Condiciones Generales de salud integral individual de Banesco Seguro

COLECTIVO Para grupos mayores a 80 titulares

Coberturas bsicas
Hospitalizacin y Ciruga
Coberturas Adicionales
APS
Maternidad
Servicio Odontolgico
Asistencia en Viaje
Funerario
Asistencia. Mdica Domiciliaria
OBJETO DEL SEGURO
Indemnizar los Gastos Mdicos y Hospitalarios incurridos por el asegurado, como
resultado de una enfermedad contrada, accidente ocurrido o embarazo originado, amparado
por la pliza y ocurridos durante la vigencia.
Son todos aquellos Asegurados que el contratante, autoriza se inscriban en el seguro
colectivo y disfruten de los beneficios.

PERSONAS ASEGURABLES

La Edad lmite para grupo es 70 aos, pero es negociable de acuerdo al tipo de negocio y
al No. de titulares.
Nota: Siempre y cuando cursen estudios superiores y dependan econmicamente del
asegurado titular.

COBERTURAS ADICIONALES

ATENCIN PRIMARIA EN SALUD (APS)

La Atencin Primaria de Salud (APS), permite acceder a una red de mdicos
especialistas y/o tratamientos mdicos en centros hospitalarios concertados, garantizando al
paciente asegurado en caso de un quebranto de salud (NO EMERGENCIA) la atencin
requerida de acuerdo a la severidad y particularidad de su cuadro clnico.
Contempla los siguientes servicios:
a.

Consultas medicas en las siguientes especialidades a primer nivel: Medicina Interna,

Pediatra, Ginecologa, Obstetricia y Medicina familiar.

b. Convenios con proveedores de servicio a nivel nacional donde Banesco Seguros tiene
presencia.
c. Servicio de apoyo para la elaboracin de exmenes de laboratorios, radiologas
convencionales, mamografa, ultrasonido y rehabilitacin.
d. Hasta un lmite de diez (10) consultas por asegurado al ao.
e. No aplica deducible y 100% de cobertura para todos los gastos originados como
consecuencia de las consultas canalizadas por nuestra Red.

COBERTURA DE MATERNIDAD
Edad asegurable:
Toda mujer entre 18 y 45 aos

Coberturas:

Embarazo y sus complicaciones

Aborto, embarazo ectpico

Parto normal o con frceps

Cesrea

Sumas Aseguradas

Segn plan seleccionado:

Gastos Cubiertos

Atencin a la Madre: segn la Pliza Bsica

Atencin mdica post natal

Gastos de Retn

Incubadora

SERVICIO ODONTOLGICO

DIAGNSTICO (Examen clnico, historia clnica, pronstico bucal y plan de

tratamiento)

PREVENCIN (Eliminacin de clculos, radiografas coronales, sellantes de fosas

y fisuras, etc.

EMERGENCIAS (Tratamientos de emergencias provisionales o intermedias con el

fin de aliviar las molestias bucales)

RESTAURACIN (restauracin en resinas o amalgamas)

CIRUGA (extracciones)

ENDODONCIA (tratamientos de conducto)

En caso de requerir tratamientos no amparados, el Asegurado disfruta de un descuento

en el costo de dichos tratamientos de al menos 20%. El costo del tratamiento estar a cargo
del Asegurado.

NO APLICA DEDUCIBLE

ASISTENCIA EN VIAJES NACIONALES E INTERNACIONALES

Referencia Mdica

Traslado Mdico

Boleto de ida y vuelta para un acompaante.

El asegurado debe permanecer hospitalizado por un periodo mayor a cinco (05) das.

Estancia para un acompaante

Mximo diez (10) das, en Venezuela Bs. 80,00 y en el exterior $ 150,00

Regreso anticipado

Informacin de viajes

Transmisin de mensajes

No aplica deducible Productos

ASISTENCIA EN VIAJES NACIONALES E INTERNACIONALES

Gastos mdicos

Gastos de hotel por convalecencia

Repatriacin o entierro local en caso de fallecimiento

Anticipo de fianza penal

Bsqueda y transporte de equipajes

SERVICIO FUNERARIO
Suma Asegurada Bs/F. 5.000,00 por asegurado / por ao pliza.

No aplica Deducible

QUE AMPARA?
Diseado para amparar los gastos funerarios en caso de fallecimiento del asegurado o de
cualesquiera de los integrantes de su grupo familiar incluidos en la pliza hasta por el
monto de la Suma Asegurada. En el caso, que los gastos sean inferiores a la Suma
Asegurada, se pagar la diferencia al Titular o Beneficiarios.

QUE SERVICIOS OFRECE?

