Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria

Gua Rpida
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

GPC SOBRE TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

Esta Gua Rpida forma parte de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria, en el marco del Plan de Calidad para el SNS del MSC. 2008. Gua de Prctica Clnica: N 2006/10. Ha sido desarrollada por un grupo de trabajo formado por profesionales sanitarios del SNS y la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) de la Agencia Lan Entralgo, Comunidad de Madrid. Existe tambin una gua resumida y un folleto informativo para pacientes en edicin impresa y en las pginas web de GuaSalud y de la UETS. En estas pginas web puede consultarse tambin la versin completa de la GPC, su documento metodolgico y el Manual Metodolgico de elaboracin de GPC que recoge la metodologa general empleada. Edita: Agencia Lan Entralgo. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias Gran Va, 27 28013 Madrid Espaa-Spain de la presente edicin: Ministerio de Sanidad y Consumo de los contenidos: Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid ISBN: 978-84-451-3155-8 Depsito Legal: M-45495-2008 Produce: www.cege.es Eloy Gonzalo, 25, 1 izda. 28010 Madrid

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ndice
1. Resumen de recomendaciones Tratamiento psicolgico Tratamiento farmacolgico Tratamiento combinado: psicolgico y farmacolgico Otros tratamientos: biblioterapia y hierbas medicinales Informacin/comunicacin al paciente 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin 3. Algoritmos Algoritmo diagnstico: orientacin inicial Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) Trastorno de Angustia (TA) Crisis de pnico 4. Instrumentos de medida de la ansiedad HAD: Hospital, ansiedad y depresin (autoadministrada) EADG: Escala de ansiedad y depresin de Goldberg (heteroadministrada) 5. Preguntas clave para la entrevista ante la sospecha de trastornos de ansiedad: TAG y TA 4 4 7 10 12 13 14 16 16 18 22 26 28 28 31 33

GPC SOBRE TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

1. Resumen de recomendaciones
Tratamiento psicolgico
A B C D
Grado de recomendacin

Recomendacin por consenso del grupo de trabajo

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

Recomendaciones generales Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de eleccin para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la reduccin de los sntomas de ansiedad, preocupacin y tristeza, tanto a corto como a largo plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente. Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como reestructuracin cognitiva, exposicin, relajacin y desensibilizacin sistemtica. La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se consigue una mayor efectividad aplicndola durante ms tiempo. La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento individual conlleva menores tasas de abandono. Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales (relajacin, reconocimiento de pensamientos ansiognicos y de falta de autoconanza, bsqueda de alternativas tiles y entrenamiento en acciones para resolucin de problemas, tcnicas para mejorar el sueo y trabajo en casa) por profesionales entrenados en los centros de salud. Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivas aplicables en los centros de salud. Los talleres grupales deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana), realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de atencin primaria.

A A A

Atencin Primaria

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Tcnicas psicolgicas de aplicacin en el mbito de Atencin Primaria para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados y tener unas caractersticas comunes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con efectividad descrita. Como tcnicas psicolgicas de posible aplicacin en AP, para reducir la sintomatologa ansiosa del TAG y TA, se recomiendan: tcnicas de relajacin, de exposicin, de autocontrol, de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones, de entrenamiento en el manejo de la ansiedad, de distraccin cognitiva y detencin del pensamiento, de resolucin de problemas, de reestructuracin cognitiva y de terapia interpersonal.

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)

Recomendaciones generales Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de eleccin para el Trastorno de Angustia (TA) por su efectividad en la mejora de los sntomas de pnico, en la calidad de vida y en la reduccin de los sntomas de tipo depresivo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente. Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como psicoeducacin, exposicin a los sntomas o situaciones, reestructuracin cognitiva, tcnicas de respiracin, relajacin y de manejo del pnico. La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas. Para aliviar los sntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan intervenciones de TCC que incluyan exposicin in vivo. Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros de salud por profesionales entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante exposicin y reestructuracin cognitiva. Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivas aplicables en los centros de salud. Los talleres grupales deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana), realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de atencin primaria.

