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CNCER DE MAMA-MXICO
Dr. Arturo Beltrn Ortega.
El cncer de mama C.M. es un problema de salud pblica a nivel mundial. Su alta
frecuencia, las implicaciones biolgicas, el impacto emotivo y econmico que acarrea en la
paciente y sus familiares, hacen de esta enfermedad uno de los problemas de salud ms
discutidos a nivel mdico-familiar y en la sociedad desde tiempo inmemorial hasta la
actualidad. Las razones pueden encontrarse en la cultura en general y en la medicina en
particular. La mama es un smbolo de la maternidad y se relaciona directamente con la
descendencia.
En trminos fisiolgicos la mama tiene una funcin nica, ya que es el rgano productor de
alimento del recin nacido y al concluir dicha funcin, contina siendo parte de la figura,
personalidad y belleza de la mujer. Por desgracia tambin es el sitio frecuente de desarrollar
diferentes patologas, entre ellas el cncer.
El C. M. es un padecimiento crnico, heterogneo con una evolucin irregular, tan lenta
que permite a un 10 % vivir ms de 12 aos a enfermas inoperables que rehsan todo tipo
de tratamiento y por otro lado, mujeres con tumores tempranos menores de 1 cm presentan
enfermedad diseminada en un 10-20 % de los casos ( 1 ).
Breve historia.
El C. M. es una enfermedad que ha acompaado a la humanidad desde tiempos ancestrales.
En el Papiro de Edwin Smith, dedicado a la ciruga de los aos 3000-2500 a C. se describen
8 casos de tumores mamarios (2).
Fue Hipcrates (460-370 a. C.) quien dio el nombre de cncer a las enfermedades malignas
por su semejanza al cangrejo sealando en sus escritos posteriores la evolucin mortal de
las mujeres con tumores mamarios ocultos, y evitar cualquier tratamiento ya que ste
aceleraba su muerte, la cual se presentaba por caquexia y las pacientes sin tratamiento
vivan por largos perodos de tiempo (3).


2
En el segundo siglo de la era Cristiana, Galeno (131-203 d. C) reafirm la etiologa
humoral del cncer postulada por Hipcrates, considero al C.M. como una enfermedad
sistmica causada por un aumento de la bilis negra (atrabilis) y recomend para su manejo
limpia inicialmente el humor melanclico con purgantes y despus, haz incisiones precisas
alrededor del tumor sin dejar una sola raz. Recomend exprimir los vasos sangrantes y
sugiri no usar ligaduras ya que provocaban recurrencias en tejidos vecinos (4).
Muy poco progreso hubo durante la edad media. Los postulados de Hipcrates y Galeno,
persistieron durante este perodo, considerando casi una hereja su cuestionamiento. El
concilio de Tours en 1162, no recomend la ciruga como tratamiento del C. M.
Fue durante la poca del renacimiento entre los siglos XV y XVI, sobre todo en los aos
1450-1550, cuando artistas, pintores y escultores-cientficos, como Miguel ngel y
Leonardo da Vinci, mostraron en sus pinturas y esculturas parte de la anatoma humana,
conocimientos que posiblemente obtuvieron al realizar disecciones sobre cadveres
humanos, procedimientos prohibidos en esa poca, sus trabajos culminaron con el
magnfico tratado de anatoma de Andr Vesalio (1514-1564), De humani Corpuris
Fabrica de 1543 (5, 6) .
Los conocimientos de anatoma y desarrollo de instrumentos de la poca, dieron paso al
tratamiento quirrgico de los tumores mamarios, mediante la mastectoma total, la cual era
realizada utilizando un instrumento circular con cuchillas en su interior a manera de
guillotina, colocando la mama entre las dos hojas de la pinza, haciendo el corte con el cierre
de las mismas. Otra tcnica consista en la colocacin de riendas en los bordes de la mama
en forma circular, jalndolas hacia arriba, haciendo un corte rpido en toda la base de la
glndula con un instrumento cortante con una sola maniobra. Para la hemostasia se
utilizaba el hierro candente y compresin ( 7 ).
El concepto de curacin del C. M. con ciruga, fue postulado por Jean Lovis Petit (1674-
1750) afirmando Las races del cncer son los ganglios linfticos crecidos. Los ganglios
deben ser buscados y extirpados con la fascia pectoral y algunas fibras del msculo deben
ser removidas sin dejar cualquier tejido sospechoso.


