Arch Neurocien (Mex)

Vol 11, Supl-I, 40-48, 2006

INNN, 2006

&ticulo original

Evaluacion neuropsicoiogica: diagnostico

diferenciai entre el envejecimiento normal y
el patologico
Feggy Ostrosky-Solis
RESUMEN
La demencia es un smdrome clinico que se caracteriza
por una perdida adquirida de las habilidades cognoscitivas y emocionales suficientemente severas para
interferir con las actividades de la vida diaria y con
la calidad de la vida. La evaluacion neuropsicoiogica
juega un papel definitivo en la identificacion de la
presencia de demencia y contribuye al diagnostico
diferencial de cuadros demenciales de diversas
etiologfas. Entre los objetivos de la neuropsicologia
clinica se encuentran: deteccion temprana de la demencia, seguimiento del progreso de la enfermedad,
evaluacion de la eficacia de drogas potenciales y
diferenciacion de los diversos sindromes demenciales
asociados con trastornos neurologicos especificos. La
exploracion neuropsicoiogica debe incluir la evaluacion
de diversos procesos cognoscitivos, para asf poder
evaluar en forma comprensiva todo el espectro de anormalidades neuropsicologicas. En este articulo se
describen las areas que se deben evaluar en un examen
neuropsicologico y se enfatiza la importancia de contar
con datos normativos y con instrumentos adaptados y
estandarizados en poblacion hispano-hablante.
Palabras claves: demencia, evaluacion neuropsicoiogica, instrumentos, envejecimiento normal.
Directora del Laboratorio de Neuropsicologia. Departamento de
Psicofisiologia. Facultad de Psicologia. Universidad Nacional
Aut6noma de Mexico. Parcialmente Apoyado por Proyecto
DGAPA-UNAM y CONACYT.

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NEUROPSYCHOLOGICAL EVALUATION:
DIFERENTIAL DIAGNOSIS BETWEN NORMAL
AND PATHOLOGICAL AGEING
ABSTRACT
Dementia is an acquired syndrome characterized by a
progressive cognitive decline that interferes with the
individuals occupational and social life. Neuropsychological assessment is essential in the diagnosis of
dementia and could help in the differential diagnosis of
dementia diseases that have different etiologies and
sites of neuropathology. Clinical Neuropsychology plays
an important role in the early detection of dementia, in
tracking dementia progression, in assessing the efficacy
of potential therapeutic drugs, and in differentiating
among dementia syndromes associated with specific
neurological disorders. Neuropsychological assessment
should include the assessment of a broad spectrum of
cognitive abilities. This article describes the areas that
a neuropsychological evaluation should include and
emphasizes the need to use standardized instrument
with normative data in Spanish speaking population.
Key words: dementia, neuropsychological assessment, instruments, normal aging.

a evaluacion y tratamiento de los trastornos

cognoscitivos asociados al envejecimiento normal y al patologico representa uno de los desafios mas importantes en la salud publica, basicamente
porque afecta al segmento de poblacion mayor de 65
afios que es el que mas rapido esta creciendo.
Entre las enfermedades del sistema nervioso

Feggy Ostroslcy-Sotis

central (SNC) de alta incidencia en la vejez se encuentran las demencias. La demenda es un sfndrome clfnico
que se caracteriza por una perdida adquirida de las
habilidades cognoscitivas y emocionales suficientemente severas para interferir con las actividades de la vida
diaria y con la calidad de la V\6a\
De acuerdo con la mayoria de las definiciones,
el sfndrome de demencia involucra el deterioro en dos
o mas de los siguientes dominios del funcionamiento
psicologico: memoria, lenguaje, funciones visuespaciales, juicio 0 pensamiento abstracto y emocion o
personalidad.
En algunos esquemas diagnosticos como el
DSM-IV^ es necesaria la presencia de un trastorno de
memoria y, por lo menos, de otro trastorno cognoscitivo lo suficientemente severo como para interferir con
la vida social y ocupacional del paciente. El trastorno
cognoscitivo debe representar un decremento significativo de un nivel previo de funcionamiento y no debe
ocurrir exclusivamente durante el curso de un de-lirio.
Las estimaciones de prevalencia varfan debido
a diferencias en las definiciones, tecnicas de muestreo
y sensibilidad de los instrumentos que se utilizan para
identificar los casos.
En estudios de diversos pafses\ la prevalencia
varfa de 2.5 a 24.6% para personas mayores de 65
afios; calcularon la prevalencia promedio de diversos
estudios y estimaron una demencia severa en un 6%
de personas mayores de 65 arios y demencia leve
a moderada en 10 a 15%. La incidencia de la demencia es proporcional a la edad y se ha estimado que se
presenta en aproximadamente el 5% de las personas
de 65 arios, y en el 20% de las personas mayores de
80 afios 0 mas. La prevalencia de demencia es mas
alta en centros hospitalarios y residentes de casa
hogar.
Es importante sefialar que cualquier entidad que
comprometa de manera difusa el SNC puede desencadenar una demencia, por lo que la demencia puede
aparecer en cualquier edad. Sin embargo, dado que
las dos causas mas frecuentes de demencia son las
enfermedades degenerativas y las enfermedades vasculares, la demencia es un sfndrome que se observa
con mayor frecuencia despues de los 55 afios^.
El diagnostico de demencia requiere de un
decremento en la memoria y en las habilidades intelectuales que altere el funcionamiento de las actividades
de la vida diaria. El termino decremento describe un
trastorno adquirido en el que existe un deterioro
de un nivel previo mas alto de funcionamiento y excluye la presencia de retraso mental. Este decremento
debe ser demostrado objetivamente por historia clinica y evaluacion neuropsicoiogica^'^.

