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    Historia Clinica Endocarditis Infecciosa

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    Reyes Florian Jc
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 84 años que ingresó al hospital con disnea. Se detallan sus datos personales y antecedentes médicos, incluyendo enfermedades como hipertensión arterial, fibrosis pulmonar y accidente cerebrovascular. La evaluación física encontró signos vitales estables y auscultación cardiaca reveló soplo sistólico. El resumen proporciona información clave sobre el paciente y su condición actual.

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    Historia Clinica Endocarditis Infecciosa

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    Descripción original:

    ENDOCARDITIS INFECCIOSA

    Título original

    HISTORIA CLINICA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 84 años que ingresó al hospital con disnea. Se detallan sus datos personales y antecedentes médicos, incluyendo enfermedades como hipertensión arterial, fibrosis pulmonar y accidente cerebrovascular. La evaluación física encontró signos vitales estables y auscultación cardiaca reveló soplo sistólico. El resumen proporciona información clave sobre el paciente y su condición actual.

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    HISTORIA CLINICA

    I.- ANAMNESIS

    Anamnesis Mixta

    Fecha: 26/08/2015

    Confiable

    Hora: 6:20 p.m.


    Lugar: Hospital Beln, cama N283
    1.- FILIACIN

    Nombre y apellidos: Serapio Rosales Guanape.

    Edad: 84 aos.

    Sexo: Masculino

    Raza: Mestiza.

    Estado civil: Viudo.

    Religin: Catlica.

    Grado de Instruccin: Primaria Incompleta.

    Ocupacin: Zapatero.

    Procedencia: Trujillo-Florencia de Mora.

    Domicilio: Calle Cesar Vallejo 924

    Persona responsable: Hija.

    Fecha de Ingreso: 15/08/2015 al Servicio de Emergencia

    2.- PERFIL DEL PACIENTE


    2.1 Datos Biogrficos:
    Paciente Varon procedente de una familia nuclear, es el hijo mayor
    de dos hermanos. Vivi una infancia feliz con sus padres y hermanos,
    con quienes mantena buena relaciones interpersonales, en Florencia
    de Mora. Estudi hasta primaria incompleta y continu ayudando a
    sus padres.

    2.2 Modo de vida actual:

    Hogar y familia: Paciente vive actualmente con sus cinco


    Hijos, Dos Yernos y Una Nuera y cinco Sobrinas. Condicin de
    vivienda: casa rustica propia con sala, cocina y un bao. No cra
    animales. Cuenta con el servicio bsico de luz y desage.
    Elimina la basura diariamente al carro recolector de basura.

    Ocupacin y actividades que desempea: Zapatero.

    Recreacin y actividades sociales: sale a comer con

    su

    familia los fines de semana, pero muy pocas veces.

    Sueo: 7 horas

    Adicciones: No consume alcohol, nicotina, sedantes ni drogas.

    3.- MOLESTIA PRINCIPAL: Disnea.


    4.- ENFERMEDAD ACTUAL.
    TE: +/- 11 dias Forma de Comienzo:

    Insidioso

    Curso:

    Progresivo
    Paciente Varn de 84 aos con Dx de Fibrosis Pulmonar y que 15 das
    antes de su ingreso presentaba disnea de forma gradual a leves
    esfuerzos que se atenuaba con el resposo, adems presentaba tos
    seca espordica.
    La Sintomatologa persisti
    , semana despus sufre un sincope y refiere haber tenido sensacin
    de ahogo y disnea a moderados esfuerzos.
    Al momento actual la paciente se encuentra somnolienta, presenta
    palpitaciones, disnea a moderados esfuerzos, dolor en el pie derecho
    en la regin del malolo externo; desde hace una semana, sin
    irradiacin, punzante, sin atenuantes.

    FUNCIONES BIOLOGICAS
    -Apetito: Normal
    -Sed: Normal
    -Deposiciones:
    -Diuresis:
    -Sueo: Normal
    5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS

    Hipertension Arterial.

    Fibrosis Pulmonar.

    Accidente Cerebro Vascular.

    Niega parasitosis.

    Niega alergia a medicamentos.

    Niega transfusiones sanguneas.

    6.- ANTECEDENTES FAMILIARES.


