta planificacin adelantada del espacio permitir ahorrar mucho dinero en el futuro. Los ministerios de transporte y las organizaciones internacionales como la OMS, la OPS y otras Oficinas Regionales pueden proporcionar consultores expertos con un costo bajo o nulo. Las caractersticas de la carretera que limitan la velocidad son de gran valor (funcionan muy bien los montculos, las curvas y las zonas de superficie spera). Por otra parte, los surcos o baches profundos son peligrosos porque daan los mecanismos de direccin de los autos y pueden hacer que los automviles viren bruscamente o que las bicicletas vuelquen. Existen unos dispositivos de advertencia llamados bandas sonoras o bandas vibratorias, consistentes en bandas de pavimento rugoso o aserrado que producen ruidos y vibraciones cuando se atraviesan a demasiada velocidad. Pueden servir como advertencia de que ms adelante existe un
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alto o de que el vehculo se est desviando a la derecha o izquierda del pavimento. La instalacin adecuada de las seales de advertencia y de los altos, las lneas pintadas sobre el pavimento y la creacin de desviaciones cuando los patrones de trfico as lo exigen son baratas y el ahorro en daos a las personas y a la propiedad que consiguen es comparativamente superior. Los choques frontales (el impacto de dos vehculos que viajan uno hacia el otro) son particularmente letales. Estos choques pueden prevenirse en gran medida separando los carriles de trfico que viajan en direccin opuesta mediante barreras, vallas o espacios amplios (por ejemplo, en las autopistas de doble carril). En las ciudades donde la velocidad de conduccin es menor, se obtienen beneficios similares con las calles de una sola direccin. Otras medidas de seguridad aplicables a la construccin de carreteras cuya eficacia ha sido comprobada son:
Disear curvas de radio amplio ms que cerrado y curvas inclinadas hacia el

interior para ayudar a prevenir que los vehculos se salgan de la carretera.
Cubrir los bordes de la carretera con material endurecido o pavimentarlos. Usar materiales de superficie que proporcionen buena adherencia a los neumticos para reducir patinajes, especialmente en tiempo hmedo.
Instalar parachoques plegables en los pilares de los puentes y en las barreras

fijas para reducir el impacto del choque. A estos fines, existen en el mercado numerosas variantes de rieles flexibles y cilindros plastificados.
Instalar los postes para la electricidad y el telfono bien separados de los bordes de la carretera y eliminar los rboles que pueden convertir un choque en un impacto mortal. Un programa sistemtico destinado a salvar vidas y que puede ser usado en ciudades y pueblos consiste en mantener un registro de los lugares donde se producen choques de vehculos automotores que provocan muertes o discapacidades. El registro debe incluir una lista de las lesiones a los peatones y a los conductores de bicicletas. Llevar un registro de los choques ms leves (golpes a los parachoques) requiere mucho trabajo, pero este esfuerzo muestra una correlacin con los lugares y momentos en que ocurren las grandes prdidas. Uno o dos choques o impactos pueden producirse en cualquier sitio, pero cuando un mapa de eventos muestra un gran nmero de incidentes, pueden hacerse intervenciones tiles, a menudo de bajo costo. La ingeniera de los vehculos desempea un papel fundamental en la seguridad del transporte. El incidente tpico supone dos choques: primero, el vehculo choca contra un objeto exterior (otro vehculo, un poste, una barrera, un
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muro o un peatn) o se sale de la carretera; despus, el impacto inicial arroja a los pasajeros del vehculo contra el panel de controles, la columna de la direccin, el cristal de las ventanas, el techo o las puertas. Las puertas pueden abrirse y los conductores salir proyectados hacia superficies duras, dependiendo de la velocidad del vehculo en el momento del impacto. El exterior de los automviles o camiones puede disearse y construirse de forma tal que absorba la mayor cantidad de energa posible, reduciendo as la aceleracin sufrida por los pasajeros. De igual modo, el diseo interior puede contribuir a la seguridad al acolchar el panel de controles, el volante y la parte trasera de los asientos delanteros; pueden disearse volantes y columnas de direccin que se colapsen lentamente en caso de impacto; pueden instalarse cierres resistentes a los golpes para las puertas y, lo ms importante de todo, pueden instalarse cinturones de seguridad de tres puntos que sujeten tanto los hombros como la cintura. Estos cinturones de seguridad impiden que los pasajeros de los asientos delanteros se golpeen contra el parabrisas y tambin previenen su expulsin del vehculo que con demasiada frecuencia tiene consecuencias mortales. Las bolsas de aire de seguridad (airbags) bien instaladas para proteger a los pasajeros de los asientos delanteros contribuyen tambin, pero solo cuando los pasajeros tambin llevan abrochado el cinturn de seguridad. Estos son mucho ms baratos que los airbags y tambin mucho ms eficaces. Adems, la nueva ingeniera trata de hacer que los exteriores de los vehculos sean menos nocivos para ciclistas y peatones, reduciendo las prominencias del frente y de los lados de forma que desven al objeto golpeado para reducir el impacto frontal y lo aparten de las ruedas (Trinca et al., 1988).
EL RETO DEL CUMPLIMIENTO
En las primeras etapas de la transicin hacia la motorizacin, es fundamental que un pas desarrolle, divulgue y ensee a su poblacin un sistema integral y bien definido de leyes en relacin con los comportamientos de conductores, pasajeros, ciclistas y peatones. Una funcin esencial de la comunidad consiste en obligar el cumplimiento de las normas de trnsito, que tienen un efecto extraordinario en lo que a vidas salvadas se refiere. El cumplimiento constante mediante la aplicacin de multas adecuadas para la comunidad funciona segn el principio de la modificacin del comportamiento al penalizar las infracciones. Aunque quiz al principio solo se castigue un pequeo porcentaje de tales infracciones, el efecto en el nmero total de comportamientos ser importante. Los principios del aprendizaje social extienden el efecto a las personas que no han sido penalizadas y tienden a modificar su comportamiento tambin.
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Infracciones importantes desde la perspectiva de la seguridad
Velocidad excesiva para la seccin de carretera en cuestin. Las velocidades altas disminuyen la posibilidad de evitar los choques. Incrementan la distancia necesaria para frenar a tiempo. Dificultan la conduccin del vehculo. Aumentan la probabilidad de impacto mortal tanto para los que se encuentran fuera como para los pasajeros del vehculo. Considrese que dos vehculos que se aproximan uno a otro a una velocidad de tan solo 80 km/h chocan con un impacto igual al de un automvil que choca contra una pared de asfalto a 160 km/h. Los choques frente a frente a esta velocidad aseguran que ambos vehculos queden destruidos; las personas que viajan en su interior generalmente corren la misma suerte.
Descuido, conductas de riesgo, distracciones y lapsos de atencin.

Cuando el conductor se siente cansado, perturbado emocionalmente o con prdida de atencin debe detenerse y cederle el timn a otro. Siempre que sea posible, ser preferible compartir la tarea con otros conductores despus de unas horas, antes de que se instaure la fatiga.
Efecto del alcohol o las drogas en los conductores. El alcohol y las drogas
conllevan el mayor riesgo de choque, lesin paralizante y muerte. Se justifican castigos graves, tales como retirada del permiso de conduccin o penas de prisin. La definicin legal de intoxicacin (y las sanciones consiguientes) es la de una concentracin de alcohol en la sangre de solo 0,08% a 0,10% en casi todas las naciones angloparlantes. Si bien otros pases pueden tener sus propias normas, en casi todos se emplean definiciones basadas en comportamientos observables tales como lenguaje confuso, paso inestable, olor de alcohol en el aliento, lentitud de reflejos o deterioro de los procesos mentales. La conduccin bajo los efectos del alcohol no es muy frecuente en la poblacin general pero, dado el enorme dao que causa, debe ser erradicada. En sus leyes y en su cultura, los pases escandinavos han tomado la delantera en nunca tolerar la conduccin bajo los efectos de las sustancias psicoactivas (Evans, 1991, especialmente los captulos 7 y 8). La presin social y el apoyo de los compaeros es mucho ms eficaz que la ley para impedir que los bebedores conduzcan vehculos de motor. Las campaas en los medios de comunicacin con lemas tales En cualquier pas del mundo, los como el buen amigo no deja que sus amigos conductores jvenes sufren ms conduzcan borrachos parecen ser muy eficaces. Incluso personas que no parecen estar intoxicaaccidentes de trnsito que los mayores. El das frecuentemente sufren suficientes prdidas retraso de la edad mnima para recibir el sensoriales, de la coordinacin y del razonapermiso de conduccin reduce la miento para que ocurra un choque. Muchos frecuencia de los choques. grupos que acuden a fiestas o acontecimientos
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en los que consumirn alcohol nombran a un conductor designado que, en esta ocasin, se abstendr de beber y conducir al grupo con seguridad de regreso a casa. Otras opciones tiles consisten en recurrir a los taxis o pedir a una persona sobria que conduzca. Aun las personas parcialmente intoxicadas que caminan a lo largo de las carreteras corren mayor riesgo, debido a su falta de atencin y a su marcha errtica. En los lugares donde las leyes de trnsito son nuevas y en gran parte ignoradas o despreciadas, los que se esfuerzan por hacerlas cumplir tienen un duro camino por delante. Existen tres antdotos especficos para este problema:
Promulgar las leyes en las primeras etapas del proceso de motorizacin y crear
una conciencia de su valor prctico en la poblacin.
Hacer que los nios y jvenes aprendan el cdigo de la circulacin. Planificar una aplicacin de la ley escalonada, castigando primero las infracciones ms graves tales como la conduccin bajo la influencia del alcohol, la conduccin imprudente, la conduccin a una velocidad superior a 30 km/h sobre el lmite establecido y la falta de respeto a las seales de alto. No se ha hecho una evaluacin de campo adecuada de este tipo de aplicacin legal escalonada pero ofrece la ventaja terica de hacer realidad el hecho del cumplimiento. En primer lugar, solo se necesitan unas pocas detenciones para que la noticia se extienda. En segundo lugar, la polica de trnsito y los magistrados no se abruman con un gran nmero de denuncias. En tercer lugar, ser menos probable que unas pocas detenciones por comportamientos evidentemente peligrosos provoquen la ira de la comunidad, en comparacin con muchos arrestos de repente. Una vez que este nivel de cumplimiento se acepte como normal, ser posible empezar a reforzar el cumplimiento de medidas menos extremas, sobre todo las relacionadas con los choques. A travs de cada fase del proceso, ser fundamental que el cumplimiento de la ley sea uniforme. Ms tarde, la polica podr empezar a emitir advertencias a las personas por infracciones tales como giros ilegales o conduccin de vehculos sin las debidas medidas de seguridad, tales como luces apagadas, frenos defectuosos o parabrisas rotos. En algunos pases con una larga trayectoria de motorizacin, nueva legislacin que requiera el uso obligatorio de cinturones de seguridad para todos los pasajeros sentados en los asientos delanteros de automviles y camiones se introdujo paulatinamente, promulgando primero la ley y educando despus a la poblacin con un mes o dos de advertencias (notificaciones), para acabar imponiendo las correspondientes multas de manera generalizada. En lo que a los equipos defectuosos se refiere, despus del perodo de aprendizaje, para hacer respetar las
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normas consisti en emitir rdenes de arresto que el propietario del vehculo poda eliminar acudiendo a la comisara en los cinco das siguientes y demostrando al oficial responsable que el problema haba sido resuelto.
O T R A S I N I C I AT I VA S
Otras estrategias para reducir las lesiones causadas por vehculos automotores tratan de reducir el nmero de vehculos circulantes. Una medida de gran valor con este fin consiste en mejorar los sistemas de transporte pblico urbanos (autobuses o trenes) e incentivar a los residentes para que los utilicen. Los viajes en tren y autobs no solo son ms seguros por milln de pasajeros y kilmetros sino que tambin reducen la contaminacin atmosfrica y la congestin del trfico en las ciudades. Singapur, en la que hay muchos ms vehculos de los que pueden transitar con seguridad en sus calles y bulevares, fue la primera en restringir el uso de los automviles privados, asignando das alternos a cada automvil segn si el ltimo nmero de la placa era par o impar. Otras ciudades ofrecen estacionamientos lejos del centro y viajes baratos en tren a la ciudad. En Francia se emplea una tctica diferente: el impuesto aplicado a los vehculos depende del tamao del motor. Puesto que para conducir a gran velocidad hacen falta motores grandes y muy potentes, a mayor rapidez, ms impuestos. Resultado: menos automviles rpidos en la carretera. Las restricciones aplicadas a los conductores tambin resultan tiles. En cualquier pas del mundo, los conductores jvenes sufren ms accidentes que los mayores. En los lugares donde se exige el permiso de conducir (y las infracciones son objeto de fuertes sanciones), el retraso de la edad mnima para recibir dicho permiso reduce la frecuencia de los choques. En Estados Unidos algunos estados tienen hoy un programa de autorizacin escalonado: los jvenes de 16 aos pueden recibir un permiso de conduccin despus de aprobar los exmenes, pero solo pueden conducir automviles acompaados por otro conductor mayor de edad y solo durante el da. El alcance del permiso se incrementa poco a poco cada 6 o 12 meses. En otros estados, los conductores adolescentes solo pueden llevar a un adolescente como pasajero, pues se sabe que varios adolescentes en un mismo automvil representan una situacin de riesgo especialmente alto. Los gobiernos nacionales, estatales y provinciales pueden ayudar a las comunidades a reducir las muertes por accidente de trnsito introduciendo las normas sobre equipamiento de los vehculos que se detallan a continuacin. Despus de un perodo de preparacin suficiente para que la mayora obtenga el equipo recomendado, estas normas pueden hacerse obligatorias. (Vase tambin la seccin Difusin de los nuevos comportamientos saludables en la comunidad del Captulo 12.)
Las motocicletas y sus conductores se ven involucrados en muchos ms choques por 100 000 km que los pasajeros de vehculos de cuatro ruedas. Por
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tanto, los gobiernos deben primero estimular y despus exigir a los conductores y pasajeros de todos los vehculos automotores de dos ruedas capaces de sobrepasar velocidades de 50 km/h el uso de cascos de seguridad mientras conducen. Estos cascos deben poder soportar impactos a la velocidad mencionada sin romperse. La causa ms frecuente de muerte y el tipo ms costoso de lesin durante la conduccin de motocicletas es el traumatismo craneoenceflico con lesin cerebral permanente. Los cascos reducen el riesgo de letalidad en alrededor de 28% en los choques graves. La forma ms eficaz de incrementar el uso de cascos consiste en exigir su uso por ley y vigilar el cumplimiento de la misma (Evans, 1991).
Todos los automviles y camiones fabricados en el pas o importados deben

disponer de cinturones de seguridad, sobre todo en los asientos delanteros. En los Estados Unidos, todos los estados salvo uno exigen el uso de cinturones de seguridad a los pasajeros de los asientos delanteros. Los cinturones de seguridad de tres puntos que sujetan el hombro y la cintura protegen contra el Las estrategias que funcionan bien en los segundo choque, el cual se produce pases altamente motorizados no pueden cuando el cuerpo golpea contra el intetransplantarse con xito sin antes hacer rior del automvil despus de que este modificaciones importantes. Los principios haya golpeado una barrera exterior u funcionan, no necesariamente as los otro automvil en movimiento. Los cindetalles. turones que sujetan el hombro protegen la cara y la cabeza. El cinturn de seguridad tambin mantiene al pasajero dentro del automvil durante un accidente. La proyeccin del pasajero al exterior durante el impacto es a menudo mortal. Los cinturones combinados de cintura/hombro reducen el riesgo de letalidad de los pasajeros de los asientos delanteros en aproximadamente un 40% y la mitad de este efecto (segn las estadsticas nacionales de Estados Unidos) se debe a que impiden que el conductor o los pasajeros sean expulsados del vehculo (Evans, 1991, pg. 247).
Los nios pequeos necesitan asientos de seguridad con sus propias sujeciones y anclados a las hebillas de los cinturones de seguridad, preferiblemente en los asientos traseros. Los 50 estados de los Estados Unidos exigen que los nios ocupen los asientos traseros, o que viajen en asientos de seguridad o con cinturones de seguridad, dependiendo de su edad. En caso de choque, el nio no sujeto se convierte en un misil lanzado contra las ventanas, los puntales o las partes metlicas del vehculo, a menudo con resultados letales. Los pases que promulgan leyes relativas a la seguridad para los nios pronto ven su valor en vidas salvadas.
En las regiones en vas de desarrollo, muchas personas viajan en la parte trasera de camiones abiertos o colgados de los lados de los autobuses. Los camiones con cajas abiertas requieren rieles protectores para que los pasajeros,
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si estn de pi, no caigan al exterior en las curvas o baches. Los camiones y automviles deben disponer tambin de barras seguras para ayudar a las personas a subir o bajar del vehculo. Los pases en vas de desarrollo se enfrentan a problemas complejos relacionados con el diseo y la implantacin de los programas de seguridad del trnsito. Las estrategias que funcionan bien en los pases altamente motorizados no pueden transplantarse con xito sin antes hacer modificaciones importantes. Conviene recordar que si bien los principios funcionan, no ocurre necesariamente lo mismo con los detalles. Sin embargo, tampoco es necesario que las zonas que se han motorizado recientemente vuelvan a inventar la plvora, desperdiciando el tiempo y perdiendo vidas innecesariamente. Lo ideal sera que el pas en vas de desarrollo enfrentara el problema en las primeras etapas, nombrando a un grupo de asesores formado por expertos en seguridad vial nacionales e internacionales para que establezca planes anuales. Este proceso se describe de manera meticulosa y crtica en el volumen de 1988 editado por el Global Traffic Safety Trust.
MONXIDO DE CARBONO EN LOS VEHCULOS DE MOTOR
El monxido de carbono (CO) es un gas incoloro e inodoro que constituye la primera causa de intoxicaciones mortales en Estados Unidos y en otros muchos pases. Este gas se produce siempre que se quema un combustible. La intoxicacin por CO de conductores, pasajeros y mecnicos de automviles representa siempre una amenaza cuando un motor permanece en marcha en un espacio cerrado sin una corriente de aire exterior suficiente. Los sistemas para la eliminacin de los gases de escape deben ser regularmente revisados para identificar posibles fugas, sobre todo en los autobuses y camiones que tienen asientos traseros. Como es lgico, los nios sufren daos con concentraciones ms bajas de CO en comparacin con los adultos. Los sntomas iniciales de la intoxicacin por monxido de carbono consisten en somnolencia, mareo, dolor de cabeza o nuseas. Si alguien presenta uno de estos sntomas tan comunes, ser preciso indagar sobre la posible exposicin al CO. Debern tambin revisarse los autobuses donde viajan escolares con estos sntomas. Si no es posible repararlos en el mismo da, los nios debern viajar con las ventanas abiertas. Tambin los conductores de camiones que presenten tales sntomas debern mantener abiertas sus ventanas.
MIRANDO AL FUTURO
A pesar que el nmero total de lesiones puede aumentar en una provincia o estado a medida que aumentan los automviles, el futuro puede seguir siendo alentador. Los cambios culturales de una sociedad que se motoriza pueden llegar
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a reducir la carga de traumatismos asociados a dichos vehculos en trminos de cientos de millones de kilmetros conducidos. Ello significa que, a lo largo de los aos, los pases se hacen ms seguros por unidad de viaje completado. En los Estados Unidos, entre los aos 1920 y 1990, la tasa de mortalidad por accidentes de trnsito descendi desde alrededor de 15 muertes por 100 millones de millas conducidas hasta alrededor de 2 muertes por 100 millones de millas conducidas. Ello indica que todo pas que se comprometa con la seguridad vial podr conseguir una reduccin proporcional similar. Ahora que la investigacin nos ha permitido conocer las iniciativas ms eficaces, ser posible conseguirla en ms corto tiempo.
SUICIDIO Y VIOLENCIA
A nivel mundial, se registraron 786 000 muertes por suicidio y 563 000 muertes por violencia (homicidio) en 1990. Segn el estudio GBD, la guerra produjo otras 502 000 muertes (el Cuadro 11.1 muestra la distribucin de las muertes intencionales y no intencionales). Estas cifras mundiales ocultan las inmensas diferencias de las tasas entre pases. Puesto que las diferencias son enormes, cada pas debe desarrollar programas adaptados a sus propias circunstancias. (Las fuentes consultadas para esta seccin fueron Bennets, 1993 y Murray y Lpez, 1996.) El trasfondo cultural e ideolgico de la persona determina por qu surge la ira, la intensidad que alcanza y cmo se expresa. Conviene observar que los pases con tasas ms altas de suicidio son los que tienden a tener tasas bajas de homicidios y viceversa. En los 50 estados de EsA nivel mundial se produjeron 786 000 tados Unidos se observa esta misma diferencia entre zonas con predominio de muertes por suicidio y 563 000 por suicidios y zonas con predominio de hoviolencia en 1990, pero estas cifras micidios. La aceptacin social o el grado encubren las enormes diferencias que de desprecio hacia el suicidio y el homiciexisten entre pases. dio en un rea determinada no solo influye en las personas que consideran tales actos sino tambin en la validez de la notificacin. En casi todos los pases se registran como muertes accidentales una fraccin desconocida de suicidios y homicidios. Las tasas de suicidio ms elevadas corresponden a las antiguas economas socialistas, particularmente en el grupo de edad de 3059 aos. Los pases con mayores tasas de suicidio en los hombres son China, Finlandia, Hungra y Japn, seguidos por los de las economas de mercado establecidas, India y otras partes de Asia y las Islas del Pacfico. En casi todas las regiones, la tasa de suicidio aumenta con la edad y en China, la tasa anual asciende a 104 por 100 000 hombres mayores de 60 aos.
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En las mujeres, el cuadro es muy distinto pues el suicidio es raro excepto en China, donde presenta las tasas ms elevadas, sobre todo en las mujeres jvenes de 1529 aos (44 por 100 000 en este grupo de edad). Puede compararse esta cifra con la de 23 por 100 000 de India y la de 4 por 100 000 en las mujeres del mismo grupo de edad de las economas de mercado establecidas. Las tasas ms elevadas de suicidio son de 92 por 100 000 mujeres mayores de 60 aos en China. El suicidio es sumamente raro en las mujeres del frica subsahariana, Amrica Latina y las antiguas economas socialistas. El costo del suicidio es muy superior al simple clculo de los aos de vida perdidos. Aunque no se dispone de datos mundiales, en muchos pases industrializados se comprueba que solo alrededor de 5% a 15% de los intentos de suicidio terminan en la muerte. El 90% aproximado restante genera costos de muchos millones de dlares en gastos de salud y alrededor de 5% de los que lo intentan sufren secuelas permanentes. Durante los ltimos 30 aos se ha producido un drstico ascenso de las tasas de suicidio, que hoy afectan incluso a los adolescentes. No obstante, el suicidio sigue siendo ms frecuente en los grupos de mayor edad. Segn el estudio GBD, las tasas de suicidio continuarn aumentando hasta al menos el ao 2020. La ecologa del homicidio es muy distinta de la del suicidio. Los ndices de riesgo ms altos del mundo corresponden a los hombres del frica subsahariana (176 000 muertes en 1990), donde los homicidios superan a los suicidios en una razn de 13:1. Los hombres de Amrica Latina y El Caribe ocupan el segundo lugar en cuanto a riesgo, con cifras de 89 000 muertes en 1990 y una razn entre homicidio y suicidio de 5,6 a 1. En frica, la proporcin de mujeres que mueren a causa de agresiones violentas es 10 veces mayor que las que mueren por suicidio. Estos ndices son altos porque las cifras correspondientes de suicidio son muy bajas. En todo el mundo, el mayor riesgo de muerte violenta corresponde a los hombres de 15 a 44 aos, mientras que las mujeres de todas las edades se encuentran relativamente a salvo. Para superar el reto de la reduccin de las muertes intencionadas, debera considerarse en primer lugar la prevencin primaria y secundaria de los trastornos agresivos de la conducta. (Vase tambin la exposicin en el Captulo 7.) A nivel poblacional (donde se forjan los cimientos de los cambios culturales y los relacionados con la salud), debe desmantelarse sistemticamente la cultura de la violencia y sustituirla por la de la tolerancia. La guerra es una plaga construida sobre la violencia. Solo en 1990, se calcula que las guerras produjeron 502 000 muertes (vase la nota al pie del Cuadro 11.1). Aunque en ese ao no hubo guerras mundiales ni internacionales importantes, s hubo conflictos locales en frica y en el Oriente Medio. Esas 502 000 muertes en 1990 fueron mayores que las producidas por todos los cnceres de localizaciones especficas (excepto los de pulmn y estmago), todas las cardiopatas
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inflamatorias o todas las infecciones por VIH/SIDA. Adems, cuando se suman las discapacidades permanentes a las defunciones, las guerras de 1990 produjeron 20 millones de aos de salud perdidos. Esta pesadilla sigue de ao en ao y es, sin duda, una terrible epidemia.
En el mbito poblacional que es donde se forjan los cimientos de los cambios culturales y los relacionados con la salud es donde se debe desmantelar sistemticamente la cultura de la violencia y sustituirla por la de la tolerancia.
La guerra ha sido definida como [la forma en que] los hombres viejos que buscan poder o venganza envan a los hombres jvenes a matar o a morir a manos de otros hombres jvenes. El recuento de muertes en el campo de batalla efectuado por el estudio GBD respalda este concepto. La cuenta de 1990 fue de 211 000 hombres, 141 000 mujeres y 150 000 nios menores de 15 aos. Sin duda, la frecuencia conjunta de muerte de nios y mujeres es muy superior a la de los hombres, con una proporcin de 58% a 42%.
Factores de riesgo
Los datos demuestran que las muertes por suicidio superan otras muertes intencionadas con un margen de 40% en todo el mundo. Los pases y las regiones de los pases donde el suicidio es un problema social y de salud encontrarn til la exposicin sobre los trastornos depresivos porque estos son el primer factor de riesgo para las lesiones autoprovocadas. (Vase tambin la seccin Discapacidades mentales y del comportamiento del Captulo 7.) Otros factores que tambin pueden precipitar el suicidio son 1) la humillacin o la derrota, 2) la sensacin de estar atrapado en una situacin que no se puede superar y de la que no se puede escapar, y 3) la sensacin de que no se dispone de ninguna persona de confianza que pueda o quiera ayudar realmente. (Vase
tambin el texto pertinente de Principales problemas de salud entre los 15 y 24 aos del Captulo 4.)
El recuento anual de suicidios y homicidios en todo el mundo es descomunal: 1,8 millones en 1990. No obstante, en ciudades pequeas de alrededor de 100 000 habitantes, las tasas pueden ser tan solo de 15 suicidios y 11 homicidios en un ao dado. Cuando los incidentes son tan poco comunes, resulta difcil hacer predicciones sin incurrir en demasiados positivos falsos, es decir, ciudadanos a los que se identifica como de alto riesgo pero que no evolucionan hacia el resultado previsto. Teniendo presente esta observacin, presentamos ahora alguno de los signos de riesgo de suicidio: 1. El factor de prediccin ms poderoso es un intento de suicidio previo. Toda persona que haya intentado suicidarse precisar ayuda, que deber mantenerse hasta que la crisis se haya resuelto.
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2. El riesgo de suicido en algn momento de la vida es 18 veces mayor en los pacientes con depresin que en la poblacin general sin trastornos mentales. 3. El riesgo es 24 veces mayor en los que manifiestan el trastorno bipolar. 4. En la distimia crnica, que es la sensacin de estar triste y angustiado durante aos, el riesgo es 17 veces superior. 5. Segn un estudio, el riesgo de las personas con depresin real (con cualquiera de los tres trastornos anteriores) podra ser 30 veces mayor (Guze y Robins, 1970). 6. La sensacin abrumadora de estar solo en el mundo, que puede ocurrir despus de una crisis vital aguda. 7. Historia de conductas impulsivas o nocivas. 8. Historia familiar de suicidio (que proporciona un modelo al paciente). 9. Enfermedad terminal o desfiguracin. 10. Pertenencia a un grupo socialmente alienado y estigmatizado. 11. Hospitalizacin por alcoholismo (riesgo 70 veces mayor), por SIDA (riesgo 36 veces superior) o dilisis renal (riesgo de 10 a 50 veces mayor). 12. Acceso a un medio potencial de muerte: armas de fuego, venenos, grandes cantidades de un medicamento potencialmente letal. Cada cultura tiene sus propios mtodos. Los familiares, maestros y trabajadores de la salud que tratan con personas o grupos en los que los factores de riesgo de suicidio son elevados deben tomar en consideracin la historia natural de esta causa de muerte, que comprende los siguientes pasos: 1. Pensamientos sobre la muerte, el morir o la reunin con seres queridos fallecidos. 2. Expresin de sentimientos sobre hacerse dao y/o sobre sensaciones de inutilidad, fracaso, maldad, abandono, desesperanza o impotencia. 3. Expresin abierta o velada de amenazas de suicidio. 4. Preparacin para la muerte: regalar las posesiones favoritas, dar consejos finales, terminar las tareas inconclusas (en el contexto de otros signos). Usar varios mtodos indirectos para decir adis.
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5. Hacer planes de suicidio: suelen ser fciles de descubrir si se pregunta, quiz usando distintos enfoques. 6. Intento de suicidio; es siempre un paso drstico que requiere tratamiento. 7. Completar el esfuerzo anterior con otro intento. Conociendo la secuencia anterior, los maestros, trabajadores sociales o profesionales de la salud pueden observar y preguntar (y ayudar a las familias a observar y preguntar) sobre estos signos para intervenir en la fase ms temprana posible de la secuencia. Cualquier hallazgo positivo es una seal de alarma que exige ayuda inmediata para detener y revertir el proceso psicoconductual. (Para una
exposicin ms detallada, vanse las secciones Principales problemas de salud entre los 15 y 24 aos del Captulo 4, Temas especiales para los hombres del Captulo 5 y el Captulo 7.)
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PA R T E I V HACIA INTERVENCIONES M S E F E C T I VA S
12. Principios y mtodos del cambio de comportamiento

P R I N C I P I O S T I C O S Y E S T R AT G I C O S
Los principales obstculos que se oponen a la buena salud de una comunidad (est donde est en el planeta) no son ni fsicos ni biolgicos. Ni un suministro de agua potable poco fiable, ni el hacinamiento, ni las viviendas en malas condiciones, ni la presencia de agentes infecciosos o vectores de enfermedad, ni la malnutricin son los mayores impedimentos para una salud mejor. Por el contrario, los mayores obstculos que se oponen a la mejora de la salud de una comunidad son los comportamientos y expectativas culturales, sociales e interpersonales. Las expectativas culturales determinan la prioridad que la estructura de poder social asigna al suministro de agua potable y al mejoramiento de las viviendas. El valor asignado a la persona normal especialmente a los nios determina la interaccin de los grupos sociales y de los individuos y establece la magnitud de los servicios de salud preventiva y los servicios educativos a los que pueden tener acceso gratuito. Los grandes avances cientficos no se extienden automticamente a toda la comunidad. Muchos adelantos de las ciencias medioambientales y de la salud no se ponen en prctica correctamente en todas partes. Comprobemos la asfixiante contaminacin atmosfrica de muchas de las ciudades de ms rpido crecimiento del Puesto que todos los comportamientos de mundo, las hambrunas debidas a fallos de las personas o los grupos son aprendidos, la distribucin de alimentos ms que a la todos pueden ser modificados o falta de estos y a la continua y rpida difusustituidos por otros nuevos. sin del SIDA pese a lo mucho que se conoce sobre su prevencin y su transmisin. En cada uno de estos casos, la ciencia ofrece al menos una solucin parcial, pero falla la voluntad o la capacidad de cambiar las conductas personales y colectivas. En resumen, todas las enfermedades o problemas de salud del ser humano ms difundidos deben su prevalencia, al menos hasta cierto punto, a procesos sociales y conductuales. Estos procesos pueden participar en sus causas, en su transmisin o en su tratamiento y, en consecuencia, en su prevencin. Puesto que todos los comportamientos de las personas o los grupos son aprendidos, todos pueden ser modificados o sustituidos por otros. Los principios del aprendizaje subyacen tambin a los cambios culturales. Durante el siglo XX, los cambios experimentados por todas las culturas fueron ms rpidos que en nin-
P R I N C I P I O S Y M T O D O S D E L C A M B I O D E C O M P O RTA M I E N T O
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guna poca anterior. A su vez, el siglo XXI promete traer innovaciones incluso ms aceleradas, a medida que los satlites y la internet transmiten instantneamente ideas, imgenes e informacin, traspasando todas las fronteras de clase, culturales y polticas. Personas, grupos y sociedades enteras se ven expuestas a formas alternativas de hacer las cosas. Si estas nuevas formas parecen ms fciles, ms baratas o conllevan resultados ms gratificantes, es probable que las personas y los grupos las adopten tan pronto puedan. Cada vez que una persona cree que un nuevo comportamiento ser menos problemtico, ms gratificante, o ambos, que otro antiguo, el nuevo enfoque se fortalecer se reforzar hasta convertirse en hbito. La cultura se define como la red total de costumbres, creencias, prioridades y valores, tecnologa, papeles y comportamientos sociales, relaciones de parentesco, autoridad y hbitos compartidos por las personas que viven juntas. La cultura funciona como un sistema integrado: si una parte cambia, las restantes se modificarn para adaptarse a ese cambio. Sociedad es el trmino que define el contenido y la estructura de las interacciones entre las personas implicadas. Cuando se considera la puesta en prctica de un programa diseado para modificar el comportamiento de un individuo o grupo, deben plantearse ciertas cuestiones ticas. Por ejemplo, es tico y correcto que los profesionales de la salud decidan trabajar en un rea en la que viven personas con una cultura diferente e intenten modificar la forma de vida que ese grupo practica desde hace generaciones y con el que consigui sobrevivir? o, es tico y est justificado que los trabajadores de salud locales presionen a las personas para que modifiquen algunos comportamientos dainos para su propia salud pero no para la de los dems? acaso no son las personas libres para hacer lo que quieran?
La clave para introducir cambios ticos y efectivos en la salud de las comunidades depende de que los profesionales de salud, tanto locales como extranjeros trabajen en colaboracin con los grupos y personas locales.
De hecho, la actitud ms tica consiste en ofrecer a los grupos e individuos la oportunidad de elegir las opciones que les permitan mejorar su salud, sus recursos para obtener felicidad, su productividad y su futuro. Para llegar a ello el mejor enfoque podra ser obtener la participacin directa de las distintas subcomunidades que viven en el rea donde se llevar a cabo la intervencin en la evaluacin de las necesidades, la toma de las decisiones, la planificacin y ejecucin del programa y la evaluacin y seguimiento de este. La clave para introducir cambios ticos y efectivos en la salud de las comunidades depende de que los profesionales de salud, ya sean locales o extranjeros, trabajen en colaboracin con los grupos y personas que residen en el rea para poder ofrecer opciones fundamentadas. En cada lugar existen ya grupos activos localmente, sean comerciales, polticos, religiosos o de otro tipo, que intentan
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modificar los valores y comportamientos de los residentes a veces por razones egostas que no contribuyen al bien de la comunidad. Adems, en la manera de pensar y en el estilo de vida de esa comunidad pueden estar ya influyendo tendencias sociales, econmicas o medioambientales. El trabajo para mejorar la salud de una comunidad entera a travs del cambio de las personas, de los grupos o de las sociedades puede ser tico y saludable, siempre que se cumplan los cinco principios siguientes:
Involucrar a la comunidad. Valorar a las personas y a su cultura. Ofrecer opciones. Desarrollar consentimientos informados. Hacer que los propsitos, acciones y resultados previstos sean transparentes
para todos los afectados, incluyendo los ciudadanos del lugar, sus lderes de opinin, las autoridades sanitarias y los profesionales. Nuestro planeta parece haberse encogido hasta transformarse en una gran aldea global. Un brote de clera en una comunidad puede extenderse a muchsimos pases y los vientos pueden llevar consigo residuos nucleares a todos los rincones del mundo. El virus bola, tan mortal, y las nuevas cepas de gripe viajan ahora en avin de pas en pas, diseminando rpidamente la enfermedad a travs de las fronteras internacionales. A su vez, las prcticas sexuales sin proteccin irresponsables extienden el VIH, desintegrando las familias, sembrando hurfanos y cobrando un tremendo costo a las comunidades. Las soluciones locales tradicionales o la falta de soluciones a las crisis de salud pueden ser insuficientes para afrontar estos problemas mundiales. Deben ser sustituidas por soluciones cientficas ms modernas, soluciones que dependen del cambio de los comportamientos sociales y personales.
MOVILIZACIN DE LA COMUNIDAD
A medida que la investigacin sigue descubriendo nuevas vas para prevenir la enfermedad y promover la salud, se va haciendo ms evidente que los trabajadores de salud no pueden, por s solos, realizar todas las tareas necesarias (Rojas Aleta, 1984, pg. 3). Adems, el crecimiento de la poblacin del mundo y la extensin cada vez mayor de la pobreza hacen de ello una tarea formidable. La poblacin mundial sigue en aumento, las migraciones y las guerras producen cada vez ms desplazamientos de las familias y ms tugurios en las ciudades y en sus alrededores que se transforman en reservorios de enfermedad y de patologa
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social. Un milln de comunidades necesitan agua limpia y sistemas de eliminacin de desechos. Adems, cientos de millones de personas sufren problemas de salud mental; entre tres y cuatro miles de millones de personas deben cambiar a un estilo de vida ms saludable. En resumen, en todo el mundo sera necesario llevar a cabo cambios profundos en las sociedades, las culturas y la forma de vida, si verdaderamente deseramos conseguir la salud para todos. En 1978, la Organizacin Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) organizaron y patrocinaron la conferencia internacional sobre atencin primaria celebrada en Alma Ata, en la entonces Unin de Repblicas Socialistas Soviticas. Acudieron delegaciones de 134 gobiernos y representantes de 67 organismos de las Naciones Unidas, organismos especializados y organizaciones no gubernamentales, para recalcar el papel esencial de la atencin primaria de salud en la consecucin del objetivo de salud para todos. Recomendaron encarecidamente al sector salud que cooperara con otros sectores pblicos (agricultura, desarrollo industrial, educacin, economa, transporte, comunicaciones y trabajo) para cumplir objetivos de salud compartidos. La idea clave del informe fue la importancia crtica de la participacin de la comunidad para hacer que sus miembros adoptaran formas ms saludables de vida y las mantuvieran incluso despus de que los trabajadores extranjeros del proyecto hubieran vuelto a casa. Para que esto suceda, los organismos que vienen de fuera del distrito o pas deben canalizar sus energas hacia la formacin de ciudadanos locales que luego sean los encargados de promover la participacin de la comunidad y la organizacin de los grupos (adems de proporcionar los servicios de salud), de forma que tanto el conocimiento tcnico como el impulso comunitario puedan perdurar. Este proceso demostr ya su eficacia en el Caribe, donde educadores de salud nacionales se han formado para extender su radio de accin y conseguir apoyo econmico para que los programas puedan continuar. En el decenio de los setenta se consideraba que la participacin de la comunidad era la alfombra mgica que permitira llevar al mundo en desarrollo a los objetivos de salud para todos. Muchos lugares y muchos sistemas culturales y polticos intentaron llevar a la prctica este enfoque. Con cada esfuerzo, se fueron ampliando el significado y las implicaciones de la participacin comunitaria, la intervencin comunitaria, el consumismo de salud, y el movimiento a favor de la atencin primaria de salud, al igual que otras etiquetas con que se define este enfoque filosfico general. El resultado es un concepto complejo, que habitualmente no se define con claridad y que por tanto es difcil de valorar en trminos de aportaciones, procesos y resultados (Morgan, 1993). Despus de 25 aos, el concepto de llegar a la salud para todos a travs de la participacin de la comunidad y la cooperacin intersectorial sigue siendo casi universalmente aceptado desde una perspectiva ideolgica, si bien su aplicacin es
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ms controvertida y genera ms conflictos (Morgan, 1993, Stebbins, 1997). Se debate si la participacin de la comunidad conlleva mejores resultados de salud que los servicios sanitarios habituales proporcionados por los gobiernos. En 1985, el profesor A. Ugalde escribi que, no obstante los esfuerzos de promocin llevados a cabo por los organismos internacionales, en aquel momento no haba ninguna constancia de xito que demostrara que la participacin de la comunidad haba producido un incremento de los beneficios de los programas de salud ejecutados en Amrica Latina (Ugalde, 1985). Como quiera que sea, los comprometidos con este concepto argumentan, basados en gran medida en aspectos filosficos y polticos, que la participacin de la comunidad es valiosa por s misma, cualesquiera que sean los resultados de salud. Aaden que el proceso de compartir preocupaciones y de desarrollar un liderazgo interno contribuir ms tarde al xito del esfuerzo de esa comunidad por desarrollarse. Una bsqueda de la literatura publicada en 1998, llevada a cabo para este Manual, identific cientos de publicaciones relacionadas con la participacin de la comunidad o de los consumidores. Las revisiones ms recientes de esta literatura en las revistas y libros cientficos revelan la preocupacin por los problemas de conceptualizacin y ejecucin de la investigacin y de la evaluacin, ms que en los resultados de salud de los estudios controlados. Sin embargo, el consenso ideolgico no demuestra que la participacin de la comunidad lleve a un mejor resultado de salud que pueda medirse (vanse tambin Morgan, 1993; Ugalde, 1985; Rifkin, 1990). Tampoco la falta de datos rigurosos quiere decir que la participacin de la comunidad no proporcione un valor agregado a los de la provisin tradicional de servicios de salud. Por el contrario, las cuestiones fundamentales y todava sin respuesta son sobre todo del orden siguiente: en qu entornos sociales y en qu grupos culturales y educativos producen los programas especficos de participacin comunitaria cambios en las condiciones de salud preestablecidas de dichos grupos? Una exposicin completa de la teora y la prctica de la participacin comunitaria est fuera del alcance de este Manual. El consenso que se deduce al estudiar la revisin de 1998 de la literatura publicada indica, no obstante, que la planificacin de cualquier programa local especfico deber tomar en consideracin, como mnimo, los siguientes factores:
nivel actual de desarrollo comunitario, niveles educativos de la comunidad, prcticas culturales, grado de aceptacin de nuevas ideas,
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situacin econmica, historia de participacin poltica o en la toma de decisiones de las distintas