Atad con o sin parcela

Servicio de capilla 24 horas

Oficios religiosos

Carroza fnebre para el sepelio y traslado hospital - funeraria

Carros de acompaamiento para familiares

Servicio de cafetn

Habitacin de descanso para familiares

Preparacin y arreglo del fallecido

Aviso de prensa

Cruz de flores naturales

Servicio de traslado dentro del pas

Diligencias de ley

ATENCIN MDICA DOMICILIARIA (MEDI PHONE)

Servicios de informacin : Farmacias y Centros Mdicos

Orientacin Mdica Permanente

Asistencia Mdica a Domicilio:

No urgente: orientacin telefnica permanente.

Urgencia Mdica: traslado de un mdico; necesidad de ambulancia.

Envo de Medicamentos a domicilio.

Nota: Este servicio aplica en todas las zonas donde haya proveedor de servicios.

INDEMNIZACIN

Por ao de Contrato de Seguro

Por cada Asegurado

Por cada Enfermedad o Accidente

Que excedan el deducible contratado

Gastos amparados incurridos por tratamientos recibidos en el Exterior:

En Bolvares

Al costo promedio en Venezuela en un Centro Mdico Asistencial de similar

categora,

Al tipo de cambio oficial vigente para la fecha de egreso del Asegurado del Centro

Mdico Asistencial.

Cundo NO Aplican los plazos?

No se aplica plazos de espera ni preexistencia, a los asegurados titulares y/o familiares
que cumplan con los plazos de inscripcin descritos para las inclusiones en la pliza.

1) Poblacin Inicial, sin plazos.

2) Plazo de inscripcin 30 das continuos a partir de:

Ingreso del empleado a la empresa

Cuando contrae nupcias o se crea un nuevo vnculo familiar

Cuando nace un hijo.

Cundo Aplican los Plazos?

INCLUSIONES TARDAS:
Para las inclusiones con fechas posteriores a los 30 das establecidos, debern superar
todos los plazos descritos en las condiciones de la pliza y no se reconocern enfermedades
preexistentes.

Qu cubre?
Todas las patologas que no se encuentren descritas como exclusiones en el
condicionado de la pliza tales como:

Cncer

Accidentes

Osteoporosis

Maternidad para las que contraten esta cobertura

Gastos al recin nacido

Quimioterapias, radioterapias

Rehabilitaciones,

Cirugas Funcionales endonasales

Neumonas, Pielonefritis, Malaria, Fiebre Reumtica,

Gastroenteritis, Abscesos, Apendicitis, y Meningo-encefalitis.

Prtesis internas, etc.

Entre otras patologas y gastos mdicos

Exclusiones de la pliza

Exmenes con fines de diagnstico.

Chequeos mdicos o controles peridicos.

Tratamientos desensibilizante para alergias.

Estados gripales y aplicacin de vacunas

Enfermedades Congnitas y preexistentes no informadas en la declaracin de salud

de la planilla de seguros.

Cirugas Plsticas, cosmticas o reconstructivas, ortopdicas, aparatos o botas

ortopdicos

Adquisicin de Prtesis, salvo las de uso interno.

Correccin de vicios de refraccin, lentes.

SIDA, sus complicaciones y consecuencias.

Tratamientos odontolgicos, salvo por accidentes.

Exclusiones de la pliza

Enfermedades de transmisin sexual, infecciones por VPH y herpes genital.

Accidentes y/o enfermedades a consecuencia del consumo alcohol y /o drogas.

Tratamientos por infertilidad /esterilizacin.

Participacin en competencias, daos o lesiones ocasionados por hechos delictivos o

rias, incurridos por el asegurado.

Tentativa de suicidio y/o lesiones autoinferidas.

Consultas o tratamientos no autorizados por la Federacin Mdica Venezolana

(Medicina Alternativa).

Tratamiento para la obesidad.

Gastos ocasionados por maternidad de las madres, hijas o hermanas del asegurado

Titular.

CLAVE DE EMERGENCIA
Aval otorgada por Banesco Seguros en funcin de los servicios requeridos por el
asegurado/beneficiario ante una emergencia mdica.

Si el diagnstico y tratamiento mdico califican como emergencia, Banesco Seguros

otorgar la clave de autorizacin para el ingreso del asegurado/beneficiario a la clnica
convenida.

Emergencia Mdica: Alteracin de la salud del Asegurado de aparicin sbita,

acompaada de signos y sntomas que requieran atencin mdico-asistencial inmediata y
que de no hacerse, compromete la vida, la uncin o su integridad corporal.

CLAVE DE EMERGENCIA
Mdicamente Necesario: Servicio o suministros ordenados por un mdico y
proporcionados por Centros Clnicos u Hospitalarios que cumplan con las siguientes
condiciones:

Que sean apropiados y esenciales para el diagnstico y tratamiento de la

enfermedad, lesin o embarazo del Asegurado. Clnicas concertadas al 100% y de costos

razonables

Que sean congruentes con las normas prcticas mdicas y farmacolgicamente

aceptadas.