3
Fue Henry Francois Le Dran (1685-1770), (8), quin consider al cncer como una
enfermedad local en sus etapas iniciales y subray, que la nica esperanza de curacin era
la ciruga temprana (hiptesis de enfermedad local).
Con la introduccin de la anestesia general en el ao 1846, se propusieron cirugas ms
radicales, recomendado la reseccin completa de la mama y el corte de los extremos
superiores de los msculos pectorales, para obtener una mayor exposicin de la axila
durante la diseccin ganglionar. Es interesante mencionar a Billrot, quien trat al C.M. con
lumpectoma, en etapas tempranas, recomendando, sin embargo, la extirpacin completa
de la mama en etapas avanzadas.
A pesar de los procedimientos quirrgicos recomendados en esa poca, existan voces
pesimistas que dudaban de la curacin de esta enfermedad.
Sir James Paget en 1863, seal en el Royal College of Surgeons en Inglaterra No
conozco un solo caso de recuperacin franca; es decir, que la paciente de cncer de mama
haya vivido ms de 10 aos libre de enfermedad (hiptesis enfermedad sistmica).
Treinta aos despus Halsted, (hiptesis enfermedad local), pronuncia su hiptesis de
diseminacin ordenada del cncer mamario, al afirmar que el cncer se originaba en la
mama, para despus a travs de los linfticos se extenda a los ganglios axilares; atribua la
alta tasa de recurrencia a la falta de lograr mrgenes adecuados y propona la reseccin en
bloque de la mama incluyendo gran porcin de la piel que la recubre, los msculos
pectorales mayor, menor y el contenido celulo-adiposo ganglionar de la axila, desde el
borde anterior del dorsal ancho por fuera hasta el ligamento costo-clavicular por dentro
(9).
Este mismo autor report sus resultados en el ao 1907, con sobrevidas del 85 %
libre de enfermedad a 3 aos, cuando en los ganglios axilares resecados no se encontraron
metstasis, disminuyendo al 34 % cuando estaban afectados (10).
La mastectoma radical Tipo Halsted, se populariz y fue la intervencin quirrgica
estndar durante varias dcadas, produjo una baja muy significativa en las recurrencias
loco-regionales y marc el inicio del tratamiento moderno de sta enfermedad.


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ESTADO ACTUAL DEL CNCER DE MAMA.
Epidemiologa.
El C.M. es la neoplasia ms frecuente en las mujeres a nivel mundial aunque puede
presentarse en hombres, la proporcin es de 1 caso por 150 mujeres (11).
De acuerdo al informe de la International Agency for Research on Cancer (IARC), en el
ao 2008, se diagnosticaron 1,380 300 nuevos casos, representando el 23 % de los cnceres
en las mujeres. El nmero de casos fue casi igual en los pases desarrollados que en las que
vivan en pases en desarrollo, 692,000 en los primeros y de 691,000 en los segundos. Sin
embargo, es de hacer notar que la poblacin en los primeros pases se calcul en 1 billn y
en los segundos de 6 billones, de acuerdo a cifras del Banco Mundial en el 2006 (12).
En el informe del IARC de GLOBOCAN 2008, se reporta que murieron 7600,000
personas por cncer de las cuales 458,000 (6 %), fueron por C. M. 189,000 (41 %), en
pases desarrollados y de 261,000 (58 %) en pases en desarrollo.
El C.M. es considerado un padecimiento ms frecuente en mujeres blancas citadinas de
origen caucsico, habitantes en zonas de alto poder econmico, con tasas de incidencia por
arriba de 100 x 100,000 mujeres, en pases de Europa Occidental, Norteamrica, Australia,
Nueva Zelandia, Argentina y Uruguay, a diferencia de tasas por debajo de 60 en Amrica
Latina, Asia y frica. Sin embargo, en las tres ltimas dcadas ha habido un incremento
preocupante en la incidencia de este tumor en pases en desarrollo, donde se han duplicado
las cifras; debido al mayor desarrollo econmico y citadino, tal es el caso de la poblacin
de Japn, Corea del Sur, Latinoamrica y el Caribe, posiblemente relacionado a los
cambios en los estilos de vida.
El riesgo de una mujer de padecer C.M., durante su vida es de 4.14 % a nivel mundial, cifra
que se eleva por arriba de 9 en pases desarrollados.
En Mxico, existen varias fuentes de informacin referente al C.M., sin embargo, con
frecuencia no coinciden. Segn el Sistema de Informacin para la Vigilancia
Epidemiolgica, en el ao 2000 se registraron 3,726 nuevos casos y en el Registro


