Ejemplo de Un Modelo de Historia Clínica (Paciente Ficticia Con Un Examen Físico Normal)

EJEMPLO DE UN MODELO DE HISTORIA CLNICA
(paciente ficticia con un examen f!ico no"ma#$

Dato! pe"!ona#e!
Nom%"e & Ape##i'o(
E'a'( 34 aos
E!ta'o Ci)i#( soltera
Naciona#i'a'( argentina
Ocupaci*n( empleada administrativa
Domici#io( Olavarra 315, La Matanza. Provincia de Buenos ires
Pe"!ona "e!pon!a%#e! "ose#ina Lu$ue %madre&
Moti)o 'e con!u#ta
'risis #recuentes de palpitaciones de dos semanas de evoluci(n
Enfe"me'a' actua# & !u! antece'ente!
)n aparente *uen estado de salud, la paciente comienza +ace apro,imadamente dos
semanas con crisis de palpitaciones de instalaci(n *rusca, nocturnas, en el momento de
disponerse a dormir. -e#iere $ue no ceden con los cam*ios de dec.*ito, pero s con la
ingesta de agua. /as m0s tarde nota $ue tam*i1n aparecen inmediatamente luego de la
ingesta de alimentos.
2unca +a*a tenido episodios de este tipo 3 relaciona los sntomas actuales con una
situaci(n de estr1s e inesta*ilidad la*orales.
4ace una semana, consult( en un servicio de guardia donde le indicaron un ansioltico
$ue la paciente pre#iri( no tomar.
Antece'ente! pe"!ona#e!
+i!io#*,ico!(
2acida de parto normal5 peso adecuado al nacer5 lactancia materna. 2o present(
alteraciones de motricidad ni lengua6e durante su crecimiento.
Menarca! 17 aos
-itmo actual! 7893:;5 das
<ec+a de la .ltima menstruaci(n %<=M&! 7:9497:13
>nicio de las relaciones se,uales! 1? aos.
@estaciones, partos 3 a*ortos! @: P: :
>nmunizaciones! calendario de vacunaciones completo.
1
Pato#*,ico!(
Enfermedades de la infancia:
Aarampi(n! %no recuerda edad&, sin complicaciones.
Baricela! a los 11 aos, sin complicaciones.
Enfermedades clnicas:
2iega antecedentes signi#icativos.
Coma anticonceptivos orales desde +ace 4 aos.
Antecedentes alrgicos:
Refie"e a#e",ia a #a 'ipi"ona. Cuvo dos episodios de erupci(n cut0nea en la in#ancia.
2iega atopas 3 alergias alimentarias.
Antecedentes quirrgicos y traumticos:
<ractura de la primera #alange de la mano derec+a %durante una pr0ctica deportiva& a los
D aos.
pendicectoma a los 18 aos.
Antece'ente! 'e me'io
2aci( en la provincia de Buenos ires donde vive desde entonces.
'asa9+a*itaci(n! vive en una casa en medio ur*ano con servicios de agua corriente 3
sanitarios completos.
2.cleo #amiliar! convive con su madre de E4 aos.
)scolaridad! estudios secundarios completos.
Ocupaci(n! empleada administrativa. 'umple de 8 a 1: +oras de tra*a6o.
H-%ito!
Alimentacin: completa 3 variada. 2o re#iere intolerancias alimentarias.
Apetito: conservado.
Catarsis intestinal: sin cam*ios ni alteraciones en consistencia o #recuencia %+a*itual 3
veces por semana&. 2iega uso de la,antes.
Diuresis: no presenta nicturia, disuria ocasional.
Sueo: insomnio de conciliaci(n de reciente comienzo.
Bebidas alcohlicas: no consume.
Infusiones: mate.
Drogas: niega su consumo.
Tabaco: no #uma.
7
Medicamentos: i*upro#eno 4:: mg, 793 comprimidos semanales %por ce#aleas o
cervicalgias&.
Hbitos se!uales: Pare6a esta*le. 2o usa m1todos de *arrera. 'onsume anticonceptivos.
2iega en#ermedades de transmisi(n se,ual.
Acti"idad f#sica: no realiza actividad #sica en #orma regular5 s(lo estacional %nataci(n
en verano&.
Antece'ente! .e"e'ofami#ia"e!
E/AMEN +ISICO
Imp"e!i*n ,ene"a#
Paciente l.cida, cola*ora con la anamnesis.
ctitud compuesta.
/ec.*ito indi#erente.
40*ito constitucional mediolneo.
)unutrida. )statura! 1,E8 m. Peso corporal! E5 Fg. Gndice de masa corporal %>M'&! 73
<acies compuesta
2ormo+idratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet.
