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Del Examen Fsico Segmentario: EXAMEN DEL CORAZN

Conceptos de anatoma y fisiologa.

El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrs hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo derecho queda adelante y la aurcula izquierda, atrs). Visto as, impresiona como una pirmide invertida, con una "base" (donde se ubican las vlvulas artica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "pex" (donde se ubica la punta del ventrculo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la lnea medio clavicular izquierda). El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para esta revisin, conviene tener presente: las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula tricspide, ventrculo y vlvula pulmonar. las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula mitral, ventrculo, vlvula artica. las hojas que cubren el corazn (pericardio) el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulacin sistmica. En relacin a aspectos fisiopatolgicos, conviene tener presente: dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto; depende de: - el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada contraccin - la frecuencia cardiaca precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la presin venosa central) poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos (por ejemplo, hipertensin arterial) conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo normalmente se genera en el ndulo sinusal (en la parte ms alta de la aurcula derecha), se propaga por las aurculas y llega al ndulo aurculoventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas derechas e izquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de His tiene una divisin anterior y otra posterior. Este sistema de conduccin (desde el has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio. conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula artica. La arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su recorrido.

Ciclo cardaco:
sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en ms detalle, destaca: - se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su interior

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- se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su interior - se cierran las vlvulas aurculo - ventriculares: mitral y tricspide - se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro del ventrculo supera la presin de la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente - sale la sangre (dbito sistlico) - durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso (en preparacin del distole) el distole : etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de las aurculas. Visto este proceso en ms detalle: - terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su interior - se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro de los ventrculos cae por debajo de la presin de la aorta y la arteria pulmonar) - se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro de los ventrculos cae por debajo de la presin en las aurculas, que en ese momento estn llenas de sangre) - entra sangre a los ventrculos (al principio es slo por el gradiente de presin, pero al final del distole se contraen las aurculas con lo que se efecta un "relleno").

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Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems de efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin principal del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los tejidos. De este examen ser posible sacar conclusiones tales como: si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca si existe una arritmia si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea porque est estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una vlvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la vlvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la vlvula artica). Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparn aspectos importantes. Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente: observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o la persona est disneica), cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si est rosado, ciantico o plido), el estado nutritivo (cardiopatas avanzadas pueden comprometerlo) mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y el choque de la punta del corazn (que habitualmente corresponde al ventrculo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas. Palpacin: Mediante la palpacin se trata de identificar: palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/280ExamenCorazon.htm

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intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia. palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la mano sobre el esternn. A veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la palpacin de un soplo intenso).

Percusin:
la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en alguna medida, se interpone pulmn.

Auscultacin:
finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos con ms detalle.

Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato. La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos. Al auscultar, conviene: tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco: - reconocer el ritmo - reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuchan mejor, etc) - reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos de regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo que se ausculta, de qu intensidad es, etc). al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a continuacin.
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continuacin.

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Focos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes: foco mitral: en el pex del corazn, en el 5 espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la lnea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazn. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. Tambin es de eleccin para reconocer el funcionamiento de la vlvula mitral. Esta auscultacin puede mejorar si se gira al paciente a un decbito lateral izquierdo. foco tricuspdeo: a la misma altura del foco mitral, pero ms en contacto con el esternn, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relacin a la vlvula tricspide. foco artico: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula artica. foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar. Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan estos ruidos y en qu foco se escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente: parta el foco mitral identifique el primer y segundo ruido reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria) concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sstole concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el distole repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra toda el rea precordial integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia artica)

Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido: primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole). segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y artico). La intensidad del ruido http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/280ExamenCorazon.htm 4/10

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se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia valvular). Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son: tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Otros ruidos:
chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y engrosada). existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura artico (momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitacin) en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el sstole, o el distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren. Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes: soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del sstole o la distole soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del sstole o la distole soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la distole soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero
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soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un mximo y luego disminuyen) La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala: grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen). grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan. grado III: es claramente audible. grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito. grado V: es muy fuerte y se palpa frmito. grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de frmit

Soplos sistlicos:
soplos eyectivos : habitualmente se relacionan a una estenosis de la vlvula artica o pulmonar, o una estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado (como ocurre en estados hiperdinmicos). Estos soplos aumentan y disminuyen, presentando la mxima intensidad como en la mitad del sstole. Se habla de soplos "mesosistlicos". No siempre implican un dao valvular y entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en nios estn presentes y con los aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relacin a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos articos se irradian a la base del cuello. soplos de regurgitacin (mitral o tricspide): en estos casos los velos de la vlvula no cierran bien y permiten que refluya sangre. Se habla de una insuficiencia mitral o tricspide. Estos soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el sstole, extendindose, incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de soplos holosistlicos o pansistlicos.

Soplos diastlicos:
soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar: son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al examinador se les escapen. Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al ruido que se produce cuando uno aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos en relacin al mayor gradiente de presin que existe al comenzar el distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la base del corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir su irradiacin hacia el mesocardio o el borde izquierdo del
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25/1/2014 pulmonar,

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esternn. soplos por estenosis, especialmente de la mitral: en este caso el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo est dificultado por la estrechez valvular. Como ya se mencion, es frecuente que despus del segundo ruido, al abrirse la vlvula, se escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente de presiones entre la aurcula y el ventrculo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el distole, en pacientes que estn en ritmo sinusal, ocurre la contraccin de la aurcula que impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrculo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona est en fibrilacin auricular.

