GENDARMERIA DE CHILECONACE INTERVENCIN EN PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMTICO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, RECLUIDAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS CHILENOS

DESARROLLO RECIENTES EN LA TEORIA DE LA PREVENCION DE RECAIDAS

Ps. Mario Pacheco Introduccin El concepto de comportamiento adictivo no slo se aplica al consumo problemtico de drogas legales e ilegales, sino que tambin a otros comportamientos sin dependencia qumica, como la adiccin al juego, trastornos alimentarios y comportamiento sexual.1 Donovan (2005) define prevencin de recadas del siguiente modo: es un trmino genrico que se refiere a un amplio rango de estrategias cognitivas y conductuales diseadas para impedir recadas en el rea de los comportamientos adictivos, para ayudar a las personas que estn modificando su comportamiento para mantener los logros que han obtenido durante el curso de un tratamiento de auto-cambio (p. 5). Las metas de la prevencin de recadas son las siguientes: (a) prevenir un lapso (cada, desliz) inicial para el retorno al consumo de la sustancia u otro comportamiento adictivo, y (b) prevenir que cuando ocurre un lapso inicial ste se haga ms serio y prolongado, minimizando las consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales del retorno al consumo. En general, los distintos programas de prevencin de recadas dan nfasis a dos procesos importantes: (1) educar a los individuos respecto al proceso de la recada (una serie de eventos predecibles pueden llevar a la recada y a los sentimientos que surgen despus de una recada); y (2) ayudar a los usuarios a identificar situaciones de alto riesgo, pensamientos, sentimientos, personas, lugares y actividades sociales que se estn asociadas con el consumo pasado de la sustancia o el comportamiento adictivo. A travs del aparejamiento repetido de esas situaciones con el consumo, stas se convierten en estmulos condicionados que provocan el comportamiento. La exposicin a claves internas (pensamientos, sentimientos, estados fsicos) o estmulos externos (personas, lugares, actividades) puede amenazar la abstinencia o la meta de la moderacin en el consumo, y aumentar la experiencia de los craving y el pensamiento acerca de las pocas anteriores cuando el sujeto fue capaz de consumir son experimentar consecuencias negativas. Las situaciones ms comunes relacionadas con las recadas incluyen a: (1) los pares o la presin social, ya sea en forma directa o indirecta al regresar a los viejos hbitos en los cuales se consuma la sustancia; (2) un deseo de inclusin social y la experiencia de beneficios interpersonales del comportamiento de consumo; (3) estados emocionales negativos, como
1 Donovan, D. (2005) Assessment of Addictive Behaviors for Relapse Prevention. In Dennis M. Donovan and G. Alan Marlatt (Eds), Assessment of Addictive Behaviors, Second Edition, New York: Guilford Publications, pp. 1-48

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depresin, soledad, aburrimiento y falta de estructuracin del tiempo; y (4) rabia y resentimiento que son consecuencias tpicas de los conflictos interpersonales. Los precipitantes de recadas no son universales; es decir, cada persona enfrenta distintas situaciones de alto riesgo. De este modo, un paso crucial en el proceso de tratamiento es ayudar al individuo a identificar las seales de peligro personales. Esas seales de peligro pueden ser cognitivas: recuerdo de la euforia del consumo (pensamientos acerca de los aspectos positivos del consumo); justificaciones del consumo; sueos de consumo que llevan a la experimentacin de craving cuando el sujeto despierta; racionalizaciones para descontinuar las actividades de recuperacin. Una segunda rea de peligro son las seales emocionales, como estados emocionales positivos (excitacin, activacin, celebracin), as como tambin estados afectivos negativos (depresin, soledad, rabia, aburrimiento). Una tercera rea est representada por seales conductuales de peligro, como comportamientos compulsivos o impulsivos relacionados con el consumo. La ocurrencia de cualquiera de esas seales puede aumentar el riesgo de recada; una forma til para revisar esas seales de peligro es revisar las recadas pasadas, ya que las pautas especficas de recadas son repetitivas. Una vez que se han descubierto las seales de peligro, el tratamiento consiste en ayudar al individuo a desarrollar estrategias cognitivas y conductuales de afrontamiento, que van ms all de la evitacin de las situaciones de alto riesgo. Definicin de lapso (cada, desliz) y recada (relapse) Los comportamientos adictivos han sido descritos como un trastorno crnico, caracterizados por una elevada tasa de recadas. Sin embargo, los autores no se han colocado de acuerdo en la definicin del trmino; es decir, cunto tiempo de abstinencia debe mostrar el individuo para hablar de una recada. Entre las diversas definiciones de este fenmeno encontramos las siguientes: (1) un proceso que lleva gradual e insidiosamente al inicio del consumo de la sustancia y al retorno al comportamiento anterior al perodo de abstinencia (decisiones aparentemente irrelevantes en el modelo de Marlatt); (2) un evento discreto que es definido por el retorno al consumo inicial de la substancia (cada, desliz); (3) retorno al consumo en la misma intensidad anterior a la abstinencia (Marlatt ha distinguido entre cada (lapse, desliz) que implica el uso inicial de la sustancia despus de un perodo de abstinencia, y recada (relapse) que implica el uso continuado despus de una cada o desliz inicial); (4) consumo diario de un nmero especfico de das consecutivos; y (5) el consumo de sustancia que da origen a la necesidad de un tratamiento posterior. La tasa de recadas de los usuarios en tratamiento depende del criterio usado por los investigadores, encontrndose que la literatura indica un porcentaje del 50 al 73,9 de los sujetos, y el tiempo para las recadas vara de 26 a 90 das.

