Capitulo 1

Manejo del paciente medico

El manejo confiable y fiable del paciente es una de las aptitudes mas
importantes que se realizan en el ambiente prehospitalario. Los profesionales del
SME deben de reunir la informacin primaria, historia medica, condicin fsica,
debe de identificar prioridades y establecer un plan de emergencia. Desarrollar
una rutina sistemtica del manejo que se sigue para cada paciente aumentar
tu confianza en tus habilidades del manejo y asegura el manejo de las
condiciones que alteran la vida, las cuales debern ser manejadas de acuerdo a
las prioridades y a las condiciones que se presenten ms dramticamente.
Caso de Estudio.
Usted esta atendiendo una llamada de un paciente que sufrido por varios
das de dificultad respiratoria. Usted llega a la escena y es recibido por la hija del
paciente. Mientras usted camina revisa la escena para medidas de seguridad.
Usted encuentra un paciente de 86 anos, que aparentemente no esta alerta, se
encuentra en posicin supino sobre su cama. Su hija le dice que la ltima
semana ha tenido problemas al respirar. El ha tenido resfriado y creo que eso es
todo. Pero ha empeorado en los ltimos das. No me deja llevarlo al
departamento de emergencias. Usted se da cuenta de que hay un tanque de
oxigeno en la esquina del cuarto. Mientras se va acercando al paciente usted se
da cuenta que esta ciantico. No se mueve o responde cuando usted le llama.
Que procedimiento manejara con este paciente?
Tpicos que se vern en este capitulo son:
-Componentes del manejo medico
-nformacin del despacho
-Evaluacin de la escena
-Criterios psicolgicos estables e inestables
-Manejo nicial
-Historia enfocada y examen fsico
-Examen fsico detallado
-Manejo Actual
Introduccin
Que esta mal en este paciente? Que tratamiento se necesita- que tan
rpido- y cual es la secuencia? Estas son las preguntas que el profesional del
SME tiene que responder en cada escena, y esas respuestas no siempre son
tan obvias. Se necesita un trabajo exhaustivo para que las pistas no se pierdan y
para que el manejo no sea inapropiado. Un acercamiento sistemtico al paciente
es la clave del manejo.
La decisin del profesional del SME debe tratar de ser rpida en el
manejo del paciente medico o de trauma. Usted usualmente puede basar esa
informacin despachar esta informacin como parte de su evaluacin inicial. Sin
embargo algunas escenas pueden estar confusas, y pueden no dar pistas de las
lesiones que el paciente tenga. Usted no ser capaz de determinar el problema
del paciente hasta que no se enfoque a la historia mdica y el examen fsico.
Siempre debe estar preparado para cambiar la direccin de cualquier manejo.
Dar informacin puede ser errneo o el paciente puede creer como verdad lo
que usted le esta diciendo en lo que usted se formo en su primera impresin.
Mas adelante, usted debe categorizar a el paciente no solo por el
mecanismo de lesin o la enfermedad, tambin debe basarse de acuerdo con
algunos indicadores clnicos muy objetivos del manejo inicial- Usted debe de
determinar si el paciente esta estable psicolgicamente o inestable. El paciente
inestable requerir una intervencin inmediata y el manejo debe ser ms rpido
y agresivo.
Categorizando al paciente por grados de estabilidad permitir un manejo
inmediato en las condiciones de vida antes de proceder al formarte una
impresin diferencial en el terreno como la base para el manejo mas avanzado
del paciente.
Basados en este modelo de manejo, las condiciones de vida van a ser
dirigidas tempranamente el manejo. Unas manejadas estas condiciones
efectivamente, usted se inclinara ms hacia el manejo para determinar la
condicin actual de su paciente. En escencia usted se inclinara en un manejo
basado en el acercamiento, la identificacin y la abolicin inmediata de las
amenazas de vida en un diagnostico basado en el acercamiento que usted esta
observando que va a proveer cuidados para problemas especficos o etiolgicos.
La evaluacin del paciente medico es bastante diferente de la evaluacin
del paciente de trauma. El paciente de trauma tpicamente presenta signos
observables de lesin. De esta manera cuando t evalas a un paciente con
sospecha de trauma inspeccionas y palpas para buscar pistas de lesin. Estos
signos son usualmente objetivos y estn bien documentados. La queja del
paciente puede dirigirnos a una evaluacin ms minuciosa de las cavidades
relevantes del cuerpo, regiones, sistemas u rganos; sin embargo en los
pacientes con trauma puedes obtener mayor informacin del examen fsico que
de una historia medica completa.
En el paciente medico, en contraste, las evidencias usualmente no son
tan obvias. La condicin puede correlacionarse ms cercanamente con la queja
del paciente que con los signos que presentan esa condicin. Por esta razn a
los pacientes mdicos, la entrevista con el paciente y la historia mdica
usualmente tienen mayor importancia sobre el examen fsico, sin embargo,
signos fsicos objetivos pueden revelar la gravedad de la condicin. Entonces
usted debe ver la queja y el examen fsico encontrndolos como un todo- como
componentes interrelacionados- en orden de desarrollar una efectiva impresin
en campo y planes de cuidado de emergencia.
Paciente medico que no responde o con alteracin en el estado mental y
que no provee informacin necesaria para tu evaluacin y tratamiento es un
problema que puede llegar a confundir. En este paciente usted debe confiar en
los hallazgos de su examen fsico, ms informacin de familiares o
espectadores, para proveer evidencias de la condicin sospechada y severidad.
Tenga en mente que el proveedor de atencin prehospitalaria
usualmente tiene el mejor acceso a esta informacin. El personal del hospital
esta lejano la escena y al tiempo del incidente. Es importante que obtengas la
mayor informacin que puedas y proveer de esa informacin al personal del
hospital.
Es imperativo que inicialmente usted se enfoque, identifique y maneje
inmediatamente los riesgos a la vida-sin olvidar la posible causa de esa
condicin. Por ejemplo si la apnea ocurre en pacientes con asma o en alguno
que haya sufrido un EVC, usted deber inmediatamente reconocer la apnea y
comenzar la ventilacin del paciente. Esto no es necesariamente identificar el
asma, EVC, u otra causa para su intervencin.
En resumen usted inicialmente deber tomar una valoracin basada en el
acercamiento del paciente (identificacin de los riesgos de la vida,), opuesto a
un diagnostico-basado en la aproximacin ( identificacin y tratamiento de
causas subyacente) una vez que los riesgos de la vida estn bajo control usted
deber confiar en su historia y hallazgos en su examen fsico para formular
impresiones diferenciales del problema, basndose en la queja presente y
proveer mas avanzados cuidados de emergencia. Si usted no ha controlado la
va area o ventilado al paciente desde el inicio de su tratamiento sin embargo,
la administracin de drogas a la condicin subyacente puede ser intil.
Componentes del tratamiento medico
El manejo medico comprende severos componentes que estn integradas en un
acercamiento sistemtico del paciente
Los componentes son
Evaluacin de la escena
Manejo inicial
Historia enfocada y examen fsico
Detallado examen fsico
Manejo actual
Cualquier contacto con el paciente requiere, Evaluacin de la escena,
Manejo inicial, Historia enfocada y examen fsico, Detallado examen fsico,
Manejo actual. Por el otro lado como lo discutimos anteriormente, el examen
fsico detallado es limitado en muchos pacientes mdicos y debe ser conducido
solo si la condicin del paciente lo permite. Es ms importante la conducta del
manejo actual que usted efectivamente pueda monitorizar y manejar las
condiciones de vida. De esta manera usted puede no desarrollar un examen
fsico detallado en algunos pacientes.
Cada componente tiene un propsito especfico para la obtencin de
informacin acerca del paciente y directamente del cuidado medico de
emergencia. En general los propsitos del manejo del paciente son:
Categorizar al paciente que ha sido lesionado o enfermo, esta informacin
es primeramente obtenida en la evaluacin de la escena y la impresin general
que te formas durante el manejo inicial. Sin embargo usted puede necesitar en
cambiar sus procedimientos en el manejo. Por ejemplo usted arriba a la escena
y encuentra un paciente en un carro en una zanja poco profunda. Basndose en
su evaluacin de la escena usted lo categoriza como paciente de trauma sin
embargo mas adelante en el manejo usted no encuentra evidencia de trauma
comienza a notar signos y sntomas de hipoglucemia. Usted cambia la direccin
de su manejo, obtiene muestra de glucosa de 37mg/dl, y basado en los
hallazgos clnicos administra Dextrosa al 50% al paciente. Usted siempre debe
mantenerse flexible y recordar que el manejo es un proceso dinmico.
La identificacin y manejo inmediato de los riesgos a la vida a pesar de si
el paciente es de trauma o medico, cierteros riesgos de la vida por compromiso
de la va area, circulacin y respiracin puede llevarnos a la muerte. El manejo
inicial esta diseado para la identificacin de esos riesgos de vida.
Determinacin del estatus del paciente. Como conclusin del manejo
inicial usted deber determinar la prioridad del estatus del paciente- si el
paciente es de alta prioridad de transporte o si puede permanecer o si puede
permanecer tiempo en escena. El manejo y cuidados de emergencia debe
continuar en ambos eventos.
Obtencin de la historia del paciente. Es vital para el manejo medico del
paciente, la obtencin lo mas pronto posible de la historia. La mayora de la
informacin que puede obtenerse directamente del manejo y cuidados mdicos
de emergencia es obtenida de la historia. Pacientes que no responden
presentan un problema especial debido a que no es posible que ellos brinden la
informacin. Buscar fuentes alternativas para la historia como espectadores,
familiares o medicamentos.
La conducta del examen fsico y medicin de signos vitales. El examen
fsico y signos vitales puede ayudarnos a establecer la severidad y condicin del
paciente. Los hallazgos del examen fsico y signos vitales puede ser la nica
pista de la condicin del paciente medico que no responde.
Manejo de otras condiciones de riesgo de la vida. Uso de la informacin
de la historia y examen fsico para identificar algn riesgo a la vida adicional.
Proveer cuidados mdicos avanzados y continuos. Su meta inicial es la
abolicin inmediata de los riesgos de la vida sin embargo en el progreso su
manejo usted observara y formara impresiones diferentes, buscando pistas que
le ayuden a diferenciar las causas subyacentes de la condicin de este paciente
de otras etiologas con presentaciones similares. Basados en su impresin
diferencial usted puede proveer cuidados de emergencia avanzados como
terapia con drogas. Usted deber basar su impresin diferencial primaria en la
informacin obtenida durante la historia enfocada y examen fsico detallado.
Esto tambin es un proceso dinmico basado en informacin limitada esto es
sin ninguna de las fuentes de informacin disponibles en el hospital como rayos
x o tomgrafos.
La contina monitorizacin de la condicin del paciente y el manejo
efectivo de su intervencin. El manejo actual esta diseado para ayudarlo en el
monitoreo continuo para cambios en la condicin del paciente y evaluar la
efectividad de los cuidados mdicos de emergencia que han sido brindados.
Comunicacin y documentacin de la informacin. La informacin
obtenida de la escena y manejo debe ser comunicada al personal del hospital y
debidamente documentada.
nformacin del despacho
La informacin del despacho puede ser extremadamente til este puede
decirte si el paciente esta lesionado o enfermo y el mecanismo preliminar de
lesin o la naturaleza de la enfermedad. El aislamiento de sustancias corporales
necesario para fuentes adicionales potenciales para ms de un paciente.
Posibles peligros en la escena y otra informacin vital puede ser disponible por
la simple llamada al despacho. Usted puede comenzar a formar un acercamiento
al manejo y entrega inicial cuando usted responde en la escena.
Aunque la informacin del despacho es usualmente de gran ayuda puede
provocar confusin. En algunas ocasiones el publico provee informacin
imprecisa al radio operador, siendo por ignorancia, emocin o intencionalmente.
Usted puede atender una llamada para dolor en el trax como fue reportado por
el radio operador. Aunque usted en su mente cree escenarios de manejo y
planes de asistencia de diferentes quejas de dolor en trax. Usted puede llegar a
pensar que los peligros de la escena son mnimos. Usted elige solo utilizar
guantes como proteccin de aislamiento de sustancias corporales. Desde que
usted espera limitar sangre y exposicin de sustancias corporales. Tambin
usted asume que no habr necesidad de otras fuentes adicionales de proteccin
en un paciente cardipata.
Sin embargo cuando usted esta en escena y camina dentro de la casa
usted encuentra a un joven masculino con mltiples heridas por arma de fuego
en la parte anterior del cuerpo. La sangre fluye sobre el piso y llega hasta la
cocina. Usted tiene puestos guantes pero no tiene proteccin de ojos; usted esta
preparado para paciente medico y no de trauma; ahora usted se encuentra en
una escena potencialmente violenta sin la presencia de fuerzas de la ley.
nmediatamente usted tiene que cambiar la direccin y crear completamente un
nuevo plan de accin.
Este tipo de situaciones ocurren con relativa frecuencia en reas
conocidas del crimen. El radio operador sabe si es reportado como tiroteo, la
polica ser enviada y el personal del SME deber esperar afuera de la escena
hasta que sea segura, por otro lado si el reporte de la queja es de dolor en trax
esto no involucrara respuesta policaca.
Tambin en algunas situaciones la severidad de la queja es minimizarla
"el solo necesita ir al hospital para que lo revisen es una queja comn. Usted
tpicamente responde en forma de no emergencia y se acerca a la escena con
buena actitud. Desafortunadamente muchos de esos pacientes pueden tener
severa dificultad respiratoria y sufrir crisis medicas criticas. De nuevo usted
necesita cambiar la direccin inmediatamente de atencin a paciente crtico de
lo que usted pensaba que era un traslado de rutina.
Evaluacin de la escena
La evaluacin de la escena es la evaluacin inicial del paciente en
relacin con su ambiente. Esta es la primera parte de manejo del paciente, y
puede proveerle a usted de valuable informacin y no esta disponible a personal
de la salud que no se encuentre en la escena. De esta manera, es imperativo
poner atencin en la escena y sus caractersticas no solo en como eso afectara
las desiciones de atencin en la escena sino que tambin compartirla con el
personal del hospital.
Existen tres principales propsitos en la evaluacin de la escena.
Primero, el ambiente en el cual el paciente fue encontrado el cual puede
proveer algunas pistas sobre cuales medidas de proteccin son necesarias.
Siguiente usted deber identificar peligros potenciales y deber tomar pasos
para asegurar su seguridad y de su compaero, y espectadores. El siguiente
propsito es categorizar al paciente como paciente de trauma o no trauma
paciente con lesiones o paciente medico presentando alguna enfermedad.
Como fue enfatizado anteriormente el aseguramiento de escena nunca
termina pero es dinmico, un proceso actual. Usted necesitara continuamente
reevaluar al paciente y la escena y estar preparado y cambiar su direccin de
pensar, manejo, asistencia y control de la escena a todo momento.
Aislamiento de sustancias corporales.
El aislamiento de sustancias corporales es una medida segura porque
esto reduce la incidencia de transmisin de enfermedades infecciosas. Con
mucha frecuencia la naturaleza de la llamada, que es brindada por el radio
operador provee pistas de que equipo necesitaras para tu proteccin.
Su primer instinto puede ser que en las llamadas del trauma en las cuales
usualmente son mas dramticas y tienen alto potencial de exposicin de sangre,
requieren de mayor proteccin que llamadas medicas, que son menos
dramticas y donde el riesgo de exposicin a sangre es usualmente menor. De
hecho el termino "precauciones universales y es usado por el Departamento de
seguridad laboral y administracin de la salud (OSHA) originalmente aplicado
solamente a patgenos sanguneos.
Mas recientemente sin embargo termino "aislamiento de sustancias
corporales ha reemplazado el termino "precauciones universales en
reconocimiento a que la sangre no es el nico fluido del cuerpo que puede
transmitir enfermedades infecciosas. En adicin a la sangre secreciones
respiratorias, orales, otras sustancias del cuerpo son tambin potencialmente
infecciosas estas incluyen: vomito, orina heces, sudor, lgrimas, fluido de
lesiones exudativas, fluido vaginal, seminal, sinovial, pleural, peritoneal,
pericardico y fluido amnitico. Por eso debe de protegerse en todos los fluidos
del cuerpo, no solo de sangre, y tomar precauciones de aislamiento de
sustancias corporales tanto para llamadas de trauma y medicas.
El despacho puede ser de gran ayuda cuando atendemos a pacientes con
enfermedad infecciosa conocida como la tuberculosis o estafilococo aureus
resistente a meticilina. El obtenedor de la informacin debe ser capaz de
determinar la exposicin potencial a enfermedades infecciosas especialmente
para llamadas de enfermeras en casa de cuidados a largo plazo donde las
enfermedades de este tipo son comunes.
Con frecuencia las pistas pueden ser pocas, pero ellas deben de
aumentar el ndice de sospecha de que ests tratando con un paciente
potencialmente infeccioso. Por ejemplo si el despachador recibe alguna queja
del paciente con cefalea, fiebre, rigidez de cuello, usted debe de sospechar de
meningitis y debe tomar precauciones antes de entrar a la escena. Una vez que
este al lado del paciente y tenga contacto con sus secreciones la exposicin ha
ocurrido y su riesgo de contraer alguna enfermedad ha sido drsticamente
aumentada. Usted no tiene manera de medir la virulencia de la enfermedad por
eso usted necesita tomar las mximas precauciones.
El equipo de proteccin puede prevenir el contacto de fluidos corporales
con la piel, ojos, membranas mucosas y ropa. La decisin de cual equipo es el
apropiado estar basado en la exposicin potencial de fluidos corporales,
contaminacin y enfermedades de transmisin. En general debe de ser muy
agresivo en la aplicacin de aislamiento de sustancias corporales. Equipo que
puede ser siempre removido de riesgo de exposicin no es tan bueno como se
piensa.
Guantes.
Porque el ambiente prehospitalario es incontrolado, el riesgo de
exposicin a fluidos corporales es alto. Usted deber realizar examen fsico a
cada paciente, entonces el riesgo potencial de tener contacto con fluidos
corporales esta siempre presente. Los guantes pueden reducir el riesgo de
exposicin inesperada. Por lo tanto deben de ser considerados como equipo de
proteccin estndar para el contacto con pacientes, si el fluido corporal es visible
o no lo es. Asegrese de que los guantes que este utilizando sean diseados
para propsitos mdicos y que brinden proteccin estndar contra
enfermedades infecciosas.
Proteccin de ojos
Usar lentes de seguridad en todas las llamadas que pueden involucrar
salpicamiento de sangre y otros fluidos corporales. Si usted ya usa lentes,
agregue los lentes de seguridad. Los protectores faciales, que brindan
proteccin a toda la cara, tambin pueden ser utilizados. Algunas mascaras
faciales tienen un tipo quirrgico incorporado. Esto es ideal cuando esta
presente un salpicamiento de sangre, se esta realizando una succin, o el
paciente esta tosiendo.
Mascarilla HEPA
Usar una eficiente mascarilla HEPA cuando se esta en contacto con un
paciente que potencialmente tiene tuberculosis (TB). Comnmente, al tiempo
que usted puede determinar en escena que el paciente presenta signos y
sntomas tpicos de TB es demasiado tarde y la exposicin ya ocurri.
Se debe prestar especial atencin a cualquier pista que indique un posible
paciente con Tuberculosis. Los signos y sntomas de Tuberculosis son: tos,
debilidad, fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso. Los que estn en mayor
riesgo de presentar tuberculosis incluye a enfermeras y personal medico; HV
positivos, transplantes, pacientes con cncer y en tratamiento con quimioterapia
que estn inmunosuprimidos (estos estn en riesgo ante cualquier infeccin);
alcohlicos; inmigrantes de reas donde la tuberculosis es prevalente; y
pacientes que viven en un ambiente pobre y escaso en cuidados de la salud.
Mascara quirrgica
Usar una mascarilla quirrgica para proteger tu nariz as como mucosas y
membranas nasales de la exposicin de sangre y otros fluidos corporales,
especialmente el goteo respiratorio, que puede ser esparcido por tos, estornudo,
o secreciones que se estn succionando. Tambin es prudente ponerle una
mascarilla sobre boca y nariz del paciente para reducir el nmero de goteo
respiratorio emitido hacia el ambiente atmosfrico.
Si usted usa una mascarilla ante un sospechoso paciente de tuberculosis, al
igual, usted debe seguir usando un respirador HEPA, debido a que la filtracin
de una mascarilla quirrgica no es totalmente eficiente de que se escape la
bacteria de la tuberculosis. No use una mascarilla HEPA con vlvula exhalatoria
en el paciente porque este tipo de mascaras no filtra el aire exhalado.
Bata
En situaciones donde hay abundante sangrado o estn presentes otros
fluidos del cuerpo, como una emergencia en un parto, y haya posible contacto
con su ropa, usted debe de usar una bata. Use su criterio. Muchas veces, las
batas son usadas inapropiadamente cuando no se espera exposicin a sangre u
otro fluido del cuerpo. Son numerosas las situaciones donde se debe de usar
una bata pero sin embargo no se usa provocando que sangre y fluidos
corporales contaminen la ropa.
Escena Segura
Escena segura es la fase donde se evala la escena donde usted maneja
cualquier real o peligro percibido hacia usted, su compaero, el paciente, o los
espectadores.
La proteccin personal debe ser el numero uno de sus prioridades, aun por
encima del cuidado del paciente.
Proteccin personal
Como regla general, si es insegura la escena, ya sea la cambias a escena
segura o no actas hasta que otros la puedan hacer segura, como el
departamento de bomberos, equipo de materiales peligrosos, o polica. Si usted
va a participar en hacer la escena segura, este seguro que porta el conocimiento
necesario, habilidades y herramientas necesarias. Puede ser tan simple como
mover al paciente que esta acostado, pero no en contacto con, cables elctricos,
a un lugar seguro, o puede ser tan complejo como hacer un rescate en una
corriente de agua, la cual requiere equipo y entrenamiento especial. Arriesgarse
en un rescate de agua sin el equipo necesario y entrenamiento probablemente
terminara con resultados trgicos tanto para usted como para el paciente.
Los pacientes mdicos regularmente no se presentan en situaciones dramticas,
pero las mismas reglas se mantienen. Si tu paciente intento un suicidio por
inhalacin de gases txicos, usted no va a entrar al cuarto para salvarlo sin
tomar antes algunas precauciones. Si se presenta una escena con un paciente
extremadamente agresivo puede requerir la asistencia de policas. Siempre
sigue tu intuicin. Si la escena no se siente segura, no accese sin los recursos y
refuerzos.
Una evaluacin de escena segura nunca termina. Usted debe de
continuamente checas el ambiente en cual esta y estar listo para reaccionar o
retirarse. Un objeto que usted no necesariamente lo clasifica como peligroso,
como un abrecartas, puede fcilmente convertirse en un arma en manos de un
irritado, agitado o persona agresiva. Solo porque usted no este tratando con un
crimen violento no significa que armas como pistolas y cuchillos, no estn a la
mano en la escena. No es inusual caminar hacia la recamara del paciente y
encontrar una pistola cargada en el bur. Tenga especial precaucin cuando en
escena este potencialmente involucrado el uso de drogas, intoxicacin por
alcohol, o sobredosis de drogas. Los pacientes o espectadores pueden no ser
racionales y convertirse agresivos y violentos.
Estar alerta a las caractersticas de la escena
Usted deja un ambiente relativamente seguro cuando sale de la
ambulancia o vehiculo de rescate y entra en un ambiente potencialmente
inestable. Estudie la escena. Cada escena es dinmica y nica. Usted debe de
medir su acercamiento para identificar caractersticas especficas.
Cuando se acerca a escena, hay que seguir estos principios bsicos:
No entrar a escena que esta potencialmente peligroso o inestable.
Tomar tiempo extra y precauciones en escenas de crimen, posible
crimen, y escenas donde se involucra multitud agresiva o pacientes agresivos.
esperar a la polica antes de entrar, o retirarse si la situacin se torna
amenazadora.
Siempre cargar su radio porttil a la escena para que pueda hablar por
ayuda en caso necesario.
Realizar tus propias limitaciones y no exceder tus habilidades al manejar
una escena peligrosa.
Retirarte de la escena si esta se convierte inestable y no puedas
controlarlo.
Proteger al Paciente
Muchas emergencias mdicas ocurren fuera de casa y pueden exponer al
paciente a condiciones ambientales que puedan causar desagrado o exacerbar
la situacin del paciente. Tambin, la curiosidad del pblico puede aumentar el
estrs del paciente. Usted debe de tener una sensibilidad de cuales factores
pueden afectar al paciente y alterarlo para evitarlos y lograr mantener a su
paciente seguro y confortable.
Retirar pacientes de ambientes con calor extremo, especialmente
pacientes con posibles quemaduras, calor exhaustivo, o golpe de calor. Dejar a
un paciente expuesto a una temperatura ambiental alta puede fcilmente permitir
que se incremente un deterioro as como descomfortable. Por ejemplo, tu
respondes ante un paciente que estuvo corriendo la "carrera de la paz en el
parque local y ha sufrido un episodio de sincope por tanto usted espera que sea
un calor exhaustivo. La temperatura ambiente es de 95 grados Fahrenheit y la
humedad relativa es de 97%. Usted acta dando la evaluacin inicial y rpida
asesoria medica y despus rpidamente mueve al paciente a la parte de atrs
de la ambulancia con el aire acondicionado en alto. Usted puede fcilmente
continuar su evaluacin y cuidados de emergencia en la ambulancia mientras
provee no solo un ambiente ms confortable y adems, al usar el aire
acondicionado ayuda a mantener fri al paciente, dando un paso vital en el
manejo de la emergencia.
As igual, en un ambiente fri, hay que mover al paciente rpidamente a la
parte de atrs de la ambulancia y poner la calefaccin. Otra vez, esto tambin es
una medida de confort y parte del cuidado de la emergencia frente a un potente
riesgo de paciente con hipotermia. Cuando transporta al paciente del calor de la
casa o edificio a la ambulancia, este seguro de cubrir al paciente, dejando la
menor parte de piel expuesta como sea posible ya sea cubriendo la cabeza del
paciente con una cobija o toalla.
Cuando se trata con pacientes frente ala vista del pblico, mantener la
modestia del paciente en mente. Si tiene que removerse la ropa, hacerlo
discretamente y cubrir al paciente con una sabana. Usted puede ponerse en
posicin junto con otros para bloquear la vista a la multitud de espectadores.
Tambin puede pedirle a un polica o bombero para mover a la multitud donde
no puedan ver y as calmar la ansiedad del paciente. La comunicacin verbal y
continuo consuelo, dan un gran beneficio teraputico en estas situaciones.
Proteccin a Espectadores
Emergencias tienen la tendencia de atraer multitudes. Esto puede ser una
seria distraccin cuando usted necesita dirigir su atencin al paciente. Tambin,
usted es responsable de proveer seguridad a los espectadores, desde que ellos
son parte de la escena. Puede ser necesario tener un polica que mantenga a la
multitud controlada y fuera de su trabajo. Dispersar ala multitud o mandarlos a
otra rea es el mtodo mas apropiado en situaciones donde los espectadores
pueden convertirse tambin en pacientes, como en el caso de un derrame
qumico o un incidente de inhalacin toxica.
Naturaleza de la Enfermedad
Una vez que la escena esta segura, la siguiente prioridad es el
categorizar a su paciente como herido o enfermo. Tempranamente, el paciente
traumatizado muestra signos objetivos de lesin, as como signos visibles que
puede ser sutiles o ausentes en el paciente. Despus en la revisin, usted se
basara fuertemente en la queja inicial del paciente y su historial, pero durante la
valoracin de la escena, se obtiene informacin que pueden ser el primer
indicador de un problema medico.
Usted tiene que tratar de determinar la verdadera razn por la que fue
llamado a la escena. A veces usted tendr que preguntarle al paciente, "porque
nos llamo hoy?, los parientes, espectadores, y ambiente fsico le darn pistas
acerca del sufrimiento del paciente. Sin embargo si el paciente esta alerta y
responde, ser una fuente de informacin ms confiable en su bsqueda para
determinar la naturaleza de la enfermedad.
Cuando se tiene la escena segura, es importante reconocer pistas que
lleven al problema medico. Tambin, no olvide que usted es probablemente la
nica persona que pueda dar la informacin acerca de la escena a los otros que
despus asumirn el cuidado del paciente. Observe muy bien la escena para
obtener informacin relevante.
Por ejemplo, un pulso oxmetro usualmente indica que el paciente ya
presenta problemas respiratorios anteriormente. Un cesto cerca de la cama o
silln pueden ser la pista de que el paciente estuvo con nausea y vomito.
Encontrar a un paciente en pijamas a las 15 horas puede indicar que el paciente
ha estado enfermo todo el da. Una cama de hospital debe hacerle sospechar
que el paciente presenta una condicin crnica. Otro recurso potencial en la
obtencin de la informacin, es recordar la etiologa de la condicin o pasado
historial medico pueden ser medicamentos encontrados en escena o en el
paciente, recetas medicas, as como tarjetas de informacin medica.
nstrumentos como jeringas, contenedores de alcohol, pueden incrementar el
ndice de sospecha.
Por ejemplo, las jeringas pueden crearle a usted una sospecha potencial
de abuso de drogas intravenosas o inyecciones de insulina asociada con
diabetes mellitus. Los contenedores de alcohol pueden explicar un estado
mental alterado. Use una pista como esta es solo una pieza del rompecabezas.
No pierda de vista las otras posibles etiologas de la condicin mdica. Mientras
procede con la revisin mdica usted se basara fuertemente en la queja inicial
del paciente, su historia y examen fsico. Considerando toda la informacin que
usted reuni su progreso hacia la formacin de una impresin.
Numero de pacientes
La evaluacin de la escena es tambin usada para determinar el nmero
de pacientes que requieren atencin mdica. Es ms comn tener ms de un
paciente en situaciones traumticas que en situaciones medicas. Sin embargo,
definitivamente existe la posibilidad de tener ms de un paciente en una
emergencia mdica. Por ejemplo usted es enviado a un llamado por debilidad,
cefalea, tinitus y nausea. Una vez arribado a escena, usted nota que otros tres
en la misma casa padecen los mismos sntomas, unos ms severos que otros.
Reconoce los signos de intoxicacin por monxido de carbono, entonces
usted sabe que tiene que tratar a todos los pacientes. Usted probablemente
necesite llamar para recursos adicionales y proveer atencin mdica eficiente.
Eventos que toman lugar en un ambiente caliente, clima hmedo pueden darle
un largo nmero de pacientes con visibles signos y sntomas de un calor
exhaustivo.
Usted puede necesitar levantar un sistema similar a un incidente masivo
en orden para manejar a cada paciente efectivamente. Entonces, solo porque es
una llamada medica, no elimine la posibilidad de tener a ms de un paciente.
Usted puede requerir del triage y hacer prioridad en decisiones para
traslado en situaciones como esta.
Fuentes adicionales
Algunas situaciones medicas requiere de Fuentes adicionales en la
escena estos pueden incluir el departamento de bomberos, polica, equipo de
intervencin u otras agencias. Algunas situaciones pueden requerir fuentes
adicionales antes de que usted ingrese a la escena. Usted no deber caminar
dentro de un garage si se encuentra pesticida sobre el paciente y el piso sin
tener la apropiada ropa de proteccin; el quipo de materiales peligrosos y el
equipo de bomberos necesitaran controlar la escena. Una persona
potencialmente violenta que esta tratando de suicidarse va a requerir las fuerzas
de la ley para establecer la escena segura antes que el personal del SME entre
a la escena.
Sea precavido cuando se aproxime a la escena. Llamadas mdicas
pueden producir algn tipo de violencia, lesiones y muerte al personal del SME
como las escenas de trauma.
ENTRANDO A A ESCENA!
Al arribar, es necesario tomar el cargo de la escena y establecer simpata, no
noms con el paciente pero tambin con los primeros respondientes y otros
profesionales de la salud quienes tambin puedan proveer cuidados iniciales.
Usted deber siempre proveer confianza y competencia cuando realice esta
transicin. Si usted no toma el control de la escena, alguien ms lo har. Este
puede ser un bombero, un oficial de polica u otro proveedor de cuidados de la
salud, un miembro de la familia, o el paciente mismo.
Cuando usted arribe a una escena rena informacin del primer
respondiente. Si el paciente esta alerta y hablando, usted tendr tiempo de
corroborar que informacin ha sido reunida por los primeros respondientes y que
cuidado le han brindado antes de que usted mismo empiece a valorar al
paciente. Por otra parte, si el paciente tiene un estatus mental alterado usted
deber empezar la valoracin del paciente y las intervenciones inmediatamente
mientras que simultneamente rena la informacin de los primeros
respondientes.
Tambin al llegar a una escena, tome pasos para reducir la ansiedad del
paciente de la mayor manera posible. Simplemente reduciendo la ansiedad del
paciente que esta sufriendo un infarto agudo al miocardio reducir la carga
cardiaca y la demanda de oxigeno miocrdica y limitar el tamao y la extensin
del infarto. Usted podr reducir la ansiedad del paciente al obtener orden en el
medio ambiente presentndose, obteniendo el consentimiento del paciente,
posicionndose usted mismo usando tcnicas de comunicacin, siendo cortes y
utilizando el tacto cuando sea apropiado.
Lo ms rpidamente posible despus de que usted llegue a una escena,
tome control y ponga orden al medio ambiente. Podr ser necesario apagar la
televisin, el radio, o retirar a los nios del cuarto, o pedirle a un miembro de la
familia llevar al perro a un cuarto cerrado por seguridad y para disminuir
distracciones. Sin embargo evite la posibilidad de confrontaciones violentas por
ejemplo, no solamente camine y apague la televisin cuando alguien puede
estar vindola, no importa que tan seria sea la situacin. Una persona puede
convertirse agresivo y violento rpidamente sobre algo, que a usted, le puede
parece apropiado hacer. Sea calmado y no permita confrontaciones cuando se
tome el control de una escena.
Siempre presntese con el paciente. Tambin, si la condicin del paciente
lo permite pregntele como le gustara que le llamen. Durante esta fase
introductoria obtenga consentimiento del paciente para el cuidado de
emergencias. Esto es legalmente necesario ante de que usted valore al paciente
y provea cuidados de emergencias. Puede ser tan sencillo como preguntarle
"me permite ayudarle? para obtener el consentimiento expresado del paciente.
Si el paciente tiene un estado mental alterado o es incapaz para tomar o tener
una decisin racional por ejemplo en algunos EVC usted deber proceder bajo el
consentimiento implcito. Si el paciente rehsa la atencin no acepte esa
decisin inmediatamente. El realmente puede necesitar la atencin mdica y
puede estar pasando por la fase de negacin. Si usted ofrece una explicacin
para ayudar al paciente a tomar una decisin informada el entonces realmente
proveer el consentimiento necesario.
Su postura y posicin corporal son modos de comunicacin no verbal.
Colquese, si es posible, de manera que el nivel de sus ojos este de a la altura
de los de su paciente. Esto se traduce en equidad. Si usted se coloca a una
altura mas arriba de la de su paciente usted mostrara autoridad y control. Esto
talvez establezca un tono equivocado para la escena, haciendo que el paciente
se vuelva mas ansioso e incomodo restndole cooperacin del paciente.
Colocndose con los brazos cruzados es una postura negativa para la
comunicacin que implica desinters y hasta hostilidad. Relaje su postura para
comunicar una sensacin de confianza de apertura y voluntad para ayudar. No
grite en la escena; hable a su compaero calmadamente y confiadamente.
Mantenga contacto visual con el paciente cuanto mayor sea posible. Esto
establecer simpata y proveer un sentimiento de preocupacin hable
calmadamente y fluidamente para que el paciente procese la informacin. Alce
su voz solamente si el paciente parece tener dificultad para escuchar. Tambin,
escuche muy bien lo que su paciente le esta diciendo esto prevendr
repeticiones innecesarias o preguntas y muestre preocupacin de su parte. No
permita que su atencin se desvi mientras usted obtiene informacin del
paciente.
El tacto es una medida de confort muy poderosa para la mayora de las
personas. Tome la mano, toque el hombro o recargue su mano sobre el
antebrazo del paciente sea sincero en sus expresiones.
Recuerde que la escena de emergencia puede ser muy estresante para el
paciente, familia, espectadores, amigos, y los proveedores del cuidado.
Tpicamente las personas muestran su lado negativo cuando la emergencia se
presenta algunas veces se pueden mostrar hostiles o rudos. Trate de entender
esto como respuesta a la situacin de estrs y no como un ataque directo hacia
usted. Mantnganse firme, pero cortes y profesional.
CRITERIOS "ISIOO#ICOS ESTA$ES O INESTA$ES!
Una vez categorizado el paciente medico o de trauma, el siguiente paso en su
plan de evaluacin usted deber determinar si su paciente esta fisiolgicamente
estable o fisiolgicamente inestable. Obviamente el paciente fisiolgicamente
inestable requerir la intervencin ms inmediata.
Categorizando su paciente como estable o inestable es bsicamente lo
que un TUM experimentado hace inconscientemente a travs de aos de
experiencia. El determina ya sea que el paciente medico esta enfermo o no. El
paciente fisiolgicamente inestable esta enfermo y en necesidad de intervencin
inmediata. Sin la intervencin adecuada, esta paciente podr deteriorarse
rpidamente. El paciente fisiolgicamente estable, por la otra parte, que no
amenaza la vida inmediatamente, y usted puede dedicar ms tiempo para
evaluar y manejar. Por lo tanto, categorizando tu paciente como fisiolgicamente
estable o inestable proveer con bases para determinar evaluaciones futuras y
realizar un plan agresivo de manejo.
Para categorizar su paciente como fisiolgicamente estable o inestable,
necesitas evaluar un criterio crtico especfico. Tambin necesitara para
identificar la presencia potencial de condicin mdica de alto riesgo que puedan
garantizar una evaluacin agresiva e intervencin. Usted deber identificar estos
criterios y condiciones primarios durante la evaluacin inicial y la historia
enfocada. Tambin usted deber revalorar continuamente al paciente durante la
valoracin en camino para determinar si la condicin del paciente ha mejorado
se ha deteriorado para realizar intervenciones adicionales.
El criterio crtico que usted debe valorar identificara las banderas rojas que
inmediatamente indicaran inestabilidad fisiolgica. Casi todas las podrn
encontrar durante la valoracin inicial del paciente mientras que esta valorando
la va area, respiracin, circulacin, y el sistema nervioso central. Cada
bandera roja es una indicacin potencial de una condicin grave del paciente.
Cada bandera roja aumenta su sospecha y algunas veces requerir de
intervenciones agresivas e inmediatas y la consideracin de un transporte
rpido.
Las banderas rojas o indicadores de inestabilidad fisiolgica son:
Va area
- sonidos obstructivos como: ronquidos regurgitaciones estridores.
- Obstruccin debido al vomito, secreciones, sangre, o algn otro objeto
extrao.
Respiracin
- apnea
- ritmo de respiraciones menor a 8 por minuto
- ritmo de respiraciones mayor a 30 por minuto
- ausencia o disminucin de ruidos respiratorios
- Entrada de aire poca o no detectable
- Retraccin de los espacios intercostales, nudo supraesternal espacios
supraclaviculares o rea subcostal
Circulacin
- ausencia de pulsos centrales
- ausencia de pulsos perifricos
- pulsos perifricos o centrales dbiles
- frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto
- frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto
- pulso irregular
- piel, uas o palma de la mano plidas o cianticas.
- Piel fra y diafortica
Sistema nervioso central
- Apertura ocular no espontnea
- no orientado en ao
- ncapacidad para mover los dedos de os pies u obedecer comandos
- movimiento no espontneo o no responde a estimulo doloroso.
Lbulo de la oreja, lecho ungueal,
Estos criterios constituyen una valoracin breve del estado de la va area,
esfuerzo respiratorio, y su efectividad, estado de percusin, funcin motora,
funcin sensorial, y nivel de conciencia, a pesar de que estos criterios son
elementales, estos son buenos indicadores de la severidad del la condicin del
paciente.
Algunos indicadores estn diseados para ser extremos. Por ejemplo si tu
paciente es incapaz de decirte en que ao estamos, no deberas esperar a que
este orientado en da y tiempo.
TABLA 1-1 NDCADORES DE NESTABLDAD FSOLOGCA
Fase de Evaluacin Banderas Rojas
mpresin General
Compromiso de la va area
con vomito, sangre, secreciones,
lengua u otros
Apnea o Respiracin
inadecuada
Falta de Pulso
Estado Mental / Evaluacin
Neurolgica
Sin movimientos de los ojos no
espontneos
Sin movimientos espontneos,
no responde a estmulos dolorosos
No orientado en tiempo
ncapacidad para mover los
dedos y pies a la orden
Evaluacin de la Va Area
Estado mental alterado con
inhabilidad para proteger la va area
Sonidos obstructivos como
estridor, ronquidos o gorgoteos
Obstruccin debido a vomito,
secreciones, sangre o cuerpos
extraos
Evaluacin de la Respiracin
Apnea
Ritmo respiratorio < 8 o > 30
Sonidos respiratorios ausentes
o disminuidos
Movimiento de aire mnimo o
no detectable
Retraccin de los espacios
intercostales, nudo supraesternal, o
espacios supraclaviculares
Evaluacin de la Circulacin
Pulsos centrales o perifricos
dbiles o ausentes
Ritmo del pulso < 60 o > 100
Pulso irregular
Cianosis o palidez en las uas,
piel o palmas
Piel diafortica y fra
E%A&ACION INICIA
Una vez asegurada la escena, usted debera rpidamente realizar una
evaluacin inicial. Esta evaluacin es designada para identificar y manejar
inmediatamente la amenaza de la va area, respiracin y circulacin, Otras
obvias amenazas de la vida tambin son manejadas durante la evaluacin
inicial. Una amenaza inmediata a la vida es definida como una que puede llevar
a un deterioro rpido del paciente o muerte dentro de un breve periodo.
Cualquier compromiso de la vida debe ser manejada inmediatamente antes de
avanzar en el proceso de la evaluacin. La evaluacin inicial solo deber tomar
alrededor de 60 segundos en realizarse, sin embargo , sin embargo, si alguna
intervencin es requerida, esta puede tomar mas tiempo.
EVALUACON NCAL
mpresin General
Valoracin del estado mental
Valoracin de la va area
Valoracin de la respiracin adecuada
Valoracin de la circulacin
Establecer prioridades del paciente
Los pasos de la evaluacin inicial estn conducidos en la siguiente
secuencia:
mpresin general
Valoracin del estado mental
Valoracin de la va area
Valoracin de la respiracin adecuada
Valoracin de la circulacin
Establecer prioridades del paciente
Impresin #eneral
Su evaluacin inicial empieza tanto pronto como usted aborda al paciente. TUMs
experimentados pueden tener informacin valuable desde la primera impresin
del paciente. Considere la apariencia general del paciente, patrn del habla y
postura (figura 1-5).
Algunos pacientes tienen una apariencia general de estar enfermos sin
algn sntoma o signo especficos sobre la evaluacin inicial. La intuicin que
identifica a los pacientes enfermos o con alguna enfermedad es adquirida con
experiencia.
Patrones del habla pueden indicar el grado del impedimento cognicitivo o
severidad del distres respiratorio. El paciente con un estado mental alterado es
muy probable que no haga mucha coherencia o que no este hablando. Un
paciente con distres respiratorio severo puede hablar en enunciados incompletos
con jadeos frecuentes de aire.
La postura tambin puede indicar severidad de la enfermedad. Si usted
es llamado a una escena por distres respiratorio y encuentra al paciente
acostado, usted puede tomar una o dos conclusiones. La primera el paciente
esta exhausto por un trabajo duro para respirar que no puede sostenerse as
mismo en la tpica posicin de tripoide el paciente prese requerir ventilacin
con presin positiva inmediata. La segunda es que el paciente con distres
respiratorio no es tan severa desde que esta acostado. Tambin un apostura sin
propsito como decorticacin o descerebracin (descritas mas adelante),
pueden indicar un incremento significante de la presin intracraneala de un EVC
u otra lesin estructural. El dolor abdominal significante usualmente causa que el
paciente doble sus piernas y se mantenga fijo. Al arribar en la escena por dolor
abdominal encuentra al paciente caminando alrededor de la casa o sentado
puede indicar que le dolor y la condicin del paciente no es muy severa.
Tambin puede notar olores anormales, color de piel, ropa desarreglada y otras
claves potenciales en su impresin genera. Por ejemplo, el dolor del alcohlico
puede explicar un estado mental alterado. Como tambin, acetona u olor a fruta
en la respiracin puede sospecharse de una cetoacidosis diabtica. Olores
putrefactos puede indicar infeccin. Cianosis severa usualmente indica un
compromiso pulmonar o cardiaco severo significante, mientras tanto la palidez el
tpica de hipoperfusin con perdida de sangre. Piel roja puede indicar una
hipertermia u otra condicin relacionada a vaso dilatacin significante. ctericia
usted podra sospechar de una enfermedad heptica aguda o crnica.
Identi'i(ue la (ueja principal!
La queja principal es la respuesta del paciente a la siguiente pregunta
Por qu llamo usted a la ambulancia? Esto usualmente es una sntoma (dolor
de pecho), un signo (diarrea con sangre), una funcin anormal (arrastra las
palabras al hablar), o una observacin (funcin mental alterada). La queja
principal tpicamente es observada e identificada durante la fase de impresin
general de la evaluacin inicial.
En el paciente medico inconciente la queja principal es difcil de
determinar. Usted deber confiar de otros en la escena. Usted necesitara
preguntar como estaba o como estaba actuado el paciente antes de quedar
inconciente. Familia, amigos o transentes que estn disponibles para proveer
claves pertinentes de la enfermedad. Por ejemplo, un transente comento que
el paciente dijo "el peor dolor de cabeza en mi vida despus se colapso. Esta es
informacin importante que podra no estar disponible de otra forma, marcado el
paso de la llamada y cuidado continuo.
En adiccin con informacin del transente, usted deber confiar en las
caractersticas de la escena, impresin general, y los hallazgos fsicos evaluados
para intentar formular una queja principal en un paciente con estado mental
alterado.
Identi'icar las amena)as inmediatas!
La impresin general es tambin una fase de la evaluacin inicial donde
son obvias la amenazas inmediatas de la vida y manejadas. Por ejemplo, si
usted arriba a la escena y encuentra al apaciente con vomito en su va area,
usted deber aspirarlo inmediatamente, desde que puede comprometer la va
area y llevar a una deterioracin rpida del paciente y, potencialmente, la
muerte. No espere aspirar hasta la fase de la va area en la evaluacin inicial
(descrita ms tarde); por el tiempo que el paciente estuvo aspirando y volverse
una hipoxia severa.
Las amenazas comunes de la vida en el paciente medico que necesitan
atencin y manejo inmediato son:
Un compromiso de la va area por vomito, sangre, secreciones, la
lengua u otros objetos o sustancias.
Apnea o respiracin inadecuada.
Ausencia de pulso
Posicin del paciente para e*aluar
Si usted encuentra el paciente en posicin prona usted deber o girarlo a
una posicin supina en orden de llevar a acabo una evaluacin adecuada un
control de la va area y una respiracin adecuada. Si hay una posibilidad de
lesin en la espina, asegrese de mantener una estabilizacin lineal manual.
Otra in'ormacin a e*aluar
Otra informacin que rutinamente es ganada durante la fase de la
impresin general incluida la edad, sexo, raza del paciente. Mas seguido, esta
informacin es de relevacin limitada en el manejo del paciente sin embargo, en
algunas condiciones, como una anemia drepanocitica, hemofilia, y embarazo
ectopico, es importante considerar cosas como la raza y sexo.
%aloracin del estado mental.
mpedimento cognoscitivo es un indicador potencial para unos tipos de
patologas intracranealas, como sangrado intracraneal, EVC, infecciones,
neoplasmas, convulsiones, hipertensin, hipoxia, o encefalopatas metablicas
como hipovolemia, cetoacidosis diabtica, y uremia. Causa ambiental como
golpe de calor e hipotermia y condiciones como deficiencia de tiamina puede
tambin estar involucrada (ver capitulo 7, estado mental alterado).
Use la nemotecnia del AVD para una rpido y acertado estado mental del
paciente (figura1-6). Esta evaluacin debe iniciar cuando usted forma la
impresin general del paciente, cuando usted esta viendo al paciente si el
paciente abre los ojos espontneamente, representa un paciente alerta. Si no
abre los ojos espontneamente, usted deber de hablarle e indicarle que abra
ojos o realizar otra funcin, como mover sus dedos o pies, para determinar si el
obedece tus ordenes verbales. Si el no responde, usted deber emplear un
estimulo doloroso, como presionar el lbulo de la oreja, para obtener una
apertura ocular o alguna otra funcin motora. Si el paciente no responde, se
considerara inconciente.
Durante la evolucin del AVD es importante notar como responde el
paciente actualmente. Esta no es la fase en la cual detallamos la cantidad de
orientacin o funcin neurolgica que es realizada;
A%DI
A.- Paciente alerta
%.- Paciente con respuesta al estimulo verbal
D.- Paciente con respuesta al estimulo doloroso
I.- Paciente inconsciente
Sin embrago, es esencial notar respuestas particulares por vas particulares para
determinar impedimentos cognoscitivos bsales y notaremos tendencias en
deterioracin en el paciente. Observe la calidad de respuesta verbal al estimulo,
como una confusin, desorientacin, palabras o sonidos inapropiados, o sonidos
incompresibles. Tambin observe a una respuesta motora al estimulo. Paciente
que intentan remover el estimulo tienden a tener un nivel alto de funciones que
aquellos que tienen movimientos sin propsitos como postura decorticacin o
descerebracin (figura 1-7). Postura decorticacin (cuerpo rgido, brazos
flexionados, puos apretados, piernas extendidas) tpicamente indica una
corteza cerebral baja o una lesin alta de la medula espinal o compresin.
Postura de descerebracin (cuerpo rgido, brazos y piernas extendidas, cabeza
retrada), lleva un pronstico pobre, ya que comnmente indica lesin de medula
baja o compresin.
Los dos indicadores de inestabilidad fisiolgica asociado con la
valoracin AVD son apertura ocular no espontnea y movimiento no
espontneos o no responde a la presin del lbulo de la oreja u otros estmulos
dolorosos. Ambos de estos representan que el paciente tiene un impedimento
cognoscitivo serio y una herida potencial que involucra al sistema nervioso
central.
Consideraciones en este punto debern de incluir manejo agresivo de la
va area, desde que el paciente tpicamente no puede proteger la va area
debido a la relajacin y perdida del control de los msculos de la va area
superior. Coloque al paciente en posicin de recuperacin (lateral estable o de
coma) lo mas rpidamente posible para prevenir la aspiracin de secreciones o
vomito. Si el paciente no tiene reflejo protector, como nauseoso o de tos,
considere la intubacin endotraqueal rpida. Tambin, desde una hipoxia
cerebral puede ser la etiologa de un estado mental alterado, considere la
administracin de altas concentraciones de oxigeno con mascarilla no
recircularte o con ventilacin con presin positiva si la ventilacin es inadecuada.
%aloracin de la *+a a,rea
Una vez valorados los niveles de respuesta del paciente, usted debe
evaluar el progreso de la va area inmediatamente. Una obstruccin parcial o
total de la va area es un compromiso inmediato de la vida. Sin una va area
permeable, sin importar alguna otro cuidado de emergencia el paciente no
sobrevivir. De esta manera, este es uno de los componentes ms vitales de la
evaluacin. Si la va area no esta permeable, usted deber realizar los pasos
necesarios para permeabilizarla inmediatamente, usando maniobras manuales,
equipos mecnicos o tcnicas transtraqueales si son necesarias (ver capitulo 2,
manejo de la va area, ventilacin y oxigeno terapia).
Paciente alerta
Si el paciente esta consciente, alerta, y hablando con usted y un patrn
del habla y tono normal, asuma que la va area esta permeable y proceda con
la valoracin de la respiracin. En algunas situaciones, Aunque el paciente este
alerta, puede tener la va area parcialmente obstruida por cuerpos extraos o
edema. Note el patrn del habla o la habilidad de hablar todo junto. Un paciente
que solo puede decir una cuantas palabras despus de jadear para respirar, o
uno que no puede hablar del todo, necesita ser evaluado cercanamente para
una via area obstruida. nspecciona dentro de la boca, observando para
encontrar objetos o edema de la lengua, vula y otras estructuras de la va area
superior.
Paciente con estado mental alterado
Usted debe asumir que el paciente con un estado mental alterado
mantener su va area permeable. Esto es tpicamente debido a la relajacin de
los msculos submandibulares que controlan la lengua y la epiglotis. La lengua
se retrae posteriormente y obstruyendo completa o parcialmente la va area al
nivel de la hipo faringe.
De esta manera, en un paciente con estado mental alterado, es vital que
le abra la boca, inspeccione la cavidad oral para encontrar sangre, vomito u
otras secreciones, aspire si es necesario. Y realice maniobras manuales para
abrir la va area. La va area puede necesitar ser mantenida equipo mecnico
como una va area orofaringea o tcnicas avanzadas de la va area como un
tubo endotraqueal. Es una regla general, si el paciente acepta una va area
orofaringea, el tiene un compromiso significante de la via area por falta de un
reflejo protector y deber ser intubado con un tubo endotraqueal para
definitivamente proteger la via area.
Tambin note alguna anormalidad en los sonidos de la via area superior
como estridor, ronquido o gorgoteo. Estridor indica una obstruccin parcial de la
via area superior con resistencia al movimiento de aire a travs de la
hipofaringe y laringe. Un tipo de ronquido es producido cuando la lengua se
relaja y obstruye parcialmente la via area superior al nivel de la hipofaringe.
Gorgoteo indica coleccin de lquidos en la via area superior, como sangre,
secreciones o vomito. Ten en mente que los sonidos obstructivos o la
obstruccin actual de la via area por vomito, sangre o secreciones es una
indicacin de la inestabilidad fisiolgica.
Permea-ili)ando la *ia a,rea
Si la via area esta obstruida o parcialmente obstruida, intervenga
inmediatamente abrirla con tcnicas manuales, equipos mecnicos o
transtraquealmente.
Usted debe iniciar con tcnicas manuales, realizando la maniobra de
frente - mentn (figura 1-8), o realizando la maniobra de traccin mandibular en
un paciente con sospecha de lesin espinal. Si esta no es efectiva o se dificulta
mantenerla, usted necesitara complementar con otros equipos para
permeabilizar la via area como una cnula orofaringe o nasofaringea o una
intubacin endotraqueal. La discusin de los equipos alternos esta en el capitulo
2. Sin embargo, debe ser notado que la intubacin endotraqueal es el mtodo de
eleccin en todos los pacientes que necesitan un control de la via area.
Si usted no puede abrir y manejar la via area por mtodos manuales y
mecnicos, usted podr estabilizar una via area usando equipo y tcnicas
transtraqueales o retrogradas. Una aguja o equipo quirrgico de cricotiroidotomia
deber ser realizado en pacientes que presenten problemas con la via area que
no pueden ser manejadas efectivamente con la intubacin endotraqueal. Un
paciente con edema larngeo severo de una reaccin anafilctica puede ser
candidato para una ventilacin transtraqueal con jet (esta tcnica tambin ser
discutida en el capitulo 2).
Las tcnicas transtraqueales no se deben utilizar si no tienes habilidad
para intubar al paciente se debe reservar para pacientes que no puedes pasar
un tubo endotraqueal debido a una distorsin severa de las estructuras
anatmicas y a una obstruccin de la via area por edema. Tambin recuerde
que las tcnicas quirrgicas usted debe tener autorizacin por la direccin
medica local.
%aloracin de la Respiracin
Lo ms pronto posible t tienes que permeabilizar la via area, evaluando la
respiracin del paciente determinando lo siguiente:
Si la respiracin es adecuada o inadecuada
Si esta necesitando de oxigeno terapia
Para determinar el estado de la respiracin, si es necesario evalu durante
un minuto la ventilacin, cuando hay compromiso de ambos el ritmo de la
ventilacin y el volumen tidal. Evaluar nicamente uno de estos componentes te
llevara a una evaluacin inadecuada y no te permitir intervenir adecuadamente
cuando sea necesario. Por ejemplo, el paciente respirara con un ritmo de 16
respiraciones por minuto la cual puede disminuir a un rango normal. Sin
embargo, cada respiracin puede ser extremadamente superficial, y el volumen
de aire inhalado puede ser inadecuado para proveer la oxigenacin normal de
las clulas. Si usted evala nicamente el ritmo y no el volumen tidal, usted
puede fallar para determinar si el paciente necesita ventilacin con presin
positiva, que puede resultar en deterioro.
Observe, escuche y sienta para determinar un volumen tidal corriente (figura
1-9). Usted debe observar el pecho; el volumen tidal inadecuado podr producir
una expansin y retraccin inadecuada del trax. Escuchar y sentir el escape de
aire de la nariz y boca con pobre volumen tidal, escaso aire ser escuchado y
sentido con cada respiracin.
Para resumir: una ventilacin minuto adecuada puede consistir en una
frecuencia respiratoria tpica de 8 a 24 respiraciones por minuto y un buen
volumen tidal evidenciado por una adecuada expansin y retraccin del trax y
un buen escape de aire de la nariz y la boca en cada respiracin
Tambin, observe los siguientes signos adicionales de una pobre e
inadecuada respiracin:
Retraccin de nudo supraesternal, del espacio intercostal, el espacio
supraclavicular y rea subcostal.
Aleteo nasal (raro en adulto pero comn en nios)
Uso excesivo de los msculos abdominales
La traquea se puede observar con un movimiento en pndulo en el
interior del cuello durante la inhalacin
Cianosis
Asimetra torcica
Cuando usted determine que la respiracin es adecuada, considere la
administracin de oxigeno. Podra ser considerado el oxigeno en pacientes con
un estado de hipoxia, sospecha de hipoxia, el potencial para volverse hipoxico,
shock, o algn problema desconocido encontrado. Jams dude si el paciente
requiere el oxigeno o no, adminstrele oxigeno. Si la oxigeno terapia es
garantizada, considere maximizar el FiO2 proveer altas concentraciones con
mascarilla no recirculante. Si usted tu intento es saturar la hemoglobina con
oxigeno, Por qu no maximizar la cantidad de hemoglobina saturada con
oxigeno para que el aporte sea mayor a la clula?
Si la respiracin es inadecuada debido a la frecuencia normal o menor de
8 respiraciones por minuto o mayor que 30 respiraciones por minuto con
evidencia de distres respiratorio o falla y pobre volumen tidal, usted debe
proveer ventilacin con presin positiva. Apnea y una frecuencia respiratoria
menor de 8 o mayor de 30 respiraciones por minuto indican una inestabilidad
fisiolgica
%aloracin de la circulacin
Valoracin de la circulacin no solo significa que revises el pulso del
paciente. El pulso es solo un componente en la valoracin de la circulacin.
Usted debe intentar determinar el estatus de perfusin del paciente. De esta
manera, usted necesitara valorar los siguientes componentes de la circulacin:
Pulso
Color de piel, temperatura y condicin
Llenado capilar
Tambin, usted deber identificar algn sangrado mayor en esta fase, como
vaginal o sangrado G.
%aloracin del pulso
El propsito de la valoracin del pulso durante la evaluacin inicial es para
estimar la frecuencia y determinar la calidad. Usted deber obtener una cantidad
de pulsos. Cuando usted toma los signos vitales basales.
Primero, palpe el pulso radial para determinar si este esta presente (figura
1-10). Si este no esta palpable, sienta el pulso carotdeo. Usted necesitara
determinar si el pulso esta presente o no, la frecuencia aproximada, la
regularidad y la fuerza. Si el pulso carotdeo no esta presente maneje al paciente
como un paro cardiaco y enfquese en la resucitacin.
Una vez que el pulso ha sido palpado, valore la frecuencia aproximada.
Usted quiere categorizar si el pulso es rpido (mayor de 100 latidos por minuto),
normal (entre 60 y 100 latidos por minuto), o lento (menor de 60 latidos por
minuto). Frecuencia rpida del pulso puede indicar disrritmia cardiaca, pobre
perfusin, hipoxia, sobredosis de droga o envenenamiento, fiebre, disturbios
endocrinos, golpe de calor, ansiedad o nerviosismo. Frecuencia lenta del pulso
puede indicar una disrritmia cardiaca, hipoxia severa, respuesta normal a
algunos medicamentos parecidos a beta bloqueadores, sobredosis de drogas o
envenenamiento, estimulo vagal intenso e incremento de la presin intracraneal.
La frecuencia cardiaca no debe ser considerada solamente como una
razn para intervenir. Esto debe ser observado como una serie necesaria de
signos y sntomas para desarrollar una impresin. No trate la frecuencia
cardiaca, trate al paciente.
Disrritmias cardiacas son las etiologas de pulsos irregulares. El pulso
puede ser regularmente irregular, es un ritmo sinusal normal bigemino, o
irregularmente irregular, en una fibrilacin atrial. Sin importar, un pulso irregular
o alguna indicacin de una disrritmia potencial es definitivamente una indicacin
que el paciente requiere una aplicacin y continua monitorizacin.
Cuando valores el pulso, determine si este es dbil o fuerte. Pulso dbil
esta tpicamente relacionado con hipotensin y perfusin inadecuada, podr ser
relacionada con una multitud de condiciones. Un pulso dbil puede estar
asociado con taquicardia, bradicardia o un ritmo normal. Pulsos fuertes son
usualmente una indicacin de un gasto cardiaco y presin sangunea adecuada.
La palpacin del pulso con una variante de localizaciones puede revelar
alguna informacin sobre la presin sangunea del paciente. Aunque estos
valores son estimados, y no estn basados en ningn estudio cientfico, Esto es
pensado que la presin sangunea se correlaciona ms o menos con la
localizacin de los pulsos. La presin sangunea sistlica estimada se
correlaciona con la localizacin del pulso como sigue (tambin vea la tabla 1-2):
Un pulso radial usualmente indica una presin sangunea sistlica
alrededor de 80-90 mmHg.
Un pulso braquial y femoral usualmente indica una presin sangunea
sistlica alrededor de 70 mmHg.
Un pulso carotideo usualmente indica una presin sangunea sistlica
alrededor de 60 mmHg.
Tabla 1-2 localizacin de pulsos y presin sistlica estimada
ocali)acin del pulso
Carotideo
Femoral
Braquial
radial
Presin sistlica estimada
60 mmHg
70 mmHg
70 mmHg
80-90 mmHg
Una presin sistlica de 60 mmHg es requerida para prefundir el cerebro en la
mayora de los pacientes. De esta manera, si el pulso carotideo no es palpable.
Usted debe de iniciar compresiones torcicas y reanimacin agresiva.
ndicadores de inestabilidad fisiolgica son dbiles o ausentes pulsos dstales o
centrales, frecuencias menores de 60 o mayores de 100, son pulsos irregulares.
Identi'i(ue sangrados ma.ores
Comnmente, es el paciente de trauma que se presenta con el mayor sangrado.
En el paciente medico, el sangrado mayor no es comnmente la queja principal.
Sin embargo, usted puede encontrar un paciente medico que a tenido ciruga
recientemente en la cual la insicion se a abierto, epistaxis severa en un paciente
anciano con antecedentes de hipertensin, sangrado vaginal, o hematemesis
masiva de la ruptura de varices esofgicas. (Vea el capitulo 9, sangrados
gastrointestinales) estos y muchas otras condiciones pueden llevar a perdida
masiva de sangre, pobre perfusin y choque hipovolemico severo.
La mayor diferencia entre el paciente medico y el de trauma, tpicamente, es el
mecanismo de lesin y la fuente del sangrado. El manejo es usualmente el
mismo, en excepcin de que el paciente traumatizado puede presentarse con
sangrado externo que puede ser controlado con presin directa. El sangrado de
el paciente medico suele ser interno y no controlado fcilmente. La mayora de
los pacientes con sangrado interno requiere intervenciones no disponibles en el
mbito prehospitalario, por lo tanto, el transporte rpido es importante.
E*al/e la per'usion
La refusin puede ser valorada revisando el color de la piel del paciente,
temperatura y condicin. El llenado capilar tambin puede predecir el estado de
la perfusion; sin embargo, no es tan confiable como un indicador en un paciente
adulto, como ser discutido ms delante.
Revisar el color de la piel por simple inspeccin. En pacientes de piel oscura,
usted puede inspeccionar las palmas de las manos o de los pies, membranas
mucosas dentro de la boca y debajo de la lengua, la conjuntiva o en el blanco de
las uas. El blanco de las uas es el menos confiable ya que el ambiente,
algunas enfermedades crnicas, pintura de uas y otras condiciones pueden
afectar el color, proveyendo indicaciones errneas o hacindolo imposible de
revisar.
Los colores anormales de la piel son cianosis, plida, roja o ruborizada, moteada
e ictericia. Cianosis tpicamente indica hipoxia; sin embargo, es un signo tardo.
La pobre perfusion del micro circulacin produce un color plido en la piel. Esto
usualmente resulta de la sangre siendo redirigida lejos de la periferia hacia la
circulacin central cunado hay perdida de volumen vascular circulante, pobre
funcin miocrdica, o vasoconstriccin severa. Este alerta de que ambientes
fros producirn piel plida. Esta es una respuesta normal en un individuo sano,
no un signo de choque. Aparte del ambiente fri, piel ciantica, plida son signos
de inestabilidad fisiolgica.
Piel roja o enrojecida es correlacionada con la vaso dilatacin de vasos
perifricos. Esto puede ser asociado con condiciones como choque anafilctico,
sobredosis de drogas, envenenamiento, choque neurogenico asociado con
lesin medular, inflamacin, cetoacidosis diabtica y emergencias de calor
extremo. Piel moteada es comn con el compromiso cardiovascular o pobre
perfusion. La disfuncin heptica usualmente produce un color de piel, amarillo,
anaranjado o bronce, este tono es conocido como ictericia. Es tpicamente
observado en pacientes con enfermedad crnica o aguda de hgado,
alcoholismo crnico o con algunas desajustes endocrinos.
Evalu la temperatura de la piel removiendo parcialmente su guante y colocando
la parte de atrs de su mano o dedos en el abdomen, cuello o cara del paciente.
El abdomen es la localidad ideal, siendo que es la menos influenciada por el
ambiente. Determine si la piel es normal, caliente o fra. La temperatura normal
de la piel es alrededor de 90 grados Fahrenheit, la cual se siente ligeramente
tibia para algunas personas. La piel caliente es tpicamente asociada con las
elevadas temperaturas centrales del cuerpo visto en fiebres severas y golpes de
calor. La pobre perfusion y otras condiciones que causan vasoconstriccin
produce piel fra, porque la sangre esta siendo desviada a la circulacin central,
dejando poca sangre tibia en los vasos perifricos. Piel fra es usualmente una
indicacin de choque, exposicin al fri o hipotermia.
ncidentalmente, un paciente anciano con movilidad limitada pueden volverse
hipotermicos durante los meses fros. Ellos pueden bajarle al termostato en su
casa para ahorrar en costos de calentamiento y inadvertidamente producen un
ambiente fri suficiente para volverlos hipotermicos. De esta manera, no se
sorprenda si un paciente anciano encontrado sentado en el silln de su casa es
encontrado hipotermico. Tambin, no se necesita temperaturas extremas para
producir hipotermia. Se podr encontrar un paciente intoxicado que se ha
quedado dormido en una banca de un parque en una noche en la que la
temperatura es de 65 grados Fahrenheit. Una noche de 65 grados se siente
levemente tibia para usted y tu compaero, pero el paciente puede haber
sucumbido a la hipotermia.
La condicin de la piel refiere la cantidad de humedad. La piel extremadamente
seca usualmente indica una severa deshidratacin, alguna sobredosis de droga
o envenenamiento. La piel hmeda se encuentra en pacientes con una pobre
perfusion, fiebre, emergencias por calor, compromiso cardiovascular, ejercicio,
esfuerzo, sobredosis de droga y envenenamiento. La condicin de la piel esta
mejor correlacionada con el color y temperatura para indicar una condicin
medica. Por ejemplo un clsico signo de shock es palidez, enfriamiento y piel
hmeda.
Un llenado capilar es un mtodo rpido de valoracin de perfusion perifrica.
Aunque no es una medida exacta de primera instancia. El problema con el
llenado capilar en el paciente adulto es que puede ser influenciado por fumar,
medicamentos, condiciones ambientales, condiciones mdicas crnicas y otras
condiciones que perjudican la circulacin perifrica. (El llenado capilar es un
indicador mucho ms exacto de perfusion perifrica en infantes y nios). T
debers seguir valorando el llenado capilar en todos los pacientes, pero darse
cuenta de las limitaciones al interpretar los resultados. Usted deber considerar
siempre otras causas para una prueba de pobre llenado capilar, una en la cual
toma mas de 2 a 3 segundos para retorne el color despus de presionar las
uas. Por ejemplo si el paciente es encontrado afuera en un medio ambiente
fro, t debers esperar que el llenado capilar sea dilatado. Otra vez, es
importante considerar que el llenado capilar como un nico signo no exclusivo,
tratar al paciente y no al signo.
Establecer las prioridades del paciente.
Durante el curso de la valoracin inicial usted debera identificar y maniobrar
cualquier condicin que amenaza la vida inmediatamente relacionada con la via
aerea, respiracin o circulacin. La via aerea debera ser abierta y mantenerse
abierta, aplicar en altas concentraciones oxigeno o iniciar ventilacin con presion
positiva apropiadamente y haber empezado resucitacion para un paciente sin
pulso, basada en lo que encontraste en tu valoracin e intervenciones, tu puedes
empezar a determinar el estado de prioridad de tu paciente. Serias alteraciones
en la via aerea, respiracin o circulacin son tipicamente encontradas con
prontitud si se considera a tu paciente fisiolgicamente inestable. Estos
pacientes deben estar recostados ya que requieren tratamiento y valoracin
agresiva, un rpido traslado. Los resultados de la valoracion inicial junto con las
anomalias encontradas en la valoracin inicial lo siguiente debera ser
considerado como datos de alto riesgo o condiciones que pueden asegurar
estatus prioritario. Conforme tu continues enfocado al examen fisico y al historial,
al examen fisico detallado, y valoracin continua en el trayecto, lo siguiente
rapidamente te ayudara a reconocer una prioridad medica y considerar la
intervencin agresiva:
* Dolor abdominal, hipersensibilidad, distensin, a la defensiva (protegiendose).
* El dolor agudo de la espalda o en el flanco que no es musculoesqueletico en
paciente de 60 aos de edad.
* Sangrado gastrointestinal.
* Hematuria profusa (Sangre en la orina).
* Hemoptysis masiva (Tos con sangre).
* Sibilancia
* Estertores.
* Dolor agudo en el pecho en pacientes menores de 35 aos.
* Cefalea severa y aguda.
* Dficit motor de inicio agudo tal como la disfagia (Dificultad para tragar),
Disfasia (Dificultad para hablar), paralisis facial o de las extremidades o debilidad
muscular.
* Convulsiones
* Sincope
* Casi ahogamiento
* Electrocucin o arco electrico
* ngestin de sosa caustica.
* Envenenamiento.
* Exceso de drogas
* Disminucin de pulso en extremidades
* Aparicion clinica de ictericia.
* Edema Agudo y severo en las extremidades inferiores.
* Aparicion de rigidez aguda de cuello con signos meningeales
* Labor o parto inminente.
* Embarazo complicado
* Sangrado vaginal profuso.
* Dolor agudo escrotal.
El estado prioritario puede ser determinado en cualquier tiempo atravez de la
valoracin. ncluso puedes categorizar a tu paciente como prioridad y despus
de una revaloracin determinar que la condicin no garantiza el estado
prioritario. Manten en mente de que el manejo apropiado es en el trayecto y la
condicin del paciente es dinamica lo cual puede cambiar en cualquier
momento. Como un ejemplo de un cambio drastico puede ser un paciente que
se queja de nausea y debilidad y parece no tener una inestabilidad fisiologica, el
cual de repente se vuelve sin pulso y apneico. Esto es un caso extremo. Tu
debes estar preparado para reconocer y manejar los cambios en cualquier
paciente no importando lo severo o sutil.
Examen fisico e historial dirigido.
Una vez que ya terminaste la valoracin de la escena y el manejo inicial y el
siguiente paso te conduce a un historial enfocado y un examen fisico. Este
manejo es conducido a identificar las otras condiciones para el tratamiento de
vida. Los componentes principales del historial y el examen fisico son:
Obtener el historial
Realizar el examen fisico
Obtener los signos vitales base
El orden en el cual estos pasos deben de realizarse sera determinado por el
estado mental del paciente. En el paciente que respnde, el historial debera ser el
primer paso, seguido por el examen fisico, y la toma de signos vitales base. En
el paciente que no responde o uno que tenga su estado mental alterado, el
examen fisico sera realizado primero, seguido de la toma de signos vitales y
finalmente el historial. En el paciente medico, la queja principal y la historia
medica provera la informacin vital para identificar la posible condicin. Los
hallazgos fisicos son mas usados para verificar la condicin y ver su severidad.
En el paciente medico que responde, el examen fisico va hacer conducido
como un manejo medico dirigido-es un examen que es dirigido hacia la queja
principal del paciente, signos y sntomas. Para el que no tiene respuesta o con
estado mental alterado, sera realizado un manejo medico rpido- Una revision
rapida de cabeza a pies semejante en el manejo del trauma. Con esta se
inspeccionara, palpara, obscultara, percutira, por evidencia o hallazgos
anormales relacionados con la condicin medica. El paciente con estado mental
alterado o sin respuesta ya es considerado fisicamente inestable y un paciente
prioritario en virtud de su dolor principal: sin respuesta o estado mental alterado.
El manejo medico rpido nos debera proporcionar algunas pistas en forma a los
hallazgos fisicos anormals encontrados, como el porque el paciente esta
inconciente o con un estado mental alterado.
El xito en el manejo es moverse atravez del siguiente flujograma:
El manejo de cualquier condicin amenazante de la vida encontrado
durante la valoracin inicial y enfocado al historial y examen fisico... comenzar
el cuidado de emergencia.continuar el manejo para tratar de establecer una
impresin diferencial de la condicin para tratar de. proveer un mayor y
continuo cuidado especifico enfocado al cuidado de emergencia.
Por ejemplo considera el siguiente escenario:
Tu llegas a una escena de insuficiencia respiratoria, durante el manejo
inicial tu te concentras en determinar el grado de la dificultad respiratoria o la
falla respiratoria y el nivel de hipoxia asociado a esta condicin. Tu necesitas
intervenir inmediatamente para proveer el manejo de la via aerea, con
ventilacin de presion positiva y oxigenoterapia, sin conocer exactamente la
causa del problema respiratorio. Durante el manejo inicial y el historial y el
examen fisico, obtienes informacin de la severidad de la condicin.
Despus de haber manejado efectivamente la via aerea y la respiracin,
buscas la causa de la dificultad respiratoria o falla, atravez de manejos futuros.
En este caso determinas que la causa es el asma, y te enfocas en continuar el
tratamiento atravez de intervencin farmacologica con medicamentos y
esteroides beta 2. Si se identifica una causa diferente como por ejemplo
neumona, se tendra que manejar al paciente diferente.
La idea es manejar todas las amenazas de vida y despus continuar con
la causa exacta de la condicin, asi, nos enfocaremos en el tratamiento
apropiado farmacologico y no farmacologico que se pueda tomar.
ncidentalmente en algunas situaciones es necesario la intervencin temprana
farmacologica, para establecer una via aerea y respiratoria, por ejemplo en un
paciente anafilactico. En este caso la administracin de epinefrina subcutanea
puede ser requerida tan pronto en el manejo, como mel mantener una via aerea
e iniciar la ventilacin.
PACENTE CONSCENTE.
En paciente conciente se debe obtener primero el historial incluyendo la
queja principal, historia de la enfermedad presente, antecedentes medicos y
actual estado de salud. La informacin que obtienes en el historial te ayudara a
dirigirte hacia un cuidado medico enfocado.
Por ejemplo, si el paciente se esta quejando de dolor retroesternal en el
pecho y disnea, no vas a tener que pasar mucho tiempo evaluando la cabeza.
Sin embargo, te vas a tener que enfocar en areas del cuerpo y sistemas que te
van a proveer pistas sobre las condiciones potenciales que estan causando el
dolor en el pecho, asi como su severidad. Por ejemplo, tu vas a revisar las
pupilas por su tamano y reaccion, y la mucosa oral por sianosis. Ambas parecen
remotamente relacionadas con el dolor de pecho, pero seran indicativos de la
hipoxia y tendra valor en el chequeo del dolor de pecho del paciente, ademas de
cualquier otra area que nos sugiera signos de falla cardiaca o hipoxia. Seguido
de un manejo medico enfocado se debera obtener los signos vitales base, los
cuales tambien proveran pistas significativas sobre la condicin y severidad de la
escena. Basado en la informacin del historial, puede ser necesario proveer
intervenciones como son terapia intravenosa y obtener muestras sanguineas
antes de ser determinado el examen fisico. Lo mas comun es que estas
intervenciones sean realizadas durante la examinacion.
En las siguientes secciones se describen con mayor detalle los elementos
del historial y examen fisico para un paciente medico conciente.
ACCESO A LAS QUEJAS DEL PACENTE E HSTORAL MEDCO.
El historial puede ser obtenido atravez de comunicacin verbal y recursos
no verbales. La comunicacin no verbal debera incluir preguntas al paciente
sobre su queja, historial medico y asi sucesivamente. El paciente debera ser el
historiador primario, la persona que provee la informacin. La informacin no
verbal consiste mayormente en pistas sobre el medio ambiente, muchas de las
cuales usted habra notado durante la evaluacion de la escena. Estas podrian
incluir algunas cosas como recipientes de medicamento,un brazalete de alerta
medica, o una silla de ruedas. Por ejemplo, el aliento te hara sospechar de una
enfermedad cronica respiratoria. Similar a una paciente que se encuentra en una
cama de hospital, que es probablemente una persona con una condicin medica
de estancia prolongada que le limita su mobilidad.
Tenga en mente que los resultados de una valoracin fisica son objetivos,
los signos obserbables de una enfermedad o lesion. De cualquier manera, el
paciente medico, usted debera confiar fuertemente en los sntomas, siendo que
son la razon mas comun del porque un paciente llama al servicio de
emergencias. Los sntomas solo pueden ser descritos por el paciente. Debemos
darnos cuenta que no podemos ver todo. Por ejemplo, no podemos ver el dolor
de pecho, nauseas o mareos. Tambien no podemos ver que tan malo es el
actual dolor. Esta es informacin subjetiva que solo puedes obtener del paciente
atravez del historial tomado y la intervencin del paciente.
Tambien es importante determinar si el paciente esta conciente y capaz
de responder tus preguntas cuando llegas a la escena, pero despus el paciente
se puede deteriorar y volverse confundido, deteriorado o inconciente. Tu puedes
ser la unica persona que puedes obtener informacin pertinente sobre la queja
principal, las enfermedades presentes y el historial medica. Un buen ejemplo, es
un paciente que sufre una hemorragia subaracnoidea. Cuando llegas a la
escena, el paciente se queja de un dolor de cabeza agudo. En lo que tu
procedes en el manejo, la condicin del paciente se deteriora. Para el tiempo en
el que llegas al departamento de emergencias, el paciente ya no responde a
estimulos. Tu puedes ser el unica proveedor quien puede decir la historia sobre
el progreso o eventos relacionados al aneurisma, y esto puede ser un enlace
vital para continuar en el cuidado de este paciente.
El mejor historiador es usualmente el paciente. Obten la mayor
informacin que puedas del paciente. Si esta realizando preguntas que sean
directas al paciente y no a los familiares. Si el paciente se encuentra en un
estrs severo o no le es posible contestar las preguntas debido a su estado
mental, entonces es apropiado dirigir las preguntas a los familiares. Los curiosos
que no son miembros de la familia tambien pueden ser fuentes de informacin,
pero es importante resaltar que los mirones son la fuente de informacin menos
reales, por lo cual se deben tomar precauciones cuando se reportan dicha
informcion. Es una buena idea siempre identificar la fuente de informacin en tu
reporte.
Tu puedes realizar dos tipos de preguntas para obtener el historial:
Abiertas (indirectas), cerradas (directas). Una pregunta abierta en general, es
una pregunta que no te sugiere una respuesta especifica y puede ayudar a
facilitar el flujo de la informacin. Con las preguntas abiertas puedes obtener una
cantidad mayor de informacin del paciente en un corto periodo de tiempo. Un
ejemplo de una pregunta abierta es, Puede describir su dolor agudo en el
pecho?. Las preguntas directas o cerradas son muy especificas y sugieren una
respuesta corta, tipicamente, Si o No. Un ejemplo de una pregunta directa puede
ser, Su dolor de pecho es pesado?.
Es apropiado el alternar entre los dos tipos de preguntas. La historia
usualmente comienza con preguntas abiertas y se mueve hacia preguntas
cerradas especificas o preguntas directas, una vez que se tiene una idea sobre
la queja principal o enfermedades presentes. Tambien si el paciente esta
teniendo una dificultad severa en la respiracin o dolor que lo imposibilita a
contestar largos enunciados, tu debes usar preguntas directas para obtener la
informacin, las preguntas abiertas pueden cansar mas a tu paciente, no
empeores la condicin de tu paciente con tus tecnicas de entrevista.
Cuando obtienes el historial, emplea tecnicas simples. Presentate y utiliza
el nombre del paciente de ser posible. Por ejemplo "Hola, mi nombre es Mimis y
soy paramedico. Cual es su nombre senor? Ok, Sr. Edwards, necesito hacerle
unas preguntas sobre el dolor que esta experimentando. Utiliza una voz
compasiva, confiada y firme. No seas condescendiente o obtendras poca
informacin sobre tu paciente. Evita terminologa medica, devido que la mayoria
de los pacientes no le etenderan. Por ejemplo, no preguntes "El dolor se esta
irradiando hacia la region lumbar o sacra. El paciente te respondera que no y no
debido a que el dolor no se este irradiando hacia alla, sino debido a que no tiene
una idea de lo que estas hablando y es embarasoso. Sin embargo el tratar a tu
paciente como si estubiera en el kinder a menos que sea apropiado para un
paciente en particular.
Otras tecnicas de comunicacin no verbales son el posicionamiento, el
roce, tono y contacto visual. No tomes una posicin autoritaria. Esto es sin
embargo sobre el paciente. Colocate a su nivel si es posible. El tocarlo le
proporcionara consuelo y confort. Utilizalo apropiadamente en el paciente. El
tomo de tu voz puede proporcionar empatia y una actitud de carga o puedes
proyectar justamente lo contrario. Utiliza el contacto visual al estar hablando con
tu paciente. Tambien la paciencia es importante. En situaciones que no son
criticas permite al paciente que conteste a su ritmo, especialmente cuando es un
paciente mayor. Uno de los problemas mas comunes con el personal del servicio
medico de emergencias en el historial hablado es el sentido del escuchar.
Actualmente ellos "oyen pero no "escuchan realmente lo que el paciente te
esta diciendo. Debes ser una buena persona para escuchar, para ser un buen
entrevistador.
QUEJA PRNCPAL
La queja principal es tipicamente la razon por la que tu estas en la
escena. Es usualmente una de las principales cosas que obtendras del paciente
(porque llamo a la ambulancia?). Sin embargo la queja del paciente descrita al
principio no es necesariamente la causa primaria por la que fueron llamados. Si
por ejemplo, se recibe una llamada por una queja de dolor abdominal. Cuando
arribas a la escena, el paciente a tenido el dolor abdominal por las ultimas tres
semanas. Tu tienes que asegurarte en este punto que es lo que a cambiado
para llamar al SME (entonces porque nos llamo hasta hoy?). El paciente puede
experimentar una serie de vomitos con sangre o esces obscuras, o el dolor a
cambiado o empeorado de alguna manera. Esta informacin adicional es tan
significativa que se vuelve la queja principal.
El dolor principal se caracteriza usualmente por dolor, disfuncion,
incomodidad u observaciones anormales. Cuando tu describes el dolor principal
en tu reporte, utiliza las propias palabras del paciente de ser posible tanto como
"mi pecho me duele en medio.
Tu ademas puedes aclarar la queja principal en la historia de la
enfermedad presente y tu reporte en los hallazgos fisicos encontrados. Evita
utilizar diagnosticos. No reportes "el paciente se queja de cancer pulmonar eso
no es la razon por la que fuiste llamado a la escena hoy. Podra ser una queja
asociada, signo o sntoma, quiza el factor que produjo que la disnea del paciente
haya empeorado, recuerda que talvez sea necesario preguntar "porque nos
llamo el dia de hoy? para aclarar la queja real.
Cuando acertas en la queja principal, no cierres tu panorama. Es
necesario estar alerta sobre otras posibles quejas, signos y sntomas que
inicialmente parecen sutiles pero son mas importantes que la queja principal.
Tambien como se ha mencionado anteriormente, no permitas que alguien en la
escena te diga la queja principal, amenos que el paciente este inconciente o con
un estado mental alterado y no responda apropiadamente, intenta obtener la
informacin del paciente; sin embargo, ten en cuenta que algunas veces los
miembros de la familia podran proveer un historial mas completo y objetivo (un
historial de uso del alcohol).
HSTORA DEL MALESTAR PRESENTE
El historial de la enfermedad presente es cuando la queja principal es
explorada a detalle. La nemotecnia OPQRST te puede ayudar para recordar las
preguntas que tienes que hacer.
Aparicion Determina el tiempo de aparicion. Pregunta por la fecha,
dia y hora. Determina si la aparicion fue repentina o gradual. Esto te ayudara a
establecer ciertos tipos de condicin.
Ya se ha mencionado, que tambien se tiene que conocer que se encontraba
haciendo el paciente antes de la aparicion. Si hay algun evento especifico
asociado con la aparicion de los sntomas?. Por ejemplo preguntas " Que
estabas haciendo cuando comenzo el dolor en el pecho?. El paciente puede
responder " Me encontraba sentado en el sillon viendo las noticias o " Afuera
jugando basketball con mi hijo cualquiera de los dos tendra un significado
significante.
Establecer si es un solo signo relacionado con el ataque o si hay varios eventos
previos. Determinar si los eventos previos son diarios, periodicos o cronicos,
incluso pregunta si los eventos previos han sido diagnosticados.
Si los sntomas siguen presentes pregunta hacerca del progreso. Si los sntomas
han mejorado, empeorado o ha estado sin cambio?
!rovocacin (tambien llamado Alivio/ emperorar). Establecer que es
lo que provoca alivia y que provoca que lo sntomas emperoren. Un paciente con
una queja de disnea nos puede ndicar que sentado hace mas facil la respiracin,
y que mientras se encuentra supino la dismea emperora. Determina si el
paciente que se queja de dolor abdominal ha tratado de controlarlo con
antiacidos. Si es asi trata de establecer si el dolor fue aliviado, mejoro o no tubo
cambio. Esta informacin sera utilizada al tratar de establecer ciertas
condiciones.
"alidad La calidad es la percepcin del dolor del paciente. Algunas
descripciones comunes como aplastante, razgante, acalambrante, cortante,
pesado, agudo, marcado, comezon y aplastante. Trata de que el paciente te
mencione la calidad del dolor y llena el reporte incluyendo las palabras del
paciente.
#rradiacin$ locali%acion cuando evaluas la localizacion determina si
el dolor es irradiado o estacionario. Pregunta al paciente que te senale con un
dedo el lugar donde tiene el dolor. El paciente se quejara o te referira donde
tiene el dolor- El dolor que cubre en otra area del cuerpo no esta directamente
asociado con el sistema que esta afectado por la condicin. Por ejemplo cuando
el diafragma esta irritado el paciente se quejara de dolor en el hombro, del
mismo lado de la irritacion diafragmatica. Una lesion o enfermedad esplenica
podra causar dolor en el hombro izquierdo, y una enfermedad del higado podra
producir dolor en el hombro derecho. Otro ejemplo de dolor referido es el dolor
de rodilla asociado con una lesion de cadera. El termino dolor es usado solo si
existe la sensacin aunque no se obtenga de un movimiento o palpacion. El
termino hipersensibilidad es tipicamente usado cuando se requiere la palpacion
para estimular o provocar una respuesta de dolor. Tu puedes preguntar "Le
duele cuando se mueve o solo cuando esta acostado sin movimiento?
&everidad$#ntensidad La intensidad se refiere a la severidad, o que
tanto te duele realmente. Utiliza una escala del 1 al 10 donde el 10 sea lo peor,
que el paciente te de un rango de intensidad en base a esta escala. Si el
paciente a tenido este mismo dolor antes, como lo compara con las veces
anteriores. Determina cual intervencin (Por ejem. Hospitalizacion, ciruga' fue
necesario durante el episodio anterior.
Tiempo$(uracion La duracion se refiere al periodo de tiempo en que
el sntoma se encuentra pendiente. Tu querras preguntar. "Hace cuanto tiempo
tiene con el dolor? "Cuando comenzo el dolor? y "Hace cuanto fue la ultima vez
que tubo este dolor? Tambien es importante determinar si el dolor es constante,
(si no se va) o intermitente(si viene y se va).

