Colombia Mdica

Vol. 40 N 3, 2009 (Julio-Septiembre)

Nervio sural: estudio anatmico y consideraciones clnicas

JOS LUIS NIETO, MD1, ENRIQUE VERGARA-AMADOR, MD2, JOS ARMANDO AMADOR, MD2
RESUMEN
Introduccin: Se realiz un estudio anatmico del nervio sural en 20 cadveres frescos, con el objetivo principal de
conocer la anatoma del nervio sural y su relacin respecto a algunos reparos identificables para facilitar su identificacin
en los procedimientos clnicos y quirrgicos.
Materiales y mtodos: Se tomaron 20 piernas de cadveres frescos (menos de 48 horas de fallecidos) con edades entre
20 y 40 aos. Por una incisin posterior en decbito prono, se disec el nervio sural desde la regin popltea hasta la regin
del malolo lateral, se identific el nervio cutneo sural medial y el ramo comunicante peroneo del nervio peroneo comn
que lo originaban y se sigui su trayectoria hasta el malolo lateral. Se hicieron las mediciones correspondientes en
centmetros respecto a puntos de referencia establecidos.
Resultados: El nervio sural se origin en 70%, de la conexin del nervio cutneo sural medial y de un ramo comunicante
peroneo del nervio peroneo comn y en 30% de los casos slo del nervio cutneo sural medial, que es la rama de mayor
dimetro y que estaba en la totalidad de los casos. En 15% de los casos el ramo comunicante peroneo no se conectaba con
el nervio cutneo sural medial. En 15% estuvo ausente. La unin de las ramas nerviosas, era proximal a la unin
miotendinosa de los gastrocnemios en 57% de los casos y en los dems, fue distal a ella.
La anchura de la unin miotendinosa de los gastrocnemios variaba entre 5 y 8 cm (promedio, 6.5 cm). El nervio sural
pas en promedio a 2.6 cm medial al borde lateral de la unin. En los 6 casos de conexin distal a la unin miotendinosa,
el nervio sural medial estuvo en promedio a 2 cm, medial al borde lateral de la unin, y el sural lateral a 0.8 cm medial de
la misma referencia mencionada. Con respecto a la insercin del tendn de Aquiles, el nervio sural pasaba en promedio
a 2.25 cm delante de ella, y en relacin a la parte ms prominente y posterior del malolo lateral pas en promedio a 2 cm,
es decir casi equidistante a estos dos puntos de referencia.
Discusin: El estudio demuestra que si se tienen en cuenta estas referencias anatmicas, es posible acceder al nervio
sural con relativa seguridad, bien para preservarlo en las diferentes cirugas que en esa regin se practiquen o para tomarlo
para injertos nerviosos, colgajos neurocutneos, estudios neurolgicos de conduccin y biopsias con fines diagnsticos.
Palabras clave: Nervio sural; Nervio sural medial; Nervio sural lateral; Gastrocnemio.
Sural nerve: anatomical study and clinical aspects

SUMMARY
Introduction: An anatomical study of the sural nerve in 20 fresh cadavers was carried out, with the main aim of knowing
the anatomy of the sural nerve and the relationships with the anatomical points to facilitate its identification in different
clinical and surgical procedures.
Materials and methods: From fresh cadavers with ages between 20 and 40 years and less than 48 hours of death, 20
legs were studied. Through a posterior incision the sural nerve was dissected from the popliteal region until the lateral
malleolus, identifying the medial sural cutaneous nerve and the communicating branch of the common peroneal nerve.
Measures were made in centimeters.
Results: In 70% of the cases, the sural nerve was composed by the connection of the medial sural cutaneous nerve and
the communicating branch of the common peroneal nerve and in 30% only by the medial sural cutaneous nerve. This branch
was present in 100% of the cases. The communicating branch was present without connection with the medial sural
1. Unidad de Ortopedia, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogot,
Colombia. e-mail: josenieto32@gmail.com
2. Profesor Asociado, Unidad de Ortopedia, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia, Bogot, Colombia. e-mail: emvergaraa@unal.edu.co
jarmadorg@hotmail.com
Recibido para publicacin febrero 8, 2008
Aceptado para publicacin julio 1, 2009
252