Otros soplos y anomalas: Existen otros soplos, pero que puede ser ms difcil reconocerlos: ductus arterial persistente : es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar. Se escucha un soplo continuo, que abarca todo el sstole y gran parte del distole (soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2 espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula y puede acompaarse de frmito. comunicacin interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensin pulmonar podra revertirse). En el sstole se puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el distole, una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide (3 4 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podra escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no vara con la respiracin). El paso de sangre por la comunicacin interauricular en general no produce ruidos. comunicacin interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamao de la comunicacin. Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico, de alta intensidad, asociado a frmito. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia irradiacin. En el distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo. prolapso de un velo de la vlvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algn momento del sstole y por lo tanto se podra llegar a escuchar: - un clic mesosistlico (en el momento del prolapso), seguido por, - un soplo telesistlico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sstole). Todo esto es difcil de auscultar. manifestaciones de una hipertensin pulmonar: una de las cosas ms caractersticas es la acentuacin del segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal). Tambin podra haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo sistlico originado en la vlvula pulmonar, en general, no se irradia al cuello. Tambin podra haber un soplo diastlico aspirativo por dilatacin de la vlvula pulmonar. El ventrculo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternn). A nivel de las venas yugulares podra haber una onda "v" gigante si por dilatacin del ventrculo derecho se ha dilatado la vlvula tricspide.
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Recopilacin de los hallazgos al examen fsico de algunas valvulopatas:

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Recopilacin de los hallazgos al examen fsico de algunas valvulopatas:

estenosis mitral: Los hallazgos se concentran en el distole: - despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la vlvula mitral) - luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rpido - a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistlico, que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contraccin de las aurculas). - el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera que cuando se comienzan a contraer los ventrculos al comienzo del sstole, los velos de la vlvula mitral se encuentran en su mxima separacin ya que la aurcula estaba recin contrayndose, y esto, unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer ruido sea ms intenso; sera equivalente a un "portazo"). Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms ntida si se pone a la persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendra auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio. Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre de la vlvula pulmonar (P2) es ms intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la vlvula pulmonar. Tambin puede ocurrir que el ventrculo derecho se hipertrofie y sea palpable. Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por una enfermedad reumtica activa recibe la denominacin de soplo de Carey-Coombs . insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en el corazn, pero tambin a nivel perifrico. En la auscultacin cardiaca, destaca: - el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos) - luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de un soplos de carcter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco artico y luego ir bajando por el lado izquierdo del esternn. - con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se asocia a esta condicin, se ausculta un soplo mesosistlico de tipo eyectivo. Otras manifestaciones son: - el pulso arterial es amplio (pulso cler) - al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo - a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presin sobre la ua, se nota un latido en la base - en el cuello, el latido de las arterias cartidas es amplio (danza arterial). - la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso. - la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica): por aumento de la presin sistlica y disminucin de la diastlica - en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sistodiastlico) Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un ascenso de uno de los velos de la vlvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el pex y hacia la axila, estando la persona en decbito semilateral izquierdo. En estos casos, no habr chasquido de apertura y el primer ruido podra estar disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos ms cerrados. estenosis artica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia mesosistlico) en el foco artico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que tambin se ausculte irradiado hacia la

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foco artico y, con frecuencia,escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/280ExamenCorazon.htm se irradia al cuello. No es tan raro que tambin se ausculte irradiado hacia la punta del corazn. En algunos casos (audible slo para personas con odo muy agudo) se puede escuchar la apertura de la vlvula artica (clic artico). insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sstole: -el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos) - durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral de tipo holosistlico o pansistlico, que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el pex y se irradia hacia la axila. En decbito lateral izquierdo se podra escuchar mejor. No aumenta con la inspiracin (a diferencia del soplo de insuficiencia tricspide). - con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole. insuficiencia tricspide : Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando ambas estn presentes. En la insuficiencia tricspide: - se ausculta un soplo holosistlico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo, que aumenta con la inspiracin profunda (por el mayor retorno venoso) - en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrculo derecho)

En resumen, en qu fijarse: el ritmo cardiaco los tonos cardacos (primer y segundo ruido) la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una hipertensin arterial o pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado) si existen soplos, fijndose: - si se auscultan en el sstole o en el distole - en qu foco son ms claros de escuchar -hacia dnde se irradian - que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistlico, aspirativo o en decrecendo, etc) - la ubicacin en el sstole o el distole (proto..., meso..., tele...) - el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia artica es suave) - la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la estenosis mitral comienza inmediatamente despus del chasquido de apertura) la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de apertura mitral, etc. De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma: el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos. en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el distole se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo presistlico. en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de intensidad; soplo diastlico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco artico y borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistlico grado II/VI en el foco artico que se irradia a la base del cuello. (Esto ltimo no siempre est presente. Recuerde tambin de mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso cler, etc.). Glosario de trminos: dbito cardaco, dbito sistlico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de los ventrculos, presin arterial diferencial, situs inverso.

Preguntas:
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Dnde se palpa el choque del pex cardaco? Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide, artica y pulmonar? Cmo se grada la intensidad de los soplos? Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiracin? Qu soplos son predominantemente sistlicos? Qu soplos son diastlicos? Qu se encuentra en una estenosis mitral? Qu se encuentra en una insuficiencia mitral? Qu se encuentra en una insuficiencia artica? Que se encuentra en una estenosis artica? Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral? Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

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