Disfagia - Tratamiento Nutricional

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE NUTRICIN

RGANO OFICIAL DE LA FEDERACIN LATINO AMERICANA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL
RGANO OFICIAL DE LA FEDERACIN ESPAOLA DE SOCIEDADES DE NUTRICIN, ALIMENTACIN Y DIETTICA
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Vol 2 (2) Mayo 2009
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Nutr Hosp Suplementos. 2009;2(2):1-122 ISSN: 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
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RELACIONES ENTRE EL SISTEMA
NERVIOSO Y LA NUTRICIN CLNICA
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Vigo, 5-8 de mayo 2009
00. PORTADA Supl. 2-09:00. PORTADA Supl. 2/09 22/4/09 10:26 Pgina I
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA
DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA
DE NUTRICIN
RGANO OFICIAL DE LA FEDERACIN LATINO AMERICANA
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SOCIEDADES DE NUTRICIN, ALIMENTACIN Y DIETTICA
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Mayo 2009 Vol 2
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o transmisin, total o parcial de los artculos contenidos en este nmero,
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DE LA PRENSA PERIDICA
ASOCIACION ESPAOLA DE EDITORIALES
DE PUBLICACIONES PERIODICAS
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SUPLEMENTOS
SUPLEMENTOS
01. STAFF supl. 2-09:01. STAFF supl. 2/09 22/4/09 10:34 Pgina III
DIRECTOR
J. M. CULEBRAS FERNNDEZ
De la Real Academia de Medicina y
Ciruga de Valladolid
Jefe de Servicio de Ciruga. Hospital de Len.
Aptdo. 1351, 24080 Len
jmculebras@telefonica.net
REDACTOR JEFE
A. GARCA DE LORENZO Y MATEOS
Jefe Clnico del Servicio de Medicina Intensiva. Servicio
de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz.
Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid. Director
de la Ctedra UAM-Abbott de Medicina Crtica.
Dpto. de Ciruga. Universidad Autnoma de Madrid
agdl@telefonica.net
PARENTERAL Y ENTERAL
RGANO OFICIAL DE LA FEDERACIN LATINO AMERICANA
RGANO OFICIAL DE LA FEDERACIN ESPAOLA DE SOCIEDADES
DE NUTRICIN, ALIMENTACIN Y DIETTICA
SUPLEMENTOS
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COMIT DE REDACCIN
Vol 2(2) Mayo 2009
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SUPLEMENTOS
ALFONSO MESEJO ARIZMENDI
mesejo_alf@gva.es
NGEL GIL HERNNDEZ
agil@ugr.es
CARMEN MELLADO PASTOR
carmell@eresmas.com
CLEOF PREZ PORTABELLA
clperez@vhebron.net
EMMA CAMARERO GONZLEZ
emma.camarero.gonzalez@sergas.es
GUADALUPE PIEIRO
guadalupe.pineiro.corrales@sergas.es
JORDI SALAS SALVAD
jss@correu.urv.es
JUAN CARLOS MONTEJO GONZLEZ
senpe.hdoc@salud.madrid.org
JULIA LVAREZ HERNNDEZ.
julialvarez@jet.es
MAGDALENA JIMNEZ SANZ
mjimenezs39@enfermundi.com
MERC PLANAS VILA
mplanas@hg.vhebron.es
MERCEDES CERVERA
mariam.cervera@ssib.es
MIGUEL LEN SANZ
mleon.hdoc@salud.madrid.org
PEDRO MARS MILL
pmarse@telefonica.net
PEDRO PABLO GARCA LUNA
pedrop.garcia.sspa@juntadeandalucia.es
SUPLEMENTOS
02. NORMAS NUEVAS Y COMITE:02. NORMAS NUEVAS Y COMITE 27/4/09 11:05 Pgina 1
Coordinadora
MERC PLANAS VILA
mplanas@vhebron.net
Comit permanente
JULIA LVAREZ HERNNDEZ
julialvarez@jet.es
EMMA CAMARERO GONZLEZ
emma.camarero.gonzalez@sergas.es
MERCEDES CERVERA
mcervera@hsd.es
JESS CULEBRAS FERNNDEZ
NGEL GIL HERNNDEZ
agil@ugr.es
CARMEN MELLADO PASTOR
carmell@eresmas.com
ALFONSO MESEJO ARIZMENDI
mesejo_alf@gva.es
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA
Comit
Cientfico-Educacional
Coordinador
de la pgina web
JORDI SALAS SALVAD
jss@correu.urv.es
Miembros de honor
A. AGUADO MATORRAS
A. GARCA DE LORENZO Y MATEOS
F. GONZLEZ HERMOSO
S. GRISOLA GARCA
F. D. MOORE
A. SITGES CREUS
G. VZQUEZ MATA
J. VOLTAS BARO
J. ZALDUMBIDE AMEZAGA
SOCI EDAD ESPAOLA DE NUTRI CI ON PARENTERAL Y ENTERAL
www.senpe.com
Presidente
ABELARDO GARCA DE
LORENZO Y MATEOS
agdl@telefonica.net
Vocales
PEDRO PABLO GARCA LUNA
pedrop.garcia.sspa@juntadeandalucia.es
GUADALUPE PIEIRO
guadalupe.pineiro.corrales@sergas.es
MAGDALENA JIMNEZ SANZ
mjimenezs39@enfermundi.com
MERCE PLANAS VILA
mplanas@hg.vhebron.es
CLEOF PREZ PORTABELLA
clperez@vhebron.net
Presidente de honor
J. M. CULEBRAS
FERNNDEZ
Tesorero
PEDRO MARS MILL
pmarse@telefonica.net
Vicepresidente
MIGUEL LEN SANZ
mleon.hdoc@salud.madrid.org
Secretario
JUAN CARLOS
MONTEJO GONZLEZ
senpe.hdoc@salud.madrid.org
Vol 2(2) Mayo 2009
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
02. COMITE:02. NORMAS NUEVAS Y COMITE 22/4/09 10:36 Pgina 2
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dPremio
SENPE
Premio SENPE de promocin de las actividades de la Sociedad
BASES DEL PREMIO
1.- La SENPE otorgar cada ao un premio al autor o autores que se hayan des-
tacado por haber publicado en revistas con Factor de Impacto reconocido y en
cuya bibliografa citada consten artculos con referencias a las actividades cient-
ficas de SENPE. Este premio se convocar anualmente.
2.- El importe del premio es de 1.000 euros.
3.- Para la evaluacin y seleccin de artculos y autores ganadores, el jurado rea-
lizar cada ao una bsqueda en las bases de datos de Science Citation Index.
4.- El jurado podr valorar tambin otros aspectos: contribuciones a la revista
NUTRICIN HOSPITALARIA y asiduidad a los congresos de SENPE.
5.- El Jurado estar constituido por los miembros del CCE, un miembro de la
junta directiva de la SENPE y un miembro representante de la revista Nutricin
Hospitalaria que actuar como Secretario del Jurado. La decisin del Jurado se
considera inapelable.
6.- El premio podr ser declarado desierto si el Jurado lo estimase oportuno.
7.- El ganador del premio ser notificado antes del Congreso anual de la
Sociedad.
8.- La entrega del premio se efectuar en el marco del Congreso de la SENPE
(2009) al autor galardonado o a la persona en quien delegue.
(Ms detalles en www.senpe. com).
Premio SENPE 2008 19/1/09 07:23 Pgina 1
SUMARIO
Si no recibe el suplemento o le llega con retraso
escriba a: NH, aptdo. 1351, 24080 LEN
o a: jmculebras@telefonica.net
INTRODUCCIN ......................................................................................................................................................... 1
M. Planas Vil
NUTRIENTES Y FUNCIN COGNITIVA .............................................................................................................................. 3
E. Ibez Benags
PAPEL DE LA NUTRICIN EN LA PREVENCIN Y EVOLUCIN DE LAS ENFERMEDADES
NEURODEGENERATIVAS ........................................................................................................................................................ 13
R. Burgos Pelez y N. Virgili Casas
MALNUTRICIN EN LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS: PREVALENCIA,
CONSECUENCIAS Y POSIBILIDADES TERAPUTICAS ..................................................................................... 26
D. Ruiz Ochoa y P. P. Garca Luna
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: LA NUTRICIN COMO FACTOR PATOGNICO Y PREVENTIVO.
SOPORTE NUTRICIONAL POST ACV ..................................................................................................................... 38
A. Sanz Paris, D. lvarez Ballano, P. de Diego Garca, F. Lofablus Callao y R. Albero Gamboa
CAUSAS Y DIAGNSTICO DE LA DISFAGIA ...................................................................................................... 56
M. Velasco y P. Garca-Peris
CONSECUENCIAS Y TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA .................................................................................... 66
E. Camarero Gonzlez
EPILEPSIA Y ALIMENTACIN. DIETAS CETOGNICAS ................................................................................... 79
C. Pedrn Giner
INTERACCIONES FRMACO-NUTRIENTES EN PATOLOGA NEUROLGICA ............................................. 89
G. Pieiro Corrales
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Y MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE NEUROLGICO
EN ESTADIO CRTICO ............................................................................................................................................... 106
A. Garca de Lorenzo y Mateos y J. A. Rodrguez Montes
TICA Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON DEMENCIA .............................................. 114
J. lvarez Hernndez
Vol 2 (2) Mayo 2009
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
RELACIONES ENTRE EL SISTEMA
NERVIOSO Y LA NUTRICIN CLNICA
Coordinadora:
Merc Planas Vil
03. SUMARIO SUPL. 2-09:03. SUMARIO SUPL. 2/09 22/4/09 10:39 Pgina VIII
SOCI EDAD ESPAOLA DE NUTRI CI ON PARENTERAL Y ENTERAL
AGRADECIMIENTOS
La Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral, que tiene como objetivos
desde su fundacin el potenciar el desarrollo y la investigacin sobre temas cientficos
relacionados con el soporte nutricional, agradece su ayuda a los siguientes socios-en-
tidades colaboradoras.
ABBOTT
BAXTER S.A.
B. BRAUN MEDICAL
FRESENIUS - KABI
GRIFOLS
NESTL
NUTRICIA
NUTRICIN MDICA
VEGENAT
Vol 2 (2) Mayo 2009
Nutricin
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SUPLEMENTOS
03. AGRADECIMIENTOS:03. AGRADECIMIENTOS 22/4/09 10:41 Pgina 1
SUMMARY
If you have problems with your subscription
write to: po BOX 1351, Len, Spain
or mail to: jmculebras@telefonica.net
Vol 2 (2) May 2009
Nutricin
Hospitalaria
SUPPLEMENT
INTRODUCTION ......................................................................................................................................................... 1
M. Planas Vil
NUTRIENTS AND COGNITIVE FUNCTION ........................................................................................................................ 3
E. Ibez Benags
ROLE OF NUTRITION IN PREVENTION AND COURSE OF NEURODEGENERATIVE DISEASES ................. 13
R. Burgos Pelez and N. Virgili Casas
MALNOURISHMENT IN NEURODEGENERATIVE DISEASES: PREVALENCE, CONSEQUENCES
AND THERAPEUTIC POSSIBILITIES ...................................................................................................................... 26
D. Ruiz Ochoa and P. P. Garca Luna
CEREBROVASCULAR ACCIDENT: NUTRITION AS A PATHOGENIC AND PREVENTIVE FACTOR.
POST-CVA NUTRITIONA SUPPORT ........................................................................................................................ 38
A. Sanz Paris, D. lvarez Ballano, P. de Diego Garca, F. Lofablus Callao and R. Albero Gamboa
CAUSES AND DIAGNOSIS OF DYSPHAGIA ......................................................................................................... 56
M. Velasco and P. Garca-Peris
CONSEQUENCES AND TREATMENT OF DYSPHAGIA ....................................................................................... 66
E. Camarero Gonzlez
EPILEPSY AND FEEDING. KETOGENIC DIETS .................................................................................................... 79
C. Pedrn Giner
PHARMACO-NUTRIENTS INTERACTIONS IN NEUROLOGICAL PATHOLOGY ............................................ 89
G. Pieiro Corrales
HEAD TRAUMA AND NUTRITIONAL MANAGEMENT OF THE NEUROLOGICAL PATIENT
IN A CRITICAL STATUS ............................................................................................................................................ 106
A. Garca de Lorenzo y Mateos and J. A. Rodrguez Montes
ETHICS AND NUTRITIONAL MANAGEMENT IN THE PATIENT WITH DEMENTIA ..................................... 114
J. lvarez Hernndez
THE RELATIONSHIPS BETWEEN
THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM
AND CLINICAL NUTRITION
Coordination:
Merc Planas Vil
03. SUMARIO SUPL. 2-09:03. SUMARIO SUPL. 2/09 22/4/09 10:40 Pgina IX
1
Introduccin
Merc Planas Vil
Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
Nutr Hosp Suplementos. 2009;2(2):1-2
ISSN 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
Un ao ms, tenemos la oportunidad de presentar las
ponencias que han sido desarrolladas en el curso avan-
zado, pre congreso de la sociedad Espaola de Nutri-
cin Parenteral y Enteral (SENPE). El temario de este
ao ha intentado profundizar en los conocimientos
sobre las relaciones entre el sistema nervioso y la nutri-
cin clnica. Son temas, no slo de gran actualidad sino
tambin de gran aplicabilidad clnica que, hasta el
momento, no haban sido tratados en los ya asiduos
cursos avanzados de nutricin clnica que cada ao
vamos desarrollando.
Nos ha parecido que una manera de iniciar el enfo-
que de este atractivo temario era desarrollando el papel
que diversos nutrientes desempean en la funcin cog-
nitiva. Los ltimos datos disponibles sugieren que
algunos macro y micronutrientes pueden tener un
efecto preventivo sobre la aparicin de enfermedades
neurodegenerativas. La hiptesis generalizada de que
mejorando la dieta, podemos modular o enlentecer la
progresin del deterioro cognitivo, va adquiriendo
cada vez ms fuerza, e intentar retrasar la aparicin de
enfermedades neurodegenerativas se est convirtiendo
en un problema de salud pblica. No obstante, la gran
variedad de pruebas que se utilizan en los ensayos cl-
nicos para medir las diferentes reas cognitivas, hace
difcil la evaluacin y comparacin de resultados entre
diferentes estudios, por lo que sacar conclusiones para
la prctica diaria puede resultar algo especulativo.
Debe diferenciarse entre lo que son los requerimientos
diarios de un nutriente y que pueden influir en la apari-
cin de enfermedades neurodegenerativas, y las dosis a
utilizar cuando se trata de corregir un dficit, provo-
cado o no, en cuyo caso se trata de dosis farmacolgi-
camente activas de sustancias simples y por tanto con
dosis elevadas o megadosis. Hay que tener siempre
presente que los nutrientes en su forma natural se pre-
sentan en molculas qumicas complejas que el orga-
nismo se encarga de asimilar por procesos fisiolgicos,
a veces complejos, que no siempre son bien conocidos.
Adems, la presencia de alteraciones genticas, pueden
influir en la respuesta a determinados suplementos
nutricionales aislados y la presencia o ausencia de
determinados polimorfismos genticos parece que ten-
dr su relevancia, bien para predecir el riesgo de pade-
cer enfermedades neurodegenerativas, o bien para
determinar grupos poblacionales con una buena res-
puesta temprana a los tratamientos con frmacos y/o
nutrientes. El Dr. Emilio Ibez Benages, jefe de Sec-
cin del Servicio de Farmacia del Hospital General de
Castelln, ha desarrollado con sumo inters y actuali-
dad este importante tema.
A continuacin se han desarrollado dos temas sobre
las enfermedades neurodegenerativas, enfermedades
que por su prevalencia y por la gran implicacin de
todo el entorno del paciente, no pueden olvidarse al
hablar del sistema nervioso y la nutricin. Por un lado,
la Dra. Rosa Burgos, Coordinadora de la Unidad de
Nutricin del Hospital Universitario Vall dHebron de
Barcelona ha tratado el papel tan importante que tiene
la nutricin tanto en la prevencin como en la evolu-
cin de diversas enfermedades neurodegenerativas
(enfermedad de Alzheimer, Esclerosis mltiple, Escle-
rosis lateral amiotrfica, enfermedad de Parkinson) y
por otro, el Dr. David Ruiz Ochoa del Hospital Univer-
sitario Marqus de Valdecillas de Santander conjunta-
mente con el Dr. Pedro Pablo Garca Luna del Hospital
Virgen del Roco de Sevilla nos ha puesto al da la pre-
valencia, las consecuencias y el tratamiento de la des-
nutricin en esta patologa neurolgica degenerativa
que tantas implicaciones tiene desde el puto de vista
social y econmico.
El Dr. Alejandro Sanz Pars, de la Unidad de Nutri-
cin y Diabetes del Servicio de Endocrinologa y
Nutricin del Hospital Universitario Miguel Servet de
Zaragoza ha desarrollado el interesante tema del acci-
dente cerebral vascular. Del papel que la nutricin
desempea como factor patognico y preventivo de
estos eventos y del soporte nutricional que precisan los
pacientes despus de haber sufrido un accidente cere-
bral vascular.
El tema de la disfagia, nos ha parecido que por su
gran importancia requera tambin dos captulos. Por
un lado la Dra. Mercedes Velasco del Hospital Univer-
sitario Vall dHebron de Barcelona y la Dra. Pilar Gar-
ca Peris del Hospital Universitario Gregorio Maran
de Madrid han desarrollado ampliamente y con gran
claridad las causas y los distintos mtodos de diagns-
tico de la disfagia, Por otro, la Dra. Emma Camarero
del Hospital Clnico y Universitario de Santiago de
Compostela ha tratado las enormes e importantes con-
secuencias que la disfagia comporta as como las estra-
tegias teraputicas para su mejor manejo.
Quien mejor que una pediatra con tanta experiencia
en la nutricin clnica como la Dra. Consuelo Pedrn
del Hospital Nio Jess de Madrid, para ponernos al da
sobre la epilepsia y de manera muy especial sobre los
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
01. INTRODUCCION:01. INTRODUCCION 22/4/09 11:23 Pgina 1
distintos nutrientes implicados, bien por dficit o bien
por exceso, en la patogenia de esta situacin patolgica
no siempre de fcil control. Por ello nos ha hablado tam-
bin de las dietas cetognicas a las que debemos recurrir
en determinadas situaciones rebeldes.
Era obligado tocar un tema tan interesante como es
el de las interacciones farmacolgicas entre frmacos y
nutrientes en las distintas patologas neurolgicas. La
Dra. Guadalupe Pieiro Corrales, Board of Clinical
Nutrition, Jefa del Servicio de Farmacia del Complejo
Hospitalario de Pontevedra, ha desarrollado las inte-
racciones de los frmacos antiepilpticos, destacando
aquellos que originan deplecin de cido flico y sus
repercusiones clnicas sobre diferentes sistemas, como
es el caso del sistema cardiovascular. Ha desarrollado
tambin la influencia de los componentes antioxidan-
tes de la dieta en la patognesis de las principales enfer-
medades neurodegenerativas, se han discutido las inte-
racciones entre las protenas de la dieta y tratamiento
de la enfermedad de Parkinson con el objetivo de mejo-
rar su sintomatologa y se ha incorporado una actuali-
zacin de las recomendaciones de la administracin de
los medicamentos ms utilizados en patologas neuro-
lgicas para evitar posibles interacciones.
El Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos, Direc-
tor de la Ctedra de Medicina Crtica de la Universidad
Autnoma de Madrid, Jefe Clnico del Servicio de
Medicina Intensiva, Hospital Universitario La Paz de
Madrid, nos ha revisado y ha puesto al da algo que
trata a diario como es el traumatismo craneoenceflico.
Los mecanismos fisiopatolgicos que se producen en
estas situaciones y sus repercusiones metablicas as
como las posibilidades que un soporte nutro metab-
lico especfico y dirigido ofrecen. Ha dedicado
una especial atencin a la hiperglucemia en el seno del
trauma craneoenceflico y al aporte de frmaco
nutrientes (glutamina) en estas situaciones.
Finalmente, nos pareca que no debamos dejar de
lado el tema de la tica. Los problemas ticos que el
soporte nutricional comporta en estas patologas, de
manera muy especial en el caso del paciente con
demencia. Quien mejor que la Dra Julia lvarez Her-
nndez del Servicio de Endocrinologa y Nutricin del
Hospital Universitario Prncipe de Asturias y Profesor
Asociado de Ciencias de la Salud en la Universidad de
Alcal de Henares para desarrollar el surgimiento de la
biotica como un intento de establecer un puente entre
ciencia experimental y humanidades y como de ella se
espera una formulacin de principios que permita
afrontar con responsabilidad, las increbles posibilida-
des que nos ofrece hoy en da la tecnologa.
No podemos dejar de agradecer un ao ms a Nutri-
cia por su esponsorizacin de estos cursos y el material
que de ellos se genera, as como por su gran implica-
cin, principalmente en la persona de Leticia Serrano-
Sordo. Llevar a cabo el desarrollo de estos cursos sin
encontrar ninguna traba no slo en la eleccin de los
distintos temarios sino tambin en la seleccin de los
profesores que disertaran sobre los mismos, es algo que
debemos una vez ms agradecer a Nutricia. Pero ade-
ms, la continua y discreta labor de apoyo facilitada
por Leticia Serrano-Sordo a lo largo de todo su desarro-
llo tiene un valor difcilmente medible pero de enorme
apoyo y gratitud.
2
01. INTRODUCCION:01. INTRODUCCION 22/4/09 11:23 Pgina 2
3
Nutrientes y funcin cognitiva
E. Ibez Benages
Jefe de Seccin. Servicio de Farmacia. Hospital General de Castelln. Espaa.
ISSN 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Resumen
La mayor parte ce los datos de que disponemos hasta
nuestros das sobre la influencia de los nutrientes en la
funcin cognitiva, sugiere que algunos macro y micro-
nutrientes pueden tener un efecto preventivo sobre la
aparicin de enfermedades neurodegenerativas. Como
la mayora de los estudios se han realizado en animales,
las limitaciones que ello supone cuando intentamos tras-
ladar los resultados al ser humano, son el origien de la
controversia en cuanto a las recomendaciones que deben
ser aplicadas en la prctica clnica habitual. La falta de
informacin sobre los nutrientes y su papel en la tera-
putica actual de las enfermedades neurolgicas hace
que los clnicos sean reticentes a emplear nutrientes
especficos en patologas concretas. La identificacin de
las dosis ptimas de los nutrientes aislados, es algo a ser
considerado en el diseo de los ensayos clnicos con
grandes grupos de sujetos, y puede servir de gua en pro-
yectos de investigacin a gran escala. La hiptesis gene-
ralizada de que mejorando la dieta, podemos modular o
enlentecer la progresin del deterioro cognitivo, va
adquiriendo cada vez ms fuerza, e intentar retrasar la
aparicin de enfermedades neurodegenerativas se est
convirtiendo en un problema de salud pblica. La far-
macoterapia de las enfermedades neurodegenerativas se
est convirtiendo en un problema de salud pblica. La
farmacoterapia de las enfermedades neurodegenerati-
vas como la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad
de Parkinson produce efectos modestos en la mejora de
la funcin cognitiva, y en lo que respecta a la evolucin
de la enfermedad, sus efectos son prcticamente nulos o
imperceptibles, sin embargo, beneficios muy pequeos
en este mbito, pueden ser significativos e importantes
en lo referente a la calidad de vida, tanto de los pacientes
como de sus cuidadores. La aparicin de nuevos antioxi-
dantes que puedan modular o retrasar la aparicin de
las enfermedades neurodegenerativas, con nuevos
mecanismos de accin y nuevos sistemas de administra-
cin a los pacientes son retos de futuro. La gran varie-
dad de pruebas que se utilizan en los ensayos clnicos
para medir las diferentes reas cognitivas, hace muy
difcil la evaluacin y comparacin de resultados entre
diferentes estudios, por lo que sacar conclusiones para
la prctica diaria puede ser un poco especulativo. Utili-
NUTRIENTS AND COGNITIVE FUNCTION
Abstract
Most of the data available to date of the influence of
nutrients on the cognitive function suggests that some
macro- and micronutrients may have a preventive effect
on the occurrence of neurodegenerative diseases. Since
most of the studies have been performed in animals, the
limitations that ensue when translating the results to the
human being are controversial with regards to the recom-
mendations that must be applied in the usual clinical
practice. The lack of information on nutrients and their
role in current therapy for neurological diseases make the
clinicians reluctant to use specific nutrients for particular
pathologies. The identification of the optimal dose of sin-
gle nutrients is something to be considered when design-
ing the clinical trials with large groups of subjects and it
may be a guide for large-scale research projects. The gen-
eralized hypothesis stating that by improving the diet we
may modulate or delay the progression of the cognitive
impairment is becoming more and more powerful, and
trying to delay the onset of neurodegenerative diseases is
becoming a public health issue. The pharmacotherapy of
the neurodegenerative diseases, such as Alzheimers dis-
ease or Parkinsons disease, yields modest outcomes on
cognitive function improvement, and its effects on the dis-
ease progression are virtually absent or imperceptible;
however, very little benefits in this regard may be signifi-
cant and important for the quality of life of both the
patients and their caregivers. The emergence of new
antioxidants that may modulate or delay the onset of neu-
rodegenerative diseases, with new mechanisms of action
and new administration systems to the patients are chal-
lenges for the future. The great variety of tests used in
clinical trials to measure different cognitive areas makes
very difficult the assessment of the outcomes and the com-
parison between the different studies so that drawing
conclusions for the daily clinical practice may be some-
what speculative. Using standard tests that have been val-
idated in the clinical practice for certain areas of the cog-
nitive function would be the best way of obtaining valid
and applicable conclusions in the future.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):3-12)
Key words: Drugs. Antioxidants. Nutrients. Cognitive func-
tions.
Correspondencia: Emilio Ibez Benages.
Servicio de Farmacia.
Hospital General de Castelln.
Avda. de Benicasim, s/n - 12004 Castelln de la Plana.
E-mail: ibanez_emi@gva.es
Recibido: 10-III-2009.
Aceptado: 16-III-2009.
02. NUTRIENTES:02. NUTRIENTES 22/4/09 11:24 Pgina 3
Introduccin
El cerebro necesita nutrientes para su formacin,
desarrollo y mantenimiento de sus funciones. Las dife-
rentes clulas que lo componen necesitan alimentarse
para cumplir estas funciones, y algunas de ellas necesi-
tan nutrientes especficos para cumplir su papel dentro
de la compleja estructura del cerebro
1
.
La nutricin y los factores de crecimiento regulan el
desarrollo cerebral durante los perodos fetal y postna-
tal. Todos los nutrientes son importantes para el normal
crecimiento de las clulas neuronales, aunque algunos
de ellos tienen una importancia ms destacada en el
perodo fetal y neonatal. El cerebro en desarrollo
durante las semanas 24 a 42 es particularmente vulne-
rable a determinados dficits de nutrientes por la rpida
evolucin de los procesos neurolgicos, entre ellos la
formacin de las sinapsis y la mielinizacin, ya que
durante este perodo es cuando tienen lugar los cam-
bios estructurales y funcionales ms importantes
2
.
La evolucin cerebral es muy rpida en el perodo
fetal y neonatal, se hace algo ms lenta en la infancia y
adolescencia, y se completa a la edad de 30 aos apro-
ximadamente.
El cerebro tiene prioridad sobre el resto de rganos en
lo que se refiere a la utilizacin de nutrientes, y adems
est protegido por la barrera hematoenceflica, que
acta en algunos casos como filtro selectivo en el inter-
cambio de nutrientes y en la eliminacin de productos
txicos resultantes del metabolismo celular.
La malnutricin calrico-proteica en el perodo
perinatal y la infancia, afecta decisivamente al creci-
miento del cerebro y a su desarrollo posterior,
teniendo como resultado alteraciones del comporta-
miento y de las funciones cognitivas en su conjunto.
La corteza cerebral, y ms especficamente, el rea
frontal son muy vulnerables a la malnutricin cal-
rico-proteica
3
.
El enlentecimiento del proceso de mielinizacin o
el retraso en el proceso de ramificacin de las dendri-
tas, son dos ejemplos de cmo la malnutricin cal-
rico-proteica, puede alterar el normal desarrollo de la
estructura cerebral y alterar su funcionamiento. Estos
efectos son generalizados, no implican a funciones
concretas, y algunos de ellos pueden ser normalizados
con la maduracin, mientras que otros dejan secuelas
de por vida.
El cerebro en desarrollo tiene una extraordinaria
plasticidad y puede, a veces, ser tratado con la reposi-
cin de nutrientes.
Un nutriente determinado que estimula el desarrollo
cerebral en un perodo concreto de la evolucin, puede
ser nocivo en otra fase ms avanzada del desa rrollo.
Algunos nutrientes se regulan en intervalos de dosi-
ficacin muy estrechos, lo que se traduce en que tanto
el exceso como el dficit (sobredosificacin o infrado-
sificacin), pueden inducir cambios anmalos en el
desarrollo cerebral. Otros nutrientes, en cambio, pue-
den tener mayores rangos de tolerancia en lo que res-
pecta a las dosis a administrar.
Dficits nutricionales en los estados iniciales pue-
den tener efectos importantes sobre la proliferacin de
las clulas, viendo reducido el nmero total de las mis-
mas. En cambio, dficits nutricionales en los estados
ms avanzados del desarrollo pueden afectar a la dife-
renciacin celular, y en el caso concreto de las neuro-
nas, disminuyendo sus ramificaciones dendrticas.
La diferencia entre el cerebro humano
4
y el de los ani-
males radica en el desarrollo de la corteza cerebral, mucho
ms desarrollada en los humanos. La corteza est formada
por los cuerpos celulares de las neuronas que reciben los
impulsos nerviosos derivados de los sentidos. Las diferen-
tes regiones de la corteza se relacionan con distintas sensa-
ciones, as, en el lbulo frontal se localiza el rea motora,
que controla los movimientos y el habla, en el lbulo parie-
tal se localiza el rea sensitiva que controla el dolor, el
tacto, la temperatura y la valoracin de formas y distancias.
En el lbulo temporal se localizan el olfato y el odo, y en el
lbulo occipital se encuentra localizada el rea visual.
La velocidad en las respuestas, la atencin, las relacio-
nes visuoespaciales y temporoespaciales, la compren-
sin, el aprendizaje y la memoria son funciones cuya alte-
racin puede ser evaluada y medida con diferentes tipos
de pruebas psicolgicas y funcionales,y obtener as perfi-
les neuropsicolgicos parciales o completos.
Respecto a los centros subcorticales relacionados
con la regulacin del sistema nervioso autnomo y la
funcin metablica y endocrina, la diferencia con res-
pecto a los animales no es tan acusada, aunque el cere-
bro funciona como un todo, intercambiando continua-
mente funciones entre la corteza y el rea subcortical.
Aunque todava el funcionamiento del cerebro tiene
muchos interrogantes, parece que con el envejeci-
miento se producen grandes cambios neuronales que se
podran resumir en tres:
En primer lugar, la acumulacin de detritus o pro-
ductos del metabolismo celular, la prdida de la mie-
lina que envuelve los axones de las neuronas y la dis-
minucin de su nmero, todos ellos factores que
alteran la transmisin de los impulsos nerviosos.
4
zar pruebas estndar para determinadas reas de la
funcin cognitiva que hayan sido validadas en la prc-
tica clnica, sera lo mejor para sacar conclusiones vli-
das y aplicables en el futuro.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):3-12)
Palabras clave: Frmacos. Antioxidantes. Nutrientes. Fun-
ciones cognitivas.
En segundo lugar hay una reduccin de las ramifica-
ciones de las dendritas, con lo cual se ve afectada la
transmisin interneuronal.
Y en tercer lugar hay una disminucin del riego san-
guneo con lo que llega menos sangre a las neuronas, y
en casos extremos como en lesiones graves, se puede
producir la isquemia.
Los procesos del aprendizaje y la memoria, que impli-
can la retencin de informacin durante largos perodos
de tiempo, se traducen en cambios qumicos permanentes
o casi permanentes, dentro de la neurona.
El proceso comienza con la liberacin de un neuro-
transmisor que es un mensajero qumico entre el axon
de una neurona y las dendritas de otra u otras neuro-
nas vecinas. Luego hay un segundo mensajero que
viaja por dentro de la neurona y que inicia una reac-
cin qumica en cadena en la que intervienen unos
enzimas llamados quinasas y que producen cambios
estructurales dentro de la neurona (fundamentalmente
sntesis de protenas) que constituyen la base de la
memoria.
El envejecimiento por un lado, y las lesiones por otro,
bien por agresin o bien por enfermedades degenerati-
vas, comprometen la comunicacin entre las neuronas,
ya que se ve afectada la produccin de neurotransmisores
y en consecuencia afecta a la cascada de reacciones qu-
micas que se producen dentro de la neurona y que consti-
tuyen las bases bioqumicas de la memoria.
El mantenimiento de las funciones cognitivas en
grado ptimo es el factor principal en la calidad de vida
del anciano. Frmacos y nutrientes como las vitaminas,
oligoelementos y lpidos pueden modificar el riesgo de
padecer alteraciones cognitivas y la aparicin de demen-
cias, en especial en grupos poblacionales de riesgo,
como son los ancianos con malos hbitos alimentarios.
Frmacos
Hay una serie de sustancias con estructuras qumicas
semejantes a algunos nutrientes, que administradas en
determinadas dosis pueden intervenir en la modulacin
de los procesos neurodegenerativos.
Las indicaciones a las que se utilizan han sido todas
probadas en animales y proceden de estudios experimen-
tales. Estudios, que cuando se intentan aplicar a los seres
humanos, no siempre dan los resultados esperados, y de
hecho, algunos de ellos no estn autorizados en todos los
pases occidentales debido a los pobres resultados de sus
efectos en los ensayos clnicos con pacientes
5
.
Muchos de estos productos se utilizan en la prctica
como potenciadores de la memoria, vasodilatadores
cerebrales o con efectos anti-envejecimiento cerebral.
En la tabla I se describen algunos de ellos y su posi-
ble mecanismo de accin.
El uso de frmacos estimulantes para tratar algunas
alteraciones de la funcin cognitiva es muy controver-
tido por sus efectos paradjicos, ya que si bien sus efec-
tos pueden ser positivos en algunos pacientes, en otros
pueden ser nocivos, provocando un deterioro importante
de algunas funciones cognitivas y sntomas depresivos.
Antioxidantes
Una de las principales causas del deterioro cognitivo, y
mejor documentadas, es el aumento del estrs oxidativo.
De hecho, el cerebro es particularmente propenso a ser
daado por los radicales libres, ya que contiene bajas
concentraciones de antioxidantes, gran cantidad de ci-
dos grasos poliinsaturados en sus membranas neurona-
les, y necesita de un elevado consumo de oxgeno para
mantener su actividad.
El acmulo de los radicales libres con el consi-
guiente dao a la estructura neuronal se considera
como un factor en la patognesis del deterioro cogni-
tivo y la aparicin de la demencia. La peroxidacin
lipdica es un signo temprano de dao cerebral en casos
de amnesia e incipiente deterioro de la funcin cogni-
tiva. Esta fuerte implicacin viene avalada por estudios
epidemiolgicos, clnicos y experimentales.
Los antioxidantes, al secuestrar radicales libres y eli-
minarlos de la circulacin pueden tener un efecto pre-
ventivo frente a la peroxidacin lipdica.
Las vitaminas E y C, los carotenos, polifenoles (fla-
vonoides), y cofactores enzimticos de la superxido
dismutasa y glutation peroxidasa, como el Zn, Se, Mn
5
Tabla I
Frmacos y mecanismo de accin
Frmaco Posible mecanismo de accin
Fosfatidilserina Aumento del nmero de receptores
Estimula la liberacin de neurotransmisores
Mantiene la membrana neuronal
Promueve la ramificacin de las dendritas
Citicolina Mantiene la membrana neuronal
Aumenta la disponibilidad de acetilcolina
Mejora la actividad de los sistemas dopaminrgicos
Piracetam Mejora la actividad de los sistemas dopaminrgicos
Colinrgicos noradrenrgicos
Protege la neurona de toxinas
Vinpocetina, Aumenta el riesgo sanguneo cerebral
vincamina y Aumenta el transporte y la captacin de glucosa
alcaloides de vinca por el cerebro
Acetil-L-carnitina Aumenta la produccin de energa en la neurona
Protege la neurona de toxinas
Antioxidantes Protege la neurona de toxinas
(vit. C y E)
Ginkgo Biloba Estimula el riesgo sanguneo
(flavonoides y
terpenoides)
podran reducir el dao neuronal producido por el
estrs oxidativo.
Entre los carotenoides se encuentran las xantinas
como la lutena, zeaxantina y betacriptoxantina y los
carotenos como el licopeno, el alfa caroteno, el cis-beta
caroteno y el trans-beta-caroteno, y todos ellos se
encuentran de forma natural en las frutas y verduras.
En un estudio reciente
6
en el que se han cuantificado
concentraciones plasmticas de distintos carotenoides,
y se han relacionado con los resultados de una batera
de 5 tests que miden diferentes funciones cognitivas
(visuales, verbales, habilidades manuales, fluidez ver-
bal, etc.), se ha observado que las respuestas no son
iguales para todos los carotenoides, siendo la lutena, la
betacriptoxantina, la zeaxantina y el licopeno los que
en principio parecen poseer mayor actividad antioxi-
dante. Concentraciones bajas de estos cuatro antioxi-
dantes s que se relacionan con malos resultados de los
tests, en cambio, las concentraciones plasmticas del
resto de los antioxidantes como los alfa y beta carote-
nos no parecen tener tanta influencia en los resultados
de los tests.
Respecto a la lutena y la zeaxantina, se ha obser-
vado adems, que sus concentraciones en la retina y en
la mcula son muy elevadas, mientras que concentra-
ciones plasmticas bajas se han asociado a la degenera-
cin macular relacionada con la edad.
Debemos ser conscientes que la mayora de los antio-
xidantes, tienen un doble efecto, y es que a dosis altas o
con presiones de oxgeno elevadas en presencia de meta-
les como Fe y Cu pueden perder sus propiedades antioxi-
dantes o incluso comportarse como prooxidantes.
Sera conveniente recordar que el efecto de los antio-
xidantes frente al deterioro cognitivo o a la aparicin de
demencias, se refiere casi siempre a un grupo complejo
de nutrientes y casi nunca a un nutriente especfico,
estaramos pues hablando de los efectos de un grupo de
nutrientes, que deberan estar combinados en las pro-
porciones adecuadas para obtener unos efectos pti-
mos, y no de un nutriente aislado.
La utilizacin de vitaminas E y C junto con antiinfla-
matorios no esteroideos tambin han sido propuestos
7
como efectivos en la prevencin de la enfermedad de
Alzheimer (EA), muy especialmente en mayores de 65
aos y portadores de la apoprotena E genotipo e4
(APOE-e4), y aunque los beneficios parecen claros por
la combinacin de dos vas de actuacin, por un lado,
los antioxidantes frente al estrs oxidativo, y por otro,
los antiinflamatorios frente a la inflamacin, quedan
por esclarecer los riesgos de complicaciones cardio-
vasculares e incluso la mortalidad asociada en la tera-
pia conjunta.
Hasta la fecha, el nmero pequeo de ensayos clnicos
aleatorizados, y sus resultados poco concluyentes, e
incluso a veces contradictorios, no aconsejan la utilizacin
rutinaria de suplementos de antioxidantes como profilaxis
del deterioro cognitivo, o como preventivo de la aparicin
de demencias, aunque s parece que la combinacin de
varios de ellos pueda ejercer un efecto preventivo
8
.
Nutrientes
Aminocidos, hidratos de carbono, lpidos, minera-
les y vitaminas son necesarios para una nutricin com-
pleta y equilibrada.
El deterioro cognitivo, determinadas demencias y la
EA que aparecen con el envejecimento de la poblacin,
es posible que se deban en parte a factores ambientales
como el clima, utilizacin de recursos, estilo de vida y
componentes culturales.
Todas estas variables, incluida la nutricin, pueden
tener una influencia ms o menos directa sobre las fun-
ciones cognitivas y el aumento de las enfermedades
neurodegenerativas.
La dieta occidental consume cada vez menos frutas y
vegetales lo que contribuye a la falta de vitaminas y
minerales. La ingesta elevada de vitaminas C, E, grupo
B, flavonoides, cidos grasos poliinsaturados, pescado
y pocas grasas saturadas se han relacionado con menor
riesgo de padecer la EA o un menor deterioro de las
funciones cognitivas.
Aminocidos
El cerebro necesita un suministro continuo de ami-
nocidos para la sntesis de neurotransmisores, funda-
mentalmente catecolaminas y serotonina. La calidad y
cantidad de la protena que ingerimos va a influir en la
produccin de estos mediadores qumicos, que a su vez
afectarn al funcionamiento cerebral.
El triptfano de la dieta juega un papel como modu-
lador del apetito y la saciedad, y est relacionado con
otras funciones como el sueo, la sensibilidad al dolor,
regulacin de la presin sangunea y alteraciones del
comportamiento.
El lquido intersticial del cerebro contiene muchos
ms pptidos que el plasma sanguneo, y la barrera
hematoenceflica juega un papel definitivo en el sumi-
nistro de protenas al cerebro. La taurina, glutamina,
carnitina y otros productos aminados utilizan esta va
de acceso a las estructuras cerebrales.
La modificacin del perfil plasmtico de los aminoci-
dos, motivada por la dieta, podra causar alteraciones en la
funcin monoaminrgica cerebral, y podra influir en el
comportamiento psicosocial y en el manejo de patologas
influenciadas por neurotransmisores. Se ha observado
que la variacin de las concentraciones de triptfano en
plasma se correlaciona con los niveles de agresividad.
La tirosina y su precursor, fenilalanina, son a su vez
precursores de la dopamina y noradrenalina, la lecitina
es precursor de la colina y acetilcolina y el triptfano es
precursor de la serotonina.
La metionina se combina con ATP y forma s-adeno-
silmetionina que facilita la produccin de neurotrans-
misores en el cerebro.
La presencia de aminocidos en algunos frmacos
descritos en el apartado anterior como la fosfatidilse-
rina, actetil-L-carnitina y la citidilcolina es evidente.
6
En el caso de la encefalopata heptica, la interven-
cin nutricional se basa en la modificacin del perfil de
aminocidos suministrados a los pacientes. Se trata de
disminuir el contenido en aminocidos aromticos como
la fenilalanina y el triptfano (precursores de tirosina y
serotonina respectivamente), que son metabolizados en
el hgado. Al no poder metabolizarse, aumentan sus con-
centraciones en plasma y llegan al cerebro con el consi-
guiente aumento de la produccin de neurotransmisores
y empeoramiento de la encefalopata.
Las dietas ricas en protenas interfieren la absorcin
de L-Dopa, por lo que los pacientes afectados por la
enfermedad de Parkinson, deben redistribuir las tomas
para mejorar la respuesta al tratamiento.
Por otro lado, pacientes epilpticos pueden ver
mejorada su respuesta a los frmacos con la utilizacin
de dietas cetognicas.
Sntomas de depresin se han asociado con dficits de
neurotansmisores como serotonina, dopamina, noradre-
nalina y cido gammahidroxibutrico (GABA). Como se
ha sealado en algunos trabajos de revisin
9
, los amino-
cidos triptfano, tirosina, fenilalanina y metionina se han
utilizado en el tratamiento de trastornos del comporta-
miento, incluida la depresin. Aunque las perspectivas
parecen buenas, todava se necesitan ms y mejores ensa-
yos clnicos para dilucidar cuales de ellos van a ser tiles,
en que indicaciones y a qu dosis.
El triptfano que ingerimos con la dieta es precursor
de la serotonina por lo que la cantidad de triptfano en
plasma puede repercutir en la cantidad de serotonina en
el cerebro. Bajas concentraciones de serotonina se han
asociado con trastornos del comportamiento y altera-
ciones de la funcin cognitiva.
Hidratos de carbono
La glucosa es el combustible por excelencia de todas
las clulas y en especial de las nerviosas. El nico
hidrato de carbono que utiliza el cerebro es la glucosa.
La glucosa produce mucha ms energa en presencia de
oxgeno, por lo que para aumentar el rendimiento ener-
gtico se precisa un oxidante.
Aunque en la dieta ingerimos hidratos de carbono
complejos y de varios tipos, el organismo los convierte
en glucosa y aproximadamente el 50% de la cantidad
de glucosa que ingerimos, se destina al cerebro y de
este 50%, el 80% tiene fines energticos.
La mnima ingesta diaria se cifra en 1,4 g/kg/da de
glucosa para el mantenimiento de las funciones cere-
brales, siendo el mximo metabolizable de aproxima-
damente 7 g/kg/da (5 mg/kg/min).
Las reservas de glucosa en el organismo son muy
limitadas y el rea frontal de la corteza cerebral es la
ms sensible a la hipoglucemia
Elevadas concentraciones de glucosa en sangre man-
tienen proporciones elevadas de triptfano, y pueden con-
tribuir a preservar la funcin cognitiva durante el estrs.
La hipoglucemia, adems de la liberacin de hormo-
nas contrareguladoras, provoca un deterioro de la fun-
cin cognitiva. Este deterioro de la funcin cognitiva
est precedido por un aumento de las concentraciones
plasmticas de estas hormonas, y es mucho mayor si la
hipoglucemia es de rpida aparicin que si la hipoglu-
cemia ocurre ms lentamente, como se ha visto en un
estudio
10
con pacientes diabticos que padecen hipo-
glucemias postpandriales bruscas tras la administra-
cin de insulina rpida.
La correccin de la hipoglucemia, no significa la
correccin de la alteracin de la funcin cognitiva, como
lo demuestran los resultados de una batera de pruebas
realizadas en los pacientes. Los resultados de los test mos-
traron ms deterioro de la funcin cognitiva en aquellos
pacientes con hipoglucemias bruscas, que en aquellos con
hipoglucemias de ms lenta aparicin, mientras que en los
pacientes euglucmicos, las respuestas fueron normales.
En la respuesta a la hipoglucemia, cuando se norma-
liza la concentracin de glucosa en sangre, los valores de
las hormonas contrareguladoras se normalizan, mientras
que las alteraciones de la funcin cognitiva permanecen.
La hipoglucemia tiene efectos negativos y prolongados
en el tiempo sobre algunas reas de la funcin cognitiva.
El mal control de las concentraciones de glucosa en
sangre se ha relacionado con un deterioro leve de la
funcin cognitiva, y se sospecha que un aumento de las
concentraciones de insulina en plasma tambin podra
influir en ese deterioro.
Lpidos
El 20% del peso del cerebro es materia grasa. Tras el
tejido adiposo, el cerebro es el rgano del cuerpo
humano, con ms contenido lipdico en su estructura.
Esta grasa cerebral no se almacena, ni se utiliza para
producir energa, se usa en la formacin de la estruc-
tura de las membranas celulares y en los procesos que
generan los impulsos nerviosos.
Los lpidos que ingerimos con los alimentos tienen
un efecto importante en la formacin y funcionamiento
del cerebro. Los lpidos juegan un papel important-
simo en la estructura de las membranas neuronales y en
la diferenciacin celular del cerebro.
Los cidos grasos poliinsaturados (AGPI) son el
principal componente de los fosfolpidos de la mem-
brana de las neuronas y esenciales para el desarrollo del
cerebro y su funcionamiento. Adems de este rol en la
composicin y fluidez de las membranas neuronales,
protegen a los vasos sanguneos y tienen un efecto
modulador en la neuroinflamacin, siendo los deriva-
dos de la serie omega-6 proinflamatorios y los de la
serie omega-3 antiinflamatorios.
Todas las clulas y organelas en el cerebro son muy
ricas en cidos grasos poliinsaturados de la serie
omega-3 (AGPI n-3), descendientes del cido alfa-
linolnico (AAL), que junto al cido linoleico (AL),
constituyen los cidos grasos esenciales.
La importancia del AAL en la dieta radica en que los
AGPI n-3, condicionan el desarrollo cerebral y afectan
7
las funciones visuales, tal y como se ha visto en prematu-
ros y recin nacidos a trmino. De hecho, los AGPI n-3
tienen una distribucin diferente en las distintas reas
cerebrales y su dficit es ms acusado en estas reas,
siendo la retina uno de los tejidos ms ricos en AGPI n-3.
Al final de la gestacin
2
, el feto asimila semanalmente
alrededor de 70 mg de cidos grasos de la serie omega-6
y 30 mg de la serie omega-3. Las reservas de cidos gra-
sos de un prematuro son equivalentes al suministro de un
da de leche materna, mientras que las de un recin
nacido a trmino pueden durar varios das. Expresados en
peso, las necesidades de cidos grasos de un nio menor
de 1 ao, son 5 veces superiores a las necesidades de un
adulto, por eso la suplementacin con cido araquidnico
(ARA) y cido docosahexaenoico (DHA) es necesaria en
la lactancia artificial al menos durante los seis primeros
meses de vida por su importancia sobre las funciones
cognitiva, neurolgica y neuromuscular.
Es importante recordar que la organizacin neuronal
es casi completa varias semanas antes de nacer y que
estas neuronas son para siempre. Cualquier alteracin en
su estructura, en sus conexiones y en la modificacin de
sus elementos constitutivos puede acelerar su deterioro.
Sera importante poder dilucidar si las deficiencias obser-
vadas en el perodo perinatal que se transforman en ano-
malas, pueden ser corregidas por la propia maduracin
cerebral, o con la administracin de los cidos grasos no
suministrados en dicho perodo, o bien estas anomalas
quedan como secuelas permanentes.
Cuando hay un dficit de AGPI n-3, bien por menor
ingesta, o bien por un descenso de su sntesis, los AGPI n-3
son reutililizados una y otra vez por el propio cerebro para
evitar daos irreversibles en su estructura y funciones.
La reduccin de la ingesta de los AGPI n-3 durante el
envejecimiento afecta principalmente al rea frontal de la
corteza cerebral, y se asocia a daos celulares en dicha
rea, por la disminucin del efecto protector de los
omega-3 frente a la peroxidacin por los radicales libres.
La inflamacin de las neuronas es un mecanismo de
defensa del cerebro frente a cualquier agresin, y tiene
como objetivos, la neutralizacin de la agresin, la pro-
teccin de las neuronas ilesas, la eliminacin de los restos
de las neuronas daadas y el comienzo de los procesos de
recuperacin y reparacin del funcionamiento cerebral.
Concentraciones bajas de AGPI n-3 en plasma se
consideran un factor de riesgo para sufrir alteraciones
de la funcin cognitiva y demencia.
Respecto a los AGPI n-3, principalmente el cido
docosahexaenoico (DHA) y el cido eicosapentaenoico
(EPA), parece haber cada vez ms evidencias que
poseen un efecto protector frente a la demencia. Aumen-
tar la ingesta de DHA en individuos mayores de 70 aos
puede aumentar sus concentraciones en el cerebro y la
retina. Suplementar la dieta con una cpsula en el desa-
yuno conteniendo 500 mg de DHA y 200 mg de EPA
parece ser efectivo para prevenir el deterioro de la fun-
cin cognitiva tras 24 meses de tratamiento
11
.
El DHA parece tener efectos neuroprotectores y el
EPA efectos antitrombticos y vasoprotectores.
El dficit de AGPI n-3 tambin afecta al odo, el
olfato y el gusto, por las alteraciones que produce en
sus reas respectivas de la corteza cerebral.
El consumo elevado de grasas saturadas e hidroge-
nadas se ha asociado positivamente con riesgo de pade-
cer la EA, mientras que el elevado consumo de grasas
poliinsaturadas parece ser que protege frente al dete-
rioro cognitivo en la poblacin de edad avanzada.
Hasta el momento, el nmero de ensayos clnicos en
los que se demuestre que la utilizacin sistemtica de
suplementos de AGPI n-3 es efectiva en la prevencin
del deterioro cognitivo es muy escaso, por lo que no es
aconsejable, por el momento, su uso rutinario
12
.
El papel de los cidos grasos poliinsaturados, y en
especial los AGPI n-3, en el tratamiento de patologas
neurodegenerativas, necesita ser dilucidado con clari-
dad a la vista de los datos existentes.
Minerales
Aunque todos los minerales tienen diversas funciones
en el organismo humano, unos pocos como el Fe, Cu, Zn,
I, Mg, Se, Cr, Co, Li y Mn son los ms importantes en lo
que se refiere a la relacin con las funciones cognitivas.
Los requerimientos diarios de estos minerales son muy
pequeos (en general entre 10 y 300 mg/da), de ah su
denominacin genrica como oligoelementos.
Su papel en las funciones cognitivas se ha descu-
bierto ms por sus dficits, que por estudios controla-
dos y aleatorizados. La sintomatologa clnica nos
revela que pueden producir un deterioro importante en
las funciones cerebrales, especialmente en grupos de
riesgo como pueden ser pacientes mayores con altera-
ciones en sus hbitos dietticos y personas con un ele-
vado indice de estrs ocupacional.
La falta de Hierro, an en ausencia de anemia, se ha
asociado a sntomas como apata, somnolencia, irrita-
bilidad, descenso de atencin, poca capacidad de con-
centracin y prdida de memoria, sntomas que por
otro lado son difciles de interpretar en su conjunto.
La influencia de hierro en el desarrollo cerebral se
postula, porque por un lado su dficit provoca un
menor aporte de oxgeno al cerebro, y por otro, com-
promete la produccin de energa al disminuir la activi-
dad del enzima citocromo C oxidasa en algunas reas
del cerebro. Su dficit afecta a la maduracin de todo
tipo de clulas nerviosas y durante la embriognesis
provoca alteraciones en el desarrollo de la funcin cog-
nitiva, alteraciones que permanecen an despus del
tratamiento con suplementos de hierro.
El Cobre, va ligado al Fe y una alteracin de la
homeostasis de ambos puede comprometer la forma-
cin de metaloprotenas como la neuromelanina y el
pptido beta amiloide, provocando un aumento del
estrs oxidativo y la aparicin temprana de patologas
neurodegenerativas.
El Zinc participa en los mecanismos de percepcin
de sabores y olores, ya que las regiones cerebrales res-
8
ponsables de estas sensaciones tienen unos receptores
sensibles que tienen concentraciones altas de Zn.
El Zn acta como coenzima en numerosos procesos
fisiolgicos, siendo uno de ellos la produccin de los ci-
dos grasos poliinsaturados en el organismo, que a su vez
compromete el suministro de los mismos al cerebro.
En pacientes
13
con EA y concentraciones plasmti-
cas bajas de Zn, se ha comprobado que administrar el
Zn junto con vitaminas A y D contribuye al manteni-
miento sostenido de concentraciones ptimas de Zn.
Cuando se administra Zn solamente, las concentracio-
nes en plasma no alcanzan valores ptimos. Las dosis
de Zn y vitaminas A y D son de 15 mg/da, 5.000 UI/da
y 150/UI /da respectivamente. Se ha visto en autopsias
de pacientes con EA que la concentraciones de Zn en el
hipocampo son bajas. Su relacin con los procesos que
constituyen la memoria parece evidente.
Tanto el Zn como las vitaminas A y D son necesarios
para potenciar el desarrollo y la diferenciacin de las
clulas de rpido crecimiento, como son las neuronas.
El Yodo es el mineral que ms directamente est impli-
cado en el funcionamiento cerebral. En el organismo se
encuentra en cantidades muy pequeas (15-20 mg), y su
funcin es esencial como componente de las hormonas
producidas por el tiroides. Un dficit de yodo en el per-
odo fetal y hasta los 3 aos de edad, provoca retrasos en el
desarrollo del cerebro, cuyo signo ms evidente es el
retraso mental irreversible (cretinismo).
El Magnesio, cuyas principales reservas en el orga-
nismo son los huesos y el sistema msculo-esqueltico,
tambin se deposita en el cerebro, y como el Zn, participa
como coenzima en numerosos procesos fisiolgicos. Tiene
funciones estructurales como estabilizador de diferentes
componentes celulares (ncleo, mitocondrias, etc.) y fun-
ciones metablicas en los procesos de oxidacin-reduc-
cin y de intercambio inico. Es indispensable en la snte-
sis y activacin del ATP, por lo que interviene en casi todos
los procesos de produccin de energa dentro de las clulas.
Respecto al Selenio, un porcentaje importante del
mismo, se utiliza para la formacin de glutation peroxi-
dasa, que junto a otros enzimas y la vitamina E protege
directamente a los fosfolpidos de membrana de la
peroxidacin inducida por los radicales libres.
Se ha visto en grupos poblacionales, que el riesgo de
un mayor deterioro de la funcin cognitiva es ms ele-
vado en tanto en cuanto las concentraciones plasmti-
cas del Se son ms bajas
14
.
Respecto al Cromo, aunque se conocen sus funcio-
nes como modulador en el metabolismo de los hidratos
de carbono, sus efectos sobre el tejido nervioso no se
conocen bien.
La importancia del Cobalto en las funciones cere-
brales va ligada a la cobalamina como vitamina B
12
y a
su papel en la formacin del tejido nervioso.
El Litio, aunque no es bien conocido su mecanismo de
accin y sus efectos bilogicos, s que es muy utilizado
en psiquiatra para el trastorno bipolar y la psicosis
manaco-depresiva, y se cree que acta a nivel de neuro-
transmisores del metabolismo de los fosfolpidos.
El Manganeso, del que apenas se conoce su influen-
cia sobre las reas cerebrales, s se sabe que se acumula
en el cerebro en caso de intoxicacin.
Dficits de Molibdeno tambin se han relacionado
con alteraciones neurolgicas.
Vitaminas
En la tabla II se pueden ver las diferentes vitaminas y
su funcin metablica, estando algunas de ellas direc-
tamente implicadas en funciones neurolgicas.
La vitamina A es esencial en la sntesis de los pig-
mentos visuales (el ojo forma parte del sistema ner-
vioso central) y en la proliferacin y diferenciacin de
las clulas nerviosas en el perodo fetal. El retinol y su
forma activa participan en numerosas funciones del
ncleo celular. La vitamina A y los retinoides influyen
en la plasticidad de la sinapsis en el hipocampo cere-
bral, que a su vez tiene un papel fundamental en el ini-
cio y desarrollo de funciones cognitivas.
Los betacarotenos, precursores de la vit A contribu-
yen a la estabilizacin de las membranas biolgicas y
junto a otras vitaminas E y C y el Se, juegan un papel
9
Tabla II
Vitaminas y funciones metablicas
Vitamina Funciones metablicas
Liposolubles
A. Retinol Visin (pigmentos en la retina), crecimiento
y reproduccin
D. Calciferol Homeostasis del Ca y P
E. Tocoferol Antioxidante
K. Fitonadiona Sntesis de factores de coagulacin
Hidrosolubles
B
1
, tiamina Coenzima en procesos de descarboxilacin
oxidativa (detoxicante)
B
2
, riboflavina Coenzima en procesos de transporte oxidativo
B
3
, niacina Componente de coenzimas NAD y NADP,
sntesis endgena a partir de triptfano
B
5
, ac. pantotnico Componente del coenzima A. Esencial en el
metabolismo de las protenas, hidratos de
carbono y grasas
B
6
, piridoxina Coenzima involucrado en la transformacin
metablica de aminocidos, sntesis de
neurotransmisores y formacin del grupo hemo
B
12
, cianocobalamina Coenzima activo en la sntesis de DNA, esencial
en el funcionamiento del sistema nervioso,
conversin de homocistena en metionina.
Involucrado en el metabolismo de las protenas,
hidratos de carbono y grasas
H, biotina Cofactor en las reacciones de carboxilacin
(sntesis de cidos grasos)
cido flico Transportador de unidades carbonadas,
coenzima en la sntesis de cidos nucleicos y en
el metabolismo de algunos aminocidos
C, cido ascrbico Antioxidante, cofactor en reacciones de
oxidacin-reduccin, interviene en la sntesis
de neurotransmisores y aminas vasoactivas
fundamental para proteger el tejido nervioso del estrs
oxidativo.
La vitamina B
1
o Tiamina acta como un desintoxi-
cante de radicales libres e interviene en el metabolismo
de los hidratos de carbono asegurando la produccin de
energa. El dficit de tiamina provoca reducciones en el
metabolismo de la glucosa en el cerebro y aumenta el
estrs oxidativo, lo que produce daos irreversibles sobre
las funciones cerebrales. Irritabilidad, temblores, dejadez
y alteraciones electrocardiogrficas son sntomas obser-
vados en voluntarios sanos tras 6 das de alimentacin
con una dieta exenta de tiamina. El dficit agudo provoca
la encefalopata de Wernicke que cursa con nuseas y
vmitos, diplopia, ataxia y rigidez muscular, sntomas
que desaparecen con la administracin de tiamina.
La vitamina B
6
o Piridoxina, interviene en la produ-
cin de neurotransmisores y de hecho se ha visto que su
concentracin en el cerebro es cien veces ms elevada
que la plasmtica, lo que asegura la produccin de
mediadores qumicos. Concentraciones altas en plasma
se han asociado con una mejora en los tests de memori-
zacin, as como un aumento en la produccin de
5 hidroxi-triptfano
15
.
La dosis de vitamina B
6
diaria recomendada por el
US Recommended Daily Allowance (RDA) es de 1,3-
1,7 mg/da.
La vitamina B
12
, o Cianocobalamina interviene en la
sntesis del ADN, en varios procesos del sistema ner-
vioso y en la produccin de metionina a partir de
homocistena. Su dficit en humanos provoca un
aumento de las concentraciones en plasma de homocis-
tena con el consiguiente dao neurolgico.
Los cambios que se producen con el envejecimiento
de la poblacin afectan a su ingesta, que disminuye con
la edad, y a su absorcin, alterada por la falta del factor
intrnseco y la hipoclorhidria. Estos dficits de vita-
mina B
12
y ac. Flico hacen que aumente la concentra-
cin de homocistena en plasma que tiene efectos neu-
rotxicos y vasotxicos.
El tratamiento con vitamina B
12
de aquellos pacien-
tes con sntomas neurolgicos importantes y con nive-
les de homocistena altos puede ser efectivo en la pre-
vencin de la demencia
16
.
La dosis diaria de vitamina B
12
recomendada por el
US RDA es de 2,4 mcg/da, mientras que las dosis que
se emplean en los estudios van de 0,01 mg/da por va
oral a 1 mg semanal por va intramucular, es decir, tam-
bin muy superiores a las recomendadas, y los trata-
mientos tienen duraciones que van desde las pocas
semanas a varios meses.
La mayora de las pruebas de funcin cognitiva uti-
lizadas en los ensayos clnicos no demuestran una
efectividad evidente para recomendar la vitamina B
12
rutinariamente como profilaxis de enfermedades neu-
rodegenerativas.
El cido Flico, juega un papel primordial en la sn-
tesis del ADN y ARN y en el metabolismo de los ami-
nocidos. El dficit del mismo en el feto supone la apa-
ricin de alteraciones en la formacin del canal
medular y por ello su suplementacin en gestantes est
recomendada a dosis de 400 mcg/da durante los 3 pri-
meros meses de embarazo.
La dosis diaria recomendada por el US RDA es de
0,4-1 mg/da, mientras que las dosis que se emplean en
los estudios van de 0,75 mg/da a 20 mg/da, y los trata-
mientos tienen duraciones entre 5 y 10 semanas.
Concentraciones plasmticas bajas de cido flico y
elevadas de homocistena son predictivas de un dete-
rioro de la funcin cognitiva, y en ambos casos hay un
riesgo elevado de aparicin de enfermedades neurode-
generativas.
La suplementacin sistemtica de alimentos con
cido flico es cuestionable, habida cuenta que eleva-
das concentraciones de folato en plasma, pueden
enmascarar anemias con dficit de la vitamina B
12
,
afectar a la funcin cognitiva, alterar la actividad de los
leucocitos NK (natural killer), y estas altas concentra-
ciones pueden ser un factor de riesgo de enfermedades
cardiovasculares.
Respecto a la Homocistena, el cido flico, y las
vitaminas B
6
y B
12
, las elevadas concentraciones de
homocistena, junto a bajas concentraciones de folato,
vitamina B
6
y vitamina B
12
, que interactuan para contro-
lar la homocistena, se han relacionado con un descenso
en los resultados de las pruebas que miden la funcin
cognitiva y es por esta razn por lo que se han pro-
puesto los suplementos de vitaminas B para prevenir o
modular el deterioro de la funcin cognitiva.
El aumento de las concentraciones de homocistena
que ocurre con el envejecimiento se ha asociado a cam-
bios atrficos en el cerebro, y adems se considera que es
un marcador del dficit de vitamina B
12
y ac. Flico. La
importancia de la relacin entre el dficit de vitamina B
12
y ac. Flico y el deterioro de la funcin cognitiva es cada
vez mayor, habida cuenta del envejecimiento general de
la poblacin y el aumento de la expectativa de vida.
Recientes revisiones
17
confirman que las concentra-
ciones elevadas de homocistena total en la sangre
(> 14 mmol/l) , doblan el riesgo de padecer demencia o
Alzheimer. Estas concentraciones altas de homocistena
junto a concentraciones bajas de cido flico o vitamina
B
12
,o de ambos conjuntamente, son un factor predic-
tivo de un rpido deterioro cognitivo. La utilizacin
sistemtica de suplementos de vitaminas B en pobla-
ciones de ms de 50 aos y con concentraciones plas-
mticas normales de vitaminas no es aconsejable.
Las discrepancias entre los resultados de los ensayos
clnicos son debidas tambin a las diferentes pruebas
que se emplean para medir diferentes reas de la fun-
cin cognitiva.
Una reciente revisin
18
de ensayos clnicos que utili-
zan vitamina B
6
, vitamina B
12
y cido flico, slos o en
combinacin, concluye que no proporcionan una evi-
dencia clara de su efecto beneficioso sobre la funcin
cognitiva en individuos sanos y en pacientes con algn
tipo de alteracin cognitiva.
S que parece claro el efecto beneficioso de la suple-
mentacin de folato en el grupo de poblacin entre 50 y
10
70 aos cuando al inicio del tratamiento, los niveles pls-
maticos de homocistena son elevados y los niveles plas-
mticos de vitamina B
12
son normales y los de cido
flico son bajos. Tras tres aos de tratamiento con 800
mcg/da de cido flico los pacientes mejoraron la
memoria, la velocidad de procesamiento de la informa-
cin, y la velocidad de la respuesta sensorial y motora
19
.
Lo que s sera importante para el futuro, es poder
distinguir si esas elevadas concentraciones de homo-
cistena son la causa del deterioro cerebral o la conse-
cuencia de una funcin cognitiva deteriorada por el
envejecimiento natural.
La vitamina C es necesaria para la conversin de
dopamina en noradrenalina. La sntesis de catecolami-
nas tiene lugar en tejidos ricos en vitamina C, como el
cerebro y la glndula adrenal.
Como antioxidante, juega un papel primordial en la
proteccin de las clulas nerviosas frente al estrs oxi-
dativo provocado por el elevado consumo de oxgeno
en el cerebro. Una ingesta regular de vitamina C parece
ser que puede reducir la aparicin de cataratas.
Estudios en animales sugieren que la suplementa-
cin de la dieta con frutas y vegetales ricos en antioxi-
dantes (vit. C y E principalmente) retrasan la aparicin
del deterioro cognitivo. Los resultados ya no parecen
tan claros cuando se trata de demostrar estos efectos en
los seres humanos.
La vitamina Dparece que juega un papel importante
en el desarrollo cerebral y en el mantenimiento de sus
funciones, y aunque sus mecanismos directos no estn
bien esclarecidos, como la proteccin neuronal en el
hipocampo y la modulacin del transporte de glucosa
al cerebro, no estn bien esclarecidos, se aconseja su
suplementacin en grupos de riesgo como nios y
ancianos, sobre todo por su relacin con el metabo-
lismo del calcio.
La mayor parte de los receptores de la vitamina D se
encuentran en el hipotlamo
Se ha observado
20
una relacin entre la severidad de
los sntomas depresivos con la baja concentracin en
sangre de 25 hidroxicolecalciferol, y un aumento de las
concentraciones plasmticas de hormona paratiroidea
(PTH) en pacientes de 65 aos o ms. La relevancia de
estos datos estriba en que la depresin afecta a un por-
centaje importante de la poblacin mayor de 65 aos, y
abre una posibilidad de tratamiento muy poco cono-
cida, como la ingesta de vitamina D, el ejercicio fsico
o suplementos de calcio para el tramiento de las formas
leves de la depresin.
La vitamina E, que en realidad es una mezcla de
tocoferoles y tocotrienoles, tiene funciones antioxidan-
tes, protegiendo a los cidos grasos de la perioxidacin,
y contribuyendo al mantenimiento de la integridad y
estabilidad de las estructuras celulares del cerebro.
Neutraliza los compuestos txicos derivados del ox-
geno y elimina los radicales libres.
La forma activa son los tocoferoles y se cree que la
fraccin gamma de los mismos es ms potente que las
alfa y beta.
Se ha utilizado a dosis que oscilan entre los 600-
2.000 UI/da, y siendo sus resultados dispares en
cuanto a su posible efecto beneficioso, no hay una evi-
dencia clara que aconseje su uso rutinario.
Conclusiones
La mayor parte de los datos de que disponemos hasta
nuestros das sobre la influencia de los nutrientes en la
funcin cognitiva, sugiere que algunos macro y micronu-
trientes pueden tener un efecto preventivo sobre la apari-
cin de enfermedades neurodegenerativas.
La mayora de los estudios en los que se interviene
modificando el contenido de los nutrientes de la dieta, se
realizan en animales, ya que por razones evidentes resulta
imposible experimentar directamente sobre el cerebro
humano. Las limitaciones que ello supone cuando intenta-
mos trasladar los resultados al ser humano, son el origen de
la controversia en cuanto a las recomendaciones que deben
ser aplicadas en la prctica clnica habitual.
La falta de informacin sobre los nutrientes y su papel
en la teraputica actual de las enfermedades neurolgi-
cas hace que los clnicos sean reticentes a emplear
nutrientes especficos en patologas concretas.
La identificacin de las dosis ptimas de los nutrien-
tes aislados, es algo a ser considerado en el diseo de
los ensayos clnicos con grandes grupos de sujetos, y
puede servir de gua en proyectos de investigacin a
gran escala.
Muchos de estos nutrientes, carecen de los efectos
secundarios que tienen los frmacos de sntesis que
se utilizan actualmente, y debera investigarse ms,
sobre su papel real en la teraputica actual de las
patologas que afectan al cerebro y a las funciones
cognitivas.
La expectativa de vida en los paises de nuestro
entorno, hace que los problemas de salud relacionados
con el envejecimiento sean del mximo inters tanto
sanitario como social, e incluso con importantes reper-
cusiones de tipo econmico y, porqu no, poltico.
La decisin de suplementar sistemticamente pro-
ductos dietticos con algunos nutrientes, debe basarse
en estudios que calculen los cocientes coste/efectivi-
dad y el riesgo/beneficio en la poblacin general.
La hiptesis generalizada de que mejorando la dieta,
podemos modular o enlentecer la progresin del dete-
rioro cognitivo, va adquiriendo cada vez ms fuerza, e
intentar retrasar la aparicin de enfermedades neurode-
generativas se est convirtiendo en un problema de
salud pblica.
Usar los nutrientes en las proporciones correctas
contribuye a mejorar la salud, tanto fsica como mental
y debe tenerse en cuenta que el deterioro cognitivo
lleva siempre apareado el riesgo de malnutricin por el
cambio en los hbitos alimentarios.
La farmacoterapia de las enfermededades neurode-
generativas como la enfermedad de Alzheimer o la
enfermedad de Parkinson produce efectos modestos en
11
la mejora de la funcin cognitiva, y en lo que respecta a
la evolucin de la enfermedad, sus efectos son prcti-
mente nulos o imperceptibles, sin embargo, beneficios
muy pequeos en este mbito, pueden ser significati-
vos e importantes en lo referente a la calidad de vida,
tanto de los pacientes como de sus cuidadores.
La aparicin de nuevos antioxidantes que puedan
modular o retrasar la aparicin de las enfermedades neu-
rodegenerativas, con nuevos mecanismos de accin y
nuevos sistemas de administracin a los pacientes son
retos de futuro.
Respecto al uso de los preparados polivitamnicos y
minerales, aunque no se recomienda su ingesta de
manera rutinaria, tampoco se ha visto que tengan efec-
tos secundarios importantes durante largos perodos de
consumo ininterrumpido.
Hay mucha y muy variada informacin en el caso
del grupo de las vitaminas B, y aunque tampoco se
aconseja su uso indiscriminado, hay determinados
grupos poblaciones con factores de riesgo asociados
como concentraciones bajas de folato o de vitamina
B
6
o B
12
que podran beneficiarse de tratamientos
especficos.
La gran variedad de pruebas que se utilizan en los
ensayos clnicos para medir las diferentes reas cog-
nitivas, hace muy dficil la evaluacin y comparacin
de resultados entre diferentes estudios, por lo que
sacar conclusiones para la prctica diaria puede ser
un poco especulativo. Utilizar pruebas estndar para
determinadas reas de la funcin cognitiva que hayan
sido validadas en la prctica clnica, sera lo mejor
para sacar conclusiones vlidas y aplicables en el
futuro.
Debe diferenciarse con claridad entre lo que son los