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El diagnostico de demencia es un diagnostico

clfnico y no se puede determinar por tecnicas de
neuroimagen, electroencefalografia clfnica u otros instrumentos de laboratorio, a pesar de que causas
especfficas de estos trastornos se pueden identificar
por estos medios.
Uno de los problemas mas diffciles en el diagnostico diferencial de las demencias es la distincion
entre el envejecimiento normal, la depresion y el envejecimiento patologico. En la mayoria de los individuos
de edad avanzada se presentan cambios cognoscitivos que alteran los procesos de atencion, memoria,
lenguaje percepcion y funciones ejecutivas"'^'^. Diversos estudios longitudinales y transversales han
demostrado que con la edad se presentan cambios
cognoscitivos significativos, estos cambios son evidentes en diversos aspectos de la capacidad cognoscitiva.
Sin embargo, el decremento no se desarrolla uniformemente, ya sea dentro 6 entre dominios cognoscitivos. La naturaleza del cambio, el punto o periodo
en el que se manifiesta y la magnitud y tasa del cambio varfa, dependiendo de la funcion cognoscitiva. Asf
por ejempio, en las tareas de atencion dividida, en la
velocidad de procesamiento de informacion, en tareas
de memoria episodica, en tareas visuespaciales y
en la capacidad de abstraccion, los cambios se observan desde la septima decada de la vida^'^.
En otras areas como es la atencion para tareas
automatizadas de la memoria, semantica, inmediata,
implfcita y el lenguaje, los cambios asociados a la edad
son mfnimos. Algunas investigaciones han sugerido que
con la edad existe un decremento en la capacidad atencional (i.e. un decremento en la cantidad de energfa
psicologica disponible para ejecutar tareas mentales).
Se ha comparado las diferencias relacionadas a la edad
en el procesamiento automatico vs el procesamiento
con esfuerzo y se ha sugerido que las diferencias en el
ultimo tipo son mas notables. Esto es, con la edad se
observan diferencias significativas en las tareas poco
familiares que demandan una gran cantidad de procesamiento y esfuerzo.
Los cuadros depresivos tambien representan un
compromiso global de las funciones cognoscitivas, por
lo que el diagnostico diferencial entre el envejecimiento normal, la depresion y los cambios cognoscitivos
asociados a los procesos demenciales, representa un
problema central en la neuropsicologfa.
El sindrome demencial puede tener diversas causas. Se han identificado mas de 55 enfermedades,
algunas no progresivas, que pueden causar demencia^'^. La importancia de un diagnostico diferencial
precoz radica en que muchas de estas causas son potencialmente reversibles. Se ha estimado que
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dependiendo de la etiologia del trastorno y de un diagnostico oportuno un 15% de los pacientes con
demencia pueden curarse y un 20% puede mejorarse^'^. Debido a que en todos los casos de cuadros
demenciales, se puede ofrecer una intervencion psicosocial, el diagnostico preciso es esencial para
determinar el tratamiento apropiado, para aportar informacion acerca del pronostico, posibles riesgos
geneticos y planeacion del cuidado de salud para el
paciente y la familia. Aun mas, la identificacion temprana y el diagnostico de un cuadro demencial es de gran
importancia para el desarrollo de cualquier terapia
potencial que intente prevenir, retrasar o alterar el progreso de la enfermedad. Es necesario que cualquier
terapia potencial, se ofrezca durante las etapas tempranas del proceso demencial, ya que es durante estas
etapas que el tratamiento podrfa tener algun beneficio.
Para poder llevar a cabo una evaluacion precisa acerca de la efectividad de las intervenciones terapeuticas
es necesario contar con medidas neuropsicologicas confiables y sensibles de la conducta que se desea modificar^.
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA
a. Objetivos: la evaluacion neuropsicologica de un
individuo en el que se sospecha un cuadro demencial
puede cumplir los siguientes objetivos:
1. Identificar la presencia de trastornos cognoscitivos
que pueden contribuir al diagnostico, especialmente
en los casos de demencia leve, en los casos de
pacientes con altos niveles de inteligencia premorbida, bajo nivel educativo o en presencia de
una combinacion inusual de trastornos cognoscitivos.
2. Determinar si el patron relativo de habilidades
cognoscitivas conservadas y alteradas es consistente con una demencia de etiologia determinada.
3. Aportar informacion al paciente, familiares y
miembros del equipo medico encargados del
cuidado de la salud del paciente acerca de la
naturaleza especifica de habilidades e inhabilidades
en el funcionamiento cognoscitivo del paciente.
4. Contribuir con recomendaciones para el tratamiento
y manejo de los problemas cognoscitivos y
comportamentales.
5. Aportar medidas de base para que se puedan
cuantificar los efectos del tratamiento o del progreso
de la enfermedad.
b. Neuropsicologia clinica: en el campo de la
clinica, actualmente se cuenta con diversas pruebas
para evaluar funciones cognoscitivas. Existen baterias
neuropsicologicas completas como son la bateria de
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Evaluacion neuropsicologica: diagndstico diferencial