    Refiere al resto de sus familiares (Padres, hermanos) como sanos.
    7.- REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS
    o General: Apetito conservado, sed conservado.
    o Conjuntivas: Normales.
    o Piel y Anexos: Trigueo, humectada con elasticidad
    conservada.
    o Sistemas
    pilosos:
    cabellos
    poca
    implantancion,
    presencia de canas difusas.
    o
    Uas: Mano, no presenta fragilidad, ninguna
    deformacin.
    o Sistema
    linftico:
    Niega
    hipertrofia
    ganglionar,
    localizada o generalizada, no signos inflamatorios.
    o Cabeza: Cefaleas.

    o Nariz: Olfaccin conservada, no secrecin anterior o


    posterior, no epistaxis, no obstruccin, no prurito,
    estornudos.
    o Boca: no dolor, no ulceraciones
    o Faringe-laringe: Niega dolor, no trastornos en fonacin.
    o Cuello: Niega dolor, No rigidez, No bocio, otras
    tumoraciones.
    o Respiratorio: presenta disnea, Esputo sanguinolento,
    niega exposicin ocupacional, niega tuberculosis, niega
    asma.
    o Cardiovascular: No HTA, No telangectasias.
    o SISTEMA
    NERVIOSO:
    presenta
    mareos,
    niega
    convulsiones.
    o EMOCIONAL. Ansiosa, se encuentra Deprimida.

    II. EXAMEN FSICO


    1.- EXAMEN GENERAL
    Signos vitales:
    T

    : 36,3 C (axilar)

    Pulso

    : 44 ppm, arteria radial de brazo derecho.

    F.R

    : 18 rpm.

    P.A

    : 164/60 mmHg (brazo derecho en posicin decbito

    dorsal con inclinacin 30)


    Somatometra (Datos referenciales aproximados, no se le
    midi ni pes a la

    paciente): datos referenciales

    Peso: kg
    Talla: m
    IMC: /m2 (Normopeso)
    Aspecto General
    Paciente que aparenta su edad cronolgica. Regular estado de
    hidratacin y nutricin. Con actitud decbito supino. Vestido de
    acuerdo a la estacin. Sus gestos reflejan actitud positiva a la
    enfermedad. Orientado en tiempo y espacio. Consciente,
    presenta problemas para articular palabra.

    Piel y
    Anexos:
    Triguea, turgencia, elasticidad disminuida, presenta manchas propias de la
    edad mayor de 1 cm(lentigo), normotermica, normocromica.
    Piernas y pies pigmentados a ambos lados.

    Uas: Color rosadas , simtricas, de superficie lisa, lecho ungueal


    conservado, , placa ungueal firme, gruesa, y de buena adherencia, no
    estras, no onicomicosis. De pies: Uas cortas, convexas, bordes
    regulares, buen estado de higiene.
    Sistema piloso: Canoso, signos de alopecia difusa, No tumoraciones,
    edemas, celulitis.
    TCSC: no presenta edema.
    Linfticos:
    No presenta ganglios palpables.
    2.- EXAMEN REGIONAL:
    CABEZA
    Crneo:

    Normocfalo,

    simtrico

    sin

    depresiones,

    caractersticas faciales asimtricas. No presenta edemas ni


    deformidades.
    Ojos: No exoftalmos, enoftalmos, Presencia de estrabismo,
    motilidad ocular conservada
    Prpados: No Ptosis, sin edema ni lesiones evidentes.
    Esclerticas: No Ictricas, no hemorragia.
    Conjuntivas: Plidas.
    Crneas: hmedas, transparentes, reflejo corneal conservado.
    Pupilas:

    simtricas,

    isocricas,

    de

    3mm

    de

    dimetro

    aproximadamente, de bordes regulares, con reflejo fotomotor y


    consensual presente.
    Agudeza visual y campos visuales: no evaluados.
    Fondo de ojo: no evaluado.
    Nariz: Aguilea, proporcional al rostro. Orificios nasales permeables.
    Mucosa nasal sin congestin, secrecin o hemorragias.
    Senos Paranasales no evaluados.

    Odos: Pabellones auriculares de tamao y forma simtricos,


    proporcionales con el rostro. Mviles. Conducto auditivo externo sin
    secreciones. No se realiz otoscopia. Sensibilidad no evaluada.
    Boca y garganta: Higiene no evaluada. No presencia de masas.
    Labios: rosados plidos, secos, simtricos. No cianosis, no
    queilosis, no pigmentaciones. Costras y fisuras.
    Dientes: normales.
    Mucosas y encas: Plidas sin laceraciones.
    Lengua: de tamao normal, color rosada.
    Faringe: No evaluada
    Cuello: Liso, no rgido, no tumoraciones ni cicatrices.
    Trquea:

    Central

    mvil.

