Edema Cerebral

Universitat Autnoma de Barcelona
Facultat de Medicina
Departament de Cirurgia
Barcelona
2003
II
Universitat Autnoma de Barcelona

Facultat de Medicina
Departament de Cirurgia
Efecto del suero salino hipertnico al 7,2% sobre la

hemodinmica cerebral y sistmica en pacientes con
traumatismo craneoenceflico y presin intracraneal
elevada
Tesis realizada por Francisca Munar Bauz para optar al grado de

Doctor en Medicina y Ciruga
Bajo la direccin de los Profesores Dr. Manuel Armengol Carrasco y

Dr. Juan Sahuquillo Barris
Barcelona, 2003
III
MANUEL ARMENGOL, Catedrtico de Ciruga de la

Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de
Barcelona y Jefe del Servicio de Ciruga de los Hospitales
Vall dHebron,
CERTIFICA: Que el trabajo titulado Efecto del suero salino

hipertnico al 7,2% sobre la presin intracraneal y la
hemodinmica sistmica y cerebral en pacientes con
traumatismo
craneoenceflico
presin
intracraneal
elevada, ha sido realizado bajo su direccin por D.

Francisca MUNAR BAUZ, para optar al grado de Doctor,
y que rene todos los requisitos cientficos y formales para
proceder a su lectura.
Y para que as conste, firma el presente certificado en

Barcelona, a
JOAN SAHUQUILLO, profesor asociado de la Facultad de

Medicina de la Universidad Autnoma de Barcelona,
CERTIFICA: Que el trabajo titulado Efecto del suero salino

hipertnico al 7,2% sobre la presin intracraneal y la
hemodinmica sistmica y cerebral en pacientes con
traumatismo
craneoenceflico
presin
intracraneal
elevada, ha sido realizado bajo su direccin por D.

Francisca MUNAR BAUZ, para optar al grado de Doctor,
y que rene todos los requisitos cientficos y formales para
proceder a su lectura.
Y para que as conste, firma el presente certificado en

Barcelona, a
VII
A mi marido Daniel, por su paciencia y apoyo constante.
IX
NDICE
Agradecimientos
Abreviaturas y acrnimos
I. INTRODUCCIN
II. CONCEPTOS BSICOS Y REVISIN DEL TEMA
Traumatismo craneoenceflico
13
1. Epidemiologa (Incidencia, morbimortalidad)

2. Clasificacin de los traumatismos craneoenceflico
3. Fisiologa y fisiopatologa de la circulacin sangunea cerebral
4. Alteraciones del flujo sanguneo cerebral en los
traumatismos craneoenceflicos graves
5. Monitorizacin de la hemodinmica cerebral
6. Fisiopatologa de la presin intracraneal
Determinantes de los movimientos hdricos a nivel cerebral

1.
Presin osmtica y onctica
2.
Ecuacin de Starling
3.
Fuerzas hidrostticas y compliance intersticial
4.
Fisiopatologa de la microcirculacin cerebral
49
(barrera hematoenceflica)
Edema cerebral
71
1. Clasificacin del edema cerebral

2. Mecanismos lesivos del edema cerebral
3. Edema cerebral postraumtico
4. Aspectos neurorradiolgicos del edema cerebral
5. Implicaciones teraputicas
XI
Osmoterapia
105
1.
Historia
2.
Criterios de la solucin hipertnica ideal
3.
Farmacocintica
4.
Mecanismos de accin de las soluciones hipertnicas
5.
Limitaciones de la osmoterapia
6.
Manitol
7.
Glicerol
8.
Sorbitol
9.
Soluciones salinas hipertnicas
III. HIPTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
163
IV. MATERIAL CLNICO Y MTODOS
167
Seleccin de pacientes
1.
Criterios de inclusin
2.
Criterios de exclusin
171
Protocolo teraputico rutinario en el TCE

1.
Medidas generales
2.
Tratamiento de la Hipertensin Intracraneal
172
Estudio mediante Tomografa Computada cerebral
182
Monitorizacin de los pacientes
182
1.
Medicin de la presin intracraneal
2.
Monitorizacin de la hemodinmica sistmica
3.
Determinacin de la osmolalidad y electrolitos
4.
Monitorizacin de la hemodinmica cerebral
XII
Mtodo de clculo de la reactividad al dixido de carbono y
195
de la autorregulacin
1.
Clculo de la reactividad al dixido de carbono
2.
Test de la autorregulacin
Administracin del frmaco y recogida de datos

1.
Preparacin del SSH 7,2%
2.
Dosis y administracin del frmaco
3.
Protocolo de recogida de datos
199
Metodologa en la evaluacin de los resultados neurolgicos. 203

Escala de resultados de Glasgow (GOS)
Programas informticos y clculos estadsticos utilizados

1.
Programas informticos
2.
Clculo del tamao de la muestra
3.
Mtodos estadsticos
V. RESULTADOS
206
209
Caractersticas de los pacientes
213
1.
Caractersticas demogrficas y clnicas
2.
Caractersticas de la monitorizacin
Estado de la reactividad cerebral al dixido de carbono
217
y de la autorregulacin cerebral
1.
Reactividad cerebral al dixido de carbono
2.
Autorregulacin cerebral
Caractersticas basales
1.
220
Presin intracraneal: patrn global y valores basales
XIII
2.
Patrones de flujo sanguneo cerebral estimado a partir de las

AVDO2 y SjO2 basales
3.
Variables hemodinmicas basales
Efecto del SSH 7,2% sobre la PIC y la hemodinmica cerebral
225
1.
Cambios en la PIC, la PAM y la PPC
2.
Cambios en la SjO2
3.
Cambios en el flujo sanguneo cerebral estimado a partir de las AVDO2
Efecto del SSH 7,2% sobre la hemodinmica sistmica

1.
Cambios en la FC, IC, IRVS, PCPC y diuresis
2.
Cambios en el pH, PaCO2, PaO2 y temperatura
237
Efecto del SSH 7,2% sobre los datos de laboratorio
244
Resultados neurolgicos
248
VI. DISCUSIN
1.
251
Aspectos metodolgicos: homogeneidad del grupo y

consideraciones generales
2.
Diferencias arterioyugulares de oxgeno como mtodo

de estudio del flujo sanguneo cerebral
3.
Patrones radiolgicos y resultados neurolgicos
4.
Estado de la reactividad al dixido de carbono y

de la autorregulacin cerebral
5. Efecto del SSH al 7,2% sobre la presin intracraneal y

el flujo sanguneo cerebral
6.
Efecto del SSH al 7,2% sobre la hemodinmica sistmica
7.
Efecto del SSH al 7,2% sobre los valores de laboratorio
8.
Efectos secundarios
9.
Implicaciones teraputicas
XIV
VII. CONCLUSIONES
279
Referencias bibliogrficas
283
XV
Agradecimientos
Resulta imposible mencionar a todas y cada una de las personas que a lo largo de
estos aos han contribuido de alguna manera a que este trabajo fuera posible. A
todos ellos mi ms sincero agradecimiento.
En especial quiero expresar mi gratitud:

!
Al Dr. Juan Sahuquillo Barris, Jefe de Seccin del Servicio de Neurociruga y

Coordinador de la Unidad de Neurotraumatologa del Hospital Vall d'Hebron
(HVH) de Barcelona, por la confianza depositada al concederme la posibilidad
de realizar la Tesis Doctoral, as como por sus acertadas sugerencias y
orientaciones tanto en la etapa de realizacin del trabajo como a la hora de
redactar el presente trabajo.
Al Dr. Manuel Armengol Carrasco, Catedrtico de Ciruga de la Facultad de

Medicina de la Universidad Autnoma de Barcelona y Jefe del Servicio de
Ciruga de los Hospitales Vall dHebron (HVH), por su extraordinaria
colaboracin en todo momento.
Al Dr. ngel Garnacho de Vega, Jefe del Servicio de la Unidad de Cuidados

Intensivos (UCI) de Neurotraumatologa y Coordinador de la Unidad de
Neurotraumatologa (HVH), por su apoyo constante y gran amplitud de miras.
A la Fundaci per a la Recerca Biomdica i la Docncia dels Hospitals Vall

d'Hebron i Banca Catalana, por la concesin de una beca predoctoral.
A los Dres. Marcelino Bguena, Llus Snchez-Massa, ngel Robles, Ramn

Monforte y Luis Dominguez de la UCI de Neurotraumatologa (HVH), por su
acogida y valiosa colaboracin en la elaboracin de este trabajo.
A todo el personal de Enfermera de la UCI de Neurotraumatologa (HVH) por su

paciencia y constante colaboracin en la recogida de datos de este trabajo.
XVII
A mi compaera de residencia Ana Mara Ferrer por su amistad, ayuda

constante a lo largo de todo el estudio y por haber contribuido a hacer agradable
y divertido el trabajo cotidiano.
mis
compaeras
anestesilogas
de
la
Unitat
de
Recerca
de
Neurotraumatologia (HVH) Alicia Ausina, Susana Manrique, Montserrat Noguer,

Montserrat Oliv y sobre todo a Miriam de Nadal por el equipo que hemos
formado durante aos y por su ilusin en el estudio del traumatismo
craneoenceflico.
!
A la Dra. Carmen Godet, Jefe del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin

(Hospital de Traumatologa, HVH), por sus enseanzas y por introducirme en el
mundo de la fluidoterapia.
A la Dra. M Dolores Pelegr y personal de laboratorio por su colaboracin en el

anlisis de la osmolalidad plasmtica "medida" determinada en este estudio.
A la Dra M Antonia Poca del Servicio de Neurociruga (HVH). Su dedicacin ha

sido un ejemplo a seguir en mi formacin.
Al Dr. Salvador Pedraza del Institut de Diagnstic per la Imatge (IDI, HVH), por
su colaboracin en la recogida y clasificacin de los datos radiolgicos de los
pacientes.
A los Dres. Jos Rossell, Jos M Elorza y Silvia Ondategui del Servicio de
Medicina Preventiva y Epidemiologa (HVH), por su gran ayuda en la confeccin
de la base de datos y su procesamiento estadstico.
A todos los miembros del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin del Hospital

Materno-infantil Vall d'Hebron (HVH), estmulo constante para el desarrollo de
mi formacin, tanto asistencial como cientfica.
A las Sras. Joana Segura y Sonia Amors de la Unidad de Neurotraumatologa

del Hospital Vall d'Hebron (HVH) por su constante ayuda.
XVIII
Este trabajo ha sido parcialmente subvencionado por las becas 96/1783 y 98/1385
del Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social (FISS).
XIX
Abreviaturas y acrnimos
AA
cido araquidnico
AP
Arteria pulmonar
ARC
Autorregulacin cerebral
AVDL
Diferencias arterio-yugulares de lactatos
AVDO2
Diferencias arterio-yugulares de oxgeno
BHE
Barrera hematoenceflica
CEO2
Coeficiente de extraccin cerebral de oxgeno
ClNa
Cloruro sdico
COMT
Catecol-o-metil-transferasa
CO2
Dixido de carbono
CO2Rabs
Reactividad absoluta al CO2
CO2R%
Porcentaje de Reactividad al CO2
CRMO2
Consumo metablico cerebral de oxgeno
DTC
Doppler transcraneal
ECG
Electrocardiograma
EEG
Electroencefalograma
ETCO2
Concentracin teleespirada de CO2
FC
Frecuencia cardiaca
FSC
Flujo sanguneo cerebral
GCS
Escala de Coma de Glasgow
Hb
Hemoglobina
HI
Hemorragia intraventricular
HIC
Hipertensin intracraneal
HSA
Hemorragia subaracnoidea
Hto
Hematocrito
HV
Hiperventilacin
IC
ndice cardiaco
IP
ndice de pulsatilidad
IRVP
ndice de resistencia vascular pulmonar
IRVS
ndice de resistencia vascular sistmica
IS
ndice sistlico
XXI
ITSVD
ndice de trabajo sistlico del ventrculo derecho
ITSVI
ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo
LCR
Lquido cefalorraqudeo
LOI
ndice lactato-oxgeno
MAO
Monoamino oxidasa
NMDA
N-metil-D-aspartato
NO
xido ntrico
OMS
Organizacin Mundial de la Salud
PA
Presin arterial
PAM
Presin arterial media
PAPM
Presin de arteria pulmonar media
pCO2
Presin parcial de CO2 (arterial)
PCPC
Presin capilar pulmonar enclavada
PEEP
Presin positiva de fin de espiracin
PIC
Presin intracraneal
PO2
Presin parcial de oxgeno (arterial)
PPC
Presin de perfusin cerebral
PtiO2
Presin parcial de oxgeno tisular cerebral
PVC
Presin venosa central
RIC
Rango intercuantil
RM
Resonncia magntica
RVC
Resistencia vascular cerebral
SC
rea de superficie corporal
SjO2
Saturacin venosa de oxgeno en el bulbo yugular
SNC
Sistema nervioso central
SSH
Soluciones salinas hipertnicas o sueros salinos hipertnicos
SSH 7,2%
Solucin salina hipertnica o suero salino hipertnico al 7,2%
TC
Tomografa computada
TCDB
Traumatic Coma Data Bank
TCE
UCI
Unidad de Cuidados Intensivos
VS
Volumen sistlico
VSC
Volumen sanguneo cerebral
XXII
I. INTRODUCCIN
I. Introduccin
I. INTRODUCCIN
El traumatismo craneoenceflico (TCE) representa hoy en da uno de los mayores
problemas de salud pblica, al ser considerado la primera causa de muerte y
discapacidad en la poblacin menor de 45 aos. En la ltima dcada, sin embargo,
se ha logrado reducir la mortalidad asociada a los TCE graves en un 15-20% sin
incrementar con ello la cifra de pacientes en estado vegetativo o gravemente
incapacitados (8,95,241). Todo ello ha sido posible gracias a un mayor
conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos que tienen lugar en la lesin
neurotraumtica, a la investigacin de nuevas medidas teraputicas, y a la
individualizacin y racionalizacin de las teraputicas ya existentes.
La presin intracraneal (PIC) se halla aumentada en el 50% de los pacientes que

presentan una masa intracraneal y en la tercera parte de los que presentan una
lesin cerebral difusa (233). Los resultados pronsticos del Traumatic Coma Data
Bank han demostrado que la morbi-mortalidad de estos pacientes est ntimamente
relacionada con los episodios de hipertensin intracraneal (HIC) y de hipotensin
arterial ocurridos durante la fase aguda del traumatismo (234).
La utilizacin de la osmoterapia para reducir la PIC fue introducida en 1919 por

Weed y McKibben (451,452). A nivel experimental observaron que la administracin
endovenosa
de
soluciones
hipertnicas
reduca
la
presin
del
lquido
cefalorraqudeo (LCR) y la masa cerebral. Ello impuls la introduccin de la urea en

la prctica clnica para el tratamiento de la HIC (110,162). Casi al mismo tiempo,
ante la evidencia de que la urea se asociaba a un efecto rebote sobre la PIC
(291), el manitol fue propuesto como agente osmtico alternativo (460),
convirtindose finalmente en la solucin hipertnica de eleccin para el tratamiento
de la HIC. Desafortunadamente, el manitol no siempre consigue disminuir la PIC
incluso en ocasiones, su administracin, ha producido un aumento de sta.
Adems, al desencadenar una importante diuresis osmtica, puede dar lugar a
hipovolemia, conduciendo a una prdida de los potenciales efectos beneficiosos
3
I. Introduccin
hemodinmicos y reolgicos asociados a su administracin (14,196,464). Por otra

parte, el manitol puede resultar txico para los tbulos renales, especialmente en
situaciones de hipovolemia relativa, dificultando enormemente el manejo del
paciente (158,457). Basndose en las caractersticas de la BHE (barrera
hematoenceflica), que no permite el paso de iones a su travs, y siendo el ion
sodio el principal determinante de la osmolalidad plasmtica, ha despertado gran
inters, en los ltimos aos, el estudio de las soluciones con alto contenido en
sodio (soluciones salinas hipertnicas) para el tratamiento agudo de la HIC.
Estudios experimentales realizados en animales con o sin lesin cerebral han
demostrado que la administracin de soluciones salinas hipertnicas (SSH)
disminuye o evita aumentos de la PIC y aumenta el flujo sanguneo cerebral (FSC)
durante la reanimacin del shock hipovolmico (92,311,314). En los ltimos aos se
han publicado estudios clnicos, con series pequeas, en los que se demuestra la
eficacia de las SSH para disminuir la PIC y aumentar la presin de perfusin
cerebral (PPC) (107,145,367,398,453). Las SSH han sido capaces de reducir la PIC
en pacientes con HIC refractaria al tratamiento habitual e incluso mejorar la funcin
renal (418,464). En estos momentos, aunque no forman parte del tratamiento
estndar de la HIC (52), estn siendo utilizadas por numerosos grupos de trabajo
en aquellos pacientes que presentan HIC e hipovolemia y/o hiponatremia y en
casos de HIC refractaria al tratamiento estndar. Por otra parte, aunque existen
estudios experimentales, realizados en animales con lesin cerebral asociada o no
a shock hemorrgico, que describen el efecto de estas soluciones sobre el FSC
(230,311,314,315,321,389,426,449) todava no existen estudios clnicos al
respecto.
El mecanismo por el cual las soluciones hipertnicas reducen la PIC sigue siendo
motivo de controversia. Tradicionalmente, se ha postulado que estas soluciones
reduciran la PIC a travs de un efecto osmtico. Es decir, en las regiones
cerebrales donde la BHE estuviera intacta creara un gradiente osmtico entre los
espacios intra y extravascular que determinara el movimiento de agua desde el
espacio extravascular hacia el intravascular, dando lugar a una reduccin del
4
I. Introduccin
volumen intracraneal y por lo tanto de la PIC. Recientemente, algunos autores han

sugerido que las sustancias osmticas, tales como el manitol, reduciran la PIC a
travs de los cambios producidos en la hemodinmica sistmica (descenso de la
viscosidad sangunea, mejora de la deformidad eritrocitaria y expansin volmica)
que conduciran a una vasoconstriccin cerebral con la consiguiente reduccin del
volumen sanguneo cerebral (265,268,346).
El uso de las SSH se remonta a los aos 20 del siglo pasado en que fueron
administradas para el tratamiento de la enfermedad de Buerger (397),
posteriormente, fueron utilizadas para la correccin de alteraciones electrolticas y
la reanimacin de grandes quemados (262). Desde 1980, las SSH se han venido
utilizando, solas o asociadas a coloides, en la reanimacin de pacientes
politraumticos con shock hipovolmico (82,151,440). Estudios realizados en
animales con shock hipovolmico muestran que la administracin de estas
soluciones da lugar a una rpida expansin volmica con aumento de la presin
arterial (PA) y del ndice cardiaco (IC) (278,344,404,445), as como a una mejora
de la perfusin tisular (26,205,315). En pacientes politraumticos con shock
hipovolmico han logrado mejorar el ndice de supervivencia, al aumentar de forma
efectiva la PA, la frecuencia cardaca (FC) y la diuresis (151,440,443). En dos
estudios multicntricos, en los que se compar la eficacia de la solucin salina
hipertnica al 7,5% (SSH 7,5%) asociada o no a dextrano 70 con la solucin salina
normal en la reanimacin inicial de este tipo de pacientes, se observ que la
administracin de SSH 7,5% estaba asociada a un aumento en la supervivencia de
los pacientes que haban sufrido un TCE grave (440,443). La administracin de
estas soluciones en pacientes con TCE e HIC sin shock hipovolmico aunque ha
logrado reducir de forma efectiva la PIC no parece modificar de forma significativa
la PA (145,378,398,418).
La reactividad del rbol cerebrovascular a los cambios en la presin parcial de

anhdrido carbnico (reactividad al CO2) y la autorregulacin cerebral (ARC) son
propiedades que posee el encfalo, su preservacin o alteracin en el TCE tiene
5
I. Introduccin
importantes implicaciones en el manejo teraputico de estos pacientes. La

reactividad al CO2 y la ARC son fenmenos bien diferenciados que pueden
alterarse de forma independiente. Mientras que la reactividad al CO2 est
normalmente preservada en pacientes con TCE severo, la ARC se halla alterada en
ms de la mitad de stos (267,283,356), sobretodo en las lesiones difusas (359) y
en el swelling cerebral postraumtico (283,360). La ARC es la capacidad que tiene
el encfalo de mantener un FSC constante ante cambios de la presin arterial
media (PAM) o de la presin de perfusin cerebral (PPC) en pacientes con
patologa neurolgica aguda. Por lo tanto, cuando existe una prdida de sta, el
FSC depender de los cambios de presin producidos en la circulacin sistmica.
En consecuencia, los efectos producidos por las SSH sobre la PIC y el FSC
dependern de los cambios que stas produzcan en la hemodinmica sistmica y
por el estado de la ARC del enfermo. Aunque existen estudios experimentales en
los que la administracin de estas soluciones se asocia a un aumento del FSC
(314,389,426,449) todava no existen estudios clnicos publicados que describan su
efecto sobre la hemodinmica sistmica ni cerebral en pacientes con TCE y PIC
elevada segn el estado de autorregulacin cerebral.
Esta tesis doctoral pretende estudiar los efectos de las SSH al 7,2% sobre la PIC y,
la hemodinmica cerebral y sistmica en pacientes con un TCE moderado o grave
que presentan una PIC 15 mmHg durante las primeras 72 horas del accidente.
Tambin intentaremos profundizar en los mecanismos por los cuales las SSH
ejercen su efecto sobre la PIC.
Finalmente, nuestro trabajo intenta identificar en que tipo de enfermos con un TCE
e HIC la administracin de SSH al 7,2% podra facilitar el control de la hipertensin
intracraneal.
Traumatismo craneoenceflico (TCE)

2. Clasificacin de los traumatismos craneoenceflico
2.1
Traumatismos craneales penetrantes y no penetrantes
2.2
Lesiones primarias y secundarias
2.3
Lesiones focales y difusas: clasificacin del Traumatic Coma Data

Bank
2.4
Traumatismos craneales leves, moderados y graves: Escala de Coma

de Glasgow
3. Fisiologa y fisiopatologa de la circulacin sangunea cerebral

3.1 Flujo sanguneo cerebral
3.2 Sistemas reguladores del flujo sanguneo cerebral
3.2.1 Regulacin metablica
3.2.2 Reactividad al dixido de carbono
3.2.3 Autorregulacin cerebral
3.2.4 Variaciones en la presin parcial de oxgeno
3.2.5 Regulacin neurognica
3.2.6 Viscosidad sangunea
4. Alteraciones del flujo sanguneo cerebral en los traumatismos craneoenceflicos
graves
5.1 Tcnicas de oximetra yugular: AVDO2, CEO2 y SjO2
5.2 Presin parcial de oxgeno tisular cerebral (PtiO2)
5.3 Doppler transcraneal
5.4 Microdilisis cerebral
6.1 Dinmica intracraneal
6.2
6.3 Monitorizacin de la presin intracraneal
Determinantes de los movimientos hdricos a nivel cerebral

1.
2.
Ecuacin de Starling
3.
4.
Fisiopatologa de la microcirculacin cerebral (barrera hematoenceflica)

4.1 Anatoma de la barrera hematoenceflica
4.2 Permeabilidad de la barrera hematoenceflica
Edema cerebral
1.
Clasificacin del edema cerebral

1.1
Edema citotxico
1.2
Edema vasognico
1.3 Otros tipos de edema

1.3.1
Edema intersticial (hidroceflico)
1.3.2
Edema hidrosttico
1.3.3
Edema osmtico
1.3.4
Formas mixtas de edema
2.
Mecanismos lesivos del edema cerebral
3.
Edema cerebral postraumtico

3.1
Factores etiopatognicos en el edema postraumtico
3.2
Fisiopatologa del edema cerebral postraumtico

3.2.1 El edema perilesional en las lesiones focales
3.2.2 Edema cerebral, swelling y aumento del volumen intravascular
3.2.3 Edema hemisfrico bilateral o ingurgitacin vascular
3.2.4 Edema neurotxico
3.2.5 Edema hemisfrico unilateral
3.2.6 Edema hemisfrico y hematoma subdural agudo
3.2.7 Edema post-evacuacin
3.2.8 Modelo bifsico de edema cerebral
4.
Aspectos neurorradiolgicos del edema cerebral
10
5.1
Maniobras generales
5.1.1 Fluidoterapia
5.1.2 Elevacin de la cabeza
5.2
Exresis quirrgica
5.3
Drenaje de LCR
5.4
Osmoterapia
5.5
Hiperventilacin
5.6
Corticoides
5.7
Antiinflamatorios
5.8
Coma barbitrico
5.9
Craniectoma descompresiva
Osmoterapia
1. Historia
2. Criterios de la solucin hipertnica ideal
3. Farmacocintica
4. Mecanismos de accin de las soluciones hipertnicas
4.1
Efecto osmtico
4.1.1 Tonicidad y coeficiente de reflexin osmtico
4.1.2 Baja conductividad hidrulica de la BHE
4.1.3 Accin osmtica
4.1.4 Osmoterapia y patologa cerebral
4.2
Mecanimos de accin no osmticos
5. Limitaciones de la osmoterapia
5.1
Efectos hemodinmicos agudos secundarios
5.2
Hiperemia cerebral
5.3
Deshidratacin y alteraciones electrolticas
5.4
Hiperosmolalidad y compensacin osmtica
5.5
Aspectos clnicos de la disminuida eficacia tras la administracin

repetida y fenmeno rebote
11
6. Manitol
6.1
Farmacocintica
6.2
Efectos sobre la hemodinmica sistmica y cerebral
6.3
Uso del manitol
6.4
Efectos secundarios
7. Glicerol
8. Sorbitol
9. Soluciones salinas hipertnicas
9.1
Historia
9.2
Mecanismos de accin
9.2.1 Efectos hemodinmicos
9.2.2 Efectos sobre la PIC
9.2.3 Efectos vasoreguladores
9.2.4 Efectos inmunomoduladores
9.2.5 Efectos neuroqumicos
9.3
Estudios animales
9.4
Estudios clnicos que administran SSH para reducir la PIC
9.5
Estudios clnicos que administran SSH en la reanimacin
9.6
Efectos secundarios
9.7
Posibles aplicaciones teraputicas futuras
12
II. Conceptos bsicos: TCE
El traumatismo craneoenceflico (TCE) representa en nuestros das uno de los
mayores problemas de salud pblica, al ser considerado la primera causa de
muerte y discapacidad en la poblacin menor de 45 aos. El TCE es aquella lesin
fsica o deterioro funcional del contenido craneal consecuencia de un intercambio
brusco de energa mecnica, entre el conjunto craneoenceflico y el agente lesivo
(201). La severidad del TCE es muy variable, incluyendo desde pacientes con un
traumatismo tan severo que mueren antes de llegar al hospital a pacientes con un
TCE leve que ni siquiera son atendidos en ste. Entre estos extremos se
encuentran pacientes en coma, pacientes que estn menos graves pero que son
ingresados en el hospital, y pacientes que son asistidos en ste pero son enviados
a casa.
La mayor dificultad en comparar diferentes estudios sobre las caractersticas e

incidencia del TCE derivan de los diferentes criterios utilizados para definir el grado
mnimo de severidad requerido para considerarlo un TCE.
La incidencia de TCE vara entre 200-300 por 100.000 habitantes (167). La
epidemiologa del TCE no es independiente de factores sociales ni culturales,
hecho que queda claro cuando se comparan las estadsticas de diferentes reas
geogrficas. La incidencia del TCE en Estados Unidos vara entre 180-220 casos
por 100.000 habitantes y ao, siendo ms frecuente en hombres que en mujeres (22,8/1) y entre los 15 y 24 aos (203). Estudios de Cantabria (444), Andaluca (269)
y Aquitaine (429) revelan que la incidencia y las causas del TCE difieren poco de
las de Estados Unidos. Sin embargo, datos de Johannesburg (277), Sudfrica,
contrastan claramente con estos estudios, reflejando la inestabilidad poltica y
social de este pas.
13

De acuerdo con la Escala de Coma de Glasgow (GCS), descrita en la clasificacin
de los traumatismos craneoenceflicos, el 80% de pacientes que son asistidos en
un hospital presentan un TCE leve, el 10% un TCE moderado y el otro 10% un TCE
grave (203). Los accidentes de trfico, las cadas y las agresiones son las
principales causas de TCE, siendo los primeros la causa ms frecuente de los TCE
graves. El porcentaje de traumatismos craneoenceflicos debidos a accidentes de
trfico oscila entre el 24% en Escocia (414) y el 90% en Taiwan (218), en Espaa
es del 60% (444). El porcentaje de traumatismos craneoenceflicos debidos a
agresiones oscila entre el 1% en Francia (429) y el 45% en Johannesburg (277). El
consumo de alcohol aumenta el riesgo de traumatismo no solamente en los
accidentes de trfico sino tambin en las agresiones y las cadas (167).
Aunque la mortalidad por TCE en los pases occidentales ha ido disminuyendo en
los ltimos aos (364), su tasa oscila entre 14-30 por 100.000 habitantes y ao.
Mientras que la tasa de mortalidad ajustada a la edad debida a los accidentes de
trfico a principio de los aos 90 ha disminuido, ha aumentado la tasa de mortalidad
por arma de fuego en adolescentes (428). La mayora de muertes traumticas
ocurren en las primeras 48 horas tras el impacto, producindose sobre todo antes
de llegar al hospital (364). En los ltimos aos se ha observado un aumento de la
mortalidad en la fase hospitalaria inicial y un descenso en la fase prehospitalaria,
ello ha sido atribuido a la mejora en los sistemas de transporte, atencin inicial y
estamento prehospitalario (364).
2. Clasificacin de los traumatismos craneoenceflicos

Los traumatismos craneoenceflicos pueden clasificarse etiolgicamente en
penetrantes y no penetrantes, desde un punto de vista patognico en lesiones
primarias y secundarias, segn la morfologa de las lesiones cerebrales en focales
y difusas, y de acuerdo con el grado de disfuncin neurolgica en leves, moderados
y graves.
14

2.1
Traumatismos craneales penetrantes y no penetrantes
La distincin entre TCE penetrante y no penetrante depende de la apertura de la

duramadre. Los TCE no penetrantes son los ms frecuentes y generalmente estn
asociados a accidentes de trfico, cadas y atropellos. Mientras que los TCE
penetrantes frecuentemente son debidos a disparos o pualadas.
2.2
Lesiones primarias y secundarias
La recuperacin funcional del TCE est determinada por la severidad del trauma
inicial y la existencia de lesiones secundarias.
Las lesiones cerebrales primarias son las que se producen en el momento de la
agresin biomecnica. Su severidad est en relacin con la magnitud de la energa
cintica aplicada por el agente externo al crneo, o bien de ste mismo al colisionar
con otra estructura. Dentro de esta categora se incluyen las fracturas craneales,
las contusiones, las laceraciones cerebrales, los hematomas intracerebrales y la
lesin axonal difusa. Las lesiones cerebrales primarias nicamente pueden ser
prevenidas ya que carecen de un tratamiento especfico.
Las lesiones secundarias, producidas por noxas de origen intra o extracraneal
(Tabla 1), aunque desencadenadas por el impacto se manifiestan en un periodo
de tiempo ms o menos prolongado tras el accidente. Los insultos sistmicos, a
excepcin de la hipotensin arterial que puede aparecer en cualquier momento de
la fase aguda del TCE, generalmente acontecen en la fase prehospitalaria, mientras
que los de origen intracraneal tienen mayor incidencia en la Unidad de Cuidados
Intensivos (64). Estos insultos pueden conducir a una nueva lesin del tejido
nervioso, prolongando y/o contribuyendo a mantener una disfuncin neurolgica. La
mayora de las veces, la lesin secundaria est asociada a swelling cerebral,
isquemia y a HIC. A diferencia de las lesiones cerebrales primarias, las lesiones
secundarias adems de ser prevenibles son potencialmente
15
tratables. Esto es

particularmente importante en los pacientes con TCE que la literatura cientfica ha
denominado pacientes que hablaron y murieron (talked and died), ya que en
stos las lesiones secundarias son las que determinan su mortalidad (406,425).
En las ltimas dcadas se ha llegado a una mayor comprensin de los fenmenos
que ocurren despus de un traumatismo y de los mecanismos neuronales y gliales
que se encuentran afectados. Esta patologa celular que algunos autores han
denominado lesin terciaria, comprende alteraciones en la liberacin anormal de
algunos neurotransmisores, en la integridad de las membranas, en las alteraciones
de la homeostasis inica o en la produccin de la sntesis proteica.
De origen sistmico
Hipotensin arterial
Hipoxemia
Hipercapnia
Anemia
Hipertermia
Hiponatremia
Hipoosmolalidad
Hiper e hipoglucemia
Acidosis
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Coagulopata
Infeccin
De origen intracraneal
Vasospasmo
Convulsiones
Edema cerebral
Hiperemia
Hematoma cerebral tardo
Diseccin carotdea
Alteracin de la autorregulacin cerebral
Tabla 1. Factores capaces de producir lesin cerebral

secundaria.
16

2.3
Lesiones focales y difusas: clasificacin del Traumatic Coma Data Bank
De acuerdo con Gennarelli, las lesiones traumticas pueden dividirse en focales y

difusas (117). La inclusin en uno de estos dos grupos se hace a partir de los datos
que aporta la tomografa computada (TC).
Esta clasificacin permite diferenciar dos grandes grupos de pacientes con un
mecanismo lesivo, una clnica y unos resultados distintos. Las lesiones focales
(contusiones
cerebrales,
laceraciones
hematomas),
producen
dficits
neurolgicos por destruccin tisular e isquemia y slo son causa de coma cuando
alcanzan
un
tamao
lo
suficientemente
importante
como
para
provocar
herniaciones cerebrales y compresin secundaria del tronco del encfalo. Por

lesin difusa entendemos aquella que no ocupa un volumen bien definido dentro del
compartimento intracraneal (lesin axonal, swelling cerebral, etc.). Dentro de esta
categora se incluyen todos aquellos pacientes con un TCE grave, en coma desde
el impacto y que no presentan lesiones ocupantes de espacio en la TC. Aunque
esta clasificacin permite orientar la actitud teraputica inicial, tiene como principal
inconveniente un reducido valor pronstico.
A partir de los resultados del TCDB (Traumatic Coma Data Bank) se ha propuesto
una nueva clasificacin de las lesiones, fundamentada en la presencia o ausencia
de parmetros radiolgicos capaces de predecir no slo los aumentos de la PIC
sino tambin la mortalidad (243). Por ello, esta clasificacin posibilita la realizacin
de estudios comparativos sobre el impacto que los nuevos frmacos y los avances
tecnolgicos producen en el pronstico vital y funcional del TCE. Adems, es de
fcil aplicacin y simplifica la valoracin radiolgica del enfermo, actualmente es la
ms difundida y utilizada. El TCDB distingue cuatro tipos de lesiones difusas y dos
tipos de lesiones focales en funcin del estado de las cisternas mesenceflicas, el
grado de desviacin de la lnea media y la presencia o ausencia de lesiones masa
> 25 cc:
17
Lesin difusa tipo I (patologa no visible): ausencia de lesiones cerebrales

por TC.
Lesin difusa tipo II: en este grupo, las cisternas mesenceflicas estn
presentes y la lnea media est centrada o moderadamente desviada (
5mm). Pueden existir lesiones focales con un volumen igual o inferior a 25
cc, as como cuerpos extraos o fragmentos seos. Esta categora engloba
una gran variedad de lesiones: pequeas contusiones corticales aisladas,
una contusin en el tronco encfalo, mltiples lesiones hemorrgicas
petequiales formando parte de una lesin axonal difusa, etc
Lesin difusa tipo III (swelling): en esta categora se incluyen aquellos

pacientes en los cuales las cisternas estn comprimidas o ausentes, pero en
los que la lnea media est centrada o presenta una desviacin igual o
inferior a 5 mm. Para incluir a un paciente en este grupo, no deben existir
lesiones hiperdensas o mixtas con volmenes superiores a 25 cc.
Lesin difusa tipo IV (lnea media desviada): Existe una desviacin de

la lnea media superior a 5 mm, pero no deben existir lesiones focales
hiperdensas o mixtas de ms de 25 cc de volumen.
Lesin
focal
evacuada:
cuando
existe
una
lesin
evacuada
quirrgicamente.
Lesin focal no evacuada: cuando existe una lesin hiperdensa o mixta de

volumen superior a 25 cc que no ha sido evacuada quirrgicamente.
Las lesiones neurotraumticas son procesos dinmicos por lo que en las sucesivas
TC de control pueden detectarse nuevas lesiones, o modificaciones de parmetros
radiolgicos previos, que obliguen a cambiar la categora del tipo de lesin.
18

Se ha demostrado que existe una excelente correlacin entre el tipo de lesin y el
resultado final del paciente (243,304). Conforme aumenta el grado de lesin difusa
el porcentaje de pacientes con hipertensin intracraneal y mal pronstico aumenta.
Uno de los grandes inconvenientes de esta clasificacin es que la lesin difusa tipo
II y los grupos de masa evacuada y no evacuada son categoras diagnsticas
demasiado amplias. Por otra parte, debemos recordar que la valoracin aislada de
la clasificacin del TCDB puede ser engaosa en cuanto al valor pronstico de
determinadas lesiones. Para completar la informacin, sera importante especificar
la localizacin de la lesin hemorrgica, diferenciando entre lesiones extradurales,
subdurales o intraparenquimatosas.
2.4
Traumatismos craneales leves, moderados y graves: Escala de Coma

de Glasgow
Uno de los factores ms importantes a la hora de decidir el tratamiento inicial y de

valorar el resultado a largo plazo de una lesin cerebral es el nivel inicial de
conciencia. En estos momentos, el sistema de medida ms difundido y utilizado
para valorar el nivel de conciencia es la Escala de Coma de Glasgow (GCS)
desarrollado por Teasdale y Jennett en 1974 (427), Tabla 2. Esta escala resulta
una herramienta til para medir de un modo objetivo, reproducible y simple la
gravedad del insulto neurolgico.
La GCS cuantifica las reacciones a estmulos sonoros o dolorosos, recogiendo
siempre, en caso de asimetra, la mejor respuesta. La puntuacin total de la GCS
es la suma de los valores de las tres subescalas, teniendo el componente motor el
mayor valor pronstico ya que es el menos artefactable. Los pacientes que abren
los ojos espontneamente, obedecen rdenes y estn orientados, tienen la mxima
puntuacin, 15 puntos, mientras que los pacientes que no responden a estmulos
19

dolorosos, no abren los ojos y no responden verbalmente tienen la mnima
puntuacin, 3 puntos. Una puntuacin menor o igual a 8 es aceptado como coma.
La GCS debe ser aplicada lo ms precozmente posible y repetida frecuentemente,
sobretodo durante la primera hora despus del accidente. Esta escala proporciona
una rpida y completa evaluacin neurolgica adems de una valoracin basal con
la que podrn compararse las evaluaciones posteriores. Antes de asignar una
puntuacin al paciente debemos descartar y corregir aquellas situaciones como la
hipoxia, el shock, las intoxicaciones, que pueden magnificar el deterioro de
conciencia. Si el paciente est sedado, intubado y/o relajado, debe ser registrado
en la valoracin.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Apertura de Ojos
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
Espontnea
Orientada
Obedece rdenes
A la orden
Confusa
Localiza el dolor
Al dolor
Palabras inapropiadas
Retirada al dolor
No los abre
Sonidos incomprensibles
Flexin anormal
No responde
Extensin
No respuesta
Tabla 2. Escala de Coma de Glasgow (GCS). Puntuacin de la GCS = O+V+M. Mejor

puntuacin posible = 15; peor puntuacin posible = 3.
La GCS post-reanimacin es utilizada para categorizar la gravedad de la lesin

cerebral. El TCE grave hace referencia a una GCS de 3 a 8 o a un deterioro
posterior a esta puntuacin; hasta hace poco, el TCE leve inclua a pacientes con
una GCS de 13 a 15 y el moderado a pacientes con una GCS de 9 a 12. Tras la
20

ltima clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) los pacientes que
presentan una puntuacin de 13 en la GCS se incluyen en el grupo de TCE
moderado (270), ya que los pacientes con una GCS de 13 tienen ms en comn
con la categora de TCE moderado que con la leve debido a su elevada incidencia
de complicaciones intracraneales y a la necesidad de atencin neuroquirrgica
(173,409).
3. Fisiologa y fisiopatologa de la circulacin sangunea

cerebral
El encfalo es el sistema ms organizado y complejo del cuerpo humano y uno de
los rganos metablicamente ms activos. A pesar de que en el adulto slo
representa el 2-3% del peso corporal, recibe entre un 15-20% del gasto cardaco. El
volumen sanguneo cerebral es de solamente 75 ml, la mayora del cual ocupa el
sistema venoso (vasos de capacitancia).
3.1
Flujo sanguneo cerebral
En condiciones normales el cerebro utiliza el 20% del consumo total de O2 del

organismo (3,0 y 3,8 ml/100g/min) y el 25% de la glucosa basal (31 mol/100g/min).
La mayora del metabolismo energtico cerebral es utilizado para mantener la
homeostasis inica y la sntesis de neurotransmisores, que son requeridos para la
propagacin del potencial de accin y la funcin sinptica. Debido a que el cerebro
tiene una limitada reserva energtica (en forma de glucgeno), el mantenimiento de
la funcin y de la integridad neural requiere un flujo sanguneo alto para
proporcionar un continuo suministro de sustratos productores de energa (glucosa y
oxgeno). El 90% de los requerimientos energticos cerebrales estn cubiertos por
la glucosa. El flujo sanguneo cerebral (FSC) normal en un adulto es de 50 a 54
ml/100 gr/min, lo que supone de 750 a 800 ml de sangre por minuto para la
totalidad del cerebro. Pero no todas las regiones cerebrales reciben el mismo FSC,
la corteza, la regin frontal y precentral tienen un flujo ms elevado que las
21

regiones posteriores y temporales. Por otra parte, la sustancia gris recibe un dbito
cuatro veces ms elevado (80 ml/100 gr/min) que la sustancia blanca (20 ml/100
gr/min).
Las arteriolas forman el sistema de resistencia del encfalo donde se regulan la
mayor parte de las variaciones regionales o globales del FSC. De acuerdo con la
ecuacin de Hagen-Poiseuille, el FSC en las grandes arterias y en las arteriolas
vara de forma directa a la presin de perfusin cerebral (P1-P2) y a la cuarta
potencia del radio (R) y de forma inversamente proporcional a la longitud del
circuito (L) y a la viscosidad sangunea ():
(P1-P2) * R4
FSC =
8L
El compartimento vascular cerebral es un importante determinante de la PIC,

siendo el compartimento ms comnmente manipulado en pacientes con una
elastancia intracraneal anormal. Estudios clnicos y experimentales han demostrado
la existencia de umbrales de FSC por debajo de los cuales ciertos aspectos de la
funcin neuronal fallan (170,396). Cuando el FSC disminuye ms del 50%, a 20 25 ml/100g/min, puede existir una alteracin del nivel de conciencia, y el
electroencfalograma (EEG) resultante es anormal. Con una caida del FSC a 16 18 ml/100 g/min, la funcin neuronal cesa (EEG y los potenciales evocados se
alteran), y las bombas de iones de la membrana celular empiezan a fallar. Si este
nivel de isquemia cerebral se mantiene durante horas, se producir una lesin
neuronal irreversible o infarto. Con niveles de FSC todava ms bajos tiene lugar
una importante alteracin del metabolismo celular que conducir al infarto neuronal
en tan slo unos minutos.
22
3.2
Sistemas reguladores del flujo sanguneo cerebral
El encfalo dispone de sofisticados mecanismos de regulacin para mantener un

FSC adecuado, algunos de los cuales son todava poco conocidos.
3.2.1 Regulacin metablica
La idea de que la regulacin de la circulacin cerebral se halla mediada, al menos

en parte, por los productos del metabolismo cerebral y de que el FSC se ajusta al
metabolismo cerebral local, tiene ms de 100 aos. En 1890, Roy y Sherrington
(350) afirmaron que, los productos qumicos del metabolismo cerebral contenidos
en la linfa que baa las paredes de las arteriolas del cerebro pueden producir
variaciones en el calibre de los vasos cerebrales; en respuesta, el cerebro posee un
mecanismo intrnseco mediante el cual su suministro vascular puede variar
localmente de acuerdo con variaciones locales de la actividad funcional.
El mecanismo exacto por el cual se produce el acoplamiento entre el flujo
sanguneo y el metabolismo cerebral sigue ignorndose. Como intermediarios en el
proceso se ha pensado en muchos productos metablicos como la concentracin
de iones hidrgeno, la concentracin extracelular de K+ y/o Ca2+, los productos del
metabolismo de los fosfolpidos de las membranas (tromboxano y algunas
prostaglandinas), el aumento de la presin parcial de CO2 arterial (pCO2) o de
adenosina. Sin embargo, los datos que apoyan la participacin de todos estos
mediadores metablicos son poco concluyentes. El xido ntrico (NO) tambin ha
sido investigado como mediador del acoplamiento entre el FSC y el metabolismo
durante la activacin neuronal. Recientes estudios han demostrado que la
activacin del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) puede causar liberacin local
de NO (114). Sugiriendo que la vasodilatacin cerebral observada en este estudio
era dependiente de la actividad neuronal mediada por el NO.
23

3.2.2 Reactividad al dixido de carbono
Se define como reactividad al dixido de carbono, la respuesta del rbol

cerebrovascular a los cambios de presin parcial de anhdrido carbnico (CO2)
plasmtico. El CO2 es posiblemente el vasodilatador conocido ms potente de la
circulacin del sistema nervioso central. Por cada 1 mmHg de variacin de la pCO2,
dentro de sus valores normales, el FSC cambia alrededor de 1-2 ml/100 g/ min.
(0,053 y 0,046 ml/ 100 g/ min. en la sustancia gris y en la sustancia blanca
respectivamente). En condiciones normales, existe una relacin lineal entre el FSC
y la pCO2 cuando sta oscila entre 20 y 80 mmHg. El FSC prcticamente se duplica
cuando la pCO2 aumenta de 40 a 80 mmHg y se reduce casi a la mitad cuando este
valor disminuye a 20 mmHg. Fuera de estos lmites, el tono cerebrovascular
responde menos a los cambios en la pCO2. Se piensa que este efecto es
secundario a cambios en el pH del lquido cefalorraqudeo y del tejido cerebral.
Debido a que los iones no cruzan fcilmente la barrera hematoenceflica, pero s el
CO2, los cambios agudos en la pCO2, pero no en el HCO3-, afectan al FSC. Los
cambios del FSC producidos como respuesta a una alteracin de la pCO2 tienen
lugar con rapidez, pero no se mantienen durante periodos prolongados de tiempo.
Se conoce que el FSC se normaliza en el plazo de 6-8 horas (9,325), debido a que
el pH del LCR recupera sus valores normales a consecuencia de la salida de
bicarbonato. El conocimiento de este hecho es fundamental, puesto que la
hiperventilacin es frecuentemente utilizada para el tratamiento de la hipertensin
intracraneal.
3.2.3 Autorregulacin cerebral
A la capacidad que tiene el encfalo de mantener un FSC constante ante cambios

de la presin arterial media (PAM) o de la presin de perfusin cerebral (PPC) en
pacientes con patologa neurolgica aguda se ha denominado autorregulacin
24

cerebral (ARC). La PPC es la diferencia entre la PAM y la PIC media. En individuos
normales, la PAM oscila entre 80-100 mmHg, la PIC entre 5-10 mmHg, y la PPC
entre 70-95 mmHg. La ARC juega adems un papel protector o baroestabilizador
de la microcirculacin, especficamente del circuito capilar. El fenmeno de la
autorregulacin tiene como mecanismo responsable, la variacin de la resistencia
vascular arterial y arteriolar del lecho cerebrovascular con la PAM o la PPC. Se han
sugerido mecanismos tanto migenos como metablicos para explicar la
autorregulacin cerebral. Los primeros implican una respuesta intrnseca de las
clulas musculares lisas de las arteriolas cerebrales a los cambios de la PAM o
PPC. La teora metablica sostiene que las demandas metablicas determinan el
tono arteriolar. As, cuando la demanda del tejido excede al flujo sanguneo, la
liberacin de metabolitos de los tejidos causa vasodilatacin e incrementa el flujo.
En individuos normales, el intervalo de la PAM en el que la respuesta reguladora es
efectiva, se halla aproximadamente entre 60-140 mmHg (o PPC entre 50-130
mmHg). El proceso es extremadamente eficaz, y aunque clsicamente se ha credo
que ocurre en minutos, hay estudios que sugieren que ocurre en segundos (2,4),
acelerndose el proceso durante la hipocapnia y retrasndose durante la
hipercapnia. Cuando la PAM es inferior a 60 mmHg (o la PPC es menor de 50
mmHg), la dilatacin vascular es mxima pero, incapaz de mantener un FSC
constante. En este punto, el FSC desciende pasivamente siguiendo los valores de
la PAM, Figura 1. Durante incrementos agudos de la PAM por encima de los 160
mmHg, o de la PPC por encima de 130 mmHg, la vasoconstriccin cede con la
consiguiente distensin vascular pasiva; el flujo cerebral se incrementa hasta el
punto de provocar disrupciones en la barrera hematoenceflica y formacin de
edema cerebral.
En individuos hipertensos, la curva normal de autorregulacin cerebral se encuentra
desplazada hacia la derecha, es decir, la autorregulacin tiene lugar en un rango de
presiones ms elevado que en el individuo normal, Figura 1. Aparentemente sto
se debe a la existencia de una hipertrofia arteriolar, la cual implica una menor
capacidad de relajacin respecto a las arteriolas normales. Ello hace que estos
25

pacientes sean ms resistentes a la hipertensin y ms sensibles a la hipotensin
arterial.
Figura 1. Curva de autorregulacin normal (A) y en un paciente con hipertensin

arterial crnica (B). El flujo sanguneo cerebral (FSC) se mantiene constante alrededor de los
50 ml/100g/minuto cuando no se rebasan los lmites inferior o superior. Por encima y por debajo
de estos umbrales, el FSC es pasivamente dependiente de la presin arterial media (PAM)/
presin de perfusin cerebral (PPC).
3.2.4 Variaciones en la presin parcial de oxgeno
El FSC es poco sensible a la mayora de cambios en la presin parcial de oxgeno

(pO2) a menos que exista hipoxia o hiperoxia (oxgeno hiperbrico). En condiciones
de hipoxia el FSC no se afecta hasta que la pO2 cae por debajo de 50 mmHg (360).
El FSC se duplica a valores de 30 mmHg (360), siendo el estmulo vasodilatador
mximo cuando la pO2 es de aproximadamente 20 mmHg. El FSC se incrementa
con el desarrollo de hipoxemia severa pero rpidamente revierte con la correccin
de la pO2. Aunque los mecanismos productores de la vasodilatacin cerebral
26

durante la hipoxia no se conocen con exactitud, stos podran incluir un control
neural iniciado por quimiorreceptores perifricos y/o efectos hipxicos vasculares
directos mediados por la acidosis lctica (360). En condiciones de hiperoxia el FSC
disminuye moderadamente, as a 1 atmsfera de oxgeno, el FSC se reduce en un
15%.
3.2.5 Regulacin neurognica
Existen muchas pruebas acerca de la extensa inervacin de la vasculatura cerebral.

La densidad de la inervacin disminuye con el tamao del vaso sanguneo y, al
parecer, el efecto nervioso mximo es el que se ejerce sobre las arterias cerebrales
de mayor calibre. Es probable, por tanto, que el control nervioso tenga mayor
importancia en la regulacin del FSC en reas cerebrales extensas que a nivel
puramente local. En dicha inervacin participan varios sistemas nerviosos, tanto de
origen extracraneal como intracraneal: el sistema colinrgico, el sistema
adrenrgico (simptico y parasimptico), y el sistema serotoninrgico (360). Aunque
las vas intracraneales son menos conocidas, en modelos experimentales existen
bastantes pruebas sobre el origen de la inervacin en varios ncleos (locus
ceruleus y el ncleo dorsal del rafe). La evidencia ms clara de la importancia
funcional de los efectos nerviosos procede de los estudios sobre la autorregulacin
del FSC. As, el shock hemorrgico, en el que existe un estado de hipertona
simptico, provoca la aparicin de un FSC menor (a una presin arterial
determinada) que el observado al provocar hipotensin mediante frmacos
simpaticolticos. Esto se debe probablemente a que, durante el shock, existe un
efecto vasoconstrictor mediado por el sistema simptico que desplaza la curva de
autorregulacin a la derecha (360). Aunque no estn claras las contribuciones de
los mecanismos humoral y nervioso a este fenmeno, en algunas especies existe
ciertamente un componente nervioso, y as en el mandril se ha comprobado que la
denervacin simptica aumenta el FSC durante el shock hemorrgico.
27

3.2.6 Viscosidad sangunea
El determinante ms importante de la viscosidad sangunea es el hematocrito. En

los individuos sanos, probablemente la variacin del hematocrito dentro de los
mrgenes normales (del 33 al 45%) provoca probablemente alteraciones sin
importancia del FSC. Sin embargo, sobrepasados estos lmites, los cambios
pueden resultar ms evidentes. As, en la policitemia vera, el aumento de la
viscosidad sangunea produce un aumento importante de la resistencia vascular
cerebral (RVC) que, a su vez, es capaz de reducir en un 50% los valores normales
del FSC (333). En la anemia, en cambio, hay una disminucin de la RVC y el
consiguiente aumento del FSC, sin embargo, ste puede tener su origen no slo en
la reduccin de la viscosidad, sino tambin en una respuesta a la disminucin de la
capacidad de transporte de oxgeno de la sangre. El efecto de la reduccin de la
viscosidad sobre el FSC resulta ms obvia en los casos de isquemia cerebral focal,
donde probablemente es ya mxima la vasodilatacin alcanzada en respuesta a la
alteracin del aporte de oxgeno. En esta situacin, la reduccin de la viscosidad
conseguida por hemodilucin provoca la aparicin de aumentos del FSC en el
territorio isqumico (69,150,199).
4. Alteraciones del flujo sanguneo cerebral en los traumatismos

craneoenceflicos graves
Tras el TCE grave, el consumo metablico cerebral de oxgeno (CMRO2) se reduce

entre un tercio y la mitad, mientras que el FSC puede estar disminuido, normal, o
elevado. La reduccin del CMRO2 es proporcional al descenso en la GCS (283). Si
el FSC se mantiene acoplado al CMRO2, tambin estar disminuido. Sin embargo,
el acoplamiento entre flujo sanguneo y metabolismo cerebral es mantenido slo en
el 45% de pacientes con TCE en coma (283). En estos pacientes, el FSC aumenta
28

o disminuye independientemente del ndice metablico cerebral, por lo que el ndice
entre el CMRO2 y el FSC vara, lo que se refleja en las AVDO2.
La autorregulacin es una respuesta fisiolgica altamente sensible a cualquier
factor agresivo. Los traumatismos, la hipercapnia y la hipotensin son, entre otras,
agresiones capaces de alterar, por lo menos de forma temporal, los mecanismos
normales de autorregulacin. A pesar de que la etiologa de las alteraciones de la
autorregulacin cerebral es multifactorial, se ha establecido que breves perodos de
tiempo con una perfusin cerebral inadecuada, conducen a una rpida formacin
de cido lctico, existiendo una relacin directa entre la acidosis tisular cerebral y la
aparicin de un trastorno de la autorregulacin. Se ha observado que la prevalencia
de alteraciones de la ARC en la fase aguda del TCE grave es superior al 50%
(267,283,356). Recientes estudios han apuntado que los pacientes con TCE grave
requieren una PPC de al menos 70 mmHg para reducir insultos isqumicos
(60,348).
Cuando la autorregulacin est intacta el mantenimiento de una PPC adecuada
ayudar a prevenir la hipertensin intracraneal. Un descenso de la PPC provocara
una vasodilatacin arteriolar refleja que aumentara el volumen sanguneo cerebral
y por lo tanto la presin intracraneal (PIC), cascada vasodilatadora. Mientras que
un aumento de la PPC producira un descenso de la PIC debido a una
vasoconstriccin refleja (cascada vasoconstrictora). La cascada vasodilatadora y
vasoconstrictora de Rosner es til para comprender este proceso, Figura 2
(347). Este modelo de vasodilatacin y vasoconstriccin no pueden ser aplicados
cuando la PPC cae por debajo del umbral inferior de autorregulacin o excede el
lmite superior.
29
Figura 2. Cascada
vasodilatadora.
PPC:
Presin de perfusin
cerebral, VSC: Volumen
sanguneo cerebral, PIC:
presin
intracraneal,
PAM:
presin arterial
media.
Esquema
modificado de Rosner
(347).
Mientras que el lmite inferior de autorregulacin de la PPC parece estar en el rango

de 50-70 mmHg, el lmite superior no est bien definido. El mantenimiento de PPC
altas en pacientes con ARC alterada o abolida provoca un aumento del volumen
sanguneo cerebral y por lo tanto de la PIC (105,283). La sobrecarga mantenida del
circuito capilar facilita el edema cerebral vasognico e hidrosttico perpetuando la
hipertensin intracraneal (360). En estos pacientes, podra aplicarse el esquema
teraputico propuesto por Asgeirsson y colaboradores denominado concepto de
Lund (19,20). Estos autores proponen reducir con prudencia la PAM, mediante el
uso de hipotensores sistmicos que no produzcan vasodilatacin cerebral. Aunque
este esquema teraputico podra ser el apropiado para tratar a pacientes con una
ARC alterada o abolida, los riesgos que conlleva la hipotensin deben ser
valorados.
La autorregulacin cerebral y la reactividad al CO2 son fenmenos independientes
que con gran frecuencia se alteran de forma aislada. A esta situacin, que en
general se caracteriza por la preservacin de la reactividad al CO2 y la alteracin de
la autorregulacin, algunos autores la han denominado "vasoparlisis disociada".
En el contexto de los TCE graves, es muy importante conocer el grado de
30

reactividad cerebrovascular de un paciente, puesto que la eficacia de medidas
teraputicas tales como la hiperventilacin, la osmoterapia y los barbitricos, estar
correlacionada con la preservacin de su actividad vasomotora. En la mayora de
pacientes con un TCE grave la reactividad al CO2 est preservada (68,290), por lo
tanto, en estos pacientes, se dispone de una potente arma para reducir la PIC, pero
la vasoconstriccin arteriolar inducida por la hipocapnia puede ser causa de
isquemia cerebral. En consecuencia, la repercusin de la hiperventilacin sobre el
FSC debe ser monitorizada cuando se utiliza de forma agresiva y mantenida. La
abolicin de la reactividad a la pCO2 va asociada a un mal pronstico.

