{\rtf1{\info{\title C?mo morimos}{\author Sherwin B.

Nuland}}\ansi\ansicpg1252\d
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\~\par\pard\plain\hyphpar} {
Tema tan rehuido como atrayente, la muerte es una experiencia compartida por tod
os los hombres. Cirujano y profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad
de Yale, Sherwin B. Nuland desvela en {\i
C\u243?mo morimos} el proceso de morir a trav\u233?s de una descripci\u243?n sin
concesiones ni sensibler\u237?as de la realidad cl\u237?nica, biol\u243?gica y
psicol\u243?gica de la muerte. Y es que s\u243?lo conocer la verdad, familiariza
rnos con los actuales \u171?jinetes de la muerte\u187? \u8212?c\u225?ncer, SIDA,
enfermedades cardiacas, accidentes cerebro-vasculares, Alzheimer, vejez y agres
iones violentas\u8212? puede ayudar a liberarnos del miedo a ese \u225?mbito des
conocido que lleva en \u250?ltimo t\u233?rmino al autoenga\u241?o y a la decepci
\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {
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T\u237?tulo original: {\i
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Sherwin B. Nuland, 1993\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
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Traducci\u243?n: Camilo Tom\u233?\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar
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Ilustraciones: Michael R. Delude\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar}
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Editor digital: Achab1951\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
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}}
\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {
\qr
{
A mis hermanos,\par\pard\plain\hyphpar} {
Harvey Nuland y Vittorio Ferrero\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar
} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\qr
{
\u8230?la muerte tiene diez mil puertas distintas\par\pard\plain\hyphpar} {
para que cada hombre encuentre su salida.\par\pard\plain\hyphpar} {
John Webster: {\i
La duquesa de Amalfi}, 1612\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar} {\p
ar\pard\hyphpar }{\page } {\s1 \afs32
{\b
{\qc
Agradecimientos\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\h
yphpar} {
Laurence Sterne, novelista del siglo XVIII, se\u241?al\u243? en cierta ocasi\u24
3?n que escribir no es sino otro nombre que se da a conversar. El contenido y to
no de un libro o ensayo vienen determinados por la forma en que el autor cree qu
e el lector va a responder a cada frase tal y como se expresa en el papel \u8212
?el lector est\u225? siempre presente. El libro que est\u225? a punto de leer se
ha concebido con la sola intenci\u243?n de conversar con la gente que quiere sa
ber c\u243?mo es el morir. He tratado de escuchar las posibles r\u233?plicas del
lector a lo que se va diciendo. Escuchando con atenci\u243?n, espero haber sido
capaz de responder siempre lo m\u225?s inmediata y claramente posible.\par\pard
\plain\hyphpar} {
El di\u225?logo que se mantiene en estos cap\u237?tulos es solamente la culminac
i\u243?n de otras conversaciones que he ido teniendo durante la mayor parte de m
i vida \u8212?con mi familia, mis amigos, mis colegas y, sobre todo, con mis pac
ientes\u8212? con los que han estado m\u225?s cerca de m\u237? y cuya sabidur\u2
37?a he buscado para llegar a comprender lo que, al fin y al cabo, vienen a ser
nuestras vidas, y nuestras muertes. Es mucho menos dif\u237?cil buscar la sabidu
r\u237?a en las palabras de los dem\u225?s que en su experiencia vital. Yo la he
buscado por todas aquellas partes donde he cre\u237?do que la pod\u237?a encont
rar. Incluso cuando no me daba cuenta de que, en realidad, estaba aprendiendo de
los muchos hombres y mujeres cuyas vidas han entrado en la m\u237?a, ellos me e
staban ense\u241?ando y, por lo general, eran igualmente inconscientes del regal
o que me otorgaban.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque la mayor parte del aprendizaje es, por lo tanto, sutil y no es reconocido
como tal ni por los que lo reciben ni por los que lo proporcionan, una gran par
te tiene lugar a partir de la forma m\u225?s normal de conversaci\u243?n: el int
ercambio verbal directo entre dos personas. En mi caso, las conversaciones m\u22
5?s largas han durado, intermitentemente, a\u241?os, y aun d\u233?cadas, mientra
s que s\u243?lo unas pocas han tenido lugar al escribir este libro. Si la conver
saci\u243?n \u171?prepara al hombre\u187?, como aseguraba Francis Bacon, entonce
s mi preparaci\u243?n para {\i
C\u243?mo morimos} ha durado interminables horas en compa\u241?\u237?a de gente
extraordinaria.\par\pard\plain\hyphpar} {
Varios de mis compa\u241?eros del Comit\u233? de Bio\u233?tica del Hospital de Y
ale-New Haven, me han ayudado a comprender cada vez mejor las cuestiones crucial
es que han de afrontar no solamente los pacientes y los profesionales de la salu
d, sino en un momento o en otro, todos nosotros. Estoy particularmente en deuda
con Constance Donovan, Thomas Duffy, Margaret Farley, Robert Levine, Virginia Ro
ddy y Howard Zonanna. Juntos e individualmente me han mostrado una imagen de la
\u233?tica m\u233?dica que es tan humana (e incluso espiritual) como intelectual
mente disciplinada.\par\pard\plain\hyphpar} {

Gracias tambi\u233?n a otro miembro del comit\u233?, Alan Mermann, un pediatra q

ue hall\u243? renovadas fuerzas en su actividad como ministro congregacionista y
capell\u225?n de nuestra facultad de medicina. Me ayud\u243? a comprender con g
ran generosidad lo que es para los estudiantes de medicina y para los pacientes
moribundos la mutua entrega y el compartir los miedos y esperanzas.\par\pard\pla
in\hyphpar} {
Ferenc Gyorgyey ha puesto a mi disposici\u243?n los vastos fondos de las colecci
ones hist\u243?ricas de la Biblioteca Whitney/Cushing, de Yale, pero su mayor re
galo durante muchos de estos a\u241?os ha sido la riqueza, igualmente vasta, de
su amistad y su amplia inteligencia. Jay Katz, tanto en sus conversaciones como
en sus escritos, me ha ense\u241?ado una sensibilidad en el proceso m\u233?dico
de toma de decisiones que trasciende los meros datos cl\u237?nicos de la enferme
dad de un paciente e incluso las motivaciones conscientes que parecen determinar
la elecci\u243?n entre las opciones del tratamiento. Mi esposa, Sarah Peterson,
me ense\u241?a aun otra clase de sensibilidad que unas veces se llama caridad y
otras amor. En la caridad, o el amor, hay una comprensi\u243?n de las percepcio
nes de los dem\u225?s y hay tambi\u233?n una fe inextinguible. En la tradici\u24
3?n de Sarah: \u171?Aunque hablara las lenguas de los hombres y de los \u225?nge
les, si no tuviera caridad, ser\u237?a como bronce que suena o c\u237?mbalo que
reti\u241?e\u187?. He aqu\u237? una gran lecci\u243?n, no s\u243?lo para los ind
ividuos, sino para las naciones y las profesiones, especialmente mi propia profe
si\u243?n de la medicina.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante la pasada d\u233?cada, he tenido la fortuna de disfrutar de la amistad d
e Robert Massey. Como internista en ejercicio, decano de la Facultad de Medicina
e historiador de la medicina, as\u237? como comentarista de su presente y futur
o, Bob Massey, ha transmitido a diversas generaciones de colegas m\u233?dicos un
a capacidad de comprensi\u243?n y un sentido del deber m\u233?dico que sobrepasa
el ef\u237?mero inter\u233?s del momento y los estrechos intereses gremiales. M
e he valido de su amistad, y le he convertido en mi confidente y consejero, mi o
r\u225?culo, e incluso mi experto para las referencias a los cl\u225?sicos, por
no mencionar la gram\u225?tica latina. No hay casi nada en este libro que \u233?
l y yo no hayamos discutido. Su confianza en el valor de este empe\u241?o ha sid
o para m\u237? una fuente de serena energ\u237?a durante estos largos meses de t
rabajo.\par\pard\plain\hyphpar} {
El contenido de cada cap\u237?tulo de {\i
C\u243?mo morimos} ha sido revisado por uno o m\u225?s expertos en la materia. E
n cada caso, el resultado de la lectura ha comportado importantes sugerencias qu
e me han ayudado enormemente a clarificar mis ideas. Para los cap\u237?tulos sob
re el coraz\u243?n he recibido los comentarios de Mark Applefeld, Deborah Barbou
r y Steven Wolfson; para las secciones sobre el envejecimiento y la enfermedad d
e Alzheimer, los de Leo Cooney; para la secci\u243?n sobre los traumatismos y el
suicidio, los de Daniel Lowe; los cap\u237?tulos del SIDA han sido revisados po
r Gerald Friedland y Peter Selwyn; los aspectos cl\u237?nicos y biol\u243?gicos
del c\u225?ncer por Alan Sartorelli y Edwin Cadman; el tema de la relaci\u243?n
m\u233?dico-paciente por Jay Katz. Los especialistas en estas \u225?reas reconoc
er\u225?n f\u225?cilmente los nombres de cada uno de mis asesores, a quienes me
honro en mencionar aqu\u237?. Su generosidad ha sobrepasado mis expectativas.\pa
r\pard\plain\hyphpar} {
Muchas personas me han ayudado a responder a preguntas espec\u237?ficas y buscar
en las fuentes: Wayne Carver, Benjam\u237?n Farkas, Janis Glover, James M. L. N
. Horgan, Ali Khodadoust, Laurie Patton, Johannes van Straalen, Mary Weigand, Mo
rris Wessel, Ann Williams, Yan Zhangshou, y mi secretaria Rafaella Grimaldi, con
su gran coraz\u243?n. G. J. Walker Smith revis\u243? una serie de autopsias con
migo y me ayud\u243? a situar sus hallazgos en el contexto de los procesos degen
erativos del envejecimiento. Una ma\u241?ana que pas\u233? con Alvin Novik me ab
ri\u243? los ojos a aspectos pol\u237?ticos e intensamente personales del SIDA q
ue yo solamente hab\u237?a imaginado (no pudo ser f\u225?cil para Alvin exponer
a alguien que pr\u225?cticamente era un extra\u241?o, el dolor de su todav\u237?
a afligido coraz\u243?n, pero de alguna manera encontr\u243? la fuerza para hace
rlo, y no olvidar\u233? lo que me ense\u241?\u243?). Irma Pollock, a quien he ad

mirado desde mi ni\u241?ez, me habl\u243?, en medio de la angustia que le produc

\u237?a recordar la tragedia de la enfermedad de Alzheimer, porque quer\u237?a a
yudar a los dem\u225?s. Su historia ha fortalecido mi fe en el poder del amor de
sinteresado.\par\pard\plain\hyphpar} {
El texto completo de {\i
C\u243?mo morimos} lo han le\u237?do varias personas de formaci\u243?n muy dispa
r y sus comentarios me han resultado extremadamente \u250?tiles en mi propia rev
isi\u243?n final: Joan Behar, Robert Burt, Judith Cuthbertson, Margaret De Vane
y James Ponet. Huelga decir que Bob Massey y Sarah Peterson hicieron numerosas a
portaciones cr\u237?ticas al revisar la evoluci\u243?n de la obra cap\u237?tulo
por cap\u237?tulo. El estilo de Bob es benevolente y diplom\u225?tico, pero esta
Peterson es implacable en lo que he llamado en alg\u250?n otro lugar \u171?dete
ctar la divagaci\u243?n y oponerse a la digresi\u243?n\u187?. Siempre he hecho l
os cambios que ella ha se\u241?alado (incluso su caridad tiene un l\u237?mite).\
par\pard\plain\hyphpar} {
Y finalmente, a mis nuevos amigos en el mundo editorial. {\i
C\u243?mo mor\u237?mos} tuvo su origen en una idea de Glen Hartley: no solamente
la idea sino tambi\u233?n el t\u237?tulo es suyo. Por sugerencia de Dan Frank,
\u233?l y Lynn Chu vinieron a buscarme y se presentaron con una misi\u243?n que
yo no pod\u237?a rechazar. El manuscrito final pas\u243? por el filtro de la hab
ilidosa mente editorial de Dan; solamente sus autores pueden apreciar completame
nte el valor de tal gu\u237?a. Sonny Mehta tom\u243? personalmente este proyecto
en sus delicadas manos desde su concepci\u243?n hasta su conclusi\u243?n, como
editor en toda su extensi\u243?n y principal valedor. Si hay un buen equipo edit
orial, sin duda debe ser \u233?ste.\par\pard\plain\hyphpar} {
Se dice que en el siglo XX ya no hay musas, pero yo he encontrado una. Su nombre
es Elisabeth Sifton, y he intentado tratar las ideas y el idioma ingl\u233?s de
modo que a ella le agradara. No pido m\u225?s premio que su aprobaci\u243?n.\pa
r\pard\plain\hyphpar} {
Hay un segundo aforismo de Laurence Sterne que se puede aplicar a {\i
C\u243?mo morimos:} \u171?El ingenio de cada hombre debe venir de su propia alma
y de nadie m\u225?s\u187?. Este libro es m\u237?o. Independientemente de la ins
piraci\u243?n y las aportaciones de tantos otros, declaro que de principio a fin
\u8212?cada concepto y cada equivocaci\u243?n, cada verdad y cada error, cada p
ensamiento \u250?til y cada interpretaci\u243?n in\u250?til\u8212? es m\u237?o y
de nadie m\u225?s. C\u243?mo morimos no es de nadie m\u225?s porque este libro
fluye de mi propia alma.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\qr
S. B. N.\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\p
age } {\s1 \afs32
{\b
{\qc
Introducci\u243?n\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain
\hyphpar} {
Todos queremos saber c\u243?mo es la muerte, aunque pocos estemos dispuestos a a
dmitirlo. Sea por anticipar los acontecimientos de nuestra enfermedad final o pa
ra comprender mejor lo que le est\u225? sucediendo a una persona amada en trance
de muerte \u8212?o, m\u225?s probablemente, por esa instintiva y compartida fas
cinaci\u243?n por la muerte\u8212? todos tendemos a pensar sobre el final de la
vida. Para la mayor\u237?a de las personas la muerte sigue siendo un secreto ocu
lto, tan erotizado como temido. Nos atraen irresistiblemente las mismas ansiedad
es que nos parecen m\u225?s terribles; nos vemos arrastrados a ellas por esa exc
itaci\u243?n primitiva que surge del flirteo con el peligro. Las mariposas noctu
rnas y las llamas, la humanidad y la muerte\u8230? hay poca diferencia.\par\pard
\plain\hyphpar} {
Ninguno de nosotros parece ser capaz, psicol\u243?gicamente, de enfrentarse a la
idea de \u171?estar muerto\u187?, a la idea de una inconsciencia permanente en
la cual no hay ni ausencia ni vac\u237?o, en la que simplemente no hay nada. Nos
parece tan diferente de la nada que precedi\u243? a la vida\u8230? Como sucede
con otros temores y tentaciones que nos amenazan, buscamos modos de negar el pod

er de la muerte y el g\u233?lido influjo que ejerce sobre el pensamiento humano.

Su constante proximidad siempre ha inspirado formas con las que tradicionalment
e disfrazamos, consciente e inconscientemente, su realidad, tales como cuentos p
opulares, alegor\u237?as, sue\u241?os e incluso bromas. En las \u250?ltimas gene
raciones hemos a\u241?adido algo nuevo: hemos creado la forma moderna de morir.
La muerte moderna se produce en el hospital moderno, donde es posible ocultarla,
purificarla de su corrupci\u243?n org\u225?nica y, finalmente, \u171?empaquetar
la\u187? para el entierro moderno. Ahora podemos negar el poder no solamente de
la muerte sino de la propia naturaleza. Nos tapamos la cara ante ella, pero toda
v\u237?a dej\u225?is mos un resquicio entre los dedos porque hay algo en nosotro
s que nos obliga a mirar de reojo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Preparamos las escenificaciones que deseamos que representen nuestras personas q
ueridas cuando est\u225?n mortalmente enfermas, y las representaciones tienen \u
233?xito con la frecuencia suficiente como para mantener nuestras expectativas.
La fe en tales escenificaciones ha sido tradicional en las sociedades occidental
es, que en los siglos pasados valoraban una buena muerte como la salvaci\u243?n
del alma y una experiencia enriquecedora para los amigos y la familia, y la cele
braban en la literatura y en las representaciones pict\u243?ricas del {\i
ars moriendi,} el arte de morir. Originalmente, el {\i
ars moriendi} era una haza\u241?a religiosa y espiritual, que el impresor del si
glo XV William Caxton describi\u243? como \u171?el arte de la muerte para la sal
ud del alma humana\u187?. Con el tiempo se convirti\u243? en el concepto de la m
uerte bella, en realidad, el modo correcto de morir. Pero hoy el {\i
ars moriendi} se ha vuelto m\u225?s dif\u237?cil por el mismo hecho de intentar
ocultarla y esterilizarla \u8212?y especialmente impedirla\u8212?, lo que da lug
ar a las escenas de lecho de muerte que se producen en lugares tan especializado
s y ocultos como las unidades de cuidados intensivos, las unidades de investigac
i\u243?n oncol\u243?gica y las salas de urgencia. La buena muerte es, cada vez m
\u225?s, un mito. En realidad, siempre lo ha sido para la mayor\u237?a, pero nun
ca tanto como hoy. El principal ingrediente del mito es el tan ansiado ideal de
\u171?una muerte digna\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
No hace mucho atend\u237? en mi consulta a una abogada de cuarenta y tres a\u241
?os a la que hab\u237?a operado tres a\u241?os antes de un c\u225?ncer de mama e
n estadio precoz. Aunque hab\u237?a superado la enfermedad y ten\u237?a esperanz
as fundadas de que su curaci\u243?n fuera definitiva, ese d\u237?a parec\u237?a
extra\u241?amente inquieta. Al final de la visita pregunt\u243? si pod\u237?a qu
edarse un poco m\u225?s para hablar conmigo. Entonces comenz\u243? a describir l
a reciente muerte de su madre en otra ciudad, de la misma enfermedad de la que e
lla, casi con certeza, se hab\u237?a curado. \u171?Mi madre muri\u243? en medio
de terribles sufrimientos \u8212?dijo\u8212?, y aunque los doctores intentaron t
odo para ayudarla, no pudieron facilitarle las cosas. No tuvo el tranquilo final
que yo hab\u237?a esperado. Pensaba que ser\u237?a algo espiritual, que hablar\
u237?amos de su vida, de las dos, pero no sucedi\u243? as\u237?: hab\u237?a dema
siado dolor, demasiado Demerol\u187?. Y entonces, en un estallido de rabia, ba\u
241?ada en l\u225?grimas, dijo: \u171?Dr. Nuland, \u161?no hubo dignidad en la m
uerte de mi madre!\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tuve que insistir mucho a mi paciente en que no hab\u237?a habido nada inusual e
n la manera de morir de su madre, que no hab\u237?a hecho nada que impidiera a s
u madre experimentar esa muerte \u171?espiritual\u187? y digna que hab\u237?a im
aginado. Todos sus esfuerzos y expectativas hab\u237?an sido en vano, y, ahora,
esta mujer tan inteligente estaba desesperada. Trat\u233? de explicarle que la c
reencia en la posibilidad de una muerte digna es un intento nuestro y de la soci
edad de enfrentarnos a la realidad de lo que con desu propia naturaleza, la desi
ntegraci\u243?n de la humanidad de la persona que muere. Rara vez he visto mucha
dignidad en el proceso de morir.\par\pard\plain\hyphpar} {
El intento de alcanzar una verdadera dignidad falla cuando nuestros cuerpos fall
an. Ocasionalmente \u8212?muy ocasionalmente\u8212?, alguien con una personalida
d excepcional tambi\u233?n muere en circunstancias excepcionales, y esa afortuna
da combinaci\u243?n de factores permite que eso suceda, pero tal confluencia de
factores no es corriente y, en todo caso, s\u243?lo la pueden esperar muy pocas

personas.\par\pard\plain\hyphpar} {
He escrito este libro para desmitificar el proceso de la muerte. Mi intenci\u243
?n no es describirlo como una sucesi\u243?n llena de horrores, de degradaciones
dolorosas y desagradables, sino presentarlo en su realidad biol\u243?gica y cl\u
237?nica, como lo ven aquellos que lo presencian y como lo sienten los que lo ex
perimentan. Solamente tras una franca discusi\u243?n de los pormenores de la mue
rte podemos afrontar mejor los aspectos que m\u225?s nos asustan. El conocimient
o de la verdad, el estar preparados para ello, ser\u225? el medio de liberarnos
de ese miedo a la {\i
terra inc\u243?gnita} de la muerte, que lleva al autoenga\u241?o y a las decepci
ones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay abundante literatura sobre la muerte y el morir. Pr\u225?cticamente toda ell
a pretende ayudar a las personas a afrontar el trauma emocional que implica tal
proceso y su desenlace; sin embargo, en la mayor\u237?a de los casos no se hace
mucho hincapi\u233? en los pormenores del deterioro f\u237?sico. S\u243?lo en la
s p\u225?ginas de las revistas especializadas se pueden encontrar descripciones
de los verdaderos procesos por los que las diferentes enfermedades consumen nues
tra vitalidad y nos arrebatan la vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi carrera y mi larga experiencia con la muerte confirman la observaci\u243?n de
John Webster de que, en efecto, hay \u171?diez mil puertas distintas para que c
ada hombre encuentre su salida\u187?; mi deseo es ayudar a que se cumpla la orac
i\u243?n del poeta Rainer Maria Rilke: \u171?Oh Se\u241?or, danos a cada uno nue
stra propia muerte\u187?. Este libro trata de las puertas, y de los pasadizos qu
e conducen a ellas; he intentado escribirlo de forma que, en la medida de lo pos
ible, cada uno pueda elegir su propia muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
He escogido seis de los tipos de enfermedades m\u225?s frecuentes en nuestros d\
u237?as, no s\u243?lo porque incluyen las enfermedades mortales que se llevar\u2
25?n a la mayor parte de nosotros, sino tambi\u233?n por otra raz\u243?n: las se
is tienen caracter\u237?sticas que son representativas de ciertos procesos unive
rsales que todos experimentaremos al morir. La parada de la circulaci\u243?n, el
transporte inadecuado de ox\u237?geno a los tejidos, el deterioro progresivo de
las funciones cerebrales hasta su total interrupci\u243?n, el fallo funcional d
e los \u243?rganos, la destrucci\u243?n de los centros vitales: \u233?stas son l
as armas de todos los jinetes de la muerte. Familiarizarnos con ellas nos aclara
r\u225? c\u243?mo morimos, incluso si es a causa de enfermedades no espec\u237?f
icamente descritas en este libro. Las que he escogido no s\u243?lo son las aveni
das m\u225?s transitadas hacia la muerte, sino tambi\u233?n aquellas cuyo empera
do recorreremos todos, independientemente de la singularidad de la enfermedad fi
nal.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi madre muri\u243? de c\u225?ncer de colon una semana despu\u233?s de que yo cu
mpliera once a\u241?os, y este hecho ha marcado mi vida. Todo lo que he llegado
a ser y lo que no he llegado a ser, guarda, directa o indirectamente, relaci\u24
3?n con su muerte. Cuando comenc\u233? a escribir este libro mi hermano hab\u237
?a muerto hac\u237?a poco m\u225?s de un a\u241?o, tambi\u233?n de c\u225?ncer d
e colon. En mi vida profesional y personal he sido consciente de la inminencia d
e la muerte durante m\u225?s de medio siglo, y he trabajado en su constante pres
encia durante toda ella, excepto en el primer decenio. Este es el libro en el qu
e tratar\u233? de contar lo que he aprendido.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\qr
SHERWIN B. NULAND\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
{\ql
New Haven, junio de 1993\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {\par\p
ard\hyphpar }{\page } {
NOTA DEL AUTOR\par\pard\plain\hyphpar} {
Con la excepci\u243?n de Robert DeMatteis, he modificado los nombres de todos lo
s pacientes y de sus familias para preservar su intimidad. Debo tambi\u233?n adv
ertir que la doctora. Mary Defoe, que aparece en el cap\u237?tulo VIII, represen
ta en realidad a tres j\u243?venes doctores del Hospital de Yale-New Haven.\par\
pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc

{
I\par\pard\plain\hyphpar} {
El coraz\u243?n desfallecido\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar}\pa
r\pard\plain\hyphpar} {
Cada vida es diferente de las que la han precedido, y lo mismo ocurre con cada m
uerte. Nuestra singularidad se extiende incluso hasta la manera en que morimos.
Aunque la mayor\u237?a de las personas sabe que las enfermedades que nos conduce
n a nuestras horas finales son diversas y diversos sus caminos, solamente unas p
ocas comprenden la infinita variedad de maneras en las que las \u250?ltimas fuer
zas del esp\u237?ritu humano pueden abandonar el cuerpo. Cada una de las distint
as formas de la muerte es tan singular como la propia cara que cada uno de nosot
ros muestra al mundo durante los d\u237?as de su vida. Cada hombre entregar\u225
? su alma de una manera que el cielo no ha conocido antes y cada mujer recorrer\
u225? su \u250?ltimo camino a su modo.\par\pard\plain\hyphpar} {
La primera vez que en mi carrera profesional vi los despiadados ojos de la muert
e, estaban fijos en un hombre de cincuenta y dos a\u241?os que yac\u237?a aparen
temente c\u243?modo entre las frescas s\u225?banas de una cama reci\u233?n hecha
en una habitaci\u243?n privada de un gran hospital universitario. Acababa de em
pezar mi tercer a\u241?o de medicina, y el azar me llev\u243? a encontrarme con
la muerte y con mi primer paciente al mismo tiempo.\par\pard\plain\hyphpar} {
James McCarty, de complexi\u243?n robusta, era un ejecutivo de una empresa de co
nstrucciones, cuyo \u233?xito en los negocios le hab\u237?a llevado a una forma
de vida que ahora llamar\u237?amos suicida. Pero de esto hace casi cuarenta a\u2
41?os, cuando sab\u237?amos mucho menos de los peligros de la \u171?buena vida\u
187?, cuando se cre\u237?a que el fumar, la carne roja, las grandes lonchas de p
anceta, la mantequilla y las visceras eran el premio, sin riesgo, del \u233?xito
. Adem\u225?s, llevaba una vida sedentaria y se hab\u237?a abandonado mucho. Mie
ntras que antes dirig\u237?a sobre el terreno los equipos de su pujante compa\u2
41?\u237?a de construcci\u243?n, ahora se contentaba con mandar imperiosamente d
esde la mesa de un despacho. McCarty daba sus \u243?rdenes la mayor parte del d\
u237?a desde un confortable sill\u243?n giratorio que le ofrec\u237?a una vista
directa del campo de golf de New Haven y del Quinnpiack Club, su asador favorito
para la glotoner\u237?a de mediod\u237?a de los ejecutivos.\par\pard\plain\hyph
par} {
Recuerdo f\u225?cilmente los pormenores de la hospitalizaci\u243?n de McCarty po
rque la asombrosa rapidez con que se produjeron los grab\u243? instant\u225?neam
ente en mi mente. Nunca he olvidado lo que vi y lo que hice aquella noche.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
McCarty lleg\u243? a la sala de urgencias del hospital alrededor de las ocho de
una tarde calurosa y h\u250?meda a primeros de septiembre, quej\u225?ndose de un
a presi\u243?n constrictiva detr\u225?s del estern\u243?n, que parec\u237?a irra
diarse a la garganta, al cuello y a su brazo izquierdo. Esta presi\u243?n hab\u2
37?a empezado una hora antes tras su pesada cena habitual, unos cuantos cigarril
los Camel y una inquietante llamada telef\u243?nica de la peque\u241?a de sus tr
es hijos, una joven mimada que hab\u237?a empezado su primer a\u241?o de univers
idad en un elegante {\i
college} femenino.\par\pard\plain\hyphpar} {
El interno que vio a McCarty en la sala de urgencias advirti\u243? que estaba su
doroso y ten\u237?a un pulso irregular. En los diez minutos que tard\u243? en ar
rastrar el electrocardi\u243?grafo por el pasillo y conectarlo al paciente, \u23
3?ste comenz\u243? a sentirse mejor y su irregular ritmo card\u237?aco hab\u237?
a vuelto a ser normal. Sin embargo, el electrocardiograma revelaba que hab\u237?
a tenido un infarto, lo que supon\u237?a que una peque\u241?a \u225?rea de la pa
red del coraz\u243?n se hab\u237?a da\u241?ado. Su situaci\u243?n parec\u237?a e
stable y se hicieron los preparativos para trasladarlo a una cama del piso de ar
riba \u8212?no hab\u237?a unidades coronarias de cuidados intensivos en los a\u2
41?os cincuenta. Su m\u233?dico de cabecera particular fue a verle, asegur\u225?
ndose de que el se\u241?or McCarty estaba c\u243?modo y parec\u237?a encontrarse
fuera de peligro.\par\pard\plain\hyphpar} {
McCarty lleg\u243? a la habitaci\u243?n a las once de la noche, y yo con \u233?l

. Como no estaba de guardia aquella tarde, hab\u237?a ido a la fiesta que organi
zaba mi \u171?Fraternidad\u187? para captar a los nuevos estudiantes. Un vaso de
cerveza y mucho buen humor me hab\u237?an hecho sentirme especialmente seguro d
e m\u237? mismo, y decid\u237? visitar el pabell\u243?n al que hab\u237?a sido a
signado esa misma ma\u241?ana, para la primera de mis rotaciones cl\u237?nicas e
n el servicio de medicina interna. Los estudiantes de tercer a\u241?o, que est\u
225?n empezando sus primeras experiencias con pacientes, suelen ser diligentes h
asta el entusiasmo, y yo no era diferente de la mayor\u237?a. Sub\u237? al pabel
l\u243?n para buscar al interno, esperando ver alguna urgencia interesante, y po
der ser \u250?til de alguna forma. Si surg\u237?a la necesidad de tomar alguna m
edida urgente en la sala, como una punci\u243?n lumbar, o la colocaci\u243?n de
un tubo tor\u225?cico, yo quer\u237?a estar all\u237? para hacerlo.\par\pard\pla
in\hyphpar} {
Cuando me dirig\u237?a al pabell\u243?n, el interno, Dave Bascom, me cogi\u243?
del brazo como si sintiera alivio al verme: \u171?\u191?Puedes echarme una mano?
Joe [el estudiante de guardia] y yo estamos ocupados en la otra sala con una po
lio bulbar que marcha mal y necesito que hagas la historia del nuevo paciente co
ronario que est\u225? a punto de llegar a la 507, \u191?de acuerdo?\u187?.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
\u191?Que si estaba de acuerdo? Por supuesto que s\u237?. M\u225?s a\u250?n, me
parec\u237?a maravilloso, era exactamente la raz\u243?n por la que hab\u237?a re
gresado al pabell\u243?n. A los estudiantes de medicina de hace cuarenta a\u241?
os se les daba mucha m\u225?s autonom\u237?a que hoy, y yo sab\u237?a que si hac
\u237?a bien la rutina de admisi\u243?n se me dar\u237?a mucho trabajo despu\u23
3?s en la recuperaci\u243?n de McCarty. Esper\u233? ansiosamente durante unos mi
nutos hasta que una de las dos enfermeras de guardia hubo pasado a mi nuevo paci
ente de la camilla a la cama. Cuando se fue r\u225?pidamente al final del pasill
o para ayudar en la urgencia de la polio, me deslic\u233? en la habitaci\u243?n
de McCarty y cerr\u233? la puerta. No quer\u237?a correr el riesgo de que Dave v
olviera y se hiciera cargo del caso.\par\pard\plain\hyphpar} {
McCarty me recibi\u243? con una peque\u241?a sonrisa forzada, pues mi presencia
no pod\u237?a resultarle reconfortante. Durante a\u241?os, me he preguntado con
frecuencia lo que debi\u243? haber pasado por la mente de aquel hipertenso patr\
u243?n de hombres hechos y derechos cuando vio mi cara de jovencito \u8212?ten\u
237?a yo veintid\u243?s a\u241?os\u8212? y me oy\u243? decir que hab\u237?a veni
do para hacerle la historia y examinarle. En cualquier caso, no tuvo muchas posi
bilidades de darle vueltas. En cuanto me sent\u233? al lado de la cama, de repen
te ech\u243? la cabeza hacia atr\u225?s y emiti\u243? un ronco sonido inarticula
do que parec\u237?a subir por su garganta desde lo m\u225?s profundo de su coraz
\u243?n herido. Con sorprendente fuerza se golpe\u243? el pecho con los dos pu\u
241?os cerrados al mismo tiempo y justo entonces, en un instante, su cara y su c
uello se hincharon y amorataron. Sus ojos parec\u237?an haberse proyectado hacia
fuera como si intentaran saltar de la cara. Entonces respir\u243? de forma inme
nsamente larga y ruidosa, y muri\u243?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Grit\u233? su nombre y luego llam\u233? a Dave, pero sab\u237?a que nadie pod\u2
37?a o\u237?rme all\u225?, al fondo del pasillo, con el jaleo de la sala de poli
o. Pod\u237?a haber bajado corriendo a recepci\u243?n para intentar conseguir ay
uda, pero esto hubiera supuesto perder unos segundos preciosos. Mis dedos buscar
on el pulso de la arteria car\u243?tida en el cuello de McCarty, pero no lat\u23
7?a. Por razones que no puedo explicar ni siquiera hoy, estaba extra\u241?amente
tranquilo. Decid\u237? actuar por m\u237? mismo. La posibilidad de tener que en
frentarme a alg\u250?n problema por lo que estaba a punto de intentar me parec\u
237?a un riesgo mucho menor que dejar morir a un hombre sin por lo menos intenta
r salvarle. No hab\u237?a otra elecci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
En aquel tiempo, cada habitaci\u243?n que albergaba a un paciente coronario esta
ba dotada de una gran caja envuelta en gasa que conten\u237?a un juego de toraco
tom\u237?a, un conjunto de instrumentos con los que se pod\u237?a abrir el t\u24
3?rax en caso de parada card\u237?aca. La resucitaci\u243?n cardiopulmonar con e
l t\u243?rax cerrado, o RCP, no se hab\u237?a inventado a\u250?n, y la t\u233?cn
ica habitual en estos casos era intentar el masaje card\u237?aco directamente, s

ujetando el coraz\u243?n en la mano y aplic\u225?ndole una larga serie de r\u237

?tmicas compresiones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desgarr\u233? el envoltorio est\u233?ril del juego y tom\u233? el escalpelo, col
ocado, para m\u225?s f\u225?cil acceso, en la parte de arriba en un envoltorio s
eparado. Lo que hice a continuaci\u243?n me pareci\u243? absolutamente autom\u22
5?tico, aun cuando nunca lo hab\u237?a hecho ni lo hab\u237?a visto hacer antes.
Con un movimiento de la mano sorprendentemente suave, hice una larga incisi\u24
3?n comenzando justo debajo del pez\u243?n izquierdo, casi desde el estern\u243?
n de McCarty hacia atr\u225?s, tanto como pude sin moverle de como estaba sentad
o. De las arterias y las venas que cort\u233? rezum\u243? solamente una peque\u2
41?a y oscura secreci\u243?n, pero no hab\u237?a un verdadero flujo de sangre. S
i necesitaba una confirmaci\u243?n de la muerte por parada card\u237?aca, ah\u23
7? estaba. Otro largo corte a trav\u233?s del m\u250?sculo exang\u252?e, y ya es
taba en la cavidad tor\u225?cica. Extend\u237? la mano para coger el autorretrac
tor, un instrumento de dos brazos de acero, lo deslic\u233? entre las costillas
y gir\u233? la palanca justo lo suficiente como para que pudiera introducir la m
ano para coger lo que yo esperaba ser\u237?a el coraz\u243?n silencioso de McCar
ty.\par\pard\plain\hyphpar} {
En cuanto toqu\u233? el saco fibroso que recibe el nombre de pericardio, me di c
uenta de que el coraz\u243?n que conten\u237?a estaba aleteando. Bajo la punta d
e mis dedos pod\u237?a sentir un movimiento irregular descoordinado que reconoc\
u237?, por la descripci\u243?n del libro, como el estado terminal llamado fibril
aci\u243?n ventricular, el acto ag\u243?nico de un coraz\u243?n que se est\u225?
reconciliando con su eterno descanso. Con las manos sin esterilizar y sin guant
es, cog\u237? unas tijeras y cort\u233? ampliamente el pericardio. Tom\u233? el
pobre coraz\u243?n aleteante de McCarty tan suavemente como pude y comenc\u233?
la serie de firmes compresiones, sincopadas y mantenidas, que se llaman masaje c
ard\u237?aco, intentando mantener el flujo de sangre al cerebro, hasta que pudie
ra aplic\u225?rsele un aparato el\u233?ctrico y dar al m\u250?sculo card\u237?ac
o en fibrilaci\u243?n una descarga que le hiciera funcionar bien de nuevo.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
Hab\u237?a le\u237?do que la sensaci\u243?n que produce un coraz\u243?n fibrilan
te es como tener en la palma de la mano una h\u250?meda y gelatinosa bolsa de gu
sanos hiperactivos y as\u237? es exactamente como era. Pod\u237?a decir, por la
resistencia cada vez menor a la presi\u243?n de mis contracciones, que el coraz\
u243?n no se llenaba de sangre y, por tanto, mis esfuerzos para obligarle a reac
cionar eran in\u250?tiles, especialmente dado que los pulmones no se estaban oxi
genando. Pero yo segu\u237?. Y de repente sucedi\u243? algo horrible que me dej\
u243? at\u243?nito: el muerto, cuya alma ya hab\u237?a partido del todo, ech\u24
3? la cabeza hacia atr\u225?s una vez m\u225?s y, con los vidriosos ojos muertos
mirando fijamente al techo, sin ver, lanz\u243? al lejano cielo un bronco alari
do que son\u243? como si estuvieran ladrando las jaur\u237?as del infierno. Sola
mente m\u225?s tarde ca\u237? en la cuenta de que lo que hab\u237?a o\u237?do ha
b\u237?a sido la versi\u243?n de McCarty del estertor de la muerte, un sonido pr
oducido por el espasmo de las cuerdas vocales en la garganta, causado por el aum
ento de la acidez en la sangre del hombre que acababa de morir. Era su manera de
decirme que desistiera, que mis esfuerzos para traerle otra vez a la vida eran
in\u250?tiles.\par\pard\plain\hyphpar} {
A solas con el cad\u225?ver en aquella habitaci\u243?n, mir\u233? a sus ojos vid
riosos y vi algo que deb\u237?a haber advertido antes: las pupilas de McCarty es
taban fijas en posici\u243?n de dilataci\u243?n completa, lo que significa muert
e cerebral, y, obviamente, nunca responder\u237?an a la luz de nuevo. Me apart\u
233? unos pasos de la desordenada carnicer\u237?a de aquella cama, y solamente e
ntonces me di cuenta de que estaba totalmente empapado. El sudor me corr\u237?a
por la cara y las manos, y mi corta bata blanca de estudiante de medicina estaba
empapada de la sangre oscura que hab\u237?a rezumado de la incisi\u243?n del t\
u243?rax de McCarty. Lloraba con grandes y estremecedores sollozos. Tambi\u233?n
me di cuenta de que hab\u237?a estado gritando a McCarty pidi\u233?ndole que vi
viera, grit\u225?ndole su nombre en el o\u237?do izquierdo como si me pudiera o\
u237?r, y llorando todo el tiempo con la frustraci\u243?n y pena de mi fracaso,

y del suyo.\par\pard\plain\hyphpar} {
La puerta se abri\u243? y Dave entr\u243? precipitadamente en la habitaci\u243?n
. Con una mirada capt\u243? toda la escena y la comprendi\u243?. Mis hombros se
estremec\u237?an y mi llanto era ya descontrolado. Bordeando la cama se dirigi\u
243? a donde yo estaba y, entonces, como si fu\u233?semos actores de una vieja p
el\u237?cula de la Segunda Guerra Mundial, me pas\u243? el brazo por el hombro y
me dijo muy suavemente: \u171?Est\u225? bien, muchacho, est\u225? bien. Has hec
ho todo lo que has podido\u187?. Hizo que me sentara en aquel lugar salpicado po
r la muerte y comenz\u243? paciente, tiernamente, a contarme todos los procesos
qu\u237?micos y biol\u243?gicos que hab\u237?an hecho inevitable la muerte de Mc
Carty. Pero todo lo que puedo recordar de lo que dijo con aquella voz suave es:
\u171?Shep, ahora ya sabes lo que es ser m\u233?dico\u187?.\par\pard\plain\hyphp
ar} {
Poetas, ensayistas, cronistas, charlatanes y sabios escriben a menudo sobre la m
uerte, aunque rara vez la hayan visto. Los m\u233?dicos y enfermeras, que la pre
sencian a menudo, no suelen escribir sobre ella. La mayor\u237?a de la gente ve
la muerte una o dos veces en toda su vida, en unos momentos en los que est\u225?
n demasiado implicados en su significado emocional como para retener recuerdos f
iables. Los supervivientes de destrucciones masivas desarrollan r\u225?pidamente
defensas psicol\u243?gicas tan poderosas contra el horror de lo que han visto q
ue los sucesos reales que han presenciado quedan distorsionados por im\u225?gene
s de pesadilla. Hay pocos relatos fiables del modo en que morimos.\par\pard\plai
n\hyphpar} {
Hoy por hoy, muy pocos somos realmente testigos de la muerte de nuestros seres q
ueridos. Ya no mueren muchas personas en su casa, y las que lo hacen generalment
e son v\u237?ctimas de enfermedades devastadoras o de trastornos degenerativos c
r\u243?nicos en los que la medicaci\u243?n y la narcosis esconden en realidad lo
s sucesos biol\u243?gicos que est\u225?n ocurriendo. Aproximadamente el 80 por c
iento de los norteamericanos muere en un hospital, y casi todos est\u225?n en gr
an medida apartados, al menos en los pormenores del acercamiento final a la muer
te, de las personas que m\u225?s pr\u243?ximas estuvieron a ellos en vida.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
Se ha creado toda una mitolog\u237?a en torno al proceso de morir. Como la mayor
\u237?a de las mitolog\u237?as, \u233?sta se basa en una necesidad psicol\u243?g
ica in26 nata compartida por toda la humanidad. Las mitolog\u237?as sobre la mue
rte tienen como objetivo, por un lado, combatir el miedo y, por el otro, su cont
rario: el deseo. Su finalidad es calmar nuestro terror sobre lo que pueda ser la
realidad. Mientras que muchos esperamos una muerte r\u225?pida o una muerte dur
ante el sue\u241?o \u171?para no sufrir\u187?, al mismo tiempo nos aferramos a u
na imagen de nuestros momentos finales que combina la elegancia con un sentido d
e conclusi\u243?n: necesitamos creer en un proceso l\u250?cido en el que tiene l
ugar la suma de toda una vida. O eso o un perfecto salto a la inconsciencia sin
agon\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
La representaci\u243?n art\u237?stica m\u225?s conocida de la profesi\u243?n m\u
233?dica es el famoso cuadro de 1891 de Sir Luke Fildes titulado {\i
El doctor.} La escena representa una simple caba\u241?a de pescador en la costa
de Inglaterra, donde yace en calma una ni\u241?a peque\u241?a, al parecer incons
ciente, mientras se aproxima la muerte. Vemos a los afligidos padres y al m\u233
?dico pensativo, unido en el dolor, velando a la cabecera de la cama, impotente
para aflojar el apretado abrazo de la muerte. Al preguntar al artista sobre su c
uadro, dijo: \u171?Para m\u237?, el tema ser\u225? el m\u225?s pat\u233?tico, qu
iz\u225?s terrible, pero tambi\u233?n el m\u225?s hermoso\u187?.\par\pard\plain\
hyphpar} {
Sin embargo, es evidente que Fildes deb\u237?a saber mejor lo que ocurr\u237?a.
Catorce a\u241?os antes hab\u237?a visto morir a su propio hijo de una de las en
fermedades infecciosas que se llevaban a tantos ni\u241?os en aquellos a\u241?os
de finales del siglo XIX, poco antes de los albores de la medicina moderna. No
sabemos qu\u233? enfermedad mat\u243? a Philip Fildes, pero seguro que no conced
i\u243? un pac\u237?fico final a su joven vida. Si fue la difteria, se ahog\u243
? virtualmente hasta morir; si fue la escarlatina, probablemente sufri\u243? del

irios y fuertes accesos de fiebre; si fue la meningitis, sufrir\u237?a convulsio

nes e insoportables dolores de cabeza. Quiz\u225?s la ni\u241?a de {\i
El doctor} hab\u237?a pasado por tales agon\u237?as y estaba ya en la paz del co
ma terminal, pero lo que le sobreviniera durante las horas anteriores a su \u171
?hermoso\u187? tr\u225?nsito tuvo que haber sido insoportable para la peque\u241
?a y para sus padres. Rara vez nos entregamos suavemente a esa noche definitiva.
\par\pard\plain\hyphpar} {
Francisco de Goya, ocho d\u233?cadas antes, hab\u237?a sido m\u225?s honesto (qu
iz\u225? porque vivi\u243? en un tiempo en el que la faz de la muerte estaba por
doquier). En su cuadro {\i
El Garrotillo,} pintado en el estilo de la escuela realista espa\u241?ola y dura
nte un per\u237?odo de gran realismo en la vida europea, vemos a un doctor sujet
ando firmemente, con una mano en el cuello, la cabeza de un joven paciente mient
ras se prepara para meter los dedos de la otra mano en la boca del muchacho con
el fin de retirarle las membranas dift\u233?ricas que, de no quitarlas, acabar\u
225?n ahog\u225?ndole. El nombre del cuadro, y el de la enfermedad, revela toda
la fuerza del modo directo de Goya, as\u237? como la familiaridad diaria con la
muerte de aquella \u233?poca. Le llam\u243? {\i
El Garrotillo}{\super
[1]}, porque mataba a sus v\u237?ctimas estrangul\u225?ndolas. Hace mucho que pa
saron los d\u237?as de tales confrontaciones con la realidad de la muerte, por l
o menos en Occidente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tras elegir la palabra \u171?confrontaciones\u187?, por alguna raz\u243?n psicol
\u243?gica oculta, necesito hacer una pausa; debo considerar si yo tambi\u233?n,
despu\u233?s de casi cuarenta a\u241?os enfrent\u225?ndome a casos como el de J
ames McCarty, no caigo todav\u237?a de vez en cuando en el estado de \u225?nimo
que prevalece en nuestro tiempo, que considera la muerte como el reto final y qu
iz\u225?s fundamental de la vida de todas las personas, una batalla campal que h
ay que ganar. Seg\u250?n esta visi\u243?n, la muerte es un torvo adversario al q
ue hemos de vencer, bien sea con el espectacular armamento de la moderna biomedi
cina de alta tecnolog\u237?a, o con la aquiescencia consciente a su poder, una a
quiescencia que evoca el sereno estilo para el que se ha inventado un t\u233?rmi
no: \u171?muerte digna\u187?, que es la expresi\u243?n del anhelo universal de n
uestra sociedad por conseguir un elegante triunfo sobre la rigurosa y a menudo r
epugnante conclusi\u243?n de los \u250?ltimos aleteos de la vida.\par\pard\plain
\hyphpar} {
Pero el hecho es que la muerte no es una confrontaci\u243?n. Es simplemente un a
contecimiento en la secuencia de ritmos de la naturaleza. No es la muerte, sino
la enfermedad, el verdadero enemigo; la enfermedad es la fuerza maligna que exig
e confrontaci\u243?n. La muerte es el desenlace que se produce al perder la exte
nuante batalla. Pero incluso en la confrontaci\u243?n con la enfermedad deber\u2
37?amos ser conscientes de que muchas de las enfermedades de nuestra especie son
simples veh\u237?culos para el inexorable viaje por el que todos y cada uno vol
vemos al mismo estado de inexistencia f\u237?sica, y quiz\u225?s espiritual, del
que salimos al ser concebidos. Todo triunfo sobre una patolog\u237?a principal,
por clamorosa que sea la victoria, es s\u243?lo un aplazamiento del inevitable
final.\par\pard\plain\hyphpar} {
La ciencia m\u233?dica ha conferido a la humanidad la bendici\u243?n de separar
los procesos patol\u243?gicos reversibles de los que no lo son, a\u241?adiendo c
onstantemente medios para inclinar la balanza en favor del mantenimiento de la v
ida. Pero la biomedicina moderna ha contribuido tambi\u233?n a la err\u243?nea i
lusi\u243?n que nos hace negar la inevitabilidad de nuestra mortalidad individua
l. Aunque demasiados m\u233?dicos de laboratorio digan lo contrario, la medicina
ser\u225? siempre, como la denominaron los antiguos griegos, un Arte. Uno de lo
s requisitos m\u225?s estrictos que el quehacer art\u237?stico exige del m\u233?
dico es que se familiarice con los imprecisos l\u237?mites existentes entre tipo
s de tratamiento cuyo \u233?xito puede calificarse de seguro, probable, posible
o irrazonable. Un m\u233?dico cuidadoso debe recorrer a menudo esos territorios
inexplorados entre lo probable y todo lo que est\u225? al otro lado, con la sola
gu\u237?a de su juicio enriquecido por las experiencias de la vida, para orient

ar un conocimiento que hay que compartir con aquellos que est\u225?n enfermos.\p
ar\pard\plain\hyphpar} {
Cuando la vida de James McCarty lleg\u243? a su abrupto final, las consecuencias
del mal funcionamiento de su coraz\u243?n eran inevitables. Aunque a principios
de los a\u241?os cincuenta ya se conoc\u237?a mucho sobre las cardiopat\u237?as
, los tratamientos de que se dispon\u237?a eran escasos y, con demasiada frecuen
cia, inadecuados. Hoy, un paciente con el problema espec\u237?fico de McCarty pu
ede esperar abandonar el hospital no solamente vivo, sino con un coraz\u243?n ta
n mejorado que sume a\u241?os a su vida. Tanto han conseguido los m\u233?dicos d
e laboratorio que cualquiera del aproximadamente 80 por ciento que sobrevive al
primer ataque tiene buenas razones para considerar ese ataque card\u237?aco como
algo positivo en su vida, porque ha puesto de manifiesto un trastorno que podr\
u237?a haberlo matado pronto de no haberlo descubierto cuando a\u250?n era susta
ncialmente tratable.\par\pard\plain\hyphpar} {
En realidad, la balanza se ha inclinado tanto que la efectividad del tratamiento
de la enfermedad card\u237?aca est\u225? casi siempre en el lado bueno de lo pr
obable. Esto no quiere decir que el coraz\u243?n, antes en peligro, sea ahora in
mortal. Aunque la gran mayor\u237?a de los pacientes card\u237?acos sobreviven h
oy a su primer episodio, cada a\u241?o muere m\u225?s de medio mill\u243?n de no
rteamericanos por alg\u250?n tipo de enfermedad similar a la de McCarty y se le
diagnostica por primera vez a otros 4,5 millones. El 80 por ciento de las person
as que finalmente mueren por una enfermedad card\u237?aca son v\u237?ctimas de e
lla en esta forma concreta: la cardiopat\u237?a isqu\u233?mica (tambi\u233?n den
ominada enfermedad arterial coronaria o enfermedad card\u237?aca coronaria), que
es la primera causa de muerte en las naciones industrializadas.\par\pard\plain\
hyphpar} {
El coraz\u243?n de James McCarty muri\u243? porque no recib\u237?a ox\u237?geno
suficiente; no recib\u237?a ox\u237?geno suficiente porque no ten\u237?a suficie
nte hemoglobina, una prote\u237?na sangu\u237?nea cuya funci\u243?n es transport
ar el ox\u237?geno; no ten\u237?a suficiente hemoglobina porque no ten\u237?a sa
ngre suficiente; no ten\u237?a sangre suficiente porque los vasos que nutren el
coraz\u243?n, las arterias coronarias, estaban endurecidas y estrechadas por un
proceso denominado arteriosclerosis (literalmente, endurecimiento de las arteria
s). La arteriosclerosis se debi\u243? a la combinaci\u243?n de su dieta sibar\u2
37?tica, el tabaco, una vida sedentaria, la hipertensi\u243?n y un cierto grado
de predisposici\u243?n hereditaria. Muy probablemente, la llamada telef\u243?nic
a de su mimada hija tuvo el mismo efecto inductor al espasmo en sus arterias cor
onarias gravemente estenosadas que en sus pu\u241?os airadamente apretados. Esta
brusca compresi\u243?n probablemente bast\u243? para romper o agrietar uno de l
os dep\u243?sitos de arteriosclerosis, llamados placas, en el revestimiento de u
na arteria coronaria principal. Al suceder esto, la placa suelta actu\u243? como
un foco sobre el que se form\u243? un nuevo co\u225?gulo sangu\u237?neo, hacien
do que la obstrucci\u243?n fuera completa e impidiendo la circulaci\u243?n del y
a comprometido flujo. Este par\u243?n final dio lugar a la llamada \u171?isquemi
a\u187?, o falta de sangre, que dej\u243? bruscamente sin nutrir una parte lo su
ficientemente grande del m\u250?sculo card\u237?aco de McCarty, o miocardio, com
o para trastocar su ritmo normal y provocar el ca\u243?tico retorcimiento de la
fibrilaci\u243?n ventricular.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es muy posible que en realidad el m\u250?sculo card\u237?aco de McCarty no murie
ra a causa de la aguda falta de sangre. La isquemia puede desencadenar por s\u23
7? misma la fibrilaci\u243?n ventricular, especialmente en los corazones ya lesi
onados por ataques previos. Lo mismo ocurre con los compuestos adrenalinoides qu
e produce el organismo en momentos de estr\u233?s. Cualquiera que fuese la causa
, el sistema de comunicaci\u243?n el\u233?ctrica del que depend\u237?an la regul
aridad y la coordinaci\u243?n del coraz\u243?n de James McCarty colapso, y lo mi
smo sucedi\u243? con su vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como muchos otros t\u233?rminos m\u233?dicos, \u171?isquemia\u187? es una palabr
a con una historia interesante y pintorescas asociaciones. Aparecer\u225? una y
otra vez en los relatos de esta larga narraci\u243?n sobre la muerte por ser una
fuerza impulsora tan omnipresente \u8212?y tan insidiosa\u8212? en la extinci\u

243?n de las energ\u237?as vitales. Aunque la falta de nutrici\u243?n del coraz\

u243?n puede ofrecer el ejemplo m\u225?s dram\u225?tico de los peligros que esco
nde, el proceso de cortar el aporte de ox\u237?geno y nutrientes es el denominad
or com\u250?n de una amplia variedad de enfermedades mortales.\par\pard\plain\hy
phpar} {
El concepto de isquemia, y la palabra misma, fueron introducidos a mediados del
siglo XIX por un peque\u241?o, impetuoso y brillante pomeranio (la palabra, cuan
do se aplica a los perros, evoca un exuberante manojo de nervios enormemente ani
moso y pele\u243?n, caracter\u237?sticas que parecen aplicarse igualmente al per
sonaje al que nos referimos) que empez\u243? su polifac\u233?tica carrera como u
na especie de {\i
enfant terrible} de la investigaci\u243?n, y que termin\u243? sesenta a\u241?os
m\u225?s tarde siendo conocido umversalmente con el t\u237?tulo de \u171?el Papa
de la medicina alemana\u187?. Nadie ha contribuido m\u225?s a la comprensi\u243
?n de c\u243?mo la enfermedad destruye los \u243?rganos y c\u233?lulas humanas q
ue Rudolf Virchow (1821-1902).\par\pard\plain\hyphpar} {
Virchow, profesor de patolog\u237?a de la Universidad de Berl\u237?n durante cas
i cincuenta a\u241?os, public\u243? m\u225?s de dos mil libros y art\u237?culos,
no solamente de medicina, sino tambi\u233?n sobre antropolog\u237?a y pol\u237?
tica alemana. Fue un miembro tan liberal del {\i
Reichstag} que, en una ocasi\u243?n, el autocr\u225?tico Otto von Bismark le des
afi\u243? a un duelo. Cuando le ofreci\u243? que eligiera las armas, Virchow hiz
o imposible el desaf\u237?o al ridiculizarlo insistiendo en que el duelo fuera c
on escalpelos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Entre los muchos campos de inter\u233?s de la investigaci\u243?n de Rudolf Virch
ow estaban las diversas formas en que las enfermedades afectan a las arterias, l
as venas y a los constituyentes sangu\u237?neos que contienen. Dilucid\u243? los
principios de la embolia, la trombosis y la leucemia, e invent\u243? las palabr
as que las describen. Al buscar un t\u233?rmino para designar el mecanismo por e
l que se priva a las c\u233?lulas y los tejidos de su aporte sangu\u237?neo, Vir
chow lo tom\u243? (la palabra est\u225? elegida con conocimiento de causa) del g
riego {\i
iscano} \u8212?\u171?retengo\u187? o \u171?extingo\u187?\u8212? derivado de la r
a\u237?z indoeuropea {\i
segh,} que se aplica a \u171?sujetar\u187?, \u171?sostener\u187? o \u171?detener
\u187?. Combin\u225?ndola con {\i
aima,} o \u171?sangre\u187?, los griegos hab\u237?an creado la palabra {\i
isquemos} para referirse a la retenci\u243?n del flujo de la sangre. Virchow eli
gi\u243? la palabra \u171?isquemia\u187? para designar las consecuencias de la d
isminuci\u243?n o supresi\u243?n completa del flujo sangu\u237?neo en algunas es
tructuras del cuerpo, ya sean tan peque\u241?as como una c\u233?lula o tan grand
es como una pierna o una secci\u243?n del m\u250?sculo card\u237?aco.\par\pard\p
lain\hyphpar} {
\u171?Disminuir\u187? es, sin embargo, un t\u233?rmino relativo. Cuando aumenta
la actividad de un \u243?rgano, sus requerimientos de ox\u237?geno crecen, y lo
mismo sucede con su necesidad de sangre. Si las arterias estenosadas no pueden e
nsancharse para acomodarse a esta necesidad, o si por alguna raz\u243?n sufren u
n fuerte espasmo que reduce a\u250?n m\u225?s el flujo, las necesidades del \u24
3?rgano no se satisfacen y \u233?ste r\u225?pidamente pasa a estar isqu\u233?mic
o. En situaciones de dolor e ira, el coraz\u243?n grita avisando, y contin\u250?
a haci\u233?ndolo hasta que sus gritos de aviso pidiendo m\u225?s sangre reciben
respuesta, normalmente por una estrategema natural de la v\u237?ctima, que, ala
rmada por la molestia que siente en el pecho, disminuye o interrumpe la activida
d que atormenta a su m\u250?sculo card\u237?aco.\par\pard\plain\hyphpar} {
Un claro ejemplo de este proceso es la brusca sobrecarga del m\u250?sculo de la
pantorrilla del atleta de fin de semana que vuelve a correr cada a\u241?o cuando
el tiempo mejora en abril. La discrepancia entre la cantidad de sangre requerid
a por el m\u250?sculo desentrenado y la cantidad que es capaz de hacer fluir por
sus desentrenadas arterias puede dar lugar a isquemia. La pantorrilla no recibe
suficiente ox\u237?geno y grita en un doloroso ataque avisando al atleta frustr

ado que pare sus ejercicios antes de que un grupo de c\u233?lulas musculares mue
ra por falta de nutrici\u243?n, proceso conocido como infarto. El grito de dolor
en la pantorrilla hiperejercitada se llama calambre. Cuando \u233?ste tiene su
origen en el m\u250?sculo card\u237?aco usamos el t\u233?rmino mucho m\u225?s el
egante de {\i
angina pectoris.} La {\i
angina pectoris} no es nada m\u225?s que un calambre del coraz\u243?n. Si dura d
emasiado, su v\u237?ctima sufre un infarto de miocardio.\par\pard\plain\hyphpar}
{
{\i
Angina pectoris} es una expresi\u243?n latina que se traduce literalmente como \
u171?ahogamiento\u187? u \u171?obstrucci\u243?n\u187? {\i
(angina)} \u171?del pecho\u187? {\i
(pectoris)}. Este t\u233?rmino se lo debemos a un fil\u243?logo m\u233?dico, el
destacado doctor ingl\u233?s del siglo XVM William Heberden (1710-1801), al cual
debemos tambi\u233?n una de las mejores descripciones de los s\u237?ntomas asoc
iados. En 1768, en una exposici\u243?n de las diversas formas de dolor tor\u225?
cico, escrib\u237?a:\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay un trastorno del pecho marcado por fuertes y peculiares s\u237?ntomas, notab
le por la clase de peligro que entra\u241?a y no extremadamente raro, que merece
ser mencionado con m\u225?s detenimiento. Su localizaci\u243?n y la sensaci\u24
3?n de ansiedad que le acompa\u241?a pueden hacer que se la denomine \u8212?y no
inapropiadamente\u8212? {\i
angina pectoris.} A quienes lo padecen les ataca al caminar (especialmente si es
cuesta arriba, o poco despu\u233?s de comer) con una sensaci\u243?n dolorosa y
extremadamente desagradable en el pecho, que parece como si fuera a extinguir la
vida, si aumentara o aun continuara; pero en cuanto se quedan quietos, todo ese
desasosiego desaparece.\par\pard\plain\hyphpar} {
Heberden hab\u237?a visto suficientes pacientes \u8212?\u171?casi un centenar co
n este trastorno\u187?\u8212? como para poder estudiar su incidencia y evoluci\u
243?n:\par\pard\plain\hyphpar} {
Los varones son los m\u225?s propensos a esta enfermedad, especialmente los que
tienen m\u225?s de cincuenta a\u241?os. Despu\u233?s de seguir as\u237? un a\u24
1?o, o m\u225?s, los s\u237?ntomas ya no cesar\u225?n tan espont\u225?neamente a
l quedarse quietos; y no s\u243?lo se manifestar\u225?n al andar sino tambi\u233
?n al estar echados, especialmente si yacen sobre el lado izquierdo, oblig\u225?
ndolos a levantarse de la cama. En algunos casos pertinaces, el dolor puede caus
arlo el simple movimiento del caballo, o de un carruaje, o incluso el acto de tr
agar, toser, defecar, hablar o cualquier preocupaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphp
ar} {
Heberden estaba impresionado por la incesante progresi\u243?n de la enfermedad,
\u171?porque si no interviene un accidente y la enfermedad sigue su curso, todos
los pacientes acaban desplom\u225?ndose repentinamente, pereciendo casi de inme
diato\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
James McCarty no pudo permitirse el flujo de sufrir una serie de ataques de {\i
angina pectoris;} sucumbi\u243? a su primera experiencia de isquemia card\u237?a
ca. Su cerebro muri\u243? porque su coraz\u243?n, primero fibrilante y finalment
e parado, no pudo bombearle sangre. Al cerebro isqu\u233?mico le siguieron gradu
almente los dem\u225?s tejidos del cuerpo, que fueron qued\u225?ndose sin vida.\
par\pard\plain\hyphpar} {
Hace unos a\u241?os conoc\u237? a un hombre que resucit\u243? milagrosamente de
una aparente muerte card\u237?aca repentina. Irv Lipsiner es agente de bolsa, al
to, ancho de espaldas y ha sido un atleta entusiasta toda su vida. Aunque ten\u2
37?a que ponerse insulina por una diabetes que padec\u237?a desde hac\u237?a a\u
241?os, la enfermedad no hab\u237?a dejado secuelas en su buena y vigorosa salud
, o eso es lo que parec\u237?a a primera vista. No obstante, tuvo un ataque card
\u237?aco a los cuarenta y siete a\u241?os, que fue precisamente la edad a la qu
e muri\u243? su padre por la misma causa. Este episodio dej\u243? su m\u250?scul
o card\u237?aco s\u243?lo con una lesi\u243?n m\u237?nima y continu\u243? su vid
a activa sin restricciones.\par\pard\plain\hyphpar} {

Posteriormente, en la tarde de un s\u225?bado de 1985, cuando ten\u237?a cincuen

ta y ocho a\u241?os, Lipsiner estaba a punto de empezar su tercera hora de tenis
en las pistas cubiertas de Yale cuando se marcharon dos de sus compa\u241?eros,
por lo que tuvieron que cambiar el juego de dobles a individuales. El partido e
staba empezando cuando, de improviso y sin ning\u250?n dolor premonitorio, Lipsi
ner cay\u243? inconsciente al suelo. Dos m\u233?dicos que, por suerte, jugaban e
n una pista contigua, corrieron en su ayuda y le encontraron con los ojos vidrio
sos, insensible y sin respiraci\u243?n. Su coraz\u243?n no lat\u237?a. Suponiend
o, correctamente, que estaba en fibrilaci\u243?n ventricular empezaron inmediata
mente la resucitaci\u243?n cardiopulmonar, continu\u225?ndola durante un tiempo
que les pareci\u243? interminable hasta que lleg\u243? la ambulancia. Para enton
ces Lipsiner hab\u237?a empezado a responder, e incluso su coraz\u243?n volvi\u2
43? a latir de forma regular y espont\u225?nea en cuanto le intubaron y le coloc
aron en la ambulancia. Pronto estaba completamente despierto en la sala de urgen
cias del hospital de Yale-New Haven, pregunt\u225?ndose \u171?a qu\u233? ven\u23
7?a todo este jaleo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
A las dos semanas, Lipsiner abandon\u243? el hospital totalmente recuperado de s
u episodio de fibrilaci\u243?n ventricular. Volv\u237? a verle unos a\u241?os m\
u225?s tarde, en el rancho de caballos donde vive. Cada d\u237?a se toma alg\u25
0?n tiempo libre del trabajo para montar a caballo o jugar al tenis, por lo gene
ral individuales. Esta es su descripci\u243?n de lo que se siente al caer muerto
en una pista de tenis:\par\pard\plain\hyphpar} {
La \u250?nica cosa que puedo recordar es simplemente\u8230? no un dolor, sino s\
u243?lo el desmayo. Entonces las luces se apagaron, como si estuvieras en un cua
rtito y dieras al interruptor. Lo \u250?nico diferente es que todo ocurr\u237?a
a c\u225?mara lenta. Es decir, no sucedi\u243? as\u237? (y chasc\u243? los dedos
) sino m\u225?s bien as\u237? (y comenz\u243? a describir un c\u237?rculo con la
mano, como un aeroplano que girase suavemente hasta descender a tierra), gradua
lmente y casi en espiral, como (dud\u243? un momento y entonces frunci\u243? los
labios y sopl\u243? cada vez m\u225?s suavemente) esto. El cambio de la luz a l
a oscuridad fue muy evidente, pero la velocidad con la que sucedi\u243? fue\u823
0? eso, gradual. Sab\u237?a que hab\u237?a colapsado. Me sent\u237?a como si alg
uien me quitara la vida. Me sent\u237?a como\u8230? \u8212?ahora recuerdo una es
cena\u8212?\u8230? ten\u237?a un perro que fue atropellado por un coche y cuando
lo mir\u233? en el suelo \u8212?ya estaba muerto\u8212? ten\u237?a el mismo asp
ecto que antes, s\u243?lo que encogido por todas partes. As\u237? es como me sen
t\u237?. Me sent\u237? como (hizo un sonido como el aire que sale de un globo) \
u161?pfff!\par\pard\plain\hyphpar} {
La luz de Lipsiner se apag\u243? precisamente de esa manera porque la circulaci\
u243?n a su cerebro se hab\u237?a interrumpido s\u250?bitamente. A medida que se
gastaba el ox\u237?geno en la sangre estancada en el cerebro, \u233?ste comenz\
u243? a fallar \u8212?la vista y la conciencia se apagaron, m\u225?s como si se
girase gradualmente un conmutador que como si se apretara r\u225?pidamente un bo
t\u243?n. Esta fue la espiral a c\u225?mara lenta que llev\u243? a Lipsiner a la
inconsciencia, y casi a la muerte. La respiraci\u243?n boca a boca y el masaje
card\u237?aco de la resucitaci\u243?n cardiopulmonar hicieron que el aire entrar
a en los pulmones y llevaron sangre a los \u243?rganos vitales hasta que el cora
z\u243?n decidi\u243?, por sus propias razones, retomar sus responsabilidades. C
omo la mayor\u237?a de las muertes card\u237?acas de personas no hospitalizadas,
el episodio de Irv Lipsiner fue debido a una fibrilaci\u243?n ventricular.\par\
pard\plain\hyphpar} {
Lipsiner no sinti\u243? el dolor isqu\u233?mico. La causa probable de su fibrila
ci\u243?n fue una estimulaci\u243?n qu\u237?mica transitoria de una zona de su m
\u250?sculo card\u237?aco que qued\u243? hipersensible tras el ataque de 1974. E
n cuanto a la raz\u243?n de por qu\u233? ocurri\u243? la fibrilaci\u243?n precis
amente cuando lo hizo, no hay manera de estar seguro; pero es muy posible que tu
viera alguna relaci\u243?n con el estr\u233?s causado por un exceso de tenis aqu
ella tarde de s\u225?bado. \u201?ste pudo haber originado el paso a la circulaci
\u243?n de una cantidad excesiva de adrenalina, lo cual habr\u237?a provocado, a
su vez, que la arteria coronaria sufriera un espasmo y se disparara el ritmo ir

regular. Por otra parte, los caprichos ocasionales de la enfermedad card\u237?ac

a isqu\u233?mica son tales que a Lipsiner no le qued\u243? esta vez ninguna lesi
\u243?n en el coraz\u243?n, aunque nunca ha vuelto a jugar m\u225?s de dos horas
seguidas al tenis.\par\pard\plain\hyphpar} {
El hecho de que Lipsiner no experimentara calambres en el coraz\u243?n antes de
empezar a fibrilar hace que este caso concreto de ataque card\u237?aco sea algo
inusual. La mayor\u237?a de las personas que mueren s\u250?bitamente probablemen
te sienten dolor isqu\u233?mico del modo caracter\u237?stico. Como su equivalent
e de la pantorrilla, el comienzo del dolor card\u237?aco isqu\u233?mico es repen
tino y agudo. Los que lo han sufrido lo describen casi siempre como un dolor con
strictivo. Algunas veces se manifiesta como una presi\u243?n aplastante, como un
peso intolerable que oprime con fuerza la parte frontal del t\u243?rax, irradi\
u225?ndose hacia abajo por el brazo izquierdo y hacia arriba por el cuello y la
mand\u237?bula. La sensaci\u243?n es aterradora aun para aquellos que la han exp
erimentado a menudo, porque cada vez que vuelve a ocurrir va acompa\u241?ada de
la conciencia (\u161?y qu\u233? conciencia tan real!) de la posibilidad de una m
uerte inminente. El que la sufre suele presentar sudor fr\u237?o, siente n\u225?
useas o incluso vomita. A menudo le falta el aire. Si la isquemia no desaparece
en unos diez minutos, el d\u233?ficit de ox\u237?geno puede llegar a ser irrever
sible, y entonces algunos de los m\u250?sculos card\u237?acos que sufren esa fal
ta morir\u225?n, llam\u225?ndose a este proceso infarto de miocardio. Si esto su
cede, o si la falta de ox\u237?geno es suficiente para afectar al sistema de con
ducci\u243?n del coraz\u243?n, un 20 por ciento de los afectados perecer\u225? e
n los dolores de este episodio antes de llegar a una sala de urgencias. Esta cif
ra se reduce al menos a la mitad si es posible el transporte al hospital dentro
del per\u237?odo que los cardi\u243?logos llaman \u171?la hora dorada\u187?.\par
\pard\plain\hyphpar} {
En \u250?ltimo t\u233?rmino, alrededor del 50 al 60 por ciento de quienes padece
n una enfermedad isqu\u233?mica del coraz\u243?n morir\u225?n en la hora siguien
te a uno de sus ataques, ya sea el primero o uno posterior. Dado que un mill\u24
3?n y medio de norteamericanos sufren cada a\u241?o un infarto de miocardio (el
70 por ciento de los cuales se producen en el hogar), no es dif\u237?cil compren
der por qu\u233? la enfermedad card\u237?aca coronaria es el mayor asesino de Am
\u233?rica, como lo es en todos los pa\u237?ses industrializados del mundo. Casi
todos los que sobreviven a un infarto se ver\u225?n finalmente afectados por el
gradual debilitamiento de la capacidad del coraz\u243?n para bombear.\par\pard\
plain\hyphpar} {
Teniendo en cuenta todas las causas naturales, aproximadamente de un 20 a un 25
por ciento de los norteamericanos mueren de repente, definiendo esta muerte como
la que se produce de forma inesperada a las pocas horas del comienzo de los s\u
237?ntomas en personas ni hospitalizadas ni confinadas en el hogar. Y de estas m
uertes, de un 80 a un 90 por ciento son de origen card\u237?aco, mientras que el
resto generalmente se deben a enfermedades pulmonares, del sistema nervioso cen
tral o de la aorta, vaso al que el ventr\u237?culo izquierdo bombea la sangre. C
uando la muerte no es solamente repentina, sino instant\u225?nea, muy pocas vece
s no se debe a la enfermedad card\u237?aca isqu\u233?mica.\par\pard\plain\hyphpa
r} {
A las v\u237?ctimas de la enfermedad card\u237?aca isqu\u233?mica les traiciona
su modo de comer, el tabaco y la poca atenci\u243?n que prestan a los criterios
m\u225?s elementales de cuidado, como son el ejercicio y el mantenimiento de una
presi\u243?n sangu\u237?nea normal. Algunas veces es s\u243?lo la herencia lo q
ue les delata, en la forma de una historia familiar o una diabetes; otras, es es
a impetuosidad y agresividad que los cardi\u243?logos de hoy llaman personalidad
de tipo A. En cierto sentido, la persona cuyo m\u250?sculo card\u237?aco sufrir
\u225? la tortura de la angina es como ese ni\u241?o excesivamente ambicioso que
levanta la mano con agresiva decisi\u243?n cuando el maestro busca un voluntari
o: \u171?\u161?Yo, yo lo puedo hacer mejor que nadie!\u187?. Es f\u225?cil de id
entificar y la muerte le escoger\u225?. La isquemia card\u237?aca rara vez elige
al azar.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mucho antes de que conoci\u233?ramos los peligros latentes del colesterol, el ta

baco, la diabetes y la hipertensi\u243?n, el mundo m\u233?dico empezaba a identi

ficar caracter\u237?sticas espec\u237?ficas en las personas que parec\u237?an de
stinadas a la muerte card\u237?aca. William Osler, autor del primer gran manual
de medicina americano en 1892, pod\u237?a estar describiendo a James McCarty cua
ndo escribi\u243?: \u171?No es la delicada persona neur\u243?tica la que es prop
ensa a la angina, sino el robusto, el vigoroso de cuerpo y esp\u237?ritu, el hom
bre vehemente y ambicioso, el que siempre lleva el indicador de la m\u225?quina
"a toda velocidad". Por sus veloc\u237?metros los conocer\u233?is\u187?.\par\par
d\plain\hyphpar} {
A pesar de todos los adelantos m\u233?dicos, todav\u237?a hay mucha gente que mu
ere de su primer ataque card\u237?aco. Como el afortunado Lipsiner, la mayor\u23
7?a no sufre en realidad la muerte del m\u250?sculo card\u237?aco, sino que es v
\u237?ctima de una perturbaci\u243?n repentina del ritmo card\u237?aco por efect
o de la isquemia (o algunas veces de cambios qu\u237?micos locales) sobre un sis
tema de conducci\u243?n el\u233?ctrica ya sensibilizado por alguna lesi\u243?n p
revia, conocida o no. Pero actualmente la manera normal de sucumbir a la enferme
dad card\u237?aca isqu\u233?mica no es la de Lipsiner ni la de McCarty. El decli
ve suele ser gradual, con muchos avisos y muchos tratamientos con \u233?xito ant
es de la convocatoria final. La destrucci\u243?n del m\u250?sculo card\u237?aco
se produce poco a poco, durante un per\u237?odo de meses, o a\u241?os, hasta que
la bomba, asediada y debilitada, simplemente falla. Entonces se rinde, por falt
a de fuerza o porque el sistema de mando que controla su coordinaci\u243?n el\u2
33?ctrica no puede recuperarse de otra infracci\u243?n de su autoridad. Los m\u2
33?dicos de laboratorio, que est\u225?n convencidos de que la medicina es una ci
encia, han alcanzado tales logros que los m\u233?dicos de cabecera, que saben qu
e la medicina es un arte, pueden a menudo, con la experta elecci\u243?n en cada
momento del arsenal del que hoy disponen, conceder a las v\u237?ctimas de la enf
ermedad card\u237?aca largos per\u237?odos de mejor\u237?a y de salud estable.\p
ar\pard\plain\hyphpar} {
Queda sin embargo el hecho de que, cada d\u237?a, 1500 norteamericanos mueren de
isquemia card\u237?aca, haya sido su curso repentino o gradual. Aunque las medi
das preventivas y los m\u233?todos modernos de tratamiento han ido reduciendo la
cifra de forma sostenida desde mediados de los sesenta, ning\u250?n cambio en l
a curva puede alterar las perspectivas para la inmensa mayor\u237?a de aquellos
a quienes se les ha diagnosticado hoy o se les diagnosticar\u225? en la pr\u243?
xima d\u233?cada. Esta implacable enfermedad, como tantas otras causas de muerte
, constituye un continuo progresivo cuya funci\u243?n \u250?ltima en la ecolog\u
237?a de nuestro planeta es la extinci\u243?n de la vida humana.\par\pard\plain\
hyphpar} {
Para aclarar la secuencia de hechos que conducen a la p\u233?rdida gradual de la
capacidad del coraz\u243?n para bombear eficazmente, es necesario recordar prim
ero algunas de las sorprendentes cualidades que lo capacitan, cuando est\u225? s
ano, para cumplir su misi\u243?n con una precisi\u243?n tan extraordinaria. Este
ser\u225? el objeto de las primeras p\u225?ginas del cap\u237?tulo siguiente.\p
ar\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {
{\*\shppict{\pict\jpegblip\picw600\pich900
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}}
\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
II\par\pard\plain\hyphpar} {
El coraz\u243?n\u8230? y c\u243?mo falla\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain
\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
El coraz\u243?n est\u225? constituido casi enteramente por un m\u250?sculo, llam
ado miocardio, que envuelve un gran espacio central subdividido en cuatro c\u225
?maras. Una pared vertical de delante a atr\u225?s, llamada septo, separa el amp
lio espacio en la porci\u243?n derecha e izquierda, y una l\u225?mina transversa
, perpendicular al septo, divide cada una de esas porciones en las partes superi
or e inferior, formando cuatro en total. Dado que tienen cierto grado de indepen
dencia unas de otras, las porciones situadas a cada lado de la vertical del sept
o se denominan, a menudo, coraz\u243?n derecho y coraz\u243?n izquierdo. A cada
lado, la l\u225?mina transversa que separa la parte superior de la inferior est\
u225? perforada por una abertura central dotada de una v\u225?lvula de un solo s

entido que permite que la sangre pase f\u225?cilmente de la c\u225?mara superior

(llamada aur\u237?cula) a la inferior (llamada ventr\u237?culo). En un coraz\u2
43?n sano, las v\u225?lvulas cierran firmemente cuando el ventr\u237?culo se lle
na, para impedir la regurgitaci\u243?n de la sangre hacia la aur\u237?cula. Las
aur\u237?culas son, sobre todo, c\u225?maras receptoras, y los ventr\u237?culos
c\u225?maras de bombeo. Por consiguiente, la parte del m\u250?sculo card\u237?ac
o que rodea la porci\u243?n superior del coraz\u243?n no tiene que ser tan grues
a como la de los m\u225?s poderosos ventr\u237?culos situados debajo.\par\pard\p
lain\hyphpar} {
En cierto modo, pues, no tenemos un coraz\u243?n sino dos, unidos entre s\u237?
por el septo; cada uno tiene su c\u225?mara receptora superior y su c\u225?mara
de bombeo inferior. Los dos corazones realizan trabajos muy diferentes: la funci
\u243?n del coraz\u243?n derecho es recibir la sangre \u171?usada\u187?, la que
vuelve de los tejidos, y conducirla por una corta distancia a los pulmones, dond
e se renovar\u225? aire\u225?ndose con ox\u237?geno; el coraz\u243?n izquierdo,
por su parte, recibe la sangre rica en ox\u237?geno que vuelve de los pulmones y
la bombea con fuerza hacia el resto del cuerpo. Reconociendo esta divisi\u243?n
del trabajo, los m\u233?dicos, desde hace siglos, han distinguido las dos v\u23
7?as de la sangre, denomin\u225?ndolas circulaci\u243?n menor y mayor.\par\pard\
plain\hyphpar} {
El ciclo completo empieza con las dos grandes venas, que reciben la sangre oscur
a, pobre en ox\u237?geno, de las partes superior e inferior del cuerpo; la ampli
tud, origen y posici\u243?n relativa de estos dos anchos vasos azules est\u225?
reflejada en los nombres que los m\u233?dicos griegos les dieron hace m\u225?s d
e 2500 a\u241?os: vena cava superior e inferior. Las dos cavas vac\u237?an su sa
ngre en la aur\u237?cula derecha, de donde desciende a trav\u233?s de la apertur
a valvular (la v\u225?lvula auriculoventricular o tric\u250?spide) al ventr\u237
?culo derecho, el cual la impulsa bombe\u225?ndola con una presi\u243?n igual al
peso de una columna de mercurio de aproximadamente treinta y cinco mil\u237?met
ros de altura, hacia un gran vaso llamado arteria pulmonar (del griego {\i
pulmone}), el cual pronto se subdivide en dos conductos que, separ\u225?ndose, a
lcanzan a cada pulm\u243?n. La sangre, revitalizada en los pulmones por el ox\u2
37?geno que se filtra por los microsc\u243?picos alveolos (del lat\u237?n {\i
alveoli:} \u171?peque\u241?os compartimentos o cuencas\u187?), y ahora convertid
a en sangre roja brillante, completa la circulaci\u243?n menor volviendo por las
venas pulmonares a la aur\u237?cula izquierda, para ser dirigida hacia el ventr
\u237?culo y, de all\u237?, impelida a todo el cuerpo, hasta la m\u225?s remota
c\u233?lula viva del dedo gordo del pie.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como para generar una contracci\u243?n tan fuerte se necesita aproximadamente un
a presi\u243?n de 120 mil\u237?metros de mercurio, el m\u250?sculo del ventr\u23
7?culo izquierdo tiene m\u225?s de 13 mm de espesor: es la pared m\u225?s ancha
y fuerte de las cuatro c\u225?maras. Esta vigorosa bomba que env\u237?a con cada
contracci\u243?n 70 mililitros de sangre, hace circular unos 7 millones de mili
litros cada d\u237?a, en 100.000 r\u237?tmicos y poderosos latidos. El mecanismo
de un coraz\u243?n vivo es una obra maestra de la naturaleza.\par\pard\plain\hy
phpar} {
Esta complicada serie de operaciones requiere una coordinaci\u243?n meticulosa,
realizada por mensajes que se env\u237?an a lo largo de fibras microsc\u243?pica
s que tienen su origen en un peque\u241?o tejido con forma de elipse junto a la
parte superior de la aur\u237?cula derecha, en su pared posterior, muy cerca de
la entrada de la vena cava superior. Es justo aqu\u237?, el punto en que la cava
se vac\u237?a en la aur\u237?cula, donde la sangre comienza su recorrido de cir
cunvalaci\u243?n por el coraz\u243?n y los pulmones, y no podr\u237?a haber un p
unto m\u225?s apropiado para colocar la fuente del est\u237?mulo que hace funcio
nar todo. Esta peque\u241?a porci\u243?n de tejido, llamada nodulo senoauricular
(o SA), es un marcapasos que rige los latidos coordinados del coraz\u243?n. Un
haz de fibras conduce los mensajes del nodo a un rel\u233? situado entre las aur
\u237?culas y los ventr\u237?culos (de ah\u237? que se llame nodo auriculoventri
cular o AV), y desde all\u237? se transmiten a los m\u250?sculos de los ventr\u2
37?culos a trav\u233?s de una red arborescente de fibras llamada fasc\u237?culo

de His, en honor a su descubridor, un anatomista suizo del siglo XIX que pas\u24
3? la mayor parte de su carrera en la Universidad de Leipzig.\par\pard\plain\hyp
hpar} {
El nodo SA es el generador personal interno del coraz\u243?n; los nervios proced
entes del exterior pueden afectar a la frecuencia de los latidos, pero lo que de
termina la maravillosa regularidad de su infatigable ritmo es la conducci\u243?n
de la electricidad desde el nodo SA. Los sabios de las antiguas civilizaciones,
at\u243?nitos siempre que ve\u237?an la orgullosa independencia del coraz\u243?
n al descubierto de un animal, proclamaron que este sobrenatural mecanismo de ca
rne intr\u233?pidamente aut\u243?noma deb\u237?a ser la morada del alma.\par\par
d\plain\hyphpar} {
La sangre est\u225? solo de paso en las c\u225?maras del coraz\u243?n; no se det
iene para nutrir este m\u250?sculo, cuyos latidos sincopados la impulsan en su r
ecorrido por el sistema circulatorio. La alimentaci\u243?n que permite al m\u250
?sculo card\u237?aco, o miocardio, realizar su arduo trabajo la proporciona un g
rupo de vasos distintos, que se llaman coronarias porque se originan en arterias
que rodean el coraz\u243?n como una corona. Las ramificaciones de la coronaria
principal descienden hacia la punta del coraz\u243?n, dividi\u233?ndose en ramit
as que llevan sangre roja y brillante, rica en ox\u237?geno, al r\u237?tmico mio
cardio. Con buena salud, estas arterias coronarias son las amigas del coraz\u243
?n; si est\u225?n enfermas, le traicionan cuando m\u225?s las necesita.\par\pard
\plain\hyphpar} {
Con tanta frecuencia traicionan las arterias coronarias al coraz\u243?n cuyo m\u
250?sculo deben abastecer, que son la causa de al menos la mitad de todas las mu
ertes en los Estados Unidos. Estos vasos tan volubles son m\u225?s amables con e
l sexo d\u233?bil que con los que suelen ir a cazar y a pescar. No s\u243?lo el
infarto es menos frecuente en las mujeres, sino que tambi\u233?n tiende a produc
irse a una edad m\u225?s avanzada. La edad media del primer infarto en las mujer
es es hacia los sesenta y cinco a\u241?os, mientras que los hombres son m\u225?s
propensos a sufrir esta terrible experiencia diez a\u241?os antes. Aunque para
esa edad las arterias coronarias han alcanzado el grado de estrechamiento sufici
ente para amenazar la viabilidad del m\u250?sculo card\u237?aco, el proceso comi
enza cuando sus v\u237?ctimas son mucho m\u225?s j\u243?venes. Un estudio muy ci
tado sobre soldados muertos en la guerra de Corea revel\u243? que aproximadament
e las tres cuartas partes de estos j\u243?venes ya ten\u237?an cierta arterioscl
erosis en sus vasos coronarios. En distintos grados, se puede encontrar arteries
clerosis pr\u225?cticamente en cada norteamericano adulto, proceso que se inicia
en la adolescencia y se incrementa con la edad.\par\pard\plain\hyphpar} {
La sustancia responsable de la obstrucci\u243?n toma la forma de dep\u243?sitos
de un blanco amarillento, llamados placas, que se adhieren a la pared interna de
la arteria y sobresalen hacia su canal central. Las placas est\u225?n constitui
das por c\u233?lulas y tejido conectivo, con un n\u250?cleo central compuesto de
detritos y una variedad com\u250?n de material graso o l\u237?pidos (del griego
{\i
lipos:} \u171?grasa\u187? o \u171?aceite\u187?). Dado que la mayor parte de esta
placa est\u225? compuesta de l\u237?pidos, se la llama ateroma (del griego {\i
athere,} que significa \u171?gachas\u187? o \u171?papilla\u187?, y {\i
orna,} que significa \u171?crecimiento\u187? o \u171?tumor\u187?). Al ser el pro
ceso de formaci\u243?n del ateroma la causa m\u225?s com\u250?n de la arterioscl
erosis, se le denomina aterosclerosis o endurecimiento del ateroma.\par\pard\pla
in\hyphpar} {
A medida que el ateroma avanza, empieza a agrandarse y tiende a unirse con las p
lacas vecinas, al tiempo que absorbe calcio del flujo sangu\u237?neo. El resulta
do es la acumulaci\u243?n gradual de una extensa masa de ateroma endurecido que
reviste la pared del vaso durante un trayecto considerable, haci\u233?ndolo cada
vez m\u225?s arenoso, r\u237?gido y estrecho. A veces se compara una arteria at
eroscler\u243?tica con una vieja tuber\u237?a muy usada y mal conservada, cuyo i
nterior est\u225? recubierto de gruesos dep\u243?sitos de \u243?xido y sedimento
s.\par\pard\plain\hyphpar} {
Incluso antes de que se supiera que la causa de la angina de pecho y de infarto

era el estrechamiento de las arterias coronarias, algunos m\u233?dicos empezaron

a hacer observaciones sobre los corazones de las personas que mor\u237?an por e
ste proceso. Edward Jenner, que introdujo la vacuna de la viruela en 1798, fue u
n inveterado estudioso de la enfermedad y siempre que pod\u237?a segu\u237?a a l
a mesa de autopsia a sus pacientes fallecidos \u8212?en aquellos tiempos los m\u
233?dicos realizaban sus propias autopsias. Como resultado de sus disecciones, J
enner comenz\u243? a sospechar que el estrechamiento de las arterias coronarias
que descubr\u237?a en los cad\u225?veres estaba directamente relacionado con los
s\u237?ntomas anginosos que hab\u237?a observado en los pacientes durante su vi
da. En una carta a un colega, describ\u237?a una experiencia reciente al disecci
onar un coraz\u243?n durante una autopsia:\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi bistur\u237? se top\u243? con algo tan duro y arenoso como para mellarse. Rec
uerdo bien que mir\u233? al techo, que estaba viejo y descascarillado, y pens\u2
33? que podr\u237?a haberse ca\u237?do algo de yeso. Pero tras un an\u225?lisis
posterior apareci\u243? la verdadera causa: las coronarias se hab\u237?an conver
tido en canales \u243?seos.\par\pard\plain\hyphpar} {
A pesar de las observaciones de Jenner y de los paulatinos avances en el conocim
iento de la forma en que la obstrucci\u243?n de las coronarias lesiona el coraz\
u243?n, hasta 1878 no se diagnostic\u243? correctamente un infarto de miocardio.
El Dr. Adam Hammer de St. Louis, un refugiado alem\u225?n de la represi\u243?n
que sigui\u243? a las fracasadas revoluciones de 1848, envi\u243? a una revista
m\u233?dica de Viena su informe titulado: \u171?Ein Fall von thrombotischem Verc
hlusse einer der Kranzarterien des Herzens\u187?. [Un caso de oclusi\u243?n trom
b\u243?tica de una de las arterias coronarias del coraz\u243?n]. (Aqu\u237? se p
resenta un interesante giro en el lenguaje: el t\u233?rmino alem\u225?n para las
coronarias es {\i
Kranzarterie,} siendo {\i
Kranz} una guirnalda o corona de flores, lo que otorga un significado po\u233?ti
co a la imagen del coraz\u243?n como sede de los sentimientos). A Hammer le llam
aron para consultarle el caso de un hombre de treinta y cuatro a\u241?os que hab
\u237?a sufrido un ataque repentino y cuyo estado empeoraba tan r\u225?pidamente
que la muerte parec\u237?a inminente. Aunque los m\u233?dicos conoc\u237?an el
mecanismo de la isquemia mioc\u225?rdica, el diagn\u243?stico de infarto no se h
ab\u237?a hecho nunca, ni tampoco se hab\u237?a intuido. Mientras ve\u237?a impo
tente c\u243?mo mor\u237?a su paciente, Hammer sugiri\u243? a su colega que lo q
ue hab\u237?a causado la muerte del m\u250?sculo card\u237?a co hab\u237?a sido
una oclusi\u243?n completa de la arteria coronaria y decidi\u243? que era necesa
ria una autopsia para probar su nueva teor\u237?a. No era f\u225?cil conseguir e
l permiso de una familia destrozada por el dolor, pero el experto Hammer super\u
243? sus objeciones con la aplicaci\u243?n oportuna del eterno recurso ante la r
enuencia: un fajo de d\u243?lares. Como lo expuso con gran franqueza en su art\u
237?culo: \u171?Ante este remedio universal, los m\u225?s sutiles recelos, inclu
idos los religiosos, acaban por ceder\u187?. La persistencia de Hammer fue premi
ada con el hallazgo de un miocardio marr\u243?n amarillento p\u225?lido (color q
ue significa infarto) y una oclusi\u243?n completa de la arteria coronaria, lo q
ue confirmaba su intuici\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante las siguientes d\u233?cadas se establecieron gradualmente los principios
de la enfermedad isqu\u233?mica card\u237?aca y del infarto. Con la invenci\u24
3?n del electrocardiograma, en 1903, los m\u233?dicos pudieron registrar los men
sajes transportados por el sistema de conducci\u243?n de fibras card\u237?acas y
pronto aprendieron a interpretar los registros que producen los cambios el\u233
?ctricos cuando el m\u250?sculo card\u237?aco est\u225? da\u241?ado por un desce
nso del aporte sangu\u237?neo. Al poco tiempo se descubrieron otras t\u233?cnica
s diagn\u243?sticas, incluyendo el hecho de que el miocardio lesionado libera ci
ertas sustancias qu\u237?micas o enzimas cuya presencia identificable en la sang
re ayuda en la detecci\u243?n del infarto. Un infarto afecta a la parte de pared
del m\u250?sculo card\u237?aco que depende de la coronaria ocluida en ese caso,
superficie que la mayor\u237?a de las veces ocupa de cinco a ocho cent\u237?met
ros cuadrados. La culpable real es, casi la mitad de las veces, la descendente a
nterior de la coronaria izquierda, un vaso que desciende por la superficie anter

ior del coraz\u243?n izquierdo hasta la punta, estrech\u225?ndose a medida que v

a ramific\u225?ndose en subdivisiones que penetran en el miocardio. La frecuenci
a con que est\u225? implicada esta arteria significa que aproximadamente la mita
d de los infartos afectan a la pared anterior del ventr\u237?culo izquierdo. Su
pared posterior es alimentada por la coronaria derecha, responsable del 30 al 40
por ciento de las oclusiones; la pared lateral depende de la circunfleja izquie
rda, responsable del 15 al 20 por ciento.\par\pard\plain\hyphpar} {
El ventr\u237?culo izquierdo, la parte m\u225?s potente de la bomba card\u237?ac
a y la fuente de la fuerza muscular que nutre todos los \u243?rganos y tejidos d
el cuerpo, se lesiona en pr\u225?cticamente todos los ataques al coraz\u243?n; c
ada cigarro, cada paquete de mantequilla, cada trozo de carne y cada aumento de
la hipertensi\u243?n hacen que las coronarias endurezcan su resistencia al flujo
sangu\u237?neo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando una coronaria completa de repente el proceso de oclusi\u243?n, se produce
un per\u237?odo de privaci\u243?n aguda de ox\u237?geno. Si la falta de ox\u237
?geno es de tal duraci\u243?n y gravedad que las c\u233?lulas musculares card\u2
37?acas, privadas bruscamente de sangre, no se pueden recuperar, al dolor de la
angina le sucede el infarto: el tejido muscular afectado pasa de la extrema pali
dez de la isquemia a la muerte segura. Si el \u225?rea muerta es peque\u241?a, y
no ha matado al paciente caus\u225?ndole fibrilaci\u243?n ventricular o alguna
anomal\u237?a del ritmo igualmente grave, el m\u250?sculo afectado, ahora blando
e hinchado, ser\u225? capaz de mantenerse d\u233?bilmente mientras le sustituye
, por el proceso gradual de curaci\u243?n, un tejido cicatricial. Este tipo de t
ejido es incapaz de participar en el esfuerzo de bombeo del resto del miocardio.
Cada vez que una persona se recupera de un ataque card\u237?aco, de la gravedad
que sea, ha perdido algo m\u225?s de m\u250?sculo y se incrementa el \u225?rea
cicatricial, con lo que la potencia de su ventr\u237?culo va disminuyendo poco a
poco.\par\pard\plain\hyphpar} {
A medida que avanza la aterosclerosis, el ventr\u237?culo puede debilitarse grad
ualmente, incluso cuando no hay un claro ataque card\u237?aco. Las oclusiones de
las peque\u241?as ramas de los principales vasos coronarios pueden pasar desape
rcibidas, pero siguen disminuyendo la fuerza de la contracci\u243?n card\u237?ac
a. Finalmente, el coraz\u243?n comienza a fallar. Es la insuficiencia card\u237?
aca cr\u243?nica \u8212?y no el final s\u250?bito de los James McCartys\u8212? l
a que se lleva aproximadamente al 40 por ciento de las v\u237?ctimas de enfermed
ad card\u237?aca coronaria.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las diferentes combinaciones de circunstancias favorecedoras y de da\u241?o tisu
lar determinan el tipo y grado de peligro en el que cada coraz\u243?n se halla e
n un momento determinado de su declive. En ese momento puede predominar uno u ot
ro factor: unas veces ser\u225? la susceptibilidad al espasmo o a la trombosis d
e las arterias coronarias parcialmente ocluidas; otras ser\u225? el m\u250?sculo
card\u237?aco enfermo, cuyo da\u241?ado sistema de comunicaci\u243?n est\u233?
tan confuso y sobreexcitable que fibrile al m\u237?nimo est\u237?mulo; otras ser
\u225? el mismo sistema de comunicaci\u243?n, que se hace renuente y perezoso pa
ra transmitir las se\u241?ales, de modo que vacila, funciona cada vez con m\u225
?s lentitud o incluso permite al coraz\u243?n pararse del todo; otras veces ser\
u225? un ventr\u237?culo demasiado lleno de cicatrices y debilitado como para pr
opulsar una parte suficiente de la sangre que le ha llegado de la aur\u237?cula.
\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando se suma el 20 por ciento de pacientes card\u237?acos que mueren de un pri
mer ataque al coraz\u243?n, tipo McCarty, a los que mueren de repente despu\u233
?s de semanas o a\u241?os de empeoramiento de su enfermedad, la cifra total de m
uerte s\u250?bita asciende al 50-60 por ciento de los enfermos de cardiopat\u237
?a isqu\u233?mica. El resto muere lentamente y con graves molestias de una de la
s variantes que se denominan insuficiencia card\u237?aca cr\u243?nica congestiva
. Aunque (o quiz\u225?s porque) la tasa de muerte por ataque card\u237?aco ha di
sminuido aproximadamente en un 30 por ciento en las \u250?ltimas dos o tres d\u2
33?cadas, la mortalidad debida a insuficiencia card\u237?aca congestiva ha aumen
tado en un tercio.\par\pard\plain\hyphpar} {
La insuficiencia card\u237?aca congestiva es el resultado directo de la incapaci

dad del miocardio, plagado de cicatrices y debilitado, de contraerse con fuerza

suficiente como para empujar con cada latido el volumen de sangre necesario. Cua
ndo la sangre que ya ha entrado al coraz\u243?n no puede ser impulsada eficazmen
te a la circulaci\u243?n mayor y la menor, parte retrocede a las venas que la ha
n tra\u237?do, originando una presi\u243?n retr\u243?grada en los pulmones y dem
\u225?s \u243?rganos de los que viene. El resultado de esta congesti\u243?n es q
ue una parte del fluido sangu\u237?neo se filtra por los peque\u241?os vasos, da
ndo como resultado la hinchaz\u243?n o edema de los tejidos. As\u237?, estructur
as como el ri\u241?on y el h\u237?gado no pueden funcionar eficazmente, empeor\u
225?ndose a\u250?n m\u225?s la situaci\u243?n porque la debilitada bomba ventric
ular izquierda impulsa menos sangre reci\u233?n oxigenada de la que recibe, lo q
ue reduce incluso la nutrici\u243?n de los tejidos ya inflamados. De este modo,
la disminuci\u243?n general de la circulaci\u243?n se acompa\u241?a de un descen
so en el flujo de sangre que riega los tejidos.\par\pard\plain\hyphpar} {
La presi\u243?n retr\u243?grada de la inadecuada propulsi\u243?n de la sangre ha
ce que las c\u225?maras card\u237?acas se hinchen y permanezcan dilatadas. El m\
u250?sculo ventricular se hace cada vez m\u225?s grueso en un intento de compens
ar su propia debilidad. De este modo, el coraz\u243?n se agranda y parece m\u225
?s fuerte, pero ya no es m\u225?s que vana fanfarroner\u237?a. Bufando y resopla
ndo, aumenta la frecuencia de su latido tratando de impulsar m\u225?s sangre. Pr
onto se encuentra en el apuro, cada vez mayor, de tener que correr m\u225?s, com
o Alicia en el Pa\u237?s de las Maravillas, s\u243?lo para mantenerse. Los esfue
rzos del coraz\u243?n hinchado y grueso requieren m\u225?s ox\u237?geno del que
las estrechadas arterias coronarias pueden aportar, con lo que puede agravarse l
a lesi\u243?n de este miocardio vacilante, o aparecer, quiz\u225?s, nuevas anoma
l\u237?as del ritmo. Algunas de estas anomal\u237?as son letales \u8212?la fibri
laci\u243?n ventricular y alteraciones similares del ritmo matan a casi la mitad
de los pacientes con insuficiencia card\u237?aca. De esta forma, independientem
ente de su ampulosa jactancia, el estado del coraz\u243?n lesionado contin\u250?
a empeorando, en una especie de c\u237?rculo vicioso que trata de disfrazar sus
propias incapacidades esforz\u225?ndose por compensarlas. Como ha escrito un col
ega cardi\u243?logo: \u171?La insuficiencia card\u237?aca produce insuficiencia
card\u237?aca\u187?. El propietario de ese coraz\u243?n est\u225? comenzando a m
orir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con el menor esfuerzo, al atormentado paciente empieza a faltarle el aire, puest
o que ni el coraz\u243?n ni los pulmones pueden responder cuando se les pide m\u
225?s esfuerzo. Algunos enfermos tienen dificultad para estar tumbados m\u225?s
de un corto per\u237?odo de tiempo, porque necesitan la ayuda de la gravedad y l
a posici\u243?n vertical para drenar el exceso de l\u237?quido de los pulmones.
He conocido a muchos pacientes a los que les era imposible dormir a menos que tu
vieran la cabeza y los hombros levantados con varias almohadas e, incluso as\u23
7?, sufr\u237?an paroxismos de angustiosos ahogos durante la noche. Los paciente
s con insuficiencia card\u237?aca padecen tambi\u233?n fatiga cr\u243?nica y apa
t\u237?a, debidas a la combinaci\u243?n del esfuerzo a\u241?adido para respirar
y la pobre nutrici\u243?n de los tejidos que origina el bajo gasto (rendimiento)
card\u237?aco.\par\pard\plain\hyphpar} {
El aumento de la presi\u243?n transmitida retr\u243?gradamente desde las venas c
avas hacia las venas sist\u233?micas origina la hinchaz\u243?n de pies y tobillo
s, El coraz\u243?n y c\u243?mo falla 45 pero cuando los pacientes permanecen en
cama, la gravedad fuerza a los l\u237?quidos a estancarse en los tejidos de la p
arte baja de la espalda y de los muslos. Aunque raro hoy d\u237?a, no era infrec
uente en mis a\u241?os de estudiante encontrar a un enfermo sentado en la cama,
con el abdomen y las piernas hinchados por el l\u237?quido, con los hombros conv
ulsos y boqueando mientras pugnaba por respirar como si fuera su \u250?ltima opo
rtunidad de salvar la vida. En la boca completamente abierta de estos combatient
es de batallas perdidas contra la muerte inminente, se pod\u237?a observar, por
lo general, el color azul de unos labios y lengua desoxigenados, totalmente rese
cos, aunque los pacientes, moribundos, se estaban ahogando. Los m\u233?dicos tem
\u237?an hacer cualquier cosa que pudiera empeorar la ya de por s\u237? intolera
ble ansiedad de un hombre que, con los ojos desorbitados, se ve sumergido en sus