subpoblaciones de esta comunidad. Los materiales publicados sobre el tema de la participacin comunitaria que se han revisado vienen de la derecha, la izquierda y el centro del espectro poltico y de distintas disciplinas acadmicas y trabajadores de campo. No obstante, parece existir un acuerdo general sobre algunos principios y problemas bsicos. A continuacin enumeramos un conjunto de declaraciones breves que reflejan los temas recogidos por la literatura ms actualizada y que estn respaldados por la investigacin psicolgica y sociolgica sobre aspectos relacionados.
Es ms eficaz hacer las cosas con la gente que por la gente. Siempre que sea posible, la poblacin debe participar activamente en las cuatro etapas de un proyecto de salud: diagnstico de la situacin e identificacin del problema, toma de decisiones y formulacin del programa, ejecucin, vigilancia y evaluacin.
La participacin de la comunidad no es un enfoque de talla nica. No se puede obligar a nadie a ser saludable. La salud no solo es un derecho, es una responsabilidad compartida por todos
los sectores de la comunidad.
Para que los proyectos comunitarios sean equilibrados y consigan el xito,

debern integrar tres clases de talentos en torno a un objetivo comn cabeza, manos y corazn o, como diran los acadmicos, teora, prctica y compromiso.
Cuando las comunidades carecen de experiencia previa en lograr que todos

los niveles sociales trabajen en conjunto, es ms probable que respalden las actividades dirigidas a sus necesidades y no que las inicien.
Comience con un programa pequeo que pueda ofrecer resultados visibles

con relativa rapidez. Un xito pequeo crea una sensacin de autoeficacia (competencia del grupo), de capacidad de cooperacin y de experiencia de liderazgo que permite al grupo afrontar proyectos a ms largo plazo y lograr mayores xitos. El xito obvio contribuye a la supervivencia del grupo. Los agentes de extensin agrcola en las reas rurales de los Estados Unidos comenzaron a trabajar de esta forma en el decenio de los treinta. Descubrieron que sus tareas iniciales consistan en reunir a la gente para demostrarles la forma de
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relacionarse y de cooperar en los proyectos, as como de formular planes detallados. Ms que una enseanza didctica, este fue un enfoque de tipo hagmoslo juntos. El primer proyecto quizs consistiera en hacer que las mujeres del rea rural compartieran sus habilidades, ayudando a los dems participantes a plantar pequeos huertos (vase la seccin sobre la prevencin del cncer). Despus, aprendieron a enlatar los alimentos para conservarlos. El contenido de cada proyecto se estableca segn las necesidades percibidas por el grupo. En todos los casos, el resultado ms valioso fue el aprendizaje sobre organizacin y liderazgo de los participantes. En muchos lugares, las mujeres estn ms En muchos lugares, las mujeres estn predispuestas a participar, trabajar y aprenms predispuestas a participar, trabajar y der juntas que los hombres. En tales siaprender juntas que los hombres. En estos tuaciones, las organizaciones inician sus lugares, las organizaciones deben comenzar tareas con las personas ms motivadas. a trabajar con las mujeres de la comunidad. Despus de alrededor de un ao, otras personas querrn tambin ayudar y participar activamente. El instructor de fuera que mejor cumple los requisitos suele ser una persona de la misma cultura y sexo que los participantes.
Para conseguir que la participacin comunitaria se mantenga, es necesario

cambiar actitudes y comportamientos, crear capacidades de organizacin y tener la paciencia necesaria para seguir trabajando a fin de obtener resultados a un plazo ms largo. Todo ello requiere tiempo.
Deben buscarse los grupos y organizaciones sociales ya existentes para que

contribuyan a promover los programas de salud, antes de intentar consolidar un grupo de accin totalmente nuevo.
La participacin de la comunidad en la identificacin de necesidades y en la

planificacin de cmo satisfacerlas requiere ms tiempo y esfuerzo que la aplicacin de un programa previamente diseado por el gobierno central. Sin embargo, la participacin de la comunidad en las etapas incipientes proporcionar a sus miembros una sensacin de ser dueos del esfuerzo, de autoestima y de poder que traer beneficios en trminos de una mayor aceptacin popular del programa y de una vida mucho ms larga de las actividades del mismo.
Cuando se incita a las personas a participar en los programas de salud, especialmente en los esfuerzos de prevencin, estas personas aprenden a travs de su propia participacin.
Todos los comportamientos incluyendo la participacin en proyectos requieren de recompensas para mantenerse. La lista siguiente sugiere algunas recompensas claras para grupos y personas a fin de que continen realizando
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esfuerzos: 1) hacen nuevos contactos sociales y amigos; 2) incrementan su autoestima y sensacin de su propia eficacia; 3) mejoran su imagen personal en el marco de la comunidad; 4) satisfacen el deseo de hacer algo nuevo, de ser pioneros, lderes; 5) ayudan a resolver un problema comn y dejan una marca permanente en la comunidad, y 6) comparten la energa generada por la actividad del grupo (esta lista de beneficios fue adaptada de I. Rojas Aleta, 1984). Las personas interesadas en conocer ms acerca del uso de la participacin comunitaria como parte del cambio de la infraestructura, del estilo de vida, los comportamientos saludables y el bienestar general pueden consultar las numerosas monografas y artculos cientficos que se publican cada ao. Debern centrarse en aquellos que incluyen orientaciones prcticas, datos que demuestran la eficacia o ambos. Una de las mejores guas prcticas es la publicada por Anne V. Whyte Guidelines for planning community participation activities in water supply and sanitation projects (Whyte, 1986). Aunque esta monografa de 53 pginas trata especficamente de los proyectos medioambientales, sus diagramas de flujo, sus instrumentos para la recoleccin de datos y las 12 etapas de actividad que expone pueden modificarse con facilidad para adaptarse a otros objetivos de salud. Si un nuevo programa fuera capaz de suministrar solo un recurso a sus trabajadores, este sera el de mayor utilidad operativa. Hasta ahora, en este captulo se han revisado los principios ticos y estratgicos de los programas de salud y algunas estrategias para formar una alianza con la comunidad. En las secciones siguientes se ampliarn estos principios con estrategias para la conceptualizacin y consecucin de los cambios de percepcin y conducta que permiten construir una salud mejor.
LAS TEORAS SOBRE EL CAMBIO DE C O M P O R TA M I E N T O
A lo largo de los siglos, los maestros han ido desarrollando ideas sobre cmo aprenden los nios. Los filsofos y los psiclogos organizaron estas ideas y prcticas en forma de teoras y guas didcticas. Sin embargo, el jardn de las teoras del aprendizaje y del comportamiento no floreci plenamente hasta el siglo XX. Como sucede en muchos otros campos en los que varias teoras compiten unas con otras, las diferentes teoras del aprendizaje y del comportamiento son ms o menos aplicables dependiendo de lo que hay que aprender, de las personas involucradas y de las circunstancias existentes. Por tanto, este captulo tratar la multitud de modelos y teoras disponibles sobre los comportamientos relacionados con la salud como si se tratase de un taller de trabajo, presentando las muchas herramientas cuya utilidad ha sido demostrada en los marcos clnico y comunitario, sin considerar el alcance o la uniformidad filosfica de las mismas.
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Estas herramientas pueden usarse en distintas combinaciones para elaborar programas locales. Los lectores interesados en la presentacin sistemtica de las teoras sobre los comportamientos de salud pueden consultar los textos dedicados a este tema, tales como Health Behavior and Health Education (Glanz, Lewis y Rimer, 1997).
O R I E N TA C I N G E N E R A L
Conseguir la cooperacin de comunidades, familias y personas en el cambio de los comportamientos destinados a mejorar la salud es mucho ms complejo de lo que pareca hace 70 aos. En aquella poca, se crea que bastaba con proporcionar informacin sobre una enfermedad y sobre las medidas necesarias para prevenirla para obtener un respaldo considerable de la poblacin. As se consigui controlar las enfermedades epidmicas ms sencillas. Sin embargo, a medida que los objetivos pasaron a ser las enfermedades y lesiones de causas mltiples y los programas individuales empezaron a complicarse (incluyendo la aparicin de conflictos entre las ganancias de las empresas y la salud pblica), los comportamientos relacionados con la salud colectivos e individuales comenzaron tambin a ser ms difciles de cambiar. La Figura 12.1 diagrama las reas clave a tratar cuando se pretende conseguir el cambio de un comportamiento relacionado con la salud. El contenido especfico de la figura puede variarse para planificar programas que van desde la vacunacin hasta el abandono del hbito de fumar. Como muchos ensayos de campo han demostrado en decenios recientes, la mera provisin de informacin no basta para modificar los comportamientos relacionados con la salud. Hay un paso siguiente fundamental para cambiar cualquier comportamiento: la motivacin. El promotor de salud analiza las prioridades de la comunidad y del individuo y o bien intenta construir motivos pro-salud que sean ms potentes que las prioridades existentes, o bien orienta las prioridades y las necesidades existentes para que favorezcan el programa de promocin de la salud. No es imprescindible que la motivacin guarde relacin con la salud para que pueda utilizarse con xito. Puede basarse en el deseo de ser un buen padre, un buen atleta o un buen maestro o puede hallarse vinculada al orgullo de la comunidad que desea una poblacin activa ms sana o un incremento de la productividad. Tras una evaluacin cuidadosa de las probabilidades de xito, del riesgo de fracaso y de las posibilidades de efectos secundarios imprevistos de una actividad de promocin de la salud (y despus de haber comprobado que el balance es claramente positivo), los trabajadores de salud debern mantener una actitud abierta hacia la seleccin cuidadosa de todas estas motivaciones, necesidades percibidas y prioridades que impulsen a la comunidad a trabajar por una mejor salud. El ejemplo siguiente ilustra estos aspectos.
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F I G U R A 1 2 . 1 . Modelo conceptual bsico para el comportamiento relacionado con la salud: las influencias ambientales actan sobre las creencias, los motivos y las acciones para determinar los comportamientos relacionados con la salud.
INFLUENCIAS MEDIOAMBIENTALES
Ambiente social e ideolgico en el hogar, en el trabajo, a travs de los medios de comunicacin y de los profesionales de salud
CREENCIAS
Informacin verdadera o falsa
MOTIVOS
Sentimientos y necesidades
ACCIONES
Hbitos y habilidades
En una regin de la OMS durante el decenio de los setenta, un consultor internacional intent aumentar el personal dedicado a los esfuerzos locales de promocin de la salud. Utiliz el enfoque habitual y llev a cabo talleres de trabajo y sesiones de adiestramiento dirigidos a los ministerios de salud y organismos gubernamentales relacionados en 19 estados y territorios emergentes. Pese al entusiasmo casi universal generado por la perspectiva de promover la salud, solo 2 de las 19 jurisdicciones iniciaron programas nuevos. Para plantear el objetivo en una conferencia regional de ministros de salud, un grupo de expertos internacionales destin meses y grandes cantidades de dinero a la preparacin de una presentacin complicada sobre todas las cosas que los equipos de educacin para la salud y promocin de la salud podan hacer para prevenir la enfermedad. El esfuerzo fue recibido con una aprobacin y agradecimiento leves. Por el contrario, en la misma reunin, el ministro de salud de uno de los estados ms pobres y pequeos dio una simple charla sobre las extraordinarias contribuciones hechas por los pocos educadores sanitarios en su programa de salud. Este simple informe fue muy aplaudido y l, y no los expertos internacionales, pas a ser el imn que atrajo las discusiones informales durante los recesos de la reunin. De
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hecho, otros pases desarrollaron sus propios programas enseguida. Los ministros de salud de los pases y territorios vecinos se preguntaron: si ese sitio tan pequeo puede tener un programa as, por qu nosotros no podemos tenerlo tambin? Qu moraleja tiene esta historia real? Cada uno puede extraer sus propias conclusiones . . . y luego, considerar los siguientes aspectos:
Los miembros del grupo tienen ms motivacin que los ajenos al mismo. Ello
se debe a que estas personas son bien conocidas por la comunidad y a que comparten su entusiasmo en el contexto de las experiencias y cultura del grupo.
La lgica y los hechos pueden ser motivadores poco poderosos. La experiencia

personal, las ancdotas y el entusiasmo funcionan con mucha mayor rapidez.
Los trabajadores y los administradores esperan que los expertos y las personas
encargadas de los recursos presenten siempre programas nuevos (es decir, ms trabajo) de forma urgente y complicada. Para ello se les paga y nunca desilusionan. Sin embargo, cuando una persona respetada se sale de su guin asignado y relata algo que responde a una necesidad compartida es cuando verdaderamente se consigue que los odos y las mentes se abran.
La competencia y, quizs, un poco de envidia pueden motivar ms que la lgica. En primer lugar, hay que ponderar la tica y las implicaciones a largo plazo y luego, utilizar cada motivador certero y justo capaz de mejorar el bienestar personal y pblico (sin causar inconvenientes a nadie) para impulsar el movimiento hacia la resolucin de los problemas de salud.
PA R A Q U E L O S P R O G R A M A S S E C R E E N Y P R O S P E R E N
El ltimo estadio de la promocin de la salud consiste en ensear las acciones, los hbitos y las habilidades necesarias para mantener a las comunidades, a las familias y a las personas en el camino hacia la Muchas comunidades y personas saben salud. Muchas comunidades y personas ya lo que deben hacer para reducir sus saben ya lo que deben hacer para reducir riesgos de salud y, claramente, desean sus riesgos de salud y, claramente, desean alcanzar este objetivo. El problema es que alcanzar este objetivo. El problema es no saben cmo hacerlo. En cuanto a las que no saben cmo hacerlo. personas, ello significa aprender y practicar algunas de las tcnicas empleadas para modificar el comportamiento. En cuanto a las comunidades, puede significar el aprendizaje de la forma de estimular y organizar la participacin comunitaria que, a su vez, genere la estructura y los planes para llevar a cabo el programa de mejora de la salud.
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La Figura 12.1 nos recuerda que todos los esfuerzos dirigidos hacia un objetivo y diseados para transmitir conocimientos, motivaciones, habilidades y hbitos tienen lugar en entornos que, simultneamente, poseen propiedades interpersonales, comunitarias, sociales, culturales-ideolgicas y fsicas (de infraestructura). Los mensajes de salud se difunden a travs de las interacciones que tienen lugar en estos entornos. Todo adiestramiento sobre las acciones, hbitos y habilidades ocurre, en ltima instancia, a nivel individual en el cerebro de cada persona. Dependiendo de la funcin de los pasantes que participan en el programa, sin embargo, la realizacin de tales medidas puede influir en la totalidad de la comunidad, en diversas familias o solo en los propios pasantes. En los prrafos siguientes se exploran los distintos escenarios. A nivel comunitario, los empleados municipales pueden aprender a reparar las bombas de agua y las caeras y a clorar peridicamente el agua potable y, en caso necesario, a hacer la fluoracin. Este esfuerzo tambin puede extenderse al adiestrar a gerentes de consultorios para que conserven las vacunas a la temperatura adecuada, impidan la prdida y el desperdicio de los suministros y mantengan sus centros con el personal adecuado y abiertos durante las horas previstas. Quizs lo ms importante a largo plazo sea proveer informacin, motivacin (es decir, un sentido de misin), y adiestramiento a los maestros y a los lderes comunitarios para que den prioridad a la salud, a los modelos saludables y, por ltimo, los difundan, sobre todo a los nios y a los jvenes. A nivel familiar, algunos de los hbitos y habilidades que es preciso ensearles a los jefes de familia comprenden la creacin de huertos y la provisin de los alimentos ms necesarios para la familia, tales como las legumbres para obtener protenas y las frutas y verduras que pueden prevenir muchas enfermedades crnicas en etapas posteriores de la vida. Las madres deben aprender a preparar y usar los lquidos de rehidratacin oral. Las habilidades necesarias para conservar la salud de la familia comprenden eliminar los peligros que puedan causar cadas, heridas, quemaduras, intoxicaciones, picaduras de insectos y exposicin a los deshechos humanos y as asegurar la seguridad del hogar. Si bien esta prevencin de los traumatismos beneficia sobre todo a los nios, tambin ayuda a todos los grupos de edad. Por ltimo, las personas deben estar motivadas, informadas y adiestradas sobre cmo tomar las riendas de su propia salud. Hay que animarlas a preguntarse: si no me responsabilizo de mi propia vida, cmo podr esperar que otro lo haga?. La mejora general de la salud de los ms de 6000 millones de viajeros que acompaan a nuestro planeta en su recorrido exige un enorme aumento del autocuidado eficaz. La responsabilidad de los profesionales de salud va mucho ms all de la mera prestacin de la atencin de salud. Quizs lo ms importante sea que posibiliten y estimulen a las comunidades y a los individuos para que se
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hagan cargo de su propia atencin primaria y preventiva. Se ha demostrado que el cambio autodirigido del comportamiento funciona. Su enseanza y difusin en todo el mundo deberan ser mucho mayores.
R E C O P I L A C I N D E I N F O R M A C I N PA R A L A PLANIFICACIN Y LA INTERVENCIN
Teniendo en cuenta las orientaciones generales presentadas en la Figura 12.1, qu debemos saber acerca de la poblacin destinataria cuando se va a formular un programa de alcance comunitario? Es preciso conocer profundamente el grupo designado como objetivo, las caractersticas de su entorno que puedan ayudar o dificultar el proceso, las creencias del grupo sobre la amenaza que el problema de salud y sus causas suponen para el mismo y los atributos de la accin de salud deseada en trminos sociales y de conducta. La Figura 12.2 muestra las tres reas sobre las que se necesita informacin, sus interacciones y su impacto en el desarrollo de los programas de alcance. Esta informacin bsica permite identificar los mensajes y persuasiones que han de emitirse para modificar los conocimientos y creencias y para ensear las motivaciones y las habilidades y, por ltimo, para hacer que surja el comportamiento deseado. Para seleccionar las categoras, el contenido detallado y las interacciones sugeridas en la figura se parti del modelo de creencias sobre salud, de la teora del aprendizaje social y de la teora del comportamiento planificado y el mercadeo social. En el texto que sigue se ampla la informacin proporcionada por la figura.
AT R I B U T O S D E L G R U P O D E S T I N ATA R I O
El estadio del programa y la naturaleza de la accin de salud necesaria definen el grupo destinatario. En las primeras fases de la planificacin del programa ser preciso llegar hasta los grupos y personas que deben proporcionar su apoyo y participacin. De esta manera podr procederse luego con xito a otras formas de alcance comunitario. Los grupos iniciales deben incluir a las estructuras de poder formal e informal de la comunidad, a los profesionales de salud y a los lderes de opinin. En algn momento entre la planificacin de la intervencin y su ejecucin, la persona o grupo indispensable ser el o los que controlen los recursos necesarios (poder, dinero o recursos humanos). Esta persona o grupo puede no ser parte de los sistemas mdico y de salud. Pudiera ser un jefe ejecutivo, el alcalde del pueblo, la familia ms rica de la comunidad o un partido poltico. El programa debe ofrecer una situacin de beneficio garantizado a los que gozan del poder, a la poblacin y, quizs, a los defensores de la salud. Ms tarde podr considerarse la subpoblacin que corre el riesgo del problema de salud. En general, ser preciso convencer primero a los que toman decisiones
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Atributos del grupo destinatario:
Prioridades culturales principales. Nivel educacional. Apertura a nuevas modalidades. Estructuras sociales en funcionamiento. Nivel de desarrollo econmico. Medio ambiente fsico. Infraestructura. Canales de comunicacin.
F I G U R A 1 2 . 2 . Modelo para estimular el cambio hacia comportamientos saludables en la comunidad.
Atributos percibidos de la enfermedad o el trastorno:
Atributos percibidos de la accin sanitaria: Intencin conductual de iniciar la accin

Recompensas y costos percibidos. Compatibilidad con la forma de vida. Seguridad y eficacia percibidas. Fcil de comprender e intentar.
Sensacin de amenaza (susceptibilidad personal; gravedad en caso de ataque). Estigma social. Impacto sobre la familia, la seguridad, la economa o el futuro.
Cmo construir un programa de alcance:
Resultado final:
Cambio del comportamiento. Participacin en la accin sanitaria.
Basarlo en los atributos del grupo. Modificar la percepcin de la enfermedad y de la accin sanitaria. Establecer la secuencia de subgrupos a alcanzar. Seleccionar entre 10 canales para llegar a cada subgrupo. Introducir la participacin en la agenda de la comunidad. Generar estmulo social para la accin. Potenciar al mximo las recompensas psicosociales. Minimizar todos los costos y barreras. Disear una accin conveniente a la triple potencia. Inundar a los grupos con informacin para la accin.
de asuntos comunitarios y financieros antes de pedir el apoyo de la poblacin en general para proyectos de salud tales como la financiacin de centros de salud maternoinfantil, el establecimiento de programas de vacunacin escolar o la construccin de plantas de tratamiento de aguas residuales. En cuanto a los programas de salud infantil, hay que involucrar primero a los padres de familia y a los lderes de la comunidad y solo despus a los nios pequeos. Tanto el formato del mensaje como su grado de complejidad dependen del nivel educativo de la poblacin destinataria y de los canales de comunicacin que puedan llegar con mayor eficacia a sus miembros. Por ejemplo, algunas subpoblaciones responden mejor a los carteles que a la televisin o mejor a la radio que a los medios de comunicacin impresos. A veces, los medios de comunicacin son los mejores indicados para establecer los temas para la discusin pblica. La comunicacin personal a travs de las redes sociales puede difundir las motivaciones deseadas y favorecer la preparacin para la accin. El sentido de autoeficacia del grupo (su capacidad para realizar tareas) dar forma a los mensajes (y programas), para hacer que cada subgrupo considere que lo que se espera de l es a la vez factible y valioso. La infraestructura existente en el lugar donde se pretende lanzar un programa es un determinante medioambiental importante: Existen carreteras y transportes pblicos suficientes para facilitar el acceso de la poblacin? Deberan utilizarse unidades mviles para llevar a cabo el programa? Podrn mantenerse refrigerados las vacunas y los medicamentos? Ser posible contratar miembros de la comunidad o habr que traer el personal de fuera? Se dispone de instalaciones telefnicas suficientes para la coordinacin del programa? Cada escaln del liderazgo y cada segmento de la comunidad tienen sus propias prioridades. Cuando se trata de personas que ocupan cargos electos, esta prioridad puede consistir en complacer a la comunidad, al partido poltico al que pertenecen, al gobierno central o a unas pocas personas o instituciones que proporcionan apoyo financiero. Si se trata de profesionales de salud, quizs quieran complacer a los lderes de opinin locales, obtener prestigio profesional o reducir la frecuencia de una enfermedad muy extendida. Los maestros, los propietarios de fbricas y los organismos comunitarios tienen sus propios motivos para contribuir a mejorar la salud de aquellos con quienes trabajan. Por lo general, cuando el programa exhorta el inters propio de los miembros de la comunidad, estos se muestran ms anuentes a participar que si se les pide que hagan algo porque es bueno, correcto o caritativo. La promocin de las intervenciones de salud propuestas debe insistir en que no solo benefician a la subpoblacin tratada sino que tambin son pasos para alcanzar los objetivos autodefinidos de cada uno de los grupos que ayudan o contribuyen a ellas. As, si bien los programas antidiarreicos para los lactantes o los
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programas para luchar contra el VIH para los adolescentes tienen planes de accin similares en cualquier lugar del mundo, la promocin de las intervenciones y los motivos expresados para incorporar a los distintos segmentos de la comunidad funcionan mejor cuando se adaptan a cada entorno local.
AT R I B U T O S D E L A E N F E R M E D A D O T R A S T O R N O
Algunas intervenciones de salud, tales como las campaas de inmunizacin, combaten enfermedades especficas. Otras, como las campaas contra el hbito de fumar, se dirigen contra muchas enfermedades con un solo programa y an otras, tales como los programas de nutricin y ejercicio, que tienen un objetivo de salud ms inmediato tambin previenen muchos procesos crnicos a largo plazo y tienen una eficacia bien demostrada. El modelo de creencias de salud (Becker y Maiman, 1980) subraya la importancia de las percepciones, creencias y sentimientos que despierta la enfermedad en los receptores del programa, en concreto cules son las probabilidades de sufrir la enfermedad (susceptibilidad) y cuntos daos provocara (gravedad). Hay enfermedades que se adquieren con gran facilidad pero cuya gravedad es casi nula (como el resfriado comn), y que no impulsan a las personas a tomar medidas preventivas. Tampoco lo hacen las enfermedades graves o mortales pero muy poco frecuentes como, por ejemplo, los cnceres raros. Son las enfermedades o procesos que combinan una susceptibilidad moderada con una gravedad moderada las que parecen generar una percepcin de amenaza que conduce a las personas hacia la prevencin (dependiendo de otros factores simultneos tales como los enumerados en la Figura 12.2). Para empezar a conocer las creencias y sentimientos de una comunidad acerca de la enfermedad o trastorno que constituye el objetivo de la prevencin, resulta til constituir grupos de discusin representativos de subcomunidades definidas por barrios, vecindarios o posicin social. Este mtodo es til para conocer el nombre local del trastorno, las causas que se le atribuyen, las cualidades (a menudo negativas) de las personas con mayor riesgo y cualquier posible rumor interno sobre la prevencin o curacin propuestas. La informacin ms importante para disear la comunicacin y los planes de un programa suele ser propia del grupo destinatario, rara vez se transmite voluntariamente a los profesionales de la salud y a menudo se expresa con trminos de la jerga local. Un grupo humano no es nunca una jarra vaca en espera de que los profesionales de la salud la llenen de informacin sobre una enfermedad. Todos los grupos poseen ya muchos sentimientos y creencias sobre los problemas de salud que han experimentado. Puede ser necesario sustituir, al menos en parte, la sabidura popular en vigencia por otras creencias o comportamientos ms saludables.
304
AT R I B U T O S D E L A A C C I N D E S A L U D
Las creencias y sentimientos sobre las medidas de salud recomendadas tambin deben formar parte del modelo. Lo ideal es que la poblacin destinataria perciba que la accin de salud propuesta ser efectiva. Tambin debe ser segura y socialmente aceptable. Por ejemplo, los padres nunca hervirn el agua si no creen que con ello evitarn la diarrea de sus hijos. Tampoco llevarn a los nios a ser vacunados si piensan que los efectos secundarios de las vacunas puedan ser malos. Algunos comportamientos preventivos pueden violar las normas locales, salvo que se realicen con las restricciones exigidas por la cultura, por ejemplo, que el personal encargado de tomar las muestras para las citologas vaginales sea exclusivamente femenino. Un programa de salud bien puede introducir una nueva prestacin de salud o un nuevo comportamiento (por ejemplo una nueva vacuna, un nuevo alimento que debe ser consumido con mayor frecuencia o una prctica higinica adicional) o bien puede eliminar un hbito o condicin actual (como el tabaquismo, el mantener en ayunas a los lactantes con diarrea, la vida sedentaria o la obesidad). Otro aspecto a considerar es si lo que se pretende introducir o eliminar es un comportamiento cotidiano u ocasional, como una mamografa cada dos aos o la comprobacin de la seguridad de las estufas al comienzo del invierno. Las conductas de salud diarias y ocasionales requieren tcticas y recordatorios diferentes. Si lo que se pretende es incorporar un comportamiento saludable, ser necesario establecer seales y recompensas para que la gente lo adopte, tanto a diario o a intervalos adecuados. Por el contrario, las estrategias necesarias para erradicar un comportamiento insalubre son diferentes e incluyen el retiro de los recordatorios y las recompensas del viejo hbito, la sustitucin del viejo hbito por uno nuevo ms saludable (como, por ejemplo, comer una fruta en lugar de un bocadillo graso) y la presentacin de recordatorios y recompensas para ese sustituto saludable. Los estudios sobre condicionamiento y cambio de comportamiento han demostrado sistemticamente que una recompensa por acoger un comportamiento sustitutivo ms saludaLos estudios han demostrado ble hace que el cambio sea ms rpido y duradero que si se opta por penalizar, disistemticamente que la recompensa ficultar o aumentar el costo del comportapor adoptar un comportamiento miento antiguo. sustitutivo ms saludable hace que el La decisin de llevar a cabo una accin o se opta por penalizar, dificultar o aumentar de modificar un comportamiento recae en el costo del comportamiento. un principio general, que es la conviccin por parte de la persona implicada de que la accin supondr beneficios superiores a los esfuerzos y costos tanto para ella misma como para aquellos que se beneficiarn por la decisin. As, un padre
cambio sea ms rpido y duradero que si
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considerar (a menudo de manera inconsciente) el tiempo, el esfuerzo y el costo totales de llevar al nio a un examen de salud peridico, comparndolos con el total de los beneficios previstos para la salud y el crecimiento del nio y el menor riesgo de carga futura que supondra tener un hijo enfermo. De igual modo, cuando valoran la mejor forma de gastar su presupuesto, los funcionarios locales contrapesan a menudo el cociente costo-beneficio de llevar a cabo un programa para controlar las enfermedades transmitidas por los mosquitos con el de la construccin de una carretera nueva. Los defensores de la salud deben documentar los beneficios y los costos de las intervenciones de salud y el nmero de personas que se beneficiaran de ellas con la misma efectividad con que otros grupos intentan persuadir a los responsables regionales, comunitarios, corporativos o sectoriales. Los economistas de las universidades locales (o los estudiantes a los que supervisan) pueden ser enormemente tiles en este proceso, como parte de su servicio a la poblacin. Las personas y grupos pueden involucrarse en mejorar su salud o la de la comunidad por motivos relacionados con la salud o por razones que no tienen, de hecho, nada que ver con ella. As, los adolescentes se lavan los dientes ms para conseguir una dentadura atractiva que por motivos de salud dental. Un hombre puede reducir sus factores de riesgo de enfermedad crnica, aunque realmente no lo disfrute, porque cree que sus hijos lo necesitan saludable y activo durante ms de dos decenios. En las primeras etapas de los programas de vacunacin oral contra la poliomielitis, muchos adultos pensaban que probablemente no necesitaban la vacuna pero la recibieron porque lo hace todo el mundo. Un poltico puede apoyar la construccin de una nueva planta de purificacin de aguas residuales en parte porque quiere ver su nombre grabado en una placa. La Figura 12.3 ilustra como las recompensas y los costos (en trminos generales) influyen en la adopcin de comportamientos saludables o dainos. Para favorecer los primeros, hay que maximizar las recompensas y minimizar los costos (por ejemplo, tiempo, esfuerzo). Para reducir los comportamientos nocivos hay que aumentar al mximo los costos y reducir las recompensas (por ejemplo, mayores impuestos sobre los cigarrillos o el alcohol y grandes multas a los conductores imprudentes o borrachos). Tomadas en conjunto, las caractersticas del grupo destinatario, de su entorno y de los atributos percibidos de la enfermedad y de la medida de salud necesaria interactan para generar la disposicin a actuar o a no actuar (Figura 12.2). La teora de la accin razonada denomina a este aspecto una intencin conductual (Glanz, Lewis y Rimer, 1997). Al desarrollar un programa para el cambio de un comportamiento ser preciso modificar o tomar en consideracin todos estos atributos y percepciones. En la seccin siguiente se expone la forma de usar esta informacin para hacer el diagnstico del problema de comportamiento relacionado con la salud.
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F I G U R A 1 2 . 3 . Utilizacin de las recompensas y los costos para modificar el equilibrio entre comportamientos saludables y comportamientos dainos.
REFUERZO DE LAS ACTIVIDADES SALUDABLES
Minimizar las recompensas y maximizar los costos
Minimizar los costos y maximizar las recompensas
REDUCCIN DE LAS ACTIVIDADES DAINAS
C M O H A C E R U N D I A G N S T I C O D E L C O M P O R TA M I E N T O
El tratamiento de la enfermedad es tanto ms efectivo cuanto ms correcto es el diagnstico del mdico. Lo mismo puede decirse de los programas destinados a modificar los comportamientos que facilitan el desarrollo de enfermedades o lesiones. Antes de disear una intervencin o un programa, el trabajador de salud deber tomar las medidas necesarias para comprender los factores determinantes del comportamiento actual (o de su falta) y luego trabajar para introducir y consolidar las nuevas acciones ms saludables. La Figura 12.1 muestra un marco que recoge los posibles ingredientes del problema del comportamiento insalubre. Para hacer un diagnstico de ese comportamiento, los planificadores deben identificar las barreras que se oponen al cambio saludable y que existen en forma de creencias, motivos, habilidades e influencias medioambientales, fsicas, sociales y culturales. Los defectos de intervenciones previas a menudo permiten identificar estos obstculos. El proceso diagnstico, sea de un individuo o de un grupo, debe seguir los pasos siguientes. (El esquema para el diagnstico de los problemas de comportamiento relacionados con la salud y la configuracin de las intervenciones correspondientes se describe con mayor detalle en Last, 1986, Captulo 30.)
Describa detalladamente los problemas del comportamiento relacionado

con la salud en pasos operativos. Esto equivale a aclarar el motivo de consulta del paciente. As, para el control de la esquistosomiasis se precisa un estudio de la forma local de desecho de las excretas y un conocimiento del contacto individual y comunitario con aguas y ros, que constituyen los reservorios del microorganismo. En el control de la obesidad, los aspectos ope-
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rativos son la cantidad y calidad de las caloras ingeridas, sus vectores (alimentos) y las circunstancias que favorecen o desalientan su consumo.
Obtenga la historia del problema. Desde hace cunto tiempo sucede? Es

constante? Es intermitente? Afecta a toda la comunidad? Afecta solo a un subgrupo? Hubo algn acontecimiento que precediera o coincidiera con el inicio del problema?
Determine la dinmica conductual. Qu facilita el cambio y qu lo impide? Cules son las recompensas y los costos para mantener las viejas costumbres? Qu subgrupos desean cambiar? Qu subgrupos se oponen al cambio?
Diagnostique el comportamiento correctamente. Qu hay que cambiar?

Cmo puede conseguirse? Qu obstculos existen? En los grupos ms educados puede bastar con un aprendizaje de habilidades, pero otros grupos pueden carecer de la motivacin suficiente. Con demasiada frecuencia, los profesionales de salud quieren cambiar a los pacientes o al grupo destinatario, cuando en realidad los primeros que deben cambiar son el propio trabajador de la salud, determinados aspectos de la administracin del programa u otros problemas existentes en la comunidad.
Disee un plan teraputico, es decir, una intervencin, en colaboracin con los beneficiarios del programa. Los pacientes, sus familias y la comunidad deben involucrarse como participantes activos, para que cada uno se sienta dueo del xito de la intervencin. El programa debe consistir en pequeos pasos especficos, con el fin de proporcionar muchas ocasiones para el xito y la recompensa y para que todos los implicados sientan que avanzan con un mayor sentido de la propia eficacia y poder. (Vase tambin la seccin Transmisin de los conocimientos y valores para superar los puntos vulnerables de la salud del Captulo 4.)
Siempre lance una prueba piloto del programa en un grupo pequeo.

Hay que hacer siempre una prueba piloto para sellar las grietas del plan antes de lanzarlo a las aguas ms profundas de la comunidad entera.
Ejecute el programa y evale su efectividad. Los esfuerzos deben ajustarse

o repetirse en la medida necesaria antes de dar el paso siguiente.
P R E S E N TA C I N E X I T O S A D E L O S P R O G R A M A S
La planificacin de los programas tiene dos componentes: presentacin o venta del programa al grupo al que va dirigido y organizacin y ejecucin del programa.
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Antes de empezar a suministrar servicios, los promotores del programa deben hacer un diagnstico comunitario, tal y como se present en la seccin anterior y como se muestra en la Figura 12.2. No basta con hacer un diagnstico general que cubra a toda la comunidad, hay que hacer un diagnstico especfico para cada uno de los diferentes subgrupos. En esta fase, debe obtenerse la informacin siguiente, de la forma expuesta en la seccin sobre Recopilacin de informacin para la planificacin de una intervencin:
las caractersticas de los grupos a los que se quiere llegar y la secuencia en que
se incluirn en el programa;
las percepciones y sentimientos de los grupos sobre los problemas de salud

que se pretende corregir;
la cooperacin en salud y los cambios sociales y de comportamiento que se

desea conseguir, y
los sentimientos de los grupos sobre la aceptacin o rechazo, la confianza o

desconfianza en las personas y organismos que ofrecen el programa propuesto. Las personas actan basadas en lo que sienten y creen, aunque esas creencias y sentimientos no sean correctos. La tarea de la fase de intervencin previa a la administracin consiste en motivar y educar a la subpoblacin seleccionada, haciendo que:
conozca y se relacione positivamente con los promotores de la salud, oiga, lea y discuta el calendario del programa, sustituya las ideas errneas por otras ms correctas, y sustituya la apata y el aislamiento temeroso por una motivacin positiva para
hacer lo que hay que hacer a fin de prevenir la enfermedad y promover la salud. Cualquiera que sea su nivel de educacin, la gente tiene muchas ideas sobre su propia salud, sus enfermedades y su entorno. Desde la perspectiva de un profesional de salud, algunas de estas ideas pueden ser errneas, en el sentido de que la probabilidad de que conduzcan a comportamientos que combatan los problemas de salud es menor que la de otras ideas. Tanto para el grupo que necesita ayuda como para el grupo que pretende ayudar, el verdadero obstculo no radica en ignorar la informacin correcta, sino en aferrarse a ideas errneas. Se conseguir una mayor cooperacin de la poblacin si primero se exponen y comparten la necesidad del programa y los objetivos del mismo con los lderes de opinin de las subpoblaciones seleccionadas. Para evitar las ofensas culturaP R I N C I P I O S Y M T O D O S D E L C A M B I O D E C O M P O RTA M I E N T O
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les y de poltica local, conviene tambin pedir a esos mismos lderes consejos sobre la mejor forma de promocionar y suministrar el programa (y usar algunos de estos consejos). Una ventaja adicional es que los planificadores del programa sern mucho mejor considerados por la poblacin. Despus de todo, la gente siempre respeta Se conseguir una mayor cooperacin la sabidura de los que les piden consejo. de la poblacin si primero se exponen
y comparten la necesidad del programa y los objetivos del mismo con los lderes de opinin de las subpoblaciones seleccionadas.
La estrategia de la intervencin depender del estadio de la enfermedad (primario, secundario o terciario) que se pretende combatir. Tambin depende de si el cambio deseado implica adoptar un comportamiento nuevo o diferente o si consiste en interrumpir una prctica insalubre pero establecida. Por ltimo, tambin depender de si los objetivos del cambio son los lderes polticos o comunitarios, los profesionales de la salud, los padres de familia o las personas del grupo de riesgo. Tres trampas que conviene evitar:
Nunca debe iniciarse un programa de deteccin si no se dispone de instalaciones que puedan hacer el seguimiento de las personas que den resultados positivos.
Nunca hay que despertar la necesidad en la poblacin por un servicio de salud

salvo que existan personal e instalaciones preparados para atender a los nuevos usuarios.
Nunca hay que despertar el miedo a una enfermedad o epidemia, salvo que se disponga de los servicios necesarios para aliviar tales miedos y combatir los riesgos. Este tipo de errores no solo tiene un efecto contraproducente inmediato en las personas y familias movilizadas y que luego no reciben ayuda. Tambin siembra la desconfianza frente a futuros programas propuestos por el mismo organismo.
LA COMUNICACIN DE LOS MENSAJES DE SALUD
Existen al menos doce canales para transmitir los mensajes a las poblaciones o subgrupos (Jenkins y Hewitt, 1992). Si bien algunas comunidades no poseen ninguno de estos doce, quizs posean otros canales especiales y propios.
Doce canales de comunicacin
1. Gobierno nacional y regional. 2. Organizaciones no gubernamentales.
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3. Medios de comunicacin. 4. Lderes de la comunidad. 5. Grupos de empresarios y trabajadores. 6. Escuelas y maestros. 7. Las personas que establecen las normas de atencin de salud (p. ej. compaas de seguros y organismos de acreditacin). 8. Profesionales de salud (con formacin mdica, alternativos o tradicionales). 9. Grupos sociales formales o informales locales, tales como los clubs, las congregaciones religiosas y sus rectores. 10. Interlocutores para los que buscan ayuda, tales como el clero, los abogados, los farmacuticos, los maestros, las enfermeras, los entrenadores deportivos, las empleadas de los salones de belleza, los barberos y los camareros de los bares. 11. Familias, amigos, colegas. 12. Personas en general. Los planificadores de los programas de salud solo deben elegir aquellos canales que parezcan adecuados para cada fase de su programa. En general, cada nuevo canal aadido exige nuevos recursos, pero la inversin puede merecer la pena si el programa solo est recibiendo poco apoyo tras haber usado los canales que se seleccionaron inicialmente. En un rea multicultural, hay que asegurarse de que los mensajes se transmiten en todos los dialectos y estilos culturales existentes en la poblacin, con trminos que incluso los grupos con menor nivel educativo puedan comprender.
A D A P TA C I N D E L O S P R O G R A M A S A L O S G R U P O S D E S T I N ATA R I O S
La distribucin de la enfermedad y la discapacidad no es pareja en la comunidad. Con frecuencia, un subgrupo especfico que constituye entre 20% y 30% de la poblacin sufre 70% a 80% de todos los trastornos como, por ejemplo, la mortalidad infantil o la debida a determinadas infecciones (tuberculosis, sida), incendios, homicidios, algunos cnceres y toxicidades de origen industrial (Jenkins, Tuthill y Tannenbaum, 1977). Estos subgrupos de alto riesgo pueden identificarse por su localizacin geogrfica o por sus caractersticas demogrficas.
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Para llegar hasta ellos y modificar sus comportamientos son necesarios programas especiales con participacin de la comunidad, alcance efectivo y seguimiento continuado. La participacin del subgrupo involucrado en el diseo y operacin del programa acelera la adopcin de este por toda la red social. Adems, la participacin de los lderes de opinin local ayudar a que el subgrupo se sienta dueo del programa. La presentacin y la ejecucin de los programas de salud requiere la misma flexibilidad que el diseo de un traje a la medida. Los distintos clientes prefieren determinadas telas y colores. Al vender un programa de salud, los clientes ayudan a establecer el estilo y contenido de los mensajes y los canales a travs de los que se emiten. Las intervenciones de salud deben hacerse a la medida en cuanto al tamao y a la forma. Dnde, cundo, cmo y por quin deben hacerse las intervenciones deben ajustarse a la historia clnica, los sntomas de presentacin, las creencias, los sentimientos, las motivaciones y la comodidad de las poblaciones destinatarias de la intervencin. Con ello se lograr aumentar la efectividad del programa. (Campbell, 1994).
La presentacin y ejecucin de los programas de salud requiere la misma flexibilidad que el diseo de un traje a la medida. Diferentes clientes prefieren determinadas telas y colores. Al vender los programas de salud, los clientes ayudan a establecer el estilo y contenido de los mensajes y los canales a travs de los que se emiten.
Los que trabajan en el mundo de los bienes races afirman a menudo que las tres cosas ms importantes a considerar antes de comprar una casa son su ubicacin, su ubicacin y, una vez ms, su ubicacin. Los planificadores de servicios de salud que pretendan obtener la mxima participacin tambin deben conseguir tres cosas de importancia fundamental: la comodidad, la comodidad y la comodidad. Considere los aspectos siguientes:
Ubicacin conveniente. El acceso debe ser fcil tanto a pie como por transporte pblico y por otros medios.
Horario conveniente. Deben programarse servicios fuera de horas de trabajo

