ACTUALIZACIN

Neumonas adquiridas en la comunidad

F.J. lvarez Gutirrez, A. Daz Baquero, J.F. Medina Gallardo y A. Romero Falcn
Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias (UMQUER). Hospital Universtario Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.

PUNTOSCLAVE Concepto. La neumona es un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar de origen infeccioso. Cuando la neumona afecta a la poblacin general inmunocompetente, no ingresada en el hospital o en instituciones cerradas, se denomina neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NAC). Epidemiologa. LA NAC es la infeccin que con mayor frecuencia condiciona el ingreso de un paciente en el hospital. Sigue siendo una causa frecuente de fallecimiento en la poblacin general, la sexta causa de muerte y la primera dentro de las etiologas infecciosas. Etiologa. Streptococcus pneumoniae supone la primera causa de NAC, tanto entre el total de aquellos con diagnstico etiolgico como entre los que necesitan hospitalizacin. Mycoplasma pneumoniae es, asimismo, una de las principales causas de neumona en pacientes jvenes, sobre todo en menores de 20 aos. Diagnstico. El diagnstico sindrmico de NAC se basa en la existencia de una clnica de infeccin aguda acompaada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin en la radiografa de trax. Pruebas complementarias. Las exploraciones complementarias indicadas van a depender de la gravedad de la neumona y, por tanto, de los cuidados que requiera. Evaluacin de la gravedad. Escalas pronsticas. La valoracin pronstica y la gravedad en un paciente con NAC es probablemente la decisin ms importante que el clnico debe tomar en el curso de la enfermedad. Los dos sistemas ms utilizados para la clasificacin pronstica de un paciente con NAC son el sistema PORT (puntuacin de Fine) y los criterios de la BTS (CURB-65). Tratamiento. El tratamiento antimicrobiano de un paciente con NAC se establece de forma emprica, tras valorar la gravedad del cuadro, su etiologa ms probable y la prevalencia de los microorganismos ms frecuentes en nuestra rea. En pacientes con NAC tratados de forma ambulatoria, el tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a tratar el neumococo.

Concepto
La neumona es un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar de origen infeccioso. No es un proceso nico, sino un grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiologa, una patogenia, un cuadro clnico y un pronstico diferentes. Puede afectar a pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos y puede ocurrir fuera del hospital o dentro de l (nosocomial). Segn esto, el manejo y las actitudes teraputicas son muy diferentes. Consideramos que cuando la neumona afecta a la poblacin general inmunocompetente, no ingresada en el hospital o en instituciones cerradas, se denomina neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NAC), para diferenciarla de la que aparece en los pacientes ingresados en un hospital o inmunodeprimidos que, como hemos indicado, tienen un espectro etiolgico distinto y, en general, un peor pronstico. Sin embargo, estas diferencias etiolgicas y pronsticas obedecen ms a una serie de factores relacionados con el paciente que al entorno particular en el que ste se en cuentra1,2.

Epidemiologa
A pesar de su importancia, la NAC no es una enfermedad de declaracin obligatoria y, por tanto, no es posible conocer su incidencia con exactitud. En estudios poblacionales la incidencia anual en adultos oscila entre 1,6 y 13,4 casos por cada 1.000 habitantes, con tasas significativamente superiores en las edades extremas y en los varones1. En los pases europeos se ha indicado una frecuencia que oscila entre 5-11 casos por 1.000 habitantes al ao3-5. En nuestro pas, dos series de base poblacional realizadas en mayores de 14 aos proporcionan cifras de 1,6-1,8 episodios/1.000 habitantes al ao con predominio en la poca invernal y en ancianos del sexo

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masculino3,6,7. La NAC es la infeccin que con mayor frecuencia condiciona el ingreso de un paciente en el hospital. En Europa, las tasas de hospitalizacin son muy variables, fluctuando entre un 22 y un 61% los pacientes con neumonas1,3,6. Las razones de esta variabilidad son diversas, como los criterios de ingresos heterogneos, la posibilidad de atencin en el Servicio de Urgencias hospitalario, la proporcin de sujetos procedentes de asilos o la propia disponibilidad de camas hospitalarias, entre otras3. En nuestro pas se ha comunicado que el 9% de los enfermos ingresados por NAC precisaron atencin en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)3,6. A pesar de los avances en el tratamiento antimicrobiano y en el conocimiento de los agentes etiolgicos, las neumonas siguen siendo una causa frecuente de fallecimiento en la poblacin general, siendo la sexta causa de muerte y la primera dentro de las etiologas infecciosas. En pacientes inmunocompetentes, la mortalidad por NAC oscila entre 1 y 36,5% situndose en general en torno al 5%8. Estas amplias variaciones en la mortalidad vienen determinadas por la forma de presentacin de la neumona, su etiologa y las caractersticas del paciente, pudiendo ser de menos del 1% en pacientes con tratamiento extrahospitalario, entre un 2-30% en pacientes hospitalizados y ms del 30% (del 20-54%) en pacientes que requieren ingreso en la UCI8.