propios tejidos encharcados, escuchando s\u243?lo el horrible resuello y gorgot

eo de su propia agon\u237?a de muerte. En aquellos d\u237?as, poco m\u225?s pod\
u237?amos ofrecer al enfermo terminal que la sedaci\u243?n, con el pleno conocim
iento de que, felizmente, el m\u225?s m\u237?nimo alivio le acercaba al final.\p
ar\pard\plain\hyphpar} {
Aunque ahora son menos frecuentes, tales escenas a\u250?n se producen algunas ve
ces. Un profesor de cardiolog\u237?a me escribi\u243? hace poco las siguientes l
\u237?neas: \u171?Hay muchos pacientes con insuficiencia card\u237?aca congestiv
a terminal, incurable, cuyas \u250?ltimas horas \u8212?o d\u237?as\u8212? de vid
a son penosas, e incluso insoportables, a causa del ahogo, mientras que los m\u2
33?dicos s\u243?lo pueden observar, impotentes, y usar morfina para sedarlos. No
es un final agradable\u187?. No s\u243?lo el coraz\u243?n, sino los grandes da\
u241?os infligidos por los tejidos encharcados y an\u233?micos tienen muchas otr
as formas de matar. Puede ocurrir que sean los propios \u243?rganos afectados lo
s que fallen. Cuando los r\u237?\u241?ones o el h\u237?gado dejan de funcionar,
cesa tambi\u233?n la vida. El fallo renal, o uremia, provoca el final de algunos
pacientes card\u237?acos, y lo mismo ocurre en ocasiones con la insuficiencia d
e la funci\u243?n hep\u225?tica, frecuentemente anunciada por la aparici\u243?n
de ictericia.\par\pard\plain\hyphpar} {
El coraz\u243?n no s\u243?lo se enga\u241?a a s\u237? mismo con su hiperactivida
d, sino que puede enga\u241?ar tambi\u233?n a los \u243?rganos que podr\u237?an
ayudarle a salir de sus problemas. El ri\u241?on deber\u237?a ser capaz de filtr
ar de la sangre una cantidad extra de sal y agua suficientes como para disminuir
la carga card\u237?aca, pero la insuficiencia congestiva origina justo lo contr
ario. Dado que el ri\u241?on advierte, correctamente, que est\u225? recibiendo m
enos sangre de lo normal, lo compensa produciendo hormonas que en realidad causa
n la reabsorci\u243?n de la sal y el agua ya filtradas, de modo que vuelven a la
circulaci\u243?n. El resultado es que aumenta el l\u237?quido corporal total en
lugar de disminuir, agravando as\u237? los problemas de un coraz\u243?n sobresa
turado de trabajo. De esta forma, el coraz\u243?n en insuficiencia tiende una tr
ampa al ri\u241?on y a s\u237? mismo a la vez; el mismo \u243?rgano que intenta
ayudarle se convierte inadvertidamente en su enemigo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Unos pulmones cargados y encharcados con una circulaci\u243?n retardada son el c
ampo ideal para la nidaci\u243?n de bacterias y para que la inflamaci\u243?n se
extienda, motivo por el que tantos pacientes card\u237?acos mueren de neumon\u23
7?a. Pero esos pulmones cargados y encharcados no, necesitan la ayuda de las bac
terias para tener un efecto mortal. El repentino empeoramiento de su estado, lla
mado edema agudo de pulm\u243?n, es frecuentemente el \u250?ltimo acto para los
pacientes con enfermedad card\u237?aca de larga duraci\u243?n. Ya sea debido a u
na nueva lesi\u243?n card\u237?aca o a una sobrecarga por un ejercicio o emoci\u
243?n inesperados, o quiz\u225?s s\u243?lo por un poco m\u225?s de sal en la com
ida (conozco a un hombre que muri\u243? de algo que podr\u237?a llamarse insufic
iencia card\u237?aca aguda ocasionada por el {\i
pastrami}), el excesivo volumen de l\u237?quido estanca e inunda los pulmones. E
n seguida se siente la falta de aire, comienza el gorgoteo, la respiraci\u243?n
entrecortada y, finalmente, la oxigenaci\u243?n pobre de la sangre causa la muer
te cerebral o fibrilaci\u243?n ventricular o bien otras alteraciones del ritmo d
e las que no hay retorno. En todo el mundo y en este mismo instante hay personas
que est\u225?n muriendo as\u237?.\par\pard\plain\hyphpar} {
El trance final de algunas de ellas se resume en la historia personal de otro ho
mbre cuya muerte presenci\u233?. En el marco de referencia de la enfermedad card
\u237?aca cr\u243?nica, Horace Giddens podr\u237?a ser cualquiera. Los detalles
de su enfermedad representan gr\u225?ficamente una de las pautas m\u225?s frecue
ntes del inexorable declive de la isquemia card\u237?aca. Giddens era un pr\u243
?spero banquero de cuarenta y cinco a\u241?os que viv\u237?a en una peque\u241?a
ciudad sure\u241?a cuando su camino se cruz\u243? con el m\u237?o a finales de
los ochenta. Acababa de volver de una larga estancia en el hospital Johns Hopkin
s de Baltimore, a donde su m\u233?dico, desesperado, le hab\u237?a enviado con l
a esperanza de que se pudiera retardar o por lo menos aliviar el alarmante avanc
e de su angina y de su insuficiencia card\u237?aca; hasta ese momento todos los

tratamientos conocidos hab\u237?an fallado. Atrapado en un matrimonio lleno de p

eleas, Giddens hab\u237?a hecho el dif\u237?cil viaje a Baltimore tanto para sep
ararse de la enervante hostilidad de su mujer, Regina, como para buscar alg\u250
?n alivio para su coraz\u243?n. Pero era demasiado tarde, su enfermedad estaba t
an avanzada que ninguna terap\u233?utica disponible pod\u237?a ayudarle. Despu\u
233?s de todas las pruebas y consultas, los m\u233?dicos del Hopkins le dijeron,
con tanta delicadeza como pudieron, que ni siquiera ellos le pod\u237?an ayudar
, que no era candidato para ning\u250?n tratamiento que no fuera una medicaci\u2
43?n paliativa. Para Horace Giddens no hab\u237?a angioplastia, ni by-pass, ni t
rasplante. La noche que volvi\u243? de Baltimore, afrontando valientemente la ce
rteza de que morir\u237?a, el azar quiso que yo estuviera en casa de los Giddens
haciendo una visita de cortes\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque se sab\u237?a que Giddens volv\u237?a a casa, su insensible mujer parec\u
237?a no saber, ni querer saber, la hora exacta de su llegada. Cuando entr\u243?
, yo estaba sentado tranquilamente en una butaca, escuchando la conversaci\u243?
n familiar, pero sin participar en ella. Aquella entrada fue un moment\u243? dif
\u237?cil de presenciar. Giddens, alto y flaco, penetr\u243? en el sal\u243?n ar
rastrando los pies, con una mueca por la falta de aire, sus estrechos hombros so
stenidos firmemente por el abrazo acogedor de la devota sirvienta de la familia.
Por una gran foto que hab\u237?a sobre el piano se ve\u237?a que en otro tiempo
hab\u237?a sido un hombre robusto y bien parecido, aunque ahora su rostro gris\
u225?ceo estaba contra\u237?do y agotado. Caminaba r\u237?gidamente, como si rea
lizara un esfuerzo enorme, y con mucho cuidado, como si temiera perder su equili
brio; tuvieron que ayudarle a sentarse en el sill\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar
} {
Yo conoc\u237?a la historia de la angina de Giddens, y tambi\u233?n sab\u237?a q
ue ya hab\u237?a sufrido varios infartos de miocardio graves. Viendo la leve con
vulsi\u243?n de sus hombros a cada respiraci\u243?n parox\u237?stica, intent\u23
3? imaginarme el estado de su coraz\u243?n y reunir mentalmente los distintos el
ementos que hab\u237?an influido en su insuficiencia. Despu\u233?s de casi cuare
nta a\u241?os como m\u233?dico, me planteo frecuentemente esta clase de conjetur
as cuando me encuentro ante un enfermo fuera de mi vida profesional. Es un ejerc
icio autom\u225?tico, una prueba que me hago a m\u237? mismo y, a su manera, una
especie de empatia. Lo hago siempre, y casi sin pensar. Estoy seguro de que mis
colegas hacen lo mismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lo que ve\u237?a detr\u225?s del estern\u243?n de Horace Giddens era un coraz\u2
43?n agrandado, flaccido, incapaz ya de latir con nada parecido a una vigorosa e
nerg\u237?a. M\u225?s de ocho cent\u237?metros de su pared muscular hab\u237?an
sido reemplazadas por una cicatriz blanquecina, y otras \u225?reas m\u225?s pequ
e\u241?as tambi\u233?n estaban llenas de peque\u241?as cicatrices. Cada pocos la
tidos se produc\u237?a una contracci\u243?n espasm\u243?dica irregular que se or
iginaba en uno u otro foco rebelde del ventr\u237?culo izquierdo, estorbando el
intento del m\u250?sculo por mantener su ritmo constante. Era como si distintas
partes de los ventr\u237?culos estuvieran intentando liberarse del automatismo i
ntr\u237?nseco del proceso, mientras el nodo SA se esforzaba por mantener su aut
oridad en declive. Yo conoc\u237?a bien el proceso: la gravedad de la isquemia h
ab\u237?a interceptado los mensajes que el nodulo SA de Giddens trataba de trans
mitir a sus ventr\u237?culos. Al no recibir su llamada de costumbre, los ventr\u
237?culos comienzan a latir febrilmente por su cuenta, empezando cada pulsaci\u2
43?n desde cualquier punto espont\u225?neo elegido por el miocardio para enfrent
arse al desaf\u237?o. Cada peque\u241?o aumento del estr\u233?s o descenso de la
oxigenaci\u243?n conduce a un estado que los franceses denominan, muy acertadam
ente \u171?anarqu\u237?a ventricular\u187?, puesto que las contracciones desorde
nadas, inefectivas, se distribuyen por todo el m\u250?sculo card\u237?aco, dando
lugar a esa descoordinada rapidez conocida como taquicardia ventricular y, desp
u\u233?s, a la fibrilaci\u243?n. Al ver los movimientos tan inseguros de Giddens
, pude darme cuenta de cuan cerca estaba de esta serie de sucesos terminales.\pa
r\pard\plain\hyphpar} {
La vena cava y las venas pulmonares estaban dilatadas y tensas por la presi\u243
?n sangu\u237?nea retr\u243?grada debida a la debilidad del coraz\u243?n. Los co

rreosos pulmones parec\u237?an esponjas azul-gris\u225?ceas empapadas en agua,

sobrecargados por un edema viscoso y apenas capaces de elevarse y descender como
antes, cuando eran d\u243?ciles fuelles rosados. La imagen de total estancamien
to sangu\u237?neo me recordaba una autopsia que vi una vez de un hombre que se h
ab\u237?a ahorcado. Su cara l\u237?vida, p\u250?rpura, estaba hinchada y abultad
a, y su aspecto plet\u243?rico hac\u237?a que casi no pareciera humano.\par\pard
\plain\hyphpar} {
Giddens hab\u237?a llevado una buena vida, soportando con filosof\u237?a los dar
dos envenenados que le arrojaba su maliciosa esposa. Hab\u237?a dedicado su vida
a su hija, de diecisiete a\u241?os, que le idolatraba, y a mostrarse digno de l
a confianza depositada en \u233?l por la gente de su ciudad, cuya admiraci\u243?
n y respeto se hab\u237?a ganado a fuerza de simple honradez y por la prudencia
financiera con la que hab\u237?a administrado sus ahorros. Pero ahora hab\u237?a
vuelto a casa a morir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al ver c\u243?mo se dilataban las fosas nasales cada vez que respiraba con dific
ultad, no pude evitar darme cuenta de que la punta de su nariz estaba un poco az
ul, lo mismo que sus labios: sus pulmones empapados no pod\u237?an oxigenarse ad
ecuadamente. El trabajoso modo de andar, arrastrando los pies, se deb\u237?a a u
nos pies y tobillos tan hinchados que sobresal\u237?an por el borde de los zapat
os, demasiado peque\u241?os ya para contener la carne congestionada que cubr\u23
7?an. Todos los \u243?rganos del cuerpo encharcado de aquel hombre ten\u237?an a
lguna zona edematosa.\par\pard\plain\hyphpar} {
El fallo de la bomba no era m\u225?s que una de las razones por las que a Gidden
s le costaba tanto caminar. Deb\u237?a ser angustiosamente consciente del esfuer
zo que le requer\u237?a cada paso, pues sab\u237?a que incluso el m\u225?s peque
\u241?o incremento de actividad podr\u237?a producirle el temido dolor anginoso,
ya que los canales de sus r\u237?gidas coronarias, finos como cabellos, no pod\
u237?an aportar una demanda superior de sangre.\par\pard\plain\hyphpar} {
Giddens se sent\u243? en el sill\u243?n y habl\u243? brevemente con su familia,
pareciendo ignorar mi presencia. Despu\u233?s, cansado de cuerpo y de esp\u237?r
itu, subi\u243? con gran esfuerzo las escaleras hasta su habitaci\u243?n, par\u2
25?ndose varias veces para mirar hacia abajo y decir unas palabras a su mujer. A
l verle hacer esto record\u233? una pr\u225?ctica com\u250?n a la que recurren l
os llamados cardi\u243?patas para disimular el avanzado estado de su enfermedad:
a un paciente que en su paseo diario siente el comienzo de un ataque de angina
le resulta \u250?til parar y echar una ojeada con fingido inter\u233?s al escapa
rate de una tienda hasta que el dolor desaparece. El catedr\u225?tico de medicin
a de origen berlin\u233?s que me describi\u243? por primera vez este modo de sal
var las apariencias (y a veces de salvar la vida) lo llam\u243? por su nombre al
em\u225?n: {\i
Schaufenster schauen} o mirar escaparates. Giddens estaba usando la estrategia d
el {\i
Schaufenster schauen} para tomarse el respiro necesario y evitar un problema ser
io mientras se dirig\u237?a lentamente a la cama.\par\pard\plain\hyphpar} {
Horace Giddens muri\u243? una tarde lluviosa s\u243?lo dos semanas despu\u233?s.
Aunque estaba presente, no pude mover un dedo para ayudarle. Tuve que limitarme
a permanecer sentado mientras su mujer le insultaba, hasta que, de repente, se
llev\u243? la mano a la garganta, como si se\u241?alara el atroz camino de la ir
radiaci\u243?n de la angina. Su palidez aument\u243? bruscamente, comenz\u243? a
jadear y, a continuaci\u243?n, vacilante, busc\u243? a tientas la soluci\u243?n
de nitroglicerina que se hallaba en una mesa baja frente a la silla de ruedas e
n la que estaba sentado. S\u243?lo consigui\u243? rodearla con los dedos, pues s
e le cay\u243? de las temblorosas manos y se hizo a\u241?icos, derram\u225?ndose
la preciosa medicina que podr\u237?a haber ensanchado sus coronarias lo suficie
nte como para salvarle. Lleno de p\u225?nico y sudando por todos los poros, supl
ic\u243? a Regina que llamara a la sirvienta, pues ella sab\u237?a d\u243?nde ha
b\u237?a una botella de reserva. Regina no se movi\u243?. Cada vez m\u225?s agit
ado, trat\u243? de gritar, pero el \u250?nico sonido que sali\u243? de su boca f
ue un ronco susurro, demasiado leve como para que lo oyeran fuera de la habitaci
\u243?n. Era angustioso ver la expresi\u243?n de su cara al darse cuenta de la i

nutilidad de sus sofocados esfuerzos.\par\pard\plain\hyphpar} {

Sent\u237? el impulso de correr en su ayuda, pero algo me impidi\u243? levantarm
e de la butaca. Ni yo ni ninguno de los presentes hicimos nada. De repente salt\
u243? furiosamente de la silla de ruedas hacia las escaleras, subiendo los prime
ros escalones como un corredor desesperado que trata de alcanzar la salvaci\u243
?n con su \u250?ltimo \u225?pice de energ\u237?a. Al cuarto escal\u243?n resbal\
u243?, jade\u243? sin aire, se agarr\u243? al pasamanos y, con un esfuerzo exten
uante que acab\u243? en una mueca, alcanz\u243? de rodillas el rellano. Helado e
n mi sitio, me qued\u233? observando las escaleras y vi c\u243?mo le fallaban la
s piernas. Todo el mundo en la sala oy\u243? el estr\u233?pito de su cuerpo al c
aer hacia delante, fuera de nuestra vista.\par\pard\plain\hyphpar} {
Giddens a\u250?n viv\u237?a, pero por poco tiempo. Regina, con la eficacia flem\
u225?tica de un experimentado asesino, orden\u243? a dos sirvientes que le lleva
ran a su habitaci\u243?n. Se avis\u243? al m\u233?dico de la familia. A los cinc
o minutos, y mucho antes de que llegara el doctor, su paciente muri\u243?.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
Aunque he supuesto que lo que mat\u243? a Horace Giddens fue la fibrilaci\u243?n
ventricular, pudo haber sido un edema agudo de pulm\u243?n, o un estado termina
l llamado shock cardiog\u233?nico, en el que el ventr\u237?culo izquierdo se hal
la tan d\u233?bil que es incapaz de mantener una presi\u243?n sangu\u237?nea lo
suficientemente alta como para sostener la vida. Estos tres procesos se llevar\u
225?n a la gran mayor\u237?a de los que sucumban de cardiopat\u237?a isqu\u233?m
ica. Pueden producirse al dormir y tan r\u225?pidamente que el enfermo muere en
pocos minutos. Si hay asistencia m\u233?dica a mano, puede suavizarse lo peor de
sus manifestaciones con morfina u otros narc\u243?ticos. Los milagros de la bio
medicina moderna pueden retrasar estos procesos durante a\u241?os, pero todas la
s victorias sobre la isquemia card\u237?aca son s\u243?lo triunfos temporales. L
a incesante progresi\u243?n de la aterosclerosis continuar\u225?, y cada a\u241?
o morir\u225?n m\u225?s de medio mill\u243?n de norteamericanos porque el orden
natural as\u237? lo requiere. Aunque sea una aparente paradoja, la muerte natura
l es la \u250?nica manera de que pueda perpetuarse nuestra especie.\par\pard\pla
in\hyphpar} {
Es posible que el lector haya comprendido ya por qu\u233? fui incapaz de ayudar
a un hombre que estaba muriendo ante mis ojos. Estaba presenciando la tragedia d
e Horace Giddens c\u243?modamente sentado en la s\u233?ptima fila de un teatro,
en un reestreno de la conocida obra de Lillian Hellman {\i
The Little Foxes.} Su relato, cl\u237?nicamente meticuloso, de un personaje fict
icio que muere de cardiopat\u237?a isqu\u233?mica en 1900 no podr\u237?a haber s
ido m\u225?s adecuado si lo hubiera escrito un cardi\u243?logo. Frases completas
de mi anterior descripci\u243?n son simples extractos de las acotaciones esc\u2
33?nicas de Hellman. El competente doctor que vio a Giddens en el hospital Johns
Hopkins era, casi con certeza, el mismo William Osler cuyas palabras se citaron
p\u225?ginas atr\u225?s.\par\pard\plain\hyphpar} {
El texto de Hellman refleja con gran fidelidad el modo en el que, a\u250?n hoy,
mueren muchas de las v\u237?ctimas de la isquemia coronaria; pues, a pesar de to
das las t\u225?cticas elaboradas por la medicina moderna para ganar tiempo y red
ucir el sufrimiento en su batalla contra la enfermedad card\u237?aca, la escena
final de la agon\u237?a de un coraz\u243?n enfermo, se desarrolla ahora, casi en
los albores del siglo XXI, de forma id\u233?ntica a aquella en la que Horace Gi
ddens fue el protagonista hace cien a\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque muchas v\u237?ctimas de la cardiopat\u237?a isqu\u233?mica todav\u237?a m
ueren en su primer episodio, como James McCarty, la mayor\u237?a sigue un curso
m\u225?s parecido al de Horace Giddens, en el que se sobrevive al infarto inicia
l o a las manifestaciones de la isquemia, siguiendo luego un largo per\u237?odo
de vida tranquila. En tiempo de Giddens, vida tranquila consist\u237?a exactamen
te en lo que el t\u233?rmino implica, una vida libre de estr\u233?s f\u237?sico
o mental. Se prescrib\u237?a nitroglicerina para abortar la angina, y un sedante
suave para aliviar la ansiedad. Un cierto nihilismo terap\u233?utico de moda en
aquel tiempo entre los m\u233?dicos que trabajaban en la universidad pudo haber
sido la raz\u243?n por la que no se recomendaba el empleo de digital para aumen

tar la fuerza de la contracci\u243?n ventricular. El digital no habr\u237?a impe

dido el espasmo coronario que probablemente se llev\u243? a Giddens, pero, desde
luego, podr\u237?a haber aminorado la insuficiencia card\u237?aca congestiva qu
e le hab\u237?a hecho sufrir tan cruelmente en sus \u250?ltimos meses.\par\pard\
plain\hyphpar} {
Hoy las cosas son diferentes. El espectro de opciones disponibles para tratar la
cardiopat\u237?a coronaria refleja la sucesi\u243?n de logros de la propia cien
cia biom\u233?dica moderna, desde simples cambios en el modo de vida al trasplan
te de coraz\u243?n. La isquemia hace su destructivo trabajo de varias formas y e
l miocardio necesita ayuda contra cada una de ellas. La misi\u243?n del cardi\u2
43?logo es proporcionar dicha ayuda. Para ello, debe conocer la naturaleza del e
nemigo y los detalles de la estrategia a emplear en una campa\u241?a dada. Espec
\u237?ficamente, el cardi\u243?logo comienza evaluando no s\u243?lo el estado ac
tual del coraz\u243?n del paciente y de sus arterias coronarias, sino tambi\u233
?n la probabilidad de que el empeoramiento sea tan inminente que se deban tomar
medidas pr\u225?cticas para impedirlo. A este prop\u243?sito se ha desarrollado
una serie de pruebas que se utilizan ahora habitualmente, y sus nombres y acr\u2
43?nimos ya forman parte de la jerga com\u250?n de los pacientes y sus amigos: P
rueba de esfuerzo con Talio, MUGA, angiograma coronario, ecograf\u237?a card\u23
7?aca y monitorizaci\u243?n por Holter, por citar s\u243?lo algunos ejemplos.\pa
r\pard\plain\hyphpar} {
Incluso con la informaci\u243?n objetiva que aportan estas pruebas, es imposible
dar un consejo adecuado a un paciente sin conocer bien su vida y su personalida
d. No es suficiente medir la fracci\u243?n de sangre que impulsa el ventr\u237?c
ulo con cada contracci\u243?n, o simplemente conocer el calibre residual de las
arterias coronarias estenosadas, los mecanismos de la contracci\u243?n card\u237
?aca, el rendimiento card\u237?aco, la hipersensibilidad a los est\u237?mulos ir
ritantes de su sistema el\u233?ctrico o cualquiera de esos otros factores tan as
idua e impersonalmente determinados en los laboratorios y salas de radiolog\u237
?a. El cardi\u243?logo debe tener una idea clara de los distintos tipos de estr\
u233?s que existen en la vida del paciente y la posibilidad de cambiarlos.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
La historia familiar, los h\u225?bitos diet\u233?ticos y el tabaco, la probabili
dad de que siga los consejos del m\u233?dico, los planes y esperanzas para el fu
turo, si cuenta con apoyo familiar y de los amigos, el tipo de personalidad y su
capacidad para cambiar si fuera necesario \u8212?\u233?stos son los factores qu
e deben pesar a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento y el pron\u243?
stico a largo plazo. Es la experiencia del cardi\u243?logo como m\u233?dico lo q
ue le permite conocer a su paciente y convertirse en su amigo; en el arte de la
medicina es esencial comprender que las pruebas y la medicaci\u243?n son de limi
tada utilidad sin el di\u225?logo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una vez que se ha examinado al paciente y se ha hablado con \u233?l, es hora de
tratarle. El tratamiento est\u225? dirigido a reducir el estr\u233?s al que est\
u225? expuesto el coraz\u243?n, reforzando sus reservas y su resistencia a largo
plazo y corrigiendo las anomal\u237?as descubiertas durante las pruebas. Impl\u
237?cita en todas las terap\u233?uticas est\u225? la necesidad de hacer todo lo
que sea posible para retardar el avance de la aterosclerosis reconociendo, al ti
empo, que no se puede detener enteramente. Impl\u237?cita tambi\u233?n est\u225?
la tesis de que el coraz\u243?n es mucho m\u225?s que una mera bomba mec\u225?n
ica e impasible; es un participante responsable y din\u225?mico en la empresa de
la vida, capaz de adaptarse, acomodarse y, hasta cierto punto, repararse.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
William Heberden, sin saberlo, describi\u243? en 1772 lo que ahora se conoce com
o un ejemplo cl\u225?sico del modo en que un programa de ejercicios, dise\u241?a
do adecuadamente, puede reforzar la capacidad del coraz\u243?n para responder al
desaf\u237?o de esos momentos en los que se le demanda un esfuerzo suplementari
o. En un estudio sobre los pacientes con angina, escribi\u243? lo siguiente: \u1
71?Yo s\u233? de uno que se puso como tarea cortar madera todos los d\u237?as du
rante media hora, y est\u225? casi curado\u187?. Aunque la bicicleta est\u225?ti
ca haya sustituido hoy a la sierra de mano, el principio es el mismo.\par\pard\p

lain\hyphpar} {
Hoy contamos con una amplia variedad de medicamentos para ayudar al m\u250?sculo
card\u237?aco y a su sistema de conducci\u243?n a resistir los efectos de la is
quemia, y con toda seguridad habr\u225? m\u225?s. Hay incluso f\u225?rmacos que
se pueden administrar en las primeras horas de una oclusi\u243?n coronaria para
disolver el nuevo co\u225?gulo causante de la obstrucci\u243?n del vaso ateroscl
er\u243?tico. Hay f\u225?rmacos para disminuir la irritabilidad card\u237?aca, p
revenir el espasmo, dilatar las coronarias, reforzar el latido card\u237?aco, di
sminuir su frecuencia, eliminar el exceso de agua y de sal en la insuficiencia c
ongestiva, frenar el proceso de la coagulaci\u243?n, disminuir los niveles de co
lesterol en la sangre, bajar la presi\u243?n sangu\u237?nea, aliviar la ansiedad
, y todos ellos llevan consigo la posibilidad de efectos colaterales indeseables
o francamente peligrosos, para cuyo tratamiento hay, por supuesto, otros f\u225
?rmacos. Los cardi\u243?logos de hoy se tienen que mover por la fina l\u237?nea
que hay entre deshidratar en exceso a un paciente dej\u225?ndole demasiado d\u23
3?bil para vivir normalmente, o permitirle soportar tal carga de l\u237?quido qu
e corra el peligro de caer en insuficiencia congestiva grave.\par\pard\plain\hyp
hpar} {
En ning\u250?n \u225?rea de las enfermedades humanas ha ayudado tanto la magia d
e la electr\u243?nica como en el tratamiento de la enfermedad card\u237?aca. Aun
que el diagn\u243?stico ha sido el primer beneficiario de sus milagros, la terap
\u233?utica tambi\u233?n se ha visto mejorada por los f\u237?sicos e ingenieros
que trabajan con esos esoterismos. Ahora tenemos marcapasos que cumplen la misi\
u243?n del nodo SA y provocan de forma segura un latido regular y predecible. Ha
y defibriladores que no s\u243?lo retoman el control cuando el mecanismo del cor
az\u243?n se vuelve irresponsable, sino que incluso tienen la virtud a\u241?adid
a de ser directamente implantables en el paciente, de modo que la respuesta al r
itmo irregular sea autom\u225?tica e instant\u225?nea.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los cirujanos y los cardi\u243?logos han ideado operaciones para reconducir la s
angre circunvalando las obstrucciones de las coronarias y para dilatar con balon
es los vasos estenosados, t\u233?cnicas conocidas respectivamente como by-pass a
rterial coronario, o CABG, y angioplastia. Cuando todo lo dem\u225?s falla, alg\
u250?n paciente cumple todas las condiciones para que se le retire su coraz\u243
?n y se le sustituya por otro sano de segunda mano. Todas estas operaciones, si
se selecciona cuidadosamente al candidato, tienen altos porcentajes de \u233?xit
o. Y sin embargo, despu\u233?s de todas ellas, el proceso de aterosclerosis cont
in\u250?a erosionando la vida. Las arterias dilatadas frecuentemente se obturan
de nuevo, los vasos injertados desarrollan ateromas y los s\u237?ntomas de isque
mia vuelven con demasiada frecuencia a su vieja morada mioc\u225?rdica.\par\pard
\plain\hyphpar} {
As\u237? pues, aunque retrasemos el final todo lo que podamos, las v\u237?ctimas
de la aterosclerosis coronaria morir\u225?n casi con certeza de su enfermedad \
u8212?quiz\u225? inesperadamente, cuando parec\u237?an responder bien al tratami
ento, quiz\u225? de los efectos graduales de la insuficiencia card\u237?aca cong
estiva. Aunque sus s\u237?ntomas m\u225?s flagrantes se ven ahora con menos frec
uencia que antes de que cont\u225?ramos con modos efectivos de superarlos, la in
suficiencia card\u237?aca cr\u243?nica sigue siendo una de las causas m\u225?s i
mportantes de la muerte de muchas personas con cardiopat\u237?a isqu\u233?mica.
Una vez que el coraz\u243?n se ha debilitado tanto que se presenta la insuficien
cia congestiva, el pron\u243?stico empeora. Aproximadamente la mitad de sus v\u2
37?ctimas mueren antes de cinco a\u241?os. Como ya se ha dicho, junto a una marc
ada reducci\u243?n del n\u250?mero de ataques al coraz\u243?n, en los \u250?ltim
os a\u241?os se ha producido un espectacular aumento de la incidencia de insufic
iencia card\u237?aca, aumento que probablemente continuar\u225?. Hay ahora mucho
s m\u225?s Horace Giddens y muchos menos James McCartys.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Las razones de esto son diversas. La m\u225?s obvia es que no s\u243?lo los m\u2
33?dicos, sino tambi\u233?n los recursos comunitarios, han mejorado considerable
mente su capacidad para hacer frente a las situaciones urgentes creadas por el i
nfarto de miocardio. La r\u225?pida respuesta de ayudantes t\u233?cnicos sanitar

ios altamente cualificados y el eficiente traslado a la sala de urgencias han su

puesto un mejor tratamiento durante las cruciales primeras horas, y los propios
cuidados intensivos hospitalarios han mejorado mucho. Pero hay otro factor, al m
enos, tan importante: la existencia de m\u233?todos m\u225?s efectivos de asiste
ncia m\u233?dica en general ha dado como resultado la supervivencia de un n\u250
?mero creciente de personas hasta una edad avanzada, edad en la que la debilitad
a bomba card\u237?aca y la consiguiente insuficiencia card\u237?aca congestiva s
on un problema m\u225?s frecuente.\par\pard\plain\hyphpar} {
En realidad, la incidencia de la insuficiencia card\u237?aca en personas de meno
s de cincuenta y cinco a\u241?os ha descendido; el gran aumento en las cifras gl
obales se da enteramente en la poblaci\u243?n mayor de sesenta y cinco a\u241?os
. M\u225?s de dos millones de norteamericanos tienen alg\u250?n grado de insufic
iencia card\u237?aca que restringe sus actividades y mina su vitalidad. Cuando s
e agrava, conlleva una tasa de mortalidad del 50 por ciento a los dos a\u241?os.
Treinta y cinco mil personas mueren por esta causa anualmente, cifra muy inferi
or a la de las 515.000 que sucumben de un ataque al coraz\u243?n, pero en cualqu
ier caso inquietante.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aquellos cuyos corazones no se detienen a causa de la fibrilaci\u243?n ventricul
ar y la parada card\u237?aca morir\u225?n, finalmente, por las razones ya enumer
adas: no pueden respirar lo suficientemente bien como para oxigenar la sangre, l
os r\u237?\u241?ones o el h\u237?gado; ya no pueden eliminar las sustancias t\u2
43?xicas de sus cuerpos, las bacterias invaden todos sus \u243?rganos, o simplem
ente no pueden mantener una presi\u243?n sangu\u237?nea lo suficientemente alta
como para sostener la vida y, m\u225?s particularmente, la funci\u243?n del cere
bro: el denominado shock cardiog\u233?nico. \u201?ste y el edema pulmonar son ha
sta ahora los enemigos card\u237?acos contra los que se combate m\u225?s frecuen
temente en las unidades de cuidados intensivos y salas de urgencia. Los paciente
s y sus aliados, los m\u233?dicos, ganar\u225?n la mayor\u237?a de estas batalla
s, al menos temporalmente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tras observar en innumerables ocasiones a esas tropas m\u233?dicas en su encarni
zada lucha, a menudo como parte de ellas o como su director en los a\u241?os pas
ados, puedo testificar la parad\u243?jica asociaci\u243?n de sufrimiento humano
e inflexible determinaci\u243?n cl\u237?nica de vencer que inunda en cada urgenc
ia el esp\u237?ritu inflamado de cada combatiente. La tumultuosa conmoci\u243?n
del conjunto refleja m\u225?s que la suma de sus partes y, aun as\u237?, se logr
a realizar el fren\u233?tico trabajo, a veces, incluso con \u233?xito.\par\pard\
plain\hyphpar} {
Por ca\u243?ticas que puedan parecer, todas las resucitaciones siguen el mismo p
atr\u243?n b\u225?sico. El paciente, casi siempre inconsciente por un inadecuado
flujo sangu\u237?neo al cerebro, es rodeado r\u225?pidamente por un equipo cuya
misi\u243?n es la de sacarle del l\u237?mite deteniendo la fibrilaci\u243?n o r
educiendo su edema pulmonar, o ambas cosas. R\u225?pidamente se introduce por la
boca y la tr\u225?quea una sonda para que penetre ox\u237?geno a presi\u243?n y
fuerce la dilataci\u243?n de unos pulmones que se est\u225?n inundando r\u225?p
idamente. Si el paciente est\u225? en fibrilaci\u243?n se le colocan dos placas
de metal sobre el pecho y se aplica una descarga de 200 julios, para tratar de p
arar las contracciones arr\u237?tmicas e ineficientes del coraz\u243?n con la es
peranza de que reanude el latido regular, como frecuentemente sucede.\par\pard\p
lain\hyphpar} {
Si no se presenta un latido efectivo, un miembro del equipo comienza la compresi
\u243?n r\u237?tmica del coraz\u243?n, apoyando fuertemente su mano abierta cont
ra la parte baja del estern\u243?n a una frecuencia de aproximadamente una compr
esi\u243?n por segundo. Al comprimir los ventr\u237?culos entre la flexible supe
rficie plana del estern\u243?n por delante y la columna vertebral por detr\u225?
s, la sangre sale hacia el sistema circulatorio para mantener vivo el cerebro y
otros \u243?rganos vitales. Cuando esta forma de masaje card\u237?aco externo es
efectiva, se puede sentir el pulso hasta en el cuello y la ingle. Aunque podr\u
237?a no parecerlo, el masaje a trav\u233?s del pecho intacto da mucho mejores r
esultados que la compresi\u243?n manual directa del coraz\u243?n, \u250?nico m\u
233?todo conocido cuando, hace unos cuarenta a\u241?os, tuve mi penoso encuentro

con el obstinado miocardio de James McCarty.\par\pard\plain\hyphpar} {

Llegados a este punto, se habr\u225? insertado ya un sistema IV para la infusi\u
243?n de f\u225?rmacos, y de forma expeditiva se estar\u225?n poniendo en las ve
nas principales unos tubos de pl\u225?stico m\u225?s anchos llamados cat\u233?te
res centrales. Los diversos f\u225?rmacos inyectados por v\u237?a IV tienen dist
intos prop\u243?sitos: ayudan a controlar el ritmo card\u237?aco, a disminuir la
irritabilidad del miocardio, a reforzar la potencia de la contracci\u243?n, a c
onducir el exceso de l\u237?quido fuera de los pulmones para que lo excrete el r
i\u241?on. Cada resucitaci\u243?n es diferente. Aunque el patr\u243?n general es
similar, cada secuencia, cada respuesta al masaje y a los f\u225?rmacos es dist
inta al ser diferente la disposici\u243?n de cada coraz\u243?n. Lo \u250?nico ci
erto, se diga abiertamente o no, es que los doctores, las enfermeras, los t\u233
?cnicos luchan no s\u243?lo contra la muerte sino tambi\u233?n contra sus propia
s incertidumbres. En la mayor\u237?a de las resucitaciones esas incertidumbres s
e resumen en dos preguntas principales: \u191?Estamos haciendo lo que debemos ha
cer? Y \u191?vale la pena hacer algo o deber\u237?amos dejarlo tranquilo?\par\pa
rd\plain\hyphpar} {
Con demasiada frecuencia nada vale. Incluso cuando la respuesta correcta a ambas
preguntas sea un enf\u225?tico s\u237?, es posible que la fibrilaci\u243?n ya n
o se pueda corregir, que el miocardio no responda a los f\u225?rmacos, que el co
raz\u243?n, cada vez m\u225?s d\u233?bil, no reaccione al masaje y, por consigui
ente, falle la base del intento de salvamento. Cuando el cerebro ha carecido de
ox\u237?geno durante un per\u237?odo superior a los cr\u237?ticos dos a cuatro m
inutos, la lesi\u243?n se vuelve irreversible.\par\pard\plain\hyphpar} {
En realidad, pocas personas sobreviven a una parada card\u237?aca, pero son toda
v\u237?a menos las que sobreviven cuando, gravemente enfermas, sufren la parada
en el propio hospital. S\u243?lo el 15 por ciento de los pacientes hospitalizado
s menores de setenta a\u241?os y casi ninguno de los que sobrepasan esta edad pu
ede esperar ser dado de alta con vida, incluso aunque el equipo de RCP logre de
alg\u250?n modo tener \u233?xito en su fren\u233?tico esfuerzo. Cuando se produc
e una parada fuera del hospital, s\u243?lo sobrevive del 20 al 30 por ciento, y
\u233?stos son, casi siempre, los que responden r\u225?pidamente a la RCP. Si no
ha habido respuesta al llegar a la sala de urgencias, las probabilidades de sob
revivir son pr\u225?cticamente nulas. La gran mayor\u237?a de los que responden
son, como Irv Lipsiner, v\u237?ctimas de la fibrilaci\u243?n ventricular.\par\pa
rd\plain\hyphpar} {
Los j\u243?venes tenaces, hombres y mujeres, que forman el equipo ven c\u243?mo
las pupilas de sus pacientes dejan de responder a la luz y despu\u233?s se dilat
an hasta parecer grandes c\u237?rculos fijos de impenetrable negritud. Con renue
ncia, el equipo cesa en sus esfuerzos y esa imagen vital del inminente rescate h
eroico se transforma en una escena de triste abatimiento ante el fracaso.\par\pa
rd\plain\hyphpar} {
El paciente muere solo, entre extra\u241?os: bienintencionados, compasivos, tota
lmente entregados a mantener su vida, pero extra\u241?os al fin y al cabo. No ha
y dignidad en ello. Cuando estos samaritanos m\u233?dicos han cesado en sus en\u
233?rgicos esfuerzos, quedan diseminados por la habitaci\u243?n los restos de la
batalla perdida, m\u225?s incluso que en la de McCarty la tarde de su muerte. E
n medio de la devastaci\u243?n yace un cad\u225?ver, carente ya de todo inter\u2
33?s para aquellos que, momentos antes, se esforzaban por salvar al hombre cuyo
esp\u237?ritu lo habitaba.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lo que ha ocurrido es la culminaci\u243?n de una serie de sucesos biol\u243?gico
s en cadena. Tanto si estaban programados por sus genes, o autoimpuestos por sus
h\u225?bitos de vida, o, como generalmente es el caso, una combinaci\u243?n de
ambos, las arterias coronarias de un hombre ya no eran capaces de llevar suficie
nte sangre para nutrir su m\u250?sculo card\u237?aco; en consecuencia, el latido
card\u237?aco se volvi\u243? ineficaz, el cerebro pas\u243? demasiado tiempo si
n ox\u237?geno y el hombre muri\u243?. Aproximadamente 350.000 norteamericanos s
ufren un paro card\u237?aco cada a\u241?o, y la gran mayor\u237?a de ellos muere
; poco menos de un tercio de estos episodios ocurren en el hospital. Con frecuen
cia, no hay aviso del inminente final. Por mucha isquemia que haya soportado un

coraz\u243?n en el pasado, su fallo puede ser repentino. En un 20 por ciento de

los casos puede incluso suceder, como le pas\u243? a Lipsiner, sin dolor. El mis
terio que se asocia a tales muertes es algo exclusivo de los supervivientes. Es
un tributo al esp\u237?ritu humano que la vida pasada triunfe sobre los desagrad
ables procesos que la mayor\u237?a de nosotros experimentaremos cuando muramos,
o cuando nos acerquemos a nuestros \u250?ltimos momentos.\par\pard\plain\hyphpar
} {
La experiencia de morir no pertenece s\u243?lo al coraz\u243?n. Es un proceso en
el cual participan todos los tejidos del cuerpo, cada uno por sus propios medio
s y a su propio ritmo. La palabra adecuada aqu\u237? es {\i
proceso,} no {\i
acto, momento} u otro t\u233?rmino que connote un punto en el tiempo en el que e
l esp\u237?ritu parte. En las generaciones anteriores, cuando se apagaba el vaci
lante latido card\u237?aco se consideraba que la vida hab\u237?a llegado a su t\
u233?rmino, como si el abrupto silencio que le sucede entonara una muda se\u241?
al de finalizaci\u243?n. Era un instante concreto que pod\u237?a registrarse en
la cr\u243?nica de la vida y que marcaba el definitivo punto final tras su palab
ra concluyente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hoy la ley define la muerte, con apropiada vaguedad, como el cese de la funci\u2
43?n cerebral. Aunque el coraz\u243?n siga latiendo y la m\u233?dula \u243?sea c
ree a\u250?n nuevas c\u233?lulas, la historia de un hombre jam\u225?s puede sobr
evivir a su cerebro. El cerebro muere gradualmente, como lo experiment\u243? Irv
Lipsiner. Gradualmente, tambi\u233?n, muere cada c\u233?lula corporal, incluyen
do las que empezaban a vivir en la m\u233?dula. Los fen\u243?menos por los que t
ejidos y \u243?rganos abandonan gradualmente su fuerza vital en las horas anteri
ores y posteriores a la declaraci\u243?n oficial de fallecimiento constituyen lo
s verdaderos mecanismos de la muerte. Los trataremos en un cap\u237?tulo posteri
or, pero primero es necesario describir esa prolongada forma de morir que es el
envejecimiento.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
III\par\pard\plain\hyphpar} {
A partir de los setenta\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar}\par\par
d\plain\hyphpar} {
Nadie muere de viejo, o al menos as\u237? estar\u237?a legislado si los estad\u2
37?sticos gobernasen el mundo. Todos los meses de enero, justo cuando la implaca
ble tiran\u237?a del invierno ha impuesto su blanco dominio, el gobierno de Esta
dos Unidos publica su {\i
Informe preliminar sobre las estad\u237?sticas de mortalidad.} Ni entre las prim
eras quince causas de muerte, ni en ning\u250?n otro lugar de ese insensible sum
ario se puede encontrar una relaci\u243?n de los que simplemente se extinguen. C
on obsesiva pulcritud, el informe asigna, en sus ordenadas columnas, una categor
\u237?a cl\u237?nica espec\u237?fica de alguna patolog\u237?a fatal a todos los
octo y nonagenarios. Ni siquiera los pocos cuya edad se registra en tres d\u237?
gitos escapan a la ordenada nomenclatura de los tabuladores. Por orden no s\u243
?lo del Ministerio de Sanidad, sino tambi\u233?n por el decreto universal de la
Organizaci\u243?n Mundial de la Salud todo el mundo ha de morir de una causa con
creta. En treinta y cinco a\u241?os de m\u233?dico en ejercicio nunca he cometid
o la temeridad de escribir el t\u233?rmino \u171?vejez\u187? en un certificado d
e defunci\u243?n, porque s\u233? que me devolver\u237?an el impreso con una escu
eta nota de alg\u250?n funcionario inform\u225?ndome que hab\u237?a vulnerado la
ley. En todo el mundo es ilegal morir de viejo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los estad\u237?sticos parecen incapaces de aceptar un fen\u243?meno natural a me
nos que est\u233? tan bien definido como para encajar limpiamente en una categor
\u237?a concreta y f\u225?cilmente delimitable. El informe anual de los contable
s federales de decesos es muy ordenado \u8212?no muy imaginativo y, en mi opini\
u243?n, no refleja fielmente la vida real (y la muerte real)\u8212?, pero, eso s
\u237?, muy ordenado. Estoy convencido de que muchas personas mueren de vejez. A
unque haya anotado cualquier diagn\u243?stico cient\u237?fico en los certificado
s de defunci\u243?n oficiales para satisfacer al Departamento de Estad\u237?stic

a, yo s\u233? bien de qu\u233? han muerto esas personas.\par\pard\plain\hyphpar}

{
En un momento dado, alrededor del 5 por ciento de nuestros ancianos vive en resi
dencias asistenciales. Si han estado all\u237? m\u225?s de seis meses, la inmens
a mayor\u237?a nunca abandonar\u225? la residencia con vida, excepto quiz\u225?s
por un breve per\u237?odo terminal en un hospital, donde alg\u250?n joven m\u23
3?dico residente rellenar\u225? uno de esos certificados de defunci\u243?n tan p
ulcros. \u191?De qu\u233? mueren estos ancianos? Aunque sus m\u233?dicos registr
en obedientemente causas diversas, tales como ataque cerebrovascular, o insufici
encia card\u237?aca, o neumon\u237?a, en realidad estos ancianos han muerto porq
ue algo en ellos se ha consumido. Mucho antes del desarrollo de la medicina cien
t\u237?fica todo el mundo sab\u237?a esto. El 5 de julio de 1814, Thomas Jeffers
on, con setenta y un a\u241?os, escrib\u237?a a John Adams, de setenta y ocho: \
u171?Nuestras m\u225?quinas han estado trabajando setenta u ochenta a\u241?os, y
es de esperar que, con lo gastadas que est\u225?n, empiecen a fallar, un eje po
r aqu\u237?, un disco por all\u225?, despu\u233?s un pi\u241?\u243?n o un muelle
; y aunque podamos remendarlas por un tiempo, a la larga acabar\u225?n par\u225?
ndose\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tanto si la manifestaci\u243?n f\u237?sica evidente aparece en el cerebro como e
n la pereza de un sistema inmunol\u243?gico senil, lo que en realidad se extingu
e no es otra cosa que la fuerza vital. No es mi intenci\u243?n discutir con los
que \u8212?como hombres de laboratorio\u8212? insisten en invocar la especificid
ad de patolog\u237?as microsc\u243?picas para satisfacer las exigencias de su co
ncepci\u243?n biom\u233?dica del mundo. Simplemente pienso que pasan por alto lo
esencial.\par\pard\plain\hyphpar} {
En cuanto tuve conciencia de la vida comenc\u233? el largo proceso de ver a algu
ien morir poco a poco de viejo. Ning\u250?n estad\u237?stico ha podido a\u250?n
convencerme de que la \u171?causa de la muerte\u187? que aparec\u237?a en el cer
tificado de defunci\u243?n de mi abuela fuera otra cosa que una legalizada evasi
\u243?n de la ley superior de la naturaleza. Ten\u237?a setenta y ocho a\u241?os
cuando yo nac\u237?, aunque sus amarillentos papeles de inmigraci\u243?n atesti
guaban s\u243?lo setenta y tres \u8212?veinticinco a\u241?os antes, en Ellis Isl
and, hab\u237?a decidido ser m\u225?s joven de lo que dictaba la verdad, porque
le hab\u237?an dicho que la cifra de cuarenta y nueve ser\u237?a m\u225?s acepta
ble que la de cincuenta y cuatro para el severo funcionario americano de inmigra
ci\u243?n, que parec\u237?a un militar con su uniforme de botones de lat\u243?n
y que hac\u237?a esas preguntas directas, tan esenciales, cre\u237?a ella, para
permitirle la entrada. Podemos ver ya que no soy el primer miembro de mi clan cu
yo miedo al rechazo gubernamental le ha llevado a cometer un peque\u241?o perjur
io.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tres generaciones de mi familia compartieron en el Bronx un piso de cuatro habit
aciones, seis almas juntas, mi abuela, mi t\u237?a soltera Rose, mis padres, mi
hermano mayor y yo. Por entonces era impensable enviar a un padre de edad avanza
da a alguna de las pocas residencias de ancianos existentes. Aunque se quisiera
hacerlo \u8212?lo cual raramente ocurr\u237?a\u8212?, simplemente era imposible.
Hace medio siglo, desprenderse as\u237? de un familiar anciano se consideraba,
entre gente como nosotros, una insensible evasi\u243?n de la responsabilidad y u
na falta de cari\u241?o.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi instituto estaba solo a media manzana de nuestra casa e incluso el {\i
college} no estaba a m\u225?s de veinte minutos andando. Cada ma\u241?ana, mi ab
uela me pon\u237?a un bocadillo y una manzana en una bolsa de papel marr\u243?n,
y yo la sujetaba entre el brazo y los libros al marcharme por el verde campo de
la colina. Por el camino se me iban uniendo amiguetes que conoc\u237?a desde el
PS 33. Ya al empezar la segunda clase de la ma\u241?ana, la bolsa estaba grasie
nta por la espesa capa de mantequilla que mi devota abuela extend\u237?a demasia
do generosamente sobre las rebanadas de pan. Todav\u237?a hoy no puedo ver una m
ancha de grasa sobre un papel marr\u243?n sin sentir en mi coraz\u243?n el dulce
dolor de la nostalgia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cada d\u237?a, muy temprano, mi t\u237?a Rose y mi padre desaparec\u237?an en la
boca del metro, que les llevaba a su trabajo en la zona de los talleres de conf

ecci\u243?n de Manhattan. Mi madre muri\u243? cuando yo ten\u237?a once a\u241?o

s y me convert\u237? en un hijo para mi abuela. Excepto durante una operaci\u243
?n de apenaicitis y dos breves per\u237?odos de quince d\u237?as en los que fui
a unos campamentos de verano que me pag\u243? un pariente adinerado, pas\u233? l
a mayor parte de cada d\u237?a de mi vida en su estrecha compa\u241?\u237?a. Sin
darme cuenta, viv\u237? mis primeros dieciocho a\u241?os observando su declive
hacia la muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando seis personas viven en un piso de cuatro habitaciones peque\u241?as, hay
muy pocos secretos. Durante sus \u250?ltimos ocho a\u241?os, mi abuela comparti\
u243? su dormitorio con mi t\u237?a y conmigo. Hasta el d\u237?a en que acab\u23
3? mi \u250?ltimo trabajo para el {\i
college}, hice mis tareas sobre una mesa plegable que hab\u237?a en el cuartito
de estar, mientras las actividades dom\u233?sticas continuaban a mi alrededor. C
uando acababa de estudiar, ten\u237?a que plegar la mesa y la silla port\u225?ti
les y colocarlas contra la pared detr\u225?s de la puerta, siempre abierta, que
conduc\u237?a del reducido vest\u237?bulo al comedor. Si dejaba ca\u237?do aunqu
e s\u243?lo fuera un trocito de papel, mi abuela ya se encargaba de dec\u237?rme
lo.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Abuela\u187? no era el nombre que us\u225?bamos en nuestra matriarcal fami
lia porque la \u171?abuela\u187? s\u243?lo hablaba algunos monos\u237?labos en i
ngl\u233?s. Mi hermano y yo la llam\u225?bamos en su equivalente en yiddish, {\i
Bubbeh}, y ella nos llamaba Herschel a mi hermano (su nombre era Harvey) y Sheps
el a m\u237?. Hasta hoy todos me llaman Shep, en memoria de mi {\i
Bubbeh}.\par\pard\plain\hyphpar} {
La vida de {\i
Bubbeh} nunca hab\u237?a sido f\u225?cil. Como muchos emigrantes del este de Eur
opa, su marido la hab\u237?a precedido a las doradas costas de Am\u233?rica llev
ando consigo a sus dos hijos varones y dej\u225?ndola durante varios a\u241?os c
on cuatro hijas peque\u241?as en un pueblecito de Bielorrusia. Y luego, s\u243?l
o unos a\u241?os despu\u233?s de que se hubiera podido reconstruir la vida famil
iar en un piso abarrotado (porque lo compart\u237?an con otros parientes) de Riv
ington Street, en el Lower East Side de Nueva York, murieron en r\u225?pida suce
si\u243?n mi abuelo y los dos hijos, no se sabe si de tuberculosis o de gripe.\p
ar\pard\plain\hyphpar} {
Por aquellos d\u237?as, tres de las cuatro hijas trabajaban duramente en tallere
s de confecci\u243?n, as\u237? que entraba alg\u250?n dinero en casa. Con el sub
sidio que nos ofrec\u237?a la filantrop\u237?a jud\u237?a, {\i
Bubbeh} logr\u243? reunir los d\u243?lares suficientes para pagar la entrada de
una granja de 200 acres cerca de Colchester, Connecticut, uni\u233?ndose a un gr
an grupo de paisanos que estaban haciendo lo mismo. Como los dem\u225?s, trabaj\
u243? la tierra con la ayuda de una serie de jornaleros, que se suced\u237?an un
os a otros, generalmente inmigrantes polacos que no hablaban m\u225?s ingl\u233?
s que ella. Es dif\u237?cil saber c\u243?mo esta dinamo de poco m\u225?s de un m
etro y medio y f\u233?rrea voluntad sobrevivi\u243? a este per\u237?odo porque l
a granja no era muy productiva. Sus ingresos reales, que apenas cubr\u237?an los
gastos diarios, proven\u237?an de peque\u241?as aportaciones de la familia y de
viejos amigos de Europa que pasaban all\u237? breves per\u237?odos de tiempo pa
ra escapar de la amenazante proximidad de la tuberculosis en el distrito 10 del
bajo Manhattan.\par\pard\plain\hyphpar} {
Para un amplio grupo de esforzados j\u243?venes inmigrantes, {\i
Bubbeh} asumi\u243? el papel de lo que s\u243?lo puedo describir como una {\i
mater et magistra yiddish.} La consideraban una fuente inagotable de fortaleza y
un refugio en la desconcertante confusi\u243?n de Am\u233?rica. Aunque no pod\u
237?a decir una sola frase inteligible en ingl\u233?s, de alg\u250?n modo compre
ndi\u243? las reglas y el ritmo de la vida americana. Si en su antiguo pa\u237?s
hab\u237?a \u171?prodigiosos rabinos\u187?, en el nuevo el ampliado clan hab\u2
37?a encontrado en ella una fuente de sabidur\u237?a, casi un or\u225?culo, y le
hab\u237?a otorgado el t\u237?tulo honor\u237?fico de {\i
Tante,} o t\u237?a. Como {\i
Tante} Peshe, cuya traducci\u243?n, s\u243?lo aproximada, ser\u237?a t\u237?a Pa

uline, la fuerza de su car\u225?cter reuni\u243? en torno suyo a una gran congre

gaci\u243?n de necesitados y autodesignados sobrinos y sobrinas, algunos de los
cuales apenas eran m\u225?s j\u243?venes que ella.\par\pard\plain\hyphpar} {
Finalmente hubo que dejar la granja cuando todas las chicas menos una se casaron
. Mucho antes, la mayor de sus hijas, Anna, hab\u237?a muerto a los veinte a\u24
1?os de fiebres puerperales, y su joven marido se hab\u237?a marchado a vivir su
vida. Sola en su dolor y con el beb\u233? de Anna a su cargo, {\i
Bubbeh} le crio en la granja como a su propio hijo. Ten\u237?a \u233?ste casi ve
inte a\u241?os cuando la granja se vendi\u243? y mi familia se traslad\u243? a v
ivir al Bronx.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por entonces ten\u237?a yo once a\u241?os, y mi t\u237?a Rose era la \u250?nica
hija viva de mi abuela. Una hab\u237?a muerto en la infancia y los dem\u225?s hi
jos en este pa\u237?s, al que hab\u237?an tra\u237?do sus sue\u241?os. {\i
Bubbeh}, que ten\u237?a entonces ochenta y nueve a\u241?os, era esa peque\u241?a
y exhausta figura que a duras penas manten\u237?a encendido el fuego de la vida
para cuidar a sus tres nietos: mi hermano y yo, y mi prima Arline, de trece a\u
241?os, que hab\u237?a venido con nosotros hac\u237?a dos, cuando muri\u243? su
madre de insuficiencia renal. M\u225?s tarde, Arline se march\u243? a vivir con
la familia de su padre, cuando mi madre muri\u243? de c\u225?ncer, poco despu\u2
33?s de cumplir yo los once a\u241?os. La historia de la larga viudez de {\i
Bubbeh} es una cr\u243?nica de constantes luchas, enfermedades y muertes. Una tr
as otra, hab\u237?a enterrado sus esperanzas junto a su marido y sus hijos. S\u2
43?lo qued\u225?bamos mi t\u237?a Rose y nosotros tres, nacidos en el pa\u237?s
cuyas promesas se hab\u237?an convertido en profundas amarguras.\par\pard\plain\
hyphpar} {
Debe haber sido despu\u233?s de la muerte de mi madre cuando empec\u233? a darme
cuenta de lo mayor que era {\i
Bubbeh}. Desde que puedo recordar, sol\u237?a distraerme jugando con la piel del
dorso de sus manos, floja y apergaminada, estir\u225?ndola suavemente como crem
a de caramelo y observando, siempre con el mismo asombro, c\u243?mo volv\u237?a
lentamente a su lugar con una suave lasitud que me hac\u237?a pensar en la melaz
a. Cuando hac\u237?a esto, ella r\u225?pidamente me daba un golpe en la mano sim
ulando enojarse con mi pesadez, y yo me re\u237?a tom\u225?ndole el pelo hasta q
ue sus ojos la traicionaban, pues se divert\u237?a con mi fingida falta de respe
to. En realidad, le gustaba mi contacto igual que a m\u237? el suyo. Despu\u233?
s me di cuenta de que pod\u237?a producir una ligera huella en la zona de sus ca
nillas s\u243?lo con presionar fuertemente con el dedo su algodonosa piel contra
el hueso. El hoyuelo tardaba mucho en rellenarse y desaparecer. Juntos, permane
c\u237?amos sentados silenciosamente, observando c\u243?mo ocurr\u237?a. Con el
tiempo, los hoyuelos se hicieron m\u225?s profundos y tardaban m\u225?s en borra
rse.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\i
Bubbeh} iba de una habitaci\u243?n a otra en zapatillas, movi\u233?ndose con muc
ho cuidado. Seg\u250?n pasaban los a\u241?os, cada vez arrastraba m\u225?s los p
ies hasta que, al final, era como si se deslizara lentamente sin separar nunca l
os pies del suelo. Si por alguna raz\u243?n ten\u237?a que moverse algo m\u225?s
deprisa, o si alguno de nosotros la contrariaba, se quedaba sin aliento y parec
\u237?a que le era m\u225?s f\u225?cil respirar con la boca abierta. Algunas vec
es dejaba la lengua colgando un poco sobre el labio inferior como si esperara ab
sorber m\u225?s ox\u237?geno a trav\u233?s de su superficie. Yo no sab\u237?a, d
esde luego, que estaba empezando a caer en la insuficiencia card\u237?aca conges
tiva. Casi con seguridad, la insuficiencia se agravaba por la significativa dism
inuci\u243?n de la cantidad de ox\u237?geno que la sangre de un anciano puede ex
traer de los viejos tejidos de los viejos pulmones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lentamente, su vista tambi\u233?n comenz\u243? a fallar. Al principio, era tarea
m\u237?a enhebrarle las agujas, pero cuando ya no fue capaz de guiar sus dedos,
dej\u243? de remendar. Los rotos de mis calcetines y camisas tuvieron que esper
ar a los pocos momentos libres que ten\u237?a por la tarde t\u237?a Rose, siempr
e fatigada, que sonre\u237?a ante mis d\u233?biles intentos de aprender a coser
yo solo. (En aquellos d\u237?as, nadie hubiera imaginado que un d\u237?a yo ser\

u237?a cirujano; {\i

Bubbeh} se habr\u237?a sentido muy orgullosa, y muy sorprendida). Algunos a\u241
?os m\u225?s tarde, {\i
Bubbeh} no ve\u237?a lo suficiente para lavar los platos o barrer el suelo, porq
ue no pod\u237?a distinguir d\u243?nde estaba el polvo o la suciedad. Sin embarg
o, no dejaba de intentarlo, esforz\u225?ndose in\u250?tilmente por mantener al m
enos esta peque\u241?a prueba de su utilidad. Su obstinaci\u243?n en intentar li
mpiar se convirti\u243? en fuente de algunas de las peque\u241?as fricciones cot
idianas que debieron hacerla sentirse cada vez m\u225?s aislada del resto de nos
otros.\par\pard\plain\hyphpar} {
En los primeros a\u241?os de mi adolescencia vi desaparecer las \u250?ltimas hue
llas de su vieja combatividad y mi abuela se volvi\u243? casi d\u243?cil. Siempr
e hab\u237?a sido amable con nosotros, los chicos, pero la docilidad era algo nu
evo \u8212?quiz\u225? no era tanto docilidad como una forma de abandono, una aqu
iescencia ante la creciente p\u233?rdida de sus capacidades f\u237?sicas que sut
ilmente la estaba separando cada vez m\u225?s de nosotros y de la vida.\par\pard
\plain\hyphpar} {
Tambi\u233?n comenzaron a ocurrir otras cosas. Con el tiempo, su menor movilidad
y escaso equilibrio hicieron que le fuera imposible ir al ba\u241?o por la noch
e, as\u237? que {\i
Bubbeh} dorm\u237?a con una lata grande de caf\u233? de Maxwell House debajo de
la cama. La mayor parte de las noches me despertaban sus torpes intentos de enco
ntrarla en la oscuridad o el sonido de su d\u233?bil chorro golpeando el interio
r de lat\u243?n. Muchas veces, tumbado inm\u243?vil en la oscuridad antes del am
anecer, distingu\u237?a a {\i
Bubbeh}, al otro lado de la habitaci\u243?n, agachada inc\u243?modamente al lado
de su cama, sosteniendo la lata de caf\u233? boca arriba bajo su camis\u243?n c
on una mano insegura mientras que, con la otra, intentaba estabilizar su cuerpo
tembloroso contra el colch\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Nunca pude comprender por qu\u233? {\i
Bubbeh} ten\u237?a que levantarse tan a menudo para esos encuentros nocturnos co
n la lata de caf\u233?, hasta que muchos a\u241?os despu\u233?s aprend\u237? que
con la edad se reduce considerablemente la capacidad de la vejiga. A diferencia
de muchos ancianos, {\i
Bubbeh} nunca fue incontinente, aunque estoy seguro de que hubo episodios menore
s de los que nunca me enter\u233?. \u218?nicamente en sus \u250?ltimos meses la
traicion\u243?, a veces, un d\u233?bil olor a orina, pero, aun entonces, s\u243?
lo cuando me acercaba mucho o estrechaba su fr\u225?gil cuerpo contra el m\u237?
o.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\i
Bubbeh} perdi\u243? su \u250?ltimo diente cuando yo era adolescente. Los hab\u23
7?a guardado todos en un peque\u241?o monedero que ten\u237?a al fondo del caj\u
243?n superior de un escritorio que compart\u237?a con t\u237?a Rose. Uno de los
rituales secretos de mi ni\u241?ez era fisgar en el caj\u243?n y contemplar con
temor, durante breves momentos, esos treinta y dos objetos amarillentos, todos
distintos. Para m\u237? eran otros tantos hitos del envejecimiento de mi abuela
y de la historia de nuestra familia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aun sin dientes, {\i
Bubbeh} se las arreglaba de alg\u250?n modo para comer casi todo tipo de aliment
os. En sus \u250?ltimos tiempos le faltaron las fuerzas incluso para eso, y su n
utrici\u243?n se resinti\u243?. La inadecuada alimentaci\u243?n, a\u241?adida a
la disminuci\u243?n habitual de la masa muscular que causa el envejecimiento, ca
mbiaron la configuraci\u243?n de su cuerpo, haci\u233?ndola parecer encogida en
comparaci\u243?n con la fornida y un tanto robusta anciana que yo hab\u237?a con
ocido. Sus arrugas aumentaron, su tez se marchit\u243?, palideciendo lenta y uni
formemente, la piel de su cara parec\u237?a cada vez m\u225?s floja, y finalment
e perdi\u243? la antigua belleza que hab\u237?a conservado hasta los noventa a\u
241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay explicaciones cl\u237?nicas simples para las muchas cosas que vi durante los
a\u241?os de decadencia de mi abuela, pero de alg\u250?n modo todav\u237?a hoy

me parecen insatisfactorias. Se puede hablar de factores causales tales como la

disminuci\u243?n de la circulaci\u243?n cerebral o la degeneraci\u243?n senil de
las c\u233?lulas cerebrales, tan sutil que se necesita el microscopio electr\u2
43?nico para demostrarla; pero hay un cierto distanciamiento intelectual en la d
escripci\u243?n puramente biol\u243?gica de la muerte de esos mismos tejidos que
una vez permitieron a una nonagenaria tener pensamientos claros y, algunas vece
s, incluso audaces. Se podr\u237?a citar aqu\u237? las investigaciones de los fi
si\u243?logos, as\u237? como el trabajo de los endocrinos, neuroinmun\u243?logos
y geriatras \u8212?moderna casta en r\u225?pida evoluci\u243?n\u8212?, para int
entar explicar todo lo que se fue desarrollando ante mis ojos de adolescente. Pe
ro es la propia observaci\u243?n lo que exige atenci\u243?n, la observaci\u243?n
de un proceso en medio del cual vivimos todos. Aunque estemos inmersos en \u233
?l, hay algo en cada uno de nosotros que evita que tomemos conciencia de la real
idad de nuestro propio envejecimiento. Algo dentro de nosotros no acepta esa con
ciencia inmediata de que, al tiempo que asistimos al envejecimiento de quienes y
a son mayores, nuestros propios cuerpos est\u225?n pasando simult\u225?nea y sut
ilmente por el mismo proceso inexorable que al final conduce a la senectud y a l
a muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
As\u237? pues, las c\u233?lulas del cerebro de mi abuela hab\u237?an comenzado a
morir mucho antes, igual que las m\u237?as est\u225?n muriendo hoy, y las tuyas
. Pero como ella era mucho mayor de lo que soy yo ahora, y cada vez le interesab
a menos el mundo exterior, la disminuci\u243?n del n\u250?mero de c\u233?lulas c
erebrales y de su capacidad de respuesta provocaron cambios muy evidentes en su
comportamiento. Como todos los ancianos, cada vez era m\u225?s olvidadiza y se e
nfadaba cuando alguien se lo dec\u237?a. Conocida siempre por su franqueza en el
trato con la gente, se volvi\u243? abiertamente irritable e impaciente con las
pocas personas con las que a\u250?n manten\u237?a contacto, aparte de la familia
m\u225?s cercana, y parec\u237?a animarse ofendiendo incluso a aquellos que, a\
u241?os atr\u225?s, hab\u237?an buscado sus consejos. Luego lleg\u243? la \u233?
poca en que permanec\u237?a sentada en silencio incluso cuando estaba en compa\u
241?\u237?a. Al final, hablaba s\u243?lo cuando era absolutamente necesario, con
una actitud distante e indiferente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lo m\u225?s evidente, aunque debo admitir que s\u243?lo retrospectivamente, fue
su progresiva retirada de la vida. Cuando yo todav\u237?a era peque\u241?o, o in
cluso en mi adolescencia, mi abuela iba a rezar a la sinagoga de High Holy Days.
Por dif\u237?cil que fuera el peregrinaje de las cinco manzanas, de alg\u250?n
modo se las arreglaba para salvar las zonas agrietadas de la acera del Bronx, su
jetando con fuerza bajo el brazo su gastado libro de oraciones para no cometer u
n pecado si se ca\u237?a al suelo. Yo sol\u237?a acompa\u241?arla. \u161?C\u243?
mo lamento ahora cada murmullo de queja! \u161?C\u243?mo desear\u237?a no haberm
e avergonzado a veces \u8212?no, a veces, no, con frecuencia\u8212? de que me vi
eran con aquella viejecita de pa\u241?uelo negro, vestigio de la ya desaparecida
cultura del {\i
shtetl} {\super
[2]}, aunque se negara tercamente a unirse a ella en la tumba! Los abuelos de to
dos los dem\u225?s parec\u237?an mucho m\u225?s j\u243?venes, hablaban ingl\u233
?s y eran independientes, la m\u237?a era un recordatorio, no s\u243?lo del mund
o perdido del juda\u237?smo del este de Europa, sino de mis turbulentos conflict
os sobre la carga de sedimentos afectivos que hoy llamo, eufem\u237?sticamente,
mi herencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con su mano libre, {\i
Bubbeh} se sujetaba fuerte a mi brazo, agarrando algunas veces la tela de mi man
ga, mientras yo la guiaba con una lentitud angustiosa por las calles, baj\u225?b
amos las escaleras del vest\u237?bulo de la sinagoga (nuestra familia rezaba en
los asientos baratos, y aun \u233?stos apenas pod\u237?a permit\u237?rselos) y f
inalmente la conduc\u237?a a su silla entre otras mujeres a las que llam\u225?ba
mos ancianas, pero muy pocas eran tan extranjeras o estaban tan agotadas como el
la. Unos momentos despu\u233?s la dejaba all\u237?, inclinada la cabeza sobre su
viejo libro, lleno de huellas de l\u225?grimas, en el que hab\u237?a rezado des
de la ni\u241?ez. Sus palabras estaban impresas en hebreo y en yiddish, pero ell

a le\u237?a el lado yiddish de la p\u225?gina, porque era la \u250?nica lengua q

ue conoc\u237?a. Durante el largo ritual de aquellos servicios, musitaba despaci
o las palabras que, cada a\u241?o que pasaba, le resultaban m\u225?s dif\u237?ci
les y, al final, imposibles de leer. Unos cinco a\u241?os antes de su muerte, {\
i
Bubbeh} ya no pudo hacer el largo camino hasta la sinagoga, ni siquiera con la a
yuda de sus dos nietos. Confiando sobre todo en su memoria a\u250?n intacta de r
ecuerdos lejanos, recitaba la liturgia en casa, sentada junto a la ventana abier
ta, igual que hab\u237?a hecho la ma\u241?ana de cada s\u225?bado durante todos
los a\u241?os que la conoc\u237?. Unos a\u241?os despu\u233?s, aun esto era dema
siado. Apenas pod\u237?a ver las frases y hasta olvid\u243? las oraciones que ha
b\u237?a aprendido en su juventud. Finalmente, dej\u243? de rezar.\par\pard\plai
n\hyphpar} {
Por el tiempo en que {\i
Bubbeh} dej\u243? de rezar, pr\u225?cticamente hab\u237?a abandonado toda activi
dad. Com\u237?a lo m\u237?nimo, pasaba la mayor parte del d\u237?a sentada en si
lencio junto a la ventana y a veces hablaba de la muerte. Sin embargo, no estaba
enferma. Estoy seguro de que alg\u250?n celoso m\u233?dico podr\u237?a haber se
\u241?alado su insuficiencia card\u237?aca cr\u243?nica y, adem\u225?s, la proba
bilidad de que hubiera algo de aterosclerosis, y quiz\u225?s le habr\u237?a pres
crito algo de digital. Para m\u237?, eso habr\u237?a sido como dignificar la deg
eneraci\u243?n de sus articulaciones llam\u225?ndola osteoartritis. Por supuesto
que ten\u237?a artritis, y por supuesto que ten\u237?a insuficiencia cr\u243?ni
ca, pero s\u243?lo porque sus pi\u241?ones y sus muelles estaban cediendo bajo e
l peso de los a\u241?os. Nunca hab\u237?a estado enferma en su vida.\par\pard\pl
ain\hyphpar} {
Los estad\u237?sticos gubernamentales y los cl\u237?nicos cient\u237?ficos insis
ten en que se debe aplicar nombres apropiados a la circulaci\u243?n lenta y al c
oraz\u243?n viejo. No lo discuto, siempre que no pretendan que asignar un nombre
a un estado biol\u243?gico natural significa a priori que es una enfermedad. La
c\u233?lula nerviosa, como la c\u233?lula muscular del coraz\u243?n, no se pued
e reproducir; a medida que envejece, simplemente se consume y muere. Los proceso
s biol\u243?gicos que durante toda la vida han estado produciendo piezas de reca
mbio para las estructuras que mueren dentro de cada c\u233?lula ya no pueden cum
plir con su cometido. El mecanismo por el que una parte reci\u233?n producida de
la membrana celular o de las estructuras intracelulares sustituye a una muerta
por el uso, se vuelve finalmente inoperante. Despu\u233?s de generar durante tod
a una vida las piezas de repuesto, la capacidad de rejuvenecimiento de las c\u23
3?lulas nerviosas y musculares gradualmente se agota. La t\u225?ctica de continu
a renovaci\u243?n dentro de cada c\u233?lula muscular card\u237?aca acaba siendo
derrotada por la abrumadora estrategia con que el envejecimiento alcanza su \u2
50?ltimo objetivo de destrucci\u243?n. Una tras otra, como los dientes de mi abu
ela, las c\u233?lulas musculares card\u237?acas dejan de vivir y el coraz\u243?n
pierde fuerza. El mismo proceso tiene lugar en el cerebro y en el resto del sis
tema nervioso central. Ni siquiera el sistema inmunol\u243?gico es inmune al env
ejecimiento.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los cambios que, al principio, son s\u243?lo bioqu\u237?micos e intracelulares,
acaban por manifestarse en las funciones de \u243?rganos enteros. Hay una dismin
uci\u243?n gradual del gasto card\u237?aco en reposo y cuando, por el ejercicio
o las emociones, el coraz\u243?n se estresa, su capacidad de irrigaci\u243?n es
menor de la requerida por las necesidades de los brazos, pulmones y las dem\u225
?s estructuras del cuerpo. La velocidad m\u225?xima que un coraz\u243?n perfecta
mente sano puede alcanzar se reduce en un latido cada a\u241?o, cifra fiable que
se puede determinar restando la edad de un individuo a 220. Si tiene cincuenta
a\u241?os, es improbable que su coraz\u243?n pueda palpitar a mucho m\u225?s de
170 pulsaciones por minuto, incluso en las condiciones m\u225?s extremas de emoc
i\u243?n o de ejercicio. Estos son s\u243?lo algunos de los modos en que el mioc
ardio, al envejecer y endurecerse, pierde la capacidad de adaptarse a los desaf\
u237?os que le presenta la vida diaria.\par\pard\plain\hyphpar} {
La rapidez de la circulaci\u243?n disminuye. El ventr\u237?culo izquierdo tarda

m\u225?s en llenarse y en relajarse despu\u233?s de cada contracci\u243?n; cada

latido propulsa menos sangre que el a\u241?o anterior, e incluso una fracci\u243
?n menor de su contenido. Quiz\u225?s como un intento de compensar, la presi\u24
3?n sangu\u237?nea tiende a subir un poco. Entre los sesenta y los ochenta a\u24
1?os sube unos veinte mil\u237?metros de mercurio. Un tercio de las personas con
m\u225?s de sesenta y cinco a\u241?os son hipertensas.\par\pard\plain\hyphpar}
{
No s\u243?lo el m\u250?sculo card\u237?aco sino tambi\u233?n el sistema de condu
cci\u243?n muere con el paso de las d\u233?cadas. Hacia los setenta y cinco a\u2
41?os el nodo SA puede haber perdido hasta el 90 por ciento de sus c\u233?lulas;
el haz de His tiene menos de la mitad de sus fibras originales. Hay cambios ele
ctrocardiogr\u225?ficos que van en relaci\u243?n con toda esta p\u233?rdida de t
ejido muscular y nervioso, y que se pueden identificar f\u225?cilmente en el tra
zado gr\u225?fico.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al envejecer la bomba, la membrana interna (endocardio) y las v\u225?lvulas se e
ngruesan. Las v\u225?lvulas y los m\u250?sculos presentan calcificaciones. El co
lor del miocardio cambia a medida que se deposita en los tejidos un pigmento mar
r\u243?n amarillento llamado lipofucsina. Igual que la cara de un anciano curtid
a por el tiempo, el coraz\u243?n tiene el aspecto de su edad. Y funciona tambi\u
233?n de acuerdo con su edad. No hay necesidad de atribuirle una enfermedad para
explicar su fallo. La insuficiencia card\u237?aca es diez veces m\u225?s frecue
nte en personas de entre cuarenta y cinco y sesenta y cinco a\u241?os. Esa era l
a raz\u243?n por la que, al presionar, yo pod\u237?a dejar f\u225? cilmente una
marca en los tejidos de la piel de mi abuela, y, sin duda, la causa de que se qu
edara sin aliento tan f\u225?cilmente. Y probablemente esto explica tambi\u233?n
que el s\u237?ntoma m\u225?s frecuente del ataque card\u237?aco en los paciente
s ancianos sea la insuficiencia card\u237?aca grave, m\u225?s que el cl\u225?sic
o cuadro de dolor tor\u225?cico constante.\par\pard\plain\hyphpar} {
No s\u243?lo el coraz\u243?n sino tambi\u233?n los vasos sangu\u237?neos se ven
afectados por el paso de los a\u241?os. Las paredes de las arterias se engruesan
. Pierden su elasticidad igual que las personas. Y ya no pueden contraerse y dil
atarse con el entusiasmo de la juventud. De ah\u237? las dificultades que experi
mentan los mecanismos reguladores del cuerpo para controlar la cantidad de sangr
e que va a los m\u250?sculos y \u243?rganos a fin de satisfacer sus necesidades
siempre variables. Adem\u225?s, la aterosclerosis contin\u250?a su curso inexora
ble cada a\u241?o que pasa. Incluso sin el exceso de colesterol atribuible a la
obesidad, o sin el tabaco o la diabetes, que la hacen aparecer antes, las parede
s arteriales se estrechan gradualmente a medida que, d\u233?cada tras d\u233?cad
a, se acumula m\u225?s y m\u225?s ateroma por el prolongado contacto de la sangr
e circulante.\par\pard\plain\hyphpar} {
Antes de que pase mucho tiempo, cada \u243?rgano recibir\u225? una nutrici\u243?
n inferior a la que necesita para cumplir la misi\u243?n que le asign\u243? la n
aturaleza. A partir de los cuarenta a\u241?os, por ejemplo, el flujo total de sa
ngre al ri\u241?on disminuye un 10 por ciento cada d\u233?cada. En realidad, la
decadencia de ese \u243?rgano s\u243?lo est\u225? causada en parte por la dismin
uci\u243?n del gasto card\u237?aco y el estrechamiento de los vasos, pero estos
factores agravan el efecto de ciertos cambios que origina la vejez en el propio
ri\u241?on. Por ejemplo, entre los cuarenta y los ochenta a\u241?os, el ri\u241?
on normal pierde un 20 por ciento de su peso y desarrolla \u225?reas de cicatriz
aci\u243?n en su par\u233?nquima. El engrosamiento de los min\u250?sculos vasos
sangu\u237?neos dentro del ri\u241?on disminuye a\u250?n m\u225?s la corriente s
angu\u237?nea, dando lugar a la destrucci\u243?n de unidades de filtraci\u243?n
del \u243?rgano, que son el elemento esencial que le permite limpiar la orina de
impurezas. Con el tiempo, morir\u225?n alrededor del 50 por ciento de las unida
des de filtraci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los cambios en su estructura disminuyen la efectividad del ri\u241?on. Con la ed
ad, pierde la capacidad no s\u243?lo de expulsar el exceso de sodio, sino inclus
o de retenerlo en el cuerpo cuando lo necesita. El resultado es un desequilibrio
de la concentraci\u243?n de sal y el volumen de agua en las personas mayores, q
ue tiende a incrementar la posibilidad de insuficiencia card\u237?aca por una pa

rte o de deshidrataci\u243?n por otra. Esta es una de las principales razones po

r las que los cardi\u243?logos tienen tanta dificultad para tratar a los anciano
s, pues caminan por el estrecho margen que media entre la Escila de la sobrecarg
a de sodio y la insuficiencia card\u237?aca, y la Carybdis de los viejos tejidos
resecos.\par\pard\plain\hyphpar} {
El resultado de todas estas deficiencias es una propensi\u243?n creciente del ri
\u241?on a fallar en sus responsabilidades. Incluso cuando no se puede hablar de
insuficiencia, sino simplemente de debilitamiento, su recuperaci\u243?n es m\u2
25?s lenta que la de un \u243?rgano joven, y es m\u225?s propenso a dejar en la
estacada a su due\u241?o ante un grave estr\u233?s; la muerte por insuficiencia
renal es una v\u237?a de salida frecuente cuando una persona de edad est\u225? d
ebilitada por alguna otra patolog\u237?a, como un c\u225?ncer en estado avanzado
o una enfermedad hep\u225?tica. Las impurezas de la sangre se acumulan; los dem
\u225?s \u243?rganos, en especial el cerebro, se intoxican; y la muerte por lo q
ue se denomina uremia, precedida a menudo por un per\u237?odo variable de coma,
es inevitable. En la fase terminal, los pacientes ur\u233?micos sufren, con frec
uencia, una irregularidad del ritmo card\u237?aco (arritmia) causada por la inca
pacidad del ri\u241?on para eliminar de la sangre el exceso de potasio. Por lo g
eneral, las v\u237?ctimas de la insuficiencia renal van cayendo imperceptiblemen
te en ese estado y mueren luego repentinamente de inestabilidad card\u237?aca. S
\u243?lo en raras ocasiones hay tiempo para unas \u250?ltimas palabras o reconci
liaciones en el lecho de muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque el ri\u241?on es la parte del tracto urinario que sufre los cambios m\u22
5?s significativos con la edad, la vejiga tambi\u233?n se ve afectada. La vejiga
es esencialmente un grueso globo cuyas paredes est\u225?n formadas por m\u250?s
culos flexibles. Con la edad, pierde su elasticidad y no puede retener tanta ori
na como antes. Las personas mayores necesitan orinar m\u225?s a menudo, y \u233?
sta era la raz\u243?n por la que mi abuela se levantaba una o dos veces por las
noches, para luchar en la oscuridad con su lata de caf\u233?.\par\pard\plain\hyp
hpar} {
La vejez tambi\u233?n afecta a la delicada coordinaci\u243?n entre el m\u250?scu
lo de la vejiga y su mecanismo esfinteriano, cuya funci\u243?n es impedir el esc
ape de orina. El resultado es la incontinencia ocasional en las personas de edad
, que a veces llega a ser un problema importante, especialmente si se complica c
on infecci\u243?n, problemas prost\u225?ticos, confusi\u243?n mental o con alg\u
250?n tipo de medicaci\u243?n. Las dificultades de la vejiga para vaciarse a men
udo son un factor importante en la producci\u243?n de infecciones en el tracto u
rinario, un peligroso enemigo de los ancianos debilitados.\par\pard\plain\hyphpa
r} {
Como los m\u250?sculos del coraz\u243?n, las c\u233?lulas cerebrales no pueden r
eproducirse. Sobreviven d\u233?cada tras d\u233?cada porque sus diversos compone
ntes estructurales se reemplazan a medida que se gastan, como si fueran carburad
ores y buj\u237?as ultramicrosc\u243?picos. Aunque los bi\u243?logos celulares e
mplean una terminolog\u237?a m\u225?s abstrusa que los mec\u225?nicos (con palab
ras como organelo, enzima y mitocondrio), estas entidades tambi\u233?n requieren
un mecanismo de sustituci\u243?n tan eficiente como el de sus an\u225?logos del
autom\u243?vil. Al igual que el cuerpo y cada uno de sus \u243?rganos, cada c\u
233?lula tiene los equivalentes de pi\u241?ones, discos y muelles. Cuando se gas
ta el mecanismo de recambio de las piezas viejas por nuevas, el nervio o la c\u2
33?lula muscular ya no puede sobrevivir a la constante destrucci\u243?n de sus c
omponentes que contin\u250?a produci\u233?ndose en su interior.\par\pard\plain\h
yphpar} {
Ese mecanismo de recambio de piezas requiere la participaci\u243?n de ciertas es
tructuras moleculares dentro de la c\u233?lula. Sin embargo, las mol\u233?culas
de los sistemas biol\u243?gicos tienen una vida limitada. M\u225?s all\u225? de
un plazo prescrito, las constantes colisiones de unas con otras las transforma l
o suficiente como para que no puedan generar nuevas piezas de recambio. En el pr
oceso de desgaste, alcanzan los l\u237?mites de su longevidad, determinando as\u
237? la longevidad de las c\u233?lulas cerebrales a las que sirven. Este es el p
roceso bioqu\u237?mico que los cient\u237?ficos denominan envejecimiento celular

. La c\u233?lula va muriendo gradualmente y lo mismo les sucede a las que la rod

ean. Cuando cierto n\u250?mero de ellas ha desaparecido, el cerebro empieza a mo
strar su edad.\par\pard\plain\hyphpar} {
A partir de los cincuenta, el cerebro pierde anualmente el 2 por ciento de su pe
so. Cuando mi abuela {\i
Bubbeh} muri\u243? a los noventa y siete a\u241?os, su cerebro pesaba un 10 por
ciento menos que al llegar a Am\u233?rica. Los giros, esas circunvoluciones redo
ndeadas de la corteza donde tiene lugar el proceso de recepci\u243?n y pensamien
to que nos hace diferentes del resto de las criaturas de Dios, sufren la mayor a
trofia y p\u233?rdida de prominencia. Al mismo tiempo, los surcos que los separa
n se vuelven m\u225?s anchos, al igual que las c\u225?maras llenas de l\u237?qui
do situadas en lo m\u225?s profundo de la sustancia cerebral, denominadas ventr\
u237?culos, como las del coraz\u243?n. La lipofucsina, una especie de marcador b
iol\u243?gico del avance de la senectud, ti\u241?e por igual las c\u233?lulas de
la materia blanca y gris, dando al menguante cerebro un tinte cremoso amarillen
to que se intensifica al avanzar la edad. Incluso la vejez est\u225? codificada
en colores.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por obvios que sean los cambios visibles del cerebro a medida que se marchita, e
s en el aspecto microsc\u243?pico en el que el envejecimiento es m\u225?s eviden
te. En particular, es impresionante la disminuci\u243?n del n\u250?mero de c\u23
3?lulas nerviosas, o neuronas, como resultado de esa incapacidad letal para prod
ucir piezas de repuesto que acabamos de describir. Lo que ocurre en la corteza e
s representativo del conjunto. El \u225?rea motora de la corteza frontal pierde
entre el 20 y el 50 por ciento de sus neuronas; el \u225?rea visual, situada atr
\u225?s, pierde un 50 por ciento; la parte sensorial f\u237?sica, que se encuent
ra a los lados, pierde tambi\u233?n un 50 por ciento. Afortunadamente, las \u225
?reas de actividad intelectual superior de la corteza cerebral tienen un grado s
ignificativamente menor de desaparici\u243?n celular, que adem\u225?s parece est
ar compensado en gran parte por la superposici\u243?n y redundancia de funciones
. Puede ser incluso que las neuronas restantes incrementen su actividad, pero cu
alquiera que sea la raz\u243?n, ciertas capacidades intelectuales como el razona
miento y el juicio quedan muy a menudo intactas hasta muy avanzada la vejez.\par
\pard\plain\hyphpar} {
Es interesante se\u241?alar que, seg\u250?n recientes investigaciones, ciertas n
euronas corticales parecen hacerse m\u225?s abundantes una vez alcanzada la madu
rez, y estas c\u233?lulas residen precisamente en las \u225?reas donde tienen lu
gar los procesos del pensamiento superior. Cuando se suman estos hallazgos a la
observaci\u243?n confirmada de que las ramificaciones filamentosas (denominadas
dendritas) de muchas neuronas contin\u250?an creciendo en las personas sanas de
edad avanzada \u8212?que no padezcan la enfermedad de Alzheimer\u8212?, las posi
bilidades son fascinantes: los neurocient\u237?ficos pueden haber descubierto re
almente la fuente de esa sabidur\u237?a que, en nuestra imagen ideal de la vejez
, podemos acumular con el paso de los a\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
As\u237? pues, excepto en \u225?reas muy localizadas, la corteza no s\u243?lo pi
erde neuronas, sino que casi todas las que conserva muestran signos de envejecim
iento a medida que el recambio de las piezas intracelulares se va haciendo menos
eficiente. El resultado final es que el volumen del cerebro es menor que en la
juventud, y que no funciona tan bien. En la vida de cada d\u237?a, esto se manif
iesta en esa mayor lentitud que observamos en las personas mayores y tambi\u233?
n pronto en nosotros mismos. El cerebro se vuelve perezoso en sus funciones y en
su capacidad para superar las lesiones biol\u243?gicas. Se recupera menos efici
entemente de los sucesos que amenazan su supervivencia.\par\pard\plain\hyphpar}
{
De estos sucesos, uno de los m\u225?s peligrosos es la interferencia en el sumin
istro de sangre. Cuando se interrumpe el fluido sangu\u237?neo en alguna regi\u2
43?n del cerebro (una cat\u225?strofe que normalmente ocurre de repente), se pro
duce la disfunci\u243?n o muerte inmediata del tejido nervioso de cuyo riego se
encarga la arteria obstruida. Esto es precisamente lo que se conoce con el t\u23
3?rmino de ictus (ataque o accidente cerebrovascular). El ictus puede ocurrir po
r diversas razones, pero la m\u225?s com\u250?n en los ancianos es la ateroscler

osis, que bloquea las ramas de los dos grandes vasos que nutren el cerebro: las
arterias car\u243?tidas internas izquierda y derecha. Aproximadamente el 20 por
ciento de las v\u237?ctimas hospitalizadas por ictus muere poco despu\u233?s del
episodio y otro 30 por ciento requiere asistencia a largo plazo o en una instit
uci\u243?n hasta su muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque los certificados de defunci\u243?n de las v\u237?ctimas de ictus se han a
dornado a menudo con t\u233?rminos tales como \u171?accidente cerebrovascular\u1
87? (ACV) o \u171?trombosis cerebral\u187? (hoy, la palabra m\u225?s apropiada e
s la m\u225?s simple y global de ictus), m\u225?s significativo que la nomenclat
ura es el n\u250?mero escrito en el espacio en blanco para la edad; casi siempre
es elevada. Los hombres y mujeres que superan los setenta y cinco a\u241?os tie
nen un riesgo diez veces mayor de sufrir un ictus que quienes est\u225?n entre l
os cincuenta y cinco y los cincuenta y nueve. De hecho, \u171?accidente cerebrov
ascular\u187? fue lo que se escribi\u243? en el certificado de defunci\u243?n de
mi abuela. Sin embargo, yo s\u233? qu\u233? ocurri\u243? realmente, y lo sab\u2
37?a incluso entonces. Aunque el m\u233?dico nos explic\u243? lo que significaba
n esas palabras, su diagn\u243?stico me impresion\u243? poco y menos a\u250?n ho
y.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si \u233?l hubiera querido llamar al ACV de mi {\i
Bubbeh} el hecho terminal o algo parecido, yo lo habr\u237?a comprendido, pero a
firmar que el proceso que yo hab\u237?a estado observando durante dieciocho a\u2
41?os hab\u237?a finalizado en una enfermedad aguda determinada, bueno, eso era
il\u243?gico.\par\pard\plain\hyphpar} {
No es simplemente una cuesti\u243?n de sem\u225?ntica. La diferencia entre el AC
V como hecho terminal y el ACV como causa de muerte es la diferencia entre una c
oncepci\u243?n del mundo que reconoce el curso inexora ble de la historia natura
l y otra que cree que luchar contra las fuerzas que estabilizan nuestro entorno
y nuestra civilizaci\u243?n misma pertenece al \u225?mbito de la ciencia. No soy
ludita, me enorgullezco de las magn\u237?ficas bendiciones de los avances cient
\u237?ficos modernos. S\u243?lo pido que empleemos nuestros crecientes conocimie
ntos con creciente sabidur\u237?a. En los siglos xvn y xv\u237?n, los primeros e
xponentes del m\u233?todo experimental y, por lo tanto, de la ciencia, hablaban
a menudo de lo que denominaban econom\u237?a animal, y de la econom\u237?a de la
naturaleza en general. Si les comprendo bien, se refer\u237?an a esa suerte de
ley natural que existe para preservar el entorno terrestre y sus formas de vida.
Pienso que esa ley natural evolucion\u243? de acuerdo con los principios darwin
ianos de supervivencia del planeta, como cada especie de plantas o animales. Par
a que esto contin\u250?e, la humanidad no puede permitirse destruir el equilibri
o \u8212?o la econom\u237?a\u8212? manipulando uno de sus elementos m\u225?s ese
nciales que es la constante renovaci\u243?n dentro de las especies individuales
y la vigorizaci\u243?n que la acompa\u241?a. En el caso de plantas y animales, l
a renovaci\u243?n requiere que la muerte la preceda, de modo que los agotados pu
edan ser reemplazados por los vigorosos. Este es el sentido de los llamados cicl
os de la naturaleza. No hay nada patol\u243?gico o enfermizo en la secuencia; de
hecho, es la ant\u237?tesis de la enfermedad. Llamar a un proceso natural por e
l nombre de una enfermedad es el primer paso en el intento de curarlo y de ese m
odo bloquearlo. Bloquearlo es el primer paso para impedir la continuaci\u243?n d
e exactamente lo que intentamos preservar, que es, despu\u233?s de todo, el orde
n y el sistema de nuestro universo.\par\pard\plain\hyphpar} {
En consecuencia, {\i
Bubbeh} ten\u237?a que morir, como t\u250? y yo tendremos que hacerlo un d\u237?
a. De la misma manera que hab\u237?a presenciado el declive de la fuerza vital d
e mi abuela, estuve presente cuando dio el primer signo de su final. Una ma\u241
?ana como las dem\u225?s, temprano, {\i
Bubbeh} y yo est\u225?bamos haciendo las cosas habituales. Hab\u237?a terminado
de desayunar hac\u237?a s\u243?lo unos minutos, y estaba a\u250?n inclinado sobr
e la secci\u243?n de deportes del {\i
Daily News,} cuando me di cuenta de que hab\u237?a algo muy extra\u241?o en la f
orma en que {\i
Bubbeh} intentaba limpiar la mesa de la cocina. Aunque hac\u237?a mucho que nos

hab\u237?amos dado cuenta de que esas tareas dom\u233?sticas estaban fuera de su

alcance, nunca hab\u237?a dejado de intentarlo y parec\u237?a no darse cuenta d
e que uno u otro de nosotros siempre repet\u237?a el mismo trabajo despu\u233?s
de que ella saliera renqueando de la habitaci\u243?n. Pero cuando levant\u233? l
os ojos del peri\u243?dico, vi que sus amplios movimientos circulares eran m\u22
5?s ineficaces de lo habitual. La mano con la que limpiaba se mov\u237?a de form
a err\u225?tica, como si actuara por s\u237? misma sin plan ni direcci\u243?n. L
os c\u237?rculos dejaron de ser c\u237?rculos y pronto se convirtieron en meros
tirones, l\u225?nguidos e in\u250?tiles, del pa\u241?o h\u250?medo que apenas se
sosten\u237?a en su flaccida mano, colocada sobre la mesa sin prop\u243?sito ni
fuerza. Su cara estaba de frente. Parec\u237?a mirar algo fuera de la ventana,
m\u225?s all\u225? de mi silla, en vez de la mesa que ten\u237?a delante. Sus oj
os ciegos mostraban la opacidad del olvido; su cara era inexpresiva. Aun la m\u2
25?s impasible de las caras muestra algo, pero en ese instante de absoluto vac\u
237?o yo supe que hab\u237?a perdido a mi abuela. Grit\u233? \u171?Bubbeh, Bubbe
h\u187?, pero no sirvi\u243? de nada. Ya no pod\u237?a o\u237?rme. El pa\u241?o
se desliz\u243? de su mano y {\i
Bubbeh} se desplom\u243? silenciosamente, cayendo al suelo.\par\pard\plain\hyphp
ar} {
Corr\u237? hacia ella y la llam\u233? otra vez, pero mis gritos fueron tan in\u2
50?tiles como mis intentos de comprender lo que estaba pasando. De alg\u250?n mo
do \u8212?no recuerdo nada de esos momentos\u8212? la recog\u237? y la llev\u233
? tangale\u225?ndome a la habitaci\u243?n que compart\u237?amos. La dej\u233? tu
mbada en mi cama. Respiraba ruidosamente y en estertores. El aire penetraba larg
a y profundamente por un lado de su boca y le hinchaba la mejilla con el golpete
o de una vela mojada al viento cada vez que era expulsado por unos ruidosos fuel
les en las profundidades de su garganta. No puedo recordar qu\u233? lado era, pe
ro la mitad de su cara ten\u237?a un aspecto flaccido y sin tono. Fui corriendo
al tel\u233?fono y llam\u233? a un m\u233?dico cuya consulta no estaba muy lejos
. Despu\u233?s llam\u233? a mi t\u237?a Rose al taller de confecci\u243?n de la
S\u233?ptima Avenida donde trabajaba. Rose lleg\u243? antes de que el m\u233?dic
o se librara de todos los pacientes que llenaban su sala de espera a primera hor
a de la ma\u241?ana, pero nosotros sab\u237?amos que de todas formas no pod\u237
?a hacer nada. Cuando lleg\u243?, nos dijo que {\i
Bubbeh} hab\u237?a sufrido un ictus, y que no le quedaban m\u225?s de unos d\u23
7?as de vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Ella desminti\u243? la predicci\u243?n del doctor, y resisti\u243?. Nosotros hic
imos lo mismo, neg\u225?ndonos a dejarla ir; nunca se nos ocurri\u243? que pudi\
u233?ramos hacer otra cosa. A partir de entonces, {\i
Bubbeh} ocup\u243? mi cama, t\u237?a Rose la cama doble que hab\u237?a compartid
o con su madre y Harvey me trajo su cama plegable de la habitaci\u243?n en la qu
e dorm\u237?an \u233?l y mi padre. Al quedarse sin cama, tuvo que pasar las cato
rce noches siguientes en el sof\u225? del cuarto de estar.\par\pard\plain\hyphpa
r} {
A las cuarenta y ocho horas, presenciamos la m\u225?s desalentadora de las mucha
s crueldades con las que la vida empieza a abandonar a sus m\u225?s viejos amigo
s: el deteriorado sistema inmunol\u243?gico de {\i
Bubbeh} y sus viejos pulmones gastados no pudieron resistir el devastador asalto
de los microbios. El sistema inmunol\u243?gico es la fuerza invisible que nos p
ermite responder al ataque de enemigos potencialmente letales que tambi\u233?n s
on invisibles. Sin nuestro conocimiento o participaci\u243?n consciente, las sil
enciosas c\u233?lulas y mol\u233?culas del sistema inmunol\u243?gico est\u225?n
adapt\u225?ndose continuamente a las circunstancias cambiantes de la vida diaria
y sus peligros invisibles. La naturaleza, nuestro escudo m\u225?s fuerte y, nec
esariamente, nuestro enemigo m\u225?s fuerte, nos ha revestido y saturado de ell
as, a fin de que podamos sobrevivir a esos encuentros perpetuos con el entorno q
ue ha creado (y que trata de preservar), al mismo tiempo que desaf\u237?a a todo
ser vivo a que venza los peligros con que le acechan sus pruebas constantes. Cu
ando envejecemos, la capa protectora se desgasta y el fluido se seca: nuestro si
stema inmunol\u243?gico, como todo lo dem\u225?s, nos falla cada vez m\u225?s.\p

ar\pard\plain\hyphpar} {
El deterioro del sistema inmunol\u243?gico ha sido uno de los principales temas
de investigaci\u243?n de los geriatras. Se ha demostrado que hay fallos no s\u24
3?lo en la respuesta del cuerpo anciano, sino tambi\u233?n en los mecanismos de
vigilancia por los que se reconoce a los atacantes. Al enemigo le resulta m\u225
?s f\u225?cil penetrar en la fortaleza eludiendo a los viejos vigilantes del sis
tema inmunol\u243?gico; una vez dentro, sobrepasan a los d\u233?biles defensores
. En el caso de mi {\i
Bubbeh}, el resultado fue una neumon\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
William Osler ten\u237?a dos opiniones sobre la neumon\u237?a de los ancianos. E
n la primera de las catorce ediciones de {\i
The Principles and Practice of Medicine} la consideraba \u171?el enemigo m\u225?
s encarnizado de la vejez\u187?, pero en otro lugar afirm\u243? algo muy diferen
te: \u171?Bien puede llamarse a la neumon\u237?a la amiga de los ancianos. Se lo
s lleva con una enfermedad aguda, corta, con frecuencia no dolorosa, permiti\u23
3?ndoles escapar as\u237? a ese fr\u237?o descenso gradual en la decrepitud, que
hace tan angustiosa la \u250?ltima etapa\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
No recuerdo si el m\u233?dico prescribi\u243? penicilina para combatir \u171?a l
a amiga de los ancianos\u187?, pero lo dudo. Ego\u237?stamente quiz\u225?s, yo n
o quer\u237?a que {\i
Bubbeh} muriera, ni tampoco nadie de nuestra familia. El m\u233?dico habr\u237?a
sido mucho m\u225?s realista y clarividente que nosotros, que nos neg\u225?bamo
s a dejarla marchar.\par\pard\plain\hyphpar} {
La comatosa inmovilidad de {\i
Bubbeh} y la p\u233?rdida del reflejo de la tos le imped\u237?an expectorar las
secreciones viscosas que le resonaban en la tr\u225?quea cada vez que respiraba.
Harvey fue a la farmacia de la esquina y all\u237? encontr\u243? un aparato que
pod\u237?a usarse para aspirar las flemas cada vez m\u225?s purulentas que asce
nd\u237?an de los pulmones de {\i
Bubbeh} en un gorgoteo que anunciaba su muerte inminente. El instrumento, que co
nsist\u237?a en dos tubos de goma separados por una c\u225?mara de cristal, perm
it\u237?a succionar las flemas cada vez que se acumulaban. Para ello hab\u237?a
que introducir un extremo en la tr\u225?quea de {\i
Bubbeh} y el otro en la propia boca. Ni siquiera t\u237?a Rose pod\u237?a soport
arlo, y yo s\u243?lo de vez en cuando, as\u237? que se convirti\u243? en el rega
lo de Harvey a su {\i
Bubbeh}, o al menos nosotros lo consider\u225?bamos un regalo.\par\pard\plain\hy
phpar} {
Gracias a esto, y sin duda a un cambio de opini\u243?n del propio \u193?ngel de
la Muerte (para m\u237?, una figura imaginaria, pero una realidad que tomaban mu
y en serio los creyentes del Viejo Mundo), {\i
Bubbeh} sobrevivi\u243? a la neumon\u237?a, e incluso sobrevivi\u243? al ictus.
Quiz\u225?s nuestras l\u225?grimas y nuestros rezos fueron m\u225?s importantes
que el aparato succionador de Harvey y los retazos de fuerza que le restaban a s
u quebrantado sistema inmunol\u243?gico. Como quiera que fuese, sali\u243? lenta
mente del coma, recuper\u243? el habla en buena medida e incluso una cierta movi
lidad, y vivi\u243? todav\u237?a durante unos meses casi como antes, m\u225?s pa
ra nosotros que para ella misma. Finalmente, se agotaron sus d\u237?as y sucumbi
\u243? al segundo ictus en las primeras horas de la ma\u241?ana de un fr\u237?o
viernes de febrero. De acuerdo con la ley jud\u237?a, su cuerpo fue enterrado al
atardecer de ese mismo d\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tengo lo que algunos llaman una memoria fotogr\u225?fica. Aunque a veces me aban
dona cuando m\u225?s necesito sus im\u225?genes, casi siempre ha registrado la c
r\u243?nica de mi vida como un aliado fiable. Pero en mi vasto almac\u233?n de i
m\u225?genes hay algunas que preferir\u237?a olvidar. Una de ellas es la de un c
hico de dieciocho a\u241?os solo, de pie junto al sencillo ata\u250?d de pino de
una anciana, a la que casi no reconoce, aunque apenas doce horas antes ha besad
o, ba\u241?ado en l\u225?grimas, sus inm\u243?viles mejillas. El cuerpo que yac\
u237?a en el ata\u250?d parec\u237?a tan diferente de {\i
Bubbeh}\u8230? Estaba contra\u237?do y tan blanco como la cera. Abandonado por l

a vida, aquel cad\u225?ver se hab\u237?a encogido.\par\pard\plain\hyphpar} {

Hoy en d\u237?a los m\u233?dicos se forman para pensar s\u243?lo en la vida y en
las enfermedades que la amenazan. Incluso los pat\u243?logos que practican las
autopsias buscan claves para curar que, en definitiva, beneficiar\u225?n a los v
ivos; en esencia, lo que hacen es atrasar el reloj unas horas o unos d\u237?as h
asta un momento en que el coraz\u243?n todav\u237?a palpitaba, para reconstruir
el crimen que arrebat\u243? la vida a su paciente. Quienes piensan con m\u225?s
claridad en la muerte son generalmente los fil\u243?sofos o los poetas, no los m
\u233?dicos. No obstante, ha habido m\u233?dicos que han comprendido que la muer
te y sus consecuencias no est\u225?n fuera de los l\u237?mites de la condici\u24
3?n humana y, por consiguiente, merecen la atenci\u243?n de alguien que ha hecho
de curar su profesi\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Uno de ellos fue Thomas Browne, quien vivi\u243? en ese extraordinario siglo xvn
, cuando el m\u233?todo cient\u237?fico y el razonamiento inductivo comenzaron p
or primera vez a influir en el pensamiento de las personas instruidas y les hizo
cuestionarse las verdades tan queridas de su padres. En 1643, Browne public\u24
3? una peque\u241?a joya de la literatura de contemplaci\u243?n: {\i
Religio Medici} (La religi\u243?n de un m\u233?dico), que describi\u243? como \u
171?un ejercicio personal dirigido a m\u237? mismo\u187?. Esta peque\u241?a obra
maestra generalmente se publica junto con una compilaci\u243?n de la lenta agon
\u237?a de un moribundo titulada {\i
A Letter to a Friend,} en la que el autor escribe: \u171?Qued\u243? reducido cas
i a la mitad de s\u237? mismo y dej\u243? tras de s\u237? buena parte que no se
llev\u243? a la tumba\u187?. \u161?Cu\u225?n a menudo he acompa\u241?ado a famil
ias que velaban a un moribundo y he sido testigo de su incredulidad cuando este
proceso les presenta un espect\u225?culo casi siempre insoportable! Se preguntan
por qu\u233? es diferente de lo que esperaban y por qu\u233? aparentemente tien
en que soportar ellos solos lo que les parece un sufrimiento \u250?nico. Esta er
a la exclusividad que, seg\u250?n cre\u237?a yo, se me hab\u237?a obligado a viv
ir con la muerte de {\i
Bubbeh} y m\u225?s tarde con la imagen de aquel cad\u225?ver extra\u241?o.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
La fuerza de la vida llena nuestros tejidos con su pulsante vibraci\u243?n y les
insufla el orgullo de estar vivos. Tanto si parte s\u250?bitamente, como le suc
edi\u243? a Irv Lipsiner, o con un prolongado gemido, como a {\i
Bubbeh}, a menudo deja atr\u225?s un objeto irreal y contra\u237?do. Cuando Char
les Lamb contempl\u243? el cad\u225?ver del popular actor ingl\u233?s R. W. Elli
ston, se vio impulsado a escribir: \u171?\u161?Dios m\u237?o, qu\u233? {\i
peque\u241?o} se ha quedado! As\u237? estaremos todos \u8212?reyes y emperadores
\u8212?, despojados para el \u250?ltimo viaje\u187?. Por su parte, Browne escrib
\u237?a: \u171?La muerte no me inspira tanto miedo como verg\u252?enza; es la gr
an desgracia e ignominia de nuestra naturaleza que pueda desfigurarnos en un mom
ento de tal manera que nuestros amigos m\u225?s \u237?ntimos, nuestra esposa y n
uestros hijos, se asusten y sobresalten al vernos\u187?.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Las palabras de Thomas Browne, o las de Lamb, habr\u237?an podido consolarme ant
e el ata\u250?d de mi abuela. Aquel d\u237?a habr\u237?a sido sin duda mucho m\u
225?s f\u225?cil para m\u237?, y su recuerdo menos doloroso, si hubiera sabido q
ue no s\u243?lo mi abuela, sino que todas las personas empeque\u241?ecen con la
muerte; cuando parte el esp\u237?ritu humano, se lleva consigo la materia vital
de la existencia. Luego s\u243?lo queda el cuerpo inanimado, que es lo menos imp
ortante de todas las cosas que nos hacen humanos. Recordando aquellos a\u241?os
que acababan de terminar, tambi\u233?n podr\u237?a haber reconocido la universal
idad de la experiencia de la muerte en otra frase del libro de Browne: \u171?No
sabemos con qu\u233? dolores y esfuerzos venimos al mundo, pero de ordinario no
es tarea f\u225?cil salir de \u233?l\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\h
yphpar }{\page } {\b
{\qc
{
IV\par\pard\plain\hyphpar} {