para los trabajadores, durante los fines de semana para que los habitantes de zonas rurales puedan acudir a la ciudad y en las escuelas durante el horario escolar para mayor comodidad de los escolares y sus familias.
Conveniencia y comodidad durante la participacin en el programa. Unos

servicios convenientemente ubicados y organizados deben administrarse tambin sin excesiva complejidad burocrtica ni esperas largas y deben ser ofrecidos de una manera amistosa y adaptada a las costumbres locales para que los usuarios se sientan cmodos, complacidos e inclinados a volver a ese u otros programas estos aspectos de la conveniencia y la comodidad pueden describirse como amistosos.
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Los esfuerzos educativos y de motivacin al comienzo de la programacin deben establecer unas expectativas para la poblacin segn las cuales su participacin ser gratificante, segura y conveniente. La prestacin de un servicio de salud debe disearse de forma tal que las promesas se hagan realidad. El diseo y la administracin deben minimizar los esfuerzos, las molestias y los costos y maximizar las recompensas percibidas y la idoneidad de la accin de salud, as como la buena disposicin de los trabajadores de salud implicados. La importancia de la comodidad, comodidad, comodidad en la promocin de los comportamientos deseados no ha de ser nunca la ltima consideracin entre las enumeradas en esta seccin. Dejar la conveniencia para el final sera lo ms fcil, puesto que casi todas las teoras sobre los comportamientos saludables, incluyendo las teoras intrapersonales e interpersonales revisadas en el texto publicado por Glanz, Lewis y Rimer (1997), se basan en gran medida en los conocimientos, las decisiones y las intenciones. Los trabajadores de campo con amplia experiencia en programas de salud podran llegar a la conclusin de que las teoras ms complejas solo se aplican a las personas que piensan con la misma complejidad que los psiclogos que las propusieron. Ningn estudio de campo ha demostrado hasta la fecha que esa idea sea falsa. Las personas participan en las actividades de salud por muchos motivos, incluyendo algunos que no guardan relacin alguna con la salud. Ante un programa bien comercializado y conveniente, muchos participantes tomarn su decisin en el momento. Los estudios de campo, tales como los de Montano y Taplin (1991) sobre el uso de la mamografa, demuestran que las condiciones facilitadoras (conveniencia) son los factores de prediccin ms potentes sobre el comportamiento real. De hecho, el simple uso de tarjetas recordatorias casi duplic la probabilidad de que las mujeres acudieran a hacerse la mamografa en ese estudio. Un programa de vacunacin llevado a cabo en Florida (Estados Unidos) cuando la vacuna oral de la poliomielitis se introdujo por primera vez en el decenio de los sesenta se bas en el principio hacer ms fcil vacunarse que no vacunarse seguido de un segundo principio: ensear a la gente solo lo que necesita saber para tomar una decisin informada acerca de la vacunacin. Centrados en estos dos principios, los educadores de salud pudieron evitar exposiciones detalladas sobre la patogenia de la poliomielitis o la biologa de la preparacin de las vacunas y dirigir, en cambio, este sencillo mensaje: La causa de la poliomielitis es un virus. Esta vacuna contiene una forma debilitada del virus que permite evitar la polio y sus consecuencias de una forma segura y efectiva. Muchas personas recibirn esta vacuna oral. Esta ancdota recalca el hecho de que el eje de los esfuerzos de educacin sobre la salud/promocin de la salud deben dirigirse al cambio del comportamiento y no a la enseanza de las ciencias mdicas. El programa de Florida se centr en establecer cientos de lugares de distribucin abiertos por la maana y por la tarde. Recibi el respaldo de los medios de
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comunicacin y de todos los grupos socioculturales comunitarios identificables. (Johnson et al., 1962). Extrapolando a partir de este ejemplo, si se iniciara un programa para convencer a un pueblo de la necesidad de usar un sistema de suministro de agua potable, sera importante situar las tuberas y los grifos de tal manera que todas las familias, vivieran donde vivieran, encontraran ms fcil usar la fuente de agua potable que la antigua fuente de agua contaminada. Volviendo al ejemplo de la vacuna contra la poliomielitis, uno de los factores de prediccin ms potentes para que los adultos aceptaran la vacunacin fue el hecho de que tuvieran amigos que tambin la aceptaban. De hecho, 90% de los adultos con todos o casi todos sus amigos y conocidos vacunados tambin se vacunaron, mientras que solo 11% de los que afirmaron que ninguno de sus amigos o conocidos haba recibido la vacuna se vacun. La participacin en las redes informales y la afiliacin a organizaciones sirvieron para informar a los residentes sobre lo que estaba sucediendo en su comunidad, as se increment la probabilidad de que se vacunaran. Estas observaciones respaldan la idea de la necesidad de reclutar grupos que se han organizado para otros fines para difundir la informacin positiva y alentadora sobre el programa de salud a lo largo del tiempo. Las organizaciones cvicas, los grupos de trabajadores, las congregaciones religiosas locales de hecho, la mayor parte de los doce canales de comunicacin detallados en la seccin La comunicacin de los mensajes de salud de este captulo se ofrecen a promover las intervenciones de salud durante un intervalo limitado de tiempo. Este enfoque hace tambin que las personas comprendan que otros como ellos participarn en el programa (Northcutt et al., 1964). Estas estrategias difunden las nuevas ideas y acciones a travs de toda la poblacin (Glanz, Lewis y Rimer, 1997, Parte 4).
U N M U E S T R E O D E T C T I C A S A U T O D I R I G I D A S PA R A E L C A M B I O D E C O M P O R TA M I E N T O
En la mayora de los pases, casi todos los fumadores (quizs hasta 90%) saben que el hbito de fumar es daino. Muchos afirman que quieren dejarlo y otros muchos aaden que ya lo intentaron pero que no tienen la fuerza de voluntad suficiente. La enseanza de los hbitos y habilidades necesarios para abandonar definitivamente el consumo de tabaco sera muy beneficiosa para todas estas personas. Existen muchsimas costumbres sencillas, argumentos contrarios y contramedidas que resultaron tiles en muchos programas efectivos para dejar de fumar. Todos ellos se expondrn con mayor detalle en el Captulo 13. En la seccin siguiente se recogen algunos ejemplos de medidas sencillas que podran facilitar el abandono del tabaco. Pueden extrapolarse con facilidad al cambio de otras costumbres insalubres, tales como la conduccin imprudente, el consumo de
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comida basura, la actividad sexual insegura o el abandono de medicamentos esenciales. Primero se expondrn los propsitos psicolgicos de cada accin, seguidos del contexto que cada uno puede asumir en un programa para dejar de fumar.
Incremente la concienciacin de la magnitud del problema; por ejemplo,

haga que el participante anote cada cigarrillo que fuma.
Establezca un compromiso (una motivacin) hacia una mejor salud; por

ejemplo, haga que el participante enumere todas las ventajas de dejar de fumar, sobre todo las inmediatas tales como el ahorro, un aliento ms agradable y unos dientes ms limpios, la recuperacin del sabor de los alimentos, el buen ejemplo a los hijos, el cese de las quemaduras en la ropa y en los muebles y la mayor sensacin de la propia efectividad y poder. Debe lograrse que estos beneficios alcancen una alta prioridad en la vida del participante.
Estimule al participante a hacer una declaracin pblica a su familia y a sus

amigos sobre su nuevo comportamiento. El compromiso pblico incrementa el cumplimiento personal. En algunas comunidades, el peridico local felicita de uno en uno y por su nombre, con la correspondiente entrevista, a todos los que finalizan un curso para dejar de fumar. Esto elogia a los participantes y promueve el respaldo de los amigos hacia el nuevo plan de salud.
Aconseje al participante que evite la repeticin refleja y automtica del hbito;

por el contrario, hay que ensear al participante a hacer una eleccin consciente cada vez que desee fumar. Por ejemplo, el participante puede envolver los paquetes de cigarrillos en dos hojas de papel unidas por una goma elstica, para que deba meditar durante algunos segundos si fumar o no. Podr fumar siempre que lo desee, pero deber envolver de nuevo el paquete despus de cada uso.
Sustituya los comportamientos motores asociados al hbito; por ejemplo, en

lugar de fumar, masque chicle, chupe palillos de dientes, mantenga las manos ocupadas, etc.
Contrarreste las seales fisiolgicas de la abstinencia del tabaco: por ejemplo,

beba agua a menudo para eliminar la sequedad de boca, tome sorbos de una bebida sin azcar pero sabrosa para tener un gusto agradable y quitar el hambre y mantngase ocupado para distraerse del aburrimiento.
Consiga el apoyo social para el cambio de comportamiento. Por ejemplo, sugiera que el participante busque un familiar, colega o amigo que le preste apoyo prctico y emocional. Cuando dos personas comparten el mismo problema y desean cambiar juntas, pueden brindarse una gran ayuda mutua,
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como sucede con los clubs para adelgazar o los programas de doce pasos para cesar el consumo de alcohol o de drogas.
Ayude al participante a desarrollar un plan de abandono especfico, usando

los pasos anteriores y haga que anote el programa en su calendario, incluyendo la fecha final en que dejar de fumar por completo.
Modifique el entorno inmediato para respaldar el comportamiento modificado; por ejemplo, inste a los participantes a retirar todos los ceniceros de la casa y del trabajo, a regalar los encendedores y pedir a otros fumadores que no fumen en su vecindad y que no les ofrezcan cigarrillos.
Establezca una serie de autorrecompensas por cada etapa del plan conseguida.
Podran consistir en acudir a un espectculo, comprar ropa o hacerse un pequeo regalo.
D I F U S I N D E L O S N U E V O S C O M P O R TA M I E N T O S SALUDABLES EN LA COMUNIDAD
Muchos programas de promocin de la salud no son esfuerzos breves, ni intensivos ni de plazo limitado como son las campaas de vacunacin. Consisten, por el contrario, en un cambio continuado, como los programas para dejar de fumar, o en un cambio comunitario constante en el que participan grupos sucesivos de personas, como la obtencin de atencin prenatal o la prctica sexual ms segura. En estos ltimos casos, cuando se trata de cambiar y mantener normas comunitarias ms saludables, resultan muy interesantes los estudios sobre la difusin de las innovaciones. Los estudios sobre la adopcin y difusin de las nuevas formas de hacer las cosas se realizaron primero en las reas rurales, a medida que los agricultores incorporaban nuevas prcticas. Las ideas y tcnicas aprendidas entonces se aplican a los programas de salud desde hace alrededor de 40 aos. Estos orgenes rurales hacen que la promocin de la innovacin y difusin se adapte perfectamente a las intervenciones de salud en medios tanto rurales como urbanos. Puesto que en la actualidad los medios de comunicacin social tienen una penetracin casi universal, conviene reclutar personas populares para que aparezcan en la televisin, la radio y los medios impresos (incluyendo carteleras). Tambin es til convocar reuniones pblicas a fin de explicar y mostrar el nuevo comportamiento de salud, para modelar la participacin en los programas de salud y para que sirvan de ejemplo de cmo vivir saludablemente. Las personas seleccionadas para presentar los mensajes deben ser bien conocidas, respetadas y
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F I G U R A 1 2 . 4 . Cronologa esquemtica de la difusin de una innovacin en la comunidad, con los cinco grupos conceptuales que adoptan el cambio de manera sucesiva.
Velocidad de cambio del comportamiento
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Innovadores 5%
Adoptadores tempranos 15%
Mayora temprana 30%
Mayora tarda 33%
Restantes reacios 17%
Cronologa
fiables, deben reflejar honestamente sus propios comportamientos de salud y deben estar deseosas de extender el mensaje a travs de al menos algunos de los canales de comunicacin existentes. (Vase la seccin La comunicacin de los mensajes de salud, que aparecen en pginas anteriores de este captulo). Los estudios sobre la difusin de las nuevas creencias y comportamientos demuestran que la conversin de los grupos sigue una secuencia preestablecida. En casi todos los estudios de difusin ya publicados, el ritmo de adopcin de la nueva modalidad a lo largo del tiempo recuerda a la curva normal en forma de campana, aunque a menudo con una fase inicial ms lenta y larga. Una vez alcanzado el punto ms alto de la curva, las nuevas adopciones se hacen a un paso ms lento, a medida que la mayor parte de la poblacin practica ya el nuevo hbito. Vase la Figura 12.4 para una cronologa de la difusin de un comportamiento innovador en una comunidad. Everett Rogers, investigador pionero en este campo, en su libro Diffusion of Innovations (1995), detalla cinco grupos comunitarios tericos sucesivos en trminos de su secuencia de adopcin de las nuevas costumbres, de algunos de sus atributos caractersticos y de su tamao aproximado en estudios pasados. En las secciones siguientes se revisan estas categoras. Este conocimiento puede ayudar a los lderes de salud a disear los esfuerzos de alcance sucesivos de los programas de mejoramiento de la salud. El modelo de difusin bsico de Rogers procede sobre todo de los pases industrializados, por lo que otras culturas y estadios de desarrollo podran precisar ciertas modificaciones.
I N N O VA D O R E S
Los innovadores son personas intrpidas que tienen ms contactos fuera de su comunidad que las personas promedio. Tienen acceso a las noticias del mundo
317
exterior y las comentan con amigos, que a menudo tambin quieren saber ms acerca del mundo que los rodea, y se informan sobre nuevos acontecimientos y sobre la forma de lograr una vida mejor. La maLas personas seleccionadas para presentar yora de los innovadores considera que solo tiene un pie en la cultura local. los mensajes de salud deben ser bien
conocidas, respetadas y fiables, deben reflejar abiertamente sus propios comportamientos de salud y deben estar deseosas de extender el mensaje a travs de al menos algunos de los canales de comunicacin existentes.
Este grupo (en comparacin con el resto de su comunidad) tiende a tener un nivel de educacin ms alto, mayor acceso a los medios de comunicacin y viviendas o granjas ms grandes y prsperas. Tambin tienden a sentirse ms independientes y a sentirse seguros por razones que van ms all de la conformidad social; pueden vivir cmodos con cierto grado de incertidumbre. Constituyen un grupo muy pequeo, en general inferior de 5% de cualquier comunidad. Junto con los agentes del cambio (que a menudo vienen de afuera) y los patrocinadores locales de los programas de salud, los innovadores son los que primero demuestran las nuevas formas de hacer las cosas a la comunidad. Son las personas que abren el camino a la siguiente categora, los adoptadores tempranos.
A D O P TA D O R E S T E M P R A N O S
Estas personas son los lderes de opinin, los que poseen redes de contactos en el seno de la comunidad ms amplias que las de los innovadores. Su nivel educativo tiende a ser alto, su control de los recursos suele ser mayor y, en general, son ms respetados que el resto de los ciudadanos. La mayora considera a los adoptadores tempranos como buenas fuentes de orientacin e informacin y ms fidedignos y prudentes que los innovadores. Los adoptadores tempranos constituyen entre 10% y 15% de la poblacin. Los adoptadores tempranos tienen un sentido profundo de su propia eficacia (conviccin de que tienen ms capacidad para controlar sus propias circunstancias) que los adoptadores tardos y los reacios al cambio (la retaguardia), que quizs sean los ltimos en cambiar. Los adoptadores tempranos se encuentran menos atados al pasado, poseen capacidad de pensamiento tanto abstracto como concreto y tienen ms fe en la ciencia. Viajan ms y participan en ms actividades sociales que los que retrasan la aceptacin de las nuevas formas. Los agentes del cambio que llegan a una comunidad para implantar un programa de salud pueden acelerar la aceptacin de las nuevas intervenciones o comportamientos saludables dirigiendo las primeras fases del programa a los innovadores y adoptadores tempranos, quienes comparten muchas caractersticas.
318
En las ciudades, esta orientacin puede hacerse mediante presentaciones a organizaciones mientras llevan a cabo sus reuniones y preguntando a cada una de ellas, a qu otros grupos o personas deberamos presentar el programa? En las reas rurales, pueden hacerse preguntas informales para saber quines fueron las personas que aceptaron primero las innovaciones anteriores y a quienes recurrira la comunidad para averiguar acerca de las ventajas o inconvenientes de un proHay que estar preparado para modificar grama nuevo. La mayor parte de la gente las estrategias del programa a fin de llegar recomienda a los adoptadores tempranos. hasta la mayora tarda escptica y a los Los planificadores del programa deben restantes reacios. reunirse con ellos para conocer la mejor forma de situar y presentar la nueva forma de hacer las cosas a fin de llegarle mejor a toda la comunidad. Adems, los adoptadores tempranos potenciales deben participar en el desarrollo del programa desde el principio. Lo habitual es que busquen informacin sobre las innovaciones, mientras que las mayoras precoces y tardas tienden a esperar a conocer los resultados de la experiencia de estos adoptadores tempranos antes de intentar la innovacin ellas mismas. Hay que tener en mente que una persona puede adoptar un nuevo comportamiento de salud en cualquier etapa de este proceso y por motivos que no guardan relacin con la salud. Por ejemplo, quizs desee ser considerada como un lder, o quiera complacer al agente del cambio, formar parte de una actividad social estimulante o hacer algo importante para sus hijos. Hay que estar preparado para modificar las estrategias del programa a fin de llegar hasta la mayora tarda escptica y a los restantes reacios.
M AY O R A T E M P R A N A
Rogers (1995) caracteriza a la mayora temprana como un grupo ms deliberativo e indeciso que los anteriormente descritos pero que no teme afrontar lo nuevo y no est ciegamente comprometido con las antiguas tradiciones. La mayora temprana comprende aproximadamente la tercera parte de la poblacin. Una vez convencida, la mitad del grupo destinatario habr al menos intentado la nueva forma de hacer las cosas. La mayora temprana es la gente normal, que prefiere observar una innovacin hasta comprobar que funciona, ms que aceptarla porque la ciencia o los expertos locales dicen que funcionar. Tiene menos conexiones con el mundo exterior y no es proclive a desempear papeles de liderazgo. No obstante, goza de la educacin suficiente para aceptar la lgica de la nueva forma de hacer las cosas una vez demostradas su utilidad y su seguridad. Las redes de comunicacin social entre los adoptadores tempranos y la mayora temprana contribuyen en gran medida a la ejecucin del programa formal, facilitando su aceptacin.
319
M AY O R A TA R D A
Este grupo tiende a pertenecer a un estrato social inferior y a tener menos educacin y una forma de ver las cosas ms localista. Tiende a pensar concretamente y con escepticismo y posee una red de comunicacin social menos activa. Puede haberse visto engaado en el pasado y, por tanto, sentir cierto resentimiento hacia los estratos sociales ms altos; de ah su escepticismo. Este grupo constituye aproximadamente la tercera parte de una comunidad. En esta fase, el programa innovador debera haber alcanzado el impulso suficiente para continuar su difusin a travs de los canales sociales de los tres primeros grupos de cambio. As pues, debe considerarse que ha llegado el momento en que los gestores del programa varen poco a poco el tema de las campaas de educacin y motivacin de la poblacin, prestando menos atencin a los argumentos abstractos o cientficos y ms a los resultados observables. Deben destacarse los testimonios de ciudadanos locales acerca de las grandes recompensas, los bajos costos, la sencillez, la fiabilidad y la flexibilidad del nuevo enfoque o comportamiento. Estos mensajes deben proceder tanto de los ciudadanos medios como de las figuras populares. A este respecto, los maestros, los entrenadores deportivos, los atletas y los lderes de opinin admirados por la comunidad tienen ms influencia que los polticos o los profesionales sanitarios. La idea de que aproximadamente la mitad de la comunidad ya est practicando con gusto la nueva forma de hacer las cosas y de que ms personas empiezan a hacerlo cada da se suma al impulso social del esfuerzo para convencer a los seguidores, a la retaguardia y a los escpticos de que esta nueva forma de hacer las cosas es segura. Despus de todo, la sensacin de incertidumbre sobre lo nuevo se desvaneci ya. Este es el momento para cambiar el mensaje del programa de salud, pero no para disminuir el impulso. La mayora tarda puede tener ms problemas de salud (prevalencia o incidencia ms altas) y, por tanto, puede beneficiarse de la innovacin ms que los grupos anteriores. La nueva direccin del programa debe ayudarlos a intentar la nueva forma de hacer las cosas y a perseverar el tiempo suficiente para que comiencen a comprobar sus beneficios y a sentirse cmodos con ella como parte de su vida cotidiana.
L O S R E S TA N T E S R E A C I O S
Este 10% a 20% del total de la poblacin destinataria no suele oponerse activamente a la innovacin, pero es posible que el mensaje no llegue hasta ellos. Si lo recibieron, quizs no estn todava convencidos. Muchos de los miembros de este grupo viven aislados socialmente y estn al margen de los programas de la comunidad. Adems, quizs ni siquiera se interesen por los medios de comunicacin. Es posible que estn luchando para mantener a su familia y no tengan ni dinero ni tiempo para acudir a un centro de salud, comprar otro tipo de alimentos o instalar caeras en sus hogares. En los programas antes descritos sobre
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la distribucin gratuita de la vacuna de la poliomielitis en Florida durante el decenio de los sesenta, los adultos jvenes de 20 a 40 aos de edad que no se vacunaron fueron sobre todo personas con pocos amigos o ninguno o que no formaban parte de grupos organizados, con bajos niveles de educacin o relativamente ajenos a los medios de comunicacin, con mayores grados de escepticismo y miedo a la explotacin y que afirmaron que ninguno de sus amigos o familiares haba participado en el programa (Johnson et al., 1962; Northcutt et al., 1964). En casi todos los informes de investigacin de los ltimos 40 aos se confirm que estas categoras son predictivas de la falta de respuesta a los programas de salud. Qu puede hacerse con esta minora difcil de alcanzar? En una comunidad determinada, el control de algunas enfermedades infecciosas puede lograrse con una cobertura de solo 70% a 80%, gracias al fenmeno conocido como inmunidad de grupo. Sin embargo, en cuanto a otros procesos tales como las causas no transmisibles de enfermedad y muerte concentradas en los vecindarios desfavorecidos de las ciudades, ser necesario redefinir la comunidad como el conjunto de personas que viven o trabajan en el rea de alto riesgo. En ese subgrupo, los programas de orientacin comunitaria pueden identificar tambin a los innovadores y adoptadores tempranos con quienes desarrollar programas especficos de cada cultura para llegar al grupo resistente. Los antroplogos mdicos son un recurso importante para cualquier trabajo transcultural. Pueden identificar los elementos clave de las creencias, motivos y habilidades que es necesario cambiar y los procesos sociales que mejor permiten conseguir el cambio. Tambin pueden formar a los trabajadores de salud locales. Muchos antroplogos mdicos son profesores de las universidades ms grandes y pueden ser consultados directamente o pueden proporcionar los nombres de antiguos alumnos. En los pases en vas de desarrollo, los promotores de salud pueden solicitar estas consultas a sus ministerios de salud o a los organismos internacionales para encontrar al especialista adecuado. En resumen, la voluntad de un grupo de aceptar y practicar una forma nueva de hacer las cosas para mejorar su salud o con otros fines y el ritmo con el que el cambio se extiende a toda la comunidad dependen en parte de las propiedades de la innovacin y de la forma en que esta se presenta o se vende. La difusin de una innovacin puede acelerarse cuando el grupo destinatario percibe que esta innovacin (en comparacin con la antigua forma de afrontar el problema), posee los atributos siguientes:
La nueva forma es ms gratificante. Debe demostrarse que la innovacin

produce mejores resultados que la antigua forma de hacer las cosas y ello debe hacerse de una forma que sea fcil de entender. Hay que ayudar a la gente a ver los beneficios del nuevo comportamiento. Si el individuo no percibe estos beneficios, habr que dar publicidad a la reduccin de las tasas de enfermeP R I N C I P I O S Y M T O D O S D E L C A M B I O D E C O M P O RTA M I E N T O
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dad de la comunidad a medida que se comprueben. Deben usarse los testimonios de los ciudadanos locales.
La nueva manera debe ser ms fcil y menos costosa. El nuevo comportamiento (ya sea en organizaciones o individuos) necesita menos equipo, frmacos o servicios que la antigua manera de hacer las cosas? Necesita menos tiempo y esfuerzo, es ms fcil de hacer? Debe demostrarse que la nueva forma de hacer las cosas es menos costosa que la antigua y que puede intentarse con grados mnimos de riesgo, incertidumbre y ansiedad. Deben resaltarse todos los aspectos que demuestren una mayor comodidad.
La nueva manera de hacer las cosas se adapta bien a la cultura y a las

estructuras sociales locales actuales. La innovacin debe modelarse de forma que el grupo al que va dirigida considere que es correcta. Puede llevarse a cabo sin producir conflictos sociales locales? En caso necesario, deber modificarse y presentarse de forma tal que se adapte a los valores, creencias y forma de hacer las cosas de cada localidad con el fin de conseguir que se vea apoyada por la cultura y no rechazada por ella.
La nueva forma de hacer las cosas es flexible. No es irreversible. Los nuevos comportamientos o sistemas pueden ensayarse, modificarse o incluso interrumpirse sin dao para el sistema de salud ni la comunidad en caso de fracaso. Tambin pueden actualizarse a lo largo del tiempo. Los costos de intentar el cambio en trminos de dinero, compromiso institucional y cambio de funciones no son abrumadores (estos atributos fueron adaptados de Oldenburg, Hardcastle y Kok, 1997).
E S TA D I O S D E L C A M B I O D E U N C O M P O R TA M I E N T O DE SALUD
As como resulta til conocer las etapas por las que pasa una comunidad antes de adoptar un comportamiento ms saludable, conviene conocer bien los cinco estadios por los que el individuo atraviesa antes de incorporar una nueva costumbre saludable. Este modelo, desarrollado y probado por Prochaska y DiClemente,1 se aplica fundamentalmente a los cambios a largo plazo del estilo de vida ms que a acciones espordicas como la deteccin del cncer. Los cinco estadios del modelo son:
Precontemplacin. Este es el estadio en que las personas ni siquiera se plantean la idea del cambio. Por desgracia, muchas permanecen siempre en esta fase.
1 Sus trabajos pueden consultarse en The American Psychologist, Health Psychology y otras fuentes a partir de 1992.
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Contemplacin. En este estadio, las personas empiezan a pensar tanto en el

riesgo para su salud como en las medidas necesarias para reducir ese riesgo. Consideran el tema, pero no hacen planes para actuar al respecto.
Preparacin. En esta fase, la contemplacin pasa a la accin, consistente en

desarrollar un plan, unirse a una clase o grupo y obtener materiales (nuevos alimentos, chicles de nicotina o folletos de autoayuda). Las medidas se planifican para el mes siguiente.
Accin. Esta etapa se caracteriza por cambios observables en el comportamiento relacionado con la salud. La batalla ha comenzado. Puede haber recadas, que deben ser tratadas como parte del proceso de cambio y no como excusa para retroceder a la contemplacin. La fase de accin puede prolongarse hasta alrededor de seis meses. Cuando tiene xito, la persona o grupo pasan a la fase de mantenimiento, menos intensa.
Mantenimiento. En este estadio, la nueva accin saludable debe ser consolidada con firmeza como parte permanente del estilo de vida. Es esencial prevenir las recadas. La vuelta al tabaquismo, al abuso de alcohol, a los hbitos sedentarios o la omisin de la serie completa de vacunaciones puede borrar todos los progresos conseguidos en las etapas anteriores. La confianza y la sensacin de la propia eficacia aumentan. Las tentaciones se afrontan ms sistemticamente La estrategia del programa o del asesor de salud consiste en hacer que los grupos y personas adelanten paso a paso en el camino del cambio. Si se intenta que el individuo salte de la precontemplacin directamente a la accin, la probabilidad de tener xito ser muy baja. El planificador o consejero de salud debe establecer el punto exacto en que la persona se encuentra en cuanto a la consideracin del cambio y proporcionar los La estrategia del programa o del asesor conocimientos, las motivaciones y las capacidades suficientes para hacer que pase de salud consiste en hacer que los grupos a la etapa siguiente. Por ejemplo, en los y personas adelanten paso a paso en el programas para dejar de fumar, la repeticamino del cambio. cin de la lista completa de todas las enfermedades que los cigarrillos pueden producir no ser de utilidad alguna al fumador que necesita ayuda en la fase de accin. Tampoco las habilidades de mantenimiento ayudarn al fumador que no pretende dejar de fumar. Hay que preguntar a las personas o grupos o hacer encuestas en la comunidad para determinar el estadio de cambio (vase la seccin Estadios del cambio de un comportamiento de salud que comienza en la pgina anterior) en el que la mayora cree estar situada. Hay que identificar las barreras que impiden dar el paso siguiente. A continuacin, hay que trabajar en colaboracin para superar dichas barreras.
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Este modelo de los estadios de cambio se adapta al modelo de difusin de la innovacin en la comunidad. En cualquier punto del programa de promocin de la salud en una comunidad, sus distintos miembros se encuentran en diferentes etapas del proceso de cambio de comportamiento. Al principio, casi todos estn en la fase de precontemplacin. Sin embargo, y a medida que el programa avanza, aumenta el nmero de personas que contemplan el cambio y el de las que estn ya preparadas para la accin. Por ejemplo, los adoptadores tempranos pueden haber realizado ya el cambio, mientras que los de la mayora tarda ni siguiera estn pensando en l. La posicin de cada familia en el continuo de difusin se correlaciona aproximadamente al avance a lo largo de los estadios de cambio que plantea Prochaska. Estos conocimientos tienen implicaciones importantes para los programas de promocin de la salud. Las actividades de comunicacin y de administracin de servicios deben ir un paso adelante del desarrollo de las categoras de innovacin/ difusin. Tan pronto como 20% o 30% de una poblacin (que puede ser tan solo un vecindario o una fbrica) piensa en (contempla) un nuevo comportamiento de salud, el programa debe ya ensear a este grupo la preparacin para la accin y los pasos necesarios para efectuar el cambio. Al mismo tiempo, el programa debe seguir estimulando al 70% restante para que empiece a considerar la accin. No obstante, esta tarea puede resultar mucho ms fcil y barata porque el flujo natural de la interaccin social extiende el mensaje desde los que ya estn cambiando a la mayora que an no lo ha hecho. Los mensajes del programa deben ser concebidos y comunicados de forma independiente, para que algunos lleguen a los que todava no estn interesados, otros hagan pasar de la contemplacin a la accin y, por ltimo, otros incrementen el compromiso con las nuevas actitudes o comportamientos en las personas que ya han cambiado. El hecho de que a principios de los aos noventa en Estados Unidos 90% de los fumadores activos saban que fumar era daino pero no se decidan a abandonar el hbito refleja el fracaso del programa de ese pas para avanzar de la mera informacin a la motivacin y a la enseanza de las habilidades necesarias para dejar de fumar. El modelo de los estadios de cambio y de la difusin de las innovaciones en la comunidad confirma que un mismo mensaje no vale para todo el mundo. Las personas que se encuentran en un estadio determinado del proceso de cambio necesitan un mensaje adaptado especficamente para ayudarlos a pasar al estadio siguiente. La educacin no es, despus de todo, sino una de las tres patas del taburete. Sin aadir las otras dos patas, es decir la motivacin y el adiestramiento de aptitudes, los esfuerzos de cualquier programa sern precarios. Cualesquiera que sean las caractersticas de los participantes, siempre hay que considerar los aspectos de la amenaza percibida de la enfermedad, los beneficios y los costos percibidos de la nueva medida, la reduccin de la incertidumbre y el aumento percibido de la autoeficacia y de la propia capacidad (como se ex-
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plic en secciones anteriores de este captulo). El abordaje de cada uno de estos aspectos debe adaptarse a las creencias y al sistema de accin de los participantes destinatarios. En las regiones tcnicamente avanzadas, muchos mdicos desempean hoy los papeles de cientficos y encargados de tomar decisiones, y se han alejado del papel tradicional de sanador personal. Cuando se trata de cambiar los comportamientos de salud de las personas o comunidades, la ciencia proporciona teoras y pautas pero solo un gua sensible, entusiasta y comprometido podr conseguir que el cambio suceda y garantizar que se mantenga. Puesto que en nuestro mundo el cambio del comportamiento es la autopista hacia la salud para todos, quizs debera crearse una nueva disciplina de consejeros de salud con aptitud para las relaciones personales y con adiestramiento en materias del comportamiento para que pudieran ejercer esta funcin esencial. Los trabajadores de campo del desarrollo comunitario, los auxiliares de salud, las enfermeras, los psiclogos y los ayudantes mdicos podran constituir el conjunto principal de personas para seleccionar y formar a estos nuevos profesionales. El esquema del cambio de comportamiento presentado en este captulo se rellenar con ejemplos especficos para presentar una gama de distintas intervenciones de promocin de la salud en el Captulo 13.
325
13. Actividades especficas para revertir las fuerzas de riesgo ms destructivas

La Parte II de este manual se centr en los estadios del ciclo vital y la Parte III, en las principales enfermedades especficas. En todo el texto se ofrecen listas de factores de riesgo y recomendaciones tales como la forma de inducir a la gente a dejar de fumar o sobre cmo mejorar la nutricin de los nios. En el Captulo 12 se explicaron los principios y mtodos del cambio de comportamiento. Este captulo agrupa las recomendaciones, fciles de plantear pero difciles de llevar a cabo (tales como la forma de recortar la prevalencia del consumo de alcohol en una comunidad), y los principios del cambio de comportamiento y los organiza en torno a los megafactores de riesgo, es decir los factores de riesgo que operan en todo el mundo y que producen mltiples enfermedades. El Cuadro 13.1 muestra la carga de muerte y discapacidad atribuida a los diez factores de riesgo principales segn el estudio GBD (Murray y Lpez, 1996). Las fuerzas nocivas para la salud son muy diferentes en los pases en vas de desarrollo y en el mundo industrializado. En los primeros, casi todos ellos empobrecidos, los grandes asesinos son la desnutricin y la falta de agua potable segura y de servicios de eliminacin de desechos. Junto con las infecciones de transmisin sexual, son las tres causas principales de prdida de aos de vida saludable (Aos de Vida Ajustados por Discapacidad o AVAD). Por otra parte, en los pases industrializados, definidos por el estudio GBD como economas de mercado establecidas y antiguas economas socialistas, las principales grandes causas de muerte son el consumo de tabaco y la hipertensin. Las responsables de ms discapacidad son el consumo de tabaco y de alcohol. No obstante, conviene recordar que la atribucin de las distintas causas de muerte es un proceso un tanto arbitrario, especialmente cuando existen dos o ms patologas activas al mismo tiempo. Por ejemplo, en las economas de mercado establecidas y las antiguas economas socialistas, el nmero de muertes atribuidas a la desnutricin es inferior a 1000. Sin embargo, estas muertes existen, y llegan a miles, entre los ms pobres de estas regiones. Los clculos de AVAD tambin son muy laxos. Pese a ello, e incluso aunque las cifras ofrezcan solo un boceto de la realidad, basta un vistazo a ese boceto para saber si el problema existe y empezar a trazar las lneas de su perfil.
A C T I V I D A D E S E S P E C F I C A S PA R A R E V E RT I R L A S F U E R Z A S D E R I E S G O M S D E S T R U C T I VA S
327
C U A D R O 1 3 . 1 . Cargas de muerte y de aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD)1 atribuidas a 10 factores de riesgo importantes, a nivel mundial (recuentos estimados, no tasas). Muertes (por 1000) Pases industrializados Pases en desarrollo AVAD (por 1000) Pases industrializados Pases en desarrollo
Causas
Malnutricin Abastecimiento de agua, saneamiento e higiene deficientes Tabaquismo Sexo riesgoso Abuso de alcohol Hipertensin Lesiones y enfermedades ocupacionales Inactividad fsica Contaminacin del aire Consumo de drogas ilegales
5881
219 575
4 1577 87 137 1406 230 1099 275 38
2665 1460 1008 637 1512 899 892 293 62
229 19 410 3326 15 398 7577 7,330 6453 2426 3108
96 169 16 772 45 376 32 289 11 499 30 557 7200 4828 5359
Fuente: Murray y Lpez, 1996, Captulo 6, pginas 295324.