Otra area que es importante para preguntar, en conjunto con las preguntas de
OPQRST es lo siguiente:
"omplicaciones asociadas: las complicaciones asiociadas son derivadas
usualmente atravez de las preguntas directas. Vas a tratar de determinar cuales
otras complicaciones tiene el paciente ya que tal vez esten relacionadas
directamente con una condicin en particular. Para un paciente que se queja de
dolor en el pecho, tu querras saber si tiene complicaciones asociadas como las
disnea, nausea, dolor de cabeza ligero, debilidad y palpitaciones. Si el paciente
niega los sntomas tu querras documentarlo como una negativa pertinente que
serareportada como " el paciente niega la asociacin con disnea y nausea
HSTORAL MEDCO PASADO
Tambien sera necesario obtener informacin hacerca del historial medico
pasado de tu paciente. Busca y documenta informacin que sea pertinente a la
condicin que presenta. Podras utilizar la nemotecnia SAMPLE para ayudarte a
recordar las preguntas que pertenecen al historial medico pasado.
&ignos y sntomas pregunta hacerca de los signos y sntomas que el
paciente esta experimentando ahora o noto antes de llamar al 911 (el OPRST te
podra ayudar a elegir una descripcin)
Alergias investiga sobre las alergias que el paciente pudiera tener,
especialmente alergias a medicamentos.
)edicamentos determina la precesncia de medicamentes prescritos y
no prescritos que el paciente esta tomando. Trata de investigar la frecuencia con
la que el paciente toma sus medicamentos. Por ejemplo, podras tratar a un
paciente que sufre de convulsiones activas y quien toma dilantin. Es importante
investigar si el paciente esta tomando la dilantina como se la recetaron. Si no es
asi puede ser el origen de la causa de las convulsiones. El medicamento en si, o
la interaccion con otros medicamentos, puede ser la causa de la condicin.
Tambien deberas de documentar los medicamentes y las dosis o llevarlas
contigo al departamento de urgencias. De cualquier manera es de vital
importancia que el personal del departamento medico sea alertado sobre los
medicamentos que el paciente esta tomando regularmente.
*istorial medico esta categora puede incluir los siguiente:
!roblemas medicos anteriores o cirigias pregunta al paciente de cualquier sobre
cualquier enfermadad pasada o presente como pueden ser problemas
cardiacos, hipertensin, condiciones respiratorias, diabetes mellitas, o
accidentes vasculo cerebrales. Tambien es importante identificar cualquier
ciruga mayor que se le hayan realizado al paciente. Esto te dara un panorama
pertinente sobre la severidad de los problemas medicos anteriores.
)edicos no es necesario identificar al medico regular, sin embargo puede ser de
ayuda para acertar si el paciente es visto por un medico regularmente para
cualquier queja. Esto puede ser de ayuda para establecer cambios en la
condicin o severidad.
*istoria familiar La historia familiar rara vez es relevante en trato prehospitalario,
exceptuando los casos de enfermedades infectocontagiosas, cuando se vuelve
extremadamente importante. Cuando estas tratando con condiciones como la
tuberculosis o meningitis, la historia familiar tambien es importante para ver el
estado normal del paciente. El historial medico familiar va a sugerir el grado de
riesgo cardiaco. Tambien las condiciones que son hereditarias pueden ser
evaluadas atravez de la historia familiar.
*istoria &ocial La historia social del paciente te puede ayudar a explicar la
etiologia de la condicin. Cosas que debes considerar, como son el hambiente
familiar, estado economico, ocupacin, actividades de alto riesgo e historia de
viajes. Un paciente que ya a sufrido un golpe de calor debido a la falta de aire
acondicionado es parte de su forma de vida. Un paciente que esta desnutrido,
hipoglicemico y con deficiencia de tiamina por una ingesta inadecuada.
Exposicin a quimicos, calor, frio y humo, pueden darnos ciertas pistas sobre la
etiologia de la enfermedad. Viajes recientes pueden exponer al paciente a
enfermedades infecciosas, insectos, animales u otras condiciones ambientales
para las cuales no tendra anticuerpos.
+ltima comida El conocer que es lo que ha comido o tomado el
paciente, puede ayudar a explicar el problema que se esta presentando, por
ejemplo, en un paciente diabetico que no ha comido despus de tomar insulina.
El staff del hospital tambien necesitara esta informacin en caso de que se
requiera ciruga.
,ventos relacionados a la lesion Pregunta que es lo que estaba
haciendo el paciente o que experimento antes de sentirse enfermo, por ejemplo
si el paciente sufrio un severo dolor de cabeza repentino o se estaba ejercitando.
ESTADO DE SALUD ACTUAL.
El estado actual de salud entra entres los habitos personales y esta
relacionado hacia el historial medico pasado. Los componentes a considerar
dentro del estado de salud actual del paciente son:
Tabaquismo.
El uso de alcohol, drogas, sustancias relacionadas incluyendo uso de
drogas de recreacin o ilicitas.
Estudio de escrutinio.
nmunizaciones.
Ejercicios y lesiones
La apariencia del paciente.
LA REALZACON DE UN MANEJO MEDCO ENFOCADO.
En un paciente conciente, el siguiente paso despus de la historia va a
ser el manejo medico enfocado, que tambien es conocido como examen fisico
enfocado.
El examen enfocado es basado en la informacin obtenida del historial. Si
la queja principal del paciente es dolor abdominal, entonces tendras que centrar
tu atencin en identificar un abdomen agudo o cualquier otra condicin medica
relacionada con el dolor. Esto no significa que solo te vas a enfocar solo en el
abdomen. Tambien debes acceder a los otros organismos relacionados. Como
ejemplo, hay situacines cardiacas y respiratorias que se pueden presentar
como dolor abdominal. Esos incluso sera necesario evaluar los sistemas
cardiacos y respiratorios.
Las tecnicas que podrias utilizar durante un examen enfocado son las
mismas que utilizarias durante una valorizacion medica rapida-la valorizacion
completa de cabeza a pies a un paciente inconciente o con un estatus de
descontrol mental seran descritas despus en este capitulo. Como sea pero solo
componentes certeros del examen seran utilizados-esos seran relevantes en la
queja del paciente.
REALZAR UN EXAMEN NEUROLOGCO ES NDCADO.
Cuando se te presenta un paciente con sospecha de un ataque
neurologico, segn la respuesta del paciente, es el estatus mental alterado, o si
no responde, sera necesario llevar a cabo un examen neurologico extenso. Aisla
el examen para obtener la informacin que te ayude a determinar si en el
sistema nervioso central a tenido una falla o una lesion.Para el experimentado
practicante de EMS, la valoracin que debera hacer, no debe ser mas larga de
60 segundos.
Determinar el estado mental del paciente utilizando la escala del AVPU y
la puntuacin obtenida de la escala de Glasgow.(la escala de Glasgow esta
discutida e ilustrada en el capitulo 7, Estado Mental Alterado.) Tambien es
importante valorar la orientacin del paciente, memoria a corto plaza, atencin,
capacidad de hablar y la habilidad de realizar calculos. Sin embargo, ya que
usualmente no es practico hacerlo todo en el entorno prehospitalario, la
valoracin debera seguir parmetros para que obtengas la llave de la
informacin acerca del estado mental del paciente:
El paciente esta hubicado en tiempo y espacio?
El paciente comprende porque fue llamado el EMS?
El paciente entiende que tu sabes acerca de su condicin medica?
Puede el paciente explicar los riesgos al rechazar el tratamiento?
Tiene el paciente la capacidad necesaria de decisin para hablar al
EMS si ha rechazado la atencin y cambia de parecer despus.
Teniendo la respuesta del paciente o demostrando una falta de entendimiento
hacia estas preguntas, nos provera informacin sobre el estado mental e
identificara posibles deficiencias. Para realizar las funciones del razocinio,
percepcin y juicio se requiere una funcion cerebral elevada. Obtener estas
respuestas tambien te asegura que el paciente te da consentimiento para el
cuidado. Mientras el paciente esta contestando, evalua su dialogo por falta de
clarides, gramatica y vocabulario. El habla nos indica el funcionamiento del
cerebro y los nervios craneales.
Los pacientes ambulatorios, se tiene acceso a la funcion motora,
haciendo que el paciente se ponga de pie y de unos pasos. Evalua el caminar
para determinar si es tranquilo, si esta parado, cojea o tiene desequilibrio (andar
atxico)lo cual indicara una falla en el cerebelo. Para examinar las funciones de
las extremidades superiores, hay que provar el agarre, fuerza y que el paciente
levante sus brazos arriba de la cabeza. La fuerza motora inferior es provada en
la valoracin del caminado.
Obviamente si tienes agravantes o causantes acerca de una lecion
de la medula espinal, tu de veras hacer tu valoracin de la funcion motora
cuando el paciente esta sentado o acostado. Para valorar la funcion motora en
un paciente no ambulatorio se tiene que flexionar la extremidad hacia la cadera y
luego pedirle que empuje hacia abajo con tu mano en su pie. (flexion plantar).
La funcion motora es documentar solamente como adecuada y no
adecuada, con la habilidad de moverse o ausente. Asegurate de comparar las
dos extremidades, tanto superiores como inferiores.
La revision de la funcion pupilar en busca de tamano y reaccion,
este sin embargo puede ser la ultima parte informativa de un examen
neurologico. Las pupilas diferentes en un paciente con un estado mental
alterado, son un signo serio de una patologa intracraneal, cuando hay pupilas
diferentes en un paciente despierto sin dano neurologico puede ser un hallazgo
normal o el resultado de un dano directo al nervio. En las pupilas que tienen
respuesta lenta, nos indica una falla en el cerebro en el paciente que tiene un
estado mental alterado. En el paciente despierto y alerta, el retardo en la
respuesta pupilar no es un hallazgo significativo. Esta es una manera adecuada
para realizar un examen neurologico, sin embargo si se tiene una mayor
cantidad de tiempo tu puedes hacer mas para revisar los nervios craneales. Esto
puede ser de gran ayuda cuando se esta evaluando un paciente de lesion
cerebral, como es un accidente vasculocerebral. Para evaluar los nervios , ,
V y V se realiza atravez de la reaccion pupilar a la luz y por los movimientos del
ojo extraoculares, como es mirar hacia arriba, hacia abajo, izquierda y luego
derecha. El habla normal prueba a los nervios X,X y X. Para evaluar al V
nervio, haz que el paciente haga una sonrisa y que levante ambas cejas.Al
apretar los dientes se accesa a la porcion de la funcion motora del V nervio,
mientras que la sensibilidad facial prueban la funcion sensorial del V nervio. El
nervio X es revisado haciendo que el paciente se cubra una oreja con una de
sus manos y trate de detectar un susurro. El X par craneal es revisado haciendo
que el paciente encoja sus hombros.
Revisa si no hay posturas de decorticacion o descerebracion.
Evalua el reflejo plantar(Babinski) por medio de una pluma, tu pulgar u otro
objeto no puntiagudo en la parte lateral del pie, del talon hacia la punta de los
dedos. La dorciflexion(un movimiento hacia arriba y hacia delante del cuerpo) del
pulgar del pie y el abrir los dedos en forma de abanico es una respuesta
anormal. El reflejo plantar nos indicara disfuncion del cerebro o de medula
espinal. La respuesta normal es cuando los dedos se mueven hacia
abajo(flexion plantar) y debes probar las cuatro extremidades con toques ligeros
y respuestas al dolor. Los toques ligeros son menos especificos y pobremente
localizados de las lesiones en la medula cervical, toma un Q-tip y rompelo, toma
el lado del algodn para realizar pruebas de toque ligero y utiliza el lado
contrario para checar respuestas al dolor. Revisa cuidadosamente las
respuestas en las cuatro extremidades.
Esta es un examen neurologico mas comprensivo que nos provera
de informacin con sutiles hallazgos formando parte de una impresin
diferencial. Recuerda: El examen neurologico debera ser realizado en 60
segundos.
SGNOS VTALES BASCOS.
Los signos vitales se han tomado despus del examen fisico. Estos
datos preliminares nos dara una base para lecturas posteriores, las cuales
pueden ser comparadas, y nos indicaran mejoramiento o deterioro en la
condicin del paciente. Los signos vitales seran discutidos luego en el capitulo.
PROVEER UNA ATENCON A LA EMERGENCA.
Teniendo como base la informacin obtenida de la queja principal,
el historial, el examen fisico y la toma de signos vitales, tu intenvendras para
proveer cuidados de emergencia al paciente. Esto puede incluir el tratamiento
farmacologico o no farmacologico. La intervencin en un punto apropiado
dependera de tu habilidad para establecer prioridades y el reconocer situaciones
que requieran dicho tratamiento. Recuerda, tu iniciaras tu manejo basado en la
aproximacin para identificar e identificar las amenazas inmediatas de vida,
entonces te moveras a desarrollar las impresiones diferenciales con lo que
podras proveer cuidado avansado al paciente.
PACENTE NCONCENTE O CON ESTADO MENTAL ALTERADO.
El paciente con un estado mental alterado o se encuentra
inconciente, debera ser considerado fisicamente inestable por la naturalesa de
su problema, por lo que se realizara una examinacion sistemica de cabeza a
pies, lo cual es realizada para identificar signos potencialmente relacionados con
la etiologia del estado mental alterado o la inconciencia. Tu debes haber iniciado
la valorizacion y manejo de cualquier problema de la via aerea, respiracin y
circulacin durante el manejo inicial.Mientras tu realizas una evaluacion rapida,
deberas de ser capaz de realizar otros manejos en la via aerea, respiracin y
circulacin como adicion a otros signos de dificultad y enfermedad.
Para el paciente inconciente con el estado mental alterado, el
examen fisico presede la toma de signos vitales y la obtencin del historial.
VALORZACON MEDCA RAPDA.
La valorizacion medica rapida sera conducida sistemticamente
iniciando en la cabeza y cubriendo las mayores porciones del cuerpo. La
valoracion medica rapida esta designada para identificar una mayor cantidad de
signos de enfermedades o condiciones medicas. Las tecnicas de inspeccion,
palpacion, obscultacion y percusin son empleadas para obtener informacin de
la examinacion y para identificar cualquier anormalidad o disfuncin.
LA REVSON DE LA CABEZA
Debido a que el paciente tiene un estado mental alterado o
inconciente, aun si es una llamada medica es importante la inspeccion y
palpacion en busca de evidencias de trauma. Es posible que no esperes
encontrar ninguno si no se han identificado mecanismo de lesion. nspecciona y
palpe las contusiones, laceraciones, depresiones, abrasiones,
hematomas(edema), equimoxis y punsiones, manteniendo en mente que los
signos y sntomas de un hematoma subdural pueden ocurrir en dos semanas o
mas despus de la lesion inicial, y los hallazgos pueden ser no evidentes.
nspeccione la cara para simetra. Observe particularmente en las
esquinas de la boca y parpados para asimetra, las cuales aparecen como
lagrimas. Esto puede indicar un EVC o una condicin como paralisis de Bells.
Tambien observe para edema excesivo(enrojecimiento) y urticaria
(enronchamiento) posible indicacion de reaccion anafilactica. nspecciona las
pupilas para igualdad en tamano y reaccion. Pupilas desiguales indican
patologa intracraneal, como un EVC. Las cataratas pueden hacer que las
pupilas parescan nubladas, mientras que el glaucoma, usualmente distorsiona la
forma y el tamano de la pupila. Las pupilas pueden estar dilatadas en respuesta
a drogas, envenenamiento, medicamentos simpatomimeticos, Pag. 41
Medicaciones simpaticomimeticas, alteraciones neurologicas o lesion.
Constriccion pupilar puede deberse al abuso de drogas o lesiones especificas en
puente. Tambien observe si los ojos se parecen hundidos y secos,
potencialmente indican deshidratacin. Rapidamente desplace el parpado
inferior hacia abajo e inspeccione la conjujntiva puede estar palida por
hipoperfusion, roja por irrtacion o por excesiva hipertensin o cianotica por
hipoxia, esclera amarilla indica posible enfermedad hepatica.
Abra la boca y revise las mucosas en busqueda de cianosis y palidez. Tambien
evidencia de sangrado, secreciones o vomito que debe ser aspirado. Accese al
cuello inspeccione la distencion venosa yugular. En el paciente medico la
distencion venosa yugular usualmente indica fallo del lado derecho del corazon.
La distencion venosa yugular debe ser inspeccionada con el paciente cabeza y
dorso elevado a 45 grado. Si la vena yugular es engrosada mas de 2/3 de
distencion desde la base del cuello, sera considerado como significante. ( es
importante notar que cierto engrosamiento venoso yugular es importante cuando
el paciente se encuentra en posicin supino) tambien noten la tendenia de
engrosamiento de la vena yugular durante la inspiracin. Esto es llamado signo
de kussmaul. Si esta presente puede indicar aumento de la presion intratoracica
relacionado a condiciones tales como ataques de asma agudos.
nspeccione el cuello para evidencia del uso de los muisculos accesorios y
retraccion del angulo supraesternal. Si los musculos se abultan y se convierten
en prominentes y el angulo supraesternal se retrae durante la inspiracin esto
sugiere a dificultad respiratorio. (usted necesita rapidamente reanimar el estado
respiratorio) tambien busque cadenas con informacin medica acerca de las
condiciones del paciente e historial medico. nspeccione y palpe el cuello en
busqueda de enfisema subcutaneo, el cual aparecera como piel inflada y se
siente como cuando se rompe una burbuja. Esto comunmente resulta de un
neumomediastino, donde se encuentra aire distribuido en los tejidos
subcutaneos a causa de la ruptura de una burbuja de aire.
Mientras inspeccionsa la base del cuello revise tubos de traqueostomia o
estoma. Secreciones pueden llegar a obstruir el tubo o estoma parcial o
completamente.
Palpe la traquea para los movimientos en cada respiracin. Si la traquea tiene
movimientos pendulares con cada respiracin, puede indicar bronquio obstruido.
Tipicamente se desplazara hacia el lado de la obstruccin.
Valoracin del torax.
Exponga el pecho inspeccione simetra, retraccion de musculos intercostales y el
adecuado aumento y descenso. Retraccion de musculos intercostales
usualmente indica significante dificultad respiratoria. Si usted nota retracciones
rapidamente revalue el volumen minuto para determinar la necesidad de
ventilacin con presion positiva . eso tambien puede ser indicacin de
expedicin de manejo farmacologico de ciertas condiciones asociadas con el
incremento de la resistencia de la via aerea como ocurre en el asma agudo. Un
torax en tonel ( incremento en dimetro posterior por atropamiento de aire
cronico ).
Con el enfisema. Busque cicatrices de ciruga a corazn abierto. Un marcapasos
implantado puede ser tpicamente encontrado como una abultacion en la pared
anterior del trax.
Rpidamente coloque sus manos con los dedos separados sobre los dos lados
de la pared anterior del trax.
Mientras el paciente inhale, sienta la simetra en cada inspiracin y espiracin.
Ausculte los pulmones en el segundo espacio intercostal sobre la lnea media
clavicular, en el cuarto espacio intercostal sobre la lnea media axilar, y en el
borde inferior del trax.
Usted deber comparar los ruidos respiratorios en el hemotrax derecho e
izquierdo, determinando si los ruidos respiratorios estn presentes o ausentes
en los dos lados. Revise los ruidos respiratorios por si hay presencia de
ronquidos sibilancias y estertores.
Los estertores son sonidos parecidos al producir friccin del cabello sobre la
oreja.
Los estertores indican la presencia de fluido en los alvolos. La neumona y el
edema pulmonar, son condiciones muy comunes que producen estertores. Los
estertores roncantes son de alguna manera parecidos a los ronquidos, esto
indica el atrapamiento de moco en los bronquios y bronquiolos. El enfisema, la
neumona, y la bronquitis crnica son algunas condiciones que frecuentemente
producen moco. Las sibilancias, normalmente indican una bronco constriccin.
Las sibilancias son ms prominentes en la espiracin asociada con un sonido
muy agudo durante la espiracin. Las sibilancias generalmente son encontradas
en el paciente con asma agudo. Administre un broncodilatador la mas pronto
posible a un paciente que presente dificultad respiratoria con sibilancias.
T puedes percutir el trax rpidamente. El sonido mate y la hipo resonancia,
usualmente indica que los pulmones se encuentran llenos de fluido, como en la
neumona y el edema pulmonar. Una efusin pleural puede producen un sonido
mate durante la percusin. La hiporesonancia indica un atropamiento de aire
asociado a un neumotrax un cuadro de asma severo o un enfisema. Los
hallazgos durante la percusin pueden ser difciles de apreciar en el ambiente
prehospitalario.
Note cualquier patrn respiratorio anormal. Las respiraciones que se
caracterizan como respiraciones profundas o taquipneas, como las respiraciones
de kussmaul, asociadas a la cetoacidosis diabtica indican tpicamente una
condicin metablica. Las respiraciones que son rpidas y superficiales
(hiperventilacin central neurogenica) usualmente indican una lesin cerebral
incrementando la presin intracraneana problemas metablicos. Las
respiraciones de cheyene stokes son descritas como un patrn de apnea en
aumento y decremento que continuamente se repiten. Las respiraciones
ataxicas y de Biot, no tienen un patrn de coordinacin. Las respiraciones de
cheyne stokes neurogenica central y de Biot, usualmente indican una lesin
cerebral, una herniacion o un aumento en la presin intracraneala.
Valore el abdomen.
nspeccione el abdomen si hay evidencia de cirugas previas, distensin, falta de
coloracin o masas pulsatiles. El abdomen se puede distender debido al aire o
fluidos.
La Ascitis que es una acumulacin anormal de lquido en la cavidad
intraperitoneal, usualmente esta relacionada con cirrosis, falla cardiaca
congestiva. Nefrosis, peritonitis o alguna otra enfermedad. La distensin tambin
se puede deber a la acumulacin de sangre por una hemorragia interna. Se
necesita una cantidad muy significativa de sangre para lograr distender el
abdomen, en un paciente que se encuentra en una posicin supina. En un
paciente en posicin supina, la sangre tiende a acumularse en los flancos.
Dando como resultado la falta de coloracin conocida como el signo de Grey
Turner debido a la acumulacin de de un sangrado intrabdominal. La
decoloracin y distensin, podr no ser presente en las primeras horas, por lo
tanto debern ser considerados signos de hemorragia interna.
Palpe cada cuadrante del abdomen buscando hipersensibilidad, sensibilidad al
rebote, rigidez y posiciones antalgicas. (Fig. 1.18) Usted deber empezar con el
cuadrante opuesto al del dolor, dejando el cuadrante doloroso al final, el signo
de rebote positivo, puede ser probado al producir presin a la palpacin y retirar
la presin rpidamente, el dolor que se vuelve ms intenso durante la presin es
sugestivo al signo de rebote positivo. La posicin anatlgica es una respuesta
voluntaria donde el paciente contrae los msculos abdominales en respuesta a
la palpacin. La rigidez es una tensin involuntaria muscular que el paciente no
puede controlar. La hipersensibilidad abdominal, el dolor, el signo de rebote
positivo, la posicin antalgica, y la rigidez, son todos signos de peritonitis.
Tambin palpe para encontrar masas y distensin una masa pulsante que se
encuentra en lnea media del abdomen es caracterstica de una aneurisma
aortico. La ascitis se sentir distendida y esponjosa.
Valore la Pelvis
nspeccione y palpe la pelvis en busca de alguna evidencia de sangrado o
trauma (fig. 1.19) tambin rpidamente inspeccione si hay evidencia de
incontinencia intestinal e incontinencia urinaria o una hemorragia rectal obvia. En
la paciente embarazada que esta en trabajo de parto, inspeccione el rea
vaginal y el perineo en busca de crepitacin
Evale las extremidades por cualquier evidencia de trauma, equimosis
(contusin), eritema inusual (enrojecimiento), cianosis, o moteado (figura 1-20).
Eritema en una extremidad que esta tibia y seca al tacto puede indicar un
embolismo venoso. Una extremidad plida, ciantica, moteada y fresca o fra
usualmente indica un trombo arterial.
Evales los pulsos dstales, funcin motora y sensorial en cada extremidad. Los
pulsos radiales deben de ser evaluados en las extremidades superiores, y los
pulsos dorsales pedos o tibiales posteriores deben de ser evaluados en las
extremidades inferiores. Revise la funcin sensorial por estimulacin dolorosa en
el paciente con un estado mental alterado y por tacto ligero en el paciente que
responde. Observe por movimientos motores con la aplicacin de estimulaciones
dolorosas. Si el paciente esta conciente y es capaz de seguir sus ordenes,
pdale identificar cual dedo de la mano o del pie se esta tocando en cada mano y
pie para evaluar funcin sensorial. Para evaluar la funcin motora, pida al
paciente que agarre sus dedos y apriete lo mas fuerte posible. Para las
extremidades inferiores, haga que el paciente empuje hacia arriba y hacia abajo
su mano con el pie. Con ambas, las extremidades superiores e inferiores,
compare la fuerza del lado derecho con el izquierdo. (Tambin vea ``realice un
examen neurolgico si esta indicado`` anteriormente en este capitulo.)
Evalu edema perifrico o dependiente en las extremidades inferiores (figura 1-
21). Esto puede ser un signo de falla derecha del corazn, sobre carga de
volumen, o hipertensin venosa. Comprima el rea sobre la tibia o malalo
medio por alrededor de 5 segundos para buscar edema dependiente. Si se
queda una impresin en la piel despus de que usted remueve su dedo o pulgar,
formando una impresin o depresin del tejido, se conoce como signo de
godeth.
Tambin busque por una medalla mdica. Estos son comnmente utilizados
como brazaletes, tobilleras o cadenillas.
E*alu, la parte posterior del cuerpo inspeccione y rpidamente palpe la parte
posterior del cuerpo. Busque decoloracin en las reas de los flancos, las cuales
pueden indicar una hemorragia intra abdominal. Palpe la parte pequea de la
espalda por evidencias de edema o acumulamiento de lquido. Esto es conocido
como edema presacral. El edema presacral es usualmente asociado con las
condiciones de acumulamiento de fluidos linfticos, as como falla cardiaca
congestiva.
&se otro e(uipo adjunto como sea necesario
Otro equipo puede ser utilizado en conjuncin con la inspeccin, palpacin,
auscultacin y percusin para revelar informacin adicional en base a la causa
de la condicin o para proporcionar monitoreo de las funciones vitales. Lo
siguiente debe de ser considerado para el paciente medico:
)onitoreo "ardiaco continuo Aplicacin del monitor cardiaco debe de ser
realizado no antes de la historia enfocada y del examen medico. El EKG puede
proveer evidencia de la etiologa de la condicin. Es vital identificar disrritmias
que ponen en riesgo la vida y manejarlas, farmacologicamente y no
farmacologicamente. Disrritmias cardiacas pueden llevar a quejas de dolor
torxico, debilidad, sincope, disnea, estado mental alterado, y otros signos y
sntomas de pobre perfusion. Cambios en el ritmo puede indicar mejoramiento o
deteriore en la condicin del paciente. Tambin, una disrritmia puede identificar
disturbios electrolticos. Monitoreo cardiaco continuo es imperativo en cualquier
paciente con una inestabilidad fisiolgica o se sospeche de un problema
cardiovascular, respiratorio o de sistema nervioso. El monitoreo cardiaco
continuo tambin provee una lectura minuto a minuto de la frecuencia cardiaca.
!ulso-imetria Un pulsoximetro es una excelente pieza de equipo para
monitorear la oxigenacion. Estudios han demostrado que la deteccin rpida de
una hipoxia oculta es posible a travs de la pulsoximetria. Una lectura normal de
pulsoximetria debe de estar arriba de 95%. Una lectura de SpO2 menor a 95%
tpicamente garantiza la oxigeno terapia. Una lectura del SpO2 de 90% se
correlaciona con el nivel de gas oxigeno arterial (PaO2) de aproximadamente 60
mmHg. Usted debe de considerar ventilacin con presin positiva y oxigeno
suplemntal para este paciente. Este conciente de las limitaciones de la
pulsoximetria. (vea capitulo 5, disnea.) la pobre perfusion e hipotermia son dos
condiciones que producirn lecturas errneas. Tambin la pintura de las uas,
sangre seca, y enfermedades vasculares perifricas interferirn con lecturas
correctas. Este seguro de ver al paciente como un todo en la respuesta a la
lectura de SpO2. es solo una pieza del rompecabezas en determinar la condicin
del paciente y dirigir el cuidado de emergencia. Recuerde que es importante
tratar al paciente y no a la lectura de oximetria.
.ivel de glucosa en sangre Si se sospecha de hipoglucemia, o la causa
de la inconciencia es desconocida, es importante establecer un nivel base de
glucosa en sangre. Esto es alcanzado utilizando ya sea una tira de reagente
qumico que cambia de color en respuesta al nivel de glucosa o a un glucmetro
electrnico. Si el nivel de glucosa es menor de 40 mg/dl y el paciente tiene
signos y sntomas positivos, sospeche hipoglucemia. El glucmetro tambin es
til en medir excesivamente altos niveles de glucosa en sangre, que son
encontrados en cetoasidosis diabtica y en el coma no cetotico hiperosmolar
hiperglucemico, los cuales tambin son asociados a estados mentales alterados.
E*aluacin de signos *itales -asales
Los signos vitales bsicos que nesecitan ser evaluados despus de la rpida
evaluacin mdica o del examen enfocado son:
Respiraciones
Pulso
Piel
Presin sangunea
Pupilas
Si el paciente es considerado estable, evalu los signos vitales basales cada 15
minutos. En un paciente inestable, los signos vitales deben de ser evaluados
cada5 minutos.
Respiraciones evalu la calidad y frecuencia de las respiraciones. La calidad es
asociada mas con el volumen nidal adecuado y con el esfuerzo respiratorio.
Busque por evidencias de respiraciones forzadas como retracciones, aleteo
nasal, uso de msculos accesorios. nspeccione el pecho por movimiento de
elevacin y cada adecuado.
La frecuencia respiratoria es tpicamente entre 8 y 24 por minuto en un paciente
adulto. La taquipnea usualmente indica hipoxia, acidosis u otra causa de
compromiso ventilatorio as como edema pulmonar, neumona, y embolia
pulmonar u otra condicin o drogas que excitan el centro respiratorio. Bradipnea
puede ser un signo siniestro de falla respiratorio o el resultado de sobredosis por
drogas, envenenamiento o lesin cerebral por EVC u otra condicin que deprima
el centro respiratorio. Ponga atencin particularmente a patrones respiratorios
anormales discutidos anteriormente: Cheyne-Stokes, Biot, hiperventilacin
central neurogenica y Kussmaul. Estas pueden indicar varios niveles de lesiones
cerebrales u otras condiciones mdicas. (Patrones respiratorios anormales sern
discutidos en mas detalle en el capitulo 5 y 7.)
Pulso determine la frecuencia y calidad del pulso. La frecuencia cardiaca puede
ser influenciada por una gran variedad de factores, incluyendo enfermedad
cardiaca, medicamentos, sobredosis de drogas, envenenamiento, nerviosismo o
ansiedad, hipoxia, lesin cerebral y disturbios metablicos. La taquicardia y la
bradicardia, ambos deben de ser evaluados en relacin con otros signos y
sntomas clnicos. Un punto crtico es determinar si la frecuencia cardiaca es la
etiologa del estado de la pobre perfusion. Si es as, usted se debe enfocar una
porcin de su manejo de emergencia en estabilizar la frecuencia e incrementar
la perfusion y gasto cardiaco.
La frecuencia cardiaca tambin refleja el estado de salud del individuo. Un
individuo extremadamente saludable puede tener una frecuencia cardiaca de 40
latidos por minuto, una frecuenta de 90 latidos por minuto en este paciente en
particular es significante. Sin embargo, usted puede encontrar a alguien de 48
aos de edad que no esta fsicamente apto y que sus latidos cardiacos en
reposo son de 86. Una frecuencia de 90 latidos por minuto en este paciente no
representa un encuentro significativo. Tambin, este alerta de los efectos de
ciertos medicamentos en la frecuencia cardiaca. Si un paciente esta tomando un
beta bloqueadores, usted no esperara taquicardia o frecuencias cardiacas altas
normales. Por lo tanto, si encuentra un paciente que este tomando beta
bloqueadores que se encuentra hipovolemico por un sangrado gastrointestinal,
una frecuencia cardiaca de 98 seria un indicador significante de choque.
gualmente, usted esperara que un paciente con beta bloqueadores que tenga
frecuencias cardiacas bajas en reposo.
La presencia del pulso en ciertas localizaciones es tambin importante en la
evaluacin de la perfusion. Sitios centrales, como el carotideo y femoral,
requiere menos presin arterial para generar un pulso. Sitios perifricos, as
como el radial y braquial, requiere de presiones arteriales ms altas para
producir pulsos. Por lo tanto, la perdida de pulsos perifricos es un indicador
potencial de un gasto cardiaco reducido, disminucin de la presin arterial y
estado de pobre perfusion. Como fue mencionado antes, las fuentes han
indicado que la localizacin del pulso correlaciona con la presin arterial
sistlica. Estos son estimados y no aprobados por evidencia cientfica.
La calidad del pulso puede tambin proveer informacin sobre el estado de
perfusion. Un pulso dbil, ya sea si es perifrico o central, puede indicar pobre
gasto cardiaco y perfusion. Recuerde, es importante ver esto como un signo en
su evaluacin sobre todo el paciente. Un paciente puede estar sufriendo de un
embolo arterial o de otra enfermedad vascular en la extremidad especifica en la
cual los pulsos dstales estn dbiles. Evalu ms de una localizacin de pulso.
Un pulso fuerte y limitante usualmente indica gasto cardiaco adecuado y buena
perfusion.
Cuando este evaluado el pulso, busque alguna diferencia en amplitud durante
las fase inspiratoria de la respiracin, especialmente en paciente con quejas
respiratorias. Si el pulso se vuelve dbil o ausente durante la inspiracin, puede
ser una indicacin de una aumentada presin intratoracica, taponamiento
cardiaco, pericarditis adhesiva, falla cardiaca congestiva avanzada u otras
condiciones. Esta reduccin u obliteracin en el pulso es referida como `pulso
paradjico`. El pulso paradjico es un encuentro muy sutil y difcil de detectar en
el campo.
Piel evalu el color de la piel, temperatura y condicin. Colores anormales de la
piel incluyen cianosis, enrojecimiento o ruborizacion, ictericia, moteo o palidez.
Es posible ver una combinacin de colores de la piel en un paciente. El paciente
con un choque hipovolemico puede presentar palidez, cianosis, mientras que, el
paciente con un choque anafilctico puede presentar ruborizacion y cianosis.
Temperaturas anormales de la piel pueden ser caliente, fresca o fra. Asegrese
de tomar en consideracin el efecto de la temperatura ambiental en la
temperatura de la piel. Si esta extremadamente fri afuera y usted encuentra al
paciente en la intemperie, usted esperara la frente del paciente que se sintiera
fra. El abdomen es la mejor rea del cuerpo para evaluar la temperatura de la
piel, porque esta generalmente cubierto y menos afectado por los factores
ambientales.
La condicin de la piel se refiere al nivel de humedad o sequedad. La piel es
normalmente seca al tacto. Sin embargo, un paciente sufriendo de
deshidratacin severa puede presentar piel extremadamente seca que tiende
cuando es pellizcada. El ltimo lugar para evaluar la elasticidad de la pie es en el
pecho sobre el esternon. Si se sospecha de deshidratacin, inspeccione las
membranas mucosas de la cavidad oral buscando sequedad y los ojos por falta
de lgrimas.
El llenado capilar tambin provee alguna evidencia de la efectividad de la
perfusion perifrica. Sin embargo, como fue mencionado anteriormente, el
llenado capilar puede ser influenciado fuertemente por el medio ambiente, fumar,
y estados de enfermedad o condiciones medicas. De esa manera, un llenado
capilar de ms de 2 a 3 segundos, lo cual puede ser considerado a ser anormal,
puede no ser un indicador completamente confiable de pobre perfusion.
Considere el llenado capilar como un elemento en conjuncin con otros signos.
Presin arterial evalu la presin arterial por el mtodo de auscultacin para
que as se pueda obtener una lectura sistlica y diastlica. El rango normal para
una presin sistlica es de 100 a 140 mmHg. Una presin diastlica esta
usualmente entre 60 y 9 mmHg. Cuando la presin diastlica excede 130
mmHg, es usualmente considerado una emergencia hipertensiva.
La diferencia entre la sistlica y la diastlica es referida como la presin de
pulso. Una presin normal de pulso es de 30 a 40 mmHg. Una presin de pulso
menor a 30 mmHg es considerada estrecha y una que es mayor de 40 mmHg es
considerada amplia. Una presin de pulso estrecha es tpicamente observada en
condiciones con vasoconstriccin, una aumentada resistencia vascular
perifrica, y el potencial descenso en el gasto cardiaco, as como en el choque
hemorrgico. Una presin de pulso amplia puede ser vista en sndromes de
herniacion del cerebro cuando se presenta el reflejo de Cushing (una respuesta
a la isquemia cerebral) que tiene elevada la presin sistlica pero no la
diastlica.
Cuando usted tenga razn para sospechar la perdida de fluido o sangre, puede
probar por hipotensin ortostatica (tambin conocida como hipotensin postural).
Pdale a su paciente que se recueste sobre su espalda y evalu su presin
arterial. Luego muvalo de la posicin recostada a una posicin de pie por
algunos minutos y reevalu la presin sangunea. Si la frecuencia cardiaca se
incrementa por ms de 20 latidos o si la presin sistlica disminuye por ms de
10 mmHg, el resultado es considerado positivo por hipotensin ortostatica. La
hipotensin ortostatica usualmente indica una perdida significativa de fluido o
sangre intravascular.
Cunado evala la presin sangunea, usted debe de buscar pulsos paradjicos.
Como fue mencionado anteriormente, esta es la reduccin o desaparicin del
pulso o la cada de la presin sistlica por ms de 10 mmHg cuando el paciente
inhala. Despus de la inhalacin, la presin no baja ms.
Pupilas evalu las pupilas por igualdad, tamao y reactividad. Cuando evalu
las pupilas, en la ausencia de sospecha de lesin a la columna cevical, realice
una prueba oculocefalica (Ojos de mueca) en el paciente comatoso. Rote la
cabeza rpidamente de un lado a otro, observando los ojos. En un paciente con
un puente medular intacto, los ojos se movern conjuntamente en una direccin
opuesta hacia donde voltee la cabeza y mantendr enfocados en un punto
distante. Si los ojos se mueven en la direccin a la que voltea la cabeza, esto
indica una disfuncin del puente medular.
Tambin, evalu la mirada conjugada, en la cual ambos ojos estn posicionados
igual, para un lado. Esto puede indicar una lesin en el mismo lado de la mirada
o un infarto en el hemisferio frontal en el lado contrario de la direccin de la
mirada. Una mirada desconjugada, es donde los ojos estn desviados,
enfocados en diferentes direcciones, usualmente indicando lesin en el puente
medular.
Las pupilas tienen reflejos consensales, significndose que si la luz es dirigida
al ojo derecho, la pupila izquierda tambin reaccionara y se contraer. Si una
pupila esta dilatada y fija si reflejo concensual, es muy probable el resultado de
una herniacion del cerebro, una lesin supratentoriana o un aneurisma. Si las
dos pupilas estn posicionadas centralmente y fijas, sospeche de una lesion
cerebral media o una herniacion cerebral.
Revise los msculos extraoculares al pedirle a su paciente que siga su dedo en
diferentes direcciones. Busque movimientos con saltos o que un ojo se mueva
rezagado tras el otro.
O-tenga una 0istoria
En un paciente inconciente, la historia debe ser obtenida despus de la
valoracin fsica y de que los signos vitales han sido obtenidos. Refirase a la
seccin `evalu las quejas del paciente e historia medica` visto anteriormente
en este capitulo, el cual describe la historia que debe de se obtenida para el
estado mental alterado o pacientes concientes. Para el paciente inconciente,
junte la mayor cantidad de esta informacin como sea posible de familiares u
otros transentes.
12 Inter*enciones
La llave para proveer cuidados de emergencia es el manejar las amenazas a la
vida lo ms pronto posible durante la evaluacin inicial y la istra enfocada y el
examen fsico sin formar una impresin diagnostica contundente en el campo del
problema. Si el paciente esta en dificultad respiratoria, es mas importante
determinar inicialmente la severidad e iniciar manejando la condicin con
oxigeno terapia o ventilaciones con presin positiva que determina la condicin
subyacente exacta. Si el paciente esta en falla respiratoria, el necesita ser
ventilado inmediatamente, sin importar si la condicin es debida a asma,
enfisema o edema pulmonar.
No obstante, durante la evaluacin usted debe empezar a formular una
impresin en el campo, porque el paciente con asma y el paciente con edema
pulmonar son tratados de forma diferente y pueden beneficiarse
significativamente de terapia farmacolgica especifica. Una vez que las
amenazas a la vida estn bajo control, el manejo es verdaderamente
relacionado al paciente y a su condicin. Algunas condiciones requieren mucha
ms inmediata intervencin farmacolgica inmediata para reducir o abolir las
amenazas a la vida por la va area y la respiracin as como anafilaxis o
estados asmticos.
Por la conclusin de la historia enfocada y el examen fsico, usted debera haber
manejado todas las condiciones que ponen en riesgo la vida inmediatamente.
Durante la evaluacin inicial, usted debera haber establecido una va area
segura y provisto ventilaciones con presin positiva u oxigeno suplemental.
Adems de, usted debe de haber reconocido signos y sntomas de una
condicin fisiolgicamente inestable y haber iniciado a desarrollar un plan de
cuidado de emergencia. Tpicamente las intervenciones que pueden ser
realizadas durante la evaluacin inicial y la historia enfocada y examen fsico
incluiran manejo de la va area, intubacin endotraqueal, oxigeno terapia,
ventilaciones con presin positiva, terapia intravenosa y la administracin de
medicamentos para revertir las condiciones que amenazaban inmediatamente la
vida.
E3amen '+sico detallado
Un examen fsico detallado es una examinacion mucho mas comprensiva que
cuando es conducido despus de una historia enfocada y un examen fsico y
solo despus de que todas las condiciones o lesiones que amenazaban la vida
inmediatamente han sido manejadas. Muchos de los mismos pasos que fueron
realizados en el examen enfocado o en la valoracin medica rpida son
repetidos en el examen fsico detallado. Este examen es mas detallado que el
examen enfocado o que la valoracin medica rpida, y le permite realmente
enfocarse en los encuentros que pueden contribuir a desarrollar un diagnostico
diferencial.
Sin embargo, desde que la mayora de las evaluaciones de pacientes mdicos,
son basadas en la queja inicial y la historia y no en la presencia de signos de
enfermedad, un examen fsico detallado en el paciente medico es de utilidad
limitada. En el paciente de trauma, donde la mayora de la informacin es
necesaria para la formacin de una impresin en el campo y para manejar al
paciente es obtenida de la examinacion fsica, un examen fsico detallado se
realiza con mucha ms importancia. De esta manera, es usualmente realizado
en el paciente de trauma y no en el paciente medico. En cualquier caso, un
examen detallado debe ser conducido nicamente cuando sea disponible el
tiempo y la condicin del paciente lo permita.
E*aluacin contin/a
La evaluacin continua es realizada despus de la historia enfocada y examen
fsico. Este examen puede ser realizado en la parte posterior de la ambulancia
mientras se va en camino al departamento de emergencias o mientras usted
todava esta en la escena. O usted puede iniciar una evaluacin continua en la
escena y seguirla en la parte posterior de la ambulancia.
Los propsitos de la evaluacin continua es el determinar cualquier cambio en la
condicin del paciente y para evaluar la efectividad de sus intervenciones. Usted
debe reevaluar todos los pacientes, sin importar el nivel de respuesta o de que
tan critico este. Esto identificara si el manejo que usted a dado es efectivo o no y
proveer la evidencia de deterioro o mejora en la condicin general del
paciente.
La clave para manejar un paciente medico es el evaluar, intervenir, reevaluar,
intervenir, reevaluar, intervenir y as en delante. Sus intervenciones deben de ser
seguidas de evaluaciones, las cuales son las evaluaciones continuas o en curso.
En el paciente estable, deber de ser realizada cada 15 minutos, mientras tanto
en el paciente inestable debe ser realizado cada 5 minutos.
Los pasos para la evaluacin continua o actual son:
Repita la evaluacin inicial
reevalu y registre los signos vitales
Repita la evaluacin enfocada para quejas adicionales
Revise las intervenciones
Repita la e*aluacin inicial
El primer paso en la evaluacin continua es la de repetir la evaluacin inicial.
Esto es para identificar los cambios y los nuevos compromisos vitales de la va
area, respiracin y circulacin. Un ejemplo seria un paciente el cual ahora ha
desarrollado secreciones en la cavidad oral. Usted inmediatamente succionara
las secreciones para prevenir la aspiracin. O, durante su reevaluacin, usted
podra notar que la ventilacin por minuto del paciente es pobre e
inmediatamente elegir para proveer ventilaciones con presin positiva. La
reevaluacin es conducida de forma una forma no diferenta a la primera vez que
se realizo la evaluacin inicial.
Los pasos son de la forma siguiente:
reevalu el estado mental
reevalu la va area
reevalu la circulacin incluyendo pulso, sangrado y estados de perfusion
(color de piel, temperatura y llenado capilar)
Reestablezca las prioridades del paciente
Evaluacin continua
Repita la valoracin inicial
Repita y registre los signos
vitales
Repita la evaluacin enfocada
buscando quejas
adicionales
revise sus intervenciones
Ree*alu, . registre los signos *itales
Durante la evaluacin continua, reevalu la frecuencia respiratoria y su calidad,
los ruidos respiratorios, la frecuencia cardiaca y calidad, piel, pupilas y tensin
arterial. Tambin, registrar el ritmo en el monitor del EKG, la lectura del
pulsoximetro, el nivel de glucosa en sangre, la lectura del capnografo u otra
herramienta de evaluacin que encuentre. Registre cada uno de los signos
vitales y de las lecturas al momento en que fueron tomadas.
Repita la e*aluacin en'ocada -uscando otras (uejas
Si el paciente empieza a quejarse de otro sntoma o de algn cambio en el
sntoma inicial, repita la historia utilizando las preguntas del OPQRST
relacionadas a la queja en particular. Conduzca un examen enfocado en esa
rea en particular o sistema corporal relacionado. Por ejemplo, si el paciente
ahora empieza a quejarse de dificultad respiratoria, regrsese y evalu la boca,
cuello, pecho, abdomen y extremidades, buscando evidencia adicional de la
severidad y de la causa de la dificultad respiratoria.
Re*ise inter*enciones
Determine si su cuidado de emergencia es efectivo y si ha cambiado la
condicin del paciente. A este momento, asegurarse de que todo el equipo este
en orden y en buen estado de funcionamiento y que las intervenciones aun sean
las adecuadas. Por ejemplo, usted reevaluara la colocacin del tubo
endotraqueal al reevaluar los ruidos respiratorios, ruidos sobre el epigastrio,
monitor de CO2 de final de la espiracin. Pulso oximetro, centmetro marcado en
el nivel del tubo a la altura de los labios del paciente, asegurar el fijador del tubo
endotraqueal y de el baln piloto para asegurarse de que aun sigue inflando. Es
importante evaluar el equipo que es usado para el manejo de la va area,
ventilacin, terapia intravenosa, administracin de drogas as como una infusin
intravenosa, bombas de infusin, oximetros, capnografos, monitoreo continuo de
EKG, y en otros aparatos que son utilizados para ya sea monitorear
continuamente la condicin del paciente o para manejar la condicin del
paciente.
Identi'i(ue las tendencias en la condicin del paciente
Cambios en la condicin del paciente sern las bases para intervenciones ms
delante y reevaluacin. Tambin, estos cambios pueden proveer informacin de
si su paciente esta mejorando o deteriorando. Cualquier tendencia en la
condicin del paciente es imperativa para ser notada y registrada para
estableces un cuidado continuo.
En resumen
La informacin adquirida para la evaluacin del paciente es crucial en proveer la
cuidado de emergencia adecuado y efectivo. En el paciente medico, la
informacin obtenida de la queja inicial y de la historia son generalmente ms
tiles en guiar el cuidado del paciente que la informacin del examen fsico.
Su meta en la evaluacin es la de identificar y manejar todas las condiciones
que amenazan inmediatamente a la vida durante la evaluacin inicial y la historia
enfocada y el examen fsico, sin importar de la causa exacta del problema,
buscando indicadores de inestabilidad fisiolgica. Usted debe tambin estar
adquiriendo informacin adicional para realizar criterios sobre la etiologa de la
condicin as como las bases para un cuidado de emergencia avanzado. As que
se pasa de un formato basado en la evaluacin de identificacin y manejo de
amenazas a la vida inmediatas a un acercamiento basado mas en el diagnostico
para hacer una impresin de campo diferencial que pueda permitir proveer
intervenciones especificas para la condicin en particular. La reevaluacin que
es realizada en la evaluacin continua es tambin vital e involucra el monitoreo
constante para cambios en la condicin del paciente, identificando y
desarrollando amenazas a la vida, y monitoreando las intervenciones y equipo
utilizado en el manejo del paciente. Tambin durante la reevaluacin, las
tendencias en la condicin del paciente, vistas ya sea como un mejoramiento o
deterioro, son determinados y registrados.
Seguimiento de caso de estudio
Usted arriba a una escena y encuentra un masculino de 86 aos de edad que se
encuentra recostado en posicin supina en el sof. Su hija refiere que el
paciente se ha estado quejando de falta de respiracin por los ltimos das.
Evaluacin de la escena
Mientras va entrando a la casa, usted revisa la escena y no nota ningn riesgo
potencia. Un tanque de oxigeno se encuentra localizado en la esquina del cuarto
con un largo tubo. No hay otras caractersticas pertinentes de la escena.
Evaluacin inicial
Se acerca al paciente y lo llama por su nombre. El no esta alerta y no responde
con alguna reaccin ocular o movimiento motor. En su impresin general, usted
nota cianosis severa en su parte superior del pecho, cuello y cara. El es un
caballero delgado y frgil anciano que tiene un obvio crecimiento antero-
posterior del dimetro del trax- el caracterstico trax de barril del enfisema. El
tiene una cnula nasal aplicada con 2 lpm de oxigeno siendo administrados.
Usted le instruye a su compaero que prepare la bolsa-vlvula-mascarilla para
ventilacin con presin positiva con oxigeno suplemental.
Una vez mas usted grita, ``seor puede abrir sus ojos?``el paciente no
responde, as que realizas un pellizco en el lbulo del odo. No hay respuesta.
Usted inserta una va orofaringea y nota que no hay presencia de reflejo
nauseoso. Usted le instruye a su compaero que inicie ventilacin con la bolsa-
vlvula-mascarilla. nicialmente usted le instruye que hiperventile por
aproximadamente un minuto, luego disminuya la frecuencia a una velocidad de
14 respiraciones por minuto. Usted se asegura de
Depuse usted evala le pulso radial del paciente, el cual es dbil y rpido. Usted
nota que su piel se encuentra con un tono rosado con cianosis en la parte
superior del cuerpo, caliente y hmedo. Basado en lo encontrado en la
evaluacin inicial de cianosis y de respiracin inadecuada, usted lo categoriza
como fisiolgicamente inestable y le da prioridad al su paciente.
Historia enfocada y examen fsico
Porque el paciente esta inconciente, usted realiza una evaluacin medica rpida.
Usted evala las pupilas, las cuales estn iguales y reaccionan lentas a la luz.
La conjuntiva esta plida y ciantica. Usted inspecciona la mucosa oral y
encuentra cianosis difusa. Las venas yugulares del paciente se encuentran
aplanadas, y no hay evidencia de enfisema subcutneo. Usted inspecciona el
pecho y confirma su impresin anterior de un incremento significativo del
dimetro antero-posterior. Usted lo nota como un pecho de barril. Usted
rpidamente le pregunta a la hija si el paciente tiene historia de enfisema, ella
responde, ``oh, si el a sufrido de enfisema por mas de 15 aos. Se a puesto peor
este ao``
Usted coloca sus manos en el pecho del paciente, separando sus dedos con sus
pulgares en el esternon, y siente la elevacin y cada del pecho. Hay un mnimo
movimiento espontneo. Usted nota retracciones de los msculos intercostales,
nudo supraesternal y espacios supraclaviculares. Usted ausculta el pecho y
encuentra crepitaciones amplias y sonidos roncos en ambas pices, bases y
lbulos laterales. La percusin revela una hiperresonancia que es asociada con
el enfisema.
El abdomen es blando y no distendido. Usted inspecciona y palpa las
extremidades, sin notar edema perifrico. Los pulsos estn presentes en las
cuatro extremidades. Usted mueve al paciente como una sola unidad y
rpidamente inspecciona y palpa la parte posterior del cuerpo, notando nada
pertinente.
Usted coloca al paciente en un monitor cardiaco y encuentra una taquicardia
sinusal a una frecuencia de 126 latidos por minuto. Se nota un extrasstole
ventricular ocasiona. La frecuencia de la respiracin espontnea es de 42 y
extremadamente superficial. Su pulso radial es dbil y mayormente regular. La
presin arterial es 102/84 mmHg. Su piel es tibia a caliente, ligeramente
hmeda, y mostrando ligera cianosis en la parte superior del cuerpo. Sin
embargo, la cianosis ha empezado a mejorar con las ventilaciones de presin
positiva. Usted coloca un pulsoximetro, el cual revela una SpO2 de 80%.
Mientras prepara el equipo para realizar una intubacin endotraqueal, usted
empieza a reunir la historia SAMPLE. La hija es la principal para responder estas
preguntas. Usted pregunta de los sntomas de los cuales el paciente se ha
estado quejando. Ella establece que el fue revisado por un medico la semana
pasada por un extremadamente mal resfri. El no a estado tomando las
medicinas que el medico le receto. Y que haba desarrollado una tos muy mala y
productiva y haba empezado a quejarse de que le faltaba el aire ms de lo
normal. El se senta mucho ms dbil de lo usual tambin. Ella refiere que,
``cuando el se recuesta o se recarga mas debajo de lo normal se siente mal``.
Usted pregunta si hay algo que lo haga respirar mejor y ella refiere, ``solo el
reposo y nada de actividad.``
Usted le pregunta a la hija que intente evaluar la descripcin de la severidad en
una escala del 1 al 10 con el 10 siendo el ms severo. Ella calcula un 9. El es
alrgico a la penicilina y al tinte de contraste. El esta tomando Theodur, usa un
inhalador, y esta conectado al oxigeno a 2 lpm constantemente. El no ha tenido
ningn historial medico significante en los ltimos aos excepto por el
diagnostico de enfisema aproximadamente 15 aos atrs. Su ultima toma oral
fue ayer en la tarde como a las 10 PM cuando el se tomo una taza de te caliente.
Ella afirma, ``pens que solo estaba durmiendo en el silln hasta que trate de
despertarlo. Yo pens que fuera muy inusual que se recostara sin sus
almohadas. El solo estaba viendo televisin la ultima vez que lo vi.``
Usted realiza una intubacin endotraqueal, evala la colocacin del tubo, y
asegura el tubo. La distencibilidad pulmonar s muy pobre. Usted inicia una lnea
intravenosa con salina normal con un catter de calibre 18 y saca una muestra
de sangre. Usted rpidamente prueba el nivel de glucosa, por su estado mental
alterado y la encuentra normal en 92 mg/dl. Usted continua monitoreando su
ritmo cardiaco, el cual se mantiene en taquicardia sinusal. Usted prepara al
paciente para el transporte y lo lleva a la ambulancia.
Evaluacin contina
En camino usted reevala la va area al reevaluar la posicin del tubo
endotraqueal. No se escuchan ruidos respiratorios en el epigastrio y los ruidos
respiratorios se escuchan bien bilateralmente. Crepitaciones difusas y ronquera
tambin son escuchadas por todo el campo pulmonar. El pulso radial sigue
presente y la piel se ha puesto mas rosada del tono ciantico. Se mantiene tibia
y ligeramente hmeda.
Las presin sangunea es ahora 108/82 mmHg. La lectura del pulsoximetro es
de 90%. Usted evala la lnea intravenosa para asegurarse de que siga
permeable y corriendo bien. Usted cambia el oxigeno de su tanque porttil a la
salida de oxigeno de la unidad. Usted sospecha que el paciente esta sufriendo
de neumona, la cual esta empeorando su enfisema. Por lo cual, usted no
considera la terapia farmacolgica en este momento. Usted contacta su
direccin mdica y provee un reporte. No se dan rdenes avanzadas. Usted
contina realizando su evaluacin continua cada 5 minutos hasta su arribo al
departamento de emergencias del hospital.
El paciente es admitido con neumona bilateral difusa. Es colocado en un
ventilado en la unidad de cuidados intensivos mdicos.
Capitulo 4
EST&DIO DE CASO
Tu radio operador te en*+a a atender un llamado de emergencia de un 5paciente
inconciente desconocido67 . tu estas cerca del lugar7 te entre*istas con el 0om-re .
te e3plica (ue su esposa esta inconciente (ue a-ri . tomo unas pastillas para
dormir . un *aso de escoc,s7 tu r8pidamente re*isas el 8rea por cual(uier peligro
o-*io . mue*es al paciente para e*aluarlo! Ella es una 'emenina de mediana edad su
respiracin es de oc0o *eces por minuto7 . es super'icial7 ron(uidos en la
respiracin7 . 0a. *omito 'resco al lado de ella!
Cual seria tu procedimiento inmediato para resucitar al paciente2

Los asuntos que sern cubiertos en este captulo son:
Anatoma y fisiologa
Suplemento de oxgeno
Manejo de la va area
Equipo y tcnicas de la ventilacin
ntubacin Endotraqueal
Mtodos alternativos de ntubacin
Dispositivos alternativos de la va area
Tcnicas quirrgicas del control de la va area
ntubacin rpida de la secuencia, pautas para la va area y la ayuda de la
ventilacin
ANATOM9A : "ISIOO#9A
Anatoma superior de la va area
La va area superior comienza en las aberturas de la nariz y de la boca y los extremos en
la trquea en el fondo de la laringe (cuadro 2-1).
El aire entra al cuerpo a travs de la nariz y de la boca. Aqu, se calienta el aire, es
humedecido, y filtrado antes de pasar en una cavidad ms grande llamada faringe. La
porcin posterior de la nariz es la nasofaringe y la cavidad grande en la parte posterior de
la boca es la or faringe. La faringe representa el principio comn para los sistemas
respiratorios y digestivos. Distalmente la faringe se divide en dos canales: El esfago
conduce a la zona digestiva; la trquea que conduce a los pulmones, si los mecanismos
protectores de la va area fallan el contenido gstrico se podra introducir al rbol
bronquial.
La lengua es la estructura muscular ms grande que ocupa la cavidad oral. Como
resultado de su tamao, la lengua es la fuente ms comn de la obstruccin de la va
area, particularmente en pacientes con un nivel alterado de la conciencia.
La estructura principal para la insercin de los msculos de la lengua es la mandbula.
Una estructura cartilaginosa grande, la epiglotis, protege la trquea contra sangre,
secreciones, el vmito, y el material previsto para el sistema digestivo (cuadro 2-2).
La mayora de las tcnicas de intubacin endotraqueal requieren de la manipulacin de la
epiglotis. Delante de la epiglotis est una hendidura llamado repliegue glosoepiglotico. Los
ligamentos unen la base de la lengua a la epiglotis de modo que tirando de las porciones
profundas de la lengua adelante, como parte del proceso de la intubacin, tambin eleve
la epiglotis. Los repliegues ariepigloticos junto con la epiglotis, definen la abertura de la
epiglotis. La porcin superior de la epiglotis es inervada por el noveno par craneal que es
el nervio glosofarngeo, mientras que las porciones inferiores de la epiglotis y las cuerdas
vocales estn inervadas por el dcimo para craneal o nervio vago.
El estmulo de las porciones ms bajas de la epiglotis puede producir un laringoespasmo.
Lesin a los ramas del nervio del nervio vago (nervio laringeo superior y nervio laringeo
recurrente) puede dar lugar a dao permanente. Debajo de la epiglotis est la laringe, la
porcin superior de la trquea, que contiene las cuerdas vocales. Esta estructura est
situada delante de las cuartas y quinto vrtebras cervicales. Es mentira que las cuerdas
vocales falsas estn sobre las cuerdas vocales verdaderas. La laringe esta definida
externamente por el cartlago de la tiroides, o la manzana de Adn. Apenas debajo de esta
rea est el cartlago cricoides, o el anillo cricoideo. sta es la nica ayuda totalmente
circular en el rbol traqueo-bronquial. La presin directa en la superficie anterior ocluye el
esfago, que esta posteriormente, y previene la aspiracin.
Hay una membrana en forma de diamante pequeo entre el cartlago de la tiroides y el
anillo cricoideo llamados la membrana cricotiroidea. Esto es una seal importante para
establecer una va area quirrgica. Como la laringe proyecta en la faringe, se definen las
hendiduras posteriores profundas llamadas la fosa piriforme. Esto es un sitio en donde una
extremidad del tubo endotraqueal puede comnmente alojarse, particularmente durante
procedimientos ocultos de la insercin. Una obstruccin de la va area es caracterizada a
menudo por su localizacin. La obstruccin supraglotica ocurre sobre la laringe, mientras
que la obstruccin subglotica ocurre en el nivel de la laringe o abajo. Debajo del anillo
cricoioideo, la trquea es caracterizada por una serie de anillos cartilaginosos que apoyen
esta porcin de la va area. Cada uno de estos anillos traqueales esta en forma de C. El
msculo de la traquea determina la ayuda circular de cada anillo. La trquea continua
igual hasta la parte distal que es donde se divide en la carina que esta a si vez divide los
bronquios derechos e izquierdos.
Fisiologa de la va area superior
Una funcin importante de la laringe es la proteccin de la va area superior, que est en
continuidad con el sistema alimenticio. Durante las funciones de tragar o toser, la
contraccin de los msculos laringeos conduce al encierro apretado de la abertura gltica
y del movimiento hacia abajo de la epiglotis. Estos movimientos sirven para la proteccin
del rbol traquobronquial. Un laringo-espasmo es una forma exagerada de este
mecanismo protector. En decir, si un paciente est necesitando la proteccin de la va
area, es difcil determinar clnicamente si sigue habiendo estos mecanismos. La prueba
de un reflejo de la mordida no es un indicador confiable de la proteccin de la va area.
Por lo tanto, debe ser asumido que cualquier paciente que no pueda mantener una
apertura de su boca, no puede tambin proteger adecuadamente su va area.
La manipulacin de la va area superior produce respuestas psicolgicas caractersticas.
Por ejemplo, la instrumentacin de la va area superior da lugar tpicamente a la
produccin catecolaminas sistmicas (epinefrina y norepinefrina). Clnicamente, esto da
lugar a una elevacin en la presin arterial y el ritmo cardaco durante el proceso del
intubacin. Generalmente, esto se tolera bien a menos que el paciente tenga una presin
intracraneal elevada (por ejemplo una hemorragia intracerebral) o desorden cardiaco
subyacente (ejemplo choque cardiognico). Las drogas derivadas del Opio tales como
sulfato de la morfina y agentes beta-bloqueadores se han utilizado con xito para proteger
contra estos efectos. Un reflejo separado produce independientemente un aumento de la
presin intracraneal durante tentativas de intubacin. Un aumento en el flujo de la sangre
en el cerebro contribuye probablemente a este fenmeno. sta puede pasar si no se ha
tratado particularmente el dao, pues el flujo de la sangre del cerebro es determinado por
la diferencia entre la presin arterial mala y la presin intracraneal. Si la presin arterial
arterial mala sigue estando sin cambios, despus la tentativa del intubacin puede
producir una reduccin significativa en el flujo de la sangre del cerebro durante el
procedimiento.
La lidocana, administrada intravenosamente o por el aerosol local, puede influir esta
respuesta de la va area.
Anatoma de Va Area Inferior
La va area inferior comienza en el punto donde los bronquios se dividen en izquierdos y
derechos, este punto se le conoce como carina. El bronquio del lado derecho tiene un
ngulo mas cerrado que el bronquio izquierdo. Por esta razn, la materia o los materiales
que entran a traquea es mas probable que se vayan al pulmn derecho. Por la misma
razn un tubo endotraqueal, si est demasiado adentro de la traquea llegando a la carina
generalmente tiende a reclinarse hacia el lado derecho. Los bronquios se subdividen en
estructuras ms pequeos llamados bronquiolos y estos a su vez se ramifican hasta
convertirse en alvolos. El intercambio del oxigeno y del bixido de carbono se efecta en
los alvolos y los tubulos capilares de las arterias pulmonares.
Fisiologa respiratoria
Las funciones principales de la respiracin son proporcionar el oxgeno y eliminar el
bixido de carbono producido por los procesos metablicos del cuerpo. Adems, debido a
la relacin del bixido de carbono al equilibrio acido/base, los pulmones proporcionan la
respuesta psicolgica ms rpida a los cambios de pH en el cuerpo. El oxgeno se deriva
de nuestro ambiente externo y se observa dentro de los pulmones durante la fase
inspiratoria de la respiracin (figura 2-3A). Durante esta fase, la pared del pecho se ampla
mientras que los msculos intercostales y los del cuello se contraen as como el
diafragma se eleva. Esto crea una presin negativa (un vaco) en los pulmones, mientras
el oxigeno y otros gases del ambiente entran a travs de la traquea al tracto respiratorio.
La inspiracin es un proceso activo que requiere el gasto de la energa.
Los alvolos son los principales determinantes de la porcin de oxigeno inspirado
(generalmente el 21% del aire en el lugar) y de la ventilacin segn lo reflejado en la
concentracin medida de bixido de carbono en las arterias. Durante la expiracin (figura
2-3B), el diafragma y las costillas vuelven a su estado de relajacin normal. La presin
positiva se crea dentro de la cavidad del pecho, que fuerza los gases (particularmente
bixido de carbono) fuera del pecho. En la mayora de los casos, la expiracin es un
proceso pasivo y no requiere ningn consumo de energa. Sin embargo, en pacientes
asmticos y pacientes con EPOC, hay obstruccin del flujo de aire, y la exhalacin se
convierte en un proceso activo, utilizando energa.
En pacientes con insuficiencia respiratoria, la ventilacin es realizada por el personal de
emergencia que usa tcnicas manuales o mecnicas (tales como ventilacin de la bolsa-
vlvula-mscara o ventilacin porttil de la unidad). En este caso, la inhalacin es basada
en la presin positiva que fuerza el oxgeno y otros gases en los pulmones con la
exhalacin pasiva del bixido de carbono por el paciente.
Dos factores afectan la capacidad de ventilar a un paciente adecuadamente: resistencia y
conformidad.
La resistencia refiere a la facilidad con la cual los gases fluyen en un espacio abierto (va
area o alvolo). El factor principal que determina resistencia de va area es el dimetro
seccionado transversalmente de la trquea y de las estructuras superiores de la va area.
El cambio en la resistencia es proporcional a la cuarta parte de la energa de cualquier
cambio en el dimetro seccionado transversalmente. As, cualquier disminucin del
dimetro por un factor de 2 resultados en un aumento de 16 dobleces en resistencia de la
va area.
La conformidad es la descripcin matemtica de la elasticidad de los pulmones y se define
como el cambio en capacidad pulmonar producido por un cambio en la presin. Una
disminucin de la conformidad se puede apreciar como aumento en el esfuerzo
necesitado "para empaquetar a un paciente.
Se necesita alcanzar la mayor presin en pacientes con conformidad disminuida del
pulmn tal como sucede en pacientes con EPOC.
Una vez que el oxgeno alcance los alvolos, debe entonces pasar en los tubos capilares
pequeos que se encuentran en las porciones distal de los pulmones. Este proceso se
conoce como difusin. Esto es generalmente un proceso muy eficiente, debido en parte a
la enorme rea superficial de los alvolos y de la distancia tan pequea entre las
membranas alveolares y capilares. Para que la difusin pueda ocurrir lo ms
eficientemente posible, todos los alvolos oxigenados deban entrar en contacto con la
sangre desoxigenada del sistema arterial pulmonar.
Normalmente hay una cierta unin fisiolgicamente mal efectuada de la ventilacin (v) de
los alvolos y del flujo de la sangre (q) a travs de los tubos capilares alveolares, o
perfusin.
Cuando el paciente esta de pie, hay una oxigenacin mejor de los zonas ms bajas del
pulmn y la sangre mas distas atraviesa estas zonas. Consecuentemente, el pulmn se
puede dividir en las reas donde la ventilacin excede flujo de la sangre (V/Q > 1), donde
ventilacin y flujo de la sangre es igual (V/Q = 1), y donde el flujo de la sangre excede la
ventilacin (V/Q < 1).
Esta unin fisiolgicamente mal hecha explica el hecho de que la diferencia medida entre
la concentracin de oxgeno alveolar y arterial es aproximadamente 5 a 15%.
Fomentar la unin mal hecha de la ventilacin y la perfusin de los segmentos del pulmn
causar que sangre desoxigenada pueda mezclarse con la sangre oxgeno-enriquecida
que sale de los pulmones, creando una condicin conocida como desvo pulmonar (cuadro
2-4).
Esto puede ocurrir cuando se derrumba un segmento del pulmn (atelectasis), cuando una
pulmona est presente, o cuando el paciente experimenta una embolia pulmonar.
En estas condiciones, la diferencia arterial alveolar sern mayor que15%. El dao a los
alvolos, por ejemplo tabaquismo, la inhalacin del asbesto, o la acumulacin fluida del
edema pulmonar, tambin evitar que la difusin eficaz y aumentar la diferencia entre el
oxgeno alveolar y arterial. En una ltima instancia, el oxgeno que entra en la corriente de
la sangre se debe transportar a los tejidos finos. Aunque un poco de oxgeno (menos el de
1%) se puede disolver en el plasma (la porcin no-celular de la sangre), la mayora del
oxgeno es transportado a los tejidos finos por la hemoglobina, una protena encontrada
en el exterior de las clulas de glbulos rojos. El nivel normal de la hemoglobina est entre
12 y 14 gramos de por dl en sangre. Los pacientes con anemia (menos de 7 gm/dl)
tienden a aportar menos porcentaje de oxigeno a los tejidos. Bajo condiciones normales,
la concentracin arterial medida del oxgeno disuelto es 80-100%.
Los niveles del oxgeno debajo de 80% se conocen como hypoxemia. Esta condicin se
pone en contraste con la hipoxia, que es la entrada inadecuada del oxgeno a los tejidos
finos y clulas. Debe ser recordado que la entrada del oxgeno depende de adecuado
contenido de oxigeno arterial y de un volumen cardiaco adecuado.
S&PEMENTO DE O;9#ENO
Muchos pacientes con enfermedadades mdica tendrn mayores necesidades de oxgeno
que los pacientes sanos. Consecuentemente, se debe de disponer de concentraciones de
oxgeno ms altas que el 21% que es lo normal que respiramos en el aire. Existe una
variedad de mtodos disponibles para aumentar la cantidad de oxigeno inspirado, entre
estas se encuentra la cnula nasal, nasal, la mscara del no recirculacin, la mascarilla
simple, la mascarilla de circulacin parcial, y la mascarilla Venturi. Un par de puntos es
digno de enfatizar aqu. Primero de todos, ningn paciente con una enfermedad mdica
que requiera mayores concentraciones del oxgeno no debe tener oxgeno retenido por
ninguna razn.
Esto es particularmente cierto en pacientes con la enfermedad pulmonar obstructora
crnica EPOC (COPD). En estos pacientes, ha habido un miedo indebido que el
abastecimiento de concentraciones mas latas de oxigeno presionara la respiracin; sin
embargo, los efectos perjudiciales de la privacin del oxigeno compensan cualquier
potencial para la depresin respiratoria, especialmente durante la duracin de la atencin
prehospitalaria.
Tambin recordar que la saturacin del oxgeno de la sangre segn lo medido por el
oximetro (vase ms adelante) no es una reflexin verdadera de la concentracin de
oxgeno del tejido fino. Por lo tanto, no debes asumir que porque el paciente tiene una
lectura aceptable de la saturacin del oxgeno, las concentraciones adecuadas del
oxgeno estn alcanzando los tejidos finos.
MANE<O DE A %9A A=REA
Todos los pacientes que no pueden proteger su va area adecuadamente deben ser
considerados los candidatos al manejo de la va area. La razn ms comn del manejo
de la va area es la inhabilidad de mantener la va area permeable, como resultado un
nivel presionado de la conciencia o el sentido. Esto ocurre generalmente en pacientes con
la intoxicacin con drogas, o del alcohol, las lesiones en la cabeza, el movimiento, la
presin o enfermedades metablicas. Los pacientes que tienen una alteracin en el
estado de conciencia deben ser examinados de cerca para su capacidad al mantener una
va area abierta.
Si esto falla, el control definitivo de la va area debe ser establecido.
INDICACIONES PARA E MANE<O DE A %9A A=REA
Paciente re(uiere el manejo de la *+a a,rea cuando>
E3iste un estado de conciencia alterado o presionado7 ?como la into3icacin por
drogas7 o el alco0ol7 lesiones en la ca-e)a7 accidente *ascular cere-ral7 el
asimiento7 o en'ermedades meta-licas@
Muestras de 0ipo3ia o de insu'iciencia respiratoria!
&na condicin m,dica (ue puede dar lugar en /ltima instancia al compromiso de la
*+a a,rea ?como la ana'ila3ia o in'lamacin de la *+a a,rea superior@
Los pacientes que mantienen un reflejo vagal pueden requerir una intubacin
endotraqueal y otras indicaciones para el manejo de la va area.
Otro grupo importante de los pacientes que requieren el manejo de la va area es sos
con las muestras del hipoxia o de insuficiencia respiratoria. El ejemplo ms extremo de
esto sera el paciente con paro cardiorrespiratorio. Sin embargo, cualquier dolencia
respiratoria (vase el captulo 5) puede progresar al punto cuando se necesite asistencia
ventilatoria y se indica el manejo rpido de la va area.
Finalmente, cualquier paciente que se presente con una condicin mdica que pueda dar
lugar en ltima instancia al compromiso de la va area debe tratarse lo antes de que se
convierta realmente en un compromiso de la va area. Por ejemplo, una reaccin
anafilctica puede dar lugar al angioedema que implica la va area superior y puede
requerir la intervencin temprana del manejo de la va area. Las infecciones tales como
angina y abscesos retrofaringeos de Ludwig (vase el captulo 5) pueden tambin
conducir eventualmente al compromiso de la va area. Aqu otra vez, debes supervisar
cuidadosamente la va area del paciente para cualquier disminucin de evidencias.
EA&IPO : T=CNICAS DE A %ENTIACIBN
Los pacientes no son capaces de apoyar sus propias necesidades ventilatorias. Esto es
comn en pacientes con condiciones que causan la depresin del sistema nervioso central
(e.g., sobredosis de drogas, intoxicacin por alcohol, enfermedades metablicas,
movimiento) o en pacientes con insuficiencia respiratoria. La insuficiencia ventilatoria se
debe tratar puntualmente. Una variedad de mtodos alternativos de la ventilacin esta
disponible. La seleccin depende del equipo disponible y de los avances percibidos de
cada tcnica. Estos mtodos incluyen la ventilacin de boca-mascarilla, la ventilacin de
dos personas de la bolsa-vlvula-mascarilla, y la ventilacin por oxigeno fluido restrictivo.
La tcnica de la bolsa-vlvula-mscara con una sola persona es el mtodo menos eficaz
de ventilacin. Cada tcnica, el salvador provee de la ventilacin de presin positiva.
Esto significa que, en vez del aire entre dentro de los pulmones como resultado la presin
negativa creada por un trax que se ampla, el salvador fuerza el aire en los pulmones.
Hay que tomar en cuente el tener cuidado para evitar daar al paciente ventilando
demasiado agresivamente. Particularmente, la ventilacin agresiva puede causar
excesivamente la distensin gstrica y el riesgo mayor de broncoaspiracin. La insuflacin
de aire en el estmago eleva la presin en el estmago sobre la que se puede cerrar por
la tensin normal de los msculos del esfago por debajo de la faringe (10%). Para evitar
esta complicacin, cerciorarte de que la presin cricoidea est aplicada con cualquier
forma de ventilacin de presin positiva.
Para realizar la presin cricoidea (cuadro 2-5), primero se localiza el cartlago cricoides.
Esto se identifica como el primer anillo cartilaginoso debajo del cartlago de la tiroides.
Utilizar tu pulgar y dedo ndice para aplicar la presin firme en la porcin anterior del anillo
cricoideo para cerrar el esfago. No se debe realizar esta maniobra si el paciente presenta
vomito activo, pues se puede ocasionar la ruptura del esfago. La presin Cricoidea evita
que el aire sea forzado en el estmago resistiendo un gradiente de la presin de hasta
100%. Esto reduce el riesgo de la distensin y de la aspiracin gstrica. Adems, durante
tentativas en el intubacin endotraqueal, este procedimiento fuerza la abertura gltica
posterior en el campo visual de los intubadores. Finalmente, si la intubacin se realiza
correctamente, el tubo endotraqueal se puede sentir pasar debajo de los dedos pulgar e
ndice de la persona que aplica presin cricoidea, que proporciona un mtodo adicional de
confirmacin de la colocacin apropiada del tubo.
INT&$ACIBN ENDOTRAA&EA
La colocacin acertada de un tubo endotraqueal es el mtodo definitivo para asegurar una
va area. Esencialmente, la longitud de la trquea se ampla al ancho del tubo
endotraqueal, que est bajo tu control. Puedes llevar el oxigeno directamente a los
pulmones y puedes manipular el volumen circulante del paciente. Mientras tanto el tubo
endotraqueal protege la traquea y los bronquios contra la contaminacin por secreciones,
vomito o sangre.
La intubacin endotraqueal se indica en cualquier situacin en la cual el paciente no
puede mantener su va area permeable. Segn lo visto anteriormente, esto incluir a
cualquier paciente que tenga un estado de conciencia alterado, hipoxia severa, o una
prdida de los reflejos protectores de la va area por alguna condicin mdica. Adems,
la intubacin endotraqueal deber ser utilizada cuando haya una necesidad de controlar la
oxigenacin del paciente debido a la obstruccin significativa de la va area o al riesgo de
broncoaspiracin por sangre, vmitos o secreciones o a la ayuda de la ventilacin del
paciente por una insuficiencia respiratoria. Finalmente, debe ser mencionado que la
intubacin endotraqueal se puede emplear por razones teraputicas por ejemplo en
pacientes que se utiliza medicamento de urgencia. El mtodo orotraqueal de intubacin
endotraqueal se repasa en el cuadro 2-6 A-F. (Tambin ver ntubacin Nasotraqueal ms
adelante en este captulo.)
Debe ser recordado que la intubacin endotraqueal puede ser aplicado sin la ayuda de
medicamentos sedativos siempre y cuando los pacientes estn inconcientes o en paro
cardiaco. En la mayora de los casos, el procedimiento es realizado usando agentes
sedativos como adjuntos para producir un estado profundo de la sedacin (vase
Secuencia Rpida de la ntubacin ms adelante en este captulo) o usando una
combinacin de dar un sedante en dosis bajas y anestesia local de la traquea para
presionar reflejos protectores.
El equipo de supervisin paciente que debe estar disponible durante el procedimiento,
incluye:
Monitor cardiaco
Oxmetro del pulso
El monitor cardiaco y el pulso oximetro se deben poner en el paciente antes de comenzar
el procedimiento del intubacin a menos que la intubacin se este realizando por una
condicin verdaderamente inesperada tal como la apnea. Tambin se recomienda un
mtodo para determinar la colocacin apropiada del tubo endotraqueal. Esto podra incluir
(cuadro 2-7 A-C):
Dispositivo de deteccin de circulacin de CO2
Dispositivo de deteccin de esfago
Estos protocolos mdicos de los dispositivos suplementarios determinaban la colocacin
correcta del tubo endotraqueal en la traquea, los dispositivos de deteccin de circulacin
de CO2 se colocan en el circuito de la ventilacin. Este indica la presencia de CO2
exhalado, demostrando un cambio de color , un cambio en la forma de la onda o una
lectura parcial de la presin. La continua deteccin de los niveles de bixido de carbono se
apropia de la colocacin del tubo endotraqueal. Este dispositivo es menos til en casos de
paro cardiaco donde estn limitadas la produccin y la eliminacin del bixido de carbono
por los pulmones.
Los dispositivos de deteccin del esfago funcionan con el principio que el esfago es un
tubo plegable, mientras que la trquea, con su soporte circular cartilaginoso, no es
plegable. El dispositivo de la deteccin se inserta sobre el extremo del tubo endotraqueal,
y se comprime un bulbo o un mbolo con el aire de una jeringa. Cuando se pone el bulbo
o se retira el mbolo, se crea un vaco. Si el tubo endotraqueal se coloca correctamente
en la trquea, la trquea seguir siendo abierta, el aire acometer a travs de l de los
pulmones, y el bulbo se dilatar o el embolo no podr ser retirado. Sin embargo, si el tubo
endotraqueal se ha colocado mal en el esfago, el vaco se ha creado har que el esfago
se mueva, y el bulbo se rellenar parcialmente o t sentir resistencia cuando intentes
retirar el mbolo.
Estos dispositivos se pueden tambin utilizar para identificar la colocacin de las vas
areas de PtL y de Combitubo en la trquea o el esfago.
Para resumir, confirmar la colocacin del tubo de la manera siguiente:
1! Escuchar primero sonidos en el epigastrio. Presumir que cualquier sonido de aire en
epigastrio con la ventilacin significa que el tubo endotraqueal se encuentra en esfago.
Si sucede esto, quitar el tubo inmediatamente y repetir el procedimiento. Estar preparado
para la regurgitacin del contenido de estmago.
4! Esperar a escuchar los sonidos de la respiracin sobre cada lado del pecho. Debes
or sonidos de la respiracin en los pices de cada pulmn y los espacios intercostales
laterales. Al mismo tiempo, observar la elevacin simtricas del trax con cada ventilacin.
Una disminucin de sonidos de la respiracin en un lado del pecho puede indicarte que el
tubo ha avanzado demasiado, con la extremidad reclinndose en uno de los bronquios.
Tpicamente, se considera un intubacin derecha. Si ocurre esto, desinflar el globo y tirar
del tubo hacia fuera 1 a 2 centmetros, basados en la auscultacin del pecho para
confirmar la presencia de los sonidos bilaterales de la respiracin.
C. Visualizar el tubo para el aspecto de la niebla, que sugiere la colocacin traqueal.
D! Finalmente, confirmar la colocacin usando un dispositivo extremo de circulacin de
deteccin de circulacin de CO2 o un detector de esfago (segn lo explicado
anteriormente). Asegurar el tubo usando un mtodo apropiado. Anotar donde esta la
marca del tubo, el tubo se reclina a un costado de la boca. Como informacin general, el
tubo se debe colocar en 21 centmetros en un adulto de sexo femenino y 23 centmetros
en un varn adulto. Reconfirmar esta colocacin de la marca y del tubo despus de
cualquier movimiento o transferencia paciente. Un punto final debe ser acentuado. Antes
de cualquier procedimiento donde est posible la exposicin a las secreciones de la
sangre o del cuerpo, los que realicen el procedimiento deben de tomar las precauciones
necesarias del aislamiento de las sustancias que se puedan arrojar del cuerpo, incluyendo
guantes protectores, mscara, y lentes protectores de los ojos.
Hay varias posibles complicaciones asociadas a la intubacin. Como la intubacin de
esfago ya mencionada anteriormente, esta es quizs la ms significativa por que puede
conducir a un resultado desastroso. Pueden ocurrir lesiones o muerte por anoxia del
cerebro por la intubacin del esfago. La colocacin en uno solo de los bronquios es otra
complicacin significativa. Un paciente que sufre esta complicacin se presentar con los
sonidos ausentes o disminuidos de la respiracin en el lado sin ventilacin. De vez en
cuando, estos pacientes pueden ser difciles de ventilar, el personal del cuidado de la
emergencia se deber tener para sospechar el desarrollo de un neumotrax a tensin.
Los pacientes con intubacin del bronquio han experimentado equivocadamente la
descompresin con una aguja en el pecho bajo estas circunstancias.
Otras complicaciones incluyen tapar el moco, y provocar una lesin suave del tejido fino,
la colocacin de la extremidad del tubo endotraqueal en la abertura gltica.
El procedimiento de la intubacin puede tambin conducir a hipoxia desconocido,
particularmente si las tentativas en la intubacin se prolongan y el pulso oximetro no se
utiliza rutinariamente durante el procedimiento. Las alteraciones en las signos vitales del
paciente, incluyendo la hipertensin, bradicardia, o taquicardia, pueden tambin ocurrir.
Adems, una variedad de arritmias cardiacas se ha divulgado durante las tentativas de la
intubacin.
El daos suave del tejido fino a la boca, a los labios, a los dientes, a la faringe, a la lengua,
a la epiglotis, y a las cuerdas vocales se pueden dar. El estmulo de la epiglotis y de las
cuerdas vocales ha conducido en algunos casos al laringoespasmo, dando como
resultado la dificultad para ventilar y la oxigenacin del paciente. Finalmente, el estmulo
de la orofaringe posterior y la perdida de los reflejos epigloticos pueden conducir a vomitar
y al broncoaspiracin del contenido gstrico durante el procedimiento.
M=TODOS ATERNATI%OS DE INT&$ACIBN
Intubacin asotraqueal
La intubacin nasotraqueal es una alternativa comnmente empleado a la intubacin
orotraqueal. Este acercamiento oculto es de uso general en el ambiente prehospitalario
debido al nmero de ventajas que se tienen sobre la intubacin orotraqueal. El primero de
todos, la tcnica se puede realizar con xito con el paciente en una variedad de
posiciones. Diferente a la intubacin orotraqueal, que puede ser lograda fcilmente
cuando el paciente est en una posicin vertical o semi-vertical. Tambin, la ruta
nasotraqueal se tolera mejor en el paciente que es letrgico pero no inconciente.
Finalmente, es un procedimiento alternativo en pacientes donde no est posible un
procedimiento orotraqueal debido a dificultades en la orofaringe. Los pacientes con
asimientos y trismus, los pacientes con inflamacin significativa en la orofaringe o los
pacientes con trismos como resultado de procesos infecciosos pueden ser intubados con
procedimientos nasotraqueales. Hay tambin desventajas con el procedimiento
nasotraqueal. La intubacin nasotraqueal requiere cierta habilidad y persistencia
comparado con la intubacin orotraqueal.
El porcentaje de xito para el procedimiento es significativamente mas baja que la
intubacin endotraqueal, y con esta tcnica es ms comn la lesin de los tejidos finos.
Adems, el paciente debe tener cierto esfuerzo ventilatorio espontneo para que el
procedimiento sea realizado con xito. La tcnica no se puede realizar en un paciente
totalmente apneico. Finalmente, hay algunas consecuencias retrasadas del intubacin
nasotraqueal que deben ser consideradas. En general, los tubos endotraqueales
insertados nasotraquealmente tienen un dimetro menor entonces se usa la ruta
orotraqueal. Tubos endotraqueales ms pequeos aumentan la resistencia de la va
area, que puede aumentar el trabajo de la ventilacin espontnea, y sta puede crear
una cierta dificultad para ventilar mecnicamente al paciente. Adems, algunos
procedimientos intrahospitalarios tales como el broncoscopio se pueden realizar en un
tubo de 8 milmetros o ms grandes. Tales tubos son demasiado grandes para poder ser
utilizados endotraquealmente. Finalmente la intubacin nasotraqueal tiene un ndice mas
alto de complicaciones, incluyendo sinusitis y lesin de los tejidos finos.
El siguiente equipo es necesario para la intubacin nasotraqueal:
Bolsa-vlvula-mascarilla con fuente de oxigeno
Tubo endotraqueal
Lubricante soluble en agua
Jeringa
Equipo de succin
mtodo de aseguramiento del tubo ( cinta adhesiva, tuvo intravenoso, o dispositivos
comerciales)
Estetoscopio
La intubacin nasotraqueal se aplica de la siguiente manera:(cuadro 2-8 A-F):
1! El paciente debe estar oxigenado al 100% usando una mascarilla cuando el paciente
ventila por si solo o una bolsa-vlvula-mascarilla en casos de pacientes con esfuerzos
ventilatorios disminuidos. Administrar el oxgeno en altas concentraciones por 3 a 5
minutos. Lubricar una va area nasofarngea y colocarla en la apertura de la narina en la
cual se har la insercin. Se debe utilizar un lubricante soluble en agua preferentemente
con lidocana. Un agente vasoconstrictor tal como 1/4 por ciento de fenilefrina, esto se
debe de administrar antes del intento.
4. Pasar una parte del tubo endotraqueal lubricado de 6.5 a 7.5 milmetros a travs de
la narina. Puedes sentir una cierta resistencia. Puedes superar esto suavemente rotando
el tubo, pero no utilizar la fuerza. "Mover o doblar el tubo antes del procedimiento para
permitir un desdoblamiento de la extremidad del tubo durante la insercin. Este tubo tiene
un cable que se utiliza para levantar la extremidad del tubo ms anteriormente cuando el
anillo unido al cable se tira durante el procedimiento.
C! Empujar suavemente y lentamente el tubo a travs de la faringe al punto en el cual los
sonidos de la respiracin se oyen lo ms ruidosamente posible. A este punto, el tubo se
est reclinando apenas sobre la abertura gltica. Avanzar el tubo ms all de este punto
da lugar a una disminucin marcada de los sonidos audibles. Puedes ayudar a la
auscultacin quitando la campana del estetoscopio y colocando la tubera abierta en el
extremo del tubo endotraqueal. Alternativamente, se puede utilizar un dispositivo llamado
BAAM que se puede poner en el extremo donde se encuentra el adaptador del tubo silbar-
como el dispositivo llamado un BAAM est disponible que se pueden poner sobre el
adaptador de tubo para escuchar mejor los sonidos de la respiracin.
D! Observar al paciente para cada inspiracin. Durante una inspiracin profunda, avanzar
rpidamente el tubo. Esto debe dar lugar al tubo para que por las cuerdas vocales cuando
son abiertas de par en par. Tpicamente, el paciente toser despus de la intubacin
acertada. Una prominencia conocida de cualquier lado de la laringe significa que el tubo
ha llegado a recaer en la fosa piriforme. Si sucede esto, tirar del tubo y rotarlo lateralmente
durante, los siguientes intentos.
E! Confirmar la colocacin del tubo. Hacer esto despus de inflar la punta del globo con 5
a 10 ml de aire.
F! Asegurar el tubo, usando un mtodo apropiado. Anotar la marca del centmetro del tubo
endotraqueal debe ser escrito a algunos centmetros de la narina. Reconfirmar este punto
de la marca y del tubo despus de cualquier movimiento o transferencia paciente. Las
complicaciones de la intubacin nasotraqueal son similares a las de la intubacin
orotraqueal. Como ya se haba mencionado las complicaciones infecciosas y las lesiones
de los tejidos son ms comunes con la tcnica nasotraqueal. Debe ser mencionado
tambin que una vez que el tubo nasotraqueal lo hayas avanzado en la faringe, una
lmina del laringoscopio se puede utilizar para localizar la extremidad del tubo. Usando las
pinzas de Magill el tubo puede avanzar mas all de las cuerdas vocales usando una
tcnica similar a la tcnica orotraqueal si es necesario.
La Intubacin !igital
La intubacin Digital es una tcnica de intubacin que permite al personal prehospitalario
pasar un tubo endotraqueal cuando el paciente esta en una posicin que no sea
conducente al oral o a la intubacin nasal y el paciente es insensible. Adems, esto es un
procedimiento alternativo para considerar cuando otros mtodos de intubacin se han
procurado ya sin poder accesar en el paciente inconsciente.
Indicaciones para Intu-ar con estilete luminoso
a intu-acin digital con estilete luminoso es una alternati*a apropiada cuando el
paciente>
No responde
Esta en una posicin anormal para intu-acin orotra(ueal o nasotra(ueal
Cuando las secreciones son e3cesi*as . estas in0i-en la *isi-ilidad
Cuando no 'ue e3itosa la intu-acin orotra(ueal o nasotra(ueal
La tcnica digital es particularmente til cuando las secreciones provienen la visualizacin
adecuada de las cuerdas vocales o cuando la falta de equipo imposibilita la visualizacin
apropiada. Este tcnica requiere el equipo mnimo, pues el personal de emergencia dirige
el tubo en la laringe usando sus dedos solamente. El riesgo principal de este
procedimiento es lesin de los dientes del paciente, causando la exposicin directa a las
secreciones orales.
El equipo siguiente es necesario para el intubacin digital:
Fuente de Oxigeno
Bolsa-vlvula-mascarilla
Tubo Endotraqueal
Estilete
Lubricante soluble en agua
Jeringa
Equipo de Succin
Mtodo para asegurar el tubo endotraqueal (cinta, tubo intravenoso, o dispositivos
comerciales)
Estetoscopio
La intubacin Digital se realiza en la manera siguiente (cuadro 2-9 A y B):
1! El paciente debe ser bien oxigenado al 100 por ciento de oxgeno, usando una
mascarilla completa en el caso de un paciente con respiracin espontnea o una bolsa-
vlvula-mascarilla en caso de pacientes con esfuerzo ventilatorio disminuido. Administrar
el oxgeno a altas concentraciones de 3 a 5 minutos.
4! nsertar el ndice y el dedo medio de tu mano dominante en la boca y utilizarlos para
tirar de la base de la lengua hacia adelante. Puedes insertar un bloqueador de la
mordedura para evitar que el paciente te dae. Situar la epiglotis y tirar de ella adelante,
usando tu dedo medio.
C! Utilizar tu otra mano para avanzar el tubo lubricado a travs de la boca. (El estilete
lubricado habr sido colocado en el extremo del tubo y moldeado en una de J) entonces
resbalar el tubo ms all de las cuerdas vocales dentro de la trquea, usando tu ndice y
dedo medio para dirigir el tubo.
D! Remueva El estilete e infle el globo de 5 a 10 mililitros de aire.
E! Confirme el lugar del tubo usando los mtodos descritos fcilmente para la intubacin
orotraqueal.
F! Asegure el tubo usando un mtodo apropiado. Haga nota marcando los centmetros
en el tubo endotraqueal, y los restantes en la esquina de la boca. Reconfirmar esta
colocacin de la marca y del tubo despus de cualquier movimiento del paciente.
Intubacin por estilete iluminador
La intubacin por estilete iluminador se aprovecha del hecho El encendido del estilete se
aprovecha del hecho de que una luz de alta intensidad en el final de un estilete se puede
considerar a travs de los tejidos finos suaves del cuello cuando el estilete se coloca
correctamente en la trquea. En esta tcnica, el tubo y el estilete encendido endotraqueal
se avanzan en la boca, dirigida hacia la laringe, entonces resbalada dentro de la trquea.
Las indicaciones para esta tcnica son similares a sas para otros mtodos ocultos; debe
ser considerado cuando el intubacin orotraqueal no es prctico debido a la posicin del
paciente, las secreciones copiosas, o la falta de equipo. El procedimiento es limitado algo
por el hecho de que es difcil apreciar la luz emitida del estilete en presencia de la
iluminacin ambiente brillante, tal como luz del sol directa. Sin embargo, el encendido del
estilete se tolera que la intubacin digital y pone mejor el abastecedor del cuidado en
menos riesgo.
El equipo siguiente es necesario para el encendido del estilete de intubacin:
Fuente de Oxigeno
Bolsa-vlvula - mascarilla
Tubo endotraqueal
Estilete especial de iluminacin de alta intensidad
lubricante soluble en agua
Jeringa
Equipo de Succin
Mtodo para asegurar el tubo endotraqueal (cinta, tubo intravenoso, o dispositivo
disponible en el comercio)

La intubacin del estilete iluminador se realiza en la manera siguiente (cuadro 2-10 A y B):
1! El paciente debe ser oxigenado bien con 100 por ciento de oxgeno, usando
una mascarilla completa en el caso de un paciente respiracin espontnea o de la bolso-
vlvula-mascarilla en el caso de un paciente con esfuerzo ventilatorio disminuido.
Administrar el oxgeno de la alto-concentracin por aproximadamente 3 a 5 minutos.
4! Utilizar la tcnica de tijera para ajustar el tubo a 25-27 centmetro de longitud.
Roscar el tubo sobre la porcin distal del estilete encendido y caber el adaptador al
extremo del tubo. Doblar el estilete a una configuracin curvada apenas ms all del
extremo del tubo endotraqueal.
C! Avanzar tu ndice y dedos medios en la boca del paciente, presionando la base de la
lengeta. Utilizar tu pulgar para estabilizar la barbilla. Avanzar el tubo y el estilete
profundamente en la faringe. Avanzarlos a lo largo del lnea media de modo que la
extremidad pase la epiglotis.
D! La extremidad del estilete es en la posicin correcta si puedes ver una luz distinta,
brillante en la porcin central del cuello despus de que se haya avanzado el estilete.
Despus de confirmar que la luz es distintamente visible, avanzar el tubo 1 a 2
centmetros y retirar el estilete.
a.) Si la luz que ves a travs del cuello es dbil o difunde, el tubo est en el esfago.
Quitar el tubo y el estilete y doblar la porcin distal del estilete en una curva ms
pronunciada antes de reintentar la intubacin.
b. Si ves un brillante ligero lateral distinto, al cartlago de la tiroides, la extremidad del
estilete se ha avanzado en la fosa del piriforme. Retirar el tubo y el estilete y volverlos a
dirigir hacia el lnea media.
E! Despus de inflar el punto del globo con 5 a 10 ml. de aire, confirmar la
colocacin del tubo usando los mtodos descritos anteriores para el intubacin
orotraqueal.
F! Asegurar el tubo. Anotar donde esta la marca del centmetro del tubo
endotraqueal se reclina contra la esquina de la boca. Reconfirmar esta colocacin de la
marca y del tubo despus de cualquier movimiento o traslado del paciente.
DISPOSITI%OS ATERNATI%OS PARA %9A A=REA

Aunque la colocacin endotraqueal del tubo por la visualizacin directa es la manera
definitiva de manejar la va area del paciente, un alto grado de habilidad manual y la
prctica frecuente se requieren de seguir siendo peritos. Se han desarrollado los
dispositivos alternativos que pueden proporcionar la ventilacin adecuada para el paciente
y se pueden insertar por sos con menos entrenamiento. Los dispositivos discutidos en
este segmento se insertan usando una tcnica oculta, que requiere menos habilidad.
Histricamente, el obturador esfago de la va area. (EOA) era la primera de estos
dispositivos que se utilizarn como mtodo alternativo de ventilacin. El obturador protegi
la va area aislando el esfago. El dispositivo fue modificado ms adelante para permitir
que el paso de un tubo naso gstrico en el estmago releve el distensin gstrico. Esta
modificacin fue llamada un tubo de va area gstrico del esfago (EGTA). Mientras que
ambos estos dispositivos proporcionan la ventilacin eficaz cuando estn utilizados
correctamente, una complicacin significativa han sido la insercin desconocida del
obturador en la trquea, conduciendo al hipoxia y a la muerte en muchos casos.
Consecuentemente, estos dispositivos raramente se utilizan clnico ms, y la mayora de
los servicios los han substituido por el PtL o el Combitubo, descrito ms abajo.
La va area del lumen de farngeo traqueal (PtL) y el Combitubo del esfago-traqueal
eran refinamientos en el concepto del EOA/EGTA que ofreci el factor de seguridad y la
ventaja adicionales de poder ventilar la trquea si el dispositivo vino reclinarse en esa
posicin. Sin embargo, cada dispositivo tambin permite la obstruccin de la faringe y la
ventilacin indirecta de la trquea usando un puerto alternativo.
DISPOSITI%O DE %IA AEREA DE &MEN "ARIN#OTRAA&EA ?PTG@

Se disea como tubo ms largo pasando a travs de un tubo ms corto, ms ancho, cada
uno con su propio globo distal (figura, 2-11). Un estilete se coloca en el lumen del tubo
ms largo, que se disea para reclinarse en la trquea o el esfago. El tubo ms corto
tiene un globo ms grande que, cuando est inflado, ocluya la faringe.
Durante la insercin, si el tubo ms largo se inserta en la trquea, despus el estilete se
quita y la trquea se ventila directamente a travs del puerto del ventilacin. Si, por otra
parte, es el esfago intubado, el baln distal se infla para ocluir el esfago y se realiza la
ventilacin usando el puerto unido al tubo ms corto. En este caso, la ventilacin de la
trquea ocurre indirectamente, pues se ocluyen la faringe y el esfago y la ventilacin no
tienen ningn lugar a donde entrar si no a la trquea. Una caracterstica nica de este
dispositivo de la va area es el hecho de que los puntos del globo se pueden inflar por
separado o simultneamente. Porque el globo faringeo ocluye la faringe, ofrece la ventaja
de evitar que la sangre o las secreciones en la boca o la nariz entre en la trquea.
La ms grande limitacin con el uso del PtL es que el abastecedor del cuidado tiene que
determinarse si el tubo ms largo se ha colocado en el esfago o la trquea. Los Estudios
que de muestran que tienen problemas sin un asesor y el de tener supervisin y
entrenamiento suficiente.
El dispositivo se coloca en pacientes inconsciente sin reflejo nauseoso y como la
intubacin or traqueal y la intubacin naso traqueal no es complicada , se coloca cuando
hay un proveedor de servicios mdicos de emergencia y debe ser aprobado el director
medico .
Figura 2-11 dispositivo de va area de lumen faringotraqueal (PTL).
El dispositivo no es usado en menores de 16 anos de edad o de menos de 1.55cm de
estatura, no debe de usarse en pacientes de enfermedad esofgica conocida ni que hayan
ingerido substancias custicas.
Los equipos necesarios es el siguiente:
Fuente de oxigeno
Bolsa -vlvula-mascarilla
(PtL)
Lubricante soluble en agua
Jeringa
Equipo de succin
Estetoscopio
Colocacin del (PtL) se debe de realizar de las sig. Manera:
1! El paciente debe ser oxigenado al 100%. Usando una mascarilla facial
completa, en caso de una respiracin espontnea o usar una bolsa-vlvula-mascarilla en
caso de un decremento ventilatorio del paciente administrar altas concentraciones de
oxigeno por aproximadamente de 3 a 5 minutos.
4! La cabeza de paciente puede ser hiperextendida ligeramente jale la mandbula
y la lengua hacia delante usando su mano no dominante. nserte el PTL en una curva
natural como la faringe. continu pasando el tubo hasta el tope de dientes que llegue al
nivel de los dientes del paciente.
C! Coloque la banda de cuello alrededor del cuello del paciente infle el baln
simultneamente hasta que el puerto del manguito se sostenga el aire.
D! Despus de inflar ventile el tubo corto si no se escucha ventilaciones en el
epigastrio y no hay fallas asimtricas el baln grande esta ocluyendo el esfago el aire
esta forzado entrar a al traque y continu la ventilacin.
E! Si escuchas el aire entrar al estomago y no hay movimiento del trax con la
ventilacin el tubo largo esta insertado en la traquea. remueva el estilete y utilic una
bolsa-vlvula para ventilar el tubo largo por el puerto de 15mm pegado al tubo largo.
Reconfirmando la localizacin del tubo escuchando los pulmones y el epigastrio. Un
detector de CO2 en el tubo o un aparato de deteccin esofgico puede ser utilizado para
determinar la localizacin del tubo.
Si el paciente llega a recuperar la conciencia o desarrollar el reflejo nauseoso, remover el
PtL lo ms pronto posible. Voltear el paciente en su lado izquierdo en una posicin leve de
trendelemburg. Desinflar los globos y rpidamente remover la va area. Un tubo
nasogastrico puede ser pasado al puerto que no esta ventilando para permitir la remocin
de contenido gstrico antes de la remocin de la va area. Equipo de succin debe de
estar disponible, ya que el vomito es comn despus de la remocin.
Va area con "ombitubo de Esofaringea#traqueal
El Combitubo es similar en diseo bsico al PtL con algunas diferencias de menor
importancia.
En vez de tener un tubo dentro del otro, hay una separacin de 2 lmenes del Combitubo
(cuadro 2-13). Adems, cada tubo tiene su propio manguito que se deba inflar por
separado. Sin embargo, como el PtL, el Combitubo esta diseado para poder asentar el
tubo ms largo en la traquea o el esfago. Si esto es posible en la trquea, entonces es
posible ventilar directamente a travs de esta entrada; de otra manera el tubo largo ocluye
el esfago y la ventilacin de la traquea ocurre indirectamente como resultado de la
obstruccin farngea y del esfago.
El Combitubo tiene las mismas limitaciones que el PtL, en que el uso apropiado depende
de la capacidad del rescatador de identificar la correcta colocacin del tubo ms largo. Las
contraindicaciones para el uso son similares a las del PtL.
El siguiente equipo es el necesario:
Bolsa-vlvula-mascarilla con fuente de oxigeno
Combitubo
Lubricante soluble en agua
Jeringa
Equipo de Succin
Estetoscopio
La insercin del Combitubo se realiza de la manera siguiente (cuadro 2-14 A y B):
1. El paciente debe ser oxigenado al 100 por ciento de oxgeno, usando una mascarilla
completa en el caso de un paciente con respiracin espontneas o de la bolsa-vlvula
macarilla en el caso de un paciente con esfuerzo ventilatorio disminuido. Administrar el
oxgeno en altas concentraciones 3 a 5 minutos.
2. La cabeza del paciente se debe colocare en un aposicin neutral. Tirar de la quijada y
de la lengua hacia delante usando tu mano no dominante. nsertar el Combitubo a travs
de la boca a lo largo de la curva natural de la faringe. Continuar pasando el tubo hasta que
los anillos negros en el dispositivo estn en el nivel de los dientes del paciente.
3. nflar el manguito del globo del tubo ms grande con 100 ml de aire. El manguito ms
pequeo se debe tambin inflar usando 10 a 15 ml.
4. Ventilar el manguito ms corto ( marcado #1) primero. Si no se escucha que el aire
entre al epigastrio y el pechos se levanta y que el descenso sea simtrico, entonces el
globo ms grande est ocluyendo el esfago. El aire est siendo forzado en la trquea
como resultado de la obstruccin del esfago y faringe. Continuar ventilando usando este
puerto.
5. Si el aire se escucha que entra al estomago y el pecho no se eleva con cada
respiracin, el tubo se ha insertado en la trquea. Utilizar un dispositivo bolsa vlvula para
ventilar los otros 15 mililitros del puerto y confirmar la colocacin del tubo escuchando los
pulmones y epigastrio. Se utiliza un detector de corriente de CO2 o un dispositivo de
esfago se puede utilizar para determinar la colocacin del tubo. Si el paciente recupera el
sentido o desarrolla un reflejo de la mordida, quitar el Combitubo cuanto antes. Dar vuelta
al paciente sobre el lado izquierdo en una posicin leve de Trendelenberg. Desinflar los
globos y retirar rpidamente la va area. El equipo de succin debe estar tan disponible
ya que el paciente tiende a vomitar despus de retirar el combitubo.
$%"I"A& '(I)*)+I"A& !EL ",$),L !E LA V-A A%)EA
La colocacin de un tubo endotraqueal usando un procedimiento orotraqueal o
nasotraqueal es el mtodo ideal de asegurar una va area en un paciente que la requiera.
Desafortunadamente, todos los proveedores de cuidados de emergencia encontrarn
ocasionalmente a pacientes, que por razones tcnicas o debido a contraindicaciones
mdicas, no puede ser intubado por ninguno de estos procedimientos. Se incluyen tales
pacientes con distorsin anatmica Tales pacientes incluyen sos con seales de
distorsin anatmica (por ejemplo, los pacientes con ciruga de cabeza o cuello en la zona
anterior) y aquellos con la obstruccin directa de las estructuras superiores de la va area
(ejemplo: infeccin o anafilaxis).
En esos pacientes donde se indica una emergencia de va area y esta indicada la
intubacin endotraqueal y no puede ser realizado, debe ser considerad ola realizacin de
procedimientos quirrgicos para asegurar la va area. Una consideracin importante al
procurar una va area quirrgica se debe considerar si existe un procedimiento menos
invasor (tal como una bolsa-vlvula-mascarilla, un PtL, o un Combitubo) se puede utilizar
para ventilar con eficacia al paciente. Los acercamientos quirrgicos son generalmente los
ms acertados cuando se procuran en un ambiente controlado.
Nota: La inclusin de las tcnicas quirrgicas en este texto no autoriza paral os
proveedores locales. Para utilizar tcnicas quirrgicas, el proveedor de cuidados de
emergencia debe tener autorizacin previa del director medico local. Con todas las
tcnicas quirrgicas, la localizacin de la membrana cricotiroidea es crtica a la insercin
acertada. Esta membrana est situada anterior entre el cartlago ms bajo de la tiroides
(manzana de Adn) y el anillo cricoides (cuadro 2-15).
%+a a,rea con Com-itu-o Eso'aringeaHtra(ueal
El Combitubo es similar en diseo bsico al PtL con algunas diferencias de menor
importancia.
En vez de tener un tubo dentro del otro, hay una separacin de 2 lmenes del Combitubo
(cuadro 2-13). Adems, cada tubo tiene su propio manguito que se deba inflar por
separado. Sin embargo, como el PtL, el Combitubo esta diseado para poder asentar el
tubo ms largo en la traquea o el esfago. Si esto es posible en la trquea, entonces es
posible ventilar directamente a travs de esta entrada; de otra manera el tubo largo ocluye
el esfago y la ventilacin de la traquea ocurre indirectamente como resultado de la
obstruccin farngea y del esfago.
El Combitubo tiene las mismas limitaciones que el PtL, en que el uso apropiado depende
de la capacidad del rescatador de identificar la correcta colocacin del tubo ms largo. Las
contraindicaciones para el uso son similares a las del PtL.
El siguiente equipo es el necesario:
Bolsa-vlvula-mascarilla con fuente de oxigeno
Combitubo
Lubricante soluble en agua
Jeringa
Equipo de Succin
Estetoscopio
La insercin del Combitubo se realiza de la manera siguiente (cuadro 2-14 A y B):
1. El paciente debe ser oxigenado al 100 por ciento de oxgeno, usando una mascarilla
completa en el caso de un paciente con respiracin espontneas o de la bolsa-vlvula
mascarilla en el caso de un paciente con esfuerzo ventilatorio disminuido. Administrar el
oxgeno en altas concentraciones 3 a 5 minutos.
2. La cabeza del paciente se debe colocare en un aposicin neutral. Tirar de la quijada y
de la lengua hacia delante usando tu mano no dominante. nsertar el Combitubo a travs
de la boca a lo largo de la curva natural de la faringe. Continuar pasando el tubo hasta que
los anillos negros en el dispositivo estn en el nivel de los dientes del paciente.
3. nflar el manguito del globo del tubo ms grande con 100 ml de aire. El manguito ms
pequeo se debe tambin inflar usando 10 a 15 ml.
4. Ventilar el manguito ms corto (marcado #1) primero. Si no se escucha que el aire entre
al epigastrio y el pechos se levanta y que el descenso sea simtrico, entonces el globo
ms grande est ocluyendo el esfago. El aire est siendo forzado en la trquea como
resultado de la obstruccin del esfago y faringe. Continuar ventilando usando este
puerto.
5. Si el aire se escucha que entra al estomago y el pecho no se eleva con cada
respiracin, el tubo se ha insertado en la trquea. Utilizar un dispositivo bolsa vlvula para
ventilar los otros 15 mililitros del puerto y confirmar la colocacin del tubo escuchando los
pulmones y epigastrio. Se utiliza un detector de corriente de CO2 o un dispositivo de
esfago se puede utilizar para determinar la colocacin del tubo. Si el paciente recupera el
sentido o desarrolla un reflejo de la mordida, quitar el Combitubo cuanto antes. Dar vuelta
al paciente sobre el lado izquierdo en una posicin leve de Trendelenberg. Desinflar los
globos y retirar rpidamente la va area. El equipo de succin debe estar tan disponible
ya que el paciente tiende a vomitar despus de retirar el Combitubo.
T,cnicas (uir/rgicas del control de la *+a a,rea
La colocacin de un tubo endotraqueal usando un procedimiento orotraqueal o
nasotraqueal es el mtodo ideal de asegurar una va area en un paciente que la requiera.
Desafortunadamente, todos los proveedores de cuidados de emergencia encontrarn
ocasionalmente a pacientes, que por razones tcnicas o debido a contraindicaciones
mdicas, no puede ser intubado por ninguno de estos procedimientos incluyen tales
pacientes con distorsin anatmica Tales pacientes incluyen sos con seales de
distorsin anatmica (por ejemplo, los pacientes con ciruga de cabeza o cuello en la zona
anterior) y aquellos con la obstruccin directa de las estructuras superiores de la va area
(ejemplo: infeccin o anafilaxis).
Indicaciones para *+a a,rea (uir/rgica
Una tcnica quirrgica es apropiada en pacientes en quien la emergencia de la va area
indica una intubacin endotraqueal y no puede ser aplicada por ejemplo en pacientes que:
Anatmicamente es imposible pasar el tubo endotraqueal como por ejemplo los
pacientes que presentan ciruga en cabeza o cuello.
Los pacientes que tienen obstruccin directa de las estructuras de la va area
superior (causadas por infeccin o anafilaxis).
En esos pacientes donde se indica una emergencia de va area y esta indicada la
intubacin endotraqueal y no puede ser realizado, debe ser considerad ola realizacin de
procedimientos quirrgicos para asegurar la va area. Una consideracin importante al
procurar una va area quirrgica se debe considerar si existe un procedimiento menos
invasor (tal como una bolsa-vlvula-mascarilla, un PtL, o un Combitubo) se puede utilizar
para ventilar con eficacia al paciente. Los acercamientos quirrgicos son generalmente los
ms acertados cuando se procuran en un ambiente controlado.
Nota: La inclusin de las tcnicas quirrgicas en este texto no autoriza para los
proveedores locales. Para utilizar tcnicas quirrgicas, el proveedor de cuidados de
emergencia debe tener autorizacin previa del director medico local. Con todas las
tcnicas quirrgicas, la localizacin de la membrana cricotiroidea es crtica a la insercin
acertada. Esta membrana est situada anterior entre el cartlago ms bajo de la tiroides
(manzana de Adn) y el anillo cricoides (cuadro 2-15).Usted Puede situar lo ms mejor
posible la membrana cricotiroidea identificando el cartlago amplio, plano de la tiroides.
Primera palpacin de la porcin superior de esta estructura se aprecia la muesca de la
tiroides. La muesca es el sitio ms comn para el desplazamiento de una va area
quirrgica. Entonces resbalar tus dedos a lo largo del cartlago de la tiroides hacia los pies
del paciente hasta que sientes el primer anillo como la estructura, que es el anillo
cricoides. La estructura de forma diamantada se encuentra sobre la porcin anterior del
anillo es la membrana cricotiroidea. Apreciars esto como suave depresin en el cartlago.
Ventilacin transtraqueal .ercutanea con /et
La ventilacin transtraqueal Percutanea con jet es una tcnica en la cual un catter se
inserta en la membrana cricotiroidea y el oxgeno de alta presin conducido en el rbol
traqueo bronqueal. se Debe de recordar que esto es solamente una solucin temporal al
manejo de la va area hasta que una va area ms definitiva puede ser establecida.
Aunque el paciente puede recibir una fuente adecuada de oxgeno con esta tcnica, el
xito de la ventilacin transtraqueal percutanea es limitado por la acumulacin del bixido
de carbono dentro del cuerpo del paciente. Por lo tanto, este mtodo de ventilacin se
puede utilizar con seguridad por solamente 30 a 45 minutos.
T,cnicas (uir/rgicas para *+a a,rea
as t,cnicas (uir/rgicas de control *+a a,rea inclu.en>
%entilacin transtra(ueal percutanea con jet
Intu-acin retrograda
Cricotiroidotom+a (uir/rgica

El oxgeno es provedo al paciente usando en alto flujo de oxgeno (preferiblemente capaz
de entregar el oxgeno a mayor que 50 PS). Se modifica la tubera del oxigeno de modo
que pueda unir al catter intravenosos estndar 14 o 12. Adems, un conector en "Y
puede ser agregado, o un agujero pequeo puede ser cortado adentro la tubera, volver a
dirigir el oxgeno del paciente y tener en cuenta la exhalacin (cuadro 2-16). Debe ser
observado que hay varios productos comerciales que son eficaces produciendo el mismo
efecto.
Se debe recordar que un paciente menor de 12 aos de edad no tiene un soporte circular
completa de la trquea. Por lo tanto, un cricotiroidotomia quirrgica no es utilizado en esta
categora de edad; la aguja cricotiroidotomia es va area de emergencia de opcin en
nios por debajo de 12 aos de edad.
El equipo siguiente se utiliza para la ventilacin transtraqueal percutaneo del jet:
Solucin antisptica
14 o 12 catter con aguja
Jeringa de 10 ml
Suministro de Alto-flujo de oxgeno
Tubera del oxgeno con el conectador y abertura o vlvula. (Vase el cuadro
2-16 B)
La ventilacin transtraqueal Percutanea del jet se realiza en la manera siguiente (cuadro
2-17 A y B):
1. Situar la membrana cricotiroidea. Limpiar la piel en el cuello que cubre la membrana
cricotiroidea tanto como prctica.
2. Estabilizar la piel usando el pulgar y el ndice de tu mano no-dominante. Avanzar la
aguja, con la jeringa unida, en la mitad inferior de la membrana cricotiroidea a un ngulo
45 hacia los pies.
3. Avanzar el catter mientras que aplica la presin negativa en la jeringa. Al jalar el aire
dentro de la jeringa significa la entrada de la aguja en la trquea.
4. Deslice el catter de la aguja y avanzarlo hasta los restos del cubo contra el cuello. Fijar
el catter a la piel.
5. Unir la tubera del oxgeno al cubo. El otro extremo de la tubera se debe unir a la fuente
de oxigeno de flujo alto.
6. Ventilar a paciente aplicando un dedo sobre el agujero del conector "Y dirigiendo el
oxgeno dentro de la trquea por un 1 segundo. La pared del pecho se debe ver
levantarse simtricamente. y no se debe apreciar ninguna inflamacin en el cuello.
Levantar el dedo por 2 segundos para permitir la exhalacin. La complicacin de esta
tcnica incluye la colocacin incorrecta de la puncin, particularmente en la muesca dentro
del tiroides. Pinchando la pared posterior de la trquea y de la extensin en el esfago se
han presentado. Aunque hay pocos vasos sanguneos importantes en el rea, la
formacin severa de hemorragias y formacin de hematomas se han presentado,
presentando ocasionalmente shock, infeccin, y compromiso de la va area. La glndula
tiroides, que es justa debajo de la membrana cricotiroidea, se puede daar durante el
procedimiento. Finalmente, el aire se puede encontrar en los tejidos finos suaves del
cuello o en el mediastino si se coloca en un lugar incorrecto.
Intubacin retrgrada
es un procedimiento en el cual se pasa una gua, usando una aguja para cricotiroidotomia,
para dirigir un tubo endotraqueal en la posicin apropiada. Esta tcnica diferencia de una
aguja estndar cricotiroidotomia en que la aguja est dirigida hacia la cabeza, permitiendo
que la gua pase por debajo la glotis dentro la boca. El tubo endotraqueal entonces se
coloca sobre el gua y se dirige en la trquea y posteriormente se coloca. esta tcnica es
particularmente usada en los pacientes cuando los resultados de la condicin mdica dan
lugar a una prdida o a una distorsin de las seales normales de la va area, tales como
pacientes con angioedema, de las quemaduras severas, o de la reseccin quirrgica de la
laringe.
El siguiente equipo es usado para el intubacin retrgrado:
Fuente del oxgeno bolsa-vlvula-mascarilla
Solucin antisptica
catter 12 o 14
jeringa de 10 ml
gua
tubo endotraqueal de tamao adecuado
La intubacin retrgrado se realiza en la siguiente manera (cuadro 2-18 A-E):
1. Situar la membrana cricotiroidea. Limpiar la piel del cuello que cubre la membrana
cricotiroidea como en muchas de las prcticas.
2. Estabilizar la piel usando el pulgar y el ndice de tu mano no-dominante. Avanzar la
aguja, con la jeringa, en la mitad inferior de la membrana cricotiroidea a un ngulo 45
hacia la cabeza.
3. Avanzar el catter mientras que aplica la presin negativa en la jeringa. Al jalar el aire
dentro de la jeringa significa la entrada de la aguja en la trquea.
4. Resbalar el catter de la aguja y avanzarlo por el resto del cubo contra el cuello.
5. Pasar el alambre a travs de la aguja y continuar avanzando el alambre, observando la
aparicin del orofaringe del paciente. Un alambre en "J se debe utilizar para prevenir
pinchar de tejidos finos suaves. Debe medir por lo menos 24 pulgadas para la facilidad de
la direccin. Agarrar el extremo distal del alambre (con unas pinzas hemostticas, si es
necesario) y sacarlo a travs de la boca. Asegurarse tambin llevar a cabo el extremo
prximo para no tirar el alambre totalmente a travs del catter.
6. Entonces el lugar distal de la gua con el lumen del tubo endotraqueal o a travs del ojo
de Murphy (abertura pequea en la extremidad del tubo endotraqueal). Mientras que
mantiene la traccin en ambos extremos de la gua, resbalar el tubo dentro del orofaringea
a lo largo de la gua hasta que conozca la resistencia. A este punto, la extremidad del tubo
endotraqueal se est reclinando debajo de la glotis en el nivel de la membrana
cricotiroidea.
7. Retirar el catter y la gua con una mano mientras que aplica la presin hacia abajo leve
al extremo del tubo endotraqueal. jalar gua ms all del extremo del tubo endotraqueal,
habr una disminucin de la resistencia en el extremo del tubo, que permitir el avance
dentro de la trquea.
8. Confirmar la colocacin apropiada del tubo de una forma similar que es usada para
otros mtodos de intubacin.
Mientras que no hay contraindicaciones absolutas a esta tcnica, requiere de una gran
destreza manual. El procedimiento puede ser desperdicio de tiempo en manos inexpertas.
Debe ser utilizado solamente por esos proveedores de cuidados que se entrenen en la
tcnica y con la aprobacin de la direccin medica local.
Las complicaciones de esta tcnica son similares a sas enumeradas para la necesidad
de la cricotiroidotomia. Adems, los daos a las cuerdas vocales y el orofaringea son
posibles por el avance de la gua y del tubo endotraqueal.
"ricotiroidotomia quir0rgico
La tcnica de cricotiroidotomia quirrgico implica una incisin directa de la membrana
cricotiroida con el paso subsecuente de una va area apropiado. Aunque un tubo de la
traqueotoma puede ser utilizado y varios kits comerciales cricotiroidotomia estn
disponibles, la colocacin de un tubo endotraqueal estndar a travs de la incisin es un
mtodo aceptable de asegurar una va area en el ajuste prehospitalario. Normalmente, el
tubo debe ser cerca de 1 lleno del mismo tamao debajo de la seleccin tpica usada para
un acercamiento orotraqueal. Esto significa que en un adulto varn, es apropiado un
tamao 7.0 para la colocacin a travs de la incisin del cricotiroidea mientras que 6.0 o
6.5 se deben utilizar en una adulto femenino.
Recordar que una incisin quirrgica en el cuello es una solucin muy invasiva a la
ingerencia de la va area que debe ser considerada solamente despus que otros
procedimientos han fallado. El proveedor de cuidado debe considerar medidas menos
invasoras tales como ventilacin de la bolso-vlvula-mascarilla hasta que un ambiente
ms controlado puede ser alcanzado. Sin embargo, si estas medidas no tienen xito en el
abastecimiento de la ventilacin apropiado, despus un cricotiroidotomia quirrgico debe
ser procurado, a condicin de que esto est dentro del alcance del proveedor de la
prctica segn lo definido por la direccin mdica local.
El equipo siguiente es utilizado para un cricotiroidotomia quirrgico:
Fuente del oxgeno bolsa-vlvula-mascarilla
Solucin antisptica
Lmina de Escalpelo (#10 o #11)
Hemostasia (opcional)
Tubo endotraqueal apropiadamente clasificado
La cricotiroidotomia quirrgico se realiza en la manera siguiente (cuadro 2-19):
1. Situar la membrana cricotiroida. Limpiar la piel en el cuello que cubre la membrana
cricotiroida tanto como prctica.
2. Estabilizar la piel usando el pulgar y el ndice de tu mano no-dominante. Hacer una
incisin longitudinal de 2 centmetros a travs de la piel sobre la membrana cricotiroidea.

