UNIVERSIDAD CATOLICA DEL NORTE

FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA DE ENFERMERA
Segundo
Semestre 2013
APUNTES DE
SEMIOLOGA
BSICA
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Facultad de
Medicina
Tercera Edicin, 2007


Proceso de Atencin de Enfermera
Coordinadora: Ana M Gonzlez Geraldo/Mirliana Ramrez Pereira


APUNTES DE
SEMIOLOGA
BSICA
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Facultad de Medicina
Tercera Edicin, 2007

Recopilacin: E.U. Rubn Polanco



























INDICE

Tcnicas de Exploracin 3- 8
Examen Fsico General
Posicin y decbito 9
Marcha o Deambulacin 10- 11
Facies y expresin fisonmica 12
Conciencia y estado psquico 13- 18
Constitucin y estado nutritivo 19
Piel y anexos de la piel 20- 26
Sistema Linftico 27- 28
Pulso Arterial 29- 31
Respiracin 32- 33
Temperatura 34- 35
Presin Arterial 36- 39
Examen Fsico Segmentario
Examen de los ojos 40- 47
Examen de la nariz 48- 49
Examen de boca y faringe 50- 53
Examen de los odos 54- 57
Examen del cuello 58- 61
Examen del trax y pulmones 62- 72
Examen del corazn 73- 79
Examen de las mamas 80- 82
Examen del abdomen 83- 98
Examen de los genitales masculinos y prstata 99- 103
Sistema Msculo-Esqueltico: Columna y Articulaciones 104- 114
Examen ginecolgico 115- 119
Examen vascular perifrico 120- 123





Tcnicas de Exploracin
Cmo se examina
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes
en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos
lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones
como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre,
endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valiosa,
en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
Inspeccin
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por
primera vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su
actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el
primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se
efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una
gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es muy
posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes
aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se
hace solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta
informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo
acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay
sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena
iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz
solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se
pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la
ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que
est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de
efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van
descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se
escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.
En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.
Palpacin
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad
y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se
desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede
delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la
vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo
que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectan
frecuentemente en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se
podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos;
para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc.
La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco
desencadenar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn
bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce
dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas.
Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est
enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la
vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la
mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin
tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es
conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a
esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y por
lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta
virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar
estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones
(lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es
el lavado de las manos.

Percusin
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que
son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia
o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms
agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido.
Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de
resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un
violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms
slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes
ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En
general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad.
Tambin es importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del trax con el
otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos
distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un
ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y
tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms
arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de
los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms
opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los tejidos
en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el contenido del
aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se
desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido
sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad
normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre
pulmn normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por
ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax.

Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al
percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida
gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se
escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, o al percutir sobre el muslo de
una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o
ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir
Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta.
Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se
examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la
sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por
ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las
fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puo).
Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el
dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos
sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo
que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A
este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del
dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre
la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado
adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se generen
por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy
importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en
forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo
de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta).
Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre
distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que
conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.
Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren
aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin interfalgica;
otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de
modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar zonas de
distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate
(submatidez), conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro
una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta
capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir
suavemente.
Auscultacin
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos
pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y
una gama de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin
que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos
pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar ms complicado).
Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este
instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y
eficiente.
Caractersticas del estetoscopio
Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin
del sonido y auriculares para escuchar.
La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos
de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto,
una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que
se generan sobre la arteria braquial al medir la presin arterial). El tamao de la cpsula es
ms grande en los adultos que en los nios.
Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est
usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los
ruidos del medio ambiente y transmitir slo los del paciente bajo el rea auscultada.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser de un grosor
adecuado para aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40
cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que generen ruidos externos.
Los auriculares estn formados por un par de olivas y deben sentirse cmodos una vez
aplicados en los odos. Su orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo de
encajar bien siguiendo la direccin de los pabellones auriculares. Las olivas conviene que
sean de un material suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos externos. La
presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren
ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen
dolor.
Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardacos del
feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el odo del
examinador se aplica en el extremo opuesto.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan importante
como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos.
Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos
producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las vlvulas
aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las
vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se
escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y bronquios durante
la inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible auscultar otros
ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos
intestinales o ruidos hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden
auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria
cartida).
Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de
pacientes en hemodilisis).
Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor
le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso,
distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse
primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los
agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo
cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su
disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un
aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.




Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.
Decbito dice relacin con la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener
caractersticas especiales.

Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.
Decbito lateral activo, si est sobre un costado.
Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la
enfermedad:
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.
Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido,
inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su
brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en
semiflexin y pronacin (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en
extensin.
Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las
patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los
pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos,
de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de
edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.
Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus
piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.


Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se
desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que
presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto que
desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de
sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
falta de control del movimiento.
Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y
eventualmente lo repita si es necesario. Tambin se le puede solicitar que de unos pasos
apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que
camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre
una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos
aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los
movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio,
fuerzas, etc.
A continuacin se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:
Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo
como una forma de compensar. La coordinacin est alterada de modo que en cada
paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie
cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifestacin de
una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.
Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante,
como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con
sndrome cerebeloso.
Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una hipertona de
tipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus
caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la
mdula espinal, asociadas a espasticidad.
Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se encuentra extendida
y espstica; el pie est algo cado y desviado hacia medial (deformacin equino-varo).
La pierna comprometida avanza efectuando un semicrculo y en su recorrido arrastra el
borde externo y la punta del pie. El brazo pljico permanece en contacto con el tronco,
el antebrazo flectado y la mano en pronacin. Cuando la otra pierna avanza, slo lo
hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin avanzar ms all.
Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes
con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la
estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce comofestinacino
marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen
dificultad para iniciar los primeros pasos.



Facies y expresin fisonmica.
Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista, es posible captar si el paciente est sereno,
angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una
determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:
Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin
del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua
grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de
hormona de crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se
aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y
lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.
Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada
por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un
exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se
asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la
mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la
esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este
es el signo de Graefe.
Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro,
asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido amarillento,
piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna
frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que
existe un dficit de hormona tiroidea.
Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis
aguda o un estado deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto
(delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro.
Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide
de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno
y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y
macroglosia.
Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se
caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los
pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva
por las comisuras labiales.
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos
brillantes.
Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas
se presentan con una rubicundez ciantica.


Conciencia y estado psquico (Examen mental).
Es necesario efectuar una valoracin mental mediante el cual se obtiene informacin
respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos
son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es
necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos
aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la
situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una
idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es
muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que
requieran conocimientos que nunca adquiri.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la
capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el
tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu
trabaja? con quin vive?...
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao?
Qu da de la semana es hoy?...
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En
su casa? Qu hospital es?...
Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est
presente un familiar: Quin es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se
pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o
desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en
lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es
necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde
hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo,
hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos
pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el
esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos
mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de
conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de
mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le
formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o
hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y
luego nuevamente sigue durmiendo.
Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de
despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente
y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente.
Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para
obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales
son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.
Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta
etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos.
Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo,
reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen.
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
entender textos escritos
escribir un idea.
nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependern del trastorno que exista.
Evaluacin del lenguaje.
Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se aprecia
un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples,
como: Saque la lengua, Levante las manos, Cierre los ojos, etc. Si el paciente
responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una
respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la
ubicacin del dao cerebral. Puede ser:
afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje
afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra,
pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est
en la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas
corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems
una hemipleja derecha.
afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le
dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr
entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con
distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo
una jerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con
frecuencia, el paciente no presenta hemipleja.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las
palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una
incapacidad para escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva
informacin.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos,
fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj,
etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la
enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los
recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da
(ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera
inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora
tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que
haya estado ese da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan
al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo
memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que
vuelva a mencionar los tres objetos.
4) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.
La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del
medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia,
como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.
Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su
situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de
reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su
memoria falla.

Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes.
Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su
estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se
suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de
compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos
externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje)
o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos sensoriales que no
existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no
existen).

Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una
persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc.
Puede presentar agitacin.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de
su relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del
pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo,
sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
5) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.
A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se
aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan
aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de
reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est
angustiado o depresivo.
Ejemplos de trastornos del examen mental.
Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando
lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones
intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca
un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener
informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El
comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede
llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo
la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar
en una afasia. El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los
procesos mentales se van empobreciendo.

Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches
el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar
despierto en la noche y dormir en el da). El nivel de atencin y la capacidad de
concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y
puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El
pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente,
pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.
Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no
disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades
sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta
levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta
concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensible,
pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est
autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a
estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin.
Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de
conciencia, que ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las
fobias sociales, los trastornos obsesivos compulsivo, etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que
existe alternancia entre estados manacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de
compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor: Puntaje
obedece comando verbal 6
respuesta a dolor y localiza dolor 5
Flexin-retirada; movimiento sin control 4
Rigidez de decorticacin 3
Rigidez de descerebracin 2
Sin respuesta 1


Respuesta Verbal:

Orientado y conversa 5
Desorientado y conversa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1

Apertura de ojos:
Apertura espontnea 4
Al comando verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Puntaje Mximo: 15




Constitucin y estado nutritivo.
La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero
en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:
Constitucin mesomorfa o atltica: desarrollo armnico, proporcionado. Es una
persona de estatura media y complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un crecimiento en
altura, contextura delgada y extremidades largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y sobrepeso.
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el
desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la
piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos,
etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. De
la relacin entre ambas se puede derivar la siguiente informacin:
Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener
una persona respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios poblacionales,
en gran medida desarrollados por compaas de seguros, que mostraron cul era el peso
respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida.
Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla
(en metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])
2

Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden
haber pequeas diferencias segn la referencia empleada):
IMC Estado Nutricional
20 - 25 Normal
25 - 28 Sobrepeso
> 28 Obeso
> 40 Obeso Mrbido
< 20 Delgado





Piel y anexos de la piel.
La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar
los siguientes aspectos:
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.
Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:
Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.
La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la herencia y la
exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentacin, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es generalizado,
da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices tambin pueden
presentarse descoloridas.
El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza de capilares
sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la piel, el nivel de vasoconstriccin o
vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glbulos rojos
(poliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o desaturada.
Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de
oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se
aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las
mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada
a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales,
orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a
ambiente fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las
orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis
por falta de perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a
vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas,
punta de la nariz.
Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar
ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo
con luz natural (las luces amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin).

