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Nutricin materno-infantil
Resumen ejecutivo de la serie sobre nutricin materno-infantil de The Lancet

La nutricin es fundamental para el desarrollo individual y nacional. La evidencia que se presenta en esta Serie contribuye al conocimiento de que la adecuada nutricin es un factor fundamental para impulsar el logro de un amplio rango de objetivos de desarrollo. La agenda para el desarrollo sostenible despus de 2015 debe tener, como uno de sus objetivos principales, el abordaje de todos los tipos de desnutricin.

Resumen ejecutivo

Nutricin materno-infantil
La desnutricin materno-infantil consiste en el retraso en el crecimiento, la emaciacin y la carencia de vitaminas y minerales esenciales, fue objeto de una serie de artculos en la revista The Lancet en el 2008.1-5 En la Serie 2008, se cuantic la prevalencia de estos problemas, se calcularon sus consecuencias a corto y largo plazo y se estim su potencial para la reduccin a travs de una cobertura alta y equitativa de intervenciones de nutricin basadas en la evidencia. La Serie 2008 identic la necesidad de centrarse en el perodo crucial que se extiende desde la concepcin hasta el segundo ao de vida de nios y nias: los 1000 das en los que la buena nutricin y el crecimiento saludable tienen benecios a lo largo del curso de la vida. La Serie tambin hace un llamado para dar una mayor prioridad para los programas nacionales de nutricin, una integracin ms fuerte con los programas de salud, fortaleciendo enfoques intersectoriales, y una mayor atencin y coordinacin en el sistema global de nutricin de los organismos internacionales, los donantes, las instituciones acadmicas, la sociedad civil y el sector privado. Cinco aos despus de la serie inicial, volvemos a evaluar los problemas de la desnutricin maternoinfantil y tambin examinamos los problemas crecientes de sobrepeso y obesidad en mujeres y nios, y sus consecuencias en los pases de bajos y medianos ingresos (PBMI). Se dice que muchos de estos pases tienen la doble carga de la malnutricin: el continuo retraso en el crecimiento y la carencia de nutrientes esenciales junto al problema emergente de la obesidad. Tambin evaluamos el progreso nacional en los programas de nutricin y los esfuerzos internacionales hacia las recomendaciones anteriores. El primer documento6 examina la prevalencia y las consecuencias del estado nutricional a lo largo del curso de la vida desde la adolescencia (para las nias), durante el embarazo y hasta la infancia, y analiza las consecuencias para la salud de los adultos. El segundo documento7 abarca la evidencia que apoya las intervenciones especcas de nutricin y los resultados de salud y el costo de aumentar su cobertura en la poblacin. El tercer documento8 examina las intervenciones y los enfoques

Benecios durante el curso de la vida Morbilidad y mortalidad infantil Desarrollo cognitivo, motor, socioemocional Rendimiento escolar y capacidad de aprendizaje Estatura de adulto Obesidad y enfermedades crnicas no transmisibles Productividad y capacidad laboral

Intervenciones y programas especcos de nutricin Salud en la adolescencia y nutricin preconcepcional Suplementacin alimentaria para madres Suplementacin o forticacin con micronutrientes Lactancia materna y alimentacin complementaria Suplementacin dieta para nios Diversicacin de la dieta Comportamientos alimentarios y de estimulacin Tratamiento de la desnutricin aguda grave Prevencin y control de enfermedades Intervenciones de nutricin en casos de emergencia

Nutricin y desarrollo fetal e infantil ptimos

Lactancia materna, alimentos ricos en nutrientes y hbitos alimentarios

Prcticas de alimentacin y cuidado, crianza, estimulacin

Carga reducida de enfermedades infecciosas

Seguridad alimentaria, incluida la disponibilidad, el acceso econmico y el consumo de los alimentos

Recursos para la alimentacin y el cuidado (a nivel materno, del hogar y de la comunidad)

Acceso y uso de los servicios de salud, entorno seguro e higinico

Estrategias y programas con potencial de mejorar la nutricin Agricultura y seguridad alimentaria Redes de seguridad social Desarrollo de la primera infancia Salud mental materna Empoderamiento de la mujer Proteccin infantil Educacin escolar Agua y saneamiento Servicios de salud y planicacin familiar Construccin de un entorno facilitador Evaluaciones rigurosas Estrategias de abogaca Coordinacin horizontal y vertical Rendicin de cuentas y regulacin de los incentivos y legislacin Programas de liderazgo Inversiones en capacidad Movilizacin de recursos nacionales

Conocimiento y evidencia Poltica y gobernanza Liderazgo, capacidad y recursos nancieros Contexto social, econmico, poltico y ambiental (nacional y mundial)

Figura 1: Marco de las medidas necesarias para lograr una nutricin y desarrollo fetal e infantil ptimos

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sensibles a la nutricin y su potencial para mejorar la nutricin. El cuarto documento9 analiza las caractersticas de un entorno facilitador que son necesarias para proporcionar apoyo a los programas de nutricin, y cmo puede inuirse de forma favorable. Un conjunto de comentarios10-15 examina lo que se est haciendo actualmente y lo que se debe hacer a nivel nacional e internacional para enfrentar las necesidades nutricionales y de desarrollo de las mujeres y los nios en los PBMI.

Panel 1: Denicin de intervenciones y programas especcos y con potencial de mejorar la nutricin Intervenciones y programas especcos de nutricin Intervenciones o programas que abordan los factores determinantes inmediatos de la nutricin y el desarrollo fetal e infantil: ingesta adecuada de alimentos y nutrientes, alimentacin, cuidado y prcticas parentales y carga reducida de enfermedades infecciosas. Ejemplos: salud y nutricin adolescente, preconcepcional y materna; suplementacin alimentaria o de micronutrientes para la madre; promocin de la lactancia materna ptima; alimentacin complementaria y prcticas receptivas de alimentacin y estimulacin; suplementacin diettica; diversicacin y suplementacin o refuerzo de micronutrientes para los nios; tratamiento de la malnutricin aguda grave; prevencin y control de enfermedades; nutricin en casos de emergencia. Intervenciones y programas con potencial de mejorar la nutricin Intervenciones y programas que abordan los factores determinantes subyacentes de la nutricin y el desarrollo fetal e infantil seguridad alimentaria; recursos de cuidado adecuados a nivel materno, en el hogar y en la comunidad; y acceso a servicios de salud y a un entorno seguro e higinico y adems incorporan objetivos y medidas especcas de nutricin. Los programas con potencial de mejorar la nutricin pueden desempearse como plataformas de distribucin de intervenciones especcas de nutricin y posiblemente aumentar su escala, cobertura y ecacia. Ejemplos: agricultura y seguridad alimentaria; redes de seguridad social; desarrollo infantil temprano; salud mental materna; empoderamiento de la mujer; proteccin infantil; escolaridad; agua, saneamiento e higiene; servicios de salud y planicacin familiar.
Adaptado de Scaling Up Nutrition16 y Shekar and colleagues, 2013.17

Un nuevo marco conceptual

La presente Serie est guiada por un marco (gura 1) que muestra los medios para el crecimiento y desarrollo fetal e infantil ptimo.6 Este marco describe los factores claves de la alimentacin, el comportamiento y la salud respecto de una ptima nutricin para el crecimiento y el desarrollo, y cmo se ven afectados por la seguridad alimentaria subyacente, los recursos para el cuidado y las condiciones ambientales, que a su vez se moldean mediante las condiciones econmicas y sociales, los contextos nacionales y globales, la capacidad, los recursos y la gobernanza. Esta Serie se centra en cmo se pueden modicar estos determinantes para mejorar el crecimiento y el desarrollo, incluidas las intervenciones especcas de nutricin que abordan las causas inmediatas de crecimiento y desarrollo subptimos y los efectos potenciales de las intervenciones orientadas a la nutricin que abordan los determinantes subyacentes de la malnutricin e incorporan objetivos y medidas especcas de nutricin (panel 1). Tambin muestra cmo se puede construir un entorno favorable para apoyar las intervenciones y los programas para mejorar el crecimiento y el desarrollo.