A A B

Atencin Primaria

B B

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Tcnicas psicolgicas de aplicacin en el mbito de Atencin Primaria para el Trastorno de Angustia (TA)
Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados y tener unas caractersticas comunes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con efectividad descrita. Como tcnicas psicolgicas de posible aplicacin en AP, para reducir la sintomatologa ansiosa del TAG y TA, se recomiendan: tcnicas de relajacin, de exposicin, de autocontrol, de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones, de entrenamiento en el manejo de la ansiedad, de distraccin cognitiva y detencin del pensamiento, de resolucin de problemas, de reestructuracin cognitiva y de terapia interpersonal.

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en AP para la Crisis de Angustia

Se recomiendan las siguientes tcnicas psicolgicas en AP para controlar los sntomas relacionados con la crisis de ansiedad: Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducacin: tranquilizar al paciente y consejos de actuacin por escrito. Entrenamiento en el manejo de los sntomas: enseanza de tcnicas de relajacin y aprendizaje de ejercicios de respiracin para manejar la hiperventilacin. Tcnicas de exposicin. Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolucin de nuevas crisis.

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Tratamiento farmacolgico
A B C D
Grado de recomendacin

Recomendacin por consenso del grupo de trabajo

Antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) A B C

Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacolgicos de eleccin para el TAG. Como antidepresivos a utilizar se recomiendan: los ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram), los ISRSN (venlafaxina de liberacin prolongada) y los ADT (imipramina). No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente, y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin est controlada. Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRSN, ADT). Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales para la madre debidas a los ISRS prescritos superan los posibles riesgos para el feto. Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis ecaz ms baja de ISRS, la duracin de tratamiento ms corta posible y como monoterapia. En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupcin brusca del tratamiento. En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

B B

Nota: La Ficha Tcnica de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para la sertralina, no recoge la indicacin teraputica para el TAG. En el caso de la imipramina (Ficha Tcnica no disponible) el prospecto tampoco recoge dicha indicacin.

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Benzodiacepinas (BZD) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) B B B

Se recomienda la utilizacin a corto plazo de las BZD, no ms all de 4 semanas, y cuando sea crucial el control rpido de los sntomas o mientras se espera a la respuesta del tratamiento con antidepresivos o TCC. Como BZD a utilizar se recomiendan alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam. Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis ecaz ms baja de BZD, la duracin de tratamiento ms corta posible y como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas se debera dividir la dosicacin diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre. En la prescripcin de las BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento y de los posibles efectos secundarios. En la prescripcin de las BZD considerar: edad, tratamiento previo, tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

Otros frmacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

Otros frmacos Se pueden utilizar azapironas (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con TAG que previamente no hayan tomado BZD, aunque en Espaa su uso es muy limitado. La utilizacin de otros frmacos como la pregabalina, hidroxicina, antipsicticos atpicos y otros, bien por su poca experiencia en clnica o por su indicacin para TAG refractarios, deberan ser pautados tras la valoracin del paciente en Atencin Especializada en Salud Mental. No se recomienda la utilizacin de los beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento del TAG.

No recomendados

Antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA) A B C

Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacolgicos de eleccin para el TA. Como antidepresivos a utilizar se recomiendan: los ISRS (citalopram, escitalopram, uoxetina, uvoxamina, paroxetina y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de liberacin prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina). No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente; en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin est controlada.
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 B B B

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRN, ADT, mirtazapina). La interrupcin del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recadas, por lo que la terapia en muchos de los pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12 meses). Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales debidas a los ISRS prescritos para la madre superan los posibles riesgos para el feto. Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis ecaz ms baja de ISRS y la duracin de tratamiento ms corta posible, y a ser posible como monoterapia. En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupcin brusca del tratamiento. En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

* Nota: La Ficha Tcnica de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para la venlafaxina, la uoxetina y la uvoxamina, no recoge la indicacin teraputica para el TA. ** La Ficha Tcnica del medicamento clorimipramina y el prospecto de la imipramina (Ficha Tcnica no disponible) incluye la indicacin de crisis de angustia, pero no el trastorno de angustia.

Benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA) B B B B

Si se utilizan las BZD en el TA, se recomienda su utilizacin a corto plazo o cuando sea crucial por agitacin o ansiedad aguda o grave, con la dosis ms baja posible, teniendo que ser disminuida sta gradualmente. Su uso durante un perodo ms largo siempre debe ser supervisado. Como BZD a utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam. Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis ecaz ms baja de BZD, la duracin de tratamiento ms corta posible, y a ser posible como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas se debera dividir la dosicacin diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre. En la prescripcin de las BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento y de los posibles efectos secundarios. En la prescripcin de las BZD considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

Nota: La Ficha Tcnica del medicamento clonazepam de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), no recoge la indicacin teraputica para el TA.

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Otros frmacos para el Trastorno de Angustia (TA)

Otros frmacos

No se recomienda la utilizacin de las azapironas (buspirona) para el tratamiento del TA. La utilizacin de otros frmacos como el pindolol, gabapentina, valproato sdico y bupropion de liberacin sostenida, por su indicacin para TA refractarios debera ser pautada tras la valoracin del paciente en Atencin Especializada en Salud Mental. No se recomienda la utilizacin de tradozona, propanolol y carbamazepina.

No recomendados

Tratamiento farmacolgico para la Crisis de Angustia B

Para el tratamiento inmediato de las crisis de pnico graves pueden utilizarse las BZD alprazolam y lorazepam. Se recomienda la utilizacin de antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el tratamiento farmacolgico de mantenimiento de las crisis de pnico.

Tratamiento combinado: psicolgico y farmacolgico

A B C D
Grado de recomendacin

Recomendacin por consenso del grupo de trabajo

Tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y diazepam o la TCC por s sola, frente a la utilizacin de diazepam solo, por su ventaja en trminos de gravedad y cambio global de los sntomas, aunque se debe tener en cuenta las preferencias del paciente. En el tratamiento combinado, como TCC en los centros de salud, se recomiendan 7 sesiones durante 9 semanas, realizadas por profesionales entrenados en terapia cognitiva y relajacin muscular progresiva. El paciente debe realizar adems trabajo en casa. Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales, cognitivas y de relajacin, en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los equipos de atencin primaria.

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Tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el Trastorno de Angustia (TA)

Recomendaciones generales

A A B

Se recomienda la combinacin de la TCC (tcnicas de exposicin y reestructuracin cognitiva) y antidepresivos (tricclicos e ISRS), de acuerdo a las preferencias del paciente. El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de primera lnea, cuando estn disponibles los recursos apropiados para poder realizar TCC. En el tratamiento a largo plazo, si se aade medicacin antidepresiva a la TCC, es necesario comprobar que no se intereran los efectos beneciosos de la TCC sola. En los centros de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales, en 6-8 sesiones durante 12 semanas por profesionales entrenados, mediante TCC breve que incluya tcnicas de exposicin y de manejo del pnico. Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales cognitivas y de relajacin, en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los equipos de atencin primaria.

Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria

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Otros tratamientos: biblioterapia y hierbas medicinales

A B C D
Grado de recomendacin

Recomendacin por consenso del grupo de trabajo

Autoayuda para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y Crisis de Pnico B
Se recomienda la aplicacin de biblioterapia basada en principios de TCC en los centros de salud, por profesionales entrenados, mediante manuales de autoayuda y con contactos telefnicos o presenciales breves.

Hierbas medicinales para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA)
La toxicidad heptica del kava* hace que se recomiende slo a corto plazo y para pacientes con ansiedad leve o moderada que deseen utilizar remedios naturales, B,D siempre que no tengan alteraciones hepticas previas, no consuman alcohol, ni utilicen otros frmacos metabolizados por el hgado, siendo imprescindible un seguimiento mdico.