-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se observa en
bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.
Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
-hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro).
-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis heptica.
-insuficiencia renal crnica.
Cambios localizados de pigmentacin:
-hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o
traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas
que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentacin reticulada en las
piernas (a veces, denominada en forma popular como cabritillas).

-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melnico).

-cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces tambin de la
frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a embarazos o la ingesta de estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso
sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral
cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin rosada de la nariz y las
mejillas.


Humedad y untuosidad.
Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas
sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glndulas sebceas.
Turgor y elasticidad.
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo,
en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona y por
lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos).
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel.
Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en los bebs y est muy
disminuida en los ancianos.
Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un
sector determinado.
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemplo,
mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada).
Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los
siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas,
etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:

- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan
todo el cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el
sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las
manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)

4. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un aspecto
cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampin).
5. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn, como en
el herpes zoster).
6. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad que aparece
mientras se est tomando tetraciclina).
7. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las
facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie de atleta), uso de
hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la barba por estafilococos),
hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por
larva cutnea migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con
productos qumicos), etc.
Clasificacin de las lesiones.
Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la
enfermedad cutnea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien
en su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas).
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras,
cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma
difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la
varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.
Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento
de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir
los vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea se reperfunde.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El color
depender del mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-amarillento),
depsito de melanina (caf-negruzco, azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit
de pigmento melnico (blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda,
pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es
equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o
maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm,
con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1
cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin
en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al
sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la
dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si
la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o
serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede
ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy
pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como
consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden
verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas,
pero, a veces, adquieren una ordenacin circular como rayos de bicicleta alrededor de un
vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o araas
vasculares. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a
llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo,
debido a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de
pigmento melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas.
Pelos.
La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a
continuacin.
Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en
las regiones fronto-parietales.
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de
extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en
la que se encuentran reas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse
a factores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la
regin del labio superior, barba, pecho y espalda).
Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal.
Algunos signos son importantes en clnica.
Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal est
engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona
ha tenido los dedos siempre as) o ser una condicin adquirida. En este caso cabe
pensar en patologas que se pueden asociar a dedo hipocrtico:

- cncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatas cianticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis heptica.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).
Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito en
anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser tambin una
condicin natural.
Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeas
depresiones, como si hubiera sido picoteada.
Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y
posteriormente se ve un surco transversal en ella.
Lechos ungueales plidos. En anemia.
Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusin.
Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de la ua
(hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la ua es
hiperpigmentada.
Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el sentido
longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una
posible endocarditis bacteriana.
Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.



SISTEMA LINFTICO
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la
circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la
linfa es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfticos
que tienen una importante funcin inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos
territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones
inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones
inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.:
enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la
vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo
ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:
cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).
cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios
supraclaviculares).
axilas
regiones inguinales
En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.:
epitrocleares en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios
anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a
procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:
en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral
intensa)
retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros.
occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubola
tiene alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales y tambin occipitales.
submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de
tumores del piso de la boca.

cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso de tipo tuberculoso
(escrfula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis
infecciosa, infeccin por VIH, sarampin, etc).
supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, linfoma, metstasis de
cncer de mama (que tambin compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A
veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopata en el
espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cncer gstrico:signo de Troisier).
axila: metstasis de cncer de mama, metstasis de un melanoma en el brazo,
infecciones locales (ej.: de glndulas sudorparas o sebceas) o de la extremidad
superior.
regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la extremidad
inferior o genitales externos.
Entre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con adenopatas, destacan:
infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr,
infeccin por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatas en
cadenas cervicales, pero tambin pueden afectar otros territorios ganglionares.
enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios cervicales y
supraclaviculares.
escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.
cncer de mama con metstasis axilares.
melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est en el pie) o en la
axila (si est en el brazo), pero tambin puede darlas a distancia. Adems de estos
ejemplos, se pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones: enfermedades
inmunolgicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.
Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas:
1. Regiones del cuerpo comprometidas
2. Tamao y nmero
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los
tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos infecciosos,
especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia ms blanda.
4. Sensibilidad a la palpacin
5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en el
linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios
ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos
profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una infeccin.


PULSO ARTERIAL.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de
sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda
de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la
distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los
siguientes:
pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde
anterior del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene
presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda
desprenderse una placa de ateroma.
pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior
del msculo pectoral mayor.
pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se
conoce tambin como pulso humeral.
pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn
del msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.
pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el
paciente en decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin
bimanual.
pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo
mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos,
puede facilitar ubicar el pulso
pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las
caractersticas del pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est baja, se
recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotdeo o el femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:
la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente.
Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej.,
en el pulso dcroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase
descendente).
la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)
Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca
amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
la frecuencia de los latidos. Puede ser: normal: entre 60 y 85 latidos por minuto
(lpm); taquicardia: > 90 lpm; bradicardia: < 60 lpm
la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es
irregular, constituye unaarritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno
de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas
variaciones que se producen con la respiracin.


TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:
pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el
primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido
corresponde a un extrasstole).
pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra
principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una
maniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del
paciente sobre el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con
todos los dedos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de
agua; pulso de Corrigan).
pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha
descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible
de palpar.
pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en
pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia
como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular.
arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca
durante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se
considera un fenmeno normal. Arritmia Completa
pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la
inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar
palpando el pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el
pulso se palpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es
significativo si ocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o
sobre el 10% del valor habitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos
cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas
condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn), un enfisema
importante o embolas pulmonares masivas.
pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y
tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas
(es una condicin bastante difcil de captar)
pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de
amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo
regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy avanzadas

RESPIRACIN.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para
esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin : espiracin = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:
frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los
recin nacidos y los nios presentan frecuencias respiratorias ms elevadas.
taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).
Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los pulmones (al
expandirse el trax y bajar el diafragma), y en la espiracin, sale el aire (al volver el trax a
su posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiracin,
comprime las vsceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al
mirar cmo una persona respira, se note que su trax se expande y que su abdomen
protruye un poco (respiracin costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre
en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser ms notoria la expansin del
trax (respiracin de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el
trax, podra presentar una respiracin de predominio abdominal.
Alteraciones de la respiracin:
respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia respiratoria, con
fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el
paciente respira ayudndose con la musculatura intercostal y los msculos
respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente
en decbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma est
funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se est contrayendo, el
abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presin
negativa que se genera en el interior del trax).
obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiracin prolongada
debido a una obstruccin difusa de las vas areas (bronquios pequeos y
medianos). Tambin se tiende a atrapar aire en el trax, el cual se aprecia
hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmticas o limitacin crnica del flujo areo
presentan esta condicin.
obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea). La inspiracin
se efecta con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presin
intratorcica negativa aumentada y esto lleva a una retraccin de los espacios
supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenmeno se conoce comotiraje.
Tambin se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y
esto se conoce comocornaje o estridor.
Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin:
cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)
hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se present en
la seccin de anexos de la piel)
aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria
si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar
la presin intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (ej.: en
enfisematosos).
Tipos de respiracin:
hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia
estn aumentadas.
respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin acentuada que se da en
pacientes con acidosis metablica (ej.: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal
crnica descompensada).
respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30
segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente
y, despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de
apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca
y algunas lesiones del sistema nervioso central.
respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por
perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la
amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del
sistema nervioso central.

TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango
estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la
temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la
madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la
axila, oscila en el paciente sano entre 36,2C y 37C.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las
axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a
la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden
de 0,3C a 0,5C).
Lugar del registro Lmite de lo normal
Boca hasta 37,3 C
Axila hasta 37,0 C
Ingle hasta 37 C
Recto hasta 37,6 C
Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre.
Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la
posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La
respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se
habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre
tifoidea).
Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y
los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un
cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades expansivas del
mercurio con el calor, o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Es
importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es
necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.
Se considera que una persona presenta:
un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C.
hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C.
hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.
Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solamente
tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias),
anorexia y cefalea. Al examen fsico se detecta una temperatura elevada, piel ms caliente,
facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El
paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que algunas
temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la causa por la
cual la temperatura est elevada.
Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede
ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan:
infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los malestares
propios del sndrome febril.
enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales, etc.
enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre
por drogas, etc.
Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la
temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estn
interferidas por accin de antipirticos y tratamientos.
Curvas febriles: se refiere a la evolucin de la temperatura en el tiempo. Segn
esto, se distingue:
Curva hctica o sptica: se caracteriza por pick febriles que pueden sobrepasar
los 39C y generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la
temperatura baja se produzca una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si se
han usado antipirticos.
Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende a
niveles normales.
Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza
niveles normales. Si las variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre
continua.
Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la
temperatura se normaliza para volver a elevarse unos das despus.
Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona
con fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a
pesar de un estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar
diagnsticos que puede evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o
considerar infecciones por grmenes difciles de aislar.
Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al
mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin
secundaria (ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El
mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la
temperatura o delegar en personal de confianza.
PRESIN ARTERIAL
La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las
arterias. Depende de los siguientes factores:
1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada
por el sistema nervioso autonmico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin
mxima que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la
volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastlica es la
mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre durante el distole. Depende
fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen
son las emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf,
tabaco, algunas drogas, etc.
Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los
ms usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer
presin alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides,
que registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero
con el tiempo se pueden descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado,
cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o
haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final
del examen fsico, momento en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha
que puede existir una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la
medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la
posibilidad deortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la persona de pie), la
medicin se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los
pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto en las extremidades
superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor
que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy
avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo
(el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado
y no suelto (ya que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe
estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo
est apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma
debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella est sobre la arteria braquial.
Adems, el manguito debe quedar a la altura del corazn. Si se ubica ms abajo, se
registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms frecuencia cuando
se usan manmetros digitales que comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el
manguito est a la altura del corazn durante la medicin).

Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa
el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el
manguito lentamente. La presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso,
corresponde a la presin sistlica (por mtodo palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar
el manguito ms de los necesario.

Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito,
pero en esta ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre
el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco ms arriba de
la presin sistlica obtenida por el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente. La
presin en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazn
corresponde a la presin sistlica obtenida por el mtodo auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio deben ser
parecidos. De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado.
Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue
desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a
la presin diastlica. En ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desaparecen. En
general se considera como la presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen.
Si ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el
manguito desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se
atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenan los
ruidos y cuando desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una
presin de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de
80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo se
tom la presin y en qu posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg
significara que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron
de escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de haber
escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de silencio y
luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente
(presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de
Korotkoff. La existencia de este fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la
presin sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el
mtodo auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del manguito, se puede tomar
como la presin sistlica el momento que viene a continuacin del agujero auscultatorio de
Korotkoff y haber errado la verdadera presin sistlica.
Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el
procedimiento palpatorio, podra ocurrir:
que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para el
paciente
que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado
suficientemente el
manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las
consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la
presin arterial normal, puede bastar efectuar solamente el mtodo auscultatorio y quedarse
tranquilo si la identificacin de los ruidos es clara.
Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relacin
entre el tamao del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dnde se est
efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de
mayor tamao (de no ser as, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo
modo, en nios se debe disponer de manguitos ms pequeos.
Valores normales de la presin arterial:
Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica que
no superara los 120 mm Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg). Presin diastlica: entre 60 y 90
mm de Hg (lo ideal sera tener una presin diastlica por debajo de los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual
o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvenes, tienen
presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras
situaciones, la presin baja es una manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero en
estos casos, se presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de conciencia,
extremidades fras, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de
la presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito
lentamente y, si es necesario, repetir la medicin para ver cun consistentes son los valores
obtenidos. En una fibrilacin auricular, los manmetros digitales automticos pueden
registrar valores errados.
OJOS
Aspectos anatmicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la
cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del
msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraos
Conjuntiva:
-bulbar: membrana que cubre la esclera.
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,
transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V
par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va
aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte
ms alta y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el
ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y
luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y
que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata
las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro modifica la cantidad de luz que
penetra en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est anclado circunferencialmente al cuerpo
ciliar. Tiene una formacin biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por
accin del msculo ciliar. Esta funcin es muy importante para enfocar las imgenes en la
retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la
anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que
ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas
especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos
elctricos que viajan por el nervio ptico. Lateral a la entrada del nervio ptico, existe un
rea de mxima agudeza visual (fvea) ubicada en una zona llamada mcula ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y corteza occipital: los nervios pticos
estn formados por fibras nerviosas que se generan desde las clulas especializadas de la
retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el
quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las
fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la
corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio,
est representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal
de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas
hemianopsias o compromisos del campo visual que se vern ms adelante.

Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el
estmulo que se produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que
llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de
todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la presencia
de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee el
impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una
imagen ntida, es necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por
delante o detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).
Algunas alteraciones que comprometen estructuras externas y del polo anterior de los
ojos:
En las cejas:
prdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es necesario
asegurarse que no sea por depilacin)
En los prpados:
blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a
infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas.
chalazion: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana (glndulas que
se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Se
encuentra un ndulo en el prpado.
ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior). En estas
circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo
entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo globo ocular y
las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva.
edema de prpados (ej.: por una alergia)
lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parlisis del nervio
facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situacin dificulta la lubricacin del ojo
por accin de las lgrimas y se puede producir desde una irritacin hasta una lcera.
orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se produce un
aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infeccin por
un estafilococo.
ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede deberse al
compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.
xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los
prpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)
En el polo anterior del ojo:
anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la crnea en
algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre.
arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunas personas
mayores o que tienen un trastorno de los lpidos
cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.
conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo se ve
irritado, hipermico (con ms vasos sanguneos) y con secreciones (serosas o
purulentas). Se asocia a bastante malestar.
dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente se nota un
aumento de volumen en el ngulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante
(epfora).
epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas
asiticas (ej.: mongoles) y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se
ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa
autoinmune.
epfora: es el lagrimeo de los ojos.
hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeo vaso
sanguneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la
esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se extiende a la crnea
ya que no est cubierta por conjuntiva.
ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina
en la sangre (en la prctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2
mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz natural, ya que las ampolletas
frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido.
pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que aparece en la
conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion.
pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar,
desde el ngulo interno del ojo en direccin a la crnea, pudiendo llegar a invadirla.
No siempre se encuentra un factor predisponente (podra ser ms frecuente en
personas que trabajan expuestas a luz solar).
xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se irritan. El paciente
siente sus ojos ms secos. Es frecuente que esta condicin se presente en la
enfermedad de Sjgren (de naturaleza autoinmune).
Pupilas.
Se debe examinar:
el tamao
la forma
los reflejos (fotomotor y de acomodacin).
Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define:
isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de 0,5 mm)
anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao
miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas)
midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas)
discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.: despus de
algunas cirugas oculares)
Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se
iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando
directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico
y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por los nervios
oculomotores, hasta los msculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo
fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un
reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el otro
ojo.
reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre cuando la
persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que
mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algn objeto (ej.: que mire
el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos
convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este reflejo
tambin est mediado por los nervios oculomotores (III par craneal).



Alteraciones de las pupilas:
pupilas miticas: por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones (ej.:
morfina), algunos trastornos neurolgicos (ej.: lesiones neurolgicas centrales).
pupilas midriticas: luz escasa, con las emociones (descarga simptica), colirios
(ej: atropina), medicamentos con efecto atropnico.
anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin autonmica de
la pupila: sndrome de Horner, por compromiso del sistema simptico cervical
(miosis del lado comprometido); lesiones que comprometen un nervio oculomotor
(midriasis del lado comprometido).
sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el
lado de la cara comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del prpado superior
- enoftalmo (globo ocular ms hundido)
- anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce por una lesin
del simptico cervical (ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la
inervacin simptica del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo
de acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosfilis).
Cmara anterior del ojo.
Se de debe examinar:
que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y transparentes
medir presin intraocular
La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se
puede apreciar la presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares,
estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presin que se ejerce usando los
dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un mtodo muy
confiable, pero puede dar una idea si la presin est elevada. Lo ideal es efectuar una
medicin con un tonmetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg).
Algunas alteraciones:
glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el glaucoma agudo se
presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la
luz (fotofobia). El glaucoma crnico puede pasar desapercibido durante un tiempo
antes de ser pesquisado.
hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.: por un golpe o
hemorragia).
hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por una infeccin).
Tanto en el hifema como en el hipopion las clulas pueden decantar en el fondo y en
ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado, segn
corresponda.
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades
(cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar
las imgenes en la retina.
Otros signos oculares:
exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita
(ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves).
enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej: en
deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del sndrome de Horner).
signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al
paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba
abajo, el prpado superior se va quedando atrs y se alcanza a ver la esclera entre el
lmite superior del iris y el borde del prpado. En todo caso, es frecuente que en
cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva, que no es un signo de
Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del prpado
superior a estar discretamente retrado.


Visin y campo visual
Agudeza visual
Se evala:
visin cercana (ej: lectura)
visin lejana (mirar a la distancia).
Evaluacin de la visin de cerca
Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de
unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el
paciente usa lentes pticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de
correccin que se logra.
Evaluacin de la visin de lejos
Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el
paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son las
letras ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente
usa lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn
estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que
a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que hara una
persona de visin normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visin est disminuida,
ya que la persona sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visin normal leera
a 40 pies.
Alteraciones de la visin
astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada
asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios
refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se
corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura.
hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la
retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes
convergentes (positivos).
miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la
retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir
objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos).
presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina
por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el
paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes
convergentes.
amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del
nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).
Campo visual.
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las
regiones ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco
lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.
Evaluacin del campo visual por confrontacin
Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este
se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide
que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu lado lo
hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a
distinguir los movimientos en el lado comprometido.
Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.
Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su
mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u
oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que
son:
recto interno
recto externo
recto superior
recto inferior
oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el
globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este msculo facilita mirar al bajar una
escalera o leer enfocando hacia abajo.
oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el
globo ocular hacia arriba en direccin nasal)

Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:
III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los msculos:

- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior
IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo superior.
VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el msculo recto
externo
Resumen sobre los movimientos de los ojos:
El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o motor
ocular externo (6 par)
El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio troclear (4
par).
El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio oculomotor
(3er. par)
Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a
su derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo
izquierdo, el msculo oblicuo superior.
Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo
izquierdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno.
Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la
imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo.
Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia.
NARIZ
Conceptos de anatoma y fisiologa:
La nariz cumple varias funciones:
permite el paso del aire al respirar
oler
condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)
como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe
Aspectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran
los vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica
la nasofaringe. En el medio de la nariz est el tabique o septo nasal. En el techo, se
encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio
olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son
los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su
respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco
lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior
del septo existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de
Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los
meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los
lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz),
los etmoidales y esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc.
cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal
cmo es el aspecto de la mucosa
si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc.
Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener
una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa,
las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto
de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden
llegar a desarrollar lceras que perforan el tabique.
Algunos cuadros clnicos:
rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos,
estornudos, obstruccin de las fosas nasales por congestin y secreciones. En el
examen fsico la mucosa se aprecia plida o enrojecida y puede haber descarga
acuosa (rinorrea).
fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme
y dar un signo clnico que consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a
lquido cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equmosis en las
rbitas oculares dando una facie caracterstica (ojos de mapache).
epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.
sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El
paciente refiere muchas veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia de
secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, tambin, una sensacin de
estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como descarga
posterior).
aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se
observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria

BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:
la modulacin de las palabras
la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos
deteccin de sabores
a este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante procesos
enzimticos mediados por amilasas)
es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la
faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El
techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del
paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana
mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de
temperatura).
Las glndulas salivales son:
partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna de
las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior.
submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de
Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.
sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad
natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro
inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6
molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre
ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la faringe
Labios
Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:
aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas)
cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, por
poliglobulia o hipoxemia)
lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis)
si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
fisuras (ej.: labio leporino)
lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis
intestinal)
Mucosa bucal
Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:
xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva
candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans(se presentan
mltiples lesiones blanquecinas)
aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn
rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas
orales recurrentes)
inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis
infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula duele y est aumentada de
tamao
melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en
insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto
spero, que pueden ser precancerosas.
Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus
dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene
directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones
tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente
sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El
movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la
mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-
mandibulares.
Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los
dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la
fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias
o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una
intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se
encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los
dientes.

Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye
fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie
(saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:
lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la
superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un
mapa (alternan zonas lisas con otras papiladas)
lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no
molestan ni duelen.
Otras alteraciones son:
glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse
a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B)
en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una
coloracin negruzca en el dorso de la lengua
se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias
como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus
movimientos. En las parlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua
protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se
insertan los msculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desva la lengua
hacia el lado del nervio comprometido).
En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades motoras) se
pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto
como una bolsa de gusanos.
Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.
torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor
significado patolgico.
otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de
Kaposi en pacientes con SIDA).
En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la
persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir AAAHH...). Cuando existe un
compromiso de los nervios glosofarngeo y vago de un lado, slo se eleva la mitad del
paladar que est sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desva la vula hacia el lado
sano.
Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. Con
frecuencia es necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y
posterior de la lengua, y se le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la
boca). Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan con arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteraciones que se
encuentran, destacan:
amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia aumento de
volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar
(odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. La causa
ms frecuente es una infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la
pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria).
tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas
(clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la acumulacin de desechos
celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas. Habitualmente no
producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.
Glndulas salivales
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las
alteraciones, destacan:
litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y submandibulares. Pueden
obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen.
infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor.
Puede ser parte de una infeccin sistmica (ej.: parotiditis infecciosa, que
corresponde a la conocida paperas), o infecciones bacterianas por invasin local
(ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente,
inmunodeprimidos).
hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas partidas que se
observa en pacientes con cirrosis heptica. Se observa un abultamiento detrs de las
ramas de la mandbula y se puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

Odos.
Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.
Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en
su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento
ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al
momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana
timpnica hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la
nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz
(maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la
del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una
forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto
entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio tambin se
comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.
Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del hueso temporal. Est formado por:
la cclea, que participa en la audicin. Contiene el rgano de Corti que transmite
los impulsos sonoros a travs de la rama auditiva del VIII par craneal.
el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Est formado por los canales
semicirculares, el utrculo y el sculo, y est invervado por la rama vestibular el
VIII par craneal.

Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la
cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de
Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza
del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por
transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al
examinar la audicin con un diapasn).
Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la
cabeza. Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas
correspondientes) e inestabilidad.
Examen del odo.
Odo externo
Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica
trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del
occipucio: el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en
algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms
baja).
El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:
estn fras y plidas, en ambientes fros
rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin
cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin)
Otras alteraciones, son:
presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo),
formados por cristales de cido rico en pacientes con gota
condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja
e inflamada
por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el sitio
de la perforacin (posible alergia a metales); tambin se pueden presentar
infecciones.
inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de
insectos, etc.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si
el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de
una otitis media.
Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tmpano. De acuerdo al
aspecto que pueda tener la membrana timpnica, se puede obtener informacin respecto
al odo medio (ej.: en una otitis media, el tmpano se ve eritematoso y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un instrumento con una fuente de
luz y un juego de conos (o espculos) de distinto dimetro. Antes del cono, se ubica una
lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor dimetro que
calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia
adelante y abajo.

Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endereza
el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del
paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad
de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).
La membrana timpnica, en condiciones normales, se ve de color gris perlado, algo
translcida. Con la iluminacin del otoscopio se proyecta sobre el tmpano un reflejo de la
luz, en forma de tringulo, desde el punto medio (donde est el umbo), hacia delante.
Tambin se logra visualizar en forma tenue el mango del martillo (en el dibujo se muestra
la proyeccin del mango del martillo, el umbo y la proyeccin del cono de luz, hacia
delante, tratndose del odo derecho)
Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar:
un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tmpano, por una inflamacin
del odo medio
un abombamiento hacia el canal externo por acumulacin de lquido en el odo
medio
una succin de la membrana al colapsar el odo medio si est tapado el conducto de
Eustaquio
perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios,
muchas veces ocurridos en la niez, o como parte de una otitis aguda del odo
medio
cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de dolor (otalgia),
podra escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tmpano, se vera
enrojecido, abombado, deslustrado, y no se distinguiran las referencias anatmicas
habituales (el cono de luz, el mango del martillo)
Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que
pensar que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le
hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una informacin
ms completa, habra que recurrir a una audiometra.
La audicin podra estar afectada por:
compromiso de la transmisin area: trastorno de conduccin, en el que el
problema est en el conducto auditivo externo (ej.: tapn de cerumen) o en el odo
medio (ej.: dao en la cadena de huesecillos).
dao del rgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.
Usando un diapasn se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conduccin o es
sensorial. Se recomiendan usar un diapasn que vibren entre 500 y 1000 ciclos por
segundo (Hertz o Hz). El odo normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.


















Cuello
Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.:
trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides),
trquea, ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).
Examen del cuello.
Se debe examinar:
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos
cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las
cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia
de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se
limite el rango de movimientos.
Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero,
consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los
planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del
examen fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello
(si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo
mismo en las dos partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago
cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia
abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de
Adn), ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de
la glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la
glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra grande. Si
se le pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden, y esto ayuda
para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre
blanda y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su
superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La
presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a
un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre
ellas:
con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y la palpacin,
aumentos localizados de volumen en la regin supraesternal y hacia ambos lados de
la trquea.
con el paciente sentado o de pi:
-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspeccin y la
palpacin. Con una mano se desplaza ligeramente la glndula hacia el lado contrario
y con la otra mano se palpa el lbulo del lado que queda ms prominente.
- el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos
ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamao y la
consistencia, busca si existen ndulos, etc.


Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede
ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un
soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de
las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la
mandbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del
msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados.
A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias.
Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe
efectuar con ms delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeas
embolas de colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas buscando soplos.
Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a
soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados
hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida
comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan
flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el
largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una
persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad
del cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que
se genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados
estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho,
estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se
ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo
esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo
de 45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y
sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u
ondas) relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor
visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una
luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es
frecuente que estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa
central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve
ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada.
Descripcin pulso venoso yugular
Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre
justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del
distole, cuando se termina de vaciar al ventrculo derecho). El colapso de la vena despus
de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.
La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso
normal, mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto,
es una onda que ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el vena yugular.
El colapso que se observa despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que
corresponde al paso de la sangre de la aurcula al ventrculo durante el distole, despus
que se abre la vlvula tricspide.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la
onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide,
despus que se ha terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el
sstole, pero no es posible de ver a simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico:
contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso
pasivo o contraccinventricular).
Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o
durante el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso
radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x"
sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".
En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:
onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar,
estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula
derecha para vaciarse al ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el
sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).











Examen del trax y pulmones.
Caja torcica.
Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral,
12 pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articulan hacia
atrs con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternn y las
tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y
12 son flotantes ya que no se unen al esternn. El reborde costal derecho e izquierdo
forman un ngulo llamado ngulo costal. El esternn est formado por el manubrio (parte
superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como
una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo llamado ngulo de Louis (o
ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada
lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica que conviene conocer ya
que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda
costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre
cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla
inmediatamente por arriba. Es posible palpar fcilmente desde el segundo espacio
intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del
mediastino: corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e
inferior.
Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna
vertebral)
por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escpulas
por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea axilar
media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar posterior: pasa por detrs de la
axila.
por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn. -lnea
medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las
clavculas.

La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms
prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente ms
abajo corresponde a la primera vrtebra dorsal (T1) y as sucesivamente hacia abajo.
Conviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se ubica, por su anatoma, un
poco ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que est en la
espalda sirve de ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y hacer la relacin con la
lnea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la lnea escapular
de un determinado lado).
La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados
del tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se
describi.
Pulmones.
Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn,
y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda
un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las
lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. El sitio en el
que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se llama carina. Esto
ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta
vrtebra dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms
expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios
secundarios y despus de sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos. Es a
nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que
viene del aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la
sangre venosa).

