Normas y Procedimientos para La Prevencion de Control de Enfermedades No Transmisibles y Sus Factores de Riesgo - Enfermedades Cardiovasculares

MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
PARA LA PREVENCIN Y
CONTROL DE ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES Y SUS
FACTORES DE RIESGO
ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
A
L IC C
IO N
PUB
Para Servicios Pblicos de Salud

con nfasis en Primer y Segundo
Nivel de Complejidad
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
Serie: Documentos Tcnico Normativos
Bolivia, 2007
BO
WG340
M665p
2007
Bolivia.=Ministerio de Salud y Deportes,=Programa Nacional

de Enfermedades no Transmisibles.
Prevencin y control de enfermedades no transmisibles
Enfermedades cardiovasculares: normas de atencin primaria
para mdicos y personal de redes de servicios pblicos
de salud con nfasis en primer y segundo nivel de
complejidad./Ministerio de Salud y Deportes, Organizacin
Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la
Salud.colab.==La Paz=:=Fers,2007.
58p.:=tab.==(Serie: Documentos Tcnico Normativos No.2)
I.
II.
III.
IV.
1.
2.
3.
DIRECTRICES PARA LA PLANIFICACION EN SALUD

PREVENCION PRIMARIA
CONTROL DE RIESGO
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
t.
Organizacin Panamericana de la Salud; Organizacin
Mundial de la Salud. colab
Serie
Normas y Procedimientos para prevencin y Control de Factores de Riesgo de

Enfermedades No Transmisibles
Puede obtenerse mas informacin en la siguiente direccin de internet:
//www.sres.gov.bo
Elaboracin, Diagramacin:
Colectivo de Autores
(ENT y Comportamientos Humanos OPS/OMS)
La paz, Programa Nacional de Enfermedades No Transmisibles - Unidad de
Epidemiologa - Direccin General de Salud - Comit de Identidad Institucional Ministerio de Salud - 2007
Impresin:
Impresiones FER
1ra. Edicin:
450 Ejemplares
Depsito Legal
D.L. 4-3-000-07
La Paz - Bolivia
Prohibida la reproduccin parcial o total sin autorizacin del autor
Impreso en Bolivia
AUTORIDADES NACIONALES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dra. Nila Heredia Miranda
MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Jos Alberto Nogales
VICEMINISTRO DE SALUD
Sr. Milton Melgar Soruco
VICEMINISTRO DE DEPORTES
Dr. Jaime Zeballos Asin
VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL
Dr. Roberto Tardo Lara
DIRECTOR GENERAL DE SALUD
Dr. Rene Barrientos Ayzama
JEFE DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
SUMARIO O INDICE
INDICE
NORMAS DE PROCEDIMIENTOS (NP) PARA PREVENCION Y CONTROL DE
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
"ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES"
Norma (NP) N 6: Angina de pecho............................................7

Norma (NP) N 7: Infarto agudo de miocrdio............................15
Norma (NP) N 8: Hipertensin arterial.. 20
Norma (NP) N 9: Enfermedad cerebro-vascular. 36
Anexo: Flujograma Angina de Pecho. 42
Anexo: Flujograma Hipertensin Arterial.. 43
Anexo: Flujograma Enfermedad Cerebro Vascular. 44
PRESENTACION
En el perfil de la salud Boliviana, se encuentra las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgos
con una morbimortalidad elevada y presencia de secuelas. Las estadsticas e investigaciones realizadas
en este mbito muestran el incremento de estas patoligas representando el 40% de la mortalidad total de
nuestro pas adems que es responsable de largas estadas en los hospitales y el alto lo qu significa la
inaccesibilidad para la poblacin en general, determinan que las personas tengan una esperanza y calidad
de vida reducida. Por lo expuesto se hace necesario trabajar en la prevencin y tratamiento de estas
patologas siendo importante el trabajo de incrementar el conocimiento de las Enfermedades No Transmisibles
por parte de la poblacin para la prevencin de las mismas.
Un ejemplo claro de esto es la hipertensin arterial donde la medida mas importante y menos costosa es
el control de la presin arterial constituyendo un importante desafo para los establecimientos de salud, por
lo que es importante realzar estrategias de educacin y promocin dirigidas a realizar un control individual
riguroso.
El cancer es una causa importante de muerte a nivel nacional siendo esta enfermedad modificable, trabajando
en los estilos de vida y puede ser curado si este es diagnosticado tempranamente.
Las enfermedades cardiovasculares no hacen diferencia entre estratos sociales ni el desarrollo de los pases
y se encuentran en incremento siendo un gasto para hospitales y el mismo estado contribuyendo mucho
en discapacidad y muerte.
La diabetes constituye una amenaza muy grande en nuestro pas, donde cada da se aaden nuevos casos,
adems que esta enfermedad disminuye la calidad de vida de las personas que la padecen siendo imperativo
iniciar trabajo condjunto entre los actores claves.
Los factores de riesgo para las enfermedades no transmisibles estos son de carcter epidmico por los
hbitos de vida arraigados en la poblacin Boliviana, adems asociados a la realidad de nuestra sociedad
donde se manejan conceptos errneos sobre lo que significa SALUD, adems que estos factores de riesgo
se encuentran presentes tanto en la poblacin en general sin distincin de sexo, razas ni clases sociales.
Dra. Nila Heredia Miranda

MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES
10
NORMA (NP) N 6
ANGINA DE PECHO
El personal mdico y de salud de las Redes de Servicios pblicos de salud realizar
acciones de prevencin primaria y secundaria de Angina de Pecho en los pacientes
y la poblacin.
I. CONSIDERACIONES GENERALES
1. Definicin
Afeccin crnica caracterizada por dolor, opresin o malestar, generalmente torcico atribuible a isquemia
miocrdica transitoria. Es un cuadro pasajero y reversible, que no deja secuelas definitivas en el paciente,
pero que puede ser el aviso de una situacin mucho ms grave posterior como el infarto de miocardio.
2. Clasificacin
2.1. Angina estable o tpica
Angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su patrn en el ltimo mes de evolucin.
2.2. Angina inestable, atpica o variable:
Todas aquellas formas que se apartan claramente del patrn tpico de angina estable. Su pronstico es
incierto pero no necesariamente desfavorable.
2.3. Otra clasificacin
Angina de esfuerzo
Angina de reposo
Angina mixta
11
3. Etiologa y factores de riesgo
Desequilibrio existente entre el flujo coronario

y la demanda miocrdica de oxgeno.
Habitualmente esta disminucin del flujo coronario al miocardio se produce por estenosis ateromatosa
(ateroesclerosis) que ocluye parcialmente la luz arterial coronaria
3.2. Factores de riesgo
Antecedentes familiares
Sexo masculino
Edad: Hombres de 35 y ms aos y mujeres de 50 y ms aos
Hipertensin arterial,
Obesidad
Sedentarismo
Tabaquismo
Diabetes Mellitus
3.1. Etiologa
Depresin
Estrs crnico
Dislipidemias
Concentraciones elevadas de homocisteina
Marcadores de inflamacin como protena Creactiva
Hiperfibrinogemia
Hipoestrogenemia en mujeres
Estenosis artica
Miocardiopata hipertrfica
II. PROCEDIMIENTOS
1. Prevencin primaria
Consiste en evitar o disminuir los factores de
riesgo de enfermedades cardiovasculares (EC)
Los FR modificables en la comunidad y pacientes a travs de la promocin de estilos de vida saludables
y de la prevencin de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Para la prevencin primaria debemos utilizar dos estrategias:
Dirigida a:
La comunidad
SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS
12
Individuos con"Alto riesgo"
4.1.1. La estrategia dirigida a la comunidad:

Coordinar acciones con la poblacin, el sistema sanitario, y las autoridades responsables de otros sectores
e instituciones para promover estilos de vida saludables y otras acciones destinadas a la reduccin de
los factores de riesgo de cardiovascular.
1.2. La estrategia dirigida a individuos con "alto riesgo":
-Identificar individuos con riesgo elevado de padecer enfermedades cardiovasculares y aplicar las medidas
necesarias para el control de sus FR, utilizando la consulta de los pacientes o la visita mdica por cualquier
motivo para investigar posibles factores de riesgo, prevenirlos y controlarlos.
Los individuos con riesgo elevado de EC son:
Fumadores
Hipertensos
Sedentarios
Con sobrepeso y obesidad
Alimentacin desequilibrada
Con dislipidemias
Las acciones de prevencin primaria a desarrollar en pacientes con alto riesgo de EC son:
a. Informacin, comunicacin y educacin en salud sobre la EC, sus factores de riesgo, complicaciones,
su prevencin y control.
b. Asesora para evitar, tratar y controlar los factores de riesgo modificables:
Dejar de fumar
Controlar y reducir la presin arterial
Realizar ejercicio fsico moderado:
La actividad mnima debe durar 30 minutos diarios.
Caminar y trotar, otorgan beneficios comparables a rutinas ms vigorosas.
Seguir un plan de alimentacin cardiosaludable.
Control y reduccin de peso en sobrepeso y obesidad
Reducir el colesterol y tratar las dislipidemias
Todos los anteriores evitan la enfermedad y demoran su progresin y complicaciones.

2. Prevencin secundaria
Consiste en realizar un diagnstico precoz y tratamiento temprano de Cardiopata isqumica en poblacin
en riesgo.
Se inicia ya con las medidas adoptadas para reducir la mortalidad en las fases pre y hospitalaria del Infarto
Agudo de Miocardio y la Angina de pecho, en cualquiera de sus periodos evolutivos.
2.1. Diagnstico.
Angina estable crnica 1.
Criterios diagnsticos de Angina estable crnica
1. Dolor torcico precordial, se presenta por ejercicios fsicos o estrs y se alivia rpidamente con
reposo y nitratos.
2. Evidencia electrocardiogrfica de isquemia durante el dolor o con pruebas de estrs.
3. Demostracin angiogrfica de obstruccin significativa de vasos coronarios principales.(3er.Nivel)
13
2.1.1. Diagnstico clnico
b) Manifestaciones clnicas
Caractersticas del dolor anginoso tpico de la angina estable
El dolor anginoso tpico se mantiene sin variacin en su forma de presentacin (duracin, intensidad, umbral
de esfuerzo o frecuencia) durante el ltimo mes.
Tipo de dolor: Opresin o constriccin, de comienzo y cese gradual, acompaado o no de fenmenos
vegetativos: sudoracin, palidez, nuseas, etc. De intensidad variable, desde muy fuerte a una simple
sensacin molesta que no llega a ser un autntico dolor.
Localizacin del dolor: Frecuentemente detrs del esternn, en el centro de pecho, desde donde se irradia
al brazo izquierdo y, a veces, al cuello, la mandbula y los hombros.
1 Protocolo de Tratamiento de la Cardiopata Isqumica en la Atencin Primaria de Salud. Rev Cubana Farmv.36n.1Ciudad de
la Habanaene.-abr.2002. http://scielo.sld.cu/cargo#cargo
a) Antecedentes: Identificar factores de riesgo cardiovascular
Duracin del dolor: Generalmente menor a 15 minutos, desapareciendo por completo entre dos episodios,
en caso de que repita o se prolongue ms tiempo debe hacer sospechar el establecimiento de un infarto
agudo.
Precipitante del dolor: Ejercicio fsico o una situacin de estrs emocional, cualquier situacin que aumente
el consumo de oxgeno puede precipitarla.
Alivio del dolor: Desaparece al dejar la actividad que se estaba haciendo y reposar. Los sntomas se eliminan
rpidamente con la administracin de nitroglicerina sublingual, lo que es tan tpico que tiene valor diagnstico.
La definicin actual de angina de pecho inestable depende de la presencia de una o ms de las 3
caractersticas siguientes:
ANGINA DE PECHO INESTABLE
ANGINA CRECIENTE (ms grave, mayor o ms frecuente) aadida a un patrn

preexistente de angina de pecho relativamente estable relacionada con el ejercicio.
ANGINA DE PECHO DE INICIO RECIENTE (por lo general dentro del mes previo)
que es provocada por el ejercicio mnimo.
ANGINA DE PECHO EN REPOSO, as como con ejercicio mnimo.
c. Examen fsico2
14
Puede ser normal.