No hay estudios sucientes sobre la ecacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo biloba, la calderona amarilla y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio, para favorecer el uso de los mismos en el tratamiento del TAG. Se recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto de herbolario que estn tomando o hayan tomado.

* La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) incluy en el ao 2004 el kava en la lista de plantas cuya venta al pblico queda prohibida o restringida por razn de su toxicidad heptica.

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Informacin/comunicacin al paciente
A B C D
Grado de recomendacin

Recomendacin por consenso del grupo de trabajo

Informacin/comunicacin al paciente con Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisis de Angustia D D D
La informacin al paciente debera formar parte del manejo integral de los trastornos de ansiedad en el nivel de Atencin Primaria. Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, informacin basada en la evidencia, sobre sus sntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta sus preferencias, para facilitar la toma de decisiones compartida. Se recomienda mantener un estilo de consulta basado en la empata y el entendimiento para mejorar la satisfaccin de los pacientes. Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios de estilo de vida ms apropiados.

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2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Niveles de evidencia 1++ clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ 1
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. probabilidad de establecer una relacin causal.

2++ Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta 2+ 2 3 4

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo signicativo de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos.

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Grados de recomendacin A
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasicado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientca compuesto por estudios clasicados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia cientca compuesto por estudios clasicados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientca extrapolada desde estudios clasicados como 1++ o 1+. Un volumen de evidencia cientca compuesto por estudios clasicados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientca extrapolada desde estudios clasicados como 2++. Evidencia cientca de nivel 3 4; o evidencia cientca extrapolada desde estudios clasicados como 2+.

C D

Nota: Los estudios clasicados como 1 y 2 no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.

Buena prctica clnica 1

1

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientca que lo soporte. En general estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientca, sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

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Paciente con signos / sntomas de ANSIEDAD Reaccin breve a acontecimientos estresantes S No S Considerar trastorno de ADAPTACIN Consecuencia de enfermedad No S Consumo de alcohol u otras sustancias Trastorno mental debido a ENFERMEDAD FSICA Trastorno por consumo de ALCOHOL O DROGAS

3. Algoritmos

Algoritmo diagnstico: orientacin inicial

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No Predominio sntomas psicticos o depresivos S No TRASTORNOS PRIMARIOS DE ANSIEDAD Considerar otro trastorno mental PSICTICO O DEPRESIVO

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Reexperimenta hecho traumtico Miedo a objetos o situaciones Obsesiones o compulsiones

Ataques sbitos de ansiedad o miedo

Preocupacin por todo y mltiples quejas somticas

nimo triste

Considerar TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO Considerar TRASTORNOS DE ANSIEDAD FBICA Considerar TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO

Considerar TRASTORNO DE ANGUSTIA (PNICO)

Considerar TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Considerar TRASTORNO MIXTO ANSIOSODEPRESIVO

Fuente: Modicado de: Pascual Pascual P., Villena Ferrer A., Morena Rayo S., Tllez Lapeira J. M. El paciente ansioso. [Internet]. Fisterra.com; 2005.

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Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) S Requiere tratamiento inmediato? No Seleccin del tratamiento3 Tratamiento farmacolgico4 Antidepresivos: ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram) ISRSN (venlafaxina liberacin prolongada*) ADT (imipramina) Si la respuesta a dosis ptimas del ISRS es inadecuada o no es bien tolerado, cambiar a otro ISRS. Si no hay mejora tras 8-12 semanas, considerar otro frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRSN, ADT). Benzodiacepinas: alprazolam, bromazepam, lorazepam, diazepam Recomendable su utilizacin a corto plazo (no ms Autoayuda Biblioterapia* basada en principios de TCC Libros de consulta, asociaciones de pacientes y recursos de Internet (proporcionar folleto informativo para pacientes) * Dirigida por profesionales entrenados, mediante manuales de autoayuda y con contactos telefnicos o presenciales breves.

