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Ecografa Pulmonar en el paciente crtico.

Poster no.: S-0808
Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores:
J. M. Snchez Crespo
1
, M. Barral
1
, J. C. Prez Herrera
2
, J. L.
Ortega Garcia
1
, J. Navarro Navarro
2
;
1
Puerto Real/ES,
2
Cadiz/ES
Palabras clave: Ultrasonidos, Emergencia
DOI: 10.1594/seram2012/S-0808
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Objetivo docente
La ecografa pulmonar en una tcnica cada vez ms empleada en el manejo, sobre todo
inicial, de los pacientes crticos.
Debido al abaratamiento de los equipos de ecografa, su uso es cada vez ms
generalizado por diferentes especialistas no radilogos.
Aparte de para su indicacin clsica, la deteccin de derrame pleural, existen otras
mltiples indicaciones en el campo del paciente crticamente enfermo, que el radilogo
debe conocer.
Con el conocimiento y la correcta interpretacin de una serie de signos y artefactos
podremos asesorar al clnico en el manejo del paciente.
Estos signos y artefactos en la ecografa pulmonar son bastante inespecficos por lo
que la orientacin clnica en cada exploracin es vital, y no debe traducirse nicamente
en una peticin escrita en papel, es importante una comunicacin estrecha, en muchos
casos a pie de cama.
Vamos a desglosar a continuacin los siguientes aspectos:
- Introduccin.
- Hallazgos y signos bsicos. Exploracin normal.
- Derrame pleural.
- Neumotrax.
- Sndrome alveolointersticial.
- Consolidacin pulmonar.
Revisin del tema
INTRODUCCIN:
Los radilogos, al menos en nuestro entorno de trabajo, no solemos realizar ecografas
pulmonares, excepto para diagnstico y cuantificacin del derrame pleural. Solemos
recurrir a la radiografa convencional y ampliamos estudios con la TC. En pacientes
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crticamente enfermos puede ser peligroso el traslado a la sala de TC, y los mdicos
responsables de estos pacientes necesitan respuestas relativamente rpidas y en el
lugar donde se encuentre el paciente. Adems de con la radiografa porttil, con la
ecografa podemos resolver muchas dudas que se plantan en el manejo inicial y en el
seguimiento de los pacientes crticos.
Los requisitos tcnicos mnimos son un equipo de ecografa con modo B y una sonda
convex de 3,5-5 MHz. Para valorar con mayor nitidez las estructuras superficiales sera
conveniente una sonda de frecuencia superior a 7MHz, aunque en principio no es
imprescindible.
Debemos mantener una serie de normas de higiene y desinfeccin previas, durante
y tras la exploracin ecogrfica. Las normas generales del lavado de manos deben
aplicarse igual que para una exploracin clnica bsica. Debe usarse un bote de gel de
ultrasonidos para cada paciente con sospecha patologa infecciosa o con afectacin de
la piel, evitaremos el contacto del ecgrafo con el paciente o su entorno, limitaremos el
contacto de la sonda a la piel del paciente. Al terminar la exploracin se debe depositar
la sonda en la cama del paciente (momento crtico para las cadas y golpes), retirar el
gel con papel y usar el producto desinfectante sobre la sonda y luego colocarla en su
soporte dejando secar al aire.
La posicin del paciente para la exploracin suele ser en decbito supino, semi-
incorporado en torno a 30-45. En determinadas ocasiones, si la situacin clnica lo
permite, puede ser til la posicin de decbito lateral parcial, completo, o incluso sentar
al paciente. En el paciente en decbito supino, dividiremos cada hemitrax en cuatro
cuadrantes utilizando como referencias la lnea axilar anterior y la mamila (figura 1).
