Act Nefrourologia

portada SEMFYC BUENA.
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Esta gua pretende ser una herramienta de actualizacin de las distintas situaciones relacionadas con la nefrourologa a las que el mdico de Atencin Primaria se tiene que enfrentar en la consulta. Consta de una primera parte, que bajo el epgrafe De los signos y sntomas al diagnstico ofrece algoritmos de actuacin ante los diversos motivos de consulta y hallazgos en las pruebas complementarias que conforman nuestra prctica clnica. En la segunda parte se abordan especficamente las entidades clnicas ms prevalentes: incontinencia urinaria, urolitiasis, hipertrofia benigna de prstata, manejo de la insuficiencia renal crnica, disfuncin erctil, etc. Confiamos que el trabajo de los que han participado en su elaboracin sea de gran utilidad para el resto de los profesionales de la Atencin Primaria.
con la colaboracin de:
Gua de actualizacin clnica en nefrourologa
sem
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
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2003 Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria Portaferrisa, 8, pral. 08002 Barcelona www.semfyc.es Coordinacin y direccin editorial: Semfyc ediciones Carrer del Pi, 11, 2. Pl, Of. 14 08002 Barcelona Reservados todos los derechos. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita del titular del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblico. El infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil. Depsito legal: B-25.956-2003 ISBN: 84-96216-18-7

Coordinadora:
Autores:
Jacinta Landa Goi

Francisco Buitrago Ramrez Enrique Cimas Hernando Aurelio Duque Valencia Jos Mara Garca Cabero Susana Macas Castillo Jos Carlos Martn Martnez Alberto Mingo Balsan Jos Mara Molero Garca Cristina Moreno Elola-Easo Jess Redondo Snchez Pilar Valero Lance
ndice de la gua de actualizacin clnica en nefrourologa

Primera parte:
De los signos y sntomas al diagnstico

1. Filtrado glomerular (Cristina Moreno Elola-Easo)
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. Concepto de filtrado glomerular Creatinina srica Aclaramiento de creatinina (CCr) Urea. BUN Aclaramiento de urea 15 15 15 16 17 17 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 21 22 22 22 25 25 25 26 26
2. Orina elemental (Cristina Moreno Elola-Easo)

2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. Densidad (1.003-1.030) pH (4,5-8) Glucosuria Cuerpos cetnicos Bilirrubina (< 0,2 mg/dl) Urobilingeno (> 1 U Erlich) Nitritos Proteinuria 2.8.1. Concepto 2.8.2. Mecanismos de produccin 2.8.2.1. Proteinuria glomerular 2.8.2.2. Proteinuria tubular 2.8.2.3. Proteinuria por sobrecarga 2.8.3. Clasificacin 2.8.3.1. Segn su duracin en el tiempo 2.8.3.2. Segn la cantidad de protenas excretadas 2.8.3.3. Segn el tipo de protenas filtradas 2.8.4. Mtodos diagnsticos 2.8.4.1. Tiras reactivas 2.8.4.2. Mtodos de precipitacin 2.8.4.3. Mtodos de cuantificacin 2.8.4.4. Estudio cualitativo 2.8.5. Actitud frente a una proteinuria 2.8.5.1. Confirmar
3. Alteraciones del sedimento urinario (Cristina Moreno Elola-Easo)

3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Hematuria Leucocituria Cilindruria Cristaluria
4. Estudio radiolgico del rin y de las vas urinarias (Alberto Mingo Balsan)
4.1. Introduccin 4.2. Radiologa simple de abdomen 4.2.1. Consideraciones previas 4.2.2. Estructuras seas 4.2.3. Gas intestinal 4.2.4. Msculos psoas 4.2.5. Contornos renales 4.2.6. Vejiga 4.2.7. Calcificaciones 4.2.7.1. Clasificacin y descripcin 4.2.7.2. Diagnstico diferencial 4.3. Ecografa 4.3.1. Consideraciones previas 4.3.2. Ecografa renal y del tracto urinario superior 4.3.3. Ecografa vesical 4.3.4. Ecografa prosttica 4.3.5. Ecografa escrotal 4.4. Urografa intravenosa 4.4.1. Descripcin 4.4.2. Indicaciones 4.4.3. Contraindicaciones 4.5. Tomografa computarizada (TC) 4.6. Resonancia magntica (RM) 4.7. Arteriografa 4.8. Cavografa y flebografa 4.9. Estudios radioisotpicos 4.10. Cistografa 4.11. Pielografa 4.12. Evaluacin radiolgica de las patologas ms frecuentes del sistema urinario 4.12.1. Lesiones congnitas 4.12.2. Uropata obstructiva 4.12.3. Litiasis renal 4.12.4. Infeccin urinaria 4.12.5. Insuficiencia renal 4.12.6. Tumores o masas 4.12.7. Hematuria
27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 32 33 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 37 37 38 38 39 39 39 39 40 40
5. Orina oscura. Hematuria (Cristina Moreno Elola-Easo)

5.1. 5.2. 5.3. 5.4. Introduccin Definicin de hematuria Causas de hematuria Actitud ante un paciente con hematuria 5.4.1. Consideraciones previas 5.4.2. Anamnesis 5.4.3. Enfermedad actual 5.4.4. Exploracin fsica 5.4.5. Orientacin diagnstica
ndice
5.4.6. 5.4.7. 5.4.8. 5.4.9.
Pruebas complementarias Situaciones especiales Tratamiento Derivacin a atencin especializada
40 41 41 42 43 43 43 45 45 46 47 48 49 49 49 49 50 51 51 51 51 51 51 53 53 53 53 55 55 55 55 55 55 56 56 56 56 56 59 59 59 59 59 59
6. Disuria (Jos Mara Molero Garca)

6.1. Definicin 6.2. Etiologa 6.3. Tratamiento diagnstico 6.3.1. Anamnesis y exploracin fsica 6.3.2. Mtodos diagnsticos 6.4. Proceso diagnstico en la mujer 6.5. Proceso diagnstico en el varn
7. Poliuria, nicturia y oliguria (Cristina Moreno Elola-Easo)

7.1. Conceptos 7.2. Poliuria 7.2.1. Concepto y etiologa 7.2.2. Tratamiento de la poliuria 7.3. Oliguria 7.3.1. Definicin y clasificacin 7.3.2. Tratamiento de la oliguria 7.4. Nicturia 7.4.1. Concepto y etiologa 7.4.2. Tratamiento de la nicturia
8. Retencin de orina (Jos Carlos Martn Martnez)

8.1. Aspectos generales 8.2. Retencin aguda de orina (RAO) 8.2.1. Etiologa 8.2.2. Manifestaciones clnicas 8.2.3. Exploracin fsica 8.2.4. Exploraciones complementarias 8.2.5. Tratamiento 8.2.5.1. Tratamiento general 8.2.5.2. Particularidades 8.3. Retencin crnica de orina 8.3.1. Etiologa 8.3.2. Manifestaciones clnicas 8.3.3. Diagnstico 8.3.4. Tratamiento
9. Incontinencia urinaria (Pilar Valero Lance)

9.1. Introduccin 9.1.1. Concepto 9.1.2. Epidemiologa de un problema oculto 9.2. Fisiopatologa 9.2.1. Recuerdo anatmico y fisiologa de la miccin normal
9.2.2. Mecanismos fisiopatolgicos y clasificacin 9.3. Tratamiento teraputico de la incontinencia urinaria 9.3.1. Tratamiento general 9.3.2. Tratamiento de la incontinencia de esfuerzo 9.3.3. Tratamiento de la vejiga hiperactiva
60 60 60 61 61 63 63 63 64 65 65 65 65 66 66 66 67 67 67 67 67 67 67 67 68 68 68 69 69 69 69 69 69 69 69 69 69 70 70 70 71 71 71 71 71 71 71
10. Dolor escrotal agudo. Aumento del tamao escrotal (Jos Carlos Martn Martnez)
10.1. Dolor escrotal agudo 10.1.1. Aspectos generales 10.1.2. Valoracin inicial 10.1.3. Exploraciones complementarias 10.1.4. Torsin funicular 10.1.4.1. Concepto 10.1.4.2. Clasificacin y etiologa 10.1.4.3. Manifestaciones clnicas 10.1.4.4. Exploracin fsica 10.1.4.5. Tratamiento 10.1.5. Torsin de los apndices testiculares 10.1.5.1. Concepto 10.1.5.2. Manifestaciones clnicas 10.1.5.3. Diagnstico 10.1.5.4. Tratamiento 10.1.6. Epididimitis-orquiepididimitis 10.1.6.1. Concepto 10.1.6.2. Etiologa 10.1.6.3. Manifestaciones clnicas 10.1.6.4. Diagnstico 10.1.6.5. Tratamiento 10.1.7. Otras causas de dolor escrotal agudo 10.1.7.1. Traumatismos 10.1.7.2. Gangrena de Fournier 10.1.7.3. Tumor testicular 10.1.7.4. Infarto testicular 10.1.7.5. Trombosis de la vena espermtica 10.1.7.6. Prpura de Schnlein-Henoch 10.1.7.7. Fiebre mediterrnea familiar 10.2. Aumento del tamao escrotal 10.2.1. Aspectos generales 10.2.2. Valoracin diagnstica 10.2.2.1. Anamnesis 10.2.2.2. Exploracin-palpacin escrotal 10.2.2.3. Pruebas complementarias 10.2.3. Patologas que aumentan el tamao escrotal 10.2.3.1. Procesos isqumicos o inflamatorios agudos 10.2.3.2. Hidrocele, varicocele 10.2.3.3. Hernia inguinoescrotal 10.2.3.4. Traumatismos cerrados 10.2.3.5. Tumores testiculares
ndice
10.2.3.6. Tumores paratesticulares 10.2.3.7. Edema escrotal
72 72
Segunda parte:
Principales afecciones clnicas

11. Insuficiencia renal crnica (Aurelio Duque Valencia)
11.1. Definicin, etiologa y criterios diagnsticos 11.1.1. Definicin 11.1.2. Etiologa 11.1.3. Criterios diagnsticos y estadios evolutivos 11.2. Evaluacin del paciente 11.2.1. Anamnesis y exploracin fsica 11.2.2. Pruebas de funcin renal 11.2.3. Exploraciones complementarias 11.3. Prevencin de la progresin de IRC 11.3.1. Deteccin de causas desencadenantes 11.3.2. Dieta bsica 11.3.3. Control tensional, metablico e inico 11.3.4. Seguimiento segn funcin y estadio 11.3.5. Criterios de derivacin 11.4. Tratamiento teraputico de la IRC y de sus complicaciones 11.5. Indicaciones de la terapia renal sustitutiva: dilisis y trasplante 75 75 75 75 75 76 76 76 76 77 77 78 78 78 78 78 79
12. Nefrolitiasis. Crisis renoureteral (Francisco Buitrago Ramrez y Susana Macas Castillo)
12.1. 12.2. 12.3. 12.4. Concepto Epidemiologa Fisiopatologa Etiopatogenia 12.4.1. Clculos de oxalato clcico 12.4.2. Clculos de fosfato clcico 12.4.3. Clculos de cido rico 12.4.4. Clculos de estruvita 12.4.5. Clculos de cistina 12.5. Manifestaciones clnicas de la litiasis 12.5.1. Clico nefrtico o crisis renoureteral 12.5.2. Otras manifestaciones clnicas 12.6. Estudio diagnstico de los pacientes con urolitiasis
81 81 81 81 82 83 86 86 86 86 87 87 88 88 93 93 93 93 93 95 96 97
13. Infecciones urinarias (Jess Redondo Snchez)

13.1. Introduccin 13.2. Etiologa 13.3. Valoracin clnica 13.3.1. Segn la localizacin 13.3.2. Segn la frecuencia de aparicin 13.3.3. Segn las caractersticas del paciente 13.4. Diagnstico
10
13.5. Tratamiento teraputico 13.6. Criterios de derivacin
98 105 107 107 107 108 108 109 109 109 112 113 113 113 113 114 119 119 119 120 120 120 121 123 123 125 125 127 128 128 128 128 130 131 131 131 132 132 133 133 133 133 134 134 134
14. Hipertrofia benigna de prstata (Enrique Cimas Hernando)

14.1. 14.2. 14.3. 14.4. 14.5. Epidemiologa e importancia socioeconmica Etiopatogenia e historia natural Fisiopatologa Manifestaciones clnicas Diagnstico 14.5.1. Consideraciones previas 14.5.2. Pruebas altamente recomendadas 14.5.3. Pruebas recomendadas 14.5.4. Pruebas opcionales 14.5.5. Pruebas no recomendadas en la evaluacin habitual 14.6. Seguimiento 14.7. Deteccin del cncer de prstata 14.8. Tratamiento de la HBP
15. Disfuncin erctil (Jos Mara Garca Cabero)

15.1. Concepto 15.2. Epidemiologa 15.3. Mecanismo de produccin y clasificacin etiopatognica 15.3.1. Mecanismo de produccin 15.3.2. Clasificacin etiopatognica 15.4. Factores de riesgo 15.5. Valoracin diagnstica 15.5.1. Historia clnica 15.5.2. Exploracin fsica 15.5.3. Pruebas complementarias 15.6. Indicaciones de derivacin a atencin especializada 15.7. Tratamiento de la disfuncin erctil 15.7.1. Aspectos generales 15.7.2. Tratamiento oral 15.7.2.1. Sildenafilo 15.7.2.2. Yohimbina 15.7.2.3. Fentolamina 15.7.2.4. Apomorfina sublingual 15.7.2.5. Futuros tratamientos 15.7.3. Dispositivos de vaco 15.7.4. Terapia intracavernosa 15.7.5. Terapia intrauretral 15.7.6. Tratamiento quirrgico 15.7.6.1. Ciruga del implante de prtesis de pene 15.7.6.2. Ciruga de revascularizacin arterial 15.7.7. Otros tratamientos 15.7.7.1. Tratamiento hormonal 15.7.7.2. Psicoterapia
ndice
11
16. Cuidados del paciente con sonda vesical (Jos Carlos Martn Martnez)
16.1. 16.2. 16.3. 16.4. Aspectos generales Indicaciones del sondaje Contraindicaciones del sondaje Cuidados del paciente sondado 16.4.1. Cuidados generales 16.4.2. Cuidados del paciente sondado por primera vez 16.4.3. Cuidados del paciente portador de sonda permanente 16.5. Morbilidad y complicaciones: prevencin especfica y tratamiento 16.5.1. Complicaciones infecciosas (bacteriuria, infeccin, sepsis) 16.5.2. Obstruccin de la sonda 16.5.3. Fugas de orina alrededor de la sonda 16.5.4. Complicaciones uretrales: uretritis, fstulas, abscesos periuretrales, epididimitis, erosiones del meato uretral 16.5.5. Complicaciones renales 16.5.6. Complicaciones sobre el aparato urinario superior 16.5.7. Litiasis urinaria 16.5.8. Cambios histolgicos del urotelio 16.5.9. Otras complicaciones 16.6. Otras consideraciones 16.6.1. Antgeno prosttico especfico (PSA) y sonda 16.6.2. Cumplimentacin de las recomendaciones bsicas
135 135 135 136 136 136 137 137 138 138 138 138 139 139 139 139 139 139 140 140 140 141 141 141 141 141 142 142 142 142 142 145 145 145 145 146 146 146 146 146 146 147 147 148
17. Hidrocele (Jos Carlos Martn Martnez)

17.1. Concepto y clasificacin 17.2. Hidrocele comunicante 17.2.1. Diagnstico 17.2.2. Tratamiento 17.3. Hidrocele no comunicante 17.3.1. Formas de presentacin 17.3.2. Diagnstico 17.3.3. Diagnstico diferencial 17.3.4. Tratamiento
18. Varicocele (Jos Carlos Martn Martnez)

18.1. 18.2. 18.3. 18.4. Concepto y etiopatogenia Manifestaciones clnicas Varicocele e infertilidad Diagnstico 18.4.1. Exploracin fsica 18.4.2. Ecografa y ecografa-Doppler color 18.4.3. Otros mtodos diagnsticos 18.5. Tratamiento 18.5.1. Indicaciones 18.5.2. Tcnicas quirrgicas 18.5.3. Complicaciones 18.5.4. Resultados tras el tratamiento
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19. Fimosis, parafimosis y balanopostitis (Jos Carlos Martn Martnez)

19.1. Fimosis 19.1.1. Concepto 19.1.2. Manifestaciones clnicas 19.1.3. Tratamiento 19.1.3.1. Indicaciones 19.1.3.2. Mtodos de tratamiento 19.1.3.3. Complicaciones 19.2. Parafimosis 19.2.1. Concepto 19.2.2. Diagnstico diferencial 19.2.3. Tratamiento 19.2.3.1. Reduccin manual 19.2.3.2. Incisin dorsal del anillo 19.2.3.3. Postectoma 19.3. Balanopostitis 19.3.1. Concepto 19.3.2. Balanopostitis aguda 19.3.2.1. Aspectos generales 19.3.2.2. Balanopostitis infecciosas 19.3.2.2.1. Balanopostitis candidisica 19.3.2.2.2. Balanitis circinada 19.3.2.2.3. Balanopostitis bacterianas 19.3.2.2.4. Balanopostitis parasitarias 19.3.2.2.5. Balanopostitis vricas 19.3.2.3. Balanopostitis por agentes fsicos 19.3.2.4. Balanopostitis alrgicas 19.3.3. Balanopostitis crnica 19.3.3.1. Aspectos generales 19.3.3.2. Balanopostitis como expresin de otros procesos 19.3.3.3. Balanopostitis autoinmunitarias 19.3.3.4. Liquen plano 19.3.3.5. Balanitis plasmocitaria de Zoon 19.3.3.6. Balanitis xertica obliterante o liquen escleroso y atrfico del pene 19.3.3.7. Procesos premalignos
149 149 149 149 150 150 150 150 151 151 151 151 151 152 152 152 152 152 152 152 152 153 153 153 153 153 153 154 154 154 154 154 154 154 154 157 159 161 165 167
Anexos Anexo 1. Escala internacional de sntomas prostticos y calidad de vida (International Prostatic Symptom Score Quality of Life, IPSS-L) Anexo 2. ndice internacional de la funcin erctil (IIEF) Anexo 3. ndice sobre salud sexual para el varn (SHIM) Bibliografa
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Primera parte: De los signos y sntomas al diagnstico
1. Filtrado glomerular
Cristina Moreno Elola-Easo
1.1. Concepto de filtrado glomerular

Los dos riones juntos contienen alrededor de 2.400.000 nefronas; cada una de ellas est formada a su vez por un glomrulo y un tbulo. El lquido que se filtra a travs del glomrulo es lo que se denomina filtrado glomerular y se correlaciona con la funcin renal, por lo que su medida correcta constituye el parmetro ms eficaz en la valoracin de dicha funcin. El rin es, por tanto, capaz de limpiar o filtrar la sangre; durante este proceso elimina los productos de desecho pero no las protenas ni los hemates. De este modo, el filtrado glomerular es semejante al plasma pero sin contenido de protenas, ya que el paso de stas est limitado por su tamao y su carga inica. El volumen total del filtrado glomerular recibe el nombre de intensidad de filtracin glomerular, cuyo valor medio aproximado en una persona normal es de 125 ml/min. Existen muchos mtodos para estudiar la funcin renal o, lo que es lo mismo, el filtrado glomerular, si bien el ms exacto lo constituye el aclaramiento de inulina, ya que sta se filtra libremente por el glomrulo y no sufre modificaciones en el tbulo. No obstante, al ser una sustancia exgena necesita ser perfundida, lo que origina que su aplicacin se circunscriba a la investigacin. En la prctica clnica habitual las pruebas que realmente utilizaremos para valorar el funcionamiento renal son las concentraciones plasmticas de urea y creatinina, as como el aclaramiento de ambas sustancias.
1.2. Creatinina srica

La creatinina es un producto final del metabolismo del msculo esqueltico, cuya produccin diaria es constante en el individuo sano de modo que su concentracin srica es, en trminos generales, estable; por este motivo constituye un buen parmetro para valorar la funcin renal. De hecho, habitualmente es la primera prueba utilizada para realizar una estimacin aproximada del filtrado glomerular. Los valores normales de creatinina oscilan entre 0,8 y 1,3 mg/dl para hombres, y 0,6 y 1 mg/dl para mujeres (es decir, los hombres suelen tener valores ms elevados ya que generalmente tienen mayor masa muscular). La causa ms frecuente de aumento de la creatinina es el fracaso renal, aunque existen otros procesos que pueden elevar su concentracin plasmtica (tabla 1.1).
16
Tabla 1.1.
Factores que alteran los niveles de creatinina
Aumentan los niveles de creatinina Patologa renal: disfuncin renal, glomerulonefritis, obstruccin urinaria Patologa sistmica: tumores, insuficiencia cardaca, cetoacidosis Frmacos: cimetidina, espironolactona, cido acetilsaliclico Situaciones que aumenten la masa muscular Distrofia muscular Caquexia Miastenia gravis Toxemia gravdica
Disminuyen los niveles de creatinina
Para que la creatinina aparezca elevada en sangre se necesita una disminucin importante del filtrado glomerular. De hecho, una elevacin de la creatinina mnima puede reflejar la prdida de ms de la mitad de las nefronas funcionantes, es decir, la prdida de ms de la mitad del filtrado glomerular. Esto se explica porque cuando hay una lesin renal las nefronas sanas se hipertrofian por un mecanismo compensador que conlleva una hiperfiltracin. Tal es as que la creatinina puede permanecer un tiempo en lmites ms o menos normales a pesar de que exista una lesin considerable. Aunque, como hemos visto, existen limitaciones de este parmetro como marcador de enfermedad renal (limitaciones que se acentan en las etapas iniciales y tardas del proceso), la creatinina constituye parte de la bioqumica que se solicita en la prctica habitual, ya que en la mayora de los pacientes no es necesaria la estimacin exacta del filtrado glomerular. En aquellos casos en que se sospeche una lesin renal, ser recomendable realizar pruebas que determinen con ms fiabilidad la funcin renal (por ejemplo, el aclaramiento de creatinina).Asimismo, existen distintas frmulas matemticas para estimar el aclaramiento de creatinina a partir de la creatinina srica (CrS), entre las que destacamos la propugnada por Cockroft y Gault, al ser sta la ms utilizada: (140 edad) x peso en kg Aclaramiento de creatinina = 72 x CrS (mg/dl) Esta frmula es vlida para los hombres; en las mujeres debe ser multiplicada por 0,85, ya que, en lneas generales, la mujer tiene menos masa muscular. Por ltimo, es interesante recordar que las creatininas seriadas permiten el estudio de la evolucin de enfermos renales con bajo coste y mayor comodidad para el paciente.
1.3. Aclaramiento de creatinina (CCr)

El trmino aclaramiento plasmtico se emplea para expresar la capacidad de los riones de limpiar el plasma de una sustancia. El aclaramiento de creatinina nos permite aproximarnos al valor real del filtrado glomerular de una manera relativamente sencilla, puesto que slo se necesita una nica muestra de sangre y orina. Su clculo se realiza con la siguiente frmula: CCr(ml/min) = Ucr(mg/dl) x vol(ml/min)/PCr(mg/dl) Donde: Ucr = creatinina en orina. vol = volumen minuto urinario. PCr = concentracin de creatinina en plasma.
Filtrado glomerular
17
Los valores normales de aclaramiento en hombres oscilan entre 90 y 130 ml/min, y en mujeres, entre 88 y 128 ml/min. La relacin entre el aclaramiento de creatinina y el filtrado glomerular no es del todo exacta, puesto que este metabolito no slo es filtrado a nivel glomerular, sino que tambin es secretado a nivel tubular. Dicha secrecin aumenta en determinadas circunstancias, como en las fases avanzadas de insuficiencia renal, lo que puede conllevar una sobrevaloracin del filtrado. Por este motivo, en algunos casos se utilizan pruebas de aclaramiento con cimetidina, ya que como este frmaco bloquea la secrecin tubular de creatinina refleja mejor el filtrado glomerular. Por ltimo, para la correcta valoracin de esta prueba, es necesario una recoleccin de orina de 24 horas completa y exacta, porque si no es as puede suponer falsos positivos.
1.4. Urea. BUN

La urea es el producto final del catabolismo proteico. Si bien se eleva ms precozmente que la creatinina, su especificidad es menor. La produccin de urea es variable y dependiente, sobre todo, de la ingesta proteica; la eliminacin tambin es variable y dependiente del volumen de diuresis. La edad, la hemorragia digestiva, los corticoides y las tetraciclinas son algunos de los factores que aumentan los niveles de urea; las situaciones asociadas a malnutricin y atrofia muscular (hepatopata crnica o inanicin) pueden disminuir sus niveles. En resumen, podemos considerar la urea como un marcador muy inexacto de la funcin renal, siendo ampliamente superado por la creatinina. Sin embargo, la urea es un mejor ndice de los sntomas. Los niveles normales oscilan entre 10 y 40 mg/dl. En algunos laboratorios se expresa como BUN (blood urea nitrogen), cuyos valores se encuentran entre 8 y 20.
1.5. Aclaramiento de urea

El aclaramiento de urea no se considera un buen estimador de la funcin renal, porque la reabsorcin tubular de la urea filtrada est muy influida por el volumen de diuresis. Probablemente una de las nicas indicaciones la constituye el paciente con insuficiencia renal crnica. En estos casos se recomienda realizar el aclaramiento de urea junto con el de creatinina, ya que de esta forma se contrarresta la sobreestimacin del CCr y la infraestimacin del aclaramiento de urea, lo cual proporciona una mejor estimacin del filtrado glomerular. No obstante, insistimos en que su realizacin no es una prueba habitual en la prctica clnica.
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2. Orina elemental
sta es una prueba obligada en el estudio de cualquier paciente con problemas renales, porque adems de proporcionar valiosa informacin, no es agresiva y tiene un bajo coste.
2.1. Densidad (1.003-1.030)

Refleja la concentracin de solutos disueltos en la orina. Puede aumentar (deshidratacin, diabetes, proteinuria, hepatopatas) o disminuir (polidipsia, diabetes inspida). Con la edad suele disminuir la densidad urinaria, lo que refleja una alteracin en la capacidad de concentrar y diluir la orina. Si los valores aparecen mantenidos, cabe pensar en una insuficiencia renal.
2.2. pH (4,5-8)
El pH de la orina se suele medir con tiras reactivas. Su medida vara con la temperatura (tiende a aumentar a temperatura ambiente) y tambin a lo largo del da, por lo general, aumenta durante la maana y desciende por la tarde. El examen de un pH urinario al azar tiene relativamente poco valor. El control regular del pH forma parte del seguimiento que se realiza a los pacientes que se tratan con alcalinizantes, cuando, por ejemplo, se quiere tratar y prevenir la litiasis rica o los clculos de cistina. pH alcalino (> 8). Aparece en pacientes con acidosis tubular renal (acidosis sistmica y, sin embargo, orina alcalina), en personas que siguen dietas vegetarianas y cuando existen infecciones urinarias por Proteus u otros grmenes que desdoblen la urea.Transitoriamente, puede detectarse tras comidas o despus de ingerir bicarbonato. pH cido (< 4,5). Se observa en pacientes con clculos de cido rico, en acidosis metablica y en personas que siguen dietas hiperproteicas.
2.3. Glucosuria
En condiciones normales no debe haber glucosa en la orina. Su aparicin obliga a descartar, en primer lugar, la diabetes. En pacientes con glucemias normales, cabe sospechar patologa tubular; es recomendable que estas personas sean examinadas por un nefrlogo.
2.4. Cuerpos cetnicos

En condiciones normales, los cuerpos cetnicos son inexistentes; se detectan en pacientes con cetoacidosis diabtica, y tambin cuando hay vmitos repetidos y fiebre.
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2.5. Bilirrubina (< 0,2 mg/dl)

Su aparicin se relaciona con patologa hepatobiliar.
2.6. Urobilingeno (>1 U Erlich)

Su aumento sugiere patologa hepatobiliar o hemoltica. Cuando existen obstrucciones de la va biliar, se observa bilirrubina en orina pero no urobilingeno.
2.7. Nitritos
Su positividad indica posible infeccin urinaria, pero un resultado negativo no descarta la posibilidad de que haya este tipo de infeccin (falsos negativos en las infecciones por grampositivos o si el perodo de permanencia en la vejiga ha sido corto para la formacin de nitritos). Una orina analizada con excesiva demora o recogida de forma defectuosa altera los resultados.
2.8. Proteinuria
2.8.1. Concepto
Se define la proteinuria como la excrecin urinaria de protenas superior a 150 mg/da en adultos y a 300 mg/da en nios y gestantes. La microalbuminuria (excrecin de albmina superior a 20-30 mg/24 h) es siempre patolgica, independientemente de la cantidad de protenas totales en la orina, y constituye un importante parmetro en la valoracin de la nefropata diabtica. En la mayora de los casos es un proceso asintomtico, aunque una proteinuria grave puede causar un sndrome nefrtico.
2.8.2. Mecanismos de produccin 2.8.2.1. Proteinuria glomerular

El paso de las protenas a travs del capilar glomerular est limitado por el tamao y la carga. Si la membrana est indemne, las protenas de peso molecular superior a 69.000 y con carga negativa no la atraviesan (por ejemplo, la albmina). El incremento de la permeabilidad de la membrana basal por cambios estructurales o hemodinmicos en el glomrulo permite la filtracin de macromolculas como la albmina. Las glomerulonefritis, tanto primarias como secundarias, producen este trastorno.
2.8.2.2. Proteinuria tubular

Las protenas de bajo peso molecular (beta2microglobulina, lisozima, cadenas ligeras) son filtradas por los glomrulos, pero se reabsorben casi totalmente. Las enfermedades que lesionan los tbulos en mayor medida que los glomrulos (enfermedades tubulointersticiales) provocan un aumento de estas protenas en orina con poco o ningn aumento en la excrecin de albmina.
2.8.2.3. Proteinuria por sobrecarga

Se detecta al aumentar la concentracin plasmtica de alguna protena de bajo peso molecular. Aparece en el mieloma mltiple, leucemia aguda, hemlisis y rabdomilisis (mioglobinuria).
2.8.3. Clasificacin 2.8.3.1. Segn su duracin en el tiempo

Proteinuria transitoria o funcional. Aquella que desaparece al resolverse la causa precipitante (fiebre, ejercicio, fro, estrs). Es la causa ms frecuente de proteinuria en los nios. No implica mayor riesgo de patologa renal.
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Proteinuria permanente. Independientemente del grado, es siempre patolgica, por lo que requiere estudio completo. Proteinuria ortosttica. Tambin llamada postural, aparece cuando el sujeto se encuentra en bipedestacin y desaparece cuando se coloca en decbito. Es ms frecuente en jvenes con lordosis lumbar. Si el sedimento es normal y el paciente est asintomtico, en principio no tiene trascendencia clnica.
2.8.3.2. Segn la cantidad de protenas excretadas

Proteinurias intensas graves o en rango nefrtico ( 3,5-4 g/24 h). Se deben, mayoritariamente, a glomerulonefritis o enfermedades que afectan al glomrulo (lupus, amiloidosis, tumores, hepatopatas o diabetes). Proteinurias moderadas (> 1 y < 3,5 g/24 h). En enfermedades intersticiales, algunas glomerulonefritis y todas las enfermedades que cursan con proteinuria mnima en estadio avanzado. Proteinurias mnimas o leves (< 1 g/24 h). Funcional, ortosttica, idioptica, nefroangioesclerosis, enfermedad poliqustica.
2.8.3.3. Segn el tipo de protenas filtradas

Proteinuria selectiva. A expensas, mayoritariamente, de la albmina, conlleva un sndrome nefrtico (hipoalbuminemia, hiperlipemia, hiperlipiduria, edemas). Proteinuria no selectiva. Filtracin de la mayor parte de todas las globulinas del plasma, incluidas las de alto peso molecular con las inmunoglobulinas.
2.8.4. Mtodos diagnsticos 2.8.4.1. Tiras reactivas

Mtodo muy utilizado gracias a su accesibilidad. Aparecen falsos positivos con orinas alcalinas, muy concentradas, hematuria franca, antispticos, si se mantiene demasiado tiempo en contacto con la orina, y tambin con penicilina y tolbutamida. Los falsos negativos pueden producirse con orinas muy diluidas y con proteinurias a expensas de cadenas ligeras de inmunoglobulinas.
2.8.4.2. Mtodos de precipitacin

Mediante este tipo de mtodos se detectan todas las protenas, de tal modo que si el resultado de las tiras ha sido negativo pero sale positivo con los mtodos de precipitacin, la primera sospecha diagnstica debera ser un rin de mieloma. Pueden existir falsos positivos con contrastes radiolgicos.
2.8.4.3. Mtodos de cuantificacin

Proteinuria de 24 horas. Este mtodo permite cuantificar la cantidad de protenas en relacin con el tiempo; la informacin de esta prueba es fundamental, pero resulta incmoda para el paciente y, adems, puede haber errores en la recogida de datos. Cociente protenas/creatinina. Es un mtodo alternativo que proporciona la misma informacin que el anterior (segn algunos estudios incluso puede aportar an ms datos), y en el que no se precisa recogida de orina de todo el da. Los niveles de medida son iguales en ambos mtodos aunque en distintas unidades. De este modo, una proteinuria de 0,2 (o de 0,2 g/24 h) se considera normal, mientras que por encima de 3,5 (o de 3,5 g/24 h) se considera proteinuria nefrtica.
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2.8.4.4. Estudio cualitativo

Mediante electroforesis o inmunoelectroforesis conocemos las distintas protenas contenidas en la orina, lo que nos permite clasificarla en selectiva o no selectiva.
2.8.5. Actitud frente a una proteinuria

Proteinuria
Confirmar > 2 determinaciones
S No
Proteinuria 24 horas Proteinuria transitoria
Leve (< 1 g/24 h)
Moderada
Grave (> 3 g/24 h)
Seguimiento
CCr
Normal Disminuido < 30 aos
Causa tratable? s no
Nefrologa
valorar
Proteinuria ortosttica Tratar
2.8.5.1. Confirmar
El primer paso ser confirmar la proteinuria repitiendo como mnimo dos veces su determinacin. Es necesario descartar falsas proteinurias (orinas muy concentradas, individuos deshidratados, hematuria franca, orinas muy alcalinas) y tambin las proteinurias transitorias. La muestra ms idnea es una fraccin de la segunda orina de la maana. Anamnesis y exploracin fsica dirigida. Antecedentes familiares y personales de enfermedad renal, antecedentes de toma de frmacos, diabetes, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca, sintomatologa sugestiva de patologa sistmica. En la exploracin se valorar la existencia de edemas, rash, neuropata y retinopata. Hemograma, bioqumica (que incluya glucemia, creatinina, nitrgeno ureico, lpidos y aclaramiento de creatinina), analtica de orina y sedimento (la presencia de proteinuria acompaada de hematuria y cilindros orienta a patologa glomerular). Cuantificacin de protenas en 24 horas o cociente protenas/creatinina. Los pacientes con proteinuria moderada o grave requieren un estudio minucioso. Si adems sufren una disminucin del aclaramiento de creatinina, son susceptibles de ser derivados a nefrologa. En pacientes jvenes (de menos de 30 aos) con una proteinuria inferior a 1g/24 h, y con aclaramiento de creatinina y sedimento normal, es necesario descartar una posible proteinuria or-
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tosttica (proteinuria en bipedestacin que desaparece en supino). En principio, esta entidad es de carcter benigno, si bien se recomienda un seguimiento anual con toma de tensin, anlisis de orina y sedimento. Se considera que los pacientes con proteinuria persistente, tensin arterial normal, funcin renal y sedimento normal y sin evidencia de patologa sistmica tienen proteinuria aislada. Segn algunos estudios, estos pacientes tienen un 20% ms de posibilidades de desarrollar insuficiencia renal en los 10 aos siguientes que el resto de la poblacin, por lo que se recomienda la realizacin de un seguimiento cada 6 meses (tensin arterial, anlisis de orina y aclaracin de creatinina). Cuando la excrecin de protenas es superior a 2 g/24 h, debe pedirse una valoracin nefrolgica.
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3. Alteraciones del sedimento urinario

3.1. Hematuria
En condiciones normales, la orina no contiene hemates, aunque se puede considerar normal la excrecin de hasta 3-5 hemates por campo de gran aumento. Si hay ms, hablaremos de hematuria microscpica o macroscpica, segn podamos verla o no. Cuando se quiere cuantificar en relacin con el tiempo, se realiza un recuento de Addis en cmara. La eliminacin normal de hemates en 24 horas es de 500.000-1.000.000, aunque generalmente se suele expresar en minutos (normal hasta 3.000 hemates por minuto). La mayora de las hematurias (80-90%) se deben a litiasis, infeccin urinaria y tumores. En los varones mayores de 50 aos, hasta un 15-20% de hematurias estn causadas por neoplasias. El hallazgo de una hematuria microscpica asintomtica se realiza en muchas ocasiones de forma casual. No obstante, y dado que en ocasiones puede implicar patologa grave subyacente, siempre debe ser estudiada. En primer lugar, es necesario descartar falsas hematurias (vase el captulo 5, Orina oscura). Estamos obligados a realizar un sedimento que proporcionar valiosa informacin: la presencia de sangre roja con cogulos, sin cilindros, ni proteinuria hace sospechar una patologa urolgica, mientras que la sangre ms oscura sin cogulos, con proteinuria y cilindros, es indicativa de origen glomerular. (El tratamiento de la hematuria se expone en el captulo 5.)
3.2. Leucocituria
En estado fisiolgico, los leucocitos aparecen en la orina en muy escasa cantidad; tres o ms leucocitos por campo se considera patolgico. Las tiras reactivas se utilizan sobre todo ante cuadros agudos sugestivos de infeccin urinaria. Pueden existir falsos positivos (contaminacin vaginal, formaldehdo) y falsos negativos (cefalexina, gentamicina, proteinuria > 500, glucosuria > 2). La leucocituria aparece sobre todo en procesos infecciosos e inflamatorios de las vas urinarias o del parnquima renal. La presencia de cilindros leucocitarios tiene un gran inters diagnstico para orientar el origen intrarrenal de la leucocituria. Cuando la cantidad de leucocitos es elevada, la orina puede tomar un aspecto purulento (piuria). En algunas ocasiones, puede observarse leucocituria con cultivo negativo (piuria estril). Cuando esto ocurre, lo ms frecuente es que se deba a una infeccin urinaria (existen bacterias en la orina) o a un fallo en el urocultivo (ya sea por mala tcnica al recoger la muestra, por tratamiento antibitico previo o por uso de jabones o desinfectantes que impiden el correcto crecimiento del germen.). No obstante, existen otras causas de mayor trascendencia que deben tenerse en cuen-
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ta, como tuberculosis, infeccin por microorganismos de difcil cultivo, como micoplasma y ureoplasma, as como nefritis tubulointersticial (esta ltima acompaada de eosinofiluria).
3.3. Cilindruria
La cilindruria se define como la aparicin en orina de masas de material aglutinado con forma de cilindro, ya que se forma en los tbulos o en los colectores de las nefronas. En lneas generales, se puede afirmar que su aparicin implica proteinuria, puesto que sus componentes fundamentales son las protenas (protena de Tam-Horsfall). Cilindros hialinos. En escaso nmero pueden aparecer en sujetos sanos, sobre todo despus del ejercicio o tras el uso de diurticos potentes. En mayor nmero pueden observarse en situaciones patolgicas como procesos febriles, insuficiencia cardaca e, incluso, en el sndrome nefrtico asociado a proteinurias importantes. Cilindros hemticos. Indican el origen renal de una hematuria. Pueden aparecer en glomerulonefritis, as como en enfermedades sistmicas con afectacin renal (lupus, vasculitis). Cilindros leucocitarios. Hay que sospechar participacin renal de un proceso inflamatorio, generalmente una pielonefritis. Los cilindros grasos o lipoideos se asocian a sndrome nefrtico. Cilindros de clulas epiteliales. Situacin poco frecuente; es caracterstica del perodo de recuperacin de la diuresis tras un fracaso renal agudo. Cilindros granulosos. Aparecen en enfermedades renales tanto agudas como crnicas (glomerulonefritis, pielonefritis). Cilindros grasos. Caractersticos del sndrome nefrtico.
3.4. Cristaluria
Son estructuras formadas por sustancias que precipitan o cristalizan en la orina. La variedad y el nmero de cristales dependen mucho del valor del pH y de la temperatura de la orina: cuanto ms cida sea, ms se favorece la formacin de uratos amorfos, cido rico y oxalato clcico, mientras que en orinas alcalinas se observan cristales de fosfatos. Los ms frecuentes son los de oxalato clcico, cido rico y uratos, as como formas cristalizadas de medicamentos eliminados por la orina. La informacin diagnstica de la cristaluria es escasa, salvo en casos concretos como por ejemplo los cristales de leucina y tirosina, que siempre son patolgicos y aparecen en enfermedades graves del parnquima heptico.
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4. Estudio radiolgico del rin y de las vas urinarias

Alberto Mingo Balsan
4.1. Introduccin
La evaluacin del tracto urinario requiere la utilizacin de mtodos complementarios de diagnstico para poder evaluar tanto la morfologa como el funcionalismo. En este captulo haremos un repaso de las pruebas radiolgicas ms utilizadas y, posteriormente, las aplicaremos a las patologas que con ms frecuencia son motivo de consulta. Algunas exploraciones (urografa intravenosa, tomografa computarizada, cistografa) precisan el uso de medios de contraste, por lo que es necesario el conocimiento de su uso, sus posibles efectos adversos y sus contraindicaciones. Medios de contraste. Actualmente los contrastes yodados son necesarios para diagnosticar determinadas enfermedades en la realizacin de pruebas como, por ejemplo, la urografa intravenosa, la tomografa computarizada, la cistografa o la pielografa. No obstante, los pacientes deben ser informados a su debido tiempo de que pueden aparecer reacciones adversas, aunque son poco frecuentes y, generalmente, autolimitadas (tabla 4.1). De ellas, slo la existencia de antecedentes alrgicos conocidos contraindica su utilizacin. No obstante, en caso de estricta necesidad, se puede administrar al enfermo medicacin preventiva antialrgica con corticoides y antihistamnicos.
Tabla 4.1.
Reacciones adversas que pueden aparecer con los contrastes yodados
Reacciones leves (la mayora) Reacciones graves (0,05%) Sensacin de calor y mal sabor de boca Dificultad respiratoria, descenso de la tensin arterial, alteraciones cardacas, prdida de conocimiento Muerte Uno de cada 100.000 pacientes Estos riesgos son mayores en caso de reacciones adversas previas al contraste, insuficiencia renal, diabetes mellitus, mieloma mltiple, insuficiencia cardaca y utilizacin de antidiabticos orales (metformina)
4.2. Radiologa simple de abdomen

4.2.1. Consideraciones previas
La evaluacin radiolgica del aparato urinario debe comenzar por la realizacin de una radiografa simple de abdomen, que nos aportar informacin fundamental, orientativa y necesaria antes de llevar a cabo otras exploraciones como la urografa intravenosa. La preparacin del pa-
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ciente para obtener una radiografa de abdomen incluye la ingesta de un laxante y el vaciamiento vesical previo. Una adecuada radiografa de abdomen debe permitir apreciar la visualizacin de estructuras desde el rea suprarrenal hasta el pubis, procurando que las partes blandas queden bien contrastadas. Toda interpretacin de imgenes debe conllevar una lectura sistemtica y ordenada de la radiografa: debe comenzarse evaluando las estructuras seas, el gas intestinal, los msculos psoas, las siluetas renales y todas aquellas sombras que aparezcan sobre la terica rea renal, ureteral y vesical.
4.2.2. Estructuras seas

Debe examinarse la columna lumbosacra, las ltimas vrtebras dorsales, las costillas, la pelvis y las articulaciones coxofemorales. Existen anomalas renales asociadas a hipoplasias unilaterales de costillas. La aplasia del arco pubiano se asocia a extrofia vesical. Una mineralizacin sea disminuida globalmente suele ser atribuible a osteoporosis de la vejez, pero tambin a ingesta de frmacos, anemia, homocistinuria, enfermedad metastsica generalizada o mieloma mltiple. La osteomalacia puede atribuirse a absorcin deficiente de calcio o fsforo, excrecin renal excesiva de estas sustancias, hiperparatiroidismo o hipofosfatasia. Una osteoesclerosis generalizada puede ser debida a metstasis osteoblsticas (cncer de prstata, pulmn o mama), enfermedad de Paget avanzada, anemia drepanoctica, fluorosis, hipervitaminosis C, osteodistrofia renal, hipoparatiroidismo o mieloma mltiple. Es necesario atender a posibles lesiones lticas y fracturas patolgicas. Por ltimo, es preciso recordar que las metstasis renales del hipernefroma pueden ser lticas y caractersticamente insuflantes.
4.2.3. Gas intestinal

La existencia de gas intestinal es normal en toda radiografa, sobre todo el localizado en rectosigmoide o en hipocondrios. En ocasiones, se puede sospechar patologa urolgica ante el desplazamiento o compresin de asas motivado por un gran tumor retroperitoneal. Puede existir gas en el propio sistema urinario cuando hay una infeccin por grmenes, fstulas digestivas o cutneas o secundario a manipulacin quirrgica, pudindose dibujar los contornos urolgicos; tambin puede estar localizado o diseminado por el espacio retroperitoneal.
4.2.4. Msculos psoas

Los bordes externos de los msculos psoas deben apreciarse en su totalidad para descartar patologa retroperitoneal inflamatoria o tumoral, que cuando existe suele asociarse a escoliosis lumbar de concavidad homolateral. El borramiento de estructuras retroperitoneales y el desplazamiento de asas pueden indicar la existencia de una hemorragia o un gran tumor. No obstante, el que no se visualice la lnea renopsoas completamente no significa que necesariamente exista patologa, pero s obliga a descartarla.
4.2.5. Contornos renales