3. Utilizar la lmina del escalpelo para punzar directamente a travs de la membrana
cricotiroidea.
4. Utilizar tu pequeo dedo para mantener la abertura. nsertar la manija del escalpelo
en la incisin y rotar la manija 90 grados para abrir la incisin. Alternativamente, puedes
insertar las extremidades de la pinza hemosttica en la incisin y abrirlas para
proporcionar el acceso a la trquea.
5. nsertar el tubo endotraqueal en la trquea con la extremidad dirigida hacia Los pies.
El tubo se debe insertar 1 a 2 centmetros ms all del extremo del punto del globo.
6. nflar el punto y fijar el tubo. Ventilar al paciente usando una bolso estndar.
7. Verificar la colocacin del tubo, usando los mtodos descritos anteriormente.
Las complicaciones de cricotiroidotomia quirrgico son similares a sas enumeradas para
la aguja cricotiroidotomia. Porque se hace una incisin ms grande, la hemorragia puede
ser un problema significativo con un acercamiento quirrgico. La infeccin
subsecuentemente es tambin ms comn, como ms de la barrera natural contra el
infeccin, la piel, como es de l abarrera natural se ha violado.
&ecuencia )pida de Intubacin
Los proveedores de cuidado de emergencia muy a menudo deben asegurar una va
area dentro de las condiciones ms difciles. En la solucin ideal, el proceso del
intubacin sera emprendido bajo condiciones controladas similares a sas
proporcionadas para los pacientes que experimentan ciruga electiva.
Desafortunadamente, los pacientes de la emergencia no han estado generalmente bien
preparados antes del intubacin; especficamente, debe ser asumido que los pacientes de
la emergencia tienen un estmago lleno antes del procedimiento.
Sin embargo, dado estas limitaciones, el proceso del intubacin se puede controlar algo
con la ayuda de las drogas que producen una sedacin y un estado de anestesia
(indusiva) y las drogas adicionales que producen la parlisis muscular (agentes
paralticos). Este procedimiento es el ms comnmente utilizado cuando el paciente tiene
una condicin clnica que requiera la intubacin de emergencia (e.g., falta respiratoria
inminente) pero es demasiado despierto o combativo para tolerar el procedimiento.
Esta secuencia organizada de la induccin y de la parlisis se refiere como intubacin
rpido de la secuencia.
Debe ser observado inmediatamente que, en trminos de control prehospitalario de la va
area, este proceso est lejos de ser rpido. De hecho, el funcionamiento apropiado del
procedimiento requiere la sincronizacin exacta y una atencin deliberada a los detalles. A
menudo, este procedimiento toma considerablemente ms tiempo que procedimiento
estndares de la intubacin.
Antes de emprender una intubacin de secuencia rpida, debes anticipar cualquier
dificultad. Si es posible, preguntar al paciente acerca de procedimientos y de
complicaciones anteriores de intubacin con los agentes anestsicos o sedativos. Los
resultados fsicos que tambin sugieren un intubacin difcil incluyen un cuello corto,
grueso, incisivos centrales prominentes, una mandbula pequea, el movimiento limitado
de la quijada o del cuello, o la alteracin quirrgica o traumtica previo de la anatoma.
Debes poder colocar tres dedos entre la prominencia de la mandbula y el hueso hyoides
(cuadro 2-20). Pedir que el paciente abra su boca. dealmente, la faringe, las amgdalas, y
la campanilla posteriores enteras sern visible (cuadro 2-21). La inhabilidad completa de
considerar estas estructuras predice que el intubacin ser difcil, y un mtodo alternativo
(tal como acercamiento nasotraqueal o retrgrado oculto) debe ser considerado.
Adems, un ensayo de la ventilacin de la bolso-vlvula-mascarilla es imperativo antes de
procurar una intubacin de secuencia rpida. Recordar que si la tentativa falla, la
ventilacin asistida debe ser realizada hasta que se vean los efectos del lnea de succin y
un esfuerzo de ventilacin espontneo regrese.
.rocedimiento general
Un contorno total del intubacin de la secuencia rpida se presenta en los tablas de abajo.
Las medicaciones especficas usadas durante el procedimiento variarn segn protocolo
local. Debe ser acentuado otra vez que la preparacin antes del procedimiento y el
personal adecuado son las llaves a un intubacin segura.
1. El procedimiento comienza con la preparacin temprana de todos los materiales. Un
tubo endotraqueal de tamao adecuado con un punto intacto del globo debe ser
disponible. Un equipo de trabajo del laringoscopio y une quipo de succin debe tambin
estar listo. Finalmente, cualquier medicacin usada en el procedimiento es elaborada y
accesible para la administracin inmediata.
2. La Hiperoxigenacion del paciente por aproximadamente 3 a 5 minutos. Esto permitir
que el paciente mantenga una saturacin adecuada del oxgeno durante el procedimiento
sin asistencia ventilatoria. En lugar de respiraciones espontneas con alto-flujo de oxgeno
con mscara de no retorno. No procurar asistir al paciente que respira si la ventilacin es
adecuada, como este incrementa el riesgo del distensin gstrico y de la aspiracin
subsecuente. sin embargo, el paciente no tiene un esfuerzo ventilatorio adecuado, usando
la asistencia de un dispositivo de la bolso-vlvula-mascarilla con 100% de oxgeno. La
presin Cricoides debe ser aplicada si se requiere la ventilacin de la bolsa-vlvula-
mascarilla. Una vez que est aplicada, la presin cricoide no deba ser quitada hasta que
se asegura la va area.
3. Monitorizar de cerca al paciente a travs del procedimiento. as mismo un mnimo
monitoreo cardiaco. Observar de cerca el nivel de concienciad el paciente y de
movimientos espontneos durante el procedimiento. Finalmente, tomar continuamente el
pulso, lecturas de oximetria si esta disponible.
4. Hay varias medicaciones que puedes administrar antes de iniciar el procedimiento
para proteger contra los efectos secundarios que se asocian a la tcnica de secuencia
rpida de intubacin. stos incluyen el siguiente:

a. La atropina se puede administrar para prevenir el bradicardia que se convierte con el
uso de ciertas medicaciones paralticas y se asocia al procedimiento del intubacin. Una
dosis del magnesio 0.5 a 1.0 se administra intravenoso 3 minutos antes del procedimiento.
b. La lidocana se administra para prevenir el incremento de la presin intracraneal que se
asocia al uso de la succinilcolina y del mismo procedimiento de intubacin. Una dosis de
1.0 a 1.5 mg/kg se da intravenoso varios minutos antes del procedimiento.
c. Una dosis defasciculante de un agente paraltico de no-despolarizacin puede ser
administrada si se utiliza succinilcolina. La dosis es tpicamente 10 % de la dosis
intravenosa normal del agente elegido. Como ejemplo, una dosis de defasciculante del
vecuronio es 1mlg; una dosis que paraliza normal intravenoso de 10miligramos.
5. Entonces administrar un agente sedativo/hipntico (vase abajo) para producir un
estado de la sedacin y facilitar el procedimiento. dealmente, esta medicacin tambin da
lugar a un estado de la amnesia para el procedimiento.
6. Mientras que el paciente le da un sedante, la presin cricoides debe ser aplicada
para prevenir la aspiracin y asistir al procedimiento de la intubacin. Apoyar las
ventilaciones con una bolso-vlvula mascarilla solamente si la saturacin del oxgeno cae
debajo del 90%.
7. Despus administrar un agente paralizante (vase ms adelante) hasta que se
alcanza un estado de la relajacin muscular completa.
8. Con la presin cricoides continu, realizan el intubacin orotraqueal tan rpidamente
y cuidadosamente como sea posible. Confirmar la colocacin del tubo, usando los
mtodos estndares descritos previamente, e inflar el punto endotraqueal del tubo.
Solamente entonces si se lanza la presin cricoides. Finalmente, asegurar el tubo en
lugar.
9. Confirmar la colocacin del tubo segn lo descrito anterior.
10. La sedacin y la parlisis adicionales del paciente se deben basar en protocolo local.
Agentes sedantes
Varios agentes farmacolgicos se pueden elegir para producir un estado de la sedacin
antes de paralizar una intubacin del paciente . Los agentes varan en su capacidad de
producir un nivel apropiado de la sedacin. Otras caractersticas de estas medicaciones
incluyen el analgesia (relevacin del dolor) y la amnesia (inhabilidad de recordar el
procedimiento). Algunos de los agentes ms comunes usados para producir la sedacin
se enumeran en las pginas siguientes.
Mida)olam es una medicacin del benzodiazepina corta accin que acta produciendo la
sedacin y la amnesia. Adems, la droga reduce la ansiedad asociada al procedimiento
(anxiolisis). La droga no tiene ninguna caracterstica analgsica. La dosis generalmente
del midazolam es 0.05-0.1 mg/kg intravenoso, con una dosis tpica del adulto del 5 mg.
los pacientes ancianos son particularmente sensibles a la droga. La droga tiene un inicio
de la accin de 60 a 90 segundos y de una duracin de la accin de aproximadamente 30
minutos. Adems de la depresin respiratoria significativa, el midazolam puede causar la
hipotensin significativa. El diazepan (valium) se puede utilizar en dosis de 0.2 mg/kg,
pero l tiene un inicio ms largo y una duracin ms larga de la accin. Otras desventajas
del diazepan incluyen dolor en la inyeccin intravenosa y la prolongacin de los efectos de
los agentes de bloqueo neuromuscular.
T0iopental es un medicamento barbitrico de accin ultra corta. Esta droga produce
sedicin pero no tiene propiedades analgsicos o amnsicas. La dosis tpica de thiopental
es 3 a 5 mg/kg. El inicio de la accin es en el plazo de 30 segundos de la administracin
con una duracin de la accin de 5 a 10 minutos mientras que la droga se redistribuye del
cerebro a otros tejidos finos. Como con los benzodiazepina, thiopental puede producir
depresin respiratoria e hipotensin. La droga se debe utilizar con extrema precaucin en
pacientes con decremento del volumen circulatorio e hipertensin, porque la droga tiene
un efecto profundo en la presin arterial en estos pacientes. Adems, la droga puede
causar el laringospasmo. Finalmente, una respuesta vagal profunda junto con secreciones
mucosas crecientes se ha observado con este agente. Consecuentemente, la droga se
debe utilizar cautelosamente en pacientes con la obstruccin de va area, enfermedad
cardiaca severa, y asma.
Met0o0e3ital Met0o0e3ital es un barbitrico accin rpida. Tiene acciones similares a
thiopental y ambas drogas tienen la ventaja potencial de reduciendo la presin
intracraneal. La droga no tiene ninguna caracterstica analgsica. La dosis de methohexital
es 0.75 a 1.5 mg/kg V. dolor se puede observar en el sitio de la inyeccin. El inicio de la
accin es 30 a 45 segundos (aproximadamente una circulacin del brazo a cerebro) con
una duracin de la accin de 2 a 4 minutos, aunque hay algunos efectos de la droga que
duran por horas despus de la administracin. Las complicaciones son similares a las de
thiopental.
Propo'ol es un fenol de rpido accin que se puede utilizar para producir anestesia
rpida. Como el methohexital, al inicio la reaccin del medicamento es rpido (15 a 30
segundos). La recuperacin de la inyeccin intravenosa. Las desventajas del
medicamento incluyen dolor sobre la inyeccin, una depresin profunda cardiaca
(particularmente en pacientes hipertensos en quienes el medicamento se inyecta
rpidamente. El medicamentos se da en una dosis de 2.5 mg/kg en pacientes adultos,
aunque la dosis se debe reducir a la mitad par apacientes ancianos.
"entan.l es un opiceo narctico que es 100 veces ms potente que la morfina. La droga
puede producir un estado de sedacin y tambin tiene efectos analgsicos potentes. Una
dosis de sedacin tpica es 3 a 5 mg/kg. Esto produce un efecto en el plazo de
aproximadamente 90 segundos y tiene una duracin de la accin de 30 a 40 minutos.
Como con otros agentes de sedacin, la hipotensin puede ser pronunciada. Con fentanyl,
esto es tipicamente causado por bradicardia parasimptico-inducido. En dosis altas, la
rigidez muscular puede ser producida. El Fentanyl no es tan til como otros agentes en
este ajuste debido al tiempo ms largo al inicio de la accin y al efecto variable de la droga
en la dosis citada.

Ietamine es un medicamento qumicamente relacionada con PCP que produce un estado
llamado anestesia dissociativa. Esta droga tiene el sedativo, la analgesia, y caractersticas
amnsicas. La droga puede causar un aumento en ritmo cardaco y en demanda de
oxigeno al miocardio, as que debe ser utilizada cautelosamente en pacientes con
enfermedad de la arteria coronaria severa. Ketamine puede tambin producir los bizarras
alucinaciones, que pueden ser prevenidos administrando un benzodiazepina junto con
este agente. Por otra parte, los efectos hemodinmicos y respiratorios de la droga son
pocos. Particularmente, puede ser administrada con seguridad a los pacientes que son
menormente hipotensos. Ketamine tambin causa la broncodilatacion, hacindola til en
pacientes intubados con enfermedad reactiva de la va area. La dosis intravenosa es 1 a
2 mg/kg, que produce un efecto en el plazo de 60 segundos.
la duracin de la accin es 10 a 15 minutos. Ketamine no produce reflejos protectores de
la va area y, consecuentemente, el laringospasmo puede ocurrir con tentativas de la
intubacin usando esta droga.
Etomidate es un sedativo del no-barbitrico/sedante hipntico. La droga es til debido a
su inicio y duracin rpidos de la accin as como sus efectos secundarios limitados. La
droga se administra intravenoso en una dosis de 0.15 a 0.3 mg/kg. Puede haber dolor
conocido en el sitio de la inyeccin. La droga tiene una duracin mxima de la accin en 2
a 4 minutos. El mover de un tirn de los msculos puede ser observado despus de que
se haya dado la droga. El paciente puede tambin experimentar nusea y vomitar
despus del uso de la droga. Las dosis repetidas de la droga se pueden dar con seguridad
sin la evidencia de efectos acumulativos.
1loqueo de euromuscular
El agente principal usado para alcanzar en la secuencia de intubacin acertado con una
tcnica rpida de la secuencia es una medicacin que paraliza. Para entender las varias
medicaciones y sus consecuencias, debes entender los fundamentos de la transmisin en
la placa de extremo del motor (cuadro 2-22). La placa de extremo del motor es el punto en
el cual el nervio y el msculo interactivo para convertir el impulso de nervio en una
contraccin muscular.
Para que una contraccin muscular ocurra, un impulso se debe conducir abajo del nervio a
la placa de extremo del motor. Cuando el impulso alcanza la placa de extremo, el
acetilcolina almacenado (mensajero qumico) se lanza y difunde a travs a los receptores
en el lado del msculo de la placa de extremo del motor. El atascamiento del acetilcolina a
los receptores apropiados crea un cambio elctrico a lo largo de la clula del msculo que,
alternadamente, conduce a los cambios qumicos dentro de la clula del msculo es
resultado en la contraccin muscular. Es importante observar que el acetilcolina acta
como mensajero qumico para los sistemas nerviosos comprensivos y parasimpticos.
Todos los agentes paralticos son qumicamente similares al acetilcolina. Estas drogas
producen sus efectos en una de dos maneras: como agentes de despolarizacin o como
agentes de no-despolarizacin. Acto de despolarizacin de los agentes atando a los sitios
del receptor y causando una contraccin espontnea de todos los msculos. Los sitios del
receptor despus siguen ocupados por el agente de despolarizacin y no pueden as al
producir cualquier contraccin ms otra. Succinylcholine, que est estructural dos
molculas del acetilcolina limita junto, est el nico clnico disponible despolarizando el
agente.
A#ENTES NO DESPOARISANTES!
%ecuronio. El vecuronio es un agente intermedio no despolarisante. En una dosis de
0.1mg/kl. El vecuronio acta en aproximadamente 1mnt.teniendo su mxima efectividad
de 3 a 5 min. La duracin del efecto es de 30 a 45 min. En pacientes con hipotermia la
duracin de la accin es ms prolongada. En general el vecuronio esta libre de efectos
secundarios.
Pancuronio. El pancuronio es un gran agente despolarosante. En una dosis de 0.1mg/kl.
Produce parlisis en 2 o 3 min. Con una duracin de 60 a 75 min. El uso de Pancuronio
puede causar aumento en el ritmo cardiaco e hipertensin. La liberacin de histamina
significa un problema con otros agentes no despolarisantes se manifiesta con hipotensin
y piel roburisada. Esto no es comn con el uso de pancuronio. Sin embargo como es de
larga duracin y se usa por largo tiempo es mas comn que se use como un mtodo
primario de parlisis en la secuencia de intubacin .
Esto no quiere decir que sean los nicos medicamentos usados en la secuencia de
intubacin. Nuevos medicamentos son introducidos constantemente. T puedes tomar
como referencia textos de medicina de urgencia y textos de anestesia para una
informacin mas completa de los medicamentos.
PASOS PARA SOPORTE %ENTIATORIO!
Valoracin del paciente2
Para valorar y manejar la va area y ventilacin de un paciente, se debe de tomar un
acceso organizado, trabajando de lo mas bsico hasta los mtodos mas complejos de
soporte ventilatorios (figura 2-23). La revaloracin constante del paciente es muy
importante, debido a que la va area necesita de asistencia ventilatoria por los cambios
clnicos constantes que presenta. Finalmente, se deben de considerar las limitaciones del
lugar y tu capacidad para definir la condicin medica del paciente y el procedimiento.
La primera pregunta que se considerar es: El paciente tiene una va area permeable?
Si hay alguna evidencia de la obstruccin de va area superior, el acercamiento inicial
debe implicar la inclinacin de la cabeza y el levantamiento de la barbilla para mantener la
va area. Si el paciente esta inconsciente, entonces se utiliza una va area orofaringea
para continuar con el soporte de la va area; en el paciente letrgico, una va area
nasofaringea se tolera mejor. Los pacientes que requieren la ayuda continua de la va
area son candidatos a la intubacin endotraqueal.
La consideracin siguiente es: El paciente tiene un adecuado esfuerzo ventilatorio?
Hay evidencia de la falta respiratoria? Los pacientes que no pueden satisfacer sus
necesidades ventilatorias requerirn la ventilacin asistida. Segn lo indicado
anteriormente, la seleccin de la ayuda apropiada ser basada en el equipo disponible, las
habilidades del rescatista y las necesidades del paciente. Debe ser considerada la
ventilacin boca mascarilla , la ventilacin de la vlvula a demanda o la ventilacin de la
bolso-vlvula-mascarilla segn las necesidades del paciente. En pacientes que requieran
asistencia ventilatoria por un periodo mas prolongado se considerara la intubacin
endotraqueal.
La ultima consideracin debe ser la necesidad del suplemento de oxigeno. Si el paciente
presenta hipoxia o tiene una condicin clnica tal como shock o dolor de torxico se
requerida oxigeno suplementario? Todo paciente que requiera suplemento de oxigeno
deber recibir si es posible una inspiracin del 100% de oxigeno. Pacientes con
respiraciones espontneas se utilizara una mascarilla no resirculante. Pacientes que
necesiten asistencia ventilatoria se utilizara una bolsa-vlvula-mascarilla con reservorio
con oxigeno al 100%.
Se contina la valoracin del paciente por medio de indicadores clnicos como monitor
cardiaco y pulso oximetro. Cualquier paciente que requiera soporte continuo de va area,
que presente hipoxia o que presente falla ventilatoria constante definitivamente ser
estabilizada su va area. La intubacin orotraqueal es generalmente aceptada para
control de va area. Sin embargo dependiendo de las condiciones del paciente, los
riesgos del rescatador, la practica del rescatador y la autorizacin de la direccin mdica
se usara secuencia rpida de intubacin orotraqueal o mtodos alternativos. En el
paciente inconciente se considera la intubacin digital o con estilete luminoso.
Si se presentan dificultades pueden utilizarse mtodos alternativos como el (PtL) o el
combitubo. Finalmente, si hay limitaciones anatmicas o si no se puede establecer la va
area por ningn mtodo se sugiere acceso quirrgico ( cricotiroidotomia quirrgica o
cricotiroidotomia con aguja ) sern considerados solo con autorizacin mdica.
&upervisin del paciente:
En relacin de la va area y de la ventilacin de un paciente, debemos recordar que
estamos manipulando algunas de las funciones ms bsicas del cuerpo. Esto producir a
menudo una respuesta en el paciente, generalmente implicando el sistema nervioso
comprensivo y parasimptico. Consecuentemente, es importante que el paciente est
supervisado de cerca mientras que se utiliza cualquier tcnica para mantener va area o
ventilacin de la va area. Los parmetros deben ser continuamente vigilados en
cualquier paciente que tenga intervenciones que involucren va area o ventilacin: la
condicin del paciente, la supervisin cardiaca, la oxigenacin de la sangre, la tensin
arterial y si es el paciente esta intubado, capnograpfia (cuadro 2-24).
,bservacin del paciente:
La observacin clnica del paciente es extremadamente importante. A menudo, el
personal paramdico es culpable de usar tecnologa tal como supervisin cardiaca, pulso
oximetro y capnografo como substituto para las habilidades clnicas sanas. Para cualquier
paciente que requiera una intervencin de la va area, siempre se considerara el edo. De
conciencia y el color de la piel como signo de hipoxia. Los pacientes deben de estar ms
alertas y tranquilos despus de que una intervencin con oxigeno y este se entregue al
cerebro. Si, por otra parte, el paciente se muestra menos alerta y mas agitado despus de
la oxigenacin podemos considerar problemas en la entrega de este. La inspeccin
cuidadosa de la piel y de las membranas mucosas debe revelar un color rosado brillante
como resultado la sangre oxigenada. La presencia del cianosis particularmente en las
membranas mucosas alrededor de la boca, sugiere la oxigenacin inadecuada. El
paciente que muestra signos apropiados de oxigenacin nos indica que el procedimiento
es correcto.
3onitoreo cardiaco:
Un punto adicional en la valoracin continua del paciente es el monitoreo cardiaco. Los
pacientes que requieren oxigeno suplementario presentan riesgo de desarrollar hipoxia.
Entre los signos tempranos de hipoxia esta el desorden del ritmo cardiaco, incluyendo
taquicardia y bradicardia como signos tempranos de.
La taquicardia ventricular, la fibrilacin ventricular, la AESP y la asistolia son los ritmos
que se convierten con hipoxia profunda. Otro argumento importante para el continuo
monitoreo cardiaco es el hecho de que cualquier manipulacin de la va area del paciente
produce respuestas (parasimpticos y comprensivas) autonmicas fuertes del cuerpo. Los
ritmos de taquicardia y bradicardia pueden desarrollarse con instrumentacin de la va
area superior.
Adems, la presin arterial del paciente puede demostrar cambios significativos durante
el procedimiento. Un desarrollo significativo es la bradicardia se considera la atropina 1mg.
i.v como prioridad para manipulacin de la va area.
.ulso o4imetro:
El pulso oximetro es til para proporcionar una medida continua de la oxigenacin de la
sangre. Especficamente, el pulso oximetro mide la cantidad de hemoglobina (recuerda
que la hemoglobina es la protena de la sangre responsable de el transporte de oxigeno).
Con el pulso oximetra, la saturacin del oxgeno es determinada evaluando la diferencia
de la sangre arterial oxigenada y desoxigenada medida en dos diversas longitudes de
onda (luz roja e infrarroja). La diferencia en la absorcin muestra en la luz en estas dos
longitudes de onda y se puede convertir a una lectura de la saturacin. Adems de emitir
la longitud de onda y detectar la absorcin, el oximetro tambin detecta el pulso arterial.
Una prueba correcta del funcionamiento da una medida instantnea del ritmo cardaco del
paciente se puede comparar al monitor cardiaco. La deteccin apropiada de la seal
tambin da una indicacin de la perfusin adecuada del tejido fino.
Existe una variedad de productos de oximetria disponible en el mercado. Las puntas de
medida se pueden unir mecnicamente a los dedos o a los dedos del pie o aplicar por el
pegamento a estas reas. Adems, se han utilizado la nariz y los lbulos de la oreja.
Hay que tener presente que el pulso oximetro tiene varias limitaciones. Por ejemplo, una
gota en la saturacin del oxgeno se retrasar detrs del retiro del oxgeno por 30 a 60
segundos. Por lo tanto, debes supervisar cuidadosamente la fuente del oxgeno mientras
que ests administrando el oxgeno suplemental a un paciente. Tambin, con el oximetro
son difciles de obtener las lecturas en los pacientes que son hipotensos, tienen perfusin
perifrica pobre, o que estn fros. Finalmente, otros gases, el ms importante monxido
de carbono, tienen las mismas caractersticas absorbentes que el oxigeno cuando estn
asociados a la hemoglobina. Por lo tanto, los pacientes con el envenenamiento de
monxido de carbono significativo exhibirn falsas lecturas de la saturacin del oxgeno.
Tambin tener presente que las lecturas de la saturacin del oxgeno dan poca
informacin sobre el estado ventilatorio del paciente. La evidencia clnica del
hipoventilacin, tal como frecuencia respiratoria baja y mareos as como letargia deben ser
evaluados. Otros adjuntos tales como capnografo pueden ser provechosos.
"apnografia5capnometria:
capnografia es la determinacin de los niveles del CO2 durante las fases de la ventilacin.
Mientras que algunos productos exhiben un trazo continuo de los niveles del CO2
(capnografo), la mayora comnmente utiliza escalas numricas en la lectura del CO2 en
cada inspiracin. (dispositivo de deteccin de CO2).
El nivel del bixido de carbono es determinado por un adaptador, colocado en el circuito
de la ventilacin, que emite la luz infrarroja. Los niveles del bixido de carbono son
determinados por la absorcin de una longitud de onda especfica de la luz.
Alternativamente, algunos detectores disponibles del bixido de carbono se aprovechan
de un cambio del color que sea causado por el bixido de carbono expirado. En general, el
nivel del CO2 medido por capnografo es aproximadamente 2 a 5 torr ms bajo que el nivel
en sangre arterial.
Las medidas del dispositivo de deteccin de CO2 son tiles como medida de la eficacia
de la ventilacin. Esto es particularmente verdad en los pacientes que han experimentado
la intubacin endotraqueal. Adems, la presencia del dispositivo detector de CO2 refleja
la colocacin apropiada del tubo endotraqueal. Algunos sistemas requieren una medida
del CO2 endtidal despus de la colocacin endotraqueal del tubo como mtodo para
confirmar la colocacin apropiada del tubo.
RES&MEN>
Asegurar la ventilacin y oxigenacin adecuada como primera prioridad que debes tratar
en cualquier paciente con enfermedad mdica.
Los pacientes con estado mental deprimido, problemas estructurales de la va area, o la
ventilacin inadecuada requerirn la ayuda para mantener una va area abierta y una
ventilacin apropiada. Los mtodos disponibles para asegurar una va area y una
ventilacin adecuadas incluyen maniobras manuales de la va area, mecnicos de la va
area, y la intubacin endotraqueal.
Mientras que la intubacin orotraqueal sigue siendo el mtodo ideal de mantener la va
area y la ayuda ventilatoria, existe una variedad de alternativa incluyendo el intubacin
nasotraqueal, intubacin digital, intubacin con estilete con luz de alta intensidad y varios
procedimientos quirrgicos de la va area. Para esas situaciones en las cuales la
intubacin no sea posible, las opciones tales como el PtL y Combitubo pueden ser tiles a
la va area.
Los pacientes que requieren tal ayuda deben ser supervisados cuidadosamente usando la
observacin clnica repetida, la supervisin cardiaca, y el pulso continuo por medio del
oximetro. la Capnometria es til para los pacientes que requieren la intubacin
endotraqueal.
CASO DE EST&DIO>
Un hombre reporta que encontr a su esposa inconciente al lado de un frasco de pastillas
para dormir y un vaso de vino, debido a al valoracin de la escena empleas medidas de
seguridad inmediatas. Te colocas guantes y lentes es claro que el pte. Requiere
intervencin ventilatoria inmediata. no existe ninguna evidencia de trauma directo tu
procedimiento inmediato es recolocar la cabeza del pte. Aplicar la tcnica de
levantamiento de mentn e inclinacin de la cabeza. Mientras que tu compaero esta a
un lado con el equipo de succin y va area.
T rpidamente limpias la orofaringe de partculas de comida usando tus dedos o catter
especial de limpieza. El pte. No responde ante estas maniobras, el color de piel te indica
un problema respiratorio. Despus que tu compaero regresa con la B.V.M. y conecta el
O2 inicia la ventilacin entre dos personas con B.V.M. el tercer rescatados coloca el
monitor cardiaco y el oximetro. El ritmo cardiaco del pte. Aumenta de 50 a 80 x min. Con la
ventilacin y el oximetro aumenta de 80 a 96% . de SpO2. sin embargo el edo.
Respiratorio y mental del pte. No presenta mejora. Tu determinas que el pte. Requerir
soporte ventilatorio por un periodo prolongado por lo que inmediata mente decides una
intubacin orotraqueal.
Tu piensas que la intubacin orotraqueal es la mejor pero el vomito y las secreciones
pueden dificultar la intubacin. El paciente. Muestra algunos movimientos de reflejo de la
boca por lo que una intubacin digital no es apropiada, finalmente, tu decides aplicar una
cnula nasotraqueal. Afortunadamente la aplicas con xito y, despus de succionar con el
tubo endotraqueal flexible procedes al resto de la estabilizacin del pte.
Trasladas al pte. Al hospital. Despus recibes una carta del esposo agradeciendo por tu
ayuda y comunicndote que ella se recupera del incidente y de otros problemas
personales.
CAPIT&O C>
ACCESO I% : ADMINISTRACIBN DE MEDICAMENTOS
Una de las principales diferencias entre el cuidado del Px medico y el Px de
trauma es la capacidad de hacer significante impacto en la condicin del Px por
uso de medicamentos. el el Px medico, la medicacin es usada para el control
de arritmias cardiacas, remediar el estado de choque, aliviar el dolor y mas. La
correccin inmediata de una condicin traumtica es en gran parte quirrgica.
El uso de la V y otros mtodos de administracin medicamentosa en uin
importante diferencia entre los proveedores bsicos y avanzados.
Los instructores avanzados no solo deben ensear la tcnica necesaria para
mejorar el acceso V y administrar medicamentos, tambin debe de proveer la
decisin accin clnica para identificar cuando un acceso vascular y la
medicacin son necesarios .
Caso de estudio...
Temas que sern cubiertos en este capitulo:
-Administracin de medicamentos.
-Mtodos de administracin de medicamentos
-Acceso venoso
-Liberacin de medicamentos por inyeccin M
-Otros mtodos de administracin de medicamentos
NTRODUCCN
Los dos objetivos principales de este capitulan es repasar el procedimiento de
administracin de medicamentos y discutir el proceso decisin accin
necesario cuando se decida o no usar estas tcnicas avanzadas. La informacin
de este capitulo combinado con otros procedimientos y temas clnicos en otros
captulos, proveeremos informacin para formar decisiones clnicas como tales.
ADMNSTRACN MEDCAMENTOSA.
La administracin medicamentosa es una gran responsabilidad, aunque los
medicamentos corrigen la amenaza de vida como las arritmias cardiacas, retrasa
una condicin diabtica, alivia el dolor, etc. Tambin puede causar serias
complicaciones o muerte si es administrado a un Px alrgico al medicamento.
Algunas reglas comunes son enseadas al cualquier profesional medico, quien
tiene la responsabilidad de administrar medicamento. Estas son conocidas a
menudo como las cinco reglas:
*Medicacin correcta, Estoy administrando el medicamento correcto?
*Dosis adecuada, Estoy administrando la cantidad correcta? Es la
concentracin correcta? La estoy aplicando a la velocidad correcta?
*Va correcta, Lo estoy administrando por la va correcta? (Algunos
medicamentos pueden tener efectos diferentes si son administrados por una va
incorrecta)
*Paciente correcto, Le estoy administrando el medicamento al Px correcto?
*Hora correcta, Se beneficiara el paciente con este medicamento en este
momento?
Los primeros tres temas tratan la actual administracin de un medicamento,
propsito de este capitulo, la administracin de medicamentos debe se tomada
seriamente.
Una regla final, la documentacin correcta, hay ocasiones en que la
documentacin es ms importante que el medicamento administrado. Recuerda
para un documento de prueba V, localizacin, medida del catter, liquido
administrado, cantidad de liquido administrado y tipo de administracin utilizada.
Para cualquier medicamento administrado anotar la fecha, hora, medicamento,
cantidad, va, sitio de aplicacin y efectos del medicamento. Siempre cualquier
problema, error o complicacin durante el cuidado, quedara anotado en el
documento.
METODOS DE ADMNSTRACN MEDCAMANTOSA
Hay varios mtodos de administracin medicamentosa.
Va parenteral (no utilizan el sistema digestivo) Es ms comn en una situacin
de emergencia. Las vas oral, sublingual y rectal son usadas para situaciones
especificas. El principal principio para recordar cuando se administra
medicamento es:
Administrar medicamentos cerca de la circulacin central, son absorbidos rpida
y confiablemente, conforme crece la distancia entre el sitio de aplicacin y el
rgano a tratar, se incrementa el tiempo de absorcin.
Los pros y contras de la administracin medicamentosa se resumen aqu:
NTRAVENOSA Un soporte principal en el cuidado de emergencia avanzado,
proporciona acceso V rpido, absorcin previsible con mnimas complicaciones.
NTRAMUSCULAR Usado ms frecuentemente en rutinas de cuidado medico, la
M provee un apreciable pero ms lenta absorcin. La va M puede utilizarse
cuan do no es posible obtener una va V.
SUBCUTNEA La va subcutnea es principalmente usada para aplicar
medicamentos que requieren un efecto prolongado como la epinefrina cuando se
pretende usar para casos de anafilaxia.
ENDOTRAQUEAL Esta Va provee un rpida absorcin de medicamentos
centrales tales como la epinefrina, lidocaina, atropina, naloxona, etc.
NTRAOSEA Principalmente usada en pacientes peditricos cuando no es
posible una va V. Recientemente se estudia la aplicacin de esta va en
pacientes adultos.
TRANSDERMCA Esta va es efectiva para la aplicacin de medicamentos que
se absorben por la piel y provee la posibilidad de prolongados tratamientos
ORAL Con la excepcin de la aplicacin de carbn activado y de ipecacuana,
esta va no debe de usarse en pacientes inestables.
SUBLNGUAL Para la aplicacin de medicamentos que se absorben
sublingualmente como nitroglicerina y nifedipino sublingual.
RECTAL Solo algunos medicamentos que se absorben por la mucosa rectal,
una indicacin para esta ruta podra ser el valium, cuando no es posible el
acceso V.
ACCESO VENOSO.
Acceso *enoso
Toma de decisin
Hay muchos factores que influencian la decisin para iniciar el acceso del
intravenoso y para administrar medicaciones. La consideracin ms obvia y ms
importante es:
Qu decisin beneficiar a mi paciente ms?
Las consideraciones para el uso (o la decisin a no utilizar) de la terapia del
intravenoso o de la medicacin incluyen:
rdenes permanentes
Es necesario para administrar medicaciones o para entregar un desafo
flido
Su opinin de la estabilidad del paciente
Ventaja contra anlisis del riesgo
Consulta con la direccin mdica
Un trmino para la combinacin de estas consideraciones es "juicio clnico."Es
un propsito principal de este texto proporcionar la informacin prctica en la
variedad de emergencias mdicas del adulto que ayudarn a permitirle tomar
decisiones apropiadas con respecto a procedimientos pacientes del cuidado
tales como terapia del intravenoso.
Perifrico . Lneas centrales
Los dos tipos principales de acceso venoso son perifricos y centrales.
Perifrico venoso el acceso se practica extensamente en el ajuste del hacia
fuera-de-hospital. Medicaciones y los lquidos se administran en las venas de los
brazos y de las piernas tan bien como la vena yugular externa. El acceso el
perifrico V es relativamente seguro, fcil, y eficaz en el ajuste prehospital.
Venoso central Vs no es comn en el campo. Hay un riesgo ms alto de
complicaciones serias con el canalizacion central, y la tcnica es difcil de
dominar, especialmente cuando no est realizada con frecuencia. Este texto se
enfocar en canalizacion venoso perifrico debido al predominio de esto en el
campo. Si se permite o se requiere hacer Vs central, el conocimiento y la
prctica son esenciales. Refiera por favor a las muchas fuentes excelentes de la
informacin de la enfermo-profundidad disponibles en este asunto.
Los tres tipos generales de aguja o de catter intravenosa disponibles:
El dispositivo de la catter-aver-aguja (Cuadro 3-1). ste es en gran medida el
dispositivo ms comn usado para el cannulation venoso perifrico. El catter se
coloca sobre la aguja, y la aguja y el catter se insertan simultneamente en la
vena. Se quita la aguja y el catter permanece en lugar.
El dispositivo del catter-por-aguja (Cuadro 3-2). Un catter se alimenta a
travs de una aguja ms grande del alesaje en la vena. Este mtodo se utiliza
con frecuencia para el cannulation venoso central.
Cuadro CH1 nsercin del dispositivo de la catheterover-aguja.
las venas de los brazos y las piernas y la vena yugular externa.
las venas que son parte de la circulacin central, incluyen, ing el yugular interno
vena y la vem subclavian.
Cuadro CH4 nsercin del dispositivo de la catheterthrough-aguja.
La aguja tipo mariposa. Este tipo se utiliza sobre todo en pacientes peditricos.
La aguja del metal permanece dentro de la vena del paciente. Esto conduce a un
ndice ms alto de la infiltracin y del dao a la vena.
Ejecucin de la venopuncion
Una vez que una decisin se tome para iniciar terapia intravenosa, varias otras
consideraciones existen. stos incluyen:
Dnde encender el intravenoso? Para los pacientes que requieren un
bolo de la medicacin o del lquido, las venas ms cercanas a la
circulacin central son las ms grandes (un alesaje ms grande Vs
puede ser utilizado) y proporcionan una ruta eficiente para que las
medicaciones alcancen la circulacin central (cuadro 3-3 A a C).
Qu tamao y tipo del catter utilizar? Elija un catter del intravenoso
que ese wil sea funcional en un panorama a lo peor. Vs se comienza
como "precaucin, pero no es a menudo bastante grande al tipo del
handlefthe de administracin que resulte ser necesitada (E.g., un desafo
flido o una inyeccin de gran capacidad por ejemplo Dso).
Dnde debo realizar el venipuncture? Examine las ventajas y los riesgos
de encender el intravenoso en la escena contra en el camino al hospital.
Mientras que esto es a menudo una consideracin en trauma, hay
tambin aplicaciones medicas. Si estas en un espacio muy incomodo o
tienes que estar sobre el paciente mueve al paciente a una camilla o a
una posicin diferente, sera muy beneficioso. Realiza la V en la
ambulancia puedes acelerar su traslado e incrementar el equipamiento
que tienes disponible. De cualquier manera, realizar una V con la
ambulancia en movimiento puede tener dificultad.
"igura 3-3 las venas el perifrico ms cercanas a la circulacin central son
generalmente los sitios ms eficaces del intravenoso: (a) Venas de la mano y del
brazo. (b) Vena saphenous larga de la pierna. (e) Vena yugular externa.

Si la primera V fracaso, cuntas veces debo intentar? En este caso sopesa los
beneficios contra los riesgos y espera para volver a intentar obtener el acceso.
El criterio para esperar incluye tiempo, estabilidad del Px , vas alternas para la
administracin del medicamento, consentimiento y comodidad del Px. Cuantos
ms intentos se hacen son pocas las posibilidades para el personal de urgencias
de obtener el acceso perifrico.
Los Px que son candidatos a recibir terapia trombolitica no debern recibir
mltiples punciones a menos que sea necesario para estabilizar una condicin
critica. Porque los frmacos tromboliticos disminuyen la coagulacin e
incrementa el peligro de un serio sangrado por cualquier herida.
Procedimiento para realizar una puncin venosa perifrica.
1.- Tomar las precauciones de aislamiento de sustancias corporales
2.- elegir un solucin V apropiada para la condicin del Px
3.- Purgar el equipo de venoclisis
4.- determinar el punto de puncin
5.-colocar un torniquete
6.- elegir una vena que aparentemente sea ancha, las venas superficiales
pueden parecer grandes y tentadoras pero pueden balncease.
7.- limpiar sobre y alrededor de la vena con un limpiador antisptico
8.- incertar la aguja y catter, bisel arriba. Cuando entre en la vena sentirs un
"pop. Podrs ver tambin un poco de sangre en el centro de catter.
9.- cuando hallas sentido el "pop avanza la aguja y el catter cautelosamente
parea asegurar que ests en la vena puedes sujetar una jeringa al catter y
sacar sangre para verificar la colocacin el la vena.
10.- mientras agarras al centro de la aguja avanza el catter sobre la aguja e
introdcela en la vena.
11.- remueve completamente al aguja. Remueve el torniquete asegrate de que
la mano esta sujetando el centro del catter para que no salga de la vena.
12.- ata el tubo del catter y comienza acorrer el liquido, observa los signos de
infiltracin.
13,. Asegrate de eliminar el punzo contaminado en un contenedor apropiado.
14.- cubre el sitio donde el cater entro en la piel con una cinta estril
15. Monitorea el sitio, el tubo y cualquier goteo de medicamento por
complicaciones,
16. documenta: localizacin de la V, tamaa del catter, flujo y errores.
Procedimiento para la canalizacin de la yugular externa.
Como ha sido mencionado a lo largo de este capitulo, la V perifrica localizada
ms cerca de la circulacin central es ms efectiva. Aunque est localizada en
el cuello (Figura 3-SA), la vena yugular externa es considerada un sitio
perifrico. Este lugar es usado en un paro cardiaco o cuando otras lneas
perifricas no pueden ser obtenidas en situaciones crticas.
Procedimiento para la canalizacin de la vena yugular externa (Figura 3-SB):
1. tome las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.
2. coloque al paciente en posicin de Trendelenburg. Voltee la cabeza del
paciente de lado contrario.
3. limpie el sitio de inyeccin un limpiador antisptico.
4. coloque una mano enguantada sobre la porcin proximal de la vena justo
encima de la clavcula donde se ocluye el flujo sanguneo.
5. Usando un catter del 14 o 16, alinalo con la vena. El catter deber apuntar
hacia el hombro. Punciona la vena a la mitad del ngulo que hay entre la
mandbula y tu mano, que acta como un torniquete.
6. contina el procedimiento como con cualquier lnea perifrica.
Note: algunos recomiendan conectar una jeringa a la aguja para comprobar la
localizacin de la V.
Heparina o tapn salino.
Cuando el fluido intravenoso continuo no es necesario, pero ocasionalmente se
necesita pasar medicamentos, la heparina o tapn salino es utilizado. (Figura 3-
6). Este dispositivo disminuye el riesgo de una sobrecarga de fluidos o un
trastorno electroltico. Si se ha puesta en una vena adecuada, y el protocolo lo
permite, la sangre puede ser extrada del tapn.
Figure 3-5 la vena yugular externa es considerada una va perifrica. (A)
Localizacin de la vena yugular externa. (B) Canalizacin de la vena yugular
externa.
Figura 3-6 Una heparina o un
tapn salino regula el flujo V y
reduce el riesgo de sobrecarga
accidental de lquido o un
trastorno electroltico.
Complicaciones de la Terapia ntravenosa.
Las complicaciones asociadas con la terapia intravenosa son raras e incluye la
extravasacin (infiltracin) de fluidos, hematoma, infeccin local y flebitis. Las
complicaciones ms serias tal como sepsis o embolizacin son posibles.
La extravasacin es una complicacin ocasional. El uso de catteres de
mariposa o catteres cerca de una articulacin aumenta de riesgo de
extravasacin. Dependiendo del tamao del paciente y la localizacin de la
lnea V, arriba de un litro de lquido puede haber filtracin desapercibida a los
tejidos circundantes. Las soluciones hipertnicas y esas desviaciones del pH
corporal extremas pueden causar dolor, daos tisulares o muerte tisular.
Las complicaciones pueden ocurrir si la bolsa y venoclisis V no son
monitoreados. Una "fuga V (cuando est fluyendo a chorro) puede sobrecargar
rpidamente al paciente con fluido. Doblar el tubo prevendra que le fluido y
medicamento llegan hasta el paciente. Cuando se solucionen los problemas,
asegrate de que toda la V vaya de la bolsa al catter.
Soluciones ntravenosas
Las soluciones intravenosas son clasificadas de diferente manera. Algunas son
cristaloides, es decir tienen pequeas molculas y una presin osmtica baja.
Estas son usadas frecuentemente en el campo. La salina normal y el lactato de
Ringer son soluciones cristaloides comnmente usadas para pacientes en
shock.
Las soluciones coloides tiene grandes molculas y una alta presin osmtica.
Estas soluciones se quedarn en el espacio vascular y son tericamente
mejores en situaciones donde la resucitacin con fluidos es requerida.
Desafortunadamente la mayor parte de la soluciones coloides (sangre total o
sangre llena de clulas rojas, plasma, y sustituto de plasma) son caros, tiene
requerimientos estrictos para la temperatura, y tiene fecha de caducidad, lo cual
hace su uso poco prctico.
Las soluciones tambin son clasificadas por su tonicidad (hipo-, hiper- o
isotnicas):
Soluciones hipotnicas tienen ms baja concentracin de solutos que las
clulas del cuerpo. Una solucin hipotnica, por ejemplo, es de la salina
normal.
Soluciones hipertnicas tienen la mayor concentracin de solutos. Una solucin
hipertnica es la dextrosa al 50% .
Soluciones isotnicas tienen una concentracin de solutos igual a la de las
clulas del organismo. El Lactato de Ringer y la salina normal son ejemplos de
estas soluciones.
El mtodo final de clasificacin de soluciones es por su contenido (dextrosa,
salina, lactato de Ringer y as sucesivamente). Esta clasificacin tambin ayuda
para determinar la solucin apropiada. Por ejemplo, un paciente con derrame
cerebral y herida en la cabeza no se la dar una solucin con dextrosa, mientras
que a un paciente diabtico le puede beneficiar.
ritmos de flujo
Las soluciones intravenosas son entregadas a travs de un equipo de
administracin. Estos equipos pueden ser micro o macro goteros. Con un micro
gotero, 60 gotas es igual a un mililitro. Con un macro gotero, 10 gotas (o 15
dependiendo del tipo) equivalen a un mililitro. Es esencial saber que tipo de
equipo estas usando para calcular el ritmo del flujo de una V y aplicar con
precisin cualquier medicamento por goteo
Para calcular el ritmo del flujo en gotas por minuto, usa la siguiente ecuacin:
gt/min = volumen por infundir x gt/ml del equipo de administracin
tiempo de infusin en minutos
por ejemplo, si tu vas a poner 100 ml por hora usando macro gotero:
gtt/min = (100 x 10) 60
Resultado: aproximadamente 17 gt/min
Administracin de medicamentos va V
La va preferida para la administracin medicamentosa es a travs de una lnea
V. Con excepcin de las lneas centrales, las lneas perifricas son la forma
ms confiable y rpida de administrar medicamentos para un paciente crtico o
potencialmente inestable.. Porque este mtodo de administracin provee un
acceso rpido a la circulacin del paciente, tambin el riesgo es mayor. Errores
en la medicacin, dosis o concentracin, o alergias desconocidas pueden ser
fatales. Se deben tomar precauciones en toda la preparacin y administracin
actual del medicamento.
Bolo V o administracin "empujada en este mtodo, la dosis dad de
medicamentos es administrada toda al mismo tiempo, como un bolo. Los pasos
para una V "empujada, enlistada abajo, suponen que una lnea V est lista
estable. (Figura 3-7 A a D). Recuerda: toma siempre las precauciones
adecuadas para el control de infecciones y una tcnica estril

Figura 3-7 A Saque la cantidad correcta de
medicamento (o verifique la cantidad en una
jeringa precargada)
Figura 3-7 B Limpie el sitio de inyeccin
1. dentifica el frmaco a administrar. Verifica la necesidad del frmaco, la va,
concentracin, dosis, caducidad y claridad del lquido. Comprueba alergias y
contraindicaciones. Verifica que la lnea V sea evidente y sin obstrucciones.
2. Saque la cantidad correcta de medicamento (o verifique la cantidad en una
jeringa precargada)
3. Elige y limpie el puerto en el tubo V. El ms cercano al punto de entrada en
el paciente es el preferido usualmente. Limpia el puerto con un limpiador
antisptico.
4. Cuidadosamente inserta la aguja de la jeringa que contiene el medicamento
dentro del centro del punto. Pinza el tubo proximal (sobre el puerto) para evitar
reflujo.
5. nyecta el medicamento. Asegrate de que se inyecte a ritmo apropiado.
Algunos medicamentos (ej. Denosina) requiere muy rpida administracin,
mientras que otros(morfina, verapamilo) son administrados lentamente. Los
medicamentos se movern ms rpido a la circulacin si un flujo salino (aprox.
20 ml) es usado despus de la administracin.
6. Desecha el punzo en un contenedor apropiado
Figura 3-7 ! "nserte la aguja dentro del porta
medicamentos# $in%e el tu&o por encima del
puerto#
Figura 3-7 ' "nyecte el medicamento a un
ritmo adecuado#
7. Monitorea al paciente, el ritmo de goteo de la V, y la reaccin del paciente al
medicamento.
8. Anota el tiempo de administracin y reacciones (o su ausencia) observadas.

Goteo V o Administracin "Piggyback. Los medicamentos que son beneficios
para el paciente como un bolo V puede dar un beneficio adicional cuando se da
en goteo, eso es, en pequeas cantidades todo el tiempo. Un ejemplo
fundamental es la lidocana que se da en bolo, seguido por un goteo. Muchos
otros medicamentos pueden darse va goteo, incluyendo, epinefrina y nitratos, y
esta es la nica va de administracin para medicamentos tales como
dobutamina y dopamina.
Desde la jeringa o vas que contienen medicamentos para mezclar por goteo V
contienen ms alta concentracin de medicamentos que los bolos V, nunca
administre un medicamento designado exclusivamente para goteo de forma
directa en la vena.
Recuerda como leer los siguientes pasos (Figura 3-8 A a D) que un goteo
"piggyback V requiere establecer dos vas V completas (bolsas, tubos, alcohol
limpiador, etc.) la primera siendo la V original se establece con fluido corriente
dentro de un flujo TKO (mantener abierto), la otra sera establecer la medicacin
por infusin eso sera "piggybackedencima de la primera va establecida un
puerto en el tubo de la V original.
1. Asegrate de que la primera va sea evidente, confiable, y fluya propiamente.
Sin esta linea el goteo del "piggyback2 no sera posible.
2. nyecta el medicamento por goteo dentro de la segunda bolsa de V.
Confirma usar la cantidad y concentracin apropiada de medicamento y
conseguir el correcto mg/ml en el goteo de la bolsa. Como con cualquier
administracin medicamentosa, usa una tcnica estril. Limpia el puerto en la
bolsa V, despus inserta la jeringa con el medicamento. Verifica la caducidad
en ambos goteos y medicamento. Calcula si la mezcla de medicamento es
adecuada para el afluido.
3 Rene los tubos de aplicacin con la mezcla de goteo de la bolsa reciente.
Dejar correr el lquido a travs del tubo para eliminar burbujas.

4. coloca una aguja estril al final del tubo atado a la bolsa piggyback. Limpia el
puerto en el tubo original e inserta la aguja colocada en el tubo de goteo.
Asegura que el tubo o la aguja se muevan.
5. Abre el flujo en el tubo de goteo y observa si fluye al al cmara de goteo.
Cierre el flujo V original. El nico medicamento que entra al paciente es el que
viene del goteo piggyback con el medicamento adicional.
6. pon la velocidad del flujo para liberar la cantidad de medicamento en el tiempo
que desees que se termine.

7. Cuidadosamente etiqueta la bolsa V con la medicacin, concentracin o
cantidad de medicamento en la bolsa, la fecha y hora de aplicacin, y tus
iniciales. En pacientes donde hay mltiples lneas y goteos corrientes, puede
ser bueno utilizar una pieza pequea de cinta adhesiva para etiquetar los tubos
cerca del paciente no siempre ser sencillo trazarlas detrs de la bolsa. No todo
el medicamento puede ser administrado dentro de las soluciones V que
contiene medicamento por goteo, porque algunos tienen interacciones adversas.
Calculando velocidad de flujo para medicamentos por goteo V. La calculacin
del goteo V es complejo puede confundir al mejor bajo presin.
Afortunadamente, muchos soluciones de goteo V se aprecia en nmeros
redondos y cifras divisibles para hacer ms fcil la calculacin. Para hacer ms
fcil esta comn prctica, se han aadido una multitud de guas y grficos que
proveen de informacin pre-calculada para la administracin de medicamentos
por goteo. En realidad es para prevenir errores en la calculacin. Ellos no
eliminan la necesidad de una seleccin cuidadosa, mezclas y administracin
medicamentosa, reas potenciales para otros errores humanos en esta compleja
tarea.
Desde la calculacin por prctica se promover el entendimiento y ayuda para la
prevencin de errores, esto se resumir aqu. Las dos determinaciones
esenciales son:
1. Cuntos mg/ml estn en mi solucin V?

Usando un ejemplo clsico, 2 gr de lidocana (2000 mg) es inyectado en
una bolsa D5W de 500 ml. Esto proporciona una concentracin de 4 mg
de lidocana por ml de D5W (4mg/ml).
2. Cunto fluido deber dejar correr a esta concentracin para dar la dosis
deseada?
Usando un micro gotero de 60 gt/ml, 60 gt/min (1ml/min) debern liberar
cuatro ml de lidocana hacia el paciente por minuto.
Por lo tanto:
15 gt/min = 1 mg/min de lidocana
30 gt/min = 2 mg/min de lidocana
45 gt/min = 3 mg/min de lidocana

la dopamina es un ejemplo ms difcil, donde la dosis de medicacin debe ser
calculada basada en g/kg/min. Usando 400 mg de dopamina (400,000 g) en
una bolsa de D5W de 500 ml, obtendremos una concentracin de 800 g. Si
debemos observar para administrar 5 g/kg/min a un paciente que pesa 75 kgs,
nuestra calculacin debera ser la siguiente:
Determinar la cantidad de dopamina que se deber administrar por minuto
multiplicamos 5*75=375. Este es el nmero de g por el peso del paciente en
kilogramos para determinar cuantos g deberemos de administrarle a este
paciente. (Asegrate de utilizar el peso del paciente en kilogramos 1kg = 2.2
libras).
Las matemteticas se alejaran de ese nmero. Una simple proporcin
comparando g y gotas revelar una respuesta rpidamente:
375:800 como X:60
Esta declaracin dice que 375 g es a 800 g como X gotas son a 60 gts (1ml).
Esto es posible por una ecuacin:
375 = X 800X = 22500
800 60
Entonces 22500 = 28.125
800
Entonces se deber administrar 28 gt/min a este paciente.
Si usted hubiera utilizado las matemticas, habra realizado esto: 375 g/min es
casi la mitad de 800 g. Eso significa que si hubiera liberado 30 gt/min (la mita
de 60 gotas equivaldra a 400 g) habra estado muy cerca de la mitad.
Desafortunadamente "muy cerca no siempre es aceptable en medicina. Esto,
sin embargo, le da la oportunidad de corregir y ver si su respuesta va por buen
camino.
No todas las frmulas matemticas para calcular dosis fueron hechas cuando las
sirenas estaban sonando y siendo calculadas en una ambulancia en movimiento.
Use el clculo matemtico al aprenderlo y su sentido comn para revisar que las
dosis que administrar sean razonables. pero el proveedor de cuidado con
experiencia y el personal del departamento de emergencias frecuentemente
utiliza un instructivo!
Medicamentacin liberada por inyeccin.
Mientras que la intramuscular, subcutnea, y otras formas de inyeccin son
frecuentemente dadas en el cuidado no emergente, en el campo son usualmente
limitadas para ocasiones donde una V no puede ser obtenida o para
medicamentos especficos que no pueden ser administrados intravenosamente.
Las inyecciones dentro del msculo o tejido subcutneo tienen beneficios tales
como una predecible absorcin y una larga duracin de accin. Estos atributos
generalmente son aplicados a un paciente sano. Cuando los pacientes sufren
shock o cuando existe otra condicin mdica puede convertirse lenta,
impredecible o no existe.
#nyeccin intramuscular
Las inyecciones M son liberadas dentro del msculo, usando 1 pulgada, o
una aguja similar. La aguja debe ser lo suficientemente larga para asegurar que
el medicamento es liberado dentro en el tejido muscular profundo. La longitud y
tamao de la aguja puede variar. Si un material viscoso tal como un aceite debe
ser inyectado, la aguja a usar debe ser larga y ancha. El tamao del paciente y
el tejido subcutneo vara de paciente a paciente. Esto afecta la eleccin de
longitud de la aguja y la tcnica.
La inyeccin intramuscular, dependiendo del sitio elegido, puede ser usada para
liberar de 1 a 5 ml de medicamento.
La inyeccin en el deltoide esta aislado por el proceso acromial en el lado lateral
del brazo. Escoge una localizacin de 1 a 2 pulgadas (2 o 3 dedos) debajo del
proceso acromial. Visualiza un tringulo invertido con la base mayor debajo del
proceso acromial y su unin apunte hacia abajo del hmero. Solamente cerca
de 1 ml de medicamento puede ser inyectado en este sitio. Se debe tener
cuidado con el nervio radial cuando se inyecta en el msculo deltoide.
La inyeccin en las nalgas es ms frecuente en el msculo glteo interno. Hay
dos mtodos de aislar este sitio de inyeccin. El primero es dibujar una lnea
imaginaria desde la espina iliaca superior posterior hasta el trocnter mayor del
fmur. Entonces la inyeccin debera dar en el rea del lado lateral (arriba y
afuera) de esta lnea. El segundo mtodo es dividir la nalga es cuatro
cuadrantes. La inyeccin es puesta en el cuadrante superior exterior a 2 o 3
pulgadas debajo de la cresta iliaca. La inyeccin intramuscular tambin puede
realizarse en el recto femoral y el msculo del vasto lateral del muslo.
Estas inyecciones son aplicadas a 90 grados de la piel. En contraste con las
subcutneas que son aplicadas a 45 y las intradrmicas a 15 grados.
Para realizar una inyeccin intramuscular:
1. tomar precauciones de aislamiento de sustancias corporales.
2. reunir el equipo y el medicamento. Atraer el medicamento hacia la jeringa
(o preparar el dispositivo precargado).
3. preparar el sitio de inyeccin con un limpiador antisptico.
4. insertar la aguja a 90 un ngulo de grados dentro del tejido muscular
debajo de la piel.
5. saca un poco el mbolo de la jeringa para asegurar que no este en un
vaso sanguneo. Si fluye sangre a la jeringa, remueva la aguja, no
inyecte el medicamento. Pruebe en otro lado.
6. inyecta la dosis adecuada dentro del msculo.
7. remueva la aguja y cubra el sitio de puncin, si es necesario. Deshgase
de la aguja adecuadamente.
8. monitoree al paciente y anote la hora de administracin y efectos.
#nyeccin subcut/nea
La inyeccin subcutnea es liberada dentro de dentro del tejido graso debajo de
la capa externa de la piel, usando un 5/8 de pulgada, aguja de 25 de longitud y
una de tuberculina u otra jeringa con un volumen relativamente pequeo. La
inyeccin subcutnea incluye pequeas cantidades de medicamento,
usualmente de 0.5 a 1ml de fluido. La medicacin ms comnmente
administrada subcutneamente en el campo es 1:1000 de epinefrina.
La va SC provee una absorcin del medicamento ms lenta que la va V. Esta
tiene beneficios en casos donde el medicamento debera ser absorbido todo el
tiempo. La va SC tambin posee menos riesgos (ej. El riesgo notable de vasos
sanguneos y nervios causando trauma tisular) que otras vas de inyeccin.
Mientras analizamos la lenta velocidad de esta va en relacin con la necesidad
de un paciente crtico, deberemos notar tambin en muchos casos, la inyeccin
SC provee una accin ms rpida que la va oral.
Hay muchos lugares alrededor del cuerpo donde realizar una inyeccin SC. La
ms comn es en el tejido graso de la parte superior del brazo. Este lugar
provee un fcil acceso y requiere remover un mnimo de ropa.
Para realizar una inyeccin SC:
1. tomar precauciones de aislamiento de sustancias corporales.
2. reunir el equipo y el medicamento. Atraer el medicamento hacia la jeringa
(o preparar el dispositivo precargado).
3. prepara el sitio de aplicacin con una torunda alcoholada.
4. aprieta el tejido graso de la parte superior del brazo (u otro lugar
apropiado).
5. inserta la aguja dentro de la piel a un ngulo de 45 grados.
6. libera el tejido, quedando seguro de que la aguja quedo en el tejido
subcutneo.
7. saca un poco el mbolo de la jeringa para asegurar que no este en un
vaso sanguneo. Si fluye sangre a la jeringa, remueva la aguja, no
inyecte el medicamento. Pruebe en otro lado.
8. inyecte la dosis apropiada al paciente.
9. remueva la aguja y cubra el sitio de puncin, si es necesario. Deshgase
de la aguja adecuadamente.
10. monitoree al paciente y anote la hora de administracin y efectos.
Otros mtodos de administracin medicamentosa
Administracin endotraqueal
Los medicamentos pueden ser administrados a travs del tubo endotraqueal.
Esto se realiza usualmente previo a una lnea V establecida o cuando una V no
se pudo empezar en un paciente que requiere intubacin. La va de
administracin y los medicamentos que son sugeridos habitualmente para un
paro cardiaco y respiratorio son las situaciones clnicas ms comunes en donde
este procedimiento es usado.
Los medicamentos que pueden ser administrados a travs del tubo endotraqueal
son epinefrina, lidocana, atropina y naloxona. La administracin de diazepam
endotraquealmente es controversial; no es recomendad su administracin por
esta va.
Generalmente, los medicamentos administrados por esta va son dados en 2
2.5 veces a su fuerza usual. La dosis recomendada de atropina es 1.0 a 2.0 mg.
La medicacin deber ser diluida en salina para producir un volumen de 10 ml
de lquido (si es necesario) para asegurar una liberacin adecuada a loas
pulmones. La solucin es inyectada dentro del tubo entre ventilaciones. La
reanudacin de las ventilaciones ayuda a liberar el medicamento.
Administracin sublingual
Los medicamentos tales como nitroglicerina y nifedipino pueden ser
administrados sublingualmente. La mucosa vascular oral provee un acceso para
que el medicamento sea absorbido dentro de la circulacin.
Ambos medicamentos enlistados como ejemplos poseen riesgos similares que
no se mencionaran aqu.
El paciente debe estar de acuerdo con la administracin de medicamentos por
esta va. La carencia de entendimiento, lenguaje o problemas de odo, o
ansiedad pueden causar al paciente preferir tragarse el medicamento. La
nitroglicerina puede perder su potencia en breve tiempo, especialmente si ha
sido expuesta a la luz. Recomendaciones actualizadas son tabletas que son
reemplazadas cada seis meses. El paciente no siempre lo hace. Si tiene
molestia cardiaca no es aliviada con la nitroglicerina del paciente, y la fecha de
caducidad no puede ser verificada, una prueba con un medicamento de la
ambulancia puede valer la pena. Para pacientes que toman nitroglicerina y
experimenten, un dolor de cabeza o un sabor amargo puede indicar una
medicacin potente. La nitroglicerina sublingual en spray tiene una vida ms
larga que las tabletas. Con una instruccin adecuada los problemas se reducen.
Asegrese de monitorear cuidadosamente al paciente despus de la
administracin de nitroglicerina o nifedipino, como ambos pueden causar una
repentina baja en la presin sangunea. Ambos estn contraindicados en
pacientes hipotensos.
Administracin oral
No es frecuente en este campo. Debido a la prolongada e impredecible
absorcin experimentados por pacientes en shock y la potente incapacidad para
tragar o para proteger la va area de una aspiracin de medicamento.
Excepciones obvias son los medicamentos usados en envenenamientos orales:
________________ y carbn activado.
Los medicamentos orales son los principales en el botiqun del hogar. La
importancia de la en la precisin de la medicacin oral (o cualquiera) en el
historial mdico es que no puede ser enfatizada.
Administracin rectal
Muchos frmacos que son administrados rectalmente son dados por esta va por
que otras rutas estn ocupadas. Dos ejemplos son el diazepam, dado
rectalemente cuando una V no puede ser obtenida en un paciente activo; y
prometazina cuando un paciente no tolera la medicacin oral porque la vomita.
"apitulo 6 7ipo .erfusin 8&9oc:;
La hipo perfusin es la entrega inadecuada de oxigeno y otros nutrientes
a los tejidos del cuerpo. Puede tener una variedad de causas y al final resulta en
diferentes procesos de enfermedad. Cuando no es identificado y revertido a
tiempo, la hipo perfusin resultara en la muerte.
Temas que sern revisados durante este capitulo
Definir la hipotensin y el shock.
La anatoma y fisiologa de la perfusin tisular
El diagnostico diferencial
Prioridades de valoracin
Prioridades de manejo.
Caso de Estudio
Atiendes una llamada a una escena de un masculino de 65 anos quien
repentinamente se colapso en su casa. A la llegada encuentras al paciente en
posicin supina en el suelo de la estancia, se encuentra despierto, ruborizado. Al
acercarte notas que su respiracin es forzada, y que luce incomodo. Tambin
alcanzas a apreciar un vendaje grande en su pie. Te presentas al paciente y le
preguntas cual es el problema. El te contesta que se encontraba viendo T.V.
cuando sinti nauseas y se trato de levantar, se sinti mareado y se "desmayo.
Su hijo estaba a su lado, lo acomodo en el suelo y llamo al 911. el paciente luce
alerta y orientado pero se encuentra ansioso.
Preguntas al paciente si tiene dolor, el niega el dolor pero te dice "algo
anda mal, siento como si algo me estuviera saliendo en la piel tu observas eso,
incluso cuando el te habla con completo sentido, lo encentras jadeante al
terminar de hablar. Tu lo ayudas elevando su cabeza y hombros para colocar
una almohada. El te dice que con eso se siente mejor.
El paciente te dice que ayer fue dado de alta del hospital, ya que le
quitaron un juanete y que haba estado bien hasta ahora. El paciente se
encuentra tomando vasotec (enalapril) para la hipertensin y motril
(iboprofufeno) para el dolor. Toma las dos regularmente, con la ultima dosis de
vasotec hace como 30 minutos. Tomo motriz la noche anterior, niega cualquier
otro problema o estado y no tiene alguna alergia conocida.
Tu observas al paciente, y notas que esta completamente ruborizado, le
preguntas si ha andado afuera de la casa en su estado, te contesta que no ha
salido desde hace varios das y que de hecho rara vez esta afuera.
CUAL ES TU PROCEDER CON LA VALORACON Y CUDADO PARA ESTE
PACENTE?
!erfusin la llevada de oxigeno y otros nutrientes a los tejidos del organismo
*ipo perfusin la inadecuada perfusin tisular
&0oc1 hipo perfusin sistmica. La entrega inadecuada de oxigeno y otros
nutrientes a los tejidos del organismo.
DEFNENDO LA HPOPERFUSON Y EL SHOCK
Perfusin es la entrega de oxigeno y otros nutrientes a los tejidos del
cuerpo, es el resultado de la constante y adecuada circulacin de la sangre. Lo
cual tambin provee el removimiento de los productos de desecho. La hipo
perfusin es definida como una inadecuada perfusin tisular.

La perfusin tisular inadecuada puede ser limitada a un rgano o tejido,
como es el caso de un bloqueo de una arteria coronaria que resultara en una
transportacin inadecuada de sangre oxigenada a los tejidos del corazn, o
puede ser limitada a una extremidad, como resultado de un sndrome de
compartimiento o un embolismo limitante de la circulacin sangunea en un
brazo o una pierna. La hipoperfusin puede ser tambin sistmica; de los varios
tipos de hipoperfusin el shock es uno de los que recibe mayor atencin, es
discutiblemente la mas frecuente y la menos entendida. A travs de todo el
capitulo vamos a usar los trminos hipoperfusin y shock invariablemente.
El estado de shock es un estado donde la perfusin es inadecuada para
lo que las clulas del organismo requieren. La cual puede tener una variedad de
causas las cuales pueden ser resultado de un problema pulmonar, del corazn,
vasos, la sangre, o el sistema nervioso (los sistemas, rganos y sustancias que
juegan un papel importante en la perfusin ). Si este proceso es ininterrumpido,
el shock involucrara a cada sistema del organismo hasta que llegue a la muerte,
por esto es extremadamente importante la sospecha de posibles estados de
hipoperfusin y dar el tratamiento correcto y efectivamente.
Cuando existe la hipoperfusin el organismo tratara de compensarla, las
acciones de los sistemas de compensacin resultara en signos y sntomas que
son observables.
Estos signos y sntomas pueden proporcionar pistas sobre la presencia
de shock, el grado de severidad y el tratamiento indicado.
Para poder sospechar si existe un estado de hipoperfusin se requiere
conocimiento de lo siguiente:
Mecanismos que provocan un Shock.
mplicaciones y valoraciones encontradas.
ndicadores de diagnostico pertinentes para el campo.
En el trauma, los mecanismos que causan el shock incluyen el mecanismo de
lesin; en las enfermedades mdicas requieren incluir los estados de la
enfermedad. En el trauma, el mecanismo de lesin es repentino, claro y
usualmente obvio P. ej. Un accidente automovilstico, una herida por arma de
fuego incluso una cada) la mayora de los datos del mecanismo de lesin son
encontrados y observados en la escena. Sin embargo con las situaciones
medicas el mecanismo de la enfermedad nos lleva tiempo en desarrollar y este
es mas sutil de realizar que el mecanismo de lesin, la mayora de los datos en
cuanto a los mecanismo de la enfermedad son encontrados en la historia clnica
y requieren un determinado interrogatorio.
Entender la implicacin de la valoracin y el diagnostico pertinente para el
campo requiere conocimiento sobre la anatoma, fisiologa y fisiopatologa.
El tratamiento de la hipoperfusin requiere una rpida identificacin para
poder implementar una terapia adecuada para poder preservar la funcin
orgnica y la vida del paciente.
En este capitulo se pretende:
Proveer un conocimiento de la anatoma, fisiologa y fisiopatologa, as se
podr reconocer los indicadores de una hipo perfusin.
Enfatizar en los datos hacia la hipoperfusin que se podrn encontrar a
travs del interrogatorio y la valoracin fsica.
Mejorar la habilidad para reconocer el grado de severidad de una
hipotensin.
Explicar las medidas que se pueden tomar para disminuir el proceso de la
hipoperfusin.
Anatoma < Fisiologa de la .erfusin $isular
El trabajo de la perfusin (el intercambio de oxigeno, nutrientes por
productos de desecho entre la sangre y las clulas) ocurre a nivel capilar. Para
proveer una adecuada perfusin, el organismo requiere un sistema respiratorio
intacto (para el intercambio de oxigeno y dixido de carbono) una suficiente
cantidad de sangre rica en oxigeno y nutrientes, un corazn funcional (para
bombear la sangre) y un sistema de vasos para transportar la sangre. Si
cualquiera de estos falla, puede ocurrir una mala perfusin (shock).
CORAZON
La adecuada perfusin tisular depende del gasto cardiaco (co) el cual se
define como la cantidad de sangre que sale del ventrculo izquierdo cada minuto.
La formula para calcular el gasto cardiaco (en litros por minuto) es:
El volumen por latido (cantidad de sangre que sale del ventrculo izquierdo con
cada contraccin) frecuencia cardiaca (veces que late el corazn).
Volumen por latido x Frecuencia Cardiaca = gasto cardiaco
Para que el gasto cardiaco sea el adecuado para mantener la perfusin
se requiere que sea llevada la cantidad suficiente de sangre al corazn para
poder obtener un funcionamiento adecuado.
Para poder mantener el gasto cardiaco, el corazn requiere suficiente
oxigeno y glucosa para poder producir energa suficiente para realizar su trabajo,
el msculo cardiaco es extremadamente durable. Durante las contracciones se
ve afectado por lo que es conocido por el mecanismo de Frank Starling el cual
entre mayor sea el periodo de precarga, o el volumen de sangre que llega al
corazn proveniente de las venas mas grande ser la fuerza de contraccin.
Esto usualmente es verdad, sin embargo en algunos pacientes el msculo
cardiaco esta daado p. ej. El infarto al miocardio o miocardiopatas y con esto
se pierde la habilidad de responder a los estmulos de precarga, si el msculo
cardiaco no se encuentra sano o carece de suficiente oxigeno o glucosa para
sus demandas puede llegar a resultar en una falla cardiaca.
VASOS
Debido a que el rbol vascular es muy extenso (60,000 millas de vasos
incluyendo a los capilares) y el volumen de sangre es muy pequeo (5 6 litros),
la relacin del flujo sanguneo es un constante y critico proceso. El organismo
regula el flujo sanguneo controlando el tamao de los vasos o la cantidad de
flujo en esto vasos.
Los sistemas simptico y parasimptico estn involucrados en el control
de los tamaos de los vasos (arterias y venas) a travs de la contraccin y la
dilatacin. Las arteriolas regulan el flujo sanguneo hacia los capilares. En las
uniones de las arteriolas mas pequeas con los capilares se encuentran los
esfnteres precapilares, estos esfnteres se contraen y se relajan. Para regular el
flujo sanguneo hacia los capilares. Estos esfnteres estn influenciados por las
necesidades celulares de oxigeno y nutrientes y para llevarse cualquier desecho,
los esfnteres se contraen cuando las necesites de oxigeno y nutrientes se
reducen.
Figura 4-1
Red capilar, mostrando los esfnteres precapilares (bandas de msculo
suave) en la unin de las arteriolas y los capilares. Con los esfnteres relajados
la sangre fluye hacia los capilares. Con los esfnteres estn contrados el flujo
sanguneo capilar es reducido o detenido.
La dilatacin de los vasos en un rea determinada puede ser balanceada por la
contraccin de otra rea con la finalidad de mantener el rbol vascular.
Cuando hay contraccin en las arterias y venas (vasoconstriccin) hay un
aumento en la resistencia perifrica (PUR) o en la poscarga. Que es definida
como la resistencia que tiene el corazn al momento de latir. En adicin al
gobierno de postcarga, la resistencia vascular perifrica juega un papel
importante en la precarga (la cantidad de sangre que llega al corazn) el cual se
torna en efectos sobre el volumen y funcionamiento cardiaco. La
vasoconstriccin principalmente de las venas puede mantener suficiente presin
en el sistema para prefundir a los rganos vitales (corazn, cerebro, pulmones y
riones) casi normalmente. ncluso cuando se ha perdido el 25% de sangre. En
el shock, el desvi de sangre a los rganos vitales (aquellos que trabajan para
mantener la perfusin) se convierten en una prioridad para el organismo. Debido
a que hay mas venas que arterias en el cuerpo, las venas y venulas funcionan
como reservorio cuando es necesario, o cuando falla el mecanismo de
vasoconstriccin.
LA SANGRE
La sangre juega un papel clave en la perfusin, transportando oxigeno y glucosa
hacia las clulas del organismo, y transportando los desechos en el organismo.
El oxigeno es transportado a travs de la hemoglobina, el pigmento de las
clulas de la sangre que contiene hierro. Los desechos de dixido de carbono
son transportados a los pulmones en forma de acido carbnico que va disuelto
en el plasma de la sangre.
Cuando se inhala oxigeno, este se difunde a travs de las paredes del alveolo
(las clulas del aire de los pulmones) los cuales se encuentran pegados a los
capilares, para ser recogido por la hemoglobina de la sangre. Al mismo tiempo
los desechos de dixido de carbono del plasma sanguneo hacia los pulmones
para ser exhalado (mientras la inhalacin es critica para que el organismo
sobreviva, es importante recordad que la exhalacin es igual de importante, si
algo interviene en la exhalacin de dixido de carbono, cuyo exceso fomentara
la formacin de cidos metablicos dainos causando una condicin conocida
como acidosis.
Para poder mantener trabajando tranquilamente a estos complicados sistemas
del organismo relacionados con la perfusin y cumplir con las demandas
extremas causadas por la hipoperfusin, varias hormonas juegan este papel.
Estas hormonas transportadas por la sangre, aumentan las propiedades del
trabajo de los sistemas del organismo.
FSOLOPATOLOGA DEL SHOCK
Un estado de hipoperfusin o de shock puede ser el resultado de una falla en
cualquier parte de la red de rganos sistemas y sustancias que normalmente
mantienen la perfusin. Por ejemplo un problema neurolgico que causa la
dilatacin de los vasos sanguneos o una constriccin que hara el contenedor
demasiado grande para la cantidad de volumen de sangre.
Una perdida masiva de sangre significara que no existira suficiente
sangre para llenar el rbol vascular, incluso con la contraccin venosa, una falla
en la funcin cardiaca, tendra una interferencia con el bombeo de la sangre
hacia los rganos y tejidos.
Desde las causas primarias el shock es diferente, y la mala funcin tisular en los
diferentes grados de funcionamiento metablico perjudicial, los signos y
sntomas del shock son muy variables y en algunas ocasiones difciles. El color
de la piel puede ser ruborizado, plida o moteado, los latidos del corazn
pueden ser bradicardicos, normales o taquicardicos, los pulmones pueden estar
limpios o llenos de fluidos, la temperatura corporal puede ser una hipertermia,
normal o hipotermia, la sudoracin puede estar ausente, generalizada o limitada
a la cabeza y cuello.
Con esta gran variedad de signos y sntomas contradictorios se podra concluir
que no hay manera de determinar cual paciente se encuentra o no en shock, sin
embargo hay un grupo de signos y sntomas que se asocian al shock
hemorrgico.
Debido a que las hemorragias son las causas mas frecuentes de shock, el
proceso del shock hemorrgico y los estados de un shock hemorrgico nos
sirven como base para comparar con otros tipos de shock. Para el personal en
campo el proceso y las etapas pueden ser identificadas por los signos y
sntomas. Sin embargo nuestros pacientes solo entra en un pequeo grupo de
categoras. Por lo que no se deber de confiar en una lista de signos y sntomas,
sino tambin en la apreciacin del proceso del shock que tambin puede ser
identificable, determinando los grados se severidad, iniciando el tratamiento
adecuado y el transporte rpidamente.
Las etapas del shock que se describen a continuacin son descritas en base a
un progreso tpico de un shock hemorrgico. En otros segmentos se describirn
otros tipos de shock (aunque si bien el shock hemorrgico es el mas comn en
trauma, tambin puede ocurrir por causas medicas como un sangrado
gastrointestinal o un embarazo ectopico, incluso cuando los otros tipos de shock
pueden ocurrir por causas medicas, hay que recordar que el shock hemorrgico
nos ilustra los principios bsicos del shock, lo cual nos sirve para compararlos
con otros tipos de shock)
LAS ETAPAS CLASCAS DEL SHOCK
El shock es un evento celular (tabla 4-1) y el progreso de una serie de etapas
desde ligeras a letales, de compensadas a progresivas hasta irreversibles.
SHOCK COMPENSADO
La reduccin del gasto cardiaco es un factor integral en todos los tipos y etapas
del shock, puede ser una causa un efecto o ambos. El ciclo del shock
hemorrgico comienza por la perdida de sangre, que causa una disminucin de
la precarga, que resulta en una disminucin del gasto cardiaco.
Cualquiera que sea el evento desencadenante, cuando empieza el shock, los
receptores del arco aortico y del seno carotideo detectan una cada en el gasto
cardiaco.
TABLA 4-1 ETAPAS DE LA MUERTE CELULAR EN EL SHOCK
. Clula normal.
. Aparece la hipoxia y la isquemia celular inicia el metabolismo anaerobio, se
incrementa la produccin de acido lctico, llevando a una acidosis metablica,
falla en la bomba de sodio-potasio.
. Ocurre un movimiento ionico; el sodio entra a la clula acarreando agua con el.
V. Se hincha la clula
V. Hinchazn en la mitocondria, hay falla en la produccin de energa.
V. El transtorno intracelular libera lisosomas, y rompe la membrana plasmtica.
V. Comienza la destruccin celular.
nmediatamente comienza el esfuerzo del organismo para compensar el shock.
El sistema simptico estimula la medula de las glndulas adrenergicas para la
secrecin de epinefrina y norepinefrina.
La epinefrina y norepinefrina son catecolaminas, un tipo de hormona que
las glndulas adrenergicas secretan directamente en el torrente sanguneo. La
epinefrina y norepinefrina interactan con los alfa y beta receptores, los cuales
se encuentran localizados en rganos como el corazn, pulmones, vasos
sanguneos y glndulas blandas.
Los alfa receptores son estimulados por la norepinefrina principalmente y
causan vasoconstriccin, con lo cual incrementa la resistencia vascular
perifrica. Como ya se haba mencionado al incrementar la resistencia vascular
perifrica nos dara un incremento de la precarga, que incrementara
sbitamente el volumen y el gasto cardiaco.
La vasoconstriccin sucede primero en los rganos menos vitales, dentro
de los cuales esta incluido el tracto digestivo y la piel (perifrica). La
vasoconstriccin causa palidez en la piel. Dependiendo del grado de la
vasoconstriccin que sea necesaria para mantener el gasto cardiaco. Va a ser
proporcional a la palidez que se podr observar. Usualmente la palidez es
fcilmente observable en la conjuntiva ocular, debajo de la piel ocular, alrededor
de la boca y nariz, en las manos, brazos, pies y piernas. La vasoconstriccin
tambin causa que la piel se vuelva fra, adicionalmente cuando hay perdida de
sangre se produce una disminucin de calor, disminuye la cantidad de oxigeno y
glucosa lo cual contribuye a una disminucin metablica, la disminucin
metablica disminuye la temperatura corporal.
Adems de causar vasoconstriccin, la estimulacin de los alfa
receptores sobre las glndulas blandas causa diaforesis. Al inicio la diaforesis
puede ser sutil junto a signos tempranos de sudoracin principalmente en el
labio superior y bajo los ojos.
Los beta receptores son estimulados principalmente por la epinefrina,
causando broncodilatacin y la estimulacin de la funcin cardiaca donde los
dos tratan de compensar la reduccin en la perfusin. La broncodilatacin
resulta en una mayor oxigenacin de los alvolos pulmonares, con esto tambin
una reduccin en el dixido de carbono. Los efectos beta se encuentran
resumidos en la nemotecnia CARDO
Los efectos beta provocan un aumento en la funcin cardiaca en:
C Contractilidad
A Automaticidad
R Frecuencia
D Dilatacin (arterias coronarias)
rritabilidad
O Demanda de Oxigeno
Juntos, los efectos alfa sobre la vasoconstriccin y los efectos cardiacos
de los beta, aumentan la precarga, volumen y frecuencia, el resultado es un
incremento en el gasto cardiaco, de esta manera es como el organismo
mantienen la perfusin durante el shock compensado.
Teniendo en cuenta que la frecuencia cardiaca es relativa a la frecuencia
cardiaca en reposo de cada persona, este aumento puede nos ser indicativo
rpidamente en aquellos que tienen una frecuencia baja en reposo o que toman
ciertos medicamentos como los beta bloqueadores.
Combinando los efectos de la estimulacin alfa y beta, ayuda a mantener
la energa del cuerpo, convirtiendo el glucogeno en glucosa.
En las situaciones de emergencia la presin sangunea es un buen
indicador sobre el gasto cardiaco, y un indicador confiable sobre la perfusin es
el estado mental. La presin sangunea se define como la fuerza de contraccin
y resistencia contra la cual la contraccin tiene que trabajar. Si los esfuerzos
compensatorios son exitosos y estimulan lo necesario la contractilidad cardiaca y
la vasoconstriccin, el cuerpo mantendr una presin sangunea en sus valores
normales. En adicin a esto el cuerpo tendr una perfusin suficiente por lo que
el estado mental ser alerta o ligeramente ansioso.
SHOCK PROGRESVO
Si el shock continua sin mejora, se estimulan nuevos mecanismos de
compensacin, cuando los riones detectan una baja en la filtracin, liberan
renina la cual desencadena una seria de efectos compensatorios. La renina es
una enzima que estimula la produccin de angiotensina , esta a su vez viaja
atravez de los pulmones para convertirse en angiotensina un poderoso
vasocontrictor, que aumenta la constriccin de las arteriolas, esfnteres capilares
y las venas, adems el sistema simptico y la aldosterona. La aldosterona acta
directamente en los riones para mantener el sodio, el cual acta para conservar
el agua. La combinacin del incremento en la vasoconstriccin y la conservacin
del agua ayuda a mantener la precarga, de esta manera nos ayuda a mantener
el volumen y el gasto cardiaco.
A este punto, el suministro de las clulas y tejidos por los capilares estn
en base al incremento de la vasoconstriccin y sufrir una nueva hipoperfusin,
debido a la ausencia de oxigeno necesario, el metabolismo aerobio cambia a un
metabolismo anaerobio con un aumento en los productos de desecho,
especialmente dixido de carbono y cidos metablicos. Cuando aumenta la
cantidad de cidos metablicos el sistema respiratorio trata de compensarlo
aumentando la frecuencia y profundidad de la ventilacin. El cuerpo puede
mantener un volumen adecuado con frecuencias arriba de las 30 respiraciones
por minuto, sin embargo en frecuencias arriba de los 30, la frecuencia sobrepasa
la profundidad de las respiraciones que son caractersticas de esta etapa del
shock.
El incremento en la vasoconstriccin y la correspondiente constriccin de
los esfnteres precapilares, envan a la sangre a los rganos vitales, pero detiene
la sangre sobrenadante lo que causa un encharcamiento de los capilares.
La palidez progresa a cianosis como resultado de la hipoxia y la hipoxia
tisular. La cianosis es comn identificarla alrededor de la nariz, boca, lbulos de
la oreja y en las extremidades.
Es durante esta etapa shock progresivo- que se notan los signos
clsicos del shock. Cambia el estado mental (somnolencia, letargo y
combatiente) tibio o fri, piel pegajosa, que puede ser plida o ligeramente
ciantica, sudoracin, taquicardia, respiraciones rpidas y poco profundas y una
cada en la presin sangunea, si el paciente es visto durante esta etapa, que es
usualmente muy obvia y nos indica que algo esta mal.
SHOCK RREVERSBLE
Si se deja que el shock avance, el dao celular debido al aumento del
dixido de carbono y cidos metablicos. La sangre que se encuentra circulando
se vuelve toxica para llegar a las clulas. La membrana celular empieza a
quebrarse liberando enzimas lisosomales (sustancias altamente acidas que se
encuentran dentro de la clula) los esfnteres capilares se vuelven inefectivos y
disfuncionales liberando sangre encharcada altamente toxica, hacia una ya
acida circulacin. La acides sangunea provoca que las clulas sanguneas
formen una cadena de formaciones de acumulamientos en forma de rulos
(rouleaux), imposibilitando el movimiento de las clulas de la sangre. Cambian
de esta formacin de rulos a micrombolos, los cuales se alojan en los capilares
formando una isquemia orgnica. Juntos las enzimas circulantes, cidos y
microembolos contribuyen a la falla de los rganos que se estn prefundiendo,
especialmente los pulmones, cerebro, corazn y los riones.
En esta etapa la mayora de los paciente se encuentran inconcientes, (sin
embargo pueden existir excepciones), desaparece el pulso, el corazn muestra
arritmias. P. ej. Contracciones prematuras ventriculares (PVC), el ritmo se vuelve
eventualmente bradicardico, en el ECG, la onda P desaparece, el complejo QRS
se vuelve ms ancho y los ritmos ideoventriculares progresan a una asistolia. No
se puede detectar la presin sangunea, y la respiracin se vuelve agonizante, la
piel se encuentra gris o morada, las manos y los pies parecen cerosos o
cianticos, se detiene la produccin de sudor, pero si no ha habido evaporacin
la piel permanecer pegajosa, se presenta el sndrome de agona en el adulto
(ARDS es un desorden resultado de la permeabilidad anormal de los capilares
alveolares o epitelio alveolar) es comn. El paciente puede sufrir sndrome de
hipoxia cerebral, falla renal, y falla cardiaca, aun si el paciente es resucitado
durante esta fase, la tasa de mortalidad es muy alta. Esta fase es denominada
shock irreversible por que su pronstico es pobre, sin embargo el soporte
necesario a los sistemas del organismo permite a estos sistemas sanar y
algunas veces resulta en una recuperacin efectiva.
DAGNOSTCO DFERENCAL
Como se ha mencionado con anterioridad cualquier factor que interfiera
con la funcin cardiaca, la integridad vascular o el volumen intravascular, puede
provocar un shock, el sistema u rgano afectado inicialmente, determinara los
signos y sntomas que se presentaran.
Los tipo de shock tambin son conocidos como el rgano primario de
disfuncin o por la causa primaria de disfuncin. Los tipos de shock son
mencionados mas adelante y descritos brevemente en la tabla 4-2
Tabla 4 2 Tipos de Shock
Shock
Hipovolemico
Causado por la insuficiencia de sangre o agua, la causa mas
comn de hipoperfusin es la perdida de sangre o hemorragia.
El shock hipovolemico causado por la perdida de sangre es
llamado shock hemorrgico.
Shock
obstructivo
Causado por una obstruccin usualmente mecnica que no
permite el suficiente retorno de sangre al corazn p. Ej.
Taponamiento cardiaco, embolismo pulmonar, neumotrax a
tensin.
Shock
Distributivo
Causado por una distribucin anormal en la sangre y el retorno
insuficiente de sangre al corazn, como resultado de una
vasodilatacin no controlada, permeabilidad vascular extrema o
ambas, existen varios tipos de shock distributivo. Si es una
condicin de resultado de una condicin del sistema nervioso es
shock neurolgico, si es por una reaccin alrgica es shock
anafilactico, por una septicemia (la presencia de una bacteria
patognica en la sangre) es un shock sptico.
Shock
Cardiogenico
Causado por la falta de fuerza de contraccin, la causa mas
comn del shock cardiogenico es un infarto agudo al miocardio,
resultando en una lesin o muerte del msculo cardiaco, y como
consecuencia la falta de bombeo efectivo del ventrculo
izquierdo.
TPOS DE SHOCK
Shock hipovolemico (incluyendo el shock hemorrgico)
Shock Obstructivo
Shock Distributivo (incluyendo el neurolgico, anafilctico y sptico)
Shock Cardiogenico
Cualquier tipo de shock si no es tratado progresara a travs de la etapa
compensada, progresiva e irreversible. Cada una de estas etapas se manifiesta
de manera diferente en cada uno de los tipos de shock. Las manifestaciones
clsicas del shock hemorrgico se describieron anteriormente y son resumidas
en la tabla 4-3
Cuando la causa del shock es otra diferente a la perdida de sangre, habr
diferencias del sndrome clsico y diferencias considerables en el tratamiento.
Establecer la etiologa del shock determina el tratamiento farmacolgico y dado
el caso la diferencia entre el shock anafilactico y el cardiogenico que puede
determinar la supervivencia.
En la mayora de los casos, una buena historia nos revelara las posibles
causas, mientras el examen fsico nos confirmara lo que la historia ya nos ha
dicho. Sin embargo cuando la historia es vaga o confusa, el diagnostico
diferencial se vera limitado a identificar el sistema afectado mas que una causa
especifica del problema.
Determinando cual sistema de organismo requiere una revaloracin nos
indicara una direccin hacia la causa. El estado respiratorio del paciente deber
ser una de las principales guas hacia el diagnostico diferencial, as que el
manejo adecuado de la respiracin es una habilidad necesaria, debido a que
escuchar los ruidos pulmonares en la parte de atrs de un vehiculo es casi
imposible, el proveedor deber de tener una idea previa de las causas antes de
dejar la escena, usando los manejos previos, incluyendo el esfuerzo respiratorio
como una base para comparar los resultados.
En los siguientes segmentos del texto y en la tabla 4-4 se resumen los
tipos de shock poniendo nfasis en sus mecanismos, signos y sntomas con los
que podran diferenciar de los sndromes clsicos del shock.
SHOCK HPOVOLEMCO
El shock hipovolemico es el resultado de una prdida de volumen de
fluidos: sangre, plasma o agua. Como se ha explicado antes, la perdida de
sangre se refiere a un shock hemorrgico en este tipo clsico de shock que se
ha descrito en la seccin previa. Las causas medicas para un sangrado incluyen
la ruptura de quistes, embarazos ectopicos, aneurismas aorticos rotos, sangrado
gastrointestinal, hemorragia vaginal, etc.
La perdida de agua resulta en deshidratacin que usualmente es debido a
vomito y/o diarrea o a la sudoracin excesiva. El tercer espacio (la perdida de
fluidos del sistema vascular o clulas en los espacios intersticiales) es otro
mecanismo de perdida de agua que puede causar un edema severo,
infecciones como la peritonitis, la perdida de protenas, o alguna otra causa. La
deshidratacin es un problema que se encuentra comnmente, especialmente
en gente joven y de edad mayor.
Los vitales de la piel, encontrados en un paciente que sufre un shock por
deshidratacin pueden variar de aquellos que se ven en el shock hemorrgico, la
sudoracin puede no ser aparente y la piel puede tener un poco de turgor
(puede quedarse fra despus de pellizcarla y soltarla). Un hallazgo comn visto
en el shock hipovolemico....
Tabla 4-3 Sndrome Clsico del Shock
Tipo Signos Y Sntoma
Estado
Mental
Piel Presin
Sangu+n
ea
Pulso Respiraci
n
Otros
Shock
Hemorragico
E.
Compensada
Mecanismos:
Depresin
del volumen,
el organismo
detecta una
falla en el
gasto
cardiaco, el
sistema
nervioso
simptico
estimula la
secrecin de
epinefrina y
norepinefrina
que
Alerta o
ligerame
nte
ansioso
Se vuelve
fra,
plida,
empieza
la
sudoraci
n en el
labio
superior,
bajo los
ojos, que
se
extiende
gradualm
ente a
otras
reas
Normal Normal
o rpido
Normal o
rpida
estimulan a
los alfa y
beta
receptores.
La
estimulacin
alfa causa
vasoconstric
cin y la beta
broncodilatac
in y
estimulacin
cardiaca
E.
Progresiva
Mecanismos:
Los riones
secretan
sustancias
que
estimulan la
vasoconstric
cin y la
conservacin
del agua.
Con el
incremento
de la
hipoperfusio
n se
aumenta los
desechos de
la clula y
los cidos
metablicos
Letargo
y
combati
ente
Templada
a fra,
pegajosa
moretone
ada,
aumenta
la palidez
a cianosis
alrededor
de la
nariz,
boca,
lbulos de
la oreja,
parte
distal de
extremida
des,
retardo en
el retorno
capilar.
Empieza
a caer
Se
vuelve
rpido
Se vuelve
rpido y
superficial
Baja
los
niveles
de
orina
E.
rreversible
Mecanismos:
Los sistemas
compensator
ios son
insuficientes
para
mantener la
perfusin,
hay hipoxia
Deterior
ada a
inconcie
nte
Gris,
moretone
ada,
ciantica,
cerosa,
cesa la
producci
n de
sudor
pero
permanec
Baja, se
vuelve
indetect
able
Disminu
ye,
luego
desapar
ece
Respiraci
ones de
agona
Coraz
n
irritable
,
postrad
o y con
arritmia
s,
disminu
ye la
frecuen
aumenta la
produccin
de cidos
metablicos
y otros
desechos,
hay
circulacin
de enzimas,
cidos y
microembolis
mos, muerte
y dao
celular, falla
orgnica
e
pegajosa
si la
evaporaci
n es
poca
cia y
deterior
a hacia
la
asistoli
a
Tabla 4-4 Tipos de Shock en contraste del sndrome clsico del shock
Tipo
Estado
Mental
Piel Presin
Sangu+n
ea
Puls
o
Respiraci
n
Otro
Shock
Hipovolemic
o
Mecanismo:
Disminucin
de Volumen
Para
perdida
sangunea
(shock
Hemorrgic
o) Ver
Tabla 4-3
sndrome
clsico de
Shock
Por
Deshidratac
in
Mecanismo:
Disminucin
del
Volumen
Sudoracin
ausente,
turgor
Sed
(excepto
con
personas
mayores
con
problema
s de
mecanism
os de sed.
Shock
Obstructivo
Mecanismo
s:
Obstruccin
que
interfiere
con la
precarga y
poscarga
Por un
embolismo
pulmonar
Mecanismo
s
Circulacin
pulmonar
bloqueada
Ansiedad
,
sentimie
nto de
muerte
Palidez a
cianosis
especialme
nte
alrededor
de la nariz
y boca
Posible
dolor en
el pecho,
los
sonidos
pulmonar
es
pueden
ser claros,
puede
estar en
sincope,
posibles
arritmias
cardiacas
(PVC,
fibrilacin
auricular),
posible
paro
cardiaco.
TABLA 4-4 TPOS DE SHOCK-SNDROMES CLASCOS DE SHOCK
Tipo Signos . S+ntomas
Tipos especficos de shock
Signos y sntomas que diferencian del sndrome clsico de shock
Estado
mental
Piel Presin
sangu+nea
Pulso Respiraci
n
Otros
S0ocJ
Ana'il8ctico
(Reaccin
alrgica
severa)
Mecanismos>
Prurito
Ronchas
Posible
rubor
O
cianosis
parcial
Disminucin
abrupta del
gasto
cardiaco
Rpida,
superficial,
Posible
falta de
aliento,
posible
disnea con
Edema
de
membran
as
mucosas,
posible
edema
Vasodilatacion,
Permeabilidad
de los vasos
sanguneos,
Transicin de
los fluidos de la
vasculatura a
las clulas,
Contractura de
la musculatura
lisa,
Micro-
taponamientos
estertores,
sibilancias
y
crepitantes
Posible
paro
respiratorio
pulmonar
S0ocJ
S,ptico>
Mecanismos>
nfeccion
Generalizada
Varia de
rubor
rosado(si
existe
fiebre)a
plido y
ciantico
Posible
petequia,
Posible
manchas
prpuras,
Posible
cada de
la piel
(generalm
ente el las
palmas y
plantas
de los
pies
Temprana:
ncremento
del gasto
cardiaco por
toxinas
puede
prevenir
presin
sangunea
alta
Tardo:
Hipotensin;
Precipitaci
n de la
presin
sangunea
Disnea con
sonidos
pulmonare
s alterados
Posible
hiperterm
ia
(excepto
pacientes
Tardo:
Edema
Pulmonar
franco
TABLA 4-4 TPOS DE SHOCK-SNDROMES CLASCOS DE SHOCK
Tipo Signos . S+ntomas
Tipos especficos de shock
Signos y sntomas que diferencian del sndrome clsico de shock
Estado
mental
Piel Presin
sangu+nea
Pulso Respiraci
n
Otros
S0ocJ Cianosis El ritmo Disminuci Edema
Cardiogenico>
Mecanismos>
Falla del
Corazn
(bomba);
Cada del
Gasto
Cardiaco.
Cardiaco
puede ser
Bradicardia
Taquicardi
a o dentro
de los
limites
normales
n de
sonidos
pulmonare
s,
Progresan
do a
silbancias
y
crepitacion
es.
El paciente
se queja
del
incremento
de la
dificultad
respiratoria
tos de
color
blanca o
rosa
teido,
esputo
espumoso
Pulmonar
La excepcin de esto es en pacientes de avanzada edad, quienes pueden
tener un mecanismo de sed impedido.
Cuando sospechas de Hipovolemia- despus o en conjuncin con el
control de la va area, deliberar altas concentraciones de oxigeno, y asegurar
un volumen tidal adecuado- inicia una V con soluciones cristaloides para
reemplazar fluidos. Soluciones apropiadas incluyendo la Salina Normal (SN, o
0.9% cloruro de sodio) o Lactato de Ringer (LR) Administrar un solucin a flujo
continuo y constante, usualmente en bolo, 250 a 500 cc en un tiempo, y despus
valorar la funcin respiratoria, estado mental, y signos vitales. Estudios sugieren
que grandes cantidades de cristaloides diluyen los factores de coagulacin. Un
mximo de 3 litros de cristaloides ayudan a prevenir estos efectos. Previniendo
el aumento de presin sistlica es propuesto en caso de hemorragia interna para
prevenir la distribucin de cogulos que se pueden formar internamente. El fluido
suficiente es aplicado para soportar la presin sistlica de 70100 mmHg.
Nota una reciente investigacin soporta estos conceptos hechos
principalmente en pacientes de trauma. Esto es poco claro cuando si se debe
aplicar en pacientes con hemorragia no traumtica. El control medico local debe
dictar ordenes especificas.

