OJO SECO

Mara Cecilia Cedeo Palacios, MD

Residente Oftalmologa 2 ao
Maria Mercedes Acevedo, MD
Oftalmologa Subespecialista en Crnea
ojo seco
DEFINICION
Enfermedad multifactorial de la lagrima y la
superficie ocular que resulta en sntomas de
disconfort, disturbio visual, e inestabilidad de la
pelcula lacrimal con potencial dao de la superficie
ocular. Esto acompaado por incremento de
osmolaridad de la pelcula lacrimal e inflamacin de
la superficie ocular (DEWS 2007)
Usualmente bilateral y crnica
superficie ocular-pelicula lacrimal
PELICULA LACRIMAL
Unidad Funcional Lacrimal (LFU):
* Glndulas lacrimales
* Superficie ocular
* Parpados
* Nervios sensoriales y motores
Pelcula Lacrimal:
- Capa mucina
- Capa acuosa
- Capa lipidica
pelicula lacrimal
PELICULA LACRIMAL
Capa mucina
Glicoprotenas alto peso molecular adheridas
estrechamente a superficie epitelial hidrofbica y su
glicocalix
Provee una lisa superficie hidroflica que permite una
distribucin uniforme de la capa acuosa
Fuente: Clulas caliciformes conjuntivales y clulas
epiteliales superficie
PELICULA LACRIMAL
Capa acuosa
Secretada por glndula lacrimal principal, glndulas
accesorias de Krause y Wolfring y, mnimamente un
transudado de vasos conjuntivales y cornea
Constitucin: Agua, electrolitos, factor crecimiento
epidrmico, IgA, IgM, IgG, lactoferrina, lisosima y otras
citoquinas Rol protector y homeostasicos
para la superficie ocular
PELICULA LACRIMAL
Capa lipidica
Secretada por glndulas de Meibomio
Contenido: Principalmente esteres esterol y
monoesteres de cera
Estabiliza pelcula lacrimal, incrementando la tensin
superficial y retardando la evaporizacin
PELICULA LACRIMAL
Flujo lacrimal: 1.2 m/min
Regulacin: Va neuronal y hormonal
Inervacin directa de glndula lacrimal (receptores M3
colinrgicos)
Estrgeno Rol de apoyo en la superficie ocular
Andrgenos Efecto positivo en secrecin
de parte acuosa y lipidica
EPIDEMIOLOGIA
Afeccin comn
Prevalencia 5% a 35%

Con afeccin principalmente
de mujeres adultas
mujer-ojo seco
EPIDEMIOLOGIA
Fx Rx: Consistente en su mayoria (Nivel de evidencia)
* Edad adulto mayor
* Mujer
* Terapia estrogenica postmenopausia
* Deficiencia omega 3
* Medicaciones (Antihistaminicos)
* Enfermedad tejido conectivo
* LASIK
* Terapia radiacion
* Transplante Cs madre hematopoyeticas
* Deficiencia Vitamina A
* Infeccion hepatitis C
* Deficiencia androgenos
LASIK
EPIDEMIOLOGIA
Fx Rx: Sugestivo (Nivel de evidencia)
* Asiaticos
* Medicacion (ATC, IRSS, diureticos, betabloqueadores)
* Diabetes mellitus
* Infeccion HIV/HTLV1
* Quimioterapia sistemica
* KPP e incision amplia de EECC
* Isotretinoina
* Ambiente baja humedad
* Sarcoidosis
* Disfuncion ovarica

sugestivo
EPIDEMIOLOGIA
Fx Rx: Confuso (Nivel de evidencia)
* Fumadores cigarrillo
* Hispanos
* Anticolinergicos (ansioliticos, antipsicoticos, alcohol)
* Menopausia
* Inyeccion toxina botulinica
* Acne
* Gota
* Contraceptivos orales
* Embarazo
confusion
medicamentos
CLASIFICACION
Sistema de clasificacin tres-partes (DEWS 2007):
1) Etiopatogenico
2) Mecanismos
3) Severidad
ojo seco
CLASIFICACION
-Deficiencia Vit. A
-Preservantes tpicos
Intrnseco Extrnseco
Modificaciones segn DEWS 2007
Envejecimiento
CLASIFICACION
DISFUNCION GLANDULAS DE MEIBOMIO:
La mas comun causa de ojo seco evaporativo