1
Los aos de vida ajustados por discapacidad son una medida que combina los aos de vida sana perdidos debido a muerte prematura con los aos de discapacidad (graduados de 0,10 a 1,00 segn la gravedad).
MALNUTRICIN
De todas las privaciones destructivas que sufre el ser humano, la falta de alimento solo cede el primer puesto al hambre de amor. La malnutricin puede mostrar diferentes formas. 1. Malnutricin proteicoenergtica. Hay grupos de personas que no disponen de alimentos suficientes para mantener su peso durante perodos prolongados. La malnutricin proteinoenergtica es el nombre acadmico que se da a la inanicin. 2. Deficiencias de nutrientes especficos. Esta categora comprende trastornos tales como la pelagra, el beriberi, la ferropenia o la deficiencia de yodo. En estos casos, se dispone de caloras suficientes pero no de vitaminas, minerales o aminocidos (derivados de las protenas) especficos esenciales. 3. Sndromes de malabsorcin. Se asocian a la diarrea, a las infestaciones parasitarias y a otros procesos que impiden la absorcin de los alimentos ingeridos. 4. Hipernutricin. Este trastorno se debe al consumo excesivo de alimentos (especialmente de caloras) en cantidades superiores a las que el cuerpo ne-
328
cesita para su crecimiento y actividad. Es sobre todo un problema de las regiones postindustrializadas, que estn sufriendo una epidemia de obesidad, pero tambin puede encontrarse en otras partes del mundo. Sin duda, la mayor contribucin a la mortalidad prematura y a la discapacidad prolongada procede de las tres primeras formas arriba descritas, que son interdependientes. Donde existe una inanicin marginal se encuentran tambin enfermedades nutricionales especficas. Cuando hay desnutricin, la resistencia contra las infecciones e infestaciones parasitarias disminuye. A su vez, las infecciones e infestaciones parasitarias producen sndromes de malabsorcin. Incluso aunque la persona pueda disponer en este momento de las cantidades de alimentos que antes resultaban adecuadas, seguir estando desnutrida. El Cuadro 13.1 muestra la carga que la malnutricin supone para la salud del mundo. Las cifras se calcularon solo a partir de la informacin sobre nios que sufran distintos grados de inanicin. Es obvio que el impacto de la desnutricin en los adolescentes y adultos es nocivo y muy extenso, pero su cuantificacin resulta difcil (Murray y Lpez, 1996, p. 305). A pesar del alcance estrecho de los datos, se considera que la malnutricin es la principal causa de muerte (casi 6 milloEl hambre es el conspirador ms activo nes de muertes anuales) y de discapacidad. en millones de tragedias que afectan a La desnutricin durante la lactancia retrasa los nios cada ao. el crecimiento fsico y daa el desarrollo neurolgico. Abre la puerta a muchas enfermedades infantiles que dejan cicatrices orgnicas y funcionales que persisten durante el resto de la vida. El hambre contribuye a muertes codificadas como de origen infeccioso y parasitario, como infecciones respiratorias, como trastornos perinatales y como anomalas congnitas, adems de las directamente codificadas como deficiencias nutricionales. El hambre es el conspirador ms activo en millones de tragedias que afectan a los nios cada ao. Segn los datos del Hunger Project (Hunger Project, 1985):
en el mundo se producen todos los aos alimentos suficientes para cubrir las
necesidades de cada persona y
existen suficientes tierras de cultivo potenciales, todava no utilizadas o mal

utilizadas, para incrementar la produccin de alimentos y para alimentar a todos los habitantes del mundo, incluso aunque se mantenga un moderado aumento de la poblacin. Por qu, entonces, no llegan los alimentos a las personas (sobre todo a los nios) hambrientos? Los obstculos principales son de origen econmico y de distribucin. Las compaas que producen alimentos requieren pago y lo mismo sucede con los transportistas y los distribuidores. De hecho, las hambrunas no son las
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culpables del hambre del mundo, puesto que suelen ocurrir en reas localizadas de un pas y duran tan solo uno o dos aos. La importacin de alimentos almacenados en otras regiones podra salvar a muchas vctimas del hambre, si no fuera por estas dos barreras y por la decisin de no utilizar dinero para superarlas. El hambre fue una de las grandes plagas del mundo durante milenios, remontndose al menos al antiguo Egipto. En este siglo, se ha culpado de ella (a veces de forma contradictoria) a la existencia de un sistema econmico capitalista o a la falta de un sistema econmico capitalista en una regin determinada o al excesivo crecimiento de la poblacin por una elevada tasa de natalidad o a la falta de ayuda alimenticia extranjera o a la presencia de una ayuda alimenticia extranjera que favorece la dependencia. Durante decenios, hemos contemplado conferencias internacionales, comits de expertos, libros, resoluciones de las Naciones Unidas y borradores de programas. Sin embargo, considerando todo lo dicho y hecho, puede verse que es mucho ms lo dicho que lo hecho. Aunque el hambre del mundo tiene consecuencias pandmicas para la salud, es fundamentalmente un tema poltico y econmico. As sucede entre pases y tambin dentro de los pases, en la medida en que en casi todas las naciones existe una fraccin de la poblacin bien alimentada y una fraccin ms grande de personas con hambre crnica. Sin embargo, las naciones tienen capacidad para resolver esta plaga mundial. La tecnologa de la produccin y distribucin de alimentos suficientes para todos los habitantes del planeta existe desde hace decenios. Lo nico que falta es la voluntad popular y poltica de las personas que tienen el poder en sus manos.
D I A G N S T I C O Y T R ATA M I E N T O D E L A S E P I D E M I A S DE HAMBRE
El enfoque siguiente podra ayudar a identificar soluciones parciales al hambre en los mbitos departamental, provincial, estatal o metropolitano. Como es lgico, estas sugerencias deben formar parte de un plan general. 1. Como la enfermedad que es, el hambre debe recibir un tratamiento epidemiolgico. Deben identificarse el husped, el agente y el medio. Deben responderse las preguntas quin? qu? cundo? dnde? por qu? y cmo? de la situacin. Deben identificarse los factores de riesgo y protectores que separan a los hambrientos de los bien alimentados y a los ciudadanos pobres hambrientos de los ciudadanos pobres no hambrientos de otras zonas del pas. 2. Debe identificarse el flujo de alimentos desde su lugar de origen (local o de fuera) hasta la subpoblacin malnutrida objeto de la intervencin. Disponen otras zonas del pas de suministros adecuados? y la provincia? y la ciu-
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dad y sus alrededores? Deben localizarse las barreras a la distribucin y las barreras de costos. Cmo pueden superarse cada una de ellas? Quiz sea necesario considerar un marco completamente distinto de posibilidades no utilizado antes. Si las viejas ideas no resolvieron el problema en el pasado, es poco probable que lo resuelvan ahora o en el futuro. 3. Hay que estudiar la forma en que los alimentos se desperdician despus de la cosecha por deterioro, exposicin a insectos y roedores o robo y desviacin. Hay que animar a la comunidad a considerar la posibilidad de secar los cereales con equipos de ventilacin o con medios naturales para prevenir gran parte del deterioro, incluyendo la formacin de aflatoxinas que producen enfermedades mortales del hgado. Hay que sugerir la conservacin de los alimentos en reas protegidas o lejos del suelo, para mantener los alimentos crudos secos y a salvo de los grandes insectos y animales. La conservacin local de las cosechas en toneles pequeos puede reducir tambin tanto los problemas de transporte como los de almacenamiento. Hay que recordar que los granjeros locales vigilarn el deterioro ms de cerca que los gerentes de una organizacin centralizada. Para reducir las prdidas, conviene llevar un control minucioso de la contabilidad, los depsitos y el transporte de los alimentos. La oferta de recompensas por la informacin sobre casos de robo ayudar a reducir su frecuencia o har que los sobornos se vuelvan demasiado costosos y complicados para que resulten econmicamente viables. 4. Hay que determinar cules son las cosechas ms productivas para cada lugar y respaldar su produccin en los huertos familiares. Una vez desarrolladas las tcnicas y habilidades, podr promoverse una produccin mayor. El impacto en el hambre local ser considerable, puesto que sern muchos los que sepan ahora cmo cultivar los alimentos que ya aprendieron a consumir en su hogar. Los trabajadores de extensin agrcola debern ensear los mtodos nuevos. Podrn ser seleccionados para su formacin de entre los granjeros locales ms entusiastas. (Vase tambin la seccin Difusin de los nuevos
comportamientos saludables en la comunidad del Captulo 12.)
5. Debe investigarse por qu ciertas frutas, verduras y cereales disponibles no se consumen por los habitantes de la localidad. Hace algunos aos, en zonas rurales de Puerto Rico, los granjeros tenan rboles de toronja pero utilizaban la fruta Aunque el hambre del mundo tiene como alimento para el ganado. Pensaban consecuencias pandmicas para la salud, es que las toronjas eran comida de animafundamentalmente un tema poltico y les y se abstenan de comerlas, pereconmico. diendo as sus beneficios nutricionales. En otro ejemplo, muchos ciudadanos de Europa Occidental todava consideran que el maz es un alimento para el ganado. Siguen sin conocer el gusto y el beneficio de este alimento. Finalmente, durante siglos, se crey que el consumo de tomates era peligroso para la salud.
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Existe, quizs, alguna solucin parcial al hambre local que est pasando inadvertida? Una vez ms, el estudio es necesario. Muchos programas exitosos de nuevos alimentos utilizaron clases de cocina y reuniones de degustacin para introducir esos alimentos. El contexto social incita a la gente a intentar lo nuevo y la reaccin de los compaeros estimula una evaluacin positiva compartida. Las nuevas recetas adaptadas a los nuevos alimentos permiten a menudo que estos se preparen en un estilo similar a los alimentos habituales de la poblacin, con especias y salsas semejantes, para que parezca y sepa ms conocida y tradicional. 6. Es posible mejorar las prcticas actuales de produccin de alimentos? Se dispone de fertilizantes tales como abono animal, abonos orgnicos compuestos constituidos por hierbas y hojas, cenizas de madera o piedra caliza triturada que permitan incrementar el rendimiento? Pueden proporcionarse semillas de mejor calidad? Podra la rotacin de las cosechas restablecer los campos agotados? Sera posible impedir la prdida de la superficie frtil del terreno con terrazas, arado en crculos o control de la erosin? Se estn usando tcnicas modernas en los climas ridos? Puede conservarse la lluvia estacional escasa en represas de tierra o embalses locales? Los tcnicos en agricultura podrn responder a todas estas preguntas y a muchas ms, incluso ms pertinentes para las circunstancias locales. Existe una oportunidad para la cooperacin intersectorial entre especialistas en agricultura, organismos de desarrollo comunitario y el sistema de salud. Los enfoques anteriores no podrn resolver por completo el hambre del mundo, pero para empezar, conviene pensar y actuar en el mbito local. Para casi todos nosotros, la cifra de seis millones de muertes quizs no signifique mucho, aunque cada una de sus unidades corresponda a una muerte por hambre que ocurre cada ao. Pero si pudiramos ver las caras de nuestros hijos en cada una de esas seis millones de muertes, qu distinto sera el impacto! Las comunidades que pueden ver las caras de sus propios hijos entre las vctimas potenciales del hambre quizs sean las primeras en tener la fuerza de superar el hambre gracias al trabajo local. (Vase tambin la seccin Movilizacin de la comunidad del Captulo 12.) Quizs algunas de las ideas aportadas anteriormente contribuyan a este esfuerzo. . . al menos, hasta que se derrita el iceberg de la indiferencia humana.
INSUFICIENCIA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA, SERVICIOS DE SANEAMIENTO E HIGIENE PERSONAL Y DEL HOGAR
Los pases industrializados tienen estos factores de riesgo medioambientales y conductuales bajo control, excepto en las reas ms pobres. Con frecuencia, las zonas rurales de estos pases no tienen tan buenos suministros de agua potable
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y servicios de eliminacin de desechos, pero su escasa densidad de poblacin reduce el riesgo de diseminacin de las enfermedades. En las reas y naciones menos desarrolladas, por el contrario, estos procesos constituyen la segunda causa de muerte y de discapacidad. La carga calculada total de aos de vida saludable perdidos por muerte y discapacidad, 96 millones de personas al ao, resulta particularmente angustiosa.
SUMINISTRO DE AGUA SALUBRE
Es necesario disponer de un agua ms o menos salubre para lavar, baarse y cocinar. Para beber hace falta agua pura, hervida o desinfectada. Las normas de A.V. Whyte (1986) constituyen una referencia muy til en lo que se refiere a la participacin de la comunidad para facilitar la instalacin y operacin de las obras pblicas necesarias para un suministro de agua potable. (Vase tambin
la seccin Movilizacin de la comunidad del Captulo 12.)
El suministro de agua salubre no siempre significa que hay que construir plantas purificadoras o sistemas de tuberas. En algunos lugares, bastara seguir usando las fuentes de agua salubre disponibles y la clausura de las que no pueden purificarse. Los procesos tan lgicos y de baja tecnologa utilizados por el gigante de la epidemiologa, el Dr. John Snow, en Londres alrededor de 1850, pueden aplicarse hoy a muchas situaciones. Todas las naciones tienen su ncleo de grandes y poderosos pensadores lgicos a quienes pedir El suministro de agua salubre no siempre ayuda. La frmula consiste en identificar a las personas enfermas, que en su mayor significa que deben construirse plantas parte sern nios (resulta muy til marcar purificadoras o de sistemas de tuberas. En los casos en un mapa). A continuacin, se algunos lugares, puede bastar el seguir determinan el origen u orgenes del agente usando las fuentes de agua salubre nocivo. En cuanto a las infecciones y enferdisponibles y la clausura de las que no medades parasitarias que se transmiten por pueden purificarse. la va fecal-oral, la proteccin de las fuentes de agua dulce ayuda a solucionar el problema. (Vase tambin el Cuadro 2.1.) El trabajo no termina con el suministro de un agua salubre. Muchos programas declaran haber tenido xito pero luego, los habitantes de la localidad no utilizan esa agua segura exclusivamente, sino que siguen usando las fuentes anteriores porque son ms accesibles, porque su sabor les es ms conocido, porque dicen la beb toda mi vida y nunca me pas nada o por otros motivos. Es en esta fase donde los educadores de salud pueden ayudar a diagnosticar la resistencia conductual y a ensear y reforzar las formas ms saludables de actuar. (Vase tambin el Captulo 12.)
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ALGUNAS MEDIDAS QUE LA COMUNIDAD PODRA TOMAR E N C O N S I D E R A C I N PA R A O B T E N E R A G U A M S S A L U B R E
Instale letrinas de pozo en lugares seguros y convenientes para sustituir a las actualmente utilizadas. Si una comunidad utiliza un ro como su fuente de agua, haga todo lo posible para que los que viven aguas arriba descarguen los desechos humanos, animales e industriales en lugares que no desagen en ese ro. Cave los nuevos pozos en lugares ms seguros. Hierva el agua para beber o para cocinar. Use aditivos qumicos tales como el cloro para purificar el agua potable. Consulte a un experto sanitario para otras soluciones locales adicionales.
SANEAMIENTO
El objetivo consiste en mantener la tierra, el agua y el aire libres de desechos dainos para la salud. Los grandes problemas son los desechos de origen humano, animal o industrial y, a veces, tambin los radiactivos.
El cambio social y conductual es la clave para mejorar el proceso de eliminacin de los desechos humanos. En general, la secuencia de desarrollo es: 1) construccin de letrinas; 2) recoleccin de las excretas nocturnas de nios y adultos en recipientes destinados para ello, que luego se vierten en las letrinas; 3) introduccin de sistemas de fosas spticas (de baja tecnologa, sin partes mviles), y, por ltimo, 4) instalacin de alcantarillado y sistemas de tratamiento de desechos. Muchas ciudades de los pases desarrollados ganan dinero con sus sistemas de tratamiento de los residuos, vendiendo el lodo seco de aguas residuales como fertilizante para granjas y jardines.
Los desechos animales pueden suponer un problema en las granjas familiares,

cuando se permite verterlos en el suministro de agua. Es preciso vigilar las grandes granjas comerciales destinadas al ganado para impedir que viertan grandes cantidades de residuos en los pequeos arroyos y en los ros en los que desaguan. La reubicacin de los embalses de desechos, la prolongacin del tiempo de filtracin y la redistribucin de los suministros de agua ayudan a resolver los problemas de contaminacin.
Las industrias y comunidades que generan desechos deben ser las responsables de controlar su seguridad. Muchas empresas prefieren maximizar los beneficios inmediatos ms que los que llegan a largo plazo y no actan con responsabilidad hacia las comunidades y las personas que las rodean. Por tanto, en este aspecto es indispensable que el gobierno emita reglamentos y asegure que se cumplan, si no en beneficio de los residentes corporativos actuales, s en el de los futuros, que quiz no sean tan buenos vecinos. Los ingenieros sa-
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nitarios y de obras pblicas y los expertos de salud pblica pueden proporcionar orientaciones ms detalladas. Todos estos pasos destinados a mantener un medio ambiente saludable ayudan a garantizar la seguridad del agua y de este modo previenen los trastornos infecciosos, parasitarios y txicos. Tambin ayudan a conseguir una atmsfera limpia y as prevenir las enfermedades pulmonares y cardiopulmonares.
HIGIENE PERSONAL Y DEL HOGAR
La higiene deja mucho que desear en todos los pases, sin importar su nivel de desarrollo. Incluso en los pases industrializados, puede haber sitios que se pasen por alto: guarderas y centros infantiles, con riesgo de diseminacin de las enfermedades que se transmiten por la va fecal-oral; escuelas donde las enfermedades pueden diseminarse entre los nios no vacunados; hospitales donde las manos de los trabajadores, la ropa de cama, los sistemas de ventilacin, el manejo y eliminacin inadecuado de los residuos mdicos pueden producir infecciones nosocomiales; las casas de ancianos, sobre todo las que tienen pacientes incontinentes, y los comedores pblicos. Sin embargo, es en el hogar (donde casi todos pasamos la mayor parte de nuestro tiempo) donde suele ocurrir la mayor exposicin a las condiciones insalubres.
Lavado de manos
La llamada de Ignasz Semmelweiss sigue teniendo eco dos siglos despus: Lvese las manos: ms a menudo y ms a fondo y todava resuena en nosotros. Semmelweiss descubri que no bastaba con un rpido lavado con jabn y un chorro de agua para prevenir la infeccin puerperal en las salas obsttricas. Por ello, en los aos 1850 en el Imperio Austro-Hngaro aadi al proceso de lavado agua con cal clorada y exigi un lavado ms meticuloso y ms frecuente.
U N M E N S A J E PA R A L A A C T U A L I D A D
Lvese a fondo, usando jabn antibacteriano. Lvese cuidadosamente. Lvese despus de atender a cada nio o paciente. Lvese antes de tocar alimentos, bebidas u objetos que deban permanecer limpios (como los utensilios de mesa, los cepillos de dientes, la ropa utilizada en el lavado de zonas irritadas, erosionadas o heridas de la piel y cualquier cosa que los nios puedan llevarse a la boca).
Los trabajadores de salud que tienen una piel sensible deben usar guantes de ltex y cambirselos o lavarlos cuidadosamente despus de cada uso.
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Sus mtodos detuvieron los brotes de fiebre puerperal hasta el da de hoy y siguen hacindolo donde quiera que se empleen.
Manipulacin de los alimentos
Los alimentos deben conservarse en envases hermticos y a prueba de insectos y de animales. La limpieza de los alimentos debe mantenerse cuando se distribuyen porciones para uso inmediato. Las superficies sobre las que se cortan, mezclan o preparan deben mantenerse limpias; tambin deben estar limpias las sartenes y cazuelas donde se cocinan y los platos y cubiertos con los que se comen. Debe evitarse el consumo de alimentos deteriorados o sucios.
Limpieza del hogar
La zona habitada del domicilio debe mantenerse libre de todo material que pueda atraer insectos, ratones, ratas, etc. Los animales domsticos deben permanecer en el exterior, salvo que estn entrenados para no hacer sus necesidades dentro. Hay que tener cuidado para impedir que sean portadores de pulgas, garrapatas, chinches u otros insectos que puedan infectar a los residentes. Si se usan insecticidas, habr que tener cuidado para no rociarlos sobre los alimentos descubiertos e impedir que los nios toquen los objetos rociados. (Vase tambin el texto pertinente de la seccin Desde el nacimiento hasta los 4 aos de edad del Captulo 3.)
Todas estas medidas exigen un cambio de la manera de pensar, de la manera de considerar (evaluar) las circunstancias y tambin del comportamiento. Ante un pblico masivo, los cambios se difundirn mejor si se logra cambiar las expectativas sociales y los patrones culturales. En cada Es en el hogar (donde casi todos pasamos hospital, escuela, guardera o familia existen mila mayor parte de nuestro tiempo) donde niculturas locales. Una vez incorporadas a la red suele ocurrir la mayor exposicin a las de comportamientos culturales locales de cada condiciones insalubres. grupo, las prcticas higinicas pasarn a ser una segunda naturaleza para las personas involucradas. Una vez ms, el cambio gradual es la mejor manera de proceder: las culturas cambian mediante la modificacin de una minicultura, un pequeo paso, una familia de cada vez. (Vase tambin el Captulo 14.)
C O N S U M O D E TA B A C O
Las enfermedades relacionadas con el tabaco fueron responsables de aproximadamente tres millones de muertes en todo el mundo durante el ao 1990. La mitad de ellas se produjeron en los pases industrializados, ms de 800 000 en China y una gran proporcin del resto, en otras partes de Asia. En las Amricas,
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casi 15% de las muertes en los hombres y 7% en las mujeres se atribuyeron al tabaco (OPS, 1992). En 1990, un habitante del mundo mora cada 10 segundos a causa del tabaco. Segn las proyecciones estadsticas de Peto y Lpez (citados por Murray y Lpez, 1996), la mortalidad relacionada con el consumo de tabaco aumentar con gran rapidez, alcanzando alrededor de 8 400 000 muertes anuales en 2020. Esto significa que el mundo est llegando a una cifra de una muerte relacionada con el tabaco cada 3,6 segundos. Ms alarmante resulta pensar que esta cifra no incluye los muchos aos adicionales de discapacidad debidos al hbito de fumar y mascar tabaco, que se han estimado en un poco menos de 10 000 000 personas/ao (aos de vida con discapacidad o AVD) en 1990. Hasta la fecha, en el humo del tabaco se han identificado 43 carcingenos.
EFECTOS EN LOS USUARIOS
Como se expuso en los Captulos 7 a 10, el tabaco entra en el cuadro causal de muchas enfermedades: la cardiopata isqumica, el accidente cerebrovascular, la cardiopata pulmonar, la enfermedad vascular perifrica, los cnceres de trquea, bronquios y pulmn y de cabeza y cuello, el cncer de vejiga, el cncer de cuello uterino, la enfermedad ulcerosa pptica, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y el enfisema. Tambin incrementa la sensibilidad a las infecciones respiratorias, agrava el asma, contribuye al bajo peso al nacer y a los problemas de desarrollo de los nios cuyas madres fumaron durante el embarazo y puede traer consigo un mayor riesgo de trastornos respiratorios en los lactantes que respiran el humo de tabaco en el hogar. Y la lista sigue. El hbito de fumar incrementa el riesgo de incendio en el hogar. Los conductores que fuman tienen ms probabilidades de choques. En las reas donde se utilizan los anticonceptivos orales regularmente hay argumentos aun ms convincentes para que las mujeres dejen de fumar: el efecto bioqumico combinado de los medicamentos para el control de la natalidad y el consumo de tabaco multiplica los riesgos de accidente cerebrovascular y de infarto de miocardio en mujeres ms jvenes. Adems, los que mascan tabaco o aspiran rap corren mayores riesgos de cnceres de la cavidad oral. Esta prctica es responsable de la tasa tan alta de cnceres de cabeza y cuello de India y otras partes de Asia.
EFECTOS EN LOS NO USUARIOS
Algunos fumadores afirman que su hbito solo es daino para s mismos y que tienen derecho a fumar si quieren. Esta afirmacin merece cierta consideracin, puesto que los estudios sobre la presencia del humo de tabaco en el medio ambiental realizados desde 1985 proporcionan pruebas claras y abundantes de que
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el humo de tabaco en el ambiente en las concentraciones relativamente bajas que habitualmente existen en los hogares, puestos de trabajo y lugares de entretenimiento de los fumadores tiene efectos txicos cuantificables. Desde un punto de vista mundial, la toxicidad inhalada involuntariamente causa un dao enorme a la salud de los nios y adultos no fumadores.
En el tero
Se ha demostrado que el hbito de fumar durante el embarazo es una causa frecuente de bajo peso al nacer y de nacimientos prematuros. A su vez, el bajo peso al nacer es un factor intermediario comn en la inmadurez del desarrollo, en las malformaciones congnitas, en el deterioro de la inteligencia futura y en la mortalidad infantil. En las sociedades industrializadas y postindustrializadas, el tabaquismo contribuye a la mortalidad de los lactantes duplicando o triplicando, dependiendo de la duracin del hbito materno, la tasa del sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL). (Para ms informacin sobre la toxicidad intrauterina, vase la seccin Durante el embarazo del Captulo 3.)
En el primer ao de vida
Los daos causados por los padres fumadores perduran durante toda la infancia. Las madres o cuidadoras (como las nieras) pasan mucho tiempo en contacto ntimo con los nios pequeos; en general, ms que los padres. En consecuencia, su impacto qumico suele ser mayor. El riesgo de muerte sbita del lactante en los lactantes criados por madres fumadoras es aproximadamente el doble. En los nios cuyas madres fumaron durante el embarazo y durante los seis primeros meses de vida del nio, el riesgo de SMSL se triplica.
En la niez
En el segundo ao y en los aos siguientes de la infancia existe una relacin causal entre la presencia del humo de tabaco en el ambiente en el hogar o en la guardera y un mayor riesgo de infecciones de las vas respiratorias inferiores tales como la bronEl riesgo de muerte sbita del lactante quitis y la neumona. Solo en Estados Unidos, es casi el doble en los lactantes criados entre 150 000 y 300 000 casos adicionales anuapor madres fumadoras. En los nios les en nios de 1 a 18 meses de edad se atribucuyas madres fumaron durante el yen al humo de tabaco en el ambiente. Ello proembarazo y durante los seis primeros duce entre 7500 y 15 000 hospitalizaciones meses de vida, el riesgo se triplica. evitables anuales en ese pas. (El amplio rango de casos calculados se debe en parte a la variacin en el nmero de fumadores y a las diferencias de las concentraciones de humo en los distintos hogares.)
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Adems, desde alrededor de 1985 se observ una correlacin entre el humo de tabaco ambiental y la prevalencia de lquido en el odo medio de los nios, con dolor de odos y gastos mdicos evitables. Tambin se han confirmado y fortalecido los hallazgos relativos al efecto del humo de tabaco ambiental en el asma infantil. En los nios con asma las crisis son ms graves y ms frecuentes. Se calcula que el humo de tabaco en el ambiente es nocivo para alrededor de 20% de los 2 a 5 millones de nios asmticos de Estados Unidos. El sufrimiento personal y el costo econmico de los 1 a 2 millones de ataques de asma evitables que ello produce son incalculables. No se dispone de datos de otros pases, pero es probable que sean paralelos a la prevalencia del consumo de tabaco en los hogares de los nios. Adems, el humo de tabaco medioambiental podra producir nuevos casos de asma en nios hasta entonces libres de la enfermedad, si bien el escaso nmero de estudios realizados al respecto no permite llegar a conclusiones definitivas. Como es lgico, la muerte prematura de uno de sus padres por una enfermedad asociada al tabaco produce daos sociales y emocionales a los nios y a los jvenes.
En los adultos
Consideremos los siguientes hechos y clculos adicionales sobre los efectos del humo de tabaco en el ambiente en los adultos no fumadores (EPA, 1993 y WHO, 1997):
La Agencia de Proteccin Ambiental (EPA) de Estados Unidos clasifica al

humo de tabaco en el ambiente como un carcingeno de clase A.
El humo de tabaco en el ambiente es el nico agente clasificado como de clase

A por la EPA que produce un aumento cuantificable de las tasas de cncer humano asociado a la exposicin medioambiental tpica (no en experimentos de laboratorio con dosis altas).
Los hallazgos de 30 estudios epidemiolgicos realizados en ocho pases demuestran claramente un aumento de riesgo de cncer de pulmn en los no fumadores expuestos al humo de tabaco en el ambiente, en comparacin con los que respiran aire puro. En este momento existe tal predominio de los estudios que demuestran aumento del riesgo de cncer de pulmn asociado al humo de tabaco en el ambiente que la probabilidad de que todos ellos sean errneos es inferior a 1 en 10 millones.
La EPA calcula que el humo de tabaco en el ambiente es responsable de alrededor de 3000 cnceres de pulmn anuales en adultos no fumadores de Estados Unidos. Esta cifra se suma a los cnceres de pulmn producidos por exposiciones laborales o atmosfricas de no fumadores.
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El humo de tabaco en el ambiente tiene efectos sutiles pero clnicamente

cuantificables en cuanto a la funcin pulmonar, la tos y la produccin de esputo. Hay dos factores que ayudan a extender la epidemia de tabaco en todo el mundo: las potentes propiedades adictivas de la nicotina y las ricas industrias del tabaco, que compran su entrada en las reas en vas de desarrollo. La industria del tabaco comercializa y anuncia sus productos con gran habilidad psicolgica, dirigindose a menudo a los jvenes, incluso a los nios, y proporcionando suficientes muestras gratuitas para sembrar la adiccin en muchos.
T R E S E S T R AT E G I A S D E P R E V E N C I N
Los lderes de salud y comunitarios disponen de tres niveles de prevencin: primordial, primaria y secundaria. La prevencin terciaria es intil para combatir la adiccin al tabaco, puesto que una vez desarrolladas, las enfermedades asociadas a l no son reversibles. Por otra parte, el cese de su consumo puede detener la progresin de la enfermedad y, con el tiempo, permitir que disminuyan las tasas de enfermedades clnicas plenamente establecidas.
Prevencin primordial
Este nivel trata de la prevencin antes de que el agente de la enfermedad penetre en el ambiente. En un contexto, por ejemplo, supondra la cuarentena de todos los animales vivos que pretendan penetrar en un rea dada hasta que se haya demostrado que no son portadores de la rabia. Esta es la prevencin primordial de la rabia en las reas geogrficas en cuestin. El mismo principio puede aplicarse a la importacin o manufactura de productos derivados del tabaco, prohibiendo su entrada en una regin determinada. Esta prevencin temprana exige una fuerte voluntad poltica y el apoyo de la poblacin para poder resistir a los alicientes de las compaas tabaqueras multinacionales y, a veces, a las presiones de otros gobiernos. (Por desgracia, durante algunos decenios, el Departamento de Comercio de Estados Unidos pretendi forzar a otros pases ms pequeos a aceptar los derivados del tabaco procedentes de EE.UU. en sus mercados locales.) Si no es posible impedir que los derivados del tabaco penetren en un pas o provincia, se podrn imponer impuestos suficientes sobre estos productos para limitar su consumo por los nios y adultos con menos recursos monetarios. Otra medida de prevencin primordial podra consistir en hacer que los derivados del tabaco fueran ms difciles de obtener. Por ejemplo, al exigir una licencia costosa para la distribucin mayorista, el precio de estos productos se elevara.
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En Estados Unidos existen leyes que obligan a demostrar la mayora de edad (18 aos o ms) para poder comprar derivados del tabaco; estas leyes redujeron su consumo por los adolescentes. Como es natural, los jvenes pueden hacer que amigos mayores les compren los cigarrillos, pero aun as, la barrera sigue existiendo. La eliminacin de las mquinas automticas de venta supone un inconveniente adicional. Cada pequea barrera incrementa el esfuerzo (el costo) necesario y dificulta el hbito. (Vanse tambin las secciones Las teoras
sobre el cambio de comportamiento y Un muestreo de tcticas autodirigidas para el cambio de comportamiento en el Captulo 12.)
Prevencin primaria
En este nivel, se ensea a los nios a permanecer lejos del tabaco, incluso antes de que hayan empezado a experimentar con l. El mero hecho de probar un cigarrillo puede abrir la puerta hacia la adiccin. Estos principios y sentimientos deben ensearse ya desde los 2 aos (cuando los nios pueden recoger cigarrillos o colillas en el hogar y en las guarderas). Sern tanto ms efectivos si los adultos implicados no fuman, no mascan tabaco ni usan algn otro derivado de l. Las escuelas, sobre todo las de enseanza primaria y secundaria, pueden jugar un papel primordial en la prevencin primaria del consumo de tabaco en los nios y jvenes de 6 a 18 aos de edad. Diversos organismos de salud gubernamentales y no gubernamentales han diseado varios programas de estudio al respecto. Conviene recordar, no obstante, que cuando solo se proporciona informacin, el fracaso es casi seguro. Para tener xito, las enseanzas deben incluir el adiestramiento en las actitudes y argumentos en contra para rechazar la invitacin a fumar. El refuerzo ser ms efectivo mediante la discusin y los juegos de rol entre los participantes. Existen cursos escolares para la prevencin del tabaco en casi todos los idiomas principales (The problem of childhood smoking, 1996). (Vanse tambin el texto pertinente sobre el consumo de tabaco en
la seccin De los 5 a los 14 aos de edad del Captulo 3.)
En este nivel, lo que se pretende es hacer que los usuarios abandonen su hbito de fumar o mascar tabaco. Los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos respaldan este tipo de investigacin Las escuelas, sobre todo las escuelas sobre el cambio conductual desde hace alrededor de tres decenios. Se comprob que primarias y secundarias, pueden si bien muchos programas de intervencin desempear un gran papel en la prevencin consiguen que un alto porcentaje de fumaprimaria del consumo de tabaco en los dores abandone el hbito por un tiempo, la nios y jvenes de 6 a 18 aos de edad. prueba crtica de un buen programa es el
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nmero de fumadores que se mantengan sin fumar durante 6 y 12 meses despus de haber dejado el hbito. Skaar, Tsoh, McClure et al. (1997) presentan un anlisis general de la evaluacin de los programas para dejar de fumar y de las implicaciones de poltica de asistencia sanitaria; Fiore, Bailey, Cohen et al. (1996 y posterior) presentan un til resumen de pautas de intervencin clnica. Las fuentes coinciden en que: 1. Muchos profesionales y no profesionales pueden llevar a cabo programas para dejar de fumar, siempre que reciban el adiestramiento y la prctica supervisada necesarios en las habilidades de escuchar y ensear, en el proceso de grupo y en la resolucin de problemas. 2. Con el fin de reducir los sntomas de abstinencia de la nicotina y facilitar la interrupcin del hbito, por corto tiempo pueden utilizarse parches cutneos o goma de mascar para reemplazar la nicotina, siempre y cuando se disponga de ellos y su precio sea asequible. Por otra parte, sin sesiones simultneas de cambio de comportamiento en grupos, ni los parches ni los chicles son muy eficaces. 3. Resulta beneficiosa la transmisin de los mensajes siguientes: 1) los programas para dejar de fumar funcionan, incluso aunque no lo hagan la primera vez y 2) el participante en el programa puede dejar de fumar. La persona obtendr mejores resultados dedicando una hora diaria al programa que gastando grandes cantidades de fuerza de voluntad. 4. El tratamiento es ms efectivo cuando el consejero:
Se percibe como una persona comprensiva. Las personas que dejan de

fumar suelen describir a sus consejeros como colaboradores, personas consideradas y con capacidad para hacer que cada uno resuelva sus propios problemas. Los consejeros no fueron autoritarios ni juzgaron severamente a los participantes. Con ello, estimularon la discusin y la resolucin de los problemas.
Estimula la expresin de los sentimientos y preocupaciones. Muchos

clientes temen, por ejemplo, que el dejar de fumar les haga ganar peso. Los consejeros pueden asegurarles que muchos estudios demuestran que hay personas que no engordan para nada y las que lo hacen ganan menos de 4,4 kilos. Este peso es fcil de perder haciendo un poco de ejercicio. Los consejeros pueden tambin aliviar la incomodidad que sienten sus clientes cuando retroceden en su progreso.
Ayuda a los fumadores empedernidos (los que consumen ms de 20 a

30 cigarrillos al da) a iniciar un programa de disminucin progresiva.
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Ello implica fumar con una pauta temporal estricta y prolongar los intervalos entre cigarrillos de forma que cada semana sucesiva se fume una tercera parte menos (Cinciripini, Lapitski, Seay et al., 1995).
Incita a las personas que fuman menos de 20 cigarrillos al da a establecer una fecha definitiva. Ser el da que marque el comienzo de sus vidas sin tabaco. El cliente anunciar a la familia y a los amigos que dejar de fumar en esa fecha y que desechar todos los derivados del tabaco, encendedores y ceniceros tanto en su hogar como en otros lugares. El asesor, la familia y los amigos deben proporcionar estmulo y un apoyo social adicional durante los das previos a la fecha definitiva y hasta alrededor de 10 das despus, dependiendo de la facilidad con que la persona afronte la retirada.
Mantiene el seguimiento para reforzar el cese. Dejar de fumar es ms

fcil que mantener la abstinencia. Algunos fumadores empedernidos afirman Dejar de fumar es fcil! Yo lo hice ya 10 veces. El consejero (o el programa antitabaco) debe hacer el seguimiento de todos los clientes, primero semanal, despus mensual y despus trimestral durante un ao. Ello permitir valorar el programa e identificar las reas susceptibles de mejora. El modelo conductual de estadios del cambio se adapta muy bien al proceso de dejar de fumar (Prochaska, Rossi et al., 1994). (Vase tambin el Captulo
12 para una exposicin ms detallada y recursos adicionales.)
Incluso antes del advenimiento de los programas de intervencin basados en la psicologa, mucha gente dejaba de fumar por s sola. La Oficina de Tabaco y Salud inform en 1989 que a pesar del 25% de los fumadores habituales cuyas muertes se atribuyen al consumo de tabaco, un nmero suficientemente alto de fumadores dejaron de fumar para reducir la prevalencia de fumadores adultos del pas de 40% en 1965 a 29% en 1985. En aquella poca, casi la mitad de todos los adultos de Estados Unidos que haban fumado en alguna ocasin haban dejado de hacerlo. La tendencia descendente pareci continuar en los aos 1990. Se calcula que, como consecuencia de la decisin de no fumar nunca o de dejar de fumar, se evitaron 750 000 muertes relacionadas con el tabaco. Casi todos los pases pueden conseguir xitos preventivos similares. La presentacin de los mensajes antitabaco en los medios de comunicacin (televisin, radio, revistas y carteleras) se consideran efectivos. Algunas de estas campaas fueron financiadas con los impuestos de la venta de tabaco. Los pases, especialmente los pertenecientes al mundo en desarrollo, tienen hoy una oportunidad nica para demostrar que las predicciones y proyecciones de 8 400 000 muertes relacionadas con el tabaco para el ao 2020 no se cumplirn. Para ello, deben utilizar las medidas agresivas y bien dirigidas de prevencin primordial y primaria orientadas hacia los nios y jvenes. Si los pases pueden
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R E C O M E N D A C I O N E S PA R A P O T E N C I A R L O S E S F U E R Z O S PA R A DEJAR DE FUMAR
Un experto en medicina pulmonar emiti las siguientes recomendaciones mdicas y de poltica pblica basadas en informes procedentes de organismos nacionales e internacionales (Hirsch et al. 1993): Deben prohibirse todas las formas de promocin del tabaco. El incremento del precio de los derivados del tabaco debe superar el ndice de inflacin, para desincentivar las ventas. Deben ampliarse las restricciones al consumo de tabaco en lugares pblicos y centros de trabajo. Deben mejorarse la educacin de la poblacin y la enseanza en las escuelas sobre la importancia del tabaco como riesgo para la salud. Todos los profesionales de salud deben ofrecer asesoramiento para dejar de fumar en todas sus consultas con fumadores. Debe prestarse ms apoyo para ayudar a los trabajadores a dejar de fumar. Deben financiarse estudios de investigacin para identificar formas ms efectivas de prevenir e interrumpir el consumo de tabaco. La prohibicin del consumo de tabaco debe ser la norma en todos los centros de atencin de salud.
criar una generacin que no fume hasta los 25 aos, para entonces esos adultos jvenes corrern un bajo riesgo de iniciarse en el hbito de fumar. El hacer que las generaciones futuras se abstuvieran de fumar hasta cumplir los 25 aos ahorrara enormes cantidades de vidas y miles de millones en gastos mdicos innecesarios. Adems, los costos del mantenimiento de tales programas preventivos seran cada vez ms baratos, una vez cesara la publicidad del tabaco y hubiera menos modelos adultos de este hbito autodestructivo. Pueden obtenerse materiales de enseanza y guas para programas de intervencin en la sede de la OMS en Ginebra, Suiza, en la OPS, en otras oficinas regionales de la OMS, en casi todos los ministerios de salud de los pases y en las organizaciones que trabajan en el campo de la salud y aspectos relacionados.
PRCTICAS SEXUALES DE RIESGO

