ANEXO IV

SOLICITUD GENERAL DE APOYO

1. DATOS DE VENTANILLA
INSTANCIA EJECUTORA

SUBCOMPONENTE

EDO

DDR

VERACRUZ

MUNICIPIO

12

CADER

VENTANILLA

DIA

MES

AO

CHICONTEPEC

CONSECUTIVO

2013
*No. de Folio.

I.a DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA FSICA O MORAL)

Fsica

Grupo (COUSSA, PESA, PRODEZA y

desarrollo de capacidades)

Moral

*Fecha de Nacimiento

*Nombre(s) Razn social persona moral:

*Nombre(s) persona fsica o representante legal (en su caso):

AA

(o representante del grupo en su caso).

0
MM

9 1
DD

FANNY NELLY

*Primer apellido:

HERNANDEZ

*Segundo Apellido:

GUZMAN
*Nacionalidad

*CURP:
*RFC:

H
H

Telfono (lada):

1
1

0 M

MEXICANO

*Homoclave
A
P
5

Fax:

7898950677

*Estado Civil (clave)

Correo electrnico:
IFE

Tipo de Identificacin (credencial IFE o pasaporte vigente):

0

Nmero de identificacin:

I.b DOMICILIO DEL SOLICITANTE

*Tipo de asentamiento humano: Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( x ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja ( ) Ejido ( ) Hacienda ( ) Otro ( ) norma INEGI
*Nombre del asentamiento humano:
*Tipo de vialidad: Avenida ( ) Boulevar ( ) Calle ( x ) Callejn ( ) Calzada ( ) Perifrico ( ) Privada ( ) Carretera ( ) Camino ( ) Otro ( ) norma INEGI
C. 5 DE MAYO S/N COL. CENTRO
*Nombre de vialidad:
*Nmero exterior 1:

S/N

*Referencia 1 (entre vialidades):

S/N
Nmero exterior 2:
Nmero interior:
ENTRE AV. PRINCIPAL Y SENSOS NACIONALES
S/N

Referencia 2 (vialidad posterior):

Nmero de UPP o RNP:

*Cdigo Postal:

Referencia 3 (Descripcin de ubicacin):

*Municipio:

*Localidad:
CHICONTEPEC
*Otro:
CONOCIDO SN

S/N

CHICONTEPEC
8

*Estado:

VERACRUZ

*Campos obligatorios.
2. DATOS DEL PROYECTO
NOMBRE DEL PROYECTO:

ESTABLECIMIENTO DE NAVE PORCICOLA

DOMICILIO DEL PROYECTO:

TEPETLAIXCO

PROYECTO NUEVO

CONTINUACIN

PROYECTO DE AMPLIACIN

2.a EMPLEOS A GENERAR

No. De empleos indirectos

Hombre

Mujer

No. De empleos directos

Mujer

CATEGORAS

Hombre

MUJER HOMBRE

TOTAL

JVENES

INDGENAS

ADULTOS MAYORES

DISCAPACITADOS

ADULTOS

92709

A UNA CUADRA DEL JUZGADO

2.b COMPONENTE A SOLICITAR

TITULAR DE LA :

SEDARPA VERACRUZ

PRESENTE:
Los que suscribimos, representantes de

, solicitamos participar de los apoyos y beneficios

ESTABLECIMIENTO DE NAVE PORCICOLA

que el Gobierno Federal, otorga a travs del "Componente Manejo Postproduccin", para lo cual proporcionamos nuestros datos y documentos requeridos,
manifestando que son verdicos, comprometindome a cumplir con los criterios y requisitos de elegibilidad establecidos.

No. Total de Socios

1

*No. Socios

*No. Socios

morales

fsicos

*No. Socios fsicos

*No. Socios fsicos Hombres

Mujeres

3. PROGRAMAS Y COMPONENTES DE APOYO SOLICITADOS:

ESTRUCTURA FINANCIERA
INVERSIN TOTAL

(1)PROGRAMAS(COMPONENTES)

GANADERO

SOLICITANTE

400,000.00

CRDITOS

OTROS APOYOS

GOBIERNO

200,000.00

200,000.00

2
3
4
DESCRIBIR EN QUE CONCEPTOS SE USARN LOS APOYOS:

300 KGS VARILLA CORRUGADA ACERO DE REFUERZO NM. 3, ( 3/8")

FYP = 4200 KG/CM2, 225 KGS ALAMBRN DE 1/4" DE DIMETRO, 244,5 M2 MALLA ELECTROSOLDADA 66-1010 (1.02 KG/M2), 45,43 KGS ALAMBRE RECOCIDO, 75 ML ARMEX
PREFABRICADO 12 X 12 -4 TRAMO DE 6.00 ML, 12.5 TON CEMENTO GRIS NORMAL DE 50 KGS, 20 M3 ARENA, 23 M3 GRAVA DE 3/4" (19 MM), 43 PZAS CANAL MONTEN DE 2"X4" DE 6,0 ML,
60 PZAS CANAL MONTEN DE 3" DE 6,0 ML, 23 PZAS LAMINA ZINTRO-ALUM R-101 CAL. 26 DE 1 MTS DE ANCHO x 6,0MTS DE LARGO. 43 PZAS TUBO DE 2'' DE DIAM. CED. 30 DE 6,0 ML,
130 PZAS TUBO DE 1 1/2'' DE DIAM. CED. 30 DE 6,0 ML, 750 PZAS BLOCK 12X20X40 CMS PESADO.
3.a APOYO SOLICITADO