La elevada prevalencia de lesiones isqumicas cerebrales y de alteraciones de los
mecanismos de control del FSC en los pacientes con TCE grave hacen necesaria la
monitorizacin del FSC y/o del metabolismo cerebral. Durante ms de cuatro
dcadas han sido utilizadas una gran variedad de tcnicas para medir el FSC que
generalmente no han sido aplicadas en la prctica clnica. El estado actual de la
monitorizacin del FSC se puede equiparar a la monitorizacin de la PIC de hace
aproximadamente 30 aos. La medicin del FSC proporciona una informacin
extremadamente til en el manejo de pacientes neurolgicos crticos, la cual no
puede ser obtenida de otra manera:
1. La causa de un nuevo o progresivo dficit neurolgico es un FSC anormal?
2. Est el FSC prximo al umbral de isquemia?
3. Est el FSC en el rango de hiperemia?
4. El FSC est aumentando o disminuyendo?
5. La autorregulacin o vasorreactividad estn alteradas?
6. El tratamiento tiene un efecto beneficioso sobre el FSC?
31

El mtodo clnico ideal para medir el FSC debera ser transportable; fiable y
preciso; no invasivo; tener capacidad para hacer mediciones continuas o
frecuentemente repetibles; y ser fcil de usar y barato. En la actualidad, en el
mercado no hay ningn mtodo para medir el FSC que tenga todas estas
caractersticas. Sin embargo, disponemos de muchos mtodos clnicos que pueden
proporcionar medidas cuantitativas de FSC global o regional.
Los mtodos indirectos de estudio del FSC se basan en los trabajos de Fick. En
1870, este autor, calcul el gasto cadaco a partir de la relacin entre el volumen de
oxgeno absorbido cada minuto por los pulmones y las diferencias arteriovenosas
de oxgeno (104). En 1912, Krogh y Lindhard, fueron los primeros en utilizar el
xido nitroso para medir el flujo de sangre a travs de los pulmones y, de aqu, el
gasto cardaco (207). Posteriormente, Kety y Schmidt aplicaron el principio de Fick
utilizando xido nitroso como trazador, para estimar cuantitativamente el flujo
sanguneo cerebral en humanos (177). Aplicando el mismo principio ha sido
utilizado el xenn, kriptn u otros trazadores. Sin embargo, la determinacin del
FSC con estas tcnicas convencionales o con mtodos de imagen tomogrfica
radionuclear (PET, SPECT) es compleja, requiere una tcnica sofisticada y no
puede realizarse de forma continua. La necesidad de estudios simples, repetibles, e
incluso continuos del FSC, hace que mtodos indirectos tales como la medicin de
las diferencias arterio-yugulares de oxgeno (AVDO2) o de otras variables
hemometablicas derivadas de la oxihemoglobina a nivel del bulbo de la yugular, el
Doppler
Transcraneal
la
espectroscopia
por
infrarrojos,
vayan
siendo
incorporados, progresivamente, como sistemas de monitorizacin complementarios

a la PIC para el manejo de pacientes con un TCE grave.
5.1 Tcnicas de oximetra yugular: AVDO2, CEO2 y SjO2

A partir de un catter retrgrado introducido en el bulbo de la yugular puede ser
monitorizada la saturacin de la hemoglobina (SjO2), el coeficiente de extraccin de
oxgeno (CEO2) y las diferencias arterio-yugulares de O2 (AVDO2) (76). Todos estos
32

parmetros reflejan la situacin global de la oxigenacin cerebral, no permitiendo
efectuar extrapolaciones a nivel regional.
El principio de Fick permite calcular el FSC a partir de la relacin entre el consumo
metablico cerebral de O2 (CMRO2) y las diferencias arterio-yugulares de O2
(AVDO2): FSC = CMRO2 / AVDO2. En condiciones normales, el flujo sanguneo
aumenta o disminuye en funcin de los requerimientos metablicos tisulares. En
esta situacin, existe un acoplamiento entre el FSC y el CMRO2 que hace que las
AVDO2 permanezcan constantes. Los individuos en coma presentan una reduccin
del CMRO2 (283). Por lo tanto, en estos pacientes el FSC tambin disminuir si se
mantiene acoplado al CMRO2. Sin embargo, los pacientes con un TCE grave
frecuentemente presentan una alteracin de los mecanismos reguladores del FSC,
que hace que el FSC est disminuido, normal o alto, independientemente de la
reduccin del CMRO2 (283,339). En estos casos, la relacin entre CMRO2 y FSC
puede variar, y los valores de las AVDO2 constituyen una estimacin indirecta del
FSC. En general se acepta que unas AVDO2 normales sugieren un correcto
acoplamiento entre FSC y CMRO2 (normoperfusin), unas AVDO2 bajas indican
que el FSC es excesivo respecto a los requerimientos metablicos cerebrales
(hiperemia) y que unas AVDO2 altas informan de un FSC insuficiente para
mantener el CMRO2 (hipoperfusin) (75,76,339).
En 1987, Robertson y col. (338) observaron que en situacin de bajo FSC,
inicialmente el CMRO2 permanece constante gracias a un incremento del ndice de
extraccin de oxgeno. Si el FSC sigue disminuyendo, este efecto compensador es
insuficiente y aparece la isquemia, el CMRO2 disminuye y se incrementa la
produccin cerebral de lactatos. Segn sus resultados, un CMRO2 inferior a 0,6
mol/g/min con una produccin cerebral de lactatos superior a 0,06 mol/g/min.
traducen la existencia de lesiones cerebrales compatibles con isquemia/infarto.
Posteriormente, el mismo grupo de investigadores, calcul la cantidad de glucosa
que se metaboliza por va anaerobia y por va aerobia, estableciendo el llamado
ndice lactato-oxgeno (LOI), a travs de la frmula: LOI = AVDL/AVDO2 (339), en
donde las AVDL representan a las diferencias arterio-yugulares de lactatos. El valor
33

normal del LOI es < 0,03. Un LOI > 0,08 es indicativo de una situacin de isquemia
infarto, o de una hipoperfusin suficientemente importante como para alterar el
metabolismo cerebral. A partir de determinaciones paralelas del FSC a travs de la
tcnica de Kety-Schmidt y de las AVDO2-AVDL, observaron que en situaciones de
isquemia-infarto cerebral (LOI > 0,08) las AVDO2 eran variables y podan no estimar
los verdaderos valores del flujo sanguneo (339).
El clculo de las AVDO2 no requiere una tecnologa especializada, es mnimamente
invasivo, puede realizarse a la cabecera del enfermo y repetirse cuantas veces sea
necesario. Se deber tener en cuenta que las AVDO2 ofrecen una estimacin del
FSC global y que para que esta metodologa sea vlida deben cumplirse tres
requisitos:
1. El CMRO2 debe permanecer constante entre las distintas determinaciones.
2. La saturacin de la oxihemoglobina en el bulbo de la yugular (SjO2) debe reflejar
la saturacin venosa cerebral. Tan solo un 2-3%, como mximo un 7%, de la
sangre del bulbo de la yugular procede de estructuras extracerebrales
(meninges y rbita) (393).
3. La hemoglobina (Hb) no debe variar entre las distintas determinaciones.
Cruz y col., alegando que la capacidad de transporte de oxgeno de la hemoglobina
es la misma para la sangre arterial que para la sangre venosa, describieron el
coeficiente de extraccin de oxgeno (CEO2) (76,78). Este equivale a la
diferencia arterio-yugular de la saturacin de la oxihemoglobina (CEO2 = SaO2 SjO2), su valor normal oscila entre 24-42% (78). Al igual que con las AVDO2, la
relacin entre el FSC y el CEO2 se establece de forma inversa (cuando el FSC
aumenta el CEO2 disminuye, y cuando el FSC disminuye el CEO2 aumenta). Si el
CRMO2 es constante, el CEO2 estima de forma indirecta el FSC. A diferencia de las
AVDO2, el CEO2 no est afectado por los cambios de la hemoglobina. Miller (259) y
Cruz y col. (77) han observado que la disminucin de la hemoglobina puede
producir falsos descensos de las AVDO2 y, por lo tanto, infraestimar reducciones
del FSC. Por ello, estos autores consideran que en casos de anemia importante, los
34

acontecimientos metablicos cerebrales quedaran mejor reflejados a partir del
clculo del CEO2.
Probablemente la saturacin de la oxihemoglobina yugular (SjO2) es el
parmetro ms utilizado para estimar el FSC. Es un mtodo relativamente simple
que permite obtener una informacin continua respecto al balance existente entre el
aporte de oxgeno y las demandas metablicas del cerebro. Asumiendo un
contenido arterial de oxgeno y un CRMO2 constante, los cambios de la SjO2
reflejaran cambios directamente proporcionales del FSC. Los valores de normalidad
de la SjO2 se han establecido entre 55-70% con un valor medio del 61,8% (120). La
determinacin de la SjO2 por espectrofotometra de reflectancia fibroptica
proporciona lecturas continuas de este parmetro que permiten detectar
alteraciones subclnicas del equilibrio entre la demanda y el aporte de O2 que
podran pasar desapercibidos con los clculos espordicos de las AVDO2. No
obstante, debe tenerse en cuenta que un incremento de la SjO2 puede reflejar un
aumento del FSC, un incremento del contenido arterial de O2 o una reduccin del
CMRO2. El diagnstico diferencial exige el clculo simultneo de la saturacin de la
oxihemoglobina arterial y de las AVDL.
La Tabla 3 muestra los valores normales de las variables descritas de la
hemodinmica y el metabolismo cerebral.
AVDO2: 1,7 3,8 mol/ml (178)

CMRO2: 3,3 ml/min/100g
SjO2:
55-70% (120)
CEO2:
24-42% (78)
AVDL:
< 0,42 mol/ml (120)
Tabla 3: Valores normales de las diferencias

arterio-yugulares de oxgeno (AVDO2), del
consumo metablico cerebral de oxgeno
(CRMO2), de la saturacin yugular de oxgeno
(SjO2), del coeficiente de extraccin cerebral de
oxgeno (CEO2) y de las diferencias arterio35
yugulares de lactatos (AVDL).

5.2 Presin parcial de oxgeno tisular cerebral (PtiO2)
Recientemente, en la prctica clnica, ha sido introducida la monitorizacin de la
presin parcial de oxgeno tisular cerebral (PtiO2) (87,184,254). Mediante la
insercin en la sustancia blanca de un catter polarogrfico tipo Clark (5 mm. y
rea de sensibilidad de 7 mm2) conectado a un monitor Licox se obtiene la presin
parcial de oxgeno disuelto en el intersticio cerebral. El valor de la PtiO2 es el
resultado entre el aporte de oxgeno al tejido y las necesidades del metabolismo
energtico oxidativo cerebral, ya que el oxgeno difunde libremente a travs de la
membrana celular y la distancia entre la mitocondria y el intersticio es mnimo. Las
medidas de la PtiO2 parecen ser un mtodo fiable, seguro y estable, con menos
defectos tcnicos que la SjO2, y ms adecuado para una monitorizacin
prolongada. El principal inconveniente de esta tcnica es que proporciona una
medida local de un rea cerebral de 14 mm2. Van Santbrink y col. (439) han
sugerido que, para que los valores de la PtiO2 sean indicativos de la oxigenacin
cerebral global, el catter debe ser colocado en una rea cerebral relativamente
sana. Estos mismos autores establecen el rango normal de la PtiO2 entre 25-30
mmHg, y observan que valores de PtiO2 < 5 mmHg en pacientes con TCE grave se
asocian a un mal pronstico. Kiening y col. (184), observaron que el umbral
hipxico de 8,5 mmHg en la PtiO2 (rango entre 3-12 mmHg) se correlacionaba con
una SjO2 de 50%, por lo que propusieron que valores de PtiO2 <10 mmHg, en la
prctica clnica, deben ser considerados hipxicos. Estudios clnicos preliminares
han sugerido la asociacin entre episodios de PtiO2 <15 mmHg y un pobre
resultado o muerte (438,439).
5.3 Doppler transcraneal

El doppler transcraneal (DTC), introducido por Aaslid en 1982 (3), es una tcnica no
invasiva que permite obtener informacin acerca de la localizacin y la velocidad
del flujo de las arterias de gran calibre, mediante un flujmetro bidireccional que
emite seales pulsadas de 2 MHz de frecuencia a travs de un cristal
36

piezoelctrico. Las seales de velocidad de los eritrocitos se presentan como una
onda pulstil que se denomina sonograma, es positivo el flujo que se dirige al
transductor, y negativo el que se aleja del transductor. Para obtener la seal, la
sonda se sita sobre las zonas de mayor sonolucencia craneal o ventanas seas, la
escama temporal es la ms utilizada ya que permite acceder a toda la circulacin
anterior y a los segmentos P1 y P2 de la posterior. El foramen magno se utiliza para
estudiar la circulacin posterior, y la rbita para examinar el sifn carotdeo y la
arteria oftlmica. De la seal sonogrfica se obtiene: la morfologa del sonograma;
valores del pico de velocidad sistlica, velocidad diastlica final, velocidad media o
amplitud pulstil; y el estado de las resistencias cerebrovasculares. Los datos ms
significativos que ofrece el DTC son la cuantificacin de las velocidades de flujo, los
valores normales de la velocidad media se expresan en la tabla 4, y la
estimacin de las resistencias cerebrovasculares. Estas ltimas se evalan
mediante el ndice de pulsatilidad de Gosling (velocidad sistlica velocidad
diastlica / velocidad media), que es el ms difundido y estudiado, y el ndice de
resistencia de Pourcelot (velocidad sistlica velocidad diastlica / velocidad
sistlica).
A. cartida interna
A. cerebral media
A. cerebral anterior
A. cerebral posterior
A. vertebral
A. basilar
ndice de pulsatilidad
ndice de resistencia
5413 cm/seg
6212 cm/seg
5012 cm/seg
4210 cm/seg
38 9 cm/seg
4210 cm/seg
<1
<0,6
Tabla 4. Valores normales de los hallazgos del

doppler transcraneal. A: arteria.
El DTC no cuantifica el FSC, ya que si bien ste puede calcularse multiplicando la

velocidad media de flujo por el rea de seccin transversal de la arteria en el punto
de insonacin, con el DTC no podemos conocer el dimetro de la arteria
intracraneal, de modo que es imposible valorar el FSC real. Sin embargo, dado que
37

la velocidad de flujo es directamente proporcional al FSC, e inversamente
proporcional al radio del vaso, si este ltimo no se modifica, cualquier aumento o
descenso de la velocidad media va a depender de cambios en el FSC. Por lo tanto,
el DTC permite estimar de forma indirecta el FSC, el estado de las resistencias
cerebrovasculares distales a travs del ndice de pulsatilidad y el de resistencia, e
identificar estenosis vasculares focales. Existen estudios que observan una buena
correlacin entre las medidas reales del FSC y los cambios producidos en el DTC
(35,455,456), aunque los valores absolutos de la velocidad de flujo en la arteria
cerebral media no han mostrado tener una relacin exacta con el FSC medido por
Xenon133 (38,139).
El uso del DTC en el TCE, inicialmente, estaba dirigido a detectar la aparicin de
vasoespasmo
en
aquellos
pacientes
que
presentaban
una
hemorragia
subaracnoidea postraumtica (361). No obstante, su gran difusin ha hecho que

diversos autores lo apliquen para determinar el estado hemodinmico cerebral de
pacientes con un TCE, examinar la reactividad cerebrovascular a los cambios de
pCO2, la autorregulacin cerebral, el efecto de ciertos frmacos sobre el FSC,
orientar el pronstico, e incluso para confirmar el diagnstico de muerte cerebral
(57,59). A pesar de sus mltiples aplicaciones el DTC presenta una serie de
inconvenientes que deben ser tenidos en cuenta: requiere personal experto para
interpretar adecuadamente la informacin, existen variantes anatmicas e
interhemisfricas difciles de diferenciar de verdaderos hallazgos patolgicos, el
valor absoluto de la velocidad del flujo puede variar segn la edad, el sexo, el
hematocrito, la pCO2, la actividad metablica cerebral, el gasto cardaco y otras
variables (57,59). Por otra parte, el DTC no ofrece una informacin directa de la
microcirculacin, zona en la que se desarrollan la mayor parte de los fenmenos
patognicos que intervienen en las lesiones secundarias de los TCE graves.
Adems, algunos autores han referido la dificultad de realizar un diagnstico
diferencial entre la existencia de estenosis o espasmo y el aumento de FSC (57).
Por lo tanto, la ultrasonografa transcraneal mediante doppler pulsado es en la
actualidad una herramienta til en cuidados neurolgicos y neuroquirrgicos
38

fundamentalmente para la monitorizacin del vasoespasmo tras hemorragia
subaracnoidea. Los inconvenientes que presenta hacen necesaria, en algunos
casos, la utilizacin de sistemas que permitan obtener una informacin
complementaria.
5.4 Microdilisis cerebral

La microdilisis cerebral, recientemente introducida en la neurotraumatologa
clnica, es un sistema de monitorizacin invasivo que permite detectar variaciones
bioqumicas en una rea limitada del cerebro. La microdilisis representa un
compromiso entre el deseo ideal y la situacin de monitorizacin neuroqumica
actualmente no disponible, la cual debera proporcionar una informacin detallada y
continua de los diferentes componentes intracraneales. La microdilisis, mediante
un sistema de muestreo, permite disponer de una monitorizacin continua de los
cambios metablicos producidos en el medio extracelular de una rea determinada
del parnquima cerebral (127). El catter de microdilisis es un tubo a travs del
cual un lquido de dilisis es bombeado a baja velocidad (2-10 ml/min). Una
pequea porcin del tubo que queda colocado en el parnquima cerebral tiene una
membrana de dilisis pequea que es permeable a sustancias de bajo peso
molecular. Con esta tcnica se practica un muestreo continuo que se fracciona en
intervalos de tiempo predeterminados (5-30 minutos) y se analiza, generalmente,
con sistemas de cromatografa de alta presin. Esta tcnica permite monitorizar la
concentracin extracelular de neurotransmisores (aminocidos, sustancia P),
piruvato, lactato, poliaminas y otros metabolitos de inters en la lesin cerebral
traumtica. Aunque la microdilisis cerebral es una tcnica prometedora, su
complejidad, requerimientos tcnicos y elevado coste limitan su utilizacin en la
prctica clnica.
39

La hipertensin intracraneal (HIC) incontrolable es causa frecuente de muerte en
pacientes con TCE grave, y en los supervivientes aumentos sostenidos de la PIC
se asocian a un mal pronstico (260,365). En la mitad de los pacientes que
presentan una masa intracraneal y en una tercera parte de los que presentan una
lesin cerebral difusa existe HIC (233). La mitad de los pacientes que han
presentado una PIC alta mueren a pesar de realizar ciruga descompresiva y aplicar
otros tratamientos. Recientes datos evidencian que el resultado y la morbilidad del
TCE grave est directamente relacionado con el tiempo en el que se rebasa el
umbral crtico de 20 mmHg (46). Cuando aumenta la PIC, el gradiente de presin
disponible para perfundir el encfalo disminuye pudiendo ello ser causa de lesiones
isqumicas. Por otra parte, una PIC elevada sostenida puede tener un efecto
directo sobre el tejido neural a pesar de una adecuada perfusin. Sin embargo, los
dos principales objetivos que se pretenden conseguir con el tratamiento de la HIC
son: el mantenimiento de una PPC (PAM PIC) adecuada, y la optimizacin del
aporte de oxgeno necesario para cubrir las necesidades metablicas del encfalo.
6.1 Dinmica intracraneal

El espacio intracraneal est limitado por un estuche seo no distensible
comunicado nicamente con el exterior por el agujero occipital y por diminutos
orificios destinados al paso de estructuras vasculoneurales. Los tres principales
componentes del volumen del espacio intracraneal son el parnquima cerebral
(80%), el lquido cefalorraqudeo (LCR) (10%) y el volumen sanguneo cerebral
(10%). Es necesaria una fuerza mayor de 10.000 toneladas para reducir el volumen
cerebral normal a la mitad (238). Por lo tanto, el tejido cerebral es virtualmente
incompresible. Las relacines entre presin y volumen en el conjunto craneoespinal
vienen definidas por la modificacin de la teora de Monro-Kellie (225). Esta teora
mantiene que dado que el espacio craneoespinal es inextensible, en el adulto, y
40

que los componentes del mismo son fsicamente incompresibles, el aumento de
cualquiera de ellos (parnquima cerebral, LCR o volumen sanguneo), debe ir
necesariamente acompaado de una disminucin de uno o ms de los otros
compartimentos de forma que el volumen total permanezca siempre constante.
Por convencin se considera a la PIC como la presin hidrstatica del LCR medida
en el espacio subaracnoideo lumbar o a nivel intraventricular. En condiciones
normales, se ha demostrado que la presin tisular del parnquima cerebral es
similar aunque no exacta a la del LCR (237). Si la PIC observada durante un
periodo de tiempo no vara, se considera que los diferentes mecanismos que
controlan la PIC estn en equilibrio (39). En esta situacin de equilibrio, la PIC
media va a depender de tres variables: el volumen de produccin de LCR (If), la
resistencia que ofrece el sistema reabsortivo de cada individuo a la circulacin y
absorcin del LCR (Rout), y de la presin venosa del espacio intracraneal, reflejo
ms o menos exacto de la presin existente a nivel del seno longitudinal superior
(Pss) (39). Las relaciones entre estos tres parmetros vienen expresadas en la
siguiente ecuacin (39):
PIC = (If x Rout) + Pss
El LCR es producido a razn de 0,35-0,45 mlmin-1, lo que equivale a 500 ml24 h-1.
El volumen total de LCR, en el adulto, es aproximadamente de 150 ml, el 50% se
encuentra en el compartimento intracraneal. Dentro del rango de presiones
aceptadas como normales, la produccin de LCR puede considerarse un fenmeno
independiente de la PIC. Slo a niveles muy elevados parece existir una relacin
entre la PIC y la produccin de LCR (39).
Para la mayora de autores, la PIC normal en el adulto, en decbito supino, oscila
entre 5-15 mmHg, mientras que en nios de 1 a 5 aos el lmite superior se situa
entre 3-5 mmHg. Siendo, ste, de 0-3 mmHg en el recin nacido (232). En el
lactante es posible registrar una PIC negativa, representando en s otro problema
dentro de la comprensin de la biomecnica intracraneal.
41

Las relaciones que existen entre presin y volumen en el espacio craneoespinal
vienen expresadas por la llamada curva presin volumen de forma hiperblica
(258). Toda perturbacin del equilibrio volumtrico existente en el espacio
intracraneal provoca una respuesta compensadora, que es la base del llamado
periodo de compensacin espacial" o segmento horizontal de la curva
presin/volumen, Figura 3. Durante este periodo, los incrementos de volumen
son neutralizados por desplazamientos equivalentes de LCR y/o de la sangre
contenida en las venas corticales, mantenindose la PIC dentro de los lmites
normales (161,225). Los mecanismos compensadores estn limitados en el tiempo,
siendo por esta razn que los incrementos lentos de volumen, como es el caso de
los tumores cerebrales, se compensan con mayor efectividad que los aumentos
bruscos que aparecen en situaciones agudas tales como los hematomas
intracerebrales espontneos, las hidrocefalias agudas, etc (390). Dentro del periodo
de compensacin espacial, los valores absolutos de la PIC pueden ser normales,
dando lugar a una situacin de falsa tranquilidad. El anlisis de la onda pulstil, y
las medidas directas o indirectas de la compliancia cerebral (Incremento de
Volumen/Incremento de Presin) o de su valor inverso, la elastancia, son de gran
efectividad para el diagnstico precoz de estas fases, en las que pequeos
aumentos de volumen pueden descompensar un estado de equilibrio inestable
(74,161). En la segunda parte de la curva presin volumen (Figura 3) hay un
agotamiento de los buffers fisiolgicos, pequeos incrementos de volumen
provocan grandes cambios en la PIC.
42
Figura 3. Curva presin-volumen. La parte aplanada de la curva (entre los

puntos A-B) corresponde al perodo de compensacin espacial en el cual, los
aumentos de volumen provocan cambios mnimos sobre el valor absoluto de la
presin intracraneal debido a que los mecanismos compensadores entran en
accin. En la parte vertical de la curva (entre los puntos C-D) la elastancia del
espacio intracraneal est aumentada y pequeos cambios en el volumen
generan grandes cambios de la presin intracraneal. En esta fase, los buffers
fisiolgicos han sido agotados.
6.2 Hipertensin intracraneal

La HIC traduce, bsicamente, una alteracin del volumen del espacio intracraneal.
El valor de PIC a partir del cual se considera HIC se sita entre 15 y 25 mmHg.
Generalmente, se inicia tratamiento cuando ste es mayor de 20 mmHg excepto
cuando existen lesiones en la zona profunda del lbulo temporal o frontal. En estos
casos, el tratamiento se inicia cuando la PIC excede 15 mmHg ya que stas
producen compresin del tronco cerebral con niveles de PIC ms bajos (239).
Tras el TCE se inician una gran variedad de insultos que son capaces de aumentar
la PIC, Figura 4. As en la hemorragia subaracnoidea, hay una aumentada
43

resistencia a la reabsorcin del LCR debido a la sangre acumulada en las cisternas
de la base y de la convexidad. En dos terceras partes, de los pacientes que han
sufrido un TCE y presentan HIC, el aumento de la PIC es atribuido al componente
vascular, debido a un aumento del volumen sanguneo cerebral o a un aumento del
contenido de agua tisular (119).
Lesin cerebral
HSA
Reabsorcin
De LCR
Inestabilidad
Vascular
Celular
BHE
Isquemia
Volumen
Sanguneo
Edema
Edema
Edema
Swelling
PIC
Figura 4. Factores que aumentan la presin intracraneal. HSA: hemorragia subaracnoidea,
BHE: barrera hematoenceflica, PIC: presin intracraneal.
La HIC produce, en el encfalo, una serie de alteraciones que son independientes

del factor etiolgico inicial:
Alteraciones en la microcirculacin. Las lesiones focales, incluso antes de que

aumente la PIC, pueden provocar una compresin de la microcirculacin. Esta
compresin, a su vez, aumenta el edema y favorece la isquemia, adems de
producir rotura capilar por estasis. Estos fenmenos inician una serie de
acontecimientos que se traducen en un aumento del dao cerebral y de la PIC.
44

-
Desplazamientos y herniaciones. Los trminos de HIC y herniacin cerebral no

son del todo equivalentes. Numerosos estudios experimentales demuestran que
se pueden producir herniaciones cerebrales sin que existan aumentos
significativos de la PIC. Este fenmeno ocurre, generalmente, en la fase inicial
de los aumentos volumtricos conocido como periodo de compensacin
espacial. Este fenmeno de acomodacin permite que una lesin expansiva de
crecimiento lento se adapte en el encfalo sin provocar cambios importantes de
la PIC. Este concepto, vlido en los tumores cerebrales, es poco importante en
las lesiones de desarrollo rpido. En estos casos, los aumentos de la PIC y las
herniaciones se producen casi siempre de forma simultnea. Las herniaciones
variaran de acuerdo con el tipo y localizacin del proceso responsable del
aumento de la PIC. En general, las lesiones focales provocaran, sobre todo,
herniaciones subfalciales y del uncus del hipocampo unilateral. Las lesiones
difusas, como el swelling, causan con mayor frecuencia herniaciones
transtentoriales de tipo central o del uncus del hipocampo bilaterales. La
herniacin de las amigdalas del cerebelo en el foramen magnum aparece, casi
siempre, en procesos expansivos de fosa posterior o como resultado final de
lesiones expansivas supratentoriales no controladas.
Alteraciones en la perfusin cerebral. Cuando la PIC aumenta por encima de

ciertos niveles, la PPC, diferencia entre la presin arterial media y la presin
intracraneal media, disminuye. La disminucin de la PPC por debajo de los
umbrales normales en los que se mueve la curva de autorregulacin, favorece la
isquemia cerebral y sta el edema, que al aumentar ms la PIC cierra un crculo
vicioso de consecuencias, a menudo, catastrficas.
6.3 Monitorizacin de la presin intracraneal

La monitorizacin de la PIC permite realizar un manejo ms racional y selectivo del
paciente neurolgico, evita actuaciones teraputicas innecesarias, ayuda a decidir
45

el inicio de determinados tratamientos o actuaciones quirrgicas y permite controlar
la efectividad de las medidas teraputicas utilizadas.
La monitorizacin de la PIC se puede realizar con fines diagnsticos (hidrocefalias,
pseudotumor, etc.), o bien para valorar la efectividad de un determinado
tratamiento. En este ltimo grupo, entre otros, se sitan aquellos pacientes que
presentan un TCE grave (GCS 8 tras la reanimacin) con una TC cerebral
anormal o con una TC normal si al ingreso presentan dos o ms de las siguientes
caractersticas: mayor de 40 aos, respuesta motora al dolor unilateral o bilateral
anormal, PA sistlica < 90 mmHg (7). En los pacientes con TCE leve o moderado la
monitorizacin de la PIC no est indicada de forma rutinaria, aunque puede estar
indicada en pacientes conscientes que presentan una lesin cerebral (7).
Los transductores utilizados para analizar los cambios de PIC podemos dividirlos en
dos grupos: aquellos acoplados a fluidos y los que no utilizan ningn lquido como
transmisor de la seal de presin. En el primer grupo, incluimos a todos aquellos
que transmiten la seal de presin captada en el espacio intraventricular o
subaracnoideo a un monitor que utiliza cpsulas de Statham o similares, estos
trasductores convierten la presin hidrulica en una seal elctrica. El segundo
grupo, utiliza un dispositivo slido montado, generalmente, en la punta de un
catter que transmite los cambios de presin a partir de las variaciones elctricas
generadas por la presin intracraneal sobre el transductor o sobre una membrana
conectada a un dispositivo de fibra ptica que enva y recibe intensidad luminosa.
Estos transductores pueden ser implantados en cualquiera de los compartimentos
intracraneales (extradural, subdural, parnquima cerebral, etc). En general, los
sistemas no acoplados a fluidos son ms fiables y tienen menos problemas que los
acoplados, aunque son mucho ms caros.
Tradicionalmente, se ha considerado la monitorizacin intraventricular como el
estndar con el que se comparan otros tipos de transductores. Es un sistema
relativamente econmico, fiable y que permite evacuar LCR en el caso de que sea
necesario. Al estar calibrado respecto a una referencia externa (agujero Monro)
46

hace necesaria su recalibracin y reposicin cada vez que se modifica la posicin
del paciente. Entre los principales riesgos de esta tcnica cabe destacar: la
dificultad de cateterizar el ventrculo en situaciones en las que hay un
desplazamiento o una reduccin significativa del sistema ventricular, el riesgo de
infeccin (5-11%) y las lesiones cerebrales derivadas de la canulacin del
ventrculo. Un estudio realizado en los denominados Trauma Centers de EE.UU
ha objetivado que la monitorizacin intraventricular est siendo progresivamente
sustituida por sistemas que utilizan la fibra ptica (358). Estos sistemas permiten
monitorizar la PIC en cualquier compartimento con una elevada fiabilidad, pero son
sistemas muy caros que, adems, no pueden ser recalibrados una vez implantados.
La monitorizacin en el espacio extradural tiene la ventaja de ser un mtodo poco
invasivo que permite monitorizaciones prolongadas con un riesgo muy bajo de
complicaciones infecciosas o de otro tipo. El principal inconveniente de este
sistema deriva de su supuesta inexactitud cuando se comparan sus lecturas con la
presin intraventricular. La presin extradural suele ser 1-2 mmHg ms alta que la
medida en los ventrculos laterales (358). Estas diferencias aumentan cuando la
PIC es mayor de 40 mmHg y cuando existen herniaciones cerebrales que bloquean
el espacio subaracnoideo (358). Por otra parte, este sistema requiere tener
conocimientos en cuanto a la tcnica de implantacin, ya que si sta no se realiza
de forma adecuada puede causar distorsin y falseo de lecturas.
La monitorizacin de la presin intraparenquimatosa o presin tisular puede
hacerse mediante sistemas que utilizan la fibra ptica o mediante sistemas
mecnicos. Este tipo de sensores, cuyo mejor exponente es el Sistema Camino
(110-4B, Camino, San Diego, CA), utiliza la fibra ptica acoplada a una membrana
situada en la punta del catter. Este sensor puede ser colocado en el espacio
subdural, en los ventrculos laterales o en el parnquima cerebral. Aunque existen
diferencias cuando se comparan los valores absolutos de la presin tisular con la
intraventricular, los valores relativos en un mismo paciente tienen poca variabilidad,
siendo los coeficientes de correlacin, entre las mediciones intraparenquimatosa e
intraventriculares, superiores a 0,94 (237). Entre sus inconvenientes destacan la
47

imposibilidad de recalibrar el sensor y de drenar LCR, riesgo de infecciones y de
lesin cerebral similar al de los catteres intraventriculares, y su elevado precio.
La eleccin del sistema debe estar adecuada al contexto de utilizacin. En las
Unidades de Reanimacin y en la UCI el monitor de PIC debe ser de fcil
implantacin, verstil y con posibilidad de acoplarse a los sistemas de
monitorizacin hemodinmica que se utilicen. Si la medicin de la PIC se utiliza con
fines diagnsticos, el monitor deber presentar unas prestaciones distintas y, en
general, ms complejas. En este ltimo caso, los transductores con respuesta
rpida permiten captar y analizar la onda pulstil de la PIC. Para monitorizar a
pacientes que no requieran la prctica de estudios hidrodinmicos o que precisen
una monitorizacin prolongada (superior a una semana) es preferible utilizar alguno
de los sistemas extradurales (355). La monitorizacin intraventricular se realizar
en aquellos pacientes en los que sea necesario realizar estudios hidrodinmicos o
en los que el drenaje de LCR quiera utilizarse como medida teraputica, siempre y
cuando sea posible la canulacin de los ventrculos (355). En los pacientes que
presentan una distorsin del parnquima cerebral o ventrculos de pequeo tamao
los sistemas implantables en el parnquima cerebral son de primera eleccin (355).
En general, en los pacientes con una lesin difusa el transductor de presin puede
implantarse de forma indistinta en cualquiera de los dos hemisferios cerebrales, ya
que en estos casos el espacio intracraneal se comporta como un espacio no
compartimentalizado (220). Sin embargo, en lesiones focales menores de 25 cc, la
posibilidad de que se produzcan aumentos volumtricos, hace aconsejable
monitorizar la PIC en el lado en que exista mayor volumen lesional (220). En las
lesiones focales mayores de 25 cc, con o sin desplazamiento de la lnea media, la
monitorizacin debe realizarse en el mismo lado de la lesin (220).
48
II. Conceptos bsicos: Determinantes de los movimientos hdricos a nivel cerebral
Determinantes de los movimientos hdricos a nivel

cerebral
El movimiento neto de agua entre el compartimento intra y extravascular es el
resultado de la sumacin de los efectos de los gradientes de presin osmtica,
onctica
hidrosttica
establecidos
entre
estos
compartimentos
las
caractersticas de la barrera hematoenceflica que los separa.
1.
El agua atraviesa sin dificultad las membranas biolgicas. Este movimiento de agua
es pasivo y depende de las diferencias de presin hidrosttica y de presin
osmtica transmembrana. Los gradientes de presin hidrosttica a travs de las
membranas celulares pueden omitirse y, por consiguiente, son los gradientes de
presin osmtica los que determinan los movimientos de agua a travs de stas.
La actividad osmtica de un soluto depende exclusivamente del nmero de

partculas disueltas (moles o miliosmoles) por unidad de volumen, con
independencia de su carga elctrica, peso o frmula qumica. La actividad osmtica
de un fluido es la suma de las actividades osmticas individuales de cada uno de
los solutos que lo componen. As por ejemplo, las sales como el cloruro de sodio se
disocian por completo en el agua y producen una osmolalidad final que es el doble
de la concentracin de cada electrolito.
La concentracin total de solutos de una solucin puede determinarse y expresarse

por la osmolaridad, si la concentracin del nmero total de partculas disueltas se
expresa por unidad del volumen total de la solucin (moles por litro de suero), o en
trminos de osmolalidad, si se expresa el nmero de partculas disueltas por unidad
de volumen del disolvente (moles por kilo de H2O). Esta ltima es la ms precisa en
describir la actividad osmtica de un fluido, ya que la actividad osmtica se expresa
49

en relacin con el agua. Pero en la prctica y debido a que los fluidos biolgicos
son muy poco concentrados, la diferencia entre ambos valores es pequea,
utilizndose frecuentemente ambos trminos de forma indistinta.
La osmolaridad es un clculo basado en la concentracin de todas las molculas de

un sistema, parecido a la concentracin molar con la consideracin adicional de dos
factores: el nmero de iones disociados (miliequivalentes) y el coeficiente osmtico,
una adaptacin para los sistemas biolgicos.
La osmolaridad de una solucin puede ser calculada aplicando la siguiente frmula:
Osmolaridad = ic (Osm/l)
Donde c es la concentracin molar (moles por litro de solvente), y i es el nmero de

iones formados por la disociacin de una molcula de soluto. El coeficiente
osmtico () puede ajustar desviaciones del estado ideal. Estados no ideales son
frecuentes en los sistemas fisiolgicos vivos y stos pueden ser provocados por
altas concentraciones de solutos, efectos del equilibrio de Donnan, e hidratacin
proteica. La Tabla 5 muestra los coeficientes osmticos de algunos solutos
usuales (210).
Sustancia
Iones en
solucin (i)
Peso
Molecular
Coeficiente Osmtico
()
ClNa
58,5
0,93
ClK
74,6
0,92
Cl2Ca
111,0
0,83
MgSO4
120,0
0,58
Glucosa
180,0
1,01
Tabla 5: Coeficientes osmticos. ClNa, cloruro sdico; ClK,

cloruro potsico; Cl2Ca, cloruro clcico; MgSO4 , sulfato magnsico.
50

La osmolalidad de una solucin, por ejemplo la del plasma, se puede medir en el
laboratorio con el osmmetro. Se coloca una muestra de plasma en un bao
refrigerado, y la temperatura a la cual se congela el agua de la muestra se convierte
directamente en la osmolalidad (una solucin 1 osmolal se congela a 1,86C).
Este mtodo se denomina depresin del punto de congelacin. Por otra parte, la
osmolalidad puede calcularse sumando las concentraciones de los principales
constituyentes disueltos en el suero. Cuantitativamente, los principales solutos
sricos sin carga son la glucosa y la urea, y los principales solutos inicos son el
sodio y sus correspondientes aniones, mayormente el cloruro y el bicarbonato. Por
lo tanto, la concentracin de solutos del plasma puede calcularse a partir de las
concentraciones de sodio, cloruro, glucosa y urea, principales solutos del lquido
extracelular, ignorando la
contribucin del potasio y de otros iones menores
mediante la siguiente ecuacin:

Osmolalidad plasmtica = 2 x Na+ (mEq/l) + Glucosa (mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2,8
La concentracin de sodio se duplica para incluir la contribucin osmtica del
cloruro, tendremos en cuenta que los miliequivalentes (mEq) equivalen a
miliosmoles (mOsm) para los iones monovalentes. La glucemia y el nitrgeno
ureico en sangre (BUN) se miden en mg/dl, los factores 18 y 2,8 (pesos atmicos
divididos por 10) se usan para convertir mg/dl a mOsm/l. Por lo tanto, en la
ecuacin anterior las unidades de concentracin son expresadas en trminos de
osmolaridad (miliosmoles por litro de solucin). A diferencia de la osmolaridad, la
osmolalidad est proporcionalmente relacionada con las propiedades coligativas de
las soluciones (punto de ebullicin, punto de congelacin, presin osmtica y
presin de vapor). Por lo tanto, mientras que la osmolalidad puede ser determinada
empricamente por los cambios observados en estas propiedades coligativas, la
osmolaridad no es susceptible a determinaciones empricas. Por otra parte,
mientras que la osmolaridad vara con la temperatura, la osmolalidad es
temperatura independiente. En el suero humano, la diferencia cuantitativa entre la
osmolaridad y la osmolalidad es insignificante, llegando a ser solamente de 0,5 a
1,0 mOsm/kg H2O.
51

Los efectos osmticos observados de las soluciones de cloruro sdico son algo
menores que los predecidos del nmero real de moles de cloruro sdico aadido. Si
el efecto esperado en las propiedades coligativas es observado empricamente en
aproximadamente el 93% de la concentracin osmolal de sodio predecida, sta
puede ser multiplica por 0,93. Asumiendo la misma diferencia para los aniones
sricos acompaantes, la siguiente ecuacin ha sido frecuentemente propuesta:
Osmolalidad plasmtica = 1,86 x Na+ (mEq/l) + Glucosa (mg/dl)/18
+ BUN (mg/dl)/2,8
Debido a que la osmolalidad es medida en miliosmoles por kilgramo de agua, en

el caso del suero la osmolalidad debera reflejar el nmero de miliosmoles por
kilgramo de agua srica y no el nmero de miliosmoles por kilgramo de suero.
Por lo tanto, teniendo en cuenta que el 93% del suero es agua (el resto del volumen
est ocupado por lpidos y protenas):
Osmolalidad plasmtica = (1,86 x Na+ (mEq/l) + Glucosa (mg/dl)/18
+ BUN (mg/dl)/2,8) / Ws
Donde Ws es la fraccin de agua srica (en condiciones normales 0,93). Este valor
vara con el contenido srico de lpidos, y en menor grado, con el de proteinas; por
lo que aunque en sujetos sanos Ws vara poco, en pacientes con hiperlipidemias
severas o en hiperproteinemias puede variar de forma importante. Ws puede ser
medida directamente (por evaporacin y anlisis gravimtrico) o calculada como:
Ws = (99,1 1,03 x Ls 0,73 x Ps) / 100

Donde Ls es la concentracin lipdica total srica y Ps es la concentracin proteica
total srica, ambas expresadas en gramos por decilitro.
Osmolalidad plasmtica = (1,86 x Na+ + Glucosa/18 + BUN/2,8) / 0,93
~ 2 x Na+ + Glucosa /18 + BUN /2,8
52

En sujetos sanos, debido a que el cociente de 1,86 0,93 = 2,00, la utilizacin del
coeficiente ms exacto del sodio y del coeficiente para corregir el contenido de
agua en el suero no ofrece una ventaja prctica respecto a la utilizacin del
coeficiente de 2, sugerido originariamente, para el sodio.
En la Tabla 6 se exponen diferentes ecuaciones propuestas para el clculo de la

osmolalidad srica (208). Alguna de stas aaden una constante para calcular la
concentracin media de solutos que no es tenido en cuenta en el trmino analtico
incluido.
Osmcalc = 2,1 x Na+

Osmcalc = 2 x Na+ + 10
Osmcalc = 2,63 x Na+ 65,4
Osmcalc = 1,86 x Na+ + BUN/2,8 + Gluc/18
Osmcalc = 1,86 x Na+ + BUN/2,8 + Gluc/18 + 5
Osmcalc = 2 x Na+ + BUN/2,8 + Gluc/18
Osmcalc = 2 x Na+ + BUN/3 + Gluc/20
Osmcalc = 1,85 x Na+ + 1,84 x K+ + BUN/2,8 + Gluc/18 + 1,17 x Mg2+ + 1,15 x Ca2+ + 1,15
Osmcalc = 1,75 x Na+/Ws + BUN/2,8 + Gluc/18 + 10,1
Osmcalc = 2 x (Na+ + K+) + BUN/2,8 + Gluc/18
Osmcalc = 2 x Na+ + BUN/2,8 + Gluc/18 + EtOH/4,6
Osmcalc = (1,86 x Na+ + BUN/2,8 + Gluc/18) / 0,93
Osmcalc = 1,86 x (Na+ + K+) + BUN/2,8 + Gluc/18 + 10
Osmcalc = 1,89 x Na+ + 1,38 x K+ + BUN/2,7 + Gluc/16,7 + 7,45
Osmcalc = 2 x (Na+ + K+) + BUN/6 + Gluc/18
Osmcalc = 1,8 x (total serum cations) + BUN/6 + Gluc/18
Osmcalc = 2 x Na+ + BUN/3 + Gluc/20 + 8
Tabla 6: Ecuaciones propuestas para calcular la osmolalidad srica. Osmcalc,

osmolalidad srica calculada (mosm/kg H2O); Na+, sodio srico (mmol/l); K+, potasio srico
(mmol/l); Ca2+ calcio srico (mmol/l); Mg2+, magnesio srico (mmol/l); BUN nitrgeno ureico en
sangre (mg/dl); glucosa srica (mg/dl); Ws, fraccin de agua srica; EtOH, concentracin de
etanol srico (mg/dl).
La osmolalidad plasmtica medida con el osmmetro en individuos normales es de

286 4 mOsm/kg H2O, variando este valor de un 1 a un 2% cuando la osmolalidad
es calculada. La diferencia entre la osmolalidad plasmtica medida y la calculada
53

es proporcional a la concentracin de los solutos osmticamente activos no
incluidos en la frmula de la osmolalidad (p. ej. magnesio, calcio, protenas, etc.).
Esta diferencia se denomina brecha osmolal (osmolal gap) y es normalmente
inferior o igual a 10 20 mOsm/kg H2O, dependiendo de la frmula utilizada para
calcular la osmolalidad. Una brecha osmolal superior a 10 20 mOsm/kg H2O se
debe interpretar a raiz de la osmolalidad srica calculada. Si esta ltima es baja, el
problema es una disminucin de la fase acuosa del plasma causada por
hiperproteinemia o hiperlipidemia. Si la osmolalidad calculada presenta valores
normales, una brecha osmolal elevada indica la presencia de txicos como etanol,
metanol y etilenglicol o de algunas otras sustancias osmticamente activas como el
manitol, algunos contrastes radiolgicos, o molculas intermedias que se acumulan
en la insuficiencia renal.
La osmolalidad determinada por cualquiera de estos mtodos es la osmolalidad

total y debe diferenciarse de la osmolalidad efectiva. La osmolalidad efectiva,
tambin conocida como tonicidad, slo depende de aquellos solutos capaces de
generar gradientes de presin osmtica a travs de las membranas celulares.
Mientras que el sodio y el cloro son osmticamente eficaces, la urea, al igual que
los alcoholes, es osmticamente ineficaz debido a que difunde con rapidez por las
membranas celulares y, por consiguiente, no contribuye a crear un gradiente de
concentraciones entre los compartimentos intracelular y extracelular. Estos solutos
se denominan solutos inefectivos. La osmolalidad efectiva no puede ser
clnicamente medida pero puede ser calculada eliminando el nitrgeno ureico de la
ecuacin utilizada para determinar la osmolalidad:
Osmolalidad efectiva o tonicidad plasmtica = 2 x Na+ + glucosa/18
En sujetos sanos, debido a que la concentracin de urea en el suero es pequea, la

diferencia entre la osmolalidad y la tonicidad del plasma es despreciable. En
cambio, en pacientes con insuficiencia renal y niveles altos de urea la diferencia
entre la osmolalidad y la tonicidad est aumentada. La situacin es diferente para la
glucosa, ya que si sta aumenta de una manera rpida o existe un dficit de
54

insulina, la hiperglucemia crea un gradiente de concentraciones osmticamente
eficaz en las clulas del tejido muscular, cuya capacidad de transporte es limitada,
en cambio este gradiente no aparece en otros tipos de clulas como las del sistema
nervioso central cuya capacidad de captar glucosa es casi ilimitada, incluso en
ausencia de insulina.
Si a un lado de una membrana semipermeable hay agua pura, toda el agua difunde
hacia el compartimento con ms baja concentracin de agua (ms alta
concentracin de soluto), si no hay otros factores que lo contrarresten. La presin
hidrosttica necesaria para contrarrestar esta fuerza es la llamada presin
osmtica. Esta, al igual que la osmolaridad, depende del nmero de molculas o
iones de la solucin y puede ser calculada por la ley de Van tHoff, mostrada aqu
con el coeficiente osmtico, , incluida para soluciones biolgicas no ideales:
= iRTc
Donde es la presin osmtica en atmsferas, i es el nmero de iones, R es la
constante ideal de un gas (0,08206 litro-atmsfera/mol-grado), T es la temperatura
en grados Kelvin y c es la concentracin del soluto (moles de soluto por litro de
solucin). El clculo de la presin osmtica no hace referencia a la permeabilidad
de la membrana o al peso molecular del soluto, siendo ambos trminos
determinantes para definir la presin osmtica real. La ley de Van tHoff permitir
calcular la presin osmtica potencial mxima de un sistema, mientras que la
presin osmtica real debe ser medida.
Asumiendo que todos los iones son impermeables a una membrana dada, la
presin osmtica potencial mxima
del Suero fisiolgico (154 mmol de ClNa)
calculada a 37 C (273 + 37 = 310 Kelvin):

= iRTc (RT = 25,4 l atm mol-1)
= 0,93 x 2 x 25,4 l atm mol-1 x 0,154 mol l-1
= 7,28 atmsferas = 5537 mmHg
55

Sorprendentemente, ste es un valor alto, a razn de 1mOsmol = 19,3 mmHg para
las molculas ms grandes (donde = 1). En los tejidos vivos esta presin es
contrarrestada por otras fuerzas fsicas de presin hidrosttica y osmtica
opuestas. El plasma con una osmolalidad de 285 mOsm/kg crea una presin
osmtica de aproximadamente 5500 mmHg (285 x 19,3).
La presin coloidosmtica u onctica, a diferencia de la osmolalidad calculada y de

la presin osmtica, es medida con una membrana semipermeable. Como la
palabra coloide implica, la membrana seleccionada tpicamente excluir a las
protenas pero no iones o agua. La presin coloidosmtica depende de las
caractersticas fsicas de la membrana y de las soluciones utilizadas, y por lo tanto
puede no ser un reflejo de la presin osmtica real en el sistema objetivo. Se ha
observado que la presin osmtica calculada y la presin osmtica real medida a
travs de una membrana no es la misma. Ello ha motivado el desarrollo del
coeficiente de reflexin (), caracterstica de la sustancia al ser examinada y de la
membrana implicada:
= real/ calculada
La presin osmtica calculada es determinada por la ley de Van tHoff. La presin

osmtica real es generalmente la presin coloidosmtica medida in vitro. El
coeficiente de reflexin es determinado por la filtracin de la membrana, o por su
capacidad para seleccionar el soluto del solvente. Para tener una interpretacin
completa de la presin coloidosmtica, se debe especificar el tipo de membrana.
Por ejemplo, si para medir la presin osmtica se utiliza una membrana que invierte
la osmosis (slo permite el paso de agua), la presin osmtica real ser igual a la
presin osmtica calculada ( = 1). En cambio, si se utiliza una membrana de una
sonda de microdilisis tpica (peso molecular de 100.000 daltons), la presin
osmtica real y el coeficiente de reflexin sern prximos a cero para la misma
solucin.
56

Aunque la concentracin de protenas sricas es muy elevada en trminos de masa
(64.000 mg/l) debido a su elevado peso molecular, el nmero de partculas y, por
consiguiente, la presin osmtica que ejercen es muy baja (en condiciones
normales es de alrededor de 25 mmHg lo que equivale a 1,3 mOsm/kg H2O). Si se
compara con la presin osmtica total del plasma (alrededor de 5500 mmHg), su
valor numrico es muy pequeo pero su contribucin fisiolgica al mantenimiento
del agua dentro del lecho vascular a nivel sistmico es importante, dado que en los
sistemas biolgicos, en los que las membranas vasculares son a menudo
permeables a los iones pequeos pero no a las protenas, stas permanecen
confinadas en el interior de los capilares ejerciendo la nica fuerza osmtica
efectiva que se opone a la salida de agua fuera del rbol vascular por efecto de la
presin hidrosttica.
2.
Ecuacin de Starling
La ecuacin de Starling define al movimiento de agua entre los compartimentos

intra y extravascular como la diferencia entre las fuerzas hidrostticas que
favorecen la salida de agua de los capilares y las fuerzas osmticas que atraen
agua hacia el espacio intravascular (405). La formulacin inicial de la ley de Starling
no consider el papel de las sales de bajo peso molecular ni el de los osmoles
exgenos debido a que atraviesan libremente la membrana capilar sistmica, por lo
que la ecuacin ha sido modificada para poder ser aplicada a todos los rganos:
Qf = Kf S [(Pc Pi) (c i)]
Donde Qf es el movimiento neto de agua entre el espacio intra y extravascular. Kf

es el coeficiente de ultrafiltracin o permeabilidad de una membrana (ndice de
filtracin de un lquido/min/mmHg/100 g de tejido). S es el rea de superficie de la
membrana capilar. Pc es la presin hidrosttica capilar y Pi la presin hidrosttica
intersticial. La permeabilidad relativa de un determinado soluto a una membrana
57

determinada matemticamente puede ser expresada, como se ha dicho
anteriormente, por el coeficiente de reflexin osmtico (). Su valor oscila entre 1,
para la partcula activa osmticamente ideal (ausencia de movimiento del soluto a
travs de la membrana), y 0 para partculas completamente permeables que
virtualmente no ejercen fuerza osmtica (libre difusin del soluto a travs de la
membrana); al igual que el coeficiente de filtracin, vara en los diferentes tejidos
(pequeo en tejidos densos como el cerebro y el msculo, grande en los tejidos
ms permeables tales como pulmones, intestino,). c es la presin osmtica
capilar plasmtica y i la presin osmtica intersticial. Debido a que la mayora de
capilares son permeables a las sales e impermeables a las protenas, la presin
osmtica es determinada por la presin onctica en condiciones estables. La
presin hidrosttica capilar e intersticial (negativa en tejidos no edematosos), y la
presin onctica intersticial favorecen el arrastre de lquido del compartimento
intravascular al extravascular. La presin onctica capilar es la nica fuerza que
favorece la reabsorcin de lquido hacia el espacio intravascular. La presin
onctica capilar est producida principalmente por la albmina srica (60 a 80%) y
en menor grado por las inmunoglobulinas, fibringeno y otras protenas plasmticas
de elevado peso molecular. En la mayora de lechos capilares, la suma de estas
fuerzas resulta en un pequeo flujo de salida del espacio vascular al intersticial.
Este lquido es posteriormente absorbido por el sistema linftico, el cual lo bombea
activamente otra vez hacia la circulacin previniendo la acumulacin de lquido
extravascular o edema. El aumento de la presin hidrosttica y/o la disminucin de
la presin onctica constituyen la causa ms frecuente de acumulacin de lquido
en el espacio intersticial (edema).
A nivel cerebral, debido a que la BHE es impermeable a iones y proteinas, la

presin osmtica es determinada por el gradiente osmtico total, de la cual la
presin onctica plasmtica es una mnima fraccin. El sistema nervioso central
(SNC), a diferencia de la mayora de los sistemas orgnicos, no posee ni sistema
linftico ni un amplio margen de seguridad respecto a la acumulacin de lquido ya
que est encajonado. Los capilares del SNC, con sus uniones intercelulares, estn
58

adaptados para prevenir e impedir el movimiento de agua a travs de las
membranas capilares. Estos tienen una conductividad hidrulica para el agua muy
baja, resultando en un flujo de agua relativamente menor para un gradiente
osmtico e hidrosttico determinado. Adems, la BHE, de la cual forman parte,
posee unos coeficientes de reflexin muy altos para casi todos los solutos,
incluyendo el sodio. Por consiguiente, cualquier flujo de agua a travs de la BHE
intacta hacia el intersticio cerebral tiende a estar libre de soluto, estableciendo un
gradiente osmtico opuesto y amortiguando el nuevo flujo de agua. En condiciones
normales, las caractersticas de estas membranas minimizan el flujo de agua entre
el plasma y intersticio cerebral. Cuando la BHE est alterada, la conductividad
hidrulica y la permeabilidad para los solutos aumenta, lo que resulta en un
aumento del flujo de agua a travs de la membrana capilar a consecuencia de las
fuerzas hidrostticas (edema vasognico); al reducir la capacidad buffer osmtica
normalmente alta, las sales se hacen permeables y las protenas pasan al
intersticio cerebral. El exceso de liquido intersticial puede ser alojado en el cerebro
por los espacios de Virchow-Robin o por el volumen de flujo a travs de la
sustancia blanca al LCR ventricular.
3.
En el tejido, el gradiente hidrosttico neto depende de la presin intravascular y de

la compliance del tejido intersticial. Normalmente, el sentido del flujo es del capilar
al intersticio. No hay duda de que en el cerebro, o en cualquier rgano, la presin
intravascular elevada, semejante a la producida por un aumento de la presin
venosa yugular o por la posicin de Trendelenburg, puede incrementar el edema.
Sin embargo, un factor a menudo pasado por alto que influye en el gradiente
osmtico es la compliance intersticial, es decir la tendencia del tejido a resistir el
influjo de fluido. En la mayora de tejidos perifricos el laxo espacio intersticial
impide poco el influjo de fluido. Esto explica la facilidad con la que se forma edema
en la cara y en los ojos, incluso con aumentos mnimos de la presin hidrosttica
(por ejemplo en decbito prono). En cambio, el espacio intersticial cerebral es muy
59

poco compliante, lo que dificulta el movimiento de fluidos. Como resultado, cambios
menores en la presin hidrosttica o osmtica no producen edema cuantificable. No
obstante, puede desencadenarse un crculo vicioso, como el que ocurre en formas
de edema cerebral, la matriz intersticial est alterada, la compliance incrementa, y
se forma ms edema ms fcilmente. Adems, el crneo cerrado y la PIC pueden
retrasar el influjo de lquido. Esto puede explicar parcialmente la aumentada
formacin de edema que puede ocurrir tras la decompresin rpida del espacio
intracraneal.
4.
Fisiopatologa
de
la
microcirculacin
cerebral
(barrera
hematoenceflica)
El concepto de barrera hematoenceflica (BHE) fue evocado por primera vez por
Paul Ehrlich, a finales del siglo XIX, al observar que la administracin endovenosa
de colorantes vitales tea a todos los rganos exceptuando al encfalo (36).
Algunos estudios observaron que el paso de la mayora de sustancias desde la
sangre hacia el encfalo se hallaba controlado, situndose estos procesos de
control probablemente a nivel de los vasos cerebrales. Otra explicacin, basada en
observaciones microscpicas, fue que el espacio intersticial cerebral era muy
reducido, en consecuencia, los solutos ionizados eran incapaces de penetrar en el
encfalo, no por el hecho de existir una barrera prohibiendo su paso, sino por la
falta de un espacio intersticial que permitiera su difusin. Algunos estudios,
utilizando la administracin intravenosa de solutos marcados con istopos
radioactivos como el sulfato y la inulina, han confirmado entre tanto que el tejido
nervioso comporta un importante espacio intersticial que ocupa entre un 17 y un
20% del volumen del parnquima cerebral (103).
Aunque la cuestin es muy controvertida, numerosos investigadores creen que el

elemento clave de la vascularizacin cerebral implicado en la impermeabilidad
frente a las molculas intravasculares es un lecho continuo de clulas endoteliales,
60

conectadas por estrechas uniones intercelulares. A la combinacin de mecanismos
fsicos y enzimticos que previenen o limitan la entrada pasiva de macromolculas,
sustancias polares, neurotransmisores, pptidos y electrolitos de los vasos al
intersticio cerebral se le denomina BHE (16). Por lo tanto, la BHE aisla las clulas
cerebrales del compartimento intravascular, siendo en consecuencia la responsable
de mantener un medio extracelular relativamente constante en su composicin. De
no existir esta barrera, el encfalo estara sometido a las continuas fluctuaciones de
los niveles plasmticos de iones, hormonas y aminocidos, algunos de los cuales
tienen una accin directa sobre el SNC.
4.1 Anatoma de la barrera hematoenceflica
La BHE es una estructura localizada en los capilares del SNC que limita el paso de
los componente plasmticos al compartimento extracelular de ste. La biologa
microvascular del SNC est regulada por interacciones paracrinas entre el endotelio
capilar y sus clulas vecinas: el pericito, los pies de los astrocitos, las clulas de
msculo liso (recubren el endotelio de las arteriolas precapilares), y las
terminaciones nerviosas (que inervan directamente el endotelio capilar o los pies
del astrocito que recubren el endotelio capilar), Figura 5.
Figura
5. Esquema de la
estructura anatmica de
barrera hematoenceflica.
61
la