Halstead-Reitan, la Bateria de Luria- Nebraska, el esquema de Diagnostico Neuropsicologico Ardila

-Ostrosky. Con los mismos fines se han desarrollado
cuestionarios como el Dementia Rating Scale, el Mental Status Check List o el Minimental State y escalas
basadas en observaciones comportamentales del paciente durante la realizacion de actividades de la vida
diaria, como el Geriatric Rating Scale, Dementia Scale,
Short Portable Mental Status Questionare o el Blessed
Orientation-Memory-Concentration tesf'^'^.
Estos instrumentos presentan ventajas y limitaciones. Las baterias neuropsicologicas completas
son capaces de aportar informacion detallada acerca
de las capacidades y procesos cognoscitivos; sin
embargo, entre sus limitaciones estan la inminente especializacion del profesionista que la administra y
tambien el tiempo que se requiere para su administracion (i.e 4 a 6 horas) originando que poblaciones con
demencia, cuadros psiquiatricos o sujetos ancianos no
sean capaces de tolerar su aplicacion.
Por su parte, las escalas breves como el examen Cognoscitivo Breve minimental o el Blessed son
demasiado sencillas y a pesar de ser sumamente eficientes en relacion al tiempo de evaluacion, arrojan un
alto numero de falsos negativos, son insensibles a alteraciones leves, los niveles educativos afectan la
ejecucion, son sensibles unicamente a dafio cortical
izquierdo y no aportan datos confiables acerca de diferencias culturales"'^.
Los cuestionarios breves son utiles en el diagnostico y seguimiento, sin embargo, usualmente no
son eficaces cuando se emplean de manera aislada,
porque son insensibles a casos leves de alteraciones
y porque no tienen la suficiente especificidad para
separar diversos trastornos que se manifiestan en
la patologia neurologica. La evaluacion objetiva del
funcionamiento cognoscitivo es un componente esencial para el diagnostico y el manejo de los pacientes.
Se ha reportado que las quejas subjetivas de un decremento o deterioro de la memoria y la dificultad para
evocar palabras estan asociadas frecuentemente a
un estado depresivo y no a un deterioro real del funcionamiento cognoscitivo''. Por Io tanto, las escalas
que se basan en un autoreporte del funcionamiento
tienen importantes limitaciones.
Recientemente se han desarrollado microbaterias como el Consortium to Establish a Registry for
Alzheimer's Disease, CERAD^, Short Neuropsychological Assessment Procedure^^ el Cambridge Mental
Disorder of the Elderly Examination^^, que intentan superar estas dificultades.
En Latinoamerica, es necesario contar con pruebas neuropsicologicas que incluyan criterios de

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Feggy Ostrosky-SoUs

ejecucion de la poblacion normal hispano-hablante.

Diversos estudios neuropsicologicos han mostrado que los factores socioculturales son variables
importantes cuando se ejecutan pruebas neuropsicologicas^^"'^. Sin embargo, en los paises latinoamericanos
con frecuencia unicamente se traducen las pruebas desarrolladas en otros paises y se emplean las
normas de otras poblaciones, lo cuai sin duda invalida
los resultados. No solo es importante el poder contar
con datos normativos de poblacion hispano-hablante
sino que, debido a la importante influencia del nivel socio-cultural en las funciones cognoscitivas sobre
todo en Latinoamerica, en donde la poblacion con analfabetismo total y funcionai es muy alta, las pruebas
deben incluir perfiles de ejecucion de esta poblacion.
Es por esto que, recientemente se desarrollo, estandarizo y valido un instrumento de evaluacion
neuropsicologica Breve en Espanol (NEUROPSI), para
la evaluacion de funciones cognoscitivas*. Este esquema fue disenado para evaluar un amplio espectro de
funciones cognoscitivas incluyendo orientacion (tiempo, persona y espacio), atencion y activacion, memoria,
lenguaje (oral y escrito), aspectos visuespaciales, y visuperceptuales, y funciones ejecutivas.
El esquema esta constituido por items sencillos
y cortos. En la medida de lo posible se incluyeron pruebas con alta validez neuropsicologica, y/o se adaptaron
estas pruebas para poder evaluar poblaciones de ancianos o psiquiatricas.
Para su administracion se requiere un conjunto
de tarjetas (laminas anexas) y el protocolo de registro.
La administracion es individual. En poblacion sin alteraciones cognoscitivas la duracion aproximada para
su administracion es de 20 a 25 minutos y en poblacion con trastornos cognoscitivos es de 35 a 40
minutos.
Para su estandarizacion se administro a un total
de 806 sujetos normales entre 16 y 85 afios. De acuerdo a la edad, se dividio a la muestra en cuatro grupos:
16 a 30, 31 a 50, 51 a 65, 66 a 85. Debido a la importancia que tiene la evaluacion de poblacion analfabeta,
se estratifico la muestra de acuerdo a 4 niveles educativos: 0 anos de estudios, bajo 1 a 4 anos de estudio,
medio 5 a 9 anos de estudio y alto 10 a 24 anos de
En la actualidad, se estan obteniendo datos normativos en sujetos de otros paises hispano-hablantes
incluyendo Brasil, Colombia, Chile y Cuba. Se ha encontrado que las diferencias en el vocabulario que se
utiliza no afectan la administracion ni la calificacion. El
sistema de calificacion aporta datos cuantitativos y cualitativos. Con los datos independientes de cada
habilidad cognoscitiva, se obtiene un perfil individual.