requerimientos diarios de un nutriente y que pueden
influir en la aparicin de enfermedades neurodegene-
rativas, y las dosis a utilizar cuando se trata de corre-
gir un dficit, provocado o no, en cuyo caso se trata de
dosis farmaclogicamente activas de sustancias sim-
ples y por tanto con dosis elevadas o megadosis.
Cuando se analizan los ensayos clnicos, hay que
tener en cuenta que se utilizan nutrientes aislados y,
las dosis que se utilizan son siempre muy superiores a
las necesidades diarias.
Hay que tener siempre presente que los nutrientes en
su forma natural se presentan en molculas qumicas
complejas que el organismo se encarga de asimilar por
procesos fisiolgicos, a veces complejos, que no siem-
pre son bien conocidos.
La presencia de alteraciones genticas, que pueden
influir en la respuesta a determinados suplementos
nutricionales aislados, es otro factor a tener en cuenta y
en el futuro se puede evidenciar su importancia.
La presencia o ausencia de determinados polimorfis-
mos genticos parece que tendr su relevancia, bien
como predictores de riesgo de padecer enfermedades
neurodegenerativas, o bien para determinar grupos
poblacionales con una buena respuesta temprana a los
tratamientos con frmacos y/o nutrientes.
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12
13
Papel de la nutricin en la prevencin y evolucin de las enfermedades
neurodegenerativas
R. Burgos Pelez y N. Virgili Casas
Unidad de Nutricin Clnica. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat.
Barcelona. Espaa.
ISSN 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
La importancia del estado de nutricin en el desa -
rrollo del cerebro y en las funciones cognitivas es indis-
cutible (tabla I)
1
. Para el mantenimiento de una funcin
cognitiva ptima parece ser recomendable la preserva-
cin de un correcto estado nutricional y adems, entre
otros factores, la ingesta adecuada pero no excesiva de
caloras, el consumo abundante de vitaminas antioxi-
dantes, vitaminas del grupo B y minerales, o tambin el
hecho de realizar dietas moderadas en grasas, especial-
mente en grasa saturada y colesterol, y ricas en frutas y
vegetales.
A pesar de que existen numerosas evidencias de
que la dieta tiene un papel importante en la patogenia
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Resumen
La importancia del estado de nutricin en el desarrollo
del cerebro y en las funciones cognitivas es indiscutible.
Pero a pesar de que existen numerosas evidencias de que
la dieta tiene un papel importante en la patogenia de las
enfermedades neurodegenerativas, existen mltiples pro-
blemas metodolgicos para investigar la relacin entre la
dieta y la neurodegeneracin. En las enfermedades neu-
rodegenerativas ms frecuentes, la inflamacin parece
ser un denominador comn responsable de la naturaleza
progresiva de la neurodegeneracin, y el objetivo de los
tratamientos testados ser modificar el estado inflamato-
rio crnico y sus mecanismos de accin.
Las evidencias que sostienen la relacin entre dieta y
enfermedades neurodegenerativas con frecuencia deri-
van de estudios epidemiolgicos, y los resultados no siem-
pre han podido ser confirmados en estudios prospectivos
debido a las dificultades en su diseo. Por otro lado, los
estudios de intervencin han mostrado resultados contro-
vertidos.
En la siguiente revisin se analizan las enfermedades
neurodegenerativas ms frecuentes: esclerosis mltiple,
enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica y
enfermedad de Alzheimer, con las evidencias cientficas
que apoyan una relacin con la dieta y por tanto una posi-
bilidad de modulacin nutricional.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):13-25)
Palabras clave: Enfermedades neurodegenerativas. Escle-
rosis mltiple. Enfermedad de Parkinson. Esclerosis lateral
amiotrfica. Enfermedad de Alzheimer. Demencia.
ROLE OF NUTRITION IN PREVENTION
AND COURSE OF NEURODEGENERATIVE
DISEASES
Abstract
The importance of the nutritional status in brain and
cognitive functions development is unquestionable.
Although there are a number of evidences showing that
the diet has an important role in the pathogenesis of neu-
rodegenerative diseases, there exist many methodological
issues when investigating the relationship between the
diet and neurodegeneration. In the most common neu-
rodegenerative diseases, inflammation seems to be a com-
mon denominator that accounts for the progressive
nature of neurodegeneration, and the aim of the therapies
being tested will be to modify the chronic inflammatory
status and its mechanisms of action.
The evidences supporting the relationship between the
diet and neurodegenerative diseases are frequently
derived from epidemiological studies, and the outcomes
have not always been confirmed in prospective studies
due to difficulties in their design. On the other hand,
intervention studies have yielded controversial results.
In the following review, the most common neurodegener-
ative diseases are analysed: multiple sclerosis, Parkinsons
disease, amyotrophic lateral sclerosis, and Alzheimers dis-
ease, with the scientific evidences supporting the relation-
ship with the diet, and thus a possibility of nutritional modu-
lation.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):13-25)
Key words: Neurodegenerative diseases. Multiple sclero-
sis. Parkinsons disease. Amyotrophic lateral sclerosis.
Alzheimers disease. Dementia.
Correspondencia: Rosa Burgos Pelez.
Unidad de Nutricin Clnica. Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario de Bellvitge.
Feixa Llarga, s/n - 08907 LHospitalet de Llobregat (Barcelona).
E-mail: 2647rbp@comb.es
03. ACTUALIZACIONES:03. ACTUALIZACIONES 22/4/09 11:26 Pgina 13
de las enfermedades neurodegenerativas, existen
mltiples problemas metodolgicos para investigar la
relacin entre dieta y dichas enfermedades. Dado que
son enfermedades con un largo perodo de latencia y
de evolucin lenta, los estudios prospectivos son muy
complejos de disear. Por lo tanto, las evidencias se
sostienen en estudios caso-control o estudios pobla-
cionales, con todas las limitaciones que ello com-
porta. Los estudios epidemiolgicos que evalan el
efecto de la dieta en las enfermedades neurodegene-
rativas deben considerar frecuentes factores de con-
fusin: edad, sexo, hbitos txicos, factores socieco-
nmicos, geogrficos, diferencias raciales, y la
enorme dificultad de separar el efecto de nutrientes
especficos de la dieta habitual. Por otro lado, es muy
difcil establecer relaciones de causalidad de los estu-
dios epidemiolgicos puesto que la propia enferme-
dad puede variar tanto los requerimientos nutriciona-
les como los hbitos dietticos ya en el perodo
preclnico. Otra de las limitaciones de los estudios
que evalan la relacin entre dieta y enfermedad es la
dificultad de medir los nutrientes de forma retrospec-
tiva amplia y fiable.
En las enfermedades neurodegenerativas ms fre-
cuentes, la inflamacin parece ser un denominador
comn responsable de la naturaleza progresiva de la
neurodegeneracin
2
, y el objetivo de los tratamientos
testados ser modificar el estado inflamatorio crnico y
sus mecanismos de accin.
En la siguiente revisin se considerarn las enferme-
dades neurodegenerativas crnicas ms frecuentes, y
se analizar las evidencias cientficas que apoyan el
papel de la dieta en la etiopatogenia o en la modifica-
cin de la evolucin de la enfermedad.
Esclerosis mltiple
La esclerosis mltiple (EM) es la enfermedad dege-
nerativa autoinmune ms frecuente del sistema ner-
vioso central. En la fase aguda de la EM, los linfocitos
T atacan los oligodendrocitos, provocando inflamacin
y posterior cicatrizacin de las vainas de mielina. La
conduccin de los impulsos nerviosos a travs del axn
de la neurona se puede ver afectado durante la fase
inflamatoria aguda, pero tiende a mejorar durante la
14
Tabla I
Principales sustratos que actuaran sobre las funciones cognitivas
Sustrato Mecanismos de actuacin
cidos grasos poliinsaturados Composicin de las membranas celulares
Produccin de eicosanoides
Triptfano, lecitina, tirosina Produccin de neurotransmisores
Hidratos de carbono Produccin de neurotransmisores
ndice glucmico
Chocolate, magnesio, cafena, fenilanalina Liberacin de endorfinas
Antioxidantes Proteccin de las neuronas frente a toxinas
Fosfatidilserina Mantenimiento de la membrana neuronal
Aumento del nmero de receptores y ramificaciones dendrticas
Estimulacin de la liberacin de neurotransmisores
Colina, citidilcolina, lecitina Mantenimiento de la membrana neuronal
Aumento de la disponibilidad de acetilcolina
Facilitacin de la actividad de los sistemas dopaminrgicos
Piracetam Facilitacin de la actividad de los sistemas colinrgicos,
noradrenrgicos y dopaminrgicos
Mantenimiento de los receptores neuronales
Proteccin de las neuronas frente a toxinas
Vinpocetina Incremento del flujo cerebral
Aumento del transporte y la captacin de glucosa
Elevacin de la disponibilidad de acetilcolina
Acetil-L-carnitina Incremento de la produccin neural de energa
Proteccin de las neuronas frente a toxinas
Mantenimiento de los receptores neuronales
Aumento de la disponibilidad de acetilcolina
fase de remisin. Con el tiempo, las recurrencias pro-
vocan un dao extenso cicatricial con prdida progre-
siva de la funcin neuronal. La causa de la EM no es
conocida, pero las investigaciones sugieren que existen
factores genticos, inmunolgicos y ambientales,
como algunos virus, implicados en una etiologa com-
pleja.
Los sntomas de la EM varan ampliamente entre
individuos, dependiendo del lugar de la lesin, y puede
afectar tanto al cerebro como a los nervios perifricos y
a la mdula espinal.
No hay evidencia directa de que la nutricin se halle
implicada en la etiologa de la EM ni en la velocidad de
progresin de la enfermedad. No obstante, los estudios
epidemiolgicos muestran que la EM es ms prevalente
en pases con ingesta elevada de grasa saturada, y
menor en pases que ingieren ms grasas poliinsatura-
das. Sin embargo, los estudios de intervencin que han
intentado modificar la ingesta de grasa o modular la
cantidad de cidos grasos omega-6 y omega-3 para eva-
luar la frecuencia y la severidad de las recadas en la EM
han mostrado resultados confusos.
Se cree que los antioxidantes pueden tener un papel
importante en la EM ya que son necesarios para inhibir
la oxidacin de los cidos grasos esenciales por los
radicales libres en la membrana fosfolipdica, y as pro-
teger la integridad de la mielina. Hay un inters cre-
ciente en la relacin entre los antioxidantes de la dieta y
la actividad de la enfermedad
3
, pero an no hay eviden-
cias cientficas de que ninguna forma de intervencin
diettica sea efectiva en retrasar la velocidad o dismi-
nuir la severidad de la enfermedad en la EM.
Estudios epidemiolgicos. Evidencia de la relacin
entre la dieta y la patogenia de la EM
La incidencia de EM est estrechamente relacionada
con la latitud geogrfica, y en general aumenta con la
distancia al ecuador. Se han sugerido diversos factores
dietticos para explicar este fenmeno. Los primeros
estudios, en los aos 50, correlacionaron la incidencia de
EM con la menor ingesta de pescado y mayor de grasas
saturadas animales en las zonas interiores de Noruega en
comparacin con las zonas costeras. En EEUU, la
ingesta elevada de leche y el clima templado se asocian a
una mayor incidencia de EM, mientras que la ingesta de
pescado y de grasas insaturadas parecen ser protectoras.
En estudios epidemiolgicos amplios, la prevalencia de
EM correlaciona positivamente con la ingesta total de
energa, grasa animal, aceite y protenas, mientras que la
mortalidad por EM correlaciona con el consumo de
diversos productos animales (carne, leche, mantequillas,
huevos) y con los azcares refinados. En resumen,
numerosos estudios epidemiolgicos poblacionales
sugieren una relacin entre la incidencia de EM y la
ingesta de grasa saturada de origen animal.
No obstante, los hallazgos de los estudios epidemio-
lgicos no han podido confirmarse en la mayora de
estudios caso-control, que no han logrado identificar
una relacin clara entre la ingesta de grasa animal o de
carne con la incidencia de EM. En los estudios caso-
control, se han identificado numerosos alimentos como
factores de riesgo, incluyendo la ingesta de sesos, dul-
ces, patatas jvenes, alcohol, carnes ahumadas, e
incluso la pasta italiana, el pan, el caf y el t. En
cuanto a factores preventivos, el efecto de la lactancia
materna es discutible, as como la ingesta de vitamina
D y vegetales. As, las evidencias de los estudios epide-
miolgicos son inconsistentes o difciles de interpretar.
Relacin entre la dieta y la evolucin de la EM
El estado nutricional de los pacientes con EM puede
afectar negativamente a la evolucin de la enfermedad.
Inicialmente, la obesidad es frecuente debido a la
inmovilidad, reduccin del gasto energtico, hbitos
dietticos incorrectos, uso de esteroides y antidepresi-
vos, como factores causales
4
. La propia obesidad puede
agravar los sntomas de fatiga y empeorar la discapaci-
dad ya existente.
Conforme evoluciona la enfermedad, la prdida de
peso y la malnutricin son frecuentes. La desnutricin
puede afectar negativamente la funcin inmune y la
fuerza muscular, empeorando los sntomas de la EM.
Los sntomas de la enfermedad que afectan la ingesta
de nutrientes y el estado nutricional son:
Reduccin de la movilidad.
Fatiga.
Temblor.
Dficit visual.
Disfagia.
Dificultades cognitivas.
Depresin.
lceras por decbito.
Efectos secundarios de los frmacos.
La disfagia es un sntoma de EM progresiva. La inci-
dencia estimada vara entre el 3 y el 43% dependiendo
del mtodo utilizado para evaluar la dificultad en la
deglucin. A menudo se acompaa de dificultades en
la fonacin. Los sntomas de disfagia incluyen tos y
atragantamientos durante las comidas, infecciones res-
piratorias frecuentes y prdida de peso. La evaluacin
de la deglucin puede ser clnica al inicio, pero debera
ir acompaada de una evaluacin mediante videofluo-
roscopia o videoendoscopia. El tipo de intervencin
nutricional depender del grado de disfagia, y puede
variar desde dietas de consistencia modificada a nutri-
cin artificial si el riesgo de aspiracin es muy elevado.
Si la prdida de peso progresa a pesar de la interven-
cin oral o la disfagia no puede tratarse de forma segura
mediante modificaciones de la dieta, debe considerarse
nutricin enteral va gastrostoma endoscpica percu-
tnea. La nutricin enteral puede mejorar el estado
nutricional, reduce el riesgo de neumona aspirativa,
15
reduce el riesgo de lceras por presin y ayuda a man-
tener el estado de hidratacin a la vez que permite man-
tener la ingesta oral. No obstante, antes de decidir el
tratamiento, el paciente y la familia deben conocer los
pros y contras de la nutricin artificial.
Efecto de nutrientes especficos
La hiptesis de que una modificacin en la ingesta de
grasa puede modificar la evolucin de la EM se sustenta
en estudios epidemiolgicos y de experimentacin ani-
mal
5
. La EM es ms prevalente en poblaciones con una
ingesta elevada de grasas saturadas. Por otra parte, los
cidos grasos poliinsaturados (AGPI), en particular los
cidos grasos omega 3, poseen un papel inmunomodula-
dor y antiinflamatorio que podra influir en el curso de la
enfermedad. La ingesta de cidos grasos omega 3 proce-
dentes del aceite de pescado puede disminuir la produc-
cin de leucotrienos proinflamatorios y de prostaglandi-
nas derivadas del cido araquidnico.
cidos grasos omega 6. Algunos autores han
hallado niveles bajos de cido linoleico en sangre,
hemates y lquido cefalorraqudeo de pacientes con
EM. Se han realizado diversos estudios de intervencin
con cido linoleico (obtenido de aceite de girasol), con-
trolados con placebo (aceite de oliva en 3 estudios, o
cido oleico en otro de ellos) Aunque los estudios se
han realizado con muestras pequeas, ninguno de ellos
ha podido demostrar ningn efecto en la tasa de reca-
das o en el grado de discapacidad. Incluyendo los resul-
tados de los 4 estudios en un metanlisis, se observa
cierto beneficio en el grupo de pacientes con moderada
discapacidad, en cuanto a una menor progresin de la
discapacidad y una menor severidad y duracin de las
recadas (tabla II). Los resultados en el grupo de
pacientes severamente discapacitados no son tan con-
sistentes.
cidos grasos omega 3. No hay suficientes datos
que confirmen ningn efecto beneficioso de los cidos
grasos omega 3 en pacientes con EM, aunque algn
estudio con muestras pequeas ha mostrado algn
resultado esperanzador. En un gran estudio de inter-
vencin con 292 pacientes randomizados a tomar
aceite de pescado (1,7 g de EPA y 1,1 d de DHA) o
aceite de oliva como placebo, no se hallaron diferen-
cias importantes entre ambos grupos.
Vitamina D. La incidencia de osteoporosis en
pacientes con EM es muy elevada. En su etiologa
intervienen una ingesta disminuida de vitamina D, la
inmovilidad, tratamiento con corticoides y baja exposi-
cin solar.
La relacin entre las diferencias geogrficas en la pre-
valencia de EM, la exposicin solar, y el metabolismo de
la vitamina D ha sido objeto de estudio. Las recadas de
la enfermedad aparecen con mayor frecuencia en
invierno, cuando los niveles de vitamina D son ms
bajos. La vitamina D ejerce numerosos efectos inmuno-
moduladores, incrementado la proliferacin linfocitaria
y reduciendo la produccin de citoquinas proinflamato-
rias. En el estudio epidemiolgico US-American Nur-
ses Health Study, las mujeres que tomaban suplementos
de vitamina D tuvieron un riesgo inferior de EM, aunque
es difcil extraer los resultados debidos a otras vitaminas
de la dieta o de los suplementos vitamnicos. No hay
informacin sobre los efectos de la vitamina D en
16
Tabla II
Estudios randomizados con cidos grasos insaturados en pacientes con esclerosis mltiple
Millar, 1973 Paty, 1978 Bates, 1978 Bates, 1989
Pacientes 75 76 106 292
Tratamiento Aceite de girasol Aceite de girasol cido linoleico Aceite de pescado
(17,2 g c.linoleico/da) (17 g c. linoleico/da) (3-23 g/da) (1,7 g EPA, 1,1 g DHA)
Placebo Aceite de oliva Aceite de oliva cido oleico Aceite de oliva
(0,4 g c. linoleico/da) (1 g c.linoleico/da) (4-16 g/da)
Duracin 24 meses 30 meses 24 meses 24 meses
Objetivo primario Escala de discapacidad Escala de discapacidad Nmero, duracin, Escala de discapacidad
severidad de las recadas.
Deterioro clnico
Resultados Tendencia a menos No diferencias No diferencias No diferencias
recadas y ms leves significativas significativas significativas
con aceite de girasol Tendencia a favor de Tendencia a favor del
dosis altas de linoleico aceite de pescado
pacientes con la enfermedad ya manifiesta, por lo que no
hay suficientes evidencias como para recomendar trata-
miento con vitamina D en la EM.
Vitamina B
12
. La vitamina B
12
es necesaria para la
sntesis de mielina. Este hecho, y que el cuadro cl-
nico que acompaa el dficit de vitamina B
12
y la EM
comparten ciertas similitudes clnicas y en las carac-
tersticas en la resonancia magntica, ha llevado a
postular cierta relacin entre la vitamina B
12
y la EM.
En algunos estudios, el dficit de vitamina B
12
es alta-
mente prevalente en los pacientes con EM, mientras
que otros estudios no lo confirman. Las concentracio-
nes de vitamina B
12
se han hallado bajas en lquido
cefalorraqudeo en pacientes con EM, mientras que
las cifras en suero eran normales. No hay estudios
controlados amplios de intervencin con la vitamina
B
12
, y en la actualidad no hay evidencias para reco-
mendar su uso en pacientes, a excepcin del trata-
miento del dficit de vitamina B
12
, que puede imitar o
agravar los sntomas de la enfermedad.
Antioxidantes. Las potentes propiedades antioxi-
dantes del selenio o la vitamina E podran tener un
efecto positivo en la evolucin de la EM. Se han
hallado resultados discordantes en cuanto a los niveles
de selenio en sangre o en eritrocitos de pacientes con
EM, habindose reportado cifras bajas, normales o
incluso elevadas. No obstante, las concentraciones
plasmticas o en eritrocitos no reflejan las cifras en el
sistema nervioso central. No hay evidencias de que el
tratamiento con selenio o con vitamina E aporte bene-
ficios clnicos en los pacientes con EM.
Los estudios epidemiolgicos no muestran relacin
entre la ingesta frutas y verduras, al igual que de vita-
mina C, carotenoides y vitamina E con la incidencia de
EM, por lo que no se justifican estudios de intervencin
con estas sustancias.
En conclusin, no hay evidencias que sostengan el
efecto de ninguna intervencin nutricional particular
en los pacientes con EM. Las recomendaciones dietti-
cas deben ser las mismas que para la poblacin general,
mientras que debe identificarse y tratarse con contun-
dencia la desnutricin, los dficits vitamnicos, la obe-
sidad y la prdida de peso.
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enferme-
dad crnica, progresiva y neurodegenerativa resul-
tado de la depleccin de dopamina en los ganglios
basales del cerebro. Los principales sntomas inclu-
yen temblor, rigidez muscular, bradiquinesia e ines-
tabilidad postural. Conforme la EP progresa, pueden
aparecer una gran variedad de sntomas, incluyendo
disfagia, disartria, alteracin de la motilidad gas-
trointestinal, fatiga, depresin y alteracin cogni-
tiva. El tratamiento farmacolgico es esencial para
controlar los sntomas y mantener la motilidad en la
EP, y consiste en reemplazar o mimetizar el efecto
de la dopamina en el SNC.
Los pacientes con EP se hallan en situacin de riesgo
de desnutricin y prdida de peso, como consecuencia
de
6
:
Efectos secundarios de los frmacos (tabla III).
Disfagia
7
.
Disquinesias.
Depresin.
Demencia.
Disminucin de la ingesta.
Restricciones alimentarias autoimpuestas.
Incremento del tiempo necesario para completar
una comida.
Por este motivo el estado nutricional se debe monito-
rizar regularmente durante la historia natural de la
enfermedad.
Los aminocidos compiten con la levodopa por el
transporte a travs de la barrera hemato-enceflica, y es
por ello que se ha postulado que dietas bajas en prote-
nas podran mejorar la captacin de levodopa y mejorar
la movilidad en pacientes que siguen tratamiento con
este frmaco. No obstante, la restriccin proteica
parece ser efectiva nicamente en un pequeo grupo de
pacientes que presentan fluctuaciones severas en la
motilidad inducidas por la medicacin (fenmenos on-
off), y no se recomienda para uso continuado. Ms que
restriccin proteica, se debe recomendar a los pacientes
una redistribucin de las protenas durante el da, para
evitar tomar los alimentos ricos en protena al mismo
tiempo que la levodopa. Desde que se han introducido
formas de liberacin controlada de levodopa, la pro-
porcin de pacientes que se pueden beneficiar de la res-
triccin proteica cada vez es menor
8,9
.
La etiologa de la EP no est clara. La forma idiop-
tica de EP parece estar inducida por una interaccin
multifactorial entre una susceptibilidad gentica y fac-
tores adicionales, como endo o exotoxinas. Dado que el
perodo pre-sintomtico de la enfermedad es muy pro-
longado, se especula con la influencia de diversos hbi-
tos nutricionales o de estilo de vida como factores pro-
motores de la enfermedad.
Papel de la dieta en la incidencia y evolucin
de la EP
Numerosos estudios en la literatura evidencian un
efecto positivo de la ingesta calrica reducida sobre el
envejecimiento y las enfermedades neurodegenerati-
vas (enfermedad de Alzheimer, ELA, enfermedad de
Huntington) Se cree que este efecto positivo podra
venir mediado por una posible estimulacin del brain-
neurotrophic factor y una regulacin positiva del fac-
tor neurotrfico derivado de las clulas gliales (glial
17
cell line-derived neurotrophic factor, GDNF) Sin
embargo, en la EP los estudios no han mostrado una
relacin significativa entre la ingesta calrica y la inci-
dencia de la enfermedad. Se postula que esta falta de
relacin se debera a un incremento en los requerimien-
tos energticos ya incluso en las fases pre-clnicas de la
enfermedad. Por ello, se debe ser cauto a la hora de
prescribir cierto grado de restriccin calrica incluso
en fases incipientes de la enfermedad
10
.
Papel de nutrientes especficos
Carbohidratos. En la literatura no hay demasiados
estudios que relacionen la ingesta de hidratos de car-
bono con la neurodegeneracin. En un estudio retros-
pectivo se evidenci que los pacientes afectos de EP
ingeran mayores cantidades de hidratos de carbono,
sobre todo refinados, previamente al inicio de la enfer-
medad. La hiptesis del efecto negativo de la ingesta de
carbohidratos sobre el riesgo de EP se corrobor en el
estudio prospectivo a 30 aos Honolulu-Asia Aging
Study, en el que se demostr que los pacientes que
desarrollaron EP ingeran mayor cantidad de carbohi-
dratos que el resto de la poblacin antes del inicio de la
enfermedad. Esta asociacin ha llevado a postular que
quiz la ingesta elevada de hidratos de carbono no slo
se debe a un incremento en los requerimientos energ-
ticos, sino que tiene un papel especfico no aclarado en
el desarrollo de la enfermedad.
Grasas. Los pacientes afectos de EP presentan
una mayor ingesta de grasa total, grasa saturada y
colesterol 5 aos previos al inicio de la enfermedad
en comparacin con los controles sanos, datos con-
firmados en otro estudio focalizado en el ao previo
al diagnstico de la enfermedad. En un estudio
retrospectivo se ha sugerido que la ingesta elevada de
grasas animales durante la vida adulta (20-30 aos
antes del inicio de la enfermedad) se asocia con un
riesgo aumentado de EP. Sin embargo, otros estudios
no han podido demostrar esta asociacin entre grasa
total de la dieta y riesgo de EP. En el Honolulu-Asia
Aging Study los pacientes que desarrollaron EP
tenan una ingesta inferior de grasas poliinsaturadas
30 aos antes del inicio de la enfermedad, y en el
estudio prospectivo de Rotterdam la ingesta de grasa
total, mono y poliinsaturada se asoci a un menor
riesgo de EP. Por ello, se especula que la reduccin
en la ingesta de grasa total con un incremento propor-
cional de grasas poliinsaturadas podra reducir el
riesgo de desarrollo y progresin de la EP. Algunos
18
Tabla III
Efectos secundarios relacionados con la nutricin/hidratacin de los frmacos utilizados para tratar
la enfermedad de Parkinson
Frmaco Efecto secundario
Levodopa/carbidopa estndar Nusea, vmitos, anorexia
Levodopa/benserazide Constipacin
Hipotensin ortosttica
Disquinesias
Confusin/psicosis a dosis altas
Levodopa/carbidopa de liberacin controlada Igual que el tratamiento estndar, pero efectos secundarios
menos frecuentes y ms leves
Dopaminomimticos Nusea, vmitos, anorexia
Bromocriptina Constipacin
Pergolida Hipotensin ortosttica
Ropinerol Alucinaciones/psicosis
Pramipexol
Antagonistas del Glutamato Constipacin
Amantadina Hipotensin ortosttica
Psicosis
Inhibidores de la Monoamino oxidasa B Incrementa los efectos secundarios de la levodopa
Selegilina Insomnio severo
Eldepril Agrava lcera pptica
Anticolinrgicos Boca seca
Benzotropina Deshidratacin
Trihexifenidil Constipacin
Visin borrosa
Retencin urinaria
Confusin
de los efectos positivos de los cidos grasos poliinsa-
turados sobre el desarrollo de EP podran explicarse
por la capacidad de los PUFAs en disminuir la libera-
cin de glutamato y activar los sitios de unin de la n-
metil-D-aspartato (NMDA), as como por su capaci-
dad anti-inflamatoria de algunos de los metabolitos
de los PUFAs.
Vitaminas. Se ha sugerido que la reduccin en la
produccin de radicales libres y la ingesta elevada de
diversos antioxidantes podran disminuir el riesgo de
presentar EP o enlentecer la progresin de la misma.
No obstante, los estudios epidemiolgicos realizados
hasta la fecha son contradictorios.
Con respecto a la vitamina A, no hay estudios
amplios que relacionen la ingesta de carotenoides con
el riesgo de presentar EP, y entre los pocos estudios
publicados algunos muestran una relacin positiva, no
consistente con la teora del estrs oxidativo. En estu-
dios amplios (Health Professionals Follow-up Study
el Nurses Health Study) los carotenoides no se asocia-
ron con el riesgo de presentar EP.
Las vitaminas del grupo B se hallan implicadas en
numerosas vas del metabolismo celular. En algunos
estudios retrospectivos se ha hallado una relacin
negativa entre la ingesta de diversas vitaminas del
grupo B y la EP. En pacientes con EP se han descrito
niveles plasmticos significativamente elevados de
homocistena. Sin embargo, estudios de intervencin
con vitamina B
12
, cido flico y vitamina B
6
durante 4
meses consiguieron disminuir las cifras de homociste-
na pero no consiguieron mejorar ni la movilidad ni
ningn test cognitivo. En los grandes estudios prospec-
tivos NHS y Rotterdam se observ que las ingestas ms
elevadas de vitamina B
6
(media 1,63 mg/da) se asocia-
ron con un menor riesgo de desarrollar EP durante 10
aos de seguimiento. El efecto se explic por la capaci-
dad antioxidante directa de la vitamina B
6
, y por la con-
versin de homocistena en cistena, que es el paso
limitante en la sntesis del glutation.
La ingesta de vitamina Dprocedente de alimentos lc-
teos se ha asociado de forma positiva con un incremento
del riesgo de presentar EP. No obstante, la relacin puede
ser debida a otros componentes de los lcteos.
La vitamina C, con una gran capacidad antioxidante,
slo se ha analizado en pequeos estudios en relacin a
la EP, con resultados no concluyentes.
La vitamina E es la molcula lipoflica con actividad
antioxidante ms potente del organismo. Los estudios
epidemiolgicos realizados hasta la fecha muestran
resultados controvertidos en cuanto al estado de la vita-
mina E antes del inicio de la enfermedad. As, algunos
estudios relacionan la prevalencia de EP con bajos con-
sumos de alimentos ricos en vitamina E, por el contra-
rio, estudios controlados no han demostrado un efecto
beneficioso de la suplementacin con dosis elevadas de
vitamina E. Un metanlisis publicado por la Cochrane
concluy que la ingesta diettica de vitamina E puede
reducir el riesgo de EP.
Microelementos. Se ha implicado al metabolismo
del hierro y a los niveles elevados de hierro, especfica-
mente en la sustancia negra, en la etiopatognesis de la
EP. En pacientes con EP se han hallado niveles eleva-
dos de hierro en sangre y suero, mientras que en lquido
cefalorraqudeo se hallaron disminuidos. En algn
estudio epidemiolgico se ha observado que personas
con ingesta elevada de hierro durante la vida adulta
previa a la enfermedad, bien procedente de alimentos o
de suplementos, presentan un mayor riesgo de presen-
tar EP. No obstante, se necesitan ms estudios para
poder concluir la relacin etiopatognica y los consejos
dietticos que se puedan derivar.
El papel del manganeso en la EP idioptica no est
claro. De forma similar al hierro, se ha observado que
la ingesta elevada durante la vida adulta se asocia a un
mayor riesgo de PD, y que los efectos parecen poten-
ciarse con la ingesta elevada de hierro.
Otros nutrientes neuroprotectores. Los polifeno-
les tienen un potencial efecto neuroprotector debido a
sus efectos antioxidantes, quelantes del hierro, y a un
efecto intenso sobre algunos genes que regulan el ciclo
celular y la transduccin gnica. Un grupo de polifeno-
les, los flavonoides, incrementan la expresin de gam-
maglutamilcistena sintetasa, enzima limitante en la
sntesis de glutation, por lo que pueden regular el
estado redox de algunos enzimas y factores de trans-
cripcin. El consumo de polifenoles en forma de t
verde (2-3 tazas al da) durante 10 aos ha demostrado
reducir el riesgo de EP en un 28%.
En el Honolulu Heart Program Study se observ una
correlacin negativa entre la ingesta de caf y su canti-
dad con el riesgo de EP, siendo ste de dos a tres veces
mayor en los no consumidores de caf. Otros estudios
han demostrado un posible efecto protector del caf y
de otras fuentes de cafena como la cola. El efecto pro-
tector podra venir mediado por el efecto dopaminr-
gico-like de la cafena, a la vez que ejerce cierto anta-
gonismo con el receptor de la adenosina.
Esclerosis lateral amiotrfica
La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) es una enfer-
medad neurodegenerativa compleja caracterizada por
la prdida progresiva de las motoneuronas, con el
resultado de atrofia progresiva de la musculatura
esqueltica, incluida la musculatura respiratoria.
La etiologa de la ELA es multifactorial. En la litera-
tura se han implicado el estrs oxidativo, la toxicidad por
el glutamato, la disfuncin mitocondrial, la inflamacin
y la apoptosis como factores causantes del insulto neuro-
nal que inicia la patogenia de la enfermedad. De hecho,
el modelo animal ms utilizado para testar nuevos fr-
macos es un ratn transgnico para el gen de la super-
xido-dismutasa 1 (cataliza la conversin de radicales
superxido, altamente txicos, para convertirse en per-
xido de hidrgeno y oxgeno). Este ratn presenta una
19
degeneracin txica sobre las motoneuronas. Por otro
lado, el riluzol, nico frmaco aprobado por la FDA para
el tratamiento de la ELA, acta bloqueando la liberacin
pre-sinptica de glutamato, disminuyendo la toxicidad
neuronal mediada por el mismo.
En los pacientes con ELA, la desnutricin es fre-
cuente, y en su etiologa se ha implicado los siguientes
factores
11
:
La degeneracin de las neuronas bulbares se
manifiesta con dificultades en la masticacin, pre-
paracin oral, tiempo necesario para completar
una comida, y disfagia.
La anorexia es frecuente, habitualmente se atribuye
a distrs psicosocial, depresin y polifarmacia.
La debilidad de la musculatura abdmino-plvica,
la limitacin en la actividad fsica, la autorestric-
cin de fluidos y una dieta pobre en fibra pueden
provocar constipacin, que de forma indirecta
puede exacerbar la anorexia.
A pesar de la reduccin de la masa magra, los
pacientes con ELA tienen unos requerimientos
energticos incrementados, debido al incremento
en el trabajo respiratorio, las infecciones pulmo-
nares y otros factores an no bien establecidos. En
los pacientes con soporte ventilatorio no invasivo,
se debe reevaluar los requerimientos nutricionales
para evitar la prdida de peso y el catabolismo.
La desnutricin es un factor pronstico indepen-
diente de presentar complicaciones y de supervivencia
en la ELA
12
, y este hecho ha puesto de manifiesto la
importancia del manejo nutricional de los pacientes
afectos. La desnutricin exacerba el catabolismo y la
atrofia de la musculatura esqueltica y en particular la
respiratoria a la vez que altera el sistema inmune pre-
disponiendo a la infeccin, una causa frecuente de
muerte en los pacientes con ELA.
Relacin entre la dieta y la patogenia y evolucin
clnica de la ELA
Los mecanismos precisos de la muerte de las moto-
neuronas no son conocidos, pero las evidencias apuntan
hacia diversas hiptesis, que pueden estar interrelacio-
nadas. Estas hiptesis han motivado el uso emprico de
algunos suplementos nutricionales (fig. 1)
13,14
, a pesar de
que en muchos las evidencias que apoyan la eficacia de
estos suplementos en la prevencin o tratamiento de la
ELA es anecdtica.
Vitaminas y minerales. La vitamina E tiene un efecto
protector sobre los cidos grasos poliinsaturados de la
membrana celular contra la peroxidacin lipdica. En
estudios experimentales, dosis altas de vitamina E retra-
san unos das los sntomas de la degeneracin neuronal
motora. En pacientes con ELA, la suplementacin con
500 mg de vitamina E (alfa-tocoferol) durante un ao ha
mostrado un potencial beneficio en retrasar la progresin
de los sntomas en un estudio controlado con placebo, sin
efectos sobre la funcin motora ni sobre la mortalidad.
20
Fig. 1.Representacin de los suplementos nutricionales y alimentos funcionales ms utilizados con aplicacin potencial en la escle-
rosis lateral amiotrfica (adaptado de Cameron
11
).
Otros agentes
Fitoestrgenos
c. Lipoico
Antioxidantes
Creatina
DHEA
Antiglutamato
Estabilizadores
mitocondriales
B
12
B
6
Folato
Zinc
NAC
c. Lipoico
T verde
CoQ10
Carnitina
Gingko
Biloba
Litio
Selenio
Vitamina C
Vitamina A
Vitamina E
Curcumina
Ginseng
Glutation
El cido ascrbico, la vitamina C, tiene un potente
efecto antioxidante, sobre todo si se combina con un
quelante de metales pesados como el cobre. En estu-
dios con ratones transgnicos para el gen de la SOD-1,
el tratamiento combinado cido ascrbico y trientina
(quelante del cobre) retrasa el inicio de los sntomas
neurolgicos en comparacin con el grupo control que
no recibi vitamina C.
Las vitaminas del grupo B (B
12
, cido flico, B
6
)
estn considerndose ya que el ratn transgnico para
el gen de la SOD-1 presenta niveles significativamente
elevados de homocistena plasmtica, y se cree que la
homocistena elevada podra tener un papel en la pato-
genia de algunas formas familiares de ELA.
El selenio tiene un potente papel antioxidante, y
forma parte de la glutation-peroxidasa, uno de los prin-
cipales protectores celulares contra el estrs oxidativo.
El dficit de selenio provoca sntomas neuromuscula-
res. No obstante, el rango teraputico del selenio es
muy estrecho, y no parece tener un efecto teraputico
que justifique su uso.
La disminucin de la afinidad de la SOD por el zinc
se cree que puede jugar un papel en la patogenia de la
ELA, aunque no hay evidencias de que la suplementa-
cin con zinc pueda revertir el proceso de la enferme-
dad.
En la actualidad se est ensayando el papel del litio
como tratamiento para la ELA. Los estudios prelimina-
res parecen mostrar que el litio puede retrasar la pro-
gresin de la enfermedad en pacientes afectos de ELA,
con una eficacia superior al riluzol. En el modelo ani-
mal de ELA, el litio ha demostrado una marcada capa-
cidad de neuroproteccin, que retrasa el inicio y la
duracin de la enfermedad, a la vez que incrementa la
supervivencia. Estos efectos fueron concomitantes con
el incremento de la autofagia celular y con un incre-
mento en el nmero de mitocondrias en las motoneuro-
nas, con una supresin de la astrogliosis reactiva. Estos
resultados ofrecen una perspectiva prometedora para el
tratamiento de pacientes con ELA.
Otros suplementos dietticos. Se ha utilizado la
genistena, un flavonoide de la soja con efecto estrog-
nico, como neuroprotector. Los estrgenos podran
incrementar la actividad del factor inhibidor de las cas-
pasas, y en concreto la caspasa-6 se ha implicado en la
muerte neuronal apopttica de la enfermedad de Alz-
heimer. En la ELA, se ha intentado tratamiento con
genistena en el ratn transgnico para el gen de la
SOD-1, y se ha observado una retraso de la enfermedad
en los ratones machos, no en las hembras.
La dehidroepiandrosterona (DHEA) ha demostrado
eficacia en incrementar la masa magra en pacientes con
enfermedad de Alzheimer y Parkinson. El sulfato de
DHEA podra tener cierto efecto neuroprotector, en
estudios en cultivo neuronal disminuye la toxicidad
mediada por el glutamato. En pacientes con ELA, no se
han hallado diferencias en las concentraciones sricas
de DHEA en comparacin con los controles sanos,
aunque s de testosterona libre (metabolito activo de la
DHEA)
Se ha intentado el tratamiento con aminocidos de
cadena ramificada (L-leucina, L-valina y L-isoleu-
cina) sobre la base de su efecto activador de la gluta-
mato-deshidrogenasa, un enzima deficitario en algunas
formas atpicas de ELA. Una reciente revisin Coch-
rane
15
ha concluido que no hay evidencias que apoyen
su eficacia, ya que no se ha podido demostrar ningn
efecto sobre la fuerza muscular, la calidad de vida, la
discapacidad ni la supervivencia.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa ms
frecuente de demencia en la edad adulta. La incidencia
de EA se incrementa fuertemente con la edad, y su pre-
valencia se est incrementando en todo el mundo
debido al aumento en la expectativa de vida. Clnica-
mente se caracteriza por un dficit cognitivo progre-
sivo e irreversible y alteraciones de la conducta que
afectan a la memoria, la capacidad de aprendizaje, acti-
vidades de la vida diaria y a la calidad de vida. No hay
un tratamiento efectivo que detenga la evolucin de la
EA o prevenga su inicio, ya que la fisiopatologa de la
enfermedad no se conoce. Se han implicado diversos
factores de riesgo como la cultura, la dieta, el estilo de
vida, el nivel socioeconmico, factores genticos e
incluso traumatismos, aunque el grado de contribucin
de cada factor es controvertido.
La neurodegeneracin en la enfermedad de Alzheimer
ocurre como resultado del acmulo de placas de b-ami-
loide en el cerebro, que se incrementa con la edad. Este
acmulo provoca una respuesta inflamatoria que lleva a
un dao oxidativo mediado por especies reactivas de ox-
geno, con dao-muerte celular de las neuronas adyacen-
tes. Otra de las caractersticas neuropatolgicas de la EA
es la presencia de ovillos neurofibrilares, compuestos
principalmente por filamentos de la protena asociada a
los microtbulos tau. La protena tau es necesaria para el
ensamblaje y la estabilizacin de los microtbulos, la
desestabilizacin de los cuales provoca un metabolismo
proteico inapropiado, disrupcin de la seal y fallo en la
sinapsis, lo que conduce a un fallo en la comunicacin
celular y colapso de los microtbulos, factores que con-
tribuyen a la neurodegeneracin. En la etiopatogenia de
la EA tambin se han implicado la generacin de produc-
tos avanzados de la glicosilacin. Estos productos resul-
tan de la glicosilacin no enzimtica de protenas, y son
potentes estimulantes de algunas citoquinas proinflama-
torias y de la sintasa del xido ntrico inducible.
Numerosos estudios epidemiolgicos se han llevado
a cabo para identificar factores de riesgo modificables
en la EA
16
. Se han identificado numerosos factores die-
tticos y de estilo de vida ligados a un mayor riesgo de
EA. No obstante, hay muy pocos estudios randomiza-
dos y controlados con humanos que exploren la rela-
cin entre la dieta y la enfermedad.
21
Relacin entre la dieta y el desarrollo y evolucin
de la EA
Restriccin calrica. La dieta se ha identificado
como un posible factor importante en la etiopatogenia
de la EA, apoyado por algunos estudios epidemiolgi-
cos. La EA es mucho ms frecuente en EEUU y en
Europa en comparacin con pases como China, Japn
o Nigeria. Se ha postulado que las diferencias en la
ingesta de grasa y de caloras podran tener un papel
importante. En estudios animales, los ratones someti-
dos a ingesta calrica reducida tienen una mayor
expectativa de vida y una menor incidencia de enfer-
medad neurodegenerativa en comparacin con los
ratones alimentados ad libitum. El mecanismo por el
cual la restriccin calrica podra actuar sera a travs
de una menor generacin de especies reactivas de ox-
geno, y una atenuacin del dao oxidativo en las prote-
nas, lpidos y ADN que conlleva el envejecimiento y
la neurodegeneracin. Tanto en animales como en
humanos, reducir la ingesta calrica manteniendo un
adecuado estado nutricional tiene como consecuencia
una mayor longevidad y un menor riesgo de diferentes
tipos de enfermedades incluyendo la EA. No obstante,
aunque podra considerarse la restriccin calrica
(manteniendo un adecuado estado nutricional) como
tratamiento preventivo para la EA, se debe ser muy
cauto a la hora de recomendarla a pacientes con la
enfermedad manifiesta, ya que uno de los problemas
principales de la EA es la prdida de peso y la desnutri-
cin.
Alimentos especficos.
Grasas. Se han identificado algunos alimentos
especficos relacionados con un mayor o menor riesgo
de desarrollar EA
17
. La ingesta elevada de pescado y por
tanto de cidos grasos omega-3 se asocia con un menor
riesgo de EA, mientras que la ingesta elevada de cidos
grasos omega-6 en margarinas, mantequillas y otros
productos lcteos pueden incrementar el riesgo de desa-
rrollar la enfermedad. Los cidos grasos omega-3 tie-
nen cierta capacidad de eliminar radicales libres, incre-
mentar la resistencia al estrs oxidativo y reducir la
peroxidacin lipdica a travs del incremento de la acti-
vidad de enzimas antioxidantes endgenos como la glu-
tation peroxidasa, la catalasa o la superxido-dismu-
tasa. Los niveles plasmticos de cidos grasos omega-3
se asocian directamente con la funcin cognitiva, y se
han hallado reducidos en los pacientes con EA. Por otro
lado, los cidos grasos omega-3 podran incrementar la
biodisponibilidad de algunos nutrientes en el cerebro
alterando algunos componentes vasculares como la
integridad de la barrera hemato-enceflica y la eficien-
cia de algunos transportadores. La ingesta elevada de
grasa, en particular de cidos grasos saturados omega-6
se asocian con un peor funcionamiento cognitivo y se
ha identificado como un factor de riesgo para la EA. En
el estudio de Rotterdam, la ingesta elevada de grasas,
especialmente saturadas, se asoci con una incidencia
incrementada de demencia, mientras que la dieta rica en
pescado se asoci con una menor incidencia de todas las
formas de demencia, pero sobre todo de EA. Uno de los
mecanismos que podran explicar entre ingesta elevada
de grasas, sobre todo saturadas, y el dficit cognitivo
sera a travs del desarrollo de insuln-resistencia. Los
pacientes con EA muestran una menor expresin de
receptores para la insulina en el cerebro, y en ratones
transgnicos se ha observado que la resistencia a la
insulina inducida por la dieta se acompaa de acmulo
de amiloide. Otros estudios en ratones knock out para el
receptor de insulina neuronal apoyan la evidencia de
que la resistencia a la insulina en el cerebro puede con-
tribuir al desarrollo de demencia, aunque la insuln-
resistencia por s sola es insuficiente para inducir cam-
bios neurodegenerativos.
Vitaminas y antioxidantes. Dado que el proceso de
envejecimiento est fuertemente relacionado con el
estrs oxidativo, las vitaminas y otros compuestos antio-
xidantes han sido objeto de numerosos estudios
18,19
.
Entre los alimentos asociados con un menor riesgo
de EA se hallan los alimentos ricos en cido flico
como los vegetales verdes, las frutas ctricas, el hgado
y cereales integrales. El dficit de cido flico puede
provocar anomalas en la proliferacin, diferenciacin
y supervivencia neuronal. Los niveles de folato en
lquido cefalorraqudeo correlacionan bien con los
niveles en LCR de la protena tau fosforilada. La dismi-
nucin del riesgo de EA podra estar mediada adems
por una reduccin en los niveles de homocistena. La
homocistena elevada incrementa el riesgo de diversas
enfermedades asociadas a la edad, alterando el meca-
nismo de reparacin del ADN e induciendo el dao del
mismo y la muerte celular. Sin embargo, algunas evi-
dencias apoyan el hecho de que la relacin entre el
folato y la funcin cognitiva es independiente de los
niveles de homocistena, sugiriendo el papel directo de
algunas de las vitaminas del grupo B en el cerebro. Las
vitaminas del grupo B tienen un papel crucial en los
procesos de metilacin, vitales para el metabolismo
energtico de la clula. La formacin de membranas, la
sntesis de neurotransmisores y su liberacin son pro-
cesos que demandan energa y que requieren procesos
de metilacin.
La ingesta de antioxidantes de la dieta tambin se
asocia con un menor riesgo de EA. Los antioxidantes y
los quelantes de radicales libres reducen el dao oxida-
tivo disminuyendo la inflamacin, por lo que tendran
un efecto neuroprotector. En este sentido, los principa-
les componentes de la dieta Mediterrnea contribuyen
a la proteccin contra el deterioro cognitivo asociado a
la edad: ingesta elevada de cidos grasos monoinsatu-
rados, pescado, cereales, aceite de oliva y vino tinto. La
elevada capacidad antioxidante de algunos de estos ali-
mentos, conjuntamente con la ingesta calrica reducida
asociada a la dieta Mediterrnea podra explicar la dis-
minucin de la incidencia de EA. No obstante, no hay
suficientes evidencias cientficas suficientes como
para realizar intervenciones dietticas utilizando la
22
dieta Mediterrnea como parte del tratamiento de la
EA, y nicamente se recomienda dicha dieta para dis-
minuir el riesgo cardiovascular, de obesidad, diabetes e
hipertensin.
Los componentes dietticos que tienen propiedades
antioxidantes son:
Algunos sacridos diferentes de la glucosa inclui-
dos en las semillas, gomas y jugos de algunas
plantas.
Compuestos polifenlicos, particularmente los
flavonoides que se encuentran en el t, vino tinto y
frutas y verduras frescas. Los polifenoles tienen
propiedades quelantes de los radicales libres y los
metales, y tienen la habilidad de modular algunas
vas de sealizacin celular y de expresin gnica
implicados en el ciclo celular y en la superviven-
cia celular.
Minerales, carotenoides y vitaminas incluidas en
frutas y verduras frescas.
El impacto de las vitaminas antioxidantes C, E y b-
caroteno en la funcin cognitiva de pacientes sin demen-
cia ha sido investigado en numerosos estudios transver-
sales, con resultados controvertidos (tabla IV). En un
gran estudio prospectivo de cohortes realizado en
23
Tabla IV
Resumen de estudios relativos a la ingesta de antioxidantes y riesgo de enfermedad de Alzheimer
Referencia Estudio Diseo Participantes Exposicin Objetivo Resultados
Masaki Honolulu- Cohortes 3.385 hombres, Uso de suplementos EA, demencia mixta, La ingesta de suplementos de
Asia Aging Study edad 71-93 aos de vitaminas C y E demencia vascular. ambas vitaminas se asoci a un
Funcin cognitiva menor riesgo de demencia
vascular pero no al riesgo de EA.
La ingesta de vitaminas se
asoci con mejor funcin cognitiva
Grodstein Nurses Cohortes 14.968 mujeres, Uso de suplementos TICS, retraso en la Los consumidores habituales
Health Study edad 70-79 aos. con vitaminas C y E repeticin de lista de suplementos tienen mejores
de 10 palabras, scores globales que los no
retraso en la repeticin consumidores
de EBTM, fluencia verbal
Zandi Cache Cohortes 4.540, 90 % Uso de suplementos Incidencia de EA Reduccin del riesgo de EA en
County Study > 65 aos de vitamina C y E consumidores de la combinacin
vitC + E, pero no por separado
Engelhart Rotterdam Study Cohortes 5.395, Ingesta de vitamina Las vitaminas C y E de la dieta se
edad > 55 aos C y E, carotenos y relacionan inversamente con el
flavonoides medido riesgo de demencia
por cuestionario
de frecuencias
Morris Chicago Health Cohortes 2.889 residentes, Ingesta de vitamina Cambios cognitivos en La vitamina E se relaciona
and Aging Project edad 65-102 aos E y C y carotenos EBMT, MMSE, test de inversamente con el deterioro
de la dieta smbolos (basal cognitivo
y 3 aos)
Morris Chicago Health Cohortes 815 ancianos en Ingesta de vitaminas Incidencia de EA La ingesta de vitamina E se
and Aging Project la comunidad C, E, beta-caroteno relaciona inversamente con un
(> 65 aos) de la dieta y menor riesgo de EA. No se observa
suplementos ninguna asociacin con la ingesta
de suplementos de vitamina E,
vitamina C o carotenoides
Luchsinger Washington Cojortes 980 ancianos en Ingesta de vitaminas Incidencia de EA No se observa relacin entre
Height Columbia la comunidad C, E, beta-caroteno antioxidantes y EA
Aging Project (> 65 aos) de la dieta y
suplementos
TICS: cuestionario telefnico del estado cognitivo.
EBTM: East Boston Memory Test.
Holanda, el consumo de b-caroteno, flavonoides y la
ingesta elevada de vitamina E se asoci a un menor
riesgo de EA. En otro estudio, el consumo de suplemen-
tos vitamnicos se asoci tambin a un menor riesgo de
EA. Asimismo, el uso combinado de vitamina E y C se
ha asociado con un menor riesgo de la enfermedad, pero
no por separado. Ambas vitaminas administradas con-
juntamente son ms eficaces en reducir la lipoperoxida-
cin que cada una por separado. Sin embargo, la relacin
entre la funcin cognitiva y diferentes marcadores plas-
mticos de estado oxidativo no se ha hallado de forma
consistente. Se han descrito cifras bajas de glutation,
selenio, SOD y vitamina E en pacientes con funcin cog-
nitiva alterada, o modestas correlaciones entre los nive-
les bajos y el deterioro de algunos tests que evalan
diversos aspectos de la misma.
La ingesta elevada de niacina (cido nicotnico) en
alimentos (carnes, legumbres, frutos secos, cereales
enriquecidos, caf, t) se ha descrito inversamente rela-
cionada con la EA, y el efecto protector se observa
incluso con niveles de ingesta normales.
Se ha realizado algunos estudios suplementando con
mezclas de micronutrientes
20
en pacientes con enfer-
medad de Alzheimer incipiente. La suplementacin
con alfa tocoferol, vitamina C, B
12
, folato, zinc, cobre,
manganeso, arginina y protena srica no modific nin-
gn test de funcin cognitiva a 6 meses del trata-
miento
21
. Sin embargo, se han hallado algunos resulta-
dos prometedores suplementando con una mezcla de
nutrientes (monofosfato de uridina, colina, EPA, DHA,
fosfolpidos, vitaminas del grupo B y antioxidantes)
Souvenaid en 212 pacientes con enfermedad de Alz-
heimer incipiente, con mejoras en algunos tests cogni-
tivos que exploran la memoria
22
.
La relacin entre el colesterol de la dieta y la funcin
cognitiva es controvertida. El colesterol parece ser
necesario para la sntesis de un fragmento de la prote-
na precursora amiloide. En lquido cefalorraqudeo de
pacientes con EA se han hallado menores niveles de
colesterol libre y esterificado en comparacin con con-
troles sin demencia. En algunos estudios epidemiolgi-
cos se ha hallado relacin positiva entre el incremento
de los niveles plasmticos de LDL-colesterol y la inci-
dencia de demencia. De la misma manera, algn estu-
dio ha demostrado una reduccin en la incidencia de
demencia en los pacientes con HDL-colesterol ele-
vado. En ambos casos, los estudios presentan numero-
sos factores de confusin, el ms importante de los cua-
les es la dificultad de separar los casos de demencia
vascular, por lo que son difciles de interpretar. Los
estudios longitudinales prospectivos tambin sugieren
alguna relacin entre el colesterol y la EA. En una
poblacin italiana, los pacientes con EA presentaron
cifras ms elevadas de colesterol LDL que los contro-
les, sin hallarse diferencias en las cifras de colesterol
HDL. Este hallazgo no ha sido confirmado en otros
estudios. Por otro lado, las cifras bajas de colesterol
plasmtico se han asociado a un mayor deterioro cogni-
tivo en tres aos en ancianos japoneses sin demencia.
Algunas observaciones clnicas y epidemiolgicas
en los aos 80 que indicaban que los pacientes afectos
de artritis reumatoide tenan una menor incidencia de
EA hicieron sugerir que los antiinflamatorios no este-
roideos (AINEs) podan tener un efecto protector con-
tra la EA. Estos hallazgos, aunque no concluyentes,
sugieren de forma potente un papel importante de la
reaccin inflamatoria aguda y de las citoquinas en la
patognesis de la EA. Otros estudios, por el contrario,
no han confirmado que los AINEs tengan ningn
efecto significativo en el inicio de la EA.
En resumen, los datos epidemiolgicos sugieren
que la nutricin puede tener un papel en la prevencin
de la EA, pero an son inconsistentes. La contribu-
cin relativa de macro y micronutrientes est apoyada
en estudios epidemiolgicos que enfatizan la impor-
tancia del contexto diettico, ms que de nutrientes
aislados. Por otro lado, los estudios ms recientes
sugieren cierto beneficio de algunos componentes
nutricionales para compensar algunos de los procesos
que conllevan neurodegeneracin, lo que podra ser
de enorme inters especialmente en las fases inciales
de la enfermedad.
Conforme evoluciona la enfermedad de Alzheimer, los
sntomas de la misma hacen que los pacientes tengan difi-
cultades progresivas para auto-alimentarse, por lo que la
desnutricin es frecuente. La prdida de peso es frecuente,
y puede ser uno de los sntomas iniciales de que la EA pro-
gresa. En estas fases, se han asociado algunos dficits en
vitaminas y micronutrientes con la disfuncin cognitiva,
pero la suplementacin no ha ido acompaada de una
mejora neurocognitiva. Los pacientes con EA avanzada
pueden ser incompetentes para comer por boca, o pueden
tener disfagia severa que contraindique la va oral. En
estas fases avanzadas, se puede plantear la necesidad de
nutricin enteral va gastrostoma endoscpica percut-
nea, pero esta decisin debe discutirse ampliamente con la
familia para establecer bien los riesgos/beneficios del tra-
tamiento, debido a que no se han conseguido mejoras en la
supervivencia ni en el riesgo de broncoaspiraciones en
estos pacientes.
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25
26
Malnutricin en las enfermedades neurodegenerativas: prevalencia,
consecuencias y posibilidades teraputicas
D. Ruiz Ochoa
1
y P. P. Garca Luna
2
1
Residente 4. ao. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
Cantabria. Espaa.
2
Unidad de Nutricin. UGEN. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.
ISSN 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
El trmino enfermedades neurodegenerativas
engloba una serie de patologas que atacan al sistema
nervioso. Cada una de estas enfermedades tiene sus
propias caractersticas fisiopatolgicas pero en todas
ellas nos encontramos con un denominador comn: la
alta prevalencia de alteraciones nutricionales entre
los pacientes que las padecen. A continuacin revisa-
remos la prevalencia, las consecuencias y las posibili-
dades teraputicas de la malnutricin en los pacientes
con enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral
amiotrfica, enfermedad de Parkinson y esclerosis
mltiple.
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Resumen
Bajo el concepto de enfermedad neurodegenerativa se
engloban un conjunto diverso de patologas, que tienen
como denominador comn un deterioro progresivo de las
funciones del sistema nervioso. En los ltimos aos se ha
puesto de manifiesto la alta prevalencia de problemas
nutricionales entre los pacientes que padecen algunas de
las enfermedades de este grupo, aunque las cifras siguen
siendo muy heterogneas. As la prevalencia de malnutri-
cin entre los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica
oscila entre el 16-50%, la prdida de peso entre los
pacientes con enfermedad de Alzheimer afecta al 30-40%
de los mismos, entre un 20-40% de los pacientes con
enfermedad de Parkinson tienen sntomas de disfagia en
alguno de sus grados y en torno a un 33-43% de los
pacientes con esclerosis mltiple presentan problemas
con la deglucin. Estas circunstancias condicionan una
alteracin del estado nutricional que acelera el deterioro
del paciente y ocasiona un incremento de la morbi-morta-
lidad. Esta situacin exige una deteccin e intervencin
precoz de los pacientes en riesgo nutricional para asegu-
rar el correcto aporte de nutrientes en las distintas fases
de la enfermedad. En este captulo revisaremos la preva-
lencia de problemas nutricionales entre los pacientes con
esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de Parkinson y esclerosis mltiple, sus conse-
cuencias y las diferentes posibilidades terapeticas, tanto
en lo que respecta al tipo de aporte nutricional como a las
posibles vas de administracin.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):26-37)
Palabras clave: Esclerosis lateral amiotrfica. Enfermedad
de Alzheimer. Enfermedad de Parkinson. Esclerosis mltiple.
Desnutricin. Aporte nutricional. Pronstico. Mortalidad.
MALNOURISHMENT IN NEURODEGENERATIVE
DISEASES: PREVALENCE, CONSEQUENCES
AND THERAPEUTIC POSSIBILITIES
Abstract
The term neurodegenerative disease comprises a
diverse group of pathologies having the progressive
impairment of the nervous system functions as a common
denominator. In recent years, the high prevalence of
nutritional problems among patients suffering from some
of these diseases has been highlighted, although the fig-
ures still are highly heterogeneous. Thus, the prevalence
of malnourishment among patients with amyotrophic lat-
eral sclerosis ranges 16%-50%, weight loss among
patients with Alzheimers disease affects 30%-40% of
them, 20%-40% of the patients with Parkinsons disease
have some degree of dysphagia symptoms and 33%-43%
of the patients with multiple sclerosis present swallowing
problems. These circumstances lead to an impairment of
the nutritional status accelerating the patients deteriora-
tion and originating an increase in morbimortality.
This situation calls for early detection and intervention
of the patients at nutritional risk in order to ensure the
appropriate nutrients support during the different stages of
the disease. In this chapter we will review the prevalence of
nutritional problems among patients with amyotrophic lat-
eral sclerosis, Alzheimers disease, Parkinsons disease, and
multiple sclerosis, their consequences and the different
therapeutic options, including both the type of nutritional
support and the possible routes of administration.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):26-37)
Key words: Amyotrophic lateral sclerosis. Alzheimers
disease. Parkinsons disease. Multiple sclerosis. Hyponutri-
tion. Nutritional support. Prognosis. Mortality.
Correspondencia: David Ruiz Ochoa.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Avda. Valdecilla, 25 - 39008 Santander (Cantabria).
E-mail: paracelso2@hotmail.com
04. MALNUTRICION:02. NUTRIENTES 22/4/09 11:28 Pgina 26
Prevalencia de la malnutricin en las
enfermedades neurodegenerativas
La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) se caracte-
riza por la degeneracin y muerte de las motoneuronas
que se sustituyen por tejido glial. La incidencia de ELA
en Europa y Amrica del Norte es de entre 1,47 y 2,7
por 100,000 habitantes/ao. Con una prevalencia de
entre 2,7 y 7,4 casos por 100.000 habitantes. Parece
que la incidencia es menor en africanos, asiticos e his-
panos que entre la poblacin caucsica. La relacin
hombre/mujer es de 1,3/1,5. Aunque la relacin se
aproxima a la unidad hacia la dcada de los 70.
La incidencia de ELA aumenta cada dcada hasta
alcanzar un pico hacia los 74 aos de edad. En EEUU
se diagnostican 7.000 nuevos casos cada ao.
Los sntomas de afectacin bulbar (disfagia, disar-
tria) suelen aparecer en fases avanzadas pero pueden
estar presentes al inicio hasta en 1/3 de los pacientes
1
.
La malnutricin afecta al 16-50% de los pacientes con
ELA segn diferentes trabajos. En 1983 Slowie y cols.,
refieren que aproximadamente el 70% de los pacientes
con ELA tienen una ingesta inadecuada y que un 25%
presentan una prdida de peso igual o mayor al 10% de su
peso habitual
2
. Segn el trabajo de Mazzini y cols., el
53% de los pacientes con ELA tienen un ndice de masa
corporal (IMC) < 20 en la primera visita y un 55% haba
perdido ms de un 15% de su peso habitual
3
.
Desport establece como criterios de malnutricin un
IMC < de 18,5 en pacientes entre 18 y 65 aos y menor de
20 en mayores de 65, y segn estos valores la malnutri-
cin afectaba al 27,2% de los pacientes con ELA
4
.
La Demencia constituye un sndrome caracterizado
por el deterioro de la funcin intelectual, adquirida y
persistente, con compromiso de al menos tres de las
siguientes reas de la actividad mental: memoria, len-
guaje, habilidades visuoespaciales, emocional, perso-
nalidad y cognicin (abstraccin, clculo, juicio, etc.).
Dentro del concepto de demencia incluimos: Enferme-
dad de Alzheimer (60-80%), demencia vascular (10-
20%), demencia de cuerpos de Lewi, enfermedad de
Parkinson con demencia (5%), demencia frontotempo-
ral y demencias reversibles.
La enfermedad de Alzheimer (EA) representa la gran
mayora de las demencias. Lo padecen en torno al 10% de
las personas mayores de 65 aos y el 50% de los mayores
de 85 aos. El coste anual del cuidado de una persona con
esta patologa se sita en 47.000 dlares al ao
5
.
En la patognesis de la enfermedad lo que se aprecia
es un depsito extracelular de protena beta-amiloide, la
aparicin de ovillos neurofibrilares y la muerte neuronal,
afectndose especialmente al crtex y al hipocampo y
especialmente a las neuronas colinrgicas.
La prdida de peso es una complicacin frecuente de
la enfermedad de Alzheimer y afecta aproximada-
mente al 30 - 40% de los pacientes en cualquier fase de
la enfermedad
6
.
Se ha descrito prdida de peso incluso antes del diag-
nstico de la enfermedad.
La causa de la prdida de peso parece ser multifacto-
rial y se han descrito varios mecanismos
7
:
Alteraciones en el gusto y el olfato.
El aumento de algunas citoquinas (IL6, IL1 o
TNF-alfa) asociadas a la amiloidosis y los ovillos
neurofibrilares y que parece que afectan a las
reas del cerebro que controlan el apetito.
Alteraciones en el comportamiento alimentario:
rechazo de la comida, cambios en las preferen-
cias, problemas dentarios y disfagia.
Enfermedades intercurrentes: infecciones, depre-
sin, cncer
Efectos secundarios de la medicacin.
En la tabla I resumimos los principales trabajos rea-
lizados sobre la prevalencia de la malnutricin en los
pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Slo en el ltimo trabajo de Gillete-Guyonnet del
ao 2005
8
la incidencia de prdida de peso baja de los
valores anteriormente referidos y se sita en torno a un
20%, siendo achacable este hecho a los nuevos trata-
mientos (inhibidores de acetilcolistenerasa) desarrolla-
dos en los ltimos aos contra la enfermedad.
La enfermedad de Parkinson es una enfermedad
neurolgica que se caracteriza por la presencia de rigi-
dez muscular, dificultades para andar, temblor y altera-
ciones en la coordinacin de movimientos originado
por una deplecin de dopamina a nivel de los ganglios
basales y que da lugar a los sntomas parkinsonianos.
La prevalencia de la enfermedad de Parkinson vara
segn los criterios diagnsticos pero se sita en torno al
0,3% en la poblacin general y aproximadamente al
1% en mayores de 60 aos, con una incidencia entre el
8 y el 18,6 por 100.000 personas/ao. Mayor riesgo los
hombres que las mujeres
9
.
Uno de los principales problemas que afecta a los
pacientes con enfermedad de Parkinson y que puede
condicionar un estado de malnutricin es la disfagia. As
segn diferentes estudios la disfagia afecta en torno al
20-40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson.
En el estudio de Volonte y cols.
10
se estudio a 65
pacientes con enfermedad de Parkinson y en la anam-
nesis el 35% refera dificultades para la deglucin, el
20% presentaba tos con la ingesta de lquidos, el 15%
sialorrea nocturna. Cuando se realiz un examen obje-
tivo en esos mismos pacientes hasta el 70% present
alteraciones en la deglucin y el 40% present tos con
la ingesta de lquidos. No est claro la prevalencia de la
malnutricin en los pacientes con enfermedad de Par-
kinson pero lo que si se puede extraer de este ltimo
estudio es la alta prevalencia de problemas deglutorios
entre esta poblacin y que pueden pasar desapercibidos
si no se buscan activamente ya que el propio paciente
tiende a infravalorar los sntomas de disfagia.
La esclerosis mltiple se caracteriza por una prdida
de la sustancia blanca del sistema nervioso central, afec-
tando a la capacidad del cerebro para controlar funciones
como el habla, la vista, el sistema locomotor, etc.
27
La prevalencia de la enfermedad es de 5-30 casos
por 100.000 habitantes, situndose la edad media de
aparicin de los sntomas alrededor de los 30 aos de
edad y afectando ms a mujeres que a hombres
11
.
La frecuencia de problemas en la deglucin en los
pacientes con esclerosis mltiple oscila entre el 33 y el
43% ms de lo que se pensaba inicialmente
12
. No hay
datos claros sobre la incidencia de malnutricin en
pacientes con esclerosis mltiple.
Consecuencias de la malnutricin en los
pacientes con enfermedad neurodegenerativa
Como hemos visto la prevalencia de la malnutricin
entre los pacientes con cualquier tipo de enfermedad
neurodegenerativa es importante. A continuacin vere-
mos qu consecuencias tiene esta situacin de malnutri-
cin en los pacientes con ELA, enfermedad de Alzhei-
mer, enfermedad de Parkinson y esclerosis mltiple.
Kasarskis y cols.
13
publicaron un trabajo en pacientes
con esclerosis lateral amiotrfica, en el que se aprecia
como a lo largo de la evolucin de la enfermedad, se
produce un descenso progresivo de los valores de IMC
hasta el momento del Exitus (fig. 1), lo que sugera que
el descenso del IMC se asocia con un aumento de la
mortalidad.
En los varones la prdida de peso se deba tanto a
prdida de masa muscular como grasa, mientras que en
las mujeres la masa grasa, al inicio del estudio, era
mayor y la prdida menos intensa (fig. 2). As mismo
se vio un incremento progresivo del gasto energtico
en contraposicin con el hecho de que slo uno de los
16 pacientes tena un consumo calrico adecuado (figs.
28
Tabla I
Prevalencia desnutricin en pacientes con enfermedad de Alzheimer
Autores Tipo estudio n
Caractersticas
Resultados
pacientes
Sandman y cols., 1987 Prospectivo. Recordatorio 44 Demencia severa A pesar de ingesta
de la ingesta ( 2 perodos Institucionalizados adecuada (unas 2.000
de 5 das) y peso kcal/da) 50% de pacientes
malnutridos
Singht y cols., 1988 Retrospectivo Grupo EA: 29 Hospital geritrico Prdida significativa de
(2 aos) Demencia vascular: 25 peso en pacientes
Sin demencia:20 EA (p < 0,001)
White y cols., 1996 Prospectivo (media Grupo EA: 362 Sujetos con EA en rgimen EA nico predictor de
de seguimiento > 2 aos) Grupo control: 317 ambulatorio a la inclusin prdida significativa de peso
( 5%) OR = 2,54
CI = 1,76-3,78
Cronin-Stubbs y cols., 1997 Prospectivo (duracin de 5 Evaluacin inicial: 467 Muestra poblacional del IMC disminuy 0,52 kg/m
2
aos) evaluacin cognitiva Seguimiento: 338 este de Boston anualmente en pacientes EA
y nutricional de una muestra Pesados dos veces: 280 (Massachusetts) y 0,14 kg/m
2
en sanos (p < 0,01)
de sujetos 65 aos ajustado por edad y sexo
Guyonnet y cols.,1998-2000 Prospectivo (estudio ELSA) 76 sujetos con EA EA leve o moderada 45% de pacientes presentaron
(1 ao de seguimiento) viviendo en domicilio con una prdida de peso =
MMSE score medio 4% al ao de seguimiento
de 14,9 6 (RR = 2,8, 95% CI = 1,38-5,81)
Guerin y cols., 2005 Prospectivo 395 sujetos con EA EA leve o moderada 33,4% de pacientes
(1 ao de seguimiento) viviendo en domicilio presentaron prdida
con MMSE score medio de peso = 4% al ao
de 17,2 5,9 de seguimiento.
Prdida severa (= 5%
en 6 meses) en >10%
de pacientes
Guillette-Guyonnet Prospectivo 486 sujetos con EA EA leve o moderada La incidencia de prdida
y cols., 2005 (estudio REAL.FR) viviendo en domicilio de peso (> 4% anual)
con MMSE score medio alrededor del 20%
de 20,3 4,2
*
Modificado de: Internacional Academy of Nutrition and Aging Expert Group, 2007
6
.
3 y 4). Curiosamente la reduccin en la ingesta calrica
no se asociaba con una reduccin en la ingesta de prote-
nas ni de micronutrientes.
La malnutricin tambin se ha asociado a un empeo-
ramiento de los parmetros respiratorios y as en el
mismo estudio los pacientes con IMC < 20 presentaban
una CVF (capacidad vital forzada) de 62,8%, una ven-
tilacin mxima voluntaria de 70,1% y una capacidad
vital de 56,8% en comparacin con los pacientes con
IMC > de 20 cuyos valores eran de 78,5%, 81,7% y
83,9% respectivamente.
Por tanto la malnutricin, en los pacientes con escle-
rosis lateral amiotrfica, supone un importante factor
de morbi-mortalidad, asocindose especialmente a un
empeoramiento de los parmetros respiratorios.
La asociacin entre demencia y prdida de peso es
algo habitual que, como ya hemos referido afecta al 30-
40% de los pacientes en cualquier etapa de la enferme-
dad.
29
Fig. 1.Relacin entre el ndice de masa corporal y el momento
de la muerte en paciente (hombres ; mujeres ) con esclerosis la-
teral amiotrfica (ELA). IMC: ambos sexos, r = 0,60, p = 0,01;
hombres, r = 0,85, p = 0,007, n = 8; mujeres, r = 0,08, p = 0,85,
n = 8. Modificado de Karsaskis
13
.
35
30
25
20
15
10
n
d
i
c
e