Intentaremos apreciar los contornos renales, analizando su tamao, forma y localizacin. Si el parnquima renal no fuese liso, debe confirmarse mediante otras tcnicas su correspondencia con cicatrices pielonefrticas, tumores, etc. El rin derecho es ms bajo que el izquierdo. Anomalas de forma y posicin pueden traducirnos ectopias o fusiones. Un tumor retroperitoneal puede desplazar el rin o corregir el eje normal renal. Un rin de pequeo tamao puede ser consecuencia de hipoplasia, atrofia postobstructiva o pielonefrtica o dficit vascular. En los casos en que se observan riones grandes cabe sospechar de hidronefrosis, rin nico compensador, poliquistosis, etc. Ante cualquier crecimiento asimtrico habr que descartar la existencia de tumor o hidronefrosis unilateral.
Estudio radiolgico del rin y de las vas urinarias
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4.2.6. Vejiga
Dado que para realizar una radiografa simple de abdomen hay que vaciar previamente la vejiga, la aparicin de este rgano lleno evidencia un problema obstructivo o de vaciamiento. Pueden existir diferentes lesiones que afecten la pared vesical, como calcificaciones debidas a infecciones (esquistosomiasis) o a neoplasias.
4.2.7. Calcificaciones 4.2.7.1. Clasificacin y descripcin

Calcificaciones vasculares (arteriales y venosas). Las calcificaciones arteriales son lineales y discontinuas, siguiendo los trayectos tericos de los vasos. Debemos atender a posibles aneurismas aortoilacos, esplnicos o renales. Las calcificaciones que pueden inducir a error y con las que hay que hacer el diagnstico diferencial con las litiasis son los frecuentes flebolitos venosos, que presentan caractersticamente un centro radiotransparente, son mltiples y aparecen en la segunda mitad de la vida. Calcificaciones secundarias a inyecciones intramusculares. Se localizan en el rea gltea. Imgenes de alta densidad (metal), como consecuencia de exploraciones radiolgicas previas (bario en colon o en divertculos; lipiodol como resto de mielografa antigua). Otras imgenes de densidad clcica pueden afectar al sistema genitourinario. Puede tratarse de litiasis, calcificaciones de tejidos como rin, urteres y vejiga, o, por ltimo, de cuerpos extraos con calcio. Las litiasis pueden aparecer en cualquier localizacin del sistema genitourinario y presentar diversas morfologas. Por este motivo, en su bsqueda, se debe analizar todo el trayecto terico del sistema urolgico (incluyendo riones, urteres, vejiga y prstata), haciendo especial hincapi en las localizaciones en las que la superposicin sobre estructuras seas hagan difcil su deteccin (urter sacro). Generalmente, las litiasis suelen ser de morfologa variada (redondeadas, espiculadas o irregulares); en algunas ocasiones, pueden adaptarse morfolgicamente a las estructuras renales (clices, pelvis), como ocurre por ejemplo con los clculos coraliformes. Las calcificaciones parenquimatosas renales pueden ser debidas a tumores calcificados, a secuelas de procesos infecciosos (como tuberculosis), quistes o nefrocalcinosis. Es bastante habitual que la litiasis vesical pase inadvertida, debido a su superposicin con estructuras areas digestivas, o bien por proyectarse sobre el sacro. Adems, su frecuente localizacin en divertculos vesicales hace que pueda encontrarse lejos de la lnea media. Las calcificaciones prostticas pueden superponerse al pubis y pasar inadvertidas. Habitualmente son mltiples y de pequeo tamao.
4.2.7.2. Diagnstico diferencial

En los rganos abdominales pueden aparecer calcificaciones debido a distintas patologas. En algunos casos, como en los tumores ovricos, pueden llegar a aparecer autnticos dientes. Son frecuentes las calcificaciones redondeadas en hipocondrio derecho secundarias a quistes hidatdicos, los cuales pueden observarse tambin en el bazo. Otras calcificaciones redondeadas, aunque de menor tamao y con centro radiolcido (de forma que recuerda a la letra g), son las litiasis vesiculares, con este centro caracterstico, secundario a la deshidratacin del clculo. Localizadas sobre L1-L2, se asientan unas calcificaciones mltiples y de pequeo tamao en la pancreatitis crnica. Para distinguirlas se puede realizar una proyeccin oblicua, que permitir determinar si las calcificaciones estn localizadas en una porcin ms anterior que los riones.
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Determinadas enfermedades (tuberculosis, linfomas tratados, sarcoidosis) pueden desarrollar adenopatas calcificadas, localizadas en los ganglios mesentricos y, por tanto, mviles con la respiracin o el peristaltismo intestinal.Adems, estas calcificaciones suelen ser irregulares, heterogneas y con forma atigrada. Por encima de los polos renales pueden aparecer calcificaciones, en casos de tuberculosis o de determinados tumores que afectan a las glndulas suprarrenales.
4.3. Ecografa
Debido a que la ecografa es un mtodo accesible, barato y relativamente sencillo, su utilizacin se ha incrementado en la valoracin del aparato urinario.
4.3.2. Ecografa renal y del tracto urinario superior

No requiere preparacin. Es exacta y segura. En la ecografa de un rin normal debe observarse una adecuada diferenciacin corticomedular. La ecografa valora exactamente el tamao renal, sin la magnificacin implcita que la radiografa conlleva (un 15%, aproximadamente). El tamao renal normal es de unos 10 cm, aunque en pacientes de 70 aos disminuye hasta 9 cm. Las indicaciones ms frecuentes son: Evaluacin del sistema colector. Sospecha de nefrolitiasis. Evaluacin de masas renales; esto permite clasificarlas en slidas o qusticas, lo que resulta til como gua para la puncin, tanto de stas como de las suprarrenales.
4.3.3. Ecografa vesical

La vejiga debe evaluarse distendida. Es una estructura ovoidea anecoica con una pared de 3-4 mm de grosor. Las indicaciones ms frecuentes son: Determinacin del volumen premiccional y posmiccional. Existencia de litiasis vesical. Determinacin de la existencia de flujo urinario a travs del meato vesicoureteral en sujetos con urteres dilatados. Evaluacin de masas de pared vesical. Evaluacin del grosor de la pared vesical.
4.3.4. Ecografa prosttica

El estudio de la prstata puede realizarse por va abdominal o transrectal, lo que aporta una mayor sensibilidad para la deteccin y caracterizacin de lesiones focales intraprostticas. La ecografa abdominal permite determinar el volumen y el peso prosttico. Los parmetros normales son: peso igual a 20 g y volumen de 20 a 25 ml. Utilizando la va transrectal se pueden detectar lesiones intraprostticas. Encima de la prstata se aprecian las vesculas seminales como dos estructuras simtricas, bien definidas, y de morfologa alargada, de aproximadamente 3 cm de longitud.
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4.3.5. Ecografa escrotal

En una ecografa escrotal se observan los testculos, el epiddimo, una cantidad de lquido que normalmente oscila entre 1 y 2 ml, y un plexo venoso que no debe sobrepasar los 2 mm de grosor. Las indicaciones ms frecuentes son: Evaluar posibles masas o aumento escrotal diferenciando masas de origen escrotal de las extraescrotales. Valoracin del testculo traumatizado. Realizacin del diagnstico diferencial entre torsin testicular y orquiepididimitis mediante eco-Doppler. Deteccin y valoracin de varicocele (eco-Doppler). Localizacin de teste no descendido.
4.4. Urografa intravenosa

4.4.1. Descripcin
Si bien la urografia ha sido una tcnica muy utilizada en el diagnstico inicial de mltiples enfermedades, la existencia en la actualidad de pruebas menos invasivas como la ecografa o de otras distintas que suministran ms informacin con el mismo riesgo, como la tomografa computarizada, ha hecho que la urografa se utilice menos hoy da. Para realizar esta prueba, se administra al paciente contraste yodado por va intravenosa y, posteriormente, se realizan radiografas en las diferentes fases de eliminacin del contraste por los riones. De esta forma se persigue apreciar los contornos renales, el parnquima renal, los sistemas pielocaliciales, los urteres y la vejiga. Para realizar la urografa es necesaria una adecuada preparacin del paciente que consiste en limpiar bien el colon por medio de laxantes y, en segundo lugar, deshidratarle evitando la ingesta hdrica. Inicialmente, se obtiene una radiografa simple. Pero si existen calcificaciones morfolgicamente compatibles con litiasis proyectadas sobre las siluetas renales, se realizan proyecciones oblicuas para confirmar el diagnstico. Pasados 1-3 minutos de la administracin de contraste yodado mediante inyeccin rpida se obtiene la primera radiografa o tomografia , ya que ste es el momento en que el medio yodado se acumula en los tbulos renales, lo que constituye la llamada fase nefrogrfica. Posteriormente, el contraste es excretado y se visualiza el sistema pielocalicial (fase pielogrfica).A lo largo de los 20-30 minutos que, aproximadamente, dura la exploracin se obtienen diferentes radiografas para poder evaluar completamente los urteres y la vejiga, y para obtener, incluso, imgenes durante la miccin o posmiccin a fin de poder apreciar la mucosa vesical.
4.4.2. Indicaciones
La urografa intravenosa es un mtodo barato y fcil de realizar que permite la evaluacin del tracto genitourinario, del sistema colector y de patologas como la necrosis papilar o lesiones uroteliales pequeas.Tambin se utiliza para hacer diagnsticos definitivos de nefroespongiosis, ureteritis qustica o seudodiverticulosis, as como para apreciar el efecto de la tuberculosis en el sistema urinario. Es una prueba que permite, asimismo, evaluar anomalas congnitas, realizar una evaluacin postoperatoria en el sistema urinario y detectar la litiasis renal recurrente. Sin embargo, deber valorarse si es oportuna o no su realizacin en otros procesos como dolor en flanco, hematuria, evaluacin del donante renal, traumatismo e hipertensin arterial.
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4.4.3. Contraindicaciones
Son las derivadas del uso de contraste yodado o de la exposicin a radiacin ionizante (embarazadas).
4.5. Tomografa computarizada (TC)

La llegada de la TC helicoidal, que permite una adquisicin continua de datos en escaso tiempo, as como un posprocesado para poder estudiar con detalle reas pequeas, en diferentes planos de estudio y en diferentes fases de adquisicin del contraste, ha motivado un incremento de la utilizacin de esta tcnica. As, mediante la TC, actualmente se puede realizar un estudio con alta fiabilidad de las arterias renales. Las indicaciones ms frecuentes son: Deteccin, caracterizacin y estadificacin de masas renales, ureterales, adrenales, vesicales o plvicas. Evaluacin de patologa retroperitoneal. Evaluacin del dolor crnico plvico. Evaluacin del traumatismo renal. Evaluacin del dolor agudo en flanco. Evaluacin de la hematuria. La TC probablemente acabe sustituyendo a la urografa intravenosa en algunas de las indicaciones de esta ltima ya que es un mtodo ms rpido y ms exacto, y adems aporta informacin de posibles patologas concomitantes.
4.6. Resonancia magntica (RM)

La RM es un mtodo suplementario de diagnstico poco accesible, y cuyo valor queda limitado para casos excepcionales, o para aquellos en que el uso de radiaciones ionizantes o de contrastes yodados contraindiquen los mtodos habituales de diagnstico.Tiene como ventaja el permitir una adecuada diferenciacin y caracterizacin de los tejidos, si bien nunca suple a la biopsia. Es un examen que puede estar contraindicado en pacientes portadores de algunos dispositivos metlicos.
4.7. Arteriografa
El uso de la arteriografa en el sistema genitourinario ha quedado relegado a casos excepcionales tales como: Evaluacin de la oclusin o estenosis de la arteria renal. Evaluacin de arteriopata (displasia fibromuscular, disecciones, malformaciones, arteritis, etc.). Uso en radiologa intervencionista para embolizacin paliativa o prequirrgica de masas renales, solucin de estenosis vasculares, fstulas o sangrados.
4.8. Cavografa y flebografa

Consiste en la cateterizacin de la vena ilaca o femoral y en la administracin de una inyeccin de contraste por el catter para visualizar la ilaca y la cava, a fin de descartar que exista trombosis o malformaciones.
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4.9.
Estudios radioisotpicos
Los estudios gammagrficos de riones permiten: Evaluar el filtrado glomerular y el flujo plasmtico renal. Estudiar el flujo renal relativo (hipertensin renovascular, trauma). Valorar la funcin renal relativa (obstrucciones unilaterales, traumatismo, ciruga renal previa). Evaluar la enfermedad renal cortical (pielonefritis, nefropata por reflujo o seudomasas renales).
4.10. Cistografa
La cistografa se indica siempre que se precisa evaluar enfermedades adquiridas de la miccin, reflujo vesicoureteral y dao traumtico vesical. En nios, se utiliza para apreciar anomalas congnitas del tracto urinario, que pueden ser causa de infecciones o de dilatacin del sistema excretor. En mujeres, la cistografa se utiliza para evaluar incontinencia de estrs o sospecha de divertculo uretral. En adultos, esta prueba se lleva a cabo siempre que existe hiperplasia prosttica y estenosis uretral. La cistografa puede ser: Retrgrada. Se examina la vejiga mediante llenado vesical retrgrado por catter o bien por puncin directa con aguja. Miccional. Permite evaluar la vejiga y los urteres obteniendo radiografas durante la miccin.
4.11. Pielografa
Distinguiremos dos modalidades de estudio: retrgrada y antergrada. Retrgrada. Consiste en la evaluacin del urter y pelvis-clices tras la inyeccin de contraste dentro del urter, siendo necesaria la realizacin previa de una cistoscopia para canular el orificio ureteral. Es una tcnica invasiva, no exenta de complicaciones (perforacin de la va excretora, obstruccin ureteral secundaria a inflamacin y edema).Tan slo est indicada en los casos en que deba realizarse una evaluacin ureteral y ya se hayan probado sin xito otras modalidades diagnsticas, ante la sospecha de existencia de un defecto de llenado en pelvis o de urteres detectados mediante urografa intravenosa, y en pacientes con hematuria de causa desconocida a pesar de haberse realizado ecografa,TC o urografa intravenosa. Antergrada. La dilatacin del sistema excretor urinario no siempre se debe a obstruccin mecnica. La ectasia residual secundaria a obstruccin previa, reflujo vesicoureteral, malformacin congnita o el alto flujo urinario son causas que pueden dilatar el sistema excretor sin que exista obstruccin. En aquellos casos en que la va excretora est dilatada y no se pueda demostrar gradiente de presiones entre el sistema colector superior y vejiga estar indicada esta prueba.
4.12. Evaluacin radiolgica de las patologas ms frecuentes del sistema urinario

4.12.1. Lesiones congnitas
La forma de deteccin ms frecuente es la urografa intravenosa, complementada con gammagrafa o TC. Las principales lesiones son: Anomalas de posicin. Importantes porque es ms frecuente la hidronefrosis, litiasis e infeccin.
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Malrotacin renal. Rin plvico. Ectopia cruzada con fusin. Anomalas de fusin. Mayor incidencia de litiasis, infeccin, hidronefrosis y tumor de Wilms. Rin en herradura. Rin en torta. Variantes de los sistemas colectores: Duplicidad pilica. Duplicidad ureteral incompleta y completa. En los sistemas dobles completos es frecuente que el urter del pieln superior desemboque ectpicamente y se asocie a ureterocele, obstruyndose con facilidad. Como consecuencia de los cambios funcionales que produce en la desembocadura del urter que drena el pieln inferior, que suele ser ortotpico, es ms probable la aparicin de reflujo en este ltimo. Estenosis de la unin pieloureteral: frecuentemente bilateral y de aparicin en adultos.
4.12.2. Uropata obstructiva

Aguda. La causa ms frecuente es el clculo y, por ello, cursa con dolor. Son importantes en el diagnstico la radiografa simple, la ecografa, la urografa intravenosa y la TC. Hay que considerar que en las primeras horas de la obstruccin no se aprecia dilatacin de la va excretora, pero s retraso en la eliminacin del contraste por el rin en la urografa o en la TC. Crnica. No siempre existe dolor o ste puede ser intermitente. La ecografa es el mtodo inicial de diagnstico, ya que apreciar la dilatacin de la va excretora para, posteriormente, complementarse con TC o urografa intravenosa.
4.12.3. Litiasis renal

El 80% de las litiasis son visibles por radiografa simple, pero mediante la urografa intravenosa se puede confirmar el diagnstico y el grado de obstruccin. Actualmente se recomienda llevar a cabo una TC sin contraste para el examen de esta patologa.
4.12.4. Infeccin urinaria

Pielonefritis aguda. Los mtodos de imagen son poco sensibles e inespecficos en la mayora de las pielonefritis agudas. Pielonefritis aguda enfisematosa producida por E. coli. El papel de los mtodos de imagen es demostrar la existencia de gas. Pielonefritis crnica. Mediante los mtodos de imagen se observarn riones pequeos, con cortical adelgazada y cicatrices parenquimatosas en los clices. Pielonefritis tuberculosa. Se debe evaluar mediante la urografa intravenosa, en la que se observar necrosis papilar, estenosis infundibulares y ureterales. Esta patologa afecta al sistema por orden descendente, desde el rin hasta la uretra. Infeccin en nios. Cuando los pacientes son nios, debe realizarse ecografa o cistografa para descartar reflujo.
4.12.5. Insuficiencia renal

Se evaluar con ecografa para descartar que exista una causa obstructiva. Posteriormente, esta prueba ser til para controlar el tamao renal.
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4.12.6. Tumores o masas

Ante cualquier sospecha de masa renal lo primero que se debe solicitar es una ecografa que permita diferenciar entre masa slida y masa qustica. En caso de que se trate de quiste atpico o de lesin slida, se realizar una TC con posibilidad de puncionar la masa, ya que generalmente resulta maligna; el adenocarcinoma o hipernefroma son los tumores ms frecuentes. Hay que saber que la ecografa es poco sensible para lesiones renales de menos de 2 cm. Si la masa est localizada en el sistema excretor, las pruebas indicadas son la urografa intravenosa o la TC, y, en caso de estar localizada en la vejiga, la ecografa resulta de gran ayuda.
4.12.7. Hematuria
La cuanta de la hematuria no depende de la causa que la produzca. En los casos de hematuria, siempre se debe pedir que se realicen una ecografa y una urografa intravenosa, o bien una TC.
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5. Orina oscura. Hematuria

5.1. Introduccin
La orina es habitualmente de color amarillento con variaciones de intensidad que dependen de su concentracin, de tal modo que ser ms oscura cuanto ms concentrada se encuentre. La causa ms frecuente de consulta por alteracin en la coloracin de la orina es la hematuria macroscpica, en la que vamos a centrarnos en este captulo. No obstante, existen muchas otras circunstancias que pueden alterar el tono de la orina, que puede aparecer de color rojizo debido a otros elementos distintos de los hemates.Todas estas situaciones se engloban bajo el trmino seudohematuria (tabla 5.1).
Tabla 5.1.
Causas de alteracin en la coloracin de la orina
Hematuria Mioglobinuria Hemoglobinuria Frmacos
Alimentos Cristales Colemia Melanoma Porfiria Alcaptonuria
Fenacetina, antipirina Ibuprofeno Nitrofurantona, rifampicina Warfarina Fenitona Daunorrubicina, doxurrubicina, levodopa, metildopa, sulfasalacina, cloroquina, primaquina Remolacha, fresas, setas, moras, cerezas, pimientos cido rico, fosfatos, carbonatos
Hemlisis Analgsicos Antiinflamatorios Antiinfecciosos Anticoagulantes Antiepilpticos Otros
Cuando un paciente acude a la consulta por haber observado una coloracin anormal en su orina, lo primero que debe hacerse es un examen con tira reactiva, y si esta prueba sale negativa, debe considerarse la presencia de pigmentos o frmacos. En caso de que la prueba de la tira reactiva sea positiva, hay que analizar el sedimento; si resulta negativo, debe descartarse la presencia de mioglobinuria o hemoglobinuria, pero si da positivo, siempre que previamente se haya descartado menstruacin y relacin sexual reciente, se tratara de una hematuria.
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5.2. Definicin de hematuria

Se define as la emisin de sangre con la orina, que se mezcla con sta por encima del esfnter estriado de la uretra (la uretrorragia se produce por debajo del esfnter estriado, fuera de las micciones y, generalmente, por causa traumtica). Desde un punto de vista clnico, sugiere la existencia de un proceso patolgico renal o de las vas urinarias. Se considera normal hasta 3 hemates por campo de gran aumento en el sedimento. Si hay ms pero la sangre no es visible macroscpicamente, se habla de hematuria microscpica. Para que sea macroscpica debe haber al menos 5 ml de sangre/l de orina. No obstante, la importancia de una hematuria no depende de su intensidad, sino de la causa que la origina. La prevalencia oscila entre un 2 y un 20%, segn distintos estudios, si bien la mayor parte de los casos corresponde a sujetos mayores de 50 aos.
5.3. Causas de hematuria

La hematuria puede deberse a procesos renales o extrarrenales, siendo estos ltimos ms frecuentes, de modo que pueden llegar a constituir hasta un 60% de los casos (tabla 5.2).
Tabla 5.2.
Causas de hematuria
Renales Glomerulares Glomerulonefritis primarias Glomerulonefritis secundarias Sndrome de Alport Enfermedades metablicas (hipercalciuria, hiperuricosuria) Enfermedades inflamatorias: pielonefritis Enfermedades vasculares: hipertensin arterial, vasculitis, infartos, embolias, fstulas arteriovenosas Litiasis Tumores Renomegalia no tumoral: hidronefrosis, poliquistosis, quistes
Extraglomerulares
Ureterales
Litiasis Traumatismos Vesicales Infecciones Traumatismos Tumores Prostticas Hipertrofia prosttica benigna Prostatitis Tumores Infecciones Uretra Infeccin Traumatismo Litiasis Secundaria a frmacos (anticoagulantes, ciclofosfamidas) Secundaria a enfermedades hematolgicas (drepanocitosis, alteraciones de la coagulacin) Hematuria de estrs: deportistas Hematuria esencial
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En trminos generales, la litiasis es la patologa causal de la mayora de las hematurias, seguida por las infecciones urinarias y las neoplasias genitourinarias. No obstante, estos datos pueden variar en funcin de la edad del paciente: Infancia. Infecciones urinarias, enfermedades glomerulares y anomalas estructurales y traumatismos. Adultos. Urolitiasis, infecciones, neoplasias (sobre todo, varones mayores de 50 aos), glomerulonefritis e hipertrofia prosttica benigna.
5.4. Actitud ante un paciente con hematuria

Toda hematuria debe ser confirmada antes de iniciar el estudio.
5.4.2. Anamnesis
Una buena anamnesis es fundamental, ya que permite orientar el diagnstico y, en muchos casos, puede evitar la realizacin de pruebas innecesarias. As pues, al realizar la anamnesis se debern tener en cuenta: Antecedentes familiares. Poliquistosis renal, litiasis, hematuria familiar benigna, anemias hemolticas, enfermedad de Alport. Antecedentes personales. Debe investigarse la existencia de: a) Antecedentes de infecciones previas, ya sean urinarias de repeticin, de tuberculosis o infeccin de va area (sospecha de glomerulonefritis IgA o postinfecciosa). b) Sndrome prosttico (hiperplasia benigna de prstata), clicos nefrticos o traumatismo previo, c) Sordera neurosensorial (enfermedad de Alport). d) Fibrilacin auricular (posibilidad de embolismo renal). e) Si se detecta artritis, artralgias, rash, hemoptisis, lesiones cutneas o astenia, debe sospecharse de la posibilidad de una enfermedad sistmica como lupus, vasculitis o sndrome de Goodpasture. f) Es importante preguntar por el hbito tabquico ya que se asocia a mayor riesgo de neoplasia, especialmente en varones mayores de 50 aos. Pero tambin deber descartarse la existencia de otros factores de riesgo de padecer cncer (por ejemplo, cadmio, caucho, aminas aromticas, abuso de analgsicos, ciclofosfamida, irradiacin plvica, Schistosoma haematobium). g) Asimismo, se investigarn los antecedentes de ingesta de frmacos, especialmente antiinflamatorios no esteroideos (asociados con necrosis papilar) y antibiticos (nefritis papilar). h) Debe preguntarse al paciente si ha tenido relaciones sexuales en las ltimas horas.
5.4.3. Enfermedad actual

La hematuria clsicamente se ha diferenciado en inicial, terminal y total mediante la observacin del chorro miccional o por la prueba de los tres vasos de Guyon (la hematuria inicial sugiere origen en la uretra posterior; la final, origen vesical, y la total hace pensar en que su origen se encuentra localizado por encima de la vejiga. Cuando la hematuria intensa es total, independientemente de su origen). La orina de color oscuro sin cogulos se asocia a patologa renal, pero si presenta cogulos y es de color rojo brillante se puede pensar que tiene un origen urolgico.
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La existencia de fiebre, disuria y polaquiuria indica un posible origen infeccioso; el dolor lumbar o suprapbico sugiere litiasis u obstruccin. La aparicin de sintomatologa sistmica puede indicar tumores (si bien, la mayora se presentan como hematurias asintomticas), colagenopatas y glomerulonefritis.
5.4.4. Exploracin fsica

En los casos de hematuria, debe determinarse la tensin arterial y la temperatura, hacerse un examen de piel y mucosas, realizarse una auscultacin cardiorrespiratoria y una exploracin abdominal, examinar posibles edemas y los genitales externos, explorar la prstata en los hombres y realizar un examen plvico en las mujeres.
5.4.5. Orientacin diagnstica

Tira reactiva. Se utiliza por su accesibilidad en la consulta, si bien algunos estudios confirman que puede ser til como test de cribado (sensibilidad: 90-100%, especifidad: 6599%). Se positiviza cuando hay ms de 5 hemates por campo en el anlisis microscpico. Falsos positivos. Mioglobinuria, peroxidasas bacterianas, hipoclorito, povidona, menstruacin. Falsos negativos. pH inferior a 5, tiras reactivas expuestas al aire. Sedimento. Debe analizarse siempre que se sospeche de hematuria. Se considera positivo cuando hay ms de tres hemates por campo de gran aumento. Preferiblemente se utilizar la primera orina de la maana, que deber mantenerse refrigerada si no se va a examinar en una hora, con objeto de evitar el sobrecrecimiento bacteriano y cambios en el pH. Los hallazgos (proteinuria, cilindros) en el sedimento pueden ayudar a la localizacin del origen de la hematuria (tabla 5.3).
Tabla 5.3.
Orientacin etiolgica de una hematuria
Parenquimatosa (glomerular) Orina oscura (como Coca-cola) Sin cogulos Hemates dismrficos, espiculados Cilindruria y proteinuria Glomerulonefritis primarias Glomerulonefritis secundarias Familiar Urolgica (no glomerular) Orina rojo brillante Con cogulos Hemates isomrficos No cilindruria, ni proteinuria Infecciones, litiasis Tumores (renal, vesical, prstata) Metablica
Diagnstico diferencial Seudohematurias. Menstruacin y patologa ginecolgica.
5.4.6. Pruebas complementarias

Pruebas de laboratorio. Una vez se haya confirmado la hematuria, es necesario realizar un hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con creatinina plasmtica y anlisis sistemtico de orina con sedimento a todos los pacientes. Si existen sntomas compatibles con una infeccin urinaria y se ha detectado leucocituria, debe hacerse
Orina oscura. Hematuria
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urocultivo y antibiograma. Un urocultivo negativo en presencia de piuria obliga a descartar la existencia de infeccin por tuberculosis y Chlamydia trachomatis. Si se han observado hematurias aisladas en pacientes jvenes, hay que valorar la posibilidad de hipercalciuria o hiperuricosuria, y si se sospecha enfermedad glomerular, se debe solicitar un estudio inmunolgico y biopsia. El estudio citolgico es til siempre que se considere que puede haber una patologa tumoral. Pruebas de imagen. Siempre que se sospeche que el paciente sufre una crisis renoureteral debe realizarse una radiografa simple de abdomen, estudio que algunos especialistas aconsejan completar con una urografa intravenosa. Generalmente, en casos de hematuria no glomerular, en Atencin Primaria se solicita como primera prueba de imagen una ecografa, por su mayor accesibilidad y porque no tiene ningn tipo de contraindicaciones al no ser necesaria para su realizacin la introduccin de contrastes. No obstante, algunos protocolos recomiendan como prueba inicial una urografa intravenosa, especialmente en los pacientes varones de ms de 50 aos en los que se sospecha de la presencia de tumores uroteliales. En pacientes mayores con signos o sntomas de enfermedad prosttica o de vejiga puede ser til la cistoscopia. Biopsia renal. Debe realizarse cuando exista la posibilidad de hematuria glomerular, as como en casos de hematurias donde, una vez completado el estudio inicial, no se llegue al diagnstico, valorando siempre el riesgo-beneficio. Marcadores moleculares. Recientemente se han introducido estos marcadores (BTA, NMP-22) para el seguimiento y evaluacin de carcinomas uroteliales. No obstante, su papel en el estudio de la hematuria todava no est determinado.
5.4.7. Situaciones especiales

Hematuria y anticoagulacin. Si bien es fcil atribuir una hematuria en un paciente anticoagulado a dicha medicacin, en un 13-45% de los casos los pacientes esconden una patologa urolgica por lo que tambin debern ser estudiados. Entre los hallazgos observados con ms frecuencia se incluye hiperplasia benigna de prstata, urolitiasis, necrosis papilar y tumores del tracto urinario bajo. Hematuria y ejercicio. La hematuria se observa hasta en un 20% de los deportistas tras realizar un gran esfuerzo. Generalmente, es un trastorno transitorio que tiende a resolverse espontneamente en 72 horas. No obstante, los pacientes en los que persiste despus de 72 horas de reposo y que presentan factores de riesgo asociados deben ser sometidos a un estudio completo. Hematurias transitorias. En ciertas situaciones (infecciones vricas, fiebre, alergia polnica) puede detectarse una hematuria aislada que en anlisis sucesivos no se repite. En un 44% de los casos desaparece, por lo que en principio, salvo que existan factores de riesgo, no se considera necesario una evaluacin completa y la realizacin de un seguimiento. Hematuria esencial. Una hematuria esencial es aquella cuya etiologa no puede precisarse tras un estudio completo. Su prevalencia se estima en un 5% y tiende a disminuir gracias a los avances tecnolgicos. Se considera que cuando no se ha conseguido un diagnstico etiolgico, se debe realizar un seguimiento peridico durante al menos 3 aos.
5.4.8. Tratamiento
El tratamiento depender de la causa responsable de la hematuria. Como medidas generales, se recomienda reposo relativo (absoluto en hematurias intensas) y aumentar la ingesta de lquidos.
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5.4.9. Derivacin a atencin especializada

Criterios de derivacin Ante sospecha de patologa grave subyacente: a) Insuficiencia renal asociada. b) Sospecha de patologa tumoral. c) Hematurias intensas que supongan riesgo de obstruccin por cogulos. d) Siempre que se sospeche necesidad de tratamiento urgente (embolizacin, ciruga) o existan criterios de inestabilidad hemodinmica. Cuando necesitemos exploraciones especficas: citoscopia, arteriografa, biopsia renal. Dnde derivar? Ante sospecha de patologa glomerular no filiada se deriva a nefrologa. En casos de hematuria de vas urinarias, el paciente debe enviarse al urlogo. Si se detecta pigmenturia, la derivacin del paciente depender del origen de la afeccin: a) Los casos de bilirrubinuria por colestasis se envan a ciruga. b) Los de anemias hemolticas se derivan a los hematlogos. c) Los de porfirias se remiten a gastroenterologa. Siempre que existan criterios de inestabilidad hemodinmica, necesidad de tratamiento urgente o ambas, el paciente debe ser remitido al servicio de urgencias del hospital de referencia.
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6. Disuria
Jos Mara Molero Garca
6.1. Definicin
La miccin es un acto voluntario e indoloro. Se define como disuria la presencia de cualquier anomala durante o inmediatamente despus de la miccin, que consiste generalmente en sensacin de ardor, escozor y dolor en la uretra. La mayora de las ocasiones se acompaa de otros sntomas urinarios (polaquiuria, nicturia, urgencia o tenesmo vesical, dificultades para iniciar la miccin, disminucin de la fuerza miccional, goteo posmiccional o dolor abdominal bajo).
6.2. Etiologa
Con mucha frecuencia la disuria es un signo de infeccin del tracto urinario (ITU). Las ITU engloban una serie de procesos que tienen en comn la presencia de microorganismos patgenos en las diferentes estructuras del sistema urinario: uretra, vejiga, rin o prstata. Segn el rea afectada, se diferencia entre infecciones de vas bajas (cistitis, sndrome uretral agudo en mujeres, uretritis, prostatitis y/o epididimitis en varones) e infeccin de vas altas (pielonefritis y absceso renal). En la tabla 6.1 se definen las diferentes entidades clnicas de etiologa infecciosa que cursan con disuria. Con menor frecuencia, la disuria puede estar ocasionada por otros procesos de origen no infeccioso: Patologa obstructiva. Hipertrofia prosttica benigna, estenosis uretrales, litiasis vesicouretral. Patologa irritativa. Cistitis intersticial, cistitis por radiacin, por citostticos, vaginitis atrfica posmenopusica (20-30% de las mujeres), txica, alrgica o medicamentosa (dopamina, cantrida, ltex). Traumatismos locales de vagina y uretra. Sondaje, cuerpos extraos, cremas y esponjas espermicidas, duchas vaginales, lavados con toallitas perfumadas. Enfermedades malignas. Carcinoma vesical o uretral (raro), adenocarcinoma prosttico, hipernefroma. Espondiloartropatas. Sndrome de Reiter, sndrome de Behet.
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Tabla. 6.1.
Sndromes clnicos de etiologa infecciosa que cursan con disuria
Sndrome clnico Cistitis Sndrome uretral agudo Definicin/Caractersticas Inflamacin de la vejiga y de la uretra. Cursa con disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional y dolor suprapbico Cuadro clnicamente similar a la cistitis con urocultivos negativos. Puede existir piuria moderada. Suele afectar a mujeres. Causas: Infecciosas, piuria (piuria estril): ITU con baja cuantificacin de grmenes en la orina o por grmenes de crecimiento lento o en medios especiales (Mycobacterium, Corinebacterium, hongos), ETS (uretritis, cervicitis) por Chlamydia, gonococos o vaginitis (Candida,Trichomonas) No infecciosas, sin piuria: cistitis intersticial Infeccin del parnquima renal y del sistema colector, cursa con fiebre y dolor lumbar, acompaados generalmente de bacteriuria, piuria y urocultivos positivos Colonizacin bacteriana asintomtica de la pelvis o del parnquima renal en pacientes con cistitis aguda (1/3 de los casos) Factores de riesgo: antecedentes de anomala anatmica o funcional de las vas urinarias, inmunosupresin, diabetes o insuficiencia renal, cistitis de una semana de evolucin, pielonefritis aguda en el ltimo ao, ITU en varones, nios menores de 5 aos o gestantes Aguda bacteriana. Infeccin bacteriana aguda de la glndula prosttica. El paciente presenta fiebre, escalofros, malestar general, dolor lumbar o perineal, sntomas irritativos y obstructivos (dificultad para iniciar miccin, goteo posmiccional, disminucin del chorro miccional) Crnica bacteriana. Infeccin recurrente que cursa con episodios de sntomas leves irritativos y obstructivos. Cultivo de secrecin prosttica tras masaje (+) Crnica no bacteriana. Prostatitis crnica con urocultivos y secreciones prostticas negativas Prostatodinia. Clnica similar a prostatitis sin evidencia de infeccin e inflamacin Sndromes de etiologa variada, generalmente de origen infeccioso, que cursan con aumento de la secrecin o flujo vaginal y diferentes grados de molestias o prurito vulvovaginal ETS consistente en la inflamacin de uretra y endocrvix (mujer). En el varn, cursa con secrecin mucopurulenta y, en ocasiones, orquiepididimitis y en la mujer suele ser asintomtica y en ocasiones se presenta como disuria, flujo vaginal, dispareunia o sangrado poscoital. La etiologa suele ser mixta por: Chlamydia, gonococo, ureaplasma o por herpes simple.
Pielonefritis
Pielonefritis subclnica
Prostatitis
Volvovaginitis
Uretritis/cervicitis
ETS: enfermedades de transmisin sexual.
La disuria en la mujer es generalmente infecciosa y est causada por ITU (45-80%), vulvovaginitis por Candida o Trichomonas (10-40%) o uretritis/cervicitis por Chlamydia, gonococo o herpes simple (5-25%). En las adolescentes sexualmente activas, la uretritis por Chlamydia es dos veces ms frecuente que en las mujeres de mayor edad, y debe contemplarse esta posibilidad en las mujeres ms jvenes. En el varn la disuria es debida a infeccin en el 60% de los casos, y la uretritis es ms frecuente que la prostatitis y la cistitis. En el varn joven, la uretritis es una causa frecuente, mientras que en el anciano debe sospecharse patologa prosttica (hipertrofia, prostatitis, cncer).
Disuria
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6.3. Tratamiento diagnstico

6.3.1. Anamnesis y exploracin fsica
El momento de aparicin de la disuria en relacin con la miccin puede orientar a la localizacin de la infeccin: principio de la miccin (uretritis), final del chorro (cistitis, prostatitis). Si adems persiste minutos o segundos despus de la miccin (tenesmo terminal), indica la probable presencia de una cistitis. En la tabla 6.2 se muestran las principales caractersticas de los cuadros infecciosos que causan disuria en la mujer.
Tabla 6.2.
Diagnstico diferencial de la disuria en la mujer
Cuadro Cistitis Sntomas asociados Polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria Exploracin/laboratorio Dolor suprapbico (20%). Piuria (+), bacteriuria y nitritos (+), urocultivo (+) Dolor a puopercusin en ngulos costovertebrales. Piuria (+), urocultivo (+) Antecedentes Relacin sexual, anticonceptivos. Obstruccin de va, instrumentalizacin Puede coincidir o ser precedida por una cistitis
Pielonefritis Malestar general, fiebre, escalofros, vmitos, dolor aguda lumbar. Polaquiuria, urgencia y disuria (frecuentes) Pielonefritis Sntomas de cistitis aguda subclnica Cistitis intersticial Urgencia, frecuencia miccional, hematuria (20%)
Dolor suprapbico, no dolor lumbar. Piuria (+), bacteriuria y nitritos (+/), urocultivos (+) Dolor suprapbico en ocasiones, puopercusin (), piuria (), bacteriuria (), urocultivo () Leucorrea, vulvovaginitis. Piuria (+/)
Presencia de factores de riesgo (vase tabla 6.1) Mujeres (90%), edad media, historia prolongada de sintomatologa Gestacin, inmunodepresin, atrofia vaginal, relaciones sexuales previas, antibioterapia previa, menstruacin
Vaginitis
Disuria externa (vulvar), prurito vaginal, flujo vaginal, dispareunia. No hematuria, ni polaquiuria o urgencia Asintomtico en general o disuria interna (inicio de miccin) y polaquiuria, frecuente asociacin a cervicitis (75% de los casos) Disuria en la primoinfeccin (80%), fiebre, malestar general, mialgias, fotofobia, dolor vulvar
Uretritis
Relacin sexual previa No dolor suprapbico, dolor asociado a enfermedad no protegida inflamatoria plvica, secrecin uretral infrecuente. Presencia de flujo vaginal. Piuria (+), urocultivo () Lesiones vesiculosas en vulva y regin del pubis, flujo vaginal (75%). Dolor vaginal y adenopatas locales Relacin sexual no protegida
Herpes genital
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La hematuria es ms frecuente en las ITU que en el resto de procesos. Las relaciones sexuales se asocian a diferentes causas de disuria en la mujer: en general, la cistitis poscoital se desarrolla en un perodo de tiempo ms corto tras la relacin que la uretritis (7-14 das) o las vaginitis (1-2 meses despus). La presencia de flujo vaginal anmalo est presente tanto en uretritis como en vaginitis. La dispareunia y la caracterstica de la disuria (externa) se asocian con frecuencia a las vulvovaginitis. Los cuadros de ITU en el varn tienen caractersticas similares a los que se presentan en la mujer. En la uretritis, la secrecin uretral es ms frecuente en el varn que en la mujer. Una ITU con sntomas de malestar general y fiebre en el varn obliga a descartar procesos como la pielonefritis, prostatitis aguda u orquiepididimitis. En la prostatitis aguda, el paciente consulta por fiebre, escalofros, sndrome miccional y dolor perineal o lumbar. En el tacto rectal, se evidencia una prstata inflamada, dolorosa e indurada, pero no es recomendable realizarlo por el riesgo de bacteriemia. La presencia de piuria es una constante y el urocultivo permite aislar el germen responsable. En la prostatitis crnica, la piuria y el urocultivo suelen ser negativos, y no se palpa agrandamiento de la glndula. La presencia de disuria con hematuria sin piuria en el varn es caracterstica de litiasis urinaria y de enfermedades malignas (carcinoma vesical). En la anamnesis de la disuria en mujeres no debe obviarse la historia ginecolgica y los hbitos sexuales. La exploracin vaginal slo es precisa si existiese clnica compatible con vulvovaginitis. En el varn se deben descartar lesiones en genitales (herpes). La historia y la exploracin tambin deben orientarse hacia la deteccin de otras causas no infecciosas de disuria (obstructivas, irritativas, txico-medicamentosas, tumorales, enfermedades reumatolgicas).
6.3.2. Mtodos diagnsticos

En condiciones normales, la orina es estril. En el diagnstico diferencial de la disuria, es importante demostrar o descartar la presencia de la infeccin urinaria, debido a que las ITU son las causas implicadas con ms frecuencia en la etiologa de la disuria. Existen diferentes mtodos para estudiar la infeccin urinaria: Urocultivo. Se considera el mtodo de referencia para el diagnstico de ITU (cistitis, pielonefritis, prostatitis). La bacteriuria es significativa cuando se obtienen: 105 UFC/ml1 de no coliformes (miccin espontnea), 102 UFC/ml de coliformes en mujeres con sintomatologa, 103 UFC/ml de bacterias en varones sintomticos, 102 UFC/ml de bacterias en una muestra obtenida con un sondaje o cualquier crecimiento bacteriano (en paciente sintomtico o asintomtico) en una muestra obtenida por puncin suprapbica. Examen microscpico. Detecta signos indirectos de ITU: leucocituria (> 5 leucocitos/ campo 40x en orina centrifugada, > 10 leucocitos/mm3 en no centrifugada) y bacteriuria (una bacteria por campo de 100x), en el sedimento (centrifugado o sin centrifugar) de orina. Se correlaciona bien con recuentos superiores a 105 UFC/ml. El hallazgo de piuria es un dato inespecfico, pudiendo encontrar piuria sin bacteriuria. No obstante, la mayora de los pacientes con ITU sintomtica presentan piuria significativa (> 95% de hombres o mujeres con ITU) y es el mejor predictor de infeccin urinaria. Mtodos de diagnstico rpido. Determinacin mediante tira reactiva de la esterasa leucocitaria y de nitritos, equivalentes respectivamente a la presencia de piuria y de determinadas bacterias (excepto estafilococos, enterococos, Pseudomonas aeruginosa). La combinacin de ambas determinaciones aumenta la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos para la deteccin de ITU, y puede sustituir al estudio del sedimento urinario para realizar un diagnstico de sospecha de ITU. Es la prueba ms id1. UFC: unidad formadora de colonias.
Disuria
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nea para realizar un diagnstico diferencial de la disuria desde la atencin primaria, fundamentalmente ante la sospecha de ITU no complicada en mujeres, sin necesidad de recurrir al cultivo. La positividad de estas pruebas es suficiente para iniciar de forma emprica el tratamiento de la ITU. Otros mtodos especficos. Se recurrir a la realizacin de exudados vaginales, cervicales y uretrales, en funcin de la sospecha etiolgica de la disuria.
6.4. Proceso diagnstico en la mujer

Disuria
Anamnesis, exploracin fsica
Sospecha vaginitis No
Tratamiento vaginitis
Tiras LE-N
Piuria Bacteriuria + Riesgo PNF subclnica S No + Urocultivo Posible cistitis Antibioterapia pauta corta (3 das) Urocultivo
PNF, otras ITU complicadas Resolucin clnica
Sndrome uretral agudo
ITU antibioterapia
Antibioterapia 10-14 das
Uretritis, cervicitis, Tbc, hongos, anaerobios
Cistitis intersticial
Curacin
Urocultivo
Cistitis
Valorar uretritis Doxicilina
LE-N: Tiras leucocitoesterasa-nitritos; PNF: pielonefritis; Tbc: tuberculosis
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6.5. Proceso diagnstico en el varn

Varn con disuria
Fiebre, dolor lumbar, vmitos? S PNF No
Anamnesis, exploracin fsica
Sospecha de etiologa no infecciosa No S
Diagnstico y tratamiento de cuadros especficos
Dolor perineal, tacto rectal doloroso? S Prostatitis No
Sospecha de prostatitis, PNF orquiepididimitis No
Dolor e inflamacin testicular? S
Orquiepididimitis
Cistitis, PNF asintomtica? Urocultivo Tratamiento emprico +
Curacin No Infeccin complicada o no bacteriana S Cultivo postratamiento Tratamiento especfico PNF: pielonefritis.
Uretritis? cultivo, gram exudado uretral
Infeccin no bacteriana
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7. Poliuria, nicturia y oliguria