En ocasiones xantomas3 y arcos seniles4, que sugieren la presencia de hipercolesterolemia.
A la palpacin :
Pulsos perifricos disminuidos como expresin de una insuficiencia arterial perifrica y muestra de
arteriosclerosis generalizada.
En la regin precordial izquierda el latido de la punta desplazado hacia abajo y a la izquierda sugestivo de
cardiomegalia, as como un impulso fuerte, poderoso, que denota hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI)
por una HTA no controlada.
A la auscultacin:
Generalmente primer y segundo ruidos cardiacos normales,
En ocasiones desdoblamiento del segundo ruido en espiracin durante el Episodio de isquemia. Soplos
cardacos y presencia de tercer y cuarto ruido lo que denota una gran afectacin cardiaca.
Estos hallazgos no son especficos de la enfermedad isqumica del corazn.
2.1.2. Exmenes complementarios.
Electrocardiograma
Angiografa de vasos coronarios (3er.Nivel)
2 Hctor Conde Cerdeira, Luis A. Cspedes Lantigua, ngel G. Obregn Santos y Mileidys Miranda Santa - Manejo de la angina de
pecho en el consultorio del Mdico de Familia. Rev Cubana Med Gen Integrv.16n.6Ciudad de La Habananov.-dic.2000.
http//cielo.sld.cu/cielo.php
3 Afeccin cutnea: Ndulos o placas ms o menos planas, ligeramente elevados, amarillos, de diverso tamao.
4 Opacidad amarillenta de la superficie de la crnea por degeneracin adiposa de clulas cornales.
a). Evidencia electrocardiogrfica de isquemia durante el dolor o con pruebas de estrs.

b). Demostracin angiogrfica de obstruccin significativa de vasos coronarios principales.
2.1.3. Diagnstico diferencial
a).Enfermedades intratorcicas no cardiovasculares:
Embolia e infartos pulmonares
Hipertensin pulmonar grave
Neumotrax
Pleuritis
b). Enfermedades cardiovasculares
Aneurisma disecante de la aorta
Pericarditis
Angina de Prinzmetal:
Angina inestable
Infarto del miocardio
c). Enfermedades extratorcicas
2.2. Tratamiento mdico

En segundo o tercer nivel de atencin la confirmacin y definicin del tipo y la magnitud de la lesin y las
posibilidades de tratamiento se realizan con la ayuda de varios exmenes.
2.2.1. Tratamiento general
Reposo en cama
Evitar factores desencadenantes de angina (ejercicio intenso, exposicin al fro, estrs emocional,
ingesta compulsiva de alimentos, etc.).
Plan de alimentacin bajo en grasas de origen animal, mayor consumo de vegetales y frutas,
pescado y aves sin piel.
Si existe hipercolesterolemia, plan de alimentacin bajo en grasas, tratamiento hipolipemiante, o
ambos.
15
- Trastornos msculo-esquelticos:
Costocondritis (sndrome de Tietze)
Sndromes radiculares
Neuralgia intercostal
Artritis y bursitis de hombro
Sndrome del escaleno
Esofagitis de reflujo
- Espasmo esofgico
- Hernia esofgica
Ulcera gastroduodenal y gastritis
Colecistitis aguda litisica
Crisis de pnico
- Ansiedad
Abandono del hbito de fumar.

Disminuir el consumo de alcohol.
Controlar estrictamente los factores agravantes (hipertensin arterial, diabetes mellitus, arritmias,
enfermedades pulmonares, anemia, poliglobulia, etc.)
Educar al paciente y su familia para reconocer los sntomas del ataque anginoso y la actuacin ante
su aparicin. En tal situacin, debe: Guardar reposo absoluto, autoadministrarse nitroglicerina
sublingual, previamente masticado, lo que puede repetirse hasta en tres ocasiones con un intervalo
de 5 minutos. Si el dolor no cede, el paciente debe acudir urgentemente al hospital ms cercano.
Es conveniente que este medicamento se consuma completamente recostado para evitar el mareo
que puede ocurrir por la bajada de tensin que provoca.
Despus de la evaluacin por el especialista en segundo o tercer nivel de atencin puede
recomendarse realizar ejercicios fsicos aerbicos moderados. Evitar ejercicios isomtricos (levantar,
empujar o jalar pesas, realizar abdominales, planchas, etc.).
2.2.2. Tratamiento farmacolgico

Los pacientes con angina deben recibir un tratamiento crnico (permanente, no slo durante los ataques),
para prevenir las crisis y evitar su agravamiento hacia el infarto. Para ello, existen diferentes grupos de
frmacos (nitratos de accin prolongada, beta-bloqueadores, calcio-antagonistas y antiagregantes plaquetarios
como la aspirina), que sern elegidos por el especialista de segundo nivel en funcin del tipo de angina y
patologa asociada.
El tratamiento se iniciar en primer nivel de atencin:
a) Aspirina 150 a 325 mg va oral dosis nica diaria o 325 mg cada tres das.
16
b) Sedacin ligera (diazepan).
c) Reposo en cama y administracin de nitroglicerina sublingual, que acta en 1 o 2 minutos. Tan pronto
como se inicia el ataque colocar una tableta debajo de la lengua, puede repetirse cada 3 a 5 minutos. La
dosis es 0.3, 04 o 0.6 mg y el nmero de tabletas depende de cada paciente.
d) Dinitrato de isosorbide sublingual 2.5 a 10 mg es de accin ligeramente ms prolongada que la nitroglicerina.
El dolor que no cede con 3 tabletas o que dura ms de 15 minutos requiere internacin de urgencia en
segundo o tercer nivel de atencin, es una emergencia vital con diagnstico de Infarto de Miocardio.
2.3. Tratamiento quirrgico
Por indicacin de especialidad (3er. nivel): By-pass coronario, angioplasta coronaria transluminal percutnea
(ACTP).
3. Complicaciones
Precozmente: muerte sbita (principal causa de muerte), arritmias (complicacin ms frecuente),

insuficiencia cardiaca, shock, alteraciones mecnicas (insuficiencia mitral, rotura cardiaca, rotura
del tabique interventricular), embolismo pulmonar o perifrico, pericarditis y extensin del infarto.
Tardamente: angina, arritmias, insuficiencia cardiaca y anomalas de funcin ventricular (miocardiopata
isqumica, aneurisma ventricular, sndrome de Dressler)

4. Criterios de referencia y contrarreferencia
Todo paciente con diagnstico clnico de Angina de Pecho (AP) debe referirse a segundo
tratamiento farmacolgico de urgencia, para:
nivel con
Hospitalizacin
Realizar exmenes complementarios,
Confirmar el diagnostico y
Definir tratamiento permanente para prevenir las crisis y evitar su agravamiento hacia el infarto.
De primer a segundo nivel

Sospecha o Diagnostico clnico de AP
De Segundo a primer nivel

Pacientes con antecedente de AP con respuesta
positiva al tratamiento sin complicaciones con
tratamiento de especialidad para control y
seguimiento Clnico en primer nivel.
Referir de 2 a 3 nivel cuando se requiera tratamiento de especialidad.

Contrarreferir de 3 a 2 nivel para control y seguimiento
5. Criterios de hospitalizacin
En todos los casos en que se sospeche Angina de Pecho.
6. Control y seguimiento
En primer nivel el mdico realizar control clnico peridico del paciente con antecedente de diagnstico
de cardiopata isquemica (Angina de pecho o Infarto de miocardio) contrarreferido de segundo nivel con
las indicaciones de control y seguimiento del especialista.
17
Actividades de control y seguimiento segn nivel de atencin:
1. IEC al paciente y familiares sobre su

enfermedad, factores de riesgo, prevencin,
complicaciones, pronstico, autocuidado.

2. Examen clnico para control de:

- Factores de riesgo
- La evolucin de la enfermedad
- Evitar complicaciones
- Deteccin clnica de complicaciones y/o
enfermedades asociadas,
3. Control de la aplicacin del Plan de tratamiento:
General y farmacolgico por el paciente.
4. Evaluacin de Respuesta clnica al tratamiento.
2. Examen clnico y con exmenes

complementarios de:
- La evolucin la enfermedad,
-Deteccin de complicaciones y/o
enfermedades asociadas.
- Control de la aplicacin del Plan de tratamiento
general y farmacolgico.
4. Evaluacin de respuesta al tratamiento.
7. Criterios de alta mdica
Segundo Nivel
Recuperacin clnica del paciente

Ausencia de complicaciones
Rehabilitacin y consejera mdica
Primer Nivel
8. Resumen de acciones por Niveles de complejidad

En la tabla siguiente se resumen las acciones de prevencin primaria, secundaria, capacitacin y coordinacin
que debe realizar el personal de salud de los servicios de salud de primer y segundo de complejidad.
Niveles de
complejidad
Actividades por niveles de complejidad de atencin

Prevencin
Primaria
Primer Nivel
Promocin de
estilos de vida y
Mdico General ambientes
saludables en
coordinacin con
los Puntos Vida.
IEC en AP, FR a
la poblacin.
Deteccin de
individuos con FR
de AP
Control de FR de
AP en
coordinacin con
los Clubes Vida.
Diagnstico Clnico
Tratamiento
general.
Deteccin de
individuos con
Especialista en FR de AP
Medicina Interna Control de FR de
AP
Diagnstico clnico
y con exmenes
complementarios
Tratamiento
mdico general y
farmacolgico.
Prevencin de
complicaciones.
Segundo Nivel
18
Prevencin
Secundaria
Prevencin
Terciaria
Capacitacin al
personal de
salud en AP
y sus FR
Coordinacin
De primer nivel Intrainstitucional

Interinstitucional
Comunitaria
IEC en AP, FR y
autocuidado a
pacientes con AP y
familiares o
personas cercanas.
Evitar
recadas y
secuelas

y de segundo
Interinstitucional
nivel
Comunitaria
NORMA (NP) N 7
INFARTO DE MIOCARDIO
El personal mdico y de salud de las Redes de Servicios pblicos de salud
realizar acciones de prevencin primaria y secundaria de Infarto de Miocardio
en los pacientes y la poblacin.
1. Definicin y caractersticas.
Necrosis (muerte) de una zona del miocardio originada por una
interrupcin aguda de su irrigacin.
La gravedad del infarto es que la destruccin de msculo cardiaco que provoca es permanente e
irreversible: si afecta masivamente a todo el corazn, produce el fallecimiento del paciente; si es
ms limitado, produce una cicatriz en una zona que repercutir en distinta medida en la funcin
del corazn, segn su extensin y su localizacin.
Debido a su gravedad, su manejo debe realizarse en un medio hospitalario y por personal
calificado.
2. Clasificacin
3.1. Etiologa
19
El infarto agudo de miocardio suele deberse a la oclusin brusca de una arteria coronaria por un
trombo en presencia de una placa aterosclertica.
Ver Norma de Angina de pecho.