SKOCI O$STR&CTI%O>
Shock Obstructivo es una categora que incluye cualquier obstruccin
mecnica como un Neumotrax a Tensin, Taponade Cardiaco, o Embolia
Pulmonar que interfiere con la precarga y/o postcarga.
NE&MOTORA; A TENSION : TAMPONADE CARDIACO>
Neumotrax a Tensin y Tamponade Cardiaco (figuras 4-2 y 4-3)
interfiere con ambos precarga y postcarga. Ellos son frecuentemente asociados
con trauma pero puede ser resultado de condiciones mdicas .eumotra- a
Tensin (aire o gas atrapado en la cavidad pleural) es visto en pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) cuando un trombo (una
burbuja en la superficie de el pulmn) en la ruptura y as atrapando
progresivamente el aire pleural. El dolor de pecho pleurtico con la reduccin
repentina, aguda de la respiracin es una queja comn con el trombo de la
ruptura. Tamponade "ardiaco (La acumulacin de fluido en el pericardio
causando la restriccin en el espacio cardiaco) puede resultar de largas
efusiones pericrdicas, puede ocurrir con leucemia y ciertamente con otras
condiciones criticas. De cualquier manera, el Tamponade no es muy comn
fuera del trauma.
El Neumotrax a Tensin y el Tamponade Cardiaco, ambos estn
asociados con el fenmeno de pulsos paradjicos, distensin de las venas del
cuello y las manos (figura 4-4) y una reduccin de la presin del pulso. Un pulso
paradjico (Supresin del pulso en el cierre de la inspiracin) ocurre cuando la
presin de los ventrculos incrementa, en el temponade cardiaco, o cuando
incrementa la presin en la aorta debido al incremento de presin unilateral en la
cavidad torcica, esto es con neumotrax a tensin. Un paciente con
neumotrax a tensin o tamponade cardiaco puede desarrollar una piel color
azul-griscea como resultado de la hipoxia, usualmente visto primera alrededor
de nariz y boca. Ambas condiciones son resultado del retorno de la presin
venosa con distensin de las venas del cuello y manos esto en presencia de
cada, repentina de la presin del pulso (La diferencia entre presin sistlica y
diastolita).
Ambos el tamponade cardiaco y el neumotrax a tensin se presentan
con sonidos claros del pulmn. De cualquier manera los sonidos son desiguales
en un neumotrax a tensin. El lado afectado disminuye evidentemente en
ambos sonidos de inhalacin y exhalacin. Un signo til. Tamponade cardiaco
tiene sonidos distantes del corazn, un signo entendido que puede dificultar a
valorar con presicion.
Si la historia y el gravamen fsico sugieren en neumotrax a tensin la
oxigenacin necesaria, y la presin positiva puede no ser simultanea. De otra
manera, el uso de presin positiva a menudo empeora el problema. El
tratamiento es una descompresin con aguja. Un calibre largo, con un catter 12
o 14 de calibre, es insertado en el lado afectado entre la segunda y tercera
costilla, en la lnea media clavicular, arriba y sobre la costilla baja.
Continuando as se evitara la arteria, la vena y el nervio intercostal que se
localizan justo debajo de la costilla. Esto liberara la presin, e inmediatamente
mejorara el color de la piel, ritmo cardiaco, fuerza del pulso y las caractersticas
de la respiracin sern notorias.
Si la historia y el gravamen fsico sugiere en tamponade cardiaco de
tratamiento la Pericardiocentesis, usualmente realizada en el hospital. Un bolo
de fluido es usado frecuentemente para incrementar la presin del corazn. De
otra manera la accin mas apropiada es notificar al hospital receptor los signos y
sntomas que sospechas de un tamponade. La alerta del problema dar tiempo
para prepararse para el paciente.
EM$OIA P&MONAR
La embolia pulmonar interfiere con la precarga del ventrculo izquierdo.
Dolor en el pecho puede no ocurrir, sin embargo si ocurre, esto es a menudo
pleurtico. El paciente a menudo tiene la sensacin de muerte inminente debido
a los efectos hipoxicos en el sistema cerebral. Taquicardia y taquipnea son
encontrados frecuentemente. El ritmo cardiaco incrementa para compensar en
decremento de la precarga y para mantener el rendimiento cardiaco. El ritmo de
la respiracin incrementa para compensar la causa de la hipoxia. Los sonidos
pulmonares usualmente son claros pero depende del patrn de coagulacin.
Dependiendo de la extensin y la distribucin de la coagulacin, puede ocurrir
una variante de los signos y sntomas, ej; sincope o paro cardiaco. Cambios en
la piel de rango plido a ciantico o un matiz gris, particularmente alrededor de
nariz y boca, es un resultado de hipoxia. Adems la embolia acciona una
respuesta inflamatoria, que libera el producto qumico que tambin puede
producir disritmias cardiacas. Entra las disritmias mas comunes estn la
fibrilacin atrial intermitente y
Si la historia y el gravamen fsico sugieren en embolia pulmonar, altas
concentraciones de oxigeno asegurando el volumen tidal adecuado,
monitorizacin del ritmo cardiaco, y un acceso V, son las medidas apropiadas.
Si es presente el shock, al paro cardiaco pede ser inminente.
Desafortunadamente, no hay terapia farmacolgica disponible para el
tratamiento de este problema. El tratamiento es de apoyo.
SKOCI DISTRI$&TI%O
El shock distributivo es una clase de shock que resulta de la anormalidad
en la vasodilatacion o vasopermeabilidad o ambos. La causa determina los
actuales signos y sntomas. Cuando ocurre vasodilatacion por si sola, la causa
usualmente es shock neurogenico. Cuando ocurre vasodilatacion tarda con
incremento de permeabilidad, la causa usualmente es Anafilaxia o Sepsis.
SKOCI NE&RO#ENICO
El shock neurogenico ocurre cuando hay una reduccin severa en la
resistencia vascular perifrica debido a la vasodilatacion extensa. Usualmente
causado por la respuesta del sistema nervioso simptico. En trauma, esto
resulta generalmente de heridas en la medula espinal. Causas mdicas incluyen
toxinas por infeccin o un veneno. El shock neurognico puede resultar de una
simulacin masiva del sistema parasimptico, donde puede ocurrir de
sobredosis de drogas o envenenamiento.
Normalmente, los vasos sanguneos mantienen cierta cantidad de tono,
nunca se contraen totalmente ni se dilatan totalmente. Adems, los vasos
sanguneos en determinados tejidos tienen ms o menos tonos que los vasos en
otros tejidos.
Cuando la demanda metablica en algunos tejidos incrementa, las arteriolas que
proveen esas camas capilares se dilatan y los esfnteres precapilares se relajan,
proviniendo de mas nutrientes y oxigeno. Las venulas tambin se amplan para
acomodar los residuos. Cuando la demanda de los tejidos disminuye, las
arteriolas se contraen, los esfnteres capilares se aprietan y las venulas se
resumen a su tamao normal.
Ordinariamente los vasos del cuerpo no se dilatan todos al mismo tiempo.
Cuando algunos vasos se dilatan, otros se contraen. Esto previene la perdida de
presin, as el sistema satisface las necesidades metablicas de varios tejidos
del cuerpo.
Cuando ocurre el shock neurogenico, de cierta manera, un gran numero
de vasos, algunas veces todos los vasos del cuerpo se dilatan al mismo tiempo,
en el caso de interrupcin de la medula espinal, las seales del tronco simptico
se interrumpen, causando vasodilatacion en reas especificas. En caso de
sobredosis de drogas o envenenamiento, el sistema del cerebro es afectado. No
solo se dilatan todos los vasos sanguneos, los centros respiratorios y cardiacos
pueden tambin afectarse. Este tipo de shock resulta con signos y sntomas que
diferencian del cuadro clsico de shock. En las reas de vasodilatacion, la piel
pueden no volverse inmediatamente plida, fra y hmeda pero puede
permanecer tibia, inicialmente rosa y seca. El volumen total de la sangre
circulante se mantiene igual, pero la capacidad de los vasos se encuentra
disminuida. El resultado en una hipoperfusion de los tejidos. La sudoracin
puede no ocurrir debido a una falta de la estimulacin simptica de las glndulas
sudorparas. Una vasodilatacion puede llevar eventualmente a hipotermia debido
a una inhabilidad de los vasos sanguneos cerca de la superficie de la piel para
causar constriccin y conservar el calor corporal. Eventualmente la sangre se
estanca en las partes dependientes del cuerpo (por el efecto de la gravedad),
dejando las superficies plidas, algunas de las veces cianticas, o con una
coloracin griscea. Exactamente cuando ocurren estos cambios es altamente
individual y, cuando una toxina es la causa, puede depender de que droga o
veneno fue expuesto y la dosis.
En adicin, el ritmo cardiaco en shock neurogenico es altamente variable.
Si es una droga o veneno por ejemplo, herona o drogas preescritas de niveles
txicos como la Metildopa o Propranolol o expuesto a insecticidas agrcolas
como carbonatos que interfieren con el sistema simptico, el ritmo cardiaco
puede ser lento. Si la sustancia bloquea solamente el sistema vascular, el ritmo
puede volverse taquicardico en un esfuerzo de compensar.
ndependientemente del ritmo cardiaco, la mayora de los casos del shock
neurogenico resulta en compromisos respiratorios. En la mayora la droga
induce al shock neurogenico, el control nervioso del sistema respiratorio es
severamente comprometido resultando una disminucin del ritmo respiratorio,
disminucin de la profundidad, patrn respiratorio anormal, o una perdida de
estimulo al respirar. El edema pulmonar puede ocurrir con drogas o veneno
induciendo al shock, dependiendo de la accin fisiolgica de la sustancia que
tomo.
Cuando la historia y los resultados fsicos sugieren en shock neurogenico,
La atencin eficaz del sistema respiratorio puede tener tambin un efecto
positivo en el ritmo lento, incrementando el ritmo lento o decrementando el ritmo
rpido. Si la condicion es la droga inducida y se sabe la droga especifica, un
antdoto puede estar disponible. En el caso de Narcticos, puede haber pupilas
contradas bilaterales notorias. Naloxona (Narcan) 2mg lento V es el antdoto.
En el caso de Diazepam (Valium), Flumazenil es el antdoto.
El Glucagon es usado en caso de sobredosis con Propranolol (nderal). Acceder
al centro de control de venenos es beneficioso, y contacto directo con el hospital
receptor puede ayudar al tratamiento. En la presencia de sonidos pulmonares
limpios, son apropiados los bolos de fluidos. Es esencial el monitoreo del ritmo
cardiaco, con atencin a las disritmias acordadas en las guas de AHA ACLS.
Si contina el edema pulmonar y la hipotensin despus del bolo inicial
de fluidos, la Dopamina es la droga a escoger. Dosis bajas (1 a 2 g/Kg./min.)
estimulando los receptores dopaminergicos y preservando el mesenterio y
riones.
Dosis de 5 a 10 g/Kg./min. puede estimular los efectos beta de incrementar
contractibilidad y dilatacin de arterias coronarias. Si persiste la hipotension,
dosis altas de Dopamina, 10 a 20 g/Kg./min. comenzara a estimular los efectos
alfa. Estos efectos pueden incrementar el ritmo cardiaco y causar una
vasoconstriccin. Cuando las dosis se acercan a 15 a 20 g/kg/min, taquicardia
y vasoconstriccin se vuelven mas pronunciadas. Un aumento en el ritmo
cardiaco y una vasoconstriccin perceptible aumenta la demanda de oxigeno.
SKOCI ANA"IACTICO
El Shock anafilctico es una reaccin alrgica severa y exagerada. El
mecanismo se ata de cerca al sistema inmune del cuerpo. La reaccin puede
ocurrir dentro de unos segundos o hasta varia horas despus de la exposicin a
un alergnico.
La exposicin de la reaccin depende del grado de sensibilidad que ha
desarrollado el paciente y la ruta de exposicin, ingesta, absorcin o inhalacin.
Los signos y sntomas iniciales dependen de la velocidad de reaccin en el
rgano de blanco. Los rganos de blanco de la anafilaxia usualmente incluyen al
sistema vascular, pulmones, tracto G y piel. Que rganos son los rganos de
blanco es una funcin del alergenito y la concentracin de mastocitos.
Cuando ocurre el contacto con el alergenito, los mastocitos, localizados
justo afuera de los pequeos vasos sanguneos y los basfilos en la sangre
liberan Histamina, Sustancia de reaccin Lenta a la Anafilaxia (SRLA), Heparina,
Factores Activadores de Plaquetas, y otros qumicos. Estas sustancias causan
vasodilatacin extensa e incrementan la permeabilidad de los vasos sanguneos.
Una marcada perdida de fluidos de la vasculatura ocurre dentro de los tejidos y
en las clulas contractas del msculo liso. Debido a la variacin de rganos de
blanco, una amplia variedad de respuesta anormales pueden ocurrir en el tejido
fino, dependiendo del tipo de tejido sobre la cual ocurra la reaccin y la
velocidad de reaccin.
En la piel, la vasodilatacin incrementa la permeabilidad y causa
enrojecimiento y la urticaria. Una comezn severa resultante del estiramiento de
la piel y asociado con el estiramiento de las fibras nerviosas causado por el
cambio masivo de fluido. Al incrementar la permeabilidad causa edema,
especialmente notable en las membranas mucosas incluyendo las membranas
de la laringe (causando estridor), la traquea y el rbol bronqueal (causando
sibilancia). La permeabilidad puede ser bastante extensa y causar cambios de
fluidos en los alvolos (causando crepitaciones, o estertores) y en ocasiones
edema pulmonar franco. La permeabilidad y la micro coagulacin (de la
activacin plaquetaria) puede ser demasiada y causar petequia (pequeas
hemorragias por debajo de la piel).
Algunas variaciones de reaccin pueden tener equivalencia con algunas
variaciones con los efectos en la piel. La piel puede estar enrojecida o tener
urticaria. Petequia puede en ocasiones ser evidente. Sin embargo la piel no es el
rgano de blanco, del resultado de hipoxia puede resultar palidez y cianosis.
La contraccin del msculo liso, en combinacin con la vasodilatacin y el
incremento de la permeabilidad en el tracto G, puede resultar en estomago
rgido, vomito y diarrea. En el tracto respiratorio, la misma contraccin del
msculo liso y la permeabilidad pueden causar bronco espasmo (sibilancias) y
laringoespasmo (estridor) o paro respiratorio.
La combinacin de la vasodilatacin y el incremento en la permeabilidad
vascular causa una falla abrupta de la salida cardiaco. El ritmo cardiaco
incrementa para compensar, oscilando entre los 150 a 160 latidos por minuto.
Por que los efectos en el sistema generalmente ocurren simultneamente, el
paciente con shock anafilctico frecuentemente es hipotenso con variaciones de
disnea.
Cuando la historia y los resultados fsicos sugieren que el problema es
anafilaxia, el sistema respiratorio y el sistema cardiovascular requiere soporte
vigoroso. La terapia farmacolgica depende de que grado de cual de ambos
sistemas es afectado. La droga a escoger es la Epinefrina, acta sobre estos
efectos, en los receptores alfa y beta (especialmente estos efectos son
broncodilatadores) y esto habilita para limitar la liberacin de histamina. La
Epinefrina se puede administrar subcutneamente y intravenosamente. La dosis
SC es de 0.3 a 0.5 mg de 1:1000. La dosis V, 0.1 a 0.5 mg de 1:10,000, es
usualmente reservada para colapso cardiovascular.
En los pacientes el signo primario de reaccin alrgica es sibilancias y la
presin sangunea es alrededor de 70, con un broncodilatador como
metaproterenol o albuterol pueden ser suficientes. Sin embargo, si son severos
los efectos cardiovasculares que estn presentes, la Epinefrina es
recomendada. En muchos casos, la epinefrina no debe de ser restringida.
En la mitad de los casos de reaccin alrgica, la administracin de
epinefrina puede ser cuestionada debido a la edad y la historia medica previa del
paciente. Debido a varios casos anecdticos, ha sido sugerido que un paciente
mayor de 40 aos quien ha tenido una historia cardiaca (ej. AM dentro del
ultimo ao, angina, Falla Cardiaca Congestiva), los efectos alfa y beta de la
epinefrina pueden ejercer una fuerza adicional en el corazn en un infarto agudo
al miocardio. Este es un ejemplo en que la historia previa puede ser un punto
determinante crtico para el tratamiento. Los componentes exactos que indican
un historial positiva cardiaca a la direccin local mdica.
Si en la mitad de los casos el paciente presenta reaccin alrgica y la
epinefrina esta contraindicada por la direccin medica, la siguiente droga de
eleccin es la Difenidramina (Benadryl) o Dopamina. La Difenidramina tambin
puede ser usada con Epinedfrina, es un potente antihistamnico que inhibe la
liberacin de histamina y bloquea los receptores H1 y H2. (Los receptores H1
cuando son estimulados por la histamina durante la reaccin alrgica, causan
broncoconstriccion y constriccin del intestino; los receptores H2, cuando son
estimulados por la histamina causan vasodilatacion perifrica y secrecin de
cidos gstricos). La accin de la Difenidramina no es tan rpida como la
epinefrina, pero los efectos son ms prolongados. La Difenidramina se puede
aplicar V o M. La dosis es de 10 a 25mg lento en V o de 25 a 50mg en M. La
Difenidramina tambin la aplican si la epinefrina no revierte inmediatamente la
anafilaxia o si es necesaria en un traslado prolongado.
En casos de Hipotensin persistente, despus de epinefrina y
difenidramina, la dopamina es la eleccin. La dosis inicial usualmente es de 5 a
10 g/kg/min e incrementando si no hay respuesta.
Terapias farmacolgicas prolongadas, bolos de fluido son recomendados
para reemplazar fluido debido a la prdida del tercer espacio (espacio
intersticial). La perdida de los fluidos usualmente se acumula a varios litros.
Salina normal o el Lactato de Ringer pueden ser una solucin para reemplazar
los fluidos, siendo la salina normal la eleccin mas frecuente. Bolos repetidos de
500 a 1000 ml son administrados usualmente.
SKOCI SEPTICO
El shock sptico es el resultado de una infeccin generalizada. El shock
sptico puede no ser notable al mismo tiempo y puede ser confundido con una
gran variedad de otras condiciones. Este tipo de shock inicia con una septicemia
(infeccin en la sangre), esto es una causa y puede ser relativamente un
mecanismo de defensa de todo el cuerpo. Sin embargo, la septicemia puede
existir por algo de tiempo antes de desarrollar el shock. Las endotoxinas
liberadas por el organismo causal eventualmente se acumulan hasta inhibir el
mecanismo compensatorio del cuerpo.
Con una gran variedad de posibles signos y sntomas que puedan ocurrir
dependen del organismo de la infeccin, la extensin de respuesta del sistema
inmunolgico, resultante de la inflamacin y envolviendo a los varios tejidos u
rganos. El shock sptico progresa en episodios. El primer episodio es un
episodio de hipermetabolismo donde la salida cardiaca es incrementada por los
organismos txicos causando vasodilatacion y prevenir la alta presin
sangunea. El paciente puede apreciarse enfermo pero no crticamente. En el
ltimo episodio los organismos txicos usualmente llegan al punto donde estos
causan un incremento en la permeabilidad del sistema vascular que una falla
precipitada en la presin sangunea ocurra prolongadamente con edema
pulmonar.
Estas son unas variantes de progresin a travs de los episodios y, como
consecuencia de los efectos sutiles de varios organismos que pueden ser causa
de infeccin, una falta de informalidad en la presentacin. Este es el tipo de
shock mas frecuentemente encontrado en el campo.
La hipertermia esta presente en algunos pacientes. El anciano y el joven
pueden no tener fiebre o puede estar hipotermico. La piel puede estar enrojecida
o rosa (debido a la fiebre) o de muy plida a ciantica, especialmente en
episodios tardos de shock sptico.
Usualmente el sistema orgnico de blanco es el primero en sufrir
vasodilatacion con incremento de la permeabilidad. Los sistemas orgnicos ms
susceptibles incluyen los pulmones y el tracto intestinal. Eventualmente ocurre
una vasodilatacion marcada por todo el cuerpo. Por que los pulmones estn
entre los primeros organos afectados, incrementa la disnea con alteracin de los
sonidos pulmonares e hipotensin son comn como signos tempranos de shock
sptico. Estos signos pueden ser confundidos con falla cardiaca congestiva
especialmente en el anciano.
nicialmente hay una salida cardiaca elevada debido al alto ritmo de
metabolismo (de la infeccin) y vasodilatacion en otra parte del cuerpo. Sin
embargo, el metabolismo del oxigeno y glucosa es extensa. Adems
contribuyendo a la isquemia de tejidos de los sistemas mltiples orgnicos (falla
de sistemas mltiples de rganos) incluyendo el cerebro. Como resultado es
comn un estado mental alterado.
Desarrollo de micro embolias en reas extensas del cuerpo, en
combinacin con el incremento de la permeabilidad de los vasos, contribuye a
petequia. Otros cambios en la piel pueden ser notados. Organismos especficos
como meningococos, pueden resultar en manchas largas prpuras o azuladas
en una distribucin general sobre la piel. Otros organismos pueden resultar en
desprendimiento de la piel en un patrn general sobre el cuerpo localizado en
las palmas de las manos o en las plantas de los pies.
El shock sptico es determinado usualmente basndose en la historia de
la infeccin y enfermedad.
Cuando la historia y los resultados fsicos sugieren que el problema es el
shock sptico, maneje el sistema respiratorio con altas concentraciones de
oxigeno con mascarilla no recirculante o intubacin en pacientes inconscientes.
Progresiva resucitacin con cristaloides en el primer intento, despus dopamina.
La dosis es la misma que en shock neurogenico, empezando con dosis bajas.
Es importante considerar el monitoreo cardiaco. Las Contracciones Prematuras
Ventriculares (CPV) son manejadas con oxigeno, como ultimo recurso el uso de
Lidocaina, por ultimo debe ser administrado el antibitico apropiado.
SKOCI CARDIO#ENICO
El shock cardiogenico ocurre como resultado de una funcin anormal del
corazn. Este puede ser causado por factores como la falla del msculo
cardiaco, insuficiencia valvular o disturbios en el ritmo. De todas las causas del
shock cardiogenico las ms comunes son AM y falla del msculo cardiaco. Sin
embargo, el shock cardiogenico puede ocurrir en un 40% de las mal funciones
del msculo cardiaco.
Shock de AM, de insuficiencia valvular o de un ritmo cardiaco mantiene
una salida cardiaca (un ritmo menor a 50 o mayor a 150 en el adulto) puede
resultar en signos y sntomas similares.
En shock cardiogenico una de las grandes diferencias del shock
hemorrgico es la presencia de edema pulmonar. Las contracciones del
ventrculo izquierdo se vuelven menos eficientes, la sangre regresa dentro de la
vasculatura pulmonar. Estos disturbios de regreso de la presin, el balance de la
presin hidrosttica, la presin de los fluidos capilares exceden la presin del
aire en los alvolos. El agua del plasma es forzada a entrar al espacio
intersticial, causando broncoconstriccion. Un edema pulmonar temprano puede
estar presente, sonidos pulmonares disminuidos ya que el fluido entra al espacio
intersticial. Como el fluido incrementa los niveles, sibilancias (no siempre son
escuchadas) y crepitaciones o estertores, pueden estar presentes. El paciente
puede incrementar las dificultades para respirar como este proceso continua.
Eventualmente tos con esputo rosado o blanco. La cianosis es un signo tpico,
por que ocurren dos factores despus; primero, la difusin de gases cruzan la
membrana alveolar, es inhibida directamente, que reduce la cantidad de oxigeno
disponible trada por la sangre. Al mismo tiempo el paciente sufre de
hipotensin, con disminucin de la circulacin y percusin.
Cuando sospechas de shock cardiogenico la prioridad es el oxigeno a
altas concentraciones y asegurar el volumen tidal adecuado. Establecer una V
perifrica con Salina Normal a PVP (Para Va Permeable). La administracion de
fluidos se debe mantener al mnimo, como el acceso farmacolgico mantenerlo
al mximo.
El shock cardiogenico puede tener un ritmo relativo, entonces es
importante el monitoreo del ritmo cardiaco. Correccin del ritmo cardiaco es la
mayor prioridad. Atropina (1mg y repetir hasta un mximo de .04mg/Kg.) para
bradicardia sinusal y es recomendado usar un marcapasos externo para otras
bradicardias. Ritmos de taquicardia (usualmente arriba de 170 latidos por
minuto) que pueden resultar en shock cardiogenico se deben manejar bajo
sedacion y cardioversion en el paciente despierto. Si el paciente se encuentra en
los lmites normales, otras terapias farmacolgicas son aceptadas.
La dopamina es la droga de eleccion en shock cardiogenico no relativo a
ritmo. Dosis deseadas entre 5 y 10 g/Kg./min. Una dosis tpica es de
5 g/Kg./min. Lo ideal es iniciar dosis bajas y gradualmente incrementar las
dosis, cuidando que la presin sistlica sea la adecuada para soportar la
perfusin (es indicada una presin sistlica de 70-100 mmHg y un estado mental
bueno). Anudando un ritmo cardiaco rpido, que incrementa la demanda de
oxigeno, es tambin una consideracin importante. Dosis de 10-20 g/kg/min.
pueden desencadenar taquicardia ya que estas actan como efectos
vasopresores.
La Dobutamina es considerara con dopamina cuando se consideren
tratamientos farmacolgicos en shock cardiogenico. Dobutamina es un agente
sinttico estimulador del simptico con algunas diferencias. La Dobutamina es
principalmente estimulador de los receptores beta con efectos alfa muy mnimos
a dosis normales (2-20g/kg/min). Comparando a la dopamina, dosis de dosis
de dobutamina ejercen una accin inotropica fuerte (efecto en fuerza contrctil)
con comparacin mnima a accin cronotropica (efecto en ritmo). Sin embargo, a
dosis altas, la dobutamina puede inducir a la produccin de norepinefrina
endogenosa que puede tener un efecto profundo al miocardio. La dosis
particularmente es importante, con dosis pequeas de 0.5 g/kg/min marcando
una diferencia significante. Ritmos de flujo preciso son extremadamente
importantes. Entonces, la dobutamina es una alternativa limitada y de uso
controlado en conjunto con el control del volumen preciso.
Como opcin adicional es un bolo de fluido, usualmente de 250 a 300mg
de cristaloide. Algunos pacientes que sufren de shock cardiogenico tienen
historial de hipertensin o son manejados con diurticos. Por lo tanto, ellos
empiezan con un grado de deshidratacin en un shock cardiogenico tipico.
Algunas veces un bolo de fluido puede ayudar a soportar la perfusin, pero debe
ser administrado cuidadosamente con atencin a los efectos en el sistema
respiratorio.
En ocasiones cuando el bolo de fluido puede ser una prueba de
diagnostico en el campo. Cuando los sonidos pulmonares parecen estar limpios
pero el paciente esta claramente hipotenso. Un bolo de fluido con manejo de los
sonidos pulmonares puede ayudar a dirigir el tratamiento. (ej. Uso de fluidos
contra farmacologa).
"ACTORES A&E A"ECTAN EN SKOCI
El ritmo de los signos desarrollados por el shock es determinado por el
nmero de factores.
Tipo de &0oc12 El shock anafilctico puede ocurrir a uno s minutos del
comienzo, en cambio el shock sptico puede seguir irreconocible por uno
o dos das.
,dad2 El paciente joven inducido a shock tiene un mecanismo
compensatorio ms efectivo. El paciente anciano, especialmente mayor
de 50 aos de edad, este puede tener una funcin de mecanismos
compensatorio prolongado, y los mecanismos pueden no ser efectivos
debido a los cambios por la edad.
,nfermedades !re2e-istentes2 Mecanismos compensatorios puedes
estar funcionando inadecuadamente o no funcionar del todo.
3elocidad de "omien%o2 En general, el comienzo lento que causa shock
(ej., un sangrado G) el cuerpo tiene mas tiempo para compensar,
teniendo episodios prolongados de reconocimiento.
,fecto de las (rogas2 Las enfermedades con control farmacolgico
pueden interferir en los mecanismos compensatorios del cuerpo (ej., beta
bloqueadores, inhibidores de la ECA). El uso del alcohol y otras drogas de
recreacin tambin pueden complicar severamente o interfieren con la
respuesta normal del cuerpo al shock. Algunas veces el uso de drogas de
recreacin puede resultar en shock neurogenico. Cuando el historial no
parece tener hallazgos, sospecha que debe haber un problema adicional
el cual debe de ser evaluado y tratado.
PRIORIDADES DE E%A&ACION
E%A&ACION INICIA
Los signos y sntomas del shock debe ser lo primero observado durante la
evaluacin inicial del paciente, estado mental, va area, respiracin, el estado
circulatorio y la evaluacin de los signos vitales basales. Una sospecha de shock
rpida, asegurar y abrir la va area y administrar altas concentraciones de
oxigeno, si es necesaria asistir la ventilacin. Posicionar al paciente para una
mejor perfusin (elevando la cabeza y hombros si hay sospecha de edema
pulmonar) procurando mantener al paciente tibio.
E;AMEN MEDICO
A travs del historial y del examen medico que son las bases para
determinar el tratamiento apropiado, como fluidos V y terapia farmacolgica. El
uso de un agente en particular en un tipo de shock (ej., la epinefrina en una
anafilaxia) que puede estar contraindicada en otro tipo (ej., la epinefrina en un
shock cardiogenico). Las desiciones deben estar basadas en una impresin de
campo, donde el cuerpo parece tener una falla o causando una falla
Mientras continas el asesoramiento del paciente a travs de los
hallazgos fsicos e historiales, mantenerse alerta para indicaciones de la causa
secundaria y el tipo de shock que el paciente pueda estar experimentando. Esta
informacin ayudara a guiarte en determinar el tratamiento apropiado. Los
sistemas crticos corporales deben ser apoyados, siendo el aparato respiratorio
el de mayor prioridad.
CA%ES PARA A KISTORIA
En el paciente medico, el historial es la clave para determinar el
problema. El historial debe incluir detalles con respecto a la principal queja. En el
caso de emergencias medicas, la principal queja puede envolver sntomas como
dolor en el pecho, dificultad para respirar o dolor abdominal. Detalles como el
comienzo, actividad o tiempo de comienzo, asociado con signos y sntomas,
aligeramiento, severidad, radiacin y axial sucesivamente pueden estar las
pistas valiosas. Nemotecnias como:
O!H Comien)o ?Onset@
P!H Palliation L Pro*ocation ?Palides L Pro*ocation@
A!H Aualit. ?Calidad@
R!H Radiation ?Radiacion@
S!H Se*erit. ?Se*eridad@
T!H Time ?Tiempo@
Son usadas para recordar las cuestiones a preguntar. Descubrir la edad
del paciente y el historial medico previo tambin tendrn valor.
En el paciente de shock, a menudo el tratamiento ocurre al mismo tiempo
que la evaluacin medica y la evaluacin del historial medico, con ambos, el
historial y lo medico nos guan a un tratamiento farmacolgico u otro. Los
prrafos siguientes discuten claves para mantener en perspectiva y as
encontrar el camino (diagnostico).
EL shock hemorrgico en un paciente medico usualmente se queja de
dolor abdominal. Los rganos que pueden sangrar lo suficiente como para
causar shock son el tracto gastrointestinal, el hgado, el bazo y el ovario o las
trompas de Falopio. Problemas vasculares como una aneurisma tambin
pueden causar shock. El historial puede revelar un comienzo sbito de dolor,
seguido por sincope o mareo. Un historial de mareos cuando se va de una
posicin supina a una posicin de estar sentado, o de estar sentado a una
posicin de pie es una sospecha para un problema de volumen (hipotensin
ortostatica).
Dolor radiado, especialmente para cualquiera de los hombros o del cuello,
es indicacin de una extensa irradiacin peritoneal o (la radiacin es radiada del
peritoneo al nervio frenico al hombro, donde es percibida). Dolor radiado puede
tambin ser causado por una ruptura aneurismica de la aorta abdominal. Donde
el dolor percibido depende de la localizacin de la aneurisma, la cantidad del
estiramiento de la pared vascular, y en casos raros de diseccin, la direccin de
separacin de las capas de las paredes de la aorta. La aneurisma aortica a
menudo ocurre alrededor del rea renal, de donde el dolor puede radiarse para
el flanco o espalda. Si el defecto es posterior, el dolor puede radiarse para la
espalda, o si el defecto es anterior, la radiacin puede ser de posterior a anterior.
Si el defecto se extiende hacia las arterias iliacas, el dolor puede radiarse a
cualquiera o ambas piernas.
La historia de enfermedades (ej., tos, cefalea, sntomas urinarios), sbitos
y seguidos de mareos al presentarse o respiracin corta, pueden indicar sepsis.
Si son seguidos de dolor abdominal, un rgano, usualmente el apndice o el
bazo, pueden tener ruptura espontnea. Los diabticos especialmente son
propensos al shock sptico o sangrados abdominales silenciosos (sin dolor).
En el diabtico o paciente anciano, un historial de sus enfermedades seguidas
por incremento de disnea o diaforesis al esfuerzo puede tambin indicar shock
cardiogenico por infarto al miocardio silencioso o sin dolor.
En el paciente diabtico con sntomas de gripa es frecuentemente difcil
distinguir un infarto al miocardio con falla congestiva de un shock sptico.
Si existe historial de uso de drogas o un cambio sbito de estado mental
despus de una fiesta, puede indicar una relacin con uso de drogas. En un
paciente hipotenso, se puede sospechar de un shock neurogenico. Un estudio
minucioso del sistema respiratorio y cardiaco es necesario.
El historial del contacto de algo alrgico o de repente se siente mareado,
con dificultad para respirar, comezn con o sin salpullido, inflamacin con baja
presin arterial en una persona puede indicar shock anafilctico. Tambin con
sntomas de vomito y diarrea. Mantenga en mente que la diferencia entre
envenenamiento por comida y una reaccin alrgica severa, son los signos y
sntomas de shock, especialmente con compromiso respiratorio. Ya que la
deshidratacin es posible por el envenenamiento por comida determine el
tiempo que ha permanecido en este estado, si ocurriera un estado de shock por
envenenamiento seria a causa de la deshidratacin y usualmente se lleva
tiempo en un adulto. Con historial de fumar, uso de anticonceptivos, largo tiempo
en cama, ciruga reciente, gestacin del primer trimestre o fractura de hueso
largo, son todos factores de riesgo para embolia pulmonar.
Si el historial incluye dolor pleural de pecho y el sentirse decado, sugiere
que pudiera ser embolia pulmonar. Estos sntomas van acompaados
regularmente por taquicardia y taquipnea, cuando el cuerpo intenta compensar
por la imposibilidad de la funcin pulmonar.
Un historial con COPD (CHRONC OBSTRACTED PULMONARY
DSEASE) enfermedad crnica de obstruccin pulmonar o enfisema pulmonar
(bronquitis) En el paciente que de repente siente dolor fuerte localizado en el
pecho con dificultad para respirar, sugiere ruptura de vaso sanguneo, que
puede llevar a un neumotrax a tensin.
La actividad que el paciente pudo haber realizado cuando sinti el dolor
puede ser, tos, risa o esfuerzo fsico. Una ruptura de vaso sanguneo puede
provocar un neumotrax a tensin y puede ocurrir cuando el paciente con COPD
es ventilado positivamente, ya sea con mascarilla vlvula-reservorio o con
ventilador mecnico. Un primer sntoma es la dificultad para ventilar
adecuadamente, ya sea manual o mecnicamente.
El paciente con taponamiento cardiaco no es comn, estos casos
envuelven un proceso de enfermedad crnica as como Lupus erythematosis o
un proceso inflamatorio en el pericardio.
El desarrollo del taponamiento debido a una causa medica, es
relativamente lento. Usualmente lo reconoces despus del estudio fsico.
Historial y sntomas consistentes de infarto agudo al miocardio en el paciente
hipotenso con edema pulmonar, sugiere nfarto Agudo al Miocardio complicado
con shock cardiogenico.
CLAVES PARA UN ESTUDO FSCO
Un conocimiento de las relaciones entre sistemas corporales as como los
estados de la falla, desorden, son invaluables en relacin con los signos y
sntomas del historial y patologa, as ayudndote a formar un criterio acertado
de la severidad de la situacin.
SGNOS VTALES DE LA PEL
Color, temperatura y textura de la piel son lo primero que el paramdico
puede percibir. El color de la piel o pigmentacin es influenciado por el llenado
capilar. La vaso dilatacin es lo que causa el enrojecimiento de la piel.
Tres causas de vaso dilatacin:
1. Acaloramiento
2. nhibicin del sistema nervioso simptico o la estimulacin del sistema
nervioso parasimptico.
3. nterferencia con la funcin normal del sistema nervioso como en shock
sptico.
Vaso dilatacin con permeabilidad incrementada como en Anafilaxis puede
causar urticaria, ronchas, que aparecen con el levantamiento del rea afectada
de piel. La mancha puede ser redonda o irregular y tiene un llenado capilar
positivo. La extrema permeabilidad puede ocasionar ruptura de vasos
sanguneos y derrame de glbulos rojos, causando erupcin de color marrn con
llenado capilar negativo, especialmente en los dobleces de la piel o en la parte
interna de las articulaciones. Esto puede pasar en algunos casos de shock
sptico.
La vaso constriccin provoca la palidez, esto es un mecanismo de
conservacin de calor, causada primordialmente por la estimulacin de los
receptores alpha. Normalmente la vasoconstriccin ocurre solo para incrementar
el fluido sanguneo para mantener el gasto cardiaco. Cuando la necesidad es
mnima, el grado de constriccin puede no resultar en signos obvios. Las reas
del cuerpo que no son vitales, tales como las extremidades, son las primeras en
ser afectadas. Esto se notaria en pies, manos y piel del rea facial. La palidez
ocurre mas frecuentemente en el rea conjuntiva de los prpados y alrededor de
los ojos, membranas mucosas de la boca, rea alrededor de la nariz y la oreja.
La palidez es mas notoria ya que tiene una rea de concentracin de vasos
sanguneos. En la conjuntiva y membranas de la boca, la ausencia de pigmento
hace mas notable la palidez. En los pacientes con piel mas obscura la
vasoconstriccin hace que tenga apariencia ceniza o gris. En pacientes
asiticos, indios o quemaditos por el sol la piel toma un tono amarillento. La piel
puede estar ciantica, la caracteriza el color azul en nariz, boca y uas causados
por baja oxigenacin en la sangre. Con pacientes de piel obscura la cianosis
aparece mas obscura con tono gris. En asiticos o indios la cianosis da en tono
verde. Las membranas o mucosas o conjuntiva son los lugares ideales para
checar la cianosis. La cianosis puede ser rpida o lenta. Pacientes con shock
cardiogenico, neumotrax a tensin, o taponamiento cardiaco desarrollan una
rpida cianosis.
En algunos casos como en la embolia pulmonar, una lnea de demarcacin o
cambio de color pueden aparecer. Cuando es notorio que el paciente esta en
shock avanzado la demarcacin se nota usualmente en la lnea imaginaria al
nivel de los pezones.
Un aneurisma abdominal puede resultar en pigmentacin irregular de la piel
en el abdomen como resultado del estancamiento de la sangre en los vasos
capilares.
La temperatura y humedad de la piel estn relacionadas con la secrecin de
epinefrina o su bajo nivel. Cuando aparece vasoconstriccin y la desviacin de la
sangre hacia el tronco (trax) la piel pierde calor. La piel con vaso constriccin
decrementa el metabolismo y no mantiene el calor. As pues, la hipotermia es
una posibilidad muy real para el paciente en shock. El paciente puede expresar
tener fri. La piel del paciente se sentir fresca o fra al tacto, aunque si la
temperatura ambiente es caliente (arriba de 98.6 grados) la piel del paciente se
sentir tibia.
La diaforesis (sudoracin) puede o no ocurrir. En shock hipovulemico,
cardiogenico y obstructivo como taponamiento cardiaco o neumotrax a tensin,
el sudar es comn.
Con la deshidratacin la embolia pulmonar o el shock neurogenico, la
sudoracin no es usual. En shock anafilctico o sptico la sudoracin puede
existir o no. La presencia o ausencia de diaforesis no excluye un estado de hipo
perfusin. Una sudoracin excesiva y repentina indica mas la liberacin de
epinefrina y requiere de mas estudios.
Un importante punto que recordar es que en los estados de vaso dilatacin
extensiva (S. Neurogenico y S. Anafilctico), como se explico anteriormente el
cuerpo pierde calor conducido por la temperatura del medio ambiente y puede
haber peligro de hipotermia. Como regla general el paciente en shock con
hipotermia debe ser protegido de la perdida de calor. La presencia de venas
distendidas en manos y cuello en el paciente hipotensivo sugiere una
obstruccin o retroceso en el sistema circulatorio. Adicionalmente una presin
baja e irregular que desaparece cuando inhalas y regresa cuando exhalas son
signos claves de una presin intertoraxica incrementada. El paciente debe ser
tratado o atendido por un neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco.

Estado Mental: El cerebro es extremamente sensible a Hipoxia. Ya sea por
Hipoxemia (nsuficiente oxigenacin de la sangre) o de bajo produccin
cardiaca. Como el cerebro es vital para la vida, el cuerpo mantiene irrigado al
cerebro a todo costo. Epinephrine y norepinephrine son secretadas por las
glndulas adrenales tienen muy poco efecto en el cerebro o en su perfusin. La
perfusin del cerebro esta primeramente gobernada por la produccin cardiaca.
Aunque, el cerebro responde a niveles de norepinephrine y dopamina
producidas localmente. Estas Cathocholamines actan en la formacin retcula
de la base del cerebro, estimulando un estado de falta de sueo o de estar
alerta. Esta estimulacin contribuye a la ansiedad que seguido es observada en
las primeras etapas de shock. Como el estado de shock continua, los
incrementados niveles de catocholamines junto con la concentracin de cidos
metablicos, hipoxia cerebral y "isquemia resultan en confusin, desorientacin,
agitacin y en casos extremos combatividad.
En los ltimos estados de shock, cuando los niveles de norepinephrine y
dopamina se han agotado, disminucin de la perfusin cerebral y isquemia
continua de las clulas cerebrales causan somnolencia y disminucin de estado
mental. Debido a la extrema sensibilidad del cerebro a los disminuidos niveles
de oxigeno y el incremento del nivel del dixido de carbono y cidos
metablicos, un cambio de estado mental es una de las primeras indicaciones
de un incremento o disminucin del gasto cardiaco. Con forme avanza el estado
de shock el estado mental va cambiando. Aunque hay variaciones. Mientras ms
lento sea el avance del estado de shock, mas tiempo se mantendr en estado de
alerta. En algunos pacientes de edad avanzada el estado de alerta ser
disminuido, haciendo as ms difcil el diagnostico.
Los niveles cerebrales de norephinefrina pueden ser inicialmente
inhibidos por una falla en el gasto cardiaco, resultando en un pronunciado
estado de confusin, adormecimiento o hasta estupor en el estado conciente del
paciente.
SGNOS VTALES
Los signos vitales consisten en pulso, presin arterial y numero de
respiraciones. Un oximetro es algo que generalmente se incluye como medida
de signo vital.
Los rangos en el pulso tienden a permanecer dentro de los limites
normales, aun cuando tiene un dficit de hasta un 15 por ciento, como resultado
de una vasoconstriccin perifrica y la habilidad del corazn de incrementar su
fuerza de contraccin. Aunque el pulso, a la vez con los signos vitales, son de
los primeros indicadores notables de los mecanismos compensatorios asociados
con la hipo perfusin. La valoracin del pulso refleja mas acertadamente el
estado de perfusin que el rango. La deteccin del pulso puede ser afectada por
la calidad de la resistencia vascular perifrica. El incremento de la resistencia
vascular perifrica tiende a debilitar el pulso. El pulso puede ser difcil de
encontrarse o se puede percibir dbil e intermitente.
En algunos tipos de estado de shock el rango cardiaco puede ser lento,
como en algunas causas de shock neurogenico. En shock obstructivo
(taponamiento cardiaco o neumotrax a tensin), el rango del corazn puede ser
rpido y regular mientras que el pulso es irregular. Este fenmeno se llama pulso
paradoxico. El shock cardiogenico puede causar un rango de corazn muy lento,
muy rpido, normal o irregular. Esto es debido a un miocardio enfermo que es
propenso a las (disritmeas).
La respiracin es estimulada por los receptores qumicos en la base del
cerebro que son sensibles al dixido de carbono y los niveles de cido en la
sangre. En el proceso del shock se estimula el metabolismo anaerbico y la
produccin de cido, La respiracin se incrementa en profundidad y rapidez para
incrementar el suministro de oxigeno a la hemoglobina para desechar los cidos
metablicos del cuerpo a travs del incremento de dixido de carbono. Como el
proceso de shock continale incremento del rango sobrepasa la profundidad y
las respiraciones se convierten eventualmente en rpidas y superficiales.
La presin sangunea es el ultimo signo vital que refleja la disminucin del
gasto cardiaco. Los mecanismos compensatorios normales de la
vasoconstriccin perifrica, incrementa la contraccin cardiaca, Los cambios de
la conservacin del fluido mantiene la presin sistlica hasta que se pierde del
25 al 30 por ciento del volumen. Mientras ms lento se desenvuelva el estado de
shock se mantendr la presin sistlica por mas tiempo. Aunque si la
contraccin del corazn es afectada (como en un shock cardiogenico), el
progreso del shock tiende a evolucionar ms rpido. Como se menciono
anteriormente la disminucin de la presin del pulso es seal del incremento de
la opresin intra torcica, y se debe sospechar de taponamiento cardiaco o
neumotrax a tensin. En la etapa inicial de shock, el pulso y la respiracin son
ms susceptibles a cambios notables que en la presin sangunea. Tambin
mantenga en mente el monitoreo frecuente de los signos vitales principalmente
en la etapa inicial del shock, son ms importantes que una sola lectura. Los
pacientes tienen un amplio campo de rango dentro de lo normal especialmente
en los rangos del corazn. El promedio de la frecuencia cardiaca en adultos
normales es de 70 latidos x minuto en reposo y puede acelerar a mas de 100
durante un esfuerzo fsico o una excitacin emocional. En atletas de buena
condicin en reposo la frecuencia cardiaca es normalmente de 50 a 60 latidos
por min. Un incremento de 20 latidos x min. No esta fuera de lo normal en un
atleta y no debe considerarse elevado en otras personas. Debido a esto la
frecuencia cardiaca se considera relativa. As pues, el rango inicial sirve como
una base para comparar el monitoreo posterior.
Si los mecanismos compensatorios del cuerpo estn funcionando muy
bien, los signos vitales iniciales pueden aparentar ser normales. Lecturas
repetidas de la respiracin, T/A y FC sern ms valiosas cuando se valora al
paciente. Los signos vitales en serie considerado junto con el mecanismo de la
enfermedad si existiera, el historial, y otros datos encontrados ayudaran a indicar
la tendencia del paciente. El patrn de la respuesta del cuerpo debe ser
observado. El reconocimiento del patrn puede proveer pistas de las
condiciones del paciente que requiere tratamiento urgente.

SONDOS PULMONARES.
4os sonidos pulmonares pueden dar una pista muy valiosa a las posibles
causas de s0oc1
Los estados de la enfermedad que promueven una interrupcin del balance de la
presin hidrosttica en la irrigacin pulmonar, llevando a un edema pulmonar,
que usualmente requiere intervenciones especificas que son contraindicadas
para otras enfermedades. En shock, las alternativas de tratamientos son criticas
para el resultado. As pues, el poder determinar si el edema pulmonar esta
presente se considera mandatorio y provee informacin que ser/ usada para
determinar el tratamiento
Adicionalmente los sonidos pulmonares son indicadores de la respuesta
cardiaca al incremento de la presin. La intolerancia cardiaca por el incremento
de la presin puede complicar los problemas del paciente en shock,
especialmente en el adulto mayor.
Los estados de shock que promueven el edema pulmonar incluyen el S.
Cardiogenico, S. Sptico, S. Anafilctico y neurogenico inducido por drogas. En
la etapa inicial, la fuga de fluidos capilares, aumentan la distancia entre los
capilares y los alvolos donde son dispersados el dixido de carbono y el
oxigeno al pasar entre ellos. Cuando se incrementan los fluidos alrededor de los
alvolos, los bronquios son afectados, causando espasmos, los cuales son
detectados como un chiflido al respirar. Cuando los fluidos se incrementan y la
presin hidrosttica excede la presin area en los alvolos, el fluido se acumula
en los alvolos, los cuales se detecta como crujimiento o gorgoreo al respirar. En
general, los pulmones tienen una capacidad de un litro de fluido antes de que se
escuche el gorgoreo. Como los fluidos se siguen por la gravedad, el gorgoreo se
escuchara primeramente en las porciones mas dependientes del pulmn y se
escuchan mejor por la espalda.
Hay seales de que los fluidos se estn acumulando, aun antes de que se
escuche el gorgoreo. Desde que el agua tiende a seguir la gravedad, en
pacientes encamados, los fluidos corporales se asientan en la parte posterior de
las cmaras pulmones y se esparcen. Esto da la sensacin de falta de aire. El
paciente se quejara de falta de aire y querr sentarse. Al sentarse, los fluidos
corporales se confinan en las cmaras bajas de los pulmones dejando muy poco
espacio para expandirse, esto incrementa la disponibilidad de espacios abiertos,
ayudando a la respiracin. l tenerlo sentado se debe igualar con el
mantenimiento de la irrigacin cerebral. Muchas veces es mejor tener al paciente
acostado con la cabeza y hombros elevados. Entre peor sea el edema pulmonar,
mas levantado debe estar el paciente. Al usar los msculos accesorios o la
queja de dificultad al respirar o falta de aire al estar acostado es una pista
importante a la presencia del edema pulmonar.
En neumotrax a presin, los sonidos pulmonares son una seal
discriminatoria. Es importante escuchar la inhalacin y la exhalacin. Si los
sonidos pulmonares son valorizados al principio del proceso, la inhalacin se
puede escuchar bilateralmente, pero la exhalacin no estar completa en el lado
afectado. Como en el proceso el aire atrapado aumenta la presin, tanto la
inhalacin como la exhalacin disminuir hasta, que eventualmente, el lado
afectado no tendr movimiento de aire. Si el neumotrax atencin a progresado
a este punto, no habr sonidos pulmonares en el lado afectado. Este progreso
puede ocurrir muy rpidamente. UN episodio repentino de falta de aire es tpico
en una persona con embolia pulmonar. Aunque la falta de aire es resultado de
hipoxia y todos los pacientes de shock, pueden demostrar falta de aire en algn
momento. Lo importante en la falta de aire es que se le reconozca y se
suministre oxigeno.
HPOTENSON ORTHOSTATCA.
La hipotensin orthostatica tambin se conoce como hipotensin postural
(postura), hay una baja de presin cuando la posicin del cuerpo cambia, por
ejemplo cuando el paciente se sienta o se levanta rpidamente. Tales cambios
en la posicin del cuerpo molestan los mecanismos compensatorios, los cuales
pueden resultar en signos y sntomas mas obvios. Estos sntomas incluyen
cambios en el estado mental, vitales de la piel (palidez y estupor), signos vitales
(especialmente taquicardia), tambin como quejas del paciente de mareo y
nausea.
Hipotensin orthostatica se considera por algunos como un signo
temprano de shock. As mismo, puede ser una herramienta comn para el
diagnostico. Generalmente, si los signos vitales se han tomado despus que el
paciente se ha levantado de una posicin a sentado o parado y el ritmo cardiaco
se incrementa a 20 latidos por min. y la presin sistlica baja a 10 mmHg, se
considera que existe la hipotensin postural.
Ocasionalmente un paciente se puede deteriorar rpidamente al ser
trasladado. En caso de hemorragia interna, esto puede suceder por el
desprendimiento de un coagulo causando un incremento en la hemorragia.
Debido a esto, los pacientes que se sospecha que estn en shock se deben
manejar cuidadosamente.
PRIORIDADES DE TRATAMIENTO
El tratamiento correcto de un paciente en estado de shock, hecho rpida y
eficientemente con un traslado rpido al centro de atencin apropiado mas
cercano, le ofrecer la mejor posibilidad de un buen resultado. Las guas
principales para el tratamiento son:
1. Despejar va area.
2. Administrar altas concentraciones de oxigeno. Esto incluye una
mascarilla con reservorio unidireccional a 12-15 lpm (litros por min.) o,
en el caso de insuficiencia respiratoria asistir con la mascarilla
vlvula-reservorio a 15 lpm en un rango de 16-24 minutos, asegurando
una buena medida de volumen.
3. Administrar tratamiento V con solucin salina, administrada
inicialmente en bolo de 250-500 ml
4. Conectar un monitor cardiaco. Poner especial atencin si el ritmo
cardiaco varia. Si el ritmo es el problema, siga la gua del ACLS.
Ya que el ritmo continu bien, continua con un historial y examen fsico lo
guiara al tratamiento a seguir. La primer tarea, es hacer la diferencia entre
los estados de shock cardiogenico o no cardiogenico. Valorizar los
sonidos pulmonares, el esfuerzo respiratorio y cambios en el ECG
(electrocardiograma) son de vital importancia.
Un historial de dolor abdominal con sonidos pulmonares claros con
un rango de taquicardia supraventricular sugiere un problema no
cardiogenico, que puede responder a la provisin de volumen. Aunque el
monitoreo continuo de los sonidos pulmonares y esfuerzo respiratorio es
necesario para detectar intolerancia cardiaca al incremento de presin. Si
los sonidos pulmonares se mantienen claros, repita la administracin de
solucin, eso es el tratamiento preferido. 4o mas importante aqu es la
valoracin de los sonidos pulmonares y el esfuer%o respiratorio
En el raro caso de que los sonidos pulmonares se mantengan
claros y el esfuerzo respiratorio sea bueno pero el paciente continua
deteriorndose, busque un pulso irregular que parece disminuir o
desaparecer al inhalar(pulso paradoxico) y la distensin de la vena
yugular. El taponamiento cardiaco puede ser el problema y la
pericardiosentesis es el tratamiento ideal. La oscultacion de sonidos
cardiacos dbiles es til pero en un ambiente ruidoso no es practico.
En algunos casos la embolia pulmonar, puede presentarse de esta
forma. El historial puede ayudar a distinguir entre uno y otro, pero el
tratamiento definitivo se lleva acabo en el hospital.
Si los sonidos pulmonares son claros pero disminuyen en un lado,
el problema puede ser neumotrax a tensin. Venas regulares
distendidas y pulso paradoxico pueden tambin estar presentes; aunque,
el taponamiento cardiaco y el neumotrax a tensin se distinguen por los
sonidos pulmonares. El tratamiento del neumotrax a tensin requiere de
una puncin en el lado afectado.
PRESENCA DE EDEMA PULMONAR
Si despus de la administracin de soluciones o de la valorizacin
respiratoria se escuchan gorgoteos o chiflidos o tiene dificultad para
respirar, ser necesario determinar si es un problema cardiaco. Es critico
distinguir entre el shock de origen cardiaco y el shock debido a una
reaccin alrgica. El historial y la atencin a la coloracin de la piel sern
tiles.
Un historial de picadura de abeja, exposicin a un agente alrgico,
presencia de enrojecimiento de piel, urticaria o ronchas en un paciente sin
respuesta, ser definitivo. Los efectos respiratorios pueden incluir sonidos
agudos, chiflidos o edema pulmonar extremo. Para un severo colapso
cardiovascular, administre epinefrina a 0.1-0.5 mg de 1:10,000 V. Para
reacciones menos severas administre epinefrina a 0.3-0.5 mg de 1:1000
subcutneo. Lo que se califica como "severo se deja a la direccin
medica local. Para reacciones que incluyen un angioedema masivo, o
como una ayuda adicional a los efectos de la epinefrina, considere
"diphenhydramine, 25-50 mg V lento. Una vez que el rango es corregido
(atropina o marcapasos para bradicardia, adenosina o cardioreversion
para taquicardia supraventricular), el edema pulmonar persistente sugiere
falla en el msculo cardiaco. El paciente puede o no tener un historial
consistente con infarto al miocardio, ya que el fallo del msculo cardiaco
puede ser a causa de una sobredosis. (Si se sabe de sobredosis
comunquese al departamento de control de envenenamiento. En
cualquier caso si existe intolerancia cardiaca a la presin, administre
dopamina a 5-10 ug/kg/min, se recomienda para este efecto cardiaco.
Dopamina en dosis de 10-20 ug/kg/min estimula primeramente los
receptores alpha para un efecto vaso depresor.
Una situacin similar cuando el historial sugiere una infeccin
(disuria, tratamiento para una infeccin urinaria o infeccin de las vas
respiratorias superiores, o la presencia de una sonda foley), el problema
puede ser shock sptico. Otra vez dopamina es el medicamento preferido.
El campo de dosis se extiende de 5-20 ug/kg/min para incluir los efector
cardiacos y vaso depresores.
RES&MEN
El shock sigue siendo el resultado final del proceso de una
variedad de enfermedades. Muchas clases de shock son prevenibles. El
proveedor de los servicios de salud debe aprender a sospechar la
posibilidad de un shock, conducir una valorizacin minuciosa, reconocer
cuando este presente el shock, y escoger el tratamiento mas apropiado al
momento apropiado para un mejor resultado. Esto solo se puede obtener
si el proveedor de servicio no solamente entiende la anatoma, fisiologa y
pato fisiologa del shock, pero tambin reconoce cuales sistemas estn
involucrados, apoya a los mecanismos compensatorios que existen y se
dirige inmediatamente a las causas tratables.

(ipoperfusion (c)oque) algoritmo de atencin

*valuacion inicial
+Sospec)a de c)oque,
Asegure una via aerea a&ierta- administre o.igeno- asista con ventilaciones si es necesario#
$osicione el paciente para asistir la perfusion (eleve la ca&e%a y )om&ros si se sospec)a de edema
pulmonar)# /antenga al paciente ti&io#
(istoria enfocada y e.amen fisico
*valuacion de la escena

/edidas de soporte general0
Ajuste el o.igeno1 acceso "21 monitoreo *341 puslo.imetria
!)oque
)ipovolemico
!)oque
o&structivo
!)oque
distri&utivo
!)oque
!ardiogenico
"2 con salina o
lactato de ringer
(reempla%o de
liquidos)
5eumotora. a
tension0 o.igenar
con mascara no
recirculante-
descompresion
con aguja
!)oque neurogenico0
monitoreo y manejo
respiratorio1 sistema
cardaico# Si es inducido
por medicamentos1
ontacte )ospital receptor
para tratamiento
guiado#&olo de fluido si
los pulmones se
escuc)an limpios#
*dema pulmonar con
)ipotension0 dopamina#
4eneral0 altos
flujos de
o.igeno- "2 con
salina normal a
$2$ para acceso
farmacologico
6aponamiento
cardiaco0 notifique
al )ospital
receptor
(pericardiocentesis
reali%ada en el
)ospital)# Bolo de
fluido#
*m&olo pulmonar0
tratamiento de
sporte (lato flujote
o.igeno1
monitori%acin de
ritmo cardiaco)
Anafila.ia0 si&ilancias
unicamente0
&roncodilatador# !on
ronc)as1 via aerea
severa7efectos
cardiovasculares0
epinefrina# Si la
epinefrina esta
contraindicada o
inefectiva1
difen)idramina o
dopamina# Bolos de
reempla%o de liquidos
/onitoree
ritmo7frecuencia
(&radicardia
sinusal0
atropina# 8tras
&radicardias0
marcapasos
e.ternos1
adenosina1
lidocaina#
6aquicardias1
paciente
despierto0
sedacion1
cardioversion#
!)oque
cardiogenico no
relacionado a
frecuencia0
dopamina )asta
que la presion
sistoloca soporte
perfusion)# !)oque septico0 lato flujo
de o.igeno y entu&acion si
es necesario# Bolos
cristaloides intentados
primero luego dopamina#
/onitorear ritmo
cardiaco#manejar !$2 con
o.igeno#
$acientes con
diureticos1 posi&le
des)idratacin0 &olo
cristaloide- efectos
respiratorios
monitori%ados#
Capitulo 5: Disnea, Dificultad para Respirar o Falla Respiratoria.
9n n:mero importante de pacientes solicitan los servicios del sistema de emergencias
con quejas respiratorias# Los pacientes podr;n descri&ir la disnea con una variedad de
formas incluyendo<falta de aire<1 =no alcan%o respiracin< o =soy incapa% de tomar una
respiracin adecuada<# La variacin en la descripcin de esta queja mace de la disnea
dif>cil de caracteri%ar# Aunque la disnea es una queja primariamente atri&uida al sistema
respiratorio1 una variedad de otras causas de disnea son posi&les#
Tpicos que se cubrirn en este capitulo:
Anatom>a y fisiolog>a
'eterminando la severidad de la dificultad o falla respiratoria#
'iagnostico diferencial y prioridades de manejo#
Estudio de caso
*stas una tranquila tarde en la estacin cuando se solicita que tu unidad responda a un
paciente con =dificultad para respirar<# /ientras te apro.imas a la escena1 eres reci&ido
por un anciano ca&allero quien te dice que su esposa tiene pro&lemas para respirar#
!aminas con el )acia la casa1 notas que el ;rea se encuentra li&re de peligros#
*l te dice que su esposa tiene antecedentes de pro&lemas tanto pulmonares como
cardiacos# *lla recientemente fue egresada del )ospital despu?s de @ semanas de un
tratamiento por =pro&lemas respiratorios<#
*lla tiene antecedentes de ta&aquismo crnico y usa o.>geno por las noc)es en su casa#
/ientras te apro.imas al paciente1 ves a una anciana inquieta# *lla respira
apro.imadamente AB veces por minuto y )ace esfuer%o en cada respiracin# 6iene un
sil&ido audi&le# Se muestra confundida cuando empie%as a o&tener un &reve )istorial#
Cmo procedes en el cuidado inmediato de esta paciente
!natom"a # Fisiolo$"a
La v>a a?rea superior consiste de estructuras que van de la nari% y la &oca a la carina- la
v>a a?rea inferior consiste de todas las estructuras respiratorias distales a la carina# *n la
carina1 la tr;quea se divide en dos &ronquios principales1 con divisiones posteriores en
tu&os m;s pequeCos que llegan a tres l&ulos en el pulmn derec)o y a dos en el pulmn
i%quierdo# Los &ronquios dentro de cada l&ulo contin:an ramific;ndose )asta que
alcan%an las unidades funcionales m;s pequeCas1 los &ronquiolos terminales# Finalmente1
estas estructuras se dividen dentro de sacos llenos de gas llamados alv?olos# 9na ve% que
alcan%an los alv?olos1 los gases inspirados se separan del sistema circulatorio slo por
una mem&rana1 permitiendo el intercam&io de o.>geno y &i.ido de car&ono entre el
cuerpo y la atmsfera#
Los pulmones son estructuras parecidas a esponjas en los cuales el intercam&io de gases
tiene lugar# La superficie e.terna de los pulmones est; cu&ierta por una mem&rana
delgada llamada pleura visceral# La pleura parietal se encuentra por de&ajo de las costillas
y los m:sculos lo que limita la cavidad tor;cica# La cavidad pleural (entre la pleura
parietal y visceral) normalmente se encuentra lleno de una pequeCa cantidad l>quido
lu&ricante1 pero tam&i?n es un espacio potencial donde la sangre y otros l>quidos
(derrame pleural)1 aire1 o infeccin se puede acumular#
Los m:sculos principales de la respiracin son el diafragma1 los m:sculos intercostales1 y
los m:sculos del cuello1 primariamente el escaleno y el esternocleidomastoideo# *l
diafragma1 un m:sculo parecido a un domo separa el tra. del a&domen1 reali%a la mayor
parte del tra&ajo de la respiracin# Los m:sculos intercostales tienen inervacin motora y
sensitiva de los nervios espinales intercostales# Los receptores de estiramiento en estos
m:sculos juegan un papel integral en la percepcin de la disnea o falta de respiracin#
Decuerda que el m:sculo esternocleidomastoideo del cuello no se usa primariamente
durante la respiracin en reposo1 pero se )ace muy importante durante la respiracin
la&oriosa#
La disnea se define como una sensacin incmoda o anormal de la respiracin# *n
general1 la disnea se perci&e por el cere&ro cuando el esfuer%o respiratorio no cu&re
adecuadamente las demandas meta&licas del cuerpo# Aunque los mecanismos e.actos
que crean la sensacin de disnea no se comprenden por completo1 algunos factores se
sa&e que contri&uyen a sentir la falta de respiracin1 incluyendo receptores en los
pulmones y m:sculos respiratorios1 el nivel de p( sangu>neo1 y la concentracin s?rica de
o.>geno# *s importante recordar1 sin em&argo1 que no e.iste una relacin directa entre el
nivel de )ipo.ia y la sensacin de disnea- muc)os pacientes )ip.icos no se quejar;n de
falta de respiracin (ej# $acientes con *nfermedad $ulmonar 8&structiva !rnica
E*$8!F)1 mientras que otros pacientes con niveles normales de p8@ pueden quejarse de
disnea (ej# pacientes con em&olia pulmonar)#
Determinando la %e&eridad de la Dificultad o Falla Respiratoria.
La evaluacin inicial del paciente con disnea se &asa en determinar la severidad de las
quejas respiratorias y en la condicin del paciente# La rapide% con la que las acciones
terap?uticas se pueden reali%ar y lo completo de tu evaluacin se &asar; en la condicin
del paciente# *n general1 mientras m;s cr>tico est? el paciente1 m;s r;pido de&er;s iniciar
las intervenciones y de&er;s ocupar el menor tiempo en o&tener el )istorial y reali%ar un
e.amen f>sico#
E&aluacin de la escena.
!omo en otras situaciones de *mergencia1 el primer paso es la evaluacin de la escena#
/ientras te apro.imas1 adem;s de refor%ar la seguridad tuya y de tus compaCeros
proveedores de cuidados de emergencia1 t: puedes o&tener algunos indicios acerca de la
condicin del paciente# 5ota la posicin del paciente# 6u puedes acercarte a un paciente
que est; sentado o recostado y parece cmodo de una manera diferente al paciente quien
est; &oca a&ajo so&re sus &ra%os# 8&serva los esfuer%os respiratorios del paciente
mientras te acercas# 9na respiracin normal es entre G y @A veces por minuto con un
volumen corriente de ABB a GBBmL# 9n paciente quien respira m;s r;pida y
profundamente1 est; e.perimentando dificultad respiratoria# Adem;s1 note el estado
mental del paciente# Los pacientes con dificultad para respirar importante tienden a estar
agitado1 confundido o let;rgico# Finalmente1 valore l esfuer%o respiratorio# *l uso de los
m:sculos esternocleidomastoideo e intercostal para ayudar a la respiracin en
particularmente un signo preocupante#
6: puedes encontrar otros indicios mientras inspeccionas la escena# Busca dispositivos de
o.>geno de casa o equipos de ne&uli%acion# Adicionalmente1 inspecciona en &usca de
cigarros o ceni%as como evidencia del consumo de cigarrillos# *sto puede proporcionar
algunos indicios acerca de la condicin su&yacente del paciente# 'e&es inspeccionar
&revemente alg:n medicamento que el paciente est? tomando# $oniendo particular
atencin en el uso de nitratos1 diur?ticos1 digital1 in)aladores1 esteroides1 anti&iticos o
)emorreolgicos#
E&aluacin 'nicial.
La evaluacin de la escena es seguida por una &reve evaluacin inicial del paciente# *sto
de&e incluir una evaluacin de la v>a a?rea1 respiracin1 estado circulatorio y estado
mental# *n pacientes quienes est;n disneicos1 la evaluacin inicial de&e ayudarte a
determinar cuando e.iste una o&struccin de la v>a a?rea y cuando e.iste falla
respiratoria#
La v>a a?rea del paciente es un punto particular en la evaluacin inicial# La o&struccin
de la v>a a?rea por cualquier causa puede llevar a quejas de falta de respiracin# Decuerda
que la respiracin normal es un proceso tranquilo# 9na ve% que te apro.imas al paciente
con quejas respiratorias1 escuc)a en &usca de ruidos de la v>a respiratoria alta tales como
gruCidos1 ronquidos o estridor que sugiere o&struccin de la v>a a?rea alta#
Si e.iste una o&struccin1 reali%a una determinacin inmediata de si es completa o
incompleta# Adicionalmente1 de&es determinar r;pidamente si la o&struccin es por la
aspiracin de un cuerpo e.traCo o por otra causa# *n el caso de o&struccin completa1
notar;s que el paciente tiene tos inefectiva1 estridor1 po&re movimiento de aire y estado
mental alterado o inconsciencia#
$ara pacientes con aspiracin de material e.traCo1 inicia las medidas est;ndar de apoyo
&;sico de vida# Si el paciente a:n est; despierto1 reali%a compresiones a&dominales
repetidas para intentar remover el cuerpo e.traCo# Si el paciente se torna inconsciente1
intenta visuali%ar y remover los cuerpos e.traCos aspirados# *ntonces reali%a
respiraciones de rescate1 seguidas de compresiones a&dominales aplicadas al paciente en
posicin supina#
Finalmente1 si estos intentos son infructuosos u otras causas de o&struccin se notan (ej#
"nfeccin1 laringoespasmo1 angioedema)1 entonces de&es proporcionar una v>a a?rea
definitiva# La intu&acin endotraqueal se puede reali%ar1 pero a menudo se requiere de
una v>a a?rea quir:rgica#
9na ve% que )as asegurado la v>a a?rea1 dirige tu atencin a la posi&ilidad de falla
respiratoria# Los pacientes con falla respiratoria se podr;n encontrar agitados1
confundidos o muy let;rgicos# *ste es el resultado ya sea de )ipo.ia (lo que lleva a
agitacin) o a la acumulacin de !8@ en la circulacin sangu>nea1 causada por la
eliminacin inadecuada por el sistema respiratorios (que lleva a confusin o letargia)# *l
paciente a menudo se ve moviendo la ca&e%a y se puede ver somnoliento con los
p;rpados cerrados# !uando la falla respiratoria es inminente1 el paciente puede desarrollar
una frecuencia respiratoria disminuida (&radicardia)1 una frecuencia respiratoria &aja
(&radipnea)1 y po&re movimiento de aire1 lo que se puede notar en la auscultacin de los
pulmones# La )ipotensin es un signo ominoso en estos pacientes#
9na ve% que )as reconocido la falla respiratoria1 de&es proporcionar apoyo ventilatorio al
paciente# Las medidas inmediatas pueden incluir ventilacin &oca a mascarilla o con
Bolsa 2;lvula /ascarilla# !om:nmente1 la intu&acin endotraqueal se puede reali%ar a
menos que e.ista una causa f;cilmente reversi&le de las quejas respiratorias del paciente#
La urgencia de la situacin puede alertar al proveedor de la salud a reali%ar una
evaluacin m;s detallada del paciente#
'nterro$atorio diri$ido # e(amen f"sico.
(a&iendo descartado lo concerniente a la o&struccin de la v>a a?rea y falla respiratoria1
de&es continuar al siguiente paso tomando una )istoria y un e.amen f>sico1 dirigido a
ayudar en la identificacin de las causas inmediatamente trata&les de disnea#
'nterro$atorio Diri$ido.
*n la evaluacin del paciente con disnea1 realice un interrogatorio SA/$L*1 usando la
menmotecnia 8$HDS6("nicio1 $rovocacin7mejor>a1 calidad1 irradiacin1 severidad y
tiempo) para ayudarte a o&tener informacin m;s detallada acerca de la queja principal
del paciente#
I# "nicio (8nset)
- +Su dificultad para respirar se desarrollo gradualmente o s:&itamente, 9n inicio s:&ito
es t>pico de condiciones tales como o&struccin1 por cuerpo e.traCo1 anafila.ia1
angioedema1 asma1 neumotra. o em&olismo pulmonar# Sin em&argo1 las condiciones
tales como *$8!1 neumon>a1 falla cardiaca congestiva o algunas alteraciones
neuromusculares pueden asociarse con inicio gradual de disnea#
@# $rovocacin7mejor>a ($alliation7$rovocation)
- +Hu? )ace que sus s>ntomas mejoren, +Hu? )ace que empeoren, Los pacientes con
*$8! reportan mejor>a de los s>ntomas despu?s de toser# Los s>ntomas que mejoran en
posicin de pie o sentados frente a una ventana a&ierta sugieren una falla cardiaca como
causa de la disnea#
3# !alidad (Huality)
- +$uede usted descri&ir su dificultad para respirar, +(a tenido alg:n dolor durante la
misma, +A que se parece el dolor, Los pacientes con asma pueden descri&irla como una
opresin en el pec)o# Los pacientes con derrame pleural1 neumotra. o em&olismo
pulmonar pueden reportar dolor pleur>tico1 agudo1 lacerante# Los pacientes con un
pro&lema cardiaco pueden descri&irlo como un dolor opresivo1 quemante1 estrujante#
A# "rradiacin (Dadiation)
- +Si tiene dolor1 se va )acia alg:n lado, Los pacientes con un pro&lema cardiaco
su&yacente pueden descri&ir que el dolor irradia a la espalda1 la mand>&ula1 el cuello o los
&ra%os#
J# Severidad (Severity)
- +!mo )a interferido su pro&lema respiratorio con sus actividades normales, Los
pacientes con condiciones crnicas como *$8!1 o falla cardiaca congestiva pueden ser
capaces de descri&ir como sus s>ntomas los incapacitan en t?rminos de sus actividades
t>picas diarias1 como su&ir escaleras o caminar distancias# Aunado a esto1 la forma de
)a&lar del paciente podr; dar algunos indicios de la seriedad de la queja# Si el paciente es
incapa% de )a&lar en oraciones completas1 es un signo de pro&lemas#
- +5ota usted dificultad para respirar mientras est; sentado o descansando, La dificultad
para respirar que se nota en reposo com:nmente indica una condicin m?dica avan%ada#
K# 6iempo (6ime)
- +*n cu;nto tiempo se desarroll su dificultad para respirar, *n general1 los pacientes
con e.acer&acin de *$8!1 neumon>a o falla cardiaca congestiva descri&en una
progresin gradual de los s>ntomas# $or otro lado los pacientes disneicos con asma1
em&olismo pulmonar1 neumotra. espont;neo o aspiracin de cuerpos e.traCos
reportar;n un inicio s:&ito de las quejas#
- +(a sido tratado por pro&lemas similares en el pasado, La )istoria m?dica del paciente
puede ser un punto clave al esta&lecer la causa de la disnea# *sto t>picamente es verdad
para pacientes con condiciones m?dicas crnicas tales como asma1 *$8!1 falla cardiaca
congestiva o neumon>a1 las cuales pueden ser de naturale%a recurrente# $or otra parte1
recuerda que otras causas de disnea pueden complicar una enfermedad respiratoria
crnica# $or ejemplo1 fie&re1 dolor de garganta o dolor para tragar sugiere una causa
infecciosa de o&struccin de la v>a a?rea en el paciente con dificultad para respirar# *l
dolor tor;cico1 ortopnea (dificultad para respirar cuando se est; acostado)1 y disnea
paro.>stica nocturna ('$5)1 (despertar durante la noc)e con dificultad para respirar
s:&ita) son m;s comunes en pacientes con falla cardiaca congestiva# Adem;s1 la fie&re1
tos1 dolor tor;cico pleur>tico y la produccin de esputo se o&servan en la neumon>a#
- +Hu? medicamentos est; tomando usted, Los medicamentos que toma actualmente
pueden ayudarle al proveedor de cuidados de urgencia a comprender las condiciones
su&yacentes del paciente# Las preparaciones de diur?ticos1 digital y los nitratos son
com:nmente usados en pacientes con falla cardiaca congestiva# Los agentes in)alados y
los esteroides se o&servan t>picamente en asm;ticos y pacientes con *$8!# 8tro dato
importante es la determinacin de cu;ndo el inicio de la administracin de un
medicamento con una o&struccin de la v>a a?rea1 sugiere una causa al?rgica#
E(amen F"sico diri$ido.
'irige el e.amen f>sico para tratar de identificar causas inmediatamente trata&les de
dificultad para respirar# 9n indicio inmediato de la severidad de las quejas respiratorias
del paciente es o&servar el n:mero de pala&ras que el paciente puede decir cuando te
responde a las preguntas durante el interrogatorio# 'e&es estar pendiente de los pacientes
que se toman un tiempo para =tomar su respiracin< despu?s de unas pocas pala&ras# La
apariencia general del paciente tam&i?n se de&e evaluar# +*.isten signos de cianosis,
+Hu? posicin adopta el paciente, Los pacientes con disnea severa se colocan sentados
)acia delante apoyados en los &ra%os#
6am&i?n considera el );&ito corporal del paciente# 9na apariencia delgada con tra. en
tonel indica enfermedad pulmonar o&structiva crnica# 9n individuo delgado1 alto es m;s
pro&a&le que presente neumotra. espont;neo#
"nicia el e.amen f>sico dirigido con una evaluacin de los signos vitales# /uc)os
pacientes disneicos tienden a mostrar taquipnea y taquicardia# La &radicardia1 &radipnea o
apnea son signos ominosos que sugieren falla respiratoria# *s importante registrar la
temperatura del paciente1 ya que puede indicar una causa infecciosa de la disnea como
neumon>a1 epiglotitis o laringotraqueitis# Adicionalmente1 los pacientes con em&olismo
pulmonar pueden tener una fie&re m>nima#
A continuacin considera si tiene un patrn respiratorio anormal# La respiraciones
agnicas son lentas1 irregulares1 poco profundas y de &oqueo que se o&servan en
pacientes con falla respiratoria que presentan paro respiratorio# Las respiraciones de
!)eyne-StoLes son t>picas de pacientes ancianos con enfermedad meta&lica o *2!#
*stas se caracteri%an por ciclos regulares de apnea gradualmente cam&iante )acia
periodos de )iperventilacin# 5o se indica manejo respiratorio# La respiracin apne:stica
se caracteri%a por respiraciones prolongadas y profundas separadas por periodos de
apnea# 6al respiracin se asocia a enfermedad del S5! severa y a menudo requiere de
apoyo ventilatorio# Finalmente la respiracin de 3ussmaul es profunda1 r;pida y regular
asociada a acidosis meta&lica# Los pacientes con este patrn respiratorio pueden reportar
disnea ocasionalmente#
Las ;reas corporales que de&es evaluar durante el e.amen dirigido incluyen la orofaringe
y el tra. con e.amen cardiaco# "nspecciona la orofaringe en &usca de o&vios cuerpos
e.traCos o evidencia de infeccin1 con cuidado e.tremo- los intentos a ciegas pueden
empeorar la o&struccin# 6am&i?n de&es tener e.tremo cuidado en e.aminar al paciente
con infeccin sospec)ada en la regin supragltica# La manipulacin innecesaria puede
llevar a laringoespasmo y empeorar la o&struccin# !uidadosamente e.amine el ;rea en
&usca de enrojecimiento1 edema1 inflamacin1 distorsin de la anatom>a normal y pus# *l
paciente puede ser incapa% de tragar o de a&rir la &oca# *.plora el cuello en &usca de
desviacin traqueal1 distensin venosa yugular y uso de m:sculos accesorios#
"nspecciona el tra. en &usca de esfuer%o respiratorio y movimiento sim?trico# La
asimetr>a puede verse en el neumotra.1 neumon>a o em&olismo pulmonar# La palpacin
del tra. puede revelar crepitacin o enfisema su&cut;neo# Finalmente ausculta
cuidadosamente el tra.# Las fases inspiratoria y espiratoria de&en estar li&res de ruidos1
estridores1 si&ilancias1 estertores (tam&i?n llamados crepitantes)1 o roncantes todos ruidos
anormales que se pueden escuc)ar durante la respiracin# *s importante notar que estos
sonidos se pueden escuc)ar en uno o en los dos pulmones# Adicionalmente1 la espiracin
de&e durar apro.imadamente dos veces m;s que la inspiracin# !ualquier prolongacin
de la fase espiratoria sugiere un proceso o&structivo1 tal como el asma o *$8!#
Finalmente e.plora el cora%n# $on especial atencin en ruidos cardiacos anormales tal
como ritmo de galope o soplos# 9n ruido de crujido en cada latido se llama signo de
(amman e indica aire en el mediastino# Los ruidos cardiacos distantes u opacados pueden
indicar derrame peric;rdico1 pero este )alla%go es dif>cil de apreciar en el am&iente
pre)ospitalario# 6am&i?n valora la regularidad del cora%n# Algunas anormalidades
pueden sugerir una funcin cardiaca deteriorada y presentar falla cardiaca congestiva#
9na )istoria m;s completa y e.amen f>sico pueden estar indicados si los )alla%gos
mencionados previamente no revelan la causa o&via de la disnea# !omo regla general1 las
medidas de apoyo constituyen el tratamiento de otras causas de disnea en la fase
pre)ospitalaria del cuidado#
Dia$nstico Diferencial # )ane*o de +rioridades.
Las principales causas de disnea se pueden dividir en o&struccin de la v>a a?rea
superior1 enfermedad respiratoria1 enfermedad cardiaca1 enfermedad neuromuscular1 y
otras causas incluyen anemia1 )ipertiroidismo1 y acidosis meta&lica# La )iperventilacin
psicog?nica se diagnostica despu?s de e.cluir todas las otras causas de dificultad
respiratoria y no se de&e considerar un diagnstico primario en el am&iente
pre)ospitalario#
,bstruccin de la -"a !.rea.
La o&struccin temprana de la v>a a?rea usualmente se presenta con una queja inicial de
disnea# *l estridor o la si&ilancia pueden acompaCar a esta queja# 9na )istoria de
sensacin de cuerpo e.traCo en la garganta o el tra. sentido despu?s de una comida
pesada sugiere un caso de cuerpo e.traCo de alimento1 el que es la causa m;s com:n de
o&struccin de la v>a a?rea# *l inicio de los s>ntomas puede ser agudo si un cuerpo
e.traCo o una reaccin al?rgica es la causa de la o&struccin#
$or otro lado1 el inicio puede ser mas insidioso si la infeccin es la causa# Las infecciones
de&ajo de la lengua (Angina de LudMing)1 la epiglotis (epiglotitis)1 de&ajo de la glotis
(!roup)1 o detr;s de la faringe (a&sceso retrofaringeo) pueden tam&i?n producir
o&struccin de la v>a a?rea# La fie&re1 el dolor al deglutir y dificultad para a&rir la &oca1
todos sugieren una causa infecciosa# Los pacientes en tratamiento con )emorreolgicos
como Marfarina (!oumadin) tam&i?n pueden desarrollar o&struccin de la v>a a?rea por
el desarrollo de )ematomas en el cuello#
Finalmente1 el edema de los tejidos como resultado de anafila.ia o angioedema puede
resultar en una o&struccin de la v>a a?rea# *l inicio s:&ito de lo s>ntomas despu?s de la
ingesta de alimentos1 medicamentos la picadura de in insecto eleva la pro&a&ilidad de
anafila.ia como la causa# Los )alla%gos asociados incluyen ras)1 prurito1 si&ilancias en
los campos pulmonares1 )ipotensin1 n;usea1 calam&res a&dominales1 o incapacidad para
orinar# *l angioedema puede resultar de factores )ereditarios que se agravan por el estr?s1
trauma o cirug>a# *l resultado es el inicio s:&ito de edema en la cara (incluyendo la v>a
a?rea)1 las manos y rganos a&dominales# !iertos medicamentos particularmente los
in)i&idores de la *n%ima !onvertidora de Angiotensina (*!A) pueden causar
angioedema#
*l laringoespasmo es el cierre s:&ito de la apertura gltica1 el cual puede desencadenarse
por infeccin1 irritantes o manipulacin# *ste tam&i?n se puede presentar como una
o&struccin de la v>a a?rea#
*l tratamiento de estas condiciones depende de los s>ntomas del paciente en el momento
de la presentacin# $ara pacientes quienes se quejan de disnea moderada1 esta&lecer
medidas de apoyo como o.>geno y acceso intravenoso en lo que encuentras la causa#
8&serva de cerca al paciente por si se deteriora s:&itamente en el estado de la v>a a?rea#
La epinefrina se puede administrar su&cut;neamente (B#3 a B#Jmg) o intravenosamente
(BI# a B#Jmg) difen)idramina (Benadryl) @J a JBmg1 y esteroides ()idrocortisona JB a
IBBmg intravenosa) todos se pueden usar en manejo pre)ospitalario de la anafila.ia y el
angioedema# Si el paciente es incapa% de controlar la v>a a?rea o si )ay evidencia de
o&struccin completa de la v>a a?rea1 se indica el manejo definitivo de la v>a a?rea#
Enfermedades Respiratorias.
9na variedad de enfermedades respiratorias y condiciones pueden llevar a un paciente a
quejarse de dificultad para respirar#
*l asma es una causa com:n de disnea que com:nmente puede revertirse con tratamiento
apropiado# *l pro&lema su&yacente en asm;ticos es una respuesta aumentada del m:sculo
liso &ronquial (&roncoconstriccin) a una variedad de estimulantes y a una respuesta
inflamatoria en el ;r&ol traqueo&ronquial# *ste est>mulo inicial puede incluir una variedad
de alergenos1 cam&ios clim;ticos1 ejercicio1 infecciones respiratorias1 alimentos y
medicamentos#
Los s>ntomas cl;sicos del asma incluyen disnea1 tos1 y si&ilancias# Los pacientes
ocasionalmente se quejan de respiracin acortada con fatiga y opresin tor;cica1 los
cuales pueden conducir a confusin con las causas cardiacas de disnea# Los pacientes
pueden inicialmente presentarse con si&ilancias a la auscultacin# *ventualmente la
prolongacin de la fase espiratoria se presenta# *n casos severos1 el paciente se nota con
uso de m:sculos accesorios de la respiracin (retraccin esternal e intercostal) con
reduccin paradjica de la cantidad de si&ilancias que se escuc)an#
La terapia pre)ospitalaria para la disnea de&ida al asma incluye medidas de apoyo como
o.>geno1 acceso intravenoso y monitori%acin de la o.imetria de pulso# Los agentes &eta
adren?rgicos como el al&uterol (Sal&utamol) (@#Jmg) o metaproterenol (B#@ a B#3mL) son
efectivos en el tratamiento pre)ospitalario del asma# La epinefrina su&cut;nea (B#3mg) o
la ter&utalina GB#@Jmg) se usa en casos seleccionados# 8tros agentes :tiles incluyen
esteroides administrados parenteralmente (metilprednisolona I@#Jmg) o agentes
anticolin?rgicos v>a in)alada (&romuro de ipratropio EAtroventF B#Jmg)#
La *nfermedad $ulmonar 8&structiva !rnica es otra causa principal de disnea# *l
consumo de cigarrillos est; implicado como causa de *$8! en la mayor parte de los
pacientes# 8tros pacientes desarrollan *$8! de&ido a causas ocupacionales1
contaminantes1 infecciones recurrentes y predisposicin gen?tica#
*l *$8! se clasifica adem;s en &ronquitis crnica y enfisema# Los pacientes con
&ronquitis crnica tienden a presentarse con s>ntomas de tos productiva crnica# 'e&ido a
que estos pacientes tienden a ser algo o&esos y tienen &ajos niveles de o.>geno en la
sangre1 tienen una apariencia caracter>stica que causa que se les cono%ca como
=sopladores a%ules<# Adem;s de las si&ilancias1 los estertores crepitantes y &ronquiales
se escuc)an t>picamente en el e.amen de los pulmones#
Los pacientes con enfisema son t>picamente m;s delgados1 con grandes tra. en tonel#
Los s>ntomas son causados por la destruccin progresiva de las estructuras de la v>a
a?rea inferior# *stos pacientes tienden a )iperventilar para mantener concentraciones
normales de o.>geno en la sangre1 lo que los descri&e como =sopladores rosados<# Los
ruidos respiratorios son muy disminuidos en estos pacientes#
La mayor parte de los pacientes con *$8! tienen componentes de am&os1 &ronquitis
crnica y enfisema# Las presentaciones agudas se caracteri%an por tos1 si&ilancias1
produccin de esputo e )ipo.ia# A menudo se presenta un cam&io en la tos que ya
presenta# *l empeoramiento de la enfermedad de &ase es causado t>picamente por
infecciones1 po&re apego al tratamiento prescrito1 cam&ios clim;ticos1 e.posiciones
am&ientales y ciertos medicamentos1 como los narcticos1 sedantes entre otros# *l
tratamiento pre)ospitalario del *$8! y sus s>ntomas incluyen o.>geno a altos flujos
(adem;s de un monitoreo cuidadoso de la o.imetria de pulso y del estado mental1 los
agentes &eta adren?rgicos (al&uterol (@#Jmg1 metaproterenol B#@ a B#3 ml1 epinefrina
B#3mg)1 y agentes anticolin?rgicos (Bromuro de "pratropio (Atrovent) B#Jmg)# Los
esteroides parenterales (/etilprednisolona (Solumedrol) I@Jmg es com:nmente
administrado en el am&iente )ospitalario#
La neumon>a es una infeccin de la v>a respiratoria inferior que frecuentemente lleva a
quejas de disnea# !omo se enfati% anteriormente1 la disnea puede ser desproporcionada
al nivel de )ipo.ia como se puede medir en este tipo de pacientes por o.imetria de pulso#
La neumon>a cl;sicamente se divide en causas &acterianas y no &acterianas (ej#
/icoplasma1 clamidia1 virus y tu&erculosis)# Los pacientes con las funciones mentales
disminuidas y enfermedad del S5! desarrollan aspiracin de &acterias anaer&icas y
desarrollan neumon>as causadas por estos microorganismos# Los pacientes con neumon>a
podr;n descri&ir escalofr>os y tem&lores1 fie&res y dolor tor;cico pleur>tico adem;s de
dificultad para respirar# 8tros s>ntomas como dolor del cuerpo y cefalea son mas
frecuentes en las causas no &acterianas#
Los )alla%gos f>sicos incluyen elevacin de la temperatura corporal1 taquicardia1 y
taquipnea# La e.ploracin pulmonar revelar; estertores crepitantes1 roncantes y sonidos
respiratorios disminuidos en las ;reas pulmonares afectadas#
*l manejo pre)ospitalario de la neumon>a incluye medidas de apoyo que incluyen
o.>geno1 acceso intravenoso1 monitori%acin de la o.imetr>a de pulso# Los anti&iticos
intravenosos u orales se administran t>picamente despu?s de que un organismo se
identifica como pro&a&ilidad despu?s de una evaluacin en la sala de urgencias y de
rayos N# Los derrames pleurales se desarrollan cuando e.iste una coleccin anormal de
l>quido en el espacio pleural# La disnea se causa por la compresin del tejido pulmonar
por una gran cantidad de l>quido# Los otros s>ntomas principales de un derrame pleural es
el dolor tor;cico pleur>tico# 8tros s>ntomas son el resultado de la causa su&yacente del
derrame pleural# Las causas incluyen la falla cardiaca congestiva1 infecciones1 em&olismo
pulmonar1 enfermedades inflamatorias1 pancreatitis e insuficiencia renal y )ep;tica# Los
)alla%gos f>sicos se caracteri%an por una disminucin de los ruidos respiratorios en el
lado afectado as> como matide% a la percusin del tra. en el lado del derrame# *l manejo
pre)ospitalario es de apoyo#
9n neumotra. es una coleccin anormal de aire en el espacio pleural# Aunque esto
puede ocurrir como resultado de una lesin traum;tica al tra.1 tam&i?n puede suceder
espont;neamente en individuos jvenes1 particularmente )om&res con un );&ito corporal
de talla alta y delgado# *n suma algunas enfermedades como el asma1 neumon>a y *$8!
predisponen al paciente al desarrollo de neumotra.# Finalmente cualquier paciente que
reci&e ventilacin con presin positiva est; en riesgo de presentar neumotra.#
Los pacientes con neumotra. se quejar;n de dolor pleur>tico y disnea# *l inicio del dolor
usualmente es s:&ito1 a menudo despu?s de toser o )acer esfuer%os# Adem;s1 tendr;n los
sonidos respiratorios disminuidos particularmente en los ;pices pulmonares# !uando se
percute el tra. se encuentra una )iperresonancia como si fuera un tam&or pero esto se
asocia m;s com:nmente en el neumotra. a tensin# $uede ser dif>cil apreciar estos
)alla%gos en el am&iente pre)ospitalario# *l tratamiento pre)ospitalario del neumotra.
es primariamente de apoyo1 con o.>geno# 8&serve cuidadosamente por si se desarrolla
neumotra. a tensin1 el que se desarrolla cuando entra aire en el espacio pleural por una
v;lvula de una v>a al espacio pleural# !on un neumotra. a tensin el aire en el espacio
pleural aumenta y se e.tiende y colapsa el pulmn afectado y comprime las estructuras
mediastinales1 incluyendo la vena cava inferior y superior1 causando una reduccin
importante en el retorno venoso al cora%n# *sto produce una )ipotensin marcada# /;s
tarde en el curso de esta condicin la tr;quea se desv>a y el pulmn sano se comprime# Se
produce una marcada dificultad para respirar y el paciente tiene dificultad para ventilar#
*l tratamiento que salva la vida incluye la descompresin del neumotra. a tensin
mediante la insercin de un cat?ter de gran cali&re en el segundo espacio intercostal so&re
la l>nea media clavicular# *sta es una medida temporal )asta que el paciente pueda tener
un tu&o tor;cico insertado en la sala de urgencias que lo reci&a#
*l em&olismo pulmonar es causado por un &loqueo arterial de la circulacin pulmonar#
La fuente del co;gulo t>picamente son las venas p?lvicas o femorales# *sta enfermedad es
m;s com:n en pacientes con inmovilidad reciente de las e.tremidades p?lvicas (cirug>a
reciente1 reparacin viajes de gran distancia)1 aquellos que toman medicamentos que
contienen estrgenos (p>ldoras anticonceptivas) o pacientes con desordenes )ereditarios
de la coagulacin# *stos pacientes t>picamente se presentar;n con s>ntomas que incluyen
disnea1 dolor tor;cico pleur>tico1 y tos# !om:nmente se o&serva taquicardia y taquipnea#
8casionalmente s>ncope1 )emoptisis (tos con sangre)1 y aun )ipersensi&ilidad de la pared
tor;cica# Los )alla%gos f>sicos en el tra. son raros y no son espec>ficos del em&olismo
pulmonar# 9n refor%amiento del segundo ruido cardiaco se reporta ocasionalmente as>
como )alla%gos de trom&osis venosa profunda (edema de las piernas1 )ipersensi&ilidad1 y
un endurecimiento palpa&le a lo largo de un trayecto venoso)# *l tratamiento
pre)ospitalario para el em&olismo pulmonar es de apoyo# *n el )ospital los tratamientos
para esta condicin son anticoagulacin1 agentes trom&ol>ticos1 y la e.traccin quir:rgica
del co;gulo#
Algunas otras condiciones respiratorias pueden ser queja de dificultad para respirar# La
pleuritis y pleurodinia son condiciones inflamatorias de la pared tor;cica# Los pacientes
pueden estar disneicos como resultado del dolor causado por una inspiracin profunda#
9n frote de friccin (un sonido como un crujido que se produce por la friccin de las
superficies inflamadas) se nota ocasionalmente en la respiracin# La in)alacin t.ica de
ciertos qu>micos puede llevar a la disnea por la irritacin de los &ronquios1 daCo t?rmico1
&roncoespasmo1 y acumulacin de l>quidos en los alv?olos# Finalmente las causas no
cardiacas de edema pulmonar (ej# S>ndrome de dificultad respiratoria agudo1 AD'S)
tam&i?n pueden causar disnea de&ido a la acumulacin de l>quido en el espacio alveolar
como resultado de los cam&ios en el &alance de l>quido pulmonar# 9na variedad de
causas incluyendo la sepsis1 trauma1 aspiracin1 gases in)alados1 medicamentos1 grandes
altitudes1 )ipotermia1 complicaciones o&st?tricas y enfermedades del sistema nervioso
central pueden llevar a edema agudo pulmonar no cardiog?nico# *n estos estados de
enfermedad1 el tratamiento pre)ospitalario es de apoyo con o.>geno1 monitori%acin
cardiaca y de la o.imetr>a de pulso1 as> como acceso intravenoso#
Enfermedades Cardiacas.
Algunas enfermedades cardiacas pueden presentarse con disnea como queja principal#
Aunque los pacientes con cardiopat>a isqu?mica (angina de pec)o o infarto agudo de
miocardio) cl;sicamente se presentan con queja de dolor tor;cico1 algunos pacientes
pueden tener dificultad para respirar como s>ntoma inicial# *sto es particularmente cierto
en pacientes con dia&etes1 )ipertensin o pacientes ancianos# Los s>ntomas asociados
incluyen n;usea1 sudoracin1 fatiga1 mareo1 y de&ilidad muy a menudo#
Deali%a una )istoria cuidadosa que involucre episodios actuales o pasados de dolor o
malestar tor;cico# $uedes ser capa% de identificar antecedentes de otros factores de riesgo
incluyendo o&esidad1 niveles elevados de colesterol sangu>neo1 )istoria familiar de
enfermedad arterial coronaria1 )ipertensin1 ta&aquismo1 se.o masculino o femenino en
edad posmenop;usica y personalidad muy intensa#
6>picamente1 )a&r; pocos )alla%gos f>sicos anormales en pacientes con cardiopat>a
isqu?mica# Se pueden auscultar estertores crepitantes o su&crepitantes en las &ases
pulmonares si e.iste alg:n elemento de falla cardiaca i%quierda# Los )alla%gos tales como
un primer ruido apagado1 un segundo ruido desdo&lado ritmo de galope son dif>ciles de
apreciar en el am&iente pre)ospitalario# Aunado a las medidas comunes de apoyo
(o.>geno1 acceso intravenoso)1 inicia el monitoreo cardiaco cuidadoso si sospec)as
cardiopat>a isqu?mica#
Los ritmos cardiacos anormales se de&en tratar agresivamente# $on cuidadosa atencin en
el estado )emodin;mico del paciente# *l c)oque cardiog?nico se trata con la
administracin cuidadosa de l>quidos y agentes inotrpicos tal como la dopamina (J a
@Bug73g7min) o do&utamina (IB a IBBug7min)# Las medidas pre)ospitalarias para el dolor
tor;cico incluyen la administracin de nitritos ya sea su&lingual (B#Amg) mediante
infusin intravenosa (IB a IBBug7min)# *l sulfato de /orfina (@ a Jmg "2) se administra
para aliviar el dolor1 reducir la precarga y prevenir la ansiedad# La aspirina (GB a 3@Jmg)
t>picamente se usa en el am&iente pre)ospitalario# "nvestiga los pacientes con sospec)a de
infarto de miocardio para la administracin de terapia trom&ol>tica y esta&lecer contacto
temprano con la institucin que reci&e al paciente#
La falla cardiaca congestiva tam&i?n puede producir queja de disnea# La falla cardiaca
congestiva ocurre cuando el gasto ventricular es insuficiente para mantener las demandas
meta&licas del cuerpo# 9na variedad de condiciones pueden llevar a falla cardiaca
congestiva incluyendo la cardiopat>a isqu?mica1 enfermedad valvular1 cardiomiopat>a1
arritmias cardiacas1 )ipertiroidismo y anemia# !ualquier estr?s am&iental en un paciente
en estas condiciones puede llevar a edema agudo pulmonar (falla cardiaca i%quierda
aguda)#
La disnea es el resultado de una variedad de factores en falla cardiaca congestiva1
incluyendo tra&ajo ventilatorio aumentado e )ipo.ia su&yacente# Los s>ntomas incluyen
disnea de reposo o dificultad respiratoria que empeora cuando el paciente se recuesta o
por las noc)es (disnea paro.>stica nocturna '$5)# *l )alla%go cl;sico en estos pacientes
con falla cardiaca aguda son los estertores crepitantes o su&crepitantes en los campos
pulmonares1 aunque ocasionalmente las si&ilancias pueden ser mas pronunciadas (asma
cardiaca)# Los pacientes tam&i?n pueden tener edema de to&illos y un )>gado crecido#
(ay distensin venosa yugular ('2O) la que puede ser mas pronunciada al presionar en
la %ona del )>gado (reflujo )epato yugular D(O)# Se puede escuc)ar un ritmo de galope
en el e.amen f>sico# *l tratamiento pre)ospitalario de la falla cardiaca congestiva incluye
la administracin de o.>geno de apoyo y el esta&lecimiento de un acceso intravenoso as>
como monitori%acin de la o.imetria de pulso y del ritmo cardiaco# Se administra
Furosemida (Lasi.) (AB a GBmg intravenosa) por sus propiedades diur?ticas y de
reduccin de la precarga# La nitroglicerina se usa v>a su&lingual (B#Amg)1 local (B#Amg) o
por la v>a intravenosa (IB a IBBug7min) para reducir tanto la precarga como la poscarga#
*l Sulfato de /orfina (@ a Jmg intravenoso) se usa cuidadosamente para reducir la
precarga y disminuir la ansiedad# Se aconseja tener precaucin en el uso de este
medicamento si el paciente est; )ipotenso o si )ay riesgo de depresin respiratoria# Si
estos tratamientos son inefectivos los agentes inotrpicos como la dopamina (J a
@Bug7Lg7min)1 la do&utamina (IB a @Bug7Lg7min)1 y la epinefrina (B#I a J#B ug7Lg7min) se
utili%an para aumentar la efectividad de la contraccin cardiaca#
9n dilema diagnstico se desarrolla en los pacientes en quienes tienen si&ilancias en el
curso de una falla cardiaca aguda# *sto es particularmente dif>cil en los pacientes
ancianos tanto con falla cardiaca como con *$8!# *l diagnstico definitivo se esta&lece
:nicamente despu?s de que los estudios diagnsticos como la radiograf>a de tra. se )a
reali%ado en el am&iente )ospitalario# *s acepta&le en el paciente con falla cardiaca y
si&ilancias administrar al&uterol @#Jmg o metaproterenol B#@ a B#3 ml para manejar el
&roncoespasmo )asta que los estudios diagnsticos definitivos se )ayan reali%ado#
Finalmente cualquier arritmia contri&uye a deteriorar el gasto cardiaco y de&e ser tratada
acorde a los lineamientos A!LS#
9na entidad relacionada que causa dificultad para respirar es el tamponade cardiaco# *sta
es una condicin que amena%a la vida y es una complicacin de pericarditis cuando el
saco peric;rdico se llena de l>quido1 restringiendo el llenado cardiaco# Las causas
principales de pericarditis incluyen infeccin (tanto &acteriana como viral)1 falla renal1
c;ncer1 medicamentos1 y enfermedades del tejido conectivo como lupus# Los s>ntomas
principales son disnea1 ortopnea1 y disnea paro.>stica nocturna# Las venas yugulares est;n
distendidas1 el )>gado puede estar crecido y el paciente puede estar )ipotenso# 9na ca>da
en la presin sistlica de m;s de IBmm(g puede encontrarse durante la inspiracin
(pulso paradjico)# 9n frote peric;rdico se puede escuc)ar en los ruidos cardiacos y ser
de &aja tonalidad1 pero estos )alla%gos pueden ser dif>ciles de apreciar en el ;m&ito
pre)ospitalario# *l manejo pre)ospitalario es primariamente de apoyo#
!lteraciones /euromusculares.
Algunos desordenes neuromusculares pueden crear la sensacin de disnea# *l mecanismo
de la dificultad para respirar en estos estados es la incapacidad o de&ilidad de la
musculatura respiratoria para producir el esfuer%o respiratorio para mantener las
demandas meta&licas del pacienta# *sto es particularmente cierto si el paciente se
encuentre afectado por una infeccin respiratoria alta1 neumon>a1 otras infecciones1 estr?s1
o demandas aumentadas de&idas a fatiga f>sica#
Algunas enfermedades neuromusculares que se presentan con disnea incluyen distrofias
musculares cong?nitas1 desordenes degenerativos como la esclerosis lateral amiotrfica (
*LA o enfermedad de Lou 4e)rig )1 miastenia grave1 o condiciones inmunolgicas como
el s>ndrome 4uillain-Barr?#
Los pacientes con *LA se presentan con un estado crnico progresivo de desgaste
muscular# Los m:sculos en las e.tremidades pro.imales m:sculos de la deglucin y del
)a&la y los m:sculos respiratorios son los que se afectan primero# Sin em&argo1 el estado
mental y los nervios sensitivos se conservan#
Los pacientes con s>ndrome de 4uillain-Barr? por otro lado1 se presentan con de&ilidad
que se e.tiende desde las porciones distales del cuerpo ( manos y pies ) )acia las regiones
mas pro.imales incluyendo los m:sculos del tra.# $uede )a&er perdida sensitiva y
ausencia y disminucin de los reflejos# 6>picamente el s>ndrome de 4uillain- Barre es
precedido por una infeccin viral#
Las enfermedades tales con la /iastenia gravis afectan el ;rea del sistema nervioso que
interact:a con los m:sculos ( placa neuromuscular)# Los pacientes tienen de&ilidad de la
musculatura pro.imal y los m:sculos faciales que empeora con el uso repetido y mejora
con el reposo# Los cam&ios visuales son comunes# Los pacientes pueden desarrollar crisis
miastenica en la cual e.iste una marcada de&ilidad muscular en la cual e.iste una
pronunciada de&ilidad muscular que incluye los m:sculos respiratorios#
*l tratamiento pre)ospitalario de estas condiciones neuromusculares es de apoyo1 con
muc)o cuidado de apoyar a la ventilacin y proporcionar o.igeno# Los pacientes con
depresin del sistema nervioso central como resultado de medicamentos1 *2!1 lesin de
la ca&e%a pueden estar )ip.icos o )ipercapnicos pero de&ido a su alteracin mental
raramente refieren disnea a pesar de su condicin#
,tras Causas de Disnea.
Finalmente1 algunas otras condiciones que pueden causar disnea# La anemia puede
resultar de una variedad de condiciones m?dicas (perdida de sangre1 deficiencia de )ierro
y vitaminas1 enfermedades malignas y enfermedades crnicas)# Los pacientes pueden
tener taquicardia y si )an perdido muc)a sangre se presenta )ipotenso# *l )alla%go f>sico
cl;sico en el paciente con anemia es la palide% cut;nea y mucosa# La disnea de causa por
un esfuer%o respiratorio aumentado como respuesta a una disminucin de la
disponi&ilidad de la )emoglo&ina para transportar o.igeno a los tejidos# Adem;s la
anemia severa puede conducir a falla cardiaca congestiva la cual puede llevar a disnea#
Los pacientes con )ipertiroidismo tam&i?n pueden tener disnea como resultado de una
actividad aumentada por incremento de las demandas meta&licas producida por una
e.cesiva de una cantidad de )ormona tiroidea en la sangre# *stos pacientes t>picamente
tiene la piel grasosa y ca>da del ca&ello# 6am&i?n se )a reportado nerviosismo1 tem&lores
y diarrea# 9na gl;ndula tiroides edemati%ada se puede encontrar junto con los reflejos
aumentado# Los pacientes con acidosis meta&lica tam&i?n pueden tener dificultad para
respirar# *sta condicin se puede producir por una variedad de causas que incluyen
infecciones1 falla renal1 medicamentos que incluyen aspirina1 alco)ol1 mon.ido de
car&ono e into.icacin por cianuro y dia&etes# Los pacientes t>picamente se presentaran
con respiraciones profundas y r;pidas (respiracin de 3ussmaul) y sus ruidos
respiratorios claros# La disnea se produce mediante un mecanismo de incomodidad del
esfuer%o respiratorio por la acumulacin de los ;cidos en el cuerpo#
La )iperventilacin psicog?nica es un patrn ventilatorio anormal de&ido a causas
psicolgicas# *l diagnostico se esta&lece despu?s de )a&er descartado causas medicas
como origen de dificultad respiratoria# Oa que esto no se puede reali%ar con confia&ilidad
en el medio pre)ospitalario1 los pacientes con sospec)a de tener esta condicin de&en
reci&ir medidas generales de apoyo durante el traslado#
D*S9/*5
6odos los pacientes con quejas de dificultad para respirar de&en ser a&ordados en la
misma forma sistem;tica para evitar pasar por alto causa su&yacentes de sus s>ntomas# *l
punto inicial siempre es la evaluacin de la escena la cual de&e reali%arse para darse una
idea de la severidad de la enfermedad y o&tener tantos indicios :tiles como sea posi&le
para esta&lecer las &ases de las molestias del paciente# Se de&e reali%ar una valoracin
inicial dirigida valorando la v>a a?rea lo mejor posi&le e identificar cualquier signo que
lleve a falla respiratoria# La presencia de la falla respiratoria se sugiere por )alla%gos
como cam&ios en el estado mental (letargia1 confusin1 agitacin)1 p?rdida del tono
muscular y esfuer%o respiratorio disminuido# *n ese momento la atencin se dirige en
esta&lecer una v>a a?rea definitiva y proporcionar apoyo ventilatorio#
Si una o&struccin respiratoria y falla respiratoria se descartan las medidas de apoyo se
de&en instituir mientras se reali%a un interrogatorio dirigido y e.amen f>sico para
determinar la causa pro&a&le de la disnea del paciente# *stas medidas de apoyo incluyen
o.igeno1 acceso intravenoso1 monitori%acin cardiaca y de la o.imetria de pulso#
Las causas su&yacentes de dificultad para respirar incluyen o&struccin respiratoria1
enfermedades cardiacas1 enfermedades neuromusculares1 y una variedad de causas que
incluyes anemia1 acidosis meta&lica1 )ipertiroidismo e )iperventilacin psicog?nica#
Las enfermedades espec>ficas que se de&en identificar en el medio pre)ospitalario
incluyen enfermedades reactivas de la v>a a?rea (asma y epoc) en los cuales los agentes
&eta agonista inalados puedes ser administrados por el personal de los cuidados de
urgencia# La o&struccin de la v>a respiratoria puede ser el resultado de anafila.ia y se
maneja con epinefrina y agentes &etagonistas in)alados ademas de una resucitacin
agresiva con l>quidos# *l edema pulmonar agudo se asocia con falla cardiaca congestiva y
se maneja con agentes diur?ticos1 nitratos y sulfato de morfina para reducir tanto la
precarga como la poscarga y )acer que la funcin cardiaca se )a mas efectiva# Finalmente
la disnea por cardiopat>a sist?mica se maneja con nitratos y sulfato de morfina# 6odas las
otras condiciones requieren cuidados de apoyo y atencin agresiva a la v>a ;rea y al
estado ventilatorio