La BHE se encuentra en todos los mamferos y est bien desarrollada en el
momento del nacimiento. El desarrollo de la BHE se debe a la aparicin temprana
(entre la 9 y la 15 semana postconcepcin) de uniones estrechas entre las clulas
endoteliales contiguas, al aumento del grosor de la lmina basal, y al desarrollo de
las prolongaciones citoplasmticas pericapilares de los astrocitos con desaparicin
progresiva del espacio pericapilar y a la disminucin del nmero de vesculas de
pinocitosis. Las clulas endoteliales no estn predeterminadas a formar parte de la
BHE sino que son los astrocitos los que les inducen esta capacidad. La efectividad
ptima de la BHE se alcanza con la maduracin funcional de sus estructuras, hecho
que se demuestra en la patognesis de ciertas alteraciones perinatales.
La red capilar del SNC es continua, pero localmente depende de arteriolas

penetrantes, que desde el punto de vista funcional se comportan como vasos
terminales. Aunque la densidad capilar es mayor en la sustancia gris que en la
blanca, no puede establecerse una relacin constante entre la densidad capilar y el
consumo de oxgeno al existir fluctuaciones del flujo sanguneo que dependen de la
actividad neuronal. Por otra parte, la permeabilidad capilar tambin presenta
variaciones regionales que se atribuyen a diferencias en las necesidades
metablicas, grado de desarrollo de las estructuras que forman parte de la BHE,
densidad capilar y flujo sanguneo.
Las funciones del sistema microvascular cerebral atribuidas al endotelio capilar son
en realidad desempeadas por el pericito o los pies del astrocito. Mientras que la
clula endotelial regula la permeabilidad de la BHE, per se, en general la funcin
del sistema microvascular cerebral es regulado por interacciones paracrinas entre
la clula endotelial, el pericito, y los pies del astrocito, adems de la inervacin
neuronal directa de la microvasculatura.
El endotelio capilar es continuo, sin indicio de fenestraciones, y posee

caractersticas ultraestructurales e histoqumicas que lo diferencian del endotelio
capilar de otros tejidos. Las clulas endoteliales presentan pocas vesculas de
pinocitosis, aunque es posible que en ellas se verifiquen mecanismos de transporte
62

activo de algunas sustancias a travs de la membrana citoplasmtica. Aunque no
se ha demostrado el camino intracelular que se utiliza, se sabe que el transporte es
energticamente dependiente dado el elevado nmero de mitocondrias observado
en estas clulas. Por otra parte, las clulas endoteliales contiguas presentan
uniones estrechas (tight junctions) que se establecen a nivel de la superposicin de
determinados puntos de sus membranas plasmticas. El endotelio cerebral es una
de las monocapas de clulas ms compactas y su resistencia elctrica
transendotelial est entre 1000 y 3000 Ohms/cm2 (72). Otras capas de clulas que
tambin presentan uniones estrechas y una alta resistencia elctrica son el epitelio
intestinal, el epitelio renal y el epitelio pigmentario de la retina. Sin embargo, estas
estrechas uniones tienen una cierta plasticidad ya que en determinadas
situaciones, pueden abrirse de forma reversible. stas estn formadas por mltiples
componentes reunidos en estructuras complejas a las membranas plasmticas
entre dos clulas homlogas. Dos protenas de membrana que parecen ser las
componentes principales de estas uniones son la ocludina y la claudina (89).
En pocas reas circunscritas del cerebro (hipfisis, glndula pineal, rea postrema,
el plexo coroideo, etc.), las clulas del endotelio capilar no estn conectadas por
uniones estrechas. El endotelio capilar de estas reas es muy similar a la de
cualquier otro rgano de la economa sistmica. Estas reas situadas cerca de los
ventrculos
cerebrales
tienen
una
funcin
secretora
especfica
que
presumiblemente requiere un contacto directo con el plasma.
El pericito es una clula fagoctica que comparte con el endotelio la lmina basal
capilar. Esta clula tiene un cuerpo alargado del que salen prolongaciones de
disposicin longitudinal y circunferencial que se relacionan con varias clulas
endoteliales (hay aproximadamente un pericito por cada tres clula endoteliales).
Las prolongaciones de los pericitos raramente abrazan a todo el capilar, existiendo
en algunas reas contactos directos entre las prolongaciones de los pericitos y las
clulas endoteliales. Las funciones que desempean estas clulas no se conocen
con exactitud, entre otras se ha postulado que poseen la capacidad de actuar como
clulas contrctiles reguladoras del flujo sanguneo capilar (295,79). Aparte de dar
63

soporte mecnico a la pared capilar, tambin podran participar en procesos
inflamatorios y de regeneracin, y para algunos autores tambin tendran una
capacidad fagocitaria y de sntesis (79).
Las prolongaciones citoplasmticas o pies del los astrocitos recubren el 99% de la

superficie de la lmina basal del capilar cerebral. La relacin ntima entre los pies
de los astrocitos y la clula endotelial ha sido observada recientemente por Kacem
y col. (172). Sus anlisis muestran como los pies de los astrocitos forman
estructuras como escarapelas en la superficie antiluminal de las clulas
endoteliales. Los astrocitos envan sus prolongaciones solamente a una clula
endotelial, aunque una clula endotelial puede recibir prolongaciones de mltiples
astrocitos. La distancia entre el pie del astrocito y el endotelio capilar es tan solo de
200 o 20 nm in vivo. Este espacio es ocupado por una densa membrana basal,
compuesta por nuclesidos, fosfatasas alcalinas, polipptidos, glicoprotenas y
mucopolisacridos. La capacidad de la lmina basal como barrera es controvertida
ya que muchos marcadores convencionales pueden difundir a travs de lla. Los
astrocitos contienen una elevada concentracin de enzimas involucradas en el
transporte de agua y sodio, y en la produccin de energa. Los pies del astrocito
parecen tener capacidad para hacer un rpido y sensible ajuste de la microqumica
del compartimento extracelular. Se ha observado que las clulas endoteliales
cerebrales envan seales a los astrocitos, e incluso a las neuronas. Es sabido que
la contractilidad miocrdica es regulada en parte por las clulas del endotelio
miocrdico. En cambio, en la actualidad se desconoce hasta que punto la
transmisin neuronal y la funcin cerebral estn reguladas por seales
provenientes de las clulas del endotelio capilar cerebral.
4.2 Permeabilidad de la barrera hematoenceflica
El movimiento de lquido entre el compartimento intra y extravascular a nivel

cerebral depende de los gradientes de presin existentes entre stos y de las
propiedades de la barrera que los separan. En el SNC, el movimiento de agua es
64

gobernado por la BHE, la unin altamente especializada entre las clulas
endoteliales determina el tamao de los poros interendoteliales. A diferencia de lo
que ocurre a nivel sistmico, en donde las uniones endoteliales forman poros de
alrededor de 65 , lo que permite el paso de electrolitos pero no el de protenas, en
la BHE el tamao de stos es de 7 a 9 , lo que limita el paso, no slo de protenas,
sino tambin el de electrolitos. Sin embargo, el agua por osmosis atraviesa la BHE
con facilidad, es decir el agua se desplaza del compartimento menos concentrado
al ms concentrado para mantener o restablecer el equilibrio osmtico a ambos
lados de la BHE. Debido a que la BHE intacta es impermeable a protenas y a iones
y a que el nmero de stos es mayor al nmero de protenas plasmticas (slo 1
mOsm/kg H2O es determinado por molculas oncticamente activas), la presin
onctica contribuye muy poco en el movimiento de agua a nivel del SNC mientras
que el efecto osmtico es muy importante. As una reduccin del 50% de la presin
onctica (de 10 a 20 mmHg), va a conllevar una variacin del gradiente de presin
inferior a la obtenida por una diferencia osmolar transcapilar de 1 mOsm/l H2O (no
teniendo ningn efecto sobre el edema cerebral), mientras que una disminucin
mnima de la osmolalidad del orden de 3 a 5 mOsm/kg H2O puede originar o
agravar el edema cerebral (16,133,329).
Por otra parte, el intersticio cerebral, al estar formado por una matriz espesa de
clulas gliales y neuronas, es muy poco compliante. Ello limita la entrada de agua al
intersticio cerebral debido a que la presin hidrosttica tisular aumenta rpidamente
incluso ante mnimos aumentos del volumen intersticial, por ejemplo en el caso de
edema cerebral, preservando la formacin de ms edema. De este modo, la
presin hidrosttica capilar normal no es suficiente para causar un edema cerebral
importante. Esto se entiende fcilmente al observar como mnimos descensos de la
presin onctica plasmtica que producen edema en tejidos perifricos compliantes
no lo producen a nivel cerebral. Sin embargo, una disminucin de la osmolalidad
plasmtica o un incremento importante y mantenido de la presin venosa cerebral
y, por lo tanto de la presin hidrosttica capilar puede originar edema cerebral.
65

La funcionalidad normal de la BHE puede perderse en algunas reas cerebrales a
consecuencia de un traumatismo, de una hemorragia subaracnoidea o cerebral, de
un tumor, de una isquemia cerebral, etc. En las reas cerebrales donde la BHE est
lesionada, no se establecen gradientes oncticos ni osmticos (la concentracin de
los solutos se equilibra a travs de la BHE lesionada), estando los movimientos
hdricos nicamente regidos por fuerzas hidrostticas (133,329,432). En el cerebro
lesionado, la reduccin de la osmolalidad plasmtica, aumenta el edema y la PIC,
principalmente a expensas del cerebro normal (donde la BHE est intacta) (329). A
nivel experimental ha sido demostrado por Zornow y Tommasino que la disminucin
de la presin onctica con mantenimiento de la osmolalidad no incrementa el
edema cerebral a nivel de tejido sano o lesionado (329). Sin embargo, existen
estudios que afirman que la reduccin de la presin onctica favorece la formacin
de edema cerebral (198), tales investigaciones son criticables ya que utilizaron la
solucin Ringer Lactato, cristaloide hipotnico.
En resumen, estudios experimentales, realizados desde 1986, al modificar las

presiones osmticas y oncticas observan que (329):
1. La disminucin de la osmolalidad srica es responsable de edema cerebral y

perifrico.
2. El descenso de la presin onctica, manteniendo la osmolalidad srica, causa

edema perifrico pero no edema cerebral
.
3. El descenso de la presin osmtica en el caso de una lesin cerebral produce
edema en las reas de cerebro sano con aumento de la PIC pero no agrava el
edema a nivel del cerebro lesionado.
4. El descenso de la presin onctica en presencia de una lesin cerebral no

aumenta el edema cerebral ya constituido.
66

Es decir, toda variacin de la osmolalidad plasmtica va inducir movimientos de
agua a travs de la BHE intacta. Ante estas variaciones, el cerebro es capaz de
regular su propio volumen, gracias a las modificaciones del contenido intracelular
cerebral en osmoles protectores (160).
El paso de una sustancia a travs de la BHE depender de su carga elctrica,

liposolubilidad, tamao molecular, constante de disociacin y de su afinidad de
unin y naturaleza respecto a la capacidad de transporte activo en la BHE. La BHE
tiene una permeabilidad selectiva para las sustancias disueltas no polares, las
sustancias polares no electrolticas, los iones y los iones hidrgeno.
Las sustancias altamente liposolubles, como por ejemplo el tiopental, atraviesan la

BHE de una forma rpida, dependiendo su velocidad de paso casi exclusivamente
del FSC (16). La vida media, para alcanzar el equilibrio entre las concentraciones
sangunea y cerebral, es muy breve (10 30 segundos) con fracciones de
extraccin mayores o iguales a 0,85. El anhdrido carbnico, el oxgeno, el xido
nitroso y otros anestsicos voltiles, difunden rpidamente al tejido cerebral
llegando a un equilibrio rpido entre las concentraciones en el espacio intravascular
y el tejido cerebral. Es esencialmente su liposolubilidad la que determina la
penetracin intracerebral de las sustancias no electrolticas cuyo coeficiente de
particin heptano/agua est comprendido entre 0,001 y 0,1. As, la morfina cuyo
coeficiente de particin octanol/agua es de 1,4 penetra al cerebro ms lentamente
que el alfentanil cuyo coeficiente de particin octanol/agua es de 145 (16).
Un gran nmero de molculas con un importante papel biolgico (nutrientes,

pptidos, hormonas), que no atraviesan la BHE pasivamente, son transportadas al
interior del cerebro por mecanismos particulares. Ciertos pptidos, como la insulina,
el factor de crecimiento insulin-like y la transferrina, son transportados a travs de la
BHE por mecanismos que dependen de receptores. Estos sistemas no requieren
energa, asegurando as el transporte de ciertos nutrientes como la glucosa, cidos
aminados y los cidos monocarboxlicos.
67

A nivel de los capilares cerebrales, el transporte de la glucosa es asegurado por las
proteinas transportadoras de glucosa, presentes en gran cantidad. El mecanismo
es definido por una constante de Michaelis, Km, de 6 a 10 mmol, y una capacidad
mxima de transporte, Vmax, de 1 a 3 molmin-1g-1 de parnquima cerebral. Dado
que la constante de Michaelis corresponde a la concentracin de sustrato para la
cual la velocidad de transporte es igual a la mitad de la velocidad mxima, es
evidente que variaciones moderadas de la glucemia tendrn importantes
repercusiones sobre la velocidad de transporte de la glucosa. El transporte a travs
de la BHE no representa el factor limitante del metabolismo cerebral de la glucosa,
de tal modo que las modificaciones de la disponibilidad tendrn poco efecto sobre
el metabolismo energtico cerebral en condiciones normales. En cambio, en el
curso de la isquemia, el grado de las lesiones tisulares est correlacionado a la
acidosis tisular y sta aumenta en caso de hiperglucemia (16). Dado que el
transporte de la glucosa desde la sangre al cerebro depende de la glucemia, su
control es particularmente importante en caso de isquemia cerebral comprobada o
posible.
Existen al menos tres sistemas de transporte para los aminocidos: un

transportador de los aminocidos neutros, otro para los aminocidos bsicos y otro
sistema para los aminocidos dicarboxlicos. Mientras que los grandes aminocidos
neutros tales como la L-dopa, el triptfano, la fenilalanina y la leucina penetran
rpidamente al cerebro, los aminocidos neutros ms pequeos como por ejemplo
la glicina son transportados ms lentamente. Los aminocidos bsicos (lisina,
arginina, ornitina) penetran rpidamente al cerebro. Los aminocidos dicarboxlicos
como el glutamato y el aspartato, que son los excitadores a nivel de ciertas sinpsis
cerebrales, son transportados lentamente de la sangre al cerebro y son
rpidamente metabolizados. Por otra parte, los cidos monocarboxlicos, como los
cidos hidroxibutrico, cido actico, actico, pirvico y lctico, se dotan de un
transportador especfico.
El LCR procede fundamentalmente de la secrecin de los plexos coroideos y en

parte del lquido intersticial. Todos los iones penetran lentamente al cerebro por
68

estos mecanismos. Las concentraciones de potasio, calcio y magnesio del
parnquima cerebral y del LCR son mantenidos dentro de unos lmites estrechos,
aunque sus concentraciones plasmticas fluctuen de forma importante. Los iones
sodio administrados por va endovenosa se distribuyen a todo el compartimento
intersticial pero no penetran en el espacio extracelular del sistema nervioso (16).
El lquido intersticial cerebral y el LCR son secretados activamente y en condiciones

normales son pobres en protenas. Por lo tanto, el nico sistema tampn de estos
lquidos es el acoplamiento CO2/HCO3 . La relacin entre la concentracin de iones
hidrgeno [H+], la pCO2 y la concentracin de bicarbonato [HCO3] se expresa en la
siguiente ecuacin:
BB = [HCO3] = pCO2 x S x K / [H+]
Donde S representa la solubilidad del CO2 en el LCR y K la constante de

disociacin del cido carbnico. BB o Buffer Base o bases tampn es la
concentracin total de cationes ([K+] + [Na+] + [Ca++] + [Mg++]) menos la
concentracin de iones sin propiedad tampn formados esencialmente por los
cloruros. Cualquiera que sea el nivel de PCO2, la acidosis es compensada por un
aumento de BB gracias a la disminucin de los cloruros, mientras que BB
disminuye en caso de alcalosis por aumento de los cloruros o lactatos.
Debido a la impermeabilidad relativa de la BHE a los iones HCO3 y H+, la mayora
de los efectos agudos de una alcalosis o de una acidosis metablica sobre el pH
del LCR sern el resultado de su efecto sobre la pCO2 arterial. La hiperventilacin
secundaria a una acidosis sistmica producir una hipocapnia y una elevacin del
pH del LCR, mientras que la hipoventilacin durante la alcalosis elevar la pCO2
arterial, disminuyendo el pH del LCR. Cuando disminuye de forma aguda la pCO2
arterial, el pH del LCR sigue rpidamente la evolucin del pH arterial, pero si la
perturbacin respiratoria persiste, se producir una modificacin compensatoria de
la concentracin de bicarbonatos en el LCR, que tender a restablecer el pH normal
del LCR. Este mecanismo permite alcanzar un nuevo equilibrio en 6 24 horas y
es ms eficaz para la alcalosis que para la acidosis respiratoria. El mecanismo o
69

mecanimos por los cuales se produce esta compensacin todava no han sido
establecidos. Actualmente se barajan tres hiptesis: 1) el taponamiento indirecto
por sistemas tampn en el encfalo diferentes a los bicarbonatos, 2) la puesta en
juego de mecanismos de transporte a nivel de la interfase sangre/LCR y 3) la
compensacin metablica en las clulas cerebrales.
Los precursores de los neurotransmisores, como la Ldopa y el 5 hidroxitriptfano,

son rpidamente sustraidos de la circulacin sistmica y captados por la
microcirculacin cerebral. Si permanecieran libres, estas molculas pasaran al
cerebro va transporte facilitado del sistema de los aminocidos L. Esto es impedido
por la decarboxilacin eficaz y rpida de estos precursores, en dopamina y
serotonina respectivamente por la decarboxilasa de los aminocidos aromticos L
(AAD o aminocido decarboxilasa). Los neurotransmisores del grupo de las
monoaminas, como la noradrenalina y la serotonina, son extraidos en poca
cantidad de la circulacin cerebral, pero son formados en la microcirculacin
cerebral en mayores cantidades por la accin de la AAD sobre los precursores. La
monoamino oxidasa (MAO) y la catecol-o-metil-transferasa (COMT) de las clulas
endoteliales, de las clulas msculares lisas y de los pericitos de los vasos
cerebrales permiten la degradacin de la dopamina, adrenalina, noradrenalina y
serotonina antes de que estas aminas puedan penetrar en el parnquima cerebral.
Por lo tanto, la administracin sistmica de neurotransmisores como la
noradrenalina tiene poco efecto sobre los vasos intracerebrales, salvo que la MAO
y la COMT estn inhibidas.
En resumen, la BHE es responsable de la homeostasis del volumen y de la

composicin del compartimento intersticial del SNC. El elemento clave de su
regulacin es el endotelio de los capilares cerebrales que secreta el lquido
intersticial y sirve de barrera fsica y enzimtica para el paso de las sustancias
disueltas desde la sangre al cerebro.
70
II. Conceptos bsicos: Edema cerebral
Edema cerebral
El edema cerebral constituye una de las principales alteraciones fisiopatolgicas
que se producen como respuesta a un dao cerebral y cuya duracin e intensidad
va a determinar en gran medida el pronstico funcional del paciente neurocrtico.
De acuerdo con Klatzo, el edema cerebral es la acmulacin anormal de fluido en
el parnquima cerebral asociado a un aumento volumtrico del mismo (189). En
todas las formas de edema es comn el acumulo de agua con un mayor o menor
contenido de sodio, variando la proporcin de protenas en funcin del tipo de
edema. Experimentalmente, el edema cerebral puede ser cuantificado en una
muestra tisular por la suma del peso del tejido edematoso dividido por el peso del
tejido seco, la medida del peso especfico del tejido, la autoradiografa cuantitativa o
por la inmunocitoqumica. Clnicamente, el edema puede ser identificado por las
tcnicas de imagen
tales como la tomografa computerizada o la resonancia
magntica.
El principal cambio de concepto que se ha producido en los ltimos aos sobre el

edema cerebral es que se trata de una respuesta defensiva del tejido nervioso, que
aunque secundariamente genere graves problemas funcionales y metablicos en
las clulas nerviosas, tiene una misin restauradora de la homeostasis del espacio
extracelular del parnquima cerebral (271).
1. Clasificacin del edema cerebral

En 1967 Klatzo introdujo una clasificacin del edema cerebral que, con algunas
modificaciones, contina vigente en la actualidad (189). Este autor diferenci dos
tipos fundamentales de edema cerebral: citotxico y vasognico (189). En resumen,
el edema vasognico se caracteriza por un aumento anormal de la permeabilidad
de la BHE, lo que conduce a una ganancia neta de fluido. En ste tambin se ha
observado edema de los astrocitos en la sustancia gris y la sustancia blanca. El
71

edema citotxico se manifiesta como un edema intracelular sin aumento de la
permeabilidad de la BHE. Principalmente se observa edema de los astrocitos, pero
puede afectar a las vainas de mielina y a las dendritas. Estas dos formas de edema
son esquematizadas en la figura 5.
Clulas
Endoteliales
mielina
oligo.
axn
Sangre
solutos
agua
neurona
Entrada
Edema vasognico
EEC
astrocito
Edema citotxico
Figura 5. Este esquema muestra al edema vasognico como una ampliacin del espacio
extracelular (EEC) debido a la entrada de solutos y agua del compartimento sanguneo. El
edema citotxico se muestra como un aumento del compartimento celular astroctico con
disminucin del EEC, aunque ste puede mantener su volumen normal o incluso aumentar,
como es el caso, si coexiste con edema vasognico. La entrada de agua y de solutos se
produce a travs de los tight junctions alterados. Los procesos astrocticos que recubren la
superficie antiluminal de los vasos sanguneos estan separados por espacios intercelulares de
aproximadamente 200 A. Los solutos pueden pasar fcilmente entre estos procesos, pero esto
es una gran oportunidad para los iones y no electrolitos de ser transportados a travs de la
membrana celular astroctica. Oligo: oligodendrocito. Esquema modificado de Kimelberg (185).
72
1.1 Edema citotxico

Es un edema predominantemente intracelular que est casi siempre relacionado
con productos txicos que afectan al metabolismo de la clula nerviosa o con
insultos isqumicos o hipxicos. Desde un punto de vista etiopatognico se
caracteriza por una afectacin estructural o funcional de la membrana celular y una
preservacin de la permeabilidad de la BHE (189). Aunque puede afectar a la
sustancia blanca, aparece sobre todo en la sustancia gris debido a su mayor
demanda energtica y mayor vulnerabilidad a insultos isqumicos. El fluido
intracelular, en estos casos, es un ultrafiltrado del plasma por lo tanto es muy pobre
en protenas con un contenido inico distinto en funcin del agente causal (189). El
agua intracelular es arrastrada desde el espacio extracelular debido a la existencia
de gradientes osmticos que se crean a consecuencia de la lesin tisular y de la
existencia, en algunos casos, de alteraciones de la osmorregulacin cerebral (190).
Independientemente de la causa del edema, el mecanismo etiopatognico bsico
es una alteracin de la funcin de la bomba Na+/K+ (189). En modelos
experimentales, se ha podido comprobar que en este tipo de edema el espacio
extracelular puede estar disminuido por el aumento de volumen de las clulas
(189). El edema celular afecta sobre todo a los astrocitos, aunque en muchas
intoxicaciones se ha observado la formacin de grandes vacuolas en las vainas de
mielina. La vacuolizacin de los astrocitos y de las vainas de mielina le da al tejido
un aspecto esponjoso, que ha sido descrito como estado esponjoso o encefalopata
espongiforme. En el edema citotxico, la limpieza del tejido edematoso de
desechos celulares y protenas se hace fundamentalmente por medio de
macrfagos y clulas microgliales (190). A diferencia del edema vasognico, los
astrocitos juegan un papel poco importante en su resolucin (189,190).
A veces los tipos de edema predominantemente vasognicos, como el edema

criognico, pueden acompaarse, secundariamente, de edema celular. Esto puede
ser debido al dao adicional de las membranas celulares producido por la lesin o
por la accin de factores producidos en la lesin, tales como el oxgeno derivado de
73

los radicales libres, resultando por ejemplo en una reduccin de la actividad Na+-K+
ATPasa y la retencin de Na+ y agua obligada (66).
1.2 Edema vasognico

La presencia de edema vasognico es una consecuencia ineludible de rotura o
aumento anormal de la permeabilidad de la BHE (189) lo que resulta en una
extravasacin de agua y constituyentes plasmticos al espacio extracelular. La
alteracin de la BHE con edema vasognico concomitante tiene lugar en
prcticamente todas las lesiones cerebrales focales, tales como contusiones
cerebrales, tumores, abcesos, lesiones inflamatorias y hemorrgicas, despus de
radioterapia, y en el perodo ms tardo de la isquemia cerebral. Entre las
intoxicaciones destaca el envenenamiento por plomo como causa de edema
vasognico.
La permeabilidad de la BHE puede estar incrementada a consecuencia de:
Una lesin estructural del endotelio cerebral, lo que conduce a la apertura de las
tight junctions, aumento de la pinocitosis y alteracin celular.
Una alteracin metablica de los sistemas de transporte endotelial.
Una neovascularizacin por vasos carentes de las caractersticas de la BHE.
En la investigacin del edema vasognico inducido por una lesin fra se ha

observado que su evolucin se caracteriza por una fase exudativa, una fase de
propagacin y finalmente por una fase de resolucin.
En la fase exudativa hay una exudacin de protenas plasmticas, agua y

electrolitos plasmticos. Esto, en modelos experimentales, se observa tras la
74

administracin endovenosa del colorante azul de Evans, que al unirse a la albmina
plasmtica tie de azul el exudado. Clnicamente, la disrupcin de la BHE puede
ser reconocida por la exudacin de contrates en la TC y en la resonancia
magntica. El exudado es extracelular lo que da lugar a una expansin del espacio
extracelular. En el microscopio electrnico se ha observado un aumento del espacio
intersticial en la sustancia blanca edematosa, ascendiendo a 1000 nm frente a 60
nm de la sustancia blanca control (126). Adems de un aumento del contenido de
agua, la extravasacin de los constituyentes plasmticos al tejido cerebral produce
un aumento del contenido de Na+ en el rea cerebral edematosa, mientras que el
contenido de K+ est disminuido, normalmente por dilucin, u ocasionalmente por
prdida del tejido.
El anlisis del fluido del edema muestra un contenido de Na+ (143 mEq/l) ms
parecido al del plasma (146 mEq/l) que al del LCR (158 mEq/l); siendo esto
coherente con el origen vasognico alegado (124). Por otra parte, el fluido del
edema tiene una presin coloidosmtica aumentada debido a la presencia de
protenas plasmticas (23 mmHg, correspondiente a 3,98 g/100 ml de protenas
totales) comparada con los 36 mmHg del plasma (correspondiente a 6,61 g/100 ml
de protenas totales) (123). Esto debe ser considerado en la ecuacin de Starling
para la reabsorcin del fluido del edema.
El modelo de lesin criognica ha mostrado la importancia del lecho vascular en la

exudacin. Cuando la lesin fra es extirpada inmediatamente, se previene el
desarrollo del edema, mientras que la extirpacin ms tarda dificulta su posterior
mejora (1). Por otra parte, los animales jvenes tienden a tener menos edema que
los adultos, lo cual puede ser atribuido a una presin arterial ms baja y a un menor
desarrollo del sistema vascular (416).
En la fase de propagacin, la difusin del exudado tiene lugar en el espacio

intercelular del tejido, preferentemente siguiendo el trayecto de las fibras de la
sustancia blanca, a las cuales separa (189). Este tipo de edema cerebral afecta
fundamentalmente a la sustancia blanca debido a las caractersticas estructurales
75

de la misma y al mayor tamao de su espacio extracelular, lo que permite un
acumulo relativamente fcil del fluido edematoso. La sustancia blanca puede actuar
como una trampa, en la cual el exudado se acumula sin un trayecto de salida
directo a las estructuras de sustancia gris adyacente, exceptuando el ventrculo.
Como consecuencia, el compartimento de la sustancia blanca puede crecer
rpidamente y convertirse en una lesin ocupante de espacio. El exudado no
difunde uniformemente en todas las estructuras de la sustancia blanca, hay
regiones en las que el fluido del edema penetra menos fcilmente. Entre stas se
encuentran la cpsula interna, la radiacin ptica, el cuerpo calloso y las
estructuras de sustancia blanca del tronco cerebral inferior. Por lo tanto, el edema
raramente difunde de un hemisferio a otro a travs del cuerpo calloso, a menos que
ste se halle involucrado en la misma lesin (122). El proceso de propagacin del
fluido del edema a la sustancia blanca es de flujo convectivo a travs del espacio
extracelular, con la misma velocidad de movimiento para las sustancias
moleculares pequeas que grandes (334).
En la propagacin del edema juega un papel decisivo la presin hidrosttica capilar,

la cual a su vez depende de la presin arterial media. En las primeras fases de una
BHE disfuncionante, la extravasacin de agua y protenas est contrarrestada por
la presin tisular (190). Una vez vencida esta resistencia y expandido el espacio
extracelular, la produccin de edema se hace dependiente de la presin
hidrosttica capilar (190). Por lo tanto, el grado de edema depender
fundamentalmente de la presin arterial media (190).
La fase de resolucin supone el aclaramiento del exudado, por mecanismos tales

como: la reabsorcin capilar, el drenaje al LCR, la fagocitosis y la degradacin por
elementos gliales, o el drenaje a los ndulos linfticos cervicales, considerada una
va alternativa para la absorcin de LCR (45). Se ha sugerido la viabilidad de la
reabsorcin capilar, aunque la reabsorcin de las protenas extravasadas tiende a
estar restringida a la BHE ntegra. El drenaje hacia el ventrculo es considerado el
mecanismo ms importante y eficaz de resolucin del edema extracelular (235).
76

Desde un punto de vista teraputico, la reduccin de la presin intracraneal facilita
los gradientes necesarios para el correcto funcionamiento de este mecanismo.
Estudios ultraestructurales del tejido edematoso a nivel cortical muestran la

existencia de un incremento del contenido de agua de los astrocitos y una
reduccin del espacio extracelular secundario al incremento de volumen de los
mismos (226). El aumento de volumen del astrocito es debido a su papel en el
proceso de resolucin del edema y en la fagocitosis de protenas extravasadas en
el espacio extracelular (189). En la sustancia blanca los axones se hallan
separados aunque sin solucin de continuidad (226), mientras que las fibras
corticales arcuatas estn, en general, intactas (189).
La BHE alterada, inherente al edema vasognico, tiende a poner en peligro la

eficacia de la osmoterapia, utilizada para reducir la presin intracraneal. Tras la
administracin de una solucin hiperosmolar, la deshidratacin se observa en las
reas cerebrales con BHE intacta, pero no en las reas donde la BHE estaba
alterada, y en la cual presumiblemente el agente hiperosmolar ha penetrado
rpidamente aboliendo el gradiente osmtico requerido para producir la
deshidratacin (29). El fenmeno de rebote, es decir el aumento secundario de la
presin intracraneal, la cual puede llegar a ser ms alta que antes de la
osmoterapia, parece ocurrir solamente cuando la BHE est alterada; se supone que
este aumento de la presin intracraneal se debe a la formacin de ms edema al
invertirse el gradiente osmtico (el agente hiperosmolar pasa del espacio
intravascular al intersticial).
1.3 Otros tipos de edema

Con posterioridad a la clasificacin de Klatzo (189), otros autores han aadido otras
formas de edema segn sus mecanismos fisiopatolgicos. Estos tipos de edema
han sido descritos de forma contradictoria, creando una cierta confusin en lo que
se refiere a su definicin.
77

1.3.1 Edema intersticial (hidroceflico)
Este tipo de edema fue descrito inicialmente por Fishman (109), aparece en las
hidrocefalias cuando existe un aumento de la presin intraventricular. Esta presin
intraventricular elevada provoca el paso de LCR desde el ventrculo al intersticio
periependimario con el consiguiente aumento volumtrico del tejido cerebral (109).
El fluido edematoso tiene una composicin similar a la del LCR, por lo tanto es
pobre en protenas (109).
1.3.2 Edema hidrosttico
En esencia se trata de un edema extracelular pero con un mecanismo

fisiopatolgico y una composicin del fluido extravasado diferentes a la del edema
vasognico (261). Aparece cuando existe una sobrecarga hidrosttica del circuito
capilar en presencia de una BHE intacta (261). Este tipo de edema es en realidad
un trasudado o ultrafiltrado con un bajo contenido en protenas que ha penetrado en
el parnquima cerebral como resultado de un gradiente hidrosttico. El edema
hidrosttico se ha asociado a los fenmenos de reperfusin hemisfrica que se
observan tras la evacuacin de determinados hematomas. En estos casos, la
prdida de los mecanismos de autorregulacin provoca una sobrecarga hidrosttica
del circuito capilar que promueve un paso importante de agua al espacio
extracelular. En este tipo de edema la BHE est intacta, siendo en la prctica
clnica difcil de diferenciar del edema vasognico.
1.3.3 Edema osmtico
Este es el resultado de la entrada de agua al cerebro a causa de la

hiperosmolalidad del cerebro con respecto al plasma. El gradiente osmtico puede
ser debido a una intoxicacin acuosa, fluidoterapia incorrecta, secrecin
inapropiada de hormona antidiurtica o natriuresis excesiva, la cual se observa, por
78

ejemplo, tras una hemorragia subaracnoidea. Debido a que el Na+ es el catin
predominante, estas situaciones se asocian a hiponatremia. El edema osmtico
puede desarrollarse durante la hemodilisis, cuando el nivel de urea en sangre
disminuye muy rpidamente (294). Como la BHE restringe el paso de urea, el
contenido de urea cerebral no puede seguir el rpido descenso del nivel de urea en
sangre, en consecuencia se desarrolla un gradiente de urea creciente entre el tejido
cerebral y la sangre.
La integridad de la BHE no solamente es necesaria para la eficacia de la

osmoterapia sino tambin para el desarrollo del edema cerebral osmtico, ya que
cuando la BHE est alterada el cambio de la osmolalidad plasmtica es fcilmente
transmitida al parnquima cerebral, aboliendo el gradiente osmtico requerido para
el desarrollo del edema (121).
En gatos, el anlisis del fluido del edema cerebral osmtico, inducido disminuyendo
la osmolaridad plasmtica, mostr la siguiente composicin: Na+ 130 mEq/l, K+ 1,6
mEq/l, comparado a 126 mEq/l de Na+ plasmtico y 4,6 mEq/l de K+ plasmtico
(297). En los cerebros de ratas sometidas a hipoosmolaridad plasmtica (251
mOsm/l), se observ que la concentracin intersticial de Na+ (124 mmol/l) y de Cl(106 mmol/l) haban disminuido, mientras que la concentracin de K+ no haba
cambiado (227). Los cambios del contenido electroltico en el fluido del edema son
probablemente debidos a la dilucin y al arrastre del solvente en presencia de un
flujo incrementado de fluido extracelular hacia el LCR. En situaciones de
hipoosmolaridad plasmtica se observa un considerable aumento en la velocidad
de formacin de LCR (85), esto probablemente tambin explica el carcter efmero
del edema cerebral osmtico. La corta duracin del edema cerebral osmtico puede
explicar porqu en algunos de los experimentos iniciales no se encontr un
incremento en el contenido de agua dos horas despus de la intoxicacin acuosa
(118).
En 1919, Weed y McKibben observaron en modelos experimentales el edema

cerebral tras la intoxicacin acuosa (451). Soluciones hipoosmolares administradas
79

in vitro en cortes de cerebro produjeron edema en el compartimento intracelular
(292). El edema celular osmtico ha sido medido en suspensiones celulares de
glioma C6 utilizando la citometra de flujo, demostrando un incremento del volumen
celular de una media normal de 980 m3 a 1.469 m3 (63). Adems de un aumento
del contenido de agua, en el edema cerebral osmtico, por lo general, existe un
descenso en el contenido de K+, Cl- y Na+ (118). En el microscopio electrnico se
ha observado edema de la glia perivascular en el tejido cerebral, y edema glial a lo
largo con aumento de los espacios intercelulares en la sustancia blanca (228).
Adems del edema celular, tambin hay un acumulo extracelular de fluido, lo que
explica su drenaje al LCR y la posibilidad de su aislamiento por la insercin de
agujas en el tejido. Imgenes de resonancia magntica de difusin de un cerebro
de rata con edema inducido por hiponatremia mostraron una reduccin del
coeficiente de difusin para el agua evidente de un 8% (382).
A diferencia de la hipoosmolalidad plasmtica aguda con hiponatremia inherente,

en la cual existe edema cerebral concomitante, la hiponatremia crnica no est
asociada con un aumento del contenido de agua cerebral importante (153). El
proceso regulador que normaliza el contenido de agua supone el descenso del
contenido de K+ cerebral (352), probablemente conjuntamente con la reduccin
intracelular de los niveles de osmolitos orgnicos (434). A nivel celular, la prdida
de K+ ha sido observada en muchos tipos de clulas como un mecanismo para la
restauracin del volumen celular (130). El desplazamiento inico celular es
probablemente el responsable de los sntomas de la hiponatremia, tales como la
somnolencia y las convulsiones epilpticas (98).
En el tratamiento de la hiponatremia prolongada mediante la administracin de

solucin salina hipertnica es aconsejable no administrar ms de 0,5 mmol/l de Na+
a la hora y no producir un aumento del Na+ plasmtico mayor de 25 mmol/l en 48
horas, para evitar el desarrollo de mielinolisis central pontina (434).
80

1.3.4 Formas mixtas de edema
Aunque en modelos experimentales se pueden reproducir las formas puras de

edema, en la prctica clnica y en un considerable nmero de lesiones pueden
coexistir simultneamente distintas formas de edema, siendo tambin posible que
en los diferentes estadios de evolucin de una misma lesin existan mecanismos
de edema claramente diferenciados (190).
2. Mecanismos lesivos del edema cerebral

La hipertensin intracraneal es la principal causa por la que el edema produce
alteraciones neurolgicas. En el edema, el fluido acumulado ejerce un efecto masa,
con aumento de volumen y de presin que, si no se compensa, puede afectar a la
perfusin vascular de la regin, dando lugar a una situacin de isquemia secundaria
que a su vez incrementar el edema. Por otro lado, la reduccin del flujo sanguneo
cerebral conlleva dao anxico local del endotelio vascular que incrementar la
permeabilidad de la BHE, y por lo tanto, el edema local (301).
En el paciente con un TCE existen mecanismos de lesin que guardan poca o

ninguna relacin con el aumento de la PIC, as por ejemplo en el edema
vasognico una de las causas de lesin es la separacin progresiva de los
capilares de los elementos que van a nutrir. Esta separacin dificulta el aporte
correcto de oxgeno y substratos necesarios para mantener el metabolismo cerebral
(190). El oxgeno pasa del capilar a la clula por un proceso de difusin, y en todos
los procesos difusivos el tiempo necesario para que una sustancia recorra un
determinado espacio es proporcional al cuadrado de la distancia (447). Esto implica
que si se duplica la distancia entre el capilar y la clula, el oxgeno tardar en
recorrer este camino no el doble de tiempo sino cuatro veces ms (447), por este
mecanismo el edema puede generar isquemia y sta edema, perpetundose un
crculo vicioso difcil de interrumpir. Estudios experimentales han objetivado que en
81

las zonas vecinas al edema cerebral, el FSC regional se halla sensiblemente
reducido y a menudo por debajo de los umbrales isqumicos (190).
La anormal permeabilidad de la BHE en el edema cerebral vasognico, permite el

paso de determinadas sustancias al parnquima cerebral desencadenando una
serie de cascadas metablicas con potencial lesivo para la membrana celular y que
son a su vez edematgenas. En modelos experimentales, se ha podido demostrar
que en las zonas edematosas existe un acumulo considerable de sustancias tales
como glutamato, serotonina, cidos grasos y componentes del sistema kalicrenakiningeno-kinina (308). Aunque estas sustancias proceden del plasma, tambin
son generadas por la lesin tisular cortical responsable del edema (308). Estos
componentes pueden modificar la permeabilidad de la BHE, perpetuando las
alteraciones de la microcirculacin y por lo tanto el edema. La liberacin de estas
sustancias justifica que determinadas lesiones de pequeo tamao sean muy
edematgenas.
De entre las sustancias conocidas que se liberan en los TCE y en la isquemia

cerebral, el cido araquidnico (AA) y sus metabolitos (prostaglandinas y
leucotrienos) han sido las ms estudiadas y las que mayor capacidad lesiva han
demostrado (408). El AA es un cido graso poliinsaturado que, en condiciones
normales, forma parte de las membranas celulares del tejido cerebral. El AA
aumenta su concentracin tisular despus de determinados insultos cerebrales,
demostrndose su papel en la gnesis del edema cerebral citotxico (408). El AA
activa a las fosfolipasas que son las responsables de la lesin en la membrana
celular. En cultivos de clulas gliales la administracin de AA provoca un
incremento dosis-dependiente del volumen de las clulas de hasta un 119%
respecto a sus valores basales (408). El mecanismo de accin ms probable es a
travs de una activacin de la peroxidacin lipdica de la membrana celular con el
consiguiente aumento de su permeabilidad al Na+ y el arrastre pasivo de agua
intracelular (408).
82
3. Edema cerebral postraumtico

El edema cerebral representa en los traumatismos craneoenceflicos la lesin
secundaria por excelencia. Es por lo tanto, una lesin que contribuye a la
morbimortalidad del TCE. Como lesin secundaria es potencialmente evitable, y su
tratamiento precoz, cuando es eficaz, contribuye a mejorar el resultado final del
paciente neurocrtico. Los problemas que el edema cerebral postraumtico plantea,
tanto desde el punto de vista fisiopatolgico como diagnstico, son difciles de
sistematizar debido a que no existe de momento una terminologa uniforme ni un
consenso general sobre su clasificacin. Debido a que el diagnstico y el manejo
teraputico de los pacientes con un TCE se basa fundamentalmente en la
informacin que aporta la TC, una buena forma de analizar estos problemas,
consiste en partir de los hallazgos que aporta esta exploracin.
A grandes rasgos desde el punto de vista morfopatolgico, en el examen

tomodensomtrico del TCE se pueden diferenciar dos tipos de edema: focal y
difuso. El edema focal es un edema localizado que aparece alrededor de lesiones
tales como contusiones, laceraciones cerebrales, estallidos de lbulo o hematomas
y tambin en los estadios avanzados de los infartos cerebrales. Este edema
perilesional
es
generalmente
de
origen
vasognico.
En
el
examen
tomodensitomtrico, el tejido edematoso es hipodenso respecto al parnquima

cerebral normal y tiene unas caractersticas muy similares a las del edema que
aparece alrededor de los tumores y de los abscesos cerebrales. El modelo
experimental que mejor lo define es la lesin criognica del encfalo (226).
El edema cerebral difuso tanto desde el punto de vista fisiopatolgico como

diagnstico presenta mayores dificultades. Podemos diferenciar, en general, dos
formas: hemisfricas unilaterales y difusas bilaterales (224). Las formas
hemisfricas unilaterales se pueden encontrar como lesin aislada o asociadas a
hematomas extra-axiales, sobretodo al hematoma subdural agudo. Tambin
pueden desarrollarse despus de la evacuacin quirrgica de algunos hematomas
83

extra-axiales (224). El problema primordial tanto en estas formas unilaterales como
en las difusas bilaterales, consiste en establecer el diagnstico diferencial entre un
aumento del volumen sanguneo cerebral y el aumento de agua intracelular.
3.1 Factores etiopatognicos en el edema postraumtico

En el edema cerebral postraumtico no existe un factor etiopatognico nico, sino
que estos son mltiples (226). De acuerdo con Long, uno o ms de lo siguientes
mecanismos pueden aumentar el contenido de agua en el tejido cerebral:
!
Disrupcin mecnica de la BHE: este mecanismo predomina en las contusiones

y en las laceraciones cerebrales.
Produccin de factores edematgenos tales como los radicales libres de

oxgeno
los
aminocidos
excitotxicos,
que
en
distintos
modelos
experimentales han demostrado su capacidad edematgena.

!
Alteracin de procesos metablicos. La hiperactividad de algn proceso

metablico implicado en la produccin de agua a nivel cerebral podra ser el
causante de algunas formas de edema postraumtico (226).
Mecanismos neurgenos. Existen suficientes datos para afirmar que el rbol

cerebrovascular y, de algn modo, el contenido de agua del encfalo estn
regulados por centros especficos del tronco cerebral entre los que destaca el
locus ceruleus (226).
A estos mecanismos hay que aadir los fenmenos isqumicos, con su potencial
edematgeno y que con tanta frecuencia aparecen en el TCE grave.
84
3.2
Fisiopatologa del edema cerebral postraumtico
3.2.1 El edema perilesional en las lesiones focales
Las contusiones cerebrales (laceraciones, estallidos, etc.) representan uno de los

ejemplos de edema vasognico despus de un TCE. En modelos experimentales,
la lesin criognica provoca un aumento volumtrico del rea lesionada por un
acumulo del contenido tisular de agua (377). En modelos experimentales de
contusin hemorrgica se ha demostrado que es posible inducir un aumento rpido,
a los 30 minutos, del contenido de agua en el hemisferio lesionado (433). El
mximo incremento de volumen, dependiendo del tipo de especie animal, aparece
entre las 2448 horas despus de instaurada la lesin (377). En las contusiones
hemorrgicas de gran tamao, el edema puede extenderse a zonas distantes y no
lesionadas.
Las contusiones cerebrales siguen un proceso madurativo metablico y

neuropatolgico, comportndose en muchos aspectos de forma similar a las
lesiones isqumicas (53). En el perfil metablico de las contusiones existen dos
fases bien diferenciadas (421). En la primera, de forma casi inmediata al impacto,
en las zonas pericontusionales y en el hipocampo ipsilateral, tiene lugar una
respuesta hipermetablica caracterizada por un incremento significativo del
consumo
metablico
local
de
glucosa
(421).
En
un
segundo
estadio,
aproximadamente a los 30 minutos de establecida la contusin, la fase

hipermetablica evoluciona hacia un hipometabolismo que llega a ser mnimo a los
10 das de instaurada la lesin (421). Los estudios de FSC en este mismo modelo
demuestran que ya desde el inicio existe a nivel local una reduccin significativa del
FSC y que sta se mantiene a los diez das del impacto (421).
Las alteraciones de la permeabilidad de la BHE en las zonas alejadas del impacto

tras un TCE grave han sido poco estudiadas. Para algunos autores, el defecto en la
estructura pentalaminar de las uniones interendoteliales de la BHE observado en
los tumores cerebrales aparece tambin en las lesiones traumticas (226). Sin
85

embargo, este tipo de alteraciones difusas de momento no tiene el suficiente
soporte en la literatura para poderlo aceptar como una parte fundamental de la
fisiopatologa del TCE.
3.2.2 Edema cerebral, swelling y aumento del volumen intravascular
El principal problema en la tumefaccin cerebral postraumtica de uno o ambos

hemisferios cerebrales ha sido diferenciar entre
el edema y el aumento del
volumen intravascular. La utilizacin imprecisa y a menudo contradictoria del

trmino swelling ha aumentado la confusin existente en este tema. Desde un
punto de vista semntico, el trmino ingls swelling nicamente indica un aumento
del tamao o volumen o una expansin de un determinado objeto u rgano (143).
Por lo tanto, aplicado al encfalo, brain swelling supone una tumefaccin o aumento
del volumen cerebral a expensas de cualquiera de sus componentes (224). Algunos
autores han utilizado este trmino para designar a una tumefaccin cerebral
inespecfica, en cambio otros lo han utilizado para referirse concretamente al
aumento del volumen intravascular (brain swelling) para as poderlo diferenciar del
aumento del contenido de agua intra o extracelular (brain edema) (224).
3.2.3 Edema hemisfrico bilateral o ingurgitacin vascular
El denominado swelling hemisfrico bilateral por criterios de TC puede aparecer en

los TCE moderados o graves (224). La prevalencia de swelling bilateral en los TCE
graves oscila entre el 13,9% y el 24% (224), en ms de la mitad de los casos
coexisten lesiones asociadas tales como hemorragia subaracnoidea, pequeos
hematomas subcorticales o en ganglios de la base, y/o pequeos hematomas
extracerebrales (224). La atenuacin del parnquima cerebral en la TC suele ser
normal o estar discretamente aumentada, aunque en algunos casos es posible
observar una baja atenuacin de ambos hemisferios (223). Cuando en la TC se
evidencia una hipodensidad del parnquima cerebral, se puede afirmar que existe
86

un aumento del contenido de agua cerebral, por lo tanto edema; sin embargo, el
conflicto surge cuando el parnquima cerebral tiene una densidad normal o
discretamente elevada. En ste ltimo grupo la opcin ms considerada,
demostrada en modelos experimentales (215), ha sido que el aumento del volumen
cerebral se debe a un aumento del FCS (hiperemia).
En estudios experimentales, se ha observado que en determinados tipos de TCE se

produce una prdida de los mecanismos de autorregulacin cerebral. Cuando la
autorregulacin cerebral est alterada, el FSC es pasivamente dependiente de la
presin arterial media, por lo tanto en estos pacientes un aumento de sta produce
un aumento del FSC, del volumen sanguneo cerebral y como consecuencia de la
presin intracraneal. Bruce y col. demostraron, sobre todo en la edad peditrica,
que la hiperemia fue la causa del deterioro de algunos pacientes (48).
El grupo de Richmond, en un nuevo modelo experimental que reproduce la lesin

axonal difusa del humano, ha podido demostrar que el aumento volumtrico que
aparece en el encfalo tras este tipo de traumatismo se debe fundamentalmente a
un aumento de agua con una reduccin simultnea del volumen intravascular (187,
235). Estos estudios son contradictorios con los del mismo grupo publicados en
1987, en los que se defenda al aumento del volumen sanguneo cerebral (VSC)
como responsable del incremento volumtrico en los TCE graves (236). Sin
embargo, la monitorizacin de la hemodinmica cerebral ha puesto de manifiesto
que la hiperemia no es frecuente, ni guarda una buena correlacin con los
aumentos de la PIC observados en la fase aguda de los TCE (357).
3.2.4 Edema neurotxico
Existen modelos experimentales que han puesto de manifiesto que el aumento de

agua intracelular ligado a una liberacin masiva de aminocidos excitotxicos
podra jugar un papel importante en el aumento volumtrico del parnquima
cerebral (235). De acuerdo con Klatzo, el trmino edema citotxico define a un
87

edema por dficit energtico y fallo de la bomba Na+/K+ (189,190), Marmarou ha
propuesto utilizar el trmino de neurotxico al edema intracelular que aparece en
ausencia de isquemia, producido generalmente por una entrada de agua al
compartimento intracelular secundaria a una liberacin masiva de aminocidos
excitotxicos. En estos casos, el aumento de la concentracin tisular de glutamato
estimula a los receptores inotropos provocando edema intracelular (235). Esta
forma diferencial de edema podra explicar las importantes discrepancias
observadas en este tema.
La elevada prevalencia de lesiones isqumicas en los TCE (128) hace difcil

diferenciar el papel que el edema neurotxico tiene respecto al citotxico, este
ltimo provocado por la isquemia. Por una parte, en la isquemia se liberan
aminocidos excitotxicos y, por otra parte, estudios clnicos han demostrado que
sta juega un importante papel en el aumento del volumen cerebral postraumtico.
En algunos pacientes con swelling cerebral uni o bilateral, se ha demostrado que el
patrn observado mediante TC dinmico es el de una importante isquemia cerebral
(466).
3.2.5 Edema hemisfrico unilateral
Puede presentarse aislado, asociado a hematomas extra-axiales, o en el periodo

inmediato a la evacuacin de lesiones ocupantes de espacio. En la fase aguda y en
aquellos casos en los que el examen radiolgico no demuestra una menor densidad
del tejido cerebral, se plantea de nuevo un problema en el diagnstico diferencial
entre el aumento de volumen intravascular y el de edema intracelular. A partir de
informacin obtenida en estudios experimentales se ha sugerido que estos
aumentos del volumen cerebral frecuentemente son manifestaciones de fenmenos
fisiopatolgicos distintos. En las formas aisladas, la rapidez con que aparece esta
tumefaccin en algunos casos y su rpida resolucin en otros, hace pensar en un
fenmeno vascular ligado a una alteracin de los mecanismos normales de
autorregulacin cerebral. Se han descrito casos de swelling hemisfrico unilateral
88

dentro de los primeros 20 minutos tras el impacto (193). La tumefaccin unilateral
no asociada a otras lesiones hemisfricas se observa aproximadamente en el 6%
de los TCE graves (466).
3.2.6 Edema hemisfrico y hematoma subdural agudo
En la mayora de los casos, la tumefaccin hemisfrica unilateral est asociada a

hematomas extra-axiales. En la serie de Lobato, en un 83,5% de los casos el
hematoma subdural agudo fue la lesin asociada mientras que en un 10,5% fue un
hematoma extradural (466). Tanto en estudios experimentales como clnicos parece
que este tipo de tumefaccin responde, en general, a fenmenos isqumicos (466).
Bullock ha sugerido que la isquemia subyacente al hematoma podra estar
producida por una liberacin masiva de aminocidos excitotxicos provocada por la
sangre extravasada; estas sustancias, y no los fenmenos puramente compresivos,
seran las responsables de inducir el edema (51).
En este grupo a menudo se incluyen a pacientes con pequeos hematomas

subdurales e importantes desplazamientos de la lnea media, no justificables por el
tamao del hematoma, explorados de forma precoz tras el traumatismo. Es
frecuente que en una TC de control realizada a los pocas horas del traumatismo se
observe que el incremento de volumen ha revertido (381). En este tipo de
tumefacciones rpidamente reversibles probablemente el componente vascular
predomina sobre el aumento de agua, siendo los hematomas extracerebrales
epifenmenos con poca repercusin clnica.
3.2.7 Edema post-evacuacin
Este tipo de tumefaccin cerebral puede aparecer tras la evacuacin de cualquier

masa intra o extracerebral. En los TCE frecuentemente aparece despus de la
evacuacin de hematomas subdurales agudos, en la TC el parnquima cerebral
89

suele aparecer hipodenso (por aumento del contenido de agua). El mecanismo
fisiopatolgico es similar a los fenmenos de isquemia-reperfusin y a los
fenmenos de alteracin de la BHE (83).
En estos pacientes, en general, la lesin existente provoca fenmenos locales

isqumicos con la consiguiente acidosis tisular y alteracin de los mecanismos de
autorregulacin. La reperfusin brusca del hemisferio lesionado tras la evacuacin
de la lesin produce una sobrecarga del circuito capilar incapaz de defender
mediante los mecanismos de autorregulacin. En estas lesiones el tipo de edema
suele ser hidrosttico o vasognico, dependiendo del estado de la BHE. Adems la
prdida de la autorregulacin, al menos durante las primeras fases de la
reperfusin, da lugar simultneamente a un aumento del VSC (fase hipermica).
Por lo tanto, los mecanismos implicados en este tipo de tumefaccin son casi
siempre mixtos, alternando la ingurgitacin vascular con el aumento del contenido
de agua cerebral.
3.2.8 Modelo bifsico de edema cerebral
Los nuevos conocimientos de la diferente respuesta fisiopatolgica de las neuronas

y las clulas gliales frente a las alteraciones del medio extracelular y la isquemia,
junto al comportamiento funcional de la BHE en los diferentes tipos de lesiones
cerebrales, pueden unificarse en un concepto evolutivo de edema cerebral: modelo
bifsico de edema cerebral. Cualquier alteracin del medio extracelular, bien por
rotura de la BHE, por ejemplo secundariamente a un TCE, o por necrosis celular,
como sucede en la isquemia, conduce a un edema citotxico glial secundario que
determinara, segn su extensin y duracin, una serie de crculos viciosos de
edema-isquemia, Figura 6. De la resolucin de este edema citotxico depende el
pronstico neurolgico del paciente, pero lamentablemente quedan muchas
incgnitas por conocer para que pueda tratarse adecuadamente.
90

El edema inducido traumticamente se puede detectar a los pocos minutos de la
lesin y aumenta en las siguientes horas, alcanza un primer mximo a las 6 horas y
se recupera parcialmente entre las 6 y 12 horas; vuelve a aumentar hasta las 48
horas,
momento
en
que
alcanza
el
mximo.
Despus
se
reabsorbe
progresivamente hasta los 6-7 das (211). Estos resultados sugieren un patrn
bifsico que se correlaciona con los cambios estructurales observados en la
vascularizacin cerebral (129). Primero existe un fracaso funcional que se
corresponde con una alteracin transitoria de la BHE, y despus se producen
cambios morfolgicos en el endotelio de los vasos de la microcirculacin. La
cadencia con que ocurren estos acontecimientos en el edema cerebral puede ser
un buen indicador de actitudes teraputicas idneas en cada momento.
TCE
Rotura funcional temporal
de la BHE
Edema Vasognico
Restauracin funcional
de la BHE
Alteracin Espacio
Extracelular
Edema Citotxico
Glial
+
PIC
Isquemia Cerebral
Edema Citotxico
Neuronal
Necrosis Neuronal
FASE I
FASE II
Figura 6. Modelo bifsico del edema cerebral difuso postraumtico.
91
4. Aspectos neurorradiolgicos del edema cerebral

El desarrollo de la TC, y posteriormente el de la resonancia magntica (RM), ha
hecho posible la visualizacin directa de lesiones del sistema nervioso. Estas
exploraciones no slo ayudan a establecer un diagnstico sino que tambin han
contribuido a la estimacin y aproximacin diagnstica de ciertos fenmenos
hemodinmicos,
tales
como
la
hipertensin
intracraneal,
funcionales
intracraneales (riesgo de enclavamiento, compromiso vascular,etc.) frecuentes tras

un TCE. Sin embargo, tanto la TC como la RM no siempre pueden diferenciar las
distintas formas de tumefaccin cerebral, que adems pueden coexistir en un
mismo paciente (466).
El diagnstico de tumefaccin cerebral normalmente se realiza mediante la TC.