Este perfil senala las habilidades e inhabilidades del

sujeto en cada una de las areas cognoscitivas evaluadas.
La informacion y cuantificacion de errores es
suficientemente detallada para que los expertos puedan hacer interpretaciones cualitativas, mientras que
otros profesionistas puedan contar con indices objetiTabla 1. Pruebas utilizadas con mas frecuencia en neuropsicologi'a.
Inteligencia generai
Escala de inteligencia de Wechsler para adultos
Motricidad
Fuerza
Prueba de oscilacion dactilar
Seeuencias de movimiento saltemantes
Examen de dominancia lateral
Prueba de praxis ideomotora e ideaeional
Atenci6n
Retencion de digitos
Control mental (escala de memoria de Wechsler)
Prueba de cancelacion o ejecucion continua
Digito-simbolo (eseala de inteligencia de Wechsler)
Sustraccion seriada
Prueba de rastreo (bateria neuropsicologica Halstead-Reitan)
Neuropsi atencion y memoria
Lenguaje
Prueba de boston para el diagnostico de las afasias
Prueba de denominacion de boston
Pruebas de las fichas
Pruebas de Minnesota para el diagn6stico diferencial de afasias
Pruebas de lectura, escritura ygramitica en espaiiol
Fluidez verbal
Neuropsi (lenguaje)
Sistema somatosensorial
Localizacion de puntos
Discriminacion de dos puntos
Extincion ante doble estimulacion simultdnea
Reconocimiento de los dedos
Habilidades visuespaciales y construccionaies
Reconocimiento derecha-izquierda
Copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth
Disenos con cubos y rompecabezas
Dibujo espontaneo
Dibujo de un reloj
Reconocimiento de figuras superpuestas (tipo poppelreuter)
Reconocimiento de figuras esquematizadas
Reconocimiento y localizacion de puntos enunmapa
Prueba de semmes
Prueba de biseccion de una linea
Prueba de negligencia visual
Prueba de reconocimiento de caras
Memoria
Neuropsicologica atenci6n y memoria
Digitos
Cubos de Corsi
Escala de memoria de Wechsler
Curva de memoria
Reproduccion inmediata y/o diferida figura de Rey-Osterreith
Prueba de aprendizaje de Califomia
Habilidades conceptuales
Prueba de categorizacion
Prueba de clasificacion de Wisconsin
Prueba de formacion de conceptos de Bruner
Analogias (escala de inteligencia de Wechsler)
Comprension (escala de inteligencia de Wechler)
Neuropsi (fiinciones ejecutivas)

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vos, sin la necesidad de una interpretacion cualitativa.

Por ejempio, en ia escala de memoria se obtiene un
puntaje total de codificacion, pero ademas se proporcionan datos normativos para poder analizar parametros
como: tasa de deterioro, efectos de primacia y recencia, tasa de adquisicion a traves de varios ensayos,
intrusiones y perseveraciones, organizacion serial y
semantica y patrones de deteccion (discriminabiiidad
y sesgos en ia respuesta en las tareas de reconocimiento).
Actuaimente se esta evaiuando su sensibiiidad y
especificidad para ia evaluacion de un amplio rango
de aiteraciones cognoscitivas en diversos grupos clinicos incluyendo demencia^^, Complejo demenciai
asociado a ViH/SIDA^^ iupus^, hipertension^^ y aiteraciones psiquiatricas inciuyendo depresion y esquizofrenia. La sensibilidad varia con el desorden
estudiado. La exactitud de la ciasificacion depende del
tipo de desorden asf, por ejempio, el NEUROPSi ciasifico correctamente a pacientes con demencia ieve y
moderada de un grupo controi con una exactitud mayor de 91.5%, y en sujetos con dano comprobado por
topograffa axiai computarizada, ei NEUROPSi ciasifico
con un 95 % de acierto. Tiene aitos indices de confiabilidad test-retest que indican que las respuestas y
errores son estabies y que no existen efectos de practica o de deterioro en una pobiacion normal, por lo
tanto puede ser utiiizado para el seguimiento de ios
efectos farmacoiogicos. La confiabiiidad entre examinadores fue de 0.89 a 0.95.
El neuropsi es un instrumente de tamizaje breve
y confiable que permite hacer una exploracion ampiia
de diversas funciones cognoscitivas, sin embargo, para
poder obtener un perfil detaiiado de los procesos cognoscitivos que se encuentren alterados es necesario
lievar a cabo exploraciones especificas de cada area.
En ia actualidad se desarrolio el neuropsi atencion y
memoria^^ cuyo objetivo es ia exploracion especffica
de estos procesos. Esta en proceso de estandarizacion en poblacion mexicana desde los 5 hasta los 85
anos de edad tomando en cuenta genero y el nivei de
escolaridad.
c. Exploracion neuropsicoiogica: ia expioracion
debe inciuir la evaiuacion de diversos procesos cognoscitivos, para asi poder evaiuar en forma comprensiva
todo ei espectro de anormalidades neuropsicologicas.
Aun mas, frecuentemente en condiciones psiquiatricas
o en cuadros demenciales existen aiteraciones subcorticaies, por io que la evaiuacion neuropsicoiogica debe
inciuir pruebas que sean sensibies para detectar este
tipo de lesiones. Las areas que se deben evaluar inciuye habiiidad inteiectual general, orientacion, atencion,
funciones lingufsticas, funciones espaciaies y visuper44