m
a
s
a

c
o
r
p
o
r
a
l
50 40 30 20 10 0
Meses previos a la muerte
Fig. 3.Aumento en el gasto energtico en pacientes (hom-
bres y mujeres ) con ELA en relacin con la proximidad de la
muerte. Gasto energtico: ambos sexos, r = -0,49, p = 0,05;
hombres, r = -0,77, p = 0,03; mujeres, r = 0,11, p = 0,80. Modi-
ficado de Karsaskis
13
.
Fig. 2.Cambios en el % de masa grasa en relacin con el mo-
mento de la muerte en pacientes (hombres y mujeres ) con es-
clerosis lateral amiotrfica. La grasa corporal fue determinada
por impedenciametra bioelctrica: ambos sexos (lnea conti-
nua), r = 0,20, p = 0,49; hombres (lnea rayada) r = 0,72, p =
0,10; mujeres (lnea punteada), r = 0,10, p = 0,81. Modificado
de Karsaskis
13
.
40
35
30
25
20
15
10
%

g
r
a
s
a

c
o
r
p
o
r
a
l
50 40 30 20 10 0
1,3
1,2
1,1
1,0
0,9
0,8
G
E
M
/
G
E
C

(
E
c
u
a
c
i
n

H
a
r
r
i
s
-
B
e
n
e
d
i
c
t
)
50 40 30 20 10 0
Fig. 4.Consumo diario en pacientes (hombres ; mujeres )
con ELA. La ingesta calrica fue inferior a las recomendaciones
diarias (RDA; lnea horizontal). Modificado de Karsaskis
13
.
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
G
E
M
/
G
E
C