TABLA 1

Etiologa de la neumona adquirida en la comunidad segn los distintos factores de riesgo

Factor de riesgo Edad superior a los 65 aos EPOC, tabaquismo Alcoholismo Microorganismo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Anaerobios Klebsiella pneumoniae Residencias asistidas Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus Bacilos gramnegativos Anaerobios Enfermedades (cardiovascular, diabetes mellitus, hepatopata, insuficiencia renal) Aspiracin Exposicin ambiental a aves Gripe previa Enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasias, fibrosis qustica) Obstruccin de va area Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus Bacilos gramnegativos Anaerobios, S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae Chlamydia psitacci Influenza, S. aureus, S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Pseudomona aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus Haemophilus influenzae, S. aureus

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Modificada de Pachn J, et al8.

Etiologa
Existen ms de 100 microorganismos que pueden causar una infeccin respiratoria, aunque slo un reducido nmero de ellos est implicado en la mayor parte de los casos de NAC1. El diagnstico etiolgico de la NAC no supera, en general, el 40-60% de los casos, dependiendo del nmero de tcnicas empleadas para conseguir el mismo. En la neumona leve, en general tratada fuera del hospital, pocas veces est indicado establecer su causa3. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) supone la primera causa de NAC, tanto entre el total de aquellos con diagnstico etiolgico, como entre los que necesitan hospitalizacin8,9. Mycoplasma pneumoniae es, asimismo, una de las principales causas de neumona en pacientes jvenes, sobre todo en menores de 20 aos8. Chlamydia pneumoniae puede presentarse tanto en jvenes como en adultos con enfermedades subyacentes8. Tanto Chlamydia psittaci como Coxiella burnetti son causas poco frecuentes de la NAC, aunque con diferencias en distintas zonas de nuestro pas8,10,11. Con menos frecuencia el virus influenza y el virus respiratorio sincitial pueden causar una neumona en adultos durante los meses fros8. Legionella pneumophila causa entre el 2 y el 6% de las NAC en la mayora de las series de los pacientes hospitalizados. Los casos comunitarios pueden ocurrir en el contexto de un brote epidmico o como casos aislados, afectando generalmente a adultos y, por lo que se puede observar en este contexto, gran parte de los casos son benignos8,12. Haemophilus influenzae es una causa infrecuente de neumonas en adultos, afectando principalmente a ancianos y a pacien4574 Medicine. 2010;10(67):4573-81

TABLA 2

Etiologa de la neumona adquirida en la comunidad en Europa

Microorganismo (nmero de estudios) S. pneumoniae H. influenzae Legionella spp. S. aureus Enterobacterias Atpicos* Virus No identificados Comunidad % (9) 19 3 2 0,2 0,4 22 12 60 Hospital % (23) 26 4 4 1 3 18 11 44 UCI (13) 22 5 8 8 7 3 5 42

*Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, chlamydia psitacci, Coxiella burnetii. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. Fuente: Whoodhead M14.

tes con enfermedades subyacentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y el tabaquismo8. Una causa tambin infrecuente de las NAC son otros bacilos gramnegativos. Entre las enterobacterias, Klebsiella spp. supuso tan slo el 1,2% de los 2.458 casos de NAC con diagnstico etiolgico, siendo K. pneumoniae la especie ms frecuente8,13. Por ltimo, la frecuencia de NAC debida a anaerobios es desconocida, aunque se estima en aproximadamente un 10%8. En la tabla 1 se recogen las etiologas ms frecuentes dependiendo de los factores de riesgo y de las caractersticas del husped. En la tabla 2 se muestran los hallazgos etiolgicos ms frecuentes en pacientes ambulatorios y hospitalizados en distintos pases europeos. En publicaciones que han relacionado la etiologa de las neumonas con la escala pronstica propuesta por Fine, se ha encontrado que en el grupo I de esta escala el 69% de los

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microorganismos se podran considerar atpicos, sobre todo Mycoplasma pneumoniae, mientras que en los grupos II y III el 55% eran microorganismos tpicos, sobre todo S. pneumoniae3,15. Por tanto, el grupo de NAC tratada de forma ambulatoria est ocasionada fundamentalmente por S. pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae3, mientras que en pacientes ingresados sigue siendo el primer microorganismo, con una frecuencia variable del resto, segn queda recogido en la tabla 2.