Evaluacion neuropsicoiogica: diagnostico diferencial

ceptuaies, habilidades visumotoras y construccionaies,

memoria, razonamiento conceptual, abstracto y funciones ejecutivas (formulacion de metas, planeacion y
ejecucion de planes dirigidos hacia una meta).
A continuacion se describen las areas que se
evaluan en un examen neuropsicologico, para mayor
detaiie consuitar^'^"'^. En ia tabia 1 se inciuyen aigunas de ias pruebas mas utiiizadas.
/. Orientacion: permite establecer ei nivei de conciencia y estado generai de activacion.
//. Atencion: en ia evaiuacion de ia integridad de
las funciones cognoscitivas es necesario primero estabiecer la habiiidad dei paciente para enfocar y sostener
la atencion, antes de evaiuar funciones mas compiejas
como ia memoria, el lenguaje o la capacidad de abstraccion.
Los mecanismos neuroanatomicos y neurofisiologicos de ia atencion estan generalmente integrados
en unidades funcionaies que median la activacion,
concentracion y atencion seiectiva. Los modeios neuroanatomicos dividen a los procesos atencionales en
dos clases. Los mecanismos que reguian ios iapsos o
periodos (o la eficiencia) de la vigilia y ia concentracion. Estos mecanismos (tambien designados como
atencion tonica) estan reiacionados con ei sistema
reticuiar activador. Otros mecanismos, tambien designados como atencion seiectiva, estan mas relacionados
con la corteza cerebral y determinan la direccion de la
atencion. Un aspecto de ia atencion seiectiva es ia
habiiidad para dirigir ei foco de atencion hacia aspectos bioiogicamente relevantes del espacio sensorial
extrapersonal. Las alteraciones en estos aspectos de
la atencion emergen en negiigencia o hemi-inatencion
contraiaterai, en pacientes con iesiones en el hemisferio cerebral derecho.
Atencion es la habiiidad para "orientarse hacia"
y "enfocarse sobre" un estimuio especifico y la concentracion es la habiiidad para sostener o mantener la
atencion.
En la evaluacion de ios procesos atencionaies
es necesario identificar:
a. Deficiencias en el nivel de conciencia o estados de activacion. Ei decir que un paciente despierto
esta aierta, se refiere al hecho de que sus mecanismos de activacion mas basicos le permiten responder
a los estimulos medio ambientaies. Ei paciente alerta,
pero con deficiente atencion o inatento, no es capaz
de fiitrar ios estfmulos irrelevantes y, por lo tanto, se
distrae ante ios estfmuios externos (sonidos, movimientos, estfmulos visuaies, etc.) que ocurren a su alrededor.
Por el contrario, ei paciente atento sf es capaz de fiitrar
ios estfmuios irreievantes. La atencion presupone activacion, pero ei paciente alerta no necesariamente esta