(
E
c
u
a
c
i
n

H
a
r
r
i
s
-
B
e
n
e
d
i
c
t
)
50 40 30 20 10 0
En los ltimos aos incluso se ha propuesto que la
prdida de peso puede ser un signo temprano de la enfer-
medad ms que una consecuencia de la misma, que
podra preceder a la aparicin de los sntomas cogniti-
vos, y as entre los diferentes trabajos que apoyan esta
teora podramos destacar los recogidos en la tabla II.
Las consecuencias de la prdida de peso en los
pacientes con demencia estn bien identificadas y entre
ellas podemos destacar: aumento de la fatiga, mayor
prdida muscular, mayor riesgo de infecciones,
aumento de la dependencia de terceras personas y
aumento del riego de aparicin de lceras por decbito
teniendo todo ello como consecuencia un empeora-
miento del pronstico vital y un incremento de los
periodos de hospitalizacin
14 15
.
Entre los trabajos que han puesto de manifiesto este
efecto deletreo de la malnutricin en los pacientes con
demencia podramos destacar el de White y cols.
16
en el
que siguieron a 666 pacientes con EA, observndose
que cada avance de la enfermedad se asociaba a una
prdida de aproximadamente 1 kg de peso siendo la
prdida ms importante cuanto mayor era la progresin
y severidad de la enfermedad. Adems la prdida en un
ao de un 5% o ms de peso fue un predictor de morta-
lidad. Vellas y cols.
17
valoraron el estado nutricional de
523 pacientes con EA y en el estudio se sugiere que los
pacientes en riesgo de malnutricin, segn el MNA
(mini nutritional assesment), presentaban un deterioro
cognitivo ms rpido y una mayor dependencia.
Andrieu y cols.
18
estudiaron durante un ao a 318
pacientes con EA que residan en sus casas y se bus-
caba qu factores estaban asociados con la necesidad
de institucionalizacin. Durante el ao de seguimiento
un 20% de los pacientes precis internamiento mos-
trando el anlisis multivariante que el estado nutricio-
nal, segn el MNA score, era un predictor indepen-
diente de institucionalizacin. Por ltimo en el estudio
de Gillette-Guyonnet y cols., del ao 2005 se estudia a
30
Tabla II
Prdida de peso y riesgo de desarrollo de enfermedad de Alzheimer*
Autores Tipo estudio n Resultados
Barret-Connor y cols., 1996 Prospectivo 20 aos de seguimiento. 134 hombres, En torno al 50% de pacientes que desarrollaron
Los sujetos fueron pesados 3 veces. 165 mujeres EA perdieron una media de 5 kg desde la primera visita,
Diagnstico de EA en ltima visita lo que slo ocurri en el 25% de los individuos sin
deterioro cognitivo
Nourthashemi y cols., 2003 Prospectivo 8 aos de seguimiento. 3.646 personas Sujetos con IMC < 21 ms riesgo de desarrollo
> 65 aos de demencia que aquellos con IMC entre 23-26
a la inclusin (OR = 1,48, 95% CI = 1,08-2,04)
Gustafson y cols., 2003 Prospectivo 392 pacientes 93 pacientes desarrollaron demencia. Entre las mujeres
sin demencia que la desarrollaron, el IMC fue significativamente
seguidos desde ms elevado a los 70, 75 y 79 aos. Un incremento
los 70 a los 88 aos de un punto en el IMC a los 70 aos supona
un incremento del 36% en el riesgo de desarrollar EA.
Steward y cols., 2005 Prospectio 6 determinaciones 1.890 hombres Comparando 2 grupos de pacientes con y sin
de peso entre 1965 y 1999. entre 77-98 aos demencia se vio que la prdida de peso preceda
Cribaje de demencia 3 veces al diagnstico tanto de demencia vascular como EA
entre 1991 y 1999
Whitmer y cols., 2005 Prospectivo 10.276 sujetos Obesidad en la edad adulta (IMC < 30 kg/m
2
)
entre 40-45 aos se asociaba con un aumento del 74% en el riesgo
(1964-1973). de desarrollar demencia (95% CI = 1,34-2,26)
Diagnstico de
demencia entre
1994-2003
Buchman y cols., 2005 Prospectivo (5,5 aos 918 clrigos Tras ajutar por edad, sexo y educacin cada descenso
de seguimiento) sin demencia en una unidad del IMC desde primera visita se
asociaba a un incremento en el 5% de desarrollar EA.
La prdida de peso se asoci con un incremento
del riesgo de EA
Kivipelto y cols., 2005 Prospectivo 1.449 individuos La obesidad (IMC > 30 kg/m
2
) se asocin con un
vistos en el 72, 77, mayor riesgo de demencia (OR = 2,4, 95% CI = 1,2-5,1)
82, 87, 98
*
6
.
una poblacin de pacientes con EA y lo que se vi fue
un empeoramiento ms rpido de la funcin cognitiva
y mayor prdida de independencia para la realizacin
de las actividades diarias en los pacientes con una pr-
dida de peso mayor o igual al 4% de su peso inicial.
Todo esto pone de relevancia la necesidad de una
valoracin e intervencin precoz en el estado nutricio-
nal de los pacientes diagnosticados de cualquier tipo de
demencia.
En la enfermedad de Parkinson la disfagia afecta en
torno al 20-40% de los pacientes y esta disfagia est
asociada con un aumento de la morbi-mortalidad. As
en el trabajo de Wang XD y cols.
19
se sigui prospecti-
vamente a 15 paciente con enfermedad de Parkinson.
Doce de los quince pacientes (80%) presentaron episo-
dios de aspiracin, apareciendo estos episodios con
una media de 4,4 2,6 aos tras el diagnstico de la
enfermedad. Cuando se valoraron las causas de muerte
de estos pacientes, de forma sorprendente se comprob
en el estudio anatomopatolgico que en 11 de ellos la
causa de muerte fue un shock sptico secundario a
bronconeumonia (73,3%), en 3 de los casos el falleci-
miento se debi a IAM (20%) y un caso a rotura de
aneurisma de aorta (6,7%).
Adems del aumento de la morbi-mortalidad, la apari-
cin de la disfagia en un paciente con enfermedad de
Parkinson tambin condiciona importantes problemas
sociales y psicolgicos tanto al paciente como a sus cui-
dadores. En el trabajo de Ekberg y cols.
20
se realiza un
cuestionario a 360 pacientes con enfermedad de Parkin-
son y clnica sugestiva de disfagia. Entre los resultados
obtenidos destacaba que un 50% refera que coma
menos, un 44% haba perdido peso el ltimo ao, slo un
36% reconoca que haba recibido el diagnstico de dis-
fagia, un 84% consideraba que el acto de comer deba
suponer una experiencia agradable pero slo el 45% de
ellos perciba esto en el momento actual, el 41% presen-
taba una clnica de ansiedad e incluso pnico a la hora de
las comidas y el 36% evitaba comer con otras personas
por sus problemas de disfagia.
Por tanto debido al incremento de la morbi-mortali-
dad, as como por las implicaciones sociales y psicol-
gicas que tiene la disfagia en los pacientes con enfer-
medad de Parkinson, es importante una deteccin
precoz del problema y una intervencin adecuada.
La prdida de peso, la malnutricin y la caquexia es
un hecho reconocido en los pacientes con EM. No obs-
tante la incidencia de malnutricin en esta enfermedad
no se conoce y hay una escasez de datos acerca de las
consecuencias funcionales de la malnutricin en estos
pacientes.
La malnutricin, per se, produce unos efectos adver-
sos tales como disfuncin orgnica, reduccin de la
fuerza muscular, fatiga muscular ms precoz y retraso
en la relajacin. Asimismo se deteriora el sistema
inmune, se afecta la funcin mental, diminuye la fuerza
de los msculos respiratorios (mayor riesgo de neumo-
na) y aumenta el riesgo de deficiencia de nutrientes
especficos, tales como folatos.
Dado que la malnutricin mimetiza muchos snto-
mas de la EM puede pasar desapercibida por largos
periodos de tiempo. Es necesario por tanto, reconocerla
lo ms precozmente posible para evitar sus consecuen-
cias deletreas sobre el paciente y su entorno.
Estrategias teraputicas
En los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica,
con el fin de mantener el estado nutricional en la mejor
situacin posible, debe hacerse una valoracin peridica
an en ausencia aparente de sntomas sugestivos. Una
forma sencilla de evaluar esta situacin es mediante el
control peridico de peso e IMC. Un IMC por debajo de
18,5-20 kg/m
2
o una prdida de peso mayor o igual a un
10% son indicativos de dficit nutricional.
El especialista en nutricin debe evaluar al paciente
precoz y peridicamente para poder ofrecer las medidas
necesarias en las diferentes fases de la enfermedad
21
.
Esto es an ms importante si se tiene en cuenta que
algunos sntomas, como la disfagia en sus formas leves,
no son relatados de forma espontnea por el paciente o
sus familiares.
Cuando aparecen los primeros problemas, con el fin
de facilitar una correcta ingesta, se recomienda
22
:
Evitar alimentos que puedan provocar atraganta-
mientos,
fragmentar las comidas,
cambiar la consistencia de los alimentos: dieta tri-
turada, utilizacin de espesantes,
utilizar alimentos de fcil masticacin y moviliza-
cin con la lengua,
utilizar tcnicas para mejorar la masticacin y la
deglucin.
Cuando se detectan signos de desnutricin (prdida
de masa corporal, prdida de peso, aumento de los
tiempos de ingesta), puede proponerse de forma precoz
la realizacin de una gastrostoma endoscpica percu-
tnea (GEP), sin que ello suponga el abandono total de
la ingesta por va oral.
No existe un criterio definitivo sobre cul debe ser el
momento en el que se plantee la realizacin de la gas-
trostoma, si bien est supeditado a la funcin pulmo-
nar. Deber realizarse, sobre todo en formas bulbares,
antes de que la capacidad vital (VC) sea menor de 50%,
y/o antes de una prdida de peso corporal mayor del 5-
10%, pues si estn presentes estos factores en el
momento de realizar la GEP, se relacionan con mayor
mortalidad en los primeros 30 das post-GEP
23
. En
2006 se public una revisin Cochrane
24
cuyo objetivo
era evaluar la eficacia de la gastrostoma en la ELA en
trminos de supervivencia, estado nutricional y calidad
de vida, en la que los autores concluyen que no existe
ningn ensayo controlado aleatorio que indique que la
alimentacin enteral a travs de GEP sea beneficiosa
para la supervivencia en comparacin con la alimenta-
31
cin por va oral. La mejor prueba hasta la fecha,
basada en estudios de cohorte controlados prospecti-
vos, indica una ventaja para la supervivencia en todas
las personas con esclerosis lateral amiotrfica y buen
estado nutricional, aunque estas conclusiones no son
definitivas.
Pocos investigadores han abordado la calidad de
vida, por lo que este tema necesita mayor atencin.
Aunque toda la comunidad cientfica est de acuerdo
en su empleo, no existe evidencia suficiente para poder
asegurar que esta medida aumente la supervivencia
(tabla III).
En los casos en los que la GEP no estuviese indicada,
la gastrostoma radiolgica percutnea (GRP) podra
ser otra opcin teraputica. Esta tcnica se ha mostrado
ms segura que la GEP en casos de afectacin respira-
toria moderada-severa aportando igualmente benefi-
cios sobre la supervivencia
25
. En estudios posteriores
en los que se han comparado la supervivencia y com-
plicaciones con ambas tcnicas, no se han observado
diferencias significativas entre los dos grupos
26 27
. En
los pacientes con afectacin respiratoria severa (VC <
50% del valor terico o insuficiencia respiratoria), el
apoyo ventilatorio no invasivo permite realizar la tc-
nica sin complicaciones significativas.
En caso de no ser posible la realizacin de GEP, el
paciente podra utilizar nutricin mediante sonda naso-
gstrica.
En cuanto a la esclerosis mltiple no hay evidencia
directa de que la nutricin est relacionada con la apari-
cin de la enfermedad ya que metodolgicamente
resulta difcil realizar estudios de asociacin entre dieta
y esclerosis mltiple. No obstante diversos estudios
epidemiolgicos han mostrado que el riesgo de escle-
rosis mltiple es mayor entre las personas con una ele-
vada ingesta de cidos grasos saturados de procedencia
animal
28 29
. En estudios sucesivos y en distintos pases
se ha mantenido repetidamente una correlacin posi-
tiva entre tasa de esclerosis mltiple y consumo de
grasa y protenas de animales no marinos, y negativa
con el consumo de pescados y alimentos de origen
vegetal.
Los cidos grasos poliinsaturados omega-6 y
omega-3 (AGPI y esenciales) forman parte importante
del sistema nervioso central, en concreto constituyen
un componente importante de la vaina de mielina.
En los pacientes con esclerosis mltiple se ha detec-
tado bajos niveles de AGPI en eritrocitos sugiriendo un
bajo nivel general de este tipo de grasa, aunque esto
puede ser debido tanto al proceso de la enfermedad en
s como a la baja ingesta de los mismos.
La influencia de la dieta en la frecuencia y severidad
de las exacerbaciones permanece poco clara.
Swank & Dugan
30
demuestran una disminucin en la
tasa de mortalidad y menor grado de discapacidad en
un grupo de pacientes que ingirieron una dieta muy
32
Tabla III
Supervivencia esclerosis lateral amiotrfica tras GEP*
Efectos en la
supervivencia tras
Mejora en
Autor
Supervivencia Supervivencia GEP o
la calidad
global tras GEP gastroyeyunostoma
de vida
segn diferentes
pronsticos
Mathus Sin efecto Sin efecto S (no cuantificado)
Mazzini (p < 0,05) significativo a los 12, 18 y 24 meses. si bulbar score (p < 0,005). S (no cuantificado)
si duracin de enfermedad
antes de GEP es (p < 0,005).
Finnochiaro (p < 0,03) si CV< 70% (p < 0,03)
si IMC< 18 kg/m
2
(p < 0,005)
si prdida de peso > 10% (p < 0,05)
si bulbar score (p < 0,05)
Del Piano desde el 6 mes (p< 0,05) S ( no cuantificado)
Strong formas bulbares Sin relacin con CV
de ELA (p < 0,005) con la duracin de los sntomas
en los pacientes en los que se inician
en extremidades (p < 0,001)
Desport Sin efecto Sin efecto si CV < 60% (p < 0,02)
si IMC< 18,5 (p < 0,05)
* Modificado de: Nutricional assesment and survival in ALS. Jean Claude Desport y cols., 2000
23
.
baja en grasa (< 20 g/da), (la dieta del Dr. Swank),
durante un periodo de 34 aos, respecto a los que ingi-
rieron una dieta normal o alta en grasa. No obstante, es
posible que la influencia de la enfermedad en los dos
grupos variara, confundiendo los resultados obtenidos.
La suplementacin con cidos grasos omega 6 proce-
dentes del aceite de girasol (20 g/da), fue estudiada en
tres estudios que se resumen en la tabla IV. A pesar de la
discordancia en los resultados un posterior metanlisis de
los tres estudio realizado por Dworkin y cols.
31
encon-
tr un beneficio significativo entre los pacientes asig-
nados al grupo omega-6 y que presentaban una afec-
cin moderada segn la expanded disability status
scale (EDSS 0-2) con una progresin ms lenta de la
discapacidad y una mejora en las recadas, en cuanto a
duracin y severidad de las mismas. En los pacientes
con discapacidad severa (EDSS 3-6) el beneficio fue
menos significativo pero tambin visible.
La suplementacin con cidos grasos omega 3
(aceite de pescado y algunas algas) ha demostrado slo
un pequeo y no significativo efecto beneficioso en un
ensayo clnico
32
. Estn pendientes estudios ms
amplios que confirmen su influencia real.
El aceite de onagra (rico en el cido graso omega-6
gammalinoleico, con importantes propiedades antiin-
flamatorias) que es ampliamente utilizado como suple-
mento en pacientes con esclerosis mltiple, fue objeto
de un estudio controlado
33
no demostrando efectos
beneficiosos aunque existen otras pequeas series de
casos que s encuentran mejora.
En resumen, hasta la fecha actual, los estudios exis-
tentes no han probado completamente que los suple-
mentos de cidos grasos omega 3 u omega 6 (aceite de
girasol, aceite de pescado) o la restriccin total de grasa
de la dieta afecten la frecuencia de exacerbaciones o la
severidad de la enfermedad, aunque a la luz de los
conocimientos actuales y basndose en datos clnicos,
y experimentales y epidemiolgicos parece razonable
recomendar a los pacientes reducir la ingesta de grasa
saturada e incrementar el consumo de grasa vegetal y
aceite de pescado, sobre todo si tenemos en cuenta que
esto se acerca bastante a las recomendaciones para la
poblacin sana.
Apoyando esta recomendacin, hoy sabemos que los
cidos grasos poliinsaturados sobre todo los omega 3
tienen tambin propiedades inmunomoduladoras y
antiinflamatorias con capacidad para influenciar la
capacidad de respuesta autoinmune y por tanto pueden
aportar beneficios en enfermedades como la Esclerosis
Mltiple.
Las sustancias antioxidantes (vitamina E, vitamina
C y selenio, flavonoides procedentes de las plantas, ter-
penos, N acetil-cistena y cido alfa lipoico) tienen
especial inters en la esclerosis mltiple ya que el
estrs oxidativo y una menor capacidad antioxidante
parecen jugar un papel importante en su fisiopatolo-
ga
34
. Sin embargo en un estudio de intervencin en el
que se administr selenio, vitamina C y E a pacientes
con esclerosis mltiple se increment la actividad de la
glutatin peroxidada pero no se detectaron efectos cl-
nicos beneficiosos
35
.
La posible relacin entre alergia alimentaria y la
esclerosis mltiple se ha sospechado desde los aos 30.
Apoyan esta sospecha el hecho de que las dietas ricas
en gluten y leche son ms comunes en lugares con alta
prevalencia de esclerosis mltiple; el hecho de que
algunos pacientes pueden presentar datos anatmicos
de alergia alimentaria (tales como trastornos inflama-
torios en biopsias de intestino delgado) y la circunstan-
cia de que la eliminacin de alimentos alergnicos ha
mejorado los sntomas en algunos pacientes de Escle-
rosis Mltiple. Asimismo los pacientes con alergias de
otro tipo tambin son ms susceptibles a las exacerba-
ciones.
No obstante, aunque la malabsorcin puede aparecer
en algunos individuos en el transcurso de la enferme-
33
Tabla IV
Estudios randomizados con cidos grasos poliinsaturados en EM*
Millar, 1973 Paty, 1978 Bates, 1978
Paciente(n) 75 76 106
Terapia Aceite girasol (17,2 g cido linoleico/da) Aceite girasol (17 g cido linoleico/da) cido linoleico (3 23 g/da)
Placebo Aceite de oliva (0,4 g cido linoleico/da) Aceite de oliva (1 g cido linoleico/da) cido oleico (4 16 g/da)
Duracin 24 meses 30 meses 24 meses
Objetivo primario EDSS EDSS
Nmero, duracin y severidad
de las recadas. Deterioro clnico.
Resultados
Tendencia a menos recadas
No diferencias
No diferencias significativas.
y significativamente ms leves en los Tendencia a favor del consumo de
pacientes que consumen aceite de girasol. altas dosis de cido linoleico.
* Modificado de: Multiple sclerosis and nutrition. Stefan Schwarz and Hans Leweling. Mult. Scler.2005
50
.
34
dad, actualmente no hay evidencia que demuestre una
alergia al gluten u otro alrgeno alimentario y tampoco
que una dieta libre de gluten aporte beneficio alguno.
Vitamina D: La osteoporosis secundaria a dficit de
vitamina D es una complicacin frecuente aunque infra-
diagnosticada e infratratada entre los pacientes con
esclerosis mltiple
36
aumentando de forma importante el
riesgo de fracturas
37
. Incluso recientemente se ha aso-
ciado el dficit de vitamina D con la propia fisiopatolo-
ga de la esclerosis mltiple ya que las recadas y la apa-
ricin de nuevas lesiones parecen ser ms frecuentes en
primavera, coincidiendo con los niveles ms bajos de
25OHVitD
38
. En un reciente estudio las mujeres que
tomaban suplementos con vitamina D tenan un 40%
menos de riesgo de presentar esclerosis mltiple
39
. Sin
embargo la mayora de las pacientes tratadas con vita-
mina D tambin tomaban otras vitaminas.
Vitamina B
12
: La vitamina B
12
juega un papel funda-
mental en la sntesis de mielina, por lo que se ha espe-
culado desde hace aos entre la posible relacin de los
niveles de B
12
y la incidencia de la esclerosis mltiple.
No obstante la mayora de los pacientes con esclerosis
mltiple tienen niveles normales de vitamina B
12
40
. Dos
estudios han demostrado discretos efectos beneficiosos
en los pacientes con esclerosis mltiple tratados con
altas dosis de vitamina B
12
41 42
. Sin embargo no existen
estudios controlados de intervencin con que apoyen
su uso sistemtico.
Por tanto, en la tabla V resumimos las recomenda-
ciones nutricionales generales en los pacientes con
esclerosis mltiple.
Por ltimo tenemos que comentar en la manejo de la
disfagia en los pacientes con esclerosis mltiple. Como
en todos los casos de disfagia se debe recomendar el
uso de una dieta con lquidos espesos (consistencia
sirope o crema) o modificar la consistencia de los ali-
mentos naturales a semislida blanda y en purs. El uso
de bebidas lcteas y suplementos enterales por va oral
son normalmente necesarios para mantener una ade-
cuada ingesta energtica y de nutrientes. Si la prdida
de peso progresa a pesar de la intervencin diettica,
debe considerarse la posibilidad de la nutricin artifi-
cial, en concreto la nutricin enteral, aunque no hay
evidencia documentada que soporte el uso de suple-
mentos enterales en la esclerosis mltiple.
La administracin de este tipo de nutricin puede
hacerse a travs de sonda nasogstrica como una
medida temporal, o bien mediante gastrostoma percu-
tnea o radiolgica si se sospecha que la nutricin arti-
ficial deber mantenerse por un perodo prolongado de
tiempo. Las ventajas asociadas a esta modalidad de tra-
tamiento incluyen: mejora en el estado nutricional,
reduccin del riesgo de neumona por aspiracin,
reduccin del riesgo de lceras por presin y del can-
sancio asociado al hecho de comer.
La dieta oral puede continuarse an en presencia de la
nutricin enteral, e incluso algunos pacientes pueden vol-
ver a retomar la dieta oral completa tras un periodo de
tiempo. No obstante, los pacientes pueden ver la indica-
cin de este tipo de soporte con miedo, como un ltimo
recurso. Tambin puede complicar el manejo domiciliario.
Es importante hacer una deteccin precoz de la mal-
nutricin en los pacientes con cualquier tipo de demen-
cia. Para ello se recomienda realizar una determinacin
peridica del peso y la primera parte del MNA
43
(cri-
baje) que dados los problemas cognitivos de estos
Tabla V
Recomendaciones generales para pacientes con EM
Utilizar margarinas vegetales (ricas en AGPI) y aceites de tipo gira-
sol (25-60 g/da) segn los requerimientos energticos. Incluir tam-
bin aceite de oliva rico en vitamina E.
Usar productos lcteos desnatados o semidesnatados.
Consumir los alimentos fritos en aceite, al horno, al grill, al vapor o
escalfados.
Consumir cereales y pan integral.
Beber de 2 a 2,5 litros de agua/da para evitar estreimiento.
Aceite de onagra: cido gammalinoleico (GLA).
cido omega-3: aceite de pescado y algunas algas.
Vitamina B
12
.
Comer regularmente pescado con elevado contenido en grasa (2-3
veces por semana es lo ideal).
Elegir pollo y los trozos ms magros de la carne.
Consumir 5 porciones de fruta y vegetales diariamente, incluyendo
una racin diaria de vegetales de hoja verde oscura.
Evitar grasas saturadas contenida en productos de pastelera, bizco-
chos, chocolate, nata, fiambres grasos y carnes muy grasas.
Evitar megadosis de suplementos vitamnicos/minerales salvo defi-
ciencias demostradas prestando especial atencial a la suplementa-
cin con calcio y vitamina D.
cido linoleico omega-6: aceite de girasol.
Antioxidantes: vitamina E, vitamina C, selenio, flavonoides.
SUPLEMENTOS DE VALOR NO DEMOSTRADA CLARAMENTE
35
pacientes debe intentar realizarse en presencia de la
familia o los cuidadores. Si hay una prdida de peso en
los tres meses previos (> 2 kg) debe completarse el
MNA. Adems hay que valorar otras circunstancias
que pueden estar repercutiendo en el estado nutricional
de los pacientes:
Revisar la medicacin para intentar suspender, si
fuese posible, todos los frmacos que causen seque-
dad de boca, alteraciones del gusto o nuseas.
Descartar causas de anorexia: fecalomas, infec-
cin, dolor, conflictos familiares, depresin, insti-
tucionalizacin
Tabla VI
Estudios de intervencin nutricional en pacientes con deterioro cognitivo*
Autores n Intervencin Resultados
Carver y cols., 1995 46 Dos grupos:2 suplementos orales/da peso en grupo de intervencin (+3,5 1,8)
15 < IMC > 20 (600 kcal-20 g prot./da) o placebo bebido sin cambios en grupo placebo (+0, 6 1,7 kg).
con un multivitamnico y minerales de la circunferencia muscular del brazo y del
pliegue tricipital en grupo intervencin (p < 0,01)
Rivire y cols., 2001 225 9 sesiones de educacin nutricional peso (0,7 3,6 vs -0,7 5,4, p < 0,05)
a los cuidadores en un ao MNA (0,3 2,6 vs -1,0 3,4, p < 0,005)
MMSE (-2,3 3 vs -3,4 0,4, p < 0,05)
Wouter-Wesseling 42 Dos grupos: 2 suplementos nutricionales/da peso (+ 2,2 kg comparado con grupo placebo, p = 0,03)
y cols., 2002 (270 kcal) o placebo 12 semanas niveles B
1
, B
6
, B
9
, B
12
PCR y homocisteina (p < 0,05)
Faxen-Irving 36 Dos grupos controlados no randomizados peso (3,4 3 kg, p < 0,001) sin cambios en grupo
y cols., 2002 a 410 Kcal/da o dieta usual control. No cambios en funcin cognitiva (MMS)
o dependencia(ADL)
Gil Gregorio 99 Randomizacin a suplementos nutricionales IMC (p < 0,05), MNA (p < 0,05)
y cols., 2003 orales o dieta habitual 12 meses albumina (p = 0,05)
Fe (p < 0,01), Zn (p < 0,05)
beta-caroteno (p = 0,05)
mortalidad (16% vs 22,7% NS)
infecciones (47% vs 66%, p = 0,05)
das en cama (7, 5 2,1 vs 17,3 5,6, p < 0,05)
Keller y cols., 2003 82 Mens hiperproteicos e hipercalricos peso (+ 4,8 0,7 vs -4,5 0,9 kg). Sin diferencias
o dieta habitual durante 9 meses significativas en mortalidad, cadas, infecciones
u hospitalizacin
Lauque y cols., 2004 91 Suplementos nutricionales orales ingesta (+ 291 418 vs -1 466 kcal/da, p < 0,001)
(300-500 kcal/da) o dieta habitual 3 meses peso (+ 1,9 2,3 vs 0,38 2,3 kg, p < 0,001)
masa magra total (DEXA) (p < 0,001)
Sin efecto significativo en MMS, ADL, albmina, PCR,
fracturas, lceras decbito u hospitalizacin.
Young y cols., 2004 34 Suplementos nutricionales (258 kcal/da) ingesta proteica y energtica
o dieta habitual 21 das
Young y cols., 2005 34 Sustituir 12 cenas no consecutivas por cena e ingesta de 24 horas
12 comidas ricas en carbohidratos
Salas-Salvado 53 Suplementos nutricionales (1.350 kcal/da) peso (+ 2,1 1,9 vs + 0,3 3,0 kg, p = 0,007)
y cols., 2005 + eleccin libre de postre o dieta habitual 3 meses albmina (3,8 5,0 vs 1,1 5,7, p < 0,05)
Sin cambios significativos en ingesta, MNA
o score cognitivo (GDS, Pfeiffer)
Wouters-Wesseling 34 Dos suplementos orales (310 kcal/da) peso (+ 0,8 vs -0,4 kg, p = 0,04).
y cols., 2006 ms comida enriquecida o comida enriquecida slo Sin diferencias en circunferencia media del brazo,
pliegue tricipital e ingesta energtica total
6
.
Planificar la necesidad de entrega de comida a
domicilio si el paciente es capaz de almacenarlo y
prepararlo para el consumo. Incluso puede preci-
sar una ayuda en casa si el paciente pierde inde-
pendencia.
Estimular al paciente a beber abundantes lquidos
y tomar productos de textura gelificada si hay pro-
blemas para la deglucin. Recomendar el con-
sumo de bebidas como el zumo de frutas, la leche
y espacialmente los caldos de verdura y sopas.
Si el paciente tiene lceras de decbito, se incre-
mentan los requerimientos de energa y protenas
por lo que debemos enriquecer los alimentos.
Dedicar tiempo por parte de la familia y/o cuida-
dores a la administracin de todo tipo de alimen-
tos.
La actividad fsica es tambin una vertiente impor-
tante en el manejo nutricional del paciente con demen-
cia, ya que preservando la masa muscular se consigue
disminuir el riesgo de cadas, elentecer la prdida de
independencia y disminuir la mortalidad.
Diferentes estudios de intervencin han demostrado
que la prdida de peso asociada a la enfermedad de Alz-
heimer se puede manejar de manera efectiva (tabla VI).
Si a pesar de las medidas anteriormente descritas el
paciente sigue perdiendo peso llega el momento de plan-
tearse el inicio de una nutricin enteral por sonda nasogs-
trica o gastrostoma
44
. Sin embargo, la decisin del inicio
de este tipo de nutricin resulta difcil en los pacientes con
demencia, ya que son varios los trabajos que han tratado
este tema sin que se demuestre que la nutricin enteral
mejore el pronstico en cuestin de supervivencia, capa-
cidad funcional, aparicin de lceras por decbito o infec-
cin en los pacientes con demencia severa. Por otra parte
disminuye el confort del paciente y aumenta el riesgo de
bronconeumona por aspiracin y dado que en los pacien-
tes con demencia avanzada el objetivo principal del
manejo sera asegurar el confort , no estara indicado el
inicio de ninguna nutricin artificial.
Sin embargo, en ciertos casos, en fases medias de la
enfermedad, puede iniciarse una nutricin enteral de
corta duracin si por cualquier motivo la nutricin oral
no fuese posible.
En todos los casos y sea cual sea la etapa de la enfer-
medad, debe ofrecerse a los pacientes, todas aquellas
comidas que les resulten placenteras y dedicar tiempo y
cario a la hora de las mismas.
Hay que poner especial atencin a los problemas en
la hidratacin resultantes de dificultades con la deglu-
cin.
En la enfermedad de Parkinson ningn tipo de dieta
ha demostrado que modifique la evolucin de la enfer-
medad, si bien si es claro que los pacientes con enfer-
medad de Parkinson tienen un mayor riesgo de malnu-
tricin y perdida de peso debido a una pobre ingesta
calrica, problemas para la deglucin o en la denticin,
dificultad para preparar comidas e incluso por el
aumento del gasto energtico que suponen las discine-
sias de estos pacientes. Por todo ello es importante el
realizar una valoracin peridica e intervenir si fuese
preciso
45
.
Se ha hablado mucho del papel del estrs oxidativo
en la fisiopatologa de la enfermedad de Parkinson,
proponiendo que el consumo de agentes antioxidantes
(alfa-tocoferol, vitamina E) podran ser beneficiosos
y alterar el curso de la enfermedad sin que hasta el
momento exista ninguna evidencia en este sentido
46 47
,
incluso siendo las dosis suprafisiolgicas de estas sus-
tancias potencialmente peligrosas.
Si es importante destacar que los aminocidos de la
dieta pueden interferir en la absorcin, a nivel intesti-
nal y a la entrada en el cerebro, de la levodopa ya que
utilizan los mismos transportadores
48
por lo que en
algunos casos las dietas con redistribucin proteica
49
,
disminuyendo el aporte de protenas durante el da,
pueden ser beneficiosas. No obstante si estas dietas no
se realizan correctamente pueden comportar dficit
proteicos, por lo que no deben prescribirse si no son
realmente necesarias.
Estos pacientes sufren habitualmente estreimiento
tanto por la propia enfermedad como por la medicacin
anticolinrgica y dopaminrgica, por lo que debe ase-
gurarse una adecuada ingesta de fibra y lquidos.
La alimentacin a travs de sonda nasogstrica o
gastrostoma es un ltimo recurso que no suele ser
necesario en los pacientes con enfermedad de Parkin-
son idioptica, sin embargo es una opcin teraputica
en determinados pacientes para conseguir un mejor
aporte nutricional y una correcta administracin de la
medicacin.
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50. Schwarz S, Leweling H. Multiple sclerosis and nutrition. Mult
Scler 2005; 11: 24-32.
37
38
Accidente cerebrovascular: la nutricin como factor patognico
y preventivo. Soporte nutricional post ACV
A. Sanz Paris
1
, D. lvarez Ballano
2
, P. de Diego Garca
3
, F. Lofablos Callau
3
y R. Albero Gamboa
4
1
Adjunto de la Unidad de Nutricin y Diettica. Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
2
Adjunto del Servicio de Endocrinologa y
Nutricin.
3
Residente del Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
4
Jefe de Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universi-
tario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.
ISSN 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Resumen
En esta revisin valoraremos el tema en cuatro fases:
1) Prevencin primaria
Factores de riesgo no modificables: 1) Edad, 2) Sexo, 3)
Bajo peso al nacer, 4) Raza, 5) Factores genticos.
Factores de riesgo modificables: 1) Enfermedad ateros-
clertica, 2) Hipertensin arterial, 3) Diabetes mellitus, 4)
Dislipemia, 5) Hbito tabquico, 6) Consumo abusivo de
alcohol, 7) Actividad fsica, 8) Dieta y nutricin: Las socie-
dades cientficas recomiendan la dieta DASH (fruta, vege-
tales, pobre en grasas totales y saturadas) para reducir la
presin arterial. La dieta rica solamente en fruta y vegeta-
les puede disminuir el riesgo de ictus. Se recomienda redu-
cir el consumo de sodio ( 2,3 g 100 mmol/da) y aumentar
el de potasio ( 4,7 g 120 mmol/da). para reducir la pre-
sin arterial. 9) Obesidad y distribucin de la grasa corpo-
ral, 10) Hiperhomocisteinemia.
2) Tratamiento de la fase aguda
La incidencia de malnutricin varan entre un 7-15% al
ingreso. Despus del ictus el estado nutricional se dete-
riora, generalmente por disfagia y dficit motores que difi-
cultan la alimentacin autnoma estando ya desnutridos el
22-35%. La presencia de malnutricin en estos pacientes
condiciona de forma desfavorable su pronstico. En caso
de presentar alguna dificultad para la ingesta normal y
siempre que el riesgo de aspiracin sea mnimo, estar
indicado realizar modificaciones en la textura de la dieta.
Si el paciente presenta fatiga o saciedad precoz ser til
hacer tomas de poca cantidad pero muy frecuentes. Con
mucha frecuencia nos encontramos disfagia para lquidos
y deberemos espesar stos con productos de nutricin ente-
ral como los mdulos de espesante. En pacientes con un
estado nutricional deficitario o que no cubren sus requeri-
mientos nutricionales con dieta oral los suplementos de
nutricin enteral son un recurso eficaz. En pacientes con
disfagia persistente, las vas para la administracin de
nutricin enteral ms frecuentes son la sonda nasogstrica
(SNG) y la gastrostoma endoscpica percutnea (PEG).
La frmula de eleccin es una polimrica, normoproteica y
normocalrica y con fibra, salvo que alguna otra situacin
haga recomendable otro tipo diferente. En los casos de
CEREBROVASCULAR ACCIDENT: NUTRITION
AS A PATHOGENIC AND PREVENTIVE FACTOR.
POST-CVA NUTRITIONAL SUPPORT
Abstract
In this review we will approach the topic in four stages:
1) Primary prevention
Non-modifiable risk factors: 1) Age, 2) Gender, 3) Low
birth weight, 4) Ethnicity, 5) Genetic factors.
Modifiable risk factors: 1) Atherosclerotic disease, 2)
Arterial hypertension, 3) Diabetes mellitus,
4) Dyslipidemia, 5) Cigarette smoking, 6) Alcohol
abuse, 7) Physical activity, 8) Diet and nutrition: the sci-
entific societies recommend the DASH diet (fruits, veg-
etables, and low in total fat and saturated fat) in order to
reduce the blood pressure. The diet rich only in fruits and
vegetables may decrease the risk of ictus. Reduction in
sodium intake ( 2.3 g or 100 mmol/day) and increase of
potassium ( 4.7 g or 120 mmol/day) are recommended to
reduce arterial blood pressure. 9) Obesity and distribu-
tion of body fat, 10) Hyperhomocysteinemia.
2) Managing the acute phase
The incidence of malnourishment ranges 7%-15% at
admission. After the CVA the nutritional status worsens,
generally due to dysphagia and motor deficits that impair
autonomous feeding, 22%-35% of the patients being
already malnourished. The presence of malnourishment
in these patients unfavourably affects their prognosis.
In the case of having some difficulty for normal feed-
ing and whenever the risk for aspiration is low, modify-
ing the texture of the diet is indicated. If the patient pre-
sents fatigue or early satiety, having small but frequent
intakes will be useful. It is common to encounter dys-
phagia for liquids so that beverages should be thicken
with enteral nutrition products such as thickeners. In
patients with a deficient nutritional status or not meet-
ing the nutritional requirements with an oral diet, the
enteral nutrition supplements are an effective resource.
In patients with persistent dysphagia, the most common
routes for administrating enteral nutrition are the naso-
gastric tube (NGT) and percutaneous endoscopic gas-
trostomy (PEG). The first choice formula should be
polymeric, normo-proteinic and normocaloric, with
fibre, unless the recommendation is changed by some
other condition. In the case of patients with hyponutri-
tion at admission or with decubitus ulcers a hyperpro-
teinic diet is recommended. Stress-induced hypergly-
caemia is common, which may be controlled with
Correspondencia: Alejandro Sanz Paris.
Urbanizacin Torres de San Lamberto, Calle B16, Casa 11D.
50011 Zaragoza.
E-mail: alesanz@arrakis.es
05. ACCIDENTE CEREBRO:02. NUTRIENTES 22/4/09 11:30 Pgina 38
El ictus es una de las principales causas de morbili-
dad y mortalidad en el mundo. Su incidencia va en
aumento, de forma que su tasa de hospitalizacin entre
1988 a 1997 aument un 38,6%. En Estados Unidos se
estima una incidencia de ms de setecientos mil casos
al ao. En Europa es la causa ms importante de morbi-
lidad y de discapacidad a largo plazo. Su mortalidad
disminuy un sesenta por ciento entre 1968 y 1996,
pero en la actualidad se mantiene en el 7,7%.
En 2003 se contabilizaban unos 4,8 millones de super-
vivientes con secuelas solo en Estados Unidos. Un 20%
requiri cuidados institucionalizados hasta tres meses
despus, quedando con incapacidad permanente entre el
15-30%, lo que afecta no solo a los pacientes sino tam-
bin a sus familiares y cuidadores. Es adems la segunda
causa de demencia, la primera de epilepsia en el anciano
y produce con frecuencia depresin.
La enfermedad cerebrovascular afecta en Espaa
cada ao a 268 personas por cada 100.000 habitantes
mayores de 45 aos (unos 79.000 casos/ao) y se aso-
cia a una tasa de mortalidad superior al 20%. La pobla-
cin de nuestro pas tiene un riesgo estimado a 10 aos
de sufrir un evento cerebovascular en torno al 20%
debido a la alta prevalencia de factores de riesgo como
la hipertensin arterial, la dislipemia, la diabetes o el
consumo de tabaco.
Los ltimos datos acerca de nutricin enteral domi-
ciliaria, recogidos por el grupo de trabajo NADYA, nos
informa de que el 42% de los casi 4.000 pacientes que
recibieron este soporte nutricional en Espaa en el ao
2006 sufran una enfermedad neurolgica. No es de
extraar, por tanto, que las enfermedades neurolgicas
cuenten con su propio epgrafe entre las indicaciones
de nutricin enteral domiciliaria en la orden ministerial
que regula esta prestacin, siendo el ictus uno de los
ms frecuentes por sus secuelas que pueden conducir a
la desnutricin.
En esta revisin valoraremos el tema en tres fases: 1)
Antes de que ocurra el evento (prevencin primaria), 2)
Tratamiento en la fase aguda y 3) Tratamiento crnico y
prevencin de un segundo ictus (prevencin secundaria).
Prevencin primaria
El objetivo de la prevencin primaria es la reduccin
del riesgo de ictus en personas asintomticas. Es muy
importante, porque ms del 70% de los ictus son un pri-
mer evento y existen gran cantidad de factores de
riesgo, reconocibles y algunos de ellos susceptibles de
modificacin.
Hay muchos factores que pueden contribuir al riesgo
individual y por otra parte, muchos individuos presen-
tan ms de un factor de riesgo. Aunque la mayora de
los factores de riesgo tienen un efecto independiente,
puede haber importantes interacciones entre ellos.
Los objetivos de un programa de deteccin de riesgos
son por un lado identificar las personas con riesgo ele-
vado que deberan prevenirlo, as como estimar el riesgo
cuantitativamente para seleccionar tratamientos.
En la tabla I resumimos las recomendaciones de pre-
vencin primaria de ictus con sus grados de evidencia
1
.
A continuacin desarrollaremos cada uno de los facto-
res de riesgo.
Factores de riesgo no modificables
Aunque no sean modificables, son importantes por-
que identifican a los sujetos con un mayor riesgo de
39
pacientes con desnutricin al ingreso o con lceras de dec-
bito se recomienda una frmula hiperprotica. Es fre-
cuente la hiperglucemia de estrs, que con frmulas espec-
ficas para la diabetes mellitus se consigue controlar sin
requerir tratamiento farmacolgico hipoglucemiante ni
control glucmico intensivo.
3) Cuidados tras el alta
El desarrollo de malnutricin en este grupo de pacien-
tes puede ser muy frecuente y se debe a mltiples factores.
Si aparece disfagia, se favorece el desarrollo de infeccio-
nes por aspiracin. Se debe realizar un seguimiento nutri-
cional de los pacientes que han requerido soporte nutri-
cional durante la fase aguda del ictus hasta su completa
recuperacin y un aporte de nutrientes adecuado. La
nutricin enteral domiciliaria ha demostrado ser coste-
efectiva en este grupo de pacientes.
4) Prevencin secundaria. Manejo ptimo de los facto-
res de riesgo vascular: 1) Hipertensin arterial, 2) Diabe-
tes mellitus, 3) Dislipemia, 4) Hbito tabquico, 5) Sobre-
peso, 6) Vitaminas.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):38-55)
Palabras clave: Ictus. Prevencin primaria. Prevencin
secundaria. Nutricin.
specific diabetes mellitus formulas without needing
pharmacological therapy for lowering glucose levels or
intensive glycemic monitoring.
3) Care at discharge
The development of malnourishment in this group of
patients may be very common and is due to multiple fac-
tors. If dysphagia ensues, the occurrence of aspiration-
induced infections is facilitated. A nutritional follow-up
should be done in the patients having required nutritional
support during the acute phase of a CVA until complete
recovery and appropriate nutrients intake are achieved.
Home-based enteral nutrition has been shown to be cost-
effective in this group of patients.
4) Secondary prevention. Optimal management of vas-
cular risk factors: 1) Arterial hypertension, 2) Diabetes
mellitus, 3) Dyslipidemia, 4) Cigarette smoking, 5) Over-
weight, 6) Vitamins.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):38-55)
Key words: Ictus. Primary prevention. Secondary preven-
tion. Nutrition.
sufrir ictus y por tanto se beneficiaran de un trata-
miento preventivo ms riguroso de los factores de
riesgo que son modificables.
1) Edad. Cuanto mayor es la edad de individuo,
mayor es su riesgo de padecer ictus, de forma que se
duplica el riesgo por cada decenio a partir de los 55 aos
de edad. Por una parte, estn los efectos acumulados de la
edad sobre el sistema cardiovascular y por otra, la natura-
leza progresiva de los factores de riesgo cardiovascular
hace que estos sean mayores al avanzar los aos.
2) Sexo. El ictus es ms prevalente en hombres que
en mujeres. Su incidencia es mayor en todas las fases
de la vida, excepto entre los 35-44 aos y en los
mayores de 85 aos. Estas dos excepciones se relacio-
nan con el uso de anticonceptivos orales y los embara-
zos que aumentan el riesgo de ictus en mujeres jve-
nes, mientras que en las edades muy avanzadas los
hombres con riesgo cardiovascular ya murieron de
infarto cardiaco.
Aunque la feminidad es un factor protector, debe-
mos recordar que una de cada seis mujeres muere de
ictus, mientras que solo una de cada veinticinco muere
de cncer de mama.
3) Bajo peso al nacer. La mortalidad por ictus es
mayor entre las personas con bajo peso al nacer. El riesgo
es doble entre los que pesaron al nacer < 2.500 g frente a
los que pesaron 4.000 g. Las razones no estn claras.
4) Raza. Los grupos afroamericanos y algunos his-
panoamericanos tienen mayor incidencia de ictus y
mayor mortalidad que los de origen europeo. En algu-
nos estudios los individuos negros presentaron una
incidencia 38% mayor que los blancos. En 2002, la tasa
de mortalidad por ictus ajustada a edad cada 100.000
habitantes fue de 53 para mujeres blancas, 54 para
hombres blancos, 72 para mujeres negras y 81 para
hombres blancos.
Las posibles razones de esta mayor incidencia y
mortalidad en poblacin negra pueden ser la mayor
prevalencia de hipertensin, obesidad y diabetes.
5) Factores genticos. Tanto los antecedentes de ictus
por parte paterna como materna se asociaron a un mayor
riesgo. Esto puede ser debido a la herencia de factores de
riesgo o a la transmisin de la susceptibilidad a estos fac-
tores de riesgo. Tambin puede ser por la influencia fami-
liar sobre el estilo de vida, pero se ha visto en estudios en
gemelos que el riesgo es 5 veces mayor entre los gemelos
monocigotos que en los dicigotos.
40
Tabla I
Recomendaciones de prevencin primaria de ictus
1
1. Cada individuo debera ser valorado por su riesgo de padecer ictus (Clase I, Nivel A). Los mtodos de valoracin como los del
Framingham Stroke Profile pueden ayudar a identificar individuos que se podran beneficiar de una intervencin teraputica
(Clase IIa, Nivel B).
2. La presin arterial debe ser evaluada regularmente, al menos cada 2 aos en adultos y ms frecuentemente en grupos de
riesgo como diabetes y ancianos. Se recomienda que la hipertensin arterial sea controlada mediante modificacin del estilo
de vida y terapia farmacolgica individualizada (Clase I, Nivel A) con el objetivo de conseguir valores normales de 120/80
mmHg (Clase IV, BPC). Para prehipertensos (120-139/80-90 mmHg) con insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de mio-
cardio, diabetes, o insuficiencia renal crnica se recomienda tratamiento antihipertensivo (Clase I, Nivel A).
3. La glucemia sangunea se debe evaluar regularmente. Se recomienda que el tratamiento de la diabetes se base en modificacio-
nes del estilo de vida y terapia farmacolgica individualizada (Clase IV, Nivel C). En pacientes diabticos, la hipertensin
arterial debe controlarse de forma intensiva (Clase I, Nivel A) con el objetivo de alcanzar niveles por debajo de 130/80 mmHg
(Clase IV, Nivel C). Cuando sea posible, el tratamiento debera incluir un inhibidor de la enzima convertidora de la angioten-
sina o un antagonista de los receptores de la angiotensina (Clase I, Nivel A).
4. El colesterol sanguneo debe ser evaluado regularmente. Se recomienda que los niveles altos sean tratados mediante modifi-
cacin del estilo de vida (Clase IV, Nivel C) y estatinas (Clase I, Nivel A).
5. Se recomienda desaconsejar el consumo de tabaco (Clase I, Nivel B)
6. Se recomienda desaconsejar el abuso del alcohol (Clase III, Nivel C). Se recomienda el consumo de 2 bebidas al da para
hombres y 1 para mujeres no embarazadas (Clase IIb, Nivel B).
7. Se recomienda realizar actividad fsica de forma regular (Clase I, Nivel B).
8. Se recomienda una dieta baja en sal y en grasas saturadas, y rica en fruta, vegetales y fibra (Clase III, Nivel C). Se recomienda
la dieta DASH (fruta, vegetales, pobre en grasas totales y saturadas) para reducir la tensin arterial (Clase I, Nivel A). La dieta
solo rica en fruta y vegetales puede disminuir el riesgo de ictus (Clase IIb, Nivel C).
9. Se recomienda reducir el consumo de sodio ( 2,3 g 100 mmol/da) y aumentar el de potasio ( 4,7 g 120 mmol/da) para
reducir la presin arterial (Clase I, Nivel A).
10. Se recomienda a los individuos con un ndice de masa corporal elevado la realizacin de dieta para reducir peso (Clase I,
Nivel A).
11. Los suplementos con vitaminas antioxidantes no se recomiendan (Clase I, Nivel A).
12. Se recomiendan cubrir la necesidades diarias de folato (400 microgramos/d), vitamina B
6
(1,7 mg/d) y vitamina B
12
(2,4 micro-
gramos/d) mediante el consumo de vegetales, frutas, legumbres, carne, pescado y cereales fortificados (Clase IIb, Nivel C).
13. La terapia hormonal sustitutiva no se recomienda para la prevencin primaria del ictus (Clase I, Nivel A).
Muchos de los factores de riesgo que veremos poste-
riormente, como hipertensin, diabetes, dislipemia,
hiperhomocisteinemia, coagulopatas, etc tienen com-
ponentes genticos adems de ambientales.
Factores de riesgo modificables
Existe una gran variedad de factores de riesgo de un
primer ictus que pueden ser susceptibles de reducirse
con tratamiento. Revisaremos cada uno de ellos por
separado.
1) Enfermedad aterosclertica. Un factor de riesgo
muy importante para un primer ictus es la presencia de
antecedentes de enfermedad cardiovascular (corona-
riopata, insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial
perifrica sintomtica), incluso si lo ajustamos a otros
factores como edad, tensin arterial, hipertrofia del
ventrculo izquierdo, tabaquismo, fibrilacin auricular
y diabetes.
El tratamiento preventivo de estos procesos con una
dieta saludable pobre en grasas saturadas puede reducir
tambin el riesgo de ictus. Debemos de tener en cuenta
que los factores de riesgo del primer ictus se solapan
con los de la enfermedad cardiovascular.
Un estilo de vida saludable consistente en absten-
cin de fumar, ndice de masa corporal normal-bajo,
consumo de alcohol moderado, ejercicio fsico regular
y dieta saludable, se asocia a una reduccin del riesgo
de ictus isqumico (RR 0,29; 95% CI 0,14-0,63)
2
.
2) Hipertensin arterial. Es un factor de riesgo
mayor tanto para el infarto cerebral como para la hemo-
rragia intracerebral. La presin arterial, particular-
mente la sistlica, aumenta con la edad. Ms de dos ter-
cios de las personas mayores de 65 aos son
hipertensas. En individuos ancianos, es beneficioso el
control de la hipertensin sistlica aislada (presin
arterial sistlica > 140 mmHg y presin arterial diast-
lica < 90 mmHg).
La relacin entre la presin arterial y el riesgo car-
diovascular es continua, consistente e independiente de
otros factores de riesgo. A mayor presin arterial, el
riesgo es mayor. Las cifras elevadas (> 120/80 mmHg)
de presin arterial estn directa e intensamente relacio-
nadas con la mortalidad vascular y global, sin que
exista evidencia de ningn umbral. Reducir la presin
arterial disminuye sustancialmente el riesgo coronario
y de ictus, en funcin de la magnitud de la reduccin.
La presin arterial debe reducirse a valores de 140/85
mmHg o menores. El tratamiento antihipertensivo
debe ser ms agresivo en los pacientes diabticos (ver
ms adelante). Suele ser necesaria la combinacin de
dos o ms frmacos antihipertensivos para alcanzar
estos objetivos.
El tratamiento antihipertensivo se asocia con una
reduccin del 35 al 44% de la incidencia de ictus.
Los resultados de numerosos estudios comparativos
no sugieren la superioridad de ninguna clase farmaco-
lgica respecto a las dems. Sin embargo, el estudio
LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in
hypertension) mostr que el losartan era superior al
atenolol en pacientes hipertensos con hipertrofia del
ventrculo izquierdo. Similarmente, el estudio ALL-
HAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment
to prevent Heart Attack) evidenci que la clortalidona
era ms efectiva que el amilodipino y el lisinopril. Los
betabloqueantes tambin deben ser considerados una
opcin para el tratamiento antihipertensivo inicial y
subsiguiente
3
.
Las modificaciones del estilo de vida se recomien-
dan en todos los pacientes e incluyen reduccin de peso
si existe sobrepeso, limitacin de la ingesta de alcohol,
incremento del ejercicio fsico aerbico (30-45 minu-
tos diarios), reduccin de la ingesta de sodio a menos
de 2,34 g al da, mantenimiento de una adecuada
ingesta de potasio a ms de 120 milimoles al da, dejar
de fumar y la dieta DASH
4
.
La dieta DASH (Enfoques Dietticos Para Reducir
la Hipertensin; en Ingls - Dietary Approaches to Stop
Hypertension) se resume en las tablas II y III. Este plan
es el resultado de investigaciones cientficas realizadas
en distintos centros mdicos de Estados Unidos, en
1997 que demostraron que una alimentacin adecuada
normaliza significativamente la presin arterial, de
manera comparable a como ocurre con el uso de medi-
camentos, y que este resultado es observable en un
perodo relativamente corto de dos semanas. La dieta
DASH es rica en frutas, verduras, cereales integrales,
lcteos descremados, pollo, pescado y nueces que pro-
porcionan minerales como potasio, magnesio y calcio,
a la vez que es baja en carnes rojas, productos dulces,
bebidas azucaradas y sal comn, que es fuente de
sodio, mineral que favorece la elevacin de los niveles
de presin arterial. Los resultados obtenidos a travs de
este programa nutricional son tan positivos para el sis-
tema circulatorio que tambin se reduce el riesgo de
padecer enfermedades del corazn en un 15% y se dis-
minuye la posibilidad de sufrir obstruccin o ruptura de
vasos sanguneos en el encfalo, en un 27%.
El rgimen estndar de la dieta DASH contempla
una combinacin de productos que aportan aproxima-
damente 2.000 kaloras al da, las mismas que cubren el
requerimiento de energa de un paciente; sin embargo,
este plan alimenticio no es completamente rgido y
41
Tabla II
Principios generales de la dieta DASH
Baja cantidad en grasa saturada, colesterol y grasa total.
Alta cantidad de frutas, vegetales y productos lcteos de
bajo contenido de grasa.
Productos de cereales completos.
Carnes de corte delgado, pescados y nueces.
Reducir la carne roja, dulces y bebidas azucaradas.
Alimentos ricos en magnesio, potasio y calcio, protenas y
fibra.
tiene la posibilidad de ser ajustado en caso de que el
paciente con hipertensin tenga que bajar de peso.
3) Diabetes mellitus. La prevalencia de diabetes
aumenta con la edad, tanto en hombres como en muje-
res. Es inferior al 10% en menores de 60 aos, del 10-
20% entre los 60 y 69, y del 15-20% en mayores de 70
aos. A esto hay que aadir que en todos los estudios
aparecen otros tantos pacientes no diagnosticados. En
la poblacin hospitalaria, por el estrs, la corticotera-
pia, la avanzada edad y la analtica sistemtica el por-
centaje es del 20 al 40%. Estos datos indican que el
riesgo de padecer diabetes a lo largo de la vida en la
poblacin europea es del 30-40%. Desde 1990 la pre-
valencia de diabetes aument un 60%, con un incre-
mento del 8% entre 2000 y 2001.
La diabetes tipo 2 presenta una mayor susceptibili-
dad para la aterosclerosis pero adems se asocia con
frecuencia a otros factores de riesgo de aterosclerosis
como hipertensin, obesidad y dislipemia
En un estudio australiano realizado en 238 pacientes
con ictus agudo, el 20% tena diabetes conocida, el
16% diabetes de nuevo diagnstico, el 23% tolerancia
disminuida a la glucosa y solo el 20% tena una home-
ostasis normal de la glucosa.
La enfermedad cerebrovascular es una causa predo-
minante de morbi-mortalidad a largo plazo en pacien-
tes con diabetes. La diabetes es el factor independiente
ms potente de riesgo de ictus (RR = 3,4 para hombres
y 4,9 para mujeres). El impacto de la diabetes es mayor
en mujeres que en hombres. La diabetes puede causar
tambin microateromas en vasos pequeos y producir
infartos lacunares, uno de los tipos ms comunes de los
accidentes isqumicos cerebrales. Los pacientes con
ictus y diabetes o hiperglucemia de estrs tienen una
mortalidad ms elevada, peores resultados neurolgi-
cos y discapacidad ms intensa que los que no tienen
diabetes.
El riesgo de ictus en el paciente diabtico se puede
reducir mediante un control estricto de la glucemia, pre-
sin arterial, dislipemia y microalbuminuria, llegando a
reducirse hasta un 50%. En la tabla VI se recogen los
objetivos de tratamiento en el paciente diabtico.
42
Tabla III
Recomendaciones dietticas de la dieta DASH
Alimentos y porciones Ejemplos de una porcin
Productos de grano 1 rebanada de pan
7 a 8 al da taza de cereal seco
taza de arroz cocinado, pasta o cereal
Vegetales 1 taza de vegetales crudos con hojas
4 a 5 al da taza de vegetales crudos sin hojas
taza de vegetales cocidos
taza de jugo de vegetal
Frutas taza de jugo de fruta
4 a 5 al da 1 fruta mediana
taza de fruta fresca, congelada o enlatada
taza fruta seca
Derivados de leche sin grasa o baja grasa 1 taza de leche sin grasa o leche de 1%
2 a 3 al da 1 taza de yogur con baja grasa
42,5 g queso sin grasa
Carnes, aves de corral y pescado
85 g carne asada o al horno, pollo sin piel o mariscos
2 o menos al da
Nueces, semillas y legumbres taza de legumbres cocinadas
4 a 5 por semana taza de nueces
2 cucharadas de semillas girasol
Grasas aadidas, aceites y aderezo 1 cucharada de aceite o margarina suave
2 a 3 al da 1 cucharada de mayonesa regular
1 cucharadas de mayonesa baja en grasa
1 cucharadas de aderezo regular
2 cucharadas de aderezo claro
Postres 1 fruta mediana
5 por semana 1 taza de yogur con baja grasa
taza yogur congelado bajo en grasa
taza los bizcochos secos
1 cucharada de jarabe de arce, azcar, jalea, o mermelada
Existen suficientes pruebas cientficas para afirmar
que el estricto control de la glucosa reduce la microan-
giopata (que afecta fundamentalmente a retinopata,
neuropata y nefropata). Los estudios DCCT (Diabetes
Control and Complications Trial) y UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study)
5
han demos-
trado que hay una relacin continua entre la HBA1c
(control glucmico a largo plazo) y las complicaciones
microangiopticas, sin umbral aparente de beneficio.
Respecto a la macroangiopata (cardiopata isqu-
mica, claudicacin intermitente de extremidades inferio-
res e infarto cerebral fundamentalmente) su relacin con
la hiperglucemia est menos clara. En los diabticos tipo
1, los datos obtenidos durante los 11 aos de segui-
miento del estudio DCCT (estudio EDIC)
6
demuestran
que el control estricto de la glucemia (HbA1c media cer-
cana al 7% durante todo el estudio) produjo una reduc-
cin del 42% de eventos cardiovasculares, as como el
riesgo de mortalidad un 57%. Por cada punto porcentual
de disminucin de HbA1c se consigui una reduccin
del 21% de riesgo de enfermedad vascular. En los
pacientes con diabetes tipo 2 en el estudio UKPDS
5
cada
punto de reduccin de HbA1c produjo una disminucin
del 14%. Prcticamente todos los estudios han demos-
trado que el riesgo de enfermedad macrovascular
aumenta cuando los valores de glucemia se incrementan
43
Tabla IV
Dieta en hipertensin arterial: alimentos limitados y posibles alternativas
1. Sustituya el pan normal por pan sin sal.
2. No son recomendables el agua con gas ni las bebidas comerciales gasificadas; es preferible el uso de agua sin gas y los zumos
naturales.
3. Evite el consumo de embutidos. El jamn cocido denominado tambin de york lleva en realidad tanta sal como el resto de
embutidos, por tanto conviene tambin evitarlo o reducir su presencia en nuestra alimentacin en la medida de lo posible.
Como alternativa se puede tomar jamn cocido o de pavo bajo en sal.
4. Evitar los quesos curados. En cambio se pueden tomar yogures, requesn, cuajada y leche.
5. No son muy recomendables tampoco las conservas o productos preparados en lata (aceitunas, anchoas, sardinas.), las comidas
pre-cocinadas (croquetas, canelones) y los ahumados; en su lugar tomarlos frescos.
6. El marisco y algunos crustceos tienen un elevado contenido en sal y en general tambin es conveniente evitarlos en nuestra
dieta. En cambio el pescado blanco tiene menos sal que el azul y se puede tomar.
7. Es ms recomendable utilizar las legumbres o verduras frescas aunque se pueden emplear en conserva lavndolas con agua
para eliminar la mayor cantidad de sal posible.
8. Es recomendable evitar los productos de pastelera comercial en general, como bombones, confituras, chocolates en polvo o
instantneos, helados. y sustituirlos por pastelera casera preparada sin sal.
9. No usar salsas y aderezos industriales como ketchup, mostaza, mayonesa, salsa de soja o salsa de tomate en conserva, en su
lugar utilizar las salsas caseras.
10. Las frutas y las verduras estn permitidas en cantidad libre, tanto frescas como hervidas. De hecho son dos alimentos de los
que podra decirse que es muy recomendable abusar
Tabla V
Dieta en hipertensin arterial: soluciones prcticas
1. Dale sabor a tus comidas con hierbas y especias en lugar de sal. Las mejores alternativas son la albahaca, el laurel, el clavo de
olor, el comino, el tomillo, el organo, la pimienta, el pimentn, el aj molido, la canela, el estragn, el jengibre, el ajo, el pere-
jil, el cebolln, el limn, el vinagre, las semillas de ssamo, las semillas de ans, las semillas de amapola, la mostaza en polvo, el
curry, la nuez moscada, la paprika, la crcuma, el azafrn, el romero y la salvia. Los condimentos ms aconsejados para la ter-
nera son clavo, laurel, pimienta y ajo; para las aves curry, salvia y estragn; para estofados laurel, ajo, albahaca, organo y
tomillo; para las verduras nuez moscada, eneldo y romero.
2. Reduzca o evite el uso de sal (comn o de rgimen, al fin y al cabo es sal) durante la preparacin de las comidas y en la mesa;
cada da disminuir un poco la cantidad de sal que usas. Con el tiempo su paladar se acostumbrar a comer con menos sal.
3. En el mercado existen las llamadas sales de rgimen, que sustituyen a la sal comn.
4. Escoger frutas y vegetales para comer como bocaditos en vez de galletas saladas
5. Quitar el salero de la mesa, ya que tenerlo a la vista incita a echar sal a las comidas.
6. Leer las etiquetas de los alimentos; comprar aquellos que estn marcados con: reducido en sodio, bajo en sodio, sin
sodio, sin sal, sin sal agregada.
7. Cuando la forma de cocinar lo permita, aliar los platos con aceite de oliva u otro aceite vegetal una vez cocinados y as se evita
el exceso de grasa.
8. Evitar guisos, frituras, empanados, rebozados y estofados. En su lugar usar el microondas, la plancha o parrilla, y el asado al
horno o en papillote. La coccin al vapor es mejor que el hervido, pues conserva mejor el sabor del alimento.
ligeramente por encima de la normalidad. De forma par-
ticular la glucemia postprandial parece ser altamente
predictiva incluso con valores normales de glucemia en
ayunas en el estudio DECODE
7
.
La resistencia a la insulina es otro poderoso predic-
tor de la enfermedad vascular. Adems, la influencia
de algunos componentes del sndrome metablico,
como la hipertensin, dislipemia, tambin se atena
mediante el control de la hiperglucemia postprandial.
En este sentido, la reduccin de la resistencia a la
insulina y de la HbA1c en el estudio PROACTIVE
8
,
se asoci con una disminucin del 16% de ictus y de
su mortalidad.
En pacientes diabticos la presin arterial debe ser
reducida a niveles inferiores de 130/80 mmHg. En el
estudio UKPDS
5
se observ que un control estricto de
la presin arterial (144/82 mmHg media) redujo un
44% el riesgo relativo de ictus. En el estudio HOPE
(Heart Outcomes Prevention Evaluation) el subgrupo
de pacientes diabticos present una reduccin de
muerte por ictus del 33%.
El tratamiento con estatinas reduce el riesgo de
eventos cardiovasculares mayores en pacientes diab-
ticos, incluyendo el ictus.
En la tabla VII se recogen las recomendaciones
especficas para el paciente diabtico con su grado de
evidencia
9
.
4) Dislipemia. En los estudios epidemiolgicos ini-
ciales no se encontr relacin entre los niveles de
colesterol plasmtico y la prevalencia de ictus porque
se consideraban todos los eventos (tanto los hemorrgi-
cos como los isqumicos). Posteriormente, tres estu-
dios prospectivos en hombres mostraron un aumento
de la tasa de ictus isqumico con niveles altos de coles-
terol plasmtico, particularmente por encima de 240 a
270 mg/dl. El Asia Pacific Cohort Studies Collabora-
tion, que inclua 352.033 personas encontr un
aumento del 25% en las tasas de ictus isqumico por
cada mmol/l (38,7 mg/dl) de aumento del colesterol
total, mientras que el Eurostroke Project con 22.183
personas, de las que el 34% eran mujeres, solo encontr
una tendencia, con un aumento de solo el 6% por cada
mmol/l. El US Womens Pooling Project con 24.343
mujeres, encontr un 25% de incremento de riesgo de
ictus isqumico mortal por cada mmol/l en mujeres de
30 a 54 aos.
Respecto a la relacin entre los niveles de LDL-
colesterol e ictus isqumico hay pocos trabajos y con
una poblacin estudiada menos numerosa, por lo que
no se ha encontrado una asociacin clara.
La relacin entre HDL-colesterol e ictus isqumico
est mejor fundamentada. El Copenhagen City Heart
Study, que inclua a ambos sexos, encontr una reduc-
cin del 47% de eventos isqumicos por cada mmol/l
de incremento de HDL-colesterol. En tres estudios
prospectivos, los hombres presentaron un incremento
significativo de ictus isqumico con HDL-colesterol
bajo, especialmente en niveles < 30 a 35 mg/dl. Res-
pecto a las mujeres, tanto en un estudio en Japn como
otro en USA encontraron solo una tendencia. As,
parece que este incremento de los ictus isqumicos
relacionado con disminucin de HDL-colesterol est
claro en los hombres, pero necesita ms estudios en
mujeres. Un aspecto que tenemos que tener en cuenta
respecto a los niveles de HDL-colesterol es que estos
bajan tras el ictus agudo en relacin con la inflamacin
tisular y la disminucin de la ingesta por el ayuno.
Respecto a los niveles de triglicridos plasmticos e
ictus, su valoracin como factor de riesgo es compli-
cada por su gran variabilidad intraindividual. La hiper-
trigliceridemia forma parte del sndrome metablico y
se ha observado una tendencia a una mayor tasa de
ictus isqumico en estudios prospectivos. En un estu-
dio con 11.117 personas con coronariopata, la preva-
lencia de ictus isqumico se asoci significativamente
con niveles altos de triglicridos y bajos de HDL coles-
terol.
En una revisin de 26 ensayos clnicos con estatinas
(95.000 pacientes), la incidencia de ictus se redujo del
3,4% al 2,7%. Este efecto se debi principalmente a
una reduccin de los ictus no mortales, del 2,7% al
2,1%. La revisin incluy datos del Heart Protection
Study que fue, en parte, un ensayo de prevencin
44
Tabla VI
Objetivos de tratamiento para los pacientes diabticos
con enfermedad vascular
Presin arterial sistlica/diastlica (mmHg) < 130 / 80
En caso de proteinuria > 1 g/dia < 125 / 75
HbA1c 6,5
Glucosa en plasma venoso (mg/dl)
En ayunas < 108
Postprandial (pico) < 135 en diabetes tipo 2
< 135-160 en diabetes
tipo 1
Colesterol total (mg / dl) < 175
LDL < 70
Colesterol Total / LDL < 3
HDL
Varones > 40
Mujeres > 46
Triglicridos < 150
Dejar de fumar obligatorio
Actividad fsica regular > 30-45 minutos /da
ndice de Masa Corporal (kg/m
2
) < 25
En caso de sobrepeso Reduccin del 10%
Permetro cintura
Varones < 94
Mujeres < 80
Ingesta de sal (g / da) < 6
Ingesta de grasa (% de la ingesta calrica)
Grasas saturadas < 10
Grasas trans < 2
Grasas poliinsaturadas n-6 4- 8
Grasas poliinsaturadas n-3 2 g/da de cido linolnico
Colesterol < 200 mg/da
secundaria; este ensayo evidenci un exceso de miopa-
ta de 1 por 10.000 pacientes tratados por ao. No hay
datos que sugieran que las estatinas prevengan el ictus
en pacientes con LDL-colesterol por debajo de 150
mg/dl (3,9 mmol/l). El uso de estatinas para prevenir el
ictus isqumico est aprobado en pacientes con corona-
riopata en base a mltiples estudios. Mencin especial
merecen los estudios ASCOT (Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial) con pacientes hipertensos con
alto riesgo y el Herat Protection Study con pacientes
con coronariopata previa. En estos estudios se redujo
la tasa de ictus isqumico entre el 27 y 32% con estati-
nas frente a placebo. En pacientes ancianos de 70
aos se ha dudado de su eficacia. En el studio PROS-
PER (PROspective Study of Pravastation in the Elderly
at Risk) no se redujo la tasa total de ictus, pero encon-
traron un 25% de accidentes isqumicos transitorios,
mientras que en el subgrupo de pacientes ancianos del
estudio Heart Protection Study, el tratamiento con esta-
tinas redujo la tasa de primer ictus un 29%.
En resumen, exponemos en la tabla VIII las guas
del Nacional Colesterol Education Program III
10
para
el manejo de pacientes que no han presentado ictus y
presentan elevacin de colesterol total, LDL y trigli-
cridos. Los pacientes diagnosticados de coronario-
pata y los pacientes con riesgo alto por hipertensin,
incluso con niveles normales de LDL-colesterol
deben ser tratados con cambios de estilo de vida, dieta
y estatinas (Clase I, Nivel A). El tratamiento para dis-
minuir los niveles plasmticos de lpidos en pacientes
diabticos est especialmente expuesto en el apartado
anterior. El tratamiento para los pacientes diagnosti-
cados de coronariopata y niveles bajos de HDL-
colesterol incluye, prdida de peso, aumentar la acti-
vidad fsica, no fumar y posiblemente niacina o
gemfibrozil (Clase IIa, Nivel B).
En las tablas IX y X se recogen las recomendaciones
dietticas para un paciente con dislipemia.
5) Hbito tabquico. Todos los estudios multiva-
riantes para valorar los factores de riesgo de ictus (Fra-
mingham, Cardiovascular Heart Study, y Honolulu
Heart Study) han indentificado el tabaco como un
potente factor de riesgo del ictus isqumico, que llega a
ser el doble tras ajustar los otros factores de riesgo,
tanto en hombres como en mujeres. Adems, el tabaco
se ha asociado claramente con un incremento de 2 a 4
veces mayor de ictus hemorrgico. Un metanlisis de
32 estudios estim un riesgo relativo de ictus isqu-
mico de 1,9 para fumadores y de 2,9 de hemorragia
subaracnoidea.
45
Tabla VII
Recomendaciones especficas del paciente diabtico
1. La relacin entre la hiperglucemia y las enfermedades cardiovasculares (ECV) se debe ver de forma continua. Por cada incre-
mento del 1% de la HbA1c, hay un incremento definido del riesgo de ECV (Clase I, Nivel A).
2. Para las personas con diabetes conocida el riesgo de ECV aumenta de 2 a 3 veces en hombres y de 3 a 5 veces en mujeres,
comparado con personas no diabticas (Clase I, Nivel A).
3. Las concentraciones de glucosa postprandial proporcionan mas informacin sobre el riesgo de desarrollo de ECV en el futuro
que la glucosa en ayunas, y los valores elevados de glucosa postprandial predicen tambin un mayor riesgo cardiovascular en
sujetos con concentraciones normales de glucosa en ayunas (Clase I, Nivel A).
4. Las alteraciones del metabolismo de la glucosa conllevan un riesgo particularmente alto de morbilidad y mortalidad cardio-
vascular en las mujeres, las cuales requieren atencin especial (Clase IIa, Nivel B).
5. Los pacientes sin diabetes conocida, pero con ECV establecida deben ser sometidos a un test de sobrecarga oral de glucosa
(Clase I, Nivel B).
6. Las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 deben ser aconsejadas sobre el estilo de vida y en caso necesario,
recibir tratamiento farmacolgico para reducir o retrasar el riesgo de desarrollar diabetes. Esta medida podra disminuir el
riesgo de ECV (Clase I, Nivel A).
7. Se aconseja a los pacientes diabticos que se mantengan fsicamente activos para reducir el riesgo de ECV (Clase I, Nivel A).
8. La educacin sistemtica del paciente mejora el control del metabolismo y el control de la presin arterial (Clase I, Nivel A).
9. La terapia de modificacin del estilo de vida no farmacolgico mejora el control del metabolismo (Clase I, Nivel A).
10. El control casi normoglucmico (HbA1c < 6,5%) reduce las complicaciones microvasculares (Clase I, Nivel A) y macrovas-
culares (Clase I, Nivel A).
11. Para la prevencin de los accidentes cerebrovasculares, la reduccin de la presin arterial es ms importante que la eleccin
del tipo de frmaco (Clase IIa, Nivel B).
12. Los pacientes con accidente cerebrovascular agudo y diabetes deben ser tratados de acuerdo con los mismos principios que
los pacientes no diabticos (Clase IIa, Nivel C).
13. El control estricto de la glucosa en sangre con tratamiento intensivo con insulina disminuye la morbimortalidad del paciente
adulto con enfermedad crtica (Clase I, Nivel A).
14. El tratamiento hipolipemiante es una forma coste-efectiva de prevenir complicaciones (Clase I, Nivel A).
15. El control estricto de la hipertensin es coste-efectivo (Clase I, Nivel A).
Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes y de la Sociedad Europea de Cardiologa
9
.
En Estados Unidos el nmero anual de muertes por
ictus atribuidas al tabaco se ha estimado entre 21.400
(sin ajuste de otros factores) y 17.800 (ajustado), lo que
sugiere que el tabaco contribuye al 12 a 14% de todas las
muertes por ictus, particularmente entre los jvenes.
El tabaco tambin tiene un efecto potenciador sobre
otros factores de riesgo de ictus. Por ejemplo, existe un
efecto sinrgico entre el uso de anticonceptivos orales
y el tabaco en el ictus isqumico. Si tomamos como
referencia el grupo de mujeres sin anticonceptivos y sin
tabaco, las fumadoras tienen un 1,3 veces mayor
riesgo, las que toman anticonceptivos orales un 2,1, y
las que fuman y adems toman anticonceptivos un 7,2.
Este hecho tambin se describe con el ictus hemorr-
gico: 1,6 veces para las fumadoras, 1,5 veces para las
tomadoras de anticonceptivos orales y 3,7 veces si
fuman y toman anticonceptivos.
El tabaco contribuye al aumento del riesgo de ictus
mediante la potenciacin de la enfermedad ateroscler-
tica, as como mediante la generacin de un trombo.
46
Tabla VIII
Recomendaciones en dislipemia
10
Factor Objetivo Recomendaciones
LDL colesterol
0-1 factor de riesgo LDL < 160 mg/dl Dieta, control de peso, ejercicio.
Frmacos si persiste LDL 190mg/dl,
opcional si LDL 160-189 mg/dl
2 factores de riesgo LDL < 130 mg/dl Dieta, control de peso, ejercicio.
Frmacos si persiste LDL 160 mg/dl
Coronariopata o diabetes LDL<70-100 mg/dl Dieta, control de peso, ejercicio.
u otra enf. aterosclertica Frmacos si persiste LDL 130 mg/dl
opcional si LDL 70-129 mg/dl
No-HDL colesterol
En triglicridos 200 mg/dl Aumentar 30 mg/dl sobre LDL Igual que anteriores
HDL colesterol No hay consenso Control de peso, ejercicio,
Considerar niacina o fibratos
en HDL < 40mg/dl
Lp(a) No hay consenso Tratar otros factores de riesgo.
Considerar niacina
Control de glucemia y LDL colesterol
Los factores de riesgo se refieren a coronariopata y son tabaquismo, hipertensin, HDL< 40 mg/dl, antecedente familiar de primer grado de corona-
riopara antes de los 55 aos en hombres y 65 aos en mujeres, o edad 45 aos en hombres o 65 aos en mujeres).
Tabla IX
Dieta en la dislipemia: alimentos limitados y posibles alternativas
1. Se debe evitar la leche entera o condensada, yogures enriquecidos, quesos grasos y fundidos y nata; en su lugar se puede tomar
leche y yogures desnatados, preparados lcteos y leches fermentadas enriquecidos en cidos grasos omega-3 (EPA/DHA),
requesn, queso tipo Burgos, quesos bajos en grasa.
2. Es aconsejable sustituir la bollera, repostera y dulces industriales por los caseros, ya que es posible elaborarlos con productos
bajos en grasa como la leche desnatada, menos aceite, etc.
3. Es mejor consumir pescado que carne; si optamos por tomar carne la ms adecuada es la magra como pollo, pavo, etc. En
cuanto a los pescados se pueden elegir tanto azules (atn, salmn, sardina) como blancos ( merluza, gallo, rape) ya que
ambos son beneficiosos para reducir el colesterol.
4. En cuanto a las legumbres no hay ninguna restriccin y se aconsejan 3 veces por semana.
El huevo es uno de los alimentos nutricionalmente ms completos, pero posee mucho colesterol en su yema; por tanto es mas
recomendable hacer las tortillas con dos claras que con el huevo entero.
5. Las verduras y hortalizas son alimentos de los que se puede abusar, siempre y cuando se alien con poco aceite.
6. En cuanto a las frutas, se pueden comer todas excepto el coco, ya que su grasa es saturada, con efecto negativo para el colesterol
plasmtico.
7. Se deben evitar las bebidas alcohlicas de alta graduacin como licores y destilados y limitar la ingesta de vino, cerveza y
refrescos con gas; en su lugar se puede tomar sin restriccin agua, zumos, t, infusiones, batidos
Aumenta directamente la fecuencia cardiaca, la presin
sangunea y disminuye la distensibilidad arterial.
Existe una aceptacin creciente de que la exposicin
ambiental al humo de tabaco (fumadores pasivos) es un
factor de riesgo de coronariopata. El consumo de
tabaco en la pareja puede asociarse a un aumento del
riesgo de ictus. Varios estudios sugieren que el riesgo
de ictus es mayor en los fumadores pasivos que en los
activos. Esta aparente ausencia de relacin entre los
niveles de exposicin y el riesgo puede explicarse en
parte por la teora de que hay un techo para la exposi-
cin al tabaco ms que una relacin lineal dosis/efecto.
Dejar de fumar se asocia con una reduccin rpida
del 50% del riesgo de ictus, pero nunca se reduce tanto
hasta llegar al nivel de riesgo de una persona que no ha
fumado nunca. Establecer zonas de trabajo libres de
humo podra producir beneficios econmicos y sanita-
rios importantes.
No haber fumado nunca o dejar de fumar es una
prctica recomendada por todas las sociedades cientfi-
cas (Clase I, Nivel B). Evitar el tabaco ambiental para
la prevencin de ictus, tambin (Clase IIa, Nivel C)
1
.
6) Consumo abusivo de alcohol. El abuso en el con-
sumo de alcohol conduce a mltiples enfermedades,
entre ellas el ictus, tanto isqumico como hemorrgico.
El consumo excesivo de alcohol (> 60 g/da) aumenta
el riesgo de ictus isqumico (RR 1,69; 95% CI 1,34-
2,15) y de ictus hemorrgico (RR 2,18; 95% CI 1,48-
3,20). Su consumo excesivo se asocia con hiperten-
sin, hipercoagulabilidad, reduccin del flujo
sanguneo cerebral y mayor posibilidad de fibrilacin
auricular. La elevacin de la presin arterial parece ser
un intermediario importante en la relacin entre el con-
sumo de alcohol y el riesgo de ictus.
Un metanlisis de 35 estudios observacionales estra-
tific el consumo de alcohol en: 1) ausencia, 2) menos
de 1, 3) de 1 a 2, 4) mas de 2 pero menos de 5, y 5) 5
bebidas al da. Comparando con abstemios, los que
consuman > 5 bebidas al da tenan un 69% ms de
riesgo de ictus. En contraste, un consumo ligero de
alcohol (< 12 g/da) se asocia a una reduccin de todos
los tipos de ictus (RR 0,83; 95% CI 0,75-0,91) y de
ictus isqumico (RR 0,80; 95% CI 0,67-0,96); un con-
sumo moderado (12-24 g/da), se asocia a una reduc-
cin del ictus isqumico (RR 0,72; 95% CI 0,57-0,91).
El consumo de 1 bebida al da (12 g de alcohol) en
mujeres y 2 en hombres puede aumentar HDL-coles-
terol y reducir la agregacin plaquetaria y disminuir la
concentracin plasmtica de fibringeno.
El consumo de vino tinto se ha asociado a un riesgo
menor en comparacin con otros tipos de bebidas alco-
hlicas. La cantidad y posiblemente el tipo de alcohol
consumido influye en el riesgo. En el Copenhagen City
Heart Study, el consumo de 3 a 5 vasos de vino al da,
pero no de cerveza o licores, se asoci a un menor
riesgo de mortalidad asociada a ictus. Otros estudios
han observado que un consumo leve a moderado de
vino reduce el riesgo de un primer ictus. Un metanlisis
de trece estudios de consumo de cerveza y vino encon-
tr que el consumo moderado a ligero de vino y en
menor medida, de cerveza se asoci a un menor riesgo
vascular. En resumen, se recomienda el consumo de
2 bebidas al da para hombres y 1 para mujeres no
embarazadas (Clase IIb, Nivel B)
1
.
7) Actividad Fsica. La actividad fsica regular tiene
beneficios bien establecidos en la reduccin del riesgo
de muerte prematura y de enfermedad cardiovascular,
as como en el ictus (Clase I, Nivel B). El estudio Fra-
mingham Heart Study, Honolulu Heart Program y el
Oslo Study mostraron el efecto protector de la activi-
dad fsica en hombres. En mujeres, el Nurses Heath
Study y el Copenhagen City Heart Study demostraron
47
Tabla X
Dieta en la dislipemia: recomendaciones
Evitar los fritos, siempre que sea posible. Utilice para hacer el pescado o la carne hornos, microondas, sartenes antiadherentes
sin aadir ningn tipo de grasa (aceites) o bien cocnelo al vapor o cocido. Adems as conservar mayor valor nutritivo.
Eliminar la grasa de los alimentos cocinados, como los adobos, la piel del pollo y la grasa de debajo de la piel.
Eliminar la grasa que aparece en la superficie de caldos sopas y estofados. Si se va a congelar es mejor con la grasa que se forma
arriba y slo quitarla en el momento en que se va a utilizar.
Si no puede evitar comer patatas fritas, no las cortes muy finas, de forma que no absorban mucho aceite y frerlas en un aceite
insaturado adecuado y caliente.
En la preparacin de los empanados, se absorbe entre 7-9 g de huevo por cada 100 g de alimento a empanar. Esa cantidad de
huevo se puede disminuir, aadindole zumo de limn antes de pasar la preparacin por l. Tambin se puede reducir la cantidad
de aceite ponindolos en papel absorbente.
Para hacer tortilla de patatas se puede utilizar slo las claras y utilizar colorante para obtener el color deseado.
Si lo que queremos es hacer mayonesa, hay que elaborarla con yogur en vez de huevo (se bate el yogur y el zumo de limn, y
luego se va agregando poco a poco el aceite hasta conseguir consistencia de la mayonesa).
No son aconsejables las comidas preparadas y los precocinados, ya que con frecuencia llevan adicionada grasa para incrementar
su sabor.
Usar, preferentemente, aceite de oliva frente a los de semillas, y especialmente los tipos vrgenes, ricos en vitamina E, de poder
antioxidante.
Si se come fuera de casa, elegir mens ligeros.
una asociacin inversa entre el nivel de actividad fsica
y la incidencia de ictus. Este efecto beneficioso tam-
bin se ha demostrado en personas de raza negra y en
hispanos en el Nacional Health and Nutrition Examina-
tion Survey (NHANES) I Follow Up Study y en el
Northern Manhatan Stroke Study.
Existen pocos estudios dosis respuesta que comparen
los efectos de diferentes tipos de actividad fsica. En el
Northern Manhatan Store Study la actividad fsica
intensa aport beneficios adicionales frente a la activi-
dad ligera o moderada, concretamente en la duracin del
ejercicio. En un metanlisis de estudios de cohortes y de
casos-controles, los individuos fsicamente activos
tenan un menor riesgo de ictus o muerte que aquellos
con menor actividad (RR 0,73; 95% CI 0,67-0,79).
Igualmente, los individuos moderadamente activos pre-
sentaron un menor riesgo de ictus, comparado con el de
sujetos inactivos (RR 0,80; 95% CI 0,74-0,86). La acti-
vidad fsica durante el tiempo de ocio (2-5 horas por
semana) se ha asociado de forma independiente a una
reduccin en la gravedad del ictus isqumico en la admi-
sin hospitalaria y en un mejor pronstico a corto plazo.
Las recomendaciones del Centres for Disease Con-
trol and Prevention (CDC) y el Nacional Institutes of
Health para la poblacin americana indican que se
debera realizar ejercicio moderadamente durante
30 minutos el mayor nmero de das de la semana
(Clase IIa, Nivel B)
11
.
Esta asociacin est mediada, en parte, por los efec-
tos beneficiosos sobre el peso corporal, la presin arte-
rial, el colesterol srico, el fibringeno plasmtico,
actividad plaquetaria, activador del plasmingeno,
HDL colesterol y la tolerancia a la glucosa.
8) Dieta y nutricin. En estudios observacionales,
el consumo elevado de fruta y vegetales se asoci a una
reduccin del riesgo de ictus, comparado con un con-
sumo menor de una manera dosis dependiente (RR
0,96 por cada incremento de 2 piezas al da; 95% CI
0,93-1,00). En el Nurses Health Study y en Health
Professionals Follow-Up Study(285) por cada incre-
mento de una pieza de fruta o vegetal al da, se redujo el
riesgo de ictus un 6% (RR 0,69, 95% CI 0,52 a 0,92).
Las dietas ricas en vegetales y frutas (adems de pobres
en grasas) como la DASH (Dietary Approaches to Stop
Hipertensin) han demostrado su eficacia, como se
explic en el apartado de hipertensin. Aunque en un
estudio aleatorizado y controlado en mujeres, las inter-
venciones dietticas no redujeron el riesgo de eventos
coronarios o de ictus, a pesar de existir una reduccin
del 8,2% en el consumo de grasa total y de un consumo
aumentado de vegetales, fruta y cereales. En otro estu-
dio el consumo de cereales integrales se asoci a una
reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular
(OR 0,79; 95% CI 0,73-0,85) pero no de ictus.
Las sociedades cientficas recomiendan la dieta
DASH (fruta, vegetales, pobre en grasas totales y satu-
radas) para reducir la presin arterial (Clase I, Nivel
A). La dieta rica solamente en fruta y vegetales puede
disminuir el riesgo de ictus (Clase IIb, Nivel C)
1
.
En algunos estudios prospectivos la ingesta alta de
sodio se asoci a un aumento del riesgo de ictus, mien-
tras que la ingesta alta de potasio tuvo un efecto protec-
tor. Se deben tener en cuenta las dificultades para esti-
mar la ingesta de electrolitos a partir de la encuesta
diettica, pero estos hallazgos se pueden explicar par-
cialmente por su efecto sobre la presin arterial. La
relacin entre la ingesta de sodio y la presin arterial es
directa, progresiva, dosis dependiente y sin un techo
aparente. En resumen, se recomienda reducir el con-
sumo de sodio ( 2,3 g 100 mmol/da) y aumentar el
de potasio ( 4,7 g 120 mmol/da) para reducir la pre-
sin arterial (Clase I, Nivel A).
48
Tabla XI
Enfermedades asociadas a obesidad
Enfermedades vasculares
Cardiopata isqumica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedades cardiorrespiratorias
Insuficiencia cardiaca congestiva
Insuficiencia ventilatoria
Sndrome de apnea obstructiva durante el sueo
Metablicas
Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2
Hipertensin arterial
Dislipemia
Hiperuricemia
Ginecolgicas
Disfuncin menstrual
Sndrome de ovario poliqustico
Infertilidad
Aumento del riesgo perinatal
Incontinencia urinaria
Digestivas
Colelitiasis
Estatosis heptica, esteatohepatitis no alcoholica, cirrosis
Reflujo gastroesofgico, hernia de hiato
Musculoesquelticas
Artrosis
Lesiones articulares
Deformidades seas
Cutneas
Acantosis nigricans
Hirsutismo, foliculitis, intrtrigo
Miscelnea
Insuficiencia venosa perifrica
Enfermedad tromboemblica
Cncer
- En mujer: vescula y vas biliares, mama y endometrio
- En hombre: colon, recto y prstata
Hipertensin endocraneal benigna
Alteraciones psicolgicas
Disminucin de la calidad de vida
El consumo de pescado, rico en cidos grasos omega
3, se ha asociado a una menor prevalencia de eventos
cardiovasculares. En un estudio el riesgo de ictus isqu-
mico fue menor en las personas que consuman pescado
al menos una vez al mes (RR 0,69; 95% CI 0,48-0,99).
Estos efectos beneficiosos pueden perderse cuando se
consume el pescado frito en aceites no olicos.
El consumo de calcio procedente de productos lcteos
en la dieta se asoci a una menor mortalidad secundaria
al ictus en un estudio de poblacin japonesa.
Respecto a las vitaminas, sus efectos no son tan
beneficiosos como cabra esperar, por lo que no se
recomienda su suplementacin. Un consumo reducido
de vitamina Dse asocia a un riesgo aumentado de ictus,
pero los suplementos de calcio ms vitamina D no
reducen el riesgo de ictus. Los suplementos de tocofe-
rol y de beta-carotenos no reducen el riesgo de ictus.
Un metanlisis de los ensayos clnicos con suplemen-
tos de vitamina E mostr que podra existir un aumento
de la mortalidad con un consumo de dosis altas ( 400
IU al da).
9) Obesidad y distribucin de la grasa corporal. La
obesidad es una enfermedad crnica multifactorial,
fruto de la interaccin entre genotipo y ambiente, que
se asocia a mltiples complicaciones, entre las que des-
tacan las enfermedades vasculares. En la Tabla XI se
ofrece un listado de las complicaciones ms frecuentes.
La clasificacin tradicional del grado de obesidad de
un individuo se define por el ndice de Masa corporal
(IMC): sobrepeso si es entre 25 y 29,9 kg/m
2
y obesi-
dad si 30 kg/m
2
. Para una clasificacin ms detallada
ver la tabla XII
12
. En la actualidad se le da ms impor-
tancia a la distribucin de la grasa corporal, de forma
que la obesidad abdominal por acumulacin de grasa
visceral se asocia de forma ms clara a afectacin vas-
cular y diabetes mellitus tipo 2. En la tabla XIII
13
se
muestra el riesgo relativo de presentar comorbilidades
segn el peso y el permetro de la cintura. Adems de
estos dos parmetros, se debe considerar la presencia
de otros factores de riesgo cardiovascular y otras
comorbilidades, aunque la relacin entre ictus e IMC
se mantiene a pesar de realizar un anlisis multiva-
riante que controle otros factores de riesgo cardiovas-
cular como presin arterial, lpidos o diabetes.
El trmino grasa visceral hace referencia a la grasa
intraabdominal en contraposicin a la grasa subcutnea.
Esta grasa intraabdominal incluye la grasa intraperitoneal
(mesentrica y omental), que drena a la circulacin por-
tal, y la grasa retroperitoneal, que drena a la circulacin
sistmica. La liberacin excesiva de cidos grasos libres,
factores proinflamatorios y protrombticos desde esta
grasa visceral a la circulacin portal parece ser la respon-
sable del desarrollo de resistencia a la insulina y del sn-
drome metablico. Su determinacin se puede realizar
por TAC o resonancia nuclear magntica, pero tendre-
mos una aproximacin clnicamente aceptable con la
medida de la circunferencia de la cintura.
La interpretacin de los valores de la circunferencia
de la cintura tiene ciertas dificultades. En primer lugar,
mide tanto la grasa visceral como la grasa subcutnea
abdominal y su relacin vara segn sexo, edad, raza,
tipo constitucional, etc. Por otra parte, los lmites que