sta es ms sensible que la RM para valorar las alteraciones en el tamao de los
espacios subaracnoideos (115). Radiolgicamente se observa un aumento del
volumen cerebral que produce una obliteracin de los espacios subaracnoideos de
la convexidad, de las cisternas de la base y del sistema ventricular (115). Sin
embargo, la valoracin de los espacios subaracnoideos es subjetiva, por lo que
existe una amplia variabilidad entre distintos observadores (115). Los criterios de
tumefaccin son la ausencia u obliteracin de las cisternas de la basales y/o del III
ventrculo (213). Aunque no deberan incluirse en este diagnstico aquellos casos
en los que la expansin del hemisferio cerebral se deba al efecto de masa
producido por un hematoma que desplace la lnea media ms de 5 mm (243).
Frecuentemente el diagnstico de tumefaccin es difcil resultando muy til el
examen comparativo con una TC previa o con un control posterior. Cuando la
tumefaccin es secundaria a un aumento del volumen sanguneo, tanto la TC como
la RM muestran un buen contraste entre la sustancia blanca y la sustancia gris
cortical y la de los ncleos basales, en estos casos tambin se ha descrito un
discreto aumento de la densidad del parnquima cerebral (54). En las
tumefacciones unilaterales, la RM es ms sensible que la TC en la deteccin de
92

pequeas colecciones hemticas subdurales, identificando con mayor precisin su
tamao y extensin.
El diagnstico radiolgico de edema cerebral vasognico es ms sencillo que el de

tumefaccin por aumento del VSC, ya que tanto la TC como la RM son sensibles a
cambios en la concentracin hdrica del parnquima cerebral. En la TC, el edema
se muestra como un rea de baja densidad que con frecuencia produce un efecto
de masa (468), esta hipodensidad puede ser focal, multifocal o difusa afectando a
uno o a ambos hemisferios. En los casos de edema difuso bilateral, al igual que en
los aumentos difusos del VSC, se objetiva una obliteracin bilateral y simtrica de
los surcos de la convexidad, de las cisternas de la base y del sistema ventricular.
La hipodensidad del parnquima casi siempre se valora de forma cualitativa,
pudiendo establecerse comparaciones entre diferentes zonas del encfalo (466). La
TC de alta resolucin, aunque aumenta la resolucin espacial disminuye el
contraste tisular, por lo tanto, en estos pacientes impide la valoracin de cambios
en la diferenciacin entre la sustancia gris y blanca.
En los edemas difusos, la hipodensidad parenquimatosa hace que los senos

durales puedan parecer hiperdensos respecto al parnquima cerebral. A esta
hiperdensidad relativa, tambin puede contribuir la presencia de una estasis venosa
secundaria a un aumento de la presin intracraneal (115). Esta hiperdensidad no
debe confundirse con una trombosis de los senos durales, lo cual a veces es difcil
ya que la trombosis de un seno puede ser la causa de edema cerebral (71). En
caso de duda, es til repetir la TC tras la administracin de contraste, para poder
detectar si existe trombosis mediante el signo del delta (446). En los casos de
edema cerebral muy importante, la hipodensidad afecta a la sustancia blanca y a la
sustancia gris cortical, lo que condiciona una completa desaparicin del contraste
entre sustancia gris y sustancia blanca, que incluso puede llegar a invertirse (349).
Aunque la RM no se utiliza de modo rutinario en los TCE, sta es ms sensible que

la TC en el diagnstico de lesiones no hemorrgicas (323). En la RM el edema se
manifiesta como un rea hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. Se estn
93

desarrollando ndices de perfusin tisular y de difusin hdrica que en un futuro
pueden ser tiles en la valoracin del swelling y del edema cerebral.
Particularidades radiolgicas de algunos tipos de edema
El edema vasognico que aparece alrededor de las contusiones, probablemente es

el que mayor incidencia tiene en el paciente traumtico. Se ha demostrado que ste
ya es visible a las 8 h del traumatismo y aumenta progresivamente hasta alcanzar
su mxima extensin entre 3er-5 da tras el traumatismo (55). Se ha observado que
en las lesiones hemorrgicas traumticas el edema puede ser casi dos veces
superior al que aparece en los hematomas cerebrales espontneos y casi el triple al
que aparece asociado a los hematomas por aneurismas (407). En algunos casos el
edema perilesional de las contusiones puede producir un mayor efecto masa que el
de la propia rea hemorrgica. En la TC, este edema aparece como un rea
hipodensa localizada en la sustancia blanca que generalmente respeta a la
sustancia gris y a las fibras ms compactas de la sustancia blanca como el cuerpo
calloso y la cpsula interna, adoptando con frecuencia una morfologa caracterstica
en dedo de guante.
En los estudios radiolgicos el edema citotxico, como por ejemplo el que aparece
en un infarto, se muestra como un rea hipodensa por TC e hiperintensa en T2 por
RM. Aunque afecta a la sustancia blanca se localiza preferentemente en la
sustancia gris debido a la mayor demanda energtica de esta ltima que la hace
ms vulnerable a los insultos hipxicos.
Aunque se ha avanzado de forma significativa en el conocimiento fisiopatolgico del
edema cerebral, todava quedan importantes aspectos por conocer. Esto hace que
en muchos casos no sea fcil poder aplicar normas teraputicas rgidas en el
94

tratamiento del TCE. Un ejemplo de esta dificultad es la controversia que existe
sobre el manejo ptimo de la presin de perfusin cerebral en el edema cerebral.
Algunos autores han propuesto mantener presiones de perfusin cerebral
superiores a 70 mmHg, incluso utilizando aminas presoras si es necesario
(347,348). Esta actitud teraputica, aunque til en algunos pacientes, plantea
numerosas dudas en cuanto a su efectividad en aquellos que hayan perdido los
mecanismos normales de autorregulacin, ya que, el aumento de la presin arterial
media sobrecarga la presin del circuito capilar, facilitando por lo tanto la formacin
de edema. Otros autores, entre los que destaca el grupo de Lund, han propuesto,
sin
embargo,
administrar
vasoconstrictores
del
lecho
vascular
cerebral
(dihidroergotamina) e hipotensores sistmicos, sin efecto vasodilatador cerebral, a

los pacientes con un TCE grave e hipertensin intracraneal (19,20), para disminuir
de esta forma la sobrecarga del circuito cerebral. Aunque este esquema teraputico
podra ser el apropiado para tratar a pacientes con una autorregulacin alterada o
abolida, los riesgos asociados a la hipotensin arterial deben ser valorados
previamente.
Para que el clnico pueda plantear un adecuado tratamiento es fundamental que

pueda diferenciar los casos en que el aumento volumtrico es secundario a un
aumento del volumen de agua de aquellos debidos a un aumento del volumen
intravascular, as como los distintos estadios en la evolucin del edema. Hoy en
da, la monitorizacin continua de la hemodinmica cerebral a partir de mtodos
como la saturacin de la oxihemoglobina en el bulbo de la yugular, las diferencias
arterio-yugulares de oxgeno y la medicin de la presin parcial de oxgeno tisular
cerebral, entre otros, permiten junto con la TC agrupar a los pacientes en
categoras diagnsticas ms precisas.
Una vez que se ha desarrollado el edema y la PIC ha empezado a elevarse el

tratamiento deber ser dirigido principalmente a controlar la PIC, mantenindola por
debajo del umbral crtico de 20 25 mmHg. A continuacin se revisa el tratamiento
a realizar para prevenir o tratar a este tipo de pacientes, en los cuales la evidencia
permite esbozar algunas normas generales.
95
5.1 Maniobras generales

5.1.1 Fluidoterapia
Cuando la BHE est intacta, la presin hidrosttica y la presin onctica tienen un

papel mucho menos importante que la presin osmtica, as una reduccin del 50%
de la presin onctica conlleva una variacin del gradiente de presin inferior a la
obtenida por una diferencia de osmolaridad transcapilar de 1 mOsm/l (no teniendo
ningn efecto sobre el edema cerebral), mientras que una disminucin mnima de la
osmolalidad del orden de 3 a 5 mOsm/kg puede ser el origen o agravamiento de un
edema cerebral (133,329,432). Por tanto la osmolalidad plasmtica ms que la
presin onctica, es la principal determinante del movimiento de agua a nivel
cerebral (133,160,432). Toda variacin de la osmolalidad plasmtica va a inducir
movimientos de agua a travs de la BHE, ante estas variaciones, el cerebro es
capaz de regular su propio volumen gracias a las modificaciones del contenido
intracelular en "osmoles protectores" (160).
En las reas cerebrales donde la BHE est lesionada no se establecen gradientes

oncticos ni osmticos, ya que la concentracin de los solutos se equilibra a travs
de la misma; en este caso, los movimientos hdricos estn nicamente gobernados
por la presin hidrosttica (133,329). En el cerebro lesionado, la reduccin de la
osmolalidad plasmtica aumenta el edema y por lo tanto la PIC, principalmente a
expensas de las reas cerebrales donde la BHE est intacta. En consecuencia, uno
de los objetivos en el manejo hidroelectroltico en el TCE debe ser tratar de evitar la
disminucin de la osmolalidad (90). A nivel experimental se ha demostrado que la
disminucin de la presin onctica con mantenimiento de la osmolalidad no
incrementa el edema cerebral a nivel de tejido sano o lesionado (90). Sin embargo
existen estudios que afirman que la reduccin de la presin onctica favorece la
formacin de edema cerebral, tales investigaciones son criticables ya que fue
utilizada la solucin Ringer-lactato (cristaloide hipotnico). Por lo tanto, en ausencia
de suficientes datos sobre este punto, parece razonable, tambin, evitar
disminuciones importantes de la presin onctica en los pacientes con un TCE (90).
96

Hace aos la restriccin hdrica fue utilizada como un medio supuestamente
efectivo en el tratamiento del edema cerebral. En el momento actual, se puede
afirmar que la restriccin hdrica no previene ni ayuda a tratar el edema cerebral,
pudiendo ser causa de inestabilidad hemodinmica y de disminucin del FSC (329).
El objetivo de la fluidoterapia en neurotraumatologa debe ser conseguir una
normovolemia isotnica o ligeramente hipertnica, a fin de disminuir o por lo menos
no aumentar el volumen cerebral (133,329).
El mantenimiento de una normovolemia y la eleccin de la solucin a reemplazar

juega un papel primordial en los pacientes con un TCE, teniendo en cuenta que no
es infrecuente la asociacin de lesiones hemorrgicas que den lugar a una
situacin de hipovolemia. Todo ello unido a la variabilidad de respuestas
neurohumorales,
grados
variables
de
disfuncin
orgnica
teraputicas
comnmente utilizadas, ventilacin mecnica, diurticos, tipo de nutricin, hace que

aplicar la correcta fluidoterapia en estos pacientes sea muy difcil.
De una forma general podemos afirmar que las soluciones glucosadas no son
aconsejables en este tipo de pacientes salvo que exista riesgo de hipoglucemia
(133,329). El transporte de una molcula de glucosa se acompaa obligatoriamente
del paso de una molcula de agua, aumentando por lo tanto el edema cerebral. Por
otra parte, la elevacin de la concentracin cerebral de glucosa agrava el
pronstico neurolgico en caso de lesiones cerebrales, ya que en estas
circunstancias el metabolismo de la glucosa se realiza por glicolisis anaerobia, con
aumento de la produccin de lactatos, acumulacin de iones H+ y acidificacin del
tejido cerebral, agravando la situacin de isquemia y conduciendo a la necrosis
celular, a partir de este instante las reacciones en cadena producen la liberacin de
radicales libres y la entrada de calcio en las clulas vecinas, as la isquemia
cerebral se propaga a las clulas situadas en la zona de penumbra isqumica, por
lo tanto los efectos deletreos ms importantes de la glucosa sobre el cerebro no
son debidos a su poder osmtico (133). En el TCE, el edema cerebral conduce a
una isquemia cerebral de importancia variable con acidosis lctica agravada por la
hiperglucemia y responsable por lo tanto de un aumento del edema citotxico. As,
97

la hiperglucemia en las primeras horas de un TCE es considerada como factor
agravante (160), pero el nivel a partir del cual se intensifica el dao neurolgico no
se conoce. Parte de la dificultad para averiguar cuales son los niveles de glucemia
"seguros", estriba en que la glucemia puede no reflejar los niveles de glucosa
cerebral en periodos de hiperglucemia transitoria. La tendencia actual en
reanimacin cerebral, consiste en el mantenimiento de una normoglucemia, lo que
implica vigilar y evitar la perfusin de solutos glucosados, recomendndose
administrar insulina si la glucemia es mayor de 200 mg/dl (160).
El Ringer-lactato es una solucin hipotnica responsable de un aporte de agua libre

que se puede cifrar aproximadamente en 110 ml/l (329). Al ser una solucin
dbilmente hipoosmolar puede, en grandes volmenes, contribuir a la formacin de
edema cerebral (90), por tanto parece razonable restringir su uso en aquellos
pacientes con riesgo de edema cerebral o hipertensin intracraneal. El cristaloide
de eleccin en la reanimacin de los pacientes con un TCE es el ClNa al 0,9 %, ya
que al ser una solucin levemente hipertnica en relacin al plasma mantiene la
osmolalidad srica (90,133,329). Sin embargo, hay que tener en cuenta que por su
pH (inferior a 7) y su alto contenido en iones cloro, puede dar lugar a acidosis
metablica hiperclormica. La administracin de grandes cantidades (1,3
ml/Kg/min) de ClNa al 0,9 %, slo aumenta la presin del LCR mientras dura la
infusin (probablemente debido a la hipervolemia y hemodilucin) mientras que la
administracin de agua libre causa un marcado y prolongado aumento de la presin
de LCR. Entre las soluciones cristaloides isoosmolales con efecto "buffer" se
encuentra el Plasma-lyte que al contener acetato y gluconato (se metabolizan en
el hgado en bicarbonato y agua) est contraindicada en aquellas situaciones que
incrementen sus niveles o exista un impedimento en la utilizacin de los mismos:
hepatopatas graves, alcalosis respiratoria, etc. Debido a que en los TCE graves la
hiperventilacin se utiliza con frecuencia para el control de la PIC, el uso de esta
solucin debe individualizarse.
Las soluciones coloides, en contraste a las soluciones cristaloides, adems de

evitar una disminucin marcada de la presin onctica, permanecen en el espacio
98

vascular hasta que se redistribuyen, metabolizan o excretan. Cuando la BHE est
intacta las soluciones coloides pueden ser utilizadas para aumentar el volumen
plasmtico y la presin onctica sin aumentar la PIC; en cambio, cuando la
permeabilidad de la BHE est alterada, estas soluciones penetran en el espacio
intersticial, pudiendo ser responsables de aumentos localizados de edema cerebral.
La albmina al 5 % expande el volumen vascular en un grado que supera
levemente el volumen infundido, perdurando su efecto unas 24 horas, su utilizacin
en el TCE es aceptable pero cara (329). El hidroxi-etil-almidn es un almidn
sinttico que fue presentado como alternativa de bajo costo a la albmina. Los
almidones de bajo peso molecular son polmeros naturales modificados, provistos
de propiedades farmacolgicas que los aproximan a los coloides naturales. Han
demostrado ser eficaces al producir una expansin volmica superior al volumen
perfundido perdurando su efecto de 12 a 24 horas, pero por sus potenciales efectos
adversos sobre la coagulacin no deben ser administrados en volmenes
superiores a 20 ml/kg/da (90). Las gelatinas slo producen una expansin volmica
modesta (inferior al volumen infundido), adems de tener una corta duracin de
accin (23). Su principal ventaja radica en la posibilidad de poder utilizar un
volumen ilimitado pero su uso en los pacientes con un TCE no es del todo
adecuada ya que son soluciones muy viscosas. El dextrano 40 (3,5%) tiene
propiedades farmacolgicas parecidas a las gelatinas. Aunque los dextranos 60-70
(6%) tienen una duracin de accin ms larga, su uso est limitado por las
alteraciones de la hemostasia que pueden producir (23), en general, han sido
utilizados para prolongar la duracin de accin de los sueros salinos hipertnicos
en la reanimacin inmediata de pacientes con un TCE y shock hipovolmico (151).
5.1.2 Elevacin de la cabeza
Es una prctica clnica estndar elevar la cabeza entre 15 y 30 grados sobre el

plano horizontal a los pacientes con edema cerebral para facilitar el drenaje venoso
cerebral y reducir la PIC. Antes de elevar la cabeza el paciente debe estar
normovolmico ya que la PAM y la PPC disminuye si se eleva la cabeza cuando el
99

paciente est hipovolmico (345). Existen estudios en los que se demuestra que la
elevacin de la cabeza a 30 en un paciente normovolmico reduce la PIC sin
reducir la PPC o el FCS (99).
Por lo que respecta al cuello, ste debe mantenerse en posicin neutra, evitando la
compresin del sistema venoso yugular. En los pacientes con una posible fractura
vertebral torcica o lumbar, la cabeza puede ser elevada, usando la posicin de
antiTrendelenburg.
5.2
Exresis quirrgica
La exresis quirrgica de lesiones masa (tumores, abcesos, hematomas

subdurales, etc.) es efectiva para el tratamiento del edema compresivo y el
componente vasognico que acompaa a la neovascularizacin o al aumento de la
permeabilidad capilar. Adems, elimina los capilares lesionados, reduciendo el
aumento de sustancias potencialmente txicas tales como los radicales libres y las
prostaglandinas, y mejorando la perfusin cerebral local al reducir el efecto masa.
5.3
Drenaje de LCR
El drenaje del LCR es una maniobra efectiva para disminuir la PIC, especialmente
cuando los ventrculos no estn comprimidos. Sin embargo, cuando el edema
cerebral es importante, a menudo el sistema ventricular est comprimido, por lo que
el drenaje de LCR se halla dificultado.
La evacuacin de LCR es efectiva en la resolucin del edema periventricular

asociado a hidrocefalia siendo algunas veces utilizado en el tratamiento de los
pacientes con pseudotumor cerebri refractario.
100
5.4
Osmoterapia
Las soluciones hipertnicas son utilizadas con el propsito de disminuir el edema

cerebral, ya que al crear un gradiente osmtico a travs de la BHE disminuyen el
contenido de agua en las reas cerebrales donde la BHE est intacta, no as en las
zonas en las que la BHE est alterada. Aunque la hiptesis clsica ha intentado
explicar el mecanismo de accin de las soluciones hipertnicas, como por ejemplo
el manitol, por su efecto osmtico, muchos autores creen que su eficacia en el
tratamiento de la HIC es debida fundamentalmente a sus efectos vasculares.
Cuando
la
autorregulacin
est
intacta,
secundariamente
sus
efectos
hemodinmicos (disminucin de la viscosidad sangunea y aumento de la presin

arterial), se produce una vasoconstriccin refleja de los vasos cerebrales con el
consiguiente descenso del VSC y, por lo tanto de la PIC (265,346).
Al ser la solucin salina hipertnica objeto de estudio en esta tesis, la osmoterapia

ser revisada independientemente, de forma exhaustiva, en el siguiente apartado.
5.5
Hiperventilacin
Debido a que los vasos cerebrales son muy sensibles a los cambios de pCO2, la
hiperventilacin es un potente mtodo para reducir la PIC. Esta vasoconstriccin de
las arterias y arteriolas cerebrales produce consecuentemente una reduccin del
VSC y del FSC. Este efecto persiste hasta que el pH del LCR vuelve a estar en un
rango prximo al normal. La hiperventilacin emprica puede por s misma provocar
o agravar lesiones isqumicas existentes, por lo tanto, se recomienda que se
aplique bajo monitorizacin del FSC.
101
5.6
Corticoides
En 1961 Galicich introdujo la dexametasona en el tratamiento del edema asociado

a los tumores cerebrales (113). Los resultados de este estudio fueron tan
espectaculares que el uso de la dexametasona se extendi rapidamente al
tratamiento de un gran nmero de procesos cerebrales (192). Los corticoides se
empezaron a utilizar en el tratamiento del TCE grave de forma emprica, siendo la
dexametasona y la metilprednisolona los compuestos utilizados de forma casi
exclusiva.
Hasta el momento, el beneficio ms claramente demostrado de los glucocorticoides

hace referencia a su habilidad para influir en el edema perifocal alrededor de
lesiones masa. Una excelente respuesta a los corticoides es vista en pacientes con
causas inducidas vasognicamente tales como la enfermedad de Addison,
intoxicaciones y reacciones alrgicas. Los corticoides son raramente beneficiosos
en el tratamiento de las hemorragias agudas (por ejemplo un hematoma
intracerebral). No existe ninguna evidencia de que los corticoides convencionales
sean efectivos en el control de la hipertensin intracraneal o en reducir la
mortalidad, cuando se administran a pacientes con un TCE grave. En un estudio, el
subgrupo de pacientes que presentaban un TCE grave asociado a una lesin focal
se benefici de la administracin de corticoides,
sin embargo, estos datos no
proporcionan la suficiente evidencia cientfica para que sean administrados

clnicamente en este tipo de enfermos (132). Esto sugiere que en pacientes con
lesiones predominantemente focales y fundamentalmente en las contusiones
cerebrales, los corticoides podran tener un papel importante en el tratamiento.
Como se ha dicho anteriormente, las contusiones cerebrales, suelen llevar
asociado un componente ms o menos importante de atricin tisular y de edema
vasognico que es la causa, en muchos casos, del deterioro neurolgico.
Los mecanismos por los cuales los corticoides influyen en el edema vasognico
son los siguientes:
102
Estabilizacin del endotelio cerebral lo que conduce a un descenso de la

filtracin de plasma.
Aumento de la actividad lisosomal de los capilares cerebrales.
Inhibicin de la liberacin de sustancias potencialmente txicas tales como

radicales libres, cidos grasos, y protaglandinas.
El desplazamiento electroltico favorece la salida de fluido transcapilar.
El aumento de la utilizacin cerebral global y regional de glucosa conduce a

mejorar la funcin neuronal.
5.7
Antiinflamatorios
Las mltiples complicaciones asociadas al tratamiento con corticoides ha

aumentado el inters del posible uso de frmacos antiinflamatorios no esteroideos
(por ejemplo: la indometacina, probenecid, ibuprofeno) en el tratamiento del edema
vasognico. El mecanismo de accin de los antiinflamatorios no esteroideos no es
del todo conocido pero parece estar relacionado a una inhibicin directa de la
cascada cido araquidnico-prostaglandinas.
5.8
Coma barbitrico
Los efectos beneficiosos del coma barbitrico son difciles de saber debido a que es
un tratamiento a menudo utilizado como ltimo recurso y es utilizado junto con otros
muchos tratamientos. Sin embargo, los barbitricos han mostrado reducir las
necesidades metablicas del cerebro, y su aparente utilidad en el tratamiento del
edema vasognico puede estar relacionado con la habilidad de controlar la presin
arterial sistmica y con ello reducir la filtracin de fluido a travs de los capilares
lesionados. Las objeciones para utilizar el coma barbitrico incluyen:
103
Disminucin o eliminacin de la respuesta neurolgica, importante en la

exploracin neurolgica del paciente.
El procedimiento requiere la monitorizacin fisiolgica contnua (entre otras de la

presin intracraneal, gases sanguneos, presin venosa central y presin arterial
directa) y la ventilacin mecnica en una unidad de cuidados intensivos.
5.9
La creacin de una abertura craneal (descompresin externa) con o sin la reseccin

de tejido cerebral (descompresin interna) es una manera agresiva de combatir un
edema cerebral masivo. Es preferible realizar una descompresin subtemporal
amplia y abrir la duramadre. Si el cerebro est desvitalizado, se debe resecar el
tejido necrtico. La reseccin de la punta del lbulo temporal puede disminuir la
compresin del tronco cerebral.
104
II. Conceptos bsicos: Osmoterapia
Osmoterapia
La osmoterapia puede ser definida, en trminos generales, como el uso de
soluciones osmticamente activas para reducir el volumen del contenido
intracraneal. La administracin de agentes osmticos ocupa un lugar central en el
tratamiento de la HIC, habiendo demostrado reducir de forma efectiva la PIC
(32,111,265). En los ltimos 25 aos, el manitol ha reemplazado a otros agentes
osmticos, convirtindose en el frmaco de eleccin para el tratamiento de la HIC
(52). Recientemente, ha despertado un gran inters el uso de las soluciones salinas
hipertnicas en el tratamiento de la HIC ya que stas se han mostrado efectivas
incluso en casos de HIC refractaria al tratamiento convencional (418,464). Todava,
hoy en da, sigue siendo motivo de controversia el mecanismo o mecanismos de
accin por los cuales los agentes osmticos ejercen su accin, as como su
correcta aplicacin clnica. Todo ello debido, en gran parte, a que los efectos de los
agentes osmticos son complejos y no selectivos. Por una parte, pueden alterar el
volumen del parnquima cerebral, lesionado o normal, y por otra parte actuar sobre
la circulacin sistmica y la dinmica del LCR. Adems, la deshidratacin osmtica
que producen puede interferir de forma desfavorable en cuanto a los efectos
hemodinmicos y reolgicos deseables. Por lo tanto, el correcto uso de la
osmoterapia implica no slo un conocimento exhaustivo de los agentes osmticos
sino tambin de la fluidoterapia en general.
1. Historia
La primera descripcin de los principios de osmoterapia aplicada al sistema
nervioso central es atribuida a Weed y Mckibben en 1919 (452), aunque su
descubrimiento fue probablemente accidental. Intentaron medir el transporte de
sodio de la sangre al LCR, aunque no pudieron completar sus determinaciones al
no poder extraer LCR de la cisterna lumbar tras la administracin intravenosa de
soluciones de cloruro sdico a altas concentraciones debido a que el espacio
105

circunscrito por el saco tecal estaba colapsado. Sin embargo, tras administrar agua
destilada observaron el efecto opuesto, edema y herniacin cerebral a travs de las
trefinas abiertas (452), por lo que interpretaron que dichas observaciones reflejaban
los efectos directos del plasma osmticamente alterado sobre el parnquima del
SNC. Esta interpretacin constituye la base del concepto de osmoterapia aplicado
al tratamiento de la patologa intracraneal ocupante de espacio. Los inicios de la
osmoterapia en enfermedades del SNC fueron incmodos y relativamente
inefectivos, se recurri a la administracin oral o rectal de grandes volmenes de
catrticos osmticamente activos. En 1927, Fremont-Smith y Forbes (110)
formalizaron la administracin intravenosa de agentes osmticos para la prctica
clnica, haciendo uso de soluciones de urea concentrada. Una dcada ms tarde,
Hughes y col. (159) fueron los primeros en demostrar que las soluciones
concentradas de protenas de plasma humano podan reducir de forma efectiva la
PIC aumentada. Sin embargo, las posibles reacciones alrgicas y el alto coste de la
preparacin del plasma humano concentrado limitaron el inters en la terapia
onctica. A finales de 1950, Javid (162) present una importante serie clnica en la
cual la administracin de soluciones de urea redujeron de forma efectiva la PIC en
diferentes patologas neuroquirrgicas. Sin embargo, adems de producir nauseas,
vmitos,
diarrea,
hemoglobinuria
alteraciones
de
la
coagulacin
(165,214,247,403), su administracin frecuentemente desencaden un aumento de

la presin del LCR con valores superiores a los iniciales el llamado efecto
"rebote" (34,214). En 1962, se observ que la administracin endovenosa de
manitol era tan efectiva como la urea hipertnica en reducir la PIC teniendo menos
efectos secundarios que sta (392,460). Adems, a diferencia de la urea, el manitol
era ms fcil de preparar, qumicamente estable en solucin, y no produca
irritacin venosa cuando era administrado. Un ao antes, el glicerol oral y el sorbitol
endovenoso haban sido introducidos en la prctica clnica para disminuir la PIC
elevada (44,149). Mientras que en Estados Unidos el manitol es el ms
frecuentemente administrado, en Europa la preferencia por uno u otro depende del
hospital.
106

En los aos setenta, el trabajo de Little (220), Sundt (420) y Crowell (73)
describieron los efectos reolgicos potencialmente beneficiosos del manitol y otros
agentes osmticos para el tratamiento de la isquemia cerebral. Recientemente,
muchos investigadores, entre los que destacan Rosner (346) y Muizelaar (268) han
puesto en duda el que la osmoterapia est basada en la accin osmtica directa y
deshidratacin del parnquima cerebral, y apuntan teoras alternativas que
enfatizan los cambios dinmicos producidos en el VSC y en la circulacin del LCR
(424). En general, estas teoras reflejan diferentes puntos de vista del volumen
dinmico del espacio intracraneal.
Recientes experiencias clnicas han observado que la importante diuresis osmtica

desencadenada por el manitol puede dar lugar a hipovolemia, o agravar la ya
existente, conduciendo a una prdida de los potenciales efectos beneficiosos
hemodinmicos y reolgicos asociados a su administracin (14,196,464). En los
ltimos aos, se han publicado estudios clnicos con series pequeas, en los que
se
observa
que
las
SSH
disminuyen
la
PIC
aumentan
la
PPC
(107,145,367,398,453). Es ms, las SSH han sido capaces de disminuir la PIC en

pacientes con HIC refractaria al tratamiento convencional (drenaje de LCR,
hiperventilacin manitol y barbitricos) (418,464). En estos momentos, las SSH
todava no forman parte del tratamiento estndar de la HIC debido a la falta de
estudios clnicos que investiguen las implicaciones fisiolgicas de las altas
concentraciones sricas de sodio.
2. Criterios de la solucin hipertnica ideal

El agente osmtico ideal debe cumplir las siguientes propiedades qumicas:
La molcula se debe distribuir en el espacio intersticial de los tejidos no

cerebrales y no debe atravesar la BHE.
107
La molcula debera poseer un bajo peso molecular con el fin de que sus
concentraciones intravasculares elevadas, requeridas para crear un gradiente
osmtico, no aumentasen la viscosidad sangunea.
La sustancia tiene que ser biolgicamente inerte.
La sustancia no debe ser txica, eliminndose fcil y rpidamente a nivel renal.
3. Farmacocintica
El manitol, el glicerol y el sorbitol son los tres agentes osmticos ms
frecuentemente utilizados para disminuir la PIC. En ausencia de estudios
randomizados que comparen los diferentes regmenes teraputicos, la prctica
clnica est guiada por la experiencia personal, y los datos farmacodinmicos y
farmacocinticos.
La habilidad del manitol, el glicerol y el sobitol para disminuir la PIC elevada ha

sido extensamente documentada. Sin embargo, se desconoce si la administracin
de los agentes osmticos, sobre todo en dosis repetidas, mejoran el resultado. Por
lo tanto, estos agentes solamente deben ser utilizados para disminuir una PIC
elevada manifiesta, y no para prevenir el edema cerebral (274).
Adems de la filtracin renal, el sorbitol (con una vida media de aproximadamente 1

h) y el glicerol (vida media de 0,2 a 1 h) son metabolizados, principalmente a nivel
heptico. El riesgo de la acumulacin de estos compuestos en pacientes con
insuficiencia renal es bajo. Sin embargo, ambos compuestos frecuentemente
afectan el metabolismo de la glucosa, provocando un aumento de la glicemia. Sin
embargo, el manitol es casi exclusivamente filtrado a nivel renal y tiene la
eliminacin del plasma ms lenta (vida media de 2 a 4 horas). Por lo tanto en
pacientes con insuficiencia renal su vida media est aumentada, aunque a
diferencia del glicerol y del sorbitol no interfiere con el metabolismo de la glucosa.
La penetracin en el LCR es ms alta con el glicerol, intermedia con el manitol y
108

ms baja con el sorbitol. La eliminacin de todos los agentes osmticos del
compartimento del LCR es sustancialmente ms lenta que la del plasma. Durante la
fase de eliminacin, el gradiente osmtico entre el LCR y el plasma est
temporalmente invertido. Esto es una de las causas del aumento paradgico de la
PIC (PIC mayor que la previa al tratamiento) observado algunas veces tras la
administracin de agentes osmticos.
La dosis diaria mxima para una sustancia osmticamente eficaz es de 6 g/kg de

peso corporal (31). El sobrepasar este lmite puede dar lugar a una osmolaridad
srica mayor de 330-360 mOsm/l. La hiperosmolaridad mantenida en el tiempo
puede dar lugar a importantes efectos secundarios, tales como, insuficiencia renal
aguda, acidosis metablica o al fenmeno de rebote sobre la PIC.
4. Mecanismos de accin de las soluciones hipertnicas

Como ya se ha comentado anteriormente, hoy en da todava se desconoce el
mecanismo exacto por el cual las soluciones hipertnicas reducen la PIC. Su accin
sobre el volumen cerebral y la PIC se ha intentado explicar, fundamentalmente, por
efecto osmtico y efectos hemodinmicos.
4.1
Efecto osmtico
Tradicionalmente se ha credo que la reduccin de la PIC tras la administracin de

agentes osmticos se deba a la deshidratacin producida en el tejido cerebral por
una fuerza osmtica. Las soluciones utilizadas en osmoterapia incluyen solutos
simples de bajo peso molecular que son hiperosmolares respecto al plasma. Es
decir, contienen un gran nmero de partculas osmticamente activas por unidad de
volumen de solucin. Hoy en da, las sustancias utilizadas ms frecuentemente en
109

osmoterapia son el manitol, el cloruro sdico y el glicerol, siendo menos frecuente
el uso de soluciones de dextrosa, sorbitol, y sacarosa.
4.1.1 Tonicidad y coeficiente de reflexin osmtico
La tonicidad es un concepto clave para conocer el impacto de las soluciones

hiperosmolares en el SNC ya que marcan una importante diferencia entre las
propiedades de los capilares perifricos y cerebrales. Mientras la osmolaridad est
en funcin del nmero de partculas osmticamente activas por unidad de volumen
de la solucin, la tonicidad se refiere a la efectividad de las fuerzas osmticas
ejercidas por la solucin en los compartimentos colindantes. La tonicidad o
efectividad osmtica depende tanto de las propiedades de la membrana que separa
las diferentes soluciones como de su respectiva molalidad. En el caso de la BHE y
de otros capilares sistmicos, la tonicidad puede ser expresada matemticamente
por el coeficiente de reflexin osmtico de un soluto dado, oscilando su valor de 1
para la partcula osmticamente activa ideal a 0 para partculas completamente
permeables que virtualmente no ejercen fuerza osmtica (101). Los iones de sodio
y cloro tienen un coeficiente de reflexin osmtico relativamente alto a nivel de la
BHE, siendo los principales determinantes de la osmolalidad plasmtica en
condiciones fisiolgicas (aproximadamente un 95%). En determinadas patologas,
donde exista una importante concentracin de molculas de glucosa, urea, u
osmoles exgenos como el etanol puede verse afectada de forma importante la
medicin de la osmolalidad plasmtica. Sin embargo, la BHE es relativamente
permeable a estas sustancias. Por lo tanto, mientras la hiperglucemia o la elevacin
de la urea en sangre pueden producir estados de hiperosmolalidad, la tonicidad
efectiva de estos compuestos a nivel del SNC es muy baja, por lo que crean
gradientes osmticos sangre-cerebro menores y menos sostenidos que idnticas
elevaciones en las concentraciones de iones sodio, cloro, manitol o otras
sustancias impermeables (18). El coeficiente de reflexin osmtico del manitol es
parecido al del cloro.
110

4.1.2 Baja conductividad hidrulica de la BHE
Aunque la BHE es relativamente impermeable a las molculas pequeas de soluto,

tambin lo es a las molculas de agua (324). En efecto, ha sido establecido que el
agua marcada radiactivamente no se comporta como un trazador que difunda
libremente a travs de los capilares cerebrales, como lo hace en la mayora de los
vasos extracerebrales (94). Esta caracterstica de la microcirculacin cerebral se
debe a su baja conductividad hidrulica, un importante factor limitante al flujo de
agua. Entre los lmites normalmente respetados con la osmoterapia convencional,
la baja conductividad hidrulica es operativa sin tener en cuenta la magnitud de las
fuerzas hidrostticas u osmticas que favorecen el movimiento de agua. La baja
conductividad hidrulica muy probablemente refleja el pequeo tamao del poro del
capilar cerebral, lo cual en parte refleja el nmero reducido de hendiduras
intercelulares disponibles para el transporte de agua (324). Debido a que la BHE es
resistente al paso de agua, enormes fuerzas osmticas son necesarias para un
movimiento de volumen de fluido hacia o desde el cerebro.
4.1.3 Accin osmtica
Desde un punto de vista prctico, la osmolalidad del plasma, del lquido del tejido
intersticial y del citosol, en condiciones normales, son iguales. Debido a que el agua
fluye del compartimento de baja osmolalidad al de ms alta osmolalidad, la
administracin endovenosa de soluciones hipertnicas provoca la extraccin de
agua a nivel tisular (incluyendo los glbulos rojos) y la expansin plasmtica. El
grado de dilucin aguda depende directamente de la intensidad y de la duracin del
gradiente osmtico establecido entre el plasma y el tejido (101). El incremento
agudo de la osmolalidad plasmtica producido por la administracin endovenosa de
un agente osmtico da lugar a un descenso del hematocrito, de la concentracin de
sodio y pH plasmticos, del volumen corpuscular medio y del volumen slido de los
tejidos (450). Los efectos tardos pueden ser ms sutiles. No obstante, tcnicas
muy sensibles como por ejemplo la espectofotometra de rayos infrarrojos pueden
111

detectar mnimos cambios en el volumen tisular en respuesta a la perfusin de
soluciones con concentraciones ligeramente mayores a la osmolalidad tisular
normal (62). Se cree que el agua celular pasa directamente hacia el plasma en el
caso de los hematies y hacia el intersticio en el caso de los rganos slidos. Por lo
tanto, la deshidratacin parenquimatosa y la hemodilucin aguda pueden ser vistas
como los dos lados de una misma moneda.
Una diferencia en la osmolaridad de 1 mOsmol/kg entre dos compartimentos

separados por una membrana semipermeable resulta en una presin de 2,59 kPa
(19,4 mmHg). Basndose en observaciones clnicas con el glicerol, el manitol y el
sorbitol se considera que para conseguir eficacia teraputica es necesario que la
osmolalidad srica aumente de 5 a 10 mOsmol/kg (138). Puesto que la
deshidratacin del tejido cerebral persiste despus de que la concentracin srica
del agente osmtico haya disminuido por debajo del nivel considerado
osmticamente efectivo, el descenso de la PIC normalmente dura ms que las
concentraciones sricas efectivas (138). El mayor escepticismo de la teora
osmtica para la disminucin de la PIC surge de la discrepancia entre la alta dosis
de los agentes osmticos necesaria para reducir el contenido de agua cerebral en
animales (85) y las dosis menores suficientes para disminuir la PIC (291). Esta
controversia puede haber surgido de las dificultades en medir los pequeos
cambios en el contenido de agua del parnquima cerebral suficientes para disminuir
una PIC elevada. Midiendo la gravedad especfica del tejido, se observ una
reduccin del contenido de agua cerebral en pacientes que intraoperatoriamente
haban recibido manitol a una dosis tan baja como 0,28 g/kg (273). En animales, los
cambios producidos en el contenido de agua en el cerebro edematoso tras la
administracin de glicerol, detectados por Resonancia Magntica, pudieron medirse
30 minutos despus de la administracin y por lo menos dos horas despus (465).
Por esta razn, es todava razonable asumir que los efectos sobre la reduccin de
la PIC de los agentes osmticos son fundamentalmente debidos al gradiente
osmtico sangre cerebro y al movimiento de agua desde el parnquima cerebral.
112

4.1.4 Osmoterapia y patologa cerebral
Frecuentemente se dice que la osmoterapia slo acta en zonas cerebrales sanas

ya que requiere un gradiente osmtico intacto. Sin embargo, estas generalizaciones
sobre los efectos de los agentes osmticos en las regiones cerebrales lesionadas y
sanas probablemente no estn justificadas. Cuando la BHE est intacta, el flujo de
agua del tejido cerebral atrado por una carga osmtica (el volumen real de agua
desplazado por unidad de tiempo) refleja el ndice de potencia del agente osmtico,
y de ah la potencial magnitud del gradiente osmtico sangre cerebro, la alta
eficacia osmtica de las molculas de bajo peso impermeables y la baja
conductividad hidrulica de la BHE (101). Cuando el proceso patolgico modifica el
paso del soluto exgeno al lado de una lesin o a la misma lesin afecta a la
estructura o funcin de la BHE, la eficacia de la osmoterapia est probablemente
alterada. La reduccin de la tonicidad efectiva de cualquier solucin hiperosmolar
debido a un aumento en la permeabilidad de la BHE tiende a reducir el movimiento
de agua en el lugar de la lesin.
En cambio, la elevacin de la conductividad hidrulica asociada a una BHE

lesionada tiende a aumentar la eliminacin de agua del tejido lesionado para una
fuerza osmtica transmural dada. Los agentes osmticos circulan sistmicamente y
estn disponibles para influir tanto en el tejido sano como en el lesionado. Aunque a
menudo se asume implcitamente que las propiedades de reflexin osmtica y la
conductividad hidrulica se alteran igualmente en las patologas que afectan a la
microcirculacin cerebral, stas son caractersticas distintas de la BHE, y es posible
que se modifiquen de forma diferente segn las condiciones patolgicas (248). Los
efectos reales de estos factores mltiples son extremadamente difciles de predecir
a priori y, cuando sea posible, debera ser medido directamente (248).
Desafortunadamente, las medidas directas de las variables fsicas necesarias
raramente son posibles en la prctica clnica.
113
4.2
Mecanismos de accin no osmticos
Adems de la accin osmtica, los agentes osmticos poseen otros mecanismos

de accin que pueden contribuir a disminuir la PIC o a aumentar la PPC
aumentando la presin arterial.
La administracin de una dosis nica de manitol inicialmente produce hemodilucin

(disminuye el hematocrito, el sodio plasmtico y el volumen de los rganos slidos,
y aumenta el volumen sanguneo circulante) (147,346). A travs de la hemodilucin,
y posiblemente por la disminucin del volumen, rigidez y menor cohesin de los
hemates (346), el manitol produce cambios en la reologa sangunea y aumenta el
gasto cardaco en pacientes sin insuficiencia cardaca (12). Estos mecanismos
pueden conducir a un aumento del oxgeno ofertado al cerebro y, a travs del
movimiento de fluido del compartimento perifrico al central, a un aumento de la
presin arterial y de la PPC.
Todos los agentes osmticos actan como diurticos. Esto al final puede resultar en
una reduccin del volumen sanguneo circulante y de la presin venosa central.
Puesto que una presin venosa central alta puede inhibir el flujo sanguneo desde
los senos venosos intracraneales a las venas yugulares internas y a la vena cava
superior en posicin supina, un descenso de la presin venosa central puede
causar una reduccin de la PIC. Aunque el aumento de la diuresis
puede
contribuir, en parte, a disminuir la PIC. El descenso de la PIC normalmente precede

a la fase diurtica, y en animales nefrectomizados y en pacientes con insuficiencia
renal los osmodiurticos producen un descenso agudo de la PIC (163,195). Por otra
parte, una reduccin excesiva del volumen sanguneo circulante puede causar un
descenso de la PAM e hiperviscosidad, y de este modo comprometer el efecto
beneficioso de la osmoterapia.
Se ha sugerido que la reduccin del volumen del LCR despus de administrar

soluciones hipertnicas puede jugar un importante papel en la reduccin de la PIC.
En conejos, adems de la reduccin del contenido de agua cerebral, el manitol a
114

bolus de 2 g/kg seguido de la perfusin de 0,009 g/kg/min disminuy en un 50% la
produccin de LCR, lo que sugiere que el descenso en la formacin de LCR
producida por el manitol contribuye tambin a disminuir la PIC (88).
Tras un bolus de manitol en la superficie del cerebro existe una rpida reduccin
del dimetro de las arteriolas y vnulas (268). Esto ha dado lugar a la hiptesis de
que el manitol al aumentar el oxgeno ofertado al cerebro, a travs de una mejora
de la reologa sangunea, produce una vasoconstriccin compensatoria y una
reduccin del VSC. Sin embargo, esta vasoconstriccin de los vasos cerebrales
tras un bolus de manitol no ha sido confirmada por otros autores. Por el contrario,
tras una dosis clnicamente importante de manitol, sorbitol y glicerol, el FSC puede
estar aumentado en vez de disminuido (147,328).
In vitro, el manitol y el glicerol poseen la habilidad de captar radicales libres (366).

De momento, se desconoce si esta caracterstica de los agentes osmticos tiene
alguna relevancia clnica. El glicerol y el sorbitol pueden ser metabolizados por el
tejido cerebral (282,399). Ha sido sugerido que el glicerol mejora la fosforilacin
oxidativa en la isquemia cerebral (257). De nuevo, esta observacin no ha sido
confirmada por otros autores y se desconoce su relevancia clnica. Sin embargo, la
habilidad del cerebro para metabolizar el glicerol y el sorbitol puede contrarrestar su
acumulacin tras la administracin repetida pudiendo de este modo disminuir el
riesgo de un aumento de la PIC por encima de los valores previos al tratamiento
(fenmeno rebote).
5. Limitaciones de la osmoterapia
A continuacin se exponen las limitaciones de la osmoterapia tras describir las
acciones fisiolgicas bsicas de estos agentes.
115
5.1
Efectos hemodinmicos agudos secundarios
El efecto de un bolus de una solucin hipertnica sobre la presin arterial sistmica

es variable. Normalmente se produce un ligero aumento de la frecuencia cardiaca y
de la presin arterial, pero no es infrecuente una hipotensin transitoria secundaria
al descenso de las resistencias vasculares sistmicas (6,331,371,411). La
vasodilatacin producida por las soluciones hipertnicas ha sido atribuida a
mecanismos tan diferentes como un descenso del pH plasmtico, un aumento del
factor natriurtico, un aumento de la histamina de los basfilos y una alteracin
directa de las propiedades contrctiles del msculo liso vascular (37,331).
La hipotensin aguda producida tras la administracin de las soluciones

hipertnicas no es frecuente que suponga un grave problema clnico ya que
normalmente es transitoria, se observa sobre todo cuando stas se infunden
rpidamente (331). Sin embargo, si el objetivo de la osmoterapia es reducir la PIC,
es obvio que una disminucin de la presin arterial que afecte a la perfusin
cerebral puede comprometer cualquier beneficio potencial. El deseo de controlar
rpidamente una PIC elevada debe, por lo tanto, ser valorada ante la posibilidad de
inducir una hipotensin aguda y comprometer con ello la PPC. La hipotensin
aguda es ms frecuente en pacientes relativamente hipovolmicos. Esto es
importante tenerlo en cuenta en los pacientes politraumticos con un TCE en
quienes breves periodos de hipotensin se han correlacionado con malos
resultados (151).
A menudo se ha sealado que los agentes osmticos pueden precipitar un fallo

cardiaco congestivo debido a la rpida expansin del volumen plasmtico que
producen. Aunque es una complicacin importante, sta se produce raramente en
pacientes con adecuada funcin renal. En cambio, ha sido observada en pacientes
con una funcin ventricular reducida (24). Si los agentes osmticos son
administrados a pacientes con una funcin renal comprometida, la dosis debe ser
disminuida y el intervalo de administracin aumentado, adems de monitorizar la
hemodinmica de forma adecuada.
116
5.2
Hiperemia cerebral
En contra de la observacin de que las infusiones rpidas de manitol pueden

reducir el calibre de los vasos piales (268), algunos datos experimentales y
considerables ancdotas clnicas sugieren que la administracin de bolus de
agentes osmticos a menudo producen un aumento del VSC. Este aumento puede
ser importante, aproximadamente del 150% al 200% respecto al valor basal del
VSC tras una dosis de 1 a 2 g/kg de peso de manitol (328). Sin embargo, debido a
que el VSC solamente contribuye en un pequeo porcentaje al espacio intracraneal
total, el incremento absoluto del VSC debido a estos cambios es bastante pequeo.
Los mecanismos fundamentales por los que se produce este aumento del VSC no
son del todo conocidos. Ha sido sugerido que es debido a un efecto vasodilatador
directo (102), a un aumento de la presin de perfusin, a una acidemia secundaria
al movimiento de bicarbonato de los hemates hacia la circulacin (459), y al
ensanchamiento del espacio perivascular secundario al encogimiento del
parnquima (154).
Un transitorio y normalmente pequeo aumento de la PIC puede acompaar al

aumento del VSC, raramente se produce un aumento mantenido o importante de la
PIC, probablemente debido a la subyacente reduccin del parnquima y del
volumen del LCR (5). Por lo tanto, en los pacientes con una compliance cerebral
disminuida puede producirse un importante aumento de la PIC, aunque la
hiperemia importante es excepcional. Otro potencial efecto adverso de la hiperemia
inducida por estos agentes es el sangrado por ruptura de una vena, arteria, o
aneurisma cerebral, aunque estas complicaciones son excepcionales en la clnica.
5.3
Deshidratacin y alteraciones electrolticas
El manitol ocasiona una diuresis osmtica importante durante las dos primeras
horas tras su administracin. La relacin del volumen de diuresis por volumen de
117

manitol administrado es de aproximadamente 5/1 para una solucin de manitol al
25%. Este hecho explica la importante deshidratacin que pueden ocasionar los
diurticos osmticos. La deshidratacin hiperosmolar puede ser insidiosa. A
diferencia de la hemorragia o las prdidas de volumen relativamente isotnicas que
ponen en marcha mecanismos de autoregulacin para impedir la inestabilidad
hemodinmica, la deshidratacin hipertnica gradual tiene lugar en presencia de
gradientes oncticos y osmticos que favorecen el movimiento de lquido desde los
tejidos hacia el espacio vascular. Estas fuerzas tienden a preservar el volumen
circulante. Los signos clnicos de compromiso hemodinmico por lo tanto pueden
aparecer tarde, cuando la deshidratacin extravascular es importante. Aunque las
elevaciones agudas de la osmolalidad plasmtica dan lugar a importantes fuerzas
osmticas que favorecen la salida de agua del encfalo, la deshidratacin selectiva
del SNC, evidentemente, no es posible.
Debido a que el manitol al igual que otros diurticos osmticos obligan a que el
agua pase a travs del sistema tubular renal, esto da lugar a una eliminacin de
agua libre (450). Los electrolitos tambin son eliminados del plasma, pero la
proporcin de agua perdida es tal que la concentracin de sodio en la sangre
frecuentemente da lugar a una hipernatremia. Esta hipernatremia subaguda debe
ser diferenciada de la hiponatremia aguda producida por la dilucin plasmtica tras
un bolus de manitol o por la toxicidad aguda del manitol. Aunque la hipernatremia
frecuentemente acompaa a la deshidratacin producida por la osmoterapia, no es
un signo fiable de deshidratacin ya que la estimulacin de la produccin de
hormona
antidiurtica
por
mltiples
estmulos
fisiolgicos
frecuentemente
operativos en pacientes crticos puede aumentar la retencin de agua, lo que

resulta en una prdida ms balanceada de agua y sal. Los niveles de hipernatremia
de alrededor de 155 mEq/l normalmente son bien toleradas en pacientes adultos.
Sin embargo, la hipernatremia es probablemente un potente estmulo para la
compensacin osmoreguladora del SNC (309), y una hipernatremia extrema casi
siempre indica una funcin renal comprometida secundaria a la depleccin de
volumen o una entrada de sodio que excede la capacidad de eliminacin renal (por
ejemplo, la administracin de bicarbonato sdico en una parada cardiorespiratoria).
118

De nuevo, la clave est en anticiparse al problema y tomar medidas para
compensar gradualmente la tendencia hacia una hipernatremia importante.
Adems de agua y cloruro sdico, los pacientes que han recibido osmoterapia
pierden por orina mucho potasio, fsforo y magnesio. Arritmias cardiacas y
complicaciones neuromusculares pueden producirse secundarias a la depleccin
de estos constituyentes plasmticos. Estas son probablemente las complicaciones
potencialmente graves ms frecuentes de la osmoterapia, aunque normalmente
pueden ser evitadas con la monitorizacin adecuada de la bioqumica plsmtica y
el consiguiente reemplazamiento.
5.4
Hiperosmolalidad y compensacin osmtica
El organismo dispone de mecanismos que responden rpidamente ante

alteraciones de la osmolalidad del medio. Los mecanismos de compensacin
osmtica son complejos y no conocidos del todo. La compensacin supone el
aumento intracelular de electrolitos, aminocidos, y de los llamados osmoles
idiognicos. Los osmoles idiognicos representan a una generacin de partculas
osmticamente activas de qumica desconocida o cambios dinmicos en la
actividad osmtica de macromolculas intracelulares (61). Es importante darse
cuenta de que esta compensacin no es meramente un movimiento pasivo de
concentraciones elevadas de osmoles plasmticos exgenos para equilibrar el
agua celular; la osmoregulacin es un proceso activo por el que el contenido celular
absoluto de partculas osmticamente activas o zonas est aumentado. La
actividad osmtica elevada de dentro de las clulas sirve para contrarrestar la
influencia deshidratadora del plasma hiperosmolar. La osmoregulacin del SNC es
un ejemplo interesante del sacrificio constante del medio interno de las clulas,
evidentemente con el propsito de proteger las relaciones de volumen entre las
neuronas y la glia.
119

A continuacin se describe el significado clnico principal de la compensacin
osmtica. Primero, coloca un lmite en la reduccin del volumen cerebral cuando la
osmoterapia expone al encfalo a un estado hiperosmolar mantenido. El umbral
para la compensacin osmtica no se conoce pero se ha sugerido que ocurre
rpidamente cuando el plasma tiene una osmolalidad 25 mOsm/kg por encima de lo
normal (309). En segundo lugar, la compensacin osmtica crea las condiciones
por las cuales el edema cerebral iatrognico puede ocurrir si un estado
hiperosmolar es invertido demasiado rpido. Por lo tanto, como se ha dicho en el
apartado
de
las
implicaciones
teraputicas
en
el
edema
cerebral,
el
reemplazamiento hdrico debe realizarse con solucin salina isotnica. Lo mejor es

volver gradualmente a una osmolalidad plasmtica normal, manteniendo una
estabilidad hemodinmica y una funcin renal normal. Como norma general, el
tiempo necesario para volver a la osmolalidad normal debe aproximarse a la
duracin del estado hiperosmolar. La reversin rpida de la hiperosmolalidad da
lugar a un empeoramiento del edema cerebral, aumento de la PIC, administracin
de dosis ms altas de agentes osmticos, y potencialmente conduce a un crculo
vicioso que desemboca en un mal resultado neurolgico del paciente.
5.5
Aspectos
clnicos
de
la
disminuida
eficacia
tras
la
administracin repetida y fenmeno rebote