Patogenia
Los microorganismos pueden llegar al parnquima pulmonar por distintas vas. Los virus, organismos atpicos, hongos y micobacterias suelen utilizar la va inhalatoria para alcanzar el tracto respiratorio inferior1. Sin embargo, el mecanismo habitual de produccin de la NAC es la colonizacin previa de las vas areas superiores por microorganismos potencialmente patgenos y la aspiracin posterior de secreciones orofarngeas contaminadas. En el adulto sano, la densidad de la poblacin bacteriana en las secreciones farngeas es de 108,9,16 unidades formadoras de colonias (UFC), lo que indica que la aspiracin de muy pequeas cantidades de esas secreciones puede suponer inculos capaces de ocasionar una neumona. A pesar de ello, las vas areas inferiores se mantienen relativamente estriles gracias a la accin conjunta de una serie de mecanismos defensivos. En primer lugar, la estructura y la funcin de la glotis y el reflejo tusgeno limitan la aspiracin de secreciones farngeas. Las vas areas de conduccin disponen adems de un sistema mucociliar y un conjunto de factores humorales (inmunoglobulinas, complemento, lactoferrina, lisozima) que destruyen los microorganismos y evitan su adhesin al epitelio bronquial. Factores como el alcohol, el tabaquismo, la deshidratacin, la edad avanzada, la acidosis, las enfermedades crnicas de las vas areas, ciertos frmacos y las infecciones vricas o por grmenes atpicos pueden limitar la eficacia del mecanismo mucociliar y predisponer a estas infecciones1. Por ltimo, el macrfago es la clula fagoctica bsica que se encarga de la eliminacin de los microorganismos que consiguen llegar al alvolo. Si el inculo bacteriano es relativamente pequeo o de baja virulencia, el macrfago puede eliminar esta carga bacteriana en menos de media hora. Si por el contrario, el inculo bacteriano es mayor o los mi croor ganismos son ms agresivos, el macrfago inicia una respuesta inflamatoria reclutando polimorfonucleares circulantes al espacio alveolar, con participacin del comple mento y diversas citocinas1.

fa de trax3. As, toda condensacin radiolgica acompaada de fiebre de una semana de evolucin debe considerarse y tratarse como una neumona mientras no se demuestre lo contrario1. Sin embargo, se ha estimado que entre un 5 y un 30% de los pacientes inicialmente diagnosticados de NAC tienen otro proceso responsable de sus manifestaciones clnicas y radiolgicas1. Por otro lado, ante la dispar presentacin clnica de la NAC, se necesita conocer la epidemiologa del rea geogrfica en la que se trabaja3. Tambin puede ser til, sobre todo en adultos jvenes y sin enfermedades asociadas, la diferenciacin entre cuadros clnicos tpicos y atpicos. El cuadro clnico tpico3 se caracteriza por un comienzo agudo de menos de 48 horas de evolucin con escalofros, fiebre mayor de 37,8 C, tos productiva, expectoracin purulenta o herrumbrosa, dolor torcico de caractersticas pleurticas y, eventualmente, herpes labial. Los datos ms significativos del cuadro clnico atpico3 son la tos no productiva, las molestias torcicas inespecficas y las manifestaciones extrapulmonares (artromialgias, cefalea, alteracin del estado de conciencia y trastornos gastrointestinales como vmitos y diarreas). Con frecuencia los pacientes presentan inicialmente sntomas de afectacin del tracto respiratorio superior. Recientemente8 se ha sugerido que en funcin de las caractersticas clnicas y epidemiolgicas y de los hallazgos complementarios se podran definir 3 grandes grupos de NAC: neumona con sospecha de etiologa neumoccica, neumona con sospecha de grmenes atpicos y neumonas en las que no hay una orientacin definida clnicamente hacia una etiologa concreta. Un cuarto grupo sera la sospecha de neumona por aspiracin. El primer grupo de neumona indicativa de etiologa neumoccica se caracterizara por el cuadro clnico tpico definido anteriormente, observndose en la exploracin signos de consolidacin pulmonar (crepitantes y soplo bronquial) y suele haber leucocitosis con neutrofilia. En la radiografa de trax aparece un infiltrado alveolar nico con broncograma, aunque puede haber una afectacin multilobular o bilateral en casos graves (fig. 1). La visualizacin de cocos grampositivos en la tincin de Gram de un esputo purulen-

Manifestaciones clnicas. Principales sndromes clnicos (diagnstico sindrmico)

El diagnstico sindrmico de la NAC se basa en la existencia de una clnica de infeccin aguda acompaada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin en la radiogra-

Fig. 1. Condensacin alveolar. Neumona por S. pneumoniae.

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cientes con neumonitis refiere fiebre y tos con expectoracin purulenta copiosa que es ftida en el 5% de los casos. Sin tratamiento, el proceso evoluciona hacia la necrosis tisular y el absceso pulmonar. En los pacientes con absceso pulmonar,la duracin suele ser de unas 2 semanas y se presenta con malestar, febrcula, tos, expectoracin maloliente (50-60%), prdida de peso (40-50%) y anemia. En la radiografa de trax, dependiendo del estadio evolutivo, puede o no haber cavitacin8 (fig. 3).

