EVALUACIN COGNITIVA

EVALUACIN COGNITIVA

Mario Arriagada Gonzlez (1) Juan Jerez Navarrete (2) (1) Neuropsiclogo, INGER (2) Psiquiatra, INGER Si bien, la evaluacin del estado cognitivo de los pacientes puede y debe realizarse durante el examen mdico clnico, es recomendable la aplicacin de escalas breves y estandarizadas para cuantificar las probables alteraciones cognitivas. La evaluacin cognitiva debe ser capaz de; pesquisar y diferenciar las alteraciones propias de la declinacin normal, de las manifestaciones de los trastornos cognitivos y demencias, y apoyar el diagnstico clnico. Para ello la neuropsicologa clnica que - estudia la expresin cognitiva-conductual de las disfunciones cerebrales - es y aporta la metodologa que permite evidenciar y registrar adecuadamente las alteraciones cognitivas. Esta metodologa, puede ser usada en los distintos niveles asistenciales, que van desde la pesquisa o deteccin en la Atencin Primaria, hasta ser una herramienta diagnstica en especialidades, como Neurologa y Psiquiatra principalmente. En general, es posible distinguir pruebas neuropsicolgicas de; 1. Deteccin, que permiten identificar personas en riesgo de presentar trastorno cognitivo y demencias. 2. Diagnsticas, que confirman un diagnstico probable en pacientes identificados previamente con pruebas de deteccin, a travs de la aplicacin de bateras y protocolos que evalan las diferentes funciones neuropsicolgicas La importancia de la evaluacin neuropsicolgica, se evidencian en los criterios del NINCDS-ADRDA para el diagnstico de enfermedad de Alzheimer (McKhann y cols., 1984), los cuales establecen que el diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable, debe estar:

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1. Avalado por los datos de la evaluacin clnica 2. Documentado por el test MMSE o prueba similar 3. Confirmado por una evaluacin neuropsicolgica En general los test de tamizaje, pesquisa o deteccin, ms frecuentemente usados y recomendados, para su aplicacin en la Atencin Primaria son: Mini examen del estado mental (MMSE) de Folstein y cols., 1975 Cuestionario del estado mental de Pfeifffer (SPMSQ), 1975 Test del reloj (CDT) de Sunderland y cols., 1989

Adems, como se considera que los test pueden dar falsos positivos o falsos negativos en personas con escolaridad baja o alta respectivamente, por lo que pueden resultar no suficientes para la deteccin de deterioro cognitivo, se recomienda complementar la evaluacin con entrevista a familiar o cuidador, respecto a los cambios que ha presentado la persona. Para objetivar los probables cambios, se han desarrollado mini cuestionarios y escalas, como: AD8: a brief informant interview to detect dementia de Galvin y cols., 2005 Portable Functional Assesment Questionnaire de Pfeffer y cols., 1982

Mini-Mental State Examination (MMSE), Folstein y cols., 1975 Introduccin: El MMSE es una de las escalas ms utilizadas para detectar deterioro cognitivo global y, seguimiento. Se caracteriza por ser sencillo, breve - se puede efectuar en 5 - 10 minutos -, con normas, adaptaciones locales y muy difundido universalmente. Si bien es un test en que el lenguaje y la atencin son importantes, no incluye la evaluacin de las funciones ejecutivas frontales. El resultado puede ser influenciado por la edad y el nivel de escolaridad. Interpretacin: Evala en general; la orientacin, el registro de informacin, la atencin, el clculo, el recuerdo, el lenguaje y la capacidad visuoconstructiva. Para aplicar el MMSE es necesario que el paciente se encuentre vigil y lcido. Adems requiere de un ambiente confortable, sin ruidos ni interrupciones. Previo al inicio de la aplicacin del MMSE es importante consignar;

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- Nombre y apellido de la persona - Edad - Aos de escolaridad - Autopercepcin de la memoria Luego advertir que se le preguntar respecto a la memoria.