Una agenda inconclusa sobre la desnutricin

La publicacin hace 5 aos de la Serie 2008 sobre desnutricin materno-infantil de The Lancet estimul un enorme aumento en el compromiso poltico hacia la reduccin de la desnutricin a nivel global y nacional. La mayora de los organismos de desarrollo han modicado sus estrategias para enfrentar la desnutricin, centrados en los 1000 das que abarcan el periodo comprendido del embarazo y los primeros 2 aos de vida, tal como se pide en la Serie 2008. Uno de los principales factores que impulsaron este nuevo compromiso internacional es el movimiento Llevando a gran escala la nutricin (SUN, por su sigla en ingls).18,19 El compromiso nacional en los PMBI est incrementando, los fondos de los donantes
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estn aumentando y la sociedad civil y el sector privado estn cada vez mscomprometidos. Sin embargo, este progreso an no se ha traducido en una mejora sustancial de los resultados a nivel global. Las mejoras en la nutricin an representan una agenda inconclusa de grandes proporciones. Los 165 millones de nios con retraso en el crecimiento tienen comprometido su desarrollo cognitivo y capacidad fsica, lo que crea an otra generacin menos productiva de lo que lo podra ser.6 Los pases no podrn salir de la pobreza y mantener los avances econmicos si no garantizan que sus poblaciones estn adecuadamente nutridas. La desnutricin reduce el progreso econmico de una nacin en al menos un 8% debido a las prdidas directas de productividad, prdidas a travs de la cognicin deciente y prdidas a travs de la reduccin de la escolaridad.20 No podemos permitir que esto no cambie.

La carga de los trastornos nutricionales

La desnutricin en los PBMI

El retraso en el crecimiento lineal se ha convertido en el principal indicador de la desnutricin infantil, ya que es muy prevalente en casi todos los PMBI, y
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tiene consecuencias importantes para la salud y el desarrollo. Debera reemplazar al bajo peso como el principal indicador antropomtrico en los nios. La prevalencia del retraso en el crecimiento en nios menores de 5 aos en los PMBI en 2011 fue del 26%, lo cual representa una disminucin del 40% en 1990 y el
Muertes atribuibles con prevalencias de la ONU* Restriccin del crecimiento fetal (<1 mes) Retraso en el crecimiento (1 a 59 meses) Peso insuciente (1 a 59 meses) Emaciacin (1 a 59 meses) Emaciacin grave (1 a 59 meses) Carencia de cinc (12 a 59 meses) Carencia de vitamina A (6 a 59 meses) Lactancia materna subptima (0 a 23 meses) 817000 1017000* 999000* 875000* 516000* 116000 157000 804000 Proporcin de muertes totales en nios menores de 5aos 11,8% 14,7% 14,4% 12,6% 7,4% 1,7% 2,3% 11,6% 19,4% Muertes atribuibles con prevalencias del NIMS 817000 1179000 1180000 800000 540000 116000 157000 804000 1348000 Proporcin de muertes totales en nios menores de 5 aos 11,8% 17,0% 17,0% 11,5% 7,8% 1,7% 2,3% 11,6% 19,4%

Efectos combinados de la restriccin en el 1348000 crecimiento fetal y la lactancia materna subptima en recin nacidos Efectos combinados de la restriccin en el crecimiento fetal, la lactancia materna subptima, el retraso en el crecimiento, la emaciacin y las carencias de vitamina A y cinc (<5 aos) 3097000

44,7%

3149000

45,4%

Los datos estn redondeados a la unidad de mil ms cercana. *Clculos de estimacin de prevalencia de la ONU. Estimaciones de prevalencia del Estudio modelo del impacto nutricional (NIMS).

Cuadro 1: Muertes mundiales en nios menores de 5 aos atribuidas a trastornos nutricionales

Mensajes clave sobre la carga de enfermedades debido a trastornos nutricionales Las carencias de hierro y calcio contribuyen sustancialmente a las muertes maternas. La carencia de hierro en la madre se asocia con bebs de peso insuciente (<2500 g) al nacer. La desnutricin materno-infantil y los entornos domsticos poco estimulantes contribuyen a los dcits en el desarrollo y la salud infantil y en la productividad durante la adultez. El sobrepeso y la obesidad en la madre se relacionan con morbilidad materna, nacimientos prematuros y un aumento en la mortalidad en menores de un ao. La restriccin en el crecimiento fetal se relaciona con la baja estatura y el bajo peso de la madre y es responsable del 12% de las muertes en recin nacidos. La prevalencia del retraso en el crecimiento est disminuyendo lentamente a nivel mundial, pero afect al menos a 165 millones de nios menores de 5 aos en 2011; la emaciacin afect al menos a 52 millones de nios. La lactancia materna subptima produce ms de 800 000 muertes infantiles por ao La desnutricin, incluida la restriccin en el crecimiento fetal, la lactancia materna subptima, el retraso en el crecimiento, la emaciacin y la carencia de vitamina A y cinc provocan el 45% de las muertes infantiles, es decir, 3,1 millones de muertes al ao. La prevalencia del sobrepeso y la obesidad est en aumento a nivel mundial en nios menores de 5 aos y constituye un importante factor de riesgo de diabetes y otras enfermedades crnicas no transmisibles en la vida adulta. La desnutricin durante el embarazo, la cual afecta el crecimiento fetal, y en los primeros 2 aos de vida es un factor de riesgo fundamental de retraso en el crecimiento lineal y la subsiguiente obesidad y enfermedades crnicas no transmisibles en la adultez.