7.1. Conceptos
Poliuria: emisin de ms de 3 litros de orina en 24 horas. Polidipsia: aumento de la ingestin de lquidos. Polaquiuria: aumento del nmero de micciones. Nicturia: aumento de produccin y emisin de orina nocturna. Oliguria: diuresis inferior a 400 ml/24 h. Anuria: ausencia de formacin de orina. (Algunos especialistas incluyen bajo este concepto diuresis inferiores a 100 ml/24 h. La oligoanuria se produce entonces cuando la diuresis se encuentra entre 100-400 ml/24 h.)
7.2. Poliuria
7.2.1. Concepto y etiologa
En circunstancias normales, una persona sana presenta una diuresis de 1.500 ml en 24 horas. La produccin de volmenes de orina superiores a 3 litros al da se define como poliuria. Son muchas las patologas que pueden ocasionar un aumento de la cantidad de orina, y aunque en algunas ocasiones este trastorno se justifica por la ingestin de grandes volmenes de lquido de forma deliberada, en otras revela una alteracin en los mecanismos de concentracin de la orina. Por este motivo resulta vital la realizacin de una buena anamnesis y una exploracin fsica completa. La poliuria puede ser osmtica (como consecuencia de la excrecin de muchos solutos que arrastran el agua) o acuosa (cuando los mecanismos de concentracin de la orina estn alterados y se pierde mucha agua con la eliminacin de solutos) (tabla 7.1). Si bien el diagnstico final de las poliurias es complejo y muchas veces slo susceptible de ser realizado por los especialistas adecuados, es necesaria una buena orientacin diagnstica para poder llegar a ste. Por eso resulta esencial conocer algunas nociones bsicas sobre las tres afecciones ms importantes que deben tenerse en cuenta al realizar el diagnstico diferencial de toda poliuria: Polidipsia primaria. Este trastorno se caracteriza por la supresin fisiolgica de la secrecin de vasopresina como consecuencia de la ingesta voluntaria y deliberada de grandes cantidades de agua. Es ms frecuente en mujeres, su curso es progresivo y, generalmente, no se acompaa de nicturia.
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Tabla 7.1.
Clasificacin de las poliurias
Poliurias acuosas Diabetes inspida Central: idioptica, tumores, traumtica, granulomas, meningitis, sfilis, tuberculosis, sndrome GuillainBarr, accidentes vasculares. Nefrognica: nefropatas tubulointersticiales (pielonefritis, por analgsicos, mieloma, amiloidosis, sndrome de Sjgren, hipercalcemia, hipopotasemia, anemia, clulas falciformes), frmacos (litio, difenilhidantona, anfotericina, propoxifeno, demeclociclina, metoxiflurano) y congnitas. Polidipsia primaria: psicgena, enfermedad hipotalmica y frmacos (anticolinrgicos, tioridacina, clorpromacina). Diuresis de solutos: glucosa, manitol, contrastes, insuficiencia renal crnica. Sndromes natriurticos: nefropata, prdida de sal, necrosis tubular aguda, diurticos.
Poliurias osmticas
Diabetes inspida central. Est producida por una disminucin de la sntesis de vasopresina, lo que conlleva una poliuria acuosa que se corrige con vasopresina. La ciruga y los tumores son las causas ms frecuentes. Generalmente, comienza de forma brusca y se acompaa de nicturia. Diabetes inspida nefrognica. En este proceso la cantidad de vasopresina es normal, pero falla su accin renal. Se produce, por tanto, una poliuria acuosa que no se corrige con vasopresina. Entre las causas que la ocasionan destacan las nefropatas tubulointersticiales, frmacos (litio, anfotericina B y etanol), hipercalcemia e hipopotasemia. Menos frecuentemente est originada por causas congnitas.
7.2.2. Tratamiento de la poliuria

Cuando un paciente acude a nuestra consulta aquejndose de poliuria, el primer paso es la cuantificacin del volumen de orina en 24 horas, ya que el aumento de volumen urinario en s puede ser un hecho subjetivo. Slo cuando se haya establecido el diagnstico puede iniciarse el estudio. La anamnesis y exploracin fsica irn dirigidas hacia la deteccin de enfermedades previas (diabetes mellitus), frmacos, velocidad de instauracin, sntomas asociados urinarios y sistmicos, grado de hidratacin y presencia de edemas. En cuanto a las pruebas complementarias, en todos los casos debe solicitarse hemograma, analtica urinaria, aclaramiento de creatinina y orina de 24 horas con determinacin de osmolaridad, iones y creatinina. La prueba de deshidratacin constituye el estudio de eleccin para establecer el diagnstico diferencial entre diabetes inspida (central o nefrognica) y polidipsia primaria, pero su uso est restringido en los servicios de Atencin Primaria. Durante dicha prueba se controla el peso, el pulso y la presin arterial.Tras un perodo de privacin hdrica vuelven a controlarse, y al final de la prueba se inyecta vasopresina y se estudia la respuesta a sta. En cuanto al tratamiento, depende de la causa subyacente: Si la poliuria es secundaria a diabetes mellitus, se precisa control y tratamiento de la enfermedad de base. Si la poliuria ha aparecido como consecuencia de la ingesta de determinados frmacos, ser necesario valorar la dosis, las indicaciones y estudiar las posibles sustituciones.
Poliuria, nicturia y oliguria
51
Ante la sospecha de diabetes inspida o polidipsia primaria, debe derivarse al paciente al especialista adecuado.
7.3. Oliguria
7.3.1. Definicin y clasificacin
La oliguria, que se define como una disminucin del volumen urinario inferior a 400 ml/24 h, se clasifica teniendo en cuenta la naturaleza de sus causas: Causas prerrenales: fracaso renal, hipovolemia, sepsis, deshidratacin, vmitos. Causas renales: glomerulonefritis, fracaso renal, necrosis tubular. Causas posrenales: hipertrofia prosttica, tumores, litiasis, frmacos.
7.3.2. Tratamiento de la oliguria

Realizar una anamnesis sobre patologas previas y determinar cules son los frmacos que habitualmente toma el paciente (antihistamnicos y simpaticomimticos pueden desencadenar un cuadro de oliguria). Exploracin fsica completa del paciente que incluya toma de tensin arterial, pulso y temperatura. Examen de piel y mucosas para conocer el grado de hidratacin, as como exploracin de signos de enfermedad respiratoria, cardaca, renal o heptica.Asimismo, evaluar la vejiga (la matidez al percutir sugiere globo vesical). En el caso de un paciente con oliguria se debe descartar que no exista retencin urinaria (se produce orina pero no se puede emitir). Para ello se debe sondar al paciente, siempre que no exista antecedente traumtico, puesto que en tal caso este proceso est contraindicado. Estos pacientes son susceptibles de valoracin urgente por urologa. En lneas generales, cabe sealar que la mayora de los casos de oliguria requieren valoracin hospitalaria.
7.4. Nicturia
7.4.1. Concepto y etiologa
Se define como la existencia de micciones nocturnas, y puede ser consecuencia tanto del aumento del volumen de orina como de la capacidad vesical reducida. La existencia de un residuo posmiccional, asociado o no a inestabilidad vesical, puede contribuir como mecanismo de produccin. Las causas de nicturia pueden ser: Cualquier poliuria. Edemas (insuficiencia cardaca, cirrosis, sndrome nefrtico). Frmacos, caf y alcohol (por su efecto diurtico), sobre todo si se toman antes de acostarse. Infecciones, tumoraciones (desde un adenoma hasta un cncer de prstata).
7.4.2. Tratamiento de la nicturia

Debe realizarse una anamnesis completa y llevar a cabo una exploracin fsica que incluya tacto rectal en el varn y examen plvico en la mujer. Las pruebas complementarias son hemograma y bioqumica. En el caso de pacientes varones, sobre todo a partir de los 50 aos, se recomienda la prueba del antgeno prosttico especfico (PSA). El resto de pruebas (radiografa, ecografa) se solicitarn en funcin de la sospecha diagnstica del clnico. Bsqueda de la causa desencadenante del proceso y tratamiento de sta si es posible. Si se sospecha de patologa grave subyacente, el paciente se derivar a atencin especializada.
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8. Retencin de orina
Jos Carlos Martn Martnez
8.1. Aspectos generales

La obstruccin del tramo urinario inferior es un motivo de consulta muy frecuente, muchas veces urgente, y que requiere un pronto alivio, no slo para conseguir mitigar el dolor del paciente, sino para evitar que esta afeccin tenga consecuencias sobre la funcin renal. Se denomina retencin urinaria a la imposibilidad de eliminar a travs de la uretra la orina que hay en la vejiga. Segn la velocidad de instauracin de la retencin, hablaremos de retencin aguda o de retencin crnica. Dado que el efecto final es la ausencia o la casi completa disminucin de la eliminacin de la orina, se debe diferenciar la retencin de la anuria, en la cual el efecto final es el mismo, pero la orina no llega a la vejiga, ya sea porque no se secreta por los riones o porque existe una obstruccin de los tramos urinarios superiores que impide su transporte y almacenamiento vesical antes de su evacuacin. Esta distincin tiene fcil comprobacin mediante un cateterismo vesical simple. Retencin aguda de orina (RAO). En el paciente consciente y con funciones sensitivas normales, la RAO constituye un cuadro llamativo: el paciente tiene muchas ganas de orinar pero no le es posible hacerlo pese a todos sus intentos, aparecindole dolor en el hipogastrio y ansiedad. Esta escena clnica no aparece en la RAO del paciente con traumatismo medular, en un postoperatorio inmediato o en situaciones de coma o accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA), ya sea por un escaso nivel de conciencia o por ausencia o inhibicin de la sensibilidad a la replecin de la vejiga. Si la miccin espontnea no se recupera tras retirar la sonda que alivi la RAO, se trata de una retencin crnica completa. Retencin crnica incompleta. En este caso, el paciente orina a travs de la uretra, pero cada vez se va haciendo mayor el residuo que queda en la vejiga tras la miccin; a partir de los 200 ml se produce distensin vesical, hecho relevante puesto que se trata de un factor de riesgo de primer orden para el desarrollo de infeccin del tracto urinario (ITU) e insuficiencia renal, ocasionando la miccin por rebosamiento, gota a gota, y con escapes de orina involuntarios (incontinencia paradjica).
8.2. Retencin aguda de orina (RAO)

8.2.1. Etiologa
Puede decirse que en la edad infantil predominan las causas congnitas orgnicas (valvas uretrales, estenosis uretrales), y en la edad adulta, la hipertofia benigna de prstata (HBP) en el hombre y la RAO por frmacos en la mujer, sin olvidar la impactacin fecal en las personas ancianas, sobre todo mujeres (vase tabla 8.1).
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Tabla 8.1.
Causas de retencin aguda de orina
Congnitas Orgnicas Valvas de uretra posterior Estenosis uretral congnita Hipertrofia primaria del cuello vesical Plipos y divertculos uretrales Estenosis del meato uretral Hipospadias Fimosis Prolapso de la mucosa uretral (F) Disfunciones neurgenas secundarias a: Mielodisplasias Espina bfida Intrnsecas Luminales Litiasis uretral o vesical Cogulos uretrales o vesicales Cuerpos extraos uretrales o vesicales Parietales Tumores uretrales Infeccin/inflamacin uretral Estenosis uretral Divertculo uretral Prolapso de mucosa uretral (F) Carncula uretral (F) Extrnsecas Hipertrofia/esclerosis del cuello vesical Prostatitis aguda/crnica Tumores benignos de prstata: hipertrofia, etc. Tumores malignos de prstata Tumor vesical con extensin al cuello Procesos de vecindad: tumores, abscesos Traumatismos pelvianos Yatrogenia vesicouretral Fimosis Procesos ginecolgicos malignos (F) Miomas uterinos (F) Quistes de ovario (F) Impactacin fecal Cistocele gigante (F) Craurosis vulvar (F) Neuropatas perifricas Diabetes mellitus Alcoholismo Alteraciones de la inervacin sensitivo-motora Traumatismos Hernia discal Tumores del cono medular Psicgena Ansiedad Histeria Refleja: tras ciruga pelviana Frmacos Anticolinrgicos Simpaticomimticos
Funcionales Adquiridas Orgnicas
Funcionales
F: afectacin a la mujer.
Retencin de orina
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8.2.2. Manifestaciones clnicas

En la RAO la imposibilidad de eliminar la orina vesical es de instauracin rpida: aparecen unas progresivas e intensas molestias suprapbicas dolorosas, que junto con la imperiosidad miccional no satisfecha hacen que el diagnstico sea sencillo. La vejiga sufre contracciones que aumentan el dolor, y el paciente se muestra inquieto, sin encontrar una postura que le alivie, incluso aparece sudoroso y taquicrdico; estas manifestaciones vegetativas pueden llegar hasta el sncope vasovagal. Al realizar la anamnesis se debe preguntar por antecedentes tales como traumatismos o intervenciones quirrgicas, si ha presentado fiebre, sndrome miccional agudo (prostatitis aguda) o ambos, enfermedades de transmisin sexual (ETS) o escurrimiento uretral previos (estenosis), sntomas urinarios del tramo inferior (HBP/cncer de prstata), ciruga uretroprosttica previa (estenosis de uretra o esclerosis del cuello vesical postoperatorias), manipulaciones uretrales previas (estenosis) o hematuria (tumor vesical o HBP).

En pacientes de hbito astnico se puede llegar a apreciar el abultamiento en hipogastrio que se palpa bien, y si se percute se genera un sonido apagado. Esta ltima maniobra exploratoria incrementa las ganas de orinar. Lo primero que se debe explorar es el meato uretral y el trayecto uretral palpable en busca de signos de uretrorragia, lesiones cicatriciales o estenosis que justifiquen, al menos en parte, la imposibilidad de miccionar. El tacto rectal debe realizarse siempre buscando un cncer de prstata o del recto, prostatitis aguda o impactacin fecal. El tacto vaginal en la mujer, por razones similares, es ineludible.
8.2.4. Exploraciones complementarias

Dado que este proceso suele atenderse en servicios de urgencias, no suelen ser necesarias otras exploraciones aadidas, salvo la que supone en s el propio tratamiento (vaciado vesical), excepto en algunos pacientes como es el caso de enfermos spticos, con mal estado general o antecedentes de hematuria franca continuada, en los que es aconsejable realizar anlisis de sangre (hemograma, coagulacin, bioqumica, gasometra arterial) y sedimento urinario/urocultivo. En casos dudosos y segn la disponibilidad, se solicitar una radiografa simple de abdomen (aparato urinario); las ecografas abdominal y vesical pueden ser tiles para descartar litiasis urinaria o confirmar la presencia o ausencia de orina en la vejiga. No obstante, el diagnstico etiolgico de la RAO debe realizarse, en general, en una segunda fase.
8.2.5. Tratamiento 8.2.5.1. Tratamiento general

La RAO es una urgencia y se debe proceder con premura a vaciar la vejiga de forma asptica, asegurando el buen vaciado de sta a partir de entonces. El procedimiento de eleccin es el cateterismo uretrovesical con sonda (sondaje vesical) siempre que sea posible. Segn los casos, se pueden usar antibiticos tanto como profilaxis como con intencin teraputica. Los detalles sobre los cuidados del paciente con sonda se pueden consultar en el captulo correspondiente.
8.2.5.2. Particularidades
Se debe evitar el sondaje uretrovesical en pacientes con RAO en los que se observe uretrorragia tras traumatismo pelviperineal, pues con ello podemos convertir una rotura incompleta de la uretra en una rotura completa. En estos casos, debe procederse a colocar una cistostoma suprapbica percutnea (talla vesical).
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Tampoco debe intentarse el sondaje a toda costa; si no se puede franquear la uretra por la razn que sea, lo prudente es colocar una talla vesical. La instrumentacin es la causa ms frecuente de estenosis de uretra en la actualidad. Una vez se logra acceder a la vejiga, debe realizarse un vaciamiento gradual de sta para evitar la posible aparicin de hematuria ex vacuo o de espasmos vesicales.Al principio deben vaciarse 100150 ml cada 5 minutos. En casos conocidos en que la obstruccin que provoca la RAO es debida a cogulos, se debe colocar de entrada una sonda gruesa, 20-22 Fr, de doble corriente, para practicar lavados, primero manuales y luego continuos, con el fin de evacuar el mximo de cogulos existentes y evitar que otros nuevos obstruyan la propia sonda. En general, la sonda debe mantenerse conectada a bolsa como mnimo durante una semana, segn el volumen de orina evacuado, esperando la recuperacin funcional de la estructura de la pared de la vejiga. Las tallas vesicales se mantendrn hasta efectuar el diagnstico etiolgico.
8.3. Retencin crnica de orina

8.3.1. Etiologa
Las causas de retencin crnica suelen ser las mismas que las de la RAO, pero instauradas de modo progresivo.As, la vejiga se va adaptando a la hiperpresin constante y acepta cada vez ms orina residual originando una vejiga de lucha o miocrdica con la aparicin de trabculas musculares y divertculos mucosos. Tales hiperpresiones repercuten sobre el urter, que acaba por dilatarse tambin o se anula el mecanismo antirreflujo ureterovesical, transmitiendo hiperpresin a los tramos urinarios superiores con dao renal progresivo.

Si el residuo no es superior a 200 ml, no habr situacin de distensin y el paciente describir sntomas urinarios del tramo inferior importantes y tenesmo vesical. En cambio, paradjicamente, cuando hay distensin muchos pacientes no creen padecer problema urinario alguno; suelen ser ancianos que se han adaptado a sus dificultades y no las consideran tales. Tambin pueden existir sntomas digestivos vagos o cierto sndrome constitucional; presencia de una masa en hipogastrio o incontinencia paradjica, esto es, miccin por rebosamiento que aparece cuando empieza a afectarse tambin el tramo urinario superior. Por tanto, hay que estar atentos en los casos de pacientes ancianos con insuficiencia renal o polaquiuria extrema, o con incontinencia o ITU, o en aquellos casos con antecedentes neurolgicos o de ciruga oncolgica pelviana o perineal.
8.3.3. Diagnstico
En ocasiones, el globo de orina residual que distiende la vejiga es palpable; otras veces la medida del residuo posmiccional mediante cateterismo asptico o ecografa aportar las claves diagnsticas oportunas. La ecografa, adems, permitir conocer el estado del tramo urinario superior. La radiografa simple de abdomen para aparato urinario puede hacer manifiesta la grasa vesical como signo de distensin dentro del marco de la pelvis sea; el urograma intravenoso mostrar la posible dilatacin del tramo urinario superior, una vejiga distendida con signos de lucha y un elevado residuo en la placa posmiccional. Deben practicarse los anlisis que demuestren el grado de insuficiencia renal y de alteracin metablica secundarias.
8.3.4. Tratamiento
Se debe procurar el vaciado vesical hasta lograr la estabilizacin de la funcin renal y la mejora del aparato urinario, dejando el catter permanente hasta poder tener un diagnstico etiolgico.
Retencin de orina
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En todos los casos se debe sospechar ITU y, de existir, tratarla convenientemente. Tambin hay que anticiparse a posibles cuadros de poliuria postobstructiva que pueden acarrear incluso la deshidratacin, sobre todo en pacientes ancianos, si no se realiza la oportuna reposicin hidroelectroltica y el control de la acidosis metablica; por ello, se debe medir estrictamente la diuresis y, tras las primeras horas de observacin, reponer a razn de dos tercios de las prdidas, generalmente con suero fisiolgico hipotnico (0,45%) con o sin bicarbonato, hasta la normalizacin de la diuresis y de las alteraciones metablicas. La hiperpotasemia suele normalizarse sin medidas adicionales.
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9. Incontinencia urinaria
Pilar Valero Lance
9.1. Introduccin
9.1.1. Concepto
Miccin normal. Vaciado del contenido de la vejiga cuando sta ha llegado a su capacidad fisiolgica y el lugar y los condicionamientos sociales son los adecuados. Es voluntaria, completa, satisfactoria, a intervalos de tiempo distanciados, demorable y, ocasionalmente, por la noche. Incontinencia urinaria (IU). Prdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y que genera un problema higinico y social.
9.1.2. Epidemiologa de un problema oculto

La IU es un problema de salud frecuente en nuestro medio; lo padecen alrededor de un 5% de los adultos. Puede afectar a mujeres y a hombres de cualquier edad, aunque alcanza una alta prevalencia (20-30%) entre ancianos, sobre todo mujeres. Se estima que en Espaa se produce un gasto anual de paales por incontinencia de 180.000 euros. La gran mayora de afectados, hasta un 70%, se resignan a sufrir los sntomas por considerarlos propios de la edad y no buscan la ayuda de su mdico.
9.2. Fisiopatologa
9.2.1. Recuerdo anatmico y fisiologa de la miccin normal
La vejiga urinaria est constituida por una mucosa interna, tejido conectivo y fibras musculares lisas que constituyen el msculo detrusor, responsable de la expulsin de la orina. En el cuello de la vejiga se hallan unos haces de fibras musculares que desempean un papel importante en el mantenimiento de la continencia urinaria. La pared de la uretra est compuesta por msculo estriado entrelazado con un importante plexo vascular. En el varn se describen dos esfnteres uretrales funcionales: uno interno constituido por el cuello vesical y la uretra prosttica y un esfnter uretral externo de las mismas caractersticas que el nico esfnter uretral en la mujer. En este esfnter comn es importante la funcin de la musculatura del suelo plvico, adems de la propia musculatura uretral. En la miccin podemos distinguir dos fases: de llenado y de vaciado.
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9.2.2. Mecanismos fisiopatolgicos y clasificacin

Incontinencia de esfuerzo. Se produce con el aumento de la presin abdominal, coincidiendo con alguna actividad fsica como toser, estornudar, hacer deporte, cargar peso, rer, etc. Es el resultado de un defecto en el mecanismo de cierre uretral. La prdida de orina es escasa, intermitente y no ocurre con el paciente en decbito. Es ms frecuente en la mujer, sobre todo entre los 45-54 aos; el cuadro empeora si existe historial obsttrico y sobrepeso. Entre los varones puede aparecer cuando han sido sometidos a prostatectoma radical. Vejiga hiperactiva. Prdida involuntaria de orina asociada a una necesidad imperiosa de orinar. La causa es una contraccin involuntaria del detrusor, que puede ser debida a defectos neurolgicos o a una inestabilidad vesical. Puede acompaarse de polaquiuria y nicturia. El volumen miccional puede ser variable y a menudo existe residuo posmiccional. Es ms frecuente en personas mayores de 75 aos. Incontinencia mixta. Se produce por la confluencia de dos mecanismos: vejiga hiperreactiva e incompetencia de los mecanismos esfinterianos. No existen sntomas especficos y la nica forma de diagnosticarla es mediante la realizacin de estudios urodinmicos. Otros tipos de incontinencia urinaria Incontinencia urinaria por rebosamiento. Se produce prdida de orina en presencia de una vejiga distendida por obstruccin e imposibilidad de vaciado. Las causas ms frecuentes son la patologa prosttica y la existencia de un detrusor hipotnico. La prdida urinaria es casi constante y de escasa cantidad (goteo). Con frecuencia cursa con episodios de retencin urinaria y con residuo posmiccional. Incontinencia urinaria funcional. Est causada por factores ajenos a la dinmica miccional, como el deterioro de la movilidad o la demencia, que dificultan al paciente que llegue al retrete. Incontinencia urinaria transitoria o aguda. Se trata de la incontinencia urinaria producida por algn proceso mdico agudo o yatrognico (infeccin urinaria, impactacin fecal, alteraciones psiquitricas, frmacos, etc.). Es una incontinencia reversible y no dura ms de 3-4 semanas.
9.3. Tratamiento teraputico

9.3.1. Tratamiento general
Es importante que el mdico de familia detecte los casos de incontinencia urinaria que mayoritariamente no son motivo de consulta. Algunas de las recomendaciones para prevenir la incontinencia estarn en relacin tanto con la ingesta de lquidos como con los hbitos de miccin y defecacin. La National Association for Continence (NAFC) recomienda disminuir o abandonar el consumo de determinados alimentos que pueden actuar como irritantes vesicales (caf, ctricos, tomate, especias, chocolate). El mdico tambin debe informar de la existencia de paales y de medidas protectoras que pueden estar indicados en los casos de pacientes no subsidiarios de otros tratamientos. El diagnstico de la incontinencia urinaria es, bsicamente, clnico y permite la diferenciacin de un tipo u otro y, por tanto, del enfoque teraputico.
Incontinencia urinaria
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9.3.2. Tratamiento de la incontinencia de esfuerzo

Tratamiento no farmacolgico Terapia conductual: a) Ejercicios del suelo plvico: ejercicios de Kegel. Se consideran el tratamiento de primera lnea en la incontinencia urinaria de intensidad leve y moderada. Requieren de una buena motivacin. El fin de estos ejercicios es fortalecer los msculos pelvianos ayudando a mejorar y mantener el control vesical e intestinal. La ejercitacin de la musculatura debe ser progresiva e ir en aumento. b) Cinesiterapia. Consiste en la realizacin de los ejercicios de Kegel ayudndose de los conos vaginales. Se trata de varios conos de pesos crecientes que se introducen en la vagina. Dispositivos teraputicos: a) Dispositivos elevadores (pesarios). Pueden imitar los efectos de una uretropexia por elevacin del cuello vesical. Si son adecuados, previenen las prdidas de orina durante vigorosos accesos de tos en ortostatismo y con la vejiga llena. b) Dispositivos oclusivos. Se trata de tapones que al ser colocados comprimen el meato uretral de la mujer. Su aceptacin por parte de las mujeres es ms bien baja. c) Estimulacin elctrica. La estimulacin elctrica tiene el objetivo de activar los circuitos neurolgicos o las fibras musculares encargadas de mantener la continencia. Tratamiento farmacolgico. Los frmacos tienen hoy por hoy poca relevancia en el tratamiento de la IU de esfuerzo pura. Tratamiento quirrgico. La ciruga es una opcin de primera lnea en el tratamiento de la IU de esfuerzo. Las tcnicas ms utilizadas son la uretropexia, los procedimientos Sling, la colocacin de un esfnter urinario artificial y las infiltraciones periuretrales.
9.3.3. Tratamiento de la vejiga hiperactiva

Tratamiento farmacolgico. La administracin de frmacos es, junto al entrenamiento vesical, uno de los pilares del tratamiento de los pacientes con incontinencia urinaria de urgencia. Anticolinrgicos. Se utilizan para inhibir la hiperactividad del detrusor y aumentar de esta forma tambin la capacidad vesical. Su principal inconveniente son los efectos secundarios. Son de uso habitual. Oxibutinina. Disminuye la presin intravesical y la frecuencia de las contracciones vesicales. Generalmente, se administran 5 mg por va oral cada 8 horas. Ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) una nueva frmula de liberacin sostenida de la oxibutinina que permite su administracin en una sola dosis al da. Tolterodina. La dosis estndar es de 1-2 mg 2 veces al da por va oral.Tiene una menor incidencia de efectos secundarios. Trospio. No afecta al sistema nervioso central, pero produce mala tolerabilidad gastrointestinal. El cloruro de trospio se administra 2 veces al da en dosis de 20 mg. Imipramina. Es un antidepresivo tricclico con actividad anticolinrgica que inhibe las contracciones del msculo detrusor y aumenta el tono del cuello vesical y la uretra. Se utiliza en el tratamiento de la enuresis nocturna infantil. Presenta una amplia gama de efectos secundarios. Estrgenos. La terapia sustitutiva puede ser til, como terapia coadyuvante.
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Tratamiento no farmacolgico Terapia conductual: a) Miccin programada. Este entrenamiento vesical consiste en hacer micciones en perodos de tiempo fijos, sin esperar a que el paciente tenga ganas de orinar, y posteriormente se va aumentando el tiempo entre micciones de forma gradual. b) Diario miccional. La persona tendr que orinar siguiendo unos intervalos fijos, establecidos a partir de sus necesidades individuales. La diferencia entre este mtodo y la miccin programada consiste en que, aunque en los dos sistemas se anima a la persona a que retrase la miccin hasta completar el intervalo, en ste el paciente puede ir al aseo si no puede retrasar la miccin, aunque siempre que ocurra esto habr que revisar el patrn de miccin y disminuir el intervalo. Dispositivos teraputicos: a) Estimulacin elctrica. La neuromodulacin del nervio sacro se presenta como una novedosa forma de terapia para tratar la vejiga inestable refractaria a otros tratamientos.
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10. Dolor escrotal agudo. Aumento del tamao escrotal

10.1. Dolor escrotal agudo

10.1.1. Aspectos generales
El dolor escrotal agudo, tambin llamado sndrome escrotal agudo o escroto agudo, es un cuadro clnico urgente definido por la presencia de dolor en el escroto, en su contenido, o en ambos a la vez, de comienzo ms o menos brusco, y que puede acompaarse de un aumento del tamao de la zona, cortejo vegetativo, alteraciones del estado general y, en ocasiones, fiebre y sntomas miccionales. Debe tenerse muy en cuenta la importancia de este cuadro clnico, ya que la demora en el reconocimiento de un problema vascular en el testculo puede causar su atrofia isqumica, por lo que sta debe ser la patologa que descartar en primer lugar, no slo por las posibles alteraciones funcionales, sino tambin por sus consecuencias medicolegales. Aunque las dos patologas ms frecuentes, cuando se considera el dolor escrotal agudo (torsin funicular o de apndices testiculares, epididimitis), tienen su pico de incidencia en edades contrapuestas, no se debe descartar a priori ninguna etiologa al realizar el diagnstico diferencial en pacientes de cualquier segmento etario, e igualmente deben tenerse presentes otras causas ms raras o improbables (tabla 10.1).
Tabla 10.1.
Etiologa del dolor escrotal agudo
Etiologa Vascular Torsin del cordn espermtico (torsin funicular, torsin testicular) Torsin de apndices o anejos testiculares o epididimarios Torsin testicular intermitente Infarto testicular Varicocele Trombosis de la vena espermtica Epididimitis Orquitis Gangrena de Fournier Traumatismos escrotales cerrados Traumatismos testiculares abiertos (penetrantes) (contina)
Infecciosa
Traumtica
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Tabla 10.1. (continuacin)

Etiologa del dolor escrotal agudo
Etiologa Sistmica Prpura de Schnlein-Henoch Fiebre mediterrnea familiar Paniculitis Edema escrotal idioptico Dermatitis por frmacos Eccema de contacto Eritema exudativo multiforme Picadura de insecto Hernia inguinal Hidrocele comunicante Vaginalitis meconial Testicular Paratesticular Obstruccin ureteral aguda Neuritis abdominogenital
Dermatolgica
De vecindad
Neoplsica Dolor referido
10.1.2. Valoracin inicial

Son varios los factores clave en el tratamiento del paciente que consulta por dolor agudo escrotal: la rapidez en establecer el diagnstico, la premura en solucionar la patologa vascular isqumica y el oportuno tratamiento del resto de patologas. El mdico prudente se valdr de una correcta historia clnica y, ante las dudas diagnsticas, establecer sin dilacin una estrategia gil para resolverlas, aunque sta exija la exploracin quirrgica urgente. Cada centro sanitario, segn su equipamiento y normas de funcionamiento, ha de establecer el protocolo apropiado para enfrentarse al dolor agudo escrotal con el fin de evitar prdidas innecesarias de unidades testiculares. La historia clnica es fundamental. Adems de los datos generales del paciente, se debe preguntar la hora de la ltima ingesta oral (en previsin de ciruga), alergias, antecedentes personales y familiares. Se constatar la hora de inicio del dolor, hecho desencadenante si lo hubo, tipo de dolor e intensidad, frmacos administrados hasta ese momento, sntomas asociados, antecedentes de dolores similares o traumatismos por leves que sean, y se procurar conocer si tena antecedentes de patologa genitourinaria. Si se sospecha traumatismo no accidental o agresin genital, se realizar el oportuno informe como parte de lesiones, que se tramitar judicialmente como es preceptivo. Con todos estos datos en mente, el punto crtico lo constituye una adecuada exploracin fsica. Aparte de las constantes generales (tensin arterial, temperatura, pulso), se debe observar la actitud del paciente (tranquilo, inquieto, estuporoso, dolorido) y si adopta alguna postura concreta antilgica. Se practicar una somera exploracin abdominal y exhaustiva genital observando el aspecto del pene, si existe escurrimiento uretral, el meato uretral, y las anomalas que a simple vista puedan apreciarse en la bolsa escrotal: enrojecimiento, prdida de pliegues, aumento de tamao, otros cambios de coloracin, incluso el olor del paciente (hedor caracterstico de la gangrena de Fournier). La palpacin ser cuidadosa, aunque completa, para no exacerbar el dolor: piel, regin inguinal, epiddimo, testculo, comenzando por el lado sano si el cuadro es unilateral para referenciar tamao y consistencia de las estructuras e ir ganando la confianza del paciente. Hay quien preconiza que la exploracin escrotal debe realizarse sin guantes para tener la mxima sensibilidad, salvo que existan patologa dermatolgica o traumatismos penetrantes.
Dolor escrotal agudo. Aumento del tamao escrotal
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Como se ha explicado previamente, si al llegar a este punto las sospechas diagnsticas son firmes se debe instaurar precozmente el tratamiento apropiado, especialmente si ste es quirrgico.

Anlisis de la orina. La presencia de piuria significativa es harto elocuente de una infeccin del tracto urinario (ITU) complicada con una epididimitis.
Radiografa simple del abdomen (aparato urinario). Puede hacer sospechar litiasis renoureterales (dolor referido) o hernia inguinoescrotal conteniendo asas intestinales.
Ecografa. Puede ser demostrativa de tumores, abscesos, gas intraescrotal, rotura de la albugnea testicular, hidtide aumentada de tamao o epiddimo engrosado. Por s sola no es un arma fidedigna para valorar la torsin funicular. Gammagrafa testicular. Es muy precisa en el asesoramiento sobre el flujo sanguneo testicular, sobre todo en las primeras horas de inicio del cuadro doloroso; tiene el grave problema de su poca disponibilidad. Eco-Doppler color. Permite visualizar la anatoma vascular intratesticular, distinguirla de la de la pared escrotal y, aadiendo imgenes de ecografa convencional, evaluar hernias, hidroceles, traumatismos, lesiones inflamatorias y tumorales. Su mxima rentabilidad la tiene en el diagnstico de la torsin funicular y el seguimiento de lesiones inflamatorias y de algunos traumatismos.
10.1.4. Torsin funicular 10.1.4.1. Concepto

La torsin del cordn espermtico consiste en el enroscamiento de ste a causa de una rotacin excesiva del epiddimo y del testculo, causando una disminucin variable de su aporte sanguneo que ocasiona desde congestin venosa hasta la obstruccin arterial, con infarto isqumico y prdida gonadal irreversible.
10.1.4.2. Clasificacin y etiologa

Torsin extravaginal (neonatal). En este perodo de vida la vaginal testicular todava no est adherida al dartos, por lo que rota la totalidad del contenido escrotal (vaginal, teste y epiddimo) sobre el eje vertical del cordn espermtico.Aunque el porcentaje de testculos salvados es mnimo, se recomienda ciruga exploradora de urgencia. Torsin intravaginal (adolescente). Tras el perodo neonatal la unin entre el dartos y la vaginal testicular se hace firme, lo que hace que lo que gire sea el testculo y el epiddimo por dentro de la tnica vaginal. Este hecho puede producirse por algn factor anatmico predisponente, habitualmente bilateral: a) Insercin alta de la vaginal produciendo a veces una deformidad denominada en badajo de campana; la vaginal envuelve tanto al teste como al cordn, confiriendo hipermovilidad testicular dentro de dicha vaginal y horizontalizacin de ste. b) Excesiva longitud del cordn. c) Mesorquio alargado. d) Gubernaculum testis inexistente o alargado. e) Ausencia de mesocorion posterior. Tambin se describen factores desencadenantes: a) Contraccin del msculo cremster por el fro. b) Ejercicio, tos, traumatismos, coito. c) El sueo.
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10.1.4.3. Manifestaciones clnicas

El dolor es el sntoma principal, el ms frecuente y el motivo de consulta habitual, salvo en el neonato. Es de inicio brusco, de gran intensidad y localizado en el hemiescroto correspondiente, e irradiado a las regiones inguinal y suprapbica. Es un dolor constante sin carcter posicional. En el caso de la torsin testicular intermitente, este dolor se alivia con la detorsin espontnea. Es frecuente que el dolor despierte al adolescente. Un 10% refiere historia previa de traumatismo o un ejercicio ms o menos violento. Los testes criptorqudicos se torsionan con mayor frecuencia. Otros sntomas acompaantes pueden ser nuseas y vmitos; mucho ms raro es que las torsiones se presenten con fiebre (torsiones muy evolucionadas) o sintomatologa miccional.
10.1.4.4. Exploracin fsica

El joven se muestra muy inquieto y, aunque no tenga fiebre, puede presentar palidez y diaforesis. La palpacin abdominal es anodina, salvo en la regin inguinal o fosa ilaca derecha. La exploracin del contenido escrotal suele ser muy difcil por el gran dolor que presenta; se observa edema y eritema escrotal. Puede resultar imposible reconocer las estructuras, y el testculo puede estar elevado y horizontalizado (signo de Gouverneur), con un epiddimo de ubicacin anterior, aunque su posicin normal no excluye la torsin. Elevar el testculo no disminuye el dolor (signo de Prehn negativo), circunstancia que puede ser de ayuda en el diagnstico diferencial con la epididimitis aguda. La presencia de reflejo cremastrico, sobre todo en menores de 21 aos, excluye el diagnstico de torsin de cordn (signo de Rabinowitz negativo), pero su ausencia no es diagnstica; ninguno de estos signos es patognomnico. En cualquier caso de escroto agudo en que la anamnesis y la exploracin fsica no puedan descartar de manera definitiva la torsin funicular estar indicada una exploracin quirrgica urgente para un tratamiento definitivo, tanto ms efectiva cuanto antes se practique. No deben solicitarse de manera sistemtica exmenes complementarios; slo estn indicados cuando la historia clnica no es coherente con la torsin para confirmar la ausencia de afectacin testicular.
10.1.4.5. Tratamiento
Detorsin manual. Puede intentarse si es inevitable la demora en el traslado del paciente al quirfano. La efectividad de la maniobra la marca el alivio del dolor. Aun logrndolo, hay que realizar la intervencin para practicar una fijacin testicular (orquidopexia) bilateral. La mayor parte de los testes se tuercen de sentido lateral a medial. La detorsin se har a la inversa: el derecho en sentido contrario a las agujas del reloj y el izquierdo en el mismo sentido (en el sentido de descruzar las piernas). Ciruga urgente. La viabilidad del testculo torsionado va a depender del tiempo transcurrido desde el inicio de la torsin: 85% en las 6 primeras horas, 70% a las 10 horas, y 20% a partir de entonces. Desde el punto de vista funcional, es ms sensible la espermatognesis que la secrecin hormonal. La ciruga consiste en la detorsin del lado afecto, valoracin de su viabilidad (paos calientes 20-30 minutos) y, segn sea viable o no, orquidopexia u orquiectoma.Adems, se realizar fijacin del testculo contralateral, pues en ms del 50% de los casos comparten el defecto anatmico ambos escrotos.
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10.1.5. Torsin de los apndices testiculares 10.1.5.1. Concepto

Se trata de una de las causas principales de dolor escrotal agudo, casi tan frecuente o ms que la torsin de cordn, y que afecta a pacientes en edades similares (puberal). Los apndices testiculares y epididimarios son vestigios embrionarios que por su forma, pediculada, ssil o de hidtide, son susceptibles de sufrir una crisis de torsin aguda, isquemia y dolor.

Suele superponerse a la de la torsin funicular, aunque no es tan grave; el dolor es, en general, ms focalizado, se seala un rea del polo superior del testculo, ms sensible al tacto. No suelen existir nuseas.
10.1.5.3. Diagnstico
A las manifestaciones clnicas anteriores se aade una exploracin fsica compatible: eritema escrotal leve, ligero hidrocele reaccional y, aunque no es constante, s es patognomnico en este caso el signo del punto azul que seala al apndice necrtico a travs del escroto.
Al ser un proceso autolimitado, pues en 10-15 das degenera, la ciruga no es el tratamiento de eleccin. El tratamiento es sintomtico a base de antiinflamatorios no esteroideos tipo ibuprofeno, y debe valorarse la evolucin. Si hay dudas en cuanto al diagnstico, lo ms recomendable es realizar una exploracin quirrgica.
10.1.6. Epididimitis-orquiepididimitis 10.1.6.1. Concepto

Inflamacin, infecciosa o no, del epiddimo, con o sin extensin al testculo. Es rara en edad prepuberal, y es la causa ms frecuente de escroto agudo a partir de los 17 aos.
10.1.6.2. Etiologa
Aunque puede ser bacteriana, abacteriana o qumica-traumtica, desde un punto de vista general se considera la causa infecciosa ascendente como la responsable de la mayora de estas afecciones, desde un foco uretral, prosttico o vesical, y pueden estar favorecidas por alteraciones estructurales (valvas uretrales, estenosis, vejiga neurgena, urter ectpico, alteracin del cuello vesical), maniobras invasivas del tracto urinario (sondajes, instrumentaciones) o el coito. Los microorganismos responsables varan en funcin de la edad: Los nios pequeos suelen padecer anomalas estructurales y obedecen a E. coli, P. aeruginosa, S. faecalis, etc. En edad prepuberal sin anomalas, la causa suele ser yatrognica. En la edad pospuberal, hasta los 35 aos aproximadamente, suelen tener relacin con la actividad sexual: C. trachomatis, N. gonorrhoeae. Tras los 35-40 aos, vuelven a ser E. coli, cocos grampositivos y P. aeruginosa las bacterias predominantes, pues reaparece la patologa urolgica subyacente: hipertrofia benigna de prstata (HBP), estenosis de uretra, litiasis vesical.
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Un cuadro de orquitis aislada es excepcional, salvo en la afectacin por el virus de la parotiditis (orquitis urliana), que suele ser bilateral y, en muchos casos, con atrofia irremediable desde el punto de vista de la espermatognesis. El proceso habitual suele iniciarse como una epididimitis que, sin el tratamiento oportuno, conduce a la afectacin testicular (orquiepididimitis). Se producen dolor y tumefaccin del epiddimo que evolucionan con cierta rapidez hacia la inflamacin y edema extensos, pudiendo originar un hidrocele reactivo. Ms de la mitad de los afectados tiene fiebre elevada e incluso escalofros y dolor lumbar ipsilateral, y a veces van precedidos de algunas molestias miccionales o escurrimiento uretral en las jornadas previas. El edema puede persistir varias semanas y la induracin del epiddimo, de modo indefinido a pesar de un tratamiento correcto. En la exploracin fsica se observa el aumento del tamao hemiescrotal, con eritema variable segn la evolucin; todo ello con gran hiperestesia que puede hacer difcil la exploracin y dolor que disminuye tpicamente al elevar el testculo (signo de Prehn).
10.1.6.4. Diagnstico
Es fundamentalmente clnico, pudiendo apoyarse en datos analticos como leucocitosis con desviacin a la izquierda, piuria en el sedimento urinario y bacteriuria en algunas ocasiones (no as si son enfermedades de transmisin sexual [ETS]), aunque todo ello puede estar ausente sin que se excluya el diagnstico. La ecografa puede aportar datos como el aumento de tamao del epiddimo, de ecogenicidad anormalmente heterognea; reas hipoecoicas bien delimitadas sugieren la posibilidad de abscesos; por ello la ecografa es til en estos casos, as como para diferenciar los tumores del testculo. En los nios, posteriormente y tras el tratamiento, el estudio debe dirigirse a descartar anomalas estructurales, funcionales, o ambas, del aparato genitourinario.
Los objetivos que se persiguen son aliviar las molestias y la curacin microbiolgica. Medidas generales. Reposo en cama o domiciliario, la elevacin del escroto y el fro local mejoran los fenmenos inflamatorios y las molestias, pudiendo aadir analgsicos y antiinflamatorios segn la tolerancia individual. En casos de dolor grave, se pueden efectuar infiltraciones del cordn espermtico con anestsicos locales en el tubrculo pubiano. Antiinfecciosos. Inicialmente el tratamiento ha de ser emprico en espera del resultado de un urocultivo si se tom la muestra oportunamente: a) Nios, prepberes, ancianos y varones que practican sexo anal. Se deben cubrir coliformes con antibiticos de amplio espectro: trimetoprim-sulfametoxazol, quinolonas (mayores de 12 aos) o asociar aminoglucsidos o monobactmicos. La duracin del tratamiento ser de 10 a 14 das.
b) Cuando se sospeche ETS (adultos pospuberales hasta los 40 aos), el rgimen tera-
putico habitual consiste en una dosis nica de ceftriaxona parenteral de 250 mg, a la que se asociarn tetraciclinas durante 10 das.Tambin son tiles como monoterapia las quinolonas, 14-21 das. Casos complicados. Si se presentan con un cuadro de sepsis, son pacientes de riesgo o evolucionan hacia el absceso, deben ingresar en un centro hospitalario para iniciar tratamiento endovenoso, hidratacin y drenaje si fuese preciso.
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10.1.7. Otras causas de dolor escrotal agudo 10.1.7.1. Traumatismos

Plantean dudas si se desconocen o el paciente omite voluntariamente referirse al antecedente traumtico, y porque pueden desencadenar una torsin funicular secundaria (vase el apartado 10.2: Aumento del tamao escrotal).
10.1.7.2. Gangrena de Fournier

Es una gangrena necrosante de tejidos por encima de la fascia de Colles genitoperineal, rpidamente progresiva y que suele afectar a varones adultos con factores de riesgo como diabetes mellitus, etilismo, traumatismos o bajo tratamiento inmunosupresor, y se desencadena por patologa anorrectal o genitourinaria. La infeccin es polimicrobiana (aerobios y anaerobios) y puede provocar un shock sptico en pocas horas. Su tratamiento correcto tras la estabilizacin hemodinmica es la triple antibioterapia agresiva y el desbridamiento radical.
10.1.7.3. Tumor testicular

En un 10% de los casos se inicia con dolor agudo por hemorragia o infarto intratumorales. La ecografa pone en la pista adecuada en pacientes de 40 aos, sin olvidar el linfoma testicular en los mayores de 50 aos.
10.1.7.4. Infarto testicular

Es una afeccin poco comn que suele afectar a hombres adultos. Cursa con dolor brusco hemiescrotal, sin fiebre ni sntomas generales, con exploracin genital inespecfica y cordn espermtico normal. Se suele diagnosticar intraoperatoriamente y su tratamiento en la mayor parte de los casos es la orquiectoma.
10.1.7.5. Trombosis de la vena espermtica

Es una afeccin de aparicin excepcional que se caracteriza por dolor brusco y rpida edematizacin del hemiescroto de un adulto. Si se sospecha, puede confirmarse por medio del estudio isotpico de la vascularizacin. El tratamiento puede requerir anticoagulacin y antibioterapia.
10.1.7.6. Prpura de Schnlein-Henoch

Es una vasculitis de pequeo vaso, autoinmunitaria, necrotizante y sistmica que provoca lesiones purpricas, sin existir trombopenia, que afectan a piel, tejido subcutneo, serosas, articulaciones, intestino y rin. El dolor escrotal agudo y la prpura cutnea pueden orientar el diagnstico en la edad infantil.
10.1.7.7. Fiebre mediterrnea familiar