CARGA DE MORBILIDAD
Se calcula que las infecciones de transmisin sexual (ITS) son la tercera causa de discapacidad y la sptima causa ms frecuente de muerte en todo el mundo. Su impacto es muchsimo mayor en las reas con menor desarrollo econmico y en transicin. Como promedio, cada da 685 000 personas se contagian de una ITS (WHO, 2004). El total asciende a unos 250 millones de infecciones nuevas anuales, casi
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tantas como las debidas a la malaria. Las ms prevalentes son la tricomoniasis, la gonorrea, la clamidiasis, el chancro blando y la sfilis. Las encuestas de muestreo efectuadas en las clnicas ginecolgicas de los Estados Unidos de Amrica Cada da, 685 000 se contagian de una refieren tasas de prevalencia de la tricoinfeccin de transmisin sexual. En total, moniasis de hasta 50%. La prevalencia es hay unos 250 millones de infecciones alta en todo el mundo. En algunas zonas, nuevas anuales. la tasa de infeccin por gonorrea llega a ser de incluso 20% de los adultos que acuden a consultas de medicina general y hasta 50% entre los trabajadores del sexo (Cates y Holmes, 1986). Las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) clnicamente evidente estn azotando el frica subsahariana, el Sudeste Asitico y muchas otras regiones. La prevalencia de VIH es difcil de calcular con exactitud porque muchas zonas carecen de las instalaciones necesarias para hacer el diagnstico. Adems, los adultos infectados pueden infectar, a su vez, a otras personas durante alrededor de cuatro meses y, sin embargo, muchos ignoran su enfermedad hasta que esta empieza a manifestar sus signos y sntomas, lo que a menudo ocurre entre tres y seis aos despus. Adems, la notificacin nacional completa tiene implicaciones polticas y tursticas. Sin duda alguna, el SIDA es una epidemia mundial. Una de sus consecuencias ms trgicas son las decenas de miles de lactantes con infecciones adquiridas dentro del tero, durante el proceso del parto y, con menos frecuencia, a travs de la leche materna. Hasta ahora, la tasa de mortalidad por SIDA ha sido de casi 100%. Por desgracia, los nuevos frmacos que permiten retrasar la progresin de estos retrovirus siguen siendo demasiado costosos para muchos de los pases que los necesitan. Se conocen ms de 50 sndromes de ITS, asociados a ms de 20 agentes infecciosos. El campo es mucho ms complejo de lo que se crea hace 40 aos. No obstante, en 1995, la enseanza sobre estas infecciones en las facultades de medicina de Estados Unidos haba descendido hasta un promedio anual de solo una hora por estudiante. En muchos pases, los lderes de la poltica de salud deberan corregir esta deficiencia. No obstante, siguen hacindose progresos en lo que se refiere a una organizacin ms eficiente de los servicios de ITS, una prestacin de servicios ms agradable para el usuario, pruebas diagnsticas menos agresivas, mejores agentes antibiticos y pautas de tratamiento ms eficaces. Por ltimo, en algunos lugares se est empezando a utilizar la metodologa del cambio de comportamiento. El programa de investigacin ms amplio para evaluar los ensayos clnicos de campo de la teora y la prctica psicoconductual quizs sea el realizado por los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (EE.UU) a travs de su Oficina de Investigaciones e Intervenciones sobre el Comportamiento de la Divisin de Prevencin de las ITS.
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Tradicionalmente, casi todos los cursos de formacin sobre las ITS y las normas publicadas se centraron en aspectos biolgicos y administrativos. Una atencin insuficiente a la prevencin y la falta de adaptacin y utilizacin de los mtodos psicolgicos modernos tendieron a limitar los esfuerzos de lucha contra las ITS a conseguir que los pacientes identificaran los signos de la enfermedad y acudieran a recibir tratamiento. Otro problema importante es la insuficiencia de personal y financiacin de los servicios de ITS de casi todo el mundo. En este Manual se insiste en las ideas siguientes:
Las ITS tienen una etiologa (causa y difusin) social-conductual. Comparten muchos de los factores de riesgo psicosociales de las lesiones, la violencia y el abuso de alcohol y drogas. (Vanse tambin la seccin Principales problemas de salud entre los 15 y 24 aos del Captulo 4 y los Captulos 7 y 11.)
Las ITS se expresan como enfermedades infecciosas. La prevencin primaria es preferible a las prevenciones secundaria o terciaria.
En la infeccin por VIH/SIDA no hay todava prevencin secundaria o terciaria alguna. En cuanto a las clamidias y la gonorrea que provocan la enfermedad inflamatoria plvica, la identificacin suele ser demasiado tarda para que las pacientes recuperen la fertilidad.
POBLACIONES EN RIESGO
Las ITS son sigilosas. Casi todas son invisibles. Se esconden entre los pobres, los ricos, los jvenes y los viejos y en las personas de todas las razas, con todos los niveles de educacin y en todas las profesiones, incluso en las personas de aspecto ms limpio y agradable. Con solo observar y preguntar, es imposible detectar su existencia. Por tanto, es importante recalcar que la identificacin del grupo al que pertenece una futura pareja es mucho menos importante que el conocimiento de su conducta. Sin lugar a duda, la va ms comn para contraer una ITS es la actividad sexual. En segundo lugar (en lo que concierne a las ITS virales, como el VIH) est la costumbre de compartir agujas o jeringas, sobre todo para inyectarse drogas. El feto de una gestante con ITS corre un alto riesgo; puede infectarse durante el embarazo, el proceso del parto o despus. Los subgrupos que tienden a practicar el sexo sin proteccin y que por tanto corren un alto riesgo de ser portadores de ITS son los jvenes y adultos jvenes sexualmente activos, las personas que viven temporalmente lejos del hogar, los hombres y mujeres que cumplen su servicio militar, los conductores de camiones que viajan largas distancias, los emigrantes rurales a las reas urbanas, los tra-
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bajadores del sexo, las personas que utilizan drogas ilegales inyectables y los que practican el coito anal. Es importante informar a la poblacin que las interacciones sociales comunes (darse la mano, abrazarse, compartir alimentos, usar baos pblicos) no transmiten las ITS y que no hay vectores, insectos o animales que las contagien.
Prctica insegura del sexo, particularmente el no usar barreras de proteccin

tales como los condones siempre que ocurre la penetracin sexual.
Tener relaciones sexuales sin proteccin con mltiples parejas. Esta es la prctica ms peligrosa, puesto que multiplica el riesgo de la persona al acumular el riesgo incurrido por cada pareja con todas sus parejas respectivas anteriores y la consiguiente transmisin a la prxima persona implicada.
Tener una pareja sexual que a su vez tiene mltiples parejas. As se contagian
las personas cuidadosas a travs de parejas descuidadas.
Cambio peridico de la pareja sexual. Esto aumenta el nmero de contactos

sexuales.
Tener relaciones sexuales con parejas poco conocidas, cuyos antecedentes y

hbitos sexuales previos se desconocen. Estas personas pueden ser portadoras de una ITS.
Tener relaciones sexuales con trabajadores del sexo, incluyendo las prostitutas
o sus clientes.
Tener relaciones sexuales anales. Aunque la promiscuidad es muy peligrosa, el contacto con una sola persona
tambin puede serlo, si esa persona est infectada y no se usan barreras protectoras como el condn.
E L FA C T O R P R O T E C T O R P R I N C I PA L : E L C E R E B R O
Al contrario de lo que afirman casi todos los textos sobre ITS, la proteccin principal contra estas infecciones, contra los embarazos no deseados y contra los problemas que todos ellos pueden traer consigo no es el preservativo, sino el cerebro. Aunque el suministro de preservativos de ltex y la enseanza de cmo usarlos formen parte de la prevencin primaria, no deben considerarse suficienA C T I V I D A D E S E S P E C F I C A S PA R A R E V E RT I R L A S F U E R Z A S D E R I E S G O M S D E S T R U C T I VA S
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La distribucin de condones de ltex y la enseanza de cmo usarlos deben formar parte de la prevencin primaria pero no deben considerarse suficientes. La conducta sexual empieza mucho antes de desenvolver el condn y es en esos momentos en los que el cerebro debe practicar la prevencin.
tes. Las conductas sexuales empiezan mucho antes de retirar el envoltorio al condn y es en esos momentos en los que el cerebro debe practicar la prevencin. Cuando se empieza a desenvolver el preservativo (siempre que no se olvide a causa de la excitacin), el cerebro quizs ya no funcione con la sabidura suficiente.
La enseanza de la prevencin primaria de las ITS debe empezar mucho antes de la pubertad. Los nios ya razonan bien a la mitad de la niez, y muchos de ellos hablan y actan como pequeos adultos sensatos. (Esta afirmacin puede fcilmente revelar el sesgo de este autor ya viejo.) La enseanza preventiva y la discusin participativa no equivalen necesariamente a una educacin sexual, a la que se oponen con energa muchas subculturas. La enseanza puede orientarse simplemente hacia la eleccin, enfatizando que las decisiones que tomen los nios y los adolescentes pueden fortalecer su futuro o arruinarlo. As, el consumo de drogas ilegales puede daar al cuerpo y al cerebro. El uso imprudente de una bicicleta puede romper un brazo, una pierna o algo peor. El contacto con personas de cualquier sexo de forma tal que los lquidos corporales o las heridas se acerquen o entren en contacto con los rganos sexuales, o incluso con pequeas heridas, puede contagiar a la persona de una enfermedad infecciosa grave y a veces mortal. Estas enfermedades pueden daar el futuro laboral de la persona, as como sus perspectivas de matrimonio o procreacin. Por fortuna, como sucede con otras enfermedades o lesiones, las infecciones de transmisin sexual son evitables en gran medida. Los nios deben aprender a evitar los problemas, a tomar decisiones inteligentes, a controlar sus impulsos, a afrontar con firmeza y amabilidad las presiones de sus amigos y a continuar encaminndose hacia una vida buena y saludable, libre de los errores de un pasado inmaduro. En especial, las nias deben evitar los riesgos sexuales porque, como norma, los daos son ms graves que los de sus parejas masculinas. Pueden quedar embarazadas y las ITS pueden persistir durante ms tiempo y causar daos en el aparato reproductivo.
C A U S A S D E L C O M P O R TA M I E N T O S E X U A L
Los comportamientos humanos derivan sistemticamente de sus causas. Al identificar y cambiar estas causas, los comportamientos cambiarn tambin. Toda nueva situacin o circunstancia se enfrenta con la predisposicin a desarrollar ciertos comportamientos basados en intenciones, metas, impulsos, motivos o aprendizajes pasados. La misma situacin o circunstancia ofrece claves (seales que significan algo) y estas claves provocan una de varias reacciones: aproximarse, alejarse, oponerse o ignorar los objetos y personas de la nueva situacin.
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Las personas difieren tanto entre s en lo que se refiere a cultura, experiencia, necesidades personales y formas de intentar conseguir lo que desean, que no existe una varita mgica que pueda ayudar ni siquiera a la mitad de ellas. Esto no quiere decir que en un grupo de 1000 personas haya que tratar a cada una por separado. Por ejemplo, el grupo puede estar constituido por una docena o ms de categoras diferentes de personas en lo que concierne a motivaciones, hbitos y enfoques del cambio de comportamiento. Para tratar a todas estas categoras con la mxima eficiencia se requieren diagramas de flujo para determinar el tratamiento conductual similares a los diagramas de flujo que se utilizan para determinar el tratamiento antibitico de los sndromes de ITS. As como una sola inyeccin de penicilina no curar a todas las ITS, un solo conjunto de instrucciones o un solo enfoque tal como proporcionar preservativos no corregirn todos los problemas de la conducta sexual.
Determinantes psicosociales
Cules son las predisposiciones y necesidades que pueden impulsar a un adolescente o a un adulto a practicar su sexualidad con imprudencia o sin reflexin? Impulsos psicolgicos internos:
Los adolescentes pueden desear demostrar que son maduros e independientes. Algunos pueden usar la intimidad sexual para reforzar su amor propio (esto
sucede a menudo, pero rara vez se reconoce).
El sexo puede usarse como blsamo para aliviar la soledad o para satisfacer
una necesidad profunda de intimidad.
Los jvenes pueden desear la experiencia de la emocin de la pasin repentina y el sexo con un extrao.
Los adultos maduros pueden practicar el sexo como forma de comprobar que
todava son atractivos y sexualmente competentes.
Las actividades sexuales que producen gran excitacin y terminan con el orgasmo proporcionan un gran refuerzo psicolgico que incita a repetir la experiencia. No obstante, existen muchas actividades satisfactorias y excitantes, sexuales o no, que son seguras. Presiones sociales:
Los jvenes pueden iniciarse en la sexualidad para ser como sus amigos, ser
como los dems. De hecho, cuando se pregunta a grandes grupos de alumA C T I V I D A D E S E S P E C F I C A S PA R A R E V E RT I R L A S F U E R Z A S D E R I E S G O M S D E S T R U C T I VA S
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nos de secundaria cuntos jvenes de su misma edad practican comportamientos presexuales y sexuales, se obtienen enormes sobrevaloraciones de los porcentajes de cada comportamiento, en comparacin con la notificacin annima de los mismos miembros del grupo.
Los jvenes pueden iniciarse en la prctica sexual para conseguir una reputacin de ser particularmente sexy o populares.
Tanto los adolescentes como los adultos pueden desear rebelarse contra sus
familias y los valores de su infancia. Presiones para conservar o salvar relaciones:
Las personas pueden sentir miedo de perder a su pareja actual salvo que pasen
rpidamente a la intimidad completa, a veces con actividades ms arriesgadas.
Muchas personas utilizan las actividades sexuales para mejorar o mantener

una relacin prolongada. Esta manera de enfocar el sexo suele ser segura, salvo que la otra persona est infectada. En ese caso, debern usarse las precauciones para un sexo sin riesgo.
Algunas personas intercambian sexo por amistad o compaa.

Motivos econmicos:
Algunas personas intercambian el sexo por favores u otros servicios tales como
ayuda en el trabajo, una promocin ms rpida, la reparacin de un automvil o comestibles adicionales. (El autor conoci a una mujer divorciada con dos hijos que acudi a una clnica prenatal; para explicar su tercer embarazo, dijo: Una mujer tiene que alimentar a sus hijos, no?)
Hombres y mujeres drogadictos pueden intercambiar el sexo por ms drogas

o por dinero para comprar drogas. En la desesperacin de los sntomas de abstinencia, harn casi cualquier cosa para conseguir la droga. La adiccin a la droga progresa a menudo al uso de drogas intravenosas, multiplicando el riesgo de infeccin viral a partir de agujas o jeringas compartidas. Como es natural, el asesor de prevencin debe centrarse en modificar los motivos e impulsos que operan en cada persona, pareja o grupo, de forma que puedan cubrir sus necesidades con medios ms constructivos y sin riesgo que la conducta sexual indiscriminada. Los objetivos del asesoramiento para la prevencin de las ITS comprenden la preparacin del cerebro para tratar con seguridad y sabidura las relaciones sexuales. Para muchos clientes, ello supone un fortalecimiento de su sentido de la
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propia eficacia (puedo y debo conducir mi propio destino) y grado de autoestima (soy una persona valiosa que merece tener una buena salud y un futuro satisfactorio). Algunos asesores y facilitadores de grupo utilizan un enfoque destinado a incrementar el sentido de autodeterminacin y del valor propio que recalca que la raza humana tiene capacidades y responsabilidades superiores a las de las especies animales. Los animales son prisioneros de sus instintos e impulsos y se ven forzados a actuar porque no pueden reflexionar. Son rehenes de su entorno. Por otra parte, los asesores y facilitadores (y sus pacientes, clientes o alumnos) forman parte de la nica especie que puede trabajar durante semanas para pintar un cuadro, durante aos para acabar un libro y durante siglos para construir una catedral. El hombre puede planificar su vida y reconstruir radicalmente su entorno o trasladarse a otro nuevo. Incluso aquellos de nosotros que no podemos hacer las cosas a tan gran escala podemos al menos pararnos a pensar, controlar nuestro comportamiento, mantenernos alejados del peligro y tener la previsin suficiente para no cambiar una hora de lo que podra ser diversin por aos de problemas, lamentos o responsabilidades imprevistas. Solo cuidando de nosotros mismos y de nuestros seres queridos de una manera constante y meticulosa podremos mantenernos libres. La naturaleza no perdona. Lo dicho puede parecer un sueo inalcanzable a un adolescente impulsivo o a un adulto desfavorecido, pero todos llevamos dentro el instinto de mejorar un poco ms. Los asesores pueden presentar a los clientes una visin personalizada del lugar que ahora ocupan y calibrarlo El trabajo del asesor sobre ITS no consiste para adaptarlo al cliente y a su entorno social. Para ello, quizs sea necesario definir en cambiar la personalidad de la persona el camino hacia arriba, la direccin hacia ni su visin del mundo, ni tampoco en la que hay que avanzar. En cuanto a las otras necesidades y deseos personales antes enumerados, existen soluciones ms saludables que el sexo riesgoso para cubrir una necesidad psicolgica, para hacer una declaracin social o para consolidar una relacin. Los asesores deben intentar orientar a sus clientes hacia mejores formas de cubrir sus necesidades especficas y resolver sus problemas.
resolver sus conflictos ms profundos. Por el contrario, debe ofrecer formas mejores y ms seguras para que la persona obtenga lo que desea.
El trabajo de asesora para combatir las ITS no consiste en cambiar la personalidad de la persona ni su visin del mundo, ni tampoco en resolver sus conflictos ms profundos. Por el contrario, debe ofrecer formas mejores y ms seguras de obtener lo que se desea. En condiciones ideales, el nuevo comportamiento permitir satisfacer las necesidades y deseos subyacentes tanto como lo hacan
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los antiguos (el elemento de recompensa), aunque con mucho menos peligro de enfermedad, discapacidad o muerte (el elemento de costo de la ecuacin).
Determinantes del entorno social
Hasta ahora, en este captulo se revisaron algunas de las predisposiciones, intenciones, necesidades y motivos, verdaderos o falsos, que las personas llevan consigo en su viaje por la vida. El entorno es tambin un factor determinante clave para determinar si la actividad sexual ocurrir o no y para que, si ocurre, sea segura. A lo largo de la historia, las familias y comunidades controlaron el entorno fsico y social de las mujeres y los hombres en edad frtil para minimizar el nmero de embarazos de las parejas no sancionadas por la sociedad. Esta impona tambin fuertes tabes a las parejas del mismo sexo. Como subproducto de este control social, la diseminacin de las ITS tambin se mantena controlada. Por ejemplo, los sistemas tradicionales mantenan a los adolescentes y a los adultos jvenes en los hogares familiares hasta el momento del matrimonio, y como norma, hombres y mujeres vivan en zonas separadas de escuelas, universidades e incluso residencias de trabajadores de fbricas. Adems, la prctica de la vigilancia de las jvenes solteras era una norma aceptada y extendida en casi todas las culturas hispanoamericanas, rabes, asiticas y de algunos pases europeos. Con la rpida difusin de la liberacin individual y sexual que se produjo en todo el mundo a mediados del siglo XX, sin embargo, estos controles empezaron a suavizarse, tal como demuestran la creciente tasa de embarazos de mujeres solteras y la pandemia de ITS. El hecho es que, con la nueva liberacin sexual e individual, la responsabilidad de un sexo menos riesgoso se ha desplazado ms al individuo que a la sociedad. En la actualidad, cada vez son ms personas las que controlan el entorno elegido y las que pueden seleccionar entornos seguros o arriesgados. El objetivo de la prevencin de las ITS debe ser sustituir las circunstancias imprudentes por otras ms seguras. Aunque ni la baja autoestima ni el apetito sexual puedan hacerse desaparecer, no hay motivo para que deriven en sexo riesgoso salvo que el entorno proporcione una pareja. Algunos ejemplos de seguridad medioambiental que el asesor puede ofrecer a su cliente son:
Evitar los bares de solteros, donde acuden las personas solas para beber alcohol y encontrar una pareja con la que tener relaciones ntimas.
Evitar las zonas de la ciudad donde los trabajadores del sexo esperan a sus
clientes.
Relacionarse sobre todo con grupos en los que la actividad sexual (cualquiera
que sea su orientacin) sea poco probable o imposible; por ejemplo, grupos
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de parejas mongamas, grupos patrocinados por organizaciones ticas o religiosas o grupos comprometidos hasta tal punto con objetivos y proyectos especficos que la bsqueda sexual sea poco probable.
Evitar las circunstancias en las que el alcohol o las drogas puedan amortiguar
la capacidad intelectual y dificultar la toma de decisiones prudentes.
Evitar las situaciones donde se inyectan drogas. Evitar los tatuajes o los body-piercing, salvo que pueda comprobarse que las
agujas o escalpelos no fueron usados con anterioridad y proceden de envases sellados o se presencie un proceso meticuloso de esterilizacin. No se fe nunca de lo que le digan.
Buscar la atencin de salud solo en instalaciones clnicas de primera clase,

donde se practique una higiene estricta, incluyendo la desinfeccin clnica o por autoclave de todos los instrumentos que atraviesan la piel, la limpieza cuidadosa con agua y jabn de las manos de los trabajadores o el uso de guantes estriles nuevos para examinar a cada paciente (sobre todo cuando se exploran las cavidades corporales). Todo comportamiento requiere tanto una predisposicin (consciente o inconsciente) como un ambiente propicio (incluyendo ambientes que hacen cambiar las inCon las nuevas libertades sexuales tenciones). Por tanto, una forma eficaz de e individuales, la responsabilidad de reducir los comportamientos sexuales riesuna sexualidad menos riesgosa se ha gosos consiste en mantener a las personas desplazado ms al individuo que a alejadas de los ambientes y circunstancias la sociedad. sexualmente permisivos.
U N P R O C E S O D E D E C I S I N PA U S A D O
Los asesores deben subrayar una y otra vez la importancia de destinar el tiempo suficiente a tomar decisiones razonadas acerca del sexo. Las decisiones sobre los comportamientos sexuales no deben hacerse de prisa. En tanto que decisiones de vida o muerte, un no rpido puede significar la vida, mientras que un s rpido puede suponer un riesgo de muerte. El sexo bueno espera y la anticipacin mutua puede hacerlo an mejor. La ms segura de todas las conductas sexuales, como subrayan muchos sistemas ticos y religiosos, es la abstinencia. El nico material preventivo necesario es la pcima milagrosa, el autocontrol. No salga nunca de casa sin l. Cuando un cerebro informado, juicioso y bajo control participa en la decisin, quizs no sea necesario recurrir al reflejo del ltex. Una forma de dar al cerebro
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(y al desarrollo de una relacin personal) ms tiempo consiste en decir algo as como, verdaderamente, no nos conocemos muy bien. Vamos a salir unas cuantas veces ms para llegar a conocernos. De este modo se gana el tiempo suficiente para cambiar de opinin o para comprender que quizs no se est preparado para tener relaciones sexuales con esa persona. En conclusin: si una persona espera, el riesgo de contraer una ITS o de quedar embarazada ser igual a cero. Cuando un cerebro bien informado, consciente del futuro y bajo control pospone una decisin y despus decide seguir adelante, y el entorno social permite la intimidad, pueden usarse las medidas siguientes para reducir considerablemente los riesgos, aunque no para eliminarlos por completo: Los asesores deben alentar a la persona a: 1. Desarrollar la suficiente confianza con la pareja potencial para tratar el tema de las ITS, averiguar cunto tiempo hace que cada uno se hizo pruebas para las ITS y cuntas exposiciones hubo despus de los anlisis. 2. Valorar la posibilidad de una relacin ntima sin penetracin. Puede ser una experiencia muy satisfactoria y aprender a hacerlo es, en s mismo, divertido. 3. Estudiar discretamente el rea genital de la pareja, buscando la posible presencia de erupciones, lceras, granos, ampollas o verrugas que puedan reflejar la presencia de sfilis, chancro blando, herpes (virus que reincide repetidas veces y que se trasmite por contacto directo entre piel y piel) o verrugas genitales (condiloma acuminado) debidos al virus del papiloma humano (VPH). Cualquiera de estas lesiones, no cubierta por un preservativo de ltex, que entre en contacto con la piel descubierta de la pareja puede infectarla. Como es lgico, de la presencia de estas lesiones se deduce que la persona puede ser portadora de una o ms ITS y que probablemente no ha recibido el tratamiento adecuado. Tambin hay un riesgo importante de infeccin oral cuando la boca entra en contacto con estas lesiones. Piense, sin embargo, que una futura pareja puede tener ya una infeccin grave sin manifestar signo evidente alguno. Las clamidias rara vez producen signos externos y casi todas las dems ITS tienen un perodo prolongado durante el cual no se desarrollan sntomas, como sucede con el SIDA, la sfilis, la gonorrea, el virus del papiloma humano y otros, incluyendo la tricomoniasis, que es la ms frecuente de todas las ITS en muchas regiones. 4. Mantenerse alerta (mirando, tocando, preguntando) ante cualquier signo de ITS que constituya la base del manejo sindrmico del tratamiento, sobre todo:
Secrecin anormal en la vagina o el pene, sobre todo si su color o su olor

es anormal;
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Irritacin o dolor con la miccin (ambos sexos); Dolor en, dolor al tocar o hinchazn del escroto; Dolor en o sensibilidad al tocar la parte inferior del abdomen (ambos
sexos);
Ganglios linfticos dolorosos o agrandados en la ingle y lceras o llagas de

la piel (como se describi en el apartado 3 en la pgina anterior). Si descubren signos y sntomas tales como los mencionados en los apartados 3 y 4, la persona deber solicitar a su posible pareja que acuda a buscar diagnstico y tratamiento, tanto por su propio bien como por el de los dems. Las personas que presentan estos signos o sntomas no deben tener contacto ntimo hasta haber completado el ciclo de tratamiento antibitico. Los remedios caseros o tradicionales no eliminan las infecciones sexuales. 5. La persona que tenga lceras o llagas en la boca o tendencia a sangrar por las encas debe evitar el contacto o usar una proteccin de barrera (preservativo) porque puede infectarse por contacto oral a travs de la piel, los rganos sexuales o los lquidos procedentes de ellos de una pareja infectada. 6. Los preservativos de ltex y otros mtodos de barrera deben utilizarse correctamente (los trabajadores de salud pueden explicar la forma de hacerlo) en cada ocasin y durante toda la exposicin. Con ello, la persona se proteger de las infecciones invisibles y de las infecciones en perodo de incubacin que su pareja pueda tener, incluso aunque lo ignore, pero que de todas maneras sern contagiosas. Son la mejor proteccin, incluso aunque uno cometa un error al elegir la pareja. 7. Antes de practicar relaciones sexuales arriesgadas/sin proteccin con otra persona, los dos miembros de la pareja deben acudir a una clnica de ITS para someterse a pruebas de laboratorio, a fin de comprobar que ambos se hallan libres de infeccin. La seguridad de ambas personas se mantendr en tanto sigan siendo mutuamente mongamas.
PREVENCIN PRIMARIA
El objetivo de la prevencin primaria de las ITS consiste en impedir que la infeccin llegue a producirse. La prevencin primaria debe ensearse no solo a las personas sexualmente activas sino tambin a las que esperan serlo. Los mensajes sobre las ITS deben llegar a la poblacin de una manera respetuosa pero efectiva. Conviene recordar que se ha demostrado que los mensajes que producen miedo son ineficaces en la prevencin de estas infecciones. Probablemente ahuA C T I V I D A D E S E S P E C F I C A S PA R A R E V E RT I R L A S F U E R Z A S D E R I E S G O M S D E S T R U C T I VA S
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yentan de los centros de salud a un nmero comparable de personas al que se aleja de los comportamientos sexuales de riesgo. La informacin sobre ITS en los medios de comunicacin de masas hace que la gente empiece a hablar de ellas. Sin embargo, en muchos lugares, los medios de comunicacin envan mensajes errneos: que el impulso sexual siempre lleva a relaciones sexuales, que todo el mundo lo hace El objetivo de la prevencin primaria de de forma casual, sin proteccin y sin control. Los las ITS consiste en impedir que la infeccin medios establecen una norma de comportallegue a producirse. La prevencin miento habitual que condiciona las expectativas de los novatos. El primer objetivo debe consisprimaria debe dirigirse no solo a las tir en cambiar la imagen de la sexualidad de pepersonas sexualmente activas, sino lculas, televisin y medios impresos y hacer que tambin a las que esperan serlo. los medios de comunicacin de masas sean socialmente responsables y promuevan la salud. Sin embargo, incluso aunque ello pudiera conseguirse, no es probable que los mensajes as emitidos cambien a las personas que ya practican conductas inseguras. Para ello, es mucho ms eficaz la conversacin personal entre compaeros, entre las parejas o con un asesor. Quizs ningn lugar del mundo le ha prestado la debida atencin a la prevencin primaria de las ITS. Recientemente, se han realizado esfuerzos de prevencin primaria que han hecho maravillas en la reduccin de la incidencia y prevalencia de muchsimas enfermedades y trastornos. Podra la tradicional impotencia de los programas de prevencin primaria de las ITS ser la responsable de parte (quiz incluso de la mayora) de los 250 millones de casos nuevos que se producen en el mundo cada ao? En las libreras mdicas del siglo XX dedicadas a las ITS son muy pocas las publicaciones que mencionan la prevencin primaria. En la mayora solo se pretende tratar las ITS activas y ensear la necesidad de acudir pronto para recibir tratamiento. Est preparada esta especialidad de la salud pblica para probar las estrategias establecidas y para usar los mtodos psicolgicos destinados a cambiar los comportamientos en ensayos clnicos?
PREVENCIN SECUNDARIA
La prevencin secundaria de las ITS tambin entra en el mbito de este Manual, porque la prevencin secundaria en un miembro de la pareja puede (y debe) ser la prevencin primaria del otro miembro. Existen razones urgentes para la rpida identificacin y el tratamiento efectivo de las ITS:
Si no se tratan o no pueden tratarse (como es el caso de los virus de transmisin sexual), las infecciones podrn extenderse con facilidad a otras personas a travs de contactos sexuales.
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Si no se tratan o no pueden tratarse, los microorganismos podrn multiplicarse y diseminarse a otras vsceras del mismo paciente, produciendo a menudo lesiones graves. En ms de la mitad de los hombres y mujeres infectados, Chlamydia trachomatis no produce sntomas durante las primeras etapas de la infeccin. Solo en fases tardas causa una inflamacin sintomtica que puede provocar infertilidad o embarazo ectpico en la mujer. La sfilis, que de nuevo se est convirtiendo en una epidemia en algunas regiones, puede provocar daos en muchos rganos tales como el cerebro y puede causar la muerte si no se trata correctamente.
Las ITS no tratadas pueden lesionar las membranas mucosas y la piel vecinas
a las puertas de entrada, es decir los genitales, la boca o el ano. Esta lesin abre camino a otros agentes infecciosos, sobre todo al VIH. Por tanto, el tratamiento temprano de una ITS es un aspecto importante de la prevencin del SIDA, as como de otras muchas ITS.
La gonorrea durante el embarazo se transmite a menudo a los ojos del nio

durante el parto vaginal. Sin un tratamiento temprano, esta infeccin puede provocar ceguera. El asesoramiento, el consejo y la motivacin del paciente tratado por una ITS tienen cinco objetivos personales. La tarea del asesor consiste en hacer que el paciente comparta la responsabilidad de conseguirlos: 1. curar la infeccin; 2. no contagiar la infeccin ni ninguna otra ITS; 3. facilitar el tratamiento de la pareja o parejas; 4. volver a la consulta para comprobar que la infeccin est curada; 5. permanecer sano (evitar otra infeccin), practicando solo sexo sin riesgo. La mujer embarazada o que espera estarlo tiene un sexto objetivo: proteger a su hijo.
S U G E R E N C I A S PA R A L O S A S E S O R E S D E I T S
Los trabajadores con experiencia en el campo de las ITS saben que los objetivos relativos al cambio de comportamiento arriba expuestos constituyen un escenario francamente idealista de prevencin tanto primaria como secundaria. Es obvio que en una reunin inicial solo podrn cubrirse partes del interrogatorio total y de las recomendaciones, sobre todo cuando al paciente/cliente se le da
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tiempo suficiente para tratar los problemas y formar parte de su solucin. Las personas que no reciban la ayuda adecuada la primera vez volvern una y otra vez, con infecciones y reinfecciones. En la segunda visita, sera preferible destinar ms tiempo del que se dispone (de hecho, ms tiempo del que el asesor puede o debe disponer) para establecer el contacto personal, repetir los mensajes, elogiar los progresos o intentar nuevos enfoques. A largo plazo, la dedicacin de una hora o dos ms al paciente reinfectado tiene una mejor relacin costoefectividad, sobre todo cuando l o ella ha hecho nuevos contactos y est infectando a otras personas. Recuerde: el objetivo no es que el paciente adquiera conocimientos, sino que cambie su comportamiento. Los asesores practican constantemente el arte de lo posible. Negocian los pasos que sus clientes pueden dar razonablemente, tomando en consideracin sus limitaciones mentales, emocionales y circunstanciales. Por ejemplo, es imposible pedir a una persona que deje de practicar el coito. Esa persona escuchar este consejo y decidir que el planteamiento no es realista. Sin embargo, s puede negociarse una A largo plazo, dedicar una hora o dos reduccin del nmero de parejas. Empiece con adicionales al paciente reinfectado tiene la lista completa y negocie la eliminacin de aluna mejor relacin costo/efectividad, gunas de ellas sin sustitucin por otras nuevas. sobre todo cuando l o ella ha tenido Incluso los trabajadores del sexo pueden aprennuevos contactos sexuales y est der a ser ms restrictivos, insistiendo en el sexo infectando a otros. El objetivo no es que sin riesgo o evitando las situaciones de alto el paciente adquiera conocimientos, sino riesgo, tales como los clientes agresivos o drogados. Estos son ejemplos de negociaciones sobre que cambie de comportamiento. comportamientos de riesgo. A continuacin, el cliente y su asesor deben llegar a un acuerdo, es decir a un contrato verbal que establezca lo que el cliente se compromete a hacer. En una nueva cita al cabo de una o dos semanas, el cliente informar de su progreso, se comprobarn los sntomas y quiz puedan actualizarse las recomendaciones relativas al comportamiento. Debe incentivarse al cliente para que regrese al mismo asesor para recibir apoyo. El cliente debe sentir que tiene buenas razones para volver, incluso aunque no sufra una reinfeccin. El cambio de comportamiento no debe limitarse a un cliente a la vez. Hay que crear oportunidades para trabajar con grupos tales como los militares, que presentan tasas de infeccin superiores al promedio, esposas infectadas por maridos que acuden a trabajadores del sexo, trabajadores del sexo que trabajan en un rea geogrfica determinada, grupos de adolescentes o estudiantes que viven en dormitorios universitarios. En todas estas circunstancias pueden aprovecharse las interacciones del grupo, el intercambio de problemas y soluciones y el apoyo de los compaeros, para tratar de reforzar las actitudes personales y facilitar as el cambio de comportamiento. En la actualidad se estn haciendo estudios de campo sobre varios modelos tericos de cambio de comportamiento con resultados prometedores (Fisher et al., 1996; Kalichman et al., 1999). El
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proceso del grupo, guiado por un asesor experto, suele ejercer un poder ms persuasivo y duradero que el del asesor que trabaja con clientes individuales (Vase tambin Fishbein, 1998 y Kamb et al., 1998). (Conviene revisar los
muchos apartados del Captulo 12 para ver cmo pueden aplicarse a la prevencin de las ITS.)
REESTRUCTURACIN DE LA PREVENCIN DE LAS ITS EN LA COMUNIDAD
Desde hace un decenio se considera urgente modificar las estrategias de la prestacin de servicios de ITS. Siguiendo la tradicin, estos servicios se suministran en clnicas independientes, dedicadas a este tipo de enfermedad. Lo habitual es que estn situadas en viejos edificios degradados de los barrios ms peligrosos de las grandes ciudades. Cualquiera que vea a un paciente entrar en la zona puede sospechar adnde va y para qu. El aislamiento y la separacin de las clnicas de ITS sugiere al observador perspicaz que, en algn nivel inconsciente, los funcionarios de salud sospechan que las ITS podran contagiarse a otros pacientes con problemas ms aceptables al compartir la misma sala de espera. Quizs pretenden poner en cuarentena la vergenza que achacan a estas enfermedades. La inmensa mayora de las personas que deberan acudir a estas consultas no lo hacen, en gran medida porque no saben que padecen la infeccin. El nuevo enfoque recomendado por la OMS y otras organizaciones de grupos defensores de la salud consiste en incorporar la deteccin y el tratamiento de las ITS a los servicios de salud generales tales como la medicina de familia, la obstetricia (atencin prenatal), clnicas para adolescentes, salud ocupacional y sistemtica de los ingresos hospitalarios. Las ventajas son evidentes:
Los costos bajan cuando se comparten las instalaciones de consulta, de laboratorio y del personal.
Se trata a los pacientes con ITS como a cualquier otro enfermo, lo que reduce
el estigma asociado a la enfermedad.
Se considera a los pacientes como personas, quizs con muchas necesidades

de salud, y no solo como caso de la enfermedad X.
Se llega a las personas que acuden al centro de salud por otros motivos, lo que
supone una enorme oportunidad para hacer la deteccin sistemtica.
La deteccin prenatal de las mujeres facilita la prevencin primaria de los

recin nacidos.
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Y adems, es conveniente, conveniente, conveniente. (Vase tambin el Captulo 12.)
N U E VA S E S T R AT E G I A S PA R A U N T R ATA M I E N T O E F I C I E N T E
Muchos organismos internacionales estn promoviendo enfoques similares para el diagnstico y tratamiento de las ITS. Por ejemplo, puesto que muchos pacientes con ITS acuden a los centros una sola ocasin para conseguir un diagnstico y nunca vuelven para tratamiento o seguimiento, la estrategia consiste en instaurar todo el tratamiento posible cuanto antes, incluso en la primera visita. Este mismo enfoque innovador funciona bien cuando la capacidad para hacer el diagnstico es limitada (algunas clnicas ni siquiera tienen un microscopio) o cuando hay escasez de mdicos con conocimientos sobre ITS. Este nuevo sistema clnico se denomina manejo sindrmico. La infeccin por uno o ms patgenos produce combinaciones especficas de sntomas de ITS que pueden distinguirse fcilmente y permite establecer el plan teraputico ms adecuado, que se aplica al paciente de inmediato. Estas combinaciones son:
secrecin vaginal en la mujer, secrecin uretral en el hombre, enfermedad ulcerosa genital en ambos sexos, inflamacin del escroto, ciertos tipos de dolor en la parte inferior del abdomen en la mujer (enfermedad inflamatoria plvica), y
inflamacin de los ganglios linfticos inguinales (bubones).

El manejo sindrmico es ms eficiente para el enfermo, interrumpe la transmisin del patgeno por el paciente sin necesidad de esperar una semana ms y, a largo plazo, es ms barato para el centro. Se omite la fase de confirmacin del diagnstico por el laboratorio. Esta omisin hace que algunos pacientes reciban ms medicamentos que los que en realidad necesitaran en ese momento pero, al mismo tiempo, elimina los problemas asociados a los errores del laboratorio y es muy adecuado para los pacientes que tienen mltiples infecciones a la vez. Tambin permite el seguimiento de diagramas de flujo por los trabajadores de salud no mdicos y por los mdicos sin experiencia en ITS, que pueden seguir la gua desde los sntomas de presentacin a la historia y la exploracin fsica del episodio actual, hasta llegar a la administracin de los frmacos ms idneos.
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Existen textos y manuales para poner en marcha este sistema y es de esperar que pronto se traduzcan a ms idiomas y se distribuyan con mayor amplitud. En el momento de redactar este Manual, se dispona ya de los siguientes, que parecen ser muy completos:
STD Case Management Workbook. Ginebra, OMS 1999-2000. Control of Sexually Transmitted Diseases. Dirigido por G. Dallabetta, M. Laga,
P. Lampty. Arlington, VA (EE.UU): AIDSCAP, Family Health International, Sin fecha (finales del decenio de 1990).
Practical Case Management of Common STD Syndromes. A.R. Brathwaite para

los Centros de Atencin Primaria de Kingston, Jamaica: Ministerio de Sanidad, 1993.
CONSUMO DE ALCOHOL
El uso y el abuso de alcohol producen directamente un nmero de muertes relativamente pequeo en comparacin con otros megafactores de riesgo. Sin embargo, muchas de las muertes en las que La prevencin y el tratamiento del abuso participa el alcohol se codifican como traumatismos laborales, accidentes de trfico, de alcohol podran ser ms eficaces si ahogamientos, cirrosis heptica, homicidio el trastorno se clasificara no como una y otros. Adems, el alcohol es la segunda debilidad moral o como un problema causa de discapacidad de las regiones induspsiquitrico, sino como un motivo de trializadas y ocupa el cuarto puesto en los preocupacin para la comunidad. pases en vas de desarrollo. El alcohol es uno de los grandes enemigos de las economas locales porque ataca sobre todo a las personas en edad laboral. Adems, desestabiliza a las familias y, en consecuencia, daa a la comunidad. Los costos econmicos de la prdida de produccin, de los accidentes laborales, de los accidentes de trfico y domiciliarios, de la atencin mdica de los episodios agudos y de las enfermedades crnicas relacionadas con el alcohol representan una enorme carga. El comportamiento relacionado con el alcohol depende de cada cultura, al igual que la prioridad que se otorga a su prevencin y tratamiento. Los aspectos ticos y religiosos producen conflictos y estigmatizan a las personas. Quiz sera ms fcil prevenirlo y tratarlo de una manera ms eficaz si el trastorno se clasificara no como una debilidad moral o como un problema psiquitrico, sino, por el contrario, como un motivo de preocupacin que la comunidad debera empezar a corregir ahora en bien de las generaciones futuras. (Los temas relacionados con las causas que contribuyen al abuso de alcohol, la deteccin del abuso y las posibles intervenciones preventivas se presentan en la seccin
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Principales problemas de salud entre los 15 y 24 aos del Captulo 4 y en la seccin sobre Consumo de alcohol del Captulo 5 y Abuso y dependencia de alcohol del Captulo 7.)
HIPERTENSIN
Los niveles elevados de la presin arterial rara vez causan sntomas desagradables. La hipertensin se mantiene en secreto incluso para aquellos que la sufren. No obstante, produce crisis cerebrovasculares y enfermedades cardacas tales que la llevan a ocupar el segundo puesto como causa de muerte de los pases industrializados y el tercero en los pases en vas de desarrollo (precedido solo por el hambre y la falta de saneamiento). Vase la Tabla 13.1. La hipertensin contribuye a varias formas de enfermedad cardiovascular, como son la insuficiencia cardaca congestiva y las cardiopatas isqumica, pulmonar e hipertensiva. (La definicin de hipertensin, sus causas y las modalidades teraputicas aplicables se exponen con ms detalle en la seccin Hipertensin y cardiopata hipertensiva del Captulo 8.) Existen cinco cambios de
comportamiento, todos ellos no farmacolgicos, que pueden ser muy tiles en las reas en vas de desarrollo. Todos ayudan a reducir la presin arterial hasta cierto punto y de este modo contribuyen a evitar la enfermedad grave. Una vez ms, se aplica el enfoque de intervencin poblacional. Esto significa que la reduccin de la presin arterial media de una poblacin adulta suele salvar ms vidas que el tratamiento de los hipertensos.
P E L I G R O S O C U PA C I O N A L E S PA R A L A S A L U D
La salud ocupacional va en decadencia en las regiones en vas de desarrollo. Este deterioro sucede en un contexto de aumento progresivo del desempleo y el cierre de muchas fbricas en muchos lugares. Las exposiciones ocupacionales son una causa remediable de discapacidad en las personas de 15 a 64 aos, es decir, en el grupo de poblacin ms importante para la economa. Atrados por el seuelo de trabajos mejor pagados en las grandes ciudades y con la esperanza de una vida mejor, los hombres abandonan las zonas de agricultura de subsistencia a favor de los centros urbanos y Solo en los pases en vas de desarrollo de solo algunos traen a sus familias consigo. El nlas Amricas se calcula que cada ao se mero de trabajadores es mucho mayor que el de pierden 95 millones de das de trabajo por empleos disponibles, lo que hace que muchos millones se encuentren desempleados o subemlesiones y enfermedades laborales. pleados. Se calcula que solo en Amrica Central y Amrica del Sur haba 10 millones de trabajadores sin empleo en 1990 y que otros 78 millones trabajaban solo a medio tiempo (OPS, 1994). Adems, la de-
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presin econmica y la inflacin de los decenios del ochenta y noventa redujeron los salarios reales en muchos pases hasta 66% del poder adquisitivo que la misma cantidad de dinero tena en 1980. En efecto, los salarios de una parte importante de la poblacin trabajadora han disminuido (OPS, 1994). Estos problemas laborales afectan tanto a los hombres como a las mujeres. En casi todos los pases que se encuentran en las primeras fases de desarrollo, la salud y seguridad laborales no suelen estar controladas por los gobiernos ni por la propia industria. A primera vista, parecera que esta falta de regulacin aumenta las ganacias empresariales. Sin embargo, si se consideraran los 95 millones de das de trabajo que se pierden por lesiones y enfermedades laborales cada ao en los pases en vas de desarrollo del continente americano, quizs esta situacin no sea tan beneficiosa (OPS, 1994). A ello se aade que las tasas de mortalidad de los accidentes laborales, incluso teniendo en cuenta que en casi todos los pases desarrollados existe una subnotificacin de las mismas, son ya algo superiores a las de los pases desarrollados que disponen de normas de seguridad. Las causas principales de este dao a las personas y a la productividad son:
Sustancias qumicas. Estas incluyen el disulfuro de carbono, el cloruro de

vinilo, el benzol, los compuestos de arsnico, los organofosforados, los pesticidas, los vapores de solventes, los gases de las refineras de carbn y gas, el humo de los cigarrillos, el holln, los alquitranes y muchas otras.
Metales. Los metales pueden encontrarse en forma libre o en compuestos

inestables. Los ms txicos son el plomo, el cromo, el mercurio, el cadmio, el berilio, el nquel y los humos procedentes de las fundiciones. Quizs la exposicin al plomo sea la que afecte al mayor nmero de personas.
Partculas transportadas por el aire. Pueden ser de asbestos, polvo de algodn y otras fibras, carbn, slice, cal, polvos agrcolas, partculas contenidas en el humo y en la niebla y en los aerosoles qumicos.
Gases. Abarcan al monxido de carbono procedente de la combustin incompleta o los gases derivados de procesamientos industriales tales como las refineras, que despiden anhdrido sulfhdrico, dixido de carbono y fluorocarbonos.
Radiaciones ionizantes. Estas radiaciones ionizantes pueden proceder de

combustibles y desechos nucleares mal protegidos y de la fabricacin de productos que contienen istopos radiactivos. Incluso los equipos de rayos X mal protegidos pueden ser peligrosos.
Maquinaria. El peligro ocurre sobre todo cuando los operarios no tienen experiencia y cuando el equipo carece de la proteccin o el mantenimiento adeA C T I V I D A D E S E S P E C F I C A S PA R A R E V E RT I R L A S F U E R Z A S D E R I E S G O M S D E S T R U C T I VA S
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cuado. Especialmente peligrosos son los camiones, los aparatos motorizados para elevar carga, la maquinaria de construccin de carreteras, las mquinas que cortan, sellan o perforan, la maquinaria agrcola de corte y las herramientas de minera.
Traumatismos agudos. Pueden deberse a la cada de objetos o a la cada de

los trabajadores, sobre todo en la construccin, as como a impacto por un objeto mvil, por el calor o por el vapor. El levantamiento de objetos pesados sin el adiestramiento o ayuda adecuados es tambin un factor.
Lesiones por movimientos repetitivos. Surgieron con el trabajo en las lneas

de ensamblaje y, despus, en las terminales de computadora. Suceden cuando se hacen los mismos movimientos relativamente pequeos pero repetidos miles de veces al da. Un diseo ergonmico adaptado a la tarea y el apoyo de la parte o partes afectadas pueden ser muy tiles.
Impacto por vibracin y ruido excesivo. Los impactos repetidos producen