    Tirn

    traqueal

    no

    evaluado.

    Cartlagos tiroides y cricoides palpables.


    Tiroides: No palpable.
    Vasos: No evidencia de congestin venosa, pulso carotideo no
    visible, presenta soplos.
    TRAX Y PULMONES
    Inspeccin: Trax simtrico, dimetro antero posterior menor
    que el transverso, esternn en posicin central, costillas y
    ngulo subcostal no palpables. Expansin torcica simtrica.
    Patrn respiratorio toracoabdominal rtmico con una frecuencia
    de 26 rpm, no presencia de tirajes, no uso de msculos
    accesorios.
    Palpacin:

    Ampliacin

    no

    evaluable,

    frmito

    vocal

    no

    evaluado.
    Percusin: No Evaluado.
    Auscultacin:

    Murmullo

    hemitorax. No frote pleural.

    vesicular

    conservado

    ambos

    CARDIOVASCULAR:
    REGIN PRECORDIAL:
    Inspeccin: No evaluado.
    Palpacin: Frmito.
    Auscultacin: Se ausculta soplo cardiaco sistlico, tono alto,
    de intensidad grado IV, crescendo, Foco Artico, con irradiacin
    hacia el cuello.
    VASCULAR.
    Arterias: Tibial Palpable.
    Venas: Palpables, no dilataciones venosas, no flebitis

    ABDOMEN:
    Inspeccin: Abdomen de aspecto normal, ombligo central
    invertido, se aprecia movimientos respiratorios, movimientos
    peristlticos no visibles. Piel de color similar al resto del cuerpo
    y normotrmica.
    Auscultacin: 9 ruidos hidroareos por minuto, no soplos
    arteriales ni venosos, no roces ni fricciones a nivel de hgado y
    bazo.
    Percusin: Altura heptica de 12cm. en lnea media clavicular
    derecha.

    Sonoridad conservada en todos los cuadrantes.

    Timpanismo. Bazo no percutible.


    Palpacin: Abdomen blando, depresible. Borde heptico no
    palpable.

    ANO Y RECTO: No evaluados.

    GENITO URINARIO:
    Puo percusin lumbar no evaluada.

    Vagina, cerviz, cuerpo uterino, fondo de saco y glndulas no


    evaluados.

    SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
    Huesos: No evaluados.
    Msculos: No evaluados.
    Articulaciones: No deformidades, rango de movimientos
    conservados

    excepto

    en

    tobillos

    que

    presenta

    signos

    inflamatorios.
    Columna: no evaluada, debido a que la paciente se encuentra
    decbito supino .

    NERVIOS CRANEALES
    I. OLFATORIO. No evaluado.
    II. PTICO. agudeza visual, visin de colores, campos visuales y
    fondo de ojo no evaluados.
    III, IV, VI. OCULOMOTORES. Pupilas isocricas, circulares de 1 mm
    aproximadamente de dimetro. Reflejo fotomotor, consensual y de
    acomodacin no evaluados. Movimiento de los parpados no evaluado
    y hendidura palpebral simtrica, de 5 cm. Movimientos de los
    oculares no evaluables.
    V. TRIGEMINO. Sensibilidad conservada.
    VII. FACIAL. Presenta simetra en la cara, no presenta desviacin de
    la comisura labial.
    VIII. AUDITIVO: No evaluado
    IX. GLOSOFARINGEO: No evaluado.
    X. VAGO. Reflejo de deglucin normal.
    XI. ESPINAL. Movilidad del esternocleidomastoideo no evaluada. No
    rigidez en el cuello.
    XII. HIPOGLOSO. Movimientos de lengua conservada.