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La recada como un evento discreto o como un evento dinmico La definicin de recada tambin tiene consecuencias importantes en la evaluacin clnica del individuo. Si la recada es vista como un evento discreto, puede usarse un modelo esttico. Es decir, la informacin recogida en algn punto de la lnea base del individuo (informacin concerniente a eventos anteriores de recada y otra informacin acerca del patrn de consumo, antecedentes sociales, psicolgicos y demogrficos) se considera suficiente para la prediccin de la recada en el futuro. Este enfoque ha sido usado en las investigaciones de resultados del tratamiento que intentan predecir el comportamiento post-tratamiento del individuo a partir de informacin obtenida inicialmente. Este enfoque intenta determinar los precipitantes que podran predecir una cada (desliz) o una recada versus una situacin de alto riesgo que es bien manejada por el individuo. La investigacin en este enfoque ha mostrado que las variables ms prximas en la vida del individuo dan cuenta de una mayor variabilidad en las recadas que las variables ms distantes en el tiempo. En este enfoque, se ha encontrado que el uso adecuado de habilidades de afrontamiento se asocia con la prevencin de recadas ante situaciones de crisis. Otros investigadores (Marlatt, entre otros) han descrito a la recada no como un evento discreto, sino que como un retorno al consumo como el punto final de un proceso o la culminacin de una serie de eventos relacionados. En este enfoque el modelo de evaluacin necesita ser dinmico, para evaluar las variaciones temporales y los elementos importantes en el proceso de recada. Desde el punto de vista de la recada como un proceso dinmico, la lnea base al inicio o al trmino del tratamiento es insuficiente para predecir las recadas posteriores. Desde esta perspectiva, la evaluacin del riesgo variar segn la etapa en el cual se encuentra el usuario en tratamiento: Al inicio del tratamiento el inters estar colocado en la identificacin de los gatillantes/precipitantes individualizados y las situaciones de alto riesgo, para disear las metas y el plan del tratamiento; Durante el curso del tratamiento, el inters est colocado en la adquisicin de las habilidades necesarias para tratar con esas situaciones y en el fomento de autoeficacia que se desarrolla conjuntamente con la adquisicin de habilidades; Posteriormente en el tratamiento2, el inters est colocado en el grado de tentacin experimentada, el nivel de auto-confianza y autoeficacia y la frecuencia y la naturaleza de las habilidades de afrontamiento usadas. En el perodo de seguimiento, la evaluacin suministrar informacin acerca del estado clnico del usuario y puede ayudar a intervenir ms rpidamente si ha ocurrido una recada. Modelo dinmico de recadas de Donovan (2004)

Preparacin para el egreso.

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Donovan ha representado a travs de la figura de un tnel la asuncin que el individuo se mueve desde factores distantes, pasando por factores intermedios y prximos al punto de una posible cada (desliz). La influencia de esas variables se hace menos difusa, ms focalizada, intensa y ms estrecha dentro del contexto situacional emergente de una recada emergente. Ese autor ha bosquejado del siguiente modo el proceso teorizado:

Donovan, 2004, p. 18

Factores personales distantes Historia familiar de alcoholismo (o de consumo de drogas ilegales) Tipo de alcoholismo3 (o patrn de consumo de la sustancia) Naturaleza/severidad de trastornos psiquitricos concomitantes Naturaleza/severidad de trastornos de consumo concomitantes de [otros] drogas Presencia de dficit cognitivo o una capacidad reducida para resolver problemas Severidad de la dependencia al alcohol (u otras drogas) Reactividad condicionada a las seales asociadas con el alcohol (u otras drogas)

Factores intermedios (antecedentes del individuo) Problemas vitales persistentes Problemas de la vida cotidiana

3 Recurdese que la mayora de los modelos de prevencin de recadas y en general todos los tratamientos de comportamientos adictivos se iniciaron a partir de los tratamientos del beber problema.