Si podemos colocar al paciente en decbito lateral o ventral, podremos analizar los
segmentos posteriores, con el fin de evitar que pase desapercibido un pequeo derrame
pleural o una condensacin posterior. Lo que persigue la divisin en cuadrantes es, por
un lado, sistematizar la exploracin para no dejar segmentos sin explorar, y por otro,
facilitar la descripcin de los hallazgos. La exploracin debe comenzar por segmentos
anteriores, pasando luego a los laterales, y por ltimo, si es posible, los segmentos
posteriores.
Indicaciones de la ecografa pulmonar en el paciente crtico:
- Derrame pleural.
- Neumotrax.
- Sndrome alveolointersticial (fibrosis pulmonar, fallo cardiaco, sndrome de distrs
respiratorio agudo (en adelante SDRA), lesin pulmonar aguda)
- Consolidacin pulmonar (atelectasia, contusin pulmonar, neumona, infarto pulmonar,
tumoracin).
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- Gua para toracocentesis y colocacin de drenaje pleural.
- Gua para comprobacin de una correcta intubacin orotraqueal.
- Evaluacin de la respuesta a antibioterapia en la neumona asociada a ventilacin
mecnica.
- Respuesta a maniobras de reclutamiento alveolar.
En condiciones normales, con los pulmones aireados, las nicas estructuras visualizadas
en una ecografa pulmonar son las de la pared torcica (grasa subcutnea, msculo y
costillas) y la pleura como una lnea horizontal hiperecognica y mvil. La identificacin
del patrn ecogrfico normal y de una serie de artefactos e imgenes caractersticas,
nos ayudar a sacar todo el partido a esta tcnica.
HALLAZGOS Y SIGNOS BSICOS. EXPLORACIN NORMAL:
Signo del deslizamiento pleural (figura 2, vdeo): Es el signo bsico en la
ecografa pulmonar. Es un movimiento de "vaivn" caracterstico que se produce por
el deslizamiento de la pleura visceral sobre la parietal con los ciclos respiratorios. La
pleura visceral se acompaa del pulmn, por lo que la visualizacin de este signo
significa que, en este punto, el pulmn est en movimiento, infiriendo por tanto que hay
ventilacin. Este es el signo pulmonar ms importante, el resto de signos se incluirn en
los apartados correspondientes.
Lneas A (figura 3, vdeo): Lneas hiperecognicas horizontales, que aparecen de forma
repetida y paralelas a la pleura. Estos artefactos de reverberacin se repiten de forma
ms o menos equidistante a la lnea pleural, y unido al granulado caracterstico y al
signo de deslizamiento pleural son los hallazgos en la ecografa pulmonar normal. Son
consecuencia de la barrera que el aire provoca a los ultrasonidos. En el neumotrax
tambin aparecen lneas A, muy numerosas e hiperecognicas.
Lneas B o artefactos en "cola de cometa": Son lneas hiperecognicas verticales, a
modo de "laser" con inicio en la pleura (importante para diferenciarlos de otros artefactos
con significado muy distinto) y sin final, es decir, llegan al final de la pantalla. Se mueven
con el deslizamiento pleural. Pueden aparecer en sujetos normales, de forma aislada
en campos medios (suele ser la cisura pulmonar) o en bases pulmonares (figura 4,
vdeo). Se asocian con aumento del agua extravascular pulmonar (edema) y con el
engrosamiento de los septos interlobares y la patologa intersticial pulmonar, como
veremos en el apartado de sndrome alveolointersticial.
Lneas C: Artefacto lineal hiperecognico y horizontal, subpleural, con forma de cpula
o cncavo, poco especfica, asocindose sobre todo patologa alveolar o ndulos.
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Lneas E: "E" de enfisema subcutaneo. Son artefactos lineales verticales que se inician
en la pared torcica y no tienen porqu llegar al final de la pantalla (aunque pueden
hacerlo).