Consiste en ataques recurrentes de fiebre con afectacin de membranas serosas: peritonitis, pleuritis, sinovitis, vaginalitis testicular. Es de origen gentico y afecta a judos sefardes, armenios, turcos y rabes de Oriente Prximo.
10.2. Aumento del tamao escrotal

Dadas las caractersticas de las cubiertas escrotales, su contenido puede alcanzar volmenes muy importantes a expensas de material slido o lquido. La masa escrotal puede ser dolorosa o no, tener aparicin brusca o gradual y resolverse o no espontneamente (tabla 10.2).
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Tabla 10.2.
Causas de aumento del tamao escrotal
Aumento de tamao doloroso (vase Dolor escrotal agudo)
Torsin funicular Torsin de los apndices testiculares Epididimitis Hernia inguinal incarcerada o estrangulada Tumor Traumatismo: hematocele Hidrocele/espermatocele Hernia inguinoescrotal Varicocele Tumor Edema escrotal
Aumento no doloroso
(en orden de frecuencia)
10.2.2. Valoracin diagnstica

La evaluacin bsica consta de una anamnesis completa, exploracin fsica con diafanoscopia (transiluminacin), anlisis de orina y, segn los casos, ecografa o gammagrafa escrotal.
10.2.2.1. Anamnesis
Ha de ser detallada. La edad es un dato importante ya que algunas patologas son ms frecuentes a determinadas edades: as, por ejemplo, los procesos isqumicos se hacen raros tras la pubertad, que es cuando aumenta la incidencia de los inflamatorios; las neoplasias son ms frecuentes entre los 20 y 40 aos. Se debe interrogar al paciente sobre antecedentes traumticos y la magnitud de stos (a veces un mnimo traumatismo puede poner de manifiesto un tumor testicular); intervenciones quirrgicas previas (vasectoma), cronologa y evolucin de la masa. Los procesos inflamatorios suelen ocasionar cuadros agudos o de crecimiento rpido, y por lo general los tumores o procesos infecciosos especficos (tuberculosis genitourinaria) tienen un crecimiento lentamente progresivo. El dolor acompaa a procesos isqumicos e infecciosos y a algn tumor testicular que crece o sangra bruscamente. Pueden existir molestias miccionales concomitantes o previas (ITU) u otras infecciones o procesos sistmicos de otros lugares del organismo (tuberculosis, parotiditis, cirrosis con hipertensin portal) que puedan condicionar en su evolucin una afectacin escrototesticular. Cuando exista compromiso del estado general y fiebre elevada, se debe pensar en un proceso infeccioso agudo o isqumico evolucionado, y pueden requerir ingreso hospitalario para su control.
10.2.2.2. Exploracin-palpacin escrotal

La mayora de los tumores son masas indoloras de superficie lisa o nodular y de consistencia dura. Ante cualquier zona dura en el testculo se debe sospechar de la presencia de tumor mientras no se demuestre lo contrario. El signo de Prehn (dolor que calma al elevar el testculo) ayuda a diferenciar la orquiepididimitis de la torsin, ya que en la primera el dolor s que disminuye con la maniobra, mientras que no sucede lo mismo con la torsin.
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La sensacin de palpar como una bolsa de gusanos en el hemiescroto izquierdo, sobre todo si aumenta con la maniobra de Valsalva, es caracterstica del varicocele. El espermatocele se palpa como un aumento circunscrito en el polo superior del teste; el hidrocele no permite palpar ste cuando es de moderado a gran volumen. Los quistes del cordn espermtico se palpan ms craneales y permiten la palpacin correcta del testculo independiente. La transiluminacin o diafanoscopia (iluminacin del contenido escrotal con una fuente de luz en una estancia oscura) debe realizarse siempre: es positiva con el contenido lquido del hidrocele, espermatocele, quistes de cordn grandes y algunas hernias, y negativa en las neoplasias, procesos inflamatorios, hernias y traumatismos con hematocele.
10.2.2.3. Pruebas complementarias

Se debe realizar un anlisis de orina y urocultivo en busca de piuria con o sin bacteriuria y ante la sospecha de infecciones especficas. La ecografa tiene gran sensibilidad en los procesos intraescrotales para diferenciar entre procesos testiculares y extratesticulares, por lo que es de gran valor para el diagnstico del aumento de tamao escrotal. El eco-Doppler color o la gammagrafa testicular pueden orientar o descartar procesos isqumicos.
10.2.3. Patologas que aumentan el tamao escrotal 10.2.3.1. Procesos isqumicos o inflamatorios agudos
(vase Dolor escrotal agudo)
10.2.3.2. Hidrocele, varicocele

(vanse captulos 17 y 18)
10.2.3.3. Hernia inguinoescrotal

Se presenta como masa escrotal que contiene asas de intestino delgado. Suelen ser hernias indirectas por persistencia del conducto peritoneovaginal (processus vaginalis) o por un nuevo proceso que sigue el mismo camino del cordn espermtico hacia el escroto. Las hernias pequeas se detectan al palparlas con el paciente tosiendo o practicando una maniobra de Valsalva. Las grandes suelen reducirse con el paciente en decbito supino; si no se logra que disminuya, puede estar incarcerada, y si tiene compromiso vascular est estrangulada y su tratamiento quirrgico en estos dos casos se convierte en urgente.
10.2.3.4. Traumatismos cerrados

Pueden provocar efecto masa por varios motivos: orquiepididimitis traumtica, hidrocele, hematocele y/o edema-hematoma de las cubiertas escrotales. Pueden desencadenar una torsin funicular en gnadas predispuestas o hemorragias en neoplasias testiculares previamente inadvertidas. Si el traumatismo no provoca mucho dolor y permite una exploracin adecuada que ponga de manifiesto la ausencia de hematocele y, por ello, integridad testicular, puede realizarse un tratamiento sintomtico conservador. Si, por el contrario, se sospecha hematocele, se debe recurrir a la ciruga precoz, ya que el hematocele est relacionado con la rotura del testculo y las posibilidades de recuperacin testicular si se drena el hematoma y se repara el testculo son superiores al 75%; en caso contrario, es muy frecuente que el teste acabe atrofindose con posibilidad sobreaadida de infeccin secundaria del hematoma. El valor de la ecografa depender de la experiencia del radilogo y del equipo que disponga, siempre y cuando su realizacin no demore la ciruga precoz si sta est indicada.
10.2.3.5. Tumores testiculares

Todas las masas testiculares deben considerarse malignas mientras no se demuestre lo contrario. Los tumores suelen presentarse como el hallazgo incidental de un ndulo o bulto duro no dolo-
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roso en el escroto en jvenes entre 20 y 40 aos de edad (son los tumores slidos ms frecuentes a esa edad). Pueden acompaarse de molestias vagas o pesadez en hemiabdomen inferior, aunque en alguna ocasin manifiesten dolor agudo por crecimiento rpido con hemorragia y necrosis. No transiluminan, aunque pueden tener hidrocele. Pueden presentarse como epididimitis que no mejora tras un tratamiento antibitico oportuno. Los tumores testiculares benignos son raros (menos del 1%): teratoma infantil, quistes epidermoide, dermoide, simple, de albugnea o tumor adenomatoide. La ecografa testicular es el mtodo diagnstico por excelencia. Antes de practicar una orquiectoma inguinal se debe obtener un anlisis de sangre para medir los marcadores tumorales: alfafetoprotena y gonadotropina corinica humana (hCG) beta, as como lactato deshidrogenasa (LDH) y fosfatasa alcalina placentaria; la estadificacin se realizar mediante radiografa de trax y TC abdominopelviana. Como factores de riesgo pueden mencionarse la criptorquidia, testes atrficos e historia de infertilidad, siendo la primera la ms claramente relacionada.
10.2.3.6. Tumores paratesticulares

Suponen un 10% de los tumores intraescrotales y pueden diferenciarse de los testiculares mediante palpacin y ecografa. Los ms frecuentes son el lipoma del cordn y el tumor adenomatoide. El tumor maligno ms frecuente es el rabdomiosarcoma, seguido del fibrosarcoma, liposarcoma y leiomiosarcoma.
10.2.3.7. Edema escrotal

Edema escrotal idioptico. Afecta sobre todo a varones prepberes. Su origen no est muy claro; se han postulado fenmenos alrgicos por hipersensibilidad o de edema angioneurtico localizado. La hinchazn es grande y puede extenderse incluso hasta el perin, las regiones inguinales, o ambas. No afecta al contenido escrotal. Se resuelve en 2-3 das con un curso benigno. Linfedema. Provoca un escroto muy aumentado de tamao, bilateralmente, y que suele ser secundario a una obstruccin linftica de etiologa diversa como: a) Inflamacin: filariasis, linfogranuloma venreo, tuberculosis, sfilis. b) Neoplasia. c) Intervenciones quirrgicas: linfadenectoma inguinal. d) Radioterapia.
11 Manejo del pac....qxd 3/9/03 14:21 Pgina 73
Segunda parte: Principales afecciones clnicas
11. Insuficiencia renal crnica

Aurelio Duque Valencia
11.1. Definicin, etiologa y criterios diagnsticos

11.1.1. Definicin
La insuficiencia renal crnica (IRC) es una prdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtrado glomerular a lo largo de un tiempo variable, a veces aos, y que puede ser asintomtica hasta que el filtrado glomerular (FG) se haya reducido al 25 % de lo normal. Tambin se puede definir como la incapacidad renal para realizar las funciones: depurativa y excretora, reguladora de los equilibrios hidroelectroltico y cido-bsico, as como funciones endocrinometablicas.
11.1.2. Etiologa
En la edad adulta, las causas ms frecuentes son: Enfermedades metablicas: diabetes, gota, oxalosis, cistinosis. Enfermedades sistmicas: lupus, esclerodermia, vasculitis. Enfermedades vasculorrenales (incluye la hipertensin arterial). Glomerulonefritis y pielonefritis crnicas. Nefropatas tubulointersticiales. Nefropatas txicas o por frmacos. Segn el sexo, el predominio se reparte: En varones: glomerulonefritis y nefropatas vasculares. En mujeres: pielonefritis y nefropatas por frmacos.
11.1.3. Criterios diagnsticos y estadios evolutivos

La IRC es una enfermedad progresiva, con unos estadios en los que se van incrementando las manifestaciones clnicas. La progresin sigue un patrn constante, que depende de la etiologa y del paciente, con aceleraciones y enlentecimientos (tabla 11.1).
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Tabla 11.1.
Clasificacin de la IRC segn aclaramiento de creatinina
Leve Moderada Avanzada Terminal Ccr 120-60 ml/min Ccr 30-59 ml/min Ccr 10-29 ml/min Ccr < 10 ml/min
72 x Cr (sangre) F es 085 en mujeres, y 1 en hombres.
Asintomtico Poliuria, nicturia, anemia Uremia, acidosis, osteodistrofia Tratamiento renal sustitutivo
Aclaramiento de creatinina: Ccr (ml/min) = FG =
(140 edad(aos) x peso(kg) x F
11.2. Evaluacin del paciente

11.2.1. Anamnesis y exploracin fsica
En la realizacin de la historia clnica de la IRC, es muy necesario orientar esta enfermedad (sntomas sugestivos), establecer la cronicidad, determinar las causas y detectar los factores agravantes. Entre los sntomas ms frecuentes, destacan la poliuria, nicturia, cansancio y hematuria; y entre los signos, los edemas, la palidez, la hipertensin y los trastornos endocrinometablicos. En la exploracin fsica se observa la afectacin de numerosos sistemas y aparatos: piel, locomotor y nervioso, digestivo, cardiorrespiratorio, osteoarticular y endocrino.
11.2.2. Pruebas de funcin renal

Urea plasmtica (vase captulo 1). No es un parmetro idneo de medida del FG, ya que est influido por numerosos factores. La elevacin aislada de urea con creatinina normal indica causa no renal de la uremia (prerrenal). Creatinina y aclaramiento de creatinina. La creatinina es un producto del metabolismo muscular; sus niveles normales son inferiores a 1,2 mg/dl. Se precisa una reduccin del 20-30% del FG para que se traduzca en aumento de creatinina. El aclaramiento de creatinina (Ccr) es el mejor detector precoz de fallo renal progresivo lento y de alteracin glomerular en una persona sana, siempre que est bien recogida la orina.

Pruebas de laboratorio. La anemia es normocroma y normoctica, y aumenta conforme asciende la creatinina, provocando cansancio, disnea e intolerancia al ejercicio.Tambin aparecen una prolongacin del tiempo de hemorragia, un aumento de los triglicridos y LDL e intolerancia a la glucosa. Aumentan la creatinina, la urea y el cido rico, segn progresa el deterioro renal; el potasio y el sodio, hasta fases muy avanzadas no se alteran, pero no ocurre lo mismo con el calcio, el fsforo y el magnesio. La retencin de hidrgeno provoca acidosis metablica. Tcnicas de imagen. Las indicaciones de la ecografa para el mdico de familia aparecen en la tabla 11.2.
Insuficiencia renal crnica
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Tabla 11.2.
Indicaciones de ecografa para el mdico de familia
HTA con repercusin visceral y de difcil control Sospecha de HTA secundaria de origen renal Clicos renales e infecciones urinarias de repeticin Sospecha de uropata obstructiva Dolor lumbar persistente y de etiologa no filiada Hematuria sin infeccin urinaria Proteinura persistente y alteracin del sedimento urinario
HTA: hipertensin arterial.
Mediante la radiografa simple de abdomen se visualiza el tamao renal, las calcificaciones y las alteraciones groseras del contorno. La utilidad de la urografia intravenosa se basa en la evaluacin del tamao, forma de los riones y va excretora. Da una idea de la funcin renal, aunque conlleva cierto riesgo por el contraste. Con la tomografa axial computerizada se visualizan imgenes retroperitoneales, as como tumores renales y quistes. La resonancia magntica (RM) es de gran resolucin para la evaluacin de alteraciones vasculares. Por su parte, la arteriografa renal selectiva sirve tanto para el estudio de la estenosis de la arteria renal como para el tratamiento sobre el rbol vascular (stent, dilataciones). La biopsia renal slo est justificada cuando se estime que el diagnstico puede influir en el tratamiento que se debe realizar.Ante la sospecha de enfermedades como nefritis, lupus eritematoso sistmico (LES), hipertensin arterial (HTA), mieloma y glomerulonefritis progresivas est perfectamente justificada la realizacin de biopsia.
11.3. Prevencin de la progresin de la IRC

11.3.1. Deteccin de causas desencadenantes
La magnitud de la clnica y de las alteraciones de laboratorio de la IRC varan mucho de un paciente a otro, dependiendo sobre todo de dos factores: uno, la masa renal funcionante, y dos, la tasa de prdida de la funcin renal. Existe una serie de factores que influyen en la progresin y que se deben controlar (tablas 11.3 y 11.4).
Tabla 11.3.
Factores de progresin de la insuficiencia renal transitoria
Infeccin urinaria HTA no controlada Obstruccin urinaria Abuso de analgsicos Deshidratacin Hiperfosfatemia
HTA: hipertensin arterial.
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Tabla 11.4.
Causas tratables
Insuficiencia cardaca Vmitos o diarrea Exceso de diurticos Abuso de AINE o IECA Nefrotxicos Nefritis activa Estenosis arteria renal
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IECA: inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina.
11.3.2. Dieta bsica

Ha de basarse en la restriccin proteica, con 0,6-0,8 g/kg/da de protenas de alto valor biolgico; ser menor la restriccin en fases precoces (CCr mayores de 50 ml/minuto), en pacientes desnutridos y en casos de proteinuria marcada. Se recomiendan las carnes magras (pollo, ternera, conejo) y evitar el cerdo y la carne de caza; comer 2-3 huevos a la semana, e incluir en la dieta cualquier tipo de pescado, excepto el salmn. Es necesario moderar el consumo de lcteos (fosfatos) y de grasas saturadas, y procurar una dieta hiposdica y pobre en potasio (eliminar algunos frutos secos y frutas, adems de realizar doble coccin de legumbres y verduras). Se deben aportar al organismo vitaminas hidrosolubles, si la restriccin proteica es prolongada.
11.3.3. Control tensional, metablico e inico

El tratamiento del paciente con IRC ha de ser compartido por el nefrlogo y el mdico de familia, insistiendo en la prevencin y el tratamiento precoz de las complicaciones, as como en el control tanto de la enfermedad de base como de los parmetros TA, Ca y P, peso, anemia y alteraciones metablicas.
11.3.4. Seguimiento segn funcin y estadio

Segn sea la IRC leve, moderada, avanzada o terminal, el paciente necesitar unos controles tanto del centro de salud como del servicio de nefrologa, anuales, semestrales, trimestrales o mensuales, respectivamente, segn sea el estadio de la enfermedad y la situacin clnica.
11.3.5. Criterios de derivacin

Toda sospecha de IRC se ha de confirmar con un estudio de aclaramiento de creatinina, y una vez confirmado un resultado que sea inferior a 110-120 ml/min, se precisa un estudio de diuresis de 24 horas que incluya proteinuria/24 horas. Se ha de remitir a nefrologa para estudio toda proteinuria importante, o microhematuria, o signos y sntomas o alteraciones analticas en sangre y orina, sospechosos de afectacin renal, una vez se haya confirmado un aclaramiento de creatinina inferior a 110-120 ml/min. Tras el estudio y el informe clnico correspondientes, se realizarn revisiones de forma peridica y controles frecuentes conjuntos compartidos por los servicios de Atencin Primaria y el de Nefrologa.
11.4. Tratamiento teraputico de la IRC y sus complicaciones

El control de la TA es la medida ms eficaz para enlentecer la progresin de la IRC; el objetivo es mantener la TAD en 80 mmHg, o si la proteinuria es superior a 2 g/da, en 75 mmHg.
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Los IECA son los frmacos de eleccin (aunque debe controlarse el riesgo de hiperpotasemia) seguidos de los calcioantagonistas, betabloqueantes o alfabloqueantes, ARAII, y de los diurticos de asa (slo en caso de edema e hiperhidratacin). La hipercolesterolemia se beneficia del tratamiento con inhibidores de la HMG-Coa reductasa, y los pacientes con hipertrigliceridemia, con fibratos; en ambos casos es necesario vigilar los efectos secundarios (rabdomiolisis). En el control de la glucemia, se persigue que la HbA1C sea inferior al 7%, con la dieta, ejercicio y la insulina si se precisa, ya que los antidiabticos orales estn contraindicados. En el metabolismo fosfoclcico, se tratar precozmente con restriccin de la ingesta de protenas de la dieta, y se suministrarn carbonato o acetato clcico (2-6 g) cuando el FG sea inferior a 40 ml/min. En caso de hipocalcemia o hiperparatiroidismo secundario se administrarn metabolitos de la vitamina D (calcitriol 0,25-1,25 g/da) controlando peridicamente la calcemia y fosfatemia. La anemia sintomtica o hematocrito inferior al 30 % se trata administrando por va subcutnea 25-100 U/kg de EPO (eritropoyetina humana recombinante) tres veces a la semana, hasta niveles del 31-36 %; en caso de dficit de folatos y de hierro, se darn suplementos. El prurito se trata sintomticamente (antihistamnicos y cremas), y slo si se logra corregir la calcemia y la fosfatemia, se podra beneficiar de la paratiroidectoma. La insuficiencia cardaca se corrige con diurticos y con el control de la TA, as como con la correccin de la anemia (Hb < 10 g/dl) y de las posibles arritmias. La hiperpotasemia precisa restringir alimentos ricos en K+, corregir la acidosis y, en caso necesario, aadir las resinas de intercambio inico (5-10 g orales con comida). La hiperuricemia se tratar con 100-300 mg/da de alopurinol, si hay clnica de gota, o si el cido rico es superior a 10 mg/dl.
11.5. Indicaciones de la terapia renal sustitutiva: dilisis y trasplante

La dilisis puede ser hemodilisis y dilisis peritoneal, segn sea la depuracin a travs de una membrana artificial (dializador) o natural (peritoneo). Est indicada en los casos de insuficiencia renal, siempre que el paciente no presente otra enfermedad acompaante con esperanza de vida corta. El trasplante renal se practicar en los pacientes a los que se realiza dilisis crnica por IRC terminal, siempre que no existan enfermedades crnicas graves asociadas e infecciones y neoplasias activas. La edad avanzada (mayor de 70 aos), la patologa cardiovascular o las anomalas de la va urinaria no son contraindicaciones absolutas, pero obligan al estudio detallado de cada caso.
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12. Nefrolitiasis. Crisis renoureteral

Francisco Buitrago Ramrez Susana Macas Castillo
12.1. Concepto
La litiasis renal, urolitiasis, nefrolitiasis o litiasis renoureteral es la enfermedad caracterizada por la aparicin de clculos en el aparato urinario superior (parnquima renal, clices, pelvis y urter). Constituye una causa importante de morbilidad, antes que de muerte o fracaso renal y origina un considerable sufrimiento en los pacientes y un elevado coste socioeconmico.
12.2. Epidemiologa
La tasa de prevalencia en los pases desarrollados oscila entre el 4 y el 20% y la de hospitalizacin, entre el 0,03 y el 0,1%. En Espaa, tiene una prevalencia del 4,16% y una incidencia del 0,27%. El 75% de las litiasis se soluciona espontneamente (expulsin del clculo), pero el 25% restante precisa actuacin urolgica. La mayor tasa de incidencia se da entre la tercera y quinta dcadas de la vida, con un claro predominio en varones (4:1). Las mujeres presentan niveles urinarios ms bajos de calcio, oxalato y cido rico y ms altos de citrato que los hombres, y sta quizs sea la causa por la que los clculos son ms frecuentes en los varones, excepto en el caso de litiasis coraliformes, secundarias a infecciones por organismos urealticos, que son ms comunes en las mujeres. Las tasas de recurrencia a los 5 aos llegan al 35-50% y bajan al 12% en aquellos individuos que aumentan la ingesta de lquidos. A los 10 aos las recidivas alcanzan el 65%, pero existen muchas variaciones intraindividuales. En pacientes sometidos a litotricia por litiasis recidivantes las recurrencias a los 7 aos alcanzan al 51% de los sujetos.
12.3. Fisiopatologa
Todos los clculos renales se forman por cristalizacin en los tbulos o en el sistema colector de materiales que habitualmente son excretados por la orina, de manera que el clculo puede formarse slo cuando la orina est sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes. La orina es una solucin salina, que segn la concentracin de solutos que contiene se encuentra en tres niveles de saturacin. La orina hiposaturada (baja concentracin de sales) no precipita y, por tanto, no hay cristalizacin. La orina metaestable est sobresaturada, pero en equilibrio, no producindose cristalizacin por la accin de determinados inhibidores (polifosfatos, magnesio, citrato, glucoprotenas, mucopolisacridos cidos, cinc, etc.). Los acontecimientos que suelen desencadenar la nucleacin son un aumento transitorio de la sobresaturacin superior al nivel de la metaestabilidad, un cambio mantenido en el pH urinario, o bien la adicin de sustancias que constituyen el ncleo interno o matriz orgnica de los clculos (detritus celulares, restos uroteliales, moco, bacterias, otros cristales, etc.) sobre las cuales se adhieren y se acumulan los iones, aumentando de esta forma su concentracin local.
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En la tabla 12.1 se resumen los factores patognicos comunes en la urolitiasis.
Tabla 12.1.
Factores patognicos comunes en la urolitiasis
Sobresaturacin Deshidratacin pH urinario Orina cida: aumenta la incidencia de clculos de cido rico Orina alcalina: aumenta la incidencia de clculos de fosfato clcico y fosfato amnico magnsico (estruvita) Desencadenantes de litognesis: matriz de mucoprotenas, cristales de cido rico y de fosfato clcico que favorecen la aparicin de clculos de calcio Inhibidores de formacin de clculos Citrato, magnesio y pirofosfatos inhiben la formacin de clculos de oxalato clcico Protenas renales como la nefrocalcina, mucoprotena de Tamm-Horsfall y la uropontina inhiben el desarrollo de clculos de calcio Anomalas anatmicas Lesiones de la mdula espinal y enfermedades neurolgicas degenerativas facilitan los clculos de fosfato amnico magnsico Rin esponjoso medular y rin doble o en herradura facilitan la formacin de clculos de calcio
12.4. Etiopatogenia
La litiasis renal es una enfermedad poco homognea de origen multicausal. En su etiopatogenia destacan factores extrnsecos e intrnsecos. Los factores extrnsecos incluyen aquellos componentes de la dieta y estilos de vida que se ha demostrado que estn implicados en la gnesis de clculos renales. Una dieta rica en protenas, carbohidratos refinados y sodio tiene un papel patognico evidente en la formacin de clculos de oxalato clcico, mientras que la ingesta de potasio y de lquidos se relaciona inversamente con el riesgo de clculos. La disminucin de la ingesta de alimentos ricos en purinas es ampliamente recomendada para la prevencin de clculos de cido rico.Todava es controvertido el papel que desempea la ingesta diettica de calcio y oxalato en la prevencin de clculos renales, sobre todo en pacientes con antecedentes previos de litiasis. Diferentes estudios observacionales han mostrado una relacin inversa entre la ingesta de calcio diettico y el riesgo de clculos en hombres y mujeres sin antecedentes de clculos renales, lo que podra deberse a la disminucin de la absorcin intestinal de oxalato y, por consiguiente, a la reduccin en su excrecin urinaria, aun cuando en los estudios referidos la ingesta de calcio no fue la nica variable implicada, puesto que los individuos que consuman mayor cantidad de alimentos ricos en calcio tambin ingeran niveles ms altos de lquidos, potasio, magnesio y fosfatos. Hasta la fecha, ningn ensayo se ha diseado para demostrar la efectividad de la restriccin diettica de calcio en formadores de clculos renales. Los factores intrnsecos se relacionan con la predisposicin gentica del individuo: raza blanca, edad, sexo varn, antecedentes familiares y anormalidades anatmicas o funcionales. Los antecedentes de vasectoma previa tambin se han correlacionado con litiasis renal en varones menores de 46 aos.
Nefrolitiasis. Crisis renoureteral
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12.4.1. Clculos de oxalato clcico

El oxalato clcico representa el componente ms frecuente hallado en los clculos urinarios. De hecho, hasta un 70-80% de todos los clculos renales estn formados por esta sustancia. Los clculos de oxalato clcico monohidrato (whewelita) o papilares son de pequeo tamao, color marrn oscuro, lisos y con una pequea umbilicacin o punto donde han estado unidos a la papila renal. La litiasis de oxalato clcico dihidrato (wheddelita) es de mayor tamao, de color mbar y con mltiples espculas. La formacin de un clculo de oxalato clcico monohidrato precisa de una alteracin del urotelio papilar asociado a un dficit de inhibidores, mientras que para que se forme un clculo de oxalato clcico dihidrato no se precisa de una lesin focal y es siempre un clculo por hipersaturacin urinaria o exceso de sales. En la tabla 12.2 se muestran los valores normales en orina de los principales elementos que intervienen en la gnesis de la urolitiasis.
Tabla 12.2.
Valores de los principales elementos implicados en la urolitiasis
Orina Diuresis: 1.000-2.000 ml pH: alrededor de 6 en orina reciente Cociente calcio/creatinina: < 0,2 Calcio en orina de 24 horas: < de 4 mg/kg peso y da o: < 250 mg en mujeres < 300 mg en varones cido rico en orina de 24 horas: < 800 mg en varones < 750 mg en mujeres Oxalato en orina de 24 horas: < 45 mg Citrato en orina de 24 horas: > 350 mg Magnesio en orina de 24 horas: > 70 mg Fosfato en orina de 24 horas: < 1.400 mg Sodio en orina de 24 horas: 27-287 mEq Potasio en orina de 24 horas: 26-123 mEq Plasma Calcio: 9-10,5 mg/dl Sodio: 135-145 mEq/l cido rico: 3,5-7 mg/dl Creatinina: < 1,4 mg/dl Aclaramiento de creatinina: 75-130 ml/min Magnesio: 1,2-2,8 mg/dl Potasio: 3,4-4,5 mEq/l Fsforo: 2,5-4,5 mg/dl
La calcemia es uno de los parmetros bioqumicos que el organismo trata de mantener con ms precisin. El calcio inico, no unido a protenas, se filtra por el glomrulo, reabsorbindose en un 98-99%. El 60% de la reabsorcin ocurre en los tbulos proximales y el resto en el tbulo distal, donde es controlado por la parathormona (PTH). Para mantener el nivel srico de calcio, el organismo cuenta con tres mecanismos: absorcin intestinal de calcio, el depsito y la resorcin en los huesos y la excrecin renal y fecal de calcio. La PTH, el metabolito activo de la vitamina D
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(1,25-dihidroxicolecalciferol o calcitriol) y la calcitonina participan en este mecanismo de regulacin. La secrecin de PTH es estimulada por un descenso de los niveles plasmticos de calcio o magnesio o un aumento de los niveles de fsforo. La PTH eleva la calcemia actuando en dos rganos: en el hueso (donde aumenta la liberacin de calcio como consecuencia del incremento de la actividad de los osteoclastos y del descenso de la de los osteoblastos) y en el rin (donde favorece la reabsorcin tubular de calcio y la sntesis del metabolito activo de la vitamina D). La vitamina D (colecalciferol) se hidroxila a 25-hidroxicolecalciferol en el hgado y a 1,25-dihidrocolecalciferol o calcitriol en el rin, que es el metabolito activo y acta sobre tres rganos. En el intestino aumenta la absorcin de calcio y fsforo, en el hueso incrementa la resorcin de calcio y en el rin favorece la reabsorcin tubular del calcio. La sntesis de 1,25-dihidroxicolecalciferol se estimula ante la deficiencia plasmtica de calcio y fsforo. La calcitonina, secretada por las clulas parafoliculares o C del tiroides, desempea un efecto menor en la regulacin de la homeostasis del calcio y su efecto fundamental es inhibir la resorcin sea. Entre las principales afecciones nosolgicas favorecedoras de litiasis oxaloclcica, encontramos la hipercalciuria (39% de los casos), la hiperoxaluria (32%), la hipocitraturia (29%), la hiperuricosuria (23%), la hipomagnesiuria (23%) y el bajo volumen urinario (32%). La hipercalciuria idioptica se caracteriza por hipercalciuria y normocalcemia y una transmisin autosmica dominante. Afecta por igual a ambos sexos y es la causa ms frecuente de clculos recurrentes, estimndose que justifica hasta el 50% de todos los clculos de oxalato clcico. Existen dos subtipos principales de hipercalciuria idioptica: la hipercalciuria absortiva y la hipercalciuria por prdida renal de calcio. Dentro de las hipercalciurias absortivas se distinguen, a su vez, tres grupos. La hipercalciuria absortiva tipo I se caracteriza por una absorcin incrementada del calcio diettico a pesar de dietas hipocalcmicas (de menos de 400 mg de calcio diarios). La alteracin radicara en una produccin primaria excesiva de 1,25-dihidroxicolecalciferol o secundaria, como en el caso de la sarcoidosis o intoxicacin por vitamina D, lo cual llevara a un incremento de la absorcin intestinal de calcio y de la resorcin sea. Este aumento de la absorcin incrementa la carga srica de calcio que, a su vez, inhibe la PTH y disminuye la reabsorcin tubular de calcio apareciendo hipercalciuria. La hipercalciuria absortiva tipo II slo se manifiesta con dietas ricas en calcio y se debe a una hiperabsorcin del calcio de la dieta sin que exista un aumento del 1,25-dihidroxicolecalciferol. La hipercalciuria por fuga tubular de fosfatos o tipo III (sndrome de Toni-Debr-Fanconi) se debe a una disminucin de la reabsorcin tubular de fosfatos, lo que origina una hipofosfatemia y el consiguiente incremento en la sntesis de calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol) e hipercalciuria. La hipercalciuria renal o excretora o hipercalciuria por escape o prdida renal de calcio se debe a una alteracin de la reabsorcin del calcio en el tbulo proximal. El descenso transitorio en el calcio srico estimula la secrecin de PTH, que a su vez incrementa la sntesis de 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol) y, por tanto, la absorcin intestinal de calcio (hiperparatiroidismo secundario). Las tiacidas, que aumentan la reabsorcin tubular de calcio, corregirn la prdida renal de ste y, por consiguiente, el hiperparatiroidismo secundario. El hiperparatiroidismo primario es otra causa de nefrolitiasis con clculos de oxalato clcico y tambin de fosfato clcico. En el 90% de los casos se debe a un adenoma nico que provoca la secrecin excesiva de PTH. sta incrementa la sntesis de 1,25-dihidroxicolecalciferol facilitando la absorcin intestinal de calcio y fsforo. Los niveles aumentados de PTH producen hipercalcemia e hipercalciuria (la llamada hipercalciuria resortiva), que incrementan la supersaturacin de oxalato clcico en la orina. Existe tambin una serie de enfermedades que pueden producir hipercalcemia (hipervitaminosis D, hipertiroidismo, sarcoidosis, neoplasias, mieloma, enfermedad de Paget, etc.) o hipercal-
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ciuria (diurticos no tiacdicos, enfermedad de Wilson, displasias tubulares, etc.) y condicionar, por tanto, la aparicin de litiasis de oxalato clcico. La excrecin urinaria baja de citrato (cifras inferiores a 350 mg/24 h) es un rasgo comn entre los pacientes que forman clculos, especialmente entre las mujeres. La acidosis tubular renal, las alteraciones intestinales y la hipercalciuria idioptica se pueden asociar con niveles bajos de citrato en la orina, debido a la presencia de acidosis metablica en las dos primeras o por causa desconocida en la tercera. Cualquiera que sea la causa, el nivel bajo de citrato facilita la formacin de clculos al disminuir la concentracin de citrato clcico en la orina, que es una sal soluble, y contribuye al aumento de los niveles de calcio inico. La hiperoxaluria (excrecin urinaria diaria de oxalato superior a 45 mg) puede deberse a una dieta alta en alimentos ricos en oxalato (tabla 12.3), a diversas enfermedades digestivas o a sobreproduccin endgena (hiperoxaluria primaria). Cualquiera que sea la causa, aumenta la sobresaturacin urinaria de oxalato clcico.
Tabla 12.3.
Grupos de alimentos ricos en componentes litognicos
Alimentos ricos en calcio Leche y derivados (yogur, quesos, batidos, chocolate, mantequilla), pizzas, yema de huevo, sardinas en conserva, salmn, lenguado, almejas, ostras, crustceos, caracoles, higos secos, avellanas, judas blancas, espinacas, remolacha. Alimentos ricos en oxalato Remolacha, nabo, ruibarbo, espinacas, guisantes, endibias, acelgas, t, cacao, bebidas de cola. Alimentos ricos en uratos Hgado de cerdo, riones, sesos y mollejas de ternera, jamn serrano, boquerones, sardinas, anchoas, mejillones, almejas, judas, garbanzos, lentejas, liebre, conejo, gallina, pollo, ternera, vaca, cordero, embutidos, bacalao, caballa, lenguado, merluza, langostinos, langosta, guisantes, coliflor, esprragos, espinacas. Alimentos ricos en metionina Huevos, pescado, carne, queso, trigo, soja, cacahuetes.
La hiperoxaluria intestinal se produce por sndromes de malabsorcin del intestino delgado de cualquier etiologa. As, las resecciones intestinales, el bypass yeyunoileal por obesidad, enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn o enfermedades pancreticas o hepticas exponen la mucosa colnica a detergentes como las sales biliares y cidos grasos que lesionan su revestimiento epitelial e incrementan su permeabilidad a molculas como azcares, aminocidos y oxalato. Adems, los cidos grasos de la esteatorrea forman complejos con el calcio, disminuyendo as el calcio disponible en la luz intestinal para fijar oxalato. La hiperoxaluria primaria representa el 90% de los casos de oxaluria y se trata de una enfermedad grave de la infancia que tiene una herencia autosmica recesiva. La formacin de clculos a menudo comienza en la niez y las altas tasas de excrecin de oxalato urinario (superiores a 135-270 mg/da) originan nefropata intersticial e insuficiencia renal crnica. En ancianos, la hiperoxaluria constituye el principal factor de riesgo para las litiasis recurrentes de oxalato clcico. La hiperuricosuria (excrecin urinaria de ms de 800 mg/da de cido rico en el hombre y 750 mg en la mujer) contribuye a la formacin de clculos de oxalato clcico a travs de procesos de nucleacin heterognea, formando la matriz orgnica sobre la que cristalizar el oxalato clcico.
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12.4.2. Clculos de fosfato clcico

Si los riones pierden toda o parte de su capacidad para bajar el pH urinario, el pH resultante ms alto facilita la disociacin del cido fosfrico, incrementando la proporcin de fosfato en formas divalentes y trivalentes que se combinan con calcio e incrementan la supersaturacin de las diferentes formas del fosfato clcico. Los clculos de fosfato de calcio puro sugieren una acidificacin deficiente de la orina con produccin de orina alcalina. Las causas ms comunes son las acidosis tubulares renales, la ingestin de alcalinos absorbibles y el hiperparatiroidismo primario. Algunos pacientes con hipercalciuria idioptica tambin desarrollan acidosis tubular renal, quizs debido a calcificacin papilar. La acidosis tubular renal es una forma de hipercalciuria renal cuya anomala consiste en una incapacidad para excretar orina cida. Esta incapacidad de secretar hidrogeniones en el tbulo contorneado distal se intenta contrarrestar con la eliminacin de sodio, calcio y potasio en la orina. Al no poder acidificar la orina por debajo de un pH de 6 se produce una acidosis metablica que origina la sobreutilizacin de tampones seos, con lo que acaban apareciendo osteomalacia e hiperparatiroidismo secundario. La hipercalciuria, la hiperfosfaturia (consecuencia del aumento de la PTH) y la hipocitraturia hacen que se formen clculos de fosfato clcico y nefrocalcinosis.
12.4.3. Clculos de cido rico

En la orina normal existe mucha ms cantidad de cido rico que de oxalato clcico, de forma que el cido rico puede cristalizar en clculos de un tamao muy grande, rellenar todo el sistema colector y bloquear los urteres produciendo anuria. La falta de solubilidad del cido rico en un medio cido sera el factor principal para la formacin de clculos de esa etiologa. La hiperuricosuria, un volumen de orina reducido y la acidez de la orina predisponen a la formacin de clculos de cido rico. La gota primaria y otras alteraciones clnicas que se acompaan de un recambio celular alto, como la lisis tumoral, las alteraciones mieloproliferativas y la soriasis, producen hiperuricosuria.Tambin diversas deficiencias enzimticas, como las formas homocigtica y heterocigtica de defecto de hipoxantina guanina fosforribosil transferasa, producen hiperuricemia e hiperuricosuria. Los clculos de cido rico se disuelven fcilmente una vez se incrementa el pH urinario, a menos que estn revestidos de oxalato clcico.
12.4.4. Clculos de estruvita

La estruvita es un cristal de magnesio, in amonio e in fosfato, que constituye la denominada sal triple. Se forma nicamente en presencia de bacterias que poseen ureasa, enzima que hidroliza la urea para formar amonaco y dixido de carbono. El amonaco capta protones y se convierte en in amonio, aumentando el pH de la orina, con lo cual tambin aumenta la concentracin de in fosfato y dado que el magnesio siempre se excreta se formara estruvita. Las bacterias ms comunes que expresan ureasa incluyen Proteus, Klebsiella, Pseudomonas y enterococos. La Escherichia coli nunca forma estruvita. Los clculos de estruvita son los de mayor tamao, y crecen a medida que se multiplican las bacterias.
12.4.5. Clculos de cistina

Son debidos a un defecto hereditario en el transporte de los aminocidos dibsicos (cistina, lisina, arginina y ornitina) que impide su reabsorcin renal. La solubilidad de la cistina (dmero de la cistena) aumenta con la alcalinizacin de la orina. Los clculos de cistina pueden alcanzar un tamao suficiente como para adoptar aspecto coraliforme.
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12.5. Manifestaciones clnicas de la litiasis

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la litiasis renal son el dolor lumboabdominal agudo o crnico, la hematuria macroscpica o microscpica, la infeccin del tracto urinario, la anuria en caso de pacientes monorrenos o con litiasis obstructivas bilaterales y la insuficiencia o deterioro de la funcin renal como consecuencia de la obstruccin o infeccin provocada por un clculo.
12.5.1. Clico nefrtico o crisis renoureteral

Es la presentacin clnica ms frecuente y se debe a la distensin de la va urinaria a causa de un clculo que dificulta su correcto drenaje. Constituye una de las principales urgencias urolgicas, representando el 2-5% de las consultas en los servicios de urgencia hospitalarios. Habitualmente se caracteriza por un dolor abdominal o lumbar de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo clico con exacerbaciones y remisiones. La localizacin del dolor puede revelar el lugar donde se ubica el clculo.As, cuando el clculo est en el trayecto lumbocitico del urter, el dolor suele irradiarse a la zona inguinal, mientras que si la localizacin es todava ms baja, el dolor se irradia hacia la cara interna de los muslos y genitales, y pueden aparecer sntomas urinarios como polaquiuria, tenesmo y disuria; tambin suele acompaarse de sntomas vegetativos (agitacin e inquietud, sudacin, nuseas, vmitos e leo paraltico). La hematuria microscpica puede estar ausente hasta en un 15% de los casos. El diagnstico diferencial del clico nefrtico ha de realizarse con otras patologas renales (tumores, pielonefritis, trombosis de la vena renal, abscesos, etc.), abdominales (apendicitis aguda, diverticulitis aguda, iletis aguda, trombosis mesentrica, clico biliar, pancreatitis aguda, etc.), ginecolgicas (embarazo ectpico, salpingitis, torsin de quistes ovricos, etc.) y con patologa vascular artica (rotura o diseccin de un aneurisma). El tratamiento va encaminado a aliviar el dolor, a facilitar la expulsin del clculo, conservando la funcin renal, y a evitar la aparicin de recidivas. El alivio del dolor suele conseguirse con dosis parenterales adecuadas de analgsicos (metamizol, tramadol), espasmolticos (n-butil-bromuro de hioscina, pitofenona) o antiinflamatorios (diclofenaco, ketoprofeno, indometacina). Los antiinflamatorios no esteroideos inhiben la sntesis de prostaglandinas, disminuyendo la presin ureteral y, por tanto, el dolor del clico renoureteral agudo, aun cuando en pacientes con funcin renal deteriorada su uso puede resultar peligroso. Sin embargo, en ocasiones es preciso recurrir a analgsicos narcticos como meperidina o morfina. Medidas generales como el reposo y la aplicacin de calor local mejorarn la sintomatologa. La reduccin de la ingesta de lquidos, en las primeras horas del cuadro, disminuye la incidencia de nuseas y vmitos, y cuando stos persisten ha de aadirse metoclopramida. Una vez se ha resuelto el cuadro agudo, puede pautarse un antiinflamatorio no esteroideo por va oral o rectal, con un analgsico a demanda tambin por va oral. Pero adems de calmar el dolor hay que asegurarse de la expulsin del clculo. La mayora de los clculos renales (75%) se expulsan espontneamente. Los ubicados en el urter distal o inferior (porcin ureteral situada ms all de la curvatura y el estrechamiento que adopta el urter al cruzarse con los vasos ilacos) tienen una probabilidad de hasta el 98% de expulsin espontnea cuando su tamao es inferior a 5 mm, y del 53% cuando oscilan entre 5 y 10 mm. La probabilidad de expulsin tambin depende de la forma del clculo, de la anatoma interna del sistema excretor y de la historia previa de expulsiones anteriores. Con estas consideraciones cabe concluir que a todo paciente con un clculo recin diagnosticado en urter proximal o distal y con una alta probabilidad de expulsin, y cuyos sntomas estn controlados, se le puede aconsejar una evaluacin peridica como paso inicial. La alta probabilidad de la expulsin justifica la observacin como estrategia. Sin embargo, cuando la expulsin espontnea no se produce cuando los pacientes refieren que el dolor es intolerable, cuando existen mltiples visitas a los centros sanitarios o posibilidades de complicaciones (infeccin, obstruccin o rotura), se debe informar a los pacientes de las diferentes posibilidades de tratamiento activo disponibles (litotricia, ureteroscopia, nefrolitotoma), incluyendo los beneficios y riesgos asociados a cada modalidad. El
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procedimiento finalmente utilizado depender del tamao, la localizacin y la composicin del clculo, de la situacin laboral y social particular del paciente, de la instrumentacin de la que disponga el hospital y de la experiencia personal del mdico que est tratando a ese paciente. La litotricia extracorprea posibilita la fragmentacin de los clculos mediante ondas de choque de alta energa. Constituye una tcnica de gran inocuidad y en la actualidad representa el mtodo de tratamiento de eleccin en la mayora de los pacientes que precisan extraccin quirrgica de clculos renales y de aquellos localizados en el urter superior. Permite tratar clculos de hasta 3 cm de dimetro, y consigue que el paciente expulse la mayor parte de las partculas de desintegracin en un plazo de 2-4 semanas. Sus mayores limitaciones radican en el tratamiento de los clculos del urter inferior, debido a la ms difcil localizacin ecogrfica de stos, y slo el embarazo contina siendo una contraindicacin absoluta. La ureteroscopia transuretral permite acceder por va endoureteral hasta los clculos y extraerlos directamente cuando son de pequeo tamao. Es una tcnica ms difcil que la litotricia, requiere ingreso hospitalario y anestesia general y se asocia a un mayor nmero de complicaciones (normalmente estenosis ureteral y sepsis). Sin embargo, la ureteroscopia retrgrada es un tratamiento de primera eleccin para muchos clculos ureterales proximales y en clculos de la porcin media del urter (ala sacra), sobre todo cuando son mayores de 10 mm, as como en aquellos con aspecto radiolgico de dureza, en los clculos de cistina, en los que son radiotransparentes y en los de mujeres en edad frtil. En los clculos del urter distal, la ureteroscopia consigue tasas de xito prximas al 100%, y es habitualmente una tcnica que se realiza en pacientes ambulatorios y que la mayora de los urlogos dominan adecuadamente. La nefrolitotoma percutnea est indicada en los clculos de gran tamao (mayores de 3 cm de dimetro), sobre todo si son de cistina, en los que se presentan en personas obesas y en los de tipo coraliforme. En algunas situaciones concretas, entre ellas las anomalas de la anatoma renal, el trasplante renal y la obstruccin de las vas urinarias superiores, la nefrolitotoma es el tratamiento de eleccin. La ciruga abierta est indicada en algunos clculos coraliformes complejos, en malformaciones congnitas o adquiridas del drenaje infundibular, plvico o ureteral y cuando fracasan las tcnicas comentadas anteriormente.
12.5.2. Otras manifestaciones clnicas