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Apoyo social y del ambiente Habilidades para el afrontamiento del estrs/habilidades de afrontamiento anticipatorios Sentido general de autoeficacia personal Expectativas generales respecto a los efectos de la sustancia Motivacin para la mejora obtenida por el mismo sujeto

Factores prximos precipitantes Situaciones de alto riesgo Vigilancia cognitivo y dilogo interno Estados emocionales Habilidades para el afrontamiento de las tentaciones Eficacia de la respuesta situacional Reactividad a las seales condicionadas Efectos destacados de los efectos esperados/deseados de la sustancia Craving Compromiso con la abstinencia

Factores de transicin Efecto de violacin de la abstinencia Estados emocionales Tendencias atribucionales

Habilidades de afrontamiento para la restauracin Reaccin del sistema de apoyo Compromiso para retornar al estado abstinencia

Modelo dinmico de recadas de Marlatt y Witkiewitz (2004, 2005)4 El modelo conductual-cognitivo original de Marlatt de recadas en comportamientos adictivos supone la evaluacin de los factores de alto riesgo de recadas, y propone los siguientes factores asociados a recadas: Autoeficacia La autoeficacia es definida como el grado en el cual un individuo se siente capaz de ejecutar ciertos comportamientos en un contexto situacional especfico. El modelo conductual-

4 Witkiewitz, K. and Marlatt, G. (2004) Relapse Prevention for Alcohol and Drug Problems. That Was Zen, This Is Tao. American Psychologist. Vol. 59, No. 4, 224235 Marlatt, G. and Witkiewist, K. (2005) Relapse Prevention for Alcohol and Drug Problems. In G. Alan Marlatt and Dennis M. Donovan, Relapse Prevention, Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors Second Edition, New York: The Guilford Press

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cognitivo original de Marlatt indicaba que a mayor autoeficacia del individuo, era ms probable que ste afrontara de mejor modo las situaciones de alto riesgo para la recada. Expectativas de los resultados. La expectativa de los resultados tiene relacin con la anticipacin del individuo respecto a los efectos de las experiencias futuras. Es decir, si el individuo posee expectativas positivas del consumo de la sustancia, es probable que est propenso a recaer. Craving La mantencin de expectativas positivas respecto al consumo tiene una relacin significativa con los reportes subjetivos de craving. Aunque la experiencia de craving es un predictor dbil de recadas, sta puede ser predicha a partir de los correlatos y los mecanismos subyacentes a los craving. De este modo, es poco probable que un usuario que aun mantiene expectativas positivas respecto a los efectos del consumo, afronte en forma adecuada los craving. Motivacin La motivacin puede relacionarse de dos modos con el proceso de la recada: motivacin para el cambio positivo (y por lo tanto, afrontamiento efectivo de las situaciones de alto riesgo) y motivacin para retomar el comportamiento problema5. Por ejemplo, sin un individuo se enfrenta a una situacin muy estresante y aun sostiene la expectativa positiva que fumar un cigarrillo reducir su nivel de estrs, entonces el incentivo de fumar un nico cigarrillo tendr un valor reforzante. Se ha demostrado que la reduccin esperada de un afecto negativo o los sntomas de abstinencia proveen reforzamiento negativo para el comportamiento de fumar, el individuo estar propenso/motivado a fumar. Afrontamiento (coping) Los usuarios que han desarrollado conductas de afrontamiento pueden sortear con mayor xito las situaciones de alto riesgo. Estados emocionales Algunos estudios han mostrado una fuerte relacin entre los afectos negativos y la recada en el consumo de sustancias. Determinantes interpersonales El apoyo social funcional, o el nivel de apoyo emocional, predicen la abstinencia duradera de diversos comportamientos adictivos.