Exploracin normal:
Colocando el transductor primero perpendicular y luego longitudinal a los espacios
intercostales, observaremos las costillas con sombra posterior, el signo del deslizamiento
pleural y las lneas A. El deslizamiento pleural es mximo en las bases y mnimo
en los vrtices pulmonares. Si empleamos una tcnica no adecuada puede pasarnos
desapercibido el deslizamiento pleural, por lo que es importante ajustar ganancia global
y sectorial, foco y profundidad. En los pacientes con pleuritis o adherencias pleurales
no veremos el deslizamiento pleural en las zonas afectadas, as como tampoco tendr
validez la exploracin en caso de enfisema subcutneo. En caso de una crisis asmtica
severa tambin ser difcil de identificar el signo de deslizamiento pleural, debido a la
hiperinsuflacin basal existente con expansin pulmonar mnima, por lo que debemos
estar atentos a cualquier sutil movimiento.
DERRAME PLEURAL:
Consiste en la visualizacin de una imagen ecogrfica compatible con lquido
(normalmente anecognica, a veces hipoecognica e incluso isoecognica) entre ambas
hojas pleurales (entre la pleura parietal, 5 mm por debajo de las costillas y la pleura
visceral adherida al pulmn). Se describen dos signos caractersticos, el signo del
sinusoide, en modo M, con oscilaciones en el tamao del espacio interpleural con
los ciclos respiratorios, y el de la medusa, donde se observa, en modo B, el pulmn
atelectasiado "flotando" en el interior del derrame (figura 5). La ecografa pulmonar es
muy superior a la radiografa de trax para la deteccin de derrame pleural, detectando
mnimas cantidades (>5 ml). En la Radiografa se necesitan ms de 150 ml, y mucho
ms en el caso que se haya hecho en decbito supino (500 ml).
La naturaleza del derrame pleural (transudado, exudado, empiema, hemotrax) slo
se puede determinar mediante el anlisis del lquido extrado mediante toracocentesis,
aunque los hallazgos ecogrficos pueden orientarnos. Por ejemplo la visualizacin de
ecos internos, septos (figura 6, vdeo) o aumento generalizado de la ecogenicidad del
derrame suele provocarse por la presencia de fibrina, tejido necrtico o sangre por lo
que no nos orientar hacia transudado.
Existen frmulas para calcular cuantitativamente la cantidad de derrame pleural,
aunque dado su escaso carcter prctico, nosotros preferimos emplear medidas
semicuantitativas, catalogndolo en leve, moderado o severo. Podemos emplear el
nmero de espacios intercostales en los que vemos derrame o, por ejemplo, si en
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decbito supino vemos derrame desde las proyecciones anteriores, normalmente es
severo, y si slo se ve en segmentos posterobasales y con el paciente sentado o en
decbito lateral suele ser un derrame leve.
La posicin del paciente es muy importante en la cuantificacin del derrame pleural, hay
que tener en cuenta que salvo tabicacin, el derrame se moviliza con el paciente (el aire
sube y el lquido baja). Esto es de vital importancia para la toracocentesis. La tcnica
guiada por ecografa o precedida de una ecografa, con marcaje de la zona de puncin,
disminuye la tasa de complicaciones, sobre todo el neumotrax yatrgeno, a cifras en
torno al 1%.
NEUMOTRAX:
La ecografa pulmonar tiene una sensibilidad superior al 90% para el diagnstico de
neumotrax, incluso aquellos de pequeo tamao. La prueba diagnstica habitual, la
radiografa de trax, no muestra ms del 30% de los neumotrax en la radiografa
inicial. La ecografa permite una rpida deteccin del neumotrax, hecho especialmente
til en pacientes crticos, adems de en embarazadas y en pacientes peditricos, ms
susceptibles a las radiaciones ionizantes.
Los hallazgos ecogrficos en el neumotrax son (figura 7, vdeo):
- Ausencia del signo de deslizamiento pleural.
- Ausencia total de lneas B.
- La presencia de mltiples artefactos lineales horizontales hiperecognicos
(reverberaciones, o predominancia de lneas A), que en modo M adoptan morfologa de
"cdigo de barras", denominndose el signo de la estratosfera.