32% en 2005, clculos que se realizaron en la Serie 2008 sobre nutricin.1,6 La cantidad de nios con retraso en el crecimiento tambin ha disminuido a nivel mundial, de 253 millones en 1990 a 178 millones en 2005, y a 165millones en 2011. Esto representa un ndice medio anual de reduccin del 2,1%.6 La Asamblea Mundial de la Salud (WHA, por su sigla en ingls) solicit una reduccin del 40% en la tasa mundial de nios menores de 5 aos a nivel global con retraso en el crecimiento para el 2025 (en comparacin con el valor de referencia de 2010).21 Este objetivo se traducira en una reduccin del 3,9% anual e implica la reduccin de la cantidad de nios con retraso en el crecimiento de 171 millones en 2010 a aproximadamente 100 millones en 2025.6 Al ritmo actual de disminucin, se espera que el retraso en el crecimiento se reduzca a 127 millones, una reduccin del 25%, en 2025. frica oriental y occidental y Asia centromeridional tienen la ms alta prevalencia de retraso en el crecimiento; el mayor nmero de nios afectados por el retraso en el crecimiento, 69 millones, vive en Asia centromeridional. En frica, y en funcin de las tendencias actuales, solo se espera una mejora pequea, y la cantidad de nios afectados aumentar de 56 a 61 millones; mientras que en Asia se anticipa una reduccin signicativa de la prevalencia del retardo en elcrecimiento. La prevalencia de la emaciacin fue del 8% a nivel mundial en 2011, afectando a 52 millones de nios menores de 5 aos, una disminucin del 11% a partir de una estimacin de 58 millones en 1990.6 La prevalencia de la emaciacin grave fue del 2,9%, afectando a 19millones de nios.6 El 70% de los nios del mundo con emaciacin vive en Asia, en su mayora en Asia centromeridional, donde se calcula que un 15% (28millones) estn afectados.6 La carencia de vitaminas y minerales esenciales es generalizada y conlleva efectos adversos importantes en la supervivencia y el desarrollo infantil.6 La carencia de vitamina A y cinc afecta negativamente la salud y la supervivencia infantil, mientras que la carencia de hierro y yodo, junto con el retraso en el crecimiento, contribuyen a que los nios no alcancen su potencial de desarrollo. Se ha logrado un gran avance en el tratamiento de la deciencia de vitamina A, pero los esfuerzos deben continuar con los niveles de cobertura actuales a n de evitar una regresin dado que el consumo de la vitamina A sigue siendo insuciente. Adems, las carencias de micronutrientes juegan un papel importante en la salud materna.6
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Las prcticas de lactancia materna estn muy lejos de ser ptimas, a pesar de las mejoras en algunos pases. La lactancia subptima da por resultado un mayor riesgo de mortalidad en los 2 primeros aos de vida y 800 000 muertes cada ao.6
Nutricin de la madre, el recin nacido y los nios

La evidencia ms reciente refuerza an ms la importancia del estado nutricional de las mujeres al momento de la concepcin y durante el embarazo, tanto para la salud de la madre como para asegurar un crecimiento y desarrollo fetal saludables. Anualmente nacen 32 millones de bebs con peso insuciente (SGA), lo que representa el 27% de todos los nacimiento en los PMBI. La restriccin del crecimiento fetal causa ms de 800 000 muertes cada ao durante el primer mes de vida, ms de un cuarto de todas las muertes de recin nacidos.6 Este nuevo hallazgo contradice la suposicin generalizada de que los bebs que nacen con peso insuciente para la edad gestacional, a diferencia de los bebs prematuros, no tienen un riesgo signicativamente aumentado de mortalidad. Los recin nacidos con restriccin en el crecimiento fetal tambin tienen un mayor riesgo de sufrir un retraso en el crecimiento a los 24 meses y de contraer algunas enfermedades crnicas no transmisibles en la adultez.6 La desnutricin (restriccin en el crecimiento fetal, lactancia materna subptima, retraso en el crecimiento, emaciacin y carencias de vitamina A y cinc) produce el 45% de todas las muertes de nios menores de 5aos, representando ms de 3 millones de muertes cada ao (3,1 millones de los 6,9 millones de muertes de nios en 2011).6 La restriccin en el crecimiento fetal y la lactancia materna subptima causan ms de 1,3 millones de muertes, o el 19,4% de todas las muertes de nios menores de 5 aos, representando el 43,5% de todas las muertes relacionadas con la nutricin (cuadro 1). Una buena nutricin durante la infancia tambin es fundamental para que los nios alcancen su potencial de desarrollo. No obstante, la mala nutricin habitualmente coincide con otros riesgos de desarrollo, en particular una estimulacin inadecuada durante los primeros aos de vida.6 Se necesitarn intervenciones para promover la estimulacin y las oportunidades de aprendizaje en los hogares, adems de una buena nutricin, para asegurar un desarrollo ptimo a temprana edad y ganancias en el capital humano a plazos ms largos.6

Esta nueva evidencia fortalece la necesidad de enfocarse en el periodo crucial de los 1000 das que abarcan el periodo de embarazo hasta los 2 primeros aos de vida. Tambin muestra la importancia de la intervencin temprana durante el embarazo e incluso antes de la concepcin. Debido a que muchas mujeres no acceden a los servicios que promueven la nutricin hasta el quinto o sexto mes de embarazo, es importante que comienzen al periodo de embarazo en un estado de nutricin ptima. Las plataformas emergentes para la salud y la nutricin de los adolescentes podran ofrecer oportunidades de mejores benecios.7 Existe un inters cada vez mayor en la salud de los adolescentes como punto de partida para mejorar la salud de mujeres y nios, en especial porque se calcula que cada ao se casan 10 millones de nias menores de 18 aos.6 Las prcticas basadas en la evidencia deben introducirse antes de la concepcin y para las adolescentes de pases con mayor tasa de desnutricin y de embarazos a edades tempranas. No obstante, focalizar un nmero suciente de personas que necesitan ayuda puede ser un gran desafo.
Prevencin de las muertes maternas

Las carencias de hierro y calcio contribuyen sustancialmente a las muertes maternas. Los estudios completados hasta el momento, y conrmados por esta serie, demostraron que la anemia es un factor de riesgo para las muertes maternas, probablemente debido a las hemorragias, la principal causa de muertes maternas (23% del total). Adems, ahora existe evidencia rme de que la carencia de calcio aumenta el riesgo de preeclampsia, la segunda causa ms importante de muertes maternas hoy en da (19% del total). Por lo tanto, aumentar el consumo de estos dos minerales podra dar lugar a una reduccin sustancial de las muertes maternas.
Carga emergente de la obesidad

El sobrepeso en los adultos y cada vez ms en los nios constituye una carga emergente que se est estableciendo rpidamente a nivel mundial, afectando a poblaciones pobres y ricas. La prevalencia de sobrepeso materno ha aumentado a ritmo constante desde 1980, y supera la prevalencia del bajo peso materno en todas las regiones del mundo. El sobrepeso y la obesidad materna resultan en una mayor morbilidad materna y mortalidad infantil.6
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La prevalencia de sobrepeso y obesidad est aumentando en nios menores de 5 aos a nivel mundial, en especial en los pases en vas de desarrollo, y se est convirtiendo en un factor cada vez ms importante de obesidad, diabetes y enfermedades crnicas no transmisibles.6 A pesar de que la prevalencia del sobrepeso en pases de altos ingresos es ms del doble que en los PMBI, los nios ms afectados (el 76% de la cantidad total) viven en PMBI. Las tendencias del sobrepeso en la infancia temprana son probablemente una consecuencia de los cambios en los patrones alimenticios y de actividad fsica con el paso del tiempo, superpuestas a los riesgos atribuibles a la restriccin en el crecimiento fetal y el retraso en el crecimiento. Si estas tendencias no se revierten, los crecientes ndices de sobrepeso y obesidad infantil tendrn enormes consecuencias, no solo en los futuros gastos en atencin de la salud, sino tambin en el desarrollo general de las naciones. Estos hallazgos conrman la necesidad de implementar intervenciones y programas ecaces a n de revertir estas tendencias previstas. Resulta fundamental el
Cuidados pregestacionales: planicacin familiar, primer embarazo a edad avanzada, prolongacin del intervalo entre embarazos, cuidados despus de un aborto, atencin psicosocial Suplementacin de cido flico Suplementacin de micronutrientes mltiples Suplementacin de calcio Suplementacin energtica y proteica Hierro o hierro y cido flico Suplementacin de yodo Eliminacin del tabaco

reconocimiento a tiempo del aumento excesivo de peso en relacin al crecimiento lineal.