2009 Universidad del Valle, Facultad de Salud

Colomb Med. 2009; 40: 252-8

Colombia Mdica
cutaneous nerve in 15%, and in the other 15% this branch
was absent. In 57% the nervous connection was proximal to
the miotendinous union of the gastrocnemius. The width of
the miotendinous union of the gastrocnemius were between
5 to 8 cm (average 6.5 cm). The sural nerve was found 2.6
cm on average medial to the lateral border of the union. In
the 6 cases of connection distal to the miotendinous union,
the sural medial nerve passed 2 cm in average medial to the
lateral border of the union, and the sural lateral to 0.8 cm
medial of the same reference mentioned. Regarding the
insertion of the Achilles tendon, the sural nerve passed 2.25
cm previous to the same and in relation to the most prominent
and posterior part of the lateral malleolus it passed 2 cm in
average.
Discussion: This study showed that is possible to find
the sural nerve with security if the anatomical points are
identified well to preserve it in different surgeries or to
harvest the flaps in neurological studies and harvesting it for
grafting or nerve biopsy.
Keywords: Sural nerve; Lateral sural nerve;
Medial sural nerve; Gastrocnemii.

El nervio sural clsicamente se ha descrito como la

unin del nervio cutneo sural medial y el ramo comunicante peroneo del nervio peroneo comn1-5.
El nervio sural medial se origina del nervio tibial,
rama terminal del citico poplteo interno en la fosa
popltea y discurre en forma subfascial entre los vientres
musculares de los dos gastrocnemios, acompaado de la
vena safena externa. En la unin miotendinosa de los
gastrocnemios (tercio medio de la pierna), se hace
subcutneo, perfora la fascia y se conecta algunas veces
con el ramo comunicante peroneo que proviene del
nervio cutneo sural lateral o del nervio peroneo comn.
El nervio cutneo sural lateral es rama del nervio
peroneo comn, y se origina del mismo proximalmente,
casi siempre en la fosa popltea o antes de rodear la
cabeza del peron1,2,5.
Luego de la formacin del nervio sural, que puede
ocurrir a distintos niveles de la pierna siendo con ms
frecuencia en el tercio medio de la pierna, perfora la
fascia y se hace subcutneo6-8, discurre inicialmente en
un trayecto medial y posterior al borde lateral del tendn
de Aquiles y en compaa frecuente de la vena safena
externa9, que en este nivel es tambin subcutnea. Ms
hacia el lado distal, el nervio sural comn sobrepasa el
borde lateral del tendn de Aquiles y discurre entre ste
el malolo lateral. En esta regin el nervio sural comn

Vol. 40 N 3, 2009 (Julio-Septiembre)

se ramifica para dar la inervacin del borde dorso-lateral

del pie10.
El nervio sural es un nervio sensitivo exclusivamente1,2,10, y da la inervacin del borde postero-lateral de la
pierna y del dorso lateral del pie.
En la regin posterior de la pierna se practican
mltiples intervenciones quirrgicas relacionadas indirectamente con el nervio sural, como los alargamientos
del tendn de Aquiles, el manejo de fracturas de tibia y
peron entre otras, o directamente al utilizarlo como un
injerto nervioso4,5, para biopsias de nervio con propsito
diagnsticos4 o en ciruga reconstructiva como parte de
colgajos neurocutneos11,12.
Con la lesin del nervio sural o las adherencias de los
ramos nerviosos en las cicatrices, pueden desarrollarse
alteraciones de la sensibilidad, aparicin de neuromas
dolorosos o el sndrome doloroso regional complejo13-15.
La distribucin anatmica del nervio sural y su
correlacin con puntos de referencia quirrgicos se ha
descrito poco en la literatura mdica.
Es importante para el mdico clnico y para el
cirujano conocer la localizacin y distribucin del nervio sural.
El objetivo principal del estudio fue fijar la distribucin anatmica del nervio sural y su relacin con unos
puntos anatmicos fcilmente identificables, para indicar as unos corredores quirrgicos seguros.
Los objetivos especfcos fueron:
. Establecer el origen del nervio sural.
. Establecer la localizacin de la unin miotendinosa
de los gastrocnemios con respecto a la cabeza del
peron y la parte ms prominente del malolo lateral
y la relacin con el nervio sural.
. Determinar la presencia de conexiones nerviosas con
otras ramas cutneas diferentes en la regin posterior
de la pierna.
. Establecer referencias anatmicas especficas que
permitan una ruta de acceso segura tanto para el
cirujano como para el clnico en la regin posterior de
la pierna y del malolo lateral.
MATERIALES Y MTODOS
Este es un estudio observacional descriptivo en 20
piernas de 12 cadveres frescos (menos de 48 horas de
muerte), con rangos de edad entre 18 y 40 aos, 9
hombres y 3 mujeres, de raza blanca y mestiza. Las
253