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Histopatolgico de las Neoplasias Malignas, los nuevos casos diagnosticados en el ao
2003 fueron 12,952.
A nivel mundial, de acuerdo a los reportes del IARC, Mxico ocupa lugares bajos de
incidencia y mortalidad, al ocupar el 8. lugar en la escala baja de incidencia entre 30 pases
del continente americano y el 9. lugar en mortalidad de la escala baja entre 24 pases
latinoamericanos.
El riesgo de una mujer mexicana de desarrollar un C.M., durante su vida es de 2.9 %
comparado con el 4.27 % para Latinoamrica y de 7.14 % para mujeres de pases
desarrollados.
Factores de riesgo.
En la mayora de los casos no hay un factor definido como causa, el riesgo de desarrollar un
tumor de mama parece ser multifactorial, los ms frecuentes son:
Mayor de 40 aos de edad.
Historia familiar de cncer mamario.
Nuliparidad.
Menarca precoz.
Menopausia tarda.
Exposicin prolongada a estrgenos.
Obesidad.
Cncer mamario en la mama contralateral.
Diagnstico de hiperplasia atpica.
Presencia hereditaria de genes BRCA1, BRCA2
El mayor nmero de casos de cncer de mama se presenta en mujeres que superan los 40
aos de edad, con variaciones en diferentes pases. El promedio de edad en mujeres de
Corea del Sur es de 45 aos, de 51 aos en Mxico y de 61 aos en los Estados Unidos de
Norteamrica (13-16).


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El antecedente de padecer lesiones benignas de mama como fibroadenomas, papilomas y,
sobre todo, hiperplasia atpica del tejido mamario, aumenta el riesgo de desarrollar cncer
mamario.
Sntomas y Diagnstico.
La sospecha que precede al diagnostico del C. M. en el 80 % de los casos es el hallazgo de
una tumoracin indolora, sin embargo, en un 10 % de los casos el dolor en la mama es el
sntoma inicial, an en ausencia de un tumor palpable, en el 10 % restante el tumor es
descubierto durante un examen rutinario, o bien por un estudio de imagen.
Con mayor frecuencia el tumor es encontrado inicialmente por la paciente durante su aseo
personal o con las maniobras de auto-exploracin en las mujeres que la practican, notando
una deformacin, protuberancia o retraccin de la piel de la mama o del complejo areola-
pezn, signos sugestivos de un tumor maligno subyacente.
Raramente los sntomas iniciales son el descubrimiento de tumores ganglionares en las
axilas o regiones supra-claviculares y ms infrecuente son las manifestaciones generales
producidas por las metstasis antes de haber detectado el tumor primario mamario.
Algunos C.M. se manifiestan inicialmente con sintomatologa muy variada como es el
carcinoma papilar, el cual presenta sangrado a travs del pezn; la enfermedad llamada tipo
Paget, cuya sintomatologa se inicia como eccema de la piel de la areola y del pezn, el
carcinoma inflamatorio puede confundirse con un proceso inflamatorio con sintomatologa
de enrojecimiento, aumento de la temperatura y dolor, semejante al inicio de una infeccin
erisipelatoide.
El estudio clnico de una paciente con sospecha de C M. debe iniciarse con una historia
clnica completa que incluya en particular, datos de factores de riesgo ya sealados. La
exploracin fsica de las glndulas mamarias debe incluir la inspeccin y palpacin de las
mismas, tanto en la posicin sentada como acostada, incluyendo las regiones axilares y
supraclaviculares.