Informar y apoyar al paciente (proporcionar folleto informativo para pacientes) BZD (2 a 4 semanas) Intervenciones psicolgicas breves1 Autoayuda Valorar derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental2

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Intervenciones psicolgicas* Tcnicas de relajacin y respiracin Entrenamiento en habilidades sociales Entrenamiento en el manejo de la ansiedad Resolucin de problemas Terapia interpersonal * Estructuradas, breves, con tiempos pautados y objetivos concretos, y realizadas por profesionales entrenados.

de 4 semanas), cuando sea crucial el control rpido de los sntomas o hasta la respuesta a los AD o TCC. * No se recomienda la prescripcin de venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente, y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin est controlada.

Monitorizacin Revisar el cumplimiento/adherencia Reevaluar la dosis y efectos secundarios Valorar evolucin y usar escalas cuando sea posible

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Si es apropiado, continuar con los cuidados y la monitorizacin segn tratamiento S Hay mejora de los sntomas despus de 12 semanas de tratamiento? No

Evaluar de nuevo al paciente e intentar otro tratamiento (otro ISRS, venlafaxina, ADT, tcnicas de intervenciones psicolgicas o autoayuda) Valorar la derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental2

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Manejo del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

1. Intervenciones psicolgicas breves
Realizadas por profesionales formados: Relajacin y respiracin. Autocontrol. Entrenamiento en habilidades sociales. Entrenamiento en el manejo de la ansiedad.

2. Criterios de derivacin
Dicultad o duda diagnstica (sntomas fsicos inespeccos, somatizaciones, etc.). Comorbilidad psiquitrica u orgnica (depresin mayor, dependencia a alcohol y/o abuso de sustancias). Ideacin suicida (derivacin urgente). En caso de persistencia de ansiedad elevada durante ms de 12 semanas de tratamiento farmacolgico y/o psicoterapia de apoyo. Sntomas muy incapacitantes (adaptacin social y/o laboral).

3. Seleccin del tratamiento

Valorar la gravedad del cuadro y criterios de derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental2. Comunicar al paciente las opciones y objetivos teraputicos en funcin de los recursos disponibles. Valorar preferencias y creencias/expectativas del paciente sobre el tratamiento.

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4. Tratamiento farmacolgico
Considerar antes de prescribir: Edad Tratamiento previo Riesgo de intento autoltico o sobredosis ocasional Tolerancia Posibles interacciones con otros medicamentos Posibilidad de estar embarazada Preferencia del paciente Informar al paciente sobre: Posibles efectos secundarios* Posibles sntomas de abstinencia tras interrupcin No inmediatez del efecto Duracin Necesidad de cumplimiento Poner a disposicin del paciente informacin en forma escrita (proporcionar folleto informativo para pacientes). * Para disminuir los efectos secundarios se puede empezar con una dosis baja e ir aumentndola hasta llegar a la dosis teraputica satisfactoria.

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Trastorno de Angustia (TA) Algoritmo crisis de pnico No S Es una crisis de pnico?1 S Requiere tratamiento inmediato? No Seleccin del tratamiento4 Tratamiento farmacolgico5 Antidepresivos: ISRS (citalopram, escitalopram, uoxetina, uvoxamina, paroxetina y sertralina) ISRSN (venlafaxina liberacin prolongada*) ADT (clorimipramina e imipramina) Si la respuesta a dosis ptimas del ISRS es inadecuada o no es bien tolerado, cambiar a otro ISRS. Si no hay mejora tras 8-12 semanas, considerar frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRSN, ADT). La interrupcin del tratamiento conlleva riesgo de recadas, por lo que la terapia en muchos de los pacientes se realiza a largo plazo (al menos 12 meses). Autoayuda Biblioterapia* basada en principios de TCC Libros de consulta, asociaciones de pacientes y recursos de Internet (proporcionar folleto informativo para pacientes)