Pruebas complementarias segn los cuidados

Las exploraciones complementarias indicadas van a depender de la gravedad de la neumona y, por tanto, de los cuidados que requiera. En general, se sugiere que en pacientes con neumonas ms leves no es necesaria la realizacin de pruebas de laboratorio sistemticas, mientras que en toda NAC que llegue al hospital se debe realizar un hemograma, bioqumica elemental y pulsioximetra o gasometra arterial para evaluar su gravedad y su posible ingreso3. Dado que las manifestaciones clnicas de la NAC en ocasiones son inespefcas, la radiografa de trax es obligada para establecer su diagnstico, localizacin, extensin, posibles complicaciones (como derrame pleural o cavitacin), la existencia de enfermedades pulmonares asociadas, otros posibles diagnsticos alternativos y tambin confirmar su evolucin hacia la progresin o la curacin3. La recomendacin, por tanto, de la realizacin de una radiografa de trax de rutina en sus 2 proyecciones convencionales a los pacientes con sospecha de neumona es universal y obligatoria tanto en pacientes estudiados en el hospital, ingresen o no, como en los atendidos de forma ambulatoria, sobre todo si no hay una mejora clnica tras 48 horas de tratamiento emprico3,10,18,19. No hay ningn patrn radiolgico que permita reconocer la etiologa de la neumona, ni siquiera diferenciar entre grupos de patgenos3,20. La afectacin radiolgica bilateral o de ms de 2 lbulos y la existencia de derrame pleural indican gravedad3. Por otro lado, la curacin radiolgica es casi siempre posterior a la clnica y en ocasiones puede tardar ms de 8 semanas21, por lo que, aunque no es necesario realizar una exploracin radiolgica previa al alta hospitalaria, es imprescindible confirmar radiolgicamente la curacin de la neumona3.

Fig. 2. Infiltrado intersticial. Neumona por Micoplasma pneumoniae.

Fig. 3. Absceso pulmonar.

to y representativo o la deteccin de antgeno neumoccico en orina en adultos sera de valor diagnstico aadido17. La segunda forma clnica sera la indicativa de NAC por grmenes atpicos. Se presentara con el cuadro clnico atpico indicado anteriormente. En la exploracin hay una disociacin clnica y radiolgica, con escasa semiologa respiratoria en relacin con la afectacin radiolgica existente. En la radiografa torcica suele observarse un patrn intersticial, multilobular, de predominio en los lbulos inferiores, aunque en algunos casos se observa una afectacin lobular alveolar (fig. 2). Los principales causantes de este grupo de neumonas son M. pneumoniae y C. pneumoniae. Con menor frecuencia otros agentes causales son C. psittaci, C. burnetii y los virus8. Por ltimo, la neumona por aspiracin es el resultado de la entrada de material procedente del aparato digestivo alto o de las vas areas superiores contaminado por bacterias patgenas en las vas areas inferiores. Inicialmente suele presentarse como una neumonitis con curso subagudo, aunque puede manifestarse en ocasiones tambin de forma crnica o aguda. La mayora de los pa4576 Medicine. 2010;10(67):4573-81

Diagnstico etiolgico
Aunque es muy posible que la identificacin del agente microbiolgico responsable de la NAC no mejore su pronstico, establecer la etiologa de la enfermedad tiene indudables ventajas. Por un lado, permite el conocimiento de la epidemiologa local y la posibilidad de detectar bacterias multirresistentes, raras o de importancia epidemiolgica; por otro, posibilita el tratamiento antimicrobiano dirigido, restringiendo su espectro de actividad y limitando su toxicidad, su coste y el desarrollo de resistencias por presin selectiva1. Actualmente se dispone de un considerable nmero de tc-

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TABLA 3

Mnimos de tcnicas diagnsticas iniciales a realizar en las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC)
NAC que no ingresa Ninguna tcnica diagnstica (slo radiografa de trax posteroanterior y lateral) NAC que ingresa en el hospital Dos hemocultivos (antes del inicio del antibitico) para aerobios y anaerobios Antgenos urinarios de neumococo y Legionella Lquido pleural (si es mayor o igual a 10 mm en decbito lateral): cultivo de Gram, anaerobios. Si es posible antgeno para neumococo Serologas slo en brotes epidmicos o estudios epidemiolgicos NAC que no responde al tratamiento Esputo Hemocultivos Orina BAL CPT Pleura Exudado nasofarngeo Gram y cultivo de bacterias convencionales. IFD para Legionella, tincin de Giemsa, tincin de Zhiel normal y modificada, tincin para hongos Dos seriados Antgenos para neumococo y Legionella Cultivos Gram y bacterias intracelulares, cultivos bacterianos y recuento de colonias, tincin de Zhiel normal y modificada, Giema, hongos, IFD Legionella Cultivos bacterianos y recuentos de colonias, tincin de Zhiel normal y modificada, Giemsa, hongos, IFD Legionella Cultivos anaerobios, aerobios, antgeno neumococo, PCR neumococo y micobacterias, Zhiel-Neelsen normal y modificado PCR, virus y microorganismos atpicos