Concepto de apoyo

ESTABLECIMIENTO DE NAVE PORCICOLA

Crdito o alguna otra fuente de

Aportacin del solicitante
financiamiento

Apoyo solicitado
Pesos ($)

200,000.00

50

Pesos ($)

Monto total de la
inversin (incluyendo
monto solicitado)

No. Beneficiarios

Pesos ($)

Pesos ($)

Mujer

200,000.00

50

400,000.00

50

3.b PROGRAMA
Programa: Nombre:
1
APOYO A LA INVERSION EN EQUIPAMIENTO E INFRAESTRUCTURA
2
3
4
5
Especifique:
Anote el nmero:
3.c ESTABLECIMIENTO DE CUENTA A TRAVS DE LA SAGARPA/ASERCA (PARA BANCARIZACIN)
ESTA SECCIN SE LLENAR CUANDO EXISTAN CONTRATOS Y/O CONVENIOS VIGENTES ESTABLECIDOS CON LAS INSTITUCIONES BANCARIAS.
EN CASO DE UTILIZAR ESTA SECCIN, DEBE ENTREGRASE EL FORMATO EN EL CADER ACOMPAADO DE UNA COPIA DE UN COMPROBANTE DE DOMICILIO
(DE LOS LTIMOS 3 MESES), RECIBO TELEFONICO, RECIBO DEL PREDIAL, RECIBO DE LA LUZ, ASI COMO COPIA DE IDENTIFICACION OFICIAL CON FOTOGRAFA
(CREDENCIAL DEL IFE O PASAPORTE VIGENTE).
(1) NOMBRE DEL BANCO DONDE SE ESTABLECER LA CUENTA: BANCO AZTECA
(2) DOMICILIO PROPIO _____ DUEO CON HIPOTECA _____ FAMILIARES ______ RENTA ____

*Tipo de asentamiento humano: Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja ( ) Ejido ( ) Hacienda ( ) Otro ( ) Norma INEGI
*Nombre del asentamiento humano:
*Tipo de vialidad: Avenida ( ) Boulevard ( ) Calle ( ) Callejn ( ) Calzada ( ) Perifrico ( ) Privada ( ) Carretera ( ) Camino ( ) Otro ( ) Norma INEGI
*Nombre de vialidad:
Nmero exterior 2:
*Nmero exterior 1:
Nmero interior:

*Tipo de asentamiento humano: Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja ( ) Ejido ( ) Hacienda ( ) Otro ( ) Norma INEGI
*Nombre del asentamiento humano:
*Tipo de vialidad: Avenida ( ) Boulevard ( ) Calle ( ) Callejn ( ) Calzada ( ) Perifrico ( ) Privada ( ) Carretera ( ) Camino ( ) Otro ( ) Norma INEGI
*Nombre de vialidad:
Nmero exterior 2:
*Nmero exterior 1:
Nmero interior:
*Referencia 1 (entre vialidades):
Referencia 2 (vialidad posterior):
Referencia 3 (Descripcin de ubicacin):

*Cdigo Postal:

*Cdigo Postal:

Hombre

*Localidad:

*Estado:

*Municipio:

EL BANCO NO REVELAR, RENTAR O VENDER SUS DATOS PERSONALES A TERCEROS; NICAMENTE LOS UTILIZAR PARA MEJORAR EL NIVEL DEL SERVICIO
Y ENVIAR LA INFORMACIN DE ACUERDO A SUS INTERESES.
EL BANCO SE RESERVA EL DERECHO DE ACTUALIZAR INFORMACION EN SUS REGISTROS Y BASES DE DATOS.
DECLARO AL BANCO LA VERACIDAD DE LOS DATOS QUE HE PROPORCIONADO
TIPO DE TRMITE

DATOS DEL BANCO QUE VALIDA LA CUENTA

NO SE APLICA

NO SE APLICA

4. RELACIN DE DOCUMENTOS ENTREGADOS

DOCUMENTOS PARA ORGANIZACIONES

TODOS LOS SOLICITANTES

CURP (3)

Comprobante de domicilio

Identificacin oficial

Programa de trabajo proyecto (2)

Currculum P.S.P.

Base de datos de integrantes (3)

Identificacin of. de Autoridades

Acta Asamblea Autoridades

Cdula fiscal (RFC)

Identificacin Autoridades

Documentos de propiedad X
Permisos (cuando aplquen)

DOCUMENTOS PARA GRUPOS

Base de integrantes (2)

Acta Constitutiva actualizada

Poder Notarial del Representante

5. PERMISOS (DESCRIBIR)

2 COTIZACIONES

NOMBRE DEL PSP 4/ :

TEL.