    BASE DE DATOS
    1. Mujer de 24 aos
    2. Procedente de Alto Trujillo
    3. TE: +/- 1 mese I:brusco C: progresivo
    4. Antecedente patolgico del Conducto Arterioso.
    5. Inicio con dolor lumbar y sensacin de Alza Termica.
    6. T: 38,2C PA: 120/20 mm Hg FC: 107 lpm FR: 26 rpm
    7. Hospitalizacion por sincope, disnea y palpitaciones.
    8. Dolor de pie derecho , regin de malolo externo
    9. Soplo Sistolico en foco artico con irradiacin a la Carotida.
    PROBLEMA DE SALUD
    1. Signos de Hipotension, Taquipnea, Taquicardia y Fiebre.
    2. Cardiopatia congnita y Fiebre.
    3. Soplo Cardiaco Sistolico irradiado a Carotida.

    HIPTESIS DIAGNSTICA
    P1:
    Dx Presuntivo: Sepsis
    -Indicio de clnica.
    -Cumple 3 de algunos de los criterios de diaganostico para
    Sepsis.
    P2:
    Dx Presuntivo: Endocarditis Infecciosa
    -

    Frecuencia del 80-90% de Fiebre para Endocarditis


    Infecciosa.

    Los soplos cardiacos son el segundo hallazgo ms


    frecuente (85%).

    Cardiopata

    Congnita

    Asociada

    Endocarditis

    Infecciosa segn los criterios diagnsticos de Von Reyn.


    P3:
    Dx Presuntivo: Estenosis Aortica

    PLAN DIAGNSTICO

    - P1:
    A. Reanimacin inicial
    1. La reanimacin protocolizada y cuantitativa de pacientes con
    hipoperfusin tisular inducida por sepsis (definida en este
    documento

    como

    hipotensin

    que

    persiste

    despus

    de

    sobrecarga lquida inicial o concentracin de lactato en sangre

    mmol/L).

    Objetivos

    durante

    las

    primeras

    de

    reanimacin: a) Presin venosa central (PVC) 812mm Hg b)


    Presin arterial media (PAM) 65mm Hg c) Diuresis 0,5
    mL/kg/h d) Saturacin de oxgeno venosa central (vena cava
    superior) o saturacin de oxgeno venosa mixta de 70% o 65%,
    respectivamente (grado 1C). 2. En pacientes con niveles
    elevados de lactato con reanimacin destinada a normalizar el
    lactato (grado 2C).
    B. Deteccin sistmica de sepsis y mejora del rendimiento
    1. Deteccin rutinaria de pacientes gravemente enfermos y
    posiblemente infectados en busca de sepsis grave para permitr
    la aplicacin precoz del tratamiento de sepsis (grado 1C). 2.
    Esfuerzos para mejorar el desempeo en sepsis grave (UG) en
    contextos hospitalarios.
    C. Diagnstico
    1. Cultivos clnicamente apropiados antes del tratamiento
    antibitico si no se causan retrasos (> 45 min) en el comienzo
    de la administracin antibitica (grado 1C). Al menos dos
    conjuntos de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios)
    antes del tratamiento antibitico, con al menos uno recogido
    por va percutnea y otro recogido a travs de cada dispositivo
    de acceso vascular, a menos que el dispositivo se haya
    insertado recientemente
    2. Uso del ensayo 1,3 beta-D-glucano (grado 2B), ensayos de
    anticuerpos manano y antimanano (2C), si se encuentran
    disponibles,

    la

    candidiasis

    invasiva

    en

    el

    diagnstico

    diferencial como causa de la infeccin. 3. Estudios de imgenes

    realizados con urgencia para constatar el posible foco de la


    infeccin (UG).
    D. Tratamiento antibitico
    P 1. La administracin de antibiticos intravenosos efectivos
    dentro de la primera hora despus del reconocimiento de
    choque septicmico (grado 1B) y sepsis severa sin choque
    septicmico (grado 1C) debera ser el objetivo del tratamiento.
    2a. El tratamiento antiinfeccin emprico inicial incluya uno o
    ms frmacos que han demostrado actividad contra todos los
    patgenos probables (bacteriano y/o fngico o vrico) y que
    penetran, en concentraciones adecuadas, en los tejidos que se
    supone son la fuente de sepsis (grado 1B). 2b. El rgimen
    antimicrobiana debe volver a evaluarse diariamente con miras a
    una posible reduccin (grado 1B)
    -P2:
    .Tratamiento Antimicrobiano.
    .Cultivo Para Diagnostico De Microorganismos Especifico.
    .Tratamiento Empirico
    .Tratamiento Antimicrobiano Ambulatorio
    .Control De Tratamiento Ambulatorio
    .Tratamiento Quirurgico

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