7
Los estudios auxiliares de diagnstico necesarios para una estadificacin adecuada de la
enfermedad deben ser: ultrasonido, mastografa bilateral, radiografa de trax, ultrasonido
de hgado y en etapas por arriba de IIa rastreo seo.
PRONSTICO.
El pronstico de las pacientes con cncer de mama est en funcin de datos clnicos,
histopatolgicos y biolgicos, los ms importantes se sealan en el siguiente cuadro:
BUEN PRONSTICO MAL PRONSTICO
Tamao del tumor < 5 cm >5 cm
Ganglios axilares Negativo Positivo
Receptores de estrgeno y
progesterona.
Positivo Negativo
Grado histolgico del tumor. Bajo Alto
Invasin linftica/vascular Negativo Positivo
Presencia de HER2 Negativo Positivo
Carcinoma luminal A-B Alto Bajo
Carcinoma basal Bajo Alto

El tamao del tumor y, sobre todo, la presencia o no de ganglios metastsicos en axila
durante etapas loco-regionales, son los factores ms importantes a considerar.
De las pacientes con carcinomas infiltrantes sin metstasis axilares, 80 % viven sin
actividad tumoral a 10 aos y el porcentaje de curacin disminuye de acuerdo con el
nmero de ganglios metastsicos; as, de uno a tres ganglios, el porcentaje de supervivencia
a 10 aos es de 40 a 65 %, el cual disminuye de 20 a 40 % cuando ms de 10 ganglios se
encuentran afectados.
Desde el punto de vista histolgico, tomando en cuenta la formacin de tbulos, el grado
nuclear y el nmero de mitosis, los tumores son clasificados de bajo o alto grado de
neoplasia. La clasificacin ms utilizada es la de Scarff-Bloom Richardson.
La presencia de receptores de estrgenos y progesterona en el tumor, medidos por tcnica
de inmunohistoqumica, determina un pronstico mejor y riesgo menor de recurrencias y


8
mejora en la supervivencia, identificndose al grupo de pacientes con tumores con
capacidad de respuesta a manipulacin hormonal.
La sobreexpresin del gen HER2-neu conlleva mal pronstico, por lo general est presente
en tumores mal diferenciados con receptores hormonales negativos y son los que muestran
poca respuesta a tratamientos con quimioterapia.
En este grupo de pacientes, el tratamiento es la administracin del anticuerpo monoclonal
conocido como trastuzumab.
Recientemente se ha tratado de aplicar la clasificacin molecular del cncer de mama y su
relacin histopatolgica con el pronstico, sealando a los carcinomas en tipo luminal A y
B, los primeros son bajo grado histolgico, alta expresin de receptores de estrgeno y
genes relacionados, con excelente pronstico (17,18), los carcinomas luminal B tienen un
grado histolgico ms alto y baja expresin o moderada a genes pertenecientes de los
receptores de estrgenos. Tienen un pronstico menos favorable, comparados con los
luminales A.
Los carcinomas basal-like, son denominados as, porque las clulas neoplsicas
consistentemente expresan genes relacionados con las clulas basales y mioepiteliales de la
mama normal. Estos tumores tienen un alto grado histolgico con alto ndice mittico,
necrosis central e infiltrado linfoplasmocitario. Los carcinomas basal-like son
frecuentemente carcinomas triple negativo, se han observado en pacientes con BRCA1
positivo (19).
Los estudios genticos aplicados al cncer, han mostrado avances considerando al C. M.,
como en otros tipos de cncer, una etiologa gentica asociada a cambios epigenticos.
Clnicamente tres tipos de C. M. son identificados: el carcinoma de tipo ocasional, el
carcinoma familiar y el carcinoma hereditario.
Numerosos factores de riesgo han sido sealados relacionados al C. M. sin embargo, en la
mayora de los casos no es posible identificar al factor responsable. Estos casos se
denominan espordicos y constituyen el 70 % de este padecimiento. Los carcinomas
familiares, son aquellos en que existe el antecedente de un familiar de primera lnea, madre,