CAPIT&O SEIS
Ms de un milln de gentes han tenido que ser atendidos por problemas
coronarios cada ao, este nmero solo representa una fraccin de los pacientes
quienes buscan atencin mdica para la evaluacin de dolor en pecho.
Puntos que sern revisados en este capitulo:
Anatoma y fisiologa.
Datos iniciales al dolor de pecho.
Diagnostico diferencial y manejo de prioridades
CASO DE EST&DIO
T eres mandado para evaluar una llamada acerca de una queja de dolor
de pecho. Al llegar al lugar encuentras a un paciente de 45 aos que estaba
sentado en un banco afuera de una oficina. El es un hombre afro americano de
complexin robusta, a quien le han aflojado la corbata las personas presentes y
quien presente leve sudoracin. El paciente es capaz de responder tus
preguntas, tambin el comenta tener dificultad respiratoria.
T le preguntas que te describa que es lo que siente. El te dice que
siente una opresin en medio del pecho, que tambin se pasa a su espalda. La
sensacin (el no lo describe como dolor) comenz alrededor de una hora, el no
siente alguna otra incomodidad y lo que siente ha ido progresando mas
severamente.
Como tu procederas en la evaluacin del paciente?
Qu otra pregunta tu le haras?
Qu tratamiento comenzaras a proporcionarle?
INTROD&CCION
Hay varias condiciones mdicas que se pueden presentar con la queja del
dolor de pecho. Mientras algunas condiciones tales como costo condritis
(inflamacin de los cartlagos y las costillas que soportan a el esternon) son
absolutamente benignas, otras condiciones, incluyendo el infarto agudo del
miocardio y la distensin de la aorta, son verdaderamente peligroso para la vida.
La determinacin del dolor de pecho de la causa en el campo puede ser
absolutamente difcil. Recuerda que por encima del cinco por ciento de todos los
pacientes quienes vuelven a tener un infarto agudo del miocardio son
inicialmente llevados a un hospital, incluso despus de electrocardiogramas, de
las radiografas de pecho, y de la evaluacin del laboratorio que hayan realizado.
Por lo tanto, debes abordar a todos los pacientes que se quejen de dolor de
pecho como si tuvieran una condicin mdica seria.
ANATOMIA : "ISIOO#IA
Cualquier enfermedad en proceso que afecte las estructuras falsas dentro
de la cavidad torcica puede producir dolor de pecho. Estas estructuras incluyen
el corazn, el pericardio, los pulmones, la cavidad pleural, el esfago, la aorta, el
diafragma, las costillas, la espina dorsal torcica, la pared del pecho y los
msculos asociados, la facia, y la piel. Tambin, cualquier estructura que es
falsa cerca del trax o que neurolgicamente se relacione con las estructuras
dentro del trax puede producir dolor de pecho. Por ejemplo, los mismos nervios
que proporcionan la sensacin al estmago tambin proporcionan la sensacin a
las porciones ms bajas del corazn. Esto explica cmo una lcera gstrica
puede producir dolor del subesternal. Similarmente, un disco cervical herniado
se puede presentarse con el dolor de pecho sintindolo en la parte superior del
trax.
La estimulacin al dolor de las fibras del dolor perifrico en el pecho
resulta en la percepcin del dolor por el cerebro. Las fibras nerviosas pueden
ser estimuladas por isquemia, infeccin, inflamacin, u obstruccin mecnica de
los rganos torxicos.
Por ejemplo el dolor de la enfermedad miocrdica es causada tpicamente
por isquemia local creada por un taponamiento crtico de las arterias coronarias.
El dolor en el pecho puede ser caracterizado ya sea como dolor somtico
o dolor visceral.
Dolor somtico, es originado por fibras nerviosas bien localizadas en la
piel o en la pleura parietal. Estos impulsos entran a la raz del nervio en un
segmento nico de la medula espinal y son precisamente localizadas en el
cerebro. Como resultado, el dolor esta tpicamente bien localizado y usualmente
descrito como de naturaleza punzante. Un ejemplo de dolor somtico en el
pecho es el dolor punzante, dolor localizado despus de un fractura costal.
Dolor visceral, puede ser originado por cualquier rgano en el pecho. Las
fibras de dolor estn localizadas dentro de este rgano o a lo largo de la pleura
visceral. Los impulsos de estos rganos son llevados hacia el cerebro por lo
cual son llamados fibras nerviosas lentas que pueden causar una percepcin
general del dolor pero solamente una percepcin vaga en su localizacin. Una
respuesta inflamatoria o infecciosa dentro de estos rganos resulta en la
estimulacin de varios nervios sensoriales que entran a mltiples segmentos de
la medula espinal, produciendo el dolor que es localizado pobremente y de
carcter indistintivo. Algunas veces, varios rganos comparten vas similares,
esto explica porque es tan difcil determinar la localizacin exacta o el rgano
por el cual el dolor ha sido desencadenado. Tpicamente el dolor visceral es
descrito como presin pesadez, sensacin quemante o dolor.
La sensacin de dolor visceral puede ser mal interpretada por el cerebro
originado por un nervio somtico especfico, resultando en lo que se llama "dolor
referido5. Un ejemplo de este fenmeno es la percepcin de dolor en el hombro
que resulta de la irritacin del diafragma. Similarmente el dolor en la vescula
biliar algunas veces se aprecia entre la escapula. Las ramificaciones viscerales
que inerban los rganos torxicos entran a la medula espinal en la regin baja
cervical y torxico alta es por eso que el dolor se origina en una estructura
torxico y algunas veces percibida en el cuello, mandbula y torso superior.
ARRI$O INICIA A DOOR TORA;ICO

Tabla 6.1 causas del dolor torxico.
Potencialmente comprometen la
*ida
Aue no comprometen la *ida
nfarto agudo al miocardio Pericarditis
Angina inestable Costocondritis
Distensin aortita Pleuritis
Embolia pulmonar Neumona
Ruptura esofgica Neumotrax simple
Tamponada cardiaco Espamo esofgico
Neumotrax a tensin Reflujo esofgico
Colecistitis aguda
Prolapso de vlvula mitral
nfarto. Esto es debido al hecho de que el infarto agudo al miocardio es la
causa ms comn que pone en peligro la vida causando dolor torxico porque
recientemente la terapia trombo-ltica enfocada ha hecho el reconocimiento
rpido de esta condicin a ser una prioridad, sin embargo hay otras causas dolor
torxico que comprometen la vida, que ameritan atencin igual.
Otro punto importante a mencionar sobre la evaluacin de dolor torxico
es que aunque hay caractersticas descriptivas de dolor asociado con diferentes
enfermedades que causan dolor torxico, hay una sobre posicin significativa en
lo patrones del dolor asociado con estas condiciones. Por ejemplo aunque
pacientes con una clsica costocondritis describen un dolor punzante que se
manifiesta a la palpacin en el pecho, un nmero significativo de pacientes con
infarto agudo al miocardio y embolia pulmn tambin manifiestan dolor a la
palpacin en el pecho.
Con estas consideraciones en mente el paciente con dolor torxico
deber ser interrogado con las siguientes preguntas.
1. Hay alguna indicacin inmediata de compromiso en la va area,
respiracin o circulacin.
2. El paciente tiene una condicin mdica que potencialmente pone en
riesgo la vida (ver tabla 6.1).
3. Hay alguna causa cardiaca para el dolor del paciente?
Usted deber considerar a todos los pacientes con dolor torxico o dolor en
el pecho a tener serias condiciones medicas subyacentes.
|En el paciente con dolor torxico as como en todas las otras condiciones
mdicas deber ser asegurada una va area. Luego deber valorar la
ventilacin del paciente y localizar cualquier compromiso ventilatorio (ver
capitulo 5 Disnea). Finalmente usted deber valorar la circulacin del
paciente. Determinar la calidad y ritmo del pulso radial. Valorar la piel, signos
vitales. Finalmente, determinar el estado mental del paciente.
nmediatamente tratar cualquier anomala del ritmo cardiaco o supuesta
hipoperfusion (ver capitulo 4 hipoperfusion).
KISTORIA EN"OCADA : E;AMEN "ISICO.
Una vez que usted ha asegurado los ABC conduzca una historia enfocada y un
examen fsico para determinar preliminarmente la causa subyacente para la
queja de los pacientes.
Preguntas SAMPE
Signos y sntomas
Alergias
Medicamentos
Historia medica pasada
Ultima comida
Eventos relacionados
Preguntas OPARST
Ataque
Provocado por
Calidad
rradiacin
Serenidad
Tiempo
KISTORIA
En la gran mayora de los casos a travs del historial SAMPLE, es de gran
ayuda para descubrir fcilmente un diagnostico. El historial debe enfocarse en el
cuidado de los pacientes con dolor de pecho. (Recordar, que siempre la calidad
y la intensidad del dolor en los pacientes puede no ser de confianza de acuerdo
a la localizacin del rgano involucrado). T debes tambin de determinar la
presencia de cualquier factor de riesgo
Que hagan subyacentes las condiciones mdicas.
Para determinar las caractersticas de los pacientes con dolor, es importante
realizar preguntas importantes. La nemotecnia OPQRST puede ser utilizada
para asegurando que todos los puntos tomados cuidadosamente. Todas las
siguientes preguntas son importantes:
1!H Ata(ue
-Comenz repentinamente o fue gradualmente? El inicio del infarto agudo al
miocardio y la distensin de la aorta son tpicamente repentinos. Por otra parte el
inicio del dolor con pericarditis o neumona es ms gradual. Pregunta al paciente
acerca de algunos factores que fueron notados inmediatamente antes del inicio
del dolor. El dolor punzante notado despus de levantamientos pesados o de
toser, sugiere un neumotrax.
Preguntar al paciente acerca de historial reciente de dolor de pecho. Tambin
preguntar al paciente acerca de algunas drogas (particularmente cocana)
utilizada antes de que el dolor se presentara.
4! Pro*ocado por!
-Que hay de relevante en el dolor? Que hace que el dolor empeore? Pacientes
con dolor de pecho proveniente de angina inestable tpicamente continan
alivindose con nitroglicerina, donde mientras en el infarto agudo al miocardio se
tiene un incompleto o no alivio con la nitroglicerina. El dolor de neumona,
neumotrax, embolia pulmonar tienen un componente pleurtico, (tambin
llamado respirofasia); esto es que tiende a hacerse peor con inspiraciones
profundas.
Dos puntos adicionales deben ser realizados. Aliviar el dolor de pecho con
nitroglicerina no es necesario cuando se confirma que el dolor de pecho es por
causa cardiaca. Pacientes con espasmo esofgico pueden presentar dolor
subesternal similar al dolor de pecho, y puede ser aliviado con administracin de
nitroglicerina.
En cambio el alivio del dolor con anticidos no es exclusivamente asociado con
condiciones gastrointestinales. Muchos pacientes con infarto agudo al miocardio
y angina inestable presentan mejoramiento del dolor despus de recibir
anticidos.
C! Calidad!
-Donde se localiza el dolor? A que se parece el dolor que siente?, es dolor
cortante, desgarrante, ellos pueden tener un infarto al miocardio que tiende a ser
desapercibido. Algunos negaran que tienen dolor. El dolor de la distensin de la
aorta es
descrito clsicamente como dolor desgarrante.
DH Irradiacin!
-A donde se va el dolor? El dolor del infarto agudo al miocardio clsicamente
irradia por debajo de los brazos o dentro del cuello o mandbula. La distensin
de la aorta tpicamente irradia directamente a travs de la espalda. El dolor
agudo de colitis (infeccin de vescula) puede sentirse entre las escapulas.
E! Se*eridad!
- En una escala del 1 al 10 que tan severo es el dolor?
F! Tiempo!
-Hace cuanto que tiene el dolor?, con e l dolor de pecho las preguntas acerca
del inicio, enlistadas tempranamente para ser mas tiles que las preguntas
acerca de que tanto tiempo ha sido presente el dolor. El paciente muy a menudo
no recordar exactamente cuando el dolor comenz.
M! S+ntomas asociados!
-Que otros problemas o sntomas ha usted presentado? Especficamente el
paciente debe ser cuestionado a cerca de los sntomas respiracin cortante,
nauseas, vomito, sudoracin, hemostasia (coagulacin de la sangre), sincope y
erupciones.
N! Condiciones medicas pree3istentes!
-Tiene alguna condicin medica que usted conoce? Ha usted tenido alguna vez
dolor como este antes? finalmente, pregunta al paciente alguna condicin
medica preexistente que favorecieran la causa subyacente del dolor de pecho
sobre otras. Si tu sospecha de un posible infarto aguado al miocardio o de una
angina inestable, pregunta al paciente acerca de factores de riesgo que hagan
una probable enfermedad de las arterias coronarias. Esto incluye una historia
previa de angina o infarto al miocardio, hipertensin, diabetes mellitus, ser
fumador o elevado colesterol. Una historia de la enfermedad de las arterias
coronarias en algn miembro de la familia (pariente o hermano) es otro factor de
riesgo.
Pacientes con un historial prolongado de inmovilizacin despus de una
operacin o un viaje, historia de trombosis venosa profunda (un coagulo de
sangre en las venas profundas del muslo o pelvis) o embolia pulmonar,
embarazo resiente, ser fumador, cncer subyacente o el uso de preparaciones
de estrgeno incrementan el riesgo de embolia pulmonar. Pacientes con cncer,
falla renal, u otras condiciones inflamatorias son de riesgo para desarrollas
pericarditis. Los pacientes con cncer son tambin riesgo para desarrollar un
gran derrame pericardial. (Coleccin de fluido alrededor del corazn), propenso
para un taponade cardiaco. Tu debes de determinar si el paciente tiene
hipertensin subyacente o el sndrome de Mar'ans; estas dos condiciones son
factores de riesgo para una distensin aortica.
E3amen '+sico!
El examen fsico ofrece pocas especificaciones encontradas en la identificacin
de la causa de los pacientes con molestia en el pecho. Quizs lo mas
importante encontrado en el examen inicial es la apariencia general del
paciente. Los cuidados personales de emergencia deben ser inmediatamente
preocupantes acerca de algn paciente que presente ancieda, disnea,
diaforesis, e incomodada. Un paciente que se presiona con el puo por debajo
de los externos es propenso a una enfermedad cardiaca.
Los signos vitales del paciente deben ser monitoreados para determinar algn
indicio de posible causa de la queja. La temperatura puede elevarse si hay una
infeccin causada por dolor as como neumona o pericarditis. Aunque los
pacientes con embolia pulmonar o infarto agudo al miocardio pueden tambin
presentar una ligera elevacin de la temperatura. La hipertensin y la
taquicardia, usualmente se ven en pacientes quienes an tenido una causa
significante del dolor de pecho, es resultado de la respuesta de las
catecolaminas de una enfermedad subyacente. La taquipnea es vista
comnmente. La hipotension debe causar inmediatamente preocupacin esto
puede ser embolia pulmonar, extensin de la aorta, tamponade cardiaco, infarto
agudo al miocardio, o ruptura esofgica. Una presin del pulso dbil y pulsos
paradjicos son encontrados en los casos de tamponade pericardico.
Tu debes de desempear un examen cuidadoso del pulmn crepitacin o
estrectores subcrepitantes indican lquidos en el alveolo y pueden ser
presentados con neumona. La crepitacin puede tambin ser escuchada en
algunos casos de embolia pulmonar o de infarto agudo del miocardio. Pacientes
con neumotrax simple o neumotrax atensin se presentan con disminucin de
los ruidos respiratorios en el lado implicado. Esto puede ser difcilmente
apreciado durante al examinacin en el campo, particularmente en casos
sutiles. La friccin pleural se escucha durante cada respiracin, puede
apreciarse en casos de embolia pulmonar. Adems para vascular el corazn,
tambin hay que palpar la pared del pecho en busca de hipersensibilidad. La
localizacin del dolor puede ser vista por causas msculo esqueltico o dolor de
pecho, como la costocondritis, pero puede tambin ser apreciada en los casos
de infarto agudo al miocardio o embolia pulmonar.
El examen cuidadoso cardiaco puede ser til para determinar la causa
subyacente del dolor de pecho, pero otra vez, puede ser difcil para determinar
en el campo. Algo encontrado clsicamente en el taponade cardiaco son los
sonidos disminuidos del corazn. Extrasstoles ritmos galopes, pueden ser
notados en infarto agudo al miocardio. Un nuevo mormullo puede ser notado en
los casos de distensin aortica si la vlvula aortica esta involucrada. A
diferencia en los pulsos de las extremidades superiores es tambin asociado con
esta condicin.
El soplo mesosistolico es clsico verlo en el prolapso de la vlvula mitral. El
ruido de frote puede variar con el latido es vista con pericarditis aguda y
ocasionalmente con ruptura esofgica.
Un examen cuidadoso del abdomen se deben incluir en la valoracin de cada
paciente con dolor de pecho para descartar una causa intra abdominal o dolor
de pecho (ver capitulo 8).
DIA#NOSTICO DI"ERENCIA : MANE<O DE PRIORIDADES
Se considera todo paciente que tiene dolor en el pecho como enfermedad seria,
y se debe tratar e4n un tiempo adecuado. Se ha hecho un gran nfasis en evitar
el retraso del cuidado del paciente con infarto agudo al miocardio esto es porque
en estos casos el usos temprano de terapia trombolitca (anticoagulantes) puede
significativamente mejor la sobre vida del paciente. Otras condiciones,
particularmente diseccin aortica y ruptura esofgicas tambin requieren
diagnostico e intervencin temprana. Para cualquier paciente con dolor de pecho
que nos es de trauma se debe establecer una intravenosa, administracin de
oxigeno suplementario, proveer monitorio cardiaco continuo, y pulsoximetria si
esta disponible, es importante establecer la i.v por que el paciente puede
necesitar terapia con medicamentos y bolos de fluido. La hipotensin puede
estar presente varias amenazas que son causa de dolor de pecho, incluyendo
embolismo pulmonar, diseccin aortica( en aproximado 1 de cada 5), ruptura
esofgica, taponade cardiaco e infarto agudo al miocardio(particularmente infarto
del ventrculo derecho). En el area prehospitalaria el manejo de pacientes con
estas condiciones incluyen manejo de fluidos en bolo.
Se debe de administrar oxigeno suplementario a cualquier paciente que sufra
dolor en el pecho.
Muchas de las condiciones que causa dolor en pecho se pueden presentar con
algn grado de hipoxia.
Esta incluye embolismo pulmonar, neumona, neumotrax, (fluido en la cavidad
que rodea el pulmn), e infarto agudo al miocardio. Monitorear al paciente con
oximetria constante si esta disponible, de otra manera observar al paciente para
alguna evidencia clnica de hipoxia tal como confusin, agitacin, cianosis.
Administrar oxigeno suplementario con puntas nasales o mascara de no
reinflacin para mantener la respuesta clnica adecuada. En otras condiciones la
evidencia de shock (vea capitulo 4) pueden estar presentes. En este caso
administracin de oxigeno mascara no resirculante.
Finalmente como en otras condiciones serias debes de monitorear
constantemente los ritmos del paciente. Muchas causas subyacentes del dolor
de pecho pueden resultar de disturbios en los ritmos del corazn (ejemplo infarto
agudo al miocardio, distensin aortica, embolia pulmonar), particularmente si se
asocias con hipoxia.
IN"ARTO A#&DO A MIOCARDIO
Una vez descritas las medidas acerca de haberse iniciado, tu debes dirigir tu
atencin para si el dolor de pecho del paciente es de origen cardiaco. Esto es
importante por dos razones. 1. la terapias puede ser iniciada en el campo para el
dolor de pecho cardiaco y, 2.- dentificacin rpida del infarto agudo al miocardio
puede tener un impacto signifcate en la sobrevivencia del paciente.
Siempre sospeche de un infarto agudo al miocardio cuando trate de
pacientes de edad avanzada (hombres mayores de 30 aos, mujeres mayores
de 40) quienes se quejan de dolor de pecho. Cualquier historia anterior de
enfermedad de la arteria coronaria debe inmediatamente de elevar la sospecha,
como debe de presentarse otros factores de riego de enfermedades del corazn
as como la presencia de otros factores de riesgo como enfermedad del corazn
que incluyen diabetes, hipertensin, ser fumador, obesidad, colesterol elevado, o
historia familiar de enfermedad arterial coronaria.
Pacientes con infarto agudo al miocardio pueden clsicamente describir
incomodidad mesoesternal o epigstrica, ardor, aplastamiento, presin o
opresin. Recuerda siempre, solo la mitad de los pacientes describen su dolor
de pecho en estos trminos. Uno de cuatro pacientes que anteriormente a sufri
un infarto agudo al miocardio indicara dolor cortante o penetrante. El dolor puede
irradiar desde los brazos o del lado izquierdo del cuello o mandbula.
Los sntomas asociados con el infarto agudo al miocardio incluyen
sudoracin, respiracin cortante, nauseas o vrtigo. En pacientes de edad
avanzada o diabticos estos sntomas asociados pueden ser quejas
predominantes (ataque silencioso al corazn, infarto al miocardio sin el dolor
clsico de pecho).
Una historia cuidadosa es esencial para establecer el diagnostico de
infarto agudo al miocardio. Los hallazgos fsicos son muy inespecficos.
Adicionalmente en la mayora de los casos, el electrocardiograma inicial puede
no demostrar cambios en el segmento ST asociados con este desorden.
Adems de las medidas generales de soporte del tratamiento previo al hospital
de paciente con infarto agudo al miocardio incluye la administracin de 0.4 mg
de nitroglicerina sublingual o por espray cada 5min un total de tres dosis, o
menos si se alivia el dolor.
Solo algunos sistemas fuera del hospital pueden inicial infusiones
intravenosas de nitroglicerina de 10 para 100 mg por minuto si no hay mejora
con los mtodos de administracin de glicerina descritos anteriormente. La
aspirina puede ser tambin administrada; 81 para 325 mg del medicamento
masticado por el paciente. Sulfato de morfina puede tambin ser administrado
en dos miligramos de intravenoso incrementado cada 5 a 10 min. La morfina
tiene varios avances cuando se usan en pacientes con sospecha de infarto al
miocardio, incluye disminucin del dolor y la ansiedad, decremento de la
precarga, la cual mejora el desempeo miocrdico.
Donde es posible la transmisin de 12- lead ECG en pacientes con
sospecha de infarto ala miocardio deben de considerarse esto puede permitir
fcilmente identificar a los paciente sun verdadero infarto ala miocardio quienes
puedes ser beneficiados de la pronta administracin de agentes tromboliticos o
angioplasticos coronarios. Estas dos modalidades causan qumica (agentes
tromboliticos) o mecnicos (como las agioplasticos) rompimiento del coagulo es
comnmente presentado en la escena del infarto agudo al miocardio. En raras
circunstancias los agentes tromboliticos a han sido alguna vez utilizados en al
escena fuera del hospital.
AN#INA INESTA$E
Paciente con angina tpicamente se presentan con dolor similar al dolor de
infarto agudo al miocardio. El dolor generalmente dura entre 5 a 15 min. y es
inmediatamente aliviado por descanso o nitroglicerina sublingual. Hay muchas
variantes de esta descripcin clsica, y distinguir la angina de pecho del infarto
agudo al miocardio en el campo es muy difcil.
El paciente con patrn de angina es inestable cuando los sntomas ocurren con
gran frecuencia se hacen notados con el mnimo esfuerzo ocurren con el
descanso o son nuevos en el ataque. Esto es una historia particularmente
preocupante que sugiere del 10 al 20 % del riesgo para progresar a un infarto
agudo al miocardio. El manejo inicial de estos pacientes es generalmente el
cuidado descrito para pacientes con sospecha de infarto al miocardio. Estos
pacientes son generalmente hospitalizados y se les coloca nitroglicerina y
heparina intravenosa con evaluacin del flujo sanguneo coronario.
DISTENSION AORTICA
La distensin aortica es rara pero amenaza la vida causa por el dolor de pecho.
Es encontrada en una de mil admisin de los hospitales los pacientes con esta
condicin tiene alto grado de mortalidad en las primeras 24 horas de
hospitalizacin y una total mortalidad del 90%. Esta enfermedad as mas
comnmente vista en hombres hipertensivos entre los 40 y 70 aos de edad.
Esta condicin puede ser vista en pacientes jvenes quienes raramente tienen
enfermedades del tejido conectivo como el sndrome de Marfans y el de Erlers-
Danlos. La causea de distensin aortica es la ruptura del forro interior de la aorta
(roptura intima). La presin del flujo de la sangre a travs de la aorta causa la
separacin del forro interior de la capa muscular de la aorta, creando una ruta
falsa en la cual la sangre esta tentativo a fluir.
El dolor de la distensin aortica es clsicamente descrito como ruptura
con irradiacin a la espalda un costado y brazo. Otras descripciones del dolor
incluyen "cortante o rasgante. El dolor es mas intenso en el ataque. Algunos
pacientes pueden sentir dolor progresivo debajo de la espalda como en el canal
falso se extiende por debajo de la aorta.
Los sntomas asociados con la disercin aortica de la roptura ntima estn
directamente relacionados con comprometer la rama mayor de la arteria de la
aorta. Si el arco aortico esta involucrado compromete las arterias caroticadas y
subclavia pudiendo producir sntomas parecidos al EVC o extremidad superior
sin pulso. Si la distensin progresa el paciente puede desarrollar oclusin de la
arteria coronaria, hemopericardismo (sangre en el saco pericardico),
taponamiento cardiaco o insuficiencia de la vlvula de la aorta. Los hallazgos
fsicos son asociados con compromiso de la rama mayor de la aorta e incluye las
anormalidades neurolgicas (arteria cartida o perder los pulsos de las
extremidades cardiacas superiores (subclavia). El compromiso de la vlvula
artica produce un murmullo diastlico del corazn y signos fracaso del lado
izquierdo del corazn. La distensin mas prxima puede resultar en el
taponamiento cardiaco, asociado con hipotension, distensin de las venas del
cuello y ruidos cardiacos velados (triada de Beck figura 6.3) raramente la
distensin puede producir dao en el cuello y la columna espinal.
La distensin de la aorta representa una emergencia medica verdadera.
El manejo antes del hospital de la distensin aortica involucra cuidados de
soporte generales. Esto puede ser difcil para distinguir esta condicin de un
infarto agudo al miocardio. Afortunadamente los tratamientos para el infarto
agudo al miocardio tal como la nitroglicerina y el sulfato de morfina controlaran la
presin de la sangre y la ansiedad y si estar ayudando al paciente en con
distensin aortica. El manejo del los pacientes dependen de la localizacin de la
desercin. Si el arco aortico es involucrado debe ser reparado quirrgicamente
utilizando un injerto. Para distensiones que involucran solamente la aorta
descendente el manejo medico de la hipertensin en cuidados intensivos es
utilizado.
EM$OIA P&MONAR
Es una condicin potencialmente que amenaza la vida que puede producir dolor
de pecho, la forma que mas amenaza la vida de esta condicin ocurre cuando
mas de la mitad de la vasculatura pulmonar es afectada por un coagulo. Tu
debes sospechas del diagnostico despus de un historial cuidadoso; todava, el
diagnostico es solo confirmado solamente por el uso de pruebas especialmente
radiolgicas. El coagulo desalojado se puedo originar de una vena de la
extremidad plvica inferior es el caso del embolia pulmonar de la mayora de los
casos.
Los factores de riesgo incrementan la probabilidad de embolia pulmonar
incluyendo un historial la inmovilidad, embarazo, trauma u operaciones
recientes, cncer subyacente, preparaciones de estrgenos orales como las
pldoras anticonceptivas y el ser fumador. Tu debes de recordar, todava, que
uno de cinco pacientes que presentan embolia pulmonar no tiene factores de
riesgo.
Los pacientes con embolia pulmonar describen seguidamente dolor de
pecho pleurtico cortante, asociados frecuentemente con, disneas, taquipnea y
taquicardia. El dolor de la embolia pulmonar se pienza que es resultado de la
distensin de las arterias pulmonares. La hipoxia se presenta frecuentemente.
Un pulso normal en el oximetro, tambin no excluye el diagnostico de embolia
pulmonar. Raramente los pacientes se presentan con hipotension (ver capitulo
4). Los hallazgos fsicos no son prominentes e incluyen crepitacin o
estrectores subcrepitantes, frotamiento pleural y temperatura, ruborizacion,
extremidad inferior sensible. Lo mas insinuante de lo hallazgos fsicos es la
temperatura y las cuerdas venosas sensibles de las extremidades inferiores
(trombosis venosa profunda).
El manejo antes del hospital consiste en los cuidados de soporte, incluyendo las
medidas descritas anteriormente. Manejo hospitalario consiste en administracin
de heparina para prevenir el desarrollo de un futuro coagulo empleando barreras
mecnicas contra el coagulo, la administracin de agentes tramboliticos o
remover quirrgicamente en casos mas severos.
R&PT&RA ESO"A#ICA
La roptura esofgica es una condicin potencialmente mortal. Esta condicin es
causada por la perforacin esofgica. Esta condicin es tpicamente causada
sbitamente por una fuerte presin intraabdominal o intratoracica. El contenido
gastrointestinal en el mediastino, produce dolor torxico y una abrumadora
infeccin. Los fluidos tienden a acumularse como resultados de los cidos
presentes en el mediastino. El dolor es asociado con esta condicin es dolor
cortante y firme en el pecho anterior espalda o regin epigstrica. Lo irradiacin
al cuello es comn. Una historia con vomito en proyectil, tos, o algn instrumento
medico reciente (sonda nasogastrica, endoscopia) incrementa los riesgos de
ruptura esofgica. Dolor al tragar o ocasionalmente en la hematemesis (sangre
con vomito) esta asociada a esta condicin. Los hallazgos fsicos incluyen fiebre,
taquicardia, taquipnea, e hipotensin. La friccin pleural puede ser escuchada en
el pecho.
Los cuidados fuera del hospital consisten en resucitacin con fluidos agresivos y
monitoreo electrocardiogrfico
. El manejo hospitalario consiste en resucitacin con fluidos agresivos,
antibiticos iv, drenaje quirrgico y monitorear en cuidados intensivos. Esta
enfermedad conlleva a una alta mortalidad.
TAPONAMIENTO CARDIACO!
Es una condicin mdica que pone en riesgo la vida, causada por acumulacin
de fluidos en el saco pericardico. La acumulacin de fluidos al final compromete
la habilidad del corazn para llenar con sangre, y as previene una adecuada
produccin cardiaca. Cuando el fluido es acumulado como resultado de una
infeccin o una condicin inflamatoria como la pericarditis, el dolor del pecho
puede ser un sntoma asociado. Otros padecimientos como la
nfusin pericrdica maligna no estn tpicamente asociada con el dolor de
pecho. Generalmente las causas del taponamiento cardiaco son similares a
aquellas condiciones que causan pericarditis y el dolor es similar al de la
pericarditis aguda.
Adems el dolor de pecho, el taponade cardiaco es reconocido por la triada de la
distensin de las venas del cuello, hipotensin, y ruidos cardiacos velados
(triada de beck). Signos y sntomas asociados incluyen disnea, taquicardia y
taquipnea. El pulso dbil y paradjico est tambin asociados con este
padecimiento.
El manejo fuera del hospital consiste en las medidas de soporte general
previamente listadas. El manejo emergente incluye fluidos en bolos son
requeridos muy seguido para mantener la presin del llenado cardiaco. El
manejo de emergencia incluye desempear una pericardicentesis, la cual incluye
un catter largo en el saco pericardico y la remocin del fluido circundante. Esto
sirve para 2 propsitos: 1.- el remover de manera uniforme una cantidad de
fluidos da como resultado una mejora dramtica en el funcionamiento cardiaco
2.-el fluido puede ser analizado para determinar la causa adyacente de la
condicin definitivamente el manejo. El manejo definitivo es hacer unaventana
en el pericardio para drenar el fluido o termine el retiro quirrgico del saco
pericardial.
NE&MOTORA; A TENSION.
El neumotrax atencin ocurre cuando un neumotrax simple (coleccin
de aire en el espacio pleural) desarrolla unos mecanismos unidireccional de la
vlvula. En este ajuste, el aire es permitido entrar en el pecho durante la
inspiracin pero no capaz de irse durante la expiracin. La condicin se
desarrolla en un paciente que tenga un debilitamiento congnito o adquirido del
tejido pulmonar. El neumotrax a tensin tambin se ve en pacientes con
enfermedad obstructiva crnica del pulmn del pulmn el cncer de pulmn o
las infecciones del pulmn. El dolor del neumotrax simple se desarrolla
repentinamente y es generalmente agudo y pleurtico en naturaleza. Los
pacientes respiran superficialmente por que la respiracin profunda es dolorosa.
El desarrollo de un neumotrax a tensin es anunciado por los resultados del la
distensin de la vena del cuello, seal de socorro respiratoria severa, desviacin
traqueal y disminucin marcada de los sonidos de la respiracin y en los casos
extremos hipotensin.
En el neumotrax a tensin no se ve comnmente que una paciente presente
espontaneidad de la respiracin. No es muy comn cuando el paciente esta
dando respiracin con presin positiva por cualesquiera de los dispositivos de
bolsa vlvula mascarilla o el tubo endotraqueal, particularmente cuando el
paciente tiene cualquiera de las predisposiciones enumeradas. Una vez
identificadas estas condiciones previamente, usted debe inmediatamente
descomprimir el pulmn implicado usando un catter grande (14 o 16) a la
altura de la tercera costilla en la lnea media clavicular.
PERICARDITIS!
Pericarditis es una condicin inflamatoria que produce un dolor constante
retroesternal irradiacin hacia la espalda, cuello, escpala, o maxilar, el dolor se
exacerba con la respiracin profunda se puede mutar racionalmente a un paso
del ciclo cardiaco. Es exacerbado con la posicin de decbito y mejora en
posicin supina. El dolor es tpicamente mas largo que el de dolor miocrdico
el dolor se asocia con el de irrigacin de la pleura pericrdica extensin de la
pleura parietal, lo que resulta de la naturaleza pleurtico del dolor un frote
intermitente que varia en el ciclo cardiaco se puede auscultar puede ser difcil
de apreciar en el ambiente extrahospitalario, el EKG muestra elevacin del
segmento S T similar a el de un AM.
El manejo extrahospitalario son medidas de soporte en el manejo
intrahospitalario es aun ANES como el iboprufeno.
COSTOCONDRITIS!
Costocondritis es una inflamacin de las costillas y del cartlago costocondrial
que se puede desarrollar despus de una infeccin respiratoria. El dolor de esta
condicin es de forma y carcter tpico que empeora con el movimiento de la
caja torxico. Actividades como respiracin profunda o levantar los brazos puede
hacer que aumente el dolor. La exploracin fsica revelara dolor la paliacin del
torras. Debes recordar que una pequea parte de pacientes con embolismo
pulmonar AM pueden desarrollar hipersensibilidad del torras, por lo tanto el
diagnostico se establece despus de descartar otras condiciones que causan
dolor torxico, el manejo incluye el uso de compresas calientes o fras o sobre
el trax y ANES.
PE&RIDINIA!
Pleurodinia es una condicin inflamatoria de la pleura. Los pacientes con esta
condicin se quejan de dolor punzante, pleurtico. Hay algunos sntomas
asociados, la exploracin fsica raramente revela algunos hallazgos positivos,
auque un frote pleurtico se puede auscultar. Como en La costiocondritis el
tratamiento incluye compresas calientes o fras y ANES.
EN"ERMEDADES #ASTROINTESTINAES.
Enfermedades gastrointestinales como la ulcera peptica, colecistitis aguda,
esofaguitos, espasmo esofgico y reflujo gastroesofagico tambin producen
dolor torxico. Esto es debido a que las fibras nerviosas sensitivas que
compartes rganos abdominales y torxicos.
El dolor asociado a enfermedades gastrointestinales es comn mente descrito
como ardor retrorsternal que es similar a el que usualmente se describe en un
AM. El dolor se puede irradiar a la garganta y es asociado a salivar acido
descrito como agruras.
En el examen fsico tu puedes encontrar dolor epigstrico o en los cuadrantes
superiores el abdomen. Hay varios hallazgos inespecficos que se pueden
encontrar con otros problemas mas significativos.
El espasmo esofgico es un dilema particular por que el dolor es indistinguible
en naturaleza de dolor cardiaco y mejora con nitroglicerilo, debe recordarse que
algunos pacientes con AM mejoran con anticidas. Esto sugiere que el uso de
nitroglicerilo y anticidos son validos para distinguir entre varios causas de dolor
torxico.
Debido a la subreposicion significante entre los sntomas del AM y algunas
causas de enfermedad gastrointestinal, se deben iniciar medidas de soporte.
Considerar la posibilidad de una condicin de vida o de muerte puede ser la
causa de la queja de un paciente y tratarlo adecuadamente.
PROAPSO DE A %A%&A MITRA!
Puede ocasionalmente causar episodios de dolor torxico. En esta condicin la
vlvula mitral se expande dentro de la aurcula izquierda durante la sstole, se
piensa que el dolor es causado por el estiramiento de las uniones musculares y
tendinosas de las vlvulas, estos pacientes tambin suelen quejarse de mareos,
disnea palpitacin y sincope. Los hallazgos fiscos que sugieren el diagnostico
incluyen un soplo sistlico o un mesosistolico. Arritmias cardiacas tambin se
encontrar en esta condicin. La mayora de estos pacientes son asintomtico.
Tratamiento extrahospitalario incluye medidas de soporte antes mencionadas
hasta que otras causas de dolor torxico mas significante pueden ser
eliminadas.
RES&MEN!
El dolor torxico se presenta comn mente como queja de variedad de
enfermedades medicas. Como consecuencia de una afectacin de una
estructura localizada dentro del trax, cualquier proceso u enfermedad que
afecta estructuras cercanas o con relacin neurolgica al trax puede resultar
en un queja de dolor torxico. Sin embargo hay caractersticas de patrones
asociados al dolor con ciertas enfermedades, habiendo suficiente variacin que
para sugerir que la calidad del dolor torxico no es suficiente especifica para
determinar la causa medica de este con certeza los hallazgos fsicos raramente
son tiles para distinguir las suficientes causas de dolor torxico. En el abordaje
de un paciente con dolor torxico primero asegurar la va area, la respiracin y
el estatus circulatorio. Una vez que sea ha establecido se dan medidas de
soporte incluyendo acceso venoso, suplementacion de oxigeno y monitoreo
electrocardiogrfico. Se debe entonces focalizar en la posibilidad AM. Este es
importante para identificar el tratamiento extrahospitalario puede veneficiar al
paciente y por que una rpida identificacin puede mejorar la ultima condicin
del paciente. Los tratamientos extrahospitalarios especficos pueden incluir
oxigeno, nitratos, aspirina, morfina.
Trasmitir los cambios en el EKG pueden veneficiar al personal del hospital para
iniciar con la terapia trombolitica.
Capitulo Siete
Estado Mental Alterado
,l estado mental alterado es cualquier comportamiento o respuesta que diverjan
del normal, indicando la funcin mental deteriorada 4as presentaciones varan
enormemente 6 desde un paciente que este solo un poco confuso a uno quin
esta totalmente insensible ,l resultado mental alterado del estado de cualquier
n7mero de causas y es una muestra de la 8bandera roja8 de la inestabilidad
fisiolgica ,l desafo al cuidado proporcionado es apoyar no slo las funciones
b/sicas, especialmente evidencia de la va area, sino tambin poder identificar
y manejar r/pidamente la causa probable
Los asuntos que sern cubiertos en este captulo son.
Terminologa del estado alterado mental.
La patofisiologa del estado mental alterado.
Evaluacin y manejo del estado mental alterado.
Diferenciar el diagnostico de: Causas intracraneales del estado mental
alterado.
Diferenciar el diagnostico de: Causas extracraneales del estado mental
alterado.
CASO DE EST&DIO
Temprano en tu cambio, te llaman a una residencia para un paciente masculino
que esta con estado mental alterado. A la llegada, los miembros ansiosos, de la
familia te saludan y te informan que el paciente est arriba en el dormitorio.
Mientras que evala la escena para los peligros, usted sube al dormitorio y
encuentra a un paciente en posicin supina en una cama, haciendo
ruidosamente gorgoreos. Usted observa los ceniceros de cigarrillos llenos y los
envases de la medicina etiquetados Lovastatin y Vasotec. El paciente es un
varn de 68 aos, esta inconsciente y muestra postura de decorticacion a los
estmulos dolorosos. Su evaluacin rpida de la va area revela, vmito que
rene en la cavidad bucal. Como sus del socio succiones agresivamente el
oropharynx, usted observa respiraciones Cheyen-stoke con una ventilacin y
oxigenacin inadecuadas. Una lectura del oxmetro del pulso revela una
saturacin arterial del 78%. Usted manda a su compaero a colocar una va
area orofarngea y comenzar la terapia del oxgeno con intubation
endotraqueal. Usted contina con el evaluacion inicial y observa un pulso radial
lento acompaado por la piel fresca, levemente diaforetica con un llenado capilar
de 2 segundos.
INTROD&CCION
El estado mental alterado se encuentra con frecuencia en la atencin
prehospitalaria. Por la definicin, el estado mental alterado es una deficiencia en
el nivel del sentido, capacidad cognoscitiva, u orientacin general. Por
consiguiente, el nmero de los comportamientos especficos que abarcan estado
mental alterado es virtualmente ilimitado.
El estado mental alterado no es una enfermedad por s mismo. Ratcher, el
estado mental alterado es una muestra de una anormalidad subyacente
necesitando la correccin. Las enfermedades y lesiones que pueden causar un
estado mental alterado son tan numerosas y variadas como la presentacin del
estado mental alterado. Muchas de estas anormalidades subyacentes son
peligrosas para la vida y necesitan de la intervencin inmediata. Por lo tanto, es
importante del conocimiento prehospitalario de los efectos de varias
enfermedades del estado mental.
TERMINOO#9A DE ESTADO MENTA ATERADO
El estado mental alterado se puede escoger por cualquiera de una multiplicidad
de comportamientos y la respuesta que diverjan del normal. Porque son las
manifestaciones de la funcin mental deteriorada as que es variado, describir
los comportamientos de un paciente es importante en el traslado de la
naturaleza y de la severidad exactas de la condicin mental alterada. Adems,
es crtico observar cualquier cambio - si mejora o deterioracin porque el
diiagnostico inicial difiere influenciada a menudo por la progresin especfica de
la presentacin mental exterior del paciente. La terminologa exacta se requiere
otra vez para representar la progresin exactamente y para asistir a la
confirmacin o a la exclusin de ciertas diagnosis.
Una descripcin exacta del estado mental alterado es tan importante
clnicamente y se debe transmitir sin ningn sitio para la interpretacin. Los
siguientes son trminos empleados comnmente en la descripcin mdica del
estado mental alterado.
,stado de Amnesia. La amnesia es la prdida de memoria, la inhabilidad de
recordar ms all de acontecimientos. Un paciente con amnesia se presenta
generalmente con un nivel normal-a-disminuido del sentido. Especficamente, la
amnesia se describe como retrgrada (antes de un acontecimiento), antgrada
(despus de un acontecimiento), o general (no referente a un acontecimiento en
todos).
"oma. Un coma es un estado absoluto de insensibilidad. El paciente no exhibe
ninguna respuesta, igual a los estmulos dolorosos. Es decir el paciente no
puede ser despertado.
"onfusin. Disturban a un individuo que exhibe un nivel relativo del sentido pero
en la opinin o la remembranza de la persona, lugar, tiempo o a los
acontecimientos, responde confundido.
(isminuido llano del sentido. Este trmino se aplica a cualquier estado en el cual
el paciente presente como cualquier cosa con excepcin de alarma con la
orientacin completa y la cognicin normal.
(elirio. El Delirio es un estado de la confusin que es acompaada por
alucinaciones auditivas o visuales yo discurso incoherente o inaplicable. El
paciente puede exhibir un nivel normal-a-disminuido del sentido.
4etargo. Este trmino pertenece a un nivel normal-a-disminuido del sentido
asociado a la inhabilidad de reaccionar o de responder a los estmulos con la
opinin normal o la velocidad. El letargo tambin describe una condicin de la
somnolencia o de la indiferencia.
,stupor. El estupor es un estado responsivo de el cual el paciente puede ser
despertado transitorio por medio de estmulos externos. Cuando el estmulo
cesa, los lapsos del paciente nuevamente dentro de la insensibilidad.
La terminologa apropiada asegura que su descripcin ser entendida universal.
Adems, es una herramienta eficaz para la comunicacin rpida y exacta de la
informacin mdicamente relevante. La importancia de usar terminologa exacta
para describir un estado mental alterado no puede ser demasiado acentuada.
A PATO"ISIOO#9A DE ESTADO MENTA ATERADO
&entido, o la capacidad de percibirse y el ambiente en quienes existimos, es una
funcin directa del cerebro y del sistema que activa reticular (RAS).
El cerebro
El cerebro abarca aproximadamente 40 por ciento de masa total del cerebro. Se
divide en hemisferios derechos e izquierdos y es cubierto por una cuestin gris
enrollada llamada la corteza cerebral. El cerebro es responsable de memoria,
pensamiento, discurso, movimiento voluntario, y opinin sensorial. Diversas
porciones del cerebro son responsables de diversas funciones (cuadro 7-1).
Dae a o disfuncin de los resultados del cerebro en alteraciones de estas
funciones.
El sistema de Activacin )eticular
Desemejante del cerebro, el sistema activacin reticular (RAS por sus siglas en
ingles) no es un distinto, ya que es una estructura fcilmente identificable.
Ratcher, el RAS nunca se abarca de las fibras sensoriales ascendentes que
originan las pescadillas el brainstem y que proceden encendido al tlamo. Del
tlamo, estas fibras se dirigen a las regiones especficas de la corteza cerebral
para la interpretacin final. La direccin continua de la informacin sensorial a la
corteza cerebral por el RAS que mantiene al cerebro en un estado de
conocimiento constante, o sentido.
"I#&RA MH1
Explican a la mayora de estados mentales y comatosos alterados en referencia
a la disfuncin del RAS y/o el cerebro. Generalmente, un individuo consciente
con la cognicin normal y la orientacin completa tiene un RAS intacto y dos
hemisferios cerebrales intactos. El estado mental alterado y el coma llegan a ser
evidentes cuando un paciente pierde la funcin en el RAS y/o los hemisferios
cerebrales.
Puesto que los RAS reciben y retransmiten la informacin sensorial ascendente,
cualquier interrupcin dentro del RAS bloquea la trasmisin de estos estmulos
vitales. Consecuentemente, la informacin no alcanza la corteza cerebral y el
estado de alerta se disminuye o se pierde. Aunque el cerebro esta intacto, los
resultados finales son coma.
Semejantemente, la disfuncin de los ambos hemisferios cerebrales conducir a
una alteracin seria en estado mental y, absolutamente posiblemente, coma,
como un RAS intacto retransmite la informacin sensorial a un cerebro del no
intacto. Si hay disfuncin en los hemisferios cerebrales apenas uno, sin
embargo, dependiendo de la severidad, el paciente conservar el sentido pero
exhibir alteraciones del comportamiento y/o la prdida de capacidades
neurolgicas especficas. Un ejemplo sera un paciente con dificultades de
movimiento que ha sufrido dao a un hemisferio cerebral y esta confuso y ha
deteriorado capacidad motora en el lado opuesto.
Alteraciones estructurales metablicas
Numerosas condiciones pueden resultar en la difusin del RAS y/o cerebro.
Estas condiciones pueden ser clasificadas como cualquiera de los dos,
estructural o metablico:
Alteracin ,structural9 Las alteraciones estructurales que resultan en
disfunciones del RAS o el cerebro son lesiones (reas de dao fsico) que
ocurren directamente al sistema nervioso central. Tumores cerebrales, apopleja
y encefalitis son ejemplos de condiciones que causan alteraciones estructurales.
Alteracin )etablica9 Condiciones metablicas originadas fuera del sistema
nervioso central. Al igual, alteraciones metablicas el cerebro indirectamente.
Generalmente, las alteraciones metablicas producen un entrono qumico que
es incompatible con la funcin cerebral normal. Dependiendo del grado de
severidad, los cambios en el estado mental resultados de las condiciones
metablicas, pueden presentar ningn sitio hacia delante el espectro de
confusin a coma, hipoxia, hipoglucemia, y desequilibrio de electrolitos son
ejemplos de la alteracin metablica.
Una buena comprensin de la relacin entre dao estructural o metablica al
cerebro y estado de alteracin mental puede permitir al paramdico (cuidador de
la salud), identificar rpidamente causas del estado de alteracin mental y
tratarlo apropiadamente. Seguido una identificacin precisa con la intervencin
apropiada estabilizara o corregir las anormalidades subyacentes y salvara una
vida.
E%A&ACION #ENERA : DIRECCION DE ESTADO DE ATERACION
MENTA
Por que hay muchas posibles etiologas del estado de alteracin mental, es
extremadamente importante usar un mtodo sistemtico de evaluacin al
paciente como fue descrito en el capitulo 1, Evaluacin de un Paciente Medico.
La siguiente seccin provee de un esquema general, presentando puntos que
son comunes a la evaluacin y direccin (tratamiento), de un paciente con
estado de alteracin mental a pesar de todas las causas. El resto del capitulo
tratara diagnosis diferencial de varias causas de estado de alteracin mental y
especificas sobre su valuacin y manejo.
.ota9 a lo largo de este capitulo, los pasos de evaluacin son presentados
en la secuencia que es apropiada para el paciente, con un estado de alteracin
mental no es capaz de proveer una historia SAMPLE. Como se discuti en el
Capitulo 1, cuando el paciente no es capaz de proveer una historia, el examen
fsico debe ser conducido antes que la historia sea recogida de los familiares y
otros. Si el paciente esta alerta y orientado para proveer una historia, la historia
debe ser obtenida antes del examen fsico conducido y antes de un estado
mental deteriorarte que impida la reunin de informacin del paciente. Con
compaeros de trabajo juntos, de seguro, la historia y el examen fsico son
frecuentemente conducidos simultneamente.
Acercamiento a la Escena
Estar conciente que ninguna condicin que altera el estado mental puede
producir alteraciones en la percepcin del paciente resultando agresin
involuntaria y comportamiento violento hacia los intentos de asistirlo. Si el
paciente se torna hostil o agresivo deje la escena y llame a la asistencia
apropiada.
Una vez que la escena este asegurada, activamente busque pistas en el
entorno inmediatamente que pueda descubrir las causas del estado alteracin
mental.
La conciencia de las cosas similares como glucmetros, medidores de
oxigeno, prtesis de miembros u otras condiciones de vida adversa pueden ser
de ayuda cuando intentas formular o confirmar una diagnosis inicial.
Evaluacin Inicial
Una minuciosa y metdica evaluacin inicial esta dirigida a identificar y manejar
inmediatamente las amenazas de la vida y prioridades del paciente. El estado
mental alterado es probable que este acompaado de condiciones de amenaza
semejantes al shock, fallas respiratorias o cardiacas. Un paciente con el estado
mental alterado es siempre de la prioridad mas alta para un rpido traslado.
La impresin general
Al acercar al paciente, engrana su atencin hacia establecer una impresin
inicial de cualquier dificultad inmediata del paciente del estado y. Por ejemplo, el
flaccidity obvio o descorteza posturing puede ser la primera pista a lesin del
cerebro como puede ocurrir en un movimiento, un corrimiento subdural, o un
proceso infeccioso tal como meningitis o encefalitis. La presencia de un olor de
la acetona o las respiraciones de Kussmaul indicara complicaciones
hyperglycemic diabticas. La posicin paciente puede tambin proporcionar
pistas valiosas al estado inmediato y al problema subyacente posible. Los
pacientes cardiacos tienden muy todava para permanecer, mientras que los
pacientes con el hyperthyroidism, hypoxia, o en un estado postictal que sigue un
asimiento pueden exhibir el movimiento errtico, no coordinado. Los pacientes
en seal de socorro respiratoria tienden para asumir una posicin del trpode en
un esfuerzo de maximizar el volumen de marea y minucioso.
La expresin facial del paciente es de importancia particular. Una mirada
de la angustia o de la ansiedad es altamente indicativa de seal de socorro
severa. La cara puede tambin proporcionar pistas tales como cyanosis
alrededor de los labios o de inclinarse facial, sugestivos de una cierta clase de
dificultad del sistema nervioso central. Una reaccin dystonic a la medicacin
(torciendo, crispando, o similares) tambin se observa fcilmente cuando usted
primero acerca al paciente y ve su cara. Como usted se acerca. Usted puede
tambin poder hacer una evaluacin inicial de la va area y del estado de
respiracin del paciente, especialmente si los sonidos sonorous o stridorous son
audibles. La cantidad de informacin que usted puede recopilar antes de hacer
el contacto fsico con puede ser considerable e inestimable en asistir a su
formulacin el comportamiento alterado del problema subyacente del paciente.
Sin embargo, esta informacin puede ser sutil. Usted tiene que hacer un
esfuerzo activo de buscarlo.
.rincipal 'ue/a
A%DI
A Alerta
V Responde a estimulo Verbal
D Responde a estimulo Doloroso
nconciente
La principal queja es la pista principal a la causa subyacente del estado mental
alterado. Por ejemplo, el estado mental alterado en quejarse paciente del dolor
de pecho puede tener una causa cardiaca. A lo largo de lneas similares, una
queja de la fiebre con tiesura del cuello puede indicar meningitis, mientras que la
queja del anorexia (prdida de apetito) puede apuntar en la direccin de
disturbios del electrlito o de la glucosa. El discurso de Difficultyin puede ser la
pista inicial a un problema cerebral tal como movimiento, tumor, o abcess.
Desafortunadamente, no todos los pacientes con estado mental alterado pueden
transportar exactamente una principal queja, o cualquier queja en todos. ncluso
si se produce una principal queja, pueden tener que declarar los no fiables
pacientes y miran a otras fuentes, tales como familia, a amigos, o a otros
testigos. Si las fuentes apropiadas de la informacin no estn disponibles, usted
debe theng ir con una queja vaga tal como comportamiento inadecuado,
disminuido llano del sentido, o simplemente confusin. En tales casos, usted
tendr que confiar en pistas que usted recolecta durante el resto del gravamen
paciente, incluyendo la informacin histrica mdica, del examen fsico, y los
interventions de evaluacin, juntaron su conocimiento general, para formular una
opinin en cuanto a el subyacente, anormalidad.
Estado mental de la lnea de fondo en alcanzar al lado del paciente, usted debe
establecer rpidamente un nivel inicial del sentido. El mtodo de AVD, segn lo
descrito en el captulo 1, representa un mtodo rpido, extensamente aceptado
de lograr esta tarea:
A Alerta
V Responde un estimulo verbal
D Responde un estimulo Doloroso
nconciente
E A$C
La va area de ABCs dependiendo de la condicin de la precipitacin y del nivel
del sentido, un paciente con estado mental alterado tiene el potencial para el
compromiso de la va area. Para un paciente que est hablando, sin dificultad,
esto no es una evaluacin complicada. Una va area de la patente puede ser
asumida. Sin embargo, cualquier situacin que implica dao estructural al
cerebro puede impedir seriamente la capacidad del paciente de tragar o
secreciones claras. Los ejemplos del dao cerebral incluyen el movimiento, la
infeccin intracraneal, y tumores cerebrales, entre mucho otro. Adems,
acumulando las secreciones plantean el peligro de la obstruccin de va area
total y/o pulmonar. Adems, el paciente en estado estupor o comatoso puede
perder la ayuda muscular de la mandbula. Sin ayuda muscular, la lengeta cae
a la faringe posterior, creando una obstruccin de la va area. Visualice la va
area para apreciar cualquier problema adicional, tal como derivacin de la
lengeta, que puede acompaar dao o el herniation cerebral. Tambin, la
hidracin relativa se puede evaluar en la mucosa y la lengeta orales. Adems,
usted puede observar olores particulares, tales como acetona, comn a ciertas
complicaciones diabticas, o al olor mohoso asociado con frecuencia a
enfermedad del hgado. Corrija inmediatamente hortcoming en evidencia de la
va area. nicie cualquier intervencin apropiada, tal como succin o colocacin
de una va area orofarngea o nasofarngea.
La va area dependiendo de la condicin de la precipitacin y del nivel del
sentido, un paciente con estado mental alterado tiene el potencial para el
compromiso de la va area. Para un paciente que est hablando, sin dificultad,
esto no es una evaluacin complicada. Una va area de la patente puede ser
asumida. Sin embargo, cualquier situacin que implica dao estructural al
cerebro puede impedir seriamente la capacidad del paciente de tragar o
secreciones claras. Los ejemplos del dao cerebral incluyen el movimiento, la
infeccin intracraneal, y tumores cerebrales, entre mucho otro. Adems,
acumulando las secreciones plantean el peligro de la obstruccin de va area
total y/o pulmonar. Adems, el paciente en estado de estupor o comatoso puede
perder la ayuda muscular de la mandbula. Sin ayuda muscular, la lengeta cae
a la faringe posterior, creando una obstruccin de la va area. Visualice la va
area para apreciar cualquier problema adicional, tal como derivacin de la
lengeta, que puede acompaar dao o el herniation cerebral. Tambin, la
hidracin relativa se puede evaluar en la mucosa y la lengeta orales. Adems,
usted puede observar olores particulares, tales como acetona, comn a ciertas
complicaciones diabticas, o al olor mohoso asociado con frecuencia a
enfermedad del hgado. Corrija inmediatamente hortcoming en evidencia de la
va area. nicie cualquier intervencin apropiada, tal como succin o colocacin
de una va area orofarngea o nasofarngea. La va area nasofarngea es
tolerada relativamente bien por un paciente con un reflejo intacto de la mordaza
y colocar. nserte uno de estos adjuntos, incluso si usted planea iniciar el
intubation endotracheal, as que el paciente puede ser preoxygenated con la
ventilacin de presin positiva antes de que el tubo endotracheal introdujera.
)espiracin2 la tarifa respiratoria, la profundidad, la suficiencia, y el patrn
pueden tambin ayudar a revelar la anormalidad subyacente. Los patrones
respiratorios patolgicos son pistas importantes (tabla 7-1). Por ejemplos, las
respiraciones de Kussmaul (profundamente, respiraciones rpidas) son muestra
de un ambiente interno acidotic que el cuerpo est procurando compensar para
por la eliminacin del bixido de carbono. La acidosis puede tener cualquiera de
una variedad de etiologas, tales como ketoacidosis diabtico, de acidosis
metablica, o de acidosis relacionada con la ingestin txica. Las respiraciones
(ataxic) de Biot (altamente irregulares en tarifa y profundidad) o la
hiperventilacin neurogenic central (muy profundo y rpido, similar a las
respiraciones de Kussmaul) pueden sugerir lesin del cerebro o el herniation
cerebral secundario a las causas tales como movimiento, falta heptica,
desequilibrios del electrlito, o infecciones intracraneales. El hypoventilation o el
bradypnea bajo puede indicar la depresin del sistema nervioso central o la falta
respiratoria, con e En la evaluacin del estado respiratorio y ventilatorio,
cualesquiera y todas las deficiencias se deben apoyar o corregir rpidamente
para mantener los niveles arteriales de la saturacin del oxgeno de 95 a 100 por
ciento. Los mtodos de entrega pueden incluir los dispositivos tales como la
cnula nasal (si una mscara del nonrebrather no puede ser tolerada),
mascarilla del nonrebreather, o ventilacin de presin e intubation endotracheal
cuando estn indicados. Es posible, un oxmetro del pulso se debe unir antes de
terapia del oxgeno para establecer una cuantificacin de la lnea de fondo del
estado ventilatorio del paciente en el uso de la necesidad del oxmetro del pulso
no retrasa el uso y la entrega del oxgeno muy necesario. La evaluacion de la
circulacin del parmetro circulatorio y perfusiones puede tambin verter la luz
en la causa especfica del estado mental alterado. Palpating el pulso radial o
cartida para la tarifa general puede revelar. La etapa inicial del hypovolemia o
de los estados metablicos acelerados asociados a la infeccin, al
hyperthyroidism, a la hipertermia, o al estado postical del asimiento puede
presentar con taquicardia. La taquicardia excesiva, segn lo considerado con
dysrhythmias supraventicular, puede comprometer la perfusin cerebral
secundaria a las disminuciones del volumen cardiaco que se presenta a partir de
tiempo que llena ventricular disminuido. Las causas del bradycardia incluyen el
herniation cerebral, las medicaciones especficas y otras drogas, y los
dysrhythmias cardiacos tales como bloques del corazn y otros disturbios
elctricos. El bradycardia, alternadamente, puede indicar la perfusin cerebral