Las puertas de la muerte para los ancianos\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\pla

in\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi abuela hab\u237?a escogido un modo de \u171?irse\u187?, por usar la expresi\u
243?n de Thomas Browne, que no es en absoluto excepcional. El accidente cerebrov
ascular (ACV) es la causa m\u225?s frecuente de muerte en los pa\u237?ses desarr
ollados, seg\u250?n la Organizaci\u243?n Mundial de la Salud. M\u225?s de ciento
cincuenta mil norteamericanos mueren por esta causa cada a\u241?o, lo que repre
senta aproximadamente un tercio de todos los que sufren un ACV. Otro tercio qued
a con discapacidad grave permanente. Solamente la enfermedad card\u237?aca y el
c\u225?ncer superan este terrible poder de devastaci\u243?n. Despu\u233?s de un
largo per\u237?odo durante el que su incidencia disminuy\u243?, en los \u250?lti
mos a\u241?os se ha alcanzado una meseta: En Estados Unidos anualmente sufre un
ACV de 0,5 a 1 de cada 1000 habitantes. Pero esta cifra se refiere al conjunto d
e la poblaci\u243?n. Con el envejecimiento, aumenta naturalmente la propensi\u24
3?n a los accidentes cerebrovasculares. No disponemos de c\u225?lculos de probab
ilidad para jud\u237?as ancianas que se han alimentado con una dieta {\i
kosher}, alta en colesterol, durante casi cien a\u241?os, pero s\u237? sabemos q
ue, de un grupo tomado al azar de mil hombres y mujeres norteamericanos o europe
os occidentales que superen los setenta y cinco a\u241?os, de veinte a treinta s
ufrir\u225?n un accidente vascular anualmente; para los ancianos el riesgo es un
as treinta veces mayor que para el resto de nosotros.\par\pard\plain\hyphpar} {
El accidente cerebrovascular (ACV) es un t\u233?rmino tan omnipresente que a vec
es se emplea de manera un tanto confusa. Desde el punto de vista m\u233?dico un
ACV es un d\u233?ficit en la funci\u243?n neurol\u243?gica, resultado de una dis
minuci\u243?n del flujo de sangre en una de las arterias que nutren el cerebro.
Adem\u225?s, el d\u233?ficit debe durar m\u225?s de veinticuatro horas para deno
minarse accidente cerebrovascular; en otro caso, recibe el nombre de accidente i
squ\u233?mico transitorio o AIT. Aunque los AITs normalmente desaparecen al cabo
de una hora, algunos duran algo m\u225?s antes de que desaparezcan los s\u237?n
tomas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si todo esto suena conocido, es por una buena raz\u243?n. B\u225?sicamente es el
mismo mecanismo por el que se produce el d\u233?ficit del coraz\u243?n cuando u
na de sus arterias no puede suministrar el volumen requerido de sangre. Es el me
canismo universal de la isquemia, la interrupci\u243?n del flujo sangu\u237?neo
y el agotamiento de los tejidos, que constituye el denominador com\u250?n en la
destrucci\u243?n de c\u233?lulas en tantas partes del cuerpo. Fue el que se llev
\u243? a James McCarty y el que se llev\u243? a mi {\i
Bubbeh}, y de una u otra manera, el que se llevar\u225? a la mayor parte de noso
tros. Opera asfixiando los tejidos de sus v\u237?ctimas. El flujo de sangre se d
etiene esencialmente por la misma raz\u243?n que en el caso de las coronarias. L
a formaci\u243?n del ateroma ha alcanzado el punto cr\u237?tico en el que una ra
ma de una de las arterias car\u243?tidas internas est\u225? completamente obstru
ida. La oclusi\u243?n puede deberse a la terminaci\u243?n del proceso ateroscler
\u243?tico en esa misma rama o a que se haya desprendido un trozo de placa de la
pared de una arteria mayor y haya sido propulsado como un \u233?mbolo hacia el
cerebro, taponando un vaso ya comprometido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por otra parte, el ACV y la isquemia que le acompa\u241?a pueden obedecer a otra
manifestaci\u243?n de este vasto s\u237?ndrome de la enfermedad cerebrovascular
, esto es, a una hemorragia cerebral, que en los ancianos casi siempre se debe a
una hipertensi\u243?n de larga duraci\u243?n. Debilitada ya la pared por largos
a\u241?os de presi\u243?n anormalmente alta, el fr\u225?gil vaso ateroscler\u24
3?tico finalmente cede en alg\u250?n punto concreto y se produce un escape de sa
ngre en el tejido cerebral circundante. La hemorragia intracerebral de este tipo
conlleva una tasa de mortalidad dos veces m\u225?s elevada que el 20 por ciento
que se suele atribuir a los accidentes vasculares oclusivos. La hemorragia es l
a causa de aproximadamente el 25 por ciento de los accidentes vasculares, y la o
clusi\u243?n vascular del resto.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es necesaria mucha energ\u237?a para mantener la m\u225?quina del cerebro funcio
nando eficientemente. Casi toda se obtiene de la capacidad de los tejidos para d
escomponer la glucosa en sus componentes de di\u243?xido de carbono y agua, un p

roceso bioqu\u237?mico que requiere un alto nivel de ox\u237?geno. El cerebro no

tiene ning\u250?n medio de almacenar glucosa; depende del aporte constante e in
mediato de la sangre arterial circulante. Obviamente, se puede decir lo mismo de
l ox\u237?geno. Bastan unos minutos para que el cerebro isqu\u233?mico agote est
os dos elementos y se asfixie. Las neuronas son extremadamente sensibles a la is
quemia; entre 15 y 30 minutos despu\u233?s del inicio de la carencia empiezan a
producirse cambios destructivos irreversibles. Al cabo de una hora del comienzo
de la isquemia es inevitable el infarto de partes importantes del tejido cerebra
l.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los s\u237?ntomas causados por la destrucci\u243?n celular var\u237?an dependien
do de qu\u233? vaso est\u233? ocluido. Aunque por lo menos media docena de ramas
de la car\u243?tida interna son particularmente susceptibles de obstruirse, las
implicadas m\u225?s frecuentemente en el accidente isqu\u233?mico son una de la
s dos arterias cerebrales medias. La arteria cerebral media (ACM) aporta sangre
a la mayor parte de la superficie lateral del hemisferio cerebral y a algunos ce
ntros que se hallan muy por debajo de la corteza. La ACM alimenta las principale
s \u225?reas sensoriales y motoras de la corteza, \u225?reas que est\u225?n impl
icadas en los movimientos de las manos y de los ojos, as\u237? como al tejido se
nsorial de la audici\u243?n. Irriga la regi\u243?n que interviene en lo que se d
enominan \u171?funciones mentales superiores\u187?, tales como la percepci\u243?
n, el pensamiento organizado, los movimientos voluntarios y la coordinaci\u243?n
integrada de todas estas capacidades. En el lado dominante del cerebro (el lado
derecho para los zurdos y el izquierdo para el 85 por ciento restante), la ACM
nutre las \u225?reas sensoriales y motoras del lenguaje. Esta particular distrib
uci\u243?n explica por qu\u233? tantas v\u237?ctimas de accidentes vasculares pi
erden la capacidad de expresarse y de comprender el lenguaje hablado y escrito.\
par\pard\plain\hyphpar} {
Muchos accidentes vasculares de la ACM est\u225?n causados no por una verdadera
oclusi\u243?n local, sino por trochos de material desprendidos de un ateroma de
la arteria car\u243?tida interna principal, o provenientes del coraz\u243?n mism
o en forma de part\u237?culas de antiguos co\u225?gulos. Las part\u237?culas lib
eradas se convierten en \u233?mbolos. Aqu\u237? encontramos otro de los t\u233?r
minos creados por Rudolf Virchow. {\i
\u201?mbolos,} en griego \u171?cu\u241?a\u187? o \u171?tap\u243?n\u187?, a su ve
z deriva de dos palabras que significan \u171?echar\u187? o \u171?arrojar\u187?.
Literalmente, pues, un tap\u243?n ha sido lanzado a la arteria, tap\u243?n que
ser\u225? propulsado por la corriente sangu\u237?nea hasta que se encaje en un p
unto estenosado del vaso, que quedar\u225? completamente bloqueado. Cuando la ob
strucci\u243?n no ha sido causada por un \u233?mbolo, suele deberse a que se ha
completado la formaci\u243?n de un ateroma. En ambos casos el tejido nutrido por
el vaso pierde instant\u225?neamente su fuente de ox\u237?geno y de glucosa y e
n unos minutos se lesiona lo suficiente como para mostrar s\u237?ntomas. Si el b
loqueo no se deshace r\u225?pidamente, ese \u225?rea del cerebro muere por infar
to.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si hubiera que nombrar el factor universal de todas las muertes, tanto a nivel c
elular como planetario, \u233?ste ser\u237?a sin duda la p\u233?rdida de ox\u237
?geno. Seg\u250?n se cuenta, el Dr. Milton Helpern, que durante veinte a\u241?os
fue Jefe de Sanidad de la ciudad de Nueva York, lo expuso muy claramente en una
sola frase: \u171?La muerte se puede deber a una amplia variedad de enfermedade
s y trastornos, pero en todos los casos, la causa fisiol\u243?gica subyacente es
el colapso del ciclo de oxigenaci\u243?n corporal\u187?. Por simple que le pare
zca a un sutil bioqu\u237?mico, esta frase engloba todo.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Muchos accidentes cerebrovasculares (ACV) son tan imperceptibles que causan poco
s s\u237?ntomas inmediatos, o ninguno, que indiquen lo que ha sucedido. Pero con
el tiempo, estos peque\u241?os ACVs se acumulan, y sus efectos se van haciendo
evidentes incluso para un observador superficial. Walter \u193?lvarez, un gran c
l\u237?nico de la generaci\u243?n anterior que ejerci\u243? en Chicago, cont\u24
3? en una ocasi\u243?n que \u171?una clarividente anciana\u187? le hab\u237?a di
cho: \u171?la muerte sigue quit\u225?ndome trocitos\u187?. Su descripci\u243?n c

l\u237?nica lo expone con claridad:\par\pard\plain\hyphpar} Ella se daba cuenta

de que tras cada ataque de mareos, aturdimiento o desvanecimiento, estaba un poc
o m\u225?s vieja, un poco m\u225?s d\u233?bil, y un poco m\u225?s cansada; su pa
so se hac\u237?a m\u225?s incierto, su memoria menos fiable, su escritura menos
legible y su inter\u233?s por la vida disminu\u237?a. Sab\u237?a que desde hac\u
237?a diez a\u241?os o m\u225?s, hab\u237?a estado avanzando paso a paso hacia l
a tumba. {
Al parecer, William Osler dijo de aquellos a quienes su circulaci\u243?n cerebra
l traiciona as\u237?: \u171?estas personas tardan tanto en morir como tardaron e
n crecer\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
El estado de casi el 10 por ciento de los ancianos diagnosticados de demencia se
debe a una serie de peque\u241?os ACVs, un concepto popularizado por \u193?lvar
ez en 1946, despu\u233?s de observarlo en su propio padre. Denominado ahora deme
ncia por multi-infartos, el proceso se caracteriza por una serie irregular de pe
que\u241?os empeoramientos que se producen repentinamente. Es interesante se\u24
1?alar que Alois Alzheimer describi\u243? esta forma de arteriesclerosis cerebra
l por primera vez en 1899, ocho a\u241?os antes de que introdujera una noci\u243
?n de deterioro intelectual completamente diferente que ahora lleva su nombre.\p
ar\pard\plain\hyphpar} {
El sutil proceso de infartos cerebrales puede prolongarse durante largo tiempo,
acumul\u225?ndose las p\u233?rdidas de la funci\u243?n cerebral de manera irregu
lar pero progresiva durante una d\u233?cada o m\u225?s, hasta que un accidente c
erebrovascular importante o alg\u250?n otro proceso letal pone t\u233?rmino brus
camente a esta lenta progresi\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los infartos importantes por accidentes vasculares de la ACM dan lugar a p\u233?
rdidas sensoriales y debilidades motrices que son m\u225?s acusadas en la parte
de la cara y en las extremidades del lado opuesto al lado del cerebro en que se
ha producido el accidente vascular; tales infartos tambi\u233?n causan afasia \u
8212?la p\u233?rdida de la capacidad de expresarse\u8212?, aunque la comprensi\u
243?n suele conservarse razonablemente bien. La oclusi\u243?n de otros vasos pro
duce un abanico completo de s\u237?ntomas, que dependen no s\u243?lo del \u225?r
ea regada por el vaso, sino tambi\u233?n de la nutrici\u243?n que pueda aportar
la circulaci\u243?n colateral de los vasos cercanos no afectados. Trastornos del
lenguaje, de visi\u243?n, par\u225?lisis y p\u233?rdidas sensoriales, problemas
de equilibrio: \u233?stas son las manifestaciones m\u225?s frecuentes de los ac
cidentes cerebrovasculares.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los ACVs importantes a menudo producen coma. Si son lo suficientemente graves, e
xtensos, o si van seguidos de complicaciones, tales como una disminuci\u243?n de
la tensi\u243?n sangu\u237?nea o del gasto card\u237?aco debidos a insuficienci
a o a arritmias, la recuperaci\u243?n es imposible y el \u225?rea de isquemia in
cluso puede aumentar. Si este empeoramiento sobrepasa un determinado nivel, el t
ejido cerebral comienza a edematizarse. Al hallarse encerrado en el r\u237?gido
cr\u225?neo, el cerebro hinchado sufre adem\u225?s por la presi\u243?n contra la
s membranas que lo cubren y su encasillamiento \u243?seo, y, de hecho, una parte
puede desplazarse por un pliegue de esas membranas que separa el cerebro \u171?
superior\u187? del \u171?inferior\u187?, o tronco cerebral: la parte que piensa
de la parte que interviene en los mecanismos m\u225?s autom\u225?ticos, como el
control card\u237?aco y respiratorio, las funciones digestivas y urinarias, etc.
Cuando esto sucede, la presi\u243?n origina un da\u241?o tan grande en los cent
ros del tronco cerebral que controlan el coraz\u243?n y la respiraci\u243?n que,
al poco tiempo, sobreviene la muerte, bien sea por arritmia o por insuficiencia
card\u237?aca y respiratoria.\par\pard\plain\hyphpar} {
El colapso de las funciones vitales es s\u243?lo una parte de los mecanismos por
los que el accidente vascular mata aproximadamente al 20 por ciento de sus v\u2
37?ctimas, o m\u225?s a\u250?n si la causa es una hemorragia hipertensiva. Si la
lesi\u243?n cerebral alcanza un punto determinado, todos los controles normales
dejan de funcionar. Una diabetes preexistente a veces se dispara tanto que el g
rado de acidez sangu\u237?nea pone en peligro la vida de la persona; el funciona
miento de los pulmones a veces se ve impedido por la par\u225?lisis de los m\u25
0?sculos de la pared tor\u225?cica; la presi\u243?n sangu\u237?nea puede elevars

e hasta niveles peligrosos; en fin, \u233?stas son las complicaciones letales m\

u225?s frecuentes de los grandes accidentes cerebrovasculares. Y, adem\u225?s, e
st\u225? la v\u237?a que se llev\u243? a mi {\i
Bubbeh}: la neumon\u237?a. M\u225?s que ning\u250?n otro sistema org\u225?nico,
exceptuando la piel, los pulmones de los ancianos est\u225?n sometidos a todas l
as agresiones que nuestro contaminado entorno es capaz de infligirles. Sea por h
aber perdido su elasticidad por esta raz\u243?n, o simplemente por el proceso no
rmal de envejecimiento, el paso del tiempo reduce la capacidad del pulm\u243?n d
e inflarse y desinflarse del todo. Los mecanismos para eliminar la mucosidad se
debilitan y las v\u237?as a\u233?reas ya estenosadas tienden cada vez m\u225?s a
llenarse de materias residuales. La situaci\u243?n empeora por la incapacidad p
ara mantener la humedad y temperatura apropiadas en las ramas bronquiales m\u225
?s finas. Estas debilidades estrictamente f\u237?sicas se ven agravadas por una
disminuci\u243?n de la producci\u243?n de anticuerpos locales a consecuencia de
la menor capacidad de respuesta del sistema inmunol\u243?gico de las personas ma
yores.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los microbios de la neumon\u237?a est\u225?n al acecho de que aparezca alguna ot
ra agresi\u243?n que inhiba a\u250?n m\u225?s las ya da\u241?adas defensas de lo
s ancianos. El coma es su perfecto aliado. Elimina todo modo consciente de resis
tir a sus ataques e incluso destruye un mecanismo de seguridad tan b\u225?sico c
omo es el reflejo de la tos. Cualquier regurgitaci\u243?n o materia extra\u241?a
que, en circunstancias normales, ser\u237?a expulsada al primer signo de invasi
\u243?n de la v\u237?a a\u233?rea, se convierte en el veh\u237?culo en el que lo
s g\u233?rmenes alcanzan triunfalmente los tejidos respiratorios. Entonces, los
alv\u233?olos, microsc\u243?picos saquitos de aire, se hinchan y son destruidos
por la inflamaci\u243?n. Como resultado, el intercambio de gases no puede realiz
arse adecuadamente y disminuye el ox\u237?geno sangu\u237?neo, mientras que el d
i\u243?xido de carbono puede acumularse hasta que sea imposible el mantenimiento
de las funciones vitales. Cuando los niveles de ox\u237?geno descienden por deb
ajo de un punto cr\u237?tico, el cerebro lo manifiesta con la muerte de nuevas c
\u233?lulas y el coraz\u243?n con fibrilaci\u243?n o parada. La neumon\u237?a tr
iunfa.\par\pard\plain\hyphpar} {
El ataque fulminante de la neumon\u237?a tiene aun otra forma de matar: sus p\u2
50?tridos cuarteles generales en el pulm\u243?n act\u250?an como un foco desde e
l cual los organismos asesinos pueden entrar en la corriente sangu\u237?nea y ex
tenderse por todos los \u243?rganos del cuerpo. Este proceso, denominado sepsis
o septicemia, desencadena una serie de procesos fisiol\u243?gicos que acaban en
el colapso de la totalidad de los \u243?rganos: pulmones, vasos sangu\u237?neos,
r\u237?\u241?ones e h\u237?gado, con un dr\u225?stico descenso de la presi\u243
?n sangu\u237?nea a niveles de shock, que va seguido de la muerte. En la septice
mia, aun los antibi\u243?ticos m\u225?s fuertes no consiguen con frecuencia dete
ner el arrollador asalto de los microbios.\par\pard\plain\hyphpar} {
Ya sea la causa terminal la neumon\u237?a, la insuficiencia card\u237?aca o la a
cidosis de una diabetes imposible de controlar, el hecho m\u225?s se\u241?alado
del accidente cerebrovascular es que siempre se presenta en compa\u241?\u237?a d
e sus amigos, omnipresente destacamento de asesinos de los ancianos. El accident
e cerebrovascular simplemente forma parte del amplio espectro de la enfermedad c
erebrovascular terminal, cuyo decidido curso, aunque puede acelerarse debido a n
egligencias, es imposible de detener. Henry Gardiner, que compil\u243? la edici\
u243?n de 1845 de los escritos de Thomas Browne antes citada, ha introducido en
el ap\u233?ndice una larga cita de Francis Quarles, una figura literaria del sig
lo xvn, que muy acertadamente dijo: \u171?Est\u225? en manos del hombre acelerar
por omisi\u243?n o acortar activamente, pero no alargar o extender los l\u237?m
ites de la vida natural\u187?. Y luego, en un destello de sublime sabidur\u237?a
, Quarles a\u241?adi\u243?: \u171?S\u243?lo posee (si acaso) el arte de alargar
su vela el que sabe servirse mejor de ella\u187?. No hay ninguna manera de apart
ar la vejez de su oscuro destino, pero una vida plena compensa en calidad lo que
no puede a\u241?adir en cantidad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como los estad\u237?sticos, muchos m\u233?dicos, especialmente los que pasan la
mayor parte de su tiempo en el laboratorio, no creen que se pueda morir de viejo

. Al leer el relato de los \u250?ltimos d\u237?as de mi {\i

Bubbeh}, sin duda habr\u225?n advertido ya que las neumon\u237?as y las infeccio
nes se han convertido, despu\u233?s de todo, en la segunda causa identificable m
\u225?s frecuente de la muerte cuando se ha alcanzado la muy avanzada edad de oc
henta y cinco a\u241?os, siendo la arteriosclerosis la primera. Como mi abuela s
ufri\u243? las dos, podr\u237?an decir que la forma en que muri\u243? apoya su p
unto de vista y supone un argumento a favor de la intervenci\u243?n decidida par
a tratar dichas patolog\u237?as con el fin de prolongar la vida. Para m\u237?, e
sto es sof\u237?stica m\u225?s que ciencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Admito que esta opini\u243?n no carece de fundamento, pero es evidente que la vi
da tiene sus l\u237?mites naturales inherentes. Cuando se alcanzan esos l\u237?m
ites, la vela de la vida, aun en ausencia de una enfermedad espec\u237?fica o ac
cidente, simplemente se apaga.\par\pard\plain\hyphpar} {
Afortunadamente, la mayor parte de los m\u233?dicos de cabecera que se dedican a
atender ancianos han comprendido esto. Hay que aplaudir a los geriatras por las
grandes aportaciones que ya han hecho para dilucidar las patolog\u237?as que af
ligen a aquellos cuyas fuerzas se van extinguiendo, pero mucho m\u225?s merecen
nuestra admiraci\u243?n por la compasi\u243?n que ponen en su trabajo. Hace poco
he hablado de esto con el profesor de geriatr\u237?a de mi facultad, el doctor
Leo Cooney, que m\u225?s tarde resumi\u243? su punto de vista en dos p\u225?rraf
os esenciales de una carta:\par\pard\plain\hyphpar} La mayor parte de los geriat
ras est\u225?n en la primera l\u237?nea de quienes se muestran partidarios de ab
stenerse de toda intervenci\u243?n decidida que s\u243?lo est\u233? destinada a
prolongar la vida. Son los geriatras los que est\u225?n constantemente desafiand
o a los nefr\u243?logos [especialistas del ri\u241?on] que dializan a personas m
uy ancianas, a los neum\u243?logos [especialistas del pulm\u243?n] que intuban a
personas que no tienen ninguna calidad de vida, e incluso a los cirujanos que p
arecen incapaces de abandonar su bistur\u237? con pacientes para quienes la peri
tonitis representar\u237?a una muerte compasiva. {
Queremos mejorar la calidad de vida de los ancianos, no prolongar su duraci\u243
?n. As\u237?, aspiramos a que los ancianos sean independientes y lleven una vida
digna durante el mayor tiempo posible. Trabajamos para reducir la incontinencia
, disminuir la confusi\u243?n y ayudar a las familias que se enfrentan con enfer
medades devastadoras como la de Alzheimer.\par\pard\plain\hyphpar} {
B\u225?sicamente, se puede considerar a los geriatras como los m\u233?dicos de a
sistencia primaria de los ancianos, la soluci\u243?n de esta generaci\u243?n al
problema de la desaparici\u243?n del antiguo m\u233?dico de familia, que conoc\u
237?a a sus pacientes tan bien como sus enfermedades. Si el geriatra es un espec
ialista, su especialidad es la totalidad de la persona anciana. A finales de 199
2 s\u243?lo hab\u237?a 4084 geriatras con t\u237?tulo oficial en Estados Unidos,
mientras que hab\u237?a 17.000 especialistas del coraz\u243?n.\par\pard\plain\h
yphpar} {
Se podr\u237?an cuestionar ciertos aspectos de mi argumentaci\u243?n al afirmar
que los l\u237?mites naturales de la vida del individuo permiten pocas alteracio
nes. En efecto, se han llevado a cabo estudios muy elaborados con ancianos que s
e han conservado bien. En estas investigaciones, se eval\u250?an los cambios atr
ibuibles a la edad en determinadas funciones, tomando personas sin procesos pato
l\u243?gicos que pudieran afectar a dichas funciones. Los resultados son los que
he descrito: el proceso de envejecimiento contin\u250?a, independientemente de
todo lo dem\u225?s. Se puede decir que el envejecimiento es al mismo tiempo inde
pendiente y codependiente, en el sentido de que sin duda favorece la enfermedad
y a su vez se ve acelerado por ella. Pero con enfermedad o sin ella, el cuerpo c
ontin\u250?a envejeciendo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi desacuerdo con las concepciones de muchos investigadores de la boratorio que
estudian la fisiolog\u237?a del envejecimiento se refiere a la filosof\u237?a de
l tratamiento. Cuando es posible identificar una enfermedad d\u225?ndole un nomb
re, sus estragos se convierten en objeto de tratamiento, con el fin potencial de
curarlos. Y, despu\u233?s de todo, \u233?sa es la verdadera raz\u243?n de que e
l m\u233?dico cient\u237?fico moderno se convierta en especialista. Independient
emente de su inter\u233?s declarado en aliviar el sufrimiento humano y de la sin

ceridad de sus esfuerzos, el m\u233?dico especialista medio, sea investigador o

cl\u237?nico, hace lo que hace porque est\u225? absorto en el enigma de la enfer
medad y desea vencerla resolviendo cada nuevo rompecabezas que se presente a su
mente inquisitiva. A cada extremo de la vida, los pacientes tienen la suerte de
ser guiados por uno de los equivalentes actuales del m\u233?dico de familia: los
pediatras y geriatras.\par\pard\plain\hyphpar} {
El diagn\u243?stico de la enfermedad y el intento de vencerla con el intelecto s
on los desaf\u237?os que motivan a todo buen especialista. Le fascina la patolog
\u237?a. Cuando se enfrenta con la certeza de su propia impotencia para tratarla
, con frecuencia abandona. Si un enigma es insoluble por naturaleza, no retiene
por mucho tiempo el inter\u233?s de nadie, excepto de una minor\u237?a de m\u233
?dicos que se ocupan de sistemas org\u225?nicos espec\u237?ficos y enfermedades
precisas. La vejez es tan insoluble como inevitable. Dando a sus manifestaciones
nombres cient\u237?ficos de enfermedades tratables, demasiados especialistas a
los que los ancianos acuden en busca de asistencia mantienen sus enigmas y su fa
scinaci\u243?n. Tambi\u233?n creen dar a los pacientes cierta esperanza, que al
final siempre resulta ser injustificada. Hoy en d\u237?a, tomando un t\u233?rmin
o de la jerga de moda, no es pol\u237?ticamente correcto admitir que algunas per
sonas mueren de edad avanzada.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u191?Cabe alguna duda de que el proceso f\u237?sico intr\u237?nsecamente asocia
do con el envejecimiento hace a los individuos cada vez m\u225?s vulnerables a l
a muerte?, \u191?cabe alguna duda de que cada a\u241?o somos menos capaces de re
unir las suficientes fuerzas para repeler los peligros mortales que acechan cons
tantemente a nuestro alrededor?, \u191?cabe alguna duda de que esta creciente in
capacidad es el resultado de un debilitamiento gradual de nuestros tejidos y nue
stros \u243?rganos? \u191?Cabe alguna duda de que el debilitamiento se debe a un
deterioro general de las estructuras y de las funciones normales? \u191?Cabe al
guna duda de que un deterioro general, se produzca en un motor o en un hombre, c
onducir\u225? finalmente a que deje de funcionar? \u191?Cabe alguna duda de que
Thomas Jefferson sab\u237?a de lo que estaba hablando?\par\pard\plain\hyphpar} {
En realidad, la l\u250?cida observaci\u243?n de Jefferson es muy anterior. En el
libro de medicina m\u225?s antiguo que existe, el {\i
Huang Ti Nei Ching Su Wen} (El Cl\u225?sico de Medicina Interna del Emperador Am
arillo), escrito hace unos 3500 a\u241?os, el eminente m\u233?dico Chi Po instru
ye al m\u237?tico emperador sobre la vejez. Le dice:\par\pard\plain\hyphpar} Cua
ndo un hombre envejece sus huesos se vuelven secos y fr\u225?giles como la paja
[osteoporosis], su carne se afloja, y su t\u243?rax se llena de aire [enfisema]
y le duele el est\u243?mago [indigesti\u243?n cr\u243?nica]; tiene una sensaci\u
243?n inc\u243?moda en su coraz\u243?n [angina o la fibrilaci\u243?n de una arri
tmia cr\u243?nica], la nuca y los hombros se contraen, y su cuerpo arde de fiebr
e [frecuentes infecciones del tracto urinario], sus huesos se quedan descarnados
[p\u233?rdida de la masa magra muscular] y sus ojos se vuelven saltones y se de
bilitan. Cuando se puede observar el pulso del h\u237?gado [insuficiencia card\u
237?aca derecha], pero el ojo ya no puede reconocer una costura [cataratas], sob
revendr\u225? la muerte. El l\u237?mite de la vida de un hombre se percibe cuand
o ya no puede vencer sus enfermedades; entonces le ha llegado la hora de la muer
te. {
La pregunta m\u225?s importante no es {\i
si} el envejecimiento conduce al debilitamiento, a la incapacidad para superar l
as enfermedades y, por \u250?ltimo, a la muerte, sino {\i
por qu\u233?} se envejece. El Predicador del Eclesiast\u233?s fue uno de los pri
meros de la tradici\u243?n occidental en se\u241?alar que \u171?Todo tiene su mo
mento, y cada cosa su tiempo bajo el cielo: su tiempo el nacer y su tiempo el mo
rir\u187?. Pero el tema es tan universal que su eco resuena en la literatura de
todas las \u233?pocas. Antes que el Predicador, Homero hab\u237?a escrito: \u171
?La raza de los hombres es como la de las hojas. Cuando una generaci\u243?n flor
ece, otra se marchita\u187?. Y hay buenas razones para que una generaci\u243?n d
eje sitio a la siguiente, como expuso Jefferson en otra de sus cartas al igualme
nte venerable John Adams, casi al final de su vida: \u171?Llega un momento en qu
e la muerte ha madurado, lo mismo para los dem\u225?s que para nosotros mismos,

cuando es razonable que hagamos sitio para que otros crezcan. Cuando hemos vivid
o hasta el t\u233?rmino de nuestra generaci\u243?n, no debemos pretender entrar
en los dominios de otra\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si la naturaleza obra de manera que \u171?no entremos en los dominios de otra\u1
87? (y la simple observaci\u243?n lo confirma), debe disponer de alg\u250?n meca
nismo que garantice que, como las hojas de Homero, poco a poco alcancemos un est
ado en el cual \u171?nos extingamos y hagamos sitio para que otros crezcan\u187?
, como dec\u237?a el caballero y granjero Jefferson. Cient\u237?ficos de toda cl
ase han intentado identificar este mecanismo en los seres vivos, pero a\u250?n n
o sabemos con certeza qu\u233? es.\par\pard\plain\hyphpar} {
B\u225?sicamente, hay dos l\u237?neas diferentes de razonamiento para explicar e
l proceso de envejecimiento. Una hace hincapi\u233? en el da\u241?o progresivo q
ue sufren las c\u233?lulas y los \u243?rganos por el proceso de cumplir sus func
iones normales en el entorno cotidiano. Se habla entonces de la teor\u237?a del
\u171?desgaste natural\u187?. La otra atribuye el envejecimiento a la predetermi
naci\u243?n gen\u233?tica de la duraci\u243?n de la vida, que controlar\u237?a n
o s\u243?lo la longevidad de las c\u233?lulas individuales, sino tambi\u233?n la
de los \u243?rganos y todo el organismo. En la exposici\u243?n de esta \u250?lt
ima tesis se recurre frecuentemente a la imagen de una \u171?cinta gen\u233?tica
\u187? que se pone en marcha en el instante de la concepci\u243?n y ejecuta un p
rograma secuencial que establece no s\u243?lo la hora de la muerte (al menos, en
sentido metaf\u243?rico), sino tambi\u233?n la hora en la que empiezan a escuch
arse las notas que anuncian la muerte. Llev\u225?ndolo a sus \u250?ltimas consec
uencias, esta teor\u237?a significar\u237?a, por ejemplo, que el d\u237?a o la s
emana en que se produce la primera divisi\u243?n celular de un c\u225?ncer ya ha
sido determinado en el momento en el que ese mismo acontecimiento se produce en
el \u243?vulo reci\u233?n fecundado.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tal como la emplean los partidarios de la teor\u237?a del \u171?desgaste natural
\u187?, la palabra \u171?entorno\u187? se refiere tanto al entorno del planeta c
omo al que se halla en el interior y alrededor de la c\u233?lula misma. Puede se
r que factores como la radiaci\u243?n b\u225?sica (tanto la solar como la indust
rial), los contaminantes, los microbios y las toxinas de la atm\u243?sfera lenta
mente originen da\u241?os que modifiquen la naturaleza de la informaci\u243?n ge
n\u233?tica transmitida por las c\u233?lulas a su descendencia. Incluso es posib
le que el entorno no desempe\u241?e ning\u250?n papel y que la alteraci\u243?n d
e la informaci\u243?n sea resultado de errores fortuitos en la transmisi\u243?n.
De cualquier modo, las alteraciones acumuladas en el ADN pueden causar errores
en la funci\u243?n de la c\u233?lula que conduzcan a su muerte y a esos cambios
evidentes en el conjunto del organismo que se manifiestan en el envejecimiento.
Este proceso de franca muerte celular es denominado por algunos \u171?cat\u225?s
trofe por errores\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Algunos de los peligros ambientales se originan en el interior de los tejidos y
de la c\u233?lula. Ya he descrito el bombardeo continuo que afecta a la naturale
za b\u225?sica de las mol\u233?culas, pero tambi\u233?n hay otros mecanismos. Pa
ra mantener la buena salud, las c\u233?lulas tienen que descomponer los producto
s t\u243?xicos de su propio metabolismo. Si este mecanismo no funciona a la perf
ecci\u243?n, los subproductos da\u241?inos pueden acumularse y afectar no s\u243
?lo a la funci\u243?n de la c\u233?lula, sino tambi\u233?n al ADN. Es una idea m
uy extendida que el factor principal del proceso de envejecimiento es el desarro
llo de errores en el ADN, obedezcan \u233?stos al entorno, a errores fortuitos e
n la transmisi\u243?n o a los productos t\u243?xicos del metabolismo.\par\pard\p
lain\hyphpar} {
Aunque no debemos tomar demasiado en serio el tremendismo de los profetas fatali
stas de la Nueva Era, no hay duda de que algunos de sus shibboleths {\super
[3]} como los aldehidos y los radicales libres del ox\u237?geno merecen nuestra
atenci\u243?n porque pueden desempe\u241?ar un papel en el deterioro y envejecim
iento del protoplasma si no son apropiadamente degradados en sustancias menos pe
ligrosas. Un radical libre es una mol\u233?cula cuya \u243?rbita externa contien
e un n\u250?mero impar de electrones. Estas estructuras son extremadamente react
ivas, porque s\u243?lo pueden estabilizarse ganando un electr\u243?n o perdiendo

el que est\u225? sin pareja. La extremada reactividad de los radicales libres l

os ha convertido en culpables o h\u233?roes de m\u250?ltiples teor\u237?as biol\
u243?gicas que van desde los or\u237?genes mismos de la vida en este planeta has
ta los mecanismos del envejecimiento. Algunos de los defensores m\u225?s ac\u233
?rrimos de la prolongaci\u243?n de la vida est\u225?n convencidos de que una dos
is extra de betacarotenos o de vitamina E o C en la dieta rescatar\u237?a nuestr
os tejidos del efecto oxidante de los radicales libres. Por desgracia, todav\u23
7?a no hay pruebas definitivas de que est\u233?n en lo cierto.\par\pard\plain\hy
phpar} {
La segunda de las dos principales teor\u237?as del envejecimiento es la que prop
one que todo proceso est\u225? predeterminado por factores gen\u233?ticos. De ac
uerdo con la misma, dentro de cada ser vivo hay un programa gen\u233?tico cuya f
unci\u243?n ser\u237?a ir cerrando poco a poco el proceso fisiol\u243?gico de la
vida normal y, finalmente, de la vida en general. Entre los humanos, esto ocurr
ir\u237?a de distintas maneras seg\u250?n las personas o, al menos, sus aspectos
m\u225?s se\u241?alados variar\u237?an en cada uno de nosotros; de ah\u237? los
distintos fen\u243?menos que se observan como la p\u233?rdida de la inmunidad,
el arrugamiento de la piel, el crecimiento de tumores, el comienzo de la demenci
a, la menor elasticidad de los vasos sangu\u237?neos y muchos otros procesos de
la senectud.\par\pard\plain\hyphpar} {
La teor\u237?a gen\u233?tica recibi\u243? un enorme impulso hace casi treinta a\
u241?os, cuando el Dr. Leonard Hayflick demostr\u243? que, al cabo de cierto tie
mpo, las c\u233?lulas humanas cultivadas en laboratorio empiezan a dividirse cad
a vez menos y acaban por morir. El m\u225?ximo n\u250?mero de divisiones celular
es siempre era finito, y estaba alrededor de cincuenta. Los estudios se realizar
on en un tipo de c\u233?lulas universales llamadas fibroblastos, que constituyen
la estructura b\u225?sica de todos los tejidos del cuerpo, y los hallazgos pued
en extrapolarse a otras c\u233?lulas. La aparentemente infinita capacidad de rep
roducirse de las c\u233?lulas cancerosas escapa, por supuesto, a la met\u243?dic
a finitud de la existencia normal.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estudios como el de Hayflick ayudan a explicar por qu\u233? cada especie tiene u
na esperanza de vida propia y por qu\u233? dentro de cada especie los individuos
suelen tener una esperanza de vida an\u225?loga a la de sus padres: la mejor ga
rant\u237?a de longevidad es elegir bien a los padres.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una pl\u233?tora de factores espec\u237?ficos del envejecimiento se ha abierto c
amino en el mundo de la ciencia, y creo que virtualmente todos ellos tienen alg\
u250?n grado de validez. En otras palabras, es muy probable que envejecer sea el
resultado de una combinaci\u243?n de todos ellos, variando la importancia de lo
s componentes individuales en cada uno de nosotros. Algunos factores son comunes
a todos los seres vivos. Entre ellos est\u225?n los cambios que se producen en
las mol\u233?culas y en los org\u225?nulos. Los que se producen en las c\u233?lu
las, tejidos y \u243?rganos pueden ser espec\u237?ficos de una especie concreta,
como los que afectan a una planta o un animal en su totalidad. Como se\u241?ala
el Dr. Hayflick, los hallazgos \u171?sugieren poderosamente que los atributos d
e la inestabilidad biol\u243?gica que com\u250?nmente se consideran cambios rela
cionados con el envejecimiento tienen una multiplicidad de causas\u187?.\par\par
d\plain\hyphpar} {
Ya se han descrito algunos de los fen\u243?menos biol\u243?gicos, tales como el
programa gen\u233?tico mismo, la generaci\u243?n de radicales libres, la inestab
ili dad de las mol\u233?culas, la vida celular finita y la acumulaci\u243?n de e
rrores gen\u233?ticos y metab\u243?licos. Hay otros posibles componentes que han
encontrado vigorosos paladines en los medios cient\u237?ficos. Por ejemplo, alg
unos investigadores consideran que la lipofucsina es algo m\u225?s que un simple
producto inocuo del desdoblamiento intracelular que decolora de manera anodina
los \u243?rganos que envejecen; creen que su acumulaci\u243?n es letal. Otros po
nen gran \u233?nfasis en los cambios hormonales provocados por el sistema nervio
so; hay quien propone la teor\u237?a de que, entre los cambios que se producen e
n el sistema inmunol\u243?gico, uno de los m\u225?s fundamentales es su menor ca
pacidad para reconocer los tejidos del propio organismo. Las enfermedades degene
rativas que padecen los ancianos se explicar\u237?an as\u237? por el rechazo del

cuerpo a algunos de sus propios tejidos.\par\pard\plain\hyphpar} {

Aun hay otra teor\u237?a que mantiene que las mol\u233?culas del tejido estructu
ral, el col\u225?geno, se entrecruzan unas con otras. La agregaci\u243?n de tale
s uniones impedir\u237?a el flujo de nutrientes y desechos, al tiempo que dismin
uir\u237?a el espacio necesario para el desarrollo de los procesos vitales. Entr
e sus m\u250?ltiples efectos, estas uniones intramoleculares afectar\u237?an al
ADN, lo que a su vez causar\u237?a mutaciones o muerte celular. Y hay otra teor\
u237?a, relativamente nueva, seg\u250?n la cual los sistemas fisiol\u243?gicos,
y quiz\u225?s tambi\u233?n los cambios anat\u243?micos que los acompa\u241?an, s
e vuelven menos complejos con la edad y, por lo tanto, menos eficaces; esta p\u2
33?rdida de complejidad podr\u237?a ser el resultado de otros procesos m\u225?s
b\u225?sicos, entre los que quiz\u225? se encontrar\u237?an algunos de los ya de
scritos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Adem\u225?s, recientemente ha despertado gran inter\u233?s un fen\u243?meno ampl
iamente extendido entre las especies que parece ser una forma programada de muer
te celular. Este proceso, que los investigadores han denominado apoptosis (del g
riego, {\i
apo} y {\i
ptosis,} \u171?ca\u237?da fuera de\u187?), se inicia con la actividad de una pro
te\u237?na denominada gen myc, que da comienzo a una poderosa serie de reaccione
s gen\u233?ticas en determinadas circunstancias anormales. Por ejemplo, cuando s
e retiran los nutrientes de ciertos tipos de c\u233?lulas que crecen en cultivo,
el gen myc comienza un proceso por el que la c\u233?lula sufre una suerte de im
plosi\u243?n que la destruye en unos veinticinco minutos. De un modo absolutamen
te literal, \u171?cae fuera\u187? de la vida. Tal muerte programada es important
e para el desarrollo del organismo, pues gracias a ella ciertas c\u233?lulas que
ya no son \u250?tiles en el proceso del desarrollo pueden ser sustituidas por l
as que pertenecen a la fase siguiente. Tambi\u233?n se han descubierto casos de
apoptosis en individuos maduros provocada por distintos sucesos en el entorno de
las c\u233?lulas afectadas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Puesto que la apoptosis es una situaci\u243?n en la que la muerte celular tiene
una causa directamente gen\u233?tica, es tentador preguntarse si la prote\u237?n
a myc o algo muy parecido no podr\u237?a funcionar como un \u171?gen de la muert
e\u187?. En efecto, este tipo de muerte podr\u237?a desencadenarse por m\u250?lt
iples factores ambientales y fisiol\u243?gicos, y reconciliar\u237?a as\u237? al
gunas de las teor\u237?as descritas en los p\u225?rrafos anteriores. Esta v\u237
?a de investigaci\u243?n es tanto m\u225?s prometedora por cuanto se ha demostra
do el v\u237?nculo entre la prote\u237?na myc y otra estructura que recibe el no
mbre de prote\u237?na max. Cuando \u233?stas se unen, la c\u233?lula recibe inst
rucciones, de un modo a\u250?n no conocido, de hacer una de estas tres cosas: ma
durar, dividirse o autodestruirse por apoptosis. Por tanto, es evidente que, seg
\u250?n como se exprese, el gen myc, desempe\u241?ar\u237?a un importante papel
en el desarrollo, en la regulaci\u243?n del crecimiento y finalmente en una form
a programada de muerte. Actualmente, las implicaciones de estos descubrimientos
son incalculables, claro est\u225?, no s\u243?lo para la comprensi\u243?n de los
procesos normales, sino tambi\u233?n de los patol\u243?gicos, particularmente d
el c\u225?ncer.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los que proponen un compromiso entre investigadores est\u225?n explorando aun ot
ros caminos que puedan conducir a la clarificaci\u243?n de puntos de vista apare
ntemente distantes. Por ejemplo, los cambios inmunes de la senectud pueden ser r
esultado de influencias hormonales determinadas por acontecimientos neurol\u243?
gicos que son, a su vez, gen\u233?ticos o viceversa. No faltan teor\u237?as, ni
paladines, ni coincidencias entre conceptos. Lo que se desprende de todos los da
tos experimentales y de las especulaciones a que dan pie es la inevitabilidad de
l envejecimiento y, en consecuencia, de la finitud de la vida.\par\pard\plain\hy
phpar} {
Y \u191?qu\u233? decir de esas listas, confeccionadas con fondos p\u250?blicos,
de patolog\u237?as designadas formalmente que se supone que ocasionan la muerte
de los ancianos? En cada categor\u237?a de enfermedades mortales para los ancian
os encontramos las afecciones que eran de esperar. Alrededor del 85 por ciento d

e nuestra poblaci\u243?n anciana sucumbir\u225? a las complicaciones de siete de

las cientos de enfermedades conocidas y de sus caracter\u237?sticas predisponen
tes: arteriosclerosis, hipertensi\u243?n, diabetes del adulto, obesidad, estados
de disminuci\u243?n mental como la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, c
\u225?ncer y disminuci\u243?n de la resistencia a las infecciones. Muchos de est
os ancianos morir\u225?n con varias de ellas. Y no solamente eso; el personal de
cualquier unidad de cuidados intensivos de cualquier gran hospital puede confir
mar que los enfermos terminales con frecuencia son v\u237?ctimas de las siete. \
u201?stas constituyen el pelot\u243?n que abate a nuestros ancianos. Para la inm
ensa mayor\u237?a de quienes ya hemos pasado la mitad de la vida, son los jinete
s de la muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hoy no se practican tantas autopsias como hace algunas d\u233?cadas. Dada la met
iculosa exactitud con la que se pueden hacer actualmente los diagn\u243?sticos a
ntes de morir, para muchos m\u233?dicos de cabecera la autopsia se ha convertido
en un ejercicio redundante de patolog\u237?a acad\u233?mica. En la actualidad m
ueren muchas menos personas por un diagn\u243?stico err\u243?neo que en \u233?po
cas anteriores; la gran mayor\u237?a son v\u237?ctima de nuestra incapacidad de
cambiar el curso de una enfermedad perfectamente identificada. Desde hace una d\
u233?cada o m\u225?s, la tasa de autopsias de mi hospital ha descendido a un niv
el que ronda el 20 por ciento, mientras que durante mu chos a\u241?os se mantuvo
muy por encima del doble de esa cifra. La tasa nacional es ahora de alrededor d
el 13 por ciento.\par\pard\plain\hyphpar} {
En la \u233?poca dorada de la autopsia, obten\u237?a el permiso postmortem de ca
si todas las familias de mis pacientes cuando mor\u237?an. Hoy no lo intento con
tanto empe\u241?o, pero cuando lo hago, sigo insistiendo en estar presente para
examinar los hallazgos del pat\u243?logo. Durante seis a\u241?os de aprendizaje
como residente y treinta de experiencia, he presenciado un gran n\u250?mero de
autopsias. En el cuerpo de los ancianos se suele encontrar una arteriosclerosis
y una atrofia generalizada, al parecer inmerecedoras de comentario alguno cuando
el pat\u243?logo que disecciona busca adonde puede haberse extendido un c\u225?
ncer o una infecci\u243?n. En su asidua investigaci\u243?n de los tejidos y del
interior de los \u243?rganos, ambos, el disector y el cirujano tienden a ignorar
el panorama familiar del envejecimiento que se revela gradualmente a cada movim
iento del bistur\u237?. Se\u241?alarlo es tan infrecuente como que un conductor
comente el paisaje que ofrecen los \u225?rboles desnudos en invierno cuando busc
a la direcci\u243?n correcta de una calle; est\u225?n ah\u237?, sin m\u225?s, y
eso es todo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Y, sin embargo, como les ocurre a otros muchos cirujanos, cuando el informe de l
a autopsia me llega al buz\u243?n unas semanas m\u225?s tarde, frecuentemente me
he quedado asombrado del avanzado estado de deterioro biol\u243?gico al que ape
nas prestamos atenci\u243?n el pat\u243?logo y yo en nuestro reciente examen. En
el an\u225?lisis detallado de sus hallazgos, el pat\u243?logo incluye meticulos
amente todas las divergencias de la salud normal que ha descubierto. A medida qu
e leo su resumen, todas me vuelven a la memoria y ocupan su lugar junto a las cl
aves principales que busc\u225?bamos con tanta tenacidad. S\u243?lo cuando esto
comienza a suceder tengo la imagen completa de la muerte de mi paciente.\par\par
d\plain\hyphpar} {
Algunos de los hallazgos de la autopsia no tienen nada que ver con las circunsta
ncias de la muerte. Son simplemente resultado del mismo proceso de envejecimient
o en el que se han desarrollado uno o dos tipos concretos de patolog\u237?as par
a matar al paciente. Tales hallazgos pueden no contribuir directamente a la muer
te, pero aportan el trasfondo en que \u233?sta ocurre. Recientemente busqu\u233?
la ayuda de un colega del hospital de Yale-New Haven. El Dr. G. J. Walker Smith
es el director del servicio de autopsias, un astuto veterano de esa c\u225?mara
de m\u225?rmol en la que los doctores de los muertos se esfuerzan afanosamente
por responder a la pregunta planteada hace m\u225?s de doscientos a\u241?os por
el fundador de su sombr\u237?a especialidad, el anatomista paduano Giovanni Batt
ista Morgagni: \u171?Ubi est morbus\u187? (\u191?d\u243?nde est\u225? la enferme
dad?). Juntos, el pat\u243?logo y el paciente que acaba de morir asumen el compr
omiso con esa antigua declaraci\u243?n que les contempla desde las placas coloca

das en las paredes de cientos y cientos de salas de autopsias de todo el mundo:

{\i
\u171?Hic est locus ubi mors gaudet succurso vitae\u187?} (\u171?\u233?ste es el
lugar en el que la muerte se alegra de venir en ayuda de la vida\u187?).\par\pa
rd\plain\hyphpar} {
La sala de autopsias es el territorio de Walker Smith, lo mismo que el quir\u243
?fano es el m\u237?o. Cuando le dije que estaba interesado en confirmar unas ant
iguas impresiones m\u237?as, revisando algunos informes finales de pacientes que
hab\u237?an muerto a edad avanzada, hizo algo mejor: se interes\u243? \u233?l m
ismo en el proyecto y al poco tiempo estaba tan entusiasmado como yo. Encontr\u2
43? veintitr\u233?s informes de pacientes cuyos estudios se hab\u237?an hecho an
tes de la escasez actual de autopsias. Juntos revisamos los hallazgos relativos
a doce hombres y once mujeres de ochenta y cuatro a\u241?os de edad o mayores, q
ue hab\u237?an muerto en un per\u237?odo de diecis\u233?is meses, entre diciembr
e de 1970 y abril de 1972. La media de edad era de ochenta y ocho a\u241?os y el
m\u225?s anciano ten\u237?a noventa y cinco.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque hab\u237?a variaciones en la distribuci\u243?n de patolog\u237?as tales c
omo la aterosclerosis y el deterioro microsc\u243?pico del sistema nervioso cent
ral, los hallazgos presentaban en conjunto una semejanza que nos impresion\u243?
vivamente a los dos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Parece que el tipo espec\u237?fico de muerte de un individuo depende del orden e
n el que el proceso de degradaci\u243?n afecta a sus tejidos. El \u250?nico deno
minador com\u250?n a los veintitr\u233?s pacientes, por lo menos seg\u250?n refl
ejaban los n\u237?tidos polis\u237?labos del informe del pat\u243?logo, era la p
\u233?rdida de vitalidad que acompa\u241?a a la inanici\u243?n y la asfixia; a m
edida que se estrechan las arterias lo mismo le ocurre al margen entre la vida y
la muerte. Hay menos nutrici\u243?n, menos ox\u237?geno y menos elasticidad tra
s el ataque. Todo se enmohece y agrieta hasta que finalmente la vida se extingue
. Lo que denominamos ictus terminal, infarto de miocardio o septicemia, no es m\
u225?s que una elecci\u243?n hecha por factores fisicoqu\u237?micos que no compr
endemos a\u250?n, cuyo prop\u243?sito es bajar el tel\u243?n de una representaci
\u243?n mucho m\u225?s cerca de su conclusi\u243?n de lo que se podr\u237?a habe
r pensado, incluso en el caso de ancianos que hasta entonces parec\u237?an gozar
de buena salud.\par\pard\plain\hyphpar} {
Un octogenario que muere de infarto de miocardio no es s\u243?lo un anciano desg
astado con una enfermedad card\u237?aca; es la v\u237?ctima de una insidiosa pro
gresi\u243?n que le afecta por entero, y esa progresi\u243?n se llama envejecimi
ento. El infarto es solamente una de sus manifestaciones que, en este caso, se h
a adelantado al resto, aunque cualquiera de las otras puede llev\u225?rselo, si
alg\u250?n brillante y joven doctor consigue rescatarle en una unidad coronaria
de cuidados intensivos. Siete de los ancianos de Walker Smith murieron oficialme
nte de infarto de miocardio; otros cuatro sufrieron ictus; ocho murieron de infe
cci\u243?n, incluyendo tres que desaparecieron en la eternidad de la mano del am
igo del anciano: la neumon\u237?a; hab\u237?a tres en el grupo con c\u225?ncer a
vanzado, aunque el episodio final de uno de ellos fue la neumon\u237?a y del otr
o un accidente vascular. La observaci\u243?n m\u225?s llamativa fue tambi\u233?n
la m\u225?s esperada: las veintitr\u233?s personas ten\u237?an enfermedad atero
matosa avanzada en los vasos del coraz\u243?n o del cerebro, y casi todos en los
dos, aunque no manifestaran s\u237?ntomas que requirieran tratamiento hasta el
suceso terminal. En fin, en todos los ancianos estudiados estaba a punto de dete
nerse uno u otro de estos motores vitales.\par\pard\plain\hyphpar} {
Otro hallazgo que no nos sorprendi\u243? fue la frecuencia de enfermedades ident
ificables en los dem\u225?s \u243?rganos de cada individuo y que no desempe\u241
?aron ning\u250?n papel en la muerte del paciente. En los informes de los pat\u2
43?logos, esas enfermedades se denominan \u171?incidentales\u187?. As\u237? pues
, adem\u225?s de los tres pacientes que murieron de c\u225?ncer, hay que a\u241?
adir otros tres que ten\u237?an tumores \u171?incidentales\u187? insospechados e
n los pulmones, pr\u243?stata y t\u243?rax; dos mujeres y un hombre presentaban
una disecci\u243?n de la aorta o de otro gran vaso abdominal, denominada aneuris
ma, causada por el debilitamiento ateroscler\u243?tico; en once de los veinte ce

rebros estudiados microsc\u243?picamente se hallaron antiguos infartos, aunque s

\u243?lo un anciano ten\u237?a una historia conocida de ictus; en catorce se enc
ontraron cambios ateroscler\u243?ticos importantes en las arterias de los r\u237
?\u241?ones; varios sufr\u237?an infecciones activas del tracto urinario, y un h
ombre que muri\u243? de c\u225?ncer de est\u243?mago diseminado ten\u237?a gangr
ena en una pierna. Es bien sabido que los ancianos mueren de enfermedades que po
dr\u237?an haber superado f\u225?cilmente de haber sido algo m\u225?s j\u243?ven
es, pero es sorprendente en qu\u233? grado ocurre esto en el caso de enfermedade
s perfectamente definidas: una de las personas de nuestro estudio muri\u243? de
apendicitis; dos de las infecciones que siguieron a operaciones de la ves\u237?c
ula o de los conductos biliares; una de las complicaciones de una \u250?lcera pe
rforada, y otra de diverticulitis. En todos estos casos se trata de infecciones,
la causa m\u225?s frecuente de muerte, despu\u233?s de la aterosclerosis, en la
s personas de m\u225?s de ochenta y cinco a\u241?os. Otros dos pacientes muriero
n de hemorragia, uno en una \u250?lcera duodenal y otro como resultado de una fr
actura de pelvis. Por haberme dedicado muy activamente a la pr\u225?ctica quir\u
250?rgica en el per\u237?odo en el que se hicieron estas autopsias, puedo afirma
r que, con toda probabilidad, estos siete individuos tratados en este hospital u
niversitario se habr\u237?an salvado si hubieran tenido algo m\u225?s de cincuen
ta a\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
Solamente en dos de los veintitr\u233?s pacientes de Walker Smith no se daba una
destrucci\u243?n significativa del tejido cerebral. De hecho, uno de ellos demo
str\u243? que era extraordinariamente resistente en general a la aterosclerosis,
por lo menos del cerebro y del coraz\u243?n. El grado de calcificaci\u243?n de
las arterias coronarias de aquel hombre de ochenta y nueve a\u241?os era moderad
o, y presentaba \u171?menos atrofia cerebral de la que podr\u237?a esperarse en
un cerebro de esta edad\u187?, para citar el informe de la autopsia. Pero la ten
\u237?a en los r\u237?\u241?ones, que adem\u225?s de padecer una infecci\u243?n
cr\u243?nica (llamada pielonefritis) que sembraba constantemente su tracto urina
rio de bacterias intestinales, presentaba la destrucci\u243?n de sus peque\u241?
as ramas arteriales y unidades de filtraci\u243?n, as\u237? como marcadas cicatr
ices. Pero no fue su enfermedad renal cr\u243?nica la que acab\u243? con este in
dividuo, sino un tumor denominado mieloma m\u250?ltiple, complicado con una neum
on\u237?a. Y as\u237?, como el resto de los veintitr\u233?s ancianos, a \u233?st
e tambi\u233?n se lo llevaron varios de los siete jinetes.\par\pard\plain\hyphpa
r} {
El otro anciano que se hab\u237?a librado de los estragos de la senectud cerebra
l era un profesor de lat\u237?n y antiguo decano de Yale, de ochenta y siete a\u
241?os. Aparentemente activo y saludable (y sin evidencia cl\u237?nica de enferm
edad card\u237?aca) en la autopsia se descubri\u243? que hab\u237?a estado a pun
to de sufrir un infarto de miocardio y que, curiosamente, presentaba una \u171?i
mplicaci\u243?n severa [ateroscler\u243?tica] de las arterias coronarias y m\u23
7?nima implicaci\u243?n de los vasos cerebrales\u187?. De hecho, sus coronarias
se describ\u237?an como \u171?conductos bloqueados\u187? y una de ellas estaba c
ompletamente ocluida. El coraz\u243?n hab\u237?a sufrido una decoloraci\u243?n p
arduzca debida a la atrofia; los r\u237?\u241?ones tambi\u233?n ten\u237?an el a
specto propio de su edad. Una fr\u237?a noche de diciembre, el profesor se hab\u
237?a despertado s\u250?bitamente con un fuerte dolor abdominal. Se le diagnosti
c\u243? una \u250?lcera duodenal perforada en la sala de urgencias, que se confi
rm\u243? en la autopsia cuatro d\u237?as despu\u233?s, cuando su agotado sistema
inmunol\u243?gico y su coraz\u243?n apenas nutrido no pudieron protegerle de la
peritonitis. Y as\u237?, su cerebro relativamente indemne, le sirvi\u243? de po
co cuando su vida se vio comprometida por otros frentes.\par\pard\plain\hyphpar}
{
La lecci\u243?n de estas veintitr\u233?s historias simplemente confirma la que e
nse\u241?a la experiencia diaria. Sea la anarqu\u237?a de una bioqu\u237?mica al
terada o el resultado directo de su opuesto \u8212?una senda hacia la muerte cui
dadosamente marcada por los genes\u8212? morimos de viejos porque estamos \u171?
gastados\u187? y programados para extinguirnos. Los ancianos no sucumben a las e
nfermedades; simplemente entran por implosi\u243?n en la eternidad. Como hay tan

pocas sendas hacia la tumba y su empedrado es tan variado, es razonable pregunt

arse por qu\u233? el desarrollo de una patolog\u237?a implica tanto riesgo de qu
e la acompa\u241?en las otras. \u191?Acaso comparten todas ellas una causa com\u
250?n que se hace m\u225?s activa con los a\u241?os? Por supuesto, esta consider
aci\u243?n se ha incorporado a las diversas teor\u237?as del envejecimiento. Una
de ellas propone, por ejemplo, que el proceso por el que nos desarrollamos y cr
ecemos forma parte de un patr\u243?n metab\u243?lico controlado por una parte in
terna del cerebro denominada hipot\u225?lamo, que regula la actividad hormonal.
Este mecanismo, que empieza a actuar cuando comienza la vida misma, permite al c
uerpo adaptarse a su entorno. La progresi\u243?n de estas adaptaciones conduce n
ecesariamente, como si se tratara de un programa, al desarrollo, la madurez y, f
inalmente, a la vejez. Si es cierta esta tesis neuroendocrina del envejecimiento
, la aparici\u243?n de las enfermedades propias de la vejez es el precio que pag
a el organismo por su capacidad de adaptarse a lo largo de la vida a su entorno
y a los cambios de sus propios tejidos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Todo el proceso tiene lugar como si fuera parte de un plan maestro, una gran est
rategia que supervisara el desarrollo del organismo, desde el estado embrionario
inicial hasta el momento de la muerte, o, al menos, hasta la anarqu\u237?a que
inmediatamente la precede. En esto, los fisi\u243?logos coinciden con quienes pr
oporcionan ayuda espiritual en las horas finales se\u241?alando que la muerte fo
rma parte de la vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estas consideraciones se hacen eco, aunque en un tono menos sombr\u237?o, de alg
unas frases del ap\u233?ndice del libro, ya citado, de Thomas Browne. En un libr
o titulado {\i
Merchant and Friar}, el historiador del siglo XIX Sir A. Palgrave escrib\u237?a:
\u171?En la primera pulsaci\u243?n, cuando las fibras se estremecen y los \u243
?rganos cobran vida, est\u225? el germen de la muerte. Antes de que nuestros mie
mbros cobren forma, est\u225? cavada la estrecha tumba en la que ser\u225?n sepu
ltados\u187?. Empezamos a morir con el primer acto de vida.\par\pard\plain\hyphp
ar} {
Hay posibilidades que dan lugar a especulaciones de gran importancia a la hora d
e tomar decisiones sobre nuestras propias vidas. Cuando se le ofrece a un ancian
o la posibilidad de paliar el c\u225?ncer o incluso de curarle, si est\u225? dis
puesto a soportar una quimioterapia debilitante o una cirug\u237?a radical, \u19
1?qu\u233? debe responder? \u191?Ha de soportar el tratamiento s\u243?lo para mo
rir al a\u241?o siguiente de su avanzada aterosclerosis cerebrovascular? Despu\u
233?s de todo, la enfermedad cerebrovascular probablemente sea resultado del mis
mo proceso que ha mermado tanto su inmunidad como para que se haya desarrollado
el c\u225?ncer que est\u225? tratando de matarle. Por otra parte podemos aducir
que las diferentes manifestaciones del proceso de envejecimiento no avanzan al m
ismo ritmo, de modo que el accidente cerebral puede tardar en producirse algo m\
u225?s de lo que se supone. Tales posibilidades s\u243?lo pueden sopesarse evalu
ando el estado actual de los procesos no malignos, tales como el grado de hipert
ensi\u243?n y el estado de la enfermedad card\u237?aca. Estas son las considerac
iones que deben hacerse al tomar decisiones cl\u237?nicas que afectan a personas
de edad, y los m\u233?dicos prudentes las han tenido siempre muy presentes. Los
pacientes prudentes deber\u237?an hacer lo mismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bien como resultado del desgaste y del agotamiento de sus recursos, o bien debid
o a una programaci\u243?n gen\u233?tica, cada ser vivo tiene un per\u237?odo fin
ito de vida y cada especie su propia longevidad. Para los seres humanos, parece
que es aproximadamente de 100 a 110 a\u241?os. Esto significa que, aunque fuera
posible evitar, o curar, todas las enfermedades que se llevan a las personas ant
es que lo hagan los estragos de la vejez, pr\u225?cticamente nadie vivir\u237?a
m\u225?s de un siglo o un poco m\u225?s. Aunque el salmista canta que \u171?el t
iempo de nuestros a\u241?os es tres veintenas y media\u187?, parece olvidarse qu
e Isa\u237?as fue mejor profeta o, por lo menos, mejor observador, proclamando a
todos los que quisieran o\u237?rle que \u171?el ni\u241?o morir\u225? a los cie
n a\u241?os\u187?. Habla aqu\u237? de la Nueva Jerusal\u233?n, donde es de supon
er que no habr\u225? mortalidad infantil ni enfermedades: \u171?Desde entonces y
a no habr\u225? reci\u233?n nacido ni anciano que no cumpla sus d\u237?as\u187?.

Si atendi\u233?ramos a la advertencia de Isa\u237?as y evit\u225?ramos conducta

s como la de McCarty, resolvi\u233?ramos los problemas de la pobreza y am\u225?s
emos al pr\u243?jimo, \u191?qui\u233?n sabe lo cerca que podr\u237?amos estar de
realizar la profec\u237?a del profeta? La ciencia m\u233?dica y las mejores con
diciones de vida ya nos han hecho avanzar un largo camino. La esperanza de vida
de un ni\u241?o al nacer es m\u225?s del doble que a principios de siglo. Hemos
cambiado la faz de la muerte. En la pauta demogr\u225?fica moderna, la gran mayo
r\u237?a de nosotros alcanza por lo menos la primera d\u233?cada de la vejez y n
uestro destino es morir de alguno de sus estragos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque la ciencia biom\u233?dica ha aumentado enormemente la esperanza de vida m
edia de la humanidad, el m\u225?ximo no ha cambiado a lo largo de la historia re
gistrada. En los pa\u237?ses desarrollados solamente una de cada diez mil person
as vive m\u225?s de cien a\u241?os. Los supuestos nuevos r\u233?cords no se han
verificado siempre que ha sido posible examinarlos cr\u237?ticamente. La edad m\
u225?s alta que se ha podido confirmar es de ciento catorce a\u241?os. Es intere
sante que esa edad se haya alcanzado en Jap\u243?n, cuyos ciudadanos viven m\u22
5?s que los de los dem\u225?s pa\u237?ses, con una esperanza media de vida de 82
,5 a\u241?os para las mujeres y 76,2 para los hombres. Los valores equivalentes
para los norteamericanos blancos son de 78,6 y 71,6, respectivamente. Ni siquier
a el k\u233?fir del C\u225?ucaso puede vencer a la naturaleza.\par\pard\plain\hy
phpar} {
Hay otras muchas pruebas que apoyan la tesis de que la vida de cada especie tien
e una duraci\u243?n determinada. Entre las m\u225?s evidentes est\u225? la gran
variabilidad de la edad m\u225?xima que pueden alcanzar los diferentes grupos de
animales, al mismo tiempo que esa longevidad es extremadamente espec\u237?fica
para cada especie. Otra sugerente observaci\u243?n biol\u243?gica es el n\u250?m
ero medio de cr\u237?as de cada especie, que es inversamente proporcional a la d
uraci\u243?n m\u225?xima de su vida. Un animal como el hombre, cuyo per\u237?odo
de gestaci\u243?n es considerable y adem\u225?s necesita un tiempo extraordinar
iamente largo antes de que sus j\u243?venes sean biol\u243?gicamente independien
tes, debe tener un per\u237?odo reproductivo prolongado para asegurar la supervi
vencia de la especie, y esto es exactamente lo que se nos ha dado; los humanos s
omos los mam\u237?feros de vida m\u225?s larga.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si nada puede alterar el proceso de envejecimiento, excepto, dentro de unos m\u2
25?rgenes relativamente reducidos, ciertos cambios bien conocidos en los h\u225?
bitos personales, \u191?por qu\u233? persistimos en nuestros vanos intentos de v
ivir m\u225?s de lo posible? \u191?Por qu\u233? no podemos reconciliarnos con el
patr\u243?n inmutable de la naturaleza? Aunque las \u250?ltimas d\u233?cadas ha
n presenciado un creciente inter\u233?s por nuestros cuerpos y la longevidad ha
alcanzado cotas desconocidas en las generaciones anteriores, estas esperanzadas
b\u250?squedas siempre han motivado por lo menos a algunos miembros de las socie
dades que han dejado registros de su existencia. Ya en los d\u237?as del antiguo
Egipto hay testimonios de ancianos que intentaban prolongar sus vidas: el papir
o de Ebers, de m\u225?s de 3500 a\u241?os, contiene una prescripci\u243?n para d
evolver la juventud a un anciano.\par\pard\plain\hyphpar} {
Incluso en el momento que la ciencia empezaba a iluminar el amanecer de una nuev
a medicina, en el siglo xvn, Hermann Boerthaave, el m\u233?dico m\u225?s importa
nte de su \u233?poca, recomendaba a sus pacientes ancianos que durmieran entre d
os j\u243?venes v\u237?rgenes para recobrar la salud, recordando el vano intento
de David de hacer lo mismo. La historia nos ha llevado, desde el per\u237?odo p
astoral de la leche materna, pasando por la pseudociencia de las gl\u225?ndulas
de mono para rejuvenecer los humores d\u233?biles, a lo que podr\u237?amos llama
r la era de las vitaminas, la C y la E. Pero hasta ahora nadie ha conseguido una
pr\u243?rroga. M\u225?s recientemente, algunos investigadores nos han dicho que
la hormona del crecimiento puede cumplir la promesa de aumentar la masa magra c
orporal y la densidad \u243?sea, y hay quienes insisten en que eso rejuvenecer\u
225? a las personas. O\u237?mos ahora los primeros rumores de que la soluci\u243
?n est\u225? en la llamada terapia gen\u233?tica, que cortar y trocear el ADN a\
u241?adir\u225? d\u233?cadas o m\u225?s al per\u237?odo m\u225?ximo de vida. En
vano tratan los cient\u237?ficos serios de convencer a los entusiastas de esa v\

u237?a de que todo eso no es verdad, ni puede serlo. Nunca se aprende la lecci\u
243?n; siempre habr\u225? quienes persistan en buscar la Fuente de la Juventud o
, por lo menos, en retrasar lo que est\u225? irrevocablemente ordenado.\par\pard
\plain\hyphpar} {
En todo esto hay una vanidad que nos degrada. Por lo menos, no nos honra. Lejos
de ser insustituibles, {\i
debemos} ser sustituidos. Las fantas\u237?as de detener la mano de la mortalidad
son incompatibles con los intereses superiores de nuestra especie y con la cont
inuidad del progreso de la humanidad. Y m\u225?s directamente, son incompatibles
con los intereses de nuestros propios hijos. Tennyson lo dice con claridad: \u1
71?Los viejos deben morir, o el mundo se agotar\u237?a y s\u243?lo volver\u237?a
a engendrar el pasado\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es a trav\u233?s de los ojos de la juventud c\u243?mo todo se renueva y redescub
re, con la ventaja de conocer el pasado; es la juventud la que no est\u225? atad
a a las viejas formas de afrontar los desaf\u237?os de este mundo imperfecto. Ca
da nueva generaci\u243?n aspira a ponerse a prueba y conseguir as\u237? grandes
cosas para la humanidad. Entre las criaturas vivas, morir y dejar el sitio es lo
que dicta la naturaleza, y la vejez es la preparaci\u243?n para la partida, el
paulatino debilitamiento de la vida que hace el final m\u225?s aceptable no s\u2
43?lo para los ancianos, sino tambi\u233?n para aquellos en cuyas manos dejan el
mundo.\par\pard\plain\hyphpar} {
No pretendo afirmar aqu\u237? que la vejez no pueda ser activa y dar satisfaccio
nes. No abogo por entrar pac\u237?ficamente en esa noche envolvente que es la se
nilidad prematura. Mientras sea posible, el vigoroso ejercicio del cuerpo y de l
a mente intensifica cada momento de vida e impide esa separaci\u243?n que hace a
muchos de nosotros mayores de lo que somos. Me refiero solamente a esa in\u250?
til vanidad que nos lleva a intentar evitar realidades que son inseparables de l
a condici\u243?n humana. Obstin\u225?ndonos s\u243?lo conseguiremos rompernos el
coraz\u243?n y el de nuestros seres queridos, por no mencionar el dinero que la
sociedad debe gastar en la asistencia de aquellos que a\u250?n no han vivido el
tiempo que tengan asignado.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando se acepta que la vida tiene unos l\u237?mites claramente definidos, tambi
\u233?n se percibe su simetr\u237?a. La existencia transcurre en un marco en el
que caben todos los placeres y logros, as\u237? como el dolor. Quienes se obstin
asen en vivir m\u225?s all\u225? del tiempo concedido por la naturaleza, perder\
u237?an ese marco y, con \u233?l, el sentido adecuado de su relaci\u243?n con lo
s m\u225?s j\u243?venes, ganando s\u243?lo su resentimiento por privarles de sus
recursos y perspectivas profesionales. El hecho de que dispongamos de un tiempo
limitado para hacer las cosas enriquecedoras en nuestra vida es lo que crea la
urgencia de hacerlas. De otra manera, podr\u237?amos estancarnos posterg\u225?nd
olas. El hecho mismo de que, como advierte el poeta a su t\u237?mida dama, \u171
?oigamos siempre la alada carroza del Tiempo apresur\u225?ndose a nuestra espald
a\u187?, da m\u225?s esplendor al mundo y hace que el tiempo sea inestimable.\pa
r\pard\plain\hyphpar} {
Michel de Montaigne, el franc\u233?s del siglo XVI creador de la forma literaria
que denominamos ensayo, fue un fil\u243?sofo social que contemplaba a la humani
dad a trav\u233?s de la lente de la llana e implacable realidad y escuchaba sus
autoenga\u241?os con escepticismo. En sus cincuenta y nueve a\u241?os de vida de
dic\u243? mucho tiempo a pensar en la muerte y escribi\u243? sobre la necesidad
de aceptar cada una de sus formas por ser todas igualmente naturales: \u171?Vues
tra muerte es una parte del orden universal; es una parte de la vida del mundo\u
8230? Es la condici\u243?n de vuestra creaci\u243?n\u187?. Y en el mismo ensayo,
titulado {\i
De c\u243?mo filosofar es aprender a morir,} escrib\u237?a: \u171?Haced sitio a
otros como otros os lo hicieron\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
En aquella \u233?poca incierta y violenta, Montaigne cre\u237?a que la muerte es
m\u225?s f\u225?cil para quienes han pensado m\u225?s en ella durante su vida,
como si siempre estuvieran preparados para su llegada. S\u243?lo de este modo, e
scrib\u237?a, es posible morir resignados y reconciliados, \u171?paciente y tran
quilamente\u187?, habiendo experimentado la vida m\u225?s plenamente al tener si

empre presente que en cualquier momento puede llegar a su fin. De esta filosof\u
237?a se desprende su admonici\u243?n: \u171?La utilidad de la vida no est\u225?
en su duraci\u243?n sino en su uso: alguno ha vivido largo tiempo y ha vivido p
oco\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
V\par\pard\plain\hyphpar} {
Enfermedad de Alzheimer\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar}\par\par
d\plain\hyphpar} {
Pr\u225?cticamente todas las enfermedades pueden describirse en t\u233?rminos de
causa y efecto. Los s\u237?ntomas que el paciente expone a su m\u233?dico y los
hallazgos que se revelan en la exploraci\u243?n m\u233?dica, son resultado dire
cto de cambios patol\u243?gicos muy espec\u237?ficos dentro de las c\u233?lulas,
tejidos y \u243?rganos, o de trastornos en los procesos bioqu\u237?micos. Una v
ez identificadas estas alteraciones, puede demostrarse que han conducido a las m
anifestaciones cl\u237?nicas observadas. El objeto del diagn\u243?stico es halla
r la causa, sirvi\u233?ndose de sus efectos como claves.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Consideremos algunos ejemplos: la obstrucci\u243?n ateroscler\u243?tica de la ar
teria que nutre un segmento del m\u250?sculo card\u237?aco causar\u225? angina o
infarto, con los s\u237?ntomas que acompa\u241?an a esos trastornos; un tumor q
ue produce una hipersecreci\u243?n de insulina reduce dr\u225?sticamente los niv
eles de glucosa en la sangre, impidiendo la nutrici\u243?n adecuada del cerebro,
lo que lleva finalmente al coma; un virus que ataca las c\u233?lulas motoras de
la m\u233?dula espinal causa la par\u225?lisis del m\u250?sculo al que estas c\
u233?lulas env\u237?an mensajes; un asa intestinal que se enrolla alrededor de u
na banda de tejido cicatricial postoperatorio, con la consiguiente obstrucci\u24
3?n intestinal, produce distensi\u243?n abdominal, v\u243?mitos, deshidrataci\u2
43?n y desequilibrios qu\u237?micos en la sangre, que, a su vez, pueden conducir
a arritmias card\u237?acas; una apendicitis llena la cavidad abdominal de pus y
la peritonitis resultante inunda el sistema circulatorio de bacterias que causa
n fiebre alta, septicemia y shock. La lista de ejemplos ser\u237?a interminable,
y constituye la materia de los libros de texto m\u233?dicos.\par\pard\plain\hyp
hpar} {
El paciente va al m\u233?dico con uno o m\u225?s s\u237?ntomas: angina, coma, pi
ernas paralizadas, v\u243?mitos persistentes con el abdomen hinchado o fiebre ac
ompa\u241?ada de dolor abdominal, y comienza el trabajo de detective. Cuando el
m\u233?dico emplea el t\u233?rmino fisiopatolog\u237?a se refiere a la serie de
sucesos que han conducido al conjunto de s\u237?ntomas observables y dem\u225?s
hallazgos cl\u237?nicos.\par\pard\plain\hyphpar} {
La fisiopatolog\u237?a es la clave de la enfermedad. Para un m\u233?dico, la pal
abra tiene connotaciones tanto filos\u243?ficas como est\u233?tico-po\u233?ticas
, lo cual no es de extra\u241?ar ya que parte de su ra\u237?z griega, {\i
fisiolog\u237?a,} tiene un significado filos\u243?fico y po\u233?tico: \u171?inv
estigaci\u243?n sobre la naturaleza de las cosas\u187?. A\u241?adiendo el t\u233
?rmino {\i
pathos} (\u171?sufrimiento\u187? o \u171?enfermedad\u187?), tenemos la expresi\u
243?n literal de la esencia de la indagaci\u243?n m\u233?dica, que es investigar
la naturaleza del sufrimiento y la enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar} {
La misi\u243?n del m\u233?dico es por tanto, identificar la causa de la enfermed
ad, analizando la secuencia en direcci\u243?n inversa, hasta encontrar al verdad
ero culpable, microbiano u hormonal, qu\u237?mico o mec\u225?nico, gen\u233?tico
o ambiental, maligno o benigno, cong\u233?nito o adquirido. La investigaci\u243
?n se hace siguiendo las pistas que el culpable deja en la enfermedad o lesi\u24
3?n. As\u237? se reconstruye el crimen y se elabora un plan de tratamiento que l
ibre al paciente del causante de su mal.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por tanto, en cierto sentido, todo m\u233?dico es un fisiopat\u243?logo, un inve
stigador que identifica la enfermedad rastreando el origen de sus s\u237?ntomas.
Despu\u233?s, se puede elegir la terapia apropiada. Ya sea el objetivo extirpar
la patolog\u237?a, destruirla con f\u225?rmacos o radioterapia, neutralizarla c

on ant\u237?dotos, fortalecer los \u243?rganos que est\u225? atacando, matar los

g\u233?rmenes que la producen o simplemente mantenerla bajo control hasta que l
as propias defensas del organismo puedan vencerla, debe elaborarse un plan de ac
ci\u243?n contra cada enfermedad para que el paciente tenga alguna posibilidad d
e superarla. Cuando el m\u233?dico se empe\u241?a en la lucha por la vida de su
paciente, su conocimiento de las causas y los efectos es la armer\u237?a a la qu
e acude para elegir sus armas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Gracias a la investigaci\u243?n biom\u233?dica del siglo pasado, conocemos bien
la fisiopatolog\u237?a de la gran mayor\u237?a de las enfermedades o, por lo men
os, lo suficientemente bien como para disponer de un tratamiento efectivo. Pero
a\u250?n existen algunas enfermedades en las que la relaci\u243?n entre causa y
efecto est\u225? menos claramente definida de lo que cabr\u237?a esperar, y algu
nas de estas enfermedades se encuentran entre los mayores azotes de nuestro tiem
po. La enfermedad que hoy se llama \u171?demencia senil del tipo Alzheimer\u187?
no s\u243?lo pertenece a esta categor\u237?a, sino que conlleva el problema adi
cional de que su causa primaria sigue siendo un misterio para los cient\u237?fic
os desde que el problema se identific\u243? desde el punto de vista m\u233?dico
en 1907.\par\pard\plain\hyphpar} {
La patolog\u237?a fundamental de la enfermedad de Alzheimer es la degeneraci\u24
3?n progresiva y la p\u233?rdida de un gran n\u250?mero de c\u233?lulas nerviosa
s en las partes de la corteza cerebral que se asocian con las llamadas funciones
superiores, como la memoria, el aprendizaje y el juicio. La gravedad y naturale
za de la demencia del paciente en un momento dado guardan relaci\u243?n con el n
\u250?mero y situaci\u243?n de las c\u233?lulas afectadas. La disminuci\u243?n d
el n\u250?mero de c\u233?lulas nerviosas en s\u237? misma basta para explicar la
p\u233?rdida de la memoria y otras discapacidades cognitivas. Pero hay otro fac
tor que, al parecer, tambi\u233?n influye: una marcada disminuci\u243?n de la ac
etilcolina, la sustancia qu\u237?mica que emplean estas c\u233?lulas para transm
itir mensajes.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estos son los elementos b\u225?sicos de lo que se conoce como la enfermedad de A
lzheimer, pero son insuficientes para aportar un nexo directo entre los hallazgo
s estructurales y qu\u237?micos, por una parte, y las manifestaciones espec\u237
?ficas que en un momento dado presenta el paciente, por otra. Muchos detalles de
la fisiopatolog\u237?a de la enfermedad siguen eludiendo los m\u225?s decididos
esfuerzos de la ciencia m\u233?dica por definirlos. En el estado actual de nues
tros conocimientos (o nuestra ignorancia) sobre la enfermedad de Alzheimer es im
posible establecer la secuencia de causas, efectos y tratamientos que describ\u2
37?amos antes. No sabemos m\u225?s sobre lo que puede curarla que sobre lo que p
uede causarla.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por lo tanto, al exponer el modo en que la enfermedad de Alzheimer mata a sus v\
u237?ctimas, no ser\u225? posible detenerse peri\u243?dicamente a fin de mostrar
la relaci\u243?n entre determinados s\u237?ntomas y las fases de la fisiopatolo
g\u237?a de la que son manifestaciones. Tales digresiones explicativas ser\u237?
an insatisfactorias y confusas. Pero se pueden hacer otras cosas muy interesante
s que enumero a continuaci\u243?n: describir los cambios patol\u243?gicos fundam
entales que se producen en el cerebro y mencionar algunas \u225?reas de trabajo
en las que se est\u225? intentando elucidarlos; emplear el gradual desarrollo hi
st\u243?rico de nuestros conocimientos sobre la enfermedad para hacer comprensib
les numerosos aspectos oscuros del trastorno cerebral; hacer una cr\u243?nica de
l calvario emocional que aflige a las familias de las v\u237?ctimas; describir l
o que sucede a la persona afectada, y c\u243?mo muere.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Todo se precipit\u243? s\u243?lo diez d\u237?as antes de nuestras bodas de
oro\u187?. Janet Whiting recordaba los seis atormentados a\u241?os de la angust
iosa decadencia de su marido hasta el estado final de la enfermedad de Alzheimer
. Conoc\u237?a a Janet y a su marido desde la infancia. La primera vez que les v
isit\u233? con mi familia, a finales de los a\u241?os treinta, acababan de casar
se y eran j\u243?venes y muy atractivos: \u233?l ten\u237?a veintid\u243?s a\u24
1?os y ella veinte. Comparados con mis padres inmigrantes, que hac\u237?a mucho
que hab\u237?an cumplido los cuarenta, los Whiting parec\u237?an una pareja de c
ine, un par de jovencitos que a\u250?n no ten\u237?an edad m\u225?s que para jug

ar a las casitas en aquel apartamento reci\u233?n amueblado.\par\pard\plain\hyph

par} {
No es que yo dudara de la pasi\u243?n que a todas luces sent\u237?an el uno por
el otro; lo que yo dudaba era que una pareja cuya vida en com\u250?n parec\u237?
a tan alegre pudiera estar verdaderamente casada. Ten\u237?a la convicci\u243?n
de que s\u243?lo estaban probando; yo sab\u237?a por mi observaci\u243?n persona
l que los matrimonios no se comportaban de ese modo. Si los Whiting quer\u237?an
que las cosas marcharan, simplemente tendr\u237?an que dejar de actuar como si
estuvieran locos el uno por el otro.\par\pard\plain\hyphpar} {
En gran medida nunca lo hicieron. Ese matrimonio conserv\u243? siempre un amable
afecto rec\u237?proco que aprend\u237? a valorar cada vez m\u225?s a medida que
me hac\u237?a lo suficientemente mayor como para saber lo que ocurre entre un h
ombre y una mujer. Incluso las expresiones espont\u225?neas y abiertas de cari\u
241?o no desaparecieron nunca. Con el paso de los a\u241?os, Phil prosper\u243?
como agente inmobiliario y al apartamento del Bronx le sucedi\u243? una hermosa
casa en Westport, Connecticut, donde crecieron sus tres hijos. Con sus hijos ya
mayores, Janet y Phil se mudaron a un lujoso piso en Stratford. Cuando Phil dej\
u243? de trabajar a jornada completa con sesenta y cuatro a\u241?os, sus hijos y
a hac\u237?a tiempo que viv\u237?an por su cuenta, el dinero no escaseaba y el f
uturo parec\u237?a seguro.\par\pard\plain\hyphpar} {
Despu\u233?s de no haber visto a los Whiting durante varias d\u233?cadas, desde
que ten\u237?a veintipocos a\u241?os hasta entrados los cuarenta, nuestros camin
os se cruzaron de nuevo en 1978, cuando viv\u237?an en Stratford, cerca de mi ca
sa, a poca distancia de New Haven. Pasar una velada con aquellas generosas perso
nas era admirar la ecuanimidad de su relaci\u243?n y el tierno respeto impl\u237
?cito en su trato hasta en las menores alusiones. Su uni\u243?n hab\u237?a colma
do con creces la promesa de los primeros meses. Cuando Phil se retir\u243? compl
etamente, y ambos se trasladaron de modo permanente a Delray Beach, en Florida,
mi esposa y yo tuvimos la sensaci\u243?n de que nos hab\u237?an arrebatado a dos
apreciados amigos. Lo que no sab\u237?amos es que ya hab\u237?an empezado a suc
eder algunas cosas extra\u241?as.\par\pard\plain\hyphpar} {
Incluso antes de trasladarse, Phil, un hombre de mente activa que siempre hab\u2
37?a devorado libros en todos sus ratos libres, hab\u237?a dejado de leer. A Jan
et esto s\u243?lo le pareci\u243? extra\u241?o retrospectivamente, y s\u243?lo r
etrospectivamente comprendi\u243? a\u241?os despu\u233?s por qu\u233? Phil empez
\u243? a insistir en que ella se organizara el d\u237?a de modo que nunca se que
dara solo. \u171?No me he retirado \u8212?refunfu\u241?aba \u233?l cuando ella s
e marchaba para pasar una tarde en la ciudad\u8212? para estar solo\u187?. Antes
, rara vez hab\u237?a tenido estallidos de c\u243?lera; despu\u233?s se hicieron
m\u225?s frecuentes y se convirtieron en verdaderos ataques durante los \u250?l
timos a\u241?os en Stratford; Phil parec\u237?a encontrar cada vez m\u225?s razo
nes para criticar a su hija Nancy. Sus visitas normalmente acababan en l\u225?gr
imas antes de que tomara el tren para volver a su apartamento, en la ciudad de N
ueva York. Despu\u233?s de mudarse a Florida se sucedieron con creciente frecuen
cia episodios inexplicables de confusi\u243?n, y Phil reaccionaba con incredulid
ad y rabia, como si la culpa fuera siempre de otra persona. Por ejemplo, a veces
se equivocaba de peluquer\u237?a, y culpaba al inocente peluquero de haber olvi
dado la cita que ten\u237?a en otro sitio. En una ocasi\u243?n, este hombre que
nunca hab\u237?a levantado la mano contra nadie amenaz\u243? a un asombrado moto
rista con pegarle s\u243?lo porque iba a coger la manga de al lado en la gasolin
era.\par\pard\plain\hyphpar} {
Finalmente apareci\u243? la primera gran clave de que esos nuevos defectos no er
an meramente peculiaridades de un viejo ejecutivo que soporta mal la inactividad
de su retiro. Una tarde, Janet invit\u243? a cenar a una pareja a quienes ella
y Phil no hab\u237?an visto hac\u237?a varios a\u241?os, Ruth y Henry Warner. Ph
il hab\u237?a sido siempre un anfitri\u243?n afable, orgulloso de la cocina de s
u mujer y de su propio conocimiento de los vinos. Como ya desde su juventud era
m\u225?s bien corpulento, hab\u237?a aprendido a llevar bien sus kilos, de modo
que su amplia barriga y la agradable sonrisa de su cara redonda contribu\u237?an
al aire de gozosa prosperidad que irradiaba su esp\u237?ritu generoso. Era un h

ombre f\u225?cil de querer y sab\u237?a crear esa atm\u243?sfera de confortable

afabilidad que emanaba de su mera presencia. En su casa o en la de otro \u8212?n
o hab\u237?a diferencia\u8212? Phil era como un espl\u233?ndido anfitri\u243?n,
cuyo \u250?nico deseo era el bienestar de todos los que le rodeaban.\par\pard\pl
ain\hyphpar} {
Y as\u237? hab\u237?a sido en la cena. Janet prepar\u243? unos platos deliciosos
, Phil escogi\u243? los vinos con su habitual buen criterio, la conversaci\u243?
n fue a veces intensa y a veces ligera, y la velada estuvo envuelta en esa acoge
dora atm\u243?sfera t\u237?pica de una visita al hogar de los Whiting. Los Warne
r se despidieron envueltos en el calor de ese ambiente que tan bien recordaban d
e a\u241?os anteriores.\par\pard\plain\hyphpar} {
A la ma\u241?ana siguiente, Phil no recordaba nada. Incluso negaba haber visto a
los Warner, y nada pod\u237?a convencerle de su visita. \u171?Y eso me asust\u2
43?\u187?, record\u243? Janet, cuya mente hasta entonces hab\u237?a estado busca
ndo racionalizaciones de los innegables cambios que se hab\u237?an producido en
la conducta de Phil. Sin embargo, aun en aquel momento de aparente no retorno, t
rat\u243? de buscar una explicaci\u243?n para aquel olvido, el \u250?ltimo de lo
s inquietantes episodios que estaba observando con tanta frecuencia. \u171?Pens\
u233?, bueno, yo tambi\u233?n olvido cosas a veces, y puede ser que \u233?l habl
e de ello m\u225?s tarde\u187?. Tan desesperadamente intentaba ignorar el horror
de los pensamientos que iban cobrando forma en su conciencia que casi se conven
ci\u243? a s\u237? misma de la insignificancia del \u250?ltimo lapsus de su mari
do.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pero unas semanas m\u225?s tarde, la fr\u225?gil estructura de las defensas de J
anet se derrumb\u243? ante una incontrovertible demostraci\u243?n que su agotada
capacidad de justificaci\u243?n ya no pudo pasar por alto ni borrar de la memor
ia. Al volver a casa una tarde, despu\u233?s de pasar unas horas fuera, se encon
tr\u243? frente a un Phil col\u233?rico que la acusaba airadamente de haber ido
a visitar a su amante. A\u250?n m\u225?s perturbador que la propia acusaci\u243?
n era la identidad del supuesto \u171?amante\u187?: Walter, un primo de Phil, mu
erto hac\u237?a ya muchos a\u241?os. \u171?En aquel momento ni siquiera sab\u237
?a lo que era la enfermedad de Alzheimer. S\u243?lo sab\u237?a que estaba asusta
da. Algo terrible le estaba pasando a Phil, y yo no pod\u237?a ignorarlo ni just
ificarlo por m\u225?s tiempo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
No obstante, como si el tomar medidas concretas fuera a confirmar lo inevitable,
Janet no acababa de decidirse a consultar a un m\u233?dico. Quiz\u225?s ten\u23
7?a a\u250?n la esperanza de que Phil estuviera sufriendo alg\u250?n trastorno e
mocional pasajero, o que sus estallidos no continuar\u237?an o incluso que des a
parecer\u237?an con el paso del tiempo. Despu\u233?s de todo, no s\u243?lo eran
breves, sino que enseguida quedaban olvidados. En cuanto pasaban, Phil parec\u23
7?a ignorar lo que acababa de decir o hacer. Todav\u237?a hoy, al pensar en ello
, Janet no recuerda las muchas mentiras que debi\u243? haberse dicho a s\u237? m
isma para calmar la creciente inquietud que constantemente la acompa\u241?aba y
retrasar el veredicto oficial de la desesperanza.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pero finalmente fue imposible dejar de pensar en la desintegraci\u243?n mental d
e Phil. Cada vez con m\u225?s frecuencia se despertaba en plena noche gritando a
Janet que saliera de su cama. \u171?\u191?Qu\u233? est\u225?s haciendo aqu\u237
?? \u8212?dec\u237?a\u8212?. \u191?Desde cu\u225?ndo duerme una hermana con su h
ermano?\u187?. Ella hac\u237?a pacientemente lo que le exig\u237?a y le dejaba a
git\u225?ndose encolerizado mientras permanec\u237?a despierta el resto de la no
che en el sof\u225? del cuarto de estar. Al poco tiempo, \u233?l se dorm\u237?a
pl\u225?cidamente y, al levantarse por la ma\u241?ana, no recordaba el incidente
.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lleg\u243? un momento en que ya no pudo posponer la decisi\u243?n. Un d\u237?a,
unos dos a\u241?os despu\u233?s de la cena con los Warner, Janet emple\u243? un
subterfugio, que ya no recuerda, para convencer a Phil de que fuera al m\u233?di
co, despu\u233?s de haberse convencido {\i
ella misma.} Tras hacer meticulosamente la historia y la exploraci\u243?n f\u237
?sica, el m\u233?dico sali\u243? de la sala de exploraci\u243?n y le dijo cu\u22
5?l era la enfermedad de Phil. Para entonces, Janet se hab\u237?a familiarizado

un tanto con las caracter\u237?sticas de la enfermedad de Alzheimer, pero ni siq

uiera el haber previsto el diagn\u243?stico disminuy\u243? el shock y la sensaci
\u243?n de cat\u225?strofe al o\u237?r esas palabras. Ella y el m\u233?dico deci
dieron no dec\u237?rselo a Philip. Tampoco habr\u237?a importado si se lo hubier
an dicho pues \u233?l ya era incapaz de comprender de forma duradera las implica
ciones del diagn\u243?stico, y no habr\u237?a podido retener los elementos de su
descripci\u243?n. A los pocos minutos, habr\u237?a vuelto a la ignorancia sobre
su estado mental como si no le hubiesen dicho nada.\par\pard\plain\hyphpar} {
No obstante, unos meses m\u225?s tarde, Janet se lo dijo. Como sus crisis de irr
acionalidad se hac\u237?an m\u225?s frecuentes y sus lapsus de memoria m\u225?s
prolongados, a veces ella era incapaz de controlar su impaciencia y siempre que
reaccionaba con una explosi\u243?n de c\u243?lera o con una palabra dura se sent
\u237?a inmediatamente culpable. Una vez, despu\u233?s de una conversaci\u243?n
particularmente enojosa, le dijo bruscamente: \u171?\u191?No te das cuenta de lo
que te pasa?, \u191?no sabes que tienes la enfermedad de Alzheimer?\u187?. Al d
escribir su estallido, me dec\u237?a: \u171?Me sent\u237? horrible en cuanto se
lo dije\u187?, pero su remordimiento era innecesario. Era como si hubiera hablad
o del tiempo. Phil no era m\u225?s consciente de su situaci\u243?n que antes de
que ella se lo dijera. Por lo que a \u233?l concern\u237?a, no le suced\u237?a n
ada malo; ni siquiera pod\u237?a recordar su propio olvido. A cualquier conocido
con el que Phil Whiting se hubiera encontrado casualmente le habr\u237?a pareci
do que estaba tan bien como siempre, y eso es exactamente lo que \u233?l pensaba
.\par\pard\plain\hyphpar} {
Janet hizo lo que hace casi todo el mundo en su angustiosa situaci\u243?n. Tom\u
243? la decisi\u243?n de cuidar ella misma a Phil mientras pudiera, y comenz\u24
3? a buscar libros que la ayudaran a comprender el estado mental de las personas
con la enfermedad de Alzheimer. Hab\u237?a algunos buenos, pero el mejor era el
que llevaba el acertado t\u237?tulo de {\i
The 36-Hour Day} (El d\u237?a de 36 horas). En \u233?l encontr\u243? frases que
confirmaban lo que el m\u233?dico le hab\u237?a dicho unos d\u237?as antes, tale
s como: \u171?Habitualmente la enfermedad sigue un curso lento pero inexorable\u
187? y \u171?la enfermedad de Alzheimer normalmente provoca la muerte en unos si
ete a diez a\u241?os, pero puede progresar con m\u225?s rapidez (de tres a cuatr
o a\u241?os) o m\u225?s lentamente (hasta quince a\u241?os).\u187? Cuando Janet
se preguntaba si no estar\u237?a asistiendo simplemente a los estragos de la sen
ilidad com\u250?n, se encontr\u243? con esta frase: \u171?La demencia no es el r
esultado natural del envejecimiento\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Y as\u237?, Janet no tard\u243? en saber que tendr\u237?a que enfrentarse con un
a enfermedad real que llevaba consigo la inexorable certeza del deterioro y la m
uerte. {\i
The 36-Hour Day} y los otros libros le ense\u241?aron los cambios f\u237?sicos y
emocionales que se producir\u237?an en Phil, y tambi\u233?n le hicieron valiosa
s sugerencias no s\u243?lo para cuidarle a \u233?l, sino tambi\u233?n a s\u237?
misma durante los a\u241?os de tensi\u243?n y tormento que se aproximaban. Pero
al final descubri\u243? que \u171?no son m\u225?s que palabras; no penetran real
mente en el problema; lo que hay en tu coraz\u243?n es lo que te hace capaz de s
obrellevar todo esto\u187?. Por m\u225?s que ley\u243? e intent\u243? prepararse
para la posibilidad de que, como dec\u237?a sin ambages {\i
The 36-Hour Day:} \u171?A veces, las v\u237?ctimas de alguna demencia pueden lle
gar a arrojar objetos [o] golpearte\u187?, nunca pudo imaginar los acontecimient
os que hicieron que la situaci\u243?n se le fuera de las manos una tarde de marz
o de 1987, despu\u233?s de un a\u241?o de entregada asistencia. Fue una tarde, \
u171?s\u243?lo diez d\u237?as antes de nuestras bodas de oro\u187?, cuando \u171
?todo se precipit\u243?\u187?. As\u237? lo describ\u237?a ella cinco a\u241?os d
espu\u233?s:\par\pard\plain\hyphpar} {
\u201?l no me reconoc\u237?a; pensaba que era una ladrona y que estaba robando l
as cosas de Janet. Entonces empez\u243? a empujarme y a arrojarme cosas. Rompi\u
243? algunas de mis antig\u252?edades porque no sab\u237?a lo que eran. Entonces
dijo que iba a llamar a Nancy y a decirle lo que estaba pasando. Efectivamente,
la llam\u243? y ella en seguida se dio cuenta de lo que suced\u237?a. Nancy le