sirven para definir obesidad abdominal no estn claros:
para la NCEP son > 102 cm en hombres y > 88 cm en
mujeres, mientras que para la IDF son 94 cm en hom-
bres y 80 en mujeres. Adems, debemos considerar
que las poblaciones asiticas tienen mayor riesgo rela-
tivo con menores valores de circunferencia.
La relacin entre el IMC y la circunferencia de la
cintura est clara, de manera que a mayor peso, mayor
es la circunferencia, sobre todo en hombres, pero la
relacin entre la circunferencia y la enfermedad vascu-
lar se observa incluso en pacientes delgados.
Un IMC 25 se ha asociado a un riesgo aumentado
de ictus tanto en hombres como en mujeres, principal-
49
Tabla XII
Criterios SEEDO para definir la obesidad
segn ndice de masa corporal
Peso insuficiente < 18
Peso normal 18,5-24,9
Sobrepeso grado I 25-26,9
Sobrepeso grado II 27-29,9
Obesidad tipo I 30-34,9
Obesidad tipo II 35-39,9
Obesidad tipo III (mrbida) 40-49,9
Obesidad tipo IV (extrema) 50
Tabla XIII
Riesgo relativo de presentar comorbilidades mayores segn el ndice de masa corporal y el permetro de cintura
Permetro de cintura
IMC Varones 102 cm Varones > 102 cm
Mujeres 88 cm Mujeres > 88 cm
Peso normal 18,5-24,9 Ninguno Ligeramente aumentado
Sobrepeso 25-29,9 Ligeramente aumentado Aumentado
Obesidad 30-34,9 Aumentado Alto
35-39,9 Alto Muy alto
Obesidad mrbida 40 Muy alto Muy alto
mente mediado por la presencia de hipertensin arterial
concomitante y diabetes. El riesgo de ictus isqumico
fatal y no fatal es prcticamente el doble en los indivi-
duos con IMC > 30 kg/m
2
en comparacin con los de
peso normal. En el Korean Medical Insurance Corpo-
ration Study el riesgo relativo de ictus por cada unidad
de IMC por encima de 25 fue de 1,06 para el isqumico
y de 1,02 para el hemorrgico.
Aunque la prdida de peso reduce la presin arterial,
no hay estudios que demuestren que reduce el riesgo de
ictus. Aun as las sociedades cientficas recomiendan la
reduccin de peso (Clase I, Nivel A).
10) Hiperhomocisteinemia. La homocistena es un
aminocido que contiene un grupo sulfhidrilo derivado
de la metionina diettica. Los niveles plasmticos en
ayunas de homocistena 16 micromoles/l se suelen
considerar indicadores de hiperhomocisteinemia, aun-
que su definicin se basa en estudios epidemiolgicos
y el riesgo cardiovascular parece tener una relacin
constante sin un lmite claro. Sus niveles aumentan con
la edad y el sexo masculino.
La hiperhomocisteinemia est asociada a un aumento
del riesgo de ictus (OR 1,19; 95% CI 1,05-1,31). Hay
numerosos estudios que asocian la hiperhomocisteinemia
con la enfermedad aterosclerotica. El NHANES Epide-
miologic Follow-up Study III encuentra un riesgo ajus-
tado OR de 2,3 de sufrir ictus entre los sujetos de cuartiles
ms altos de homocisteina en plasma. El Homocysteine
Studies Collaboration metanalisis, tras corregir otros fac-
tores de riesgo cardiovascular, demostr que una reduc-
cin de 3 micromoles/l en homocisteinemia se asoci a un
19% menos de riesgo de ictus. El Framingham Study
tambin encontr que los niveles basales de homocistei-
nemia total eran un factor de riesgo independiente de ictus
en el anciano. En el Framingham Heart Study, el riesgo
relativo RR para el ictus comparando el cuartil alto con el
bajo de homocistena fue de 1,82.
Las vitaminas B (cido flico, B
12
y B
6
) reducen los
niveles sricos de homocistena y su suplementacin se
ha relacionado con la reduccin de la progresin de la
placa de ateroma.
El Vitamin Intervention for Stroke Prevention
(VISP) valor si dosis altas de vitaminas B (25 mg de
piridoxina, 0,4 mg de cobalamina y 2,5 mg de cido
flico) administradas para reducir la homocisteinemia
podran reducir el riesgo de ictus recurrente durante 2
aos, comparando con dosis bajas (200 microgramos
de piridoxina, 6 microgramos de cobalamina y 20
microgramos de cido flico). La reduccin de homo-
cisteinemia fue solo de 2 micromoles/l mayor en el
grupo con alta dosis y sin efecto sobre el riesgo de
ictus, coronariopata o muerte.
Por otra parte, desde que la US Food and Drug
Administration declar obligatorio el enriquecimiento
con cido flico de los cereales hubo una reduccin en
las tasas de mortalidad por ictus, en contraste con aque-
llos pases en los que no era obligatorio. Un metanlisis
concluy que las suplementos de cido flico pueden
reducir el riesgo de ictus (RR 0,82; 95% CI 0,68-
1.00)
14
; el beneficio fue mayor en los ensayos con
mayor duracin del tratamiento o mayor efecto en la
reduccin de los niveles de homocistena, y en aquellos
pases en los que los cereales no estaban fortificados.
Las sociedades cientficas recomiendan cubrir la
necesidades diarias de folato (400 microgramos/d),
vitamina B
6
(1,7 mg/d) y vitamina B
12
(2,4 microgra-
mos/d) mediante el consumo de vegetales, frutas,
legumbres, carne, pescado y cereales fortificados
(Clase IIb, Nivel C). El uso de cido flico y vitaminas
B en pacientes con hiperhomocisteinemia puede ser
til dado su bajo coste y seguridad
14
.
Tratamiento de la fase aguda
1) Fluidoterapia. Muchos pacientes con ictus estn
deshidratados al llegar al hospital y esto se asocia a un
mal pronstico. Aunque hay pocas evidencias de ensa-
yos clnicos, la administracin de fluidos por va intra-
venosa se considera parte del manejo general del ictus
agudo, especialmente en pacientes con riesgo de deshi-
dratacin por bajo nivel de conciencia o por dificulta-
des para la deglucin. Dados los efectos de la hiperglu-
cemia se sugiere evitar la dextrosa en la fase aguda del
ictus. La fluidoterapia con hemodilucin no ha demos-
trado mejorar los resultados clnicos tras el ictus
15
.
2) Nutricin. Las estimaciones de la incidencia de
malnutricin varan entre un 7-15% al ingreso, probaba-
blemente debido a su edad avanzada y a alguna discapa-
cidad previa. Despus del ictus el estado nutricional se
deteriora, generalmente por disfagia y dficit motores
que dificultan la alimentacin autnoma estando ya des-
nutridos el 22-35% a las dos semanas del ictus. Un
paciente con ictus puede sufir un dficit calrico cercano
a las 500 kcal/da, y cubre con dificultad sus requeri-
mientos de protenas por problemas masticatorios. Entre
los pacientes que requieren rehabilitacin prolongada, la
prevalencia de malnutricin puede llegar al 50%. La pre-
sencia de malnutricin en estos pacientes condiciona de
forma desfavorable su pronstico, al incrementar la
morbilidad (infecciones, lceras cutneas), la duracin
de la estancia hospitalaria, dificultar la recuperacin de
las secuelas y mayor mortalidad
16
.
La disfagia orofarngea ocurre hasta en el 50% de los
pacientes con ictus hemipljico unilateral. La prevalen-
cia de disfagia es ms alta en la fase aguda del ictus y
disminuye a alrededor del 15% a los 3 meses. La disfa-
gia se asocia con mayor incidencia de complicaciones
mdicas y con mayor mortalidad global. Condiciona el
estado nutricional y favorece la broncoaspiracin, lo
que causa la muerte del 20% de los pacientes en el ao
siguiente al ictus y de hasta el 20% de pacientes al ao.
Sin embargo conviene destacar que la disfagia es un
proceso tratable y que la rehabilitacin de la funcin
deglutoria permite mejorar el estado nutricional de los
pacientes
17
.
Los pacientes con ictus no presentan unos requeri-
mientos de caloras y nutrientes diferentes de los de
50
personas de su misma edad y sexo, salvo que coexista
alguna condicin o enfermedad como lceras por dec-
bito o infecciones que los modifiquen.
Buena parte de los pacientes van a poder recibir una
alimentacin oral normal. En caso de presentar alguna
dificultad para la ingesta normal y siempre que el riesgo
de aspiracin sea mnimo de acuerdo con las pruebas
antes descritas, estar indicado realizar modificaciones
en la textura de la dieta para facilitar la alimentacin.
En los ltimos aos se ha desarrollado el concepto de
Alimentacin Bsica Adaptada (ABA) consistente en
alimentos de textura modificada, generalmente de alta
densidad calrica e hiperproteicos listos para su con-
sumo, para pacientes con disfagia. Tienen como ventaja
que no precisan de elaboracin, su seguridad microbio-
lgica y que garantizan el aporte de macro y micronu-
trientes. Sin embargo no estn incluidos entre las pres-
taciones financiadas por el Sistema Nacional de Salud,
aunque su uso es cada vez ms frecuente en centros hos-
pitalarios y residencias geritricas.
La dificultad ms frecuente es en la masticacin, por
lo que se recurre a una dieta que modifique los alimen-
tos slidos, como la carne de forma picada o cocinados
para que queden con una consistencia blanda, de modo
que no sea necesario masticarlos. Por el contrario, se
debern evitar los alimentos duros o crujientes como
frutos secos o galletas y se administrarn los alimentos
reblandecidos, como pasta muy cocida, bizcochos o
galletas mojados en leche. En algunos casos ser nece-
sario ofrecer una dieta triturada (trmix) de consis-
tencia ms o menos fina, pero siempre homognea, evi-
tando texturas mixtas como la sopa con fideos
18
.
Determinadas medidas posturales pueden ser de uti-
lidad para ayudar a una deglucin segura y eficaz. Se
recomienda que el paciente est sentado y con la punta
de su mandbula pegada al pecho para facilitar el cierre
de las vas areas.
Si el paciente presenta fatiga o saciedad precoz ser
til hacer tomas de poca cantidad pero muy frecuentes.
Podemos aumentar la densidad calrica de la dieta aa-
diendo nata lquida de cocinar, bechamel, aceite de
oliva, mantequilla, huevo duro, queso rallado o quesi-
tos, azcar o miel. En la mayora de estos pacientes, los
niveles de colesterol plasmtico estn muy por debajo
de la normalidad. Para aumentar el contenido proteico
podemos emplear leche en polvo, claras de huevo,
jamn o mdulos de protena entera.
Con mucha frecuencia nos encontramos disfagia
para lquidos y deberemos espesar stos con productos
de nutricin enteral como los mdulos de espesante o
con medidas caseras como gelatina, fculas, papillas de
cereales, o pur de patata en polvo. El espesante
aumenta su potencia con el tiempo, por lo que debe
aadirse en pequeas cantidades y esperar 5 minutos
para valorar el grado de espesor alcanzado e incremen-
tarse progresivamente hasta alcanzar la textura bus-
cada. Podemos conseguir desde consistencia nctar (2
cucharadas para 200 cc de lquido) hasta pudin (4
cucharadas para 200 cc). Existen adems preparados de
agua gelificada de sabor neutro o de frutas que pueden
ayudar a mantener una correcta hidratacin, aunque
estos ltimos no estn financiados por el Sistema
Nacional de Salud
19
.
La interrupcin o la limitacin de la nutricin oral
pueden empeorar el estado catablico asociado a una
enfermedad aguda como el ictus. Sin embargo, la
administracin rutinaria de suplementos a todos los
pacientes con ictus no mejor el pronstico ni redujo
las complicaciones (estudio FOOD 1)
20
. En pacientes
con un estado nutricional deficitario o que no cubren
sus requerimientos nutricionales con dieta oral son un
recurso eficaz para aumentar la ingesta de caloras y
protenas y as disminuir las complicaciones y la mor-
talidad.
En pacientes con disfagia persistente, las vas para la
administracin de nutricin enteral ms frecuentes son
la sonda nasogstrica (SNG) y la gastrostoma endos-
cpica percutnea (PEG). Este tipo de soporte nutricio-
nal est indicado cuando el paciente no puede recibir
alimentacin oral por un periodo de al menos siete das,
o bien cinco das si ya presenta malnutricin previa. Si
la nutricin se mantiene durante menos de un mes se
administrar mediante SNG, pero si se prolongase ms
tiempo estara indicada la colocacin de una PEG por
va endoscpica o radiolgica.
Existe una revisin sistemtica de la biblioteca
Cochrane
17
que evala el efecto de diferentes estrate-
gias de tratamiento de la disfagia en pacientes con
ictus, incluidas SNG y PEG, as como el momento
ptimo de de instauracin del soporte nutricional. Con
posterioridad a la fecha de esta revisin, se han publi-
cado los resultados del estudio FOOD
20
(Feed Or Ordi-
nary Diet) iniciado en 1996. Los resultados del estudio
FOOD se presentaron en 2004 durante el XIII Con-
greso Europeo de Ictus. En el estudio FOOD 1 se eva-
lu el efecto de aadir suplementos nutricionales orales
a la dieta hospitalaria normal, de forma sistemtica en
todos los pacientes con ictus, independientemente de si
presentaban desnutricin o disfagia, por lo que no
encontraron ningn beneficio. En el estudio FOOD 2
se compara el efecto de la nutricin enteral con SNG
precoz (en la primera semana tras la aparicin del ictus)
frente a una instauracin tarda a partir de la primera
semana, sugiriendo que la nutricin enteral precoz
puede prolongar la vida a pacientes con situacin grave
que habran fallecido sin el soporte nutricional. En el
estudio FOOD 3 se compara el aporte de nutricin
enteral por SNG frente a PEG en pacientes disfgicos
en el primer mes tras el ictus. Se observ un peor pro-
nstico para los pacientes con PEG con un aumento del
7,8% de riesgo de muerte o secuelas graves y una
mayor frecuencia de lceras de decbito, por lo que
recomiendan la SNG en las dos o tres primeras sema-
nas despus de un ictus. Por el contrario, la nutricin
por PEG se ha estudiado tambin en la disfagia persis-
tente en dos ensayos que compararon PEG y SNG.
Encontraron una tendencia a mejor nutricin con la
PEG aunque ninguno alcanz la significacin estads-
51
tica. En los estudios que han evaluado la calidad de
vida no se observ mejora con la alimentacin por
PEG.
Dado que los requerimientos nutricionales de estos
pacientes no difieren de los de la poblacin de su
misma edad y sexo, la frmula de eleccin es una poli-
mrica, normoproteica y normocalrica y con fibra,
salvo que alguna otra situacin haga recomendable
otro tipo diferente. En los casos de pacientes con des-
nutricin al ingreso o con lceras de decbito se reco-
mienda una frmula hiperprotica. En todo caso hay
que cuidar el balance hidroelectroltico y el control
estricto de la glucemia
21
.
En pacientes con alto riesgo de desarrollar lceras
por presin, las estrategias preventivas adecuadas son
la utilizacin de superficies de apoyo, los cambios pos-
turales frecuentes, la optimizacin del estado nutricio-
nal y la hidratacin de la piel sacra. La piel de los
pacientes incontinentes debe mantenerse seca. En
pacientes con un riesgo especialmente alto, se deberan
utilizar colchones rellenos de aire o lquido.
Es frecuente la hiperglucemia de estrs, que con fr-
mulas especficas para la diabetes mellitus se consigue
controlar sin requerir tratamiento farmacolgico hipo-
glucemiante ni control glucmico intensivo.
Si el paciente est clnicamente estable, suficiente-
mente alerta y ha recuperado la capacidad deglutoria
segura puede iniciarse la transicin hacia la alimenta-
cin oral. El primer paso es administrar la nutricin
enteral en forma de bolos para comprobar su tolerancia
y favorecer la sensacin de apetito. Seguidamente se
administran pequeas cantidades de pur antes de los
bolos de nutricin enteral, en los horarios de las comi-
das normales. Progresivamente se aumenta la cantidad
de dieta oral y se disminuye la de nutricin enteral, de
modo que si el paciente es capaz de cubrir el 75% de
sus requerimientos mediante dieta oral durante al
menos 3 das podra retirarse la sonda.
La neumona por aspiracin es una de las complica-
ciones ms importantes de los pacientes con ictus, y
est causada principalmente por aspiracin. La aspira-
cin es frecuente en pacientes con reduccin del nivel
de conciencia o con problemas deglutorios. La alimen-
tacin oral debera postponerse hasta que el paciente
tenga la capacidad de tragar pequeas cantidades de
agua y una capacidad intacta de toser cuando se le pide
que lo haga. La alimentacin por SNG o por PEG
puede evitar la neumona por aspiracin, aunque el
reflujo de la alimentacin, la postura en decbito, la tos
insuficiente y la inmovilizacin tambin incrementan
el riesgo. Los cambios posicionales frecuentes y la
fisioterapia pulmonar pueden prevenir las neumonas
por aspiracin. Tambin contribuye a la infeccin post-
ictus un estado de inmunodepresin mediada por el
cerebro. La administracin profilctica de levofloxa-
cino (500 mg/100 ml/ da durante 3 das) no es superior
al cuidado ptimo habitual en la prevencin de infec-
ciones en pacientes con ictus agudo no infectados pre-
52
Tabla XIV
Recomendaciones de sociedades cientficas sobre nutricin en enfermo con ictus
Sociedad Evidencia Recomendacin
SPEN 2002 B Los pacientes con procesos neurolgicos tienen riesgo de malnutricin, y debe
hacerse el screening de malnutricin.
Debe evaluarse la funcin deglutoria para determinar la seguridad de la alimen-
tacin oral y el riesgo de aspiracin.
La calorimetra indirecta debe usarse, si est disponible, para determinar los reque-
rimientos nutricionales en los pacientes con enfermedad cerebro vascular.
C Si el paciente precisa soporte nutricional es preferible la nutricin enteral, si se
tolera.
SEEN 2005 A La nutricin enteral por sonda nasogstrica es mejor que gastrostoma en el pri-
mer mes tras un ictus.
ESPEN 2006 A En la disfagia neurolgica es preferible la gastrostoma a la sonda nasgstrica
para el soporte nutricional a largo plazo, ya que se asocia a menos fallos del trata-
miento y a un mejor estado nutricional.
La nutricin enteral por gastrostoma puede iniciarse a las tres horas de su colo-
cacin.
B La fibra puede contribuir a normalizar la funcin intestinal en ancianos que reci-
ben nutricin enteral.
C En pacientes con disfagia neurolgica grave, se debe iniciar la nutricin enteral
tan pronto como se pueda.
La nutricin enteral debe acompaarse de rehabilitacin intensa de la deglucin
hasta que sea posible ingesta oral suficiente y segura.
viamente y se asoci de forma inversa al pronstico al
da 90 (OR 0,19; IC 95% 0,04 to 0,87; P = 0,03).
En la tabla XIV se recogen las recomendaciones de
las sociedades cientficas sobre el soporte nutricional
del paciente con ictus.
3) Manejo de la glucemia. La hiperglucemia ocurre
hasta en el 60% de los pacientes sin diabetes conocida.
La hiperglucemia tras el ictus se asocia a mayor volu-
men del infarto y a la afectacin cortical as como a un
peor resultado funcional. Existen pocas evidencias de
que la reduccin activa de la glucemia en el ictus isqu-
mico agudo mejore los resultados clnicos.
El mayor ensayo aleatorizado de reduccin de la glu-
cemia mediante la infusin de glucosa, potasio e insulina,
en comparacin con la infusin estndar de suero salino,
no demostr diferencias en la mortalidad o en los resulta-
dos funcionales de pacientes con incrementos leves a
moderados de la glucemia (mediana de 137 mg/dl [7,6
mmol/l]). Este tratamiento era tedioso y provoc episo-
dios de hipoglucemia. Actualmente no se puede reco-
mendar la utilizacin rutinaria de infusiones de insulina
en pacientes con hiperglucemia moderada. Sin embargo,
habitualmente en las Unidades de Ictus se reduce la glu-
cemia cuando esta excede de 180 mg/dl (10 mmol/l). A la
luz de los resultados espectaculares conseguidos con el
control glucmico estricto (< 110 mg/dl) en pacientes cr-
ticos, los objetivos glucmicos estn siendo revisados y
en nuestra Unidad de Ictus comenzamos la insulinizacin
si la glucemia excede de 110 mg/dl.
En la prctica habitual se utiliza suero salino y se
evitan soluciones glucosadas en las primeras 24 horas
tras el ictus y as parecen reducirse los niveles de glu-
cosa. Pero debemos recordar que para evitar la cetog-
nesis se debe aportar al menos 150 g de glucosa al da,
por lo que si no se aporta nutricin enteral, esta glucosa
se deber prefundir por va intravenosa.
La solucin ms prctica es utilizar frmulas de
nutricin enteral especficas para la diabetes y realizar
control glucmico capilar con pauta de insulina rpida
subcutnea cada 6-8 horas hasta valorar los requeri-
mientos reales. Si la hiperglucemia es franca, recomen-
damos aadir como insulinizacin basal una insulina
subcutnea de accin prolongada sin picos, como glar-
gina o detemir, adems de la insulina rpida subcut-
nea segn glucemias. Cuando la situacin del paciente
es estable y el aporte de nutrientes es seguro, se puede
plantear la utilizacin de hipoglucemiantes orales. En
este campo est teniendo gran inters el uso de pioglita-
zona por su doble mecanismo ya que mejora tanto la
resistencia a la insulina como la dislipemia.
La hipoglucemia (< 50 mg/dl [2,8 mmol/l]) puede
imitar los sntomas de un ictus isqumico y debe tra-
tarse mediante bolus intravenosos de dextrosa o
mediante la infusin de glucosa al 10-20%.
Cuidados tras el alta
El desarrollo de malnutricin en este grupo de pacien-
tes puede ser muy frecuente y se debe a mltiples facto-
res: Por una parte, la ingesta de alimentos puede verse
dificultada por incapacidad para manipular los alimen-
tos, manejar los cubiertos o llevarse la comida a la boca,
por lo que muchos pacientes tras el ictus dependen de
otras personas para alimentarse. Si aparece disfagia la
dificultad para el progreso del bolo alimenticio de forma
eficaz y segura, se favorece el desarrollo de infecciones
por aspiracin. Tambin se pueden producir diferentes
alteraciones de la funcin digestiva, desde la aparicin
de vmitos por la presencia de hipertensin intracraneal,
al enlentecimiento del vaciado gstrico. Por otro lado,
muchos de los frmacos empleados en este grupo de
53
Tabla XV
Recomendaciones en prevencin secundaria de ictus
1
1. Se recomienda evaluar regularmente la presin arterial. Se recomienda la reduccin de la presin arterial tras la fase aguda,
incluso en pacientes con presin arterial normal (Clase I, Nivel A).
2. Se recomienda evaluar regularmente la glucemia sangunea. Se recomienda que se trate la diabetes mediante la modificacin
del estilo de vida y tratamiento farmacolgico individualizado (Clase IV, BPC).
3. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no requieran insulina, se recomienda tras el ictus el tratamiento con pioglitazona
(Clase III, Nivel B).
4. Se recomienda tratamiento con estatinas en pacientes con ictus no-cardioemblico (Clase I, Nivel A).
5. Se recomienda aconsejar el abandono del hbito tabquico (Clase III, Nivel C).
6. Se recomienda desaconsejar el consumo elevado de alcohol (Clase IV, BPC).
7. Se recomienda la actividad fsica regular (Clase IV, BPC).
8. Se recomienda una dieta baja en sal y en grasas saturadas, alta en fruta y vegetales, y rica en fibra (Clase IV, BPC).
9. Se recomienda que los sujetos con un ndice de masa corporal elevado adopten medidas dietticas para reducir su peso (Clase
IV, Nivel C).
10. Los suplementos con vitaminas antioxidantes no se recomiendan (Clase I, Nivel A).
11. El tratamiento hormonal sustitutivo no se recomienda para la prevencin secundaria del ictus (Clase I, Nivel A).
12. Se recomienda que los trastornos de respiracin durante el sueo, tales como las apneas obstructivas del sueo, se traten con
presin area positiva continua (Clase III, BPC).
paciente tienen efectos secundarios que pueden condi-
cionar el estado nutricional.
Por todo ello, debe realizarse un seguimiento nutri-
cional de los pacientes que han requerido soporte nutri-
cional durante la fase aguda del ictus hasta su completa
recuperacin y un aporte de nutrientes adecuado. La
nutricin enteral domiciliaria ha demostrado ser coste-
efectiva en este grupo de pacientes
22
.
Prevencin secundaria
Consiste en el manejo ptimo de los factores de
riesgo vascular, que resumimos en la tabla XV y desa-
rrollamos a continuacin.
1) Hipertensin arterial. Se debe reducir y moni-
torizar la presin arterial tras un ictus o un AIT. Un
metanlisis de siete estudios aleatorizados y controla-
dos mostr que los frmacos antihipertensivos reducen
la recurrencia isqumica tras un ictus o un accidente
isqumico transitorio (AIT) (RR 0,76; 95% CI 0,63-
0,92). El anlisis incluy datos de los estudios PATS
(indapamida, un diurtico), HOPE (ramipril) y PRO-
GRESS (perindopril, con o sin indapamida). La reduc-
cin en el riesgo de ictus ocurri con independencia de
las cifras de presin arterial o del tipo de ictus.
El objetivo absoluto de las cifras de presin arterial o
su reduccin no est clara y debe ser individualizada,
pero el beneficio se ha relacionado con una reduccin
media de alrededor de 10 a 5 mmHg, y los niveles nor-
males de presin arterial se han definido como < 120/80
mmHg. Sin embargo, la presin arterial no se debe
reducir de forma intensiva en pacientes con sospecha
de ictus de origen hemodinmico o en aquellos con
estenosis carotdea bilateral.
El antagonista del receptor de la angiotensina epro-
sartan puede ser ms efectivo que el bloqueante de los
canales de calcio nitrendipino.
2) Diabetes mellitus. En la tabla VI se resumen los
objetivos de tratamiento para los pacientes diabticos
con enfermedad vascular.
El ensayo clnico aleatorizado prospectivo doble-
ciego PROACTIVE randomiz un total de 5.238
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e historia de
enfermedad macrovascular a recibir pioglitazona o pla-
cebo. En pacientes con ictus previo (n = 486 en el grupo
de la pioglitazona, n = 498 en el grupo placebo) se
observ una tendencia al beneficio con pioglitazona
para el objetivo combinado de muerte y eventos vascu-
lares mayores (HR 0,78; 95% CI 0,60-1,02; P = 0,067).
En un anlisis secundario, la pioglitazona redujo el
riesgo de ictus mortal o no mortal (HR 0,53; 95% CI
0,34-0,85; P = 0,0085) y de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio no mortal, o ictus no mortal (HR
0,72; 95% CI 0,52-1,00; P = 0,0467).
3) Dislipemia. En el estudio SPARCL, el trata-
miento con la estatina atorvastatina redujo la recurren-
cia de ictus (HR 0,84; 95% CI 0,71-0,99), mientras que
en el Heart Protection Study la sinvastatina redujo el
riesgo de eventos vasculares en pacientes con ictus pre-
vio, y redujo el riesgo de ictus en pacientes con otra
enfermedad vascular (RR 0,76).
Ningn ensayo ha evaluado la eficacia en funcin
del tipo de ictus, y el SPARCL no incluy a pacientes
con sospecha de ictus de causa cardioemblica. El
riesgo de ictus hemorrgico estaba ligeramente incre-
mentado en ambos estudios. La reduccin de riesgo
absoluto conseguida con la terapia con estatinas es
baja.
La suspensin del tratamiento con estatinas en la
fase aguda del ictus se puede asociar a un aumento del
riesgo de muerte o de secuelas que condiciones una
mayor dependencia posterior.
4) Hbito tabquico. No hay datos especficos para
la prevencin secundaria. Ver el apartado correspon-
diente en prevencin primaria.
5) Sobrepeso. No hay datos especficos en prevencin
secundaria. Ver el apartado correspondiente en preven-
cin primaria. La prdida de peso puede ser beneficiosa
tras un ictus ya que reduce la presin arterial.
6) Vitaminas. Los beta-carotenos aumentaron el
riesgo de muerte cardiovascular en un metanlisis de
ensayos de prevencin primaria y secundaria (RR 1,10;
95% CI 1,03-1,17). Los suplementos con vitamina E
no previene eventos vasculares. Los suplementos con
antioxidantes liposolubles podran incrementar la mor-
talidad. Las vitaminas que reducen la homocistena
(folato, B
12
, B
6
) no parecen reducir el riesgo de recu-
rrencia isqumica y pueden aumentar el de eventos
vasculares, pero hay ms estudios en curso que aclara-
rn este punto.
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55
56
Causas y diagnstico de la disfagia
M. Velasco
1
y P. Garca-Peris
2
1
Unidad de Disfagia. Seccin de Foniatra. Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
2
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
ISSN 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Resumen
La disfagia es un sntoma altamente prevalente, que
puede ser debido a mltiples procesos patolgicos, tanto
estructurales como funcionales, y localizarse a nivel oro-
farngeo o esofgico. La Disfagia Orofarngea puede cau-
sar desnutricin hasta en 1/3 de los pacientes que la pade-
cen, como consecuencia de alteraciones en la eficacia del
trasporte del bolo, y ocasionar alteraciones en la seguri-
dad de la deglucin (penetraciones y aspiraciones) en
hasta 2/3 de los pacientes que la presentan, con elevado
riesgo de neumonas por aspiracin e infecciones respira-
torias. En enfermos neurolgicos, ancianos o personas
institucionalizadas su prevalencia puede oscilar entre un
30-60%, con grados de severidad variables que pueden
llegar a hacer necesaria una nutricin artificial. Se la
relaciona adems con mayor discapacidad, estancias hos-
pitalarias prolongadas y mayor mortalidad, por lo que
parece necesario realizar un anlisis de los mtodos
actuales para realizar un diagnstico precoz y fiable que
permita poner en marcha tratamientos eficaces que ayu-
den al clnico a evitar las complicaciones, tanto nutricio-
nales como respiratorias.
En la revisin actual planteamos el estudio de la disfa-
gia orofarngea desde los estadios iniciales de deteccin
por mtodos prcticos y fiables, hasta su confirmacin
con exploraciones instrumentales que nos ayudan, no slo
a diagnosticar la disfagia, sino tambin a determinar las
estrategias teraputicas ms eficaces en cada caso (nutri-
cionales y de rehabilitacin) y a controlar su evolucin.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):56-65)
Palabras clave: Disfagia orofarngea. Aspiracin. Desnu-
tricin. Test clnico. Mtodo volumen-viscosidad. Fibroendos-
copia. Videofluoroscopia.
CAUSES AND DIAGNOSIS OF DYSPHAGIA
Abstract
Dysphagia is a highly prevalent symptom that may be
due to several pathological conditions both structural and
functional and be localized at the oropharynx or the oesoph-
agus. Oropharyngeal dysphagia may cause hyponutrition
in up to 1/3 of the patients suffering from it as a result of
impairment in bolus transportation efficiency and lead to
impairments in safe swallowing (penetrations and aspira-
tions) in up to 2/3 of the patients presenting it, with high risk
of aspiration pneumonias and respiratory infections.
In neurological, elder or institutionalised patients its
prevalence may vary 30%-60%, with varying degrees of
severity that may render necessary the implementation of
artificial nutrition. It is also related with higher degrees of
disability, longer hospital stays, and higher mortality, so
it seems necessary to carry out an analysis of the current
methods to perform an early and accurate diagnosis
allowing for the implementation of effective therapies
helping the clinician preventing complications, both
nutritional and respiratory.
In the present review, we outline the study of oropha-
ryngeal dysphagia from early studies of detection by
means of practical and accurate methods to its confirma-
tion by instrumental examinations, helping us not only to
diagnose dysphagia but also to determine the most effec-
tive therapeutic strategies in each case (nutritional and
for rehabilitation) and to control its course.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):56-65)
Key words: Oropharyngeal dysphagia. Aspiration. Hypo-
nutrition. Clinical test. Volume-viscosity method. Fiberoptic
endoscopy. Videofluoroscopy.
Introduccin
Una deglucin normal supone la accin coordinada de
un grupo de estructuras situadas en cabeza, cuello y
trax, e implica una secuencia de acontecimientos en los
que unos esfnteres funcionales se abren para permitir la
progresin del bolo, trasportndolo desde la boca al es-
fago, y se cierran posteriormente al paso de ste para
impedir falsas rutas y proteger la va area. El objetivo de
la deglucin es la nutricin del individuo, pero la deglu-
cin tiene dos caractersticas: la Eficacia de la deglucin,
que es la posibilidad de ingerir la totalidad de las caloras
y el agua necesarios para mantener una adecuada nutri-
cin e hidratacin y, la Seguridad de la deglucin, que es
la posibilidad de ingerir el agua y las caloras necesarias
sin que se produzcan complicaciones respiratorias
1
.
El trmino Disfagia proviene de dos palabras griegas,
dys (dificultad) y phagia (comer). La disfagia es una
sensacin subjetiva de dificultad para que el alimento
Correspondencia: M. Mercedes Velasco.
Unidad de Disfagia. Servicio de Rehabilitacin.
Hospital Universitari Vall dHebron.
E-mail: mmvelasco@vhebron.net
06. CAUSAS:02. NUTRIENTES 22/4/09 11:31 Pgina 56
pase desde la boca al estmago. Puede ser debida a una
alteracin orgnica o a una dificultad funcional, y afectar
a pacientes de toda edad, desde bebs a ancianos. Desde
el punto de vista anatmico se clasifica en orofarngea y
esofgica. La disfagia orofarngea engloba las alteracio-
nes de la deglucin de origen oral, farngeo, larngeo y
del esfnter esofgico superior y supone casi el 80% de
las disfagias diagnosticadas. La disfagia esofgica se
refiere a las alteraciones en el esfago superior, el cuerpo
esofgico, el esfnter inferior y cardias, y generalmente es
producida por causas mecnicas, y supone el 20% de las
disfagias que se diagnostican.
Las alteraciones estructurales condicionan una difi-
cultad para la progresin del bolo, e incluyen alteracio-
nes congnitas, tumores orales, farngeos y larngeos,
los esofgicos, los osteofitos cervicales, las estenosis
postquirrgicas o radioterpicas. La disfagia neur-
gena es aqulla producida por una alteracin en las
estructuras neurales que controlan los complejos meca-
nismos de la deglucin, y supone una alteracin en la
secuencia coordinada de eventos que permiten una
deglucin segura y eficaz
2
.
La disfagia orofarngea es un sntoma que engloba
dos conceptos importantes: La Penetracin larngea,
que supone la entrada del alimento hasta el vestbulo
larngeo, por encima del nivel de las cuerdas vocales, y
la Aspiracin, que se define como la entrada del ali-
mento en la laringe, por debajo del nivel de las cuerdas
vocales
1
. La aspiracin puede ser clnica o silente, es
decir, asintomtica, en funcin de la indemnidad o no de
la sensibilidad larngea, el reflejo tusgeno y los meca-
nismos de limpieza traqueal
3
. Si tenemos en cuenta que
un individuo produce 1,5 litros de saliva al da, tanto des-
pierto como dormido, realizando una media de 600
degluciones voluntarias y unas 1.000 involuntarias que
movilizan unos 2-3 litros de lquido diarios, podemos
hacernos una idea del riesgo que supone una disfagia
orofarngea a lquidos con aspiraciones silentes, inad-
vertidas, para el rbol bronquial de ese individuo
4
.
La importancia de poder identificar la disfagia oro-
farngea, especialmente la disfagia neurgena, radica
en que es un sntoma grave, con complicaciones que
pueden causar la muerte del paciente, y que no es
exclusiva de ningn momento evolutivo, sino que
podemos encontrarla tanto en el perodo agudo del pro-
ceso, como en el subagudo o crnico, y tanto sola como
formando parte de un grupo sindrmico
5
.
La disfagia es un sntoma diagnosticable, y existen tra-
tamientos que evitan las posibles complicaciones. El
diagnstico y el tratamiento dependen del trabajo en
equipo de un grupo de profesionales formado por mdi-
cos de diferentes especialidades, enfermeras, logopedas,
dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente.
Los objetivos de este equipo deben ser la deteccin
precoz de los pacientes en riesgo de presentar disfa-
gia con o sin aspiracin, diagnosticar cualquier alte-
racin mdica o quirrgica e incluso estructural que
pueda ser responsable de ocasionar disfagia y que
tenga un tratamiento especfico, caracterizar la res-
puesta motora orofarngea y sus alteraciones con
exmenes funcionales adecuados, seleccionar las
estrategias teraputicas ms adecuadas para conse-
guir una deglucin segura y eficaz, e incluso indicar
una alimentacin alternativa a la oral basndose en
datos objetivos y reproducibles
6
.
Epidemiologa de la disfagia
Existen pocos estudios epidemiolgicos serios sobre
la incidencia y la prevalencia de la disfagia orofarn-
gea, pero sin embrago se conoce que una gran variedad
de cuadros clnicos, provenientes de estructuras diver-
sas en el recorrido del bolo desde la boca hacia el est-
mago, son capaces de ocasionarla.
En las enfermedades neurodegenerativas las cifras
de prevalencia de disfagia orofarngea son muy altas.
Se han publicado datos del 100% en las ELA bulbares
y del 60% en el resto de formas clnicas
8
. En los pacien-
tes con Parkinson se dan cifras de entre el 35 y el 45%
aunque muchos de ellos no sean siquiera conscientes
del problema
9-11
y en la Esclerosis Mltiple la prevalen-
cia llega al 45%
12
. El 84% de los pacientes con enfer-
medad de Alzheimer pueden presentar disfagia y ms
del 60% de los pacientes institucionalizados o ancia-
nos
4,6
. En los pacientes con lesiones neurolgicas se
identifican sntomas y signos de disfagia orofarngea
en todos los estadios del proceso clnico y por mtodos
tanto clnicos como instrumentales.
La literatura nos da datos de que hasta el 30% de los
pacientes con un accidente vascular cerebral (AVC)
presentan disfagia en fases agudas y entre el 2-6% en
fases crnicas
13-17
. En los traumatismos craneoencefli-
cos (TCE) las cifras oscilan entre un 25-61% segn
cual sea la forma de estudiar la disfagia: si por mtodos
clnicos o por videofluoroscopia o fibroendoscopia;
segn el estadio evolutivo: en la fase aguda, subaguda
o crnica; y segn la gravedad del propio TCE: si
grave, moderado o leve
18-23
.
Abordaje clnico de la disfagia
La sospecha de disfagia debe plantearse en pacientes
que refieren sntomas aparentemente diversos, el
paciente que tose o se atraganta al comer muy probable-
mente est teniendo una aspiracin. La voz hmeda es
indicativa de secreciones en la glotis, con probable pene-
tracin y aspiracin de las mismas. Otros pacientes refie-
ren dificultades para hacer progresar el bolo por la
faringe, o sensacin de residuos en la garganta, con
necesidad de realizar varias degluciones. Todos ellos
son sntomas de hipomotilidad farngea. Las deglucio-
nes fraccionadas, la prdida de peso progresiva, la nece-
sidad de alargar el tiempo de las comidas o evitar deter-
minados alimentos son sntomas de alteracin en la
eficacia de la deglucin y de una posible desnutricin.
Las infecciones respiratorias repetidas, aunque el
57
paciente no refiera tos al comer, han de hacernos pensar
en una disfagia neurgena, ya que hasta el 40% de las
aspiraciones son silentes en los enfermos neurolgi-
cos
24,25
.
La evidencia cientfica slo ofrece datos en relacin
con los AVC, recomendando la realizacin de un cri-
bado antes de iniciar una alimentacin oral por el
riesgo que supone de neumona, desnutricin y deshi-
dratacin, con un Nivel de evidencia 2 y un Grado de
recomendacin B
24-26
. ste debe ser realizado por un
profesional entrenado en el manejo de la disfagia,
observando el nivel de conciencia, el control de las
secreciones orales, el control postural ceflico y de
tronco y la higiene oral. Los pacientes deben ser moni-
torizados diariamente en la primera semana y debe
estar recogido en la historia de enfermera
27
.
La evidencia cientfica disponible recomienda la
realizacin de una exploracin clnica a pie de cama
que incluya
1,27,28
:
Una historia mdica, con datos sobre neumonas
previas, procesos de aspiracin, picos febriles,
antecedentes de intubacin o traqueotoma.
Estudio del nivel funcional motor, fatigabilidad y
control postural.
Funcin motora oral y farngea, exploracin de la
sensibilidad orofarngea, de los reflejos velopala-
tino, deglutorio y la presencia de tos voluntaria.
Se valorar adems la presencia de disartria y
parlisis facial.
Un test con texturas, en el que se observe la pre-
sencia de apraxia de la deglucin, residuos orales,
58
Tabla I
Test clnico para el diagnstico de disfagia orofarngea
1. Cuanta dificultad tiene actualmente para tragar?
Leve Moderada Severa
2. Cuanta dificultad tiene para tragar lquidos como el
agua, t, bebidas calientes?
2b. Tose o se atraganta?
Nunca A veces Siempre
3. Cuanta dificultad tiene para tragar lquidos espesos
como sopas, natillas, batidos?
4. Cuanta dificultad tiene para tragar comidas blandas
como pur, tortilla?
5. Cuanta dificultad tiene para tragar comidas slidas
como pan, carne, fruta?
6. Tiene alguna dificultad para tratar su propia saliva?
7. Necesita tragar ms de una vez para tragar lo que tiene
en la boca?
8. Al tragar presenta dolor en la garganta?
9. Presenta resfriados comunes?
10. Alguna vez fum o fuma?
S No
11. Cmo valorara hoy la severidad de su problema de
deglucin?
TEST DE CALIDAD DE VIDA
1. En general, ud. piensa que comer debera ser una expe-
riencia agradable?
S No No s
2. Ud. cree que comer ocupa una parte agradable de su
da?
S No No s
3. Si la respuesta es no, es debido por su dificultad para
tragar?
S No No s
4. Ud. se siente agobiado por sus problemas al tragar en
las comidas?
S No No s
5. Si la respuesta es s (en la pregunta n. 4) ud. evita comer
con otras personas debido a dichos problemas?
S No No s
6. Si la respuesta es s (en la pregunta n. 4) ud. se siente
incmodo debido a esta condicin en las comidas?
S No No s
7. Si la respuesta es s (en la pregunta n. 4) ud. se siente
ansioso o temeroso durante las comidas?
S No No s
8. Ud. cree que sus problemas al tragar hacen su vida
menos agradable?
S No No s
tos o carraspeo al tragar, elevacin larngea reducida,
voz hmeda o degluciones mltiples para un mismo
bolo.
La exploracin clnica o Clinical Bedside Assess-
ment tiene un grado de recomendacin B.
Test clnico
En cualquier enfermo que se sospeche la existencia
de una disfagia orofarngea, independientemente de
cual sea la etiologa, parece indicado realizar despus
de la historia clnica y antes de cualquier otro procedi-
miento diagnstico, un test clnico.
En nuestra experiencia
29
hemos utilizado el cuestio-
nario de Wallace y cols modificado
30
.
La ventaja de este test es que es fcil, reproducible,
no consume mucho tiempo, puede ser realizado en
cualquier momento de la evolucin de la enfermedad y
no conlleva ningn riego para el paciente, dado que no
es un mtodo invasivo. Adems cuenta con la gran ven-
taja de poder ser utilizado en pacientes ambulatorios.
El test consta de 11 preguntas (tabla I) y con ellas
podemos saber si el paciente presenta problemas para
deglutir, a que texturas, con que frecuencia y con que
grado de severidad.
Test del agua
El test del agua, desarrollado y validado por
DePippo
27,31,32
es otra de las pruebas recomendadas para el
diagnstico de la disfagia. Es la metodologa para la
deteccin de las disfagias ms utilizada en las unidades de
diagnstico y hospitalizacin y la realiza el personal de
enfermera. Para su aplicacin, se debe preparar un aspira-
dor de secreciones, el paciente debe estar incorporado y
con un babero colocado. Con una jeringa de alimentacin
se le administran 10 ml de agua y se observa si hay babeo,
el nmero de degluciones, si hay tos y si hay disfona. Se
repite cuatro veces en total el mismo volumen de 10 ml de
agua y se acaba con la administracin de 50 ml. La prueba
es Positiva si se presenta cualquier sntoma: babeo, tos,
disfona, o Negativa si no se presenta ningn sntoma. El
test del Agua se repite en cada turno de enfermera
(maana, tarde y noche) durante 4 das.
Como podemos apreciar el Test del Agua se realiza
con volmenes grandes y viscosidad baja (agua) y slo
tiene la tos como nico signo de deteccin de una aspi-
racin. A veces se complementa con la deteccin de
cambios de voz, pero en pacientes con una alteracin
en el reflejo de tos y/o poca sensibilidad farngea (40%
de pacientes posteriormente a un AVC), no ser posi-
ble detectar la existencia de las aspiraciones silentes
y/o penetraciones. Por lo tanto, si el paciente no tose
durante o luego de la deglucin puede diagnosticarse
como que no aspira y sin embargo presentar aspiracio-
nes silentes que pueden tener consecuencias pulmona-
res muy graves. La exploracin se puede completar con
la medicin de la saturacin de oxgeno durante la
exploracin, considerando que una desaturacin de un
2% es un signo de aspiracin, y si el paciente desatura
hasta un 5% justifica la suspensin de la exploracin
33
.
Por todo ello se puede considerar que el test del agua
comporta importante riesgo para el paciente, ya que
puede inducir a un diagnstico errneo en lo referente a
la deteccin de las alteraciones de la seguridad, y, ade-
ms, este test no determina en ningn momento si la
deglucin es eficaz.
De acuerdo a la literatura, los estudios en pacientes
con diferente dao neurolgico que han aplicado el
Test del Agua concuerdan que es una forma de detectar
las aspiraciones siempre y cuando el reflejo de tos est
presente y exista una sensibilidad farngea adecuada.
Sin estas premisas las aspiraciones y residuos farngeos
son imposibles de detectar con este mtodo, por lo que
sugieren la aplicacin de pruebas complementarias.
As mismo concuerdan que el Test del Agua no evala
los mecanismos de las fases preparatoria y oral de la
deglucin, y consideran que es necesario detectar cual-
quier alteracin mecnica y una probable alteracin en
la eficacia de la deglucin, para lo que es indispensable
una completa Exploracin Clnica antes de la aplica-
cin de la videofluoroscopia (VFS).
A pesar de ser el nico mtodo de exploracin cl-
nica citado en las revisiones de evidencia cientfica, no
es un mtodo infalible ya que se ha comprobado que no
detecta el 40% de las aspiraciones silentes
27
.
El mtodo de Exploracin Clnica Volumen-Viscosidad
(MECV-V)
Un test que se ha mostrado muy til en la clnica es el
Mtodo de Exploracin Clnica Volumen-Viscosidad
(MECV-V), desarrollado por el Dr. Clav y su
equipo
34
. Es un mtodo clnico que permite identificar
precozmente a los pacientes con disfagia orofarngea, y
por tanto con riesgo de presentar alteraciones de la efi-
cacia y seguridad de la deglucin que podran desenca-
denar en el paciente desnutricin, deshidratacin y
aspiraciones.
Este test se basa en el hecho de que en los pacientes
con disfagia neurgena la disminucin del volumen del
bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguri-
dad de la deglucin. Con alimentos viscosos se
aumenta la resistencia al paso del bolo y el tiempo de
trnsito por la faringe, a la vez que aumenta el tiempo
de apertura del esfnter cricofarngeo. Por este motivo
en pacientes con disfagia neurgena o asociada a la
edad o con deglucin retardada la prevalencia de pene-
traciones y aspiraciones es mxima con los lquidos
claros, y disminuye con la textura nctar y pudding
35
.
El mtodo Volumen-Viscosidad (MECV-V) utiliza
bolos de tres viscosidades y tres volmenes diferentes.
Mediante este mtodo se pueden detectar de una forma
segura para el paciente los principales signos clnicos
59
que indican la existencia de un trastorno de la deglu-
cin. Es un mtodo sencillo y seguro que puede ser
aplicado en la cabecera del paciente en contexto hospi-
talario, pero tambin de forma ambulatoria y que puede
repetirse las veces necesarias de acuerdo a la evolucin
del paciente.
La exploracin clnica de la deglucin mediante el
MECV-V est indicada ante cualquier paciente en el
que se sospeche disfagia orofarngea o bien en pacien-
tes vulnerables que podran tener riesgo de presentar un
trastorno en la deglucin. Este mtodo de cribado, ade-
ms de especificar algunos de los signos ms frecuen-
tes e importantes de la disfagia, tambin nos orienta
sobre cul es la viscosidad y el volumen ms adecuados
para compensar al paciente y alimentarlo de una
manera segura y eficaz. Asimismo nos sirve como cri-
terio de seleccin sobre qu pacientes deben ser estu-
diados con una exploracin instrumental como la
Fibroendoscopia de la Deglucin (FEES) o la Video-
fluoroscopia (VFS), con una alta correlacin clnica
con ambas exploraciones.
El MECV-V consiste en administrar al paciente 5,
10 y 20 cc de alimento en texturas nctar, pudding y
lquido, obtenidas con espesante comercial. Podremos
as detectar los signos de alteracin de la seguridad en
la fase farngea, de la eficacia en las fases tanto oral
como farngea y ayudar al clnico a seleccionar el volu-
men y la viscosidad del bolo ms seguros y eficaces
para la ingesta de lquidos. Se debe observar la presen-
cia de tos, cambios vocales, residuos orales, deglucin
fraccionada, incompetencia del sello labial o residuos
farngeos mientras se monitoriza la saturacin de O
2
.
Una disminucin de la saturacin basal de O
2
del
paciente es un signo de aspiracin
34
.
Los signos clnicos que detecta el MECV-V son:
a) Inadecuado sello labial, es decir la incapacidad
de mantener el bolo dentro de la boca.
b) Existencia de residuos orales en lengua, debajo
de lengua y encas una vez acabada la deglucin.
c) Deglucin fraccionada, necesidad de realizar
varias degluciones para un mismo bolo.
d) Sospecha de presencia de partculas del bolo en la
faringe, que dejan sensacin de tener residuo en
la garganta.
Si durante la exploracin el paciente presenta un
signo de alteracin de la eficacia, la prueba para ese
volumen y esa viscosidad se considerar positiva, por
lo que el paciente no ser capaz de alimentarse y man-
tener un adecuado estado nutricional y una adecuada
hidratacin con esa viscosidad y ese volumen.
Durante la aplicacin del MECV-V, si el paciente
presenta cualquiera de estas alteraciones: tos, cambio
de voz o desaturacin de oxgeno, la prueba para ese
volumen y esa viscosidad se considerar positiva, es
decir, ser un bolo poco seguro para el paciente, por lo
que ser necesario aumentar la viscosidad y/o dismi-
nuir el volumen para poder nutrirlo e hidratarlo de
forma segura. En la figura 1 se muestra la secuencia de
realizacin del MECV-V segn Clav, P.
7
.
Las limitaciones de la exploracin clnica a la cabe-
cera del enfermo son principalmente la deteccin de las
aspiraciones silentes y las penetraciones, por lo que se
hace necesaria una exploracin complementaria como
la FEES o la VFS, que permiten visualizar tanto la fase
oral como la farngea, as como el diagnstico de las
aspiraciones silentes
1,36-38
.
Exploracin instrumental de la disfagia
orofarngea
Las revisiones de Evidencia Cientfica disponibles
en la actualidad recomiendan:
1. La disfagia debe ser diagnosticada lo antes posi-
ble, por personal entrenado preferiblemente, utili-
zando un protocolo simple y validado
27
. Nivel de
Evidencia 2+ (Grado de recomendacin B).
2. La Evidencia Clnica disponible apoya la valora-
cin de la tos voluntaria y la sensibilidad farngo-
larngea con un test clnico simple. El reflejo de
nusea no es vlido como test de evaluacin de la
disfagia
15
. Nivel de Evidencia 2+ (Grado de reco-
mendacin B).
3. Toda persona con alteracin de la deglucin debe
ser valorada por un especialista para poner en
marcha tcnicas de deglucin seguras y estrate-
gias dietticas adecuadas
15
. Nivel de Evidencia
1+ (Grado de recomendacin A).
4. Las limitaciones de la exploracin clnica en la
cabecera del enfermo (bedside), especialmente
60
Fig. 1.Secuencia de realizacin del Mtodo de Exploracin
Clnica Volumen-Viscosidad (MECV-V), segn Clav, P.
Inicio
1
2
3
4
5
6
7
8
9
V
i
s
c
o
s
i
d
a
d
n
c
t
a
r
V
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s
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g
V
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s
c
o
s
i
d
a
d
l
q
u
i
d
a
Bolo n./volumen
5 ml
5 ml
10 ml
10 ml
20 ml
20 ml
5 ml
10 ml
20 ml
Deglucin
segura
Deglucin
segura
Deglucin
segura
Alteracin
seguridad
Alteracin
seguridad
Alteracin
seguridad
Fin de la exploracin
en cuanto que no detecta las aspiraciones silentes y no
informa sobre la eficacia de los tratamientos, hacen
necesaria una exploracin instrumental
39
. Nivel de Evi-
dencia 3 (Grado de recomendacin D).
En base a todo ello, si nuestro paciente ha presentado
signos de disfagia en la exploracin clnica y/o el
MECV-V hemos de realizar una exploracin instru-
mental que nos ayude a diagnosticar el trastorno fun-
cional y a prescribir el tratamiento diettico o rehabili-
tador ms adecuado. En la actualidad las dos tcnicas
de que disponemos son la Fibroendoscopia o Fiberop-
tic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) y la
Videofluoroscopia (VFS), cada una con sus ventajas y
sus limitaciones.
La fibroendoscopia de la deglucin
El trmino FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation
of Swallowing) se introdujo en 1988 en trabajos que
proponan la utilizacin del fibroscopio flexible para la
exploracin de la deglucin orofarngea, aunque los
ORL ya venan utilizndolo desde 1975 para explorar
la nasofaringe y la laringe. La primera descripcin de la
tcnica ha sido luego ampliada y modificada por varios
autores, y se admiten algunas variaciones segn el tipo
de pacientes a estudiar, la edad, las complicaciones
mdicas que presenten y los objetivos que se persigan.
Actualmente se utiliza un fibroscopio flexible conec-
tado a una fuente de luz y un aparato de vdeo para gra-
bar la secuencia de imgenes de la deglucin. Debemos
disponer de alimentos slidos, textura pudding, nctar
y lquida, teidos con colorante alimentario, para
explorar las diferentes texturas y volmenes.
El procedimiento, descrito por Langmore en 1988
40
,
surge como alternativa a la exploracin clsica con
bario, y consiste en la introduccin de un fibroscopio
flexible a travs de la fosa nasal hasta el cavum, obte-
niendo una visin directa de la faringo-laringe, como
se aprecia en la figura 2.
El protocolo de la exploracin debe incluir una valo-
racin de la competencia del sello velofarngeo, la
simetra del movimiento velar y un posible reflujo
nasal. El explorador debe situar despus el fibroscopio
a la altura de la vula, permitiendo explorar visual-
mente la configuracin de la hipofaringe, la simetra de
la base lingual, la forma de la epiglotis, la morfologa
de los senos piriformes y el aspecto y simetra de la
laringe, tanto en inspiracin como en fonacin, as
como las anomalas morfolgicas y funcionales. Una
parte fundamental de la FEES es la exploracin de las
degluciones secas, sin alimento, que permiten valo-
rar la localizacin de las secreciones y la capacidad del
paciente para liberarlas. La exploracin de la deglucin
con alimento se realiza con volmenes crecientes (3, 5,
10, 15 y 20 cc) y en texturas pudding, nctar, lquida y
slida (galleta), valorando el paso del alimento a la
hipofaringe, la penetracin y la aspiracin, tanto sinto-
mtica como silente, as como la capacidad del
paciente para liberar los residuos de la va
respiratoria
41
. Durante la exploracin podemos adems
introducir cambios en la postura cervical o maniobras
de compensacin para valorar su eficacia en la reduc-
cin de los signos de disfagia.
La FEESST (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of
Swallowing with Sensory Testing), descrita por Aviv
42
,
es una variacin tcnica de la FEES en la cual se aade
la estimulacin del Reflejo Larngeo Adductor, vehicu-
lado por el nervio larngeo superior, como valoracin
de la sensibilidad faringolarngea. Esta valoracin sen-
sitiva se realiza por medio de pulsos de aire que estimu-
lan la mucosa del repliegue ariepigltico, obteniendo
una respuesta refleja, de tipo sensitivo-motora, de
adduccin de los repliegues vocales.
Conocimientos de evidencia clnica sobre la FEES
Muchas Guas de Prctica Clnica (GPC) no recogen
el papel de la FEES en el diagnstico de la disfagia, a
pesar de su uso desde 1988. La Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN)
27
indica, con un Nivel de
Recomendacin C, que tanto la FEES como la VFS son
mtodos vlidos para el diagnstico de la disfagia, y
que el clnico debe considerar cul es el ms apropiado
en cada momento dependiendo de las caractersticas
del paciente. En su revisin la SIGN lo valora como un
procedimiento tan efectivo como la VFS en la detec-
cin de penetracin larngea y aspiracin, con la ven-
taja de poder observar el movimiento del bolo al entrar
en la hipofaringe, as como la efectividad de las manio-
bras de proteccin de vas areas. No recomiendan su
uso para estudiar el movimiento del bolo en la fase oral
61
Fig. 2.Exploracin instrumental por fibroendoscopia (FEES).
Nos muestra una visin directa de la faringolaringe durante la
deglucin, segn Clav, P.
o en la de preparacin, pero es de eleccin en pacientes
con disfona y disfagia. Por otro lado tiene la ventaja de
poder realizarse en la cabecera de la cama, en pacientes
con movilidad limitada o incluso ingresados en UCIs,
ser barata y poder repetirse tantas veces como sea nece-
sario.
Los trabajos que valoran su eficacia como mtodo
diagnstico lo hacen comparndola con la VFS, valo-
rando el riesgo de aspiracin y la neumona como datos
principales, aunque es sabido que el riesgo de neumona
depende de mltiples factores, la cantidad de material
aspirado, la carga bacteriana, la pluripatologa, la pluri-
farmacologa, etc.
43
. El primer trabajo que estudia la
validez y utilidad de la FEES para estudiar la disfagia
orofarngea se public en 1991
43
, valora la sensibilidad
y especificidad de la exploracin comparndola con la
VFS, y concluye que la FEES es un procedimiento de
alta especificidad y sensibilidad, que detecta la mayora
de los sntomas de disfagia en la fase farngea, y que
tiene ventajas respecto a la VFS, como el hecho de reali-
zarse en la cabecera del enfermo, ser barata, no irradiar
y poder repetirse las veces que se precise, siendo, por
tanto, un mtodo vlido para evaluar la disfagia orofa-
rngea. Dado el nmero de pacientes y que no es un tra-
bajo aleatorizado presenta un Nivel de Evidencia 3 con
Grado de Recomendacin D.
Otro trabajo ms reciente, aleatorizado
44
, compara la
FEESST con la VFS, midiendo los resultados en fun-
cin de las neumonas, con un seguimiento durante un
ao. Concluye que la incidencia de neumona y el inter-
valo libre de neumona no presentaron diferencias esta-
dsticamente significativas entre ambas exploraciones,
aunque la edad avanzada y la alteracin en la sensibili-
dad faringolarngea, se relacionaban con un mayor
riesgo de desarrollar neumona. El trabajo tiene como
inconveniente el nmero pequeo de ambas muestras y
la variedad de diagnsticos que presentaban los pacien-
tes, por lo que tiene un Nivel de evidencia 2.
La fiabilidad de la exploracin, tanto inter como
intrajueces, ha sido estudiada por un nico trabajo
45
,
utilizando una escala de penetracin y aspiracin, vali-
dada originalmente para videofluoroscopia (Penetra-
tion-Aspiration Scale). La comparacin se realiz con
la VFS, concluyendo que la VFS identifica con ms
fiabilidad los grados de severidad de la aspiracin y
que ambas pruebas se muestran fiables para discrimi-
nar entre penetracin y aspiracin.
En cuanto a la tcnica en s misma, la seguridad de la
exploracin se estudia slo sobre casos, aunque con
una muestra grande, y se utiliza la FEESST
46
. Estudian
la presencia de epistaxis nasal, el posible compromiso
areo, el disconfort y el ritmo cardaco del paciente,
con escasas incidencias identificadas, afirmando que la
FEESST es un mtodo seguro para evaluar la disfagia,
y que puede utilizarse en unidades de crnicos, lo que
supone un Nivel de Evidencia 3.
La utilizacin del azul de metileno como colorante
para teir el alimento
47
, y el uso o no de anestesia tpica
nasal, no parecen variar ni el confort del paciente ni la
sensibilidad faringolarngea, y por tanto la fiabilidad
para detectar los signos de disfagia
48,49
.
La evidencia clnica sobre la utilidad y fiabilidad
de la FEES como mtodo diagnstico de la disfagia
no es mucha, dada la ausencia de trabajos serios ale-
atorizados, pero a modo de conclusiones podemos
decir que es fiable, que reduce la incidencia de neu-
monas, que es segura, bien tolerada, repetible y
barata.
La videofluoroscopia
La Videofluoroscopia (VFS) se desarroll inicial-
mente a partir de la prueba de bario para estudio esof-
gico, y fue modificada para estudiar la deglucin por
Logemann en 1983. A partir de entonces se ha conside-
rado la prueba de referencia para el diagnstico de la
disfagia orofarngea, y por medio de ella se ha estu-
diado la fisiologa de la deglucin en los ltimos 20
aos
1
.
La VFS es una tcnica radiolgica dinmica que
consiste en la obtencin de una secuencia en perfil
lateral y anteroposterior de la ingesta de diferentes
volmenes y viscosidades (lquido, nctar y pudding)
de un contraste hidrosoluble, idealmente de la misma
viscosidad que la utilizada en el MECV-V
11,12
. Actual-
mente se considera esta tcnica como el patrn de oro
del estudio de la disfagia Orofarngea
12,15,50
. Los objeti-
vos de la videofluoroscopia son evaluar la seguridad y
la eficacia de la deglucin, caracterizar las alteracio-
nes de la deglucin en trminos de signos videofluo-
roscpicos, evaluar la eficacia de los tratamientos y
cuantificar el reflejo deglutorio
51
. Entre el 45-90% de
los adultos con enfermedades neurolgicas y de
ancianos presentan alteraciones de la eficacia de la
deglucin que pueden dar lugar a malnutricin, y 2/3
de estos pacientes presentan alteraciones de la seguri-
dad que pueden dar lugar a aspiraciones
35
. Adems, la
VFS permite identificar entre 1/3 y un 1/4 de estos
pacientes que van a presentar aspiraciones silentes no
diagnosticables clnicamente y que por tanto estarn
en riesgo elevadsimo de presentar una neumona
aspirativa
35
. La VFS es tambin el mtodo de referen-
cia para el estudio de la disfagia orofarngea en
pacientes peditricos.
Signos videofluoroscpicos de la fase oral
Los principales signos de alteraciones de la eficacia
de la fase oral son la apraxia y la disminucin del con-
trol y de la propulsin lingual del bolo. Muchos pacien-
tes presentan apraxia deglutoria (dificultad, retraso o
imposibilidad en iniciar la fase oral) despus de un
AVC. Este sntoma tambin se observa en pacientes
con Alzheimer o con una disminucin de la sensibili-
dad oral
52
. Las alteraciones del control lingual (imposi-
bilidad de formar el bolo) o de su propulsin van a cau-
62
sar un residuo oral o en la vallcula cuando la altera-
cin es de la base de la lengua. El principal signo acerca
de la seguridad de la fase oral es la insuficiencia del
sello palatogloso (lengua-paladar blando), disfuncin
muy grave que va a originar la cada del bolo a la hipo-
faringe antes del disparo del patrn motor deglutorio
farngeo y mientras la va respiratoria est todava
abierta, provocando una aspiracin predeglutoria. La
insuficiencia del sello palatogloso es uno de los princi-
pales mecanismos de aspiracin en pacientes peditri-
cos con parlisis cerebral
52
.
Signos videofluoroscpicos de la fase farngea
Los principales signos videofluoroscpicos de la efi-
cacia de la fase farngea son el residuo hipofarngeo y
las alteraciones de apertura del esfnter esofgico supe-
rior (EES). Un residuo hipofarngeo simtrico en
ambos senos piriformes es debido a una contraccin
farngea dbil, muy frecuente en los pacientes con
enfermedades neurodegenerativas y predispone a la
aspiracin postdeglutoria
51
. Los pacientes con AVC
pueden presentar un residuo unilateral como conse-
cuencia de una parlisis farngea unilateral. Los signos
videofluoroscpicos de la seguridad de la fase farngea
son la lentitud o la incoordinacin del patrn motor
deglutorio farngeo y las penetraciones y/o aspiracio-
nes. Se denomina penetracin a la entrada de contraste
en el vestbulo larngeo sin rebasar las cuerdas vocales.
Si se produce una aspiracin, el contraste atraviesa las
cuerdas y pasa al rbol traqueobronquial
35,53
. La posibi-
lidad de digitalizacin y anlisis cuantitativo de las
imgenes de la videofluoroscopia permite en la actuali-
dad una medida precisa del patrn motor orofarngeo
en los pacientes con disfagia. Nuestro grupo ha obser-
vado que la lentitud en el cierre del vestbulo larngeo
y la lentitud en la apertura del esfnter esofgico supe-
rior (como la que se observa en la figura 3) son los
parmetros ms relacionados con la posibilidad de
una aspiracin
22,33
. Por otro lado, en nuestros estudios
la existencia de residuos orofarngeos se correlaciona
estrechamente con la fuerza de propulsin lingual que
determina la velocidad y energa cintica del bolo
33
.
Los pacientes con enfermedades neurolgicas, neuro-
degenerativas y los ancianos frgiles comparten un
deterioro de la respuesta motora orofarngea (reflejo
deglutorio) muy similar caracterizado por una res-
puesta motora muy lenta (> 806 ms) con un severo
retardo en el tiempo de cierre del vestbulo larngeo
(> 245 ms) y una gran debilidad en las fuerzas de pro-
pulsin del bolo (< 0,20 mJ)
33
.
Conocimientos de la evidencia clnica sobre la VFS
La VFS se considera el mtodo ms completo y
directo para el diagnstico funcional de la deglucin,
pero no est exento de limitaciones: supone irradiacin,
puede ser difcil visualizar bien los tejidos blandos, no
permite observar la deglucin de secreciones basales ni
la deglucin sin alimento, entre otros. La Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) cita que en un
alto porcentaje de pacientes con disfagia, la VFS no se
puede realizar por razones a veces no inherentes a la
prueba, sino secundarias a complicaciones sanitarias:
inmovilidad, infecciones, escaso nivel de alerta, etc.
36
. El
mayor coste econmico de la exploracin en compara-
cin con la FEES, es otro de los puntos ms criticados
54
,
y en cuanto a la seguridad de la exploracin, la radiacin
se considera un factor negativo, aunque en personas
mayores no debera considerarse el mayor inconve-
niente
36
dados los beneficios a obtener. La VFS moderna
se realiza con bario hidrosoluble, y no se han publicado
trabajos que relaten complicaciones serias por aspira-
cin del contraste. Las reacciones alrgicas al bario son
raras, slo se estiman en 2 por milln de pacientes
55
.
Desde el punto de vista de la Evidencia Clnica,
cuando se sospecha una aspiracin, la VFS se ha consi-
derado durante aos el mtodo Gold Standard para
confirmar el diagnstico
38
. Los pacientes que aspiran
alrededor de un 10% del bolo durante la exploracin se
consideran con un alto riesgo de neumona
25
. El diag-
nstico instrumental de la disfagia (tanto con VFS
como con FEES) se asocia con el diagnstico de la
aspiracin, pero las revisiones de evidencia destacan la
falta de trabajos que relacionen de forma definitiva la
63
Fig. 3.Imagen videofluoroscpica de una aspiracin secunda-
ria a una lentitud en el cierre del vestbulo larngeo (> 200 ms)
y en la apertura del esfinter esofgico superior. Diagrama de la
respuesta motriz orofarngea, segn Clav, P. GPJ: sello gloso-
palatino; LV: vestbulo larngeo; VPJ: sello velopalatino; UES:
esfinter esofgico superior.
GPJ
VPJ
LV
UES
0,00 0,60 (s) 1.20 1,80
aspiracin con el riesgo de desarrollar neumona, ya
que influyen otros factores, ya comentados. La dife-
rente estandarizacin entre centros hace difcil estable-
cer la fiabilidad de los datos que se valoran en la VFS,
por lo que se cifra la fiabilidad inter e intrajueces en un
66-68% con un Nivel de Evidencia 2
24
.
La eficacia de la VFS como mtodo diagnstico se
estudia comparndola con la FEES y la FEESST
45
, en
diferentes diagnsticos, con un Nivel de Evidencia 2.
La necesidad de estudios randomizados hace difcil
comparar ambos mtodos y, por tanto, la decisin cl-
nica de cul utilizar en cada caso.
La Agency for Health Care Policy and Research
(AHRQ) afirma que ambos mtodos demuestran ofrecer
ms informacin que la exploracin clnica a la cabecera
del enfermo, pero que ninguno es superior al otro en trmi-
nos de resultados en el paciente, ni en el nivel de sensibili-
dad para detectar la aspiracin
56
. La crtica a este informe
podra hacerse porque valora los resultados en funcin de
las neumonas, y no realiza un anlisis de la calidad de vida
de los pacientes ni de otros parmetros funcionales.
A pesar de la escasa evidencia disponible, y de la difi-
cultad de cuantificar la reduccin de complicaciones pul-
monares, la literatura cientfica coincide en que son nece-
sarios programas sistemticos de diagnstico y
tratamiento de la disfagia en los pacientes con ictus
agudo, que es la poblacin ms estudiada desde el punto
de vista de la disfagia
36
, con Niveles de Evidencia 2 y 3.
Como articulo esclarecedor y tremendamente didc-
tico recomendamos la revisin de Velasco y cols.
57
.
Conclusiones
1. La disfagia debe ser diagnosticada lo antes posi-
ble y valorada por un especialista para poner en marcha
tcnicas de deglucin seguras y estrategias dietticas
adecuadas.
2. El objetivo del manejo nutricional de la disfagia
es mantener una adecuada nutricin e hidratacin a la
vez que se garantiza la seguridad de la ingesta oral
3. La evaluacin y manejo del paciente por parte de
un equipo multidisciplinario optimiza el plan de trata-
miento
4. Las limitaciones de la exploracin clnica, no
detectar las aspiraciones silentes y no informar de la
eficacia de los tratamientos, hacen necesaria una explo-
racin instrumental.
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Consecuencias y tratamiento de la disfagia
E. Camarero Gonzlez
Seccin de Nutricin y Diettica. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Santiago. CHUS.
Departamento de Medicina. USC. Espaa.
ISSN 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Resumen
La disfagia es un trastorno complejo, producido por
diferentes patologas, pero sus complicaciones son comu-
nes y graves aumentando la morbilidad y mortalidad de
los pacientes que la padecen. Afecta especialmente a
pacientes ancianos, debido a que durante el envejeci-
miento se incrementa la frecuenca de enfermedades que
la causan. Las complicaciones son consecuencia de la alte-
racin de la eficacia y la seguridad de la deglucin. La
deglucin dificultada impide que el ingreso de lquidos y
alimentos por va oral sea suficiente, lo que conduce a des-
hidracin y desnutricin. Al mismo tiempo se acompaa
de un aumento del riesgo de aspiracin de estos alimentos
y del material orofarngeo hacia los pulmones, lo que es
causa de complicaciones respiratorias graves, especial-
mente de neumona por aspiracin. Estas complicaciones
y los sntomas que afectan al paciente durante las comi-
das, alteran negativamente su calidad de vida. Su trata-
miento requiere el abordaje de diferentes aspectos como
la enfermedad causal, las caractersticas de la propia dis-
fagia, y la prevencin y el tratamiento de las complicacio-
nes. Por ello su manejo eficaz precisa de un equipo multi-
disciplinar y coordinado para diagnosticar y tratar el
trastorno y evaluar su evolucin. La atencin nutricional
es uno de los aspectos ms importantes porque previene
la desnutricin y sus complicaciones y disminuye el riesgo
de aspiracin. En la disfagia, motora o mixta se debe
acompaar de la rehabilitacin de la deglucin para per-
mitir en lo posible el restablecimiento de la alimentacin
normal sin riesgo.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):66-78)
Palabras clave: Disfagia. Neumona por aspiracin. Modifi-
caciones dietticas. Nutricin enteral.
CONSEQUENCES AND TREATMENT
OF DYSPHAGIA
Abstract
Dysphagia is a complex disorder produced by different
pathologies, although its complications are common and
severe increasing the morbidity and mortality of the
patients suffering from it. It specially affects elder
patients because during the aging process the frequency
of diseases causing it is increased. The complications are
the result of the impairment in swallowing efficacy and
safety. Impaired swallowing prevents that liquids and
food intake be insufficient leading to dehydration and
hyponutrition. At the same time, it is accompanied by an
increased risk of food and oropharyngeal aspiration to
the lungs, which causes severe respiratory complications,
particularly aspiration pneumonia. These complications
and the symptoms affecting the patients during the meals
negatively alter their quality of life. Its treatment requires
managing different issues such as the causing disease, the
characteristics of dysphagia itself, and the prevention and
treatment of the complications.
Effective management requires a multidisciplinary
and coordinated team to diagnose and treat the disorder
and assess its course. Nutritional care is one of the most
important issues because it prevents hyponutrition and
its complications and it decreases the risk for aspiration.
Treatment of motor or mixed dysphagia must be accom-
panied by swallowing rehabilitation to allow as far as pos-
sible re-establishing normal risk-free feeding.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):66-78)
Key words: Dysphagia. Aspiration pneumonia. Hyponutri-
tion. Dietary modifications. Enteral nutrition.
Introduccin
La disfagia es la dificultad para tragar producida por
la alteracin anatmica o funcional de las diversas
estructuras que intervienen en la deglucin. Pero ade-
ms como la deglucin normal requiere la participa-
cin del sistema nervioso central, esta se ve alterada
cuando existe disminucin del nivel de conciencia pro-
vocada por la enfermedad, por la medicacin o bien
durante el sueo. Es un sntoma presente en diferentes
patologas pero tambin se produce como secuela de
tratamientos por enfermedades que afectan a las reas
implicadas en el mecanismo de la deglucin.
La disfagia ha incrementado su prevalencia como
consecuencia del desarrollo de tratamientos ms agre-
sivos en patologas como los cnceres del tracto diges-
tivo superior y de cabeza y cuello, que conllevan como
Correspondencia: Emma Camarero Gonzlez.
Seccin de Nutricin y Diettica.
Hospital Clnico Universitario de Santiago.
E-mail: emma.camarero.gonzalez@sergas.es
07. CONSECUENCIAS DISFAGIA:02. NUTRIENTES 22/4/09 11:33 Pgina 66
secuela alteraciones de la capacidad para alimentarse,
pero sobre todo debido al aumento de la longevidad, ya
que son los ancianos la poblacin que ms la padece,
tanto debido a la mayor incidencia en la vejez de enfer-
medades que la causan, como a consecuencia de los
cambios que conlleva el proceso del envejecimiento.
El conocimiento y el manejo de las alteraciones de la
deglucin se ha desarrollado de forma importante gra-
cias al inicio de su abordaje multidisciplinar, que ha
estimulado la investigacin potenciando el desarrollo
de tcnicas de diagnstico y permitido establecer estra-
tegias de prevencin y tratamiento.
Aunque la disfagia puede obedecer a muy diferentes
patologas, las consecuencias o complicaciones de la
misma son similares, y las lneas generales del trata-
miento no presentan diferencias cuando la afectacin
funcional de la deglucin es similar.
Consecuencias de la disfagia
Las alteraciones de la deglucin ocasionan dos tipos
de complicaciones: las derivadas del insuficiente
aporte de nutrientes y de agua debido a una deglucin
ineficaz, y las derivadas del riesgo de que los alimentos
y las secreciones digestivas y farngeas alcancen las
vas respiratorias y los pulmones. Todo ello conlleva
un aumento de la morbilidad y mortalidad
1
en los
pacientes que la sufren.
Pero adems la disfagia como sntoma deteriora la
calidad de vida, y sus complicaciones elevan el coste
sanitario debido a la prolongacin de la estancia hospi-
talaria y al aumento de recursos sanitarios empleados.
Complicaciones por falta de aporte de nutrientes
y agua
La disfagia motora se caracteriza predominantemente
por la dificultad para deglutir lquidos y mezclas de ali-
mentos de diferentes texturas, pero adems en muchas
ocasiones y dependiendo del grado de afectacin, se
acompaa de alteraciones en la deglucin de alimentos
slidos. En la disfagia mecnica o por obstruccin est
alterada la deglucin de slidos pero en los casos avanza-
dos la disfagia es completa y desaparece incluso la posi-
bilidad de tragar los lquidos y la propia saliva. Estas difi-
cultades aumentan el tiempo dedicado a las comidas y
disminuyen la eficacia de la ingesta al reducirse la canti-
dad global de alimentos ingeridos y la variedad de los
mismos. La consecuencia es la aparicin de deshidrata-
cin y el desarrollo de desnutricin.
Deshidratacin
La deshidratacin en relacin con la disfagia, se pro-
duce predominantemente por la disminucin del aporte
de lquidos, pero al reducirse tambin la ingesta global
de alimentos, se reduce la del agua contenida en los
mismos y la resultante del metabolismo de los nutrien-
tes. El riesgo aumenta cuando se aaden prdidas
extraordinarias de agua por fiebre, vmitos diarrea o
tratamiento con diurticos. Entre los pacientes que
padecen alteraciones de la deglucin, son los ancianos
y los enfermos que reciben tratamiento antineoplsico
los ms proclives a presentar deshidratacin y sus com-
plicaciones. En los ancianos debido a que la capacidad
de concentracin renal est limitada y la sensacin de
sed muy disminuida o ausente. En no pocas ocasiones
adems, la ingesta de agua en este grupo de poblacin,
se reduce voluntariamente con objeto de disminuir las
micciones, cuando existe incontinencia urinaria o difi-
cultades para la deambulacin. Finalmente la prevalen-
cia de diabetes mellitus que se incrementa con la edad,
aumenta el riesgo de deshidratacin y favorece la apa-
ricin de descompensacin hiperosmolar cuando dis-
minuye el aporte hdrico.
Es mal conocida la incidencia de deshidratacin en
relacin con la disfagia debido a los pocos estudios al
respecto. En uno de ellos realizado en ancianos institu-
cionalizados que sufran disfagia, se observ que aque-
llos que se alimentaban por va oral presentaban diure-
sis reducidas (menos de 800 ml/da) y marcadores de
deshidratacin (BUN, BUN/Cr, Osm Urinaria y Osm
Urinaria/Osm Srica) en una proporcin significativa-
mente mayor que los que se alimentaban con nutricin
enteral por sonda
2
. Un estudio espaol sobre el mismo
tipo de pacientes conclua que el 39% de los ancianos
con disfagia residentes en instituciones, presentaban
datos de deshidratacin
Entre los enfermos oncolgicos con alteraciones de
la deglucin el mayor riesgo de deshidratacin lo pre-
sentan los pacientes en tratamiento con radio y quimio-
terapia por cncer de cabeza y cuello debido a la muco-
sitis que aparece durante el mismo y que causa
odinofagia y disfagia, siendo la deshidratacin y la
mucositis complicada, causas comunes del ingreso
hospitalario de estos pacientes. La deshidratacin en
estos enfermos agrava la xerostoma producida por la
accin de la radioterapia sobre las glndulas salivales y
aumenta el efecto nefrotxico de los citostticos.
La deshidratacin puede conducir a insuficiencia
renal prerenal, agravar una insuficiencia renal preexis-
tente o desencadenar una descompensacin hiperos-
molar, as como aumentar la toxicidad renal de los
medicamentos. Adems puede producir letargo y con-
fusin mental incrementando la disfagia, y disminuye
la secrecin salival lo que favorece la proliferacin en
la cavidad oral de grmenes patgenos. Ambas condi-
ciones favorecen la neumona por aspiracin
3
.
Estreimiento
Otra consecuencia de la insuficiente ingesta lquida
es el estreimiento, al reducirse el contenido de agua y
el volumen de las heces. La disminucin de la ingesta
67
de fibra diettica y del volumen global de alimentos
que suele acompaar a la disfagia potencia an ms
este efecto. Las modificaciones del bolo fecal disminu-
yen el peristaltismo y dificultan la expulsin de las
heces. Tambin en este caso, los pacientes ancianos y
aquellos que reciben tratamiento antineoplsico tienen
ms riesgo de padecer estreimiento severo, pues a los
factores mencionados se aade la importante disminu-
cin de la actividad fsica en ambos grupos de pacien-
tes y adems en los oncolgicos el uso de analgsicos
mrficos en altas dosis.
Desnutricin
Est causada por la reduccin de la cantidad y varie-
dad de los alimentos, debido a la propia disfagia, y a la
disminuida densidad calrica de las comidas domsti-
cas, en un intento de facilitar la deglucin. En algunas
patologas colabora el aumento del gasto energtico de
reposo como en el cncer y en enfermedades neurol-
gicas pero este aumento de necesidades energticas
suele ser contrarrestado por la importante disminucin
de la actividad fsica. Contribuyen a su mantenimiento
crnico varios factores que afectan a la cantidad y cali-
dad del alimento ingerido, la evitacin de las comidas
por miedo al atragantamiento, la depresin reactiva
que provoca, con disminucin del apetito a largo plazo,
y el hecho de que se acompaa en algunos tipos de
pacientes de otras alteraciones de la capacidad para
ingerir alimentos provocadas por la enfermedad res-
ponsable de la disfagia (tabla I).
La desnutricin se caracteriza por ser de tipo energ-
tico, con disminucin del peso corporal, a expensas de
la grasa subcutnea y de la masa muscular. El grado de
desnutricin depender de la severidad de la disfagia.
Si esta situacin se mantiene en el tiempo o se asocia
con una enfermedad aguda conduce a malnutricin
energtico-proteica grave con afectacin de la capaci-
dad funcional del paciente, de las protenas tisulares y
viscerales y alteraciones de la inmunidad celular, con
el resultado de aparicin de lceras de decbito, y
aumento de complicaciones infecciosas y de mortali-
dad. La desnutricin grave es un cuadro comn pre-
sente en los pacientes hospitalizados por disfagia, y en
ancianos residentes en instituciones. La malnutricin
energtico-proteica y la disfagia se potencian mutua-
mente. La proteolisis muscular afecta prioritariamente
a los msculos estriados desapareciendo ms rpida-
mente las fibras tipo II, que se contraen de forma
potente y corta, y que son las predominantes en los
msculos que intervienen en la masticacin y deglu-
cin. El deterioro de estas funciones aumenta las difi-
cultades para tragar y esto disminuye an ms la
ingesta calrica cerrndose el crculo vicioso, que
automantiene y empeora la disfagia
4
. El agravamiento
de la disfagia incrementa el riesgo de aspiracin de ali-
mentos, saliva y secreciones farngeas hacia la trquea
y los pulmones; la desnutricin afecta la contractilidad
y disminuye la resistencia a la fatiga del diafragma y de
los msculos intercostales, reduciendo las excursiones
respiratorias y la potencia y eficacia de la tos. El dete-
rioro inmunolgico se aade a estos factores favore-
ciendo la infeccin (figura 1).
En los pacientes ancianos estos efectos son ms rele-
vantes debido a la ya disminuida masa muscular relacio-
nada con el envejecimiento y a la mayor frecuencia de
desnutricin, que puede llegar a afectar al 60% de los
ancianos institucionalizados. La desnutricin est ligada
tanto al deficiente aporte nutricional como al incremento
de enfermedades agudas y crnicas en la vejez
4
. La pre-
valencia de disfagia orofarngea en los mayores de 65
aos que residen en instituciones es elevada, especial-
mente entre los ancianos frgiles, los que han sufrido un
ictus o los que padecen una enfermedad neurodegenera-
tiva. En el estudio de Botella realizado en ancianos insti-
tucionalizados en Espaa se observ que el 32% de los
ancianos que padecan disfagia estaba desnutrido, Lei-
bovitz ha confirmado la existencia de alteraciones nutri-
cionales en ancianos con disfagia institucionalizados,
observando que aquellos que se alimentan por va oral
presentan niveles significativamente ms bajos de linfo-
citos CD-4 y de la relacin CD4/CD8, as como de vita-
minas B
6
, B
12
y folato, junto a valores ms elevados de
homocistena, que los que se alimentan mediante nutri-
cin enteral por sonda
5
.
Los enfermos que han sufrido un ictus agudo presen-
tan al ingreso una tasa de desnutricin similar a la de
otros pacientes, pero sta aumenta a los siete das hasta el
48% entre los que tienen disfagia frente a slo el 13% de
los que presentan una deglucin normal. En este tipo de
enfermos se observa que la existencia de disfagia se
correlaciona con alteracin de la capacidad funcional, y
68
Tabla I
Factores para la disminucin de la ingesta
en la disfagia
Dependientes de la disfagia
Prdida de alimentos por boca y nariz.
Vmitos de alimentos deglutidos.
Interrupcin por atragantamiento y tos.
Disminucin del volumen de los bocados.
Fatiga de la musculatura orofarngea.
Aumento del tiempo de comidas.
Dependientes del paciente
Rechazo de la ingesta por ansiedad.
Depresin.
Prdida del valor social de las comidas.
Prdida del apetito.
Dependientes de la preparacin culinaria
Dilucin de nutrientes para facilitar la deglucin.
Exclusin de alimentos de la dieta.
Alimentos inapropiados para la disfagia.
Monotona.
Ausencia de alimentos slidos.
Deficiente presentacin.
aumento del riesgo de mortalidad y de dependencia para
las actividades bsicas
6
. El ensayo multicntrico Food
(Feed Or Ordinary Diet), publicado en 2003 y realizado
sobre 3.012 pacientes con ictus agudo confirma esta
relacin y concluye que la disfagia y la desnutricin son
dos factores independientes que se asocian con aumento
de la dependencia y de la mortalidad a los seis meses del
evento
7
Las enfermedades neurodegenerativas como
enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, esclerosis
lateral amiotrfica (ELA) o Alzheimer, son causa de dis-
fagia en el 40-80% de los pacientes, en los que ocasionan
desnutricin y complicaciones respiratorias. Entre los
pacientes que padecen ELA, la presencia de malnutri-
cin energtico-proteica es importante y se relaciona
con disminucin de la supervivencia. En un estudio
sobre 55 pacientes diagnosticados de ELA, slo el ndice
de masa corporal y la reduccin de la capacidad vital
eran factores pronsticos independientes, no existiendo
relacin entre el grado de desnutricin y la forma de
comienzo de la enfermedad o el dficit neurolgico
8
.
Tambin la disfagia es uno de los factores que intervie-
nen en la prdida de peso en los pacientes que sufren
enfermedad de Alzheimer, y el riesgo de neumona por
aspiracin en estos enfermos est relacionado con la
existencia de disfagia, desnutricin, alteracin de la res-
puesta inmune y con la inmovilizacin.
Complicaciones por aspiracin a las vas respiratorias
La aspiracin supone el paso del contenido orofarn-
geo ms all de las cuerdas vocales, hacia la trquea,
los bronquios y los pulmones. Dependiendo del mate-
rial aspirado y de la cantidad del mismo, as como de la
capacidad de los mecanismos de defensa del paciente,
se van a producir diferentes alteraciones.
Insuficiencia respiratoria aguda
Se produce cuando la cantidad de aspirado es
grande ya sea por la aspiracin de un volumen ele-
vado o de un bolo slido que obstruye las vas respi-
ratorias e impide la ventilacin. Es un evento grave
que produce disnea aguda taquicardia hipotensin y
muerte. La sofocacin provoca 10.000 muertes al
ao en EEUU.
Neumonitis por aspiracin
Cuando el material aspirado contiene cido gstrico
regurgitado se produce una abrasin qumica de la tr-
quea, bronquios y tejido pulmonar que responden con
una intensa reaccin inflamatoria, sintomtica a las 2-
6 horas despus de la aspiracin. Existe consenso en
que para que se produzca una neumonitis es necesario
que el pH del material aspirado sea menor de 2,5 y su
volumen mayor de 20-25 ml en adultos, aunque si est
combinado con partculas de alimentos, el dao puede
ser ms grave aun con pH mayores de 2,5. No conlleva
infeccin respiratoria en un principio ya que la acidez
gstrica impide la proliferacin bacteriana, excepto en
pacientes que presentan colonizacin gstrica por bac-
terias Gram negativas debido a la existencia de condi-
ciones como obstruccin intestinal o gastroparesia.
Tambin en aquellos pacientes en los que est supri-
mida la acidez gstrica debido al tratamiento con
anticidos, antagonistas antiH
2
, inhibidores de la
bomba de protones, o los que reciben nutricin enteral
en infusin continua. Cuando se produce la aspiracin,
la mayora de los pacientes presentan tos o estridor de
corta duracin, y raras veces se produce una aspiracin
silente que slo se manifiesta por desaturacin arte-
rial. En algunas ocasiones puede cursar con disnea
intensa que origina cianosis, hipotensin, y muerte. La
neumonitis se describi en pacientes inconscientes por
anestesia durante el acto quirrgico, pero se puede
producir en otras situaciones que conllevan intensa
disminucin del nivel de conciencia, especialmente
sedacin por sobredosis de drogas, ictus masivo, trau-
matismo craneoenceflico, o crisis comicial. Al con-
trario que la neumona por aspiracin, no es ms fre-
cuente en ancianos ni en pacientes con disfagia, sino
que est en relacin con el grado de disminucin del
nivel de conciencia
9
.
69
Fig. 1.Etiopatogenia de la
neumona por aspiracin.
Ca C y C: cncer cabeza y
cuello. NRL: neurolgica.
NM: neurodegenerativa.
TCE: traumatismo craneo-
enceflico. MEP: malnutri-
cin energtico-proteca.
Ca C y C
Enf. NRL
Enf. NDG
TCE
Envejecimiento
Higiene oral
Enf. orales
Alimentacin
dependiente