1.ORIENTACION en el tiempo: 5 puntos Preguntar da de la semana (1 ), fecha (1), mes (1), ao (1) y estacin del ao (1). Se puede considerar correcta la fecha con 2 das de diferencia. 2. ORIENTACION en el espacio: 5 puntos Preguntar sobre lugar de la entrevista (1), piso (1), comuna (1), ciudad (1), pas (1). 3. REGISTRO DE TRES PALABRAS: 3 puntos Pedir al paciente que escuche con atencin porque se le van a decir tres palabras que deber repetir. Casa (1), zapato (1) y papel (1). Se repiten las palabras hasta que el paciente aprenda las tres, con un mximo de 5 veces. Despus se le advierte que se le solicitar repetir las palabras ms tarde. 4. ATENCION Y CLCULO: 5 puntos Se le pide al paciente que a 100 le reste 7 y que al resultado contine restndole 7 hasta que se le diga que es suficiente (detenerse luego de 5 correctas). Cada respuesta correcta es 1 punto. Comenzar preguntando cunto es 100 menos 7? Otra variante, no equivalente a la serie de 7 es pedir al paciente que deletree la palabra mundo de atrs hacia delante. Cada letra correcta es 1 punto. 5. RECUERDO DE TRES PALABRAS: 3 puntos Se le pide a la persona que repita las palabras dichas anteriormente. Cada palabra correcta es 1 punto. 6. NOMINACION: 2 puntos Se muestra un lpiz y un reloj, el paciente debe nombrarlos. 1 punto por cada respuesta correcta. 7. REPETICION: 1 punto Se pide a la persona que repita la siguiente oracin: tres perros en un trigal. 8. COMPRENSION: 3 puntos Se le indique a la persona una orden simple; tome este papel con su mano derecha, dblelo con ambas manos por la mitad y pngalo en el suelo. Cada accin correcta 1 punto.

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9. LECTURA: 1 punto Se pide a la persona que lea una orden (escrita previamente); cierre los ojos y la ejecute sin decirla en voz alta. Debe explicarse slo una vez. 10. ESCRITURA: 1 punto Se pide al paciente que escriba una oracin (debe tener sujeto y predicado). Se acepta como vlido el sujeto tcito. La oracin debe tener un sentido. 11. DIBUJO: 1 punto Se le solicita a la persona copiar un dibujo simple; dos pentgonos cruzados y, el cruce con 4 lados. Se considera correcto si las dos figuras tienen 5 lados y el cruce tiene 4 lados. Tabulacin de los resultados: Cada item tiene una puntuacin, la suma de ellos es un total de 30 puntos. Punto de corte: 24 puntos o menos Se considera; - 23-21: demencia leve - 20-11: demencia moderada - 10 o menos: demencia severa

Cuestionario Porttil del Estado Mental de Pfeiffer (SPMSQ), 1975

1. Qu fecha es hoy? (da, mes, ao) 2. Qu da de la semana es hoy? 3. Cmo se llama este lugar? 4 Cul es su direccin? 4. Cuntos aos tiene usted? 5. Cul es su fecha de nacimiento? 6. Quin es el actual presidente de Chile? 7. Quin fue el presidente anterior? 8. Cul es el apellido de su madre? 9. A 20 rstele 3 y contine restando 3 a cada resultado hasta el final

Introduccin: Instrumento de administracin rpida que ha acreditado su fiabilidad en estudios epidemiolgicos, llegando a superar, incluso, al MMSE de Folstein, siendo, por ello, uno de los ms recomendados en Geriatra y Atencin Primaria de Salud. Es una prueba muy breve que no requiere ninguna preparacin especial, aportando, en pocos minutos, informacin sobre diferentes reas cognitivas, especialmente sobre memoria y orientacin.

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Consta de 10 items que se refieren a informacin personal y general, lo que le confiere un carcter transcultural. Este test es especialmente til en personas con alteraciones visuales, de avanzada edad y analfabetas. Interpretacin: Las respuestas, para ser consideradas correctas, deben ser contestadas sin tener o mirar referentes que las faciliten. Se considerarn correctas, las preguntas; 1. Slo cuando se diga el da, mes y ao exacto. 2. Solo cuando menciona el da exacto 3. S se menciona el lugar de algn modo, como policlnico, consultorio, hospital, consulta, nombre de la institucin. 4. Slo si se puede confirmar la direccin, o s se repite igual, en otro momento de la evaluacin. 5. Slo s se dice el da, mes y ao exacto. 6. S se dice slo el apellido. 7. S se dice slo el apellido. 8. S se dice slo el apellido. 9. Slo s toda la serie es exacta.

Tabulacin de los resultados: El resultado se realiza contabilizando los errores en los 10 tems del test. 0 a 2: normal 3 a 4: deterioro intelectual leve 5 a 7: deterioro intelectual moderado 8 a 10: deterioro severo.

Punto de corte para demencia; - 4 errores Correccin; el resulto de acuerdo al grado de instruccin de las personas: - 1 error ms, en bajo nivel educativo - 1 error menos, con estudios superiores.