dijo: \u171?Di a esa mujer que se ponga\u187? y \u233?l me pas\u243? el tel\u233

?fono y me dijo: \u171?Mi hija le va hablar y le dir\u225? que se vaya\u187?. Cu
ando cog\u237? el auricular, Nancy me dijo: \u171?Mam\u225?, sal de la casa ahor
a mismo, voy a llamar a la polic\u237?a\u187?. Cuando colgu\u233?, Phil agarr\u2
43? el tel\u233?fono y tambi\u233?n llam\u243? a la comisar\u237?a.\par\pard\pla
in\hyphpar} {
Hice una tonter\u237?a, pero me qued\u233?, y \u233?l comenz\u243? a zarandearme
; as\u237? que tambi\u233?n llam\u233? a la polic\u237?a. Imag\u237?nate: se pre
sentaron tres coches de polic\u237?a y yo estaba tan avergonzada\u8230? Los agen
tes entraron y yo intent\u233? explicarles lo que pasaba, pero Phil dijo: \u171?
Esta no es mi esposa\u187?. Entonces se llev\u243? a un polic\u237?a al dormitor
io para ense\u241?arle nuestra foto de boda. Por supuesto, cuando el polic\u237?
a vio la foto, dijo: \u171?La novia se parece a su mujer, a esta se\u241?ora\u18
7?, pero Phil insist\u237?a: \u171?Esta no es mi esposa\u187?.\par\pard\plain\hy
phpar} {
Mientras tanto, vino nuestra vecina y \u233?l la reconoci\u243?. Cuando la vecin
a vio lo que estaba pasando, le habl\u243? suavemente: \u171?Phil, sabes que te
aprecio y que no te mentir\u237?a. Esta mujer es Janet, date la vuelta y m\u237?
rala\u187?. \u201?l hizo lo que se le hab\u237?a indicado. Se dio la vuelta y me
mir\u243? como si me viera por primera vez. \u171?Janet \u8212?dijo\u8212?, gra
cias a Dios que est\u225?s aqu\u237?. Alguien ha tratado de robar tu ropa\u187?.
Y as\u237? acab\u243? todo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Uno de los agentes convenci\u243? a Phil de que entrara en su coche. Cuando Phil
objet\u243?: \u171?Van a pensar que me han detenido\u187?, le respondi\u243?: \
u171?Oh no, creer\u225?n que nos llevamos a un amigo a dar un paseo\u187? y Phil
pareci\u243? satisfecho con esta explicaci\u243?n tan simple. Le llevaron a un
hospital cercano, donde permaneci\u243? hasta que se pudo encontrar plaza en una
cl\u237?nica de recuperaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Nancy se traslad\u243? para estar con su madre y las dos iban al hospital todos
los d\u237?as. Al principio se sorprend\u237?an de la facilidad con que Phil se
hab\u237?a adaptado a la nueva rutina, pero pronto se dieron cuenta de que en re
alidad no sab\u237?a donde estaba. \u171?Nos presentaba a las recepcionistas y n
os dec\u237?a que eran sus secretarias y que el hospital era un hotel que \u233?
l dirig\u237?a\u187?. Normalmente reconoc\u237?a a Janet, pero siempre hab\u237?
a que decirle que la mujer m\u225?s joven era su hija. Con el tiempo empez\u243?
a creer que Janet era su novia y finalmente no sab\u237?a en absoluto qui\u233?
n era.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al cabo de una semana, encontraron una buena cl\u237?nica a la que trasladaron a
Phil. Unos d\u237?as despu\u233?s, Janet pas\u243? all\u237? sus bodas de oro,
al lado de un hombre que algunas veces sab\u237?a por qu\u233? hab\u237?a venido
y otras no. \u201?l no era consciente de su demencia ni de la tragedia que viv\
u237?a su familia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante los dos a\u241?os y medio siguientes, Janet pas\u243? la mayor parte de
cada d\u237?a con Phil, excepto por breves per\u237?odos de respiro que se tomab
a porque sus hijos se lo ped\u237?an insistentemente. Ellos se daban cuenta de s
u agotamiento cr\u243?nico y sab\u237?an cu\u225?ndo deb\u237?a hacer una pausa
en sus penosos esfuerzos. Incluso notaban sus momentos de resentimiento, pero ta
mbi\u233?n los comprend\u237?an y perdonaban con m\u225?s benevolencia que ella
misma. Por m\u225?s devoci\u243?n que pusiera en atenderle, su amor y mejor amig
o la hab\u237?a abandonado para hundirse en un abismo de inconsciencia.\par\pard
\plain\hyphpar} {
Janet se ofreci\u243? como voluntaria en el departamento de terap\u233?utica f\u
237?sica, y durante un breve per\u237?odo de tiempo tom\u243? parte en las activ
idades de un grupo de apoyo a familias de pacientes con Alzheimer. Pero los grup
os de apoyo solo pueden asumir parte de la carga. Al cabo de poco tiempo, Janet
sab\u237?a que cada v\u237?ctima de la demencia inflige un dolor \u250?nico a qu
ienes la aman y que hay una respuesta \u250?nica para confortar a cada individuo
afectado. Los tres hijos fueron incapaces de asistir a la destrucci\u243?n de s
u adorado padre, y esto fue positivo, pues pudieron ayudar a su madre espiritual
mente, ocup\u225?ndose de que recibiera el apoyo emocional necesario para llevar

a cabo las tareas que sab\u237?an que deb\u237?a asumir.\par\pard\plain\hyphpar

} {
Joey, el m\u225?s joven, de alguna manera reuni\u243? las fuerzas necesarias par
a visitar a su padre dos veces durante su largo confinamiento, pero \u233?ste ni
le reconoci\u243? ni le record\u243?. Sus visitas le causaron una angustia inso
portable y no ayudaron en absoluto a su padre. Lo que ayudaba a su madre \u8212?
y \u233?sta era la ayuda que ella m\u225?s necesitaba\u8212? era la certeza de q
ue pod\u237?a contar con el apoyo, no de grupos ni de libros, sino de la devoci\
u243?n inquebrantable de su familia y de aquellos pocos amigos cuya lealtad nac\
u237?a del amor.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Lo que hay en tu coraz\u243?n es lo que te hace capaz de sobrellevar todo
esto\u187?. Lo que hab\u237?a en el coraz\u243?n de Janet era hacer por Phil lo
que solamente ella \u8212?no una enfermera, ni un m\u233?dico ni un asistente so
cial\u8212? pod\u237?a hacer. Tanto si la reconoc\u237?a como si no \u8212?y con
el tiempo lleg\u243? a no reconocerla\u8212?, algo en su interior le deb\u237?a
recordar, por vagamente que fuera, que ella era la seguridad, la certeza y lo p
redecible, en un entorno que, por lo dem\u225?s, era incontrolable y carente de
sentido. \u171?Cuando me ve\u237?a llegar, me saludaba con la mano, pero no sab\
u237?a qui\u233?n era. S\u243?lo sab\u237?a que era alguien que ven\u237?a a ver
le y que se sentaba con \u233?l\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al principio, la impresi\u243?n de observar cada d\u237?a el continuo deterioro
de Phil era terrible. De alguna manera, Janet lograba mantener la serenidad mien
tras estaba con \u233?l, aunque no siempre: \u171?Durante aquel primer a\u241?o
en la cl\u237?nica, a veces me derrumbaba. Entonces me llevaban a una habitaci\u
243?n y me hablaban hasta que me recuperaba un poco. Pero todas las tardes ten\u
237?a un ataque de nervios cuando volv\u237?a a casa\u187?. Gradualmente se endu
reci\u243? lo suficiente para soportar el continuo empeoramiento de Phil, pero s
e daba cuenta de lo dif\u237?cil que pod\u237?a ser para las otras personas que
le quer\u237?an. Y tambi\u233?n deseaba protegerle y que le recordaran como hab\
u237?a sido, un hombre lleno de bondad y vitalidad que se comportaba no s\u243?l
o con dignidad, sino tambi\u233?n con una distinci\u243?n propia. \u171?No permi
t\u237?a que nuestros amigos le visitaran en la cl\u237?nica; no quer\u237?a que
le vieran as\u237?\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
En la cl\u237?nica, la enfermedad de Phil segu\u237?a \u171?un curso lento pero
inexorable\u187?, como los libros hab\u237?an predicho. Al principio, conservaba
algo de su sociabilidad y buen car\u225?cter, aparentemente convencido de que t
en\u237?a a su cargo una residencia llena de enfermos, de cuyo bienestar era res
ponsable. Vestido con ropa de calle, iba de paciente en paciente preguntando a c
ada uno con la benevolencia de un propietario: \u171?\u191?Qu\u233? tal estamos
hoy? Espero que se sienta bien\u187?. Algunas veces, si Janet o las enfermeras s
e distra\u237?an un momento, llevaba a alg\u250?n anciano que estuviera en silla
de ruedas hasta la entrada del edificio para ir a dar un paseo. Entonces alguie
n ten\u237?a que detenerle en la calle, mientras empujaba alegremente a un pacie
nte encantado e ignorante en medio de la vor\u225?gine del tr\u225?fico y los pe
atones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante las fases intermedias de la enfermedad, Phil hab\u237?a desarrollado una
marcada incongruencia entre los pensamientos que parec\u237?a querer expresar y
lo que dec\u237?a. Esto les ocurre en ocasiones a las v\u237?ctimas de un ictus
cerebral, que suelen ser conscientes de su incapacidad para decir las palabras
apropiadas, pero Phil no se percataba de ello. Janet recuerda una ocasi\u243?n e
n que, mientras paseaban, \u233?l le dijo de repente: \u171?Los trenes llegan ta
rde; haz algo\u187?. Al contestarle que no sab\u237?a d\u243?nde estaban los tre
nes, \u233?l le respondi\u243? irritado: \u171?\u191?Qu\u233? les pasa a tus ojo
s?, \u191?es que no ves?\u187?. Y le se\u241?al\u243? los cordones desatados de
sus zapatos. De repente ella comprendi\u243?. \u171?S\u243?lo quer\u237?a que le
atara los cordones, pero lo dec\u237?a de esa manera. Sab\u237?a lo que quer\u2
37?a decir, pero no encontraba las palabras adecuadas y ni siquiera se daba cuen
ta\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al poco tiempo de estar en la cl\u237?nica, Phil empez\u243? a ganar peso, y al
final hab\u237?a a\u241?adido 20 kilos a sus ya generosas proporciones. Luego de

j\u243? de comer; de hecho, olvid\u243? c\u243?mo se masticaba. Janet ten\u237?a

que meterle el dedo en la boca y extraerle trozos de comida para que no se atra
gantara. En esa \u233?poca ya no se acordaba de su nombre. Aunque recuper\u243?
la capacidad de masticar, nunca volvi\u243? a saber qui\u233?n era. Hasta que un
d\u237?a tambi\u233?n dej\u243? de hablar; alguna vez miraba a Janet, s\u243?lo
por un momento, con el antiguo afecto y, escogiendo exactamente las palabras qu
e hab\u237?a pronunciado incontables veces durante su medio siglo de vida en com
\u250?n, musitaba, con toda la dulzura y devoci\u243?n de una \u233?poca ya leja
na: \u171?Te quiero, eres muy guapa y te quiero\u187?. En cuanto dec\u237?a esta
s palabras franqueaba de nuevo la frontera del olvido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al final, perdi\u243? completamente el contacto con el mundo y el control de s\u
237? mismo. Se volvi\u243? totalmente incontinente y no se daba cuenta de ello;
aunque estuviera consciente, simplemente ignoraba lo que suced\u237?a. Cuando la
orina empapaba su ropa, en ocasiones tambi\u233?n manchada de heces, hab\u237?a
que desnudarlo por completo para limpiar la suciedad que profanaba el resto de
humanidad que a\u250?n le quedaba. \u171?Y pensar \u8212?dec\u237?a Janet\u8212?
que estaba tan orgulloso de su apariencia y era tan digno. Hasta se le hubiera
podido llamar puritano. \u161?Ver a Phil all\u237?, de pie, desnudo, mientras le
lavaban, sin darse cuenta de lo que pasaba\u8230?!\u187?. Entonces con los ojos
brillantes por el primer destello de unas l\u225?grimas incipientes, dijo: \u17
1?\u161?Es una enfermedad tan degradante! Si de alguna manera hubiera sabido lo
que le estaba sucediendo, no habr\u237?a querido vivir. Era demasiado orgulloso
para haberlo tolerado, y me alegro de que nunca lo supiera. Es m\u225?s de lo qu
e nadie deber\u237?a tener que soportar\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sin embargo, ella lo soport\u243? y nunca se cuestion\u243? si ser\u237?a capaz.
Ve\u237?a a sus hijos a menudo, y se reun\u237?a con otras esposas y maridos de
pacientes cuyo dolor compart\u237?a. \u171?Nos sent\u225?bamos y llor\u225?bamo
s juntos. Cuando me sent\u237?a un poco m\u225?s fuertre, intentaba ayudarles. T
e obligas a no ver ciertas cosas, y eso es lo que yo me ense\u241?\u233? a hacer
\u187?. Aprendi\u243? que la enfermedad de Alzheimer, aunque normalmente afecta
a ancianos, puede golpear tambi\u233?n a personas m\u225?s j\u243?venes. Hab\u23
7?a un hombre de poco m\u225?s de cuarenta a\u241?os en la cl\u237?nica. S\u243?
lo mov\u237?a los ojos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al final, Phil empez\u243? a perder peso r\u225?pidamente. Durante el \u250?ltim
o a\u241?o de su vida, la piel parec\u237?a colgarle de la cara; Janet tuvo que
comprarle zapatos nuevos porque sus pies se redujeron en dos tallas, al tiempo q
ue todo \u233?l se marchitaba y empeque\u241?ec\u237?a, y parec\u237?a mucho m\u
225?s viejo. Este hombre sano y robusto en el pasado, que durante su vida adulta
hab\u237?a llevado trajes de las tallas m\u225?s grandes, lleg\u243? a pesar 63
kilos.\par\pard\plain\hyphpar} {
A pesar de todo, nunca dej\u243? de andar. Andaba constantemente, de manera obse
siva, cada rato que el personal de la cl\u237?nica se lo permit\u237?a. Janet tr
ataba de mantener su r\u225?pido paso, pero no tardaba en agotarse, y \u233?l a\
u250?n continuaba. Incluso cuando estaba tan d\u233?bil que apenas pod\u237?a ma
ntenerse de pie, de alguna manera reun\u237?a fuerzas para caminar, atr\u225?s y
adelante, recorriendo la sala. Al final, estaba tan agotado que se tambaleaba h
asta que Janet y la enfermera le sujetaban por los hombros y le sentaban en una
silla, sin aliento y demasiado d\u233?bil para continuar.\par\pard\plain\hyphpar
} {
Una vez sentado, su fr\u225?gil cuerpo se inclinaba hacia un lado, porque ya no
ten\u237?a fuerza para mantenerse derecho. Las enfermeras ten\u237?an que atarle
para que no se cayera al suelo. Pero incluso entonces sus pies no dejaban nunca
de moverse. All\u237? sentado, inconsciente del mundo que le rodeaba, sujeto a
una silla por un cintur\u243?n y sin aliento por su esfuerzo incesante, continua
ba moviendo los pies pat\u233?ticamente como si siguiera caminando. Algo le impu
lsaba a hacerlo; acaso persiguiera algo que hubiera perdido para siempre. O quiz
\u225?s no era eso. Quiz\u225?s algo en su interior sab\u237?a el destino que ag
uarda a quienes est\u225?n en la fase terminal de la enfermedad de Alzheimer, y
trataba de huir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante el \u250?ltimo mes de su vida ten\u237?an que atarle por la noche a la c

ama para impedir que se levantara y reanudara su incesante caminar. En la tarde

del 29 de junio de 1990, el sexto a\u241?o de su enfermedad, jadeando extenuado
por el esfuerzo tras una de sus compulsivas caminatas, tropez\u243? con su silla
y cay\u243? al suelo sin pulso. Cuando llegaron los ayudantes t\u233?cnicos san
itarios unos minutos m\u225?s tarde, intentaron en vano la RCP y le trasladaron
r\u225?pidamente al hospital, que estaba en el edificio contiguo. El m\u233?dico
de la sala de urgencias anunci\u243? que hab\u237?a muerto por fibrilaci\u243?n
ventricular y subsiguiente paro card\u237?aco, y luego telefone\u243? a Janet,
que se hab\u237?a ido a casa menos de diez minutos antes de que Phil comenzara e
se \u250?ltimo paseo hacia la muerte.\par\pard\plain\hyphpar} Cuando muri\u243?,
me alegr\u233?. S\u233? que suena terrible, pero me sent\u237? feliz de que al
fin se hubiera liberado de esa degradante enfermedad. Sab\u237?a que no sufr\u23
7?a y sab\u237?a que no era consciente de lo que le estaba sucediendo y sent\u23
7?a gratitud por eso. Era una bendici\u243?n, era lo \u250?nico que me mantuvo e
n pie durante todos aquellos meses y a\u241?os. Pero es horrible ver que le suce
de todo eso a alguien a quien amas tanto. \u191?Sabes?, cuando fui al hospital d
espu\u233?s de morir Phil, me preguntaron si quer\u237?a ver su cuerpo. Y dije q
ue no. Mi amiga, que es cat\u243?lica devota y hab\u237?a venido conmigo, no pod
\u237?a comprender mi negativa. Pero yo no quer\u237?a recordar aquel rostro mue
rto. Compr\u233?ndelo, no fue por m\u237? por quien me negu\u233?. Fue por \u233
?l. {
Y as\u237? termin\u243? la destrucci\u243?n de Phil Whiting. Pese a su desgarrad
ora decadencia que desemboc\u243? en la atrofia cerebral, su familia no tuvo que
presenciar la escena final de deterioro que con tanta frecuencia se representa
en el cuerpo de la v\u237?ctima inconsciente. No es raro que los pacientes en la
fase final de la enfermedad, ya sin capacidad para comunicarse, se queden inm\u
243?viles y sus cuerpos adopten posiciones grotescas, r\u237?gidos o desmadejado
s, a medida que se acercan a la muerte. Pero mucho antes del final, para la mayo
r parte de las familias se hacen insuperables los problemas de supervisi\u243?n
b\u225?sica constante. Debido a la conducta impredecible del enfermo, hay que pr
evenir sus desvarios e impulsos destructivos o, por lo menos, saber afrontarlos
en aquellas ocasiones en las que, a pesar de la vigilancia, consiguen eludir a q
uienes les cuidan. Por esta raz\u243?n eligieron ese t\u237?tulo los autores del
libro {\i
The 36-Hour Day.} A consecuencia de un descuido moment\u225?neo, el paciente pue
de provocarse lesiones a s\u237? mismo o a los dem\u225?s, o dar lugar a un conf
licto con los vecinos que obligue a tomar medidas mucho antes de que la familia
est\u233? dispuesta a ello. Se agotan las energ\u237?as, la paciencia se acaba,
e incluso el marido o la esposa m\u225?s decididos se encuentran pronto en una s
ituaci\u243?n que supera su capacidad de resistencia. Incluso los cuidados rutin
arios cobran tal dificultad que desaf\u237?an los esfuerzos de los profesionales
m\u225?s experimentados y dedicados.\par\pard\plain\hyphpar} {
No es f\u225?cil encontrar una instituci\u243?n a la que se pueda confiar, con p
lena tranquilidad, a alguien que ha significado tanto en la propia vida. Aunque
esta insuficiencia obedece a muchas razones, quiz\u225? la m\u225?s importante s
ea puramente estad\u237?stica: la enfermedad de Alzheimer afecta a m\u225?s del
11 por ciento de la poblaci\u243?n de Estados Unidos con m\u225?s de sesenta y c
inco a\u241?os. La cifra total de norteamericanos afectados, incluyendo a los pa
cientes por debajo de esa edad, se estima en unos cuatro millones. La demanda de
recursos continuar\u225? y crecer\u225?. Las previsiones indican que para el a\
u241?o 2030, habr\u225? m\u225?s de sesenta millones de norteamericanos que supe
ren los sesenta y cinco a\u241?os. Cuando los costes directos e indirectos de to
das las demencias ya se estiman en 40.000 millones de d\u243?lares anuales, la m
ayor parte de los cuales se dedican a pacientes con enfermedad de Alzheimer, la
magnitud del problema es a\u250?n m\u225?s espeluznante. \u191?Cabe entonces ext
ra\u241?arse de que una familia preocupada que trata de hacer todo lo que puede,
se encuentre tan a menudo abrumada y desorientada?\par\pard\plain\hyphpar} {
Afortunadamente, en nuestro pa\u237?s existen instituciones adecuadas de asisten
cia permanente, aunque todav\u237?a en n\u250?mero insuficiente, como la que Jan
et Whiting pudo encontrar. Algunas ofrecen incluso los llamados \u171?programas

de respiro\u187?, que consisten en admitir a enfermos por breves per\u237?odos d

e tiempo para permitir unos d\u237?as o semanas de descanso a un cuidador agotad
o. Existen tambi\u233?n algunos programas de cuidados paliativos. Pero independi
entemente de las reticencias de la familia, con frecuencia, la \u250?nica manera
de recuperar un cierto grado de tranquilidad es la admisi\u243?n a largo plazo.
\par\pard\plain\hyphpar} {
Con el tiempo, los pacientes se vuelven completamente dependientes. Los que no s
ucumben a procesos intercurrentes tales como el accidente cerebrovascular o el i
nfarto de miocardio, muy probablemente caer\u225?n en un estado que, inhumana pe
ro muy descriptivamente, se ha denominado vegetativo. En ese momento han perdido
todas las funciones cerebrales superiores. Ya antes, algunos pacientes son inca
paces de masticar, caminar o incluso tragar su propia saliva. Los intentos de al
imentarlos pueden acabar en ataques de tos o ahogos que resultan aterradores, es
pecialmente cuando el que los presencia se considera responsable. Este es el per
\u237?odo en el que la familia tiene que enfrentarse a duras decisiones, tales c
omo si se inserta un tubo de alimentaci\u243?n o la energ\u237?a con que se debe
actuar para repeler los procesos naturales que se precipitan como chacales \u82
12?o quiz\u225?s como amigos\u8212? sobre las personas debilitadas.\par\pard\pla
in\hyphpar} {
Si se decide no iniciar la alimentaci\u243?n por tubo nasog\u225?strico, la muer
te por inanici\u243?n puede representar una liberaci\u243?n para personas incons
cientes o que no perciben el proceso. Esta muerte bien puede parecer preferible
a las alternativas \u8212?la par\u225?lisis y la malnutrici\u243?n\u8212? que af
ectan casi inevitablemente a los pacientes terminales intubados, incluso a los a
limentados m\u225?s escrupulosamente. La incontinencia, la inmovilidad y el bajo
nivel de prote\u237?nas en sangre hacen que sea casi imposible evitar las \u250
?lceras de dec\u250?bito, que pueden llegar a presentar un aspecto terrible, al
profundizarse hasta el punto de dejar al descubierto los m\u250?sculos, los tend
ones e incluso los huesos, cubiertos por capas de pestilentes tejidos muertos y
pus. Cuando eso sucede, s\u243?lo mitiga un poco el trauma psicol\u243?gico de l
a famillia el saber que la v\u237?ctima es inconsciente.\par\pard\plain\hyphpar}
{
La incontinencia, la inmovilidad y la necesidad de cateterizar conducen a infecc
iones del tracto urinario. La incapacidad de reconocer o tragar las secreciones
origina aspiraci\u243?n del moco y aumenta la probabilidad de contraer neumon\u2
37?a. De nuevo hay que tomar dif\u237?ciles decisiones relacionadas con el trata
miento en las que influyen no s\u243?lo la conciencia individual, sino las creen
cias religiosas, las normas sociales y la \u233?tica m\u233?dica. A veces lo mej
or puede ser no tomar decisi\u243?n alguna y dejar que la implacable naturaleza
siga su curso.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una vez emprendido, este curso puede ser muy r\u225?pido. La gran mayor\u237?a d
e los pacientes con enfermedad de Alzheimer en estado vegetativo mueren por alg\
u250?n tipo de infecci\u243?n, se origine \u233?sta en el tracto urinario, en lo
s pulmones o en las f\u233?tidas \u250?lceras de dec\u250?bito llenas de bacteri
as. En el subsiguiente proceso febril \u8212?la septicemia\u8212? las bacterias
se precipitan al torrente sangu\u237?neo, causando r\u225?pidamente shock, arrit
mias card\u237?acas, anomal\u237?as de la coagulaci\u243?n, insuficiencia hep\u2
25?tica y renal, y muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante todo este tiempo, los miembros de la familia han experimentado sensacion
es de ambivalencia e impotencia, y viven en un estado de crisis permanente. Teme
n lo que est\u225?n viendo, as\u237? como lo que a\u250?n tienen que ver. Aunque
constantemente se les recuerde lo contrario, muchas personas siguen creyendo qu
e est\u225?n permitiendo un sufrimiento consciente. Y, sin embargo, esta opci\u2
43?n es siempre tan dura. Los instrumentos legales, tales como la donaci\u243?n
inter-vivos y los poderes generales, pueden actuar como disposiciones preventiva
s, pero con demasiada frecuencia no existen; la afligida pareja o los hijos, ya
con sus propios problemas familiares, se encuentran perdidos en un mar de sentim
ientos contradictorios. La dificultad de decidir se ve agravada por la dificulta
d de vivir con la decisi\u243?n tomada.\par\pard\plain\hyphpar} {
La enfermedad de Alzheimer es uno de esos cataclismos que parecen destinados esp

ec\u237?ficamente a poner a prueba el esp\u237?ritu humano. La nobleza y la leal

tad de Janet Whiting no son \u250?nicas; incluso pueden ser la norma en mayor o
menor medida. De hecho, hasta tal punto no es excepcional la conducta de Janet,
que los profesionales de la medicina casi llegan a esperar que las familias acep
ten sin dudar el papel que les toca en las tareas de asistencia. El coste, por s
upuesto, es considerable. En t\u233?rminos de problemas afectivos, de olvido de
objetivos y responsabilidades personales, de relaciones alteradas y, obviamente,
de recursos econ\u243?micos, la cuenta es insoportablemente alta. Pocas tragedi
as son m\u225?s costosas.\par\pard\plain\hyphpar} {
A menudo parece como si las familias de los enfermos de Alzheimer quedaran apart
adas de las anchas e iluminadas avenidas de la vida, para permanecer atrapadas d
urante a\u241?os en su atroz callej\u243?n sin salida. La liberaci\u243?n s\u243
?lo llega con la muerte de la persona amada. Y aun entonces permanecen los recue
rdos y la terrible p\u233?rdida, de las que s\u243?lo es posible liberarse en pa
rte. El cristal oscuro de los \u250?ltimos a\u241?os siempre filtrar\u225? la im
agen de una vida plena y la felicidad y los logros compartidos. Para los supervi
vientes, la existencia misma ha perdido irrevocablemente brillo e inmediatez.\pa
r\pard\plain\hyphpar} {
Probablemente es una doctrina universal de todas las culturas que poner nombre a
un demonio ayuda a disminuir el temor que infunde. Algunas veces me pregunto si
la verdadera raz\u243?n, quiz\u225?s culturalmente inconsciente, de que los pri
meros m\u233?dicos trataran siempre de identificar y clasificar las enfermedades
, no fuera tanto comprenderlas como desafiarlas. De alguna manera, la confrontac
i\u243?n con una fiera maligna parece m\u225?s segura despu\u233?s de ponerle un
nombre; como si ese mismo acto la calmara por un momento y pareciera posible do
marla; impone un cierto control a lo que previamente hab\u237?a sido la ferocida
d de un terror irrefrenable. Cuando damos nombre a una dolencia la civilizamos,
la obligamos a jugar con nuestras propias reglas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Dar nombre a una enfermedad es el primer paso para establecer una estrategia con
tra ella. No es s\u243?lo la comunidad cient\u237?fica la que forma el equivalen
te actual de las antiguas formaciones militares en c\u237?rculo o cuadrado, sino
tambi\u233?n la comunidad de pacientes, familias y voluntarios. Desde el segund
o tercio de este siglo, los pacientes y sus familiares han compartido sus proble
mas, y algunas veces sus gastos, con grupos tales como la Fundaci\u243?n Naciona
l para la Par\u225?lisis Infantil, la Asociaci\u243?n Americana contra el C\u225
?ncer y la Asociaci\u243?n Americana de Diabetes. Ya no tienen por qu\u233? esta
r solas las personas que sufren estas calamidades y quienes las asisten.\par\par
d\plain\hyphpar} {
En el caso de la enfermedad de Alzheimer, rara vez es el paciente quien reconoce
la necesidad de estar acompa\u241?ado en el curso de su doloroso viaje. Pero pr
obablemente no hay ninguna discapacidad en nuestro tiempo en la que la presencia
de los grupos de apoyo pueda contribuir tan decisivamente a la supervivencia em
ocional de los testigos m\u225?s cercanos de la desintegraci\u243?n. En Estados
Unidos hay actualmente casi doscientas organizaciones locales y m\u225?s de un m
illar de grupos de apoyo bajo la cobertura de la Alzheimer\u8217?s Disease and R
elated Disorders Association (ADRDA), y en otros pa\u237?ses existen organizacio
nes similares. No s\u243?lo proporcionan ayuda directa sino que tambi\u233?n abo
gan por el aumento de los fondos dedicados a la investigaci\u243?n y las mejoras
cl\u237?nicas. La uni\u243?n hace la fuerza, aunque la uni\u243?n s\u243?lo sea
de una o dos personas comprensivas que pueden aliviar la angustia simplemente e
scuchando.\par\pard\plain\hyphpar} {
Esa angustia tiene muchas facetas, y algunas de ellas no se pueden superar si no
se cuenta con una persona compasiva e informada que escuche: \u191?Es posible q
ue el peso de esta enfermedad no llegue a ser una fuente de resentimiento, y alg
unas veces de repugnancia, para todos a los que arrastra en su repugnante estela
? \u191?Puede alguien mutilar una gran parte de su vida sin exasperarse? \u191?H
ay una sola persona que pueda soportar ver c\u243?mo el objeto de su amor m\u225
?s intenso se hunde en la incomprensi\u243?n y la decadencia?\par\pard\plain\hyp
hpar} {
Cada familia necesita ayuda para comprender la virulencia del ataque, no s\u243?

lo contra el propio paciente sino contra quienes est\u225?n con \u233?l. Pero no
debe esperar un tipo de ayuda que la libere del tormento; \u233?sta s\u243?lo p
uede hacer comprensible el sufrimiento y ofrecer alg\u250?n respiro en la penosa
experiencia. El conocimiento mismo de que los sentimientos de rabia y frustraci
\u243?n de una familia son universales e inevitables, y la certidumbre de que no
s escuchan o\u237?dos atentos y comparten nuestros sentimientos corazones compre
nsivos, es lo que puede ahuyentar la soledad y los sentimientos injustificados d
e culpa y remordimiento que acrecientan la desesperanza que aflige a todos a los
que golpea espiritualmente la enfermedad de Alzheimer.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Con solo pronunciar las palabras que dan nombre a los s\u237?ntomas alarmantes,
se empieza a salir del aislamiento. Ese mismo acto pone en marcha el proceso por
el que los miembros de una familia pueden unir sus defensas a las de millones d
e personas que caminan a su lado. El nombre de esta enfermedad no exist\u237?a h
ace cien a\u241?os, aunque ciertos aspectos del proceso asociados con ella se ha
b\u237?an observado y descrito durante siglos en el cuadro general, de ese vasto
panorama que se denomina senilidad.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Demencia del tipo Alzheimer\u187? es el nombre oficial de la enfermedad qu
e actualmente se diagnostica a varios cientos de miles de personas cada a\u241?o
en Estados Unidos. Representa del 50 al 60 por ciento de todas las formas de de
mencia que padecen los mayores de sesenta y cinco a\u241?os y afecta a otras muc
has personas de mediana edad. La Asociaci\u243?n Americana de Psiquiatr\u237?a d
escribe su comienzo como insidioso, tomando un \u171?curso de deterioro progresi
vo para el que la historia cl\u237?nica, la exploraci\u243?n m\u233?dica y las p
ruebas de laboratorio han excluido cualquier otra causa precisa. La demencia se
traduce en una p\u233?rdida multifac\u233?tica de facultades intelectuales tales
como la memoria, el juicio, el pensamiento abstracto y otras funciones cortical
es superiores, as\u237? como cambios en la personalidad y en la conducta\u187?.\
par\pard\plain\hyphpar} {
La demencia misma se define como: \u171?Una p\u233?rdida de las facultades intel
ectuales lo suficientemente grande como para impedir la actividad social y ocupa
cional\u187?. Detr\u225?s de estas palabras enga\u241?osamente simples hay siglo
s de incertidumbre y de vagas definiciones y categor\u237?as.\par\pard\plain\hyp
hpar} {
Durante miles de a\u241?os ha habido referencias a lo que ahora denominamos deme
ncia senil, e incluso a decisiones legales relacionadas con la enfermedad, en la
literatura y en los registros hist\u243?ricos de la civilizaci\u243?n occidenta
l. Los autores m\u233?dicos la han descrito desde la Antig\u252?edad y los m\u23
3?dicos llegaron a reconocer gradualmente que tanto los ancianos como los indivi
duos m\u225?s j\u243?venes a veces presentan trastornos evidentes del juicio y d
e la memoria, y d\u233?ficits intelectuales generales de naturaleza progresiva.
No obstante, la palabra {\i
demencia} no apareci\u243? como t\u233?rmino m\u233?dico hasta 1801, cuando fue
introducida por Philippe Pinel, que en aquel momento era el m\u233?dico jefe de
La Salp\u233?tri\u233?re, un hospital de Par\u237?s en el que varios miles de mu
jeres enfermas cr\u243?nicas e incurables estaban internas junto con cientos de
trastornados y locos. A Pinel se le considera el padre del tratamiento moderno d
e las enfermedades mentales, en primer lugar por la precisi\u243?n de sus descri
pciones y clasificaciones de los s\u237?ndromes psiqui\u225?tricos, as\u237? com
o por introducir el factor de la bondad, hasta aquel momento ausente, en el cuid
ado de los enfermos mentales internados, a muchos de los cuales se les hab\u237?
a mantenido encadenados previamente. Dio a su nuevo principio el nombre de \u171
?tratamiento moral de la locura\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pinel sistematiz\u243? su concepci\u243?n de enfermedad mental en un libro publi
cado en 1801 que se ha convertido en uno de los textos cl\u225?sicos en los anal
es de la psicolog\u237?a m\u233?dica: {\i
Traite m\u233?dico-philosophique sur l\u8217?alienation mental.} En \u233?l desc
ribi\u243? un s\u237?ndrome psiqui\u225?trico distinto, al que dio el nombre de
{\i
d\u233?mence,} defini\u233?ndolo como una suerte de \u171?incoherencia\u187? de

las facultades mentales. En un breve p\u225?rrafo titulado \u171?El car\u225?cte

r espec\u237?fico de la demencia\u187?, Pinel esbozaba un grupo de s\u237?ntomas
que inmediatamente reconocer\u225? cualquiera que haya asistido a un paciente c
on lo que hoy se denomina enfermedad de Alzheimer:\par\pard\plain\hyphpar} {
Sucesi\u243?n r\u225?pida o alternancia ininterrumpida de ideas aisladas y de em
ociones moment\u225?neas e inconexas (inconexas entre s\u237? o con sucesos real
es externos). Movimientos desordenados y repetici\u243?n continua de actos extra
vagantes, olvido completo del estado anterior, p\u233?rdida de la facultad de pe
rcibir los objetos por las impresiones de los sentidos, p\u233?rdida de la facul
tad del juicio, actividad constante\u8230?\par\pard\plain\hyphpar} {
Pinel pod\u237?a estar describiendo a Philip Edward Whiting. Los t\u233?rminos i
ncoherencia e inconexas son particularmente apropiados, pues expresan cabalmente
la desorganizaci\u243?n de las redes de c\u233?lulas, conexiones y transmisores
qu\u237?micos del cerebro que ahora se consideran las caracter\u237?sticas fund
amentales de la enfermedad. Pinel pudo distinguir la demencia as\u237? descrita
de la senilidad que se suele observar en la edad avanzada.\par\pard\plain\hyphpa
r} {
Muchos cl\u237?nicos utilizaron el t\u233?rmino {\i
incoherencia} como un excelente sin\u243?nimo cl\u237?nico de {\i
demencia.} En una publicaci\u243?n de 1835 titulada {\i
A Treatise on Insanity,} James Prichard, m\u233?dico jefe de la Bristol Infirmar
y en Inglaterra, se\u241?alaba que los pacientes pasan por una serie de fases a
medida que avanza la enfermedad y las denomin\u243?: \u171?los diversos grados d
e la incoherencia\u187?. Estableci\u243? cuatro grados: fallos de la memoria, ir
racionalidad y p\u233?rdida de la facultad de razonar, incomprensi\u243?n y, fin
almente, cese de la acci\u243?n instintiva y voluntaria. Estas observaciones son
\u250?tiles a\u250?n hoy para seguir el deterioro gradual de cada paciente. De
hecho, los autores modernos identifican varias fases de la enfermedad que son mu
y parecidas a las de Prichard.\par\pard\plain\hyphpar} {
Jean \u201?tienne Dominique Esquirol, graduado de la Facultad de Medicina de Mon
tpellier, fundada hace un milenio, fue alumno y heredero intelectual de Philippe
Pinel. Sus observaciones relativas a la {\i
d\u233?mence,} publicadas en {\i
Des maladies mentales} (1838), han resistido el paso del tiempo. Basta leerlas p
ara familiarizarse con el curso cl\u237?nico de los s\u237?ntomas de la demencia
, tal y como las observamos hoy. Esquirol escribi\u243? sobre sus pacientes:\par
\pard\plain\hyphpar} {
No tienen ni deseos ni aversiones, ni odio ni ternura; mantienen la m\u225?s per
fecta indiferencia hacia los objetos que una vez fueron tan queridos; ven a sus
parientes y amigos sin placer, y se separan de ellos sin pena; no les inquietan
las privaciones que se les imponen y se alegran poco de los placeres que se les
procuran; lo que ocurre a su alrededor no les interesa; los sucesos de la vida n
o significan casi nada para ellos, porque no pueden relacionarlos con ning\u250?
n recuerdo ni ninguna esperanza; indiferentes a todo, nada les afecta\u8230? Sin
embargo, son irascibles, como todos los seres d\u233?biles, cuyas facultades in
telectuales son limitadas; pero su ira es moment\u225?nea\u8230?\par\pard\plain\
hyphpar} {
Casi todos los que han ca\u237?do en un estado de demencia tienen alg\u250?n tic
o man\u237?a; unos andan constantemente, como si buscaran algo que no encuentra
n; otros se mueven lentamente y caminan con dificultad; los hay que se pasan d\u
237?as, meses o a\u241?os sentados en el mismo sitio, acurrucados en la cama o t
endidos sobre el suelo; otro escribe sin parar, pero sus sentimientos no tienen
conexi\u243?n ni coherencia, son palabras tras palabras\u8230?\par\pard\plain\hy
phpar} {
Este trastorno del raciocinio va acompa\u241?ado de los s\u237?ntomas siguientes
: la cara est\u225? p\u225?lida, los ojos inexpresivos y llorosos, la pupilas di
latadas, el aspecto es inseguro y la fisonom\u237?a inexpresiva. El cuerpo bien
se queda consumido y flaco, bien engorda desmesuradamente\u8230?\par\pard\plain\
hyphpar} {
Cuando la demencia se complica con par\u225?lisis, los s\u237?ntomas de \u233?st

a se manifiestan gradualmente. Al principio, sufren molestias en las articulacio

nes; despu\u233?s tienen dificultades para caminar y mover los brazos les causa
dolor\u8230? Quien padece de demencia no imagina, no supone; tiene pocas ideas o
ninguna; carece de voluntad y decisi\u243?n, pues se somete, al estar su cerebr
o debilitado.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como todos los grandes profesores de medicina franceses de su tiempo, Esquirol r
ealizaba personalmente las autopsias de sus pacientes. Al ser los microscopios d
emasiado imprecisos, ten\u237?a que limitarse a una observaci\u243?n rudimentari
a. Sin embargo, sus hallazgos fueron asombrosos:\par\pard\plain\hyphpar} {
Las circunvoluciones cerebrales est\u225?n atrofiadas, separadas unas de otras,
han perdido profundidad o se han aplanado, comprimido y empeque\u241?ecido, espe
cialmente en la regi\u243?n frontal. No es raro que una o dos circunvoluciones d
e la convexidad del cerebro est\u233?n deprimidas, atrofiadas y casi destruidas,
y el espacio se ha llenado de suero.\par\pard\plain\hyphpar} {
Esquirol hab\u237?a identificado as\u237? una atrofia del cerebro que explicaba
la del esp\u237?ritu. Posteriormente, sus observaciones fueron confirmadas repet
idas veces por otros investigadores. Sin embargo, los an\u225?lisis microsc\u243
?picos, tendr\u237?an que esperar a los trabajos de Alois Alzheimer. La ciencia
m\u233?dica sufri\u243? muchos y profundos cambios en las siete d\u233?cadas que
mediaron entre los hallazgos de Esquirol y los de Alzheimer, pero ninguno m\u22
5?s importante que el desarrollo de los microscopios de alta resoluci\u243?n. La
experta aplicaci\u243?n de los nuevos sistemas \u243?pticos permiti\u243? a los
cient\u237?ficos de las facultades de medicina alemanas hacer muchos de los gra
ndes descubrimientos de la segunda mitad del siglo XIXy la primera d\u233?cada d
el XX. Fue en esta tradici\u243?n alemana de empleo meticuloso del microscopio e
n la que Alois Alzheimer emprendi\u243? el estudio de la demencia.\par\pard\plai
n\hyphpar} {
Alzheimer empez\u243? su carrera fundamentalmente como cl\u237?nico interesado e
n las enfermedades nerviosas y mentales, aunque ten\u237?a una s\u243?lida forma
ci\u243?n en los m\u233?todos de laboratorio. En 1902, cuando ya era una autorid
ad en los aspectos cl\u237?nicos de la demencia senil y comenzaba a ser conocido
por la claridad de sus descripciones de patolog\u237?a microsc\u243?pica, recib
i\u243? la invitaci\u243?n de Emil Kraepelin, un pionero de la psiquiatr\u237?a
experimental, para trabajar en la Universidad de Heidelberg. Al a\u241?o siguien
te, Kraepelin fue llamado a la Universidad de Munich para dirigir un nuevo centr
o cl\u237?nico y de investigaci\u243?n, y se llev\u243? consigo a Alzheimer, que
ten\u237?a entonces treinta y nueve a\u241?os. La destreza de Alzheimer en el e
mpleo de las t\u233?cnicas de tinci\u243?n de tejidos, recientemente desarrollad
as, le permiti\u243? identificar los cambios en la arquitectura celular que acom
pa\u241?aban a la s\u237?filis, al corea de Huntington, la arteriosclerosis y la
senilidad. Quiz\u225?s la caracter\u237?stica m\u225?s destacada de su trabajo
era su capacidad, basada en su experiencia con pacientes, de relacionar los hall
azgos microsc\u243?picos postmortem con los s\u237?ntomas que presentaban antes
de la muerte las infortunadas v\u237?ctimas de estos procesos degenerativos. Tal
es correlaciones constituyen los elementos b\u225?sicos para descubrir la causa
y el efecto de la fisiopatolog\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
En 1907, Alzheimer public\u243? un art\u237?culo titulado \u171?Sobre una enferm
edad caracter\u237?stica de la corteza cerebral\u187?, en el que expon\u237?a el
caso de una mujer que hab\u237?a ingresado en el hospital psiqui\u225?trico en
noviembre de 1901. Este es el primer estudio de un paciente en el que se reconoc
e la enfermedad que lleva su nombre como una entidad individual que debe ser dif
erenciada de las dem\u225?s. Excepto por el lenguaje, que es mucho m\u225?s lac\
u243?nico, podr\u237?amos estar leyendo a Esquirol; y excepto en que Alzheimer n
o delimita espec\u237?ficamente los cuatro \u171?grados de la incoherencia\u187?
, podr\u237?amos estar leyendo a Prichard. Alzheimer expon\u237?a el caso de una
mujer de cincuenta y un a\u241?os que hab\u237?a pasado por los sucesivos s\u23
7?ntomas de celos, fallos de memoria, paranoia, p\u233?rdida de la facultad de r
azonar, incomprensi\u243?n, estupor y, por \u250?ltimo, \u171?despu\u233?s de cu
atro a\u241?os y medio de enfermedad, le sobrevino la muerte. Al final, la pacie
nte se hallaba en estado de estupor total; yac\u237?a en la cama con las piernas

dobladas y, a pesar de todas las precauciones, le salieron \u250?lceras de dec\

u250?bito\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
La descripci\u243?n del curso cl\u237?nico de la paciente no fue la raz\u243?n p
or la que Alzheimer inform\u243? de su caso. Ya antes que Pinel y Esquirol, los
m\u233?dicos conoc\u237?an casos semejantes, aunque los dos cl\u237?nicos france
ses fueron los primeros que los clasificaron en la nueva categor\u237?a de demen
cia. De hecho, el t\u233?rmino {\i
demencia presenil} hab\u237?a sido introducido mucho antes de Alzheimer, ya en 1
868, para distinguir a aquellos pacientes que a\u250?n estaban en sus a\u241?os
de madurez cuando contrajeron la enfermedad. Alzheimer tampoco se limit\u243? a
describir la corteza cerebral de un demente, cuya atrofia se pod\u237?a percibir
a simple vista. Su prop\u243?sito en el art\u237?culo de 1907 era exponer lo qu
e hab\u237?a hallado al seccionar el cerebro de aquella mujer, aplicando tincion
es especiales a los finos cortes y examin\u225?ndolos despu\u233?s al microscopi
o.\par\pard\plain\hyphpar} {
Alzheimer hab\u237?a descubierto que muchas de las c\u233?lulas de la corteza co
nten\u237?an una o varias fibrillas finas como capilares, que en ciertas c\u233?
lulas se fund\u237?an en grupos cada vez m\u225?s densos. En lo que parec\u237?a
ser una fase algo posterior, el n\u250?cleo, e incluso la c\u233?lula entera, s
e desintegraba, dejando en su lugar solamente un denso nudo de fibrillas. Seg\u2
50?n Alzheimer, el hecho de que las fibrillas absorbieran una tinci\u243?n difer
ente de la de las c\u233?lulas normales demostraba que la causa de la muerte era
la deposici\u243?n de alg\u250?n producto patol\u243?gico del metabolismo. Entr
e un cuarto y un tercio de las c\u233?lulas corticales de su paciente conten\u23
7?an fibrillas o hab\u237?an desaparecido completamente.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Adem\u225?s del proceso destructivo de las c\u233?lulas, Alzheimer descubri\u243
? numerosas placas microsc\u243?picas distribuidas por toda la corteza que no to
maban la tinci\u243?n. A\u241?os despu\u233?s se demostr\u243? que estaban compu
estas de partes degeneradas de los axones, o prolongaciones nerviosas de interco
municaci\u243?n, agrupadas alrededor de un n\u250?cleo de sustancia proteica que
se denomina beta-amiloide. En la actualidad, la presencia sistem\u225?tica de l
as llamadas placas seniles y de ovillos fibrilares sigue siendo el criterio b\u2
25?sico para hacer el diagn\u243?stico microsc\u243?pico de la enfermedad de Alz
heimer.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sin embargo, se ha constatado, que ni las placas amiloides ni los ovillos de neu
rofibrillas se encuentran exclusivamente en la enfermedad de Alzheimer. Hay otra
s enfermedades cr\u243?nicas del cerebro humano en las que se manifiesta uno u o
tro fen\u243?meno, o ambos. Incluso en el envejecimiento normal aparecen por lo
menos algunas de estas estructuras, aunque no alcanzan la importancia cuantitati
va que caracteriza a la enfermedad de Alzheimer. Sabremos mucho m\u225?s sobre e
l proceso de envejecimiento cerebral cuando se hayan descubierto los or\u237?gen
es de las placas y ovillos de esta enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Alzheimer tuvo la perspicacia suficiente como para reconocer que \u171?aparentem
ente, estamos ante un proceso patol\u243?gico espec\u237?fico\u187?. Su mentor,
Kraepelin, fue un paso m\u225?s all\u225?: en la octava edici\u243?n de su libro
de texto, publicada en 1910, dio a la nueva entidad el nombre de \u171?enfermed
ad de Alzheimer\u187?. Kraepelin parec\u237?a dudar del significado de la relati
va juventud de la paciente de Alzheimer, en vista de que su historia era tan par
ecida a la de otras personas que hab\u237?an incluido previamente en la categor\
u237?a de demencia senil. Escribi\u243?: \u171?El significado cl\u237?nico de la
enfermedad de Alzheimer es a\u250?n incierto. Aunque los hallazgos anat\u243?mi
cos sugieren que esta enfermedad es una forma especialmente grave de demencia se
nil, determinadas circunstancias lo desmienten, en particular, el hecho de que l
a enfermedad pueda presentarse antes de los sesenta a\u241?os. Cabr\u237?a descr
ibir tales casos al menos como {\i
senium precox} [senilidad precoz], aunque es preferible considerar esta enfermed
ad m\u225?s o menos independiente de la edad\u187?. Esta incertidumbre en un hom
bre al que muchos consideraron el pope de la psiquiatr\u237?a org\u225?nica pued
e haber influido en autores posteriores que dan mucha m\u225?s importancia al t\

u233?rmino {\i
senium precox} empleado por Kraepelin y pasan por alto su observaci\u243?n de qu
e esta enfermedad es \u171?m\u225?s o menos independiente de la edad\u187?. Prob
ablemente como consecuencia de esta mala interpretaci\u243?n, qued\u243? estable
cida en la nomenclatura m\u233?dica durante m\u225?s de medio siglo la noci\u243
?n de que la enfermedad de Alzheimer es una demencia presenil.\par\pard\plain\hy
phpar} {
A los pocos a\u241?os de la publicaci\u243?n del trabajo de Alzheimer, otros inv
estigadores informaron sobre casos similares. El curso cl\u237?nico siempre era
semejante al de la paciente de Alzheimer, y las autopsias revelaban una atrofia
difusa que implicaba a todo el cerebro, aunque era particularmente evidente en l
a corteza. El examen microsc\u243?pico demostr\u243? adem\u225?s gran cantidad d
e placas seniles y de ovillos fibrilares. Hacia 1911 ya se hab\u237?an publicado
otros doce informes.\par\pard\plain\hyphpar} {
Parece que la relativa juventud de algunos de los pacientes condicion\u243? un t
anto los hallazgos de autopsias posteriores en las que las placas seniles y los
ovillos fibrilares se encontraban en personas de todas las edades y aparentement
e con diferentes historias cl\u237?nicas. En 1929 hab\u237?a cuatro informes de
la enfermedad en pacientes con menos de cuarenta a\u241?os, e incluso hab\u237?a
uno cuyos s\u237?ntomas empezaron cuando ten\u237?a siete. El problema pudo hab
erse complicado por una cierta selectividad al elaborar los informes, pues los m
\u233?dicos tienden a describir los casos que no parecen habituales. Asimismo, e
n aquellos pa\u237?ses (que son la mayor\u237?a) donde las autopsias no son obli
gatorias, normalmente se practican a pacientes que son \u171?interesantes\u187?.
\u191?Hay algo m\u225?s interesante que un joven con una enfermedad de la vejez
? As\u237?, al final de los a\u241?os veinte, la gran mayor\u237?a de los numero
sos casos de enfermedad de Alzheimer registrados en la literatura m\u233?dica mu
ndial eran pacientes que ten\u237?an entre cincuenta y sesenta a\u241?os.\par\pa
rd\plain\hyphpar} {
Aunque a los cl\u237?nicos m\u225?s perspicaces evidentemente no se les escapaba
que los m\u225?rgenes de edad segu\u237?an siendo difusos, el s\u237?ndrome sig
ui\u243? design\u225?ndose \u171?demencia presenil de Alzheimer\u187? durante d\
u233?cadas. Este fue el nombre que yo le\u237? por primera vez en los libros cua
ndo estudiaba en la Facultad de Medicina en los a\u241?os cincuenta.\par\pard\pl
ain\hyphpar} {
El proceso por el que la denominaci\u243?n \u171?demencia presenil de Alzheimer\
u187? se transform\u243? en la mucho m\u225?s exacta \u171?demencia senil de tip
o Alzheimer\u187? es paradigm\u225?tico del modo en que ha evolucionado la cultu
ra biom\u233?dica en el \u250?ltimo tercio del siglo XX. Por cultura biom\u233?d
ica me refiero a una combinaci\u243?n de ciencia, intervenci\u243?n gubernamenta
l y un factor que muy bien puede definirse como {\i
defensa del consumidor.} Durante los sesenta a\u241?os posteriores a los primero
s trabajos de Alzheimer, se fue haciendo cada vez m\u225?s evidente la escasa o
nula validez de diferenciar entre las formas senil y presenil de una enfermedad
cuando ambas se caracterizan por la misma patolog\u237?a microsc\u243?pica. La c
uesti\u243?n qued\u243? definitivamente zanjada en una conferencia celebrada en
1970 sobre la enfermedad de Alzheimer y los trastornos relacionados, a ra\u237?z
de la cual empez\u243? a formarse un consenso cient\u237?fico en torno a la ide
a de que una distinci\u243?n tan arbitraria no solamente era err\u243?nea sino q
ue tambi\u233?n induc\u237?a a confusi\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una de las consecuencias de este cambio de actitud fue la extensi\u243?n de este
diagn\u243?stico a numerosos pacientes ancianos y sus familias. Al estimularse
el inter\u233?s en la investigaci\u243?n, los cient\u237?ficos comenzaron justif
icadamente a reclamar m\u225?s fondos de fuentes gubernamentales. En Estados Uni
dos, esto signific\u243? la intervenci\u243?n de los National Health Institutes
(NIH) y la b\u250?squeda de apoyo para los ancianos entre quienes pudieran tener
alguna influencia pol\u237?tica. La creaci\u243?n del National Institute of Agi
ng (N\u205?A) fue el resultado l\u243?gico de este proceso. La coordinaci\u243?n
de los esfuerzos de los cient\u237?ficos, el N\u205?A y quienes se ocupan de lo
s enfermos dio lugar a la fundaci\u243?n del ADRDA. Una enfermedad que, en mis d

\u237?as de estudiante, era tan poco frecuente que se trataba en los seminarios
de \u250?ltima hora como una cuesti\u243?n de escasa importancia resultaba ser u
na de las principales causas de muerte seg\u250?n las estad\u237?sticas de la Or
ganizaci\u243?n Mundial de la Salud. Como resultado de todos estos esfuerzos coo
rdinados, en 1989 el presupuesto asignado a la investigaci\u243?n de la enfermed
ad de Alzheimer en Estados Unidos fue unas ochocientas veces mayor que s\u243?lo
diez a\u241?os antes.\par\pard\plain\hyphpar} {
A pesar de los grandes progresos realizados en la \u250?ltima d\u233?cada y medi
a en la asistencia a los pacientes y en el apoyo prestado a quienes cumplen esta
tarea, los avances en los aspectos m\u225?s estrictamente biom\u233?dicos de la
enfermedad todav\u237?a no han llevado al descubrimiento de ninguna causa concr
eta, tratamiento de curaci\u243?n o forma de prevenirla.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Existen indicios de que puede haber una predisposici\u243?n gen\u233?tica a la e
nfermedad de Alzheimer, pero esta tesis no es convincente cuando se trata de pac
ientes ancianos y todav\u237?a no se ha probado satisfactoriamente para los m\u2
25?s j\u243?venes, si bien se han identificado ciertas anomal\u237?as cromos\u24
3?micas en un reducido n\u250?mero de pacientes. Las investigaciones sobre el ef
ecto de factores externos como el aluminio y otros agentes ambientales, virus, t
raumatismos cerebrales y la disminuci\u243?n de los est\u237?mulos sensoriales,
a veces han conducido a hallazgos prometedores, pero no siempre. Como en otras e
nfermedades de etiolog\u237?a oscura, se han estudiado los cambios del sistema i
nmunol\u243?gico sin resultados definitivos e incluso se ha sospechado de ese cu
lpable universal, el cigarrillo. Lo m\u225?s probable es que finalmente se demue
stre que hay diferentes v\u237?as, cada una de las cuales conduce a la larga al
proceso degenerativo de la enfermedad de Alzheimer.\par\pard\plain\hyphpar} {
Se ha descubierto que la enfermedad va acompa\u241?ada de ciertos cambios f\u237
?sicos y bioqu\u237?micos, pero su papel todav\u237?a no est\u225? claro. Por ej
emplo, la biopsia de la corteza cerebral de un paciente revela una disminuci\u24
3?n del 60 al 70 por ciento en los niveles de acetilcolina, un factor clave en l
a transmisi\u243?n qu\u237?mica de los impulsos nerviosos. De hecho, los intento
s de hallar un tratamiento efectivo se han concentrado en gran medida en la inve
stigaci\u243?n de f\u225?rmacos que corrijan los defectos de la neurotransmisi\u
243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Recientemente se han descubierto indicios de que la acetilcolina puede influir e
n la regulaci\u243?n de la producci\u243?n de amiloide en el cuerpo. Al parecer,
la amiloide aumenta cuando los niveles de acetilcolina bajan. Este hallazgo per
mite relacionar directamente las caracter\u237?sticas qu\u237?micas de la enferm
edad y su patolog\u237?a microsc\u243?pica y podr\u237?a conducir a nuevos m\u23
3?todos de tratamiento. Especialmente controvertida ha sido la hip\u243?tesis de
que la sustancia beta-amiloide es t\u243?xica para las c\u233?lulas nerviosas;
si se confirmara esta debatida idea, probablemente habr\u237?a una raz\u243?n fu
ndada para el optimismo en la b\u250?squeda de una terapia efectiva. Para ilustr
ar el grado de controversia que reina en la comunidad cient\u237?fica, se\u241?a
lar\u233? que los neurobi\u243?logos contin\u250?an en desacuerdo sobre la cuest
i\u243?n de si la amiloide causa la degeneraci\u243?n de las c\u233?lulas nervio
sas o es meramente el resultado de la descomposici\u243?n de esas c\u233?lulas.\
par\pard\plain\hyphpar} {
Una tercera caracter\u237?stica microsc\u243?pica se ha sumado a los ovillos fib
rilares y las placas seniles: la presencia dentro de ciertas c\u233?lulas del hi
pocampo de cavidades denominadas vacuolas, que rodean unos granulos densamente t
e\u241?idos de significado incierto. {\i
Hippocampus} significa en griego caballito de mar y es el t\u233?rmino que los m
\u233?dicos de la Antig\u252?edad empleaban para designar esta estructura curva
situada en el interior del l\u243?bulo temporal del cerebro, porque su graciosa
forma alargada evocaba la de ese curioso animal. El hipocampo est\u225? relacion
ado con la facultad de la memoria. Sus dem\u225?s funciones siguen siendo un eni
gma y nadie est\u225? completamente seguro del significado de las vacuolas y los
granulos que contienen.\par\pard\plain\hyphpar} {
As\u237? pues, en los laboratorios cient\u237?ficos siguen tratando de desvelar

este enigma. Considerando todo lo que se ha investigado y los numerosos hallazgo

s que se han hecho, es dif\u237?cil creer que el presente estado de nuestros con
ocimientos no sea el preludio de un per\u237?odo en el que los peque\u241?os des
cubrimientos empiecen a cristalizar en otros de gran importancia. Despu\u233?s d
e todo, \u233?sta es la manera en que la ciencia ha avanzado en el \u250?ltimo t
ercio del siglo XX, m\u225?s que a enormes saltos.\par\pard\plain\hyphpar} {
En la actualidad los m\u233?dicos pueden hacer un diagn\u243?stico exacto en un
85 por ciento de los casos sin tener que recurrir a medidas extremas como la bio
psia cerebral. Entre las diversas razones de la importancia de un diagn\u243?sti
co precoz est\u225? la muy directa de que hay ciertas afecciones tratables que p
resentan caracter\u237?sticas de la demencia y que pueden confundirse con ella,
agravando as\u237? una situaci\u243?n tr\u225?gica. Entre ellas est\u225?n la de
presi\u243?n, las consecuencias de determinadas medicaciones, la anemia, los tum
ores cerebrales benignos, la hipofunci\u243?n tiroidea y algunos de los efectos
reversibles de los traumatismos, tales como los co\u225?gulos sangu\u237?neos en
el cerebro.\par\pard\plain\hyphpar} {
El diagn\u243?stico de la enfermedad de Alzheimer no ofrece ning\u250?n consuelo
posible. La angustia se puede mitigar con una buena asistencia, grupos de apoyo
y la proximidad de los amigos y la familia, pero a fin de cuentas el paciente y
las personas que ama deber\u225?n recorrer juntos ese tortuoso y sombr\u237?o v
alle en el que todo cambia para siempre. No hay dignidad en esta clase de muerte
. Es un acto arbitrario de la naturaleza y una afrenta a la humanidad de sus v\u
237?ctimas. Si podemos extraer alguna lecci\u243?n, es saber que los seres human
os son capaces de profesar el amor y la lealtad que trascienden, no s\u243?lo a
la degradaci\u243?n f\u237?sica, sino tambi\u233?n al agotamiento espiritual de
a\u241?os de pesadumbre.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\
b
{\qc
{
VI\par\pard\plain\hyphpar} {
Asesinato y serenidad\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\
plain\hyphpar} {
\u171?El hombre es un aerobio obligado\u187?: aqu\u237? reside, expuesto con la
directa sencillez de uno de los aforismos m\u225?s citados de Hip\u243?crates, e
l secreto de la vida humana. La dependencia del aire de toda la humanidad y, de
hecho, de todos los animales terrestres conocidos, fue reconocida por los hombre
s de las tribus primitivas mucho antes de que alguno de ellos se distinguiera de
sus semejantes denomin\u225?ndose \u171?doctor\u187?. Con toda la complejidad t
ecnol\u243?gica de la investigaci\u243?n molecular ultramoderna y la creciente o
scuridad de la terminolog\u237?a de su literatura actual, el c\u237?rculo del co
nocimiento siempre vuelve a su punto de partida: el hombre necesita aire para vi
vir.\par\pard\plain\hyphpar} {
A finales del siglo XVIII se descubri\u243? que no era el aire en general sino u
no de sus componentes \u8212?el ox\u237?geno\u8212? el factor crucial del que de
pende la vida. El concepto del hombre como aerobio obligado tom\u243? entonces u
n significado m\u225?s preciso: no tenemos elecci\u243?n, sin ox\u237?geno nuest
ras c\u233?lulas mueren y nosotros morimos con ellas. Pronto se demostr\u243? qu
e la absorci\u243?n de ox\u237?geno era la causa por la que, al pasar por los pu
lmones, el color apagado de la sangre se transformaba s\u250?bitamente en un roj
o pict\u243?rico de vida; se descubri\u243? que el riego de las c\u233?lulas de
los tejidos del cuerpo era el motivo de su agotamiento al retornar del largo via
je exhausta y azul, boqueando por as\u237? decirlo. Desde entonces, el papel de
este elemento, el m\u225?s vital de la naturaleza, ha sido explorado generaci\u2
43?n tras generaci\u243?n por miles de investigadores, que han registrado sus ha
llazgos pr\u225?cticamente en todas las lenguas escritas del mundo. El ox\u237?g
eno est\u225? en el punto focal de la lente a trav\u233?s de la cual se deben es
tudiar los procesos vitales de los seres vivos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Despu\u233?s de tantos a\u241?os de investigaci\u243?n, los estudiosos de la bio
log\u237?a humana vuelven invariablemente a este simple enunciado que siempre ha
sido inherente a la intuici\u243?n de cada individuo de lo que necesita para ma

ntenerse vivo: el hombre es un aerobio obligado. Podr\u237?a haber escogido una

de las muchas variantes de esa m\u225?xima entre la profusi\u243?n de escritos p
ublicados sobre esta materia en los dos \u250?ltimos siglos, pero la fuente de d
onde la he tomado es instructiva. La encontr\u233? en un n\u250?mero reciente de
l {\i
Bulletin of the American College of Surgeons,} titulado: \u171?What\u8217?s New
in Surgery: 1992\u187?. Aparec\u237?a, no como la perla de sabidur\u237?a consag
rada por el tiempo que es, sino como una certeza probada experimentalmente a niv
el molecular. Incluso m\u225?s revelador puede ser el contexto en que se cita: e
n un art\u237?culo extremadamente t\u233?cnico sobre los \u250?ltimos avances en
cuidados intensivos, esa superespecialidad absolutamente nueva (el t\u233?rmino
de moda es {\i
cutting edge,} \u171?puntera\u187?), creada para defender el l\u237?mite mismo d
e la existencia vacilante de una persona desesperadamente enferma; el campo de b
atalla donde se desarrolla la lucha definitiva entre las agotadas fuerzas de la
vida y los poderosos ataques que lanza la enfermedad para derrotarlas.\par\pard\
plain\hyphpar} {
El \u225?mbito de la nueva especialidad es la unidad de cuidados intensivos; su
estrategia defensiva primordial consiste en mantener un aporte suficiente de ox\
u237?geno a las sitiadas c\u233?lulas del cuerpo. Sin duda, nuestros antepasados
de las cavernas habr\u237?an estado de acuerdo en que esto es lo que hay que ha
cer. El difunto Milton Helpern, a cuyas salas de autopsia eran enviados los paci
entes cuando se perd\u237?a la batalla, consagr\u243? su vida a investigar las \
u171?diez mil puertas distintas\u187? de la muerte y siempre dio con la misma re
spuesta subyacente: la falta de ox\u237?geno.\par\pard\plain\hyphpar} {
El ox\u237?geno toma una ruta extraordinariamente directa que le conduce desde e
l aire inhalado hasta su \u250?ltimo destino, la c\u233?lula aer\u243?bica. Desp
u\u233?s de atravesar sin dificultad las finas paredes de los alv\u233?olos pulm
onares y sus correspondientes redes de capilares, los \u225?tomos de ox\u237?gen
o se unen al pigmento proteico de los gl\u243?bulos rojos que llamamos hemoglobi
na. Las mol\u233?culas combinadas, denominadas oxihemoglobina a partir de ese mo
mento, son transportadas desde los pulmones al coraz\u243?n izquierdo y, desde a
ll\u237?, a trav\u233?s de la aorta, a las anchas avenidas y estrechos senderos
de la circulaci\u243?n arterial, hasta que alcanzan los distantes capilares de l
os tejidos cuyo mantenimiento es el objeto de su periplo.\par\pard\plain\hyphpar
} {
Al llegar, el ox\u237?geno se separa de la hemoglobina, su compa\u241?era de via
je. Abandona el gl\u243?bulo rojo como un pasajero que se apea del tren y penetr
a en la c\u233?lula del tejido junto con las sustancias bioqu\u237?micas necesar
ias para el funcionamiento normal de esa c\u233?lula. En lo que podr\u237?amos d
efinir como un intercambio, la hemoglobina se lleva el di\u243?xido de carbono,
as\u237? como los productos de deshecho del metabolismo celular, para destruirlo
s o eliminarlos a trav\u233?s de esos magn\u237?ficos \u243?rganos de la purific
aci\u243?n capaces de cumplir m\u250?ltiples funciones: el h\u237?gado, los r\u2
37?\u241?ones y los pulmones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como cualquier buen sistema de reparto y recogida, \u233?ste tambi\u233?n depend
e de una red de transporte regular y fluido: la sangre, en este caso. Se emplea
el t\u233?rmino shock para describir los acontecimientos que se producen cuando
el flujo de sangre es inadecuado para las necesidades de los tejidos. Aunque el
shock se puede originar por diversas causas, en la mayor\u237?a de los casos obe
dece a un fallo del bombeo del coraz\u243?n (como en el infarto de miocardio) o
a una disminuci\u243?n importante en el volumen de sangre en circulaci\u243?n (c
omo en la hemorragia). Los dos mecanismos se denominan respectivamente shock car
diog\u233?nico e hipovol\u233?mico. Otra causa habitual del shock es la septicem
ia, que se produce con la entrada en el torrente sangu\u237?neo de los productos
de una infecci\u243?n. El llamado shock s\u233?ptico tiene profundos efectos en
la funci\u243?n celular, como se ver\u225? m\u225?s tarde, pero uno de los m\u2
25?s importantes es inducir la redistribuci\u243?n de la sangre, de forma que \u
233?sta se estanca en ciertas redes venosas importantes, como las del intestino,
perdi\u233?ndose as\u237? para la circulaci\u243?n general. Independientemente

de su causa, todas las formas de shock tienen un resultado similar: las c\u233?l
ulas son privadas de su fuente de intercambio bioqu\u237?mico y de ox\u237?geno,
el factor definitivo de su muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
La duraci\u243?n del shock es lo que determina si las c\u233?lulas mueren o no,
y si mueren las suficientes como para causar la muerte del paciente. \u171?La du
raci\u243?n del shock\u187?, claro est\u225?, es una noci\u243?n relativa que de
pende del grado de insuficiencia de la circulaci\u243?n. Si el flujo se detiene
completamente, como sucede en el paro card\u237?aco, la muerte sobreviene en uno
s minutos; si s\u243?lo desciende a niveles algo menores de los necesarios para
la supervivencia, tarda m\u225?s y se produce en distintos momentos en los difer
entes tejidos, seg\u250?n el ox\u237?geno que requieran sus c\u233?lulas. Al ser
el cerebro particularmente sensible a los d\u233?ficits de ox\u237?geno y gluco
sa, falla r\u225?pidamente; y como su viabilidad es el criterio legal de la vida
, el margen entre la muerte y la existencia en las personas con la circulaci\u24
3?n cerebral totalmente comprometida es muy peque\u241?o. El aporte insuficiente
de ox\u237?geno al cerebro es el factor decisivo en una amplia variedad de muer
tes violentas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque la viabilidad del cerebro suele ser el criterio legal que determina si se
ha producido la muerte, a\u250?n tiene utilidad el modo tradicional que siempre
han empleado los m\u233?dicos cl\u237?nicos para diagnosticar la muerte. {\i
Muerte cl\u237?nica} es el t\u233?rmino empleado para designar ese breve interva
lo despu\u233?s de que el coraz\u243?n se haya parado, durante el que no hay cir
culaci\u243?n, ni respiraci\u243?n, ni signo alguno de actividad cerebral, pero
a\u250?n es posible el rescate. Si estas funciones se detienen repentinamente, c
omo en el caso de un paro card\u237?aco o de una hemorragia importante, queda un
corto espacio de tiempo antes de que las c\u233?lulas vitales pierdan su viabil
idad, durante el cual se puede recurrir a medidas tales como la reanimaci\u243?n
cardiopulmonar (RCP) o una r\u225?pida transfusi\u243?n para reanimar a una per
sona cuya vida, aparentemente, ha terminado; probablemente ese tiempo no sobrepa
sa los cuatro minutos. Estos son los momentos dram\u225?ticos que tan a menudo p
resentan los medios de comunicaci\u243?n. Aunque estas tentativas suelen ser inf
ructuosas, tienen \u233?xito con la suficiente frecuencia como para que deban se
r estimuladas en las circunstancias apropiadas. Como los individuos que m\u225?s
probablemente sobrevivir\u225?n a la muerte cl\u237?nica son aquellos cuyos \u2
43?rganos est\u225?n sanos y no tienen un c\u225?ncer terminal, por ejemplo, o u
na arteriesclerosis o demencia debilitantes, su supervivencia es posible y poten
cialmente muy valiosa para la sociedad, por lo menos en cuanto a su capacidad de
contribuir a la misma. Esta es la raz\u243?n por la que los principios de la RC
P deber\u237?an ense\u241?arse a todas las personas interesadas.\par\pard\plain\
hyphpar} {
Los momentos que preceden a la muerte cl\u237?nica (o acompa\u241?a a sus primer
os signos) se definen como {\i
fase ag\u243?nica.} Los cl\u237?nicos emplean el adjetivo {\i
ag\u243?nico} para describir los fen\u243?menos visibles que tienen lugar cuando
la vida est\u225? separ\u225?ndose de un protoplasma demasiado comprometido par
a sostenerla por m\u225?s tiempo. Como su pareja etimol\u243?gica {\i
agon\u237?a,} la palabra se deriva del griego {\i
ag\u243?n,} \u171?lucha\u187?. Hablamos de \u171?estertores ag\u243?nicos\u187?
aun cuando la persona que muere est\u225? muy lejos de ser consciente de ellos y
buena parte de lo que ocurre se debe simplemente al espasmo muscular inducido p
or la acidez terminal de la sangre. La agon\u237?a y la secuencia de acontecimie
ntos de los que forma parte pueden ocurrir en todas las formas de muerte, sobrev
enga \u233?sta repentinamente o tras un largo per\u237?odo de deterioro que dese
mboca en la fase terminal de la enfermedad, como en el c\u225?ncer.\par\pard\pla
in\hyphpar} {
Las aparentes luchas de la agon\u237?a son como explosiones violentas de protest
a que surgen de las profundidades del inconsciente primitivo, encolerizado por u
na separaci\u243?n prematura del esp\u237?ritu. En efecto, aunque est\u233? prep
arado por meses de enfermedad, el cuerpo suele negarse a admitir este divorcio.
En los \u250?ltimos momentos de agon\u237?a, el r\u225?pido paso a la extinci\u2

43?n definitiva va acompa\u241?ado del cese de la respiraci\u243?n o de una cort

a serie de profundos jadeos; en raras ocasiones pueden darse tambi\u233?n otros
movimientos, como la violenta contracci\u243?n de los m\u250?sculos lar\u237?nge
os que, en el caso de James McCarty, produjo un alarido terror\u237?fico. Simult
\u225?neamente, el pecho o los hombros se estremecen una o dos veces, y puede ha
ber una breve convulsi\u243?n ag\u243?nica. La fase ag\u243?nica desemboca en la
muerte cl\u237?nica y, desde ese momento, en la extinci\u243?n eterna.\par\pard
\plain\hyphpar} {
Es imposible confundir el aspecto de un rostro reci\u233?n despojado de vida con
la inconsciencia. Un minuto despu\u233?s de detenerse el latido card\u237?aco,
la cara comienza a cobrar la palidez gris\u225?cea caracter\u237?stica de la mue
rte y, de un modo misterioso, muy pronto son reconocibles los signos cadav\u233?
ricos, incluso para quienes nunca han visto un cad\u225?ver. Parece como si el c
uerpo hubiera sido abandonado por su esencia, y as\u237? es. Inanimado y p\u225?
lido, ya no est\u225? insuflado del esp\u237?ritu vital que los griegos llamaban
pneuma. Ha desaparecido la vibrante plenitud de la vida; est\u225? \u171?despoj
ado para el \u250?ltimo viaje\u187?. El cuerpo de un hombre muerto ha empezado y
a a encogerse y en unas horas parecer\u225? reducido a \u171?casi la mitad de s\
u237? mismo\u187?. Irv Lipsiner represent\u243? este proceso soplando con los la
bios fruncidos. No es de extra\u241?ar que digamos que quienes acaban de morir h
an expirado.\par\pard\plain\hyphpar} {
La muerte cl\u237?nica tiene un aspecto caracter\u237?stico. Basta observar dura
nte unos segundos a la v\u237?ctima de un paro card\u237?aco o de una hemorragia
incontrolada para decidir si es apropiado intentar la reanimaci\u243?n. Si qued
ase alguna duda, hay que fijarse en los ojos. Si est\u225?n abiertos, al princip
io parecen vidriosos y ciegos, pero si no se comienza la reanimaci\u243?n en cua
tro o cinco minutos, pierden el brillo, qued\u225?ndose apagados al mismo tiempo
que las pupilas se dilatan y ya no vuelven a recobrar su luz vigilante. Pronto
es como si les cubriera un fino velo agrisado, de modo que nadie puede interroga
rles con la mirada y ver que el alma ya ha partido. Como su redondez depend\u237
?a de algo que ya no est\u225? all\u237?, los globos oculares en seguida se apla
nan un tanto, justo lo suficiente para que se note, y ya permanecer\u225?n siemp
re as\u237?.\par\pard\plain\hyphpar} {
La ausencia de circulaci\u243?n se confirma por la falta de pulso; al poner un d
edo en el cuello o la ingle no se percibe ning\u250?n latido, y los m\u250?sculo
s circundantes, si no est\u225?n a\u250?n algo espasmodizados, han comenzado a a
sumir la consistencia flaccida de la carne troceada en el mostrador del carnicer
o. La piel carece de elasticidad, y ese leve lustre que una vez reflej\u243? la
luz de la naturaleza en se\u241?al de reconocimiento se ha extinguido. En ese mo
mento la vida ha terminado y ninguna RCP podr\u225? hacerla volver.\par\pard\pla
in\hyphpar} {
Para ser declarado legalmente muerto debe haber una prueba incontrovertible de q
ue el cerebro ha dejado de funcionar de forma permanente. Los criterios de muert
e cerebral que se emplean actualmente en las unidades de cuidados intensivos y d
e traumatolog\u237?a son muy espec\u237?ficos. Incluyen signos tales como la p\u
233?rdida de todos los reflejos, la falta de respuesta a vigorosos est\u237?mulo
s externos y la ausencia de actividad el\u233?ctrica demostrada por un electroen
cefalograma plano durante un n\u250?mero suficiente de horas. Cuando se han cump
lido estos requisitos (por ejemplo, cuando la muerte cerebral se debe a una lesi
\u243?n en la cabeza o a un ictus importante), se pueden retirar todos los apoyo
s artificiales y el coraz\u243?n, si a\u250?n no se ha detenido, lo har\u225? pr
onto, poniendo fin a toda actividad circulatoria.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando cesa la circulaci\u243?n, se completa asimismo el proceso de muerte celul
ar. Primero se extiende al sistema nervioso central y, por \u250?ltimo, al tejid
o conectivo de los m\u250?sculos y las estructuras fibrosas. A veces es posible
inducir una contracci\u243?n muscular, incluso horas despu\u233?s de la muerte,
mediante estimulaci\u243?n el\u233?ctrica. Algunos procesos org\u225?nicos, llam
ados anaer\u243?bicos porque no requieren ox\u237?geno, continuar\u225?n durante
horas, como la capacidad de las c\u233?lulas hep\u225?ticas de descomponer el a
lcohol en sus componentes. En cuanto a la extendida idea de que el pelo y las u\

u241?as siguen creciendo despu\u233?s de la muerte no es cierta.\par\pard\plain\

hyphpar} {
En la mayor\u237?a de las muertes el coraz\u243?n se detiene antes de que el cer
ebro deje de funcionar. Particularmente en las muertes repentinas debidas a trau
matismos que no sean cerebrales, el cese del latido card\u237?aco casi siempre o
bedece a la r\u225?pida p\u233?rdida de un volumen de sangre mayor de lo que el
cuerpo puede soportar; el traumat\u243?logo denomina a tal hemorragia {\i
exsanguinaci\u243?n,} t\u233?rmino m\u225?s elegante que el empleado habitualmen
te de {\i
desangrarse.} La exsanguinaci\u243?n puede deberse a la laceraci\u243?n directa
de un vaso principal o a lesiones de \u243?rganos repletos de sangre como el baz
o, el h\u237?gado o los pulmones; algunas veces se desgarra el propio coraz\u243
?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
La r\u225?pida p\u233?rdida de la mitad a dos tercios aproximadamente del volume
n total de sangre basta para provocar un paro card\u237?aco. Como el volumen tot
al de sangre representa del 7 al 8 por ciento del peso corporal, una hemorragia
de cuatro litros en un hombre de 80 kilos, o de tres litros en una mujer de 65 k
ilos, puede ser suficiente para causarle la muerte cl\u237?nica. Si se lacera un
vaso del tama\u241?o de la aorta, la muerte se produce en menos de un minuto; s
i se trata de un desgarro en el bazo o en el h\u237?gado puede tardar horas, o i
ncluso d\u237?as, en las muy raras ocasiones en que no se detecta la p\u233?rdid
a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tras perder el primer litro, la presi\u243?n sangu\u237?nea comienza a bajar y e
l coraz\u243?n se acelera intentando compensar con cada latido la disminuci\u243
?n del volumen. Pero, en \u250?ltimo t\u233?rmino, no hay mecanismos de reajuste
interno que puedan compensar las p\u233?rdidas; la presi\u243?n y el volumen de
sangre que llega al cerebro son insuficientes para mantener la conciencia y el
paciente entra en coma. En primer lugar se afecta la corteza cerebral; pero las
partes \u171?inferiores\u187? del cerebro, tales como el tronco cerebral y la m\
u233?dula, resisten un poco m\u225?s, de modo que la respiraci\u243?n contin\u25
0?a aunque de una manera cada vez m\u225?s irregular. Por \u250?ltimo, el coraz\
u243?n, casi vac\u237?o, se para, en algunos casos fibrilando previamente. Es en
tonces cuando comienza la fase ag\u243?nica y, con ella, la extinci\u243?n de la
vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Esta sombr\u237?a secuencia \u8212?hemorragia, exsanguinaci\u243?n, paro card\u2
37?aco, agon\u237?a, muerte cl\u237?nica y, finalmente, muerte irreversible\u821
2? tuvo lugar hace unos a\u241?os en un asesinato particularmente cruel ocurrido
en una peque\u241?a ciudad de Connecticut, cerca del hospital donde trabajo. El
crimen se produjo en un abarrotado mercado callejero, a la vista de numerosas p
ersonas que huyeron de la escena por miedo a la ira man\u237?aca del asesino. An
tes del salvaje crimen \u233?ste no hab\u237?a visto nunca a su v\u237?ctima, un
a alegre y hermosa ni\u241?a de nueve a\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
Katie Mas\u243?n hab\u237?a ido al mercadillo desde una ciudad cercana con su ma
dre, Joan, y su hermana, Christine, de seis a\u241?os. Las acompa\u241?aba una a
miga de Joan, Susan Ricci, tambi\u233?n con sus dos hijos, Laura y Timy, aproxim
adamente de la misma edad que las hermanas Mas\u243?n; Katie y Laura eran grande
s amigas y hab\u237?an estudiado ballet juntas desde los tres a\u241?os. Mientra
s se arremolinaban con el gent\u237?o alrededor de los puestos que hab\u237?a de
lante de Woolworth, la peque\u241?a Christine comenz\u243? a tirar de la mano de
su madre para atraer su atenci\u243?n hacia los paseos en pony que se anunciaba
n en la otra acera, pidiendo que la llevase all\u237?. Joan dej\u243? a Katie co
n su amiga y cruz\u243? la calle con su hija peque\u241?a. En el momento en que
llegaron a la otra acera, Joan oy\u243? un alboroto a su espalda y a continuaci\
u243?n el agudo grito de una ni\u241?a. Se volvi\u243?, solt\u243? la mano de Ch
ristine y avanz\u243? unos pasos hacia el lugar de donde proced\u237?a el ruido.
La gente hu\u237?a en todas direcciones, tratando de alejarse de un hombre alto
y desali\u241?ado, que una y otra vez golpeaba furiosamente con el brazo derech
o estirado a una ni\u241?a que hab\u237?a ca\u237?do al suelo. A pesar de que su
mente se hab\u237?a quedado petrificada de estupor, Joan supo instant\u225?neam
ente que la ni\u241?a que yac\u237?a de lado a los pies de aquel loco era Katie.

Al principio s\u243?lo vio el brazo y despu\u233?s se dio cuenta s\u250?bitamen

te de que su mano empu\u241?aba un largo objeto sangriento. Era un cuchillo de c
aza de unos 20 cm de largo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Empleando toda su fuerza, con r\u225?pidos movimientos arriba y abajo, como un p
ist\u243?n, el asaltante estaba acuchillando la cara y el cuello de Katie. En un
instante todo el mundo hab\u237?a huido dejando solo al asesino con su v\u237?c
tima. Sin que nadie le estorbara en su frenes\u237?, el hombre primero se agach\
u243? y despu\u233?s se sent\u243? junto a la ni\u241?a sin dejar de apu\u241?al
arla ferozmente. Al te\u241?irse el suelo de rojo con la sangre de la ni\u241?a,
Joan, que tambi\u233?n estaba sola, se qued\u243? clavada a unos siete metros d
e distancia por la incredulidad y el horror. M\u225?s tarde recordar\u237?a que
el aire parec\u237?a haber cobrado consistencia hasta el punto de impedirle todo
movimiento; una sensaci\u243?n de calor y entumecimiento invad\u237?a su cuerpo
y, como en un sue\u241?o, la bruma parec\u237?a envolverla y aislarla de todo.\
par\pard\plain\hyphpar} {
Excepto por las brutales pu\u241?aladas de aquel brazo imparable que descend\u23
7?a una y otra vez sobre la silenciosa ni\u241?a, nada se mov\u237?a en aquella
irreal escena. Quien mirara desde Woolworth o desde alg\u250?n otro escondite, h
abr\u237?a visto un grotesco espect\u225?culo de locura y carnicer\u237?a repres
ent\u225?ndose en aquella calle silenciosa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque Joan estaba segura que la macabra escena no tendr\u237?a fin, su inmovili
dad no pudo haber durado m\u225?s de unos segundos; pero durante ese tiempo, que
a ella le pareci\u243? mucho m\u225?s largo, vio penetrar el cuchillo repetidas
veces en la cara y parte superior del cuerpo de su hija. De repente surgieron d
os hombres de alg\u250?n sitio y se abalanzaron sobre el asesino, gritando mient
ras trataban de reducirle. No obstante, \u233?ste sigui\u243? apu\u241?alando a
Katie con determinaci\u243?n psic\u243?tica. Incluso cuando uno de los hombres e
mpez\u243? a pegarle fuertes patadas en la cara con sus pesadas botas, parec\u23
7?a no notarlo, aunque los golpes hac\u237?an que su cabeza se bamboleara de un
lado a otro. Un polic\u237?a lleg\u243? corriendo y sujet\u243? el brazo que bla
nd\u237?a el cuchillo; s\u243?lo entonces pudieron los tres hombres dominar al m
an\u237?aco e inmovilizarlo contra el suelo.\par\pard\plain\hyphpar} {
En cuanto separaron de Katie al loco atacante, Joan corri\u243? hacia su hija pa
ra tomarla en sus brazos. La puso de espaldas con mucho cuidado y, mirando aquel
la carita desgarrada, le dijo suavemente: \u171?Katie, Katie\u187? como si estuv
iera arrullando a un beb\u233? en la cuna. La cabeza y el cuello de la ni\u241?a
estaban cubiertos de sangre y sus vestidos empapados, pero sus ojos eran claros
.\par\pard\plain\hyphpar} {
Ten\u237?a los ojos fijos en m\u237? con la mirada en alg\u250?n punto m\u225?s
all\u225?, y me invadi\u243? una sensaci\u243?n de calor. Su cabeza hab\u237?a c
a\u237?do hacia atr\u225?s. La levant\u233? un poco y me pareci\u243? que a\u250
?n respiraba. Pronunci\u233? su nombre varias veces y le dije que la quer\u237?a
. Entonces comprend\u237? que ten\u237?a que llevarla a un lugar seguro, que ten
\u237?a que separarla de aquel hombre, pero ya era demasiado tarde. La cog\u237?
en brazos. La llev\u233? as\u237? una corta distancia y pens\u233?: \u191?qu\u2
33? estoy haciendo?, \u191?a d\u243?nde la llevo? Me arrodill\u233? y con mucho
cuidado la puse en el suelo. Su pecho comenz\u243? a estremecerse y empez\u243?
a vomitar sangre. Sal\u237?a continuamente, en cantidades enormes\u8230? nunca i
magin\u233? que pudiera tener tanta; me di cuenta de que se estaba desangrando.
Grit\u233? pidiendo ayuda, pero no pod\u237?a hacer nada para detener los v\u243
?mitos.\par\pard\plain\hyphpar} {
En el momento en que me acerqu\u233? a ella, vi un brillo en sus ojos, casi como
una especie de reconocimiento. Pero cuando la dej\u233? en el suelo sus ojos te
n\u237?an una mirada distinta. Incluso mientras vomitaba sangre ya ten\u237?an u
n aspecto m\u225?s vidrioso. Cuando fui a su lado a\u250?n parec\u237?a estar vi
va, pero ya no.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sus ojos no ten\u237?an expresi\u243?n de dolor, sino de sorpresa. Y cuando todo
cambi\u243?, todav\u237?a ten\u237?a aquella expresi\u243?n en la cara, aunque
sus ojos se hab\u237?an velado. Lleg\u243? una mujer; creo que era enfermera. Co
menz\u243? a hacerle la reanimaci\u243?n cardiopulmonar. No dije nada, pero pens

\u233? para m\u237?: \u171?\u191?Por qu\u233? hace eso? Katie ya no est\u225? en

su cuerpo. Est\u225? detr\u225?s de m\u237?, ah\u237?, encima de m\u237?, flota
ndo. Su vida ya no est\u225? dentro de ella y no va a volver en s\u237?. Su cuer
po no es m\u225?s que una envoltura\u187?. En ese momento, todo era diferente de
cuando me acerqu\u233? a ella. Estaba segura de que mi hija hab\u237?a muerto.
Sent\u237?a que ya no estaba en su cuerpo, que estaba en otro sitio.\par\pard\pl
ain\hyphpar} {
Lleg\u243? la ambulancia, la levantaron del charco de sangre e intentaron introd
ucirle aire en los pulmones con un amb\u250?. Sus ojos segu\u237?an completament
e abiertos y a\u250?n ten\u237?an aquella mirada vidriosa. La expresi\u243?n de
su cara era de absoluta sorpresa, como diciendo: \u171?\u191?qu\u233? sucede?\u1
87?. Era una mezcla de desvalimiento, confusi\u243?n y sorpresa, pero desde lueg
o no era de horror, y recuerdo que me sent\u237? aliviada ante esa idea, porque
en aquel momento yo buscaba cualquier consuelo\u8230?\par\pard\plain\hyphpar} {
M\u225?s tarde pas\u233? meses y meses pregunt\u225?ndome: \u191?cu\u225?nto suf
ri\u243?? Necesitaba saberlo. Yo vi c\u243?mo sal\u237?a toda la sangre de su cu
erpo cuando vomitaba. Su pecho y su cara estaban cubiertos de cortes y cuchillad
as. Debi\u243? haber movido la cabeza de un lado a otro, luchando por librarse d
e aquel hombre. M\u225?s tarde supe que hab\u237?a aparecido de la nada y hab\u2
37?a empujado a Laura. Entonces agarr\u243? a Katie por el pelo y la tir\u243? a
l suelo. Fue Laura quien grit\u243?, no Katie. Ten\u237?a que saber lo que sufri
\u243?, lo que sinti\u243?\u8230?\par\pard\plain\hyphpar} {
\u191?Sabe qu\u233? parec\u237?a? Parec\u237?a una liberaci\u243?n. Despu\u233?s
de ver c\u243?mo la atacaba, me dio una sensaci\u243?n de paz ver aquella mirad
a de liberaci\u243?n. Se debi\u243? liberar de aquel dolor, porque su cara no lo
mostraba. Pens\u233? que quiz\u225? hab\u237?a ca\u237?do en un estado de shock
. Parec\u237?a sorprendida, pero no aterrorizada; con lo terror\u237?fico que ha
b\u237?a sido para m\u237?\u8230?, pero no hab\u237?a sido as\u237? para ella. M
i amiga Susan tambi\u233?n vio aquella mirada y dijo que Katie quiz\u225? se hab
\u237?a resignado, pero cuando le dije que me parec\u237?a una mirada de liberac
i\u243?n, dijo: \u171?\u161?eso es, tienes raz\u243?n!\u187?.\par\pard\plain\hyp
hpar} {
Una vez encargamos que le hicieran un retrato y tiene esa misma mirada en los oj
os. Estaban muy abiertos, pero no con expresi\u243?n de terror\u8230?, casi pare
ce de inocencia, una inocente liberaci\u243?n. Para m\u237?, en medio de toda aq
uella sangre y todo lo dem\u225?s, fue realmente un alivio mirarla a los ojos. L
leg\u243? un momento, cuando estaba con ella, en que sent\u237? que estaba fuera
de su cuerpo, flotando all\u237? arriba y mir\u225?ndose a s\u237? misma abajo.
Aunque estaba inconsciente, yo sent\u237? que de alguna manera ella sab\u237?a
que yo estaba all\u237?, que su madre estaba all\u237? cuando muri\u243?. Yo la
traje al mundo y yo estuve all\u237? cuando lo dej\u243?, a pesar del terror y e
l horror de lo que ocurri\u243?, yo estaba all\u237?.\par\pard\plain\hyphpar} {
La ambulancia llev\u243? a Katie a toda velocidad al hospital m\u225?s cercano,
que s\u243?lo estaba a unos minutos de distancia. Al llegar, era indudable que n
o ten\u237?a pulso y que ya hab\u237?a sobrevenido la muerte cerebral, es decir,
hab\u237?a pasado la fase de muerte cl\u237?nica. Sin embargo, el equipo de la
sala de urgencias, horrorizado, hizo todo lo posible para salvarla, aun sabiendo
que sus intentos ser\u237?an in\u250?tiles. Cuando finalmente se rindieron, su
frustraci\u243?n y su rabia se transformaron en dolor. Con l\u225?grimas en los
ojos, uno de los m\u233?dicos le dijo a Joan lo que ella ya sab\u237?a.\par\pard
\plain\hyphpar} {
El hombre que asesin\u243? a Katie Mas\u243?n era un esquizofr\u233?nico paranoi
de de treinta y nueve a\u241?os llamado Peter Carlquist. Al no consider\u225?rse
le responsable de sus actos, dos a\u241?os antes hab\u237?a sido absuelto de la
tentativa de asesinato con un cuchillo a su compa\u241?ero de habitaci\u243?n, a
quien acusaba de introducir gas venenoso en el radiador. Ten\u237?a un largo hi
storial de ese tipo de ataques a diversas personas, incluyendo a su hermana y a
diversos compa\u241?eros de estudios. Incluso le hab\u237?a dicho a un psiquiatr
a a la edad de seis a\u241?os que el demonio hab\u237?a salido de la tierra y se
hab\u237?a introducido en su cuerpo. Quiz\u225?s era cierto.\par\pard\plain\hyp

hpar} {
Despu\u233?s del ataque a su compa\u241?ero de habitaci\u243?n, Carlquist hab\u2
37?a sido ingresado en una unidad para pacientes peligrosos del Hospital Psiqui\
u225?trico del Estado, situado en las afueras de la ciudad que Katie Mas\u243?n
visit\u243? aquel d\u237?a fat\u237?dico. Poco antes, un comit\u233? asesor le h
ab\u237?a juzgado lo suficientemente recuperado como para ser trasladado a una u
nidad de enfermos mentales a los que se permite salir a la calle durante varias
horas seguidas. La ma\u241?ana del ataque, Carlquist sali\u243? del edificio, fu
e al centro en un autob\u250?s municipal y entr\u243? en una ferreter\u237?a del
pueblo. Despu\u233?s de comprar un cuchillo de caza, se dirigi\u243? al mercado
callejero. All\u237?, en medio del gent\u237?o, a la entrada de Woolworth, vio
a dos hermosas ni\u241?as vestidas igual. En alg\u250?n sitio de su mente trasto
rnada yace el secreto de por qu\u233? eligi\u243? como v\u237?ctima a la morena,
en lugar de a la rubia, Laura. Se precipit\u243? sobre ella, la agarr\u243? por
el brazo, la arroj\u243? al suelo y comenz\u243? su demon\u237?aca obra.\par\pa
rd\plain\hyphpar} {
Katie Mas\u243?n muri\u243? de hemorragia aguda conducente a un shock hipovol\u2
33?mico. Aunque hab\u237?a recibido muchos cortes en la parte superior del cuerp
o, la principal fuente de la hemorragia era una arteria car\u243?tida completame
nte seccionada que se vaciaba por un corte del es\u243?fago. La sangre pasaba al
est\u243?mago por el es\u243?fago y esa era la causa de su enorme regurgitaci\u
243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las v\u237?ctimas de una hemorragia pasan por una serie de procesos espec\u237?f
icos. Habitualmente, al principio hiperventilan, pues el cuerpo intenta compensa
r el decreciente volumen de sangre circulante satur\u225?ndola con todo el ox\u2
37?geno posible, y la velocidad del coraz\u243?n se acelera por el mismo motivo.
A medida que se pierde m\u225?s sangre, la presi\u243?n en los vasos disminuye
r\u225?pidamente y las arterias coronarias reciben cada vez menos sangre. Si en
ese momento se hiciera un electrocardiograma, se apreciar\u237?a la isquemia mio
c\u225?rdica. La isquemia hace que el coraz\u243?n oxigenado deficitariamente fu
ncione m\u225?s despacio. Cuando la presi\u243?n sangu\u237?nea y el pulso son e
xcesivamente bajos, el cerebro deja de recibir el ox\u237?geno y la glucosa nece
sarios, y aparece la inconsciencia que precede a la muerte cerebral. Finalmente,
el coraz\u243?n isqu\u233?mico, cada vez m\u225?s lento, se para, por lo genera
l sin fibrilar. Al detenerse el latido card\u237?aco, cesan la circulaci\u243?n
y la respiraci\u243?n, y tras algunos momentos ag\u243?nicos sobreviene la muert
e cl\u237?nica. Cuando se ha seccionado completamente un vaso del tama\u241?o de
la arteria car\u243?tida, esta secuencia puede durar menos de un minuto.\par\pa
rd\plain\hyphpar} {
Todo esto explica c\u243?mo muri\u243? Katie Mas\u243?n. Pero no explica el fen\
u243?meno presenciado por su madre, que coincide con las descripciones de otros
muchos testigos de espantosos sucesos. \u191?Por qu\u233? una ni\u241?a, repenti
namente atacada por un psic\u243?pata armado de un cuchillo con la intenci\u243?
n manifiesta de asesinarla, habr\u237?a de morir no s\u243?lo sin una mirada de
terror en los ojos, sino, incluso, en un estado de aparente tranquilidad y liber
aci\u243?n, con una expresi\u243?n de sorpresa m\u225?s que de horror? Teniendo
en cuenta especialmente las atroces heridas que recibi\u243? en la cara y en el
pecho durante los breves momentos en los que debi\u243? haber sido totalmente co
nsciente de lo que le hac\u237?an, \u191?por qu\u233? no mostr\u243? signo algun
o de p\u225?nico, o por lo menos de miedo?\par\pard\plain\hyphpar} {
De hecho, lo que Joan Mas\u243?n describi\u243? ha sido una fuente de asombro du
rante siglos. Para algunos soldados, la ausencia de dolor y miedo ha sido el fac
tor determinante que les ha permitido seguir luchando a pesar de sufrir heridas
tremendas, sin sentir nada excepto la euforia de la batalla hasta que el peligro
inmediato hab\u237?a pasado, y s\u243?lo entonces sobreven\u237?an los sufrimie
ntos f\u237?sicos y mentales, o la muerte. Sin duda, aqu\u237? hay en juego much
o m\u225?s que el conocido \u171?lucha o huye\u187? que impone una descarga de a
drenalina.\par\pard\plain\hyphpar} {
En su ensayo \u171?Del ejercicio\u187?, Michel de Montaigne sugiere que la famil
iaridad con la muerte a lo largo de la vida suavizar\u237?a nuestras \u250?ltima

s horas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Par\u233?ceme sin embargo que hay alguna manera de familiarizarnos con ella, de
probarla en cierto modo. Podemos experimentarla, si no entera y totalmente, s\u2
37? al menos de forma que no sea in\u250?til, de forma que nos haga m\u225?s fue
rtes y seguros. Si no podemos alcanzarla, podemos acercarnos a ella, podemos rec
onocerla; y si no llegamos hasta la fortaleza, al menos veremos e inspeccionarem
os sus caminos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Montaigne cuenta la experiencia de cuando le tir\u243? de su montura un jinete q
ue azuz\u243? a su caballo \u171?como una flecha en direcci\u243?n m\u237?a\u187
?. Lleno de magulladuras y sangrando, lo primero que pens\u243? es que hab\u237?
a recibido un tiro de arcabuz en la cabeza. Pero, para su sorpresa, permaneci\u2
43? completamente en calma: \u171?No s\u243?lo respond\u237? algo a los que me p
reguntaban sino que incluso dicen que me apresur\u233? a ordenar que dieran un c
aballo a mi mujer, a la que ve\u237?a hundirse y engancharse en el camino que es
montuoso y agreste\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Describe una sensaci\u243?n de tranquilidad, aunque rechaz\u243? los remedios qu
e le ofrecieron, \u171?por lo que tuvieron por cierto que estaba herido de muert
e en la cabeza\u187?. \u171?Mientras tanto, era una situaci\u243?n muy dulce y a
pacible en verdad; no sent\u237?a aflicci\u243?n alguna ni por los dem\u225?s ni
por m\u237? mismo; era una languidez y debilidad extrema, sin dolor alguno\u187
?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pas\u243? dos o tres horas esperando una muerte que nunca lleg\u243?, una muerte
venturosa, dej\u225?ndose llevar suavemente y con dulzura. \u171?Cuando reviv\u
237? y repuse fuerzas, cosa que ocurri\u243? dos o tres horas m\u225?s tarde, se
nt\u237? c\u243?mo me invad\u237?an los dolores, pues ten\u237?a los miembros mo
lidos y magullados por la ca\u237?da; y tan mal estuve dos o tres noches despu\u
233?s, que pens\u233? morir otra vez, mas de muerte m\u225?s viva\u187?.\par\par
d\plain\hyphpar} {
Fuera cual fuera la causa que hab\u237?a calmado de ese modo a Montaigne al resu
ltar gravemente herido, hab\u237?a dejado de actuar. Al cabo de unas horas, sufr
i\u243? un dolor intenso. Hab\u237?an pasado la serenidad, la lasitud y la acept
aci\u243?n de una muerte que present\u237?a f\u225?cil. La realidad de su sufrim
iento y el miedo se hicieron insoslayables.\par\pard\plain\hyphpar} {
Historias como la de Montaigne no son raras; quienes las cuentan algunas veces l
es dan un tono m\u237?stico, como si hubiera ocurrido alg\u250?n suceso inexplic
able y quiz\u225?s sobrenatural. Pero un m\u233?dico familiarizado a lo largo de
toda su carrera con los traumatismos que inflige la cirug\u237?a con fines tera
p\u233?uticos, as\u237? como con los que inflige la violencia de la vida moderna
, reconoce un mismo patr\u243?n en estas historias de serenidad y l\u225?nguido
bienestar ante lo que parecen ser tremendas y mortales heridas. El prototipo es
el estado que sigue a la inyecci\u243?n de un opi\u225?ceo o de otro narc\u243?t
ico potente de efecto analg\u233?sico. Si se escoge bien la medicaci\u243?n, y l
a dosis es lo suficientemente alta, desaparece el miedo, y la angustia de la inc
isi\u243?n o herida m\u225?s insoportable desaparece en una suave nube de indife
rencia. Muchos pacientes refieren una sensaci\u243?n de bienestar, y yo he visto
incluso una ligera euforia despu\u233?s de una dosis apropiada de un narc\u243?
tido morfinoide.\par\pard\plain\hyphpar} {
No es inveros\u237?mil que el cuerpo humano sepa fabricar esas sustancias morfin
oides y liberarlas en el momento de necesidad. De hecho, \u171?el momento de nec
esidad\u187? puede ser el est\u237?mulo que desencadene el proceso.\par\pard\pla
in\hyphpar} {
En efecto, tales opi\u225?ceos autogenerados existen y se denominan endorfinas.
Se les dio este nombre poco despu\u233?s de su descubrimiento, hace unos veinte
a\u241?os, por contener las dos palabras que las describen: son compuestos {\i
end\u243?genos morfinoides.} El t\u233?rmino end\u243?geno ya apareci\u243? en l
os diccionarios m\u233?dicos hace un siglo por lo menos, y proviene del griego {
\i
endon,} que significa \u171?dentro de\u187? o \u171?interior\u187?, y {\i
gennao,} \u171?yo engendro, u origino\u187?. Por lo tanto, se refiere a sustanci
as o estados que creamos en el interior de nuestro organismo. {\i

Morfina,} por supuesto, alude a Morfeo, el dios romano del sue\u241?o y de los s
ue\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
En el cerebro hay diversas estructuras capaces de segregar endorfinas como respu
esta al estr\u233?s; entre ellas est\u225?n el hipot\u225?lamo y un \u225?rea de
nominada materia gris periacueductal, as\u237? como la hip\u243?fisis. Como la A
CTH, una hormona que activa las gl\u225?ndulas suprarrenales, se sabe que las mo
l\u233?culas endorf\u237?nicas se fijan \u8212?lo mismo que los dem\u225?s narc\
u243?ticos\u8212? a unas estructuras llamadas receptores que se hallan en la sup
erficie de ciertas c\u233?lulas nerviosas. El efecto es la alteraci\u243?n de la
conciencia sensorial normal. Parece que las endorfinas desempe\u241?an un papel
importante no s\u243?lo elevando el umbral del dolor sino tambi\u233?n modifica
ndo las respuestas emocionales. Asimismo, se ha demostrado que interact\u250?an
con las hormonas tipo adrenalina.\par\pard\plain\hyphpar} {
En circunstancias normales, si la persona no sufre estr\u233?s ni heridas, no se
pone de manifiesto la acci\u243?n de las endorfinas. Se requiere alg\u250?n gra
do definido de traumatismo, sea \u233?ste f\u237?sico o emocional, para que act\
u250?en, pero todav\u237?a no se ha podido establecer el nivel ni el car\u225?ct
er del traumatismo necesario.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por ejemplo, puede ser que la mera estimulaci\u243?n de las agujas de acupuntura
d\u233? lugar a una liberaci\u243?n de endorfinas. Durante una serie de viajes
profesionales que hice a facultades de medicina chinas a lo largo de varios a\u2
41?os, empec\u233? a interesarme por la acupuntura despu\u233?s de asistir a div
ersas demostraciones de su eficacia como alternativa a la anestesia en la cirug\
u237?a mayor. En 1990 visit\u233? al profesor Cao Xiaoding, un neurobi\u243?logo
que dirige el Grupo de coordinaci\u243?n de las investigaciones sobre anestesia
y analgesia por acupuntura de la Facultad de Medicina de la Universidad de Shan
ghai, instituci\u243?n que re\u250?ne a treinta miembros de la facultad y seis l
aboratorios: neurofarmacolog\u237?a, neurofisiolog\u237?a, neuromorfolog\u237?a,
neurobioqu\u237?mica, psicolog\u237?a cl\u237?nica e inform\u225?tica. El equip
o del profesor Cao ha presentado numerosas pruebas experimentales y cl\u237?nica
s que indican que la base del indudable \u233?xito de la acupuntura en ciertas a
plicaciones es la estimulaci\u243?n de la secreci\u243?n de endorfinas mediante
la manipulaci\u243?n de agujas vibratorias o rotativas. Aunque se ha registrado
repetidamente una elevaci\u243?n significativa en los niveles de endorfinas en e
l curso de sesiones de acupuntura, no s\u243?lo en Shanghai sino tambi\u233?n en
varios laboratorios occidentales, a\u250?n no se ha identificado la v\u237?a ne
urol\u243?gica por la que la se\u241?al de activaci\u243?n alcanza el cerebro. P
uede tratarse de un mecanismo an\u225?logo al que pone en marcha la conocida res
puesta inducida por el estr\u233?s.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desde finales de los a\u241?os setenta est\u225? demostrado que las endorfinas a
parecen ante un shock debido a una gran p\u233?rdida de sangre o a la septicemia
; su aumento en traumatismos f\u237?sicos de toda clase est\u225? bien documenta
do en la literatura quir\u250?rgica. Hasta hace muy poco, este fen\u243?meno no
se hab\u237?a estudiado en ni\u241?os, pero un trabajo reciente realizado en la
Universidad de Pittsburgh revela la misma pauta que en los adultos, es decir, la
producci\u243?n de endorfinas era significativamente mayor en los pacientes cuy
as lesiones eran m\u225?s graves, en comparaci\u243?n con los que sufr\u237?an t
raumatismos menores. Algunos ni\u241?os que s\u243?lo hab\u237?an sufrido abrasi
ones tambi\u233?n presentaban niveles algo m\u225?s altos.\par\pard\plain\hyphpa
r} {
Nunca sabremos el nivel de endorfinas de Katie Mas\u243?n (y algunos de mis cole
gas cl\u237?nicos, \u225?vidos de pruebas, sin duda encontrar\u225?n criticable
mi suposici\u243?n de que fue alto), pero estoy convencido de que la naturaleza
intervino, como hace tan a menudo, y suministr\u243? exactamente la dosis necesa
ria para dar cierta tranquilidad a una ni\u241?a moribunda. El aumento de las en
dorfinas parece ser un mecanismo fisiol\u243?gico innato para proteger a los mam
\u237?feros, y quiz\u225?s a otros animales, de los peligros emocionales y f\u23
7?sicos del terror y el dolor. Es un instrumento de supervivencia, y como tiene
valor evolutivo, probablemente apareci\u243? durante el per\u237?odo salvaje de
nuestra prehistoria, en el que frecuentemente se presentaban amenazas mortales e

n la vida cotidiana. Sin duda, muchas vidas se han salvado por haber mantenido l
a calma ante el peligro s\u250?bito.\par\pard\plain\hyphpar} {
Parece que a Joan Mas\u243?n tambi\u233?n la protegieron las endorfinas. Me dijo
que si no hubiera sido por el calor casi sobrenatural que la invadi\u243? y por
la sensaci\u243?n de estar rodeada de una espesa aura aislante, podr\u237?a hab
er tenido un ataque card\u237?aco y haber muerto all\u237? mismo, al lado de su
hija. Los hom\u237?nidos primitivos cuyos corazones y sistema circulatorio no su
cumbieron al terror puro ante los ataques de animales, fueron los que sobrevivie
ron y tuvieron cr\u237?as cuyas respuestas fueron muy semejantes a las suyas.\pa
r\pard\plain\hyphpar} {
Aunque hay muchas narraciones de este tipo de sucesos, se han hecho muy pocos in
tentos de estudiarlas de una manera sistem\u225?tica. Leemos la lecci\u243?n fil
os\u243?fica de Montaigne, o la historia de un soldado, o quiz\u225?s el relato
de un alpinista que experiment\u243? una paz interior ins\u243?lita mientras ca\
u237?a, seguro de que se hallaba ante una muerte instant\u225?nea. Algunos de no
sotros tenemos nuestras propias historias. Y tambi\u233?n hay veces, por supuest
o, en que las endorfinas fallan y la muerte sobreviene con toda su angustia.\par
\pard\plain\hyphpar} {
Como para algunos las endorfinas est\u225?n relacionadas con cuestiones del cuer
po y para otros con cuestiones del esp\u237?ritu, es instructivo examinar la exp
eriencia de un hombre cultivado cuyo objetivo era la salud de ambos. Se olvida c
on frecuencia que el gran explorador David Livings tone era un m\u233?dico misio
nero. Durante sus expediciones africanas sobrevivi\u243? en varias ocasiones a l
a cercana llamada de la muerte, pero hay una que ejemplifica la manera en que, a
lgunas veces, el protoplasma y el ectoplasma act\u250?an estrechamente unidos, p
recisamente en el momento en que parece que se van a separar para siempre.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
Un d\u237?a de febrero de 1844, cuando Livingstone ten\u237?a treinta a\u241?os,
fue atacado por un le\u243?n herido del que trataba de proteger a varios nativo
s de la expedici\u243?n. Las mand\u237?bulas del enfurecido animal se clavaron e
n su brazo izquierdo y sinti\u243? que le levantaba del suelo y le agitaba viole
ntamente, al mismo tiempo que sus dientes se hund\u237?an profundamente en la ca
rne, astillando el h\u250?mero y caus\u225?ndole once desgarraduras en la piel y
los m\u250?sculos. Un miembro de la expedici\u243?n de Livingstone, un anciano
converso llamado Mebalwe, tuvo la presencia de \u225?nimo necesaria para coger u
na escopeta y disparar los dos ca\u241?ones, lo que asust\u243? lo suficiente al
animal como para que abandonara su presa y huyera. No tard\u243? en morir cerca
de all\u237? a causa de la bala que Livingstone le hab\u237?a disparado antes d
e que le atacara.\par\pard\plain\hyphpar} {
El explorador herido tuvo mucho tiempo para pensar en lo cerca que hab\u237?a es
tado de la muerte durante los m\u225?s de dos meses que tard\u243? en recuperars
e de la hemorragia, la fractura conminuta y la grave infecci\u243?n que, al poco
tiempo, comenz\u243? a supurar. Estaba tan asombrado de haber sobrevivido como
de la calma que hab\u237?a sentido en las fauces del le\u243?n. M\u225?s tarde d
escribi\u243? el suceso y su inefable sensaci\u243?n de paz en la autobiograf\u2
37?a que public\u243? en 1857, {\i
Missionary Travels and Researches in South \u193?frica:}\par\pard\plain\hyphpar}
Gru\u241?endo terriblemente cerca de mi oreja, me sacudi\u243? como un terrier
podr\u237?a sacudir una rata. El susto me produjo un estupor similar al que pare
ce sentir un rat\u243?n tras el primer zarpazo del gato. Me caus\u243? una espec
ie de languidez en la que no hab\u237?a sensaci\u243?n de dolor ni de terror, au
nque era completamente consciente de todo lo que estaba sucediendo. Era como lo
que describen los pacientes cuando se encuentran bajo la influencia del clorofor
mo: pueden ver la operaci\u243?n pero no sienten el bistur\u237?. Esta singular
situaci\u243?n no fue resultado de ning\u250?n proceso mental. La sacudida elimi
n\u243? el miedo e inhibi\u243? toda sensaci\u243?n de horror al mirar a la best
ia. Este peculiar estado probablemente se produce en todos los animales que mata
n los carn\u237?voros y, si es as\u237?, es una provisi\u243?n misericordiosa de
nuestro benevolente Creador para disminuir el dolor de la muerte. {
En aquellos d\u237?as lejanos en los que la ciencia de laboratorio estaba empeza

ndo su larga colaboraci\u243?n con la medicina de cabecera, probablemente la may

or\u237?a de la gente habr\u237?a estado de acuerdo con la explicaci\u243?n de L
ivingstone para su asombrosa calma. Habr\u237?a sido necesario tener presciencia
\u8212?o renegar de la fe\u8212? para invocar la fisiolog\u237?a en aquellos mo
mentos en que el microscopio y el an\u225?lisis qu\u237?mico acababan de nacer.
Era pr\u225?cticamente imposible que Livingstone hubiera intuido de alguna maner
a los principios de las alteraciones bioqu\u237?micas de la conciencia en condic
iones de estr\u233?s. Al estar semejante visi\u243?n prof\u233?tica incluso fuer
a de la capacidad de un misionero cristiano, no pudo prever el descubrimiento de
ese fen\u243?meno.\par\pard\plain\hyphpar} {
Yo he tenido una experiencia semejante. No soy una persona miedosa por naturalez
a y, sin embargo, hay dos situaciones que temo hasta el punto de la irracionalid
ad patol\u243?gica: mirar hacia abajo desde una gran altura y hallarme sumergido
en aguas profundas. S\u243?lo con pensar en cualquiera de estos dos peligros se
produce un espasmo en cada uno de mis esf\u237?nteres, de un extremo a otro del
tubo digestivo. No es que sea cauteloso ante las aguas profundas o incluso que
me asusten; es que me dan pavor, me amilanan y me llenan de una f\u243?bica coba
rd\u237?a. En una piscina, rodeado de j\u243?venes sanos, todos ellos capaces de
rescatarme sin tensar ni una sola fibra de m\u250?sculo schwarzerneggeroide, he
sentido m\u225?s de una vez la mortal certeza de un ahogo inminente; y esto sim
plemente porque me hab\u237?a dado cuenta de que estaba unos cent\u237?metros m\
u225?s all\u225? de donde me cubr\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
En una ocasi\u243?n, me retiraba de un banquete espl\u233?ndido (durante el cual
todo el alcohol que hab\u237?a tomado se hab\u237?a reducido a una botella de c
erveza Tsingtao, y adem\u225?s durante la primera parte de una comida que se hab
\u237?a prolongado dos horas), en compa\u241?\u237?a de un colega americano y me
dia docena de miembros de la Facultad de Medicina de Hunan, pr\u243?xima a la ci
udad de Changsha, en la regi\u243?n sur-central de China, e \u237?bamos charland
o y paseando por un camino lleno de curvas que en un breve tramo atravesaba lo q
ue parec\u237?a ser un estanque poco profundo de aguas tranquilas. Vest\u237?a u
n traje y llevaba una bolsa de mano medio llena colgada del hombro. El terreno n
o me era del todo desconocido por haber estado en aquella casa de hu\u233?spedes
dos a\u241?os antes, pero parece que no tuve en cuenta la estrechez del sinuoso
pavimento ni la ausencia casi total de iluminaci\u243?n exterior en aquella noc
he sin estrellas. Al volverme a la mitad de un paso para decir algo a uno de mis
anfitriones, que caminaba detr\u225?s de m\u237?, me encontr\u233? de pronto si
n nada bajo el pie derecho. En un instante estaba sumergido en un agua impenetra
blemente negra y segu\u237?a hundi\u233?ndome. Al tiempo que me daba cuenta de q
ue hab\u237?a ca\u237?do de pie y segu\u237?a descendiendo, sent\u237? un gran a
sombro y una leve y muy lejana iron\u237?a no exenta de humor, como si hubiera p
articipado en una imprudente y est\u250?pida broma que no hubiera salido como la
hab\u237?a planeado. Al mismo tiempo, estaba enfadado conmigo mismo por lo que
\u8212?all\u237? abajo y aparentemente inmerso en un estrecho canal que conduc\u
237?a directamente a New Haven atravesando la corteza terrestre\u8212? me pareci
\u243? una torpeza que iba a interferir en el cumplimiento de mi misi\u243?n en
Hunan. Lo m\u225?s notable es que no sent\u237?a ning\u250?n miedo y, desde lueg
o, no pens\u233? en ning\u250?n momento en que me pod\u237?a estar ahogando.\par
\pard\plain\hyphpar} {
Aunque no me di cuenta, por fin deb\u237? llegar al fondo y tomar impulso como u
n nadador experimentado, porque pronto me encontr\u233? aseen diendo directament
e hasta que mi cabeza sali\u243? a la superficie. Agarr\u225?ndome a las manos q
ue me ofrec\u237?an mis asustados y vociferantes compa\u241?eros, trep\u233? fue
ra del estanque usando como pelda\u241?os los salientes irregulares de las rocas
que hab\u237?a en la orilla. A\u250?n ten\u237?a la bolsa en el hombro. Lo \u25
0?nico que hab\u237?a perdido eran las gafas y algo de ese necesario componente
de dignidad que los chinos llaman {\i
mianzi,} o \u171?cara\u187?. Durante algunos momentos me qued\u233? all\u237? de
pie en el camino, sinti\u233?ndome est\u250?pido, desconcertado y s\u250?bitame
nte helado.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi profunda inmersi\u243?n no pudo haber durado m\u225?s de algunos segundos y l

a descarga de endorfinas es s\u243?lo otra suposici\u243?n que no puedo probar.