Informar y apoyar al paciente (proporcionar folleto informativo para pacientes) BZD (2 a 4 semanas) Intervenciones psicolgicas breves2 Autoayuda Valorar derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental3

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Intervenciones psicolgicas* Tcnicas de relajacin y respiracin Exposicin Entrenamiento en el manejo de la ansiedad Distraccin cognitiva y detencin del pensamiento Resolucin de problemas

 Terapia interpersonal * Estructuradas, breves, con tiempos pautados y objetivos concretos, y realizadas por profesionales Benzodiacepinas: alprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam Recomendable su utilizacin a corto plazo (no ms de 4 semanas), cuando sea crucial el control rpido de los sntomas o hasta la respuesta a los AD o TCC. * No se recomienda la prescripcin de venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente, y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin est controlada.

entrenados.

* Dirigida por profesionales entrenados, mediante manuales de autoayuda y con contactos telefnicos o presenciales breves.

Monitorizacin Revisar el cumplimiento/adherencia Reevaluar la dosis y efectos secundarios Valorar evolucin y usar escalas cuando sea posible

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Si es apropiado, continuar con los cuidados y la monitorizacin segn tratamiento S Hay mejora de los sntomas despus de 12 semanas de tratamiento? No

Evaluar de nuevo al paciente e intentar otro tratamiento (otro ISRS, venlafaxina, ADT, tcnicas de intervenciones psicolgicas o autoayuda) Valorar la derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental2

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Manejo del Trastorno de Angustia (TA)

1. Criterios diagnstico de las crisis de pnico (DSM-IV-TR-AP)
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos: 1. Opresin o malestar torcico 2. Sensacin de ahogo o falta de aliento 3. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca 4. Sudoracin 5. Escalofros o sofocaciones 6. Sensacin de atragantarse 7. Nuseas o molestias abdominales 8. Temblores o sacudidas 9. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) 10. Inestabilidad, mareo o desmayo 11. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) 12. Miedo a perder el control o volverse loco 13. Miedo a morir

2. Intervenciones psicolgicas breves

Realizadas por profesionales formados: Relajacin y respiracin Autocontrol Entrenamiento en habilidades sociales Entrenamiento en el manejo de la ansiedad

3. Criterios de derivacin
Dicultad o duda diagnstica Comorbilidad psiquitrica u orgnica (depresin mayor, dependencia a alcohol y/o abuso de sustancias) Ideacin suicida (derivacin urgente) En caso de persistencia de ansiedad elevada durante ms de 12 semanas de tratamiento farmacolgico y/o psicoterapia de apoyo Sntomas muy incapacitantes (adaptacin social y/o laboral)

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4. Seleccin del tratamiento

Valorar la gravedad del cuadro y criterios de derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental3 Comunicar al paciente las opciones y objetivos teraputicos en funcin de los recursos disponibles Valorar preferencias y creencias/expectativas del paciente sobre el tratamiento

5. Tratamiento farmacolgico
Considerar antes de prescribir: Edad Tratamiento previo Riesgo de intento autoltico o sobredosis ocasional Tolerancia Posibles interacciones con otros medicamentos Posibilidad de estar embarazada Preferencia del paciente Informar al paciente sobre: Posibles efectos secundarios* Posibles sntomas de abstinencia tras interrupcin No inmediatez del efecto Duracin Necesidad de cumplimiento Poner a disposicin del paciente informacin en forma escrita (proporcionar folleto informativo para pacientes). *Para disminuir los efectos secundarios se puede empezar con una dosis baja e ir aumentndola hasta llegar a la dosis teraputica satisfactoria.