*CORREO ELECTRNICO:
APOYOS SOLICITADOS EN AOS ANTERIORES POR EL GRUPO U ORGANIZACIN
AO
PAAP 09/10
PROMAF

AO

AO
SOPORTE
(AT O CAPAC)

AO
COUSSA

PROVAR

OTRO

DECLARACIONES
5.a Declaro bajo protesta de decir verdad:
1. Que no realizo actividades productivas ni comerciales ilcitas
2. Que no hemos recibido apoyos para la adquisicin de activos en los conceptos que solicitamos, en los ltimos dos aos.
X Que estoy al corriente en mis obligaciones fiscales
Que estoy exento de obligaciones fiscales.
5.b Declaro bajo protesta de decir verdad que no realizo actividades productivas y/o comerciales ilcitas.
5.c Con fundamento en el artculo 35 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo acepto la recepcin de notificaciones relacionadas con la presente solicitud a travs de la pgina electrnica de la
5.c Con fundamento en el artculo 35 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo acepto la recepcin de notificaciones relacionadas con la presente solicitud a travs de la pgina electrnica de la
5.d Sr. Presidente del Comit Tcnico ; Me permito solicitar a usted los apoyos de los programas y componentes que se indican, para lo cual proporciono la informacin y documentos requeridos. Manifiesto que
5.e Manifiesto que los datos proporcionados son verdicos y me comprometo a cumplir con los ordenamientos establecidos en las Reglas de Operacin y
lineamientos correspondientes para el cual solicito apoyo, as como de toda la legislacin aplicable. Por otra parte, expreso mi total y cabal compromiso,
para realizar las inversiones y/o Trabajos que me correspondan, para ejecutar las acciones del proyecto aludido.
5.f Los datos personales recabados sern protegidos e incorporados y tratados en el sistema de datos personales base de datos de beneficiarios de programas de apoyos con fundamento en el Art. 43 del
Reglamento Interior de la SAGARPA y de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, y cuya finalidad es proporcionar informacin sobre los beneficiarios de los diversos
programas de apoyos.
Eximo a la SAGARPA y a ASERCA de toda responsabilidad derivada del depsito del importe del apoyo que se me otorgue, en la cuenta bancaria que se precisa con antelacin, toda vez que los datos que de
ella he proporcionando son totalmente correctos y vigentes, lo cual manifiesto bajo protesta de decir la verdad, en cuanto ASERCA efecte los depsitos del importe que me corresponda, me doy por pagado, en
caso de reclamacin del depsito, para comprobar que el pago no se ha efectuado, me comprometo a proporcionar los estados de cuenta emitidos por el banco, que la SAGARPA requiera; con este documento
me hago sabedor de que ASERCA se reserva el derecho de emitir el apoyo mediante otra forma de pago, cuando as lo determine autorizo al banco para que retire los depsitos derivados de los programas de
6. OBSERVACIONES:

6.a

CADER

DDR

DELEGACIN

INSTANCIA EJECUTORA

FIRMA

NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL FUNCIONARIO RECEPTOR

6.b FIRCO

FR

FIRMA

NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL FUNCIONARIO RECEPTOR

Atentamente

6.c

Nombre y firma o Huella Digital

6.d

FANNY NELLY HERNANDEZ GUZMAN

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE

FIRA

CONZA

OTRO

MUNICIPIO
NOMBRE

CHICONTEPEC
FANNY NELLY

APELLIDO PATERNO

HERNANDEZ

APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO (AAMMDD)
CURP
RFC
HOMOCLAVE
NUMERO DE CREDENCIAL IFE
NOMBRE DE VIALIDAD
NUMERO EXTERIOR 1
NUMERO EXTERIOR 2
NUMERO INTERIOR
CODIGO POSTAL
REFERENCIA 1 (ENTRE VIALIDADES)
REFERENCIA 2(VIALIDAD POSTERIOR)
REFERENCIA 3(DESCRIPCION DE UBICACIN)
LOCALIDAD
ESTADO
NUMERO DE UPP
NOMBRE DEL PROYECTO
DOMICILIO DEL PROYECTO
NUMERO DE EMPLEOS DIRECTOS
CATEGORIAS
JOVENES
INDIGENAS
ADULTOS MAYORES
DISCAPACITADOS
ADULTOS MAYORES
NOMBRE COMPLETO
HAS TEMPORAL
TOTAL HAS

GUZMAN
1
H
H
A

9
E
E
P

7
G
G

5
0
4
8
C. 5 DE MAYO S/N COL. CENTRO
S/N
S/N
S/N
92709
ENTRE AV. PRINCIPAL Y SENSOS NACIONALES
S/N
A UNA CUADRA DEL JUZGADO
CHICONTEPEC
VERACRUZ
3
0
0
ESTABLECIMIENTO DE NAVE PORCICOLA
TEPETLAIXCO
1
MUJER
HOMBRE
TOTAL
1

FANNY NELLY HERNANDEZ GUZMAN

0.04
0.04

0
7
7

9
0
0

1
0
0

0
9
9

1
1

0M
0

F
F

NACIONALES