Pero cuento este episodio como un testimonio personal de una circunstancia repen
tina e imprevista que deber\u237?a haber provocado una p\u233?rdida ca\u243?tica
de control y que, sin embargo, s\u243?lo acab\u243? en una sensaci\u243?n de ca
lma indiferente y en observaciones bastante racionales sobre el aprieto en el qu
e (literalmente) me hab\u237?a metido. Parece que el shock emocional puso en mar
cha una respuesta al estr\u233?s que me impidi\u243? tomar conciencia del peligr
o, evitando as\u237? que el p\u225?nico me paralizara. Evidentemente, fue una su
erte que no empezara a agitar ca\u243?ticamente los brazos y me librara de traga
r una buena cantidad de agua estancada, por no mencionar la certeza casi absolut
a de que, al mover violentamente la cabeza, me hubiera golpeado contra los salie
ntes de las rocas que s\u243?lo estaban a unos cent\u237?metros.\par\pard\plain\
hyphpar} {
Mis breves momentos de peligro no alcanzaron en absoluto la magnitud del ataque
que sufrieron Montaigne o Livingstone, ni soy tan insensible como para compararl
os con la tragedia de la peque\u241?a Katie Mas\u243?n. Sin embargo, excepto por
la gran diferencia de grado, parece que todos ellos ilustran el mismo fen\u243?
meno: tranquilidad aparente en lugar de terror, y resignaci\u243?n en lugar de u
na lucha contraproducente. Se ha reflexionado mucho sobre las razones de que est
o sea as\u237?, y las respuestas abarcan un \u225?mbito filos\u243?fico tan ampl
io como la distancia que hay entre la espiritualidad y la ciencia. En el momento
en que se aproxima una muerte repentina, independientemente de cu\u225?l sea su
causa, con frecuencia parece que los seres humanos y muchos animales est\u225?n
protegidos \u8212?protegidos no s\u243?lo del horror de la muerte misma, sino d
e ciertos actos contraproducentes que podr\u237?an impedir toda escapatoria o au
mentar su angustia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con esto me estoy acercando a un territorio peligroso, pero inevitable. El fen\u
243?meno denominado {\i
near-death experience} (experiencia de proximidad de la muerte) ha sido muy disc
utido \u250?ltimamente. Ning\u250?n observador razonable puede pasar por alto lo
s numerosos relatos sobre \u171?el tr\u225?nsito al m\u225?s all\u225?\u187? que
han recogido investigadores serios en entrevistas a supervivientes dignos de cr
\u233?dito. Quienes tratan de interpretar sus hallazgos sobre una base cient\u23
7?ficamente razonable han invocado una variedad de causas posibles, desde las ps
iqui\u225?tricas a las bioqu\u237?micas. Otros buscan la explicaci\u243?n en la
fe religiosa o en la parapsicolog\u237?a, y tambi\u233?n hay quienes aceptan sin
m\u225?s estas experiencias, consider\u225?ndolas no s\u243?lo reales sino, de
hecho, la primera fase de una bienaventurada existencia en el m\u225?s all\u225?
, casi siempre el cielo o su equivalente.\par\pard\plain\hyphpar} {
El psic\u243?logo Kenneth Ring entrevist\u243? a 102 supervivientes de lesiones
o enfermedades que hab\u237?an visto sus vidas en peligro. Cuarenta y nueve de e
llos cumpl\u237?an sus criterios de experiencia \u8212?en grado profundo o moder
ado\u8212? de proximidad de la muerte, mientras que cincuenta y tres parece que
realmente no hab\u237?an tenido tal experiencia. La gran mayor\u237?a de los enf
ermos entrevistados hab\u237?an sufrido un episodio repentino tal como un infart
o coronario o una hemorragia. El doctor Ring seleccion\u243? una serie de elemen
tos b\u225?sicos de los casos v\u225?lidos: paz y sensaci\u243?n de bienestar, s
eparaci\u243?n del cuerpo, entrada en la oscuridad, percepci\u243?n de la luz, e
ntrada en la luz. Otras caracter\u237?sticas menos generalizadas eran: revisi\u2
43?n de la propia vida, aparici\u243?n de una \u171?presencia\u187?, encuentro c
on seres queridos fallecidos y la decisi\u243?n de volver. Algunos de los pacien
tes del doctor Ring hab\u237?an llegado a un estado tan irrecuperable desde el p
unto de vista m\u233?dico que se les hab\u237?a considerado cl\u237?nicamente mu
ertos, pero la mayor\u237?a no hab\u237?an alcanzado ese punto, sino que se hab\
u237?an hallado meramente en peligro de muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
No tengo m\u225?s datos para interpretar el llamado \u171?s\u237?ndrome de L\u22
5?zaro\u187? que la mayor\u237?a de quienes lo han estudiado, pero me gustar\u23
7?a ser un poco m\u225?s respetuoso con los hechos observados que algunos estudi
osos que confunden sus deseos con la realidad, especialmente aquellos que llegan
a denominar {\i

after-death experience} (experiencia de retorno de la muerte) al objeto de sus l

ucubraciones. En este sentido me parece \u250?til considerar las posibles consec
uencias biol\u243?gicas de dicho fen\u243?meno, cu\u225?l podr\u237?a ser su fun
ci\u243?n y de qu\u233? modo puede favorecer la preservaci\u243?n de los individ
uos y de las especies.\par\pard\plain\hyphpar} {
Creo que la experiencia de la proximidad de la muerte es resultado de una evoluc
i\u243?n biol\u243?gica de millones de a\u241?os y que tiene como funci\u243?n p
reservar la vida de las especies. Muy probablemente su car\u225?cter es similar
al proceso descrito en las p\u225?ginas anteriores. El hecho de que, aparentemen
te, a veces se haya producido en casos de \u171?muerte\u187? prolongada o en sit
uaciones de relativa calma no me hace dudar de mi hip\u243?tesis y creo que en e
l futuro se probar\u225? que se debe, si no espec\u237?ficamente a las endorfina
s, s\u237? a alg\u250?n mecanismo bioqu\u237?mico semejante. No me sorprender\u2
37?a que se demostrara la intervenci\u243?n de alguno de los otros elementos que
se han considerado posibles causas, tales como el mecanismo psicol\u243?gico de
fensivo de la despersonalizaci\u243?n, el efecto alucinatorio del terror, las co
nvulsiones que se originan en los l\u243?bulos temporales del cerebro y la insuf
iciente oxigenaci\u243?n cerebral. A su vez, la liberaci\u243?n de agentes bioqu
\u237?micos muy bien podr\u237?a ser la consecuencia, o la causa, de uno o vario
s de tales procesos. En los pocos casos en los que el fen\u243?meno se produce d
urante la lenta agon\u237?a de lo pacientes terminales, evidentemente pueden int
ervenir otros factores como los narc\u243?ticos que se les suministra o las sust
ancias t\u243?xicas producidas por la propia enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Como tantas otras explicaciones bioqu\u237?micas de fen\u243?menos oscuros, apar
entemente m\u237?sticos, \u233?sta no pretende convencer a los creyentes. No soy
el primero en preguntarse por qu\u233? misteriosos caminos hace Dios que se cum
pla su inescrutable voluntad, ni la fuente del rumor de que podr\u237?a servirse
de sustancias qu\u237?micas para ello. Como esc\u233?ptico inveterado tengo la
convicci\u243?n de que no s\u243?lo debemos cuestionar todas las cosas, sino est
ar dispuestos a creer que todas las cosas son posibles. Pero mientras que el ver
dadero esc\u233?ptico puede existir felizmente en un estado de permanente agnost
icismo, algunos de nosotros deseamos ser convencidos. Algo dentro de mi esp\u237
?ritu racional se rebela al invocar la parapsicolog\u237?a, pero no al invocar a
Dios. Nada me alegrar\u237?a m\u225?s que una prueba de su existencia, as\u237?
como de una bienaventurada vida futura. Pero por desgracia no veo ning\u250?n i
ndicio de ella en la experiencia de la proximidad de la muerte.\par\pard\plain\h
yphpar} {
No dudo de la existencia del fen\u243?meno de la proximidad de la muerte y de la
serenidad que se siente en ocasiones cuando la muerte amenaza de improviso. Sin
embargo, dudo que se produzca frecuentemente en otras circunstancias. El bienes
tar y la paz, y especialmente la serenidad consciente de los \u250?ltimos d\u237
?as sobre la tierra, han sido muy sobreestimados por muchos comentaristas, que n
o nos hacen ning\u250?n bien induci\u233?ndonos a concebir falsas esperanzas.\pa
r\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
VII\par\pard\plain\hyphpar} {
Accidentes, suicidio y eutanasia\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar
}\par\pard\plain\hyphpar} {
En una conferencia sobre la inmortalidad del alma pronunciada en Harvard en 1904
y frecuentemente citada, William Osler afirm\u243? que dispon\u237?a de lo que
describ\u237?a como las fichas de la muerte de unas quinientas personas \u171?co
n especial referencia a los tipos de muerte y a las sensaciones de los agonizant
es\u187?. Seg\u250?n Osler, \u250?nicamente en noventa casos se evidenciaba dolo
r o angustia. De los quinientos casos, \u171?la gran mayor\u237?a no presentaba
signo alguno en un sentido ni en otro; igual que el nacimiento, la muerte era su
e\u241?o y olvido\u187?. De acuerdo con la descripci\u243?n de Osler, los moribu
ndos sufren \u171?delirios, pero inconstantes, generalmente se encuentran incons
cientes y ap\u225?ticos\u187?. Lewis Thomas va incluso m\u225?s lejos: \u171?S\u

243?lo he visto una vez muerte con agon\u237?a, en un paciente con rabia\u187?.
En la \u233?poca en que hicieron estas afirmaciones, Osler y Thomas estaban cons
iderados (Thomas a\u250?n lo est\u225?) entre las autoridades m\u233?dicas m\u22
5?s respetadas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sin embargo, sus descripciones me dejan perplejo. He visto a demasiadas personas
morir sufriendo, y a demasiadas familias atormentadas por la impotente vigilia
que deben guardar en el lecho de muerte, como para pensar que mi observaci\u243?
n cl\u237?nica sea una deformaci\u243?n de la realidad. Los \u250?ltimos d\u237?
as y semanas de mis pacientes, en proporci\u243?n muy superior a la quinta parte
citada por Osler, han estado colmados de sufrimientos, y yo los he presenciado.
La diferente visi\u243?n de Thomas quiz\u225? obedezca al hecho de que pas\u243
? la mayor parte de su carrera en un laboratorio de investigaci\u243?n; y la int
erpretaci\u243?n que Osler da a sus quinientos casos quiz\u225? refleje su conoc
ida convicci\u243?n de que el mundo es en realidad un lugar mucho mejor de lo qu
e creemos y su celo como mentor universal de esa filosof\u237?a optimista. Indep
endientemente de lo que motivara las declaraciones de estos dos compasivos erudi
tos m\u233?dicos, debo decir, como en esos inc\u243?modos momentos en que aparen
temente dudamos de nuestros propios dioses familiares, que estoy en respetuoso d
esacuerdo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pero es posible que en realidad no est\u233? en desacuerdo. O quiz\u225?s son Os
ler y Thomas los que discrepan de sus propias idealizaciones, pero no desean dec
irlo. Pudiera ser que ambos dieron por sentado lo que pretend\u237?an probar, y
lo hicieron ingeniosamente. Al describir lo que, seg\u250?n ellos, es la ausenci
a de agon\u237?a en el moribundo, omiten convenientemente los acontecimientos qu
e preceden inmediatamente a los d\u237?as u horas finales de los que hablan tan
tranquilizadoramente. En efecto, la hora misma en que se para el coraz\u243?n su
ele ser tranquila si hay sedaci\u243?n profunda o el bendito alivio del coma ter
minal llega para poner fin a una lucha extenuante. Es cierto que muchos moribund
os evitan de esta manera un tr\u225?nsito atormentado; pero muchos otros sufren
f\u237?sica y mentalmente casi hasta el \u250?ltimo momento, o incluso en el \u2
50?ltimo momento. El negarse a reconocer que la muerte puede ir precedida de un
preludio de sufrimientos obedece a una delicada reticencia victoriana y, en el f
ondo, eso es lo que todos queremos o\u237?r. Pero si nos enga\u241?amos esperand
o paz y dignidad, la mayor\u237?a de nosotros morir\u225? pregunt\u225?ndose que
es lo que \u233?l, o su m\u233?dico, ha hecho mal.\par\pard\plain\hyphpar} {
Osler tuvo un final tranquilo, pero con un coste de enorme sufrimiento, que hizo
mella incluso en su naturaleza siempre jovial. Su \u250?ltima enfermedad le tuv
o dos meses postrado en cama. Comenz\u243? con s\u237?ntomas que se atribuyeron
en un primer momento a un resfriado, despu\u233?s a una gripe y despu\u233?s a u
na neumon\u237?a. Aunque soport\u243? con valor los accesos de fiebre y los angu
stiosos ataques de tos, algunas veces le resultaba dif\u237?cil tranquilizar a s
u esposa y convencer a sus apenados amigos de que su optimismo no deca\u237?a. C
uando su dolencia ya estaba avanzada, escrib\u237?a en una carta a su antiguo se
cretario: \u171?He pasado una \u233?poca endemoniada \u8212?\u161?seis semanas e
n la cama!\u8212? con una bronquitis parox\u237?stica que no est\u225? en ningun
o de tus libros, pr\u225?cticamente sin s\u237?ntomas; tos constante, primero un
par de veces y luego verdaderos ataques como los de la tos ferina\u8230? Adem\u
225?s, la otra noche, a las once, una pleuritis aguda. Una pu\u241?alada y luego
fiebre, dolor al toser y al inspirar profundamente, pero doce horas despu\u233?
s tuve un ataque de tos que arranc\u243? todas las adherencias pleurales y con e
llo desapareci\u243? el dolor\u8230? Toda terapia bronquial es in\u250?til, no h
ay nada que mis buenos m\u233?dicos no hayan intentado conmigo, pero lo \u250?ni
co que sirve de algo para controlar la tos son los opi\u225?ceos, un buen sorbo
de la botella de pareg\u243?ricos, o una hipod\u233?rmica de morfina\u187?.\par\
pard\plain\hyphpar} {
Para entonces, incluso un esp\u237?ritu tan animoso como el de Osler estaba flaq
ueando y perdiendo su capacidad de transmitir optimismo a quienes le rodeaban. H
ab\u237?a sufrido dos operaciones con anestesia general para drenar el pus del t
\u243?rax que s\u243?lo le hab\u237?an procurado una leve mejor\u237?a. Su torme
nto le hizo desear la muerte que hab\u237?a descrito quince a\u241?os antes, una

muerte en la que se hallara \u171?inconsciente y ap\u225?tico\u187?. Hacia el f

inal, el valeroso Osler admiti\u243? que sus padecimientos se alargaban demasiad
o y su deseo de que acabara el sufrimiento: \u171?Este maldito asunto se prolong
a de una manera desagradable y, cerca ya de los setenta y un a\u241?os, el puert
o no est\u225? lejos\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Dos semanas m\u225?s tarde muri\u243?, a los setenta a\u241?os. Hab\u237?a vivid
o las tres veintenas y media prometidas por el Libro de los Salmos. Su neumon\u2
37?a no hab\u237?a sido la \u171?enfermedad aguda, corta, con frecuencia no dolo
rosa\u187? que hab\u237?a descrito mucho antes y, desde luego, no hab\u237?a cum
plido su funci\u243?n como \u171?amiga de los ancianos\u187?, puesto que casi co
n seguridad habr\u237?a vivido saludablemente muchos m\u225?s a\u241?os si no hu
biera segado su vida. De este modo, su muerte traicion\u243? sus expectativas, c
omo nos suceder\u225? a la mayor\u237?a de nosotros.\par\pard\plain\hyphpar} {
En la mayor parte de los casos, la muerte no sobreviene limpiamente y sin padeci
mientos. Aunque muchas personas se queden \u171?inconscientes y ap\u225?ticas\u1
87? al entrar en estado de coma; aunque algunos afortunados tengan la bendici\u2
43?n de una muerte considerablemente tranquila, e incluso consciente, al final d
e una enfermedad penosa; aunque cada a\u241?o muchos miles de personas caen muer
tas literalmente, tras un momento de malestar, y aunque algunas veces las v\u237
?ctimas de traumatismos y muertes s\u250?bitas reciban el don de no padecer dolo
res y el terror que les acompa\u241?a; aun admitiendo todas estas posibilidades,
quienes mueren en condiciones tan favorables todos los d\u237?as representan me
nos del 20 por ciento. Y aun para aquellos que alcanzan un cierto grado de seren
idad durante el tr\u225?nsito, el per\u237?odo de d\u237?as o semanas que preced
e a la paulatina p\u233?rdida de la conciencia frecuentemente est\u225? colmado
de penas y sufrimientos f\u237?sicos.\par\pard\plain\hyphpar} {
En demasiadas ocasiones los pacientes y sus familias abrigan esperanzas que no s
e pueden cumplir. La muerte se vuelve entonces m\u225?s dif\u237?cil por la frus
traci\u243?n y el desenga\u241?o que crea la actuaci\u243?n de una comunidad m\u
233?dica que no puede hacerlo mejor o, peor a\u250?n, que no lo hace mejor porqu
e sigue luchando mucho despu\u233?s de que la derrota sea inevitable. Con la ide
a de que la gran mayor\u237?a de las personas mueren tranquilamente en cualquier
caso, a veces se toman decisiones terap\u233?uticas que, casi al final de la vi
da, conducen al enfermo, lo quiera o no, a una serie de padecimientos cada vez m
ayores, de los que no hay liberaci\u243?n: cirug\u237?a de utilidad dudosa y fue
nte probable de complicaciones, quimioterapia con serios efectos secundarios y r
espuesta incierta y prolongados per\u237?odos de cuidados intensivos cuando ya n
o sirven de nada. Es mejor saber c\u243?mo es la muerte, y es mejor elegir lo qu
e con mayores garant\u237?as evite lo peor. Normalmente, lo que no se puede evit
ar, por lo menos puede mitigarse.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por mucho que un individuo crea que ha llegado a convencerse de que no hay que t
emer a la muerte, no dejar\u225? de sentir miedo ante su enfermedad final. El co
nocimiento realista de lo que se puede esperar es la mejor defensa frente a los
irrefrenables fantasmas del temor injustificado y la angustiosa sospecha de que
no se est\u225?n haciendo bien las cosas. Cada enfermedad es un proceso distinto
que lleva a cabo su particular obra destructiva de acuerdo con unas pautas muy
espec\u237?ficas. Cuando estamos familiarizados con las pautas de nuestra enferm
edad, desarmamos nuestras fantas\u237?as. El conocimiento preciso de c\u243?mo m
ata una enfermedad sirve para librarnos de terrores innecesarios por los sufrimi
entos que quiz\u225? tengamos que soportar al morir. Podemos as\u237? estar mejo
r preparados para reconocer las fases en las que es necesario buscar asistencia
o, dado el caso, empezar a pensar si no ha llegado el momento de terminar el via
je definitivamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay un tipo de muerte para el que apenas es posible prepararse, y quiz\u225? sea
mejor as\u237?. La muerte violenta es la que m\u225?s afecta, con mucho, a los
j\u243?venes. A pesar de todas las advertencias, la juventud no presta atenci\u2
43?n a quienes recomiendan una toma de conciencia de los caminos que pueden cond
ucir a la tumba. Ni tampoco se deja influir por las estad\u237?sticas; en Estado
s Unidos la causa principal de muerte de las personas menores de cuarenta y cuat
ro a\u241?os son los traumatismos, definidos como lesiones o heridas f\u237?sica

s. De esta manera mueren cada a\u241?o aproximadamente 150.000 norteamericanos d

e todas las edades; y quedan permanentemente discapacitados otros 400.000. En el
60 por ciento de los casos la muerte se produce dentro de las veinticuatro hora
s siguientes a las lesiones.\par\pard\plain\hyphpar} {
No es sorprendente que los accidentes de tr\u225?fico sean la fuente principal d
e traumatismos en nuestro pa\u237?s. Los automovilistas padecen el 35 por ciento
de las lesiones m\u225?s graves y los motociclistas el 7 por ciento. Los accide
ntes de tr\u225?fico por lo menos tienen la virtud de no ser intencionados en la
inmensa mayor\u237?a de los casos. No sucede lo mismo con las heridas de bala (
que representan el 10 por ciento de todos los traumatismos importantes) y las pu
\u241?aladas (que alcanzan un porcentaje casi igual). Entre el 7 y el 8 por cien
to de los traumatismos tienen por v\u237?ctima a los peatones, y un 17 por cient
o adicional son resultado de ca\u237?das, que afectan con tanta frecuencia a los
muy ancianos como a los muy j\u243?venes. El 15 por ciento de los traumatismos
graves restantes tienen causas diversas que abarcan desde los accidentes laboral
es a los choques de bicicletas y diferentes lesiones debidas a tentativas de sui
cidio.\par\pard\plain\hyphpar} {
A finales del verano de 1899, un agente inmobiliario de 68 a\u241?os, que ir\u24
3?nicamente se llamaba Henry Bliss{\super
[4]} muri\u243? en Nueva York al ser atropellado por un autom\u243?vil en el mom
ento en que se bajaba del tranv\u237?a, adquiriendo as\u237? la dudosa distinci\
u243?n de ser la primera v\u237?ctima de un accidente de tr\u225?fico de nuestro
pa\u237?s. Desde entonces casi tres millones de norteamericanos han muerto por
esta causa. El factor m\u225?s importante en estas muertes (su compa\u241?ero de
viaje, por decirlo as\u237?) ha sido el alcohol, que interviene aproximadamente
en la mitad de las muertes por accidente de tr\u225?fico. Un tercio de los muer
tos fueron v\u237?ctimas del exceso de alcohol de otra persona.\par\pard\plain\h
yphpar} {
Tras afirmar que la muerte individual es un elemento necesario e inherente a la
pauta de la continuidad biol\u243?gica, quiero a\u241?adir aqu\u237? la evidente
aclaraci\u243?n de que la naturaleza no necesita ayuda. Sus propias manipulacio
nes de las c\u233?lulas hacen innecesario y, en \u250?ltimo t\u233?rmino, contra
producente, que nos matemos unos a otros masivamente y a nosotros mismos. Los tr
aumatismos roban a la especie su descendencia e interrumpen el ciclo establecido
de renovaci\u243?n y mejora. La muerte traum\u225?tica de un ser humano no sirv
e a ning\u250?n prop\u243?sito \u250?til. Es tan tr\u225?gica para la especie co
mo para la familia que deja atr\u225?s.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Qu\u233? ir\u243?nico es que en nuestra sociedad se dedique tan poco esfue
rzo biom\u233?dico a la prevenci\u243?n y el tratamiento de las heridas! S\u243?
lo recientemente se ha reconocido que la violencia es un importante problema de
la sanidad en Estados Unidos, que el n\u250?mero de muertes per c\u225?pita debi
das a armas de fuego es en nuestro pa\u237?s siete veces mayor que en el Reino U
nido; que la tasa de suicidios, la cara m\u225?s sombr\u237?a de la violencia, s
e ha duplicado entre los ni\u241?os y adolescentes en los \u250?ltimos treinta a
\u241?os, y el aumento se debe casi por completo a las armas de fuego. El suicid
io es ahora la tercera causa de muerte en esos grupos de edad.\par\pard\plain\hy
phpar} {
Hay quien sostiene con argumentos convicentes que en realidad hay muchos m\u225?
s casos de suicidio, que las estad\u237?sticas no incluyen esa forma solapada de
conducta gradualmente autodestructiva que algunos denominan \u171?suicidio habi
tual cr\u243?nico\u187?: drogas, alcohol, conducci\u243?n imprudente, h\u225?bit
os sexuales peligrosos, pertenencia a bandas y dem\u225?s formas con las que la
juventud desaf\u237?a las normas de la sociedad. El suicidio habitual cr\u243?ni
co no s\u243?lo cercena vidas desde el punto de vista cuantitativo, sino tambi\u
233?n cualitativo. Nos priva al resto de nosotros de los talentos, la pasi\u243?
n y, en consecuencia, de las aportaciones a la sociedad que podr\u237?an haber r
ealizado esas vidas malogradas, con frecuencia mucho antes de que efectivamente
se hayan perdido. Tales p\u233?rdidas son inconmensurables y corroen poco a poco
los extremos del tejido social de nuestra civilizaci\u243?n.\par\pard\plain\hyp
hpar} {

Se ha empleado el t\u233?rmino {\i

trimodal} para designar los tres momentos en que puede sobrevenir la muerte por
traumatismo: muerte inmediata, precoz y tard\u237?a. La \u171?muerte inmediata\u
187? es la que tiene lugar a los pocos minutos de la lesi\u243?n. Incluye m\u225
?s de la mitad de todas las muertes por traumatismo y siempre es resultado de un
a lesi\u243?n en el cerebro, m\u233?dula espinal, coraz\u243?n o un vaso sangu\u
237?neo principal. El proceso fisiol\u243?gico es el da\u241?o cerebral masivo o
la exsanguinaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Muerte precoz\u187? es la que se produce en las horas siguientes a la lesi
\u243?n. La causa habitual es una herida en la cabeza, pulmones u \u243?rganos a
bdominales, con hemorragia en esas \u225?reas. La muerte puede sobrevenir por le
si\u243?n cerebral, p\u233?rdida de sangre, dificultades respiratorias. Independ
ientemente del per\u237?odo de tiempo transcurrido, aproximadamente un tercio de
todas las muertes por traumatismo se deben a una lesi\u243?n cerebral y otro te
rcio a hemorragias. Aunque en el caso de \u171?muerte inmediata\u187? no hay pos
ibilidad de intervenci\u243?n m\u233?dica, las vidas de muchos pacientes pertene
cientes a la categor\u237?a \u171?precoz\u187? pueden salvarse si reciben tratam
iento con prontitud. Aqu\u237? es donde la rapidez del transporte, la competenci
a del equipo de traumatolog\u237?a y una sala de urgencias bien dotada resultan
decisivas. Se ha calculado que cada a\u241?o mueren 25.000 norteamericanos porqu
e tales recursos no est\u225?n disponibles para todos. Los conflictos armados en
que ha intervenido este pa\u237?s demuestran la importancia de un sistema de tr
ansporte r\u225?pido. En cada una de nuestras cuatro \u250?ltimas guerras import
antes el aumento del saber m\u233?dico fue acompa\u241?ado de una evacuaci\u243?
n cada vez m\u225?s r\u225?pida. Como resultado, las tasas de mortalidad disminu
yeron enormemente de una guerra a la siguiente.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Muerte tard\u237?a\u187? se refiere a la que se produce d\u237?as o semana
s despu\u233?s de la lesi\u243?n. Aproximadamente el 80 por ciento est\u225?n ca
usadas por complicaciones infecciosas o por insuficiencia pulmonar, renal o hep\
u225?tica. Las v\u237?ctimas sobreviven a la hemorragia inicial o al traumatismo
craneal pero con frecuencia sufren lesiones en otros \u243?rganos, tales como p
erforaci\u243?n intestinal, rotura de bazo o h\u237?gado, o quiz\u225? una lesi\
u243?n contusa en el pulm\u243?n. A menudo es necesario intervenir quir\u250?rgi
camente para detener una hemorragia, impedir una peritonitis o reparar un \u243?
rgano da\u241?ado, que a veces hay que extirpar en la intervenci\u243?n. Muchos
pacientes, en vez de recuperarse sin complicaciones, empiezan a tener fiebre al
cabo de unos d\u237?as, con altas cifras de leucocitos en sangre y parte del vol
umen sangu\u237?neo tiende a estancarse en lugares inadecuados del cuerpo, tales
como los vasos sangu\u237?neos del intestino, perdi\u233?ndose as\u237? para la
circulaci\u243?n general. Todos estos procesos son caracter\u237?sticos de la i
nfecci\u243?n generalizada o septicemia que cada vez se vuelve m\u225?s resisten
te a los antibi\u243?ticos y a otros tratamientos farmacol\u243?gicos.\par\pard\
plain\hyphpar} {
Si el origen de la septicemia est\u225? en un absceso o incisi\u243?n postoperat
oria infectada, el drenaje quir\u250?rgico normalmente solucionar\u225? el probl
ema y permitir\u225? la recuperaci\u243?n del paciente. Sin embargo, suele ocurr
ir que no haya ning\u250?n absceso y los s\u237?ntomas se agraven. Al final de l
a primera semana despu\u233?s del traumatismo empieza a manifestarse una insufic
iencia respiratoria bajo forma de edema pulmonar y un proceso con las caracter\u
237?sticas de la neumon\u237?a, lo que da lugar a una reducci\u243?n de la oxige
naci\u243?n de la sangre. El pulm\u243?n es uno de los primeros afectados por la
septicemia, pero no tardan en seguirle el h\u237?gado y los r\u237?\u241?ones.
Se piensa que esta evoluci\u243?n constituye una reacci\u243?n inflamatoria a la
presencia en la sangre de distintos microbios y otros invasores que generan sus
tancias t\u243?xicas. Puede tratarse de bacterias, virus, hongos e incluso resto
s microsc\u243?picos de tejidos muertos. Cuando se logra identificar los microbi
os, el origen de \u233?stos suele estar en el tracto urinario, sigui\u233?ndole
en frecuencia los tractos respiratorio y gastrointestinal. En muchos casos se or
iginan en las heridas quir\u250?rgicas y en la piel. En respuesta a la presencia
de toxinas en la circulaci\u243?n, parece que el pulm\u243?n y los dem\u225?s \

u243?rganos crean y liberan ciertas sustancias qu\u237?micas que tienen un efect

o nocivo sobre los vasos sangu\u237?neos, \u243?rganos e incluso c\u233?lulas, i
ncluidas las de la sangre. Las c\u233?lulas tisulares pierden su capacidad de ex
traer el suficiente ox\u237?geno de la hemoglobina al tiempo que reciben menos h
emoglobina por haberse reducido la circulaci\u243?n. Estos fen\u243?menos se par
ecen tanto al cuadro cl\u225?sico de shock cardiog\u233?nico o hipovol\u233?mico
que su efecto global se llama shock s\u233?ptico. Si el shock s\u233?ptico no r
esponde al tratamiento, los \u243?rganos vitales fallan uno tras otro.\par\pard\
plain\hyphpar} {
El shock s\u233?ptico no sobreviene s\u243?lo a las v\u237?ctimas de traumatismo
s. Se produce en distintas enfermedades en las que los mecanismos de defensa del
paciente est\u225?n deteriorados. De hecho, con frecuencia es el factor termina
l de la diabetes, el c\u225?ncer, la pancreatitis, la cirrosis y las quemaduras
importantes, y la tasa de mortalidad entre sus v\u237?ctimas es del 40 al 60 por
ciento. El shock s\u233?ptico es la principal causa inmediata de muerte en las
unidades de cuidados intensivos en Estados Unidos, causando de 100.000 a 200.000
muertes cada a\u241?o.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una vez que el pulm\u243?n ha perdido parte de su capacidad para oxigenar la san
gre y que la circulaci\u243?n disminuye a causa de un miocardio desfalleciente y
del estancamiento de la sangre en los vasos del intestino, varios \u243?rganos
empiezan a mostrar los efectos de la disminuci\u243?n del riego. La funci\u243?n
cerebral se reduce; el h\u237?gado pierde parte de su capacidad de producir alg
unas de las sustancias que el organismo necesita y de destruir las que no necesi
ta. La insuficiencia hep\u225?tica agrava a su vez el debilitamiento concomitant
e del sistema inmunol\u243?gico y la reducci\u243?n en la producci\u243?n de sus
tancias antiinfecciosas. Al mismo tiempo, la disminuci\u243?n del flujo sangu\u2
37?neo al ri\u241?on impide que filtre eficazmente y da lugar a una producci\u24
3?n inadecuada de orina y a una uremia cada vez m\u225?s grave, lo que equivale
a favorecer la presencia de productos t\u243?xicos en la sangre.\par\pard\plain\
hyphpar} {
Estos procesos pueden complicarse por la destrucci\u243?n de las c\u233?lulas ep
iteliales del est\u243?mago y el intestino, lo que da como resultado \u250?lcera
s y hemorragias. El shock, la insuficiencia renal y la hemorragia gastrointestin
al frecuentemente preludian el final de las v\u237?ctimas del s\u237?ndrome de f
allo postraum\u225?tico multiorg\u225?nico. Dicho de otra manera, el fallo de va
rios \u243?rganos es la \u250?ltima fase de la septicemia y, en consecuencia, co
nstituye el final de muchos pacientes cuyo proceso primario puede haber sido un
traumatismo o alguna de las enfermedades m\u225?s \u171?naturales\u187? de la hu
manidad. Todas las caracter\u237?sticas del s\u237?ndrome parecen causadas por l
os efectos de las toxinas sobre los distintos sistemas del cuerpo. En todos los
casos, el desenlace depende del n\u250?mero de \u243?rganos que sucumban al asal
to. A partir de tres, la tasa de mortalidad se acerca al cien por cien.\par\pard
\plain\hyphpar} {
Todo el proceso normalmente dura dos o tres semanas, y algunas veces m\u225?s. E
n uno de mis pacientes, la septicemia a consecuencia de una pancreatitis se prol
ong\u243? durante meses mientras nosotros \u8212?cirujano, m\u233?dicos asesores
, anestesistas, residentes, enfermeras y t\u233?cnicos\u8212? recurrimos en vano
a todas las t\u233?cnicas de diagn\u243?stico y terap\u233?uticas de que dispon
\u237?amos en nuestro hospital universitario para intentar detener la inevitable
insuficiencia de \u243?rganos sucesivos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es terriblemente duro presenciar los padecimientos de las v\u237?ctimas del shoc
k s\u233?ptico. Las \u250?ltimas fases de su vida siguen una pauta predecible. E
n primer lugar se presenta la fiebre, el pulso se acelera y se producen dificult
ades respiratorias, o por lo menos signos de una oxigenaci\u243?n inadecuada det
ectables en un an\u225?lisis de sangre. Se coloca un tubo endotraqueal para faci
litar la respiraci\u243?n, pero pronto se constata que no se consigue una mejor\
u237?a sustancial. Si el paciente no est\u225? ya sedado, su nivel de conciencia
comienza a fluctuar por s\u237? mismo. Se hacen TACs, ecograf\u237?as, numeroso
s an\u225?lisis de sangre y cultivos tratando de hallar, con frecuencia en vano,
alg\u250?n foco de infecci\u243?n que se pueda tratar. En torno a la cama se fo

rman grupos de especialistas que auscultan, discuten y, de forma general, contri

buyen a la creciente atm\u243?sfera de incertidumbre. El paciente es trasladado
de la unidad de cuidados intensivos a la de radiolog\u237?a y viceversa, seg\u25
0?n la t\u233?cnica de imagen que se emplee, para localizar una bolsa de pus o u
na zona de inflamaci\u243?n. Cada cambio de la cama a la camilla o al contrario
se convierte en un ejercicio log\u237?stico de desenredo de tubos y cables. Los
\u225?nimos y planes de la familia y del equipo m\u233?dico cambian con cada nue
vo informe que llega del laboratorio, pero al angustiado paciente s\u243?lo se l
e comunican los que son favorables, siempre que todav\u237?a pueda comprender su
significado. Se inician tratamientos con antibi\u243?ticos, se cambian, se inte
rrumpen con la esperanza de que aparezca alg\u250?n germen que pueda ser tratado
en el torrente sangu\u237?neo, y luego se reinician; ahora bien, en las v\u237?
ctimas de fallos multiorg\u225?nicos, los cultivos de sangre en el laboratorio s
\u243?lo dan positivo en el 50 por ciento de los casos.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Aparecen diversas alteraciones en la sangre, pudi\u233?ndose inhibir el mecanism
o de coagulaci\u243?n hasta el punto de producirse hemorragias espont\u225?neas.
El fallo hep\u225?tico algunas veces origina una ictericia, al tiempo que el ri
\u241?on empieza a mostrar los primeros s\u237?ntomas graves de un deterioro pro
gresivo. Se puede intentar la di\u225?lisis para ganar tiempo si a\u250?n queda
alguna esperanza de recuperaci\u243?n. Para entonces, o quiz\u225? antes, si el
desesperado paciente todav\u237?a es capaz de organizar sus pensamientos, comien
za a preguntarse si lo que puede hacerse por \u233?l vale realmente la pena como
para justificar lo que se le est\u225? haciendo. Aunque no lo sepa, sus m\u233?
dicos han comenzado a preguntarse lo mismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sin embargo, nadie abandona porque la batalla a\u250?n no est\u225? perdida. Per
o durante todo este tiempo ha ocurrido algo que ha pasado inadvertido. A pesar d
e sus buenas intenciones, los miembros del equipo han comenzado a perder inter\u
233?s por la persona cuya vida est\u225?n intentando salvar por todos los medios
. Se ha puesto en marcha un proceso de despersonalizaci\u243?n. El paciente es c
ada d\u237?a menos un ser humano y m\u225?s un complicado desaf\u237?o de cuidad
os intensivos que est\u225? poniendo a prueba el genio de algunos de los m\u225?
s brillantes y agresivos guerreros cl\u237?nicos del hospital. Para la mayor\u23
7?a de las enfermeras y algunos de los m\u233?dicos que le conoc\u237?an antes d
e la septicemia a\u250?n queda algo de la persona que era (o puede haber sido),
pero para los superespecialistas consultados que eval\u250?an las \u250?ltimas t
razas moleculares de su consumida vitalidad, \u233?l es un caso, y un caso fasci
nante en ese momento. Doctores que tienen treinta a\u241?os menos que \u233?l le
llaman por su nombre de pila, lo que de todas formas es mejor que ser llamado p
or el nombre de una enfermedad o por el n\u250?mero de una cama.\par\pard\plain\
hyphpar} {
Si al moribundo le queda algo de suerte, al llegar este momento ya no es conscie
nte del drama del que es protagonista. Ha pasado del embotamiento a la m\u237?ni
ma capacidad de respuesta o incluso al coma, algunas veces de forma espont\u225?
nea, a medida que fallan sus \u243?rganos, y otras con ayuda de los narc\u243?ti
cos y dem\u225?s medicaciones. Su familia ha conocido sucesivamente la inquietud
, la angustia y finalmente la desesperanza.\par\pard\plain\hyphpar} {
No s\u243?lo a la familia, sino tambi\u233?n a las enfermeras y a los m\u233?dic
os que han estado con el moribundo desde el principio empieza a afectarles la zo
zobra de una batalla que empiezan a ver perdida. Comienzan a cuestionarse el pro
ceso mismo por el que ellos y el enjambre de consultores toman decisiones terap\
u233?uticas o deciden seguir, cada vez con m\u225?s desesperaci\u243?n, otra pis
ta del diagn\u243?stico, aunque no sea prometedora. Se atormentan al darse cuent
a con creciente claridad de que est\u225?n agravando el sufrimiento de un ser hu
mano para mantener viva una m\u237?nima esperanza de recuperaci\u243?n; los m\u2
33?dicos m\u225?s introspectivos se enfrentan entonces a ese aspecto de su motiv
aci\u243?n que es el placer de resolver el enigma y alcanzar la gloriosa victori
a en el \u250?ltimo minuto, cuando la partida parece perdida.\par\pard\plain\hyp
hpar} {
Esta separaci\u243?n del paciente lleva poco a poco a algunos miembros del equip

o a un acercamiento a la familia, como si se produjera una transferencia de empa

tia durante las largas semanas de vigilia. Especialmente cuando se acerca el fin
al, la atenci\u243?n que el moribundo ya no puede percibir se dedica a quienes h
an empezado a llorarle. Rara vez hay despedidas en las unidades de cuidados inte
nsivos; el \u250?nico consuelo ser\u225? el c\u225?lido abrazo de una enfermera
o las comprensivas palabras de un m\u233?dico.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por \u250?ltimo, incluso los que han sido incapaces de rendirse, incluso ellos,
sienten el alivio que acompa\u241?a el final de un largo sufrimiento. He visto a
veteranas enfermeras llorar abiertamente al morir un paciente de la unidad de c
uidados intensivos; he visto a cirujanos maduros volver la cara para que sus col
egas m\u225?s j\u243?venes no les vieran las l\u225?grimas. M\u225?s de una vez
me ha fallado la voz, y tambi\u233?n el esp\u237?ritu, al ir a pronunciar las pa
labras que ten\u237?a que decir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por supuesto, tales escenas no se restringen a las UCIs; ocurren tambi\u233?n en
las salas generales y en las de urgencia. Muy pocos son los que, entre todos lo
s que asisten a los enfermos, pueden presenciar desapasionadamente la muerte pre
matura por enfermedad o por violencia no provocada. Pero cuando la muerte premat
ura es resultado de la autodestrucci\u243?n, crea un estado de \u225?nimo comple
tamente diferente, y ese estado de \u225?nimo no es desapasionado. En un libro s
obre las formas de morir, la propia palabra suicidio parece una digresi\u243?n d
esconcertante. Es como si nos separ\u225?semos del suicida igual que \u233?ste s
e siente separado del resto de nosotros cuando contempla el destino que est\u225
? a punto de elegir. Apartado de todos y solo, se ve abocado a la tumba porque p
arece que no hay otro sitio adonde ir. Para todos los dem\u225?s su decisi\u243?
n es incomprensible.\par\pard\plain\hyphpar} {
He visto mi propia actitud hacia la autodestrucci\u243?n reflejada en la respues
ta de mi hija mayor. Mi esposa y yo hab\u237?amos ido a la ciudad donde ella est
aba terminando sus estudios porque pens\u225?bamos que deb\u237?amos estar a su
lado cuando recibiera la noticia de que una amiga suya a la que admiraba particu
larmente se hab\u237?a suicidado. Se lo dijimos tan suavemente como pudimos, al
principio omitiendo los pocos detalles que conoc\u237?amos. Fui yo quien habl\u2
43? y se lo dije en dos o tres frases. Cuando termin\u243? nos mir\u243? con inc
redulidad por unos instantes mientras las l\u225?grimas empezaban a resbalar por
sus mejillas enrojecidas. Entonces, en un estallido de rabia y dolor, exclam\u2
43?: \u171?\u161?Esa est\u250?pida!, \u191?c\u243?mo ha podido hacer una cosa as
\u237??\u187?. Y despu\u233?s de todo, esa es la cuesti\u243?n. \u191?C\u243?mo
pudo hacer eso a su familia y a todos los que la necesitaban? \u191?C\u243?mo pu
do hacer una barbaridad as\u237? una muchacha tan inteligente y dejar que la per
di\u233?ramos? No hay sitio para este tipo de cosas en un mundo ordenado; nunca
deber\u237?an suceder. \u191?Por qu\u233? habr\u237?a de suicidarse esta joven,
a la que todos quer\u237?amos, sin consultar a nadie?\par\pard\plain\hyphpar} {
Tales cosas parecen inexplicables a quienes han conocido al suicida, pero para e
l personal m\u233?dico que ve el cuerpo sin vida por primera vez, es necesario c
onsiderar otro factor que impide la compasi\u243?n. Hay algo en el suicidio que
resulta tan desconcertante para aquellos que dedican sus vidas a luchar contra l
a enfermedad que tiende a disminuir o incluso a eliminar la empatia. Sea porque
se sienten desconcertados y frustrados por ese acto, o irritados por su inutilid
ad, no parecen apenarse mucho ante el cad\u225?ver de un suicida. He tenido la e
xperiencia de ver algunas excepciones, pero pocas. Puede impresionar, incluso de
spertar l\u225?stima, pero rara vez provoca la conmoci\u243?n que produce una mu
erte no escogida.\par\pard\plain\hyphpar} {
Quitarse la vida es casi siempre un error. Sin embargo, hay dos circunstancias e
n las que quiz\u225? no sea as\u237?; se trata de las dolencias insoportables de
una vejez incapacitante y de los \u250?ltimos estragos de una enfermedad termin
al. En esta \u250?ltima frase lo importante no son los sustantivos, son los adje
tivos los que reclaman nuestra atenci\u243?n, porque constituyen la esencia del
problema y no admiten compromisos ni evasivas: {\i
insoportables, incapacitante, \u250?ltimos} y {\i
terminal.}\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante su larga vida, S\u233?neca, el gran orador romano, dedic\u243? mucho tie

mpo a pensar en la vejez:\par\pard\plain\hyphpar} {

No renunciar\u233? a la vejez mientras deje intacta la mejor parte de m\u237?. P
ero si empieza a debilitar mi mente, si destruye mis facultades una por una, si
no me deja vida sino aliento, abandonar\u233? este p\u250?trido y vacilante edif
icio. No huir\u233? con la muerte de la enfermedad mientras \u233?sta se pueda c
urar y deje mi mente intacta. No levantar\u233? la mano contra m\u237? mismo a c
ausa del dolor, porque morir as\u237? es dejarse vencer. Pero s\u233? que si deb
o sufrir sin esperanza de alivio partir\u233?, no por miedo al propio dolor, sin
o porque me impide todo aquello por lo que vivir\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Estas palabras son tan eminentemente razonables que pocas personas estar\u237?an
en contra de que el suicidio apareciera entre las opciones que los ancianos hab
r\u237?an de considerar a medida que los d\u237?as se hacen m\u225?s dif\u237?ci
les, por lo menos aquellos a quienes no se lo impidieran sus convicciones person
ales. Quiz\u225?s la filosof\u237?a expresada por S\u233?neca explique el hecho
de que en Estados Unidos los varones blancos ancianos se quitan la vida en una p
roporci\u243?n cinco veces superior a la media nacional. \u191?No es \u233?ste e
l \u171?suicidio racional\u187? tan en\u233?rgicamente defendido en las revistas
especializadas de deontolog\u237?a y en las p\u225?ginas de opini\u243?n de nue
stros diarios?\par\pard\plain\hyphpar} {
Creemos que no. El fallo en el argumento de S\u233?neca constituye un llamativo
ejemplo del error que vicia pr\u225?cticamente cada discusi\u243?n actual sobre
el tema del suicidio: una proporci\u243?n muy grande de los ancianos qu\u233? se
suicidan lo hacen porque sufren una depresi\u243?n completamente remediable. Co
n el tratamiento adecuado desaparecer\u237?a esa opresiva desesperanza que les n
ubla la raz\u243?n y se dar\u237?an cuenta de que el edificio no se tambalea tan
to como pensaban y que la esperanza de alivio es m\u225?s realista de lo que cre
\u237?an. M\u225?s de una vez he visto a un anciano potencialmente suicida salir
de la depresi\u243?n y he redescubierto en \u233?l a un amigo lleno de vitalida
d. Cuando estos hombres y mujeres recobran una visi\u243?n de la realidad menos
desalentadora, su soledad les parece menos radical y su dolor m\u225?s soportabl
e porque la vida vuelve a ser interesante y se dan cuenta de que hay personas qu
e les necesitan.\par\pard\plain\hyphpar} {
Todo esto no quiere decir que no haya situaciones en que las palabras de S\u233?
neca no merezcan tenerse en cuenta. Pero en ese caso, su doctrina debe ser objet
o de consultas y asesoramiento, y madurar a lo largo de un per\u237?odo de refle
xi\u243?n. La decisi\u243?n de terminar con la vida propia debe de ser tan defen
dible ante aquellos cuyo respeto buscamos como ante nosotros mismos. S\u243?lo e
ntonces se puede considerar la muerte como un fin.\par\pard\plain\hyphpar} {
De acuerdo con esto, el suicidio de Percy Bridgman fue pr\u225?cticamente irrepr
ochable. Bridgman fue un profesor de Harvard que obtuvo el Premio Nobel en 1946
por sus estudios sobre la f\u237?sica de las altas presiones. A la edad de seten
ta y nueve a\u241?os, y con c\u225?ncer en fase terminal, sigui\u243? trabajando
mientras pudo. Se encontraba en su casa de verano, en Randolph, New Hampshire,
cuando termin\u243? el \u237?ndice de los siete vol\u250?menes de sus obras comp
letas, lo envi\u243? a Harvard University Press y se peg\u243? un tiro el 20 de
agosto de 1961, dejando una nota en la que resum\u237?a una controversia que des
de entonces ha enfrentado diversas posturas en la deontolog\u237?a m\u233?dica:
\u171?Es inadmisible que la sociedad obligue a un hombre a hacer esto. Probablem
ente, hoy es el \u250?ltimo d\u237?a en que sea capaz de hacerlo por m\u237? mis
mo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando muri\u243?, Bridgman parec\u237?a absolutamente convencido de que estaba
haciendo la elecci\u243?n correcta. Trabaj\u243? hasta el \u250?ltimo d\u237?a,
at\u243? los cabos sueltos y ejecut\u243? su plan. No estoy seguro de hasta qu\u
233? punto busc\u243? el consejo de otras personas, pero desde luego no hab\u237
?a ocultado su decisi\u243?n a sus amigos y colegas, pues hay testimonios de que
por lo menos hab\u237?a informado a alguno de ellos con anterioridad. Hab\u237?
a llegado a sentirse tan enfermo que no estaba seguro de por cuanto tiempo ser\u
237?a capaz de reunir las fuerzas necesarias para llevar a cabo su f\u233?rrea r
esoluci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {

En su mensaje final, Bridgman deploraba la necesidad de tener que proceder sin a

yuda. Un colega recuerda una conversaci\u243?n en la que Bridgman dijo: \u171?Me
gustar\u237?a aprovechar la situaci\u243?n en que me encuentro para establecer
un principio general; es decir, que cuando el final sea tan inevitable como ahor
a me lo parece a m\u237?, el individuo tenga el derecho de pedir al m\u233?dico
que lo provoque \u233?l directamente\u187?. Si hubiera que resumir en una sola f
rase la batalla en la que ahora nos encontramos todos, es \u233?sta.\par\pard\pl
ain\hyphpar} {
No hay ning\u250?n an\u225?lisis actual del suicidio, al menos que haya sido esc
rito por un m\u233?dico, que pueda sortear la cuesti\u243?n de la ayuda a morir
que el m\u233?dico pueda prestar a sus pacientes. La palabra crucial en esta fra
se es pacientes, no s\u243?lo individuos, sino pacientes, y concretamente los pa
cientes a quienes el m\u233?dico tendr\u237?a que ayudar. El gremio de Hip\u243?
crates no deber\u237?a desarrollar una nueva especialidad de especialistas de la
muerte, a quienes onc\u243?logos, cirujanos y dem\u225?s m\u233?dicos con probl
emas de conciencia pudieran enviar a aquellos que desearan abandonar este mundo.
Por otra parte, todo debate sobre la participaci\u243?n de los m\u233?dicos deb
e ser bien recibido, si saca a la luz una pr\u225?ctica silenciada que ha existi
do desde que Esculapio estaba en pa\u241?ales.\par\pard\plain\hyphpar} {
El suicidio, especialmente esta forma que se debate ahora, se ha puesto de moda
\u250?ltimamente. Hace siglos, quienes se quitaban la vida eran considerados, en
el mejor de los casos, culpables de un crimen contra s\u237? mismos; en el peor
, su crimen era un pecado mortal. Ambas actitudes est\u225?n impl\u237?citas en
las palabras de Immanuel Kant: \u171?El suicidio no es abominable porque lo proh
iba Dios; Dios lo prohibe porque es abominable\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pero hoy las cosas son diferentes; con la ayuda, y quiz\u225? el aliento de los
autodesignados consejeros sobre los l\u237?mites del sufrimiento humano tenemos
una nueva actitud ante el suicidio. En la prensa sensacionalista y en las revist
as, los actos de los suicidas que cumplen determinadas condiciones se celebran c
on homenajes como los que se suelen reservar a los h\u233?roes de la Nueva Era,
y eso es en lo que parece que se han convertido algunos de ellos. En cuanto a lo
s \u237?dolos de nuestro tiempo, m\u233?dicos o no, que les asisten, se nos invi
ta a asistir al espect\u225?culo de esos notorios buhoneros de la muerte exponie
ndo gustosamente sus filosof\u237?as en las tertulias de televisi\u243?n.\par\pa
rd\plain\hyphpar} {
En 1988 apareci\u243? en el {\i
Journal of the American Medical Association} el relato de un joven ginec\u243?lo
go en pr\u225?cticas que, en las breves horas de una noche, asesin\u243? \u8212?
asesinato es la \u250?nica palabra adecuada\u8212? a una mujer de veinte a\u241?
os enferma de c\u225?ncer porque le pareci\u243? bien interpretar su petici\u243
?n de ayuda como una petici\u243?n de muerte que s\u243?lo \u233?l pod\u237?a di
spensar. Su m\u233?todo fue inyectar una dosis de morfina intravenosa por lo men
os dos veces superior a la recomendada y quedarse all\u237? hasta que su respira
ci\u243?n \u171?se hizo irregular, y luego ces\u243?\u187?. El hecho de que el a
utoproclamado libertador nunca hubiese visto a su v\u237?ctima no le impidi\u243
? ni ejecutar su errada misi\u243?n misericordiosa, ni publicar sus pormenores,
imbuido de una ofensiva seguridad sobre su sabidur\u237?a. Hip\u243?crates se es
tremeci\u243?, y sus herederos vivos lloraron en su interior.\par\pard\plain\hyp
hpar} {
Si los m\u233?dicos americanos no tardaron en condenar un\u225?nimemente la cond
ucta del joven ginec\u243?logo, tres a\u241?os m\u225?s tarde respondieron de mo
do muy diferente en un caso completamente distinto. Un internista de Rochester,
Nueva York, expuso en el {\i
New England Journal of Medicine} que hab\u237?a facilitado a sabiendas el suicid
io de una paciente a la que identificaba s\u243?lo como Diane, prescribi\u233?nd
ole los barbit\u250?ricos que le hab\u237?a pedido. Diane, con un hijo en la uni
versidad, hab\u237?a sido paciente del Dr. Timothy Quill durante mucho tiempo. T
res a\u241?os y medio antes le hab\u237?a diagnosticado un tipo de leucemia espe
cialmente grave, y la enfermedad hab\u237?a avanzado hasta el punto de que \u171
?los dolores \u243?seos, la debilidad, la fatiga y la fiebre comenzaron a domina

r su vida\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
En lugar de aceptar la quimioterapia, que ten\u237?a pocas probabilidades de det
ener el mortal ataque del c\u225?ncer, Diane hab\u237?a manifestado al Dr. Quill
y a sus asesores al comienzo de su enfermedad que, mucho m\u225?s que la muerte
, tem\u237?a la debilidad que le iba a causar el tratamiento y la p\u233?rdida d
e control de su cuerpo. Lenta, pacientemente, con singular compasi\u243?n y la a
yuda de sus colegas, Quill lleg\u243? a aceptar la decisi\u243?n de Diane y la v
alidez de sus razones. El proceso por el que \u233?l reconoci\u243? gradualmente
que deb\u237?a ayudarla a adelantar su muerte es un ejemplo de los lazos humano
s que pueden existir y estrecharse entre un m\u233?dico y un paciente terminal q
ue, con plenas facultades mentales y despu\u233?s de consultar a otras personas,
escoge racionalmente su forma de morir. Para quienes su concepci\u243?n del mun
do les permite esta opci\u243?n, el modo en que el Dr. Quill abord\u243? el espi
noso problema del consentimiento (expuesto en un libro sincero y sensato, public
ado en 1993) puede convertirse en un punto de referencia de la \u233?tica m\u233
?dica. Asimismo, los m\u233?dicos como el joven ginec\u243?logo y los inventores
de m\u225?quinas para el suicidio tienen mucho que aprender de las Diane y los
Timothy Quill.\par\pard\plain\hyphpar} {
Quill y el ginec\u243?logo representan los dos enfoques diametralmente opuestos
que dominan las discusiones sobre el papel del m\u233?dico cuando el paciente de
sea que le ayude a poner fin a sus d\u237?as; son el ideal y el que es de temer.
Ha habido acalorados debates, y espero que los siga habiendo, sobre la postura
que deben tomar la comunidad m\u233?dica y otros interesados, pues los matices d
e opini\u243?n son numerosos.\par\pard\plain\hyphpar} {
En Holanda se han trazado pautas para la eutanasia por consenso general que perm
iten que se facilite la muerte a pacientes con plenas facultades mentales y perf
ectamente informados en determinadas cicunstancias estrictamente reguladas. El m
\u233?todo usual es que el m\u233?dico induzca un profundo sue\u241?o con barbit
\u250?ricos y despu\u233?s inyecte un paralizante muscular para causar el cese d
e la respiraci\u243?n. La Iglesia Reformada Holandesa ha adoptado una postura, d
escrita en su publicaci\u243?n {\i
Euthanasie en Pastoraat,} que no se opone a la terminaci\u243?n voluntaria de la
vida cuando la enfermedad la hace intolerable. La elecci\u243?n misma de las pa
labras revela el cuidado que ha puesto para diferenciar entre \u233?sta y el sui
cidio normal o {\i
zelfmoord,} literalmente \u171?asesinato de uno mismo\u187?. Ha introducido un n
uevo t\u233?rmino para referirse a la muerte en las circunstancias de la eutanas
ia: {\i
zelfdoding,} que podr\u237?a traducirse como \u171?darse muerte voluntariamente
uno mismo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque esta pr\u225?ctica sigue siendo oficialmente ilegal en Holanda, no se ha
procesado a ning\u250?n m\u233?dico mientras se haya mantenido dentro de las pau
tas establecidas {\super
[5]}. \u201?stas consisten en la petici\u243?n reiterada y voluntaria de poner t
\u233?rmino a graves sufrimientos mentales y f\u237?sicos que sean resultado de
una enfermedad incurable sin otra perspectiva de alivio. Es necesario que todas
las opciones alternativas hayan sido agotadas o rechazadas. El n\u250?mero de pa
cientes que mueren por eutanasia es aproximadamente de 2300 al a\u241?o en una n
aci\u243?n de unos 14,5 millones de habitantes, lo que representa el 1 por cient
o de todas las muertes. Con mucha frecuencia se lleva a cabo en el domicilio del
paciente. Es interesante resaltar que la gran mayor\u237?a de las peticiones so
n rechazadas por los m\u233?dicos porque no cumplen los criterios requeridos.\pa
r\pard\plain\hyphpar} {
{\i
Implicaci\u243?n personal:} \u233?se es el meollo de la cuesti\u243?n. Los m\u23
3?dicos de familia que hacen las visitas domiciliarias son los que principalment
e facilitan la asistencia m\u233?dica en Holanda. Cuando un enfermo terminal pid
e la eutanasia o ayuda para suicidarse, no es probable que acuda en busca de con
sejo a un especialista o a un experto en la muerte. Lo probable es que el m\u233
?dico y el paciente se conozcan desde hace a\u241?os, como suced\u237?a con Timo

thy Quill y Diane, e incluso entonces es obligatorio consultar a otro m\u233?dic

o que verifique el caso. La duraci\u243?n y el car\u225?cter de la relaci\u243?n
de Quill con Diane debieron desempe\u241?ar un papel decisivo en la decisi\u243
?n de no declararle culpable que tom\u243? el tribunal de Rochester en julio de
1991.\par\pard\plain\hyphpar} {
En Estados Unidos, y en los pa\u237?ses democr\u225?ticos en general, la importa
ncia de exponer p\u250?blicamente los diferentes puntos de vista no radica en la
probabilidad de que se llegue a alcanzar un consenso estable, sino m\u225?s bie
n en el reconocimiento de que esto no es posible. Al estudiar los matices de opi
ni\u243?n expresados en tales discusiones nos hacemos conscientes de consideraci
ones necesarias a la hora de tomar decisiones a las que quiz\u225? nunca habr\u2
37?amos llegado reflexionando introspectivamente. A diferencia de los debates, q
ue pertenecen al terreno p\u250?blico, las decisiones siempre se toman realmente
en la reducida e impenetrable esfera de la conciencia personal. Y as\u237? es e
xactamente como debe ser.\par\pard\plain\hyphpar} {
En este debate se ha inmiscuido una organizaci\u243?n llamada Hemlock Society (S
ociedad Cicuta). Estas p\u225?ginas no son un foro para criticar el modo problem
\u225?tico con que este bienintencionado grupo de autoayuda, formado en general
por personas inteligentes, ha afirmado p\u250?blicamente la validez de la decisi
\u243?n de suicidarse de personas que pudieran tener el juicio disminuido. Tampo
co es mi intenci\u243?n airear mi desd\u233?n por la forma enga\u241?osa con que
el fundador de la Hemlock Society, Derek Humphry, se ha presentado ante la aten
ci\u243?n general de los medios de comunicaci\u243?n durante la promoci\u243?n d
e su imprudente libro de recetas mortales {\i
Final Exit} (\u218?ltima salida). Pero hay que guardarse de hacer un juicio defi
nitivo sobre {\i
Final Exit} sin conocer un dato sorprendente: una encuesta llevada a cabo en 199
1 por los Centros de Control de las Enfermedades del gobierno de Estados Unidos,
revel\u243? que el 27 por ciento de los 11.631 estudiantes universitarios consu
ltados hab\u237?a \u171?considerado seriamente\u187? la posibilidad de suicidars
e el a\u241?o anterior y que uno de cada 12 lo hab\u237?a intentado. Se sabe que
m\u225?s de medio mill\u243?n de j\u243?venes norteamericanos intentan el suici
dio cada a\u241?o, sin contar el numeroso grupo an\u243?nimo de aquellos cuyos i
ntentos no salen a la luz.\par\pard\plain\hyphpar} {
En junio de 1992, en una carta al {\i
Journal of the American Medical Association,} dos psiquiatras del Centro de Estu
dios de la Infancia de Yale advert\u237?an: \u171?Con sus espeluznantes ejemplos
, expl\u237?citas instrucciones y decidida apolog\u237?a del suicidio, {\i
Final Exit} puede tener un efecto especialmente pernicioso sobre los adolescente
s, que con su alta tasa de tentativas de suicidio y de suicidios consumados, par
ecen susceptibles de dejarse influir por los modelos y los factores culturales q
ue glorifican o desestigmatizan el suicidio\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
La depresi\u243?n, el abatimiento c\u237?clico de los enfermos cr\u243?nicos y l
a fascinaci\u243?n que ejerce la muerte sobre algunos sectores de nuestra socied
ad no son justificaciones suficientes para ense\u241?ar a las personas a matarse
, ayudarlas a hacerlo o dar la bendici\u243?n a ese acto. Nadie cuyas facultades
mentales se hallen disminuidas est\u225? en condiciones de tomar una decisi\u24
3?n trascendental sobre la terminaci\u243?n de la propia vida; en ese punto no h
ay desacuerdo, ni siquiera entre los \u233?ticos que defienden m\u225?s persuasi
vamente el concepto que \u250?ltimamente se conoce como \u171?suicidio racional\
u187?. Como ha se\u241?alado el doctor Quill, el manual de la muerte de Derek Hu
mphry no resuelve de ninguna manera \u171?las profundas incertidumbres morales,
\u233?ticas y personales que suscita sobre el significado de la eutanasia y el s
uicidio asistido\u187?. Como con todos los temas relacionados con la vida humana
no hay una respuesta universal, pero s\u237? deber\u237?a haber una actitud uni
versal de tolerancia e investigaci\u243?n. Quiz\u225? ser\u237?a demasiado pedir
que tambi\u233?n hubiera un m\u233?todo universal de toma de decisiones m\u225?
s detallado que las pautas ya descritas. Mientras no dispongamos de uno mejor, p
uede servir el del doctor Quill: empatia, discusi\u243?n calmada, consultas, pre
guntas y contraste de posturas.\par\pard\plain\hyphpar} {

Aunque la filosof\u237?a de Humphry sea condenable, su m\u233?todo no lo es. La

ya conocida t\u233?cnica de tragar una buena cantidad de somn\u237?feros inmedia
tamente antes de meter la cabeza en una bolsa de pl\u225?stico y cerrarla herm\u
233?ticamente funciona tan bien como afirma Humphry, aunque no sea exactamente p
or el mecanismo fisiol\u243?gico que \u233?l describe. Como la bolsa es peque\u2
41?a, el ox\u237?geno se gasta r\u225?pidamente, mucho antes de que el di\u243?x
ido de carbono respirado varias veces tenga alg\u250?n efecto significativo. R\u
225?pidamente sobreviene el fallo cerebral, pero lo que realmente origina la mue
rte es que el bajo nivel de ox\u237?geno sangu\u237?neo enseguida reduce la velo
cidad del coraz\u243?n hasta que se detiene por completo y, con \u233?l, la circ
ulaci\u243?n. Puede haber algunos s\u237?ntomas de insuficiencia card\u237?aca a
guda al disminuir el ritmo de la contracci\u243?n ventricular, pero esta inciden
cia apenas tiene consecuencias porque la muerte sobreviene con una eficacia cons
iderable. Aunque podr\u237?a pensarse que habr\u237?a convulsiones terminales o
v\u243?mitos dentro de la bolsa, al parecer esto s\u243?lo ocurre, si acaso, en
raras ocasiones. El Dr. Wayne Carver, Jefe de Forenses del Estado de Connecticut
, ha visto suficientes suicidios de este tipo como para asegurarme que sus caras
no est\u225?n azules ni hinchadas. De hecho, parecen completamente normales; s\
u243?lo que muertas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cada a\u241?o se suicidan unos treinta mil norteamericanos y la mayor\u237?a son
adultos j\u243?venes. Por supuesto, esta cifra se refiere a aquellas muertes qu
e se pueden atribuir con cierta seguridad a un acto voluntario. El estigma que a
\u250?n conlleva el suicidio es suficiente para que las familias, y los propios
suicidas, encubran con frecuencia las circunstancias de la muerte. A veces se re
curre a un m\u233?dico comprensivo para que ponga otra causa de la muerte en el
certificado de defunci\u243?n. Los varones ancianos, como indic\u225?bamos antes
, tienen la tasa m\u225?s alta de suicidios, pues sucumben a la angustia de la e
nfermedad y la soledad, y son particularmente proclives a la depresi\u243?n.\par
\pard\plain\hyphpar} {
La inmensa mayor\u237?a de los suicidas a\u250?n se sirven de antiguos m\u233?to
dos: armas de fuego, armas blancas, ahorcamiento, pastillas y gas, o una combina
ci\u243?n de varios. Un suicidio mal planeado frecuentemente acaba en una carnic
er\u237?a, especialmente cuando lo intenta un individuo emocionalmente perturbad
o. En la desesperaci\u243?n, a veces contin\u250?an intent\u225?ndolo hasta que
lo consiguen; entonces se hallar\u225? un cad\u225?ver lacerado, con heridas de
bala y, finalmente, envenenado o ahorcado. Cuando S\u233?neca se quit\u243? la v
ida, no fue por voluntad propia, sino por orden del emperador Ner\u243?n. Aunque
se podr\u237?a pensar que sus muchos a\u241?os de reflexi\u243?n sobre este tem
a le habr\u237?an convertido en una suerte de experto en su puesta en pr\u225?ct
ica, no fue as\u237?; S\u233?neca era un c\u233?lebre hombre de estado, pero no
sab\u237?a mucho sobre el cuerpo humano. Cuando se dispuso a acabar con su vida,
se hundi\u243? una daga en las arterias del brazo; como la sangre no sal\u237?a
lo suficientemente r\u225?pido para su prop\u243?sito, se cort\u243? las venas
de las piernas y de las rodillas. No bastando con esto, tom\u243? veneno, tambi\
u233?n en vano, y finalmente, recuerda T\u225?cito, \u171?fue trasladado a un ba
\u241?o caliente, con cuyo vapor se asfixi\u243?\u187?.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Los barbit\u250?ricos, modernos agentes del suicidio, matan de diversas maneras.
El coma que inducen es tan profundo que las v\u237?as respiratorias superiores
pueden llegar a obstruirse al quedar la cabeza en una posici\u243?n peligrosa qu
e impide la entrada de aire. Tanto esto como la aspiraci\u243?n del v\u243?mito
conducen a la asfixia. En dosis muy altas, los barbit\u250?ricos tambi\u233?n ca
usan una relajaci\u243?n muscular de las paredes arteriales que permite que los
vasos se dilaten lo suficiente como para que la sangre se estanque y se pierda p
ara la circulaci\u243?n. En dichas dosis este f\u225?rmaco suprime la contractil
idad del miocardio y puede originar el paro card\u237?aco.\par\pard\plain\hyphpa
r} {
Adem\u225?s de los barbit\u250?ricos hay otros conocidos agentes farmacol\u243?g
icos mortales: la hero\u237?na, al igual que otros narc\u243?ticos intravenosos,
mata causando r\u225?pidamente un edema pulmonar, aunque no se conoce el mecani

smo que lo produce; el cianuro inhibe uno de los procesos bioqu\u237?micos por e
l que las c\u233?lulas utilizan el ox\u237?geno; el ars\u233?nico da\u241?a dive
rsos \u243?rganos, pero su verdadero efecto mortal son las arritmias que provoca
, a veces con coma y convulsiones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando un presunto suicida engancha el extremo de una manguera al tubo de escape
de un autom\u243?vil e inspira por el otro, se est\u225? valiendo de la afinida
d de la hemoglobina con el mon\u243?xido de carbono, con el que se une de 200 a
300 veces m\u225?s r\u225?pidamente que con su competidor, el vivificante ox\u23
7?geno. El paciente muere porque el cerebro y el coraz\u243?n no reciben el apor
te adecuado de ox\u237?geno. La carboxihemoglobina da a la sangre un tono m\u225
?s brillante y parad\u243?jicamente m\u225?s vital que en su estado normal y, en
consecuencia, la piel y las membranas mucosas de una per sona que muere por mon
\u243?xido de carbono tienen un marcado matiz rojo. La ausencia de la decoloraci
\u243?n t\u237?pica de la asfixia puede enga\u241?ar a quienes descubren un cuer
po con las mejillas sonrosadas, aparentemente lozano y saludable, que, sin embar
go, est\u225? muerto.\par\pard\plain\hyphpar} {
El resultado de ahorcarse es pr\u225?cticamente el mismo, pero por un mecanismo
mucho menos elegante. El peso del cuerpo de la v\u237?ctima aporta la fuerza suf
iciente para apretar el lazo y provocar la obstrucci\u243?n mec\u225?nica de las
v\u237?as respiratorias superiores. La obstrucci\u243?n obedece en ocasiones a
la compresi\u243?n o fractura de la tr\u225?quea, pero tambi\u233?n puede ser re
sultado de un desplazamiento hacia arriba de la base de la lengua, que bloquea e
l paso del aire. Como la constricci\u243?n del lazo impide el retorno de la sang
re por la yugular y por las dem\u225?s venas, la sangre desoxigenada tiene que v
olver a los tejidos de la cabeza. Un cad\u225?ver ahorcado que pende grotescamen
te, cuya lengua hinchada y algunas veces mordida sobresale de una cara tumefacta
de color gris azulado, con unos ojos horriblemente saltones, es una visi\u243?n
de pesadilla que s\u243?lo los m\u225?s templados pueden mirar sin sentir repug
nancia.\par\pard\plain\hyphpar} {
En un ahorcamiento legal, esto es, en cumplimiento de una sentencia, el verdugo
intenta evitar la asfixia, pero no siempre lo logra. Cuando el nudo del lazo se
coloca justo debajo del \u225?ngulo de la mand\u237?bula del condenado, la ca\u2
37?da brusca desde metro y medio a dos metros provoca normalmente la fractura y
dislocaci\u243?n de la columna vertebral en la base del cr\u225?neo. La m\u233?d
ula espinal se rompe en dos, causando shock inmediato y par\u225?lisis respirato
ria. La muerte, si no instant\u225?nea, es muy r\u225?pida, aunque el coraz\u243
?n puede continuar latiendo durante unos minutos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando un suicida se ahorca, la asfixia se produce en una secuencia similar a la
que caracteriza las dem\u225?s formas de asfixia mec\u225?nica, intencionada o
no, como es el caso de quienes se ahogan o atragantan. Un ejemplo t\u237?pico de
este \u250?ltimo accidente: en un restaurante, un grueso trozo de comida obstru
ye repentinamente la tr\u225?quea de un comensal, a menudo ebrio. La agitada e h
iperc\u225?rbica v\u237?ctima, llena de p\u225?nico al no poder respirar, se lle
va in\u250?tilmente las manos a la garganta y al pecho como si tuviera un ataque
card\u237?aco. Se dirige apresuradamente al ba\u241?o con la esperanza de vomit
ar el tap\u243?n que le obstruye la tr\u225?quea, porque incluso en los momentos
de agon\u237?a se siente demasiado avergonzado para hacerlo delante de los dem\
u225?s comensales, que, at\u243?nitos, quiz\u225? se queden all\u237? sentados,
horrorizados e incapaces de actuar. Si se encuentra solo en casa probablemente m
orir\u225?, pero la maniobra de Heimlich puede salvarle si est\u225? en un lugar
p\u250?blico y alguien se la practica.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si no consigue expulsar el tap\u243?n de alimentos, el proceso de asfixia contin
\u250?a inexorablemente. El pulso se acelera, sube la presi\u243?n sangu\u237?ne
a y el nivel de di\u243?xido de carbono aumenta r\u225?pidamente hasta llegar a
un estado denominado hiperc\u225?rbico. La hipercarbia produce una ansiedad extr
ema y la disminuci\u243?n del ox\u237?geno hace que la asustada v\u237?ctima adq
uiera un tono azul o cian\u243?tico. Cada vez intenta con m\u225?s fuerza respir
ar a pesar de la obstrucci\u243?n, lo que s\u243?lo sirve para que el tap\u243?n
se fije m\u225?s en su sitio. Lo mismo que al ahorcarse, sobreviene la inconsci
encia y algunas veces hay convulsiones provocadas por un cerebro hiperc\u225?rbi

co y desoxigenado. En poco tiempo, los esfuerzos para respirar son m\u225?s d\u2
33?biles y superficiales. El latido card\u237?aco se hace irregular y finalmente
se para.\par\pard\plain\hyphpar} {
El ahogamiento es en esencia una forma de asfixia en la que la boca y la nariz e
st\u225?n obstruidas por el agua. Si se trata de un suicidio, la v\u237?ctima no
opondr\u225? resistencia a la inhalaci\u243?n de agua, pero si es accidental, c
omo suele ocurrir, luchar\u225? conteniendo la respiraci\u243?n hasta que se enc
uentre demasiado agotada e hiperc\u225?rbica para continuar. En este momento tod
o el \u225?rbol respiratorio queda obstruido por el agua. Si la v\u237?ctima luc
ha y se agita cerca de la superficie, puede absorber suficiente aire como para c
rear una barrera de espuma. La espuma y el agua en la v\u237?a a\u233?rea pueden
activar el reflejo del v\u243?mito, lo que agrava el problema, pues el contenid
o \u225?cido del est\u243?mago que sube a la boca puede aspirarse por la tr\u225
?quea.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si la v\u237?ctima se est\u225? ahogando en agua dulce, el agua llega al sistema
circulatorio a trav\u233?s de los pulmones, diluye la sangre y trastorna el del
icado equilibrio de sus elementos f\u237?sicos y qu\u237?micos; la destrucci\u24
3?n de gl\u243?bulos rojos que ocasiona este desequilibrio tiene por efecto libe
rar a la circulaci\u243?n grandes cantidades de potasio, un elemento que act\u25
0?a como t\u243?xico card\u237?aco, induciendo la fibrilaci\u243?n card\u237?aca
. Si se trata de agua de mar, el proceso es pr\u225?cticamente inverso: el agua
abandona la circulaci\u243?n sangu\u237?nea pasando a los alv\u233?olos pulmonar
es y el cuadro que se presenta entonces es el de un edema de pulm\u243?n. \u201?
ste tambi\u233?n puede producirse cuando la v\u237?ctima se ahoga en una piscina
, porque el cloro act\u250?a como irritante qu\u237?mico del tejido pulmonar.\pa
r\pard\plain\hyphpar} {
Durante la lucha de la v\u237?ctima, la aspiraci\u243?n de agua se retrasa al pr
incipio, aunque despu\u233?s se acelera, por uno de los mecanismos de superviven
cia inherentes del cuerpo. Cuando empieza a entrar agua en la v\u237?a a\u233?re
a, la laringe sufre un espasmo reflejo y se cierra en un esfuerzo por impedir qu
e entre m\u225?s. Pero a los dos o tres minutos, la disminuci\u243?n del ox\u237
?geno sangu\u237?neo relaja el espasmo y el agua penetra de golpe. Esta es la fa
se denominada \u171?boqueo terminal\u187?, en la que el agua absorbida puede lle
gar a suponer hasta el 50 por ciento del volumen sangu\u237?neo, si el accidente
se produce en agua dulce.\par\pard\plain\hyphpar} {
Un cuerpo humano sin vida es m\u225?s pesado que el agua y la parte m\u225?s den
sa es la cabeza. En consecuencia, el cad\u225?ver de un ahogado siempre se hundi
r\u225? con la cabeza hacia el fondo y permanecer\u225? en esa posici\u243?n has
ta que la putrefacci\u243?n produzca suficientes gases en los tejidos como para
hacerlo subir a la superficie. Este proceso tarda de unos d\u237?as a varias sem
anas, dependiendo de la temperatura y del estado del agua. Cuando el cuerpo apar
ece, al aterrado descubridor le cuesta trabajo creer que esa masa putrefacta con
tuvo alguna vez un esp\u237?ritu humano y comparti\u243? el aire vivificante de
la naturaleza con el resto de la humanidad sana.\par\pard\plain\hyphpar} {
En Estados Unidos cada a\u241?o mueren casi cinco mil personas ahogadas, siendo
el alcohol un factor en el 40 por ciento de los casos. Excepto cuando se trata d
e suicidio o asesinato, el accidente suele ocurrir repentina e inopinadamente. N
o obstante, la gran mayor\u237?a de las v\u237?ctimas al menos son conscientes d
el riesgo, puesto que habitualmente sucede cerca de aguas profundas. Sin embargo
, los casi mil norteamericanos que mueren cada a\u241?o electrocutados casi nunc
a sospechan que est\u225?n a punto de morir, aun cuando trabajen rodeados de equ
ipos de alta tensi\u243?n. La causa m\u225?s frecuente de muerte tras un shock e
l\u233?ctrico es la fibrilaci\u243?n ventricular que provoca el paso de la corri
ente por el coraz\u243?n. La electricidad de alto voltaje tambi\u233?n puede cau
sar fibrilaci\u243?n o parada al alcanzar el centro card\u237?aco del cerebro. S
i se lesiona el centro cerebral que controla la respiraci\u243?n, su cese causa
la muerte. Aunque la mayor\u237?a de las v\u237?ctimas son hombres que trabajan
con cables de alto voltaje, los accidentes el\u233?ctricos ocurridos en el hogar
matan a muchos ni\u241?os y adultos cada a\u241?o.\par\pard\plain\hyphpar} {
As\u237? pues, es de todas estas maneras como las v\u237?ctimas de homicidios, s

uicidios o accidentes se ven privadas del aporte de ox\u237?geno necesario para

la existencia. Pero esta exposici\u243?n de causas y efectos fisiol\u243?gicos n
o agota la lista de los soldados que integran los escuadrones de la muerte viole
nta. Y esta breve reflexi\u243?n sobre la serenidad terminal, la experiencia de
la proximidad a la muerte o el suicidio asistido no constituye sino una primera
aproximaci\u243?n a numerosos temas que \u250?ltimamente se suman al ya largo ca
t\u225?logo de problemas que reclaman la atenci\u243?n \u8212?m\u225?s que la at
enci\u243?n, el minucioso an\u225?lisis\u8212? no s\u243?lo de los fil\u243?sofo
s y de los cient\u237?ficos, sino de todos nosotros. En materias relacionadas co
n la muerte, el aspecto cl\u237?nico y el moral nunca han estado tan separados c
omo para que podamos examinar uno ignorando el otro.\par\pard\plain\hyphpar} {\p
ar\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
VIII\par\pard\plain\hyphpar} {
Una historia de SIDA\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\p
lain\hyphpar} {
\u171?Ll\u225?meme Ismael\u187?. Ella sonri\u243? al recordar esta iron\u237?a y
clav\u243? pensativamente la mirada en la habitaci\u243?n donde estaba muriendo
el padre de una joven familia.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u171?Hace s\u243?lo cuatro meses, pero en realidad ha pasado toda una vida. Ese
d\u237?a, cuando entr\u233? en la cl\u237?nica, all\u237? estaba, sentado en un
a de las salas de espera, aguardando al m\u233?dico milagroso que ven\u237?a a a
yudarle. El m\u233?dico era yo. "Buenos d\u237?as, se\u241?or Garc\u237?a", le d
ije, tan animosa y jovial como se supone que es un nuevo interno. Y este peque\u
241?o hispano se levant\u243? con una gran sonrisa en el rostro y me dijo: "Ll\u
225?meme Ismael." Imag\u237?nate, me pregunto si habr\u225? le\u237?do el libro.
El Ismael de Melville sobrevivi\u243?, pero el m\u237?o nunca tuvo ninguna posi
bilidad. Morir\u225? en unos d\u237?as, pero le recordar\u233? el resto de mi vi
da\u187?. Hizo una pausa; me di cuenta de que las palabras siguientes se quedaro
n atascadas en algo que rasgaba su garganta, porque cuando por fin fue capaz de
pronunciarlas sonaron desgarradas. \u171?Era mi primer paciente con esta maldita
enfermedad\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desde la tarde de verano en que Ismael Garc\u237?a se levant\u243? r\u225?pidame
nte de la silla tendi\u233?ndole la mano a la doctora Mary Defoe, las crisis se
hab\u237?an sucedido y ambos hab\u237?an cambiado mucho respecto a lo que hab\u2
37?an sido. Aunque Mary hab\u237?a visto a muchos pacientes de SIDA mientras est
aba en la Facultad de Medicina, no comprendi\u243? toda la magnitud del drama pe
rsonal hasta que asumi\u243? la intimidante responsabilidad de m\u233?dico reci\
u233?n licenciado.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desde la tarde soleada de junio en que \u233?l se present\u243? por primera vez
en la unidad de SIDA de la cl\u237?nica hasta la ma\u241?ana fr\u237?a y gris de
noviembre en que ella tuvo que comunicar su muerte, Mary Defoe e Ismael Garc\u2
37?a ser\u237?an m\u233?dico y paciente. Hospitalizado o como paciente ambulator
io, \u233?l la consideraba su m\u233?dico personal. En algunas ocasiones otros i
nternos se ocuparon de \u233?l durante los breves per\u237?odos en los que Mary
rotaba en un servicio diferente, pero siempre volv\u237?an a encontrarse y conti
nuaban su viaje hacia el triste final que ambos sab\u237?an que le esperaba.\par
\pard\plain\hyphpar} {
La mayor\u237?a de los m\u233?dicos establecen unas relaciones con sus primeros
pacientes que m\u225?s tarde se convierten en los modelos sobre los que basar\u2
25?n sus respuestas a la enfermedad y a la muerte durante el resto de sus carrer
as. Para Mary Defoe, Ismael Garc\u237?a seguramente representar\u225? la reaviva
ci\u243?n de una vieja imagen que las actuales generaciones de m\u233?dicos desc
onoc\u237?an: la impotencia frente a una plaga que mata a los j\u243?venes.\par\
pard\plain\hyphpar} {
Antes de 1981, nadie podr\u237?a haber incluido el VIH, o virus de inmunodeficie
ncia humana, como un factor en las estimaciones de mortalidad. Los primeros indi
cios de su creciente virulencia se manifestaron precisamente cuando la ciencia b
iom\u233?dica estaba empezando a felicitarse cautelosamente por haber conseguido

tales avances que la victoria definitiva sobre las enfermedades infecciosas por
fin parec\u237?a a la vista. El SIDA no s\u243?lo ha desbaratado todas las pist
as de los cazadores de microbios, sino que tambi\u233?n ha debilitado la confian
za que ten\u237?amos todos en que la tecnolog\u237?a y la ciencia pudieran prote
ger a la humanidad de los caprichos de la naturaleza. En unos a\u241?os explosiv
os, pr\u225?cticamente todos los j\u243?venes m\u233?dicos en formaci\u243?n est
aban tratando a la parte que les correspond\u237?a de este grupo de moribundos q
ue hubiera debido vivir.\par\pard\plain\hyphpar} {
La Dra. Defoe y yo entramos silenciosamente en la habitaci\u243?n de Ismael, aun
que \u233?l no estaba en condiciones de o\u237?r el menor ruido. El silencio era
m\u225?s por respeto que por necesidad: cuando un hombre est\u225? muriendo, su
habitaci\u243?n se convierte en el recinto de una capilla en la que hay que ent
rar con callada reverencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Qu\u233? diferente era esta escena del fren\u233?tico drama que tan a menu
do se representa durante los \u250?ltimos momentos de la vida de un paciente, cu
ando se realizan desesperados intentos por hacerle revivir que s\u243?lo sirven
para que vuelva a encontrarse esperando la muerte durante semanas o meses, y en
ocasiones apenas horas o d\u237?as! Despu\u233?s de padecer incalculables sufrim
ientos en su descenso al valle de la fiebre y el delirio, Ismael Garc\u237?a se
hab\u237?a ganado la inconsciencia; lo m\u237?nimo que se pod\u237?a pedir es qu
e el final, por lo menos, fuera tranquilo.\par\pard\plain\hyphpar} {
La luz de la cabecera de la cama estaba apagada y se hab\u237?an bajado las pers
ianas para evitar el resplandor del mediod\u237?a oto\u241?al y dejar la habitac
i\u243?n con una luz tenue y uniforme. El hombre que yac\u237?a inconsciente en
aquella cama ten\u237?a fiebre alta y la piel amarillenta de su frente brillaba
en contraste con la blancura de la funda reci\u233?n cambiada de la almohada. Se
podr\u237?a ver que hab\u237?a sido un hombre bien parecido a pesar de los efec
tos devastadores de la enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Yo hab\u237?a le\u237?do la ficha de Ismael y sab\u237?a que cuando dejara de re
spirar, la calma ser\u237?a trastocada por un intento de resucitaci\u243?n a gra
n escala. Meses antes, en un momento de terror, hab\u237?a suplicado a su esposa
que procurase que los m\u233?dicos hicieran todo lo posible para conservar su v
ida, que no permitiera que se rindiesen. Y ahora, Carmen no pod\u237?a creer lo
que el equipo de SIDA le dec\u237?a: que lo posible se hab\u237?a vuelto imposib
le. Ella se aferr\u243? a su promesa, lo cual iba a impedir el f\u225?cil tr\u22
5?nsito de una esencia en la que devotamente cre\u237?a: el alma inmortal de su
marido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque Ismael se hab\u237?a separado de su mujer tres a\u241?os antes de su enfe
rmedad, ella era su pariente legal m\u225?s cercano y hablaba en nombre de la fa
milia. En realidad, s\u243?lo hablaba por s\u237? misma, porque Carmen y su mari
do hab\u237?an tomado juntos la decisi\u243?n irrevocable de mantener el diagn\u
243?stico en secreto. Ni los padres de Ismael ni sus dos hermanas sab\u237?an el
nombre de su enfermedad, y si lo sab\u237?an, nunca lo mencionaron.\par\pard\pl
ain\hyphpar} {
Cuando Carmen se dio cuenta de lo enfermo que estaba Ismael, le permiti\u243? qu
e volviese a casa. De alg\u250?n modo encontr\u243? fuerzas para pasar por alto
sus a\u241?os de infidelidades y drogodependencia, e incluso el estado de necesi
dad en que por su irresponsabilidad se hallaban ella y sus tres hijas. \u201?l v
olvi\u243? para que ella fuera su enfermera y la \u250?nica persona de su famili
a y amigos que compart\u237?a el conocimiento de su final. A pesar de todo, hab\
u237?a sido un buen padre, dec\u237?a ella, y al menos le deb\u237?a eso. Por su
s tres hijas y por el recuerdo de su vida en com\u250?n, permiti\u243? volver a
su marido enfermo de muerte.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al negarse a dejarle morir cuando llegara su hora, Carmen insist\u237?a en que h
ac\u237?a un \u250?ltimo favor a Ismael, pues al fin y al cabo cre\u237?a que es
o era lo que le hab\u237?a prometido. Se neg\u243? a explicar a los m\u233?dicos
por qu\u233? no quer\u237?a atender a sus razones y ninguno tuvo el valor de pr
esionarla. Seg\u250?n me dijeron, supon\u237?an que en lo m\u225?s profundo de s
u conciencia la evidente devoci\u243?n de Ismael por sus hijas hac\u237?a que Ca
rmen sintiera cierta culpabilidad injustificada por haber rechazado a su despilf