Causas: Dermatosis (ej. acne rosacea, dermatitis seborreica),
tratamiento con isotretinoina (reversible atrofia g. meibomio)

Primaria o secundaria // Simple o cicatricial

Deficiente capa lipidica en pelicula lacrimal e incremento
evaporacion lacrimal

Composicion lipidica excretada (colesterol estimula crecimiento
de S. aureus)
CLASIFICACION
Mecanismo causante:

1) Hiperosmolaridad lacrimal

2) Inestabilidad pelicula lacrimal
CLASIFICACION
FISIOPATOLOGIA
Sd. Sjgren:
Proceso autoinmune que ataca glndula salivar y lacrimal
(infiltrado clulas T)
Muerte celular ductal y acinar e hiposecrecin lagrima y
saliva
Activacin inflamatoria (expresin autoantgenos superficie
Cs epiteliales) y retencin CD8 y CD4 especficos tisulares
Bloqueo neurosecretorio
Hiposecrecin x citoquinas inflamatorias locales
o anticuerpos circulantes
FISIOPATOLOGIA
Disfuncin glndulas lagrimales
Alteracin composicin
y volumen lagrima
Produccin mediadores inflamatorios

HIPEROSMOLARIDAD

Proceso inflamatorio puedes ser provocado por
irritacin crnica y/o enfermedades autoinmunes
sistmicas
MAP-kinasa
IL-1 y , TNF ,MMP-9
FISIOPATOLOGIA
Toxicidad hiperosmolar y dao superficie ocular
Perdida clulas caliciformes conjuntivales
Disfuncin clulas epiteliales
Metaplasia y queratinizacin (casos avanzados)
Disrupcin barrera epitelial IL-1, IL-6, IL-8, TNF
Cornea: Disrupcin de uniones estrechas e interaccin
de mucina-epitelio anormal
Liberacion
FISIOPATOLOGIA
Influencias ambientales
Endocrinas
Hormonales


Disfuncin unidad funcional lagrimal
FISIOPATOLOGIA
Niveles bajos de andrgenos y altos de estrgenos
son factores de riesgo para ojo seco
Envejecimiento: Cambios fisiolgicos que
predisponen a ojo seco
* Disminucin volumen y flujo lacrimal
* Incremento osmolaridad
* Disminucin estabilidad pelcula lacrimal
* Alteracin composicin de lpidos meibomianos
Hiperosmolaridad
lacrimal
Inestabilidad
pelicula lacrimal
Apoptosis Cs caliciformes,
Perdida mucina glicocalix
Dao epitelial
IL-1
TNF

MMP

Activa
cion
epiteli
al
MAPK
Estimulacion
nerviosa
Incremento
impulso reflejo
Estimulacion
lacrimal inicial
Injuria nervio
Reflejo
Bloqueado
Qx refractiva
Uso LC
Anestesia topica
Inflamacion
neurogenica
Bloqueo
neurosecretorio
Dao lacrimal
inflamatorio y
Obstruccion
lacrimal
Flujo inhibido x
drogas
sistemicas
Androgenos bajos
Envejecimiento
Ambiente
Aire alta velocidad
Baja humedad
Deficiente o
inestable capa
lipidica de pelicula
lacrimal
Blefaritis
Flora parpado
esterasas lipasas
Xeroftalmia
Alergia ocular
Preservativos
Uso LC
Alta evaporacion
Flujo lacrimal
bajo
Disfuncion G. Meibomio
G. Lacrimal
MECANISMOS DEL OJO SECO
SINTOMAS
Ardor ocular
Sensacin cuerpo extrao
Prurito
Visin borrosa
Leve a moderada
disminucin de visin
Sequedad
Fotofobia
Fatiga ocular
Ojo rojo
Patrn diurno con deficiencia
acuosa y progresin
sntomas en el da y
descompensacin en
condiciones ambientales
especificas
sintomas ojo seco
SIGNOS
Inyeccin conjuntival
Escaso menisco lagrimal (menor de 1 mm)