9
abuela, hermana y ta, de haber padecido esta enfermedad. El C. M. hereditario representa
el 5-10 % de los casos, ocurre con ms frecuencia en mujeres de origen judo Ashkenazi
(20).
En 1990, se seal al gen responsable del C. M. hereditario a una alteracin localizada en el
cromosoma 17. En 1994 fue identificado el gen BRCA1 como responsable de que las
mujeres portadoras desarrollan en un 90 % un C. M y de ovario (21).
En 1996, se encontr un segundo gen denominado BRCA2 localizado en el brazo largo del
cromosoma 13; las portadoras de la sobre-expresin de este gen tienen un riesgo de
desarrollar C. M. de 60-85 % y un Ca de Ovario del 10-20 % (22).
Las mujeres portadoras de los genes BRCA1/2, han sido tratadas con mastectoma total y
reconstruccin, ms ooforectoma bilateral a los 25 aos, por el alto riesgo de morir a causa
de estas neoplasias con buenos resultados (23).
Tratamiento.
La ciruga fue el nico medio de tratamiento del C.M., hasta que se conoci el efecto
teraputico de los rayos X en el tratamiento del cncer.
En 1955 Mc Whirter, public su experiencia mostrando resultados semejantes de control
tumoral con la mastectoma total, seguida de radioterapia a la parrilla costal, comparndola
con la mastectoma radical clsica de Halsted.
Dos corrientes opuestas, en el criterio del manejo del C. M. se desarrollaron: un grupo
realizando una ciruga ms radical basada en la observacin del que el 10-20 % de las
enfermas con cnceres tempranos presentaban metstasis a distancia en los primeros aos
postoperatorios. Estas fallas fueron atribuidas a causa de no haber resecado los ganglios
linfticos de la cadena mamaria interna sitio de drenaje inicial sobre todo de los C. M.
localizados en la mitad interna de la mama, por lo que decidieron incluir la reseccin de
dicha cadena ganglionar en conjunto con la mastectoma radical clsica; la segunda
corriente defendi los tratamientos ms conservadores con tcnicas de intervenciones que
propusieron la preservacin de uno o los dos msculos pectorales en combinacin con la


10
diseccin total o parcial de la axila, combinada con radioterapia postoperatoria en caso de
haber ganglios axilares metastsicos.
Numerosos reportes de los resultados obtenidos por los dos grupos fueron publicados,
mostrando cifras diferentes de control tumoral no solamente entre las dos corrientes, sino
entre tratamientos semejantes.
Dada esta confusin la UICC en 1958, propuso utilizar la clasificacin TNM de manera de
poder tener un marco definido y un criterio uniforme sobre el estadio de la enfermedad y
poder comparar resultados. Esta clasificacin denominada TNM relaciona la letra T al
tamao del tumor, N a la presencia o no de metstasis ganglionares axilares, M a la
presencia de metstasis a distancia y agrupo en estadios de acuerdo a la clasificacin
siguiente:


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Las expectativas de la mastectoma radical ampliada no mejoraron los resultados de
sobrevivencia esperados, por lo que prcticamente fue abandonada.
Por otro lado, grupos mdicos propusieron cirugas ms conservadoras de resecciones
segmentarias de la mama, seguida de radioterapia, probablemente en relacin al mayor
nmero de pacientes diagnosticadas en etapas tempranas de la enfermedad, es decir,
tumores menores a 2 cm sin metstasis axilares clnicas, clasificadas como T1N0M0.