arrador marido y haber ignorado tercamente sus promesas de reforma y sus espor\u
225?dicos per\u237?odos de buena conducta. Los m\u233?dicos incluso hab\u237?an
pedido una consulta con el presidente del Comit\u233? de Bio\u233?tica de nuestr
o hospital, pero cuando le dijeron que cab\u237?a la posibilidad de que la resuc
itaci\u243?n tuviera \u233?xito, no quiso desatender los dictados del coraz\u243
?n de Carmen. En circunstancias como \u233?stas, \u191?qui\u233?n sabe d\u243?nd
e est\u225? la sabidur\u237?a?\par\pard\plain\hyphpar} {
Ismael nunca se quedaba solo en aquella habitaci\u243?n. Sus tres hijas estaban
siempre con \u233?l, una presencia constante que velaba a su adorado padre a tra
v\u233?s del pl\u225?stico que recubr\u237?a una fotograf\u237?a ampliada de un
metro por sesenta, colocada en el amplio alf\u233?izar de la ventana. All\u237?
estaban, tres bonitas ni\u241?as de pelo rizado, vestidas con traje de fiesta, s
onriendo al mundo y a su padre en un d\u237?a mucho m\u225?s feliz que \u233?ste
. Hice un adem\u225?n hacia la foto preguntando silenciosamente a Mary.\par\pard
\plain\hyphpar} {
\u171?S\u237? \u8212?respondi\u243?\u8212?, las dos mayores vienen casi todos lo
s d\u237?as, pero Carmen no trae a la m\u225?s peque\u241?a. La de seis a\u241?o
s se limita a jugar sola a los pies de la cama, en realidad no comprende lo que
pasa. La de diez a\u241?os llora; pasa todo el tiempo que est\u225? aqu\u237? de
pie al lado de su padre, enjug\u225?ndole la cara y acarici\u225?ndole, y no pa
ra de llorar. Trato de no entrar en la habitaci\u243?n cuando est\u225?n aqu\u23
7?, es superior a mis fuerzas\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al pie de la fotograf\u237?a de las ni\u241?as hab\u237?a una Biblia en espa\u24
1?ol. Estaba abierta por los cap\u237?tulos 27-31 del Libro de los Salmos, y alg
unos vers\u237?culos estaban subrayados en varios colores. Anot\u233? el n\u250?
mero de los vers\u237?culos en una tarjeta y cuando volv\u237? a casa los le\u23
7?:\par\pard\plain\hyphpar} {
27:9 No me ocultes tu rostro, no rechaces con c\u243?lera a tu siervo; t\u250? e
res mi auxilio: no me abandones, no me dejes, oh Dios de mi salud.\par\pard\plai
n\hyphpar} {
27:10 Si mi padre y mi madre me abandonasen, Yahv\u233? me acoger\u225?.\par\par
d\plain\hyphpar} {
28:6 Bendito sea Yahv\u233? porque ha escuchado la voz de mi plegaria.\par\pard\
plain\hyphpar} {
Se me ocurri\u243? que Ismael es la forma hebrea de \u171?Dios ha escuchado\u187
?. El nombre se deriva de las palabras que dijo el Se\u241?or cuando encontr\u24
3? a Hagar, la sirvienta de Sara, en el desierto tras huir de la ira de su se\u2
41?ora: \u171?He aqu\u237? que est\u225?s encinta y parir\u225?s un hijo y le ll
amar\u225?s Ismael, porque Yahv\u233? ha escuchado tu aflicci\u243?n\u187?. Dios
encontr\u243? a la madre y al hijo junto a un pozo, al cual dio un nombre que a
testiguaba el reconocimiento de su desgracia: {\i
Be\u8217?er-la-hai-roi,} \u171?el pozo donde El que vive ha visto\u187?.\par\par
d\plain\hyphpar} {
Cuando el Ismael b\u237?blico ten\u237?a catorce a\u241?os, Dios volvi\u243? a e
scuchar y a ver, y en esa ocasi\u243?n respondi\u243? a la voz del propio muchac
ho, salv\u225?ndole de una muerte inminente en el desierto y prometiendo hacer d
e \u233?l una gran naci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pero Dios no parec\u237?a escuchar al Ismael que yac\u237?a en aquella cama. Ni
le escuchaba ni parec\u237?a verle. Y desde luego no actu\u243?, a pesar de los
tormentos que presenci\u243?. En esto, Ismael Garc\u237?a se pareci\u243? a Job,
ante cuyo sufrimiento Dios al principio no s\u243?lo no actu\u243? sino que tam
bi\u233?n permaneci\u243? mudo, como si hubiera decidido cerrar sus ojos y sus o
\u237?dos. Si Dios escuch\u243? las s\u250?plicas de Garc\u237?a, o vio su angus
tia, no cambi\u243? de opini\u243?n. Nunca lo hace en esta maldita enfermedad.\p
ar\pard\plain\hyphpar} {
Prefiero creer que Dios no tiene nada que ver con ella. Estamos asistiendo en nu
estra \u233?poca a uno de esos cataclismos de la naturaleza que no tienen explic
aci\u243?n ni precedentes, y, a pesar de que muchos aseguran lo contrario, no co
nstituye ninguna met\u225?fora que tenga alguna validez. Muchos religiosos tambi
\u233?n est\u225?n de acuerdo en que Dios no desempe\u241?a ning\u250?n papel en

estos fen\u243?menos. En su {\i

Euthanasie en Pastoraat,} citada en el cap\u237?tulo anterior, los obispos de la
Iglesia Reformada Holandesa no han dudado en tratar con mucho detenimiento la e
terna cuesti\u243?n de la implicaci\u243?n divina en el sufrimiento humano inexp
licable: \u171?El orden natural de las cosas no ha de equipararse necesariamente
con la voluntad de Dios\u187?. Su posici\u243?n es compartida por un gran n\u25
0?mero de religiosos cristianos y jud\u237?os de diversas tendencias; cualquier
postura menos indulgente ser\u237?a insensible y una crueldad m\u225?s con perso
nas ya puestas a prueba con excesiva severidad. Aunque haya mucho que aprender d
e la plaga del SIDA, sus lecciones afectan al \u225?mbito de la ciencia y la soc
iedad, pero desde luego no al de la elucubraci\u243?n religiosa. No estamos ante
un castigo, sino ante un crimen, uno de esos cr\u237?menes que en ocasiones la
naturaleza perpetra al azar contra sus propias criaturas. Y la naturaleza, como
nos recuerda Anatole France, es indiferente; no distingue entre el bien y el mal
.\par\pard\plain\hyphpar} {
El alcance del SIDA sobrepasa sus meras manifestaciones cl\u237?nicas. Si se pue
de afirmar esto respecto a cualquier enfermedad \u161?cu\u225?nto m\u225?s de es
ta plaga! Pero, dejando aparte sus implicaciones culturales y sociales, antes de
desvelar el tr\u225?gico modo en que acaba con sus v\u237?ctimas es necesario c
omprender algunas de sus manifestaciones cl\u237?nicas y cient\u237?ficas. El ca
so de Ismael Garc\u237?a es t\u237?pico.\par\pard\plain\hyphpar} {
En febrero de 1990, Garc\u237?a recibi\u243? el primer resultado positivo en el
an\u225?lisis de sangre para detectar la presencia del VIH. Se lo hicieron al tr
atarle una herida ulcerosa que no cerraba en el brazo izquierdo y que le oblig\u
243? a acudir a la consulta del Hospital Yale-New Haven. La infecci\u243?n se de
b\u237?a casi con seguridad a su adicci\u243?n a las drogas intravenosas. Como,
por otra parte, se sent\u237?a perfectamente, sobre todo en cuanto la \u250?lcer
a desapareci\u243? tras un breve tratamiento ambulatorio con antibi\u243?ticos,
no se present\u243? a ninguna cita de seguimiento despu\u233?s de que le hiciero
n el diagn\u243?stico. En enero de 1991 desarroll\u243? una tos seca que fue emp
eorando en las semanas siguientes. Al agravarse la tos, empez\u243? a sentir en
el pecho una presi\u243?n que se hac\u237?a m\u225?s fuerte al toser o al inspir
ar profundamente. Despu\u233?s de m\u225?s de un mes en el que su estado no dej\
u243? de empeorar, empez\u243? a asustarse al aparecer dos nuevos s\u237?ntomas:
fiebre y respiraci\u243?n entrecortada, provocada incluso por actividades cotid
ianas. Cuando su dificultad respiratoria lleg\u243? a tal punto que aumentaba si
mplemente con moverse por su peque\u241?o apartamento del barrio de hispanos de
New Haven, supo que hab\u237?a llegado el momento de ir al hospital.\par\pard\pl
ain\hyphpar} {
En la sala de urgencias, una radiograf\u237?a de t\u243?rax mostr\u243? un infil
trado difuso en los pulmones de Ismael, una fina nube blanquecina que indicaba l
as grandes \u225?reas en las que alg\u250?n tipo de infecci\u243?n imped\u237?a
una ventilaci\u243?n adecuada. El an\u225?lisis de la sangre arterial revel\u243
? unos niveles de ox\u237?geno anormalmente bajos, lo que reflejaba la insuficie
nte oxigenaci\u243?n del tejido pulmonar infectado. Cuando el residente de Admis
i\u243?n examin\u243? la boca de su febril paciente vio el signo que presentan p
r\u225?cticamente todos los nuevos casos de SIDA: la lengua estaba cubierta por
el delator hongo blanco lechoso llamado Candida. Los hallazgos del t\u243?rax co
ncordaban con la forma de neumon\u237?a m\u225?s habitual en el SIDA, causada po
r un par\u225?sito denominado {\i
Pneumocystis carinii.} Ismael fue ingresado en el hospital y los m\u233?dicos le
introdujeron profundamente en la garganta un instrumento de observaci\u243?n co
n forma de serpiente llamado broncoscopio con el que tomaron una peque\u241?a mu
estra para cultivo y estudios microsc\u243?picos; \u233?stos revelaron la densa
estructura globular del {\i
Pneumocystis.} Se le suministr\u243? medicaci\u243?n antif\u250?ngica para el Ca
ndida y empez\u243? un tratamiento con un antibi\u243?tico muy espec\u237?fico p
ara la neumon\u237?a (pentamidina), tras lo cual se fue recuperando poco a poco.
Durante la hospitalizaci\u243?n se descubri\u243? adem\u225?s que estaba an\u23
3?mico y que ten\u237?a leucopenia. Aunque insist\u237?a en que com\u237?a bien,

estaba lo suficientemente desnutrido como para que las prote\u237?nas en sangre

hubieran disminuido. Cuando le pesaron se sorprendi\u243? al ver que hab\u237?a
perdido dos kilos de los sesenta y cinco que sol\u237?a pesar. No obstante, tod
av\u237?a no comprendi\u243? la peor de las noticias que recibi\u243?: el marcad
or celular de la infecci\u243?n por el VIH, los linfocitos T4 o CD4, era de 120
por mil\u237?metro c\u250?bico de sangre, muy por debajo de lo normal.\par\pard\
plain\hyphpar} {
No se sabe si al darle el alta Ismael tom\u243? la medicaci\u243?n prescrita con
objeto de impedir ulteriores episodios de la infecci\u243?n pulmonar cuya abrev
iatura ya conoc\u237?a para entonces: NPC (neumon\u237?a por {\i
Pneumocystis carinii}). Lo m\u225?s probable es que no, porque volvi\u243? once
meses despu\u233?s, en enero de 1992, con s\u237?ntomas similares o incluso peor
es. Esta vez se quejaba adem\u225?s de fuertes cefaleas y n\u225?useas y parec\u
237?a algo confuso. Una punci\u243?n lumbar revel\u243? que padec\u237?a meningi
tis causada por un organismo levaduriforme llamado {\i
Cryptococcus neoformans.} Asimismo, ten\u237?a una infecci\u243?n bacteriana en
el o\u237?do derecho, aunque estaba demasiado aturdido mentalmente como para not
arlo. Su cifra de CD4 hab\u237?a bajado a 50; la destrucci\u243?n del sistema in
munol\u243?gico por el VIH progresaba r\u225?pidamente. Aunque Ismael estuvo a p
unto de morir a causa de las tres infecciones combinadas, el experto tratamiento
del equipo de SIDA del Yale-New Haven le sac\u243? adelante. Despu\u233?s de tr
es semanas en el hospital pudo regresar con Carmen y las ni\u241?as habiendo acu
mulado una deuda de unos doce mil d\u243?lares. Como llevaba mucho tiempo sin se
guro m\u233?dico, pues le hab\u237?an despedido de su trabajo en la f\u225?brica
a consecuencia de la drogadicci\u243?n, el Estado de Connecticut se hizo cargo
de los costes del tratamiento.\par\pard\plain\hyphpar} {
A principios de julio de 1992, Ismael, que por entonces se presentaba puntualmen
te a sus citas en la cl\u237?nica, desarroll\u243? un gran absceso doloroso en l
a axila izquierda que requiri\u243? drenaje quir\u250?rgico. Fue en esta visita
cuando conoci\u243? a Mary Defoe. Durante las semanas siguientes ella supervis\u
243? el tratamiento ambulatorio de una sinusitis y otra infecci\u243?n del o\u23
7?do, al mismo tiempo que curaba el absceso.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando Ismael se estaba recuperando de sus enfermedades bacterianas advirti\u243
? que volv\u237?a a sentirse frecuentemente aturdido y mareado, y que a veces le
costaba trabajo mantener el equilibrio. Poco despu\u233?s empez\u243? a fallarl
e cada vez m\u225?s la memoria. Carmen se dio cuenta de que a veces ni siquiera
comprend\u237?a las frases m\u225?s simples. Los s\u237?ntomas se agravaron dura
nte el mes siguiente hasta el extremo de que la mayor parte del tiempo estaba co
nfuso y let\u225?rgico. A pesar de la gratitud que Carmen sent\u237?a hacia los
m\u233?dicos cedi\u243? al ruego de Ismael de que no le llevara al servicio de u
rgencias. Ambos tem\u237?an lo que podr\u237?a significar otra hospitalizaci\u24
3?n. Estaba perdiendo peso m\u225?s r\u225?pidamente que antes, y sab\u237?an qu
e, una vez ingresado, quiz\u225? no regresara nunca a casa.\par\pard\plain\hyphp
ar} {
Por fin, al despertarse una ma\u241?ana, Carmen encontr\u243? a su marido en tal
estado que hubo de llamar a una ambulancia. Ismael estaba casi en coma, sacud\u
237?a espasm\u243?dicamente el brazo izquierdo y apenas respond\u237?a aunque se
le gritaba al o\u237?do. Por momento, todo su lado izquierdo sufr\u237?a una br
eve convulsi\u243?n. Los resultados de una TAC coincid\u237?an completamente con
los s\u237?ntomas de una infecci\u243?n cerebral causada por un protozoo denomi
nado {\i
Toxoplasma gondii,} aunque los an\u225?lisis de sangre no confirmaban el diagn\u
243?stico. Las tomograf\u237?as del esc\u225?ner eran llamativas y consist\u237?
an en m\u250?ltiples masas peque\u241?as a ambos lados del cerebro.\par\pard\pla
in\hyphpar} {
En ese momento los m\u233?dicos decidieron que, aun sin un diagn\u243?stico firm
e, lo m\u225?s seguro ser\u237?a empezar con el tratamiento contra el {\i
toxoplasma}, en vista de que su frecuencia es mayor que la del linfoma en los pa
cientes del SIDA. Cuando tras dos semanas de terapia farmacol\u243?gica s\u243?l
o se pudo detectar una ligera mejor\u237?a, Ismael fue conducido al quir\u243?fa

no, donde los neurocirujanos le taladraron un peque\u241?o orificio en el cr\u22

5?neo y tomaron una muestra del cerebro para una biopsia. El estudio microsc\u24
3?pico del tejido no permiti\u243? identificar al protozoo del cerebro, pero s\u
237? revel\u243? cambios que, en opini\u243?n del pat\u243?logo, estaban causado
s por el proceso de curaci\u243?n de la enfermedad inducida por el {\i
toxoplasma}. Esto anim\u243? al equipo de SIDA a continuar el tratamiento, pese
a la incertidumbre que a\u250?n quedaba sobre el diagn\u243?stico. Sin embargo,
al cabo de una semana se vio claramente que Ismael empeoraba. Como no se hab\u23
7?a identificado ning\u250?n {\i
toxoplasma}, los miembros del equipo que antes no hab\u237?an estado de acuerdo
con el diagn\u243?stico recomendaron radioterapia para tratar un supuesto linfom
a cerebral. Antes del VIH, el linfoma cerebral era extremadamente raro, pero aho
ra se da con frecuencia en los pacientes de SIDA.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al principio Ismael respondi\u243? al tratamiento de rayos X y sali\u243? en par
te del coma profundo en que se hallaba. Incluso lleg\u243? a poder tomar algo de
natillas y alimentos en pur\u233? que le daban una enfermera o Carmen. Pero la
mejor\u237?a dur\u243? poco. El coma volvi\u243?, las d\u233?cimas sub\u237?an t
odos los d\u237?as a 40-41\u176?C, y una neumon\u237?a bacteriana vino a sumarse
a otras infecciones generalizadas de naturaleza oscura y, en cualquier caso, re
sistentes al tratamiento. As\u237? estaban las cosas aquel mediod\u237?a de novi
embre en el que Mary Defoe y yo nos encontr\u225?bamos al lado de su cama.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
Aunque estaba profundamente inconsciente, su expresi\u243?n era de inquietud. Qu
iz\u225? hab\u237?a momentos en que se daba cuenta del esfuerzo que le costaba r
espirar con los pulmones infectados, o de la cantidad cada vez menor de ox\u237?
geno que llegaba a sus tejidos moribundos. Estaba s\u233?ptico y todo su mecanis
mo vital estaba fallando. O quiz\u225? su expresi\u243?n inquieta no ten\u237?a
nada que ver con el distr\u233?s f\u237?sico de sus tejidos ex\u225?nimes. Posib
lemente, algo dentro de \u233?l trataba de comunicar que estaba demasiado agotad
o para continuar, que estaba intentando morir pero no pod\u237?a. Sin embargo \u
191?es realmente posible que quisiera morir? \u191?No val\u237?a la pena luchar
un poco m\u225?s para ver a sus hijos otra vez? Nadie sabe por qu\u233? las cara
s de los moribundos tienen la expresi\u243?n que tienen. La expresi\u243?n de an
gustia puede ser tan fortuita como la de serenidad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los padecimientos de Ismael terminaron la ma\u241?ana siguiente. Carmen, sintien
do la cercan\u237?a de la muerte, hab\u237?a tomado el d\u237?a libre en su trab
ajo en una f\u225?brica de cajas de cart\u243?n, en New Haven, y vino a sentarse
a su lado, mientras su respiraci\u243?n se iba espaciando cada vez m\u225?s has
ta que se detuvo completamente, sin que nadie hubiera vuelto a tratar el tema co
n ella, la noche anterior hab\u237?a dicho a la Dra. Defoe que no deseaba intent
ar una resucitaci\u243?n; consideraba que se hab\u237?a cumplido la promesa hech
a a su marido, que se hab\u237?a hecho todo lo posible. Cuando Ismael dej\u243?
de respirar simplemente sali\u243? fuera para informar a la enfermera que la hab
\u237?a acompa\u241?ado durante la mayor parte de la ma\u241?ana. Y entonces Car
men hizo algo a lo que se hab\u237?a negado una y otra vez mientras Ismael estuv
o vivo: pidi\u243? que le hicieran la prueba del VIH.\par\pard\plain\hyphpar} {
En el noreste de Estados Unidos, la regi\u243?n donde vivo, el SIDA se ha conver
tido en la principal causa de muerte entre los hombres de 25 a 44 a\u241?os; y e
sto en una zona donde las muertes por violencia callejera, drogadicci\u243?n y g
uerras entre bandas en este grupo de edad son una parte tan familiar del entorno
urbano como la pobreza y la desesperanza que las producen. \u191?C\u243?mo se p
uede explicar esta aflicci\u243?n? A\u250?n no se ha descubierto ninguna doctrin
a, ni se ha revelado ninguna lecci\u243?n. El SIDA como met\u225?fora, el SIDA c
omo alegor\u237?a, el SIDA como s\u237?mbolo, el SIDA como lamentaci\u243?n, el
SIDA como prueba de la humanidad del hombre, el SIDA como ep\u237?tome del sufri
miento universal; \u233?stas son las elucubraciones que consumen las energ\u237?
as intelectuales de moralistas y literatos hoy en d\u237?a, como si a toda costa
hubiera que salvar algo de esta detestable calamidad. Pero incluso la historia
nos falla; hasta ahora no se ha podido hallar analog\u237?a alguna con plagas pa
sadas.\par\pard\plain\hyphpar} {

Nunca ha habido una enfermedad tan devastadora como el SIDA. Para hacer esta afi
rmaci\u243?n me baso no tanto en su explosiva aparici\u243?n y difusi\u243?n pla
netaria como en su temible fisiopatolog\u237?a. La ciencia m\u233?dica nunca se
hab\u237?a enfrentado con un microorganismo que destruye las propias c\u233?lula
s del sistema inmunol\u243?gico, cuya misi\u243?n es coordinar la resistencia de
l cuerpo frente a dicho microorganismo. La defensa inmunol\u243?gica es derrotad
a por un asalto masivo de invasores secundarios antes de haber podido organizar
una estrategia terap\u233?utica.\par\pard\plain\hyphpar} {
Incluso el comienzo del SIDA parece haber sido \u250?nico. Ya hay suficientes in
dicios a nivel epidemiol\u243?gico para especular sobre sus posibles or\u237?gen
es y las v\u237?as por las que ha cobrado la terrible magnitud que tiene hoy. Al
gunos investigadores piensan que el virus fue end\u233?mico, bajo una forma dife
rente, entre ciertos primates de \u193?frica Central en los que no era pat\u243?
geno y, por tanto, no causaba enfermedad alguna. Posiblemente, la sangre de un a
nimal infectado entr\u243? en contacto con una herida en la piel o las mucosas d
e uno o m\u225?s habitantes de una determinada aldea, que la habr\u237?an difund
ido poco a poco en su entorno inmediato. Bas\u225?ndose en modelos matem\u225?ti
cos, los partidarios de esta teor\u237?a estiman que la primera transmisi\u243?n
de primate a humano ya pudo haber tenido lugar hace cien a\u241?os. Como las co
munidades apenas ten\u237?an contacto entre s\u237?, la enfermedad se difundi\u2
43? lentamente desde su hipot\u233?tica aldea de origen. Cuando las pautas cultu
rales comenzaron a cambiar en la segunda mitad del siglo XX, y la poblaci\u243?n
viaj\u243? m\u225?s y se hizo m\u225?s urbana, su difusi\u243?n se aceler\u243?
r\u225?pidamente. En cuanto hubo un gran n\u250?mero de personas infectadas, lo
s viajes internacionales llevaron el virus por todo el mundo. El SIDA es una pla
ga transmitida por avi\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mucho antes de que manifestara su presencia con la aparici\u243?n del primer cas
o identificable de SIDA, el virus se hab\u237?a difundido ya entre miles de pers
onas confiadas. El primer indicio de su existencia fue la publicaci\u243?n de do
s breves art\u237?culos en los n\u250?meros de junio y julio de 1981 del {\i
Morbidity and Mortality Weekly Report,} editado por los Centers for Disease Cont
rol (CDC). Los art\u237?culos describ\u237?an la aparici\u243?n de dos enfermeda
des, antes extremadamente raras, en un total de cuarenta y un j\u243?venes homos
exuales de las ciudades de Nueva York y California. Una de las enfermedades era
la NPC y la otra el sarcoma de Kaposi. No se conoce ning\u250?n caso en que el {
\i
Pneumocystis carinii} sea pat\u243?geno para personas con el sistema inmunol\u24
3?gico intacto. Pr\u225?cticamente todos los casos registrados de NPC se hab\u23
7?an dado en pacientes con la inmunidad suprimida a ra\u237?z de un trasplante o
por la quimioterapia o la malnutrici\u243?n extrema, aunque tambi\u233?n hab\u2
37?a algunos casos de inmunodeficiencia cong\u233?nita. El sarcoma de Kaposi de
estos homosexuales era de una variedad mucho m\u225?s agresiva que las conocidas
hasta entonces. Se analizaron los linfocitos T \u8212?uno de los pilares del si
stema inmunol\u243?gico\u8212? a varios de los cuarenta y un pacientes, y los re
sultados dieron valores extremadamente bajos. Alg\u250?n factor, a\u250?n descon
ocido, hab\u237?a destruido un gran n\u250?mero de estas c\u233?lulas sangu\u237
?neas y, en consecuencia, hab\u237?a comprometido gravemente la inmunidad de est
os j\u243?venes.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al cabo de unos meses, varias publicaciones informaban sobre casos similares de
lo que entonces se denominaba s\u237?ndrome de inmunodeficiencia relacionado con
la homosexualidad. En los congresos m\u233?dicos, por carta, telef\u243?nicamen
te, los expertos en enfermedades infecciosas se comunicaban los datos que iban r
ecogiendo sobre pacientes similares. En diciembre, un informe enga\u241?osamente
lac\u243?nico en las p\u225?ginas editoriales del {\i
New England Journal of Medicine} esbozaba la dimensi\u243?n del problema y, con
sensibilidad y clarividencia, establec\u237?a el marco de la investigaci\u243?n
que era necesario acometer, as\u237? como las implicaciones sociales que habr\u2
37?a que afrontar:\par\pard\plain\hyphpar} {
Estos acontecimientos plantean un enigma que hay que resolver. Su soluci\u243?n
probablemente ser\u225? interesante e importante para muchas personas. Los cient

\u237?ficos (y quienes meramente sientan curiosidad) preguntar\u225?n: \u191?por

qu\u233? este grupo de la poblaci\u243?n? \u191?Qu\u233? nos dice esto sobre la
inmunidad y la g\u233?nesis de los tumores? Los expertos en temas de salud p\u2
50?blica querr\u225?n situar este brote en su contexto social. Las asociaciones
de homosexuales, que suelen ser activas y est\u225?n bien informadas sobre los t
emas sanitarios que les conciernen, querr\u225?n tomar medidas para informar y p
roteger a sus miembros. Las personas humanitarias querr\u225?n simplemente imped
ir muertes y sufrimientos innecesarios.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque el editorialista, el Dr. David Durack, de la Duke University, no pod\u237
?a saberlo en aquellos momentos, unas cien mil personas estaban infectadas en to
do el mundo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Para entonces ya se hab\u237?an identificado m\u225?s de una docena de especies
microbianas en los tejidos de j\u243?venes enfermos y la mayor\u237?a de ellas p
roliferan \u250?nicamente cuando la inmunidad est\u225? gravemente comprometida.
La parte de la respuesta inmunol\u243?gica afectada era la que depende de los l
infocitos T, lo que se ve\u237?a corroborado por la gran disminuci\u243?n de c\u
233?lulas T4 o CD4 en sangre. Como una inmunidad deprimida permite que g\u233?rm
enes habitualmente benignos causen problemas serios, las enfermedades resultante
s se llaman infecciones oportunistas. Cuando apareci\u243? el editorial del Dr.
Durack ya se hab\u237?a comprobado que \u171?la tasa de mortalidad era terriblem
ente alta\u187? y \u171?los \u250?nicos pacientes\u8230? que no eran homosexuale
s eran drogadictos\u187?. La enfermedad recibi\u243? el nuevo nombre de s\u237?n
drome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como hemos se\u241?alado, la insospechada aparici\u243?n del SIDA represent\u243
? un duro golpe para aquellos profesionales de la sanidad que a mediados y final
es de los setenta se hab\u237?an convencido de que la amenaza de las enfermedade
s bacterianas y v\u237?ricas era algo que pertenec\u237?a a la historia. Muchos
estaban seguros de que los desaf\u237?os presentes y futuros de la ciencia m\u23
3?dica consistir\u237?an en vencer enfermedades cr\u243?nicas debilitantes tales
como el c\u225?ncer, la enfermedad card\u237?aca, la demencia, el ictus y las a
rtritis. Hoy, apenas una d\u233?cada y media m\u225?s tarde, el pretendido triun
fo de la medicina sobre las enfermedades infecciosas se ha quedado en una ilusi\
u243?n, mientras que los microbios est\u225?n obteniendo victorias imprevistas.
Los a\u241?os ochenta trajeron dos nuevos motivos de temor: la aparici\u243?n de
bacterias resistentes a los f\u225?rmacos y el SIDA. Ambos problemas nos acompa
\u241?ar\u225?n durante mucho tiempo. El Dr. Gerald Friedland, autoridad interna
cional que dirige la unidad de SIDA de Yale, expresa la situaci\u243?n en unos t
\u233?rminos sombr\u237?os que presagian una amenaza permanente: \u171?el SIDA p
ermanecer\u225? con nosotros durante el resto de la historia humana\u187?.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
A pesar de las protestas de algunos activistas de la lucha contra el SIDA, la ca
ntidad de informaci\u243?n que desde entonces se ha reunido sobre el virus de la
inmunodeficiencia humana y los avances realizados en la elaboraci\u243?n de una
estrategia defensiva contra sus ataques son asombrosos. {\i
Asombroso} ha sido, de hecho, la palabra empleada para describir la rapidez de l
os progresos alcanzados en el s\u233?ptimo a\u241?o de la pandemia. En 1988 Lewi
s Thomas, pionero en el \u225?mbito de la inmunolog\u237?a, entre otras muchas a
portaciones, escrib\u237?a:\par\pard\plain\hyphpar} {
En el curso de una larga vida dedicada a observar la investigaci\u243?n biom\u23
3?dica, no he visto nada comparable al progreso que ya se ha realizado en los la
boratorios que trabajan sobre el virus del SIDA. Teniendo en cuenta que la enfer
medad s\u243?lo se conoce desde hace siete a\u241?os y que su agente, el VIH, es
uno de los organismos m\u225?s complejos y desconcertantes de la tierra, lo que
se ha logrado es asombroso.\par\pard\plain\hyphpar} {
Thomas continuaba se\u241?alando que ya en aquellos momentos los cient\u237?fico
s sab\u237?an \u171?m\u225?s sobre la estructura del VIH, su composici\u243?n mo
lecular, comportamiento y c\u233?lulas diana que sobre las de cualquier otro vir
us\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
No s\u243?lo en el laboratorio sino tambi\u233?n en el terreno de la terapia han
aparecido signos alentadores: los pacientes viven m\u225?s tiempo, los per\u237

?odos sin s\u237?ntomas son m\u225?s largos, y su grado de bienestar est\u225? a

umentando. Estos cambios van a la par del creciente conocimiento de las v\u237?a
s de transmisi\u243?n mundiales y de medidas de salud p\u250?blica m\u225?s estr
ictas, as\u237? como de cambios sociales y de conducta que ser\u225?n necesarios
para alcanzar un control \u243?ptimo de la pandemia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Gran parte del progreso se ha hecho gracias a la activa colaboraci\u243?n de las
universidades, el gobierno y la industria farmac\u233?utica. La formaci\u243?n
de este tr\u237?o constituye un fen\u243?meno positivo en la biomedicina norteam
ericana, y su existencia debe mucho a las activas campa\u241?as llevadas a cabo
por los grupos de lucha contra el SIDA, que al principio estaban formados casi e
xclusivamente por homosexuales. Los grupos de presi\u243?n de los pacientes son
un factor relativamente nuevo, y cada vez m\u225?s poderoso, en la ecuaci\u243?n
de la investigaci\u243?n biom\u233?dica. Debido tanto a los esfuerzos del {\i
lobby} del SIDA como a las demandas de los m\u233?dicos, aproximadamente el 10 p
or ciento del presupuesto de nueve mil millones de d\u243?lares de los National
Institutes of Health se dedica ahora a la investigaci\u243?n del VIH. La Food an
d Drug Administraron de Estados Unidos, ha estado sometida a una presi\u243?n co
nstante para que suavizara la estricta normativa de evaluaci\u243?n de f\u225?rm
acos experimentales que con tanto esfuerzo hab\u237?a establecido. En ciertos as
pectos, esto ha sido positivo; se ha concedido una aprobaci\u243?n condicional a
los agentes terap\u233?uticos que han demostrado suficiente efectividad en cond
iciones experimentales. Sin embargo, debe tenerse presente el peligro que supone
relajar unas salvaguardias conseguidas con tantas dificultades, incluso en tiem
pos de epidemia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Particularmente impresionante es la r\u225?pida serie de descubrimientos realiza
dos poco despu\u233?s de que los Centers for Desease Control dieran la alarma. L
a publicaci\u243?n de varios casos de NPC en drogadictos por v\u237?a in traveno
sa (IV) no homosexuales a finales de 1981 indujo a pensar en la posibilidad de q
ue el modo de difusi\u243?n de la nueva enfermedad fuera semejante al de la hepa
titis B, un virus habitual en ese grupo. Se supuso entonces que el agente causan
te de la enfermedad era un virus. Esta teor\u237?a se vio apoyada por un informe
de los Center publicado en 1982, en el que se comunicaba que nueve casos del pr
imer grupo de diecienueve pacientes del \u225?rea de Los Angeles ten\u237?an en
com\u250?n el haber mantenido contactos sexuales con un mismo hombre, y estos nu
eve a su vez con otros cuarenta que se hab\u237?an diagnosticado en diez ciudade
s distintas. El hallazgo confirmaba fuera de toda duda el car\u225?cter infeccio
so y la transmisi\u243?n sexual de la enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar} {
A mediados de 1984 se hab\u237?a aislado el virus de la inmunodeficiencia humana
, demostr\u225?ndose que era el agente causante del SIDA, y ya se conoc\u237?an
sus modos de atacar al sistema inmunol\u243?gico. Para entonces tambi\u233?n se
hab\u237?an identificado los estragos cl\u237?nicos de la enfermedad y se contab
a con un test sangu\u237?neo de diagn\u243?stico. Mientras se hac\u237?an estos
avances en el laboratorio y en la cl\u237?nica, los epidemi\u243?logos y especia
listas en salud p\u250?blica hab\u237?an dilucidado la forma y dimensiones gener
ales de la epidemia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al principio, hubo un escepticismo considerable en la comunidad cient\u237?fica
ante la posibilidad de descubrir un f\u225?rmaco capaz de combatir al virus mism
o. Gran parte de la inquietud obedec\u237?a a lo que se iba conociendo sobre las
caracter\u237?sticas del microorganismo, especialmente el hecho de que sobreviv
e al integrarse en el propio material gen\u233?tico (ADN) del linfocito al que a
taca. No s\u243?lo eso: se descubri\u243? que el VIH puede esconderse en diversa
s c\u233?lulas y tejidos, donde no s\u243?lo est\u225? protegido sino que tambi\
u233?n es dif\u237?cil encontrarlo. Adem\u225?s, elude las reacciones de los ant
icuerpos con un asombroso ardid: la capa externa de un virus se compone de mater
iales proteicos y grasos, mientras que una bacteria est\u225? rodeada sobre todo
por carbohidratos. La respuesta inmunol\u243?gica se estimula mucho m\u225?s r\
u225?pidamente por las prote\u237?nas que por los carbohidratos. El VIH, sin emb
argo, recubre su envoltura proteica con carbohidratos, convirti\u233?ndose en ci
erto modo en un virus con aspecto de bacteria. Esta insidiosa mascarada hace que
la producci\u243?n de anticuerpos sea menor. Como si todo esto no fuera suficie

nte, el VIH tiene gran capacidad de mutar, lo que le permite convertirse en un o

rganismo diferente si la respuesta humoral o un nuevo f\u225?rmaco antiv\u237?ri
co consiguen superar los obst\u225?culos a los que se enfrentan.\par\pard\plain\
hyphpar} {
Considerados todos estos desaf\u237?os, m\u225?s el hecho de que el VIH deshace
la principal l\u237?nea defensiva del cuerpo destruyendo los linfocitos en los q
ue vive, hab\u237?a raz\u243?n para el des\u225?nimo. Casi a la desesperada, los
investigadores empezaron a realizar ensayos en el laboratorio con distintos f\u
225?rmacos que ten\u237?an posibilidades de acabar con el escurridizo virus. Con
scientes de que la duplicidad del VIH impedir\u237?a el r\u225?pido desarrollo d
e una vacuna que movilizara la propia inmunidad corporal para luchar contra el V
IH, los cient\u237?ficos adoptaron la misma estrategia que hab\u237?an empleado
para combatir las infecciones bacterianas. Empezaron a investigar agentes farmac
ol\u243?gicos que actuaran del mismo modo que los antibi\u243?ticos, es decir, m
atando a los organismos infecciosos o impidiendo su reproducci\u243?n sin apoyar
se en el sistema inmunol\u243?gico como primera l\u237?nea defensiva.\par\pard\p
lain\hyphpar} {
Algunos de estos agentes hab\u237?an sido desarrollados para otras necesidades y
se hab\u237?an descartado al comprobar que ten\u237?an una eficacia limitada. A
medida que se fueron conociendo las caracter\u237?sticas espec\u237?ficas del v
irus (especialmente desde que en 1984 se le pudo reproducir en una forma suscept
ible de ser utilizada en el laboratorio), fue posible centrar m\u225?s la invest
igaci\u243?n de compuestos eficaces. En la primavera de 1985 se hab\u237?an prob
ado trescientos f\u225?rmacos en el National C\u225?ncer Institute, quince de lo
s cuales deten\u237?an la reproducci\u243?n del VIH en el tubo de ensayo. El m\u
225?s prometedor era un agente descrito como f\u225?rmaco anticanceroso en 1978,
cuya denominaci\u243?n qu\u237?mica era 3-azido, 3-deoxy-timidina, o AZT (tambi
\u233?n llamado Zidovudina). El AZT se administr\u243? por primera vez a un paci
ente el 3 de julio de 1984 y se iniciaron los estudios cl\u237?nicos a gran esca
la en doce centros m\u233?dicos de Estados Unidos. En septiembre de 1986 hab\u23
7?a suficientes indicios de que el f\u225?rmaco pod\u237?a disminuir la frecuenc
ia de las infecciones oportunistas y mejorar la calidad de vida de los pacientes
de SIDA, por lo menos hasta que el virus mutara. Era la primera vez que se desc
ubr\u237?a una terapia efectiva contra los retrovirus, categor\u237?a a la que p
ertenece el VIH. Aunque el f\u225?rmaco es muy caro y potencialmente t\u243?xico
, pronto se convirti\u243? en la piedra angular del tratamiento del VIH. El desc
ubrimiento de la efectividad del AZT promovi\u243? la investigaci\u243?n de otro
s agentes similares. El primero que se identific\u243? fue la dideoxyinosina (dd
l o didanosina), y se sigue investigando.\par\pard\plain\hyphpar} {
El desarrollo del AZT es s\u243?lo un ejemplo de los denodados esfuerzos que se
requieren para combatir precozmente el VIH. Desde el principio la cantidad de in
formaci\u243?n reunida es tal que algunas veces asombra a los no especialistas.\
par\pard\plain\hyphpar} {
Poseemos un conocimiento cada vez m\u225?s profundo de la biolog\u237?a molecula
r, mejores m\u233?todos de vigilancia y prevenci\u243?n, informes estad\u237?sti
cos constantemente actualizados, una mayor comprensi\u243?n de la patolog\u237?a
causada por los organismos oportunistas y, por suerte, nuevos medicamentos cont
ra esos chacales infecciosos y los virus que les preceden.\par\pard\plain\hyphpa
r} {
No es f\u225?cil explicar o comprender el mecanismo por el que los numerosos inv
asores oportunistas destruyen el cuerpo de un adulto o un ni\u241?o con SIDA. El
infectado por el VIH y quienes le atienden se enfrentan a una serie de problema
s tan desconcertantes que no se puede sino sentir humilde gratitud ante todo lo
conseguido. Cuando un m\u233?dico de mi gene raci\u243?n acompa\u241?a a un equi
po de m\u233?dicos y enfermeras de SIDA en su ronda de visitas, s\u243?lo puede
quedarse at\u243?nito ante lo mucho que saben estos expertos cl\u237?nicos y en
qu\u233? poco tiempo lo han aprendido. Cada paciente de la unidad tiene multitud
de infecciones y a veces uno o dos c\u225?nceres; recibe de cuatro a diez medic
amentos o m\u225?s \u8212?Ismael Garc\u237?a tomaba catorce\u8212? sin que haya
ninguna seguridad sobre su respuesta o su toxicidad. Diariamente, y algunas vece

s con m\u225?s frecuencia, se deben tomar decisiones sobre cada paciente en trat
amiento (el \u225?rea de SIDA, relativamente peque\u241?a en mi hospital, tiene
cuarenta camas, y siempre est\u225?n ocupadas).\par\pard\plain\hyphpar} {
Como si no bastaran los enormes desaf\u237?os cl\u237?nicos, las familias, desor
ientadas, esperan respuesta y consuelo; adem\u225?s, los m\u233?dicos tienen que
rellenar informes, revisar gr\u225?ficos, ordenar pruebas, ense\u241?ar a los e
studiantes, asistir a conferencias, mantenerse informados y, con frecuencia, esc
ribir ellos mismos para las cada vez m\u225?s numerosas publicaciones m\u233?dic
as. Y, siempre, la tarea m\u225?s importante: atender a esos hermanos y hermanas
abatidos por la enfermedad que, en los casos m\u225?s graves, se hallan consumi
dos, febriles, edematosos y an\u233?micos, buscando con la mirada alguna esperan
za y la t\u225?cita promesa de alivio a su tormento, alivio que con demasiada fr
ecuencia s\u243?lo llega con la muerte. Por m\u225?s perseverancia y fuerza mora
l que muchos pacientes muestren frente a la certeza de su final, el despiadado p
roceso por el que pasan hasta morir siempre es desalentador.\par\pard\plain\hyph
par} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
IX\par\pard\plain\hyphpar} {
La vida de un virus y la muerte de un hombre\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\p
lain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
VIH aportaron la informaci\u243?n b\u225?sica para buscar sus puntos vulnerables
. Definido simplemente, un virus no es m\u225?s que una min\u250?scula part\u237
?cula de material gen\u233?tico recubierta por una capa de prote\u237?nas y gras
as. Los virus son los seres vivos m\u225?s peque\u241?os que se conocen y contie
nen muy poca informaci\u243?n gen\u233?tica. Como no pueden existir sin la ayuda
de estructuras m\u225?s complejas, tienen que vivir dentro de c\u233?lulas. Al
contrario que las bacterias, no pueden reproducirse (en el caso de los virus los
cient\u237?ficos prefieren decir {\i
replicarse}) por s\u237? mismos, de forma que deben introducirse en el interior
de las c\u233?lulas y apoderarse de su mecanismo gen\u233?tico integr\u225?ndose
en \u233?l. El proceso por el que el VIH hace esto es el inverso de aquel por e
l que normalmente se transmite la informaci\u243?n gen\u233?tica; por esta raz\u
243?n se le denomina retrovirus.\par\pard\plain\hyphpar} {
La informaci\u243?n gen\u233?tica de las c\u233?lulas se halla en unas mol\u233?
culas en cadena denominadas \u225?cidos desoxirribonucleicos (ADN); el ADN es el
depositario de la informaci\u243?n gen\u233?tica. En condiciones normales de re
producci\u243?n, el ADN se copia, o \u171?transcribe\u187?, en otras cadenas mol
eculares llamadas \u225?cidos ribonucleicos (ARN), que act\u250?an como un molde
para la producci\u243?n de prote\u237?nas de la nueva c\u233?lula. En el caso d
e un retrovirus, sin embargo, el material gen\u233?tico es el ARN; adem\u225?s,
tambi\u233?n posee una enzima llamada transcriptasa inversa que, cuando el virus
penetra en la c\u233?lula, transcribe el ARN al ADN, que a su vez se traduce po
steriormente a la secuencia habitual de las prote\u237?nas.\par\pard\plain\hyphp
ar} {
Descrito en l\u237?neas generales, el proceso que tiene lugar cuando un linfocit
o es infectado por el VIH es el siguiente: el virus se une a unas estructuras ll
amadas receptores CD4 que se hallan en la membrana externa de la c\u233?lula; en
esos puntos se desprende de su cubierta y se incorpora a la c\u233?lula, donde
su ARN se transcribe sobre el ADN. El ADN pasa entonces al n\u250?cleo del linfo
cito y se inserta en el propio ADN de la c\u233?lula. Durante el resto de su exi
stencia ese linfocito y sus descendientes permanecer\u225?n infectados por el vi
rus.\par\pard\plain\hyphpar} {
A partir de este momento, cada vez que se divida una c\u233?lula infectada, el A
DN viral se duplicar\u225? junto con los propios genes de la c\u233?lula y perma
necer\u225? como una infecci\u243?n latente. Por razones desconocidas, en un det
erminado momento, ordena la producci\u243?n de nuevos ARN y prote\u237?nas v\u23
7?ricas y as\u237? se producen nuevos virus. \u201?stos atraviesan la membrana c
elular del linfocito, quedan libres y siguen infectando m\u225?s c\u233?lulas. S
i el proceso es lo suficientemente r\u225?pido, pueden matar al linfocito que le

s alberga, que revienta al salir las part\u237?culas v\u237?ricas. La destrucci\

u243?n del linfocito puede obedecer tambi\u233?n al hecho de que ciertas estruct
uras de la superficie de los virus reci\u233?n formados pueden unirse a c\u233?l
ulas T no infectadas, dando lugar a unos conglomerados de gran n\u250?mero de c\
u233?lulas que se denominan sincitios. Como los sincitios son inservibles en el
sistema inmunol\u243?gico, la formaci\u243?n de sincitios es un modo muy efectiv
o de inutilizar muchos linfocitos a la vez.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como he se\u241?alado anteriormente, la c\u233?lula atacada por el VIH es el lin
focito T, un leucocito que tiene un papel primordial en la respuesta inmunol\u24
3?gica. En concreto, se trata de una subpoblaci\u243?n de c\u233?lulas T llamada
s linfocito CD4 o T4 (conocido tambi\u233?n como c\u233?lula T colaboradora). Lo
s CD4 juegan un papel tan primordial en el funcionamiento global del sistema inm
unol\u243?gico que se les ha llamado su \u171?l\u237?nea defensiva\u187?.\par\pa
rd\plain\hyphpar} {
Por lo tanto, el VIH puede afectar a las CD4 de diversas maneras. Puede replicar
se en ellas, permanecer latente durante largos per\u237?odos, matarlas o desacti
varlas. El factor principal que impide al sistema inmunol\u243?gico de un pacien
te organizar una defensa efectiva contra las diversas infecciones por bacterias,
hongos, levaduras y otros microorganismos es la enorme disminuci\u243?n de linf
ocitos CD4 que se produce con el paso del tiempo.\par\pard\plain\hyphpar} {
El VIH ataca tambi\u233?n a otro tipo de leucocitos, los llamados monocitos, de
los cuales casi el 40 por ciento presentan el receptor CD4 en sus membranas y, p
or tanto, pueden ocuparse del virus. Otro refugio es el macr\u243?fago (literalm
ente, \u171?gran comedor\u187?), cuyas funciones incluyen la ingesti\u243?n y de
strucci\u243?n de restos celulares de las infecciones. A diferencia de lo que su
cede con los linfocitos CD4, el VIH no destruye ni a los macr\u243?fagos ni a lo
s monocitos; parece que el microorganismo los emplea como reserva y refugio dond
e puede permanecer latente largos per\u237?odos de tiempo.\par\pard\plain\hyphpa
r} {
Todo lo anterior no es m\u225?s que un esbozo general del modo en que el VIH va
inutilizando poco a poco el sistema inmunol\u243?gico. Aunque en ocasiones se ha
criticado el uso de analog\u237?as militares para describir la fisiopatolog\u23
7?a de las enfermedades, el SIDA se presta especialmente bien a este tipo de com
paraciones. De hecho, el proceso no es muy distinto de una gradual concentraci\u
243?n de fuerzas que en sus \u250?ltimas fases recibe el apoyo de un intenso bom
bardeo de artiller\u237?a y aviaci\u243?n; as\u237? destruidas las defensas de u
n pa\u237?s, una gran coalici\u243?n de beligerantes lleva a cabo la invasi\u243
?n por tierra hasta la aniquilaci\u243?n total. El ej\u233?rcito de microorganis
mos que mata a la v\u237?ctima de SIDA, despu\u233?s de que el VIH haya eliminad
o a sus CD4, est\u225? formado por diferentes divisiones, cada una de las cuales
tiene sus propios objetivos y sus propios mecanismos letales de ataque. Los epi
demi\u243?logos m\u225?s conservadores prev\u233?n que para el a\u241?o 2000 hab
r\u225? en nuestro planeta entre 20 y 40 millones de seropositivos asediados o y
a invadidos por la enfermedad. Cada a\u241?o se infectan de cuarenta a ochenta m
il norteamericanos, y muere un n\u250?mero similar.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por lo que se sabe hasta ahora s\u243?lo hay tres modos de infectarse: por conta
cto sexual, por intercambio de sangre (por ejemplo, con agujas contaminadas, jer
ingas o productos sangu\u237?neos) o por transmisi\u243?n de una madre infectada
a su hijo en el \u250?tero, en el momento del parto e incluso despu\u233?s, a t
rav\u233?s de la leche. En el laboratorio el VIH ha sido aislado en la sangre, e
l semen, secreciones vaginales, saliva, leche materna, l\u225?grimas, orina y l\
u237?quido cefalorraqu\u237?deo, pero hasta el momento s\u243?lo se ha demostrad
o que transmiten la enfermedad, la sangre, el semen y la leche materna. Desde 19
85 los bancos de sangre someten la sangre a controles tan rigurosos que la posib
ilidad de contraer el VIH por una transfusi\u243?n es remota. En Estados Unidos
y en la mayor parte de los pa\u237?ses desarrollados, la inmensa mayor\u237?a de
los infectados por v\u237?a sexual son homosexuales o bisexuales, pero en \u193
?frica y Hait\u237? predominan con mucho los heterosexuales. Aunque en Occidente
el n\u250?mero de casos de contagio heterosexual sigue siendo bajo, no deja de
aumentar, lo mismo que el de lactantes infectados. Aproximadamente un tercio de

los norteamericanos que se infectan cada a\u241?o son drogadictos por v\u237?a i
ntravenosa y al menos un n\u250?mero equivalente son homosexuales. El tercio res
tante son fundamentalmente mujeres negras e hispanas que se contagian por v\u237
?a sexual y su condici\u243?n de seropositivas explica por qu\u233? cada a\u241?
o nacen 2000 ni\u241?os infectados.\par\pard\plain\hyphpar} {
El SIDA es una enfermedad poco contagiosa. El VIH es un virus muy l\u225?bil, lo
que hace dif\u237?cil la infecci\u243?n. Una diluci\u243?n a 1:10 de simple lej
\u237?a dom\u233?stica en agua lo mata eficazmente, igual que el alcohol, el per
\u243?xido de hidr\u243?geno (agua oxigenada) y el Lysol. Un l\u237?quido infect
ado con el virus, a los veinte minutos de dejarlo secar al aire deja de ser infe
ccioso. No hay que temer ninguna de las cuatro fuentes de microbios tan temidas
por los aprensivos: insectos, asientos de retretes, utensilios de comida y besos
. Aunque en algunos casos se cree que el contagio se ha producido por un solo co
ntacto sexual, normalmente hace falta una dosis muy alta de virus o repetidos co
ntactos. En Estados Unidos, el riesgo de contagiarse a consecuencia de un contac
to heterosexual espor\u225?dico es real, pero muy peque\u241?o. En cualquier cas
o, por tranquilizador que resulte conocer las dificultades que el virus debe ven
cer para infectarnos, la sensaci\u243?n de seguridad desaparece frente a la somb
r\u237?a perspectiva de que, una vez infectados, no hay posibilidad de curaci\u2
43?n. Esta consideraci\u243?n justifica por s\u237? sola las precauciones recome
ndadas por las autoridades sanitarias.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando infecta a una persona, el virus no suele tardar en hacerse notar. Al cabo
de un mes, o menos, su r\u225?pida replicaci\u243?n da lugar a que su concentra
ci\u243?n en sangre sea extremadamente alta, manteni\u233?ndose as\u237? de dos
a cuatro semanas. Aunque muchos reci\u233?n infectados no presentan s\u237?ntoma
s, otros desarrollan durante este per\u237?odo febr\u237?cula, adenitis, dolores
musculares, erupciones y, a veces, s\u237?ntomas del sistema nervioso central,
como cefaleas. A menudo estos s\u237?ntomas se atribuyen err\u243?neamente a la
gripe o a la mononucleosis infecciosa porque no son espec\u237?ficos y pueden ir
acompa\u241?ados de una sensaci\u243?n general de fatiga. Cuando finaliza este
breve s\u237?ndrome, comienzan a aparecer los primeros anticuerpos contra el VIH
, que se detectan en un an\u225?lisis de sangre; a partir de ese momento el paci
ente ser\u225? considerado seropositivo. Aunque estos s\u237?ntomas desaparezcan
, el virus sigue replic\u225?ndose.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con toda probabilidad este breve s\u237?ndrome, parecido al de la mononucleosis,
est\u225? causado por la respuesta inicial del sistema inmunol\u243?gico a la a
larma desencadenada por el enorme n\u250?mero de nuevas part\u237?culas v\u237?r
icas que ya se han producido. El organismo tiene \u233?xito al principio, y el n
\u250?mero de part\u237?culas v\u237?ricas en sangre disminuye espectacularmente
. En esta fase parece que se ha producido una retirada de los microorganismos re
stantes a los linfocitos CD4, ganglios linf\u225?ticos, m\u233?dula \u243?sea, s
istema nervioso central y bazo, donde permanecen latentes durante a\u241?os o se
replican tan despacio que su baja concentraci\u243?n en sangre permanece establ
e. De hecho, la sangre s\u243?lo contiene del 2 al 4 por ciento de todas las c\u
233?lulas CD4 del cuerpo. Es muy probable que las que est\u225?n en los ganglios
, el bazo y la m\u233?dula sean destruidas gradualmente durante el largo per\u23
7?odo latente, pero que esta destrucci\u243?n no se refleje en la sangre hasta e
l fin de esta fase, cuando la cifra de CD4, que ha permanecido constante hasta e
ntonces, empieza a disminuir r\u225?pidamente, lo que permite la aparici\u243?n
de las m\u250?ltiples infecciones secundarias que caracterizan al SIDA. En ese m
omento, vuelve a aumentar el n\u250?mero de virus en sangre. Se desconoce la raz
\u243?n del prolongado per\u237?odo de relativa inactividad, pero es posible que
el sistema inmunol\u243?gico est\u233? actuando para mitigar la infecci\u243?n,
por lo menos la parte de \u233?l que concierne a la propia sangre. Una vez que
el sistema inmunol\u243?gico est\u225? lo suficientemente deteriorado, aumenta m
arcadamente la cantidad de virus en los linfocitos y en la sangre.\par\pard\plai
n\hyphpar} {
Esta secuencia de acontecimientos puede explicar por qu\u233? la mayor\u237?a de
los seropositivos presentan una inflamaci\u243?n ganglionar en el cuello y las
axilas durante el primer per\u237?odo sintom\u225?tico de dos a cuatro semanas y

por qu\u233? no cede al finalizar \u233?ste. Despu\u233?s, los pacientes se vue

lven a sentir bien durante una media de tres a cinco, incluso diez a\u241?os, al
t\u233?rmino de los cuales un an\u225?lisis de sangre suele revelar que el n\u2
50?mero de c\u233?lulas CD4 ha disminuido considerablemente, pasando de una cifr
a normal de 800 a 1200 por mil\u237?metro c\u250?bico a menos de 400. Esto signi
fica que se han destruido del 80 al 90 por ciento de estos linfocitos. Unos diec
iocho meses despu\u233?s, las pruebas al\u233?rgicas cut\u225?neas de rutina com
ienzan a reflejar el progresivo deterioro del sistema inmunol\u243?gico. La cifr
a de CD4 sigue bajando, pero en esta fase de la enfermedad es posible que el pac
iente no muestre todav\u237?a s\u237?ntomas cl\u237?nicos. Entre tanto, el nivel
de virus en sangre aumenta y los ganglios linf\u225?ticos inflamados son destru
idos lentamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando la cifra de CD4 cae por debajo de 300 la mayor\u237?a de los pacientes de
sarrollan una infecci\u243?n f\u250?ngica en la lengua o cavidad oral, denominad
a candidiasis, que se presenta como placas blanquecinas en ese \u225?rea. Cuando
la cifra baja a 200, pueden empezar a aparecer otras infecciones, como el herpe
s alrededor de la boca, ano y genitales, y una seria infecci\u243?n vaginal caus
ada por el mismo hongo que origin\u243? la candidiasis oral. T\u237?picamente, s
e produce una afecci\u243?n denominada leucoplaquia velluda oral (del griego {\i
leukos,} \u171?blanco\u187?, y {\i
plakoeis,} \u171?plano\u187?), que consiste en una serie de placas blancas de as
pecto peludo que sobresalen como arrugas a los lados de la lengua. Estas lesione
s se deben a un espesamiento de los estratos superficiales inducido por el virus
.\par\pard\plain\hyphpar} {
Uno o dos a\u241?os m\u225?s tarde, muchos pacientes comienzan a desarrollar inf
ecciones oportunistas en otras zonas adem\u225?s de en la piel y los orificios c
orporales. Para entonces la cifra de CD4 ya suele estar muy por debajo de 200, y
sigue disminuyendo r\u225?pidamente. El s\u237?ndrome de inmunodeficiencia comi
enza a hacerse evidente globalmente al aparecer enfermedades provocadas por micr
oorganismos que no causan problemas en personas sanas con defensas fisiol\u243?g
icas normales. El enfermo ha llegado a un estado en el que cualquier organismo q
ue deba ser combatido por una inmunidad intacta puede causar una grave patolog\u
237?a. Aunque los pacientes de SIDA son muy susceptibles de contraer enfermedade
s conocidas, como la tuberculosis y las neumon\u237?as bacterianas, tambi\u233?n
son atacados por una serie de enfermedades inusuales, debidas a par\u225?sitos,
hongos, levaduras, virus e incluso bacterias, que los m\u233?dicos rara vez enc
ontraban antes de la aparici\u243?n del VIH. Para algunos de estos organismos no
hubo tratamiento efectivo hasta finales de los a\u241?os ochenta, cuando los es
fuerzos de los laboratorios universitarios y de la industria farmac\u233?utica p
or fin se vieron premiados con el desarrollo de un conjunto de f\u225?rmacos que
se han probado cl\u237?nicamente con distinto \u233?xito.\par\pard\plain\hyphpa
r} {
Cada microorganismo invasor que ataca las quebrantadas defensas de las personas
con el sistema inmunitario comprometido posee su propio arsenal y lanza su ofens
iva contra objetivos espec\u237?ficos. Al quedar poca resistencia de c\u233?lula
s CD4 que les corte el paso, las divisiones y regimientos de asesinos oportunist
as devastan el territorio de los tejidos del paciente agotando las energ\u237?as
y la escasa reserva de munici\u243?n del enfermo, o bien dejando fuera de comba
te estructuras centrales como el cerebro, el coraz\u243?n o los pulmones. Aunque
alg\u250?n nuevo agente farmacol\u243?gico pueda detener temporalmente o hacer
m\u225?s lento su avance, siempre vuelven al cabo de cierto tiempo, si no de una
forma, de otra. Se puede ganar una escaramuza aqu\u237? o all\u225?, o eludir u
na batalla utilizando a tiempo medicinas profil\u225?cticas, de forma que la sit
uaci\u243?n se estabilice durante algunos meses, pero el desenlace final de la l
ucha est\u225? decidido de antemano. Los microorganismos agresores no est\u225?n
dispuestos a aceptar m\u225?s que la rendici\u243?n incondicional, que s\u243?l
o llega con la muerte de su involuntario anfitri\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Aunque los pacientes de SIDA pueden morir por cualquier proceso patol\u243?gico,
en la inmensa mayor\u237?a de las muertes interviene un n\u250?mero relativamen

te peque\u241?o de microorganismos. De \u233?stos el principal es el {\i

Pneumocystis carinii} (PC), el primero que se identific\u243? al comienzo de est
a plaga universal. Actualmente las cifras est\u225?n descendiendo por la medicac
i\u243?n profil\u225?ctica, pero hasta hace muy poco m\u225?s del 80 por ciento
de los pacientes se ve\u237?an afectados al menos una vez por el PC, y muchos mo
r\u237?an por insuficiencia respiratoria o por los problemas asociados con ella.
Dependiendo de la gravedad del ataque, un solo episodio sol\u237?a matar del 10
al 50 por ciento de sus v\u237?ctimas antes de que se descubrieran medios efect
ivos para combatirlo. Sigue siendo un factor importante en casi el 50 por ciento
de las muertes de los enfermos de SIDA, pero el porcentaje sigue bajando.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
Los s\u237?ntomas del NPC son esencialmente los que experiment\u243? Ismael Garc
\u237?a cuando su respiraci\u243?n se hizo cada vez m\u225?s dificultosa antes d
e ir al m\u233?dico. En ocasiones, el organismo se puede localizar en otras part
es del cuerpo diferentes del pulm\u243?n, y en algunas autopsias de pacientes fa
llecidos por esta infecci\u243?n se encuentra diseminado pr\u225?cticamente por
todos los \u243?rganos principales, especialmente el cerebro, el coraz\u243?n y
los r\u237?\u241?ones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los que mueren de NPC, igual que los pacientes que sufren otros tipos de neumon\
u237?a, se asfixian por la incapacidad del pulm\u243?n infectado para oxigenarse
. A medida que se afecta m\u225?s tejido, se destruyen m\u225?s y m\u225?s alv\u
233?olos, alcanz\u225?ndose un punto en el que es imposible elevar los niveles d
e ox\u237?geno arterial aunque se utilicen todos los medios disponibles para que
el ox\u237?geno penetre en unos tejidos empapados y obstruidos. La falta de ox\
u237?geno y la concentraci\u243?n de di\u243?xido de carbono da\u241?an el cereb
ro y acaban parando el coraz\u243?n. Algunas veces la destrucci\u243?n de los te
jidos es tan severa que se forman cavidades en las zonas afectadas, de forma muy
semejante a como sucede en la tuberculosis.\par\pard\plain\hyphpar} {
El pulm\u243?n es el \u243?rgano m\u225?s atacado por el SIDA. Pr\u225?cticament
e todos los g\u233?rmenes oportunistas, al igual que los tumores, tienen al pulm
\u243?n como objetivo. En las consultas hospitalarias que he atendido los proble
mas tratados con m\u225?s frecuencia han sido la tuberculosis, las bacterias pi\
u243?genas, el citomegalovirus (CMV) y la toxoplasmosis. Todos excepto el \u250?
ltimo anidan en el tejido respiratorio. La incidencia de la tuberculosis entre l
os pacientes de SIDA es unas 500 veces mayor que en el resto de la poblaci\u243?
n.\par\pard\plain\hyphpar} {
La toxoplasmosis era una enfermedad tan rara hace unos a\u241?os que, cuando la
encontr\u233? por primera vez en un paciente de los comienzos del SIDA, me cost\
u243? trabajo recordar qu\u233? era. En poco m\u225?s de una d\u233?cada se ha c
onvertido en uno de los principales beligerantes que participan en la invasi\u24
3?n del VIH y nunca tendr\u233? que volver a buscar sus pormenores en la memoria
porque he visto su acci\u243?n devastadora en personas sin defensas. El organis
mo en cuesti\u243?n es un protozoo que normalmente infecta a las aves, as\u237?
como a los gatos y a otros peque\u241?os mam\u237?feros. Se suele transmitir al
hombre a trav\u233?s de la carne insuficientemente cocinada o de alimentos conta
minados con heces de animales. El {\i
toxoplasma} vive inocuamente en el 20-70 por ciento de los norteamericanos, depe
ndiendo su frecuencia del grupo social y econ\u243?mico del que se trate. Sin em
bargo, en un paciente inmunodeprimido se pone de manifiesto por fiebre, neumon\u
237?a, agrandamiento del h\u237?gado o del bazo, erupci\u243?n, meningitis, ence
falitis y a veces afectaci\u243?n del m\u250?sculo card\u237?aco u otros m\u250?
sculos. En los enfermos de SIDA, ataca m\u225?s frecuentemente al sistema nervio
so central, donde puede causar fiebre, cefaleas, d\u233?ficits neurol\u243?gicos
, convulsiones y trastornos mentales que van de la confusi\u243?n al coma profun
do. A veces las im\u225?genes de la TAC de las \u225?reas infectadas del cerebro
se parecen tanto a las lesiones del linfoma que es dif\u237?cil diferenciarlas.
Ah\u237? resid\u237?a la dificultad del diagn\u243?stico que caus\u243? tanta i
ncertidumbre en el caso de Ismael Garc\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Son raros los pacientes cuyo sistema nervioso escapa a los estragos del SIDA. Ya
al comienzo de la infecci\u243?n por el VIH, algunas personas pasan por un per\

u237?odo transitorio de discapacidades neurol\u243?gicas que pueden aparecer aun

antes de que sobrevenga el SIDA; afortunadamente, esta complicaci\u243?n partic
ularmente angustiosa es mucho menos frecuente en las primeras fases de la enferm
edad que en las \u250?ltimas, en las que se agrava y se denomina complejo de dem
encia por SIDA. Sus ulteriores efectos sobre las funciones cognoscitiva y motora
, as\u237? como sobre la conducta, pueden ser devastadores, pero al principio se
presenta generalmente como una simple p\u233?rdida de memoria y capacidad de co
ncentraci\u243?n. M\u225?s tarde, los pacientes se muestran ap\u225?ticos y ensi
mismados, aunque un peque\u241?o n\u250?mero de ellos sufren cefaleas o convulsi
ones. Si estos s\u237?ntomas no desaparecen cuando se presentan al principio de
la infecci\u243?n, empeorar\u225?n lentamente. En ese caso, o en el mucho m\u225
?s habitual de los pacientes cuyos s\u237?ntomas se manifiestan en la fase del S
IDA, con fre cuencia disminuyen las funciones intelectuales y aparecen dificulta
des de equilibrio o de coordinaci\u243?n muscular. En los estados m\u225?s avanz
ados del complejo los pacientes muestran signos de demencia grave y apenas respo
nden a su entorno: pueden quedar parapl\u233?jicos y sufrir temblores o convulsi
ones ocasionales. Estas complicaciones se producen sin ninguna relaci\u243?n con
los procesos causados por la toxoplasmosis cerebral, linfoma cerebral u otras d
iscapacidades neurol\u243?gicas oportunistas tales como la meningitis causada po
r el criptococo, un hongo levaduriforme. Se piensa que el complejo de demencia d
el SIDA se debe al virus mismo, pero se desconoce su causa exacta, y la atrofia
cerebral que se aprecia en el esc\u225?ner y en las biopsias no se puede relacio
nar con ning\u250?n otro factor. De los muchos problemas neurol\u243?gicos asoci
ados al SIDA, \u233?ste y la toxoplasmosis son los m\u225?s frecuentes. Afortuna
damente, los efectos beneficiosos del AZT han disminuido algo su frecuencia.\par
\pard\plain\hyphpar} {
Dos bacterias de la misma familia que el bacilo tuberculoso comparten la distinc
i\u243?n de ser las que con m\u225?s frecuencia se encuentran diseminadas en el
cuerpo de los enfermos de SIDA. El {\i
Mycobacterium avium} y el {\i
Mycobacterium intracellulare} (MAI), llamados conjuntamente complejo del {\i
Mycobacterium avium} (MAC), est\u225?n presentes casi en la mitad de las v\u237?
ctimas del SIDA, y causan s\u237?ntomas muy diversos. El MAI es actualmente una
causa m\u225?s frecuente de muerte que el NPC. A esta pareja de salteadores se a
tribuyen a menudo fiebre, sudores nocturnos, p\u233?rdida de peso, fatiga, diarr
ea, anemia, dolores e ictericia. Aunque el complejo rara vez causa la muerte por
s\u237? solo, sus efectos devastadores contribuyen activamente al debilitamient
o general y a la malnutrici\u243?n, que disminuyen a\u250?n m\u225?s las defensa
s contra los dem\u225?s invasores.\par\pard\plain\hyphpar} {
\u201?stas s\u243?lo son algunas de las manifestaciones del SIDA. Alargar la lis
ta s\u243?lo servir\u237?a para nombrar otros problemas frecuentes que sufren lo
s pacientes, pero ni siquiera conseguir\u237?amos aproximarnos al inventario com
pleto de sus padecimientos: ceguera por retinitis a causa de una infecci\u243?n
por CMV o {\i
Toxoplasma;} diarrea masiva con cinco o seis causas posibles, o algunas veces ni
nguna identificable; meningitis o neumon\u237?a ocasional por cryptococosis; pla
cas en la boca o dificultades al tragar por candidiasis, y quiz\u225?s la supura
ci\u243?n viscosa de sus lesiones d\u233?rmicas; molestias por herpes alrededor
del ano; neumon\u237?a por hongos o siembra en el torrente sangu\u237?neo del hi
stoplasma; bacterias t\u237?picas y at\u237?picas, y m\u225?s de una veintena de
organismos rastreros y sinuosos con nombres como {\i
Aspergillus, Strongyloides, Crystosporidium, Coccidioides} o {\i
Nocardia;} les ha llegado su hora y act\u250?an como saqueadores tras un desastr
e natural, que es exactamente lo que son. Aunque no representan ning\u250?n peli
gro cuando el sistema inmunol\u243?gico est\u225? intacto, cada uno de ellos con
stituye la perdici\u243?n de quienes tienen las reservas de linfocitos CD4 dismi
nuidas.\par\pard\plain\hyphpar} {
El coraz\u243?n, los r\u237?\u241?ones, el h\u237?gado, el p\u225?ncreas y el tr
acto grastrointestinal se ven afectados de distinto modo por el SIDA, igual que
los tejidos que habitualmente no se consideran \u243?rganos espec\u237?ficos, co

mo la piel, la sangre e incluso los huesos. Erupciones, sinusitis, anomal\u237?a

s de la coagulaci\u243?n, pancreatitis, n\u225?useas, v\u243?mitos, llagas que s
upuran y secreciones nocivas, trastornos visuales, dolores, \u250?lceras y hemor
ragias gastrointestinales, artritis, infecciones vaginales, amigdalitis, osteomi
elitis, infecciones del coraz\u243?n en el m\u250?sculo y las v\u225?lvulas, abs
cesos renales y hep\u225?ticos\u8230? la lista es muy larga. No es s\u243?lo que
esta enfermedad agote y desaliente, sino que muchos pacientes se sienten humill
ados por las manifestaciones de su padecimiento.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las funciones renal y hep\u225?tica a menudo resultan afectadas; pueden producir
se anomal\u237?as de la conducci\u243?n o de las v\u225?lvulas del coraz\u243?n;
el tracto digestivo traiciona a su due\u241?o de muchas maneras; las gl\u225?nd
ulas suprarrenales y la pituitaria a veces pierden la capacidad de reaccionar. C
uando la infecci\u243?n bacteriana ya no es controlable, sobreviene el cuadro fa
miliar de la septicemia. Mientras tanto, la malnutrici\u243?n y la anemia siguen
debilitando la capacidad del organismo para combatir el proceso de destrucci\u2
43?n. La malnutrici\u243?n a menudo se agrava por las enormes p\u233?rdidas de p
rote\u237?nas debidas a la nefropat\u237?a asociada al VIH, una enfermedad de ca
usa desconocida que afecta al ri\u241?on. La nefropat\u237?a, que avanza r\u225?
pidamente, puede evolucionar en tres o cuatro meses hasta la uremia terminal.\pa
r\pard\plain\hyphpar} {
Aun sin estar directamente afectado por una infecci\u243?n, en los pacientes de
SIDA el coraz\u243?n se dilata en algunas situaciones y puede entrar en insufici
encia o desarrollar una arritmia que conduzca a la muerte s\u250?bita. El h\u237
?gado tambi\u233?n es susceptible de afectarse, no s\u243?lo a causa del propio
SIDA, sino porque muchos pacientes est\u225?n infectados de manera concomitante
con el virus de la hepatitis B. El CMV, el MAI, la tuberculosis y diversos hongo
s tienen predilecci\u243?n por el h\u237?gado. Este desventurado \u243?rgano no
s\u243?lo es destruido por la enfermedad, sino tambi\u233?n por los intentos de
tratarla, ya que la toxicidad de los medicamentos afecta de muchas maneras a sus
funciones. De un modo u otro el h\u237?gado de los pacientes a los que se ha re
alizado la autopsia es anormal en aproximadamente el 85 por ciento de los casos.
\par\pard\plain\hyphpar} {
El tracto gastrointestinal en toda su extensi\u243?n es un largo y serpenteante
t\u250?nel lleno de oportunidades para los diversos depredadores del SIDA. Desde
el herpes y el amplio abanico de \u250?lceras e infecciones en el interior y al
rededor de la boca, hasta las llagas abiertas en el ano y los problemas de incon
tinencia, el tormento de los meses finales puede agravarse por estar afectadas t
antas estructuras que se inhibe la degluci\u243?n, se dificulta la digesti\u243?
n y se produce una diarrea l\u237?quida incontrolable, que no s\u243?lo es fuent
e de una congoja constante sino que impide el mantenimiento de la higiene adecua
da en las zonas en carne viva en torno al ano y el recto. Imaginar que pueda hab
er un m\u237?nimo de dignidad en esta clase de muerte es incomprensible para la
mayor\u237?a de nosotros. Y sin embargo, esa misma indignidad reporta algunas ve
ces momentos de nobleza que triunfan temporalmente sobre la realidad de la angus
tia; una nobleza que nace de fuentes tan profundas que s\u243?lo puede asombrarn
os, pues est\u225?n m\u225?s all\u225? de nuestra comprensi\u243?n.\par\pard\pla
in\hyphpar} {
No s\u243?lo se necesita un sistema inmunol\u243?gico intacto para resistir las
infecciones, sino tambi\u233?n para inhibir el crecimiento de tumores. En ausenc
ia de una inmunidad efectiva ciertos procesos malignos encuentran un entorno fav
orable para desarrollarse. El VIH ha facilitado en especial el desarrollo de un
tipo de c\u225?ncer previamente tan raro que yo s\u243?lo hab\u237?a visto un ca
so \u8212?en un anciano inmigrante ruso\u8212? desde que me licenci\u233? en la
Facultad de Medicina, hace casi cuarenta a\u241?os. La incidencia de este tumor
maligno, el sarcoma de Kaposi, se ha multiplicado por un factor de m\u225?s de m
il, pasando del 0,2 por ciento en la poblaci\u243?n general a m\u225?s del 20 po
r ciento en los norteamericanos con SIDA. Es con mucho el tumor m\u225?s frecuen
te en esta enfermedad y, por razones a\u250?n desconocidas, afecta a un porcenta
je mayor de homosexuales (40 a 45 por ciento) que de drogadictos por v\u237?a IV
(2 a 3 por ciento) o de hemof\u237?licos (1 por ciento). Estas cifras reflejan

\u250?nicamente a los diagnosticados en vida. Si se consideran los datos de las

autopsias, la frecuencia del sarcoma de Kaposi se triplica o cuadruplica, siendo
su presencia en los homosexuales incluso m\u225?s com\u250?n.\par\pard\plain\hy
phpar} {
En 1879, Moritz Kaposi, profesor de dermatolog\u237?a de la Facultad de Medicina
de Viena, describi\u243? una entidad que denomin\u243? \u171?sarcoma m\u250?lti
ple pigmentado\u187?, constituida por nodulos marr\u243?n rojizos o rojo azulado
s, que, origin\u225?ndose en las manos y los pies, avanzaban por las extremidade
s hasta alcanzar el tronco y la cabeza. En su informe establec\u237?a que, con e
l tiempo, las lesiones se agrandan, ulceran y diseminan a los \u243?rganos inter
nos. \u171?En esa fase se producen fiebre, diarrea con sangre, hemoptisis [toser
sangre] y marasmo, y despu\u233?s sobreviene la muerte. En la autopsia se encue
ntran nodulos semejantes en los pulmones, h\u237?gado, bazo, coraz\u243?n y trac
to intestinal\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
{\i
Sarcoma} viene del griego {\i
sark,} \u171?carne\u187?, y {\i
orna,} \u171?tumor\u187?. Estas neoplasias se originan a partir de las mismas c\
u233?lulas que forman el tejido conectivo, m\u250?sculo y huesos. A pesar de que
Kaposi advirti\u243? que esta enfermedad tiene \u171?un pron\u243?stico desfavo
rable\u8230? y no se puede impedir su desenlace fatal ni por extirpaci\u243?n, l
ocal o general, ni con la administraci\u243?n de ars\u233?nico [en aquella \u233
?poca un tratamiento en boga contra el c\u225?ncer] \u187?, los m\u233?dicos sub
estimaron durante un siglo el peligro de este inusual tumor maligno.\par\pard\pl
ain\hyphpar} {
Como se sab\u237?a que la progresi\u243?n del sarcoma era lenta \u8212?de \u171?
tres a ocho a\u241?os, o m\u225?s\u187?\u8212?, los libros de texto emplearon mu
y frecuentemente la palabra {\i
indolente} para describir su curso. Por eso se transmiti\u243? una impresi\u243?
n err\u243?nea sobre la naturaleza b\u225?sicamente letal de este proceso malign
o, aun cuando algunas autoridades continuaron describiendo sus manifestaciones m
ortales como la hemorragia intestinal masiva. De hecho, la palabra {\i
indolente} aparece en los primeros informes publicados en 1981 en revistas m\u23
3?dicas brit\u225?nicas y norteamericanas sobre el desarrollo del sarcoma de Kap
osi en homosexuales. Sin embargo, los autores de estos informes estaban tan alar
mados por la repentina y destructiva agresividad de esta enfermedad, considerada
tradicionalmente let\u225?rgica, que al articulista norteamericano le pareci\u2
43? conveniente recordar a sus lectores que su curso a veces hab\u237?a sido: \u
171?fulminante, con importantes complicaciones viscerales\u187?; en la publicaci
\u243?n inglesa hicieron la misma observaci\u243?n, resaltando su gravedad al se
\u241?alar que \u171?la mitad de nuestros pacientes hab\u237?an muerto antes de
transcurrir 20 meses desde el diagn\u243?stico\u187?. Claramente, se trataba de
una forma nueva del sarcoma de Kaposi, inesperadamente mucho m\u225?s preocupant
e de lo que incluso su descubridor hab\u237?a previsto.\par\pard\plain\hyphpar}
{
D\u233?cadas antes de que los m\u233?dicos asociaran mentalmente el sarcoma de K
aposi con la infecci\u243?n por VIH, se hab\u237?a demostrado su frecuente coinc
idencia con diversas formas del c\u225?ncer linf\u225?tico llamado linfoma. Hoy,
el sarcoma de Kaposi y el linfoma, sean o no concomitantes, son las dos neoplas
ias malignas que m\u225?s se ceban en los enfermos de SIDA. Excepto por la inmun
odeficiencia, la relaci\u243?n entre los dos a\u250?n no se ha clarificado. El l
infoma asociado al SIDA, que afecta al sistema nervioso central, tracto gastroin
testinal, h\u237?gado y m\u233?dula \u243?sea, no es menos agresivo que el sarco
ma de Kaposi.\par\pard\plain\hyphpar} {
A diferencia de las dem\u225?s plagas que ha conocido antes la humanidad, las op
ciones mortales del VIH son ilimitadas. Un c\u225?ncer de p\u225?ncreas, por eje
mplo, tiene determinadas maneras de matar; cuando falla el coraz\u243?n, o un ri
\u241?on, tienen lugar hechos muy concretos; un ictus mortal se produce en un \u
250?nico punto en el cerebro, dando inicio a un caracter\u237?stico proceso de d
eterioro. No sucede as\u237? con el VIH; aparentemente dispone de infinitas opci

ones para ir afectando a un sistema tras otro del cuerpo con una amplia gama de
microorganismos y tipos de c\u225?ncer. En la autopsia, el \u250?nico hallazgo p
redecible en todos los casos es una grave depleci\u243?n del tejido linf\u225?ti
co que forma parte del sistema inmunol\u243?gico. En la mesa de disecci\u243?n i
ncluso los miembros del equipo de SIDA se sorprenden con frecuencia al ver la af
ectaci\u243?n de zonas inesperadas y el grado de destrucci\u243?n que han alcanz
ado los tejidos de sus pacientes.\par\pard\plain\hyphpar} {
Insuficiencia respiratoria, septicemia, destrucci\u243?n del tejido cerebral por
tumor o infecci\u243?n, \u233?stas son las causas inmediatas de muerte m\u225?s
frecuentes; algunos pacientes sufren hemorragia cerebral, pulmonar o incluso ga
strointestinal, y otros sucumben a la tuberculosis generalizada o a un sarcoma;
los \u243?rganos fallan, los tejidos sangran, la infecci\u243?n se extiende por
todo el organismo. Y siempre hay desnutrici\u243?n. Por m\u225?s m\u233?todos qu
e se empleen para combatirla, invariablemente conduce a la inanici\u243?n. Una u
nidad asistencial de pacientes terminales de SIDA est\u225? poblada por hombres
y mujeres emaciados, espectrales, con los ojos apagados, hundidos en cuencas cav
ernosas, rostros frecuentemente inexpresi vos y cuerpos marchitos por la debilid
ad consuntiva de una vejez prematura. La mayor\u237?a ha perdido el \u225?nimo.
El virus les ha robado la juventud, y est\u225? a punto de robarles el resto de
sus vidas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los pat\u243?logos que realizan autopsias emplean dos denominaciones distintas p
ara definir la causa de muerte: distinguen entre causa mediata y causa inmediata
de la muerte (CMDM y CIDM). Para todos estos j\u243?venes, el CMDM ser\u225? el
SIDA, mientras que el CIDM concreto apenas importa. La cantidad de sufrimiento
es la misma para todos, aun cuando su naturaleza var\u237?e. No hace mucho habl\
u233? sobre esto con el Dr. Peter Selwyn, uno de los profesores de Yale cuya tot
al dedicaci\u243?n a la asistencia de los pacientes con SIDA ha animado los esfu
erzos de muchos residentes y estudiantes de nuestra Facultad. A pesar de sus rec
onocidas aportaciones al conocimiento de la infecci\u243?n por el VIH, es un hom
bre reticente que expresa grandes conceptos con pocas palabras. Simplemente me d
ijo: \u171?Creo que mis pacientes mueren cuando les llega su hora\u187?. Parec\u
237?a una afirmaci\u243?n incongruente, cuando a\u250?n flotaban en el aire las
complejidades biom\u233?dicas de nuestra larga discusi\u243?n sobre biolog\u237?
a molecular y el tratamiento de los ingresados. Y sin embargo, ten\u237?a sentid
o. Dijo que, al final, fallan tantas cosas que llega el momento en que las agota
das fuerzas de la vida simplemente parecen abandonar. La muerte llega con septic
emia, fallo de \u243?rganos, inanici\u243?n y la partida definitiva del esp\u237
?ritu, todo a la vez. Selwyn lo ha visto muchas veces y lo sabe.\par\pard\plain\
hyphpar} {
Estoy a unos ciento sesenta kil\u243?metros del hospital. Esta es una de esas in
esperadas tardes de oto\u241?o en que, bajo el despejado cielo azul de la natura
leza, todo est\u225? exactamente como debe estar, pero casi nunca est\u225?. El
verano que acaba de terminar ha sido lluvioso, y quiz\u225?s por esa raz\u243?n
las colinas que rodean la granja de mi amigo ofrecen ese espect\u225?culo de col
ores abigarrados que casi es m\u225?s de lo que mi alma de ciudad puede comprend
er o abarcar. La naturaleza es amable sin saberlo, igual que puede ser cruel sin
saberlo. En estos momentos parece como si ning\u250?n d\u237?a pudiera volver a
alcanzar el esplendor imposible de \u233?ste. Ya siento nostalgia por el d\u237
?a de hoy, mientras lo estoy viviendo. Me obsesiona el impulso de memorizar la i
magen de cada \u225?rbol, porque s\u233? que su deslumbrante gloria ma\u241?ana
ya empezar\u225? a apagarse y nunca volver\u225? a aparecer exactamente como aho
ra. Cuando algo es hermoso y bueno deber\u237?a verse tan claramente y conservar
se tan \u237?ntimamente que nadie olvidara jam\u225?s c\u243?mo es y qu\u233? se
nsaci\u243?n causa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Me encuentro en la soleada cocina de la granja de John Seidman, construida hace
un siglo en medio de unas ocho hect\u225?reas de f\u233?rtil terreno, cerca de l
a ciudad de Lomontville, al norte del Estado de Nueva York. Hace diez a\u241?os,
en un dormitorio del piso de arriba, muri\u243? en brazos de John, David Rounds
, su mejor amigo, al final de una larga y dif\u237?cil enfermedad. John y David
eran m\u225?s que \u237?ntimos amigos; compart\u237?an un amor destinado a durar

. Pero el c\u225?ncer determin\u243? otra cosa. David fue arrebatado a John, y a

todos aquellos que tambi\u233?n le quer\u237?amos cada uno a su manera, en un m
omento en que el futuro parec\u237?a asegurado y tranquilo para ambos. S\u243?lo
dos a\u241?os antes David hab\u237?a ganado el premio \u171?Tony\u187?, al mejo
r actor secundario de Broadway, y la carrera de John era cada vez m\u225?s prome
tedora. En esta granja tard\u243? mucho en pasar el dolor antes de que la vida r
etomase su ritmo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Conozco a John Seidman desde hace casi veinte a\u241?os y Sarah, mi esposa, comp
arti\u243? una casa con \u233?l y con David mucho antes a\u250?n. Ha sido un ami
go tan \u237?ntimo de la familia que mis dos hijos peque\u241?os le llaman \u171
?t\u237?o\u187?. Sin embargo, hay una gran parte de su vida de la que nunca hemo
s hablado y sobre la que no s\u233? casi nada. En este d\u237?a esplendoroso, ju
sto antes de que desaparezca la ef\u237?mera grandeza del oto\u241?o, nos encont
ramos los dos hablando sobre la muerte y el SIDA.\par\pard\plain\hyphpar} {
La muerte se ha convertido en algo demasiado familiar para John; es como si la p
\u233?rdida de David hubiera sido el preludio de una sucesi\u243?n de desgracias
en el transcurso de la cual, amigos, compa\u241?eros del teatro e incluso meros
conocidos enfermaban, se marchitaban y mor\u237?an. En la \u250?ltima d\u233?ca
da John ha repetido, una y otra vez, el mismo ciclo de descubrir que se es serop
ositivo, progresi\u243?n del SIDA, entregada asistencia, empeoramiento hasta la
enfermedad terminal y muerte. Con algo m\u225?s de cuarenta a\u241?os, \u233?l e
s uno de los testigos de la tragedia. Ha habido muchos m\u225?s, no pocos de los
cuales ahora est\u225?n muertos. Esos j\u243?venes, algunos de ellos mujeres, q
ue se han ido acompa\u241?ando unos a otros a la tumba, nos han sido arrebatados
en los a\u241?os m\u225?s productivos de sus vidas; lo que pudieron haber sido
y lo que deber\u237?an haber sido se ha perdido. As\u237?, se han visto mermados
el vigor, el talento e indudablemente el genio de una generaci\u243?n \u8212?y
de nuestra sociedad en su conjunto.\par\pard\plain\hyphpar} {
Charlamos sobre el amigo de John, Kent Griswold, que muri\u243? en 1990 de toxop
lasmosis y de un tr\u237?o de acr\u243?nimos frecuentes: CMV, MAI y diversos bro
tes de NPC. \u191?Acaso puede haber \u8212?le preguntaba\u8212? dignidad en esa
muerte? \u191?Puede salvarse algo de lo que se fue en el pasado para devolver un
a cierta identidad a un hombre que se aproxima a su hora final despu\u233?s de h
aber soportado tantos sufrimientos? John reflexion\u243? largo tiempo antes de r
esponder, no porque no hubiera considerado antes la pregunta, sino porque quer\u
237?a estar seguro de que yo le comprender\u237?a. La b\u250?squeda de una elusi
va dignidad, dijo, puede ser algo indiferente para la persona que est\u225? muri
endo: \u233?sta ya ha dejado de luchar y suele ocurrir que, al final, quienes la
rodean no pueden detectar en ella ning\u250?n pensamiento consciente. La dignid
ad es algo a lo que se aferran los supervivientes, dijo John. S\u243?lo existe e
n sus mentes, si es que existe:\par\pard\plain\hyphpar} {
Los que quedamos atr\u225?s buscamos la dignidad para no tener un mal concepto d
e nosotros mismos. Intentamos compensar la incapacidad de nuestro amigo mo ribun
do para alcanzar cierto grado de dignidad, quiz\u225? imponi\u233?ndosela. Es nu
estra \u250?nica victoria posible sobre el terrible proceso de este tipo de muer
te. En una enfermedad como el SIDA, necesitamos superar la tristeza de ver a un
amigo querido perder su personalidad, su singularidad. Al final, no se distingue
de la \u250?ltima persona que hemos visto pasar por lo mismo. Es triste ver a a
lguien perder su individualidad y convertirse en un modelo cl\u237?nico.\par\par
d\plain\hyphpar} {
Cuando se habla de una \u171?buena muerte\u187?, \u191?en qu\u233? medida es bue
na esa muerte para la persona agonizante y en qu\u233? medida lo es para quien l
a ayuda? Obviamente, las dos est\u225?n relacionadas, pero la cuesti\u243?n es c
\u243?mo. En mi opini\u243?n, el concepto de \u171?buena muerte\u187? no es algo
que en general resulte factible para quien muere. La \u171?buena muerte\u187? e
s s\u243?lo algo relativo y lo que realmente significa es reducir los aspectos d
esagradables. No se puede hacer mucho m\u225?s aparte de intentar mantener una c
ierta pulcritud y eliminar el dolor; evitar que esa persona se sienta sola. Pero
al aproximarse esos momentos finales, creo que incluso la importancia de no est
ar solo no es m\u225?s que una suposici\u243?n por nuestra parte.\par\pard\plain

\hyphpar} {
Retrospectivamente, y en cierto sentido esto suena muy duro, mi experiencia me d
ice que la \u250?nica forma de saber si hemos ayudado a alguien a morir mejor es
si estamos o no arrepentidos de algo, si hay algo que lamentamos haber hecho o
dejado sin hacer. Si de verdad podemos decir que no hemos perdido ninguna oportu
nidad de hacer todo lo que estaba en nuestras manos, hemos cumplido nuestra tare
a lo mejor posible. Pero incluso eso, como logro absoluto, s\u243?lo tiene valor
absoluto para uno mismo. Lo \u250?nico que te queda al final es una situaci\u24
3?n que no hace faliz a nadie. El hecho es que has perdido a alguien. Y no hay m
odo de sentirse satisfecho acerca de ello.\par\pard\plain\hyphpar} {
El \u250?nico lazo que realmente hemos de considerar absolutamente indestructibl
e en la muerte es el amor. Si es amor lo que creemos estar dando en esos misteri
osos momentos que conducen a la muerte, supongo que eso es lo \u250?nico que pue
de hacer \u171?buena\u187? una muerte. Pero se trata de algo completamente subje
tivo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante sus \u250?ltimas semanas en el hospital, Kent nunca estuvo solo. Cualqui
era que fuese la ayuda que pudieran prestarle en sus \u250?ltimas horas, no cabe
duda de que la constante presencia de sus amigos le alivi\u243? m\u225?s de lo
que podr\u237?a haber hecho el personal del hospital, por mucho esmero que pusie
ra en atenderle. Es imposible observar a los pacientes homosexuales de SIDA sin
que le llame a uno la atenci\u243?n el hecho de que casi siempre se re\u250?ne e
n torno suyo un c\u237?rculo de amigos, no necesariamente todos homosexuales, co
mo si fueran su familia y asumen las responsabilidades de lo que en otros casos
har\u237?an una esposa o sus padres. El Dr. Alvin Novick, uno de los primeros ac
tivistas de SIDA de Norteam\u233?rica, y de los m\u225?s respetados, ha llamado
a este fen\u243?meno de compromiso conjunto el {\i
caregiving surround} (entorno de asistencia). Es un acto de amor comunal, pero n
o s\u243?lo eso. John lo describe:\par\pard\plain\hyphpar} {
El SIDA est\u225? afectando a personas, especialmente en el caso de los homosexu
ales, que han creado familias por afinidad consciente \u8212?nosotros hemos esco
gido a quienes ser\u225?n nuestra familia. Nuestro sentido de responsabilidad re
specto a los dem\u225?s no est\u225? basado en las convenciones sociales. En muc
hos casos, la familia tradicional nos ha rechazado, de forma que la familia por
afinidad cobra toda su importancia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay mucha gente que piensa que lo que nos est\u225? sucediendo debe sucedemos; q
ue es una especie de castigo por nuestras costumbres inmorales y anormales. Por
tanto, es nuestro com\u250?n inter\u233?s no dejar a nadie solo ante ese juicio
de la sociedad. Aquellos de nosotros que de alguna forma no se aceptan a s\u237?
mismos pueden considerar f\u225?cilmente el SIDA como una forma de castigo, per
o incluso los que no tienen ese problema son conscientes de lo extendida que est
\u225? esa idea en la sociedad. En cierto sentido, desentenderse de esos amigos
nuestros que tienen que enfrentarse a la enfermedad significa abandonarles al ju
icio del mundo \u171?normal\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las \u250?ltimas semanas de Kent, me dice John, fueron como las de tantos otros
enfermos de SIDA, y como las de tantas v\u237?ctimas de esas enfermedades que le
ntamente consumen las fuerzas cada vez menores de la vida. Despu\u233?s de super
ar uno tras otro los problemas imprevistos que se fueron presentando durante lar
gos meses, lleg\u243? un momento en que parec\u237?a no darse cuenta de que, con
cada nueva complicaci\u243?n, disminu\u237?a su dominio de la situaci\u243?n. C
uando renunci\u243? a comprender, tambi\u233?n dej\u243? de luchar contra los su
cesivos asaltos, como si ya fuera menos importante resistir; como si no hubiera
ninguna raz\u243?n para ello. O quiz\u225?s era simplemente que el esfuerzo nece
sario para entender el significado de los acontecimientos minaba sus energ\u237?
as, ya muy reducidas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las peripecias de cada nuevo ataque perdieron su urgencia. Hay quienes llamar\u2
37?an aceptaci\u243?n a esta indiferencia producto del agotamiento, pero esa pal
abra implica una actitud positiva. Quiz\u225?s se trate m\u225?s bien de admitir
la derrota, de reconocer involuntariamente que ha llegado el momento de abandon
ar la lucha. La mayor\u237?a de los moribundos, no s\u243?lo enfermos de SIDA si
no de cualquier otra enfermedad prolongada, parecen no darse cuenta de que han l

legado a ese estado. Algunos mantienen tan intactas sus facultades mentales que
son capaces de decidir conscientemente, pero es mucho m\u225?s frecuente que la
cuesti\u243?n se resuelva por s\u237? misma, cuando caen en un estado de semiinc
onsciencia o incluso de coma. Esta es la fase en la que William Osler y Lewis Th
omas rara vez observaron otra cosa que no fuera serenidad. No obstante, para la
mayor\u237?a de nosotros, llegar\u225? demasiado tarde como para que sirva de co
nsuelo a quienes velen al lado de la cama.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando Kent a\u250?n no estaba tan enfermo, algunas veces hab\u237?a mostrado su
preocupaci\u243?n por el grado de dolor f\u237?sico que ser\u237?a capaz de sop
ortar y lo penosas que podr\u237?an ser sus \u250?ltimas semanas. Entonces expre
s\u243? el deseo de determinar ese momento cr\u237?tico en el que conscientement
e pudiera decidir si continuaba la lucha o no. Nadie de quienes le rodeaban pod\
u237?a estar seguro de si se hab\u237?a cumplido ese deseo.\par\pard\plain\hyphp
ar} {
Un amigo influyente le hab\u237?a conseguido una amplia habitaci\u243?n en un ho
spital privado y, en aquel gran espacio, cada d\u237?a parec\u237?a m\u225?s peq
ue\u241?o, casi perdido. En palabras de John: \u171?Se consum\u237?a m\u225?s y
m\u225?s bajo las s\u225?ba nas\u187?. Incluso cuando se encontraba mejor necesi
taba ayuda para ir al ba\u241?o, y el resto del tiempo estaba siempre en la cama
. Desde luego, nunca fue corpulento, pero ahora daba la impresi\u243?n de que es
taba desapareciendo. Mientras John describe el deterioro de Kent, vuelvo a pensa
r en Thomas Browne, que hace trescientos cincuenta a\u241?os vio pasar por el mi
smo proceso a su amigo agonizante: \u171?Qued\u243? reducido casi a la mitad de
s\u237? mismo y dej\u243? tras de s\u237? buena parte que no se llev\u243? a la
tumba\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
A causa de la toxoplasmosis, Kent fue perdiendo conciencia hasta el punto de no
poder comprender lo que suced\u237?a a su alrededor. Una retinitis por CMV le de
j\u243? ciego primero de un ojo y luego de los dos. Para entonces estaba tan dem
acrado que era imposible leer en su cara, descifrar sus expresiones; \u191?sonre
\u237?a, o era una mueca lo que torc\u237?a las comisuras de su boca silenciosa?
John lo expresa muy bien: \u171?Cuando alguien ha quedado reducido de tal maner
a, se pierde una forma de comunicaci\u243?n\u187?. El cuerpo del moribundo hab\u
237?a cobrado un tono muy oscuro, especialmente su cara.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Al principio de la enfermedad, Kent hab\u237?a manifestado que no quer\u237?a re
cibir ning\u250?n tratamiento agresivo desde el momento en que se supiera que se
r\u237?a in\u250?til. De acuerdo con este deseo, los que se ocupaban de \u233?l
consultaron con los m\u233?dicos y juntos intentaron tomar las decisiones correc
tas a medida que iban surgiendo las necesidades. Finalmente, no hubo ninguna dec
isi\u243?n que tomar. Estaba claro que no se pod\u237?a hacer m\u225?s. En las p
alabras de Peter Selwyn: la hora de Kent hab\u237?a llegado.\par\pard\plain\hyph
par} {
Como Kent era cada vez menos consciente de las molestias que pudiera tener, ya n
o hab\u237?a necesidad de que recibiera ayuda m\u233?dica de ninguna clase. \u17
1?Nuestra misi\u243?n era simplemente acompa\u241?arle, que sintiera el contacto
humano, al menos en la medida en que pudiera percibirlo. Lo m\u225?s importante
para nosotros era que no estuviera solo\u187?. Al final, Kent sencillamente se
fue. John llega al final de la historia:\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando muri\u243?, yo no estaba en Nueva York; hab\u237?a venido a la granja por
unos d\u237?as. Me baj\u233? del autob\u250?s en Port Authority y llam\u233? a
mi contestador. El mensaje de que Kent hab\u237?a muerto me conmocion\u243?. La
\u250?ltima vez que le vi casi no parec\u237?a que estuviese vivo, y desde luego
no parec\u237?a Kent. Aun cuando sab\u237?amos que iba a morir de un momento a
otro, la idea de que realmente estaba muerto\u8230? supongo que la conmoci\u243?
n en parte se deb\u237?a al hecho de que despu\u233?s de todo el tiempo que hab\
u237?a pasado con \u233?l tuve que enterarme de la noticia de aquella manera tan
horrible, solo en aquella mugrienta cabina telef\u243?nica, escuch\u225?ndosela
a mi contestador autom\u225?tico.\par\pard\plain\hyphpar} {
Kent muri\u243? entre los compa\u241?eros que le hab\u237?an ayudado a manteners
e en sus dos \u250?ltimos a\u241?os de vida. No hab\u237?a sido uno de los mucho

s homosexuales y drogadictos rechazados por su familia. Hijo \u250?nico de un ma

trimonio maduro, sus padres hab\u237?an muerto a\u241?os antes. Sin la devoci\u2
43?n de sus amigos, su muerte, y tambi\u233?n su vida, pronto habr\u237?a ca\u23
7?do en el olvido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por las l\u237?neas precedentes no debe entenderse que las familias tradicionale
s rara vez participan en el cuidado de sus hijos e hijas (o maridos y esposas) e
nfermos de SIDA. Precisamente ocurre lo contrario. Gerald Friedland describe el
regreso, la reuni\u243?n de los padres, de las madres especialmente, con los hij
os cuyas vidas y amistades hab\u237?an rechazado durante a\u241?os, no s\u243?lo
en el caso de homosexuales, sino tambi\u233?n de drogadictos. Por supuesto, no
todos los homosexuales ni todos los drogadictos se separaron de sus familias y,
por tanto, no es raro que un joven enfermo de SIDA pase sus \u250?ltimos meses r
odeado de los cuidados atentos de sus padres o hermanos, acompa\u241?ado a veces
de un peque\u241?o grupo de amigos, o de un compa\u241?ero. Normalmente, para u
n padre de clase media es mucho m\u225?s f\u225?cil ausentarse del trabajo o tra
sladarse desde un domicilio apartado que para alguien que vive en un gueto o en
un barrio de inmigrantes, para quien una falta al trabajo no s\u243?lo significa
una reducci\u243?n del sueldo, sino posiblemente incluso la p\u233?rdida de un
empleo ya mal remunerado. Me han relatado el caso de madres con cuatro hijos mur
iendo de SIDA. La crueldad del virus alcanza magnitudes que sobrepasan lo imagin
able.\par\pard\plain\hyphpar} {
A la cabecera de la cama de los j\u243?venes moribundos velan madres y esposas,
maridos y amantes \u8212?hermanas, hermanos y amigos\u8212? haciendo lo que pued
en por amortiguar los estragos de la muerte. Igual que en tiempos pasados, cuand
o un hijo estaba mortalmente enfermo, se escuchan los susurros de los padres, a
veces apenas audibles en el silencio que precede a la partida. Son tiernas palab
ras de \u225?nimo y oraciones. En ingl\u233?s o en espa\u241?ol, y en las dem\u2
25?s lenguas del mundo, se han repetido tantas veces las palabras pronunciadas p
or el rey b\u237?blico David, mientras lloraba sobre el cuerpo de su hijo muerto
, el rebelde Absal\u243?n, que llevaba tantos a\u241?os separado de \u233?l:\par
\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Hijo m\u237?o, Absal\u243?n!\par\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Hijo m\u237?o, hijo m\u237?o, Absal\u243?n!\par\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Qui\u233?n me diera haber muerto en tu lugar!\par\pard\plain\hyphpar} {
\u161?Absal\u243?n, hijo m\u237?o, hijo m\u237?o!\par\pard\plain\hyphpar} {
Gerald Friedland habla de la \u171?inversi\u243?n del ciclo normal de la vida\u1
87?: los padres entierran a sus hijos. Se repite esta aberraci\u243?n de otros s
iglos, precisamente cuando, satisfechos de nosotros mismos, acab\u225?bamos de c
oncluir que nuestra ciencia la hab\u237?a vencido. No s\u243?lo act\u250?a el vi
rus a la inversa, tambi\u233?n se ha invertido el orden l\u243?gico de la natura
leza seg\u250?n el cual el joven debe enterrar al viejo. Finalmente, la terapia
que, por el momento, es nuestro mejor aliado para detener la propagaci\u243?n de
l VIH nos ofrece una lecci\u243?n simb\u243?lica: con el AZT y los otros f\u225?
rmacos intentamos detener la transcriptasa inversa y, de ese modo, poner fin a l
a inversi\u243?n del ciclo de la vida. Nuestro plan funciona, pero no todo lo bi
en que qui si\u233?ramos, y la muerte contin\u250?a persiguiendo a los j\u243?ve
nes, e incluso a los muy j\u243?venes, mientras sus mayores s\u243?lo pueden lam
entarse en la impotencia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Qu\u233? dignidad o sentido puede extraerse de tal muerte es algo que s\u243?lo
sabr\u225?n aquellos cuyas vidas han rodeado esa vida que acaba de extinguirse.
Los j\u243?venes que en los hospitales asisten a esos otros j\u243?venes agoniza
ntes \u8212?y no me refiero s\u243?lo a los m\u233?dicos y enfermeras, sino a to
do el abnegado personal\u8212? se admiran de que exista tal generosidad en un mu
ndo que se les hab\u237?a dicho que era c\u237?nico. Su quehacer diario desmient
e el cinismo; ellos tambi\u233?n son h\u233?roes a su manera. Su hero\u237?smo e
s contempor\u225?neo y propio del camino que han escogido; una profesi\u243?n en
la que deben sobreponerse a sus propios miedos y dominar su sensaci\u243?n de v
ulnerabilidad para ayudar a las v\u237?ctimas del SIDA. No emiten juicios morale
s, no hacen distinci\u243?n entre clases sociales, modos de infecci\u243?n o per
tenencia a los llamados grupos de riesgo. Camus describi\u243? bien este fen\u24