II. PROCEDIMIENTOS
Ver Norma de Angina de Pecho
2. Prevencin secundaria
Ver Norma de Angina de Pecho
2.1. Diagnstico.
El diagnstico de infarto es seguro si se dan tres criterios inequvocos:
1) Sntomas clnicos tpicos (los descritos ms arriba)

2) Alteraciones bioqumicas (en un anlisis de sangre)
3) Alteraciones electrocardiogrficas.
Si se alteran solo el ECG y la bioqumica, aunque la clnica sea atpica, suele tratarse tambin de un infarto.
2.1. 2. Diagnstico clnico
Sintomas clnicos tpicos
Dolor torcico detrs del esternn, similar al de la angina, pero ms intenso y duradero (unos 30 minutos)
y que no cede con reposo ni con el consumo de nitroglicerina.
Cerca de un 20% de los infartos son indoloros, lo que ocurre ms

frecuentemente en pacientes diabticos y ancianos. Mas raramente, puede
presentarse como dolor de estmago (epigastralgia) con sintomatologa
digestiva, estado confusional, hipotensin, arritmia o sensacin profunda de
cansancio.
Suele acompaarse de sudoracin fra, nuseas o vmitos, debilidad, mareos, palpitaciones y gran angustia
en el paciente, que percibe una sensacin de muerte inminente.
2.1.3. Exmenes complementarios
20
El paciente deber referirse a segundo nivel para realizar estos exmenes y confirmar el diagnstico clnico.
Infarto de Miocardio:
a. Alteraciones del electrocardiograma
La realizacin del ECG, debe hacerse tanto durante los episodios de dolor como fuera de ellos, en los que
no suele haber alteraciones o stas son inespecficas.
El hallazgo de alteraciones reversibles del ECG detectadas con y sin sntomas sugerentes de isquemia
coronaria es casi diagnstico de angina de pecho, aunque un trazado normal no descarta la existencia de
cardiopata isqumica.
b. Alteraciones bioqumicas
Consisten en la elevacin de ciertas enzimas sanguneas sobre sus cifras normales, expresando que existe
una zona de necrosis muscular. Dicha destruccin muscular no tiene por qu ser necesariamente en el
miocardio. As, la enzima CPK, es la que se altera ms precozmente (aumenta a las 4-6 horas del infarto
y se mantiene elevada hasta tres das despus).
2.1.4. Diagnostico diferencial5

Ver Norma Angina de Pecho.
2.2.1. Medidas generales
Ver Norma Angina de Pecho
Ver Norma Angina de Pecho
Referir a Segundo nivel de atencin para realizar exmenes complementarios, donde se confirmara el
diagnstico y tratamiento farmacolgico por el especialista.
Por indicacin del especialidad en segundo o tercer nivel.
3. Complicaciones
Todo paciente con diagnstico clnico de Infarto agudo de

miocardio debe hospitalizarse por ser una situacin de
emergencia vital que exige la intervencin rpida del mdico.
5 Dr. Jos F. Guadalajara Boo. Programa de actualizacin continua para cardiologa. Programa de actualizacin continua para mdicos
generales. Academia Nacional de Medicina. Primera Edicin INTERSISTEMAS, S.A. de C.V. 1996 Mxico
http://www.drscope.com/cardiologia/pac/programa.htm
21
3.1. Precozmente:
Muerte sbita (principal causa de muerte),
Arritmias (complicacin ms frecuente),
Insuficiencia cardiaca,
Shock,
Alteraciones mecnicas (insuficiencia mitral, rotura cardiaca, rotura del tabique interventricular),
Embolismo pulmonar o perifrico,
Pericarditis y
Extensin del infarto.

3.2. Tardamente:
Angina,
Arritmias,
Insuficiencia cardiaca y
Anomalas de funcin ventricular (miocardiopata isqumica, aneurisma ventricular, sndrome de

Dressler)
Si el paciente es un anginoso conocido, debe ponerse en guardia ante cualquier angina que no ceda con
reposo y nitroglicerina sublingual en 10-15 minutos. Durante el transporte el paciente se mantendr en
reposo absoluto. Para evitar el agravamiento el cuadro, es conveniente dar de tomar una aspirina, mientras
se traslada al centro hospitalario.
En primer nivel el mdico realizar control clnico peridico del paciente con diagnstico de cardiopata
isquemica (Angina de pecho o Infarto de miocardio) contrarreferido de segundo nivel con diagnstico
confirmado y tratamiento de mantenimiento.
Actividades de control y seguimiento segn nivel de atencin:
Primer Nivel
22
Segundo Nivel
1. IEC al paciente y familiares sobre su enfermedad,

factores de riesgo, prevencin, complicaciones,
pronstico, autocuidado.

factores de riesgo, prevencin, complicaciones, pronstico,
autocuidado.

2. Examen clnico y con exmenes complementarios de:

-Deteccin de complicaciones y/o enfermedades
asociadas.
- Control de la aplicacin del Plan de tratamiento general
y farmacolgico.

Por criterio del especialista de segundo nivel.

Todo paciente con diagnstico clnico de Infarto de Miocardio (IM) debe referirse a segundo nivel con el
diagnstico presuntivo de IM para:
Hospitalizacin
Definir tratamiento.
Sospecha o Diagnostico clnico de AP

AP con respuesta positiva al tratamiento sin
complicaciones con tratamiento de especialidad para
control y seguimiento Clnico en primer nivel.
Referir a Segundo nivel de atencin con tratamiento farmacolgico de urgencia. Los pacientes con IM deben
recibir un tratamiento permanente, no slo durante los ataques, para prevenir las crisis y evitar su agravamiento
hacia el infarto. Para ello, existen diferentes grupos de frmacos que sern elegidos por criterio del especialista
de Segundo y/o Tercer Nivel.

En la tabla siguiente se resumen las acciones de prevencin primaria, secundaria, capacitacin y coordinacin
que debe realizar el personal de salud de los servicios de salud de primer y segundo nivel de complejidad.
Prevencin
Primaria
Primer Nivel
Prevencin
Secundaria
Promocin de
estilos de vida y
Mdico General ambientes
saludables en
coordinacin con
los Puntos Vida.
IEC en IM, FR a
la poblacin.
Deteccin de
individuos con FR
de AP
Control de FR de
IM en
coordinacin con
los Clubes Vida.
Diagnstico Clnico
Tratamiento
general.
Deteccin de
individuos con
Especialista en FR de IM
Medicina Interna Control de FR de
IM
Diagnstico clnico
y con exmenes
complementarios
Tratamiento
mdico general y
farmacolgico.
Prevencin de
complicaciones.
Segundo Nivel
Prevencin
Terciaria
Capacitacin al
personal de
salud en IM
y sus FR
Coordinacin

Interinstitucional
Comunitaria
IEC en IMP, FR y
autocuidado a
pacientes con IM y
familiares o
personas cercanas.
Evitar
recadas y
secuelas

y de segundo
Interinstitucional
nivel
Comunitaria
23
Niveles de
complejidad
NORMA (NP) N 8
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA
El personal mdico y de salud de las Redes de Servicios pblicos de salud realizar
acciones de prevencin primaria y secundaria de la Hipertensin Arterial Sistmica (HAS)
en los pacientes y la poblacin.
1. Definicin y caractersticas
La hipertensin arterial (HTA) es la elevacin sostenida de la :
Presin Arterial Sistlica mayor o igual a 140 mmHg .
Presin Arterial Diastlica mayor o igual a 90 mmHg
La hipertensin arterial (HTA) es la elevacin sostenida de la presin arterial sistlica mayor o igual a 140
mmHg (tomando en cuenta la primera aparicin de ruidos) y/o presin arterial diastlica mayor o igual a
90 mmHg (tomando en cuenta la desaparicin de ruidos) medidas en tres ocasiones distintas en un perodo
de tres meses.
2. Clasificacin
Tabla N 1: Clasificacin de presin arterial
24
Clase
Sistlica en mm de Hg
Diastlica en mm de Hg
Normal
Menor de 120
Menor de 80
Prehipertensin
120 a 139
80 a 89
Hipertensin Estado 1
140 a 159
90 a 99
Hipertensin Estadi 2
Mayor o igual a 160
Mayor o igual a 100
Fuente: 7 Consenso. Bolivia. MSD. Norma INASES de Diagnstico y Tratamiento Mdico. 2005.
Cuando la cifra de presin arterial sistlica o diastlica corresponde a diferentes clases o etapas se toma
la ms elevada de las presiones para asignar la etapa de HTA que pertenece.
3. Etiologa y factores de riesgo:
3.1. Etiologa
3.1.1. HTA esencial o primaria de causa desconocida en 90 a 95% de los casos.
3.1.2. HTA secundaria de causa conocida en 5-10% de los casos:
Enfermedad parenquimatosa renal
Enfermedad vascular renal
Medicamentos (corticoides)
Sndrome de Cushing
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Coartacin de la aorta
Policitemia vera y eritrocitosis
Inducida por el embarazo
Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hiperaldosteronismo primario
Acromegalia
Sndrome de apnea del sueo
Enfermedad de Paget
Sedentarismo
Elevada ingesta de sal,
Tabaquismo
Abuso de alcohol
Hiperlipidemias
Dieta inadecuada
Obesidad.
Diabetes mellitus,
Gota,
Enfermedad renal
II. PROCEDIMIENTOS
La hipertensin arterial puede ser evitada o puede retardar su aparicin. Por tanto, el personal de salud
debe realizar acciones de prevencin primaria.
25
Para la prevencin primaria utilizar dos estrategias:

La estrategia dirigida a la comunidad, requieren la participacin activa tanto de la poblacin, del sistema
sanitario, como de las autoridades responsables de otros sectores e instituciones (legislacin sobre un
adecuado control de la composicin y etiquetado de los alimentos, publicidad sobre productos saludables,
legislacin sobre el consumo de alcohol y tabaco, actuaciones en el medio ambiente, etc.).
La estrategia de "alto riesgo", comprende la identificacin de individuos con riesgo elevado de padecer HA
y aplicar las medidas necesarias para el control de sus FR, recomendndose como estrategia utilizar la
visita de los pacientes por cualquier otro motivo para investigar los posibles FR.
Para evitar la aparicin de la enfermedad, el personal de salud debe preguntar, examinar y controlar en
todos los pacientes que acuden a consulta por cualquier motivo, los siguientes factores de riesgo de
hipertensin arterial: Sobrepeso, sedentarismo, consumo de alcohol, consumo de sal, ingestin de potasio,
alimentacin desequilibrada. Por esto el personal de salud debe recomendar al paciente:
PREVENCIN PRIMARIA:
Esta debe estar dirigida a la poblacin general y a los
individuos en alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El control peridico de su presin arterial,

El control de peso, disminuyendo la obesidad,
La actividad fsica practicada de manera regular; disminuyendo el sedentarismo.
La reduccin del consumo de alcohol y sal,
La ingestin adecuada de potasio y una alimentacin equilibrada.
Eliminar el hbito de fumar
Ver ANEXO N 1
2. Prevencin secundaria de hipertensin arterial
Consiste en la deteccin, diagnstico precoz y el tratamiento temprano de la hipertensin arterial.
2.1. Diagnstico
El personal de salud debe medir la presin arterial a todos los pacientes y registrar en la Historia Clnica
la fecha, los valores de presin arterial e informar de estos al paciente.
Deteccin
El objetivo de la deteccin es identificar a individuos de 18 o ms aos de edad que padecen HAS no
diagnosticada o prehipertensin.
Todas las personas mayores de 18 aos deben medirse la presin arterial por lo menos una vez al ao.6
A los individuos de 65 aos de edad en adelante, se les medir dos veces al ao la P.A.
26
El personal de salud de primer nivel debe medir la incidencia y prevalencia anual de HTA en la poblacin
a la que atienden. Esta actividad se llevar a cabo, de manera rutinaria, entre los pacientes que acuden a
las instituciones de salud, tanto pblicas como privadas, y en forma de campaa entre la poblacin general
en el mbito comunitario y en los sitios de trabajo. Para identificar a los pacientes hipertensos debe medirse
la presin arterial.
6 Expertos en prevencin recomiendan que se tome la presin a todos los adultos mayores de 18 aos, ya que hay
buena evidencia de que la deteccin y el tratamiento tempranos de la presin alta pueden reducir significativamente
el riesgo de las enfermedades cardiovasculares.Press Release, July 14, 2003. Agency for Healthcare Research and
Quality, Rockville, MD. y el Grupo Especial de Servicios Preventivos de EE.UU. (U.S. Preventive Services Task Force)
formado por expertos del sector privado para la prevencin y el cuidado primario y es patrocinado por la Agencia para
la Investigacin y la Calidad del Cuidado Mdico o AHRQ (por Agency for Healthcare Research and Quality). Las
recomendaciones, publicadas en el nmero del primero de agosto de 2003 del peridico American Journal of Preventive
Medicine, actualizan las recomendaciones hechas por el Grupo Especial en 1996.
Medicin de la presin arterial:

La toma de la P.A. se efectuar de conformidad con los procedimientos que se describen a continuacin:
Procedimiento bsico para la toma de la P.A.
Aspectos generales:
La medicin se efectuar despus de por lo menos, cinco minutos de reposo.
El paciente se abstendr de fumar, tomar caf, productos cafeinados y refrescos de cola,
por lo menos 30 minutos antes de la medicin.
No deber tener necesidad de orinar o defecar.
Estar tranquilo y en un ambiente apropiado.
Posicin del paciente:
La P.A. se registrar en posicin de sentado con un buen soporte para la espalda, y con el
brazo desnudo, apoyado y flexionado a la altura del corazn.
En la revisin clnica ms detallada y en la primera evaluacin del paciente con HAS, la
P.A. debe ser medida en ambos brazos y, ocasionalmente en el muslo. La toma se le har
en posicin sentada, supina o de pie con la intencin de identificar cambios posturales
significativos.
Tcnica:
El observador se sita de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de
mercurio.
Se asegurar que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar.
Se colocar el brazalete en el brazo a la altura del corazn, situando el manguito sobre la
arteria humeral y colocando el borde inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del
codo.
Mientras se palpa la arteria humeral, se inflar rpidamente el manguito hasta que el pulso
desaparezca, a fin de determinar por palpacin el nivel de la presin sistlica.
Se desinflar nuevamente el manguito y se colocar el diafragma del estetoscopio sobre la
arteria humeral.
Se inflar rpidamente el manguito hasta 30 o 40 mm de Hg por arriba del nivel palpatorio
de la presin sistlica y se desinflar a una velocidad de aproximadamente 2 mm de
Hg/seg.
La aparicin del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presin sistlica y, el quinto,
la presin diastlica.
Los valores se expresarn en nmeros pares.
Deben hacerse dos mediciones y obtener su promedio, si las dos difieren en ms de 5 mm.
de Hg, deben hacerse nuevas mediciones.
27
Equipo y caractersticas:
Preferentemente se utilizar el esfigmomanmetro mercurial, o en caso contrario un
esfigmomanmetro aneroide recientemente calibrado (la calibracin deber hacerse dos
veces al ao con mercurio como patrn de referencia).
El ancho del brazalete deber cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y la cmara
de aire del interior del brazalete deber tener una longitud que permita abarcar por lo
menos 80% (o abarcar por lo menos 2/3 del brazo) de la circunferencia del mismo.
Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete ser entre 13 y 15 cm y, el largo,
de 24 cm.
Si la presin arterial inicial est ligeramente elevada en

una persona sin hipertensin conocida previa, hay que
volver a evaluar la presin arterial en por lo menos tres
ocasiones en un perodo de tres meses.
En pacientes con elevaciones importantes el intervalo entre las mediciones siguientes debe ser menor.
Se utilizar un esfigmomanmetro de columna de mercurio; tambin puede emplearse un esfigmomanmetro
aneroide calibrado. Estos equipos se calibrarn dos veces al ao, por personal capacitado o por algn
establecimiento acreditado.
El valor de la presin arterial sistlica y diastlica que se registre, corresponder al promedio de por lo
menos dos mediciones hechas con un intervalo mnimo de dos minutos.
Los individuos que, en el momento de la deteccin, muestren una presin arterial >140 mm de Hg y/o >90
mm de Hg, invariablemente debern recibir la confirmacin diagnstica.
Los individuos a quienes se les practique la deteccin de HAS debern recibir una intervencin de tipo
preventivo, y sern enviados a confirmacin diagnstica o tratamiento segn el nivel de P.A. identificado.
A los individuos con presin arterial ptima o normal y sin factores de riesgo, se les invitar a
2.1.1. Diagnstico clnico
Puede ser asintomtico.
26
Anamnesis
Realizar un interrogatorio profundo siguiendo la siguiente secuencia de aspectos:
1. Antecedentes familiares de HTA, enfermedad cardiovascular, muerte sbita, enfermedad renal,
diabetes, dislipemia, gota.
2. Hbitos: tabaquismo, consumo de alcohol, caf, uso de drogas, sal y grasas. Ejercicio fsico.
3. Historia previa de HTA: duracin, motivo del diagnstico, evolucin, cifras ms altas registradas,
tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad.
4. Antecedentes personales o sntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria
de la HTA
Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, clculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis,
poliquistosis, insuficiencia renal).
Enfermedad endocrinolgica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, diabetes, obesidad).
Enfermedad cardiovascular.
Enfermedad del sistema nervioso
Sndrome de apnea de sueo.
Ingesta habitual de frmacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.
Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA.
5. Sntomas relacionados con posible HTA secundaria:
Generales: astenia, sudoracin, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos.
S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carcter (adinamia, apata, bradilalia, etc.),

alteracin de la memoria, cambios en la visin, nerviosismo, parestesias, calambres.
Cardiovasculares: dolor torcico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicacin intermitente,

frialdad en extremidades. Soplos arteriales y cardiacos, pulsos aorticos y perifricos anormales.
Renales: poliuria, nicturia, hematuria.
Digestivos: polidipsia, alteracin del apetito, dolor abdominal, nuseas, vmitos, cambio del hbito
intestinal.
6.Sntomas de afectacin de rganos diana:
Neurolgica: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido, disminucin de fuerza y/o debilidad
en miembros, enfermedad vascular cerebral, accidente isqumico transitorio.
Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicacin intermitente.

Hipertrofia ventricular izquierda, angina y/o infarto de miocardio previo, enfermedad arterial perifrica,
revascularizacin coronaria previa, insuficiencia cardiaca.
Renal: poliuria, nicturia, hematuria, insuficiencia renal crnica.
Ocular: Retinopata con alteraciones de la visin y en el examen de fondo de ojo.

Examen fsico
El examen fsico no debe dejar de profundizar en los siguientes elementos:
Presin arterial
Peso, talla, ndice de masa corporal alterado.
Fondo de ojo: Exploracin obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes.
Cuello: cartidas, yugulares, tiroides.
Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, aumento del tamao cardiaco,
soplos, chasquidos, 3 y 4 tonos.
Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo.
Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
Extremidades: edemas, pulsos (radiales, femorales, poplteos y pedios), soplos femorales.
Examen de la piel.
Exploracin neurolgica.
29
El diagnstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas al
menos en dos visitas posteriores a la deteccin inicial, en un perodo de tres meses.
La hipertensin arterial sistlica se define como una presin sistlica> 140 mm de Hg y una presin
diastlica <90 mm de Hg, clasificndose en la etapa que le corresponda.
2.1.2. Exmenes complementarios
Hemograma
Creatinina
Electrolitos (Potasio srico)
Glucemia
Calcemias
Colesterol, triglicridos, HDL, LDL, VLDL
Examen general de orina
Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI);
tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin.
Radiografa de trax
El paciente con sospecha de HAS durante un examen de deteccin, deber acudir a confirmacin diagnstica,
sin medicacin antihipertensiva, y sin cursar alguna enfermedad aguda.
Ecografa: Indicada si hay datos clnicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartacin
artica, etc.)
Ecocardiograma segn criterio del especialista (3er Nivel)
2.1.3. Diagnostico diferencial
No existe
Si no se confirma el diagnstico de HAS, los individuos con P.A. normal sern estimulados a efecto de
mantener estilos de vida saludables.
Aquellos pacientes con prehipertensin deben recibir manejo no farmacolgico, con el fin de reducir los
niveles de P.A. a niveles normales.
2.2.1. Hacer evaluacin inicial del paciente hipertenso
Si el diagnstico es HA la evaluacin inicial de todo paciente hipertenso debe lograr los siguientes objetivos:
a. Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.
b. Buscar la existencia de causas curables de HTA.
c. Valorar la presencia de afeccin de rganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares.
d. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
e. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento.
f. Evaluar el estilo de vida del paciente
30
a. Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.