11
Al mismo tiempo Fisher (24) (hiptesis enfermedad sistmica), propuso nuevamente la
hiptesis que el C.M. era una enfermedad sistmica desde su inicio, y que los ganglios
axilares no eran una barrera efectiva para la progresin del cncer y, el tratamiento loco-
regional no afectaba la posibilidad de curacin.
Los procedimientos quirrgicos conservadores en el manejo del C.M., loco-regional
recibieron gran respaldo por el Instituto Nacional de Cncer de los Estados Unidos de
Norteamrica en 1990, al sealar El tratamiento conservador de la mama por cncer loco-
regional, es un mtodo apropiado de tratamiento primario para la mayora de las enfermas
con C.M., en etapas I y II, ya que tiene similar tasa de sobrevivencia con la ventaja de
preservar la mama. Sin embargo, omiti sealar que era necesario el tratamiento de
radioterapia post-operatoria sobre la mama restante (25).
Diversas tcnicas de ciruga conservadora fueron propuestas: tumorectoma,
segmentectoma y cuadrantectoma, las cuales en estudios comparativos aleatorizados se
obtenan semejantes resultados, aunque nuevamente hubo discusin acerca del margen libre
de enfermedad, el que vari de 1 mm hasta 3 cm. Posteriormente, el Dr. Tibor Tot,
patlogo, public sus hallazgos encontrando clulas tumorales en una tercera parte de las
piezas estudiadas a 3 cms de los bordes macroscpicos del tumor, lo que explica las
recurrencias de 2.5 % anuales que se presentan en las enfermas tratadas con ciruga
conservadora hasta 10 aos posteriores al tratamiento inicial (26).
Si bien es cierto que la ciruga conservadora bien indicada y realizada con radioterapia
postoperatoria, muestra iguales resultados que la mastectoma total, este procedimiento no
ha sido ni debe ser abandonado, ya que en lesiones tempranas sobre todo In situ, el
porcentaje de curacin es de 99 %, evitando el tratamiento de radioterapia postoperatoria,
adems en las mujeres en las cuales est indicada una reconstruccin mamaria esta puede
ser realizada en el mismo procedimiento quirrgico inicial o bien posterior al mismo.
Al mismo tiempo la ciruga reconstructiva iniciada en los aos 60s, mostr un gran
desarrollo. La posibilidad de reparacin de los defectos quirrgicos fue utilizando colgajos
autlogos de piel, tejidos celular y msculos vecinos. Posteriormente, han sido utilizados


12
colgajos de sitios distantes haciendo una anastomsis vascular de los vasos principales del
colgajo a los vasos principales del trax, llamados colgajos libres (27).
El estado de los ganglios linfticos axilares, es uno de los factores ms importantes
pronsticos en pacientes con C. M., por lo que la diseccin radical de axila era la indicacin
rutinaria en el manejo quirrgico del C. M., ya que se obtiene un alto control tumoral axilar
y permite una estadificacin histolgica que ayuda a tomar las decisiones teraputicas
postoperatorias. Sin embargo, acarrea cierta morbilidad ya que produce frecuentemente
linfedema postoperatorio del brazo, que se presenta en el 20 % de los casos
aproximadamente. En razn a lo anterior, se propuso utilizar la tcnica de ganglio centinela
en base a la experiencia en el tratamiento del cncer de pene y melanoma. Esta tcnica se
ha popularizado y es actualmente recomendada, ya que el ganglio axilar de primer relevo es
examinado histolgicamente y si es reportado negativo para metstasis, la diseccin axilar
se evita (28).
La diseccin axilar est indicada: cuando existen ganglios palpables clnicamente positivos,
ganglios metastsicos, diagnosticados en biopsia por aspiracin, en el carcinoma
inflamatorio de mama y cuando el ganglio centinela es reportado positivo.
Las recurrencias axilares nicas despus de una diseccin axilar son raras. Solamente se
presentan en el 1 % de los casos y su manejo es multidisciplinario, que incluye la reseccin
quirrgica, en caso de no estar fijas o haber recibido radioterapia local como lo seala
Kunkin y col (29).
Con la difusin del problema del C. M. entre la poblacin, con mayor frecuencia son
diagnosticadas lesiones en etapas tempranas y tomando en consideracin que entre menor
es el tamao del tumor, sobre todo cuando ste no es palpable y sospechado en una
mastografa, se estn intentando procedimientos ms conservadores utilizando la
radiofrecuencia, implantes de material radioactivo en el tumor y hasta la reseccin
mediante laparoscopia, procedimientos que no estn validados en la actualidad (30).