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene
dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros.
Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo
superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices
pulmonares) y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo
medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el
costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda
(desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).

Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son:
inspiracin: etapa de expancin del trax por accin de los msculos respiratorios
(diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presin
negativa intratorcica). Los
msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los
movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante
ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja
las vsceras abdominales y el abdomen protruye.
espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de
los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta fase tambin puede ser
facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura abdominal).
Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y
la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas
alteraciones que se pueden encontrar, son:
trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha aumentado
hacindose prcticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes
enfisematosos.
cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la columna, de
modo que el paciente queda encorvado.
escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados.
cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores.
pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como quilla de
barco
pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido
Examen de la respiracin y los pulmones.
Inspeccin.
Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira:
si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire
(disnea)
la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
la expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal, aumentada o
superficial)
la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un paciente
presente variaciones con se ve en la respiracin de Cheyne-Stokes)
la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con obstruccin
bronquial presentan una espiracin prolongada)
si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales,
etc.)
tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta (ej.:
estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire
entre al trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que se genera una presin
intratorcica negativa mayor y se observa una retraccin a nivel de los espacios
supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiracin; es
un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con ms frecuencia en nios
pequeos.
Percusin.
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea,
usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra
mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de
Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido
mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde
el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de
sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo
contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del
hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el
paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado
que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido
mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente
sentado o de pi), puede ocurrir:
si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado,
formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Adems, muchas veces tiene
un carcter ms duro por lo que se ha llamado matidez hdrica (es una caracterstica
difcil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un
derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debera
desplazar el lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas que antes se
percutan mate, ahora se percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame no
est tabicado).
si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.: neumona o
atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de
Damoiseau.
si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo
empuja hacia arriba o porque est paralizado): tambin se encuentra una matidez,
pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la
respiracin.
si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la medida que
el aire en el espacio pleural est a tensin, puede encontrarse hipersonoridad o
timpanismo.
"si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en pacientes
enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se encuentra un ruido sonoro a la
percusin. Adems las bases pulmonares tienden a estar descendidas.
Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto
cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para
hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas
palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las
zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta
en toda su extensin o se ahueca (como formando una concha acstica), apoyando el
borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el
trmino que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:
el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla
la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms ntido)
el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa
subcutnea)
la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parnquima
pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y las vibraciones se sienten
ms dbiles)
elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del trax (por
ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas, se transmiten mejor
las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe lquido, como ocurre en los
derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotrax, las
vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de un
tubo pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas
crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo (tenga presente que no tiene relacin
con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los pulmones; y respeco a las
crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que llevan
el mismo nombre y que se describen ms adelante).
Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la percusin y
la palpacin:
en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusin
(eventualmente con curva de Damoiseau) con disminucin de las vibraciones
vocales a la palpacin.
en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusin con
aumento de la transmisin de las vibraciones vocales en la palpacin.
en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se
da una curva de Damoiseau)
en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de
desplazamiento con la respiracin, ausencia de transmisin de vibraciones vocales
en esa zona.
en el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un pneumotrax: sonoridad
o hipersonoridad a la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de vibraciones
vocales.
Fjese que incluso antes de practicar la auscultacin, mediante la percusin y la palpacin
ya se tiene informacin valiosa respecto a lo que est ocurriendo en los pulmones. De
toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por
ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames
pleurales, y los hallazgos al examen fsico no son tan ntidos).

Auscultacin.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes
condiciones:
con la respiracin
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida
que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de
bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin
va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los
alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared
torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los
ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para
los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar
debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la
auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente
que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms
ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan
algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no
colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:
ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el
cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espiracin.
ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que
se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal,
por delante del trax, y en la regin interescapular, en la espalda.
murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido
de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica
despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se ausculta durante la inspiracin
en el rea que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la
espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el
traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o
simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:
por obstruccin de grandes bronquios
por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumona)
por aire en el espacio pleural (pneumotrax)
por un extenso derrame pleural
por un panculo adiposo muy grueso
Transmisin de la voz: Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la
membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que
el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms
alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los
pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra
distinguir en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:
crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que
ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el
ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiracin. Distintas situaciones
patolgicas que afecten el pulmn pueden dar estos ruidos crepitantes o
crepitaciones. Entre ellas se distinguen:

-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que
hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiracin, en el momento
que el pulmn se expande al mximo y entra aire a pequeas vas areas que
estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crpitos muchas veces
desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir
bien los pulmones (estos crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos).
-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones
tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est recin
comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiracin.
-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las
crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y son
de una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba crujidos
pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones
cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y pequeas:
tambin es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en
inspiracin como en espiracin. Es posible en en algunos casos den la impresin de
ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban
estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en descrdito.
Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden
escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos
basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse una
mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen
cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en
pacientes asmticos descompensados, tanto en la inspiracin como en la espiracin
(son verdadesros pitos). Tambin en personas con enfermedades bronquiales
crnicas de tipo obstructivas, que presentan una espiracin prolongada y en ese
momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas
veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas
sibilancias, es ms factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared
anterior del trax.
roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones
parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente reflejan la presencia de
secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared
torcica (frmitos).
En pacientes con neumonas:
respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un
foco de neumona extenso. La condensacin sirve para transmitir mejor el ruido
traquiobronquial a la pared torcica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar
ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la
auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario.

En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la voz
tambin est facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torcica se
distingue muy ntidamente cada slaba de las palabras que el paciente emite.

-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de
distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en
forma susurrada o cuchicheada.
En inflamacin de las pleuras:
frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce de la hojas
pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido sera parecido al roce de dos cueros.
Para que se produzca es necesario que las pleuras estn en contacto ya que al
desarrollarse un derrame, terminan separndose.
En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parnquima
pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona ms superior del derrame, podra
ocurrir:
soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante, habitualmente ms
suave (seguramente el lquido comprime parnquima pulmonar y esto facilita la
generacin del soplo).
egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisin de
la voz al pronunciar palabras, pero con una alteracin de modo que se transmiten
slo algunos tonos (de preferencia los ms altos) y lo que se termina auscultando
son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la prctica es poco
frecuente de escuchar)
En estrecheces a la va area alta:
cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstruccin a
nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se
cierran) o una estenosis de un segmento la trquea. Es un ruido fuerte que se
escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un
cuerno.
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:
estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas
graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas
secreciones.
Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos cuadros
clnicos:
lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones vocales
palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se
puede apreciar, implcitamente se describe lo que se capt mediante la inspeccin,
percusin, palpacin y auscultacin, sin tener que decirlo).
neumona extensa, condensante: podra observarse alguna alteracin de la
respiracin, habr matidez en la zona de la neumona, aumento de la transmisin de
las vibraciones vocales, abolicin del murmullo pulmonar, auscultacin de
crepitaciones (especialmente en la inspiracin), respiracin soplante o soplo tubario
y broncofona.
derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal o presentar
alguna alteracin, habr matidez en la base pulmonar comprometida, que puede
tener la modalidad de matidez hdrica y un ascenso hacia lateral (curva de
Damoiseau), con disminucin o abolicin de las vibraciones vocales, disminucin o
abolicin del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podra no haberlos,
o escuchar unos pocos crpitos, y en unos pocos pacientes se podra llegar a
escuchar en la parte ms alta del derrame un soplo pleurtico y, quizs, una
egofona. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame
sera cambiar al paciente de posicin y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez
es necesario efectuar).

crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros motivos: es
frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo
uso de la musculatura intercostal y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente
que el paciente tenga una respiracin ruidosa (trmino que se usa cuando la
respiracin se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos
crnicos con mucha obstruccin bronquial, la espiracin est muy prolongada por la
dificultad que tienen para exhalar el aire. El trax se aprecia hiperinsuflado; la
percusin es sonora o hipersonora; la transmisin de las vibraciones vocales est
disminuida; el murmullo pulmonar tambin se aprecia disminuido, pero presente.
Como ruidos agregados lo que ms destaca son las sibilancias y los roncus, que
pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podran haber algunas crepitaciones.
pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no notarse mucho, pero
en la percusin podra haber ms sonoridad en el lado comprometido y lo que ms
va a llamar la atencin es que en ese lado las transmisin de las vibraciones vocales
y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.

enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del parnquima pulmonar y
la hiperinsuflacin de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente est
disneico, respira con dificultad, podra estar ciantico; tienen un trax hiperinflado
(o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido,
casi ausente. La espiracin tiende a estar prolongada. Podran haber algunos roncus
y sibilancias y, quizs, algunas crepitaciones.












EXAMEN DEL CORAZN
Conceptos de anatoma y fisiologa.
El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del
trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda
y de atrs hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo derecho queda adelante y la
aurcula izquierda, atrs). Visto as, impresiona como una pirmide invertida, con una
"base" (donde se ubican las vlvulas artica y pulmonar, a nivel del segundo espacio
intercostal), y una punta o "pex" (donde se ubica la punta del ventrculo izquierdo, en el
quinto espacio intercostal, por fuera de la lnea medio clavicular izquierda).
El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para esta revisin,
conviene tener presente:
las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula tricspide,
ventrculo y vlvula pulmonar.
las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula mitral,
ventrculo, vlvula artica.
las hojas que cubren el corazn (pericardio)
el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al
circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades
izquierdas, la aorta y la circulacin sistmica.