problemas musculoesquelticos; el ruido intenso causa sordera permanente. Ejemplos representativos son el trabajo con las herramientas de mano en la minera y maquinaria de la construccin de carreteras o cerca de aeroplanos o mquinas ruidosas. La proteccin adecuada del cuerpo o de los odos resulta til. Los nios y adolescentes trabajadores son ms vulnerables que los adultos a estas agresiones. (Vase la seccin El cuidado de las semillas para un
futuro saludable del Captulo 4.)
Violencia. El lugar de trabajo es un marco social y, como tal, en l intervienen a menudo tensiones interpersonales y laborales. En los ltimos aos, la causa principal de muerte entre las mujeres durante horas de trabajo en Estados Unidos fue el homicidio. En general, los actos de agresin no se registran pero, sin duda, son un gran problema tanto en los pases desarrollados como en los que estn en vas de desarrollo. (Vase tambin la seccin Suicidio y
violencia del Captulo 11.)
Con una lista tan variada de peligros, dnde deben iniciarse los esfuerzos destinados a mejorar la salud ocupacional? Quizs sea conveniente considerar primero aquellas actividades y lugares que tienen ms necesidad de atencin de salud y ms alta frecuencia de ausentismo laboral por lesin y enfermedad (por 1000 personas/da de trabajo). Otras dos formas de establecer prioridades para los esfuerzos iniciales consisten en identificar los peligros a que se encuentra expuesto un mayor nmero de personas y optar por resolver primero los problemas ms fciles de solucionar. La lista de patgenos y trabajos peligrosos expuesta anteriormente ofrece a los trabajadores de salud ocupacional y a los gerentes (incluyendo a los agricultores familiares) un conjunto de pautas tiles para promocionar tanto la salud de los
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trabajadores como la produccin saludable. Solo unas cuantas industrias son las responsables de una cantidad alarmante de enfermedades y muertes ocupacionales. En casi todos los pases, la construccin, la minera y la industria del metal son las ms peligrosas. Las refineras y las fbricas generadoras de polvo representan, junto con las granjas mecanizadas, peligros que pueden combatirse en parte. Muchos observadores creen que los trabajadores ms afectados por los peligros ocupacionales forman parte de la primera generacin que se expone a cada avance tecnolgico, sea mecnico, qumico, fsico, ergonmico o alguna nueva clase de cadena de procesamiento cuyos efectos secundarios no se conocen todava por completo. El adiestramiento laboral adecuado para trabajadores capaces y maduros, junto con sistemas de seguridad para el manejo de las materias primas, la maquinaria y los productos finales podra remediar en gran parte estos peligros ocupacionales. La mera regulacin no conseguir estos objetivos en tanto los distintos niveles de gestin no conciban que los trabajadores son los elementos fundamentales de su industria y de la comunidad. No son solo materia prima que puede utilizarse y descartarse.
I N A C T I V I D A D F S I C A Y V I D A S E D E N TA R I A
La industrializacin y la automatizacin eliminan mucho trabajo fsico. Ello tiene varias ventajas: menos personas pueden hacer ms trabajo en menos tiempo y las personas bien adiestradas pueden desarrollar carreras ms largas, sin necesidad de jubilarse antes por falta de fuerza. Las poblaciones de las regiones en vas de desarrollo ansan estos cambios para poder secar el sudor de sus frentes. Sin embargo, en las regiones postindustrializadas, estos avances tienen un lado oscuro consistente en que un sector cada vez mayor de la poblacin permanece sentado casi todas las horas del da. En estas circunstancias, el cuerpo, e incluso la adaptacin psicolgica de muchas personas, se deteriora relativamente pronto. Como se expuso en el Captulo 6, La tercera edad: de los 65 a los 100 aos, el hombre deber usar toda su capacidad si no quiere perderla. La actividad fsica, mental y social es fundamental para el bienestar de la persona a cualquier edad. La vida sedentaria ocupa el tercer lugar en cuanto a riesgo de mortalidad y el quinto entre los precursores de discapacidad de los pases postindustrializados. Es mucho menos frecuente en los pases que se encuentran en las primeras etapas de desarrollo econmico. Los clculos de los riesgos atribuibles asociados a la cardiopata isqumica (CI) en Estados Unidos durante el decenio de los ochenta demostraron que la inactividad fsica era la causa que por s sola contribua en mayor medida a la mortalidad. El riesgo de CI de las personas sedenA C T I V I D A D E S E S P E C F I C A S PA R A R E V E RT I R L A S F U E R Z A S D E R I E S G O M S D E S T R U C T I VA S
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tarias es inferior al doble que el de las personas que trabajan activamente o hacen ejercicio (cuando se controlan todos los dems factores de riesgo), mientras que el riesgo de los fumadores o de los que tienen niveles altos de colesterol LDL podra ser triple o incluso mayor. La prevalencia tan alta del sedentarismo multiplica, sin embargo, el riesgo relativo individual hasta producir una enorme carga en la comunidad. As pues, en los lugares donde las enfermedades fomentadas por la inactividad constituyen un problema, el incremento de la actividad fsica cotidiana debe considerarse uno de los objetivos prioritarios de los programas de prevencin a nivel comunitario. Ello implica la identificacin de actividades divertidas (no aburridas) que producen un aumento de la frecuencia cardaca, una respiracin ms profunda y movimientos musculares. Luego pueden organizarse grupos, horarios y lugares para practicar el ejercicio. Ello puede conseguirse sin personal que trabaje a jornada completa y sin instalaciones nuevas, como demuestran los millones de adultos que se renen en las plazas y parques en las ciudades de China para practicar el Qi Gong cada maana, cuando el tiempo lo permite. Otros grupos pueden hacer ejercicios calistnicos, pasear o practicar danzas tradicionales. Ser ms probable que las actividades se mantengan si aportan una sensacin de recompensa. La participacin compartida con otros es una forma de conseguirlo.
UN PROGRAMA DE EJERCICIOS MUY RECOMENDADO
Participe en actividades fsicas que involucren todos los grandes grupos musculares. Haga el esfuerzo suficiente para incrementar la frecuencia cardaca y la frecuencia y profundidad de la respiracin. Mantenga la sesin de ejercicios en grado suficiente para conservar el aliento necesario para hablar con facilidad. No debe sufrir dolor, presin ni sensacin de pesadez torcica durante el esfuerzo. Mantenga las sesiones al menos por 30 minutos y haga ejercicio al menos tres das por semana. El Instituto de Medicina de Estados Unidos ampli en 2002 la recomendacin a una hora al da, cinco das por semana. Si este nivel de esfuerzo constituye un cambio importante o produce fatiga, ser necesario consultar primero a un profesional de salud para comprobar que no es peligroso.
C A R E N C I A D E L O S S E R V I C I O S D E AT E N C I N PRIMARIA ESENCIALES
Las grandes fuerzas de riesgo expuestas en este captulo, cada una de las cuales produce mltiples formas de enfermedad, discapacidad y muerte, pueden combatirse en los mbitos local e individual pero las dos que se expondrn ahora, carencia de servicios esenciales de atencin primaria y pobreza endmica crnica, producen sus efectos destructivos a una escala mucho mayor y requieren una respuesta nacional. La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud patrocinada por la OMS y la UNICEF que se celebr en 1978 en Alma Ata, en la entonces
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URSS, defini los ocho componentes esenciales de la atencin primaria de salud: 1. educacin sanitaria sobre los principales problemas de salud, 2. control de las endemias locales, 3. servicios de salud maternoinfantil, incluyendo la planificacin familiar, 4. vacunacin contra las enfermedades infecciosas, 5. suministro de agua salubre, 6. servicios de saneamiento, 7. servicios de alimentacin y nutricin y 8. tratamiento de las enfermedades ms frecuentes, incluido el uso de los medicamentos esenciales. Casi todos estos componentes fueron tratados ya en este Manual como parte de los captulos destinados a grupos de edad especficos y en las secciones sobre enfermedades. No obstante, fueron expuestos de una manera parcial y la atencin primaria de salud representa mucho ms que la suma de sus ocho partes. Merece una exposicin completa. La creacin y mantenimiento de los servicios de atencin primaria de salud (APS) conlleva el compromiso de un pas, un estado o una provincia con la salud de su poblacin. Los trabajadores de los centros de APS pasan a ser los defensores y centinelas de la salud distribuidos por todo el entorno geogrfico y social. La funcin de centinela exige la notificacin de las necesidades y de los problemas de salud de la comunidad a los estratos superiores de la estructura poltica. La funcin de defensa exige la eleccin de la salud de las personas como prioridad por los responsables de la toma de decisiones y para los propios ciudadanos. Los ocho componentes de la atencin primaria de salud son esenciales, pero hay dos que merecen una exposicin ms detallada: la vacunacin contra las enfermedades infecciosas y los servicios de salud maternoinfantil.
INMUNIZACIONES CONTRA LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
En todo el mundo, los programas de inmunizacin han dado lugar a algunos de los logros ms espectaculares de la salud pblica. El enorme incremento de las tasas de supervivencia de los nios puede atribuirse en gran medida a la derrota
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progresiva de las enfermedades tpicas de la infancia tales como la tos ferina, la poliomielitis, la difteria, el sarampin y el ttanos. Sin embargo, recientemente, los esfuerzos de vacunacin pasaron a hacerse rutinarios en muchos lugares y a perder parte de su pasada prioridad. En conseEl xito de un programa de inmunizacin cuencia, existen muchas focos de poblacin solo puede juzgarse por el grado de donde la cobertura de vacunacin ha descendido de manera alarmante. Por muy atractiva que recobertura que alcance. Desgraciadamente, sulte la lucha contra una epidemia, es mucho ms los nios pobres y los nios de la calle sensato prevenirla y los programas de salud insuelen quedar fuera de estos programas. fantil y de APS deben mantener su vigilancia sobre la cobertura de vacunacin. Por ejemplo, muchas veces se margina a los nios de las familias pobres y a los nios de la calle. Conviene recordar que el xito de un programa de vacunacin solo puede juzgarse a travs de su cobertura.
S E R V I C I O S D E S A L U D M AT E R N O I N FA N T I L
La atencin prenatal adecuada no solo reduce la mortalidad de los lactantes, sino que tambin reduce el nmero de nios con lesiones fsicas y mentales, un resultado de enorme importancia econmica. El estudio GBD calcul en casi 33 millones de aos de vida saludable perdidos por los lactantes como consecuencia de trastornos que surgieron durante el perodo perinatal. Los problemas maternos durante el embarazo y el parto produjeron otros 30 millones de aos de vida con discapacidad en las mujeres. Estas prdidas afectan sobre todo a los pases en vas de desarrollo y sus causas son mltiples. Lo ms sensato quizs sera empezar proporcionando APS a todas las mujeres y nios y dejar que la experiencia identifique las causas biomdicas ms prevalentes. As podran disearse programas para la segunda fase. La diarrea infantil es una causa importante de muerte en los nios de 1 a 4 aos de edad. El mismo programa de alcance de APS puede ensear a las madres la terapia de rehidratacin oral y otras habilidades bsicas para identificar y corregir los problemas de salud de sus hijos antes de que se hagan graves. El enfoque de la APS debe ser la prevencin primaria y secundaria de los problemas de salud ms frecuentes. No debe permitirse que se desve hacia una atencin intensiva o costosa de las enfermedades raras o terminales. Muchos de los programas de salud con mejor relacin costo-efectividad funcionan dentro del marco de la APS (Bobadilla et al., 1994).
LA POBREZA
Cualquiera que sea el nivel de organizacin que se considere (continental, nacional, provincial, comunitario o familiar), siempre que haya una escala de cla-
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sificacin de rico a clase media y de clase media a pobre habr tambin un ordenamiento paralelo de buena salud a salud regular y de salud regular a mala salud. Si bien los gradientes socioeconmicos permiten predecir casi todos los ndices de salud, explican muy pocos de ellos. Dicho en otras palabras, la pobreza es la fuerza bsica de riesgo de quizs 90% de las enfermedades y discapacidades ms frecuentes del mundo. Se han hecho muchos estudios para investigar lo que hay que cambiar a fin de mejorar la vida de los pobres, con soluciones que varan desde los subsidios, la provisin de alimentos y el acceso libre o asegurado a la atencin de salud hasta la provisin de informacin sobre la salud. Todas estas medidas producen cierta mejora de las poblaciones as atendidas. En las reas que tienen programas globales, los pobres y los ricos tienden a mejorar por igual pero, en contra de todas las expectativas, las diferencias de enfermedad, discapacidad y muerte prematura entre ricos y pobres no disminuyen sino que, de hecho, muy a menudo son cada vez mayores. Como es lgico, la solucin ideal sera erradicar la pobreza, pero esto son palabras mayores. Muchos pases han lanzado guerras contra la pobreza a lo largo de los siglos. Se han ganado batallas, pero nunca la guerra. Para muchos, la pobreza es la falta de dinero o de bienes, pero este es el menos txico de sus venenos. El crculo vicioso de la pobreza comprende la mala salud, la escasa educacin, los trabajos no calificados y peligrosos, las malas viviendas, los vecindarios inseguros y desorganizados y el estigma y el prejuicio social. Todos ellos traen consigo sentimientos de falta de futuro, de desesperanza y de falta de poder que, a su vez pueden impedir romper el crculo. La pobreza es el agente patgeno de muchas enfermedades y puede impregnar todos los estratos del medio. Invade al husped cambiando las premisas, actitudes, expectativas, comportamientos y estilos Para muchos, la pobreza es la falta de de vida de las comunidades, familias e indidinero o de bienes, pero este es el menos viduos. Influye en los estratos ms pudientes de la comunidad con una apata (la morfina txico de sus venenos. El crculo vicioso de de la estructura social) que genera indiferenla pobreza comprende la mala salud, la cia frente al dolor de los dems. Cuando se escasa educacin, los trabajos no calificados piensa en la enfermedad y en la discapacidad y peligrosos, las malas viviendas, los de los pobres, las justificaciones aparecen envecindarios inseguros y desorganizados, y seguida: los pobres deberan cuidar de s el estigma y el prejuicio social. mismos, el problema de los pobres es responsabilidad de algn organismo gubernamental o de alguna organizacin del sector privado, siempre hubo pobres. Para curar la pobreza hace falta algo ms que dinero. El trabajo a favor del desarrollo comunitario puede ayudar a invertir esta espiral. (Vase tambin la seccin sobre Movilizacin de la comunidad del Captulo 12.) Otros elementos clave
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son la educacin, la disponibilidad de trabajo, el alojamiento adecuado, la seguridad comunitaria, la mejora de la salud y la superacin de la impotencia y de la desesperanza. Durante todo el siglo XX, los pases industrializados experimentaron una movilidad social ascendente que tiende, sin embargo, a ocurrir de una manera selectiva y a dejar atrs a las personas que padecen los peores estados de salud. En ausencia de una solucin ideal para erradicar la pobreza, los planificadores de salud y los epidemilogos deberan descubrir los entornos y elementos del comportamiento de la pobreza que constituyen vectores de enfermedad y discapacidad y las circunstancias en que la pobreza daa la salud. De hecho, muchos de estos mecanismos se expusieron ya en captulos anteriores de este Manual. Los cambios de comportamiento de baja tecnologa que favorecen la salud biolgica y de la conducta constituyen una cua bsica para romper el ciclo de la pobreza.
S O N L A S D E S I G U A L D A D E S D E I N G R E S O U N FA C T O R D E RIESGO INDEPENDIENTE?
La investigacin en epidemiologa social demuestra que las grandes desigualdades de ingresos en un estado o pas son un factor importante de prediccin de la morbilidad y mortalidad generales. Las desigualdades de ingreso pueden medirse con varios ndices. El ndice de Robin Hood clasifica los domicilios en deciles de ingreso y suma el exceso superior a 10% del ingreso que reciben todos los deciles ms ricos. Cuanto ms altos son los ndices, mayor es la pobreza de los deciles ms bajos de esa poblacin. Otro ndice usa la renta agregada recibida por 50% de los domicilios con menor renta de cada estado o unidad de estudio. (Estos ndices de poblacin son relativamente fciles de calcular, aunque solo abarcan una parte de la poblacin. Los detalles de los clculos se presentan en las fuentes citadas correspondientes a esta seccin). En varios estudios se indica que las tasas de mortalidad de la poblacin total dependen ms de las desigualdades de ingreso que del nivel absoluto de pobreza de la zona. Muchos de estos estudios se basan en datos procedentes de los pases industrializados, pero hoy se sabe que los mismos principios se aplican a todos los lugares. Las desigualdades de ingreso siguen siendo un fuerte factor de prediccin de la mortalidad general de una poblacin, incluso despus de ajustar para el porcentaje de domicilios situados por debajo de un nivel de pobreza determinado. En Estados Unidos, un simple incremento de 1% del ndice de desigualdad se asoci con un aumento de la mortalidad de 21,7 muertes por 100 000 habitantes. En Inglaterra se encontr un gradiente similar, aunque menor. El efecto en las personas que realmente viven en condiciones de pobreza fue mucho mayor (Wilkinson, 1996). En estudios efectuados en Estados Unidos, la correlacin entre la desigualdad de ingreso y la mortalidad fue muy semejante en los afroamericanos (r = 0,39) y en
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otros ciudadanos, casi todos de raza blanca (r = 0,46). Cuando se control el nivel de pobreza, la potencia letal de las disparidades de ingreso aument ms en los afroamericanos que en los dems. Otro anlisis de los mismos datos, hecho por un equipo diferente y con una gama ms amplia de indicadores, demostr una correlacin entre las desigualdades de ingreso y la mortalidad de r = 0,62. Este estudio ms general revel tambin que las disparidades de ingreso guardan correlacin con todos los indicadores de patologa sanitaria y social presentados en el Cuadro 13.2. Este conjunto de correlaciones socio-mdicas da un indicio de la gama de entornos en los pases industrializados y se repite en todos los lugares donde existen grandes diferencias econmicas entre los pudientes y el 30% a 50% ms pobre de la poblacin. Un entorno podra definirse como aquel lugar en que la poblacin percibe ingresos ms homogneos y donde nacen ms nios sanos, las personas viven ms, hay menos crmenes violentos, menos asesinatos, menos condenados a prisin, menos familias que reciben subsidios sociales, ms personas con seguros de salud, ms jvenes que llegan a niveles de educacin secundaria y ms nios con capacidad de lectura y matemticas adecuada a las edades de 8 y 9 aos. Una buena definicin de una comunidad saludable! Por otra parte, existen entornos sociales con niveles promedios de recursos econmicos similares pero con una variabilidad mucho mayor en torno a estos promedios. Es decir, las diferencias econmicas entre las familias, para la angustia de muchas, es grande. Aunque solo algunas personas pagan el costo de una
T A B L A 1 3 . 2 . Correlacin entre las disparidades de ingreso y los indicadores de salud y patologa social. Indicador r=
Bajo peso al nacer Tasa de homicidios Violencia criminal Costos mdicos (log per cpita) Costos policiales (per cpita) Costos de educacin (porcentaje del presupuesto del estado) Presos (porcentaje de la poblacin) Fumadores (%) Personas que reciben subsidios gubernamentales (%) Sin seguro de salud (%) Capacidad de lectura (4 grado) Capacidad para la matemtica Sin enseanza secundaria
Fuente: Seleccionado de Kaplan et al., 1996.
0,65 0,74 0,70 0,67 0,38 0,32 0,44 0,35 0,69 0,45 0,58 0,65 0,71
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menor esperanza de vida, los costos de la atencin mdica, de la seguridad ciudadana y del fracaso escolar han de ser pagados por todos. En estos casos, los gobiernos destinan cantidades proporcionalmente mayores de dinero a las crceles que a las escuelas. El medio de patologas sociales presentado en el cuadro anterior acompaa automticamente a estos entornos sociales (Kaplan et al., 1996). Aunque los datos de mortalidad son ms fciles de obtener y menos controvertidos que los datos sobre enfermedad, los mismos procesos que generan la mortalidad producen los excesos de enfermedad aguda y crnica no mortal y de discapacidad. Los estudios internacionales sobre los aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD) muestran un fuerte gradiente, de forma que los pases ms pobres tienen ms enfermedad y discapacidad por 1000 habitantes. Algunas de las asociaciones descritas sugieren posibles vas de patogenia. La desigualdad (segn los estudios realizados en los Estados Unidos) ejerce su mayor impacto en las siguientes categoras diagnsticas: homicidio, mortalidad total, mortalidad infantil, cardiopata isqumica, tuberculosis, enfermedades infecciosas (en total), enfermedades hipertensivas y algunos cnceres. Todas ellas pueden prevenirse o curarse. Aparentemente, en estos entornos, los gastos mdicos per cpita ms altos no tienen el destino adecuado, que debera ser, y de hecho es, la prevencin. En otros climas y culturas pueden ser otras las enfermedades que ocupen los primeros lugares de la lista. Cuando se uni el concepto de capital social con la investigacin sobre desigualdades de ingreso surgieron otros indicios sobre el posible camino de la intervencin aguas arriba. El capital social es una propiedad de la comunidad, del estado o de la provincia (una variable ecolgica) que refleja el grado de cooperacin, cohesin, valores compartidos, normas de conducta, participacin civil, preocupacin por el beneficio mutuo y confianza en la propia comunidad y en los ajenos a ella. En una comunidad dada, el capital social se incrementa o disminuye como subproducto de las relaciones sociales. Todos los miembros de la comunidad comparten el grado de capital social. Este impregna el entorno psicosocial, ideolgico e incluso el fsico. Se plantea la hiptesis de que cuando estos niveles se degradan o permanecen bajos, las personas se frustran y se resienten, se hacen temerosas, se aslan ms y adoptan una mentalidad de estado de sitio: piensan en ellos, sus familias y sus amigos primero y en todos los dems despus. Esta manera de pensar se manifiesta sobre todo en los extremos superior e inferior de la escala socioeconmica. Kawachi y colaboradores (1997) establecieron vnculos entre las desigualdades de ingreso y la mortalidad y entre ambas y el capital social.1 Este equipo calcul el capital social de distintos estados de Estados Unidos a travs de cuatro indi1 Tambin en este caso se usaron datos de Estados Unidos. Por desgracia, los hallazgos no se confirmaron en otros estudios pero, no obstante, amplan la gama de inferencias.
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cadores: tres de ellos se obtuvieron mediante encuestas sociales con preguntas sobre la deslealtad, la injusticia o el egosmo de los dems; el cuarto fue el nmero promedio de miembros de los grupos u organizaciones existentes en la poblacin del encuestado, como forma de reflejar el compromiso de la comunidad. La proporcin de personas que respondieron a las tres preguntas afirmando que los dems eran injustos, egostas o desleales guard una correlacin muy alta con la mortalidad ajustada a la edad de cada estado (r = 0,71 a 0,79). Esta correlacin fue superior a la correlacin entre desigualdades de ingreso y porcentajes de hogares situados por debajo del umbral de pobreza de Estados Unidos y la mortalidad (r = 0,65 y r = 0,57, respectivamente). Cuando se calcul un modelo de trayectoria [path model], se demostr que casi todo el efecto de la desigualdad de ingreso en la mortalidad se explicaba por la carencia de capital social. Ello significa que la pobreza relativa (la percepcin del despliegue de riqueza por los que no la tienen) destruye la moral, erosiona el sentido de justicia de la comunidad y disuelve la creencia de que el trabajo duro permite conseguir el xito material. Establece barreras entre los grupos.
I M P L I C A C I O N E S PA R A U N A P O L T I C A S O C I A L
Tendr xito un gobierno que acte para incrementar la participacin social, la justicia y la colaboracin entre las partes y que ayude a las personas a mejorar su confianza en los dems y en el gobierno? Si lo consigue, mejorar la salud? es la reduccin de los extremos de ingreso la mejor manera de promover la salud? o, por el contrario, consiste la solucin en combatir los problemas sociales asociados a las grandes desigualdades? Todas ellas son preguntas sin respuesta. La existencia de correlacin no significa necesariamente que existe una relacin causal. Debe recordarse que algunos experimentos sociales tienen riesgos mnimos y que pueden producir ms beneficios de los que parece a primera vista. Sin duda, los gobiernos deberan responder de la forma siguiente:
Incrementar la proporcin de nios en edad escolar que acuden regularmente

a la escuela.
Incrementar la efectividad de la enseanza y del aprendizaje de todo el sistema

escolar y, sobre todo, de los seis primeros grados (edades 6 a 12 aos).
Incrementar, con periodicidad anual, el nmero de aos de escolarizacin

completado por la mayora de los nios y jvenes, hasta que 90% adquieran la capacidad y comprensin del lenguaje y la competencia social y laboral necesarias para el nuevo siglo.
Redistribuir los presupuestos de salud para atender mejor las necesidades bsicas de toda la poblacin (vase Bobadilla, 1994).
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Estimular la formacin de asociaciones, de grupos cvicos y religiosos, de organizaciones de padres y maestros en las escuelas y de grupos de apoyo mutuo en la comunidad. Este aspecto es particularmente importante en las regiones de bajos ingresos como parte del desarrollo comunitario. Adems, tiene un efecto directo en la participacin en los programas de salud. (Vanse tambin las secciones Movilizacin de la comunidad y Difusin de los nuevos comportamientos saludables en la comunidad del Captulo 12.) Ade-
ms, casi todos los ciudadanos con niveles de ingreso altos pertenecen ya a mltiples organizaciones y grupos.
Favorecer la equidad de la vivienda subsidiando la construccin de alojamientos para las familias con bajos ingresos, fijando normas de salud y seguridad para las viviendas de alquiler y estableciendo topes para los alquileres de las unidades en malas condiciones de habitabilidad hasta que puedan mejorarse.
Usar los sistemas de impuestos que tienden a reducir las desigualdades, tales
como los impuestos progresivos sobre los ingresos, mediante los cuales las personas ms ricas pagan un mayor porcentaje de sus ganancias que los que se encuentran en los niveles medios o bajos. Los impuestos sobre la venta de los bienes necesarios deben mantenerse bajos. Para las personas de bajos ingresos, suponen un mayor porcentaje de las ganancias que para los pudientes. Los impuestos de lujo (tales como los establecidos sobre las joyas, los automviles de lujo o los bienes no esenciales importados) tambin son una buena fuente de ingreso para el estado. Si los impuestos sobre la propiedad permiten desgravar las viviendas de bajo precio y sobretasar las propiedades lujosas muy caras, podr conseguirse una mayor equidad.
Aplicar impuestos al alcohol y al tabaco. Los ingresos pueden destinarse a programas de salud pblica.
Proporcionar un acceso universal y fcil a la atencin primaria de salud y a

las intervenciones de prevencin y deteccin con buena relacin costoefectividad para ayudar a romper la espiral de mala salud y privacin social. Y qu ocurre con la redistribucin de la renta para mejorar la igualdad? Es polticamente factible? Es necesaria? Varios de los estudios sobre las desigualdades de ingreso y la mala salud proceden de Estados Unidos, donde las disparidades de renta son ms extremas que en muchos otros pases. No obstante, los estudios multinacionales respaldan los hallazgos principales. De hecho, los grficos que muestran la relacin entre las disparidades de ingreso y el exceso de mortalidad (entre estados de Estados Unidos) sugieren que aun las reducciones limitadas en los extremos de las desigualdades proporcionan beneficios considerables para la salud. Los siete estados con mayores tasas de mor-
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talidad ajustadas a la edad presentaban deCuando los funcionarios de salud observen sigualdades de ingreso tales que el 50% ms focos de gran pobreza en las ciudades y pobre del poblacin reciba menos de 21% pueblos por donde viajan, podrn estar del ingreso familiar total de la poblacin. seguros de que en ellos moran tambin la En condiciones de igualdad perfecta, 50% enfermedad y la muerte. Existe una de los hogares deberan recibir 50% de la asombrosa coincidencia geogrfica de renta. Evidentemente, no pueden extraerse patologas biolgicas, psicolgicas, sociales conclusiones firmes de un solo estudio realizado en EE.UU. y tales conclusiones puey econmicas en los mismos vecindarios. den no ser aplicables a otros lugares pero, por el momento, podramos plantear la hiptesis de que un aumento de la cuota de ingreso del sector ms desfavorecido de la poblacin hasta al menos 25% del total de esa poblacin tendra efectos beneficiosos para la salud social, psicolgica y biolgica de toda la poblacin, como parte de un paquete preventivo de servicios. Dicho en otras palabras, cuando los funcionarios de salud que viajen a travs de las ciudades y pueblos observen focos de pobreza muy profunda, podrn tener la seguridad de que en ellas moran tambin la enfermedad y la muerte. Existe una asombrosa agrupacin geogrfica de patologas biolgicas, psicolgicas, sociales y econmicas en los mismos vecindarios. Las zonas con mayores tasas de mortalidad infantil y de mortalidad cardiovascular antes de los 65 aos suelen ser tambin aquellas que tienen tasas ms altas de incendios destructores, homicidios, necesidades de servicios sociales, ausentismo escolar y viviendas sin las condiciones mnimas de habitabilidad (Jenkins et al., 1977). No se necesitan estudios complicados. El nico paso necesario consiste en ojear la literatura cientfica ms reciente para encontrar nuevas formas de reducir las desigualdades de salud y para lanzar las intervenciones.
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PA R T E V EPLOGO DEL AUTOR
14. Ser posible lograr y mantener una buena salud?
LAS DECISIONES BSICAS
Cada da de nuestra vida nos enfrentamos a una encrucijada: la encrucijada entre nuestro pasado y nuestro futuro. El presente es solo una interseccin sobrepoblada. Seguiremos manteniendo nuestra forma habitual de pensar, esperar y hacer? O, por el contrario, nos arriesgaremos a cambiar? Tambin las familias, las comunidades, los grupos profesionales y las organizaciones se enfrentan a tales dilemas a diario. Al igual que nosotros, suelen estar demasiado ocupados haciendo lo que han hecho siempre y no miran a su alrededor para ver las muchas posibilidades que existen de un futuro mejor.
ES POSIBLE MEJORAR LA SALUD DEL MUNDO, DE MI C O M U N I D A D O D E M I FA M I L I A ?
En este Manual se presentan muchas posibilidades. En general, todas representan pasos dirigidos a mejorar la salud sin necesidad de equipos o suministros costosos. Y cualquier persona, sea cual sea su nivel de educacin o su edad y en casi todas las circunstancias sociales, puede dar estos pasos adelante. As pues, nuestra respuesta es: S, la salud del mundo puede mejorar . . . siempre que aspire a ello un nmero suficiente de personas. Suceder cuando el nmero de personas y grupos que realicen las sencillas tareas necesarias sea suficiente.
DEBEMOS AGUARDAR NUEVOS DESCUBRIMIENTOS DE LAS C I E N C I A S M D I C A S ? N U E VA S VA C U N A S Q U E F U N C I O N E N COMO BALA MGICA?
No. Ya hoy podemos dar muchos pasos gigantes hacia la reduccin de la enfermedad, la discapacidad y la muerte, pasos que descansan en los descubrimientos pasados y en los avances actuales de las ciencias de la salud. Ya sabemos cmo prevenir muchas enfermedades y lesiones y cmo conseguir una drstica disminucin de la incidencia de otras muchas. Ya se ha demostrado que estas tecno-
SER POSIBLE LOGRAR Y MANTENER UNA BUENA SALUD?
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logas preventivas tienen xito, si bien casi siempre en los pases que gozan de desarrollo econmico. Ahora, deben aplicarse a una escala mucho mayor y adaptarse a distintas culturas y geografas. Por ejemplo, la historia del control de la viruela nos ha dado lecciones importantes. Edward Jenner desarroll la primera vacuna eficaz contra la viruela en 1796. A lo largo del siglo XIX se crearon vacunas cada vez mejores, pero la epidemia internacional continu. Por ltimo, despus de cientos de millones de vacunaciones durante el siglo XX, el mundo pudo empezar a pensar en la posible erradicacin de la enfermedad. Esta se consigui en 1977. Recurdese, sin embargo, que la erradicacin de la viruela solo fue posible cuando:
El nmero de personas que crey en la erradicacin (el nmero de los que tuvieron la visin) fue suficiente.
Los distintos organismos pusieron en marcha programas de vigilancia y vacunacin.
Los organismos obtuvieron los recursos humanos y econmicos necesarios

para llevar a cabo estos programas.
Los organismos ejecutaron los programas con diligencia, ajustando los planes
y operaciones para alcanzar a las subpoblaciones ms difciles, hasta completar el trabajo. Afirmamos que para vencer a otras enfermedades hacen falta estos mismos cuatro pasos. La poliomielitis ya fue erradicada del hemisferio occidental, pero muchos otros problemas de salud no son susceptibles a la erradicacin. Esta limitacin se aplica, por ejemplo, a las enfermedades infecciosas cuyos agentes patgenos tienen reservorios mltiples y pueden sobrevivir fuera del husped vivo durante largos perodos. Tambin se aplica a las enfermedades degenerativas crnicas y a las causadas por las toxinas ms frecuentes, por la malnutricin, por los trastornos mentales y del comportamiento y por las causas externas. En el caso de la viruela, la inercia dur casi 180 aos (17961977), pero el perodo puede acortarse a solo un decenio para algunos de los principales problemas de salud expuestos en este Manual. Los encargados de la salud y los lderes comunitarios deben reconocer que la tecnologa necesaria ya est disponible . . . aunque no se haya difundido lo suficiente todava. Los mismos pasos antes enumerados son hoy tambin la clave del progreso. Para aquellos problemas de salud que no son susceptibles a la erradicacin, los pasos podran replantearse de la forma siguiente:
Debe haber un nmero suficiente de personas que crean que el cambio y el

progreso son posibles . . . y merecen la pena.
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Debe realizarse y evaluarse un nmero suficiente de problemas locales para

aprender a intervenir de la forma ms eficaz. (Puede tratarse de algo tan sencillo como el programa educativo Back to Sleep [Dormir boca arriba] que presentamos en la seccin Desde el nacimiento hasta los 4 aos de edad del Captulo 3.)
Debe disponerse de los recursos humanos y econmicos suficientes para

poder trabajar a gran escala.
Los programas deben ejecutarse con diligencia, controlando los recursos, evaluando los progresos y readaptando los diseos y las operaciones a las subculturas correspondientes. (Vase tambin la seccin Difusin de los nuevos
comportamientos saludables en la comunidad en el Captulo 12.)
Por ahora debemos seguir adelante utilizando las herramientas que tenemos a la mano. Si nos sentamos a esperar por los nuevos avances de las ciencias mdicas o las vacunas milagrosas, solo conseguiremos paralizar el progreso. Las personas y naciones que ms necesitan estas balas mgicas rara vez han podido adquirirlas, porque el desarrollo de estos avances de alta tecnologa cuesta muchos millones de dlares. Los laboratorios cientficos comerciales suelen centrarse en los problemas cuya solucin promete elevadas ganancias. The Economist del 14 de agosto de 1999, cita un informe de Mdicos sin Fronteras que habla de 1223 compuestos farmacuticos nuevos comercializados entre 1975 y 1997. Solo 11 de ellos estaban destinados a las enfermedades tropicales. Las comunidades y pacientes que sufren estas enfermedades no suelen disponer del dinero suficiente para financiar la produccin de frmacos destinados a las epidemias ni cubrir los altos costos de las inversiones en todos los compuestos investigados antes de encontrar los mejores. La alta tecnologa costosa llega muy lentamente a los niveles ms bajos y pobres. Adems, cuando por fin llega, puede que no sea pertinente para esa comunidad.
CULES SON LOS GRANDES OBJETIVOS DE SALUD SUGERIDOS POR ESTE MANUAL? CUL PODRA SER LA DECLARACIN DE PRINCIPIOS DEL MANUAL?
Consiste en crear todos los programas de intervencin sugeridos posibles en un estado o comunidad? Consiste en prevenir todas las muertes posibles? No, los objetivos son mucho ms modestos. El principio bsico del Manual consiste en informar e incitar a las personas que valoran la salud y valoran a los dems y a las organizaciones en las que participan, a que se comprometan a:
prevenir la enfermedad, la discapacidad y la muerte prematura lo antes

posible;
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hacerlo de la forma ms barata y efectiva posible; aplicar las tcnicas y los mtodos de eficacia demostrada y sostenible, y elegir los trastornos a prevenir (y las subpoblaciones a alcanzar) de forma tal
que se consiga el mayor beneficio para la mayor proporcin del conjunto de la poblacin. Ocurre que, a medida que avanzamos en el siglo XXI, la consecucin de todos estos objetivos de salud suele significar, sobre todo, la generacin de cambios sociales y del comportamiento.
C U A N D O H AY Q U E D E C I D I R E N T R E L A P R E V E N C I N Y E L T R ATA M I E N T O AVA N Z A D O
En un mundo ideal, todos los pases deberan ser capaces de encontrar los recursos suficientes para llevar a cabo la atencin mdica primaria, secundaria y terciaria y tambin todos los niveles de la prevencin. Sin embargo, en el mundo real, casi todos tienen (y otros afirman tener) una gran escasez de recursos para destinarlos a los servicios de salud. En muchos pases de Amrica Central y Amrica del Sur, los gastos de atencin de salud (en divisas ajustadas a la inflacin) disminuyeron, de hecho, durante la depresin econmica del perodo 1980 a 1990. Es probable que el fenmeno se haya repetido en otros lugares del mundo, pero no disponemos de datos de otras regiones. Cuando hay escasez de recursos, hay que tomar decisiones difciles. La medicina clnica sita el bienestar del paciente individual en primer lugar. Sin embargo qu pasa si esta perspectiva daa a la comunidad en su conjunto? La medicina comunitaria y la salud pblica otorgan el primer puesto a la salud y al funcionamiento de la comunidad. Ello puede abarcar consideraciones econmicas tales como la prioridad a la proteccin y a la promocin de la salud de los trabajadores y de los padres con hijos pequeos. Una fuerza laboral saludable puede generar ingresos para financiar la expansin de la atencin de salud al resto de los grupos de edad. Los padres fsica y mentalmente saludables pueden ejercer una paternidad cuidadosa (es decir, llena de cuidado) y sensata a fin de reducir la frecuencia y gravedad de las enfermedades y lesiones de los nios y los costos de su atencin mdica. Por el contrario, la atencin hospitalaria de los casos avanzados (especialmente de los terminales o incurables) destina demasiado dinero a un nmero demasiado pequeo de personas y proporciona un escaso beneficio econmico a la comunidad y a la nacin. Como es lgico, parece que es la nica forma humana de actuar, pero debe reconocerse que los recursos destinados en un caso avanzado pueden significar la ausencia de esfuerzos de prevencin primaria gracias a
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los cuales docenas de personas sanas conservaran su salud y no caeran en la dependencia econmica. Phillips y sus colaboradores calculan que en los pases ms ricos, el tratamiento del cncer avanzado cuesta, como promedio, US$ 50 000 por ao de vida saludable ganado. Por el contrario, el alivio del dolor de los pacientes con cncer avanzado cuesta entre US$ 100 y US$ 300 anuales. Los contrastes con la atencin preventiva son an mayores, pues el tratamiento de la tuberculosis con antibiticos cuesta entre US$ 5 y US$ 7 anuales por ao de vida saludable salvado. El programa ampliado de vacunacin solo cuesta de entre US$ 12 y US$ 30 y el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual cuesta entre US$ 10 y US$ 25 por AVAD ganado. Estas cifras reflejan una relacin costo-efectividad cuanto menos 2,000 veces mejor que el tratamiento intensivo del cncer y 480 veces mejor que el tratamiento antiviral moderno del SIDA a los precios actuales (Phillips et al., 1992; Murray y Lpez, 1994). Cul, entonces, es la forma ms humana de invertir recursos de salud limitados?
S E R P O S I B L E H A C E R L A S D O S C O S A S : P R E V E N I R Y T R ATA R ?
En teora, si la prevencin funciona, habr menos casos de enfermedad que tratar y los costos mdicos bajarn. Sin embargo, los esfuerzos preventivos deben llegar a miles de personas porque, en casi todos los casos, la ciencia de la salud no puede predecir quines sern los que se encontrarn con el patgeno, sea este el virus del sarampin o el automvil fuera de control. Supongamos que cuesta US$ 1 por cabeza llegar a 1000 personas con un programa de prevencin totalmente efectivo. Supongamos que la enfermedad prevenida suele afectar solo a 1% de la poblacin (10 personas) y que el tratamiento de cada caso cuesta US$ 100. Podra argumentarse que tales esfuerzos preventivos cuestan lo mismo que consiguen, es decir, que su valor es neutro. Sin embargo, estos clculos olvidan los costos no econmicos, en trminos de sufrimiento y prdida de funcin, y los costos econmicos del ausentismo laboral que puede significar varios das o ms por trabajador, con la consiguiente prdida de productividad para los patronos y quizs de prdida de salario para el trabajador. As pues, incluso las intervenciones neutras adquieren valor biopsicosocial cuando se considera la ecuacin en toda su magnitud. No obstante, se ha demostrado que muchas intervenciones preventivas producen ms beneficios econmicos de lo que cuestan. La evaluacin de muchos programas de prevencin de la salud llevados a cabo en los centros de trabajo demuestran que, por lo general, reducen el nmero de ausencias por enfermedad y los costos tanto de tratamiento ambulatorio como de hospitalizacin. Un resumen de 28 estudios individuales revel que la promocin de la salud en los centros de trabajo suele ahorrar a los patronos al menos tres veces la cantidad de
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dinero que cuesta el programa. Lo habitual es que exista un intervalo de dos a tres aos entre el cambio de los hbitos y una reduccin en la aparicin de las enfermedades ms graves (revisado en Fries et al., 1993). Los programas contra el tabaquismo incrementan los aos de vida y por tanto proporcionan ms aos para acumular costos mdicos. No obstante, los costos mdicos a lo largo de la vida de los fumadores habituales, se acumulan a un ritmo mucho mayor en los ltimos aos del ciclo vital, por lo que estos programas tienen una buena relacin costo-efectividad tanto para la comunidad como para el individuo. En consecuencia, debe invertirse en los programas de prevencin del tabaquismo de eficacia probada.
REDUCCIN DE LOS COSTOS DE CADA UNIDAD DE SERVICIO
Otra forma de reducir los costos de los programas de salud consiste en asegurar que el diagnstico y el tratamiento sean responsabilidad de profesionales bien formados pero no superespecializados. No hace falta un mdico especialista para tratar el resfriado comn ni la diarrea sin complicaciones o para hacer una vigilancia sistemtica de la hipertensin o de la depresin. Los auxiliares, las enfermeras y otros trabajadores de salud bien preparados pueden prestar esta asistencia con la misma efectividad. Como es lgico, solo los neurocirujanos deben hacer neurociruga, a menudo con la ayuda diagnstica de un neurlogo. Sin embargo, no todos los que sufren dolores de cabeza deben acudir a uno de estos especialistas. Existen diagramas de flujo validados que permiten a los profesionales de salud paramdicos evaluar a 1000 pacientes con dolor de cabeza para identificar a los 50 o 100 que han de ser evaluados por un mdico que, a continuacin, compruebe cuidadosamente la posible necesidad de un neurlogo. Se han desarrollado grficas de flujo y algoritmos para la toma de decisiones para muchos patrones de sntomas, incluyendo los de las enfermedades de transmisin sexual. (Vase la seccin sobre Prcticas sexuales de riesgo del Captulo 13.) Si se usaran ms, los profesionales de salud de los pases industrializados y en vas de desarrollo podran realizar un trabajo ms eficiente, habra un enorme descenso de los costos y el sistema de salud podra llegar a examinar y tratar a muchsimas ms personas verdaderamente enfermas.
FOMENTO DEL AUTOCUIDADO Y REDUCCIN DE LA DEMANDA DE INSTITUCIONES Y PROFESIONALES
El traspaso definitivo en la delegacin de las decisiones mdicas y de atencin de salud hacia prestadores menos costosos consiste en radicar la atencin en las
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propias familias y fomentar el autocuidado. La poblacin general debera conocer mejor y hacer ms para mejorar su propia salud. Los grupos de consumidores de los pases postindustrializados acuan frases tales como Tu salud es demasiado importante para dejarla en manos de otros! El objetivo consiste en ensear y motivar a la poblacin general:
a saber la forma de reducir los factores de riesgo de muchos procesos; a conocer la forma de cuidar de los problemas de salud leves y de corta duracin menores de su familia y de s mismo.
a reconocer, dentro de un margen de seguridad, la probable necesidad de