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Crisis de pnico Intervenciones psicolgicas para controlar los sntomas de la crisis de pnico Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducacin: - Tranquilizar al paciente consejos de actuacin (proporcionar folleto informativo para pacientes) Entrenamiento en el manejo de los sntomas: - Tcnicas de relajacin - Ejercicios de respiracin para manejar la hiperventilacin Tcnicas de exposicin

Control de los sntomas? No

Tratamiento farmacolgico: BZD Alprazolam, lorazepam Informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolucin de nuevas crisis. Valorar el tratamiento de mantenimiento del trastorno de angustia (algoritmo del TA)

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1. Criterios diagnstico de las crisis de pnico (DSM-IV-TR-AP)

Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos: 1. Opresin o malestar torcico 2. Sensacin de ahogo o falta de aliento 3. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca 4. Sudoracin 5. Escalofros o sofocaciones 6. Sensacin de atragantarse 7. Nuseas o molestias abdominales 8. Temblores o sacudidas 9. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) 10. Inestabilidad, mareo o desmayo 11. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) 12. Miedo a perder el control o volverse loco 13. Miedo a morir

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4. Instrumentos de medida de la ansiedad

HAD: Hospital, ansiedad y depresin (autoadministrada)
Los mdicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayora de enfermedades. Si el mdico sabe cul es el estado emocional del paciente puede prestarle entonces mejor ayuda. Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su mdico sepa cmo se siente usted afectiva y emocionalmente. No es preciso que preste atencin a los nmeros que aparecen a la izquierda. Lea cada pregunta y subraye la respuesta que usted considere que coincide con su propio estado emocional en la ltima semana. No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta en este cuestionario, las respuestas espontneas tienen ms valor que las que se piensan mucho. A.1. Me siento tenso/a o nervioso/a: 3. Casi todo el da 2. Gran parte del da 1. De vez en cuando 0. Nunca D.1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre: 0. Ciertamente, igual que antes 1. No tanto como antes 2. Solamente un poco 3. Ya no disfruto con nada A.2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder: 3. S, y muy intenso 2. S, pero no muy intenso 1. S, pero no me preocupa 0. No siento nada de eso

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D.2. Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso de las cosas: 0. Igual que siempre 1. Actualmente, algo menos 2. Actualmente, mucho menos 3. Actualmente, en absoluto A.3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones: 3. Casi todo el da 2. Gran parte del da 1. De vez en cuando 0. Nunca D.3. Me siento alegre: 3. Nunca 2. Muy pocas veces 1. En algunas ocasiones 0. Gran parte del da A.4. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a: 0. Siempre 1. A menudo 2. Raras veces 3. Nunca D.4. Me siento lento/a y torpe: 3. Gran parte del da 2. A menudo 1. A veces 0. Nunca A.5. Experimento una desagradable sensacin de nervios y hormigueos en el estmago: 0. Nunca 1. Slo en algunas ocasiones 2. A menudo 3. Muy a menudo

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D.5. He perdido el inters por mi aspecto personal: 3. Completamente 2. No me cuido como debera hacerlo 1. Es posible que no me cuide como debiera 0. Me cuido como siempre lo he hecho A.6. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: 3. Realmente mucho 2. Bastante 1. No mucho 0. Nunca D.6. Espero las cosas con ilusin: 0. Como siempre 1. Algo menos que antes 2. Mucho menos que antes 3. En absoluto A.7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor: 3. Muy a menudo 2. Con cierta frecuencia 1. Raramente 0. Nunca D.7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisin: 0. A menudo 1. Algunas veces 2. Pocas veces 3. Casi nunca Valoracin: se considera que entre 0 y 7 no indica caso, entre 8 y 10 sera un caso dudoso y las puntuaciones superiores a 11 son, probablemente, casos en cada una de las subescalas.