Promocin de la evidencia para mejorar la nutricin materna e infantil

Desde la publicacin de la Serie 2008, se han implementado con xito muchas intervenciones de nutricin a escala, y ha crecido la base de evidencia para implementar intervenciones ecaces y estrategias de distribucin. Al mismo tiempo, los ndices de cobertura para otras intervenciones son bajos o inexistentes. A lo largo del ciclo de vida modelamos diez intervenciones especcas de nutricin para abordar la desnutricin y las carencias de micronutrientes en mujeres en edad reproductiva, mujeres embarazadas, recin nacidos, bebs y nios con el propsito de evaluar los efectos y el costo de la ampliacin (gura 2).7 Las intervenciones fueron: suplementacin de cido flico en el periodo periconcepcional, suplementacin balanceada de energa y protena para madres, suplementacin de calcio para madres, suplementacin de mltiples micronutrientes
Lactancia materna exclusiva Alimentacin complementaria Vitamina A (6 a 59 meses) Suplementacin preventiva de cinc Suplementacin de micronutrientes mltiples Suplementacin de hierro Morbilidad y mortalidad materna e infantil reducidas

Pinzamiento tardo del cordn umbilical Inicio precoz de la lactancia materna Vitamina K Vitamina A neonatal Cuidado madre canguro

Adolescentes

MER y embarazo

Recin nacidos

Bebs y nios

Crecimiento cognitivo y resultados del desarrollo neurolgico mejorados

Prevencin y tratamiento de enfermedades Prevencin de la malaria en mujeres Tratamiento desparasitante para madres Prevencin de la obesidad

Prevencin y tratamiento de enfermedades Control de MAS Control de MAM Cinc teraputico para la diarrea ASH Alimentacin durante la diarrea Prevencin de la malaria en nios Tratamiento desparasitante para nios Prevencin de la obesidad Mayor productividad y capacidad laboral Desarrollo econmico

Plataformas de distribucin: plataformas de distribucin de la comunidad, control integrado de enfermedades infantiles, das de la salud infantil, plataformas de distribucin basadas en la escuela, plataformas nancieras, estrategias de forticacin de alimentos, nutricin en casos de emergencia. En negrita: intervenciones modeladas En cursiva: otras intervenciones analizadas

Figura 2: Marco conceptual MER = mujeres en edad reproductiva. ASH = agua, saneamiento e higiene. MAS = malnutricin aguda severa. MAM = malnutricin aguda moderada.

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Afganistn Egipto Chad Burkina Faso Mal Nger Guatemala Costa de Marl Ghana Nigeria Camern Repblica Democrtica del Congo Angola Zambia Sudfrica Pases con alta carga Otros pases Sudn Yemen Etiopa Kenia Tanzania Madagascar Malaui Mozambique Uganda Ruanda Indonesia Irak Pakistn Nepal India Filipinas Vietnam Banglads Birmania

Figura 3: Pases con la mayor carga de malnutricin Estos 34 pases representan el 90% de la carga mundial de malnutricin.

durante el embarazo, promocin de la lactancia materna, alimentacin complementaria adecuada, administracin de vitamina A y suplementacin preventiva de cinc en nios de 6 a 59 meses, control de la malnutricin aguda grave (SAM) y control de la malnutricin aguda moderada (MAM). La inversin continua en intervenciones especcas de nutricin y estrategias de distribucin para llegar a los segmentos ms pobres de la poblacin con mayor riesgo puede signicar una diferencia importante. Si estas diez intervenciones especcas de nutricin comprobadas se llevaran a escala de la cobertura de la poblacin existente el 90%, podran salvarse unas 900 000 vidas en 34 pases con una alta carga de trastornos de la nutricin (donde vive al 90% de los nios con retraso en el crecimiento, gura3) y la prevalencia del retraso en el crecimiento podra disminuirse en un 20% y la de emaciacin grave en un 60%. Esto reducira la cantidad de nios con retraso en el crecimiento y el desarrollo en 33 millones.7 Adems de las tendencias existentes, esta mejora alcanzara cmodamente las metas de la Asamblea Mundial de la Salud, AMS, para 2025.
Costo de la ampliacin de las intervenciones comprobadas

intervenciones educativas y $2,6 billones (el 27%) para control de la desnutricin aguda grave. Los $2,3 billones restantes (el 24%) son para la provisin de alimentos para mujeres embarazadas y nios de 6 a 23 meses en hogares pobres. Debido a que se estn ampliando varias
Cantidad de vidas salvadas* Nutricin materna ptima durante el embarazo Suplementos de mltiples micronutrientes para todas las madres Suplementacin de calcio para las madres en riesgo de ingesta deciente Suplementos balanceados energticos y proteicos para lasmadres segn la necesidad Yodacin universal de la sal Alimentacin de lactantes y nios pequeos Fomento de la lactancia materna temprana y exclusiva durante 6 meses y de la lactancia materna continuada hasta los 24 meses Educacin adecuada sobre la alimentacin complementaria en poblaciones con seguridad alimentaria y suplementos alimentarios complementarios adicionales en poblaciones sin seguridad alimentaria Suplementacin de micronutrientes en nios en riesgo Suplementacin de vitamina A entre los 6 y los 59 meses de vida Suplementacin preventiva con cinc entre los 12 y los 59 meses de vida Control de la malnutricin aguda Control de la malnutricin aguda moderada Control de la malnutricin aguda grave 435000 $125 (285000-482000) (119152) 145000 (30000-216000) $159 (106766) 221000 $175 (135000293000) (132-286) 102000 (49000-146000) $571 (3981191) Costo por ao de vida salvado

Calculamos que el costo de ampliar este grupo de diez intervenciones fundamentales especcas de nutricin a una cobertura del 90% en 34 pases es de Int $9,6billones por ao (cuadro 2).7 De los $9,6billones, $3,7 billones (el 39%) es para intervenciones en micronutrientes, $0,9 billones (el 10%) para
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Los datos representan la cifra (CI del 95%) o el costo en dlares internacionales en 2010 (CI del 95%). *Efecto de cada paquete cuando los cuatro paquetes se llevan a escala al mismo tiempo. El costo por ao de vida salvado supone que la vida salvada de un nio menor de 5 aos salva en promedio 59 aos de vida, segn los datos de la OMS (2011188) de que la expectativa de vida al nacer en los pases de bajos ingresos es de un promedio de 60 aos y que la mayora de las muertes en nios menores de 5 aos se produce durante el primer ao de vida. Para convertir al costo por cada ao de vida salvado descontado, multiplicar estos clculos por 59/32 (es decir, 1,84). La intervencin tiene un efecto sobre la morbilidad materna o infantil, pero ningn efecto directo sobre las vidas salvadas. Costo por ao de vida salvado solamente por el control de la desnutricin aguda grave. Actualmente, no se conocen los costos de la alimentacin complementaria para la desnutricin aguda moderada.