BAL: lavado broncoalveolar; CPT: cepillo telescopado protegido; IFD: inmunofluorescencia directa; PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa. Modificada de Alfageme I, et al3.

nicas diagnsticas que pueden ser tiles en la NAC. Su utilizacin depender fundamentalmente de la gravedad de la neumona, de su evolucin y respuesta al tratamiento, del grado de inmunocompetencia y de otras circunstancias ambientales o especficas de cada paciente1. En general, se debe emplear un mayor nmero de tcnicas de diagnstico etiolgico cuanto ms graves sean las NAC, mientras que no se recomienda la realizacin sistemtica de estudios microbiolgicos en los pacientes que puedan seguir un tratamiento domiciliario desde el punto de vista del cuidado del paciente y en ausencia de sospecha de brotes epidmicos8. No debe retrasarse el inicio del tratamiento antimicrobiano para obtener una muestra adecuada para el diagnstico etiolgico3. En toda NAC que requiera la hospitalizacin del paciente se recomienda efectuar una tincin de Gram y un cultivo en esputo reciente (de menos de 30 minutos), sobre todo si se sospecha la presencia de un microorganismo resistente o poco habitual3. En las NAC graves se recomienda la extraccin de 2 hemocultivos seriados. Se ha demostrado que la realizacin de hemocultivos dentro de las primeras 24 horas del ingreso consigue una significativa reduccin de la mortalidad a los 30 das8,22. Los estudios serolgicos tienen un indudable valor epidemiolgico en el estudio de la etiologa de las NAC. Sin embargo, dado que la respuesta serolgica a la mayora de los patgenos no se produce hasta semanas despus de haberse iniciado los sntomas, no resultan tiles en el tratamiento inicial de los pacientes8. Se considera razonable determinar la antigenuria neumoccica en las NAC que requieren ingreso hospitalario, mientras se recomienda determinar la antigenuria para Legionella en las NAC que necesitan hospitalizacin sin orientacin diagnstica inicial tras la tincin de Gram de esputo y/o antigenuria neumoccica3. Tambin se recomienda en las NAC con criterios de gravedad o con fallo teraputico previo a los betalactmicos, as como en casos coincidentes con la sospecha de un brote comunitario epidmico de legionelosis3,19. El uso de tcnicas invasivas para el diagnstico etiolgico slo est indicado en las NAC de curso fulmi-

nante o que no responden al tratamiento antimicrobiano emprico inicial3. En la tabla 3 se resumen las tcnicas diagnsticas iniciales que se deben emplear segn el tipo de neu mona.

Evaluacin de la gravedad. Escalas pronsticas

La mayora de las decisiones concernientes al manejo de un paciente con NAC estn condicionadas por la valoracin inicial de la gravedad del proceso. Segn esta valo racin el clnico tendr que decidir el lugar ms adecuado donde debe ser atendido (de forma ambulatoria, hospitalizado o en una UCI), las exploraciones complementarias que se deben solicitar y el tratamiento antimicrobiano. Por todo esto la valoracin pronstica y la gravedad en un paciente con NAC es probablemente la decisin ms importante que el clnico debe tomar en el curso de la enfermedad8. Los dos sistemas ms utilizados para la clasificacin pronstica de un paciente con NAC son el sistema PORT (Equipo de Investigacin sobre pronstico de los pacientes con neumona) y los criterios de la BTS (Sociedad Britnica del Trax). El sistema PORT es una regla predictiva del pronstico de pacientes con NAC desarrollada por Fine et al23 que estratifica a los pacientes en 5 grupos con distinto riesgo de muerte (tabla 4). Por su parte, la ltima modificacin de los criterios de la BTS, conocida por el acrnimo CURB-6524, incluye 5 factores de fcil medida (tabla 5). Aquellos pacientes con 2 o ms factores deberan ser hospitalizados. Se ha propuesto incluso una versin simplificada de la anterior conocida con el acrnimo CRB-65 que no requiere la determinacin de uremia y que puede ser til para la toma de decisiones en Atencin Primaria25. En los casos que no exista ningn factor o en ausencia de contrain dicacin se podra manejar de forma ambulatoria. Los criterios de gravedad de la NAC quedan recogidos en la tabla 6.
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TABLA 4

Estratificacin de riesgo (puntuacin de Fine)