Si la presin arterial inicial est ligeramente elevada (es mayor a 120/80) en una persona sin hipertensin
conocida previa, hay que volver a evaluar la presin arterial en por lo menos tres ocasiones en un perodo
de tres meses.
En pacientes con elevaciones importantes el intervalo entre las mediciones siguientes debe ser menor.
A los individuos con presin arterial ptima o normal y sin

factores de riesgo, se les invitar a practicarse la deteccin
cada dos aos, y se les orientar en el sentido de adoptar
o reforzar estilos de vida que contribuyan a prevenir la HAS.
Si por algn motivo acuden a los servicios de salud, o si su mdico lo considera pertinente debido a la
presencia de factores de riesgo o por otra causa, se les podr tomar la P.A. con intervalos ms breves.
A los individuos con prehipertensin se les invitar a hacer

los cambios correspondientes en los estilos de vida
A los pacientes con pre-hipertensin se les recomendar efectuar anualmente la toma de la P.A.
c. Valorar la presencia de afeccin de rganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares.
rganos blanco o diana:
Corazn: Hipertrofia ventricular izquierda, angina y/o infarto de miocardio previo, revascularizacin coronaria
previa e insuficiencia cardaca
Cerebro: Enfermedad vascular y accidente isqumico transitorio
Rin: Insuficiencia renal crnica
Vascular: Enfermedad arterial perifrica
Ojo: retinopata
d. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular:
Hipertensin arterial
Obesidad
Hbito de fumar tabaco
Sedentarismo
Edad mayor a 55 aos en varones y mayor a 65 aos en mujeres
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (mujer menor de 65 aos y varn menor
de 55 aos).
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Microallbuminuria
Filtracin glomerular menor a 60 ml por minuto
f. Evaluar el estilo de vida del paciente
Hbitos de alimentacin, de actividad fsica, de consumo de sustancias como alcohol y tabaco.
2.2.2. Elaborar y aplicar un Plan de manejo integral del paciente con hipertensin arterial
El mdico, con apoyo del equipo de salud, deber elaborar y aplicar un plan de manejo integral del paciente,
el cual deber ser adecuadamente registrado en el expediente clnico.
El plan de manejo integral del paciente depende de su clasificacin de presin arterial y de su riesgo
cardiovascular, para esto el mdico debe utilizar la tabla siguiente:
31
Tabla N 2: Tratamiento de hipertensin arterial segn riesgo cardiovascular
RIESGO A
(Sin F.R, sin LOD y sin ECV)
RIESGO B
(Con un F.R, sin
Diabetes, ni LOD ni ECV)
RIESGO C
(Con LOD/ECV y/o Diabetes,
con o sin F.R.)
Prehipertensin
Cambio de estilos de vida
Cambio de estilos de vida
Tratamiento farmacolgico***
y cambio de estilos de vida
Estado 1
Cambio de estilos de vida por

12 meses
Cambio** de estilos de vida

por 6 meses
Tratamiento farmacolgico
Estdio 2
Tratamiento farmacolgico y
cambio de estilos de vida
Fuente: Cuba. Ministerio de Salud Pblica. Programa Nacional de Prevencin, diagnstico, evaluacin
y control de la hipertensin arterial. Cuba: Ministerio de Salud Pblica, 1998.
* FR= Factores de riesgo, DOD/ECV= Lesin en rganos diana o enfermedad cardiovascular
**En pacientes con mltiples factores de riesgo iniciar tratamiento farmacolgico y modificar estilos de vida.
*** En pacientes con Diabetes, insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal.
Clasificacin
de la presin
arterial
Tratamiento segn Factores de riesgo (F de R) , lesiones de rganos diana

(LOD) /enfermedad cardiovascular (ECV)
Ejemplo de utilizacin de la tabla para definir tratamiento: Paciente diabtico con presin arterial de 142/94
y con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se clasificar como: Etapa 1 (140-159/ 90-99), con lesin de
rgano diana (HVI) y con factor de riesgo mayor (Diabetes) se clasificar como Etapa 1 y Riesgo C por lo
que debe iniciarse el tratamiento farmacolgico y el cambio en los estilos de vida.
El plan de manejo debe incluir:
a.
b.
c.
d.
e.
El establecimiento de las metas de tratamiento,

El manejo no farmacolgico,
El tratamiento farmacolgico,
La educacin en salud del paciente,
La vigilancia de complicaciones.
a Establecimiento de metas de tratamiento
En general el objetivo del tratamiento es lograr cifras normales de presin arterial (menor a 120/80) en
prehipertensos y en hipertensos menores de 140/90 mmHg7 y, en el caso de las personas con diabetes,
mantener una P.A. <130-85.
Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA y segn la enfermedad asociada, son
las siguientes:
Tabla N 3: Metas de tratamiento segn la Patologa asociada
Patologa asociada
32
Objetivo PA (mmHg)
Poblacin general
< 140/90
HTA sistlica del anciano
< 140
Diabetes
< 130/80
Insuficiencia cardaca o renal
< 130/85
Nefropata con proteinuria > 1g /24 h
< 125/75
b. Manejo no farmacolgico
El manejo no farmacolgico consiste en disminuir la presin arterial recomendando y ayudando al paciente
a modificar su estilo de vida en los siguientes aspectos:
Controlar el peso,
Realizar mayor actividad fsica,
Restringir el consumo de sal (menos de 6 gr/da)
Evitar consumo de alcohol,
Ingerir suficiente potasio y
Tener una dieta adecuada (Rica en fibras con bajo contenido de grasa saturada o total).
Suprimir el hbito de fumar
7pero hay situaciones en las que se debe de ser ms exigente, tal como es el caso del paciente diabtico. En la
hipertensin sistlica del anciano en ocasiones es difcil obtener las cifras objetivo, por lo que segn las circunstancias
clnicas un objetivo de TA sistlica menor de 160 mmHg puede ser suficiente.
(Ver Normas de prevencin de Factores de Riesgo de ENT)

La duracin del manejo no farmacolgico podr ser de 6 a 12 meses segn la clasificacin de presin
arterial y el tipo de riesgo cardiovascular (Ver tabla siguiente), si en estos tiempos no se logra controlar la
presin arterial el paciente debe referirse a segundo nivel para iniciar tratamiento farmacolgico y continuar
con los cambios en los estilos de vida.
El enfoque teraputico debe orientarse segn la estratificacin realizada de cada paciente. Una gua para
ello se presenta en la Tabla N 2. .
c. Tratamiento farmacolgico
Si tras 6 meses de realizar las modificaciones en el estilo de vida recomendadas:
La PAS se mantiene entre 140-149 mmHg y/o la PAD entre 90-94 mmHg, debe valorarse el uso de frmacos
segn las preferencias del paciente.
Si la PAS es mayor a 150 mmHg y/o la PAD es mayor a 95 mmHg: comenzar tratamiento farmacolgico.
Los medicamentos a utilizar son:8
Diurticos (TIAZ):
- Hidroclorotiazida 12.5 a 50 mg va oral por da en 1 a 2 dosis
Antagonistas de la aldosterona (ANT ALDO):
Espironolactona 100 a 200 mg va oral por da
Amilorida 5 a 20 mg va oral por da en 1 a 2 dosis
Betabloqueadores (BB):
Atenolol 25 a 100 mg va oral por da en 1 a 2 dosis
Propanolol 40 a 160 mg va oral por da en 1 a 2 dosis
Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA):
- Enalapril 2.5 a 40 mg va oral por da en 1 a 2 dosis
Calcio antagonistas (BCC):
- Nifedipino 20 a 100 mg va oral por da en 1 a 3 dsis
Bloqueador de receptores de Angiotensina 1 (BRA):
- Losartan 25 a 100 mg via oral por dia en1 a 2 dosis
Agonista central Alfa:
- Metildopa 500 a 3000 mg va oral en 2 a 3 dosis
33
Estdio 1
TIAZ
IECA
BB
BCC
Tratamiento combinado
Estdio 2
2 medicamentos combinados
TIAZ + IECA
TIAZ + BRA
TIAZ + BCC
TIAZ + BB
Fuente: Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico de Medicina Interna. INASES. MSD, INASES. La Paz, mayo 2005.
d) Educacin en salud del paciente.

El control de la hipertensin arterial requiere la modificacin de los factores de riesgo anteriormente sealados
y, en su caso, una rigurosa adherencia al tratamiento. Para tal propsito, es indispensable incorporar la
educacin del enfermo como parte del tratamiento.
8Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico de Medicina Interna. INASES. MSD, INASES. La Paz, mayo 2005.
Tabla N 4: Combinaciones de medicamentos segn el Estado de la hipertensin
El paciente ser debidamente informado acerca de los

aspectos bsicos de la hipertensin arterial y sus
complicaciones, factores de riesgo, manejo no
farmacolgico, componentes y metas del tratamiento,
prevencin de complicaciones, y la necesidad de adherencia
al tratamiento.
La persona con prehipertensin tambin debe ser objeto de educacin, para establecer los cambios
necesarios en su estilo de vida.
Deben recomendarse a todos los hipertensos Modificaciones del estilo de vida: deberan recomendarse
a todos los hipertensos. Las que han demostrado reducir la presin arterial son las siguientes:
Disminucin de peso.
Disminucin del consumo de alcohol: menos de 30 g. al da en hombres y de 20 g. en mujeres.
Reduccin de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal comn al da).
Ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico (andar, correr, nadar, bailar, aerbicos, ciclismo, etc.)
de forma regular y gradual (30-45 minutos al da, 3-5 das a la semana, alcanzando un 55-90% de
la frecuencia cardiaca submxima = 220 aos de edad).
Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un
consumo elevado de frutas y vegetales, con disminucin de la ingesta total de grasas y de la
proporcin de grasas saturadas. Se recomienda comer ms pescado.
Limitacin de la ingesta de caf a 2-3 tazas/da (aun no estando estrictamente contraindicado, debe
moderarse su consumo).
Supresin del consumo de tabaco.

e) La vigilancia de complicaciones
34
Ver Complicaciones (punto 3)y Control y seguimiento (punto 6)