Cuadro 2: Efecto de los paquetes de intervenciones sobre la nutricin con una cobertura del 90%

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intervenciones partiendo de coberturas insignicantes, el costo es razonable. El costo por cada ao de vida salvado descontado es aproximadamente $370 ($213 por cada ao de vida salvado sin descontar). Ms de la mitad de los $9,6 billones se dedicarn a dos pases grandes que dependern fuertemente de los recursos nacionales (India e Indonesia). Los insumos (medicamentos u otros tems como transporte o administracin) responden por algo menos que la mitad de los $9,6 billones, y se espera que todos los pases,
Mensajes clave en las intervenciones especcas de nutricin Existe una clara necesidad de introducir prcticas basadas en evidencia prometedora en el perodo previo a la concepcin y en adolescentes de los pases con una alta carga de desnutricin y de primeros embarazos a edad temprana; sin embargo, focalizacin y alcanzar a un nmero suciente de las personas que lo necesitan ser todo un reto. Existen prcticas prometedoras para mejorar la nutricin materna y reducir la restriccin del crecimiento intrauterino y los nacimientos de bebs pequeos para la edad gestacional (SGA, por su sigla en ingls) en entornos adecuados en los pases en vas de desarrollo, siempre que se amplen antes y durante el embarazo. Estas intervenciones incluyen un equilibrio en las suplementaciones balanceadas energticas y proteicas, de calcio y de micronutrientes mltiples, adems de estrategias de prevencin de la malaria en el embarazo. La restitucin del hierro y cido flico con suplementos de mltiples micronutrientes en el embarazo podra tener benecios adicionales para la reduccin de la condicin de SGA en las poblaciones en riesgo, aunque podra necesitarse ms evidencia con base en las evaluaciones de ecacia para producir un cambio en la poltica universal. Las estrategias para promover la lactancia materna en la comunidad y en los centros facilitadores han demostrado benecios prometedores en la mejora de los ndices de lactancia materna exclusiva; sin embargo, la evidencia de los benecios a largo plazo sobre los resultados en nutricin y desarrollo es escasa. La evidencia de la ecacia de las estrategias de alimentacin complementaria es insuciente, con benecios bastante similares a los de la diversicacin de la dieta y la educacin y la alimentacin complementaria de las poblaciones con seguridad alimentaria, y efectos ligeramente mayores en las poblaciones con inseguridad alimentaria. Se necesitan ms estudios de efectividad en poblaciones con inseguridad alimentaria con alimentos estandarizados (preforticados o no forticados) para evaluar la duracin de la intervencin, la denicin de resultados y el costo-efectividad. Las estrategias de tratamiento para la desnutricin aguda grave con programas recomendados de atencin y alimentos teraputicos listos para usar estn bien establecidas, pero se necesita ms evidencia para las

a excepcin de los ms pobres, cubran gran parte de los gastos en personal. Por consiguiente, entre $3 y $4billones provenientes de donaciones externas podran hacer una diferencia signicativa en la nutricin infantil.
La promesa de intervenciones emergentes, y estrategias y plataformas de distribucin

Las estrategias de distribucin son fundamentales para lograr la cobertura con las intervenciones especcas de nutricin y para llegar a las poblaciones necesitadas.
estrategias de prevencin y control de la desnutricin aguda moderada en los entornos poblacionales, especialmente en los bebs menores de 6 meses. Los datos para el efecto de diversas intervenciones nutricionales en los resultados del desarrollo neurolgico son escasos; los estudios futuros deberan centrarse en estos aspectos con uniformidad en la medicin y presentacin de informes y resultados. Las transferencias monetarias condicionadas y las redes de seguridad relacionadas pueden abordar la eliminacin de las barreras nancieras y la promocin del acceso de las familias a la atencin mdica, alimentos y productos nutricionales adecuados. Se necesita con urgencia realizar una evaluacin de la viabilidad y los efectos de estos enfoques para hacer frente a la nutricin materno-infantil en los sistemas de salud bien sustentados. Las estrategias de distribucin innovadoras, especialmente las plataformas de distribucin basadas en la comunidad, son prometedoras para la ampliacin de la cobertura de las intervenciones sobre la nutricin y tienen el potencial para llegar a las poblaciones pobres a travs de la creacin de la demanda y la prestacin de servicios a los hogares. Cerca del 15% de las muertes en nios menores de 5 aos pueden ser reducidas (es decir, 1 milln de vidas salvadas), si se expanden las diez intervenciones sobre la nutricin bsicas que hemos identicado. El efecto mximo sobre las vidas salvadas se observa con el control de la desnutricin aguda (435 000 [rango 285 000 482 000] vidas salvadas); 221 000 [135 000293 000] vidas se salvaran con la distribucin de un programa nutricional para madres y nios pequeos, incluida la promocin de la lactancia materna y de la alimentacin complementaria; el de la suplementacin de micronutrientes podra salvar 145000 [30 000216 000] vidas. Estas intervenciones, si se amplan hasta el 90% de cobertura, podran reducir el retraso en el crecimiento en un 20,3% (33,5 millones menos de nios con retraso en el crecimiento) y pueden reducir la prevalencia de la emaciacin grave en un 61,4%. El costo adicional de lograr el 90% de cobertura de estas intervenciones propuestas sera de USD 9,6 billones porao.

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Una variedad de canales puede ofrecer oportunidades para ampliar y llegar a grandes segmentos de la poblacin, tales como la forticacin de alimentos bsicos y las transferencias monetarias condicionadas y no condicionadas.7 Las plataformas de distribucin de la comunidad para la educacin y promocin de la nutricin, el control integrado de enfermedades de la niez, las plataformas de distribucin escolares y los das de la salud infantil representan otros posibles canales. Las estrategias de distribucin innovadoras, especialmente las plataformas de distribucin basadas en la comunidad, son prometedoras para ampliar la cobertura de intervenciones de nutricin y tienen el potencial de llegar a poblaciones pobres y de difcil acceso a travs de estrategias de comunicacin y participacin.7 Esto tambin podra resultar en una posible integracin de las intervenciones en nutricin con las intervenciones en salud para madres, recin nacidos y nios, ayudando a reducir las desigualdades.