Menisco Lacrimal
SIGNOS
Disminucin en el tiempo de ruptura lagrima (menor de
10 segs)
Queratopata punteada superficial

Ruptura lacrimal
Queratopatia punteada superficial
SIGNOS
Tincin corneal y/o conjuntival con fluorescena, rosa de
bengala o verde de lisamina

Rosa de Bengala
Verde de Lisamina
SIGNOS
Exceso secrecin mucosa o filamentos en cornea
Perdida brillo corneal
Epifora (lacrimacin refleja)
Signos enfermedad glndulas de meibomio y blefaritis
Filamentos Cornea Blefaritis
LABORATORIO
Dx
* HC + Examen externo Etiologa
* Examen lmpara hendidura con fluorescena
(estabilidad pelicula lacrimal)
* Tincin con rosa de bengala y/o verde de lisamina
* Test Schirmer (flujo lacrimal reflejo)
DIAGNOSTICO
Fluorescena: Tincin subepitelial (dao de uniones
estrechas)
Rosa de bengala: Tincin de clulas epiteliales
desvitalizadas o sanas en las cuales no hay una
cantidad normal de mucina cubrindolas
Verde de lisamina: Tincin clulas muertas o
degeneradas
DIAGNOSTICO
Esquema CLEK

Instilacion fluoresceina y tincion rosa de bengala

Cinco regiones corneales y cuatro conjuntivales

Tincion debil con rosa de bengala

30% usaban lentes de contacto
http://www.tearfilm.org/dewsreport_Spanish/pdfs/Staining,%
20grading%20CLEK%20Schema%20(Bron).pdf
DIAGNOSTICO
Esquema Oxford
http://www.tearfilm.org/dewsreport_Spanish/pdfs/Staining%
20grading%20Oxford%20Schema%20(Bron).pdf
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Estabilidad pelcula lacrimal:
* TFBUT (tiempo de ruptura pelicula lacrimal), intervalo
entre parpadeo y el primer punto seco en la pelcula lacrimal
precorneal
Microcantidades fluoresceina < 5 segs Ojo seco
> 5 segs Normal

Grandes cantidades fluoresceina < 10 segs Ojo seco
> 10 segs Normal
http://www.tearfilm.
org/dewsreport_Spanish/pdfs/Tear%20film%
20breakup%20%5BTFBUT%5D%20(Abelson,%
20Ousler).pdf
DIAGNOSTICO
Medida produccin de lagrima:
* Test de Schirmer
- 5 mins sin anestesia (reflejo-estandarizado)
- Con anestesia tpica (basal)


http://www.aafp.org/afp/2002/0915/afp20020915p991-f2.jpg
DEWS 2007- Test Schirmer
DIAGNOSTICO
Osmolaridad lacrimal
> 316 mOsm/l

Combinacion de test
http://scielo.sld.cu/img/revistas/med/v49n2/cu0506210.gif
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad superficie ocular sintomatica

Ojo seco sintomatico (clasica) Ausencia ojo seco
sintomas + caracteristicas objetivas

Enfermedad palpebral sintomatica

Queratitis y conjuntivitis sintomaticas


* Queratitis punteada superficial
TRATAMIENTO
Suplementacin
Estimulacin Parte acuosa de
Pelcula lacrimal
Preservacin


Proceso anti-inflamatorio
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes:
Grupos de soluciones hipotonicas topicas
- Derivados de la celulosa:pueden contener
metilcelulosa o etilcelulosa (0.1-1%) e
hipromelosa al 0.3-1%

Carboximetilcelulosa de sodio 0.5%, intenso
enlace mucoadhesivo y conservante es
perborato de sodio (degrada a H2O y O2)
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes:
Grupos de soluciones hipotonicas topicas
- Soluciones con base de alcohol polivinilico:
Contienen alcohol polivinilico y povidona 0.6%