Puntuacin de las variables para la prediccin de la mortalidad temprana Caractersticas Edad: Hombres Mujeres Asilo o residencia Enfermedad neoplsica Enfermedad heptica Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Estado mental alterado Frecuencia respiratoria > 30 minutos PA sistlica < 90 Temperatura > 35 C o 40 C Pulso 125/minuto pH arterial < 7,35 BUN 30 mg/dl Na < 130 nmol/l Glucosa 250 mg/dl Hematocrito < 30% PaO2 < 60 mm Hg Derrame pleural Clase de riesgo Fine Clase Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Puntuacin Puntuacin Si tiene menos de 50 aos y sin neoplasia ni insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, heptica o renal < 70 71-90 91-130 > 130 +20 +10 +10 +10 +10 Muerte 30 das % Morbilidad 0,1 Nmero de aos Nmero de aos 10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 Puntuacin

TABLA 5

Criterios pronsticos de la Sociedad Britnica del Trax (CURB-65)

Confusin Uremia > 7 mmol/l (41,17 mg/dl) Frecuencia respiratoria 30 rpm Hipotensin (presin arterial sistlica < 90 mm Hg o presin arterial diastlica < 60 mm Hg) Edad igual o superior a 65 aos Presencia de factores Mortalidad 0 0,7% 1 2,1% 2 9,2% 3 4 5 14,5% 40% 57%

Pacientes con 0 o 1 factor: tratamiento ambulatorio Pacientes con 2 o ms factores: hospitalizados

Fuente: Lim WS, et al24.

TABLA 6

Criterios de gravedad de la neumona adquirida en la comunidad

Frecuencia respiratoria > 30 rpm PaO2/FiO2 < 250 mm Hg Afectacin radiolgica bilateral o afectacin de ms de 2 lbulos Presin arterial sistlica < 90 mm Hg o presin arterial diastlica < 60 mm Hg Aumento del tamao del infiltrado de ms de un 50% en ausencia de respuesta clnica al tratamiento y deterioro clnico Necesidad de ventilacin mecnica Necesidad de tratamiento vasopresor durante ms de 4 horas Creatinina srica > 2 mg/dl o incremento de ms de 2 mg/dl en pacientes con insuficiencia renal previa o fallo renal agudo que requiera dilisis
FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno; PaO2: presin arterial de oxgeno. Adaptada de Lim WS24.

0,6 0,9-2,8 8,2-9,3 27-29,2

PA: presin arterial; BUN: nitrgeno ureico en sangre; Na: sodio; PaO2: presin arterial de O2. Adaptada de Fine MJ, et al23.

Criterios de ingreso hospitalario

Todo paciente que presente algn criterio de gravedad debe ser ingresado. Tambin hay que considerar que la decisin de ingreso hospitalario debe realizarse de forma individualizada teniendo presente, adems de estos criterios de gravedad, los factores sociales, clnicos y psicolgicos relacionados con el paciente y su entorno8. Los factores a considerar para el ingreso hospitalario estn en la tabla 7.

Tratamiento. Indicaciones
El tratamiento antimicrobiano de un paciente con NAC se establece de forma emprica tras valorar la gravedad del cuadro, su etiologa ms probable y la prevalencia de los microorganismos ms frecuentes en nuestra rea3. Debe tratar de erradicar la carga bacteriana y debe administrarse pronto, en lo posible en el Servicio de Urgencias, si la valoracin inicial se ha realizado en este dispositivo, y siempre dentro de las primeras 8 horas del diagnstico, puesto que se ha compro4578 Medicine. 2010;10(67):4573-81

bado que un retraso en la administracin de ste determina una mayor mortalidad a los 30 das y prolonga la estancia media en el hospital8,26,27. Una vez instaurado el tratamiento antimicrobiano hay que hacer una reevaluacin clnica a las 24-48 horas. La duracin depender de la evolucin de la neumona. Debe mantenerse hasta 48-72 horas despus de la apirexia y durante un mnimo de 5 das, excepto en los casos de neumonas tratadas con azitromicina en las que la duracin sera de 3 das. En general, las neumonas causadas por bacterias pigenas podran tratarse durante 7-10 das, salvo las neumonas por P. aeruginosa que deben tratarse durante 2 semanas8. Las neumonas causadas por M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila se tratarn entre 10-14 das, aunque se ha demostrado tambin una buena evolucin con ciclos de 5 das de tratamiento con 750 mg de levofloxacina28. En los casos de infeccin necrosante sera recomendable mantener el tratamiento al menos durante 3 semanas. En nuestro pas se mantienen unos niveles de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina, aunque se han re ducido las resistencias de alto nivel3. As, en estudios ms recientes29,30 se indica cmo aproximadamente un 20% de las cepas fueron resistentes a la penicilina, siendo la concentracin mnima inhibitoria (CMI90) de 2 mg/l. La amoxicilina y la amoxicilina con cido clavulnico mostraron cifras de resistencia semejantes (4,4-5,1%), en ambos casos la CMI90 fue

NeumOnas adquIrIdas en la cOmunIdad

TABLA 7

Criterios de hospitalizacin en la neumona adquirida en la comunidad (NAC)