Colombia Mdica

Vol. 40 N 3, 2009 (Julio-Septiembre)

Figura 2. Panormica del nervio sural con el NCSM

y el RCP unindose proximal a la unin miotendinosa
de los gastrocnemios. Flecha gruesa: nervio cutneo sural medial. Flecha delgada: ramo comunicante peroneo

Figura 1. Origen del nervio cutneo sural medial

(NCSM) del nervio tibial, y del ramo comunicante
peroneo (RCP) del nervio citico poplteo externo
(NCPE).

disecciones las hicieron los autores JLN y EVA en un

perodo de 6 meses entre junio ynoviembre del ao 2006,
en el Instituto de Medicina Legal yCiencias Forenses de
Bogot.
Los criterios de inclusin fueron: ausencia de malformaciones macroscpicas, as como de heridas o traumas
antiguos o recientes de las extremidades inferiores, que
pudieran alterar su anatoma.
La diseccin de las piezas se hizo en decbito prono
con una incisin en la lnea media posterior de la pierna
desde la regin popltea hasta la zona del malolo lateral.
La diseccin fue subcutnea y en su extremo proximal
profundizaba entre los msculos gastrocnemios en la
regin popltea, identificando el nervio cutneo sural
medial y el ramo comunicante peroneo. Se sigui la
trayectoria de estas ramas hasta ver sus conexiones y se
hicieron mediciones en centmetros con respecto a la
uninmiotendinosadelos gastrocnemiosysiera proximal
o distal a ella; se midi la anchura de esta unin y se
estableci la relacin en centmetros con la cabeza del
254

peron y el malolo lateral. Luego se sigui la trayectoria hacia el extremo distal del nervio sural y se midieron
en el tobillo la distancia del nervio respecto a la insercin
del tendn de Aquiles y con la parte ms prominente del
malolo lateral; la medicin se hizo con el mismo
instrumento en todos los casos. Se documentaron con
fotografas digitales las piezas anatmicas y se almacenaron y analizaron los datos con estadstica descriptiva
en el programa Excel 2003.
Esta investigacin se hizo con el debido respeto al
cadver humano para cumplir la resolucin 008430 del
4 de octubre de 1993 emanada por el Ministerio de Salud
y segn el Cdigo de tica Institucional del Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de
Colombia.
RESULTADOS
Se practic la diseccin del nervio sural en 12
cadveres, hombres (9) ymujeres (3), pierna derecha en
11 casos e izquierda en 9; esta distribucin de las piezas
fue debida a su disponibilidad y el tiempo del Instituto.
El nervio cutneo sural medial siempre estuvo presente y se identific en todos los casos originndose del
nervio tibial en la regin popltea (Figura 1). Invariablemente discurri entre los vientres musculares de los
gastrocnemios, casi en la lnea media posterior ysiempre
subfascial hasta la unin miotendinosa de los
gastrocnemios, perforando la fascia en este punto para
hacerse subcutneo donde discurre constantemente con
la vena safena externa (Figuras 2 y 3). Siempre se
encontrmedialalborde lateralde launin miotendinosa.