Alcohol polivinilico Suaviza y refresca
Aporta humedad
No enturbia vision
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes:
Grupos de soluciones hipotonicas topicas
- Solucion topica con mucoadhesivo accion
mas prolongada o agentes mayor
viscosidad
(policarbofilo y dextran)
Mejor duracion accion (tiempo contacto)
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes:
Grupos de soluciones hipotonicas topicas
- Solucion con base de polimero de povidona
(polivinil pirrolidona)
Tiempo de contacto mas prolongado
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes:
Ungentos topicos de vaselina, lanolina
y vaselina liquida
Carbopol 980 (acido poliacrilico)
Alto poder fijacion de agua
Minimiza vision borrosa
Gel carbomero Persiste por mucho mas tiempo
Aumenta significativamente
BUT
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes:
Gel Formulacion semisolida, transparente,
de polimeros sinteticos de alto peso
molecular de acido acrilico

se mantiene en la conjuntiva varias horas
se disuelve con mucha lentitud
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes:
- Solucion topica de hialuronato de sodio 0.1%

Propiedades similares a lagrimas normales
Mejoran lesion de superficie ocular
TRATAMIENTO
FREEGEN
Carboximetilcelulosa sodica 0.5%
Poder adhesivo sobre superficies oculares
Aumenta retencion ocular y estabilidad pelicula
Normaliza caracter anionico de capa de mucina
(proteccion superficie epitelial)
Disminuye tension superficial (favorece humectacion)
Preservante: Perborato de Sodio
Osmolaridad 270 - 290 mOsm/l
FREEGEN GEL
CMC 1%
Larga duracion
No produce vision borrosa
Mucoadherencia
Bajo coeficiente de friccion
(tolerabilidad y humectacion)
http://gruposiacsa.com/
images/freegen.jpg
http://gruposiacsa.com/images/freegengel.jpg
TRATAMIENTO
LAGRICEL OFTENO
Hialuronato de Sodio 4 mg
Favorece cicatrizacion corneal
Alta viscosidad
No conservantes
HUMYLUB
Hialuronato de sodio y
Condroitin sulfato
Aumenta BUT
Restablecer pelicula
Aumenta biodisponibilidad
de otros medicamentos



http://www.volta.cl/img/lagricel.jpg
http://www.prescripcioninteligente.
com/shot/humylub_15ml.jpg
TRATAMIENTO
ACUAFIL
Alcohol polivinilico 14 mg
Prolonga el BUT
Propiedades emolientes
TEARSOFT
Carboximetilcelulosa sodica 5 mg
Preservante: Perborato de sodio
Propiedades anionicas y polimericas
similares a capa de mucina
http://www.farmaplus.com.
ve/images/product/product_3022.jpg
TRATAMIENTO
HIPROLUB:
Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3%
Mayor claridad
Incrementa viscosidad (mayor contacto ocular)
Mayor resistencia a dilucion lagrimas
Retarda evaporacion
TOPTEAR
Hialuronato de Sodio 0.4%
[ ] aumenta fisiologicamente
en respuesta al dao ocular
Retiene grandes cantidades H2O
Incrementa estabilidad pelicula
Aumenta BUT
Promueve migracion celular
Estabiliza barrera epitelial
Efecto citoprotector antioxidante
http://www.larebajavirtual.com/
components/com_tienda/productos/thumb/65
227100tn.jpg
http://www.skinfarma.
com/v2/components/com_virtuemart/shop_image/
product/Toptear__4d39bbe7c7e13.jpg
TRATAMIENTO
REFRESH TEARS
Carboximetilcelulosa sodica 0.5 mg
Purite 0.05 mg
OPTIVE
Carboximetilcelulosa sodica 5 mg
Glicerina 9 mg
Conservante: Purite
Viscoso (vision borrosa)
No con lentes de contacto
http://www.afamela.org/foto/refresh.jpg
http://www.farmaciaandorra.com/images/optive.jpg
TRATAMIENTO
SYSTANE
Polietilenglicol 400 4 mg
Propilenglicol 3 mg
HP-guar (goma guar) 1.9 mg
Polyquad (poliquartenium-1) 0.01 mg
Solucion formadora de gel
pH 6.8-7.2
Osmolaridad 270-330 mOsm
Forma enlace con Cs epiteliales