Feggy Ostrosky-SoUs

atento.
Las deficiencias de activacion son evidentes
durante la entrevista con el paciente y se manifiestan
por aletargamiento y por la necesidad de repetir frecuentemente la estimulacion para que el paciente
responda. El aletargamiento generalmente refleja alteraciones del sistema reticular activador ascendente por
causas toxico-metabolicas o bases estructurales.
b. La concentracion es un termino que se refiere
a la habilidad para sostener la atencion durante periodos prolongados. Esta capacidad es necesaria para
poder realizar cualquier tarea intelectual y puede alterarse por causas organicas o emocionales. Las
alteraciones en la atencion sostenida frecuentemente
reflejan alteraciones frontales o encefalopatia toxicometabolica.
c. Hemi-inatencion espacial. Las alteraciones
unilaterales de la atencion, o la hemi-inatencion espacial, pueden involucrar atencion sensorial unilateral
(hemi-inatencion) o actividad motora unilateral (hemiinatencion). Conductualmente los pacientes ignoran los
estfmulos en el lado contralateral a la lesion y perciben
0 responden solo a los estfmulos en el espacio biologico que recibe su atencion. La hemi-inatencion
sensorial se presenta en lesiones del lobulo parietal,
pero es mas profunda y persistente en lesiones parietales derechas que en izquierdas. En la hemi-inatencion
motora, el paciente no utiliza sus extremidades y puede parecer hemiparetico; se encuentra asociada a
lesiones frontales, talamicas y del nucleo estriado. En
ambos tipos de hemi-inatencion se puede demostrar
integridad motora y sensorial si se le dirige la atencion
al sujeto.
///. Memoria: la memoria es un mecanismo o proceso que permite conservar la informacion transmitida
por una serial despues de que se ha suspendido la
accion de dicha serial. La memoria nos permite almacenar experiencias y percepciones para evocarlas
despues. El tiempo que retenemos la informacion puede variar desde segundos (como en la retencion de
digitos), hasta semanas o anos (como en nuestros recuerdos de la infancia). Existen diferentes etapas en la
memoria: una fase de retencion o de registro, en la
cual el sujeto recibe la informacion, una fase de almacenamiento o de conservacion de la informacion y una
fase de evocacion o de recuperacion de la huella de
memoria. En la actualidad se han postulado diversos
modelos, tanto estructurales como de procesamiento,
relacionados con la memoria"; sin embargo, una distincion clasica en el estudio de la memoria es la de la
memoria a corto plazo y largo plazo. La memoria a
corto plazo se relaciona con la evocacion de la informacion inmediatamente despues de su presentacion.

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mientras que la memoria a largo plazo se refiere a la

evocacion de la informacion despues de un intervalo
durante el cual la atencion del paciente se ha enfocado en otras tareas. En la patologfa se encuentran perfiles
diferenciales, por ejempio, los pacientes alcoholicos
con el sfndrome de Korsakoff, muestran una memoria
inmediata intacta y severas alteraciones despues de
un intervalo breve. Por su parte, los pacientes con enfermedad de Alzheimer muestran huellas de memoria
muy labiles y olvidan rapidamente el material que aprenAdemas, la memoria puede estar relacionada
con experiencias personales y relaciones temporales
(memoria episodica) o puede involucrar informacion
acerca de los objetos, sus propiedades y sus relaciones (memoria semantica).
Existen tambien diferencias en las estrategias
para codificar la informacion, la cual puede evocarse
en recuerdo libre o a traves de claves. Se ha demostrado que sujetos normales son capaces de retener y de
evocar mas informacion cuando la organizan semanticamente que cuando la organizan en orden serial. En
la patologia se ha reportado que los pacientes con
lesiones dorsolaterales frontales son incapaces de retener listas de palabras; sin embargo, cuando se les
proporcionan ciaves semanticas evocan la informacion
sin dificultad^. De la misma manera, los pacientes
con demencias subcorticales son capaces de evocar
la informacion con claves semanticas, mientras que se
ha reportado que pacientes alcoholicos con el sfndrome de Korsakoff se benefician con claves fonologicas
en la evocacion del material pero no con claves semanticas^''.
Otro concepto teorico relacionado con la memoria es el efecto de primacia y de recencia. Cuando
a sujetos neurologicamente intactos se les pide evocar
en forma inmediata una lista de palabras, existe una
tendencia a recordar con mas facilidad las primeras y
ultimas palabras de la lista y a olvidar las palabras del
centro. Se ha postulado que las primeras palabras
de la lista estan codificadas en la memoria a largo plazo, mientras que las ultimas palabras pueden repetirse
facilmente porque estan en la memoria a corto plazo.
Se ha reportado que pacientes con enfermedad
de Alzheimer tienden a mostrar trastornos severos en
la evocacion de la informacion Inicial (efecto de primacia), tanto en estfmulos verbales como no verbales^^,
mientras que logran repetir sin dificultad los ultimos
estfmulos (efecto de recencia), por lo que se ha sugerido la existencia de un trastorno en la memoria a largo
plazo, mientras que la memoria a corto plazo de estos
pacientes se encuentra relativamente intacta.
IV. Lenguaje: el lenguaje es una herramienta ba45