Mensajes clave sobre las intervenciones y los programas con potencial de mejorar lanutricin Las intervenciones y los programas sensibles a la nutricin y los programas en el sector agrcola, las redes de seguridad social, el desarrollo de la infancia temprana y la educacin tienen un enorme potencial para mejorar la escala y la efectividad de las intervenciones especcas de nutricin; el mejoramiento de la nutricin tambin puede ayudar a que los programas sensibles a la nutricin mejorarla a alcanzar sus propias metas. Los programas agrcolas focalizados y las redes de seguridad social pueden tener un papel importante en reducir los efectos potencialmente negativos de los cambios globales y los choques articiales y medioambientales, en el apoyo a los medios de subsistencia, la seguridad alimentaria, la calidad de la dieta y el empoderamiento de la mujer, as como el logro de la escala adecuada y la alta cobertura de los hogares y las personas en situacin de riesgo nutricional. La evidencia de la ecacia de los programas agrcolas destinados especcamente a la nutricin materno-infantil, con la excepcin de la vitamina A, es limitada; se deben fortalecer las metas y medidas de nutricin y se necesitan evaluaciones rigurosas de laecacia. Se ha demostrado la viabilidad y la efectividad de la batata (o papa) anaranjada bioforticada y rica en vitamina A para aumentar la ingesta y el estado nutricional de vitamina A en las madres y nios; sigue aumentanto la evidencia de la ecacia de la bioforticacin para otros micronutrientes y combinaciones de cultivos. Las redes de seguridad social constituyen un poderoso instrumento de reduccin de la pobreza, pero su potencial para beneciar a la nutricin y el desarrollo maternoinfantil an no se ha liberado; para ello, es necesario fortalecer los objetivos y las intervenciones en nutricin de los programas, as como la calidad de los servicios. Las combinaciones de las intervenciones en nutricin y desarrollo en la primera infancia pueden tener efectos aditivos o sinrgicos sobre el desarrollo del nio, y en algunos casos, los resultados en nutricin. La integracin de las prcticas de estimulacin y nutricin tiene sentido desde el punto de vista de los programas y podra ahorrar costos y aumentar los benecios para los resultados tanto de nutricin como de desarrollo. La escolaridad de los padres es asociada de forma consistente con mejores resultados en nutricin, y las escuelas proporcionan una oportunidad, hasta ahora sin explorar, de incluir la nutricin en los programas escolares para la prevencin y el tratamiento de la desnutricin y la obesidad. La depresin materna es un determinante importante de los cuidados y los comportamientos de bsqueda de salud subptimos y se asocian con pobres resultados en materia de nutricin y desarrollo infantil; las intervenciones para hacer frente a este problema se deben integrar en los programas con potencial de mejorar la nutricin. Los programas dedicados a la nutricin ofrecen una oportunidad nica para llegar a las nias antes de la concepcin y, posiblemente, para alcanzar una escala, ya sea a travs de condiciones e intervenciones vinculadas a la escuela o programas basados en el hogar. Se puede resaltar la sensibilidad de los programas a la nutricin mediante la mejora de la focalizacin; el uso de condiciones, la integracin de metas y medidas slidas de nutricin; y centrarse en mejorar la salud fsica y mental de la mujer, su nutricin, distribucin del tiempo y el empoderamiento.

Liberando el potencial de los programas sensibles a la nutricin

Adems de las intervenciones especcas de nutricin, la aceleracin de los avances en nutricin tambin demandar aumentos en los resultados en materia de nutricin de los programas de desarrollo ecaces y de gran escala que tomen en cuenta la nutricin.8 Los programas con potencial de mejorar la nutricin abordan los principales determinantes subyacentes de la misma, tales como la pobreza, inseguridad alimentaria y escasez de acceso a recursos de atencin adecuada, e incluyen metas y acciones de nutricin. Por lo tanto, pueden ayudar a mejorar la ecacia, la cobertura y la escala de las intervenciones especcas de nutricin. Nuestro anlisis de los programas con potencial de mejorar la nutricin en agricultura, redes de seguridad social, desarrollo infantil temprano y escolaridad conrma que los programas en estos sectores tienen xito en el tratamiento de varios determinantes subyacentes de la nutricin, pero la evidencia de su efecto nutricional todava es escasa. Los programas agrcolas focalizados tienen un rol importante en el apoyo a los medios de subsistencia, la seguridad alimentaria, la calidad alimentaria y el empoderamiento de la mujer, y complementan los esfuerzos a nivel mundial de incentivar la productividad agrcola y as incrementar los ingresos de los productores a
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la vez que se protege a los consumidores de los altos precios de los alimentos.8 No obstante, la evidencia del efecto sobre los resultados en nutricin no es denitivo, con la excepcin de los efectos en la ingesta y nivel de vitamina A a partir de los programas de produccin de alimentos en granjas y distribucin de batata anaranjada bioforticada
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y rica en vitamina A. La evidencia sugiere que los programadas de enfoque agrcola tienen ms xito cuando incorporan estrategias de comunicacin de cambio en el comportamiento y tratan el tema de la igualdad de gnero. A pesar de que ha sido difcil lograr conclusiones rmes por la escasez de evaluaciones rigurosas de los programas, los puntos dbiles en el diseo y la implementacin de estos tambin contribuyen a la limitada evidencia de los resultados en nutricin que existe hasta el momento. Las redes de seguridad social proporcionan transferencias monetarias y de alimentos a billones de personas pobres y disminuyen la pobreza. Tambin tienen un papel importante en la reducir los efectos negativos de los cambios globales, los conictos y los choques al proteger los ingresos, y la seguridad y calidad de la dieta. Cuando se destinan a mujeres, mejoran varios aspectos de su empoderamiento. Sin embargo, la evidencia reunida muestra efectos limitados de estos programas en la nutricin infantil, aunque algunos estudios individuales
Mensajes clave sobre cmo generar entornos facilitadores para la nutricin Las experiencias de los pases emergentes demuestran que los ndices de reduccin de la desnutricin se pueden acelerar con medidas deliberadas. Los polticos y los responsables de polticas que desean promover un crecimiento de base amplia y prevenir el sufrimiento humano deben dar prioridad a las inversiones en la ampliacin de las intervenciones especficas de nutricin, y deben maximizar la sensibilidad a la nutricin de los procesos de desarrollo nacional. Los resultados de estudios sobre los procesos de control y creacin de polticas sobre la nutricin coinciden en gran medida en tres factores que dan forma a un entorno facilitador: el conocimiento y la evidencia, la poltica y el control, y la capacidad y losrecursos. Enmarcar la reduccin de la desnutricin como un problema apoltico es miope y contraproducente. Los clculos polticos estn en la base de la coordinacin efectiva entre los sectores, los niveles nacionales y subnacionales, la participacin del sector privado, la movilizacin de recursos y la rendicin de cuentas del estado a sus ciudadanos. El compromiso poltico se puede desarrollar en un corto perodo de tiempo, pero el compromiso no debe desperdiciarse: la conversin a resultados requiere un conjunto diferente de estrategias y habilidades. El liderazgo para la nutricin, en todos los niveles, y desde una variedad de perspectivas, es fundamental para crear y mantener el impulso, y convertir ese impulso en resultados sobre el terreno. La aceleracin y el mantenimiento de los progresos en nutricin no ser posible sin el apoyo nacional y mundial a un proceso a largo plazo para el fortalecimiento de las capacidades sistmicas y organizacionales. El sector privado tiene un importante potencial para contribuir a la aceleracin de las mejoras en la nutricin, pero los esfuerzos hasta la fecha para hacer realidad esta idea han sido obstaculizados por la escasez de evidencia creble y de confianza. Ambas cuestiones requieren una atencin sustancial si el potencial positivo ha de realizarse. La investigacin operativa de la distribucin, la ejecucin y la ampliacin de las intervenciones, as como los anlisis contextuales sobre cmo dar forma y sostener entornos facilitadores, son esenciales cuando la atencin se desplaza hacia la accin.