En cuanto a las otras posibles presentaciones clnicas de la litiasis renoureteral (anuria, infeccin, insuficiencia renal, rotura del sistema excretor), cabe decir que se expresan con la sintomatologa propia de estas entidades nosolgicas. Cuando la litiasis se manifiesta como hematuria, macroscpica o microscpica, hay que hacer el diagnstico diferencial con el resto de causas de hematuria (vase captulo 5).
12.6. Estudio diagnstico de los pacientes con urolitiasis

El enfoque diagnstico de los pacientes con urolitiasis requiere una historia clnica y exploracin fsica dirigidas y estudios de laboratorio y radiolgicos pertinentes. Pero la alta prevalencia de esta enfermedad y el escaso nmero de complicaciones graves que pueden presentarse (la rotura del sistema excretor y la anuria son excepcionales) obligan a ser prudentes a la hora de establecer protocolos de actuacin, evitando recomendaciones excesivamente rgidas, complejas e irrealizables en la prctica mdica. De hecho, un estudio metablico completo no estara indicado en todos los pacientes con clico nefrtico por su alto coste econmico. La historia clnica ha de recoger la edad de comienzo de la urolitiasis, nmero y gravedad de las recurrencias, nmero de actuaciones urolgicas por litiasis, antecedentes de procesos que originasen inmovilizacin o deshidratacin recientes, existencia de anormalidades anatmicas del aparato genitourinario o ciruga genitourinaria previa, ingesta de frmacos (anticidos con calcio, vitaminas A, C y D, triamterene, sulfamidas, acetazolamida), enfermedades concurrentes
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(gota, enfermedad inflamatoria intestinal, hiperparatiroidismo), historia familiar de urolitiasis y tipo de dieta (ingesta de calcio, sodio y protenas). El examen fsico suele ser normal. Hallazgos poco frecuentes que pueden resultar tiles en el diagnstico son los tofos gotosos, la queratopata en banda (hipercalcemia) y la linfadenopata con o sin esplenomegalia (enfermedades mieloproliferativas o sarcoidosis). Las pruebas de laboratorio comienzan con el anlisis mineralgico del clculo, si se dispone de ste. Los pacientes con clico nefrtico deben, por tanto, filtrar sistemticamente su orina a travs de una malla fina para intentar recuperar el clculo. Los estudios de laboratorio continan con diferentes determinaciones de sangre y orina, segn se trate del primer episodio de litiasis renal o de una litiasis recidivante, de los factores de riesgo de litiasis y de la edad y situacin clnica general del paciente. La batera analtica incluye un anlisis completo de la primera orina de la maana, con cultivo en caso de piuria o bacteriuria, determinacin del volumen urinario de 24 horas y cuantificacin de la excrecin de calcio, cido rico, oxalato, citrato, fosfato, urea, creatinina, potasio, sodio y magnesio.Tambin resultan tiles pruebas especiales como el test de acidificacin urinaria (importante en el diagnstico de la acidosis tubular renal) y la cuantificacin de la calciuria despus de una semana de dieta pobre en calcio y sal (ingesta diaria inferior a los 400 mg de calcio y 100 mEq de sodio) y tras sobrecarga de calcio, de manera que puedan diferenciarse las distintas hipercalciurias (tabla 12.4).
Tabla 12.4.
Principales hallazgos de laboratorio en las diferentes situaciones favorecedoras de litiasis renal
Suero PO4 N N N o N N N o N N Orina de 24 horas Ca (So) Uri Oxal o N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
Ca Hipercalciuria absortiva Tipo I Tipo II Tipo III Hipercalciuria renal Hiperparatiroidismo Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipocitraturia Acidosis tubular renal N N N N N N o N N
PTH N o N o N o N N o N N o
Ca No o N o N N N N o
Citr N N N N N N
Ca: calcio; Ca (So): calciuria tras dieta hipercalcmica; PO4: fosfato; PTH: hormona paratiroidea; Uri: niveles de cido rico; Oxal: niveles de oxalato; Citr: niveles de citrato; N: niveles normales; : aumento de niveles; : descenso de niveles.
Una dieta pobre en calcio y sal puede lograrse disminuyendo la adicin de sal comn y evitando la ingesta de alimentos precocinados y de productos lcteos y derivados (tabla 12.3). Puede ser interesante disponer del pH urinario en varias muestras de orina a lo largo de diferentes das y del test del nitroprusiato (prueba de Brandt) para descartar cistinuria. La deteccin de pH superiores a 7,5 es tpica de la litiasis infectiva y los pH inferiores a 5 son frecuentes en la litiasis rica. En sangre, pueden determinarse niveles de calcio, fosfato, cido rico, creatinina, sodio, potasio, cloro, magnesio, fosfatasa alcalina, tiroxina y PTH. El estudio radiolgico se limita, en la mayora de los pacientes, a una radiografa simple de abdomen y a una ecografa urolgica. La radiografa detecta la presencia de clculos a lo largo de la va urinaria, siempre que stos sean mayores de 2 mm de dimetro y contengan calcio. Los clculos de cido rico y de cistina son radiotransparentes y no se ven en la radiografa simple. En
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la ecografa renal, el clculo de cualquier composicin es una formacin hiperecognica con sombra posterior, al no permitir el paso del sonido. Los clculos de tamao inferior a 5 mm son difciles de identificar. Con la ecografa tambin se pueden detectar signos indirectos de obstruccin de las vas urinarias, como es la presencia de hidronefrosis, y valorar el grosor del parnquima renal. Los clculos localizados en el urter no son accesibles a los ultrasonidos, siendo til la ecografa en estos casos, slo para informar de la repercusin sobre el rin, pero no para el diagnstico. La urografa intravenosa est indicada siempre que no se hayan podido visualizar los clculos por los mtodos anteriores. Es el procedimiento radiolgico ms sencillo para definir la anatoma de las vas urinarias y la presencia y localizacin de los clculos. El mdico de familia ha de ofertar a todos sus pacientes con litiasis renal un estudio metablico bsico o simplificado y debe reservar el estudio completo o exhaustivo para aquellos pacientes con litiasis recurrentes o varios factores de riesgo para la recidiva (tabla 12.5) o en situaciones especiales (por ejemplo, pacientes monorrenos, con enfermedades metablicas activas, nefrocalcinosis o con mltiples litiasis bilaterales). El estudio o evaluacin completa es ms propio del mbito especializado, lo que no excluye que el mdico de cabecera tenga la posibilidad de realizarla si se siente capacitado para ello y sas son las necesidades y deseos del paciente.
Tabla 12.5.
Factores de riesgo susceptibles de evaluacin metablica completa
Criterios clnicos Antecedentes familiares de litiasis Enfermedades seas Gota rica Infecciones urinarias recidivantes Litiasis infantiles y juveniles (en menores de 20 aos) Monorreno por litiasis Litiasis recidivantes Criterios radiolgicos Litiasis bilateral Litiasis en rin nico Nefrocalcinosis Fragmentos residuales tras litotricia Litiasis coraliforme Criterios analticos Cistinuria Hipercalcemias, hipercalciurias, o ambas Hiperoxalurias Hiperuricemias, hiperuricosurias, o ambas Hipocitraturias
A pesar de la mayor rentabilidad diagnstica lograda con un estudio completo, habitualmente existen los mismos condicionantes fisiolgicos y ambientales en los individuos con un nico episodio de litiasis renal y en quienes presentan recidivas, por lo que la informacin obtenida en la evaluacin bsica suele ser suficiente en muchos casos, mxime teniendo en cuenta que se obtienen beneficios con la ingesta de lquidos y con una terapia nica y no selectiva con citrato potsico magnsico en las litiasis recidivantes de oxalato clcico, independientemente de que exista o no hipocitraturia. La propuesta de estudio bsico o limitado debera ofrecerse siempre a todos los pacientes con litiasis renal y comprende la realizacin de una historia clnica, una exploracin fsica, un examen bsico de laboratorio, una radiografa simple de abdomen, y una ecografa abdominal o una uro-
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grafa intravenosa, o ambas, si no pudo visualizarse el clculo por los mtodos anteriores. El estudio analtico incluira el anlisis del clculo (si pudo ser recuperado) y determinaciones en suero (niveles de calcio, fsforo, cido rico y creatinina) y en orina (cuantificacin de niveles en 24 horas de calcio, cido rico, citrato, oxalato, fosfato, magnesio, creatinina y urocultivo, examen de sedimento y pH urinario). La recoleccin de orina de 24 horas debe hacerse con dieta libre, sin cambios en las condiciones de vida habituales del paciente. Esta analtica urinaria debe repetirse a los 10-15 das dada la marcada variabilidad intraindividual en la mayora de los parmetros (tabla 12.2).Adems, la solicitud de esta segunda orina de 24 horas es una buena estrategia para mejorar la rentabilidad de la evaluacin limitada si el primer anlisis no revel anormalidades metablicas. El resumen de los principales hallazgos del laboratorio en las diferentes situaciones favorecedoras de litiasis renal se muestra en la tabla 12.4. Para realizar un tratamiento racional de la litiasis renal se han de conocer la composicin del clculo, las alteraciones metablicas existentes y los factores de riesgo. En la tabla 12.6 se expone el tratamiento de las principales variedades de clculos renales, teniendo en cuenta que la decisin de tratar con frmacos a pacientes con historia de un nico episodio de urolitiasis es un tema muy debatido. Existe un mayor consenso en la necesidad de tratar a los pacientes con formacin recurrente de clculos.
Tabla 12.6.
Tratamiento especfico de los diferentes tipos de litiasis
Tipo y etiologa de los clculos Calcio Hipercalciuria absortiva Hipercalciuria por prdida renal de calcio Hipercalciuria resortiva (hiperparatiroidismo) Hipercalciuria por fuga tubular de fosfatos Hiperoxaluria Hipocitraturia cido rico Hiperuricosuria Idioptico (pH urinarios persistentemente bajos) Fosfato amnico magnsico (litiasis infecciosa) Cistina
Tratamiento Dieta ms hidroclorotiazida (Hidrosaluretil), 50 mg/da, y citrato potsico (Acalka), 30 mEq/da, o fosfato de celulosa (Anacalcit), 15 g/da Hidroclorotiazida (50 mg/da) y citrato potsico (20 mEq/da) Etiolgico (exresis del adenoma paratiroideo) Jarabe de ortofosfatos (1,2-2 g/da)a Dieta ms citrato potsico (40 mEq/da) o DEAE-celulosa (15 g/da)b Dieta ms citrato potsico (10-60 mEq/da) Dieta pobre en purinas ms alopurinol (Zyloric), 300 mg/da ms citrato potsico (30 mEq/da) Alcalinizar la orina con citrato potsico (30-60 mEq/da) Dieta con abundantes lquidos y mantener la orina estril: cido acetohidroxmico (Uronefrex), 150-250 mg/8 h Dieta con abundantes lquidos y pobre en alimentos ricos en metionina, alcalinizar la orina (bicarbonato sdico,TRIS o citrato potsico). D-penicilamina (Cupripen) o tiopronina (Acadione) en casos graves
El jarabe de ortofosfatos se expende como frmula magistral: fosfato monosdico (5 g), fosfato bipotsico (5 g), cloruro magnsico (50 g), llevar a pH 4,7 y jarabe hasta 500 ml. Si existe hipertensin, puede sustituirse el fosfato monosdico por bipotsico. b DEAE-celulosa: dietilaminoetil-celulosa.
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Finalmente, en la figura 12.1 se expone una propuesta de actuacin prctica ante un paciente con clico nefrtico. Conviene previamente aclarar que aunque la prevalencia de la litiasis renal y la incidencia de episodios de clicos nefrticos pudieran hacer pensar lo contrario, lo cierto es que una vez diagnosticados, las recomendaciones posteriores sobre el seguimiento y pruebas que se deben realizar en este tipo de pacientes, as como la periodicidad, se fundamentan en datos empricos aportados por la experiencia de los diferentes grupos de expertos ms que en estudios orientados a demostrar la rentabilidad y utilidad de las pruebas. En el esquema propuesto en la figura 12.1 se sugiere la abstencin de realizar una evaluacin metablica en todos aquellos pacientes mayores de 65 aos con un clico nefrtico resuelto espontneamente, salvo que existiesen datos de enfermedad causal. En el resto de pacientes, la actitud depender de los diferentes diagnsticos obtenidos en la evaluacin metablica limitada o completa que en cada caso se hubiese hecho. Una revisin anual, que incluya la realizacin de una evaluacin metablica adaptada a cada caso individual, puede ser una estrategia adecuada, pudiendo aadirse la peticin de tcnicas de imagen (radiografas, ecografa, o ambas) si se sospechan recurrencias. En aquellos pacientes que hubieren presentado complicaciones como infeccin, prdida de la funcin renal o que reciben tratamiento farmacolgico ha de adoptarse una actitud ms incisiva y aconsejarles acudir a menores intervalos de tiempo a una evaluacin clnica y funcional.
12.1. Estudio y seguimiento del paciente con clico nefrtico.
Clico renal
Paciente > 65 aos No Primer episodio No
No evaluacin de urolitiasis, excepto que haya datos de enfermedad causal
S Evaluacin metablica limitada
No Valoracin previa S Actuacin individualizada segn los diagnsticos y tratamientos previos Clculos mltiples de calcio Clculo de cido rico, cistina o estruvita
Clculo nico de calcio
Nefrocalcinosis
Lquidos Dieta prudente Control radiogrfico a los 12 meses
Evaluacin metablica completa y tratamiento etiolgico Revisiones anuales Considerar derivacin al especialista
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13. Infecciones urinarias

Jess Redondo Snchez
13.1. Introduccin
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se definen como una serie de procesos que tienen en comn la presencia de microorganismos patgenos en las diferentes estructuras del sistema urinario: uretra, vejiga, rin y prstata. Constituyen la segunda causa ms frecuente de infeccin despus de las del aparato respiratorio, y afectan a todos los grupos de edad, aunque son ms comunes en nios y ancianos, con predominio del sexo femenino. La incidencia y prevalencia estn tambin muy relacionadas con las caractersticas del paciente (instrumentalizacin de la va urinaria, hospitalizacin, institucionalizacin, embarazo o presencia de patologas asociadas).
13.2. Etiologa
La mayora de las infecciones son producidas por un nico germen. Puede ser polimicrobiana en pacientes que llevan sonda vesical permanente, tienen una vejiga neurgena o una fstula vesicointestinal o vesicovaginal. En las infecciones extrahospitalarias, el patgeno ms frecuente es Escherichia coli (sin grandes variaciones entre los diferentes grupos de edad y sexo), seguido de Staphylococcus saprophyticus (segunda causa ms frecuente de ITU en mujeres jvenes sexualmente activas), Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. En infecciones adquiridas en el mbito hospitalario y en las infecciones recurrentes, sobre todo cuando hay anomalas estructurales del tracto urinario, se observa un aumento significativo de la frecuencia relativa de las infecciones causadas por especies de Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Enterococcus. En pacientes con manipulacin instrumental del tracto urinario o sonda vesical, aparecen grmenes como Streptococcus faecalis, Staphylococcus aureus y epidermidis. Cuando la cateterizacin es prolongada (ms de 30 das), acaba producindose infeccin en casi todos los pacientes, aunque la tcnica de sondaje y los posteriores cuidados del paciente sean excelentes, siendo habituales la presencia de infecciones polimicrobianas, por otros grmenes como Enterococcus, Corynebacterium urealitycum o Providencia stuartii y por especies de Candida. Las infecciones por hongos son tambin ms frecuentes en pacientes con diabetes mellitus, en aquellos que han recibido tratamiento previo con antibiticos, tienen obstruccin del flujo urinario o han sido sometidos a trasplante renal.
13.3. Valoracin clnica

13.3.1. Segn la localizacin
La infeccin puede afectar a distintas estructuras del sistema urinario. Las ITU se clasifican en bajas (cistitis, uretritis, prostatitis) y altas (pielonefritis, absceso renal), aunque los sntomas no siempre estn claramente diferenciados, ni el pronstico es siempre peor en las ITU altas.
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Cistitis. Consiste en la inflamacin de la vejiga y de la uretra. Cursa con disuria (dificultad o dolor asociados a la miccin), polaquiuria (miccin frecuente y dolorosa), tenesmo, urgencia miccional y dolor suprapbico. La orina se caracteriza por ser de poca cantidad y turbia, y a veces con hematuria macroscpica. Entre el 25-35% de las mujeres de entre 20 y 40 aos de edad tienen una historia clnica de infeccin urinaria. En varones de menos de 50 aos, las cistitis son menos frecuentes, aunque pueden verse favorecidas por una serie de factores como relaciones sexuales con mujeres altamente colonizadas por uropatgenos, ausencia de circuncisin y homosexualidad. Aproximadamente, un 30% de los pacientes con cistitis aguda puede presentar colonizacin bacteriana asintomtica de la pelvis o del parnquima renal (pielonefritis subclnica). Existe ms riesgo de que se produzca cuando hay antecedentes de anomala anatmica o funcional de las vas urinarias, inmunosupresin, diabetes o insuficiencia renal, en clnica de ms de una semana de evolucin, infeccin urinaria previa en el ltimo mes o infecciones por Proteus, y cuando afecta a varones, nios menores de 5 aos o embarazadas. Sndrome uretral agudo. En ocasiones, la uretritis, las cistitis no infecciosas y algunos episodios de vaginitis causadas por grmenes de transmisin sexual (C.trachomatis y con menos frecuencia N. gonorrhoeae) cursan con un cuadro similar clnicamente a las cistitis, pero con urocultivos negativos (recuentos de 102-10 UFC/ml). En varones aparece exudado uretral. Prostatitis aguda. La prostatitis aguda bacteriana se considera un subtipo de infeccin urinaria. Se proponen dos orgenes etiolgicos: en un caso existira reflujo de orina infectada a travs de los canales eyaculadores y prostticos hacia la glndula y en el otro la infeccin se originara a travs del meato, fundamentalmente durante las relaciones sexuales. Los pacientes pueden presentar fiebre, escalofros, malestar general, dolor lumbar o perineal, y sntomas irritativos (disuria, polaquiuria, dolor al eyacular, urgencia miccional y estranguria) y obstructivos (nicturia, disminucin del chorro urinario, goteo, dificultad para el inicio de la miccin).Tpicamente, la glndula est sensible e inflamada, firme e irregular. Existe una recomendacin muy extendida de no realizar tacto rectal porque, tericamente, se puede producir bacteriemia secundaria. El antgeno prosttico especfico (PSA) se encuentra alto, normalizndose tras el tratamiento. Se debe considerar la posibilidad de la presencia de absceso prosttico cuando el paciente no responde de forma adecuada al tratamiento. Prostatitis crnica. Las prostatitis crnicas bacterianas son la causa ms frecuente de infecciones urinarias recurrentes en el varn. De forma caracterstica, los pacientes estn asintomticos entre episodios. Los sntomas pueden ser muy variables, en relacin con el vaciado de la vejiga (sntomas de leves a moderados de disuria, polaquiuria o dificultad al orinar, con dolor o malestar en la zona perianal), junto con dolor lumbar, en testculos, epiddimo o pene, febrcula y artromialgias. Puede aparecer secrecin uretral, hematospermia y evidencia de orquiepididimitis secundaria. La prstata es normal en el tacto rectal. Prostatitis crnica no bacteriana. Es mucho ms frecuente que la prostatitis bacteriana. Se define como una prostatitis crnica con cultivos de orina y de las secreciones prostticas negativas. Su etiologa sigue sin aclararse. Se ha relacionado con infecciones por Chlamydia trachomatis o Ureaplasma urealyticum, aunque son muchos los especialistas que cuestionan esta afirmacin. Los sntomas son similares a los de la prostatitis bacteriana crnica, pero el paciente no refiere historia previa de infecciones de orina. La exploracin fsica generalmente es anodina, y algunos pacientes presentan dolor a la palpacin de la prstata. Pielonefritis aguda (PNA). Es la infeccin del parnquima renal y del sistema colector, acompaada generalmente de bacteriuria y piuria. Puede complicarse con una bacte-
Infecciones urinarias
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riemia o con abscesos renales. Aparece fiebre brusca de 38-40 C, escalofros, dolor en fosa renal, a veces irradiado a epigastrio o tracto urinario inferior, y habitualmente sntomas relacionados con el tracto urinario inferior (polaquiuria, urgencia miccional, disuria) que pueden preceder a la fiebre y a los sntomas del tracto superior en 1 o 2 das. Puede acompaarse de sntomas constitucionales. En pacientes ancianos puede presentarse como sndrome confusional agudo y en diabticos, como hiperglucemia, sin otros sntomas; tambin puede manifestarse como una cistitis. Absceso renal. Consiste en una coleccin purulenta localizada en el parnquima renal (intrarrenal o perirrenal), consecuencia de focos bacterimicos o como complicacin de una pielonefritis aguda. Presenta sntomas similares a la PNF, con una instauracin ms larvada e insidiosa (duracin de 1 a 3 semanas). Se debe sospechar cuando una pielonefritis no mejora tras 48-72 horas de tratamiento correcto. Bacteriuria asintomtica. Ausencia de sntomas clnicos en pacientes con bacteriuria significativa (ms de 100.000 UFC/mm3 de bacterias de la misma especie) en dos urocultivos consecutivos. Afecta, principalmente, a nios menores de un ao, ancianos y embarazadas. Es habitual que aparezca bacteriuria asintomtica hasta en el 10-20% de los ancianos, con bajo riesgo de morbimortalidad. La prevalencia es mayor en las mujeres y en ancianos institucionalizados y aumenta progresivamente con la edad. En gestantes, la prevalencia de bacteriuria asintomtica es del 2-10%, ligeramente superior a la que se obtiene en la mujer no gestante, pero con mayor repercusin clnica, siendo ms frecuentes tanto los episodios de infecciones sintomticas y la progresin a pielonefritis como el riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer.
13.3.2. Segn la frecuencia de aparicin

Desde el punto de vista de pronstico y tratamiento teraputico, se distinguen las ITU aisladas de las recurrentes o persistentes: ITU recurrentes. La bacteriuria reaparece tras un intervalo de tiempo en el que llega a desaparecer. Aproximadamente, un 20% de las mujeres con un episodio inicial de cistitis tiene infecciones recurrentes. Pueden darse dos situaciones: 1. Reinfeccin, o nueva infeccin tras un intervalo de 2 semanas despus de finalizar el tratamiento, con un germen diferente o bien con el mismo patgeno que caus la infeccin inicial. Generalmente, no se asocia a alteraciones estructurales. Son muy frecuentes en mujeres y parecen estar relacionadas con la colonizacin en la vagina de grmenes uropatgenos. 2. Recidivas, o reaparicin de la bacteriuria por el mismo germen que la infeccin inicial en las 2 semanas posteriores tras la finalizacin del tratamiento. Puede asociarse con infeccin renal o prosttica no curada, por alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario, motivo por el que se recomienda un estudio urolgico. Las ITU recurrentes en los varones suelen ser debidas a prostatitis y tambin requieren estudio urolgico. En las mujeres existen varios factores que incrementan el riesgo de reinfeccin: relaciones sexuales, uso de diafragma y preservativos con crema espermicida como anticonceptivo, retraso de la miccin poscoital e historia de infeccin previa reciente. Actualmente, se plantea la posibilidad de que exista una susceptibilidad gentica. Las mujeres posmenopusicas tambin pueden sufrir frecuentes reinfecciones, atribuidas a veces a residuo posmiccional asociado a prolapso genital o vesical.Adems, el dficit estrognico altera la flora vaginal y favorece la colonizacin por E. coli. ITU persistentes. La bacteriuria persiste durante y despus del tratamiento. Puede ser consecuencia de resistencia bacteriana al antibitico utilizado, reinfeccin precoz por
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germen resistente al tratamiento inicial, insuficiencia renal, clculos o necrosis papilar por abuso de analgsicos. Es necesario estudiar el motivo de esta persistencia.
13.3.3. Segn las caractersticas del paciente

Otros aspectos a considerar en la valoracin clnica de una infeccin urinaria son la edad, el sexo, el embarazo, las enfermedades concomitantes como diabetes, insuficiencia renal o inmunodepresin, etc., de modo que ante un mismo tipo de sntomas la repercusin y el tratamiento teraputico pueden variar. Edad y sexo. El diagnstico puede resultar ms difcil cuando se trata de nios o personas ancianas. Los neonatos y nios menores de 2 aos pueden presentar sntomas inespecficos, con retrasos en el crecimiento, vmitos y fiebre. En los nios mayores de 2 aos ya aparecen los sntomas de localizacin urinaria clsicos, como polaquiuria, disuria y dolor abdominal o lumbar. En los nios, siempre habr que descartar una alteracin estructural del tracto urinario. Los pacientes de edad avanzada pueden estar asintomticos incluso presentando franca piuria. Con frecuencia, el diagnstico de infeccin urinaria se realiza en una persona anciana que presenta un cuadro sptico o shock. Son varios los factores que favorecen las infecciones en ancianos, como los cambios fisiolgicos del tracto urinario, la hipertrofia prosttica, el prolapso uterino, el vaciamiento incompleto de la vejiga por frmacos o enfermedades, la incontinencia urinaria o fecal, la mayor instrumentalizacin de la va urinaria, el deterioro cognitivo y funcional o la institucionalizacin. En varones, tradicionalmente se consideraba que las infecciones del tracto urinario podan ser indicativas de un trastorno urolgico subyacente y, por tanto, de infecciones complicadas. Con los criterios actuales, cuando varones jvenes y sanos, sin factores de complicacin identificables, presentan un sndrome de cistitis se considera que padecen una infeccin no complicada. En casos de varones con pielonefritis aguda o prostatitis aguda, hasta el 30% pueden tener bacteriemia, sobre todo cuando los sntomas persisten ms de 5 das o la creatinina es superior a 1,2 mg/dl. Infeccin urinaria en embarazadas. Las infecciones urinarias son la primera causa de fiebre y la complicacin infecciosa ms comn durante el embarazo, la cual supone una gran morbilidad para la madre y el feto. Cuando se presenta bacteriuria en una embarazada, suele aparecer ya desde el primer trimestre, siendo poco frecuente que si el urocultivo en este perodo es negativo, aparezca infeccin urinaria, asintomtica o sintomtica, en el resto del embarazo. Si la bacteriuria asintomtica diagnosticada en el primer trimestre del embarazo no se trata, entre un 28 y un 40% de las mujeres desarrolla una infeccin sintomtica en los dos ltimos trimestres de la gestacin. Las ITU de vas bajas (cistitis) se presentan en el 1-1,5% de los embarazos y tienen un 17% de recurrencias. La pielonefritis afecta al 1-2% de las mujeres embarazadas, y es la causa de hospitalizacin por patologa infecciosa ms frecuente. El 70-80% de los casos est precedido por bacteriuria, siendo otro factor predisponente los clculos urinarios. Se han descrito numerosas complicaciones maternofetales, desde obstruccin urinaria por formacin de clculos, abscesos perinefrticos, shock sptico, hipertensin, preeclampsia y anemia en la madre hasta retraso del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, infeccin neonatal y parto prematuro. Infecciones complicadas del tracto urinario. Son las que se producen en un paciente que presenta una anomala funcional, metablica o anatmica del tracto urinario o que son causadas por patgenos resistentes a los antibiticos. En consecuencia, aumenta el riesgo de presentar ITU o de que se produzcan fallos teraputicos. Actualmente, ya no se consideran ITU complicadas las infecciones en varones ni las PNF agudas, salvo que concurran otras circunstancias aadidas.
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A diferencia de la reducida y predecible variedad de agentes etiolgicos de la infeccin no complicada, las infecciones complicadas pueden ser causadas por una gran variedad de bacterias, muchas de las cuales son resistentes a mltiples agentes antimicrobianos. El espectro clnico va desde bacteriuria asintomtica o cistitis leve a sepsis urinaria que pone en peligro la vida del enfermo.
13.4. Diagnstico
Una infeccin urinaria se diagnostica mediante criterios clnicos (que definirn la localizacin y la gravedad de la ITU) y una confirmacin de la presencia de grmenes en orina con urocultivo. La aparicin de bacterias en la orina (bacteriuria) no es suficiente para confirmar el diagnstico de una infeccin urinaria, ya que puede ser el resultado de una contaminacin de la muestra en el momento de su recoleccin al entrar la orina en contacto con la flora uretral o pieriuretral durante la miccin. Se considera que existe infeccin urinaria cuando hay bacteriuria significativa por cumplirse alguno de los siguientes criterios: 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de orina por miccin espontnea de no coliformes. 102 UFC/ml de coliformes en mujeres con sintomatologa (difcil de detectar con el tamao habitual de muestras de urocultivo) o 103 UFC/ml de bacterias en varones sintomticos. 102 UFC/ml de bacterias en una muestra obtenida con un sondaje. Cualquier crecimiento bacteriano (en paciente sintomtico o asintomtico) en una muestra obtenida por puncin suprapbica. En las cistitis, pielonefritis y prostatitis agudas, el urocultivo suele ser positivo (con E. coli como germen ms frecuente). En la prostatitis crnica, el mtodo clsico para establecer el diagnstico consiste en realizar estudios de localizacin prosttica, haciendo cultivos fraccionados por el mtodo de Stamey-Meares (el urocultivo es negativo o con bajo recuento en la orina de la miccin inicial, hacindose positivo tras masaje prosttico). En la prostatitis crnica, el lquido prosttico debera mostrar ms de 10 leucocitos por campo de gran aumento y el cultivo del organismo causante del proceso. Con frecuencia se observan recuentos inferiores a 100.000 colonias por mililitro. En la prostatitis crnica no bacteriana, las secreciones prostticas muestran al menos 10 leucocitos por campo de gran aumento, con cultivos estriles. A pesar de ser el mtodo diagnstico de referencia, los urocultivos slo estn indicados en caso de infecciones recurrentes, en presencia de factores de riesgo de colonizacin renal (varones, insuficiencia renal, ancianos, etc.), o cuando la presencia de bacteriuria entrae un riesgo (como en el embarazo). Los mtodos diagnsticos indirectos, como el estudio del sedimento urinario con aparicin de piuria (> 10-15 leucocitos por campo) y bacteriuria o los tests de diagnstico rpidos (tiras reactivas de orina) basados en la deteccin de nitritos en orina, o la esterasa leucocitaria (de interpretacin similar a la presencia de piuria en el estudio microscpico), pueden dar un diagnstico de sospecha, y generalmente son suficientes para comenzar el tratamiento en los casos de mujeres jvenes, sin necesidad de hacer un urocultivo que confirme el diagnstico sospechado. Las exploraciones complementarias no son necesarias en la mayor parte de las infecciones urinarias no complicadas. En algunos casos, se precisa un estudio morfolgico o funcional de las vas urinarias que permita buscar las causas o detectar las complicaciones de las infecciones urinarias. En los nios, la prueba ms usada es la cistouretrografa retrgrada, que permite descartar la existencia de reflujo vesicoureteral, presente en el 30% de los menores de 5 aos con ITU.
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La urografa intravenosa (UIV) se realiza de forma diferida en adultos con pielonefritis de repeticin, clculos u otras causas de obstruccin, ITU superiores complicadas, mujeres con infecciones recurrentes por el mismo germen (sobre todo si es Proteus) y, en el posparto, si tuvieron bacteriuria asintomtica de repeticin o pielonefritis durante el embarazo. La ecografa renal se puede realizar con carcter urgente en pacientes con sospecha de ITU superior, sobre todo con antecedentes de pielonefritis previas, obstruccin, clculos o deterioro del estado general, o para la deteccin de abscesos renales. En caso de no llegar a un diagnstico definitivo con ecografa en pacientes con deterioro del estado general, se realizar una tomografa computarizada (TC) abdominal. Las ecografas prostticas permiten detectar abscesos prostticos en casos de falta de respuesta al tratamiento adecuado de una prostatitis aguda.
13.5. Tratamiento teraputico

Antes de iniciar un tratamiento, hay que considerar una serie de factores que van a condicionar la necesidad o no del mismo, su duracin, la conveniencia de exploraciones complementarias y si son necesarias o no la derivacin a consulta especializada o la hospitalizacin (tabla 13.1).
Tabla 13.1.
Factores a considerar en la eleccin del tratamiento antimicrobiano en las infecciones urinarias
Aspectos relacionados con el husped Historia de alergias medicamentosas Edad y sexo Embarazo Antecedentes patolgicos: estado inmunitario, trastorno de la funcin renal o del sistema colector, trastornos de la funcin heptica Aspectos relacionados con la infeccin Tipo de infeccin: aislada o recurrente, de vas altas o bajas, sintomtica o no Origen de la infeccin: hospitalario o comunitario Factores desencadenantes: relaciones sexuales, sonda urinaria Aspectos relacionados con el antimicrobiano Efectos secundarios Propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas: va, excrecin, posologa, etc Espectro antibacteriano y efecto sobre la flora vaginal y fecal Prevalencia de resistencias locales a los uropatgenos (no deben superar el 20%) Coste-efectividad
A continuacin se exponen las pautas ms aceptadas en el tratamiento de los diferentes sndromes clnicos relacionados con la presencia de infeccin en el tracto urinario (tablas 13.2 y 13.3).
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Tabla 13.2.
Tratamiento teraputico de las infecciones urinarias en mujeres
Situacin Cistitis aguda no complicada Pautas de tratamiento Monodosis va oral con: Fosfomicina-trometamol 3 g, dosis nicaa Pauta de 3 das, va oralb: Amoxicilina-clavulnico (500 mg/8 h) Cefalexina (250-500 mg/8 h) Nitrofurantona (100 mg/6 h) Norfloxacino (400 mg/12 h) Ofloxacino (200 mg/12 h) Ciprofloxacino (250 mg/12 h) Comentarios Tratamiento emprico, sin urocultivo No usar de forma emprica cotrimoxazol, amoxicilina, ni cido pipemdico (resistencias superiores al 20%) Se aconseja reservar el uso de fluoroquinolonas No requiere estudio urolgico, ni urocultivo posterior al tratamiento si ste ha sido eficazc Descartar PNA subclnica, vaginitis y uretritis Requiere confirmacin al menos una vez con un urocultivo previo Los estudios urolgicos suelen ser normales, salvo en recidivasd Estudiar relacin con coito. Evitar espermicidas y diafragma Si se presentan menos de 2 ITU al ao, se pueden utilizar pautas cortas En mujeres menopusicas, pueden ser tiles cremas vaginales de estradiol (0,5 mg/noche/2 semanas, seguidos de 2 aplicaciones semanales/ 8 meses) Indicada si hay ms de 3 ITU sintomticas al ao o ms de 2 en 6 meses Antes de iniciarla, debe estar erradicada la ITU previa (verificar con cultivo de orina 1-2 semanas despus del tratamiento) Es preciso realizar cultivos de seguimiento Intentar urocultivo previo Urocultivo despus del tratamiento Derivar ante mal estado general, falta de respuesta al tratamiento en 72 horas, embarazo o criterios de ITU complicada No es necesario el estudio en episodios aislados en mujeres
ITU recurrentes Pauta convencional (7 das, va oral): Amoxicilina-clavulnico (500 mg/8 h) Nitrofurantona (100 mg/6 h) Norfloxacino (400 mg/12 h) Ofloxacino (200 mg/12 h) Ciprofloxacino (250 mg/12 h) Cefalexina (250-500 mg/8 h) Cefradina (250 mg /8 h) Cefadroxilo (1 g/12 h)
ITU recurrentes. Profilaxis
Autotratamiento (1-3 das), cuando aparecen los sntomas Profilaxis diaria o intermitente (3 veces por semana) durante 3-6 meses, con dosis nica: Cefalexina (250 mg/da) Cefradina (250 mg /da) Norfloxacino (200 mg/da) Nitrofurantona (50-100 mg/da) Profilaxis poscoital (1 dosis) con: Nitrofurantona (50-100 mg) Cefalexina (250 mg), va oral Va oral, 10 a 14 das, con: Cefuroxima-axetilo (250-500 mg/12 h) Cefixima (400 mg/12 h) Ciprofloxacino (500 mg /12 h) Ofloxacino (200-300 mg/12 h) Norfloxacino (400 mg/12 h)
Pielonefritis aguda no complicada
(contina)
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Tabla 13.2. (continuacin)