Segn la etiologa.
3. Complicaciones
Hipertensivas
Hipertensin maligna
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad cerebral vascular hemorrgica
Nefroesclerosis
Diseccin artica
Ateroesclerticas
Cardiopata coronaria
Arritmias cardiacas
Enfermedad vascular perifrica
Muerte sbita

Referencia de casos de HTA a segundo nivel de atencin
La duracin del manejo no farmacolgico podr ser de 6 a 12 meses segn la clasificacin de presin
arterial y el tipo de riesgo cardiovascular (Ver tabla N 2), si en estos tiempos no se logra controlar la presin
arterial el paciente debe referirse a segundo nivel para iniciar tratamiento farmacolgico y continuar con
los cambios en los estilos de vida.
Cuando el paciente no responde a tratamiento de modificacin de estilos de vida debe referirse a segundo
nivel de atencin para tratamiento farmacolgico. Para iniciar el tratamiento farmacolgico debe tenerse
en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente. Se aconseja que en los pacientes con riesgo cardiovascular
bajo o medio que, si tras 3-6 meses de realizar las modificaciones en el estilo de vida recomendadas:
La PAS se mantiene entre 140-149 mmHg y/o la PAD (Presin Arterial Diastlica). entre 90-94 mmHg, se
valore el uso de frmacos segn las preferencias del paciente.
La PAS > 150 mmHg y/o la PAD > 95 mmHg: comenzar tratamiento farmacolgico.
En diagnstico de HA el medico de primer nivel debe referir al paciente a segundo nivel con el diagnstico
para que se realicen exmenes complementarios, se confirme el diagnostico, se investigue la causa de la
hipertensin y se defina tratamiento.
Debern indicarse al paciente medidas generales y tratamiento farmacolgico inicial para el alivio de la
sintomatologa con el frmaco ms accesible y disponible.
Todo paciente con diagnstico clnico de Hipertensin Arterial (HA) debe referirse a segundo nivel con
tratamiento general, para:
Hospitalizacin
Definir tratamiento permanente para prevenir las crisis y evitar su agravamiento hacia el infarto.
Hipertensin arterial sistmica

Urgencia hipertensiva
Emergencia hipertensiva
Hipertensin en el embarazo
35
Pacientes con HA con respuesta positiva

al tratamiento sin complicaciones con
tratamiento de especialidad para control
y seguimiento Clnico en primer nivel.

Crisis hipertensiva
Hipertensin maligna
Hipertensin Estado 2 con dao en rgano blanco
Hipertensin refractaria
Hipertensin secundaria para investigar etiologa
El personal de salud debe realizar las siguientes acciones de control y seguimiento de los pacientes
hipertensos:
6.1. Educacin en salud al paciente sobre la hipertensin arterial y sus riesgos.

6.2. Preguntar al paciente sobre:
Sntomas de HTA y/o sus complicaciones.
Otros factores de riesgo cardiovascular como hbitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de
alcohol o sal), dieta y ejercicio.
Cumplimiento del tratamiento.
Efectos secundarios de la medicacin.
Toma de medicamentos que eleven la PA.

6.3. Realizar examen fsico:
PA,
Control de peso y medicin deI IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad);
Frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen frmacos que puedan modificarlos).
Exploracin completa, atendiendo especialmente a la bsqueda de signos de posible repercusin

visceral:
- Soplos carotdeos y abdominales,
- Ausencia de pulsos distales,
- Auscultacin de extratonos o soplos cardiacos,
- Signos de insuficiencia cardiaca,
- Retinopata hipertensiva, etc.
6.4. Valoracin de cambio de tratamiento segn respuesta al tratamiento.
Referir a segundo o tercer nivel para solicitud peridica de exmenes complementarios recomendados por
el especialista de segundo o de tercer nivel.
Resumen de Actividades de control y seguimiento segn nivel de atencin:
Primer Nivel
36

3. Control de la aplicacin del Plan de
tratamiento: General y farmacolgico por el
paciente.
4. Evaluacin de Respuesta clnica al
tratamiento.
Segundo Nivel
2. Examen clnico y con exmenes complementarios
de:
asociadas.
- Control de la aplicacin del Plan de tratamiento
general y farmacolgico.

No existen
En la tabla siguiente se resumen las acciones de prevencin primaria, secundaria, terciaria, capacitacin
y coordinacin que debe realizar el personal de salud de los servicios de salud de primer y segundo nivel
de complejidad.
Niveles de
complejidad

Prevencin
Primaria
Primer Nivel
Mdico General
Segundo Nivel
Especialista en
Medicina Interna
Prevencin
Secundaria
Promocin de
estilos de vida y
ambientes
saludables en
coordinacin con los
Puntos Vida.
IEC en HA, FR a la
poblacin.
Deteccin de
individuos con FR
de HAQ
Control de FR de AP
en coordinacin con
los Clubes Vida.
Diagnstico Clnico
Tratamiento general.
Deteccin de
individuos con FR
de HA
Control de FR de
HA
Diagnstico clnico y
con exmenes
complementarios
Tratamiento mdico
general y
farmacolgico.
Prevencin de
complicaciones.
Prevencin
Terciaria
Capacitacin al
personal de
salud en HA
y sus FR
Coordinacin
De primer nivel
Intrainstitucional
Interinstitucional
Comunitaria
IEC en HA, FR y
autocuidado a
pacientes con HA y
familiares o personas
cercanas.
Evitar recadas De primer nivel y Intrainstitucional

y secuelas
de segundo nivel Interinstitucional
Comunitaria
ANEXO N 1
1. Control de peso disminuyendo la obesidad (Ver Norma FR Sobrepeso y Obesidad).
2. Actividad fsica (Ver Norma FR Sedentarismo)
37
El incremento de la actividad fsica en sus diversas formas (actividades diarias, trabajo no sedentario,
recreacin y ejercicio), tiene un efecto protector contra el aumento de la P.A. la hipertensin arterial puede
disminuir con una actividad fsica moderada acorde al estado de salud de la persona.
3. Plan de alimentacin (Ver Norma FR Hbitos alimentarios inadecuados).

Debe promoverse un patrn de alimentacin saludable, tambin recomendable para la prevencin de otras
enfermedades crnicas no transmisibles, como diabetes, afecciones cardiovasculares y diversas formas
de cncer.
Los lineamientos de una alimentacin saludable se describen en Diabetes- Manual para el Manejo Tcnico
de la Alimentacin para uso del personal de salud. ( Ministerio de Salud y Deportes, Hospital San Gabriel
y Organizacin Panamericana de la Salud, La Paz: OPS/OMS, 2004.
Para prevenir la hipertensin arterial debe promoverse una alimentacin que garantice la adecuada ingestin
de potasio, magnesio y calcio mediante un adecuado consumo de frutas, verduras, leguminosas y derivados
lcteos desgrasados.
a. Disminuir consumo de sal
Debe promoverse reducir el consumo de sal, cuya ingestin no deber exceder de 6 g/da (2.4 g de sodio).
Equivale a una cucharilla de postre rasa de sal por persona para cocinar distribuida en el almuerzo y la
cena.
El riesgo en personas con presin arterial normal de vida sedentaria de padecer hipertensin arterial es
del 20 al 50%.
Debido a la elevada utilizacin de sal en la preparacin y conservacin de alimentos, en particular de los

procesados industrialmente, la poblacin deber ser advertida para que reduzca, en la medida de lo posible,
su ingestin.
Requerimientos diarios en miligramos (mg) de sodio, cloruro y potasio en adultos: Sodio 500, Cloruro 750
y potasio 2000
Los alimentos ricos en protenas de alta calidad contienen ms sodio que la mayora del resto de los otros
alimentos carne, leche, pescado, mariscos, etc.), al cocerlos puede reducirse su cantidad de sodio, eliminando
el lquido en que cocieron.
La mayora de los vegetales y frutas frescas tiene cantidades insignificantes de sodio y pueden consumirse
libremente.
Disminuir el consumo de alimentos que contienen mucha sal como: Alimentos en conservas (salsas, sopas)
y embutidos: Jamn, tocino, sardinas, aceitunas, salchichas, etc.
Disminuir el consumo de alimentos que tienen adicin de sal: galletas, pan, pipocas, man, papas fritas,
chicitos, etc.
Disminuir el consumo de queso, mantequilla, mayonesa.
b. Aumentar consumo de potasio
Una dieta elevada en potasio protege contra la hipertensin y mejora el control de aquellos que la padecen,
ya que produce un aumento de la excrecin de sodio.
Los requerimientos mnimos de potasio para personas sanas son de 2000 mg o 2g/da por persona.
Los alimentos ricos en potasio son los siguientes: Frutas como naranja, limn, meln, mandarina, etc.
Vegetales: Tomate, calabaza, zanahoria, espinaca, col, etc.
Carne (res, cerdo, pavo, conejo, pollo, etc.)
Hgado,
Papa, pltano verde, etc.
c. Adecuado consumo de calcio
38
Hay estudios que muestran mayor prevalencia de hipertensin en personas con dietas bajas en calcio: 800
mg/ da persona en adultos.
En embarazadas y madres que dan de lactar: 1,200 mg/da
Alimentos que contienen calcio:
Leche de vaca o yogur
Queso
Huevo
Frijoles
Vegetales
Frutas: Naranja, mandarina.
d. Aumentar la ingesta de grasas polinsaturadas
Debe mantenerse la ingesta de grasas entre un 15 y un 30 % de la energa total.
Requerimiento diarios de grasa en adultos segn el tipo de actividad fsica que realizan:
Actividades ligeras
Actividad fsica moderada
Actividades fsica intensas
Actividades muy intensa
65 g
73 g
71 g
89 g
La ingestin de grasa de origen vegetal debe corresponder al el 50% del total de grasa ingerida.
Los cidos grasos poliinsaturados entre ellos el cido linolico (pescado, aceites de pescado) disminuyen
los niveles de lpidos en sangre reduciendo la presin arterial y la agregacin plaquetaria, previniendo las
enfermedades cardiovasculares.
e. Disminuir ingesta de Colesterol
La mortalidad por enfermedad cardiovascular est asociada a elevada ingesta de colesterol, por lo que
debe recomendarse una ingestin en adultos menor a 300 mg/da. El colesterol se encuentra en alimentos
de origen animal, los que tienen ms cantidad son las visceras (cerebro, hgado, corazn, riones y lengua),
carne, huevo, leche y sus derivados, mariscos, piel del pollo y del pescado.
4. Disminuir o eliminar consumo de alcohol. (Ver Norma FR Abuso de Alcohol)
Es un importante factor de riesgo de hipertensin arterial, asociado con HTA aumenta el riesgo de enfermedad
cerebrovascular y genera resistencia a terapia hipotensora. La recomendacin general es evitar o, en su
caso, moderar el consumo de alcohol. Si se consume de manera habitual, no deber exceder de 30 ml de
etanol (dos a tres copas) al da; las mujeres y personas delgadas debern reducir an ms el consumo a
menos de 15 ml por da por ser ms susceptibles a efectos negativos del alcohol.
Limitar consumo de caf: Limitacin de la ingesta de caf a 2-3 tazas/da (aun no estando estrictamente
contraindicado, debe moderarse su consumo).
Evitar el tabaquismo (Ver Norma N FR Hbito de fumar tabaco) Por ser el principal factor de riesgo
cardiovascular.
Bibliografa
2.
3.
4.
5.
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Amzqueta Goi, C; Berjn Reyero, J; Salaberri Nieto, A; Serrano Martnez, M. Riesgo cardiovascular en
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11. World Health Organization, International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.
1999.
39
1.
NORMA (NP) N 9
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
El personal mdico de las Redes de Servicios pblicos de salud realizar acciones de
prevencin primaria y secundaria del Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) en los pacientes
y la poblacin.
1. Definicin
Dao neurolgico agudo, de ms de 24 horas de evolucin, resultado de diversos procesos patolgicos
que se manifiestan como infarto o hemorragia cerebral.
Es un cuadro sbito y de rpido desarrollo de sntomas neurolgicos,
generalmente focales que afectan la vida del paciente secundarios
a alteraciones vasculares
2. Clasificacin
2.1. ECV isqumica
2.2. ECV hemorrgica
40
3.1. Etiologa
Se trata de una Interrupcin brusca del flujo sanguneo a una parte

