SUMARIO

Medicina General
CASO CLNICO

ibromialgia
DEL CASTILLO*,

M. A. CASTELLANO

E. VZQUEZ GIGIREY**

*Servicio de Rehabilitacin. Fundacin Hospital Vern. Orense. **Centro de Salud Vilardevs. Orense.

I INTRODUCCIN
El dolor de origen musculoesqueltico es una de las causas que originan consulta mdica con ms frecuencia en Atencin Primaria y Especializada. La fibromialgia es una entidad patolgica caracterizada por un cuadro doloroso generalizado que se puede acompaar de otros sntomas tales como fatiga, alteraciones del sueo, ansiedad y depresin. Su manejo teraputico conjuga la aplicacin de medidas fsicas junto con tratamiento farmacolgico; su evolucin es crnica. Presentamos dos casos clnicos muy representativos de esta patologa y revisamos lo expuesto en la bibliografa al respecto.

I CASOS CLNICOS
Caso 1 Mujer de 46 aos de edad, de profesin ama de casa. Como antecedentes clnicos de inters destacan ulcus gstrico antiguo que no requiere tratamiento en la actualidad, e hipertensin arterial en tratamiento con amilorida y hidroclorotiazida. Refiere dolor generalizado ("me duele todo el cuerpo") de un ao de evolucin. No antecedente traumtico ni enfermedad reumtica diagnosticada. El dolor cede parcialmente con el reposo y empeora con el fro. La paciente refiere, asimismo, una importante fatiga que le impide la realizacin de las actividades de la vida diaria con normalidad. Coexisten con el dolor y la fatiga un estado importante de ansiedad y nimo depresivo junto con alteracin del

sueo que la paciente describe como insuficiente ("me levanto con la sensacin de no haber descansado"). En la exploracin fsica presenta dolor difuso a la palpacin de apfisis espinosas de la columna vertebral a todos sus niveles as como contractura muscular paravertebral cervicodorsal. El balance articular de la columna cervical y dorsal esta parcialmente limitado y es doloroso a la movilizacin activa y pasiva en todos los arcos del recorrido articular. El balance articular de las extremidades superiores e inferiores es normal. No se objetivan signos inflamatorios en ninguna articulacin. El balance muscular es de 5/5 global. No se detectan alteraciones sensitivas y los reflejos osteotendinosos son normales. Presenta 14 puntos fibromilgicos dolorosos a la palpacin. Se solicitan radiografas simples en proyecciones lateral y anteroposterior de la columna vertebral cervical y dorsal; como nica alteracin presenta una rectificacin de la lordosis fisiolgica cervical, fruto de la contractura muscular paravertebral. La analtica (bioqumica, hemograma y batera bsica reumatolgica) no muestra alteraciones significativas de la normalidad. Siguiendo los criterios del Colegio Americano de Reumatologa, se estableci el diagnstico de fibromialgia; se paut tratamiento mediante: Informacin sistematizada del diagnstico y de las implicaciones clnicas del mismo. Ejercicio aerbico suave (caminar), comenzando con cinco minutos diarios para progresivamente ir aumentando hasta treinta minutos al da. Mtodos de control de la sintomatologa: proteccin contra el fro, evitacin de situaciones estresantes as como de sustancias estimulantes y medidas de higiene del sueo.