- El "punto pulmonar": Es un signo especfico de neumotrax. Se explica porque en la
inspiracin, cuando el pulmn con neumotrax no masivo aumenta su volumen y se
expande, aunque sea de forma leve, logra mayor superficie de contacto con la pared
torcica, visualizndose en esta zona de contacto, el signo de deslizamiento pleural al
inspirar y su desaparicin al espirar (figura 8, vdeo).
El signo de deslizamiento pleural puede estar ausente o muy disminuido en otras
mltiples patologas por ejemplo: paquipleuritis, pleurodesis, atelectasias, intubacin
selectiva (ausencia unilateral de deslizamiento pleural), enfisema severo, sndrome de
distrs respiratorio agudo, crisis asmtica severa, enfisema subcutneo La causa de
no ver el deslizamiento en la mayora de estas patologas es la ausencia o disminucin
importante de la movilidad o expansin del pulmn. El conocimiento de los antecedentes
del paciente, unido al contexto clnico, aparte de nuestra experiencia en la realizacin
de la tcnica es, una vez ms, fundamental. Como acabamos de decir, es un signo
poco especfico, pero muy sensible, la visualizacin del deslizamiento pleural descarta la
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existencia de neumotrax con una sensibilidad cercana al 100%. Y como mejoramos la
especificidad?, pues sumando hallazgos, la especificidad para neumotrax es del 96%
si no observamos deslizamiento pleural y adems existe un patrn de predominancia de
lneas A, "cdigo de barras" o "signo de la estratosfera".
Se propone un algoritmo de manejo diagnstico del neumotrax con la ecografa
pulmonar en la figura 9.
SNDROME ALVEOLOINTERSTICIAL:
En un grupo tan heterogneo de patologas que se pueden presentar con insuficiencia
respiratoria como el edema agudo de pulmn, la lesin pulmonar aguda / SDRA, las
enfermedades intersticiales crnicas con o sin fibrosis pulmonar y en las neumonas,
se observa un patrn de ecografa pulmonar similar (aunque con variaciones) que es la
presencia de deslizamiento pleural con lneas B o colas de cometa, que en este caso,
predominan sobre las lneas A. Las lneas B se inician en la pleura (a diferencia de
las lneas E, de enfisema subcutneo o parietal, que se inician en la pared torcica)
y borran a las lneas A. En funcin del nmero de lneas B, de la localizacin y de su
separacin, unido al contexto clnico, podremos orientar de forma adecuada a muchos
de estos pacientes.
- Localizacin: Para considerar patolgicas las lneas B, debemos observarlas en ms
de dos espacios intercostales si se est explorando la pared lateral baja en un paciente
en decbito supino o semi-incorporado. Si las observamos en pared anterior es ms
probable que sean patolgicas. Si las observamos slo en el ltimo espacio intercostal
no son patolgicas.
- Nmero: Segn el nmero de lneas B visualizadas en cada espacio intercostal o la
suma de las lneas visualizadas tras rastrear varios espacios intercostales podremos
estimar de forma semicuantitativa el edema pulmonar. Existen varios estudios que
han observado una buena correlacin entre el nmero de lneas B por un lado, y el
agua extravascular pulmonar y la presin capilar pulmonar, por otro lado (mtodo de
termodilucin y catter de arteria pulmonar respectivamente). De forma general, si en
un espacio intercostal anterior o lateral alto vemos la pantalla llena de colas de cometa
podramos decir con bastante grado de seguridad que nuestro paciente tiene edema
intersticial, no as su causa, dado que con este dato aislado no podemos establecer
la naturaleza del edema. De menos a ms edema intersticial iremos pasando de una
pantalla ms "negra", con ausencia total o casi total de lneas B, a una "gris" con mayor
nmero de cometas, hasta la pantalla "blanca" completa, donde casi slo se visualizan
lneas B (Figura 10). El siguiente paso, en cuanto a ausencia de aireacin, sera la
condensacin alveolar, que veremos en el siguiente apartado.