NAC clasificada en grupos IV o V del sistema PORT (tabla 4) NAC con 2 o ms factores de la escala CURB-65 (tabla 5) NAC con criterios de gravedad (tabla 6) Ausencia de soporte social y familiar Existencia de comorbilidades asociadas a un empeoramiento del pronstico Enfermedad neuromuscular Drogadiccin Hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg o SatO2 < 90%, con FiO2 del 21%) Situacin psicolgica inadecuada Intolerancia digestiva Hallazgos radiolgicos: cavitacin o derrame pleural Otras enfermedades subyacentes o situaciones que en la valoracin particular del paciente se considere que contraindica su cuidado en rgimen domiciliario
FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno; PaO2: presin arterial de oxgeno; SatO2: saturacin arterial de oxgeno. Modificada de Pachn J, et al8.

TABLA 8

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en pacientes con neumona adquirida en la comunidad (NAC)

Pacientes tratados en el domicilio 1. NAC de probable etiologa neumoccica en pacientes de menos de 65 aos y sin enfermedad de base crnica Primera eleccin: amoxicilina 1 g/8 h por va oral durante 10 das  Alternativa: levofloxacina (500 mg/24 h) o moxifloxacina (400 mg/24 h) ambos por va oral durante 7-10 das o levofloxacina 750 mg/24 h durante 5 das 2.  NAC de probable etiologa neumoccica en paciente de ms de 65 aos o con enfermedad de base crnica y fumadores  Primera eleccin: amoxicilina con cido clavulnico (2.000 mg/125 mg/12 h) por va oral  Alternativa: levofloxacina (500 mg/24 h) o moxifloxacina (400 mg/24 h) ambos por va oral durante 7-10 das o levofloxacina 750 mg/24 h durante 5 das 3. NAC de probable etiologa por grmenes atpicos: acitromicina 500 mg/24 h por va oral durante 3 das o claritromicina 1.000 mg/24 h por va oral 7-10 das  Si la sospecha diagnstica o el contexto epidemiolgico sugieren NAC por C. burnetii o Chlamydia spp., el tratamiento de eleccin es doxicilina (100 mg/24 h) por va oral durante 7-10 das 4. La sospecha etiolgica no orienta a ningn germen  Primera eleccin: levofloxacina (500 mg/24 h) o moxifloxacina (400 mg/24 h) ambos por va oral, durante 7-10 das, o levofloxacina 750 mg/24 h durante 5 das

de 2 mg/l. En cambio, del 25,6 al 31,4% de las cepas fueron resistentes a cefuroxima, con CMI90 de 8 mg/l. La cefotaxima mostr resistencias en el 0,4% de las cepas, con una CMI90 de 1 mg/l 8,29,30. As pues, con estos datos se puede indicar que una dosis de 1 g de amoxicilina por va oral conseguira parmetros farmacocinticos o farmacodinmicos apropiados para el tratamiento de las infecciones respiratorias neumoccicas con los valores actuales de resistencia8. Por otro lado, las resistencias a los macrlidos para este germen se sitan en torno al 25-40%, sobre todo cuando son de alto nivel y afectan a todos los antibiticos de este grupo y es insensible al aumento de las dosis3, por lo que no deben emplearse como tratamiento emprico nico, mxime si se sospecha la etiologa neumoccica de la NAC. En cuanto a las fluoroquinolonas levofloxacina y moxifloxacina son activas tanto frente a bacilos gramnegativos como a cocos grampositivos. Para el neumococo, en concreto, la CMI90 de levofloxacina es de 1 mg/l y la de moxifloxacina de 0,12 mg/l a 0,25 mg/l31. As pues en pacientes con NAC tratados de forma ambulatoria, el tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a tratar el neumococo. Existe un subgrupo de pacientes que tienen enfermedades crnicas asociadas u otros factores de riesgo de etiologa no habitual que requieren un tratamiento diferenciado. En los pacientes con NAC ingresados en el hospital se ha de tratar el S. pneumoniae por ser el ms frecuente, pero ha de tenerse presente el mayor riesgo de etiologa de NAC por neumococo resistente o bacilos gramnegativos entricos, as como de patgenos atpicos, incluida Legionella spp., por lo que deben estar cubiertas estas etiologas3. En la tabla 8 se recoge un esquema teraputico segn la sospecha etiolgica inicial del mbito de tratamiento (ambulatorio o ingreso hospitalario). Las medidas generales ante una NAC incluyen una correcta hidratacin, analgsicos, antitrmicos y medidas de soporte necesarias en cada caso (oxigenoterapia, ventilacin mecnica, etc.)3. La vacuna antigripal ha demostrado ser efectiva para prevenir o atenuar la enfermedad viral, tanto en ancianos como en jvenes. La vacuna antineumoccica 23-valente es efectiva para prevenir la enfermedad neumoccica invasiva: bacte-