Los mecanismos por los cuales la osmoterapia reduce la PIC probablemente son
tambin los probables mecanismos de la hipertensin intracraneal de rebote o
paradjica. Una definicin superficial del fenmeno de rebote sera cualquier
aumento inesperado de la PIC tras la administracin de un agente osmtico. Javid y
col. sugirieron una definicin ms rigurosa: un aumento significativo en la tensin
del LCR tras el periodo de mxima reduccin de la presin del LCR causado por
mecanismos directamente relacionados con el uso de soluciones hipertnicas (38).
Esta definicin intenta excluir transitorios o aumentos triviales de la PIC,
120

desaparicin de los efectos de los agentes osmticos tras un intervalo inesperado,
y empeoramiento de la patologa intracraneal a pesar de la intervencin.
Quizs la causa del fenmeno de rebote ms ampliamente aceptada es la

penetracin en el tejido cerebral de partculas osmticamente activas, su
acumulacin, la creacin de un gradiente osmtico que favorezca el movimiento de
agua hacia el tejido, y la formacin de edema (108). Antes de introducir el manitol
en la prctica clnica, se utilizaron soluciones hiperosmolares de urea. Con estas
soluciones no era infrecuente observar elevaciones de la PIC de rebote en
pacientes con tumores cerebrales. La causa de estas elevaciones de la PIC es
incierta, pero se ha observado que la urea penetra en el tejido cerebral mucho ms
fcilmente que el manitol (108).
Un grupo de investigadores centr su atencin en la posibilidad de que un rgimen

de dosis mltiples, aunque produzca la penetracin del manitol lentamente puede
producir acumulacin del mismo en el tejido cerebral lesionado y agravar el edema
vasognico experimental (175). En este estudio el fenmeno de rebote asociado
al manitol ocurri en el marco de un balance hdrico positivo. Claras descripciones
de edema iatrognico asociado con el manitol son notables excepciones al hallazgo
ms frecuentemente descrito de que los niveles de osmoles cerebrales no exceden
los niveles plasmticos (293). Series experimentales bien controladas examinando
el impacto de varios agentes osmticos, tales como el glicerol y el manitol, sobre la
PIC en perros anestesiados no encontraron ninguna evidencia del fenmeno de
rebote (38). Otros mecanismos que pueden explicar el aumento de la PIC durante
la osmoterapia incluyen la rpida depleccin de volumen derivada de la
administracin de diurticos osmticos sin realizar el adecuado reemplazamiento
hdrico o, por el contrario, la administracin rpida de soluciones hipotnicas tras un
periodo de deshidratacin hiperosmolar. En el caso anterior, la depleccin de
volumen desemboca en hiperviscosidad y compromiso hemodinmico conduciendo
a una hiperemia cerebral reactiva. Un SNC adaptado al estado hiperosmolar est
de repente expuesto a una osmolalidad plasmtica disminuida.
121
6.
Manitol
Este agente osmtico, en los
ltimos aos, se halla en revisin debido a los
nuevos conocimientos que van apareciendo acerca de la fisiopatologa de la lesin

cerebral. Se ha visto que tras la administracin de manitol la respuesta de la PIC no
siempre es predecible, y que aunque la mayora de las veces produce descenso de
la misma, en otras ocasiones la aumenta simplemente no la vara.
En los ltimos 25 aos, el manitol ha reemplazado a otros agentes osmticos,

convirtindose en uno de los frmacos ms tiles del arsenal teraputico
neuroquirrgico. Aunque no existen estudios clnicos randomizados en pacientes
con HIC que comparen la eficacia del manitol con un placebo, sus efectos
fisiolgicos y la experiencia clnica acumulada han hecho que contine utilizndose.
nicamente un estudio randomizado realizado en Canad compara el manitol y los
barbitricos en el tratamiento de la HIC tras un TCE (379). En este estudio el
manitol fue superior a los barbitricos, mejorando la PPC, la PIC, y el resultado
neurolgico. Por otra parte Smith y col. compararon la administracin de un bolus
de manitol siempre y cuando la PIC fuera mayor de 25 mmHg y la administracin
de un pequeo bolus de manitol administrado empricamente cada 2 horas (401).
Desgraciadamente, no se pudieron sacar conclusiones respecto a la eficacia del
manitol ya que ste fue administrado en ambos grupos y el nmero de pacientes
fue insuficiente (n=80).
En un tratado sobre neurociruga, Jennett hizo referencia al uso de los agentes

osmticos para la descompresin qumica (166). En este contexto, hizo referencia
no slo al manejo peroperatorio de la PIC sino tambin a la reduccin del volumen
cerebral que puede facilitar la exposicin quirrgica tras la apertura del crneo. Esta
revisin hizo hincapi en como la compliance intracraneal, influida por las
propiedades de la bveda craneal, determina la magnitud de la respuesta de la PIC
tras provocar un aumento en el volumen intracraneal. Sin embargo, la observacin
clnica y la evidencia experimental apoyan la conclusin de que la reduccin en el
122

volumen del SNC provocado por la osmoterapia ocurre independientemente de que
la bveda craneal est o no intacta y de la integridad de la duramadre. Este punto
ha sido motivo de controversia durante aos, algunos investigadores insinan que
un sello entre los compartimentos intracraneales y las membranas envolventes
influye en la reduccin de volumen causado por las fuerzas osmticas (291). La
reduccin del volumen del SNC parece reflejar la accin de un osmometer interno
en vez de las propiedades hidrulico-mecnicas de la bveda. El papel del crneo y
de la duramadre en la reduccin del volumen intracraneal ha sido estudiado por
Kuncz y col. (209), stos demostraron que reducciones comparables en el volumen
cerebral
provocado
por
condiciones
hiperosmolares
se
producen
independientemente de los cambios en la integridad del contenido craneal. La

osmoterapia retrae el tejido cerebral independientemente de las propiedades de la
duramadre, nervios craneales, y de los grandes vasos situados a lo largo de la base
o de la tabla del crneo tras abrirlo. Esta retraccin osmtica no solamente mejora
la exposicin quirrgica sino que tambin, tericamente, reduce la probabilidad de
producir lesiones mecnicas (291).
Dada la expansin plasmtica inicial que produce, algunos autores han
recomendado su utilizacin asociado a coloides en la reanimacin inicial de
pacientes con lesin cerebral y shock hipovolmico (111,386).
La osmoterapia tambin ha sido utilizada para aumentar la perfusin del tejido

cerebral. A nivel experimental se ha observado que el manitol aumenta el flujo
sanguneo en las zonas cerebrales marginalmente perfundidas, como es en la
periferia del territorio de un vaso ocluido de forma aguda (73,220,420). Hay
diferentes opiniones acerca de si el aumento del flujo sanguneo en las regiones
cerebrales lesionadas observado con el manitol, refleja primariamente el aumento
del gasto cardaco, la disminucin de la viscosidad sangunea, o el ensanchamiento
del calibre de los vasos secundario al encogimiento del tejido perivascular. En
ningn caso, los agentes osmticos han mostrado mejorar el flujo sanguneo o
suministrar fosfatos de alta energa tras la isquemia severa en modelos animales
con lesin cerebral (291). Probablemente, las acciones del manitol son ms
123

relevantes
en
las
regiones
marginalmente
perfundidas
con
metabolismo
metastable.
La reduccin de la viscosidad sangunea producida por el manitol refleja

hemodilucin, lo cual es en parte debido al gradiente osmtico establecido entre el
plasma y los hemates y los rganos slidos. Sin embargo, la reduccin en la
adhesividad y la rigidez de los hemates contribuye a disminuir la viscosidad
sangunea independientemente de la disminucin del hematocrito (291). Por lo
tanto, el manitol ha sido administrado en perfusin contnua en situaciones en las
que preocupa el stasis microcirculatorio. La infusin lenta de manitol puede
mejorar la reologa sangunea sin producir un gradiente osmtico transendotelial
importante y sin dar lugar al efecto hemodinmico ocasionado por un bolus
intravenoso. Adems el efecto limpiador de radicales libres del manitol lo hace
particularmente atractivo en este contexto (366).
Recientemente, se ha utilizado la administracin de 250 a 300 ml de manitol al 25%

en la arteria cartida o vertebral para abrir la BHE y permitir as una mejor
penetracin intracerebral de los agentes antimitticos (134).
En conclusin, adems de su efecto teraputico sobre la HIC, se puede considerar

al manitol como un agente protector cerebral gracias a sus propiedades de
captador de radicales libres y a sus efectos sobre el dbito sanguneo cerebral,
pudiendo as prevenir o atenuar las lesiones secundarias en la isquemia cerebral.
Por otra parte, se puede utilizar para abrir la BHE con el fin de mejorar la
penetracin de los agentes antimitticos en el cerebro.
6.1
Farmacocintica
El manitol es un compuesto de 6 carbonos simples (C6H14O6) con un peso

molecular de 182. Se trata de un azcar inerte extremadamente soluble en agua e
insoluble en lpidos. Para administracin endovenosa, se halla disponible en
124

solucin al 15% al 20%. La osmolalidad de la preparacin al 20% es de 1.319
mOsm/kg. Tras la administracin oral, solamente se absorbe una cantidad
insignificante. La distribucin y la eliminacin del manitol en el compartimento
central
pueden
ser
descritas
en
un
modelo
bicompartimental
(10).
Aproximadamente a las 4-6 horas de la administracin de 37,5 g durante 15

minutos o de 0,5 a 1 g/kg de peso durante 15-30 minutos la concentracin srica
fue de 5 mmol/l (concentracin considerada generalmente efectiva para la
osmoterapia) (10). El manitol no atraviesa la BHE normal permaneciendo en el
lecho
vascular
cerebral.
El
mximo
efecto
hiperosmtico
lo
produce
aproximadamente a los 36 minutos de su administracin (305). El equilibrio de la

concentracin de manitol entre el plasma y el fluido extracelular es ms rpido
cuando el manitol es administrado a gran concentracin. Por lo tanto, no slo la
dosis de manitol sino tambin la velocidad de administracin es factor determinante
para disminuir la PIC aumentada.
El manitol no es metabolizado por el organimo y es casi nicamente excretado a

nivel renal. Su eliminacin es independiente de la concentracin administrada.
Debido a que es eliminado sin metabolizar, posee el aclaramiento srico ms lento
y la eliminacin srica media ms rpida de los tres agentes osmticos ms
utilizados (aproximadamente de 2 a 4 horas en ausencia de enfermedad renal)
(10,275). Su administracin a altas dosis, en estados de hiperosmolaridad (>320
mOsm/kg), a pacientes que estn recibiendo frmacos nefrotxicos, con
enfermedad renal o sepsis puede desencadenar fracaso renal agudo (necrosis
tubular aguda) (27,256). Incluso en el caso de una reduccin moderada del ndice
de filtracin glomerular, presente en ancianos, el manitol tiende a acumularse en el
compartimento central (275). De los tres agentes osmticos ms utilizados, el
manitol es el que tiene mayor accin diurtica. Normalmente, con la diuresis
inducida por el manitol se pierde ms agua que sodio, lo que conduce a
hipovolemia y a hipernatremia. La hipovolemia puede afectar a la PAM y
contrarrestar el efecto beneficioso de la osmoterapia sobre la PPC. Debido a que el
manitol aumenta la osmolalidad y la gravedad especfica urinaria stas no pueden
ser utilizadas para el diagnstico de diabetes inspida en pacientes que reciben
125

altas dosis de manitol. Sin embargo, el manitol no interfiere con el metabolismo de
los carbohidratos, es decir no aumenta la glicemia.
6.2
Efectos sobre la hemodinmica sistmica y cerebral
A nivel sistmico, el manitol produce una expansin del volumen sanguneo

circulante, aumenta la osmolalidad plasmtica e induce una serie de cambios en las
caractersticas reolgicas sanguneas (disminuye el hematocrito, aumenta la
deformidad de los hematies). El efecto beneficioso del manitol en la circulacin se
debe a su habilidad para aumentar el retorno venoso y la precarga, de este modo
estabiliza la presin arterial y la perfusin tisular. Adems, en estudios
experimentales se ha observado que a nivel cardaco posee un efecto inotrpico
positivo directo (30). Por otra parte, al ser una solucin hipertnica mejora la
contractilidad miocrdica debido probablemente al aumento de la concentracin de
calcio intracelular en los miocitos expuestos a la hiperosmolaridad (30).
Los efectos del manitol sobre la PIC, PPC, FSC, metabolismo cerebral y sus
efectos beneficiosos sobre el resultado neurolgico a corto plazo son ampliamente
aceptados a raz de los mltiples estudios realizados en humanos y animales
(256,268,273).
En general, el manitol reduce la PIC de forma rpida, normalmente a los pocos

minutos de finalizar la infusin, aunque el efecto mximo puede no ser visto hasta
los 20 40 minutos o incluso ms (244,307). El efecto del manitol sobre la PIC
depender del tipo de lesin cerebral (255), de los valores de PIC y del estado de
autorregulacin cerebral (265). La fsica bsica del espacio intracraneal dicta que el
cambio absoluto en la PIC producido por cualquier cambio en el volumen
intracraneal depende de la compliance del sistema en el momento que se produce
el cambio (327). Por ejemplo, la extraccin de 1 ml de lquido de un compartimento
intracraneal con una compliance intracraneal alta puede producir un cambio
insignificante en la PIC. En cambio, si la compliance est disminuida, la extraccin
126

de este mismo mililitro puede reducir de forma importante la PIC. Dicho de otra
manera, el mayor cambio absoluto de la PIC se espera en aquellos pacientes con
una PIC basal ms alta situados en la parte derecha de la curva presin-volumen
intracraneal, lo que indica un agotamiento de la compliance intracraneal. Por otra
parte, las diferentes patologas del SNC dan lugar a diferentes patrones de cambio
en la dinmica del volumen y de la compliance intracraneal debido a los efectos
diferentes de la patologa sobre los distintos componentes del espacio intracraneal
(parnquima, FSC y LCR) (232).
El mecanismo o mecanismos exactos por los cuales el manitol disminuye la PIC es,
todava hoy en da, motivo de controversia. Clsicamente se consideraba que el
efecto bsico del manitol a nivel cerebral era la deshidratacin del tejido enceflico.
No obstante, hoy sabemos que el intrvalo de tiempo necesario para deshidratar
el parnquima cerebral es superior al perodo en el que se produce la disminucin
de la PIC. A este respecto se ha sugerido que los efectos iniciales del manitol sobre
la PIC derivan ms de las propiedades vasculares del frmaco que de las
osmticas. De esta forma, secundariamente a sus efectos reolgicos (disminucin
de la viscosidad sangunea y aumento de la tensin arterial) que contribuyen a
aumentar el FSC y el oxgeno cerebral ofertado (24,256,265,268,346), se producira
una vasoconstriccin refleja de los vasos cerebrales con el consiguiente descenso
del volumen sanguneo cerebral y, por tanto, de la PIC (265,346). Los efectos
reolgicos probablemente explican porqu el manitol reduce la PIC en pocos
minutos y porqu su efecto sobre la PIC es ms marcado en pacientes con una
PPC baja (< 70 mmHg) (265,346). El efecto osmtico aparece a los 15-30 minutos,
cuando se han establecido los gradientes entre el plasma y las clulas (24). Su
efecto persiste de 90 minutos a 6 o ms horas dependiendo de las condiciones
clnicas (27,244). Como mecanismo adicional, tambin se ha afirmado que el
manitol reduce la produccin de LCR (424), aumentando la compliance del sistema.
El manitol puede influir sobre el dbito sanguneo cerebral y el VSC tanto por sus
efectos directos sobre el tono vascular, las resistencias y el volumen intravascular
como por sus efectos indirectos sobre la compliance intracraneal. La administracin
127

rpida de manitol produce un aumento dosis dependiente del VSC que, en un rango
de 0 a 25 cmH2O, es independiente del valor de la PIC en el momento de la
administracin (327). Aunque la localizacin anatmica del aumento del VSC no
est establecida, se ha observado que afecta principalmente a la microcirculacin
(sustancia gris) y en menor grado a los grandes senos venosos (328).
Se ha observado que, tanto a nivel experimental como clnico, el manitol aumenta

el FSC (49,174,255,328). Medelow y col. observaron que el mayor incremento de la
PPC y del FSC se produjo en los pacientes con una lesin difusa e HIC (255). Por
otra parte, Muizelaar y col. observaron que tras la administracin de manitol el FSC
aument en los pacientes con una autorregulacin cerebral alterada mientras que
no cambi significativamente en aquellos que presentaban una autorregulacin
intacta (265). Segn estos autores, estos hallazgos podran explicarse por la falta o
no de respuesta vasoconstrictora al aumento de oxgeno disponible secundaria al
descenso de la viscosidad sangunea (265).
6.3
Uso del manitol
En el tratamiento de la HIC, el manitol es la medida teraputica de eleccin en

situaciones de flujo sanguneo cerebral normal o reducido, habindose demostrado
particularmente eficaz en pacientes con un PPC inferior a 70 mmHg (346). Por su
accin deshidratante, el manitol tambin ser el frmaco de eleccin en
situaciones de edema cerebral osmtico (424). Previa monitorizacin de la PIC el
manitol se administrar si existen signos de herniacin transtentorial o deterioro
neurolgico progresivo no atribuible a patologa sistmica (52). Tambin es
importante sealar que debido a las propiedades neuroprotectoras que se le
atribuyen (captador de radicales libres, capaz de disminuir los cambios de
permeabilidad de la BHE y por su efecto sobre el FSC), el manitol podra atenuar
los efectos adversos de la isquemia cerebral (141).
128

A pesar de los numerosos estudios realizados, existen pocos con un alto grado de
evidencia clnica de los que se puedan derivar unos protocolos definidos a cerca de
su ptima utilizacin. Mientras que un simple bolus de manitol ha demostrado
aumentar el FSC y reducir la PIC (49,255), estudios multicntricos han demostrado
que el uso rutinario de manitol no mejora el resultado en pacientes con un TCE
(169). La utilizacin de manitol ms de lo absolutamente necesario o la
administracin de forma fija segn un programa predeterminado, puede llevar a
requerir posteriormente dosis mayores para controlar la PIC. Es preferible que el
manitol se administre en funcin de los valores de la PIC y no de acuerdo con una
pauta establecida a partir de g/kg o g/h. Las dosis de manitol efectivas para el
tratamiento de la HIC oscilan entre 0,25 y 1 g/kg de peso (52), aunque en la
literatura clnica ms antigua se describe la administracin aparentemente segura
de dosis ms altas (244,460). Mientras que algunos autores preconizan utilizar las
dosis necesarias para mantener la PIC por debajo de 25 mmHg (222), otros
aconsejan utilizar la mnima dosis efectiva para evitar estados de hiperosmolalidad
severa, permitiendo, en caso de que fuera necesario un tratamiento crnico, una
administracin ms frecuente (244). En su efecto sobre la PIC, la velocidad de
infusin juega un papel tan importante como la dosis administrada. A mayor
velocidad de infusin, la disminucin de la PIC es ms importante aunque la
duracin del efecto es menor (244). Node y col. recomiendan que en situaciones
poco urgentes o cuando se prevea un tratamiento prolongado el manitol se
administre a dosis de 0,5 g/kg en 60 minutos, y en situaciones urgentes a 1 g/kg de
forma ms rpida (30 minutos) (280). La osmolalidad srica debe ser monitorizada
y mantenida por debajo de 320 mOsm/kg, y el sodio srico debe ser mantenido en
el rango normal.
Cuando la BHE est lesionada, el manitol y otras molculas pequeas pueden

pasar del espacio intravascular al intersticial invirtiendo el gradiente osmtico
(arrastrando agua al espacio intersticial con lo que aumentara la PIC al aumentar el
edema cerebral) (27,175,386). Este efecto se produce sobre todo cuando el manitol
permanece en la circulacin de forma prolongada como ocurre cuando es
administrado en infusin contnua (24,27,386). De aqu que se recomiende que la
129

administracin del manitol se haga en bolus en vez de en infusin contnua
(52,256).
La asociacin de manitol y de diurticos tales como la furosemida en el tratamiento

de la HIC es controvertida. Estudios clnicos y experimentales demuestran que
cuando se utiliza la asociacin de ambos frmacos, existe una prolongacin del
gradiente osmtico inducido por el manitol (307). La furosemida inhibira la
reabsorcin de agua y electrolitos a nivel de la porcin ascendente del asa de
Henle, retrasando el restablecimiento del gradiente osmtico normal a travs de la
BHE (379). Por otra parte, otros autores no han encontrado evidencias de que la
asociacin de manitol y furosemida sea ms eficaz en la disminucin de la PIC que
la administracin individual de manitol (401). Debido a que la administracin
conjunta de ambos frmacos produce mayores alteraciones hemodinmicas y
electrolticas, la asociacin debe evitarse en general y, de forma especial, en
pacientes con depleccin volmica o deshidratacin. Esta asociacin debera
reservarse para aquellos pacientes en los que la expansin volmica producida por
el manitol pudiera resultar perjudicial (cardiopatas, insuficiencia renal, etc) (50).
Tras la administracin de manitol, debe reponerse la diuresis para evitar la

deshidratacin y la hemoconcentracin (52), ya que estas situaciones tienden a
desencadenar una baja perfusin cerebral, siendo estmulos vasodilatadores que
pueden producir aumentos de la PIC. La reposicin hidroelectroltica debe
mantener una osmolalidad inferior a 320 mOsm/kg, conservando un volumen
circulante y gasto cardiaco normales.
6.4
Efectos secundarios
La rpida administracin de manitol puede aumentar de forma brusca el volumen

sanguneo circulante, por lo que en pacientes con una reserva cardiovascular
limitada
puede
dar
lugar
insuficiencia
cardaca
edema
pulmonar.
Paradjicamente, tambin puede producir hipotensin arterial, sobre todo en

130

pacientes hipovolmicos, como resultado de un rpido descenso de las resistencias
vasculares perifricas (265,328). Adems, la diuresis desencadenada por el manitol
puede producir una depleccin de volumen e hipotensin arterial. Por otra parte,
tras la administracin de manitol se ha observado hiponatremia, hipopotasemia e
hipocalcemia (328).
Dosis repetidas de manitol aumentaran la osmolaridad srica. Esto no slo

disminuye la eficacia del manitol sino que puede precipitar una insuficiencia renal
aguda (158,457). Adems, el uso prolongado de diurticos osmticos puede
originar una diabetes inspida nefrognica. Por otra parte, tras un TCE la BHE suele
estar lesionada por lo que la administracin prolongada y repetida de manitol puede
producir un efecto "rebote" sobre la PIC como resultado de la entrada de fluido al
compartimento extracelular al invertirse el gradiente osmtico (196).
Estos efectos adversos se evitarn administrando el manitol cuando est indicado y

teniendo en cuenta todas las precauciones que han sido comentadas en el anterior
apartado. El uso de manitol estara contraindicado en casos de deshidratacin
grave, insuficiencia renal anrica, insuficiencia cardiaca, descompensacin heptica
y osmolalidad basal superior a 320 mOsm/kg.
7.
Glicerol
El glicerol (1,2,3-propanotriol) es un alcohol de 3 carbonos producido en el cuerpo

humano y distribuido en y entre todas las clulas a bajas concentraciones (<
0,1mmol/l). Las concentraciones de glicerol srico en reposo son aproximadamente
de 0,05 mmol/l, y en el caso de que exista una lipolisis incrementada asociada con
el ejercicio prolongado o la restriccin calrica pueden aumentar a 0,30 mmol/l.
Cuando el glicerol es ingerido o infundido a dosis mayores de 1 g/kg de peso, las
concentraciones sricas pueden aumentar aproximadamente 20 mmol/l, lo que
resulta en un aumento de la osmolalidad srica de ms de 10 mOsmol/kg.
131

La infusin e ingestin de glicerol han sido utilizadas en investigacin durante casi
60 aos, con uso clnico generalizado entre 1961 y 1980 en el tratamiento del
edema cerebral tras un infarto isqumico agudo, hipertensin intraocular,
hipertensin intracraneal, sncope postural y rehidratacin tras una enfermedad
gastrointestinal aguda. En estudios comparativos, el glicerol endovenoso ha
mostrado reducir la PIC de forma efectiva, aunque la disminucin inicial es menos
pronunciada que con la infusin de manitol. La eficacia del glicerol con respecto al
manitol sobre el control de la presin intracraneal en pacientes con TCE, o sus
efectos sobre el resultado neurolgico no han sido estudiados. Adems,
actualmente no est aprobada, salvo a nivel experimental, su administracin
endovenosa. Desde 1987, la ingestin de glicerol aadido a lquido ha sido utilizada
para aumentar el agua corporal total hasta 700 ml, por ello mejora la
termorregulacin y aumenta la resistencia durante el ejercicio o exposicin a
ambientes calientes.
El glicerol puede ser administrado tanto por va oral como por va endovenosa. Para
la administracin endovenosa est disponible en una solucin al 10%. No se
aconseja la infusin endovenosa de una concentracin ms alta ya que
frecuentemente causa hemlisis (274). Incluso con la solucin de glicerol al 10% la
hemlisis subclnica es relativamente frecuente (274). Cuando se administra la
solucin al 10%, para administrar la dosis efectiva se necesita una cantidad
considerable de lquido. La administracin endovenosa de 500 ml de la solucin al
10% durante 4 horas da lugar a una concentracin srica mxima que
probablemente no disminuye la PIC en la mayora de los pacientes (274). Sin
embargo, acortando la duracin de esta infusin de 1 a 2 horas la osmolalidad
srica aumenta por encima de 5 mOsm/kg (274). Tras la administracin oral, el
glicerol se absorbe fcilmente. La administracin oral de glicerol incluso a
concentraciones mayores del 50% no causa hemlisis (274). Adems de hemlisis,
la infusin de glicerol tambin se ha asociado a hemoglobinuria, hipernatremia y a
insuficiencia renal aguda (336).
132

El glicerol se elimina predominantemente a nivel heptico y renal. A dosis
teraputicas, el metabolismo a nivel heptico es importante, supone del 80 al 90%
del aclaramiento corporal total. Dependiendo de la dosis, del mtodo de medida de
las concentraciones del frmaco y de si los niveles de glicerol endgeno son
tenidos en cuenta, la eliminacin srica media oscila de 0,2 a 1 hora (274).
El glicerol interfiere con el metabolismo de la glucosa. Durante el tratamiento con

glicerol puede producirse una hiperglucemia. Puesto que la hiperglucemia aumenta
la osmolalidad srica e influye en el resultado de enfermedades cerebrales, en
estos casos es necesario la administracin de insulina para controlar la glicemia
(274). Raras veces, la hiperglucemia debida a la cintica del glicerol se asocia a
diabetes mellitus tipo 2, enfermedad neuromuscular, osteoporosis e hipoplasia
adrenal congnita; algunos pacientes pueden estar asintomticos (274). Cuando los
triglicridos sricos son medidos enzimticamente tras la hidrlisis, estos pacientes
presentan niveles de triglicridos falsamente elevados, debido a que el mtodo
interpreta los niveles altos de glicerol libre como triglicridos. Los pacientes con
esta enfermedad tienen el aclaramiento de glicerol corporal total marcadamente
disminuido y puede ser identificado monitorizando la osmolalidad srica durante el
tratamiento con glicerol.
8.
Sorbitol
Al igual que el glicerol y el manitol, el sorbitol ha sido administrado desde principios

de los aos sesenta del siglo pasado para disminuir la PIC. Algunos autores
afirman que la probabilidad de inducir un efecto rebote es menor con el sorbitol que
con el manitol ya que se acumula menos (276).
El sorbitol puede ser administrado por va endovenosa a una concentracin del

40%, por lo tanto la infusin de pequeos volmenes producen grandes aumentos
en la osmolalidad srica. Infusiones intravenosas de ms de 20 minutos, 125 ml de
133

una solucin al 40% de sorbitol son muy efectivas en conseguir concentraciones
sricas osmticamente activas de 15 a 32 mOsmol/kg (276). La cintica del sorbitol
en el compartimento central se puede describir en un modelo bicompartimental. La
duracin de las concentraciones sricas osmticamente activas tras una dosis de
50 gramos de sorbitol durante 20 minutos es corta: a los 30 minutos tras finalizar la
infusin, las concentraciones sricas estn por debajo de 920 mg/l (equivalente a 5
mOsmol/kg) (274). La reduccin de la PIC dura aproximadamente de 1 a 2 horas
(274). En individuos sanos, el aclaramiento a nivel heptico es aproximadamente
del 85%, y el otro 15% es eliminado fundamentalmente a nivel renal (274). En el
caso de insuficiencia heptica grave la vida media del sorbitol puede estar
aumentada (274).
El sorbitol puede aumentar los niveles de glicemia en pacientes con intolerancia a

la glucosa. En estos casos, es necesario administrar insulina para normalizar la
glicemia.
9.
Soluciones salinas hipertnicas
Debido a las limitaciones y efectos adversos relacionados con cada una de las
medidas teraputicas utilizadas en el tratamiento del edema cerebral e HIC, la
comunidad cientfica ha ido ensayando nuevos frmacos y medidas teraputicas.
As por ejemplo, el efecto de la hiperventilacin es transitorio y su uso
indiscriminado puede producir isquemia (305). El drenaje de LCR mediante
catteres intraventriculares no se puede llevar a cabo si existe colapso del sistema
ventricular, por otra parte, pueden dar lugar a sangrado local e infeccin (305). La
administracin de diurticos osmticos como el manitol puede dar lugar a
deshidratacin, fallo renal y a HIC de "rebote" (305). Los barbitricos pueden dar
lugar a importante depresin cardiovascular, inmunosupresin y coma prolongado
(305). Recientemente, en un intento de superar todas estas limitaciones, las SSH
han sido estudiadas para el tratamiento del edema cerebral e HIC. Mltiples
134

estudios experimentales y clnicos han evaluado su seguridad y eficacia; sin
embargo, no existen normas con respecto a las indicaciones o pautas de
administracin ptimas de las SSH en el tratamiento del TCE.
Aunque el mecanismo o mecanimos exactos por los cuales actan las SSH no se
conocen, parece que gran parte de su efecto se debe al establecimiento de un
gradiente osmtico entre el espacio intravascular y el tejido cerebral. Este gradiente
osmtico movilizara el agua del espacio intersticial e intracelular a los capilares,
reduciendo, en consecuencia, el contenido de agua cerebral y la PIC. Por lo tanto,
adems de mejorar la elastancia intracraneal, las SSH aumentaran el volumen
intravascular en contraposicin a los diurticos osmticos (92,311).
9.1
Historia
La utilizacin de las SSH se remonta al ao 1920 en que fueron administradas para

el tratamiento de la enfermedad de Buerger (397). Posteriormente han sido
utilizadas con otras indicaciones: alteraciones electrolticas, reanimacin de
grandes quemados (262), reanimacin del paciente con shock hipovolmico (82) y
en ciruga vascular electiva (388).
Existen numerosos estudios experimentales llevados a cabo desde principios del

siglo pasado que describen los efectos beneficiosos de las SSH a nivel cerebral.
As, Weed y McKibben en 1919 observaron que tras la administracin endovenosa
de una solucin salina al 30% se produca encogimiento del parnquima cerebral
(451). En 1951 Wilson y col. en perros describieron el efecto de diferentes SSH
sobre la presin de las cisternas (458). stas redujeron la PIC, previamente
elevada con dextrosa al 5%, aproximadamente 10 cm H2O y la presin de las
cisternas durante 2,5 y 4 horas (458). La utilizacin de SSH en la reanimacin
inmediata del shock hemorrgico, con (135) o sin lesin cerebral (311), ha
demostrado que las SSH previenen la elevacin de la PIC a diferencia de las
soluciones hipo e isotnicas. En otros estudios, la administracin de ClNa/dextrano,
135

ha sido eficaz en el tratamiento de la HIC (causada por lesin fra o ocupante de
espacio) (31). Por otra parte, las SSH han sido comparadas con el manitol en el
tratamiento de la HIC causada por lesiones ocupantes de espacio (111), y as,
Berger y col. observaron que el contenido de agua cerebral en el hemisferio sano
fue menor tras la infusin de SSH 7,2% que tras la administracin de manitol 20 %
(32).
En la ltima dcada, numerosos estudios clnicos han evaluado la administracin

de pequeos volmenes de SSH en la reanimacin del shock hemorrgico
(440,442). Vassar y col. compararon la administracin de 250 ml de Ringer Lactato
con la administracin de 200 ml de ClNa al 7,5% asociado o no a dextrano en la
reanimacin prehospitalaria de pacientes traumticos con una presin arterial
sistlica menor de 90 mmHg. En los pacientes con un GCS 8, la supervivencia
fue ms alta en el grupo de pacientes tratados con SSH (34%) que en el grupo
tratado con Ringer Lactato (12%). Wade y col. analizaron los datos de seis estudios
clnicos prospectivos ramdomizados que evaluaban la utilizacin de SSH en la
reanimacin del shock traumtico (448). 223 pacientes presentaban un TCE, y de
llos 120 recibieron SSH. Despus de tener en cuenta los factores potencialmente
confusos, la supervivencia fue mayor en aquellos pacientes que haban recibido
SSH (odds ratio para la supervivencia 2:1, p = 0,048). El aumento de la
supervivencia fue atribuido a la hiperosmolaridad de las SSH y a la reduccin
resultante del efecto masa y de la PIC.
A pesar de que existen mltiples datos a nivel experimental que apoyan los efectos
beneficiosos de las SSH en el tratamiento del edema cerebral e HIC, a nivel clnico
todava existen pocos estudio, si bien, se ha observado que reducen de forma
significativa la PIC (107,145,453), incluso en pacientes con una HIC refractaria al
tratamiento convencional (418,464). De ello se deduce, que la administracin
correcta de estas soluciones hipertnicas a pacientes con HIC podra ser
beneficiosa.
136
9.2
Mecanismos de accin
En condiciones normales, la permeabilidad de la BHE para el sodio, al igual que

para el cloro, es baja (36). El sodio atraviesa los capilares cerebrales a travs de
canales o de transportadores de la membrana celular endotelial o a travs de las
uniones paracelulares (36). La movilidad de un soluto a travs de la BHE depende
en gran parte de su coeficiente de reflexin (18,101,102,469). El coeficiente de
reflexin, ya mencionado en el apartado de la osmoterapia, se define como la
selectividad de la BHE a una sustancia determinada (101). Los compuestos con un
coeficiente de reflexin prximo a 1 son excluidos por la BHE ms eficazmente que
aquellos con un coeficiente de reflexin prximo a 0. Como se puede observar en la
tabla 7, el coeficiente de reflexin del cloruro sdico es ms alto que el de los
otros compuestos hipertnicos disponibles. Esta propiedad, junto con una baja
permeabilidad a travs de la BHE, hacen del cloruro sdico un agente osmtico
efectivo (437). La administracin de SSH aumenta el sodio y la osmolalidad srica,
creando un gradiente osmtico entre el compartimento intravascular y el intersticio
cerebral de las regiones con una BHE intacta que determina el movimiento de agua
del compartimento extravascular al intravascular, dando lugar a una disminucin del
efecto masa y de la PIC (135). Adems de este efecto sobre el contenido de agua
intersticial, se ha observado que tambin disminuyen la formacin de lquido
cefalorraquideo (31). Por ltimo, estudios experimentales y clnicos sugieren que
las
SSH
poseen,
adems,
propiedades
vasoreguladoras,
hemodinmicas,
neuroqumicas e inmunolgicas.
Debido a que el TCE es una enfermedad multifactorial, con una variedad de

procesos fisiopatolgicos que tienen lugar a la vez, es posible que las SSH acten
simultneamente en muchas reas. Muchos de los mecanismos postulados con
respecto al TCE son discutidos a continuacin y resumidos en la figura 7.
137
Compuestos Osmticos
Peso Molecular
Urea
Glicerol
Manitol
Cloruro sdico
Coeficiente de Reflexin
60,06
92,09
182,17
58,45
0,48
0,59
0,90
1,00
Tabla 7. Coeficientes de reflexin de compuestos utilizados para el tratamiento del

edema cerebral e HIC (102,469).
SSH
Efectos
Hemodinmicos
Vasoregulacin
(endotelio vascular)
Edema
Cerebral
(expansin volumen
plasmtico)
Modulacin
Celular
(inmunolgicos
y excitotxicos)
PPC
PIC
Evitar lesin secundaria
Figura 7. Mecanismos de accin propuestos para las SSH.
138

9.2.1 Efectos hemodinmicos
Tanto en estudios animales como clnicos de shock hemorrgico, sptico y

cardiognico se ha observado que la administracin de SSH aumentan y mantienen
la PAM (151,183,449). Probablemente debido a la expansin plasmtica que
producen; sin embargo, tambin pueden producir efectos sobre el gasto cardaco.
Adems, para conseguir este aumento de la PAM no se requieren elevados
volmenes de infusin como ocurre con la reanimacin isotnica (296). En
consecuencia, la reanimacin con SSH puede aumentar la PPC, y por lo tanto
mejorar la perfusin de las reas cerebrales lesionadas. Sin embargo, este
aumento de la PPC y del oxgeno cerebral disponible puede ser transitorio, con un
fenmeno de "rebote" de la PIC o un descenso de la PPC a valores semejantes a
los previos de la infusin (116,430).
Las SSH aumentan el gasto cardaco, probablemente debido a un efecto inotrpico

directo (263). Este aumento en el gasto cardaco tiene lugar en ausencia de
cambios en la presin de oclusin capilar pulmonar. Por otra parte, al producir una
dilatacin de la red precapilar disminuyen las RVS mejorando la perfusin de los
distintos rganos (renal, coronaria, esplcnica...).
Debido a que el efecto de las SSH sobre el sistema cardiovascular es transitorio, de

15 a 75 minutos (402), con el objetivo de aumentar su duracin de accin,
frecuentemente se le han asociado soluciones hiperoncticas, tales como
hidroxietilalmidones y dextranos (91,151,402). Estudios animales sugieren que los
dextranos pueden ser superiores a los hidroxietilalmidones en aumentar la presin
arterial y la extraccin de oxgeno (415), sobre todo durante la primera hora de
reanimacin, resultados a largo plazo no han sido comparados. La mayora de
estudios clnicos han utilizado dextranos a una concentracin del 6% para potenciar
la accin de las SSH (151). Aunque la administracin de dextranos puede asociarse
a coagulopatas e interferir la tipificacin sangunea, estos efectos no han sido
observados cuando se ha administrado en la reanimacin dextrano 70 al 6%
(440,443). La concentracin de dextrano ptima necesaria para reanimacin
139

volmica no se conoce. Dubick y col. observaron que entre las diferentes
concentraciones de dextranos, los dextranos mayores del 6% produjeron una
expansin volmica significativamente mayor que el cloruro sdico solo (91). La
mayora de respuestas importantes en la expansin volmica han sido observadas
en estudios animales con soluciones de dextrano al 24% (91). Sin embargo, estas
altas concentraciones no han sido evaluadas en estudios clnicos. La experiencia
clnica con los hidroxietilalmidones todava es limitada (378).
La administracin de SSH aumenta la diuresis (131). Esto es consecuencia del

aumento de la presin de perfusin renal, del ndice de filtracin glomerular y de la
disminucin en la reabsorcin de sodio. Lesiones de la glndula pituitaria, del
prosencfalo o la auriectoma bilateral reducen la respuesta natriurtica observada
con las SSH (148), lo que sugiere que la respuesta est mediada por una
combinacin de la actividad humoral en el cerebro y en el corazn, se supone que
por secrecin del pptido natriurtico auricular (362). En ocasiones lo que se
observa es el efecto contrario, el aumento de la hormona antidiurtica atribuible a
los cambios osmticos acontecidos en las clulas tras la administracin de las SSH
(148).
A pesar de la respuesta natriurtica, los niveles de sodio srico resultan

aumentados. Un bolus de 250 ml de cloruro sdico al 7,5% puede elevar el sodio
srico a 160 mmol/l (263). De cualquier forma, la hipernatremia y la
hiperosmolalidad se resuelven rpidamente debido a la reduccin del aclaramiento
renal de agua libre (385). La aumentada carga de sodio a nivel del tbulo distal da
lugar a una prdida aumentada de potasio a cambio de sodio manteniendo el
balance glomerular, lo que da lugar frecuentemente a hipocalemia.
En el shock hemorrgico, las SSH tienen un efecto inmunomodulador (67), por una
parte evitan la inmunosupresin relacionada con la hipotensin arterial, por otra
promueven la proliferacin temprana de clulas T y aumenta la protein tirosin
kinasa, protein kinasa activada mitognicamente, y la activacin p38 en las
poblaciones de clulas T (171). In vitro, las SSH tambin invierten la
140

inmunosupresin inducida por las prostagladinas E2 y la supresin de los
esplenocitos disminuyendo la interleukina- 4 srica y las prostagladinas E2 (67).
Coimbra y col. observaron que los ratones con shock hemorrgico reanimados con
SSH presentaron menos frecuentemente sepsis que los reanimados con Ringer
Lactato (67). Tambin fue demostrada una menor bacteriemia y una menor lesin
de los rganos tras la reanimacin con SSH. Estos efectos podran explicarse por
una disminucin en el tiempo de reperfusin y una mejora en la perfusin de la
microcirculacin tras la reanimacin con SSH. Las SSH, por otra parte, disminuyen
la agregabilidad plaquetaria aumentando la liberacin de ATP en las plaquetas,
cuando son administradas en grandes volmenes inducen disfuncin plaquetaria
aumentando el sangrado (370).
A nivel respiratorio, al reducir el volumen extravascular pulmonar, las SSH mejoran

el intercambio gaseoso dando lugar a un aumento de la PaO2 (385). Adems,
dependiendo de la concentracin y de la velocidad de administracin, las SSH
pueden interferir en el tono arteriolar pulmonar (331).
9.2.2 Efectos sobre la PIC
Como ha sido comentado anteriormente, uno de los mecanismos primarios a travs

de los cuales las SSH ejercen su accin sobre el cerebro es a travs de su efecto
osmtico. Las SSH pueden mejorar la perfusin tisular atrayendo lquido al
compartimento intravascular y disminuyendo el edema en reas crticas
(25,32,92,111,311,319,472). El edema cerebral parece ser consecuencia de
mltiples mecanismos, extravasacin de lquido en las reas con lesin
microvascular, disfuncin vasoreguladora y acmulo intracelular e intersticial de
sustancias osmticamente activas (190). Mltiples estudios animales con TCE en
los que se ha administrado SSH han demostrado un descenso del contenido de
agua cerebral, a menudo a travs de la deshidratacin del hemisferio no lesionado
(25,32,92,111,311,319,472). Otros agentes como el manitol tambin deshidratan el
tejido edematoso; sin embargo, la BHE parece excluir mejor a las SSH debido a sus
141

estrechos poros y a su ms alta polaridad, lo que da lugar a un coeficiente de
reflexin de 1,0 para el cloruro sdico comparado con el de 0,9 del manitol
(102,469). Otra ventaja adicional con respecto al manitol es que al no
desencadenar diursis osmtica, no dan lugar a depleccin volmica e hipotensin
(289).
Aunque numerosos estudios experimentales y clnicos han demostrado que las

SSH, administradas en bolus o en infusin contnua, disminuyen la PIC
(25,32,92,111,311,319,367,398,418,464,472),
algunos
investigadores
han
observado que la duracin de este efecto es limitado, con un retorno de la PIC a

valores basales transcurridas varias horas de su administracin (398,418). En estos
estudios, tras el bolus de SSH se administraron soluciones isotnicas lo que podra
explicar el agotamiento de la respuesta debido a un fenmeno dilucional. Sin
embargo, incluso en situaciones de hipernatremia prolongada, se observa una
prdida de eficacia de las SSH a lo largo de los das (418). Esto podra explicarse
por el comportamiento de los osmolitos cerebrales en el TCE y un cambio en el
stress osmolar. Los receptores sensitivos al sodio srico y a la osmolaridad han
sido aislados en regiones de sustancia blanca profunda periventricular, tales como
la lmina terminalis donde no hay BHE, con proyecciones al hipotlamo que influye
en la liberacin de vasopresina y la sed (58). Los osmolitos son un grupo de solutos
orgnicos que pueden ser liberados de las clulas o transportados a stas en
respuesta a cambios de la osmolaridad extracelular (217). Estos incluyen a ciertos
aminocidos (glutamato, glutamina, cido -aminobutrico, N-acetilaspartato,
alanina, aspartato, y taurina), alcoholes polihdricos (mioinositol), y metil aminas
(creatina y glicerofosforilcolina). Muchos estudios en animales con lesin cerebral
han observado una salida al espacio extracelular de estos osmolitos a travs de
varios mecanismos incluyendo la despolarizacin celular, filtracin de la membrana
celular, y la inversin de los cotransportadores sodio dependientes que introducen
sodio y osmolitos en las clulas (58).
El aumento de sodio extracelular ayuda a restablecer los cotransportadores y

restaura la polaridad normal de la clula. Las SSH ayudan a arrastrar lquido del
142

cerebro edematoso, que contiene estos osmolitos extravasados, al compartimento
vascular para evitar la HIC (296). La respuesta celular a un aumento de la
osmolaridad extracelular por arrastre de osmolitos intracelulares, es un proceso que
ocurre a travs de un transporte activo (cotransportador sodio-osmolito) y que
requiere tres o ms das para lograrse (221). Esto es coherente con estudios
clnicos en los que el aumento de 10 a 15 mEq/l en el sodio srico disminuy la PIC
aproximadamente 72 horas (319).
9.2.3 Efectos vasoreguladores
La disfuncin vasomotora est bien descrita en el TCE, se sabe que la isquemia

cerebral resultante es un contribuyente importante de la lesin cerebral secundaria
(305). Tanto la hipoperfusin causada por el edema y el vasoespasmo, como el
aumento del FSC que da lugar a HIC han sido descritos durante las dos primeras
semanas tras el TCE (305). Las SSH parecen contrarrestar la hipoperfusin y el
vasoespasmo a travs de un aumento del dimetro de los vasos y de la expansin
volmica. En un estudio experimental de lesin medular se ha observado que el
aumento del flujo sanguneo producido por el SSH se correlaciona con una mejora
de la funcin neurolgica (467). Adems, las SSH pueden atenuar el aumento de la
PIC producido durante la hiperemia (183).
Uno de los principales lugares de accin de los SSH puede ser el endotelio
vascular de la microcirculacin. Tras el traumatismo o durante el shock hemorrgico
se produce un edema celular endotelial. El efecto vasodilatador de las SSH puede
ocurrir parcialmente como resultado de la inversin de este proceso, mejorando la
perfusin a mltiples rganos incluyendo al cerebro (387,389). Adems, la inversin
del edema celular endotelial puede prevenir la adherencia de los leucocitos y
modular la respuesta inflamatoria al trauma y lesin cerebral (146). Por otra parte,
la administracin de SSH puede aumentar el factor relajante derivado del endotelio
y varias endotelinas (202). Finalmente, las SSH parecen tambin actuar a nivel
neurovascular, en un estudio animal se ha observado que la administracin de SSH
143

origin un descenso de la resistencia vascular renal, efecto que fue atenuado tras la
vagotoma (112).
9.2.4 Efectos inmunomoduladores
Una de las reas ms intrigantes de la investigacin se refiere a la habilidad de las

SSH para modificar el sistema inmune en el paciente politraumtico. En el
traumatismo grave se activa la cascada inflamatoria producindose una respuesta
inflamatoria sistmica. La inflamacin parece ser un componente importante en la
fisiopatologa del TCE, los leucocitos emigran a las reas lesionadas, dando lugar a
la muerte celular mediada por peroxidasas y proteasas. El aumento de ciertos
mediadores inflamatorios, tales como los eicosanoides, pueden mediar la formacin
de
edema
intersticial
vasoespasmo
(144).
La
utilizacin
de
agentes
inmunomoduladores en el TCE ha sido problemtico ya que los resultados

beneficiosos demostrados en estudios animales no han sido observados en
estudios clnicos (242).
Estudios en animales con TCE sugieren que las SSH adems de poder alterar la
produccin de varias prostaglandinas, disminuyen la adherencia y la migracin
leucocitaria; las SSH parecen aumentar los niveles circulantes de cortisol y de
hormona adrenocorticotrpica (70), disminuir la marginacin y la circulacin de los
neutrfilos, posiblemente debido a alteraciones en la produccin de sustancias
quimioflicas (13). Como resultado, las SSH parecen proporcionar cierto grado de
proteccin contra graves bacterias patgenas (67). Coimbra y col. observaron
menos complicaciones relacionadas con la sepsis en ratones con shock
hemorrgico (67). Por otra parte, Simma y col. observaron que el uso de SSH
disminuy la incidencia de distres respiratorio en nios con TCE (398).
144

9.2.5 Efectos neuroqumicos
El mecanismo de accin final por el cual las SSH afectan al cerebro lesionado tiene
que ver con su influencia en el medio neuroqumico. Tras la lesin, muchos
procesos conducen a la acumulacin extracelular de aminocidos excitotxicos
(242). La despolarizacin neuronal generalizada acompaa al impacto inicial, con el
concomitante aumento del glutamato extracelular. La isquemia cerebral conduce a
un descenso de la adenosina trifosfato, disminuyendo la cantidad de sustrato
disponible para el intercambio sodio/potasio (413). Esto da lugar a un descenso de
los
niveles
de
sodio/glutamato
sodio
y
extracelular,
posterior
invirtiendo
aumento
de
el
glutamato
cotransportador
extracelular
normal
(65).
La
despolarizacin celular y el descenso de sodio extracelular tambin dan lugar a una

acumulacin de calcio intracelular, que aumenta la actividad de la fosfolipasa y la
permeabilidad de la membrana, permitiendo al glutamato salir de la clula (65). Por
ltimo, el edema neuronal ocasiona ms salida de glutamato al espacio extracelular
(65). Esta acumulacin de glutamato extracelular da lugar a una despolarizacin
celular posterior, resultando en un crculo de feedback positivo que puede finalizar
en una muerte celular masiva (305).
Muchas investigaciones se han centrado en bloquear los efectos del glutamato tras
el TCE y la isquemia. Muchos agentes han mostrado ser prometedores en estudios
animales y preliminares en humanos, por lo general actuando sobre el receptor Nmetil-D-aspartato (305). Las SSH tambin pueden disminuir la influencia del
glutamato tras la lesin cerebral. El aumento del sodio extracelular puede
interrumpir el crculo de feedback ayudando a reestablecer la direccin normal del
cotransportador sodio/glutamato y los niveles de glutamato intracelular (303). El
aumento de sodio extracelular tambin ayuda a extraer calcio intracelular a travs
del intercambiador sodio/calcio, interrumpiendo as el proceso de hiperestimulacin
y muerte celular (65).
145
9.3
Estudios animales
Los efectos de las SSH sobre la hemodinmica cerebral han sido estudiados en los
siguientes estudios experimentales.
Las SSH para disminuir la PIC y el edema cerebral. La habilidad de las SSH
para disminuir la PIC ha sido descrita en la HIC tanto de causa traumtica o como
atraumtica (111,311,389,398,449,469,472).
Estudios animales de shock hemorrgico han documentado la habilidad de las SSH

para prevenir el edema cerebral y el aumento de la PIC en animales
neurolgicamente normales (173,311). Por otra parte, muchos investigadores han
examinado los efectos de los SSH versus fluidos isotnicos con respecto al
contenido de agua cerebral postmortem en varios modelos animales de lesin
cerebral. Fundamentalmente se han utilizado tres modelos de lesin cerebral:
lesiones masa con baln epidural o subdural (135,314), lesin criognica
(11,25,391,426), y lesin por percusin mecnica (84). El efecto beneficioso de las
SSH sobre la PIC ha sido sobre todo relevante en animales con lesin criognica
en los que un nico bolus de SSH ha reducido la PIC durante 2 horas o ms
(135,391). Zornow y col. en conejos con una lesin criognica observaron que la
administracin de Ringer Lactato hipertnico (469 mOsm/kg) disminuy el
contenido de agua en el hemisferio contralateral a la lesin y en las regiones
distantes a la lesin en el hemisferio ipsilateral (472). Wisner y col. en ratas con una
lesin criognica y shock hemorrgico tambin observaron con la administracin
de SSH menor agua cortical en el hemisferio contralateral a la lesin, pero no en el
hemisferio ipsilateral (462). En cambio Sheikh y col., en ovejas con una lesin
criognica y shock hemorrgico, observaron menor contenido de agua cerebral en
el hemisferio lesionado y no lesionado en aquellos animales que haban recibido
SSH con respecto a aquellos que haban recibido Ringer Lactato y una solucin
sinttica de SSH/glucosa/aminocidos (391). Bacher y col., en conejos con una
lesin criognica, tambin observaron una reduccin significativa en el contenido de
146

agua en el hemisferio lesionado y no lesionado a los 30 y 60 minutos tras la
administracin del SSH al 7,5% con respecto al ClNa al 0,9% (21).
Gunnar y col. en perros con un baln epidural hinchado y shock hemorrgico

observaron tras la administracin de SSH al 3% un descenso de la PIC, del
contenido de agua cerebral y de la incidencia de herniacin con respecto a la
administracin del cloruro sdico al 0,9% o dextrano-40 (135). Curiosamente,
utilizando el azul de Evans para evaluar la integridad de la BHE encontraron un
aumento de la tincin con el SSH, lo cual fue atribuido a un aumento de la perfusin
de las reas lesionadas. Estos hallazgos fueron confirmados por Battistella y
Wisner en ovejas con una lesin criognica y shock hemorrgico (25). Tras
administrar SSH al 7,5% observaron aumento de la perfusin cerebral, descenso de
la PIC y del contenido de agua en el hemisferio contralateral a la lesin con
respecto a la solucin de Ringer Lactato. Anderson y col. en ovejas con una lesin
criognica y shock hemorrgico observaron un descenso de los valores iniciales de
la PIC en los animales que haban recibido SSH al 7,5% con respecto a aquellos
que haban recibido Ringer Lactato (11). Tras la reanimacin inicial, el Ringer
Lactato fue administrado para mantener la PAM en ambos grupos, la fluidoterapia
de mantenimiento requerida en los animales que haban recibido el bolus inicial de
SSH al 7,5% fue menor. El contenido de agua cerebral a las 24 horas fue similar en
ambos grupos. La utilizacin de Ringer Lactato como solucin de mantenimiento
enmascar los resultados de este estudio, ya que el SSH al 7,5% supuso
solamente el 11% y el 4% del volumen total administrado a las 2 y a las 24 horas,
respectivamente.
Dos estudios han evaluado la eficacia de las SSH como fluidoterapia en la

reanimacin y como solucin de mantenimiento. Walsh y col. en cerdos con una
lesin criognica y shock hemorrgico observaron la eficacia de un bolus de 4 ml/kg
de SSH al 7,5% asociado a dextran-70 al 6% con respecto a la solucin de Ringer
Lactato, seguido por una perfusin de mantenimiento de lactato sdico hipertnico
o Ringer Lactato (449). Observaron que el bolus inicial de SSH seguido por la
perfusin de SSH fue ms eficaz en restaurar la PAM y el gasto cardaco que el
147

bolus de SSH seguido de la perfusin de Ringer Lactato o el bolus de Ringer
Lactato seguido de la perfusin de Ringer Lactato. La PIC tambin fue menor en
este grupo durante las 24 horas del periodo de estudio, con restablecimiento del
FSC regional en el hemisferio lesionado y no lesionado. Adems el contenido de
agua en la sustancia blanca (pero no cortical) fue ms bajo en este grupo. Este
estudio sugiere que la infusin continua de SSH tras un bolus inicial puede
prolongar los efectos hemodinmicos y cerebrales de las SSH. Shackford tambin
en cerdos con una lesin criognica y shock hemorrgico compar el efecto del
Ringer Lactato y del SSH para la reanimacin y como soluciones de mantenimiento
(383). En los animales reanimados con SSH la PIC fue menor y la PAM y el FSC
mayores; el efecto sobre la PIC dur 6 horas. nicamente aquellos animales que
recibieron SSH en bolus y como solucin de mantenimiento presentaron una PIC
menor de 20 mmHg a las 24 horas; este mismo grupo tambin tuvo la PPC ms
alta. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre grupos en el
contenido de agua cerebral.
En modelos animales con lesin cerebral por percusin mecnica o microbaln

hinchado, los resultados no han sido tan espectaculares. DeWitt y col. estudiaron
los efectos del ClNa al 3%, ClNa al 0,9%, e hidroxietilalmidn al 10% en gatos
sometidos a una lesin por percusin hdrica e hipotensin hemorrgica (84). En
stos no se observaron diferencias significativas en la PIC, oxigenacin cerebral o
FSC regional a los 60 y 120 minutos tras la administracin del bolus, adems, la
actividad electroencefalogrfica durante este periodo fue peor en los animales
tratados con SSH. Prough y col., observaron en perros con un baln subdural y
shock hemorrgico, que la PIC a los 30 minutos fue menor en los animales que
haban recibido SSH al 7,2% con respecto a los que haban recibido ClNa al 0,8%,
pero este efecto desapareci a los 60, 90 y 120 minutos tras el bolus (316). Del
mismo modo, el FSC fue significativamente mayor inmediatamente tras la
administracin del SSH, efecto que no fue mantenido durante el resto de estudio.
La asociacin de hidroxietilalmidn pareci ser perjudicial, ya que los animales que
recibieron hidroxietilalmidn asociado al SSH al 7,2% presentaron valores de PIC
ms altos que los que haban recibido ClNa al 0,8%. Los autores pensaron que el
148

aumento retrasado de la PIC pudo ser resultado de la alteracin isqumica de la
BHE consecuencia del shock hemorrgico y del edema cerebral. Tambin es
posible que los animales no hubieran sido suficientemente reanimados, puesto que
tras la reanimacin inicial no fue administrada una solucin de mantenimiento, y el
aumento diferido de la PIC simplemente reflejara la vida media del SSH.
Efectos de los SSH sobre el FSC y el aporte de oxgeno. Para estudiar la

eficacia de las SSH tambin se han usado otros parmetros fisiolgicos adems de
la PIC y el contenido de agua cerebral. Prough y col., a travs del aclaramiento del
Xenon-133 para medir el FSC, compararon el SSH al 7,5% con el Ringer Lactato
para reanimar perros con shock sptico inducido por endotoxinas (311). Aunque la
PAM aument significativamente con ambas soluciones, la PIC fue menor en los
animales que recibieron SSH. Sin embargo, no se observ un aumento significativo
en el FSC o el oxgeno cerebral disponible con el SSH, posiblemente debido a que
no fue administrada una solucin de mantenimiento. Un ao ms tarde, este mismo
grupo compar el SSH al 7,5% con el Ringer Lactato en perros con shock
hemorrgico, de nuevo observaron que ambas soluciones restablecieron los
parmetros hemodinmicos sistmicos y que ninguna de ellas mejor de forma
significativa el FSC ni el aporte de oxgeno cerebral (312). Estos animales tampoco
recibieron
soluciones
de
mantenimento.
Posteriormente,
el
mismo
grupo
compararon el SSH al 7,2%, el hidroxietilalmidn y el SSH al 7,2% asociado al

hidroxietilalmidn en perros con shock hemorrgico administrando pequeos
volmenes, sin solucin de mantenimiento, observaron que el SSH aument de
forma transitoria el FSC y la PAM (313). Los parmetros hemodinmicos sistmicos
no fueron reestablecidos en ninguno de los grupos.
Gunnar y col. en perros con un baln epidural y shock hemorrgico observaron que
aunque el SSH al 3% y el suero fisiolgico lograron restablecer el FSC, los
animales
que
haban
recibido
SSH
presentaron
unos
valores
de
PIC
significativamente ms bajos (136). Como ha sido comentado anteriormente,

DeWitt y col. en gatos con una lesin por percusin hdrica e hipotensin
hemorrgica, no observaron diferencias significativas en la PIC, oxigenacin
149

cerebral o FSC regional a los 60 y 120 minutos tras la administracin de un bolus
de ClNa al 3%, ClNa al 0,9%, o hidroxietilalmidn al 10% (84). Por otra parte,
Prough y col. en perros con un baln subdural hinchado y shock hemorrgico,
observaron un aumento de flujo sanguneo en el rea lesionada y valores de PIC
ms bajos con el ClNa al 7,2% que con el ClNa al 0,8% (314). Schurer y col., en
conejos con una lesin criognica y un baln epidural hinchado adems de shock
hemorrgico, observaron que el SSH al 7,2%/dextrano 60 al 10% disminuy la PIC,
y aument el FSC y el oxgeno cerebral disponible (394,395). Taylor y col., en
cerdos con una lesin criognica y shock hemorrgico, observaron que el SSH al
7,5% normaliz la saturacin cerebral de oxgeno medida a travs de
espectroscopia infrarroja mientras que el Ringer Lactato no (426).
Schmoker y col., en cerdos con shock hemorrgico, observaron que la

administracin de 4 ml/kg de SSH (500 mOsm/l) aument de forma significativa la
PAM, el FSC, y el oxgeno cerebral disponible, y disminuy los valores de PIC
durante las 24 horas de estudio con respecto a aquellos que haban recibido Ringer
Lactato (376). Los autores pensaron que esto podra ser debido a la deshidratacin
del parnquima cerebral y del endotelio vascular. Este mismo grupo de
investigadores en cerdos con una lesin criognica observaron que el SSH (500
mOsm/L) disminuy la PIC, aument el FSC y el oxgeno cerebral disponible con
respecto a la administracin de volumenes semejantes de Ringer Lactato (389).
Adems, el contenido de agua cortical fue menor en el hemisferio no lesionado de
estos animales.
SSH versus manitol. No existen muchos estudios que comparen la eficacia de las
SSH y el manitol. Zornow y col. compararon la administracin de 10 ml/kg (1098
mOsm/L) de ClNa al 3,2% y manitol al 20% en conejos con una lesin criognica
(470). En ambos grupos, a los 60 y 90 minutos se observ una reduccin similar de
la PIC, tampoco hubo diferencias significativas en la PVC, osmolaridad y PAM.
Freshman y col., en ovejas con un baln epidural hinchado, compar los efectos de
250 ml de ClNa al 7,5% y manitol al 20% (80). Tras su administracin no hubo
diferencias significativas en el contenido de agua cerebral ni en la PIC a los 30, 60,
150

90 120 minutos. Debido a la mayor carga osmtica, la osmolaridad, la PVC y la
presin capilar pulmonar media fueron ms altas en el grupo tratado con SSH.
Berger y col., en conejos con una lesin criognica y un baln epidural hinchado,
compararon los efectos de 4 ml/kg de ClNa al 7,2% y 9 ml/kg de manitol al 20% en
dosis iso-osmolares (9,6 mOsm/kg) (32). La duracin de accin fue ms prolongada
con un nico bolus de manitol, pero esta diferencia desapareci con la
administracin repetida. Tambin observaron que mientras que el SSH aument la
PAM el manitol la disminuy; de ello se deriv que la PPC fuera ms alta con el
SSH. Mientras que el manitol deshidrat el hemisferio lesionado, el SSH deshidrat
el contralateral. Ms recientemente, Qureshi y col. en perros con un hematoma
intraparenquimatoso compararon dosis equi-osmolares de manitol, ClNa al 3% y
ClNa al 23,4% (321). Los tres agentes fueron igualmente eficaces en reducir la PIC.
Aunque los animales que recibieron SSH al 3% presentaron un descenso de la PIC
ms mantenido no hubo diferencias significativas en el FSC regional o la actividad
metablica cerebral en el rea de la lesin. Por otra parte, el contenido de agua en
la sustancia blanca lesionada a las 2 horas fue ms bajo en el grupo tratado con
ClNa al 3%. La existencia de una lesin focal y la preservacin relativa de la BHE
podra explicar el efecto favorable de las SSH, lo que sugiere que el SSH puede ser
preferible al manitol en determinadas patologas intracraneales tales como la
hemorragia intracerebral espontnea.
9.4
Estudios clnicos que administran SSH para reducir la PIC
Aunque mltiples estudios animales demuestran la eficacia de las SSH para reducir
la PIC, hay escasos estudios clnicos, generalmente con un limitado nmero de
pacientes, en los que se administren SSH para tratar el edema cerebral y la HIC.
Casos y series clnicas. Worthley y col. en 1988 publicaron que la administracin

de 20 ml de SSH al 29,2% en dos pacientes con TCE, HIC refractaria al tratamiento
convencional e insuficiencia prerrenal, secundaria a la administracin prolongada
de manitol y furosemida, logr disminuir la PIC de forma mantenida y mejorar la
151

funcin renal (464). Weinstabl y col. observaron que la administracin de 4 ml/kg de
hidroxietilalmidn al 7,5% disminuy la PIC y aument la PPC en 10 pacientes con
TCE con o sin HIC (453). En este estudio no utilizaron grupo control y nicamente
estudiaron los efectos de la SSH sobre la FC, PAM y PIC durante los primeros 15
minutos de su administracin. Ms recientemente, Hartl y col. en 6 pacientes con
TCE e HIC resistente al tratamiento convencional administraron un bolus de ClNa al
7,5% asociado a hidroxietilalmidn al 6% (145). En estos pacientes la PIC
disminuy un 44% a los 30 minutos de la administracin del SSH sin producir
cambios en la PAM. Suarez y col. administraron un bolus de 30 ml de ClNa al
23,4% como tratamiento de rescate de HIC refractaria al tratamiento convencional
en 8 pacientes con diferentes patologas intracraneales (418). El SSH redujo la PIC
en ms de un 50% en 16 de los 20 episodios de HIC refractaria. La PIC disminuy
de forma significativa y prolongada sin cambios en la PVC y diuresis. En las
necropsias realizadas a dos pacientes no se observaron cambios en la sustancia
blanca sugestivos de mielinolisis central pontina. Schatzmann y col. tambin
observaron efectos similares con la administracin de un nico bolus de 100 ml de
ClNa al 10% para tratar 42 episodios de HIC refractaria al tratamiento convencional
en 6 pacientes con un TCE grave (367). El descenso medio de la PIC fue del 43%;
por otra parte, el efecto medio sobre la PIC perdur unos 93 minutos. Schwartz y
col. trataron de forma ramdomizada treinta episodios de PIC > 25 mmHg o de
pupilas anormales, en nueve pacientes con un accidente cerebrovascular, con 100
ml de ClNa al 7,5% asociado a hidroxietilalmidn (osmolaridad 2570 mOsm/l) o con
200 ml de manitol al 20% (osmolaridad 1100 mOsm/l) (378). El tratamiento efectivo
definido como la reduccin en la PIC del 10% o la desaparicin de la anormalidad
en las pupilas fue observado en 10 de los 14 episodios tratados con manitol y en
todos los pacientes tratados con ClNa 7,5%/hidroxietilalmidn. El descenso de la
PIC
fue
ms
rpido
mayor
en
los
episodios
tratados
con
ClNa
7,5%/hidroxietilalmidn. En cambio, el aumento de la PPC fue mayor en los

episodios tratados con manitol.
Fisher y col. en un estudio a doble ciego realizado en 18 nios con TCE y PIC
mayor a 15 mmHg compararon los efectos del ClNa al 3% y el ClNa al 0,9% sobre
152

la PIC (107). La PIC fue 4 mmHg menor durante 2 horas, sin cambios en la PVC o
funcin renal, en el grupo de pacientes que recibieron SSH al 3%. La PIC no
cambi en el grupo de pacientes que recibieron suero fisiolgico. Cuatro aos ms
tarde, Gemma y col. publicaron la utilizacin de ClNa al 2,7% y al 5,4% en perfusin
en un nio de 14 aos con vasoespasmo de las arterias vertebrales intracraneales
e isquemia del tronco cerebral tras un TCE (116). Los potenciales evocados
somatosensoriales y el examen neurolgico mejoraron a las 24 de iniciar la
perfusin.
Horn y col. estudiaron de forma prospectiva los efectos de un bolus de SSH al 7,5%
en 48 episodios de HIC refractarios a manitol y barbitricos de 10 pacientes con
HSA traumtica (155). Observaron que a los 60 minutos de su administracin la
PIC media disminuy de 33 mmHg a 19 mmHg, con un correspondiente aumento
de la PPC. El descenso de la PIC se mantuvo una media de aproximadamente 3
horas. Los valores medios de sodio srico solamente aumentaron 2 mEq/l, de 141
mEq/l a 143 mEq/l. Suarez y col. en un anlisis retrospectivo realizado en 29
pacientes, con vasoespasmo secundario a una HSA aneurismtica e hiponatremia,
que recibieron una perfusin continua de ClNa al 3%/acetato (50:50) para
normalizar los niveles de sodio srico observaron una mejora de la hemodinmica
sistmica sin efectos secundarios (419). A las 4 horas del inicio de la perfusin de
ClNa al 3%/acetato mejoraron de forma significativa el componente motor y verbal
de la Escala de Coma de Glasgow. Sin embargo, esta mejora no fue mantenida a
las 12 y 24 horas tras iniciar la perfusin. La Resonancia Magntica cerebral,
realizada en 8 pacientes entre las 4 y 8 semanas de recibir el SSH, no revel
ningn signo sugestivo de mielinolisis central pontina.
Qureshi y col., en un estudio retrospectivo, estudiaron el efecto de una perfusin

continua de ClNa al 3% y acetato sdico (50:50) sobre la PIC y el desplazamiento
lateral del cerebro en 27 pacientes con edema cerebral secundario a diferentes
patologas (319). La respuesta de la PIC difiri dependiendo de la patologa
subyacente. El descenso de la PIC durante las primeras 12 horas se correlacion
con un aumento de la concentracin del sodio srico en los pacientes con un TCE y
153

edema postquirrgico pero no en los que tenan una hemorrgia intracerebral no
traumtica o infarto cerebral. Tambin se observ un menor desplazamiento lateral
del cerebro en los pacientes con un TCE y tumor cerebral durante las primeras 72
horas de tratamiento. Este mismo grupo revis de forma retrospectiva a 36
pacientes con un TCE grave que recibieron una perfusin continua de ClNa al 2%
al 3% para aumentar el sodio srico de 145 a 155 mEq/l y lo compar con un grupo
de 46 pacientes con un TCE grave admitidos durante el mismo periodo de tiempo
que no recibieron SSH (320). En este estudio, los criterios de inclusin no estn
claros y, por otro lado los pacientes que recibieron SSH estaban ms graves. No se
observaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la necesidad de otros
tratamientos tales como la hiperventilacin, manitol, drenajes ventriculares, y
drogas vasoactivas; aunque un mayor nmero de pacientes en el grupo de SSH
precis coma barbitrico. Adems, la mortalidad hospitalaria fue mayor en los
pacientes que recibieron SSH tras clasificar a los pacientes segn grupos de edad,
mecanismo, GCS, lesin por TC, y sodio srico inicial. Los autores concluyen que
la perfusin continua podra no ser el mtodo ideal para administrar las SSH y
recomiendan que su administracin en bolus sea estudiada en el futuro.
Khanna y col. tambin administraron una perfusin continua de SSH al 3% en nios

con un TCE e HIC refractaria al tratamiento convencional; sin embargo,
continuamente aumentaron los niveles de sodio srico para controlar la PIC (181).
No definieron un valor mximo de sodio srico, y el valor medio de sodio srico fue
de 170 mEq/l. Se observ una relacin inversa entre el sodio srico y la PIC;
adems, el aumento del sodio srico se asoci con un mejor control de la PIC y una
menor necesidad de otras terapias para el control de la PIC. En general los
resultados fueron muy buenos, y no se apreciaron efectos secundarios. nicamente
se incluyeron a 10 pacientes y no se utilizaron casos control. Este mismo grupo,
revis de forma retrospectiva a 68 pacientes en los que se haba administrado una
perfusin continua de SSH al 3% para controlar la PIC y observ que, a pesar de
fallar otros tratamientos, la PIC se control bien (300). Solamente murieron 3
pacientes por HIC refractaria, lo que es menos de lo esperado dada la severidad de
sus lesiones.
154