Circulacin: la evaluacin de los parmetros de circulacin y perfusion tambin
pueden ser una luz sobre la especifica causa del estado mental alterado.
Palpar el pulso radial o carotdeo por lo general los rangos pueden ser
reveladores. El escenario inicial de una hipovolemia o un estado de metabolismo
acelerado asociado con una infeccin, hipertiroidismo, hipertermia, o estado de
crisis que puede presentarse con taquicardia. Excesiva taquicardia, como se ve
con las arritmias supraventriculares, pueden comprometer la perfusion cerebral
secundaria _________________disminuir el tiempo de llenado ventricular. Las
causas de bradicardia incluyen la herniacion cerebral, medicamentos especficos
y otros medicamentos, y arritmias cardiacas semejantes a bloqueos de corazn
y otros disturbios electricos. Bradicardia, en turno, puede indicar disminucin de
la perfusion cerebral, ______________esta severamente comprometida por el
bajo rango.
El vigoroso pulso, intensivo puede proveer pistas para volumen relativo o
cargar fluido e hidratar. Disminuido a ausente pulso distal puede ser una pista
inicial de una deshidratacin profunda, una complicacin de muchas condiciones
patolgicas tal como fiebre persistente, hiperglicemia, diarrea prolongada o
vomito, y disminucin de fluidos.
El pulso regular es fcil de notar a travs de una palpacin bsica tal vez
la primera pista de una arritmia hasta disminuir en paro cardiaco, y
consecuentemente en derrame cerebral. Hay muchas causas de arritmias
cardiacas incluyendo desequilibrio de electrolitos, pH alterado, hipoxia, ingestin
toxica. Es prudente aplicar el monitor cardiaco para una exacta evaluacin del
estado elctrico del miocardio seguido de un apropiado manejo.
Mientras evala los pulsos usted puede encontrar adecuadamente con la
evaluacin simultnea la posicin relativa de menor perfusion, color de piel,
temperatura, humedad, llenado capilar.
La piel templada o caliente puede indicar fiebre o infecciones semejantes
divididas como meningitis o neumona. Piel plida, fra, diafortica puede indicar
paro cardiaco en asociacin con cardiopatas anormales, como se discuti
anteriormente. La temperatura puede sugerirse por piel fra o caliente, tal
extremo podra indicar cambios externos en la temperatura, o cambios internos
en funciones homeostticas, como algunas veces se puede ver con la tiroides o
disfuncin heptica.
El color de piel debera ser tambin observada. Por ejemplo la presencia
de ictericia puede sugerir fallas en el hgado o el rin, mientras que la piel
manchada o moteada, puede indicar otra pista de disminucin de la circulacin
menor ocasionalmente notada en diabetes mellitus. La piel ciantica
proporcionara el dficit respiratorio responsable del estado mental alterado.
Prioridades del Paciente
Como conclusin de la evaluacin inicial, usted debe determinar si el paciente es
de alta prioridad para transportarlo rpido o si puede pasar mas tiempo con el
paciente en la escena. Los pacientes con estado mental alterado casi siempre
deberan ser considerados de alta prioridad de traslado.
El en'o(ue al 0istorial medico . e3amen '+sico
La mayora de la informacin acerca de la posible causa del estado mental
alterado viene del diagnostico de la evaluacin primaria. El examen fsico es til
cuando t has visto mas sospechas que confirmen la causa u obtener
informacin adicional cuando la anormalidad subyacente continua siendo difcil
de entender. Como lo notaste anteriormente, el diagnostico o historial medico
debe preceder al examen fsico si el paciente esta suficientemente alerta para
aportar informacin fiable. Si no el examen fsico toma prioridad, con el historial
medico recopilado de los familiares u otros mas tarde (o simultneamente si
compaeros trabajan juntos).
Ejemplos de examen fsicos oportunos encontrando pacientes con estado
mental alterado que incluir palpacin de una goiter, (Alargamiento de la
glndula tiroides) en casos de sospecha de tiroides-incluya estado mental
alterado o al encontrar incontinencia como lo aplicado a la apopleja (derramen
cerebral) o paciente ataque (convulsiones, al corazn). Otros ejemplos
distensin de la vena yugular o edema menor o disminuido en pacientes con
falla del lado derecho del corazn, o un barril de pecho indicando COPD.
Cicatrizacin lenta de heridas o amputaciones que puedan guiar a considerar
complicaciones diabticas.
E*aluacin del Estado Mental durante toda la evaluacin y manejo del
paciente, usted debe de hacer conciencia del esfuerzo para continuar
monitorizando la funcin mental del paciente. Adicionalmente el nivel conciencia
(vista en la discusin anterior de AVD), usted deber tambin esforzarse por
describir la habilidad y orientacin cognoscitiva del paciente. Un paciente tiene
conocimiento de, cuando el es capaz de interpretar y responder
cuestionamientos lgicos y lisos procesoscomo opuestos inapropiados con tal
que, esparcir responsabilidad. El paciente tiene orientacin normal cuando el
puede identificar el tiempo, lugar, eventos y el mismo. Note algn cambio en
esos parmetros.
Alguna otra herramienta para describir el estado mental del paciente es
la escala de Coma de Glasgow (Figura 7-2). La Escala de Coma de Glasgow
califica apertura ocular, respuesta verbal, y habilidad motora, como indicadores
de la funcin del estado mental. Una mayor ventaja en usar la Escala de Coma
de Glasgow es que es universal conocida/entendida entre atencin
prehospitalaria y personal del hospital. Adicionalmente la Escala de Coma de
Glasgow puede efectivamente ilustrar el progreso o disminucin del paciente y
es til en predecir el resultado del paciente.
Apertura
Ocular
Espontnea 4
Al hablar 3
Al palpar 2
Ninguna 1
Respuesta
Verbal
Orientado 5
Confundido 4
Palabras inapropiadas 3
Palabras incomprensibles 2
Ninguna 1
Respuesta
Motora
Obedece ordenes 6
Localiza dolor/malestar 5
Retira (del dolor/malestar) 4
Flexiona (del dolor/malestar) 3
Extensin( del dolor/malestar) 2
ninguna 1
E3amen Neurolgico Cualquier paciente con estado mental alterado y un
insatisfactorio nivel de conciencia debera estar en un determinado examen
neurolgico para evaluar la actividad del cerebro y los nervios craneales. El
examen neurolgico puede fcilmente ser incorporado en el examen fsico, para
tener asistencia en la identificacin de la anormalidad subyacente de un saber
anormal.
Muchas de los examinaciones neurolgicas estarn listas para publicarse
como referencia del nivel de conciencia, habilidad cognoscitiva, y orientacin
general, como se describi anteriormente. De modo que, durante el examen
fsico, mas prueba deber ocurrir como en la lista de la Tabla 7-2.
Signos %itales
Una parte del examen fsico, a punto de referencia poner/colocar de signos
vitales tiene que ser obtenido. Variaciones en pulso y respiracin pueden ser
importantes indicadores de la posible causa del estado mental alterado, como
punto de salida en la discusin en la evaluacin inicial, anteriormente. Presin
sangunea tambin puede ser relevante. Por ejemplos, incremento de la presin
sangunea tal vez ayude a descifrar una apopleja o un toxico o hipertiroidismo,
relacionado con el estado mental alterado. Disminucin de la presin sangunea,
tal evaluacin puede confirmar hipovolemia, hipotiroidismo, sepsis, dificultades
cardiacas.
Antecedentes M,dicos
Es indispensable, el historial medico ya que ser de ayuda invaluable para
determinar la causa subyacente del estado mental alterado, Efectivamente
predominante fuera de otras posibles causas. De modo que, como estado
anterior, informacin de el paciente con un estado mental alterado puede ser
inagotado o poco fiable. Tener en mente que la informacin proviene de un
paciente confundido, o de segunda mano, a travs de otros familiares no
directos del paciente, no puede ser muy preciso y deber ser evaluado caso por
caso fundamento.
Si el paciente es incapaz de proveer historial medico, usted deber
observar hacia otros fuente, tal como familiares, amigos, espectadores, u pistas
validos en la escena como glucmetros, medicamentos, oxigeno de casa, cama
de hospital, inhaladores, y droga pertrechos, o parmetros de la temperatura del
medio ambiente y estilo de vida. Adicionalmente, informacin acerca del historial
clnico del paciente obtenido tal vez en el examen fsico, por ejemplo
amputaciones como fundamento la diabetes, una cicatriz en el tejido de un
abuso constante de drogas.
La nemotecnia del SAMPLE recopila un excelente marco para la
recopilacin de estado medico.
&ignos < sntomas Una descripcin de los signos y sntomas alrededor de un
estado mental alterado tal vez sea til en determinar la base de la causa. Por
ejemplo el estado mental alterado acompaado por el sentimiento de debilidad
por un lado de el cuerpo ser indicativo del conducto del sistema nervioso
central tal como un derrame cerebral o tumor cerebral, mientras el estado mental
alterado ser serio (grave),respiraciones rpidas pueden indicar una condicin
acido.
Alergias Es extremadamente importante saber acerca de alergias a
medicamentos que usted puede evitar adminstrale al paciente alrgico.
Adicionalmente, si el paciente esta tomando demasiados medicamentos que son
de la misma familia al cual es alrgico, este tal vez cause el estado mental
alterado. Una vez obtenido, esta informacin tiene que llevarse con el personal
del hospital.
3edicamentos Los medicamentos que el paciente esta tomando, advierte
intuitivamente del pasado historial medico del paciente y dentro de la posible
causa del estado mental alterado. Mantenga en mente esos medicamentos en
cual nivel de valor teraputico, caerse dentro de angosto rango puede ser toxico
en niveles fuera de rango. Las interacciones entre drogas puede ser observado,
y efectos naturales de lado de algunos medicamentos, tal como desequilibrio de
electrolitos, puede estar en juego. Drogas ilcitas pueden tambin estar en esta
categora.
7istoria medica del pasado9 la historia mdica del pasado puede proveer una
idea mdica importante del paciente, usted puede hacer algo para identificar la
exacerbacin de un problema preexistente como la causa de la presente
emergencia del estado mental alterado. Esto puede notarse con COPD, diabetes
mellitus, y condiciones cardiacas. Tambin existe condiciones medicas que
pueden predisponer al paciente a otras dificultades medicas, como por ejemplo,
hipertensin que predispone al paciente a una apopleja o derrame cerebral o
fallas renales.
*ltima "omida9 la ultima comida y bebida del paciente puede ser una
importante evaluacin segura del tipo de estado de alteracin mental. Por
ejemplo, con frecuencia las victimas de estado mental alterado son
insulinodependiente (diabticos) quienes no comen nada antes de administrarse
insulina. Tambin, la informaron acerca de la dieta de los hbitos alimenticios y
como nutricin puede ser importante. Desde muchos electrolitos y vitaminas son
obtenidas a travs de una dieta y de una comida fluida/variada, como
informacin puede proveer pistas de desequilibrio electrolito como causa del
estado mental alterado. Adicionalmente usted tal vez es capaz medir la
posibilidad de corregir determinando la ltima comida. Esta informacin es de
especial importancia el personal de tratamiento si la emergencia sugiere estar
garantizada.
Eventos previo a la enfermedad2 La conducta o comportamiento del paciente
alrededor del principio de comportamiento anormal puede ser valioso en
identificar la causa del estado mental alterado. La enfermedad de la cabeza
inmediatamente precedentes la principio de insensible puede ayudar a confirmar
una hemorragia cerebral, mientras persiste fiebre asociado con la cabeza cuello
rgido puede sugerir meningitis. La informacin tal como el principio agudo
contra gradual y la actividad del paciente en el tiempo de principio puede mas
ayudar a determinar la causa.
SAMPLE
Signos y sntomas
Alergias
Medicamentos
Historial medico
Ultima comida
Eventos previos a la enfermedad
E(uipamiento e Inter*encin
El oximetro de pulso, el monitor cardiaco, y glucmetro son equipo importante
para la evaluacin que tambin pueda identificar la causa del estado mental
alterado. ntervenciones como acceso intravenoso, dibujo/esbozo especimenes
sanguneos, terapia fluida, y endotraqueal intubacin deber ser considerada,
base en presentaciones de pacientes.
La evaluacin del nivel de glucosa es de especial importancia para los
pacientes con estado mental alterado. En el campo, la evaluacin de la glucosa
en la sangre esta de buena gana el experto con el glucmetro, o reagent de
tiras. Lecturas por debajo de 40 mg/dl pueden indicar hipoglucemia mientras que
lecturas por encima deque 300 mg/dl puede ser considerado como
hiperglucemia con complicaciones asociadas.
Mantenga en mente que, si adicionalmente confirma diabetes mellitus,
los niveles de glucosa en la sangre pueden fluctuarse secundarios a las
condiciones como un diagnostico de diabetes mellitus o cualquier situacin que
incremente l actividad metablica, como lo es la fiebre, actividad ataque
epilptico/corazn, decremento heptico e hipertiroidismo. Estas condiciones
pueden rpidamente consumir reservas de glucosa y producir un estado de
relativa hipoglucemia. Por tanto, es importante evaluar los niveles de glucosa en
la sangre cualquiera que sea el estado mental alterado, incluso uno quien no
confirme diabetes.
Evaluacin actual
Despus de la evaluacin inicial y de enfocarse en el historial medico y examen
fsico, la evaluacin actual esta debe llevarse acabo para determinar cualquier
cambio en la condicin del paciente: progreso deterioro, y para evaluar la
efectividad del tratamiento haya provisto. Es el continuo monitoreo del paciente
esto hasta el lugar de transferencia para cuidados del personal del hospital. Para
llevarse a cabo la evaluacin actual, usted repetir la evaluacin inicial
(incluyendo la evaluacin del estado mental), reconsiderar los signos vitales,
repetir el examen fsico y revise intervenciones.
A pesar de la correcta evaluacin ejecutada, la etiologa del estado
mental alterado puede no ser comprensible aparentemente en el campo de
escena. Por esta razn usted deber doblar todos los esfuerzos a hacia:
I# Soporte a las funciones vitales, y
@# Dar cualquier informacin obtenida al personal del hospital.
Como se discuti anteriormente, el orden para identificar y la efectividad del
manejo de la ruta de la causa del estado mental alterado, usted necesitara
dos cosas
Capitulo N
Dolor A-dominal agudo
El dolor abdominal es comn que se presente sntomas de varias enfermedades.
A pesar de una gran variedad de causas, el dolor repentino y severo casi
siempre es un sntoma de la patologa intra-abdominal. Mientras un diagnstico
definitivo generalmente no se puede determinar en la escena de la emergencia,
es crtico para el proveedor de la salud ser capaz de determinar si la condicin
amenaza la vida.
Los temas que se cubrirn en este captulo son:
Cundo la Queja Principal Es el Dolor Abdominal
La anatoma, la Fisiologa, y fisiopatologa
Diagnstico diferencial
Evaluacin
Tratamiento
CASO DE EST&DIO
Se recibe un llamado de la escena, de una mujer de 35 aos con sincope. Usted
la encuentra tirada junto al sof. Ella indica que se encontraba leyendo un libro
cuando de pronto se sinti mal y fue al bao ella se mareo y callo, tuvo
que acostarse otra vez y se desmay brevemente. Ella esta hablando con tigo y
respondiendo las preguntas, esta orientada, su piel es fra y seca.
Durante el interrogatorio tu descubres que el paciente es un participante de
mataron en bicicleta, ella participo en una carrera muy importante hace dos das,
ella refiere dolor siempre esta presente este o no este aqu. Ella refiere dolor en
el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Tu preguntas A que se parece el
dolor?" Ella responde que son como calambres que aumentan de peor en peor.
Dice que hoy el dolor es constante y ahora siente que se irradia a todo el
abdomen bajo Ella indica siempre fue regular en sus menstruaciones y que
solo en esta ocasin fue inusual, es sexualmente activa, tiene ligadas las
trompas. Niega tener flujo vaginal.
Ella se voltea sobre su espalda para el examen fsico, su paciente se queja de
un dolor repentino y agudo en el cuello y el hombro izquierdos pero niega
cualquier trauma. "El dolor se mejora cuando dobla las rodillas". Sus signos
vitales son: pulso 90, respiraciones 18, y tensin arterial110/86.
Cual seria el manejo y cuidado del paciente?
Cu8ndo la (ueja principal es el dolor a-dominal
Cundo la queja principal es el dolor abdominal, su ubicacin y caractersticas
pueden indicar el origen posible. Las descripciones del libro de texto del dolor
abdominal, sin embargo, tiene limitaciones severas. Cada individuo reacciona de
manera diferentemente segn una variedad de factores inclusive lo Siguiente:
Los edad nfantes y nios pueden ser incapaces de localizar su molestia
y ellos no manifiestan el dolor como los adultos.
Tolerancia- Los pacientes obesos o de edad avanzada tienden a tolerar
mejor el dolor.
Condiciones preexistentes-Neuropata, tal como ocurre con la diabetes,
puede enmascarar la patologa intra-abdominal, como puede ser el
alcohol y ciertas medicinas, especialmente los esteroides.
Percepcin- El dolor severo en una persona no puede estar a otro.
Estado mental- Histeria tiende a exagerar el dolor, y el dolor emocional
tiende a empeorar el dolor fsico.
Para la mayora de los pacientes con dolor agudo o crnico abdominal, puede
ser imposible determinar fuera de un ambiente hospitalario. Determinar si una
condicin verdadera o potencial de amenaza de vida puede ser establecida por
una historia cuidadosa, por un examen fsico enfocado, y por el nmero limitado
de pruebas diagnsticas (tal como el nivel de azcar en la sangre) tomado en el
campo.
Anatom+a7 'isiolog+a7 . "isiopatolog+a
Una revisin de la anatoma y la fisiologa abdominales seguidas por la patologa
del dolor abdominal pondr la base para entender las caractersticas del dolor
abdominal.
Anatoma < Fisiologa del Abdomen
La anatoma y la Fisiologa del Abdomen u rganos Abdominales se suspenden
dentro de la cavidad abdominal (Figura 8-1). Esta cavidad tiene dos funciones
esenciales: 1) la proteccin de rganos de golpes accidentales que ocurre
durante la actividad diaria, tal como caminar, saltar, y correr, y 2) permitir que los
rganos tengan un espacio que permita no interrumpir las funciones de los
rganos o tejidos.
rganos del Aparato Digestivo
El diafragma forma la cpula superior de la cavidad abdominal y el piso de la
cavidad de pecho. Para ayudar a describir la ubicacin de conclusiones, el rea
abdominal es dividida en cuadrantes: el cuadrante superior derecho (RUQ), el
cuadrante superior izquierdo (LUQ), el cuadrante inferior derecho (RLQ), y el
cuadrante inferior izquierdo (LLQ) (Figura 8-2). Estos trminos y sus
abreviaciones son utilizados comnmente
Sin embargo, las regiones se describen con mayor precisin.
Ellos incluyen la regin del hipocondrio derecho, regin epigstrica, regin del
hipocondrio izquierdo, regin lumbar derecha, regin umbilical, regin lumbar
izquierda, regin iliaca derecha, regin hipogstrica y regin iliaca izquierda (Fig.
8-3). Estos cuadrantes y regiones son tiles porque hay una relacin conocida
entre la anatoma superficial y localizando rganos debajo de ellas.
La cavidad de abdominoplvica contiene los espacios cubiertos por una
membrana serosa delicada llamada peritoneo. La porcin parietal del peritoneo
forma la superficie interior de la pared exterior de la cavidad del cuerpo. La
porcin visceral del peritoneo cubre las superficies de los rganos internos, o de
las vsceras, donde se encuentran en la cavidad del cuerpo.
Muchos rganos experimentan los cambios en el tamao y la forma. Por ejemplo
el estmago se expande para acomodar los alimentos que comemos, y el
diafragma constantemente se expande y contrae cuando respiramos. La
membrana serosa previene la friccin entre vsceras adyacentes y entre los
rganos viscerales y el cuerpo. Los espacios entre membranas opuestas son
muy pequeos, pero ellos son llenados de una capa delgada del lquido. Si, para
alguna razn, la capa delgada del lquido est ausente en un rea particular
producir tensin cuando el peritoneo se mueve, los resultados del dolor son
relacionados al movimiento de rganos en esa rea particular.
El peritoneo ayuda subdividir an ms el abdomen verticalmente, en el espacio
peritoneal, cual es anterior y el espacio de retroperitoneal, que es posterior. La
mayor parte de los rganos de la cavidad de abdominoplvico se encuentran en
la cavidad de peritoneal. Los rganos tales como el estmago, el intestino
delgado, el apndice, y las porciones del intestino grueso son suspendidos
dentro de la cavidad de peritoneal por hojas dobles de peritoneo, llamados
mesenterios. Los mesenterios contienen vasos sanguneos que suministran los
intestinos y proporcionan apoyo y estabilidad al permitir el movimiento limitado.
Algunos rganos, tal como los riones, los urteres, y la aorta, se localizan en el
espacio retroperitoneal. Algunos rganos, tal como el pncreas se encuentra en
ambos espacios.
Los rganos de la cavidad de abdominoplvico pueden ser clasificados como
huecos o como slidos. Los rganos huecos incluyen el estmago" el intestino
delgado, el apndice, el intestino grueso, el recto, la vescula biliar, as como
conductos como el conducto comn de bilis, los urteres, las trompas de
Falopio, el tero, y la vescula. Los rganos slidos incluyen el hgado, el
pncreas, bazo, los riones, y los ovarios. Existen rganos que tienen la
habilidad de tener movimientos peristlticos, que es un movimiento rtmico de la
contraccin que mueve sustancias dentro del rgano (tal como el estmago o la
vescula biliar) o por la longitud de un tubo (tal como el intestino, conducto
comn de bilis, o el urter). Esta contraccin y el flujo del lquido dentro de
vsceras huecas emiten sonidos debidos que son detectados cuando son
auscultadas estas regiones.
"isiopatolog+a del Dolor A-dominal
Hay tres mecanismos para el dolor abdominal: mecnico, inflamatorio, e
isqumico. Los rganos abdominales, a excepcin de la aorta, no son sensible a
estmulos mecnicos. Sin embargo, rganos y membranas abdominales son
sensibles, que activan las terminaciones nerviosas en ambas estructuras huecas
y slidas. Las cpsulas que rodean rganos tales como el hgado, bazo, y la
vescula biliar contiene tambin fibras de dolor que son estimuladas estirando si
estos rganos se hinchan.
OR#ANOS K&ECOS
aorta intestino grueso
apndice recto
vejiga intestino delgado
ducto comn de bilis estomago
trompas de falopio urteres
vescula biliar tero
OR#ANOS SBIDOS
riones pncreas
hgado bazo
ovarios
El comienzo del dolor es asociado con distensin rpida, mientras que una
distensin gradual causa el dolor menor. Un ejemplo es cundo se produce una
distensin en el estmago, dilatando rpidamente ese rgano, causando el dolor
y la molestia. Al eructar el dolor es aliviado porque la distensin es liberada. En
contraste, la cirrosis del hgado es un proceso gradual que puede causar que el
hgado se inflame a tanto como dos veces su tamao normal. Sin embargo,
porque el proceso es gradual, el dolor no es un sntoma temprano.
Esta regla es una excepcin en el embarazo. El peritoneo es estirado
considerablemente por el crecimiento lento del tero, al rededor del tercer
trimestre, el peritoneo no es largo y es sensitivo pero estrecho, por lo tanto la
respuesta a esto podra producir un dolor opaco. Esto ayuda a explicar tales
condiciones como la colitiasis (clculos biliares) en una mujer embarazada
puede seriamente potencial .Estos pueden ir por largos periodos sin dolor para
ser percibidos. Una vez que es reconocido, el problema generalmente es
avanzado.
Los mediadores bioqumicos de la respuesta antinflamatoria, tal como histamina,
bradicinina y la serotonina, estimula las terminaciones nerviosas que produce el
dolor abdominal. El edema y la congestin vascular que acompaan la
sustancia qumica, inflamacin bacteriana o viral tambin causa estiramientos
dolorosos de las paredes de los rganos.
En los rganos slidos, el estiramiento de las paredes de los rganos causa un
dolor constante. En rganos huecos, el edema, inflamacin y la congestin
vascular puede causar tambin una obstruccin o contribuir a la irritacin
adicional de las membranas que forran las paredes. La obstruccin o la irritacin
del foro de rganos huecos estimulan con frecuencia las contracciones y la
perstasis. El dolor resultante a menudo es descrito como clico. En la
gastroenteritis puede provocar tambin diarrea. Si la obstruccin no es aliviada,
el dolor intermitente puede llegar a ser la constante.
La obstruccin del riego sanguneo causado por una distensin u obstruccin de
intestinos o trombosis mesentrica produce el dolor. Este proceso tiene como
resultado el incremento de las concentraciones de metablicos de tejido y
desechos, que estimula los receptores de dolor. Este dolor es constante, pero es
severo y se empeora como los aumentos de la isquemia.
Las descripciones de dolor abdominal puede ser identificado como visceral,
parietal (somtica), o el dolor referido.
El dolor visceral surge de un rgano abdominal. Este se sentir
generalmente cerca de la lnea media del epigastrio o la regin umbilical.
El dolor visceral es localizado mal y es lnguido antes que agudo.
El dolor visceral es difuso y vago porque las terminaciones nerviosas
dentro de los rganos abdominales son escasas y multi-segmentadas.
Cuando el dolor se presenta tempranamente que implica rganos huecos
puede ser descrito como un clico y tiende a ser lnguido e intermitente.
Por contraste, el dolor visceral que implica rganos slidos tiende a ser
lnguido y constante
El dolor parietal surge del peritoneo parietal. Este dolor es ms localizado
y el dolor es mas intenso que el visceral. Las fibras nerviosas del
peritoneo son asociados a la mdula espinal, y a la sensacin del dolor
normalmente corresponder a la regin T6 y 11 (Figura 8-4). El dolor
parietal es localizado a un lado o al otro porque, en algn punto particular,
el peritoneo parietal es localizado de slo un lado del sistema nervioso.
El dolor parietal a menudo es descrito como agudo y constante. Los
pacientes a menudo se sienten mejor colocndose en posicin fetal con
las rodillas levantadas. Esto se relaja el peritoneo parietal y ayuda a
reducir el dolor. Cualquier actividad que mueve el peritoneo, tal como
toser, respirar profundo, o colocar las piernas extendidas, a menudo
producir el dolor. Las caractersticas del dolor parietal son referidas a
veces a como signos de irritacin peritoneal. El dolor parietal ocurre con
frecuencia despus del dolor visceral. Al principio, puede ser descrito
como intermitente y lnguido, referido en la regin umbilical.
(Nota: Esto no es la distribucin de dermatoma.) El con el paso del
tiempo, el dolor descrito aparece ms de cerca al dolor parietal. El dolor
llega a ser gradualmente ms agudo y constante, localizado en el
cuadrante inferior derecho, el paciente se siente ms cmodo si las
rodillas levantadas. (La localizacin del dolor entonces refleja la
distribucin de dermatoma).
El dolor visceral es referido a una distancia de un rgano enfermo o
afectado. El sitio del dolor referido generalmente es bien. El dolor puede
empezar como una molestia con calambres en el cuadrante superior
correcto y como inflamacin se empeora, progresivamente el dolor se
agudiza, localizado y referido a la escpula correcta o entre los
omplatos. Vea la Figura 8-5 para reas comunes el dolor de-referido
para rganos dados.
La patologa abdominal puede referir dolor a reas lejos del abdomen, los
problemas extra-abdominales pueden referirse el dolor al abdomen. Los
ejemplos se dan abajo y en la tabla 8-1.
Los .roblemas e4tra#abdominales podan referir !olor en el Abdomen
El infarto agudo al miocardio (AM) puede estar acompaado del dolor
abdominal difuso, comnmente como indigestin. La palpacion por
indigestin puede empeorarse por una ulcera pero generalmente no tiene
efectos para el AM.
TA$A NH1 Dolor a-dominal causas e3traHa-dominales> signos .
s+ntomas
Signos y sntomas asociados al dolor
abdominal
Puede indicar estas causas
extra-abdominales
Dolor en el pecho con "indigestin"
nfarto Agudo al miocardio
(Utilice monitor )
Disnea con "indigestin" nfarto Agudo al miocardio
(Utilice monitor )
Produce tos y fiebre con dolor abdominal
difuso pero no una hipersensibilidad
localizada
Neumona
Vomito con dolor abdominal difuso Diabetes
Dolor severo sugiere una obstruccin
intestinal
Adiccin a las drogas
Severos Ataques de dolor abdominal Enfermedad de clula de
hoz
Dolor crnico abdominal Enfermedades del sistema
nervioso central
(comnmente caudado por
ejemplo radiculitis, herpes
zoster/simples)
La pulmona puede estar acompaada con dolor abdominal difuso, Una
tos y la fiebre productivas pueden ser tambin presentes. La diabetes
puede llevar al dolor abdominal difuso junto con vomitar. Cetoacidosis
diabtica que tiene como resultado los niveles altos de potasio es
considerada la causa. Las contracciones lisas esparcidas del msculo
que afectan el intestino delgado.
Los drogadictos que sufren los sndromes de abstinencia puede tener los
dolores con clicos severos que sugiere obstruccin intestinal.
La enfermedad de la clula de hoz se puede asociar con ataques del
dolor abdominal severo, que puede ser debido a un infarto esplnico.
El sistema nervioso central puede producir dolor referido en abdomen. La
causa ms comn es radiculitis (inflamacin nerviosa de races), del
herpes zoster o herpes simplex, es el mejor ejemplo conocido. Este dolor
es generalmente crnico antes que agudo. En los casos de herpes, el
dolor puede tener la apariencia del sarpullido.
Si los signos y los sntomas asociados indican una causa extra-abdominal
del posible dolor abdominal, haga preguntas para ver indicios ambientales y as
determinar si el paciente tiene alguna enfermedad o la condicin conocidas o
sospechadas. Aunque pueda ser imposible saber exactamente el origen del
dolor abdominal, una evaluacin completa, inclusive la historia y el examen
fsico, siempre ser la mejor base para decisiones de tratamiento.
Diagnstico di'erencial
Un diagnstico diferencial determinado en el campo toma un significado
diferente distante que el diagnstico diferencial determinado en una institucin
hospitalaria. El diagnstico diferencial para el dolor abdominal es limitado con
frecuencia para determinar si la condicin es una amenaza inmediata de la vida,
una amenaza potencial de la vida, o no una amenaza de vida. Slo
ocasionalmente una exhibicin del proceso de la enfermedad. En la mayora de
los casos, una historia cuidadosa y un examen fsico completo puede estrechar
el problema, sospecha de sangrado, la obstruccin, la asepsia, o una sustancia
irritante aislada a un rea particular. Es estas determinaciones, junto con el
estado mental, cardiovascular, respiratorio que determinar la probabilidad para
determinar inmediatamente si potencialmente existe o no amenaza de la vida.
Para comenzar a reconocer y diferenciar entre estos niveles de la severidad, un
conocimiento de los estados de rganos y enfermedad asociados con una
ubicacin particular del dolor es requerido (Pospone 8-2 y 8-3). Para ayudar a
simplificar este proceso, la referencia ser hecha a las nueve regiones
abdominales resumidas en la Figura 8-3.
Regin 0ipocondr+aca derec0a
Los rganos fundamentales en esta regin incluyen el hgado y la vescula biliar.
El dolor puede ser referido en esta rea de los pulmones (como en la pleuritis o
pulmona).
K+gado
El hgado es el rgano abdominal ms grande. El lbulo izquierdo se extiende a
la lnea media clavicular de la regin Hipocndrica izquierda. Normalmente, el
hgado en un adulto no es palpado en el campo.
El hgado es rodeado por una cpsula que permite al rgano expandirse y
ensancharse. El dolor es descrito como estable y romo. Cundo la cpsula es
inflamada por cualquier, irritacin qumica, infeccin, rara ves es suficientemente
inflamada para romperse. Sin embargo, en raras ocasiones la capsula puede
romperse, su proximidad cercana al diafragma tiene como resultado la irritacin
extendindose por el nervio diafragmtico derecho, refiriendo dolor en el hombro
derecho y cuello.
La hepatitis es una inflamacin del hgado que puede tener una variedad de
causas, incluidas; virus, las bacterias, drogas, y agentes txicos. La inflamacin
del hgado puede ser rpida, teniendo como resultado un dolor templado en la
regin hipocondraca derecha con afeccin a la palpacin. La ictericia de la piel
no puede ser fcilmente aparente como ictericia de esclertica. La apariencia de
la ictericia es precedida generalmente por sntomas de resfriado, que puede
incluir la flujo nasal, nusea, vomito, diarrea, fro, fiebre, y fatiga).
Los cambios de fibrticos del hgado, conocido como cirrosis, causando
gradualmente la inflamacin del hgado. Esta gradual inflamacin no causa el
dolor en el hgado; en vez de eso, tiene como resultado en disnea. La formacin
de acitis (un resultado de la cirrosis que es una acumulacin del lquido en
hgado que rene en el espacio de peritoneal) puede ser enorme. El abdomen
muy dilatado puede ceder los movimientos diafragmticos, teniendo como
resultado dificultad respiratoria dolorosa.
Porque las funciones normales del hgado implican la produccin de los factores
de coagulacin y limpiar la sangre de bilirrubina (un subproducto de la
destruccin de glbulos rojos viejos), cualquier enfermedad del hgado puede
tender a sangrar que puede ser notada por edema ictericia de la piel y esclera.
a *es+cula -iliar
Situada debajo del lbulo derecho del hgado, la vescula biliar tambin es
rodeada por la cpsula del hgado. La vescula biliar almacena y concentra la
bilis necesaria para la digestin de la grasa. La bilis es recogida por una
estructura tubular llamada el conducto cistico. El conducto enquistado
ensambla el conducto heptico, que recoge la bilis del higado para formar el
conducto biliar comn. El conducto biliar comn entonces extiende de la
vescula biliar a travs del abdomen al lado izquierdo, pasando a travs del
pncreas, y conectando con el conducto pancretico en la esfinge de Oddi
Figura
"ig NHF
(Cuadro 8-6). Si una piedra ha formado (debido a exceso de la concentracin
de la bilis), las contracciones y la perstasis procurarn moverla junto con el
resto de la bilis. Si el lito se aloja dondequiera a lo largo de estos conductos,
una obstruccin ocurrir y se presentara dolor. El dolor inicial se describe a
menudo como intermitente, de tipo colico, y embotado. El dolor puede ocurrir
en cualquier momento a partir 30 minutos a 60 minutos despus de la
ingestin del alimento, particularmente alimento con un contenido de alto
grado en grasas.
Una obstruccin puede ocurrir dondequiera a lo largo del conducto
enquistado, el conducto heptico, el conducto biliar comn, o en la esfinge de
Oddi. El dolor que resulta puede irradiar a lo largo de la longitud entera del
conducto biliar, de la derecha hacia la izquierda, o se localice en la vescula
biliar s mismo o en cualquier un punto a lo largo de la longitud entera del
conducto. Si est localizada en la vescula biliar o dentro del conducto
heptico, la radiacin de dolor est al omplato derecho o a la parte posterior
a entre los omplatos. El paciente no puede conseguir cmodo. Porque el
dolor est sin relacin al movimiento, el paciente puede establecer el paso. Si
el un relevado, contracciones del conducto biliar puede poner la traccin en el
peritoneo, haciendo el dolor llegar a ser ms parietal en la descripcin, la
constante y el sostenido.
En algunos pacientes con la obstruccin del clculo biliar, la reserva de la
bilis puede causar la irritacin y la inflamacin qumicas de la vescula biliar
(colecistitis), con dolor asociado en el abdomen superior o refiri al hombro
trasero o derecho, con nusea y vomitar. La fiebre y la ictericia pueden ocurrir
si la condicin es aguda. Si la obstruccin ocurre en la esfinge de Oddi, el
pncreas puede tambin obstruirse e inflamarse.
El dolor re'iri a la regin 0ipocondr+aca derec0a
El dolor del hipocondrio derecho puede tambin resultar del dolor referido
asociado a pleuritis o a pulmona en la cavidad pleural derecha. Dolor en esta
rea, en presencia de ronquido o sibilancias localizados, tomar de la historia
de las autorizaciones ms lejos y el gravamen pulmonar. Un gravamen
cuidadoso, incluyendo la auscultacin.
Los sonidos del pulmn, ayudarn a distinguir entre el dolor referido y el
dolor de rganos subyacentes. Para una discusin de enfermedades
respiratorias y de la dificultad que respiran, ver el captulo 5, Disnea.
Regin Epig8strica
Los rganos en esta regin incluyen el estmago y el pncreas, con dolor
referido del corazn y del apndice.
El estmago
El estmago es un organo muscular en forma J. ampliado. Est situado
sobre todo en la regin epigastrio de la cavidad abdominopelvico. La
superficie externa del estmago es cubierta por el peritoneo, que se continua
con el mesenterio, el mayor epipln (un sitio para el depsito graso que
protege los rganos abdominales), y el epipln menor.
El estmago tiene celulas mucosas que secretan el moco para ayudar a
proteger el contenido del estmago contra los cidos, las enzimas, y los
materiales abrasivos que contiene. Las glndulas gstricas secretan el cido
hidroclrico, las enzimas, y factor intrnseco (una sustancia que hace posible
la absorcin de la vitamina B si, por alguna razn, la proteccin mucosa est
escasa o ausente, inflamacin de la mucosa gstrica, llamada gastritis,
ocurre. Cuando los cidos y las enzimas del estmago erosionan realmente a
travs de la mucosa del estmago o de las porciones prximas del intestino
delgado, se forma una ulcera pequea.
Una vez que se hayan practicado una abertura las defensas gstricas
normales, una bacteria residente normal llamada Helicobacter pylori es
responsable de la formacin de la lcera en el sitio del crter (enfermedad
pptica de la lcera). Las lceras de la gastritis y del estmago son
dolorosas, con el dolor localizado, constante, ardiente situado en la regin
epigstrica. Cuando son severas, las lceras pueden perforar la pared del
estmago, causando la sangra o el derramamiento del contenido de
estmago en el espacio peritoneal, dando por resultado muestras de la
irritacin peritoneal. El dolor peritoneal puede ser especialmente pronunciado
en el lado de la perforacin. As, el dolor en la regin hipocondraca
epigstrica o derecha o izquierda puede ser evidente.
La irritacin qumica o mecnica del estmago y de las porciones prximas del
intestino delgado da lugar comnmente a vomitos. La presencia de vomitos no
es especfica para alguna enfermedad en especial. Sin embargo, los vomitos
continuos y persistentes son indicativos de obstruccin, peritonitis en proceso o
severa, de irritacion continua de la mucosa gastrica como en la gastritis o por
toxinas en las intoxicaciones alimentarias. Es importante preguntar por el
carcter de los vomitos. El contenido de estmago y el color verde o biliar del
contenido duodenal se considera "normal. El vomito de color rojo brillante o en
"pozos de caf o de color amarillo que precede al asqueroso y fecaloide
vomito de la obstruccin intestina es anormal con una alta probabilidad de
amenaza para la vida. Para ms informacin, ver el captulo 9, Hemorragia
gastrointestinal.
El p8ncreas
El pncreas es un rgano slido de aproximadamente 20 centmetros de
largo. Se localiza paralelo y debajo del estmago con su cabeza remetida en
la curva del duodeno y de su cola que tocan el bazo. Porque el pncreas no
tiene su propia cpsula, un pncreas hinchado, irritado da lugar
generalmente a la irritacin peritoneal. El dolor que resulta puede convertirse
repentinamente y es constante y severo. Se asocia a irradiar el dolor descrito
a menudo como "agujereando a travs a la parte posterior. El paciente se
siente ms cmodo cuando se mantiene quieto con las rodillas flexionadas
hacia el tronco.
El pncreas secreta las enzimas digestivas y controla concentraciones del
azcar de sangre. Las enzimas digestivas son normalmente inactivas hasta
secretado en el intestino. Sin embargo, cuando ocurre una obstruccin, y las
cantidades grandes de piscina digestiva de las enzimas dentro del pncreas,
las secreciones pancreticas se activan' y comienzan rpidamente,
literalmente, a digerir el pncreas s mismo.
En la mayora de los casos, solamente una porcin del pncreas se afecta.
En 10 a 15 por ciento de casos, sin embargo; el proceso no se desploma y
resultado severo de la necrosis y de la hemorragia. Estos pacientes "parecen
txicos y son extremadamente llinois. Porque el pncreas miente en los
espacios peritoneales y retroperitoneal, pancretico-exudado-conteniendo las
toxinas y las enzimas pancreticas activadas impregnar el retroperitoneo, a
menudo incluyendo la cavidad peritoneal. Estas toxinas y enzimas inducen
una quemadura qumica y aumentan la permeabilidad de vasos sanguneos.
Vasos sanguneos. Esto conduce al fenmeno del tercer espaciamiento,
produciendo hypovolemia y choque. Las enzimas activadas que circulan
pueden daar el tejido fino directamente, causando hemorragia, falta
respiratoria (de lesin a las membranas alveolares de los pulmones), falta
cardiaca y/o espacio intracelular en las membranas de los pulmones), y/o
falta cardiaca (e.g., de circular factor sedante del miocardio). Cuando el
daos del tejido fino es extensa, la funcin de la endocrina tambin se afecta,
causando hiperglicemia.
El dolor de origen cardiaco referido es otra causa de dolor epigastrico. Una
rama vagal y la posicin del corazon, que " descansa sobre el domo del
diafragma se relaciona con el origen de este patron de dolor. El nervio vago
inerva el tejido conductivo auricular, el nodo sinusal, el nodo
auriculoventricular y desciende por detrs del corazon, atraviesa el diafragma
para inervar el estomago y el intestino delgado. La proximidad del tejido
miocardico aquejado de un infarto a las fibras del nervio vagal estimula el
reflejo vasovagal, causando la indigestin, nusea, y vomito.
En sus primeros tiempos, el dolor del apndice es visceral y localizado mal.
El dolor se refiere las regiones epigstrica o umbilicales. Es tpicamente
embotado y vago y, en alguno, intermitente. El dolor puede ser ms agudo y
distinto en caso de que haya obstruccin considerable. A medida que el
proceso de la inflamacin y/o de la obstruccin contina, el dolor del
apndice eventual se localizar y constante. Esto puede tomar varias horas o
tanto como un da. (Vase la discusin posterior del apndice y del apndice
ms adelante en este captulo.)
Regin 0ipocondr+aca i)(uierda
La regin hipocondraca izquierda contiene el pncreas (discutido
previamente) y el bazo, con dolor referido del espacio pleural izquierdo.
$a)o
El bazo es un rgano slido situado entre el estmago y el rin izquierdo
con el diafragma sobre el. El bazo del adulto es algo delgado, cerca de 1 a 1
pulgada de grosor y de tamao cercano a la circunferencia de una mano
adulta. Esta cubierto por una capsula y suspendido por un hilio vascular. La
cpsula permite que el bazo se hinche y se ample. Cuando la cpsula se
irrita ya sea por edema, irritacion quimica o infeccion. La proximidad cercana
del bazo al diafragma da lugar a la irritacin que extiende con frecuencia al
nervio frenico izquierdo. Esto causas. Dolor referido, generalmente al cuello y
al hombro izquierdo.
Normalmente, el bazo no puede ser palpado debido a su localizacin
posterior, rodeada por el estmago y las costillas. El trabajo del bazo es
quitar las clulas de sangre anormales y otros componentes de la sangre de
la circulacin. Es tambin importante en la prevencin de la infeccin y
ayudar en inmunorespuestas. El bazo tiene una enorme fuente de la sangre y
es los capilares impregnados que son altamente porosos y alineados con
nmeros extensos de macrfagos. Esto permite al bazo trabajar muy
eficientemente y a fondo en "la limpieza de la sangre de las celulas de
eritrocitos viejos, de las bacterias, o de los fragmentos daados de virus.
En ocasiones raras, las ciertas condiciones o infecciones (e.g.,
mononucleosis) pueden hacer el bazo hincharse, dando por resultado dolor
embotado, generalmente en la palpacin. La hinchazn puede estar al
extremo que el contacto relativamente leve del cuerpo o el toser vigoroso
causarn a cpsula esplnica a la ruptura. La ruptura de la cpsula se
percibe comnmente como dolor agudo, intenso que entonces deje para
arriba, slo repetirse ms intenso ms adelante. Debido a su fuente extensa
de la sangre, el sangrar de un bazo roto puede ser profuso. El dolor
abdominal aumentar constantemente de intensidad y ser acompaado por
el sncope, la hipotensin postural, el dolor referido al cuello/al hombro
izquierdos, y muestras de la irritacin peritoneal. Si la cpsula esplnica se
est escapando, las muestras y los sntomas del choque pueden no ser
fcilmente evidentes, especialmente si se est acostando el paciente. La
deteccion ortostaica de la presion arterial se puede realizar como pureba en
el terreno para deteccion de perdida de volumen.
El bazo no es necesario para la supervivencia; sin embargo toma la poca
del hgado de tomar la carga adicional. Durante ese tiempo el cuerpo es
vulnerable a la infeccin, y el sepsis es una consecuencia. Sepsis se ve lo
ms comnmente posible dentro del primer ao del retiro del bazo y presenta
comnmente con la historia de una infeccin respiratoria superior que
"apenas no consigui mejor.
Dolor re'erido a la regin del 0ipocondrio i)(uierdo!
El dolor del hipocondrio izquierdo puede tambin resultar del dolor referido
asociado a pleuritis o a neumona en la cavidad pleural izquierda, como el
dolor referido al rea del hipocondrio derecha de pleuritis o la neumona en
la cavidad pleural derecha. Dolor en esta rea, en presencia de sibilancias o
estertores localizados, debe llevar a realizar el historial y la valoracin
pulmonar. Una evaluacion completa, incluyendo la auscultacin de los
sonidos del pulmn, ayudar a distinguir entre el dolor referido y el dolor de
rganos subyacentes. Para una discusin de enfermedades respiratorias y de
la dificultad que respiran, ver el captulo 5.
Regiones Kipog8stricas . de um-ilicales
La regin umbilical contiene el intestino pequeo, el intestino grande, y la
aorta con dolor referido del apndice, segn lo descrito anterior. La regin
hipogstrica contiene la vejiga y la aorta con dolor referido de la obstruccin
grande de los dos puntos. Junto, estas regiones se refieren a menudo como
el abdomen central, con varios estados de la enfermedad manifestando dolor
en esta rea.
Intestino delgado
El intestino delgado, tambin llamado el intestino pequeo, es un tubo
muscular, cubierto en su interior por proyecciones digitiformes llamadas
vellosidades, cubierta a a su vez por microvellosidades, que absorben los
nutrientes. El intestino delgado tiene un dimetro que varia de 4cm en el
estomago a cerca de 2.5cm en la union con el intestino grueso. El intestino
delgado tiene tres partes: el duodeno, el yeyuno y el ileon.
La inflamacin del intestino (enteritis) se puede localizar en el ileo (ileitis) o en
los dos puntos (colitis). La gastroenteritis es un trmino general que refiere a
la inflamacin del aparato gastrointestinal entero y es caracterizada
vomitando seguido por la diarrea. La enfermedad inflamatoria del intestino es
un trmino combinado que refiere generalmente a colitis. La enfermedad de
Crohn, un desorden similar, puede ocurrir tcnico dondequiera en la zona
digestiva pero nombra generalmente una inflamacin en el intestino pequeo
o grande. Porque el intestino es un rgano hueco, capaz de la perstalsis,
irritacin de la guarnicin accionar a menudo la peristalsis hiperactiva.
El dolor que resulta se describe como intermitente, de tipo colico, y
embotado. Tambin da lugar con frecuencia a diarrea. La infeccin
bacteriana, viral, o del protozoario, tal como Giardia, del intestino o de los dos
puntos pequeos puede causar los combates agudos de la diarrea que duran
varios das o ms de largo.
Un efecto secundario de la diarrea frecuente es desequilibrio de la
deshidratacin y del electrolito. En condiciones tales como clera, las
bacterias limitan a la toxina intestinal del lanzamiento de la guarnicin que
estimula una secrecin fluida masiva a travs del epitelio intestinal. Sin el
tratamiento, la vctima puede morir de la deshidratacin aguda en una
cuestin de horas. En condiciones tales como pasta alimenticia, las bacterias
tales como salmonelas, Shigella, o la enter toxina staphylococcal afectan
rpidamente la guarnicin intestinal, causando un inicio precipitado de la
nusea y de vomitar seguidos por diarrea acuosa. Se piensa que es la
ventaja de la diarrea acuosa "elimina la toxina o el irritante. Una vez ms el
riesgo es deshidratacin con desequilibrio del electrolito. El inicio es
generalmente repentino, en el plazo de 2 a 8 horas de injerir el alimento
contaminado. Los sntomas comienzan generalmente con nusea, vomitar, y
el dolor abdominal descrito como colico e intermitente, seguido por la diarrea.
En algunos casos, la irritacin a la cubierta epitelial es extrema, causando
perdida de las vellosidades y de la diarrea sanguinolenta con un olor
particularmente desagradable. La prdida de la sangre, la prdida de agua
del cuerpo, y el desequilibrio del electrolito son los problemas principales. Los
elementos importantes de la historia paciente incluyen la determinacin de
una relacin posible entre el inicio de sntomas y producto del alimento o
agua, la progresin de sntomas, y la frecuencia de taburetes dentro de un
perodo dado.
El intestino delgado puede de vez en cuando obstruirse, dando por resultado
la distensin del intestino en s mismo. El dolor puede comenzar como
intermitente y de tipo colico, mientras la peristalsis aumenta para intentar
liberar la obstruccin. Eventualmente, si la obstruccin no se libera, la
distensin del intestino causar irritacin peritoneal, dando por resultado el
dolor constante, mal localizado que aumenta de intensidad. Las muestras de
la irritacin peritoneal incluyen a paciente que miente en la posicin fetal, una
posicin de lado-mentira con las rodillas elaboradas, que reduce el
movimiento del peritoneo. Las respiraciones y las quejas bajas que tosiendo
empeorar el dolor son tambin caractersticas de la irritacin peritoneal.
Si la isquemia o el infarto del intestino ocurren, como consecuencia de la
obstruccin o de la interrupcin mesentrica, dolor es severo y constante y
aumenta de intensidad sobre un perodo del tiempo corto. Puede haber una
cierta dulzura abdominal extensa a la palpacin, pero el dolor est
generalmente fuera de la proporcin a la sensibilidad y mal localizado. Estos
pacientes estn en extremadamente, llano de COM del dolor terrible, y a
menudo grit en agona. El vomitar es comn, y la diarrea puede ocurrir a
principios de. Los taburetes llegan a ser eventual franco sangriento.
ntestino grande El intestino grande en forma de herradura, tambin llamado
los dos puntos o el intestino grande, comienza en el extremo del ileum y de
los extremos en el anus. El intestino grande miente debajo del estmago y
del hgado y enmarca casi totalmente el intestino pequeo. La irritacin en el
intestino grande tiene muchas de las mismas caractersticas que la irritacin
en el intestino pequeo, tal como peristalsis aumentada con el dolor descrito
como intermitente o colico. Este dolor se puede o no se puede acompaar
por la diarrea. La diarrea sangrienta es ms comn con sndrome inflamatorio
del intestino y la enfermedad de Crohn. El vomitar no est como campo
comn.
La obstruccin da lugar a la distensin que, si no se libera en un cierto plazo,
es a menudo observable. Las causas pueden extenderse del relativamente
benigno, tal como estreimiento, al serio, tal como obstruccin completa del
intestino. El dolor resultante comienza como dolor intermitente, colico que, si
la obstruccin no se releva, llegue a ser parietal con el dolor descrito como
constantemente con las muestras de la irritacin peritoneal que llegan a ser
ms obvias
Se forman los divertculos cuando las varias reas de la pared muscular de
los dos puntos se debilitan y desarrollan los pequeos bolsillos en la mucosa
que consiguen exterior forzado, una condicin conocida como diverticulosis.
Cuando los divertculos se inflaman (diverticulitis), el dolor es muy similar al
dolor del apndice. Temprano en el proceso el dolor es visceral y localizado
mal, con dolor referido a la regin hipogstrica (con respecto a la regin
epigastrio o umbilical con apndice). Ms adelante en el proceso, el dolor se
localiza ms a la regin del diverticulo inflamado. Lo ms comnmente
posible el cuadrante ms bajo izquierdo. Otra caracterstica es el cambio
pronunciado en el hbito del intestino, lo ms a menudo posible diarrea, con
la presencia de la fiebre. La sangra puede ser presente pero no siempre
obvia. La sangra puede tambin ser masiva.
El peligro de la diverticulitis, similar al peligro del apndice, es perforacin de
los divertculos. El derramarse de bacterias en el espacio peritoneal causar
muestras de la irritacin peritoneal con el dolor constante, agudo y eventual
un tiempo, abdomen rgido. Es un paciente con enfermedad aguda.
La diverticulitis es mas comun en personas adultos mayores; sin embargo
puede ocurrir en menores de 50 aos de edad.
Aorta
La aorta abdominal se considera un rgano hueco que resalte sobre todo en
el espacio retroperitoneal. No tiene movimiento peristltico sino tiene la
capacidad de contraer. Sus tres capas contienen las fibras del nervio que son
sensibles a estirar y al rasgado. El problema ms comn que causa dolor
abdominal aneurisma de la aorta
Es un Aneurisma es notorio para a menudo no causar ningn dolor durante el
proceso de la formacin y de la ampliacin hasta que el aneurisma se rompi
realmente. El sncope puede ser la primera actual muestra. La mayora de
pacientes con un aneurisma agudo, sin embargo, se quejar de dolor alguna
vez durante su curso del cuidado.
El dolor de Aneurisma puede ser descrito como pulsante o estabilizarse,
profundo, el taladro, o rasgado (dependiendo del tipo y de la localizacin del
aneurisma) y es visceral en calidad. Ocurre en el rea sacro lumbar y puede
irradiar alrededor al frente como dolor abdominal bajo o puede generalmente
irradiar a lo largo de la aorta, distal. Por ejemplo si el aneurisma est situado
en las arterias renales, el dolor se puede describir como radiacin al lado
afectado. Si se localiza el aneurisma
Sobre la bifurcacin ilaca, el dolor se puede describir como radiacin abajo
de una pierna o de ambas. Si se afectan las piernas, las alteraciones en su
piel colorean y disminuyeron o los pulsos ausentes del pedal pueden ser
detectados.
Ordinariamente, la aorta no puede ser palpada; sin embargo, el aneurisma se
puede sentir a veces como masa que pulsa, cuando excede 5 a 6
centmetros de dimetro y dependiendo del tipo de aneurisma que ha
formado. La palpacin gentil puede revelar una pulsacin anormalmente
amplia sentida en ambos lados de la lnea media ; sin embargo, en individuos
con sobrepeso esto puede ser muy difcil de detectar. Aneurisma puede ser
blando a la palpacin. Aneurisma tambin se escapa con frecuencia, antes
de romper, y puede romper sin la advertencia, causando dolor severo,
constante.
Un aneurisma es una amenaza seria a la vida, requiriendo cuidado inmediato
y transporte.
El dolor re'erido a las regiones Kipog8strica . um-ilical
Refirieron dolor al umbilical y las regiones hipogstrica son generalmente
debido a la obstruccin grande de los dos puntos. El abdomen puede ser
dilatado y blando a la palpacin prxima a la obstruccin.
Regiones lum-ares derec0as e i)(uierdas
Los rganos en estas regiones incluyen los riones y sus urteres
asociados. Riones y urteres
Riones y urteres El rin es un rgano slido rodeado por una cpsula. Su
trabajo es filtrarse la sangre y quita los residuos y exceso del agua del
cuerpo, formando la orina. La orina se recoge en la pelvis del rin donde
entonces se derrama en - urter a viajar a la vejiga. El rin es un rgano
slido rodeado por una cpsula, as que la hinchazn y la inflamacin del
rin s mismo darn lugar a estirar de la cpsula y del dolor. Porque el rin
est situado en el espacio retroperitoneal, el dolor se localiza al lado y al
trasero afectados. El dolor se describe como embotado y constante. Si la
hinchazn y la inflamacin son debido a un proceso contagioso
mplicando la orina y la vejiga, la disuria puede tambin estar presente. El
urter es un rgano hueco capaz del movimiento peristltico. Si el del
dificultad al orinar
Se obstruye el urter, hyperperistalsis ocurre para intentar superar la
obstruccin. La causa ms comn de una obstruccin es una piedra del
rin. Las piedras del rin son cristales speros y de forma irregular. Se
causa el dolor cuando el hyperperistalsis fuerza el cristal abajo del urter. Los
bordes agudos del cristal lacerarn realmente los lados del urter, causando
irradiando dolor y sangre en la orina. El dolor se localiza a un lado y se
percibe como intermitente d etipo colico y puede irradiar la longitud del urter.
El paciente puede indicar que el dolor irradia a la ingle.
El dolor no es afectado por el movimiento. El paciente no puede conseguir
cmodo y puede no poder todava sentarse. Si la obstruccin no se releva, el
dolor se intensificar. Esta condicin es raramente peligrosa para la vida. Sin
embargo, los dolores extremos.
a regin il+aca derec0a
La regin ilaca derecha contiene el colon ascendente y el apndice y, en la
mujer, un ovario y la trompa de Falopio derechos.
Ap,ndice!
El apndice vermiforme esta fijo al ciego del intestino grueso a lo largo de su
superficie posteromedial. El apndice medio tiene casi 9 centmetros (3.5
pulg.) de largo en el adulto. Sus paredes son dominadas por el tejido fino
linfoide. No se une firmemente a los mesenterios circundantes, y culebrea y
tuerce a menudo por las contracciones musculares de sus paredes.
La inflamacin del apndice (apendicitis) da lugar generalmente a la
obstruccin relativa o absoluta por un edema, una torcedura, o una
membrana mucosa inflamada. La infeccin bacteriana causa la acumulacin
de los productos irritantes, que erosionan la guarnicin epitelial del apndice.
Las bacterias que habitan normalmente el lumen del thc del intestino grande
entonces cruzan el epitelio y entran en los tejidos finos subyacentes. La
inflamacin ocurre, y la abertura entre el apndice y el `del resto de la zona
intestinal puede llegar a ser estrecha. La secrecin del moco acelera, y el
rgano se dilata cada vez ms.
La inflamacin del apndice (apndice) da lugar generalmente a la
obstruccin relativa o absoluta por un concreto, una torcedura, o una
membrana mucosa hinchada. La infeccin bacteriana causa la acumulacin
de los productos irritantes, que erosionan la guarnicin epitelial del apndice.
Las bacterias que habitan normalmente el lumen del intestino grande
entonces cruzan el epitelio y entran en los tejidos finos subyacentes. La
inflamacin ocurre, y la abertura entre el apndice y el `del resto de la zona
intestinal puede llegar a ser estrecha. La secrecin del moco acelera, y el
rgano se dilata cada vez ms.
El estirar del apndice, como otras piezas del intestino, causa dolor.
Temprano en el proceso, el dolor se puede percibir alrededor de la regin
epigstrica o umbilical como intermitente y embotado. Como el inflamacin.
Contina, el dolor se localiza y, dependiendo de si la tensin est aplicada al
peritoneo, las muestras de la irritacin peritoneal pueden ocurrir,
particularmente en el cuadrante ms bajo derecho que la localizacin del
dolor, en la mayora de los casos, est
Tan tpico que se ha dado un nombre, punto de McBurney. La nusea, el
vomitar, la prdida del anorexia de anorexia, y la fiebre estn tambin con
frecuencia presentes. Apetito. El apndice eventual hinchado e inflamado
puede romper o perforar. Si ocurre esto, las bacterias y las toxinas sern
lanzadas en el espacio peritoneal, donde la infeccin extensa puede causar
una amenaza a la vida. Un apndice perforado puede causar un lanzamiento
repentino del dolor abdominal. Sin embargo, esto pronto es seguida por el
dolor parietal descrito como agudo, severo, y constante, acentuado por
cualquier movimiento del peritoneo, tal como profundamente respiracin,
toser, o mentira completamente con las piernas ampliadas. La peritonitis se
considera una consecuencia seria con la posibilidad de sepsis que conduce
al choque sptico
O*arios . Trompas de "alopio
Los ovarios y los tubos de Falopio, uno de cada uno a la derecha y la
izquierda, son parte del sistema reproductivo femenino. Para la facilidad de
los ovarios derechos e izquierdos de la discusin, y de los tubos de Falopio
se describen en esta seccin. Cada ovario es un rgano slido rodeado por
una cpsula, situada en el espacio peritoneal. Cada uno es conectado con el
tero por un tubo de Falopio. Como con el resto de las cpsulas, el estirar de
las cpsulas ovricas causa dolor. La inflamacin, la infeccin, y la hinchazn
de los ovarios se percibe como dolor, situado en un lado o el otro, descrito a
menudo como embotadas y constantes.
Los ovarios son tambin vulnerables a la formacin de los quistes, que
pueden romper. El patrn tpico del dolor es un inicio gradual del dolor
embotado, constante que se intensifica gradualmente. A la hora de ruptura, el
dolor puede disminuir repentinamente, `a volver solamente como ms severo,
localizado mal, y con las muestras de la irritacin peritoneal
La radiacin de dolor puede tambin ocurrir. Las cpsulas rotas lanzan los
productos qumicos de la inflamacin que irritan el peritoneo y,
alternadamente, el diafragma y los nervios frenico. Esto conduce a irradiar
dolor a cualquier lado del cuello o a cualquier hombro. No es dependiente en
la posicin del cuerpo y puede ocurrir sin la advertencia. Los tubos de Falopio
son hueco y son capaces de ondas peristlticas a. mover un ovulo fertilizado
al fondo del tero. Si es el tubo de Falopio
El ovulo sin embargo continua creciendo (resultado de un embarazo ectopico o
un embarazo en la trompa). Esta estreches de la trompa es percibida por dolor
de tipo clico e intermitente.
Ocasionalmente la trompa de Falopio se rompe separndose del ovario.
El ovario frecuentemente muere y la ruptura de la trompa presenta sangrado. El
sangrado se presenta en el espacio peritoneal y ms comn en el tero pasando
lquido o sangre a la vagina. La cobertura uterina tambin sangra por que no
tiene el soporte hormonal normal. Esto significa que ya es tarde, el paciente
puede iniciar con periodos que se describen como "el peor de mis periodos. Si
ella sabe que esta embarazada ella asume que esta abortando.
Esto es comn y significa la prdida del embarazo para la paciente. El dolor
comienza comnmente como intermitente y crampy. Cuando el dolor inicia
rpido y repentino significa una ruptura de la trompa el dolor se presenta severo,
intenso y constante. Tambin se presentan signos de irritacin peritoneal. El
dolor se irradia a otros lados como el cuello y hombros. La presencia del dolor
no precisamente existe el sangrado.
Debido a la proximidad del ovario y trompa derechos hacia la apndice se
presenta una apendicitis, la cual comnmente nos confunde.
Es difcil diferenciar entre los dos padecimientos sin embargo es importante la
valoracin de los signos de irritacin peritoneal y shock. Presumimos lo peor, y
lo peor es un shock hipovolemico o una sepsis peritoneal.
Regin Iliaca I)(uierda
Los rganos en esta regin incluyen el colon descendente (intestino grueso) y en
las mujeres trompa y ovario izquierdo. La mayora de las veces el dolor se
relaciona en el intestino grueso la regin umbilical o la regin hipogstrica.
Existen ciertas condiciones que muestran dolor localizado en regin iliaca
izquierda o derecha, ejemplo la diverticulitis la cual localiza el dolor en la regin
iliaca izquierda.
%aloracin
Evaluacin de la escena < evaluacin inicial del paciente=
Al llegar a la escena el paciente esta en posicin fetal causada por el dolor.
Cuando usted se acerca a la escena, la posicin de paciente puede dar los
indicios al tipo del dolor. Un paciente que refiere dolor en la posicin fetal puede
estar sufriendo del dolor parietal, mientras un paciente que refiere dolor en
posicin supino puede estar sintindose el dolor visceral. Un paciente que no se
siente como que tiene dolor de arriba abajo en el abdomen, es tpico de un
paciente que sufre una obstruccin de hueco-rgano tal como un clculo renal o
el clculo biliario.
El estado mental esta determinado generalmente hablndole al paciente. Si, en
el enfoque, el paciente tiene apertura espontnea de ojo y hace contacto visual,
asume un estado de vigilancia, que usted confirmar por comunicacin verbal.
Siga comunicacin verbal con una evaluacin de la calidad de la posicin
mental. Determine la orientacin, la confusin, o la desorientacin. Tenga
presente que un estado mental alterado ser uno de los indicadores tempranos
de hemorragia y shock.
Si el paciente habla, se observa que la va area esta permeable. Si el paciente
no habla y no responde, inspecciona la va area manualmente para observar y
retirar cualquier cuerpo, secreciones, magulladuras, o la obstruccin de la
lengua. La presencia de vmito a menudo es asociada con un problema con el
estmago, con el hgado, con la vescula biliar, o con el apndice. La presencia
de sangre rojo fuerte o caf rojizo indica un problema con el estmago.
La tasa y la profundidad respiratorias son otra observacin importante. La
taquipnea puede ser un resultado de mecanismos compensatorios para la
perdida de sangre o de lquidos del volumen circulatorio. La prdida del volumen
de circulacin es advertida ms a menudo por respiraciones superficiales. Las
respiraciones superficiales pueden ser el resultado del dolor, de irritacin del
peritoneo, o de la compresin del diafragma.
Un abdomen mucho ampliado puede ser un signo de una obstruccin o ascitis o
los dos. La Distensin del abdomen comprime tambin el diafragma, afectando
el volumen circulatorio. Si usted observa esta condicin, de inmediato de ve
adecuar y ayudar en la respiracin.
Verifique rpidamente el pulso durante la evaluacin inicial. Un pulso rpido, es
uno de los signos del golpe, puede indicar hemorragia interna.
Observar el color de piel de paciente es tambin importante. La piel plida indica
la vasoconstriccin y ocurre con una respuesta de epinefrina. Una respuesta de
la epinefrina puede ser provocada por el dolor extremo o por mecanismos
compensatorias para el hipoperfusion (el golpe). En cualquier caso, su presencia
justifica a la evaluacin adicional del sistema cardiovascular.
Cianosis o una coloracin griscea de la piel, especialmente del rea de los
labios son tambin una indicacin de la falta de la aspersin y son un signo
grave del compromiso respiratorio y/o cardiovascular. La administracin de
oxgeno de alto-flujo, o por mscara de no recirculacin en 12 a 15 lpm, o
ayudado con una BVM (dependiendo del estado mental de paciente), debe ser
una consideracin inmediata. En el paciente inconsciente, considere intubacin
endotraqueal.
La piel moteada es causada por falta de sangre en las zonas capilares. Esto la
mayora del tiempo ocurre comnmente con la prdida de sangre. En el caso de
quejas abdominales, piel moteada en el abdomen puede estar debido a
aneurismas o hemorragias articas internas. En un adulto, esto es generalmente
un signo de una amenaza verdadera de la vida.
La temperatura de la piel a menudo se observa y corresponde al color de la piel.
La piel plida que esta moteada generalmente significa fri, mientras piel
normal est generalmente tibia o caliente.
a Kistoria Cl+nica . el E3amen "+sico
A causa de la variedad de los problemas que pueden ocurrir con los diferentes
rganos en el abdomen, la historia y el examen no tratan de distinguir entre un
ataque de la apendicitis contra el estreimiento severo, ni un aneurisma artico
contra pancreatitis. Bastante es de determinar las probabilidades de una
amenaza inmediata a la vida, una posible amenaza a la vida, o a ninguna
amenaza a la vida, y entonces tratar apropiadamente.
Su conocimiento de las caractersticas de ciertos sistemas de rgano, la
ubicacin del dolor, las descripciones de paciente del dolor y la orden de
sntomas, y del examen fsico que usted realiza ayudar la gua su proceso
pensador como usted determina las probabilidades y ser informacin
importante para el personal del hospital.
a Kistoria en'ocada
La historia enfocada ayuda a clarificar el potencial para la amenaza a la vida y
ayuda a identificar el sistema de rgano que esta implicado probablemente. El
dolor es subjetivo. Para calificar y cuantificar esa queja, usted puede utilizar
checar los ritmos cardiacos como el complejo OPQRST (el Comienzo, la
Paliacin/Provocacin, la Calidad, la Radiacin, la Severidad, y el Tiempo) y
valorar el dolor de 1 a 10, 10 son el peor.
Estas categoras son muy tiles adems de preguntas ms especficas, como
esta resumido abajo.
1. El comienzo
:;ue repentino el comien%o< Un dolor repentino suficiente severo para
causar desmayar sugiere un vaso o un aneurisma reventado. Los
sntomas semejantes en una mujer en edad de tener hijos pueden estar
debido a un ruptura en el embarazo ectpico.
=u 0aca usted cuando empe%< Si el paciente fue entrado en la
actividad fsica o tosa cundo dolor abdominal repentino empezado, algo
puede haber roto, por ejemplo una hernia, o un msculo pueden haber
sido tirados. Si el paciente tiene tambin una historia de mononucleosis,
piensa en una ruptura de la capsula esplnica, especialmente si hay
sincope o hipotensin ortostatica.
:*a presentado este dolor antes< :=ue fue lo que sinti que cambio
para llamar al &),< Aflija eso que un paciente puede ser susceptible a la
complicacin, tal como una lcera perforada, diverticulitis perforado, o
perforacin de intestinos por alguna ulcera.
2. La paliacin/provocacin
=ue 0ace el dolor se quite< :=u lo 0ace peor< Las respuestas a estas
preguntas le puede decir si el dolor es peritoneal, por ejemplo si el dolor es
mejor al yacer en el lado con las rodillas levantadas o se empeora con toser. Si
el paciente anda en una tentativa para aliviar el dolor, una obstruccin tal como
una piedra de clculo renal es ms probable. Si los anticidos le dan alivio, una
lcera pptica puede ser sospechada. Si el sonido de sntomas quiere la
indigestin pero no hay alivio de anticidos, sospecha que el problema por
naturaleza puede ser cardiaco.
3. La calidad
(escribe el dolor. Un severo, el dolor semejante al apualamiento
especialmente si asociado con el golpe, indica una amenaza potencial de la
vida. El dolor del ardor a menudo es asociado con lceras. El dolor que rompe
es caracterstico de un aneurisma que se diseca. El dolor con clico que llega a
ser constante puede indicar una obstruccin que se empeora de un visera
hueca. El dolor continuo a menudo es asociado con un rgano slido. El dolor
intermitente, o dolor con clico a menudo son asociados con un rgano hueco.
4. La irradiacin
Se va el dolor a otro lugar? La irradiacin a menudo ocurre por la distribucin
de los nervios del mismo segmento espinal. El dolor de la vescula biliar es a
menudo sentido bajo la escpula correcta. La irritacin diafragmtica por sangre
o por pus generalmente se siente en la regin de ambos hombros. El dolor renal
irradia a la regin de la ingle. En un paciente viejo, un dolor que es severo que
se presenta en el pecho y se irradia rpidamente al abdomen es caracterstico
de un aneurisma artico.
5. La severidad
En una escala del 1 al 10, 10 siendo lo peor, cun malo es el dolor?
Esto procura cuantificar la severidad del dolor en trminos objetivos. El
dolor repentino que es severo y constante tiende a ser ms grave,
especialmente cuando esta asociado con sncope o hipotensin.
6. El tiempo
Desde cuando comenz este padecimiento? El tiempo es esencial en
determinar los signos y sntomas
Cunto tiempo dur el ataque? Un ataque del dolor que deja para
levantar de repente puede ser la calma antes de la tempestad. Un
paciente con un apndice perforado o lcera perforada puede
experimentar el alivio temporneo antes del severo, el dolor intenso de
peritonitis.
7. Los Sntomas antes del comienzo?
Que otros problemas o quejas ha tenido tambin usted? Hacer esta
pregunta puede ayudar mucho en detectar el problema. Los sntomas que
ocurrieron antes del dolor o conjuntamente con el dolor son importantes.
Al vomitar precede el dolor, especialmente si son seguidos en breve por
diarrea, la gastroenteritis es probable.
El shock, la palidez, sudar, o desmayarse son guas severas para procesos
patolgicos. Cundo estos estn presentes, se asume una amenaza de la
vida.
El dolor asociado del hombro y/o el cuello sugiere perforacin de una visera
con sangrado o infeccin. La presencia de la ictericia indica una obstruccin
de hgado y debe ser considerado contagioso hasta probarlo de otra forma.
Si se presenta un sarpullido, asume que una enfermedad contagiosa es
presente hasta probado de otro modo. El comienzo del dolor severo seguido
de vomito que ha durado 5 a 6 horas o ms largo es muy probable un
problema que requerir la ciruga y debe ser considerado una amenaza
potencial de la vida. Si la fiebre esta presente, pregunta Cuando empez la
fiebreo despus de que el dolor empez? La fiebre indica inflamacin o
infeccin posibles. La fiebre en la presencia de hipotensin indica asepsia o
shock sptico.
El E3amen "+sico en'ocado
El examen fsico debe alcanzar tres cosas:
Primero, confirma si existe una probabilidad alta o baja de que una posible
amenaza de la vida esta presente (Tabla 8-4).
Segundo, determina una probabilidad alta o baja para la participacin de un
rgano especfico o la presencia de una condicin especfica, tal como
sangrando, la infeccin, o la obstruccin (Tabla 8-5).
El Tercero, determina qu tratamiento es apropiado.
Ta-la N!D Dolor a-dominal> Pasos para determinar la condicin del
paciente
Pasos para determinar la condicin del paciente
Las siguientes caractersticas del dolor abdominal y la asociacin con los signos
y los sntomas indican una seria condicin y una amenaza potencial para la vida,
autorizando el cuidado y transporte:
nicio repentino
Dolor severo (puede ser descrito como punzante)
Masa que pulsa presente
Desmayarse; prdida de consciencia
Cualquier es muestras del shock o de la prdida interna de sangre (estado de
conciencia disminuido; piel hmeda; piel moteada; respiraciones disminuidas;
pulso rpido; presin sangunea descendente)
Tabla 8-5 dolor abdominal: indicios a la causa fundamental
Conclusiones Asociado con...
TAMAO DE ESCENA Y EVALUACON NCAL
Posicin del paciente
-posicin fetal -dolor parietal
-supina -dolor viseral
-arriba, paso, no cmoda -obstruccin de rganos huecos ( piedra
en rin, calculo biliar
Color del paciente
-plido -dolor extremo y/o sangrado
interno(choque)
-ciantico -compromiso respiratorio o cardivasular
-moteado -aunado a sangrado
-icterico -anormalidad del hgado
Abdomen ampliado obstruccin o coleccin de fluidos
(ascites o sangre)
HSTORA ENFOCADA
Presenta dolor comienza rpido (distensin de un
rgano abdominal)
Presenta poco o nada de dolor inicia gradualmente (distensin de un
rgano abdominal)
Permanece el dolor rganos slidos (hgado, pncreas, bazo,
ri;ones,ovarios)
Dolor intermitente rganos huecos(estomago, intestino delgado,
intestino grueso, apndice, recto, vescula biliar, tero, vescula, ducto
comn de bilis, uretes, trompas de Falopio, aorta)
Mal localizado, dolor difuso rganos viscerales (slidos o huecos)
(general/m cerca de la lnea media
en el epigastrio, umbilical o regin
hipogstrica)
localiza dolor intenso (un solo sitio) peritoneo parietal, general/m asociado
con dermatomas
siente dolor a una distancia del refiere dolor(originado en rganos
viscerales pero se siente
rgano afectado o de la ubicacin en otra rea- ver Fig. 8.5, reas
comunes que refieren dolor)
de la hipersensibilidad abdominal
dolor abdominal con signos y refiere dolor(originado fuera del
abdomen pero se siente como
sntomas comnmente asociados dolor abdominal) ver tabla 8.1, dolor
abdominal de causas extra
con causas extra-abdominales abdominales.
(Ej. Dolor trax, disnea)
de repente comienza el dolor organo vscera perforado, revienta un
aneurisma
(tan severo que causa desmayo)
comienza durante o causado por hernia, jaln de msculo, revienta el bazo
(especialmente
una actividad fsica o tosiendo con historia de mononucleosis)
Tabla 8-5 dolor abdominal: indicios a la causa fundamental (continua...)
Conclusiones Asociado con...
el dolor ha pasado antes complicacin de condicin crnica (ej.
Ulcera perforada, diverticulitis)
EXAMEN FSCO ENFOCADO
nspeccion:
-distension -obstruccin: coleccin de gas, fluido
-coloracion azul -sangrado en espacio retroperitonial
auscultacin de torax:
-sonidos respiratorios anormales -primero problema externo al abdomen
(resollando, cruje, ronca)
-resollando con distensin abdominal -distension abdominal ejerce presion
sobre el diafragma y pulmones
Palpacin:
-blando -menos severo (blando es normal)
-rigido -muy severo (inflamacin, sangrado
interno)
-localiza lo blando -involucra un organo fundamental
-masa pulsando aneurisma aortico
SGNOS VTALES
Despiracin0
-rapida -perdida de sangre o fluidos o bajo
volumen corriente
-superficial -dolor, irritacin peritoneal o compresin
de diafragma
Pulso y presion arterial examen hipotension (shock); perdida de sangre
de inclinacin- levantarse de
posicin supina causa mareo y/o
nauseas, rapido cambio de color de
piel, disminuye el pulso radial,
incrementa el pulso 20 bpm, baja
presion arterial sistlica a 10 mmHg
________________________________________________________________
_____________________
Un examen fsico completo, junto con una historia buena, debe indicar tambin
la probabilidad de que el dolor abdominal el paciente siente es irradiado de otro
sitio. (ver Figura 8-5 y tablas 8-1 y 8-3.)
El examen fsico enfocado incluye la inspeccin, auscultacion, y palpation.
1. nspeccin. Cundo usted inspecciona el abdomen, nota la presencia o la
ausencia de distension y el color de piel. La distension es algo que los
miembros de la familia o el propio paciente pueden determinar con
exactitud. La distension puede ser debido a un obstruccion o una
coleccion de gases resultando en apreciable disminucion o ausencia de
movimiento peristltico o de ascites. Se observa color anormal, tal como
la ictericia o decoloraciones. La ictericia indica una disfuncin de hgado
que puede o no puede ser contagiosa. Asuma que el proceso de la
enfermedad es contagioso, y mantiene el aislada la sustancia del cuerpo.
La coloracion azulada o purpura al nivel del ombligo o del mismo color en
los flancos puede ser un signo de sangrado del espacio retroperitoneal.
Le toma tiempo a la sangre pasar por los tejidos en el flanco y por el
tejido conjuntivo al ombligo. Sangrado en el espacio de retroperitoneal es
ms tpico de aneurismas o pancreatitis hemorragico. Como previamente
se discutio, coloracin moteada en las camas capilares, generalmente
son de sangre o prdida de lquido, y es un signo de la pena severa.
2. Auscultacion. La auscultacion del abdomen, es comnmente hecha en el
hospital, no es recomendado para tiempos cortos de translado en campo
por varias razones. Para valorar exactamente los sonidos de intestinos, el
ambiente debe ser silencioso, se recomienda de 3 a 5 minutos en cada
cuadrante. Mientras un ambiente silencioso se puede manejar, el margen
de tiempo es demasiado largo para la mayora de las situaciones de la
prehospitalarias. Otras razones y quizs ms importantes de ese
tratamiento no se basa en la presencia ni la ausencia de sonidos de
intestinales.
La auscultacion del pecho, sin embargo, es recomenda. La presencia de
jadeo, roncantes o estertores, y roncar en un paciente quejandose de
dolor abdominal pueden indicar que el problema primario quizs est
fuera del abdomen, como en la pulmona o pleuritis, siendo el abdomen el
sitio del dolor irradiante. La presencia de resollar o crujidos puede ser
tambin el resultado de asepsia o pancreatitis, donde el problema
primario est en el abdomen pero con efectos secundarios en otros
rganos. El resollar puede ocurrir tambin cundo el abdomen distendido
ha ejercido tanta presin en los pulmones que las terminales de los
bronquios sufren broncoespasmo. En todo caso, si los pulmones se
afectan en la presencia de la principal queja del dolor abdominal, asuman
que el problema es ms grave.
3. Palpacion. La palpacion del abdomen es una parte de la evaluacin fsica
que puede dar informacin importante. Considere la queja de dolor
abdominal y el principio de cuidado "primero, no hace dao.". El dolor
creciente puede o no puede ser considerado el "dao", pero nosotros no
debemos estar aumentando la molestia de nuestros pacientes si nosotros
lo podemos ayudar. Por lo tanto, pide que el paciente seale con un dedo
donde mas le duele . Esto ayudar a determinar si el dolor se localiza o
es difuso y no-localizado. Cundo usted esta palpando, comienzo en el
punto ms presiona con la de punta de los dedos. Valore de manera
general lo que "siente" del abdomen por su blandura, la firmeza del
msculo o la rigidez de peritonitis. lejano de la ubicacin del dolor.
Gentilmente Entonces valore cada cuadrante por masa, el grado de
sensibilidad, pulsaciones, o como se sienten de los rganos por s
mismos. Si usted no est familiarizado con qu rgano especfico como
se siente, usted puede notar su presencia como una "masa".
Recuerde que al localizar la sensibilidad a menudo se relaciona
directamente al organo fundamental del rgano o al sistema del rgano y
es el indicio valioso que se debe documentar (figura 8-7). La evaluacin
directa de rebote de sensibilidad, un aumento del dolor sobre la liberacin
repentina de la mano de palpador, generalmente no sed hace en campo.
La evaluacin indirecta, tal como un aumento del dolor al toser o estirar
las piernas en posicion supina, dar la misma informacin y se debe
documentar. Las quejas espontneas de dolor de hombro o lateral del
cuello, o al movimiento del hombro o lateral de cuello del paciente, debe
poner sobre aviso de la presencia de peritoneo o irritacin diaframatica,
generalmente de un revent la cpsula o ruptura de ligadura. Con
frecuencia esto implica sangrar en el espacio de peritoneal. Esto puede
estar acompaado de quejas de sncope cuando el paciente se levanta.
Dolor difuso
Peritonitis
Apendicitis inicial obstruccin
del intestinal
squimia intestinal
Aneurisma aortica
Gastroenteritis
Pancreatitis
Cetoacidosis diabtica
Figura 8-7 Ubicacin del dolor abdominal y posibles causas.
Signos vitales
Las medidas de la l>nea de fondo de la respiracin1 pulso1 y la tensin se de&en tomar1 con medidas adicionales tomadas en
intervalos y comparados a las lecturas de la l>nea de fondo# Los signos vitales ayudan a determinar la p?rdida posi&le de sangre y
)ipoperfusion1 la severidad del dolor1 y de los cam&ios f>sicos dentro de la cavidad a&dominal#
1. Respiraciones. Como se discutidas anteriormente, respiraciones rpidas
pueden presentearse como un mecanismo de compensacion para la
perdida de sangre o liquidos del cuerpo. Las respiraciones superficiales
pueden resultar del dolor, de irritacin de peritoneal, de la compresin o
inflamacin del diafragma o distension dentro del abdomen.
Dolor en cuadrante superior derecho
Piedras en vescula
Pancreatitis
Ulcera perforada
Hepatitis
Absceso en higado
Calculo renal
nfeccin en renal
Herpes zoster
nfarto al miocardio
Neumona / pleuritis
Dolor en cuadrante superior izquierdo
Ruptura o distensin de bazo
Ulcera duodenal
Pancreatitis
Gastritis
Ulcera gstrica
Calculo renal izquierdo
nfeccin renal
Herpes zoster
nfarto al miocardio
Pleuritis o neumona
Dolor en cuadrante inferior izquierdo
Embarazo ectopico
Quistes en Ovarios
Hernia iatal
Diverticulitis
leitis regional
Calculo renal
Obstruccin intestinal
Enfermedad inflamatoria plvica
Dolor en cuadrante inferior derecho
Apendicitis
Embarazo ectopico
Quistes en Ovarios
Hernia iatal
leitis regional
Calculo renal
Obstruccin intestinal
Enfermedad inflamatoria plvica
2. Pulso y tensin. La taquicardia en la presencia del dolor puede estar
debido al dolor o debido a un mecanismo compensatorio. La taquicardia
en la presencia de hipotensin es un serios signo del shock.
La valoracin del pulso y la tensin cuando un paciente est; en reposo de&e servir como &ase y de&e ser revalorado despu?s de
que el paciente se mueve#
Una prueba de diagnostico que se debe realizar en cada paciente que
exhibe los signos de irritacin peritoneal o que indica la presencia del
mareo o desmayo es una evaluacin signos vitales ortostaticos. Este
sistema operativo se conoce tambin como la prueba de inclinacin o
prueba para ela hipotension ortostatica (o postural). Tome el pulso y la
tensin cuando el paciente esta sentado o de pie y compara las lecturas
con sos que se tomaron cuando el paciente posicin supina. A veces el
cambio rpido en el color de piel, las quejas de mareo y/o nuseas, y
disminucion del pulso radial deber sugerir bastante sangrado interno. En
general, si el pulso aumenta 20 golpes/min y la presin sistlica cae 10
mmHg la lnea de fondo los signos vitales, entonces la prueba es positiva
para la hipotensin de ortostatica o es definido como una prueba de
inclinacin positiva, indicando significativa perdida de sangre o lquidos.
Consideraciones especiales
Porque el abdomen tiende a ser un sitio para el referir dolor, el ECG se debe
monitorizar pacientes ms de edad avanzada y pacientes diabticos. Un
agudo M puede estar en progreso y, debido a neuropatas perifricas
comunes a ambos grupos, la indigestin puede ser la queja principal. Busque
para asociar la debilidad y/o dificultad al respirar, especialmente en esfuerzo,
e inicie monitoreo de ECG. Los pacientes diabticos deben tener tambin
una evaluacin de azcar den la sangre. Si el abdomen es el sitio donde
refiere dolor en un diabtico, cheque los otros signos de ketoacidosis
diabtica, las respiraciones rpidas con un acetona o el olor afrutado, historia
de polyuria, taquicardia, e hinchazn ligera de piel.
La oximetria de pulso puede ser til para valorar la funcin de respiratoria; sin
embargo, no sirve como un substituto para la evaluacin respiratoria buena y
es inexacto en estados de shock.
Tratamiento
El tratamiento para el paciente con el dolor abdominal agudo es sintomatico
(figura 8-8) el paciente debe asumir la posicin mas cmoda. Si los factores
presentes revelan la probabilidad de una amenaza verdadera o potencial a la
vida (tal como los signos del shock; la prueba de inclinacin positiva;
repentino dolor; compromiso respiratorio; pecho y cara moteado),
proporcionar el alto-flujo oxgeno.
Para pacientes que se han quejado del dolor abdominal y que es ahora
insensibles, ayuda las ventilaciones con una mscara de bolsa-vlvula y un
depsito en 15 lpm, e intubacin endotraqueal del paciente si es apropiado.
Si el paciente est despierto, aplica una mscara de no reinhalacion en 12 a
15 lpm.
Dependiendo del problema, el acceso V puede ser adecuado, pero no
demorar el transporte para obtener una lnea. El acceso de V se puede
obtener en dirigido. Si hay sangrado interno es una probabilidad alta, asegure
la administracin de lquidos V no cause interrupcin en la formacin de
cogulo. Esto tiene una probabilidad alta de ocurrir cuando la presin
sistlica es arribe de 100. En el caso de aneurisma artico abdominal, las
presiones sistlicas altas pueden aumentar la probabilidad de ruptura
completa. Se sugiere mantener la presin sistlica entre 70 y 100 mmHg,
utilizando estado mental como una gua.
La pantaln neumatico anti-shock (PASG) ha sido sugerido para el
tratamiento de sangrado abdominal, especialmente para un aneurisma
artico abdominal. La prenda de vestir ayuda a estabilizar el aneurisma
ejerciendo la presin de circumferential. El uso de este dispositivo es
sumamente polmico, sin embargo, se requiere direccin mdica local.
Cundo se sospecha deshidratacin, tal como diarrea o vomitos
prolongados, el acceso de V y la administracin de un bolo alimenticio
lquido de 250-500 ml pueden ser suficiente. Un bolo alimenticio lquido
puede bajar tambin una temperatura de elevada.
Soluciones cristaloides, tal como Salinas (0,9% de NaCl) y Ringer de lact,
son recomendadas. Cundo la hipotension es severa y no se corregir por la
administracin de soluciones cristaloides, y la asepsia se sospecha, el
tratamiento puede incluir la terapia de farmacologica. La dosis se basa en
g/kg/min con 5 a 10 g/kg como una dosis usual inicial, valorando a la
presin sistlica. La asepsia puede afectar tambin permeabilidad alveolar y
capilaridad de pared, causando edema pulmonar. As, las ventilaciones de
presin positiva junto con lquidos son a menudo necesarias. La
deshidratacin con el espaciamiento del tercero del lquido es un hallazgo
significativo con asepsia.
Evaluacion de la
escena
Evaluacin inicial
Medidas generales de soporte: mantener via aerea, administrar oxigeno,
mantener la temperatura del paciente
El paciente responde?
No Si
Asistencia ventilatoria con BVM con reservorio a 15
lpm. Checar protocolo de tratamiento de via aerea,
capitulo 2.

Figura 8-8 Protocolo de dolor abdominal.
RESUMEN..
Los pacientes con queja de dolor a&dominal pueden sufrir de una gran variedad de
enfermedades y condiciones# (ay &;sicamente tres mecanismos que pueden tener
Colocar al paciente en
posicin comoda
Signos de shock?
Protocolo de hipoperfusin,
capitulo 4
Examen fisico e historia enfocada
Amenaza actual o potencial de vida?
Sospecha de sangrado abdominal Presenta sepsis?
Considerar uso de PNA segn
protocolos locales
Cristaloides, si la hiponsion severa no
controla con soluciones posibilidad de
administracion de 5 a 10 u gr/kg/min
aplicados a una tensin de 100/70
mmHg
Obtener acceso V en ruta administrar
fluidos para mantener la tensin en
100/70 mmHg
Transporte
No Si
No Si
como resultado el dolor a&dominal- ellos son los procesos mec;nicos1 inflamatorios e
isqu?micos# 9n cuarto se refiere al dolor a&dominal por causas e.ternas#
Hay dos tipos generales del dolor abdominal, visceral y parietal. El dolor
visceral surge del peritoneo visceral o por si de los rganos y tiende a ser ms
difuso y vago. El dolor visceral implica rganos huecos y tiende a ser clico,
lnguido e intermitente. el dolor de visceral implica rganos slidos tiende a ser
lnguidos y constantes.
El dolor parietal surge del peritoneo parietal y es ms localizado, intenso, y
constante. los signos de irritacin de peritoneal incluyen mantenerse en la
posicin fetal y el dolor aumentado con las actividades que mueven el
peritoneo, tal como tosiendo, respirar profundo, o mantenerse en supino con
piernas extendidas.
el dolor referido al abdomen es comn con condiciones el infarto agudo al
miocardio, con la pulmona, y con la diabetes. el conocimiento de las
caractersticas de varios rganos abdominales, especialmente en trminos del
dolor referido, puede ser un instrumento valioso de evaluacin.
La evaluacin se basa en determinar la probabilidad de una amenaza
inmediata a la vida o el potencial de una amenaza a la vida, o de ninguna
amenaza a la vida. Durante la escena y la evaluacin inicial, la observacin de
la posicin paciente es un indicio importante del tipo de dolor que se sufre. La
descripcin del dolor al tomar la historia clinica, el examen fsico y los medir de
los signos vitales, proporcionan informacin adicional. El tratamiento es
sintomtico, la posicin del paciente es parte importante del tratamiento.
Oxigeno y lquidos V pueden ser necesarios, especialmente si presenta shock.
En el caso del shock sptico con hipotensin severa, la dopamina puede ser
un tratamiento adjunto necesario.
CASO DE ESTUDO...
Su paciente es un femenino ciclista de maraton de 35 aos de edad que
sufrio un sncope en casa. Usted la encuentra de lado en un sof, alarmada y
orientado. Ella habla oraciones completas. Ella dice que ella se mareo y se
desmay cuando trat de levantarse para ir al cuarto de bao. Ella informa
tener dolor abdominal intermitente, colico los pasados dos das, empeorndose
hasta hoy. El dolor es ahora constante y la extensin mas abajo del abdomen.
Su menstruacion se retraso, y no sucede generalmente. Ella es sexualmente
activa pero ha tenido una ligacin tubrica. Ella niega tener desecho vaginal.
Cuando ella gira hacia atrs, ella informa un dolor repentino y agudo en el
cuello y el hombro izquierdo y dice que el dolor es mas intenso si las rodillas se
doblan. Sus signos vitales son pulso 90, respiracion 18, la tensin 110/86.
Su paciente confirma que el abdomen se dilata. Usted no ve signo de la
decoloracin de piel ni sarpullido. Usted la pide que seale a donde duele mas
y ella indica el cuadrante izquierdo bajo. Usted entonces empieza la palpacion
en el cuadrante ms lejano. Usted nota la difusa sensibilidad a la palpacion,
que aumenta mas cuando usted se acerca el cuadrante izquierdo bajo. Los
pulmones estan limpios, pero ella se queja de dolor cuando respira profundo.
Debido a que su paciente tiene los signos de irritacin de peritoneal (las
rodillas se doblan para disminuir el dolor abdominal, respiraciones profundas
aumentan el dolor abdominal), dolor radiante en cuello y hombro, usted la
coloca en oxgeno por mscara de no reinhalacion y empieza un V de solucion
salina. Usted sospecha una ruptura de la ligadura con prdida asociada del
lquido o sangre, pero sus signos vitales aparecen estar dentro de lmites
normales. Sin embargo, aunque su pulso se considere normal para la mayora
de los pacientes, usted recuerda que ella es ciclista de maratn y estiman que
su pulso muy probablemente parecido al descanso de 90.
Para confirmar su sospecha del shock compensado, usted valora para la
hipotensin de ortostatica. Con usted y con su compa;ero a ambos lados de
ella, usted coloca la mano en el pulso radial de paciente y la ayuda a pararse.
nmediatamente ella se queja de la nusea y el mareo. Su color palidece, ella
estalla en un sudor, y usted pierde su pulso radial. Sus sospechas confirmaron,
usted la coloca rpidamente acostada y eleva las piernas. Mientras su
compa;ero toma un segundo conjunto de signos vitales, usted administra un
bolo alimenticio lquido de 300 ml. Los signos vitales son ahora pulsos 96, las
respiraciones 20 y superficial, la tensin 80/62. Despus del bolo alimenticio
lquido, sus signos vitales son pulso 82, las respiraciones 16, la tensin 100/82.
ella contina alarmada y orientada, aunque contine quejandose del dolor
intermitente cerca del cuello y el hombro.
En la admisin al departamento de la emergencia, se dibuja trabajo del
laboratorio y un se hace ultrasonido. Un embarazo ectpico de ruptura en el
tubo de Falopio se sospecha. El mdico del departamento de la emergencia le
dice que una ligacin tubrica es uno de los factores de riesgo para un
embarazo tubrico. El paciente es llevado ciruga donde se remueve un litro de
sangre, junto con la trompa de Falopio y el ovario izquierdos. Ella se recupera
bien, como usted nota cuando usted abre el peridico unos pocos meses
posteriores y encuentra el retrato del paciente con el ttulo "atleta local gana el
maratn azul de la bicicleta de montaa".
Capitulo O> Kemorragia #astrointestinal!
Lo severo de las hemorragias gastro intestinales puede tener rangos
insignificantes de la relatividad (hemorragia hemorroidal) a una inmediata causa
que pone en riesgo la vida (un sangrado de arteria) las hemorragias tal ves
estn ocultas y en un dolor abdominal no este presente. El origen de una
hemorragia tal vez se localice en algn lugar de la boca del estomago. Los
pacientes que presentan tal varia al numero de causas de hemorragias,
porque de esta en pacientes que lo presenta, la hemorragia gastro intestinal
talvez sea extrao la propuesta para esta de suspensin
cuando la hemorragia no es inmediatamente obvia y debe revisarse si hay
alguna sospecha.
Tipos de
Anatmica, Fisiologa y Fisiopatologa
Caractersticas de sangre en el Gastrointestino
A
Tratamiento
Caso de Estudio
Tu eres llamado a una escena de una mujer de 68 aos quien ha experimentado
un episodio de mareos, cuando llegas encuentras a tu paciente sentado en el
pasillo de su departamento del edificio, el administrador y un amigo estn con
ella, ellos explican que la paciente llego a la casa despus de su tratamiento de
dilisis cuando el evento ocurri. Ella te dice que llego mareada cuando
caminando en el departamento cayo al piso, ella esta conciente, orientada y
alerta hablando frases completas, con un pulso intacto y eso en aparente
Distres.
Su piel esta fra y sudando, su dilisis esta en su costado izquierdo. Sus signos
vitales son: Pulso 82, respiraciones 16, presin 110/80 y sus latidos son claros.
Ella una palpacin general de3 todas las extremidades, pelvis,
abdomen y pared abdominal son negativas al dolor o crepitacin. Ella te dice
que esta tomando nitroglicerina por angina y toma su dilisis 3 veces a la
semana por falla renal.
Como procederas con este paciente?
Anatoma, fisiologa y fisiopatologa.
El tracto gastrointestinal es esencialmente un tubo que se extiende desde la
boca hasta al ano. Para visualizar la anatoma del sistema digestivo abra que
discutir en esta seccin el esfago, estomago, intestino delgado, intestino grueso
y ano.
Usted deber realizar la figura 8 del capitulo 8, dolor abdominal. Revise la tabla
9-1.
El esfago es un tubo muscular designado para el paso del alimento hasta el
estomago. Los vasos sanguneos del esfago dram dentro de la vena portal del
li*er como en cirrosis, la sangre regresa al sistema portal causando un
fenmeno de hipertensin portal. Hipertensin portal leads para deglutar
distorsionando los vasos en el esfago, causando varices del esfago.
Sospecha de presencia de varices esofgicas cuando hay una historia de
cirrosis, la causa mas comn es holism y hepatitis o cuando hay presencia de
asists (Acumulacin de fluido en la cavidad peritoneal son los resultados en la
distensin abdominal)
Tabla 9-1
O cuando la sur'ace esta notable en el abdomen. El acto de deglutir o vomitar
es irritante para estos bazos frgiles del esfago predisponiendo a desangrarse,
con drenajes dentro del estomago, en la unin del esfago y estomago es
esofagogastria o cardiax esfnter. Esta compuesto de un esfnter superior y un
esfnter bajo esfnter esofageal que generalmente trabajan como un solo
esfnter excepto durante el proceso de vomito. Cuando ocurre el vomito el
alternamiento de la relajacin y constriccin del esfnter esofagial junto con la
dilatacin del esfago y la fuerza extrema de las contracciones del estomago de
reversa, provocar que el flujo se regrese por el esfago. Si el esfnter esofagial
esta debilitado o si las varices esofagiales se extienden hasta el esfnter, puede
ocurrir un sangrado masivo.
Vomito reforzado o intento de vomito puede causar ruptura del esfago distal o
del estomago proximal, esto es llamado Sx de Mallory Cuells. Usualmente el
sangrado es limitado por si mismo, pero de nuevo si una arteria es involucrada
puede ocurrir un sangrado masivo.
El estomago es un rgano hueco muscular que secreta pepsina y acido
hidroclorhidrico. Esto esta ligada a una membrana mucosa protectora.
Sustancias como el alcohol, aspirina o drogas anti inflamatorias no asteroidea
puede causar erosin de la membrana mucosa o volverse menos efectiva,
causar inflamacin de la mucosa (gastritis) o irritacin de las paredes del
estomago con una posible formacin de ulcera. Si la irritacin es suficiente,
pequeos capilares localizados en la mucosa de las paredes del estomago,
puede erosionar y causar sangrado. Si la erosin curre a una vena o arteria, el
sangrado puede ser extenso.
Otro punto donde el estomago afecta al duodeno es otro esfnter llamado
esfnter pilrico. Este regula cuando y cuanto contenido del estomago entra al
intestino delgado. El rea incluyendo al piloro y duodeno es donde los
contenidos altamente del estomago rejuntan con el ambiente altamente alcalino
del intestino, esta rea esta en un sitio frecuente de erosiones, formacin de
ulceras, resultante de sangrados.
Los intestinos son tubos musculares huecos designados a absorber nutrientes
de los alimentos que hemos comido.
Plipos, cncer y ulceraciones de irritantes o enfermedades (tifoidea,
enfermedad intestinal inflamatoria, diarrea infecciosa) son causas de sangrado
en esta rea, el sangrado puede ser obvi u oculto. Las causas del sangrado
oculto incluyen, plipos, cncer, terapia de radiacin previa. El intestino grueso o
colon es el sitio de absorcin de agua y conjunto con la produccin de algunas
vitaminas. Ulceraciones de la mucosa, colitis ulcerativa, tumores cancerosos y
diberticulitis pueden resultar en sangrado de esta rea. Dolor abdominal con
diarrea con sangre puede ocurrir en cualquiera de estas condiciones, el
sangrado del colon generalmente no tiene tiempo de digerir, volvindose negra o
caf obscura a travs de las interacciones con las secreciones intestina y puede
ser roja oscura o marrn en color y puede parecer roja brillaza dependiendo de
la rapidez del sangrado o que rpido la sangre es impulsada al recto. El colon
descendente termina en el recto y ano.
Una causa comn de sangrado en esta rea son las hemorroides. Las
hemorroides usualmente duran episodios de constipacin, cuando el msculo se
esfuerza, forza la sangre a dilatar venas alrededor, causando varices. Sangrado
usualmente durante o despus de los movimientos intestinales. Este tipo de
sangrado rara vez conlleva a anemia o choque hemorrgico, ya sea que la
condicin este presente, sospecha de otra fuente de sangrado.
Otra causa de sangrado en el tracto G es la malformacin artenovenosa.
El sangrado de estas lesiones puede variar en la severidad de menor anemia
sub aguda a mayor perdida de sangre que compromete la vida.
La localizacin incluye G alto (estomago y duodeno), G bajo (ntestino delgado
y Colon).
Un sangrado bajos sospecha causado en el tracto G es la falla renal. Los
riones son responsables de la produccin entro protenas, una hormona que
estimula la medula sea roja para producir glbulos rojos y plaquetas. Los
pacientes con falla renal seguido son anmicos y pueden tener descenso o
decremento en la cantidad de plaquetas .Problemas con anemia, perdida de
sangre oculta en la falla renal, el paciente puede estar confundido y
multifactorial.
Monitoreo cercano de hemoglobina o hemortocrito, alerta al equipo a la
necesidad de prescribir hierro y suplementos heritroproteico.
La heparina es administrada durante el tratamiento de hemodilisis renal para
prevenir coagulacin de la sangre, teniendo un flujo a travs del filtro, la
heparina es detenida alrededor de 20 minutos previos a terminar el tratamiento
para minimizar la tendencia del sangrado. Si el sangrado actualmente es un
problema puede ser exacerbado por la heparina. Problemas comunes asociados
con dilisis, incluye hipovolemia, hipoglisemia, anemia, desbalances de potasio y
huesos frgiles. Esos problemas asociados pueden complicar a futuro el cuadro
de algn paciente dializado con una sospecha de sangrado G.
Algunas condiciones que comnmente predisponen a sangrado gastrointestinal
se mencionan en la tabla 9.2
Tabla 9-2
Condiciones que predisponen a sangrado G
Condiciones DescripcinL Ejemplos
Medicaciones Aspirina (para artritis, prevencin de AM y EVC),
Warfarina (comadina) ANES (Droga anti inf. No
esteroideas) buprofeno, (Motrin) indometacina (indocina)
Naproxeno (naproxina) o Prednisona
Enfermedades Enfermedad de Crohn's, Colitis Ulcerosa, Cirrosis
Heptica, diberticulitis, tumores, irritantes como el
arsnico, tifoidea, chinela.
Dilisis Por falla renal, proceso por el cual la sangre pasa a
travs de la membrana para limpiarse y mantener fluido
electroltico y balance acido-base.
Proceso cuando se involucra la administracin de
heparina.