ENDURA
Glicerina 1%
Polisorbato 80 al 1%

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Ultra-Lubricant-Eye-Drops.jpg
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br/santaluciaonline/fotos/1011753.jpg
TRATAMIENTO
GENTEAL
Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3%
Cloruro sodio, acido borico
cloruro potasico, perborato sodico



GENTEAL GEL
Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3%
Carbopol 980, sorbitol, acido
fosforico, perborato sodio
tetrahidratado y agua purificada

https://www.mypharmacy.com.
sg/ProductImages/WV/523600133.jpg
http://www.alivioexpress.com/images/large/4130030_G.gif
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes
* Oclusin punto lacrimal (definitiva o semi-permanente)
Mejoria sintomas 74 a 86%

1 Tapones o cauterizacion
2 Disminuyen puntuacion de tincion, aumentan
BUT
y cantidad de Cs caliciformes
3 Tasa alta de perdida de tapones
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes
* Oclusin punto lacrimal (definitiva o semi-permanente)


http://1.bp.blogspot.com/_-
RlMz7jpwBY/TJJHAPJkvRI/AAAAAAAAAAU/S-
6ANmd5Mc /s320/Oclusores_Lagrimales.jpg
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TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes
* Oclusin punto lacrimal (definitiva o semi-permanente)
Mejoria sintomas 74 a 86%
* Secretagogos (Pilocarpina oral agonista colinrgico-)

Diquafasol (agonista receptor P2Y2)
Rebamipide
Gefarnate
Ecabet sodium (estimulantes secrecion mucosa)
15(S)-HETE (estimulante MUC-1)
Pilocarpina VO (aumento Cs caliciformes
conjuntiva)
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes
* Oclusin punto lacrimal (definitiva o semi-permanente)
Mejoria sintomas 74 a 86%
* Secretagogos (Pilocarpina oral agonista colinrgico-)
Dicuafasol tetrasodico (analogo uridina-agonista receptor
P2Y2), aumenta transporte de agua y aumenta
secrecion no glandular de liquido lagrimal
Aumenta produccion mucina y lipidos meibomianos
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes
* Oclusin punto lacrimal (definitiva o semi-permanente)
Mejoria sintomas 74 a 86%
* Secretagogos (Pilocarpina oral agonista colinrgico-)
Pilocarpina, alcaloide vegetal natural, se une a receptores
M3 y estimula G. salivales y lacrimales
Comprimidos 5 mg 3 veces/dia
Mejora tincion pero no Schirmer
TRATAMIENTO
Deficiencia acuosa:
* Lubricantes
* Oclusin punto lacrimal (definitiva o semi-permanente)
Mejoria sintomas 74 a 86%
* Secretagogos (Pilocarpina oral agonista colinrgico-)
Evaporativo:
* Higiene palpebral
* Tetraciclinas sistmicas
* Sustitutos lipdicos lacrimales
* Correccin anomalas palpebrales y exposicin ocular
TRATAMIENTO
Tetraciclinas
-Propiedades antibacteriales
-Propiedades anti-inflamatorias (disminucion actividad
colagenasa, fosfolipasa A, MMP, disminucion
produccion IL-1 y TNF-alpha)
-Propiedades antiangiogenicas

Acidos grasos esenciales
-Omega 6, precursor acido araquidonico, PGE2 y
LTB4
-Omega 3, inhibe sintesis de mediadores lipidicos y
bloquea produccion de IL-1 y TNF-alpha
TRATAMIENTO
Inflamacin superficie ocular:
* Esteroides tpicos
Prevencion incremento MMP-9 en epitelio corneal

Reduccion produccion citoquinas inflamatorias y Fx
quimiotacticos, disminucion adhesion celular,
aumentan apoptosis linfocitos
Loteprednol Etabonato 5 mg 1 gota cada 6 a 8 hrs
Ojo:::::Efectos adversos
TRATAMIENTO
Inflamacin superficie ocular:
* Ciclosporina A tpica,
Peptido inmunosupresor, inhibe traslocacion nuclear
Fx transcripcion NF-AT (reduce transcripcion
citoquinas inflamatorias) e inhibe activacion celulas T