sealan efectos en los nios ms pobres y de menor edad expuestos durante periodos ms largos.8 La falta de claridad en las metas de nutricin, los puntos dbiles en el diseo y los servicios de mala calidad probablemente son los responsables de estos efectos nutricionales limitados. El retraso en el crecimiento y en el desarrollo cognitivo en nios coinciden en muchos de los mismos factores de riesgo, entre ellos las carencias nutricionales, restriccin en el crecimiento intrauterino y condiciones sociales y econmicas como la pobreza y la depresin materna.6 El crecimiento lineal y el desarrollo cognitivo tambin comparten el mismo perodo de mxima vulnerabilidad: los primeros 1000 das de vida. Por consiguiente, la combinacin de las intervenciones en nutricin y desarrollo infantil tienen una lgica a nivel biolgico y programtico, y la evidencia que surge de estos programas en su mayora a menor escala sugiere la presencia de efectos aditivos o sinrgicos sobre el desarrollo infantil, y en algunos casos, en los resultados en nutricin.8 Las intervenciones para mejorar la salud mental materna tienen un alto potencial de efectos nutricionales y deben incorporarse en los programas con potencial de mejorar la nutricin.8 La depresin materna es un determinante importante de los cuidados y los comportamientos de bsqueda de salud subptimos, y se asocia con malos resultados en materia de nutricin y desarrollo infantil. La escolaridad de los padres est asociada de forma consistente con mejores resultados en nutricin, y las escuelas proporcionan una oportunidad, hasta ahora sin explorar, de incluir la nutricin en la curricula de los programas escolares para la prevencin y el tratamiento de la desnutricin y la obesidad.8 Los programas con potencial de mejorar la nutricin tambin ofrecen una oportunidad nica para llegar a las nias en la adolescencia (antes de la concepcin) y, posiblemente, para lograr llevar a escala, ya sea a travs de programas vinculados a la escuela con condiciones, o programas de intervencin temparana basados en el hogar. El potencial de los programas sensibles a la nutricin para mejorar los resultados en nutricin es claro, pero todava requiere ser explorado en ms detalle. En gran medida, varios de los programas documentados en nuestro anlisis8 no fueron diseados con metas y acciones claras de nutricin desde un principio y fueron adaptados para ser sensibles a la nutricin. La sensibilidad a la nutricin de los programas puede ser
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mejorada a travs de: mejorar la focalizacin, el uso de condiciones para incentivar la demanda de servicios de los programas; el fortalecimiento de las metas de nutricin, el diseo y la implemetacin, la optimizacin de la nutricin, de las mujeres, el tiempo, su salud fsica y mental y su empoderamiento. Con orientacin sobre cmo puede mejorarse la sensibilidad a la nutricin y una nueva generacin de programas con potencial de mejorarla, debera surgir evidencia ms slida en el futuro cercano. En la actualidad, se estn evaluando los nuevos programas de agricultura y redes de seguridad social, y los diseos de programas para el desarrollo de la primera infancia combinados con intervencines de nutricin, mtodos y paquetes de intervencines, muchos de las cuales integran insumos complementarios que abordan otras limitaciones para una nutricin ptima, tales como depresin materna o escasez en el acceso a servicios de agua, saneamiento e higiene, y estn fortaleciendo los vnculos con los servicios de salud. Estn en marcha rigurosas evaluaciones de impactos, muchas de las cuales se basan en una slida teora de los programas y va de anlisis de impacto. Tambin abordan puntos dbiles clave encontrados en evaluaciones anteriores y evalan los resultados a nivel de nutricin y desarrollo infantil as como varios resultados en relacin al hogar y el gnero que acompaan a la va de impacto. El conjunto de evidencia generado por los programas mejorados y las evaluaciones en los prximos 5 a 10 aos sern de crucial importancia para informar inversiones futuras en programas sensibles a la nutricin de varios sectores.

Construccin de un entorno facilitador para obtener resultados en nutricin

El panorama de la nutricin ha cambiado fundamentalmente desde 2008. La Serie 2008 demostr que la administracin del sistema de nutricin era disfuncional y profundamente fragmentado en trminos de comunicacin, prioridades y nanciacin.5 Desde entonces se ha avanzado mucho, en gran parte gracias al impulso de nueva evidencia presentada en la Serie 2008, que identic los primeros 1000das de vida como el periodo crtico para los resultados, precisaron un grupo de intervenciones altamente ecaces para la reduccin de la desnutricin y propusieron un grupo de pases con alta carga como prioridad para una mayor inversin. El lanzamiento del movimiento SUN (intervenciones
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de nutricin a escala) en 2010 represent un gran paso hacia una mejor administracin de la arquitectura de la nutricin mundial.18,19 SUN rene a ms de 100 grupos de todo el espectro de organizaciones de la comunidad dedicada a la nutricin. Hasta el momento, ms de 30 pases (que representan el 35% de la carga global de retraso en el crecimiento infantil) se han unido a SUN, comprometindose a llevar a escala las intervenciones directas sobre la nutricin y a avanzar en el desarrollo sensible a la nutricin. A pesar de que es demasiado temprano para evaluar el efecto de SUN en los ndices de reduccin de la desnutricin, queda claro que a travs de SUN muchos pases han logrado avances en la construccin de plataformas de mltiples interesados en todos los sectores, alineando programas pertinentes a la nutricin dentro de un marco comn de resultados, y movilizando los recursos nacionales. Adems, la nutricin se ha elevado en la agenda global. Casi todos los principales organismos de desarrollo han publicado un documento de poltica en desnutricin, y los cooperantes han aumentado la asistencia ocial para el desarrollo de la nutricin bsica en ms del 60% entre 2008 y 2011, en medio de un clima scal muy difcil. La nutricin es ahora ms importante en las agendas de la ONU, el G8 y el G20, y ha recibido importante respaldo de la sociedad civil. Hoy da, el mpetu por mejorar la nutricin es an ms fuerte que hace 5 aos. La AMS apunta a reducir el retraso en el crecimiento, la emaciacin, el peso insuciente al nacer, la anemia y el sobrepeso y a aumentar la lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de vida, lo cual se podra alcanzar para 2025 con suciente asisitencia.21 Para la ampliacin de esta ayuda, es primordial la creacin de un entorno facilitador a n de construir el compromiso y garantizar que se traduzca en resultados.
Mejora en los datos, investigaciones y rendicin de cuentas con relacin a los resultados