del cerebro.
Puede ser de origen emblico o hemorrgico.
Emblico por bloqueo de una arteria que irriga el cerebro, esto provoca una ECV isqumica.
Hemorrgico: Menos frecuentemente una arteria se rompe, produciendo una ECV hemorrgica.
Hipertensin arterial
Diabetes Mellitus
Cardiopatas embolignicas
Edad mayor a 55 aos
Tabaquismo
Abuso de alcohol
Dislipidemia
Obesidad
Sedentarismo
Antecedentes familiares
Antecedente de ECV anterior
Abuso de droga
Anticonceptivos orales
Migraa
Desordenes hematolgicos
Nutricin o dieta inadecuada
II. PROCEDIMIENTOS
Su objetivo es evitar la aparicin del ECV.
Consiste en evitar, disminuir y tratar los factores de riesgo modificables de ECV en la poblacin en
general y los pacientes a travs de las siguientes acciones.
Se promovern actividades de promocin y educacin en

estilos de vida saludables de alimentacin, actividad fsica
y evitar abuso de sustancias como tabaco, alcohol y otras.
En los pacientes hipertensos se controlar y reducir la presin arterial peridicamente. El paciente

deber recibir tratamiento farmacolgico si es preciso.
Se controlar peridicamente la cifra de glucemia en pacientes diabticos. Si la dieta no es suficiente
para el control de la glucemia se instaurar tratamiento farmacolgico.
Se recomendar a los pacientes hiperlipidmicos no utilizar grasas de origen animal en la preparacin
de las comidas, y eliminar de la dieta las vsceras, mariscos, embutidos y productos del cerdo, leche
entera, alimentos precocinados y los ricos en sal. Se indicar la utilizacin de verduras, legumbres,
frutas (excepto meln y uvas en la diabetes y/u obesos), carne de pollo, conejo, libre y todo tipo
de pescados, leche descremada u queso fresco.
El consumo de alcohol no deber sobrepasar un vaso de vino en las comidas o su equivalente en
alcohol.
Ejercicio fsico moderado 30 minutos diarios o practicar un deporte no competitivo, como ciclismo,
natacin o marcha.
Se recomendar la prdida de peso hasta llegar al peso ideal.
Dejar de fumar
Seguir una dieta saludable baja en grasas saturadas.
Estas acciones y recomendaciones evitan la enfermedad y demoran su progresin y complicaciones.

Para la prevencin primaria utilizar dos estrategias:
La estrategia dirigida a la comunidad, requieren la participacin activa tanto de la poblacin, del sistema
sanitario, como de las autoridades responsables de otros sectores e instituciones (legislacin sobre un
adecuado control de la composicin y etiquetado de los alimentos, publicidad sobre productos saludables,
legislacin sobre el consumo de alcohol y tabaco, actuaciones en el medio ambiente, etc.).
41
La estrategia de "alto riesgo", comprende la identificacin de individuos con riesgo elevado de padecer ECV
y aplicar las medidas necesarias para el control de sus FR, recomendndose como estrategia utilizar la
visita de los pacientes por cualquier otro motivo para investigar los posibles FR.
2. Prevencin secundaria.
Su objetivo es detener o disminuir la progresin de la enfermedad tanto en casos sintomticos como
asintomticos, para incrementar la supervivencia, mejorar la calidad de vida, disminuir las recidivas y la
muerte sbita.
Consiste en realizar un diagnstico precoz y tratamiento temprano de pacientes con factores de riesgo de
ECV.
Recomendaciones para la deteccin o el diagnstico precoz de ECV en poblacin en riesgo.
2.1. Diagnstico clnico
Los Criterios de Diagnstico son:
42
Inicio repentino de dficit neurolgicos caractersticos.

Antecedentes de hipertensin, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular (valvular o
ateroesclertica).
Signos neurolgicos distintivos de la regin cerebral afectada.
Los sntomas de la enfermedad varan dependiendo del tipo de ECV, la zona del cerebro afectada y el
tamao del rea daada.
ECV isqumica:
Manifestacin clnica progresiva y a veces inmediata
Ataque isqumico transitorio (no ms de 24 horas)
Dficit neurolgico isqumico reversible
Ataque agudo con persistencia neurolgica
ECV hemorrgica:
Manifestaciones sbitas y generalmente mortales
Usualmente los sntomas aparecen sbitamente, pero pueden aparecer durante el sueo por lo que pueden
despertar al paciente. Si los sntomas se presentan lentamente, y empeoran gradualmente a medida que
pasan los das, semanas, incluso meses; entonces es poco probable que se deban a una ECV.
Las manifestaciones comunes de la ECV incluyen:
- Debilidad muscular o parlisis de diferentes pares craneales
- Alteraciones de la sensibilidad especialmente termoalgesia
- Dificultades del lenguaje (afasia motora, sensorial o mixta, disartria)
- Sntomas visuales
- Alteracin variable del estado de conciencia
- Nauseas y vmitos
- Cefalea
- Mareos
- Somnolencia o inconsciencia
- Alteracin del equilibrio
- Alteracin motora: Mono o hemiparesia, hemiplejia, cuadriplejia
- Presencia de reflejos arcaicos
- Alteraciones conductuales
2.2. Exmenes complementarios.
El paciente deber referirse a segundo nivel para realizar exmenes complementarios y confirmar el
diagnstico clnico.
La confirmacin y definicin del tipo y la magnitud de la lesin y las posibilidades de tratamiento se realizan
con la ayuda de varios exmenes.
Exmenes de sangre
Electrocardiograma
Ecocardiograma (*)
Tomografa computarizada cerebral (*)
Resonancia magntica cerebral(*)
Ultrasonido carotideo (Doppler)(*)
Angiografa(*)
(*) En 3er Nivel.
2.3. Diagnstico diferencial
Hipoglicemia y otras alteraciones metablicas

Crisis convulsivas
Migraas
Trastornos psiquitricos
43
debe referir al paciente a Segundo Nivel con el diagnstico presuntivo

de ECV, de emergencia.
En el segundo nivel se deben realizar exmenes complementarios, se debe confirmar el diagnostico y se
defina tratamiento.
Debern indicarse al paciente medidas generales y tratamiento farmacolgico inicial para el alivio de la
sintomatologa con los medicamentos ms accesibles y disponibles.
2.4.1. Tratamiento general
Hospitalizacin en UTI (3er Nivel)

Mantener al paciente en posicin horizontal
Cabeza elevada a 30
Oxgeno hmedo 5ml/min
Si el diagnstico clnico presuntivo es ECV, el medico de Primer Nivel
Control de hipertermia
Aspiracin de secreciones
Controlar la presin arterial, en hipertensos crnicos no bajar la presin por debajo de 170/110.
Mantener va permeable
Evitar broncoaspiracin
Reposo en casos no muy crticos
Tratamiento antiedema cerebral
Fisioterapia
Control de convulsiones
(*) 3er Nivel

Referirse a Segundo o Tercer nivel de atencin para tratamiento farmacolgico por el especialista.
De acuerdo a criterio del especialista
2.6. Complicaciones
Muerte cerebral
Coma prolongado
Hemiplejia
Dficit focales
Hidrocefalia
Resangrados
Nuevos infartos
Infartos masivos cerebrales
Encfalo masa
Epilepsia
Demencia a multi-infarto
Ulcera de decbito
Defectos de lenguaje
44
2.7. Criterios de hospitalizacin

En todos los casos en que se sospeche ECV en periodo agudo.
2.8. Criterios de Referencia y Contrarreferencia

Sospecha o Diagnostico clnico de ECV
Control peridico en consulta externa

de factores de riesgo para evitar recada.
Control de la enfermedad de base.
Control de la hipertensin arterial.
Evitar las complicaciones

Paciente Con antecedente de ECV con respuesta
positiva al tratamiento para control y seguimiento
Clnico en primer nivel.