3?meno: \u171?Lo que es cierto de todos los males del mundo, lo es tambi\u233?n
de la peste. \u161?Puede ayudar a algunos hombres a engrandecerse!\u187?.\par\pa
rd\plain\hyphpar} {
Entre todos los rumores que nos llegan de m\u233?dicos renuentes y cirujanos con
fobia al VIH (y de ese m\u225?s del 20 por ciento de m\u233?dicos residentes no
rteamericanos encuestados que tratar\u237?an a pacientes con el VIH pero que, si
se les diera la posibilidad de elegir, preferir\u237?an no hacerlo), es alentad
or saber que los enfermos de SIDA est\u225?n en manos de personas as\u237?. Para
nuestros hijos, que cuidan a nuestros hijos afectados por el VIH, la carga es t
anto m\u225?s pesada por cuanto deben asistir a la muerte de hombres y mujeres d
e su misma edad, o quiz\u225?s una d\u233?cada mayores. A esa injusticia obedece
n los reproches m\u225?s furiosos de los muchos que lanzamos a la insensata natu
raleza, cuyos ciegos tanteos han creado el VIH: porque nos roba grandes piezas d
e la estructura con la que debemos construir nuestro futuro. De las legiones de
j\u243?venes que se ha llevado el SIDA se podr\u237?an decir las palabras escrit
as hace setenta a\u241?os por el neurocirujano Harvey Cushing, cuando lloraba a
sus compa\u241?eros ca\u237?dos en la Primera Guerra Mundial: \u171?Han muerto d
os veces por haber muerto tan j\u243?venes\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\
pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
X\par\pard\plain\hyphpar} {
La malevolencia del c\u225?ncer\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar}
\par\pard\plain\hyphpar} {
\u201?rase una vez un peque\u241?o deshollinador que se llamaba Tom. Tom es un n
ombre cortito que ya habr\u225?s o\u237?do antes, por lo que no te ser\u225? muy
dif\u237?cil recordarlo. Viv\u237?a en una gran ciudad del norte donde hab\u237
?a muchas chimeneas que limpiar y mucho dinero que Tom pod\u237?a ganar y su amo
gastar. No sab\u237?a leer ni escribir, y tampoco lo deseaba; y nunca se lavaba
porque la casa donde viv\u237?a no ten\u237?a agua. Nunca le hab\u237?an ense\u
241?ado a rezar. Nunca hab\u237?a o\u237?do hablar de Dios ni de Cristo, excepto
en expresiones que t\u250? nunca has o\u237?do y que hubiera sido mejor que \u2
33?l tampoco. Lloraba la mitad del tiempo y la otra mitad re\u237?a. Lloraba cua
ndo ten\u237?a que trepar por las oscuras chimeneas dej\u225?ndose en carne viva
sus flacas rodillas y codos; y cuando le ca\u237?a el holl\u237?n en los ojos,
lo que suced\u237?a todos los d\u237?as de la semana; y cuando no ten\u237?a suf
iciente para comer, lo que tambi\u233?n suced\u237?a todos los d\u237?as de la s
emana.\par\pard\plain\hyphpar} {
As\u237? empieza el libro cl\u225?sico infantil de Charles Kingsley, {\i
The Water Bables,} de 1863. Tom era lo que la clase acomodada inglesa llamaba eu
fem\u237?sticamente un {\i
climbing boy,} \u171?ni\u241?o trepador\u187?. Sus funciones no requer\u237?an u
n largo aprendizaje, no hab\u237?a prerrequisitos para ingresar en la profesi\u2
43?n. La mayor parte de los que se incorporaban a esta ocupaci\u243?n deprimente
ten\u237?an entre cuatro y diez a\u241?os. El trabajo diario comenzaba de una m
anera muy simple: \u171?Despu\u233?s de un poco de gimoteo, y un puntapi\u233? d
e su amo, Tom penetraba en el hogar de la chimenea y comenzaba la ascensi\u243?n
\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aquellas chimeneas ten\u237?an poco que ver con las rectas verticalidades de la
arquitectura posterior. Ya en tiempos de Kingsley, a mediados del siglo XVIII, e
l tiro era m\u225?s recto que cuando el cirujano brit\u225?nico Percivall Pott l
lam\u243? la atenci\u243?n sobre sus peligros en 1775. En la \u233?poca de Pott
no solamente eran tortuosos e irregulares sino que ten\u237?an la molesta costum
bre de avanzar cortos tramos horizontalmente antes de retomar la direcci\u243?n
vertical prevista. El resultado de todas estas peregrinaciones estructurales era
que hab\u237?a numerosos escondrijos, grietas y superficies planas en las que s
e acumulaba el holl\u237?n. Adem\u225?s, a causa de las contorsiones que deb\u23
7?a a hacer el peque\u241?o deshollinador en su ascenso era pr\u225?cticamente i
nevitable que se hiciera escoriaciones en distintas partes del cuerpo, especialm
ente las que sobresal\u237?an o colgaban.\par\pard\plain\hyphpar} {

La palabra {\i
colgar} se emplea aqu\u237? deliberadamente, pues lo m\u225?s habitual es que hi
cieran su penoso trabajo sin ninguna ropa que les protegiera de las sucias pared
es por las que trepaban. Iban completamente desnudos. Esta desnudez vocacional o
bedec\u237?a a una buena raz\u243?n \u8212?o al menos as\u237? lo cre\u237?an lo
s amos de los ni\u241?os. Las chimeneas eran muy estrechas \u8212?med\u237?an 30
a 60 cent\u237?metros de di\u225?metro\u8212? de manera que \u191?para qu\u233?
molestarse tanto en encontrar ni\u241?os bajitos y flacos si su ropa iba a ocup
ar un espacio tan valioso? As\u237?, los capataces reclutaban a los ni\u241?os m
\u225?s peque\u241?os que encontraban, les ense\u241?aban los rudimentos de limp
ieza de las chimeneas y cada ma\u241?ana les hac\u237?an entrar en la chimenea c
on un puntapi\u233? en sus traseros desnudos y ennegrecidos por el carb\u243?n,
orden\u225?ndoles a gritos que subieran por aquellos tiros angostos y sin ventil
aci\u243?n para comenzar el trabajo diario.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los problemas se ve\u237?an agravados por los h\u225?bitos personales de los des
hollinadores pobres. Al proceder de las capas m\u225?s bajas de la sociedad ingl
esa, nunca se les hab\u237?a ense\u241?ado la importancia de la limpieza corpora
l; es m\u225?s, muchos de aquellos desgraciados muchachos, a pesar de haber pene
trado en tantos hogares, no sab\u237?an qu\u233? era la vida de familia. No hab\
u237?a habido unas amorosas manos maternales que les guiaran o, dado el caso, le
s llevaran de la oreja a un ba\u241?o caliente. Fundamentalmente, eran golfillos
abandonados a su suerte. En las arrugas y pliegues de la piel del escroto perma
nec\u237?an enterradas durante meses part\u237?culas de alquitr\u225?n que devor
aban sus vidas inexorablemente mientras la crueldad de sus amos devoraba sus alm
as.\par\pard\plain\hyphpar} {
Percivall Pott (1714-1788) era el cirujano de Londres m\u225?s eminente de su ge
neraci\u243?n y sab\u237?a mucho de la dif\u237?cil vida de los ni\u241?os desho
llinadores ingleses. Observ\u243? que \u171?el destino de estas personas parece
particularmente duro: en su primera infancia frecuentemente se les trata con una
brutalidad extremada y casi mueren de hambre y de fr\u237?o; les obligan a subi
r por chimeneas estrechas y a veces calientes, donde se magullan, se queman y ca
si se asfixian; y cuando llegan a la pubertad son particularmente susceptibles d
e contraer una de las enfermedades m\u225?s repugnantes, dolorosas y fatales\u18
7?. Estas palabras fueron escritas en 1775; aparecieron en un breve apartado de
un art\u237?culo de Pott mucho m\u225?s extenso titulado \u171?Observaciones qui
r\u250?rgicas relacionadas con las cataratas, los p\u243?lipos nasales, el c\u22
5?ncer de escroto, los diferentes tipos de hernias y las modificaciones de los p
ies y sus dedos\u187?. Este art\u237?culo contiene la primera descripci\u243?n q
ue se conoce de un c\u225?ncer ocupacional. La enfermedad tardaba a\u241?os en d
esarrollarse, pero a veces empezaba a manifestarse ya en la pubertad. En la prim
era d\u233?cada del siglo XIX la padec\u237?a un ni\u241?o de cada ocho.\par\par
d\plain\hyphpar} {
No hay duda de que Pott describ\u237?a una tumoraci\u243?n maligna mortal que ho
y denominar\u237?amos carcinoma de c\u233?lulas escamosas. Lo que observaba en e
l escroto de sus j\u243?venes pacientes era \u171?una llaga superficial, doloros
a, irregular, de mal aspecto, con bordes duros y levantados. En la profesi\u243?
n se la conoce como la verruga del holl\u237?n\u8230? Se extiende subiendo por e
l cord\u243?n esperm\u225?tico hasta el abdomen\u8230? Cuando llega al abdomen,
afecta a algunas visceras y no tarda en completar su dolorosa obra destructiva\u
187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pott sab\u237?a bien que el c\u225?ncer de escroto mataba a todas sus v\u237?cti
mas, excepto en los pocos casos en los que se realizaba la extirpaci\u243?n quir
\u250?rgica en un estadio muy precoz. \u201?l hab\u237?a intentado curarles con
la cirug\u237?a repetidas veces, aunque en aquellos d\u237?as terribles antes de
la invenci\u243?n de la anestesia, eso significaba atar con correas a una mesa
al pobre muchacho vociferante y mantenerle inmovilizado con la ayuda de fuertes
ayudantes. S\u243?lo se practicaba la intervenci\u243?n a aquellos j\u243?venes
en los que el proceso ulceroso estaba limitado a un lado.\par\pard\plain\hyphpar
} {
El procedimiento representaba una agresi\u243?n tan grande para la psique de los

chicos como para su cuerpo, pues consist\u237?a en seccionar lo m\u225?s r\u225

?pidamente posible el test\u237?culo y la mitad del escroto de aquellos desgraci
ados adolescentes. Los tejidos sangrantes se trataban despu\u233?s aplic\u225?nd
oles un hierro candente. Como los intentos de suturar las repugnantes heridas ca
rbonizadas provocaban fatalmente infecciones purulentas, el \u225?rea quir\u250?
rgica se dejaba abierta para que drenaran los detritus y el l\u237?quido que se
desprend\u237?an durante los largos meses de curaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphp
ar} {
Con frecuencia los resultados de Pott no justificaban aquel suplicio. La evoluci
\u243?n a largo plazo de sus pacientes le descorazonaba: \u171?Aunque, en alguno
s casos, las \u250?lceras se han curado con normalidad despu\u233?s de la operac
i\u243?n, y los pacientes salen del hospital aparentemente bien, al cabo de unos
meses, suelen volver con alguna enfermedad en el otro test\u237?culo, o en los
ganglios de la ingle, o tan macilentos, tan debilitados y con dolores internos t
an frecuentes y agudos, que s\u243?lo pueden obedecer al estado patol\u243?gico
de algunas de sus visceras, y al cabo de poco tiempo han ido seguidos de una mue
rte dolorosa\u187?. Aunque el uso que Pott hace de las comas puede parecer exage
rado, su descripci\u243?n no lo es. En todo caso, subestimaba los padecimientos
con los que estos muchachos descend\u237?an a la tumba.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Pott se dio cuenta de que este temible mensajero de la muerte empezaba como un c
recimiento anormal en un lugar concreto y m\u225?s tarde comenzaba el inexorable
y sinuoso proceso de ulceraci\u243?n, por el que se infiltraba en las estructur
as que le rodeaban. Pott public\u243? sus observaciones sobre estos casos en una
\u233?poca favorable a la formulaci\u243?n de tesis acerca de la influencia de
los cuerpos extra\u241?os introducidos en el organismo. Hac\u237?a poco que algu
nos te\u243?ricos eminentes hab\u237?an comenzado a plantear la idea de que los
tejidos vivos requieren un est\u237?mulo, que denominaban \u171?irritaci\u243?n\
u187?, para realizar sus funciones normales. De este principio a la afirmaci\u24
3?n de que los \u243?rganos enferman porque se han inflamado \u8212?es decir, ir
ritado excesivamente\u8212? en parte o en conjunto, no hay m\u225?s que un paso.
Pott sosten\u237?a que el c\u225?ncer de los genitales de los deshollinadores e
ra resultado directo de la inflamaci\u243?n causada por la acci\u243?n qu\u237?m
ica del holl\u237?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hoy en d\u237?a, hay pocos que no tomen en serio la advertencia impresa en cada
paquete de tabaco. Ning\u250?n norteamericano adulto que sepa leer ignora las pr
opiedades cancerosas de los alquitranes y las resmas, y la mayor\u237?a comprend
e que tales propiedades obedecen a la irritaci\u243?n qu\u237?mica producida en
los tejidos vivos por el contacto constante de sustancias nocivas. Sin embargo,
por muy evidente que hoy nos parezca, la idea de que la irritaci\u243?n cr\u243?
nica puede causar enfermedades no siempre fue comprendida por los m\u233?dicos.
Cuando Percivall Pott decidi\u243? ir m\u225?s all\u225? de la mera descripci\u2
43?n cl\u237?nica del c\u225?ncer de escroto y afirmar que ese c\u225?ncer se de
b\u237?a a una respuesta muy espec\u237?fica al holl\u237?n, la teor\u237?a de l
a irritaci\u243?n y la inflamaci\u243?n se mov\u237?a a\u250?n sobre una base mu
y poco firme y, de hecho, m\u225?s tarde fue abandonada en gran parte. Aunque lo
s propios deshollinadores llamaban a su enfermedad la \u171?verruga del holl\u23
7?n\u187?, parece que no se hab\u237?an percatado de que pod\u237?an prevenirla
s\u243?lo con lavarse el tizne de vez en cuando. Consideraban inevitable que cie
rto n\u250?mero de ellos contrajese esta enfermedad y muriese sufriendo tremendo
s dolores; el riesgo era inherente al trabajo.\par\pard\plain\hyphpar} {
La tesis de Pott de que el holl\u237?n era la causa del c\u225?ncer trascendi\u2
43? inmediatamente y motiv\u243? una ley del Parlamento por la cual ning\u250?n
deshollinador pod\u237?a empezar su aprendizaje antes de los ocho a\u241?os y to
dos deb\u237?an recibir un ba\u241?o por lo menos una vez a la semana. Hacia 184
2 la edad m\u237?nima se elev\u243? a veinti\u250?n a\u241?os. Por desgracia, la
ley se incumpl\u237?a tan a menudo que, veinte a\u241?os m\u225?s tarde, cuando
Charles Kingsley escribi\u243? {\i
The Water Babies,} todav\u237?a hab\u237?a muchos deshollinadores menores de eda
d.\par\pard\plain\hyphpar} {

Desde los tiempos de Hip\u243?crates y aun antes, los m\u233?dicos griegos de la

Antig\u252?edad comprend\u237?an claramente las formas por las que un tumor mal
igno lleva a cabo su inexorable determinaci\u243?n de destruir la vida. Bas\u225
?ndose en lo que percib\u237?an sus ojos y sus dedos, dieron un nombre muy espec
\u237?fico a las duras tumoraciones y ulceraciones que con tanta frecuencia ve\u
237?an en las mamas, o sobresaliendo del recto o la vagina. Para distinguir esta
s tumoraciones de las hinchazones ordinarias, que denominaban {\i
oncos,} emplearon el t\u233?rmino {\i
karkinos,} o \u171?cangrejo\u187?, que, curiosamente, se deriva de una ra\u237?z
indoeuropea que significa \u171?duro\u187?. Siendo {\i
orna} un sufijo que indica \u171?tumor\u187?, se emple\u243? {\i
karkinoma} para designar el crecimiento tumoral maligno. Siglos m\u225?s tarde,
empez\u243? a usarse habitualmente {\i
cancer,} la palabra latina que significa \u171?cangrejo\u187?. Mientras tanto, {
\i
oncos} se aplic\u243? a todo tipo de tumores, raz\u243?n por la que denominamos
onc\u243?logo al especialista en c\u225?ncer.\par\pard\plain\hyphpar} {
Se cre\u237?a que el {\i
karkinoma} obedec\u237?a a la acumulaci\u243?n excesiva en el cuerpo de un hipot
\u233?tico l\u237?quido llamado bilis negra o {\i
melan cholos} (de {\i
melas,} \u171?negro\u187?, y {\i
chole,} \u171?bilis\u187?). Como los griegos no hac\u237?an disecciones del cuer
po humano, los \u250?nicos tipos de c\u225?ncer que ve\u237?an eran las tumoraci
ones ulceradas de las mamas y de la piel, o las de recto y tracto genital femeni
no que, por haber crecido mucho, sobresal\u237?an de los orificios corporales. E
n consecuencia, esta explicaci\u243?n fantasiosa se ve\u237?a apoyada por la obs
ervaci\u243?n com\u250?n de que los pacientes de c\u225?ncer estaban efectivamen
te melanc\u243?licos, y por razones obvias.\par\pard\plain\hyphpar} {
El origen de {\i
karkinos} y {\i
karkinoma} se basaba, lo mismo que tantos t\u233?rminos m\u233?dicos griegos, en
la simple observaci\u243?n y el tacto. Como se\u241?al\u243? Galeno, el princip
al int\u233?rprete y codificador de la medicina griega, en el siglo II a. C, est
a sinuosa masa p\u233?trea, ulcerada en el centro, que con tanta frecuencia ve\u
237?an en las mamas de las mujeres, es \u171?exactamente como las patas de un ca
ngrejo extendi\u233?ndose en todas direcciones desde cada parte de su cuerpo\u18
7?. Y no son s\u243?lo las patas las que se hunden m\u225?s y m\u225?s en la car
ne de sus v\u237?ctimas; el centro tambi\u233?n la va corroyendo.\par\pard\plain
\hyphpar} {
Se asemeja a un insidioso par\u225?sito que avanza a tientas adhiri\u233?ndose c
on sus afiladas pinzas a los tejidos en descomposici\u243?n de su presa. Sus lac
erantes extremidades extienden sin cesar los l\u237?mites de su maligno dominio,
mientras el repugnante centro de la bestia socava y corroe calladamente la vida
, pues s\u243?lo puede digerir lo que antes ha descompuesto. El proceso transcur
re silenciosamente; no se puede detectar su comienzo y s\u243?lo finaliza cuando
el expoliador ha consumido las \u250?ltimas fuerzas vitales de su anfitri\u243?
n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hasta pasada la mitad del siglo XIX se pensaba que el c\u225?ncer mataba furtiva
mente; que desplegaba su poder amenazador protegido por la oscuridad y s\u243?lo
se sent\u237?a la primera picadura cuando la infiltraci\u243?n asesina hab\u237
?a estrangulado demasiado tejido normal como para que pudieran restablecerse las
defensas desbordadas de su anfitri\u243?n. Y el verdugo regurgitaba en forma de
gangrena maligna la vida que hab\u237?a devorado silenciosamente.\par\pard\plai
n\hyphpar} {
Actualmente sabemos que no es as\u237? porque hemos descubierto una personalidad
diferente en nuestro viejo enemigo al verle a trav\u233?s del microscopio de la
ciencia contempor\u225?nea. El c\u225?ncer, lejos de ser un enemigo clandestino
, se revela pose\u237?do por una maligna exuberancia asesina. Propag\u225?ndose
desde un punto central, la enfermedad lleva a cabo sin tregua una campa\u241?a d

e tierra quemada en la que no se respeta regla alguna, no se obedecen \u243?rden

es y se aniquila toda resistencia en una org\u237?a de des trucci\u243?n. Sus c\
u233?lulas act\u250?an como miembros de una fren\u233?tica horda de b\u225?rbaro
s que, sin jefes y sin control, s\u243?lo persigue un \u250?nico objetivo: saque
ar todo lo que est\u233? a su alcance. Esto es lo que los investigadores denomin
an autonom\u237?a. La forma y la velocidad de multiplicaci\u243?n de las c\u233?
lulas asesinas violan todas las normas de conducta en el interior del animal viv
o cuyos nutrientes vitales le alimentan antes de ser destruido por esa atrocidad
en expansi\u243?n que ha surgido de su protoplasma. En este sentido el c\u225?n
cer no es un par\u225?sito. Galeno se equivoc\u243? al decir que se hallaba {\i
praeter naturam,} \u171?fuera de la naturaleza\u187?. Sus primeras c\u233?lulas
son los hijos bastardos de unos padres irresponsables que, finalmente, los recha
zan porque son feos, deformes y rebeldes. En la comunidad de los tejidos vivos,
la incontrolable turba de inadaptados que es el c\u225?ncer se comporta como una
banda de adolescentes violentos. Son los delincuentes juveniles de la sociedad
celular.\par\pard\plain\hyphpar} {
Lo m\u225?s apropiado es considerar el c\u225?ncer una enfermedad de maduraci\u2
43?n alterada, el resultado de un proceso de crecimiento y desarrollo que ha tom
ado una direcci\u243?n err\u243?nea en alguna de sus fases. En condiciones ordin
arias, las c\u233?lulas normales son sustituidas constantemente en cuanto mueren
, no s\u243?lo por la reproducci\u243?n de las c\u233?lulas supervivientes m\u22
5?s j\u243?venes, sino tambi\u233?n por un grupo de c\u233?lulas que se reproduc
en activamente llamadas c\u233?lulas madre. Las c\u233?lulas madre son formas mu
y inmaduras, con un enorme potencial para crear tejidos nuevos. Para que la prog
enie de las c\u233?lulas madre alcance la maduraci\u243?n normal debe pasar por
una serie de fases. Seg\u250?n se acercan a la madurez pierden r\u225?pidamente
su capacidad de proliferar en la medida en que aumenta su capacidad para realiza
r las funciones que van a asumir. Una c\u233?lula totalmente madura del epitelio
intestinal, por ejemplo, absorbe los nutrientes de la cavidad intestinal mucho
m\u225?s eficazmente que se reproduce; una c\u233?lula de las tiroides cumple su
funci\u243?n segregando hormonas, pero tiende menos a reproducirse que cuando e
ra m\u225?s joven. La analog\u237?a con la conducta social del conjunto de un or
ganismo como el nuestro es insoslayable.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una c\u233?lula tumoral es aquella que en alg\u250?n momento ha perdido su capac
idad de {\i
diferenciaci\u243?n,} t\u233?rmino que emplean los cient\u237?ficos para designa
r el proceso por el que pasan las c\u233?lulas para alcanzar una madurez sana. E
l conjunto de c\u233?lulas inmaduras anormales que resulta del bloqueo de la dif
erenciaci\u243?n se denomina neoplasma, derivado de la palabra griega que signif
ica formaci\u243?n nueva. Actualmente, la palabra neoplasma se emplea como sin\u
243?nimo de tumor. Aquellos tumores cuyas c\u233?lulas han perdido esta capacida
d cuando se hallaban m\u225?s pr\u243?ximos a su fase de madurez son los menos p
eligrosos y por lo tanto se llaman benignos. Bien diferenciado, el tumor benigno
ha retenido relativamente poco de su potencial para reproducirse de manera inco
ntrolada y bajo el microscopio se parece bastante al adulto que estaba a punto d
e llegar a ser. Crece lentamente, no invade los tejidos de alrededor ni se despl
aza a otras partes del cuerpo, frecuentemente est\u225? rodeado de una n\u237?ti
da c\u225?psula fibrosa y casi nunca tiene la capacidad de matar a su anfitri\u2
43?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Un neoplasma maligno \u8212?lo que denominamos c\u225?ncer\u8212? es completamen
te distinto. Ciertas influencias, o combinaci\u243?n de influencias, sean gen\u2
33?ticas, ambientales o de otro tipo, desencadenan un bloqueo precoz en su madur
aci\u243?n de forma que el proceso se detiene en un estadio en el que todav\u237
?a tiene una capacidad ilimitada de reproducirse. Las c\u233?lulas madre normale
s siguen intentando producir c\u233?lulas normales, pero su desarrollo siempre e
s interceptado: no consiguen alcanzar un grado de madurez suficiente como para c
umplir la funci\u243?n que ten\u237?an asignada o para parecerse un tanto a las
c\u233?lulas adultas que deb\u237?an llegar a ser. El desarrollo de las c\u233?l
ulas cancerosas se detiene en una edad en la que a\u250?n son demasiado j\u243?v
enes para haber aprendido las normas de la sociedad en la que viven. Como sucede

con tantos individuos inmaduros de todas las especies, todo lo que hacen es exa
gerado y sin tener en cuenta las necesidades ni las limitaciones de los que le r
odean.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al no estar completamente desarrolladas, las c\u233?lulas cancerosas no intervie
nen en algunas de las actividades metab\u243?licas m\u225?s complejas de los tej
idos maduros no malignos. Una c\u233?lula cancerosa del intestino, por ejemplo,
no colabora en la digesti\u243?n como sus equivalentes adultas; una c\u233?lula
cancerosa del pulm\u243?n no interviene en el proceso de la respiraci\u243?n; lo
mismo puede decirse de casi todos los dem\u225?s tumores malignos. Las c\u233?l
ulas malignas concentran sus energ\u237?as en la reproducci\u243?n m\u225?s que
en las tareas que debe llevar a cabo un tejido para mantener la vida del organis
mo. Los hijos bastardos de su hiperactiva \u171?fornicaci\u243?n\u187? (aunque a
sexual) carecen de recursos para hacer algo que no sea causar problemas y consti
tuir una carga para la laboriosa comunidad en la que habitan. Como sus padres, s
on reproductoras, pero no productoras. Como individuos, constituyen un peligro p
ara una sociedad conformista y tranquila.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las c\u233?lulas cancerosas ni siquiera tienen la decencia de morir cuando deben
. Toda la naturaleza reconoce en la muerte la etapa final del proceso normal de
maduraci\u243?n. Las c\u233?lulas malignas no alcanzan ese punto: su longevidad
no es finita. Lo que es cierto de los fibroblastos del Dr. Hayflick* no es aplic
able a la poblaci\u243?n celular de un crecimiento maligno. Las c\u233?lulas can
cerosas cultivadas en el laboratorio muestran una capacidad ilimitada de crecer
y generar nuevos tumores. En el lenguaje de los investigadores, est\u225?n \u171
?inmortalizadas\u187?. Esta combinaci\u243?n de muerte postergada y nacimiento i
ncontrolado constituye la mayor violaci\u243?n del orden natural de las cosas po
r parte de los tumores malignos y explica por qu\u233? un c\u225?ncer, a diferen
cia del tejido normal, no deja de crecer a lo largo de su vida.\par\pard\plain\h
yphpar} {
Al no conocer reglas, el c\u225?ncer es amoral. Al no tener otro objetivo que la
destrucci\u243?n de la vida, el c\u225?ncer es inmoral. Un acumulo de c\u233?lu
las malignas es como un tumulto incontrolado de adolescentes inadaptados que vue
lcan su ira en la sociedad de la que son producto. Es una banda callejera con un
solo objetivo: sembrar el p\u225?nico. Si no podemos ayudar a sus miembros a ma
durar, todo lo que hagamos para detenerles, apartarles de la sociedad o favorece
r su eliminaci\u243?n, sea lo que sea, es loable.\par\pard\plain\hyphpar} {
Llega un momento en que el barrio natal no basta. La banda toma alas, invade otr
as comunidades y, envalentonada por la falta de resistencia a sus pillajes, llev
a la devastaci\u243?n a toda la colectividad. Pero al final no vence el c\u225?n
cer. Cuando mata a su v\u237?ctima, se mata a s\u237? mismo. El c\u225?ncer nace
con la voluntad de morir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desde todos los puntos de vista, el c\u225?ncer es un inconformista. Pero a dife
rencia de algunos individuos inconformistas que son admirables en muchos sentido
s, la c\u233?lula maligna inconformista no tiene absolutamente nada que la salve
. Hace todo lo que est\u225? en su poder no s\u243?lo para separarse de la comun
idad de c\u233?lulas que le ha dado la vida, sino para destruirla. Como para ase
gurarse de que no se la confunde con los adultos conformistas de su familia, la
c\u233?lula cancerosa conserva una apariencia, e incluso una forma, inmadura y d
iferente: esto se denomina anaplasia, t\u233?rmino griego que significa \u171?si
n forma\u187?. La c\u233?lula anapl\u225?sica tiene descendencia anapl\u225?sica
.\par\pard\plain\hyphpar} {
No obstante, s\u243?lo algunos tipos de c\u225?ncer poco frecuentes est\u225?n f
ormados por c\u233?lulas que han cambiado de aspecto hasta el punto de ser irrec
onocibles como miembro de su casta. Excepto en casos extremos, basta observar at
entamente con el microscopio el tejido afectado para determinar su ascendencia.
As\u237?, un c\u225?ncer intestinal puede identificarse como tal porque todav\u2
37?a conserva alg\u250?n aspecto caracter\u237?stico que revela su origen. Aun l
ejos del foco primario, como cuando el torrente sangu\u237?neo transporta sus c\
u233?lulas al h\u237?gado, su rostro le traiciona, independientemente del grado
de anaplasia. Incluso el c\u225?ncer, este despiadado renegado que se escap\u243
? para unirse al equivalente biol\u243?gico de {\i

Asesinatos S. L.}{\super
[6]}, retiene algunos rasgos vagamente reconocibles de su familia y sus antiguas
obligaciones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estas dos caracter\u237?sticas: autonom\u237?a y anaplasia, son las que definen
la concepci\u243?n moderna del c\u225?ncer. Tanto si se las considera \u171?feas
, deformes y rebeldes\u187? o, m\u225?s acad\u233?micamente, \u171?anapl\u225?si
cas\u187? y \u171?aut\u243?nomas\u187?, las c\u233?lulas de un tumor maligno son
mucho m\u225?s perversas de lo que implica el t\u233?rmino cient\u237?fico {\i
maligno.}\par\pard\plain\hyphpar} {
Donde m\u225?s se manifiestan la deformidad y la fealdad de las c\u233?lulas can
cerosas es en las irregularidades de su forma pervertida. Mientras que el aspect
o de una c\u233?lula normal de un tejido normal se diferencia poco o nada del de
sus vecinas normales, las c\u233?lulas de una poblaci\u243?n cancerosa no suele
n ser ni uniformes ni ordenadas en su aspecto y dimensiones. Pueden hincharse, a
plastarse, alargarse, redondearse o demostrar de cualquier otro modo que cada un
a ha sido creada sin tener en cuenta a las dem\u225?s; son agentes independiente
s. El c\u225?ncer es un estado en el que se ha interrumpido la comunicaci\u243?n
y la interdependencia de las c\u233?lulas. Ha tenido lugar el proceso, expuesto
anteriormente, en que se modifican las caracter\u237?sticas gen\u233?ticas de l
a c\u233?lula maligna, y a este hecho obedecen los dem\u225?s aspectos de la enf
ermedad. Ya se conocen algunas causas de las alteraciones debidas al entorno, al
modo de vida, etc.; otras est\u225?n en estudio, y sin duda hay otras que a\u25
0?n se ignoran completamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque de aspecto ca\u243?tico y tama\u241?o variable, la comunidad de c\u233?lu
las malignas no siempre es necesariamente an\u225?rquica. De hecho, en algunas f
ormas de c\u225?ncer todas las c\u233?lulas adoptan una forma espec\u237?fica qu
e corresponde a un elemento com\u250?n de su voluntad. Estos tumores malignos pa
recen existir con el \u250?nico objetivo de negarse a ajustarse a la habitual he
terogeneidad que les caracteriza; sus c\u233?lulas producen mir\u237?adas de cop
ias de s\u237? mismas virtualmente id\u233?nticas, como millones y millones de m
anzanitas venenosas de una mon\u243?tona similitud, pero completamente diferente
s de su tejido de origen. Incluso el propio car\u225?cter previsible de lo impre
visible de los tumores malignos es impredecible.\par\pard\plain\hyphpar} {
La estructura central de la c\u233?lula cancerosa, su n\u250?cleo, es mayor y m\
u225?s prominente que la de sus equivalentes maduras y con frecuencia es tan def
orme como la c\u233?lula misma. Su dominio sobre el protoplasma que le rodea se
ve intensificado por la avidez con que absorbe las tinciones habituales de labor
atorio, caracter\u237?stica que le confiere un aspecto ominoso y sombr\u237?o. E
ste avieso n\u250?cleo tambi\u233?n revela su an\u225?rquica independencia de ot
ro modo: en vez de dividirse pulcramente en dos mitades id\u233?nticas durante e
l proceso de reproducci\u243?n denominado mitosis, los cromosomas (los component
es del n\u250?cleo que contienen el ADN) se alinean seg\u250?n pautas extra\u241
?as, intentando multiplicarse con distintos resultados, sin precisi\u243?n ni re
sponsabilidad. En ciertos tipos de c\u225?ncer la mitosis es tan r\u225?pida que
basta una breve ojeada al microscopio para ver reproduci\u233?ndose a un n\u250
?mero de c\u233?lulas muy superior al que se apreciar\u237?a en un tejido maduro
normal, y cada una de manera fortuita. No es extra\u241?o entonces que las c\u2
33?lulas nuevas que sobrevivan se adapten mal al entorno estructurado y coherent
e que constituye el tejido de los \u243?rganos de los que inicialmente deb\u237?
an formar parte. De hecho, las nuevas masas de c\u233?lulas muestran su diferenc
ia de una forma tan beligerante que no solamente invaden a sus probos y maduros
vecinos sino que los expulsan, a medida que ellas infiltran y se apropian del te
rritorio circundante.\par\pard\plain\hyphpar} {
En una palabra, el c\u225?ncer es asocial. Tras sustraerse a las limitaciones qu
e gobiernan el comportamiento de las c\u233?lulas no malignas, los tejidos reci\
u233?n formados tratan de dominar a los \u243?rganos en que se alojan y es impos
ible obligarlas a confinarse a los lugares en que nacieron. Su crecimiento irref
renable y desordenado permite al c\u225?ncer penetrar en las estructuras vitales
pr\u243?ximas a fin de absorberlas, impedir su funcionamiento y asfixiar su vit
alidad. De esta manera, y destruyendo los \u243?rganos de cuyas c\u233?lulas mad

re procede, la masa tumoral mata al individuo, cada vez m\u225?s enfermo desde q
ue la misma empez\u243? a devorar los nutrientes que tendr\u237?an que haberle m
antenido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque comienza como un fen\u243?meno microsc\u243?pico, una vez iniciado, el pr
oceso de crecimiento maligno contin\u250?a inexorablemente hasta que se le puede
ver a simple vista o sentir con la mano al hacer la exploraci\u243?n. Durante u
n tiempo, puede ser demasiado peque\u241?o o estar demasiado circunscrito como p
ara producir s\u237?ntomas, pero al final la v\u237?ctima del c\u225?ncer notar\
u225? que le sucede algo anormal. En ese momento, es posible que el tumor haya c
recido tanto que no tenga cura. Especialmente en algunos \u243?rganos s\u243?lid
os puede alcanzar un tama\u241?o considerable antes de hacer notar su presencia.
Evidentemente, esta fue la raz\u243?n por la que el c\u225?ncer alcanz\u243? su
reputaci\u243?n legendaria de asesino silencioso.\par\pard\plain\hyphpar} {
Un ri\u241?on, por ejemplo, puede presentar un crecimiento enorme cuando revela
por primera vez el avanzado estado de la enfermedad al expulsar sangre visible e
n la orina o causar un dolor sordo en el costado. Si se interviene quir\u250?rgi
camente en ese momento, la amplia afectaci\u243?n de los tejidos circundantes ha
r\u225? in\u250?tiles los esfuerzos del cirujano. En una extensa zona, la sim\u2
33?trica suavidad marr\u243?n del \u243?rgano habr\u225? sido sustituida por una
repugnante protuberancia lobulada que se abre camino hasta la superficie, invad
e la grasa contigua y atrae hacia s\u237? a todos los tejidos circundantes dando
lugar a una rugosa deformidad de enorme agresividad. De todas las enfermedades
que tratan, los cirujanos reservan para el c\u225?ncer la designaci\u243?n de \u
171?el enemigo\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
La estructura visible y el car\u225?cter invasor del c\u225?ncer son s\u243?lo d
os de sus muchas perturbaciones. Una de sus mayores duplicidades es la forma en
que parece eludir las defensas que normalmente tiene el organismo contra los tej
idos que no percibe como suyos. Te\u243?ricamente al menos, un sistema inmunol\u
243?gico intacto deber\u237?a detectar el car\u225?cter ajeno o \u171?distinto\u
187? de las c\u233?lulas que se han vuelto cancerosas y despu\u233?s eliminarlas
, de manera muy semejante a como hace con los virus. En realidad, esto sucede as
\u237? hasta cierto punto; algunos investigadores creen que nuestros tejidos est
\u225?n formando c\u225?nceres continuamente, que son destruidos inmediatamente
por este tipo de mecanismo. Los tumores malignos cl\u237?nicamente observables s
e desarrollar\u237?an, pues, en esos raros casos en los que falla el sistema de
vigilancia. Un ejemplo que apoya esta tesis es la frecuencia de tumores tales co
mo los linfomas y el sarcoma de Kaposi en los enfermos de SIDA. Globalmente, la
incidencia de neoplasias malignas en los individuos con compromiso inmunol\u243?
gico es unas doscientas veces mayor que en el resto de la poblaci\u243?n, y en e
l caso del sarcoma de Kaposi hay que doblar esa cifra. Uno de los campos m\u225?
s prometedores de la investigaci\u243?n biom\u233?dica actual es el estudio de l
a inmunidad tumoral con vistas a fortalecer la respuesta del organismo frente a
los ant\u237?genos que producen el c\u225?ncer. Aunque ha habido algunos resulta
dos prometedores, en lo esencial, las c\u233?lulas que constituyen el objeto de
la investigaci\u243?n siguen burlando a los cient\u237?ficos.\par\pard\plain\hyp
hpar} {
Las c\u233?lulas normales requieren una compleja mezcla de nutrientes y factores
de crecimiento para continuar funcionando y mantener su viabilidad. Por ello, t
odos los tejidos del cuerpo est\u225?n ba\u241?ados en un fluido nutriente y viv
ificante denominado l\u237?quido extracelular, que se renueva y limpia constante
mente mediante el intercambio de sustancias con la sangre. De hecho, el plasma s
angu\u237?neo constituye un quinto de todo el l\u237?quido extracelular, hall\u2
25?ndose casi todo el resto entre las c\u233?lulas, por lo que se le denomina in
tersticial. El l\u237?quido intersticial supone aproximadamente el 15 por ciento
del peso del cuerpo; si un individuo pesa 75 kilos, sus tejidos est\u225?n empa
pados en unos 11 litros de este compuesto salino. El fisi\u243?logo franc\u233?s
del siglo XIX Claude Bernard introdujo el t\u233?rmino milieu int\u233?rieur pa
ra designar el entorno donde viven las c\u233?lulas dentro de nosotros. Es como
si los primeros grupos de c\u233?lulas prehist\u243?ricas, cuando empezaron a fo
rmar organismos complejos en las profundidades marinas de las que obten\u237?an

su sustento, se hubieran llenado y rodeado de agua de mar para que \u233?sta las
siguiera manteniendo. Una de las particularidades de los tejidos malignos es su
reducida dependencia de los factores nutricionales y de crecimiento que facilit
a el l\u237?quido extracelular. Al estar menos supeditadas al entorno, pueden cr
ecer e invadir incluso las \u225?reas que est\u225?n m\u225?s all\u225? de las l
\u237?neas de abastecimiento \u243?ptimo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque cada c\u233?lula puede subsistir con menos, el desordenado incremento de
la poblaci\u243?n pronto da lugar a tantas c\u233?lulas malignas que las nuevas
necesidades del conjunto sobrepasan las posibilidades de sustento. Esto es, la m
asa tumoral muy bien puede exigir cantidades cada vez mayores de alimento, aunqu
e sus c\u233?lulas requieran individualmente menos que las normales. Si el creci
miento del tumor es muy r\u225?pido, al cabo de un tiempo el aporte sangu\u237?n
eo ser\u225? insuficiente para restituir los nutrientes consumidos, especialment
e porque los nuevos vasos no suelen aparecer lo suficientemente r\u225?pido como
para satisfacer las crecientes necesidades del tumor.\par\pard\plain\hyphpar} {
En consecuencia, hay partes de un tumor en crecimiento que mueren literalmente d
e desnutrici\u243?n y falta de ox\u237?geno. Por esta raz\u243?n, los tumores ti
enden a ulcerarse y a sangrar, produciendo a veces gruesas y viscosas masas de t
ejido necr\u243?tico (del griego {\i
nekrosis,} que significa \u171?mortificaci\u243?n, muerte\u187?) en su centro o
periferia. Hasta que la mastectom\u237?a no fue una operaci\u243?n corriente, ha
ce menos de cien a\u241?os, la complicaci\u243?n m\u225?s temida del c\u225?ncer
de mama no era la muerte sino las f\u233?tidas \u250?lceras purulentas que prod
uc\u237?a a medida que corro\u237?a la pared tor\u225?cica de su v\u237?ctima; d
e ah\u237? el sobrenombre que los antiguos dieron al {\i
karkinoma:} la \u171?muerte f\u233?tida\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
A finales del siglo XVIII, Giovanni Morgagni, autor de una memorable obra de ana
tom\u237?a patol\u243?gica, afirm\u243? que el c\u225?ncer que ve\u237?a en sus
pacientes y en sus autopsias era \u171?una enfermedad muy sucia\u187?. Incluso m
\u225?s recientemente, cuando los conocimientos sobre la materia hab\u237?an ava
nzado mucho, los tumores malignos segu\u237?an consider\u225?ndose una repugnant
e fuente de degradaci\u243?n y repugnancia por uno mismo, una abominaci\u243?n h
umillante que hab\u237?a que ocultar con eufemismos y mentiras. Hay numerosas hi
storias de mujeres con c\u225?ncer de mama que dejaron de ver a sus amistades, s
e encerraron en casa y vivieron sus \u250?ltimos meses como reclusas, a veces se
paradas incluso de sus propias familias. Hace s\u243?lo unos treinta a\u241?os,
en mi \u233?poca de estudiante, vi a varias de estas mujeres, a las que por fin
se hab\u237?a convencido de que fueran al hospital porque su situaci\u243?n se h
ab\u237?a hecho intolerable. De las diversas razones que todav\u237?a nos hacen
dudar antes de proferir la palabra {\i
c\u225?ncer} en presencia de un paciente canceroso o de su familia, la m\u225?s
dif\u237?cil de erradicar por nuestra generaci\u243?n es la herencia de estas od
iosas asociaciones.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desarroll\u225?ndose r\u225?pidamente, el c\u225?ncer no s\u243?lo puede infiltr
ar de tal manera un \u243?rgano s\u243?lido, como el h\u237?gado o el ri\u241?on
, que apenas deje tejido suficiente para que cumpla eficazmente sus funciones; n
o s\u243?lo puede obstruir un \u243?rgano hueco, como el tracto intestinal, e im
pedir la nutrici\u243?n adecuada; no s\u243?lo puede, incluso en el caso de una
peque\u241?a masa cancerosa como los tumores cerebrales, destruir un centro vita
l sin el cual no pueden mantenerse las funciones indispensables; no s\u243?lo er
osiona los peque\u241?os vasos sangu\u237?neos o ulcera lo suficiente para provo
car finalmente una anemia grave, como ocurre a menudo en el est\u243?mago o en e
l colon; no s\u243?lo puede bloquear, debido a su propio volumen, el drenaje de
los exudados llenos de bacterias y provocar as\u237? neumon\u237?a e insuficienc
ia respiratoria, causas corrientes de muerte en el c\u225?ncer de pulm\u243?n; n
o s\u243?lo puede llevar de muchas maneras a su organismo a la inanici\u243?n; e
l c\u225?ncer tiene aun otras maneras de matar. Despu\u233?s de todo, las que he
mos mencionado s\u243?lo se refieren a las consecuencias potencialmente letales
del tumor primario en el \u243?rgano en que surgi\u243? inicialmente. Esto es, l
os da\u241?os que puede causar sin abandonar su regi\u243?n de origen. Pero tien

e otro modo de matar que no pertenece a la categor\u237?a de enfermedad localiza

da y le permite atacar a una amplia variedad de tejidos situados lejos de su ori
gen. Este mecanismo ha recibido el nombre de {\i
met\u225?stasis.}\par\pard\plain\hyphpar} {
{\i
Meta} es una preposici\u243?n griega que significa \u171?m\u225?s all\u225? de\u
187? o \u171?lejos de\u187?, y {\i
stasis} connota \u171?posici\u243?n\u187? o \u171?colocaci\u243?n\u187?. Utiliza
da por primera vez ya en tiempos de Hip\u243?crates para indicar el cambio de un
tipo de fiebre a otro, met\u225?stasis se aplic\u243? despu\u233?s espec\u237?f
icamente al desplazamiento de partes de un tumor. En la \u233?poca moderna, esta
palabra ha llegado a encarnar el rasgo caracter\u237?stico de la enfermedad, es
to es: el c\u225?ncer es un neoplasma capaz de trasladarse fuera de su lugar de
origen. En efecto, una {\i
met\u225?stasis} es un trasplante de una muestra del tumor primario en otra estr
uctura o incluso en una parte lejana del cuerpo.\par\pard\plain\hyphpar} {
La capacidad del c\u225?ncer para metastatizar es su caracter\u237?stica m\u225?
s distintiva y amenazadora. Si el tumor maligno no poseyera esta movilidad, los
cirujanos podr\u237?an curarlo completamente, excepto en los casos en que afecta
ra a estructuras vitales y fuera imposible extirparlo sin poner en peligro la vi
da del paciente. Para desplazarse, el tumor debe erosionar las paredes de los va
sos sangu\u237?neos o de los conductos linf\u225?ticos y despu\u233?s algunas de
sus c\u233?lulas han de desprenderse y pasar a la circulaci\u243?n. Sea individ
ualmente o agrupadas en un \u233?mbolo, las c\u233?lulas son transportadas a otr
o tejido, donde se implantan y crecen. En funci\u243?n de la ruta del flujo sang
u\u237?neo o linf\u225?tico, as\u237? como de otros factores a\u250?n no explica
dos, cada tipo de c\u225?ncer tiende a depositarse en ciertos \u243?rganos espec
\u237?ficos. Por ejemplo, lo m\u225?s probable es que el c\u225?ncer de mama met
astatice en la m\u233?dula \u243?sea, pulmones, h\u237?gado y, por supuesto, en
los glanglios linf\u225?ticos de la axila. El c\u225?ncer de pr\u243?stata suele
desplazarse al hueso. De hecho, los huesos, junto con el h\u237?gado y el ri\u2
41?on, son los lugares m\u225?s comunes de la met\u225?stasis, independientement
e del \u243?rgano de origen del tumor.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las c\u233?lulas tumorales que se implantan en un lugar distante deben ser lo su
ficientemente fuertes para no ser destruidas durante el viaje. Los simples pelig
ros mec\u225?nicos de las sacudidas de la circulaci\u243?n aumentan la posibilid
ad de que el sistema inmunol\u243?gico del organismo las elimine en el camino. S
i sobreviven, las c\u233?lulas deben fundar un nuevo hogar y proveerse de una fu
ente estable de abastecimiento. A priori esto significa que este principio de c\
u225?ncer trasplantado no puede crear una colonia viable en su nuevo emplazamien
to a no ser que estimule el crecimiento de nuevos y min\u250?sculos vasos sangu\
u237?neos que satisfagan sus necesidades.\par\pard\plain\hyphpar} {
Es tan dif\u237?cil que se cumplan todos estos requisitos que muy pocas c\u233?l
ulas logran colonizar un territorio lejano. Cuando a un rat\u243?n se le inyecta
n experimentalmente c\u233?lulas tumorales s\u243?lo sobrevive m\u225?s de 24 ho
ras una d\u233?cima parte del 1 por ciento. Se estima que s\u243?lo una de cada
cien mil c\u233?lulas que entran en la circulaci\u243?n consigue alcanzar viva o
tro \u243?rgano, y logra implantarse una proporci\u243?n mucho menor. Si no fuer
a por tales obst\u225?culos, aparecer\u237?an numeros\u237?simas met\u225?stasis
en cuanto el c\u225?ncer fuera lo suficientemente grande como para hacer pasar
un n\u250?mero elevado de c\u233?lulas a la circulaci\u243?n.\par\pard\plain\hyp
hpar} {
Gracias a estos dos procesos, infiltraci\u243?n local y met\u225?stasis a distan
cia, el c\u225?ncer va perturbando poco a poco el funcionamiento de los diversos
tejidos del cuerpo. Los \u243?rganos huecos se obstruyen, los procesos metab\u2
43?licos se inhiben, los vasos sangu\u237?neos se erosionan lo suficiente como p
ara originar hemorragias de mayor o menor gravedad, los centros vitales se destr
uyen y el delicado equilibrio bioqu\u237?mico se trastorna. Con el tiempo se lle
ga a una situaci\u243?n en que la vida no puede mantenerse.\par\pard\plain\hyphp
ar} {

Adem\u225?s, el c\u225?ncer tiene otras formas menos directas de minar las fuerz
as de aquellos en quienes se desarrolla sin encontrar resistencia: generalmente
se trata de las consecuencias del debilitamiento, la desnutrici\u243?n y la pred
isposici\u243?n a contraer infecciones que acompa\u241?an al proceso maligno. En
particular, la desnutrici\u243?n es tan com\u250?n que se ha inventado un t\u23
3?rmino para designar sus efectos: caquexia cancerosa. Caquexia se deriva de dos
palabras griegas que significan \u171?mal estado\u187?, que es exactamente la s
ituaci\u243?n en la que se encuentran los enfermos de c\u225?ncer avanzado. Se c
aracteriza por la debilidad, la falta de apetito, alteraciones del metabolismo y
desgaste muscular y de otros tejidos.\par\pard\plain\hyphpar} {
En realidad la caquexia cancerosa a veces se presenta incluso en personas cuya e
nfermedad todav\u237?a est\u225? localizada y poco desarrollada, por lo que est\
u225? claro que intervienen otros factores aparte del consumo voraz de recursos
por parte del c\u225?ncer. Si bien un tumor puede privar a su organismo de algun
os nutrientes esenciales, se corre el riesgo de simplificar en exceso al querer
reducir al parasitismo las complejas razones de su capacidad para agotar recurso
s. Cambios en el sentido del gusto, por ejemplo, y efectos tumorales localizados
tales como problemas obstructivos y disfagias contribuyen a veces a una aliment
aci\u243?n inadecuada, igual que los tratamientos de quimioterapia y rayos X. Nu
merosos estudios de personas con tumores malignos revelan diversos tipos de anom
al\u237?as en la utilizaci\u243?n de los carbohidratos, las grasas y las prote\u
237?nas cuyas causas son desconocidas. Parece que algunos tumores incluso pueden
contribuir al mayor gasto de energ\u237?a del paciente, reforzando as\u237? su
incapacidad para mantener un peso adecuado. Para complicar el problema, se ha de
mostrado que ciertos tumores malignos, e incluso algunos leucocitos del propio p
aciente (monocitos), liberan una sustancia a la que se ha dado el apropiado nomb
re de caquectina, que disminuye el apetito actuando directamente sobre el centro
cerebral de la nutrici\u243?n. La caquectina no es el \u250?nico agente de este
tipo. Es muy probable que toda clase de tumores sean capaces de segregar sustan
cias hormonoides cuyos efectos generalizados sobre la nutrici\u243?n, la inmunid
ad y las dem\u225?s funciones vitales se atribu\u237?an hasta hace poco a los ef
ectos parasitantes del propio tumor.\par\pard\plain\hyphpar} {
La desnutrici\u243?n causa problemas m\u225?s graves que la p\u233?rdida de peso
y el agotamiento. El cuerpo sano se adapta al hambre consumiendo grasas como fu
ente principal de energ\u237?a, pero el c\u225?ncer bloquea este proceso y oblig
a al organismo a utilizar prote\u237?nas. Pero no es s\u243?lo esto lo que, junt
o con la disminuci\u243?n del aporte alimentario, causa el desgaste muscular; lo
s bajos niveles prote\u237?nicos contribuyen al mal funcionamiento de los \u243?
rganos y sistemas enzim\u225?ticos, y pueden afectar significativamente a la res
puesta inmunol\u243?gica. Adem\u225?s, se ha demostrado que una de las sustancia
s segregadas por las c\u233?lulas tumorales deprime la inmunidad. Aunque por lo
menos te\u243?ricamente, esto puede estimular el crecimiento tumoral, este efect
o adverso parece mucho menos importante que el hecho de que la reducci\u243?n de
la inmunocompetencia, especialmente cuando est\u225? agravada por la quimiotera
pia y las radiaciones, aumenta la propensi\u243?n a contraer infecciones.\par\pa
rd\plain\hyphpar} {
La neumon\u237?a y los abscesos, junto con las infecciones urinarias y de otro t
ipo, son frecuentemente las causas inmediatas de muerte de los pacientes cancero
sos, y la septicemia la fase terminal com\u250?n. La profunda debilidad causada
por la caquexia grave, impide al enfermo respirar y toser normalmente, lo que au
menta el riesgo de contraer neumon\u237?a y de inhalar los v\u243?mitos. Las \u2
50?ltimas horas a veces van acompa\u241?adas de esa respiraci\u243?n profunda y
gorgoteante que es un tipo de estertor completamente distinto del alarido ag\u24
3?nico de James McCarty.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hacia el final, la disminuci\u243?n del volumen de sangre circulante y del l\u23
7?quido extracelular frecuentemente conducen a una disminuci\u243?n gradual de l
a tensi\u243?n arterial. Incluso si la hipotensi\u243?n no desemboca en un shock
puede causar insuficiencia de \u243?rganos como el h\u237?gado o el ri\u241?on,
aunque no est\u233?n directamente afectados por el tumor, por la falta cr\u243?
nica de nutrientes y ox\u237?geno. Como muchos enfermos de c\u225?ncer son de ed

ad avanzada, las diversas formas de agotamiento de recursos a menudo provocan ic

tus, infarto de miocardio o insuficiencia card\u237?aca. Por supuesto, la presen
cia de una enfermedad metab\u243?lica generalizada como la diabetes complica eno
rmemente los problemas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hasta aqu\u237? s\u243?lo se han mencionado tipos de c\u225?ncer que comienzan c
omo tumores localizados en un \u243?rgano o tejido espec\u237?fico. Pero hay un
peque\u241?o grupo de enfermedades malignas que tienen una distribuci\u243?n muy
generalizada desde el principio o que comienzan en m\u250?ltiples puntos de un
tipo concreto de tejido, especialmente la sangre y el tejido linf\u225?tico. La
leucemia, por ejemplo, es un c\u225?ncer de los tejidos que se encargan de la pr
oducci\u243?n de gl\u243?bulos blancos y el linfoma es un tumor maligno de los g
anglios linf\u225?ticos y estructuras an\u225?logas. Los enfermos de leucemia o
linfoma son particularmente propensos a contraer infecciones, una de las princip
ales causas de muerte en estas neoplasias.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una de las formas m\u225?s comunes del linfoma es la enfermedad de Hogdkin. No p
uedo mencionarla sin llamar la atenci\u243?n sobre un \u233?xito notable que en
muchos sentidos se puede considerar ejemplar de los avances biom\u233?dicos del
\u250?ltimo tercio del siglo XX. Hace treinta a\u241?os pr\u225?cticamente todos
los pacientes con enfermedad de Hogdkin mor\u237?an a causa de \u233?sta, excep
to aquellos que sucumb\u237?an a otra afecci\u243?n durante los siete a\u241?os
que separaban el diagn\u243?stico de la fase terminal. Desde entonces la compren
si\u243?n cada vez m\u225?s precisa del modo en que esta enfermedad se desarroll
a en los ganglios linf\u225?ticos, y su respuesta a los programas adecuados de q
uimioterapia y radioterapia de supervoltaje, han hecho posible que el 70 por cie
nto de los pacientes sobreviva cinco a\u241?os sin recaer, porcentaje que ascien
de al 95 por ciento si la enfermedad se descubre cuando todav\u237?a no se ha ex
tendido mucho; en cuanto al porcentaje de reca\u237?das despu\u233?s de los cinc
o a\u241?os es bajo y no deja de disminuir. No s\u243?lo la enfermedad de Hogdki
n, sino los linfomas en general se encuentran entre los tipos de c\u225?ncer m\u
225?s curables.\par\pard\plain\hyphpar} {
Estas nuevas perspectivas para los enfermos de linfoma es s\u243?lo un ejemplo d
el extraordinario progreso realizado en el tratamiento del c\u225?ncer. Otro es
la leucemia infantil. Cuatro de cada cinco ni\u241?os con leucemia sufren una fo
rma de esta afecci\u243?n que se denomina linfobl\u225?stica; hace unos a\u241?o
s era mortal en todos los casos, mientras que hoy se da una tasa de remisi\u243?
n continua durante cinco a\u241?os en el 60 por ciento de los casos agudos, y la
mayor\u237?a de ellos se encuentran en v\u237?as de curaci\u243?n definitiva. A
unque hasta ahora no haya habido muchos \u233?xitos de la extraordinaria magnitu
d de estos dos, la tendencia general en la lucha contra el c\u225?ncer es lo suf
icientemente favorable como para justificar un cauto optimismo. La investigaci\u
243?n de base, los nuevos modos de interpretar los fen\u243?menos cl\u237?nicos
de la enfermedad, las aplicaciones innovadoras de la farmacolog\u237?a y la biof
\u237?sica, y la disposici\u243?n positiva de pacientes informados a participar
en ensayos cl\u237?nicos a gran escala de tratamientos prometedores, son algunas
de las razones de los cambios radicales que se han producido en las \u250?ltima
s d\u233?cadas.\par\pard\plain\hyphpar} {
En 1930, el a\u241?o de mi nacimiento, solamente una persona de cada cinco diagn
osticadas de c\u225?ncer viv\u237?a cinco a\u241?os; en los a\u241?os cuarenta l
a cifra aument\u243? a una de cada cuatro. El efecto de la investigaci\u243?n de
la biomedicina moderna empez\u243? a hacerse sentir en los a\u241?os sesenta, c
uando la proporci\u243?n de supervivientes aument\u243? a una de cada tres. En l
a actualidad, el 40 por ciento de todos los pacientes de c\u225?ncer est\u225?n
vivos cinco a\u241?os despu\u233?s del diagn\u243?stico. Teniendo en cuenta la p
resencia en las estad\u237?sticas de quienes mueren por alguna otra causa como e
nfermedad card\u237?aca o ictus, se puede decir que aproximadamente el 50 por ci
ento sobrevive por lo menos ese tiempo. Es bien conocido que quienes alcanzan el
hito de los cinco a\u241?os sin reca\u237?das tienen muchas posibilidades de ha
berse curado completamente. Pr\u225?cticamente todos los progresos realizados en
este campo se deben a la combinaci\u243?n de un diagn\u243?stico precoz y al de
sarrollo de nuevas formas de tratamiento, gracias a los factores mencionados en

el p\u225?rrafo anterior. Estas mejoras terap\u233?uticas, as\u237? como las pos

ibilidades de \u233?xito de nuevas formas de tratar la enfermedad en estado avan
zado que aparecen constantemente, aportan esperanza al paciente de c\u225?ncer.
Parad\u243?jicamente y, a veces tr\u225?gicamente, esa clase de esperanza es la
que ha llevado a algunos de los dilemas m\u225?s comprometidos que los pacientes
y sus m\u233?dicos tienen que afrontar actualmente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mi actividad profesional como cl\u237?nico abarca un per\u237?odo durante el que
la comunidad cient\u237?fica empez\u243? a abrigar por primera vez esperanzas f
undadas de que ser\u237?a posible tratar las enfermedades malignas, y de que ese
tratamiento se basar\u237?a en la comprensi\u243?n de la biolog\u237?a celular
m\u225?s que en las seculares simplificaciones de la cirug\u237?a. A medida que
se conoc\u237?a mejor la c\u233?lula cancerosa se desarrollaban nuevos y m\u225?
s efectivos m\u233?todos para combatir sus estragos. En cualquier caso, el optim
ismo que despertaron estos \u233?xitos terap\u233?uticos trajo consigo una obsti
nada suficiencia que a veces es injustificable; esta actitud se traduce en la fi
losof\u237?a de que hay que continuar el tratamiento hasta que quede probada su
inutilidad, o por lo menos hasta que quede probada a satisfacci\u243?n del m\u23
3?dico que lo prescribe.\par\pard\plain\hyphpar} {
Sin embargo, en la medicina nunca han estado claros los l\u237?mites de la inuti
lidad y posiblemente sea irrazonable esperar que alguna vez lo est\u233?n. Quiz\
u225?s por esta raz\u243?n entre los m\u233?dicos se ha impuesto la convicci\u24
3?n \u8212?y en la actualidad, para muchos, no es meramente una convicci\u243?n
sino un deber\u8212? de que si ha de haber alg\u250?n error en el tratamiento de
un paciente, siempre debe ser por hacer demasiado m\u225?s que por no hacer lo
suficiente. Pero con ello probablemente se satisfacen las necesidades del m\u233
?dico m\u225?s que las del paciente. El propio \u233?xito de su terapia esot\u23
3?rica con demasiada frecuencia lleva al m\u233?dico a creer que puede hacer lo
que est\u225? m\u225?s all\u225? de sus posibilidades y salvar a aquellos que, s
i decidieran por s\u237? mismos, preferir\u237?an no someterse a su intento de s
alvaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
XI\par\pard\plain\hyphpar} {
C\u225?ncer y esperanza\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar}\par\par
d\plain\hyphpar} {
La lecci\u243?n m\u225?s importante que aprende un m\u233?dico joven es que nunc
a debe permitir que sus pacientes pierdan la esperanza, incluso cuando sea obvio
que se est\u225?n muriendo. De ese consejo, repetido con tanta frecuencia, se d
esprende que la fuente de esperanza del paciente es el propio m\u233?dico y los
medios de que dispone; por lo tanto, s\u243?lo el m\u233?dico puede alentar la e
speranza, moderarla, o incluso quitarla. En esto hay buena parte de verdad, pero
no es todo. M\u225?s all\u225? del entorno de profesionales de la medicina \u82
12?e incluso de la capacidad del propio m\u233?dico, por generoso que sea\u8212?
, est\u225? el poder que pertenece leg\u237?timamente al paciente y a quienes le
quieren. En este cap\u237?tulo y en el siguiente escribir\u233? sobre los enfer
mos terminales de c\u225?ncer, sus diversos tipos de esperanzas y de c\u243?mo e
n algunos casos las he visto reforzadas, debilitadas o incluso destruidas.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
{\i
Esperanza, esperar,} son palabras abstractas. De hecho, son m\u225?s que palabra
s; son conceptos oscuros que cobran diferentes significados de acuerdo con la \u
233?poca y las circunstancias de nuestra vida. Los pol\u237?ticos no ignoran su
arraigo en la mente del electorado.\par\pard\plain\hyphpar} {
En el diccionario no faltan definiciones: \u171?estado de \u225?nimo en el cual
se nos presenta como posible lo que deseamos\u187?, \u171?creer que algo bueno o
conveniente ocurrir\u225? realmente\u187?, etc. Pero aqu\u237? nos interesa se\
u241?alar especialmente expresiones como \u171?esperanza loca\u187? y \u171?cont
ra toda esperanza\u187?, pues el deber supremo del m\u233?dico es asegurarse de
que las esperanzas que ha hecho concebir a su paciente no son infundadas.\par\pa
rd\plain\hyphpar} {

La esperanza presenta infinitos matices, si no de fondo, al menos de forma. En e

fecto, atestigua esa propensi\u243?n humana a hacer que una palabra signifique \
u171?lo que he decidido que signifique, ni m\u225?s ni menos\u187?, como Humpty
Dumpty declaraba desde\u241?osamente a Alicia en el libro de Lewis Carroll. Quiz
\u225? sea Samuel Johnson quien mejor ha definido el t\u233?rmino: \u171?La espe
ranza \u8212?escribi\u243? la m\u225?xima autoridad inglesa en lo tocante a las
palabras\u8212? es en s\u237? misma una especie de felicidad, y quiz\u225?s la f
elicidad m\u225?s grande que nos puede procurar este mundo\u187?.\par\pard\plain
\hyphpar} {
Todas las definiciones de esperanza tienen una cosa en com\u250?n: se refieren a
la expectativa de un bien que est\u225? por realizarse, a la percepci\u243?n de
una situaci\u243?n futura en la que se conseguir\u225? el objetivo deseado. En
un penetrante pasaje del libro {\i
The Nature of Suffering,} el m\u233?dico y humanista Eric Cassell escribe con gr
an sensibilidad acerca del significado de la esperanza durante las enfermedades
graves: \u171?La p\u233?rdida de ese futuro, el futuro de la persona individual,
de los hijos y de las dem\u225?s personas amadas provoca una profunda desdicha.
Es en esta dimensi\u243?n de la existencia donde reside la esperanza. La espera
nza es un ingrediente necesario para una vida afortunada\u187?.\par\pard\plain\h
yphpar} {
Por mi parte, creo que entre las muchas clases de esperanza que un m\u233?dico p
uede hacer concebir a su paciente al final de su vida, la \u250?nica que compren
de todas las dem\u225?s es la confianza en que a\u250?n se puede alcanzar una \u
250?ltima victoria cuya promesa sobrepasa el horror y el sufrimiento presentes.
Con demasiada frecuencia, los m\u233?dicos confunden los ingredientes de la espe
ranza, pensando que \u233?sta se reduce a la curaci\u243?n o a la mejor\u237?a.
As\u237?, consideran necesario transmitir a los pacientes de c\u225?ncer, si no
expl\u237?citamente, d\u225?ndoselo a entender, el err\u243?neo mensaje de que a
\u250?n pueden vivir meses o a\u241?os sin que reaparezcan los s\u237?ntomas. Si
se pregunta a un m\u233?dico, perfectamente honesto y sol\u237?cito, por qu\u23
3? hace esto, probablemente responder\u225? algo as\u237?: \u171?Porque no quer\
u237?a quitarle su \u250?nica esperanza\u187?. El act\u250?a con la mejor intenc
i\u243?n, pero ya se sabe de qu\u233? est\u225? empedrado el infierno, y por un
infierno de sufrimientos debe pasar el enga\u241?ado paciente antes de sucumbir
a la muerte inevitable.\par\pard\plain\hyphpar} {
Algunas veces el m\u233?dico se enga\u241?a a s\u237? mismo para mantener su pro
pia esperanza y elige una v\u237?a de acci\u243?n cuyas posibilidades de \u233?x
ito son demasiado escasas como para ser justificable. En lugar de buscar la mane
ra de ayudar al paciente a enfrentarse con la realidad de su fin inminente, se c
onvence a s\u237? mismo y a una persona gravemente enferma de que se puede \u171
?hacer algo\u187? para negar la cercana presencia de la muerte. Esta es una de l
as maneras en que la profesi\u243?n m\u233?dica expresa la negativa general de t
oda la sociedad a admitir el poder de la muerte y, quiz\u225?s, incluso la muert
e misma. En tales situaciones, el m\u233?dico recurre a medidas dilatorias, gene
ralmente in\u250?tiles, utilizando para ello lo que un m\u233?dico eminente de l
a generaci\u243?n pasada, William Bean, de la Universidad de Iowa, describi\u243
? como \u171?la laboriosa parafernalia de la medicina cient\u237?fica, que manti
ene una vaga sombra de vida cuando ya no queda ninguna esperanza. Esto puede lle
var a las maniobras m\u225?s extravagantes y ridiculas dirigidas a mantener cier
tos vestigios representativos de la vida, mientras se frustra o impide temporalm
ente la muerte definitiva\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
El Dr. Bean no s\u243?lo se refer\u237?a a los respiradores y dem\u225?s aparato
s que mantienen artificialmente la vida, sino a toda la gama de estratagemas med
iante las cuales intentamos no ver el hecho de que la naturaleza siempre vence.
\u201?sta es la esperanza infundada, en oposici\u243?n a la expectativa; \u233?s
ta es la clase de \u171?esperanza contra esperanza\u187? en la que yo mismo ca\u
237? hace unos a\u241?os cuando a mi hermano se le diagnostic\u243? un c\u225?nc
er intestinal diseminado.\par\pard\plain\hyphpar} {
A los sesenta y dos a\u241?os Harvey Nuland era un hombre de buena salud que iba
ocasionalmente al m\u233?dico cuando le preocupaba alg\u250?n s\u237?ntoma conc

reto, pero poco dado a someterse a revisiones peri\u243?dicas. A su constituci\u

243?n robusta le sobraban al menos 5 kilos, pero no se pod\u237?a decir que fuer
a obeso. Era gerente asociado de una gran empresa auditora de Nueva York y su tr
abajo le reportaba satisfacciones, a pesar de las largas horas que deb\u237?a de
dicarle y de su gran responsabilidad \u8212?o quiz\u225?s precisamente por eso.
Sin embargo, el trabajo no era el centro de su vida; era su familia lo que le ha
c\u237?a feliz. Se hab\u237?a casado cuando ten\u237?a casi cuarenta a\u241?os y
no fue padre hasta varios a\u241?os despu\u233?s. Esto, y las condiciones de nu
estra vida durante la infancia y la juventud, quiz\u225? determinaron que lo m\u
225?s importante de su vida fuera estar cerca de su familia; en cierto modo, \u2
33?sta era una bendici\u243?n tanto mayor por cuanto hab\u237?a tenido que esper
arla largo tiempo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una ma\u241?ana de noviembre de 1989, Harvey me telefone\u243? para decirme que,
despu\u233?s de algunas semanas de dolores e irregularidades intestinales, la t
arde anterior su m\u233?dico le hab\u237?a encontrado una masa en el lado derech
o del abdomen. Por la tarde tendr\u237?a los resultados definitivos de una radio
graf\u237?a y quer\u237?a que yo estuviera al tanto de lo que estaba pasando. In
tentaba hablar con un tono neutro, pero hab\u237?amos vivido demasiadas cosas ju
ntos como para que pudiera enga\u241?arme. Tampoco crey\u243? \u233?l las palabr
as alentadoras que logr\u233? pronunciar. Ni siquiera a este hombre, con toda su
candidez, se le pod\u237?a tranquilizar s\u243?lo con buenas palabras. Como sue
le suceder entre hermanos, cada uno adivinaba los pensamientos del otro, pero s\
u243?lo yo sab\u237?a lo grave que probablemente ser\u237?a su diagn\u243?stico.
Una masa dolorosa en un hombre de sesenta y dos a\u241?os con problemas intesti
nales y una historia familiar de c\u225?ncer intestinal se deber\u237?a casi con
seguridad a una obstrucci\u243?n parcial por un tumor maligno, y posiblemente e
n estado demasiado avanzado para que fuera posible un tratamiento efectivo.\par\
pard\plain\hyphpar} {
La radiograf\u237?a confirm\u243? mis temores, y Harvey fue ingresado en un gran
centro m\u233?dico universitario que \u233?l mismo eligi\u243? porque su trabaj
o le hab\u237?a puesto en contacto con un destacado m\u233?dico del servicio de
gastroenterolog\u237?a. El cirujano que yo le recomend\u233? se hallaba en un co
ngreso nacional, y era evidente que si no se le interven\u237?a con urgencia la
obstrucci\u243?n ser\u237?a completa. Por tanto, se encarg\u243? de la operaci\u
243?n un cirujano al que yo no conoc\u237?a personalmente, pero muy recomendado
por el gastro enter\u243?logo. Se comprob\u243? que Harvey ten\u237?a un c\u225?
ncer intestinal extendido que invad\u237?a los tejidos circundantes al colon der
echo y pr\u225?cticamente todos los glanglios linf\u225?ticos de drenaje. El tum
or se hab\u237?a diseminado en peque\u241?os grumos por numerosas superficies y
tejidos de la cavidad abdominal, hab\u237?a metastatizado en el h\u237?gado al m
enos en media docena de puntos, y ba\u241?aba toda esta explosi\u243?n tumoral c
on un l\u237?quido cargado de c\u233?lulas malignas que llenaba el abdomen; los
hallazgos no pod\u237?an ser peores. Todo esto tras s\u243?lo unas semanas de s\
u237?ntomas.\par\pard\plain\hyphpar} {
El equipo quir\u250?rgico logr\u243? extirpar la porci\u243?n intestinal en la q
ue se hab\u237?a originado el tumor, y eliminar as\u237? la obstrucci\u243?n; pe
ro hubo que dejar masa tumoral en numerosos tejidos y en el h\u237?gado. Cuando
Harvey se recuper\u243? de la operaci\u243?n, me enfrent\u233? al doble problema
de la veracidad y del tratamiento. Las decisiones las deb\u237?a tomar yo, pues
estaba claro que mi hermano har\u237?a lo que yo recomendase. Pero \u191?c\u243
?mo hacer un juicio cl\u237?nico objetivo cuando se trataba de alguien de mi pro
pia sangre? Sin embargo, no pod\u237?a eludir mi responsabilidad alegando los se
ntimientos del hermano peque\u241?o que sabe que su primer amigo de la infancia
va a morir. Eso habr\u237?a significado no s\u243?lo abandonar a Harvey, sino ta
mbi\u233?n a Loretta, y a sus dos hijos, que ya iban a la universidad.\par\pard\
plain\hyphpar} {
No pod\u237?amos esperar consejo, ni siquiera comprensi\u243?n de los m\u233?dic
os de Harvey, que se mostraban fr\u237?amente distantes y ensimismados. Parec\u2
37?an demasiado alejados de sus propias emociones como para comprender las nuest
ras. Cuando les ve\u237?a hacer sus apresuradas visitas de habitaci\u243?n en ha

bitaci\u243?n pavone\u225?ndose con aire de importancia, casi sent\u237?a agrade

cimiento porque las tragedias de mi vida me hubieran ayudado a no ser como ellos
. Observar a mis colegas, grandes especialistas universitarios, a lo largo de d\
u233?cadas me hab\u237?a convencido de la sensibilidad de la mayor\u237?a de ell
os y de la frialdad de la minor\u237?a. En este caso, parec\u237?a predominar el
tono de la minor\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con esta carga sobre los hombros, comet\u237? una serie de errores. El que los c
ometiera con la mejor de las intenciones no cambia en nada mi juicio retrospecti
vo sobre ellos. Me convenc\u237? de que decirle a mi hermano toda la verdad era
\u171?quitarle su \u250?nica esperanza\u187?. Hice exactamente lo que hab\u237?a
aconsejado a los dem\u225?s que no hicieran.\par\pard\plain\hyphpar} {
Harvey ten\u237?a los ojos muy azules, lo mismo que yo y mis cuatro hijos. Nuest
ros ojos son herencia de mi madre. Cada vez que visitaba a mi hermano durante la
primera de las tres largas semanas del postoperatorio, siempre ten\u237?a las p
upilas contra\u237?das como puntas de alfiler, por efecto de la morfina o de alg
\u250?n otro narc\u243?tico que le suministraban para calmar el incesante dolor
de la incisi\u243?n que iba de las costillas al pubis. Aunque era muy miope, rar
a vez se pon\u237?a las gafas en el hospital, y yo vi en aquellos ojos de un azu
l maravilloso una mirada que no hab\u237?a visto desde que \u233?ramos ni\u241?o
s y jug\u225?bamos al b\u233?isbol en el Bronx durante las pocas horas que ten\u
237?amos libres despu\u233?s de hacer los deberes. De alg\u250?n modo, la enferm
edad hab\u237?a devuelto a Harvey la inocencia de los primeros a\u241?os de la a
dolescencia y la confianza en los dem\u225?s. Mi hermano mayor, a quien yo hab\u
237?a acudido tantas veces en mi vida en busca de consuelo y ayuda, parec\u237?a
un ni\u241?o de nuevo. Y yo, con mi salud de hierro, era el adulto. Durante aqu
ellos d\u237?as del postoperatorio tom\u233? la decisi\u243?n de proteger a mi h
ermano de la angustia que sufren quienes saben que no hay esperanza de curaci\u2
43?n. Ahora me doy cuenta de que tambi\u233?n estaba tratando de protegerme a m\
u237? mismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Yo no conoc\u237?a ninguna forma de quimioterapia o inmunoterapia que pudiera de
tener el curso de un c\u225?ncer tan avanzado. En New Haven \u171?discut\u237? e
l caso\u187? (un eufemismo de lo que realmente hice, que fue importunar a los on
c\u243?logos en busca de un milagro) con unos colegas. Varias veces intent\u233?
tratar el problema con los m\u233?dicos de Harvey, lo que para m\u237? fue un e
jercicio de frustraci\u243?n y una lecci\u243?n de arrogancia m\u233?dica. Hab\u
237?a o\u237?do hablar de un nuevo tratamiento experimental que se basaba en la
combinaci\u243?n inusual de dos agentes de un modo completamente original. Una d
e las drogas, el 5-fluoracilo, interfiere en los procesos metab\u243?licos de la
s c\u233?lulas cancerosas, y el otro, el interfer\u243?n, ejerce un efecto antit
umoral, pero no se sabe bien c\u243?mo act\u250?a. El programa 5-fluoracilo-inte
rfer\u243?n hab\u237?a disminuido la masa tumoral en once de diecinueve paciente
s en el \u250?nico grupo en el que se hab\u237?a probado, pero no hab\u237?a cur
ado a ninguno. El peque\u241?o grupo de pacientes tratados hab\u237?a sufrido un
a serie de efectos colaterales importantes, e incluso se hab\u237?a dado un caso
de muerte inducida por la quimioterapia.\par\pard\plain\hyphpar} {
Visit\u233? al m\u233?dico del hospital de Harvey que hab\u237?a empleado el nue
vo preparado. Dej\u233? que mi instinto de hermano se impusiera a mi juicio como
cirujano que durante toda su vida profesional ha tratado a pacientes con enferm
edades mortales. \u191?Qu\u233? pudo hacerme creer que de alg\u250?n modo se hab
\u237?a producido una coincidencia m\u233?dica \u250?nica que hab\u237?a resuelt
o lo que mi mente racional sab\u237?a que no ten\u237?a soluci\u243?n? \u191?Aca
so pensaba realmente que, como por arte de magia, hab\u237?a aparecido un tratam
iento potencialmente curativo, o hasta cierto punto paliativo, precisamente cuan
do a mi hermano se le hab\u237?a diagnosticado un c\u225?ncer para el que yo sab
\u237?a que no hab\u237?a tratamiento? Al recordar ahora, creo que no estoy segu
ro de lo que pens\u233?; me parece que s\u243?lo me motivaba mi incapacidad para
decirle a Harvey la verdad.\par\pard\plain\hyphpar} {
No pod\u237?a mirar a mi hermano a la cara y pronunciar las palabras que deber\u
237?a haber dicho; no pod\u237?a soportar el peso inmediato de hacerle da\u241?o
, y as\u237? fue como cambi\u233? la posibilidad de la tranquilidad que a veces

acompa\u241?a a la muerte cuando sigue su curso, por la falsa \u171?esperanza\u1

87? que cre\u237?a estar d\u225?ndole.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hab\u237?a mirado aquellos confiados ojos azules de ni\u241?o y hab\u237?a visto
que mi hermano me ped\u237?a que le salvara. Sab\u237?a que no era capaz de ell
o, pero tambi\u233?n sab\u237?a que no pod\u237?a privarle de la esperanza de qu
e acabar\u237?a en contrando una soluci\u243?n. Le habl\u233? de su c\u225?ncer
de colon y de las met\u225?stasis en el h\u237?gado, pero prefer\u237? no decirl
e nada sobre las met\u225?stasis que se hallaban en otros lugares ni del signifi
cado del l\u237?quido peritoneal. En ning\u250?n momento consider\u233? darle a
conocer el pron\u243?stico, pr\u225?cticamente seguro, de que no llegar\u237?a a
l verano. En todos los sentidos estaba actuando con el err\u243?neo paternalismo
de aquel aforismo que me ense\u241?aron los profesores de una generaci\u243?n a
nterior: \u171?Comparte el optimismo y res\u233?rvate el pesimismo\u187?.\par\pa
rd\plain\hyphpar} {
Al hablar con Harvey, me iba guiando por su mirada y sus palabras. Nadie que hay
a tratado pacientes de c\u225?ncer subestimar\u225? el poder del mecanismo subco
nsciente de la negaci\u243?n, amiga y enemiga a la vez de la persona gravemente
enferma. La negaci\u243?n protege al mismo tiempo que obstaculiza y suaviza mome
nt\u225?neamente lo que al final hace m\u225?s dif\u237?cil. Aunque aplaudo el i
ntento de Elisabeth K\u252?bler-Ross de sistematizar una secuencia de respuestas
ante el diagn\u243?stico de una enfermedad mortal, todo cl\u237?nico experiment
ado sabe que algunos pacientes nunca van m\u225?s all\u225? de la negaci\u243?n,
al menos abiertamente, y muchos otros mantienen en gran medida esa actitud hast
a el final, a pesar de los esfuerzos del m\u233?dico por ir clarificando los pro
blemas a medida que surgen. M\u225?s a\u250?n, con frecuencia se niega la propia
explicaci\u243?n de lo fuerte que es la influencia de la negaci\u243?n. Harvey
Nuland ten\u237?a una mente excelente y dos o\u237?dos en perfecto estado, por n
o mencionar su enorme perspicacia, caracter\u237?stica de las personas acostumbr
adas a la adversidad; sin embargo, una y otra vez me desconcert\u243? la magnitu
d de su negaci\u243?n, que mantuvo casi hasta sus \u250?ltimos d\u237?as. Algo e
n \u233?l negaba la evidencia de sus sentidos. El clamor de su deseo de vivir ah
ogaba las preguntas de su deseo de saber.\par\pard\plain\hyphpar} {
La negaci\u243?n es uno de los dos factores que complican infinitamente nuestra
tarea cuando, animados de las mejores intenciones, como m\u233?dicos o allegados
de una persona que va a morir, tratamos de que participe plenamente en todas la
s decisiones que haya que tomar en los d\u237?as que quedan. Entre los moribundo
s que comprenden claramente el inexorable proceso de su enfermedad, hay pocos di
spuestos a someterse a tentativas heroicas y debilitantes para retrasar un final
que parece pr\u243?ximo. Sin embargo, es precisamente en la comprensi\u243?n de
l \u171?inexorable proceso de la enfermedad\u187?, donde la raz\u243?n y la l\u2
43?gica a veces fracasan, principalmente a causa de la negaci\u243?n. Este es el
motivo, por ejemplo, de que con sorprendente frecuencia los moribundos se niegu
en a afrontar la proximidad de una situaci\u243?n que ellos mismos previeron cua
ndo, todav\u237?a sanos, manifestaron expl\u237?citamente el deseo de que no se
intentara aplicar t\u233?cnicas de resucitaci\u243?n avanzada. Cuando la hora ll
ega, casi nadie quiere que su vida termine, y la mente consciente puede eludir e
sta realidad si el inconsciente la niega.\par\pard\plain\hyphpar} {
El otro obst\u225?culo a una verdadera participaci\u243?n es la negativa de much
os pacientes a ejercer su derecho a un pensamiento independiente y a la autodete
rminaci\u243?n; en otras palabras, a disponer de s\u237? mismos. El psicoanalist
a y jurista Jay Katz ha empleado el t\u233?rmino autonom\u237?a psicol\u243?gica
para denominar este derecho a la independencia. Muchos pacientes agotados por l
os estragos de la enfermedad o abatidos por la inminencia del desastre no desean
ejercer este derecho o no son capaces emocionalmente de ello. Necesitan que les
cuiden y les libren de responsabilidades. Pero en esas circunstancias no es f\u
225?cil responder a todas las necesidades y se pueden tomar decisiones err\u243?
neas. Sin embargo, el problema es menos agudo si el paciente y quienes le cuidan
reflexionan juntos sobre ello. En estos casos puede ocurrir que un moribundo de
cida participar mucho m\u225?s activamente de lo que se cre\u237?a capaz. Pero s
i prefiere lo contrario, se debe respetar su decisi\u243?n.\par\pard\plain\hyphp

ar} {
Por intentar hacer lo correcto con Harvey me convert\u237? en lo que \u233?l que
r\u237?a que fuera y, de esa manera, hice realidad tanto sus fantas\u237?as sobr
e m\u237? como las m\u237?as: el inteligente hermano peque\u241?o que va a la Fa
cultad de Medicina y llega a ser el todopoderoso m\u233?dico adivino. No pod\u23
7?a negarle la clase de esperanza que parec\u237?a necesitar. Yo movilizar\u237?
a las fuerzas de la medicina m\u225?s avanzada y le rescatar\u237?a del borde de
l precipicio. Esta es la imagen semiconsciente que tienen todos los m\u233?dicos
de s\u237? mismos, y los ojos de mi hermano me empujaron a actuar de acuerdo co
n ella. Si yo hubiera sido m\u225?s sensato o si hubiera consultado a colegas de
sinteresados que me conoc\u237?an bien, quiz\u225? habr\u237?a comprendido que l
a esperanza que le iba a dar a Harvey no s\u243?lo ser\u237?a un enga\u241?o, si
no casi seguro, dado lo que sab\u237?amos sobre la toxicidad de los f\u225?rmaco
s experimentales, otra fuente de angustia para todos nosotros.\par\pard\plain\hy
phpar} {
Fue necesario hospitalizar a Harvey tres veces en los diez meses de vida que le
quedaron despu\u233?s de su operaci\u243?n. Ingres\u243? para el control del com
ienzo de la quimioterapia, y casi al final tuvo que volver a ingresar porque el
crecimiento de la masa tumoral de nuevo le obstru\u237?a el intestino, esta vez
completamente. La obstrucci\u243?n cedi\u243? espont\u225?neamente lo bastante c
omo para que pudiera tomar por v\u237?a oral el l\u237?quido suficiente y que no
fuera necesaria una nueva intervenci\u243?n, pero no como para mantener su ya i
nsuficiente aporte nutricional previo. Por dif\u237?cil que fuera este \u250?lti
mo per\u237?odo en el hospital, fue el anterior el que me dej\u243? los recuerdo
s que m\u225?s me atormentan.\par\pard\plain\hyphpar} {
El hijo de Harvey, Seth, hab\u237?a interrumpido sus estudios durante un a\u241?
o para trabajar en un kibbutz en Israel, pero volvi\u243? a casa para encargarse
del cuidado de su padre porque Harvey insist\u237?a en que su mujer, Loretta, n
o dejara el trabajo a tiempo completo que ten\u237?a en un {\i
college} local. Seth me telefone\u243? un viernes por la noche para decirme que
Harvey llevaba dos d\u237?as en una camilla fuera de la sala de urgencia, sufrie
ndo los efectos de la fuerte toxicidad medicamentosa, y entrando y saliendo del
coma. Seth, su hermana Sara y Loretta se turnaban para estar a su lado, pero \u2
33?l casi nunca se daba cuenta de su presencia. No hab\u237?a ninguna cama libre
en todo el edificio. Los efectos t\u243?xicos de los medicamentos \u8212?n\u225
?useas, diarrea, disminuci\u243?n de la capacidad de la m\u233?dula \u243?sea pa
ra producir leucocitos\u8212? hab\u237?an representado un problema desde el prin
cipio, pero \u250?ltimamente eran cada vez m\u225?s alarmantes. Obviamente, la s
ituaci\u243?n estaba fuera de control. El catedr\u225?tico que era el onc\u243?l
ogo de Harvey se hab\u237?a ido fuera el fin de semana y sus colegas parec\u237?
an indiferentes o incapaces de proponer algo m\u225?s que un goteo intravenoso.\
par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando llegu\u233? al hospital la ma\u241?ana siguiente, encontr\u233? todos los
compartimentos ocupados en la ca\u243?tica sala de urgencias. Hacinadas en el e
strecho pasillo hab\u237?a al menos siete camillas, en las que yac\u237?an algun
as de las personas m\u225?s enfermas que he visto en mi vida, api\u241?adas en u
n espacio muy reducido, casi todas ellas aparentemente con SIDA o c\u225?ncer av
anzado. Mientras me abr\u237?a paso con precauci\u243?n por el poco sitio que qu
edaba libre entre los pacientes y sus angustiadas familias y amigos, vi repentin
amente a mi desconsolado sobrino junto a la camilla en la que yac\u237?a su padr
e inconsciente. A los pies de la camilla estaba sentada mi sobrina, inclinada y
con la mirada fija en el suelo. Me mir\u243? e intent\u243? sonre\u237?r d\u233?
bilmente, pero las l\u225?grimas empezaron a rodar por sus mejillas.\par\pard\pl
ain\hyphpar} {
Durante los tres d\u237?as que Harvey pas\u243? en aquel atestado pasillo del ho
spital, entrando y saliendo de un estado estuporoso, su temperatura hab\u237?a o
scilado entre 39 y 40\u176?C. A pesar de los valerosos esfuerzos de las desborda
das enfermeras que intentaban proporcionar al menos un m\u237?nimo de asistencia
a todos, y de la ayuda prestada por su esposa e hijos, hab\u237?a permanecido d
urante largos per\u237?odos tendido sobre sus heces l\u237?quidas, que cada cier

to tiempo flu\u237?an espont\u225?neamente a causa del devastador efecto de los

f\u225?rmacos sobre el tracto intestinal. Incluso en sus per\u237?odos conscient
es no estaba completamente l\u250?cido, y casi nunca sab\u237?a muy bien d\u243?
nde estaba o c\u243?mo se encontraba.\par\pard\plain\hyphpar} {
Habl\u233? con la desesperada m\u233?dica residente que hab\u237?a llamado repet
idas veces a Admisi\u243?n para tratar de conseguir una cama para sus pacientes
m\u225?s enfermos. Accedi\u243? a intentarlo una vez m\u225?s, feliz por la opor
tunidad de mencionar mi condici\u243?n de m\u233?dico para poder ayudar al menos
a uno de ellos a conseguir una verdadera cama. El administrativo que estaba de
guardia deb\u237?a ser impresionable porque la estrategia funcion\u243?: antes d
e dos horas Harvey estaba en una de las plantas de ingresados. Mientras empuj\u2
25?bamos la camilla hacia el ascensor, ech\u233? una \u250?ltima mirada culpable
al lugar que dej\u225?bamos libre; al lado hab\u237?a un chico exhausto no much
o mayor que mi sobrino, inclinado sobre una camilla cubierta con una manta. Esta
ba hablando suavemente a su amigo, que temblaba sin cesar; otro joven a punto de
morir de SIDA.\par\pard\plain\hyphpar} {
Harvey pag\u243? muy cara la incumplida promesa de esperanza. Yo le hab\u237?a o
frecido la oportunidad de intentar lo imposible, aunque sab\u237?a que el intent
o costar\u237?a grandes sufrimientos. Cuando se trat\u243? de mi propio hermano,
olvid\u233?, o al menos pas\u233? por alto, todo lo aprendido en d\u233?cadas d
e experiencia. Treinta a\u241?os antes, cuando no hab\u237?a quimioterapia, Harv
ey probablemente habr\u237?a tardado lo mismo en morir, de la misma caquexia, in
suficiencia hep\u225?tica y desequilibrio qu\u237?mico cr\u243?nico, pero a su m
uerte no se habr\u237?an sumado los estragos de un tratamiento in\u250?til y el
equivocado concepto de esperanza que no hab\u237?a querido negarle a \u233?l, a
su familia y tambi\u233?n a m\u237? mismo. Al explicarles el considerable riesgo
de toxicidad de ciertos tratamientos desesperados que ofrecen remotas posibilid
ades de \u233?xito, algunos de mis pacientes con c\u225?ncer avanzado han elegid
o sabiamente renunciar a ello y han encontrado su esperanza por otros caminos.\p
ar\pard\plain\hyphpar} {
Cuando Harvey se recuper\u243? de este episodio casi mortal, sus met\u225?stasis
hep\u225?ticas, que hab\u237?an respondido inicialmente al tratamiento reduci\u
233?ndose en un 50 por ciento, estaban aumentando otra vez. Ante este hecho y el
crecimiento ininterrumpido de otros tumores, ya no ten\u237?a sentido continuar
la quimioterapia. Y volvi\u243? a casa para morir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Fue entonces cuando recurrimos al Centro de asistencia para enfermos terminales.
Yo hab\u237?a sido miembro del Consejo de Administraci\u243?n del Centro de Con
necticut y muchos de mis pacientes terminales de c\u225?ncer se hab\u237?an bene
ficiado de los cuidados que proporcionan estas abnegadas enfermeras y m\u233?dic
os. Su principal objetivo es el bienestar, concepto que comprende la totalidad d
e la vida del paciente y su familia. En el Centro se pusieron a trabajar inmedia
tamente; mostraron a Loretta c\u243?mo organizar la casa para reducir al m\u237?
nimo el malestar de Harvey. Y ense\u241?aron a Seth a administrar las medicinas
para el dolor y las n\u225?useas, as\u237? como a ayudar a su padre a moverse po
r la casa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al seguir creciendo, el c\u225?ncer acab\u243? obstruyendo totalmente el intesti
no y fue necesaria una hospitalizaci\u243?n m\u225?s. Estaban afectadas tantas z
onas del intestino delgado por la masa tumoral invasiva que no era posible una i
ntervenci\u243?n. Cuando parec\u237?a que no hab\u237?a soluci\u243?n, el intest
ino se abri\u243? espont\u225?neamente lo suficiente como para que Harvey pudier
a volver a casa. Esta vez ped\u237? al cirujano que hab\u237?a elegido al princi
pio que se hiciera cargo del caso, y nunca le podr\u233? estar lo suficientement
e agradecido por devolvernos a todos una sensaci\u243?n de dedicaci\u243?n y de
bondad, as\u237? como de sentido com\u250?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Pese a las frecuentes visitas del Centro de asistencia y la generosa asistencia
de Seth, que por aquel entonces se hab\u237?a convertido en su enfermero y compa
\u241?ero fiel, el dolor y la creciente debilidad constitu\u237?an un problema c
onstante.\par\pard\plain\hyphpar} {
El estrechamiento del tubo intestinal s\u243?lo permit\u237?a la retenci\u243?n
de una cantidad m\u237?nima de alimento; en cuanto a la medicaci\u243?n, hab\u23

7?a que suministr\u225?rsela en supositorios. Ya hab\u237?a perdido bastante pes

o, pero su caquexia se agravaba r\u225?pidamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando iba a verle, nos sent\u225?bamos juntos en el sof\u225? intentando animar
nos el uno al otro. Algunas veces, cuando nos qued\u225?bamos solos un rato, hab
l\u225?bamos de Loretta y de sus hijos y de c\u243?mo ser\u237?an las cosas cuan
do \u233?l no estuviera. A veces habl\u225?bamos, no del futuro que el ya no ver
\u237?a, sino del lejano pasado que parec\u237?a tan pr\u243?ximo, cuando \u233?
ramos ni\u241?os en el Bronx y habl\u225?bamos en yiddish a {\i
Bubbeh}. Atr\u225?s quedaron las peque\u241?as ri\u241?as y los conflictos ocasi
onales que surgen cuando dos hermanos obstinados se casan y sus caminos en la vi
da toman distintas direcciones. En aquellas \u250?ltimas semanas me reconfortaba
recordar a Harvey las crisis que hab\u237?a pasado hac\u237?a d\u233?cadas, cua
ndo \u233?l fue la \u250?nica persona que supo ayudarme \u8212?m\u225?s de veint
e a\u241?os atr\u225?s abandon\u233? todo lo que me importaba en la vida, y me f
ui a una tierra triste y lejana de la que s\u243?lo volv\u237? porque \u233?l nu
nca dud\u243? que lo har\u237?a. A pesar de la distancia que a veces se hab\u237
?a interpuesto entre nosotros, ninguno hab\u237?a dudado nunca del cari\u241?o d
el otro, pero ahora ambos necesit\u225?bamos decirlo. Le besaba cada vez que vol
v\u237?a a New Haven. La \u250?ltima vez fue dos d\u237?as antes de que sus prol
ongados sufrimientos acabaran calladamente en la cama que \u233?l y Loretta hab\
u237?an compartido durante tantos a\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {
Despu\u233?s del funeral fui varias ma\u241?anas con Seth y Sara a recitar la or
aci\u243?n de duelo, el {\i
Kaddish,} a la misma sinagoga donde menos de dos a\u241?os antes hab\u237?a acud
ido a una cena en honor a Harvey al concluir su mandato como presidente de la co
ngregaci\u243?n. Sab\u237?a de memoria las palabras de la oraci\u243?n, porque l
as hab\u237?a pronunciado con frecuencia desde aquella fr\u237?a ma\u241?ana de
diciembre, hace medio siglo, cuando Harvey y yo las dijimos juntos por primera v
ez, de pie junto a la tumba a\u250?n abierta de nuestra madre.\par\pard\plain\hy
phpar} {
En esta era biom\u233?dica de alta tecnolog\u237?a, cuando diariamente se presen
ta ante nuestros ojos la tentadora posibilidad de nuevos tratamientos milagrosos
, es fuerte la tentaci\u243?n de abrigar esperanzas terap\u233?uticas, incluso e
n aquellas situaciones en las que el sentido com\u250?n dictar\u237?a lo contrar
io. Con demasiada frecuencia resulta un enga\u241?o mantener esta clase de esper
anzas, enga\u241?o que a largo plazo es m\u225?s un perjuicio que la promesa ini
cial de victoria.\par\pard\plain\hyphpar} {
No soy el primero en afirmar que como pacientes, allegados, e incluso m\u233?dic
os, debemos encontrar la esperanza por otros caminos m\u225?s realistas que obst
inarse en remedios inciertos y extremadamente peligrosos. En el tratamiento de l
as enfermedades en fase avanzada, ya se trate del c\u225?ncer o de cualquier otr
o resuelto asesino, hay que redefinir la esperanza. Algunos de los pacientes m\u
225?s enfermos que he tenido me han ense\u241?ado las distintas formas de espera
nza que se pueden concebir cuando la muerte es segura. Ojal\u225? pudiera decir
que fueron muchos, pero no es as\u237?. Casi todos parecen querer entrar en el e
strecho margen de posibilidades que los onc\u243?logos dan a los pacientes de un
a enfermedad en estado avanzado. Generalmente sufren por ello, desperdician sus
\u250?ltimos meses y mueren de todas maneras, habiendo aumentado la carga que el
los y sus seres queridos han tenido que soportar hasta los \u250?ltimos momentos
. Aunque todos deseemos una muerte tranquila, el instinto b\u225?sico de seguir
vivos es una fuerza mucho m\u225?s poderosa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hace aproximadamente diez a\u241?os, trat\u233? a un hombre cuya desesperaci\u24
3?n y p\u225?nico al tratamiento le condujeron a buscar la esperanza fuera de la
medicina. Renunci\u243? a la posibilidad de curaci\u243?n y se reconcili\u243?
con la muerte o, al menos, decidi\u243? que si ten\u237?a que ocurrir un milagro
, \u233?ste vendr\u237?a de dentro de s\u237? mismo y no de alg\u250?n onc\u243?
logo entusiasta.\par\pard\plain\hyphpar} {
Robert DeMatteis, abogado de cuarenta y nueve a\u241?os y l\u237?der pol\u237?ti
co de una peque\u241?a ciudad de Connecticut, ten\u237?a p\u225?nico a los m\u23
3?dicos. Catorce a\u241?os antes, al tratarle las grandes heridas que hab\u237?a

sufrido en un accidente de tr\u225?fico, me asombr\u243? su incapacidad para to

lerar durante su hospitalizaci\u243?n la m\u225?s m\u237?nima incomodidad o incl
uso la posibilidad de que se produjera. El hecho de que su esposa, Carolyn, fuer
a enfermera no disminu\u237?a un \u225?pice la aprensi\u243?n que a todas luces
se apoderaba de \u233?l en cuanto se aproximaba una bata blanca. Carolyn me dijo
en una ocasi\u243?n que \u233?l insist\u237?a en que se cambiara de ropa en el
hospital donde trabajaba porque le produc\u237?a angustia verla en uniforme en c
asa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob era un hombre que no aceptaba \u243?rdenes de nadie. Parec\u237?a estar orgu
lloso de su obstinaci\u243?n, y una de las manifestaciones de este rasgo era una
completa despreocupaci\u243?n por su propia salud. Esta actitud se extend\u237?
a a todo lo que concern\u237?a a su cuerpo, excepto su enorme apetencia por la b
uena comida. Con un metro setenta y tres, pesaba ciento cuarenta y cinco kilos.
Para su familia, su gran c\u237?rculo de amigos y los muchos habitantes de su ci
udad que acud\u237?an a \u233?l para que les ayudase a solucionar alg\u250?n pro
blema, Bob era, pese a su aspecto de mis\u225?ntropo, una persona sociable y gen
erosa. Sin embargo, su imponente constituci\u243?n y su ce\u241?o fruncido acoba
rdaban a los m\u225?s t\u237?midos. Era tan apasionado en sus lealtades como en
sus enemistades y estaba acostumbrado a que le respetaran. El tono amenazador de
su voz ronca y grave hac\u237?a que incluso sus expresiones de ternura sonaran
como un gru\u241?ido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob no parec\u237?a la clase de hombre que se encoge de miedo ante una joven con
una jeringa hipod\u233?rmica en la mano. Este temor era para \u233?l objeto de
bromas, pero a veces imped\u237?a los cuidados adecuados y m\u225?s de una vez n
o me dej\u243? tratar sus lesiones de forma \u243?ptima durante su hospitalizaci
\u243?n por aquel traumatismo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con esos recuerdos de hac\u237?a catorce a\u241?os, no me sent\u237? precisament
e contento cuando una tarde a mediados de mayo me llam\u243? el internista de Bo
b. Le hab\u237?an ingresado esa ma\u241?ana despu\u233?s de que sufriera una imp
ortante hemorragia rectal, y le estaban haciendo una transfusi\u243?n. Cuando le
vi, \u233?l mismo me proporcion\u243? los datos que indicaban que hab\u237?a es
tado perdiendo peque\u241?as cantidades de sangre durante algunos meses antes de
aquella s\u250?bita hemorragia: dijo que desde febrero hab\u237?a sentido moles
tias abdominales cada vez mayores, y tambi\u233?n describi\u243? un leve pero in
duda ble cambio en el olor de sus heces. El color no hab\u237?a cambiado, pero e
l nuevo olor era inconfundible, lo produc\u237?a la presencia de sangre. Un mes
antes, cuando Carolyn consigui\u243? arrastrarlo, pese a sus protestas, a su m\u
233?dico de cabecera, le hicieron una serie de radiograf\u237?as que mostraban u
na erosi\u243?n superficial en el duodeno, pero sin \u250?lcera. Se advirti\u243
? un cierto engrosamiento en la v\u225?lvula ileocecal, que es el punto donde el
intestino delgado entra en el colon. En cualquier caso, la ausencia de un tumor
aparente tranquiliz\u243? a Bob.\par\pard\plain\hyphpar} {
La repentina hemorragia se detuvo a las pocas horas de ingresar Bob en el hospit
al New Haven de Yale, donde fue posible realizarle un examen completo del tracto
gastrointestinal. Se centr\u243? la atenci\u243?n en el colon m\u225?s que en l
a porci\u243?n superior por el peculiar engrosamiento que se apreciaba en la rad
iograf\u237?a, as\u237? como por algunos hallazgos f\u237?sicos. No nos sorprend
imos cuando el colonoscopio revel\u243?, no un engrosamiento, sino un tumor en l
a v\u225?lvula ileocecal.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como era de esperar, Bob reaccion\u243? hist\u233?ricamente ante la noticia de q
ue era necesaria una operaci\u243?n, a la que se neg\u243? rotundamente. Cuando
se calm\u243? un poco, empez\u243? a gru\u241?ir y a quejarse, e incluso lanz\u2
43? algunos juramentos, pero la paciente insistencia de su esposa obtuvo finalme
nte su consentimiento. Creo que no he llevado al quir\u243?fano a nadie m\u225?s
asustado. Durante la inducci\u243?n anest\u233?sica siempre trato de estar al l
ado del paciente para hablar con \u233?l y cogerle la mano, pero esta ocasi\u243
?n fue una nueva experiencia: antes de comenzar el trabajo, tuve que masajearme
los dedos durante varios minutos porque Bob los hab\u237?a dejado insensibles de
tanto apretarlos hasta que por fin qued\u243? bajo el efecto de la anestesia.\p
ar\pard\plain\hyphpar} {