Radiacin del
Tracto
Tratamiento del C.A. un efecto prolongado del
tratamiento puede incluir perdida de sangre oculta.
Tabla 9-3
Presentacin sangrado G
Presentacin Descripcin
Hematemesis Vomito con sangre rojo brillante o marrn de color, as
como sangre color oscuro con apariencia a acentos de
caf.
Hematoquesia Sangre brillante o de color marrn oscuro en el excremento
causado por la digestin de la sangre en el tracto gastro
intestinal
Melena Evacuacin oscura maloliente causada por la digestin de
la sangre en el tracto G
Sangrado Oculto Trazas de sangre (usualmente menos de 100ml de sangre)
detectable solo mediante exmenes
Caractersticas de la sangre en el tracto G
La sangre originada en el tracto G esta presente en la emesis o las eses fecales
puede estar oculta o puede tener unas caractersticas de color a apariencia (9-
3).
Hematemesis, es el vomito con sangre. La sangre combinada con la tmesis
puede ser rojo brilloso o este puede tener apariencia de caf y una apariencia
granular, indicacin de sangrado en tuvo digestivo alto, casi siempre envuelve el
ligamento de Treitz. Este ligamento esta localizado a corta distancia del esfnter
pilrico que separa al estomago del duodeno. Sangre roja brillaza, indica
sangrado profuso, usualmente de una fuente arterial o varicosa, emesis con
pozos de caf resultantes del sangrado que esta detenido o disminuido lo
suficiente para que el acido gstrico convierta la hemoglobina roja a
hemoglobina caf, esto es referido comn mente como digestin sangunea.
La sangre en el tracto gstrico intestinal es irritante e incrementa la peristalsis
causando diarrea. Si el sangrado es de tubo digestivo bajo, el resultados es
diarrea con sangre llamada hematoquecia. La hematoquecia puede resultar de
un sangrado alto vigoroso con transito rpido de sangre a travs de los
intestinos. Si las eses con negras y fluidas, se llama melena. Si las eses son de
color oscuro, verdaderamente digesta la sangre. La presencia de melena indica
sangrado G alto con digestin de los componentes de la sangre. Una fuente de
sangrado del colon derecho o del intestino delgado con un transito lento puede
tambin presentarse con melena, alrededor de 100 200 ml de sangre en el
tracto G son requeridos para producir melena. La melena puede continuar por
das despus de la hemorragia severa y no necesariamente indica que el
sangrado contine. La presencia de melena puede ser detectada antes de
visualizada por su caracterstico olor.
Las eses negras son negativas por sangrado oculto, pueden resultar por la
ingesta de hierro, bismuto o una variedad de alimentos y podran no ser
confundidos con melena. Usualmente la diferencia es la presencia de eses
sueltas cuando esa condicin es debido a la sangre. El sangrado oculto crnico
menor a 100 ml de sangre no es fcil de identificar a simple vista y tpicamente
no causa melena. Provoca un decremento en el acarreo de oxigeno por la
perdida crnica de clulas rojas de la sangre provocando taquicardia y disnea al
ejercitarse.
En respuesta al decremento en al acarreo de oxigeno por la sangre, ocurre una
acidosis metablica y provoca que en las clulas del cuerpo se desencadene un
metabolismo anaerbico. Dando como resultado un incremento en el volumen
del latido causando un sobre esfuerzo cardiaco. La anemia reduce la viscosidad
de la sangre provocando mas latidos para mover el volumen de sangre. La falla
ventricular puede provocar que ocurra un edema pulmonar como resultado.
Las manifestaciones del sangrado G dependen a veces de la cantidad de
sangre o cuando esta bajo una o coexiste con una enfermedad, por ejemplo el
paciente que sufre una enfermedad isquemia del corazn o infarto puede
presentar tambin un sagrado G. Otras enfermedades coexistentes importantes,
incluida la falla cardiaca, hipotensin, enfermedad pulmonar, falla renal o
diabetes mellitus, pueden agravar un severo sangrado G. El historial es
extremadamente importante, incluyendo en el cuestionamiento al Px cualquier
cambio en hbitos. Un alto ndice de suspicion puede ser confirmado por medio
de un examen psicolgico.
El sangrado masivo puede provocar estado de choque regularmente se
manifiesta por los cambios ortostaticos tales como cambios en el pulso y la
presin de la sangre. Los cambios ortostaticos deben ser interpretados con
cautela en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia vascular perifrica
o bajo la influencia de drogas que actan sobre la resistencia vascular perifrica,
como la nitroglicerina, inhibidores de ACE bloqueadores de los canales de
calcio.
Siguiendo con la historia, signos y sntomas incluida la ascitis y varices
abdominales, en pacientes con hematemesis signos y sntomas de cirrosis e
hipertensin portal sern evidentes.
El sangrado oculto crnico es normalmente detectado mediante el estudio
qumico de las eses fecales, aunque a veces la deteccin qumica no basta.
Si el sangrado oculto continua, el paciente perder clulas rojas de la sangre
arrojando resultado taquicardia taquipnea y disnea en ejercicio. En pacientes
con sangrado oculto crnico el sangrado puede ser alto.
Si eres llamado para atender a un paciente con disnea. El historial del paciente
no indica datos de sangrado G. No manifiesta eses negras o malo olientes,
pronuncia signos y sntomas de una falla congestiva.
Sin embargo cuando hay sangrado oculto crnico puede haber palidez y se debe
incluir en el tratamiento la observacin de las membranas mucosas y puede
haber presencia de placas cotonosas en las mucosas. Si tambin presenta
disnea se debe sospechar de sangrado G crnico.
Es importante poder diferenciar a este paciente de un paciente con choque
cardiogenico o AM (ver capitulo 5).
La gran diferencia entre el sangrado G es que no hay asociacin con el AM y el
color de las membranas mucosas es diferente. En el choque cardiogenico las
membranas mucosas pueden estar cianticas distintas a las que presenta un
paciente anmico.
TRATAMENTO
Cuando se sospecha de sangrado G o cuando es evidente, el tratamiento se
concentrara en el soporte del ABC.
Va area y respiracin.-Se debe administrar oxigeno, dependiendo de la
intensidad de la disnea, palidez o es sangrado obvio, se aplicara la cnula nasal
o mascarilla no recircualnte con reservorio y con oxigeno a 15 lpm. La intencin
es proveer el mximo de oxigeno en presencia de el decremento de la
hemoglobina. Si la respiracin es inadecuada proceda con ventilacin de presin
positiva.
Tratamiento del Sangrado Gastro ntestinal

Arribo a la escena
Evaluacin nicial
Tratamiento inicial, oxigeno, monitor cardiaco, cobijar al px
Historial del Px.
Sospecha de Sangrado G
Signos de Choque
CRCULACN.-Aplique el monito cardiaco, aplique V con solucin cristaloide
de cloruro de sodio o ringer lactato, la infusin es normalmente dictada por la
variacin de presin sangunea, existe hipotensin administrar entre 250 a
500ml y revalore los signos vitales, respiracin y estado mental. Repita los volos
segn sea necesario.
Si ocurre un sangrado G sbito, habr signos de estado de choque coloque dos
lneas V con catter 14 o 16, con solucin salina normal y la infusin debe ser
rpida en volos de 250 a 500ml y posteriormente valorar signos vitales, estado
mental, respiracin hasta estabilizar la presin sangunea en 100/70. El estado
mental vara por la perfucion que pueda tener el sistema nervioso.
Si se sospecha de un sangrado G crnico y hay signos de deshidratacin
aplique solucin cristaloide V y permita la infusin segn sea necesario.
En pacientes, mayores repita la valoracin de la tolerancia cardio pulmonar para
incrementar la infusin si es necesario. Continuar infusiones de 200ml ajustando
gradualmente segn la tolerancia obtenida.
Si No
Sospecha de Sangrado Masivo
Ver capitulo 4 hipo perfusin
Cambios ortostaticos
Pulso, T.A.?
Deshidratacin?
Signos de edema en la piel,
pulmonar, presencia palidez
extrema en las mucosas
Sospecha de Sangrado
moderado
Sospecha de Sangrado
Crnico
Colocar soluciones en volo V
repetir la valoracin de signos
vitales, estado mental y
respiratorio
Hay dolor y la TA es normal
consulte a un medico
En casos de sangrado crnico leve o firme, puede resultar anemia mas presente
en jvenes se manifiesta por mareos o sincope pero en pacientes mayores se
manifiesta con falla congestiva del corazn. Si se precipita el factor de sospecha
de un sangrado G con una falla congestiva cardiaca, el paciente debe ser
manejado en una unidad de cuidados intensivos, monitorizando el estado de los
fluidos del corazn con monitores imbasibos. El tratamiento es delicado
incluyendo oxigeno con mascarilla no recirculante con reservorio a 15lpm,
monitorizar la saturacin de oxigeno, colocar V y monitor cardiaco.
Dependiendo de la valoracin secundaria se buscara reducir los flujos de los
volos V de 200 a 250ml, siempre que se monitorice la tolerancia cardio
pulmonar. Busque direccin medica en estas situaciones.
Cuando hay perdida de hemoglobina se debe utilizar oxigeno para mantener la
temperatura del cuerpo.
SUMARO
El paciente con sangrado G requiere valoracin incluyendo el historial y examen
psicologico.
Se debe determinar el tratamiento inmediato, potencial o no inmediato para
tomar las dediciones del tratamiento.
El sangrado oculto es ms difcil del identificar. Un alto ndice de sangrado G en
pacientes mayores se debe a la radiacin, terapias en el tracto G y edema
pulmonar, use test de diagnostico, observacin de signos de hipertensin portal.
CASO DE ESTUDO
Usted encuentra a un paciente femenino de 68 aos sentada en el piso en
compaa del encargado del departamento y un amigo de esta. Ella esta
despierta, orientada y alerta, articula bien las palabras. Usted checa sus signos
vitales en su brazo derecho, pulso 82, respiracin 16, presin sangunea 100/60.
Al palpar las extremidades, abdomen y trax, es negativo con dolor o
crepitacin.
Ella indica que toma nitroglicerina para la angina de pecho y tiene tratamiento de
dilisis tres veces por semana por falla renal, ella regresaba del tratamiento de
dilisis cuando sobrevino el mareo.
Usted sabe que son comunes los mareos y los desmayos en pacientes
dializados incluidas la hipoglucemia, disritmias cardiacas e hipovolemia, por lo
que se procede a realizar un test de glucosa en la sangre. El resultado del test
es de 90, usted valora el ritmo del corazn con un monitor cardiaco, despus ve
un ritmo sinusal normal, usted checa el pulso de la paciente en su mano estando
ella de pie, ella exclama inmediatamente que se va a desmayar y su pulso radial
se incrementa sustancialmente.
Usted sospecha de una probable hipovolemia y la recuesta sobre la camilla
elevando sus pies. Repite la valoracin de signos vitales y encuentras que el
pulso es de 110, respiraciones 20 y la presin sistlica es de 82. Usted inicia una
V con solucin salina normal en su brazo derecho, por su historial de dilisis
usted inicia con un volo de 100ml. Una vez que usted pregunta a la paciente, ella
revela que a tenido eses fecales con trazas de color "rojo gel por los ltimos dos
das. Le preguntas si no a acudido al hospital y ella comenta que no le dijo a la
enfermera de la dilisis.
Por la historia y la descripcin del sangrado usted sospecha que el origen del
sangrado probablemente sea del colon debido al proceso de administracin
exacerbada durante el tratamiento de hemodilisis resultando en episodios de
mareos.
Al verificar las membranas mucosas ms a fondo se encuentran depsitos
cotonales y ruidos respiratorios limpios, ella continua negando dolor o
inconformidad. Despus de haber administrado 100ml de solucin V se checan
los signos vitales y se encuentra una TA se 100/78, pulso 96 y respiracin 18.
Ya no presentara cambios en el trayecto al hospital.
Al arribar al rea de urgencias su paciente le indica al departamento de
urgencias que esta lista para regresar a casa. Sin embargo el conteo de las
evacuaciones con evidencia de sangrado G y anemia se le aplica una unidad de
sangre y acepta se le hagan pruebas para descartar cncer, plipos, ulceras o
diberticulitis.
Das depuse usted pasa al departamento de urgencias para preguntar sobre su
paciente ella dice que se siente capaz y que el sangrado a disminuido.
Enfatizando que a veces existe sangrado G en pacientes con dilisis. Ella
comenta que probablemente se vern de nuevo.
Capitulo 1P
Con*ulsiones . Trastornos Con*ulsi*os
Las convulsiones y trastornos convulsivos, son algunas de las enfermedades
mas antiguas que se conocen. Las convulsiones son definidas como desordenes
en la funcin cerebral, recurrente y paroxstica, caracterizado por ataques
sbitos y rpidos con alteracin de la conciencia, actividad motora, fenmenos
sensoriales, conducta inapropiada, causado por una excesiva descarga anormal
de las neuronas cerebrales. La gente sola pensar que quienes eran afectados
por esos "ataques estaban posedos por demonios. El miedo alcanzo un clmax
cuando fue credo que los ataques se podran transferir tan fcilmente como el
resfriado comn. Hoy en da, la mayora de las investigaciones de la comunidad
mdica revelan que es muy poco lo que sabemos de esta enfermedad.
Los tpicos que cubriremos en este capitulo son:
Anatoma y fisiologa
Actualizaciones en la clasificacin y terminologa
Fisiopatologa
Diagnsticos diferenciales
Prioridades del manejo y asistencia
Caso de Estudio
Usted y su compaero estn en un puesto en la preparatoria en un juego de
ftbol de final de temporada. Su compaero ha regresado de traerle un caf,
cuando un polica se acerca a su ambulancia. El oficial les reporta que hay un
espectador en el piso del otro lado del estadio, aparentemente
convulsionando, usted inmediatamente deja su caf, toma su botiqun y el
oxigeno, y se dirige hacia all.
Cuando usted y su compaero estn cerca, observan que hay un grupo de
gente parada alrededor de algo o alguien en el piso. Cuando usted logra
acercarse, puede ver a un hombre de aproximadamente 30-35aos
aparentemente teniendo convulsiones en el piso.
1Aue es lo siguiente (ue 0ar+a usted para este paciente2
Anatom+a . "isiolog+a del cere-roQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ
Para poder entender por completo las convulsiones, usted debe entender la
anatoma y fisiologa del Sistema Nervioso Central, el cual consiste en la medula
espinal y el cerebro. (Figuras 10-1 y 10-2).
Anatoma y fisiologa
El cerebro se encuentra dentro de la cavidad craneana y se contina con la
medula espinal a travs de la gran abertura en la base del crneo llamada el
foramen magno.
El cerebro pesa aproximadamente 1,5kg, recibe el 30% del gasto cardiaco, y
consume el 20% del oxigeno del cuerpo, y requiere la mayor energa por gramo
de tejido de todos los tejidos del organismo. Como evidencia de esos
requerimientos, el cerebro es muy demandante y no puede contra las
deficiencias de oxigeno, glucosa, disminucin de sangre o energa. (Las clulas
cerebrales no almacenan energa interna como las otras clulas) Alteraciones en
cualquiera de estas reas, puede causar alteracin en la funcin cerebral.
El cerebro esta envuelto por 3 membranas o meninges dentro del crneo, las
cuales proveen proteccin al cerebro. Los nombres de las meninges de la ms
externa a interna son, duramadre, membrana aracnoidea y finalmente la
piamadre. La dura madre, es tejido fibroso grueso que esta en contacto con el
interior del crneo. La capa aracnoides la cual separa a la duramadre de la
piamadre, contiene el lquido cefalorraqudeo, el cual amortigua y apoya el
cerebro y la medula espinal. Por ultimo la piamadre cubre el cerebro y medula
espinal, es una delgada y delicada membrana que cubre y mantiene la
circulacin arterial del cerebro. Las meninges junto con la bveda craneana,
proveen de proteccin a las delicadas estructuras del cerebro.
Las convulsiones son causadas primariamente por la excitacin de neuronas en
reas especficas del cerebro. El conocimiento de la anatoma del cerebro con
respecto a los signos y sntomas de las convulsiones, pueden ayudarte a
localizar el sitio probable de origen de la convulsin. Sin embargo, queremos
concentrarnos en la mayor divisin del cerebro humano.
La colocacin de las estructuras dentro del crneo no es tan complejo
como parece. El cerebro se forma de estructuras ms sofisticadas que se
encuentran en la porcin ms superior y antigua, estructuras ms primitivas. El
cerebro puede ser dividido en 3 regiones, cada una contiene estructuras
especficas, con funciones especificas, las tres divisiones de (inferior a superior)
el vstago, el cerebelo y el "ORE$RAIN!
El vstago es la regin funcional ms primitiva y pequea del cerebro medio, y la
medula oblonga. Estas estructuras juntas proveen inconscientemente el control
bsico de la respiracin, circulacin y digestin, estas funciones son
comnmente referidas como "funciones vegetativas, esto significa que son
funciones de mantenimiento de la vida, pueden ser llevadas a cabo aunque la
corteza este severamente daada.
El cerebelo se encuentra en la superficie posterior del vstago y se encuentra
separado del cerebro por una porcin de la duramadre conocida como el
tentorio. El cerebelo es responsable de la relacin espacial (como el cuerpo
mantiene su correcta posicin espacial) coordinacin, y el refinamiento de los
movimientos motores. Las convulsiones pueden causar alteraciones en
cualquiera de esas funciones. Por ejemplo, movimientos motores repetitivos
durante la convulsin indica que el cerebelo esta involucrado y que posiblemente
este sea el sitio de origen.
E "ORE$RAIN posee dos componentes mayores, el diencefalo y el cerebro,
ambos pueden dividirse en 2 grandes reas.
El diencefalo comprende el hipotlamo y el tlamo. El hipotlamo es el regulador
interno de la homeostasis (el equilibrio interno del cuerpo, incluido el balance
hidroelectrolitico, regulacin de la temperatura, azcar, grasa) Regula descargas
del Sistema Nervioso perifrico asociados con la conducta y expresiones
emocionales. El hipotlamo tambin juega un papel importante en la regulacin
de hormonas en el organismo. Superior y ligeramente posterior a el hipotlamo
se encuentra el tlamo, su funcin principal es la ser la estacin primaria de
relevo de impulsos localizados en la corteza cerebral a la medula espinal,
vstago, cerebelo y de otras partes del cerebro.
La mayor divisin del cerebro son los hemisferios derecho e izquierdo, los cuales
comprenden aproximadamente el 80% del peso total del cerebro. El cerebro es
altamente desarrollado en el adulto y es responsable de mltiples funciones,
incluyendo la mayora de nuestras funciones conscientes y sensoriales. En
general cada hemisferio es responsable del control de las acciones del lado
contra lateral del cuerpo. El hemisferio izquierdo es dominante en
aproximadamente el 98% de los individuos.
Conciencia
El cerebro es el asiento de la conciencia -pero que es la conciencia? La
completa conciencia es un estado de alerta de uno mismo con el entorno, y
completa respuesta con el entorno. Cualquier disminucin en el Estado de
conciencia y alerta es denominado como "nivel de conciencia alterado o "estado
mental alterado.
La conciencia tiene 2 distintos componentes alerta y despierto. El estado de
alerta es mediado por el Sistema reticular Activador (SRA) que se extiende
desde medio puente al diencefalo y provee de alerta a los hemisferios
cerebrales. Cuando es estimulado por el SRA los hemisferios cerebrales
proveen un nivel de conciencia. Cuando la funcin cerebral es perdida por el
SRA y el vstago puede mantener un primitivo estado despierto (el estado
vegetativo mencionado anteriormente), donde hay un grado de despierto, pero
no de conocimiento.
Las Convulsiones, dependen del tipo, no afectan la conciencia
uniformemente. Algunas convulsiones afectan la corteza cerebral, algunas otras
afectan ambas a la corteza y el SRA. Esto es debido por que en algunas
convulsiones, el paciente parece estar despierto, pero sin ninguna relacin con
el medio o respuestas normales. Esto tambin explica por que son confundidas
con enfermedades mentales o el efecto producido por drogas ilcitas.
Entendiendo este aspecto de la fisiologa del cerebro, puede ayudarle a
identificar la verdadera naturaleza del problema y determinar el apropiado
enfoque y tratamiento. Para mas sobre el SRA y conciencia, revisar capitulo 7,
estado mental alterado.
Actuali)aciones en la Clasi'icacin . Terminolog+aQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ
En 1981, la Liga nternacional en Contra de la epilepsia, desarrollo una nueva
clasificacin en el sistema de desordenes convulsivos. El fundamento fue la
necesidad de un sistema y terminologa universal para la identificacin de las
convulsiones. Este sistema permite la localizacin mas precisa de reas
especficas del cerebro, responsables de la actividad convulsiva, el uso de
medicamentos anticonvulsivos ms especficos para los diferentes tipos de
convulsiones, y finalmente, la identificacin mas apropiada por proveedores de
la salud. Este sistema tambin permite mejorar la comunicacin entre el
personal de atencin prehospitalaria y hospitalario.
Bajo este sistema (tabla 10-1) las dos principales clases de convulsiones,
convulsiones generalizadas y convulsiones parciales. Cada una de estas
clasificaciones esta subdividida en clase adicionales.
"onvulsiones +enerali>adas
La clasificacin de convulsiones generalizadas abarca antiguas clases
descriptivas que incluan el gran mal, el pequeo mal, motor menor, gran mal
TA$A 1PH1 Clasi'icacin de las Con*ulsiones
Con*ulsiones #enerali)adas
Crisis de Ausencia
Convulsiones Tnico-Clnicas
Con*ulsiones Parciales
Convulsiones Parciales Simples
Convulsiones Parciales Complejas
limitado y convulsiones de ataque de cada. Las Convulsiones generalizadas
son usualmente bilateralmente simtricas, involucrando ambos hemisferios
cerebrales. Estas convulsiones involucran una actividad neuronal incontrolada
de ambas cortezas cerebrales, produciendo perdida de la conciencia. Las
convulsiones generalizadas estn subdivididas dentro un nmero de categoras,
dependiendo del tipo de movimientos de msculos involucrados en la
convulsin. No intentamos ensear el reconocimiento de todas las convulsiones
generalizadas, pero identificaremos dos divisiones mayores, las cuales son,
crisis de ausencia y convulsiones tnico clnicas.
"risis de Ausencia
Las crisis de ausencia se presentan principalmente en nios y adultos y rara vez
despus de los 20 aos. Caracterizadas por un inicio repentino y una breve
perdida de conocimiento. Durante la convulsin, el paciente puede convertir su
mirada fija en blanco y detendr cualquier actividad que estuviera realizando
antes de la crisis. El paciente usualmente se recobra rpidamente y no recuerda
nada de la convulsin. Generalmente no dura ms de algunos segundos, los
pacientes con crisis de ausencia pueden experimentar uno o dos al mes hasta
un par de cientos de crisis al da. Las crisis de ausencia eran comnmente mal
diagnosticadas como soadores despiertos. La actividad convulsiva puede
gradualmente desaparecer en pacientes que envejecen o puede desarrollarse
como convulsin tnico Clnica.
"onvulsiones tnico "lnicas
La segunda mayor clasificacin de convulsiones generalizadas son las
convulsiones tnico clnicas. Como el termino "crisis de ausencia describe la
ausencia que el paciente puede exhibir durante la convulsin las "tnico
clnicas describe la actividad motora que se observa en este tipo de
convulsiones
Las convulsiones son por mucho las emergencias mdicas ms
dramticas vistas en el campo de trabajo. Esto es por la rpida prdida de
conciencia causado por el involucramiento de ambos hemisferios cerebrales.
Siguiendo esto el paciente puede producir un grito fuerte, este grito puede
asustar a los observadores, por que pueden pensar que el paciente esta
sufriendo una experiencia dolorosa, pero realidad es causado por una espiracin
forzada causado por el espasmo abdominal y torxico. El paciente puede
desvanecer y caer debido a la perdida de coordinacin motora y conciencia. En
este punto, los msculos del paciente pueden convertirse en espasmos tnicos
por al menos 10-30segundos.
Todos los msculos del cuerpo pueden ser afectados durante este
periodo, los msculos respiratorios, msculos faciales y del cuello y los
msculos de las extremidades inferiores y superiores producen algunos de los
signos mas visibles de esta fase. Los msculos respiratorios pueden paralizarse
y el paciente puede presentar cianosis perifrica. Los msculos faciales y del
cuello pueden flexionarse hacia un lado y permanecer fijos en esa posicin. Las
extremidades pueden permanecer fijas en una posicin extendida, el grado de
extensin y duracin del periodo tnico depende de la intensidad de la
convulsin. El estado tnico puede llevarnos a la fase clnica de la convulsin
generalizada.
La actividad clnica puede producir movimientos violentos de la cabeza, trax y
extremidades. Esta fase involucra contraccin y relajacin de grupos musculares
contrarios, resultando movimientos violentos caractersticos del trax,
extremidades y msculos de la cara. Las contracciones graduales disminuyen en
nmero pero no en fuerza. Los movimientos clnicos pueden lesionar a el
paciente por la rpida y fuerte alteracin de contraccin y relajacin, lesiones a
la lengua, huesos largos y msculos son comnmente vistos despus de las
convulsiones tnico clnicas. Estas convulsiones usualmente duran de 3-
5minutos pero pueden durar hasta 30 minutos.
El estado postictal es el periodo de tiempo que sigue a una convulsin en
el cual el paciente recobra la conciencia, durante esta fase el paciente puede
experimentar un periodo extremo de debilidad generalizada. La duracin del
estado postictal depende de la duracin e intensidad de la convulsin, el
paciente puede recobrar la conciencia lentamente, sin embargo puede
permanecer adormilado por horas o das. Esto es en parte parcialmente por el
incremento del uso de ATP (adenosin trifosfato) el ATP es un componente
presente en todas las clulas, especialmente las clulas musculares, produce
energa cuando es activado por una enzima. Durante la convulsin mucho ATP
es usado y la energa en el cuerpo almacenada es drsticamente reducida, los
pacientes pueden presentar signos y sntomas parecidos a hipoglicemia o
posiblemente EVC.
El paciente frecuentemente presenta amnesia retrograda (no recuerda la
convulsin o la actividad convulsiva) este periodo despus de la convulsin es
considerado errneamente como alteracin del estado de consciencia,
emergencia diabtica o EVC, por los Servicios Mdicos de Urgencias, cuando se
encuentran en una escena donde la activad convulsiva ya a acabado y no hubo
testigos de la convulsin.
La mas severa manifestacin de la actividad convulsiva es el status epilecticus,
el estado epilptico es un a prolongada convulsin (30 minutos o mas) o
multiples convulsiones ( dos o mas). Cuando el paciente no recobra la
conciencia entre convulsiones, pacientes que usualmente se recuperan en una
convulsin de duracin limitada, no importando que tan dramtica se presente,
pero en el status epilecticus, puede haber severas consecuencias, desde dao
cerebral hasta la muerte.
"onvulsiones .arciales
La otra clase de convulsiones adems de las convulsiones generalizadas, son
las convulsiones parciales. Esta clasificacin involucra antiguas clasificaciones
descriptivas, las cuales incluan las convulsiones motoras focales, convulsiones
Jacksoniananas, convulsiones del lbulo temporal y convulsiones psicomotoras.
Las convulsiones parciales involucran neuronas de un solo hemisferio cerebral
que frecuentemente son de inicio local y originado por focos superficiales. Las
convulsiones parciales pueden progresar e involucrar neuronas de ambos
hemisferios cerebrales, produciendo la perdida de conciencia, cuando esto
ocurre, la convulsin es clasificada como convulsin generalizada secundaria.
Las convulsiones parciales suelen estar divididas en simples y complejas.
"onvulsiones parciales simples
Las convulsiones parciales simples pueden ocurrir con signos motores,
sensoriales y autonmicos. Por ejemplo una convulsin simple que involucra
signos motores se puede presentar en contracciones recurrentes de un msculo
especfico, un dedo, mano, brazo, pierna o cara. Los sntomas sensoriales que
se pueden manifestar incluyen dficit visual y auditivo, alucinaciones, y vrtigo.
Las convulsiones simples no involucran perdida de la conciencia y no presentan
fase postictal. Las convulsiones simples pueden iniciar en una fase del cuerpo y
luego transferirse y progresar a otra rea del cuerpo, a este tipo de convulsin
era llamada convulsin Jacksoniana.
La clave que nos da la diferencia entre convulsin parcial simple y
convulsiones parciales complejas, es que las complejas terminan en un alterado
nivel de conciencia y en las simples no afectan o alteran el nivel de conciencia
del paciente.
"onvulsiones parciales "omple/as
Las convulsiones parciales complejas son cambios episdicos en el
comportamiento, en el cual se pierde el contacto consciente con el medio, este
tipo de convulsiones pueden ser fcilmente equivocadas por los trabajadores de
emergencias. Como se ha mencionado, el nivel alterado de conciencia en la
convulsin parcial compleja es una diferencia importante a las convulsiones
parciales simples, la cual no afecta el estado mental del paciente.
La convulsin parcial compleja usualmente inicia con un tipo de aura
(sensacin subjetiva) desde sensaciones olfatorias, sensaciones de deja vu,
alteraciones visuales o hasta alucinaciones. Despus del aura, el paciente
puede tener pequeos temblores musculares, relamerse los labios, movimientos
nerviosos, o movimientos repetitivos. Un paciente que sufre una de estas
convulsiones puede a veces inconscientemente realizar una habilidad altamente
tcnica tal como caminar, correr, manejar, o tocar algn instrumento musical. El
paciente tambin puede experimentar trastornos emocionales como miedo,
tristeza o llanto.
Algunas convulsiones no pueden ser clasificadas debido a una incompleta
o inadecuada informacin y/o acciones extraas durante la convulsin.
Convulsiones no identificables son comunes en la neonatologa, donde la
poblacin de pacientes es relativamente pequea, clasificaciones ordinarias no
aplican a el cerebro neonatal subdesarrollado, y el rango de supervivencia a
largo plazo para el estudio de la patologa es breve.
"isiopatolog+aQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ
Como lo definimos al inicio de este capitulo como alteraciones en la funcin
cerebral, recurrente y paroxstica, caracterizado por ataques sbitos y rpidos
con alteracin de la conciencia, actividad motora, fenmenos sensoriales,
conducta inapropiada, causado por una excesiva descarga anormal de las
neuronas cerebrales. Las neuronas en un rea del cerebro comienzan a ser
incontrolables sin ningn motivo, si la excitacin neuronal no es inhibida como
en las convulsiones generalizadas, la conduccin elctrica del cerebro, iniciara
impulsos hacia el lado opuesto, ahora esa convulsin involucra a ambos
hemisferios.
Durante la convulsin, el cuerpo requiere 250 veces la cantidad normal de
ATP que provee de energa durante la convulsin. A lo largo con el incremento
de produccin de ATP el flujo sanguneo hacia el cerebro, es incrementado en
un 250% y el consumo de oxigeno cerebral aumenta aproximadamente en un
60%. Aun con estos dramticos incrementos sin embargo no son suficientes
para suplir los requerimientos de ATP, oxigeno y glucosa. Cuando la respiracin
falla al enviar suficiente oxigeno la clulas cambian de un metabolismo aerbico
uno anaerbico, esto es tan cierto en el cerebro como en el resto del cuerpo. El
cambio a metabolismo anaerbico incrementa la produccin de cido lctico en
un 20%, el cido lctico llega al cerebro produciendo acidosis celular, hipoxia, y
por ultimo necrosis cerebral. Si la convulsin es detenida rpidamente y no
progresa a estado anaerbico el dao cerebral puede ser limitado.
Diagnostico di'erencialQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ
Las convulsiones son ideopaticas, (espontneas o sin causa aparente) o
secundaria a otra lesin, desorden o enfermedad que predispone a el paciente
actividad convulsiva. Las causas conocidas de convulsiones pueden ser
agrupadas en 3 categoras: Lesin o disfuncin en el Sistema Nervioso Central,
trastornos metablicos o enfermedades infecciosas. (Tabla 10-2)
Tabla 10-2 Causas de convulsiones, hallazgos tipicos
4esin o disfuncin del &istema nervioso "entral
La lesin o alteracin del sistema nervioso central es la principal causa de
convulsiones o trastornos convulsivos no idiopaticos, liderando esta categora se
encuentra el trauma, especialmente lesiones penetrantes en crneo. El cerebro
es un rgano sofisticado e integral y opera en un delicado medio que puede ser
alterado fcilmente.
esiones Traum8ticas
El trauma en el sistema nervioso central, particularmente el cerebro puede
causar un conjunto de eventos de un decremento en el nivel de conciencia a
convulsiones o muerte.
Pacientes que sufren trauma cerebral generalmente tienen signos y sntomas
que nos dan pistas sobre la causa.
La bveda craneana es muy densa, de esta manera resiste a una
cantidad significante de traumas. Los signos de trauma incluyen, hematomas,
laceraciones, y mecanismos de lesin. El trauma puede manifestarse con
cambios en la conciencia, tamao y reactividad pupilar y patrones respiratorios,
como resultado del trauma el edema puede causar compresin en el cerebro,
forzando a los tejidos del cerebro a bajar a travs del foramen magno. Estos
cambios pupilares son causados por la compresin de los tractos nerviosos
disminuyendo el nivel de conciencia e incrementando las respiraciones.
nicialmente las respiraciones aumentan en un intento de remover el CO2 en
orden de disminuir la inflamacin. Luego se convierten en irregulares y
disminuyen profundamente hasta que se detiene por completo.
Alteraciones M,dicas
Causas Ejemplos Hallazgos tpicos
Lesiones o alteraciones
del Sistema nervioso
central
Trauma, tumor cerebral, lesin
cerebral, EVC.
Antecedentes (de lesiones en cabeza
recientes, EVC, tumor cerebral
diagnosticado) Signos de lesin en cabeza,
Signos de disfuncin mdica: cambios en el
estado mental, pupilas
tamao/reactividad/orientacin, patrones
respiratorios, inclinacin facial,
hemiparesias.
Alteraciones Metablicas Hipoxia, hiponatremia,
hipocalemia, hipomagnasemia,
hipocalcemia, hipoglicemia,
hipercapnia, hipernatremia,
hipercalcemia, hiperglicemia;
falla renal o heptica; efectos
por drogas, falla al tomar
medicacin anticonvulsiva
Niveles bajos de oxigeno en sangre ( pulso
oximetro); niveles bajos de glucosa en
sangre (prueba de glucosa sangunea),
historia de enfermedades hepticas o
renales, historia de diabetes, historia de
alteraciones convulsivas, contenedores de
medicamentos, cefalea, alteraciones
visuales, patrones respiratorios alterados
Enfermedades
nfecciosas
Meningitis Encefalitis Temperatura elevada, cefalea,
endurecimiento del cuello, fotofobia,
deshidratacin, confusin o inconsciencia,
antecedentes de infeccin
Cuando hablamos de trauma cerebral existen 4 principales grupos de trauma
que debemos considerar: Dao estructural, hemorragias, hipoxia y formacin de
tejido de cicatrizacin. Todas ellas pueden ocurrir por causas mdicas (lesiones
estructurales, tumores, EVC, especialmente los EVC hemorrgicos) los tumores
y lesiones generalmente son de lento crecimiento y presentan pocos o ningn
signo y sntoma. Son usualmente diagnosticados con TAC, o RM. Los EVC por
otro lado resultan en notables sntomas (ver capitulo 7 ). El nivel de conciencia
no es usualmente afectado, sin embargo si existe un EVC puede existir cada de
un lado de la cara, constriccin o dilatacin pupilar o mirada fija (pupilas se
desplazan hacia un lado, usualmente hacia el lado de la lesin) hemiparesia o
hemiplejia (adormecimiento o parlisis de un lado).
La incidencia de convulsiones a causa de tumores cerebrales, es mayor
en la poblacin de 35 a 55 aos. Los tumores de lento crecimiento en el cerebro,
resultan en actividad convulsiva mas que cualquier otro tipo de tumor. El EVC
causa escasez de oxigeno a el cerebro resultando en hipoxia cerebral, la misma
hipoxia que causa necrosis tisular tambin puede estimular focos neuronales,
que causan las convulsiones. Los EVC hemorrgicos causan excitacin
neuronal como resultado de los efectos de la irritacin por la sangre libre.
Lesiones en el Sistema Nervioso Central involucra destruccin de tejido nervioso
que puede causar actividad convulsiva. La lesin puede ser causada por
cambios patolgicos o trauma.
Las convulsiones pueden ocurrir directamente despus del dao y/o dentro de
las primeras 24hrs de la lesin, (traumticas o de origen mdicos) no indican un
buen pronstico, pero las convulsiones pueden ocurrir 2 o mas semanas del
evento inicial indicando una alta probabilidad de severo dao cerebral. La
extensin y tipo de convulsin tendr correlacin directa con la extensin del
dao al cerebro.
El tratamiento preshospitalario a las lesiones del Sistema Nervioso Central
incluyen:
Administracin de altos flujos de oxigeno 100%, con
mascarilla no recirculante.
Asegurar ventilaciones adecuadas (con tubo endotraqueal si
es necesario)
Hiperventilar a mas de 24 por minuto si sospecha de
trauma en cabeza.
Limitacin de lquidos intravenosos, excepto cuando esta
indicado por signos de hipovolemia.
Provea rpida transportacin a el lugar apropiado mas
cercano.
Tenga en cuenta que los ltimos tratamientos para tratamiento con EVC incluye
terapia trombolitica y el uso de medicamentos neuroprotectores, estos
tratamientos si son iniciados rpidamente pueden ser capaces de revertir el
dao en la mayora de los casos, entre mas rpida sea la identificacin
prehospitalaria y el transporte estos tratamientos toman mayor importancia.
Alteraciones 3etablicas
Las alteraciones metablicas pueden cambiar alteraciones en la homeostasis
normal del organismo y como resultado actividad convulsiva, nsuficiencia en los
sistemas cardiovasculares o respiratorios puede causar un inadecuado flujo de
sangre (hipoperfusion) e inadecuada oxigenacin (hipoxia) al cerebro, junto con
la inadecuada remocin de bioproductos, especialmente del dixido de carbono
(hipercapnia). La hipercapnia es causada casi exclusivamente por
hiperventilacin o por hipoperfusion, el incremento del CO2 aumenta el edema, o
inflamacin que comnmente acompaan a las lesiones de crneo.
Hipoperfusion o hipercapnia a pesar de la causa puede generar un numero de
serias consecuencias, desde convulsiones, EVC e incluso la muerte.
Adems hay causas obvias, deficientes o excesivos niveles de electrolitos
pueden causar la convulsin. Los electrolitos juegan un papel clave en el
mantenimiento del la homeostasis ellos controlan o participan en al menos
cualquier alguna funcin del organismo, incluyendo conduccin cardiaca,
transmisin y recepcin de impulsos nerviosos y sensoriales, estimulacin de la
actividad cerebral y la lista continua indefinidamente. Deficiencia de electrolitos,
sodio (hiponatremia) calcio (hipocalcemia) magnesio( hipomagnasemia) y
raramente del potasio (hipocalemia) y del nutriente glucosa (hipoglicemia) todos
toman un papel importante en el desarrollo de la actividad convulsiva.
Probablemente la causa mas comn encontrada en sangre a nivel
preshospitalario es la hipoglicemia. Como se discuti anteriormente el cerebro
es altamente dependiente de glucosa como conbustible. Un nivel bajo de
glucosa causa que las neuronas del cerebro se vuelvan muy irritables, lo que
estimula las convulsiones.
Excesivos niveles de sodio (hipernatremia), glucosa (hiperglicemia), y
calcio (hipercalcemia) pueden producir ocasionalmente el mismo efecto que los
niveles bajos hacen. Como puedes imaginar, mantener un perfecto balance
quimico es dificil pero las consecuencias involucradas con fluctuaciones son muy
serias.
Adicionalmente, la falla hepatica o la falla renal, puede producir dao o
efecto secundario que puede estimular ataques. Cuando los riones empiezan a
fallar, la urea y nitrogeno pueden causar sintomas desde nausea y vomito hasta
ataques o la muerte. Con la falla del higado el principal sistema limpiador de la
circulacion sanguinea es interrumpida. Sangre venosa del higado permiten un
incremento de los derivados toxicos incluido el amoniaco. Los niveles altos de
amoniaco, de los cuales el sistema nervioso central es especialmente sensible,
puede deprimir el sistema nervioso central causando convulsiones, coma,
incremento de la presion intracraneal y la muerte.

El cerebro responde pobremente a las deficiencias de oxigeno o glucosa,
excesos de productos de desechos y desequilibrio electrolitico, los cuales
pueden resultar en edema o hemorragia. Deficiencia de oxigeno y glucosa
alteran el metabolismo del cerebro, que causa una hiperexcitacion de las
neuronas. Una potente vasoconstriccion de la vasculatura cerebral puede ocurrir
como resultado de deficiencia de oxigeno.
Estas deficiencias pueden manifestarse como niveles alterados de
consciencia, severos dolores de cabeza, defectos visuales como diplopia (doble
vision), y alteraciones en el patron respiratorio. Los niveles de consciencia de los
pacientes pueden alcanzar un estado agitado. Dolores de cabeza o transtornos
visuales significan una alteracion del metabolismo o un dao estructural.
Patrones respiratorios pueden variar.
Muchas drogas tanto legales como ilegales son conocidas por producir
convulciones. Con algunas indicaciones terapeuticas las convulsiones se
pueden manifestar como efecto toxico. El tratamiento medico que comunmente
tiene este efecto secundario incluye aminofilina, lidocaina, fenotiazina,
fisostigmina, antidepresivos triciclicos y ciertos medicamentos antihipertensivos.
Sustancias como cocaina y drogas alucinogenas como el PCP han sido
conocidas como causantes de convulsiones.
Una de las mas comunes causas de convulsiones es el abandono brusco
de alcohol, drogas ilicitas, medicamentos u otras sustancias. Un brusco aumento
o decremento en la dosis de medicamentos anticonvulsivos es una de las mas
comunes causas de convulsiones especialmente el estado epileptico. Si la dosis
es disminuida o el paciente olvida tomar su medicamento, entonces habra una
disminucion en los niveles terapeuticos del medicamento en sangre. Cuando
eso sucede la oportunidad de que una convulsion suceda cambia drasticamente.
Barbituricos, alcohol y benzodiazepinas todas causan una dependencia fisica
que pueden conducir a una convulsion si la medicina o droga es abruptamente
detenida.
Pacientes que toman diureticos para manejar la hipertension y congestion
cardiaca pueden desarrollar desequilibrio electrolitico. Hiponatremia puede
causar disminucion del nivel de consciencia y debilidad muscular. Los efectos de
la hipocalcemia son principalmente neurologicos con depresion, espasmos
musculares y laringoespasmos. Hipomagnesemia causa letargia, nausea, vomito
y temblor. Hipocalemia inicialmente causa debilidad muscular que puede estar
ligada con falla respiratoria. Un incremento de productos de desecho como la
urea puede causar convulsiones. Falla renal puede causar incremento en suero
de potasio lo que puede desencadenar debilidad muscular, arritmias cardiacas,
hiperactividad del sistema nervioso, coma y muerte.
El mal empleo de diferentes tipos de drogas ilegales pueden dejar
consecuencias. Un numero de drogas ilegales como crack o cocaina, PCP,
anfetaminas, entre otras pueden desencadenar hasta generalizar un estado
hiperactivo que puede encender las neuronas rapidamente. El estado de
hiperactividad se puede presentar como agitacion, hipertension, constriccion de
pupilas, arritmias cardiacas, incremento de diaforesis y alteracion del estado de
consciencia.

El tratamiento general para pacientes que sospechen de convulsiones.
Nota: este tratamiento es para pacientes que no estan convulsionando
activamente.
Obtener historia SAMPLE completa. Es muy importante encontrar
y traer cualquier medicamento que el paciente deba llevar al
departamento de urgencias.
Use pulso oximetro, monitoreo cardiaco, monitoreo de glucosa
como parte de la exploracion fisica.
Provea el tratamiento correcto:
- Administre 100 porciento de oxigeno con mascarilla con
reservorio no recirculante y brinde soporte ventilatorio ( para
incrementar PaO2 y disminuir PaCO2)
- nicie linea intravenosa para administracion de
medicamentos.
- Si el paciente es hipoglicemico, administrar 25 g de D50 y
posiblemente tiamina, depende del protocolo local.
- Considere el uso de naloxona (Narcantyl) 0.4 mg si el
paciente ha tenido disminucion del nivel de consciencia por posible
sobredosis de opiaceos.
En'ermedades in'ecciosas
nfeccion es otra causa comun de convulsiones. Muchas diferentes
enfermedades infecciosas pueden causar convulsiones, pero hay dos asociadas
comunmente con convulsiones las cuales son la meningitis y la encefalitis.
Meningitis es la inflamacion de las meninges que cubren la medula espinal y
el cerebro, causada comunmente por bacterias pero tambien por infecciones
virales. La meningitis bacteriana es la forma mas severa. El proceso inflamatorio
asociado con la meningitis puede tener efectos severos ( fiebre, irritacion, desde
inflamacion hasta incremento de la presion intracraneal) lo cual predispone a
tener convulsiones.
Mientras la meningitis es la inflamacion de las meninges, la encefalitis es una
inflamacion de tejido cerebral. Encefalitis puede ser causada por variedad de
patogenos o puede ser secundario a otra enfermedad.
El estudio del tratamiento para enfermedades infecciosas ha progresado
rapidamente. Condiciones infecciosas como menigitis y encefalitis pueden ser
muy serias. Meningitis es frecuentemente encontrado en nios pero tambien
puede ocurrir en adultos, y en un 50 a 60 porciento puede ser fatal.
Pacientes con meningitis y encefalitis presentan sintomas similares incluida
temperatura elevada, dolor de cabeza y disminucion de nivel de consciencia
(hasta coma) signos de irrtitacion meningea, incluida cuello rigido, fotofobia y
deshidratacion.

Tratamiento general para pacientes en los cuales se sospecha infeccion.
Nota: este tratamiento es para pacientes que no estan convulsionando
activamente.
Tome las debidas precauciones en el aislamiento de sustancias
para protegerse usted y su paciente
Administre 100 porciento de oxigeno con mascarilla con reservorio
no recirculante.
nicie apropiado monitoreo, incluido pulso oximetro y monitoreo
cardiaco.
nicie acceso intravenoso para posible administracion de
medicamentos.

%aloracion . manejo de prioridades!
E*aluacion de la escena
nicie con la valoracion de la escena incluso antes de bajar de la
ambulancia y continue acercandose a la escena. Mire a su alrededor para
identificar algun posible trauma el cual pueda ser causa de convulsiones.
Observe en la escena las botellas de pildoras, evidencia de alcohol u otro abuso
de drogas u otra posible causa que pueda indicar algun abuso farmacologico
que pueda causar convulsiones. Asegurese de tomar las medidas apropiadas de
aislamiento de sustancias corporales.
Mientras se vaya acercando al paciente que este convulsionando,
inmediatemente remueva cualquier objeto o mueble con el cual se pueda
golpear mientras se este convulsionando. De hecho debe de hacer esto incluso
si el paciente esta en fase postictal, pues es posible que el paciente vuelva a
convulsionar.
%aloracion inicial!
La meta de su valoracion inicial son las mismas a pesar de que el paciente
este en ese momento convulsionando o este en estado postictal cuando usted
llegue a su lado. Las condiciones de vida del paciente deben ser tratadas
apropiadamente.
La prioridad en el paciente es asegurar que la via aerea este despejada.
Los pacientes no necesariamente deben estar convulsionando para tener
problemas en su via aerea. Los pacientes que estan en estado postictal es
comun que no tengan completo control de su via aerea. Estos pacientes pueden
tener sangre o vomito en la cavidad oral y necesitaran succion. Para ayudar al
manejo de la via aerea coloque al paciente en posicion decubito lateral
izquierdo. Esta posicion permitira que las secreciones y/o vomito sean drenados
rapidamente y asi sean removidos mas facilmente de la orofaringe.
Si el paciente esta convulsionando, primero asegurese que nadie le haya
colocado algun objeto en la cavidad oral del paciente. Los objetos mas comunes
que se colocan en la boca del paciente son cucharas, carteras entre otros
objetos duros, supuestamente para que el paciente no se muerda la lengua o se
lastime. En realidad estos objetos pueden quebrar los dientes los cuales pueden
obstruir la via aerea.
La canula que se debe utilizar en pacientes convulsionando o en estado
postictal es la canula nasofaringea. Esta canula es facil de colocar y es bien
tolerada por los pacientes. Rara vez, los pacientes en estado postictal que no
pueden controlar su via aerea pueden requerir intubacion. Ordinariamente, sin
embargo el mantener la via aerea en los pacientes convulsionando consiste en
canula nasofaringea y succion de secresiones hasta que el paciente se
encuentre alerta como para mantener su via aerea permeable.
Lo siguiente es valorar el estado respiratorio. Los pacientes en estado
postictal usualmente se encuentran fatigados y pueden tener respiraciones poco
profundas. Durante la convulsion el paciente puede tener periodos de apnea
como consecuencia de las extremas contracciones musculares. La apnea es
usualmente limitada por el tiempo de la convulsion . todo paciente con
convulsiones se le debe colocar mascarilla con reservorio no recirculante al 100
porciento de oxigeno a 12-15 lts por minuto. Monitoree las respiraciones del
paciente y este listo en caso de que necesite ventilacion con presion positiva si
es necesario.
Finalmente, revise pulso y frecuencia cardiaca. Las convulsiones son
comunes antes de un ataque cardiaco debido a la hipoxia por la hipoperfusion.
Asi que asegurese de revisar el pulso y frecuencia cardiaca.
Paciente en estado postictal!
Si su paciente no se encuentra convulsionando, y su valoracion inicial esta
completa y todo se encuentra bajo control, ahora se puede enfocar en la historia
clinica y el examen fisico. Su paciente se puede observar confundido o cansado
despues de una convulsion. ntente recobrar la mayor informacion posible
acerca de el incidente tanto del paciente como de los espectadores, si es
necesario utilize la memotecnia SAMPE!
Signos . sintomas pueden estar asociados por la confusion del
estado postictal, desde el sangrado de la lengua que fue mordida durante
la convulsion, hasta espectadores o testigos que reporten la convulsion.
Mantenga en mente que los espectadores pueden exagerar la severidad
de la convulsion
Alergias a alguna sustancia incluidos medicamento, comida,
animales u otros. Una reaccion alergica puede causar una convulsion.
Medicamentos que el paciente este tomando. Recuerde que una
de las mas comunes causas de convulsiones es la sobredosis y el retiro
abrupto de medicamentos anti-convulsivos. Tambien recuerde que las
convulsiones pueden ser causadas por efectos toxicos de algunos
medicamentos terapeuticos y drogas ilegales.
Kistoria medica pasada puede advertirnos si el paciente tiene
historial de convulsione, dao cerebral, hipoglicemia, diabetes u alguna
otra enfermedad o problema.
&ltima comida para valorar la posibilidad de que el paciente
vomite.
E*entos pre*ios al incidente son muy importantes. El paciente
describe que paso antes, durante y despues de la convulsion. Si el
paciente no recuerda estos eventos, la familia o espectadores pueden
brindar esa informacion.

Realize exploracion fisica de cabeza a pies para descartar cualquier
lesion que haya tenido el paciente durante la convulsion. Maneje cualquier lesion
encontrada y continue con el monitoreo de la via aerea del paciente, respiracion,
circulacion y signos vitales.
El pulso oximetro le puede dar informacion relacionada con el estado
respiratorio del paciente en estado postictal. Usted ya le habra puesto al
paciente oxigeno el cual incrementara la lectura y el oximetro le permitira valorar
los resultados de esa intervencion. El pulso oximetro usualmente no valorara
mientras el paciente este convulsionando, porque la convulsion impide una
lectura exacta.
Provea seguridad y tome las medidas necesarias y prepare al paciente en
estado postictal para transportarlo al hospital.
Paciente con*ulsionando
La meta en el mandejo de estos pacientes es detener la convulsion lo mas
rapido posible.
Benzodiazepinas han sido la piedra angular en el manejo de emergencias
de convulsiones por muchos ao. El mecanismo farmacologico de la accion de
las benzodiazepinas involucra la estimulacion del acido gamma-aminobutirico o
neurotransmisor GABA. El acido gamma-aminobutirico disminuye la
estimulacion presinaptica de las neuronas. Disminuyendo la estimulacion de las
neuronas, las convulsiones pueden disminuirse o parar totalmente. Diazepam
comunmente conocido como Valium es el medicamento mas popular de esta
clase. El Diazepam puede ser administrado V en bolo, V en infusion. La dosis
para la administracion V en bolo es de 2-5 mg lentamente de 3 a 5 minutos. El
Diazepam puede ser administrado cada 5 minutos hasta un total de 20 mg. La
duracion efectiva de la accion del Diazepam es de 30 a 40 minuto, asi que
observe cuidadosamente, en caso de que ocurra convulsiones periodicas. Tenga
cuidado al observar depresion respiratoria despues de la administracion de
benzodiazepinas. Una desventaja en el uso de Diazepam es una baja absorcion
si se administra intramuscularmente.
Otra droga que esta ganando popularidad en el control de las
convulsiones es el Lorazepam. El Lorazepam es tambien una benzodiazepina
que tiene estructura quimica similar al Diazepam y tienen el mismo mecanismo
de accion. El Lorazepam es comunmente conocido como Ativan, al igual que el
Diazepam son descritos como ansioliticos. La ventaja del Lorazepam en el
tratamiento de las convulsiones es la duracion de accion la cual es mas larga
que la del Diazepam. La accion efectiva del Lorazepam ha sido reportada por
arriba de 90 minutos. Por esa razon muchos medicos piensan que este
medicamento es la mejor opcion no solo para detener el estado epileptico si no
tambien para prevenirlo. La dosis para el control de las convulsiones es 2 mg
por minuto lentamente V trate de no exceder un total de 0.1 mg/kg. De nuevo
empieze con una dosis baja de 2 mg e incrementela hasta que la convulsion
pare o hasta que haya dado la dosis maxima.
Diazepam y Lorazepam son los medicamentos de primera linea que se utilizan
en los tratamientos de emergencia en pacientes que estan convulsionando.
Otros medicamentos que algunas veces tambien son usadas son las
benzodiazepinas Midazolam y Clonazepam, aunque estas no se ha probado que
sean tan efectivas como el diazepam y el lorazepam. Precaucion no todas las
convulsiones necesitan benzodiazepinas. Tome en cuenta que estos
medicamentos pueden producir hipotension y depresion respiratoria.
Despues de una convulsion se ha detenido, dependiendo de la causa no
es raro que el paciente vuelva a convulsionar de nuevo cuando lo esten
transportando. Monitorise al paciente y este preparado en caso de que tenga
que administrar otra dosis de medicamento.
Hipoglicemia es una de las potenciales pero tratable, problema que se
debe de investigar. Si el paciente con convulsiones tiene historia de diabetes,
entonces la administracion de 25 gramos de D50 (dextrosa) es razonable. Si el
paciente esta convulsionando, va a ser muy dificil empezar una via V para
administra la D50. La mejor opcion es primero esperar a que la convulsion pare
( o si es necesario detenga la convulsion con un anti-convulsivante administrado
intramuscularmente), luego revise el azucar en sangre. Si el azucar en sangre es
por debajo de 40 mg/kg y el paciente tiene historia de diabetes, entonces
administre 25 gramos de D50.
Sea precavido al administrar la dextrosa a pacientes desnutridos o
alcoholicos con convulsiones e hipoglicemia. Pues tienen deficiencia de tiamina
o vitamina B1, simplemente porque no comen bien. ( el cuerpo no produce
tiamina pero en cambio es dependiente en la admision y metabolizacion de
tiamina proveniente de la comida). La tiamina es importante para el proceso
metabolico y en la liberacion de la energia. Si el cuerpo es deficiente de tiamina,
entonces una cantidad significativa de glucosa no sera utilizada.
Como se discutio en el capitulo 7, la encefalopatia de Wernike es una
disfuncion del cerebro por deficiencia de tiamina. Administrar dextrosa a
pacientes con deficiencia de tiamina puede desencadenar encefalopatia de
Wernicke o si ya se encuentra presente lo puede hacer peor. La encefalopatia
de Wernicke puede progresar a psicosis de Korsakoff, la cual es irreversible. Asi
que la tiamina es comunmente administrada con D50.
Sin embargo, existe una controversia acerca la administracion de tiamina
prehospitalariamente. nvestigaciones demuestran que no existen beneficios en
la administracion prehospitalariamente de tiamina a pacientes que esten
recibiendo dextrosa. Sin embargo muchos protocolos locales siguen
administrando tiamina como parte de su manejo en las convulsiones pero debe
seguir su protocolo local.
Un enfoque farmacologico que puede usar son los siguientes:
1.- si el paciente tiene prolongadas convulsiones administre los apropiados anti-
convulsivantes (diazepam o lorazepam) para detener las convulsiones.
2.- despues de que las convulsiones se detengan revise los niveles de glucosa
en sangre e investigue sobre los antecedentes medicos, especialmente la
posibilidad de que tenga diabetes. Si el paciente tiene niveles de glucosa bajos,
administre 25 gramos de D50 lentamente V.
3.- siga el protocolo local en la administracion de tiamina V.
Una vez que la convulsion haya parado, mantenga su atencion en
mantener un estado libre de convulsiones. Si usted sospecha que la convulsion
esta asociado con hipoxia, coloque el pulso oximetro para confirmar. El
tratamiento de eleccion es mantener una via aerea permeable y un intercambio
respiratorio adecuado y altos flujos de oxigeno suplementario. Si el paciente
tiene bajos niveles de glucosa , entonces el tratamiento es 25 gramos de D50. El
tratamiento para convulsiones febriles es enfriar al paciente o administrar
antipireticos y tratar la fuente de infeccion. Para una sobredosi, trate con antidoto
apropiado.
Como puede ver el manejo inicial en pacientes con convulsiones es
mantener su via aerea permeable luego detener la convulsion.
Uno de los medicamentos mas comunmente utilizados en el tratamiento y
prevencion de convulsiones en pacientes que han sufrido un estado epileptico o
convulsivo es la Fenitoina (Dilantin). Presentada en 1938, es el medicamento
anti-epileptico mas antiguo que aun se usa. Sin embargo la Fenitoina es
administrada mas en el hospital que en el area prehospitalaria .
El estado epileptico como ya se discutio antes es una convulsion continua
de duracion de 30 minutos o mas, o dos o mas convulsiones sin recuperarse
totalmente entre los dos ataques. Las repetidas convulsiones ponen en peligro al
paciente pues hay un alto riesgo de hipoxia, colapso cardiaco u otras lesiones.
El pronostico del paciente esta directamente relacionado con el tiempo de la
convulsion.
En el estado epileptico el paciente requiere un manejo agresivo de la via
aerea para disminuir la hipoxia y uso de anti-convulsivos incluidos diazepam y
lorazepam. Si las convulsiones no se detienen puede que necesiten de fenitoina
o fenobarbital o anestesia general cuando llegue al hospital. Si este tratamiento
no es efectivo el paciente tendra que ser puesto en coma barbiturico para
romper la actividad convulsiva.
El ultimo tratamiento que sera mencionado es dirigida a pacientes con
convulsiones parciales complejas. Como ya se discutio anteriormente, estos
pacientes no van a estar convulsionando en el piso pero si tendran confusion de
conducta que los hara parecer que tienen problemas psiquiatricos o que estan
bajo el efecto de alguna droga. Los pacientes con convulsiones parciales
complejas quiza no responderan o responderan inapropiadamente a las
preguntas, se sentaran o se pondran de pie, o se moveran sin rumbo, se
golpearan los labios , mascaran, se jalaran el pelo o tendran conductas sin
proposito. La clave para distinguir si es un problema psiquiatrico o problema con
drogas es tambien saber si la paciente tiene antecedentes de convulsiones ( la
informacion la puede obtener por medio de los familiares o espectadores).
Su accion inicial hacia el paciente es determinar como el paciente
responde con usted.
Si sus observaciones e informacion le indica que el paciente esta
sufriendo una convulsion parcial compleja, usted debe de seguir los siguientes
pasos:
1.- Acerquese lentamente al paciente por la parte de atras o por un lado.
2.- Hable calmadamente al paciente, advirtiendole sus acciones
3.- Evite contacto fisico con el paciente, pues una violacion de su espacio puede
poner al paciente en su contra incluso rehusarse a sus peticiones o puede
ponerse violento.
4.- Gentilmente dirija al paciente lejos de peligros potenciales
5.- Mantengase con el paciente hasta que el estado mental se vuelva normal
(alerta y orientado).
El paciente quiza no se dara cuenta del incidente y quiza se niege a ser
transportado. Siga su protocolo local . si el paciente se rehusa a ser
transportado, usted debe de persuadirlo que necesita revision hospitalaria.
%aloracion en camino!
Realize la valoracion mientras se dirige hacia el hospital. Monitorize la via
aerea del paciente, revise la respiracion y los signos vitales. Este preparado para
el manejo de convulsiones adicionales.
Resumen
Las posibles causas de convulsiones incluyen traumas, hipoxia, dao a nivel del
sistema nervioso central, desordenes metabolicos, desequilibrio electrolitico,
infecciones, sobredosis y muchas otras.
Tratamiento de convulsiones
Evaluacion de la escena

Mueva muebles, objetos con los cuales el paciente pueda golpearse

Evaluacion inicial

Proteja la via aerea (inserte canula nasofaringea) administre oxigeno y de

asistencia ventilatoria si es necesario; revise pulso

Enfoquese en la historia clinica y el examen fisico.

______________________________________________

Paciente en estado postictal Paciente convulsionando


Obtenga el historial SAMPLE, Convulsion tonico-clonica
haga un rapido examen fisico, generalizada
continue con el ABC y tome
los signos vitales administre diazepam o loraze
-pam para detener la con-
vulsion.
Despues de que la convul
sion se haya detenido re-
vise la historia de diabetes y
niveles de glucosa, si los
niveles son bajos administre
D50 V.siga su protocolo
Local para la administracion
de tiamina. Trate la probable
fuente de las convulsiones
para prevenirlas ( hipoxia
hipoglicemia,D50, fiebre,
enfrie al paciente, trate
la infeccion).

Convulsiones complejas

Acerquese al paciente por detras
o por un lado, hable calmadamente
advierta al paciente de sus accio-
nes, evite tocar al paciente.
Gentilmente retire al paciente del
peligro. Mantengase con el
paciente hasta que su estado
mental vuelva a la normalidad

Valoracion y tratamiento de los pacientes con convulsiones estan
resumidos en la tabla anterior. El acercamiento inicial a este tipo de pacientes es
el mismo que con otros pacientes. La seguridad de la escena es la prioridad. Si
el paciente esta convulsionando su siguiente prioridad es proteger al paciente de
perjudicarse asi mismo.
Usualmente pacientes con convulsiones requieren simples maniobras
para abrir la via aerea, la aplicacion de canula nasofaringea y succion para
remover secreciones hasta que el paciente este alerta como para mantener su
via aerea. Administre altos flujos de oxigeno.
Si la convulsion persiste, inicie con soporte avanzado de vida, incluya
diazepam o lorazepam. Despues de que la convulsion se detenga tome los
niveles de glucosa en sangre, y dependiendo de la lectura administre D50
cuando sea necesario (siga el protocolo local en la administracion de tiamina con
D50)
Despues de la convulsion haya parado, debe empezar a investigar y tratar
la posible causa.
Caso clinico!
Usted y su compaero se encuentran en un juego local de football
americano en una preparatoria en una tarde de otoo, cuando le llaman del otro
lado del campo por un hombre de 30 -35 aos el cual esta aparentemente
teniendo una convulsion en el piso.
Su prioridad es mover a la muchedumbre y protejer a su paciente el cual
esta teniendo movimientos tonico-clonicos. Usted coloca una canula
nasofaringea y una mascarilla con reservorio no recirculante al 100 por ciento de
oxigeno. La esposa de su paciente le empieza a contar que su esposo tiene
desorden convulsivo pero que no habia tenido convulsiones desde hace dos
meses. Usted determina que el paciente ha estado convulsionando
aproximadamente por 10 minutos sin parar
Usted es capaz de obtener acceso V en el antebrazo y administra
diazepam 5 mg lentamente V. El paciente para de convulsionar. Usted reevalua
sus signos vitales y encuentra un pulso de 96 ( con ritmo sinusal normal en el
monitor), respiracion de 14 poco profundas y una presion sanguinea de 132/60.
Usted succiona la orofaringe y mantiene un flujo alto de oxigeno. Usted evalua
su glucosa en sangre y se encuentra en 142 mg/dl.
Al hablar con la esposa usted se da cuenta que su paciente ha dejado de
tomar el Dilantin por orden de su neurologo. El se ha sentido bien cuando llego
al juego, pero cuando empezo a caminar hacia los hot dogs a mitad del juego, el
se empezo a sentir "gracioso, una vez sentado en el piso empezo a
convulsionar. Su paciente se encuentra vacilante pero alerta a la voz. Usted
hace una valoracion y se da cuenta que no hay signos de trauma u otras
lesiones. Usted empaqueta al paciente y lo prepara para transportarlo.
El transporte es sin ninguna novedad, con el paciente con el estado de
consciencia recuperada. El estado de su paciente ha sido bueno desde que dejo
el dilantin y no sabe que paso esa tarde. Usted le da apoyo emocional y
monitoriza sus signos vitales durante el viaje.
En su llegada al hospital, usted se encuentra con la ansiosa esposa.
Usted le da el reporte a la enfermera y va a buscar una tasa de cafe.
Despues se encuentra con su paciente en otro juego de football. Y le
cuenta que su doctor reajusto su medicamento y le dice que no ha tenido
convulsiones en varias semanas.
CAP9T&O ONCE
S9NCOPE
El sncope (la palabra griega para desmayarse) es el trmino mdico para una
prdida transitoria de conocimiento. El sncope auto corrige. El perodo de la
inconsciencia es breve, y el paciente va a recobrar el conocimiento sin la
intervencin mdica. La causa de un episodio syncopal es por lo general
benigna y a menudo no puede ser diagnosticada; sin embargo, el abastecedor
de servicio medico de emergencias debe evaluar las causas serias de sncope,
como arritmias cardacas, y debe ser capaz de distinguir el verdadero sncope
de otras condiciones como aquella sncope mmica.
Los temas que sern cubiertos en este captulo son:
rea de la escena y el historial de la Evaluacin
Diagnstico Diferencial
Evaluacin del Paciente y Tratamiento.
EST&DIO DE CASO
Art Tupper7 FF aRos7 mira el juego el domingo por la tarde! Se le*anta . *a
al -aRo durante el medio tiempo . de repente ?pronto@ pasa a'uera!
Mildred Tupper o.e un sonido 'uerte . cuando *a a in*estigar encuentra a
su marido en el piso! lama inmediatamente al O11! &sted7 la unidad AS
llega para encontrar al Sr! Tupper recargado en su silln! &na pe(ueRa
laceracin es *isi-le so-re su ojo i)(uierdo! Aun(ue ,l apare)ca m8s
a'ectado ?preocupado@ el juego (ue con su condicin7 su o-ser*acin de la
laceracin . la descripcin de la Sra! Tuppers del incidente 0acen (ue
usted in*estigue m8s lejos!
Sr! Tupper no tiene ning/n recuerdo de la perdida del conocimiento! Su
esposa le dice (ue7 mientras ,l realmente se ca. al piso7 ,l *ino dentro de
un minuto o dos! Ella se o'rece a dar a conocer so-re su en'ermedad de
cora)n e 0ipertensin! 1Cmo usted de-er+a seguir con la e*aluacin . el
cuidado de este paciente2

INTROD&CCION>
El sncope es definido como una prdida transitoria de conocimiento con la
prdida de tono postural. Una prdida de flujo de sangre cerebral es la causa
ltima de inconsciencia, con cualquier nmero de factores que interpretan como
la patofisiologia para la prdida transitoria de flujo de sangre cerebral .El sncope
verdadera autocorrige. El sncope se resuelve cuando el paciente asume una
posicin recostada, restaurando as la perfusin cerebral, o cuando cualquier
arritmia cardiaca subyacente se termina. El inicio del sncope es a menudo tan
agudo que las heridas pueden ser de las cadas que resultan.
Como con todos los casos de urgencia mdicos, hay tres fases de apoyo de vida
avanzado mdico a el sncope:
1. la primera fase incluye una escena y la evaluacin inicial para tratar con
cualquier amenaza de vida.
2. Despus es una fase indagatoria (la historia enfocada (concentrada) y el
examen fsico con el diagnstico diferencial) que ayuda a determinar la causa
del sncope.

3. Esto conduce a la fase final, en la cual cualquier causa que fue descubierta es
tratada, y las repeticiones son, de ser posible, prevenidas.
Este captulo es estructurado para tratar con las tres fases catalogadas arriba.
Sin embargo, debe ser notado temprano en el captulo que muchos pacientes
que experimenta el sncope no recibirn un diagnstico definitivo de la causa. De
hecho, no menos del 50 por ciento de los pacientes no tienen la causa de
sncope definitivamente identificada antes de que ellos dejen el servicio de
urgencias.
Esto dice muchas cosas. Primero, la mayor parte de casos de sncope son
relativamente benignos. Con la excepcin del golpe y los neoplasmas del
sistema nervioso central, ciertas anormalidades cardacas, y otras causas ms
siniestras del sncope, la mayor parte de presencias (acontecimientos) de
sncope requieren la intervencin mnima.
En segundo lugar, hasta las pruebas ms avanzadas diagnsticas no pueden
identificar los signos que no estn presentes. La naturaleza transitoria de
sncopa hace el diagnstico evasivo.
En cuanto a esto, el abastecedor del Sistema de Emergencias Medicas tiene
una ventaja sobre el personal de servicio de urgencias. Ya que por lo general le
llamarn a la escena muy cerca del tiempo que el sncope ocurri, usted ser
capaz de observar al paciente en la escena, entrevistar a personas presentes y
miembros de familia, y pruebas de acto y registrar signos vitales unos minutos
despus del episodio. Un examen enfocado (concentrado) y exacto y la historia
pueden proporcionar la informacin ms concluyente sobre la causa de el
sncope.
rea de la escena e inicio del historial
La evaluacin para el sncope son esenciales lo mismo como para otros casos
de urgencia mdicos. En el caso de sncope, dependiendo (segn) su tiempo de
respuesta, usted puede encontrar insensible. Porque la naturaleza del paciente
es de auto correccin de un episodio verdadero syncopal, sin embargo, el
paciente probablemente ya ha recobrado el conocimiento cuando usted llega. Si
el paciente permanece insensible durante el tiempo prolongado o requiere la
resucitacin, la condicin de pacientes, por definicin no es la sncopa simple, y
una patologa ms crtica debera ser considerada la causa para el paciente
inconsciente.
El rea de la escena proporciona la informacin importante de seguridad. Esto
tambin puede proporcionar pistas de las acciones de los pacientes antes del
episodio, declaraciones de los miembros de la familia presentes quien atestigua
el episodio, y los mecanismos potenciales de herida que puede haber causado
el trauma si el paciente estuviera de pie o de otra manera fsicamente activo
cuando el episodio comenz.
La evaluacin inicial, como siempre, enfoca en la va area, la respiracin, y la
circulacin. Tenga cuidado, sobre el acercamiento inicial, estabilizar la columna
si el potencial para la lesin de la columna vertebral existe. Si usted que no
conoce si el paciente ha sostenido una herida de espina (por ejemplo, si
realmente el paciente se ha cado al piso), usted debe tomar precauciones
espinales.
El paciente que experimenta un episodio verdadero syncopal va quedar
inconsciente un tiempo relativamente corto. La recuperacin puede ser ms
rpida si el paciente es colocado en una posicin recostada. En la ausencia de
lesin de la columna vertebral, elevando las piernas tambin puede ser
beneficioso. Las medidas de resucitacin son raras veces necesarias. Como
antes declarado, la necesidad de la resucitacin excluye la sncopa simple e
indica ms seriamente la patologa subyacente.
El diagnstico diferencial
Las causas ms comunes de la sncopa son vasovagal (" el desmayo comn "),
ortostatica o hipotension postural, y causas cardacas. Son una multitud de
otras causas de sncopa que son comunes, pero dignas de hacer notar.
Ciertamente otras condiciones pueden imitar la sncopa. En esta seccin,
nosotros discutiremos de estas causas subyacentes y condiciones (tabla 11-1).
Vasovagal/sincope vaso depresor
El tipo de sincope ms comn vasovagal, o vaso depresor es el desmayo,
sncopa (la figura11-1). niciado por una estresante o dolorosa experiencia. El
episodio en que se desmaya a menudo es exacerbado por posiciones calientes,
atestadas, fatiga, y de vez en cuando la carencia de entrada de alimentos.
Debera ser notado la sncopa vasovagal, a veces ocurre el incidente sin
ninguna causa aparente.
Aproximadamente de tres cuartos del volumen circulatorio es encontrado en la
circulacin venosa en cualquier tiempo dado. ncidentes como aquellos
catalogados arriba tienen el potencial para causar vaso dilatacin repentina, que
resulta en la reunin de sangre en la periferia, la circulacin dependiente venosa
y una disminucin en el flujo de sangre al cerebro.
TABLA 11-1 TPOS DE CYNCOPE: CONCLUSONES TPCAS
Las Causas de sncopa Conclusiones Tpicas
Causas vasovagal/vasodepresor Prefacio clsico: nusea, diaforesis,
prdida de color de la piel.
Historia posible de fatiga, carencia de
entrada de alimentos, o posicin
(ubicacin) caliente, atestada.
Hipotensin ortostatica Historia de hipotension ortostatica.
Medicaciones corrientes: beta
bloqueador, diurtico, vasodilatador.
T de inclinacin positivas.
Causas cardacas Los episodios transitorios de salida
reducida cardiaca, p.ej., ataques
Stokes Adams, sndrome de seno
enfermo.
Taquicardias: ventricular o PSVT (a
menudo asociado con problema
cardaco preexistente o
ritmos180/minuto.
Bradicardia/taquicardia, sndrome
despus de terminacin de PSVT.
No o prefacio mnimo.
nicio de la actividad asociado con las
condiciones mecnicas que limitan la
salida cardiaca, p.ej., estenosis
aortica, la hipertensin pulmonar.
Estmulo de seno de cartida Por lo general ocurre durante la
actividad.
Simulacin del seno carotideo
hipersensible p.ej., por cuello
apretado, afeitado, vuelta rpida de
cabeza.
Historia de episodios similares.
Otras causas Raras veces (poco probable) ocurre
durante la miccin o la defecacin.
Puede ser asociado con la crisis
intensa emocional o psiquitrica
(primero debe considerar y excluya
otras causas).

Los mecanismos compensatorios normales (acciones reflejas del sistema
nervioso simptico) aumentan el ritmo del corazn. En algunos individuos, sin
embargo, esta respuesta simptica causa hipercontractilidad cardiaca y
simulacin excesiva de los mecanoreseptores venticulares. Estos mecano
receptores son fibras vagales, cuando estn estimulados, bloquean la respuesta
de sistema nervioso simptico. El sistema nervioso parasimptico es activado,
que induce bradicardia y reduce volumen cardiaco. La combinacin bradicardia y
de vaso dilatacin perifrica causa an ms reduccin severa en flujo cerebral
de la sangre.
Este tipo de sncope tiene un prefacio clsico de nusea, de diaforesis, y de la
prdida de color de la piel. El paciente puede tambin divulgar una sensacin de
"pescadillas hacia fuera." A este punto, el paciente puede evitar el episodio
sincopal movindose de inmediato a una posicin de recostado. Sin la
intervencin, una prdida de consciencia seguir generalmente dentro de
minutos.
La hipotensin ortostatica
Ortostatica, o hipotensin postural es evidenciada por una disminucin de la
presin arterial o un aumento en ritmo cardaco cuando un paciente se traslada
a una postura vertical o sentado, o a una posicin de descanso. La condicin
puede tambin resultar todava de estar parado por un tiempo prolongado. Los
mecnicos de la reunin venosa son similar a sos episodios vasovagales,
pero el agente causal (cambio en la posicin de pie prolongado) es diferente.
La hipotensin ortostatica puede resultar el origen de la causa, incluyendo
prdida de la sangre u otros estados de hipovolemia tales como aquellos
causados por vomito o diarrea prolongado; medicaciones tales como
vasodilatadores, diurticos, y beta bloqueadores; o neuropata autonmica, que
afecta comnmente diabticos y ancianos. En hombres ancianos, una condicin
conocida como hipotensin ortostatica idiopatica crnica puede existir.
La reunin de la historia es una de las herramientas de diagnstico principales
para la hipotensin ortostatica. Los factores importantes incluyen una historia del
problema actual y de las medicaciones actuales, tales como beta-bloqueadores,
diurticos, o vasodilatadores. La prueba en el campo para la hipotensin
ortostatica no es tan exacta como la prueba en hospital de mesa de inclinacin.
Generalmente, una disminucin de la presin arterial de 10 mm/Hg. o aumento
en el ritmo cardaco de 20 vpm al moverse desde supino a parado,
especialmente cuando presenta con taquicardia, puede ser significativa. (Vase
examen fsico, ms adelante en este captulo, para ms informacin sobre el
examen para la hipotensin ortostatica
Sincope cardiaco
El origen cardiaco puede ser de arritmia o de causas mecnicas. Arritmias son
una causa ms comn que condiciones mecnicas. Los arritmias muy
probablemente para causar sincope son taquicardias, bradicardias, y la gran
degeneracin del bloque atrio ventricular
Puede resultar de condiciones transitorias tales como ataques de Stokes-
Adams y sndrome del seno enfermo. Las taquicardias son capaces de producir
sincope, las taquicardias ventriculares causan ms comnmente sincope que
taquicardias del origen supraventricular (taquicardia supra ventricular
paroxstica). Las taquicardias supraventriculares que causan sincope son de vez
en cuando asociados a la enfermedad cardiaca de preexistencia o a los ritmos
cardacos extremadamente altos (mayor que 180/min.). Un sndrome de
bradicardia/taquicardia puede causar el sincope debido a la prolongada de la
asistolia que sigue a la terminacin del sincope de taquicardia supra ventricular
paroxstica.
El sincope cardiaco, particularmente de origen disritmico, no tiene un mnimo
prefacio. A diferencia del sincope vasovagal, que empieza con nusea, palidez,
y diaforesis, los pacientes que han experimentado sincope cardiaco no reportan
sntomas antes
Las causas mecnicas del sincope cardiaco incluyen condiciones tales como
estenosis de la aorta e hipertensin pulmonar que limitan el volumen cardiaco.
Con condiciones como esta, el sincope de vez en cuando es provocado por
esfuerzo
El sincope del seno carotideo
El seno carotideo, situado en la arteria cartida comn en la base del cuello,
tiene un efecto potente en el ritmo del pulso y la presin arterial. El seno cartida
es un baro receptor; es decir, detecta cambios en la presin. El mecanismo de
los baro receptores estn en los receptores que se estiran contenidos en el seno
cartideo. Cuando la sangre atraviesa las arterias cartidas dentro de una
presin arterial normal se extienden, el seno cartida reconoce esto por la
cantidad de tensiones, o estiramiento en las paredes arteriales.
Extremos en cambio (alto o bajo) de la presin arterial cambia la tensin en las
arterias. En respuesta, el seno cartideo estimula el sistema nervioso del seno
cartida, como resultado de la presin creciente, causara:
1. - el retardo cardiaco, o
2. - una cada en la presin arterial con vasolidatacion, sin retardo cardiaco.
Ninguna de estas respuestas reducir flujo de la sangre al cerebro.
El masaje al seno carotideo es realizado teraputicamente para terminar la
carrera de la taquicardia supraventricular (La maniobra no es sin riesgos,
incluyendo bradicardia sintomtica y bloqueo auriculoventricular)
Pacientes con experiencia con sincope del seno carotideo pueden tener mas
sensitivo el seno carotideo En estos pacientes, los collares apretados de la
camisa, afeitado, o an el dar vuelta rpido de la cabeza pueden causar
sncope. Los pacientes que tienen esta condicin tienen mas posibilidad de
haber tenido episodios similares de sincope en el pasado, y ellos reportaran esta
condicin a usted, si este es el primer evento o si los eventos pasados no fueron
diagnosticados, una historia cuidadosa pueden ayudar a determinar la causa. El
sincope del seno cartideo ocurre durante una actividad mas que en descaso
Otras causas de sincope
Miccin! Pacientes especialmente hombres, pueden experimentar el sincope
durante la miccin. Varones ms viejos con la hipertrofia de prstata pueden
experimentar esta condicin, aunque podra ocurrir en cualquier poblacin.
De'ecacin. El acto de estirar para mover los intestinos puede causar una
respuesta vagal y consiguiente una bradicardia. La mayora de los
abastecedores de servicio medico de emergencias han visto casos del sncope,
o an muerte de los pacientes encontrados en el bao. Sin embargo la literatura
mdica enumera esto como el ms raro de sncope que otros
En'ermedad psi(ui8trica! La crisis psiquitrica puede ser la causa del sncope.
Un obstculo principal a la diagnosis de este tipo de sncope es la carencia de
las condiciones psiquitricas de la historia, o la falta de divulgar esta historia al
personal sanitario. Una vez ms una historia de escrutar reciente de la
condicin, de la tensin, o de la emocin psiquitrica. Fuera de exposicin
puede ayudar a identificar de esta etiologa el episodio de sincope.
Tenga cuidado de no pasar por alto una causa fsica del sincope en el paciente
con una historia de la enfermedad mental o de la seal de socorro emocional.
ncluso si un paciente ya experiment un episodio sincopal en el pasado, por
causas, tales como sincope cardiaco, se deben todava considerar y eliminar
antes de un de etiologa psiquiatrica. dentificarla definitivamente.
Condiciones del sincope m+mico! El diagnostico es difcil. Hay muchos casos
de la insensibilidad, debilidad, vrtigos, y otras condiciones que pueden aparecer
ser sncope pero no son (tabla 11-2).
Tenga presente que el sncope es una prdida real de sentido. Las muestras y
los sntomas tales como vrtigos, vrtigo, debilidad, y otras condiciones se
pueden distinguir de sncope por una historia exacta. Estas condiciones pueden
ser indicativas de enfermedad en serio y se deben explorar pero no son sincope.
Solo recuerdan que la prdida de sentido en sncope es breve. Un estado
prolongado de inconsciencia no es sincope. El paciente debe ser evaluado para
una etiologa ms seria. (Captulo 7 de la revisin, estado mental alterado, del
captulo 10).
El mo*imiento . otros incidentes *asculares cere-rales! Movimiento y otros
incidentes vasculares cerebrales, tales como ataques isqumicos transitorios
(TA), en veces causan desmayo, una breve prdida de sentido en casos raros.
Una mejor diferenciacin importante entre estos incidentes y un episodio de
sincope es que el dficit neurolgico est considerado a menudo con
emergencias vasculares cerebrales. En casos cuando hay inclinacin de la cara,
salivacin o el discurso es inapropiado, entumecimiento unilateral, o hay dficit
motor presente, considera las causas vasculares cerebrales de la prdida de
sentido.
Kipoglucemia! Mientras que la hipoglucemia puede causar de vez en cuando
disturbios del sentido, stos son generalmente graduales. en inicio implican la
agitacin, la confusin, o el estupor. Este prefacio comn, seguido por inusual
comportamiento y combinado con una historia de la diabetes o falta de comer o
medicamentos administrados correctamente, distinguir esta condicin de
sncope.
Asimiento! El asimiento puede dar lugar a un perodo de la inconsciencia se
puede confundir por sncope, especialmente si la actividad de asimiento no fue
atestiguada. La diagnosis diferenciada de esta condicin del sncope verdadero
tambin implica una historia cuidadosa. Una historia del desorden del asimiento
en el paciente es un indicador de fuerza.
Condiciones de la tabla 11-2 que sncope mmico: resultados diferenciados.
Condiciones resultados diferenciados
movimiento Las muestras neurolgicas y los
sntomas presentes, incluyendo saliva
en el discurso, hemiparesis,
entumecimiento unilateral, dficit
motor.
hipoglucemia nicio gradual
Historia del diabetes
Comportamiento inusual
Not transient/self-correcting
Asimiento
el paciente puede experimentar una
aureola antes del asimiento
Actividad de asimiento.
Periodo postictal
Historia de hacimiento.
Mayor incidencia de lesin a partir de
cadas que en sncope.
El paciente puede tambin divulgar una aureola antes del incidente. Los
resultados fsicos tales como marcas de la mordedura en la lengua y la prdida
de control de la vejiga tambin se consideran en asimiento. El sncope
verdadero tiene generalmente una vuelta rpida a la consciencia, los signos de
una etapa postictal de la somnolencia y el letargo tambin indica asimiento ms
bien que sncope. Debe ser observado que un breve perodo asimiento-como de
la actividad puede ocurrir durante sncope, pero esto relativamente raro.
Desemejante de la mayora de los tipos de sincope (ocurren generalmente
durante actividad del da), los asimientos pueden ocurrir en cualquier momento
de da o de noche y ocurrirn sin respeto a los asimientos de la
actividad.Tendrn generalmente un perodo ms largo de la inconsciencia y,
debido a la actividad motriz asociada, un mayor riesgo de lesin que sncope.
Kistorial . tratamiento de pacientes
La importancia de una historia cuidadosa y de una examinacin fsica se ha
precisado en las secciones previas. Recuerde que los abastecedores del campo
estn en posiciones para examinar la escena y el hablar a las personas
presentes y a los miembros de la familia que pueden no ser disponible en el
departamento de emergencias del hospital. Los abastecedores del campo
pueden tambin examinar al paciente mucho ms cercano al acontecimiento
syncopal que el personal del hospital.
Usando el formato del SAMPLE, las siguientes son las preguntas que usted
puede ser que plantee al paciente que ha sufrido un episodio syncopal.
Recuerde que, en la mayora de los casos, el paciente que a sufrido sncope
verdadero habr recuperado el sentido dentro de los minutos del episodio, cual
hace posible estas preguntas (cuadro 11-2).
1. - signos y los sntomas
- usted recuerda sensaciones antes de usted perdi el sentido? Usted
experiment dolor o sensaciones inusuales? Usted tuvo una advertencia que
iba a perder el conocimiento? Usted experiment palpitaciones o sensaciones
inusuales en su pecho? Cundo usted quedo inconsciente, usted se cay o
sufri lesin?
2.- alergias
- usted tiene alergias a medicamentos a alimentos, o a sustancias
ambientales? Si es as usted ha tenido contacto con cualquiera de ellos?
3. Medicamentos
- usted toma medicamentos? Usted tom sus medicamentos hoy segn lo
prescrito? Sea seguro preguntar sobre los medicamentos y los que no tomo el
paciente. Las medicaciones obvias que pueden causar sncope son los beta-
bloqueadores, diurticos, y los nitratos. Determnese si ha habido un cambio en
dosis o medicaciones recientemente. Sonde para cualquier medicacin del
antiasimiento, antiarrtmicos, o del antidepresivo, que puedan tambin sugerir
una causa para el sncope.
4. Ms all De Historial Mdico
- algo similar ha sucedido siempre antes? Los pacientes que tienen problemas
que se repiten tales como sncope del seno carotideo pueden estar enterados de
su condicin. Este alerta para una historia de las condiciones que puede ser
sincope mmico, tal como asimientos, diabetes, TA/stroke, y otros
5. Ultima comida
- cundo usted comi o bebi cualquier cosa? Sea seguro investigar sobre
bebidas y bocados as como comidas. La carencia del producto oral puede ser
un factor que contribuye al sncope, especialmente cuando est combinada con
la tensin, calor excesivo, o el producto de exhaustacion. La comida puede
tambin dar pistas al origen del sncope en un paciente diabtico.
6. Acontecimientos antes de la enfermedad
- Que estaba usted haciendo (o qu sucedi) momentos antes que usted
perdi la consciencia? El descubrir lo que haca un paciente inmediatamente
antes de sncope es importante. En general, los pacientes que son activos
(situacin uniforme por un tiempo prolongado) son ms probables experimentar
el vasodepresor o el sncope cardiaco mecnico (causado, por ejemplo, por
estenosis artico o la hipertensin pulmonar). El resto de los pacientes son ms
probables experimentar sncope cardiaco de arritmias. Una historia de la
miccin, defecacin, dolor intenso, deshidratacin o la prdida de lquidos, o
estmulo del seno cartideo puede tambin ser sacada. Determnese si algunos
sntomas previos fueron observados. Si la actividad de asimiento estaba
presente, determine el grado y la duracin de la actividad de asimiento real.
Examinacin fsica
Que la examinacin fsica debe comenzar siempre con un examen del rea
cuidadoso. Esto incluye seguridad de la escena y una observacin de la escena
para la informacin que puede dar la impresin en la condicin del paciente (p
ej., un envase de la medicacin o un mecanismo de lesin). Si la localizacin o
las condiciones donde encontraron al paciente sugieren que el paciente pudo
haber sufrido lesin espinal durante el episodio syncopal, los pasos inmediatos a
tomar para proteger la espina dorsal. (Usted puede observar otras lesiones de
menor importancia, pero usted no las examinar ni tratar hasta el punto
apropiado en la examinacin fsica.) Segn lo observado anterior, el historial
inicial se centra en un historial del estado mental del paciente, en seguida,
asegurar la va area adecuada, la respiracin, y la circulacin. Si el paciente
demuestra cualesquiera muestras del color pobre de la piel, del malestar del
pecho, de la seal de socorro respiratoria, o de otra referente a sntomas
concernientes, administre el oxgeno por la mscara de no recirculante
inmediatamente.
Fig. 11.3 El monitoreo cardiaco puede detectar la frontera bradi o las
taquicardias que todava estn presentes despus de un episodio del sncope
cardiaco o del inicio de otros episodios arrtmicos.
En la mayora de los casos del sncope, el paciente habr recuperado el sentido
antes de su llegada. El hecho de que el paciente ha recuperado el sentido
puntualmente y sin ninguna disminucin duradera del estado mental le har
considerar sncope como causa de la inconsciencia. Mientras que se ha dicho
que la examinacin del paciente mdico es 80 por ciento de historia y solamente
20 por ciento de examinacin fsica, los mtodos siguientes de evaluacin fsica
sern importantes:
* Super*isin cardiaca! Mientras que la supervisin cardiaca (cuadro 11-3)
puede no detectar la arritmia que caus el episodio syncopal (porque no hay
ningn antecedente ms largo), la frontera bradi o las taquicardias pueden estar
presentes. En el monitor cardiaco puede tambin detectar el inicio de otros
episodios arrtmicos. La calidad del diagnostico de 12 derivaciones puede
demostrar muestras de la isquemia o del infarto del miocardio.
* Prue-a de la Inclinacin! Se define la hipotensin ortostatica mientras que un
cambio de 10 mmHg en la presin arterial, o un cambio de 20 vpm en ritmo
cardaco, cuando el paciente se mueve desde un supino a una posicin de pie.
Se recomienda que un paciente debe ser recostado por un perodo de hasta 10
minutos antes de estar parado. Despus de estar parado, el paciente puede no
comenzar a demostrar cambios ortostaticos en la presin arterial por 2 minutos o
ms de tiempo. Para obtener resultados exactos, se recomienda que la presin
arterial y el ritmo cardaco estn medidos despus de 30 segundos en la
posicin de pie y otra vez en la marca 2-minutos. El tiempo requerido para
realizar estas pruebas con eficacia puede ser prohibitivo en el campo.
La significacin y la exactitud de diagnstico del uso en el campo de la "prueba
de la inclinacin" se han cuestionado. Se cree que hay el potencial para los
falsos positivos cuando la prueba de la inclinacin se realiza en el campo. La
inclinacin que debe hacerse en el hospital se realiza usando una tabla inclinada
y con el uso de medicamentos en una tentativa de reproducir los cambios en la
presin arterial y/o el pulso experimentado durante el sncope. En este ajuste,
supervisan al paciente por 30 minutos. En el campo, los sntomas demostrados
por el paciente pueden ser tan importantes como el cambio en la presin arterial
o el ritmo cardaco. Si el paciente experimenta mareo, el color de la piel cambia,
u otras muestras preliminares del sncope en de pie, esto se deben considerar
una prueba positiva para la hipotensin ortostatica.
Fig. 11-4 el paciente que sufre sincope en una posicin de recuperacin y
proporciona el oxgeno, especialmente si el paciente presenta signos de que
persiste la inestabilidad.
Las pruebas que pudieron diferenciar el sncope se pueden indicar, basado en la
presentacin paciente. La prueba neurolgica (por ejemplo, comprobando para
saber si hay inclinacin facial, salivacin al discurso, fuerza de apretn, y la
sensacin) puede ser indicada. La prueba de la glucosa de la sangre puede
tambin demostrar ser beneficiosa, en la determinacin de la causa del sncope
o en identificar un factor que contribuye, tal como niveles bajos de la glucosa de
la sangre.
Tratamiento
El dilema con sncope es determinar cmo tratar una condicin que ahora
aparezca estar ausente. Mantenga a paciente en una posicin de recuperacin
despus de un episodio syncopal para prevenir recadas de sincope y cadas
que se repiten mientras que el paciente est en su cuidado (cuadro 11-4).
Administre el oxgeno, especialmente si el paciente demuestra cualesquiera
muestras que persiste la inestabilidad.
El cuidado adicional depender de la presentacin paciente. Puesto que los
pacientes del sncope se recuperan completamente algo rpido, mucho de su
tiempo estar basado en la evaluacin, especialmente la historia. En la
evaluacin en curso es necesario supervisar la estabilidad de los pacientes a
travs de su cuidado.
El cuidado del paciente para el sncope incluye tener una lnea intravenosa
perifrica. Esto permitir una rapidez de fluidos, medicamentos antiarrtmicos,
un D50, o medicamentos antiasimientos que debieron ser administrados. Los
cambios de fluidos en algunos pacientes con sncope pueden estar indicados-
con la precaucin debida si una causa cardiaca del sncope se identifica o se
sospecha. La naturaleza transitoria del sncope incita a muchos pacientes creer
que el transporte al departamento de urgencias no es necesario. Haga cada
esfuerzo de persuadir a los pacientes que han experimentado sncope para
aceptar el cuidado y el transporte. Recuerde a pacientes que pueden sufrir otro
episodio syncopal. Muchas causas del sncope (p ej., arritmias) pueden repetirse
y, si no se tratan, pueden dar lugar a la muerte.
Consulte la direccin mdica y siga sus protocolos locales con respecto a la
denegacin del cuidado. Tome el cuidado especial con los pacientes que
rechazan absolutamente el cuidado. Estos pacientes podran perder el sentido y
no poder reactivar el servicio medico de urgencias. Si se cercioran de todas las
tentativas de cambiar las ideas de la mente del paciente, tome en cuenta que el
paciente no esta tomando desiciones precisas y cuiden estn hechos
inmediatamente. Estos pasos pueden beneficiar al paciente y reducir
responsabilidad. La documentacin exacta de todas las denegaciones es crtica.
Muchas veces, su historia y la examinacin fsica identificarn causas de la
inconsciencia tales como arritmias, hipoglucemia, y otros que estn ms all del
alcance de este captulo a detallar. Refiera a los captulos relevantes en este
texto o a los algoritmos cardiacos avanzados de la ayuda de la vida para el
cuidado apropiado. Como siempre siga sus protocolos locales cuando trate un
paciente
El sncope se define como prdida transitoria de sentido con prdida de tono
postural. Uno mismo-se esta' limitando, porque cuando el paciente asume una
posicin de recuperacin, o cualquier arritmia cesa, se restaura la perfusin
cerebral.
Resumen
Hay muchos tipos de sncope, incluyendo vasovagal/vaso depresor, ortostatico,
cardiaco, seno cartideo, y el sncope relacionado con una variedad de otras
causas. La diagnosis es difcil y basada en gran parte en historia, puesto que la
causa del sncope puede no estar presente a la hora de la examinacin. El
abastecedor puede poder recopilar la informacin importante no disponible en la
base del hospital. Con sncope, las tcnicas no invasoras e invasoras en hospital
pueden ser poco concluyentes. El cuidado para el paciente es en gran parte de
apoyo (cuadro 11-5). El monitor atiende cuidadosamente al paciente, en el
sncope puede ocurrir de nuevo. Su juicio clnico le ayudar a identificar algunas
causas potenciales y a eliminar tentativamente otra.
CONTIN&ACIBN DE EST&DIO DE CASO
Art Tupper de sesenta . seis aRos se le*anta de su silln para ir al cuarto
de -aRo en la media jornada el domingo por la tarde . de repente ?pronto@
pierde la conciencia! Antes de (ue ,l se recupere7 un minuto o dos m8s
tarde7 Mildred Tupper 0a llamado O11! Cuando su unidad AS llega! Sr!
Tupper est8 reclinado en su silla mirando la segunda mitad del juego! =l
no se acuerda de 0a-erse desma.ado . parece ser indi'erente so-re ello!
Pero usted nota una pe(ueRa laceracin so-re su ojo i)(uierdo7 . la Sra!
Tupper dice (ue ella est8 preocupada de-ido a su en'ermedad de
cora)n e 0ipertensin!
Sr! Tupper (uiere rec0a)ar el cuidado . no permitir8 usted o su
compaRero sostener la esta-ili)acin manual! Despu,s de 0a-larle
considera-lemente7 ,l permite la toma de signos *itales! Sus signos
*itales son la tensin arterial 1CPLNF7 el pulso ND7 respiraciones 1F! Su piel
es caliente . seca! &sted pregunta al Sr! Tupper puede le*antarse7 .
usted repite los signos *itales! Despu,s de pie ?aguantar7 apo.ar@ medio
minuto7 sus signos *itales son la tensin arterial 11NLMN7 el pulso OF7
respiraciones inalteradas en 1FLminuto! &D! le pide permanecer de pie
entonces usted puede repetir las medidas despu,s de 4 minutos7 pero el
Sr! Tupper se (ueja de mareado ?aturdido@ . se sienta7 se ec0a atr8s! Sus
s+ntomas se disminu.en!
&n e3amen de sus medicamentos re*ela (ue su cardilogo cam-i su
medicamento anti0ipertensi*o 0ace dos d+as! Sr! Tupper 'inalmente
consiente el transporte al 0ospital por(ue S no (uiero caerme as+ otra
*e)! S &sted lo transporta al 0ospital7 inmo*ili)ado7 sin ning/n incidente!
El departamento de la emergencia li-era al Sr! Tupper despu,s de (ue
e3amen card+aco es innota-le! El m,dico del departamento de
emergencias se pone en contacto con su cardilogo7 (uien reajusta el
medicamento del Sr! Tupper . programa una *isita de control!
Evaluacin Total
El paciente pierde la conciencia y el tono
de postural esto es un episodio syncopal?
No La prdida de conocimiento es
prolongada. El paciente requiere la
resucitacin o no recobra el
conocimiento.
S La prdida de conocimiento es
transitoria. El paciente recobra el
conocimiento espontneamente. !La
sncopa auto"corrige.#
E$amine escena para seguridad y las causas de
sncopa. %etermine si el paciente &uera lesionado al
caer de lo alto despus de perder el conocimiento.
Evaluacin inicial
Tome precauciones espinales si la lesin de la
columna vertebral es sospec'ada. Eval(es el estado
mental) *+,s. *dministre el o$geno.
SEN%E-. %E T-*T*/0ENT. %E S1N,.2*
E$plore otro !no sincope# las
causas de prdida de
conocimiento.
En&ocado el 3istorial y E$amen
4sico
5'aga la 'istoria de la &amilia y entreviste personas presentes.
0nicie la supervisin cardiaca) la prueba de inclinacin) la
glucosa de sangre la evaluacin de prueba) neurolgica.
,onsidere las causas de la inconsciencia no
sincopales
Stro6e7T0*
3ipoglucemia
0n&arto agudo al miocardio
*simiento
5siga el tratamiento de los algoritmos para
estas condiciones
si el episodio es syncopal8
Siga la administracin de o$geno)
sobre todo si los signos de
inestabilidad estn presentes.
/antenga al paciente en la posicin
recostada.
9rea de la escena
La &igura !El n(mero# ::"; Syncopal sendero de tratamiento de episodio.
Capitulo 1C> Poniendo Todo <unto!
Los casos para estudio de este captulo final te invitan a utilizar tus habilidades de
pensamiento crtico para "poner todo junto. Cada caso presenta un paciente con una
queja principal o presentando una condicin que te parecer familiar con los temas que
has estudiado en los captulos previos. As que como con todos los pacientes, los
pacientes de los casos son individuos con signos y sntomas especficos, antecedentes
y hallazgos fsicos. Tal como en los casos, encontraras en tu prctica del SME, retos
para poner todo tu conocimiento de ms de una fuente para ayudarte a analizar y
"resolver cada caso.
Este captulo incluye los siguientes casos para estudio:
Caso para estudio 1: Dificultad para respirar.
Caso para estudio 2: Dificultad para respirar.
Caso para estudio 3: Shock o Choque.
Caso para estudio 4: Shock o Choque.
Caso para estudio 5: Dolor abdominal.
Caso para estudio 6: Estado Mental Alterado.
Caso para estudio 7: Estado Mental Alterado.
Caso para estudio 8: Dolor torcico.
ntroduccin.
Los casos para estudio a continuacin incluyen 2 tipos de material: una narracin del
caso y, en algunas reas, un comentario del caso. Cada segmento finaliza con una
pregunta o dos para obligarte a detenerte y pensar acerca de lo que acabas de leer
para que ponderes, analices, especules o discutas con tus compaeros de clase o tu
instructor- antes de leer el comentario de la siguiente seccin.
os Casos para Estudio!
Caso 1: Dificultad para Respirar.
A las 18 horas eres enviado a un paciente masculino de 56 aos de edad con dificultad
para respirar. A tu llegada, lo encuentras apoyado sobre la mesa de la cocina, luchando
por respirar. Esta despierto y muy plido. Sujeta un inhalador en su mano izquierda. Te
presentas e inicias tu evaluacin y notas su piel fra y hmeda. Tiene una frecuencia de
pulso de 100, 24 respiraciones con retracciones intercostales y una presin sangunea
de 156/90. Habla en oraciones de dos a tres palabras. Te dice que inici con problemas
respiratorios esta tarde y que se ha deteriorado constantemente. No ha sentido mejora
con en inhalador. Niega dolor del pecho pero admite sentir "un peso en el. Tiene
tratamiento con Ventolin (albuterol) y Vasotec (Furosemida). Su oximetria de pulso
muestra 86%.
1Cu8l es el pro-lema de este paciente2 1Kas notado alg/n indicio7 m8s a/n7 de la
causa su-.acente2 1Cu8l es tu proceder inmediato2
Este paciente tiene algunos signos de disnea aguda. Una incapacidad para hablar en
oraciones completas que indica un volumen minuto inadecuado, siempre, es anormal.
Su frecuencia respiratoria es de 24 con retracciones intercostales, lo que indica
respiracin laboriosa, y la oximetria de pulso es 86%, muy por debajo de lo normal. Su
taquicardia puede ser debida a hipoxia. Este hombre tiene dificultad para respirar
aguda.
1Cmo de-es proceder en la e*aluacin2 1Au, tratamiento2
Mientras le colocas una mascarilla con reservorio no recirculante a 15 litros por minuto,
tu compaero le coloca el monitor cardiaco.
El paciente refiere un historial de asbestosis, hipertensin y diabetes
insulinodependiente. El ao previo fue sometido a revascularizacion de tres vasos.
Tiene sibilancias bilaterales, mas marcadas en las bases. Tambin ves que tiene edema
de tobillos. El ritmo cardiaco muestra ritmo sinusal.
Mientras tu compaero inicia una va intravenosa con solucin salina, le dices al
paciente que enjuague su boca con agua y le aplicas una tableta de nitroglicerina
sublingual.
1Por (u, el enjuague de la -oca del paciente2 1Por (u, le aplicas nitroglicerina2
1Au, datos adicionales a la causa del pro-lema del paciente 0as o-tenido2
El detalle aqu es el compromiso cardiaco del paciente sintiendo "un peso en el pecho.
Es prudente interpretar esto como una descripcin de angina, aunque los pacientes con
EPOC o asma referirn tambin "el trax apretado por broncoespasmo. Lo que el
paciente dice y el historial cardiaco es mas tpica de angina, lo que es un resultado de
pobre oxigenacin del msculo cardiaco (oximetria de pulso de 86%). Sin embargo, no
sabes si la pobre oxigenacin del msculo cardiaco es el resultado de su dificultad para
respirar o la causa de la misma (la pobre oxigenacin del msculo cardiaco conduce a
una funcin cardiaca deteriorada, lo que precipita edema pulmonar).
Los factores agregados incluyen su historial cardiaco (revascularizacion el ao previo) y
ser diabtico insulinodependiente. Los diabticos son ms propensos a la neuropata
diabtica, la cual frecuentemente interfiere con una percepcin normal al dolor. Por lo
que la ausencia de una clara descripcin del dolor torcico no es confiable.
La evaluacin de los factores de importancia incluye la presencia de edema leve. La
retencin hdrica en un paciente con historial cardiaco sugiere la presencia de trabajo
cardiaco incrementado y edema pulmonar. Los pacientes con EPOC tienen tendencia a
desarrollar falla cardiaca derecha o cor pulmonale. Esto produce disminucin del gasto
cardiaco e incremento retrgrado de la presin venosa. Se presenta distensin de las
venas del cuello y eventualmente edema. Los mecanismos corporales intrnsecos de
compensacin intentan aumentar el gasto cardiaco y aumentan tambin el trabajo
cardiaco. Eventualmente el incremento de la presin venosa en sentido retrgrado se
transmite al sistema arterial y al corazn izquierdo. El compromiso del corazn izquierdo
produce edema pulmonar, el cual puede causar broncoespasmo. El edema pulmonar
puede causar o ser el resultado del broncoespasmo. Por lo tanto la sibilancia bilateral,
particularmente en las bases puede estar causada tanto por la asbestosis como por
edema pulmonar o ambos.
El hecho de que el inhalador no haya dado resultados puede deberse a la adhesin del
medicamento a las membranas mucosas de la boca (por uso frecuente e inadecuado) o
por el hecho de que su broncoespasmo fue causado por algo mas que la asbestosis.
Enjuagar la boca con agua prevendr de efectos secundarios de los medicamentos
inhalados y mejorara la efectividad de los medicamentos nebulizados de manera
adicional.
La nitroglicerina sublingual acta como un vasodilatador, especialmente dentro del
lecho capilar pulmonar y en las arterias coronarias. El efecto combinado puede mejorar
la oxigenacin del suministro de sangre a los pulmones, y por lo tanto mejorar la
oxigenacin del msculo cardiaco con miras a conducir una mejora de la funcin
miocrdica; esto tambin disminuir la precarga con lo cual se reduce la demanda y el
trabajo cardiaco.
1Despu,s de la administracin de nitroglicerina7 cuales son los pasos siguientes2
Tras la administracin de nitroglicerina, debes tomar otra medicin de los signos vitales.
El pulso del paciente se mantiene en 100X, pero refiere que respira ms fcil a pesar
de que contina con sibilancias. Su presin sangunea es de 148788 y cuando se le
pregunta, dice que la presin de su pecho ha mejorado. La oximetria de pulso nuestra
una saturacin de 92%. Basado en estos resultados, administras una segunda
nitroglicerina as como 40mg de Lasix y Albuterol nebulizado como parte del
tratamiento. La revaloracin muestra un pulso de 90, 18 respiraciones y una presin
sangunea de 140/76.
1"ue e'ecti*a la nitroglicerina en este paciente2 1Cmo sa-es2 1Por (u, la
administracin de mas nitroglicerina7 asi3 . al-uterol2
Ya que hubo mejora mostrada tanto en el malestar torcico como en su respiracin, la
causa se sugiere claramente y se contina con el manejo del edema pulmonar.
La nitroglicerina es la base del tratamiento para el edema pulmonar. Debido a sus
efectos tanto en la vasculatura pulmonar como en las arterias coronarias es el
medicamento de eleccin. Lasix (Furosemida) es una buena segunda opcin. Lasix es
bien conocido por su efecto diurtico, pero tambin tiene un efecto vasodilatador local
en la circulacin pulmonar que tiene lugar en minutos. Ambos agentes disminuyen la
precarga lo que disminuye la demanda de oxgeno miocrdico. El efecto neto en este
paciente es una mejora del gasto cardaco. Junto con el efecto diurtico, la furosemida
es un auxiliar farmacolgico potente y de gran valor en el manejo del edema pulmonar,
especialmente cuando se usa junto a nitroglicerina.
El albuterol tambin se consider para el tratamiento del broncoespasmo debido al
antecedente de asbestosis del paciente. El broncoespasmo puede ser el resultado o la
consecuencia del edema pulmonar. En este caso, cuando una enfermedad crnica
preexistente causando broncoespasmo est presente y las sibilancias persisten a pesar
del tratamiento, el uso de un broncodilatador es aconsejable.
La administracin de ms nitroglicerina, Lasix y albuterol puede ayudar a elevar la
saturacin de oxgeno del paciente por arriba del nivel mnimo deseado de 95%. La
oximetria de pulso puede ser una herramienta til para guiar las opciones de
tratamiento.
1Cu8l crees (ue ser8 al 'inal el diagnstico de la condicin del paciente2
Una vez que llegas al hospital, el color del paciente est mucho mejor. Est hablando
en oraciones completas, niega cualquier malestar torcico, y su piel esta tibia y seca.
Sus signos vitales al ingreso son pulso de 88, 18 respiraciones, presin sangunea de
142/86, oximetria de pulso de 96%. Se admite eventualmente por falla cardiaca
congestiva y para ajuste de tratamiento.
Caso 4> Di'icultad para respirar!
A las 13:30 horas eres enviado a un paciente femenino de 32 aos que se queja de
dificultad para respirar. Al arribo la encuentras sentada en el escritorio de un segundo
piso de un edificio de oficinas. Se encuentra plida pero est despierta, alerta y parece
no estar con molestias. Los compaeros de trabajo estn de pie alrededor de ella y una
taza de agua esta sobre el escritorio.
Ella te dice que estaba trabajando en su computadora cuando present sbitamente
dolor torcico que vino y se fue. Entonces dice "solo no poda alcanzar mi respiracin.
Se levant para ir al bao cuando se sinti muy dbil y cay al suelo. Niega fatiga.
Ahora dice sentirse mucho mejor y cree que puede esperar a su esposo para llevarla a
casa. Los compaeros de trabajo te dicen que se ve mucho mejor de cmo estaba. El
encargado de la oficina te dice que tena el color de la masilla y sud mucho.
1Tu paciente claramente se siente . se *e mu. -ien a0oraH pero los est82 1Au,
pasos de-es incluir a continuacin en tu e*aluacin2
Aunque cuando llegas, la paciente no parece estar mal, su historial es muy
preocupante. Ella tuvo un inicio sbito de dolor torcico seguido de disnea, debilidad,
palidez y diaforesis. Esta combinacin de signos y sntomas es sospechosa de un
evento que dispara la liberacin de epinefrina/norepinefrina (palidez con diaforesis). Un
evento como este tiene alta probabilidad de tener una causa respiratoria o
cardiovascular, alguna de las cuales tienen el potencial de un problema serio y requiere
de mayor investigacin. La evaluacin de los signos vitales ser importante.
Una herramienta adicional par ayudar a evaluar el sistema respiratorio en el paciente
normotenso es la oximetria de pulso. Para ayudar a evaluar el sistema cardiovascular,
un monitor cardiaco junto con los signos vitales tambin es una herramienta de
evaluacin muy til. (Recuerda que la angina en mujeres no siempre tiene la misma
presentacin clnica que en los hombres, y las arritmias cardiacas pueden precipitar
liberaciones similares de epinefrina/norepinefrina).
Ms an, el episodio de debilidad de la paciente indica que un evento del SNC como
EVC o hipoglucemia puede haber estado presente. As que, a pesar de la presencia de
dolor torcico y mejora espontnea tiene poca probabilidad, su azcar sangunea debe
ser medida.
1Au, 0alla)gos adicionales de-es anticipar2 1Cmo contin/as con tu
e*aluacin2
Los hallazgos de la evaluacin inicial reportan que est alerta y orientada, se ve algo
plida pero con la piel tibia y seca. Sus vitales son pulso de 100, 24 respiraciones y
presin sangunea de 142/88. Los sonidos pulmonares son claros a la auscultacin
bilateralmente sin molestias a la inspiracin o espiracin.
La oximetria de pulso es de 98%. Este es un valor normal, pero no descarta un
problema pulmonar. (Sin embargo, los valores anormales confirman la presencia de un
problema). El monitor cardiaco muestra un ritmo sinusal correspondiente con su pulso
radial. Checas su glucosa sangunea la que es de 110mg/dl, lo que es normal.
Ella no se queja de dolor, disnea o edema y no toma medicamentos pero si tiene control
anticonceptivo con pastillas. Ni tiene alergias ni problemas mdicos. Recientemente
intent dejar de fumar usando parches, pero no tuvo xito.
a 'recuencia cardiaca de la paciente7 respiraciones . presin arterial est8n en el
l+mite superior7 pero no alarmantemente altos! a o3imetria de pulso . la glucosa
sangu+nea est8n normales! No se detectan arritmias! 1Puedes t/ concluir7 en este
punto7 (ue su condicin pro-a-lemente no sea seria2
Los hallazgos de la evaluacin de esta paciente, todos contribuyen a un sutil cuadro de
un problema potencialmente mayor. Ella est taquicardica con una pequea elevacin
de la frecuencia respiratoria. Tiene antecedentes de estar tomando pastillas para control
de la fertilidad y tabaquismo, los cuales estn implicados en la formacin de cogulos
sanguneos y disfuncin cardiaca. Es importante investigar la naturaleza y carcter de
su dolor torcico al intentar discriminar entre la probabilidad de dolor pleurtico contra el
dolor cardiaco.
1Cmo de-es continuar tu e*aluacin para 'ormar una impresin de le etiolog+a
de su dolor tor8cico2
Cuando le pides que te describa el dolor torcico sbito, ella dice que fue del lado
derecho del pecho, cerca de la lnea media clavicular en la mitad del pecho y niega
irradiacin. Ella es muy clara al decir que el dolor desapareci tan rpido como lleg y
ahora no tiene dolor, y se siente mucho mejor. Esto nunca le haba pasado antes.
Cuando le preguntas si algo empeor el dolor, ella te dice que pas tan rpido y
desapareci que no sabe.
Est8s tratando de di'erenciar entre una posi-le causa cardiaca o pulmonar como
origen del dolor! 1Au, parece ser lo m8s pro-a-le en este punto . por(u,2
La descripcin de ella del dolor torcico es mas sugestiva de un problema pulmonar que
de un evento cardiaco. El dolor cardiaco comnmente no es sbito ni en su inicio ni en
su desaparicin, mientras que una condicin pulmonar s se puede presentar en esta
forma. Pos sus signos y sntomas asociados (debilidad, palidez, sudoracin,
taquicardia, respiraciones rpidas) y su historial (tabaquismo, control natal con
pastillas), la probabilidad es de un serio problemas subyacente. Ella requiere ser
transportada a un mdico. Ya que los sistemas corporales estn involucrados (cardiaco
y respiratorio) y la naturaleza de amenaza para la vida de la condicin sospechada,
esperar otro da podra ser riesgoso. Necesitas persuadir a la paciente de llevarla al
hospital.
1Estar8 de acuerdo en ser trasladada2 1Cmo crees (ue terminar8 este caso2
Despus de algo de conversacin, persuades a la paciente de llevarla al hospital. Le
aplicas una cnula nasal a 4lt por minuto y le dejas un catter sellado con solucin
salina. Revaloras los signos vitales, checas el monitor y la preparas para el traslado. No
hay cambios en su condicin en ruta, al llegar al hospital, proporcionas tu reporte le
ayudas a acomodarse y terminas tu documentacin.
Repentinamente, notas un brote de actividad incrementada a la puerta de la paciente.
Descubres que ha desarrollado dolor pleurtico y est considerablemente ms plida
que como la viste anteriormente. Sus gases arteriales son PaO2 de 58 Torr, pH de 7.47,
PaCO2 29 Torr, HCO3- 21mEq/l con la cnula nasal a 4lt por minuto. La sospecha es
embolia pulmonar aguda. Un examen pulmonar es realizado y se interpreta como "alta
probabilidad para Embolismo Pulmonar (EP). Esta ingresada a la UC por embolismo
pulmonar agudo.
1Cu8l es el m8s importante de todos los *alores de gases arteriales2
La mayor parte de los paramdicos aprenden acerca de los gases sanguneos en su
entrenamiento clnico. Los paramdicos que trabajan en otras reas, como
departamentos de urgencias o en programas de helicpteros a menudo tienen mayor
experiencia. Sin embargo, muchos paramdicos ponen poca atencin a los gases
sanguneos de los pacientes una vez que han salido de la escuela. Si se analizan los
gases en sangre antes de salir del hospital, esa informacin revela una
retroalimentacin valiosa en las decisiones previas al arribo.
En este caso, el pH (7.47) muestra que el paciente est alcaltico y esto se apoya en su
PaCO2 (29), el que est bajo. Esto se corresponde con un paciente que est
hiperventilando. Normalmente debes esperar que un paciente hiperventilando con un
intercambio alveolar con oxgeno a 4lt por minuto debiera tener una PaO2 de 100 Torr.
Tu paciente no tiene esto. En lugar de eso tiene una PaO2 de 58%, muy por debajo de
lo que se esperara.
La oximetria de pulso no detectar cambios tempranos con embolia pulmonar debido a
que el problema inicial no es con el intercambio alveolar a travs de la membrana
(ventilacin), ms bien el problema es de vasos sanguneos obstruidos (perfusion del
tejido pulmonar). Una oximetria de pulso de 98% refleja la saturacin de hemoglobina
disponible. La decisin de oxigenar y transportar esta paciente es lo deseable.
Caso C> S0ocJ o C0o(ue!
A las 22:30 horas eres enviado a un paciente femenino de 42 aos con "gripe. Al llegar,
su esposo te encuentra en la puerta y te dice que su esposa est muy enferma.
Mientras te conduce por el pasillo a su recmara te explica que ella ha tenido una gripe
mala durante los das previos. Esta noche ella tom algunas aspirinas adems de la
medicina de la gripe y se fue a la cama despus de la cena. Cundo su esposo se fue a
la cama not que se vea "chistosa, con una especie de hinchazn en la cara. Cuando
trat de despertarla, "ella no pudo abrir los ojos de lo hinchados que estaban y cuando
intent hablar, su respiracin era roncante. El dice que no tiene antecedentes mdicos
previos y que no es alrgica a algn medicamento pero que tiene fiebre del heno cada
otoo.
De la in'ormacin del despac0ador . de lo (ue el esposo te 0a dic0oHantes de *er
al pacienteH 1Au, sospec0as (ue tenga la paciente2
Esta historia es particularmente sospechosa de una reaccin alrgica. Aunque no tiene
antecedentes de alergias a medicamentos, esta mujer tiene antecedente de alergia
(fiebre del heno). La descripcin del esposo de su apariencia y de su respiracin
roncante es particularmente preocupante. T tienes mucha informacin para sospechar
que debe controlarse su va area inmediatamente y que se requiere apoyo
cardiovascular.
1Au, 0alla)go de-es anticipar mientras 0aces contacto con la paciente2
Mientras entras en la recmara, observas a la paciente bajo las sbanas. Su rostro esta
extremadamente edematizado con los ojos cerrados por lo mismo. Su color es moteado
con los labios de color gris. Cuando haces contacto, ella mueve su Cabeza hacia ti
intenta hablar, pero el sonido es chilln, con una inspiracin, como cuervo. Ella te dice
entrecortadamente que no puede respirar. Sus resuellos son apenas audibles con un
ritmo respiratorio cerca de 30 con el uso de los msculos del cuello. No encuentras
pulso radial pero tiene pulso carotideo dbil. Sus manos estn demasiado inflamadas y
la piel esta turgente.
1Aue es lo (ue necesita inmediatamente esta paciente2 1Cmo de-es proceder2
En este punto, usted no necesita saber cualquier otra informacin para saber que este
paciente tiene dificultad respiratoria aguda y est en peligro de un paro respiratorio. T
notas el ruido chilln cuando ella inhala para intentar hablar. Su chillido es un resultado
de la inflamacin de la epiglotis y la glotis. Al inhalar la epiglotis inflamada baja sobre la
traquea causando el sonido distintivo. Tambin se escucha una sibilancia apagada lo
cual es una indicacin de la intensidad de la broncoconstriccin que est ocurriendo.
Su discurso pausado confirma la presencia del volumen minuto inadecuado, otro
indicador de la intensidad de obstruccin de la va area que tiene actualmente.
Las caractersticas de su piel son tpicamente de los cambios masivos de fluidos
que ocurren con reacciones alrgicas. La ausencia de un pulso radial indica la
disminucin del gasto cardiaco. Su taquicardia se espera como resultado de la hipoxia y
la falta de perfusion. Debido a que esto involucra ms de un sistema del cuerpo como
indica la presencia del chillido y la disminucin del gasto cardiaco, el shock anafilctico
es muy probable. Ella necesita inmediatamente tratamiento para evitar un paro
respiratorio.
1Aue inter*enciones de-er8n reali)ar tu . tu compaRero2
Mientras realizas tu evaluacin, tu compaero est preparando y administrando
nebulizaciones con Albuterol por mascarilla. T estas buscando una vena para iniciar
acceso, y tu compaero esta intentando obtener la presin sangunea. Tu compaero
te dice que escucha una presin sistlica apagada de 50 y pregunta si ya tienes
acceso venoso. Afortunadamente ya pinchaste la vena e inicias la administracin de
lquidos en bolo.
Tu compaero tiene la epinefrina lista y administra 0.1 mg de 1:10,000 intravenosa en
bolo y se continua con el fluido. En este tiempo tu ya colocaste el monitor cardiaco
donde se observa una taquicardia supraventricular de 160.
1Por (u, tu . tu compaRero optaron por administrar Epine'rina . administrarla de
esta manera2 1: por(ue el tratamiento con Al-uterol2
La administracin de epinefrina por bolo V es rara vez hecha fuera de una
situacin clave. Este caso es extremo y es la excepcin. La paciente tiene pobre
perfusion como lo evidencia su piel y la hipotensin y est en peligro inmediato de un
paro respiratorio por edema de la va area. La nebulizacion con albuterol es una opcin
porque esta fcilmente disponible y se administra rpidamente. El albuterol es un
broncodilatador, y cuando es combinado con oxigeno fro del tanque puede ayudar a
reducir el edema de la mucosa respiratoria. Esto puede ayudarte a ganar tiempo pero
no soluciona el problema.
El albuterol solo trabaja en el sistema respiratorio. Porque mltiples sistemas del
organismo estn involucrados (respiratorio, cardiaco, vascular, cutneo), los pacientes
necesitan epinefrina. La epinefrina tiene algunas acciones importantes en reacciones
alrgicas. Esta estabiliza las paredes celulares de los basofilos y los mastocitos, de ese
modo limita la liberacin de histamina. La estimulacin del receptor alfa causa la
requerida vasoconstriccin, mientras la estimulacin del receptor beta incrementa la
contractilidad cardiaca, automatismo y otras funciones. La estimulacin de receptores
bata 2 promueve la broncodilatacin. Todas estas propiedades de la epinefrina hacen
de este medicamento el de eleccin en reacciones alrgicas agudas.
Algunas veces hay preocupacin con respecto a la administracin de epinefrina,
especialmente V, a personas con taquicardia. En el caso de reacciones alrgicas, la
taquicardia no es causada por una enfermedad del corazn, sino por causa de una
reaccin a la alergia, hipoxia e hipoperfusion.
La edad es una consideracin importante, debido al predominio de problemas
cardiacos en pacientes de edad avanzada. En este caso tu paciente es relativamente
joven y no tiene un historial previo de problemas cardiacos. En cualquier paciente que
recibe un estimulante cardiaco, el estado cardiaco deba ser monitoreado. En caso de
reacciones alrgicas severas, la frecuencia de complicaciones es comnmente baja
despus de la administracin de epinefrina aun cuando se le da V en una situacin
aguda.
1Au, es lo (ue esperas notar cuando mejore tu paciente2
Tu y tu compaero movilizan la camilla cerca de la cama y cuidadosamente
pasan al paciente a la camilla. El tratamiento con albuterol ha terminado y tu compaero
cambia por una mascarilla no recirculante. Tu reevalas rpidamente. El color del
paciente parece estar mejorando, pero la luz del cuarto no es muy buena, tu no estas
seguro, es como si estuvieras adivinando. Su respiracin parece ser ms lenta con una
frecuencia de 24, debajo de 30, y el monitor muestra SVT de 160 disminuyendo a 148.
Ella tiene ahora una presin de 66/50 y tu la estas preparando para trasladarla.
En la parte trasera de la ambulancia la checas una vez mas, Los signos vitales
de la paciente parecen estar estables con un pulso de 148 y una presin sistlica de 66.
Su respiracin esta mejor pero el sonido pulmonar no esta todava claro. Esto ha
pasado en los ltimos diez minutos desde la ltima administracin de epinefrina. Tu
administras otro bolo de lquido, continuas con otro tratamiento de nebulizacion con
albuterol, y te preparas para dar epinefrina 0.3 mg de 1:1000 subcutnea, en la parte
superior de su brazo izquierdo. Cuando vas en ruta al hospital t notas que el color de la
paciente parece mejorar y parece respirar con ms facilidad. Su pulso radial regresa, y
t palpas una presin sistlica de 72.
Tu paciente parece estar mejor! 1Entonces t/ administraste mas li(uido7 al-uterol
. epine'rina2
Tu paciente esta mejorando lentamente. Debido al intercambio masivo de fluidos
que ocurren en una reaccin anafilctica, repetidos bolos de lquidos son regularmente
necesarios para mantener el volumen circulante. Repetidos tratamientos de
nebulizaciones son apropiados y ayudan a aumentar la broncodilatacin por efectos de
la epinefrina. Tan pronto como el incremento de la presin sistlica llega al punto donde
la circulacin perifrica es ms probable una segunda dosis de epinefrina fue dada
subcutneamente. sta dosis ser de larga duracin por la va de administracin y se
agregara al proceso hecho en la primera dosis.
1Au, medidas son necesarias agregar para la esta-ili)acin del paciente en ruta
al 0ospital2
La revaloracin despus de la segunda dosis de epinefrina muestra un pulso de
134, 28 respiraciones y una presin sistlica de 74. El color de la paciente se ve mejor,
ella puede hablar sin chillido. Ella ha recibido un total de un litro de solucin salina
normal y ha completado su segundo tratamiento con albuterol. Debido a que contina
con hipotensin sangunea, t consideras tus opciones de difenhidramina o dopamina.
Despus de administrar otros lquidos t optas primero por la difenhidramina. T
administras 50 mg lento en bolo V. Despus de unos minutos su presin sangunea
parece estabilizarse a una sistlica de 78. Debido a que su presin sangunea es aun
muy baja t optas por la dopamina. Pones 800 mg de dopamina en 500 ml de dextrosa
al 5%. Tu paciente contina mejorando lentamente y una vez que llegas al
departamento de urgencias sus signos vitales son, pulso de 112, 20 respiraciones,
presin sangunea sistlica de 84, con un goteo de dopamina de 10 ug/kg/min.
1Por (u, en este punto la di'en0idramina . la dopamina son los medicamentos
de eleccin2
El shock anafilctico es una amenaza seria para la vida. Aunque tu paciente esta
mejorando, ella no esta fuera de peligro. La difenhidramina y la dopamina son las
opciones adicionales despus de epinefrina, para el manejo de una reaccin anafilctica
severa.
La difenhidramina es un antihistamnico que no acta rpidamente como la
epinefrina, tiene efectos ms prolongados. La difenhidramina tambin inhibe la
liberacin de histamina por bloqueo de los receptores H1. De esta manera esto ayuda a
estabilizar las paredes de los vasos. Tambin es eficaz en la prevencin de reacciones
alrgicas tardas en el cuerpo.
Cuando la hipotensin persiste despus de la epinefrina, difenhidramina y la
administracin de lquidos. La dopamina es usualmente un medicamento til debido a
sus efectos inotrpicos y de accin vasoconstrictora (incremento de la fuerza de
contractilidad cardiaca y constriccin de los vasos sanguneos). El efecto depende de la
dosis, as que se debe probar si es necesario.
1Cmo esperas (ue se encuentre tu paciente a su llegada al 0ospital2
Al llegar al hospital, tu paciente es capaz de hablar oraciones de 4 o 5 palabras
y se ve mucho mejor. Los signos vitales de ingreso son, pulso de 110, 20 respiraciones,
presin sangunea de 90/74. Despus de otro bolo de lquidos, Rx del trax, y
laboratorios de sangre, a ella se le da metilprednisolona y se ingresa por sibilancias
persistentes y observacin esa noche.
Caso de estudio D> S0ocJ
A las 09:22 horas eres enviado a una persona femenina de 78 aos que refiere dolor
abdominal. Al llegar encuentras a la persona tirada sobre un lado en su estancia. Ella se
ve muy plida, esta despierta y alerta pero parece desorientada del tiempo y lugar. La
hija te dice que su mama no se siente bien desde hace dos semanas. Ella ha tenido un
"fro" que ella "slo tiembla sin saber porque. Hoy su madre se quej de dolor
abdominal y vrtigo cuando ella se levant. Cuando su hija vino a inspeccionarla, ella
pens que el color de la madre era una pena, por ello llam el EMS.
1$asado en lo (ue usted 0a o+do . 0a *isto 0asta a0ora7 usted piensa (ue esta
condicin del paciente es pro-a-lemente seria o no2 1Por (u,2
La importancia del historial en este caso no puede ser subestimada. Este
paciente tuvo un historial de un resfriado sin ninguna mejora. Su palidez y
desorientacin creo la impresin de una mujer que es muy enferma, con ms de una
simple infeccin respiratoria.
Si ella tuvo fiebre, una supuesta infeccin, y una productiva tos, se sospecha de
una neumona. Como sea, la historia de dolor abdominal es inusual, y vrtigo cuando
sospecharon de una hipotensin ortostatica. Momento en que el abdomen no pudo ser
ubicado para envo por dolor de neumona, hipotensin ortostatica no es un usual
resultado de una neumona. Esto es ms de lo que puedes encontrar en este paciente a
la vista. Es necesaria ms informacin.
Que mas quieres encontrar en este paciente? Como debera ser tu proceder
en la valoracin y cuidado?
Mientras tu compaero se prepara para administrar oxigeno por una mascarilla
no recirculante, tu inicias con tu valoracin. Tuy notas que tu paciente tiene frecuente
tos y parece que exhala cuando ella habla. Su piel se muestra extremadamente plida y
es caliente y seca con una pobre turgencia. Su pulmn tiene sonidos de jadeo basilar y
crepitacin bilateral, y la oximetria de pulso es de 87% en cuarto ventilado. Tu
compaero inicia con una solucin salina normal V y coloca el monitor cardiaco
mientras tu tomas signos vitales. Los signos vitales son pulso 110 e irregular,
respiraciones en 24, y presin sangunea de 102/56. No tiene edema de las piernas! Su
hija dice que su madre esta en tratamiento medico (robitussin) para su tos y tambin ha
estado tomando Tylenol (acetaminofen) cuando tiene temperatura. Tambin toma
Lanoxin (digoxina), Lasix (furosemide), y Aldacton (espironolactona). Comparando la
fecha cuando su receta fue surtida con el nmero de pastillas presentadas, usted
concluye que ella esta tomando regularmente su medicamento. El monitor cardiaco
muestra una fibrilacin auricular correspondiente con su pulso.
Aue medicamentos de-e sugerir al paciente seg/n su 0istoria cl+nica2
1Presenta ella signos *itales . otros 0alla)gos consistentes con esta 0istoria2
1Au, 'actores pueden ser responsa-les del sonido del pulmn2 1Respiracin2
1Con'usin2 1Ta(uicardia2 1Kipotensin2
Su medicacin y ritmo cardiaco son consistentes con insuficiencia cardiaca
congestiva e hipertensin. Aunque ningn edema pedal es conocido. Las crepitantes y
sibilancias estn presentes en el pulmn. Esto sugiere un problema cardiaco primario.
El edema pulmonar puede ser algo ms serio de lo que ocurre normalmente con la falla
congestiva. Desde que el nmero de dosis indicada en la botella es razonable, una
sobredosis no lo es. Sus hallazgos de valoracin indican que el fluido en sus pulmones
es suficiente para interferir con el volumen minuto (ella se queda sin respiracin cuando
habla). Esta sospecha es apoyada por un rango respiratorio de 24 y una oximetria de
pulso valorada en 87%.
Su confusin puede ser incluso resultado de una hipoxia, tambin deshidratacin
e infeccin. La presencia de confusin en este paciente supera la seriedad de su
situacin. Sus signos vitales sugieren que alguna compensacin cardiovascular esta
ocurriendo. Un pulso de 110 puede ser resultado en parte de hipoxia (y metabolismo
anaerbico). Como sea, una taquicardia en presencia de una sistlica de 102 en un
paciente que previamente era hipertenso de echo sugiere que ah esta otro problema.
T/ te preguntas> 1podr+a este paciente iniciar un s0ocJ2 1Au, e3amen
puede aplicar para con'irmar la sospec0a2
Despus de que el oxigeno es aplicado y la V es iniciada usted y su compaero
explican a su paciente que lo van a levantar para ver como se siente. Soportndola a
ella en otra posicin, con una mano en su pulso radial, t gentilmente la llevas a una
posicin sentada. Ella inmediatamente se pone plida y te dice que se va a desmayar.
Despus de que usted la recuesta, una rpida revisin de signos vitales muestra un
pulso carotideo irregular de 142 y una presin sistlica de 80/54.
Cuales son los resultados indicados de esta prue-a de inclinacin2
Su taquicardia, relativamente baja la presin sistlica (en la presencia de una
historia de hipertensin) y la historia de mareos cuando ella presenta una supuesta
presencia de shock. Lo positivo del examen de inclinacin confirm tus sospechas. La
pregunta ahora es: Qu tipo de shock?
La presencia de una tos productiva y fiebre es alta sospecha de infeccin. Una
infeccin severa, suficiente para producir una hipotensin ortostatica es particularmente
problemtica y condiciona un shock sptico. Como sea, por su historial cardiaco esta
paciente tiene un alto riesgo de shock cardiognico. Los elementos de la hipovolemia
son la presencia de pobre coloracin de la piel. El problema de su dolor abdominal,
reportada por el despachador es tambin de preocupacin, aunque ella no se ha
quejado de el desde su llegada.
Dado la con'irmacin de s0ocJ temprano . posi-les etiolog+as7 (u,
inter*enciones usted reali)ar+a para este paciente!