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- Separacin: Si las lneas B estn ms separadas se denominan B7 (separacin de 7
mm, figura 11, vdeo) y cuando estn ms juntas, B3 (separacin de 3 mm, figura 12,
vdeo). Por la misma explicacin dada en el prrafo anterior, las B7 orientan a edema
intersticial y las B3 a edema alveolar. Otra denominacin ms descriptiva es la de lneas
B fibrticas (B7) y lneas B cardiognicas (B3).
Lichtenstein, un intensivista francs y uno de los pioneros en el uso de la ecografa
pulmonar en el paciente crtico, public en un estudio que era posible diferenciar entre
EAP y agudizacin de EPOC slo con la ecografa pulmonar, encontrando un patrn de
predominancia de lneas B (colas de cometa) en el 100% de los pacientes con edema
pulmonar y estando ausente en el 92 % de los pacientes con agudizacin de EPOC y
en el 98,7% de los pacientes sin patologa pulmonar.
Dada la inespecificidad de la presencia de lneas B, es imprescindible integrar nuestros
hallazgos por imagen con la historia clnica de cada paciente.
CONSOLIDACIN PULMONAR:
Las atelectasias, las neumonas, las contusiones, los infartos pulmonares y los tumores,
como procesos ms prevalentes, provocan consolidaciones pulmonares. Para poder
efectuar un diagnstico de consolidacin pulmonar mediante ecografa, el proceso
patolgico debe estar en contacto con la pleura, es decir, no debe interponerse pulmn
aireado entre ste y la pleura parietal, o debe visualizarse a travs de derrame pleural.
La condensacin pulmonar se visualiza como una masa hipoecognica, con patrn
"tisular" o patrn "hepatizado", debido al relleno del espacio areo por lquido,
detritus, moco, clulas etc. El parnquima pulmonar condensado es discretamente
hipoecognico con respecto a hgado y bazo y presenta caractersticamente un borde
superior regular (en contacto con la pleura) y un borde inferior irregular (delimitando la
condensacin con el parnquima "sano" aireado), salvo condensacin lobar completa,
que muestra un borde regular delimitado por la cisura. No se observan lneas A ni lneas
B en el espesor de la condensacin, pero podemos ver lneas B en la periferia de la zona
consolidada (figura 13). El deslizamiento pleural suele estar disminuido o casi abolido.
Un signo caracterstico de la consolidacin pulmonar es la presencia de broncograma
areo, que, en ecografa, se observa como imgenes altamente hiperecognicas
puntiformes o tubulares (Figura 14). El broncograma puede ser dinmico o esttico.
El diagnstico de un componente dinmico orienta hacia que la consolidacin
parenquimatosa se deba a neumona ms que a atelectasia por obstruccin del bronquio.
Para visualizar este componente dinmico se requiere bastante ms experiencia que
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para detectar derrame o neumotrax. Debemos tener orientado el haz de ultrasonidos
de forma que veamos la imagen hiperecognica puntiforme o tubular del broncograma
en fase espiratoria y su movimiento centrifugo en fase inspiratoria. El movimiento se
debe al llenado parcial de aire del bronquio en la inspiracin, y debe ser mayor a 1 cm.
No debemos confundirnos con el efecto de salida del plano de estudio, sobre todo en
broncogramas puntiformes, en los que con un leve movimiento de la sonda perdemos
su visualizacin (su confusin no es tan difcil, de ah la experiencia requerida). Las
atelectasias pueden mostrar broncograma, pero sin componente dinmico. El ejemplo
ms frecuente de atelectasia es la de los lbulos inferiores secundaria a derrame pleural
(figura 15, vdeo).