Colombia Mdica
Proximal a esta unin, siempre discurri en compaa de la arteria sural superficial y de la vena safena
externa en un trayecto subfascial. En la mayora de
los casos era la rama ms gruesa en comparacin
con el ramo comunicante peroneo.
No se encontr el ramo comunicante peroneo en
tres casos de los veinte. En los restantes 17 casos se
encontraba esta rama, de los cuales en 14 se conectaba con el nervio cutneo sural medial para formar
el nervio sural. En cuatro de los 17 casos esta
conexin era en el plano subfascial y proximal a la
unin miotendinosa. En los 13 casos restantes el
ramo comunicante peroneo tuvo un recorrido subcutneo sobre el vientre muscular del gastrocnemio
externo, lateral al nervio cutneo sural medial y
conectndose con l para formar el nervio sural en
10 de los 13 casos.
En total se vio conexin del nervio cutneo sural
medial ydel ramo comunicante peroneo en 14 de los
20 casos (70%). Esta conexin fue proximal a la
unin miotendinosa de los gastrocnemios en 8 casos
(57%) y distal a ella en 6 casos (43%) (Figuras 4 y
5).
La unin miotendinosa de los gastrocnemios se
localiz en promedio a la mitad de la distancia entre
la cabeza del peron y la parte ms prominente del
malolo lateral.
El ancho de la unin miotendinosa vari entre 5
cm y 8 cm (6.15 en promedio). El nervio sural pas
en promedio a 2.6 cm medial al borde lateral de la
unin (rango 1-3 cm) (Figura 4). En los 6 casos de
conexin distal a la unin miotendinosa, el nervio
cutneo sural medial pas en promedio a 2 cm
medial del borde lateral de la misma, y el ramo
comunicante peroneo a 0.8 cm medial de la misma
referencia. El nervio cutneo sural medial siempre
fue medial al borde lateral, mientras que el ramo
comunicante peroneo fue comn que discurriera
sobre el mismo borde lateral.
En relacin con el borde medial del tendn de
Aquiles el nervio sural pas en promedio a 2.25 cm
anterior y medial del mismo (rango 1-3 cm). En
relacin con la parte ms prominente del malolo
lateral pas por detrs en promedio a 2 cm (1-3 cm)
(Figura 6, Cuadro 1).
No se identificaron ramas para los msculos
gastrocnemios ni ramas para la articulacin del

Vol. 40 N 3, 2009 (Julio-Septiembre)

Figura 3. Nervio sural con la vena safena externa.

Relacin constante en todos los casos. NS: nervio
sural, SE: safena externa. Lado izquierdo: distal.

Figura 4. Nervio sural formado por la conexin del

nervio cutneo sural medial y del ramo comunicante
peroneo. Se observa que esta conexin se hace inmediatamente proximal a la unin miotendinosa de los
gastrocnemios y pasa a 2.5 cm medial al borde lateral
de dicha unin (flecha).

Figura 5. La conexin para la formacin del nervio

sural es distal a la unin miotendinosa (flecha).

tobillo, y no se encontraron conexiones con otras ramas

nerviosas. La vena safena externa siempre acompaaba al
nervio sural distal a la unin miotendinosa de los
gastrocnemios.
255

Colombia Mdica

Vol. 40 N 3, 2009 (Julio-Septiembre)

Cuadro 1
Medidas de los casos anatmicos
Caso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Promedios

Peron
34
38
40
40
39
40
38
38
35
40
40
34
36
38
40
39
40
40
39
38
38.3

UMT
5
6
5
7
8
5
5
6
5
7
5
6
7
6
8
7
6
5
7
7
6.15

NS a BL

NCSMa BL
2.0

2.8
1.0
2.5
2.5
2.0
3.0
3.0
1.5
2.6
2.0
2.7
2.8
2.5
2.5
3.0
2.6
2.0
3.0
2.5
2.6

2.0

NS a Aq
1.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
3.0
2.5
2.5
2.0
2.0
2.0
2.0
2.5
2.5
3.0
2.5
2.5
2.5
2.5
2.25

NS a ML
3.0
2.5
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
1.5
2.0
2.0
1.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0

Peron: longitud del peron; UMT: ancho de unin miotendinosa; NS a BL: distancia del nervio sural al borde lateral de la unin miotendinosa (14
casos); NCSM a BL: distancia del nervio cutneo sural medial a borde lateral de la unin miotendinosa (6 casos); NS a Aq: distancia del nervio
sural con el borde del tendn de Aquiles; NS a ML: distancia del nervio sural con el malolo lateral.