13
En el manejo del cncer loco-regional existe una variedad de tratamientos que
prcticamente dan iguales resultados de control tumoral, el cirujano debe presentar los pro
y contras de los mismos a la paciente, quin tiene todo el derecho de tomar la decisin en
conjunto con el mdico tratante.
Cncer de Mama
1cn|cas u|rrg|cas Ltapas I y II
Mastectom|a kad|ca| Mastectom|a Mod|f|cada Mastectom|a Conservadora
Mod|f|cada atey. Madem. |e|.
kLCCNS1kUCCICN
CIkUGIA LCCC-kLGICNAL
1umorectom|a Segmentectom|a Cuadrantectom|a
Gang||o Cent|ne|a
+ +
D|secc|n Ax||ar A. 8. 2010

Tratamiento de Hormonoterapia y Quimioterapia.
La relacin del C.M., con las hormonas femeninas fue observado hace ms de 100 aos
cuando Beatson, demostr la remisin completa del C.M, despus de haber practicado una
ooforectomia bilateral (31).
Al conocerse esta relacin estrgenos-cncer mamario, se impuls la bsqueda de
encontrar medicamentos bloqueadores de las hormonas estrognicas. La droga fue el
Tamoxifen, medicamento modulador de los receptores estrognicos, el cual administrado
como preventivo demostr una disminucin del 40 % de recurrencias y del 35 % de
muertes (32).
Nuevos compuestos se han desarrollado como bloqueadores hormonales, llamados
inhibidores de aromatasa como Letrozol y Anastrozol. Todos estos compuestos son
utilizados tanto en la prevencin como en el tratamiento del cncer avanzado cuando los
receptores estrgenos progesterona son positivos.
En 1946 se publicaron respuestas muy notables con el uso de mostaza nitrogenada en
linfomas, lo que inici el desarrollo de tratamientos sistmicos mediante la utilizacin de
drogas antineoplsicas.


14
Estudios experimentales en animales hicieron evidente la disminucin del tamao del
tumor despus de tratamientos con diferentes drogas.
El desarrollo de la quimioterapia en el tratamiento del cncer se puede englobar en 3
modalidades: adyuvante, neoadyuvante y paliativo.
El tratamiento adyuvante (terapia hormonal o quimioterapia), se utiliza en pacientes que
tienen alto riesgo de recurrencia a pesar de que el tumor ha sido extirpado quirrgicamente
o tratado con radioterapia o combinacin de las 2. Los criterios para establecer el riesgo de
recurrencia depende del grado de la extensin local, la presencia de ganglios metastsicos
aunque hay criterios especficos para cada tumor.
El tratamiento neoadyuvante tiene como objetivo el control de la enfermedad sistmica
posible, tratando de eliminar la enfermedad micrometastsica, se administra antes de la
ciruga, as como poder evaluar la respuesta del tumor durante el tratamiento conocido
como quimio-sensibilidad in vivo.
Numerosos agentes quimioteraputicos han sido empleados en el tratamiento del cncer de
mama ya sea como monodroga o en combinacin, entre los cuales deben mencionarse:
Bevacizumab, Capecitabina, Casrboplatino, Cisplatin, Ciclofosfamida, Docetaxel,
Doxorrubicina, Methotrexate, Tratuzumab y Paclitaxel.
El tratamiento adyuvante es de tratar de eliminar la enfermedad micrometastsica que
potencialmente puede estar presente en todas las pacientes, para reducir el riesgo de
recurrencia e incrementar la supervivencia global.
Un criterio de administrar tratamiento de quimioterapia, es cuando la paciente tenga un
riesgo menor del 90 % de estar viva a 10 aos. Sin embargo, debe valorarse la morbilidad
asociada al tratamiento, ya que en el 90 % de los casos no tendra ningn beneficio. Se ha
sealado la utilizacin en enfermas consideradas de riesgo intermedio o elevado, sobre todo
cuando tengan ms de 3 ganglios positivos metastsicos y HER2 positivo.
En los aos 70s el grupo de National Surgical Adyuvant Breast and Bowel Project
Protocol 05, report una disminucin de la recurrencia y mejora en la supervivencia en
mujeres con C. M. con ganglios positivos, tratadas con L-PAM (33).