Tratamiento teraputico en el caso de infecciones urinarias en mujeres
Situacin Bacteriuria asintomtica y cistitis en embarazadas Pautas de tratamiento Va oral, durante 5-7 dasd: Amoxicilina-clavulnico (500 mg/8 h) Cefadroxilo (500 mg/12 h) Nitrofurantona (100 mg/6 h) Amoxicilina (500 mg/8 h) (14 das si fracasa el tratamiento inicial) Comentarios Repetir el urocultivo a las 2 semanas de finalizar el tratamiento y mensualmente el resto del embarazo No usar quinolonas Ecografa, radiografa simple de abdomen y urocultivo 6 meses despus del parto
aMuy
eficaz frente a E. coli, pero con porcentajes altos de resistencias para S. saprophyticus. algunos autores, los betalactmicos deben administrarse durante 5 das para alcanzar la misma eficacia que consiguen las fluoroquinolonas en 3 das. cEl diagnstico clnico se puede apoyar con mtodos de diagnstico rpido (tiras reactivas). Si los sntomas no mejoran debe realizarse urocultivo para descartar resistencias al antibitico empleado. dSe puede emplear amoxicilina si se dispone de antibiograma. La nitrofurantona debe evitarse en el tercer trimestre. PNA: pielonefritis aguda; ITU: infeccin del tracto uninario.
bSegn
Tabla 13.3.
Tratamiento teraputico en Atencin Primaria en los casos de infecciones urinarias en varones
ITU en varn Cistitis aislada no complicada Tratamiento Va oral, 7 das Norfloxacino (400 mg/12 h) Ofloxacino (200 mg/12 h) Ciprofloxacino (250 mg/12 h) Va oral, 10-14 das Ciprofloxacino (500 mg/12 h) Ofloxacino (200-300 mg/12 h) Norfloxacino (400 mg/12 h) Va oral, 3-4 semanas Ciprofloxacino (500 mg/12 h) Ofloxacino (400 mg/12 h) Norfloxacino (400 mg/12 h ) Va oral, 6-8 semanas Fluoroquinolonas Va oral, 14 das: Doxiciclina (100 mg/ 12 h) Comentariosa Urocultivo previo y posterior al tratamiento No hacer estudio urolgico si hay buena respuesta Urocultivo previo al tratamiento Estudio urolgico Valorar criterios de ingreso (mayor riesgo de bacteriemia que en mujeres) Urocultivo previo al tratamiento Valorar ingreso (ancianos, inmunodeprimidos) Si no responde, descartar abscesos prostticos Urocultivo (fraccionado) 15 das despus del tratamiento, y repetir cada 3 meses durante un ao Antiinflamatorios no esteroideos Anticolinrgicos (oxibutinina) Alfabloqueantes (doxazosina, prazosn, tamsulosina o terazosina) Tratamiento emprico hasta resultado del exudado uretral (investigar C. trachomatis y N. gonorrhoeae)
Pielonefritis aguda no complicada
Prostatitis aguda
Prostatitis crnica bacteriana Prostatitis crnica no bacteriana
Va oral: Uretritis con Doxiciclina (100 mg/12 h/7 das) sospecha de y ciprofloxacino (500 mg), transmisin sexualb dosis nica
aEl
tratamiento de todas las ITU en varones debe ir precedido (y seguido) de un urocultivo, ya que su resultado (grmenes y sensibilidades) es ms impredecible que en las mujeres. El tratamiento emprico de eleccin son las fluoroquinolonas, pero se debe aadir amoxicilina si hay sospecha de enterococo. Puede utilizarse cotrimoxazol si se dispone de antibiograma. bPara el gonococo el tratamiento de eleccin es una dosis nica de ceftriaxona (250 mg), administrada por va intramuscular, pero es de utilizacin exclusivamente hospitalaria. Puede sustituirse por una dosis nica de ciprofloxacino (500 mg) o cefixima (400 mg). C. trachomatis y U. urealitycum se tratan con doxiciclina, pero se pueden sustituir por una dosis nica de azitromicina (1 g) administrada por va oral. ITU: infeccin del tracto urinario.
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Cistitis aguda no complicada en mujeres jvenes. Est producida por un pequeo grupo de grmenes, en el que predominan E. coli, S. saprophyticus y epidermidis, Proteus mirabilis y K. pneumoniae, con un perfil altamente predecible de sensibilidad antimicrobiana. En pacientes con sntomas tpicos, se puede presumir el diagnstico si se descubre piuria en el sedimento o mediante la prueba de la esterasa leucocitaria, pudindose iniciar el tratamiento de forma emprica sin necesidad de urocultivo previo. Los regmenes de tres das de duracin parecen los ptimos en las cistitis agudas aisladas en mujeres jvenes, con una eficacia comparable a la de los de 7 das, pero con menor coste y menor incidencia de efectos secundarios, y mejores resultados que con monodosis, segn la mayora de ensayos y metaanlisis realizados. En nuestro medio puede recomendarse como tratamiento emprico una pauta oral de 3 das con una fluoroquinolona o un betalactmico (amoxicilina-clavulnico, o cefalosporina de primera generacin), siempre que los estudios de sensibilidad local no aconsejen lo contrario. As, en algunas zonas, el aumento de resistencias a las quinolonas las ha descartado como tratamiento de primera eleccin en las infecciones urinarias no complicadas. El tratamiento con amoxicilina-clavulnico tiene una buena relacin coste-eficacia, y sus efectos secundarios (gastrointestinales y aparicin de candidiasis) se reducen considerablemente en la pauta de 3 das. Dentro de las cefalosporinas, es preferible utilizar las de primera generacin (cefalexina o cefadrina). El ndice de reinfecciones parece ser mayor con los betalactmicos. El trimetoprim-sulfametoxazol, recomendado en otros pases, por su eficacia, bajo coste y su baja tasa de reinfecciones, est desaconsejado en Espaa de forma emprica dado el alto porcentaje de resistencias existentes. En pauta de 3 das, tambin puede utilizarse nitrofurantona, que presenta escaso ndice de resistencias aunque su dosificacin es incmoda. Con dosis nica, fosfomicina-trometamol es una alternativa de primera eleccin en cistitis femeninas no complicadas, por su elevado grado de sensibilidad hacia E. coli (aunque en mujeres sexualmente activas hay que considerar la posibilidad de infeccin por S. saprophyticus, no cubierto por la fosfomicina). Los cultivos de orina postratamiento no estn indicados cuando hay buena respuesta clnica. A las mujeres a las que no les desaparecen los sntomas al final del tratamiento o les reaparecen durante las 2 semanas siguientes a la finalizacin del mismo, se les realizar un cultivo y un antibiograma. Se debe asumir que el microorganismo infectante no es sensible al tratamiento original y utilizar un agente diferente durante 7 das. Infecciones urinarias recurrentes en mujeres. Las cistitis recurrentes deberan confirmarse mediante cultivo al menos una vez y luego proceder conforme a las siguientes estrategias (tabla 13.2): Reinfeccin. Se debe realizar tratamiento con pauta convencional de 7 das, con urocultivo posterior. Est indicada la profilaxis si existen ms de 2 ITU sintomticas en 6 meses o ms de 3 en un ao. Se proponen varias formas de profilaxis: a) Profilaxis diaria o intermitente con norfloxacino (200 mg/da), nitrofurantona (50-100 mg/da), cefalexina (250 mg/da), cefaclor (250 mg/da), durante 3-6 meses (en dosis nica diaria o bien la misma dosis 3 das por semana). b) Autotratamiento. En pacientes que siguen estrictamente el tratamiento, la automedicacin iniciada por la paciente cuando aparecen los sntomas es una estrategia de tratamiento conveniente, segura y eficaz. Se aconseja emplear los esquemas monodosis o de 3 das. c) Si tiene relacin con el coito: profilaxis poscoital, con monodosis de nitrofurantona (50-100 mg) o cefalexina (125-250 mg), va oral. Es el mtodo de eleccin si las relaciones son infrecuentes. Se debe intentar cambiar de mtodo anticonceptivo (si tiene relacin con diafragma o cremas espermicidas) y vaciar la vejiga despus de la relacin sexual.
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En las mujeres posmenopusicas, la profilaxis antimicrobiana continua o la aplicacin tpica de cremas que contengan estradiol son medidas preventivas vlidas. Antes de iniciar la profilaxis, tiene que estar erradicada la infeccin previa, hay que verificarlo con un cultivo de orina 1-2 semanas despus del tratamiento. Es preciso realizar cultivos de seguimiento, en general mensuales. No se ha comprobado que aumenten las resistencias con los tratamientos profilcticos, sobre todo utilizando la nitrofurantona, que se puede emplear durante perodos prolongados de tiempo. Recidiva. Cuando tras el tratamiento inicial de una cistitis aparece nuevamente infeccin en el curso de las dos siguientes semanas, puede tratarse de una recidiva (causada por el mismo agente). En estos casos, se debe hacer un tratamiento ms prolongado (7 das si el tratamiento inicial haba sido de 3 das, y 2 semanas si el tratamiento fue de 7-10 das). Se puede utilizar el mismo antimicrobiano si el germen es sensible. Si 2 semanas despus del nuevo tratamiento la infeccin persiste, se realizar un tratamiento prolongado de 6 semanas, plantendose de manera simultnea la derivacin a consulta especializada para estudio urolgico. Infecciones del tracto urinario no complicadas en varones jvenes. En general, estn producidas por el mismo tipo de grmenes y con sensibilidades antibiticas similares que las infecciones no complicadas de las mujeres. Es conveniente obtener cultivo previo y posterior al tratamiento. El tratamiento emprico de eleccin en las cistitis son las quinolonas, a las que se aadir amoxicilina si hay sospecha de enteroco. Puede utilizarse cotrimoxazol si se dispone de antibiograma. La nitrofurantona no se debe usar porque no alcanza concentraciones tisulares adecuadas y es ineficaz en caso de prostatitis oculta. Deben tratarse con regmenes de al menos 7 das y evitar las pautas cortas de tratamiento dado que no hay estudios comparativos que demuestren la eficacia de estas ltimas y, en el caso de tratarse de una prostatitis aguda, se evitar la evolucin hacia prostatitis crnica. Si responden bien al tratamiento, no es necesario un examen urolgico en el primer episodio de infeccin urinaria. Prostatitis. El tratamiento de las prostatitis requiere antibiticos que difundan bien en el tejido prosttico. En la prostatitis aguda, el tratamiento, inicialmente, debe ser emprico, tras recoger urocultivo. En la literatura mdica anglosajona se recomienda el empleo de TMP-SMX, doxiciclina, ciprofloxacino y norfloxacino. Otros antibiticos recomendados incluyen carbenicilina, cefazolina, cefalexina, cefadrina y minociclina. Si existe buena respuesta clnica y el germen es sensible, se aconseja prolongar el tratamiento al menos durante 3 o 4 semanas. En la prostatitis crnica bacteriana, los ciclos deben ser de 6-8 semanas, con control microbiolgico fraccionado una semana despus. Se debe repetir a las 4 semanas, y si es negativo, cada 3 meses hasta completar un ao de seguimiento. El tratamiento suele ser efectivo en un 50-60% de los casos. No existe evidencia alguna que soporte ningn tratamiento especfico en las prostatitis crnicas no bacterianas. No obstante, puede ser razonable realizar un ensayo teraputico con antibiticos que cubren C. trachomatis, U. urealyticum o Micoplasma hominis. As, se pueden utilizar 100 mg de doxiciclina 2 veces al da o 500 mg de eritromicina (va oral) 4 veces al da durante 14 das. La realizacin de baos de asiento, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, restringir la ingesta de alcohol o la de comidas especiadas puede proporcionar mejora. En pacientes con sntomas de vaciado vesical, la utilizacin de anticolinrgicos, como la oxibotunina, o de alfabloqueantes, como doxazosina, prazosn, tamsulosina o terazosina, puede ser beneficiosa. Pielonefritis aguda no complicada. En ms del 80% de los casos est producida por cepas uropatgenas de E. coli. Se debe realizar urocultivo previo al tratamiento, iniciando ste de forma emprica y realizando posteriormente las oportunas modificaciones.Ambulatoriamente, la pielonefritis aguda no complicada puede ser tratada por va oral, ya
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que se ha demostrado que tiene la misma eficacia que el tratamiento parenteral convencional, con una cefalosporina de segunda o tercera generacin (cefuroxima, cefixima) o una quinolona (ciprofloxacino u ofloxacino), de eleccin en varones. El tratamiento debe mantenerse 10-14 das. Es conveniente obtener un cultivo de orina de control 2 semanas despus de finalizado el tratamiento. Algunos especialistas recomiendan controles de bacteriuria cada 2-3 meses durante 1 ao. Las exploraciones complementarias deben quedar limitadas a varones, pacientes con lenta resolucin de la infeccin, con ms de un episodio o con otros rasgos clnicos atpicos (hematuria persistente, dolor de tipo clico o infecciones urinarias en la infancia). En pacientes con afectacin moderada o grave, intolerancia a la va oral, enfermedad subyacente grave o embarazadas, es precisa la hospitalizacin para realizar hemocultivos (sern positivos del 15 al 20%) y valorar la va parenteral. Generalmente, los sntomas mejoran en 2 o 3 das, y se puede pasar entonces a la administracin por va oral. Si a las 72 horas persisten los sntomas, deben repetirse los cultivos y considerar la realizacin de ecografa o TC para buscar abscesos, obstruccin u otros trastornos urolgicos sin identificar. Infeccin urinaria en embarazadas. En todas las gestantes debe realizarse un cribado para detectar la presencia de bacteriuria asintomtica, siendo el momento idneo entre las semanas 12 y 16 de embarazo (U.S. Preventive Services Task Force), y debe detectarse con urocultivo, ya que el estudio de la orina microscpico o con tiras reactivas puede dar falsos negativos. Si el urocultivo inicial fue negativo, la bsqueda de infeccin se seguir haciendo una vez al trimestre. Si el urocultivo inicial es positivo, se trata la infeccin, basndose en el antibiograma. Hay pocos estudios que evalen la eficacia del tratamiento con dosis nica o de 3 das para la bacteriuria asintomtica, por lo que se aconseja la pauta de 5-7 das, con cefalosporinas o nitrofurantona. El tratamiento de las ITU en las embarazadas est poco definido. Los betalactmicos, por su seguridad, constituyen los frmacos de eleccin. No debe utilizarse cotrimoxazol en el ltimo trimestre porque puede producir ictericia, ni tampoco nitrofurantona en embarazos a trmino (38-42 semanas) si hay dficit de G-6-PD, por riesgo de hemlisis de madre y feto. No se ha demostrado riesgo fetal con la fosfomicina ni con el cido pipemdico a partir del segundo trimestre. Deben evitarse las quinolonas y las tetraciclinas por posibles efectos txicos en el feto. En las cistitis, la pauta ms recomendada es amoxicilina-clavulnico (500 mg cada 8 horas) o bien cefadrxilo (500 mg cada 12 horas), por va oral, durante 5-7 das. La dosis nica nunca est indicada en embarazadas, ya que el porcentaje de recurrencias es superior al 20%. En el caso de que el tratamiento inicial no tenga xito, se requiere una pauta de 14 das para eliminar una posible infeccin renal. Si fracasa el tratamiento, con germen sensible al frmaco utilizado, se debe derivar para estudio urolgico, a fin de descartar obstruccin u otras complicaciones. La pielonefritis aguda requiere un mnimo de 14 das de tratamiento, valorando el ingreso hospitalario y los antibiticos intravenosos (ante vmitos, deshidratacin sepsis), de forma emprica hasta el resultado del urocultivo. En todos los casos de ITU durante el embarazo (bacteriuria asintomtica, cistitis o pielonefritis), a los 7-14 das despus de finalizar el tratamiento, se repite un urocultivo de control para comprobar la erradicacin de la infeccin, y se siguen haciendo mensualmente urocultivos hasta finalizar el embarazo. En infecciones recurrentes, pueden realizarse cultivos cada 15 das y tratar individualmente cada episodio de bacteriuria, o bien instaurar una pauta de profilaxis consistente en 250 mg de cefalexina o 50 mg de nitrofurantona diarios o poscoitales si existiera una clara relacin con el coito. Una vez finalizado el embarazo, debe realizarse un estudio urolgico para descartar anomalas estructurales.
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Las mujeres con bacteriuria por estreptococos del grupo B deben ser tratadas con antibiticos de forma profilctica durante el parto, debido al mayor riesgo de sepsis neonatal. Bacteriuria asintomtica. En ancianos, no hay estudios que justifiquen la realizacin de estudios de deteccin (sedimento o cultivo) o el uso sistemtico de agentes antimicrobianos para la prevencin y tratamiento de bacteriuria asintomtica, ya que, a pesar de tener mayor probabilidad de desarrollar infeccin sintomtica, las complicaciones derivadas de ella son bajas, siendo mayores los inconvenientes (alto coste de deteccin, efectos secundarios o aparicin de cepas resistentes con el tratamiento). Los episodios sintomticos, sin embargo, deben tratarse de forma adecuada con pauta larga. nicamente requieren bsqueda activa y tratamiento las bacteriurias asintomticas que aparecen en pacientes que van a ser sometidos a ciruga urolgica (ya que el tratamiento de la bacteriuria reduce la bacteriemia y las complicaciones postoperatorias) o en embarazadas (debiendo iniciar la bsqueda desde el primer trimestre, ya que el tratamiento de la bacteriuria disminuye el riesgo de pielonefritis aguda, prematuridad y bajo peso al nacer). Una vez tratada, se deben seguir realizando cultivos de orina mensuales para detectar bacteriuria recurrente.Tambin deber tratarse la bacteriuria en diabticos asintomticos. El tratamiento se debe hacer segn sea el resultado del antibiograma. Infecciones complicadas del tracto urinario. Siempre se debe intentar realizar un urocultivo antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes con enfermedad leve a moderada pueden tratarse de forma emprica en rgimen ambulatorio con fluoroquinolonas o cefalosporinas de segunda o tercera generacin. Una vez conocido el patgeno responsable, puede modificarse el antibitico. Normalmente se precisan 10-14 das de tratamiento, sobre todo si se comprueba la presencia de enterococos o Pseudomonas, con peor respuesta al tratamiento. Las ITU complicadas en los pacientes varones suelen requerir ms de 4 semanas de tratamiento. Debe repetirse el urocultivo 1 o 2 semanas despus de que finalice el tratamiento, ya que la infeccin puede reaparecer si no se corrigen las alteraciones subyacentes. Los pacientes con enfermedad grave deben ser tratados en el mbito hospitalario, generalmente por va parenteral, cambiando a va oral cuando se consigue una mejora clnica. Infeccin del tracto urinario asociada al catter. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en los pacientes sometidos a una cateterizacin prolongada ofrece pocos beneficios aparentes. Los episodios sintomticos de infeccin deberan tratarse con agentes antimicrobianos (de 7 a 10 das por va oral, si no hay afectacin sistmica), aunque algunos especialistas recomiendan tratarlas como infecciones complicadas. Cuando se trate una infeccin asociada a catter, debe retirarse la sonda, si lleva ms de 2 semanas. Deben sospecharse y descartarse posibles complicaciones asociadas como obstruccin de la sonda, clculos urinarios, pielonefritis crnica o fallo renal, sobre todo en infecciones recurrentes o en pacientes con problemas medulares.Tambin pueden aparecer prostatitis, abscesos prostticos, epididimitis, etc., que complican el diagnstico y alargan el tratamiento. La prevencin contina siendo la mejor forma de reducir la morbilidad, mortalidad y el coste de la infeccin asociada al catter. Para ello se debe limitar lo ms posible las indicaciones (usar otras alternativas) y el tiempo de cateterizacin, hacer cambios peridicos del catter con insercin estril y cambio rpido del catter, y emplear un sistema de recogida cerrado. Los regmenes profilcticos no son eficaces en pacientes con catteres implantados durante perodos prolongados. No est justificado el uso profilctico de antibiticos durante los cambios de sondaje.
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13.6. Criterios de derivacin

Algunos casos no pueden tratarse en una consulta de Atencin Primaria por requerir ingreso, estudio urolgico o un tratamiento concreto en una consulta especializada (tabla 13.4).
Tabla 13.4.
Criterios de ingreso y derivacin en las infecciones del tracto urinario
Criterios de ingreso Presencia de enfermedad grave, con dolor importante y marcada debilidad Imposibilidad de va oral para hidratacin, toma de medicacin, o ambas Pielonefritis en embarazadas, ancianos, varones o insuficiencia renal, sepsis Pielonefritis con sntomas atpicos o persistentes (hematuria persistente, fiebre, dolor en el flanco), tras 72 horas de un tratamiento adecuado (ecografa o TC) Necesidad de derivacin para exploraciones complementarias o estudio en consulta especializada Infecciones complicadas con anomalas estructurales, nefropata subyacente (litiasis renal, deterioro de la funcin renal), enfermedad subyacente grave (diabetes mellitus, cirrosis, pacientes inmunodeprimidos) Pielonefritis en pacientes con ITU en la infancia, ITU de repeticin, rasgos clnicos atpicos (hematuria persistente, dolor de tipo clico) o de lenta resolucin de la infeccin Varn con ITU recurrentes, PNA o anomalas estructurales (estudio urolgico) Presencia de patgenos inusuales en el cultivo de orina Recidivas, tras fracaso del segundo intento teraputico con pautas adecuadas Dificultad en el tratamiento de las infecciones recurrentes Dudas diagnsticas Sospecha de ETS (exudado uretral) ITU en nios (cistouretrografa para descartar reflujo vesicoureteral)
TC: tomografa computarizada; ITU: infeccin del tracto urinario; PNA; pielonefritis aguda; ETS: enfermedad de transmisin sexual.
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14. Hipertrofia benigna de prstata

Enrique Cimas Hernando
14.1. Epidemiologa e importancia socioeconmica

La hipertrofia benigna de prstata (HBP) es el tumor benigno ms frecuente en varones mayores de 50 aos, y aumenta su frecuencia con la edad. Se observa HBP histolgicamente demostrable en ms del 50% de los hombres mayores de 60 aos y en el 90% de los mayores de 85 aos.Actualmente se acepta que su prevalencia est aumentando debido fundamentalmente a las mayores expectativas de vida. La verdadera prevalencia de la HBP permanece desconocida, ya que son escasos los estudios que evalan conjuntamente los sntomas, el tamao prosttico y la medicin del flujo urinario. Entre estos ltimos se cuentan dos estudios, uno de base poblacional realizado en Andaluca, y otro similar llevado a cabo en Madrid, y cuyos resultados, junto con algunos estudios de otros pases, se exponen en la tabla 14.1.
Tabla 14.1
Prevalencia de sntomas indicativos de HBP por grupos etarios
Edad (aos) 60-69 (%) 33 36 27 30 14 31 28
Estudio China EE.UU. Canad Pases Bajos Francia Espaa (Madrid) Espaa (Andaluca)
Ao 1997 1993 1994 1995 1994 1996 1998
50-59 (%) 24 31 15 26 8 19 21
70-79 (%) 49 44 31 36 27 41 45
Modificada de Carballido y cols. Med Clin (Barc) 2000; 114 (supl. 2): 96-104.
14.2. Etiopatogenia e historia natural

La prstata se ha comparado clsicamente por su forma y tamao a una castaa, con dimensiones de unos 3 cm en los tres ejes, y un peso de 20 a 30 g. Se encuentra situada debajo de la vejiga, rodeando completamente la porcin ms proximal de la uretra. Su cara posterior est en re-
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lacin con la pared anterior del recto, por lo que es accesible para la exploracin mediante tacto rectal, en el que se palpa un surco medio y dos pequeas lobulaciones laterales. Considerando la HBP con criterios histolgicos, se pueden diferenciar dos grandes procesos: HBP histolgica microscpica. Cuando se inicia el proceso hiperplsico; suele ocurrir en pocas muy tempranas (alrededor de los 25-30 aos). HBP histolgica macroscpica. Cuando la hiperplasia adquiere un volumen manifiesto. Se cree que la prstata crece 0,4 ml/ao entre los 40 y 59 aos y 1,2 ml/ao entre los 60 y los 79 aos, pero no existe una relacin directa entre el tamao de la prstata y los sntomas prostticos.
14.3. Fisiopatologa
Los dos nicos factores que han probado su relacin con la HBP son la edad y la presencia de testculos funcionantes (es decir, la presencia de hormonas andrognicas). Otros factores como la raza, la dieta o enfermedades como la hipertensin arterial o la diabetes no han podido demostrar su supuesto papel en el desarrollo de la HBP.
14.4. Manifestaciones clnicas

El concepto de HBP engloba el agrandamiento de la prstata y el obstculo mecnico al flujo miccional. Sin embargo, no siempre existe una relacin directa entre el tamao prosttico y la intensidad de los sntomas. El componente mecnico de la obstruccin se produce por el agrandamiento de la prstata, en el que desempea un papel importante la 5--reductasa. El agrandamiento de la prstata provoca la compresin del cuello vesical y de la uretra. El componente dinmico est provocado por el aumento del tono de las fibras musculares del cuello vesical y de la propia prstata, estando este efecto mediado por receptores alfa-1; de ellos, el 70% son alfa-1-a, slo detectados en esta regin anatmica. El cortejo sintomtico de la HBP incluye tanto sntomas obstructivos (tabla 14.2) como irritativos (tabla 14.3). Es importante diferenciarlos, pues del predominio de uno u otro tipo de sntomas va a depender el tratamiento teraputico.
Tabla 14.2.
Sntomas obstructivos
Dificultad y retraso en el inicio de la miccin Disminucin del calibre y fuerza del chorro miccional Miccin intermitente Aumento del tiempo del vaciado vesical Sensacin de miccin incompleta Goteo posmiccional Incontinencia por rebosamiento
Hipertrofia benigna de prstata
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Tabla 14.3.
Sntomas irritativos
Polaquiuria (aumento de la frecuencia miccional) Nicturia Miccin imperiosa (urgencia miccional) Incontinencia Dolor suprapbico
Las manifestaciones clnicas suelen ser lentas y progresivas, con fases de estabilizacin, aunque el paciente puede acudir a la consulta de forma urgente con una retencin aguda (deseo de orinar sin poder hacerlo, dolor retropbico, globo vesical, etc.), que en ocasiones es la forma de inicio del cuadro. Los pacientes con sntomas leves presentan una relativa improbabilidad de progresar a sntomas graves, en tanto que pacientes con sntomas graves en el momento basal frecuentemente continan intensamente sintomticos. En la tabla 14.4 aparecen las complicaciones ms frecuentes de la HBP.
Tabla 14.4.
Complicaciones de la HBP
Hematuria Infeccin urinaria Retencin aguda Puede presentarse con o sin clnica obstructiva previa Bacteriuria asintomtica, cistitis, pielonefritis, orquiepididimitis, adenomitis Puede desencadenarse por frmacos, enfermedad intercurrente, sobredistensin vesical, etc. En ocasiones, sta es la forma de presentacin Aparece en el 5-10% de los casos. Mantiene la infeccin urinaria, puede ser causa de hematuria y empeora la sintomatologa miccional Consecuencia de la uropata obstructiva, que provoca hidronefrosis con atrofia renal parenquimatosa
Litiasis vesical Insuficiencia renal
14.5. Diagnstico
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) patrocin una serie de conferencias internacionales sobre esta patologa, a fin de conseguir consenso internacional en relacin a los criterios diagnsticos y teraputicos en la HBP. Actualmente estn en vigor las recomendaciones de la IV Consulta Internacional de la OMS, que son las que seguiremos en este captulo. Las pruebas que se deben llevar a cabo en los pacientes con sntomas del tracto urinario inferior deben ir encaminadas a realizar el diagnstico diferencial de la HBP con otras patologas, principalmente con el cncer de prstata, y a establecer el alcance y repercusin de la alteracin para as aplicar el tratamiento adecuado (vase algoritmo HBP1).
14.5.2. Pruebas altamente recomendadas

Las pruebas que se les debe realizar a todos los pacientes son: Historia clnica. Averiguar si el paciente padece alguna enfermedad que modifique el tono vesical (diabetes, esclerosis lateral amiotrfica [ELA], y si toma frmacos que dis-
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ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA HBP Paciente con sntomas del tracto urinario inferior
Pruebas bsicas altamente recomendadas: Historia clnica IPSS-L Exploracin fsica y tacto rectal Anlisis de orina (tira reactiva)
Valoracin inicial sugerente de HBP?
No
Reevaluacin Considerar pruebas recomendadas y opcionales Otras pruebas
Derivacin a urologa para ciruga
Hay indicacin quirrgica?
No
Sntomas molestos? No S
No requiere ms evaluacin PSA si esperanza de vida >10 aos Espera vigilada con control anual
Pruebas diagnsticas recomendadas: Funcin renal PSA Flujometra Residuo posmiccional Diario miccional (si predomina nicturia)
Estudiar modalidades de tratamiento
HBP: hipertrofia benigna de prstata; IPSS-L: International Prostatic Symptom Score-Quality of Life; PSA: antgeno prosttico especfico.
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minuyen la contractilidad vesical (anticolinrgicos, calcioantagonistas) o que aumentan el tono uretral (simpaticomimticos, antidepresivos tricclicos). Anamnesis y cuantificacin de los sntomas. Escala internacional de sntomas prostticos (IPSS) y Valoracin de la calidad de vida (QoL). Para la evaluacin de los sntomas prostticos se ha desarrollado una escala, la Escala internacional de sntomas prostticos y calidad de vida (International Prostatic Symptom Score-Quality of Life, IPSS-L), que ha sido validada en varios idiomas, entre ellos el espaol. Consta de 8 preguntas que deben ser cumplimentadas por el propio paciente sin intervencin del mdico. Las 7 primeras hacen referencia a los sntomas, y cada una tiene 6 posibles respuestas (segn la gravedad) valoradas entre 0 y 5. Se suma la puntuacin de cada pregunta y se obtiene la puntuacin global, que puede estar entre 0 y 35 (S = 0 35).
Baremo internacional de sintomatologa prosttica (IPSS).Valoracin cultural y lingstica en su versin oficial en castellano
1 de Ninguna cada 5 1 de cada 3 1 de cada 2 2 de cada 3 casi siempre
1. Durante el pasado mes cuntas veces ha tenido la sensacin, al terminar de orinar, de que su vejiga no se vaciaba porcompleto? 2. Durante el pasado mes cuntas veces ha tenido que orinar ms de una vez en menos de 2 horas? 3. Durante el pasado mes cuntas veces le ha sucedido que se le interrumpa o cortaba intermitentemente el chorro mientras orinaba? 4. Durante el pasado mes cuntas veces le ha resultado difcil aguantar las ganas de orinar? 5. Durante el pasado mes cuntas veces ha tenido un chorro de orina dbil? 6. Durante el pasado mes cuntas veces ha tenido que apretar o esforzarse para empezar a orinar? 7. Durante el pasado mes cuntas veces ha tenido que orinar cada noche, desde que se acuesta hasta que se levanta? Puntuacin total del baremo sintomtico
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La ltima pregunta explora la QoL, y segn la respuesta se punta entre 0 y 6 (L = 0 6).
Calidad de vida derivada de los sntomas urinarios

Si tuviera que pasar el resto de su vida orinando como lo suele hacer ahora, cmo se sentira? 0 1 2 3 4 5 Encantado Contento Ms bien Indiferente Ms bien Mal satisfecho insatisfecho ndice de valoracin de calidad de vida
6 Muy mal
El estado sintomtico de un paciente puede describirse de la siguiente forma: IPSS = 0 35, QoL = 0 6. Segn la puntuacin, la sintomatologa del paciente se clasifica en: Puntuacin de 0 a 7: sntomas leves. Puntuacin de 8 a 19: sntomas moderados. Puntuacin de 20 a 35: sntomas graves. Exploracin fsica y tacto rectal. Debe comprender una exploracin general, con inspeccin y palpacin del abdomen en busca de un posible globo vesical. La exploracin ms importante es el tacto rectal para palpar la prstata. sta debe ser indolora, de consistencia elstica y con lmites bien conservados y definidos. En la HBP se observa una prstata globulosa, lisa, bien delimitada, homognea, sin ndulos e indolora. Debe aprovecharse el tacto rectal para valorar el tono del esfnter anal. Igualmente debe examinarse el reflejo bulbocavernoso. Anlisis de orina. Puede realizarse mediante tira reactiva, con o sin valoracin del sedimento. Sirve para comprobar si el paciente presenta hematuria, proteinuria, piuria u otras alteraciones.
14.5.3. Pruebas recomendadas

Son aquellas que han demostrado su utilidad en la mayora de los pacientes, y cuyo uso se recomienda en la evaluacin inicial. Valoracin de la funcin renal. Determinacin de creatinina en suero. Antgeno prosttico especfico (PSA). La medicin de PSA en suero y el tacto rectal aumentan la tasa de deteccin de cncer de prstata, en comparacin con el tacto rectal aislado. Ms adelante se explicarn detalladamente las diferentes determinaciones de PSA. Se recomienda la determinacin de PSA en todos los pacientes con una expectativa de vida superior a 10 aos, y en los que el diagnstico de cncer de prstata, una vez establecido, podra cambiar el plan teraputico. Registro del ndice de flujo. Preferentemente, se utilizar el ndice de flujo urinario mximo (Qmax); se deben obtener al menos dos ndices de flujo, ambos con un volumen ideal mayor de 150 ml de orina.
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Residuo posmiccional. El mejor medio para realizarlo es la ecografa transabdominal no invasiva. Se considera significativo si es superior al 10-20% del volumen miccional. Diario de micciones (grfico de frecuencia-volumen). Especialmente til cuando la nicturia es el sntoma dominante. Debe completarse durante varios perodos de 24 horas.
14.5.4. Pruebas opcionales

Son aquellas que han demostrado su utilidad nicamente en un grupo seleccionado de pacientes. Su realizacin se deja a criterio del mdico. Estas pruebas son: Estudio de presin-flujo. Ecografa hipogstrica o transrectal. Estudio por imagen del tramo urinario superior (urografa endovenosa o ecografa). Endoscopia del tramo urinario inferior.
14.5.5. Pruebas no recomendadas en la evaluacin habitual

Son aquellas que no tienen valor demostrado en la evaluacin de la mayora de los pacientes; sin embargo, pueden ser tiles en pacientes seleccionados que no cumplen los criterios de los pacientes habituales. Estas pruebas son: Uretrografa retrgrada. Medicin del perfil de presiones uretrales. Electromiografa del esfnter urinario externo. Cistometra de llenado.
14.6. Seguimiento
En pacientes sin complicaciones, el seguimiento debe tener una periodicidad anual, con las mismas exploraciones de la evaluacin inicial. Si el paciente sigue algn tipo de tratamiento, debe evaluarse su efectividad y posibles problemas al menos anualmente.
14.7. Deteccin del cncer de prstata

Ni el Programa de actividades preventivas y de promocin de la salud (PAPPS) ni la Gua de la US Preventive Service Task Force recomiendan el cribado sistemtico para cncer de prstata mediante tacto rectal, PSA o ecografa transrectal. No obstante, en pacientes con sntomas del tracto urinario inferior debe descartarse la presencia de un tumor prosttico, por la similitud de los sntomas. El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma de prstata (95%), que la mayora de las veces se desarrolla en la zona perifrica de la glndula. La velocidad de crecimiento es lenta, y se necesitan de 4 a 10 aos para que se desarrolle un tumor de 1 ml, por lo que slo el 25% de los pacientes fallecen por esta causa; el resto morir por otras causas antes de que el tumor sea clnicamente significativo. Excepcin hecha de la biopsia prosttica, que se considera un mtodo de confirmacin, para la deteccin del cncer de prstata se utilizan principalmente tres pruebas: tacto rectal, antgeno prosttico especfico (PSA) y fosfatasa cida prosttica. Tacto rectal. Tiene una especificidad del 84-98% y una sensibilidad del 55-68%, con un valor predictivo positivo del 22-34%, por lo que debe complementarse con otras pruebas para mejorar su validez.
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Antgeno prosttico especfico (PSA). Se consideran cifras normales entre 0 y 4 mg/dl, mientras que las cifras superiores a 10 mg/dl deben ser consideradas altamente sospechosas de cncer de prstata. Sin embargo, la duda se presenta con cifras de 4 a 10 mg/dl, por lo que en estos casos se realizara biopsia. Para evitar esto y tratar de mejorar la especificidad de la prueba, se han propuesto algunas alternativas: a) Densidad de PSA. Se obtiene dividiendo la concentracin de PSA por el volumen de la prstata obtenido mediante ecografa. Una densidad de PSA mayor de 0,15 ng/ml puede predecir un mayor riesgo de cncer. b) Velocidad de PSA. Se realizan determinaciones seriadas (generalmente anuales) de PSA, y se valora el incremento anual. Un incremento igual o superior a 0,75 ng/ml tiene una alta especificidad para el cncer de prstata. Tambin son indicativos de este tipo de cncer los incrementos del 20% anual. Debe tenerse en cuenta que, en relacin con la edad, una elevacin anual de 0,4 ng/ml por ao se considera normal.
Tabla 14.5.
Cifras orientativas de PSA total en relacin con la edad del paciente
Edad (aos) 40-49 50-59 60-69 70-79 PSA total 3 ng/ml 4,1 ng/ml 5,6 ng/ml 7,6 ng/ml
c) Cociente PSA libre/PSA total. Es el ndice que actualmente parece ms til. Sin embargo, no se ha establecido exactamente el punto de corte; actualmente se cree que el mayor rendimiento se obtiene con un valor del 25%; por debajo de esta cifra aumentara la probabilidad de que se tratase de cncer de prstata y estara indicada la biopsia. A igualdad de cifras de PSA, un tacto rectal sospechoso duplica la posibilidad de encontrar un cncer de prstata. Dada la larga evolucin del cncer de prstata, no se recomienda realizar determinacin de PSA en personas con una expectativa de vida inferior a los 10 aos (varones mayores de 75 aos). Fosfatasa cida prosttica. No es til en la deteccin de cncer de prstata localizado, ya que slo est elevada en el 10-15% de los varones con enfermedad clnicamente localizada; en cambio, aumenta en la mayora de los tumores con extensin extracapsular.
14.8. Tratamiento de la HBP

Segn la IV Conferencia de la OMS, el tratamiento debe decidirse en funcin de la escala IPSS-L, teniendo en cuenta los siguientes criterios: IPSS de 0-7. Control anual sin terapia activa (espera vigilada). IPSS de 8-19. Instaurar tratamiento mdico (alfabloqueantes, finasteride o ambos). IPSS de 20-35. Tratamiento mdico o quirrgico, individualizando cada caso. La presencia de cualquier complicacin obliga a actuar como en el ltimo escaln. Espera vigilada. Dado que a lo largo de los aos muchos pacientes tienen una escasa progresin de los sntomas, siempre que stos se toleren bien y no existan complicaciones, se puede optar por la espera vigilada realizando revisiones anuales.
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ELECCIN DEL TRATAMIENTO EN LA HBP
IPSS
0-7
8-19
20-35
Espera vigilada
Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico
Predominio de sntomas irritativos
Predominio de sntomas obstructivos
Mezcla de sntomas irritativos y obstructivos
a1-bloqueantes
Finasteride
a1-bloqueantes
+ Finasteride (todava sin estudios que confirmen su eficacia)
Tratamiento mdico: a) Fitoterapia. Son preparados de extractos de plantas. No hay evidencias suficientes sobre su utilidad, pues no se dispone de estudios adecuados para determinar su eficacia, aunque recientemente se ha publicado un metaanlisis para la palma enana (Serenoa repens) que parece mostrar eficacia en el tratamiento de la HBP, ya que reduce los sntomas. Los preparados de extractos de plantas no presentan prcticamente ningn efecto secundario, y no modifican las cifras de PSA. b) Alfabloqueantes.Actan sobre el componente dinmico de la obstruccin vesical mediante la relajacin del msculo liso prosttico. Se consideran ms eficaces cuando en la clnica predominan los sntomas irritativos. No son curativos, pero minimizan los sntomas. Su efecto secundario ms frecuente es la hipotensin ortosttica. No modifican las cifras de PSA.
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Tabla 14.6.
Caractersticas de los frmacos alfabloqueantes
Tipo de alfabloqueante No selectivo Alfa-selectivo de accin corta Alfa-selectivo de accin larga Alfa-1-a selectivo (supraselectivo) Frmaco Fenoxibenzamina Prazosina Alfuzosina Doxazosina Terazosina Tamsulosina Dosis 5-10 mg 1-5 mg 2,5-5 mg 1-4 mg 1-4 mg 0,4 mg
Tabla 14.7.
Indicaciones para el uso de alfabloqueantes
HBP no complicada Sintomatologa irritativa y obstructiva moderada En espera de ciruga Si la ciruga est contraindicada Prevencin de retencin urinaria en pacientes con HBP Si el paciente rechaza la ciruga Complemento a otras opciones teraputicas
HBP: hipertrofia benigna de prstata.
Tabla 14.8.
Contraindicaciones de los alfabloqueantes
Absolutas IRC secundaria a HBP Hipotensin ortosttica Distensin vesical Infecciones urinarias de repeticin Historia de sncopes Clculos vesicales Retencin crnica incompleta ACV reciente
Relativas
IRC: insuficiencia renal crnica; HBP: hipertrofia benigna de prstata; ACV: accidente cerebrovascular.
c) Finasteride. Se trata de un frmaco de accin hormonal, pues inhibe selectivamente la 5--reductasa, impidiendo la conversin de testosterona a dihidrotestosterona, necesaria para el crecimiento prosttico. Reduce el volumen prosttico un 20% de promedio, siempre que se use un mnimo de 6 meses. Su efectividad es mayor en prstatas grandes (mayores de 40 g) y cuando predominan los sntomas obstructivos.
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Su principal efecto secundario es la impotencia. Reduce las cifras de PSA en un 50%, por lo que en pacientes que tomen finasteride deben doblarse las cifras de PSA obtenidas para el seguimiento y deteccin del cncer de prstata. Ciruga. Su indicacin debe realizarla el urlogo. En la tabla 14.9 se han recogido las situaciones principales de HBP que suelen requerir tratamiento quirrgico.
Tabla 14.9.
Criterios de indicacin quirrgica de la HBP
Litiasis renal o vesical Grandes divertculos vesicales Retencin urinaria crnica (residuo superior a 200 ml) Ureterohidronefrosis secundaria Infecciones urinarias recurrentes Hematuria macroscpica recurrente Alteracin de la funcin renal secundaria a la HBP (ureterohidronefrosis) Imposibilidad miccional tras retirada de sonda por episodio de retencin aguda de orina HBP grave (sntomas graves: IPSS > 20)
HBP: hipertrofia benigna de prstata.
En general, los pacientes con un IPSS inferior a 9 no suelen beneficiarse clnicamente de la opcin quirrgica, por lo que sta debe reservarse para casos muy sintomticos. Criterios de derivacin al urlogo Pacientes con edad inferior a 50 aos. Diabetes mellitus de larga evolucin. Historia de patologa neurolgica. Historia de traumatismo plvico. Historia de ciruga pelvirrenal. Frmacos que alteren la funcin del detrusor. Tacto rectal con ndulos o induracin prosttica. PSA y PSA libre alterados. Diagnstico dudoso.
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ALGORITMO DE DETECCIN DEL CNCER DE PRSTATA
Paciente con sntomas compatibles
Tacto rectal
Sospechoso
Normal
PSA total
<4
4-10
>10
PSA libre
>25%
<25%
Control anual
Velocidad de PSA <0,75 >0,75
Control anual
Derivacin a urologa para biopsia
PSA: antgeno prosttico especfico.
15 Disfuncion erectil.qxd 3/9/03 14:27 Pgina 119
15. Disfuncin erctil

Jos Mara Garca Cabero
15.1. Concepto
La disfuncin erctil (DE), trmino preferido al de impotencia por las connotaciones negativas que este ltimo conlleva, ha sido definida por los expertos del National Institutes of Health (NIH, 1992) como la incapacidad persistente para conseguir, mantener, o ambas cosas, una ereccin adecuada que permita una relacin sexual satisfactoria. Es necesario diferenciar este problema de otros relacionados con el deseo sexual, la eyaculacin y el orgasmo, que podramos englobar en el concepto de disfuncin sexual, pero que no constituyen en s mismos una disfuncin erctil.
15.2. Epidemiologa
Se han llevado a cabo varios estudios epidemiolgicos en todo el mundo para valorar la prevalencia e incidencia de la DE, observndose resultados dispares como consecuencia de las diferencias metodolgicas presentes entre cada uno de ellos. Los primeros datos poblacionales fiables de los que se tiene constancia son los del informe Kinsey del ao 1948 realizado con la participacin de 15.781 varones de 10 a 80 aos estratificados por edad, educacin y residencia, de los que slo se evaluaron 4.108 adultos (mayores de 25 aos), con la mitad de ellos mayores de 35 aos y slo 306 mayores de 55 aos. Sus conclusiones, por tanto, son representativas de varones hasta 55 aos, pero se deben tomar con precaucin para poblaciones de ms edad. Segn el informe Kinsey, menos del 1% de la poblacin est afecta por debajo de los 30 aos; menos del 3% hasta los 45; el 6,7% entre 45 y 55; el 25% en mayores de 65 aos, y hasta el 75% en varones de 80 aos. En 1994, se publica el Massachussets Male Aging Study (MMAS), que estudia una poblacin de 1.270 varones americanos de 40 a 70 aos. Entre sus resultados cabe destacar una prevalencia del 52 + 1,2% de DE (9,6% completa, 25,2% moderada, 17,2% mnima) con un riesgo de padecer la enfermedad del 5% a los 40 aos que se triplica hasta el 15% a los 70 aos. En 1996, se lleva a cabo el primer estudio epidemiolgico con base poblacional sobre DE realizado en Espaa, denominado EDEM (Estudio de Disfuncin Erctil Masculina) (figura 15.1.). Abarca 2.476 varones de edades comprendidas entre 25 y 70 aos y utiliza para categorizar al sujeto con disfuncin erctil una pregunta simple de autovaloracin global y adems el dominio funcin erctil del ndice Internacional de la Funcin Erctil (IIEF). La tasa de prevalencia de DE en nuestro pas es de un 12,1% segn la pregunta simple y de un 19% segn el dominio funcin erctil del IIEF. Haciendo estimaciones poblacionales segn correccin del censo de 1991, el nmero de varones espaoles con algn grado de DE oscila entre un milln y un milln y medio, de los que, aproximadamente, 850.000 estaran afectados de DE moderada o severa/completa.
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100 90 80 70
Resultados EDEM
Prevalencia segn dominio FE del IIEF
FE: Funcin erctil IIEF: ndice Internacional de Funcin Erctil
81%
60 50 40 30 20 10 0
SIN PROBLEMAS MNIMA MODERADA SEVERA COMPLETA
19%
16,3% 2,1% 0,6%
15.3. Mecanismo de produccin y clasificacin etiopatognica

15.3.1. Mecanismo de produccin
La ereccin es un fenmeno neurovascular en el que intervienen de manera sinrgica los sistemas vascular, nervioso y hormonal, modulados por el psiquismo. En la ereccin se observan tres fenmenos hemodinmicos fundamentales: Incremento del flujo arterial peneano, por vasodilatacin arterial. Incremento de la presin sangunea dentro de los sinusoides de los cuerpos cavernosos del pene. Incremento de la resistencia venosa por compresin del plexo venoso subalbugneo, entre los sinusoides dilatados y la tnica albugnea, responsable de una disminucin del retorno venoso (mecanismo cporo-veno-oclusivo). Cualquier alteracin anatomofuncional en los sistemas implicados puede provocar DE. Tradicionalmente, la DE se ha clasificado en tres tipos: orgnica, psicgena y mixta. En la prctica, tal divisin es difcil de establecer, de forma que la mayora de los hombres que padecen DE, con el paso del tiempo, presentarn alguna alteracin psicolgica. Actualmente, se ha puesto de manifiesto que cerca de un 80% de los afectados tiene alguna lesin orgnica, con o sin componente psicolgico aadido.
15.3.2. Clasificacin etiopatognica

Psicgena. Los mecanismos por los cuales las alteraciones psicolgicas causan DE estn bsicamente relacionadas con el incremento del tono adrenrgico, en respuesta a la ansiedad, lo que dificulta una correcta relajacin de la musculatura lisa del pene. Dentro de los factores psicolgicos causantes de DE, destacan la depresin, la ansiedad, los problemas afectivos y de relacin con la pareja, y la prdida de deseo sexual. Orgnica. El mecanismo erctil puede verse afectado en cualquiera de sus componentes; en estos casos, hablaremos de disfunciones erctiles de origen: Neurolgico: a) Central. b) Perifrico. Endocrino.
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Vascular: a) Arterial b) Fracaso del mecanismo crporo-veno-oclusivo Medicamentoso. Intrnsecas del pene. Mixta. Debida a una combinacin de factores orgnicos y psicolgicos.
15.4. Factores de riesgo

En la mayora de los casos de DE se presentan simultneamente varios factores de riesgo. Los ms importantes son: edad, enfermedades crnicas, frmacos, tabaquismo, abuso de alcohol y otras drogas, ciruga y traumatismos. Edad. La prevalencia de DE de cualquier grado se incrementa conforme aumenta la edad. El estudio EDEM aporta datos de los diferentes grupos de edad, siendo la prevalencia de cualquier grado de DE del 3,9% entre varones de 25 a 39 aos; del 6,3% entre los de 40-49 aos; del 15,9% entre los de 50-59, y del 32,2% entre los de 60-70 aos. La variable ms fuertemente asociada a DE fue la edad, con una OR de 1,07/ao de padecer DE. En otras palabras, si el riesgo de padecer DE es de 1 a la edad de 25 aos, este riesgo se multiplica por 24,5 a la edad de 70 aos. Aterosclerosis e hipercolesterolemia. La causa ms comn de DE orgnica es de origen vascular, por ello la presencia de enfermedades vasculares sistmicas y de factores de riesgo vascular que actan de manera sinrgica puede incrementar la probabilidad de padecer DE. La aterosclerosis est asociada, aproximadamente, a un 40% de casos de DE en hombres mayores de 50 aos. En cuanto a la hipercolesterolemia, en el MMAS, el nivel de colesterol total no estaba correlacionado con la probabilidad de padecer DE. En cambio, dicha probabilidad estaba significativamente relacionada con los niveles bajos de colesterol HDL. Hipertensin arterial. La hipertensin arterial, al igual que el resto de factores de riesgo vascular, produce alteraciones en el endotelio de las estructuras vasculares que intervienen en la ereccin. A ello hay que sumar el efecto negativo de algunos frmacos antihipertensivos sobre la misma. En general, cualquier tratamiento antihipertensivo puede ocasionar DE al disminuir la presin de perfusin de los espacios lacunares. Dentro de este grupo de frmacos, destacan los diurticos (tiazidas, espironolactona) y los bloqueantes betaadrenrgicos. Enfermedad cardiovascular. Estudios epidemiolgicos han demostrado asociacin de cardiopata, hipertensin arterial (HTA) y descenso del colesterol HDL y DE, debido, probablemente, a insuficiencia vascular. Pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio, bypass aortocoronario, accidentes cerebrovasculares, enfermedad vascular perifrica e hipertensin arterial presentan alteraciones de la hemodinmica arterial de la ereccin. Diabetes mellitus. Es la enfermedad endocrino-metablica ms frecuentemente asociada con DE (35-50%), y ocurre a edad ms temprana que en la poblacin general: 15% a los 30-34 aos, 55% a los 60 aos. El mecanismo etiopatognico es mltiple: insuficiencia arterial cavernosa, disfuncin del mecanismo crporo-veno-oclusivo y neuropata autnoma son los principales factores que producen DE en los pacientes diabticos. A esto hay que sumar los efectos adversos de ciertos medicamentos (antihipertensivos, hipolipemiantes, etc.) y la afectacin psicolgica que provoca el padecimiento de una enfermedad crnica. El papel de las anomalas hormonales presentes en el diabtico es controvertido. El hipogonadismo hipogonadotropo y la hiperprolactinemia son frecuentes en el diabtico y guardan relacin con la impotencia.
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Insuficiencia renal crnica. Al igual que en la diabetes el origen es multifactorial, vindose implicados factores endocrinos (hiperprolactinemia, descenso de testosterona total), factores neurolgicos (polineuropata), vasculares (arteriosclerosis generalizada y enfermedad arterial acelerada), factores farmacolgicos (antihipertensivos, etc.) y factores psicolgicos (impacto de la propia enfermedad y de la dilisis). Cirrosis heptica. La cirrosis produce atrofia testicular, DE y ginecomastia. Trastornos neurolgicos. Entre ellos, cabe destacar: enfermedad de Alzheimer, esclerosis mltiple, parapleja, sndrome de la cola de caballo, tumores cerebrales, enfermedad de Parkinson, accidentes cerebrovasculares, traumatismos de los plexos nerviosos de la pelvis y polineuritis alcohlica y diabtica. Trastornos endocrinos. No representan ms de un 5% de los casos de DE. Los ms frecuentes son: hipotiroidismo e hipertiroidismo, hipogonadismo, hiperprolactinemia, hipocorticismo e hipercorticismo y acromegalia. En todos estos procesos se observa habitualmente una disminucin del deseo sexual. Causas intrnsecas del pene. Enfermedad de la Peyronie o induracin plstica de los cuerpos cavernosos, caracterizada por la presencia de placas fibrosas en la tnica albugnea, y que son responsables de un incurvacin ms o menos marcada del pene durante la ereccin, acompandose en ocasiones de dolor e impotencia. Trastornos afectivos. En el MMAS, comunicaron DE moderada o completa aproximadamente en el 90% de los varones con depresin grave, en el 60% de los que presentaban depresin moderada y en un 25% de los que tenan depresin leve. Secundaria a consumo de drogas. Tanto el abuso de alcohol, como de otras drogas (cocana, herona, etc.) se han asociado a DE. Secundaria a frmacos. Alrededor de un 20-25% de los casos de DE se ha asociado al uso de frmacos. Existe una amplia lista de frmacos relacionados con DE, entre los que destacan los que se referencian en la tabla 15.1.
Tabla 15.1.
Principales frmacos relacionados con DE
Diurticos Hipotensores Cardiovasculares Tranquilizantes Antidepresivos Antagonistas H2 Hormonas Agentes citotxicos Anticolinrgicos Miscelnea Tiazidas/espironolactonas Metildopa/clonidina/reserpina/betabloqueantes/guanetidina/verapamilo Clofibrato/gemfibrozilo/digoxina Fenotiazinas/butirofenonas/tioxantinas/tioridazinas/haloperidol Tricclicos/IMAO/litio/fluoxetina Cimetidina/ranitidina Estrgenos/progesterona/corticosteroides/acetato de ciproterona flutamida/finasteride/agonistas GnRH Ciclofosfamida/metotrexato/interfern a Disopiramida/anticonvulsivantes Metoclopramida/baclofn/inh. anhidrasa carbnica/AINE/tabaco/ alcohol/anfetaminas/opiceos/ketoconazol
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; AINE: antiinflamatorios no esteroideos: DE: disfucnin erctil.
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Otras causas: Quirrgicas: a) Cirugas sobre el pene. b) Cirugas urolgicas endoscpicas. c) Cirugas digestivas abdominales. d) Orquiectoma bilateral. e) Ciruga urolgica radical. f) Neurociruga lumbar. g) Cirugas vasculares aortofemorales. Traumatismos pelvianos, perineales y peneanos.
15.5. Valoracin diagnstica

La evaluacin diagnstica de un paciente con DE debe ser individualizada, teniendo en cuenta las expectativas del paciente y su pareja, su estado de salud y los deseos de tratamiento.
15.5.1. Historia clnica

La historia clnica es el mtodo diagnstico ms importante que nos orientar en la peticin de otras pruebas posteriormente. La historia clnica debe incluir: ndice Internacional de la Funcin Erctil (IIEF)/cuestionario abreviado SHIM. Historia sexual. Historia mdico-quirrgica. Historia psicosocial. ndice Internacional de la Funcin Erctil (IIEF). Consiste en un cuestionario (anexo 2) multidimensional, compuesto por 15 preguntas, que evala cinco campos de la funcin sexual masculina: funcin erctil, funcin orgsmica, deseo sexual, satisfaccin del acto sexual y satisfaccin global (tabla 15.2).
Tabla 15.2.
Campos de la funcin sexual masculina del IIEF
Campo Funcin erctil Funcin orgsmica Deseo sexual Satisfaccin del acto sexual Satisfaccin global Preguntas 1-5, 15 9, 10 11, 12 6, 7, 8 13,14 Puntuacin total
1-30 0-10 2-10 0-15 2-10
El campo funcin erctil, que incluye 6 preguntas (puntuacin mxima de 30), proporciona una medida fiable para clasificar la intensidad de la DE como leve, moderada o grave (tabla 15.3). Tambin es til para valorar los resultados del tratamiento.
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Tabla 15.3.
Clasificacin de la DE (IIEF)
Puntuacin del campo de la funcin erctil 6-10 11-16 17-25 26-30 Clasificacin de la disfuncin erctil Grave Moderada Leve No disfuncin erctil
Cuestionario abreviado sobre salud sexual para el varn (SHIM). El cuestionario SHIM (Sexual Health Inventory for Men) (anexo 3) es un instrumento diagnstico abreviado para la DE, manteniendo una sensibilidad y especificidad elevadas. Esta versin abreviada de 5 preguntas (correspondientes a las preguntas 15, 2, 4, 5 y 7 del IIEF) explora los 6 ltimos meses. Se considera que los sujetos con una puntuacin igual o inferior a 21 padecen DE, y que los que tienen una puntuacin superior a 21 no padecen DE.Adems de su valor diagnstico, puede ser muy til como tcnica de exploracin en la consulta del mdico de atencin primaria. Historia sexual. Tras evaluar cuidadosamente el IIEF o el SHIM, debemos establecer la naturaleza del problema sexual, distinguiendo si se trata de un problema de ereccin, de eyaculacin, de deseo sexual o del orgasmo. Cuando el problema principal sea una ereccin anormal evaluaremos: Cundo y cmo comenz la disfuncin. Calidad de la ereccin: a) Grado de rigidez: comparacin con la rigidez que presentaba aos atrs (expresndolo en porcentaje). b) Capacidad para lograr la penetracin con la rigidez actual. c) Tiempo que tarda en conseguir la mxima rigidez (si est demasiado alargado, orienta hacia un posible origen arterial). d) Capacidad para mantener la ereccin (una prdida brusca de la ereccin puede indicar un fracaso del mecanismo crporo-veno-oclusivo entre otras cosas). e) Presencia de erecciones en situaciones determinadas (nocturnas, con masturbacin, con otra pareja, etc.). La presencia de erecciones mantenidas y con buena rigidez en esas situaciones indican un correcto funcionamiento orgnico y sugieren un origen psicgeno. f) El dolor o la incurvacin del pene en rigidez nos orientarn hacia el diagnstico de una enfermedad de La Peyronie. Adems, es importante determinar si existe alguna alteracin de la eyaculacin o del deseo sexual asociada a la DE. En una primera aproximacin diagnstica sobre el origen orgnico o psicgeno de la DE pueden ser tiles los datos que se recogen en la tabla 15.4.
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Tabla 15.4.
Aproximacin al diagnstico
Sospecha de origen orgnico Comienzo progresivo Inicio agudo con causa conocida (p. ej., ciruga radical, lesiones espinales) Ausencia de erecciones nocturnas Hombre mayor El orgasmo y la eyaculacin se mantienen excepto en algunas enfermedades especficas Existen factores de riesgo de DE Sospecha de origen psicgeno Comienzo repentino sin causa aparente Problemas de relacin Sntomas de ansiedad, depresin Presencia de erecciones nocturnas normales Hombre joven El orgasmo y la eyaculacin pueden verse alterados No existen factores de riesgo relevantes
Historia mdico-quirrgica. El interrogatorio debe dirigirse hacia la bsqueda de antecedentes mdicos y quirrgicos que puedan ocasionar DE (vanse Factores de riesgo). Historia psicosocial. Esta parte de la evaluacin tiene como objetivo identificar factores psicolgicos que puedan alterar la ereccin. Entre las causas ms frecuentes de impotencia psicgena destacan: problemas de pareja y del entorno social y laboral, ansiedad y depresin.