Test del Reloj

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Introduccin: El Test del Reloj se ha utilizado tanto para evaluar habilidades visuoconstructivas como praxias constructivas. Sin embargo el hecho de que en su ejecucin se impliquen varias funciones cognitivas tales como ejecucin motriz, atencin, comprensin del lenguaje, conocimiento numrico, etc., la convierte en una prueba adecuada para detectar deterioro global en casos como la demencia tipo Alzheimer. En general la sensibilidad de esta prueba se ha estimado entre 67% y 92.8%, pudindose considerar por lo tanto como una buena prueba de deteccin de demencia. Sin ningn dibujo de referencia, se le pide al participante que; 1. Realice un reloj redondo y grande 2. Coloque en l todos los nmeros 3. Coloque las manecillas de tal modo que indiquen una determinada hora, que habitualmente son las once y diez.

Tabulacin de la puntuacin: Se evalan cuatro aspectos de la ejecucin del reloj, que son que; 1. 2. 3. 4. El nmero 12 est situado arriba: 3 puntos Haya dos manecillas: 2 puntos Haya doce nmeros: 2 puntos Las manecillas indiquen la hora correcta: 2 puntos

Interpretacin: 6 o menos puntos (Cacho et al., 1996): punto de corte indicador de probable demencia

CUESTIONARIO AD8 (VERSION ESPAOLA)1

Carnero Pardo C. et al. Neurologa 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.03.012

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Introduccin: Este cuestionario fue desarrollado como una herramienta de cribado de demencia, y no puede sustituir el juicio clnico para el diagnstico. Puede ser autocompletado por el acompaante del paciente, sin ms indicaciones que s responde; S, ha cambiado significa que opina que ha habido un cambio en los ltimos aos, causado por problemas cognitivos (razonamiento y memoria). Si el informador es analfabeto, las preguntas se las puede realizar otra persona.Si no se cuenta con informador, el cuestionario, puede ser administrado al propio paciente. Preguntas; 1. Problemas para emitir juicios y tomar decisiones adecuadas (Ej.: le engaan o timan, toma decisiones financieras errneas, hace regalos inapropiados, etc.) 2. Prdida de inters en sus aficiones y actividades (Ej.: ha dejado de hacer actividades que le gustaban) 3. Repite las preguntas, los comentarios o las cosas que cuenta 4. Dificultad para aprender a usar herramientas, aparatos o dispositivos (Ej.: video o DVD, ordenador, microondas, mandos a distancia, telfono mvil o inalmbrico) 5. Olvida el mes o ao correcto 6. Dificultad para manejar asuntos financieros complicados (Ej.: ajustar cuentas, talones, impuestos, facturas, recibos, etc.) 7. Dificultad para recordar las citas y cosas que tiene que hacer 8. Los problemas de razonamiento y/o memoria son cotidianos y no ocasionales

Tabulacin de los resultados: Cada respuesta se responde con una de las siguientes alternativas; 1. S, ha cambiado 2. No, no ha cambiado 3. NS /NC, No sabe/No contesta Por cada respuesta S, ha cambiado se asigna 1 punto. El puntaje total es la suma de la puntuacin de la columna S, ha cambiado). Punto de corte; 3 puntos o menos: sin deterioro cognitivo

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4 puntos o ms: deterioro cognitivo

ESCALA DE PFEFFER2 Instrucciones: 1 .Consignar el nombre, edad, escolaridad y parentesco del informante, as como observaciones respecto a la confiabilidad. 2. Mostrar al informante una tarjeta con las siguientes opciones de respuestas; - Si es capaz 0 - Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo 0 - Con alguna dificultad, pero puede hacerlo 1 - Nunca lo ha hecho y tendra dificultad ahora 1 - Necesita ayuda 2 - No es capaz 3 2. Leer las preguntas, nombrando cada vez a la persona, y anotar la puntuacin, segn la respuesta. 3. La puntuacin mxima es 33. Preguntas; 1. Es capaz de manejar su propio dinero? 2. Es capaz de hacer las compras slo? 3. Es capaz de calentar el agua para el caf o el t y apagar la estufa? 4. Es capaz de preparar la comida? 5. Es capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario? 6. Es capaz de poner atencin, entender y discutir un programa de radio, televisin o un artculo de peridico? 7. Es capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares? 8. Es capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos? 9. Es capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa? 10. Es capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? 11. Es capaz de quedarse solo en la casa sin problema? Tabulacin del resultado: Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuacin indicada y anote el total; - Menos de 6 puntos: sugiere normalidad - Ms de 6 puntos: sugiere dficit cognitivo

Pfeffer, RI, Kurosaki, TT, Harrah, CH, Jr. Chance, JM, Filos, S. Measurement of functional activities in older adults in the community, Journal of Gerontology 1982, 37(3):323-329.