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sica de comunicacion humana. Las alteraciones de lenguaje se pueden presentar a consecuencia de lesiones
focales causando diversos tipos de afasias^ o por lesiones difusas. La afasia es una alteracion o perdida
del lenguaje debida a una lesion cerebral, y esta caracterizada por errores en la produccion, alteraciones
en la comprension y dificultad para encontrar las palabras^^. En los ultimos afios se han identificado diversos
sindromes con caracterfsticas neuroanatomicas especfficas. Estos hallazgos son de gran utilidad para la
evaluacion clfnica, ya que ayudan a establecer relaciones entre alteraciones del lenguaje y lesiones
neuroanatomicas. Para examinar los trastornos lingufsticos se evalua las caracterfsticas de denominacion,
repeticion, comprension, lectura y escritura.
V. Habilidades visuespaciales: en la practica
neuropsicologica las habilidades visuespaciales y construccionales se evaluan a traves de la copia de dibujos
sencillos o complejos o mediante la construccion de
figuras tridimensionales. Estas tareas combinan y
requieren de actividad perceptual con respuestas motoras y tienen un componente espacial. Dado que la
ejecucion de estas tareas involucra la interaccion de funciones occipitales, frontales y parietales, es frecuente que
aun en dafios leves o durante procesos degenerativos
tempranos se encuentren alteraciones. Se han reportado errores caracterfsticos de acuerdo a la zona y al
hemisferio lesionado. Uno de los estfmulos que mas se
ha utilizado y validado en la practica neuropsicologica
es la figura compleja del Rey-Osterreith. Esta figura ha
sido utilizada para la evaluacion de habilidades construccionales (copia) y para la memoria no verbal
(inmediata y diferida). Su valoracion se puede hacer en
forma cualitativa y cuantitativa.
VI. Funciones ejecutivas: la capacidad de resolver problemas (abstraccion y generalizacion) y las
funciones ejecutivas (que incluyen capacidad de planear, secuenciary organizar informacion) son terminos
que se han utilizado para describir las habilidades cognoscitivas mas complejas. Las funciones ejecutivas
incluyen procesos como anticipacion, seleccion de una
meta y la capacidad de secuenciar, planear y organizar la conducta. Estas habilidades son necesarias para
poder llevar a cabo conductas socialmente apropiadas y ser un sujeto independiente.
En general los lobulos frontales son los que estan involucrados para la ejecucion adecuada de estas
conductas. Los lobulos frontales constituyen aproximadamente un tercio del total de la corteza, es la region
mas reciente en la adquisicion filogenetica y es la zona
que madura y se mieliniza mas tarde en el desarrollo
ontogenetico. Funcionalmente se divide en subregiones especializadas (orbita-frontal, convexidad frontal y
46

Evaluacion neuropsicologica: diagndstico diferencial

medial frontal). Las lesiones en cada una de estas areas

produce alteraciones cognoscitivas y comportamentales distintivas.
VII. Lectura, escritura y calculo: en general, los
desordenes en el lenguaje oral (afasias) se acompafian
de defectos en la habilidad para leer (alexias), escribir
(agrafias) y realizar calculos numericos (acalculia). Sin
embargo, las alexias y agrafias pueden ser afasicas o
no afasicas.
La ejecucion en estas tareas involucra la interaccion de zonas linguisticas y no lingufsticas, y la
participacion de areas del hemisferio izquierdo y del
hemisferio derecho, cada una contribuyendo con aspectos especfficos. Es frecuente que aiin en dafios leves
0 durante procesos degenerativos tempranos estas
funciones se encuentren alteradas. La interpretacion
cualitativa del tipo de errores, el analisis de la discrepancia entre la calidad de la escritura por copia y la
escritura al dictado, podra aportar importante informacion acerca de areas cerebrales involucradas.
Consideraciones generales en la evaluacion neuropsicologica de adultos y ancianos.
Dada la prevalencia de asociacion entre la edad
y enfermedades demenciales, la mayorfa de las personas que son referidas para evaluacion neuropsicologfca
de un cuadro demencial son adultos o ancianos. La
evaluacion neuropsicologfca requiere de un conocimiento de los aspectos de envejecimiento que pueden
influir en la conducta e interpretacion de los resultados.
Caracteristicas sensoriales: existe un decremento en la agudeza auditiva para frecuencias altas
(presbiacusia) y perdidas auditivas (se estima que un
50% de los ancianos tienen perdidas auditivas severas)
esto puede afectar la comprension del lenguaje y la
comunicacion oral. Asf como comprometer el resultado de las tareas verbales.
La agudeza visual declina con la edad (cerca de
la mitad de los individuos mayores de 65 afios tienen
una agudeza 20/70 o menos) y ceguera otros problemas visuales severos afectan al 7% de la poblacion
entre 56 y 75 afios de edad y 16% de los mayores de
75 afios. Reduccion de las capacidades visuales puede contribuir a una desorientacion aparente y afectar
tareas cognoscitivas que requieran el procesamiento
de informacion visual. Existe un incremento de alteraciones ffsicas como desordenes neuromusculares o
artritis severa. Se ha reportado que las alteraciones ffsicas pueden afectar el desempefio en pruebas
neuropsicologicas en individuos sin alteraciones cognoscitivas. Esto afecta especialmente los puntajes de
sujetos mayores de 85 afios, ya que se ha reportado
que el 29% de todas las personas mayores de 85 afios

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Feggy Ostrosky-Soli's

padecen de alteraciones ffsicas severas.