Estudios clnicos randomizados. Actualmente, existen escasos estudios clnicos
ramdomizados que evalen los efectos de las SSH. Gemma y col. en un estudio
prospectivo y ramdomizado compararon la administracin de 2,5 ml/kg de manitol al
20 % o de SSH al 7,5% en pacientes sometidos a una intervencin neuroquirrgica
supratentorial electiva (116). Ambos frmacos produjeron un efecto similar sobre la
presin del LCR lumbar y la morfologa del volumen cerebral. Debido a que las
soluciones no eran equiosmolares, no se pudieron hacer conclusiones definitivas.
Shackford y col. estudiaron el efecto de una infusin continua de SSH sobre la PIC
y el resultado en pacientes con un TCE e inestabilidad hemodinmica (384).Treinta
y cuatro pacientes recibieron SSH al 1,6% o Ringer Lactato en cada episodio de
inestabilidad hemodinmica (presin arterial sistlica < 90 mmHg o diuresis < 0,5
ml/kg) ocurrido en la reanimacin inicial, intervencin quirrgica o durante los 5
primeros das de su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. La cantidad de
lquido fue la necesaria para restaurar la estabilidad hemodinmica (presin arterial
sistlica > 90 mmHg o diuresis > 0,5 ml/kg). La fluidoterapia de mantenimiento se
realiz con ClNa al 0,9% (en el grupo de SSH) y ClNa al 0,45% (en el grupo Ringer
Lactato) a razn de 15 ml/kg/da. Aunque la PIC previa a la administracin de la
solucin fue significativamente ms alta en el grupo que recibi SSH, la PIC y la
presin de perfusin cerebral durante el estudio fueron similares en ambos grupos.
Los pacientes que recibieron SSH precisaron ms intervenciones que el grupo de
pacientes tratado con Ringer Lactato. En este estudio no pudieron obtenerse
conclusiones definitivas debido a que el grupo de pacientes que recibi SSH
present un GCS inicial ms bajo y una PIC mxima inicial media ms alta. Por
ltimo, Simma y col., en un estudio prospectivo y ramdomizado, compararon la
perfusin de SSH al 1,7% con la de Ringer Lactato durante las primeras 72 horas
tras el accidente en nios con un TCE grave (398). Observaron que aquellos
pacientes que haban recibido SSH presentaron una PIC ms baja y requirieron
menos intervenciones para mantener una PIC<15 mmHg. Estos pacientes tambin
necesitaron menos lquidos para mantener la presin arterial, presentaron una
menor incidencia de distress respiratorio y precisaron ventilacin mecnica menos
tiempo. La supervivencia fue mejor en el grupo que recibi SSH, aunque el ndice
de supervivencia global de 94% para toda la cohorte fue relativamente alto. En
155

ambos grupos se observ una relacin inversa entre el sodio srico y la PIC;
curiosamente, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en el sodio
srico.
9.5
Estudios clnicos que administran SSH en la reanimacin
El TCE a menudo tiene lugar en el contexto de un politraumatismo y puede

acompaarse de un shock hemorrgico. El cerebro lesionado es extremadamente
susceptible a lesiones isqumicas por hipoperfusin, y la hipotensin o hipoxia
producen lesiones en reas distantes a la lesin primaria. La expansin volmica
mejora el flujo sanguneo a estas reas frecuentemente situadas en las zonas
limtrofes entre la arteria cerebral anterior, media y posterior. Sin embargo, la
expansin volmica agresiva en la fase aguda de un traumatismo puede producir
edema cerebral. Como ha sido comentado anteriormente, estudios animales han
demostrado que la administracin de pequeos volmenes de SSH aumentan la
PAM sin producir un aumento de la PIC (25,391,426).
Vassar y col. fueron pioneros en el estudio de las SSH en la reanimacin

prehospitalaria, utilizaron la asociacin SSH/dextranos para aumentar sus efectos
hemodinmicos (200,402,442,443). Veinte pacientes traumticos transportados por
helicptero fueron ramdomizados para recibir 250 ml de SSH 7,5%/dextrano 4,2%
250 ml de Ringer Lactato, posteriormente se les administr una perfusin de Ringer
Lactato para mantener una presin arterial sistlica 100 mmHg (151). Observaron
un aumento estadsticamente significativo de la presin arterial sistlica y de la
supervivencia en los pacientes que haban recibido SSH. Aunque el tamao de la
muestra de este estudio es pequeo, y el grupo de pacientes que recibi Ringer
Lactato tuvo una incidencia ms elevada de TCE severo, es uno de los primeros
estudios que en un marco clnico demuestra la eficacia de las SSH para aumentar
la
presin
arterial
sistlica.
Posteriormente,
este
mismo
grupo
estudi
prospectivamente a 166 pacientes traumticos usando el mismo protocolo, y de

156

nuevo observ valores ms altos de la presin arterial sistlica con pequeos
volmenes de SSH (442). El aumento de la supervivencia en todo el grupo de
enfermos que haban recibido SSH no alcanz significancia estadstica aunque fue
estadsticamente significativo en el subgrupo de pacientes con un TCE. No hubo
diferencias significativas entre grupos con respecto a la severidad de la lesin.
Ms tarde, Vassar y col. observaron el efecto sobre la presin arterial sistlica al

comparar la administracin de 250 ml de SSH al 7,5%, SSH al 7,5%/dextrano al 6%
o suero fisiolgico en pacientes traumticos, de nuevo sta aument ms en el
grupo SSH (443). Aunque no observaron diferencias significativas en la
supervivencia, los grupos que recibieron SSH presentaron una puntuacin ms alta
en el Injury Severity Score, una mayor incidencia de hipotensin y de lesiones
vitales, y un GCS ms bajo. La supervivencia en los pacientes que recibieron SSH
fue significativamente mayor que la establecida por la severidad de la lesin segn
el Estudio del Resultado del Trauma Mayor. La asociacin de dextrano no aument
la supervivencia con respecto a la administracin de slo SSH. El mismo grupo
realiz un estudio multicntrico para comparar el SSH al 7,5%, SSH al
7,5%/dextrano al 6%, SSH al 7,5%/ dextrano al 12%, y Ringer Lactato (250 ml de
cada uno) en pacientes traumticos hipotensos observando un aumento de la
presin arterial sistlica en el grupo que haba recibido SSH (440). No hubo
diferencias en la supervivencia global; sin embargo, la supervivencia fue
significativamente mayor de la esperada en los pacientes que recibieron SSH pero
no en los que recibieron Ringer Lactato. Adems, el anlisis del subgrupo de
pacientes con un GCS inicial 8 revel una mejora significativa en la supervivencia
a la llegada al hospital con la administracin de las SSH. Los dextranos, otra vez no
aportaron ningn beneficio adicional con respecto a las SSH solas.
Estos estudios son difciles de interpretar debido a los incongruentes regmenes de

SSH utilizados, a los fluidos administrados en el grupo control con los que se
comparan las SSH, al pequeo tamao de las muestras, el sombro resultado de
los pacientes con un TCE grave y a otras variables confusas tales como la
presencia de un politraumatismo (440,442,443,448). Wade y col. realizaron una
157

meta-anlisis utilizando estos estudios para evaluar el efecto de las SSH/dextrano
en pacientes con un TCE y presin arterial sistlica 90 mmHg (448). Las medidas
de resultado principales fueron la supervivencia a las 24 horas y la supervivencia a
la llegada del hospital, ambas fueron mayores en los pacientes que recibieron
SSH/dextrano, con una p de 0,08. Tras ajustar para las variables confusas, la
mayor supervivencia con las SSH/dextrano lleg a ser estadsticamente
significativa.
9.6
Efectos secundarios
Las complicaciones potenciales asociadas con la administracin de SSH pueden

clasificarse en neurolgicas y sistmicas (441), Tabla 8.
Sistema Nervioso Central

Descenso del nivel de conciencia
Convulsiones
Mielinolisis central pontina
Hemorragia subdural e intraparenquimatosa
Edema cerebral de "rebote"
Sistmicas
Hiperosmolaridad
Hipernatremia
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hipopotasemia
Acidosis hiperclormica
Coagulopata
Flebitis
Insuficiencia renal
Tabla 8. Potenciales efectos secundarios de la administracin

intravenosa de SSH.
Complicaciones neurolgicas. Cambios bruscos de la osmolalidad srica y de las
concentraciones de sodio pueden provocar convulsiones y coma (368). En nios y
en gatos tras cambios bruscos de sodio srico se ha observado hemorragia
subdural e intracerebral (106). Por otra parte, la correccin rpida de una
158

hiponatremia preexistente se ha asociado a una mielinolisis central pontina (441).
sta se produce sobre todo cuando se corrige de forma rpida una hiponatremia
subaguda o crnica, por lo tanto se recomienda evitar cambios en el sodio srico
mayores de 10 a 20 mEq/l/da (410). Bolus de SSH/dextrano de hasta 5 veces la
dosis teraputica en humanos han sido seguras en animales, con solamente un
ligero cambio transitorio en el comportamiento sin evidencia de destruccin de la
sustancia blanca profunda (200). Estudios clnicos en los que se han utilizado las
SSH para el control de la PIC, generalmente han evitado un aumento
extremadamente
rpido
del
sodio
srico,
sin
observar
el
sndrome
de
desmielinizacin (319,398,418,419). En teora, la administracin repetida o

prolongada de SSH puede dar lugar a una extravasacin de sodio en las regiones
donde la BHE est lesionada, lo cual podra empeorar el edema cerebral al
revertirse el gradiente osmtico. El edema cerebral de rebote fue descrito en dos
pacientes con un edema cerebral secundario a una hemorragia intracraneal no
traumtica que recibieron una perfusin continua de acetato/salino al 3% (318).
Aunque haya sido informado de forma anecdtica, parece que la administracin de
las SSH en bolus es preferible a la perfusin continua.
Complicaciones sistmicas. En pacientes con una disfuncin cardiaca la rpida

expansin volmica puede precipitar una insuficiencia cardaca congestiva (319).
Por otra parte, la administracin de grandes volmenes de SSH sin la
administracin concomitante de potasio (385) o de acetato (319,418) puede
producir hipopotasemia y acidosis hiperclormica. Por lo tanto, la concentracin de
potasio srica debe ser monitorizada y el potasio reemplazado de forma agresiva.
El alargamiento de los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial activada
junto a un descenso de la agregabilidad plaquetaria pueden conducir a
complicaciones por sangrado (116). Esto se observa cuando ms del 10 % del
volumen plasmtico es reemplazado por SSH. Por otra parte, se ha descrito que el
rpido restablecimiento de la presin arterial junto a la hiperosmolalidad, podra
tericamente precipitar en el cerebro lesionado una hemorragia intracraneal y
potenciar el resangrado. Un estudio prospectivo realizado en 106 pacientes
politraumticos con una presin arterial sistlica inferior a 80 mmHg, diseado con
159

la finalidad de detectar riesgos potenciales de la administracin de ClNa al 7,5%, no
evidenci efectos secundarios importantes (441). Aunque las SSH pueden ser
administradas tanto por va central como por va perifrica, debido a su
hipertonicidad, si es posible, deben administrarse a travs de catteres venosos
centrales para evitar flebitis en el lugar de inyeccin (418,319,368,441).
Se ha observado que la administracin rpida de SSH puede producir una

hipotensin transitoria (182,331). sta podra ser secundaria a un descenso de las
resistencias vasculares sistmicas (182,331) o a un reflejo vagal (37). Sin embargo,
esta hipotensin es transitoria y es seguida por un aumento de la PAM y de la
contractilidad cardaca (182). En un estudio no ramdomizado con casos control
retrospectivos en pacientes quemados, hubo una mayor incidencia de insuficiencia
renal y mortalidad cuando la reanimacin se realiz con SSH que cuando se realiz
con Ringer Lactato (156). Estos hallazgos no han sido corroborados por otros
autores que han utilizado SSH en pacientes con shock hemorrgico y lesin
cerebral.
Basndonos en la literatura, la administracin controlada de SSH con el fin de

aumentar de forma moderada la concentracin srica de sodio, para el tratamiento
del edema cerebral y la PIC elevada, en humanos no ha mostrado ser perjudicial.
9.7
Posibles aplicaciones teraputicas futuras
Ante la presencia de datos preliminares, el uso de las SSH debera desarrollarse en

el mbito clnico. Los datos actuales no son concluyentes para recomendar su uso
rutinario en la clnica. No obstante, la familiaridad con las posibles aplicaciones es
importante de cara a disear estudios clnicos futuros. Adems, la utilizacin de las
SSH puede estar justificada en situaciones vitales tales como la HIC resistente al
tratamiento convencional.
160

Reanimacin volmica en pacientes con shock hemorrgico y TCE. La
administracin de un bolus de 250 ml de SSH al 7,5% reduce la PIC elevada y
mejora la presin arterial en pacientes con shock hemorrgico y TCE. En pacientes
con una masa cerebral preexistente, el rpido descenso de la PIC durante la
reanimacin puede comprometer la PPC o producir lesin mecnica por herniacin
transtentorial.
Tratamiento de la hipertensin intracraneal refractaria al tratamiento estndar.

La administracin de SSH a diferentes concentraciones, volmenes y velocidades
de perfusin han sido capaces de disminuir la HIC refractaria al tratamiento
estndar (145,367,418,464). Este efecto es importante en situaciones en donde
existe riesgo de herniacin transtentorial o compromiso de la PPC.
Los SSH
pueden ser un tratamiento alternativo o adjunto a otros tratamientos agresivos tales

como la ciruga descompresiva y la hipotermia.
Utilizacin en procedimientos neuroquirrgicos. Las SSH a relativa baja

concentracin (ClNa 3%) durante procedimientos neuroquirrgicos, a bolus de 250 500 ml, ayudan a disminuir el volumen cerebral y a mantener una volemia
intravascular. Las SSH pueden utilizarse intraoperatoriamente como una alternativa
al manitol o junto a l. Aunque las SSH son buenos expansores volmicos, tambin
tienen un efecto diurtico y natriurtico. Por lo tanto, postoperatoriamente el
balance hdrico debe ser cuidadosamente calculado.
Reanimacin del traumatismo medular agudo. Durante la fase de shock

medular, debido a la prdida del tono simptico, puede tener lugar una hipotensin
marcada atribuible a la reduccin de las resistencias vasculares sistmicas y
pulmonares e ndice cardaco (319). La reanimacin con volmenes pequeos de
SSH junto a drogas vasopresoras es una alternativa para mantener una presin
arterial sistmica adecuada y la perfusin de la mdula espinal durante el shock
neurognico, reduciendo el riesgo de sobrecarga hdrica. La sobrecarga hdrica
normalmente se observa cuando la capacidad intravascular disminuye con la
vasoconstriccin y la hipertensin sustituye a la vasodilatacin (fase de shock
161

medular) causado por la actividad hiperreflxica en los tractos simpticos. Estos
cambios pueden ser observados ya a los 5 das de la lesin. Datos preliminares
tambin sugirieron que los SSH pueden mejorar la perfusin local y la funcin en el
segmento lesionado de la mdula espinal.
Fluidoterapia de mantenimiento en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Resultados preliminares sugieren que la perfusin de SSH puede reducir la
necesidad de otros tratamientos estndar para el tratamiento de la HIC en
pacientes con lesin cerebral (319,384). La perfusin de SSH puede ser utilizada
como fluidoterapia estndar en la Unidad de Cuidados Intensivos una vez que la
duracin ptima de la perfusin y el riesgo del fenmeno de "rebote" estn
claramente definidos.
162
III. HIPTESIS DE ESTA TESIS Y OBJETIVO
163
III. HIPTESIS DE ESTA TESIS Y OBJETIVOS

Este trabajo est dirigido a estudiar los efectos que produce el SSH 7,2% (solucin
salina hipertnica al 7,2%) sobre la PIC, hemodinmica sistmica y cerebral en
pacientes con TCE (traumatismo craneoenceflico) grave o moderado y PIC
(presin intracraneal) mayor de 15 mmHg durante la fase aguda, as como intentar
explicar los mecanismos por los cuales estos efectos tienen lugar.
En pacientes con TCE grave es de suma importancia el conocimiento del grado de

reactividad cerebrovascular puesto que la eficacia de la mayora de medidas
teraputicas dirigidas a tratar la hipertensin intracraneal (hiperventilacin,
osmoterapia, barbitricos) va a depender de la preservacin de la actividad
vasomotora. Por otra parte, en un elevado porcentaje de estos pacientes la
autorregulacin cerebral (ARC) se halla alterada/abolida, quedando el FSC (flujo
sanguneo cerebral) a merced de los cambios acaecidos en la circulacin
sistmica. Por lo tanto, los efectos producidos por las SSH (soluciones salinas
hipertnicas) sobre la PIC y la hemodinmica cerebral estarn influenciadas por el
estado de ARC del enfermo y por los cambios que, estas soluciones, produzcan en
la hemodinmica sistmica.
Clsicamente, se ha defendido la teora de que las sustancias osmticas reducen la

PIC a travs de un mecanismo osmtico, es decir, extrayendo agua del espacio
intra y extracelular cerebral a travs del establecimiento de un gradiente osmtico
entre el espacio intravascular y las reas cerebrales con barrera hematoenceflica
(BHE) intacta. Recientemente, se ha sugerido que estas sustancias reduciran la
PIC a travs de una vasoconstriccin cerebral en respuesta a mecanismos
hemodinmicos.
A partir de estas observaciones, la hiptesis de trabajo que la presente Tesis

Doctoral pretende refutar o validar es que la administracin endovenosa de 1,5
ml/kg de SSH al 7,2% durante 15 minutos reduce la PIC a travs de un mecanismo
osmtico y aumenta el FSC sin disminuir la presin arterial media (PAM) ni el
volumen intravascular en un grupo homogneo de pacientes con un TCE y una PIC
165
mayor o igual a 15 mmHg mantenida ms de 10 minutos durante las primeras 72

horas de evolucin. Ello implicara que la SSH al 7,2% podra formar parte del
tratamiento estndar de la hipertensin intracraneal en pacientes con un TCE. Por
ltimo, el conocimiento del estado de ARC en estos pacientes nos permitira
pronosticar en cuales de ellos la administracin del SSH 7,2% resultara ms
efectiva.
Aparte de verificar o refutar esta hiptesis principal se han planteado los siguientes
objetivos:
1. Describir los efectos de la administracin endovenosa de 1,5 ml/kg de SSH
al 7,2% sobre la PIC, presin de perfusin cerebral (PPC) y el FSC estimado
a partir de las diferencias arterioyugulares de oxgeno en un grupo homogneo
de pacientes con traumatismo craneoenceflico de menos de 72 horas de
evolucin y con una presin intracraneal superior a 15 mmHg mantenida ms de
10 minutos.
2. Describir los efectos de la administracin endovenosa de 1,5 ml/kg de SSH
al 7,2% sobre la hemodinmica sistmica en el mismo grupo de pacientes.
3. Correlacionar los cambios producidos en la PIC con los cambios
producidos en el hematocrito, sodio srico y la osmolalidad plasmtica
tras la administracin endovenosa de 1,5 ml/kg de SSH al 7,2%.
4. Determinar la incidencia de alteraciones de la reactividad al dixido de
carbono (CO2) y de la ARC en este grupo de pacientes, a partir de cambios
relativos en las diferencias arterioyugulares de oxgeno, al modificar la presin
arterial de CO2 y la PAM respectivamente.
5. Detectar posibles efectos secundarios asociados a la administracin
endovenosa de 1,5 ml/kg de SSH al 7,2%, mediante la monitorizacin
exhaustiva de parmetros hemodinmicos y bioqumicos.
El conocimiento de los efectos de las SSH al 7,2% sobre la PIC, la hemodinmica

sistmica y cerebral as como del mecanismo o mecanismos por los cuales reduce
la PIC nos permitir racionalizar su uso en pacientes con TCE y PIC aumentada
introduciendo un nuevo elemento teraputico, que aunque parece ser efectivo no
ha sido estudiado con detalle.
166
IV. MATERIAL CLNICO Y MTODOS
167
MATERIAL CLNICO Y MTODOS
1. Criterios de inclusin
2. Criterios de exclusin

1. Medidas generales
2. Tratamiento de la Hipertensin Intracraneal
2.1 Bloqueo neuromuscular
2.2 Evacuacin de LCR
2.3 Hiperventilacin optimizada
2.4 Soluciones hipertnicas
2.5 Coma barbitrico
2.6 Craniectoma descompresiva

1. Medicin de la presin intracraneal
2. Monitorizacin de la hemodinmica sistmica
2.1 Electrocardiograma
2.2 Saturacin arterial de oxgeno
2.3 Presin espirada de dixido de carbono
2.4 Presin arterial directa
2.5 Medicin de las presiones por cateterismo derecho
3. Determinacin de la osmolalidad y electrolitos
4.1 Monitorizacin de la saturacin de la oxihemoglobina en el bulbo de la
vena yugular interna (SjO2)
4.2 Diferencias arterioyugulares de oxgeno (AVDO2)
169
Mtodo de clculo de la reactividad al CO2 y de la autorregulacin

1. Clculo de la reactividad al CO2
2. Test de la autorregulacin

1. Preparacin del SSH 7,2%
2. Dosis y administracin del frmaco
3. Protocolo de recogida de datos
Metodologa en la evaluacin de los resultados neurolgicos. Escala de

resultados de Glasgow (GOS)

1. Programas informticos
2. Clculo del tamao de la muestra
3. Mtodos estadsticos
170
IV. Material y mtodos
Tras la correspondiente aprobacin institucional del proyecto de investigacin por el
Comit tico de Investigacin Clnica de los Hospitales Vall dHebron (HVH) de
Barcelona, con el nmero PR(TR)119/96, el estudio clnico fue realizado en la
Unidad
de
Cuidados
Intensivos
de
Neurotraumatologa
del
Hospital
de
Traumatologa (HVH) durante el periodo de tiempo comprendido entre Marzo de

1996 y Noviembre de 1997.
1. Criterios de inclusin
Se incluyeron de forma prospectiva 20 pacientes ingresados en dicha Unidad con el
diagnstico de TCE grave o moderado (puntuacin inferior o igual a 13 en la escala
de Coma de Glasgow) y PIC mayor o igual a 15 mmHg mantenida ms de 10
minutos durante las primeras 72 horas tras el accidente. La escala de Coma de
Glasgow se obtuvo siempre despus de la reanimacin del paciente y previamente
a la administracin de frmacos con accin sobre el SNC.
2. Criterios de exclusin
Los criterios de exclusin fueron los siguientes:
Pacientes menores de 18 aos o mayores de 70 aos.
Test urinario de embarazo positivo.
Criterios electroencfalogrficos de muerte cerebral.
Osmolalidad srica medida mayor de 320 mOsm/kg.
Sodio srico mayor de 155 mmol/l.
Acidosis metablica hiperclormica.
Pacientes que haban recibido manitol o SSH en algn momento dentro de

las cuatro horas previas al estudio y haban mostrado buena respuesta.
Pacientes que haban recibido vasopresina durante las 8 horas previas al

estudio.
171
Material y mtodos
Tratamiento con barbitricos.
Enfermedad cardaca, heptica o renal conodida.
Adems la administracin del SSH 7,2% se interrumpa si durante su

administracin la PIC aumentaba ms de 5 mmHg o aparecan signos de
inestabilidad
hemodinmica
definida
por
la
aparicin
de
alteraciones
electrocardiogrficas, descenso brusco de la PAM mayor de 10 mmHg o aumento

de la frecuencia cardaca mayor del 20 % respecto a la basal.

La reanimacin rpida y efectiva del paciente, la evacuacin precoz de las lesiones
ocupantes de espacio mayores de 25 cc, as como la prevencin de las lesiones
secundarias son los objetivos del tratamiento de todo TCE.
El tratamiento en estos enfermos est dirigido a mantener una adecuada presin de

perfusin cerebral mediante el mantenimiento de una adecuada hemodinmica
sistmica y control de la PIC, contribuyendo de esta forma a evitar la aparicin de
lesiones secundarias que agravaran el pronstico final de estos pacientes.
En este apartado se expone el protocolo de tratamiento de pacientes con TCE,

vigente en la Unidad de Cuidados Intensivos en el momento en que se realiz el
estudio, Figura 1. En este protocolo debemos diferenciar entre dos tipos de
medidas teraputicas: medidas generales y medidas especficas para el tratamiento
de la HIC.
172
1. Medidas generales
De forma precoz, se inician siempre un conjunto de medidas encaminadas a

conseguir una oxigenacin y estabilidad hemodinmica ptima, un adecuado aporte
de nutrientes y a evitar todos aquellos factores que pueden aumentar la PIC (hipo o
hipertensin
arterial,
hipercapnia,
hipoxemia,
hipertermia,
hiponatremia,
hipoproteinemia, dolor, mala adaptacin al respirador, posicin inadecuada del

paciente, crisis comiciales, etc).
Todos los pacientes son sedados (nivel 6 en la escala de Ramsay (93)) y

analgesiados mediante una infusin contnua de midazolam (DormicumTM, Roche)
(0,02 mgkg-1h-1) y de cloruro mrfico (1-3 mgkg-1h-1). Bolus adicionales de
midazolam y cloruro mrfico se administran antes de realizar maniobras que
puedan aumentar la PIC tales como el aspirado traqueal.
Los pacientes son intubados y ventilados mecnicamente para asegurar una

oxigenacin ptima (PaO2 por encima de 70 mmHg), y una PaCO2 mayor de 35
mmHg. En los casos en que sea necesario se utiliza PEEP (presin positiva de fin
de espiracin).
Los pacientes se mantuvieron normovolmicos (PCPC 14-16 mmHg o PCV 10-12

mmHg). Como fluidoterapia de mantenimiento se administra ClNa al 0,9% (Solucin
salina fisiolgica, Laboratorios Grifols SA) ya que por su carga osmtica (304
mOsmkg1H2O) es el cristaloide de eleccin en el paciente neurotraumtico
(133,329). Cuando fue necesario aumentar el volumen plasmtico se administra
albmina al 4%, preparada a partir de albmina al 20% (Albmina Humana al 20%,
Laboratorios Grilols SA) y ClNa al 0,9%, o hidroxietilalmidn de peso molecular
medio (Elohes 6%, Fresenius, Bad Homburg, Alemania), ya que son los coloides
de eleccin en este tipo de enfermos (133,329). Cuando la hemoglobina (Hb) es
inferior a 10 g/dl se administran concentrados de hemates.
173
Material y mtodos
Si el paciente a pesar de estar normovolmico mantiene una presin arterial media

menor de 80 mmHg o una PPC menor de 70 mmHg, se inicia la administracin de
drogas inotrpicas. Las primeras drogas de eleccin son la perfusin contnua de
fenilefrina (NeosynephrineTM, Sanofi-Winthrop, Bruselas, Blgica) a dosis bajas
(0,15-0,3 gkg-1min-1) y el clorhidrato de dopamina (DopaminaTM, Laboratorios
Grifols SA) a dosis -adrenrgicas (1 a 3 gkg-1min-1). Si a pesar de ello, la PAM o
PPC son inadecuadas, se inicia generalmente la perfusin de Noradrenalina
(Levophed, Abbott) a dosis bajas (2-4 gmin-1).
Si el paciente presenta hipertensin arterial (TAS > 160 mmHg y/o TAD > 130
mmHg), no atribuible a una deficiente sedoanalgesia o HIC, se administra Labetalol
(Trandate, Grupo Glaxo Wellcome).
La cabeza se mantiene siempre en posicin neutra para evitar la compresin de las

venas yugulares y elevada unos 30 sobre el plano horizontal para promover el
drenaje venoso cerebral.
En estos pacientes, en general, se administra nutricin enteral (Precitene

Hiperproteico, Novartis Consumer Health SA) que se inicia de forma progresiva
dentro las primeras 24-36 horas tras el accidente hasta alcanzar las necesidades
calrico-proteicas requeridas por el paciente segn su estado catablico. Slo en
aquellos pacientes con un traumatismo abdominal o en aquellos que no toleran la
nutricin enteral dentro de los primeros 3-4 das tras el accidente, se inicia nutricin
parenteral (16 g N2, 250 g glucosa, 100 g lpidos (LCT), con electrolitos y vitaminas
u oligoelementos), preparada por el Servicio de Farmacia del Hospital de
Traumatologa, a razn de 2000 ml24h-1. Con el fin de mantener una
normoglucemia, el aporte de glucosa es inferior al 35% de la energa total
requerida. Las determinaciones de glucemia se realizan cada seis horas (Glucocard
Memory, A. Menarini S.R.L. Diagnostic Division, Florencia) y en los casos en los
que sta est por
174
encima de 200 mg/dl se administra insulina. Est demostrado que en el TCE, la

hiperglucemia est asociada con un peor resultado neurolgico (212).
2. Tratamiento de la Hipertensin Intracraneal
En nuestro estudio se inician medidas para el control de la HIC cuando, a pesar de

la correcta aplicacin de las medidas anteriores la PIC es mayor o igual a los 15
mmHg durante ms de 10 minutos o aparecen ondas A o B de Lundberg,
habindose descartado nuevas lesiones ocupantes de espacio que requirieran
tratamiento quirrgico. El protocolo rutinario para el tratamiento de la HIC es
aplicado de forma escalonada, Figura 1.
2.1 Bloqueo neuromuscular
Es la primera medida adoptada en todos los pacientes. Se realiza mediante la

administracin de vecuronio (NorcuronTM, Organon), tras la administracin de un
bolus de 0,1 mgkg-1, se inicia una perfusin a razn de 0,08 mgkg-1h 1.
2.2 Evacuacin de LCR
Si la medida anterior no es efectiva y el paciente es portador de un drenaje

ventricular, se procede a evacuar LCR de forma controlada. El drenaje es abierto
durante 2 minutos, si la PIC no disminuye o aumenta reabramos el drenaje durante
2 minutos ms. Cuando su apertura es necesaria ms de cuatro veces en una hora,
o si la PIC permanece elevada se aplica otra medida de las descritas a
continuacin, para reducirla.
175
Material y mtodos
2.3 Hiperventilacin optimizada
La hiperventilacin (HV) se ha convertido en uno de los pilares fundamentales para

tratar la HIC. El mecanismo por el cual disminuye la PIC (vasoconstriccin cerebral
y consiguiente reduccin del FSC) puede por s mismo provocar o agravar lesiones
isqumicas subyacentes. Por lo que la HV se aplica bajo control estricto de la
saturacin venosa de la oxihemoglobina en el bulbo yugular (SjO2) y en funcin de
sus valores (HV optimizada). Segn los valores de SjO2, podemos distinguir tres
situaciones:
1. SjO2 > 70%: estos valores pueden reflejar una hiperemia (aumento FSC) o la
existencia de un infarto subyacente (no hay consumo de O2 en la zona
infartada). En aquellos pacientes con una SjO2 > 70% en los que se haba
descartado la existencia de isquemia o infarto cerebral, a travs del clculo de
las diferencias arterioyugulares de lactatos (AVDL) de la sangre venosa
obtenida a nivel del bulbo de la yugular, se aplic HV moderada (PaCO2 30-35
mmHg). Mientras que en aquellos pacientes con SjO2 > 70% portadores de una
lesin de infarto/isquemia (Indice Lactato Oxgeno 0,08), se administran
preferentemente soluciones hipertnicas.
2. SjO2 55%: refleja una situacin de riesgo de isquemia cerebral, por lo que a
estos pacientes se les mantiene en normocapnia y se les administran soluciones
hipertnicas.
3. SjO2 55-70%: refleja una situacin de adecuado FSC, en estos casos, las
soluciones hipertnicas son la siguiente medida a aplicar y en caso de no
obtener respuesta, el paciente es hiperventilado.
176
2.4 Soluciones hipertnicas
El objetivo de la administracin de estas soluciones no es deshidratar al paciente.

La hipovolemia puede dar lugar a hipotensin arterial y descenso de la PPC,
pudiendo ocasionar en las reas cerebrales con autorregulacin alterada/abolida
descenso del FSC con el consiguiente riesgo de isquemia. En reas cerebrales con
autorregulacin preservada, la hipovolemia (con o sin hipotensin arterial) provoca
una vasodilatacin refleja que aumenta el FSC y por tanto la PIC (133). Por lo tanto,
nuestro objetivo es mantener un estado euvolmico, aumentar la osmolalidad (300310 mOsm/kg H2O) y el sodio srico (145-155 mEq/l).
Debido a que la administracin de estas soluciones puede producir alteraciones
electrolticas, se realizan determinaciones de Na+, K+, Cl- y de la osmolalidad srica
medida, como mnimo cada 24 horas y cada 6 horas si las soluciones hipertnicas
se administran repetidamente. Estas soluciones no son administradas si la
osmolalidad plasmtica es mayor de 320 mOsmkg-1 ya que osmolalidades
mayores son peligrosas para todos los tejidos y en particular para los tbulos
renales y las clulas nerviosas.
Su administracin se interrumpe cuando aparece el denominado efecto "rebote

sobre la PIC, inestabilidad HMDCA, empeoramiento de la funcin renal,
insuficiencia cardaca, congestin pulmonar o si aparecen reacciones de
hipersensibilidad.
Manitol: A pesar de los muchos estudios realizados, actualmente todava no

existen protocolos definidos acerca de su utilizacin ptima. Las dosis que han
demostrado reducir de forma efectiva la PIC oscilan entre los 0,25-1 gkg-1.
Actualmente, se recomienda que su administracin se haga en bolus ya que se ha
observado una inversin del gradiente osmtico cuando el manitol permanece en la
circulacin de forma prolongada como ocurre cuando es administrado en perfusin
continua.
177
Material y mtodos
La administracin de manitol se realiza en bolus y segn la respuesta de la PIC. Se

diferencian tres situaciones:
1. Pacientes con riesgo de herniacin cerebral: 1 gkg-1 en 30 minutos.
2. Pacientes con PIC mayor de 20 mmHg sin riesgo de herniacin cerebral:

0,5 gkg-1 de manitol en 60 minutos.
3. Pacientes
con
PIC
mayor
de
20
mmHg
signos
de
sobrecarga
cardiocirculatoria: 0,25 gkg-1 en 60 minutos y a los 15 minutos de haber iniciado

su infusin se administra 0,1 1 gkg-1 de furosemida.
La dosis mxima diaria de 6 gkg-1 no es sobrepasada ya que por encima de esta
cifra aumenta el riesgo de producir estados de hiperosmolalidad severa. Tambin
debe evitarse su administracin en pacientes hipovolmicos, con insuficiencia renal
en fase de anuria, descompensacin heptica, insuficiencia cardiaca congestiva o
edema pulmonar.
Debido a que la poliuria desencadenada por el manitol, como ya se ha mencionado

anteriormente, puede originar o agravar la hipovolemia, la diuresis realizada
durante las dos primeras horas tras su administracin es repuesta con ClNa al
0,9%.
Para evitar el solapamiento de efectos, los pacientes que recibieron manitol dentro
de las cuatro horas previas al estudio y mostraron tener una buena respuesta
clnica fueron excluidos del estudio.
Soluciones salinas hipertnicas: Diversos investigadores han observado que la

administracin de SSH aumentan el volumen intravascular, disminuyen la PIC y
aumentan la PPC. Nuestra experiencia de ms de cuatro aos de empleo es
satisfactoria, logrando incluso reducir la PIC en enfermos con HIC refractaria al
manitol.
178
Debido a que las SSH no estn comercializadas, stas son preparadas con ClNa al
20% (Cloruro Sdico 20%, Braun) y NaCl al 0,9%. En nuestro servicio las SSH son
administradas
pacientes
con
HIC
hipovolemia
hiponatremia
(Na+ 145 mEql-1) y en aquellos pacientes con HIC refractaria al manitol.

No son administradas en estados de hipernatremia (Na+ >155 mEql-1),
hiperosmolalidad
(osmolalidad
>320
mOsmkg-1),
acidosis
metablica
hiperclormica, en pacientes hipervolmicos o con enfermedad cardaca, heptica o

renal.
2.5 Coma barbitrico
Cuando las medidas anteriores no son eficaces, se inicia la administracin de

Pentobarbital (NembutalSodium Solution, Abbott) en bolus de 5-10 mgkg-1 en 1030 minutos seguido de una perfusin continua a razn de 3-5 mgkg-1h-1 para
mantener niveles sanguneos de 35-45 gml-1 y burst suppression en el EEG.
Diariamente se realiza un EEG, y se determina la barbituremia y la albmina
plasmtica.
La administracin de barbitricos inhibe la transmisin sinptica, disminuyendo as

el ndice metablico cerebral del consumo de oxgeno (CRMO2). En pacientes en
los que el metabolismo y el FSC estan acoplados, el descenso en el CRMO2
produce una vasoconstriccin que reduce el FSC y consecuentemente la PIC. La
no respuesta a la administracin de altas dosis de barbitricos puede ser debida a
un CRMO2
reducido por el TCE que no puede reducirse ms, o a un
desacoplamiento entre el FSC y el CRMO2. En esta ltima situacin aunque el

CRMO2 se reduzca, no se producir vasoconstriccin. Cabe recordar que todos los
pacientes que requirieron, previo estudio, la administracin de barbitricos tambin
fueron excluidos del estudio.
179
Material y mtodos
2.6 Craniectoma descompresiva
En aquellos pacientes en los que el coma barbitrico tampoco consigui controlar la

PIC, tras consentimiento familiar, se realiz una craniectoma descompresiva. Se
trata de un procedimiento en el que no se evacua ningn tipo de lesin, sino lo que
se intenta es descomprimir el cerebro a travs de una apertura.
El tratamiento para la HIC se interrumpe habitualmente cuando la PIC es menor

de 15 mmHg y no se registran ondas A y B de Lundberg durante 48 horas. Primero
se retira el ltimo frmaco administrado (en el caso del pentobarbital lo reducimos
de forma progresiva durante 48 horas para retirarlo definitivamente al cuarto da),
posteriormente se restaura la normocpnia, y por ltimo se retira la sedacin.
180
TC cerebral
Evacuacin quirrgica
Lesin no quirrgica
Unidad de cuidados Intensivos

Monitorizacin
PIC
PA
Diuresis
Hto/Hb
PPC
PVC
SaO2
Ionograma
SJO2
AP
pCO2
Osmolalidad
Medidas generales: Objetivos

Posicin adecuada
PIC
PAM
PPC
Glu
Normovolemia
< 20
>80
>70
< 200
Sedoanalgesia eficaz
PaO2
PaCO2
SjO2
Hb
Nutricin
> 70
> 35
55-70%
> 10
Normotermia
PIC > 20 mmHg

Relajacin muscular
Evacuacin de LCR
Lesin difusa
Lesin focal
SjO2
SjO2
SjO2
> 70%
55-70%
< 55%
Infarto
PaCO2 > 35 mmHg
Soluciones hipertnicas
Hiperemia
Barbitricos
Hiperventilacin optimizada
Figura 1. Algoritmo de tratamiento hospitalario del TCE grave
181

Tras el ingreso del paciente y tan pronto como es posible se realiza una TC
(tomografa computada) cerebral. Adems, se practican estudios secuenciales a las
24 horas, a las 48-72 horas y siempre que exista un aumento no justificado de la
PIC. En nuestro estudio, los hallazgos de la TC son categorizados de acuerdo con
las definiciones del Traumatic Coma Data Bank (243), definidas en el apartado 2.3
del traumatismo craneoenceflico. Todas las TC cerebrales fueron revisadas por el
mismo tomgrafo (Salvador Pedraza).
Para la obtencin de la TC se ha utilizado un ELSCINT EXEL 2400. Se practicaron

secciones axiales paralelas a plano rbitomeatal desde el foramen magnum hasta
el peasco con un grosor de 2,5 mm; desde el peasco a ventrculos laterales con
un grosor de 5 mm e intrvalos de 5 mm y por encima de este nivel con un grosor
de 20 mm e intrvalos de 10 mm.

En todos los casos se realiz una monitorizacin invasiva de la PIC, de la
hemodinmica sistmica y cerebral.
1. Medicin de la presin intracraneal
En todos los pacientes se monitoriz la PIC tras realizar la TC cerebral y

previamente a ser admitidos en la UCI. En la mayora de casos, utilizamos un
sistema de monitorizacin de fibra ptica, que permite realizar determinaciones de
la PIC a partir de la colocacin de un sensor intraparenquimatoso (110-4B, Camino,
San Diego, CA) preferentemente insertado en el hemisferio cerebral donde asienta
la lesin de mayor tamao. A travs de una mnima craneostoma (< 2 mm de
182
dimetro) a la que se fija un tornillo roscado, se introduce el sensor, de modo que la

punta del mismo se site aproximadamente a 1 cm de profundidad respecto de la
duramadre. En algunos enfermos fueron colocados sistemas de monitorizacin
intraventricular (110-4HM, Camino,CA) que adems de determinar la PIC permiten
evacuar LCR si sta se halla aumentada. Estos sistemas constan de un catter que
a travs de una mnima craneostoma es introducido en uno de los ventrculos
laterales, preferentemente, a travs del lbulo frontal no dominante. Durante la
realizacin del estudio el drenaje se mantuvo siempre cerrado.
En ambos tipos de sensores, los catteres se conectaron a un monitor (V420,

Camino, CA) con impresora incorporada.
2. Monitorizacin de la hemodinmica sistmica
2.1 Electrocardiograma: En todos los pacientes se monitoriz de forma continua el

electrocardiograma (ECG) con cinco derivaciones (Drager PM8014, Dragerwerk
AG, Lubeck, Holanda), incluidas D-II y V5 que son las que proporcionan ms
informacin cuando son utilizadas simultneamente.
2.2 Saturacin arterial de oxgeno: Fue monitorizada (Drager PM8014,

Dragerwerk AG, Lubeck, Holanda) en todos los pacientes con la colocacin del
dedal del pulsioxmetro (sensor y detector de luz) en un dedo de la mano. Los
oxmetros de pulso combinan los principios de la oximetra y de la pletismografa
para medir de forma no penetrante la saturacin de oxgeno en la sangre arterial.
2.3 Presin espirada de dixido de carbono: La concentracin espirada de

dixido de carbono (ETCO2) se puede usar como una medicin no invasiva de la
PaCO2 en pacientes intubados (capnografa). En todos los pacientes fue
183
monitorizada de forma continua (BCI 9000, BCI International, Wisconsin, USA) para
poder detectar precozmente las variaciones en la PaCO2 durante las dos horas que
dur el estudio. Para obviar la variabilidad que puede existir en la diferencia entre la
PaCO2 y la ETCO2 en pacientes crticos, se realizaron determinaciones peridicas
de gases en sangre arterial.
2.4 Presin arterial directa: En todos los pacientes se monitoriz la presin

arterial directa mediante canulacin arterial siguiendo la tcnica de Seldinger (380).
Preferentemente se elige la arteria radial, tras realizar la prueba de Allen para
comprobar la existencia de una circulacin colateral cubital adecuada, se inserta un
catter de tefln (Leadercath 115, Vygon, Ecouen, Francia) al que se conecta una
serie de elementos (Monitoring Kit Transpac IV, Abbott Critical Care Systems, ) en
serie:
1. Un tubo de extensin de 30 cm.
2. Una llave de tres pasos.
3. Un tubo de extensin de 122 cm
4. Una llave de tres pasos
5. El transductor que a su vez esta conectado al monitor (Drager PM8014,

Dragerwerk AG, Lubeck, Holanda).
6. Un dispositivo de flujo continuo Intraflo suministra un flujo constante de 3 ml/h
de suero heparinizado (10 mg de heparina en 500 ml de suero fisiolgico)
conectado a una presin de 300 mmHg. Una vlvula manual permite realizar
una purga rpida (1 ml/seg) una vez cada hora. Entre el sistema de purgado y el
184
transductor se coloca una llave de tres pasos para evitar los aumentos de
presin durante las purgas rpidas.
Debido a que la cabeza se mantiene elevada, el transductor se calibra a nivel del

agujero de Monro para poder medir con ms precisin la PPC (272). Este sistema
permiti la medicin de la presin arterial sistlica, diastlica y media (PAM). La
presin media se mide por integracin electrnica del rea de la onda de presin
arterial y dividindola por la duracin del ciclo cardaco. La PPC se calcul como la
PAM menos la PIC media.
2.5 Medicin de las presiones por cateterismo derecho: El cateterismo derecho,

en la cabecera del enfermo, es una tcnica que aporta una informacin
hemodinmica muy valiosa para el conocimiento y tratamiento de los pacientes.
Mientras que la monitorizacin de la presin venosa central (PVC) refleja la funcin
ventricular derecha cuando no existe patologa cardiaca, la cateterizacin de la
arteria pulmonar (AP) permite obtener clculos ms precisos de la precarga
ventricular izquierda. En pacientes con compromiso cardiaco y pulmonar o cuando
es necesaria una informacin ms detallada del estado cardiaco y volmico, est
indicado la colocacin de un catter en la arteria pulmonar. Los catteres fueron
introducidos por va percutnea segn la tcnica de Seldinger (380). Las vas de
abordaje utilizadas fueron la vena subclavia derecha o izquierda, la vena yugular
interna que no era utilizada para monitorizar la saturacin yugular de oxgeno, o la
vena baslica de la fosa antecubital. La colocacin de estos catteres siempre se
realiz bajo control del electrocardiograma.
En todos los pacientes, se midi la presin venosa central, para ello se introdujo
la punta de un catter (Polyurethane Drum-Cartridge Catheter G892, Abbott
Ireland, Sligo, Rep. of Ireland) en la porcin intratorcica de la vena cava superior,
justo por encima de la unin de sta y la aurcula derecha. El dispositivo de medida
est formado por un manmetro hidrulico (Perfusend CVP, Sendal S.A., Cceres,
185
Espaa) que tiene una llave de tres pasos: una va est conectada al suero
fisiolgico de mantenimiento, otra al enfermo y la tercera a una columna vertical
fijada a lo largo de una escala graduada en centmetros y abierta al aire. Cuando se
conecta esta columna al paciente, el menisco desciende y su posicin final indica la
presin venosa central.
Siempre que fue posible se insert el catter de la arteria pulmonar. El catter de

fibra ptica (744H7.5 F, Baxter Edwards Critical-Care, Irvine, CA ) se pasa a travs
de un introductor de luz grande (8 F, Baxter Edwards Critical-Care, Irvine, CA). La
progresin del catter se realiza guindose por la morfologa de las curvas de
presin visualizadas en el monitor (Drager PM8014, Dragerwerk AG, Lubeck,
Holanda) tras conectar la luz distal a un transductor de presin (Monitoring Kit
Transpac IV, Abbott Critical Care Systems, Irlanda). La punta del catter es
introducida hasta la vena cava superior y despus en la aurcula derecha, a 15 o 20
cm del punto de insercin de la vena yugular o subclavia. La aparicin de
fluctuaciones del nivel de la curva de presin, en funcin de la ventilacin, confirma
la posicin intratorcica del catter. Entonces se hincha el baln con 0,8 a 1 ml para
favorecer la progresin del catter dentro del torrente sanguneo. El catter es
introducido en el ventrculo derecho y despus en la arteria pulmonar hasta obtener
una curva de presin capilar pulmonar. Posteriormente, se deshincha el baln y se
asegura que la morfologa de la curva es la de la arteria pulmonar. En la Figura 2
se ilustran las formas de onda de presin halladas en el curso del catter. Ya en su
lugar, el catter de la AP genera un gran nmero de mediciones, Tabla 1. El perfil
de estos parmetros hemodinmicos evala de una manera bastante precisa el
sistema cardiovascular a la cabecera del enfermo. El gasto cardaco fue
monitorizado de forma contnua por termodilucin (Vigilance, Baxter Edwards
Critical-Care, Irvine, CA ) y las presiones fueron medidas al final de la espiracin
(cuando la presin que rodea los alveolos es igual a la presin atmosfrica, cero de
referencia). El mantenimiento del catter se realiz mediante el purgado regular del
sistema catter-conexin con el sistema de purga Intraflo con suero heparinizado
conectado a una presin de 300 mmHg.
186
La posicin de ambos catteres fue siempre verificada mediante una radiografa de

trax anteroposterior tras su colocacin. El cero de referencia para los dos sistemas
de medida se obtuvo a nivel de la lnea media axilar del trax.
187
Figura 2. Valores de presin y formas de onda normales al avanzar el catter de la

arteria pulmonar desde la aurcula derecha (AD) a una posicin en cua en una arteria
pulmonar (PCPC).
Tabla 1. Variables hemodinmicas derivadas de los datos de la cateterizacin de la

arteria pulmonar
Variables
IC
Frmula
Valores normales
2,8 - 4,2 L/min/m2
Gasto cardaco (L/min)

SC (m2)
VS
Gasto cardaco (L/min) x 1000
60 - 90 mL/latido
Frecuencia cardaca (latidos/min)

IS
Volumen sistlico (mL/latido)
30 - 65 mL/latido/m2
SC (m2)
ITSVD
0,0136 (PAPM PVC) x IS
5 - 10 g-m/latido/m2
ITSVI
0,0136 (PAM PCPC) x IS
45 - 60 g-m/latido/m2
IRVS
1200-2500 Dinas-s-cm-5/m2
PAM PVC x 80
IC
IRVP
80 - 240 Dinas-s-cm-5/m2
PAPM PCPC x 80
IC
Se incluyen los rangos normales para cada parmetro, junto con las frmulas y unidades que se
aplican a cada una. IC: ndice cardiaco, SC: rea de superficie corporal, VS: volumen sistlico,
IS: ndice sistlico, ITSVD: ndice de trabajo sistlico del ventrculo derecho, PAPM: presin de
arteria pulmonar media, PVC: presin venosa central, ITSVI: ndice de trabajo sistlico del
ventrculo izquierdo, PAM: presin arterial media, PCPC: presin capilar pulmonar enclavada,
IRVS: ndice de resistencia vascular sistmica, IRVP: ndice de resistencia vascular pulmonar.
188
3. Determinacin de la osmolalidad y electrolitos
La osmolalidad srica y urinaria fueron determinadas a travs de la medida del

punto de congelacin (Micro-osmometer, Advanced Instruments, Needham Heights,
MASS).
El
punto
de
congelacin
de
una
disolucin
acuosa
disminuye
aproximadamente 1,86 C por cada mol de partculas disueltas. La muestra srica

fue obtenida a partir de sangre procedente de la arteria radial centrifugada a 2.700
revoluciones por minuto durante 10 minutos mientras que la muestra de orina
obtenida de la sonda urinaria (Catter Foley revestido de PTFE, Bard Limited, UK)
era centrifugada a 1.500 revoluciones por minuto durante el mismo tiempo. El
osmmetro precisa una muestra de 20 L para cada determinacin. De las
muestras srica y urinarias de 3 L fueron utilizados para determinar el ionograma
a travs de un electrodo selectivo (Synchron, Beckman, Brea, CA).
El tratamiento de la HIC se fundamenta en esencia en la manipulacin teraputica

de los distintos volmenes de los compartimentos intracraneales, aunque
fundamentalmente, del compartimento intravascular. Por tanto, en estos pacientes
va a ser fundamental la monitorizacin del flujo sanguneo cerebral.
4.1 Monitorizacin de la saturacin de la oxihemoglobina en el bulbo de la

vena yugular interna (SjO2)
La saturacin venosa en el bulbo de la yugular (SjO2) es un mtodo indirecto de
estimacin del FSC. Refleja el equilibrio existente entre el aporte y la demanda de
O2 por lo que permite conocer el ndice de oxigenacin cerebral. Asumiendo un
CMRO2 constante, las modificaciones de la SjO2 sern directamente proporcionales
a las variaciones de FSC.
189
La medicin continua de la SjO2 se basa en la tcnica de la espectrofotometra de

reflectancia ptica, que utiliza los distintos coeficientes de absorcin de diferentes
longitudes de onda de luz roja e infraroja por la hemoglobina y la oxihemoglobina,
los cuales tras un tratamiento matemtico son traducidos finalmente a porcentajes
de saturacin. Proporcionando una monitorizacin continua in vivo y en tiempo
real de la saturacin de la oxihemoglobina.
El catter se coloc en todos los casos en el bulbo de la vena yugular interna

homolateral a la lesin, y en el caso de lesin difusa fue colocado en el lado
derecho.
Bajo estrictas condiciones de asepsia, se realizaba canalizacin retrgrada de la

vena yugular interna siguiendo la tcnica descrita por Goetting (125), segn la cual
el paciente se coloca en decbito supino, con la cabeza ligeramente rotada hacia el
lado opuesto a la puncin. El punto de puncin se localiza a nivel del cartlago
cricoides, exterior a la cartida y en el ngulo superior del tringulo de Sdillot,
formado por la divisin en Y del msculo esternocleidomastoideo y el borde
superior de la clavcula. Mediante la tcnica de Seldinger (380), con un introductor
valvulado hemosttico (6 F, Maxim Medical, TX), se introduca un catter fibroptico
(5,5 F, Baxter Edwards Critical-Care, Irvine, CA) con el conector adaptado al
mdulo (Vigilance, Baxter Edwards Critical-Care, Irvine, CA) hasta notar
sensacin de tope, a 14-16 cm aproximadamente de longitud o a nivel de la tercera
marca del catter. El mdulo ptico genera los impulsos de luz y trabaja como
conexin entre el catter y el ordenador, vindose en la pantalla de este ltimo los
valores de la SjO2 y las seales de intensidad de luz. Una vez colocado el catter,
su extremo distal era conectado a un manguito presurizador con suero fisiolgico
heparinizado (10 mg de heparina en 500 ml de suero fisiolgico) y un dispositivo de
flujo ( Intraflo II, Abbott, Irlanda) que asegura un flujo de 8 gotas horarias. La
vlvula manual permite realizar una purga rpida (1 ml/seg). Entre el sistema de
purgado y el catter se coloca una llave de tres pasos para realizar la extraccin de
muestras sanguneas y para evitar los aumentos de presin durante las purgas
rpidas.
190
El correcto posicionamiento del catter era comprobado de forma peridica

mediante radiografas laterales crneocervicales, verificando la correcta posicin de
la punta del catter por encima de C1 y por delante de la apfisis mastoides.
Previamente a su insercin, se realizaba una calibracin in vitro del sistema de

acuerdo con el mtodo colorimtrico suministrado por el fabricante. Tras comprobar
la correcta colocacin de la punta del catter y una vez obtenida una medida
estable de la SjO2, con una adecuada intensidad de luz (indicador de la calidad de
seal situado en el nivel 1 2), se extraa una muestra sangunea del extremo
distal del catter (1 ml aspirando < 2 ml/min) para realizar la calibracin in vivo. Esta
calibracin era repetida cada 12 horas y siempre que la Hb cambiaba ms de 1,6
g/dL, cuando el catter se desconectaba del mdulo ptico, cuando la SjO2
determinada por el sistema era 50%, y si el valor de la SjO2 analizada por un
analizador automtico de gases en sangre (BGM Instrumentation Laboratory 1312,
Medical Europa, Miln, Italia) difera en ms del 4% del valor determinado por el
sistema.
4.2 Diferencias arterioyugulares de oxgeno (AVDO2)

La monitorizacin de la hemodinmica cerebral se hizo a partir de las AVDO2. Las
diferencias AVDO2 constituyen un sistema indirecto de estimacin del flujo
sanguneo cerebral, si se descartan aquellos pacientes en situacin de isquemiainfarto establecido mediante la determinacin de la lactacidemia en sangre venosa
obtenida a nivel del bulbo de la vena yugular interna (LOI > 0.08).
Extraccin de las muestras: Para la determinacin de las diferencias

arterioyugulares de oxgeno se extraan 5 ml de sangre arterial (1 ml para realizar la
gasometra y 4 ml para el hemograma) y 1 ml de sangre venosa yugular (para
realizar la gasometra). Las muestras siempre se extraan simultneamente. Para la
muestra destinada a la gasometra se utiliz una jeringa con heparina lquida
191

equilibrada en Na+, K+, Cl y Ca2+ a una concentracin mnima de 20 U.I. por ml de
capacidad (Condord Laboratories LTD, Folkestone, Kent; England). Para el
hemograma se utilizaron tubos con el sistema Vacutainer que contienen EDTA-triK.
Determinaciones bioqumicas: Para las mediciones de la PaCO2, PaO2, SaO2 y

otros parmetros del equilibrio cido-base se utiliz un analizador automtico de
gases en sangre (BGM Instrumentation Laboratory 1312, Medical Europa, Miln,
Italia). Los valores normales de la SaO2 y de la SjO2 los basamos en el estudio de
Gibbs realizado en individuos sanos (120) que establece como valor medio de la
SaO2 93,9 1,0 % (media DE) y de la SjO2 de 61,8 3,7 %. Los valores normales
de la SjO2 se han establecido entre 55% y 70%, por lo tanto, valores inferiores al
55% se consideran indicativos de isquemia cerebral y valores superiores al 70%
son sugestivos de hiperemia.
Para realizar el hemograma completo se utiliz un contador hematolgico

totalmente automatizado que utilizaba para los recuentos celulares la tecnologa
clsica de Coulter (STKS-2, Coulter Corporation, Miami, FL).
Se utilizaron
muestras de sangre obtenida de la arteria radial anticoagulada con EDTA-triK a 1,5

mg/mL de sangre total. El sistema procesa una muestra de 100 L de sangre total,
empleando como reactivos el Isoton III y el Lise Diferencial. El contenido de
hemoglobina en sangre se consider normal cuando en el varn adulto era de 1318 g/dl y en la mujer de 12-16 g/dl (188).
Clculo de las AVDO2: El CMRO2 puede ser calculado, a partir de la ecuacin de