La exploracin fsica ir encaminada a identificar alteraciones hormonales, vasculares, neurolgicas, genitales, o todas ellas. Por ello, adems de realizar la exploracin fsica habitual, se debe prestar especial atencin a: Morfologa y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios para evaluar el grado de androgenizacin. Exploracin del cuello y mamas para descartar patologa tiroidea y ginecomastia respectivamente. Exploracin vascular: tensin arterial, pulsos (carotdeo, femoral, poplteo, tibial y pedio), varices, prdida de vello, cambios de color y temperatura en extremidades. Exploracin neurolgica: a) Sensibilidad penoescrotal y perineal y tono del esfnter anal. b) Reflejo bulbocavernoso: contraccin sobre el dedo explorador rectal al realizar compresin sobre el glande. c) Reflejo anal: contraccin del esfnter anal al frotar el rea perineal o al introducir un dedo en recto. Exploracin genital: buscando la presencia de placas fibrosas en el pene sugestivas de enfermedad de La Peyronie. Contenido escrotal, explorando tamao testicular.Tacto rectal para descartar patologa prosttica.
15.5.3. Pruebas complementarias

En la mayora de los casos, con la anamnesis y la exploracin fsica se puede obtener una aproximacin diagnstica. Si esto no es as, disponemos de una serie de pruebas complementarias para confirmar el diagnstico: Analtica sangunea. Ninguna prueba de laboratorio es especficamente diagnstica de DE. Se recomienda realizar:
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Hemograma. Bioqumica con glucemia, perfil lipdico, pruebas de funcin heptica y renal. Anlisis de orina. La determinacin hormonal se reservar para aquellos casos que manifiesten disminucin del deseo sexual o cuando existan sospechas de endocrinopatas. En caso de sospecha de trastorno hormonal, se solicitara inicialmente testosterona srica matutina; si sta es baja, debern comprobarse los valores de prolactina. Si hay sospecha de enfermedad tiroidea, se solicitarn TSH y T4 libre. La necesidad de realizar pruebas ms especializadas depender de los resultados obtenidos hasta el momento y del deseo del paciente de llegar a un diagnstico definitivo, as como del tipo de tratamiento que precise. El estudio bsico desarrollado hasta este momento puede ser suficiente en aquellos pacientes que slo deseen tratamientos no invasivos y no quieran profundizar en el diagnstico. En aquellos que s lo deseen o requieran tratamientos invasivos, ser necesario proseguir el estudio con la realizacin de otras exploraciones propias del nivel especializado. Test de estimulacin visual (TEV). Consiste en la colocacin de un monitor de rigidez y tumescencia en el pene y en la proyeccin de imgenes erticas, registrndose las erecciones que se provocan. Cuando la prueba es positiva (se registran erecciones), se puede descartar el origen orgnico. Si la prueba es negativa, no podremos determinar si el origen es orgnico o psicgeno. Registro de rigidez y tumescencia nocturna (NPT). Durante el estado de vigilia la ereccin puede alterarse por factores orgnicos o psicgenos. Los estudios del sueo intentan demostrar la capacidad erctil sin la presencia de factores psicgenos inhibidores. Las erecciones durante el sueo tienen lugar en la fase REM y se deben al predominio del sistema nervioso parasimptico. Si las erecciones nocturnas se producen normalmente, se puede concluir que los factores orgnicos de la ereccin no estn alterados. El hallazgo de erecciones nocturnas disminuidas en frecuencia, magnitud y duracin durante el sueo, que vayan acompaadas de una disminucin de la rigidez nos orienta hacia una etiologa orgnica. No obstante, debemos tener en cuenta factores como la duracin del sueo, posibles enfermedades asociadas o la presencia de ciertos medicamentos que actan sobre la fase REM, alterando los resultados del estudio. Como alternativa a este estudio, complicado y caro, se introdujo un instrumento ms sencillo, denominado RigiScan, que permite obtener informacin sobre todas las erecciones ocurridas en una noche, y adems puede ser utilizado de forma ambulatoria. Biotensiometra peneana (BP). Se basa en el registro de la percepcin de un estmulo vibratorio en el pene. En caso de existir alteracin en dicha percepcin, se practicar un estudio neurofisiolgico ms profundo encaminado a descartar alteraciones neurolgicas. Test de inyeccin de drogas vasoactivas. Es til en la valoracin del estado vascular del pene. Consiste en la inyeccin intracavernosa de una dosis estandarizada de prostaglandina E1. El test es positivo si el sujeto desarrolla una ereccin completa durante los 10 minutos siguientes a la inyeccin del frmaco y que dura al menos 30 minutos, e indica que el mecanismo vascular est intacto o levemente alterado. El test negativo (ausencia de ereccin) o parcial (ereccin incompleta) sera indicativo de una evaluacin ms precisa mediante ecografa-Doppler color y cavernosografa/cavernosometra. Ecografa-Doppler color. Permite valorar la ecoestructura de los cuerpos cavernosos, visualizar las arterias cavernosas del pene y analizar parmetros de flujo. Estos parmetros nos dan informacin sobre una posible insuficiencia arterial o sobre una alteracin del mecanismo crporo-veno-oclusivo. Cavernosometra/cavernosografa. Es til para confirmar el estado del mecanismo crporo-veno-oclusivo.
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Otras pruebas. Electromiografa de los cuerpos cavernosos para valorar la inervacin autonmica. Estudio de latencia de los reflejos bulbocavernosos y los potenciales evocados pudendo medulares y pudendo cerebrales para estudiar la inervacin somatosensorial. Arteriografa selectiva pudenda en casos de sujetos jvenes, con sospecha de patologa arterial, donde todas las dems exploraciones apoyan esta sospecha, para demostrar el sitio de la lesin por si fuera susceptible de revascularizacin.
15.6. Indicaciones de derivacin a atencin especializada

La mayora de casos de DE se debe a la presencia de enfermedades crnicas, ya comentadas anteriormente. En estos casos, y despus de haber descartado otros posibles orgenes susceptibles de tratamiento especfico, bastar un estudio bsico inicial para iniciar el tratamiento oral. Los casos que van a necesitar un estudio ms especializado sern los siguientes: Cuando se sospeche fallo erctil primario (no ha tenido ereccin en ningn momento). Si se sospecha de causa arterial reversible. Cuando hay fracaso del mecanismo crporo-veno-oclusivo (fuga venosa). Si se cree que existe causa psicgena. Para descartar la presencia de trastorno endocrino (hipogonadismo, hiperprolactinemia, hipo/hipertiroidismo). Ante la posibilidad de que exista una causa neurolgica oculta. Enfermedad del pene. Cuando el propio paciente desee un estudio ms completo. Cuando por razones mdico-legales sea necesaria la opinin de un experto. Cuando la opcin de tratamiento requiera un estudio ms especializado (inyeccin intracavernosa, prtesis). Siempre que no haya respuesta al tratamiento oral o exista contraindicacin para su uso. A la hora de iniciar el tratamiento oral, el mdico de familia debe conocer cules son los casos que puede tratar (riesgo cardaco bajo) y cules los que debe derivar al especialista. Los casos de DE con riesgo cardaco bajo pueden ser tratados por el mdico de Atencin Primaria (tabla 15.5):
Tabla 15.5.
Riesgo cardaco bajo
Hipertensin arterial Enfermedad coronaria asintomtica (< 3 factores de riesgo) Enfermedad valvular moderada Angina estable leve Revascularizacin exitosa
Jackson y cols. (1999) A systematic approach to erectile dysfunction in the cardiovascular patient-A consensus statement.
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En la tabla 15.6 figuran las situaciones en las que el paciente debe ser derivado al cardilogo:
Tabla 15.6.
Recomendaciones NYHA, CCS, ACC/AHA
Situaciones en las que se remite al paciente al cardilogo: Paciente con riesgo elevado de IAM (angina de pecho, IAM reciente) Sedentarismo con ms de tres factores de riesgo vascular Disnea de esfuerzo
Jackson y cols., (1999) A systematic approach to erectile dysfunction in the cardiovascular patient-A consensus statement. ACC/AHA: American College of Cardiology / American Heart Association; CCS: Canadian Cardiovascular Society; NYHA: New York Heart Association; IAM: Infarto agudo de miocardio
15.7. Tratamiento de la disfuncin erctil

La informacin a ambos miembros de la pareja es un punto fundamental en el tratamiento inicial del problema. Algunos aspectos que deben ser explicados de manera comprensible son la anatoma y fisiologa de la ereccin, los factores de riesgo de padecer DE y las opciones de tratamiento disponibles actualmente con su ndice de buenos resultados y posibles efectos indeseables. Con esa informacin el paciente debe decidir la opcin teraputica entre las que estn indicadas en su caso concreto. Adems de esta labor informativa, el mdico de familia debe identificar posibles causas de DE que puedan ser modificadas e intentar revertirlas. Cualquier cambio en el estilo de vida dirigido a aumentar el bienestar fsico y mental probablemente mejore la funcin sexual. El control de los factores de riesgo y de las patologas sistmicas que padezca el paciente pueden mejorar la calidad de las erecciones. Adems, se debe tener en cuenta el tratamiento farmacolgico que sigue el paciente y sustituir, cuando sea posible, aquellos frmacos que puedan influir negativamente en la ereccin por otros que no tengan dicho efecto. En pocas ocasiones, pero conviene tenerlo presente, la DE se produce por una alteracin hormonal (hipogonadismo) que puede solucionarse con tratamiento sustitutivo. De igual forma, un nmero reducido de casos de DE se debe a una lesin arterial aislada que puede ser subsidiaria de ciruga vascular correctora. En general, la manera de instaurar el tratamiento es de forma progresiva, desde opciones menos invasivas hacia opciones ms invasivas. Se establecen unas lneas de tratamiento que se resumen en la tabla 15.7.
Tabla 15.7.
Primera lnea Frmacos erectognicos por va oral Aparatos de vaco Segunda lnea Tercera lnea
Inyecciones intracavernosas Terapia transuretral
Implante de prtesis de pene
15.7.2. Tratamiento oral 15.7.2.1. Sildenafilo (Viagra)

Es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE 5). Las fosfodiesterasas regulan los niveles intracelulares de los nucletidos cclicos (GMPc y AMPc). Una vez iniciado el estmulo er-
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tico, el xido ntrico (NO), principal mediador de la relajacin del msculo liso y de la ereccin, es liberado por las terminaciones nerviosas y el endotelio. El NO activa la guanilciclasa y provoca un ascenso de los niveles intracelulares de GMPc, responsable de la relajacin del msculo liso cavernoso. La PDE 5 acta catalizando el paso de GMPc a GMP en el cuerpo cavernoso. Sildenafilo inhibe esta enzima, aumentando la concentracin disponible de GMPc. Sildenafilo no ejerce su efecto erectognico en ausencia de deseo sexual. Su eficacia es alta en casi todos los casos de DE, excepto quiz en pacientes sometidos a prostatectoma radical y en pacientes diabticos. Por lo general, se administran 50 mg tomados a demanda, aproximadamente 1 hora antes de la actividad sexual, pudindose aumentar a 100 mg o disminuir a 25 mg segn la eficacia y la tolerancia. La dosis mxima recomendada es 100 mg, en una sola toma al da. En individuos mayores de 65 aos, as como en casos de insuficiencia renal (con aclaramiento de creatinina por debajo de 30 ml/min) o heptica, en los que el aclaramiento de sildenafilo puede estar reducido, es necesario ajustar la dosis. En estos casos, se recomienda iniciar el tratamiento a dosis de 25 mg. Su absorcin es rpida. Tras la administracin oral en ayunas, se observan concentraciones plasmticas mximas en torno a los 60 minutos. Su vida media es de 3-5 horas. Tiene una biodisponibilidad del 41%, se metaboliza en el primer paso por el hgado y se excreta en un 80% por las heces y el resto por la orina. Los acontecimientos adversos tras la toma de sildenafilo suelen ser leves y transitorios y su incidencia aumenta en funcin de la dosis administrada. Las reacciones adversas principales se pueden clasificar en cuatro grupos: Efectos vasodilatadores: cefalea (16%), enrojecimiento (10%) y rinitis (4%). Mareo e hipotensin se presentan raramente y ocurren en una proporcin similar entre pacientes tratados con sildenafilo o con placebo. Efectos gastrointestinales: dispepsia y pirosis por reflujo debido a la relajacin del esfnter esofgico inferior (7%). Trastornos visuales: percepcin anormal de los colores verde-azul (por una accin inhibitoria dbil de sildenafilo sobre la PDE6, que acta en los fotorreceptores retinianos), aumento de la percepcin de la luz o visin borrosa (3%), especialmente a dosis elevadas. Efectos musculoesquelticos: mialgias, especialmente cuando se utilizan dosis mltiples diarias. No hay una explicacin clara desde el punto de vista farmacolgico para este efecto. Sildenafilo est totalmente contraindicado en pacientes en tratamiento con nitratos o dadores de xido ntrico (tales como el nitrato de amilo), ya que potencia los efectos hipotensores de estas sustancias. Sildenafilo debe ser usado con precaucin en pacientes con: Isquemia miocrdica activa (ngor inestable, infarto agudo de miocardio reciente). Insuficiencia cardaca congestiva con tensin arterial lmite o bajo gasto. Hipertensin arterial en tratamiento con mltiples frmacos antihipertensivos. Arritmia grave. Hipotensin (< 90/50 mmHg). Accidente cerebrovascular. Retinitis pigmentosa. Los efectos cardiovasculares de sildenafilo han sido motivo de preocupacin debido a la comunicacin de acontecimientos cardacos graves relacionados en el tiempo con la utilizacin de este frmaco. Recientemente, Hermann y sus colaboradores valoraron los efectos hemodinmicos
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sistmicos, pulmonares y coronarios de sildenafilo oral (100 mg) en 14 varones con estenosis grave de al menos una arteria coronaria (> 70% del dimetro del vaso). Los resultados fueron que sildenafilo oral nicamente produjo pequeos descensos (< 10%) de las presiones arteriales sistmicas y pulmonares, y no tuvo efecto ni sobre la presin venocapilar pulmonar, ni sobre la presin de la aurcula derecha, ni sobre la frecuencia cardaca, ni sobre el gasto cardaco. Concluyeron que en varones con cardiopata isqumica grave no se detectaron efectos cardiovasculares adversos debidos a la administracin de sildenafilo oral. Asimismo, se recomienda precaucin en aquellos pacientes que utilizan frmacos que puedan prolongar la vida media de sildenafilo (inhibidores del citocromo P450, isoforma 3A4 principalmente, como ketoconazol, cimetidina, eritromicina, etc.), as como en pacientes con enfermedad renal o heptica en los que el aclaramiento del frmaco pueda estar disminuido. En cuanto al uso concomitante de sildenafilo con frmacos inhibidores del CYP3A4, a excepcin de ritonavir, cuya administracin con sildenafilo no se aconseja, se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 25 mg. En cuanto a la posible interaccin de sildenafilo con otros frmacos, no se han observado cambios farmacocinticos al utilizar sildenafilo junto con tolbutamida, warfarina, fenitona, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, antidepresivos tricclicos, tiazidas y diurticos relacionados (diurticos de asa y ahorradores de potasio), inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, antagonistas del calcio, antagonistas betaadrenrgicos o rifampicina y barbitricos. No se dispone de datos de interaccin de sildenafilo con teofilina o dipiridamol, ni se ha apreciado aumento del tiempo de sangrado al administrar conjuntamente con cido acetilsaliclico. Tratamiento del paciente con crisis hipotensiva grave tras la toma combinada de sildenafilo y nitratos En primer lugar, suspender inmediatamente el tratamiento con nitratos o donadores de NO, y dependiendo de las circunstancias clnicas, tener en cuenta las siguientes posibilidades teraputicas solas o combinadas: Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg. Reposicin de volumen intravenoso para mantenimiento de presin sangunea. Uso prudente de agonistas alfaadrenrgicos intravenosos, como la fenilefrina. Tratamiento con un agonista alfabetaadrenrgico, como la noradrenalina para el soporte de la presin sangunea sin olvidar que su uso puede desencadenar un sndrome de isquemia aguda. Baln artico de contrapulsacin. Tratamiento del paciente que toma sildenafilo, con sndrome de isquemia coronaria aguda Intentar establecer el intervalo de tiempo desde la ltima dosis de sildenafilo, teniendo en cuenta que aproximadamente en las primeras 24 horas puede producirse un marcado descenso de la presin arterial si se administran nitratos. Por ello, debe evitarse el uso de nitratos en ese perodo de tiempo. En el caso de que haya sido administrado un nitrato tras la toma de sildenafilo, es necesario tener dispuesto el material para expansin de volumen IV y agonistas alfaadrenrgicos si fuese necesario. Pasado el intervalo de 24 horas puede considerarse el uso de nitratos, pero con precaucin, monitorizando cuidadosamente las dosis iniciales y teniendo disponible el material de soporte necesario (vasopresores y expansin de volumen IV). En los pacientes en los que la vida media de sildenafilo puede estar alargada (insuficiencia renal o heptica, tratamiento con inhibidores del CYP3A4), se debe prolongar el tiempo entre la toma de sildenafilo y la administracin de nitratos. Hasta el momento no hay evidencia de interacciones significativas entre sildenafilo y heparina, bloqueantes betaadrenrgicos, bloqueantes de los canales del calcio, narcticos o cido acetilsaliclico, por lo que pueden ser utilizados en el tratamiento.
15.7.2.2. Yohimbina
Es un antagonista de los receptores alfa-2 adrenrgicos. Acta a nivel central y perifrico (estimulante colinrgico y depresor adrenrgico, provocando un aumento del flujo sanguneo en el
Disfuncin erctil
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pene). Su indicacin principal son los casos de DE psicgena. Los efectos secundarios ms importantes son taquicardia, hipertensin, ansiedad, cefalea e intolerancia gstrica. No est comercializada.
15.7.2.3. Fentolamina (Vasomax)

Se trata de un antagonista de los receptores alfa-1 adrenrgicos, que se emple inicialmente en combinacin con otros frmacos para inyeccin intracavernosa. Su utilizacin va oral ha demostrado actividad erectognica. En un estudio multicntrico en el que se emplearon dosis de 20-40 mg 15 minutos antes de la relacin sexual, se observ un 30-40 % de respuestas a la fentolamina oral comparada a un 15-20% del placebo. Los efectos colaterales se limitaron a una sensacin de quemazn en la mucosa oral y congestin nasal. Han existido problemas de toxicidad en animales de experimentacin que han hecho que su comercializacin se retrase.
15.7.2.4. Apomorfina sublingual (Uprima,Taluvian)

Comercializada recientemente en el momento de redactar este captulo, es otro frmaco oral disponible para el tratamiento de la DE. Mecanismo de accin. Agonista dopaminrgico que acta a nivel central, amplificando la seal que, desde los centros cerebrales (hipotlamo) y a travs de la mdula espinal y sus centros, alcanza finalmente el pene, favoreciendo la relajacin del msculo liso y consiguientemente la ereccin. Modo de administracin. Se administra sublingualmente. En la mayor parte de los casos se disuelve en 10 minutos. Su accin no se interfiere por la ingestin de alimentos. En aproximadamente 20 minutos puede haber una respuesta erctil tras estmulo sexual. Posologa. El tratamiento puede iniciarse con 2 mg, debiendo pasar a 3 mg si tras 2 tomas no hay respuesta o sta es insuficiente. La dosis se puede repetir cada 8 horas. Efectos secundarios. El ms frecuente es la nusea y el dolor de cabeza. En raras ocasiones puede presentarse un desvanecimiento (sncope) que viene precedido de prdromos (sudacin, mareo, etc.). La ingesta simultnea de alcohol puede causar un aumento de la incidencia y el alcance de la hipotensin. Contraindicaciones. El tratamiento con apomorfina est contraindicado en sujetos en los que est desaconsejada la actividad sexual (ngor inestable, insuficiencia cardaca grave, infarto reciente, etc.) y en aquellos con alergia o intolerancia al frmaco. La experiencia tras su comercializacin es an muy limitada, por lo que no se tienen datos de eficacia en poblaciones especficas de pacientes (diabticos, lesionados medulares, pacientes a los que se ha realizado prostatectoma radical o ciruga plvica, diabticos, etc.).
15.7.2.5. Futuros tratamientos

IC351: se trata de un potente nuevo inhibidor de la PDE5. Es altamente selectivo para la PDE5, y puede disminuir en algunos casos los efectos secundarios presentes al utilizar sildenafilo (por ejemplo, los trastornos visuales relacionados con una dbil accin sobre la PDE6). Vardenafilo: en un estudio realizado con 601 hombres, se administraron dosis de 5, 10 y 20 mg de este inhibidor de la PDE5. Ms del 77% de los pacientes que recibieron 20 mg/da durante 12 semanas manifestaron una mejora en la calidad de sus erecciones. Similar mejora mostraron un 74% de los hombres que recibieron 10 mg/da y cerca de un 64% de los que recibieron 5 mg/da, en comparacin con un 28% de los que recibieron placebo. Entre los efectos adversos se observaron cefalea (13%), rubor (10%) y rinitis (5%).
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T-1032: inhibidor de la PDE5 que ha mostrado actividad erectognica en animales de experimentacin.
15.7.3. Dispositivos de vaco

Consiste en un cilindro de material plstico conectado a una bomba de succin que puede ser manual o elctrica. Un dispositivo constrictor mediante vaco causa la ereccin creando un vaco parcial alrededor del pene, lo cual atrae sangre al interior de los cuerpos cavernosos. Los componentes necesarios son: a) un cilindro de plstico en el que se introduce el pene; b) una bomba que extrae el aire del cilindro, y c) una banda elstica que se coloca alrededor de la base del pene para atrapar la sangre y mantener la ereccin cuando se retira el cilindro. El pene se introduce en el cilindro y se activa la bomba. Al extraer el aire del cilindro se crea una presin negativa que atrae sangre a los cuerpos cavernosos produciendo tumefaccin peneana. Para mantener la sangre en el interior del pene, se coloca una banda elstica alrededor de la base del pene. El tiempo lmite aconsejado en el mantenimiento de la ereccin es de 30 minutos. Se precisa cierta destreza manual. Su uso est contraindicado en pacientes con discrasias sanguneas y ciertas alteraciones de la morfologa peneana como la enfermedad de la Peyronie. En caso de alteracin de la sensibilidad, hay que tener precaucin por la hipo/anestesia del pene y las posibles lesiones que se puedan originar. Entre las posibles complicaciones se encuentran: petequias y equimosis, dolor, frialdad de la piel y edema indoloro.
15.7.4. Terapia intracavernosa

La prostaglandina E1 o alprostadil se puede usar en forma de inyeccin intracavernosa (Caverject) o en aplicacin transuretral (MUSE), como se explica ms adelante. Se puede utilizar sola o en asociacin con otros agentes vasoactivos, como la papaverina y la fentolamina. Se considera tratamiento de segunda lnea, por su mayor agresividad y por la posibilidad de complicaciones; se requiere un conocimiento especializado para su correcto manejo. Alprostadil es un potente relajante del msculo liso arteriolar y trabecular. Est indicado fundamentalmente en aquellos sujetos que no responden a terapia oral o en los que esta ltima est contraindicada. Los candidatos idneos son pacientes con lesiones neurolgicas y vasculares leves. Inicialmente se utilizan dosis de 20 g. Si la respuesta es insuficiente se puede asociar fentolamina y si aparece dolor o escasa rigidez se puede utilizar papaverina ms alprostadil. Si estas mezclas no dan resultado satisfactorio el siguiente paso es el uso de papaverina ms fentolamina ms prostaglandina E1, que se conoce como Trimix o triple mezcla. El paciente ha de ser adiestrado en la tcnica de inyeccin y en los posibles efectos adversos que requieran un tratamiento urgente. La eficacia, en trminos de ereccin adecuada para el coito, vara segn el frmaco y la severidad de la DE entre un 39% para la papaverina sola, un 73% para la prostaglandina E1 sola, hasta un 92% en el caso de utilizar la triple mezcla. Entre los efectos secundarios de la terapia intracavernosa, a nivel local se encuentran: hematomas y equimosis, dolor peneano, lesin uretral, infeccin cavernositis, fibrosis del cuerpo cavernoso, erecciones prolongadas y priapismo. A nivel sistmico puede producirse hipotensin, hipersensibilidad al medicamento y/o hepatotoxicidad (slo con papaverina). Las contraindicaciones absolutas para este tratamiento son: Enfermedad cardiovascular grave e inestable, debido al riesgo de hipotensin Enfermedad mental grave Pacientes tratados con IMAO, ante la posibilidad de que se requiera la administracin de agonistas adrenrgicos para tratar la ereccin prolongada y que podra causar una crisis hipertensiva. Hipersensibilidad a cualquiera de los medicamentos usados
Disfuncin erctil
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Pacientes con alteraciones hematolgicas con hipercelularidad e hiperviscosidad sangunea, tales como anemia falciforme, mieloma o leucemia, por el alto riesgo de priapismo. Erecciones muy prolongadas a dosis bajas Existen una serie de contraindicaciones relativas: Alteraciones de la visin o falta de destreza manual son impedimentos siempre que la inyeccin no pueda ser realizada por la pareja El uso de anticoagulantes no impide este tratamiento pero requiere ejercer compresin en el punto de la inyeccin varios minutos La papaverina no debe usarse en pacientes con insuficiencia heptica severa, por su hepatotoxicidad El fabricante de Caverject ha includo tambin como contraindicacin las desviaciones del pene, particularmente la enfermedad de La Peyronie. No obstante no existe evidencia clara de que las inyecciones intracavernosas influyan en la evolucin de estas enfermedades.
15.7.5. Terapia intrauretral

Se basa en la comunicaciones venosas existentes entre el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos. La droga utilizada es el alprostadil en forma de pellet que se inserta en la uretra del paciente a travs de un dispositivo denominado MUSE (Medicated Urethral System for Erection). Debe ealizarse una miccin previa a la administracin, de modo que la orina favorezca la colocacin del aplicador y la difusin del frmaco. Una vez insertado el dispositivo el paciente aprieta un botn que libera el pequeo pellet. El principal efecto adverso es el dolor en el pene, por lo general leve. La eficacia por esta va es menor que por la va intracavernosa. No est disponible en nuestro pas.
15.7.6. Tratamiento quirrgico 15.7.6.1. Ciruga del implante de prtesis de pene

Constituye el ltimo escaln teraputico en el tratamiento del paciente con DE, tras haber agotado las otras posibilidades mencionadas anteriormente, ya que supone la destruccin de los cuerpos cavernosos. De fallar este procedimiento no hay otra solucin posterior que el reimplante. Por otro lado, el implante de una prtesis tiene un riesgo de mal resultado de un 10-15%. Existen varios tipos de prtesis: Prtesis flexibles y maleables: consisten en dos cilindros que, colocados intracavernosamente, mantienen el pene rgido todo el tiempo, sin provocar aumento del dimetro del pene. Como ventaja poseen una baja incidencia de fallos mecnicos, mayor facilidad de colocacin y menor coste. El inconveniente principal es el mantenimiento del pene rgido de manera constante. Prtesis hidrulicas: disponen en su interior de lquido que, mediante un dispositivo, es dirigido hacia los cilindros o fuera de ellos para producir ereccin.
15.7.6.2. Ciruga de revascularizacin arterial

Los mejores candidatos a este tipo de ciruga son pacientes jvenes con lesiones claramente definidas en la arteria peneana, o pudenda o ambas debido a trauma pelviano o perineal. No son buenos candidatos los pacientes de edad ms avanzada, con arteriosclerosis generalizada que afecte a las arterias cavernosas
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15.7.7. Otros tratamientos 15.7.7.1. Tratamiento hormonal

Los andrgenos slo deben administrarse cuando exista una alteracin endocrina comprobada. En el resto de los pacientes con DE sin alteracin endocrina, no deben utilizarse ya que pueden producir efectos adversos importantes (especialmente en casos de cncer de prstata latente no diagnosticado). En los pacientes que presenten niveles bajos de testosterona lo primero ser estudiar el origen de dicha alteracin. Si el origen es un fallo testicular puede ser til la administracin de testorerona exgena. Se debe evaluar la presencia de hipertrofia benigna de prstata, sndrome de apnea del sueo, cncer de prstata y policitemia, antes, durante y despus del tratamiento con testosterona. El cncer de prstata es una contraindicacin absoluta para el tatamiento con testosterona, siendo el resto contraindicaciones relativas. En varones con hiperprolactinemia, el tratamiento con bromocriptina es frecuentemente eficaz. El tratamiento de otros procesos endocrinos como hiper/hipotiroidismo puede mejorar la prdida de deseo sexual y la DE que aparecen en ciertas ocasiones. Algunos pacientes diabticos presentan hipogonadismo que puede responder a la terapia hormonal con testosterona.
15.7.7.2. Psicoterapia
Ser el tratamiento de eleccin en los casos en los que se haya descartado previamente una causa orgnica. Aunque el origen de la DE sea pramente orgnico, la terapia psicolgica puede potenciar los efectos positivos del tratamiento mdico o quirrgico realizado. Es importante que la pareja participe y coopere en el tratamiento, obtenindose mejores resutados cuando ambos miembros se implican en todo el proceso, desde el diagnstico al tratamiento. Siempre que sea posible debemos investigar la posible existencia de factores etiolgicos de tipo psicolgico como el estrs laboral, problemas de relacin de pareja, depresin, ansiedad, problemas familiares, econmicos etc., cuyo tratamiento puede precisar la derivacin del paciente al psiclogo o psiquiatra.
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16. Cuidados del paciente con sonda vesical

16.1. Aspectos generales

El sondaje vesical o cateterismo uretrovesical es la insercin asptica de un catter a travs del meato urinario hasta la vejiga con fines diagnsticos, teraputicos, o ambos a la vez. Por definicin, esta maniobra conlleva un alto riesgo de infeccin, tanto en lo que se refiere a su colocacin como a su mantenimiento, por lo que se deben observar una serie de recomendaciones para que el paciente sondado, ya sea temporal o permanentemente, padezca el menor nmero de complicaciones spticas, mecnicas o anatomopatolgicas posibles.
16.2. Indicaciones del sondaje

Se debe sondar slo cuando sea estrictamente necesario, y se ha de hacer de un modo anatmico, bimanual, asptico y ordenado. El sondaje con fines diagnsticos est indicado en los siguientes casos: Exploracin uretral o vesical. Obtencin de muestras de orina. Medicin del residuo posmiccional. Control de la diuresis. El sondaje teraputico (intermitente, temporal o permanente) debe ser revisado a diario, y siempre que se pueda, se debe procurar retirar la sonda lo antes posible. Este tipo de sondaje est indicado en los siguientes casos: Alivio de la retencin de orina (aguda o crnica). Tratamiento crnico de pacientes con fracaso en el vaciado vesical espontneo (obstruccin infravesical o atona vesical) cuando no hayan tenido xito o no sean candidatos a ningn otro procedimiento alternativo. Tratamiento de algunos pacientes con vejiga neurgena. Administracin de terapias endovesicales. Postoperatorio de algunas cirugas urolgicas (uretra, prstata, vejiga). Fstulas vesicales, rotura vesical extraperitoneal. Hematuria de origen vesicoprosttico en pacientes que requieran lavados vesicales continuos.
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Tratamiento intraoperatorio y postoperatorio de intervenciones quirrgicas prolongadas o en pacientes de riesgo previsible de retencin de orina. Para posibilitar la curacin ms rpida de escaras de decbito en pacientes incontinentes.
16.3. Contraindicaciones del sondaje

La maniobra del sondaje est contraindicada en los siguientes casos: De forma muy especial, cuando no existe una indicacin absoluta de sondaje. Prostatitis aguda. Hay riesgo de bacteriemia y sepsis de origen urinario; de ser necesario, es preferible colocar una cistotoma suprapbica. Uretritis aguda, flemones y abscesos periuretrales. Estenosis-rigidez uretral (valorar individualmente). Sospecha de rotura uretral traumtica: ante la presencia de uretrorragia se debe estudiar la uretra radiolgicamente antes de proceder al sondaje. En caso de duda o de rotura, es preferible la derivacin urinaria suprapbica, ya que se puede convertir una rotura uretral incompleta en completa. Alergia conocida a anestsicos locales o a ltex. Es una contraindicacin relativa ya que se pueden usar lubricantes no anestsicos o de otra familia de anestsicos, o sondas de otro material (silicona).
16.4. Cuidados del paciente sondado

16.4.1. Cuidados generales
Hidratacin correcta. Hay que asegurar la ingesta de 1,5 litros de lquido al da como mnimo. Lavado higinico de las manos antes y despus de manipular la sonda. Limpieza de la zona de insercin con agua y jabn, aclarar y secar a diario. Se debe evitar la limpieza frecuente del meato uretral; la aplicacin periuretral de cremas antimicrobianas es ineficaz. Mover suavemente la sonda en sentido rotatorio para evitar adherencias. Asegurar un circuito cerrado ntegro. No se deben usar tapones de apertura a demanda en vez de bolsas colectoras bajo ningn concepto. No debe sobrepasarse con el tubo y la bolsa colectora el nivel de la vejiga. Evitar tirones inoportunos que puedan provocar traumatismos o desconexiones accidentales del sistema cerrado. Evitar que se formen acodaduras o reflujos. Si es imprescindible elevar la bolsa de diuresis, pinzar sta o la sonda, pero nunca por donde discurre el trayecto del mecanismo de hinchado del globo de la sonda. Intentar que el dispositivo de vaciado no roce con zonas contaminadas. En pacientes no postectomizados, volver el prepucio a su posicin fisiolgica tras la higiene para evitar la parafimosis. Vigilar la diuresis sin obsesionarse: vaciar la bolsa colectora cada 8 horas; no se debe esperar a que est llena.
Cuidados del paciente con sonda vesical
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16.4.2. Cuidados del paciente sondado por primera vez

Adems de tener en cuenta los cuidados generales que acabamos de sealar, en el caso de un paciente sondado por primera vez se debe: Desdramatizar la situacin que en un principio puede parecer muy aparatosa: se enfocar hacia el hecho de seguir desarrollando una vida prcticamente normal. En determinados pacientes impedidos (fsica o mentalmente), se instruir convenientemente a la familia sobre los cuidados bsicos. Informar de la posible aparicin de hematuria ex vacuo en las primeras horas, que ceder paulatinamente con una adecuada hidratacin. En caso contrario, hay que acudir a un servicio de urgencias para valorar la situacin. Explicar qu tipo de sonda lleva y cundo se la han de retirar o recambiar; explicar que las sondas llevan un mecanismo autorretentivo para que no se salgan (globo) y que no se debe tirar de ellas para evitar daos innecesarios. Dar a conocer la existencia de bolsas colectoras especficas para llevar colocadas en el miembro inferior, de diferente capacidad; explicar cmo adaptarlas, cambiando de lado a diario para evitar erosiones. Se puede fijar la sonda al muslo para intentar evitar la irritacin y la contaminacin de la uretra. Insistir en lo importante que es mantener ntegro el circuito o sistema cerrado. Intentar corregir factores reversibles de retencin de la orina: impactacin fecal, dolor pelviperineal, uso de algunos frmacos (anticolinrgicos, agonistas alfaadrenrgicos, bloqueadores de los canales del calcio, antipsicticos, antidepresivos). Tratar el delrium, vaginitis atrfica o infeccin del tracto urinario (ITU) si la hubiere.
16.4.3. Cuidados del paciente portador de sonda permanente

Adems de tener en cuenta los cuidados generales sealados en el punto 16.4.1, en el caso de un paciente que tiene que estar sondado permanentemente se debe: Informar convenientemente al paciente para que conozca bien las caractersticas de la sonda de la que es portador habitual a fin de saber cundo debe cambirsela si no hay complicaciones: a) Ltex o silkoltex, cada 3 o 4 semanas. b) Silicona cada 8 a 12 semanas. No obstante, no se conoce la frecuencia ideal de sustitucin de una determinada sonda pues puede variar de un paciente a otro. Sustituir la sonda antes del tiempo indicado en caso de que existan problemas de funcin (litiasis, detritus, obstruccin) y valorar hacerlo tambin si existe candiduria, infeccin bacteriana sintomtica o desconexin accidental. Cambiar la bolsa colectora siempre que se cambie la sonda. Reevaluar siempre la indicacin del sondaje. Si es factible, retirar la sonda lo antes posible. Tener en cuenta que no est demostrada la eficacia del pinzamiento intermitente de la sonda durante su permanencia o antes de su retirada; puede resultar incluso perjudicial en muchos casos. No forzar la salida de la sonda en su retirada si se observa que sta resulta dificultosa. Saber que no existe acuerdo sobre la necesidad de profilaxis antibitica para los recambios de sonda; s est indicada en pacientes inmunocomprometidos o con riesgo de endocarditis (prtesis valvulares, malformaciones cardacas, etc.).
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16.5. Morbilidad y complicaciones: prevencin especfica y tratamiento

El sondaje crnico est asociado a una elevada tasa de complicaciones, que aumenta a medida que pasa el tiempo; de ah que slo se recomiende su uso cuando los dems intentos de control no han dado resultado o no son apropiados.
16.5.1. Complicaciones infecciosas (bacteriuria, infeccin, sepsis)

Tras la insercin de un catter uretrovesical la bacteriuria es casi universal en el plazo de un mes, es polimicrobiana y variable, con grmenes habituales y otros menos comunes que pueden ser resistentes a los antibiticos. Por ello no se recomienda efectuar cultivos de orina regulares de vigilancia. En general, se acepta que los antibiticos administrados a largo plazo o los desinfectantes e irrigantes urinarios no son tiles en la prevencin de la bacteriuria o de las infecciones febriles en los pacientes sondados, y que incluso dan lugar a que surjan microorganismos multirresistentes. Las precauciones se deben limitar a su introduccin asptica, intentar mantener la permeabilidad de la sonda, reducir al mnimo su tiempo de permanencia y mantener el sistema cerrado. Si aparece fiebre, se sugiere recambiar la sonda para eliminar la biopelcula con microorganismos que contiene, que acta como reservorio, y slo entonces tomar muestras de orina para urocultivo. El uso de antibiticos en la bacteriuria asintomtica slo es justificable en pacientes que se van a someter a ciruga genitourinaria, cirugas para implantes de prtesis, uropata obstructiva si no es aplicable una intervencin de drenaje, y en ciruga mayor. Si despus de retirada la sonda no se produce la resolucin inmediata y espontnea de la bacteriuria, se debe efectuar antibioterapia efectiva contra grmenes gramnegativos, al menos en los pacientes ancianos.
16.5.2. Obstruccin de la sonda

El material complejo que obstruye las sondas est formado por bacterias, glicoclix, protena de Tamm-Horsfall y cristales precipitados similares a los de los clculos renales infectivos. La obstruccin se explica por los efectos del pH urinario y la concentracin de calcio en la orina: la incrustacin aparece en orinas muy concentradas. Por ello es fundamental mantener un adecuado volumen de diuresis a lo largo de todo el da. La obstruccin se produce independientemente del tamao, diseo o material que compone la sonda, aunque se recomienda usar las de silicona. En caso de tendencia a la obstruccin rpida se debe recambiar la sonda segn un programa individualizado, pudindose usar irrigaciones con soluciones de cido actico diluido, por ejemplo 50-100 ml dejados 30 minutos en la vejiga una o dos veces al da. Si el cultivo de orina es positivo para Proteus mirabilis o Providencia stuartii, el tratamiento antibitico puede disminuir la frecuencia de la obstruccin pero tambin puede inducir resistencias. Si, por el contrario, no existen grmenes que degraden la urea y la diuresis es normal, puede considerarse la acidificacin de la orina, pero siempre y cuando se pueda asegurar ese volumen de diuresis apropiado (en Estados Unidos, se utiliza Renacidin para prevenir la calcificacin de sondas mediante irrigacin vesical; se compone de cido ctrico, gluconodeltalactona y carbonato magnsico).
16.5.3. Fugas de orina alrededor de la sonda

En ausencia de obstruccin estas fugas se deben a espasmos de la vejiga que no pueden inhibirse y suelen provocar dolor de diversa cuanta, generalmente autolimitado y de corta duracin.
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Este hecho puede reducirse empleando el baln de autorretencin ms pequeo que sea capaz de mantener la sonda en su lugar y, si es necesario, con frmacos relajantes del msculo detrusor de tipo anticolinrgico u otros relajantes de fibra muscular lisa. El error comn es cambiar la sonda por otra de mayor tamao en un intento de sellar la uretra para evitar las prdidas de orina. Es contraproducente hacerlo, ya que con ello se pueden provocar erosiones uretrales, no se consigue controlar el cuadro y, en la mujer, se dilata hasta tal punto la uretra que puede hacerse incapaz de retener un globo de 30 ml.
16.5.4. Complicaciones uretrales: uretritis, fstulas, abscesos periuretrales, epididimitis, erosiones del meato uretral
No son infrecuentes y podran evitarse, en caso de sondajes crnicos, implantando una cistotoma suprapbica. Si ello no fuera posible, han de evitarse las sondas de ltex.
16.5.5. Complicaciones renales

Se sabe que el sondaje crnico (durante aos) se asocia a pielonefritis crnica o inflamacin renal crnica en porcentajes aproximados del 10 y del 45%, respectivamente; una razn ms para reservar la sonda para cuando no existe realmente ninguna otra alternativa.
16.5.6. Complicaciones sobre el aparato urinario superior

Su deterioro se traduce en la disminucin de la cortical renal, hidronefrosis o hidrourter, y disminucin del tamao del rin, mucho ms frecuentes en pacientes portadores de sondas permanentes, sobre todo en aquellos con lesiones medulares.Todo ello predice problemas inevitables en la funcin renal; curiosamente el sondaje suprapbico crnico provoca cambios similares pero ms precoces.
16.5.7. Litiasis urinaria

Puede ser renal y, sobre todo, vesical, y suelen tener un tratamiento ms complejo que en la poblacin general de litisicos.
16.5.8. Cambios histolgicos del urotelio