15
Posteriormente, se demostr una disminucin del 3 % en la mortalidad al comparar
poliquimioterapia sin antraciclenos recomendndose la adriamicina o epirrubicina.
Otras drogas desarrolladas son los taxanos, agentes citotxicos que han demostrado
respuesta del 25-69 % en enfermedad metastsica (34).
Todos los tratamientos de quimioterapia tienen efectos secundarios puede ser: nusea,
vmito, cardiotoxicidad y mielosupresin, de manera que debe llevarse un control muy
cercano de las enfermas que lo reciben.
Terapias biolgicas.
Aproximadamente 15-25 % de los cnceres de mama tienen amplificacin del HER2-neu,
lo que les confiere un comportamiento clnico agresivo con aumento en la capacidad de
invasin, producir metstasis y estimular la angiognesis, con un incremento en el riesgo de
recurrencia y muerte.
Se ha desarrollado un compuesto Trastuzumab, que es un anticuerpo monoclonal
humanizado, dirigido en contra de la protena HER2, su empleo ha mostrado beneficio en la
supervivencia libre de enfermedad (35).

Nuevas drogas biolgicas estn siendo evaluadas.
Tamizaje.
El concepto de considerar al C M. como una enfermedad sistmica y localizada desde su
inicio ha variado en las diferentes pocas. Galeno (121-203 d. C.) la consider como una
enfermedad sistmica a pesar de que recomend el tratamiento quirrgico. Posteriormente,
fue Halsted, a finales del Siglo XIX la consider como una enfermedad de inicio localizada
que si se dejaba evolucionar, produca metstasis diseminadas. En 1970 Fisher, nuevamente
propuso la hiptesis que el C. M. era una enfermedad generalizada desde su inicio, sin
embargo, en las tres ltimas dcadas el concepto no es vlido en algunas pacientes, ya que
se ha demostrado que la evolucin natural del C. M. puede ser interrumpida por los
tratamientos loco-regionales y la enferma puede ser curada o prolongarse su vida, si la
enfermedad es tratada antes de diseminarse. El pronstico de una mujer con CM est


16
relacionado directamente con el tamao del tumor primario y con la presencia o no de
metstasis ganglionares axilares. Tumores menores de 0.5 cm el 99 % estn vivas sin
actividad tumoral a 5 aos y cuando el tumor mide de 1 a 2 cms el 95 % estn vivas, por lo
que se han aplicado programas de tamizaje en varios pases y regiones del mundo, sin
embargo, no ha existido un criterio uniforme en su diseo, lo que dificulta su evaluacin.
El trmino de tamizaje se aplica a la evaluacin de una poblacin de mujeres sin signos o
sntomas clnicos de C.M. con objeto de establecer un diagnstico temprano entre las
portadoras de la enfermedad y as en base a un tratamiento precoz reducir las cifras de
morbi-mortalidad.
Los mtodos de tamizaje y diagnstico temprano ms utilizados, han sido la
autoexploracin, la exploracin fsica por mdico capacitado y en las ltimas dcadas
mediante procedimientos de imagen: ultrasonido, mastografa y resonancia magntica.
Los resultados reportados en la reduccin de la morbi-mortalidad, con la aplicacin de los
mtodos anteriormente sealado, han sido y continan siendo motivo de discusin.
Cuidados Paliativos.
A pesar de los avances logrados en el diagnstico temprano del C. M. y de las teraputicas
empleadas, un nmero importante de enfermas progresan a enfermedad sistmica en las que
no existe un tratamiento oncolgico indicado. Es en estos casos cuando se requiere de un
tratamiento paliativo sintomtico, que permita a la enferma una mejor calidad de vida.
La sentencia de alta por mximo beneficio no debe existir en el manejo de una enferma
con cncer, ya que hay teraputicas sintomticas que pueden mejorar de manera importante
el periodo terminal de una enferma.
A este grupo de medidas teraputicas se ha denominado cuidados paliativos, que incluye el
cuidado activo, total de la paciente en etapa final.




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En resumen, el cncer de mama es un problema de salud a nivel mundial. Requiere para su
manejo de un gran nmero de especialistas: cirujanos, radioterapeutas, onclogos mdicos,
radilogos, patlogos, psiclogos, psiquiatras, etc.
El cncer de mama ha sido un compaero de la humanidad, la historia lo demuestra y por
desgracia esta historia no ha terminado.

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