Lentificacion: con la edad se presenta una lentificacion generalizada en tareas cognoscitivas y motoras.
Esto se ha demostrado con tareas de tiempo de reaccion simples y complejas. Esta lentificacion puede
resultar en que se subestime la habilidad del sujeto,
sobre todo en pruebas neuropsicologicas que otorgan puntos de bonificacion por ejecucion mas rapida
como aritmetica y disefio con cubos del wais. Para
obtener una vision mas objetiva de las habilidades e
inhabilidades del paciente algunos investigadores sugieren se les permita trabajar a pesar de que se termine
el tiempo estandar.
Educacion y edad: es importante tomar en cuenta la educacion y la edad para hacer una interpretacion
de los resultados. Actualmente se estan desarrollando
normas para los ancianos mayores de 90 afios.
La evaluacion en un idioma diferente y personas
con valores y culturas diferentes (inclusive en actividades de la vida diaria) afecta los resultados. Un gran
numero de escalas funcionales incluyen reactivos inapropiados para la poblacion hispanohablante de bajos
ingresos economicos como por ejempio si pueden firmar cheques, manejar lavadora de trastes, calcular
cantidades de recetas.
Depresion: puede afectar la ejecucion en las
pruebas neuropsicologicas y arrojar un perfil semejante a pacientes con demencia progresiva. La identificacion de estos pacientes es muy importante porque
el cuadro demencial puede ser reversible con tratamiento farmacologico. El diagnostico neuropsicologico con
datos cualitativos puede ayudar hacer un diagnostico
diferencial (i.e., instrucciones en pruebas de memoria).
CONCLUSION
La investigacion y evaluacion neuropsicologica
de las demencias ha incrementado en los ultimos afios.
La mayor parte de la investigacion se ha enfocado en
comprender la naturaleza de las disfunciones cognoscitivas en los diferentes cuadros demenciales,
determinar la utilidad de la evaluacion neuropsicologica para la deteccion temprana y poder distinguir entre
demencia y envejecimiento normal y para distinguir
entre las diferentes causas de demencia.
A pesar de que la evaluacion breve puede ser
efectiva para hacer un tamizaje en estudios comunitarios, estas evaluaciones no substituyen a las
valoraciones neuropsicologicas completas, en especial cuando: Se intenta detectar la enfermedad
tempranamente, cuando no existe un deterioro cognoscitivo importante, cuando la persona tiene altos o
bajos niveles educativos, o cuando se intenta identifi-

car un patron o perfil de alteraciones cognoscitivas que

puedan identificar una etiologfa.
Es necesario que las pruebas cumplan criterios
psicometricos de adecuada confiabilidad y validez, para
que procedimientos para describir las habilidades e
inhabilidades cognoscitivas de un individuo.
Con relacion al diagnostico, la evaluacion
neuropsicologica juega un papel definitivo en la identificacion de la presencia de demencia contribuye al
diagnostico diferencial de las causas. Actualmente no
existen marcadores biologicos definitivos de un cuadro demencial, el diagnostico in vivo se basa en una
evaluacion integral clfnica, neuroradiologicay neuropsicologica. El uso de criterios diagnosticos inexactos
no solo puede confundir cuadros demenciales de diversas etiologfas sino tambien confundirse con un
envejecimiento normal.
La investigacion en el campo de la neuropsicologfa clfnica ha aportado informacion acerca del patron,
la progresion y los correlatos neuropsicologicos de los
trastornos cognoscitivos asociados varias enfermedades demenciales. Estos esfuerzos han llevado a un
incremento en el conocimiento acerca de los deficits
que ocurren en las etapas mas tempranas de la enfermedad demencial y de los cambios cognoscitivos que
presagian el desarrollo de demencia. Ademas, la investigacion ha mostrado que la demencia no es un
trastorno unitario, pero que diferentes patrones de
habilidades relativamente conservadas de alteraciones cognoscitivas se pueden intensificar en las diferentes enfermedades demenciales que tienen distinta
etiologia y sitios de neuropatologia.
Recientemente se han descubierto factores etiologicos que podrfan ser de utilidad para prevenir o tratar
algunos trastornos. Por ejempio, se ha identificado la
mutacion en la Corea de Huntington (CH), un factor de
riesgo de enfermedad de Alzheimer (EA), el Apo-E alelo e4, y hay avances significativos en la identificacion
de mecanismos de disfuncion celular de algunas demencias^^ . Estos avances nos podran llevar al desarrollo
de intervenciones (genetica molecular ofarmaceutica)
que corriga los deficits extracelulares e intracelulares que llevan a perdidas sinapticas y muerte neuronal,
0 alternativamente a desarrollar tratamientos para mantener la estabilidad sinaptica y asegurar la sobrevivencia
de las neuronas antes de la cascada de eventos neuropatologico lleve a un decremento cognoscitivo
y funcional significativo. Hasta que las causas y
metodos de prevencion de las enfermedades neurodegenerativas como EA o CH se encuentren, la
neuropsicologia continuara jugando un papel muy importante en:
1. Deteccion temprana de la demencia.

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2. Seguimiento del progreso de la enfermedad.

3. Evaluacion de la eficacia de drogas potenciales.
4. Diferenciacion de los diversos si'ndromes demenciales asociados con trastornos neurologicos especi'ficos.
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