Son frecuentes con la asociacin de sonda, infeccin crnica y litiasis recurrentes. Los cambios van desde la metaplasia hasta el carcinoma epidermoide en porcentajes cercanos al 10%. As las cosas, estos pacientes deben ser monitorizados fundamentalmente mediante cistoscopia.
16.5.9. Otras complicaciones

Hematuria. Suele ser una complicacin frecuente, aunque por lo general de escasa relevancia y transitoria. Un tratamiento adecuado se basa en mantener una diuresis apropiada. En contadas ocasiones la hematuria puede provocar obstruccin de la sonda por cogulos que requiera asistencia especializada. No obstante, es una complicacin que debe valorarse con el mismo rigor que en los pacientes sin sonda. Uretrorragia. Es infrecuente; su aparicin debe hacernos pensar en la posibilidad de que exista un traumatismo por algn tirn inadvertido que aloje el baln de la sonda en la uretra. Debe revisarse la sonda, reintroducirla y esperar, porque la hemorragia suele ceder en pocas horas. En estos casos es prctico envolver el pene en una compresa. Dolor alrededor del pene o ereccin dolorosa. Estos problemas suelen estar causados por una excesiva traccin o un globo demasiado inflado, apoyados sobre el cuello vesical.
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Imposibilidad para vaciar el globo para retirar o cambiar la sonda. Esta eventualidad acaece en ocasiones por fallo en el mecanismo valvular o por el bloqueo del canal por donde se rellena el globo, la mayor parte de las veces por pinzar inapropiadamente la sonda en lugar indebido, por delante del pabelln de la misma. Existen varias maniobras para intentar solventar la situacin: Cortar justo inmediatamente por detrs del final de la vlvula. Intentar hinchar algo ms el baln y volver a intentar deshincharlo. Con una aguja hipodrmica y una jeringa pinchar el canal de inflado del globo en el lugar ms cercano posible a la entrada de la sonda en la uretra y aspirar. Introducir una gua metlica de un catter venoso central o ureteral por el canal del globo. En los casos de pacientes del sexo femenino, traccionando suavemente de la sonda para acercar el baln al meato, insertar una aguja 23G con jeringa a lo largo de la sonda, por la uretra, puncionando el baln en su base y aspirando (est demostrado que as no explota el baln). Otros mtodos implican hacer explotar el baln; son molestos y pueden dejar fragmentos en la vejiga, pero en algunas ocasiones es necesario llevarlos a cabo (introducir ter en el globo). Desconexin accidental o rotura accidental de alguna parte del sistema, lo que provoca escape de orina, mojando al paciente de modo inoportuno.
16.6. Otras consideraciones

16.6.1. Antgeno prosttico especfico (PSA) y sonda
Est demostrado que la mera presencia de la sonda incrementa significativamente el valor absoluto del PSA srico, por lo que hay que ser cauto al interpretar el PSA en este contexto.
16.6.2. Cumplimentacin de las recomendaciones bsicas

Aunque las recomendaciones son sencillas se admite que no se realizan con frecuencia, lo cual conduce principalmente a una alta tasa de ITU.
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17. Hidrocele
17.1. Concepto y clasificacin

Por hidrocele se entiende la acumulacin de lquido seroso entre las capas visceral y parietal de la tnica vaginal que rodea al testculo. Los hidroceles se clasifican en dos grupos, segn tengan o no comunicacin con la cavidad peritoneal: Hidrocele comunicante (neonatal). Comunica con la cavidad peritoneal porque no existe una obliteracin completa del conducto peritoneovaginal (processus vaginalis). Es tpico del recin nacido y lactante. Suele asociarse a hernia inguinal. Hidrocele no comunicante. Ocurre cuando ya est obliterado dicho conducto y se piensa que es debido al desequilibrio por diversos motivos entre la secrecin y la absorcin en la tnica vaginal. Aparece en jvenes y en adultos.
17.2. Hidrocele comunicante

17.2.1. Diagnstico
Debido al paso de lquido peritoneal entre el escroto y la cavidad peritoneal es tpica la tumefaccin escrotal a lo largo del da con los aumentos de la presin intraabdominal, y su disminucin con el decbito. En la exploracin fsica, el lquido unas veces se puede hacer refluir desde el escroto al exprimir ste y otras veces no, si existe un mecanismo valvular. Lo que se observa es el aumento del tamao de ese hemiescroto, homogneo, no doloroso, que puede extenderse hacia la zona del cordn espermtico. La transiluminacin es positiva y, en ocasiones, se usa la ecografa escrotal para descartar una tumoracin testicular asociada o una hernia intestinal acompaante.
17.2.2. Tratamiento
El conducto peritoneovaginal puede cerrarse en condiciones normales hasta los 18 meses de edad. Por ello, en caso de persistencia, el hidrocele congnito se operar, siempre que est indicado por su tamao o su posible evolucin a hernia tpica, a partir de esa edad. Si la hernia est presente desde el principio, el hidrocele debe ser intervenido precozmente para evitar su frecuente incarceracin. La mayora de las complicaciones descritas en relacin con la ciruga se derivan de la lesin incidental de alguna estructura del cordn espermtico: vasectoma, oclusin del deferente o atrofia testicular por oclusin vascular.
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17.3. Hidrocele no comunicante

17.3.1. Formas de presentacin
Es la causa ms frecuente de masa escrotal del adulto (hasta el 1% de adultos). Suele aparecer de forma inespecfica, pero tambin puede instaurarse asociado a: Infecciones (orquiepididimitis). Traumatismos genitales. Neoplasias testiculares. Torsin del cordn. Ciruga inguinal. El mecanismo de produccin puede ser un incremento en la produccin del lquido seroso o una reduccin en la reabsorcin del lquido por los linfticos escrotales o el sistema venoso.
17.3.2. Diagnstico
La exploracin fsica revela el aumento del volumen hemiescrotal, que transilumina y que no suele permitir la correcta palpacin testicular al ser rodeado ste por el lquido coleccionado. El espectro de manifestaciones clnicas va desde la ausencia de molestias hasta el defecto cosmtico por volumen, o diferentes grados de dolor segn la tolerancia individual, tensin parietal y extensin funicular. Si existieran dudas, debera practicarse una ecografa escrotal, ya que en raras ocasiones el hidrocele puede ser secundario a una neoplasia testicular (el 10% de las neoplasias testiculares se acompaan de hidrocele). En la ecografa el hidrocele aparece como una zona anecoica que rodea el testculo y que a veces puede tener septos y ecos internos por detritus.
17.3.3. Diagnstico diferencial

Quistes de cordn y espermatoceles. Se trata de colecciones paratesticulares que permiten palpar la gnada, que transiluminan, siendo el lquido, si se aspira, turbio (espermatocele) o ambarino (quiste de cordn). Hernia inguinal. A diferencia de la mayor parte de los hidroceles, la hernia no permite palpar toda su circunferencia; a veces, las hernias son reductibles, no transiluminan, o ambas cosas. Lipoma del cordn. Se trata de una estructura slida que no transilumina y que a la exploracin es separable del testculo. Hematocele. Si no se conoce el antecedente traumtico, el hematocele puede distinguirse porque no transilumina y por sus diferentes patrones ecogrficos segn su tiempo de evolucin.
17.3.4. Tratamiento
No existe una obligacin de tratar el hidrocele, ya que en procesos reactivos se puede resolver de modo espontneo; en otros casos, la escasa cantidad de lquido acumulado hace tolerable su presencia sin repercusiones clnicas o funcionales. No obstante, se debe ofrecer tratamiento a todo paciente que lo solicite ya que normalmente este hecho se produce cuando existen molestias intolerables o volmenes llamativos o incmodos en la vida diaria (vestir, adoptar determinadas posturas, apariencia fsica anormal). Ciruga transescrotal. Es la mejor opcin de curacin y prevencin de recidivas. Cualquier tcnica, cuidadosa y practicada con hemostasia exquisita, puede emplearse con
Hidrocele
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xito. Las tcnicas se basan en la eversin de la tnica vaginal, con o sin plicatura, o reseccin de parte de la misma, para procurar hacer desaparecer la cavidad fisiolgica virtual que albergaba el lquido. Tratamiento percutneo. La aspiracin aislada se asocia a recidivas frecuentes. Si tras la aspiracin se asocia la inyeccin de alguna sustancia esclerosante (tetraciclina, polidocanol, povidona yodada, antazolina, tetradecil sulfato sdico, talco), dicha tasa de recidivas puede reducirse hasta slo un 50%; suele emplearse en malos candidatos a intervencin. Tiene un inconveniente aadido, y consiste en que alguna de estas sustancias provocan dolores intensos tras el procedimiento, lo cual constituye un problema a la hora de su aplicacin.Adems, dada la creacin de adherencias fibrticas, en caso de ser necesaria una intervencin quirrgica, sta sera ms difcil.
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18. Varicocele
18.1. Concepto y etiopatogenia

El varicocele consiste en la dilatacin del sistema de drenaje venoso del testculo (plexo pampiniforme, venas cremastrica, espermtica interna, gonadal, o ambas) que se asocia frecuentemente con la creacin de vasos venosos colaterales. Existe la denominacin de varicocele subclnico para aquel cuyo diagnstico no se puede hacer mediante exploracin fsica, sino que es descubierto mediante ecografa, ecografa-Doppler, flebografa u otras exploraciones complementarias, y cuyo significado es incierto. Aunque no hay acuerdo en adscribir una nica causa al origen del varicocele, posiblemente multifactorial, se atribuyen al varicocele primario como factores favorecedores de su desarrollo la ausencia o la incompetencia congnita de vlvulas venosas, las alteraciones del plexo pampiniforme y los efectos de la columna hidrosttica vertical de la vena gonadal izquierda hacia la vena renal. Tambin existen varicoceles secundarios a compresiones extrnsecas de la vena gonadal (efecto cascanueces entre la aorta y la arteria mesentrica inferior) o a la imposibilidad de drenaje de dicha vena gonadal en la vena renal izquierda o en la vena cava por obstrucciones tumorales.
18.2. Manifestaciones clnicas

El varicocele generalmente afecta al lado izquierdo (80-90%) aunque puede ser bilateral (520%). Suele aparecer en la pubertad. Puede llegar a padecerlo hasta un 20% de la poblacin de hombres adultos y un 20-40% de hombres adultos infrtiles. Suele ser asintomtico, y se descubre al acudir el paciente a consulta por haber detectado anomalas en la autoexploracin escrotal o por problemas de infertilidad. En algunas ocasiones, sin embargo, existen sntomas como pesadez o molestias escrotales e, incluso, dolor inguinoescrotal, sobre todo cuando el paciente lleva mucho tiempo en bipedestacin o tras un ejercicio fsico intenso, que mejora en decbito supino o con la elevacin del escroto. La aparicin brusca de varicocele en un adulto, su no desaparicin en decbito supino o su aparicin nica en el lado derecho deben hacer sospechar la presencia de un tumor renal o de crecimiento retroperitoneal.
18.3. Varicocele e infertilidad

Es frecuente que los pacientes con varicocele tengan problemas de infertilidad; pero existen aspectos discutidos en este tema, ya que ni todo paciente con varicocele es infrtil ni todo infrtil padece varicocele; adems, el tratamiento del varicocele no siempre mejora el patrn seminal alterado o la tasa de fertilidad de los pacientes.
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Los mecanismos implicados en la alteracin que puede ejercer el varicocele sobre la fertilidad apuntan hacia el retraso en el desarrollo testicular, la estasis venosa con hipoxia testicular, el aumento de la temperatura gonadal, el reflujo de metabolitos nocivos renales o suprarrenales, o todos ellos. Todo esto puede provocar altos niveles de productos como perxido de hidrgeno y radicales libres con oxgeno que pueden daar el epitelio germinal del testculo. De este modo se alteran los parmetros seminales, en diversa cuanta, tanto en el nmero de espermatozoides como en su movilidad o morfologa, dndose clsicamente el patrn de estrs tpico del varicocele (oligoastenoteratospermia), la posible hipotrofia testicular y sus cambios histolgicos acompaantes: lesiones vasculares (hiperplasia endotelial), reduccin en el nmero de espermatogonias, incremento en los componentes de la matriz extracelular y, a veces, alteraciones en las clulas de Leydig.
18.4. Diagnstico
Es el principal mtodo de diagnstico del varicocele. Con el paciente en bipedestacin y efectuando una maniobra de Valsalva, se grada segn el hallazgo: Grado 0: no se palpa el varicocele. Grado I: masa pequea, slo palpable con Valsalva, por encima y detrs del testculo como una bolsa de gusanos. Grado II: masa moderada-grande. Grado III: masa visible sin maniobra de Valsalva. La dilatacin venosa suele disminuir en posicin de decbito supino. Deben constatarse tambin las diferencias que puedan existir en tamao y consistencia de ambos testculos, la presencia de varices en otras zonas y, segn la sospecha clnica, debe llevarse a cabo una exploracin fsica dirigida (tumores renales o retroperitoneales).
18.4.2. Ecografa y ecografa-Doppler color

La ecografa es til para medir con exactitud el tamao testicular y para comprobar la presencia del varicocele.Tambin detecta los varicoceles subclnicos en pacientes infrtiles que consultan por ello. Desde el punto de vista ultrasonogrfico, el varicocele tiene el aspecto de una estructura tubular serpinginosa, localizada en la regin inferior, posterior y lateral del testculo. Con ecografaDoppler el flujo se puede identificar en los vasos (el uso de esta prueba queda restringido a casos clnicamente dudosos).
18.4.3. Otros mtodos diagnsticos

La venografa apenas se usa ya en el diagnstico, la termografa no ofrece ventajas, la tomografa computarizada (TC) es muy cara aunque tiene su indicacin en el dolor inguinal de origen incierto, y la arteriografa isotpica tiene muchos falsos negativos. En los pacientes infrtiles el estudio se complementa habitualmente con el seminograma, valorando tambin en algunos casos el perfil hormonal.
18.5. Tratamiento
18.5.1. Indicaciones
Lo primero que hay que dejar claro es que el varicocele por s solo no constituye indicacin de tratamiento, incluso aunque exista historia de infertilidad. A la hora de indicar, pues, el trata-
Varicocele
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miento se ha de tener en cuenta la edad del paciente, dado que el motivo de consulta, posibilidad de recuperacin y mtodos de control del tratamiento difieren de cuando se consulta por infertilidad (adultos pospuberales) a cuando se hace por otros motivos (edad puberal y adultos). Si se consulta por infertilidad, las indicaciones establecidas para la reparacin del varicocele son: Discrepancia significativa entre el tamao de los testculos (menor tamao por hipotrofia del afectado). Alteraciones del patrn seminal. Deseo del paciente con varicocele de ser tratado y un patrn seminal subptimo, aunque en ese momento no manifieste deseos gensicos o infertilidad de pareja. Varicocele subclnico: indicacin dudosa. En el caso del varicocele detectado en la edad puberal, el tratamiento debe ofrecerse a aquellos pacientes que presentan diferencia de tamao entre los dos testculos, ya que est demostrado que la correccin del varicocele a esta edad consigue aumentar el tamao del testculo afectado, consiguindose de esta manera su recuperacin concomitante, tanto histolgica como funcional. Tambin es preciso tratar clnicamente los varicoceles importantes o bilaterales, y proporcionar tratamiento siempre que el paciente presente una alteracin grave o no tenga el testculo derecho. En el paciente que consulta por razones distintas (lgicas o cosmticas), se realizar una valoracin individualizada atendiendo a sus expectativas.
18.5.2. Tcnicas quirrgicas

La intervencin quirrgica sigue siendo la de mayor xito en estos casos, aunque existen buenos resultados con la embolizacin percutnea. Desde hace unos aos se ha sumado a estas tcnicas la varicocelectoma laparoscpica. Ciruga. Existen varias tcnicas segn el abordaje de los vasos venosos se realice alto (retroperitoneal, tcnica de Palomo) o inguinal (Ivanissevich, Buntz); sobre cada una de estas tcnicas existen diversos estudios con los que se ha probado su eficacia, elevada en ambos casos. Microciruga inguinal o subinguinal. Esta tcnica la utilizan algunos cirujanos urlogos sobre todo en los casos de varicocele puberal. Tratamiento percutneo a travs de venopuncin femoral. Se puede practicar embolizacin o escleroterapia con diversos materiales, con alta tasa de eficacia. Suele reservarse para los fracasos quirrgicos. Varicocelectoma laparoscpica transperitoneal. Aunque inicialmente se puso mucho nfasis en la aplicacin de esta tcnica, hoy da su uso es limitado dado su elevado coste y su mayor tasa de complicaciones en comparacin con la teraputica convencional.
18.5.3. Complicaciones
Infeccin o hematoma de herida o del lecho quirrgico. Dao del nervio ilioinguinal en el canal inguinal. Hidrocele, prevenible conservando los linfticos del cordn espermtico. Atrofia testicular por ligadura de la arteria testicular y de las pequeas ramas que quedan (espermtica, del deferente) si no son suficientes para mantener una funcin normal.
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La laparoscopia tiene el riesgo del dao visceral, vascular e, incluso, ureteral en manos no expertas. Los tratamientos percutneos pueden provocar la migracin vascular de materiales oclusivos, trombosis venosa profunda, perforacin venosa, reaccin alrgica al contraste o hematoma en el lugar de la venopuncin.
18.5.4. Resultados tras el tratamiento

Persistencia frente a recurrencia: 0,1-0,6% para la ciruga, 4-24% para los tratamientos percutneos, y 0-11% para la laparoscopia. Mejora clnica. No hay estudios que aporten resultados sobre la mejora de las molestias tras la varicocelectoma, aunque dicha mejora parece ser mayor cuanto ms grande es el varicocele clnico. Mejora del patrn seminal: el 50-80% de los pacientes mejora. Aumento de la tasa de embarazo: el 10-50% de pacientes infrtiles consigue embarazo tras la varicocelectoma.
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19. Fimosis, parafimosis y balanopostitis

19.1. Fimosis
19.1.1. Concepto
Imposibilidad o dificultad para efectuar la retraccin del prepucio sobre el glande (en ereccin o no) porque existe un orificio demasiado estrecho para ello a nivel de la piel prepucial (anillo prepucial). La fimosis puede ser primaria o congnita, o secundaria a multitud de procesos, el ms caracterstico la diabetes. No debe confundirse la fimosis con las adherencias balanoprepuciales del recin nacido que poco a poco se irn despegando con las erecciones fisiolgicas y suaves maniobras de higiene bien practicadas por los padres en los primeros aos de vida. Tampoco hay que etiquetar de fimosis al frenillo prepucial corto ya que la presencia de ste slo impide finalizar la retraccin de la cara interna del prepucio en la cara inferior del glande donde se inserta.

La fimosis puede cursar asintomtica o, por el contrario, ocasionar diversas manifestaciones clnicas: Globo prepucial. Si el anillo prepucial tiene un cuello muy estrecho en el momento mximo del flujo miccional el prepucio se extender como si se hinchara un globo, reteniendo pequeas cantidades de orina al final de la miccin. Balanopostitis. La dificultad para la higiene habitual permite el desarrollo y sobrecrecimiento de microorganismos, ya sean saprofitos, propios de enfermedades de transmisin sexual (ETS) o uropatgenos, en el interior del saco prepucial, provocando la infeccin y sus molestias asociadas. Infeccin urinaria. Por medio de la puerta de entrada anterior se crean las condiciones idneas para la colonizacin uretral y la uretritis, infeccin urinaria consiguientes, o todas ellas, incluso en ausencia de otras anomalas estructurales del tramo urinario inferior: la epididimitis es ms frecuente en nios no postectomizados (no operados de fimosis), por efecto de reflujo uretroeyaculatorio de orina, infectada o no. Fisuracin y sangrado. Las maniobras forzadas para descubrir el glande en presencia de fimosis suelen conllevar el agrietamiento ms o menos profundo del anillo y su cicatrizacin posterior, que empeora an ms la elasticidad prepucial.
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Retencin urinaria. En casos extremos, puede darse la oclusin total del prepucio fimtico, lo que conlleva la imposibilidad miccional. Alteracin en las relaciones sexuales. Erecciones dolorosas o alteraciones de los mecanismos habituales de excursin prepucial durante el coito. Carcinoma epidermoide del pene. Algunos estudios epidemiolgicos han observado que el carcinoma del pene afecta menos a pacientes postectomizados en perodo neonatal que a aquellos no postectomizados o postectomizados en etapas ms tardas de la vida. En la literatura mdica la fimosis aparece como uno de los factores de riesgo del cncer de pene. Parafimosis. Se trata de una urgencia ocasionada cuando no se ha podido reponer el prepucio en situacin anatmica tras su retraccin forzada (vase Parafimosis, en este mismo captulo).
19.1.3. Tratamiento 19.1.3.1. Indicaciones

La fimosis se tratar si es sintomtica y produce la clnica anteriormente descrita, si existe secrecin hemtica a travs del orificio prepucial o hay lesiones sospechosas no explorables de glande o prepucio. De no ser as, debe mantenerse el prepucio hasta la adolescencia y ensear a los nios la higiene bsica del pene y el lavado frecuente de manos a diario.
19.1.3.2. Mtodos de tratamiento

Fisioterapia prepucial. En anillos no muy constrictivos la retraccin pautada del prepucio a la hora del bao, suavemente y sin forzar, puede ayudar a subsanarla. Tratamiento tpico. Hoy en da es el primer paso a considerar en nios desde los 3-4 aos hasta la pubertad. Existen trabajos utilizando antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (diclofenaco) y corticoides (propionato de clobetasol, betametasona) que consiguen solucionar la fimosis en porcentajes que oscilan entre el 60 y el 90% con bajas recurrencias. Por ello se impone intentarlo siempre, salvo en casos de fimosis muy cerradas o esclerticas. En adultos estos tratamientos no han sido investigados apropiadamente. Plastia del prepucio. La incisin dorsal del anillo alivia a ste, resuelve fimosis de prepucios no muy redundantes y mantiene el glande cubierto, hecho ste que para algunos especialistas es importante en cuanto a la sensibilidad genital. Postectoma. Consiste en la extirpacin de la piel prepucial y la seccin del frenillo para liberar al glande del anillo constrictor, quedando aqul al descubierto de forma permanente. Cuando la intervencin se realiza por motivos religiosos, rituales o culturales, la postectoma se denomina circuncisin. Hasta los 10 o 12 aos dicha intervencin no debe practicarse sin anestesia general. Despus, cuando el nio ya es ms maduro, se suele realizar en rgimen ambulatorio bajo anestesia local.
19.1.3.3. Complicaciones
La retraccin forzada de la fimosis siempre es perjudicial, por lo que debera abandonarse su prctica, tan frecuente todava en nuestro medio. El tratamiento tpico correctamente efectuado no ocasiona complicaciones. La absorcin de los frmacos a las dosis utilizadas es mnima y sin implicaciones fisiolgicas. La ciruga s puede tener complicaciones serias, pero en manos de mdicos con cierta experiencia son mnimas, aunque hay que tenerlas presentes. Las complicaciones ms habituales son:
Fimosis, parafimosis y balanopostitis
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Dolor, sobre todo cuando acaecen las erecciones fisiolgicas durante el postoperatorio. Hematoma de las cubiertas peneanas que puede llegar a ser de tal importancia que obligue a su evacuacin quirrgica urgente. Hemorragia de algn punto de la sutura mucocutnea o del frenillo. Hiperestesia glandar durante unas semanas. Fimosis secundaria por cicatriz queloidea. Excesiva reseccin de piel o cicatrizacin asimtrica. Infeccin, incluyendo sepsis o gangrena de Fournier.
19.2. Parafimosis
19.2.1. Concepto
Urgencia urolgica debida al compromiso vascular del glande, puesto que el anillo prepucial fimtico no le permite al prepucio recolocarse en su posicin anatmica tras una retraccin forzada de ste que no se reduce con rapidez. Es frecuente que suceda tras las maniobras de limpieza-desinfeccin durante un sondaje vesical o relaciones sexuales, o se observe en nios con fimosis congnita tras la higiene por parte de sus padres o cuidadores. El glande se estrangula con el anillo fimtico por detrs del surco coronario, por lo que la congestin venosa provoca un progresivo edema doloroso del glande y del prepucio que empeora cada vez ms la situacin, ya que se provoca an mayor desproporcin entre el tamao del glande y el anillo prepucial. En casos extremos, el compromiso vascular puede llegar a la necrosis del glande.Tambin puede sobreinfectarse.
19.2.2. Diagnstico diferencial

La mera inspeccin del pene es suficiente para establecer un diagnstico: glande edematoso, tumefacto y plido, aumentado de tamao con respecto al resto del pene, con un grueso rodete de prepucio tambin edematizado que queda separado bruscamente del resto del pene por un anillo fibroso de constriccin. El prepucio puede tener reas ulceradas, exudativas y/o sangrantes, o con signos de sobreinfeccin. Ante este cuadro no deberan existir dudas para diferenciarlo de otras afecciones que a veces requieren la opinin del urlogo en urgencias; no es infrecuente catalogar de parafimosis cuadros de edema circunscrito del prepucio o del frenillo secundarios a procesos de angioedema/urticaria aguda. En estos casos, no suele existir dolor sino, en todo caso, prurito en casos de urticaria, adems de que el glande no aumenta de tamao. Tampoco es infrecuente la situacin inversa: adscribir el edema de la parafimosis a un cuadro alrgico que incluso llegue tratado con antihistamnicos y/o corticoide sin respuesta. Una correcta inspeccin del pene es ms que suficiente para comprobar que se trata de una parafimosis.
19.2.3. Tratamiento 19.2.3.1. Reduccin manual

Debe intentarse siempre como primera medida, ya que su eficacia es mayor cuantas menos horas de evolucin presente la parafimosis. Se debe avisar de que puede resultar una maniobra dolorosa; encuentro particularmente til coger firmemente el pene con las manos y exprimir el edema con los dedos, con el objetivo de ir preparando el terreno. Algunos clnicos prefieren practicar varios pinchazos al edema antes de exprimirlo; tambin se utiliza la inyeccin de hialuronidasa bajo anestesia local, para una rpida resolucin de la parafimosis.
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La maniobra consiste en sujetar el glande por debajo de su corona entre los dedos segundo y tercero de las dos manos y comprimir firme y progresivamente el glande con los pulgares hasta vencer la resistencia del anillo y reposicionar el glande por dentro de ste. Para evitar el deslizamiento de los tejidos con nuestros guantes, es conveniente usar una gasa alrededor del anillo. Si el dolor no es soportable, se puede practicar anestesia circunoval del pene antes de reintentarlo. Una vez solventada la reduccin, se debe colocar el pene en posicin dorsal y administrar antiinflamatorios para facilitar la resolucin del edema en las siguientes horas.
19.2.3.2. Incisin dorsal del anillo

Si la reduccin manual no es posible, se debe proceder bajo anestesia local a liberar el glande de la constriccin mediante una incisin longitudinal sobre el anillo, que se sutura en sentido transversal, quedando resuelta la urgencia, aunque no su causa, la fimosis.
19.2.3.3. Postectoma
Pasadas unas semanas se procede a resolver la fimosis mediante correccin quirrgica reglada, para evitar la recidiva.
19.3. Balanopostitis
19.3.1. Concepto
Las balanopostitis son procesos inflamatorios frecuentes que afectan al glande (balano), al prepucio (postium), o a ambos a la vez, de diverso origen y naturaleza, agudas o crnicas, y de cierta importancia puesto que, adems de las molestias que ocasionan, pueden provocar complicaciones, transmitir infecciones y transformarse en neoplasias malignas.
19.3.2. Balanopostitis aguda 19.3.2.1. Aspectos generales

El espacio balanoprepucial hmedo constituye el lugar idneo para que, bajo las circunstancias apropiadas (falta de higiene que acumula esmegma, fimosis, irritacin, friccin, dficit inmunitario), se favorezca el desarrollo o mantenimiento de infecciones o fenmenos inflamatorios locales. Independientemente de su origen, las balanopostitis suelen compartir una presentacin clnica parecida: inicio brusco, enrojecimiento, quemazn, exudado y edema. A veces provocan fimosis y parafimosis secundarias; y tambin puede haber fisuracin, ulceracin y sobreinfeccin. Aunque lo idneo es el tratamiento etiolgico especfico, ste siempre puede acompaarse de medidas adyuvantes como los lavados frecuentes con suero fisiolgico, agua de manzanilla o soluciones astringentes (agua de Goulard, solucin de Boureau, borato sdico) o la postectoma en casos seleccionados. Tras llevar a cabo un tratamiento simple, las balanopostitis recurrentes deben investigarse. La biopsia es fcil y muy aclaratoria en estos casos.
19.3.2.2. Balanopostitis infecciosas 19.3.2.2.1. Balanopostitis candidisica

Es la balanitis ms frecuente; a ella predisponen la diabetes, antibioterapias de amplio espectro, fimosis e inmunosupresin. Es una balanitis muy pruriginosa, con eritema de glande, muchas veces tras un contacto sexual. A los 5 o 6 das se forman micropstulas que se erosionan dando
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una apariencia hmeda; otras veces son ppulas que se rompen descamando. En casos graves, se ulceran y son muy dolorosas, con fimosis y agrietamiento. El diagnstico clnico es fcil, y aadir KOH al 10% resulta muy til para identificar Candida albicans en el raspado de las lesiones. El tratamiento se realiza a ambos miembros de la pareja: tratamiento adyuvante y antifngicos tpicos, orales o ambos a la vez; por ejemplo, lavados con borato sdico al 2% dos veces al da aplicando despus ciclopiroxolamina o sertaconazol durante 2 semanas.
19.3.2.2.2. Balanitis circinada

Es la lesin cutnea ms comn del sndrome de Reiter (la padece el 25-50% de los pacientes), y aparece frecuentemente asociada a la infeccin urogenital por Chlammydia o la disentera por Shigella. La balanitis circinada presenta lesiones en glande y corona, erosiones superficiales, redondeadas, confluyentes, de borde geogrfico irregular blanquecino, ms secas y descamativas en hombres postectomizados. El diagnstico es clnico e histolgico, y su tratamiento mediante corticoides tpicos se complementa con doxiciclina durante 2 semanas.
19.3.2.2.3. Balanopostitis bacterianas

Pueden provocar balanopostitis, adems de sus cuadros tpicos, el Treponema pallidum en la sfilis primaria, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pyogenes, y estreptococos del grupo B o anaerobios del tipo Bacteroides o Borrelia.
19.3.2.2.4. Balanopostitis parasitarias

Las ms caractersticas seran las ETS por Gardnerella vaginalis y Trichomonas.
19.3.2.2.5. Balanopostitis vricas

Se trata de una ETS de gran importancia, tanto por su frecuencia actual como por sus implicaciones clnicas y diagnsticas, ya que suelen ser por virus transmisibles y oncognicos. El virus del papiloma humano (VPH), adems de los condilomas y otras lesiones tpicas, en raras ocasiones es capaz de provocar una balanopostitis eritematosa aterciopelada pruriginosa y dolorosa. El herpes genital tiene una presentacin similar, aunque tras la erosin de su forma vesicular inicial, e importantes posibilidades de recurrencias.
19.3.2.3. Balanopostitis por agentes fsicos

Traumticas: por la friccin sexual, dermatitis artefactas o accidentales. Balanopostitis irritativas: por detergentes o por la accin yatrgena de farmacoterapia tpica (podofilotoxina, 5-fluorouracilo). Es un grupo muy frecuente, con hinchazn y enrojecimiento que responde bien a las soluciones astringentes.
19.3.2.4. Balanopostitis alrgicas

Por contacto con mltiples productos, con un amplio espectro de presentaciones, y con un tratamiento sintomtico y de evitacin del agente causal cuando ste se conozca. Es tpico de preservativos, colectores urinarios, productos de higiene ntima o antibiticos tpicos. Angioedema/urticaria agudas. Pueden aparecer tras un contacto directo o por va sistmica. En el 50% de los casos se manifiestan ambas afecciones a la vez; de hecho, es
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raro el angioedema aislado. Es frecuente tras la administracin de penicilinas y derivados. Su remisin es espontnea. Erupciones fijas medicamentosas. Toxicodermia, que tiene su localizacin principal en el glande y que, en exposiciones repetidas, aparece siempre en el mismo sitio, pudiendo dejar una mancha residual (eritema fijo pigmentario). Tetraciclinas y sulfamidas son los agentes responsables ms frecuentes. Si tras la supresin del frmaco no cede, se pueden usar corticoides.
19.3.3. Balanopostitis crnica 19.3.3.1. Aspectos generales

Constituye un grupo muy heterogneo de entidades cuyo diagnstico suele basarse en el estudio histolgico, ya sea por biopsia de lesiones sospechosas o por el estudio de muestras de postectoma.
19.3.3.2. Balanopostitis como expresin de otros procesos

Enfermedades tales como psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o trastornos linfoproliferativos pueden expresarse como balanopostitis.
19.3.3.3. Balanopostitis autoinmunitarias

Afecciones como el pnfigo vulgar o penfigoide cicatricial son enfermedades ampollosas que originan balanopostitis en su curso y que pueden condicionar fimosis secundarias.
19.3.3.4. Liquen plano

Dermatosis papulosa ms frecuente, que afecta al pene en el 25% de los pacientes, pero es rara en los nios. Presenta un curso progresivo, aunque con estacionamientos y remisiones. Se observan ppulas planas, poligonales, purpricas y pruriginosas que tienden a agruparse de forma anular y que dejan pigmentacin residual durante mucho tiempo. No suelen precisar tratamiento.
19.3.3.5. Balanitis plasmocitaria de Zoon

Es un proceso inflamatorio crnico, generalmente asintomtico, en el que aparece una placa nica, lisa, brillante, hmeda, de color rojizo oscuro (seudoeritroplsica), de bordes imprecisos, aterciopelada como barniz. Es rebelde al tratamiento; la postectoma es curativa cuando la balanitis afecta al prepucio.
19.3.3.6. Balanitis xertica obliterante o liquen escleroso y atrfico del pene

Se trata de un proceso inflamatorio crnico y recidivante que acaba por provocar una induracin atrfica de las zonas afectadas. Puede afectar al glande, al prepucio y al meato uretral, de ah su importancia clnica. La regin de piel afectada adopta un aspecto marmreo o de porcelana caracterstico; tambin se crean densas adherencias balanoprepuciales que hacen de la postectoma en estos casos una ciruga compleja. En ocasiones los corticoides tpicos potentes han conseguido mejorar la elasticidad perdida. Cuando se afecta el meato uretral puede precisar ciruga reconstructiva.
19.3.3.7. Procesos premalignos

Carcinoma in situ (eritroplasia de Queyrat/enfermedad de Bowen). Se trata del mismo proceso histolgico con dos diferentes expresiones. La eritroplasia de Queyrat apa-
155
rece en la cara interna del prepucio o glande, en el 50% de los casos las lesiones son mltiples; son eritematosas, brillantes, bien delimitadas, de superficie granular al principio para despus hacerse pruriginosas y dolorosas con pequeas reas de sangrado. El 10% presenta focos de microinvasin. La enfermedad de Bowen puede presentarse en cualquier parte del cuerpo, y existen evidencias de su asociacin frecuente a otras neoplasias malignas extracutneas. Produce placas de tonos rojizo-marrones, sobre todo en el glande, de diversa apariencia, no mayores de 1,5 cm. El tratamiento de ambas enfermedades es similar: exresis quirrgica con margen sano y un seguimiento riguroso. Leucoplasia. Placas blanquecinas de evolucin crnica por irritaciones crnicas y recurrentes. El riesgo de que se vuelvan malignas es bajo, pero est descrito. Enfermedad de Paget. Carcinoma apocrino intraepidrmico que se presenta como una placa eritematosa y circunscrita que puede ulcerarse. Un 20% de los casos aparece asociado a neoplasia en otros rganos. Balanitis seudoepiteliomatosa queratsica y miccea. Lesin que se asienta en la corona del glande o surco balanoprepucial donde engrosa la piel, y se cubre de material de descamacin blanco perlado (micceo) que poco a poco crece en forma verrucosa. Es muy recidivante a pesar de su exresis, que debe ser amplia, con un seguimiento riguroso dado que es frecuente que se haga maligno como carcinoma verrucoso.
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Anexos
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Anexos
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Anexo 1.
Escala internacional de sntomas prostticos y calidad de vida (International Prostatic Symptom Score Quality of Life, IPSS-L)
1 de Ninguna cada 5 1 de cada 3 1 de cada 2 2 de cada 3 Casi siempre
1. Durante el pasado mes cuntas veces ha tenido la sensacin, al terminar de orinar, de que su vejiga no se vaciaba por completo? 2. Durante el pasado mes cuntas veces ha tenido que orinar ms de una vez en menos de 2 horas? 3. Durante el pasado mes cuntas veces le ha sucedido que se le interrumpa o cortaba intermitentemente el chorro mientras orinaba? 4. Durante el pasado mes cuntas veces le ha resultado difcil aguantar las ganas de orinar? 5. Durante el pasado mes cuntas veces ha tenido un chorro de orina dbil? 6. Durante el pasado mes cuntas veces ha tenido que apretar o esforzarse para empezar a orinar? 7. Durante el pasado mes cuntas veces ha tenido que orinar cada noche, desde que se acuesta hasta que se levanta? Puntuacin total del baremo sintomtico
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Calidad de vida derivada de los sntomas urinarios

Si tuviera que pasar el resto de su vida orinando como lo suele hacer ahora, cmo se sentira? 0 1 2 3 4 5 Encantado Contento Ms bien Indiferente Ms bien Mal satisfecho insatisfecho ndice de valoracin de calidad de vida
6 Muy mal
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Anexos
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Anexo 2.
ndice internacional de la funcin erctil (IIEF)
Iniciales del paciente...................... N. identificacin.................. Fecha...............................
Es usted sexualmente activo (definido como actividad sexual con pareja o estimulacin manual)? S No En caso afirmativo, por favor cumplimente el cuestionario relativo a su actividad sexual. (Marque slo una casilla en cada pregunta.)
SIN ACTIVIDAD SEXUAL CASI NUNCA O NUNCA MENOS DE LA MITAD DE LAS VECES LA MITAD DE LAS VECES MS DE LA MITAD DE LAS VECES CASI SIEMPRE O SIEMPRE
1. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia logr una ereccin durante la actividad sexual (B)? 2. Durante las ltimas 4 semanas, cuando tuvo erecciones con la estimulacin sexual (D), con qu frecuencia fue suficiente la rigidez para la penetracin? 3. Durante las ltimas 4 semanas, al intentar una relacin sexual (A), con qu frecuencia logr penetrar a su pareja? 4. Durante las ltimas 4 semanas, durante la relacin sexual (A), con qu frecuencia logr mantener la ereccin despus de la penetracin?
SIN ACTIVIDAD SEXUAL
EXTREMADAMENTE DIFCIL
MUY DIFCIL
DIFCIL
ALGO DIFCIL
SIN DIFICULTAD
5. Durante las ltimas 4 semanas, durante la relacin sexual (A), cul fue el grado de dificultad para mantener la ereccin hasta completar la relacin sexual?
NINGUNA
1-2 VECES
3-4 VECES
5-6 VECES
7-10 VECES
11 O MS
6. Durante las ltimas 4 semanas, cuntas veces intent una relacin sexual?
CASI NUNCA O NUNCA
MENOS DE LA MITAD DE LAS VECES
LA MITAD DE LAS VECES
MS DE LA MITAD DE LAS VECES
CASI SIEMPRE O SIEMPRE
7. Durante las ltimas 4 semanas, cuando intent una relacin sexual, con qu frecuencia result satisfactoria?
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NO REALIC EL ACTO NO DISFRUT NADA

NO DISFRUT MUCHO
DISFRUT ALGO
DISFRUT BASTANTE
DISFRUT MUCHO
8. Durante las ltimas 4 semanas, cunto ha disfrutado de la relacin sexual?
CASI NUNCA O NUNCA
MENOS DE LA MITAD DE LAS VECES
LA MITAD DE LAS VECES
MS DE LA MITAD DE LAS VECES
CASI SIEMPRE O SIEMPRE
9. Durante las ltimas 4 semanas, durante la estimulacin o la relacin sexual (A), con qu frecuencia eyacul? 10. Durante las ltimas 4 semanas, durante la estimulacin (C) o la relacin sexual (A), con qu frecuencia tuvo una sensacin de orgasmo (C) (con o sin eyaculacin)?
A = Acto sexual Se define como la penetracin de la pareja.
B = Actividad sexual Incluye el acto sexual, caricias, juegos anteriores al acto y la masturbacin.
C = Eyacular Se define como la expulsin de semen del pene (o la sensacin de hacerlo). D = Estimulacin sexual Incluye situaciones como juegos previos con la pareja, la estimulacin visual con imgenes erticas, etc.
Las siguientes dos preguntas se refieren al deseo sexual, definido como una sensacin que puede ser un deseo de tener una experiencia sexual (por ejemplo, masturbacin o relacin sexual), un pensamiento sobre una relacin sexual o un sentimiento de frustracin por no tener una relacin sexual.
CASI NUNCA O NUNCA EN ALGUNOS MOMENTOS BUENA PARTE DEL TIEMPO LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO CASI SIEMPRE O SIEMPRE
11. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia ha sentido un deseo sexual?
MUY BAJO O NULO
BAJO
MODERADO
ALTO
MUY ALTO
12. Durante las ltimas 4 semanas, cmo calificara su nivel de deseo sexual?
MUY SATISFECHO
BASTANTE INSATISFECHO
NI SATISFECHO NI INSATISFECHO
BASTANTE SATISFECHO
MUY SATISFECHO
13. Durante las ltimas 4 semanas, cul ha sido el grado de satisfaccin con su vida sexual en general? 14. Durante las ltimas 4 semanas, cul ha sido el grado de satisfaccin con la relacin sexual con su pareja?
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Anexos
MUY BAJO O NULO
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BAJO
MODERADO
ALTO
MUY ALTO
15. Durante las ltimas 4 semanas, cmo calificara la confianza que tiene en poder lograr y mantener una ereccin?
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Anexos
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Anexo 3.
ndice sobre salud sexual para el varn (SHIM)
Instrucciones para el paciente La salud sexual es una parte importante del bienestar fsico y emocional general de una persona. La disfuncin erctil es un tipo de problema sexual muy frecuente. Existen muchas opciones diferentes para el tratamiento de la disfuncin erctil. Este cuestionario est diseado para ayudarle a usted y a su mdico a identificar si est experimentando disfuncin erctil y a comentar potencialmente las opciones de tratamiento. Cada pregunta tiene varias respuestas de entre las que se le pide que elija la que mejor describa su situacin. Asegrese de que selecciona una y slo una respuesta. En los ltimos 6 meses:
1. Cmo clasificara su confianza en poder conseguir y mantener una ereccin? 2. Cuando tuvo erecciones con la estimulacin sexual, con qu frecuencia sus erecciones fueron suficientemente duras para la penetracin? 3. Durante el acto sexual, con qu frecuencia fue capaz de mantener la ereccin despus de haber penetrado a su pareja? 4. Durante el acto sexual, qu grado de dificultad tuvo para mantener la ereccin? 5. Cuando intent el acto sexual, con qu frecuencia fue satisfactorio para usted? Sin actividad sexual Muy baja Baja Moderada Alta Muy alta
4 La mayora de las veces (mucho ms de la mitad de las veces) 4 La mayora de las veces (mucho ms de la mitad de las veces) 4 Ligeramente difcil 4
5 Casi siempre/ siempre
Casi nunca/ Pocas veces A veces nunca (menos de (aproximala mitad de damente la las veces) mitad de las veces) 1 Casi nunca/ nunca 2 3
0 No intent el acto sexual
5 Casi siempre/ siempre
Pocas veces A veces (menos de (aproximala mitad de damente la las veces) mitad de las veces) 2 Muy difcil 2 3 Difcil 3
0 No intent el acto sexual 0 No intent el acto sexual
1 Extremadamente difcil 1 Casi nunca/ nunca
5 No difcil 5 Casi siempre/ siempre
Pocas veces A veces La mayora (menos de (aproxima- de las veces la mitad de damente la (mucho las veces) mitad de las ms de la veces) mitad de las veces) 2 3 4
Puntuacin: ______ Si la puntuacin es de 21 o menos, muestra signos de disfuncin erctil. Es posible que desee comentarlo a su mdico.
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Gua de actualizacin clnica en nefrourologa

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Gua de actualizacin clnica en nefrourologa

Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

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Gua de actualizacin clnica en nefrourologa

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Gua de actualizacin clnica en nefrourologa

Jacinta Landa Goi

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ndice de la gua de actualizacin clnica en nefrourologa

De los signos y sntomas al diagnstico

2. Orina elemental (Cristina Moreno Elola-Easo)

3. Alteraciones del sedimento urinario (Cristina Moreno Elola-Easo)

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Gua de actualizacin clnica en nefrourologa

5. Orina oscura. Hematuria (Cristina Moreno Elola-Easo)

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5.4.6. 5.4.7. 5.4.8. 5.4.9.

Pruebas complementarias Situaciones especiales Tratamiento Derivacin a atencin especializada

6. Disuria (Jos Mara Molero Garca)

7. Poliuria, nicturia y oliguria (Cristina Moreno Elola-Easo)

8. Retencin de orina (Jos Carlos Martn Martnez)

9. Incontinencia urinaria (Pilar Valero Lance)

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10.2.3.6. Tumores paratesticulares 10.2.3.7. Edema escrotal

Principales afecciones clnicas

13. Infecciones urinarias (Jess Redondo Snchez)

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Gua de actualizacin clnica en nefrourologa

13.5. Tratamiento teraputico 13.6. Criterios de derivacin

14. Hipertrofia benigna de prstata (Enrique Cimas Hernando)

15. Disfuncin erctil (Jos Mara Garca Cabero)

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17. Hidrocele (Jos Carlos Martn Martnez)

18. Varicocele (Jos Carlos Martn Martnez)

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Gua de actualizacin clnica en nefrourologa

19. Fimosis, parafimosis y balanopostitis (Jos Carlos Martn Martnez)

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Primera parte: De los signos y sntomas al diagnstico

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1.1. Concepto de filtrado glomerular

1.2. Creatinina srica

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Gua de actualizacin clnica en nefrourologa

Disminuyen los niveles de creatinina

1.3. Aclaramiento de creatinina (CCr)

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1.4. Urea. BUN

1.5. Aclaramiento de urea

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