En relacin a aspectos fisiopatolgicos, conviene tener presente:
dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto; depende
de:
- el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada
contraccin
- la frecuencia cardiaca
precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la presin
venosa central)
poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos (por ejemplo,
hipertensin arterial)
conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo normalmente se
genera en el ndulo sinusal(en la parte ms alta de la aurcula derecha), se propaga
por las aurculas y llega al ndulo aurculo-ventricular (ubicado en la parte baja del
tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas derechas eizquierdas, fibras
de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz
de His tiene una divisin anterior y otra posterior. Este sistema de conduccin
(desde el has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso elctrico ms
rpido que las mismas fibras del miocardio.
conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las arterias
coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula
artica. La arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior
y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan
otras divisiones durante su recorrido.
Ciclo cardaco:
sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre a la arteria
correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en ms detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su interior
- se cierran las vlvulas aurculo- ventriculares: mitral y tricspide
- se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro del ventrculo
supera la presin de la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente
- sale la sangre (dbito sistlico)
- durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando sangre gracias
al retorno venoso (en preparacin del distole)
el distole: etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse nuevamente de
sangre proveniente de las aurculas.
Visto este proceso en ms detalle:
- terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su interior
- se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro de los
ventrculos cae por debajo de la presin de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro de los
ventrculos cae por debajo de la presin en las aurculas, que en ese momento estn
llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrculos (al principio es slo por el gradiente de presin, pero
al final del distole se contraen las aurculas con lo que se efecta un "relleno").
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems de
efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los pulsos
arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin principal del
corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los tejidos.
De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:
si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada
si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
si existe una arritmia
si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea porque
est estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la
sangre refluya). En ocasiones una vlvula puede tener una estenosis y, a la vez, una
insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la vlvula; por
ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la vlvula artica).
Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no se
escaparn aspectos importantes.
Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:
observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o la
persona est disneica), cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de
la piel y las mucosas (si est rosado, ciantico o plido), el estado nutritivo
(cardiopatas avanzadas pueden comprometerlo)
mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y el
choque de la punta del corazn (que habitualmente corresponde al ventrculo
izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas
obesas.
Palpacin:

Mediante la palpacin se trata de identificar:
palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que se
ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio
clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral.
El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una
cardiomegalia.
palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe
una hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la mano sobre el esternn. A
veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se
palpan frmitos (es la palpacin de un soplo intenso).
Percusin:
la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en
alguna medida, se interpone pulmn.
Auscultacin:
finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos con ms
detalle.
Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado.
Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrculo
izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que puede ayudar
para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente y se incline hacia
adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la
campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente
debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre
la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:
tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo
cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se
escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos de
regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer
ruidos que pueden escucharse en el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el
soplo que se ausculta, de qu intensidad es, etc).
al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos
que se presentan a continuacin.
Focos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:

foco mitral: en el pex del corazn, en el 5to espacio intercostal izquierdo,
ligeramente por fuera de la lnea medio clavicular. Permite formarse una idea global
del funcionamiento del corazn. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido.
Tambin es de eleccin para reconocer el funcionamiento de la vlvula mitral. Esta
auscultacin puede mejorar si se gira al paciente a un decbito lateral izquierdo.
foco tricuspdeo: a la misma altura del foco mitral, pero ms en contacto con el
esternn, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar
mejor ruidos que se generan en relacin a la vlvula tricspide.
foco artico: en el 2do espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del
esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en
relacin a la vlvula artica.
foco pulmonar: en el 2do espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del
esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en
relacin a la vlvula pulmonar.
Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en
qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan estos ruidos y en qu
foco se escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente:
parta el foco mitral
identifique el primer y segundo ruido
reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el pulso de una
arteria)
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sstole
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el
distole
repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra toda
el rea precordial
integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de
una insuficiencia artica)
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan
especialmente el primer y segundo ruido:
primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas
mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero
ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un
bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex,
aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial.
Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de
una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole).
segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las
vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la
respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una
inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la
vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El
segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y
artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar.
En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia
valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en
condiciones que no son necesariamente normales, son:
tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la
fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con
vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas
insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en
muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo..
Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una
cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce comogalope ventricular, y se
presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el
momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del
miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido
a la contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial
o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones
normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no
puede haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre
el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).
Otros ruidos:
chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el
momento que se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que
primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y
luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral
estenosada y engrosada).
existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic
de apertura artico(momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica
habitualmente estenosada y con velos gruesos);clic mesosistlico (puede
corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de
la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de
regurgitacin)
en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible
escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el
sstole, o el distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al
paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante.
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente
ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la
sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una
insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la
forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:
soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del sstole o la
distole
soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del sstole o la
distole
soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la distole
soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole
soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo
soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero
soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un mximo y
luego disminuyen)
La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:
grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que
no todos los examinadores lo escuchen).
grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
grado III: es claramente audible.
grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se
ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito.
grado V: es muy fuerte y se palpa frmito.
grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana
del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de frmit

EXAMEN DE LAS MAMAS
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar
precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. El
examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido
glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los
que a su vez desembocan en el pezn. Con la edad el componente glandular se atrofia y es
reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en
cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior
externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linftico se efecta
principalmente hacia la axila, pero tambin a regiones claviculares y estructuras profundas
del trax.
Inspeccin
En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras, abultamientos,
deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la paciente acostada,
sentada o de pi (hay que recordar que es una parte ms del examen fsico). Para distinguir
asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y
que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las
caderas. Despus, se examina solicitndole que levante los brazos hacia arriba.

En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeas que
corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos
pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas, siguiendo la direccin de una
supuesta lnea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a
pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condicin es
normal en animales mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido en el
ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que haya
retrado el pezn. Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una condicin
de cuidado como la anterior.
Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide
que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza.
Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del
pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las axilas.
El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido
puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o
por cuadrantes.
Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:
la ubicacin
el tamao
la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
la consistencia
si es sensible
si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.
si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de naranja)
Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con
las dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible
palpar algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin
las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numerosos
nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar mejor
la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se va
recogiendo informacin.
Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:
tener familiares cercanos que hayan tenido cncer de mama
haber tenido cncer de mama
la edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos, dependiendo tambin
de los antecedentes familiares)
una menarquia precoz (antes de los 12 aos)
el primer parto despus de los 30 aos
no haber tenido hijos
una menopausia despus de los 55 aos
Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al
mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano.
Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostumbradas a
examinarse, notarn precozmente una lesin que est apareciendo.
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:
ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las mamas
lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son ms frecuentes
en mujeres jvenes)
lesiones que corresponden a un cncer de mamas.
Si se palpa algo anormal, como un ndulo, va a ser necesario efectuar un estudio de
imgenes (una mamografa, que eventualmente se complementa con una ecografa
para distinguir entre ndulos slidos y quistes).
Salida de lquido por un pezn:
Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn mismo. Este
lquido puede ser:
galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no est lactando
despus de un embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos
endocrinolgicos y ciertos medicamentos.
ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos cabe plantear la
posibilidad de una lesin intraductal (habr que identificar por cul conducto
galactforo sale el lquido).
secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso
Examen de las axilas:
La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar
ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila
presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con
la mano izquierda, la axila derecha.
Las mamas en el hombre:
ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal.
Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los
adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de
algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis heptica.
los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es poco frecuente.

Examen del abdomen
En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas biliares,
gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas suprarrenales;
adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la prstata. Cada
una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de
alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y
fisiopatologa.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vsceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede
complementar con el examen rectal y el ginecolgico.
Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:
los rebordes costales
el apndice xifoides
el ombligo
las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado
las regiones inguinales
el borde superior del pubis
Divisin del abdomen por cuadrantes:
Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma
se delimitan cuatro cuadrantes:
superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo
Divisin del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de
las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las
dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y
la otra pasa por las crestas ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve sectores
(entre parntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos
sectores):

En el tercio ms alto:
- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho,
glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)
En el tercio medio:
- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)
- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,intestino delgado, aorta, vena cava
inferior
-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)
En el tercio inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura
del urter, canal inguinal)
- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones
lumbares (se extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio
superior de los riones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).
Irradiacin de los dolores:
Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas
estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:
de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio
del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin umbilical.
Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la regin
lumbar.
del bazo: en el hipocondrio izquierdo
del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino delgado
producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen
del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el
hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon
descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco izquierdo; las
apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha.
del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero tambin el
dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se
genera del urter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la regin
inguinal y genitales externos.
vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por
ejemplo:
una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el epigastrio
un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.
Examen del abdomen.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:
colocar al paciente en decbito dorsal
examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por
ambos lados)
disponer de una iluminacin adecuada
tratar de no tener las manos ni el instrumental fros
pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren
de cosquillas)
exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin
(desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado
por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
no olvidar de examinar las regiones inguinales
las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspeccin.
Conviene fijarse en lo siguiente:
la forma del abdomen
identificar reas ms prominentes o asimtricas
cicatrices
hernias
lesiones de la piel
presencia de circulacin colateral
latidos
los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se produzca un
abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias
respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el trax en la
inspiracin, con lo que el abdomen en vez de abombarse se deprime: esto se
conoce como respiracin paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el
peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y
de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el
intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en
decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia
abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de
pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen
por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el
hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una
gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una
hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la
piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han
tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se
encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una obesidad de predominio
central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),
pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo
de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los
movimientos peristlticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede
ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se
manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero
tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo
triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera en
algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir
una distribucin ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi.
Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la
hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto es
diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a
nivel de la lnea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos
profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se
logran ver las vsceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la introduccin
de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber
reconocer:
cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el cuadrante inferior
derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces, algunas apendicectomas se
efectan a travs de una laparotomaparamediana derecha infraumbilidal.
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una incisin
subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones tambin se usa
una incisin paramediana derecha supraumbilical.
incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y otras
estructuras del hemiabdomen superior.
cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas (es una
incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs, era frecuente que
estas operaciones se hiciera a travs de una incisin mediana infraumbulical
cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de aproximadamente 1 cm,
que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos
sitios ms de la pared abdominal)