Fick:
CMRO2 = FSC x AVDO2.
Asumiendo un CMRO2 constante, las determinaciones de los cambios en las
1/AVDO2 constituyen una buena estimacin de los cambios globales en el FSC
(216).
192
Las AVDO2 se obtuvieron a partir de las diferencias entre el contenido arterial y

yugular de oxgeno, de acuerdo con la siguiente frmula: AVDO2 = Hb x 1.34 x
[(SaO2 SjO2)/100], donde la SaO2 y SjO2 representan el porcentaje de saturacin
de oxihemoglobina en la sangre arterial y yugular respectivamente, Hb hace
referencia al contenido arterial de hemoglobina expresado en g/dl, mientras que la
constante 1,34 hace referencia al volumen de O2 (en ml) que es capaz de
transportar cada gramo de Hb. El resultado vendr expresado en porcentaje de
volumen (vol%), o en moles/ml, si el resultado lo multiplicamos por el factor de
conversin 0,446 (AVDO2 = Hb x 1.34 x [(SaO2 SjO2)/100] x 0,446).
Una vez calculadas las AVDO2, stas fueron corregidas para los cambios de pCO2
(339) con respecto a los valores basales (AVDO2B), previamente a la administracin
del SSH. Si la diferencia de pCO2 era mayor o igual a cero se aplicaba la siguiente
frmula: AVDO2 + (delpabs x CO2RABS); y si la diferencia era menor de cero las
AVDO2 eran corregidas con esta otra frmula: AVDO2 (delpabs x CO2RABS).
Donde la delpabs es la diferencia absoluta de pCO2 y CO2RABS es la reactividad
absoluta que hace referencia al cambio absoluto de las AVDO2 por mmHg de
cambio en la pCO2 arterial. La reactividad absoluta se obtiene tras realizar el test de
la reactividad al CO2, y se explica en el siguiente apartado.
El FSC fue estimado a partir de las siguientes ecuaciones:
FSCB
= 1/ AVDO2B
FSCCOR = 1/ AVDO2COR
Donde las AVDO2COR son las AVDO2 corregidas para los cambios de pCO2. El valor
basal del FSC calculado a partir de las AVDO2B se expres como el valor
porcentual del 100%. El clculo de los cambios porcentuales de FSC estimado a
partir de las AVDO2 respecto al valor basal era realizado siguiendo la siguiente
frmula:
FSC (%) = (FSCCOR FSC B / FSC B) x 100
193
Patrones de FSC segn las AVDO2: Siguiendo los criterios de Kety & Schmidt
(178), los enfermos fueron clasificados en tres grupos segn el patrn de FSC
basal estimado a partir de las AVDO2:
AVDO2 < 1,7
mol/ml
AVDO2 1,7- 3,8 mol/ml

AVDO2 > 3,8
mol/ml
FSC elevado (hiperemia)

FSC normal
FSC disminuido (isquemia)
194
Mtodo de clculo de la reactividad al CO2 y de la autorregulacin

En todos los enfermos, previamente a la administracin de SSH al 7,2%, se
procedi a valorar la reactividad al dixido de carbono (CO2) y a efectuar el test de
autorregulacin.
1. Clculo de la reactividad al CO2

En todos los pacientes antes de evaluar la autorregulacin cerebral se procedi a
valorar la reactividad al CO2. El conocimento de la reactividad a los cambios de
pCO2 nos permiti corregir los cambios en el FSC debidos a variaciones
espontneas o inducidas de la pCO2. La reactividad absoluta (ndice obtenido en
este test) nos permiti realizar estas correcciones.
La metodologa utilizada ha sido ya expuesta en otros trabajos (353,356), y se basa

en la estimacin de los cambios del FSC, a partir de las AVDO2, como respuesta a
los cambios en la pCO2. En primer lugar se extrajo una muestra sangunea arterial
y otra yugular para determinar los valores basales de pCO2, pO2, SaO2, Hb y SjO2,
y as poder determinar la AVDO2 basal (AVDO2B). En todos los casos recogimos la
PIC media y la PAM que presentaba el paciente en el momento de la extraccin.
Seguidamente, y en funcin de la pCO2 basal, se modific el volumen minuto del
respirador (frecuencia respiratoria o volumen corriente) para modificar la pCO2
dentro del rango de normoventilacin. En pacientes con una pCO2 arterial basal
menor de 40 mmHg, el volumen minuto era disminuido para aumentar la pCO2, y si
era superior o igual, el volumen minuto era aumentado para reducirlo. A los 30
minutos, se anot la PIC media y la PAM a la vez que se realizaba una nueva
extraccin de sangre arterial y yugular para calcular la AVDO2 (AVDO2H).
Asumiendo que el CMRO2 permanece constante durante el test, los cambios en las
AVDO2 reflejan cambios inversos en el FSC (FSC = 1/AVDO2). El FSC basal, se
195
consider como el 100%. Los cambios en 1/AVDO2 tras modificar la pCO2 nos
permiten estimar los cambios porcentuales del FSC global (287). Para evitar la
contaminacin que produce la hipoxemia en el FSC, los pacientes con pO2 basales
< 60 mmHg fueron excluidos.
Para evaluar la reactividad al CO2 fueron calculados dos ndices (80):

1. Reactividad absoluta al CO2 (CO2RABS): hace referencia al cambio absoluto
de las AVDO2 por mmHg de cambio en la pCO2 arterial. Fue calculada por el
cambio en las AVDO2 dividido por el cambio medido en la pCO2:
AVDO2/pCO2. El resultado se expresa en mol/mmHg pCO2.
2. Reactividad porcentual al CO2 (CO2R%): fue calculado como el porcentaje

de incremento o de descenso del FSC estimado (1/AVDO2) por mmHg de
cambio en la pCO2. Este ndice fue calculado segn la siguiente ecuacin:
[(1/AVDO2H 1/AVDO2B)/1/AVDO2B] x 100. El porcentaje de cambio en el
FSC estimado fue dividido por el pCO2 y se consider su valor absoluto.
Para determinar si los pacientes tenan la reactividad al CO2 abolida o conservada

se utiliz la CO2R%. En diferentes estudios, el porcentaje de cambio medio del FSC
por mmHg de pCO2 en voluntarios sanos despiertos hiperventilando est entre 1,82,3% (178,180). El percentil 2,5 en el estudio de McHenry fue de 0,8 (252) y en el
de Kety de 1,2 (178). Por lo tanto, se consider que si la CO2R% era menor o igual
al 1%, el paciente tena la reactividad al dixido de carbono alterada o abolida
mientras que si era mayor al 1% la tena preservada.
2. Test de autorregulacin
En todos los enfermos, tras estudiar la reactividad al CO2, se realizaba el test de

autorregulacin; para ello, evalubamos la respuesta del rbol cerebrovascular a la
196
hipertensin arterial, para evitar el desarrollo de insultos isqumicos al inducir una

hipotensin arterial.
Antes de realizar el test, los parmetros del ventilador eran modificados para
obtener una pCO2 en el rango de la normoventilacin (35 - 45 mmHg). Despus de
haber extrado una muestra sangunea arterial y otra yugular para calcular la
AVDO2 basal (AVDO2B), se iniciaba la perfusin endovenosa de fenilefrina
(Neosynephrine, Sanofi-Winthrop, Bruselas, Blgica) 10 mg diluidos en 500 cc de
suero fisiolgico, hasta conseguir un aumento de aproximadamente el 25% de la
PAM con respecto a la basal (359). Despus de conseguir una PAM estable (a los
15 - 20 minutos de haber iniciado la infusin), se practicaba una segunda extraccin
para el clculo de la AVDO2 (AVDO2H). Las AVDO2H se corrigieron para los
cambios espontneos en la pCO2 producidos durante el test. A partir de estos
parmetros y asumiendo un CMRO2 constante, se calcul el cambio porcentual de
FSC respecto a las condiciones basales a partir de la siguiente frmula:
% AVDO2 = [(1/AVDO2B 1/AVDO2H) / 1/AVDO2B] x 100
Si la autorregulacin est intacta, el aumento de la presin arterial origina mnimos

cambios en el FSC. Para determinar si los pacientes tenan una autorregulacin
preservada o alterada/abolida se siguieron los siguientes criterios (354):
!
En aquellos pacientes que no experimentaron un cambio significativo de la

PIC ( PIC media 2 mmHg) tras aumentar la PAM, se aplicaron los criterios de
Enevoldsen y Jensen (97): los pacientes que presentaron un cambio en el FSC
estimado menor o igual al 20% se incluyeron en el grupo de ARC preservada,
mientras que aquellos que experimentaron un cambio en el FSC estimado
mayor al 20% se incluyeron en el grupo de ARC alterada o abolida.
En aquellos pacientes en los que la PIC cambi de forma significativa (

PIC media > 2 mmHg) tras aumentar la PAM se utilizaron diferentes criterios.
197
Los pacientes pertenecientes a este segundo grupo fueron clasificados, segn

las variaciones que experiment la PIC y el FSC estimado, en uno de los cuatro
patrones siguientes:
Patrn 1: descenso de la PIC y aumento del FSC.

Patrn 2: aumento de la PIC y aumento del FSC.
Patrn 3: aumento de la PIC y descenso o no cambio del FSC.
Patrn 4: descenso de la PIC y descenso o no cambio del FSC.
Los pacientes que presentaron los patrones 1 y 4 fueron incluidos en el grupo de

ARC preservada, mientras que los que presentaron los patrones 2 y 3 se incluyeron
en el grupo de ARC alterada o abolida (354).
198

A aquellos pacientes que cumplan los criterios de inclusin se les administraba
SSH al 7,2% a travs de una va venosa perifrica y se proceda a la recogida de
datos.
1. Preparacin del SSH al 7,2%
Debido a que el SSH al 7,2% no se halla comercializado, ste fue preparado

aadiendo 33 ml de cloruro sdico al 20% (Cloruro Sdico 20%, Braun) a 67 ml de
cloruro sdico al 0,9% (Solucin salina fisiolgica, Laboratorios Grifols SA).
2. Dosis y administracin del frmaco
Aquellos pacientes que durante las primeras 72 horas tras el accidente presentaron
una PIC 15 mmHg durante ms de 10 minutos, a pesar de aplicar las medidas
generales, bloqueo neuromuscular, evacuacin de LCR si era posible y realizar
hiperventilacin optimizada, recibieron una infusin endovenosa de 1,5 ml/kg de
SSH al 7,2% (1.232 mEq/l) durante 15 minutos (Life Care, Abbott, Irlanda).
Durante el periodo de estudio no se modificaron las dosis de los frmacos que
reciba el paciente en perfusin y tampoco fue iniciada la administracin de otro
frmaco, el SSH al 7,2% fue el nico frmaco aadido al tratamiento.
3. Protocolo de recogida de datos
Adems de la recogida de los datos demogrficos, el mecanismo lesional, y la

exploracin de las pupilas, el protocolo inclua la determinacin de las siguientes
variables:
199

! Puntuacin inicial en la Escala de Coma de Glasgow (GCS). Punta la
gravedad de la afectacin neurolgica. Es una variable discreta que se relaciona
inversamente con la gravedad en un rango de 3 a 15.
! Puntuacin en el Injury Severity Score (ISS). Es el sistema ms utilizado
para cuantificar la gravedad de la lesin anatmica. Es una variable discreta que se
relaciona directamente con la gravedad en un rango de 0 a 75 (22). Se obtiene
mediante la suma de los cuadrados de los tres valores Abbreviated Injury Scale
(AIS) ms elevados. La puntuacin AIS, es el resultado de sumar las puntuaciones
parciales correspondientes a la lesin ms grave de cada una de las seis regiones
anatmicas: cabeza y cuello, trax, abdomen/contenido plvico, columna,
extremidades/pelvis y externn. La lista incluye centenares de lesiones posibles.
Cada lesin tiene asignado un valor que oscila de 1 (leve) a 5 (casi letal).
! Puntuacin en el Therapy Intensity Level (TIL) (246) previa administracin
del SSH al 7,2%. Gracias a esta escala es posible asociar cuantitativamente el
curso temporal de la PIC con la terapia concomitante, Figura 3. Considerando las
posibles
combinaciones
teraputicas,
exceptuando
la
administracin
de
barbitricos, la mxima puntuacin que puede ser obtenida es de 12. Hasta esta
puntuacin, el resultado del TIL es la suma de los valores de los diferentes
parmetros. Sin embargo, en el caso de que se administren barbitricos en bolus o
en perfusin la puntuacin en el TIL es siempre de 15.
! El Patrn evolutivo global de la PIC fue descrito usando una modificacin
de los patrones propuestos por Marshall y col. (240,304). La evolucin de la PIC fue
resumida en tres categoras:
1) PIC siempre inferior a 20 mmHg.

2) PIC mayor o igual a 20 mmHg en algn momento de su evolucin
controlable con tratamiento mdico o quirrgico.
3) Hipertensin intracraneal incontrolable.
200

! Hallazgos de la TC previa administracin del SSH al 7,2% categorizados de
acuerdo con las definiciones del Traumatic Coma Data Bank (243).
Escala de Nivel de Intensidad Teraputica

Terapia
Puntuacin
Barbitricos
15*
Manitol
> 1 g kg-1h-1
1 g kg-1h-1
Drenaje ventricular
> 4 veces h-1
4 veces h-1
Hiperventilacin
Intensiva (PaCO2 < 30 mmHg)
Moderada (PaCO2 30 mmHg)
Bloqueo neuromuscular
Sedacin
Figura 3. * La mxima puntuacin es de 15. Sin barbitricos, la

puntuacin es la suma de los otros componentes.
! Recogida de datos durante el estudio. Previa administracin del SSH al

7,2% (T0) y a los 5, 30, 60, y 120 minutos tras finalizar su infusin (T5, T30, T60, T120)
se recogieron las siguientes variables de la hemodinmica sistmica y cerebral: FC,
PAM, PVC, IC, PCPC, IRVS, PIC media, PPC (calculada como la diferencia entre la
PAM y la PIC), AVDO2, SjO2, osmolalidad srica, electrolitos, urea, creatinina, pH,
201
pCO2 y pO2 arterial y venoso. El hematocrito (Hto) y la Hb fueron determinados a

T0, T30, T60, T120. La temperatura central fue determinada a T0 y T120. El gasto
urinario fue recogido el que se realiz durante las 2 horas previa infusin y a T120.
En la Tabla 2 se resume el protocolo de recogida de datos del estudio.
Tabla 2. Protocolo de recogida de datos del SSH al 7,2%
Variables
Tiempos
FC, PAM, IC, PVC, PCPC, IRVS

PIC media, PPC, AVDO2, SjO2
Na+,Cl-, K+, Osm srica, Urea, Creatinina
T0, T5, T30, T60, T120
pH, pCO2, pO2 arterial

pH, pCO2, pO2 venoso
Hto, Hb
T0, T30, T60, T120
Temperatura central
T0, T120
Gasto urinario
2 h preinfusin, T120
202
Metodologa en la evaluacin de los resultados neurolgicos.

Escala de resultados de Glasgow (GOS)
La recuperacin clnica de los enfermos fue evaluada a los 6 meses del TCE
mediante la escala de resultados de Glasgow (GOS) propuesta por Jennet & Bond
en 1975 (168). Esta escala categoriza a los pacientes en cinco grandes grupos:
Buena recuperacin: incluye a aquellos pacientes que son capaces de
llevar una vida normal (es capaz de reincorporarse a su trabajo y de participar en

las actividades sociales anteriores al accidente), aunque pueden persistir pequeos
dficits neurolgicos y/o psicolgicos moderados/leves.
- Discapacidad moderada: estos pacientes aunque presentan dficits

neurolgicos o psicolgicos evidentes son capaces de realizar una vida
independiente (pueden quedarse solos en casa, viajar en transporte pblico). Sin
embargo, no pueden realizar algunas actividades (tanto en el trabajo como en la
vida social) previas al accidente. Algunos de estos pacientes pueden encontrar otro
trabajo o volver al anterior siempre que no precisen para ello utilizar el rea cerebral
ms daada. Las discapacidades incluyen varios grados de disfasia, hemiparesia o
ataxia, as como dficits intelectuales, de memoria y cambios en la personalidad.
- Discapacidad severa: son pacientes dependientes para las actividades de

la vida diaria a causa de las secuelas neurolgicas y/o cognitivas. El paciente est
consciente pero necesita la asistencia de otra persona durante las 24 horas del da,
muchos de ellos estn ingresados en centros especializados.
- Estado vegetativo persistente: describe a pacientes que estn en un

estado de incomunicacin completa (no responden a rdenes ni existen indicios de
actividad psicolgica) aunque pueden mantener el ciclo normal de sueo-vigilia.
Pueden abrir los ojos espontneamente, e incluso seguir con la mirada objetos en
movimiento.
203
- Muerte
En el anlisis de los casos, se consideraron buenos resultados los pacientes con

una buena recuperacin y discapacidad moderada. Los pacientes con discapacidad
severa, estado vegetativo o fallecidos se incluyeron en el grupo de malos
resultados, Figura 4.
Buenos resultados
Buena recuperacin
Moderada discapacidad
Malos resultados
Severa discapacidad
Estado vegetativo
Muerte
Figura 4. Valoracin funcional del paciente

segn la escala de resultados de Glasgow
(GOS)
La valoracin de la GOS fue llevado a cabo por dos A.T.S. pertenecientes a la

Unidad de Neurotraumatologa a los 6 meses del TCE, mediante una entrevista
personal. Si la primera no era posible, el paciente o un familiar cercano responda
un cuestionario estructurado dirigido a valorar el grado de independencia
conseguido por el paciente, Figura 5.
204
En el hospital
1. Es capaz de obedecer rdenes sencillas o de formular alguna palabra?
SI/NO
(NO = Estado vegetativo)
En casa
2. Puede quedarse solo 24 horas sin necesidad de ayuda?
SI/NO
(NO = Discapacidad severa)
3. Puede ir a comprar las cosas necesarias de cada da: pan, peridico?
SI/NO
4. Es capaz de utilizar el transporte pblico solo?
SI/NO
5. Ha sido capaz de volver a las actividades sociales previas?
SI/NO
(NO = Moderada discapacidad)
6. Ha sido capaz de volver a trabajar (o al estado previo de empleo)?
SI/NO
(NO = Moderada discapacidad)
7. Se ha alterado el ambiente familiar a consecuencia de un cambio en su

personalidad?
SI/NO
(SI = Moderada discapacidad; NO = Buena recuperacin)
Figura 5. Cuestionario estructurado para la evaluacin de la escala de resultados de

Glasgow (GOS)
205
1. Programas informticos
Como base de datos se utiliz Microsoft Access 97 (Microsoft Corporation, USA).

Para el anlisis estadstico se utiliz el paquete informtico SPSS para Windows
versin 8.0 (SPSS Inc, Chicago, ILI USA). Los grficos han sido realizados con el
programa SigmaPlot para Windows versin 3.0 (Jandel Scientific, Alemania) y
SPSS para Windows versin 8.0.
2. Clculo del tamao de la muestra
La respuesta de PIC a la administracin de SSH 7,2% fue considerada la variable

principal. El objetivo principal del estudio fue, por lo tanto, determinar el efecto del
SSH al 7,2% sobre esta variable y de forma secundaria describir su efecto sobre las
dems variables de la hemodinmica sistmica y cerebral. Se consider que un
cambio de
PIC a 5 mmHg era estadstica y clnicamente significativo.
Previamente al estudio, se calcul el tamao muestral necesario asumiendo un

riesgo = 0,05 y = 0,20 y una desviacin estndar de la PIC de 5 mmHg. Con
estos parmetros, y teniendo en cuenta los valores de la distribucin normal
tipificada para el clculo del nmero total de pacientes requeridos fue de 10.
3. Mtodos estadsticos
Se ha realizado un anlisis descriptivo de todas las variables. Para saber si las

diferentes variables seguan una distribucin normal se aplic la prueba Detrended
Normal Plot. Dado que las variables seguan una distribucin no normal se
aplicaron pruebas no paramtricas. Los valores basales (T0) de la PIC, de las
206
diferentes variables de la hemodinmica sistmica, de laboratorio y del FSC

estimado fueron comparados con los valores postadministracin del SSH al 7,2% a
los 5, 30, 60 y 120 minutos (T5,T30,T60,T120) mediante el anlisis de la varianza
(ANOVA) para medidas repetidas. La comparacin entre las variables basales entre
el grupo con autorregulacin cerebral preservada y el grupo con autorregulacin
alterada/abolida se realiz mediante la prueba U de Mann-Whitney. La diuresis
realizada durante el estudio fue comparada a la diuresis realizada 2 horas antes del
estudio mediante la prueba W de Wilcoxon (Wilcoxon Rank Sum W Test). Adems,
los valores de la PIC, sodio srico y osmolalidad srica obtenidos a T5,T30,T60, T120
fueron sustrados de sus respectivos valores basales (por ejemplo: PIC a los 5
minutos - PIC basal), y los cambios resultantes fueron correlacionados mediante el
coeficiente de correlacin de Spearman rs. Los resultados han sido expresados con
la mediana, el rango intercuantil y el rango. El nivel de significacin estadstica se
estableci cuando la p 0,05.
207
V. RESULTADOS
209
V. RESULTADOS
1. Caractersticas demogrficas y clnicas
2. Caractersticas de la monitorizacin
Estado de la reactividad cerebral al CO2 y de la autorregulacin cerebral

1. Reactividad cerebral al CO2
2. Autorregulacin cerebral
1. Presin intracraneal: patrn global y valores basales
2. Patrones de flujo sanguneo cerebral estimado a partir de las AVDO2 y
SjO2 basales
3. Variables hemodinmicas basales

1. Cambios en la PIC, la PAM y la PPC
2. Cambios en la SjO2
3. Cambios en el flujo sanguneo cerebral estimado a partir de las AVDO2
1. Cambios en la FC, IC, IRVS, PCPC y diuresis
2. Cambios en el pH, PaCO2, PaO2 y temperatura
211
V. Resultados
1. Caractersticas demogrficas y clnicas

De los 22 pacientes incluidos en el estudio, 2 fueron excluidos inicialmente por
presentar osmolalidad srica > 320 mOsm/kg, en otro paciente, excluimos las
variables a los 120 minutos de administrar el SSH al 7,2% por HIC incontrolable
que oblig a la instauracin de coma barbitrico.
En ninguno de los pacientes la administracin de SSH al 7,2% ocasion aumento

de la PIC o inestabilidad hemodinmica que obligara a interrumpir su
administracin.
La mediana de la edad de los 20 pacientes fue 28,5 aos con un rango intercuantil
(RIC) de 21,3 44,5 y, un valor mximo de 67 y un valor mnimo de 19. Dieciseis
pacientes eran hombres (80%) y cuatro mujeres (20%). La mediana del peso fue
76,5 kilgramos con un RIC de 66,3 85,0 y, un valor mximo de 110 y un valor
mnimo de 50. La mediana de la puntuacin del ISS fue 25,5 puntos con un RIC de
20,3 32,0 y, una puntuacin mxima de 50 y una mnima de 19. La mediana de la
puntuacin en la GCS inicial fue 6 puntos con un RIC de 5,0 9,8 y una puntuacin
mxima de 12 una mnima de 3. Segn la clasificacin basada en esta escala 14
pacientes (70%) presentaron un TCE grave (GCS 8) y 6 (30%) un TCE moderado
(GCS = 9 12). 14 pacientes (70%) presentaron traumatismos asociados en otras
regiones, 5 pacientes (25%) presentaron fracturas en extremidades inferiores y/o
pelvis, uno de los cuales tambin presentaba traumatismo abdominal, otros 4
pacientes (20%) sufran un traumatismo torcico, 3 pacientes (15%) traumatismo
facial y los 2 restantes (10%) traumatismo torcico y facial.
El mecanismo ms frecuente de lesin fueron los accidentes de trfico (55%). La

mayora de pacientes, 12 (60%), fueron remitidos a nuestro Hospital desde otro
centro hospitalario que no dispona de servicio de Neurociruga. La Tabla 1
213
V. Resultados
resume las principales caractersticas demogrficas y clnicas de los pacientes del
estudio.
Los hallazgos de la TC cerebral realizada previamente a la administracin del SSH
al 7,2%, categorizados de acuerdo con las definiciones del Traumatic Coma Data
Bank (243) as como el tipo o tipos de lesin de cada enfermo quedan reflejados en
la Tabla 2. En un 80% de los pacientes de la serie se objetiv una hemorragia
subaracnoidea (HSA) mientras que un 60% presentaba una hemorragia
intraventricular (HI).
2. Caractersticas de la monitorizacin
A todos los pacientes se les monitoriz de forma continua la PIC (en 17 pacientes a
nivel intraparenquimatoso, en 2 pacientes intraventricular y en uno epidural). La
mediana del tiempo de monitorizacin de la PIC fue de 6 das con un RIC de 5 - 8,
siendo de tres das el perodo ms corto y de 11 das la monitorizacin ms
prolongada. La mediana del valor de la PIC al ingreso en la UCI fue de 17 mmHg
con un RIC de 9 - 31, la PIC mnima fue de 4 y la mxima de 63 mmHg. En un 60%
la PIC inicial fue 15 mmHg.
La monitorizacin continua de la SjO2 se inici entre las 6 y las 24 horas tras el

traumatismo.
En dos pacientes no fue posible monitorizar las variables que proporciona el catter
en arteria pulmonar. En los 4 primeros enfermos estudiados, la osmolalidad
plasmtica, el sodio y el potasio srico no fueron determinados a los 5 minutos de
administrar el SSH ya que esta variable fue introducida posteriormente tras
observar que en este momento tena lugar un importante descenso de la PIC. En
otro enfermo, por razones tcnicas, la osmolalidad plasmtica y urinaria no
pudieron ser determinadas en ningn momento.
214
V. Resultados
Tabla 1. Caractersticas demogrficas y clnicas de los pacientes
Paciente
Mecanismo
de lesin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Cada
Cada
Aplastamiento
Cada
AT (coche)
Cada
AT (moto)
AT (peatn)
Cada
AT (moto)
AT (moto)
Cada
AT (coche)
AT (peatn)
Cada
AT (coche)
AT (moto)
AT (coche)
Disparo
AT (moto)
Sexo
Edad
(aos)
Pupilas
Escala de Coma
de Glasgow
ISS
H
H
H
H
H
M
H
H
M
M
H
H
H
M
H
H
H
H
H
H
19
67
61
40
29
27
19
21
43
20
22
33
45
23
51
22
20
49
28
29
A
A
A
N
A
N
A
N
N
N
N
N
N
N
A
N
A
A
N
A
6
3
10
6
3
7
6
5
12
5
10
11
10
6
9
8
6
4
5
3
20
26
32
26
32
20
25
32
27
21
20
20
19
35
25
34
30
44
25
25
PIC inicial
(mmHg)
6
7
17
9
15
17
12
32
7
35
20
25
11
28
50
26
63
4
45
10
AT: accidente de trfico, H: hombre, M: mujer, A: tamao o reaccin a la luz anormal en una o ambas pupilas, N: tamao y reaccin a la luz normal
en ambas pupilas, ISS: Injury Severity Score, PIC: presin intracraneal.
215
V. Resultados
Tabla 2. Hallazgos en la tomografa computada cerebral
Paciente
Diagnstico Pre-estudio
HSA
HI
Tipo de lesin
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Petequias
Hematoma subdural
Contusiones cerebrales
Hematoma epidural, Contusiones cerebrales
Contusiones cerebrales
Hematoma epidural
Petequias
Hematoma epidural, Contusiones cerebrales
Contusiones cerebrales y cerebelosas
Hematoma epidural, Contusin cerebral
Contusiones cerebrales, Petequias
Hematoma subdural, Contusiones cerebrales
Hematoma subdural, Contusin cerebral, Petequias
Petequias
Hematoma subdural, Hematoma epidural
Contusiones cerebrales, Petequias
Contusiones cerebrales, Hematoma subdural
Contusiones cerebrales, Hematoma subdural
Contusin cerebral
Hematoma subdural, Contusin cerebral
segn el TCDB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Lesin difusa II
Masa evacuada
Masa no evacuada
Masa evacuada
Lesin difusa II
Lesin difusa II
Lesin difusa III
Lesin difusa III
Lesin difusa II
Lesin difusa IV
Lesin difusa II
Masa evacuada
Lesin difusa III
Lesin difusa II
Masa evacuada
Lesin difusa II
Masa evacuada
Lesin difusa II
Masa no evacuada
Masa evacuada
TCDB: Traumatic Coma Data Bank. Lesin difusa tipo I: ausencia de lesiones cerebrales por TC. Lesin difusa tipo II: cisternas mesenceflicas presentes y
lnea media desviada 5mm. Pueden existir lesiones focales con un volumen a 25 cc. Lesin difusa tipo III (swelling): cisternas comprimidas o ausentes y
desviacin de la lnea media 5mm. Lesin difusa tipo IV (lnea media desviada): desviacin de la lnea media > a 5 mm sin existir lesiones focales > de 25
cc de volumen. Masa evacuada: cualquier lesin evacuada quirrgicamente. Masa no evacuada: lesin hiperdensa o mixta > de 25 cc no evacuada. HSA:
hemorragia subaracnoidea. HI: hemorragia intraventricular.
216
V. Resultados
Estado de la reactividad cerebral al CO2 y de la autorregulacin

cerebral
1. Reactividad cerebral al CO2
La mediana del tiempo entre el traumatismo y la determinacin de la reactividad
cerebrovascular al dixido de carbono fue de 34,4 horas con un RIC de 27,3 52,2
y, un mximo de 68 horas y un mnimo de 12 horas.
La mediana del ndice de Reactividad absoluta al CO2 (CO2Rabs) fue de 0,06

mol/mmHg pCO2, con un RIC de 0,10, el valor mnimo fue de 0,03 y el mximo de
0,21 mol/mmHg.
La reactividad cerebral al CO2 se hall preservada en 19 pacientes (Porcentaje de

Reactividad al CO2 (CO2R% 1%) y abolida en slo un enfermo (CO2R% < 1%). La
mediana del CO2R% o cambio estimado en el FSC por cada mmHg de cambio en
la pCO2 arterial en los pacientes con una reactividad cerebral al CO2 preservada fue
de 5,0%, con un valor mnimo de 1,2 y un valor mximo de 12,6 (RIC = 4,6),
Figura 1.
CO2R%
1
1
1
8
%
6
4
2
0
Figura 1. Estado de la reactividad al CO2 de los

pacientes con una reactividad al CO2 preservada. La
mediana o percentil 50 fue 5,0%, el percentil 25 fue 2,4% y
el 75 fue 7,0%. El valor217
mnimo fue 1,2% y el mximo 12,6
(correspondi a un outlier).
V. Resultados
2. Autorregulacin cerebral
En un enfermo no se realiz el test de la ARC debido a que presentaba una PIC >
de 54 mmHg refractaria al tratamiento estndar y pequeos aumentos de la PAM le
provocaban grandes aumentos de la PIC. Este enfermo fue incluido en el grupo de
enfermos con ARC alterada/abolida. En los otros 19 enfermos, la mediana del
aumento de la PAM tras la administracin de fenilefrina fue de 21 mmHg con un
RIC de 17 32 mmHg y un incremento mximo de 40 mmHg y mnimo de 16
mmHg. La mediana del incremento de la PPC fue de 20 mmHg con un RIC de 8
29 y un incremento mximo de 38 mmHg y mnimo de 2 mmHg. Las medianas de
los cambios inducidos durante el test en la pCO2 arterial fueron de 1,5 mmHg con
un RIC de 0,10 5,7 y un incremento mximo de 9,9 mmHg y mnimo de 4,5
mmHg.
En 4 pacientes (21%) tras aumentar la PAM, la PIC sufri un cambio menor o igual
de 2 mmHg ( PIC media 2 mmHg). De estos, 3 presentaron un cambio en el
FSC estimado igual o inferior al 20% por lo que se incluyeron en el grupo de ARC
preservada, mientras que el otro enfermo se clasific en el de ARC alterada/abolida
ya que el FSC estimado cambi ms de un 20%. Los 15 pacientes restantes (79%),
en los que la PIC cambi ms de 2 mmHg ( PIC media > 2 mmHg) tras aumentar
la PAM, siguiendo los criterios de Sahuquillo y col. (354) fueron clasificados en
cuatro patrones segn el cambio experimentado en la PIC y el FSC estimado,
Figura 2:
Patrn 1 (disminucin de la PIC y aumento del FSC): 2 casos (10,5%).

Patrn 2 (aumento de la PIC y aumento concomitante del FSC): 7 casos (36,8%).
Patrn 3 (aumento de la PIC y descenso o no cambio del FSC): 6 casos (31,6%).
Patrn 4 (disminucin de la PIC con descenso o no cambio del FSC): 0 casos.
218
V. Resultados
Figura 2. Cambios
en el FSC estimado
n=15
versus cam-bios en la
PIC.
Siguiendo
P1
los
FSC (%)
200
P2
criterios de Sahuquillo y
col. (354), los patrones
1 (P1) y 4 (P4) se consideraron con autorregulacin cerebral intacta y
los patrones 2 (P2) y 3
(P3) con autorregulacin alterada/abolida.
-20
-15
-10
-5
10
15
20
PIC (mmHg)
P4
-200
P3
En resumen, en nuestra serie 15 pacientes (75%) presentaron la autorregulacin

alterada/abolida y slo 5 (25%) preservada.
219
V. Resultados
1. Presin intracraneal: patrn global y valores basales
Todos los pacientes presentaron HIC (PIC > 20 mmHg) en algn momento de su
curso evolutivo. En 16 pacientes (80%) la HIC se control con tratamiento mdico o
quirrgico, en 2 pacientes acab siendo incontrolable y en otros 2 casos fue
refractaria al tratamiento desde el ingreso. La Tabla 3 muestra los valores basales
de la PIC con el correspondiente Therapy Intensity Level (TIL) y los valores de la
hemodinmica cerebral expresados con la mediana y el RIC. La PIC pre-estudio fue
ms elevada, sin significacin estadstica (p = 0,06), en el grupo de pacientes con
la ARC alterada/abolida, teniendo un TIL estadsticamente ms elevado (p = 0,04).
No hubo diferencias estadsticamente significativas en la PPC entre los 2 grupos (p
= 0,51).
2. Patrones de FSC segn las AVDO2 y SjO2 basales

Segn las AVDO2 basales
Siguiendo los criterios de Kety & Schmidt (178,179), 15 pacientes (12 pacientes con
la ARC alterada y 3 con la ARC preservada) tenan un FSC elevado (AVDO2 < 1,7
mol/ml) y 5 (3 con la ARC alterada y 2 con la ARC preservada) tenan un FSC
normal (AVDO2 1,7 3,8 mol/ml). En ningn caso se encontr un patrn de FSC
basal sugestivo de isquemia, Figura 3.
No se observaron diferencias significativas en las AVDO2 basales segn el estado

de la ARC (p = 0,92), Tabla 3.
220
V. Resultados
Tabla 3. Valores basales de PIC con el correspondiente Therapy Intensity Level y de la hemodinmica cerebral en todo
el grupo y en los subgrupos (autorregulacin cerebral alterada/abolida y preservada)
Grupo
n=20
PIC (mmHg)
TIL
PPC (mmHg)
SjO2 (%)
AVDO2 (mol/ml)
ARC alterada/abolida
n=15
26 [18-36]
4 [3-4]
63 [52-72]
80,5 [75,2-84,2]
1,2 [0,9-1,8]
28 [23-43]
4 [3-4]*
58 [51-73]
80,5 [77,2-84,2]
1,2 [0,9-1,6]
ARC preservada
n=5
18 [16-28]
3 [3-4]*
64 [53-74]
78,9 [74,3-84,4]
1,3 [0,8-1,9]
ARC: autorregulacin cerebral, PIC: presin intracraneal, TIL: Therapy Intensity Level, PPC: presin de perfusin cerebral, SJO2:
saturacin yugular de oxgeno, AVDO2: diferencias arteriovenosas de oxgeno. Mediana [P25-P75].
Test de Mann-Whitney
*p 0,05
221
V. Resultados
n= 20
100
n casos
80
Figura 3: Representacin grfica de la

distribucin de enfermos segn el patrn
de FSC basal estimado a partir de las
diferencias arteriovenosas de oxgeno.
Pacientes con autorregulacin cerebral
preservada (verde) y autorregulacin cerebral
alterada/abolida (rojo).
60
40
12
2
20
3
0
AVDO2 < 1,7 AVDO2 1,7-3,8
Segn la SjO2 basal

Tomando como valores de referencia los datos obtenidos por Gibbs y col. (120), el
patrn de FSC basal estimado a partir de la SjO2 coincide con el patrn de FSC
basal estimado a partir de las AVDO2, Figura 4.
Tampoco se observaron diferencias significativas en las SjO2 basales segn el

estado de ARC (p = 0,92), Tabla 3.
Figura 4: Representacin grfica de la

distribucin de enfermos segn el patrn
de FSC basal estimado a partir de la
saturacin yugular de oxgeno. Pacientes
con autorregulacin cerebral preservada
(verde)
y
autorregulacin
cerebral
alterada/abolida (rojo).
n= 20
100
n casos
80
3
60
40
20
12
2
3
SJO2 > 70% SjO2 55-70%
222
V. Resultados
3. Variables hemodinmicas basales
En 18 enfermos fue necesaria la administracin de drogas vasoactivas para

mantener la presin arterial y la PPC. En 16 fue necesaria la perfusin de fenilefrina
entre 0,3 y 1,8 gkg-1min-1, en 6 de ellos se asoci dopamina entre 2,1 y 13,3
gkg-1min-1 y 2 de stos adems recibieron noradrenalina a 0,1 gkg-1min-1. Otro
enfermo recibi dopamina (13 gkg-1min-1) junto a noradrenalina (0,1 gkg-1min1
). El ltimo recibi nicamente noradrenalina (0,1 gkg-1min-1).
Durante el estudio no se modific ninguna dosis de las drogas recibidas ni se inici

la perfusin de otra nueva.
La Tabla 4 muestra los valores de las variables de la hemodinmica sistmica

recogidas en el perodo basal, los resultados se expresan con la mediana y el RIC.
Los pacientes con la ARC alterada/abolida presentaron una PA sistlica y un IC
significativamente ms alto (p = 0,03) que el grupo de pacientes con la ARC
preservada. Por otra parte, la PCPC, el IRVS, la PaO2 y la PaCO2 fueron ms
bajos, aunque estas diferencias no fueron estadsticamente significativas (p > 0,05),
en los pacientes con ARC alterada/abolida.
223
V. Resultados
Tabla 4. Valores basales de las variables de la hemodinmica sistmica de todo el grupo y en los subgrupos (autorregulacin
cerebral alterada/abolida y preservada)
Grupo
n=20
Frecuencia cardiaca (latidos/min)
PAM (mmHg)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
PVC (mmHg)
PCPC (mmHg)
IC (L/min/m2)
IRVS (dinaseg/cm5m2)
PHa
PaO2 (torr)
PaCO2 (torr)
Temperatura (C)
n=15
72,0 [64,5-91,8]
89,0 [81,3-101,3]
127,5 [114,0-146,5]
66,5 [61,8-76,0]
9,0 [7,0-10,8]
11,0 [8,0-16,0]
3,9 [3,5-4,7]
1663,0 [1327,4-2280,4]
7,4 [7,3-7,5]
139,0 [112,0-157,5]
33,0 [27,2-35,9]
38,1 [37,1-38,5]
72,0 [64,0-92,0]
90,0 [81,0-105,0]
135,0 [120,0-154,0]*
67,0 [61,0-83,0]
9,0 [7,0-10,0]
10,0 [7,3-16,0]
4,7 [3,7-4,9]*
1616,6 [1308,3-2404,2]
7,4 [7,3-7,5]
127,0 [106,0-156,0]
32,3 [24,6-36,1]
38,1 [37,7-38,8]
ARC preservada
n=5
72,0 [63,0-90,0]
82,0 [80,0-89,5]
111,0 [106,0-124,5]*
64,0 [59,5-71,5]
10,0 [7,0-14,5]
12,0 [10,0-17,5]
3,5 [2,3-3,9]*
1814,8 [1640,1-2846,9]
7,4 [7,3-7,4]
151,0 [127,5-168,0]
35,0 [30,9-36,7]
37,4 [36,7-38,0]
ARC: autorregulacin cerebral, PAM: presin arterial media, PAS: presin arterial sistlica, PAD: presin arterial diastlica, PVC: presin venosa
central, PCPC: presin capilar pulmonar enclavada; IC: ndice cardaco; IRVS: ndice de resistencias vasculares sistmicas, PHa: PH arterial, PaO2:
presin arterial de oxgeno, PaCO2: presin arterial de CO2. Resultados en mediana [P25-P75].
*p 0,05
224
V. Resultados
1. Cambios en la PIC, la PAM y la PPC
Tras la administracin de 1,5 ml/kg de SSH al 7,2% la PIC disminuy de forma

significativa (p = 0,001) durante todo el perodo de estudio. La PIC disminuy en
todos los pacientes, en la mayora de casos el mximo descenso de la PIC se
produjo a partir de los 30 minutos postinfusin, mantenindose este descenso
durante el resto del periodo del estudio, Figura 5. Mientras que la mediana de la
PIC basal fue 26 mmHg con un RIC de 18,25 y 35,75 mmHg y, un valor mximo de
88 mmHg y un valor mnimo de 15 mmHg, la mediana de la PIC a los 30 minutos
tras administrar el SSH fue 19 mmHg con un RIC de 10,25 y 29 mmHg y, un valor
mximo de 44 mmHg y un valor mnimo de 3 mmHg. Tras la administracin del
SSH el valor ms alto (45 mmHg) y ms bajo de la PIC (2 mmHg) se registraron a
los 5 minutos.
La administracin de SSH al 7,2% no produjo cambios significativos en la PAM

(p=0,29), aunque en la mayora de enfermos tendi a disminuir. La PAM durante el
perodo de estudio siempre fue superior a 65 mmHg e inferior a 124 mmHg Figura
5.
La PPC aument de forma estadsticamente significativa (p = 0,01) Figura 5. En

la mayora de enfermos el mximo aumento de la PPC se registr a los 30 minutos
postinfusin, la mediana fue 69,5 mmHg con un RIC de 57,5 y 77,75 mmHg y, un
valor mximo de 96 mmHg y un valor mnimo de 37 mmHg. El valor de PPC mnimo
tambin se registr a los 30 minutos y el mximo a los 120 minutos postinfusin.
En ningn momento los cambios de la PIC y los cambios de la PAM se

correlacionaron de forma estadsticamente significativa (p > 0,05).
225
V. Resultados
PAM
p = 0,29
150
mmHg
130
110
90
70
50
120
PPC
p = 0,01
mmHg
100
80
60
40
20
PPCB
PPC5
PPC30
PPC60
PPC120
100
PIC
p = 0,001
mmHg
80
60
40
20
0
PICB
T0
PIC5
PIC30
T5
T30
Minutos tras infusin
PIC60
T60
PIC120
T120
Figura 5. Cambios producidos en la presin intracraneal media (PIC), en la presin de

perfusin cerebral (PPC) y en la presin arterial media (PAM) tras la infusin de SSH al
7,2% en la totalidad de la serie. Resultados expresados en mediana, percentil 25 y 75 y valor
mnimo y mximo. La PIC disminuy de forma significativa. El valor mximo de la PIC basal (88
mmHg) correspondi a un outlier. La PAM no se modific de forma significativa. El valor
mximo de la PAM basal (137 mmHg), a los 5 min. (121 mmHg) y a los 120 min. (124 mmHg)
correspondieron a un outlier. La PPC aument de forma significativa. El valor mximo de la
PPC a los 120 min. tambin correspondi a un outlier.
226
V. Resultados
No existieron diferencias estadsticamente significativas en el comportamiento de la

PIC a lo largo del tiempo segn el estado de la ARC (p=0,57), Figura 6.
100
PIC
p=0,57
90
80
70
mmHg
60
50
40
30
20
10
0
100
ARC preservada
90
80
70
60
mmHg
50
40
30
20
10
0
T0
T5
T30
T60
T120
Figura 6: Cambios producidos en la presin intracraneal media (PIC) tras la infusin de

SSH al 7,2% segn el estado de autorregulacin cerebral (ARC). Resultados expresados en
mediana, percentil 25 y 75 y valor mnimo y mximo. El valor mximo de la PIC basal tanto en
los pacientes con ARC alterada (88 mmHg) como en los pacientes con ARC preservada (36
mmHg) correspondi a un outlier. El valor mximo de la PIC a los 60 minutos de la infusin en
los pacientes con ARC preservada (25 mmHg) y a los 120 minutos en los pacientes con ARC
alterada/abolida (44 mmHg) tambin correspondieron a un outlier.
227
V. Resultados
Tampoco existieron diferencias significativas en el comportamiento de la PAM a lo
largo del tiempo segn el estado de la ARC (p=0,12), Figura 7.
160
PAM
p=0,12
140
mmHg
120
100
80
60
40
160
ARC preservada
mmHg
140
120
100
80
60
40
T0
T5
T30
T60
T120
Figura 7: Cambios producidos en la presin arterial media (PAM) tras la infusin de

SSH al 7,2% segn el estado de autorregulacin cerebral (ARC). Resultados expresados
en mediana, percentil 25 y 75 y valor mnimo y mximo. El valor mximo de la PAM basal
tanto en los enfermos con ARC alterada/abolida (137 mmHg) como en los enfermos con ARC
preservada (93 mmHg) correspondi a un outlier. Tanto el valor mximo (103 mmHg) como
mnimo (66 mmHg) de la PAM a los 120 min. de la infusin en los pacientes con ARC
preservada tambin correspondieron a un outlier.
228
V. Resultados
Por lo tanto, el comportamiento de la PPC a lo largo del tiempo fue similar en los
pacientes con ARC preservada y en los pacientes con ARC alterada/abolida
(p=0,32), Figura 8.
120
PPC
p=0,32
100
mmHg
80
60
40
20
120
ARC preservada
mmHg
100
80
60
40
20
T0
T5
T30
T60
T120
Figura 8: Cambios producidos en la presin de perfusin cerebral (PPC) tras la

infusin de SSH al 7,2% segn el estado de autorregulacin cerebral (ARC). Resultados
expresados en mediana, percentil 25 y 75 y valor mnimo y mximo. En los pacientes con
ARC alterada/abolida, el valor mximo de PPC basal (94 mmHg) y a los 120 min. (108
mmHg) tras la infusin de SSH al 7,2% correspondi a un outlier. En los pacientes con ARC
preservada, el valor mnimo de la PPC basal (42 mmHg) y el valor mximo (96 mmHg) y
mnimo de la PPC (45 mmHg) a los 120 min. tambin correspondieron a un outlier.
229
V. Resultados
Los cambios de la PAM y los cambios de la PIC producidos durante el periodo de
estudio, en ningn momento, se correlacionaron de forma estadsticamente
significativa, ni en el grupo de pacientes con ARC preservada (p=0,74), ni en el
grupo de pacientes con ARC alterada/abolida (p=0,27).
2. Cambios en la SjO2
El SSH al 7,2% no produjo cambios significativos en la SjO2 (p=0,36), Figura 9.
El comportamiento de la SjO2 a lo largo del tiempo fue similar en los pacientes con
ARC preservada y en los pacientes con ARC alterada/abolidas (p=0,07), Figura
10.
100
SjO2
p=0,36
90
% 80
70
60
T0
T5
T30
T60

Figura 9. Cambios en la SjO2 (%) en todo el grupo tras administrar SSH al 7,2%.
Resultados expresados en mediana, percentil 25 y 75 y valor mnimo y mximo.
230
V. Resultados
100
SjO2
p=0,07
90
% 80
70
60
100
ARC preservada
90
% 80
70
60
T0
T5
T30
T60
T120
Figura 10. Cambios en la SjO2 (%) segn el estado de autorregulacin cerebral (ARC)
tras administrar SSH al 7,2%. Resultados expresados en mediana, percentil 25 y 75 y valor
mnimo y mximo. En los pacientes con ARC alterada/abolida el valor mnimo basal (66,7%) y
a los 5 min. tras administrar la infusin (65,6%) correspondi a un outlier
231
V. Resultados
3. Cambios en el flujo sanguneo cerebral estimado a partir de las AVDO2
Tras la administracin de SSH al 7,2%, no se produjeron cambios significativos en
las AVDO2 (p=0,24). A los 5 minutos de la infusin del SSH las AVDO2
experimentaron un ligero descenso que reflejaron un incremento porcentual medio
del FSC estimado del 11,7%, aunque este cambio no fue estadsticamente
significativo (p = 0,20), Figura 11.
El comportamiento de las AVDO2 a lo largo del tiempo fue similar en los pacientes
con ARC preservada y en los pacientes con ARC alterada/abolida (p=0,26),
Figura 12. Ello determin que no existieran diferencias significativas (p=0,06)
entre grupos en el porcentaje de variacin del FSC estimado a partir de las AVDO2
a lo largo del tiempo Figura 13.
En los pacientes con ARC alterada/abolida, las AVDO2 experimentaron un

descenso a los 5 minutos para volver posteriormente a valores basales, Figura
12. Este descenso en las AVDO2 reflej un incremento porcentual medio en el FSC
del 15%. En los pacientes con ARC preservada, a los 30 minutos tras infundir el
SSH las AVDO2 descendieron de forma importante volviendo a valores prximos a
los basales media hora ms tarde, Figura 12. Este descenso en las AVDO2
conllev un increment porcentual medio en el FSC estimado del 48%.
232
V. Resultados
300
FSC
p=0,20
250
200
150
100
50
0
2,5
AVDO2
p=0,24
mol/ml
2,0
1,5
1,0
0,5
T0
T5
T30
T60
T120
Figura 11. Cambios producidos en las diferencias arteriovenosas de oxgeno

(AVDO2) y cambios porcentuales en el FSC estimado (% FSC) a partir de las
AVDO2 tras la infusin de SSH al 7,2% en la totalidad de la serie. El % FSC basal
ha sido expresado como 100%. Resultados expresados en mediana, percentil 25 y 75
y valor mnimo y mximo. El valor porcentual del FSC estimado mximo a los 5 min.
(225 %), 30 min. (187%) y a los 60 min. (268%) correspondi a un outlier.
233
V. Resultados
2,5
AVDO2
p=0,26
mol/ml
2,0
1,5
1,0
0,5
0
2,5
ARC preservada
mol/ml
2,0
1,5
1,0
0,5
0
T0
T5
T30
T60
T120
Figura 12. Cambios producidos en las diferencias arteriovenosas de oxgeno

(AVDO2) tras la infusin de SSH al 7,2% segn el estado de autorregulacin cerebral
(ARC). Resultados expresados en mediana, percentil 25 y 75 y valor mnimo y mximo.
234
V. Resultados
300
FSC
p = 0,06
250
200
150
100
50
0
300
ARC preservada
250
200
150
100
50
T0
T5
T30
T60
T120
Figura 13. Cambios porcentuales en el FSC estimado (% FSC) a partir de las AVDO2
tras la infusin de SSH al 7,2% segn el estado de autorregulacin cerebral (ARC). El %
FSC basal ha sido expresado como 100%. Resultados expresados en mediana, percentil 25
y 75 y valor mnimo y mximo. En los pacientes con ARC alterada/abolida, el valor mnimo a
los 5 min. (39%) y el valor mximo a los 5 min.(225%) y a los 30 min. (147%,149%)
correspondieron a outliers.
235
V. Resultados
1. Cambios en la FC, IC, IRVS, PCPC y diuresis
Tras la infusin del SSH al 7.2%, mientras que la FC no se modific de forma

significativa (p = 0,08), el IC aument de forma significativa (p = 0,003) y el IRVS
disminuyeron de forma significativa (p = 0,03) Figura 14.
Existi una buena correlacin positiva (r = 0,53), estadsticamente significativa (p =

0,03), entre los cambios producidos en la PAM y el IRVS a los 120 minutos de
administrar el SSH al 7,2%, Figura 15. En el resto de determinaciones dichos
cambios no fueron estadsticamente significativos (p > 0,05), probablemente debido
al tamao de la muestra.
No existieron diferencias significativas en el comportamiento de la FC (p = 0,68), IC

(p = 0,71) e IRVS (0,64) a lo largo del tiempo segn el estado de ARC. Aunque los
valores del IC fueron significativamente diferentes en los pacientes con la ARC
preservada y en los pacientes con la ARC alterada/abolida (p = 0,004), Figura
16.
A los 5 min tras finalizar la infusin de SSH al 7,2% la PCPC aument de forma
significativa (p = 0,01), volviendo posteriormente a valores basales, Figura 17.
Durante el estudio, la diuresis aument un 13,43 %, pero ste no result ser
estadsticamente significativo (p = 0,08), Figura 18. No existieron diferencias
estadsticamente significativas en el comportamiento de la PCPC y en el gasto
urinario segn el estado de ARC (p > 0,05).
237
V. Resultados
140
FC
p = 0,08
Latidos/min
120
100
80
60
40
8
IC
p = 0,003
L/min/m2
6
5
4
3
2
1
3500
IRVS
p = 0,03
Dinas-s-cm-5/m2
3000
2500
2000
1500
1000
500
T0
T5
T30
T60
T120
Figura 14. Cambios producidos en la frecuencia cardiaca (FC), en el ndice cardiaco

(IC) y en el ndice de resistencias vasculares sistmicas (IRVS) tras la infusin de SSH al
7,2% en la totalidad de la serie. Resultados expresados en mediana, percentil 25 y 75 y valor
mnimo y mximo.
238
V. Resultados
40
r = 0,53, p = 0,03
30
PAM (mmHg)
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-2000 -1500 -1000
-500
500
1000
1500
2000
IRVS (Dinas-s-cm /m )
-5
Figura 15. Correlacin entre los cambios producidos en la presin

arterial media ( PAM) vs cambios en el ndice de resistencias vasculares
sistmicas ( IRVS) a los 120 minutos de la infusin del SSH al 7,2% en la
totalidad de la serie. Cuando disminuye el IRVS disminuye la PAM.
239
V. Resultados
L/min/m2
IC
p = 0,71
5
4
3
2
1
7
ARC preservada
L/min/m2
5
4
3
2
1
T0
T5
T30
T60
T120
Figura 16: Cambios producidos en el ndice cardiaco (IC) tras la

infusin de SSH al 7,2% segn el estado de autorregulacin cerebral
(ARC). Resultados expresados en mediana, percentil 25 y 75 y valor mnimo
y mximo. En los pacientes con ARC preservada, el valor mnimo del IC
basal (1,5 L/min/m2) correspondi a un outlier.
240
V. Resultados
28
PCPC
p = 0,01
24
mmHg
20
16
12
8
4
0
T0
T5
T30
T60
T120
Figura 17. Cambios producidos en la presin capilar pulmonar enclavada

(PCPC) tras la infusin de SSH al 7,2% en la totalidad de la serie. Resultados
expresados en mediana, percentil 25 y 75 y valor mnimo y mximo.
800
GU
p = 0,08
700
600
ml/h
500
400
300
200
100
0
T0
T120
Figura 18. Cambios producidos en el gasto urinario (GU) tras la

infusin de SSH al 7,2% en la totalidad de la serie. Resultados expresados
en mediana, percentil 25 y 75 y valor mnimo y mximo.
241
V. Resultados
Cambios en el pH, PaCO2, PaO2 y temperatura
La Tabla 5 muestra los valores basales y tras la administracin de SSH al 7,2%,
del pH, pO2 y pCO2 arterial, y de la temperatura. El pH arterial disminuy de forma
significativa (p = 0,001) a lo largo de todo el periodo de estudio mientras que el
resto de variables no se modificaron de forma estadsticamente significativa (p >
0,05).
242
V. Resultados
Tabla 5. Valores del pH arterial, presin arterial de dixido de carbono y oxgeno y de la temperatura previa administracin
del SSH al 7,2% y durante el estudio de todo el grupo
T0
PHa
PaO2 (torr)
7,37 [7,31-7,46]
139,0 [112,0-157,5]
PaCO2 (torr)
33,0 [27,2-35,9]
Temperatura (C)
38,1 [37,0-38,5]
T5
7,35 [7,29-7,43]*
135,5 [116,8-155,3]
33,7 [23,6-38,0]
T30
T60
T120
7,36 [7,29-7,43]*
7,36 [7,29-7,43]*
7,33 [7,31-7,44]*
136,5 [117,5-165,5]
129,0 [112,3-170,6]
129,0 [115,0-164,0]
33,7 [26,7-37,5]
34,2 [27,7-38,0]
33,9 [27,2-38,3]
38,1 [37,1-38,5]
PHa: PH arterial, PaO2: presin arterial de oxgeno, PaCO2: presin arterial de CO2. Resultados en mediana [P25-P75].
*p = 0,001
243
V. Resultados
La tabla 6 muestra los valores de laboratorio previa administracin del SSH al

7,2% y durante el periodo de estudio en todo el grupo. La Hb disminuy de forma
significativa (p = 0,006) durante los primeros 60 minutos para despus volver a
valores basales. La osmolalidad, el sodio y el cloro srico aumentaron de forma
estadsticamente significativa (p 0,04) durante todo el periodo de estudio, los
mximos valores se obtuvieron a los 5 minutos de haber finalizado la
administracin. El potasio srico disminuy significativamente (p < 0,001) en T5
volviendo
posteriormente
valores
basales.
No
se
hallaron
cambios
estadsticamente significativos (p > 0,11) ni en la urea y ni en la creatinina a lo largo

del periodo de estudio.
Los cambios producidos en la PIC y en el Hto no se correlacionaron de forma

significativa (p > 0,15) en ningn momento del estudio, al igual que los cambios
producidos en la PIC y en la osmolalidad srica. nicamente destacar que a los 5
minutos existi una buena correlacin positiva (r = 0,45) no estadsticamente
significativa (p = 0,09) entre los cambios producidos en la PIC y los cambios
producidos en la osmolalidad srica. En ningn momento, tampoco se
correlacionaron de forma significativa (p > 0,18) los cambios producidos en la PIC y
en el sodio srico.
Los cambios producidos en el IC y en el sodio srico se correlacionaron

positivamente (r = 0,59) de forma significativa (p = 0,03) a los 30 minutos Figura
19, mientras que los cambios producidos en el IRVS y en el sodio srico se
correlacionaron negativamente (r = -0,62) de forma estadsticamente significativa
(p = 0,03) a los 120 minutos, Figura 20.
244
V. Resultados
Tabla 6. Valores de laboratorio previa administracin del SSH al 7,2% y durante el estudio de todo el grupo
T0
Hemoglobina (g/dl)
T5
11,4 [10,3-12,4]
T30
T60
T120
11,1 [9,8-12,0]*
11,2 [9,9-11,9]*
11,3 [10,0-11,9]
Osmolalidad (mOsm/kg)
291,0 [281,0-299,0]
297,0 [290,0-310,0]*
294,0 [291,0-307,0]*
295,0 [287,0-308,0]*
293,0 [286,5-299,5]*
Sodio (mmol/l)
140,5 [138,0-145,9]
145,5 [142,5-153,8]*
144,7 [140,1-151,5]*
143,7 [140,2-149,8]*
144,0 [140,0-147,4]*
Potasio (mmol/l)
Cloro (mmol/l)
Urea (mmol/l)
4,0 [3,7-4,3]
115,1 [109,3-120,0]
3,8 [3,4-4,0]*
3,9 [3,6-4,2]
122,0 [114,6-124,8]*
119,3 [112,7-124,0]*
19,0 [15,5-23,0]
19,0 [15,5-23,0]
19,0 [16,5-24,5]
0,8 [0,7-0,9]
0,8 [0,6-1,0]
0,8 [0,7-0,9]
Creatinina (mol/l)
Resultados en mediana [P25-P75].