La ecografa puede utilizarse para monitorizar la respuesta a antibiticos en pacientes
con neumona, observando el paso del patrn ecogrfico de consolidacin a patrn
alveolointersticial secundario a un aumento de la aireacin pulmonar. Si no se produce
este paso es signo de tratamiento fallido. Esta capacidad de la ecografa pulmonar para
valorar zonas aireadas tambin se emplea para la monitorizacin de "apertura pulmonar"
tras maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con SDRA.
El absceso pulmonar habitualmente es una complicacin de una neumona necrosante
y se puede observar en ecografa como una masa especialmente hipoecognica, mejor
delimitada por paredes (normalmente gruesas) ms ecognicas, a veces con fibrina,
nivel hidroareo y derrame pleural o empiema asociado (Figura 16, vdeo).
Images for this section:
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Fig. 1: Divisin por cuadrantes del trax. LAA: Lnea axilar anterior. A: Anterior, L: Lateral,
P: Posterior, S: Superior, I: Inferior.
Fig. 2: Deslizamiento pleural normal. La pleura (lnea hiperecognica) presenta un
movimiento de vaivn con la respiracin.
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Fig. 3: Lneas A: Lneas hiperecognicas horizontales paralelas a la preura.
Fig. 4: Lnea B o cola de cometa, aislada y basal, no patolgica.
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Fig. 5: A la izquierda, signo del sinusoide, con un corte en modo M en la porcin caudal
del derrame. A la derecha, signo de la medusa. d: Derrame pleural. P: pulmn.
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Fig. 6: Derrame pleural tipo exudado, con septos de fibrina en su interior.
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Fig. 7: Neumotrax tpico, con ausencia del deslizamiento pleural, ausencia de lneas B
y patrn de predominancia de lneas A.
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Fig. 8: Signo del "punto pulmonar". Explicacin en el texto
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Fig. 9: Algoritmo de manejo de la sospecha de neumotrax con ecografa pulmonar.
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Fig. 10: A la izquierda patrn normal. En el centro paciente con insuficiencia cardiaca
crnica, con presencia de varias colas de cometa. A la derecha paciente en edema agudo
de pulmn, con innumerables colas de cometa, patrn de "pantalla blanca".
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Fig. 11: Lneas B7, "fibrticas", separadas por 7 mm a nivel pleural.
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Fig. 12: Lneas B3, "cardiognicas", separadas por 3 mm a nivel pleural.
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Fig. 13: Consolidacin pulmonar derecha. Se observa el patrn hepatizado con lmite
superior regular (pleura) e inferior irregular, sin lneas A ni B y con alguna imagen
puntiforme hiperecognica.
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Fig. 14: Mismo paciente de la figura 13. Broncograma areo (flechas). D: diafragma. H:
hgado. El paciente sufra una Neumona comunitaria grave con disfuncin multiorgnica
que evolucion trpida pero satisfactoriamente.
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Fig. 15: Derrame pleural paraneumnico con condensacin basal y atelectasia pasiva
extrnseca.
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Fig. 16: Absceso pulmonar.Imagen redondeada hipoecognica rodeada de pulmn
consolidado.
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Conclusiones
Los Radilogos, como especialistas en diagnstico por imagen debemos conocer las
mltiples indicaciones de la ecografa pulmonar, que van mucho ms all de la simple
valoracin del derrame pleural.
Con una correcta identificacin e interpretacin de los artefactos y signos bsicos, dentro
de un conocimiento de la historia clnica del paciente y en colaboracin con los clnicos
se le puede sacar muchsimo partido, evitando en bastantes casos la realizacin de
radiografas y TC, y orientando al manejo de una forma rpida y a pie de cama, lo que
suele ser vital para la supervivencia de los pacientes en situacin crtica.
Adems, su coste es bajo (excepto en tiempo de realizacin de la tcnica) y no emite
radiaciones ionizantes.
Los Radilogos no debemos abandonar ms parcelas en el diagnstico por imagen, los
residentes debemos recibir una informacin amplia y global, y posteriormente, en funcin
de innumerables factores, cada cual se desarrollar en el campo que pueda, le guste
o le dejen.