Tipos de circulacin venosa colateral:
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente
tipo:
de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la
periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la que la sangre
busca camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen
un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.
Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices
de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias
colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo
de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta uno de los dedos y
se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente,
la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta
estar seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles
soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden
alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y
cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos
intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por
ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el
"ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en
que el intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales
tienden a ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn
ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar
conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se
acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto
puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en parlisis
u obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo la
membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los
que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se
llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal,
cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los mdicos generalizan
y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la
persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. Tambin se podran
escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las
implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias:
en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se auscultan en
la lnea media del epigastrio
en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral
a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costo-lumbar); esta es una
maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco
frecuente de encontrar).
otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo, lateral a la
lnea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las
16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin
es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento
de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o
timpanismo
si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las
siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de posicin a la persona, de un
decbito lateral al opuesto, y
vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde
todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al estar
la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y en el de
arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la situacin. Si se
tuvo la precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se
ver un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable. Si
la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera
significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se
acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable.
En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagnstico
diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se tiende a
concentrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se reparte en la
periferia.
efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del lquido y
ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido
adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la lnea media del
abdomen. La propagacin de estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un
signo confiable.
si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo
vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia
arriba siguiendo la forma de la vscera dilatada
la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se ver ms
adelante).
Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a
palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con
ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar
una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la
palpacin con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda se
puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el
examinador se haya ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin
necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
localizacin
tamao
forma
consistencia
si es sensible a la palpacin
si tiene latido
si se desplaza al palparla o con la respiracin
si forma parte de una vscera
Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: una
vescula inflamada? un globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la aorta?
etc.
Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la
pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta
diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno est palpando la
masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra abdominal,
tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:
apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el ombligo y la
espina ilaca ntero-superior
colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del
msculo recto abdominal
diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el flanco
izquierdo
Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o
por perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser
contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de
desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende
a ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg.
Duele ms al retirar la presin que al ejercerla.
Examen de las vsceras abdominales:
Hgado:
El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo
izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:
su lmite superior
el borde inferior
la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde inferior,
lo que da una idea de su tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta fundamentalmente mediante
percusin. Se percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora)
hacia el hgado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite
superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el estacio intercostal
correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que est a la altura del
ngulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal
derecho, en la lnea

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da una
matidez. Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hgado
y la pared. Tambin se pierde la matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que
entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin gstrica o intestinal).
Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin. Estando el
paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento
que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas prefieren palpar con la punta de
sus dedos, con la mano en direccin al trax. Otros lo hacen "enganchando" el borde
inferior con la mano en direccin al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir
palpando unos cuantos centmetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr
sentir el borde inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente bajo,
podra no captarse el borde inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:
cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal
qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico; los hgados
cirrticos son ms duros)
cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede ser ms
cortante)
en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal, y
en personas delgadas, podra llegara ser posible palpar la superficie de la vscera (lo
normal es que sea liso; hgados cirrticos o tumorales podra tener una superficie
algo irregular o nodular)
crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio
Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar, especialmente en
personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es positiva y el hgado es normal, se
palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En
algunas enfermedades estas caractersticas cambian, por ejemplo:
en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms dura
si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.
si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un
borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpacin
en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando
y doloroso a la palpacin.
una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que consiste
en una lengeta del lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca.
Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite
superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin
heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Una
consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se
determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el
signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En
estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos
vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal,
dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un
tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico
o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una
palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater
por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente
est ictrico.


Examen del bazo:
El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la
parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una posicin
oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo
inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se contrae el diafragma y el bazo
desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando
es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas
condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que determina una
congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.:
endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea
esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs,
en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la lnea
axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el
borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en
decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la
pared abdominal). En esa posicin (conocida comoposicin de Shuster), y ubicndose por
detrs del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una
inspiracin profunda.

Examen de los riones.
Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan
mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El
rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms
posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar (por
ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin
lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir si
se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La
posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la
masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite
hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con
la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin aguda
del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es
ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la aorta
no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa primero la
aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un
borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con
los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de
este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la
aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden
escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y
bajan por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo
masculino.
hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared posterior del
canal inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.
Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de
una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una
hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin
intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al
paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y
solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven ms evidentes.
Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el
contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaa
con una sensacin palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda
mucho a convencerse que se trata de una hernia.
Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio
original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener compromiso
vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las
regiones inguinales.

Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:
_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada
(posicin de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas
estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas
y separadas
estando el paciente boca abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)
Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan
existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En algunas
ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se
asoman hemorroides internos.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo
ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo, conviene
lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no
producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfnter anal (presin que ejerce sobre el
dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio,
en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. La presencia
de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible
efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido
de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y en las mujeres,
el cuello del tero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento
exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las
apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3 a 4
cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la
consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la regin ms alta. Es
frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50 aos, la prstata crezca llegando
en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan durezas o
crecimientos como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata.
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede
ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:
se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo
la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable
efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetn
diseado para esa finalidad, se pone un poco de deposicin sobre la que se agrega
un reactivo qumico y si existe sangre se produce un cambio de color.


Examen de los genitales masculinos y prstata.
Conceptos de anatoma.
Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la
prstata y las vesculas seminales.
El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el
cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo
distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio
uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado.
Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente,
llamado esmegma.
El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que
contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los
testculos se identifican los cordones espermticos que estn formados por los conductos
deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del
msculo cremasteriano.
Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte
superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo
que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El
conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico,
atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el
conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la prstata. El semen est formado
por los espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales
y la prstata.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y
est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es
posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el de
los testculos, hacia los ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por lo
mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los
hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben
identificar son:
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testculos
los epiddimos
los cordones espermticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el
ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en
personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande
y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio
estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante
despus que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo
puede edematizar.
Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no
circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones
bacterianas o por hongos (Candida).
Balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio.
Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato uretral
desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el
glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o
redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas despus de una
exposicin a la enfermedad.
Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy
dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se
deben a infecciones virales.
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en
el centro, son de transmisin sexual y se deben a infecciones por virus.
Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a
presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.
Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso
del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones
dolorosas.
Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual
debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn
las causas probables (ej.: infeccin por gonococo)
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que
corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y
esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la
insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el
derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto
se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos
ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se
podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano
retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testculo
para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda
indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el
examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando
buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la
ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede
manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia.
Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn
espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral
de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes,
cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los
cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del
escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy
localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que
aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos.
Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que
se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del
testculo. En general, es de evolucin benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la
tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja
una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del
aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en
que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado.
Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en
enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en
adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y
est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede
evolucionar hacia la atrofia.
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con
infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que
se relacionan con infecciones como la tuberculosis.
Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su
eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve
retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa.
Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo
ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en
edad puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo
pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado
izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la
fertilidad.
Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la
bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se
atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.
Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de
una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones cromosmicas
(sndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales,
tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.
Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre
examen de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia
elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los
dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar
en la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen
del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan
ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un
examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de
cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el
tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y,
eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la
glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis,
balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum
contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis,
epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.

Sistema Msculo-Esqueltico: Columna y Articulaciones.
Se agradece la colaboracin de la Dra. Marcela Cisternas en la revisin de este captulo,
al aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logr
un material docente de mejor calidad.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y
de eso depende el grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de
referencia anatmica y sus movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -diartrosis o articulaciones
sinoviales- en general presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una membrana
sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior de la articulacin, y un
lquido lubricante -el lquido sinovial- que baa la cavidad articular. Toda esta estructura
est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se
extienden de un hueso a otro.
Otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten un
movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco
fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absorber las
fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas)
en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden deslizarse
Examen de Articulaciones perifricas
Consta de tres etapas:
1. Inspeccin: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de cada
articulacin
2. Palpacin: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crpitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra
resistencia
Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un patrn
de compromiso basado en los siguientes elementos:
1. Nmero de articulaciones comprometidas
Monoarticular: una articulacin
Oligoarticular: 2-3 articulaciones
Poliarticular: 4 o ms articulaciones comprometidas

2. Tipo de compromiso
Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
Asimtrico
3. Tipo de articulaciones afectadas
Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas)
Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas)
4. Distribucin del compromiso
Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)
Perifrico
Extremidades superiores o inferiores