Aumento de produccin lacrimal por inhibicin de inflamacin
glndula lacrimal y supresin de inflamacin superficie
ocular inducida por Sd. de ojo seco

TRATAMIENTO
MODUSIK-A
Ciclosporina 0.1%
Mejora calidad y produccion lagrima
Absorcion en sangre es minima

RESTASIS
Ciclosporina 0.05%
Inhibidor apoptosis epitelial
Reduce inflamacion y reactividad
inmune
http://www.alivioexpress.com/images/large/8685388_G.gif
http://medicinepills.info/images/restasis.png
TRATAMIENTO
SUERO AUTOLOGO:
Fx crecimiento epidermico, Fx transformador crecimiento,
fibronectina y Vitamina A

Deficiente en ojo seco, pero presente en suero
Indicacion: Ojo seco grave
Se sugirio en 1984
Tsubota y cols (1999) demostraron regulaba positivamente
expresion mucina en cultivos Cs conjuntivales
TRATAMIENTO
Ojo Seco Leve:

* Educacion, modificaciones ambientales y dietarias
* Eliminacion medicaciones sistemicas nocivas
* Sustitutos lacrimales artificiales 1 gota cada 4 horas
* Manejo de desordenes que contribuyen al ojo seco
(blefaritis, queratopatia por exposicin)
* Manejo por internista o reumatlogo si es el caso
TRATAMIENTO
Ojo Seco Moderado:
*Sustitutos lacrimales artificiales 1 gota cada 1 a 2 hrs
(libre de preservativos)
* Lubricante en ungento o gel antes de dormir
* Oclusin puntos lagrimales Temporales
Reversibles
Permanentes
* Ciclosporina 0.05% 1 gota cada 12 hrs (ojo seco
crnico)
Falla manejo
TRATAMIENTO
Ojo Seco Moderado:
* Anti-inflamatorios
* Tetraciclinas (Meibomitis, rosacea)
Modificacion del International Task Force
Guidelines for Dry Eye
TRATAMIENTO
Ojo Seco Severo:
* Oclusin puntos lacrimales permanente (superiores e
inferiores de ser necesario) + Lagrimas artificiales libre
de preservativos 1 gota cada 1 a 2 hrs
* Ciclosporina 0.05% 1 gota cada 12 hrs
* Lubricante en ungento o gel 2 a 4 veces al da
* Parche o cmara hmeda (nocturno)
* Secretagogos
* Remocin filamentos
* Tarsorrafia lateral
Falla manejo
TRATAMIENTO
Ojo Seco Severo:
* Suero autologo
* Lente de contacto

Ojo Seco Severo (Nivel 4):
* Anti-inflamatorio sistemico
* Qx (Parpados, tarsorrafia, transplante de membrana
mucosa, glandula salivar, membrana amniotica)
Modificacion del International Task Force
Guidelines for Dry Eye
COMPLICACIONES
Queratitis
Ulcera cornea
Neovascularizacin
Adelgazamiento
Perforacin corneal
SEGUIMIENTO
Segn severidad de sntomas y cambios
secundarios (de das a meses)
En significativo ojo seco desalentar de LASIK y uso
lentes de contacto
Seguimiento integral (internista, reumatlogo, etc.)
BIBLIOGRAFIA
Kunimoto D, Kanitkar K, Makar M. The Wills Eye Manual,
Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of
Eye Disease. Lippincott Williams and Wilkins. Fourth Edition.
Philadelphia, USA. 2004.
Alejandro de la Torre B. Protocolos en Oftalmologa,
Oftalmologa Basada en la Evidencia. Cali,
Colombia. 2004.
Elmer Y. Tu, Stephen Rheinstrom. Dry Eye. Section 6 Corneal
Diseases. Part 4 Cornea and Ocular Surface Diseases
2007 Report of the International Dry Eye WorkShop
(DEWS). The Ocular Surface. Volume 5, Number 2. April
2007.
Garg, Sheppard, Donnenfeld, Meyer, Mehta. Ojo seco y
otros trastornos de la superficie ocular. Editorial medica
Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2008.
GRACIAS POR SU
ATENCION !!!