Salival
Tabaquismo

Alerta
DISFAGIA
MEP
NEUMONIA
Muscular
Aspiracin
Colonizacin
orofarngea
Alteracin
inmunolgica
Neumona por aspiracin
Es la complicacin ms grave de la disfagia.
Supone el 5%-15% de las neumonas adquiridas en la
comunidad, y aparece en 4-8 de cada 1.000 pacientes
hospitalizados
10
siendo mortal en el 20-65% de los
casos. La incidencia de neumona aumenta con la
edad especialmente a partir de los 75 aos. El desa-
rrollo de neumona por aspiracin requiere el paso a
las vas respiratorias de material orofarngeo coloni-
zado por microorganismos patgenos, en suficiente
cantidad como para desarrollar infeccin pulmonar.
El volumen de material orofarngeo es indeterminado
y se considera que est en relacin con la mayor o
menor susceptibilidad del paciente, y en funcin de
su capacidad defensiva tanto mecnica como inmu-
nolgica. Los adultos sanos pueden aspirar pequea
cantidad de secreciones orofarngeas durante el
sueo pero se considera que la carga bacteriana de las
mismas es baja y que la tos, la actividad ciliar bron-
quial y un sistema inmune competente eliminan estos
agentes. La presencia de patgenos en el material
aspirado, la cantidad de este y la alteracin de las
defensas mecnicas respiratorias y de la inmunidad
celular y humoral son condiciones necesarias para
que se produzca neumona aspirativa
3
. Esto hace que
los pacientes con disfagia orofarngea por enferme-
dades neurodegenerativas o musculares, ictus, trau-
matismo crneoenceflico, cncer de cabeza y cue-
llo, y los ancianos, presenten un riesgo aumentado de
neumona aspirativa, que se incrementa an ms
cuando existe desnutricin. La existencia de infec-
cin oral como caries, gingivitis o periodontitis y la
deficiente higiene de la boca, son factores que favo-
recen la colonizacin de las secreciones orofarngeas
por grmenes patgenos, especialmente enterobacte-
rias, pseudomona aeruginosa y estafilococo aureus
que, si se produce aspiracin, pueden colonizar el
rbol traqueo-bronquial y los pulmones. Los pacien-
tes en los que existe penetracin durante la VFC tie-
nen un riesgo cuatro veces mayor de neumona aspi-
rativa, los que aspiran multiplican el riesgo por 10 y
en aquellos en los que la aspiracin es silente el
riesgo es 13 veces mayor
11
.
La neumona aspirativa aumenta con el envejeci-
miento pero es mucho ms frecuente en ancianos resi-
dentes en instituciones. Los factores que incrementan
el riesgo en estos pacientes son numerosos y su impor-
tancia variable de acuerdo con los estudios al respecto
(figura 1). En algunos de ellos la existencia de
disfagia
1
, la aspiracin evidente y el tratamiento con
medicacin sedante son los principales factores de
riesgo. En un estudio de Langmore la dependencia para
la higiene oral y la nutricin enteral por sonda se mos-
traban como factores independientes para el aumento
del riesgo de neumona. Otros factores relacionados
eran la dependencia para la alimentacin oral, el enca-
mamiento, la disminucin del nivel de conciencia, la
reducida actividad fsica, el tabaquismo activo y el
recibir ms de 8 medicamentos. Sin embargo en un tra-
bajo de los mismos autores publicado posteriormente y
realizado sobre un gran nmero de ancianas residentes
en instituciones, apareca la necesidad de aspiracin de
secreciones respiratorias, la prdida de peso, la disfagia
y la presencia de infeccin urinaria como principales
factores, indicando que la desnutricin y la deshidrata-
cin podran estar presentes en estos pacientes
12
. Segn
los autores de ambos estudios, la dependencia para la
higiene oral y el tratamiento con nutricin enteral por
sonda pueden apuntar a la existencia de una deficiente
higiene bucal y la consiguiente colonizacin por gr-
menes patgenos de las secreciones orofarngeas. La
dependencia para la alimentacin oral podra estar en
relacin con una situacin clnica de mayor gravedad,
pero tambin con la posibilidad de que estos pacientes
fueran alimentados por personal no formado en el
manejo de la disfagia, lo que aumentara las aspiracio-
nes durante las comidas.
En pacientes con ictus la frecuencia de disfagia es
segn autores entre el 20% y 51%, durante la primera
semana
7,13
, llegando al 64% cuando se diagnostica
mediante videofluoroscopia
13
. El sexo masculino y la
edad mayor de 70 aos son factores predisponentes para
la persistencia de disfagia y el desarrollo de neumona
por aspiracin. Pero adems de estas condiciones, segn
el estudio de Mann realizado sobre 128 pacientes que
haban sufrido el primer ictus, la penetracin o el retraso
en el trnsito oral visualizado mediante VFC son facto-
res independientes que aumentan el riesgo de persisten-
cia de disfagia, aspiracin, e infeccin respiratoria a los
6 meses
13
. Otro estudio retrospectivo sobre 378 pacien-
tes con ictus confirma que la aspiracin en la VFC, se
asocia con neumona. La neumona por aspiracin es la
mayor causa de muerte en pacientes con ictus, que
sobreviene en el 20%-60% de los que la presentan
11
.
En los pacientes con cncer de cabeza y cuello en los
que la frecuencia de disfagia es muy alta, Nguyen ha
estudiado la seguridad de la deglucin mediante la
videofluoroscopia, antes del tratamiento concomitante
con quimio-radioterapia, y dos meses despus de fina-
lizado el mismo, observando que el 59% de los pacien-
tes presentaron aspiracin antes durante o despus del
tratamiento, lo que ocasion la muerte en 6 casos (9%).
El 33% de los pacientes desarroll aspiracin grave
como consecuencia del tratamiento
14
.
Consecuencias sobre la calidad de vida
y la estancia hospitalaria
La calidad de vida de los pacientes con disfagia se
altera por la imposibilidad para realizar una ingesta
normal, lo que sustituye el placer de satisfacer el ape-
tito por la desconfianza en lograrlo, y la presencia
constante de sntomas que producen alarma, molestias,
dolor, y hacen ineficaz la alimentacin
15
.
El tiempo dedicado a las comidas aumenta obligada-
mente y las alteraciones durante las mismas impiden la
70
compaa de familiares y amigos. Este proceso pro-
voca disminucin de la motivacin para comer, depre-
sin, y a la larga reduccin del apetito, que es ms pre-
valente en pacientes con hipogeusia o ageusia. La
desnutricin resultante es otra causa de disminucin de
la calidad de vida, ya que ocasiona astenia, debilidad
muscular, apata y humor depresivo. En muchas oca-
siones adems la disfagia se acompaa de otros snto-
mas propios de la enfermedad que la produce como dis-
minucin de la capacidad funcional y aumento de la
dependencia en las enfermedades neurolgicas; altera-
ciones del gusto y del olfato y xerostoma en el cncer
de cabeza y cuello. Garcia Peris y cols en un estudio
retrospectivo en 87 pacientes tratados con ciruga por
cncer de cabeza y cuello observ que la calidad de
vida era significativamente peor en los pacientes con
disfagia, y esta era responsable del deterioro de la
misma en el 51,7% de los pacientes. La calidad de vida
era peor tambin en aquellos que haban recibido trata-
miento coadyuvante con radioterapia o quimioterapia.
Nguyen ha estudiado la calidad de vida de 73 pacientes
con cncer de cabeza y cuello que sufran disfagia pos-
tratamiento radioterpico asociado o no a quimiotera-
pia o ciruga, en comparacin con pacientes con la
misma enfermedad pero sin disfagia, observando que
el grado de disfagia se correlacionaba directamente
con el deterioro de la calidad de vida y el nivel de
ansiedad y depresin. Las variables ms afectadas en
la valoracin de la calidad de vida eran de mayor a
menor, las dificultades para deglutir, hablar, disfrutar
del ocio, la alteracin de la imagen corporal, la difi-
cultad para la ingesta, la discapacidad del hombro y
el dolor. En un estudio multicntrico realizado sobre
360 pacientes con disfagia, hospitalizados o institu-
cionalizados en residencias de cuatro pases euro-
peos incluida Espaa, se observ que pese a que el
84% consideraban las comidas como una experiencia
para disfrutar, slo el 45% realmente lo hacia mien-
tras el 41% experimentaba pnico y ansiedad durante
las mismas, y el 36% evitaban comer en compaa
debido a la disfagia
15
.
La estancia hospitalaria y el coste sanitario aumen-
tan debido a disfagia por al aumento de morbilidad que
esta genera. La mayor parte de los estudios estn reali-
zados en pacientes con ictus. De acuerdo con los mis-
mos las complicaciones de la disfagia prolongan la
estancia hospitalaria, los reingresos y el gasto sanitario
consecuente, y reducen la supervivencia de estos
pacientes
6,7
.
Administracin de frmacos en la disfagia
La disfagia obliga a modificar la forma farmacutica
de los medicamentos lo que puede ocasionar alteracio-
nes de la accin teraputica de los mismos, por desacti-
vacin del principio activo o disminucin de su absor-
cin. En sentido contrario, se pueden ocasionar
complicaciones graves si se modifica la administracin
de frmacos de accin retardada, ya que el paciente
puede recibir en pocos minutos una dosis destinada a
absorberse lentamente en 24 horas. La accin agresiva
sobre las mucosas, cuando se modifica la forma farma-
cutica, es otro factor de riesgo. Algunos medicamen-
tos pueden producir esofagitis, que se incrementa por
otros factores como la edad, el mayor volumen del
comprimido, una escasa cantidad de agua para tragarlo,
y la posicin del paciente en decbito.
Los frmacos a su vez pueden agravar la disfagia
especialmente aquellos que disminuyen la secrecin
salival, los que alteran la funcin de la musculatura
estriada o lisa, y aquellos que producen sedacin o que
ocasionan disquinesia, ataxia o disartria. Los ancianos
y los pacientes con alteraciones del sistema nervioso
central, son los ms vulnerables a la agravacin de la
disfagia debido a frmacos.
Tratamiento de la disfagia orofarngea
Abordaje multidisciplinar
La disfagia orofarngea obedece al trastorno de un
mecanismo complejo, de etiologa mltiple y que
como tal forma parte de un conjunto de patologas
diversas, pero sus consecuencias aumentan la morbi-
mortalidad y pueden empeorar la evolucin de la pro-
pia enfermedad causal. El abordaje multidisciplinar
aumenta la eficacia del tratamiento al realizarse este de
forma coordinada sobre todas las reas que precisan
atencin teraputica (tabla II). Por ejemplo la disfagia
empeora con la existencia de desnutricin o de deshi-
dratacin, restando eficacia al tratamiento rehabilita-
71
Tabla II
reas de tratamiento de la disfagia
rea Atencin teraputica
Disfagia Tto. rehabilitador
Maniobras compensatorias
Tcnicas invasivas Dilatacin/Ciruga
Desnutricin Modificaciones dietticas
Suplementos orales
Nutricin enteral por sonda
Condiciones agravantes Mucositis
Xerostoma
Deshidratacin
Gingivitis, periodontitis, caries
Higiene deficiente
Dependencia
Enfermedad causal Tto. especifico/Evolucin/
Pronstico
Administracin Modificada/
de frmacos Consejo farmacutico
Complicaciones respiratorias Prevencin/Tto.
dor y aumentando la probabilidad de que se produzca
una neumona por aspiracin. Varias tcnicas depen-
dientes de diferentes especialidades son necesarias
para su diagnstico y la valoracin de su evolucin.
La sensibilizacin de los especialistas que tratan la
enfermedad de base es importante para que la disfagia
sea manejada como una entidad clnica y no slo
como un sntoma ms de otra enfermedad. La coordi-
nacin de todas estas reas, aumenta la eficacia tera-
putica, disminuye el riesgo de complicaciones, y
facilita la adecuacin de las decisiones teraputicas a
la situacin clnica y el pronstico de cada paciente.
La Asociacin Americana de Gastroenterologa
(AGA) considera que la complejidad del trastorno
hace necesario el enfoque multidisciplinar de la disfa-
gia
16
, y el American College of Chest Physicians
(ACCP) en sus Guas de Practica Clnica Basadas en
la Evidencia, lo aconseja con un grado de recomenda-
cin B, ya que aunque su evidencia es baja, el benefi-
cio para el paciente es sustancial
10
.
Deteccin precoz
Los objetivos del tratamiento en la disfagia motora
(tabla III) requieren del diagnstico y la intervencin
precoz para prevenir las complicaciones, lo que
aumenta la importancia de la sospecha diagnstica y
del cribado en pacientes susceptibles. Existen varios
test de exploracin clnica de la disfagia que requieren
habitualmente la deglucin de cantidades importantes
de agua que pueden ser impracticables y arriesgadas en
pacientes con disfagia grave. Con el objeto de estable-
cer un mtodo de cribado seguro para el paciente y sufi-
cientemente preciso y sensible para el diagnstico cl-
nico de la disfagia orofarngea Clav y colaboradores,
en un estudio reciente han testado la prueba del volu-
men-viscosidad desarrollada por ellos (que incluye tres
volmenes y tres grados de viscosidad que se prueban
de forma progresiva y con dificultades crecientes),
comparndola con la VFC en pacientes con disfagia
orofarngea y en controles sanos, obteniendo un 100%
de sensibilidad para la aspiracin y un 83,7% para la
penetracin. La especificidad era de 28,8% y 64,7%
respectivamente. Se consider la tos, la voz hmeda y
la disminucin de la saturacin de oxgeno 3% (para
detectar aspiraciones silentes), como signos de altera-
cin de la seguridad de la deglucin y el defecto del
sello labial, la deglucin mltiple para cada bocado y el
residuo oral y farngeo como alteraciones de la efica-
cia. La sensibilidad del test de volumen-viscosidad fue
del 69,2% para el residuo, 88,4% para la deglucin
mltiple y 84,6% para la identificacin de pacientes
susceptibles de mejorar con el aumento de viscosidad
del bolo, siendo la especificidad para estos factores de
80,6%, 87,5% y 73,7% respectivamente
17
. En base a
ello y a su experiencia en el manejo multidisciplinar de
la disfagia orofarngea, los autores proponen un algo-
ritmo para el cribado, diagnstico y manejo de la disfa-
gia orofarngea que incluye el test de volumen-viscosi-
dad (figura 2).
72
Tabla III
Objetivos del tratamiento en la disfagia
Corregir las alteraciones de la deglucin.
Prevenir las complicaciones respiratorias.
Conseguir y mantener un buen estado nutricional.
Mejorar la calidad de vida del paciente.
Fig. 2.Algoritmo de
cribado y diagnstico
de la disfagia. VFC: vi-
deofluoroscopia. Modi-
ficado de Clav P
17
.
PACIENTE
VULNERABLE
MDICO/ENFERMERA
Valoracin clnica al ingreso
TEST DEGLUCIN
VOLUMEN-VISCOSIDAD
NORMAL
DEGLUCIN SEGURA
ANORMAL
DEGLUCIN DE RIESGO
DIETISTA
DESNUTRICIN
DEGLUCIN INEFICAZ
LOGOPEDA
ASPIRACIN Y/O NEUMONA
DEGLUCIN DE RIESGO
SEGUIMIENTO
Repeticin de test
segn historia natural
de enfermedad
TEST DIAGNSTICO VFC
Signos seguridad y eficacia
Aspiracin vs penetracin
Respuesta deglutoria
Tratamiento
Plan de tratamiento
Segn la AGA, el abordaje del tratamiento de la dis-
fagia debe realizarse teniendo en cuenta cinco fases
(tabla IV), que engloban los aspectos referentes al
diagnstico, los riesgos y las posibilidades teraputicas
en la disfagia. Estos aspectos se abordan a travs de la
historia clnica y la exploracin fsica dirigidas hacia el
trastorno, y hacia la deteccin de posibles enfermeda-
des subyacentes causantes del mismo. Se deben inves-
tigar si existen complicaciones, recabando datos de
deshidratacin y desnutricin, y antecedentes de infec-
cin respiratoria, y tos, especialmente en relacin con
las comidas. No hay que olvidar el registro de la rela-
cin de frmacos que recibe el paciente.
Los siguientes pasos se refieren a la exploracin cl-
nica de la deglucin, de preferencia mediante la prueba
de volumen-viscosidad. Si esta exploracin es positiva
se deben realizar las exploraciones tcnicas necesarias
que puedan confirmar el diagnstico, su gravedad y su
origen, as como el riesgo de neumona por aspiracin.
Las tcnicas a realizar se seleccionan en funcin de
las caractersticas del trastorno y la disponibilidad de
las mismas. La laringoscopia permite visualizar las
lesiones estructurales, y detectar el retraso del reflejo
deglutorio y el residuo farngeo. La VFC informa de si
existe retraso en el inicio del reflejo deglutorio, regur-
gitacin nasal, penetracin en el vestbulo larngeo,
aspiracin a trquea, o presencia de residuo en la
faringe. La manometria faringoesofgica y la endosco-
pia digestiva alta complementan las anteriores en caso
necesario.
El ltimo punto esta enfocado a valorar la utilidad de
las terapias de modificacin diettica y de la deglucin,
basndose en los datos de la visualizacin dinmica de
la misma mediante la VFC.
Estrategias de tratamiento
La disfagia debida a lesiones estructurales es suscepti-
ble de tratamientos invasivos como la dilatacin endos-
cpica y la ciruga. La disfagia debida a alteraciones fun-
cionales o mixta requiere tratamientos conservadores que
mejoren la funcin deglutoria y disminuyan el riesgo de
aspiracin. En estos casos la estrategia se basa en el incre-
mento de la seguridad y de la eficacia de la deglucin
mediante las modificaciones dietticas necesarias y el
uso de espesantes, y la rehabilitacin de la deglucin
mediante maniobras y ejercicios que mejoren la coordi-
nacin y la fuerza de los msculos que intervienen en el
proceso de la deglucin.
Tratamientos invasivos
Lesiones estructurales orofarngeas
La disfagia debida a lesiones estructurales orofarn-
geas, requiere con frecuencia la utilizacin de tcnicas
invasivas como dilataciones, o ciruga. La miotoma es la
ciruga ms comn y sus efectos son la reduccin del tono
del esfnter esofgico superior y la resistencia al paso del
bolo a su travs. De acuerdo con la AGA la dilatacin es
eficaz en las estenosis benignas y membranas, aunque
requiere dilataciones repetidas durante varios aos en
casi la mitad de los pacientes, y en algunos la combina-
cin con miotoma; la miotoma es una tcnica con bue-
nos resultados en el divertculo de Zenker combinado con
diverticulectoma
16
.
Aspiracin grave intratable
La aspiracin grave intratable es ms frecuente cuando
existe ausencia o retraso de la respuesta farngea degluto-
ria, combinada con una contraccin farngea dbil. Puede
ser candidata al tratamiento quirrgico con miotoma,
excisin del cricofarngeo, medializacin de las cuerdas
vocales, cierre gltico o laringuectoma con traqueoto-
ma, pero la utilizacin de estas tcnicas es controver-
tida y no existen estudios controlados que permitan
valorarlas, por lo que su indicacin no se puede realizar
de forma rutinaria sino en funcin de las ventajas esti-
madas para un paciente concreto y con la informacin
al mismo de sus beneficios y riesgos
16
.
La disfagia mixta estructural y funcional es ms fre-
cuente en pacientes que han sufrido ciruga faringo-
larngea debida a cncer, especialmente si han recibido
tambin tratamiento radioterpico., En estos pacientes
pueden existir alteraciones funcionales y anatmicas
que requieran ambos tratamientos.
Rehabilitacin de la deglucin
Consiste en la modificacin de los hbitos durante la
alimentacin mediante el establecimiento de ajustes de
73
Tabla IV
Plan de tratamiento en la disfagia
1. Valorar existencia de disfagia y su etiologa
Historia y exploracin fsica:
iii. Enfermedad subyacente.
iii. Alteraciones neurolgicas.
iii. Complicaciones respiratorias y nutricionales.
2. Identificar alteraciones estructurales orofarngeas/ esofgicas.
3. Valorar alteraciones funcionales orofarngeas
Ausencia o retraso del reflejo deglutorio.
Aspiracin.
Regurgitacin nasofarngea.
Residuo farngeo.
4. Evaluar riesgo de neumona por aspiracin
5. Determinar si es susceptible de tto.
Modificaciones dietticas.
Medidas compensatorias.
Tcnicas deglutorias.
la posicin corporal durante las comidas; y de la tc-
nica de deglucin, a travs de maniobras y ejercicios
que fortalecen los grupos musculares orofarngeos
afectados, aumentando su fuerza y rapidez de contrac-
cin para facilitar el paso del bolo y minimizar la aspi-
racin. Sus efectos estn limitados por el carcter
reflejo de estos mecanismos, que slo en parte pueden
ser modificados por la voluntad. La terapia de la deglu-
cin requiere que el paciente conserve sus funciones
cognitivas y pueda colaborar en el aprendizaje. Por
tanto la posibilidad de utilizar esta terapia depende del
estado vigil, de la capacidad cognitivo-conductual y de
comunicacin del paciente, de que este pueda tener
conciencia del problema, y de que mantenga la capaci-
dad de aprendizaje. Las diferentes tcnicas se deben
individualizar segn las alteraciones de cada paciente.
Para ello lo ideal es que el logopeda pueda establecer la
terapia de acuerdo con la informacin precisa de la
mecnica de la disfuncin que se puede obtener con la
VFC.
El paciente con disfagia debe realizar las comidas en
un ambiente tranquilo sin distracciones que le impidan
la concentracin necesaria en la deglucin. Debe estar
sentado con el raquis en ngulo de 90, los pies apoya-
dos por completo en el suelo, la columna cervical aline-
ada de frente y en flexin anterior ligera sobre la mesa.
Debe utilizar vajilla y cubiertos adaptados, con cucha-
ras de pequeo volumen (5 cc), o en todo caso adapta-
das al volumen de los bolos que tolere. Si es posible,
debe tomar los lquidos con pajita ya que la limitacin
del volumen de los sorbos y el descanso entre los mis-
mos disminuye el riesgo de aspiracin. No se deben
utilizar jeringas para administrar alimentos directa-
mente en la cavidad oral por el riesgo de dispersin y
aspiracin de los componentes. La cuchara debe entrar
en la boca en posicin horizontal. Se debe estimular el
contacto de la misma con el suelo de la boca y la punta
de la lengua y favorecer los estmulos trmicos para
activar las vas sensitivas. Existen diversas posiciones
de la cabeza que pueden ayudar a contrarrestar diferen-
tes alteraciones de la deglucin y que se deben indivi-
dualizar segn las alteraciones de cada paciente. Por
ejemplo la extensin del cuello y su posterior flexin
ayudar al paciente con glosectoma a realizar el trn-
sito del bolo ayudndose por la fuerza de la gravedad; y
la rotacin de la cabeza hacia el lado afecto favorece el
paso del bolo por el lado sano. Las maniobras que utili-
zan la posicin de cabeza inclinada, de rotacin hacia
el lado afecto durante la deglucin, y los movimientos
del mentn hacia arriba y abajo aumentan la apertura
del esfnter esofgico superior (EES), la limpieza farn-
gea y minimizan la aspiracin. Adems se utilizan ejer-
cicios musculares especficos para los defectos indivi-
duales, de forma que el paciente trabaje cada rea
orofarngea con ejercicios para las zonas alteradas. Un
aspecto importante es el aprendizaje de maniobras de
limpieza para evitar el residuo farngeo que podra
aspirarse posteriormente. Entre estas maniobras estn
las degluciones repetidas; la fonacin forzada con con-
sonantes como j, g, k, y en caso de que exista residuo en
la boca, la succin del mismo. El logopeda seleccio-
nar las adecuadas para cada paciente.
Existen varios estudios sobre la eficacia de las
maniobras compensatorias y la rehabilitacin de la
deglucin a corto y largo plazo en pacientes que sufren
disfagia orofarngea debido a diferentes enfermedades
neurolgicas, en los que se observa mejora funcional
que permite reiniciar la alimentacin oral e incluso
prescindir de la nutricin enteral por sonda en ms de la
mitad de los pacientes
18
.
Los ejercicios que mejoran la fuerza muscular en la
deglucin han sido utilizados en varios estudios, algu-
nos de ellos con bio-feedback con electromiograma, y
se han elaborado programas intensivos que permiten el
alta del paciente y la continuacin de la terapia en su
domicilio. En algunos estudios se ha contrastando la
mejora clnica con la exploracin mediante VFC,
observando que los cambios se mantenan a largo
plazo. Debido a la inexistencia de ensayos controlados
y aleatorizados que avalen la eficacia de las tcnicas de
tratamiento rehabilitador en la disfagia, la evidencia
clnica de las mismas es escasa aunque su utilidad
parece clara en la mejora de la sintomatologa clnica y
la prevencin de la infeccin respiratoria. La Gua
Practica del ACCP indica la utilizacin de las manio-
bras compensadoras para la reduccin de la aspiracin
con una recomendacin B, ya que aunque el nivel de
evidencia es bajo, el beneficio para conseguir deglu-
ciones sin riesgo es sustancial
10
.
Tratamiento nutricional
La justificacin del tratamiento nutricional en la disfa-
gia se basa en el compromiso de la ingesta calrica y de
agua que se produce a consecuencia del trastorno, y a las
complicaciones potencialmente mortales, entre ellas la
desnutricin, que requieren para su manejo la instaura-
cin de modificaciones dietticas o soporte nutricional.
El plan de tratamiento requiere realizar una valora-
cin nutricional y evaluar el grado de disfagia. El algo-
ritmo de la figura 3 ilustra los pasos a seguir para la
seleccin del tipo de atencin nutricional. El riesgo ele-
vado de aspiracin y la existencia de desnutricin
moderada o grave, son factores determinantes para evi-
tar la va oral y pautar soporte nutricional mediante
sonda. Al valorar el riesgo de aspiracin se deben tener
en cuenta los antecedentes de neumona por aspiracin
y otras condiciones que aumentan el riesgo de pade-
cerla como la existencia de aspiraciones silentes y la
disminucin de la alerta. Desde el punto de vista nutri-
cional la existencia de desnutricin y la incapacidad del
paciente de ingerir por va oral el 75% de sus necesida-
des calricas y proteicas o el 90% de sus necesidades
hdricas, hacen necesario el soporte nutricional con
suplementos orales (SO) o con nutricin enteral.
Las necesidades nutricionales se calculan, igual que
en otros pacientes, de acuerdo con la edad, sexo, existen-
74
cia de desnutricin y de enfermedades o situaciones cl-
nicas que produzcan aumento del gasto energtico o
hipercatabolismo. Las necesidades medias estn entre
30 y 40 kc/kg/da y 1,2-1,5 g de protenas/kg/da. En
estos pacientes es importante calcular las necesidades
hdricas diarias dado el alto riesgo de deshidratacin. El
plan de tratamiento debe incluir una pauta de rehidrata-
cin si es preciso; la va y la forma de administracin del
aporte nutricional, del agua y de la medicacin. Es
importante aadir indicaciones para disminuir el riesgo
de neumona por aspiracin como son la higiene buco-
dental y el tratamiento de las enfermedades de la boca.
El aporte nutricional debe acompaarse de terapia para
la recuperacin de las alteraciones de la deglucin, con
un tratamiento de modificacin postural durante las
comidas, maniobras compensadoras y ejercicios de
rehabilitacin prescritos y controlados por el logopeda.
Dependiendo del tipo de patologa subyacente y de la
respuesta al tratamiento de la disfagia, esta puede
mejorar o empeorar con relativa rapidez, y el estado
nutricional puede cambiar, por lo que la reevaluacin
peridica es imprescindible para adaptar la dieta y la
va de aporte a las nuevas condiciones del paciente.
Modificaciones dietticas
Con las modificaciones dietticas se persigue
aumentar la eficacia y la seguridad de la deglucin y
secundariamente mejorar la calidad de vida, en la que
como hemos visto, todos los factores relacionados con
la alimentacin juegan un importante papel. Las modi-
ficaciones se realizan mediante la introduccin de cam-
bios en la textura de los alimentos y el volumen de los
bocados, lo que facilita su manejo oral y el trnsito oro-
farngeo; y a travs de la estimulacin de las vas sensi-
tivas del reflejo deglutorio mediante el aumento de la
condimentacin, la introduccin de sabores intensos,
especialmente los agrios, y el uso de temperaturas
calientes o fras. Con estas medidas se intenta minimi-
zar las posibilidades de aspiracin y facilitar el trnsito
orofarngeo, y de esta forma aumentar el aporte de
agua, energa y nutrientes hasta cubrir las necesidades
del paciente.
Establecer las caractersticas de una dieta estndar
para la disfagia es difcil debido a que la variacin de
las alteraciones de la deglucin y del grado de las mis-
mas obliga a individualizar la dieta en cada paciente,
sin embargo estas variaciones se realizan siempre alre-
dedor de unas caractersticas de los alimentos que se
refieren a la textura y al volumen de los bocados. La
deglucin se facilita con una reduccin del volumen
que vara en general entre los 5 cc y los 10 cc (un
bocado habitual en personas normales esta entre 18-25
cc). El volumen a seleccionar es aquel que al paciente
le es ms fcil tragar. Si es demasiado grande se difi-
culta la elaboracin del bolo y aumenta el riesgo de
aspiracin y si es excesivamente pequeo disminuye la
estimulacin sensitiva y adems se aumenta el tiempo
de las comidas y por tanto el cansancio.
La textura depende de la organizacin de los compo-
nentes estructurales del alimento, lo que se percibe por
sus cualidades mecnicas, tactiles y visuales. Estas
cualidades establecen varias propiedades que modifi-
can la facilidad para deglutir los alimentos, como son la
dureza, la cohesin (ejemplos de diferente cohesin
son el yogur intacto y el que se ha removido), la visco-
sidad, la elasticidad, la adhesin, y la facilidad o difi-
75
Sospecha Disfagia
Riesgo Aspiracin
Elevado Bajo
MEP Moderada-Grave
Modificaciones dietticas
MEP Ligera
NE Sonda SO
Normal
Evaluacin Inicial
Disfagia Nutricional
Clnica/VFC VEN
Tratamiento Rehabilitador de la deglucin
Evaluacin peridica
Fig. 3.Algoritmo de tra-
tamiento nutricional en dis-
fagia. VFC: videofluoros-
copia. SO: suplementos
orales. VEN: valoracin
del estado nutricional. NE:
nutricin enteral total.
MEP: malnutricin energ-
tico-proteica.
cultad para masticarlo. Adems el tamao y la forma de
las partculas hacen que el alimento resulte arenoso,
spero, fibroso, suave, cristalino etc, y las caractersti-
cas relativas a su contenido en agua lo hacen seco o
hmedo. La combinacin de todos estos factores
influye en la capacidad de masticacin, de formacin
del bolo y en la facilidad del trnsito orofarngeo. Las
caractersticas de los alimentos que ms facilitan la
deglucin en la disfagia son: que sean blandos, suaves,
hmedos y de fcil masticacin. Los alimentos que se
deben evitar porque aumentan el riesgo de aspiracin
figuran en la tabla V.
Se intenta que el tamao de las partculas y la visco-
sidad en los purs y en los espesantes estn estandariza-
dos para las texturas ms utilizadas en la disfagia con el
fin de conseguir una uniformidad en los productos
comerciales especficos para disfagia y establecer una
correspondencia con las necesidades de los pacientes.
En la prctica las consistencias comnmente aceptadas
para la exploracin de la disfagia y la adaptacin de la
dieta y los lquidos se mencionan con el nombre del ali-
mento cuya textura es similar: consistencia lquida:
liquidos finos como agua, infusiones, caldos, zumos;
consistencia nectar; consistencia miel y consistencia
pudding.
Las dietas ms utilizadas en disfagia estn constitui-
das por purs homogneos, cuya textura puede variar
en funcin del tipo de disfagia. Los pacientes que pre-
sentan alteraciones estructurales requieren purs de
texturas ms lquidas que aquellos que tienen una dis-
fagia motora en los que las consistencias ms espesas
son mejor manejadas. El agua y los lquidos deben
ingerirse con la misma consistencia y volumen de sor-
bos que los alimentos slidos, y se debe controlar su
ingesta para prevenir la deshidratacin. Las condicio-
nes que se deben tener en cuenta para la alimentacin
de los pacientes con disfagia figuran en la tabla VI.
No es fcil elaborar una dieta suficiente y con la
textura adecuada a las necesidades del paciente con
la preparacin culinaria tradicional. Especialmente
cuando el trastorno de la deglucin impide la ingesta de
una cantidad suficiente de alimentos o exige una con-
sistencia ligera, el aporte de nutrientes disminuye y el
paciente se desnutre. En estos casos la utilizacin de
productos comerciales enriquecidos, listos para tomar
o liofilizados, con sabores variados y composicin
controlada es una alternativa que garantiza la suficien-
cia nutricional y aumenta la variedad de la dieta. Para
facilitar la ingesta lquida existen en el mercado varios
espesantes y productos para hidratacin ya espesados y
saborizados que mejoran la aceptacin de la ingesta
hdrica en estos pacientes
19
.
Estudios que han testado el uso de espesantes para
los lquidos realizados sobre todo en pacientes con
ictus han observado una disminucin muy significativa
de la aspiracin
20
. Existen algunas revisiones sistemti-
cas de la biblioteca Cochrane sobre los tratamientos no
farmacolgicos en la disfagia en enfermedades muscu-
lares, y otro en enfermedad de Parkinson que no han
podido extraer conclusiones de evidencia dado el
escaso nmero de ensayos controlados de los trata-
mientos de modificacin diettica y de rehabilitacin
de la deglucin.
Soporte nutricional
Cuando existe desnutricin o la alteracin de la
deglucin impide que el paciente reciba el aporte cal-
rico y de nutrientes que precisa y exclusivamente con
alimentacin tradicional, se hace necesaria la utiliza-
cin de suplementos orales (SO) o de nutricin enteral
(NE) por sonda. Los suplementos nutricionales se
aportan por va oral con el objeto de complementar la
dieta oral modificada y por tanto deben elegirse en fun-
cin de las deficiencias en la ingesta del paciente. En
ocasiones se precisa nicamente el aporte de un suple-
76
Tabla V
Alimentos de riesgo en la disfagia orofarngea
Con doble textura (sopa, leche con cereales).
Que se desmenuzan (pan tostado, galletas).
Secos (pan de molde).
Pegajosos (miel).
Duros (frutos secos).
Con piel o semillas (aceitunas, frutas con piel).
De textura fibrosa (carnes fibrosas, esprragos).
Tabla VI
Condiciones durante la ingesta en pacientes
con disfagia
Ambientales
Ambiente tranquilo.
Evitar distracciones (TV, Radio, conversacin).
Eliminar objetos no necesarios para la comida.
Tiempo suficiente pero no > de 45 minutos.
Del paciente
Paciente descansado (evitar fisioterapia, exploraciones previas).
Paciente sentado en ngulo recto, pies apoyados en suelo, inclinado
sobre la mesa.
Maniobras compensadoras.
Autoalimentacin (disminuye riesgos de aspiracin).
Cuidador sentado enfrente en posicin ligeramente inferior al
paciente.
Evitar el decbito durante 30-60 minutos despus comida.
De la alimentacin
Tomas fraccionadas de pequeo volumen.
Purs homogneos, consistencia adaptada.
Sabores intensos.
Alternar temperaturas calientes y fras.
Bocados pequeos adaptados.
Variar sabores y cuidar presentacin.
Control de signos de penetracin entre bocados (voz hmeda).
Control de residuo oral.
mento de protenas de alta calidad, y otras el aporte
calrico y proteico para completar la dieta. En cual-
quiera de los casos estos suplementos se deben admi-
nistrar de forma controlada, bien incluidos en algn ali-
mento, que es lo ms sencillo cuando se trata de
suplementos en polvo, o bien aisladamente, y en este
caso con un horario que no interfiera con las comidas.
Puede se til administrarlo como postre o en colaciones
a media maana o antes de dormir, y siempre en forma
concentrada para disminuir la cantidad total necesaria.
Segn el estudio FOOD, sobre el efecto de los suple-
mentos en pacientes con ictus que sufran disfagia, su
administracin no supuso diferencias en la morbilidad,
la estancia hospitalaria, la calidad de vida ni la mortali-
dad, por lo que la suplementacin rutinaria de la dieta
en estos pacientes no esta indicada
21
. Los SO deben
reservarse para los pacientes desnutridos o con baja
ingesta en su alimentacin habitual.
La decisin de utilizar nutricion enteral por sonda, se
realiza en funcin de la gravedad de la disfagia y del
grado de desnutricin (figura 3), aunque como ya se ha
comentado se debe valorar adems la existencia de otros
factores predisponentes para desarrollar neumona por
aspiracin especialmente el antecedente de haberla pade-
cido y la disminucin del nivel de conciencia.
La va de administracin depende de la duracin pre-
vista del soporte, estando el lmite en 6 semanas para la
eleccin de la gastrostoma como va preferente. Otros
factores son el riesgo de aspiracin, la capacidad funcio-
nal, y la esperanza de vida. Si el riesgo de aspiracin es
elevado est indicada la alimentacin postpilrica en
infusin contnua. Si la capacidad funcional del paciente
se mantiene est indicada la gastrostoma que le permite
mayor autonoma y la recuperacin de su vida de relacin
social. Cuando el paciente recibe nutricin enteral por
sonda debemos tener en cuenta las medidas necesarias
para prevenir la regurgitacin y el retraso del vaciamiento
gstrico que pueden conducir a broncoaspiracin, espe-
cialmente en pacientes encamados y con disminucin del
nivel de conciencia. Estas medidas incluyen la posicin
semisentado, el control del resduo gstrico y la infusin
a bajo flujo, y si es necesario el uso de procinticos.
En pacientes ancianos con disfagia y demencia
avanzada todos los autores estn de acuerdo en que el
tratamiento con NE por sonda no aumenta la supervi-
vencia, ni disminuye las complicaciones de la disfagia,
y s deteriora la calidad de vida del paciente al requerir
inmovilizaron y privarle de la alimentacin oral.
En los pacientes con enfermedades neurolgicas
degenerativas que sufren desnutricin ocasionada por
disfagia y complicaciones respiratorias, y especial-
mente en la ELA, en que la desnutricin es un factor de
disminucin de supervivencia, la nutricin enteral por
sonda esta indicada, siempre que no se encuentren en
una fase avanzada de la enfermedad. En la ELA el
objetivo es impedir la reduccin de la supervivencia
debido a la desnutricin que acelera el deterioro de la
funcin pulmonar, por lo que esta indicado instaurar el
soporte antes de que la capacidad vital sea menor del
50%. En estos pacientes la va indicada es la gastrosto-
ma percutnea radiolgica o endoscpica (PEG) para
evitar la anestesia durante el procedimiento.
La indicacin tambin es clara en los pacientes con
cncer de cabeza y cuello que presentan disfagia
durante el tratamiento con radioterapia, ya que la pr-
dida de peso, el retraso del tratamiento antineoplsico y
la disfagia y odinofagia debida a mucositis son inten-
sas. Algunos superan el tratamiento con una prdida de
peso moderada y mantienen la ingesta oral aunque
reducida, muchos de ellos necesitan suplementos y
otros nutricin enteral completa por va oral. En algu-
nos casos la nutricin enteral por sonda se impone al
existir una disfagia completa. Algunos autores defien-
den la gastrostoma previa al tratamiento para evitar la
sonda nasogstica (SNG) que aumenta la secrecin de
moco y es peor aceptada por el paciente. Teniendo en
cuenta que los enfermos que reciben radioterapia como
coadyuvante de la ciruga pueden desarrollar disfagia
ms duradera, y que estos pacientes realizan una vida
activa, en los que la interaccin social es muy impor-
tante, la indicacin de PEG sera la va de eleccin, en
aquellos que precisaran NE por sonda.
En los pacientes con ictus agudo, los resultados del
estudio FOOD
22
revelan que si bien el inicio de NE en los
siete primeros das despus del evento, disminuye la
mortalidad a los seis meses en un 5%-8%, esta disminu-
cin se produce a costa de incrementar la supervivencia
de enfermos en mala situacin clnica, lo que no permite
recomendar el inicio precoz de la NE. En ese mismo estu-
dio no se observaron diferencias entre el uso de sonda
nasogstrica y gastrostoma respecto a mortalidad o defi-
ciente situacin clnica a los seis meses del ictus. Este
hallazgo parece contradecir los resultados encontrados
en estudios previos en que se observaba que la PEG ofre-
ca mejores resultado que el tratamiento con NE via SG,
en cuanto a mortalidad y eficacia en pacientes con ictus y
disfagia mantenida. La Sociedad Europea de Nutricin
Enteral y Parenteral (ESPEN) en su Guas de Nutricin
Enteral
23
publicadas en 2006 considera que los resultados
del estudio FOOD deben ser examinados con precaucin
ya que el estudio presenta insuficiencias metodolgicas
en la inclusin de los pacientes, no est claramente esta-
blecida la duracin del soporte, y este adems se inici
ms tarde en el grupo de PEG que en el de SG. Conside-
ran tambin que existen estudios previos que demuestran
que el tratamiento con NE por sonda, de comienzo pre-
coz, tiene un efecto importante en el aumento de la super-
vivencia y la disminucin de la estancia hospitalaria,
especialmente en los mayores de 65 aos. Por todos estos
factores aconseja el soporte con NE:
En los pacientes ancianos con disfagia grave, en
los que es imposible que reciban por va oral la ali-
mentacin que satisfaga sus necesidades nutricio-
nales (recomendacin A) basados en el hecho de
que estos pacientes no pueden evitar la desnutri-
cin y mantener su vida sin la ayuda del soporte
nutricional.
77
El inicio del tratamiento debe realizarse lo antes
posible (recomendacin C).
El soporte nutricional se debe acompaar de tera-
pia intensiva de rehabilitacin de la deglucin
(grado de recomendacin C).
En algunos pacientes, con disfagia debida a eventos
agudos o tratamientos agresivos, predominantemente
ictus o pacientes tratados por cncer de cabeza y cuello,
la deglucin puede recuperarse total o parcialmente
como consecuencia de la evolucin favorable del tras-
torno y potenciada por el tratamiento rehabilitador.
Algunos autores como Crary han propuesto estrategias
para la transicin de un tipo de nutricin a otro en
determinados grupos de pacientes, en concreto los
que se recuperan de un ictus y los que han sido trata-
dos con ciruga o radioterapia por padecer un cncer
de cabeza y cuello
24
. Las condiciones a evaluar para
iniciar la transicin hacia la dieta oral son la estabili-
dad clnica y nutricional, la existencia de un adecuado
estado cognitivo, un patrn respiratorio estable y una
exploracin de la deglucin y de las secuelas de la
enfermedad causal, como por ejemplo la capacidad
cognitiva, el grado de alerta y la debilidad muscular
en los pacientes neurolgicos, o las lesiones estructu-
rales y la xerostoma en el cncer de cabeza y cuello.
Una vez iniciado el proceso los pasos a seguir son:
Establecer la seguridad de la ingesta oral.
Involucrar al paciente y establecer objetivos pr-
ximos en cuanto a la ingesta oral.
Seleccin por el logopeda del material para iniciar
la alimentacin oral.
Aumento gradual de alimentacin oral.
Disminucin gradual de la NE por sonda y paso a
tomas intermitente.
Ingesta oral igual o mayor al 75% de las necesida-
des nutricionales durante al menos 3 das seguidos
antes de retirar la sonda.
Durante el proceso de transicin se incrementar la
dieta oral de forma individualizada y progresiva, dis-
minuyendo la enteral y cambiando su infusin a hora-
rios que no interfieran con la alimentacin oral, hasta
suspender la NE si es posible.
Los controles diarios deben incluir la ingesta cal-
rica por va oral y enteral, el aporte hdrico por ambas
vas, el peso, la evolucin de la funcin deglutoria y la
existencia de signos de complicaciones respiratorias.
Peridicamente se evaluar el estado nutricional y se
realizar un estudio de la deglucin con VFC, y una
laringoscopia si se sospechan lesiones estructurales.
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78
79
Epilepsia y alimentacin. Dietas cetognicas
C. Pedrn Giner
Doctora en Medicina. Mdico Adjunto. Seccin de Gastroenterologa y Nutricin. Hospital Infantil Universitario Nio Jess.
Madrid. Espaa.
ISSN 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Resumen
En el momento actual, la relacin entre epilepsia y ali-
mentacin se puede abordar desde una doble vertiente.
Por un lado, no cabe duda que ciertos tipos de epilepsia
estn relacionados con la alimentacin, aunque como no
se conoce si el consumo de algn alimento pudiera condi-
cionarla, la realizacin de dietas restrictivas no est justi-
ficada. Por otro, se conoce que una dieta rica en grasas y
pobre en hidratos de carbono y protenas, la dieta cetog-
nica (DC) tiene efecto en el control de la epilepsia refrac-
taria. En este captulo se revisan ambos aspectos y en
especial las condiciones para el uso de esta ltima, discu-
tindose los diversos tipos de DC y las estrategias empren-
didas para mejorar su efecto teraputico y disminuir las
complicaciones.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):79-88)
Palabras clave: Epilepsia. Tratamiento diettico. Epilepsia
relacionada con la alimentacin. Dieta cetognica.
EPILEPSY AND FEEDING. KETOGENIC DIETS
Abstract
At the present time, the relationship between epilepsy
and feeding may be approached from two perspectives.
On the one hand, there is no doubt that certain types of
epilepsy are related with feeding, although it is unknown
whether the intake of a certain food may have an impact
on it so that carrying out restrictive diets is not justified.
On the other hand, it is known that a fat rich and car-
bohydrate and protein low diet, such us the ketogenic diet
(KD) may have an impact on the control of refractory
epilepsy. In this chapter both aspects are reviewed, in
particular the conditions of the use of the latter, dis-
cussing the different types of KD and the strategies
adopted to improve its therapeutic effect and decrease the
complications.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):79-88)
Key words: Epilepsy. Dietary therapy. Feeding-related epi-
lepsy. Ketogenic diet.
Introduccin
La epilepsia es una alteracin cerebral crnica que se
caracteriza por crisis involuntarias y recurrentes, debi-
das a la descarga acoplada y excesiva de los impulsos
nerviosos de las neuronas corticales, asociadas even-
tualmente con diversas manifestaciones clnicas.
Las manifestaciones clnicas de las crisis dependen
de la zona especfica cerebral implicada y de su
tamao, pudiendo afectar tanto a la funcin motora
(convulsin) como a la de percepcin de sensaciones,
capacidad de alerta, funcin nerviosa autonmica o a
una combinacin de cualquiera de ellas. La Liga Inter-
nacional de la Epilepsia ha puesto al da recientemente
su clasificacin
1
. La epilepsia puede ser debida a altera-
ciones estructurales cerebrales (epilepsia secundaria o
sintomtica por meningitis, traumatismos, tumores,
malformaciones), ser expresin de ciertas alteracio-
nes metablicas o tener un origen desconocido. Aun-
que algunas epilepsias idiopticas son heredadas de
forma mendeliana monognica, la mayora son multi-
factoriales y obedecen a interacciones complejas entre
la carga gentica individual y el ambiente.
Estos trastornos son muy frecuentes; hasta un 5% de
la poblacin puede presentar una convulsin a lo largo
de su vida. La prevalencia global de la epilepsia es esti-
mada por la OMS en 8,2 por cada mil individuos y la
incidencia anual en los pases desarrollados es de apro-
ximadamente 50 por 100.000 habitantes de la pobla-
cin general. Se da en todos los rangos de edad, siendo
los nios especialmente proclives a presentarla.
Los frmacos antiepilpticos (FAEs) son la principal
modalidad de tratamiento y consiguen un buen control de
las crisis en la mayora de los pacientes. Sin embargo,
existe al menos un 25% de la poblacin epilptica con
crisis intratables y/o con un mal control de las mismas,
que precisan el uso de 2 o ms FAEs sin conseguir la
desaparicin de las crisis o una reduccin significativa de
las mismas
2
o bien presentan efectos secundarios impor-
tantes derivados del uso de estos frmacos, con el consi-
guiente deterioro tanto neurolgico como social.
Correspondencia: Consuelo Pedrn Giner.
Seccin de Gastroenterologa y Nutricin.
Hospital Infantil Universitario Nio Jess.
Avda. Menndez Pelayo, 65 - 28009 Madrid.
E-mail: cpedron.hnjs@salud.madrid.org
08. EPILEPSIA Y ALIMENTACION:02. NUTRIENTES 22/4/09 11:34 Pgina 79
En estos casos se plantean otras modalidades de tra-
tamiento como son la ciruga, la estimulacin del ner-
vio vago y la dietoterapia
3
.
Las primeras observaciones del efecto que el ayuno
o cierto tipo de dieta ejercan en el control de la epilep-
sia datan de principios del siglo XX
4
. Con el desarrollo
posterior de los FAEs la dieta qued relegada y no ha
sido hasta fechas recientes cuando ha renacido el inte-
rs por ella. El tratamiento diettico ms comnmente
empleado ha sido la dieta cetognica que a lo largo del
tiempo ha experimentado modificaciones para facilitar
su seguimiento y mejorar su efectividad. Sin embargo,
siguen existiendo polmicas en torno a aspectos tales
como su mecanismo de accin, el grado de eficacia
obtenido, el mejor modo de llevarla a la prctica y los
efectos secundarios que ocasiona
5,6
.
Por otra parte, recientemente se ha puesto de mani-
fiesto la existencia de crisis estrechamente relaciona-
das con la alimentacin
1
y la posibilidad de que pudie-
ran ser desencadenadas por algn tipo de alimento con
las implicaciones terapeticas que ello pudiera tener.
En este captulo se pretenden revisar los conoci-
mientos actuales en el tratamiento diettico de la epi-
lepsia.
Epilepsia relacionada con la alimentacin
(eating epilepsy)
La epilepsia se define como una patologa con crisis
espontneas recurrentes, no directamente relacionados
con un desencadenante especfico. Sin embargo, algu-
nos pacientes refieren que las crisis a veces son provo-
cadas por estmulos externos o internos como por
ejemplo la falta de sueo, el exceso de ingesta de alco-
hol, el despertar temprano, la estimulacin visual entre
otros. Los sndromes de epilepsia refleja son aquellos
en los que los episodios epilpticos son precipitados
por los estmulos sensoriales de diverso tipo, visuales,
olfativos o incluso por el hecho de pensar, escribir, cal-
cular, tocar instrumentos musicales, as como por la
alimentacin
1
. Conocer el desencadenante de las crisis
puede llevar a modificaciones en la conducta y quiz a
la disminucin de su frecuencia.
La epilepsia relacionada con la alimentacin (eating
epilepsy) se refiere a los casos en que las crisis estn
vinculadas con la misma. El desencadenante clnico,
generalmente especfico para cada paciente, es en algu-
nos casos la propia visin de los alimentos o incluso su
olor. En otros parece ser la distensin gstrica pues se
presentan despus de una comida copiosa. Puede tam-
bin haber crisis desencadenadas por el estmulo oral
como lavarse los dientes o besar. La frecuencia de este
trastorno se estima que es de un caso por cada 1.000-
2.000 pacientes epilpticos.
Clnicamente se presentan como crisis focales moto-
ras con o sin auras y automatismos. Estos pacientes pue-
den tener tambin crisis espontneas y muchos asocian
dficits neurolgicos. En general el EEG presenta activi-
dad localizada o regional en las estructuras temporo-lm-
bicas o en la regin peri-silviana (tabla I); con frecuencia
asocian exploraciones de imagen patolgicas. Los
pacientes con trastornos de comienzo extralmbico son
ms sensibles a estmulos somatosensoriales o propio-
ceptivos durante la alimentacin y es ms probable que
la induccin de crisis pueda prevenirse alterando las
caractersticas sensoriales de los alimentos.
Por otra parte, se han descrito crisis desencadenadas
por ciertos alimentos tanto en el hombre (como las nue-
ces Ginko, la intoxicacin por frutas en pacientes con
insuficiencia renal crnica) como en animales (gluta-
mato monosdico y exceso de aporte de aminocidos en
ratas), pero apenas existen publicaciones en relacin con
este hecho. En EEUU, una encuesta llevada a cabo en
193 pacientes adultos mostr que slo 11 enfermos
(5,7%) ponan en relacin la ingesta de algn alimento
concreto (4: edulcorantes y carbohidratos; 3: carnes y
aves; 1: productos lcteos) con las crisis
7
. Sin embargo,
en un entorno cultural diferente, en el que se considera
que el estilo de vida puede ser un factor crucial en el
desencadenamiento de la epilepsia, los datos son muy
distintos. Tanto las familias como los agentes de salud
en Irn, creen que el consumo de ciertos alimentos
desencadena las crisis: el 55% de 125 nios epilpticos
se sometan a restricciones alimentarias y el 58,4% de
los agentes de salud crean que los productos lcteos,
carnes, frutas y vegetales podan estar implicados. Esta
discordancia puede deberse a factores culturales, pero
precisa una mejor investigacin.
Por ltimo, llama tambin la atencin cmo los
nios con crisis tienen gustos alimentarios diferentes a
los de los nios normales, prefiriendo los alimentos
ricos en grasa frente a aquellos ricos en carbohidratos
8
.
Hasta el momento no conocemos las bases metablicas
para estas preferencias, si tienen relacin con los posi-
bles mecanismos neurofisiolgicos que influyen en la
etiologa y el tratamiento de las crisis o si pudieran pre-
decir el cumplimiento e incluso la eficacia de la DC.
80
Tabla I
Epilepsia relacionada con la alimentacin
Estmulo Regin o sistema que desencadena la crisis Crisis
Comer, lavarse los dientes, Lesiones perisilvianas Crisis con la alimentacin
otros estmulos sensoriales Crisis con el cepillado de los dientes
Comer, saborear los alimentos Lesin temporal + frontal o lmbico Crisis con la alimentacin
Dieta cetognica: definicin. Cambios
metablicos que ocasiona
Se denomina DC a aquella rica en grasa y pobre en
protenas y carbohidratos, diseada para remedar los
cambios bioqumicos asociados con el ayuno y conse-
guir el efecto que ste ejerce en el control de las crisis
epilpticas
5,6
. La DC mantiene un estado anablico en
una situacin metablica de ayuno
3
.
Cambios metablicos producidos por el ayuno
La glucosa es el principal sustrato energtico del
organismo en general y del cerebro en particular.
Durante el ayuno se producen una serie de cambios
metablicos para obtener la energa de una fuente alter-
nativa, evitando la degradacin proteica. En las prime-
ras horas tras faltar el alimento, la glucosa se obtiene de
los depsitos hepticos de glucgeno (glucogenolisis)
que se agotan a las 12-24 horas. Comienza entonces la
produccin endgena de glucosa o gluconeognesis a
partir de los aminocidos derivados de las protenas
musculares, especialmente alanina; del lactato prove-
niente de la glucolisis anaerobia, sobre todo en los
hemates; y del glicerol de los triglicridos del tejido
adiposo. La liplisis de los depsitos grasos libera ci-
dos grasos libres que se oxidan directamente en el ms-
culo esqueltico y cardiaco, contribuyendo al ahorro de
glucosa, y en el hgado, conduciendo a la sntesis de
cuerpos cetnicos (CC) (aceto-acetato y beta-hidroxi-
butirato) a travs de acetilCoA. Estos CC son liberados
al torrente sanguneo y a diferencia de los cidos grasos
libres, atraviesan la barrera hematoenceflica y pueden
ser utilizados directamente como fuente energtica por
las neuronas que reducen de este modo su consumo de
glucosa como sustrato energtico pudiendo proporcio-
nar hasta un 65% de la energa cerebral. La formacin
de CC es mxima a partir del tercer da de ayuno, pero
sus niveles van aumentando hasta la segunda semana
debido a que su utilizacin en el msculo es progresi-
vamente sustituida por los cidos grasos libres.
Los triglicridos de cadena media (TCM) son rpi-
damente absorbidos (no precisan de las secreciones
biliares y pancreticas y pasan directamente al sistema
portal) y metabolizados (no precisan carnitina para
atravesar la membrana mitocondrial) por beta-oxida-
cin produciendo CC en mayor cantidad y ms veloz-
mente que los triglicridos de cadena larga (TCL). Por
este motivo los TCM se incorporan a algunos tipos de
DC sustituyendo a los TCL.
Mecanismo de accin
El efecto anticonvulsivante de los CC se postula
desde los primeros trabajos de Wilder y probablemente
estn basados en mecanismos mltiples y complementa-
rios que englobaran cambios en el metabolismo energ-
tico cerebral, en las propiedades celulares, en la funcin
neurotransmisora, en factores circulantes neuromodula-
dores y en el medio cerebral extracelular
3,5,6
. Este efecto
anticonvulsivante se ha demostrado en varios modelos
animales de experimentacin tanto para el aceto-acetato
como para la acetona. Adems, los estudios de resonan-
cia nuclear magntica (RNM) realizados en sujetos que
responden a DC objetivan el aumento de las cetonas
cerebrales, aunque no del beta-hidroxibutirato. Por otra
parte, los trabajos en nios con crisis mioclnicas con-
troladas con DC, mostraron la recurrencia de las crisis
y/o la reaparicin de un registro electroencefalogrfico
patolgico tras la infusin de glucosa intravenosa y dis-
minucin de un 60% en los valores de la cetonemia. En
sujetos normales sometidos a DC los estudios electrofi-
siolgicos han puesto de manifiesto un menor nivel de
excitacin neuronal en el cortex.
Los CC producen tambin un cambio en el conte-
nido de los aminocidos cerebrales con reduccin de
los niveles de aspartato frente a glutamato y aumento
de la tasa de decarboxilacin de glutamato a GABA, el
mayor neurotransmisor inhibitorio
9
. Recientemente se
ha demostrado que los niveles de GABA en el lquido
cefalorraqudeo de nios con DC fueron significativa-
mente superiores en aquellos que tuvieron respuesta
clnica positiva frente a los que no la alcanzaron
10,11
,
aunque permaneciendo sin cambios los niveles de
aspartato. La evidencia procedente de los datos de
laboratorio, estudios en animales y observaciones cl-
nicas sugieren que la DC aumenta la inhibicin
GABArgica, aunque no a travs de la modulacin del
receptor GABAa post-sinptico, que es el que est
involucrado en la accin de varios FAEs
5
Su efecto, por
tanto, sera complementario.
Por otra parte, se conoce que ciertos cidos grasos
poliinsaturados (PUFAs), que estn elevados en los
pacientes tratados con DC, inhiben rpidamente los
canales de sodio dependientes de voltaje y los canales
de calcio de tipo L que atenan la excitabilidad de la
membrana y reducen la actividad epilptica. Adems,
inducen la actividad de las protenas desacopladoras
mitocondriales que intervienen en el mantenimiento
del potencial de membrana y el flujo de calcio mitocon-
driales y en la produccin de las especies reactivas de
oxgeno (ERO). Se ha demostrado que la DC aumenta
la actividad de las protenas desacopladoras y dismi-
nuye la formacin de las ERO en el hipocampo del
ratn. Ninguno de los FAEs parece actuar en este sen-
tido. Datos recientes muestran que las convulsiones
pueden ser precipitadas por el estrs oxidativo y que la
reduccin de la formacin de radicales libres puede
prevenir la actividad convulsiva. Estas observaciones
sugieren que la dieta puede proteger contra la actividad
epilptica y, adems, ser neuroprotectora, a travs de
mecanismos antioxidantes activados por cidos grasos
y cetonas. La DC regula la biosntesis del glutatin,
aumentando sus niveles a nivel mitocondrial y por
tanto, su potencial antioxidante y protegiendo el ADN
mitocondrial del dao inducido por la oxidacin.
81
Los canales de potasio sensibles a ATP (KATP) se
han identificado en neuronas y en la glia (hipocampo,
hipotlamo, sustancia nigra y nervio vago dorsal). Su
alta expresin en la sustancia nigra pars reticulata se
cree que tiene como funcin la modulacin subcortical
de la propagacin de la crisis y a este nivel los CC blo-
quearan la descarga repetitiva neuronal. Por otra parte
la activacin de estos canales puede reducir la forma-
cin de ERO y, por extensin, potencialmente reducir
la excitabilidad neuronal.
Otros canales de K (K2P) pueden intervenir en la
regulacin de la excitabilidad basal de la membrana a
travs de cambios en el pH, osmolalidad, temperatura,
presin mecnica y activacin por ciertos PUFAs.
Mientras que la relacin con estos ltimos parece
demostrada, no existe evidencia hasta el momento que
la DC induzca cambios estables en el pH o la osmolali-
dad. Los estudios de RNM no han confirmado la exis-
tencia de acidosis cerebral.
En resumen, los estudios experimentales y clnicos
ponen de manifiesto la importancia que los CC, los ci-
dos grasos y la limitacin en el aporte de glucosa tienen
en el control de las crisis, actuando de forma coordi-
nada y estabilizando la funcin sinptica
3
.
Tipos de dietas cetognicas
Desde que en 1921 Wilder observara el efecto anti-
convulsivante de la cetosis generada por el ayuno y la
posibilidad de mantenerla en el tiempo modificando la
composicin de la dieta, se han propuesto las DC ricas
en grasa y pobres en carbohidratos y protenas para tra-
tar la epilepsia. Todas las modificaciones realizadas se
han abordado con el mismo objetivo: mejorar el cum-
plimiento de la dieta al aumentar la palatabilidad y la
diversificacin alimentaria y disminuir los efectos
secundarios.
El diseo de las primeras DC se bas en el anlisis de
la distinta capacidad cetognica de los principios inme-
diatos. Wilder y sus colaboradores definieron el poten-
cial cetognico (K) y anticetognico (FA) de las dietas
mediante la frmula
K/KA = = [0,9G + 0,46P]/[C + 0,1G +0,58P]
en la que G, P y C corresponde a las cantidades en
gramos de grasa, protena y carbohidratos suministra-
das por la dieta. Observaron que aunque con una pro-
porcin K/KA de 1,5 ya se lograba cetonemia y cetonu-
ria, era necesario llegar a proporciones de 3 a 4 para
alcanzar el efecto anticonvulsivante.
En estas DC llamadas clsicas, el 87-90% de la ener-
ga procede de la grasa de los alimentos, pudiendo
variar su relacin con el contenido en hidratos de car-
bono y protenas. La DC 3:1 o 4:1 nos indican que por
cada 3 o 4 gramos de grasa se administra 1gramo de
carbohidratos y protenas. Se recomienda la proporcin
3:1 en nios menores de 5 aos y adolescentes y de 4:1
en el resto de las edades. Habitualmente la DC se inicia
en la proporcin 3:1, aumentndose a 4:1 cuando la
cetosis obtenida no es suficiente para obtener la res-
puesta clnica deseada.
En general, la DC clsica recomienda la restriccin
de lquidos con el objetivo de aumentar su eficacia al
disminuir la prdida de CC a nivel renal. La densidad
urinaria debera mantenerse entre 1.020 y 1.025 g/ml y
el aporte de lquidos no tendra que superar 1 ml por
kilocalora aportada. Tambin ha contemplado en
grado variable (hasta un 25%) la restriccin calrica.
La sustitucin de los cidos grasos saturados de la DC
por PUFAs se ha recomendado para evitar el aumento de
los niveles de lipoprotena Apo B y la disminucin del
colesterol HDL. Con ella, adems, se obtiene un mayor
nivel de cetosis y una mejora de la sensibilidad a la insu-
lina aunque por el momento no se conoce si aumenta sus
propiedades antiepilpticas per se.
La dieta con TCM propuesta por Huttenlocher
12
se
ide para mejorar la palatabilidad de la DC clsica y
disminuir sus efectos secundarios gastrointestinales,
aprovechando el mayor poder cetognico de los
TCM. Permite la flexibilizacin de la alimentacin y
una mayor introduccin de carbohidratos y protenas.
El aporte graso de la dieta supone el 71% del valor
calrico total, del que el 60% se proporciona en forma
de TCM y el resto proviene de la grasa de los alimen-
tos naturales. Las protenas constituyen el 10% y los
carbohidratos el 19% de la energa administrada. El
suministro de TCM se hace en forma lquida, ocasio-
nando con frecuencia naseas, vmitos y diarrea que
mejoran algo al mezclar el aceite con los alimentos.
Por ello Schwartz propone una alternativa, la dieta
TCM modificada (Jhon Radcliffe Hospital)
13
en la que
slo el 30% del aporte calrico proviene de TCM y el
resto (41%) de la grasa de los alimentos naturales,
mantenindose los dems constituyentes de la dieta.
En su estudio demuestra que los 3 tipos de DC (cl-
sica, TCM y TCM modificada) son igual de efectivas
a corto plazo. En la tabla II se muestra un resumen de
los tipos de DC.
La dieta de Atkins consiste en la ingesta libre de pro-
tenas y grasas y en la restriccin de carbohidratos. Se
ha usado desde hace mucho tiempo en el tratamiento del
sobrepeso y la obesidad e induce un estado de cetosis
como la DC. Su cumplimentacin es mucho ms fcil
que la de la DC ya que la nica restriccin es la de los
carbohidratos, pudiendo tomar libremente todo tipo de
alimentos proteicos, agua, y no precisando para su ini-
cio un protocolo estricto ni el ingreso en el hospital
14
. La
dieta de Atkins modificada
15
en la que se potencia el
consumo de grasa sobre el de protena y se reduce la
ingesta de carbohidratos a 10 gramos al da se ha admi-
nistrado en nios con epilepsia refractaria en los que ha
demostrado ser efectiva. Tambin se ha empleado con
xito
16
una dieta en la que el aporte de carbohidratos se
realiza con aquellos de bajo ndice glucmico (< 50), lo
que permite, como la dieta de Atkins modificada, una
mayor diversificacin alimentaria.
82
Por ltimo, la adicin de cidos grasos omega 3 a la
dieta
17
podra mejorar la respuesta. Este efecto slo se
ha observado durante las primeras 6 semanas, no man-
tenindose posteriormente.
Efecto de la DC
El efecto que la DC ejerce en el control de la epilep-
sia ha sido objeto de controversia debido a que la posi-
bilidad de evaluar tanto su eficacia como su efectividad
se ha visto dificultada por el tipo de estudios clnicos
disponibles.
La DC constituy el arma terapetica principal hasta
la llegada de los FAEs, por los que fue eclipsada.
Durante esos aos, al ser una prctica poco frecuente,
su instauracin se hizo en ocasiones de forma poco pre-
cisa y rigurosa, disminuyendo la efectividad en rela-
cin con estudios previos. La existencia de casos de
epilepsia intratable ha llevado a un resurgimiento de
este tratamiento y al diseo de estudios aleatorios para
confirmar su vigencia.
El efecto de la dieta fue inicialmente valorado
mediante estudios retrospectivos que incluan un
pequeo nmero de pacientes y que recogan la prctica
de un nico centro. Posteriormente se han publicado
series ms amplias de pacientes, seguidos de forma pros-
pectiva, en ocasiones procedentes de varios centros y de
reas geogrficas que abarcan todo el mundo. Diversas
revisiones sistemticas
18
y metanlisis
4,19
han concluido
que, pese a la ausencia de estudios de alta calidad meto-
dolgica, la dieta demuestra una significativa reduccin
en la frecuencia de las crisis y es poco probable que este
grado de beneficio pueda ser debido al efecto placebo o a
la remisin espontnea. Combinados todos los estudios,
16-24% de los pacientes quedan libres de crisis, 32-28%
mejoran disminuyendo las crisis en ms del 90% y en
torno al 50-56% experimentan una disminucin de las
crisis de ms del 50%. Los nios con crisis generalizadas
tienen mayor probabilidad de conseguir disminuir las cri-
sis y/o los FAEs y existe una tendencia, aunque no signi-
ficativa, a que el cumplimiento y adhesin de la dieta sea
superior en los nios que en los adolescentes.
Hasta el momento, el nico estudio aleatorio y con-
trolado
20
realizado en 103 nios de 2 a 16 aos (54 con
DC y 49 controles) demuestra que a los 3 meses el 38%
de los pacientes ha experimentado una reduccin de las
crisis > al 50% y el 7% > 90%. La respuesta no vara
dependiendo del tipo de crisis, generalizadas o locali-
zadas.
Existe poca experiencia en el tratamiento de adoles-
centes y adultos debido a la dificultad para el cumpli-
miento de una dieta restrictiva como es la DC. En ellos
parece que los resultados seran extrapolables a los de
los nios. La indicacin de una dieta ms variada,
como la de Atkins modificada en un ensayo prospec-
tivo en 30 adultos (18-53 aos)
15
ha mostrado que el
47% tiene una disminucin de las crisis > 50% despus
de 1 a 3 meses de dieta, el 33% a los 6 meses, que esta
respuesta aparece sobre todo en aquellos que pierden
peso y de forma precoz (en las primeras 1-8 semanas,
mediana 2 semanas). El 30% abandona la dieta en los
primeros 3 meses.
Por ltimo resaltar que la DC produce tambin una
mejora en el estado de alerta y conexin con el medio,
as como en la calidad del sueo, con aumento en el
sueo REM, en nios con epilepsia refractaria. Ambas
circunstancias podran contribuir a mejorar la calidad
de vida de estos pacientes.
Indicaciones y contraindicaciones
5,6,3,21
El papel preciso de la DC en el tratamiento moderno
de la epilepsia es difcil de determinar debido a la
ausencia de estudios comparativos ya que ningn estu-
dio ha examinado sistemticamente la DC frente a
medicacin en sndromes epilpticos.
Un documento de consenso reciente delimita las
indicaciones actuales
10
(tabla III). Debera considerarse
en todos aquellos casos, independientemente de la
edad o sexo, en los que hubiera fallado el tratamiento
con 2 3 FAEs, especialmente en los casos de crisis
generalizadas.
La DC es el tratamiento de eleccin de las crisis que
acontecen en asociacin con el sndrome de deficiencia
de GLUT 1 y de la piruvato deshidrogenasa (PDH). En
ambas situaciones la glucosa no puede utilizarse, bien
porque falta su transportador, bien porque no se puede
metabolizar el piruvato en el ciclo de Krebs. La DC per-
83
Tabla II
Tipos de dietas cetognicas
Tipo de dieta
Grasa alimentos TCM Protenas CHO
% VCT % VCT % VCT % VCT
Clsica 3:1 87 _ 13
Clsica 4:1 90 _ 10
TCM 11 60 10 19
Combinada 41 30 10 19
VCT: Valor calrico total de la dieta. TCM: Triglicridos de cadena media. CHO: Carbohidratos.
mite disponer de un sustrato metablico alternativo
como son los CC, que adems de ejercer su efecto en el
control de las crisis, tambin puede tratar las otras mani-
festaciones no epilpticas de la enfermedad.
La DC es particularmente til en ciertos tipos de epi-
lepsia y sndromes genticos. En general, en estos
casos la DC suele indicarse tras el fracaso del trata-
miento con FAEs, pero debido a la frecuencia de este
hecho, quiz debera de plantearse la conveniencia de
iniciarla antes, tras una evaluacin individual, sobre
todo en aquellos nios alimentados exclusivamente
con frmulas lquidas por va enteral a travs de sonda.
Existe tambin respuesta en otras patologas en los que
la experiencia es menor por el momento (tabla III). La
DC puede actuar tambin de forma sinrgica con la
estimulacin del nervio vago
3
.
Las contraindicaciones absolutas de la DC son aquellas
enfermedades en las est comprometida la metaboliza-
cin de las grasas o que requieren de elevadas cantidades
de carbohidratos en la dieta; su inicio en estas circunstan-
cias puede ser fatal. En la tabla IV se detallan de forma
exhaustiva. Son contraindicaciones relativas la existencia
de una epilepsia focal, identificada bien por neuroimagen
o por monitorizacin de video EEG, subsidiaria de trata-
miento quirrgico, la imposibilidad de mantener un
estado nutricional adecuado con la DC y el no cumpli-
miento de sta, bien por parte del paciente o de su familia.
Complicaciones
Se han descrito gran nmero de complicacio-
nes
5,6,3,10,21
. En general suelen ser transitorias y fcil-
mente controlables, no obligando a la suspensin de la
DC. La aplicacin de un correcto protocolo de segui-
miento para su prevencin o deteccin temprana per-
mite un tratamiento ms seguro.
Las complicaciones precoces durante el inicio de la
dieta consisten en deshidratacin, hipoglucemia, aci-
dosis, vmitos, diarrea y rechazo del alimento. Pueden
deberse tanto al ayuno como a la dieta propiamente
dicha. La restriccin de lquidos, que es una prctica
controvertida, contribuye a la deshidratacin y a la aci-
dosis metablica que, a su vez, causan vmitos y letar-
gia. La intolerancia al establecimiento rpido de la
cetosis (somnolencia, acidosis, apata, anorexia, dolor
abdominal, nuseas y vmitos) y la hipoglucemia se
solucionan con la administracin de pequeos volme-
nes de zumo de naranja para disminuir la cetosis en el
primer caso y aumentar los niveles de glucosa en el
segundo. La deshidratacin o el rechazo a la ingesta de
lquidos se tratan mediante el aporte reglado de vol-
menes determinados.
Una serie de complicaciones se manifiestan tanto
durante las 4 primeras semanas hasta la estabilizacin
de la dieta como posteriormente. Las alteraciones gas-
trointestinales nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento
y anorexia son las ms frecuentes (12-50%); las 3 prime-
ras se presentan ms con las dietas que emplean MCT y
tambin con ratios cetognicas 4:1 frente a 3:1. El estre-
imiento puede tratarse con dosis regulares de aceite
mineral, laxantes sin carbohidatos o enemas evacuado-
res; es importante regular el aporte de lquidos. Se han
descrito tambin diversas enfermedades infecciosas de
gravedad variable como neumona, cistitis, sndromes
febriles inespecficos y sepsis; neumona lipdica por
aspiracin, hepatitis y pancreatitis aguda coincidente o
no con hiperlipemia. Las alteraciones metablicas sue-
len ser menores (hiperuricemia transitoria, hipocalce-
mia, disminucin de los niveles de aminocidos, hipo-
proteinemia, hiponatremia e hipomagnesemia), aunque
se objetivan en ocasiones hipoglucemia sintomtica y
acidosis metablica persistente sobre todo con enferme-
dades infecciosas intercurrentes y por deshidratacin.
Tambin se ha constatado en pacientes en tratamiento
con topiramato; en estos casos es conveniente la admi-
nistracin de suplementos de bicarbonato cuando el
paciente se encuentra sintomtico.
84
Tabla III
Indicaciones de DC
Indicacin general Fallo de tratamiento con 2-3 FAEs
Tratamiento de eleccin Dficit de GLUT 1
Dficit de PDH
Particularmente til Epilepsia severa mioclnica de la infancia (sndrome de Dravet)
Epilepsia mioclnica asttica (sndrome Doose)
Sndrome de West
Esclerosis tuberosa
Sndrome de Rett
Se sugiere su utilidad (pocos estudios) Defectos de la cadena respiratoria mitocondrial (I, IV, I y IV y II)
Glucogenosis tipo V
Deficiencia de fosfofructoquinasa
Sndrome Landau-Kleffner
Enfermedad con cuerpos de Lafora
Panencefalitis esclerosante subaguda
La hipercolesterolemia se presenta con frecuencia
(14-59%) y espontneamente disminuyen los niveles
sin ningn tipo de intervencin, aunque por encima de
los valores normales. Se ha descrito tambin disminu-
cin de los niveles de HDL colesterol y aumento de tri-
glicridos.
Las complicaciones tardas son muy variadas. Los
clculos renales se producen en 3-7% de los nios.
Estn compuestos de cido rico (50%), oxalato y fos-
fato clcico o sus combinaciones. En general no
requieren la discontinuacin de la dieta. El uso combi-
nado de los inhibidores de la anhidrasa carbnica (topi-
ramato, zonisamida) no aumenta el riesgo de desarro-
llarlos. Se recomienda aumentar la ingesta de lquidos
y la alcalinizacin de la orina en aquellos nios con
alteraciones renales previas, historia familiar de clcu-
los, hematuria o aumento de la relacin calcio/creati-
nina urinaria. Tambin se ha sugerido la administra-
cin preventiva de citratos, pero faltan estudios
prospectivos para confirmar esta indicacin.
Los datos en cuanto a la existencia de retraso de creci-
miento son recientes. El crecimiento lineal parece estar
comprometido, sobre todo en los nios ms pequeos.
Los z escores de peso y talla
22
disminuyen durante el
tiempo de tratamiento con DC. A los 12 meses no hay
diferencia en la evolucin entre la dieta clsica y aquella
con TCM a pesar del aumento en el aporte proteico de
esta ltima. Hay que tener en cuenta que muchos de estos
pacientes presentan patologas neurolgicas graves en las
que el crecimiento puede resultar afectado.
Con frecuencia, los nios con DC, debido al alto
contenido en grasa de la dieta, presentan alteraciones
de la motilidad gastrointestinal con retraso del vaciado
gstrico y empeoramiento de los sntomas de reflujo
gastroesofgico en los casos en que existan previa-
mente. Se recomienda tratamiento con inhibidores H
2
o
de la bomba de protones.
Las deficiencias vitamnicas o minerales se produ-
cen por una incorrecta suplementacin de la DC; de
todas ellas, la ms frecuente es la anemia ferrop-
nica. Se han descrito tambin osteomalacia y dismi-
nucin de la densidad mineral sea, ligados a defi-
ciencias de vitamina D (en muchos casos anteriores
al inicio de la DC) y calcio. La disminucin de los
niveles de carnitina se ha objetivado sobre todo en
los pacientes en tratamiento con cido valproico y
con un estado nutricional deficiente. Habra que sos-
pecharlo en los casos de debilidad, fatiga, hipogluce-
mia sintomtica inexplicable, hepatitis o incluso
fallo heptico o cardiomiopata. No se recomienda la
suplementacin sistemtica y si la determinacin de
los niveles, bien de forma rutinaria o segn las cir-
cunstancias clnicas del paciente, para administrarla
en caso de deficiencia.
Otras complicaciones poco frecuentes pero graves
son la miocardiopata, asociada o no al dficit de
selenio, la prologacin del intervalo QT, la neuropa-
ta ptica y la alteracin de ganglios basales aso-
ciada al uso de valproato. Se ha descrito tambin
anemia hemoltica y facilidad para el sangrado con
hematomas.
En adultos los efectos secundarios ms frecuentes
son la prdida de peso, el estreimiento, la dislipemia y
la dismenorrea en mujeres.
85
Tabla IV
Contraindicaciones absolutas de la DC
Deficiencia de piruvato carboxilasa
Trastornos de la cetognesis: 3-0H-3metil glutrico aciduria (HMGCoA liasa y sintetasa)
Trastornos de la oxidacin mitocondrial de cidos grasos
-1: de Cadena Larga (> 14 Carbonos) y muy larga (> 22 Carbonos)
-1-1: Trastornos del Ciclo de la Carnitina
a) Transportador de Carnitina citoplasmtico (T. Carn)
b) Carnitin Palmitoil Transferasa 1 (CPT 1)
c) Traslocasa (Traslocasa)
d) Carnitin Palmitoil Transferasa II (CPT 2)
-1-2: Trastornos de beta oxidacin mitocondrial de ac. grasos de cadena larga y muy larga
a) Acil CoA deshidrogenasa de cadena larga y muy larga (VLCAD y LCAD)
b) Enzima trifuncional (TF) y/o 3-0H acil-deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD)
2: Defectos de la beta oxidacin mitocondrial de cidos grasos de cadena media
a) Acil CoA deshidrogenasa de cidos grasos de cadena media (MCAD)
3: Defectos de la beta oxidacin mitocondrial de cidos grasos de cadena corta
a) Acil CoA deshidrogenasa de cidos grasos de cadena corta (SCAD)
b) 30H acil deshidrogenasa de cidos grasos de cadena corta (SCHAD).
Deficiencia mltiple de acil CoA deshidrogenasas (MADD) o aciduria glutrica tipo II (GA II)
Porfiria aguda intermitente
Deficiencia primaria de carnitina
Aplicacin prctica
5,10,21
Evaluacin previa
Una vez que el nio es considerado candidato para
DC, es necesario confirmar que los trastornos congni-
tos del metabolismo en los que est contraindicado este
tratamiento se han descartado o proceder a ello en caso
contrario. Adems se valorar el EEG y el nmero y
caractersticas de las crisis; los padres realizarn un
registro durante el mes previo al comienzo de la dieta
con el fin de que sirva de referencia para el segui-
miento. Se evitar el cambio en la medicacin antiepi-
lptica durante este tiempo.
Antes del inicio de la DC se efectuar una consulta
para informar a la familia sobre las caractersticas de la
dieta, la necesidad de un cumplimiento riguroso y las
expectativas del tratamiento, as como para valorar su
capacidad para llevarla a cabo. Se revisar tambin la
medicacin antiepilptica para minimizar el aporte de
carbohidratos.
Se practicar una valoracin clnica y nutricional
completa en orden a detectar cualquier tipo de patolo-
ga crnica (litiasis, reflujo, alteraciones cardacas,
hepticas) comprobar los datos antropomtricos
actuales (peso, talla y sus relaciones) y conocer los
hbitos dietticos y la ingesta habitual. Los exmenes
de laboratorio constarn de hemograma, bioqumica
completa con funcin heptica y renal, electrolitos,
bicarbonato srico, protenas totales, calcio, magnesio,
fsforo, zinc, selenio, perfil lipdico, carnitina srica,
anormales y sedimento y calcio/creatinina urinarios. Se
realizarn exploraciones especficas en caso de existir
patologa renal (ecografa) o cardaca (ECG).
Eleccin y diseo del tipo de dieta
El efecto obtenido con cualquiera de los tipos de DC
(clsica vs TCM
20
, vs TCM modificada
13
) es similar por
lo que el tipo de dieta depender fundamentalmente de
las necesidades y hbitos del paciente y de la experien-
cia del centro. En aquellos enfermos alimentados a tra-
vs de sonda y en los lactantes se recomiendan las DC
lquidas. Las dietas menos restrictivas como la de
Atkins modificada
15
o la de bajo ndice glicmico
16
podran ser recomendadas en adultos y adolescentes.
El aporte calrico se ajustar a las necesidades del
paciente, teniendo en cuenta su grado de actividad fsica
y su estado nutricional. La restriccin calrica del 80-
90% habitualmente indicada est basada slo en la cos-
tumbre y quiz pudiera repercutir en el desarrollo ponde-
roestatural. El aporte de lquidos, limitado histricamente
a menos del 90% para conseguir una mejor cetosis, no se
restringe actualmente en la mayora de los centros.
Debe administrarse un suplemento polivitamnico y
mineral libre de carbohidratos, que incluya vitaminas
B y D, calcio y hierro para que se alcancen los requeri-
mientos nutricionales adecuados en cada caso.
Comienzo de la dieta
Habitualmente el comienzo de la DC se realiza en
rgimen de hospitalizacin. La ventaja de esta prctica
estriba en la mejor deteccin y tratamiento de las posi-
bles complicaciones y en el entrenamiento eficaz de los
padres. Sin embargo tambin existe experiencia, aun-
que corta, en el inicio domiciliario; estos pacientes pre-
cisan una evaluacin previa similar a los que ingresan y
es necesaria una formacin familiar y monitorizacin
cuidadosa para evitar complicaciones.
La clsica rutina de comenzar la DC con un periodo
de ayuno tiene como objetivo alcanzar rpidamente
un estado de cetosis mxima, a partir del que se intro-
duce diariamente un tercio del contenido de la dieta
hasta que la administracin total es bien tolerada. La
ratio cetognica de la dieta as administrada se man-
tiene constante y el tiempo de ayunas mximo vara
entre 24 y 72 horas. El inicio de la DC puede reali-
zarse tambin de forma progresiva, sin un periodo de
ayuno prolongado; con este modo de actuacin se ha
demostrado, mediante un estudio prospectivo y alea-
torio
23
, que se producen menos efectos secundarios y
que se mantiene la eficacia de la dieta a los 3 meses,
por lo que se recomienda actualmente esta forma de
actuacin. El aporte calrico es completo desde el pri-
mer da aumentando la ratio cetognica desde 1:1
hasta 4:1.
Seguimiento
Los padres dispondrn de un telfono de contacto y
realizarn exmenes de CC en orina diariamente que
registrarn por escrito del mismo modo que el nmero
y tipo de crisis. Es primordial instruirlos para el
correcto cumplimiento de la dieta, as como para el uso
de medicamentos que, necesariamente, deben estar
desprovistos de carbohidratos.
Los controles en consulta se realizarn peridica-
mente, cada 3 meses durante el primer ao y cada 6 pos-
teriormente, o con ms frecuencia en caso de lactantes o
pacientes con deficiencias nutricionales. Consistir en
un examen completo con evaluacin de los parmetros
clnicos, neurolgicos y nutricionales, antropomtricos
y de laboratorio. Cuando no exista concordancia entre la
cetonuria y el control de las crisis puede investigarse el
-OH butirato srico. En cada consulta se realizar una
evaluacin de la eficacia de la DC.
Se realizarn ajustes de la dieta segn la evolucin
del peso y la talla, en caso de disminucin de la cetonu-
ria (aumentando la ratio cetognica) o cuando existan
efectos secundarios, sobre todo digestivos (disminu-
yendo la relacin de la grasa con el resto de los compo-
nentes de la dieta). En caso de dificultad para el con-
sumo de lquidos, en particular cuando las prdidas
pueden estar aumentadas (ambiente caluroso, fiebre),
se controlar que la densidad urinaria sea inferior a
1.015 g/ml.
86
Se conoce que los niveles sricos de los anticonvul-
sivantes no se alteran durante la administracin de la
DC por lo que no se precisan ajustes. Como se ha indi-
cado en el apartado de complicaciones, el uso de algn
tipo de FAEs puede asociarse a cierto tipo de efecto
adverso que debe ser especialmente monitorizado. En
caso de respuesta positiva a la DC la reduccin tem-
prana de los FAEs (en el primer mes) conduce a empe-
oramientos transitorios, por lo que no tiene ventajas
frente a los ajustes ms tardos.
Es posible el manejo anestsico de los nios con DC,
administrando los lquidos intravenosos en forma de rin-
ger acetato o lactato. Requieren una monitorizacin espe-
cial del pH por la posibilidad de desarrollar acidosis.
Suspensin
En general la discontinuacin de la dieta se realiza
de forma individualizada. Se aconseja que incluso
cuando parece no ser til se mantenga durante 3 meses.
Datos recientes ponen de manifiesto que la DC alcanza
rpidamente su efecto (en las primeras 2 semanas) en
caso de que ste se produzca. Por ello, si no se ha alcan-
zado una disminucin de las crisis a los 2 meses proba-
blemente puede ser discontinuada. Si la familia decide
mantener la dieta pese a no existir control de las crisis
en razn de la mejora en su estado de alerta u otros
motivos, su opinin debe ser respetada.
Cuando tras el inicio de la DC las crisis empeoran
claramente durante unos das, debera interrumpirse
inmediatamente.
En los casos en que existe respuesta se plantea man-
tener el tratamiento durante 2 aos y retirar la DC lenta-
mente en el curso de 2-3 meses. Cuando el nio se
encuentra libre de crisis la recurrencia de stas tras la
discontinuacin de la dieta se estima en un 20%; este
hecho es ms frecuente en determinadas circunstancias
(EEG epileptiforme, RNM anormal y esclerosis tube-
rosa).
Los pacientes con deficiencia de GLUT 1 y de piru-
vato deshidrogenasa se mantienen con DC durante lar-
gos periodos de tiempo.
Conclusiones
Aunque no existen dudas acerca de la existencia de
cuadros de epilepsia en relacin con la alimentacin,
en el momento actual no se conoce si el consumo de
algn alimento pudiera condicionarla y, por tanto, si
alguna dieta restrictiva tuviera efecto terapetico: la
realizacin de dietas restrictivas no est justificada.
La DC, rica en grasas y pobre en hidratos de carbono
y protenas, tiene efecto en el control de la epilepsia
refractaria; aproximadamente la mitad de los pacientes
reducen las crisis a la mitad, un tercio pueden llegar a
tener 1/10 de sus crisis y en torno al 3-10% quedar libre
de ellas. Este efecto se da en todos los rangos de edad y
tipos de epilepsia excepto en aquellas localizadas sub-
sidiarias de ciruga. Se contempla como tratamiento
primario en ciertos errores congnitos del metabo-
lismo.
Existen diversos tipos de DC segn la relacin
entre la grasa y el resto de los componentes de la
dieta. Las variaciones se han realizado con la inten-
cin de diversificar la dieta y, por tanto, mejorar su
cumplimiento y disminuir los efectos secundarios.
La eleccin se realizar en base a las caractersticas y
necesidades del paciente y la prctica de cada centro.
Es fundamental la educacin y colaboracin del
paciente y/o su familia.
Este tratamiento debe realizarse por equipos de pro-
fesionales con experiencia y ajustarse a un protocolo
especfico y seguimiento estrecho. No existe en el
momento actual acuerdo unnime en cuanto a los deta-
lles concretos crticos para mejorar su efecto y dismi-
nuir las complicaciones.
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88
89
Interacciones frmaco-nutrientes en patologa neurolgica
G. Pieiro Corrales
Jefe de Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Board of Clinical Nutrition (BCNP). Espaa.
ISSN 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Resumen
Se realiza un estudio profundo de las interacciones de
los frmacos antiepilpticos (FAE), destacando aquellos
FAE que originan deplecin de cido flico y sus repercu-
siones clnicas sobre diferentes sistemas, como es el caso
del sistema cardiovascular. Se estudia la influencia de los
componentes antioxidantes de la dieta (vitamina C, Vita-
mina E, polifenoles, flavonoides y carotenoides) en la
patognesis de las principales enfermedades neurodege-
nerativas, Enfermedad de Alzheimer (EA), Enfermedad
de Parkinson (EP) y Esclerosis Lateral Amiotrfica
(ELA). Se discuten las interacciones entre las protenas de
la dieta y tratamiento de la enfermedad de Parkinson con
el objetivo de mejorar su sintomatologa.
Se incorpora una actualizacin de las recomendaciones
de la administracin de los medicamentos ms utilizados
en patologas neurolgicas para evitar posibles interac-
ciones.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):89-105)
Palabras clave: Interacciones medicamento-nutriente.
Antiepilpticos. Fenitona. cido valproico. cido flico.
Antioxidantes. Estrs oxidativo. Nutricin enteral. Parkinson.
Alzheimer.
PHARMACO-NUTRIENTS INTERACTIONS
IN NEUROLOGICAL PATHOLOGY
Abstract
An in-depth study is performed on the interactions
between anticonvulsant drug (ACD) highlighting those ACD
leading to folic acid depletion and its clinical repercussions on
the different systems such as the cardiovascular system. The
influence of the antioxidant components of the diet (vitamin
C, vitamin E, polyphenols, flavonoids, and carotenoids) on the
pathogenesis of the main neurodegenerative diseases
(Alzheimers disease (AD), Parkinson s disease (PD) and
amyotrophic lateral sclerosis (ALS)) is studied. The interac-
tions between dietary proteins and the therapy of Parkinsons
disease are discussed aiming at improving its symptoms.
We incorporate an update of the recommendations of
administration the most frequently prescribed medica-
tions for neurological pathologies in order to avoid possi-
ble interactions.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):89-105)
Key words: Medication-nutrient interactions. Antiepileptic
drugs. Phenytoin. Valproic acid. Folic acid. Antioxidants. Oxi-
dative stress. Enteral nutrition. Parkinsons disease. Alzhei-
mers disease.
Introduccin
El estado nutricional y la interaccin bidireccional ali-
mento-medicamento pueden alterar la eficacia y efectos
adversos de los medicamentos, as como el proceso
natural de la nutricin, causando dficit o acumulacin
de algn nutriente. De ah que los factores ntimamente
relacionados con las interacciones medicamento-nutri-
cin (IMN) son:
El paciente y su situacin clnica.
La dieta o el soporte nutricional. Los nutrientes
aparte de sus propiedades nutritivas presentan
tambin propiedades farmacolgicas y al igual
que los frmacos su respuesta esta influida por la
dosis, la va, el mtodo de administracin y la
diana teraputica establecida
1
.
El medicamento, o sea el principio activo (fr-
maco) con sus excipientes.
En algunas ocasiones estas IMN son fcilmente pre-
decibles o reconocibles; sin embargo, en otras es nece-
sario un profundo conocimiento de la farmacocintica
y farmacodinamia de los medicamentos, de la fisiolo-
ga de la nutricin y de los requerimientos nutriciona-
les, as como del efecto de ciertas patologas sobre los
nutrientes. La necesidad de cuantificar el resultado de
estas interacciones se centra principalmente en su pre-
diccin temprana ya que la falta de respuesta a un trata-
miento, la aparicin de sntomas inesperados o un
empeoramiento clnico pueden ser la consecuencia
ltima de una de estas interacciones. En esta lnea las
directrices de las Agencias Europeas y de Estados Uni-
dos para la evaluacin de medicamentos recomiendan
que se realicen estudios de interacciones entre el fr-
maco en investigacin y los alimentos durante las fases
II/III del ensayo clnico.
En este captulo estudiaremos las principales y ms
relevantes IMN de los frmacos utilizados en el trata-
miento de las principales enfermedades neurodegene-
Correspondencia: Guadalupe Pieiro Corrales.
Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Pontevedra.
Luis Taboada, 29, 5. - 36201 Vigo.
E-mail: guadalupe.pineiro.corrales@sergas.es
09. INTERACCIONES FARMACO:02. NUTRIENTES 22/4/09 11:35 Pgina 89
rativas, tales como enfermedad de Alzheimer (EA),
Parkinson (EP) y Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA)
as como los frmacos utilizados en el tratamiento de la
Epilepsia.
Conceptos bsicos de las interacciones
Entendemos por interaccin entre frmaco y nutri-
cin (IFN), la modificacin de los efectos de un fr-
maco por la anterior o concurrente administracin de
nutrientes (tambin denominada Interaccin alimento-
medicamento: IAM) y/o la modificacin de los efectos
de los nutrientes y del estado nutricional por la anterior
o concurrente administracin de un frmaco (tambin
denominada Interaccin medicamento-nutriente: IMN.
Como consecuencia de estas interacciones los resulta-
dos clnicos (eficacia del soporte nutricional y/o res-
puesta farmacolgica) se vern alterados en mayor o
menor grado.
Las interacciones medicamento-nutriente (IMN) se
refieren al efecto que ejercen los medicamentos sobre
los nutrientes. Ambos comparten muchas propiedades
fsico-qumicas y rutas metablicas comunes, por lo
que los medicamentos pueden afectar a la utilizacin
de nutrientes en cualquiera de los procesos fisiolgicos
o metablicos relacionados con la nutricin, pudiendo
ocasionar deficiencias nutricionales y alterar el estado
nutricional del paciente.
Efectos de los frmacos antiepilpticos (FAE)
sobre el estado nutricional
En este apartado estudiaremos los efectos de FAE
sobre determinadas vitaminas y minerales, incluyendo
cido flico tambin denominado cido pteroilglut-
mico, vitamina D, calcio y vitamina K.
IMN con intervencin del cido flico
El cido flico reviste una gran importancia biol-
gica porque participa en una serie de reacciones bioqu-
micas en las que hay una transferencia de un tomo de
carbono como son derivados del metanol, formalde-
hdo y cido frmico. Esta transferencia est catalizada
por diversas enzimas en las que el cido flico acta
como cofactor.
Aunque los primeros estudios de investigacin con
referencias a la interaccin Medicamento-Nutriente
(IMN) entre el cido flico y determinados frmacos
antiepilpticos (FAE) comienzan ya en la dcada de los
aos 60, todava no existe una prctica estndar para
evaluar su interdependencia. En estos ltimos aos se
ha incrementado los estudios que muestran la eviden-
cia entre deficiencia de folato y riesgo para la salud que
van ms all de la clsica asociacin con anemia
macroctica. De ah la importancia de mantener un
ptimo status de folato a lo largo de todas las etapas del
ciclo de la vida. La prueba ms slida es la existente
entre deficiencia de folato y defectos del tubo neuronal
en recin nacidos
2
. Existen evidencias que indican que
inadecuados niveles de folato pueden incrementar el
riesgo para otros defectos de nacimiento, aborto pre-
maturo, enfermedades cardiovasculares, algunos tipos
de cncer, enfermedades neurolgicas y neuropsiqui-
tricas
3
. Entre los diferentes factores que tienen influen-
cia sobre el estatus de folato destacan como importan-
tes y evitables las IMN.
FAE tradicionales como fenitona, carbamazepina,
cido valproico, fenobarbital y primidona, disminuyen
los niveles endgenos de folato
4
. En la actualidad no
existen datos que nos indiquen que los nuevos FAE
tengan propiedades antifolato a excepcin de Lamotri-
gina
5
.
Interaccin fenitona-cido flico
La fenitona es el principal FAE y el ms investigado
sobre la interdependencia IMN. Esta interdependencia
es dual, puesto que cuando el paciente est tomando
fenitona y comienza a tomar cido flico para corregir
la deficiencia de folato, tambin se observan disminu-
cin en los niveles sricos de fenitona. Por lo tanto esta
IMN se reflejara como una espada de doble filo.
Sera por tanto una interacin IMN e IAM.
La fenitona disminuye los niveles de folato cuando
el paciente diagnosticado de epilepsia comienza el tra-
tamiento. La disminucin de cido flico, medida
como folato en suero ha sido evaluada en numerosos
estudios
6
.
Aunque la progresin a anemia megaloblstica se
observa en menos del 1% de los pacientes tratados con
fenitona, diferentes estudios muestran que existe un
38% de pacientes que demuestran temprana evidencia
de anemia megaloblstica
7
. A pesar de todos estos
datos, no existe una prctica rutinaria de monitorizar
los niveles de folato en suero en pacientes que estn a
tratamiento con fenitona u otro FAE. Se ha eviden-
ciado que la fenitona tambin disminuye los niveles de
de folato en los eritrocitos y en lquido cefalorraqudeo.
Se han realizado cuatro hiptesis acerca de los meca-
nismos por los cuales la fenitona disminuye los niveles
de cido flico:
1. Malabsorcin del folato de la dieta debido a un
incremento del pH intraluminal originado por la feni-
tona.
Teora pH
8
: Se basa en la hiptesis de que nica-
mente se absorbe la forma no ionizada de cido flico.
El sitio principal de absorcin del cido flico es el
intestino delgado proximal, la mxima absorcin de
cido flico es a pH 6,3. Con la administracin de feni-
tona se incrementa el pH intestinal, por tanto predo-
mina la forma no absorbible ionizada. Existe contro-
versia en esta hiptesis ya que estudios confirman que
90
con un incremento de pH de 0,1 se observa una dismi-
nucin en la absorcin de folato del 12%
9
, pero tambin
existen estudios que no confirman cambios de pH
intraluminal en voluntarios sanos y pacientes con epi-
lepsia, aunque se encontr una disminucin significa-
tiva del cido flico
10,11
.
2. Inhibicin de las enzimas conjugasas intestinales
que hidrolizan la forma poliglutamato de cido flico
de la dieta a la forma absorbible monoglutamato.
Interferencia con conjugasas intestinales: Diferen-
tes estudios demuestran que con dosis de 100 mg de
fenitona se disminuye la absorcin de folato conju-
gado
12
. Sin embargo existen tambin discrepancias
para esta teora
13
.
3. Inhibicin de la recaptacin de folato por los teji-
dos: La fenitona ocasiona fallo del transporte de folato
a los tejidos.
4. Participacin del folato como un cofactor en el
metabolismo de la fenitona: Por deplecin de folato en
el metabolismo de la fenitona asumiendo que el folato
es un cofactor en el metabolismo de la fenitona
14
(fig. 1).
Interaccin cido valproico-cido flico
El cido valproico inhibe la glutamato formiltransfe-
rasa, enzima responsable de convertir tetrahidrofolato
a 5 CHO-tetrahidrofolato, alterando la distribucin de
los derivados de cido flico (fig. 2). La homocistena
se forma cuando la metionina es demetilada. El enzima
metiltransferasa una enzima dependiente de vitamina
B
12
que regenera metionina por remetilacin de homo-
cistena. El grupo metilo es donado por 5-metil tetrahi-
droflico, al disminuir los niveles de cido flico se
puede inhibir la sntesis de homocistena a metionina
15
,
resultando en hiperhomocisteinemia.
Interaccin fenobarbital, primidona,
carbamacepina-cido flico
Se producen por induccin de enzimas microsomi-
cas hepticas, y por tanto incrementan la degradacin
de folato
16
.
Las IMN entre FAE y folato, pueden tener repercu-
siones entre niveles del frmaco y estatus de las vitami-
nas. La repercusin clnica de estas interacciones
comienza a ser un tema de gran relevancia. Se requie-
ren llevar a cabo estudios para promover un ptimo
estado de folato sin comprometer los objetivos terapu-
ticos, as como establecer dosis apropiadas de suple-
91
Fig. 1.Metabolismo de la fenitona.
Fenitona
Vmax, Km
P_HPPH
m-HPPH
dihirodiol
3-O-Metilcatecol
Epoxido
cido flico
(co-factor)
Fig. 2.Metabolismo del cido
flico y su relacin con homocis-
tena.
mentacin de cido flico en diferentes situaciones
fisiolgicas y evaluar los riesgos asociados a largo
plazo con alteraciones en el estatus de cido flico
incluyendo la presencia de hiperhomocistinemia.
Las interacciones entre FAE y el sistema cardiovas-
cular son mltiples y complejas, ya que FAE causan
alteraciones en el metabolismo lipdico y en la compo-
sicin de los cidos grasos de las membranas celulares.
Diferentes estudios muestran un incremento de homo-
cistena en suero en pacientes tratados con FAE, oca-
sionando la induccin del dao vascular. Estudios epi-
demiolgicos corroboran la elevada incidencia de
infarto de miocardio, hipercolesterolemia, hipertrofia
ventricular izquierda e ictus en pacientes con Epilepsia.
En este sentido es de destacar el trabajo de Gerstner
17
y
cols., en el que se evidencian cambios importantes en la
microcirculacin relacionados con FAE. Por diferentes
mecanismos, los FAE pueden ocasionar mecanismos
degenerativos en el endotelio vascular.
Interaccin de FAE sobre calcio y vitamina D
Los FAE pueden alterar la salud sea a travs de
diferentes mecanismos: (a) induccin del metabolismo
de la vitamina E; (b) disminucin de la absorcin de
calcio por dos mecanismos: efecto directo de FAE
sobre la absorcin de calcio, menor cantidad de vita-
mina D disponible para favorecer la absorcin de cal-
cio. Las mujeres a tratamiento con FAE tienen mayor
riesgo que el hombre en esta IMN, ya que es menor el
volumen de su masa sea. Tienen mayor riesgo de
sufrir osteopenia, osteomalacia y fracturas. Por ello
aquellas que estn a tratamiento con FAE debern
tomar calcio junto con vitamina D para aumentar la
absorcin de calcio.
Los hombres y mujeres que estn a tratamiento con
FAE tienen disminuida su salud sea, porque tienen
una elevada incidencia de hipocalcemia y niveles redu-
cidos de vitamina D. La mayora de FAE, tradicionales
y nuevos, inducen el metabolismo heptico e inducen
el metabolismo de la vitamina D. Es clave definir los
efectos de FAE sobre la salud sea en hombres y muje-
res. Es necesario realizar estudios con el objetivo de
definir las cantidades diarias de calcio y vitamina D
para pacientes que estn tomando FAE.
Interaccin de FAE sobre vitamina K
Los frmacos fenitona, carbamazepina, primidona y
fenobarbital se relacionan con riesgo de hemorragia
fetal. Esto ocurre porque los FAE pueden atravesar la
placenta y penetrar en el hgado fetal, y por tanto dismi-
nuir la vitamina K y los factores de la coagulacin
dependientes de esta vitamina. Ocurre riesgo de san-
grado en los dos primeros das despus del parto. La
sociedad Americana de Neurologa recomienda que se
deberan administrar suplementos de vitamina K1 10
mg/da durante el ltimo mes de embarazo o bien al
neonato debe administrrsele vitamina Kal nacer.
Interrelacin entre dieta y enfermedad
de Alzheimer (EA), enfermedad de Parkinson (EP)
y esclerosis lateral amiotrfica (ELA)
En este apartado se estudia la influencia de com-
puestos antioxidantes sobre la patognesis de las enfer-
medades neurodegenerativas, y aunque no se trate de
una IMN propiamente dicha, su inters radica en eva-
luar el dficit de estas sustancias por el tratamiento de
patologas concomitantes a EA, EP y ELA que causen
deplecin de antioxidantes
18
tales como antiinflamato-
rios, corticoides, diurticos, cido acetilsaliclico,
colestiramina, laxantes y por tanto afectar al desarro-
llo de enfermedades neurodegenerativas. Es necesario
evaluar el tratamiento integral tanto el especfico de la
enfermedad como el de patologas concomitantes junto
con la dieta y evaluar en conjunto el posible dficit de
antioxidantes.
Diferentes estudios epidemiolgicos han demos-
trado que la dieta puede influenciar la incidencia de
enfermedades neurolgicas tales como EA, EP y ALA.
Recientes investigaciones clnicas relacionan el estrs
oxidativo como un factor importante en la patognesis
de dichas enfermedades. Se ha evidenciado que una
dieta rica en vitamina E puede reducir el riesgo de EP
19
y que un moderado consumo de vino puede disminuir
el riesgo de padecer Alzheimer
20
.
El cerebro que consume grandes cantidades de ox-
geno es particularmente vulnerable a dao oxidativo.
Los radicales libres son productos normales del meta-
bolismo celular
21
. Los predominantes radicales libres
son: Superxido (O
2
-
) y especies hidrxilo (OH)
22
.
Otras molculas como perxido de hidrgeno H
2
O
2
) y
peroxinitrito (ONOO
-
), aunque por ellos mismos no
son radicales libres, pueden conducir a la generacin
de radicales libres a travs de varias reacciones qumi-
cas. As H
2
O
2,
en presencia de metales reducidos, forma
va reaccin de Fenton
21
el radical altamente reactivo
OH. Peroxinitrito (ONOO
-
), formado por la reaccin
de oxido ntrico NO
.
con O
2
-.
Es una molcula altamente
reactiva que se rompe para formar OH. Todas estas
molculas se denominan especies reactivas de oxgeno
(ROS) para significar su capacidad de producir cam-
bios oxidativos dentro de la clula. El problema surge
cuando la produccin de ROS excede a la capacidad de
las clulas para defenderse frente a estas sustancias.
Este desequilibrio entre produccin de ROS y la capa-
cidad de defensa de las clulas frente a ROS se deno-
mina estrs oxidativo. El estrs oxidativo puede causar
dao celular y ROS oxidar componentes celulares crti-
cos tales como, lpidos de membrana, protenas y ADN
e inducir apoptosis y necrosis
23
. Diferentes estudios
demuestran la relacin entre produccin, la induccin
de apoptosis (o necrosis) y la patognesis de enferme-
dades neurodegenerativas
24-26
. Aunque este tema es
92
fruto de debates, cada da se incrementan las eviden-
cias hacia la hiptesis de que la muerte neuronal ocurre
primariamente por mecanismos de apoptosis en EA,
EP, y ELA
27
. Por otra parte existen evidencias clnicas
que muestran signos de apoptosis en EA,EP, y ELA
28
.
Las principales defensas antioxidantes de las clulas
son secuestradores de antioxidantes como: glutatin
(GSH), vitamina C (cido ascrbico), vitamina E
(-tocoferol), carotenoides, polifenoles, flavonoides y
enzimas antioxidantes. Existe una elevada concentra-
cin de cido ascrbico en la sustancia gris y blanca del
sistema nervioso central. Por otra parte el cerebro, la
columna vertebral, y las glndulas adrenales tienen la
mayor concentracin de ascorbato de todo el orga-
nismo. El ascorbato es un secuestrador de radicales de
amplio espectro que es efectivo frente radicales peroxi
e hidroxilo, superxido, singlete oxgeno y peroxini-
trito. Tambin, la vitamina E ejerce un papel muy
importante protector en el cerebro frente a estrs oxida-
tivo e interacta con cido ascrbico aumentando su
actividad antioxidante (fig. 3). Si un cido graso poliin-
saturado de la membrana celular es atacado por un radi-
cal X, uno de los tomos de H del grupo metileno es
removido y se forma un radical lipdico altamente reac-
tivo. Este proceso en cadena puede destruir la funcin
de la membrana. La vitamina E tiene alta afinidad por
el radical perxido. Transfiere un tomo del radical
perxido, resultando en un lpido hidroperxido esta-
ble y un radical vitamina E. El cual es anclado a la
membrana celular y probablemente reconvertido a
vitamina E por vitamina C.
La vitamina E inhibe la peroxidacin lipdica. Las
enzimas antioxidantes en el cerebro incluyen Cu/Zn
superxido dismutasa (SOD-1) y Mn superxido dis-
mutasa (SOD-2), las cuales catalizan la conversin de
O
2
-.
a H
2
O
2.
H
2
O
2
es convertido aH
2
O otra catalasa o por
glutatin peroxidada (GSH-Px).
Los antioxidantes que se encuentran en la dieta son
Vitamina A, C y E, carotenoides, polifenoles y flavonoi-
des. Las propiedades de las vitaminas C y E ya se han
mencionado. Los carotenoides pueden secuestrar el sin-
glete oxgeno pero existe poca evidencia de que contri-
buya a la defensa antioxidante del SNC. Los polifenoles
se caracterizan por tener grupos hidrxilo sobre un anillo
aromtico, se encuentran en muchas plantas. Se clasifican
en diferentes grupos en funcin del nmero de anillos
fenlicos en cidos fenlicos, flavonoides, estilbenos y
lignanos. Los flavonoides pertenecen a un grupo de sus-
tancias naturales con estructura fenlica variable y se
encuentran en frutas, vegetales, cereales, flores, t y
vino
29
. Se han identificado ms de 4.000 variedades. Los
seis grupos principales son: Flavonas, Flavononas, Isofla-
vonas, Flavonoles, Catequinas, Antocianinas.
Los flavonoides pueden prevenir el dao causado
por ROS por diferentes vas, de las que destacan:
a) Secuestrando directamente a los radicales libres:
Flavonoide (OH) + R
.
flavonoides (O
.
) + RH.
b) Inhibiendo diferentes enzimas y entre ellas, lipo-
oxigenasa, ciclooxigenasa, xantinaoxidasa, fos-
folipasa A
2
y proteinkinasa.
c) Previenen la activacin de JNK (c- Jun amino ter-
minal Kinasa) que interviene en la apoptosis neu-
ronal.
Diferentes estudios epidemiolgicos y preclnicos
muestran el efecto protector beneficioso del consumo
moderado de vino frente a EA y degeneracin macular
asociada a la edad
30
, otros estudios evaluan el efecto
neuroprotector de los polifenoles del t verde, del res-
veratrol contenido en el vino, de la (+)-catequina que se
encuentra en melocotn, t, vino tinto y chocolate, del
extracto de ginkgo biloba, del liofilizado de vino tinto
31
y del aguardiente.
93
Fig. 3.Mecanismo antioxidante
vitamina E.
La posibilidad de que el riesgo de EA y otras enfer-
medades degenerativas asociadas a la edad puedan
reducirse por modificacin de la dieta y del estilo de
vida es de gran inters y sugiere un potencial para reali-
zar estrategias preventivas que ayuden a reducir la inci-
dencia de las mismas.
Interaccin entre protena de la dieta
y tratamiento con levodopa en enfermedad
de Parkinson
Aunque es conocida la interaccin entre levodopa y
EP, todava en el medio hospitalario no se toman medi-
das preventivas para limitar el grado de intensidad de la
misma. La combinacin de levodopa/carbidopa es el
gold estndar para el tratamiento sintomtico de
EP
32
. Es esencial la adherencia al tratamiento para pre-
venir fluctuaciones en la sintomatologa de EP o evitar
empeoramiento de los sntomas
33
. La levodopa es un
precursor de dopamina que atraviesa la barrera hema-
toenceflica; la carbidopa previene la descarboxilacin
perifrica de levodopa permitiendo que mayor canti-
dad de levodopa atraviese la barrera hematoenceflica.
La ingesta de protenas interfiere en la terapia de
levodopa. Los aminocidos neutros de la dieta compi-
ten con levodopa por los mismos transportadores en la
mucosa intestinal y en la barrera hematoenceflica.
Esta IMN conduce a prdida de eficacia del frmaco y a
fluctuaciones en la respuesta teraputica. Para contro-
lar esta interaccin protena-levodopa, es necesario
realizar una redistribucin y restriccin de las protenas
de la dieta. En el estudio de Barichella
34
se demuestra
que el consumo de productos bajos en protenas en la
primera parte del da mejora los periodos off en pacien-
tes con EP (fig. 4). Las primeras horas del medioda (de
1 pm a 5 pm) son las peores horas de movilidad para
estos pacientes, debido a bloqueo motor despus de las
comidas como consecuencia de la IMN de las protenas
con levodopa. Para mejorar en estos pacientes su capa-
cidad de movimientos y por tanto su calidad de vida es
preferible que los periodos off se produzcan por la
noche y no por la tarde. Por ello en estos pacientes se
restringir la ingesta proteica diaria y se tomar la
mayor parte de la ingesta proteica por la noche.
El trabajo de Cooper
35
tambin confirma la IMN
entre nutricin enteral y levodopa. Se demuestra un
empeoramiento de los sntomas cuando se administra
la nutricin enteral de manera continua y se obtiene una
mejora significativa de los mismos cuando se cambia a
nutricin enteral intermitente y se administra la levo-
dopa aisladamente y fuera de los tiempos de adminis-
tracin de la Nutricin enteral.
Interacciones entre medicamentos utilizados
en patologa neurolgica y nutricin enteral
por sonda
Considerando que un porcentaje elevado de pacien-
tes con enfermedades neurolgicas reciben nutricin
enteral por sonda, se revisan las recomendaciones de la
administracin de medicamentos por esta va.
La nutricin enteral puede producir interacciones a
nivel farmacocintico y farmacodinmico con los
medicamentos. Pero, adems se pueden originar otros
problemas especficos inherentes a la administracin
del medicamento a travs de una sonda.
A) La adiccin de medicamentos directamente a la
dieta frmula no est aconsejada, debido a que no estn
evaluados todos los factores que influyen en la biodis-
poniblidad del medicamento
36
. El contacto de la dieta
frmula con soluciones de pH < 3,5 (fluoxetina solu-
cin, haloperidol gotas..,), o bien > 10 (almagato
suspensin,) precipita las protenas y consecuente-
mente obstruye la sonda
37
.
B) En la eleccin de la forma farmacutica de par-
tida se debe considerar que la modificacin de las
caractersticas galnicas de una forma farmacutica
puede alterar su biodisponibilidad. No deben triturarse:
las que presentan cubierta entrica, comprimidos
sublinguales, dobles comprimidos, comprimidos de
liberacin retardada, matrices, sistema OROS
38
. Las
frmulas lquidas son preferibles, pero tambin se
deben tomar precauciones: pH, viscosidad de solucio-
nes oleosas, ya que podra pegarse a la sonda y no
absorberse y como describiremos en el siguiente apar-
tado, excesiva osmolaridad y contenido en sorbitol.
C) Si la sonda es transpilrica o una yeyunostoma,
estamos ante una nueva va de administracin de medi-
camentos
38
, ya que obviamos la capacidad de disgrega-
cin y disolucin del estmago, as como un tramo de
superficie absortiva intestinal. Adems, la administra-
cin de soluciones de elevada osmolaridad o con alto
94
Fig. 4.Efecto de una dieta baja en protenas frente a dieta ba-
lanceada (p < 0,001) sobre periodo OFF postprandial.
300
250
200
150
100
50
0
m
i
n
u
t
o
s
/
2
4