5. Sntomas extraarticulares asociados
Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin rigidez matinal
Fiebre
Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad bucal),
xeroftalmia (sequedad ocular)
Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulaciones.
Ejemplos:
Artritis sptica y cristales (urato monosdico y pirofosfato de calcio): monoartritis
asimtrica de grandes articulaciones
Artritis reumatodea: poliartritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones,
principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.
Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una infeccin,
habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis
asimtrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores
Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a
oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores
Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeas articulaciones, sin
evidencia de inflamacin (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una
hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos seos tpicos llamados ndulos
de Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de
Bouchard, en las articulaciones interfalngicas proximales.
Enfermedad reumtica: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria.
Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios,
incoordinados y espsticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema
marginado.
A continuacin se efecta un anlisis en relacin a las principales articulaciones:
Hombro
Puntos anatmicos de referencia:
Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula
hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro
Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo
desde la punta del acromio.
Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por
donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar
una rotacin externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes
estructuras:
Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza del hmero y
la cavidad glenodea de la escpula
Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavcula
Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, teres
menor y subescapular. Envuelven la articulacin glenohumeral
Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en relacin al
trax.
Exmen del hombro:
Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.
Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.
Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral
Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180
Aduccin : 50
Flexin: 180
Extensin: 50
Rotacin interna : 90
Rotacin externa: 90
Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano
hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo
que vara entre 0 y 15.
Puntos anatmicos de referencia:
punta del olcranon, que forma parte del cbito
epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero.
nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon.
bursa olecraneana: sobre la punta del olcranon
Examen del codo
Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Cuando
hay derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento, que a la
palpacin es fluctuante y sensible.
Palpacin de puntos dolorosos:
epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo
externo y a la extensin de la mueca contra resistencia
epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpar
ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia..
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon
Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los
brazos colgando al lado del cuerpo:
flexin: 145
extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin
pronacin y supinacin
Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo
palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del
tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar,
ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente
en la noche.
Examen de la mueca
Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la
cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:
Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica
en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en
la superficie palmar de la mueca.
Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se
desencadenan parestesias.
Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
Flexin: 60-90
Extensin: 60-90
***Movimientos laterales: 20-30
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP),
interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)
Examen de las manos
Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspecto
de la musculatura (msculos interseos).
Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea:
Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP
Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con una flexin
fija de las IFD.
Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con una
hiperextensin de las IFD
Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en
IFP y MCP
Deformaciones clsicas de Artrosis:
Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFD
Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFP
Otras alteraciones que se pueden observar son:
Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una flexin
fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en
personas diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol
Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un
material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por
cristales)
Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una
mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe
derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido
transversal, y viceversa.
Movimientos:
flexin: realizar puo completo
extensin: 0
Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:
Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:
Bursa trocantrica: posterolateral a la tuberosidad mayor
Bursa ilaca o iliopectnea: por delante de la articulacin de la cadera, profundo y
lateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el
trocnter menor
Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial
Examen de cadera
Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra
Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la
sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada.
Rango disminuye con la edad
o abduccin: hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis
o aduccin: hasta 40
o rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 (pie
hacia lateral)
o rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie
hacia medial)
Paciente acostado en la camilla, decbito prono:
extensin: 5-20 con la rodilla extendida
Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.
Puntos anatmicos de referencia:
Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se
inserta el tendn rotuliano
Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan a
ambos lados de la rodilla
Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia
Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados
La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y
otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados.
Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el
fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del
cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin
de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como
los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las
rodillas se tocan y las piernas se separan, se llamagenu valgo.
Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la
articulacin femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera
"flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado
de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.
Movimientos
Paciente en decbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o Flexin: 135
o Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10
2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden
ser audibles o palparse), y seran manifestacin de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se
busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre
el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a
angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las
fuerzas en la direccin opuesta.
o signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar
angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por
debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y
hacia atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento
anormal.
Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso
Examen de pie y tobillo
Inspeccin: evaluar presencia de:
pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie.
pie cavo: exageracin del arco longitudinal.
hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo
mayor, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar
cabalgando sobre el segundo ortejo
dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una
flexin de la interfalngica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el
zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.
Palpacin de puntos dolorosos.
Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:
Flexin: 15
Extensin: 55
Inversin subtalar: 35
Eversin subtalar: 20
Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1
hueso sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar),
y dos convexidades oxifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se
deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la flexin de la
columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas
ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente
D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin
ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre
predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son
dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son
ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que
ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier patologa
que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del nivel de
la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar un examen neurolgico
que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:
o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una
extremidad inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se
flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las
vrtebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve
abombado respecto al otro, con deformacin de la caja torcica.
Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal
Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal
Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal
Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor
Movilidad
Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de
pie.
Rotacin: 60-90
Flexin: 60-90
Extensin:60-90
Flexin lateral: 30-60
Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la
camilla con los pies colgando para fijar la pelvis
***Rotacin: 45-75
Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis
Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser
mayor a 5 cms.
Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar
ms debajo de la lnea de las rodilla
Flexin lateral: 30
Extensin: 30
*** y rotacin?
Examen neurolgico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay
compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercusiones
son:
C5: motor: abduccin brazo (deltoides) y flexin (bceps)
Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital
C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial.
C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin
dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital
C8 motor: separacin de dedos (interseos) y flexin (flexores dedos)
Sensibilidad en lado cubital mano
Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el
plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e
irradiacin del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico
asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:
Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a
trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con
reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas
Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a
enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones
sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se
asocia a rgidez de columna.
Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:
L4: motor: inversin del pie (tibial anterior)
Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano
L5: motor: extensin primer ortejo (extensor hallucis longus)
***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no
S1: motor: eversin del pie (peroneo largo y brevis)
Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano
Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores
siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La
causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que
comprime la raz.
Signos de lumbocitica:
1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extremidad
comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico.
Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el
dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el
pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la rodilla.
Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L3-L4

Examen ginecolgico
Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en
sus aspectos ms esenciales.
Conceptos de anatoma y fisiologa
En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los
labios mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y los genitales
internos, representados por el resto de la vagina, el tero, las trompas de Falopio y los
ovarios.
Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs del
cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia
arriba y atrs, y en el fondo se une al cuello uterino (crvix); entre ste y la vagina se
forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es
el introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que
ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los
labios menores desembocan las glndulas de Bartolino.
El tero normalmente est en una posicin de anteroversin, formando un ngulo recto
con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el
crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el ngulo superior, se unen las trompas de
Falopio. stas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden
tomar contacto con los ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino
parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un bolsillo
recto-uterino o fondo de saco de Douglas.
En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio
cervical externo est cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio
escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en nulparas), ovalada, como una
hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multparas).
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostn con
las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).
Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los
linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos y
abdominales.
Examen Ginecolgico
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada
paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera
vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la
paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta
confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores
hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales
de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas,
implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente
por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden
separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de
intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y
cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa
interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma).
Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva
(regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas
deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los
muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de
mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena
iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna
de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen.
Se debe observar:
caracteres sexuales secundarios
desarrollo del cltoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloracin de las mucosas
si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan
tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta
maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder
elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad
de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia
la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos
se efecta ejerciendo ms presin sobre la pared posterior de la vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento
se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la
otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presin hacia los lados y hacia
atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared posterior y en el interior de
la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de
no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la
inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espculo.
ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces,
es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez
que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena
iluminacin, se observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se
inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar
en el os externo y escamoso alrededor.
Interesa fijarse en:
Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloracin localizados
Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio.
Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria
gonorrhoeae o Herpes simplex.
Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido
citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la
incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido
relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un
extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las
caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de
la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con
delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las
hojas del instrumento.
Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico. Los
dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar
abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante soluble en
agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo,
conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios
menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior
que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo
rodean.
En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:
Posicin
Tamao
Consistencia
Movilidad y sensibilidad a los movimientos
(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone
la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona
tratando de enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos -la plvica y la
abdominal- y se precisa:
Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor
benigno mioma- o un cncer)
Forma
Consistencia
Inclinacin
Movilidad y dolor que se pueda generar
Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina
en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en
el frnix posterior.
A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura
abdominal o el tero est en retroversin.
La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados
para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos,
especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lado que se
examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:
Tamao
Forma
Consistencia
Movilidad y sensibilidad
Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se
van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4
aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o
un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo
tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello
uterino es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana
aguda (ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la
mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas
con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas
al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a
vestirse.
Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito vaginal,
himen, frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo de saco de
Douglas, os cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de Papanicolaou,
examen bimanual.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de
sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.











Examen vascular perifrico
Conceptos de anatoma y fisiologa
En los captulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las
extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen
las venas profundas y las venas superficiales.El 90% del retorno venoso se efecta por las
venas profundas.
Entre las venas superficiales se distinguen:
Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y
sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a
nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial
del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior
de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la
safena mayor y la menor existen anastomosis venosas.
Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs
de venas perforantes o comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior
unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre:
(1) en el sentido de retorno hacia el corazn
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.
El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos, como
ocurre al caminar o correr.
Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como
ocurre cuando ha habidoflebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta
a nivel de los tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya no es
interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la presin
hidrosttica favorece la salida de lquido y la formacin de edema.
La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de:
(1) venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el
sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan
alteraciones trficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia,
fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formacin de lceras
varicosas de difcil cicatrizacin.
Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que
contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la
circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se van
anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena
en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los
ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin del
examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a
examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se
intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que:
(1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la
salida de agua desde el intravascular al extravascular.
(2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de
albmina en la sangre, contribuye a la entrada del lquido.
Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa
anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada o la presin onctica est
disminuida, se favorece la formacin de un edema blando. ste se reconoce por el
aumento de volumen que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una
depresin en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el
problema es un menor drenaje linftico, se forma un edema duro (ej: despus de una
mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de
volumen por un infiltrado duro).
Examen Fsico
Sistema arterial
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en
donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten
dbiles en los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente,
que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una
mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las
inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada
de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y
fro, y se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los
movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal
y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie,
uas gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una
gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una
momificacin). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est
acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio,
cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en
recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un
aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de
la circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado,
esclerodermia, etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas,
trombos auriculares, etc.
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente
procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres
son ms proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas
traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el
uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar
eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente a la vena
inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de
una embola es bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema
profundo (ej: cuando est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una
embola pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son
evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un
aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el
compromiso trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual
adems se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un
bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se
estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la
superficie de la pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la sangre se
desva de las venas profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se
desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin
venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la piel,
especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor
pigmentacin, la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el
lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto
de estas manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque
duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara
externa o posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor
sensibilidad en los pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se
infectan.
(3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el
paciente tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el
desarrollo de lceras o la complicacin ms temida, lagangrena hmeda (combinacin de
isquemia e infeccin polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar
zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar
bolsas de agua caliente.