Pie# & fane"a!
Piel de aspecto 3 coloraci(n normales. 2o se o*servan lesiones e,cepto tatua6e en
+om*ro derec+o 3 cicatriz de 4 cm en la #osa ilaca derec+a.
Mucosas +.medas 3 normocoloreadas.
=as tr(#icas.
/istri*uci(n del vello acorde a se,o 3 edad.
Si!tema ce#u#a" !u%cut-neo
=ni#ormemente distri*uido
2o se detecta edema ni n(dulos su*cut0neos.
3
Si!tema #inf-tico
Ae palpan adenomegalias no signi#icativas %H 1 cm& m(viles e indoloras, en el tercio
superior de la cadena laterocervical iz$uierda. <osas supraclaviculares li*res.
Si!tema )eno!o !upe"ficia#
<le*ectasias menores en el +ueco poplteo derec+o.
2o se o*servan dilataciones venosas signi#icativas ni circulaci(n colateral.
Si!tema o!teoa"ticu#omu!cu#a"
4uesos sim1tricos e indoloros a la compresi(n.
'olumna sin de#ormaciones
rticulaciones m(viles 3 sin de#ormaciones.
Cro#ismo muscular conservado.
Ca%e0a
/i0metros ce#0licos conservados. Pa*ellones auriculares normoinsertos.
O6os sim1tricos, con6untivas coloreadas. 4endiduras palpe*rales sim1tricas.
<osas nasales permea*les.
Boca sin asimetras, mucosas +.medas 3 rosadas. Piezas dentarias completas 3 en *uen
estado5 *uena +igiene *ucal.
mgdalas presentes. Ivula centrada.
Cue##o
'ilndrico, sim1trico. Pulso 3 presi(n venosas normales.
'ra$ueo larngeo presente. 2o se detecta *ocio5 palpaci(n de la gl0ndula tiroides dentro
de par0metros normales.
2o se auscultan soplos carotdeos.
Movilidad cervical! rotaci(n 3 lateralizaci(n derec+as discretamente limitadas.
T*"ax
Aim1trico, sin de#ormaciones. 2o se o*servan cicatrices.
Aparato respiratorio
-espiraci(n costal superior. <recuencia! 1E movimientos por minuto.
),pansi(n sim1trica de las *ases 3 v1rtices pulmonares. Bi*raciones vocales presentes 3
sim1tricas.
Pla3as pulmonares sonoras. 'olumna sonora. ),cursi(n inspiratoria de 5 cm de am*as
*ases pulmonares.
Buena entrada de aire *ilateral con murmullo vesicular conservado. 2o se auscultan
ruidos agregados.
Aparato circulatorio
4
2o se o*servan latidos patol(gicos. 2o se ve ni se palpa el c+o$ue de la punta.
)stern(n sonoro a la percusi(n en toda su longitud.
Ae ausculta el 1er 3 7do ruido en las 4 0reas, de caractersticas normales.
2o se ausculta 3er ni 4to. Ailencios li*res.
<recuencia cardiaca D:;minuto.
Pulso radial, arteria de caractersticas normales, #recuencia D:;minuto, regular, amplitud
conservada, tensi(n normal, igual 3 sim1trico.
Pulsos peri#1ricos presentes 3 sim1tricos.
Censi(n arterial! 11598: mm 4g en el *razo derec+o 3 en dec.*ito dorsal. 2o se detecta
+ipotensi(n ortost0tica.
A%'omen
*domen plano, sim1trico. 'icatriz de apendicectoma en la #osa ilaca derec+a.
2o se o*serva circulaci(n colateral. Om*ligo centrado.
Blando, depresi*le e indoloro en la palpaci(n super#icial 3 pro#unda.
2o se detectan puntos dolorosos.
Ae palpa el colon sigmoides de caractersticas normales.
2o se palpan visceromegalias.
Cimpanismo conservado. Crau*e timp0nico
Puo percusi(n %PP& lum*ar *ilateral negativa.
-uidos +idroa1reos %-4& positivos 3 propulsivos.
2o se auscultan soplos.
Apa"ato ,enita#
Mamas sim1tricas. 2o se palpan n(dulos ni induraciones.
Bulva tr(#ica. Cacto vaginal! cuello centrado, indoloro a la movilizaci(n5 #ondos de saco
li*res.
Si!tema ne")io!o
Paciente l.cida.
Pares craneales sin alteraciones.
Cono 3 tro#ismo muscular normales
<uerza muscular 3 re#le6os conservados 3 sim1tricos
Aensi*ilidad super#icial 3 pro#unda conservadas.
Ca,ia est0tica 3 din0mica sin alteraciones.
<unciones cere*rales superiores conservadas.
5

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