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Amitriptilina va oral, comenzando la pauta con 10 mg y subiendo progresivamente hasta 25 mg, segn la tolerancia de la paciente y la aparicin de efectos secundarios. La paciente mostr una mejora parcial tras dicho tratamiento. Caso 2 Mujer de 36 aos de edad, de profesin administrativa. No se constatan antecedentes clnicos de inters. Presenta un cuadro de dolor generalizado de dos aos de evolucin, que mejora muy discretamente con analgsicos (paracetamol e ibuprofeno), asociado a sensacin de cansancio e insomnio. Refiere sndrome de ansiedad en tratamiento con alprazolam. Existe rigidez matinal de 30 minutos de duracin, episodios de cefaleas frecuentes y colon irritable. No refiere enfermedad reumatolgica diagnosticada ni antecedente traumtico. En la exploracin fsica no se detectan alteraciones del balance articular de la columna vertebral ni de las extremidades. No presenta signos inflamatorios articulares. No dficits sensitivo-motores en las extremidades. Los reflejos osteotendinosos son normales. El balance muscular es normal. Presenta dolor a la palpacin en los 18 puntos fibromilgicos descritos. Se solicita analtica (bioqumica, hemograma y batera reumatolgica bsica); los resultados estaban dentro de la normalidad. Con el diagnstico de fibromialgia se pauta tratamiento idntico al descrito en el caso 1 y la paciente presenta una discreta mejora clnica a los tres meses. que son los que rigen en la actualidad: para el diagnstico de fibromialgia es necesaria la concurrencia de dolor generalizado que debe estar presente durante al menos tres meses y dolor a la palpacin digital en al menos 11 de los 18 puntos fibromilgicos o tender points, que se localizan en occipucio, apfisis transversas cervicales bajas, trapecio, segunda unin condrocostal, fosa supraespinosa de la escpula, epicndilos, apfisis espinosas lumbares bajas, glteo mediano y pata de ganso (3). Adems en la mayora de los pacientes estn presentes sntomas tales como fatiga, sueo no reparador, rigidez matutina y artralgias generalizadas, considerados como rasgos caractersticos de este sndrome. Asimismo otros sntomas se han visto asociados, como cefaleas, sensibilidad al fro, fenmeno de Raynaud, sndrome de piernas inquietas, tumefaccin subjetiva, parestesias, intolerancia al ejercicio, sndrome de colon irritable, urgencia miccional, dismenorrea, anomalas psicolgicas, debilidad y alteraciones en la independencia funcional (4). La literatura pone de manifiesto que no existe ningn tratamiento que por s mismo muestre una alta efectividad en el manejo de la fibromialgia. Estudios randomizados realizados en los ltimos aos han demostrado cierto grado de eficacia de frmacos antidepresivos cmo la amitriptilina y la fluoxetina, entrenamiento aerobico cardiovascular, bloqueos simpticos regionales, EMG-Biofeedback, hipnoterapia y electroacupuntura. En ellos se constata mejora significativa entre el 20 y el 30% de la intensidad de los sntomas y el 50% de los pacientes (5). Calabozo seala en su protocolo de actuacin en fibromialgia (1) que el tratamiento debe incluir medidas farmacolgicas y no farmacolgicas; aconseja el uso simultneo de varias de ellas durante largo tiempo. La gran mayora de los estudios sobre evolucin y resultados en fibromialgia incide en el carcter crnico de esta entidad patolgica (6,7) cuyos sntomas permanecen presentes a lo largo del tiempo. As, Kennedy y Felson (8), en una muestra de 29 pacientes controlados durante 10 aos mediante entrevistas telefnicas peridicas, encontraron que la mayora presentaba sntomas fibromilgicos y la duracin media de los mismos, desde el momento del diagnstico, era de 15,8 aos. A pesar de la cronicidad demostrada de los sntomas, un 66% de los pacientes de este estudio refera encontrarse mejor que en el momento del diagnstico.

I DISCUSIN
La fibromialgia es una enfermedad de evolucin crnica caracterizada por la presencia de dolor musculoesqueltico generalizado. Ha sido reconocida como una entidad clnica por la Organizacin Mundial de la Salud, que la hace figurar como tal en el apartado M79.0 de la dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICD-10)(1). Se estima que la prevalencia en la poblacin general representa el 0,7 al 3,2% (2). La etiologa de este proceso es desconocida. En el ao 1990 el Colegio Americano de Reumatologa propuso unos criterios diagnsticos

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FIBROMIALGIA

I BIBLIOGRAFA
1. Calabozo M. Protocolo de actuacin en fibromialgia. En: Rodrguez L, Andreu JL, Belmonte M, Graa J eds. Protocolos de actuacin en Reumatologa. Sociedad Espaola de Reumatologa 1998; 93-103. 2. Jacobsen S, Bredkaer SR. The prevalence of fibromyalgia and widespread chronic musculoskeletical pain in the general population. Scand J Rheumatol 1992; 21: 261-2. 3. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennet RM, Goldemberg DL, Tugwell P, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72. 4. Lorenzen I. Fibromyalgia: a clinical challenge. Journal of Internal Medicine 1994;235: 199-203. 5. Goldemberg DL. Fibromyalgia syndrome a decade later. What have we learned? Arch Intern Med 1999; 159: 77785. 6. Felson DT, Goldenberg DL. The natural history of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1986; 29: 1522-6. 7. Wolfe F, Anderson J, Harkness D, Bennet RM, Caro XJ, Goldemberg DL et al. A prospective, longuitudinal, multicenter study of service utilization and costs in fibromyalgia. Arthritis Rheum 1997; 40: 1560-70. 8. Kennedy M, Felson DT. A prospective study of fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1996; 39: 682-5.

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