5 Es decir, el usuario probablemente se encuentra en un estadio de contemplacin respecto al abandono del consumo.

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Marlatt y Gordon desarrollaron el siguiente modelo conductual-cognitivo para explicar el afrontamiento exitoso o no de los individuos ante las situaciones de alto riesgo, y en el cual describen el papel de los procesos descritos anteriormente:

Modelo Conductual Cognitivo de Proceso de Recadas de Marlatt y Gordon (Precipitantes inmediatos) (Tomada de Larimer, Palmer y Marlatt [1999] y, Marlatt, Parks y Witkiewitz [2002])6

Ese modelo, tambin describa lo que Marlatt y Gordon denominaron los antecedentes encubiertos de la recada; es decir, factores menos obvios que las situaciones de alto riesgo que pueden determinar episodios de recadas. Estos factores incluyen a: factores del estilo de vida, nivel de estrs general y factores cognitivos que pueden iniciar una recada (racionalizaciones, negacin y deseo de una gratificacin inmediata). Esos factores pueden aumentar la vulnerabilidad de una persona a la recada, ya sea aumentando su exposicin a situaciones de alto riesgo o disminuyendo la motivacin para no consumir en situaciones de alto riesgo. Los autores esquematizan del siguiente modo a esos factores encubiertos de la recada:

Larimer, M.; Palmer, R., and Marlatt, G. (1999) Relapse Prevention. An Overview of Marlatts CognitiveBehavioral Model. Alcohol, Research & Health, Vol. 23, N 2, 151-160 Marlatt, G.; Parks, G., and Witkiewitz, K. (2002) Clinical Guidelines for Implementing Relapse Prevention Therapy. Addictive Behaviors Research Center, Department of Psychology, University of Washington

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Antecedentes encubiertos de situaciones de recada (Tomada de Marlatt, Parks y Witkiewitz [2002])

Sin

embargo,

ante

las

hallazgos

de

la

investigacin

que

aconsejan

una

re-

conceptualizacin de la teora de los factores que llevan a recadas, Marlatt y sus colaboradores han reformulado su teora descrita anteriormente. La teora actual de Marlatt propone que pueden operar mltiples influencias dentro de las situaciones de alto riesgo e influir en el funcionamiento global del sistema, de acuerdo a los principios de la auto-organizacin. Este proceso de auto-organizacin incorpora la interaccin entre los factores antecedentes del individuo (por ejemplo, aos de dependencia, historia familiar, apoyo social y psicopatologa concomitante), estados fisiolgicos (por ejemplo, sntomas de abstinencia), procesos cognitivos (por ejemplo, autoeficacia, expectativa de resultados, craving, efecto de violacin de la abstinencia, motivacin), y habilidades de afrontamiento. Aunque esos factores estaban incorporados en el modelo original de Marlatt, en el modelo actual no se presume que ciertos factores tengan una mayor influencia que otros sobre la recada. Los riesgos distantes (lnea slida) son definidos como predisposiciones estables que aumentan la vulnerabilidad del individuo a las cadas (deslices); mientras que los riesgos prximos (lneas punteadas) son los precipitantes inmediatos que hacen realidad la probabilidad estadstica de una recada. Los lazos recursivos permiten la interaccin entre las habilidades de afrontamiento, las cogniciones, los craving, los afectos y el comportamiento de consumo de la sustancia. El rol de los factores del contexto est sealado por el crculo exterior, con las seales

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de las sustancias que moderan la relacin entre los factores de riesgo y el comportamiento de consumo de la sustancia. La oportunidad de los factores de riesgo es inherente en el sistema propuesto, ya que las relaciones temporales entre los determinantes distantes juegan un rol importante en la propensin a la recada. Los crculos grises representan los procesos tnico y fsico. Los procesos tnicos se refieren a la vulnerabilidad crnica del individuo para las recadas; esos procesos llevan a la instigacin de una situacin de alto riesgo, proveyendo las bases para la posibilidad de una recada. La respuesta fsica incorpora la utilizacin situacional de las cogniciones, afectos, estados fsicos y las habilidades de afrontamiento. La respuesta fsica es concebida como el punto de quiebre del sistema, donde la respuesta conductual puede llevar a un cambio sbito en el consumo de la sustancia. Un individuo puede usar prontamente una estrategia de afrontamiento efectiva y experimentar una disminucin del riesgo de recada.

Tomado de Witkiewitz y Marlatt (2004), p. 230

Utilidad clnica del modelo dinmico Segn Witkiewitz y Marlatt (2004), la utilidad clnica de este modelo complejo depende de la habilidad de los terapeutas para obtener informacin detallada respecto a los antecedentes del individuo, la historia del patrn de consumo, la personalidad, las habilidades de afrontamiento, la autoeficacia y el estado afectivo. La consideracin acerca de cmo esos factores pueden interactuar dentro de una situacin de alto riesgo (la que podra ser evaluada en el tratamiento usando la reactividad del

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usuario a claves o en ejercicios de role-playing) y cmo los cambios en los riesgos prximos pueden alterar el comportamiento y llevar a situaciones de alto riesgo, permitir a los clientes a evaluar su propia vulnerabilidad a las recadas.