Que el servicio, tratamiento o suministro proporcionado sea el ms conveniente al

estado de salud del Asegurado, est reconocido por la Federacin Mdica Venezolana y no
sea de naturaleza experimental o investigativa.

Que no sean para el confort o la conveniencia personal del Asegurado, de su familia

o de su mdico.

Que no excedan en alcance, duracin o intensidad para proporcionar un tratamiento

seguro, adecuado y apropiado.

CLAVE DE EMERGENCIA

Requisitos para su emisin

Cdula de Identidad del Titular y/o Beneficiario.

Carnet del empleado (Opcional).

Presupuesto.

Informe amplio y detallado del mdico tratante.

Resultado de los exmenes practicados.

Carta narrativa de los hechos firmada por el asegurado/beneficiario, en caso de

accidente.

Otro documento o requisito adicional que sea exigido por Banesco Seguros

Del Egreso del Asegurado/beneficiario de la Clnica Convenida.

Es requisito indispensable que el Asegurado/beneficiario, al momento de egresar de la

Clnica, solicite a la Administracin de la Institucin, la Planilla de Declaracin e Informes
de Siniestro. Correspondiente a los servicios prestados, la cual debe firmar en seal de
conformidad, al igual que la factura y verificar.

CLAVE DE EMERGENCIA
Causas de rechazo de una clave de ingreso:

Exclusiones en la pliza

Agotamiento de la cobertura.

Enfermedad que no califique como emergencia.

CARTAS AVALES
Aval que otorga Banesco Seguros ante los servicios mdicos asistenciales requeridos por
el asegurado/beneficiario por un evento de salud electivo o programado.

Informe mdico amplio y detallado con impresin diagnostica

Tratamiento / Procedimiento a seguir

Tiempo estimado de hospitalizacin

Indicar la participacin de otros mdicos en calidad de nter consultantes.

Presupuesto de gastos clnicos y honorarios mdicos

Resultado de exmenes practicados.

Planilla Solicitud Carta Aval

CARTAS AVALES
Las intervenciones incluidas en el siguiente listado sern sometidas a la Segunda
Opinin Mdica por parte de Banesco Seguros:

Ciruga de Nariz y Senos Paranasales

Ciruga de Mama

Ciruga Proctolgica

Cirugas a nivel del abdomen

Cirugas Ginecolgicas

Cualquier otra que considere Banesco Seguros

CARTAS AVALES
Los plazos de entrega para Cartas Avales sern de 48 horas a partir de la fecha en que
los recaudos completos llegan a Banesco Seguros o a partir de la fecha en que el
asegurado/beneficiario es sometido a la evaluacin mdica exigida. En las sucursales de
Banesco Seguros el lapso se extender hasta un mximo de 72 horas.

Las Cartas Avales se emitirn en su mayora con una vigencia de 15 das continuos, en
el entendido que solo sern efectivas hasta tanto la Clnica Convenida notifique el ingreso
del asegurado/beneficiario a Banesco Seguros.

REEMBOLSO
Modalidad de indemnizacin sobre los gastos incurridos por el asegurado/beneficiario
por servicios mdicos asistenciales requeridos.

El asegurado/beneficiario deber presentar los recaudos exigidos por Banesco Seguros

en un plazo no mayor de treinta (30) das continuos.

Recaudos:

Formulario Solicitud de Reembolso

Facturas Originales debidamente selladas y firmadas por el prestador de servicios

Resultados de exmenes y estudios especiales

Factura de la farmacia con descripcin detallada de los medicamentos.

Rcipe emitido por el Mdico Tratante.

Ticket de caja.

Todas las Facturas debern cumplir con las normativas exigidas por el SENIAT.

REEMBOLSO
Banesco Seguros har la Indemnizacin del siniestro en un lapso no mayor a los 30 das
contados a partir de la recepcin completa de los documentos solicitados o de los
complementos de los recaudos.

La Compaa podr solicitar Segunda Opinin Mdica, cuando as lo requiera el caso.

EL CONTRATANTE, LA GERENCIA DE CAPITAL HUMANO Y EL

INTERMEDIARIO SON ENTES CONTRALORES DE LA CUENTA ANTE
BANESCO SEGUROS.
DEBE VELAR:

Enviar las Inclusiones / Exclusiones, mediante formularios completamente llenos en

el plazo establecido a Banesco seguros.

Solicitar las Correcciones de datos.

Notificar las condiciones a los asegurados.

Asesorar en el trmite de la documentacin de reclamos ante la gerencia de

servicios.

Aplicar medidas correctivas recomendadas segn el comportamiento del grupo

asegurado.