 Alternativa: amoxicilina 1 g/8 h durante 10 das, asociada a macrlido, acitromicina 500 mg/24 h durante 3 das, ambos por va oral Pacientes tratados en el hospital 1. NAC sin criterios de gravedad  Primera eleccin: levofloxacina 750 mg/24 h durante 5 das por va oral o intravenosa o 500 mg/24 h durante 10 das  Alternativa: amoxicilina con cido clavulnico (1.000/2.000 mg cada 8 h va intra venosa) o ceftriaxona (1 g/24 h por va intra muscular o intravenosa) hasta que quede afebril, posteriormente: amoxicilina/clavulnico 875/125 mg cada 8 h hasta completar 10 das 2. NAC con criterios de gravedad  Primera eleccin: cefalosporinas de tercera generacin con actividad frente a neumococos (ceftriaxona 1 o 2 g cada 24 h por va intravenosa) ms levofloxacina (750 mg/24 h por va intravenosa)  Alternativa: usar asociada a ceftriaxona, azitromicina 500/24 h intravenosa durante 3 das En todos los casos: sospecha de P. aeruginosa  Primera eleccin: cefepima 2 g/8 h por va intravenosa ms levofloxacina 750 mg/24 h por va intravenosa  Alternativa: piperacilina-tazobactam o carbapenem (imipenem o meropenem intravenosa ms ciprofloxacino o levofloxacina intravenosa o bien ms aminoglucsido intravenoso) Duracin del tratamiento 14 das
Modificada de Pachn J, et al8.

riemia, meningitis o infeccin de cualquier lugar estril. La vacuna antineumoccica heptavalente-conjugada protege contra los 7 serotipos que causan la mayora de la otitis media, la neumona y la meningitis en nios3.

Evolucin. Complicaciones
Se debe esperar una mejora clnica a los 2-3 das y, por tanto, la pauta antimicrobiana seleccionada no debera modificarse antes de las 72 horas, a no ser que ese haya obtenido una informacin etiolgica determinante o se produzca un deterioro clnico significativo. Hay que tener en cuenta que los signos radiolgicos regresan mucho ms lentamente que el cuadro clnico. Slo la mitad de los pacientes tienen una resolucin radiolgica completa a las dos semanas1. Cuando no se observa una respuesta adecuada al tratamiento, debe sospecharse que ste es incorrecto, que han aparecido comMedicine. 2010;10(67):4573-81 4579

Enfermedades respIraTOrIas (V)

TABLA 9

Causas de falta de respuesta al tratamiento emprico en una neumona adquirida en la comunidad

Tratamiento inapropiado o ineficaz Patgenos resistentes al tratamiento antimicrobiano o no cubiertos por l Patgenos infrecuentes (hongos, parsitos, micobacterias) Duracin, posologa o va de administracin inapropiadas Falta de cumplimentacin Alteracin de los mecanismos de defensa Locales: neumonas recurrentes Inmunodeficiencias sistmicas Presencia de complicaciones Empiema Focos spticos a distancia Flebitis o infecciones por catter Fiebre por frmacos Neumona nosocomial Otras complicaciones no infecciosas Diagnstico incorrecto (diagnstico diferencial) Embolismo pulmonar, infarto pulmonar Carcinoma broncognico o metastsico Edema agudo de pulmn Hemorragia pulmonar Neumona eosinfila Neumontis por hipersensibilidad Neumonitis intersticial aguda Vasculitis pulmonares Neumona organizada criptogentica Secuestro pulmonar Cuerpo extrao
Modificada de Rodrguez de Castro, et al .
1

los que no se haya observado una resolucin del infiltrado radiolgico se realizar una nueva radiografa de trax al mes y si persistieran las alteraciones habra que realizar otros estudios complementarios8.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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plicaciones del proceso infeccioso o que el cuadro clnico se debe a un proceso pulmonar no infeccioso que puede confundirse con una neumona, por lo que habr que hacer un diagnstico diferencial con estos cuadros clnicos y realizar estudios complementarios adicionales1. En la tabla 9 se recogen las causas de falta del tratamiento que incluyen estos factores.

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Seguimiento de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad en el domicilio

Todos los pacientes con NAC deben ser reevaluados clnicamente a las 48-72 horas y verificar que no se encuentre ante un fracaso teraputico (persistencia de fiebre elevada o agravamiento de sntomas y signos clnicos)8. Si hay un fracaso del tratamiento se enviar al paciente al centro hospitalario de referencia. Si la evolucin es favorable es necesario un nuevo control al finalizar el tratamiento con el objeto de valorar la mejora, la curacin clnica, el cumplimiento o los efectos adversos. Aproximadamente el 70% de los pacientes se encontrarn asintomticos a los 10 das y presentarn una resolucin radiolgica a los 30 das del diagnstico en el 8090% de los casos. Por este motivo, en aquellos pacientes en
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NeumOnas adquIrIdas en la cOmunIdad

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