Los hallazgos operatorios me conmocionaron. Esperando encontrar un tumor relativ

amente peque\u241?o, ulcerado lo suficiente como para sangrar, encontramos nada
menos que (y cito del informe de anatom\u237?a patol\u243?gica) un \u171?adenoca
rcinoma primario pobremente diferenciado que, surgiendo del ciego en la zona ady
acente a la v\u225?lvula ileocecal, presentaba invasi\u243?n transmural hacia la
grasa peric\u243?lica y un extenso compromiso vascular y linf\u225?tico, con me
t\u225?stasis en ocho de diecisiete ganglios linf\u225?ticos\u187?. El centro de
l tumor era necr\u243?tico y estaba profundamente ulcerado, lo cual explicaba la
hemorragia repentina.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque a\u250?n no hab\u237?a signos visibles de met\u225?stasis a distancia, er
a obvio que se trataba de un c\u225?ncer muy agresivo. Con una invasi\u243?n tan
extensa de los vasos sangu\u237?neos y linf\u225?ticos, la presencia de gran ca
ntidad de c\u233?lulas tumorales en la circulaci\u243?n general era segura. Igua
lmente era casi seguro que ya habr\u237?a met\u225?stasis hep\u225?ticas a\u250?
n microsc\u243?picas o simplemente demasiado profundas para advertirlas. S\u243?
lo era cuesti\u243?n de tiempo que se manifestaran. El pron\u243?stico de Bob er
a muy pesimista.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob DeMatteis era tan franco y directo como parec\u237?a, y percib\u237?a r\u225
?pidamente el menor intento de evasiva. Quer\u237?a saber exactamente a qu\u233?
se enfrentaba, sin rodeos, sin omitir detalles. A pesar de mi comportamiento co
n Harvey, siempre he intentado facilitar a mis pacientes que me interroguen sobr
e su verdadero estado, por lo que recib\u237? gustoso sus preguntas aunque sab\u
237?a que pod\u237?a lamentar mi franqueza y esperaba que se pusiera hist\u233?r
ico y despu\u233?s cayera en una profunda depresi\u243?n. Me equivoqu\u233?.\par
\pard\plain\hyphpar} {
No se produjo explosi\u243?n emocional alguna; nada en absoluto. Por el contrari
o, encontr\u233? calma, raz\u243?n y aceptaci\u243?n. Ya en los primeros tiempos
de su noviazgo, Bob hab\u237?a dicho a Carolyn (y nunca ha sabido por qu\u233?)
que no esperaba cumplir los cincuenta. Al final de la primera conversaci\u243?n
tras la operaci\u243?n, Bob sab\u237?a que iba a morir de c\u225?ncer y decidi\
u243? dejar que las cosas siguieran su curso. No era religioso, pero ten\u237?a
una fe inquebrantable en s\u237? mismo, que en aquellos momentos se convirti\u24
3? en el giroscopio que le estabiliz\u243? el tiempo que le quedaba.\par\pard\pl
ain\hyphpar} {
Pero Bob no hab\u237?a contado con los onc\u243?logos. A la vista del avanzado e
stado de la enfermedad \u8212?en mi opini\u243?n, a pesar del mismo\u8212?, su e
sposa y el internista le propusieron consultar con un onc\u243?logo. Ni a \u233?
l ni a m\u237? nos entusiasmaba la idea, pero accedi\u243? a hablar con \u233?l,
aunque no fuera m\u225?s que para calmar a Carolyn, que no quer\u237?a dejar ni
nguna posibilidad sin explorar. Hasta entonces (y hasta hoy, m\u225?s de una d\u
233?cada despu\u233?s) no sab\u237?a de ninguna consulta a un onc\u243?logo que
no terminara en una recomendaci\u243?n de tratamiento, a menos que la enfermedad
se hallara en un estado tan precoz que la cirug\u237?a la hubiera curado defini
tivamente. El caso de Bob no fue una excepci\u243?n, y Carolyn logr\u243? conven
cerle de que aceptara la terap\u233?utica que se le ofrec\u237?a.\par\pard\plain
\hyphpar} {
Hubo que retrasar la quimioterapia por una raz\u243?n que casi s\u243?lo se da e
n las personas muy obesas: la enorme capa de grasa que Bob ten\u237?a bajo la pi
el era demasiado gruesa para cerrarla en el momento de la operaci\u243?n, por si
se formaba un absceso oculto en su interior. Para que cicatrizara limpiamente m
e vi obligado a dejar abierta la incisi\u243?n operatoria de manera que fuera ce
rrando de abajo arriba, lo que retras\u243? la quimioterapia durante largo tiemp
o. Cuando se pudo empezar, las met\u225?stasis hep\u225?ticas de este tumor de r
\u225?pido crecimiento se hab\u237?an extendido lo suficiente como para poderlas
identificar con is\u243?topos radiactivos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Antes de iniciar el tratamiento, el onc\u243?logo sostuvo con Bob lo que m\u225?
s tarde me describir\u237?a en una carta como \u171?una discusi\u243?n franca y
abierta\u187?, durante la cual \u171?le explic\u243? detalladamente la extensi\u
243?n de las met\u225?stasis y le dijo que si la quimioterapia no daba resultado
, su estado podr\u237?a agravarse r\u225?pidamente y expirar\u237?a en el espaci

o de tres a seis meses\u187?. Me dec\u237?a tambi\u233?n que Bob \u171?le agrade

ci\u243? mucho la franqueza de la conversaci\u243?n y que ten\u237?a una actitud
cautelosamente optimista pero realista\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Para entonces Bob hab\u237?a recuperado los nueve kilos que hab\u237?a perdido d
esde la operaci\u243?n y estaba asintom\u225?tico. De hecho, se sent\u237?a asom
brosamente bien. Comprend\u237?a que los medicamentos no le pod\u237?an curar, s
ino que se emplear\u237?an \u171?de modo preventivo o coadyuvante\u187?, como ha
b\u237?a dicho el onc\u243?logo. Dudo que Bob ni siquiera esperara eso; lo m\u22
5?s probable es que se prestara a todo ello por Carolyn y por Lisa, su hija de v
einte a\u241?os. El tratamiento comenz\u243?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al cabo de dos semanas, Bob sufr\u237?a fiebre elevada y diarreas alternando con
estre\u241?imiento. El efecto corrosivo de las heces l\u237?quidas hab\u237?a e
nrojecido e irritado la piel entre sus gruesas nalgas. Hubo que detener la quimi
oterapia. Para entonces era necesario administrarle sedantes a fin de disminuir
el dolor causado por el crecimiento de las met\u225?stasis hep\u225?ticas. Pront
o Bob ya no pudo volver a su despacho.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las met\u225?stasis aumentaron de volumen con sorprendente velocidad y Bob se pu
so ict\u233?rico a medida que el c\u225?ncer reemplazaba su tejido hep\u225?tico
. Apareci\u243? una masa tumoral en la pelvis y pronto se le hincharon las piern
as por el edema que se produce cuando el c\u225?ncer bloquea el retorno venoso d
e la parte inferior del cuerpo. Finalmente, apenas pod\u237?a moverse por la cas
a. Como Carolyn trabajaba, Lisa se quedaba en casa para cuidarle. A\u241?os m\u2
25?s tarde me dijo: \u171?Pasamos muchas noches hablando de nosotros. Si antes y
a est\u225?bamos unidos, aquellos \u250?ltimos meses nos acercaron a\u250?n m\u2
25?s\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Les visit\u233? la tarde del d\u237?a de Nochebuena. La familia DeMatteis viv\u2
37?a en una casa rodeada de \u225?rboles en las colinas que dominan las afueras
de la ciudad cuya vida pol\u237?tica Bob hab\u237?a animado durante tanto tiempo
. Hab\u237?a empezado a nevar unas horas antes, como para cumplir el deseo navid
e\u241?o de un hombre a punto de morir. Para Bob, esta fiesta siempre hab\u237?a
estado simbolizada por una imagen de jovialidad dickensiana, t\u237?pica del si
glo XIX, en la que \u233?l mismo constitu\u237?a el centro de una alegre y festi
va camarader\u237?a. Cada a\u241?o desde que se casaron Bob y Carolyn, su casa s
e hab\u237?a llenado de personas de lo m\u225?s variopinto, a quienes invitaban
con el \u250?nico criterio de que el anfitri\u243?n disfrutaba en su compa\u241?
\u237?a. Como mejor se sent\u237?a era rodeado de mucha gente, y cuanto m\u225?s
animada, mejor. En esas ocasiones, su coraz\u243?n se hench\u237?a y su esp\u23
7?ritu se volv\u237?a tan generoso como sus formas. Incluso dejaba de fruncir el
ce\u241?o en medio de la alegr\u237?a. En Navidad, Bob DeMatteis era a la vez M
r. Fezziwig y un Scrooge transformado. De hecho, ten\u237?a la costumbre de reci
tar \u8212?no leer, sino recitar de memoria\u8212? el {\i
Cuento de Navidad} para Lisa y Carolyn todos los a\u241?os cuando iban a empezar
las fiestas. No me sorprendi\u243? descubrir que Dickens era su autor favorito,
y que esta historia era su obra favorita de Dickens.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob decidi\u243? que sus \u250?ltimas Navidades no ser\u237?an diferentes de las
anteriores. Cuando Carolyn, sonriendo valerosamente, abri\u243? la puerta, entr
\u233? en una casa preparada para la m\u225?s feliz de las fiestas. La mesa esta
ba puesta para unas veinticinco personas, los adornos colocados y la base de un
\u225?rbol magn\u237?ficamente iluminado quedaba oculta por montones de regalos.
Los invitados no empezar\u237?an a llegar por lo menos hasta una hora despu\u23
3?s, as\u237? que Bob y yo tuvimos tiempo suficiente para hablar de la raz\u243?
n de mi visita. Le hab\u237?a venido a aconsejar que recurriera a los servicios
del Centro de asistencia. Ahora que su estado empeoraba diariamente, lo que Lisa
pod\u237?a hacer por s\u237? sola ten\u237?a sus l\u237?mites.\par\pard\plain\h
yphpar} {
Est\u225?bamos sentados uno al lado del otro en la cama de hospital que Bob hab\
u237?a alquilado, y al cabo de un rato le cog\u237? una mano entre las m\u237?as
. As\u237? me resultaba m\u225?s f\u225?cil hablar. \u201?ramos dos hombres de l
a misma edad, con experiencias de la vida completamente diferentes, y uno de nos
otros casi hab\u237?a consumido ya su futuro. Pero en el corto espacio de tiempo

que le quedaba, Bob fue capaz de ver una forma de esperanza enteramente suya: s
er fiel a s\u237? mismo hasta el \u250?ltimo respiro y que se le recordara por l
a forma en que hab\u237?a vivido. Mantener la tradici\u243?n lo mejor posible en
sus \u250?ltimas Navidades era esencial para cumplir sus esperanzas. Despu\u233
?s, me dijo, estar\u237?a dispuesto para que las enfermeras se encargaran de \u2
33?l hasta el final de sus d\u237?as.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al despedirme de este hombre poco com\u250?n, que hab\u237?a encontrado un valor
del que yo nunca le hab\u237?a cre\u237?do capaz, fue a m\u237? al que se le hi
zo un nudo en la garganta. Bob estaba impaciente por empezar el laborioso proces
o de vestirse antes de que llegaran sus invitados, y yo era un recordatorio de l
o que le esperaba cuando la fiesta acabara. Cuando me dispon\u237?a a internarme
en la noche nevada, me llam\u243? desde su habitaci\u243?n para advertirme que
tuviera cuidado en las resbaladizas colinas: \u171?Es peligroso, Doc; la Navidad
no es tiempo de morir\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob hizo que todo marchara perfectamente aquella noche. Pidi\u243? a Carolyn que
redujera la intensidad de la luz para que sus invitados no pudieran ver la grav
edad de su ictericia. Presidi\u243? la ruidosa y feliz cena, y fingi\u243? comer
, aunque hac\u237?a mucho tiempo que no pod\u237?a alimentarse adecuadamente. Du
rante la prolongada velada, se arrastraba penosamente a la cocina cada dos horas
para que Carolyn le pusiera una dosis de morfina que le calmara el dolor.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
Cuando todos los invitados se hubieron despedido \u8212?tantos viejos amigos que
no volver\u237?a a ver\u8212? y Bob volvi\u243? a la cama, Carolyn le pregunt\u
243? qu\u233? le hab\u237?a parecido la velada. Todav\u237?a hoy recuerda cu\u22
5?les fueron sus palabras exactas: \u171?Quiz\u225? una de las mejores Navidades
de mi vida\u187?. Y a\u241?adi\u243?: \u171?Sabes, Carolyn, tienes que haber vi
vido antes de morir\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuatro d\u237?as despu\u233?s de Navidad, cuando ya no se pod\u237?a esperar m\u
225?s, Bob fue inscrito en el programa de asistencia a domicilio del Centro. Ade
m\u225?s de n\u225?useas y v\u243?mitos, y del dolor por las met\u225?stasis p\u
233?lvicas y hep\u225?ticas, ten\u237?a fiebre alta. En Nochevieja, ten\u237?a c
uarenta y un grados. En ocasiones no pod\u237?a controlar la diarrea acuosa que,
con frecuencia, le cog\u237?a de improviso. La situaci\u243?n empeor\u243? a\u2
50?n m\u225?s, aunque parec\u237?a imposible. Finalmente, el 21 de enero, Bob ac
cedi\u243? a ingresar en el Centro de asistencia de Connecticut en Bradford. Par
a entonces, el h\u237?gado, que en estado normal no debe extenderse m\u225?s aba
jo del reborde costal, se pod\u237?a apreciar (incluso a trav\u233?s de la grues
a pared abdominal) veinticinco cent\u237?metros por debajo. Estaba enormemente a
umentado y casi todo era c\u225?ncer. Y pese a su avanzado estado de desnutrici\
u243?n, la ficha de admisi\u243?n dec\u237?a que \u171?a\u250?n estaba extremada
mente obeso\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque reacio a ceder, Bob admiti\u243? que le aliviaba mucho que le ingresaran.
Su antigua ansiedad e inquietud volv\u237?an a ser un problema y era necesario
suministrarle grandes dosis de tranquilizantes adem\u225?s de morfina. S\u243?lo
pod\u237?a tomar cantidades muy peque\u241?as de l\u237?quido; tras su admisi\u
243?n, pareci\u243? debilitarse por horas. Todav\u237?a insist\u237?a en hacer e
l esfuerzo de levantarse a orinar, e intentaba en vano caminar. Aunque aceptara
la muerte, parec\u237?a incapaz de abandonar la vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
La tarde del segundo d\u237?a que Bob pas\u243? en el Centro, de repente se puso
a\u250?n m\u225?s agitado que antes. Carolyn y Lisa empezaron a llorar de impot
encia cuando les dijo que quer\u237?a morir en aquel momento, inmediatamente. Su
plic\u225?ndoles con la mirada, abri\u243? los brazos, a\u250?n fuertes y atrajo
hacia s\u237? a las dos mujeres en el viejo abrazo protector que tan bien conoc
\u237?an del pasado. Con su familia abrazada a \u233?l, les suplic\u243?: \u171?
Ten\u233?is que decirme que puedo morir. No lo har\u233? hasta que me dig\u225?i
s que puedo hacerlo\u187?. No estaba dispuesto a aceptar otra cosa que no fuera
su permiso, y s\u243?lo se calm\u243? cuando se lo dieron. Unos momentos m\u225?
s tarde, se volvi\u243? a Carolyn y le dijo: \u171?quiero morir\u187?, y luego,
susurrando, a\u241?adi\u243?: \u171?pero quiero vivir\u187?. Despu\u233?s, se qu
ed\u243? tranquilo.\par\pard\plain\hyphpar} {

Bob estuvo aletargado la mayor parte del d\u237?a siguiente. Al llegar la tarde
no hab\u237?a hablado, pero Carolyn cre\u237?a que a\u250?n la pod\u237?a o\u237
?r. Ella le hablaba suavemente, dici\u233?ndole cu\u225?nto hab\u237?a significa
do su vida para ellas, cuando, de pronto, sonri\u243? abiertamente como si estuv
iera viendo algo glorioso a trav\u233?s de sus ojos cerrados. \u171?No s\u233? l
o que vio \u8212?me dijo Carolyn m\u225?s tarde\u8212?, pero debi\u243? ser herm
oso\u187?. Cinco minutos m\u225?s tarde muri\u243?.\par\pard\plain\hyphpar} {
El funeral fue impresionante, casi un acontecimiento social en la ciudad de Bob.
Acudi\u243? el alcalde y una guardia de honor de la polic\u237?a recibi\u243? e
l f\u233?retro en la iglesia. Se le enterr\u243? con una carta de despedida de L
isa en el bolsillo de su traje. Cuando estaban introduciendo el ata\u250?d de ma
dera de cerezo en la tumba, el t\u237?o de Carolyn advirti\u243? que la tapa ten
\u237?a una peque\u241?a mancha en el lugar donde hab\u237?an ca\u237?do las l\u
225?grimas de Lisa.\par\pard\plain\hyphpar} {
Bob est\u225? enterrado en un cementerio cat\u243?lico, a unos quince kil\u243?m
etros de mi casa. No hay monumentos en esas suaves colinas de tumbas bien cuidad
as, como para testimoniar que todo el mundo es igual ante la muerte; s\u243?lo l
as l\u225?pidas identifican los lugares de reposo. Fui a visitar la tumba de Bob
cuando escrib\u237?a estas \u250?ltimas p\u225?ginas, para rendir homenaje a un
hombre que hab\u237?a dado un nuevo sentido a su vida cuando supo que pronto ib
a a morir. \u201?l me ense\u241?\u243? que puede haber esperanza incluso cuando
es imposible salvarse. En cierto modo olvid\u233? su lecci\u243?n diez a\u241?os
m\u225?s tarde, cuando mi hermano cay\u243? enfermo, pero eso no disminuye su v
erdad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Carolyn me hab\u237?a dicho que Bob, cuando todav\u237?a no estaba tan mal, hab\
u237?a dispuesto que inscribieran en su l\u225?pida la frase que m\u225?s le gus
taba de su obra favorita de Dickens, pero de todas formas no estaba preparado pa
ra el efecto que me produjo. Grabado en la superficie de granito de la l\u225?pi
da estaba el epitafio por el que Bob DeMatteis quer\u237?a ser recordado: \u171?
Y siempre se dijo de \u233?l que sab\u237?a c\u243?mo celebrar las Navidades\u18
7?.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\b
{\qc
{
XII\par\pard\plain\hyphpar} {
Las lecciones de la experiencia\par\pard\plain\hyphpar} \par\pard\plain\hyphpar}
\par\pard\plain\hyphpar} {
Con frecuencia, los rabinos terminan la ceremonia f\u250?nebre con esta frase: \
u171?Que su memoria sirva de bendici\u243?n\u187?. Es una f\u243?rmula desconoci
da para los no jud\u237?os y que no he escuchado nunca en las iglesias. Aunque e
xpresa lo que obviamente es un deseo universal, este simple pensamiento merece q
ue reflexionemos m\u225?s sobre \u233?l, y no solamente en los lugares consagrad
os al culto.\par\pard\plain\hyphpar} {
La esperanza que dio cierta paz a Bob DeMatteis se hallaba en el recuerdo que de
j\u243? de s\u237? mismo y en el significado que su vida tendr\u237?a para aquel
los que le sobrevivieron. Bob siempre hab\u237?a sido consciente de que su exist
encia no s\u243?lo era finita, sino que incluso pod\u237?a terminar inesperadame
nte. Ah\u237? estaba el origen de aquella horrible ansiedad que le causaba todo
lo relacionado con la medicina, pero tambi\u233?n de su aceptaci\u243?n cuando s
e present\u243? la enfermedad definitiva.\par\pard\plain\hyphpar} {
En la muerte no hay mayor dignidad que la de la vida que la precedi\u243?. Es un
a clase de esperanza que todos podemos alcanzar y la m\u225?s duradera: reside e
n el significado de lo que ha sido la vida del individuo.\par\pard\plain\hyphpar
} {
Hay fuentes de esperanza m\u225?s inmediatas, pero algunas son inaccesibles. Com
o m\u233?dico, siempre he asegurado a mis pacientes moribundos que har\u237?a to
do lo posible para darles una muerte f\u225?cil, pero con demasiada frecuencia h
e visto desvanecerse incluso esa esperanza a pesar de todos mis esfuerzos. Tambi
\u233?n en un Centro de asistencia a enfermos terminales, donde el \u250?nico ob
jetivo es el alivio y la tranquilidad, hay fallos. Como tantos de mis colegas, m
\u225?s de una vez he infringido la ley para facilitar el tr\u225?nsito de un pa

ciente, porque de otro modo no habr\u237?a podido cumplir mi promesa, expl\u237?

cita o impl\u237?cita.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una promesa que podemos cumplir y una esperanza que podemos dar es que no dejare
mos morir solo a ning\u250?n ser humano. De las muchas formas de muerte solitari
a seguramente las m\u225?s desoladoras se producen cuando se oculta, se impide l
a certeza de la muerte. De nuevo es la actitud de \u171?no le puedo quitar la es
peranza\u187? lo que precisamente impide con tanta frecuencia que se materialice
una forma de esperanza especialmente tranquilizadora. Si el individuo no sabe q
ue su muerte es inminente y, en la medida de lo posible, las condiciones en que
tendr\u225? lugar, no podr\u225? participar en esta comuni\u243?n final con sus
seres queridos. Sin esta consumaci\u243?n, poco importa qui\u233?n est\u233? pre
sente a la hora de la muerte, permanecer\u225? aislado y abandonado; porque es l
a promesa de compa\u241?\u237?a espiritual cuando se acerque el final lo que nos
da esperanza, mucho m\u225?s que el mero hecho de no estar f\u237?sicamente sol
os.\par\pard\plain\hyphpar} {
A su vez, el propio enfermo es responsable de no caer en un descaminado intento
de ahorrar sufrimientos a aquellos con quienes comparte su vida. He presenciado
esta forma de soledad e incluso he conspirado imprudentemente para mantenerla, a
ntes de conocerla mejor.\par\pard\plain\hyphpar} {
Como mi abuela era cada vez menos capaz de valerse, t\u237?a Rose se fue haciend
o cargo de la casa y del cuidado de los dos chicos. Incluso asumi\u243? el papel
matriarcal en el seno de nuestra familia extensa a medida que {\i
Bubbeh} lo abandonaba gradualmente. Muy temprano cada ma\u241?ana, Rose iba al t
aller de costura de la calle 37, de donde regresaba diez horas m\u225?s tarde pa
ra limpiar la casa y preparar la cena. Los jud\u237?os del Viejo Mundo no conoc\
u237?an la cocina ligera y nuestra cena exig\u237?a un laborioso trabajo. Hoy me
hallo lejos en el tiempo y el espacio del 2314 de Morris Avenue, pero guardo un
claro recuerdo de aquellas tardes de los jueves, cuando Rose fregaba y limpiaba
todos los rincones del apartamento preparando el sabbath antes de caer agotada
en la cama hacia medianoche. A la ma\u241?ana siguiente, a las seis, se levantab
a otra vez para ir a trabajar.\par\pard\plain\hyphpar} {
Rose se esforzaba por parecer brusca, pero su conducta era transparente. Ten\u23
7?a esos ojos azules caracter\u237?sticos de nuestra familia que, despu\u233?s d
e un arranque de c\u243?lera, brillaban tan inevitablemente como el sol despu\u2
33?s de una tormenta de verano. Un abrazo bastaba para desarmarla y, a medida qu
e nos hac\u237?amos mayores, nos fuimos dando cuenta de que lo que se ocultaba t
ras su necesidad de parecer inflexible y exigente con sus dos muchachos no era m
\u225?s que amor. Aunque Harvey y yo consegu\u237?amos a base de bromas que desi
stiera en sus reprimendas inexorables sobre los aspectos menos admirables de nue
stra conducta, tem\u237?amos su desaprobaci\u243?n, que, en mi caso, se sol\u237
?a traducir en recriminaci\u243?n, a menudo en un yiddish pintoresco, por mi car
\u225?cter y mi concepci\u243?n del mundo. T\u237?a Rose era mi peque\u241?o sup
erego del {\i
shtetl.} Harvey y yo la ador\u225?bamos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Durante mi segundo a\u241?o de residente en cirug\u237?a, cuando Rose ya ten\u23
7?a m\u225?s de setenta a\u241?os, empez\u243? a sentir un prurito por todo el c
uerpo y al cabo de un tiempo le apareci\u243? un ganglio linf\u225?tico engrosad
o en la axila. Una biopsia revel\u243? la existencia de un linfoma agresivo. La
trat\u243? un amable y comprensivo hemat\u243?logo que consigui\u243? una extrao
rdinaria remisi\u243?n empleando uno de los primeros agentes quimioter\u225?pico
s, el clorambucil. Cuando tras unos meses, la enfermedad recurri\u243? y Rose co
menz\u243? a debilitarse, Harvey y yo, con el consentimiento de nuestra prima Ar
line, acordamos convencer al hemat\u243?logo de que no hab\u237?a que decirle el
diagn\u243?stico.\par\pard\plain\hyphpar} {
Quiz\u225?s, sin ni siquiera darnos cuenta, est\u225?bamos cometiendo uno de los
peores errores en que se puede caer durante una enfermedad terminal. Todos noso
tros, Rose incluida, hab\u237?amos decidido incorrectamente, y en oposici\u243?n
a todos los principios de nuestra vida en com\u250?n, que era m\u225?s importan
te protegernos mutuamente de la franca admisi\u243?n de una verdad dolorosa que
compartir un \u250?ltimo momento de uni\u243?n que podr\u237?a habernos aportado

, m\u225?s all\u225? del hecho angustioso de la muerte, un consuelo duradero e i

ncluso algo de dignidad. Nosotros mismos nos negamos lo que deber\u237?a haber s
ido nuestro.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque no hab\u237?a ninguna duda de que Rose sab\u237?a que estaba a punto de m
orir de c\u225?ncer, nunca le hablamos de ello ni ella lo mencion\u243?. Ella se
preocupaba por nosotros y nosotros por ella, creyendo cada uno que la otra part
e no podr\u237?a soportarlo. Sab\u237?amos cu\u225?l ser\u237?a el final, lo mis
mo que ella; pero nos convencimos de que no lo sab\u237?a y ella debi\u243? conv
encerse de que nosotros no lo sab\u237?amos, aunque debi\u243? saber que lo sab\
u237?amos. As\u237?, nosotros tambi\u233?n representamos el antiguo drama que co
n tanta frecuencia ensombrece los \u250?ltimos d\u237?as de los enfermos de c\u2
25?ncer: lo sab\u237?amos, ella lo sab\u237?a, sab\u237?amos que ella lo sab\u23
7?a, ella sab\u237?a que nosotros lo sab\u237?amos, y nadie hablaba de ello cuan
do est\u225?bamos juntos. Mantuvimos la mascarada hasta el final. Como nosotros,
Rose se vio privada de esa uni\u243?n que deber\u237?a haber tenido lugar cuand
o por fin le hubi\u233?ramos dicho todo lo que su vida nos hab\u237?a aportado.
En ese sentido, mi t\u237?a Rose muri\u243? sola.\par\pard\plain\hyphpar} {
Esta terrible soledad es el tema de {\i
La muerte de Ivan Ilitch} de Tolstoi. Especialmente para los m\u233?dicos cl\u23
7?nicos, la historia es terrible por su misteriosa precisi\u243?n y por su ense\
u241?anza. Al escribir, Tolstoi parec\u237?a pose\u237?do de un conocimiento inn
ato que sobrepasaba todo lo que hubiera podido aprender en la vida. De otra form
a \u191?c\u243?mo podr\u237?a haber intuido la terrible soledad de la muerte cua
ndo se oculta la verdad? \u171?\u8230?esta soledad de Ivan Ilitch, mientras yac\
u237?a con la cara vuelta al respaldo del div\u225?n \u8212?solo en una gran ciu
dad, entre sus familiares y amigos\u8212?, una soledad m\u225?s absoluta que la
de las profundidades marinas o de la tierra\u8230?\u187?. Ivan no pod\u237?a com
partir con nadie su terrible conocimiento \u171?y ten\u237?a que vivir as\u237?,
al borde de la destrucci\u243?n, solo, sin nadie que le comprendiera y le compa
deciera\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Ivan no estaba rodeado de personas que le quisieran y en parte por esto acab\u24
3? sintiendo el deseo, al menos un poco, de que le tuvieran las tima, desgraciad
o estado en el que pocas personas caer\u237?an voluntariamente al final de sus d
\u237?as. La tentativa de enga\u241?o por parte de su mujer obedec\u237?a a su d
ecisi\u243?n de no enfrentarse a las consecuencias emocionales que la verdad pod
\u237?a precipitar. Tanto si son producto del desprecio como de un cari\u241?o m
al entendido, siempre hacen que sus v\u237?ctimas tengan que enfrentarse solas a
su partida. En el caso de la esposa de Ivan Ilitch, un desprecio condescendient
e la hab\u237?a llevado a creer que la muerte de su marido ser\u237?a m\u225?s f
\u225?cil para los dos si no se hablaba de ello. Ahora bien, de esa manera estab
a pensando en ella misma, y no en su marido, cuya enfermedad mortal supon\u237?a
una molestia e incluso una carga en la casa. En esa atm\u243?sfera, Ivan no pod
\u237?a decidirse a hablar claramente pues tem\u237?a las consecuencias:\par\par
d\plain\hyphpar} {
\u171?El mayor tormento de Ivan Ilitch era la mentira, la mentira que por alg\u2
50?n motivo todos aceptaban, seg\u250?n la cual \u233?l no estaba mu\u241?\u233?
ndose, sino que s\u243?lo estaba enfermo, y que bastaba con que se mantuviera tr
anquilo y se atuviera a su tratamiento para que se pusiera bien del todo. \u201?
l sab\u237?a, sin embargo, que hiciesen lo que hiciesen nada resultar\u237?a de
ello, salvo padecimientos a\u250?n m\u225?s agudos y la muerte. Y le atormentaba
esa mentira, le atormentaba que no quisieran admitir que todos ellos sab\u237?a
n que era mentira y que \u233?l lo sab\u237?a tambi\u233?n, y que le mintieran a
cerca de su horrible estado y se aprestaran \u8212?m\u225?s a\u250?n, le obligar
an\u8212? a participar en esa mentira. La mentira \u8212?esa mentira perpetrada
sobre \u233?l en v\u237?speras de su muerte\u8212? encaminada a rebajar el hecho
atroz y solemne de su muerte al nivel de las visitas, las cortinas, el esturi\u
243?n de la comida\u8230? era un horrible tormento para Ivan Ilitch. Y, cosa ext
ra\u241?a, muchas veces cuando se entregaban junto a \u233?l a esas patra\u241?a
s estuvo a un pelo de gritarles:\par\pard\plain\hyphpar} {
"\u161?Dejad de mentir! \u161?Vosotros bien sab\u233?is, y yo s\u233?, que me es

toy muriendo! \u161?Conque al menos dejad de mentir!"\par\pard\plain\hyphpar} {

Pero nunca hab\u237?a tenido arranque bastante para hacerlo\u187?.\par\pard\plai
n\hyphpar} {
En nuestros d\u237?as hay otro factor que a menudo contribuye a aislar al pacien
te gravemente enfermo. No se me ocurre una palabra mejor que la de futilidad. Pe
rsistir en un tratamiento a pesar de sus escasas posibilidades de \u233?xito, a
algunos puede parecerles heroico, pero con demasiada frecuencia constituye un pe
rjuicio involuntario para el paciente. En efecto, oscurece el criterio de franqu
eza y revela un cisma fundamental entre los verdaderos intereses de los paciente
s y sus familias, por una parte, y los de los m\u233?dicos, por otra.\par\pard\p
lain\hyphpar} {
Seg\u250?n la filosof\u237?a hipocr\u225?tica de la medicina, nada debe ser m\u2
25?s importante para un m\u233?dico que el inter\u233?s del paciente que acude a
\u233?l en busca de asistencia. Aunque vivimos en una \u233?poca en la que las
necesidades de la sociedad en su conjunto a veces entran en conflicto con el cri
terio del m\u233?dico sobre lo que es mejor para un paciente determinado, nunca
ha habido ninguna duda de que el fin de la asistencia m\u233?dica es vencer la e
nfermedad y aliviar el sufrimiento. Cada estudiante de medicina aprende muy pron
to que para vencer la enfermedad a veces es necesario agravar temporalmente el s
ufrimiento al paciente, y hay pocas personas que no entiendan y acepten esta nec
esidad. Esto es especialmente cierto de la centena de enfermedades comprendidas
en los distintos tipos de c\u225?ncer y en las que la combinaci\u243?n de cirug\
u237?a, radiaciones y quimioterapia suele ocasionar per\u237?odos de debilidad y
otros trastornos temporales, cuando no claras complicaciones. Ante un diagn\u24
3?stico de enfermedad maligna potencialmente curable, pocas personas querr\u225?
n renunciar a la lucha si hay alguna forma prometedora de tratamiento que ofrezc
a posibilidades razonables de reducir los estragos de la enfermedad o de curarla
. Hacer lo contrario no es estoicismo sino estupidez.\par\pard\plain\hyphpar} {
Una vez m\u225?s, el dilema al que nos enfrentamos cuando nos encontramos en est
as situaciones radica en el lenguaje. En este caso, la dificultad proviene del e
mpleo de palabras como {\i
razonable y prometedora.} Es esta terminolog\u237?a, ambigua pese a su aparente
claridad, donde se halla la clave, pues revela la dicotom\u237?a que con frecuen
cia existe entre los objetivos de los m\u233?dicos y los de los pacientes. A cos
ta de sobrecargar estas p\u225?ginas con otro relato autobiogr\u225?fico, me bas
ar\u233? en mi propia evoluci\u243?n profesional como m\u233?dico para ilustrar
la sutil progresi\u243?n por la que un joven estudiante de medicina que s\u243?l
o quiere curar enfermos se transforma sin darse cuenta en un especialista dedica
do a la soluci\u243?n de problemas biom\u233?dicos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Antes de cumplir diez a\u241?os, conoc\u237?a muy bien la esperanza (empleo esta
palabra deliberadamente) que la presencia de un m\u233?dico trae a una familia
preocupada. Durante la larga enfermedad de mi madre se produjeron varias urgenci
as alarmantes, incluso a\u241?os antes de que iniciara su descenso hacia la muer
te. Simplemente saber que alguien hab\u237?a ido a la farmacia a llamar al m\u23
3?dico, y que \u233?ste no tardar\u237?a en llegar bastaba para que la aterrada
impotencia que reinaba en nuestro peque\u241?o apartamento diera paso a la sensa
ci\u243?n de que la terrible situaci\u243?n pod\u237?a solucionarse. Aquel hombr
e \u8212?que cruzaba el umbral de nuestra casa con una sonrisa e irradiaba compe
tencia, que nos llamaba a todos por nuestro nombre, que sab\u237?a que por encim
a de todo lo que necesit\u225?bamos era confianza y que nos la proporcionaba con
su mera presencia\u8212? aquel era el hombre que yo quer\u237?a ser.\par\pard\p
lain\hyphpar} {
Inicialmente, mi objetivo era ser m\u233?dico general en el Bronx. En el primer
a\u241?o en la Facultad aprend\u237? c\u243?mo funciona el cuerpo; en el segundo
, aprend\u237? c\u243?mo enferma. En el tercero y el cuarto, empec\u233? a saber
c\u243?mo interpretar las historias que me expon\u237?an mis pacientes y a estu
diar las claves f\u237?sicas y qu\u237?micas que produc\u237?an sus enfermedades
, esa combinaci\u243?n de hallazgos patentes y ocultos que el pat\u243?logo del
siglo XVIII Giovanni Morgagni denomin\u243? \u171?los gritos de los \u243?rganos
que sufren\u187?. Estudi\u233? los diversos modos de escuchar a mis pacientes y

de observarlos a fin de poder distinguir esos gritos. Me ense\u241?aron a exami

nar los orificios, a leer radiograf\u237?as y a buscar significado en la composi
ci\u243?n de la sangre y de los distintos productos que expulsa el individuo. Co
n el tiempo, supe exactamente qu\u233? pruebas me facilitar\u237?an las claves m
\u225?s fiables para llegar a los cambios ocultos que forman parte de la enferme
dad. Este proceso es la fisiopatolog\u237?a. Dominando sus tortuosas pautas se p
uede comprender en cada caso concreto c\u243?mo fallan los mecanismos normales d
e la salud. Comprender la fisiopatolog\u237?a significa poseer la clave del diag
n\u243?stico, sin el cual no hay curaci\u243?n. Ante una enfermedad grave cada m
\u233?dico siempre busca hacer el diagn\u243?stico e idear el tratamiento adecua
do para su curaci\u243?n. A esta b\u250?squeda yo la denomino el Enigma, y lo po
ngo con may\u250?scula para poner de relieve su predominio sobre cualquier otra
consideraci\u243?n. La satisfacci\u243?n de resolver el Enigma es su propia reco
mpensa y la fuerza motriz que anima a los mejores especialistas de la medicina;
es la medida de la capacidad de todo m\u233?dico; es el ingrediente m\u225?s imp
ortante de la imagen que tiene de s\u237? mismo como profesional.\par\pard\plain
\hyphpar} {
Cuando termin\u233? mis estudios de medicina hab\u237?a descubierto dimensiones
insospechadas en la b\u250?squeda del diagn\u243?stico y desaf\u237?os cada vez
mayores en el \u225?mbito del tratamiento. Me puse como objetivo comprender tan
bien la evoluci\u243?n de un proceso patol\u243?gico que pudiera combatirlo elig
iendo correctamente entre excisi\u243?n, reparaci\u243?n, modificaci\u243?n bioq
u\u237?mica o alguna de las formas cada vez m\u225?s numerosas que aparecen cons
tantemente. Los seis a\u241?os de mi formaci\u243?n como residente me prepararon
para abordar cada aspecto del Enigma, que, al final de este per\u237?odo, se ha
b\u237?a convertido en la pasi\u243?n de mi vida. Me hab\u237?a vuelto una copia
exacta de mis profesores.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hab\u237?a abandonado la idea de ejercer como medido local del Bronx o de alg\u2
50?n lugar parecido. Nunca olvid\u233? la necesidad de ser para mis pacientes lo
que aquel m\u233?dico general hab\u237?a sido para nuestra familia, pero ahora
me doy cuenta de que su imagen ya no era la que m\u225?s admiraba. El Enigma me
absorb\u237?a totalmente y mi fuente de inspiraci\u243?n era el m\u233?dico que
mejor lo resolv\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar} {
Toda mi vida profesional he intentado ser, como creo que la gran mayor\u237?a de
mis colegas, la clase de m\u233?dico cuyo ejemplo me llev\u243? a elegir esta c
arrera. Pero junto a ese ejemplo ha habido otra imagen m\u225?s poderosa: el ret
o que nos motiva m\u225?s persuasivamente, que nos impulsa a todos los m\u233?di
cos a intentar superarnos constantemente, que nos lleva a la obstinada persecuci
\u243?n del diagn\u243?stico y la curaci\u243?n, que ha dado lugar al sorprenden
te progreso de la medicina cl\u237?nica de la \u250?ltima parte del siglo XX. Es
e reto que predomina sobre todos los dem\u225?s no es en \u250?ltimo t\u233?rmin
o el bienestar del individuo sino, m\u225?s bien, la soluci\u243?n del Enigma de
su enfermedad.\par\pard\plain\hyphpar} {
Intentamos tratar a nuestros pacientes con esa empatia que es un factor tan impo
rtante en su recuperaci\u243?n y siempre procuramos guiarles para que tomen las
decisiones que, en nuestra opini\u243?n, conducir\u225?n al alivio de sus sufrim
ientos. Pero esto no es suficiente para mantener y mejorar nuestra capacidad, ni
para alimentar nuestro entusiasmo. Es el Enigma el que impulsa a nuestros m\u23
3?dicos m\u225?s capacitados y entregados.\par\pard\plain\hyphpar} {
En uno de sus {\i
Preceptos,} Hip\u243?crates escribi\u243?: \u171?Donde haya amor a la humanidad,
habr\u225? tambi\u233?n amor al arte de la medicina\u187?, y esto sigue siendo
tan cierto como siempre; si no fuera as\u237?, el peso de asistir a nuestros sem
ejantes pronto ser\u237?a insoportable. Sin embargo, los momentos m\u225?s grati
ficantes no los proporcionan las obras del coraz\u243?n sino las del esp\u237?ri
tu \u8212?es ah\u237? donde la pasi\u243?n es m\u225?s intensa. Y he llegado a l
a conclusi\u243?n de que adem\u225?s as\u237? debe ser. Como m\u233?dicos, debem
os afrontarla en relaci\u243?n con nosotros mismos cada vez que asumimos la tare
a de asistir a otro ser humano; como pacientes, debemos comprender que la b\u250
?squeda de la soluci\u243?n del Enigma no siempre coincidir\u225? con nuestros v

erdaderos intereses al final de la vida.\par\pard\plain\hyphpar} {

Todos los m\u233?dicos especialistas debemos admitir que a veces hemos convencid
o a alg\u250?n paciente para que se sometiera a pruebas diagn\u243?sticas o tera
p\u233?uticas en una fase tan avanzada de la enfermedad que hubiera sido mejor q
ue el Enigma permaneciera sin resolver. Si el m\u233?dico fuera capaz de analiza
r sus aut\u233?nticas motivaciones, reconocer\u237?a que con demasiada frecuenci
a sus decisiones y consejos obedecen a su incapacidad de abandonar el Enigma y a
dmitir la derrota mientras haya alguna probabilidad de resolverlo. Aunque sea am
able y considerado con el paciente, la seducci\u243?n del Enigma es tan fuerte y
su incapacidad para resolverlo le vuelve tan d\u233?bil que se permite dejar de
lado esa consideraci\u243?n si es necesario.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los pacientes tienen un respeto reverencial a sus m\u233?dicos, establecen con e
llos una relaci\u243?n de transferencia en el verdadero sentido psicoanal\u237?t
ico del t\u233?rmino y desean agradarlos o, por lo menos, no contrariarlos. Algu
nos creen que los m\u233?dicos saben siempre exactamente lo que hacen y que la i
ncertidumbre es algo completamente ajeno a los superespecialistas que tratan a l
os pacientes m\u225?s graves de un hospital. Est\u225?n convencidos \u8212?y cua
nto m\u225?s se apoya el m\u233?dico en la tecnolog\u237?a avanzada m\u225?s con
vencidos est\u225?n sus pacientes\u8212? de que quienes les tratan siempre tiene
n muy buenas razones cient\u237?ficas para recomendar los tratamientos que recom
iendan.\par\pard\plain\hyphpar} {
Con frecuencia los pacientes tienen razones de peso para no seguir adelante cuan
do s\u243?lo se les ofrece una peque\u241?a posibilidad de sobrevivir. Algunas r
azones son filos\u243?ficas o espirituales, otras son completamente pr\u225?ctic
as y otras simplemente reflejan la convicci\u243?n de que para lo que se puede g
anar no merece la pena soportar una encarnizada lucha. Como me dijo una vez una
clarividente enfermera de oncolog\u237?a: \u171?Para algunas personas, incluso l
a certeza de sobrevivir tras semanas de padecimientos no justifica el precio f\u
237?sico y emocional que tienen que pagar\u187?.\par\pard\plain\hyphpar} {
Mientras escribo estas l\u237?neas tengo a mi lado el dossier de Hazel Welch, un
a mujer de 92 a\u241?os que resid\u237?a en la unidad de convalecientes de un co
mplejo residencial de ancianos, a unos ocho kil\u243?metros del Hospital Yale-Ne
w Haven. Aunque se manten\u237?a \u225?gil mentalmente se ve\u237?a obligada a p
ermanecer en la unidad porque una artritis avanzada y la obstrucci\u243?n arteri
oscler\u243?tica de las arterias de las piernas le imped\u237?an caminar sin ayu
da. En la \u233?poca de la enfermedad aguda por la que yo la trat\u233?, estaba
en la lista de semiespera para amputarle un dedo del pie izquierdo que se hab\u2
37?a gangrenado. Tomaba medicaci\u243?n antiinflamatoria para la artritis y su l
eucemia cr\u243?nica estaba remitiendo. Le empezaban a fallar \u171?un eje por a
qu\u237?, un disco por all\u225?, despu\u233?s un pi\u241?\u243?n o un muelle\u1
87? y Jefferson probablemente me habr\u237?a aconsejado que renunciara a la est\
u250?pida tentativa de impedir que la m\u225?quina se detuviera completamente.\p
ar\pard\plain\hyphpar} {
Poco despu\u233?s del mediod\u237?a del 23 de febrero de 1978, Hazel Welch cay\u
243? al suelo inconsciente en presencia de una de sus cuidadoras. Una ambulancia
la llev\u243? a la sala de urgencias del Hospital Yale-New Haven, donde se desc
ubri\u243? que su tensi\u243?n no era medible; los resultados del examen f\u237?
sico parec\u237?an indicar una peritonitis aguda. Despu\u233?s de una r\u225?pid
a perfusi\u243?n, se la reanim\u243? lo suficiente como para hacerle un r\u225?p
ido examen de rayos X, que revel\u243? una gran cantidad de aire libre en la cav
idad abdominal. El diagn\u243?stico era claro: ten\u237?a una perforaci\u243?n e
n el tracto digestivo, probablemente una \u250?lcera en la primera porci\u243?n
del duodeno, cercana al est\u243?mago.\par\pard\plain\hyphpar} {
De nuevo consciente y completamente l\u250?cida, Hazel Welch se neg\u243? a que
se la operara. Con su fuerte acento de Nueva Inglaterra me dijo que ya llevaba e
n este mundo \u171?el tiempo suficiente, jovencito\u187? y no quer\u237?a seguir
. No ten\u237?a a nadie, dijo, por quien vivir. En su dossier, en el espacio en
blanco, destinado al pariente m\u225?s pr\u243?ximo, figuraba el nombre de un fi
duciario del Connecticut National Bank. Para m\u237?, de pie al lado de su camil
la, que me encontraba en perfecto estado de salud y rodeado de mi familia y amig

os, su decisi\u243?n no ten\u237?a sentido. Emple\u233? todos los argumentos que

se me ocurrieron para persuadirla de que su extraordinaria lucidez y su respues
ta al tratamiento de la leucemia indicaban que a\u250?n podr\u237?a disfrutar de
a\u241?os de vida. Reconoc\u237? con sinceridad que, dado el estado de su arter
iosclerosis y la peritonitis, s\u243?lo ten\u237?a una probabilidad entre tres d
e recuperarse de la operaci\u243?n que ser\u237?a necesaria. \u171?Pero \u8212?l
e dije\u8212? una entre tres, Miss Welch, es mucho mejor que una muerte segura,
que es lo que suceder\u225? si no nos permite operarla\u187?. Esto parec\u237?a
evidente y yo no pod\u237?a imaginarme que alguien que parec\u237?a tan razonabl
e como ella pudiera pensar de otra manera. Pero ella se mantuvo en su actitud y
yo la dej\u233? sola para que reflexionara; mientras, sus posibilidades de sobre
vivir disminu\u237?an a medida que pasaban los minutos.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Volv\u237? un cuarto de hora m\u225?s tarde. Mi paciente estaba incorporada a me
dias en la camilla y me miraba con el ce\u241?o fruncido como si yo fuera un chi
co travieso. Tendi\u243? la mano para tomar la m\u237?a y me mir\u243? directame
nte a los ojos como confi\u225?ndome una grave misi\u243?n de cuyo fracaso ella
me considerar\u237?a personalmente responsable. \u171?Lo har\u233? \u8212?dijo\u
8212?, pero s\u243?lo porque conf\u237?o en usted\u187?. De repente me sent\u237
? un poco menos seguro de que estaba haciendo lo correcto.\par\pard\plain\hyphpa
r} {
Durante la operaci\u243?n descubr\u237? una perforaci\u243?n duodenal tan extens
a que exigi\u243? una intervenci\u243?n mucho m\u225?s importante de lo que hab\
u237?a previsto. El est\u243?mago se hab\u237?a separado casi completamente del
duodeno, como a consecuencia de una explosi\u243?n, y ten\u237?a el abdomen llen
o de jugos digestivos corrosivos y trozos enteros de la comida que hab\u237?a to
mado unos minutos antes del colapso. Hice lo necesario, cerr\u233? el abdomen e
ingres\u233? a mi paciente, a\u250?n inconsciente, en la unidad de cuidados inte
nsivos de cirug\u237?a. Ten\u237?a problemas respiratorios, por lo que durante u
nos d\u237?as fue necesario mantener la intubaci\u243?n en la tr\u225?quea que h
ab\u237?a colocado el anestesi\u243?logo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Al cabo de una semana, su estado hab\u237?a mejorado, pero no estaba lo suficien
temente consciente como para comprender lo que suced\u237?a a su alrededor. Por
fin, su mente se aclar\u243? completamente y, hasta que dos d\u237?as m\u225?s t
arde se le pudo retirar el tubo de entre las cuerdas vocales, se pas\u243? todo
el tiempo que duraron mis dos visitas cotidianas clav\u225?ndome una mirada carg
ada de reproche. Cuando pudo hablar, me hizo saber sin p\u233?rdida de tiempo qu
e hab\u237?a empleado un sucio truco para no dejarla morir como ella quer\u237?a
. Yo no me molest\u233?, convencido de que hab\u237?a obrado correctamente, y te
n\u237?a la mejor prueba para demostrarlo. Despu\u233?s de todo, hab\u237?a sobr
evivido. Pero ella ve\u237?a las cosas de forma diferente y me acus\u243? de hab
erla traicionado por minimizar las dificultades del per\u237?odo postoperatorio.
En efecto, sabiendo que ella se habr\u237?a negado a someterse a la intervenci\
u243?n salvadora si hubiera sabido lo que las personas mayores arterioscler\u243
?ticas con frecuencia han de soportar en las unidades quir\u250?rgicas de cuidad
os intensivos, al describirle c\u243?mo ser\u237?a el per\u237?odo postoperatori
o hab\u237?a minimizado lo que ella deb\u237?a esperar de una manera realista. H
ab\u237?a tenido que sufrir demasiado \u8212?me dijo\u8212?, y ya no confiaba en
m\u237?. Evidentemente, era una de esas personas para las que no merec\u237?a l
a pena el coste de sobrevivir, y yo no hab\u237?a sido completamente sincero al
predecir cu\u225?l ser\u237?a ese coste. Aunque s\u243?lo hab\u237?a actuado mov
ido por su bien, tal y como yo lo conceb\u237?a, ca\u237? en el peor tipo de pat
ernalismo. Hab\u237?a ocultado informaci\u243?n porque tem\u237?a que la pacient
e la hubiera empleado para tomar lo que yo consideraba una decisi\u243?n err\u24
3?nea.\par\pard\plain\hyphpar} {
Dos semanas despu\u233?s de trasladarla a su antigua habitaci\u243?n en la resid
encia, sufri\u243? un ictus masivo y muri\u243? en menos de veinticuatro horas.
De acuerdo con las instrucciones que hab\u237?a escrito en presencia de su fiduc
iario en su primera visita al hospital despu\u233?s de darle de alta, nos limita
mos a proporcionarle los cuidados de enfermer\u237?a. No quer\u237?a que se repi

tiera su reciente experiencia y as\u237? lo dec\u237?a enf\u225?ticamente en su

declaraci\u243?n escrita. Aunque el trauma de la peritonitis y la intervenci\u24
3?n hab\u237?an aumentado mucho el riesgo de un ictus, yo sospecho que tambi\u23
3?n influy\u243? su obstinada c\u243?lera por mi bien intencionado enga\u241?o.
Pero quiz\u225?s el factor decisivo de su muerte fue simplemente su deseo de no
seguir viviendo, frustrado por mi inoportuna operaci\u243?n. Yo hab\u237?a venci
do al Enigma pero hab\u237?a perdido una batalla m\u225?s importante, la del tra
tamiento humano del paciente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si hubiera considerado cuidadosamente los factores que he descrito en los cap\u2
37?tulos de este libro sobre el envejecimiento, habr\u237?a dudado antes de reco
mendar la operaci\u243?n. Aunque despu\u233?s todo hubiera salido bien, para Mis
s Welch el esfuerzo no estaba justificado y yo no fui lo suficientemente sensato
para reconocerlo. Ahora veo las cosas de otro modo. Si pudiera volver a vivir e
ste episodio en mi carrera, u otros semejantes, escuchar\u237?a m\u225?s al paci
ente y le pedir\u237?a menos que me escuchase a m\u237?. Mi objetivo era enfrent
arme con el Enigma; el suyo era aprovechar aquella enfermedad repentina que le o
frec\u237?a la posibilidad de una muerte clemente. Ella cedi\u243? s\u243?lo par
a satisfacerme.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay una mentira en el p\u225?rrafo anterior. En \u233?l doy a entender que habr\
u237?a actuado de forma diferente, pero s\u233? que probablemente habr\u237?a he
cho lo mismo de nuevo, o me habr\u237?a expuesto a ser menospreciado por mis col
egas. Es en casos como \u233?ste donde los moralistas fracasan al tratar de juzg
ar las acciones de los m\u233?dicos de cabecera, pues desde la distancia no pued
en ver las trincheras donde se desarrolla el combate. El c\u243?digo de la profe
si\u243?n de cirujano exige que no se deje morir a ning\u250?n paciente como Mis
s Welch si una simple operaci\u243?n puede salvarlo, y quienes rompen esa regla
fundamental, por humanitarios que sean sus motivos, lo hacen a su propio riesgo.
Desde el punto de vista de un cirujano, mi decisi\u243?n era estrictamente cl\u
237?nica y la \u233?tica deb\u237?a quedar fuera. Si yo hubiera cedido a lo que
me ped\u237?a mi paciente, habr\u237?a tenido que defender mi proceder en la reu
ni\u243?n semanal de cirug\u237?a (donde desde luego todos lo habr\u237?an consi
derado decisi\u243?n m\u237?a, y no suya), ante colegas inflexibles para quienes
su muerte habr\u237?a sido resultado de un craso error de juicio, si no de grav
e negligencia, ante el claro deber de salvar una vida. Casi con seguridad habr\u
237?a sido censurado por no haber ignorado un deseo aparentemente tan absurdo. P
uedo imaginar lo que hubiera tenido que o\u237?r: \u171?\u191?c\u243?mo la dejas
te que te convenciera de algo as\u237??\u187?, \u171?\u191?acaso el mero hecho d
e que una anciana quiera morir significa que t\u250? tienes que ser c\u243?mplic
e?\u187?. \u171?Un cirujano s\u243?lo debe tomar decisiones cl\u237?nicas, y la
decisi\u243?n cl\u237?nica correcta era operar \u8212?deja la moral para los cur
as\u187?. Esta es una forma de presi\u243?n profesional a la que no tengo la pre
sunci\u243?n de considerarme insensible. De un modo u otro, el credo del rescate
que anima a la medicina de alta tecnolog\u237?a acaba por vencer, y casi siempr
e es as\u237?.\par\pard\plain\hyphpar} {
A Miss Welch se la trat\u243? teniendo en cuenta no sus objetivos sino los m\u23
7?os, y el c\u243?digo consagrado de mi especialidad. Yo me empe\u241?\u233? en
una empresa in\u250?til que la priv\u243? de la esperanza a la que se aferraba \
u8212?la esperanza de poder aprovechar un d\u237?a la ocasi\u243?n adecuada para
abandonar este mundo tranquilamente. Aunque no ten\u237?a familia, las enfermer
as y yo pod\u237?amos habernos ocupado de que no muriera sola, por lo menos en l
a medida en que unos extra\u241?os bien intencionados pueden hacer esto por una
persona anciana sin amigos. Por el contrario, ella sufri\u243? el destino de tan
tos moribundos hospitalizados de hoy, que es verse separados de la realidad por
la misma biotecnolog\u237?a y normas profesionales cuya misi\u243?n es devolver
a las personas a una vida con sentido.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los pitidos y chirridos de los monitores, los siseos de los respiradores y colch
ones de aire, el destello multicolor de las se\u241?ales electr\u243?nicas, toda
esa panoplia tecnol\u243?gica constituye el tel\u243?n de fondo de las pr\u225?
cticas con que se nos priva de la tranquilidad que todos tenemos derecho a esper
ar y se nos separa de las pocas personas que no nos dejar\u237?an morir solos. D

e esta manera, la biotecnolog\u237?a, creada para aportar esperanza, sirve en re

alidad para quitarla y para robar a los supervivientes esos \u250?ltimos recuerd
os intactos que justamente pertenecen a quienes nos acompa\u241?an cuando nuestr
os d\u237?as se aproximan al final.\par\pard\plain\hyphpar} {
Todos los avances cient\u237?ficos o cl\u237?nicos llevan consigo unas implicaci
ones culturales y a menudo simb\u243?licas. Por ejemplo, puede considerarse que
la invenci\u243?n del estetoscopio en 1816 puso en marcha el proceso por el cual
los m\u233?dicos se distanciaron de sus pacientes. De hecho, algunos observador
es de la \u233?poca vieron en esta interpretaci\u243?n una de las ventajas del i
nstrumento, pues no muchos cl\u237?nicos de entonces o de ahora se sienten a gus
to con una oreja pegada al t\u243?rax de un enfermo. La posibilidad de evitar es
a desagradable situaci\u243?n, adem\u225?s de su valor como s\u237?mbolo de pres
tigio, constituyen a\u250?n hoy las razones impl\u237?citas de su popularidad. B
asta pasar algunas horas haciendo las visitas rutinarias con j\u243?venes reside
ntes para observar los m\u250?ltiples papeles que desempe\u241?a este emblema de
autoridad y distanciamiento colgado del cuello.\par\pard\plain\hyphpar} {
Desde el punto de vista estrictamente cl\u237?nico, un estetoscopio no es m\u225
?s que un aparato para transmitir sonidos; por el mismo razonamiento, una unidad
de cuidados intensivos s\u243?lo es una c\u225?mara oculta que guarda esperanza
doras maravillas de alta tecnolog\u237?a en el interior de la ciudadela en que r
ecluimos a los enfermos para atenderlos mejor. Esos rec\u243?nditos santuarios s
imbolizan la forma m\u225?s consumada de negaci\u243?n, por parte de nuestra soc
iedad, de la naturalidad, e incluso de la necesidad, de la muerte. Para muchos m
oribundos, el aislamiento entre extra\u241?os que imponen los cuidados intensivo
s destruye su esperanza de no ser abandonados en las \u250?ltimas horas. En efec
to, quedan abandonados a merced de las buenas intenciones de profesionales altam
ente especializados que apenas les conocen.\par\pard\plain\hyphpar} {
En nuestros d\u237?as, la norma es apartar la muerte de nuestra vista. En su exp
osici\u243?n cl\u225?sica de las costumbres relacionadas con la muerte, el histo
riador social franc\u233?s Philippe Aries denomina a este fen\u243?meno moderno
la \u171?muerte invisible\u187?. Morir es feo y sucio, se\u241?ala, y ya no tole
ramos f\u225?cil mente la fealdad y la suciedad. Por lo tanto, la muerte debe se
r aislada y producirse en lugares apartados:\par\pard\plain\hyphpar} {
La muerte oculta en el hospital empez\u243? muy discretamente en los a\u241?os t
reinta y cuarenta, y se generaliz\u243? a partir de los cincuenta\u8230? Nuestro
s sentidos ya no soportan los olores y los espect\u225?culos que, todav\u237?a a
principios del siglo XIX, formaban parte de la vida diaria junto con el sufrimi
ento y la enfermedad. Las secuelas fisiol\u243?gicas han salido de la vida diari
a para pasar al mundo as\u233?ptico de la higiene, la medicina y la moralidad, q
ue al principio no se distingu\u237?an entre s\u237?. La manifestaci\u243?n perf
ecta de este mundo es el hospital, con su disciplina celular\u8230? Aunque no si
empre se admita, el hospital ha ofrecido a las familias un lugar donde pueden es
conder al enfermo inc\u243?modo, que ni el mundo ni ellos pueden soportar\u8230?
El hospital se ha convertido en el lugar de la muerte solitaria.\par\pard\plain
\hyphpar} {
En Estados Unidos, el 80 por ciento de las muertes tienen lugar en el hospital.
La cifra ha ido aumentando gradualmente desde el 50 por ciento en 1949; en 1958
alcanz\u243? el 61 por ciento y en 1977 era del 70 por ciento. El incremento no
s\u243?lo se debe al aumento del n\u250?mero de enfermos que necesitan la asiste
ncia de alto nivel que s\u243?lo puede facilitar el hospital. Aqu\u237?, el simb
olismo cultural de aislar a los moribundos cuenta tanto como la perspectiva estr
ictamente cl\u237?nica del acceso inmediato a los recursos y al personal especia
lizados, y para la mayor\u237?a de los pacientes incluso m\u225?s a\u250?n.\par\
pard\plain\hyphpar} {
Entre tanto, la muerte solitaria ha sido tan cabalmente identificada como tal qu
e nuestra sociedad ha empezado a organizarse contra ella para bien. Desde la pru
dencia de los documentos legales, a la discutible filosof\u237?a de las asociaci
ones en favor del suicidio, existe toda una gama de opciones, cuyo fin en el fon
do es el mismo: devolver al individuo la certeza de que, cuando se aproxime el f
inal, al menos podr\u225? abrigar esta esperanza: que sus \u250?ltimos momentos

no ser\u225?n guiados por los bioingenieros, sino por aquellos que le conocen co
mo ser humano.\par\pard\plain\hyphpar} {
Esta esperanza, la confianza en que no se har\u225?n intentos irracionales, es u
na afirmaci\u243?n de la idea de que la dignidad que hay que buscar en la muerte
es el aprecio de los dem\u225?s por lo que se ha sido en la vida. Esta dignidad
tiene su origen en una vida plena y en la aceptaci\u243?n de la propia muerte c
omo un proceso necesario de la naturaleza que permite a nuestra especie perdurar
tanto en nuestros hijos como en los de los dem\u225?s. Tambi\u233?n significa e
l reconocimiento de que el verdadero acontecimiento que tiene lugar al final de
nuestra vida es la muerte, no los intentos de impedirla. De alguna manera estamo
s tan fascinados por los prodigios de la ciencia moderna que nuestra sociedad se
equivoca de objeto. Es la muerte lo que importa, y el protagonista del drama es
el individuo que agoniza. En cuanto al en\u233?rgico jefe de ese ajetreado escu
adr\u243?n de supuestos salvadores, no es m\u225?s que un simple espectador, y,
adem\u225?s, de los relegados a las \u250?ltimas filas.\par\pard\plain\hyphpar}
{
En otros tiempos, la hora de la muerte se consideraba, en la medida que lo permi
t\u237?an las circunstancias, un momento sagrado espiritualmente que permit\u237
?a una \u250?ltima comuni\u243?n con los que quedaban detr\u225?s. Los moribundo
s esperaban que esto suceder\u237?a as\u237? y no era f\u225?cil neg\u225?rselo.
Era su consuelo y el de sus seres queridos por la separaci\u243?n y especialmen
te por los sufrimientos que con toda probabilidad la hab\u237?an precedido. Para
muchos, en esta \u250?ltima comuni\u243?n se fundaba no s\u243?lo su concepto d
e lo que era una buena muerte, sino tambi\u233?n la esperanza que les procuraba
su creencia en la existencia de Dios y de la otra vida.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Es una iron\u237?a que, al redefinir la esperanza, tenga que llamar la atenci\u2
43?n sobre lo que hasta hace muy poco fue el \u250?nico recinto donde la hubiera
n buscado la mayor\u237?a de las personas. En efecto, cuando la vida presente se
desvanece, los moribundos se vuelven hacia Dios y la promesa de la otra vida mu
cho menos que en cualquier otro momento de este milenio. No incumbe al personal
m\u233?dico o a los esc\u233?pticos cuestionar la fe de otra persona, particular
mente cuando esa persona se enfrenta a la eternidad. A veces ha ocurrido que agn
\u243?sticos, incluso ateos, han encontrado consuelo en la religi\u243?n en esos
momentos y hay que respetar esos cambios dr\u225?sticos de convicciones. Cu\u22
5?ntas veces he escuchado, cuando era un joven cirujano, c\u243?mo un m\u233?dic
o o una enfermera se burlaban del sacramento de la extremaunci\u243?n porque \u1
71?es lo mismo que decirle a alguien que se est\u225? muriendo\u187?, para despu
\u233?s acabar llamando al sacerdote cuya presencia habr\u237?a preferido el pac
iente a la del m\u233?dico si hubiera sabido la verdad.\par\pard\plain\hyphpar}
{
Hace a\u241?os hab\u237?a en mi hospital una categor\u237?a de enfermedades que
constitu\u237?an la \u171?lista de peligro\u187?. Cuando se anotaba el nombre de
un cat\u243?lico, se avisaba autom\u225?ticamente a su sacerdote. Entre las div
ersas razones por la que esa lista ya no existe se cuenta la renuencia oficial a
\u171?asustar\u187? al paciente dejando que aparezca en su cuarto alguien con a
lzacuellos, pues en muchos casos \u233?sa ha sido la primera indicaci\u243?n de
la gravedad de su estado. As\u237? es como los directivos de los hospitales han
conseguido negar la esperanza, e incluso se lleg\u243? a trastocar la fe religio
sa para ello.\par\pard\plain\hyphpar} {
Algunas veces al moribundo le anima una esperanza tan modesta como el deseo de v
ivir hasta la licenciatura de una hija o incluso hasta una fiesta que tenga un s
ignificado especial. La literatura m\u233?dica da numerosos ejemplos de la fuerz
a de esta clase de esperanza y describe casos en los que ha conseguido no s\u243
?lo mantener la vida del enfermo durante el tiempo necesario, sino tambi\u233?n
su optimismo. Todos los m\u233?dicos y muchas personas ajenas a la medicina sabe
n de individuos que han sobrevivido semanas a las expectativas m\u225?s optimist
as para pasar unas \u250?ltimas Navidades o para esperar el retorno de un ser qu
erido que se hallaba lejos.\par\pard\plain\hyphpar} {
La lecci\u243?n de esto es bien conocida. La esperanza no s\u243?lo reside en la

expectativa de curaci\u243?n o incluso de remisi\u243?n de los presentes padec\

u237? mientos. Para el moribundo, la esperanza de curaci\u243?n siempre ser\u225
? falsa en \u250?ltimo t\u233?rmino; incluso la esperanza de alivio se ve frustr
ada con demasiada frecuencia. Cuando llegue mi hora, buscar\u233? la esperanza e
n el conocimiento que, en la medida de lo posible, no se me permitir\u225? sufri
r ni se me someter\u225? a intentos in\u250?tiles de mantenerme con vida; la bus
car\u233? en la certeza de que no ser\u233? abandonado para morir solo; la estoy
buscando ahora, en la manera en que trato de vivir mi vida, de forma que aquell
os que me aprecian se hayan beneficiado del tiempo que me ha tocado vivir sobre
la tierra y les queden reconfortantes recuerdos de lo que hemos sido rec\u237?pr
ocamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay quienes hallar\u225?n esperanza en la fe y en su creencia en la otra vida; o
tros la fundar\u225?n en la espera de alg\u250?n acontecimiento o hecho importan
te; los hay incluso cuya esperanza reside en mantener el control que les facilit
e los medios para decidir el momento de su muerte o incluso d\u225?rsela libreme
nte. Tome la forma que tome, cada uno de nosotros debe encontrar la esperanza a
su manera.\par\pard\plain\hyphpar} {
Hay una forma espec\u237?fica de abandono, particularmente com\u250?n entre los
enfermos terminales de c\u225?ncer, que requiere un comentario aparte. Me refier
o al abandono por parte de los m\u233?dicos. Los m\u233?dicos rara vez ceden de
buen grado. Mientras haya alguna posibilidad, se obstinar\u225?n en resolver el
Enigma, y a veces tiene que intervenir la familia, o el propio paciente, para po
ner fin a su in\u250?til empe\u241?o. Sin embargo cuando se hace evidente que ya
no hay Enigma alguno en el que centrarse, muchos m\u233?dicos pierden el est\u2
37?mulo que sostuvo su entusiasmo. A medida que el asedio se prolonga y los trat
amientos muestran su ineficacia, esa clase de entusiasmo tiende a ceder. Entonce
s los m\u233?dicos tienden a desaparecer emocionalmente; y a veces tambi\u233?n
se esfuman f\u237?sicamente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Se han propuesto numerosas razones para explicar por qu\u233? los m\u233?dicos a
bandonan a sus pacientes cuando ya no hay posibilidad de recuperaci\u243?n. Cier
tos estudios indican que, de todas las profesiones, la medicina es probablemente
la que atrae a las personas m\u225?s angustiadas por la muerte. Nos hacemos m\u
233?dicos porque nuestra capacidad de curar nos da poder sobre esa muerte que ta
nto nos asusta, y la p\u233?rdida de ese poder supone tal amenaza que hemos de a
partarnos de ella y, al mismo tiempo, del paciente que personifica nuestra debil
idad. El m\u233?dico es un \u171?triunfador\u187? \u8212?por eso logr\u243? sobr
evivir a una dura competencia para licenciarse, especializarse y conquistar su p
osici\u243?n. Lo mismo que otras personas de talento, necesita ver constantement
e confirmada su capacidad. El fracaso supone un golpe para la propia imagen que
dif\u237?cilmente soportan los miembros de esta profesi\u243?n extremadamente eg
oc\u233?ntrica.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tambi\u233?n me ha llamado la atenci\u243?n otro factor de la personalidad de mu
chos m\u233?dicos, quiz\u225? relacionado con el miedo al fracaso: una necesidad
de control que sobrepasa lo que a la mayor\u237?a de las personas les parecer\u
237?a razonable. Cuando a una persona as\u237? se le va una situaci\u243?n de la
s manos, se siente un tanto perdida y reacciona particularmente mal a las consec
uencias de su impotencia. En un esfuerzo por mantener el control, el m\u233?dico
se convence a s\u237? mismo, normalmente sin ser consciente de ello, de que sab
e mejor que el paciente lo que se debe hacer. Se limita a transmitir la informac
i\u243?n que considera oportuna, influyendo as\u237? en las decisiones del pacie
nte de un modo interesado, aunque no lo reconozca como tal. Mi error al tratar a
Miss Welch fue precisamente caer en este tipo de paternalismo.\par\pard\plain\h
yphpar} {
Debido a su incapacidad para afrontar las consecuencias de una p\u233?rdida de c
ontrol, el m\u233?dico frecuentemente se desentiende de las situaciones que esca
pan a su poder, y no cabe duda de que \u233?ste es un factor en el abandono de r
esponsabilidades que se produce tan a menudo al final de la vida de un paciente.
En la estructurada formulaci\u243?n que ve en el Enigma y en su modo sistem\u22
5?tico de proceder para resolverlo, el m\u233?dico ordena el caos y se dota de p
oder para controlar la enfermedad, la naturaleza y su universo personal. Desde e

l momento en que el Enigma ya no existe, el inter\u233?s del m\u233?dico disminu

ir\u225? o desaparecer\u225? completamente. Asistir al triunfo de la irreductibl
e naturaleza significar\u237?a aceptar su propia impotencia.\par\pard\plain\hyph
par} {
Tambi\u233?n puede ocurrir que, tras perder la batalla, el m\u233?dico mantenga
un m\u237?nimo de autoridad ejerciendo su influencia sobre el proceso de la muer
te, controlando su duraci\u243?n y determinando el momento en el que ha de termi
nar. De este modo, el m\u233?dico priva al paciente y a su familia del control q
ue con todo derecho les pertenece. Hoy en d\u237?a muchos pacientes hospitalizad
os no mueren hasta que un m\u233?dico decide que ha llegado el momento apropiado
. Creo que m\u225?s all\u225? de la curiosidad intelectual y del desaf\u237?o qu
e presenta la soluci\u243?n de problemas, fundamentales en la investigaci\u243?n
seria, la entelequia de dominar la naturaleza se halla en la base misma de la c
iencia moderna. Con todo su arte y su filosof\u237?a, la profesi\u243?n m\u233?d
ica moderna se ha convertido en buena medida en un ejercicio de ciencia aplicada
con el objetivo de ese dominio. El objetivo \u250?ltimo del cient\u237?fico no
es s\u243?lo el conocimiento por el conocimiento, sino el conocimiento con el fi
n de vencer aquello que se considera hostil en nuestro entorno. Ning\u250?n acto
de la naturaleza (o Naturaleza) es m\u225?s hostil que la muerte. Cada vez que
muere un paciente, su m\u233?dico ha de recordar que su control, y el de la huma
nidad, sobre las fuerzas naturales es limitado y siempre lo ser\u225?. La natura
leza siempre vencer\u225? al final, y as\u237? debe ser para que nuestra especie
sobreviva.\par\pard\plain\hyphpar} {
Las generaciones que precedieron a la nuestra comprend\u237?an y aceptaban la ne
cesidad de la victoria \u250?ltima de la naturaleza. Los m\u233?dicos estaban mu
cho m\u225?s dispuestos a reconocer los signos de la derrota y los negaban con m
enos arrogancia que los actuales. Se ha perdido la humildad de la medicina ante
el poder de la naturaleza y, con ella, parte de la autoridad moral del pasado. C
on el espectacular aumento de los conocimientos cient\u237?ficos cada vez estamo
s menos dispuestos a admitir que a\u250?n controlamos muchas menos cosas de las
que nos gustar\u237?a. Los m\u233?dicos aceptan la presunci\u243?n (en todos los
sentidos de la palabra) de que la ciencia nos ha hecho todopoderosos y, en cons
ecuencia, de que somos los \u250?nicos adecuados para juzgar c\u243?mo hemos de
emplear nuestra capacidad. En lugar de la mayor humildad que deber\u237?a haber
acompa\u241?ado a nuestros crecientes conocimientos, se ha instalado la arroganc
ia m\u233?dica: como sabemos y podemos tanto, no hay l\u237?mite a lo que debemo
s intentar, {\i
hoy,} y para {\i
este} paciente.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuanto m\u225?s especializado est\u233? un m\u233?dico, m\u225?s probablemente s
er\u225? el Enigma su principal motivaci\u243?n. A esta obsesi\u243?n debemos lo
s grandes avances cl\u237?nicos de los que se benefician todos los pacientes; pe
ro tambi\u233?n nuestro desenga\u241?o cuando abrigamos esperanzas que el m\u233
?dico no puede cumplir y que quiz\u225?s no se le deber\u237?a pedir que cumplie
ra. Intelectualmente, el Enigma le atrae como un im\u225?n; desde el punto de vi
sta de la asistencia humana, le pesa como un fardo.\par\pard\plain\hyphpar} {
Los onc\u243?logos se hallan entre los m\u233?dicos m\u225?s decididos, dispuest
os como est\u225?n a hacer pr\u225?cticamente cualquier intento desesperado para
diferir lo inevitable; todav\u237?a se les ve en las barricadas cuando los dem\
u225?s ya han recogido sus banderas. Lo mismo que muchos otros especialistas, lo
s onc\u243?logos pueden ser compasivos y generosos; por lo que respecta a sus pa
cientes, revisan minuciosamente los tratamientos y sus complicaciones, disponen
planes de acci\u243?n y mantienen afectuosas relaciones con los enfermos y con s
us familias. Sin embargo, a pesar de todo esto, rara vez llegan a comprender rea
lmente la naturaleza espiritual de sus pacientes o su respuesta subjetiva a la a
menaza permanente que pesa sobre ellos. Por triste que sea, esto es cierto de la
gran mayor\u237?a de los especialistas que tratan nuestras enfermedades m\u225?
s complejas. Al volver la vista atr\u225?s a mis treinta a\u241?os de ejercicio,
cada vez me doy cuenta con m\u225?s claridad de que he sido mucho m\u225?s un t
\u233?cnico que aquel m\u233?dico del Bronx cuyo \u250?nico deseo era socorrer a

sus pacientes.\par\pard\plain\hyphpar} {
Si ya no hemos de esperar de tantos de nuestros m\u233?dicos lo que no nos puede
n dar, \u191?qui\u233?n podr\u225? guiarnos, como pacientes, para que tomemos la
s decisiones m\u225?s razonables? En primer lugar, los m\u233?dicos a\u250?n pue
den guiarnos. De hecho, la informaci\u243?n que facilitan es incluso m\u225?s va
liosa una vez que aprendemos a utilizarla s\u243?lo como una forma de comprender
la fisiopatolog\u237?a que ellos conocen tan bien.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando nuestros especialistas sepan que no pueden dominar nuestro juicio, tratar
\u225?n menos de decirnos las cosas de un modo que condicione nuestras decisione
s. A cada paciente le incumbe informarse sobre su enfermedad y conocerla lo sufi
ciente como para saber cu\u225?ndo comienza esa fase en la que todo tratamiento
es discutible. Esta educaci\u243?n empieza por el conocimiento del funcionamient
o normal del organismo, lo que despues permite comprender m\u225?s f\u225?cilmen
te las formas en que le afecta la enfermedad. Sin duda, el c\u225?ncer se presta
especialmente bien a este tipo de enfoque y no hay raz\u243?n para que la gran
mayor\u237?a de las personas no puedan alcanzar este nivel de comprensi\u243?n.\
par\pard\plain\hyphpar} {
Al tratar el Enigma no me he detenido en la clase de m\u233?dico que est\u225? m
ucho menos dominado por \u233?l que el especialista. La relaci\u243?n entre el p
aciente y su m\u233?dico de cabecera seguir\u225? siendo lo esencial en la curac
i\u243?n, como lo ha sido desde los d\u237?as en que Hip\u243?crates puso por es
crito sus reflexiones sobre esta cuesti\u243?n. Y cuando la curaci\u243?n es imp
osible, esa relaci\u243?n cobra una importancia inconmensurable.\par\pard\plain\
hyphpar} {
Los poderes p\u250?blicos deben apoyar el concepto de medicina de familia y asis
tencia primaria, que ha de constituir la base de todo sistema de salud. Es prior
itario asignar los fondos necesarios a los programas de formaci\u243?n de esta e
specialidad en facultades de medicina y hospitales universitarios, y apoyar a lo
s j\u243?venes de talento que deseen dedicarse a ella. De todas las ventajas pos
ibles que ofrecer\u237?a este sistema no se me ocurre ninguna m\u225?s valiosa q
ue el efecto humanizador que tendr\u237?a sobre el modo en que morimos. Hay que
sufrir tanto a la hora de la muerte que no debi\u233?ramos hacerlo m\u225?s peno
so todav\u237?a pidiendo consejo s\u243?lo a especialistas extra\u241?os, cuando
nos podr\u237?a guiar nuestro propio m\u233?dico con la clarividencia que da un
a antigua relaci\u243?n.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando se aproxima la muerte hemos de soportar algo m\u225?s que dolor y tristez
a. Quiz\u225? una de las cargas m\u225?s pesadas sea el remordimiento, al que de
dicaremos unas l\u237?neas. Por inevitable que sea la muerte, y por muchos padec
imientos que la hayan precedido, especialmente en el caso de los enfermos de c\u
225?ncer, todos llevaremos un bagaje adicional a la tumba, pero podemos aligerar
lo un tanto si prevemos en qu\u233? va a consistir. Me refiero a conflictos sin
resolver, heridas sin cicatrizar, potenciales no realizados, promesas incumplida
s y a\u241?os que nunca se vivir\u225?n. A casi todos nos quedar\u225?n asuntos
inacabados. S\u243?lo los muy ancianos escapan a esta regla, y no siempre.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
Aunque la idea parezca parad\u243?jica, quiz\u225? la mera existencia de cosas s
in hacer deber\u237?a representar una suerte de satisfacci\u243?n. S\u243?lo el
que lleva muerto mucho tiempo, aunque aparentemente est\u233? vivo, y en un esta
do de inercia nada envidiable, no tiene \u171?promesas que cumplir y kil\u243?me
tros que recorrer antes de dormirse\u187?. Al sabio consejo de que hay que vivir
cada d\u237?a como si fuera el \u250?ltimo, habr\u237?a que a\u241?adir la reco
mendaci\u243?n de vivir cada d\u237?a como si fu\u233?ramos a permanecer en la t
ierra para siempre.\par\pard\plain\hyphpar} {
Tambi\u233?n evitar\u237?amos otra carga innecesaria recordando la advertencia d
e Robert Burns sobre los planes mejor elaborados. La muerte rara vez, o nunca, s
e presenta de acuerdo con nuestros planes, o incluso nuestras expectativas. Cada
uno desea extinguirse de un modo apropiado, en una versi\u243?n moderna del {\i
ars moriendi} y la belleza de los momentos finales. Desde que los seres humanos
empezaron a escribir han consignado su de seo de ese final idealizado que alguno
s denominan la \u171?buena muerte\u187?, como si alguno de nosotros pudiera cont

ar con ella o tener alguna raz\u243?n para esperarla. Al tomar decisiones, hay q
ue esquivar escollos y buscar formas de esperanza, pero, m\u225?s all\u225? de e
sto, debemos perdonarnos si no estamos a la altura de la imagen preconcebida de
la muerte ideal.\par\pard\plain\hyphpar} {
La naturaleza tiene que cumplir una tarea y para ello emplea el m\u233?todo que
parece m\u225?s apropiado para cada individuo que ha creado: a \u233?ste lo ha h
echo propenso a la enfermedad card\u237?aca, a aquel al ictus, a aquel otro al c
\u225?ncer, sea despu\u233?s de largo tiempo sobre la tierra o tras un tiempo qu
e parecer\u225? demasiado breve. La econom\u237?a animal ha creado las circunsta
ncias por las que a cada generaci\u243?n ha de sucederle la siguiente. Contra la
s implacables fuerzas y ciclos de la naturaleza no puede haber victoria duradera
.\par\pard\plain\hyphpar} {
Cuando al fin llega el momento y percibimos claramente que hemos alcanzado el pu
nto en que, como el Jochanan Hakkdosh de Browning, nuestros \u171?pies recorren
el camino de toda carne\u187?, debemos recordar que no s\u243?lo es el camino de
toda carne, sino el camino de toda forma de vida. La naturaleza tiene sus propi
os planes para nosotros y a pesar de las inteligentes astucias que inventamos pa
ra retrasarlos, no hay modo de anularlos. Incluso los suicidas se ajustan al cic
lo, y podr\u237?a ser que el est\u237?mulo de su acci\u243?n forme parte de un v
asto plan que s\u243?lo sea otro ejemplo de las inmutables leyes de la naturalez
a y su econom\u237?a animal. Shakespeare hace decir a Julio C\u233?sar que:\par\
pard\plain\hyphpar} {
De todas las cosas asombrosas que he escuchado,\par\pard\plain\hyphpar} {
la m\u225?s extra\u241?a es el temor;\par\pard\plain\hyphpar} {
viendo que la muerte, un fin necesario,\par\pard\plain\hyphpar} {
llegar\u225? cuando llegue.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page }
{\s1 \afs32
{\b
{\qc
Ep\u237?logo\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyph
par} {
Siento m\u225?s curiosidad por el microcosmos que por el macrocosmos; me interes
a m\u225?s c\u243?mo vive un hombre que c\u243?mo muere una estrella, c\u243?mo
se abre paso una mujer en el mundo que c\u243?mo cruza los cielos un cometa. Si
hay un Dios, est\u225? tan presente en la creaci\u243?n de cada uno de nosotros
como lo estuvo en la de la tierra. El misterio que me fascina es la condici\u243
?n humana, no la condici\u243?n del cosmos.\par\pard\plain\hyphpar} {
Comprender esa condici\u243?n ha sido la obra de mi vida. Durante esa vida, que
ha entrado en su s\u233?ptima d\u233?cada, he conocido penas y triunfos. Algunas
veces pienso que m\u225?s de lo que me correspond\u237?a de ambos, pero esa imp
resi\u243?n probablemente se debe a la tendencia, com\u250?n a todos los hombres
, a conferir car\u225?cter universal a la propia existencia, a considerar la suy
a una vida de dimensiones casi m\u237?ticas, vivida m\u225?s intensamente.\par\p
ard\plain\hyphpar} {
Es imposible saber si \u233?sta ser\u225? mi \u250?ltima d\u233?cada o si habr\u
225? m\u225?s; la buena salud no es garant\u237?a de nada. La \u250?nica certeza
que tengo sobre mi propia muerte es otro de esos deseos que todos compartimos:
que sea sin sufrimiento. Hay quienes quieren morir r\u225?pidamente, quiz\u225?s
s\u250?bitamente; y los hay que prefieren morir al t\u233?rmino de una enfermed
ad breve y sin dolores, rodeados de las personas y las cosas que aman. Yo soy de
estos \u250?ltimos y sospecho que somos la mayor\u237?a.\par\pard\plain\hyphpar
} {
Desgraciadamente, lo que espero no coincide con mis previsiones realistas. He vi
sto demasiadas muertes para ignorar que lo m\u225?s probable es que no ocurra co
mo quiero. Como la mayor\u237?a de las personas, probablemente sufrir\u233? los
padecimientos f\u237?sicos y emocionales que acompa\u241?an a muchas enfermedade
s mortales; y, como ellas, probablemente agravar\u233? la dolorosa incertidumbre
de mis \u250?ltimos meses con la angustia de la indecisi\u243?n: continuar o ab
andonar, seguir un tratamiento agresivo o limitarme a tratar de no sufrir, lucha
r para ganar tiempo o dar la vida por terminada; \u233?stas son las dos caras de

l espejo en el que nos miramos cuando nos afligen enfermedades mortales. El lado
en el que elegimos vernos en los \u250?ltimos d\u237?as deber\u237?a reflejar u
na resoluci\u243?n tranquila, pero ni siquiera se puede contar con eso.\par\pard
\plain\hyphpar} {
He escrito este libro tanto para m\u237? como para quienes lo lean. Haciendo des
filar ante nosotros a algunos de los caballeros de la muerte, he querido recorda
r cosas que he visto y comunic\u225?rselas a los dem\u225?s. No hay necesidad de
escrutar las filas de estos caballeros asesinos; son m\u225?s numerosos de lo q
ue cualquiera de nosotros podr\u237?a soportar. Pero todos ellos usan armas no m
uy diferentes de las que hemos examinado en estas p\u225?ginas.\par\pard\plain\h
yphpar} {
Si nos familiarizamos un poco con ellas, quiz\u225?s tambi\u233?n sean menos tem
ibles y las decisiones que se imponen puedan tomarse en una atm\u243?sfera menos
cargada de sospechas, angustia y expectativas injustificadas. Para cada uno de
nosotros puede haber una muerte que sea la apropiada, y deber\u237?amos tratar d
e encontrarla, aceptando al mismo tiempo que, en \u250?ltimo t\u233?rmino, quiz\
u225? no est\u233? a nuestro alcance. La enfermedad definitiva que la naturaleza
nos inflija determinar\u225? la atm\u243?sfera en la que nos despidamos de la v
ida, pero, en la medida de lo posible, debemos ser nosotros mismos los que decid
amos c\u243?mo va a ser nuestra extinci\u243?n. Rilke escribi\u243?:\par\pard\pl
ain\hyphpar} {
\u161?Oh Se\u241?or, da a cada uno su propia muerte! Aquella que dimane de la vi
da, en la que conoci\u243? amor, sentido y desesperaci\u243?n.\par\pard\plain\hy
phpar} {
El poeta se expresa en forma de oraci\u243?n y, como ocurre con todas las oracio
nes, quiz\u225? no sea posible responderla, ni siquiera para Dios. En demasiados
casos el tipo de muerte escapar\u225? a toda tentativa de control y esto no lo
pueden cambiar ni el conocimiento ni la prudencia. Cuando se aproxime la muerte
de alguien que amamos, o la nuestra, ser\u225? bueno recordar que todav\u237?a q
uedan much\u237?simas cosas en las que no hay elecci\u243?n posible, incluso con
tando con las poderosas y generosamente motivadas fuerzas de la moderna ciencia
biom\u233?dica. Al decir que muchos hombres est\u225?n condenados a morir mal, n
o se les est\u225? juzgando a ellos, sino a la naturaleza de lo que les mata.\pa
r\pard\plain\hyphpar} {
La gran mayor\u237?a de las personas no dejan la vida del modo que preferir\u237
?an. Antes se cre\u237?a en el {\i
ars moriendi}, el arte de morir. En aquel tiempo la \u250?nica actitud posible a
nte la muerte era dejar que sucediera; una vez que aparec\u237?an ciertos s\u237
?ntomas no hab\u237?a otra elecci\u243?n m\u225?s que morir de la mejor manera p
osible, en paz con Dios. Pero incluso entonces generalmente se pasaba por un per
\u237?odo de sufrimientos que preced\u237?an al final, y apenas hab\u237?a otro
recurso que la resignaci\u243?n y el consuelo de la oraci\u243?n y la familia pa
ra aliviar las \u250?ltimas horas.\par\pard\plain\hyphpar} {
Nuestra \u233?poca no es la del arte del morir, sino la del arte de salvar la vi
da, y los dilemas en ese arte son numerosos. Hace s\u243?lo medio siglo ese otro
gran arte, el de la medicina, a\u250?n se enorgullec\u237?a de su capacidad par
a rodear el proceso de la muerte de toda la serenidad de la que era capaz la ben
evolencia profesional. En la actualidad este aspecto del arte se ha perdido, exc
epto en proyectos \u8212?por desgracia muy raros\u8212? como el del Centro de as
istencia, y ha sido sustituido por el espectacular intento de reanimaci\u243?n o
por el demasiado frecuente abandono cuando \u233?ste resulta imposible.\par\par
d\plain\hyphpar} {
La muerte pertenece al moribundo y a quienes le aman. Aunque mancillada por los
estragos de la enfermedad, no se debe permitir que adem\u225?s sufra la perturba
ci\u243?n de bien intencionados pero in\u250?tiles esfuerzos. El entusiasmo de l
os m\u233?dicos cuando proponen continuar un tratamiento influye en las decision
es que se toman a este respecto. En general, los mejores especialistas son tambi
\u233?n los que tienen el convencimiento m\u225?s firme de la capacidad de la bi
omedicina para vencer el reto de un proceso patol\u243?gico que est\u225? a punt
o de cobrarse una vida. La familia se aferra al hilo de esperanza que le ofrece

una estad\u237?stica; ahora bien, lo que se presenta como realidad cl\u237?nica

objetiva con frecuencia no es m\u225?s que la subjetividad de un ferviente adept
o a esa filosof\u237?a que ve en la muerte un enemigo implacable. Para tales gue
rreros, incluso una victoria temporal justifica la devastaci\u243?n del campo en
el que el moribundo ha cultivado su vida.\par\pard\plain\hyphpar} {
No es mi prop\u243?sito condenar a los m\u233?dicos entusiastas de la alta tecno
log\u237?a. Yo he sido uno de ellos y tambi\u233?n he conocido la exaltaci\u243?
n de la lucha encarnizada por salvar la vida de un paciente in extremis y la sup
rema satisfacci\u243?n cuando se gana. Pero no pocas de estas victorias han sido
p\u237?rricas. A veces el \u233?xito no justificaba el sufrimiento. Tambi\u233?
n creo que si hubiera sido capaz de ponerme en el lugar de la familia y del paci
ente, habr\u237?a dudado m\u225?s veces en recomendar una lucha tan desesperada.
\par\pard\plain\hyphpar} {
El d\u237?a que yo padezca una enfermedad grave que requiera un tratamiento muy
especializado, buscar\u233? a un m\u233?dico experto. Pero no esperar\u233? de \
u233?l que comprenda mis valores, las esperanzas que abrigo para m\u237? mismo y
para los que amo, mi naturaleza espiritual o mi filosof\u237?a de la vida. No e
s para esto para lo que se ha formado y en lo que me puede ayudar. No es esto lo
que anima sus cualidades intelectuales.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por estas razones no permitir\u233? que sea el especialista el que decida cu\u22
5?ndo abandonar. Yo elegir\u233? mi propio camino o, por lo menos, lo expondr\u2
33? con claridad de forma que, si yo no pudiera, se encarguen de tomar la decisi
\u243?n quienes mejor me conocen. Las condiciones de mi dolencia quiz\u225? no m
e permitan \u171?morir bien\u187? o con esa dignidad que buscamos con tanto opti
mismo, pero dentro de lo que est\u225? en mi poder, no morir\u233? m\u225?s tard
e de lo necesario simplemente por la absurda raz\u243?n de que un campe\u243?n d
e la medicina tecnol\u243?gica no comprende qui\u233?n soy.\par\pard\plain\hyphp
ar} {
A lo largo del libro he hecho entre l\u237?neas un alegato en favor de la resurr
ecci\u243?n del m\u233?dico de familia. Todos necesitamos un gu\u237?a que nos c
onozca tan bien como conoce los senderos por los que nos ac\u233?rcanos a la mue
rte. Hay tantas maneras de avanzar entre las mismas malezas de la enfermedad, ta
ntas decisiones que tomar, tantas paradas en las que podemos optar por tomarnos
un descanso, continuar o poner t\u233?rmino al viaje, y hasta que nos detengamos
definitivamente necesitamos la compa\u241?\u237?a de los que amamos y la sabidu
r\u237?a necesaria para elegir nuestro propio camino. La objetividad cl\u237?nic
a que debemos tener en cuenta en nuestras decisiones nos la debe proporcionar un
m\u233?dico que est\u233? familiarizado con nuestros valores y con la vida que
hemos llevado, y no alguien que pr\u225?cticamente es un desconocido al que hemo
s acudido por su alta competencia biom\u233?dica. En esos momentos lo que necesi
tamos no es la amabilidad de extra\u241?os, sino la comprensi\u243?n de un antig
uo amigo m\u233?dico. Independientemente de la forma en que se reorganice nuestr
o sistema de salud, el buen juicio exige que se tenga en cuenta esta verdad elem
ental.\par\pard\plain\hyphpar} {
No obstante, incluso con el consejero m\u225?s sensible, para poder ejercer un v
erdadero control es necesario conocer las sendas de la enfermedad y la muerte. D
el mismo modo que he visto a algunos luchar demasiado tiempo, he visto a otros r
endirse demasiado pronto, cuando a\u250?n se pod\u237?a hacer mucho, no s\u243?l
o para conservar la vida, sino tambi\u233?n la alegr\u237?a. Cuanto m\u225?s sep
amos sobre la realidad de las enfermedades letales, mejor podremos elegir cu\u22
5?ndo conviene detenerse o seguir luchando, y menos esperaremos la clase de muer
te que la mayor\u237?a de nosotros no tendr\u225?. Para el que muere y para quie
nes le aman, las expectativas realistas son la mejor garant\u237?a de la serenid
ad. Y cuando llegue el momento del duelo, que sea la p\u233?rdida de amor lo que
lamentemos, no los remordimientos por haber hecho algo mal.\par\pard\plain\hyph
par} {
Una expectativa realista exige tambi\u233?n que aceptemos que el tiempo que se n
os concede sobre la tierra necesariamente es limitado y que su duraci\u243?n deb
e ser compatible con la continuidad de nuestra especie. A pesar de sus dones exc
lusivos, la humanidad forma parte del ecosistema lo mismo que cualquier otra for

ma zool\u243?gica o bot\u225?nica; en esto la naturaleza no hace distinciones. M

orimos para que el mundo pueda continuar viviendo. Se nos ha dado el milagro de
la vida porque trillones de trillones de seres vivos nos han preparado el camino
y han muerto \u8212?en cierto sentido, por nosotros. Nosotros moriremos, a nues
tra vez, para que otros puedan vivir. La tragedia individual se convierte, en el
equilibrio natural, en el triunfo de la vida que se perpet\u250?a.\par\pard\pla
in\hyphpar} {
Todo esto hace m\u225?s preciosa cada hora que se nos ha concedido, exige que la
vida sea \u250?til y gratificante. Si con su trabajo y su placer, con sus triun
fos y sus fracasos, cada uno contribuye a perpetuar el proceso evolutivo, no s\u
243?lo de nuestra especie, sino de todo el orden natural, la dignidad conquistad
a en el tiempo que se nos ha concedido se prolonga en la dignidad que alcanzamos
con la aceptaci\u243?n generosa de la necesidad de morir.\par\pard\plain\hyphpa
r} {
\u191?Qu\u233? importancia tiene, entonces, la serena escena de despedida en el
lecho de muerte? Para la mayor\u237?a no pasar\u225? de ser una imagen anhelada,
un ideal al que hay que aspirar y al que quiz\u225? sea posible aproximarse, pe
ro que s\u243?lo ser\u225? alcanzado por unos pocos a quienes se lo permitan las
circunstancias de su enfermedad terminal.\par\pard\plain\hyphpar} {
El resto de nosotros deber\u225? conformarse con lo que el destino le depare. Gr
acias a la comprensi\u243?n de los mecanismos de las enfermedades mortales m\u22
5?s comunes, a la prudencia que nace de unas expectativas realistas y a una nuev
a relaci\u243?n con los m\u233?dicos, a los que no pediremos lo que no pueden da
r, ser\u225? posible controlar el desarrollo del final en la medida que lo permi
ta el proceso patol\u243?gico que se padezca.\par\pard\plain\hyphpar} {
Aunque el momento de la muerte suele ser tranquilo y con frecuencia est\u225? pr
ecedido de una piadosa inconsciencia, la serenidad se paga normalmente a un prec
io terrible: el proceso por el que se alcanza ese punto. Hay quienes logran alca
nzar momentos de nobleza en los que de alguna manera trascienden las afrentas qu
e sufren, y estos momentos hay que apreciarlos. Pero estos intervalos no disminu
yen la angustia sobre la que triunfan moment\u225?neamente. La vida est\u225? pu
ntuada por per\u237?odos de dolor \u8212?para algunos est\u225? saturada de ello
s\u8212?, que otros per\u237?odos de paz y ratos de alegr\u237?a se encargan de
mitigar. En la muerte, sin embargo, s\u243?lo hay aflicci\u243?n. Sus breves res
piros y treguas siempre son fugaces y los padecimientos no tardan en reanudarse.
S\u243?lo el desenlace aporta paz y, a veces, alegr\u237?a. En ese sentido se p
uede decir que el momento de la muerte con frecuencia est\u225? revestido de dig
nidad, pero rara vez el proceso de morir.\par\pard\plain\hyphpar} {
Por tanto, si debemos modificar \u8212?o incluso rechazar\u8212? la imagen cl\u2
25?sica de la muerte digna, \u191?qu\u233? queda de las esperanzas que abrigamos
respecto a los \u250?ltimos recuerdos que dejamos a quienes nos aman? La dignid
ad que buscamos en la muerte puede hallarse en la dignidad con la que hemos vivi
do nuestra vida. El {\i
ars moriendi} es el {\i
ars vivendi.} La honestidad y la gracia de esta vida que se extingue constituyen
la medida real de c\u243?mo morimos. No es en los \u250?ltimos d\u237?as o sema
nas cuando redactamos el mensaje que ser\u225? recordado, sino en las d\u233?cad
as que los precedieron. Quien ha vivido con dignidad muere con dignidad. William
Cullen Bryant s\u243?lo ten\u237?a veintisiete a\u241?os cuando a\u241?adi\u243
? una conclusi\u243?n a su reflexi\u243?n sobre la muerte titulada \u171?Tanatop
sis\u187?, pero, como muchos poetas, ya hab\u237?a comprendido:\par\pard\plain\h
yphpar} {
Vive entonces de forma que, cuando te llegue la cita para unirte\par\pard\plain\
hyphpar} {
a la innumerable caravana que avanza\par\pard\plain\hyphpar} {
hacia ese misterioso reino, donde cada uno ocupar\u225?\par\pard\plain\hyphpar}
{
su c\u225?mara en los silenciosos corredores de la muerte,\par\pard\plain\hyphpa
r} {
no vayas como un esclavo de las canteras, azotado\par\pard\plain\hyphpar} {

por la noche hasta su calabozo, sino que, sostenido y consolado\par\pard\plain\h

yphpar} {
por una confianza firme, ac\u233?rcate a tu tumba\par\pard\plain\hyphpar} {
como el que se cubre con la ropa de su lecho\par\pard\plain\hyphpar} {
y se echa esperando dulces sue\u241?os.\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphp
ar }{\page } {
{\qc
{\*\shppict{\pict\jpegblip\picw480\pich603
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790460f6152e7be05700c4f7a8cfb67bd00a3844b4e66bca7264735d724111e2a7644979ce2b8240
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c1afe0622adf4a1664771f6aaad00ff4eadf4403025b31c56f899516da790177663b0a6ae31b7616
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9fef40da15188107069ad32a9b4b22646688e90cd943f9bd
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d4b9dc7c4d557d4c8f736391014c006ac3a0933d57273a86
fef4a7d5648b0a01c061fdaa391fc0315665ec314be08191c56dba2afa9610b02cc3c561ecff00ad
6cf79adc746622cac18c1a9e0f617b7453751753adbbb7d8
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b6b1f19ae9691edb7df3f151206d51f35166219a09c8a9b2
8b4134bec61907b93e334d7f313072293d1ffa4fff0068c7ee298dc769cf6a9cbb3461e90748300f
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a62f01b53edff340730d8adb147ce65eced8c38ad1e89a6d
01dc76f359a42726afb4066d67c5433ad1e8fd365b68b005b214a958e7bd7b6cc12071c500e2dc8e
6051d006562798ac87b27fffd9
}}
\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
SHERWIN B. NULAND (EE.UU. diciembre de 1930), catedr\u225?tico de cirug\u237?a e
n la Universidad de Yale y miembro del Yale's Institute for Social and Policy St
udies. Ha publicado un gran n\u250?mero de libros, entre los que destaca {\i
C\u243?mo morimos,} (1994), por el que obtuvo el prestigioso premio National Boo
k Award de no ficci\u243?n y del que vendi\u243? m\u225?s de un mill\u243?n de e
jemplares en Estados Unidos. Adem\u225?s de colaborar en varias revistas m\u233?
dicas, ha escrito para importantes medios, como {\i
The New Yorker, The American Scholar, The New York Review of Books, The New Repu
blic, Time} y {\i
Discover.}\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } {\s1 \afs32
{\b
{\qc
Notas\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar}\par\pard\plain\hyphpar} {
{\super
[1]} Nombre vulgar de la difteria. {\i
(N. del E.)} <<\par\pard\plain\hyphpar} {
{\super
[2]} Comunidad jud\u237?a en un pueblo de Europa Oriental. {\i
(N. del E.)} <<\par\pard\plain\hyphpar} {
{\super
[3]} Del hebreo {\i
Sibb\u243?let}. La palabra que utilizo Yetj\u233? para distinguir a los efraimit
as fugitivos (que no pod\u237?an pronunciar la S) de sus propios hombres. En sen

tido general, una costumbre o f\u243?rmula de alg\u250?n tipo que distingue a un

grupo determinado de personas. {\i
(N. del E.)} <<\par\pard\plain\hyphpar} {
{\super
[4]} \u171?Felicidad\u187? en ingl\u233?s. {\i
(N. del T.)} <<\par\pard\plain\hyphpar} {
{\super
[5]} Las disposiciones legales sobre la eutanasia en Holanda han evolucionado de
sde que se escribi\u243? este libro. El 14 de abril de 1994 los diputados holand
eses han aprobado el texto definitivo del cuestionario que deber\u225?n rellenar
los m\u233?dicos que hayan administrado la \u171?muerte dulce\u187? a fin de pe
rmitir un control a posteriori de su intervenci\u243?n. {\i
(N. del E.)} <<\par\pard\plain\hyphpar} {
{\super
[6]} El autor se refiere a la novela de Jack London del mismo t\u237?tulo. {\i
(N. del E.)} <<\par\pard\plain\hyphpar} {\par\pard\hyphpar }{\page } }