*
p 0,05
245
3,9 [3,6-4,2]
117,8 [112,8-124,0]*
20,0 [16,0-25,0]
0,8 [0,7-1,0]
3,8 [3,6-4,2]
117,8 [110,0-123,2]*
20,0 [17,0-24,8]
0,8 [0,7-0,9]
V. Resultados
9
r = 0,59, p = 0,03
8
7
Na+ (mmol/L)
6
5
4
3
2
1
0
-3
-2
-1
IC (L/min/m2)
Figura 19. Correlacin entre los cambios producidos en el ndice cardaco

( IC) vs cambios en el sodio srico ( Na+) a los 30 minutos de la infusin de
SSH al 7,2%. Los aumentos del IC se asocian a aumentos de Na+ srico.
246
V. Resultados
8
7
r = -0,62, p = 0,03
6
5
Na+ (mmol/L)
4
3
2
1
0
-1
-2
-2000 -1500 -1000 -500
500
1000
1500
2000
IRVS (Dinas-s-cm-5/m2)
Figura 20. Correlacin entre los cambios producidos en el ndice de

resistencias vasculares sistmicas ( IRVS) vs cambios en el sodio srico (
Na+) a los 120 minutos de la infusin de SSH al 7,2%. Los descensos del IRVS se
asocian a aumentos de Na+ srico.
247
V. Resultados
Los resultados neurolgicos segn la escala de resultados de Glasgow (GOS)

realizada a los 6 meses se muestran en la Tabla 7. Tres pacientes murieron a
causa de una hipertensin intracraneal refractaria al tratamiento, dos debido a un
distrs respiratorio y uno a fallo multiorgnico, todos excepto el ltimo presentaban
la ARC alterada/abolida.
De los pacientes con TCE grave (GCS 8) el 57,1% presentaron un mal resultado
(1 severa discapacidad, 2 permanecieron en estado vegetativo y 5 murieron), 4
presentaron una discapacidad moderada y 2 una buena recuperacin. La mitad de
los pacientes con un TCE moderado (GCS = 9 12) tuvieron un buen resultado (1
buena recuperacin y 2 moderada discapacidad) y la otra mitad un mal resultado
(2 severa discapacidad y 1 muri).
El 66,7% de los pacientes con ARC alterada/abolida (15 pacientes) presentaron un

mal resultado (5 murieron, 2 permanecieron en estado vegetativo y 3 presentaron
una discapacidad severa) y el 33,3% presentaron un buen resultado (4 presentaron
una discapacidad moderada y 1 una buena recuperacin). De los 5 pacientes con la
ARC preservada, 4 presentaron un buen resultado (2 buena recuperacin y 2
moderada discapacidad) y uno muri.
La tabla 8 muestra la GOS segn los hallazgos de la TC cerebral pre-estudio

categorizados de acuerdo con las definiciones del Traumatic Coma Data Bank
(lesin difusa tipo I, tipo II, tipo III y tipo IV, y lesin focal evacuada y no evacuada)
(243).
248
V. Resultados
Tabla 7. Descripcin de los resultados neurolgicos segn la escala de resultados

de Glasgow (GOS) a los 6 meses
GOS
Buenos resultados
45%
Buena recuperacin
15%
Moderada discapacidad
30%
11
55%
Severa discapacidad
15%
Estado vegetativo
10%
Muerte
30%
Malos resultados
249
V. Resultados
Tabla 8. Evolucin de los pacientes segn la escala de resultados de Glasgow relacionada con las categoras diagnsticas del
Traumatic Coma Data Bank segn los hallazgos en la TC
Categora diagnstica
N casos (%)
Buenos resultados
Buena
Recuperacin (%)
Malos resultados
Discapacidad
Discapacidad
Estado
Exitus
moderada (%)
severa (%)
vegetativo
(%)
Lesin difusa II
8 (40)
2 (10)
3 (15)
1 (5)
2 (10)
Lesin difusa III
3 (15)
2 (10)
1 (5)
Lesin difusa IV
1 (5)
1 (5)
Masa evacuada
6 (30)
1 (5)
1 (5)
1 (5)
3 (15)
Masa no evacuada
2 (10)
1 (5)
1 (5)
250
VI. DISCUSIN
251
VI. DISCUSIN
1. Aspectos metodolgicos: homogeneidad del grupo y consideraciones generales
2. Diferencias arterioyugulares de oxgeno como mtodo de estudio del flujo
sanguneo cerebral
3. Patrones radiolgicos y resultados neurolgicos
4. Estado de la reactividad al CO2 y de la autorregulacin cerebral
5. Efecto del SSH al 7,2% sobre la presin intracraneal y el flujo sanguneo
cerebral
6. Efecto del SSH al 7,2% sobre la hemodinmica sistmica
7. Efecto del SSH al 7,2% sobre los valores de laboratorio
8. Efectos secundarios
253
VI. Discusin
1.
Aspectos
metodolgicos:
homogeneidad
del
grupo
consideraciones generales
Entre un 50% y un 75% de los pacientes con un TCE grave presentan HIC durante
la fase aguda del traumatismo (233). Se ha demostrado que en esta fase la morbimortalidad de estos pacientes est ntimamente relacionada con los episodios de
HIC y de hipotensin arterial (234,260,437). Por lo tanto, para reducir la mortalidad
y mejorar el resultado neurolgico de estos pacientes la hipotensin arterial debe
ser evitada y la HIC tratada de forma agresiva.
Desde hace ms de 30 aos, las soluciones hipertnicas vienen ocupando un lugar

central en el tratamiento de la HIC, siendo el manitol la solucin hipertnica ms
utilizada. En los ltimos aos, el estudio y mejor conocimiento de las caractersticas
fisiopatolgicas de la BHE, ha llevado a numerosos autores a realizar ensayos con
soluciones hipertnicas alternativas en el tratamiento agudo de la HIC, destacando
por varios motivos las SSH (14,158,181,196,457,464,471). Por una parte, los
pequeos volmenes de SSH necesarios para la reanimacin volmica las
convierten
en
soluciones
prcticas
eficientes
para
su
administracin
prehospitalaria. Por otra parte, la administracin de manitol puede dar lugar a

situaciones de hipovolemia, insuficiencia renal aguda, hiperkaliemia, hipotensin, y
a un efecto de rebote sobre la PIC (14,158,181,196,457,464,471). La capacidad
de las SSH para disminuir la PIC sin ocasionar hipovolemia puede ofrecer ventajas
respecto a otros agentes osmticos en la prevencin de lesiones isqumicas
secundarias a episodios de hipotensin (173,176,314). Estudios clnicos, con series
pequeas, han demostrado que las SSH son capaces de reducir la PIC y aumentar
la PPC en pacientes con un TCE e HIC (107,145,302,319,367,398,453). De igual
forma, las SSH han demostrado su eficacia en pacientes con HIC refractaria al
tratamiento estndar (145,155,181,367,418,464). Adems, tambin se ha sugerido
que las soluciones salinas hipertnicas/hiperoncticas son capaces de modular la
respuesta inflamatoria aguda que tiene lugar en el TCE (146). Debido al
desconocimiento de las implicaciones fisiolgicas que puede conllevar la
255
VI. Discusin
administracin de altas concentraciones de sodio, las SSH todava no forman parte
del tratamiento estndar de la HIC. Las SSH han sido utilizadas a distintas
concentraciones (107,111,321,367,418,464), aunque las soluciones ptimas
parecen ser las concentraciones al 7,2% y al 7,5% al conseguir los mximos
beneficios con los mnimos efectos secundarios (140,423). La dosis mxima de
SSH al 7,2% o al 7,5% que puede ser administrada con seguridad no se conoce.
Los
estudios
clnicos
generalmente
no
administran
ms
de
250
ml
(aproximadamente 4 ml /kg) (151,440), para evitar situaciones graves de

hipernatremia e hiperosmolalidad.
Las SSH, frecuentemente, han sido asociadas a coloides, tales como el

hidroxietilalmidn o dextranos, en la reanimacin de pacientes o animales con
shock hemorrgico, para prolongar sus efectos sobre la hemodinmica sistmica
(151,200,230,402,442,443). Nosotros decidimos no asociar un coloide ya que los
pacientes incluidos en nuestro estudio estaban hemodinmicamente estables y
normovolmicos, sin signos de sangrado activo, la nica prdida de sangre era la
ocasionada por la extraccin de muestras.
Este estudio fue realizado en 20 pacientes con un TCE grave o moderado segn la
GCS que presentaron una PIC > 15 mmHg durante las primeras 72 horas tras el
accidente, ya que es durante este periodo cuando generalmente los pacientes
presentan mayor edema cerebral y una PIC ms elevada. Aunque en seis
pacientes la puntuacin en la GCS inicial fue mayor de ocho, fueron considerados
TCE graves ya que las lesiones cerebrales observadas en la TC eran graves y
dejados a su evolucin natural era de preveer un deterioro del GCS inicial.
El valor absoluto a partir del cual la PIC debe ser tratada todava no est claro.
Pequeos estudios no controlados sugieren que el umbral a partir del cual la PIC
debe ser tratada se sita entre 15 y 25 mmHg (245,365). Debido a que los
pacientes que presentan lesiones en la zona profunda del lbulo temporal o frontal
pueden herniarse con una PIC mayor de 20 mmHg (239), decidimos que
256
VI. Discusin
iniciaramos la administracin del SSH al 7,2% cuando los pacientes presentaran
una PIC media mayor o igual a 15 mmHg.
Los criterios de exclusin fueron aplicados a todos aquellos pacientes a los que la
administracin de los SSH podra resultar perjudicial as como aquellos que haban
recibido barbitricos en algn momento, ya que estos frmacos al reducir el CRMO2
interfieren en las mediciones del FSC estimado. Adems, para evitar confusin
entre los efectos producidos sobre la PIC por el manitol y los SSH, excluimos
aquellos pacientes que haban recibido manitol durante las 4 horas previas al
estudio y haban experimentado buena respuesta. Por ltimo, excluimos a los
pacientes que haban recibido vasopresina durante las 8 horas previas al estudio,
debido al efecto antidiurtico de este frmaco, aumentando la reabsorcin de agua
libre y por consiguiente interfiriendo en la concentracin de sodio srico.
En todos los pacientes se aplicaron las medidas teraputicas generales del

protocolo del TCE grave vigente en nuestra UCI durante el periodo de estudio. Para
poder objetivar los cambios producidos por el SSH al 7,2% sobre la hemodinmica
sistmica se coloc un catter en arteria pulmonar. En dos pacientes no fue posible
su colocacin previamente a la administracin de SSH por presentar una HIC (> 25
mmHg) refractaria al tratamiento estndar que oblig a la administracin urgente de
SSH. En estos dos pacientes la volemia fue determinada mediante la medicin de
la PVC. En los 4 primeros enfermos incluidos en el estudio, no se determin la
osmolalidad plasmtica, el sodio ni el potasio srico a los 5 minutos de administrar
el SSH, fue posteriormente, al observar un importante descenso de la PIC en este
momento, que decidimos analizar estas variables a los 5 minutos. En otro enfermo,
la osmolalidad plasmtica y urinaria no pudieron ser determinadas en ningn
momento, por razones tcnicas.
A pesar de la utilizacin de drogas vasoactivas para aumentar la presin arterial en

la mayora de los enfermos, los cambios hemodinmicos acontecidos durante el
periodo de estudio pueden ser atribuidos a la administracin del SSH ya que
257
VI. Discusin
durante este periodo no fue modificada la dosificacin de los frmacos
administrados ni se inici la administracin de ningn otro.
Al analizar los resultados demogrficos de nuestros pacientes observamos que, al

igual que en otras series de pases occidentales (429,444), la mayor parte de los
TCE ocurre en hombres jvenes y que la causa ms frecuente son los accidentes
de trfico. El GCS inicial tambin coincide con otros estudios clnicos realizados con
SSH en pacientes con TCE (107,319).
La mayora de pacientes (70%) presentaba otras lesiones traumticas asociadas,

hecho que explicara la inestabilidad hemodinmica previa al estudio y el pronstico
de algunos enfermos. El tipo de lesin tomogrfica ms cercana al momento del
estudio y su relacin con el resultado neurolgico de los pacientes se comenta ms
adelante.
2. Diferencias arterioyugulares de oxgeno como mtodo de

estudio del flujo sanguneo cerebral
En nuestro estudio, el tiempo de permanencia del catter yugular oscil entre 2 y 10
das. Ningn paciente present ninguna de las complicaciones potenciales
relacionadas con la colocacin o permanencia del catter en el bulbo de la yugular.
El mtodo clnico ideal para medir el FSC debera ser transportable; fiable y
preciso; no invasivo; tener capacidad para hacer mediciones continuas o
frecuentemente repetibles; y ser fcil de usar y barato. El clculo de las AVDO2 no
requiere una tecnologa especializada, es mnimamente invasivo, puede realizarse
a la cabecera del enfermo y repetirse cuantas veces sea necesario. Por estos
motivos, al no disponer del material necesario para realizar mediciones directas del
FSC, elegimos la metodologa basada en las AVDO2 propuesta por Robertson y
col. (339).
258
VI. Discusin
Las AVDO2 han sido utilizadas por diferentes autores para estimar los cambios en
el FSC (287,353,374). Las AVDO2 reflejan el balance entre el aporte y el consumo
de oxgeno del cerebro, permitiendo estimar el flujo sanguneo cerebral global tras
una serie de consideraciones metodolgicas. Para que los valores obtenidos de las
muestras extradas de la vena yugular interna proporcionaran informacin sobre la
oxigenacin cerebral global, en las lesiones difusas el catter fue colocado en el
lado donde el drenaje venoso es ms importante que, segn estudios anatmicos,
suele ser el lado derecho (125). Mientras que en las lesiones focales se coloc en
el lado del hemisferio afectado, ya que es donde existen ms posibilidades de
detectar valores de la SjO2 anmalos (100). A nivel del bulbo de la yugular, tan solo
un 2-3%, como mximo un 7%, de la sangre del bulbo de la yugular procede de
estructuras extracerebrales (meninges y rbita) (393). Para evitar la contaminacin
con sangre extracerebral, el correcto posicionamiento del catter fue verificado y
comprobado en todos los pacientes de forma peridica mediante radiografas
laterales crneocervicales. El nivel de sedo-analgesia fue de 6 segn la escala
Ramsay, para asegurar un CMRO2 constante; por otra parte, no se hallaron
diferencias significativas entre los valores basales y post-administracin de la
solucin en aquellos parmetros que pueden afectar al CMRO2 o directamente al
FSC, tales como la temperatura y las presiones parciales de CO2 y O2 arterial.
Durante el periodo de estudio no se moviliz al paciente ni se le someti a ningn
estmulo. Dado que las soluciones hipertnicas, tales como el manitol, disminuyen
la
viscosidad
sangunea
por
hemodilucin (157,268,346,423), la Hb fue
determinada en cada uno de los momentos en que se pretenda analizar el FSC,

por lo tanto, las AVDO2 fueron calculadas con su Hb correspondiente. Por lo tanto,
podemos asumir que los cambios producidos en las AVDO2 reflejan los cambios
producidos en el FSC estimado.
3. Patrones radiolgicos y resultados neurolgicos

Se ha observado que cuando los pacientes con un TCE grave se clasifican segn la
TC inicial en las seis categoras propuestas por Marshall y col. (243), su evolucin
259
VI. Discusin
final es ms claramente definible y predecible que cuando se clasifican nicamente
en los grupos de lesin difusa y focal. La clasificacin de Marshall permite
identificar a pacientes que en un primer momento pudieran parecer clnicamente de
bajo riesgo pero que con alta probabilidad desarrollaran HIC, por otra parte, esta
clasificacin establece una relacin directa entre el grado de lesin inicial en la TC y
la evolucin de los pacientes. As, los pacientes con una lesin difusa tipo I
presentan la mortalidad ms baja (10%) frente a los pacientes con una lesin difusa
tipo IV que presentan la mortalidad ms elevada (50%).
En los pacientes con un TCE grave se ha observado que la PIC elevada est
fuertemente correlacionada con la morbi-mortalidad de estos pacientes (234,304).
En nuestra serie, los porcentajes de pacientes que presentaron cada una de las
seis categoras diagnsticas segn la TC cerebral previa al estudio fueron similares
a los observados en otros estudios (86,234,243,304), aunque ningn paciente
present una TC normal (lesin difusa tipo I).
La mortalidad global de los pacientes estudiados fue del 30% y el porcentaje de

malos resultados (pacientes fallecidos, en estado vegetativo o con grave
incapacidad) del 55%. Estos resultados coinciden con los observados por Miller y
col. en pacientes con un TCE grave e HIC controlada (260). Al igual que en otros
estudios la causa ms frecuente de muerte fue la neurolgica (260,417). Sin
embargo, la tasa de malos resultados en los pacientes con una lesin difusa tipo II,
tipo III o IV, sobre todo la de estas dos ltimas categoras, es inferior a la observada
en otras serie (86,304,243). Ello podra ser debido a que la SSH al 7,2% resulta
especialmente efectiva en los pacientes con una lesin difusa tipo III y tipo IV,
posiblemente debido a que en estas categoras el edema puede ser el principal
responsable del aumento de la PIC. En nuestro estudio los pacientes con una masa
no evacuada mostraron tener la mayor tasa de malos resultados, lo que coincide
con otras series (260,304,343). Al incluir en la categora de lesin focal evacuada a
un grupo muy heterogneo de pacientes resulta muy difcil comparar los resultados
de estudios diferentes ya que el pronstico vara mucho de acuerdo con la
260
VI. Discusin
naturaleza de la masa evacuada (hematoma epidural, subdural o intracerebral o
contusin cerebral).
4. Estado de la reactividad al CO2 y de la autorregulacin cerebral

Los mtodos y parmetros de normalidad utilizados en los distintos estudios
clnicos y experimentales sobre autorregulacin cerebral en el TCE grave han sido
muy variados con la consiguiente discrepancia en los resultados. Mientras que para
unos autores la mayora de estos pacientes presenta una ARC alterada o abolida
(283,353,359), para otros simplemente se trata de una desviacin a la derecha o a
la izquierda de la curva de autorregulacin (20,348). Por lo tanto, la interpretacin y
comparacin de los resultados de este estudio es difcil, sobre todo en aquellos
pacientes en los que el incremento de la PAM produce un aumento simultneo de
la PIC secundario al aumento del volumen sanguneo cerebral y/o de la cantidad de
agua intersticial.
Recientemente, Sahuquillo y col. han desarrollado un mtodo ms prctico para

evaluar la ARC. Estos autores clasifican a los pacientes de acuerdo con el cambio
que el incremento de la PAM produce en la PIC y el FSC (354). Por su sencilla
aplicacin a la cabecera del enfermo, fue el mtodo elegido en este estudio para
determinar el estado de la ARC.
De acuerdo con los criterios elegidos, en nuestro estudio, la reactividad al anhdrido
carbnico slo se encontr alterada/abolida en un enfermo, mientras que la
autorregulacin estuvo alterada/abolida en la mayora de ellos. Es decir, en un 70%
de los pacientes la reactividad al CO2 se hall preservada y la ARC alterada, a esta
situacin, frecuente en los TCE graves, algunos autores la han denominado
vasoparlisis disociada (298). Esta situacin disociada tiene importantes
aplicaciones teraputicas en lo que se refiere a la utilizacin de la hiperventilacin.
Dado que en la mayora de los pacientes con un TCE la reactividad al CO2 est
intacta, la primera consecuencia prctica es la utilizacin rutinaria de la llamada
261
VI. Discusin
hiperventilacin optimizada (controlada mediante la monitorizacin continua de la
SjO2), en todos aquellos pacientes con HIC que requieran de niveles disminuidos y
mantenidos de PaCO2 para controlar el volumen sanguneo cerebral. Una segunda
consecuencia, es que el aumento sistmico e incontrolado de la PPC mediante la
administracin de drogas vasoactivas debe considerarse con prudencia en los
pacientes con un TCE grave y una ARC alterada, debido al aumento del VSC y al
edema cerebral que puede provocar.
La autorregulacin se hall alterada/abolida en el 75% de los pacientes del estudio,
cifra que coincide con los resultados de otros estudios realizados en pacientes con
un TCE grave y PIC elevada (267,283). Como ya se ha comentado, los pacientes
fueron clasificados segn los cambios que el aumento de la PAM produca en la
PIC y el FSC estimado a partir de las AVDO2. El aumento de la PAM provoc un
aumento simultneo de la PIC y del FSC (patrn 2) en el 36,8% de los pacientes,
en stos se consider que la respuesta cerebrovascular estaba gravemente
alterada o abolida. Un 31,6% de los pacientes presentaron un patrn 3, lo que se
ha denominado pseudoautorregulacin o falsa autorregulacin (97). En este
caso, debido a un incremento de la presin tisular cerebral y a una compresin
secundaria de la microcirculacin, la PIC aumenta pero el FSC no cambia o incluso
disminuye (97). Por ltimo, slo en un 5% de nuestros pacientes tuvimos que
aplicar los criterios clsicos de la clasificacin del estado de la ARC ya que al
aumentar la PAM la PIC no aument significativamente. En estos pacientes se
consider que la ARC se hallaba alterada ya que el FSC estimado aument ms de
un 20% respecto al basal (97).
5. Efecto del SSH al 7,2% sobre la presin intracraneal y el flujo

sanguneo cerebral
Aunque existen muchos estudios realizados en animales que demuestran el efecto
beneficioso del SSH sobre el FSC, la PIC, y el contenido de agua cerebral, hay
pocos estudios en humanos que estudien el uso de las SSH para el tratamiento del
262
VI. Discusin
edema cerebral y la PIC elevada. Weinstsabl y col. observaron que la
administracin de hidroxietilalmidn al 7,5% disminuy la PIC y aument la PPC en
diez pacientes con un TCE asociado o no a HIC (453). En este estudio solamente
se describi el efecto del SSH sobre la frecuencia cardiaca, presin arterial, y PIC
durante los 15 minutos de la administracin sin tener un grupo control. Un ao ms
tarde, Fisher y col. en un estudio a doble ciego efectuado a 18 nios con HIC tras
un TCE en el que se comparaba el SSH al 3% y el suero salino al 0,9%, observaron
que en el grupo que haba recibido SSH al 3% la PIC disminuy unos 4 mmHg
durante dos horas sin producir cambios en la presin venosa central ni en la funcin
renal, mientras que en el grupo que haba recibido suero salino al 0,9% la PIC no
cambi (107). Posteriormente, fueron publicadas otras series de casos en los que
se
observaba
que
la
administracin
del
SSH
(utilizado
diferentes
concentraciones) reduca la PIC en pacientes con un TCE o un edema

postquirrgico (145,319,367). Actualmente, nicamente existen tres estudios
prospectivos y randomizados, con un escaso nmero de enfermos, que comparan
una SSH con Ringer Lactato o manitol al 20%. Gemma y col. realizaron un estudio
prospectivo, randomizado comparando la administracin de 2,5 ml/kg de manitol al
20% (1.400 mOsm/kg) y de SSH al 7,5% (2.560 mOsm/kg) en pacientes sometidos
a ciruga supratentorial (116). En este estudio, ambos frmacos ejercieron efectos
similares sobre la presin del LCR y sobre la valoracin morfolgica del volumen
cerebral. Debido a que estas dos soluciones no son equiosmolares no pudieron
realizarse conclusiones definitivas. En nuestro estudio, a los 5 minutos de
administrar el SSH al 7,2% la PIC ya haba disminuido un 32%, lo que refleja el
rpido inicio de accin de este frmaco. Al igual que en otros estudios, la PIC
disminuy de forma significativa durante al menos dos horas (107,321). El aumento
observado en la PPC fue secundario a la reduccin de la PIC ya que la PAM no se
modific de forma significativa durante el periodo de estudio. En un estudio
realizado en perros con HIC secundaria a un hematoma cerebral se compar el
efecto sobre la PIC de dosis iso-osmolares de cloruro sdico al 23,4%, cloruro
sdico al 3% y manitol al 20% (321), observndose un significativo descenso de la
PIC a los 15 minutos de la infusin en los dos grupos tratados con SSH pero no en
el grupo tratado con manitol. As mismo, solamente en el grupo tratado con cloruro
263
VI. Discusin
sdico al 3% la PIC a los 120 minutos continu siendo significativamente ms baja
que la PIC previa al tratamiento. En este ltimo grupo la PPC fue significativamente
ms alta mientras que el contenido de agua en la sustancia blanca lesionada fue
ms bajo que en el grupo tratado con manitol.
La PIC basal fue ms elevada en el grupo de pacientes con la ARC alterada/abolida

que en los pacientes con la ARC preservada aunque sin significacin estadstica,
probablemente debido al reducido nmero de pacientes incluidos en este ltimo
grupo. Como cabra esperar, el tratamiento necesario para reducir la PIC, fue
significativamente mayor en el grupo de pacientes con la ARC alterada/abolida.
Todava no existen estudios que describan los efectos de las SSH sobre la PIC
segn el estado de la ARC, en nuestro estudio, la administracin de SSH al 7,2%
disminuy de forma efectiva la PIC tanto en el grupo de pacientes con la ARC
preservada como en el grupo de pacientes con la ARC alterada/abolida. En ambos
grupos, la PPC tambin aument de forma significativa a consecuencia del
descenso de la PIC ya que en ninguno de los dos grupos la PAM se modific de
forma significativa.
El tratamiento para reducir la HIC fue definitivo en seis pacientes (30%), cuatro con
la ARC alterada/abolida y dos con la ARC preservada, es decir, estos enfermos no
precisaron ms tratamiento especfico dirigido a reducir la PIC. En otros seis
pacientes con mala respuesta previa al manitol, cinco con la ARC alterada y uno
con la ARC preservada, el SSH al 7,2% logr disminuir la PIC. En dos de stos, de
nuevo, no fue necesario administrar ms tratamiento especfico para reducir la PIC,
mientras que en los otros cuatro, fue necesario instaurar el coma barbitrico. En
1988, Worthley y col. publicaron la eficacia del SSH al 29,2% en dos pacientes con
TCE e HIC refractaria al manitol y a la furosemida (464). Diez aos ms tarde,
Suarez y col. observaron que la administracin de SSH al 23,4% fue capaz de
reducir la PIC y aumentar la PPC en 16 de los 20 episodios de HIC refractaria al
tratamiento estndar presentados en ocho enfermos (418). El hecho de que las
SSH sean capaces de disminuir la PIC cuando el manitol no es efectivo, o ha
dejado de serlo, podra deberse al ms alto coeficiente de reflexin de las SSH. La
264
VI. Discusin
propiedad que tiene la BHE para excluir a una sustancia determinada puede ser
cuantificada y expresada como el coeficiente de reflexin. El valor de este
parmetro oscila entre cero (para sustancias totalmente permeables) y 1 (para
sustancias completamente excluidas). Mientras que el coeficiente de reflexin para
el cloruro sdico es de 1 para el manitol es de 0,9. Berger y col., en conejos con
una lesin criognica y un baln epidural hinchado, compararon los efectos de 4
ml/kg de ClNa al 7,2% y 9 ml/kg de manitol al 20% en dosis iso-osmolares (9,6
mOsm/kg) (32). La duracin de accin fue ms prolongada con un nico bolus de
manitol, pero esta diferencia desapareci con la administracin repetida. Por otra
parte, mientras que el SSH aument la PAM el manitol la disminuyo; de ello se
deriv que la PPC fuera ms alta con el SSH. Al finalizar el estudio (4-8 horas
despus de la primera dosis) observaron un menor contenido de agua en el
hemisferio lesionado en el grupo tratado con manitol y en el hemisferio no lesionado
en el grupo tratado con SSH. Estos diferentes efectos observados hicieron pensar
que ambos frmacos pudieran tener diferentes mecanismos de accin.
Ninguno de nuestros enfermos present el denominado fenmeno rebote,

aumento de la PIC por encima de la basal, tras administracin del frmaco. Este
fenmeno parece producirse sobre todo cuando las SSH son administradas en
perfusin contnua (318,319,320). Qureshi y col. revisaron de forma retrospectiva
36 pacientes con un TCE grave que recibieron una perfusin continua de ClNa al
2% al 3% para aumentar el sodio srico de 145 a 155 mEq/l y lo compararon con
un grupo de 46 pacientes con un TCE grave, admitidos durante el mismo periodo
de tiempo, que no recibieron SSH (320). Aunque no observaron diferencias entre
los dos grupos en cuanto a la necesidad de recibir otros tratamientos tales como la
hiperventilacin, manitol, drenajes ventriculares, y drogas vasoactivas, un mayor
nmero de pacientes en el grupo de SSH precis coma barbitrico. Por otra parte,
la mortalidad hospitalaria fue mayor en los pacientes que recibieron SSH tras
ajustar a los pacientes segn grupo de edad, mecanismo lesional, GCS, lesin por
TC, y sodio srico inicial. Por lo que los autores concluyeron que la perfusin
continua podra no ser el mtodo ideal para administrar las SSH.
265
VI. Discusin
En nuestro estudio, la administracin de un bolus de SSH al 7,2% produjo un
aumento moderado de la concentracin de sodio srico. Aunque en ningn
momento los descensos de la PIC se correlacionaron con los aumentos en la
concentracin de sodio srico. A diferencia de nosotros, otros autores si han podido
correlacionar el aumento de sodio srico con descensos en la PIC (181,319,398).
Cabe destacar que en estos estudios se administraron perfusiones prolongadas de
SSH en vez de bolus, como es nuestro caso. Por otra parte, en estos estudios las
concentraciones de sodio srico alcanzadas eran superiores a las del nuestro, ya
que en la mayora de stos uno de sus objetivos era alcanzar concentraciones de
sodio srico entre 145 y 150 155 mEq/l (319,398). A raiz de estos resultados nos
preguntamos si existe una concentracin de sodio srico a partir de la cual tenga
lugar un efecto osmtico ptimo. A pesar de no poder demostrar esta correlacin, el
descenso significativo de la PIC apoyara la idea de que podran existir otros
mecanismos responsables de este descenso. Al igual que en otros estudios (398),
en nuestro estudio los cambios producidos en la osmolalidad srica y los cambios
producidos en la PIC tampoco se correlacionaron de forma significativa, pero cabe
destacar que a los 5 minutos de la infusin de SSH al 7,2% existi una buena
correlacin positiva entre ambos parmetros (grandes descensos de la PIC se
asociaron a pequeos aumentos de la osmolalidad). Todo ello sugiere que el
descenso de la PIC producido por las SSH podra ser consecuencia del descenso
del contenido de agua cerebral. Es decir, la infusin de SSH creara un gradiente
osmtico entre el compartimento intravascular y el intersticio cerebral en las reas
donde la BHE est intacta. Este gradiente determinara el movimiento de agua del
compartimento intersticial al intravascular, disminuyendo por ello el volumen
intracraneal y la PIC. En estudios experimentales, cuando se comparan soluciones
hipotnicas, isotnicas y coloides con soluciones hipertnicas (SSH o lactato sdico
hipertnico) en animales con o sin shock hemorrgico se observa que el contenido
de
agua
cerebral
disminuye
en
las
reas
cerebrales
no
lesionadas
(21,32,135,389,391,431,462,472). Koch y col. mostraron el efecto teraputico del

SSH en el edema producido por fuerzas hidrostticas o bradikininas, pero no en el
inducido por elastasas debido a la lesin irreversible del endotelio vascular que
tiene lugar en este tipo de edema (194).
266
VI. Discusin
Para algunos autores (265,268,346), los efectos de los agentes osmticos, como
por ejemplo el manitol, sobre la PIC derivan ms de las propiedades vasculares del
frmaco que de las osmticas. De esta forma, secundariamente a sus efectos
hemodinmicos
(disminucin
de
la
viscosidad sangunea, mejora de la
deformabilidad de los hemates y expansin volmica), se producira una

vasoconstriccin refleja de los vasos cerebrales con el consiguiente descenso del
volumen sanguneo cerebral y, por tanto, de la PIC (265,346). Aunque no
descartamos que las SSH acten en parte a travs de este mecanismo, en nuestro
estudio en ningn momento los cambios producidos en la PIC se han
correlacionado con los cambios producidos en el Hto.
En el presente estudio, el 75% de los pacientes presentaron inicialmente unas

AVDO2 y unas SjO2 en el rango de la hiperemia, reflejando aparentemente un
aumento del FSC (hiperemia absoluta) o un desacoplamiento entre el FSC y el
CMRO2 (hiperemia relativa) (354). La incidencia y evolucin de la hiperemia vara
mucho en los diferentes estudios (96,283), en el nuestro, la incidencia coincide con
la descrita por Obrist y col., en pacientes con HIC (283), en los que observaron que
la mayora de los que desarrollaron HIC presentaban un patrn de hiperemia
cerebral (77%), mientras que la mayora de los que no la desarrollaron tenan un
FSC bajo (65%). En nuestro estudio, uno de los criterios de inclusin fue que la PIC
fuera mayor o igual a 15 mmHg. Las lesiones asociadas con mayor frecuencia a un
FSC elevado son las lesiones difusas (283). En nuestra serie, la mayora de
pacientes (60%) presentaban una lesin difusa en la TC. Numerosos estudios han
observado que el FSC suele estar descendido en las primeras 24 horas del
accidente (43,105), transcurrido este perodo existe una tendencia a la
normalizacin y al aumento del FSC, que no guarda relacin con el CMRO2 que
continua descendido (283). Por lo tanto, en muchos casos tras las primeras 24
horas del accidente se produce una hiperemia relativa. Por lo que tambin puede
haber influido el hecho de que, el tiempo transcurrido entre el accidente y el inicio
del estudio, en la mayora de los casos, fuera mayor de 24 horas.
267
VI. Discusin
Actualmente, todava no existen estudios clnicos que describan el efecto de las
SSH sobre el FSC. Aunque la medicin directa del FSC nos hubiera proporcionado
una mayor evidencia, en nuestra opinin la falta de cambio en las 1/AVDO2
seguramente reflejan la falta de cambio en el flujo sanguneo cerebral. Al analizar
esta variable segn el estado de ARC, en los pacientes con la ARC alterada/abolida
inicialmente tendi a aumentar, mientras que en los pacientes con la ARC
preservada prcticamente no se modific. Posiblemente esta tendencia al aumento
del FSC estimado en los pacientes con la ARC alterada/abolida fue debido a la
expansin volmica inicial. El importante aumento del FSC estimado a partir de las
AVDO2 producido a los 60 minutos de la administracin del SSH en los pacientes
con la ARC preservada fue debido al incremento que experiment el FSC en uno
de los pacientes el cual coincidi con un descenso importante de la PIC. Mientras
que algunos estudios experimentales, realizados en animales con o sin lesin
cerebral asociados o no a shock hemorrgico, han observado que la administracin
de SSH produce un aumento del FSC (313,314,376,389,394,395,426,449) o del
oxgeno cerebral ofertado (312), otros, coincidiendo con nuestro estudio, no han
observado dicho efecto (230,311,315,321). Maningas en un estudio realizado en
cerdos con shock hemorrgico, en el que compar la administracin de SSH al
7,5% asociado a dextrano 70 y suero salino normal, observ que la administracin
de SSH al 7,5% asociado a dextrano 70 aument el flujo sanguneo miocrdico,
renal, heptico, intestinal y pancretico, mientras que el flujo sanguneo cerebral,
diafragmtico, cutneo, muscular y graso no difiri entre ambos grupos (230).
Todos los valores de las AVDO2 se corrigieron para cambios en la pCO2 arterial.
Pese al mantenimiento constante de las caractersticas del respirador, el mximo
aumento de este ltimo parmetro fue de 1,5 mmHg a los 120 minutos tras haber
administrado el SSH al 7,2%. Si no se hubiesen corregido las AVDO2 segn los
cambios en la pCO2, los resultados del FSC estimado habran reflejado no slo el
efecto del SSH sobre la microcirculacin cerebral, sino tambin la vasoconstriccin
cerebral provocada por la hiperventilacin involuntaria. Dado que el nivel de
hemoglobina tambin puede influir en los cambios del FSC estimado a partir de las
268
VI. Discusin
AVDO2, en cada uno de los momentos se determinaron las AVDO2 con los valores
de hemoglobina de aquel momento, como ya se ha comentado previamente.
6. Efecto del SSH al 7,2% sobre la hemodinmica sistmica

Mientras que los efectos de las SSH sobre la hemodinmica sistmica han sido
ampliamente estudiados a nivel experimental, apenas lo han sido a nivel clnico. El
estudio de sus acciones sistmicas se ha centrado en sus efectos globales en
situaciones de shock hemorrgico (140,142,200,278,284) y en determinados flujos
regionales (26,28,70,205,315,343).
El efecto de un bolus de una solucin hipertnica sobre la presin arterial sistmica

es variable. Se ha observado que la administracin de pequeos volmenes de
SSH aumenta la presin arterial en animales o en pacientes con shock hemorrgico
(82,151,142,205,404).
En
1980,
De
Felippe
col.
consiguieron
que
la
administracin de 100 a 400 ml de SSH al 7,5% estabilizase a 11 de los 12

pacientes con shock hemorrgico refractario (82). Posteriormente, Holcroft y col.
demostraron el aumento de la presin arterial en pacientes con shock hemorrgico
tratados prehospitalariamente con SSH al 3% o SSH al 7,5% asociadas a dextrano
70 (151). Por otra parte, se ha observado que la administracin de estas soluciones
en la reanimacin prehospitalaria en pacientes politraumticos con un TCE
asociado adems de aumentar la presin arterial aumenta el ndice de
supervivencia (151,441,442). En cambio, coincidiendo con nuestros resultados,
otros autores tras la administracin de SSH, sobre todo en pacientes euvolmicos,
no han observado cambios en la presin arterial (145,206,369,378). Por otro lado,
la administracin de SSH se ha asociado, en ocasiones, a hipotensin arterial
(6,7,182,331,411). Estos efectos tan contradictorios sobre la presin arterial podran
explicarse por las diferentes concentraciones de las SSH utilizadas, las diferentes
velocidades de infusin y las diferentes patologas de base de los pacientes en los
que se ha administrado.
269
VI. Discusin
La hiperosmolalidad producida tras la administracin de las soluciones hipertnicas
da lugar a una expansin del volumen plasmtico (200,369,402,423), a un efecto
inotrpico positivo sobre la contractilidad miocrdica (182,206,253,400,404,
426,436,445), y a una vasodilatacin precapilar debido a una accin directa sobre
el msculo liso vascular (26,230,423,445). Nosotros tambin observamos
inicialmente una expansin del volumen plasmtico, un aumento del ndice cardaco
y un descenso de las resistencias vasculares sistmicas. Tras la administracin de
SSH al 7,2% la PAM inicialmente tendi a disminuir, al igual que en otros estudios,
debido al descenso de las resistencias vasculares sistmica (182,206,331,369,436).
Read y col. en un estudio realizado en perros en los que administraron diferentes
soluciones
hipertnicas
concluyeron
que
la
hipotensin
secundaria
la
hiperosmolalidad es debida a sus efectos osmolales perifricos (331), aunque hay

otros autores que atribuyen esta hipotensin a un reflejo mediado a travs del
nervio vago (37). Se ha observado que las soluciones hipertnicas aumentan la
contractilidad miocrdica siempre y cuando la osmolalidad plasmtica sea inferior a
400-450 mOsm/kg (423). En nuestro estudio observamos una correlacin positiva
estadsticamente significativa entre el IC y la concentracin plasmtica de sodio. El
aumento de la concentracin de sodio extracelular favorece la entrada de sodio en
la clula y el aumento de la concentracin intracelular de sodio. La principal va de
entrada del sodio en el miocito podra ser el intercambio Na+-H+. La administracin
de un inhibidor especfico de este transporte previene el aumento de sodio
intracelular con un sodio extracelular elevado (363). El aumento de sodio
intracelular da lugar a una entrada de calcio en el miocito por el intercambio de Na+Ca2+ que funciona de forma inversa. Esta entrada de Ca2+ en la clula conlleva un
aumento de Ca2+ intracelular y la liberacin de calcio por el retculo
sarcoplasmtico. La importancia del intercambio Na+-Ca2+ en estos casos ha sido
confirmado recientemente, al demostrar que un inhibidor de este intercambio, como
el amiloride, abola el efecto inotropo positivo de las SSH, pero no el de las
soluciones hipertnicas no inicas (264).
270
VI. Discusin
7. Efecto del SSH al 7,2% sobre los valores de laboratorio

No existe acuerdo acerca del nivel de hipernatremia necesario para producir un
efecto osmtico ptimo. Nuestro objetivo no es alcanzar una concentracin de
sodio
srico
determinada
sino
conseguir
aquellas
concentraciones
que
proporcionen un gradiente osmolar ptimo evitando, a la vez, los efectos deletreos

de la hipernatremia. En nuestro estudio, la administracin de 1,5 ml/kg de SSH al
7,2% aument la concentracin de sodio srico aunque este siempre fue inferior a
160 mmol/l. La osmolalidad plasmtica estimada de un paciente con una
concentracin de sodio srico de 150 mmol/l oscila entre 310 y 320 mOsm/kg,
siempre y cuando los valores del resto de sustancias osmticamente activas en el
suero estn en el rango normal. La experiencia derivada del uso del manitol sugiere
que una osmolalidad plasmtica entre 310 y 320 mOsm/kg es la adecuada para
conseguir un efecto hiperosmolar (285). Una osmolalidad plasmtica mayor de 320
mOsm/kg en pacientes tratados con manitol se asocia a un mayor riesgo de fallo
renal. Adems, concentraciones de sodio srico mayores de 160 mmol/l
mantenidas durante ms de 48 horas han sido asociadas a un ndice de mortalidad
del 60% (197). Es de suponer que esta elevada mortalidad es debida a condiciones
concomitantes, edema pulmonar y/o a fallo cardiaco congestivo (186). Todo ello
sugiere que una concentracin de sodio srico entre 145 y 155 mmol/l sera una
natremia correcta.
Tras la administracin de SSH se ha descrito acidosis metablica (426). En nuestro

estudio se produjo un descenso significativo del pH arterial, aunque sin importancia
clnica, probablemente debido al aumento del cloro srico. Ningn paciente requiri
tratamiento. Recientemente, en estudios experimentales, con el fin de disminuir el
aporte de cloro de las SSH, ste ha sido parcialmente reemplazado por acetato
(341,342). Con estas soluciones la concentracin de cloro srico no aumenta de
forma significativa, y el pH sanguneo se corrige precozmente. Sin embargo, estas
soluciones no deben ser utilizadas en la prctica clnica hasta que ms estudios
determinen su seguridad.
271
VI. Discusin
El descenso en el hematocrito refleja la expansin plasmtica producida tras la
administracin del SSH. Este hallazgo coincide con lo observado por Kreimeier y
col. en cerdos con endotoxemia (206), por Smith y col. (402) y Kramer y col. (200)
en ovejas con shock hemorrgico y por Scheller y col. (369) en conejos con una
lesin cerebral criognica. El hecho de que el hematocrito a los 120 minutos
volviera a valores basales indica que este fenmeno es transitorio.
Coincidiendo con otros estudios (7,151), tras la infusin del SSH observamos una
disminucin significativa del potasio srico, probablemente debido a la expansin
rpida del espacio extracelular y a que la solucin administrada no contiene
potasio. En ningn caso la disminucin del potasio srico dio lugar a arritmias
cardiacas. Al no aumentar de forma significativa la diuresis no se produjo
deshidratacin. Al igual que en otros estudios (251), no se produjeron cambios en la
funcin renal.
La administracin de grandes volmenes de SSH se ha asociado a descensos en la

PaO2 acompaados de aumentos en la frecuencia cardaca (7). Por lo tanto, esta
respuesta pulmonar podra estar causada por una disminucin del flujo sanguneo
pulmonar (hipertensin pulmonar). Read y col. observaron que la administracin
intraarterial de ClNa al 20% en perros inicialmente produjo una hipertensin
pulmonar grave que llev a la muerte a muchos animales por un cor pulmonale
agudo (331). En cambio, la administracin de pequeos volmenes, al igual que en
nuestro estudio, no ha producido cambios en la PaO2 (7,206).
8. Efectos secundarios
Tericamente, la administracin de SSH no est exenta de riesgos. La
hipertonicidad de las soluciones puede causar flebitis. El rpido aumento de la
osmolalidad y de las concentraciones de sodio y cloro pueden ser causa de
anormalidades neurolgicas (106,368,441), y la rpida expansin del espacio
extracelular puede producir hipokalemia (200,385) y arritmias. Por ltimo, el rpido
272
VI. Discusin
restablecimiento de la presin arterial y de la perfusin podra dar lugar a un
resangrado de los vasos lesionados que estaban espasmodizados o coagulados
por el estado de shock.
En ningn paciente estudiado se observ alguno de estos riesgos tericos. A pesar

de que la administracin de SSH al 7,2% se realiz por una va perifrica, al igual
que en otros estudios, ninguno de nuestros pacientes present flebitis (142,151). La
hipertonicidad por si misma no produce necesariamente flebitis si la infusin est
limitada en el tiempo, aunque parece importante evitar la extravasacin de la
solucin.
La osmolalidad y la concentracin de sodio y cloro srico aumentaron tras la

administracin de SSH al 7,2%, aunque esto no result ser un problema. Un rpido
aumento de la osmolalidad puede lesionar el SNC, pero, que nosotros sepamos,
esto solamente ha ocurrido en pacientes con concentraciones previas de sodio
srico muy bajas (< 115 mmol/l) o en pacientes con enfermedad heptica
establecida (410). En nuestro estudio fueron excluidos aquellos pacientes con
enfermedad heptica, cardaca o renal ya que parece prudente evitar la
administracin de SSH en pacientes con signos de cirrosis o insuficiencia cardiaca
congestiva. No se observ ninguna anormalidad del SNC que hubiera podido ser
atribuida a la administracin del SSH al 7,2%. Aunque todava no est claro a partir
de que concentracin la hipernatremia es potencialmente peligrosa, en los
pacientes de nuestro estudio sta siempre permaneci muy por debajo de 160
mEq/l. Matteucci y col. encontraron que la disfuncin neurolgica, valorada a travs
de potenciales evocados, no ocurri hasta que las concentraciones de sodio srico
alcanzaron de 170 a 190 mEq/l y la osmolaridad plasmtica fue de 350 mOsm/l
(249). Wisner y col. han publicado que grados moderados de hipernatremia e
hiperosmolaridad no producen cambios en el metabolismo cerebral medido por
resonancia magntica (461). Adems, en estudios clnicos de pacientes con
hipernatremia, el nivel de conciencia no disminuy hasta que la osmolaridad fue de
350 mOsm/l (17,191). Tampoco est claro si la disfuncin neurolgica inducida por
la hipernatremia es debida a la hipernatremia en s o a la hiperosmolaridad. As
273
VI. Discusin
Luttrell y col. observaron similares grados de hemorragia intracraneal y de
congestin vascular en gatos que recibieron soluciones de urea o de sodio
hiperosmolar (229).
La administracin de grandes volmenes de SSH sin la administracin

concomitante
de
potasio
(385)
de
acetato
(319,418)
puede
producir
hipopotasemia y acidosis metablica hiperclormica. Alguno de nuestros pacientes,

tras la administracin del SSH al 7,2%, presentaron una hipokalemia leve, sobre
todo a los 5 minutos de su administracin, probablemente debido a la expansin del
volumen extracelular y a que se trata de una solucin que no contiene potasio
(200,385). Ninguno de nuestros pacientes present arritmias, la leve hipokaliemia
que produce, en nuestra opinin, es asumible dado el descenso que produce en la
PIC en pacientes con HIC. En nuestro estudio, se observ un descenso y un
aumento significativo del pH arterial y de la concentracin del cloro srico
respectivamente, aunque sin importancia clnica. Durante la perfusin continua de
grandes volmenes de SSH se ha aadido acetato para evitar acidosis metablica
hiperclormica (378). Sin embargo, de momento, estas soluciones no deberan ser
utilizadas en la prctica clnica hasta que ms estudios determinen su seguridad.
La insuficiencia renal, uno de los principales problemas relacionados con la

administracin de manitol, tambin ha sido descrita con el uso de SSH. Huang y
col. en pacientes quemados observaron mayor incidencia de insuficiencia renal en
los pacientes reanimados con SSH que en los reanimados con Ringer Lactato
(156). Khanna y col. tambin han descrito dos casos de insuficiencia renal
transitoria en nios con TCE e HIC refractaria al tratamiento convencional que
recibieron una perfusin continua de SSH al 3%; la insuficiencia renal ocurri tras
los valores pico de sodio srico y episodios spticos concurrentes, por lo que pudo
no haber sido osmticamente inducida (181). Sin embargo, numerosos estudios
realizados en animales y humanos con shock hemorrgico o sptico, han
observado una mejora de la hemodinmica sistmica y un aumento del flujo
sanguneo renal tras la administracin de SSH con respecto a soluciones isotnicas
(306,372). La insuficiencia renal no ha sido observada en estudios animales en los
274
VI. Discusin
que se ha administrado hasta 5 veces la dosis teraputicas a nivel clnico (91). En
nuestro estudio, al igual que en la mayora de estudios, no observamos ningn caso
de insuficiencia renal.
Ninguno de nuestros pacientes present complicaciones por sangrado. Esta

complicacin ha sido descrita cuando ms del 10% del volumen plasmtico es
reemplazado por SSH.
Tanto a nivel clnico como experimental, tras la administracin rpida de SSH se ha

descrito hipotensin transitoria (182,331,411). En nuestro estudio, como ha sido
comentado anteriormente, al igual que en otros estudios (145,206,369,378), la
administracin de SSH al 7,2% no produjo cambios significativos en la PAM.
Tras la administracin de SSH en pacientes con HIC tambin ha sido descrito un

efecto de rebote sobre la PIC, sobre todo cuando son administradas en bolus o
tras suspender su perfusin contnua (318,319,320). En los estudios donde se
describe este efecto, no queda claro si se trata de un efecto rebote o la
finalizacin de su accin; sin embargo, Qureshi y col. han publicado dos casos de
edema cerebral maligno tras la administracin de una perfusin de SSH al 2% en
pacientes con una hemorragia intracraneal hipertensiva (318). En la TC cerebral
realizada a las 48 y 96 horas observaron un importante aumento del edema
cerebral sin cambios en el volumen del hematoma. Los autores no supieron si este
fenmeno fue consecuencia de la administracin de las SSH. Nosotros no
observamos el fenmeno de rebote sobre la PIC en ninguno de nuestros
enfermos.
Los estudios prospectivos, randomizados, a doble ciego realizados sobre los

efectos de los SSH asociados o no a dextranos en la reanimacin inicial del shock,
incluyen a un total de aproximadamente 1500 pacientes (151,250,340,440-443).
Estos estudios han demostrado que estas soluciones son seguras y estn libres de
efectos secundarios indeseables, txicos o colaterales. No se observaron
complicaciones spticas, cardiopulmonares, neurolgicas, renales o hematolgicas.
275
VI. Discusin
La mayora de estos estudios observaron un rpido aumento, estadsticamente
significativo, de la presin arterial y un aumento de la supervivencia, aunque no
estadsticamente significativa.
Se ha demostrado que la morbi-mortalidad de los pacientes con un TCE est
ntimamente relacionada con los episodios de HIC y de hipotensin arterial
ocurridos durante la fase aguda del traumatismo (234). Por lo tanto, uno de los
principales objetivos en este tipo de pacientes es el tratamiento de la HIC y evitar
los episodios de hipotensin arterial. Las diferentes medidas teraputicas para
reducir la PIC (52), vigentes actualmente, adems de no estar exentas de efectos
secundarios no siempre resultan ser efectivas.
Al igual que en otros estudios que utilizaron diferentes tipos de SSH

(107,145,367,398,418,453,464), en el nuestro la administracin de 1,5 ml/kg de
SSH al 7,2% durante 15 minutos tambin logr reducir de forma efectiva la PIC,
incluso en un 30% de los pacientes con HIC refractaria al manitol. La disminucin
de la PIC fue independientemente del estado de la autorregulacin cerebral.
A pesar de que en nuestro estudio no hemos detectado efectos secundarios

importantes, las potenciales complicaciones descritas en la literatura tras la
utilizacin de las SSH nos obligan a una administracin juiciosa de las mismas. En
nuestro estudio, adems de la monitorizacin estndar realizada en este tipo de
pacientes, se realiz una determinacin basal de la osmolalidad srica "medida", de
la concentracin de los iones sricos y de la gasomtria arterial para excluir
aquellos pacientes a los que la administracin de esta solucin podra resultar
perjudicial (osmolalidad srica mayor de 320 mOsm/kg, sodio srico mayor de 155
mmol/l, acidosis metablica hiperclormica). Adems evitamos su administracin a
aquellos pacientes con signos de hipervolemia, alteracin de la funcin heptica,
cardaca o renal.
276
VI. Discusin
La eficacia, seguridad, disponibilidad (aunque puede resultar incmoda su
preparacin) y bajo coste del SSH al 7,2% hacen de l un frmaco a tener en
cuenta en el tratamiento de la HIC. Actualmente, en muchas Unidades de Cuidados
intensivos las SSH forman parte del segundo nivel en el tratamiento de la HIC (33).
En nuestra Unidad, las SSH al 7,2% son administradas de forma rutinaria en
aquellos pacientes con hiponatremia y/o hipoosmolalidad, o con HIC refractaria a
manitol o hipovolemia.
Dado que la utilizacin de las SSH va aumentando en pacientes con HIC, es

necesario la realizacin de ms estudios para establecer sus indicaciones precisas,
las pautas de administracin ms ptimas (concentracin, volumen, velocidad de
infusin...), los mecanismos exactos por los cuales actan y sus efectos a largo
plazo. Por otra parte, ya que el nmero de pacientes con HIC refractaria al
tratamiento convencional es pequeo, tambin deberan realizarse estudios
multicntricos para conocer las ventajas de las SSH sobre la morbi-mortalidad,
disminuyendo de esta forma nuestra dependencia a variables concretas tales como
la PIC. Por ltimo, cabe esperar que el presente estudio aumente los conocimientos
sobre los efectos cerebrovasculares del SSH al 7,2%.
277
VII. CONCLUSIONES
279
VII. Conclusiones
1. La administracin endovenosa de 1,5 ml/kg de suero salino hipertnico (SSH)
al 7,2% durante 15 minutos disminuye de forma efectiva la presin intracraneal
(PIC) y aumenta la presin de perfusin cerebral, sin modificar de forma
significativa el flujo sanguneo cerebral en la fase aguda de los pacientes con
un traumatismo craneoenceflico moderado o grave e hipertensin intracraneal.
2. La administracin endovenosa de 1,5 ml/kg de SSH al 7,2% durante 15 minutos

disminuye las resistencias vasculares sistmicas, aumenta el ndice
cardaco, y produce una expansin volmica transitoria sin modificar de forma
significativa la presin arterial media ni la diuresis en la fase aguda de los
pacientes con un TCE moderado o grave. Esto apoya la idea de que la
administracin de SSH al 7,2% puede ser beneficiosa en pacientes con TCE,
hipertensin intracraneal e hipovolemia.
3. Los cambios producidos en la PIC no se correlacionan con los cambios

producidos en la presin arterial media. Por lo tanto el descenso de la PIC no es
debido a un descenso de la presin arterial media.
4. La administracin endovenosa de 1,5 ml/kg de suero salino hipertnico al 7,2%

aumenta los niveles de sodio srico y la osmolalidad plasmtica aunque los
cambios producidos en la PIC no se correlacionan con los cambios producidos
en el sodio srico ni en la osmolalidad plasmtica. Su administracin tambin se
asoci a un descenso transitorio de la hemoglobina aunque los cambios
producidos en la PIC tampoco se correlacionaron con los cambios producidos
en el hematocrito.
5. En el grupo de pacientes estudiado, la reactividad al dixido de carbono, se

halla raramente alterada (5% de los pacientes estudiados) en la fase aguda del
TCE moderado o grave con hipertensin intracraneal.
6. La incidencia de alteraciones de la autorregulacion cerebral, en este grupo de

pacientes se present en el 75% de los pacientes estudiados. Por lo tanto, la
281
VII. Conclusiones
denominada vasoparlisis disociada (preservacin de la reactividad al CO2 y
alteracin/abolicin de la autorregulacin) es una situacin frecuente en la fase
aguda de los pacientes con un TCE grave o moderado e hipertensin
intracraneal.
7. El comportamiento de la hemodinmica cerebral y sistmica tras la

administracin de SSH al 7,2% fue similar en el grupo de pacientes con
autorregulacin preservada y en el grupo de pacientes con autorregulacin
alterada/abolida.
8. La administracin de 1,5 ml/kg de SSH al 7,2% disminuy de forma significativa

el potasio srico y el pH arterial, y aument de forma significativa la
concentracin del cloro srico, aunque sin importancia clnica.
282
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Universitat Autnoma de Barcelona

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Efecto del suero salino hipertnico al 7,2% sobre la

Tesis realizada por Francisca Munar Bauz para optar al grado de

Bajo la direccin de los Profesores Dr. Manuel Armengol Carrasco y

MANUEL ARMENGOL, Catedrtico de Ciruga de la

CERTIFICA: Que el trabajo titulado Efecto del suero salino

elevada, ha sido realizado bajo su direccin por D.

Y para que as conste, firma el presente certificado en

JOAN SAHUQUILLO, profesor asociado de la Facultad de

CERTIFICA: Que el trabajo titulado Efecto del suero salino

elevada, ha sido realizado bajo su direccin por D.

Y para que as conste, firma el presente certificado en

A mi marido Daniel, por su paciencia y apoyo constante.

II. CONCEPTOS BSICOS Y REVISIN DEL TEMA

1. Epidemiologa (Incidencia, morbimortalidad)

Determinantes de los movimientos hdricos a nivel cerebral

Presin osmtica y onctica

Fuerzas hidrostticas y compliance intersticial

Fisiopatologa de la microcirculacin cerebral

1. Clasificacin del edema cerebral

Criterios de la solucin hipertnica ideal

Mecanismos de accin de las soluciones hipertnicas

Soluciones salinas hipertnicas

III. HIPTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS

IV. MATERIAL CLNICO Y MTODOS

Protocolo teraputico rutinario en el TCE

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Monitorizacin de la hemodinmica cerebral

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Clculo de la reactividad al dixido de carbono

Administracin del frmaco y recogida de datos

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Protocolo de recogida de datos

Metodologa en la evaluacin de los resultados neurolgicos. 203

Programas informticos y clculos estadsticos utilizados

Clculo del tamao de la muestra

Caractersticas de los pacientes

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Estado de la reactividad cerebral al dixido de carbono

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Presin intracraneal: patrn global y valores basales

Patrones de flujo sanguneo cerebral estimado a partir de las

Variables hemodinmicas basales

Efecto del SSH 7,2% sobre la PIC y la hemodinmica cerebral

Cambios en la PIC, la PAM y la PPC

Cambios en el flujo sanguneo cerebral estimado a partir de las AVDO2

Efecto del SSH 7,2% sobre la hemodinmica sistmica

Cambios en la FC, IC, IRVS, PCPC y diuresis

Cambios en el pH, PaCO2, PaO2 y temperatura

Efecto del SSH 7,2% sobre los datos de laboratorio

Aspectos metodolgicos: homogeneidad del grupo y

Diferencias arterioyugulares de oxgeno como mtodo

Patrones radiolgicos y resultados neurolgicos