atencin profesional, y
a preguntar a los profesionales de salud a intervalos peridicos sobre la

oportunidad de tomar algunas medidas preventivas tales como vacunacin, deteccin sistemtica o formas de mejorar los hbitos relacionados con la salud. El objetivo general consiste en reducir el uso innecesario o trivial de los servicios de salud. Con programas de educacin sencillos de los pacientes se lograron reducciones de 7% a 17% (Fries et al., 1993).
C M O E S TA B L E C E R P R I O R I D A D E S C O N B U E N A R E L A C I N COSTO-EFECTIVIDAD
Adems de lograr una reduccin de la demanda de atencin de salud, tambin pueden conseguirse ahorros (tanto en cuanto a funcionamiento saludable como a costos mdicos) con un uso ms amplio de algunas medidas preventivas verdaderamente baratas (vase Bobadilla et al., 1994). El pensar popular es que un cirujano que cobra US$ 2000 por una operacin dada debe ser dos veces mejor que otro que solo cobra US$ 1000: en otras palabras, que cuanto ms cueste un programa de salud, mejor ser. Sin embargo, los costos per cpita de los programas de prevencin apenas guardan relacin con sus beneficios econmicos y sociales. A continuacin se exponen diez intervenciones que se encuentran entre las que tienen mejor relacin costo-efectividad por ao de vida conservado en los pases en desarrollo y en transicin: 1. Programas ampliados de vacunacin para la infancia (las seis vacunas, ms la vacuna contra la hepatitis B y vitamina A); 2. Suplementos de yodo (solo en las reas con deficiencia del elemento);
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3. Eliminacin de los parsitos intestinales (con frmacos y medidas de saneamiento); 4. Tratamiento antibitico eficaz de la tuberculosis y la lepra; 5. Prevencin y control del VIH y otras ITS; 6. Control eficaz del tabaquismo; 7. Control eficaz del consumo de alcohol; 8. Planificacin familiar; 9. Asistencia prenatal y obsttrica, y 10. Programas de salud escolar (que incluyen la provisin de comidas nutritivas en las zonas afectadas por la desnutricin). Otros programas preventivos tambin ofrecen grandes ventajas de salud locales con costos bajos, dependiendo del entorno, de la prevalencia de procesos especficos y de la facilidad con que los programas pueden llevarse a cabo. En ltima instancia, el punto es no malgastar dinero en un programa de prevencin ni en programas de tratamiento con mala relacin costo-efectividad hasta que se hayan llevado a cabo intervenciones con mejor relacin costoefectividad. Obsrvese que los diez programas ms efectivos (en casi todos los lugares) son todos de baja tecnologa y descansan en contactos personales realizados por trabajadores de salud motivados. Al establecer las prioridades tambin debe considerarse el tema de la equidad (en la publicacin del Banco Mundial de Jamison y colaboradores [1993] se recogen evaluaciones ms amplias de ms de 40 clases de intervenciones).
Q U N O S R E S E R VA E L F U T U R O ?
Naturalmente, la planificacin a largo plazo para mejorar la salud debe mirar hacia el futuro. Los economistas, estadsticos de salud y especialistas en enfermedades especficas han publicado muchas predicciones para la primera parte del siglo XXI. Estas predicciones proceden de modelos matemticos que combinan distintas premisas sobre el futuro crecimiento de la poblacin, el desarrollo econmico y la programacin sanitaria nacional. En la medida en que existen mltiples escenarios para cada uno de estos mbitos, el total de todas las combinaciones probables es abrumador. Algunos escenarios suponen que las tendencias pasadas se mantendrn en el futuro; otros sostienen que los gobiernos pueden ser persuadidos de la necesidad de implantar polticas favorables
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para la salud. Las predicciones a largo plazo tienen ms tiempo para acumular errores que las efectuadas a corto plazo.
PROYECCIONES DE POBLACIN E INGRESO
En el Cuadro 14.1 se presenta el crecimiento de la poblacin mundial por regiones, basado en datos de 1990 y proyecciones hasta el ao 2020. Durante los primeros 20 aos del siglo XXI, se espera que el conjunto de la poblacin crezca en 27,3%. Resultan de especial preocupacin las tasas de crecimiento previstas para el frica subsahariana, de casi 70%, y para el Medio Oriente, de casi 53%; esta ltima proyeccin incluye tambin las antiguas Repblicas Soviticas del Sur y del Este, de cultura fundamentalmente islmica. Este crecimiento explosivo de la poblacin superar la capacidad de los sistemas econmicos regionales para alimentar y alojar a tales masas y la del sistema sanitario para cuidar de los enfermos. Incluso el incremento de 27% previsto para Amrica Latina, El Caribe y el Sudeste Asitico y sus islas es superior a lo que las naciones de estas regiones pueden asimilar dadas sus actuales condiciones de salud y la infraestructura de sus servicios sanitarios. Aunque este crecimiento tan rpido plantea serias inquietudes sobre el futuro de la salud mundial, son estas regiones las que experimentarn el hambre y el aumento de las enfermedades asociadas a la pobreza, de las discapacidades y de la
T A B L A 1 4 . 1 . Crecimiento de la poblacin mundial por regiones, datos de 1990 y proyecciones para 2020. Poblacin (en millones de habitantes) Regiones 1990 2000 2010 2020 Aumento de la poblacin (%) 20002020 PIB proyectado per cpitaa 2000 2020
Economas de mercado establecidas Antiguas economas socialistas europeas India China Sudeste Asitico y sus islas frica subsahariana Amrica Latina y el Caribe Medio Orienteb Total mundial
798 346 850 1134 683 510 444 503 5267
839 358 995 1280 808 691 533 656 6160
874 363 1124 1378 922 912 607 821 7000
905 365 1127 1469 1024 1172 678 1003 7844
7,9 2,0 13,3 14,8 26,7 69,6 27,2 52,9 27,3
18 5 2 4 4 1 4 2
32 8 3 9 6 2 8 3
Fuente: Resumido de Murray y Lpez, 1996, Cuadro II del Anexo y Figura 7.1.
a PIB b Comprende
en US$ ajustados internacionalmente y segn inflacin (en miles, por familia promedio). siete antiguas repblicas soviticas del sur, de cultura fundamentalmente islmica.
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muerte prematura. El rpido aumento de la proporcin de la poblacin infantil dependiente de terceros, combinada con la limitacin de los recursos econmicos, que no se espera crezcan mucho (vanse los datos sobre el producto interno bruto en el Cuadro 14.1), podran provocar en dichas regiones carencias y disturbios civiles an mayores en dichas regiones. Los programas de planificacin familiar no estn diseados para reducir el tamao de los grupos tnicos o geogrficos, sino para permitir a las familias y a las poblaciones un crecimiento modesto, de forma que los nios puedan recibir la alimentacin adecuada, mantenerse sanos y recibir la educacin suficiente para prepararlos a enfrentar el futuro. Estos son los objetivos de los programas de planificacin familiar nacionales que conviene subrayar. Lo ms importante es que se trata de objetivos que casi todas las familias comparten. Sin embargo, cuando las consideraciones sobre el futuro se limitan solo a la comida del da siguiente, a la prxima cosecha o a quin nos ayudar?, los sueos o miedos que provoca el prximo decenio, incluso para la propia familia y para uno mismo, no tienen cabida en la lucha contra la crisis diaria. Las enormes diferencias de ingreso per cpita entre las naciones pobres y las ricas de hecho aumentarn entre 2000 y 2020. Las economas de mercado establecidas captarn 45% del producto total mundial entre esos dos aos, pero para 2020, dichas economas solo abarcarn a 11,5 % de la poblacin mundial, comparado con 13,6% del ao 2000. Otra fuerza demogrfica que cambiar el cariz de la salud del mundo durante los prximos 20 aos es el envejecimiento de la poblacin que se espera en todos los pases. Habr una mayor proporcin de personas mayores de 50 aos y por tanto un aumento de la prevalencia de las enfermedades crnicas y de la mortalidad proporcional debida a las enfermedades asociadas a la vejez. En trminos econmicos, el costo de la atencin a los ancianos frgiles y dependientes se multiplicar.
PROYECCIONES DE SALUD
En el Cuadro 14.2 se compara la importancia relativa de determinadas causas de prdida de aos de vida saludable (AVAD) entre los clculos de 1990 (basados en datos parciales) y las proyecciones para 2010 (basadas en la extrapolacin de las tendencias y del progreso mdico que se prev). Hemos elegido el ao 2010 en lugar de otros ms lejanos para que el margen de error sea menor. Las proyecciones de cambio de los AVAD del mundo entre 1990 y 2010 indican una mejor salud de las mujeres (10% menos AVAD) y una peor salud de los hombres (5% ms AVAD). Ello suceder pese a que el incremento de la poblacin ser similar en ambos sexos. (Se utilizan los AVAD totales y no los AVAD
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C U A D R O 1 4 . 2 . Carga de discapacidad y aos perdidos por muerte (combinados como AVAD), segn categoras principales seleccionadas, por todas las causas, por sexo y proyectadas a 2010.a Orden de importancia Principales categoras seleccionadas Hombres Mujeres AVAD (en millones) Hombres Mujeres
Enfermedades infecciosas y parasitarias Trastornos neuropsiquitricos Todas las enfermedades cardiovasculares Lesiones no intencionales Neoplasias malignas (cnceres) Enfermedades respiratorias crnicas Todas las causas
Fuente: Murray y Lpez, 1996.
a Se
1 4 3 2 5 6
1 2 3 4 5 6
125 91 105 113 67 46 757
106 95 71 57 44 37 592
espera que en 2010 la poblacin mundial llegue 7000 millones de personas.
por milln de habitantes porque los primeros representan mejor la demanda total de servicios de salud.) Se espera que la carga de todas las enfermedades infecciosas y parasitarias descienda en alrededor de 27%, con la nica excepcin del VIH/SIDA, cuya carga se cuadriplicar. Las infecciones respiratorias discapacitantes y mortales de los nios disminuirn hasta casi la mitad, al igual que las deficiencias nutricionales y las patologas del perodo perinatal. En general, las mayores mejoras previstas corresponden al conjunto de trastornos trasmisibles, maternos, perinatales y nutricionales, considerados como la Categora 1 en World Health Statitics. Aparentemente, este clculo supone la extensin de los programas de prevencin de la salud desde las naciones ms ricas de los climas templados a las naciones econmicamente desfavorecidas de las regiones tropicales. Pese a estos grandes descensos previstos, esta categora seguir siendo la mayor carga de enfermedad en el futuro previsible. Se esperan tambin incrementos, a menudo grandes, de la carga de enfermedades crnicas y degenerativas. La carga total proyectada (no la prevalencia en la poblacin) de las neoplasias malignas experimentar un incremento de 71% en los hombres y de 42% en las mujeres en el ao 2010. En cuanto al conjunto de enfermedades cardiovasculares, los incrementos previstos correspondientes son 49% y 13%, respectivamente. El incremento de las enfermedades respiratorias crnicas ser de 39% en los hombres y de 32% en las mujeres. El margen ya considerable por el que los hombres mueren antes que las mujeres aumentar bruscamente en el prximo decenio. Las discapacidades neuropsiquitricas seguirn elevndose tanto en los hombres (26%) como en las mujeres (30%). Se espera que el nmero de todos los trasSER POSIBLE LOGRAR Y MANTENER UNA BUENA SALUD?
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tornos importantes aumente. Los casos de depresin grave podran elevarse en 38%, causando una prdida global de aos saludables superior a 70 millones en 2010. Las mujeres sern mucho ms afectadas que los hombres, pues soportarn 65% de esta carga. Se espera que las lesiones en general aumenten, y, una vez ms, con mayor proporcin en los hombres que en las mujeres. El incremento ms alarmante corresponder a la discapacidad y a la muerte por accidentes de trnsito que, solo en los 20 aos comprendidos entre 1990 y 2010, ascender en 65% entre los hombres y en 79% entre las mujeres. Las grandes reducciones en la incidencia de ciertas enfermedades importantes y el crecimiento de la poblacin previstos tendrn un efecto tal que har que las enfermedades infecciosas y parasitarias sigan siendo la causa de mayores prdidas de salud. Las enfermedades diarreicas, el VIH/SIDA, la tuberculosis y las enfermedades de la infancia prevenibles por vacunacin seguirn siendo las cuatro subcategoras ms importantes en ambos sexos. Las posiciones inversas de la segunda, tercera y cuarta fuente de discapacidad entre los hombres y las mujeres son interesantes y merecen una atencin especial en la planificacin de los programas de prevencin (vase el Cuadro 14.2). Las grandes prioridades del ao 2010 sern las parecidas a las de 1990. Las infecciones respiratorias de los nios sern menos graves, pero las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas de los adultos experimentarn un aumento brusco. El gran aumento proyectado de las neoplasias malignas est arraigado en el pasado. Muchos cnceres no se manifiestan clnicamente hasta 20 o 30 aos despus del comienzo de la exposicin carcingena. De igual modo, el cese de la exposicin a las sustancias qumicas cancerosas solo empezar a mostrar sus beneficios dentro de un intervalo similar. Las mismas clases de enfermedades malignas que produjeron las mayores proporciones de muerte y discapacidad en 1990 seguirn hacindolo en 2010, pero su volumen ser mayor. Los incrementos esperados (combinando ambos gneros) son: Cncer de estmago Cncer de hgado Cncer de trquea, bronquios y pulmones Cncer de mama en la mujer aumento de 66% aumento de 80% aumento de 109% hasta 31%
La duplicacin de la carga de cncer de pulmn en solo 20 aos forma parte de la pandemia mundial de enfermedades relacionadas con el tabaco. Sus races son ya tan profundas que determinarn la muerte de alrededor de la tercera parte de los grandes fumadores que hoy viven. No es imprescindible que la pandemia contine. Se detendr, pero solo cuando la comunidad de personas y pases decida que as debe suceder.
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Por otra parte, deben considerarse las predicciones positivas sobre reducciones drsticas de la carga de enfermedad debida a trastornos infecciosos, parasitarios y perinatales. Los objetivos del 2010 podran no cumplirse, salvo que se establezcan programas de alcance ms efectivos en muchas de las reas con mayores tasas de mortalidad. Una vez ms, la clave es la voluntad colectiva, la voluntad de las poblaciones afectadas, la voluntad de sus lderes y la voluntad de las organizaciones (es decir, aquellos con poder para tomar decisiones) que controlan los recursos necesarios para que as suceda. El futuro no est predeterminado, es moldeable y est en nuestras manos.
F U E R Z A S P R O T E C T O R A S PA R A M E J O R A R L A S A L U D
En el Captulo 13 se revisaron diez de las principales fuerzas que disminuyen la vida hasta llegar a la discapacidad y la muerte. Tambin se sugirieron formas de combatir estas fuerzas nocivas. La fuerza vital de supervivencia, de funcionamiento, de ser fructfero y de tener descendientes que repitan este ciclo esta grabada en lo ms profundo de cada ser humano. Durante incontables milenios, esta fuerza vital prevaleci sobre lo malo, aunque este es cada vez ms de origen humano. Expondremos ahora distintas fuerzas protectoras demostradas que pueden utilizarse para incrementar el impulso innato del hombre hacia la supervivencia e incluso para crear un nuevo deseo de progresar. Hay muchos pasos sencillos que protegen y promocionan la salud y que pueden adoptarse de inmediato. Aqu se renen en forma de esquema, puesto que casi todos ellos fueron explicados con mayor detalle en captulos anteriores de este Manual. Se clasifican segn si la responsabilidad fundamental depende de la comunidad (o del estado), de la familia o grupo primario o del individuo.
R E S P O N S A B I L I D A D E S D E L A C O M U N I D A D Y D E L E S TA D O
1. Trabaje para conseguir un suministro adecuado de alimentos, suficiente para prevenir la malnutricin general y especfica. Asegure el acceso de los nios pequeos a los alimentos esenciales. 2. Proporcione un suministro de agua potable seguro. Un pozo bien limpio, protegido de aguas residuales, es una buena forma de empezar. Siga construyendo a partir de ah. 3. Proporcione y mantenga sistemas de eliminacin de desechos y de aguas residuales seguros. 4. Mantenga las normas de calidad de los alimentos comercializados.
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5. Ensee y facilite la higiene personal y del hogar. 6. Proporcione acceso a la atencin primaria de salud bsica para todos, incluyendo la atencin prenatal e infantil, la planificacin familiar, la inmunizacin, la salud escolar, la prevencin y tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual, el tratamiento de la tuberculosis y la promocin de la salud. Las clnicas prenatales e infantiles pueden ensear buenas prcticas de crianza a los padres. 7. Favorezca la prevencin de las enfermedades a travs de polticas comunitarias y de la enseanza para prevenir: el consumo de tabaco, el abuso de alcohol y drogas, el sexo inseguro, la conduccin imprudente de vehculos y las conductas de riesgo. Coopere con las escuelas y otras vas de influencia. (Vase tambin la seccin sobre Accidentes de trnsito del
Captulo 11.)
8. Favorezca la promocin de la salud a travs de polticas comunitarias y de enseanza para mejorar la calidad de la paternidad y para promover las habilidades de control de la ira desde la niez. 9. Ensee y aplique los reglamentos de trnsito para los vehculos de motor, las bicicletas y los peatones. 10. Prevenga y controle los peligros para la salud de la comunidad que podran derivar de fbricas, explotaciones agrcolas grandes, minas, etc. 11. Limite el flujo de armas letales, sobre todo de aquellas que pueden matar con rapidez a muchas personas. 12. Incite a las organizaciones locales a crear lazos de cohesin social, fundaciones para la justicia y la confianza social y de este modo reparar las faltas y cismas de la estructura social. Todo ello mejora la salud de todos. (Vase
tambin la seccin sobre Pobreza del Captulo 13.)
13. Incite y facilite la respuesta saludable a los problemas de salud por parte de grupos, familias e individuos. Las comunidades se encuentran situadas en medio de un acto de equilibrio. Existe un delicado equilibrio en la asignacin adecuada de responsabilidades a nivel de pas, de provincia, de comunidad, o de organizacin, familia o individuo. El sistema poltico influye mucho en que las responsabilidades tiendan a desplazarse hacia arriba o hacia abajo. En general, todos los estratos prefieren obtener beneficios sin asumir las responsabilidades. Una estrategia consiste en mantener ambos en el mismo nivel, de forma que los que asuman la responsabilidad con xito consigan tambin las recompensas. De este modo se consigue
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que las cosas funcionen. Cuando un estrato dado de la estructura social carece de los recursos o del grado de control necesario para cubrir sus responsabilidades, el trabajo deber ser asignado a un estrato superior.
R E S P O N S A B I L I D A D E S D E L G R U P O Y L A FA M I L I A
Por grupo se entiende aqu los vecindarios, las familias ampliadas, los compaeros de trabajo, los alumnos de un aula o cualquier otra agrupacin de personas que establece relaciones estrechas constantes. 1. Establezca normas de interaccin personal que sean justas, consideradas, sinceras, tiles y confiables. Se puede empezar en cualquier sitio, pero sin duda deben incluirse las parejas y ampliarse a los lactantes, los nios, las familias, las escuelas, los lugares de trabajo y los vecindarios. Se trata del componente fundamental del capital social, que subyace a la salud fsica, mental y social de una comunidad y que crea la trama social que permite que las personas, familias y comunidades florezcan. 2. Estimule y facilite la higiene del hogar, al menos en la medida suficiente para prevenir la transmisin de enfermedades. Recompense la higiene personal de todo el grupo. 3. Ensee y practique los estilos de vida saludables, incorporndolos en la cultura del grupo o la familia. Tales hbitos comprenden una dieta sana, el ejercicio regular, el sueo suficiente, la evitacin de las toxinas personales (alcohol, tabaco, drogas ilegales) y del sexo inseguro y el abandono de los comportamientos de riesgo que pueden ser destructivos para uno mismo o para los dems. 4. Ensee y facilite el uso oportuno de los servicios de salud preventiva, as como de la atencin primaria de salud cuando sea necesaria. 5. Mantenga colectivamente el entorno inmediato libre de peligros para la salud tales como los que favorecen los traumatismos, las cadas, las quemaduras, las intoxicaciones y las exposiciones a insectos, parsitos, toxinas y agentes infecciosos. 6. Trabaje para que la comunidad en conjunto asegure que sus escuelas, la ciudad y el estado asuman correctamente sus responsabilidades relacionadas con la salud. 7. Ensee y refuerce las habilidades para hacer frente a la angustia, el miedo y la depresin y, sobre todo, para controlar la ira. Ensee a resolver los problemas de forma tal que nadie se sienta perdedor.
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8. Construya y mantenga las redes de apoyo social que proporcionan informacin, ayuda prctica, empata y un sentido de pertenencia a todos los miembros del grupo o la familia, sobre todo a aquellos que, de lo contrario, podran sentirse aislados. El apoyo social es una fuerza beneficiosa poderosa para la salud fsica y mental. Acelera la recuperacin de las enfermedades y aumenta el nmero de aos de vida saludable. 9. Fomente la reaccin saludable ante las inquietudes y facilite que la persona siga el buen camino para su propio beneficio y el del grupo.
RESPONSABILIDADES INDIVIDUALES
1. Responda de manera positiva a las iniciativas de salud del estado y la comunidad. 2. Imite las enseanzas y prcticas de salud positivas de las familias y otros grupos y anime a otros a hacer lo mismo. 3. Practique un estilo de vida saludable, tal como se describe en los textos de salud pblica o medicina preventiva y en este Manual. 4. Aproveche su funcin dentro del marco de la familia, en el trabajo y como ciudadano para animar a la familia, al grupo social, a la comunidad y al estado a asumir plenamente sus responsabilidades en relacin con la salud. 5. Mantngase informado y acepte la responsabilidad de la salud y el bienestar propios.
SOBRE LA MARCHA
Este Manual resalta la importancia de usar la baja tecnologa para las intervenciones de prevencin y atencin primaria de salud. Con ello nos referimos a la maquinaria necesaria. Por el contrario, solicitamos cambios de los conocimientos, actitudes, expectativas, comportamientos y valores sociales. No har falta una tecnologa an ms sofisticada para conseguir estos cambios? Probablemente. Sin embargo, la alta tecnologa del cambio social y conductual en la programacin . . . es decir, en la forma en que nos preparamos y preparamos a nuestros colaboradores y a nuestras iniciativas de salud para animar a la gente, para reclutar su participacin en las actividades y objetivos saludables y para que aprovechen las oportunidades de mejorar su salud. Los psiclogos de la salud siguen trabajando sobre este programa: escriben nuevos programas y depuran los viejos. Las distintas culturas y climas funcionan con diferentes sistemas operativos, por lo que la programacin continuar durante aos. No obstante, subra-
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yamos una vez ms que podemos empezar ahora, justo donde nos encontramos.
(Consltese las recomendaciones para facilitar los cambios expuesta en el Captulo 12.)
PA S O A PA S O
Los grandes cambios que afectan a los sistemas en su totalidad son espectaculares, pero no siempre consiguen el xito ni son siempre sostenibles. El profesor B.F. Skinner, uno de los pioneros de la modificacin del comportamiento, logr ensear a las palomas a hacer algunos trucos notables, tales como jugar al pingpong. Sin embargo, los animales aprendieron poco a poco, empezando primero por prestar atencin a la pelota para pasar despus a tocarla y as sucesivamente, a lo largo de muchos das y semanas. En muchos casos, los cambios personales y comunitarios deben enfocarse de la misma manera, poco a poco: quizs ofreciendo un grupo de servicios limitado o ofreciendo servicios solo en un vecindario de demostracin, hasta que el programa pueda ser afinado. De esta forma, el equipo podr identificar y corregir los problemas a bajo costo cuando todava son pequeos. En cuanto a los programas a gran escala, los crticos que desean apropiarse del dinero presupuestado publican las deficiencias con gran rapidez y con la esperanza de que la iniciativa sea desmantelada. Los crticos tambin pueden sabotear un programa propuesto (de cualquier tipo) con un exceso de entusiasmo. Hace aos, fui uno de los miembros menos importantes de un equipo de salud que intentaba convencer a una gran compaa para que hiciera una prueba de campo de un pequeo programa de medicina preventiva en una de sus fbricas. Nos reunimos en torno a la mesa con un especialista en medicina laboral de la fbrica y con los ejecutivos de la misma. Cuando la crtica de la idea y los esfuerzos por encontrar fallas en la propuesta fracasaron, la marea cambi. Los crticos pasaron a ser defensores ardientes. Comenzaron por afirmar que haban subvalorado al programa y que, en realidad, deba ser ampliado para alcanzar a un mayor nmero de trabajadores de los originalmente propuestos y para incluir a casi todas las fbricas de la compaa. Nuestro equipo de salud acept y los ejecutivos de la empresa llevaron la propuesta hasta los niveles de gerencia ms altos. Estos la rechazaron de inmediato, sealando que era un programa demasiado grande, que no se dispona de pruebas de campo y que no haba datos sobre la relacin costo-beneficio. Creemos un comit! Este grito, como la mala televisin, se est extendiendo como la plaga desde los pases desarrollados a los que se encuentran en vas de desarrollo. Si bien es cierto que los comits toman decisiones y organizan muchos trabajos imporSER POSIBLE LOGRAR Y MANTENER UNA BUENA SALUD?
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tantes, tambin es cierto que han sido responsables de que se pierdan y abandonen muchas buenas ideas. Un epidemilogo que trabaj en un estado de Estados Unidos descubri reas de pobreza especficas en las que la mortalidad ajustada a la edad y al sexo era 30% ms alta que la del estado en conjunto y 60% ms alta que la de las reas ms pudientes. Sus hallazgos, publicados en una revista mdica prestigiosa, fueron reproducidos espectacularmente por los peridicos y la televisin de una docena de estados. Los periodistas acudieron al gobernador y al alcalde de la ciudad ms grande, para preguntar qu haran para resolver el problema. Desde luego, se necesitaba tiempo para revisar y planificar, pero lo cierto es que tanto el gobernador como el alcalde exclamaron Vamos a crear un comit! Este comit se cre muy lentamente, y su trabajo tambin fue muy despacioso. Cuando por fin se propusieron el informe oficial y el plan de accin, haban pasado tres meses. El pblico y los periodistas haban perdido inters. Los temas relacionados con la salud ya no ejercan presin. Nunca se hizo nada. Es cierto que los funcionarios tenan otros motivos de preocupacin ms urgentes (que quizs remitan a otros comits). El impulso, el momento y el conocimiento de las fuentes de poder son vitales. Muchos funcionarios de salud nacionales o provinciales tropiezan con las complejidades de la poltica local y con las personalidades que compiten unas con otras o esperan hasta que es demasiado tarde. El trabajo gradual tiene otras ventajas. Todo cambio siempre resulta amenazante, por lo tanto, los cambios pequeos producen menos ansiedad. Un enfoque til consiste en vincular el nuevo esfuerzo con actividades y propsitos ya conocidos y aceptados, de forma que la poblacin acepte que la adaptacin a los nuevos elementos ser cmoda. Adems, cuando se establece la conexin entre los nuevos cambios y la vida comunitaria y se demuestra que los beneficios generados son superiores a sus costos, se requerir mucha menos energa para sostener los nuevos comportamientos. La energa que sobre puede destinarse entonces a promover la innovacin siguiente. As, en los lugares donde el acceso al saneamiento y la disponibilidad universal de las clnicas de salud infantil ya forman parte de lo que hace que vivir aqu sea tan agradable, las barreras a su sostenimiento disminuyen. Los fabricantes de automviles ofrecen nuevas mejoras y comodidades como opciones en cada nuevo modelo. Aquellas que se perciben como cambios positivos pasan a ser una parte intrnseca del modelo estndar. Los programas de salud comunitaria con valor demostrado siguen el mismo curso natural. La competencia existente entre ciudades, barrios o vecindarios puede proporcionar la motivacin necesaria para iniciar y mantener servicios de salud pblica adicionales. (Vase tambin la seccin Movilizacin de la comunidad del
Captulo 12.)
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R E C L U TA M I E N T O D E N U E VA S C L A S E S D E TRABAJADORES DE LA SALUD
Las necesidades de salud son tan grandes en tantos lugares que los recursos humanos existentes no dan a basto. Qu puede hacerse? Consideremos varias posibilidades: 1. Formar una nueva categora de facilitadores de la salud comunitaria. Hay que elegir cuidadosamente a los candidatos, que deben tener una mente gil y un buen corazn. Quizs deba aadirse primero un ao de formacin prctica, con oportunidades continuas para aprender y mejorar cada ao posterior. En todas partes hay personas inteligentes. Solo faltan el sistema de formacin, una gua hacia la carrera profesional y la asignacin de recursos para financiar la red. Estos facilitadores podran aprender los fundamentos de la medicina preventiva, la justificacin y las tcnicas necesarias para proveer las formas ms simples de atencin primaria de salud y las habilidades psicosociales para facilitar los cambios conductuales que contribuyen a construir la salud. 2. Una vez formados los facilitadores de salud en el estado o la provincia, otros trabajadores de salud con una formacin ms profunda podran supervisar y aguzar sus habilidades en tareas que pueden delegarse con tranquilidad. En efecto, de este modo se multiplicaran los servicios prestados sin incremento del nmero de mdicos ni de enfermeras. Adems, se recortaran considerablemente los costos por unidad de servicio prestada. 3. Se debe mejorar la formacin de los educadores de la salud, dndoles la oportunidad de participar en iniciativas de desarrollo comunitario y en tareas clnicas de cambio de comportamiento relacionado con la salud. El aprendizaje participativo es extraordinariamente efectivo. En casi todos los lugares, la capacidad de los educadores para proporcionar informacin, organizar los mensajes y dirigir a los grupos va mucho ms all de su conocimiento de los aspectos relacionados con los procesos psicolgicos, la motivacin y el cambio de comportamiento. Esta deficiencia tiene remedio. 4. Los facilitadores de la salud y los educadores/promotores de la salud pueden, juntos, reclutar y preparar a una gran parte de la poblacin para hacerla participar de una forma ms activa en la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad y la atencin bsica mnima personal y familiar. Con ello se consiguen dos resultados: se reducen los costos de la asistencia sanitaria y se crea una comunidad consciente de su propia salud. As concienciada, la comunidad respaldar las iniciativas favorables a la salud de su entorno inmediato, del estado y de la nacin.
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5. Se necesitan otros tipos de cientficos medioambientales adiestrados para trabajar con los ambientes sociales y culturales. Por ahora no hay suficientes cientficos que trabajen en problemas del medio ambiente fsico y biolgico, pero la escasez ms aguda, y la que hay llenar primero, es la ausencia casi total en los organismos de salud de cientficos que aborden los entornos social, cultural e ideolgico. Necesitamos cientficos cuyo principal compromiso sea el de mejorar la salud. Tambin deben buscarse las contribuciones de los economistas de la salud, de los que estudian la ciencia poltica y de los polticos vigentes que hayan tenido xito en su carrera. Estos profesionales pueden ayudar a convertir las buenas ideas en buenos programas, los buenos programas en medidas de salud pblica eficaces y las medidas eficaces en mejores resultados de salud. 6. Encontrar la manera de desarrollar ms gente salutognica. El profesor Aaron Antonovsky populariz el trmino salutognesis, derivado del latn salus (salud) y el griego gnesis (origen o nacimiento). Dicho en otras palabras, este trmino significa dar nacimiento a la salud. Al revisar las pginas de este Manual, recordaremos muchas circunstancias de la vida que son salutgenas: la buena nutricin, un medio ambiente seguro, una paternidad cariosa, el estmulo y el apoyo sociales. Hay forma de incorporar grandes cantidades de ciudadanos normales a las huestes de la gente salutognica? S, en el mundo hay cientos de miles de mdicos y quizs millones de enfermeras, personal hospitalario y otros trabajadores de salud. En un nivel menos institucionalizado se encuentran los mdicos descalzos de China, los ayudantes de salud comunitarios de Yemen y las parteras tradicionales de casi cualquier lugar. El estado actual de la salud del mundo, ms que en ninguna otra poca de la historia, da fe de la dedicacin, la habilidad y el trabajo de todos ellos. Sin embargo, en el viaje hacia la salud del mundo queda todava una larga distancia por recorrer y se necesitan ms trabajadores de salud de los que los pases pueden adiestrar y contratar. A estas alturas, el adiestramiento masivo de las personas para promover la salud y prevenir las enfermedades propias y las de sus familias quizs sea el paso ms poderoso y ms econmico que pueda dar la comunidad defensora de la salud del mundo. Podran estos participantes comunitarios de la salud personal y familiar ampliar su actividad a sus vecinos, aunque solo fuera en los momentos de necesidad extraordinaria o cuando se les pidiera? A la escuela local? A un grupo comunitario? Los grupos de autoayuda pueden iniciarse bajo la orientacin de los profesionales. Por ejemplo, en las comunidades donde hay muchas personas con diabetes, los integrantes de grupos de diabticos pueden informarse y apoyarse mutuamente en todos los aspectos de la enfermedad, con la gua ocasional de un
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mdico, una enfermera, un dietista o un profesor de educacin fsica. En cuanto a los pacientes con tuberculosis, los grupos podran reunirse para colaborar en el tratamiento breve bajo observacin directa (DOTS). Los DOTS son la forma ms eficaz de asegurar el cumplimiento del tratamiento. Los pacientes ya tratados y curados podran acudir a ayudar a los que se encuentran enfermos en ese momento, bajo la supervisin de un profesional de salud, si fuera necesario. La multitud de gente salutognica podra incrementarse con estos enfoques, y a un costo muy bajo. Estos voluntarios necesitarn materiales educativos, un lugar donde reunirse y visitas alentadoras de los profesionales para mantener las actividades en buen camino. En todas las comunidades existe ya gente salutognica que no recibe salario alguno: la abuela a quien acuden los nios del vecindario, el anciano respetado a quien se pide consejo, el maestro o la maestra con quienes los alumnos comparten sus problemas personales y familiares. Tambin los trabajadores de salud proporcionan valiosos servicios informales adems de cumplir sus tareas profesionales. Cmo podemos cualquiera de nosotros dar nacimiento a la salud? Existen muchas formas; veamos algunas:
Ofrezca informacin exacta sobre la promocin de la salud, los medios para

reducir los factores de riesgo, la forma de potenciar los factores protectores y tambin informe sobre el autocuidado y el cuidado de la familia. Hay que hacerlo de una manera sencilla y clara.
Encuentre vas para motivar el deseo de una mejor salud y convenza a las personas de que es posible conseguirlo.
Escuche a la gente y aydela a encontrar soluciones propias a sus problemas.

No intente imponer modificaciones conductuales para las que no estn preparadas las personas.
Ayude a identificar las barreras a la salud de las personas o a los cambios de

comportamiento. Discuta de forma colaboradora las posibles vas o formas de superarlas.
Convirtase en un modelo de vida saludable, sin hbitos autodestructivos.