h
p < 0,0001
balanced diet LPP diet
POSTPRANDIAL
OFF
TOTAL
OFF
p < 0,0001
79 72
49 73
271 174
164 148
95
Tabla I
Recomendaciones para la administracin por sonda de los medicamentos ms utilizados en patologa neurolgica
Principio Nombre SNG, SG
Estabilidad
SNE, SY
Observaciones
activo comercial FF aconsejada FF aconsejada

Acamprosato
Alprazolam
Amantadina
Amisulprida
Amitriptilina
Aripiprazol
Baclofeno
Bentazepam
Biperideno
Bromazepam
Campral
Comprimidos
Alprazolam EFG
Trankimazin
Comprimidos
Gotas
Amantadina Level
Cpsulas
Amisulprida EFG
Solian
Comprimidos
Solucin
Tryptizol
Deprelio
Cpsulas
Comprimidos
Abilify
Comprimidos
Comprimidos
bucodispersables
Lioresal
Comprimidos
Tiadipona
Comprimidos
Akineton
Comprimidos
Lexatin
Cpsulas
Gotas
Diluir en 5 ml de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 10 ml de agua
Solucin
Administrar
directamente
Comprimidos
Pulverizar y dispersar
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 10 ml de agua
48 horas
nevera
Proteger
de la luz
72 horas
nevera
48 horas
nevera
Gotas
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 10 ml de agua
Solucin
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 10 ml de agua
Los comprimidos son de liberacin soste-
nida, valorar la posibilidad de sustituir por
otro principio activo como carbimida o
disulfiram.
Se puede administrar concomitantemente con
la NE.
Los comprimidos pueden administrarse va
sublingual, o triturados y disueltos en 10 ml
de agua.
No emplear las formas retard, sustituir por la
forma convencional ajustando la posologa.
Valorar el empleo de la tcnica de dispersin
de comprimidos.
la NE.
la NE.
La solucin contiene 0,52 mg de potasio y 4
mg de sodio por cada ml de solucin.
la NE.
Valorar la posibilidad de elaborar una fr-
mula magistral extempornea desde el Servi-
cio de Farmacia.
Utilizar comprimidos bucodispersables.
Administrar concomitantemente con la NE.
mula magistral extempornea por el Servicio
de Farmacia.
la NE.
la NE.
No emplear las formas retard, sustituir por la
forma convencional ajustando la posologa.
la NE.
96
Tabla I
(continuacin)
Estabilidad
SNE, SY
Observaciones

Bromocriptina
Cabergolina
Carbamazepina
Carbimida
clcica
Citalopram
Citicolina
Clobazan
Clometiazol
Clomipramina
Clonazepam
Clonidina
Parlodel
Cpsulas
Comprimidos
Dostinex
Sogilen
Comprimidos
Carbamazepina
EFG
Tegretol
Comprimidos
Colme
Gotas
Calton
Citalopram EFG
Estabel
Prisdal
Seropram
Comprimidos
Somazina
Ampollas
Gotas
Noiafren
Comprimidos
Distraneurine
Cpsulas
Anafranil
Grageas
Ampollas
Rivotril
Comprimidos
Gotas
Catapresan
Comprimidos
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 20 ml de mezcla
hidroalcohlica
Gotas
Comprimidos
en 10 ml de agua
Ampollas
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Grageas
en 10 ml de agua
Gotas
Disolver en 10 ml
de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
72 horas
nevera
72 horas
nevera
Proteger
de la luz
72 horas
nevera
Proteger
de la luz
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 20 ml de mezcla
hidroalcohlica
Gotas
Comprimidos
en 10 ml de agua
Ampollas
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Ampollas
Administrar
directamente
Gotas
Disolver en 10 ml
de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
la NE, para minimizar los efectos GI.
de comprimidos.
la NE.
La preparacin y administracin debe reali-
zarse siguiendo siempre los mismos procedi-
mientos.
Valorar la preparacin de una frmula magis-
tral extempornea por el Servicio de Farmacia.
la NE.
la NE.
la NE.
la NE, aunque se ve disminuida la velocidad
de absorcin.
de comprimidos.
No se recomienda su administracin por esta va
porque el lquido es oleoso y podra quedar adhe-
rido a la sonda, originando una dosificacin
incorrecta. Sustituir por un equivalente terapu-
tico con propiedades hipnticas y sedantes.
la NE.
No utilizar los comprimidos, son de libera-
cin retardada. Sustituir por la forma conven-
cional ajustando la posologa.
la NE.
la NE.
Valorar la preparacin de una frmula magis-
tral extempornea por el Servicio de Farmacia.
de comprimidos.
97
Tabla I
(continuacin)
Estabilidad
SNE, SY
Observaciones

Clorazepato
dipotsico
Clorpromazina
Clotiazepam
Clozapina
Diazepam
Disulfirano
Donepezilo
Duloxetina
Entacapona
Escitalopram
Fenitona
Tranxilium
Cpsulas
Comprimidos
Etumina
Comprimidos
Distensan
Comprimidos
Leponex
Comprimidos
Diazepam EFG
Comprimidos
Gotas
Antabus
Comprimido
Aricept
Donepezilo EFG
Comprimidos
recubiertos
Cymbalta
Xeristar
Cpsulas
gastrorresistentes
Comtan
Comprimidos
Cipralex
Esertia
Entact
Comprimidos
recubiertos
Neosidantoina
Comprimidos
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar en 10 ml
de solucin 1 M de
bicarbonato sdico
Comprimidos
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Administracin
inmediata
72 horas
nevera
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Cpsulas
de solucin 1 M de
bicarbonato sdico
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
la NE.
Se absorbe principalmente en estmago, por
el pH cido, el clorazepato se descarboxila
dando lugar a N-desmetildiazepam metabo-
lito que es rpidamente absorbido a este nivel.
En presencia de agua se forma dixido de car-
bono (inestable en agua).
la NE.
de comprimidos.
Administrar concomitantemente con la NE
para aumentar su biodisponibilidad.
la NE.
para aumentar su biodisponibilidad.
de comprimidos.
la NE.
de Farmacia.
la NE. Se aconseja su administracin en la
ltima toma de la noche.
Valor el empleo de la tcnica de dispersin de
comprimidos.
la NE.
Para administracin oral el fabricante acon-
seja tragar la cpsula entera, evitando su tritu-
racin o masticacin.
la NE.
la NE.
Se aconseja administrar los comprimidos tritu-
rados, se obtienes mayores niveles plasmticos
que cuando se administran cpsulas.
Administrar separadamente de la NE, al
menos una hora antes o dos horas despus de
su administracin.
98
Tabla I
(continuacin)
Estabilidad
SNE, SY
Observaciones

Fenobarbital
Flunitrazepam
Fluoxetina
Flurazepam
Gabapentina
Galantamina
Halazepam
Haloperidol
Imipramina
Lamotrignina
Levetiracetam
Luminaletas
Luminal
Comprimidos
Rohipnol
Ampollas
Comprimidos
Fluoxetina EFG
Adofen
Prozac
Cpsulas
Comprimidos
dispersables
Solucin
Dormodor
Cpsulas
Neurontin
Gabepina
Gabapentina EFG
Cpsulas
Comprimidos
Reminyl
Comprimidos
Solucin
Alapryl
Comprimidos
Haloperidol
Comprimidos
Gotas
Tofranil
Grageas
Tofranil Pamoato
Cpsulas
Labileno
Lamictal
Lamotrigina EFG
Comprimidos
dispersables
Keppra
Comprimidos
recubiertos
Solucin
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Solucin
Comprimidos
Dispersar en 20 ml
de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 20 ml de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 20 ml de agua
Solucin
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Administrar
directamente
Grageas
en 20 ml de agua
Comprimidos
Dispersar en 10 ml
de agua
Solucin
Administrar
directamente
48 horas
nevera
48 horas
nevera
72 horas
nevera
Comprimidos
en 10 ml de agua
Ampollas
Dispersar en 20 ml
de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 20 ml de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 20 ml de agua
Solucin
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Diluir en 10 ml
de agua
Grageas
en 20 ml de agua
Comprimidos
Dispersar en 10 ml
de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
la NE. Debe realizarse la preparacin y admi-
nistracin siguiendo siempre los mismos pro-
cedimientos.
No se aconseja la utilizacin de ampollas y
gotas por va SNE por su contenido en gliclo-
les.
de comprimidos.
su administracin.
de comprimidos.
la NE.
de comprimidos.
Administrar antes de la ltima hora nocturna
de la NE.
la NE.
de Farmacia.
la NE.
su administracin (pH cido).
Se puede administrar concomitantemente con la
NE excepto con la NE con fibra que debe admi-
nistrarse separadamente.
la NE.
de Farmacia.
de comprimidos.
la NE.
99
Tabla I
(continuacin)
Estabilidad
SNE, SY
Observaciones

Levodopa-
Carbidopa
Levodopa-
Benserazida
Levodopa-
Carbidopa-
Entacapona
Levomepromazina
Lisurida
Litio Carbonato
Loprazolam
Lorazepam
Lormetazepam
Maprotilina
Sinemet
Comprimidos
Madopar
Comprimidos
Stalevo
Comprimidos
recubiertos
Sinogan
Comprimidos
Gotas
Dopergin
Comprimidos
Plenur
Comprimidos de
liberacin sostenida
Somnovit
Comprimidos
Idalprem
Orfidal
Comprimidos
Loramet
Noctamid
Lormetazepam EFG
Comprimidos
Ludiomil
Comprimidos
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
su administracin. Levodopa compite con
ciertos aminocidos en el transporte intesti-
nal. No administrar conjuntamente con dietas
hiperproteicas.
de Farmacia.
de comprimidos.
nal. No administrar conjuntamente con dietas
hiperproteicas.
nal. No administrar conjuntamente con die-
tas hiperproteicas.
de comprimidos.
Administrar separadamente de la NE, al menos
una hora antes o dos horas despus de su admi-
nistracin.
NE.
Valorar la posibilidad de elaborar una frmula
magistral extempornea por el Servicio de Far-
macia.
Administrar antes de la toma nocturna de NE.
Administrar antes de iniciar la NE.
de comprimidos.
Administrar antes de iniciar la NE.
de comprimidos.
NE.
100
Tabla I
(continuacin)
Estabilidad
SNE, SY
Observaciones

Memantina
Metildopa
Mianserina
Mirtazapina
Naratriptan
Nimodipino
Olanzapina
Oxcarbazepina
Paroxetina
Perfenazina
Axura
Ebixa
Comprimidos
recubiertos
Solucin
Aldomet
Comprimidos
Lantanon
Comprimidos
recubiertos
Rexer Flash
Mirtazapina EFG
Comprimidos
Comprimidos
bucodispersables
Gotas
Naramig
Comprimidos
recubiertos
Nimotop
Comprimidos
Zyprexa
Olanzapina EFG
Comprimidos
recubiertos
Comprimidos
velotabs
Epilexter
Trileptal
Oxcarbazepina EFG
Comprimidos
Suspensin
Frosinor
Seroxat
Motivan
Paroxetina EFG
Comprimidos
Decentan
Comprimidos
Solucin
Administrar
directamente
Comprimidos
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Administrar
directamente
Comprimidos
en 20 ml de mezcla
hidroalcohlica (3:1)
Suspensin
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 20 ml de mezcla
72 horas
nevera
72 horas
nevera
Solucin
Diluir en 20 ml
de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Administrar
directamente
Comprimidos
en 20 ml de mezcla
Suspensin
Diluir en 30 ml
de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 20 ml de mezcla
la NE.
Se recomienda administrar siempre a la
misma hora del da.
La solucin contiene sorbitol (100 mg/g de
solucin).
su administracin.
de Farmacia.
la NE.
la NE.
Pueden utilizarse los comprimidos bucodis-
persables.
la NE.
Se recomienda sustituir por rizatriptan o zol-
mitriptan presentacin sublingual.
su administracin.
Utilizar comprimidos bucodispersables.
la NE.
la NE.
la NE.
101
Tabla I
(continuacin)
Estabilidad
SNE, SY
Observaciones

Pergolida
Periciazina
Pimozida
Piracetam
Piridostigmina
Bromuro
Pregabilina
Prymidona
Quetiapina
Rasagilina
Riluzol
Rivastigmina
Risperidona
Pharken
Pergolida EFG
Comprimidos
Nemactil
Gotas
Orap
Comprimidos
Ciclofalina
Nootropil
Ampollas
Sobres
Mestinon
Comprimidos
Lyrica
Cpsulas
Mysoline
Comprimidos
Seroquel
Quetiapina EFG
Comprimidos
recubiertos
Azilect
Comprimidos
Rilutek
Comprimidos
Exelon
Prometax
Cpsulas
Solucin
Risperdal
Risperidona EFG
Comprimidos
Comprimidos
bucodispersable
Solucin
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Ampollas
Administrar
directamente
Sobres
Disolver en 50 ml
de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Solucin
Administrar
directamente
Solucin
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Sobres
Disolver en 50 ml
de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Solucin
Administrar
directamente
Solucin
Administrar
directamente
Se puede administrar concomitantemente
con la NE.
Administrar veinte minutos antes de ini-
ciar la NE.
con la NE.
Valorar el empleo de la tcnica de dis-
persin de comprimidos.
con la NE.
con la NE.
con la NE.
con la NE.
con la NE.
con la NE.
menos una hora antes o dos horas des-
pus de su administracin.
con la NE.
Administrar concomitantemente con la
NE.
102
Tabla I
(continuacin)
Estabilidad
SNE, SY
Observaciones