Usted ha decidido que este paciente necesita ser transportado inmediatamente al
hospital ms cercano. Usted dirige a su compaero para preparar un goteo del
dopamina de 400 mg en 250ml de Glucosa 5% mientras usted prepara un tratamiento
con nebulizador de albuterol. Mientras su paciente est recibiendo el albuterol, usted
administra un bolo de 200ml de salina normal. Su compaero ha determinado la
frecuencia de goteo de 5ug/Kg./minuto de dopamina y program eso en la bomba de
infusin de goteo V porttil. Usted empieza la reevaluacin. Los signos vitales son
pulso 126 e irregular, respiraciones 26, y tensin arterial 92/60. Los sonidos pulmonares
no han cambiado desde el albuterol, pero el oximetro de pulso es ahora de 91%. Usted
le dice a su compaero empezar la dopamina y preparar el transporte
El -olo de l+(uido administrado es pe(ueRo! 1Por (u,2 . por (u, sus opciones
de dopamina . al-uterol
Un bolo de fluido pequeo es apropiado en este caso debido a pacientes con
signos de deshidratacin e historia de estar tomando un diurtico" la furosemida. la
presencia de edema pulmonar no contraindica un bolo de fluido absolutamente; sin
embargo, resalta la necesidad por extrema cautela si el fluido es necesario y es
administrado
Este paciente est en shock. Cardiognico o sptico o ambos son las mayores
posibilidades. Los dos elementos pueden ocurrir juntos, sobre todo en el anciano, con
sepsis que activa la insuficiencia cardiaca.
Determinando la cantidad de lquido para administrar puede ser delicado. Se restringe el
lquido en el shock cardiognico pero se da ms liberalmente (sin supervisar de cerca)
en el paciente en shock sptico. Use los sonidos pulmonares y grado de dolor
respiratorio como su gua. Consulte la direccin mdica cuando tenga duda.
Despus de asegurar oxigenacin adecuada y volumen de fluido, la dopamina
es el medicamento de opcin. Empezando las dosis pueden ir de 2 a 10 ug/kg/min para
ms de efecto de la beta 1, aumentando la contraccin cardiaca. En este caso 5
ug/kg/min es una dosis de arranque puesta por su mdico! Monitorice estrechamente la
tensin arterial y ritmo del corazn, esto se requiere siempre que esta medicacin se
use.
El albuterol fue administrado para ayudar con el broncoespasmo (como fue
revelado por el jadeando) es el resultado de su edema pulmonar. Mientras el albuterol
no cure el problema, la accin del broncodilatador se opondr al broncoespasmo,
ofreciendo un alivio temporal.
$asado en sus resultados pre0ospitalarios7 este s0ocJ del paciente podr+a
ser causado por una etiolog+a cardiaca7 una etiolog+a pulmonar7 o am-os! 1Cu8l
es su instinto so-re lo (ue ser8 el diagnostico 'inal2
En ruta al hospital, el estado mental de su paciente parece mejorar, y su tensin
arterial se estabiliza entre106 a 110 sistlica. A la llegada al el hospital, una radiografa
del pecho y el anlisis de sangre parecen indicar una pulmona con infeccin. El
paciente se admite directamente a la UC. Despus de algunos otros anlisis de sangre
y las pruebas radiolgicas (incluso una Tomografa Computada), por su dolor abdominal
se determina para ser enviado por dolor pulmona. Disminuye en un da o dos y se va al
tercer da.
Caso estudio E> dolor a-dominal
Son las 16:12 horas cuando usted es mandado a un varn de 56 aos de edad que est
quejndose atrs de abdominal, bajo, y dolor de la pierna. Al llegar, usted encuentra
que su paciente se encuentra postrado en cama. Es un hombre muy grande, con
sobrepeso que aparece ms viejo de lo que manifiesta la edad. l est plido, y en la
expresin en su cara, se aparenta el dolor. l te saluda con, "ya hace tiempo que usted
esta aqu! Una persona podra morirse, esperando por la ayuda!
1Cual es 0asta a0ora su impresin general del paciente2
Un paciente que est hablando en frases completas tiene un volumen minuto
adecuado en reposo. l es irritable, pero el hecho que l esta coherente y teniendo el
sentido indica que su cerebro tiene buena perfusion.
1Despu,s de completar la *aloracin inicial . no encontrar ninguna
amena)a de *ida inmediata7 cual es su pr3imo paso2
Mientras su compaero habla para pedir apoyo, empieza a recabar los eventos
previos. El paciente le dice que se levant esta maana sintindose mal pero sin
quejarse de dolor. El dolor de espalda empez como al medioda y cuatro horas
despus, est tan mal que no puede permanecer de pie. El paciente describe el dolor
como desgarrador, y en una escala del 1 al 10 lo cataloga con 10 (siendo 10 el ms
intenso). Est localizado en su espalda baja e irradia a su abdomen y a la parte inferior
de las piernas.
Con'iando en su conocimiento so-re rganos a-dominales . dolor a-dominal7
1(u, puede deducirse de la descripcin (ue da el paciente de su dolor2 1Por (u,
su compaRero 0a pedido apo.o2
Su descripcin del dolor es tpico de un rgano hueco elongndose (dolor intenso). Si
las contracciones se presentan, l se va a quejar de dolor intermitente, esto de forma
constante. A causa de la ubicacin (la espalda baja) y de la irradiacin (al abdomen y
las piernas), el sistema orgnico ms afectado es la aorta. Como la aorta se dilata, la
presin se ejerce en las estructuras que la rodean, en este caso la raz de los nervios
que suministran a la pared abdominal, y as sucede la irradiacin de dolor al abdomen.
Mientras la aorta continua dilatndose haca abajo, las arterias iliacas que abastecen a
las piernas, tambin son afectadas, interfiriendo con el flujo sanguneo de las
extremidades inferiores causando isquemia. La isquemia es percibida como dolor de
piernas.
Su compaero ha pedido apoyo porque este paciente es demasiado pesado para
ustedes como para moverlo, especialmente por el manejo cuidadoso que la condicin
del paciente requiere.
1Au, 0ec0os puede usted deducir durante el resto de los antecedentes2
El paciente interrumpe su historia gritndole para que usted haga algo, le duele
demasiado "me estoy muriendo! A causa del color de la piel del paciente y de la
descripcin de dolor, su compaero ya ha aplicado oxgeno con una mascarilla y con
reservorio de 15 lpm. Mientras usted continua con una historia proveniente de la esposa
del paciente, su compaero empieza una valoracin fsica.
La esposa del paciente le dice, "No le haga caso. l est siempre as. Usted se
encuentra con que el paciente tiene un historial de hipertensin y est tomando
Tenormin (atenolol) De acuerdo a su esposa, l paciente no es disciplinado, y se toma
el medicamento slo cuando el piensa que lo necesita. Ella tambin comenta que su
doctor recientemente le dijo que tena un problema de azcar, pero su esposo no le
crey.
1Au, 0ace pensar esta 0istoria adicional con respecto a la etiolog+a de la
condicin paciente2
Un historial de hipertensin, especialmente con la duda de diabetes, es muy sugestivo
de aterosclerosis. La enfermedad de las venas de la sangre es una fuerte posibilidad y
un factor de riesgo para aneurisma.
1Au, espera usted (ue el e3amen ps+(uico pueda re*elar2
Mientras estuvo reuniendo esta informacin, su compaero ha descubierto que su
paciente tiene el abdomen estirado y blando con moteo que se extiende a su pecho. Su
piel est fra y seca. Ninguna masa se senta. Pero l es sumamente delicado a la
palpacin. Sus signos vitales son pulsos radiales de 110 y regular, respiraciones de 22 y
superficiales y la presin de la sangre es 90/56. Los sonidos de los pulmones son
uniformes y bilateralmente claros. Sus piernas tambin estn muy plidas. El paciente
no tiene pulsos en los pies y el llenado capilar es tardado. Su compaero esta
preparando un V. Usted adjunta un monitor cardiaco y encuentra un ritmo sinusal
regular sin ectopia.
1Cmo interpretar+a usted ,stos s+ntomas '+sicos2
Palpar masas en un paciente de abdomen grande es difcil. Lo ms importante
es concentrarse en la presencia de abigarrado, con un abdomen opuesto a palpacin y
un historial de dolor estable. El abigarrado es ms sugestivo acerca del tipo y nivel de
shock que un aneurisma abdominal puede producir, probablemente debido a la
interrupcin de circulacin de los tejidos causados por el aneurisma. Mientras que el
aneurisma no presenta ruptura, est sangrando y en riesgo de ruptura. An y cuando
est en un bloqueo beta (atenolol), el cuerpo tiende a anular el efecto del bloqueo beta
si hay suficiente estmulo simptico.
Los signos vitales del paciente son indicadores de shock compensatorio
movindose a shock progresivo. Usted sabe que el shock es an compensatorio porque
el paciente permanece alerta y orientado. De cualquier manera, el ritmo cardiaco
elevado del paciente, rpida respiracin superficial, y presin sangunea en descenso
hipotensin en un paciente con historial de hipertensin indica que el shock progresivo
se est desarrollando.
1Cmo continuar+a usted la atencin de este paciente2
Usted ajusta el #3 para mantener-abrir el estado y, mientras llega el apoyo, se
prepara a mover su vehculo y transportar al paciente al hospital. Junto con el equipo de
apoyo lo mueve lo ms delicadamente posible. En ruta, es cuidadoso de mantenerlo lo
ms cmodo y clido posible. Una revisin de nivel de azcar en la sangre marca
"ALTO. Usted monitorea su presin sangunea y pulso cada 5 minutos. No se aprecia
cambio en los signos vitales. Al llegar al ,(, los signos vitales continan estables y el
paciente contina quejndose fuertemente de su dolor y nadie hace nada. El trabajo
sanguneo se hace rpidamente y se obtiene un rpido "T. Se confirma un aneurisma
abdominal y se le lleva directo a ciruga.
Al siguiente da est usted recolectando equipo en el mismo ,(. El mdico a
cargo es el mismo que atendi al paciente ayer. Usted pregunta cmo ha evolucionado
el paciente. Sobrevivi a la ciruga, le dice el doctor, pero el aneurisma fue de 10 cm.
Casi demasiado grande para el injerto, y estuvo sangrando tanto que se le evacuaron 2
litros de su espacio retroperitonal. El doctor le felicita por haber reconocido el problema
y llevarlo rpida y oportunamente al hospital. El paciente se encuentra ahora en el #"+.
Los doctores esperan que sobreviva, pero ha sido todo un reto para el equipo.
Caso de estudio F> Estado Mental Alterado
A las 17:30 hrs. Le despachan a atender un inconciente, una mujer de 54 aos de edad.
Al llegar, el esposo de la mujer le dice que hoy, ms temprano, ella se estuvo quejando
de un dolor de cabeza. Ya en la tarde ella regres de una reunin temprano debido a
que no se senta bien y vomit. Ella le coment que su dolor de cabeza empeoraba, as
que se fue a la recmara para descansar. Cuando el marido la llam a cenar, no la pudo
despertar. Usted encuentra a su paciente en la cama. Ella est roncando suavemente,
su color es normal, y aparenta estar durmiendo. Cuando usted hace contacto, ella no
despierta.
=sta paciente se presenta con un n/mero de s+ntomas . signos pro-lem8ticos!
1Cu8l es la inter*encin m8s importante a desarrollar en este momento2
Una persona roncando tiene obstruidas las vas respiratorias. Girar la cabeza
hacia un lado hacer un movimiento cabeza-barbilla con frecuencia despejar dichas
vas. La obstruccin es con frecuencia causada tanto por la lengua como por los tejidos
blandos tras la garganta.
1Cmo de-er+a la asistencia proceder desde ,ste punto2
Mientras que usted se ocupa de las vas respiratorias de la paciente y la
asistencia inicial, su compaero obtiene ms detalles del historial. El esposo reporta que
la paciente ha tomado >lucop0age ?0idrocloruro de metformina' para su diabetes pero
ya no est tomando ningn otro medicamento. Cuando se le cuestiona ms adelante, l
menciona que su esposa tena regularmente problemas con su presin sangunea, pero
no actualmente, as que ya no toma sus pastillas. Al preguntarle por qu ella piensa ya
no tener el problema, l dice que ella no ha tenido alta presin por varios meses, as
que concluye que est "curada.
El esposo muestra dos botellas vacas, una de "apotena ?captopril' y "ardi%em
?diltia%em'. El ltimo rellenado fue tres meses atrs con pldoras suficientes para dos
meses. Cuando se cuestion acerca de la salud de ella durante las ltimas semanas, l
respondi que su esposa pensaba que estaba algo decada porque haba estado
teniendo dolor de cabeza "intermitente por dos tres das, pero hoy fue peor. Declar
que ella lleg a casa quejndose de tener "el peor dolor de cabeza de su vida. Luego
comenz a vomitar, as que pens tener un mal caso de resfriado y se fue a la cama.
1Au, pistas 0a usted reunido de la etiolog+a . se*eridad del pro-lema de este
paciente2
En este caso, como con la mayora de las emergencias mdicas, el historial da
las pistas de la ms probable causa del problema. Ella es una paciente hipertensa que
no est tomando su medicamento. Es tambin una diabtica no dependiente de
insulina, una condicin que predispone a hipertensin y problemas cardiovasculares.
Con un estado mental alterado, usted sabe que el sistema nervioso central esta
afectado. La pauta de queja, con dolor de cabeza y vmito precediendo falta de
respuesta, sugiere presin intracraneal en crecimiento. La descripcin que su esposo
refiri de esto: "el peor dolor de cabeza de su vida ayuda a confirmar la sospecha de un
proceso intracraneal.
Su pauta de queja indica un alto potencial para una amenaza a la vida.
1Como proceder+a usted con la asistencia . cuidado2
Mientras que su compaero esta obteniendo esta informacin, usted ha estado
manejando las vas respiratorias y comenzando un examen fsico y medicin de los
signos vitales.
La paciente no respondi a estimulo verbal y continu roncando as que usted
llev a cabo un movimiento cabeza-barbilla. El ronquido se detuvo y ahora su
respiracin parece ser ms fcil a un ritmo de 24. Ella acepta un canal respiratorio oral
sin reflejo mordaza. Los sonidos pulmonares son claros y con buen volumen. La
oximetra de pulso muestra 98%, as que usted aplica una mascara respiratoria con un
depsito a 12 lpm. Su pulso radial es fuerte a 62, y su presin sangunea es 180/130.
Un rpido chequeo de sus pupilas las muestra iguales pero lentas.
1Au, le dicen estos s+ntomas2
La atencin de los sntomas confirma la sospecha que usted ya tenia al conocer
el historial. La pauta de ritmo cardiaco mas bajo con alta presin sangunea, estado
mental alterado, y pupilas lentas sealan un problema ".& que tiene alta probabilidad
de incrementar la presin intracraneal. Junto con el historial de hipertensin y la falta de
medicamento, usted concluye que este paciente puede estar sufriendo una hemorragia.

1Au, inter*enciones son re(ueridas a0ora2
Su paciente no mostr reflejo mordaza al insertar los canales respiratorios
orales, as que no puede proteger el canal. Con un antecedente de vmito, recurrir a un
canal respiratorio es prioritario. En este momento su tubo respiratorio est intacto, as
que usted necesita decidir asegurar el canal ahora o esperar hasta obtener los sntomas
base restantes para la asistencia.
Basado en su experiencia, usted decide entubar al paciente inmediatamente
pero en ese momento ella comienza a vomitar. Usted la posiciona sobre su costado,
mientras ella muestra actividad convulsiva. Su compaero lleva a cabo la succin.
Mantenindola en posicin, usted intenta abrirle la boca mientras su compaero trata de
succionar. Sus mandbulas se cierran justo cuando usted termina. Usted rpidamente
cambia la mscara a un @3) y comienza a ventilar a un ritmo de 14 a 16. Su
compaero rpidamente examina los odos y nariz de la paciente buscando fluido
cerebroespinal y ms tarde examina su nariz buscando integridad. Al no encontrar fluido
cerebroespinal, rpidamente revisa con el esposo, considerando una ciruga nasal
previa. Con ambas negativas, se asegura que el adaptador est firmemente colocado
en el tubo endotraqueal. Luego lubrica el tubo ,T de 7.0 mm. Con gel de lidocana
procede.
1A0ora (ue la paciente 0a cerrado sus mand+-ulas7 cmo puede completarse la
entu-acin2 1Por (u, su compaRero 0a pausado la e3ploracin de o+dos . nari)2
1: por (u, es importante el gel de lidoca+na2
Esta paciente necesita tener sus canales respiratorios asegurados tan pronto
como sea posible. En esta situacin, con sus mandbulas cerradas, hay dos opciones:
una intubacin naso-traqueal o una intubacin de rpida secuencia.
La mayora de los sedantes, anestsicos y paralizantes que deben ser usados
en la intubacin de secuencia rpida pueden producir hipertensin o incremento en la
presin intracraneal. Algunas de estas drogas producen adems depresin cardiaca.
Esta paciente tiene un historial de hipertensin y alta probabilidad de presin
intracraneal incrementada, con un descenso en el ritmo cardiaco ya notorio. Estos
factores le guan a usted y a su compaero a intentar la intubacin naso-traqueal.
Para asegurar que la nasofaringe posterior est intacta, se revisa la presencia
de fluido cerebroespinal. Para asegurar que no hay obstrucciones mayores, es
importante eliminar la posibilidad de cirugas previas. El gel anestsico (lidocana) sirve
para anestesiar la mucosa nasal as como para lubricar el tubo.
1Cu8les son los siguientes pasos2
Antes de la insercin, usted hiperoxigena a la paciente. Su compaero
cuidadosamente inserta el tubo ,T y, observando que haya vapor en el tubo y
coordinando su movimiento con el propio esfuerzo inspiratorio de la paciente, hace
avanzar el tubo. Cuando ella comienza a toser, l avanza rpidamente. Su tos de pronto
se detiene y usted revisa la colocacin del tubo. Los sonidos pulmonares son iguales, y
ella tiene un buen subir y bajar de pecho. El epigstrico permanece silencioso. El tubo
est en su lugar. Usted asegura el tubo y comienza a ventilar con un BVM a 14-16/min.
1Cu8l es la ra)n de sus t,cnicas de *entilacin2
An y cuando la oximetra del pulso de la paciente es 98%, la presin
intracraneal crea hipoxia en el cerebro por medio de isquemia en el tejido local. (Es un
crculo vicioso: La agresin inicial que provoca edema local, comprimiendo vasos
sanguneos, y llevando a una isquemia local, creando hipoxia en el tejido, que produce
CO2, causando dilatacin de vasos locales y as.) Asegurar un buen volumen y
exhalacin de dixido de carbono es prioritario. Ventilar con un @3) ayuda a asegurar
la remocin de CO2.
1Cu8les son sus siguientes pasos2 1Cu8les son las opciones7 usted piensa en un
tran(uilo traslado al 0ospital2
Despus de comenzado el #3 a un ritmo de mantener-abrir, usted aplica un
monitor cardiaco. El ritmo cardiaco es valorado como ritmo sinuoso, =A& normal y sin
ectopia.
Usted sube al paciente y lo lleva al hospital. En ruta al hospital, ella tiene de
repente convulsiones agudas. Usted rpidamente toma una jeringa de diazepam de 10
mg. Cuando est listo para administrar el medicamento, la actividad convulsiva ha
cedido. As que regresa el diazepam y revisa las pupilas. La izquierda est bien y
dilatada, mientras que la derecha est lenta. Una nueva revisin de signos vitales
muestra esfuerzo respiratorio irregular, pulso radial de 50, y presin sangunea 200/100.
Usted ajusta sus ventilaciones para hiperventilar a 24-30/min. Y mantiene preparado el
diazepam.
1Por (u, estu*o usted planeando administrar el dia)epam T. por (u, no lo
administr2 1Cu8l es el signi'icado del c0e(ueo de pupilas2 1De la re*aloracin
de signos *itales2 1Por (u, comen) usted a 0iper*entilar al paciente2
Su bradicardia, amplia presin de pulso, y esfuerzo respiratorio lento son tpicos
de reflejo de Cushing por presin intracraneal incrementada. La actividad convulsiva es
tpica de irritacin del cerebro debido a la presin o a la sangre libre en contacto con el
tejido cerebral. Cuando una convulsin ocurre, l presin intracraneal incrementa,
contribuyendo mas tarde al dao presente.
Consecuentemente detener la actividad convulsiva es crtico.
En el campo, diazepam (Valium) es la droga usada para detener convulsiones.
De cualquier manera, diazepam no las previene, as que es comnmente administrado
durante una convulsin pero no cuando esta se ha detenido.
Su pupila en buen estado indica presin incrementada del lado izquierdo, la cual
ha causado la pupila dilatada y sin reaccin. Ya que una "pupila soplada es altamente
sugestiva de presin intracraneal incrementada, la hiperventilacin entre 24 y 30 por
minuto puede ser autorizada como un ltimo recurso para ganar tiempo a ayudar a
perfundir el cerebro. El esfuerzo de hiperventilacin esta dirigido a reducir los niveles de
dixido de carbono, esto reduciendo la baso-dilatacin que puede ocurrir y, en
respuesta, limitar el "Edema". De cualquier forma la hiperventilacin de largo plazo no
es recomendada; y ritmos arriba de 30, irnicamente, tienden a contribuir a la retencin
de CO2.
Estar postrada sera tambin comn en este punto, pero su paciente no demuestra la
rigidez tpica de la extremidad durante el traslado.
1Cu8l ser8 la solucin para esta paciente2
La paciente no tiene actividad adicional del ataque, y en la llegada al hospital, el
equipo de ,( toma las ventilaciones. Se han hecho gases de la sangre y durante las
evaluaciones iniciales de lnea de fondo ella est postrada. Es llevada inmediatamente a
Tomografa Computada donde un sangrado intracraneal es descubierto. Su pronstico
es pobre.
Cuando se est yendo, ve al esposo de su paciente, buscando desorientado y
confuso en el pasillo. Usted se detiene para ver qu est haciendo y le pregunta si tiene
alguna duda respecto al cuidado de su esposa. l le dice que est agradecido por todo
lo que usted ha hecho y le pregunta si le han dicho que su esposa puede no lograrlo. Y
usted le dice que s, lo escuch, y le expresa cunto lamenta haberlo escuchado.
Despus de unos cuantos minutos ms de conversacin, usted se va, sintiendo
pendiente y un poco de enojo, preguntndose qu habra pasado si la paciente hubiera
tomado el medicamento como deba.
Caso de estudio M> Estado Mental Alterado!
Son las 13:00 horas, y es enviado con un hombre de 70 aos quin se ha cado. En su
llegada, encuentra a su paciente postrado en el piso de la entrada a una iglesia. Estaba
atendiendo una reunin y cuando iba camino al almuerzo se detuvo, volte hacia un
hombre cerca de l y dijo que se senta dbil. El otro hombre lo llev al piso y pidi
ayuda.
1De lo pocos 'actores reca-ados7 tiene usted algunas pistas acerca de la etiolog+a
de ,ste episodio2
La descripcin del paciente de sentirse "dbil contra sentirse "mareado, puede
ser una pista acerca del origen del caso. Sentirse mareado como si el cuarto girara es
ms indicativo de que el rgano del equilibrio est afectado. Sentirse "dbil, es mas
indicativo de otro tipo de problemas. Esta descripcin requiere ser verificada.
1Au, -uscar+a usted mientras comien)a a *alorar al paciente2
Su paciente de 70 aos se encuentra despierto y enfocado en usted, mientras usted se
concentra. l se ve plido pero esta moviendo las extremidades. Usted se inca
enseguida de l, tomando su mano y el pulso en su mueca al tiempo que comienza a
hablarle. l est alerta y orientado y menciona sentirse bien ahora. Est hablando
frases completas, y su brazo se siente fro y seco con pulso radial irregular de alrededor
de 90. La elasticidad de su piel es buena.
1Cu8les son sus primeras impresiones de la condicin de este paciente2
La habilidad del paciente de enfocarse en usted, su orientacin, y el movimiento de
todas las extremidades parecen minimizar la posibilidad de un mal cerebro-vascular. Es
necesaria una evaluacin completa de las funciones de extremidades, ya que puede
revelar ms informacin. Su hablar con frases completas indica adecuado volmen de
minuto al descanso. Por el momento, su estado mental implica la perfusin adecuada al
cerebro. Su pulso irregular necesita ser revisado. Sin embargo, mientras est en
reposo, se ve muy estable.
1Cual es la siguiente *aloracin para este paciente2
Mientras su compaero trae el monitor cardiaco, usted procede a obtener todos
los signos vitales. El monitor muestra fibrilacin auricular en un ndice de 86 a 90. Los
signos vitales son: pulso 88 e irregular, respiracin 18 y presin arterial 146/82. El
paciente le indica que toma Lanoxin (digoxina) para su corazn. Su pldora de agua es
Lasix (furosemide), Diazide (hidrochlorotiazida) es para su presin arterial, e sorbid
(isosorbide) es para su corazn. l dice: "soy alrgico a algunos medicamentos para la
presin arterial, no puedo recordar cual. Y le asegura que toma sus medicamentos
regularmente.
1Ka 'ormado usted alguna otra idea so-re la etiolog+a del episodio de desma.o2
Hasta ahora la valoracin del paciente es muy normal. Por sus medicamentos, usted
sabe que l tiene problemas crnicos de corazn, incluyendo angina. Su fibrilacin
auricular es tambin confirmada por sus medicamentos. Sin embargo, la fibrilacin
auricular puede predisponer a una embolia cerebro-vascular, por medio de una revisin
de sus extremidades se comprueba arritmia cardiaca que puede causar desmayo, pero
la mayora de los desmayos, tienen una gran variedad de posibilidades.
Para a.udar a clasi'icarlo7 m8s de una *aloracin de-e ser reali)ada! 1Au, m8s
intentar+a descu-rir2
El paciente argumenta que se senta bien en la maana y no se explica por qu
de repente se sinti dbil. Cuando l describe el incidente, narra que se estaba
sintiendo bien cuando sali de su reunin, y al ir caminando se sinti encandilado. l
niega haber sentido sensacin de mareo. Niega tambin haber sentido dolor o malestar
antes del incidente, dice no haber perdido la conciencia, sus amigos lo confirman y
niega episodios previos a ste.
Cuestionamientos consecuentes revelan que l ha estado tomando sus
medicamentos cerca de un ao, agregando sorbid aproximadamente hace seis u ocho
meses. Desayun esta maana, pero no mucho, porque su estomago ha estado con
"molestias debido a una hernia hiatal. La ltima vez que vio a su doctor fue hace como
dos meses, y todo estaba bien. De hecho, ltimamente se ha sentido muy bien.
Tambin niega melena (sangre en las heces) y niega hematuria (sangre en la orina).
Usted hace que mueva todas sus extremidades y comprueba el sentido de posicin,
movimiento, y sensacin, comparando un lado con el otro. Todo parece normal.
Usted pregunta a quienes lo acompaan si el color que tiene es normal en l.
Ellos responden que su color normal es plido, pero hoy se encuentra un poco ms de
lo normal.
Kasta a0ora7 el paciente se *e mu. normal! 1Ka identi'icado usted alguna
otra pista para la etiolog+a del pro-lema2
Prdida de perfusin cerebral puede ser un factor de la edad, medicamentos o
patologa. Aun cuando podemos no estar preparados para decir cul opcin es la causa
ms probable, probar puede determinar si existe un problema. Hasta ahora ha revisado
usted su estado mental, y funcin cognitiva. Su movimiento motor grueso se ve bien, y
su sistema cardiovascular parece adecuado sin signos de arritmia ni dolor de pecho. Un
problema con los medicamentos es improbable, ya que no ha tenido cambios recientes.
Su palidez ms notoria de lo normal es lo nico que parece fuera de lo normal para l.
Por cierto, aunque su paciente desmay, el hecho de que no perdi conciencia
significa que, por definicin, no sufri de sncope verdadera. As que cul es entonces
el problema fundamental?
Dos cosas m8s a/n necesitan re*isarse mientras usted determina la pro-a-le
etiolog+a! 1Au, re*isar+a usted a continuacin2
Su compaero tiene el monitor de glucosa y examina el nivel de azcar en la sangre del
paciente. La lectura es 50. Usted pregunta a su paciente la hora en que tom su
desayuno en la maana, l contesta "cerca de las 6:00 a.m. lo cual corresponde a poco
ms de siete horas. Cuando usted pregunta si ha comido alguna otra cosa despus del
desayuno, l responde que no, no tom ningn refrigerio en la reunin, slo agua
porque iba a comer con sus amigos y no quera perder el apetito. Usted explica que su
nivel de azcar es bajo y pregunta a sus amigos si qued algo en el refrigerio para que
l pueda comer. Mientras ellos se dirigen a tomar una rebanada de pastel, el paciente le
mira tmidamente y dice: "Usted sabe, mi doctor me dijo que mi nivel de azcar es bajo
y que necesito comer regularmente, pero no me dijo que esto podra pasar si no lo
haca!. Se re un poco y dice que su doctor algunas veces tiene razn. Usted se re y
est de acuerdo con l.
Usted explica tambin que necesita revisar una cosa ms, y procede con un
examen de inclinacin. Despus de explicar lo que va a hacer, sienta al paciente y toma
su pulso y presin. Su pulso es 96 e irregular y su presin es 138/78. Usted le pregunta
cmo se siente y l responde sentirse un poco dbil pero fuera de eso se siente bien.
Para ese momento el pastel llega, junto con una taza de ponche, y usted lo sostiene
para que coma y beba, observndolo cuidadosamente para estar seguro que no
desmaye de nuevo mientras come. En 5 minutos su palidez se desvanece y comienza a
rer con sus amigos y se apena de que le hayan hecho a usted venir. Usted trata de
persuadirle para que acuda al hospital a un chequeo, pero el se rehsa sonriendo,
pero mostrando firmeza.
1Au, conclu.e usted de los resultados del e3amen de a)/car . el de inclinacin2
Un nivel bajo de glucosa en la sangre regularmente se presenta con sntomas ms
graduales que los sntomas que parecen verse en este paciente; en las personas
mayores, sin embargo, los cambios se ven algunas veces slo cuando surge la
necesidad del cuerpo. Por lo tanto, los niveles de glucosa en la sangre deben revisarse
si existe la sospecha de hipoglucemia. An en los ancianos no diabticos.
Una prueba de inclinacin debe llevarse a cabo para excluir hipotensin
ortosttica como causa del desmayo. La hipotensin ortosttica puede ser resultado de
varias causas, incluyendo prdida de sangre u otros estados hipovolmicos;
medicamentos como los baso-dilatadores, diurticos y bloqueadores beta; o neuropata
automtica, que es comn en los diabticos y personas de la tercera edad. En hombres
mayores, la hipotensin ortosttica puede ser una condicin crnica sin causa aparente.
El paciente pas la prueba de la inclinacin- los resultados de hipotensin fueron
negativos. Esto deja el nivel de azcar en la sangre como remota causa en el caso, y su
rpida recuperacin despus de comer deja esto como una causa poco probable.
1Cmo concluir el apo.o cuando el paciente 0a rec0a)ado ser lle*ado al 0ospital2
Teniendo el rechazo definitivo del paciente para ser llevado al hospital, usted
debe revisar su nivel de azcar en la sangre una vez ms y asegurarse de que el
paciente puede levantarse y caminar sin ningn problema. Se debe alentar al paciente a
consultar a su mdico acerca de su dieta, terminar sus indicaciones y hacerle que firme
la carta de rechazo a ser llevado al hospital.
Muchos meses despus usted se topa de nuevo con este paciente. El le
recuerda y le da las gracias por la ayuda de aqul da. Le comenta que ahora est
comiendo regularmente y mas seguido y se siente genial. Segn dice es una gran
cocinera, y l lo est aprovechando-desde luego que por la recomendacin de su
Doctor.
Caso de Estudio N> Dolor de Pec0o
Son las 10:00. Usted es enviado a atender a un hombre de 38 aos con dolor de pecho.
Al llegar, su esposa le saluda en la puerta y le explica que su esposo ha estado arriba
varias horas con dolor de pecho. Se despert a las 5 de la maana con un dolor que ha
ido siendo peor. Ella tambin le dice que el paciente est en una recada de leucemia y
por segunda vez est bajo tratamiento de quimioterapia.
a descripcin del dolor de pec0o tiene indicios de pro-lemas cardiacos! Sin
em-argo7 este es un 0om-re -astante jo*en su'riendo una en'ermedad crnica!
1Au, posi-ilidades llegan de inmediato a su mente2
La presencia de una enfermedad crnica su problema puedo no estar aislado
solamente a un slo sistema corporal y/o que puede ser el resultado del desgaste
crnico de la enfermedad. Otra implicacin los mecanismos compensatorios normales
estn siendo debilitados, llevando ms rpidamente a una descompensacin que si no
tuviese una enfermedad crnica.
&sted a/n no 0a tenido contacto con el paciente Tpero 1Au, pasos est8 usted .a
planeando2
Cuando la esposa del paciente lo dirige hacia la recmara, encuentra al paciente
sentado en el lado derecho de la cama. Est despierto, pero su color es plido y
presenta sudoracin excesiva. Al acercarse, usted saca una mscara de oxgeno
mientras su compaero alista el monitor de signos cardacos.
1Cu8l es su impresin general al acercarse al paciente2
Su color plido implica una pobre aspiracin y su excesiva sudoracin implica
reaccin a ello. Estos signos, con el dolor de pecho son consecuentes e implican la
presencia de un grave problema. Usted tiene toda la informacin y necesita justificar el
alto flujo de oxigeno y evaluar el ritmo cardaco. Pero ms de una evaluacin es
necesaria para determinar la naturaleza exacta del problema si es necesaria la
intervencin de frmacos.
a e*aluacin . el cuidado simult8neos son claramente re(ueridos! 1Cmo
a*an)ar8 usted2
Usted aplica la mscara de oxgeno a 12 lpm mientras su compaero instala el
monitor, y usted inicia a preguntarle al paciente acerca del dolor. l lo describe como un
dolor dentro de la caja torcica pero sin expansin. Explica que sinti pesantez en el
pecho la noche anterior cuando se fue a dormir, pero no le puso mucha atencin porque
no se haba sentido bien en todo el da. Se levant a las 5 de la maana por un dolor
que fue empeorando. Posterg la llamada a los servicios de emergencia porque
realmente no quera volver a ir al hospital. Describe el dolor como una "terrible presin
y lo pone en el nmero 10, en una escala del 1 al 10.
1Au, indicios 0a o-tenido usted 0asta a0ora de la causa posi-le del dolor de
pec0o2
La descripcin del paciente acerca del dolor es altamente sugestiva hacia una
afliccin cardiaca. Su fro, su pulso alterado y piel hmeda apoyan la sospecha de una
respuesta de epinefrina/norepinefrina. Sus signos vitales confirman que est en shock.
Desde la evaluacin hasta ahora, un shock cardaco ha estado implcito.
Sin embargo, por la historia de su enfermedad crnica, la causa de su shock
cardaco debe ser explorada an ms. Su pulso irregular palpado en presencia de un
ritmo regular del corazn en el monitor es indicador de un pulso paradjico. Esto no es
tpico de un shock cardaco de un msculo ventricular debido a una A)#. Mientras es
evaluada su dificultad para respirar, hay que determinar como prioridad la causa ms
probable del pulso irregular.
1Cmo continuar8 usted *alorando esta posicin respiratoria . cardiaca de
paciente2
Mientras escucha el sonido del pulmn tambin revisa el sonido del corazn del
paciente. El sonido de los pulmones es igual y claro, pero el del corazn es difcil de
escuchar. Tambin nota que las venas de su cuello estn dilatadas. Una revisin
cuidadosa del pulso radia, revela que el pulso desaparece en la inhalacin. Al exhalar el
pulso regresa. El ,"> contina mostrando un trazo regular de =A&.
1Au, indica este 0alla)go2
La yugular y venas perifricas dilatadas son un claro indicador de la presin.
Cuando las venas perifricas estn dilatadas en ambos sentidos, el problema es en
algn lugar del pecho. La desaparicin del pulso al inhalar es indicativa de una
acrecentada presin torcica interfiriendo con el trabajo del corazn. Tal incremento en
la presin torcica ocurre cuando tampoco hay suficiente captacin de aire, para causar
esa cantidad de presin (neumotrax a tensin) hay algo interfiriendo con el llenado de
las cavidades ventriculares por lo que la respiracin normal causa suficiente presin y
as ocurre un pulso paradjico.
Escuchando los sonidos de los pulmones podr ayudarse para determinar si hay
captacin de aire. Sus sonidos son iguales y claros, implicando que la captacin de aire
no es el problema. El sonido del corazn, sin embargo, es difcil de escuchar, lo cual
implica que algo est interfiriendo con la transmisin del sonido del corazn o con la
cantidad de sangre que llega al corazn. Esto es altamente indicativo de una
obstruccin cardiaca.
Una obstruccin cardiaca para en un paciente mdico? Esto podra ser muy inusual.
Es adecuada su sospecha? Habr hecho usted lo correcto para este paciente?
Su compaero ajusta el #3 para ponerle al paciente un bolo fluido de 500ml. Una
rpida revisin de la presin sangunea del paciente muestra 90/78, sin cambio en su
ritmo cardaco.
Usted lo carga y lo prepara para una rpida transportacin. Durante el camino,
su color permanece igual pero no sus sentidos. Los signos vitales mantienen un pulso
de 118 e irregular con un ritmo cardiaco monitoreado de 130, 22 respiraciones, y la
presin sangunea 82/70. Afortunadamente el tiempo de transportacin es relativamente
corto. Su radio avisa que los hallazgos de su revisin han alertado en el hospital acerca
de sus sospechas. Llegando al ,(, el color del paciente sigue plido y est muy
intranquilo.
Despus de una rpida revisin del sonido del corazn y los pulmones y unas
rpidas y completas radiografas de su pecho, el mdico hace una pericardiocentesis y
comienza a haber fluido de la sangre. El paciente empieza a verse mejor. Despus de
observar por algunos minutos, usted deja el cuarto para completar su reporte. El Doctor
lo encuentra en el mostrador y lo elogia en su reporte de radio. "Buen trabajo chicos. Me
dijeron exactamente lo que necesitaba para identificar el problema.
"Yii, doc responde su compaero, "este es el primer paciente que veo con una
obstruccin cardiaca y sin trauma. No saba que eso poda pasar.
"Eso no pasa seguido, pero algunas veces los pacientes de cncer o algunas
personas con pericarditis, desarrollan un derrame pericrdico que es lo suficientemente
mala para crear una obstruccin cardiaca. Pero usualmente eso ocurre ms lentamente
y los sntomas son ms graduales. No empez el paciente a tener sntomas desde
anoche?
"S, empez desde anoche, responde usted, "y estoy seguro que pens que
estaba teniendo un ataque al corazn. Al inicio, yo tambin lo pens.
"Bueno, hicieron buen trabajo chicos. Creo que l va a estar bien, al menos por
ahora. Los veo por aqu, dio el Doctor.
"Gracias doc, nos vemos, le dijeron ustedes mientras volteaban para irse
El ndice de la farmacologa
El ndice siguiente es un ndice de drogas que se refiere en los captulos de este
texto y ese normalmente se administra en las emergencias mdicas adultas.
Este ndice puede usarse como una gua de referencia. Las drogas se listan
alfabticamente por el nombre genrico con las marcas de fbrica en los
parntesis. Se consultaron varias fuentes compilando este ndice. Tenga
presente que las fuentes varan con respecto a las indicaciones y dosificaciones.
Siempre consulte a su protocolo mdico o el director mdico para las
indicaciones apropiadas y dosificaciones.




Acetylcysteina (airbron, mucomyst)
Clase
*mucolitico
Accion
*reduce la hapatotoxicidad en envenamiento por acetaminofen.
*reduce la viscosidad de las secreciones pulmonares purolentas y no purulentas
*permite la expectoracion y remocion por succion
ndicaciones
*antidote en envenamiento por acetaminofen
*tratamiento adjuntode bronquitis aguda y cronica emfisema, tuberculosis,
pneumonia, bronquiectasia.
Contraindicaciones
*sensibilidad al medicamento
Efectos secundarios /precauciones
*incrementa la incidencia de broncoespasmo en pacientes con asma
*use con precaucion en pacientes ancianos
*irritacion traqueal y broquial
*tighness in chest
*bronchoconstriction
*nausea y vomito
*rash
*fiebre
* somnolencia
*rinorrea
Dosis
*sobredisis por acetaminofen 140mg/kg inicialmente seguido por 70 mg/kg cada
4 horas por un total de 17 dosis
*1-10ml de una solucion al 20% o 2-10ml de una solucion 3 a 4 veces por dia por
nebulizador para el manejo de secreciones pulmonares
Carbon activado
Clase
*poderoso absorvente de farmacos y antdoto de fines generales
Accion
absorbe sustancias txicas injeridas que todava estn dentro del aparato
gastrointestinal
ndicaciones
*envenenamiento por ingestion
Contraindicaciones
Administracion por via oral en un paciente inconciente
Efectos secundarios /precauciones
*nausea y vomito
*obstruccion abdominal
*constipation
*inflamacionabdominal
*el suero de epecacuna y el mucomyst puede ser inactivado por el carbon
activado
Dosis
*1-2 g/kg
*puede ser administradopor sonda nasogastrica
Adenosina (Adenocard)
Clase
*antiarritmico
Action
* nucleosido natural que hace lenta la conduccion atraves del nodo av
ndicaciones
*taquicardia supraventricular, excepto para fibrilation auricualr y flutter
Contraindicaciones
* hypersensibilidad a la adenosina
*bradicardia
*bloqueo av de Segundo y tercer grado
*sindrome del nodo sinusal enfermo
Efectos secundarios /precauciones
*arritmias transitorias inlcluye bloqueo av de Segundo y tercer grado
Asistolia, bradicardia sinusal, contraccion auricular pramatura, o contraccion
ventricular prematuro
*facial flushing
*dolor de cabeza
*respiraciones cortas
*vertigo
*nausea
*molestias toracicas
*broncoconstriccion
Dosis
*6mg rpido iv repetir en 1 a 2 minutos despus 12 mg hasta un total de dosis
acumulativa 30 mg.
Albuterol(proventil, ventolin)
Clase
*beta 2 especifico simpatomimetico
Accin
*primariamente un beta 2 agonista que causa dilatacin del msculo liso
bronquial
*relaja el msculo liso vascular y bronquial
ndicaciones
*revierte el broncoespasmo asociado con asma, enfisema, bronquitis crnica, y
otras condiciones que causan broncoespasmo
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al medicamento
Taquicardia sintomatica
hipertension
taquicardia Arriba de 150 lpm
infarto agudo al miocardio
Efectos secundarios/ precauciones
*taquicardia
*hipertension
*dolor toracico
*anciedad
*dolor de cabeza
*vertigo
*sweating
*nausea y vomitio
*arritmias
Dosis
*2.5 mg (0.5ml) in 2.5 to 3 ml de solucion salina normal durante 5 a 15 minutos
*repetir si el broncoespasmo persiste y es severo
Aminophylline(amoline, somophyllin)
Clase
*metilxantina
Accion
*relaja el musculo liso
*broncodilatacion
* leve diuretico
*estimulante cardiaco
*estimulante del sistema nervioso central
ndicaciones
*revierte el broncoespasmo asiciado con asma , emfisema
*insuficiencia cardiaca congestiva
*edema pulmonar
*raramente usado en la fase aguda
Contraindicaciones
*hipersensibilidad
*arritmias
*hipotesion
*enfermedad de ulcera peptica
*arritmias
Efectos secundarios/precauciones
*puede causar arritmias auriculares y ventriculares
*use con precaucion para pacientes con insuficiencia hepatica o insuficiencia
cardiaca congestive o pacientes que usan teofilina
*draw blood for a theophylline level
*palpitaciones
*dolor toracico
*nerviosismo
*ansiedad
*vertigo
*vomito
Dosis
*5 to 6 mg/kg iv infusion durante un periodo de 20 a 30 minutos
*if the patient is on a theophylline or aminophylline durg, reduce the loading dose
to 2.5 to 3 mg/kg
Aspirina
Clase
*inhibidor de las plaquetas
* agente anti-inflamatorio
Accion
*inhibe la agregacion plaquetaria y la formacion de cuagulos
ndicaciones
*infarto agudo al miocardio
*ataque agudo de isquemia
Contraindicaciones
*hipersensibiliad
Efectos secundarios/precaciones
*use con precaucion en pacientes con hemorragia gastrointestinal
*nausea y vomito
*may cause wheezing
Dosis
*160 or 25 mg tablet chewed or swallowed
Atropina sulfato
Clase
Parasimpaticolitico
Accion
*anticholinergic agent that blocks acetylcholine receptors blocking the
parasympathetic nervous system influence on the heart, smooth muscle and
glands.
*incrementa la frecuencia cardiaca por reduccion del tono parasimpatico del
nodo seno sinusal
*incrementa la conduccion auriculo ventricular
*disminuye las secreciones gastricas
ndicaciones
*bradicardia simtomatica
*asistolia
*eevenenamiento por organofosforados
Efectos secundarios/precauciones
*taquicardia
*palpitaciones
*convulciones
*hpertension
*insuficiencia respiratory
*vertigo
*ansiedad
*boca seca
*dilatacion pupilar
* vision borrosa
* retencion urinaria
Dosis
*bradicardia simtomatica 0.5 a 1.0 mg iv repetir en 3 a 5 minutos o 0.5 a 1.0 mg
para un total de dosis maxima acumulativa 0.04 mg/kg
*asistolia 1 mg repetir cada 3 a 5 minutos para un total de dosis acumulativa
0.04 mg /kg
*envenenamiento por organofosforados 2 mg repetir unicamente si la frecuencia
cardiaca y la presion son estables
*la dosis por el tubo traqueal 2 a 2.5 veces la dosis intravenosa
Calcium chloride
Clase
Calico sal
Accion
*incrementa los niveles del calcio (calicio es necesario para la function normal de
los nervios, musculos, sistema esqueletico, y para la celula y la permeabilidad de
los capilares)
*tiene un papel en la liberacion de neurotransmisores y hormonas
*incrementa el estado de contractilidad cardiaca
*puede incrementar la automaticidad ventricular
ndicaciones
* hipocalcemia aguda
* hipokalemia aguda
*sobredosis por bloqueadores de los canales del calcio
Contraindicaciones
*hipercalcemia
*pacientes en tratamiento con digitalicos
*enfermedad renal o cardiaca
Efectos secundarios/precauciones
*la extravasacion del medicamento causa da;o y necrosis
*se presipita cuando se administra junto con el bicarbonato de sodio
*la injection rapida causa vasodilatacion hipotension, bradicardia, arritmias
cardiacas, desmayo, ataque carddiaco.
Dosis
*2-4 mg/kg de una al 10 % repetir la dosis con un intervalo de 10 minutos
Calcium gluconate
Clase
Calcio sal
Accion
*incrementa los niveles de calcio (calicio es necesario para la funccion normal de
los nervios, musculos, sistema esqueletico, y para la celula y la permeabilidad de
los capilares)
*tiene un papel en la liberacion de neurotransmisores y hormonas
*incrementa el estado de contractilidad cardiaca
*puede incrementar la automaticidad ventricular
ndicaciones
* hipocalcemia aguda
* hipokalemia aguda
*sobredosis por bloqueadores de los canales del calcio
Contraindicaciones
*hipercalcemia
*pacientes en tratamiento con digitalicos
*enfermedad renal o cardiaca
Efectos secundarios/precauciones
*la extravasacion del medicamento causa da;o y necrosis
*se presipita cuando se administra junto con el bicarbonato de sodio
*la injection rapida causa vasodilatacion hipotension, bradicardia, arritmias
cardiacas, desmayo, ataque carddiaco.
Dosis
15-30 ml (7-14 mqe) intravenosa repetir en 1 a 2 minutos
Dextrose 50 % (d50)
Clase
*carbohidrato
Accion
*incrementa el nivel de glucosa sanguinea
ndicaciones
*hipoglucemia
Contraindicaciones
no use para el estado mental alterado debido a ataque, lesin de cabeza,
u otra patologa del intracranial a menos quela hipoglucemia este
documentada

Efectos secundarios/precaciones
* la irritacin venosa local
* la infiltracin puede causar la necrosis del tejido
* coleccione la muestra de una sangre antes de la administracin
* considere la administracin del tiamina en los pacientes deficientes o
sospechosos
Dosis
25g (50 ml ) en inyeccin intravenosa
Diazepam (valium)
Clase
*benzodiazepina
Accion
*depressor de cns
*anticonvulsivante
*ansiolitico
*sedante
*relajante del musculo esqueletico
ndicaciones
*sedaciuon para paralizar a pecientes que requieren de intubacion endotraqueal
*estatus epilectico o paciente con convulciones activas
* relajante del msculo de esqueletico
* sedacin para cardioversion
* reduccin de ansiedad extrema
Las contraindicaciones
hipersensibilidad
Efectos secundarios/precauciones
* la irritacin venosa local y quemadura en el sitio inyeccin
* la depresin del cns
* hipotensin cuando inyecta demasiado rpido
* use con la cuatela en los pacientes con- glaucoma del ngulo estrecho y
aqullos con la presin intraocular aumentada
Dosis
convulciones 2 - 5 mg encima de tres -minutos repetir cada 5 minutoshasta un
total de 20 mg
* ansiedad aguda 2-5mg iv o im
* premedicacion para cardiversion 5-15mg iv
* sedacin para paralizar 0.2 mg / kg iv
Diphenhidramine (benadryl)
Clase
*antihistaminico (bloqueador h1 histamina)
Accion
*bloque los sitios del recptor H1 de histamina
* efectos anticolinergicos
**reduce vasodilatacion, hipotension, taquicardia asociada con la liberacion de
histamina



ndicaciones
* la reaccin alrgica severa
* anafilaxia
* reaccion distonica es el resultado de las fenotiacinas y drogas antipsicoticas

Las contraindicaciones
* la hipersensibilidad
* asma
* glaucoma del ngulo estrecho
* la hipertensin
* hipertiroidismo
* enfermedades cardiacas
Efectos secundarios/precauciones
* hipotensin
* somnolencia
* boca seca
* retencin urinaria
* secreciones bronquiales espesas
* salivacion
* sntomas gi

La dosificacin
25-50 mg iv o im profundo
Dobutamine(dobutrex)
Clase
* simpaticomimetico sintetico
Accion
*inotropico positivo (incrementa la contractilidad cardiaca)
*incrementa el volumen y la fuerza de contraccion cardiaca
*conotropico minimo (incrementa la frecuencia cardiaca)
aumenta la automaticidad de nodo de sa
* aumenta la conduccin de nodo de av
ndicaciones
*shock cardiogenico
*insuficiencia cardiaca congestiva
Contraindicacion
*fibrilacion auricular
Efectos secundarios/precauciones
* Puede causar infarto del miocardio
* puede causar la irritabilidad ventricular
* puede ser desactivada por las soluciones alcalinas
* dolor de cabeza
* la hipertensin
* palpitaciones

La dosificacin
2 a 20 ug/kg/minuto pot infusin intravenosa

Dopamine (el intropin)
La clase
* simpaticomimetico

La accin
* precursor de la norepinefrina
* dosis - dependiente pueden incluir aumentado renal y el flujo de sangre del
mesenterio, los efectos adrenergicos incluyen aumento de la frecuencia cardiaca
y la contractilidad miocardica y el incremento de la resistencia vascular por
vasocostriccion

Las indicaciones
shock cardiogenico
* hipotensin hemodinamicamente significante

Las contraindicaciones
* La hipotensin debido a hipovolemia la prioridad es la resucitacion con liquidos
* feocromocitoma
Efectos secundarios/precauciones
* arritmias
* hipertensin
* palpitaciones
* nusea y vomito
* dolor del pecho

La dosificacin
*0.5 a 2 ug/kg/minuto para vasodilatacion renal y del mesenterio
*2 a 10 ug/kg/minuto predominante para efectos beta adrenergicos para el
incremento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocardica
*10 a 20 ug/kg/minuto predominante efectos alfa adrenergicos para la
vasocostriccion y el incremento de la resistencia vascular sistemica

La epinefrina (la adrenalina)
La clase
* el simpaticomimetico
La accin
* alfa y beta agonista
* los efectos del alfa son vasoconstriccion y un aumento en la resistencia
vascular perifrica ( pvr)
* beta 1 es un inotropico positivo que aumenta el contractilidad del miocariol y un
conotropico positivo que aumentan la frecuencia del corazn
* el beta 2 dilata el msculo liso bronquial y la musculatura del esqueleto
* aumentol de a automaticidad del miocardio

Las indicaciones
* paro cardaco
* anafilaxis
* estado asmatico

Las contraindicaciones
* ninguna en el paro cardaco
* la hipertensin
* paciente embarazada
* enfermedad cardiovascular o hipertiroidismo
Efectos secundarios/precauciones
* proteja la droga de la luz
* taquicardia
* palpitaciones
* hipertensin
* arritmias debido a la irritabilidad del miocardio
*aumento de la demanda de oxgeno del miocardio
* dolor de cabeza
* temblor
* use con la cuatela en los varones >40 aos de edad o hembras >50 aos de
edad

La dosificacin
* el arresto cardaco 1 mg de 1.10,000 iv 3 a 5 minutos
* la dosis alta para el arresto cardaco es 5 mg o 0.1 mg / kg iv
* anafilaxia 0.3 a 0.5 mg 1.1000 sq o 0.3 a 0.5 mg iv si la hipotensin y la
perfusion es pobre
* asma 0.3 a 0.5 mg 1.1000 sq

Etomidate ( amidate)
La clase
* el narctico no-barbitrico, sedante/hipnotico

Las indicaciones
* prioridad para la sedacin para paralizar a un paciente que requiere intubacion
endotraqueeal

Los efectos del lado / las precauciones
* dolor en el l sitio de inyeccin
* tirones de msculos
* nusea y vomito
* taquicardia
* apnea
La dosificacin
*0.15 a 0.3 mg / kg intravenosamente


Fentanyl
La clase
* narctico opioide
La accin
* depresor del sistema nervioso central
* analgsico potente

Las indicaciones
* prioridad para la sedacin para paralizar a un paciente que requiere
intubacion endotraqueeal
* dolor severo
Las contraindicaciones
* shock
* hemorragia severa
* hipersensibilidad
* dolor abdominal
Efectos secundarios/precauciones
* hipotensin
* depresin respiratoria
* nusea
*l vrtigo
* el estado mental alterado
* bradicardia
* rigidez muscular

La dosificacin
3 a 5 ug/kg iv

Flumazenil ( romazicon)

La clase
* antagonista de las benzodiazepinas
La accin
* revierte los efectos de benzodiazepinas
Las indicaciones
* revierte la depresin respiratoria asociada con la administracin de
benzodiazepinas

Las contraindicaciones
* hipersensibilidad al medicamento

Efectos secundarios/precauciones
* dolor de cabeza
* nerviosismo
* vertigo
* fatiga
* administracin cuidadosa en los pacientes con dependencia a las
benzodiazepinas conocida
La dosificacin
*0.2 mg iv durante 30 segundos con dosis adicionales de 0.3 a 0.5 mg a una
dosis mxima de 3.0 mg

Furosemida ( laxis)
La clase
* diurtico de asa

La accin
* inhibe reabsorcin de sodio en la asa de henle promoviendo la diuresis
* incrementa la vasodilatacion venosa y disminuye la precarga

Las indicaciones
* insufuciencia cardaca congestiva
* edema pulmonar

Las contraindicaciones
* anuria
* hipovolemia
* deshidratacin
* embarazo
Efectos secundarios/precauciones
* proteja la droga de la luz
* deshidratacin
* embarazo
* hipokalemia
* hiperglycemia

La dosificacin
40-80mg iv

Glucagon
La clase
* hormona antihipoglycemiante

La accin
* causa glycogenolisis (la conversin de glucogeno a glucosa)
* aumento del nivel de glucosa en sangre
* inotropico positivo (aumenta la contractilidad miocardica) y conotropico
positivo (aumenta la frecuencia corazn)
* aumenta la conduccin atraves del nodo av
* causa la relajacin del msculo liso

Las indicaciones
* hipoglucemia
*sobredosis por beta bloqueadores
Las contraindicaciones
* hipersensibilidad
* hiperglicemia

Efectos secundarios/precauciones
* nusea
* vomito
* use con la cuatela en los pacientes con la enfermedad cardiovascular o renal

La dosificacin
* la hipoglucemia 1 mg im o iv
*en sobredosis por beta bloqueadores 3 a 10mg en bolo seguido por 2 a 5 mg /
infusin
Hidrocortisona
La clase
* corticosteroide
La accin
* antiinflamatorio
* immunosupresion

Las indicaciones
* estado asmatico
* anafilaxia y angioedema

Las contraindicaciones
* ninguno en la escena de la emergencia
Efectos secundarios/precauciones
* ninguno solo - uso de dosis
La dosificacin
50 a 100 mg iv

El bromuro de pratropio ( atrovent)
La clase
* anticolinergico

La accin
* broncodilatador
* seca las secreciones respiratorias
Las indicaciones
* asma
* enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Las contraindicaciones
* hipersensibilidad al medicamento
Efectos secundarios/precauciones
* boca seca
* simtomas gi
* vomito
* tos
* nerviosismo
* vrtigo
* dolor de cabeza
* palpitaciones
* visin borrosa
* temblor

La dosificacin 0.5 mg por el nebulizador

Ketamina ( ketalar)
La clase
* sedante
* analgsico
* anestesico

La accin
* anestesia disociativa
* funcional y electrofisiologico disociacin entre el sistema cortical y sistema
limbico
Las indicaciones
* prioridad para la sedacin para paralizar a un paciente que requiere
intubacion endotraqueeal

Las contraindicaciones
* hipersensibilidad al medicamento

Efectos secundarios/precauciones
* aument de la frecuencia cardiaca y la demanda de oxgeno del miocardio
* use con la cuatela en los pacientes con la enfermedad severa de la arteria
coronaria
* alucinaciones
* hipotensin y la depresin respiratoria
* broncodilatacion

dosificacin 1 a 2 mg / kg iv



LDOCANE (XYLOCANE)

La clase
* Antiarritmico

La accin
*disminuye La automaticidad por disminucion de la frecuencia en la fase de
despolarizacion
* Reduce re-entrada convirtiendo el bloqueo unidireccional a bloqueo
bidireccional en el tejido isqumico
* aumentos el umbral de la fibrilacin ventricular

Las indicaciones
* Previene un incremento en la presin intracranial asociada con la
administracin de succinylcolina en el procedimiento del intubacion
* supresin de arritmia ventricular

Las contraindicaciones
* Hipersensibilidad
* bloqueo av de Segundo - o tercero-grado
* PVCs con una frecuencia cardiaca de menos de 60 bpm

Efectos secundarios/precauciones
* hipotensin
* entumecimiento
* adormecimiento
* confusin
* depresin respiratoria
*convulciones
* estiramiento brusco de los musculos
* agitacin
* desorientacin
* reduce la velocidad de la conduccin a dosis grandes

La dosificacin
* 1 a 1.5 mg/Kg iv repitiendo a 0.5 a 0.75 mg/Kg un total acumulativo
de dosis de 3 mg/Kg
* despues de la supresion de la ectopia o arritmia, comience una infusin de 2 a
4mg/minuto


LORAZEPAM (ATVAN)

La clase
* Benzodiazepina

La accin
* Anticonvulsivante
* estmulacion de GABA neurotransmisores y disminuye el estmulo de
neurona de presinaptica


Las indicaciones
* convulciones activas en pacientes
* Prevencion de actividad convulsiva
* ansiedad aguda
* Premedicacion para la cardioversion

Las contraindicaciones
* La hipersensibilidad al medicamento
* glaucoma de ngulo--estrecho

La dosificacin
* 2 mg/minuto lV lento no exceder una dosis total de 0.1 mg/Kg
SULFATO DEL MAGNESO
La clase
* Anticonvulsivante
* Electrolito
* laxante salino
* Antiarritmico


La accin
* magnesio deprime el sistema nervioso central y bloquea la transmisin del
neuromuscular


Las indicaciones
*convulciones asociadas con eclampsia
* Hipomagnesemia
* Laxante y purgante
* Torsades de pointes y la fibrilacin ventricular


Las contraindicaciones
* bloque cardiaco
* insuficiencia renal


Efectos secundarios/precauciones
* depresin del CNS
* Vaciando
* hipotensin
* depresin del Miocardio
* Diaforesis
* parlisis del msculo
* parlisis respiratoria
* hipotermia



La dosificacin
* Anticonvulsivante: 1 a 4g iv 10-20% solucin o 1 a 5 g M 25-50% solucin
* laxante: 10-30 g por la boca

MANNTOL (OSMOTROL)

La clase
" diurtico osmtico


La accin
* Aumenta los osmolaridad de la filtracion glomerular que aumenta el
reabsorcion de agua,incrementando sodio y cloruro


ndicaciones
* edema cerebral agudo
* reduccin de la presin intracranial


Las contraindicaciones
* Anuria
* edema pulmonar
* deshidratacin
* insuficiencia cardaca congestiva

Efectos secundarios/precauciones
* Hipernatremia
* acidosis
* deshidratacin
* edema
* Hipotensin o hipertension
* Aument de la frecuencia cardiaca
* Angina-como el dolor del pecho
* vrtigo
* visin borrosa
* convulsiones
* nusea y vomito
* boca seca
* sed
* diarrea

La dosificacin
* 0.5 a 1.5 g/kg V infusin durante 20 a 60 minutos

METAPROTERENOL (ALUPENT, METAPREL)

La clase
* Simpaticomimetico
La accin
* Beta 2 agonista que causan broncodilatacion

Las indicaciones
* asma
* enfermedad pulmonar obstructiva crnica
* Jadeando asociado con CHF

Efectos secundarios/precauciones
* taquicardia dosis-dependiente
* palpitaciones
* nerviosismo
* dolor de cabeza
* nusea y vomito
* vasodilatacion perifrica
* vrtigo
* temblor
* vigilar Constantemente el ritmo del ECG, tensin arterial, y frecuencia
cardiaca

La dosificacin
* 0.2 a 0.3 ml diluido en 2 a 3 ml de solucion salina normal en nebulisador por 7
dosis durante 5 a 15 minutos

METHOHEXTAL (BREVTAL)

La clase
* barbitrico de accion rpida

La accin
* sedacin

Las indicaciones
* * prioridad para la sedacin para paralizar a un paciente que requiere
intubacion endotraqueeal

Las contraindicaciones
* hipersensibilidad al medicamento
*convulciones

Efectos secundarios/precauciones
* La cada moderada en la tensin arterial sistlica
* aumento significante de la frecuencia cardiaca
* Disminucion del paso respiratorio
* depresin respiratoria
* Apnea
* dolor en el sitio de inyeccin






La dosificacin
* 0.75 a 1.5 mg/Kg V

METHYLPREDNSOLONE
(SOLU-MEDROL)

La clase
* Corticosteroide

La accin
* Antiinflamatorio
* nmunosuppresion

Las indicaciones
* Anafilaxia
* broncoespasmo severo

Las contraindicaciones
* Ninguno en la escena de la emergencia
Efectos secundarios/precauciones
* euforia
* hipertensin
* Hiperglicemia
* nusea y vomito
* Use con la cautela en los pacientes con la enfermedad renal, CHF, diabetes
mellitus, e hipertensin

La dosificacin
* 123 a 250 mg V bolo o M

MDAZOLAM (VERSED)

La clase
* Benzodiazepina

La accin
* sedacin
* amnesia
* Hipntico
* Anticonvulsivante

Las indicaciones
* prioridad para la sedacin para paralizar a un paciente que requiere
intubacion endotraqueeal
* sedacin antes de la cardioversion

Las contraindicaciones
* hipersensibilidad
* hipotensin

Efectos secundarios/precauciones
* adormecimiento
* hipotensin
* amnesia
* depresin Respiratoria


La dosificacin
* 0.05 a 0.1 mg/Kg v, la dosis adulta tpica es .5 mg

EL SULFATO DE MORFNA

La clase
* analgsico narctico

La accin
* se une a los receptores opioides en el sistema nervioso central ,
depresor del CNS
* Vaso dilatacin perifrica
* analgesia
* Reduce tension miocardica
* Ansiolitico

ndicaciones
* manejo del dolor del dolor
* edema agudo pulmonar cardiogenico

Las contraindicaciones
* hipersensibilidad
* depresin respiratoria
* deplecion del volumen

Efectos secundarios/precauciones
* Disminucion del estado mental
* depresin respiratoria
* hipotensin
* Puede disminuir el umbral convulsivo
* nusea y vomito

La dosificacin
* 2 a 5 mg V seguido por 2 mg incrementos hasta que el dolor este resuelto o
hasta que la depresin respiratoria ocurra

NALOXONE (NARCAN)

La clase
* antagonista narctico


La accin
* Compite por los sitios del receptor de narcticos
* nhibe la accin del narctico
* Revierte la depresion respiratoria secundaria al uso de narcticos

Las indicaciones
* sobredosis de narctico conocido o sospechoso

Las contraindicaciones
* hipersensibilidad

Efectos secundarios/precauciones
* Use con la cuatela en pacientes que son dependiente a los narcticos que
puede causar sindrome de astinencia

La dosificacin
* 0.4 mg a 2.0 mg V, M, o SQ

NTROGLCERNA (NTROSTRAT)

La clase
* Vasodilatador
* analgsico Antianginoso

La accin
* dilatacin del msculo liso vascular
* reduccin en el trabajo del miocardio
* dilatacin de la arteria coronaria
* Reduccin de resistencia vascular sistmica

Las indicaciones
* Angina de pecho
* Dolor del pecho asociado con el infarto del miocardio
* Disminucin de la tensin arterial

Las contraindicaciones
* hipersensibilidad
* hipotensin
* Aument de la presin intracranial

Efectos secundarios/precauciones
* Hipotension
* taquicardia de reflejo
* dolor de cabeza
* sncope
* sensacin ardiente en la boca
* vrtigo
dosificacin
* 1/150 g (0.4 mg) sublingual cada 3 a 5 minutos por 3 dosis
* 1 a 2 dosis de spray (0.4 mg/spray) repetir cada 3 a 5 minutos por 3 dosis.

norepinefrina (LEVOPHED)

La clase
* Simpatomimetico

La accin
* agonista alfa
* vasoconstriccion intensa

ndicaciones
* Hipontension debida a vasodilatacion
* shock Vasogenico

Las contraindicaciones
* Aumenta la demanda miocardica y requerimientos de oxigeno
* arritmias cardiacas
* Palpitaciones
* dolor de cabeza
* hipertensin
* puede cauasr necrosis del tejido en la infiltracin

La dosificacin
* 0.5 a 30 ug/minuto V por infusin

BROMURO DE PANCURONO (PAVULON)

La clase
*agente paralizante bloquedor neuromuscular No-despolarizante

La accin
* Paraliza el msculo de esqueleto

Las indicaciones
* agente paralizante

Las contraindicaciones
* Hipersensibilidad al medicamento

Efectos secundarios/precauciones
* hipertensin
* Aument de la frecuencia cardiaca

La dosificacin
* 0.1 mg/Kg V produce la parlisis en 2 a 3 minutos






FENOBARBTAL SODO DE
(SODO DE LUMNAL)

La clase
* barbitrico
* Anticonvulsivante

La accin
* Deprime el sistema nervioso central
* nterfiere con la transmisin neuronal a la corteza cerebral
* nterfiere con el sistema activador reticular

Las indicaciones
* convulsiones
* estatus epilecticus

Las contraindicaciones
* depresin respiratoria
* hipersensibilidad a la droga

Efectos secundarios/precauciones
* adormecimiento
* depresin respiratoria
* hipotensin
* necrosis del tejido puede ocurrir cuando se infiltra

La dosificacin
* 100 a 250 mg V lento en bolo

PHENYTON (DLANTN)

La clase
* Anticonvulsivante
* Antiarritmico

La accin
*inhibe La actividad convulsiva en la corteza cerebral
* inotropico negativo
* Mejora la conduccin del nodo AV

Las indicaciones
* convulsiones
* toxicidad por digitalicos

Las contraindicaciones
* bloques AV
* Hipersensibilidad
*arritmias, sobre todo bradicardia,


Efectos secundarios/precauciones
* hipotensin
* depresion del CNS
* nusea y vomito
* ncoordinacion
* Diplopia
* No mezcle con solucin que contiene glucosa

La dosificacin
* convulciones: 10 a 18 mg/Kg lento V en bolo para no exceder 50 mg/minuto
* toxicidad por digitalicos: 100 mg durante 5 minutos hasta que la arritmia se
suprima o hasta un mximo de 1000 mg se ha administrado

PROMETHAZNE (PHENERGAN)

La clase
* antihistaminico

La accin
* antagonista del receptor H1de La histamina
* bloque La accin de la histamina
* sedante
* efectos de Antimotion
* Antiemetico
* actividad Anticolinergica

Las indicaciones
* Reduce la incidencia de nusea y vomito asociado con la administracin de
narcticos
* enfermedad del movimiento
* Potencializa los efectos de analgsicos
* sedacin

Las contradicciones
* hipersensibilidad al medicamento
* pacientes inconcientes
* depresin del CNS por alcohol, narcticos, barbitricos, u otro depresores del
CNS

Efectos secundarios/precauciones
* decremento en la habilidad fsica
* vrtigo
* Dysrhythmia
* nusea y vomito
decremento del estado mental
La dosificacin
* 12.5 a 25 mg V o M profundos




PROPOFOL

La clase
* fenol

La accin
* anestesia rpida

Las indicaciones
* * prioridad para la sedacin para paralizar a un paciente que requiere
intubacion endotraqueal

Efectos secundarios/precauciones
* dolor en la inyeccin rpida
* depresin cardaca profunda, sobre todo en el anciano,
* 2.5 mg/Kg V

BCARBONATO DE SODO

La clase
* Agente alkalinizante

La accin
* El bicarbonato de sodio se combina con los iones de hidrgeno a del agua y
dioxido de carbono
* pulidores de la acidosis metablica
* obliga un cambio intracelular de potasio de exceso en la hiperkalemia

Las indicaciones
* La acidosis metablica en el paro cardiaco
* sobredosis de antidepresivos triciclicos
* Hiperkalemia

Las contraindicaciones
* alkalosis metablica
* Hipocalcemia
* Hpokalemia

Efectos secundarios/precauciones
*puede ocurrir alkalosis metabolica
* Precipita cuando se conbina con el cloruro del calcio
* Puede aumentar la acidosis intracelular
* Puede causar el desequilibrio de electrlitos
* Puede dejar fuera de funcionamiento el catecolaminas
*el soluto grande puede llevar a la carga excesiva liquida

La dosificacin
* 1 mEq/Kg cada 10 minutos


SUCCNYLCHOLNE (ANECTNE)

La clase
*bloqueador neuromuscular Despolarizante

La accin
* se une con los sitios del receptor y causa una contraccion espontnea de todo
el msculo

Las indicaciones
* agente paralizante para la secuencia rapida de intubacion

Las contraindicaciones
* hipersensibilidad
* lesin penetrante del ojo
* incapacidad para controlar la va area o ventilar al paciente
* insuficiencia renal aguda
* Quemaduras o lesin por compresin mayor a 8 horas

Efectos secundarios/precauciones
* elevacin en el nivel de potasio de suero
* elevacion de la presion intracranial, intragastrica, y presin intraocular
* Bradicardia
* Taquicardia
* Hipertensin
* Dysrhythmia

La dosificacin
* 1.5 rpido del mg/Kg V repetir una vez si necesario

EL JARABE DE PECAC

La clase
* Agente emtico

La accin
* estimula el centro emtico de cerebro
* rritante de la mucosa gstrica

Las indicaciones
* nduccin del vomito

Las contraindicaciones
* Hipersensibilidad
* La ingestin de caustico conocida
* Disminucion del nivel de conciencia
* Paciente sin el reflejo de la mordaza
* ngestin de productos del petrleo



Efectos secundarios/precauciones
* depresin del CNS
* vomito prolongado
* Dysrhythmia
* hipotensin
* diarrea

La dosificacin
* 30 a 60 ml por boca seguida por 16 onzas de agua
* Repita una vez si no eficaz dentro de 20 a 30 minutos

TERBUTALNE (BRETHNE)

La clase
* Simpatomimetico

La accin
* beta 2 broncodilatdor especfico
* Dilata el msculo liso vascular periferico

Las indicaciones
* Broncoespasmo asociado con el asma, bronquitis crnica, y enfisema
* Previene las contracciones uterinas

Las contraindicaciones
* Hipersensibiliad
* Tachydysrhythmias
* Taquicardia debido a la administracin de digitalicos

Efectos secundarios/precauciones
* nusea
* Taquicardia
* palpitaciones
* inquietud
* ansiedad
* temblores
* dolor de cabeza
* dolor del pecho
* Tosiendo
* Facial
* Fluishing

La dosificacin
* 0.25 mg SQ que puede repetirse en 15 a 30 minutos a una dosis mxima de
0.5 del mg/4horas
* 400 ug (2 inhalaciones) cada 4 a 6 horas
* 0.15 a 1.0 mg/dose en 2 ml de solucion salina normal por el nebulizador




TAMNA (ENGALANE)

La clase
* Vitamina b1

La accin
* Co-enzima en el metabolismo de glucosa

Las indicaciones
*deficiencia de tiamina desconocida o sospechada
* alcoholismo
* coma de origen desconocido
* encefalopatia de Wernickes
* sndrome de Korsakoffs

Las contraindicaciones
* Ninguno en la escena de la emergencia

Efectos secundarios/precauciones
* Puede causar reaccin alrgica
* hipotensin en bolo rpido
* nusea y vomito

La dosificacin
* 100 mg V o M
* idealemnte, 50 mg V y 50 mg M

THOPENTAL

La clase
* barbitrico

La accin
* Produce la sedacin

La indicacin
** prioridad para la sedacin para paralizar a un paciente que requiere
intubacion endotraqueeal

Las contraindicaciones
* hipersensibilidad

Efectos secundarios/precauciones
* depresion respiratoria
* hipotensin
* Use con la cuatela extrema en los pacientes con hipertencion y aqullos con el
volumen circulante disminuido
* Puede causar el laringoespasmo



*respuesta profunda vagal con incremento de las secreciones mucosas
* Use con la cuatela en la enfermedad cardaca severa, obstruccin de la va
area, y asma

La dosificacin
* 3 a 5 mg/Kg V

VECORONUM (NORCURON)

La clase
*agente de accion ntermedia no-despolarizante

La accin
*se fija a los receptores de la acetylcolina en clulas del msculo que causan
una incapacidad para generar la contraccion del msculo

Las indicaciones
* us para la parlisis prolongada

Las contraindicaciones
* Hipersensibiliad

Efectos secundarios/precauciones
* hipotensin
* parlisis prolongada
* Bradicardia

La dosificacin
* 0.1 mg/kg V















Los valores del laboratorio normales
El laboratorio normal. Los valores representan un rango alrededor de los valores
tomados en una poblacin saludable.
Cada prueba se corre independientemente de cualquier otra prueba, y es
improbable que cualquier individuo tendr los resultados totalmente normales
por un espectro entero de prueba del laboratorio. Varios factores, adems de la
presencia o ausencia de enfermedad, pueden contribuir a un resultados de
prueba de individual"s, incluso el sexo, la edad, diet/malnutricion, las drogas,
tiempo de da, las variaciones de la medida, e incluso la posicin en que el
paciente era cuando el espcimen era arrastrado.
Dos conceptos importantes en el uso de prueba del laboratorio resultan
diagnosticar la enfermedad es sensibilidad y especificidad. La sensibilidad se
refiere a la proporcin de pacientes con una enfermedad dada en quien la
prueba es positiva (llam el porcentaje positivo en la enfermedad). la
Especificidad se refiere a la proporcin de pacientes que estn libre de la
enfermedad dada en quien la prueba es negativa (llam el negativo del
porcentaje en la salud).
Para cualquier enfermedad sospechosa, una variedad de prueba con la
sensibilidad til y / o la especificidad a esa enfermedad puede correrse.
Recprocamente, una sola prueba puede ser til diferenciando ms de una
enfermedad. Por ejemplo, un aumento en el aminotransferase del aspartate de
sangre (el ast/sgot)
Es probable estar presente con el infarto del miocardio, enfermedad heptica,
pancreatitis, y cogida, entre otros. Un aumento en el kinase del creatinine es
probable estar con el infarto del myocardio, meningitis, estatus epilecticus , y
hipertermia, entre otros.
las siguientes son listas de valores normales para pruebas de laboratorio
prueba comunes. Tenga presente pueda muy ligeramente y que las unidades
variarn en alguna prueba.