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EADG: Escala de ansiedad y depresin de Goldberg (heteroadministrada)

(Versin adaptada al castellano por A. Lobo y cols.)
Es una escala muy sencilla de usar y de gran ecacia en la deteccin de trastornos de depresin y/o ansiedad. Adems constituye un instrumento de evaluacin de la severidad y evolucin de estos trastornos. Puede usarse tambin como una gua para la entrevista. Instrucciones para su administracin Est dirigida a la poblacin general. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas: Una para deteccin de la ansiedad, y la otra para la deteccin de la depresin. Ambas escalas tienen 9 preguntas. Las 5 ltimas preguntas de cada escala slo se formulan si hay respuestas positivas a las 4 primeras preguntas, que son obligatorias. La probabilidad de padecer un trastorno es tanto mayor cuanto mayor es el nmero de respuestas positivas. Los sntomas contenidos en las escalas estn referidos a los 15 das previos a la consulta. Todos los tems tienen la misma puntuacin. Siguen un orden de gravedad creciente. Los ltimos tems de cada escala aparecen en los pacientes con trastornos ms severos. Subescala de ansiedad 1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin? 2. Ha estado muy preocupado por algo? 3. Se ha sentido muy irritable? 4. Ha tenido dicultad para relajarse? (Si hay 3 o ms respuestas armativas, continuar preguntando) 5. Ha dormido mal, ha tenido dicultades para dormir? 6. Ha tenido dolores de cabeza o de nuca? 7. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (sntomas vegetativos). 8. Ha estado preocupado por su salud? 9. Ha tenido alguna dicultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido? Total ansiedad

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Subescala de depresin 1. Se ha sentido con poca energa? 2. Ha perdido usted el inters por las cosas? 3. Ha perdido la conanza en s mismo? 4. Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas? (Si hay respuestas armativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar) 5. Ha tenido dicultades para concentrarse? 6. Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito). 7. Se ha estado despertando demasiado temprano? 8. Se ha sentido usted enlentecido? 9. Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las maanas? Total depresin Criterios de valoracin: Subescala de ansiedad: 4 o ms respuestas armativas. Subescala de depresin: 2 o ms respuestas armativas.

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5. Preguntas clave para la entrevista ante la sospecha de trastornos de ansiedad: TAG y TA

Preguntas Parte 1: Identicando la ansiedad Cmo le estn yendo las cosas ltimamente? Considera usted que est teniendo algn problema de estrs, preocupaciones o ansiedad excesivos? Respuestas [En caso armativo] Me lo puede contar? Cundo empez la dicultad excesiva? Hubo algn cambio o estrs importante en su vida en esa poca?

Parte 2: Explorando las respuestas positivas previas con las siguientes preguntas. Modique las preguntas en funcin de las respuestas del paciente Qu clase de cosas le preocupan? Se preocupa excesivamente de las cosas del da a da como su familia, su salud, su trabajo o su economa? Le dicen sus amigos o seres queridos que se preocupa demasiado? Tiene dicultades para controlar su preocupacin, como problemas para dormir o sensacin de estar fsicamente enfermo con dolores de cabeza, problemas de estmago o fatiga? Experimenta en alguna ocasin de forma repentina sntomas o sensaciones fsicas desagradables tales como palpitaciones o vrtigos? Tiene sensaciones de miedo o pnico en esas ocasiones? Le han ocurrido alguna vez estas experiencias de repente, sin una causa o desencadenante claro? Evita algunas situaciones porque le pudieran llevar a experimentar esa cadena de sntomas o sensaciones de miedo o pnico? (por ejemplo, en aglomeraciones de gente, sitios cerrados, conduciendo, salir de casa solo o en otras situaciones)

[En caso armativo] Me lo puede contar? Vase seccin de TAG

[En caso armativo] Me lo puede contar? Vase seccin de TA [En caso armativo] Me lo puede contar? Vase seccin de TA

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Parte 3: Si se identica un problema de ansiedad, se debe explorar si el problema le causa dicultades en su vida diaria o un alto nivel de estrs Este problema [los sntomas descritos por el paciente] le molesta mucho? Este problema interere con su trabajo, actividades o relaciones? Versin modicada de la propuesta por la Gua Canadiense.

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P.V.P.: 6 euros

www.msc.es www.madrid.org/lainentralgo
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