DISCUSIN
Muchos procedimientos quirrgicos tienen lugar en
la regin posterior de la pierna. Entre ellos el alargamiento del tendn de los gastrocnemios cerca a la unin
miotendinosa, alargamiento del tendn de Aquiles, reconstruccin postraumtica del mismo tendn, accesos
postero-laterales a la tibia y el peron, liberacin de
compartimentos de la pierna en el sndrome
compartimental, toma de injertos del nervio sural para
la reparacin de lesiones de nervios, toma del colgajo
neurocutneo del sural, bloqueos anestsicos, manejo de
fracturas del malolo externo, entre otros procedimientos. La lesin del nervio sural o de las ramas que lo
originan ha sido bien documentado en la literatura13,14,16.
Las alteraciones sensitivas ylos neuromas dolorosos
256

Figura 6. El nervio sural pasa a 2 cm anterior al

tendn de Aquiles y 2.5 cm posterior al malolo
lateral (ML).

Colombia Mdica
resultan no slo de la seccin parcial o completa de las
ramas, sino que tambin pueden ser secundarios a
separaciones vigorosas sobre los bordes de las heridas14.
El origen del nervio sural por el nervio cutneo sural
medial y el ramo comunicante peroneo encontrado en
este estudio es consistente con lo informado en la litera
tura1-6. Se vio que 70% del nervio sural comn lo
formaban la conexin del nervio cutneo sural medial y
el ramo comunicante peroneo. El sitio de conexin de
estas dos ramas en relacin con la cabeza del peron y
la unin miotendinosa fue muy variable. Algunos estu
dios mencionan como el sitio ms frecuente de unin el
tercio distal de la pierna4-6. En este estudio se encontr
que el sitio ms frecuente fue en el tercio medio, es decir
en el rea adyacente a la unin miotendinosa de los
gastrocnemios, lo que coincide con otros informes8,17.
La relacin del nervio sural con el borde lateral de la
unin miotendinosa de los gastrocnemios fue de 2.6 cm,
locual difieredeTashjian et al.17, que es el nico trabajo
encontrado donde se miden estos parmetros y donde
encontraron en promedio 1.3 cm. En 100% de los casos
fue medial al borde lateral de la unin, parmetro
importante para tener en cuenta en la diseccin del
nervio o del complejo arteria-vena-nervio en la eleva
cin del colgajo neurocutneo sural, la toma del nervio
sural o en el acceso para alargamientos tendinosos.
No hubo ramas del nervio sural dirigindose al
msculo gastrocnemio subyacente, ni ramas a la articu
lacin del tobillo. Tampoco se vieron conexiones con
otras ramas cutneas, hallazgo consistente con lo descri
to en varios artculos4,6,17.
Cuando se hacen procedimientos sobre el malolo
lateral o sobre la parte ms distal del tendn de Aquiles,
se debe recordar, durante el diseo de las incisiones, que
el nervio sural corre a 2 cm en promedio de los bordes.
La distancia mnima encontrada del nervio sural con
respecto al malolo lateral fue 1 cm posterior al mismo,
detalle importante para tener en consideracin en las
vas de acceso al malolo del peron y en la toma de
injerto del nervio sural.
La vena safena externa es un reparo importante para
buscar el nervio sural, porque en todos los casos es
adyacente al mismo.
Como se encuentra constantemente el nervio cutneo
sural medial en el intervalo de los gastrocnemios, se
puede recomendar la biopsia del nervio en este sitio yas
evitar problemas sensitivos en el borde dorso-lateral del

Vol. 40 N 3, 2009 (Julio-Septiembre)