Sea sano. Parezca sano. (Los luchadores de sumo no pueden ser dietistas convincentes.)
Favorezca la reduccin o la resolucin de los conflictos, sobre todo de los que

afectan a los comportamientos relacionados con la salud o a la seguridad del entorno inmediato, o que conllevan trastornos psicoemocionales o interpersonales crnicos. Estos ltimos pueden provocar problemas de salud fisiolgica,
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psicolgica, conductual o de todos estos tipos en los afectados. Con gran frecuencia, la persona salutognica ayuda a su vecino a hablar de sus problemas, lo que en s mismo es de gran utilidad. Dependiendo de la naturaleza de los conflictos, la persona salutognica puede hacer que uno o ms de los implicados busquen la ayuda adecuada, por ejemplo, recurrir a un amigo de la familia, un amigo de ambas partes o un asesor social o religioso. En condiciones normales, la persona salutognica debe ayudar a resolver el problema sin involucrarse en l personalmente, pues de lo contrario podra minar sus dems esfuerzos de promocin de la salud.
Haga que la gente sepa que se preocupa por ella y por la salud y bienestar de
sus familias. No podr responder a todos los problemas y no siempre podr resolver aquellos a los que responde. Despus de todo, no es mdico, ni psiquiatra, ni abogado ni bombero. Por otra parte, s puede actuar como un entrenador y ayudar a la gente a considerar distintas alternativas. Adems, y sobre todo, debe transmitir la sensacin de que se preocupa por el bienestar de los dems y que contribuir a l en la medida de lo posible.
Vincule a las personas que pueden darse ayuda mutua. A veces, esto consiste
simplemente en encontrar a alguien que cuide a los nios mientras que la madre acude al centro de salud. Se parece un poco a referir pacientes, aunque, en general, de una forma no profesional y muy informal. Lo mejor es discutir primero el tema con la persona a quien se hace la consulta para ver si la idea le resulta aceptable. Los grupos de autoayuda suelen recibir con agrado a los nuevos miembros. Este proceso incrementa la participacin de la comunidad y contribuye a crear el capital social. (Vase tambin la seccin Pobreza del Captulo 13.)
Ayude a las personas que estn o se sienten aisladas a relacionarse con los
dems, y haga un seguimiento para comprobar que los vnculos se mantienen.
Intente mantener la reciprocidad de las relaciones. Cuando uno es capaz de

ayudar a otro, debe dejar que ese otro le ayude tambin de alguna manera. Ambos se sentirn ms cmodos cuando hay un quita y pon, aunque sin llevar las cuentas. No hay que intentar pagar los favores ni recordar quin debe ms al otro. Hay que recordar que, a la larga, tanto se da como se recibe y si no es as . . . bueno, para eso estn los amigos.
A medida que el programa comunitario se desarrolla a lo largo de los aos,

quizs de entre la multitud de participantes de la comunidad recin educados para favorecer su salud surgir ese 5% a 10% con el don de hacerse especialmente salutognicos. Sera posible darles el reconocimiento de la comunidad para motivarlos a seguir compartiendo sus dones? Podran recibir formacin y materiales adicionales para mejorar su trabajo a favor de la salud?
400
En muchos lugares, la carga de enfermedad, discapacidad y muerte prematura es tan grande como una montaa. Ningn enfoque, ningn conjunto de programas podr eliminarla del todo. No obstante, esperamos que algunas de las ideas contenidas en este Manual permita al lector y a los que lo acompaan ir deshaciendo el problema pedacito por pedacito. Quizs otras personas estn trabajando igual en la siguiente ladera. Usted puede ser un gran motivador entre la gente salutognica.
PA R A S A LVA R V I D A S N O B A S TA C O N R E D U C I R L A M O R TA L I D A D
En este Manual se expusieron algunos procedimientos mdicos elementales, (por ejemplo, cmo mezclar la solucin de rehidratacin oral), se habl de la orientacin sobre temas delicados (por ejemplo, la combinacin de motivaciones que influyen en los pacientes con enfermedades de transmisin sexual), sobre el desarrollo de la comunidad, sobre polticas prcticas (por ejemplo, nombrar la nueva planta de purificacin de agua en honor del lder comunitario que consigui la financiacin), sobre la forma en que las grandes desigualdades de ingreso parecen incrementar la mortalidad de una nacin y sobre el cambio de las culturas a escala mundial. Un men muy surtido! Por qu? Para qu? Para qu los funcionarios, los epidemilogos y los profesionales de salud de todos los niveles puedan emocionarse al reducir drsticamente las tasas de discapacidad y mortalidad? S, salvar vidas produce una gran satisfaccin. Sin embargo, salvar vidas es algo ms que reducir la mortalidad. Desde luego, es lo primero que hay que hacer y el gran reto siguiente consiste en prevenir la discapacidad. Sin embargo, muchos estratos de la poblacin mundial no se sienten hoy motivados para trabajar en favor de una salud mejor, ni siquiera de la propia. Destinan toda su energa a sobrevivir, a conseguir un poco de placer, a hacer ruido para que los dems sepan que existen. Incluso entre los jvenes, la esperanza en el futuro puede quedar anulada por sus allegados que han muerto, escapado, perdido el trabajo o fallado a sus familias por razones que no pueden controlar. Con demasiada frecuencia, estas personas se consideran marginadas en un entorno social y en una red econmica dentro de la que se sienten impotentes, desesperanzadas, alienadas. En algunas, la ira consiguiente conduce a la destruccin y al crimen. En otras, lleva a vivir el momento, porque el futuro es, en el mejor de los casos, impreciso y, en el peor, doloroso. Para todas estas personas y grupos, el futuro de su salud es demasiado incierto, demasiado improbable para que hagan algo por mejorarlo.
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La idea bsica es que para poder esforzarse hay que sentir que la vida merece vivirse. Para que uno se esfuerce, debe tener una probabilidad razonable de conseguir el objetivo, pues de lo contrario los esfuerzos se dirigirn hacia otras recompensas, consideradas ms probables, ms inmediatas o ms agradables. As pues, para salvar vidas no basta con reducir la mortalidad, la discapacidad y la morbilidad. Una vida buena y saludable significa crecer, aprender, desarrollarse, vivir junto a personas que sean tiles y cariosas y reflejar estos comportamientos en los dems. Significa ser productivo de alguna manera, aadir un toque positivo al viaje humano. Con ello expresamos de manera incompleta algunas visiones ampliamente aceptadas de lo que la humanidad puede llegar a ser. Trasciende lo que las profesiones de salud podrn conseguir. Implica que todos los sectores de la sociedad y todas las personas de buena voluntad deben contribuir. Las personas saludables pueden hacer este viaje mucho mejor que las enfermas o angustiadas. Adelante!
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Abuso fsico, 7277, 7882 psicolgico, 90 sexual, 73, 91 Acceso a la atencin de salud, 303, 369, 374, 386, 393394, 398 Accidentes de trfico, 7, 18, 49, 50, 267268 de trnsito, 269271 por negligencia o intencionales, 44 (Vase tambin Lesiones) Aceptacin de uno mismo, 199 Actividades especficas para revertir las fuerzas de riesgo ms destructivas, 327375 Adicciones, 95, 96, 98, 163, 240, 340, 350 (Vase tambin Alcohol, consumo, Drogas, Tabaco/Tabaquismo) Adolescentes aprendizaje, 110 cuestionario de tamizaje, 119122 delincuencia, 74 independencia, 349 prdida de la esperanza, 401 principios tiles, 110 problemas de salud, 8488 programas de salud sistemticos, 109 y adultos jvenes de 15 a 24 aos, 89122 Aerbico, ejercicio (vase Ejercicio) Aflatoxina, 235 Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE), 154, 233 patgenos, 1112, 1820, 258, 369 Agresin, 97, 98, 106, 120, 132134, 272 (Vase tambin Comportamiento, trastornos) Agua caliente, peligros, 65 salubre, abastecimiento, 58, 332335
Ahogamiento, 6869, 97 Aislamiento social, frente a apoyo, 157159 Alcohol causa de enfermedad, 7, 190191, 21, 214, 232, 235236 causa de lesiones, 97, 190194, 273, 276277 consumo, 7, 9698, 113114, 120, 137, 166, 190194, 214, 273, 361362 cuestionario CAGE para diagnstico, 114, 137 factores de riesgo, 192 de violencia, 97, 193194 intervenciones protectoras, 192194 prevalencia de discapacidad, 190191, 361 Alimentos/Alimentacin manipulacin higinica, 57 preferencias, 103, 332 trastornos de origen psicolgico, 101104 Alzheimer, enfermedad de, 61, 168169, 174 Ambiente intrauterino, 3744, 166, 172 Amigos, influencia, 106107 Anlisis del costobeneficio en salud, 4, 148, 305306 Ancianos, 147160 apoyo social, 157159 creencias sobre la vejez, 147 extensin de la vida, 148149 metas de salud, 147149 mortalidad, 149150 problemas de salud, 149155 Anemia ferropnica, 43, 44, 45 Anorexia, 101102, 122 Anoxia fetal, 39 muerte por, 70 Anticonceptivos orales administracin 115 consumo de tabaco, efecto bioqumico, 337 Aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD), 2122, 45, 54, 128130, 132, 16365, 191, 203, 222, 257, 265, 267, 269,
327, 328, 368, 372, 383, 388389 (Vase tambin Discapacidad) Aos de vida con discapacidad, 22, 106, 150, 164, 327 Aos de vida perdidos, 22, 61 Aparato digestivo, 145, 210, 228235, 241, 241 Apata, 57, 369 Apogeo de la vida, entre los 25 y los 64 aos, 123145 Aprendizaje de adultos, 110, 174175 mediante recompensas, 80, 295296 participativo, 134, 348, 397 social, 174175 Todos ganan, prctica, 86 Armas de fuego medidas preventivas, 72 muertes y lesiones, 71 Artritis osteoartritis, 154 reumatoide, 153154 Asbesto, exposicin, 239 Asfixia, 70, 71 Asistencia hospitalaria avanzada y terminal, 157, 382 sanitaria, equidad, 368369, 372375, 386 Asma, 93, 94, 261262, 337 Aspirina, efectos protectores, 232, 233 Ataque isqumico transitorio (AIT), signos, 225 Atencin prenatal, 3742, 368 primaria de salud, 292, 366368 Autocontrol, 199, 301 Autocuidado, 89, 300, 385 Autoeficacia, 112, 156, 199, 200, 294, 303 Autoestima, 96, 174, 182, 188, 197, 199, 295 Autoexploracin de la mama, 252 Automvil, lesiones (vase Vehculos de motor, lesiones) AVAD (vase Aos de vida ajustados por discapacidad) Ayuda mutua, grupos, 183184
NDICE
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Baja tecnologa, intervenciones, 5657, 333, 334, 370, 379380, 386, 394, 396 Bajo peso al nacer (BPN), 3941, 166, 173, 338 Beber y conducir, 120, 276277 Betacaroteno, 240 Betel, nuez, 234, 235 BPN (vase Bajo peso al nacer) Bulimia, 102, 122
Cabeza y cuello, cnceres, 234235 CAGE, cuestionario para el abuso de alcohol, 114, 137 Cadas ancianos, 152, 154155 nios, 62, 64, 76 prevencin, 152, 155 Calentadores y estufas, 65, 83 Calidad de vida, 157, 158, 160 Cambios (progresivo, de actitudes, de comportamiento, de medio ambiente, social/cultural, de motivaciones, de normas sociales), 6, 10, 1718, 2325, 3133, 62, 72, 80, 105110, 159160, 174, 189, 217, 219, 227, 240, 251, 289325, 334336, 342343, 348, 352, 357358, 369370, 380, 388, 395396 Camiones con caja abierta, peligros, 63, 271, 279280 Campaa Back to sleep, 52 Canales de comunicacin, 310311 de influencia, 298, 310, 392 Cncer, 227255 causas, 94, 227228, 390 de cabeza y cuello, 234235 de colon y recto, 231233 de cuello uterino, 94, 245249 de esfago, 94, 234235 de estmago, 229231 de faringe, 234235 de hgado, 235236 de la cavidad oral, 234235 de la laringe, 234235 de mama, 249253 de pncreas, 228 de piel, 241245 de prstata, 253255 de pulmn, trquea y bronquios, 236241, 390 de vejiga, 94, 241
deteccin, 247249, 252253 relacin con ITS, 246 Cannabis (vase Marihuana) Capital social, 178179, 372, 393, 400 Carcingenos (vase Cncer, causas) Cardiopata inflamatoria, 205207 isqumica 203, 217221, 365 nutricional, 210212 pulmonar, 204208210 reumtica, 207 (Vase tambin Enfermedades del corazn) Cardiovasculares, enfermedades, 203221, 362 Carga de enfermedad cuantificada en AVAD, 2122, 203, 388 enfermedades crnicas, 203, 238, 253254, 389391 enfermedades infecciosas, 5356, 344346, 388391 enfermedades parasitarias, 389 psicosis, 164, 389390 secuelas de lesiones, 6063, 132133, 269270, 280281 Cascos de seguridad, 279 Causas de enfermedad o discapacidad, 1120, 4445, 93, 128131, 151153, 168171 identificacin, 2230, 168171, 361362 externas de muerte, 44, 68, 84, 92, 126, 132, 267269 mltiples de enfermedad, 1820 verdaderas de muerte, 910 Cavidad oral, cncer, 234235 Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, 345 Centros de la tercera edad, 159 Cerebro bioqumica, 118, 189 como agente protector contra ITS, 347348, 350351 consumo de drogas, 99 daos causados por el plomo, 67 factor protector, 163202 informado, bien controlado, 353354
lesiones, 99, 222, 279 trastornos del comportamiento, 163202 y envejecimiento, 160 Cerebrovasculares, enfermedades, 222225 Chagas, enfermedad de, 206207 Chancro blando, 345 Cigarrillos abandono, 314316, 342343, 384 adiccin, 240241 asesoramiento, 342343 consumo, 9396, 120, 151, 166167, 208209, 218, 237239, 401 enfermedades relacionadas con el tabaco, 234, 238, 241 pautas de intervencin clnica, 342343 prevencin, 240241, 340344 programa de disminucin progresiva, 342343 tasas de mortalidad, 336337 (Vase tambin Tabaco/ Tabaquismo) Cinturones de seguridad, 62, 63, 83, 271, 275, 277, 279 Cocana, 98, 121 (Vase tambin Drogas) Colon y recto, cnceres, 231233 Comportamiento cambios, 6, 3133, 63, 80, 96, 227228, 289325, 334336, 342, 345, 394395 a nivel comunitario, 300, 316322 a nivel familiar, 300, 324 a nivel individual, 300301, 305, 318319 autodirigido, 110, 300301, 314316 contribucin de la informacin, 107, 287288, 301304 importancia, 32 modelo conceptual, 302 motivadores, 297299, 308 para combatir la hipertensin, 214, 216217 para combatir la pobreza, 369370 principios ticos, 289291
420
tecnologa baja para el cambio, 57, 386, 394 teoras, 296297, 301 diagnstico, 307308 impulsivo, conducta sexual, 99, 348350, 353354 contribucin del alcohol, 352 riesgos, 105 relacionado con la salud, 6, 289325, 343 aprendizaje de nuevos, 289291, 295296, 299 cambio, 6, 289325 estadios del cambio, 322325, 343 trastornos, 194198 Conducta alimentaria, trastornos, 101104 intencin, 306 sexual, 139, 347, 349355 motivos, 349353 precauciones, 139, 352355 sexo sin proteccin, 347, 355 Conductores, infracciones, 276278 Conexin personal, asesoramiento, 63, 81, 351352, 357359 Conocimientos y valores, transmisin, 108110 Consejeros, 342343, 353355, 357359 Consumo de alcohol, 7, 9698, 113114, 120, 137, 166, 190194, 214, 273, 361362 Contaminacin atmosfrica control, 262263 efectos, 237 en espacios cerrados, 55, 259 exterior, 259261 industrial, 237, 259261 por vehculos de motor, 237, 280 Contaminantes qumicos, 237, 262, 363 (Vase tambin Peligros ocupacionales, Enfermedades respiratorias crnicas) Contribuciones a las enfermedades, causas mltiples, 1820 Control del peso, 100103, 111, 136, 152, 153
Corazn y vasos sanguneos, enfermedades, 203225 Cor pulmonale, 204 Costo-beneficio, anlisis, 4, 148, 305306 Costo-efectividad, en los programas de salud, 368, 385386 Costos, promocin de la salud, valor neutro, 383384 Crecimiento de la poblacin adulta (vase Poblacin, crecimiento de la fraccin adulta) retraso, 39 Creencias y sentimientos, 99, 304306 Crianza, 14, 78, 167, 175176 Cuello uterino cncer, 94, 245249 diferencias tnicas y entre pases, 245246 factores de riesgo y protectores, 246247 sntomas iniciales, 246 Cultura, 1617, 290 Cutneas, lesiones, 143 (Vase tambin Cncer de piel)
Deficiencia mental, 104, 164 Delincuencia (vase Comportamientos, trastornos) Demencia en hombres mayores, 151 en mujeres mayores, 151 de Alzheimer, 174 pugilstica, 174 Dengue, 38 Dependencia qumica, 93, 96, 97, 98 (Vase tambin Adicciones) Depresin aos de vida perdidos, 164 como causa de muerte, 92, 97 discapacidad, 134 en los jvenes, 105, 118 factores de riesgo, 184185 grave unipolar, 130 prevencin, 186190 reconocimiento y tratamiento, 184190 trastornos alimentarios 102 Desechos, eliminacin, 334 Desempleo, 362363 Deshidratacin, 56, 57, 58, 59
Desigualdades de ingreso y enfermedades, 370373, 388 sociales, 370375 respuesta de los gobiernos, 373375 Deteccin, 8, 38, 40, 4244, 248, 253, 255, 263264, 359 medidas (vase Listas de verificacin/medidas para deteccin) Detectores de humo, 62, 65, 83 Diabetes, 93 Diagnstico del comportamiento, 307308 Diarrea control, 5660 reduccin de los costos en los servicios de salud, 384 terapia de rehidratacin oral (TRO), 5960 Difteria, inmunizacin, 52, 53, 144, 368 Difusin de innovaciones, 316322 Discapacidad, 37, 42, 45, 48, 60, 61, 93105, 128131, 132134, 151153, 163166, 189, 222, 257, 265, 269, 327, 328, 333, 337, 361, 362, 365, 366, 390 Disentera (vase Diarrea) Disfuncin familiar, 38, 41 Disturbios civiles, 388 Drogas (drogas de diseo, herona, uso de drogas ilegales, inhalacin, marihuana, medicamentos, drogas de recreo, drogas callejeras), 38, 41, 79, 9899, 108, 121, 137138, 154, 166, 172, 183, 186, 189, 207, 265, 276, 318, 346, 348, 350, 353
Edad, grupos (enfermedades, salud, lesiones, morbilidad, mortalidad, factores protectores, factores de riesgo) de 1 a 4 aos, 4484 de 5 a 14 aos, 8488 de 15 a 24 aos, 89122 de 25 a 64 aos, 123145 de 65 a 100 aos, 147160 Educacin, 90, 169 como vacuna universal, 110112, 119
NDICE
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Efectos perinatales, 3741, 49, 167 Ejercicio, 100, 136137, 152153, 156, 176, 233, 366 Eliminacin de desechos, 334 Embarazo complicaciones, 3742 tamizaje, 4244 Emisiones industriales, 237, 239, 258, 262, 363 (Vase tambin Peligros ocupacionales) Enchufes elctricos, peligros, 66 Encrucijadas, convergencia de los factores de riesgo y de proteccin, 171182 Enfermedad(es) a prevenir, seleccin, 2025 cardiacas nutricionales, 210212 cardiovasculares, 203221, 362 cerebrovasculares, 222225 comparacin entre pases en vas de desarrollo y desarrollados, 127 crnicas, 3742 de Chagas, prevencin primaria, 206 de la espalda, 21 de la infancia, 3742, 149, 203209, 222, 227, 228229, 250251, 257, 258, 264265, 362 de los huesos, 153, 154155 de Parkinson, 130 de transmisin sexual (ETS) (vase Infecciones de transmisin sexual) del corazn y los vasos sanguneos, 203225 del hgado, 235236 diarreicas, 5660, 384 estrategias para la identificacin, 1118, 19 infecciosas, 5356, 344346, 388391 ocupacionales, 140, 236 parasitarias, 44, 48, 61, 84, 127, 130, 165, 203, 206, 209, 329, 335, 389, 391 predisposicin, 172 relacionadas con el tabaco, 234, 238, 241 respiratorias crnicas, 53, 204205, 208210, 257266, 389390 reduccin, 5456
tuberculosis, 264266 (Vase tambin Cncer, Infeccin, Trastornos) Enfisema, 258 Ensaladas, beneficios, 230 Enseanza de hbitos y habilidades, 300301 Entorno social, determinantes, 352353 Envejecimiento de la poblacin mundial, 5, 388 Equidad en la asistencia sanitaria, 368369, 372375, 386 Escaldaduras, 65 Escuelas, su importancia en la promocin de la salud, 63, 64, 78, 85, 88, 168, 169, 179, 181, 193, 196197, 335, 341, 392 Esfago, cncer, 94, 234235 Espalda, lesiones, 21 Espirometra (exploracin del pulmn), 262 Esqueleto, trastornos (vase Artritis) Esquema para desarrollar programas de salud para jvenes, 109 Esquistosomiasis, 44, 209210, 241, 307 Esquizofrenia, 104 Estado econmico (vase Estado socioeconmico) Estado socioeconmico, como factor de riesgo 220221, 245246, 249250 (Vase tambin Desigualdades de renta) Estilos de vida saludables, 6, 89 sedentarios, 100, 218, 365366 Estmago cncer, 229231 lceras, 230 Estrangulamiento, 70 Estrategias de intervencin, 2021, 299301 Estrs medioambiental 190, 215 Extensin agrcola, agentes, 294, 331
de proteccin para la salud, 110, 152153, 155, 156157, 168, 192194, 196198, 210, 216217, 221, 224225, 230231, 232233, 235, 239240, 243244, 247, 347348, 391394 encrucijadas, 171182 Familia ampliada, 175, 178, 393394 Faringe, cncer, 234235 Farmacologa, progresos y las personas de la tercera edad, 147 Fecal-oral, va de infeccin, 230, 335 Fenilcetonuria, 43, 48 Fertilidad, 346, 357 Fibras en la dieta, 232, 233 Fiebre reumtica, 206, 207, 208, 223 Formacin de personas salutognicas, 398400 de promotores de la salud, 292, 300 Frutas, beneficios, 46, 8788, 230, 235 Fuego artificiales, 66 como causa de muerte, 65 humo, 65 telas a prueba, 65 Fuerza vital de supervivencia, 391 Fuerzas de riesgo destructivas, actividades para revertirlas, 372375 Fundamentos de la intervencin de salud en la comunidad, 1133 Futuro posibilidad de cambio, 379, 388391 saludable, 77, 82, 86, 8991, 379381
Factores de riesgo para la salud, 41, 51, 7879, 184185, 192, 195, 213, 218, 223, 230, 232, 234, 239, 246, 250, 283, 347
Gentica, 154, 166168, 171172, 232, 251, 254 Gente salutognica, 398400 Glaucoma, 151 Grasas en la dieta, 101, 103, 151, 204, 210, 219, 220, 232 Grupos de pares, programas de tratamiento, 112 Guarderas, transmisin de infecciones, 56 Guerra, 132134, 280283
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Hbitos alimentarios, 8687, 100101, 153, 230233, 240, 251252 Hambre, 211212, 329, 330332 (Vase tambin Malnutricin) Helicobacter pylori, 230 Hematomas, intencionados y no intencionados, 75, 118 Hemorragias, 73, 217, 218, 222 Hepatitis B, 38, 53, 145, 235236 inmunizacin, 53, 145, 235 C, 235 Heridas (cortes), 68 Herona 98, 121 (Vase tambin Drogas) Hgado, cncer, 235236 Higiene del hogar, 335336 en las guarderas, 335 manipulacin de los alimentos, 335, 336 personal, 5758, 86, 335336 Hipertensin como factor de muerte, 222223 como factor de riesgo, 213216, 362 estrategias de reduccin, 216217 infantil, 104 y cardiopata intensiva, 212217 Hombres, temas de inters relacionados con la salud, 132134, 229, 253255 Homicidio diferencias entre pases, 92, 281282 grupos de alto riesgo, 92, 282283 juventud, indicadores de riesgo, 97 Huesos y articulaciones, deterioro, 153155 Husped, 1213 resistencia, 18 (Vase tambin Tringulo epidemiolgico) Humo de los automviles, 260 de segunda mano o humo de tabaco medioambiental, 55, 94, 238239, 259263,337340
cncer de pulmn, 236240, 249 problemas respiratorios de los nios, 55, 338339 exposicin del lactante, 41, 51 exposicin intrauterina, 328 relacin con asma, 261262 relacin con infecciones respiratorias, 258, 260 riesgos, 38, 51,336, 340 Hunger Project, 329
Ictus (vase Enfermedad(es) cardiovasculares) Ideas envenenadas en los nios, 168 Imagen corporal, 101103 Inactividad fsica (vase Estilo de vida, sedentario) Inanicin, 328 Industria textil del algodn (vase Peligros ocupacionales) Inercia social, 380 Infarto de miocardio, 148, 151, 204, 217, 219, 337 Infeccin(es) causa de mortalidad infantil, 5456 de transmisin sexual (ITS), 38, 42, 49, 139, 144, 235, 245, 246, 344361 chancro blando, 345 citomegalovirus, 38 clamidiasis, 345, 346, 354, 357 conductas de alto riesgo, 337 discapacidad en mujeres, 139 enseanza de la prevencin a los nios, 348 factores de riesgo, 209 gonorrea, 345, 346, 354 hepatitis B, 38, 53, 145, 235, 236 herpes simple, 246 incidencia diaria, 344345 manejo sindrmico, 354, 360 poblaciones en riesgo, 346347 prevencin, 346
servicios de salud generales, 359360 sfilis, 345, 354, 357 sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), 6, 33, 93, 111, 122, 284, 289, 301, 345, 346, 354, 357 tricomoniasis, 354 fecal-oral, 230, 235 del odo medio, 339 en los lactantes, 37, 51 ocular neonatal, 357 parto libre de, 166 prevencin por vacunas, 172 respiratorias agudas, 53, 5456, 257, 260 Inflacin y depresin econmica, 382 Influenza, 51, 5455 Informacin, contribucin a los cambios de comportamiento, 107, 287288, 301304 Inhalantes (vase Drogas) Inmunidad adquirida, 45 de grupo, 23, 321 Inmunizacin aumento y vigilancia de la cobertura, 5254, 367368 difteria, 52, 53, 144, 368 hepatitis B, 53, 145, 235 parotiditis, 53, 54 poliomielitis, 5253, 368 rubola, 53, 54 sarampin, 52, 53, 54, 368 ttanos, 52, 53, 144, 368 tos ferina, 52, 53, 368 tuberculosis, 5253 viruela, 380 Innovaciones, difusin, 316322 Insecticidas, 45, 69, 336 Intencin conductual, 306 Interaccin de riesgo y proteccin, 1820 Intoxicaciones, 62, 6768, 363 Invulnerabilidad, 106 Ira, control, 86 Isocianato, 259
Jubilados, posibles contribuciones, 148, 159 Juego de la buena conducta, 179180, 181
NDICE
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Lactancia materna, 4546, 55, 58 Lactante(s) y nios hasta los 14 aos de edad, 3788 zarandeado, sndrome, 7374 Laringe, cncer, 234235 Lesin(es) concepcin errnea, 60, 267269 cutneas, 143 de espalda, 21 del cerebro, 99, 222, 279 del sistema nervioso, 195, 216, 222, 219 de los tejidos superficiales, 75 en los hombres, 132134, 390 fetal mortal, 3740, 182 intencionales, 61, 66, 76, 84 no intencionales, 6072, 76, 84, 92 oculares, 45 ocupacionales, 140, 236 por accidentes de trfico, 49, 50 por vehculos de motor, 24, 6263, 92, 97, 137, 140, 269281 y violencia, 8485, 267285, 328 (Vase tambin Edad, grupos, Agresiones, Picaduras de insectos, Mordeduras, Escaldaduras, Asfixia, Cadas, Vehculos de motor) Lderes de opinin, 281, 291, 301, 303, 319, 312, 318, 320 Listas de verificacin/medidas para deteccin de 5 a 14 aos, 87 de 15 a 24 aos, 113119 de 25 a 64 aos entrevista, 136141 observacin, 141142 profilaxis clnica y analtica, 142145 de 65 aos y ms, 158 hbitos alimentarios, 136 lactancia hasta niez, 8284 maltrato infantil, 76, 77 mujeres embarazadas, 43 recin nacidos, 48 signos de abandono, 77
M
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Machismo, 106 Maestros, 14, 81, 88, 300, 311, 399
Malnutricin deficiencia de hierro, anemia, 45 deficiencia de vitaminas y minerales, 328 diferentes formas, 328330 factores de riesgo, 41 proteicoenergtica, 40, 45, 210211, 328 sndromes de malabsorcin, 328 Maltrato y descuido infantiles, 7284 Mama, cncer, 249253 Mamografa, 143, 253, 313314 Maquinarias, riesgo para operarios sin experiencia, 90 Marcha (vase Ejercicio) Marginados del entorno social (vase Adolescentes, prdida de la esperanza) Marihuana 98, 121 (Vase tambin Drogas) Medicamentos como factores de riesgo en el embarazo, 4142 mltiples en la vejez, 158 Medio ambiente biolgico, 12, 2223, 78, 107108 cultural/ideolgico, 1617, 107108 estrs, 190, 215 familiar, 14, 19, 38, 48 fsico, 243244, 259263 influencia, 298 interpersonal, 1415, 107108 planos diferentes, 1417 preocupacin de los especialistas, 1314 social y econmico, 1516 tringulo epidemiolgico, 1718, 19 Medios de comunicacin social como vectores, 107 importancia para los programas de salud, 33, 272, 303, 316 Megafactores de riesgo, 327, 361 Melanoma, 241245 (Vase tambin Cncer de piel) Minera (vase Peligros ocupacionales) Miocardiopatas, 204, 205, 206, 207, 211 Modelo de creencias de salud, 301, 304
Molinos de harina (vase Peligros ocupacionales) Monxido de carbono, intoxicacin, 70, 260261, 280 Morbilidad prcticas sexuales de riesgo, 344346 terminal, 382383 Mordeduras de animales, 6970 Mortalidad enfermedades crnicas y de la infancia, 3742, 149, 203209, 222, 227, 228229, 250251, 264265, 362 en nios y jvenes, 8485, 9193, 97 entre los 65 y 100 aos, 149150 factores de riesgo importantes, diez, 328 infantil, 3742, 44, 5457, 6061, 6869, 84, 173, 311, 338, 368 lesiones y violencia, 8485, 267269, 328 masculina, exceso, 125 por cncer, 227, 228229, 231, 235, 236238, 250251 por enfermedades cerebrovasculares, 222 por enfermedades del corazn, 126128, 203209, 217 por suicidio, 281285 por tuberculosis, 265 por vida sedentaria, 365366 (Vase tambin Edad, grupos) Motivacin, esfuerzos, 297300, 309, 312, 323 Motocicletas, 140, 278279 Motorizacin, 269270 Muerte, 910, 15, 24, 37, 39, 4445, 5053, 60, 6874, 84, 9193, 99, 126128, 149155, 191, 203205, 217, 227228, 238, 241, 245, 257, 263, 267269, 281283, 327, 328, 329, 332, 333, 336337, 361362, 390 (Vase tambin Mortalidad) Mujeres tamizaje para embarazadas, 4244 temas especiales relacionados con la salud, 131132, 229, 245253
Negociacin en la prevencin de la salud, 383384 para el cambio de comportamiento, 358 Neoplasias (vase Cncer) Neuropsiquitricos, trastornos (vase Trastornos neuropsiquitricos) Nicotina, adiccin, 93, 240241 Nios aprendizaje, 174175 cadas, peligros, 62, 64, 76 maltrato y descuido, 7284 problemas de salud, 3742, 4448, 173, 194198, 329, 368 supervisin, 68, 76, 77 (Vase tambin Alcohol, consumo, Embarazo, complicaciones, Comportamiento, trastornos, Depresin, Retraso del crecimiento, Hepatitis B, inmunizacin, Influenza, Trastornos perinatales, Mortalidad, Tuberculosis Nitrosaminas, 230 Nutricin deficiencias, 4546, 48, 49, 55, 56, 86, 122, 142, 210212, 328332 excesiva (vase Obesidad)
Obesidad, 46, 101, 103104, 113, 122, 126, 142, 152, 219, 232, 328329 Objetivos de salud, modificacin de los comportamientos y entornos, 3133 Ocupacionales, enfermedades y lesiones, 140, 236 Odo medio, infecciones y humo de tabaco ambiental, 339 OMS, Conferencia de Alma Ata, 292, 366 Opiceos, 96 Organizaciones sociales, formales e informales, 169 Osteoporosis, 153, 154155
Pncreas, cncer, 228 Paradoja de la prevencin, 3031
Parsitos, enfermedades, 44, 48, 61, 84, 127, 130, 165, 203, 206, 209, 329, 335, 389, 391 Parkinson, enfermedad, 130 Parotiditis, inmunizacin, 53, 54 Participacin comunitaria, 168, 291296 Patrn de conducta de tipo A, 219 Peligros ocupacionales, 236, 242, 259261, 362365 Pensamiento y conducta, intervencin crtica, 336, 351 Percepciones realistas, 199 Peso, control, 100103, 111, 136, 152, 153 Pica del embarazo, 43 en nios, 67 Picaduras de insectos, 6970 Piel, cnceres, 241245 Pintura (vase Peligros ocupacionales) Pistola (vase Armas de fuego, muertes y lesiones) Planificacin familiar, objetivos, 388 Plomo, intoxicacin, 6768 Poblacin crecimiento de la fraccin adulta, 388 envejecimiento, 5, 388 proyecciones para 2020, 387388 Pobreza crculo vicioso, 368369 como agente de enfermedad, 16, 207, 370373 fuerza bsica de riesgo de las enfermedades y discapacidades, 369375 utilizacin de la atencin prenatal, 40 Poliomielitis, inmunizacin, 5253, 368 Polvos en suspensin 116, 140, 237 orgnicos, 260 Predisposicin a enfermedades, 172 Prevencin activa frente a pasiva, 270 beneficios humanos y econmicos, 36 costo-efectividad, 385386 de lesiones en nios, 6272 en los cnceres de estmago y de hgado, 230231, 235236
mtodos de enseanza, 88, 341 paradoja, 3031 pasiva, medidas, 62, 6667, 270271 primaria, 7, 4748, 5758, 7982, 204, 208, 247, 262, 266, 341, 346348, 355356 primordial, 340341 programas para adultos, 134136 secundaria, 8, 48, 58, 7879, 247249, 255, 341344, 356357 seleccin de las enfermedades y de las personas, 2025 terciaria, 89, 78 y tratamiento avanzado, decisin, 382383 Principios de la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades, 310 tiles, 110 y mtodos del cambio de comportamiento, 289325 Prioridades, atencin mdica, 147149 Probabilidad de morir antes de los 5 aos, 4647 antes de los 65 aos, 124125 Problemas del desarrollo, 4748 Proceso de grupos, 342, 358 Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), 52, 383 Programas comunitarios, 159, 160, 176, 208, 294 costo-efectividad, 368, 385386 de prevencin, utilizacin del tringulo epidemiolgico, 1718 de salud para jvenes, esquema, 109 de tratamiento, grupos de pares, 112 posibles trampas, 310 Promocin de la salud costos, valor neutro, 383384 importancia en las escuelas, 63, 64, 78, 85, 88, 168, 169, 179, 181, 193, 196197, 335, 341, 392 oportunidades, 8588 y prevencin de enfermedades, principios generales, 310
NDICE
425
Prstata, cncer, 253255 Protenas animales, dieta, 221, 230 Pulmn del granjero, 260 enfermedades, 53, 204205, 208219, 257266, 389390 exploracin, 262 pruebas de funcin pulmonar, 259, 262 trquea y bronquios, canceres, 236241, 390
Robin Hood, ndice, 370 Rubola, 38, 43, 49, 53, 83 inmunizacin, 53, 54
Q R
Quemaduras, 62, 6566, 7677
Radiacin ionizante, 363 ultravioleta, 241242, 243 Radn, 237, 239 Rap, 94, 120, 234 Recompensas-costos, equilibrio, 307 Redes de apoyo social, 112, 136, 159160, 301, 312 de causalidad, 1920 sociales, 14, 141, 183, 301, 311312 Reduccin de la morbilidad terminal en los ancianos, 147 Rehidratacin oral, 5960 Respiratorias, enfermedades, 53, 204205, 208210, 257266, 389, 390 Responsabilidades comunitarias y estatales, 201202, 273280, 301, 303 de familias y grupos, 200201, 393394 individuales, 199, 394 Responsables de las decisiones, 300, 301, 306, 391 Retraso del crecimiento, 39 Rh, incompatibilidad de grupo sanguneo (vase Tipificacin del grupo sanguneo D) Riesgos, factores, 910, 3742, 51, 78, 151152, 154, 169, 179, 184185, 192, 195, 209210, 213216, 218221, 223224, 230, 232, 234, 239, 242243, 246247, 283285, 327375 (Vase tambin Edad, grupos)
Sal (sodio), 210, 211, 214, 216, 223, 230, 231 Salud decisiones bsicas, 379386 diferencias entre ricos y pobres, 368375 fuerzas protectoras para mejorarla, 391394 intervenciones, 1133, 301314 logro y mantenimiento, 379402 materno-infantil, 13, 38, 368 mensajes, 310311 mental positiva, 198202 planificacin a largo plazo, 386391 programas, 3133, 308314 conveniencia, 311314 xito, 308314 promocin, 46, 30, 8588, 198202, 291, 295296, 307314, 316, 323325 beneficios, 46 teoras de los comportamientos relacionados, 301, 306 Salud para Todos, 10, 292, 325 Saneamiento, 334335 Sangre en heces, 232 Sarampin, inmunizacin, 52, 53, 54, 368 Sedentarismo (vase Estilos de vida, sedentario) Seguridad en el hogar, 64, 72, 141 infantil, 6172, 272273, 277 cinturones de seguridad en vehculos, 6263, 275 medicamentos, envases a prueba de nios, 62 peligros al trepar, 64 Ser posible lograr y mantener una buena salud?, 379402 Sexo riesgoso, 9697, 99100, 344361 Sexualidad, presentada por los medios de comunicacin, 356 SIDA (vase Sndrome de inmunodeficiencia adquirida) Signos de cnceres digestivos (vase Aparato digestivo)
Signos de depresin (vase Depresin) Signos de riesgo de suicidio (vase Suicidio) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), 6, 33, 93, 111, 122, 284, 289, 301, 345, 346, 354, 357 Sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL), 5052, 56, 70, 338 Sistema nervioso autnomo, 195, 216, 219 lesiones, 222 SMSL (vase Sndrome de muerte sbita del lactante) Sofocacin, 7071 Soledad, 1415, 157, 190 Subpoblacin de alto riesgo, 2630 seleccin 2231 Sufrimiento humano, 21, 147, 150, 151, 157159, 252 Suicidio en el grupo de 15 a 24 aos, 97 diferencias entre pases, 281 exceso en hombres, 92, 281 factores y signos de riesgo, 92, 120, 283285 intento, 283285 mujeres, 282 prevencin, 282 relacionado con la depresin, 120 Suministro de agua salubre, 58, 332335 Supervisin, nios, 68, 76, 77 Sustancias psicoactivas, abuso (vase Alcohol, consumo, Drogas)
Tabaco/Tabaquismo cese, 314316, 342343, 384 cigarros puros o pipas, 234 conductas de riesgo, 93 deteccin mediante entrevistas, 136 efectos, 94, 337340 enfermedades relacionadas, 336340 pandemia, 9596, 236, 238 generacin sin tabaco, 344 muertes por segundo, 337 prevalencia, 9596 prevencin edificios sin humo, 240
426
en la escuela, 8586, 240, 341 por los lderes de salud y comunitarios, 340344 masticado, 234 relacin con cnceres de cabeza y cuello, 234 Tamizaje, en las mujeres embarazadas, 4244 Tcnicas de rechazo, 240 Tecnologa baja, para el cambio de comportamientos, 57, 386, 394 Telas a prueba de fuego, 65 Temperamento, 174, 215 Teoras de los comportamientos relacionados con la salud, 296297, 301, 306 Terapia cognoscitiva, 187188 de rehidratacin oral, 5960 Tercera edad: de los 65 a los 100 aos, 147160 Ttanos, inmunizacin, 52, 53, 144, 368 Tipificacin del grupo sanguneo D, 43 Todos ganan, prctica de aprendizaje, 86 Toma de decisiones forma de ensear a los nios, 72, 341, 348 proceso, 107, 353355 Tos ferina, inmunizacin, 52, 53, 368 Txicos, exposiciones (sustancias de uso agrcola, metales pesados, productos qumicos caseros, medicinas, pesticidas, disolventes), 49, 66, 67, 259261, 363 Toxoplasmosis, 206, 207, 208, 223
Trabajadores de la salud, nuevas clases, 325, 397401 Trabajo con la comunidad versus con el grupo de riesgo, 2730 local, ventajas, 88 Trfico, regulaciones, 271280 seguridad (vase Vehculos de motor, lesiones) Trampas en los programas, 310 Trastorno(s) alimentarios, 101104 bipolar, 130, 164, 168, 171 de la salud, seleccin para prevencin, 2033 mentales y del comportamiento, 163202 musculoesquelticos, 153155 neuropsiquitricos, 130, 138, 163166 obsesivo-compulsivo, 130 perinatales, 37, 40, 49, 173, 329, 368 Traumatismos (vase Lesiones) Tringulo epidemiolgico, 1118 TRO (vase Terapia de rehidratacin oral) Tuberculosis barmetro del bienestar social, 127128 discapacidad y muerte, 93, 264266 en los pases en vas de desarrollo, 264266 grupos de alto riesgo, 265 inmunizacin, 5253 prevencin, 266, 383 tratamiento corto con observacin directa, 399
Uso de nuevos alimentos, 332
lceras, 230 salo o lo perders, 156
Vacunas/Vacunacin (vase Inmunizacin) Vehculos de motor carga de enfermedad, 269 contribucin del alcohol, 97, 137, 273, 276 cumplimiento obligado de los cdigos de la circulacin, 6263, 275278 lesiones, 24, 6263, 92, 97, 137, 140, 269281 prevencin, 6364, 271275 Vejiga cncer, 94, 241 parsitos, 241 Venta de innovaciones, 308309, 312 Verduras, 46, 86, 87, 101, 113, 230, 231, 232, 233, 235, 240, 241, 251, 254 VIH (vase Virus de la inmunodeficiencia humana) Violencia en el lugar de trabajo, 364 entre jvenes, 74 guerra, 132134 homicidio y suicidio, 281 variaciones entre pases, 71 Viruela control y erradicacin, 380381 inmunizacin, 380 Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), 96, 99, 122, 292, 304, 345, 346, 357, 368, 389, 390 Visin, prdida, 151, 225 Vitaminas, 3738, 45, 46, 55 Vivienda, 369370, 374, 375 Volumen espiratorio forzado, 259, 263
NDICE
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Mejoremos la salud a todas las edades. Un manual para el cambio de comportamiento es una gua prctica para ayudar a las comunidades en su lucha por reducir las enfermedades, las discapacidades y la muerte prematura a travs de todo el ciclo vital. El libro combina estrategias de prevencin con principios y mtodos de la ciencia del comportamiento, lo cual lo hace un manual nico para planificar y poner en marcha programas de salud locales y regionales. El autor, C. David Jenkins, es un trabajador de salud, investigador y profesor de medicina preventiva y salud comunitaria, epidemiologa y psiquiatra de renombre internacional. Ha sido consultor de la Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud y otros organismos internacionales. Todo trabajador de salud encontrar en este Manual una herramienta esencial. Ser especialmente til en la batalla contra la amenaza creciente de las enfermedades degenerativas crnicas, las enfermedades relacionadas con el modo de vida, la depresin grave, las lesiones y la violencia.
Es una proeza.... Es sucinto, se basa en la ciencia, pero es comprensible; est lleno de entusiasmo; se destaca la seccin sobre cambios del comportamiento; la importancia que en l se da a los pases menos desarrollados est clara desde el principio hasta el final.... -William R Harlan, M.D. Exdirector Asociado de Prevencin de Enfermedades Institutos Nacionales de Salud Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos El libro del Dr. Jenkins es un ejemplo nico de la combinacin exitosa de las ciencias biomdicas y de la conducta. En l sobresalen dos aspectos muy beneficiosos. Primero, la informacin que contiene se puede interpretar dentro de un contexto terico y, debido a ello, puede aplicarse a condiciones similares que no se tratan en el libro de manera especfica. Segundo, la informacin que se presenta tendr una vida til de larga duracin. -Dr. Miguel lvarez, Ph. D. Profesor, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga La Habana, Cuba Uno de los muchos puntos fuertes [del manual] es la importancia que da a la inseparable naturaleza de la condicin humana. Para todos los trastornos, y por consiguiente su prevencin, se deben tener en cuenta los entornos biolgico, psicolgico y comunitario... La unidad entre la salud y la conducta, y su relacin con el tema de la prevencin, es el concepto ms importante para el mundo en desarrollo y el desarrollado. Este libro ser una gua til para todos los que trabajan en la prevencin de las enfermedades y las discapacidades en todo el mundo. -Dr. Robert Haggerty Profesor y Director Emrito, Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina y Odontologa, Universidad de Rochester, Estados Unidos
ISBN 92-75-31590-6

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Mirta Roses Periago Directora

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C. David Jenkins, Ph.D.

1. Principios generales de la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades

BENEFICIOS HUMANOS Y ECONMICOS DE LA PREVENCIN

PRINCIPIOS GENERALES DE LA PROMOCIN DE LA SALUD Y LA PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES

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PRINCIPIOS GENERALES DE LA PROMOCIN DE LA SALUD Y LA PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES

PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES Y PROMOCIN DE LA SALUD

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TRES NIVELES DE PREVENCIN

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LAS VERDADERAS CAUSAS DE MUERTE

LAS DIEZ PRIMERAS CAUSAS VERDADERAS DE MUERTE

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2. Fundamentos de la intervencin de salud en la comunidad

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Las subpoblaciones urbanas que residen en barrios donde la violencia campa

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Se pueden neutralizar los agentes infecciosos con desinfectantes, calor o

Es posible incrementar la resistencia del husped de forma pasiva o activa con

El medio ambiente es susceptible de tratamiento, por ejemplo erradicando los

Es posible detener la propagacin de la transmisin de un agente. Algunos de

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Cambio del agente

Aumento de la resistencia del husped

Fomentar el ejercicio fsico Crear un compromiso con la salud del corazn

Modificacin del medio ambiente

Separacin entre agente y husped

SELECCIN DE LAS ENFERMEDADES A PREVENIR

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SELECCIN DE LAS SUBPOBLACIONES QUE DEBEN R E C I B I R L A AY U D A

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Para reducir el nivel endmico de ttanos neonatal en Hait, los Drs. W. y G.

FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIN DE SALUD EN LA COMUNIDAD

Con objeto de reducir la elevada proporcin de muertes de lactantes y nios

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Es posible que los profesionales de la salud deban educar a la comunidad y a

FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIN DE SALUD EN LA COMUNIDAD