Ropinirol
Selegilina
Sertralina
Sulpirida
Sumatriptan
Tetrazepam
Tiagabina
Tiamina
Tiaprida
Tolcapona
Topiramato
Adartrel
Requip
Ropigen
Ropinirol EFG
Comprimidos
Plurimen
Selegilina EFG
Comprimidos
Aremis
Vestirn
Sertralina EFG
Comprimidos
Gotas
Dogmatil
Comprimidos
Solucin
Imigran
Sumatriptan EFG
Comprimidos
recubiertos
Myolastn
Comprimidos
Gabitril
Comprimidos
Benerva
Comprimidos
Tiaprizal
Ampollas
Comprimidos
Gotas
Tasmar
Comprimidos
recubiertos
Crisomet
Epilmax
Topamax
Topiramato EFG
Comprimidos
recubiertos
Cpsulas
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Administrar
directamente
Solucin
Diluir en 50 ml
de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
Gotas
Administrar
directamente
Comprimidos
en 20 ml de agua
Cpsulas
de agua.
No triturar
los grnulos
Administracin
inmediata
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Diluir en 10 ml de
mezcla hidroalcohlica
Solucin
Diluir en 50 ml
de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
Gotas
Administrar
directamente
Ampollas
Administrar
directamente
Comprimidos
en 20 ml de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 10 ml de agua
para minimizar los efectos GI.
Administrar preferentemente por la maana
concomitantemente con la NE.
de comprimidos.
de comprimidos.
Administrar preferentemente antes de iniciar
la NE.
la NE.
Se recomienda sustituir por rizatriptan o zol-
mitriptan presentacin sublingual.
la NE.
la NE.
la NE.
Pueden emplearse las ampollas de 100
mg/ml.
la NE.
Los alimentos aumentan su biodisponibilidad
en un 20% la preparacin y administracin
debe realizarse siguiendo siempre los mismos
procesos.
Pueden emplearse ampollas de 100 mg/2 ml.
la NE. Aunque se ve disminuida la velocidad
de absorcin, la biodisponibilidad no se
altera.
Recubrimiento de los comprimidos para evi-
tar el sabor amargo.
la NE.
Para administracin oral el fabricante acon-
seja dispersar el contenido de cpsula, evi-
tando su masticacin.
de comprimidos.
103
Tabla I
(continuacin)
Estabilidad
SNE, SY
Observaciones
Trazodona
Trifluoperazina
Trihexifenidilo
Valproico
cido
Valpromida
Venlafaxina
Vigabatrina
Vitamina B
Complejo
Ziprasidona
Zolpidem
Zonisamida
Zoplicona
Zuclopentixol
Deprax
Ampollas
Comprimidos
Eskazine
Comprimidos
Artane
Comprimidos
Depakine
Valporato EFG
Comprimidos
Solucin
Depamide
Grageas
Dobupral
Vandral
Venlafaxina EFG
Cpsulas
Comprimidos
Sabrilex
Sobres
Hidroxil
Benexol
Comprimidos
Zeldox
Cpsulas
Suspensin
Stilnox
Comprimidos
Zonegran
Cpsulas
Limovn
Comprimidos
Cisordinol
Clopixol
Gotas
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Solucin
Administrar
directamente
Comprimidos
en 20 ml de agua
Sobres
Disolver en 20 ml
de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
Suspensin
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Diluir en 10 ml
de agua
Ampollas
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Solucin
Administrar
directamente
Grageas
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Sobres
Disolver en 20 ml
de agua
Comprimidos
en 20 ml de agua
Suspensin
Administrar
directamente
Comprimidos
en 10 ml de agua
Cpsulas
Abrir y dispersar
en 20 ml de agua
Comprimidos
en 10 ml de agua
Gotas
Diluir en 10 ml
de agua
para minimizar los efectos adversos.
Administrar separadamente de la NE al
menos, una hora antes o dos horas despus de
su administracin.
de comprimidos.
No utilizar las frmulas Crono (son de libera-
cin retardada), sustituir por la forma conven-
cional ajustando la posologa.
No se pueden emplear las grageas para su admi-
nistracin por SNG pues presentan cubierta
entrica.
No utilizar las frmulas de liberacin retardada,
sustituir por la forma convencional ajustando la
posologa.
la NE.
la NE.
La suspensin contiene 4,65 mg de sodio por
ml.
Administrar inmediatamente antes de la toma
nocturna de NE, para conseguir un comienzo
de su accin hipntica inmediato.
Valorar el empleo de la tcnica de la disper-
sin de comprimidos.
la NE.
Administrar inmediatamente antes de la toma
nocturna.
la NE.
SNG: sonda nasogstrica. SG: sonda gastrostoma. SNE: sonda nasoentrica (nasoduodenal y nasoyeyunal). SY: yeyunostoma.
contenido en sorbitol por esta va puede provocar dia-
rrea osmtica
39
por lo que el medicamento se debe ya
administrar disuelto y en un medio isotnico al jugo
intestinal. En la literatura ya estn apareciendo estudios
que evalan la biodisponibilidad por esta va.
Mientras no se disponga de formulaciones preparadas
para la administracin por sonda, o de estudios de biodis-
ponibilidad, se aconseja el uso de las guas publicadas
40
,
que indican la forma farmacutica de partida que se debe
elegir, como se debe modificar y la tcnica de administra-
cin ms conveniente. Estas guas estn orientadas a faci-
litar la absorcin y tolerancia del medicamento y a evitar
interacciones con la nutricin enteral. En la tabla I se
muestran las recomendaciones para la administracin de
los medicamentos por sonda (Actualizados a 1 de diciem-
bre de 2008) ms utilizados en Neurologia.
Conclusiones
Los FAE tradicionales afectan al estado nutricional
por IMN. Los FEA tradicionales deplecionan folato, si
bien la fenitona es el ms estudiado. Todava no exis-
ten estudios que interrelacionen la farmacocintica de
FAE y cido flico. El FAE afecta a niveles de folato y
viceversa. Es importante conocer el papel de la homo-
cistena en estas IMN y su papel en el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares.
No existen recomendaciones especficas para dosis
de calcio y vitamina D en pacientes que estn a trata-
miento con FAE.
Es necesario conocer el papel de los antioxidantes de
la dieta y su papel en la patognesis de enfermedades
degenerativas.
Se deber realizar una restriccin y redistribucin de
las protenas de la dieta en pacientes con EP para dismi-
nuir las interacciones entre la protena de la dieta y
levodopa.
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105
106
Traumatismo craneoenceflico y manejo nutricional del paciente
neurolgico en estado crtico
A.Garca de Lorenzo y Mateos
1
y J. A. Rodrguez Montes
2
1
Director de la Ctedra de Medicina Crtica. Universidad Autnoma. Madrid. Catedrtico de Medicina Intensiva. Hospital Univer-
sitario La Paz. Madrid. Espaa.
2
Servicio de Ciruga. Universidad Autnoma. Madrid. Catedrtico de Ciruga General y Diges-
tiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.
ISSN 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Resumen
Los pacientes con traumatismo craneoenceflico
(TCE) y los neurocrticos constituyen uno de los paradig-
mas en la agresin aguda grave pues aunque son agudos y
graves son, afortunadamente, recuperables en una gran
proporcin de las ocasiones. La muy importante agresin
que determina este tipo de patologa es el detonante de
una tormenta de mediadores inflamatorios, respuesta
metablica y alteracin neuro-endocrina que condicio-
nan una aceleracin en el proceso de combustin del
organismo lesionado. Esta combustin interna se nutre de
las reservas orgnicas, determinando su consumo y con
ello, disfuncin de los diferentes rganos.
En este captulo se efecta una revisin y puesta al da
de los mecanismos fisiopatolgicos que se producen en
estas situaciones, de su repercusin metablica y de las
posibilidades que un soporte nutrometablico -especfico
y dirigido- ofrece. Se dedica una especial atencin a la
hiperglucemia en el seno del trauma craneoenceflico y al
aporte de farmaconutrientes (glutamina) en estas situa-
ciones.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):106-113)
Palabras clave: Soporte nutricional especializado. Neuro-
trauma. Trauma craneoenceflico. Politrauma.
HEAD TRAUMA AND NUTRITIONAL
MANAGEMENT OF THE NEUROLOGICAL
PATIENT IN A CRITICAL STATUS
Abstract
Head trauma (HT) and critically ill neurological patients
represent one of the paradigms in severe acute lesion since,
although being acutely and severely ill, many of them may
recover. The extremely severe aggression determining this
type of pathology is the trigger of a thunderstorm of inflam-
matory mediators, metabolic response, and neuroendocrine
impairment that condition a burst in the combustion process
of the injured organism. This internal combustion is nur-
tured by the organic reserves leading to their consumption
and, thus, the dysfunction of the different organ systems.
In this chapter a review is performed with an update of
the pathophysiologic mechanisms that occur in these situ-
ations, their metabolic impact, and the possibilities for a
specific and targeted nutritional and metabolic support.
Special attention is paid to hyperglycaemia in the setting
of head trauma and the support with pharmaconutrients
(glutamine) in these situations.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):106-113)
Key words: Specialized nutritional support. Neurological
trauma. Head trauma. Polytrauma.
Introduccin
La inflamacin localizada es una respuesta fisiolgica
de proteccin estrechamente controlada por el orga-
nismo en el lugar de la lesin. La prdida de este control
local o la presencia de una respuesta superactivada con-
diciona una respuesta sistmica que se identifica clnica-
mente como Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sist-
mica (SRIS) y se caracteriza por ser una reaccin
pro-inflamatoria anormal y generalizada que se presenta
en rganos a distancia de la agresin inicial. Una vez ini-
ciada la respuesta inflamatoria se ponen en marcha
mecanismos compensatorios concertados siendo la evo-
lucin (resolucin, sndrome de disfuncin-fracaso mul-
tirgano [DMO-FMO] o muerte) dependiente del
balance entre el SIRS, la respuesta contrainflamatoria
(CARS) y los mecanismos compensadores.
El crneo es una estructura sea rgida que con-
tiene: cerebro, lquido cefalorraqudeo, sangre y
lquido extracelular. Virtualmente, todo el contenido
craneal est en fase lquida. Como los lquidos no son
compresibles y el volumen dentro de la bveda cra-
neal es constante, si aumentamos el volumen dentro
de la bveda craneal, aumentar directamente la pre-
sin intracraneal. Cuando esto ocurre, el organismo
intenta compensar la situacin de alterada distensibi-
lidad cerebral (curva de compliance cerebral) con dre-
Correspondencia: Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz.
Nuria, 80-A - 28034 Madrid.
E-mail: agdl@telefonica.net
10. TRAUMATISMO CRANEO:02. NUTRIENTES 22/4/09 11:35 Pgina 106
naje/ salida del lquido cefalorraqudeo hacia el espa-
cio subaracnoideo, con el movimiento venoso cere-
bral hacia la circulacin sistmica, con la disminucin
del flujo arterial cerebral y con la herniacin de la
substancia cerebral.
Aunque la redistribucin del lquido cefalorraqu-
deo y del flujo venoso cerebral no tienen grandes con-
secuencias patolgicas, las limitaciones al flujo cere-
bral arterial y la situacin de herniacin cerebral si
pueden condicionar graves situaciones de isquemia y
lesin cerebral
1
. El cerebro pierde sus reservas meta-
blicas y es completamente dependiente del flujo
arterial para cubrir sus aumentadas necesidades. El
nivel global, as como la distribucin regional del
flujo sanguneo cerebral estar determinado por fac-
tores metablicos locales que regularn las resisten-
cias vasculares cerebrales, pues estas no se afectan de
forma importante por la estimulacin simptica o por
las catecolaminas circulantes
2
.
Aunque las lesiones cerebrales directas son secunda-
rias a la penetracin de objetos o de hueso craneal den-
tro de la masa enceflica condicionando tanto la lesin
de sta como la de los vasos, las lesiones cerradas o no
penetrantes tambin condicionan una disrupcin
directa del tejido cerebral por cizallamiento de los axo-
nes y ruptura de los puentes venosos. La lesin cerebral
secundaria, que se inicia tras producirse la lesin pri-
maria, est ligada a un crculo vicioso ascendente pues
el trauma cerebral causa edema que condiciona
aumento de la presin intracerebral (PIC) con compre-
sin cerebral y disminucin de la presin de perfusin
lo que produce mayor lesin cerebral. Las disminucio-
nes en la presin de perfusin cerebral y el consi-
guiente descenso del flujo por debajo de los niveles
necesarios condicionan isquemia neurolgica y dao
celular
3
.
Es un hecho comnmente aceptado que el trauma
neurolgico (TCE) tiene unos pronunciados efectos,
tanto agudos como crnicos, sobre el metabolismo y
los requerimientos nutricionales. Estos efectos difieren
dependiendo del nivel de la agresin sobre el neuroeje
(TCE o trauma espinal), teniendo este dato anatmico
una gran influencia sobre el devenir del paciente.
Desde hace largo tiempo se vienen estudiando estos
temas habindose podido, de forma simplista, diferen-
ciar entre dos tipos de respuestas metablicas en fun-
cin de la localizacin de la lesin: Hipometabolismo
en pacientes tetrapljicos (lesin medular) versus
Hipermetabolismo en pacientes con TCE. Profundi-
zando, someramente, sobre los eventos metablicos
que se presentan en la agresin neurolgica (sensu lato)
severa, podemos considerar que se caracteriza, inde-
pendientemente de la localizacin anatmica, por una
prdida de masa corporal secundaria a la atrofia por
desuso y liberacin aumentada de catecolaminas y res-
puestas nerviosas disautonmicas, aunque en los casos
de lesin medular los pacientes presentan gastos meta-
blicos ms disminuidos en relacin a la mayor altura o
nivel de localizacin lesional.
Respuesta metablica y endocrina
a la agresin
Aspectos generales
La inflamacin consiste en una respuesta rpida y
ampliada, controlada humoral y celularmente (comple-
mento, quininas, xido ntrico [NO] y coagulacin) y
desencadenada por la activacin conjunta de fagocitos,
macrfagos y clulas endoteliales. Se considera esta
respuesta como beneficiosa en tanto en cuanto el pro-
ceso pro-inflamatorio sea regulado y equilibrado entre
clulas y mediadores.
El proceso inflamatorio se caracteriza por cuatro
eventos importantes: vasodilatacin, aumento de la
permeabilidad microvascular, activacin/adhesin
celular y, activacin de la coagulacin.
La respuesta fisiolgica normal al estrs y a la agre-
sin condiciona una serie de cambios cardiovasculares
(aumento en la frecuencia cardiaca, contractilidad y
gasto cardiaco) y neuroendocrinos (liberacin de cate-
colaminas, cortisol, hormona antidiurtica, hormona
de crecimiento, glucagn e insulina)
4
. Se presenta una
mayor necesidad de lquidos debido al desarrollo de un
tercer espacio, as como un incremento en el consumo
de oxgeno. La diferencia en la concentracin arterio-
venosa de oxgeno se mantiene en rasgos normales
debido a la adaptacin del aporte de oxgeno (DO
2
), sin
embargo, ante situacin de deuda de oxgeno el orga-
nismo adopta rpidamente la va anaerobia.
Asociado al aumento en las necesidades metablicas
se presenta una cada en las resistencias vasculares sis-
tmicas. Si no sucede una segunda agresin que perpe-
te el hipermetabolismo y/o no se aportan agentes
adrenrgicos o dopaminrgicos que afecten al metabo-
lismo de forma directa o de forma secundaria a travs
de alteraciones en el flujo de nutrientes y/o por inhibi-
cin del eje pitutario-adrenal, el efecto de estas altera-
ciones fisiolgicas locales y sistmicas dura de 3 a 5
das y desaparece en 7-10 das. Clnicamente se pro-
duce una reduccin del tercer espacio, diuresis aumen-
tada, normalizacin del gasto energtico y estabiliza-
cin del pulso y de la temperatura. Ahora bien, la
prdida del control local o una respuesta superactivada
condiciona una respuesta sistmica exagerada a la que
se denomina SRIS.
Bone, en 1996, propuso un esquema en tres fases
para explicar el desarrollo del SRIS:
En la Fase I, y como respuesta a una agresin, el
medio ambiente local produce citoquinas que evo-
can la respuesta inflamatoria, reparan los tejidos y
reclutan clulas del sistema retculo endotelial.
En la Fase II se liberan pequeas cantidades de
citoquinas a la circulacin para aumentar la res-
puesta local. Se reclutan macrfagos y plaquetas y
se estimula la produccin de factores de creci-
miento. Se inicia una respuesta de fase aguda que
es estrechamente controlada tanto por la disminu-
107
cin de los mediadores proinflamatorios como por
la liberacin de los antagonistas endgenos. Estos
mediadores mantienen la respuesta inflamatoria
inicial vigilando tanto la infrarregulacin de la
produccin de citoquinas como contrarrestando
los efectos de las citoquinas liberadas. Esta situa-
cin se mantiene hasta que existe cicatrizacin, la
infeccin queda resuelta y se recupera la homeos-
tasis.
Cuando la homeostasis no se restablece se pre-
senta la Fase III caracterizada por una reaccin sis-
tmica masiva que puede conducir a la DMO-
FMO y al exitus.
La magnitud de la respuesta metablica a la enfer-
medad vara con el tipo y severidad de la agresin y
evoluciona con el tiempo. La respuesta se divide en dos
fases: ebb (shock) y flow:
La fase ebb o precoz se caracteriza por situacin
de hipovolemia (shock), hipotensin e hipoxia
tisular.
La fase flow o tarda tiene 2 respuestas secuencia-
les: La aguda y la adaptativa Se desarrolla post-
reanimacin y su fin es conseguir la estabilidad
hemodinmica y un correcto transporte de O
2
. Se
asocia con incrementos en el Gasto Energtico en
Reposo (GER), Consumo de Oxgeno (V
.
O
2
), Pro-
duccin de Carbnico (V
.
CO
2
) y Gasto Cardiaco
(GC), y con disminucin de las Resistencias Vas-
culares Sistmicas (RVS). El hipermetabolismo
est mediado por aumento en los niveles circulan-
tes de hormonas contrarreguladoras, citoquinas,
mediadores lipdicos y fragmentos del comple-
mento.
Particularidades metablicas en el TCE
y otros neurocrticos
El concepto de agresin traumtica, abarca un
amplio grupo de pacientes que incluyen el traumatismo
craneoenceflico (TCE) o asociado a otras lesiones
traumticas, el politraumatizado grave sin TCE acom-
paante y la lesin traumtica medular.
Aunque la agresin, parece compartir una etiologa
similar, las necesidades metablicas son muy diferen-
tes y tambin el abordaje del soporte nutricional. Todos
generan unas alteraciones sistmicas ligadas a una res-
puesta neuroendocrina comn con liberacin de cito-
quinas y mediadores proinflamatorios, pero muy varia-
ble segn la extensin y localizacin de la lesin.
La patofisiologa del TCE est bien descrita en la
literatura mdica y es uno de los mejores ejemplos de la
extensin de una agresin limitada a un rgano a una
respuesta agresiva sistmica. Esta respuesta esta
mediada por diversas reacciones humorales y del sis-
tema nervioso autnomo, y dentro de ella no podemos
olvidar las agresiones secundarias debidas a: sepsis
sobreimpuesta, convulsiones, ciruga, lesiones conco-
mitantes (politraumatismos) y maniobras teraputicas.
La respuesta sistmica incluye un aumento del gasto
energtico (cuantificable por calorimetra indirecta),
un incremento de la excreta del nitrgeno urinario,
hiperglucemia, hipoalbuminemia, hipolipoproteine-
mia, hipozincemia y alteracin de los parmetros de
funcin heptica
5
.
El mecanismo de la situacin hipermetablica es,
generalmente, multifactorial pues conocemos que
incluye tanto a la liberacin-accin de los mediadores
de respuesta a la agresin (catecolaminas, citoquinas,
TNF, eicosaniodes y prostanoides), como a la tera-
pia esteroidea (si se aplica), a la administracin de
nutrientes y a las complicaciones intercurrentes como
la sepsis o infeccin.
En el concreto caso del TCE no est, por el
momento, completamente claro cules son los media-
dores de la respuesta, aunque se han encontrado cito-
quinas y hormonas catablicas tanto en la sangre como
en el lquido intraventricular cerebral. A la par, existen
evidencias que indican que estos pacientes pueden no
tener una respuesta normal a la estimulacin del eje
hipotlamo-pituitario lo cual puede representar una
deficiencia relativa de hormonas anablicas del tipo de
la hormona de crecimiento (hGH) y del factor I de cre-
cimiento insulin-like (IGF-I). Aunque no podemos
obviar la ya clsica publicacin de Chiolro y cols.
6
en
la que estudiando diferentes parmetros hormonales,
cidos grasos libres y eliminacin urinaria de catecola-
minas y nitrgeno, no encuentran diferencias (excepto
para las prdidas de nitrgeno) entre TCE puro, poli-
trauma ms TCE y politrauma sin TCE, debemos con-
siderar que las interacciones entre el cerebro y la fun-
cin endocrina son mltiples, jugando el cerebro un
importante papel en la regulacin de la secrecin glan-
dular, a la par que, como es bien conocido, muchas hor-
monas modifican la funcin del sistema nervioso cen-
tral.
La regulacin cerebral de la funcin endocrina es
altamente compleja y dependiente de los impulsos afe-
rentes, de los centros reguladores del tronco y del hipo-
tlamo, y de las vas eferentes. Los factores ms impor-
tantes que desencadenan la respuesta endocrina
incluyen los estmulos nociceptivos, el dolor, la libera-
cin de factores durante la lesin tisular y los procesos
inflamatorios, los cambios en el volumen sanguneo
circulante, la acidosis, la hipoxia tisular, la hipercarbia
y la prdida de calor
7
.
No se debe olvidar que estmulos como el miedo y la
ansiedad pueden condicionar respuestas similares
8
.
Dentro de la respuesta endocrina a la agresin estn
involucradas diferentes reas hipotalmicas y del cere-
bro-tronco enceflico. Los ncleos hipotalmicos ejer-
cen un control esencial sobre la glndula pituitaria
anterior. Las hormonas hipotlamo-hipofisotrpicas
son secretadas en los vasos portales pituitarios. Los
ncleos autonmicos cerebrales modulan la actividad
de los sistemas simptico-adrenal y parasimptico. La
108
funcin del eje hipotlamo-hipofisario est marcada-
mente influenciada por la lesin. Se objetiva un rpido,
aunque variable, aumento en ACTH, hGH, PRL, vaso-
presina, -LPH y -endorfina, en los primeros das post-
trauma. La secrecin de gonadotrofinas, TSH y oxito-
cina parece no seguir un patrn tpico, pues puede ser
normal, elevada o disminuida.
En el paciente con TCE se han descrito alteraciones
en la glndula neuro-hipofisaria, patrones de aminoci-
dos plasmticos (AAs) y de lquido cefalorraqudeo
ventricular especficos, as como complejas alteracio-
nes de la glndula pituitaria anterior
9
. Las mayores dis-
funciones (respuestas disminuidas) parecen encon-
trarse a nivel hipotalmico, habindose tambin
referido disfunciones suprahipofisarias. Segn algunos
estudios, los pacientes con TCE aislado o combinado
con trauma orgnico presentan bajos niveles de TSH y
PRL, con correlacin inversa a la severidad de la lesin
enceflica. As mismo, los pacientes que fallecen tie-
nen ms bajos niveles plasmticos de TSH y PRL
10
. Por
otra parte diferentes trabajos han incidido sobre el
patrn de la hGH (IGF I y II) en la situacin de trauma
y mxime si este afecta al encfalo. En este ltimo caso
y cuando la agresin es severa se observa sobreim-
puesto un patrn de decremento en la hGH que
puede estar modificado por la hiperglucemia, la lesin
directa cerebral, el edema o la hinchazn (swelling).
Actualmente se considera que la situacin de hipose-
crecin hormonal asociada a lesin y/o inducida por
frmacos o inotropos, dejada evolucionar en el tiempo,
puede y debe de ser manipulada teraputicamente pues
se asocia a mal pronstico.
Finalmente no debemos olvidar que el TCE es el
principal modulador de la respuesta metablica post
agresiva, pues aunque el cerebro representa slo un 2%
del peso corporal es un gran consumidor de energa:
consume el 20% del oxgeno total corporal, un 25% de
la glucosa total (la sustancia gris consume tres veces
ms glucosa que la sustancia blanca) y el 15% del gasto
cardaco
11
. En el extremo contrario, las necesidades
energticas de la lesin medular son inferiores a los
requerimientos basales y ello es ms evidente en los
pacientes tetrapljicos
12
.
Metablicamente el paciente traumatizado crtico
sensu lato se caracteriza por aumento de la proteolisis
muscular esqueltica, liplisis y neoglucogenesis. La
magnitud de la respuesta es paralela a la presencia de
TCE y/o trauma mltiple, respectivamente. Es aqu
donde el soporte nutricional, supliendo siempre e
intentando modificar la respuesta metablico-inflama-
toria, tiene su papel. Por ello el soporte nutro-metab-
lico forma parte indiscutible del tratamiento de estos
pacientes.
La concepcin clsica del paciente traumtico joven
y sin trastornos nutricionales previos, debe ser modifi-
cada ante el creciente porcentaje de enfermos con ms
edad y con procesos nutricionales o metablicos pre-
vios que influyen en el pronstico y tratamiento. Todos
estos trastornos metablicos son ms evidentes en las
dos primeras semanas tras el trauma aunque pueden
prolongarse en directa relacin con las complicaciones
aparecidas. La literatura mdica en relacin con estos
procesos, aunque relativamente importante, es poco
correlacionable al basarse en grupos hetereogneos
(politrauma con o sin TCE, TCE aislado), con
nmero de pacientes escaso y objetivos y variables
contempladas muy dispar.
Soporte nutricional especializado: justificacin
Este soporte nutricional especializado (SNE) debe
ser ajustado de forma individualizada, en cantidad y
calidad, al proceso y al paciente. La va de aporte cada
vez parece con mayor grado de evidencia que se debe
realizar a travs del tubo digestivo de forma preferente
y precoz. Existen situaciones en las que el soporte
parenteral complementar o sustituir a la va enteral
cuando sta sea insuficiente o inutilizable; incluso en
determinadas situaciones la va parenteral parece aven-
tajar al soporte enteral, como es el caso del trauma cra-
neal puro.
Por lo que respecta al enfoque del SNE se deben con-
siderar cinco factores: 1, situacin de hipermetabo-
lismo que evoluciona hacia un fracaso metablico; 2,
estado de inmunocompetencia alterado; 3, tracto
digestivo total o parcialmente incompetente; 4, alta
posibilidad de trastornos de la conducta que por un lado
pueden afectar a la ingesta, y por otro ser consecuencia
de una encefalopata por disbalance de aminocidos; y
5, anomalas de la coagulacin que dificultan un
acceso venoso central o un soporte enteral si se presen-
tan hemorragias digestivas.
Ante esta situacin parece juicioso hacer un soporte
metablico y nutricional prospectivo que prevenga el
fracaso de los distintos rganos y sistemas, en el que se
provean substratos que sirvan de nutrientes para las
clulas implicadas en la cicatrizacin de heridas y en
los mecanismos inmunitarios; que module la presencia
de fallo orgnico de origen sptico; que no plantee
iatrogenia (hiperglucemia
13
); que proteja de los pro-
blemas digestivos con especial referencia a la alterada
permeabilidad intestinal; que preserve la funcin mus-
cular para mantener una respiracin adecuada, as
como una motilidad suficiente; y que mantenga las fun-
ciones hepticas, respiratorias y renales.
Un aspecto de creciente inters es el del uso de far-
maconutrientes y de dietas sistema especficas pues
estos pacientes son especialmente propensos a sufrir
infecciones. Los componentes de estas dietas han
demostrado poder modificar, en diferentes formas, la
respuesta inmune: en ocasiones favoreciendo la repli-
cacin de los linfocitos, en otras, estimulando la pro-
duccin de determinados tipos de citoquinas e eicosa-
noides y atenuando la liberacin de otros, en definitiva
balanceando y llevando al equilibrio a la respuesta
inflamatoria lo que redunda en reduccin de la morbi-
mortalidad.
109
Patrn metablico en el neurotrauma
De una manera global, se puede decir que las carac-
tersticas esenciales del patrn metablico son:
Hipermetabolismo
Alteracin del metabolismo de los hidratos de
carbono: neoglucognesis y resistencia a la
insulina con hiperglucemia.
Aumento de la liplisis y retraso de la lipogne-
sis.
Alteracin del metabolismo proteico: catabolismo
con balance negativo de nitrgeno.
Todos estos factores, en conjunto, deben de ser
objeto de atencin por el mdico intensivista responsa-
ble debido a que conocemos que las causas de muerte
ms frecuentes en estos pacientes son la insuficiencia
respiratoria aguda (EAP, neumona, inhalacin), la
sepsis y el fracaso multirgano y que todas estas com-
plicaciones estn relacionadas con una insuficiente
nutricin.
En principio, esta respuesta es una adaptacin posi-
tiva del organismo para aportar los nutrientes que
demanda la reparacin de los tejidos lesionados, par-
tiendo de la premisa de que estos nutrientes provienen
de los propios tejidos del organismo afectado. La per-
sistencia de esta situacin, en el aspecto metablico,
lleva a una respuesta ms intensa y prolongada con la
aparicin de una desnutricin aguda, que adems se
ver influenciada por la concurrencia de complicacio-
nes, reintervenciones e infecciones.
Hipermetabolismo: Se manifiesta por un aumento
del gasto energtico en reposo (GER) y del consumo de
oxgeno. Aunque en los estudios clsicos se conside-
raba que en los pacientes traumatizados el aumento del
GER sobre el basal, calculado por la ecuacin de
Harris-Benedict (HB), podra alcanzar valores de un
170%, se ha comprobado un aumento medio que no
supera el 140%, pero que es incluso menor si se
observa desde el tratamiento actual de estos enfermos
en la fase crtica. El uso habitual de una sedoanalgesia
eficaz y de la relajacin muscular minimizan el
aumento del GER que representan los episodios de
actividad muscular patolgica, convulsiones, dolor o
los del propio manejo y tratamiento: movilizaciones,
aspiracin traqueal, etc En estos pacientes cuando
estn adecuadamente sedoanalgesiados, la presencia
de fiebre es el principal factor de incremento del GER.
Se ha descrito una relacin inversa entre la Escala de
Coma de Glasgow y el gasto energtico, relacionando
la gravedad de la lesin a nivel cerebral con la res-
puesta metablica sistmica, aunque en la prctica coti-
diana, esta relacin no tiene traduccin en el soporte
nutricional, al ser estos enfermos ms graves los que
estn sometidos a una sedacin ms profunda y otras
medidas teraputicas, como la hipotermia
14
, que con-
trarrestan el posible aumento de necesidades energti-
cas. Las frmulas predictivas basadas en parmetros
antropomtricos son poco tiles en los pacientes trau-
matizados, y en ausencia de calorimetra indirecta el
aporte de 25 kcal/kg de peso/da permite cubrir las
necesidades calricas; este aporte se tendr que aumen-
tar conforme se retira la sedoanalgesia. Por el contra-
rio, el uso teraputico de relajacin muscular, hipoter-
mia inducida, coma barbitrico o la lesin medular (en
relacin al nivel lesional), reducen las necesidades
energticas a un 85-100% de las previstas o a 20-22
kcal/kg de peso/da.
Hipercatabolismo: En el inicio de la agresin trau-
mtica, la respuesta de fase aguda, libera aminocidos
del msculo esqueltico y cidos grasos libres del
tejido adiposo. Este hipercatabolismo se manifiesta en
un aumento de las prdidas urinarias de nitrgeno;
otros factores como la inmovilidad y el encajamiento
contribuyen a mantener esta prdida proteica. Si consi-
deramos que la prdida media de nitrgeno en los
pacientes traumticos sin soporte nutricional, supera
los 0,2 gramos de nitrgeno por kilo de peso y da (15-
20 g/da), se le puede asociar una prdida ponderal del
10% en la primera semana, que alcanza el 20-30%
entre la segunda y tercera semanas, valores con una
evidente correlacin con un aumento de la morbimor-
talidad en los pacientes sin soporte nutritivo. Aunque
en los primeros das el aporte de la dieta no va a revertir
el proceso a favor de un balance positivo de nitrgeno,
si que puede controlar y minimizar las prdidas.
A la situacin de hiperglucemia consideramos que
debemos dar especial importancia tanto por su signifi-
cado como por la capacidad actual de tratarla y hasta de
prevenirla en algunos casos: La hiperglucemia inme-
diata al traumatismo, forma parte de la respuesta meta-
blica al estrs y se la considera un indicador de la gra-
vedad del trauma y un marcador pronstico
significativo, sobre todo a nivel de lesin neurolgica.
El mecanismo del incremento de la glucemia es multi-
factorial: por aumento de la liberacin de catecolami-
nas y cortisol, con alteraciones en la produccin y utili-
zacin de la insulina en los tejidos perifricos. Existe
evidencia de que las clulas cerebrales daadas son
incapaces de utilizar las vas oxidativas normales,
inclinndose por un metabolismo anaerobio de la glu-
cosa; de un sistema altamente eficaz como la oxidacin
aerobia que genera 38 molculas de ATP a partir de
cada molcula de glucosa, se pasa a recuperar slo dos
molculas de ATP y a generar un metabolito: el lactato,
cuya acumulacin provoca acidosis tisular con even-
tual destruccin celular (por interferencia con canales
de iones -calcio- celulares). Por otra parte, la hiperglu-
cemia induce un estado proinflamatorio y pro-oxida-
tivo que contribuye a empeorar la lesin cerebral con
peor pronstico vital y de dao neurolgico residual.
No queda absolutamente claro si la hiperglucemia es
causante de mayores lesiones cerebrales per se o es la
expresin de la gravedad de la lesin. Aunque experi-
110
mentalmente la insulina, ha probado poseer propieda-
des antiinflamatorias, suprime radicales oxidativos y
mejora el flujo sanguneo, lo que sugerira que su admi-
nistracin en el control de la glucemia, tendra adems
un efecto neuroprotector, no ha podido ser comprobado
en la clnica y tampoco se ha podido establecer una
relacin lineal entre mantener la glucosa en lmites nor-
males y la mejora en la evolucin del TCE.
Soporte Nutricional Especializado (SNE) (tabla I)
La supervivencia y las secuelas tras la estabilizacin
inicial dependen en gran medida de la monitorizacin y
del tratamiento del dao secundario. Las alteraciones
metablicas y spticas son las que alcanzan mayor gra-
vedad y pueden conducir a la disfuncin o fallo mul-
tiorgnico (D-FMO). En este nivel, entre las dems
medidas, el soporte nutricional bsico y especializado,
constituye una parte bsica del tratamiento global
15
.
Los objetivos del manejo nutrometablico, son por
un lado la prevencin de una desnutricin proteica
aguda y por otra parte, intervenir en la modulacin de
la respuesta a la agresin
16 17
. La nutricin por va ente-
ral ejerce un efecto protector sobre el mantenimiento
de las funciones del aparato digestivo
18
.
El aporte de hidratos de carbono, sigue siendo la
principal fuente energtica; la glucosa es el hidrato de
carbono de eleccin, no existen estudios clnicos que
avalen el uso de polioles o glicerol como sustratos
energticos. La dosis mxima recomendada es de 4-6
g/kg peso/da (3 a 5 mg/kg/min) y es preciso un proto-
colo de monitorizacin de glucemia y de aporte de
insulina. La terapia insulnica estricta, para mantener
niveles de glucemia por debajo de 110 mg/dl no est
exenta de complicaciones y no se ha comprobado en
este tipo de pacientes. La hipoglucemia es una com-
plicacin frecuente de la terapia insulnica intensiva.
Aunque no existen datos concluyentes sobre la cifra
de glucemia a partir de la cual pueden asegurarse sus
efectos perjudiciales ni tampoco la eficacia de un
estricto control con insulina en la mejora del prons-
tico se recomienda monitorizar la glucemia no permi-
tiendo hiperglucemias sostenidas con cifras superio-
res a 140 mg/dl, usando la cantidad de insulina que se
precise y evitando hipoglucemias. Debemos de recor-
dar que los hidratos de carbono constituyen la princi-
pal fuente energtica en el paciente quemado con una
tasa de infusin ptima establecida entre 5-6 g/kg/d.
aunque no se debe superar un aporte de caloras en
forma de hidratos de carbono de 1.500-1.600 kcal/d
19
.
El aporte cuantitativo de lpidos se suele limitar
al 20-30 % del aporte total calrico no-proteico (bajo
aporte de lpidos: mejor retencin nitrogenada, menor
incidencia de complicaciones infecciosas y disminu-
cin de la estancia). La calidad del aporte calrico
(LCT, MCT/LCT en mezcla fsica o en estructura-
cin, cido olico, omega-3 y sus combinaciones)
est bajo estricta evaluacin. En nuestra experiencia
111
Tabla I
Recomendaciones para el Soporte Nutricional Especializado (SNE)
Normas generales
Valoracin nutrometablica precoz (prealbmina, colesterol-HDL, PCR).
Clculo individualizado de requerimientos calrico-proteicos.
Razn Hidratos de Carbono:Proteinas:Grasas de 50:20:30 (en quemados 50:30:20).
Relacin kcal no proteicas:gN 100-80:1.
Se iniciar SNE a las 48 horas del ingreso si se considera que no se podr recurrir a la va oral en los primeros 4-7 das tras la
agresin.
Aunque la va de eleccin es siempre la enteral (sonda gstrica o entrica, ostomas quirrgicas), se recurrir a un SNE mixto-
complementario o a nutricin parenteral exclusiva si el abordaje digestivo no es posible o eficaz.
La glucemia se mantendr entre 100-140 mg/dl con aporte de insulina iv.
Se recomienda la suplementacin con glutamina a dosis elevadas (> 0,3 g/kg/d). No se recomienda el uso de frmulas que con-
tengan altas cantidades de arginina, particularmente si el paciente presenta situacin sptica. En este caso y al igual que si el
paciente desarrolla SDRA se indicarn dieta rica en EPA-GLA-AOX.
Control y aporte de electrolitos (Na, K), minerales (Mg, P), micronutrientes y elementos traza (selenio, zinc, vit E, tiamina,).
Contemplar la posibilidad de un aporte diario aumentado de Se + Cu + Zn.
Evitar la sobrealimentacin.
Politraumatizado y TCE:
El aporte energtico (en ausencia de calorimetra indirecta) se establecer en 25 kcal/kg/da en pacientes sedoanalgesiados o en
el Harris-Benedict x 1,3-1,4; que se podr aumentar hasta 30 kcal/kg/da en la fase de despertar/recuperacin En trauma medu-
lar, relajacin muscular, coma barbitrico, etc. se aportarn 20 kcal/kg/da.
El aporte de glucosa no superar los 5 g/kg/da (4 mg/kg/min).
Aporte lipdico entre 1-1,5 g/kg/da, contando con los lpidos de la sedacin (propofol).
Aporte proteico entre 1,5-2 gAA/kg/da.
en pacientes quemados crticos las emulsiones con
cido olico producen menos lesin heptica que las
mezclas fsicas MCT/LCT
20
. Recientemente se han
publicado excelentes resultados con dietas enterales
ricas en cido eicosapentaenoico y cido gamma-
linolnico (EPA-GLA) y antioxidantes en pacientes
en situacin sptica grave.
Aporte proteico: Siendo un paciente hipercatab-
lico, el enfermo traumtico requiere un aporte elevado
de protenas, de al menos un 20% del aporte total (> 1,5
g protenas/kg de peso/da), aunque se argumenta sobre
el uso de ms de un 25% ( > 2 g/kg/da) en el contexto
de los pacientes con quemaduras graves. La relacin
kilocaloras no proteicas/gramo de nitrgeno se situar
entre 80:1 y 120:1. Establecer el balance nitrogenado
en estos enfermos es complejo, al incluir adems de las
entradas por el aporte nutricional el aporte de nitrgeno
que representa el catabolismo muscular esqueltico
que se da para preservar la masa proteica visceral y las
prdidas por heridas abiertas y/o quirrgicas. Se ha
comprobado que aportes de 1,5 g.protenas/kg/da no
son suficientes para positivizar el balance de nitrgeno
en los primeros das del traumatismo y a pesar de que
los tratamientos que incluyen aportes proteicos agresi-
vos parecen influenciar la supervivencia, la cantidad
ptima de protenas a aportar permanece en el terreno
especulativo. Existen diversas posibilidades de modu-
lacin de la respuesta inflamatoria usando sustratos
proteicos diferentes. Sobre la calidad de los aminoci-
dos podemos afirmar que a la vista de las actuales
recomendaciones la glutamina sea por va enteral
como parenteral (en forma de dipptidos) parece fun-
damental como substrato multi-especfico en la agre-
sin traumtica y por quemadura y como generadora de
arginina y glutation. El aporte de metionina parece dis-
minuir el catabolismo y, un aporte suplementario de
prolina parece conveniente para conseguir una buena
cicatrizacin.
Farmaconutrientes:
Conocemos que las dietas con arginina, nucleti-
dos, cidos grasos omega 3 ( -3) que disminuyen las
complicaciones infecciosas y estancias en pacientes qui-
rrgicos, han sido cuestionadas en su indicacin indis-
criminada en los pacientes crticamente enfermos. La
arginina, con importantes efectos metablicos, ha sido
cuestionada en el paciente crtico sptico por ser el prin-
cipal precursor del xido ntrico (NO) y sus posibles
efectos incrementando la respuesta inflamatoria. En
situaciones spticas el NO tiene efectos vasodilatadores,
citotxicos y sobre la funcin cardaca y existen estudios
que relacionan la arginina con un incremento de morbili-
dad en pacientes crticos, por lo que no est indicada en
este tipo de enfermos. En pacientes crticos su uso que-
dara limitado a aquellos subgrupos de sepsis con menor
gravedad (APACHE II < 15).
La glutamina, es un aminocido que se convierte
en esencial (condicionalmente indispensable) en situa-
ciones de estrs al aumentar su demanda por lo que su
suplementacin a travs del SNE se hace necesaria
21
.
En un estudio aleatorizado, prospectivo y doble ciego,
efectuado en pacientes politraumatizados, incluyendo
TCE, en ventilacin mecnica, se utilizaron suplemen-
tos de glutamina objetivndose una reduccin signifi-
cativa en las infecciones respiratorias (17% vs 45%),
bacteriemias (7% vs 42%) y sepsis (3% vs 26%)
22
. Una
reciente revisin sistemtica indica que el aporte de
glutamina se asocia, en pacientes crticos, a un des-
censo de complicaciones y mortalidad, siendo ello ms
significativo en el subgrupo de pacientes traumticos.
Aunque este aporte sera ms eficaz por va parenteral
en forma de dipptido, las guas de Nutricin Enteral
2006 de ESPEN (European Society of Parenteral Ente-
ral Nutrition)
23
indican que la suplementacin de dietas
enterales con glutamina tiene un nivel de recomenda-
cin mxima (A) en pacientes traumticos y quemados
debindose aportarse a dosis que igualen o superen los
0,3 gramos/kg/d. Sobre Gln y TCE disponemos de dos
tipos de literatura, la que empleando Gln como parte
del soporte nutricional de estos pacientes refiere resul-
tados clnicos beneficiosos sin profundizar en los ami-
nocidos cerebrales
24,25
y la que se introduce en ese
tema
26,27
profundizando en el complejos metabolismo
energtico cerebral
28
, en el cociente glutamato:gluta-
mina y en el cido glutmico como neurotxico. Por el
momento no conocemos contraindicacin para su uso
aunque mi opinin personal es que debemos ser cautos
en el TCE cerrado, agudo y grave con importante
edema cerebral.
Otros nutrientes: Estos pacientes pueden presen-
tar un dficit de elementos traza como selenio, (ligado
a trastornos hormonales tiroideos del enfermo crtico),
cobre, zinc, manganeso y/o magnesio por lo que se
recomienda su suplementacin, as como de determi-
nadas vitaminas (B; C; E)
29
.
Vas de abordaje
En estos pacientes con un elevado riesgo de desnu-
tricin aguda con la subsiguiente afectacin del sis-
tema inmune, es imprescindible un SNE lo ms precoz
posible tras la estabilizacin inicial.
Aunque hay evidencias clnicas que indican que un
soporte nutricional precoz y agresivo mejora la super-
vivencia en este tipo de enfermos, persiste la controver-
sia sobre la manera ms adecuada de realizarlo. A pesar
de ello debemos recordar que su primera finalidad debe
ser prevenir tanto los efectos del ayuno como los espe-
cficos dficit de vitaminas y nutrientes as como el evi-
tar o minimizar las complicaciones asociadas a la nutri-
cin parenteral o enteral.
Siempre que el paciente se mantenga hemodinmi-
camente estable (sin riesgo de compromiso del flujo
del rea esplcnica), no se presente un indeseable
aumento del residuo gstrico y no coexista un trauma
abdominal grave acompaante o un leo secundario al
soporte farmacolgico, la va preferente de acceso es la
enteral. La nutricin enteral ejerce un efecto protector
112
de las funciones inmunes y metablicas gastrointesti-
nales y se asocia a descensos significativos de la morbi-
lidad infecciosa. En el aporte por va digestiva se ha de
considerar el recurso a sondas nasoenterales o a la colo-
cacin de vas yeyunales o gastrostomas, aprove-
chando la intervencin en pacientes que requieran ciru-
ga. En la intolerancia digestiva con elevado residuo
gstrico, el uso de procinticos puede colaborar en con-
seguir un correcto SNE.
Sin embargo por mltiples razones asociadas a la
patologa o al tratamiento, la va enteral puede, durante
varios das, no completar el aporte nutritivo por lo que se
debe recurrir a la nutricin parenteral sola o asociada a la
enteral (nutricin complementaria). Estos pacientes,
debido a sus altos requerimientos calricos y proteicos,
son un ejemplo de soporte nutricional mixto (dos o tres
vas): parenteral y enteral, pudiendo ser la va parenteral
central o perifrica y la nutricin enteral por sonda u
oral. Siempre se debe intentar mantener la va enteral y
que su abordaje sea precoz aunque la cantidad de
nutrientes a aportar sea, en un principio, baja. La
segunda finalidad es proporcionar una correcta y equili-
brada cantidad de nutrientes que prevenga-limite-
module los efectos adversos de la enfermedad.
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113
114
tica y tratamiento nutricional en el paciente con demencia
J. lvarez Hernndez
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Profesor Asociado de Ciencias de la Salud.
Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
ISSN 1888-7961 S.V.R. 28/08-R-CM
Nutricin
Hospitalaria
SUPLEMENTOS
Resumen
La biotica surge como un intento de establecer un
puente entre ciencia experimental y humanidades. De ella
se espera una formulacin de principios que permita
afrontar con responsabilidad, las increbles posibilidades
que nos ofrece hoy en da la tecnologa.
En frecuentes ocasiones se plantea indicar soporte
nutricional especializado, concretamente nutricin ente-
ral por sonda nasogstrica o por gastrostoma, a pacien-
tes con demencia avanzada que han perdido su capacidad
de deglutir. La adopcin o no de esta medida genera una
situacin conflictiva.
La ausencia de directivas anticipadas o testamento
vital expresado, y la falta de unanimidad entre las partes
implicadas al entender esta medida como parte del cui-
dado o del tratamiento integral del paciente con demen-
cia, condiciona la consideracin del conflicto tico.
Las evidencias tcnicas establecen criterios de no indi-
car nutricin artificial en los pacientes con demencia
avanzada, frente al pensamiento colectivo que establece
la necesidad de alimentar a estos pacientes como smbolo
de cario, cuidado y atencin.
Estas situaciones de conflicto pueden ser evitadas si a lo
largo de la historia de la enfermedad el paciente y sus fami-
liares, junto con su equipo mdico, debaten el tema. Por esto
es fundamental, que en algn momento el paciente exprese
o documente sus deseos en torno a los cuidados y tratamien-
tos que quiere o no recibir en el momento en el que la inca-
pacidad no le permita decidir por si mismo.
En el caso de que el conflicto ya se hubiera establecido
ser necesario analizar metodolgicamente el problema,
e intentar encontrar la mejor solucin para todos los
implicados mediante un mtodo de decisin participativo,
atendiendo a la posibilidad moral ptima.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):114-121)
Palabras clave: Demencia. Biotica. Valores. Soporte nutri-
cional especializado.
ETHICS AND NUTRITIONAL MANAGEMENT
IN THE PATIENT WITH DEMENTIA
Abstract
Bioethics arises as an attempt to establish a bridge
between the experimental science and humanities. We
may expect from it the formulation of principles allowing
facing with responsibility the incredible possibilities that
technology offers us today.
In many occasions one must consider indicating spe-
cialized nutritional support, particularly enteral nutri-
tion by nasogastric tube or by gastrostomy, to patients
with advanced dementia that are no longer able to swal-
low. Adopting or not this measure entails a conflictive sit-
uation. The absence of advanced directives or expressed
living will, and the lack of a unanimous opinion between
the parties by considering this measure as part of the inte-
gral care and management of the demented patient leads
to the consideration of the ethical conflict.
The technical evidences establish criteria of not indi-
cating artificial nutrition in patients with advanced
dementia, by contrast with the collective feeling that
establishes the need for feeding these patients as a symbol
of loving, care, and attention.
These conflictive situations may be avoided if through the
process of the disease the patient and his/her relatives,
together with the medical team, discuss the issue. It is thus
essential that at some point the patient expresses or docu-
ments his/her wishes regarding the care and treatments
he/she wants to receive, or not receive, at the time when men-
tal incapacity will not allow him/her to decide by him/herself.
In the case that the conflict is already present, it will be
necessary, to methodologically analyse the problem and
try to find the best solution for all the parties through a
participative decision-making process, considering the
best moral possibility.
(Nutr Hosp Supl. 2009;2(2):114-121)
Key words: Dementia. Bioethics. Values. Specialized nutri-
tional support.
Introduccin
La biotica ha sido definida en la Enciclopedia of
Bioethics por Reich WT como el estudio sistemtico
de la conducta humana en el mbito de las ciencias de
la vida y de la salud, analizada a la luz de los valores y
principios morales.
La palabra biotica es un neologismo acuado por
primera vez por Van Rensselaer Potter, en 1971 en su
libro Bioethics: bridge to the future, en el que el
autor define la disciplina que es capaz de combinar el
conocimiento biolgico con el de los valores humanos.
Con este trmino Potter intentaba aludir a los pro-
blemas que el desarrollo tecnolgico de la medicina
Correspondencia: Julia lvarez Hernndez.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
E-mail: julia.alvarez@telefonica.net
11. ETICA Y TRATAMIENTO:02. NUTRIENTES 22/4/09 11:36 Pgina 114
moderna planteaba en un mundo en plena crisis de
valores. No podemos olvidar que el mayor desarrollo
tecnolgico conocido al servicio de la ciencia mdica
se estableci en la segunda mitad del siglo XX y que
materias como el mantenimiento de las funciones
orgnicas comprometidas (la respiracin, la circula-
cin, la funcin de depuracin renal, la hidratacin, el
aprovisionamiento de nutrientes etc.), han sido, son y
sern motivo de toma de decisiones comprometidas y
debatidas en lo que hoy entendemos como medicina
moderna.
Hoy podemos decir que la nutricin clnica com-
parte estos avances tecnolgicos con otras disciplinas
de la medicina moderna, y al igual que ellas ha creado
un cuerpo de doctrina, se ha construido sobre estnda-
res cientficos y revestido de procedimientos, y dedica
gran parte de su evolucin a la formacin de los profe-
sionales en las reas desarrolladas.
La nutricin clnica es una disciplina joven, que se
ha desarrollado fundamentalmente durante el ltimo
tercio del siglo XX. En este tiempo se han comuni-
cado avances que nos permiten modificar el pano-
rama asistencial en materia de nutricin clnica en
nuestros hospitales y en la atencin de los pacientes a
domicilio, que puedan precisar de las tcnicas de
nutricin artificial. Y como hemos visto anterior-
mente tambin la biotica, y en concreto la tica cl-
nica o tica mdica, son disciplinas muy jvenes, que
han comenzado a ser conocidas entre los clnicos
espaoles desde hace muy poco tiempo, apenas
cuenta con 30 aos, y en la que los aspectos de nuestra
cultura mediterrnea tienen un peso especfico frente
a la cultura anglosajona como intentaremos analizar a
lo largo de este texto.
La relacin profesional sanitario-paciente es enten-
dida hoy en da como una relacin social, no lineal,
como podra plantearse a primera vista, porque debe-
mos contar con la presencia de terceras partes implica-
das. Parece ms correcto imaginarla como un tringulo
equiltero que engloba realmente a tres partes, cada
una de estas partes constituyen uno de los vrtices del
tringulo, el paciente, el profesional sanitario (mdico,
farmacutico, enfermero, auxiliar, celador etc) y la
sociedad (estructuras sociales representadas como las
instituciones sanitarias, el seguro de enfermedad, los
jueces etc) (fig. 1). La tica clnica intenta precisar
cuales son nuestras obligaciones para con los enfer-
mos, y en general, para con todos aquellos que estn
inmersos en el sistema sanitario.
Estamos asistiendo en los ltimos aos a una amplia
reflexin tica sobre las decisiones teraputicas al final
de la vida. Temas como la eutanasia, el encarniza-
miento teraputico, la muerte solidaria, la necesidad de
acompaamiento son puntos fundamentales del debate
social. Las decisiones sobre las medidas de soporte
vital son ms habituales y debatidas en la actualidad,
tienen consecuencias para el enfermo, su familia y la
sociedad , y reflejan valores de la sociedad en la que
vivimos. Ms del 80% de los individuos que viven en
los pases industrializados fallecen en un centro hospi-
talario, y al menos un 70% despus de un periodo de un
mes o ms de incapacidad mental Estas son algunas de
las manifestaciones de cmo ha cambiado nuestro
escenario socio-sanitario que ha contribuido a cambiar
nuestra relacin mdico-paciente.
La biotica surge por tanto como un intento de esta-
blecer un puente entre ciencia experimental y humani-
dades. De ella se espera una formulacin de principios
que permita afrontar con responsabilidad, las increbles
posibilidades que nos ofrece hoy en da la tecnologa.
A lo largo de este texto intentaremos analizar lo rela-
tivo al conflicto tico suscitado cuando se establece la
indicacin o retirada de medidas de soporte nutricional,
generalmente nutricin enteral por sonda nasogstrica
(SNG) o mediante gastrostoma endoscpica percut-
nea (GEP) en pacientes con demencia avanzada. Refle-
xionaremos sobre algunos aspectos que hemos consi-
deradote inters:
1. Qu debemos saber acerca de la nutricin y la
demencia desde el punto de vista tcnico?
2. Qu subyace bajo el concepto de este conflicto
tico?
3. Quin debe tomar la decisin de adoptar la
medida?
4. Cmo podemos resolver el conflicto?
Nutricin y demencia
El concepto de demencia definido por Marsdem en
1978 como sndrome orgnico adquirido, que oca-
siona un deterioro cognitivo global y persistente, sin
alteraciones a nivel de consciencia y que interfiere en el
mbito social y laboral, sigue vigente en la actualidad.
Cuando hablamos de poblacin con demencia nos
estamos refiriendo en general a tres grupos de pacien-
tes:
Personas con deterioro cognitivo debido a un pro-
ceso orgnico.
115
Fig. 1.Representacin grfica de la relacin mdico-enfermo
en la sociedad actual.
PACIENTE
PERSONAL
SANITARIO
TERCERAS PARTES
(Administracin de Justicia,
instituciones, etc.
Personas con un problema psiquitrico crnico
estabilizado, sobrepasado por el deterioro cogni-
tivo propio de la edad.
Personas ancianas con deterioro cognitivo que
ultrapasa el propio envejecimiento.
La demencia ms frecuente en nuestro mbito es la
enfermedad de Alzheimer seguida de la demencia de
tipo vascular y la de tipo mixto. En la actualidad tienen
un elevado peso epidemiolgico en las sociedades
industrializadas como consecuencia del envejeci-
miento de la poblacin. Ms del 60% de las personas
que viven en las residencias espaolas padecen algn
tipo de demencia, fundamentalmente enfermedad de
Alzheimer o demencia vascular.
La relacin entre demencia y nutricin es de gran
inters en una doble vertiente. Por un lado, por la con-
tribucin que hacen algunos micronutrientes, especial-
mente el papel que pueden jugar los antioxidantes, o
los cidos grasos omega 3 en la prevencin y evolucin
de la enfermedad, y por otro por lo que la propia
demencia condiciona y limita al paciente para el man-
tenimiento de un adecuado estado nutricional
1
.
Existen estudios epidemiolgicos de gran inters por
su relacin en la asociacin de la deficiencia de micronu-
trientes y el papel protector de algunos hbitos alimenta-
rios como los establecidos en la Dieta Mediterrnea
2
. Se
ha comprobado en grupos numerosos de poblacin en
Europa y Norteamrica que los patrones alimentarios
con un elevado aporte de grasas y caloras se asocian con
mayor prevalencia de poblacin con demencia tipo Alz-
heimer, mientras que los que mantienen un elevado con-
sumo de cereales y pescados reducen significativamente
la prevalencia de esta patologa. Incluso algunos datos
permiten establecer que los pacientes de la cohortes de
Francia que beben habitualmente entre 3 y 4 vasos de
vino tinto al da presentan un riesgo relativo menor que
los abstemios
3
.
Aunque las causas del deterioro cognitivo relacio-
nado con la edad son desconocidas, parece que existen
evidencias que demuestran que padecer otras enferme-
dades crnicas como la enfermedad cardiovascular, la
hipertensin arterial, la diabetes mellitus, la depresin,
y unos bajos niveles de actividad fsica, deben ser con-
siderados como factores de riesgo.
Se ha asociado la deficiencia de algunos nutrientes
como los cidos grasos omega-3, el cido flico y vita-
minas del grupo B (B
6
y B
12
) con el desarrollo de dete-
rioro cognitivo; algunos estudios han evaluado la
suplementacin de estos nutrientes en pacientes con
demencia sin que los resultados obtenidos permitan
recomendar su uso sistemtico.
No podemos olvidar que la desnutricin condiciona
demencia y que existen ancianos desnutridos que pue-
den presentar un deterioro cognitivo ms importante
que los bien nutridos, aunque es difcil establecer cul
es la causa y cul el efecto en estos casos.
Hoy sabemos que el 70% de los pacientes con
demencia estn en riesgo de desarrollar desnutricin,
que como en otras patologas, condiciona su morbi-
mortalidad. Se ha descrito que los pacientes con enfer-
medad de Alzheimer pueden presentar una prdida de
peso significativa aos antes del diagnstico de la
enfermedad y a lo largo de su desarrollo, sobretodo en
fases terminales, sin que se conozca a ciencia cierta, y
de una manera muy simplista, si es debido a cambios en
la conducta alimentaria con disminucin de la ingesta o
a alteraciones fisiolgicas que condicionan un aumento
del gasto energtico siendo este ltimo punto muy
debatido por existir evidencias con resultados contro-
vertidos (tabla I).
El conocimiento ntimo del comportamiento alimen-
tario y las limitaciones de cada paciente permite hacer
una abordaje nutricional adecuado de forma individua-
lizada. Si bien es cierto, que existen una serie de medi-
das generales comunes en el cuidado nutricional de
todos los pacientes como son establecer cierto grado de
empata con cada paciente, evitar las distracciones,
mantener un ambiente tranquilo, estrategias para mejo-
rar la salivacin, mitigar el dolor de las heridas de la
cavidad oral, procurar no mezclar las texturas, definir
las texturas ms adecuadas en los casos de disfagia
etc... Sin embargo, en ocasiones las estrategias en rela-
cin con la alimentacin natural son insuficientes y el
paciente comienza a manifestar signos de desnutricin
o la negacin a la ingesta nos obliga a buscar alternati-
vas con otros sabores o texturas comenzado a utilizar
suplementos nutricionales. El uso de suplementos ora-
les en pacientes desnutridos puede aumentar la ingesta
de caloras, incrementar el peso corporal (con aumento
de masa magra) y la puntuacin en el Mini Nutricional
Assessment; sin embargo no disponemos de una evi-
dencia firme sobre la reduccin de complicaciones y de
mortalidad
4
.
Tampoco disponemos de datos de calidad suficiente
acerca de los posibles beneficios de la NE en este grupo de
116
Tabla I
Alteraciones relacionadas con la prdida de peso
en los pacientes con demencia
1. Falta de Ingesta condicionada por:
Trastornos neurosensoriales (atrofia del bulbo olfato-
rio, prdida de papilas gustativas, disminucin de la
salivacin etc...).
Problemas mecnicos (alteracin de piezas dentarias,
gingivitis, aftas, alteraciones de la art. temporomandi-
bular, discinesias bucolinguales, dolores neuropticos
del glosofaringeo, del trigmino etc.).
Causas funcionales de origen neurolgico (lesiones
corticales, alteraciones neuronales, atrofia de neocor-
tex, prdida de memoria, apraxia, agnosia etc.).
Disfagia orofaringea.
Trastornos de la conducta alimentara (especialmente
cuando hay afectacin del lbulo frontal, asociada a
distimia o a agitacin psicomotora, toma de medicacin
sedante o relajante).
2. Aumento del gasto (concepto controvertido).
pacientes, ni de las ventajas del empleo de GEP respecto a
las sondas de corta duracin. Las guas de la European
Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)
recomiendan una indicacin individualizada y restrictiva
de las gastrostomas en este grupo de enfermos aten-
diendo cada caso de forma individualizada estableciendo
los objetivos concretos dada la dificultad que existe en
establecer el grado de gravedad del deterioro cognitivo, en
otras palabras el avance de la demencia .
Existe una dificultad en la valoracin de la informa-
cin sobre los resultados de establecer un soporte nutri-
cional especfico en pacientes con demencia, ya que
esta se obtiene considerando este subgrupo de pacien-
tes de los estudios realizados en poblaciones de ancia-
nos con distintas patologas. En la tabla II recogemos el
pronunciamiento de tres sociedades cientficas como
ASPEN, ESPEN y SEEN sobre este tema
5-7
.
Conflicto tico: cuidado vs tratamiento
Algunos clnicos como Hoffer
8
a la hora de tomar la
decisin de indicar o no el soporte nutricional en estos
pacientes, proponen, minimizando el problema, tener
en consideracin la adaptacin del organismo a la pr-
dida de peso mediante la disminucin del gasto energ-
tico, y siempre establecen la necesidad de atender a las
valoraciones unipersonales clnicas y ticas.
A la luz de las evidencias comentadas anteriormente,
la decisin de instaurar o retirar la nutricin artificial se
convierte en objeto de conflicto tico en pacientes con
demencia avanzada cuando las partes implicadas no se
ponen de acuerdo en la adopcin o no de esta medida.
Si analizamos detenidamente el por qu, llegamos a la
conclusin de que lo que subyace, como concepto
clave a debate, es la consideracin de que esta medida
sea entendida, por cada una de las partes implicadas,
como cuidado o como parte del tratamiento integral del
paciente. Este criterio constituye un punto crtico en el
anlisis y la decisin del conflicto. Los puntos diferen-
ciales de estas dos consideraciones estn recogidos en
la tabla III.
Adems, en algunas ocasiones, decisiones como
colocar una SNG o una GEP para alimentacin a un
paciente con demencia avanzada obliga a tomar otras
medidas como son la sujecin fsica, por esto nos pre-
guntamos todo lo que se puede hacer en estos pacien-
tes, se debe hacer? es moralmente aceptable hacerlo?
Para comprender nuestro razonamiento es importante
entender que el conflicto tico no es un conflicto tcnico,
ya que como hemos comentado los avances nos permiten
el desarrollo de nuevas tcnicas, ni tampoco es un con-
flicto jurdico, aunque pueda llegar a serlo. Un conflicto
tico es un conflicto de valores, donde se enfrentan los
valores del clnico o del personal sanitario con los valores
del paciente, sus sustitutos o de las terceras partes que
mencionbamos anteriormente.
Otra consideracin de inters es asumir, que como
mayoritariamente hemos admitido, no existe diferencia
moral entre indicar o retirar una alimentacin artificial,
y que esta medida debe responder al fin para el que la
planteemos. Sin embargo, en la prctica diaria, siguen
siendo muchos los clnicos que les cuesta ms retirar
que no instaurar algn tipo de soporte nutricional tam-
bin en los pacientes con demencia avanzada, al igual
que hay familias que no saben, no quieren o no pueden
cambiar su decisin a lo largo del tiempo de la evolu-
cin de la enfermedad de su ser querido.
El conflicto se genera por tanto cuando las perspecti-
vas de los tres grupos de protagonistas del conflicto
difieren. Los pacientes o en la mayora de casos sus
sustitutos, los profesionales sanitarios y los gestores
(representando a las terceras partes), se enfrentan por
tener visiones o consideraciones del problema diferen-
tes. Analicemos la cuestin cuidado o tratamiento?
117
Tabla II
Nivel de Evidencia y Grado de Recomendacin en el
manejo nutricional de los pacientes con demencia
segn ASPEN 2002, SEEN 2005 y ESPEN 2006
Grado de
Recomendacin
evidencia
A Los pacientes con patologa neurolgi-
cas tienen riesgo de desnutricin, y debe
hacerse el cribado de desnutricin
(ASPEN 2002).
Debe evaluarse la funcin deglutoria
para determinar la seguridad de la ali-
mentacin oral y el riesgo de aspira-
cin (ASPEN 2002).
B En pacientes con demencia los suple-
mentos orales y la NE pueden mejorar
el estado nutricional (SEEN 2005).
C En pacientes con demencia terminal la
NE no se recomienda (ESPEN 2006).
Tabla III
Medida nutricional. Cuidado vs tratamiento?
Cuidado Tratamiento
Debe ser aportado Valoracin de indicacin
a todos los pacientes, vs contraindicacin.
sea cual sea su condicin,
expectativa de vida etc..
Debe ser aportado a pesar Anlisis de cargas versus
de considerarlo intil beneficios de la medida
desde el punto de vista
teraputico.
Y debe ser realizado porque Cumplimiento de objetivos
se considera que es una teraputicos en un
medida que ayudar a un determinado tiempo.
nico fin, contribuir al confort Evaluacin de resultados.
y el sostn de la dignidad Respuesta teraputica
de la persona. (eficacia y seguridad).
La hidratacin y la alimentacin son entendidas cul-
turalmente como smbolos de cuidado, del cario, del
afecto etc., y como tal se erigen en el subconsciente
colectivo. Por esto para el paciente, los familiares y
sustitutos la instauracin de nutricin enteral por SNG
o GEP en pacientes con demencia avanzada, mayorita-
riamente es considerada como una medida de cuidado,
en tanto en cuanto es ms parecida a la alimentacin
natural y, a pesar de conocer las cargas que suponen
para sus familiares enfermos, la siguen eligiendo como
medida de soporte
9
. Hemos comentado anteriormente
que los cuidados, por principio, deben ser administra-
dos siempre, a todos los individuos, aunque no sean ti-
les, y con el criterio de dar confort y mantener la digni-
dad de la persona.
Sin embargo, y a pesar de que parece bastante un-
nime la interpretacin de que los mdicos tendemos a
considerar los respiradores, los aparatos de dilisis y la
reanimacin como tcnicas artificiales y el uso de insu-
lina, antibiticos y quimioterapia como tratamientos
ordinarias, en lo que respecta a la nutricin artificial las
opiniones estn divididas. Algunos compaeros
entienden el Soporte Nutricional Especializado (SNE),
tanto la nutricin parenteral como la nutricin enteral,
como medida ordinaria y otros como claramente extra-
ordinaria. Aunque son muchos los que opinan que no
hay diferencia moral entre diferentes tcnicas de man-
tenimiento vital como la ventilacin mecnica, la dili-
sis y la nutricin e hidratacin
10
.
Para los clnicos entender el SNE como tratamiento
obliga a establecer razonadamente la relacin de riesgo-
beneficio que esta tcnica ofrece a un determinado
paciente, en una determinada situacin clnica. Es decir
obliga a considerar todos los aspectos tcnicos a la luz de
la evidencia cientfica, sin olvidar valorar el posible bene-
ficio subjetivo que pretende la bsqueda de optimizar la
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). As, la
indicacin estar clara cuanto mayor sea el beneficio y
menor el riesgo, y cuanto mejor sea el beneficio al menor
coste. En el caso concreto que nos ocupa de indicar SNE
en el paciente con demencia avanzada parece que las evi-
dencias cientficas no abogan su indicacin de forma
estandarizada como ya hemos comentado.
El uso racional de los recursos sanitarios que cono-
cemos finitos, el anlisis de cargas y el concepto de
futilidad tienen gran peso en la toma de decisiones de
los clnicos y ni que decir tiene, que tambin entre los
que hemos dado en llamar terceras partes del conflicto ,
que bien podran estar representados por los gestores
sanitarios.
Realmente la futilidad enuncia la efectividad o no de
un tratamiento, es decir la capacidad que un trata-
miento tiene de alterar el curso natural de la enferme-
dad. Pero en ocasiones la valoracin individualizada de
cada caso nos descubre aspectos de otra utilidad no
fisiolgica, sino ms bien la relacionada con intereses
del paciente y la adopcin de esta medida no siendo til
fisiolgicamente , si lo es en alguna de las esferas vita-
les (sensoriales, emocionales etc.. ) del paciente.
Por otro lado, las cargas y los beneficios tambin
vienen determinados por la visin del paciente, al eva-
luar los resultados que obtiene con el tratamiento anali-
zado. De tal manera que el escenario en el que nos
podemos encontrar plantea si estamos aplicando medi-
das desproporcionadas o extraordinarias o no indica-
das, cayendo en un encarnizamiento teraputico. O
bien, si lo negamos o decidimos la supresin del trata-
miento (hidratacin o nutricin artificial) previamente
indicado, colaboramos con una muerte ms temprana.
Ante este tipo de decisiones trascendentales en el
manejo de pacientes los clnicos necesitamos apoyos
externos. stos deben basarse en conceptos de medi-
cina basada en la asistencia, entendida como una sim-
biosis entre medicina basada en la evidencia y medi-
cina coste efectiva. Es por ello que la existencia de
posicionamientos institucionales ante determinados
planteamientos de manejos teraputicos son entendi-
dos como fundamentales.
Aunque escasos en la mayora de los posibles
supuestos debemos tener en consideracin el que la
ESPEN recoge en sus guidelines sobre el manejo nutri-
cional en el paciente con demencia avanzada recono-
ciendo , que la condicin de prdida de apetito y sed
son aspectos clnicos relacionados con estadios termi-
nales de esta enfermedad al igual que en otras enferme-
dades, y como el uso de SNE no prolonga la vida y en
ocasiones genera ms cargas que beneficios
5
. Es cierto
que estos documentos no son vinculantes, pero ofrecen
consenso y permiten sentirse a los sanitarios ms res-
paldados en sus decisiones.
Probablemente estas consideraciones son fruto de
una anlisis profundo de las condiciones tcnicas y
morales del manejo de pacientes con demencia avan-
zada debatido en la literatura cientfica en los ltimos
aos, buena prueba de ello es el artculo que Finucane
et al. publicaron en 1999
11
. Se trata de un artculo, muy
referido por otros autores, en el que se revisaban los
resultados de variables clnicas como evolucin de
enfermedad, complicaciones infecciosas (especial-
mente bronconeumona, infecciones del estoma de la
gastrostoma), mortalidad , evolucin del estado nutri-
cional, evolucin de las lceras por presin etc., en
pacientes con demencia avanzada que eran sometidos a
SNE. Las conclusiones fueron dramticas porque
demostraron que el uso indiscriminado de la nutricin
enteral (NE) por sonda nasogstrica o gastrostoma no
ofreca ningn beneficio en estos pacientes.
Este artculo gener un importante epistolario en
revistas cientficas de prestigio acadmico, que expre-
saba posturas radicales animando a no nutrir de forma
artificial a los pacientes con demencia avanzada, y que
ha llegado hasta nuestros das
9,12,13
. Si bien es cierto que
muchos pasaron por alto que los autores criticaban acti-
vamente el uso indiscriminado de las sondas en este
colectivo institucionalizado, porque en ocasiones esta
medida no observaba el mejor inters del paciente, sino
el ingreso econmico del centro, que por su sistema de
financiacin, sabemos que la aportacin era mayor por
118
pacientes con sonda nasogstrica, que por pacientes
que comen alimentacin natural. Esta medida se nos
antoja que expresa un cierto contrasentido, ya que los
pacientes con demencia avanzada que comen por boca
precisan mayores recursos (personal y tiempo de dedi-
cacin en su cuidado alimentario) para una atencin
personalizada que aquellos sujetos sometidos a NE con
el uso de accesos digestivos (sondas nasogstricas y
gastrostomas).
En esta misma lnea, los estudios de opinin realiza-
dos en los aos 80 y 90 en pases anglosajones, entre
grupos de profesionales sanitarios, mdicos y enferme-
ros, que atendan a pacientes con demencia avanzada
opinaban mayoritariamente (84% de los encuestados)
que la indicacin de SNE en este grupo de enfermos no
atenda al mejor beneficio del paciente, sobretodo si en
ocasiones deba ser sometido a medidas de sujecin
mecnica para no arrancarse la sonda nasogstrica
14
.
Uno de estos estudios realizados entre enfermeras de
distintas nacionalidades y culturas, mostraba que slo
las enfermeras israelitas mayoritariamente elegan
indicar SNE frente a las chinas, suizas o americanas, en
clara relacin con su concepto de vida y santificacin.
En nuestro entorno las opiniones son algo diferentes,
aunque tenemos pocos datos relativos a las opiniones de
personal sanitario en nuestro pas sobre supuestos simi-
lares. En los ltimos diez aos las entrevistas realizadas
a colectivos como mdicos de atencin primaria, equi-
pos de atencin domiciliaria, o incluso expertos en nutri-
cin han demostrado que la nutricin enteral (NE)
mayoritariamente es considerada como un cuidado ms
equiparable a la higiene o al cuidado de las escaras en
pacientes con demencia avanzada , lo que una vez ms
nos distingue de las posiciones anglosajonas
15
.
Probablemente uno de los determinantes fundamen-
tales en la toma de decisiones para los clnicos sea el
momento de instauracin de la medida, ya que es tras-
cendental establecer si nos encontramos realmente en
una fase terminal de la enfermedad, cuando definimos
una demencia avanzada y el mero gesto del paciente de
dejar de comer es entendido como un sntoma ms de la
progresin de la enfermedad. Parece claro que en este
punto no existe ninguna indicacin de adopcin de
medidas de soporte nutricional, sin embargo, en oca-
siones asistimos a persistentes demandas de trata-
miento nutricional por parte de familiares en pacientes
terminales o en ocasiones a clnicos tozudos que reti-
rando medidas como la antibioterapia o la insuliniza-
cin no dan la orden de retirar la nutricin enteral.
En nuestra opinin nos falta formacin, reflexin y
entrenamiento al colectivo sanitario, y en general a la
sociedad, a la hora de poner lmite a la intervencin
teraputica. La estrategia del lmite tecnolgico de
Callahan, apura establecer el mayor esfuerzo tecnol-
gico hasta el momento exacto en que resulta intil, y
requiere que este momento sea determinado de forma
precisa y su interrupcin permita al paciente morir en
paz. La realidad es que esta estrategia a veces no fun-
ciona, no sabemos detener nuestra actividad y parar a
tiempo, a veces, se ha convertido en un problema, tras-
grediendo la limitacin del esfuerzo teraputico.
Capacidad de decisin
Quin debe tomar la decisin de adoptar o no la
medida? Como ya hemos comentado una de los cam-
bios socio-sanitarios de mayor trascendencia ha sido el
de la relacin mdico-paciente, desde la consideracin
hipocrtica en el que la toma de decisiones la estableca
el galeno, hasta la actualidad, en la que el propio
paciente es el ltimo responsable de las decisiones rela-
cionadas con sus intervenciones en el mbito de su
salud.
El principio de autonoma o de libertad de decisin,
se puede definir como la obligacin de respetar los
valores y opciones personales de cada individuo en
aquellas decisiones bsicas que le ataen vitalmente.
Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de
hacer uno mismo su propia eleccin. De aqu se deriva
el consentimiento libre e informado de la tica mdica
actual.
El paciente debe decidir cuando es capaz. Esto
quiere decir que puede entender la informacin rele-
vante que el equipo sanitario le transmite sobre su
salud y cuidados o tratamientos. Adems puede
reflexionar sobre lo que se le dice, en funcin de sus
valores y es capaz de reconocer la gravedad de la
decisin y por ltimo puede comunicarse con sus
cuidadores.
En nuestra opinin, la tradicin cultural no ayuda a
los pacientes, la sociedad en general, y el hombre
enfermo en particular, no est entrenado para ello, des-
conoce las alternativas. Estas deben ser debatidas, l
debe posicionarse, establecer directivas anticipadas y
en ocasiones puede suceder que las opciones no coinci-
dan con sus creencias generndole duda y angustia, y
en gran medida lleguen a condicionar un bloqueo en la
toma de decisiones.
Y aunque la reflexin sobre estos temas es una reali-
dad actual en los pases anglosajones, en nuestra opi-
nin no lo es en los pases mediterrneos. No medita-
mos lo suficiente a lo largo de la vida sobre estas
cuestiones y cuando llega el momento nos abruma el
problema y nos bloqueamos. Y si consideramos espe-
cialmente el caso del paciente con demencia , la propia
patologa base del paciente le incapacita en la toma de
decisiones y deben ser sus sustitutos los que decidan
por el, en el caso de que no haya expresado con anterio-
ridad sus deseos, mediante la redaccin de las directi-
vas anticipadas o la comunicacin verbal en presencia
de testigos, de cmo le gustara ser tratado llegado al
momento de su incapacidad.
Las directivas anticipadas son un instrumento que nos
ayuda a gestionar el proceso de morir. Nos permite cono-
cer los valores del paciente y nos ayuda a determinar
algunos conceptos tan importantes como la calidad de
vida que el paciente quiere tener. La normativa del testa-
119
mento vital es muy poco conocida. A pesar del esfuerzo
de los legisladores todava la legislacin espaola en esta
materia (testamento vital, voluntades anticipadas o ins-
trucciones previas) no est suficientemente desarrollada,
y su difusin social ha sido muy escasa
16
.
Lo ms habitual en nuestro medio es que no existan
directivas anticipadas y deba ser el sustituto, el que cono-
ciendo ntimamente al paciente, debe tomar la decisin
asumiendo los intereses expresados por el paciente en
situacin de conciencia previa. Sin embargo, no podemos
olvidar que cuando los pacientes no han expresado sus
deseos, en la conducta de sus sustitutos influyen normas
sociales, religiosas y jurdicas. Estas consideraciones son
esenciales para entender que puede llegar a provocar
una situacin de conflicto. Podramos decir con escaso
margen de error que la mayora de la gente no espera
que se prolongue la vida de un individuo cuando es per-
manentemente incompetente. La mayor parte de la lite-
ratura anglosajona define entre sus normas sociales la
no aceptacin a vivir enganchado a una mquina
siendo incapaz permanentemente. Adems, las decisio-
nes que implican tomar medidas al final de la vida estn
empapadas de conceptos religiosos reflexivos sobre la
santificacin y sobre la consideracin de muerte real
ante la parada cardiorrespiratoria o la muerte cerebral.
Sin olvidar, por supuesto, las implicaciones de las nor-
mas del estado considerando esencialmente la protec-
cin de la vida a toda costa previniendo el suicidio, la
eutanasia y el asesinato.
McMacnamara revisa en una de sus publicaciones las
opiniones de pacientes cuando son preguntados a cerca
de si desearan ser alimentados mediante sonda nasogs-
trica en caso de padecer disfagia en la evolucin de una
demencia terminal. Las respuestas registradas no son uni-
formes y estn en relacin con la formacin sanitaria,
educacin, estatus socioeconmico, el grado de salud y
las convicciones religiosas de cada paciente
17
.
Sin embargo, a pesar del supuesto debate social en
los pases anglosajones, nos sorprenden algunas publi-
caciones que ponen de manifiesto la falta de rigor y res-
peto al cumplimiento de las directivas anticipadas en
alguno de sus centros. Creemos que merece una refle-
xin serena el pensar como nos estamos enfrentando
da a da a estas situaciones y como las resolvemos. Da
la impresin que existe cierto grado de disociacin
entre el aspecto terico filosfico del respeto a las deci-
siones del pacientes y la realidad tozuda en la que el
equipo sanitario impone su criterio.
En esta lnea cabe destacar los resultados de una
encuesta realizada sobre este tema a personal sanitario,
pacientes y familiares en nuestro medio. Sorprende
descubrir que las repuestas mayoritarias de los equipos
sanitarios abogan porque las decisiones las tome el
equipo sanitario y especialmente en la figura del
mdico mientras que los pacientes y los familiares
reclaman su capacidad de decisin absoluta
18
.
En definitiva creemos que nos falta debate y entrena-
miento en el respeto y aceptacin de las decisiones de
un paciente capaz cuando las entendemos equivocadas.
Generar una conciencia social para abordar estas
cuestiones es responsabilidad de todos. En nuestra opi-
nin y dentro del centro hospitalario sera de inters, que
al igual que se le informa al paciente y sus familiares de
sus derechos y deberes dentro del centro a su llegada al
mismo, se les advierta a los pacientes y sus familiares la
conveniencia de considerar su voluntad y sus deseos si
llegase a ser sujeto protagonista incapacitado, de una
situacin lmite, en la que hubiera que considerarse limi-
tar el esfuerzo teraputico nutricional.
Evitar o resolver el conflicto
Asumiendo que no existe una nica solucin a un con-
flicto tico, podramos considerar algunos puntos bsicos
que seguro nos ayudarn a resolverlos o evitarlos.
Los conflictos deben prevenirse mediante un ade-
cuado proceso de acercamiento e informacin del
paciente y sus familiares desde el ms absoluto respeto
a los valores del enfermo. Debemos anticiparnos a los
conflictos que en la mayora de las ocasiones pueden
evitarse si se sabe comunicar con frecuentes encuen-
tros con el paciente y sus familiares. Desgraciada-
mente, el ritmo que estamos obligados a imprimir a la
asistencia clnica diaria, nos permite poca atencin a
estos aspectos fundamentales como es el conocimiento
profundo de la persona lo que nos ayudar a compren-
der sus decisiones y a respetarlas.
El proceso de la demencia es lento, pero el final es
conocido y previsible, por ello es el mejor ejemplo para
entender, que en el acompaamiento que el equipo
sanitario debe hacer al paciente y sus familiares a lo
largo de la enfermedad, las consideraciones relaciona-
das con la adopcin de medidas que impliquen nutri-
cin por sonda o por GEP deben ser comentadas. Y que
los pacientes puedan expresar sus deseos, siendo reco-
gidos por sus mdicos al menos en su historia clnica.
Cuando el conflicto ya est establecido algunos bio-
eticistas como el Prof. D. Gracia
19
abogan por seguir
una metodologa que facilite el proceso en la toma de
decisiones (tabla IV).
Ambas partes deben reflexionar sobre los conocimien-
tos tcnicos relacionados y lo que aportan al paciente (car-
gas-beneficios), definir y establecer las expectativas clni-
cas y personales y considerar todo atendiendo a los
valores de cada una de los implicados (fig. 2).
En nuestra opinin identificar la posibilidad moral
ptima nos permite conducir las decisiones de los con-
flictos ticos. Tras analizar las cargas y beneficios de una
determinada decisin teraputica, cuando las cargas de
un tratamiento superan los beneficios es ticamente acep-
table no aplicarlo. En caso contrario el tratamiento debe
proporcionarse. Por ltimo cuando la situacin es
incierta, lo correcto sera ir a favor de la vida y proporcio-
nar el tratamiento, ya que de no hacerlo as podra consi-
derarse como una actitud peyorativa. En todas las deci-
siones es recomendable, y podramos decir obligado,
replantear la decisin en el tiempo.
120
Por todo esto en cada caso de paciente con demencia
ser necesario analizar la carga versus el beneficio que
supone colocar una sonda o una GEP a un paciente para
alimentarlo, o mantenerle atado con sujecin mecnica
para que no se arranque la sonda, y decidir as cual es la
posibilidad moral ptima, lo que nos permitir adoptar la
medida adecuada en consenso con los sustitutos del
paciente
20
.
Cuando las posturas de las partes en conflicto son ina-
movibles debemos considerar la ayuda de los comits de
tica de nuestros centros hospitalarios. stos deben ser
rganos consultivos, muldisciplinares, establecidos den-
tro de la estructura hospitalaria para el anlisis y la resolu-
cin de casos, as como la elaboracin de protocolos
donde entran en juego conflictos de valores. Se constitu-
yen como un rgano asesor, aunque sus decisiones no
sean vinculantes para los sujetos en conflicto pero sus
informes sueles arrojar luz y flexibilizar las posiciones.
La legitimacin de los comits viene dada por su estruc-
tura interdisciplinar, la calidad de sus deliberaciones en el
anlisis de los casos y elaboracin de protocolos y por su
disposicin a ser evaluados por terceros competentes.
Hasta ahora no se ha podido establecer un consenso
mdico, una clara normativa legal o al menos unas direc-
trices ticas universalmente aceptadas. La ponderacin
de todas las circunstancias y partes que entran en con-
flicto debe estar asegurada, con el objetivo de encontrar
la mejor solucin para todos los implicados mediante un
mtodo de decisin participativo.
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121
Tabla IV
Metodologa de anlisis de un conflicto tico adaptado
del Prof. Dr. Gracia
1. Analizar los aspectos clnico-biolgicos relacionados
(diagnstico, pronsticos, alternativas teraputicas, evi-
dencia cientfica).
2. Evaluar los valores en conflicto.
3. Analizar las cargas y los beneficios de las distintas opcio-
nes en que entran en conflicto los valores.
4. Determinar la posibilidad moral ptima.
5. Identificar quin tiene la capacidad de decisin.
6. Tomar la decisin.
7. Argumentar la decisin tomada.
8. Contraargumentar la decidi tomada que posibilite la
defensa en pblico.
Fig. 2.Proceso de toma de decisiones.
Equipo sanitario Paciente/familia/sustituto
ANLISIS TCNICO
CARGAS/BENEFICIOS
EXPECTATIVAS CLNICAS
VALORES
INFORMACIN
CONOCIMIENTO/REFLEXIN
EXPECTATIVAS PERSONALES
VALORES
DECISIN
NOTAS
NOTAS.qxd:NOTAS.qxd 22/4/09 11:39 Pgina 52

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