La disponibilidad de datos ables y oportunos sobre nutricin, presentados de modo accesible, puede ayudar a los gobiernos y dems actores a obtener respuestas a las circunstancias retadoras, y apoyo a las organizaciones de la sociedad civil para la rendicin de cuentas de la ecacia de sus intervenciones.9 Los avances en los sistemas de informacin de gestin de la salud y la creciente disponibilidad de nuevas tecnologas pueden ayudar para monitorear en tiempo real los resultados
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en nutricin, la cobertura y calidad de los programas, y esto debera investigarse. Adems, a pesar de que se ha avanzado mucho en el clculo de los costos para abordar la desnutricin, es esencial continuar trabajando para contextualizar y especicar estos costos para los diferentes pases, sumado a la designacin ms rme de donaciones y presupuestos estatales para mejorar el seguimiento de las inversiones y los resultados en nutricin. Se necesitan mejores datos sobre las deciencias de micronutrientes y otros trastornos nutricionales a nivel nacional y subnacional. Esta mejora debera inclur el desarrollo y uso de biomarcadores mejorados que pudiesen ser utilizados para describir las condiciones nutricionales y para aumentar el conocimiento de cmo afectan la salud y el desarrollo. Esta informacin es necesaria con el propsito de orientar a los programas de intervencin en los pases y a las prioridades para obtener ayuda a nivel global. A pesar de que se ha avanzado considerablemente a n de establecer las necesidades en torno a la nutricin, no existe un proceso sistemtico que rena la evidencia relacionada con la implementacin sobre cmo ampliar la extensa variedad de intervenciones especcas en nutricin, y aquellas que demuestran el potencial de mejorar la nutricin con calidad y equidad (lo que se conoce como ciencia de la implementacin). Esta evidencia es fundamental para garantizar que las inversiones futuras se dirijan a vas comprobadas hacia los resultados. Ms all de esta evidencia, los prestadores de servicios, los gobiernos, los donantes y el sector privado necesitan slidas plataformas de monitoreo y evaluacin nacional a n de que rindan cuentas de la calidad y ecacia de sus inversiones en nutricin.9 El fortalecimiento del compromiso con la nutricin y la rendicin de cuentas para aquellos programas pueden ser logrados mediante la evaluacin e implementacin de instrumentos y mecanismos nuevos e innovadores, entre ellos los sistemas de monitoreo computarizados, ndices de compromiso y mecanismos sociales de rendicin de cuentas.
Participacin y regulacin del sector privado

La desconanza del sector privado, especialmente de la industria de los alimentos, sigue siendo signicativa y en parte est vinculada con la lucha de hace ya dcadas relacionada con la comercializacin de sustitutos de la leche materna en los pases en vas de desarrollo y en torno a la comercializacin de bebidas azucaradas y comidas rpidas en todo el mundo. Esta historia problemtica ha dicultado an ms que el sector privado sea un colaborador principal en la creacin y sustento colectivo del esfuerzo para reducir la malnutricin. En vista de las necesidades y los recursos sustanciales, la inuencia y el poder de convocatoria del sector privado, podra representar una oportunidad perdida. Existen oportunidades de colaboracin en torno a las actividades de promocin, el monitoreo, las cadenas de valor, la colaboracin tcnica y cientca y la forticacin de los alimentos bsicos, que merecen mayor investigacin. El conocimiento en esta rea debe expandirse rpidamente a n de orientar al sector privado hacia efectos nutricionales ms positivos. Los esfuerzos reguladores y scales son esenciales cuando el sector privado est involucrado en la comercializacin de productos que perjudican una ptima nutricin. La experiencia obtenida con el Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna debera aplicarse a la promocin de otros productos alimenticios dainos de gran consumo que se comercializan para nios pequeos.
Movilizacin de los recursos

Se conocen bien la escala, los conocimientos, el alcance, los recursos nancieros y la participacin existente del sector privado en acciones que afectan el estado nutricional.9 Sin embargo, todava hay pocas evaluaciones independientes y precisas sobre la ecacia de la participacin del sector empresarial en la nutricin.
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Los pases con alta carga, junto con los donantes, los organismos multilaterales y el sector privado tienen la responsabilidad de aumentar las asignaciones a programas especcos en nutricin y programas sensibles a la nutricin. Para hacer frente al dcit en nanciamiento estimado en $9,6 billones se necesitar un aumento del presupuesto de los donantes, junto con un aumento equivalente o mayor del presupuesto de los PMBI y el establecimiento de lneas presupuestarias para nutricin en todos los pases con alta carga.7 Alcanzar este objetivo ser un reto poltico, de ah la necesidad de crear liderazgo, compromiso y responsabilidad a nivel nacional e internacional.9 No obstante, no es probable que el dcit en la nanciacin se cubra solo con estas fuentes. Se necesita innovacin en todos los sectores para aprovechar los recursos del sector pblico y del sector privado y generar ms nanciamiento. El sector
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de la nutricin puede valerse de varias ideas innovadoras de otros sectores, incluyendo avanzar en los contratos de mercado para promover la inversin, la recaudacin y los impuestos. Los recursos adicionales deben dirigirse no solo a la implementacin de intervenciones, sino tambin a la creacin de entornos que propicien avances en materia de nutricin, entre ellos la capacidad y el liderazgo en todos los niveles del gobierno.9 Un enfoque de economa poltica para priorizar tales inversiones es crucial si se ha de crear entornos sostenibles y de apoyo para las agendas de nutricin a largo plazo. La nutricin es crucial para el desarrollo individual y nacional. La evidencia que se presenta en esta Serie fundamenta la base de evidencia de que la adecuada nutricin es un factor fundamental para impulsar el logro de un amplio abanico de objetivos de desarrollo. La agenda para el desarrollo sostenible despus de 2015 debe ocuparse de abordar todos los tipos de malnutricin como uno de sus objetivos principales. Ha llegado el momento crucial para llevar a escala la nutricin.22 El impulso nacional e internacional para abordar la nutricin humana y las necesidades relacionadas de salud y seguridad alimentaria nunca ha recibido un aporte tan grande. Es nuestro deber trabajar juntos para aprovechar esta oportunidad.
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Agradecimientos
Grupo de estudio sobre la nutricin materno-infantil: Robert E Black (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, EUA), Harold Alderman (International Food Policy Research Institute, EUA), Zulqar A Bhutta (Aga Khan University, Pakistn), Stuart Gillespie (International Food Policy Research Institute, EUA), Lawrence Haddad (Institute of Development Studies, RU), Susan Horton (University of Waterloo, Canad), Anna Lartey (University of Ghana, Ghana), Venkatesh Mannar (The Micronutrient Initiative, Canad), Marie Ruel (International Food Policy Research Institute, EUA), Cesar Victora (Universidade Federal de Pelotas, Brasil), Susan Walker (The University of the West Indies, Jamaica), Patrick Webb (Tufts University, EUA) Financiacin: la nanciacin para la preparacin de la serie fue proporcionada a la Escuela Johns Hopkins Bloomberg de Salud Pblica a travs de una donacin de la Fundacin Bill & Melinda Gates. El patrocinador no particip en el anlisis ni en la interpretacin de la evidencia. Derechos de autor de la imagen de portada: AFP/Getty Images

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