2.9. Control y seguimiento

Actividades segn nivel de atencin
De acuerdo a la evolucin de la enfermedad
Primer Nivel
Segundo Nivel


2. Examen clnico y con exmenes complementarios de:
asociadas.
- Control de la aplicacin del Plan de tratamiento general
y farmacolgico.
2.10. Criterios de alta mdica

No tiene
2.11. Acciones por niveles de Complejidad
Primer Nivel
Prevencin
Primaria
Prevencin
Secundaria
Prevencin
Terciaria
Promocin de Diagnstico Clnico

estilos de vida Tratamiento general
y ambientes
saludables en
coordinacin
con los
Puntos vida.
Identificacin
de individuos
con FR de
EVC
Tratamiento
de FR de EVC
en
coordinacin
con los
Clubes Vida.
Segundo Nivel Identificacin

de individuos
con FR de
EVC
Tratamiento
de FR de EVC
Diagnstico clnico
y con exmenes
complementarios
Tratamiento
mdico general y
farmacolgico.
Prevencin de
complicaciones.
Capacitacin al
Coordinacin
personal de salud
De primer nivel
Intrainstitucional
Interinstitucional
Comunitaria
45
Evitar recadas
y secuelas
De primer nivel y Intrainstitucional

de segundo nivel Interinstitucional
Comunitaria
Colaboracin
Dr. Samuel Crdova. Cardilogo Especialista. Ex - Presidente de la Sociedad Boliviana de Medicina Interna
Filial La Paz
Niveles de
Complejidad
2.12. Bibliografa de Enfermedades Cardiovasculares

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
46
Amzqueta Goi, C; Berjn Reyero, J; Salaberri Nieto, A; Serrano Martnez, M. Riesgo cardiovascular en
Atencin Primaria. Gua de actuacin. Direccin de Atencin Primaria y Salud Mental. Servicio Navarro de
Salud. 2000
European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. Guidelines Committee. Journal of Hipertensin 2003; 21: 1011-1053
Larry B. Goldstein; Robert Adams; Kyra Becker; Curt D. Furberg; Philip B. Gorelick; George Hademenos;
Martha Hill; George Howard; Virginia J. Howard; Bradley Jacobs; Steven R. Levine; Lori Mosca; Ralph L. Sacco;
David G. Sherman; Philip A. Wolf; Gregory J. del Zoppo. Primary Prevention of Ischemic Stroke. A Statement
for Healthcare Professionals From the Stroke Council of the American Heart Association. AHA Scientific
Statement. Circulation 2001;103:163-182
Moliner de la Puente, J.R; Domnguez Sardia, M; Gonzlez, Paradela, M C.; Alfaro Alonso, G; Crespo Sabaris,
J; Rodrguez, Fernndez, M; Prez Garca, M. Hipertensin Arterial. Grupo de Hipertensin Arterial de la
AGAMFEC (Asociacin Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria). 20/07/2004 Guas Clnicas 2004; 4 (34).
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2005.
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tratamiento. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud 1998; 22: 81-94.
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Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003. 10 (suppl 1).
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Barry A. Franklin; Larry B. Goldstein; Philip Greenland; Scott M. Grundy; Yuling Hong; Nancy Houston Miller;
Ronald M. Lauer; Ira S. Ockene; Ralph L. Sacco; James F. Sallis; Sidney C. Smith; Neil J. Stone; Kathryn A.
Taubert. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update Consensus
Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic
Vascular Diseases. AHA Scientific Statement. Circulation, 2002;106:388-391.
2.13. ANEXOS
FLUJOGRAMA
ANGINA DE PECHO
Realizar Historia Clnica
Duracin de dolor < a 15

minutos
SI cede
dolor
Administracin
Nitroglicerina SL
Seguimiento del Dolor
IEC
ORIENTAR
PROMOVER HABITOS
DE VIDA SALUDABLE
SEGUIMIENTO Y
CONTROL.
Duracin de dolor > a 15

minutos
NO cede
dolor
Sospecha de
INFARTO DE MIOCARDIO
REFERENCIA O
TRANSFERENCIA A
SEGUNDO NIVEL
( Emergencia Mdica)
Diagnstico
definitivo
Plan de
tratamiento general
47
AVERIGUAR.
FACTORES DE RIESGO :
Fumadores
Hipertensos
Sedentarios
Sobrepeso u
obesidad
Alimentacin
desequilibrada.
El / la paciente o usuari@ se queja de

DOLOR PRECORDIAL
FLUJOGRAMA
HIPERTENSION ARTERIAL
El / la paciente o usuari@ presenta:
P.A. Sistlica = > 140 mmHg.
P.A. Diastlica = > 90 mm Hg.
FACTORES
DE RIESGO:
Sedentarismo
Tabaquismo
Abuso de alcohol
Ingesta elevad
de sal
Obesidad
Diabetes
Dieta Inadecuada
Manejo No farmacolgico
6-12 meses
48
P.A. SI Controlada
IEC
ORIENTAR
PROMOVER HABITOS
DE VIDA SALUDABLE
SEGUIMIENTO Y
CONTROL.
P.A. NO Controlada
Referencia o
transferencia a
SEGUNDO NIVEL
Plan de
Tratamiento
general
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV)
El / la paciente o usuari@ presenta:

inicio repentino dficit neurolgico.
AVERIGUAR
FACTORES DE RIESGO:
Hipertensin Arterial
Diabetes Mellitus
Cardiopatias
embolgenas
Mayor de 55 aos
de edad
Tabaquismo
Abuso de alcohol
Sedentarismo
Antecedentes de
ECV anterior
El / la paciente o ) presenta
Sospecha
de EVC
(*) ECV por Embolia o por hemorragia
I.E.C.
Orientar
Promover hbitos
de vida saludable
Control y seguimiento
Referencia o Transferencia
a SEGUNDO NIVEL
Plan de
Tratamiento General
49
50
NORMAS DE PROCEDIMIENTOS PARA PREVENCION Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO DE

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Ministerio de Salud y Deportes
Direccin General de Salud
Unidad de Epidemiologa
Programa Nacional de Enfermedades No Transmisibles
Coordinacin Institucional:
Dr. Javier Flores Salvatierra

Responsable Nacional Programa de
Enfermedades No Transmisibles (ENT)
Dr. Ovidio Cordero Lujan
Apoyo al Programa de ENT
Equipo de Consulta:
Dr. Juan David Maldonado y Caldern

(Sociedad de Endocrinologa)
Dra. Elizabeth Mateljan Claros
(Sociedad de Endocrinologa)
Dr. Edgar Pozo Valdivia
( Sociedad de Cardiologa)
Dr. Jos Antonio Quiroga Morales
( Reumatlogo)
Dra. Lena Adriana Morillas Guzmn
(Sociedad de Oncologa)
Colaboracin:
Dra. Ftima Calancha

Ex - Resp. de ENT
Lic. Miriam Zubieta
Coordinadora Nal. de Laboratorios MSD
Lic. Victor Manuel Miranda S.
Consultor de Red Laboratrios
Dr. Ren Lenis Porcel
Resp. Gripe Aviar MSD
Lic. Candy Quiroga C.
Coordinadora Red de Laboratorios MSD
RESPONSABLES DE FARMACIAS
Y LABORATORIOS
Dra. Judith Alconz C.(SEDES Oruro)
Lic. Dora Dina Magne (SERES - El alto)
Lic. Ana Beatriz Silva K. (SEDES Beni)
Lic. Marcy Reynolds Rodrigo (SEDES Potos)
Lic. Nancy Acua Alvarez (SEDES Pando)
Lic. Dolores Rengel E.(SEDES Tarija)
Lic. Virginia Martinez Millares (SEDES Santa Cruz)
Lic. Maria Cristina Martinez O. (SEDES Chuquisaca)
Dra. Carla Gemio Castan (SEDES La Paz)
Dr. Hector del Callejo
Resp. Dptal. de Salud Polica Nacional
51
Editor Institucional:
INDICADORES DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Y FACTORES DE RIESGO

ORGANIZACION
Nro de responsables municipales de ENT
x 100
Total de municipios en el departamento
Nro.de normas implementadas de ENT en provincias x 100
Total de provincias por departamento
ACTIVIDADES
Total de actividades de capacitacin de equipo de salud realizadas x 100
Total de actividades de capacitacin de equipos de salud programadas
Total de personas con ENT integradas a grupos de autocontrol (Clubes Vida) x100
Total de personas con ENT y FR
PREVALENCIA
Total de personas con enfermedades cardiovasculares registrados por ao x 100
Total de la poblacin para el mismo periodo de tiempo
MORTALIDAD
Nro. De defunciones por enf.cardiovasculares por grupo de edad por departamento/municipio al ao x
100.000
Total de la poblacin del departamento /municipio
MORBILIDAD
Nro. De casos de enf cardiovasculares por departamento/municipio al ao x 100.000
Total de casos del departamento /municipio
52
LETALIDAD
Nro. de fallecidos por enf. Cardiovasculares al ao x 100
Total de internaciones por en el mismo periodo de tiempo
RESULTADOS
Gastos en actividades de prevencin
Gastos en la atencin medica de pacientes con enf. Cardiovasculares
Gasto de internacion por atencin de enf. Cardiovasculares al ao
Gasto total por internacion
FR = factores de riesgo
ENT= enfermedades no transmisibles

Normas y Procedimientos para La Prevencion de Control de Enfermedades No Transmisibles y Sus Factores de Riesgo - Enfermedades Cardiovasculares

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MINISTERIO DE SALUD

Para Servicios Pblicos de Salud

Bolivia.=Ministerio de Salud y Deportes,=Programa Nacional

DIRECTRICES PARA LA PLANIFICACION EN SALUD

Normas y Procedimientos para prevencin y Control de Factores de Riesgo de

Prohibida la reproduccin parcial o total sin autorizacin del autor

Norma (NP) N 6: Angina de pecho............................................7

Dra. Nila Heredia Miranda

3. Etiologa y factores de riesgo

Desequilibrio existente entre el flujo coronario

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

Individuos con"Alto riesgo"

4.1.1. La estrategia dirigida a la comunidad:

Todos los anteriores evitan la enfermedad y demoran su progresin y complicaciones.

2.1.1. Diagnstico clnico

a) Antecedentes: Identificar factores de riesgo cardiovascular

ANGINA CRECIENTE (ms grave, mayor o ms frecuente) aadida a un patrn

ANGINA DE PECHO EN REPOSO, as como con ejercicio mnimo.

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

Puede ser normal.

a). Evidencia electrocardiogrfica de isquemia durante el dolor o con pruebas de estrs.

2.2. Tratamiento mdico

Abandono del hbito de fumar.

2.2.2. Tratamiento farmacolgico

b) Sedacin ligera (diazepan).

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

Precozmente: muerte sbita (principal causa de muerte), arritmias (complicacin ms frecuente),

Tardamente: angina, arritmias, insuficiencia cardiaca y anomalas de funcin ventricular (miocardiopata

isqumica, aneurisma ventricular, sndrome de Dressler)

De primer a segundo nivel

De Segundo a primer nivel

Referir de 2 a 3 nivel cuando se requiera tratamiento de especialidad.

Actividades de control y seguimiento segn nivel de atencin:

1. IEC al paciente y familiares sobre su

1. IEC al paciente y familiares sobre su

2. Examen clnico para control de:

2. Examen clnico y con exmenes

7. Criterios de alta mdica

Recuperacin clnica del paciente

8. Resumen de acciones por Niveles de complejidad

Actividades por niveles de complejidad de atencin

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

De primer nivel Intrainstitucional

De primer nivel Intrainstitucional

Ver Norma de Angina de pecho.

3.2. Factores de riesgo

1) Sntomas clnicos tpicos (los descritos ms arriba)

Cerca de un 20% de los infartos son indoloros, lo que ocurre ms

SERIE: DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS

2.1.4. Diagnostico diferencial5

Todo paciente con diagnstico clnico de Infarto agudo de

Muerte sbita (principal causa de muerte),

Arritmias (complicacin ms frecuente),

Embolismo pulmonar o perifrico,

Extensin del infarto.

Anomalas de funcin ventricular (miocardiopata isqumica, aneurisma ventricular, sndrome de

1. IEC al paciente y familiares sobre su enfermedad,

1. IEC al paciente y familiares sobre su enfermedad,

2. Examen clnico para control de: