Formulario Minam

FORMULARIO: DGPNIGA-SEIA-01
SOLICITUD PARA IDENTIFICAR LA AUTORIDAD COMPETENTE Y/O

DETERMINAR LA EXIGIBILIDAD DE LA CERTIFICACIN AMBIENTAL DE UN
PROYECTO DE INVERSIN EN EL MARCO DEL SEIA1, APLICABLE A
PROYECTOS DE INVERSIN QUE NO SE ENCUENTREN INCLUIDOS EN EL
LISTADO DEL ANEXO II DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEIA O EN
NORMA
LEGAL
EXPRESA,
O
CUANDO
EXISTIERAN
VACOS,
SUPERPOSICIONES O DEFICIENCIAS NORMATIVAS.
____________, ___________________________
(Fecha)
Seor(a):
Director(a) General de Polticas, Normas e Instrumentos de Gestin Ambiental
Ministerio del Ambiente
Presente.-
Yo,...
con
DNI N ..., RUC N ., con domicilio

fiscal titular del
proyecto de inversin: ..
....,
el cual no se encuentra en ejecucin, solicito a usted, en razn a lo establecido en
el literal n) del artculo 7 del Reglamento de la Ley N 27466 Ley del Sistema
Nacional de Evaluacin de Impacto Ambiental1, determinar la Autoridad Competente
y/o determinar la exigibilidad de la certificacin ambiental del citado proyecto, en el
marco del SEIA.
Para este fin, adjunto la informacin solicitada por su Direccin General con el objeto
de que mi solicitud sea atendida. Asimismo, autorizo a la Direccin General de
Polticas, Normas e Instrumentos de Gestin Ambiental del Ministerio del Ambiente,
para que efecte las verificaciones que considere necesarias con relacin a la
informacin proporcionada, comprometindome a comunicar oportunamente cualquier
cambio o variacin, para los fines que considere pertinente.
Agradeciendo la atencin que se sirvan brindar a la presente, quedo de ustedes.
Atentamente,
__________________________
Firma del Titular
1
Literal n) del artculo 7 del Reglamento de la Ley N 27446 Ley del Sistema Nacional de Evaluacin de
Impacto
La solicitud debe estar firmada por la persona natural o jurdica a cargo del proyecto de inversin y que
ser la responsable de la elaboracin del estudio ambiental que corresponda y del cumplimiento de los
compromisos ambientales que se asuman (Ver definicin de Titular en Anexo I del Reglamento de la Ley
del SEIA).
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INFORMACIN MNIMA NECESARIA PARA IDENTIFICAR LA AUTORIDAD

COMPETENTE Y/O DETERMINAR LA EXIGIBILIDAD DE LA CERTIFICACIN
AMBIENTAL DE UN PROYECTO DE INVERSIN, EN EL MARCO DEL SEIA,
APLICABLE A PROYECTOS DE INVERSIN QUE NO SE ENCUENTREN
INCLUIDOS EN EL LISTADO DEL ANEXO II DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL
SEIA O EN NORMA LEGAL EXPRESA, O CUANDO EXISTIERAN VACOS,
SUPERPOSICIONES O DEFICIENCIAS NORMATIVAS.
1.
DATOS GENERALES DEL PROYECTO
1.1.Nombre del proyecto:

1.2.Titular del proyecto
(persona natural o jurdica
a cargo del proyecto):
1.3. Representante legal
de la empresa o entidad
(Nombre y DNI)
1.4. Empresa Consultora
(razn social, representante legal y domicilio
legal)
1.6.Describir con precisin
el objetivo o finalidad del
proyecto
1.7.Sealar la actividad
del titular, giro, o rubro del
negocio
1.8.Tipo de proyecto (mar- a)Nuevo b)Modificacin c)Reubicacin d)Ampliacin
car con una X):
1.9. Ubicacin geogrfica
del proyecto (precisar
departamento, distrito, localidad, etc.)
1.10. Vida til del proyecto: Perodo en el cual
se estima que los activos
instalados por el proyecto
mantengan la capacidad
de generar los beneficios
previstos por el proyecto
de inversin
1.11. Saneamiento fsico
legal
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1.12. Permisos, autorizaciones u otros obtenidos

por el titular para el
desarrollo del proyecto (a
la fecha)
2. DATOS ESPECFICOS DEL PROYECTO
2.1. rea del proyecto (superficie total en
m2)
2.2. Volumen de la instalacin (m3) o rea
total a construir (m2)
2.3. Sealar el tipo de Zonificacin Distrital
o Provincial en donde se ubicar el
proyecto.
2.4. Sealar las principales edificaciones,
centros
comerciales,
industrias,
predios de inters cultural o zonas
arqueolgicas alrededor del proyecto
(en caso aplique)
2.5. Componentes del proyecto, detallar componentes principales y componentes
auxiliares o actividades asociadas al proyecto de inversin perteneciente a la
empresa o titular del proyecto (plantas, almacenes, centro de recreacin, etc.).
Nombre del
componente1
Nombre del
componente 2
Nombre del
componente 3
Nombre del
componente 4
Detalle del
componente1
Detalle del
componente 2
Detalle del
componente 3
Detalle del
componente 4
2.6. Nmero de niveles o pisos de la

construccin proyectada.
2.7. Nmero de estacionamientos y rea

total destinada (m2)
2.8. Especificar y delimitar el rea de

Influencia Directa del Proyecto
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2.9. Existencia de focos contaminantes

cerca al terreno, tales como
botaderos, pasivos ambientales, entre
otros.
2.10. Nivel del Proyecto de Inversin3
2.11. Presentar un diagrama de flujo de

los procesos y subprocesos del
proyecto de inversin.
2.12. Describir
brevemente
las
caractersticas de los efluentes,
emisiones, residuos, etc., que
podran generarse en cada uno de
las etapas del proyecto (cantidades
aproximadas a generar).
Precisar, en la siguiente matriz, las actividades que se realizar para cada una
de las etapas del ciclo de vida del proyecto (etapa de construccin, de
funcionamiento, de manteamiento, cierre, etc.)
Accin
Etapa de
Construccin
Etapa de Operacin
Funcionamiento
Mantenimiento
Etapa de Cierre o
Abandono de la
actividad
Indicar si el proyecto se encuentra a nivel de Perfil o Anteproyecto o Factibilidad o Definitivo,
Pgina 4 de 5
3.
CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS CONDICIONES AMBIENTALES

DEL AREA DEL PROYECTO Y POSIBLES IMPACTOS AMBIENTALES
NEGATIVOS.
Breve descripcin de las condiciones ambientales (aspectos abiticos, biticos,

sociales, culturales y econmicos) del rea del proyecto y del rea de influencia
identificada de manera preliminar.
Identificacin y breve descripcin de los posibles impactos ambientales que

generara el proyecto de inversin, caracterizando su significancia (altos,
medios o bajos).
Precisar las medidas de control ambiental para cada uno de los impactos
ambientales negativos identificados.
__________________________
Firma del Titular
NOTA
La DGPNIGA del MINAM podr solicitar mayor informacin de considerar necesario
Pgina 5 de 5

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DATOS GENERALES DEL PROYECTO

1.1.Nombre del proyecto:

1.12. Permisos, autorizaciones u otros obtenidos

2.6. Nmero de niveles o pisos de la

2.7. Nmero de estacionamientos y rea

2.8. Especificar y delimitar el rea de

2.9. Existencia de focos contaminantes

2.11. Presentar un diagrama de flujo de

Indicar si el proyecto se encuentra a nivel de Perfil o Anteproyecto o Factibilidad o Definitivo,

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