pie, pues en un gran porcentaje la conexin del ramo

comunicante peroneo permitira la conduccin nervio
sa18.
De acuerdo con los hallazgos del presente estudio se
considera y se recomienda durante la toma del nervio
sural para injerto nervioso, realizar incisiones
longitudinales superficiales con una cuidadosa disec
cin del tejido subcutneo con instrumentos no cortan
tes.
En los procedimientos sobre la unin miotendinosa
de los gastrocnemios, la incisin debe ser longitudinal,
en la parte media de la pierna, porque es el sitio donde se
halla con ms frecuencia la unin miotendinosa. La
diseccin debe ser cuidadosa, pues en casi la mitad de los
casos el nervio sural tiene a este nivel un trayecto
subcutneo, ha perforado la fascia a nivel de la unin o
a unos pocos centmetros distales a la misma. Sera
recomendable que la incisin se efectuara ligeramente
medial a la lnea media posterior ya que el nervio sural
o sus ramas, en este punto estn considerablemente ms
cerca al borde lateral que al medial de la unin
miotendinosa de los gastrocnemios.
La aplicabilidad de estos hallazgos en relacin con
procedimientos de bloqueo anestsicos para el dorso del
pie es consistente con la tcnica anestsica recomendada
en la actualidad.
Conflicto de intereses. Los autores declaran que no
hay conflicto de intereses en el presente manuscrito.
REFERENCIAS
1. Grays Anatomy 39th ed. The anatomical basis of clinical
practice. London: Churchill Livingstone; 2008.
2. Testut L, Latarjet A. Compendio de anatoma humana.
Barcelona: Salvat; 1983.
3. Strauch B, Goldberg N, Herman C. Sural nerve harvest:
anatomy and technique. J Reconstr Microsurg. 2005; 2: 133
6.
4. Mahakkanukrauh P, Chomsung R. Anatomical variations of
the nerve sural. Clin Anat. 2002; 15: 263-6.
5. Ortiguela M, Wood M, Cahill D. Anatomy of the sural nerve
complex. J Hand Surg Am. 1987; 12: 1119-23.
6. Aktan IKis ZA, Ucerler H, Bilge O. The anatomic features of
the sural nerve with an emphasis on its clinical importance.
Foot Ankle Int. 2005; 26: 560-7.
7. Maffulli N. Rupture of the Aquilles tendon. J Bone Joint Surg
Am. 1999; 81: 1019-36.
8. Pinney SJ, Sangeorzan BJ, Hansen STJr. Surgical anatomy of
the gastrocnemius recession (Strayer procedure). Foot Ankle
Int. 2004; 25: 247-50.
9. Solomon LB, Ferris L, Tedman R. Surgical anatomy of the

257

Colombia Mdica
sural and superficial fibular nerve whit an emphasis on the
approach to the lateral malleolus. J Anat. 2001; 199: 717-23.
10. Pringle R, Protheroe K. Entrapment neuropathy of the sural
nerve. J Bone Joint Surg Br. 1974; 56B: 465-8.
11. Vergara-Amador E. Experiencia clnica con el colgajo
neurocutneo sural superficial invertido en la reconstruccin
del pie y el tercio distal de la pierna. Revisin de 18 casos. Rev
Colomb Ort Traumat 2007; 21:106-11.
12. Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps
supplied by the vascular axis of the sensitive superficial
nerves: anatomic study and clinical experience in the leg.
Plast Reconstr Surg. 1992; 89: 1115-21.
13. Birch R, Bonney G, Dowell J, Hollingdale J. Iatrogenic
injuries of peripheral nerves. J Bone Joint Surg Br. 1991;73:
280-2.

258

Vol. 40 N 3, 2009 (Julio-Septiembre)

14. Mondelli M, Reale F, Cavallaro T. Neuroma of the sural

nerve as a complication of stripping of the small saphenous
vein. Surg Neurol. 1997; 48: 330-2.
15. Martins RS, Siqueira MG, Tedesco-Marchese AJ.
Symptomatic neuroma of the sural nerve a rare complication
of the harvesting of the nerve for grafting: case report. Arq
Neuropsiquiatr. 2002; 60 (3-B): 866-8.
16. Majewski M, Rohrbach M, Czaja S, Ochsner P. Avoiding
sural nerve injuries during percutaneous Achilles tendon
repair. Am J Sports Med. 2006; 34: 793-8.
17. Tashjian RZ, Appel AJ, Banerjee R, DiGiovanni CW.
Anatomic study of the gastrocnemius-soleus junction and its
relationship to the sural nerve. Foot Ankle Int. 2003; 24: 473
6.
18. DucicI, West J. A modified approach to sural nerve biopsy:
minimizing complications. Ann Plast Surg. 2009; 62: 220-2.